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Preveno de recada

Esta abordagem utilizada num segundo momento, onde a princpio, o paciente est engajado
na mudana e aderido ao tratamento. A Preveno de recada utiliza princpios da terapia
cognitivo-comportamental e visa auxiliar o usurio de maconha a identificar e lidar com as
situaes de alto risco frente droga (Marlatt e Gordon, 1985 e Marlatt e Donovan, 2005).
O foco primrio da PR manter a mudana do hbito, antecipando as situaes de risco e
procurando lidar com elas. A PR promove o aumento da conscincia e escolha do paciente
frente ao problema, desenvolvendo habilidades de enfrentamento e maior confiana, controle e
auto-eficcia em suas vidas. O objetivo duplo: prevenir a ocorrncia de lapsos iniciais quando
a pessoa entra no tratamento e /ou prevenir uma recada total (Marlatt e Gordon, 1985).
Alguns dos princpios da recada so:

O tratamento no tem como objetivo fixo a abstinncia. Por ser o prprio indivduo a
definir suas metas, muitas vezes a escolha de moderao do uso de substncia. A escolha
respeitada e o terapeuta trabalha com seu paciente se este ser apenas um caminho para
atingir a abstinncia ou um fim por si s. Um outro motivo para a abstinncia no ser a nica
meta que a recada reconhecida como parte do processo de mudana e caso o paciente
chegue sesso tendo consumido, ele aceito. Esta tcnica trabalha justamente em cima do
fenmeno da recada, ela deve ser reconhecida, ultrapassada e evitada.

O tratamento um processo. Este princpio se apia na teoria transteortica que v a


mudana como um processo (Prochaska e DiClementi, 1984);
H uma diferenciao entre lapso e recada: o lapso um retorno momentneo ao hbito
anterior com uma encruzilhada: um caminho retorna definitivamente ao nvel anterior do
problema (recada total) e o outro vai direo da mudana positiva, como veremos no modelo
cognitivo-comportamental da recada. A recada um lapso mais demorado, mas tambm
considerada transitria: uma srie de eventos que podem ou no ser seguida de um retorno
abstinncia.
Na PR, o terapeuta como um colega, ele no assume o papel ativo e sim delega ao paciente
a responsabilidade pelos seus atos. Ele um guia que, como em toda abordagem cognitivocomportamental, oferece instrumentos para que o paciente possa, num curto espao de tempo,
utilizar ele prprio sozinho.
Os principais alicerces da PR so:
1- Conscientizao do problema: a pessoa para mudar, precisa reconhecer que o
comportamento aditivo um problema para si mesmo em 1 lugar, mas tambm para as
pessoas que o(a) rodeiam. A PR visa estimular o paciente a ver como o comportamento de
usar substncias pode afetar negativamente o seu dia-a-dia. Uma tcnica muito utilizada neste
momento inicial a Balana decisional, onde o terapeuta auxilia o paciente a pesar as
vantagens e desvantagens de usar a substncia. Esta reflexo possibilita ao paciente perceber
que, em geral, os benefcios da substncia so passageiros, as desvantagens so mais
duradouras e ainda, que existe a possibilidade de uma vida saudvel e prazerosa sem a droga
(Marlatt, 1985). Esta tcnica tambm utilizada na Entrevista motivacional e desta forma, caso
o paciente j tenha passado por um incio de tratamento com esta abordagem, possivelmente
j estar mais consciente do seu problema. Esta tem vrias verses, uma delas est
exemplificada nos Anexos do Captulo 5, quando trabalharemos o tema.
2- Treinamento de habilidades: uma vez reconhecido o comportamento aditivo como um
problema e conseqentemente havendo necessidade de mudar, a PR ensina como lidar com
as situaes de risco frente substncia. Faz-se uma avaliao das capacidades do
indivduo e aquelas habilidades que necessitam ser melhoradas so ento trabalhadas. No
espao da sesso, a pessoa pensa em alternativas para lidar com as situaes de risco e

