FORMULARIO
DE RECLAMACIN DE ASISTENCIA MDICA
Todos los campos de este formato debern estar totalmente llenos con letra clara y legible. Sin borrones, tachones o enmendaduras.
Cualquier informacin fraudulenta privar a usted de los beneficios de su plan contratado
TOTAL
ELEGIR
Flia.
Ciudad
Usuario
Por este medio certifico que las respuestas aqu dadas son verdaderas. Adems autorizo a los profesionales e instituciones que me
prestaron atencin mdica, a proporcionar toda la informacin requerida por Ecuasanitas en la persona autorizada para el efecto.
Pedidos de Exmenes
Resultados de Exmenes
Fecha de atencin
Edad
Gnero
Telfono
Ciudad
En caso de
Diagnsticos
presuntivos o definitivos
Telfono
Si
No
Da
Mes
Cobertura de preexistencias?
Ao
Saldo
No
-Pree. Anteriores:
Libre eleccin
Si
Si: Monto
No
Cules:
En Dislipidemias, fecha de inicio de tratamiento:
Ecuasanitas cancelar el reembolso nicamente al titular del contrato. En caso de delegar este trmite a otra persona deber el
titular llenar la autorizacin respectiva y adjuntar copia de su cdula de identidad as como de la persona encargada de cobrar el
reembolso, quien nicamente puede ser un familiar directo y que conste dentro del contrato
Yo
Autorizo a
Autorizo depsito en la Cuenta Cte.
Firma del Titular C.I.:
WEB
C.I. No.
O de Ahorros
del Banco
Firma persona autorizada C.I.:
Fecha de presentacin:
Devuelto por:
1ra. vez
2da. vez
Recibido por: