de Familia. Centro de Salud Universitario Cerro del Aire. Majadahonda. Unidad Docente de Medicina de Familia Madrid.
Plstica y Reparadora. Hospital Universitario Puerta de Hierro Madrid. Reseach Fellow Institute of Reconstructive Plastic Surgery. New
York University. cCiruga Plstica y Reparadora. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. dCiruga General. Reseach Fellow Trauma Surgery.
University South California. Los ngeles
LACERACIONES / HERIDAS
Una herida es una solucin de continuidad de un tejido
producido por un agente traumtico. Esta definicin abarca a numerosas lesiones, desde pequeas heridas que no
precisarn tratamiento alguno, hasta aquellas que puedan
afectar rganos vitales y comprometer la vida. Por ello es
necesario hacer una clasificacin de las heridas que nos
ayude a valorar el pronstico y el tratamiento.
Clasificacin
La mayora de las heridas se producen por accidentes traumticos con objetos cortantes (metales, cristales, maderas); en menor cuanta la causa es por mordeduras de animales.
Clasificaremos las heridas en funcin de los siguientes
parmetros:
Aspecto macroscpico:
Son heridas penetrantes las que pueden provocar lesiones de rganos internos y pueden comprometer la vida
del paciente (hemorragias, neumotrax, etc.).
Agente traumtico:
Grado de complejidad:
Complejas: afectan a estructuras internas (tendones,
nervios, arterias, etc.).
Simples: resto de heridas.
43
Punzantes: producidas por objeto afilado, tienen poco riesgo de infeccin, aunque pueden ser profundas y
complicar mucho el pronstico.
Incisas: producidas por objetos cortantes, tienen mayor riesgo de infeccin aunque suelen ser superficiales.
Contusas: producidas por un objeto romo, tienen
gran peligro de infeccin. Poseen bordes irregulares y tejidos desvitalizados que precisarn tratamiento previo al
cierre o incluso cierre por segunda intencin. Dentro de
este grupo se incluyen las lesiones por mordedura (humana o animal).
Abrasiones: son heridas por friccin, superficiales (a
veces extensas). Se tratan y evolucionan de forma similar a
las quemaduras.
Avulsiones: son heridas especiales originadas por
traumatismos tangenciales que producen un despega-
SEMERGEN 2002;28(5):249-64
249
Arribas Blanco JM, et al. Ciruga menor en heridas (laceraciones). Heridas en cara y manos
SEMERGEN 2002;28(5):249-64
44
Arribas Blanco JM, et al. Ciruga menor en heridas (laceraciones). Heridas en cara y manos
Si existe escaso (o ausente) tejido necrtico, desvitalizado o cuerpos extraos en el interior de la herida.
Heridas con menos de 6 horas de evolucin (se consideran no contaminadas).
Individualizar (tabla 1) en los casos de heridas limpias con 6 12 horas en algunas localizaciones (cabeza).
Cierre secundario. Consiste en dejar cicatrizar la herida es-
pontneamente mediante la formacin de tejido de granulacin (cicatrizacin por segunda intencin). En ellas, tras
realizar limpieza y desbridamiento, se coloca un drenaje
impregnado de povidona iodada o clorhexidina, y posteriormente valoraremos la herida cada 24-48 horas (o menos tiempo si es preciso), con sustitucin del drenaje. En
los siguientes casos este tipo de cierre estar indicado:
Mordeduras humanas o animales.
Heridas de etiologa desconocida.
Heridas por aplastamiento con abundante tejido desvitalizado.
Heridas contaminadas o de ms de 12 horas de evolucin.
Heridas con signos de infeccin.
Si el desbridamiento no ha sido satisfactorio.
Si hay una prdida de sustancia, siempre que el defecto sea pequeo, no se localice sobre una superficie mvil
y no afecte a ninguna estructura fundamental subyacente.
Cierre primario diferido. En estos casos dejaremos la heri-
1. Limpieza de la herida: la herida debe limpiarse completamente mediante irrigacin utilizando suero fisiolgico a presin moderada (jeringa de 20-50 ml con aguja iv
o directamente con el recipiente de 500 cc de suero salino) directamente sobre la herida; dependiendo de la extensin de la herida puede ser necesario la irrigacin de
250-500 ml o varios litros en heridas extensas. Si la herida se encuentra situada en una extremidad, se puede realizar la limpieza mediante un cepillo estril (en este caso,
tras anestesiar la zona) y jabones neutros lavando bajo el
chorro de agua o con antispticos. Debemos tener la seguridad de que se han limpiado toda la zona y eliminados los
cuerpos extraos, restos hemticos, etc.