treina, muitas vezes at atravs de dramatizao como ser na prtica. A pessoa aprende a
enfrentar as situaes dando uma resposta positiva, isto , dizendo NO droga. Uma vez
atingido isto, as habilidades se ampliam para situaes que no envolvam necessariamente a
droga, mas sim dificuldades da pessoa em lidar com situaes, como, por exemplo, ser
assertivo, fazer crticas, entre outros. Esta ferramenta que, por si s define uma abordagem,
ser amplamente discutida a seguir.
3- Mudana nos hbitos de vida: uma vez feita mudana e a pessoa sendo capaz de dizer
no droga, inevitvel mudar o estilo de vida, o que significa passar a andar com outras
pessoas, freqentar locais diferentes, fazer outros programas, enfim buscar outras formas de
ocupao e prazer. Esta reestruturao da rotina faz parte da manuteno da abstinncia. O
trabalho neste sentido se faz primeiramente atravs da avaliao da situao atual: o paciente
convidado a pensar na sua rotina de vida naquele momento usando a substncia e imaginar
o dia ideal, sem a droga. A proposta que a pessoa uma vez parando de usar tenha um tempo
livre no dia e possa ocup-lo de uma forma balanceada, entre querer (hobbies) e dever, (uma
profisso, por exemplo). A pessoa pode pensar em substituir as adies negativas pelas
positivas (por exemplo, esporte) .
Dentro das mudanas de estilo de vida, costuma-se propor ao paciente que elabore um plano
de ao onde estaro contempladas as mudanas desejadas frente abstinncia, passos a
serem dados para se chegar nestas metas e possveis percalos.
Um aspecto importante de ser trabalhado quando a pessoa comea a refazer a vida sem a
substncia so as chamadas decises aparentemente irrelevantes (DAI). Estas so situaes
do dia-a-dia que a pessoa, sem querer, se v enfrentando e que so de alto risco para um
lapso ou recada. Por exemplo, uma pessoa que bebe, quando sai do trabalho e vai para casa,
passa na frente do bar. O que parece ser insignificante, que passar na frente do bar, pode
ser, para o alcoolista em recuperao, uma situao de altssimo risco e em muitos casos deve
ser evitada. Um outro exemplo a pessoa que recebe em casa um amigo que consome a
droga. A pessoa que est parando sabe que o amigo consome mas mesmo assim o recebe em
casa. Estas pequenas situaes que podem parecer irrelevantes e inconscientes, podem ser
estimuladores de uma recada e merecem ser pensadas e evitadas.
As Etapas da PR
O trabalho central da preveno de recada lidar com as situaes de alto risco que nada
mais so que qualquer situao que imponha uma ameaa ao indivduo e que o impea de se
controlar (auto-eficcia), aumentando o risco de um lapso. Ela a precipitadora de um
lapso/recada e varia de indivduo para indivduo. Na PR objetivamos: primeiramente
RECONHECER as situaes de alto risco, isto , identificando-as; num segundo momento,
uma vez feito isto, muitas vezes a pessoa est extremamente sensvel e incapaz de enfrentar
uma situao de risco sem recair. Da a alternativa de EVITAR, que em geral utilizada nesta
fase de insegurana. A seguir, quando for possvel, idealmente, a PR visa ensinar o indivduo a
LIDAR mais efetivamente com os problemas e comportamentos problemticos associados ao
uso da substncia.
Os episdios de recada podem ser classificadas e segundo Marlatt (1985) esta classificao
til para melhor compreendermos o funcionamento do indivduo. Ela tambm nos d sinais de
gravidade e periculosidade do caso.
A recada pode ter dois determinantes, os intrapessoais e os interpessoais:
1. Determinantes intrapessoais e ambientais: refere-se a episdios que tenham a ver com
foras intrapessoais psicolgicas ou fsicas e tambm a fatores ambientais que no envolvam
outras pessoas. Eles esto subdivididos em:
Estados emocionais negativos:
- frustrao e raiva;
- outros (depresso, medo, solido, etc)
-

Estados fsicos e fisiolgicos negativos:

- associados ao uso prvio de substncia (ex:


- outros: dor, contuso, etc

abstinncia e fissura);

