Son dos preguntas suficientes para detectar

depresin y ansiedad en pacientes con dolor lumbar

crnico? (DLC)

Diseo de estudio: Estudio transversal

Objetivo: Examinar la sensibilidad de 2 preguntas de nico- item
comparadas con dos cuestionarios ms largos, para detectar depresin y
ansiedad entre los pacientes con dolor lumbar crnico.
Resumen de antecedentes: Factores psicosociales son frecuentemente
identificados como factores de riesgo para el desarrollo de dolor lumbar
crnico y como predictores para el tratamiento. Los cuestionarios son
regularmente usados para su descarte. Instrumentos ms cortos pueden ser
herramientas ms fciles de usar en la prctica clnica.
Mtodos: Un total de 564 pacientes con 2-10 meses de al menos 50% de
ausencias por enfermedad debido a dolor lumbar inespecfico, fueron
evaluados para depresin y ansiedad con el Mini- international
Neuropsychiatric Interview (MINI). Las preguntas de nico- tem para
depresin y ansiedad del Subjective Health Complaint Inventory y 2
cuestionarios ms largos, como Hospital Anxiety and Depression Scale y
Depresion y Hopkins Symptom Checklist- 25, fueron comparados con los
resultados MINI, considerado el Gold Standar en este estudio.
Fueron comparadas la sensibilidad y especificidad de las preguntas de
nico- Item, cuestionarios ms largos y las curvas caractersticas de las
operaciones recibidas.
Resultados: De acuerdo a MINI, la prevalencia de trastornos de ansiedad
fue de 12%, mientras que trastornos depresivos 4%. Las preguntas para la
deteccin (preguntas screening) mostraron 95% de sensibilidad y 56% de
especificidad para los trastornos depresivos y 68% de sensibilidad y 85% de
especificidad para trastornos de ansiedad. Los cuestionarios ms largos,
Hospital Anxiety and Depression Scale, mostraron 91% de sensibilidad y
85% de especificidad para trastornos depresivos y 58% de sensibilidad y
83% de especificidad para trastornos de ansiedad. Hopkins Symtom
Checklist-25 mostro 86% de sensibilidad y 74% de especificidad para los
trastornos depresivos y 67% de sensibilidad y 87% de especificidad para los
trastornos de ansiedad.
Para 3 de los trastornos de ansiedad y 2 de los trastornos depresivos, fue
encontrada una perfecta sensibilidad entre las preguntas de deteccin
(preguntas screening) y el MINI.
Conclusiones: Las preguntas de deteccin de nico- item fueron sensitivos
para depresin pero menos sensitivos para ansiedad y stas fueron

realizadas igual a 2 cuestionarios frecuentemente usados. Es necesaria la

validacin de estos resultados en otras poblaciones y compararlos con otros
tems ms cortos.

Sntomas psiquitricos son frecuentemente reportados en pacientes con

dolor lumbar crnico. La presencia simultnea de estos sntomas implica
mal pronstico, pobres resultados y una alta utilizacin de atencin mdica.
Investigaciones anteriores han sido enfocadas principalmente en la
depresin como comorbilidad, pero recientes hallazgos tambin enfatizan la
importancia de la ansiedad en este grupo de pacientes.
Los mdicos no siempre tienen xito en la identificacin y el reconocimiento
de los sntomas psiquitricos. Entre el 30 y el 50% de los pacientes con
depresin, no son reconocidos por su mdico de atencin primaria.
Sntomas psiquitricos no reconocidos tienen consecuencias tanto a nivel
individual como a nivel social, dos grandes ejemplos de esto son el
tratamiento insuficiente de los trastornos psicolgicos y el aumento de los
costos por discapacidad.
Guas clnicas enfatizan la importancia de la deteccin de sntomas
psiquitricos en pacientes con dolor lumbar crnico, y las revisiones
sistemticas de la atencin primaria indican adems que la deteccin de
depresin puede mejorar los resultados al reducir los riesgos de depresin
persistente.
Varios instrumentos cortos y precisos para detectar depresin estn
disponibles, y las revisiones sistemticas han encontrado instrumentos
cortos tan buenos como los cuestionarios ms largos para detectar la
depresin y posiblemente ansiedad.
En un estudio de pacientes con DLC, se uso un test de deteccin con 2
items, que fue incluso ms preciso en la deteccin de sntomas depresivos
de lo que fueron los resultados de los fisioterapeutas.
Investigaciones anteriores relacionadas con la deteccin de la depresin,
fueron llevadas a cabo sobre todo en centros de atencin primaria, con
poca atencin a la deteccin de sntomas psiquitricos en la atencin
secundaria.
Sin embargo, los pacientes con DLC son vistos frecuentemente en centros
de atencin secundaria, donde los sntomas psiquitricos no son
reconocidos o los pacientes son sometidos a un rango de diferentes
cuestionarios como parte de los procedimientos mdicos estndar.
Descubrimientos recientes han indicado que una simple pregunta puede ser
suficiente para la deteccin de depresin en diferentes poblaciones de dolor
crnico cuando se utiliz un cuestionario validado como el GOLD
STANDAR. Sin embargo, estos resultados deben ser probados con una
entrevista de diagnostico como el comparador del Gold Standar.
En el siguiente estudio, el Mini- International Neuropsychiatric Interview
(MINI) fue usado como el Gold Standar. MINI es una breve entrevista
estructurada con alta confiabilidad y validez para la evaluacin de