2. Antisepsia de la herida: prepararemos la piel limpiando los bordes de la herida con povidona iodada o clorhexidina y colocando un pao fenestrado estril.
3. Anestesia local de la zona: las heridas se anestesian
(siempre despus de explorar la funcin nerviosa) a travs
de los labios abiertos, cuando se trata de heridas limpias,
mientras que en las sucias se har en su contorno, alrededor de la lesin (perilesional) (fig. 2). En muchas ocasiones es muy til conocer la localizacin de troncos nerviosos y realizar bloqueos de los mismos en heridas de las
manos y de los pies.
4. Rasurado: el rasurado mejora la visualizacin de la herida (no indicado en las cejas).
5. Desbridamiento: elimina de las heridas todo el tejido
inviable, as como los esfacelos existentes. De este modo,
convertiremos una herida sucia y contaminada, en una herida limpia susceptible de tratamiento quirrgico. La tcnica de Friedrich consiste en el corte de todos los tejidos
SEMERGEN 2002;28(5):249-64
251
Arribas Blanco JM, et al. Ciruga menor en heridas (laceraciones). Heridas en cara y manos
Heridas superficiales
Pequeas erosiones
Herida contaminada
anfractuosa
con cuerpos extraos
con necrosis
Mordeduras
aplastamientos
> 6h de evolucin
Grandes erosiones
Anestesia local
Sutura
Cierre
primario
Cierre
secundario
o terciario
Profilaxis antitetnica
Antibioterapia
Figura 1. Actitudes en el
tratamiento de las heridas.
252
SEMERGEN 2002;28(5):249-64
46
Arribas Blanco JM, et al. Ciruga menor en heridas (laceraciones). Heridas en cara y manos
49
SEMERGEN 2002;28(5):249-64
253
Arribas Blanco JM, et al. Ciruga menor en heridas (laceraciones). Heridas en cara y manos
Las heridas deben ser revisadas, por el mdico o enfermera, hasta el alta definitiva.
La primera cura de la herida se debe hacer a las 24 48
horas, realizando una inspeccin y compresin de los bordes de la misma, buscando existencia de material lquido.
Una vez realizada la cura y aplicado un desinfectante se
volver a cubrir con apsito.
Las revisiones posteriores van a ser muy variables y habr que individualizar cada caso.
La herida se mantendr seca hasta realizar la primera
cura, despus pueden lavarse con agua y jabn, secndose siempre por presin. Es muy importante dar al paciente una hoja informativa sobre cmo tratar la herida y las
complicaciones que puede tener (tabla 4).
Retirada de puntos
Debemos recordar que cuanto ms tiempo tardemos en retirar los puntos, existen ms posibilidades de reacciones
inflamatorias, y por tanto de dejar cicatrices poco estticas,
y que cuanto menos tiempo tardemos en retirar los puntos, ms posibilidades existen de dehiscencia de suturas y
reapertura de las heridas. Si existen dudas, los puntos se
pueden retirar de manera alterna (tabla 5), y una vez retirados, utilizar tiras adhesivas.
1 dosis de Td1
Completar, en su momento, la serie primera
de vacunacin
1 dosis de Td1
Indicar dosis de recuerdo a los 10 aos
1 dosis de Td1
Completar, en su momento, la serie primera
de vacunacin + gammaglobulina antitetnica2
1 dosis de Td1
Indicar dosis de recuerdo a los 10 aos
Nada
1 dosis de Td1
Indicar dosis de recuerdo a los 10 aos
Nada
Nada
Td: toxoide tetnico y diftrico tipo adulto: 0,5 ml IM en regin deltoidea. Si el paciente tiene < de 7 aos usar TD (toxoide tetnico y diftrico tipo peditrico) en vez de Td;
2 250 U en nios y 500 U en adultos por va IM.
Nota: Cuando se administre toxoide o gammaglobulina, utilizar jeringas distintas e inocular en sitios diferentes.