Estados emocionais positivos: uso da substncia para aumentar a celebrao, o prazer


e a alegria;
Testando controle pessoa: uso da substncia s para ver se consegue usar s uma
vez, para testar os efeitos do tratamento ou o compromisso com a abstinncia;
Cedendo a tentaes: uso da substncia frente a um desejo incontrolvel ou mesmo
fissura no associada a fatores intrapessoais:
- na presena de gatilhos: por exemplo, passar na frente do bar, achar um mao de cigarros
escondido
- na ausncia de gatilhos: o desejo aparece do nada sem contato com a substncia.
2. Determinantes interpessoais: o uso da substncia envolve terceiros, envolve a interao
com outras pessoas:
-

Conflito: que envolva uma relao de casamento, de namoro ou mesmo de amizade


- com frustrao ou raiva;
- com outros sentimentos (ansiedade, apreenso, etc)

Presso social:
- direta, na presena de algum: por exemplo, algum oferece a droga;
- indireta: por exemplo, usa pessoas que usam como modelo.

- Aumento dos estados emocionais positivos: uso de substncias para aumentar sentimentos
de prazer, alegria que envolva outra pessoas.
Existem vrias formas de avaliar as SAR. Alguns dos mtodos utilizados so:

Observaes diretas do comportamento: seria observar o paciente no dia-a-dia e


mesmo em situaes onde ele se v em risco como, por exemplo o bebedor no bar.

Quantificar auto-eficcia: este termo foi desenvolvido por Bandura para identificar o
quanto cada indivduo se sente capaz de lidar com determinadas situaes (Bandura, 1977). As
escalas que medem a auto-eficcia predizem o quanto pessoa se sente capaz de enfrentar
as SAR. Uma funo secundria da escala mas que no caso a de interesse poder
identificar as SAR: medida que a pessoa diz o quanto se sente confiante de enfrentar uma
sria de situaes de risco, faz-se uma avaliao de quais so as situaes que para aquela
pessoa so as de maior risco, ou seja, aquelas onde ela assinala ter menor confiana de
enfrentar so as que sero os focos do trabalho. Um exemplo delas a Situational Confidence
Questionnaire (SCQ) ou escala de confiana situacional que ser detalhada adiante. (Annis e
Graham, 1988).

Autobiografia: a 1a lio de casa no tratamento. Em algumas pginas a pessoa deve


contar com detalhes sua histria de uso bem como outras informaes relevantes para informar
o terapeuta. A pessoa deve escrever como se v como ex-usurio e este ideal, que quando
comparado com o atual, gera desconforto que ser trabalhado no tratamento. o que Miller e
Rollnick denominaram discrepncia (2002). A autobiografia, assim como todas as tarefas
escritas propostas pela terapia cognitivo-comportamental, tem o intuito de pr o paciente em
contato mais concreto com sua situao e permitir uma maior conscientizao.

Descrio das recadas passadas: uma boa forma de trabalhar a recada propor que a
pessoa pensa em uma recada, de preferncia a mais prxima que mais fcil de lembrar e
ento ela preenche uma tabela que diz o que ela estava pensando, sentindo e fazendo, antes,
durante e depois do consumo. (uma verso deste formulrio encontra-se nos Anexos do
captulo 9 que descreve a sesso de Preveno de recada).

A idia trabalhar os detalhes do consumo desde o que levou recada e provar que todo uso
planejado, portanto se a pessoa decidir NO usar, ela pode ter controle da situao.
Pode-se tambm usar o aparato das recadas fantasiadas, onde a pessoa descreve a fantasia
da recada e partir dela, tem-se uma idia das motivaes da pessoa para usar. O maior
objetivo deste exerccio mostrar ao paciente que em geral as recadas/lapsos so planejadas
e portanto ao invs de dizer; quando fui ver estava fumando, a pessoa se planeje para evitar o
consumo, reassumindo o controle da situao. Este exerccio permite mais uma vez constatar o
quanto o pensamento, que vem antes, afeta o comportamento.