trastornos psiquitricos. Adems, algunos estudios se han centrado en la

ansiedad as como la depresin en pacientes con DLC a pesar del hecho que
la ansiedad y el dolor relacionado con el miedo pueden ser ms fuertemente
correlacionados con la discapacidad del DLC que con la depresin, y ms
incapacitante que el dolor en s mismo.
El objetivo de este estudio fue comparar la sensibilidad de 2 nicos tems
para detectar depresin y ansiedad, con dos cuestionarios ms largos,
extensamente usados y validados para determinar si el test de deteccin de
nico tem puede ser suficiente para descubrir depresin y ansiedad en
pacientes con DLC.
MATERIALES Y METODOS
Muestra y Procedimiento
Un total de 564 pacientes en la Sick- Listed con 2- 10 meses con dolor
lumbar no especfico fueron incluidos en el estudio. Todos fueron
participantes consecutivos en un ensayo clnico en marcha (CINS) para dolor
lumbar, reclutados a travs de invitacin por escrito de la Administracin
Nacional de Seguros.
Los criterios de inclusin del ensayo eran edad de 20 a 60 aos, Sick- Listed
al menos 50% por 2 a 10 meses debido a dolor lumbar no especfico, y al
menos 50% empleado.
Los criterios de exclusin fueron embarazo, osteoporosis (factura
osteoportica conocida), hemofilia, cncer, trauma de espalda reciente,
trastorno psiquitrico severo (debido principalmente psicosis, alto riesgo de
suicidio y/o depresin seria), enfermedad cardiovascular, prueba de seguro
en curso (solicitud de indemnizacin laboral) y que no domine el idioma
Noruego. 63 participantes fueron excluidos por 1 o ms de estos criterios.
En lneas de bases todos los pacientes completaron cuestionarios validados,
tuvieron un examen clnico por doctores en medicina y les fueron
investigados diagnsticos psiquitricos.

Entrevista Psiquitrica
MINI, la cual es una entrevista diagnostica estructurada por el Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, cuarta edicin (DSM
IV), y Clasificacin Internacional de Enfermedades, decima revisin (ICD-10),
para la evaluacin de los trastornos psiquitricos, se utiliz como el Gold
Standar comparador en el siguiente estudio. Se basa en respuestas de Si
y No y cubre 23 trastornos del AXIS I. En el sistema multiaxial de DSM- IV,
AXIS I incluye todos los principales trastornos mentales.
La entrevista toma usualmente entre 15-20 min y tiene una alta
confiabilidad y validez. Nosotros usamos la versin Noruega de MINI plus,

que es una versin de MINI particularmente diseada para la investigacin.