254
SEMERGEN 2002;28(5):249-64
50
Arribas Blanco JM, et al. Ciruga menor en heridas (laceraciones). Heridas en cara y manos
Cuero cabelludo
Prpados
Orejas
Nariz
Labios
Frente / resto de la cara y cuello
Tronco / abdomen
Espalda
Extremidad superior / mano
Pulpejo
Extremidad inferior
Pie
Pene
Mucosa oral, nasal y lengua
Retirada de puntos
Adultos
Nios
7-9
3-5
4-5
4-6
4-6
4-6
7-12
12-14
8-10
10-12
8-12
10-12
7-10
-
6-8
3-5
3-5
3-5
4-5
3-5
7-9
11-13
7-9
8-10
7-10
8-10
6-8
-
Seromas y hematomas
Complicaciones de las heridas
Dehiscencia de la sutura
Es la separacin de los bordes antes del proceso de cicatrizacin. Se puede prevenir utilizando suturas adecuadas,
cerrando por planos y evitando movilizaciones de la zona
intervenida. Si la reapertura es reciente y no hay infeccin
puede volverse a suturar, haciendo previamente una diseccin del tejido celular subcutneo, en caso contrario,
dejar que cicatrice por segunda intencin.
Sangrado de la herida
Podemos prevenirlo efectuando una buena hemostasia durante la intervencin. Su tratamiento consistir en compresin de la herida y vendaje compresivo.
51
SEMERGEN 2002;28(5):249-64
255
Arribas Blanco JM, et al. Ciruga menor en heridas (laceraciones). Heridas en cara y manos
Suelen darse en zonas expuestas al sol, fundamentalmente en la cara. Podemos prevenirlas recomendando la utilizacin de cremas con factor de proteccin solar alto hasta
pasados seis meses de la intervencin.
Cicatrices hipertrficas y queloideas
Exploracin fsica
Excepto para las heridas poco importantes es mejor explorar al paciente tumbado. Hay que observar la actitud de
la mano en reposo y en actividad pidiendo al paciente que
mueva la mueca y dedos en todo su recorrido, palpar las
reas hinchadas y explorar de manera grosera la sensibilidad.
Exploracin vascular
256
Incluso en heridas pequeas puede haber una lesin importante de estructuras profundas o presencia de cuerpos
extraos.
SEMERGEN 2002;28(5):249-64
52
Arribas Blanco JM, et al. Ciruga menor en heridas (laceraciones). Heridas en cara y manos
con la seccin completa de uno de los grandes vasos (arteria radial o arteria cubital) suele conservarse la perfusin
de la mano. Para explorar la permeabilidad de la arteria radial y cubital o de las arterias digitales, se emplea la prueba de Allen (fig. 6).
Exploracin neurolgica
Los tendones extensores, al ser muy superficiales, se suelen seccionar con heridas poco profundas del dorso de la
mano y dedos.
Para explorar los extensores comunes pediremos al paciente que hiperextienda los dedos; una extensin incompleta o dbil suele indicar una seccin completa.
Los tendones extensores propios del ndice y del meique se exploran pidiendo al paciente que extienda nicamente esos dedos.
La extensin del pulgar se explora palpando la tabaquera anatmica con el pulgar en abduccin y luego en extensin.
N. mediano
(puro)
N. cubital
(puro)
N. radial
(puro)
N. mediano
N. radial
N. cubital
57
SEMERGEN 2002;28(5):249-64
257
Arribas Blanco JM, et al. Ciruga menor en heridas (laceraciones). Heridas en cara y manos
(a)
(b)
Las fracturas desplazadas y las luxaciones producen deformidad evidente. Las fracturas no desplazadas y las lesiones
de los ligamentos son difciles de diagnosticar, y ante la sospecha se debe realizar Rx. Excepto para las heridas incisas
sin sospecha de cuerpos extraos, en la mayora de las lesiones es necesario pedir Rx (los cristales son visibles).
Criterios de derivacin
SEMERGEN 2002;28(5):249-64
58
Arribas Blanco JM, et al. Ciruga menor en heridas (laceraciones). Heridas en cara y manos
59
SEMERGEN 2002;28(5):249-64
259
Arribas Blanco JM, et al. Ciruga menor en heridas (laceraciones). Heridas en cara y manos
drenaje en esa localizacin de material no adherente durante 48 horas, tras las cuales se realizarn lavados tres veces al da de 20 minutos de duracin.
Panadizo: infeccin del pulpejo. Se drena mediante
incisin longitudinal en el pulpejo; se mantiene un drenaje durante 48 horas y se administran antibiticos.