Auto- monitoramento: a melhor forma de avaliar as SAR. Pede-se que o paciente


mantenha um dirio contnuo de seu comportamento aditivo, de onde faam parte: o
comportamento, quando ocorreu, onde e com quem, os antecedentes 9 que estava
acontecendo, o que sentia, o quanto usou, as conseqncias (como se sentiu depois de usar, o
que aconteceu) e quando terminou o uso. Muito se obtm destas anotaes: o paciente
visualiza melhor o seu problema, podem-se fazer associaes entre eventos/ sentimentos e o
consumo, alm de encontrar padres de uso (isto , situaes onde a pessoa tende a usar),
entre outros.
A Preveno de recada tem um modelo de recada original (MArlatt e Gordon, 1985). Como j
foi mencionado anteriormente, existem duas formas de lidar com uma situao de risco. Uma
seria a resposta positiva, onde a pessoa encara a situao de risco, mas no usa a droga.
Neste caso, o pensamento de no usar, afeta a auto-eficcia e a chance de recada diminui. A
outra possibilidade a resposta negativa onde a pessoa pensa em usar a droga e como
conseqncia tem a diminuio da auto-eficcia que aparece concomitantemente com as
expectativas positivas do uso da droga, do tipo: se eu usar vou relaxar, o que resulta num
comeo de uso ou lapso. Da a pessoa ainda pode decidir parar e retomar o caminho da
reposta positiva, o que mais difcil; caso isto no ocorra, advm o efeito da violao da
Abstinncia (EVA) que nada mais que a pessoa pensar: se eu j usei, ento furei a
abstinncia e posso continuar usando.
O EVA aparece geralmente concomitantemente com o pensamento sobre os efeitos contnuos
do uso da substncia, que so as expectativas boas da droga. Se isto ocorrer, a recada
propriamente dita vem. O que est por traz deste modelo que a pessoa, enquanto se mantm
sem usar ou em controle do consumo, tem a experincia de uma sensao de auto-controle
(auto-eficcia): quanto mais a pessoa mantm seus objetivos, maior ser a percepo de autoeficcia (Bandura, 1977). Ela aprende que pode no usar a droga e se sente reforada por
isso. Ento passa a manter este novo hbito positivo.
O EVA, fenmeno amplamente estudado (Marlatt, 1985) uma reao emocional-cognitiva a
um lapso inicial que influencia a probabilidade que o lapso seja seguido por um aumento do
uso da substncia. Ele um constructo dimensional: quanto maior ele for, maior a
probabilidade de recair ou exacerbar o lapso inicial. Quanto maior a discrepncia entre o
comportamento atual e o idealizado, maior a culpa. Quanto mais associado estiver o EVA a
questes intrapessoais (tipo incapacidade de enfrentamento) maior o tombo.
Dois elementos cognitivo-afetivos influenciam a intensidade do EVA:
-

A dissonncia cognitiva (conflito e culpa: Eu no devia ter bebido mas bebi.);


Efeito da atribuio pessoal, isto , culpar-se por ter recado.

Quanto mais estes estiverem presentes, mais grave e intensa ser a recada.
Para lidar com a recada a pessoa pode oscilar entre estes dois extremos: absoluto controle e,
por outro lado, perda total do controle. A reaquisio do controle aps um perda, nesta viso
tradicional, s seria adquirido via sanes externas ou atingindo o fundo do poo. Uma
alternativa para esta viso dicotmica seria um ponto de equilbrio (balance point), um balano
entre a restrio total e a indulgncia. Tendo em considerao trs aspectos: aumento da
conscientizao, habilidades de enfrentamento e escolha, possvel escapar desta gangorra.