Varios marcos de tiempo se utilizan para los diferentes trastornos: presente,
pasado o toda la vida.
Presente se refiere a las ltimas 2 semanas (depresin mayor), mes
pasado (trastornos de pnico, fobia social, trastorno obsesivo- compulsivo,
trastorno de estrs postraumtico), o en curso en el momento de la
entrevista con ninguna referencia de tiempo adicional (agorafobia, trastorno
de ansiedad generalizada). En este estudio, analizamos slo los trastornos
depresivos actuales (consta de 3 diagnsticos: episodio depresivo mayor,
episodio depresivo mayor con melancola y distimia) y los trastornos de
ansiedad actual (consta de 6 diagnsticos: trastorno de ansiedad
generalizada, agorafobia, trastorno de pnico, fobia social, trastorno
obsesivo- compulsivo y trastorno de estrs postraumtico). Las entrevistas
fueron conducidas por 8 doctores en medicina especializados en medicina
fsica y rehabilitacin quienes han sido entrenados en la administracin de
MINI. Todas las entrevistas fueron grabadas en audio, y 90 cintas de audio
fueron seleccionadas al azar para evaluacin.
Las evaluaciones mostraron calidad satisfactoria en la mayora de
entrevistas. Para los entrevistados con calificaciones de baja calidad, se
proporcion informacin inmediata y supervisin. Los entrevistados
utilizaron MINI, fueron deslumbrados por los resultados de 2 cuestionarios
ms largos y las preguntas de nico intem.

Cuestionarios de Deteccin
Todos los pacientes llenaron 2 largos y validados cuestionarios de deteccin
de sntomas psiquitricos. La sensibilidad de estos cuestionarios fueron
luego comparados con las preguntas de nico tem con la entrevista
psiquitrica.
Fueron usados los 2 siguientes cuestionarios:
Escala del Hospital de Ansiedad y Depresin
La escala del hospital de ansiedad y depresin es una medida de ansiedad
y depresin donde los participantes se les pide responder preguntas en base
de cmo ellos se han estado sintiendo durante la ltima semana. Ha
demostrado ser un instrumento fiable para la deteccin de estados de
depresin y ansiedad y es tambin una medida valida de gravedad de los
trastornos emocionales.
No fueron incluidas preguntas sobre trastornos somticos o concernientes a
trastornos del sueos, as evita coincidir con sntomas somticos y
enfermedades fsicas. Consiste en 7 items para depresin y 7 para
ansiedad. El puntaje de cada tem tiene un rango de 0 -3, y entre mas alto el
puntaje, ms severo es el trastorno.

El coeficiente Alfa de Cronbach de consistencia interna ha sido

documentado a travs de varios estudios, con un puntaje de 0.83 para
ansiedad y 0.82 para depresin.
Un puntaje de corte de 8 o ms en ambas subescalas fue usado porque ha
sido encontrado para dar un balance ptimo entre sensibilidad y
especificidad (~0.80 para ambas subescalas) de acuerdo al DSM- III, DSMIV, ICD- 8 y ICD-9.

(HSCL) lista de verificacin de sntomas Hopkins-25

Medidas de ansiedad y sntomas depresivos, particularmente se ha encontrado que
se debe realizar un cuestionario fiable y valido para identificar sntomas depresivos.
La encuesta consiste en realizar 25 preguntas sobre la presencia y la intensidad de
los sntomas psiquitricos, de ansiedad y depresin ms frecuentes, con

respuestas alternativas que van de 1 (no molest) a 4 (muy molesta). Los

pacientes reciben las siguientes instrucciones: "En qu medida le han
molestado los siguientes sntomas en los ltimos 14 das incluyendo hoy? se
ha encontrado que la consistencia interna es alta, con coeficientes alfa de
Cronbach que van desde 0.84 a 0.87. Se utiliz el punto de corte utilizado
de 1,75 para definir depresin y ansiedad en las respectivas sub-escalas, y
se ha encontrado que da un equilibrio ptimo entre sensibilidad y
especificidad, en particular para las mujeres (0.82).
Nota: Alfa de Cronbach es un coeficiente que sirve para medir la fiabilidad
de una escala de medida, y cuya denominacin Alfa fue realizada por
Cronbach en 1951.

Preguntas Screening (cribado)

Las preguntas de seleccin se tomaron del Inventario de Quejas de
Salud (SHC)
El inventario (SHC) registra quejas, sin pedir atribuciones o diagnsticos
mdicos.
La seleccin de las preguntas no estn basadas en ninguna teora especifica
sino que abarca en cambio, problemas de salud frecuentes y las razones
para el encuentro con un medico general.
El inventario SHC consiste en 29 preguntas concernientes a la severidad y
duracin de las quejas de salud ms frecuentes. Los participantes reciben
las siguientes instrucciones: En la siguiente pagina encontrara algunos
problemas y quejas de salud ms comunes, Queremos que se fije en todos y
cada uno de ellos e informe En qu medida le ha afectado durante el
ltimo mes ".
Los encuestados informaron si, y en qu medida, se han visto afectadas en
los ltimos 30 das, que van de 0 a 3 (0 = nada en absoluto; 1 = un poco; 2
= alguna; 3 = grave). en el estudio, hemos utilizado slo 2 preguntas
relacionadas con la ansiedad, el nerviosismo y la depresin, y bajo estado
de nimo. Las palabras claves de los artculos de ansiedad y depresin en la
SHC fue "la ansiedad" para el elemento de la ansiedad y "triste, deprimido"
para la depresin. Se refieren adems a que las preguntas de seleccin. As
se refieren a las preguntas de cribado.