Mordeduras
Se deben irrigar abundantemente por el riesgo de comunicacin articular y descartar la existencia de cuerpos
extraos (fragmentos dentarios) mediante radiografa. No
deben suturarse; si son muy extensas se pueden aproximar
los bordes u optar por un cierre diferido; se coloca drenaje. Debe colocarse frula en posicin funcional y administrarse antibiticos. Las mordeduras por animales deben
manejarse de manera similar (acudir al Instituto Antirrbico en caso de perro desconocido o animal salvaje).
Lesiones por inyeccin a presin
260
SEMERGEN 2002;28(5):249-64
60
Arribas Blanco JM, et al. Ciruga menor en heridas (laceraciones). Heridas en cara y manos
miento del globo ocular sugiere fractura orbitaria por estallamiento; la maloclusin dentaria indica fractura maxilar.
En heridas en la frente descartar la seccin del msculo
frontal que producira la cada de la ceja, y en heridas en los
prpados, descartar la seccin del msculo elevador del
prpado superior y comprobar si se puede abrir o no el ojo.
Palpacin. Todas las heridas deben ser completamente ex-
La primera evaluacin de una herida en la cara debe orientarse a descartar la presencia de compromiso de la va area, lesin de estructuras especializadas (nervios o conductos), lesin craneoenceflica o fracturas faciales asociadas. En los traumatismos importantes, antes de manipular
la cabeza y el cuello, se debe descartar la presencia de fracturas cervicales; slo despus podremos realizar una exploracin de la cabeza.
El sangrado de las heridas en la cara debe controlarse
mediante compresin con compresas, debido al elevado
riesgo de lesin de estructuras importantes que supone
realizar un clampaje a ciegas en la profundidad de la herida.
Anamnesis
Exploracin neurolgica motora. La funcin motora del nervio facial se explora hacindole al paciente arrugar la frente, sonrer, ensear los dientes y cerrar con fuerza los ojos.
Tambin se deben explorar los movimientos extraoculares
para descartar fracturas orbitarias por estallamiento.
Radiologa. La peticin de radiografas o tomografa axial
computarizada, se har dependiendo de los hallazgos de la
exploracin fsica, la situacin clnica y el estado general
del paciente (es prioritaria la estabilizacin del estado general del paciente). La proyeccin de Waters (maxilar, los
senos maxilares, el suelo y el reborde inferior de la rbita
y los huesos zigomticos) en combinacin con las proyecciones anteroposterior (AP) y lateral. En ellas se ha de valorar la integridad sea, presencia de lquido en los senos
paranasales y la presencia de aire subcutneo.
Criterios de derivacin
SEMERGEN 2002;28(5):249-64
261
Arribas Blanco JM, et al. Ciruga menor en heridas (laceraciones). Heridas en cara y manos
(a)
262
(b)
El objetivo principal del tratamiento es preservar el cartlago auricular. La anestesia en esta regin se realiza mediante
infiltracin de anestsico local sin vasoconstrictor alrededor
de la implantacin de la oreja. Si la herida no afecta al cartlago se realizar un cierre simple con sutura no reabsorbible
monofilamento 4/0-5/0. Si implica al cartlago, en algunos
(c)
SEMERGEN 2002;28(5):249-64
66
Arribas Blanco JM, et al. Ciruga menor en heridas (laceraciones). Heridas en cara y manos
casos, puede ser necesario aproximarlo con sutura reabsorbible 4/0 antes de realizar el cierre cutneo. En caso de duda es preferible consultar con un cirujano plstico.
Todas las heridas auriculares importantes deben ser almohadilladas mediante la aplicacin de gasas o algodn,
tras lo cual se aplicar un vendaje tipo capelina; en caso
contrario, se producir dolor e incluso necrosis del cartlago. En ocasiones, las contusiones sobre la oreja, aunque no
causen una herida pueden producir un hematoma subpericndrico, que debe ser drenado correctamente, ya que
dejado a su evolucin, producir una oreja en coliflor
(masa fibrtica con neoformacin de cartlago y calcificaciones).
Heridas nasales
Ante todo traumatismo nasal descartar la presencia de un hematoma septal mediante exploracin rinoscpica. Si ste existe
se derivar al paciente a un cirujano plstico o al otorrinolaringlogo, al igual que si existe una fractura nasal asociada.
La anestesia de la regin nasal se consigue mediante
anestesia local, con o sin bloqueo regional del nervio infraorbitario y supratroclear de ese lado.