Determinantes do lapso ou recada


Existem alguns mediadores cognitivos que tm papel fundamental no processo de recada.
Dentre os determinantes intrapessoais esto:
1- Auto-eficcia, j mencionada anteriormente, o grau em que a pessoa se sente confiante
ou capaz de desempenhar um determinado comportamento e como foi descrito no modelo
anterior, alto grau de auto-eficcia esto associadas as menores taxa de recada (Bandura,
1977) . A auto-eficcia pode ser medida de vrias formas, entre elas o Questionrio de
confiana situacional serve para avaliar a auto-eficcia relacionada ao uso da maconha, ou
seja, a habilidade do paciente lidar com situaes de alto risco. Ela constituda de 39
afirmaes que retomam a situaes de risco ao uso de maconha e a pessoa deve indicar
numa escala de 0 a 100, onde 0 significa que ela est nem um pouco confiante e 100 que ela
est muito confiante, o quanto ela ser capaz de resistir ao uso de maconha ( SCQ, Annis e
Graham, 1988).
2- Expectativas de resultado so os efeitos antecipados que um indivduo espera que vo
ocorrer como resultado do uso da substncia (Jones e col, 2001). Nem sempre, o que a pessoa
espera o que realmente ir acontecer. Muitos estudos foram feitos nesta rea, e os resultados
so variados. De uma maneira geral, s estudos sobre resultado de tratamento mostram que
expectativas positivas (EX: um cigarro vai me relaxar) esto associadas com resultado de
tratamento ruins e expectativas negativas (EX: eu vou ter uma ressaca) esto relacionadas a
melhores resultados (Marlatt e Witkiewitz, 2005).
3- Motivao relacionada ao uso de substncia est associada teoria das expectativas onde
pessoa faz o que ela espera que seja bom, movida pela motivao. A motivao esta
relacionada ao processo de recada nos dois sentidos: para o comportamento positivo de
mudar e para engajar no comportamento problemtico.
A ambivalncia frente mudana est associada tanto a auto-eficcia (No vou parar de fumar,
pois acredito que no conseguirei) quanto s expectativas (Se eu parar de beber, terei
dificuldades de enfrentar as pessoas numa festa). Prochaska e DiClemente (1984) propem
que a mudana se faz num processo onde o grau de motivao varia. Na medida em que a
pessoa progride no processo a motivao vai aumentando, a ambivalncia sendo resolvida e
mais conversa sobre a mudana (change talk). A EM mencionada acima, tem justamente
como objetivo resolver a ambivalncia e estimular o compromisso com a mudana. (Miller e
Rollnick, 2002)
4- Enfrentamento: baseado no modelo cognitivo-comportamental da PR, o preditor mais
importante da recada a habilidade do indivduo de utilizar de forma efetiva suas estratgias
de enfrentamento para lidar com situaes de alto risco (Marlatt e Witkiewitz, 2005). Estas
habilidades podem ser cognitivas, que envolvam stress ou tentao e vontade ou
comportamentais, onde algum comportamento est em jogo. H uma diferena entre a
habilidade de enfrentar e a evitao que em situaes ou momentos srios, pode ser utilizada.
Por diferirem na forma de quantificar as capacidades de enfrentamento, as pesquisas que
estudam este fator diferem em termos do grau em que este afeta o resultado do tratamento:
alguns mostram que sim e outros mostram que nem tanto assim. A dificuldade est em definir o
que so habilidades de enfrentamento e como medi-las. Por exemplo, muitas vezes lidar com a
situao no fazer nada, s ir com a mar, usando a expresso de Marlatt sobre surfar com
a tentao(Marlatt e Witkiewitz, 2005).
5- Estados emocionais: nos estudos originais da PR (Marlatt e Gordon, 1980), estados
emocionais negativos eram os mais fortes preditores de recada em alcoolistas. Recentemente,
Baker e colegas tambm confirmaram o dado em usurios de drogas (2004)
6- Fissura: possivelmente o mais estudado, mas tambm o fenmeno menos compreendido
na dependncia (Lowan e colegas, 2000). muito difcil relacionar fissura recada e isto se
deve principalmente ao fato de que a fissura pode ser entendida como subjetiva e este aspecto
dela no prediz recada. Neste sentido, haveria uma distino entre fissura e urgncia (urge)