Anlisis estadstico
El resultado primario del estudio fue la denuncia de la sensibilidad y
especificidad en comparacin con el "estndar de oro". Curva (ROC), curvas
se utilizaron para examinar la capacidad discriminante de la proyeccin de
un solo elemento, preguntas en comparacin con el "estndar de oro"
(MINI). Los que se encuentran en el rea bajo la curva ROC (AUC) se calcul
como una medida de la capacidad de las preguntas de deteccin 2 de un
solo artculo al discriminar entre pacientes con y sin un diagnstico de la
depresin o la ansiedad. Acorde a una gua aproximada, De acuerdo con una
gua aproximada, un AUC entre 0,70 y 0,80 representa una prueba justa,
entre 0,80 y 0,90 representa una buena prueba, y entre 0,90 y 1 representa
una excelente prueba.
La sensibilidad y especificidad, y valores predictivos positivos y negativos
fueron calculados. A
estudiar si HADS y HSCL tiene informacin adicional en comparacin con las
preguntas de seleccin, hicimos curvas ROC basado en probabilidades
predichas a partir de modelos de regresin logstica (modelos lineales
generalizados), incluyendo las preguntas de cribado
como variables continuas y luego entrar HADES y HSCL posteriormente, en
primer lugar, como variables categricas y, segundo, como variables
continuas. Prueba de la contribucin significativa estadstica adicional a las
AUC se basa en la razn de verosimilitud prueba de los modelos lineales
generalizados. Los anlisis estadsticos se realizaron en SPSS (versin 18) y
la estadstica
programa "R" (versin 2.13; http://www.r-project.org) utilizando la
verificacin bibliotecas y gam.

Consideraciones ticas
El Comit Regional de tica y the Norwegian Social Science Data Services
aprob el estudio. Todos los principios de la declaracin de Helsinki fueron
seguidos. El consentimiento informado fue firmado por cada participante,
con nfasis en el derecho a retirarse del estudio en cualquier momento y sin
ninguna explicacin.
El juicio se ha registrado en
http://www.clinicaltrials.gov, con nmero de registro NCT00463970.

Resultados
La poblacin de estudio estuvo compuesta por 50,5% de mujeres. La media
de edad de
la poblacin fue de 45 aos, y los participantes reportaron un promedio de
11 aos de duracin de su dolor de espalda (Tabla 1). Los que tenan
prevalencia de los trastornos depresivos actuales era 4% (n = 21) y la
prevalencia de los trastornos de ansiedad actuales fue del 12% (n = 69),
segn la evaluacin de la "regla de oro" (MINI). Los datos que mas faltaron
fueron sobre las preguntas de ansiedad 6,2%; (n = 35) preguntas de

depresin (5,9%; n = 33), con un tanto menos en HSCL (3,0%; n = 17),

HADS (2,2%; n = 12), y MINI (1,8%; n = 10).

Prevalencia de sntomas psiquitricos

Segn HADS, el 18% de los pacientes (n = 100) anot por encima del punto
de corte para la depresin y el 23% (n = 125) anoto por encima del punto
de corte para la ansiedad. Segn HSCL, 29% (n = 156) anotaron por encima
del punto de corte para la depresin y el 20% (n = 111) anotaron por
encima del punto de corte para la ansiedad. Sobre la base de las 2 de un
solo tem para preguntas de seleccin, el 46% (n = 243) informaron haber
sido molestados por la depresin, mientras que 22% (n = 115) informaron
haber sido molestados por la ansiedad durante
el mes pasado.

Habilidades exigentes para determinar preguntas a identificar

depresin y la ansiedad
Depresin
La pregunta de cribado para la depresin mostr buenas habilidades
exigentes en la identificacin de los trastornos depresivos segn la
evaluacin de MINI. La pregunta de seleccin de un solo elemento mostr
95% de sensibilidad en la deteccin de trastornos depresivos actuales, pero
baja especificidad (56%) (Tabla 2). Para 2 de los 3 diagnsticos depresivos,
el mayor episodio depresivo (100%; 95% intervalo de confianza [IC] = 0,77
a 1,0) y la distimia (100%; IC del 95% = 0,31 a 1,0), se observ una
sensibilidad perfecta, lo que significa que la cuestin de cribado podra
identificar a todos los pacientes con un episodio depresivo en curso o
distimia. El AUC cuando la pregunta de cribado se incluy como una variable
continua (0, 1, 2, 3) fue de 0,90 (IC del 95% =,82-0,97), mientras que los
valores de AUC para las diferentes alternativas de respuesta fueron algo
inferiores (Tabla 2), lo que implica que la proyeccin de un solo elemento en
cuestin es un elemento de deteccin excelente para identificar pacientes
con sntomas que pueden o no pueden representar un trastorno depresivo.
Uno de los cuestionarios ms largos (HAS) mostraron habilidades como la
seleccin de un solo elemento, con 91% de sensibilidad y 85% de
especificidad (Tabla 2). El AUC fue de 0,88 (IC del 95% = 0,80-0,95). El otro
cuestionario ms largo (HSCL) mostr capacidades similares pero ms
pobres discriminantes, con 86% de sensibilidad y 74% de especificidad
(Tabla 2). El AUC fue de 0,80 (IC del 95% = 0,71-0,89). No encontramos
aumento estadsticamente significativo de la inclusin de la informacin de
HSCL cuando se aadi a la pregunta en el cribado modelo de regresin
logstica, ni como una variable categrica ni
como una variable continua. HADS tuvieron una significacin estadstica de
impacto en la relacin con MINI, pero el cambio en el AUC fue bajo y no
puede tener consecuencias prcticas o clnicas.
Las habilidades exigentes de HADS, HSCL y la proyeccin de pregunta se
visualizaron adems en la figura 1.

Nota: Distimia: tambin llamada trastorno distmico, es un trastorno

afectivo de carcter depresivo crnico, caracterizado por la baja autoestima
y aparicin de un estado de nimo melanclico, triste y apesadumbrado,
pero que no cumple con todos los patrones diagnsticos de la depresin. Se
cree que su origen es de tipo gentico-hereditario y que en su desarrollo
influiran factores psicosociales como el desarraigo, la falta de estmulos y
premios en la infancia, entre otras causas.

Ansiedad
La pregunta de cribado para la ansiedad no se present con buenas
habilidades discriminantes en la identificacin de los trastornos de ansiedad
determinados por MINI (Tabla 3). La pregunta de cribado mostr una
sensibilidad algo baja (68%), pero una alta especificidad (85%). Sin
embargo, para 3 de los diagnsticos de ansiedad, una sensibilidad perfecta
se encontr: trastorno de pnico (100%; IC del 95% = 0,56 a 1,0), el
trastorno obsesivo-compulsivo (100%; IC del 95% = 0,52 a 1,0), y trastorno
de estrs postraumtico (100%; IC del 95% = 0,31 a 1,0). El AUC cuando se
incluye como una variable continua (0, 1, 2, 3) fue de 0,79 (IC del 95% =
0,72 a 0,86), mientras que los valores de AUC para las diferentes
alternativas de respuesta fueron algo inferiores (Tabla 3), lo que implica que
la cuestin de cribado es una buena pregunta justa de deteccin para
identificar a los pacientes con trastornos de ansiedad. Uno de los
cuestionarios ms largos (HADS) mostraron pobres habilidades
discriminativas que la seleccin de un solo elemento, con slo el 58% de
sensibilidad y 83% de especificidad, que da una AUC de 0,70 (IC del 95% =
0,63-0,78). El otro cuestionario (HSCL) mostr exigentes habilidades
similares como la cuestin de seleccin, con 67% de sensibilidad y 87% de
especificidad. Las AUC indic que se trata de una prueba justa en la
identificacin de los trastornos de ansiedad (0,77; IC del 95% = 0,70-0,84).
Hubo un aumento estadsticamente significativo en la AUC para HADS y
para HSCL cuando se agregaron a la proyeccin preguntas en el modelo de
regresin logstica, pero los cambios en
AUC eran relativamente pequeos (Tabla 4). Las habilidades exigentes de
HADS, HSCL, y la cuestin de seleccin se visualizan adems en la figura 2.