que mais o comportamento de buscar a droga e este sim se associa diretamente recada.
(Larimer, Palmer e Marlatt, 1999). Baseado nesta idia, o foco do tratamento deve ser a
eliminao da fissura atravs do trabalho com as crenas subjetivas do cliente e suas
expectativas quanto substncia.
Os determinantes interpessoais tambm influenciam a recada e o mais forte deles o suporte
social, isto , com quem o usurio pode contar para apoi-lo no seu processo de tratamento.
Um suporte social estvel e forte altamente preditivo de abstinncia continuada. Da mesma
forma, um suporte social negativo seja na forma de conflito ou de presso social para usar a
droga sero preditivos de recada (Marlatt e Witkiewitz, 2005).
O modelo dinmico da recada
medida que o estudo dos processos que envolvem a recada foram sendo estudados,
elaborou-se um novo modelo que engloba a interelaao entre diferentes fatores. Este modelo
est esboado em Witkiewitz e Marlatt, 2004. Frente a cada situao, o indivduo se v
obrigado a balancear vrias opes e possveis conseqncias. A resposta do indivduo como
um sistema auto-organizado que engloba os fatores distais (por exemplo, anos de
dependncia, histria de uso na famlia), processos cognitivos (auto-eficcia, motivao, EVA,
etc) e habilidades de enfrentamento cognitivas e comportamentais.
Este modelo dinmico permite a interao entre os fatores distais e proximais (precipitantes
imediatos que atualizam a probabilidade de recair, Schiffman, 1989): as linhas pontilhadas so
as influncias proximais e as linhas inteiras, as influncias distais. O crculo da esquerda (com
a linha contnua) representa os processos tnicos, indicando uma vulnerabilidade crnica do
indivduo para a recada. A resposta fsica (linha pontilhada), incorpora os estados fsicos,
afetivos e cognitivos bem como a utilizao das habilidades de enfrentamento. Esta resposta
fsica considerada o momento de deciso do sistema, onde uma mudana de
comportamento pode levar a uma mudana repentina no comportamento do uso de substncia.
Schiffman e colegas (2000) demonstraram que a auto-eficcia basal da fase tnica prediz lapso
enquanto que a variao diria da auto-eficcia na poca fsica prediz a progresso do lapso
para a recada.
As caixas conectadas mostram que h uma relao de causa recproca entre elas (por
exemplo, as habilidades de enfretamento influenciam o comportamento de beber e em
contrapartida, beber influencia as habilidades de enfrentamento; Gossop e col, 2002). Estes
circuitos de direo dupla (feedback loop) permitem a interao entre habilidades de
enfrentamento, pensamentos, sentimentos e o comportamento de usar substncias (Niaura,
2000). Descritas como o grande crculo com listas, as situaes (ex: passar na frente do bar,
encontrar um amigo usurio) tm um papel extremamente importante na relao entre fatores
de risco e o comportamento de usar.
A proposta deste novo modelo que a recada seja vista como multidimensionada, fazendo
parte de um sistema complexo. O foco na interao entre disposio, contexto, e
experincias passadas e presentes. O modelo anterior focava nas mudanas de
desenvolvimento e na hierarquizao dos fatores que levavam recada e por isto foi criticado
(Longabaugh e col, 1996). J este modelo no acredita que alguns fatores influenciam mais
que outros, mas foca sim, na dinmica situacional (Witkiewtz e Marlatt, 2004).
Este modelo prova que a resposta a uma situao de alto risco est relacionado a fatores
distais e proximais operando em processos tanto tnicos como fsicos.
A grande utilidade clnica deste novo modelo mostrar a importncia de colher informao
acurada sobre o background do indivduo, sua histria de uso, bem como personalidade,
habilidades de enfrentamento, auto-eficcia e estados afetivos, para ento poder entender
como estes fatores interagem numa situao de alto risco e auxiliar o indivduo a melhor
enfrentar estas situaes.
Pesquisas recentes tm mostrado que um modelo de catstrofe (que em termos gerais, um
modelo dinmico de compreenso de eventos onde pequenas mudanas podem alterar o

sistema abruptamente), tem se aplicado melhor compreenso dos fatores que influenciam a
recada, comparado a um modelo linear. (Witkiewitz e col, 2002)
Sobre a efetividade da PR
Os estudos tm mostrado que a PR tem resultados mais duradouros que as outras abordagens
(Jungerman, in press). Estes achados apontam para uma curva de aprendizado, onde
mudanas nas capacidades de enfrentamento levam a um decrscimo da chance de recair.
Utilizando uma metfora, MArlatt e Witkiewitz (2005) falam que uma pessoa que comea a
andar de bicicleta ou esquiar, nas primeiras tentativas sempre cai mais. medida que vai
treinando, e que tenta e cai muitas vezes, as chances de tropear diminuem e a pessoa
adquire a habilidade sobre aquela atividade.
Uma recente publicao mostra dados de pesquisa sobre a aplicabilidade especfica a usurios
de maconha (Roffman e Stephens, 2005), com boa efetividade. Hoje em dia considerada
essencial no tratamento do uso de substncias, pois:
otimista, uma vez que encara a recada no como um fracasso, mas sim como parte do
processo de mudana. Para os usurios de substncias que tm dificuldade em se manter
abstinentes e em particular para o usurio de maconha que tende a reduzir o consumo,
importante poder ser aceito no tratamento mesmo consumindo. Isto no significa que seja
permissiva, isto , o paciente pode recair vontade. Sem censur-lo, o terapeuta auxilia o
paciente que recaiu a compreender os motivos internos e externos que o levaram ao uso e
oferece alternativas e estratgias para lidar de forma diferente no futuro. Portanto o paciente
aprende com a experincia. A recada um estgio no processo de mudana e dentro da
espiral, a pessoa nunca volta ao nvel anterior depois de uma recada, sempre h um
aprendizado (Prochaska e DiClementi, 1992);
D uma boa explicao conceitual ao consumo, isto , que o pensamento influencia o
comportamento, de acordo com os princpios da terapia cognitivo-comportamental. Introduz o
conceito da auto-eficcia, que nada mais do que a crena do indivduo em si mesmo
(Bandura, 1977) e do quanto acreditar que vai ser capaz de enfrentar a situao pode
realmente determinar a forma como esta ser enfrentada. Porm, esta abordagem no se limita
compreenso conceitual dos fatos, mas ensina de uma maneira prtica como lidar com o
problema, atravs das estratgias de enfrentamento;
Mais uma vez responsabiliza o sujeito pelos seus atos, dispensa a idia dos atos
impensados e intempestuosos (Quando eu fui ver estava usando), mostrando que cada pessoa
capaz de se controlar. A pessoa passa ento a ter o poder dos prprios atos e
consequentemente da mudana;
flexvel e permite que o indivduo determine os seus prprios objetivos para o
tratamento, o que, no caso da maconha, amplia as opes do paciente, pois, como verificado
entre os usurios de maconha, existe uma dificuldade de fazer abstinncia. As razes para tal
comportamento podem ser diversas, entre elas a aceitao social da maconha, apesar da sua
ilegalidade, a presso do grupo e at mesmo ao aspecto citado anteriormente da dificuldade de
percebe seus prejuzos. Se por um lado a atitude de no confrontao (pois isto iria contra os
princpios da Entrevista motivacional) e impor a abstinncia ao nosso paciente, por outro lado
no seria conveniente sermos condescendentes e aceitar a proposta do paciente de continuar
consumindo. De alguma forma, o terapeuta ocupa o lado da ambivalncia do paciente que quer
parar e, o auxilia a ver vantagens na vida sem a maconha. Portanto, durante o tratamento uma
forma de lidar com esta dificuldade foi o estabelecimento de METAS: ao fim de cada sesso,
paciente e terapeuta estabelecem uma meta de consumo para a prxima sesso, meta esta
que deve ser ao mesmo tempo realista e desafiadora.
Trabalha com o indivduo no seu meio social, onde esto as situaes de risco e portanto
oferece solues mais realistas;
Propicia uma abordagem mais ampla do indivduo no sentido em que este passa a pensar
na sua vida sem a droga e como poder reformular seu estilo de vida para continuar a ter uma

rotina equilibrada em termos de dever e prazer, sem ter de recorrer ao uso da maconha.
3- Intervenes com incentivos (contingency management): esta abordagem baseada no
conceito da terapia comportamental onde o comportamento desejado reforado
positivamente. utilizado concomitantemente com as abordagens psicoterpicas e
medicamentosas para estimular bons resultados do tratamento e tem mostrado sucesso
(Higgins e col, 2004) Tem sido estudado no tratamento especfico da maconha (Budney e col,
2000 e 2006) e de grande utilidade pois:
os incentivos podem auxiliar o tratamento psicoteraputico na meta de auxiliar a
abstinncia inicial que to difcil de ser atingida;
Em geral, funciona enquanto o tratamento dura para atingir a meta da abstinncia, que
servir como um estmulo rdua tarefa de mant-la.

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