Las heridas de espesor completo exigen un cierre completo por planos: la mucosa se suturar con material reabsorbible de 4/0, al igual que el cartlago y la piel con material no reabsorbible de 5/0. Si hay epistaxis, o en heridas
complejas, se debe aplicar un taponamiento anterior con
gasa vaselinada, que se retirar en 24-48 horas.
Heridas de los labios
Las heridas labiales deben repararse con precisin, sobre todo cuando cruzan el bermelln, para evitar diferencias de
altura en el contorno del labio (fig. 13). El desbridamiento
en los labios debe ser muy conservador, especialmente en la
regin del filtrum o arco de cupido y la exploracin debe
excluir la presencia de pequeos fragmentos dentarios rotos. El cierre debe ser por planos, incluyendo la musculatura perioral; de lo contrario, cuando el paciente mueva los labios se producir un defecto del contorno.
Los defectos que comprenden ms de un 25% de la longitud del labio deben ser derivados para reparacin especializada.
Heridas de la lengua y cavidad oral
Las heridas en los prpados son, con frecuencia, subsidiarias de derivacin a atencin por cirujanos expertos.
67
SEMERGEN 2002;28(5):249-64
263
Arribas Blanco JM, et al. Ciruga menor en heridas (laceraciones). Heridas en cara y manos
Figura 14. Lnea vertical imaginaria que pase por el canto externo del ojo y
comisura bucal (define la zona de reconstruccin del facial).
Tras lavar la herida se debe palpar el fondo de la misma para descartar fracturas craneales. Se puede rasurar el pelo 12 cm alrededor de la lesin para facilitar la reparacin. Si
es posible, se suturar la galea aponeurtica con material
reabsorbible 4/0, y la piel se suturar con grapas o con seda de 2/0-3/0.
Heridas con lesin del nervio facial o de la partida
Ciruga Menor y Procedimientos en Medicina de Familia on line: curso de ciruga menor por internet dentro
del portal: www.medifusion.com. Madrid; 2001.
Curso Multimedia de simulacin en Ciruga Menor
SimCim2, en soporte CD ROM desarrollado por Software
de Medicina, http://www.softmed.com. Madrid; 1999.
Curso Bsico de Ciruga Menor en Medicina de Familia. Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de
Familia. Madrid; 1997.
Curso Avanzado de Ciruga Menor en Medicina de
Familia. Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina
de Familia. Madrid; 1999.
Multitalleres Ciruga Menor. Arribas JM et al. Grupo
de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia. Madrid; 2001.
Pgina Web: www.cirugiamenor.org
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
American Society for Surgery of the Hand. The Hand: examination and
diagnosis. New York: Churchill Livingstone; 1990.
American Society for Surgery of the Hand. The Hand: primary care of
common problems. New York: Churchill Livingstone; 1990.
Arribas JM, editor; Rodrguez N, Santonja F, Costello JR, Herrero P, Snchez A, et al. Ciruga menor y procedimientos en Medicina de Familia. Madrid: jarpyo editores; 2000.
Arribas JM, Plaza C, Gil ME, Castell JR. Ciruga menor. Heridas, curas
y quemaduras en atencin primaria. En: Gil VF, Merino J, Orozco D,
Quirce F, editores. Manual de Metodologa de Trabajo en Atencin
Primaria. Madrid: Jarpyo Editores S.A.; 1997.p.1329-76.
Castell JR, Njera A. Heridas de la mano. Manejo en Urgencias. En: Lobo E, editor. Manual de Urgencias Quirrgicas. Madrid: IM&C; 1997.
Castell JR, Snchez-Olaso A, Hevia E. Heridas en la cara: manejo adecuado en medicina de familia. Parte II. Jano en prensa. 1998.
Castell JR, Serra J, Hevia E. Heridas en la cara: manejo adecuado en
medicina de familia. Parte I. Jano en prensa. 1998.
Castell JR, Serna E, Njera A. Heridas faciales. Manejo en Urgencias. En:
Lobo E, editor. Manual de Urgencias Quirrgicas. Madrid: IM&C; 1997.
Dunlavey E, Leshin B. The simple excision. Dermatol Clin 1998;16:49-64.
Fuller JR. Instrumentacin quirrgica: principios y prctica. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1995.
Messi G, Marchi AG. Evaluation of skin laceration repair by tissue adhesive in the pediatric emergency room. Panminerva-Med
1992;3:77-80.
Ruano M. Manual de Soporte Vital Avanzado. Consejo espaol de RCP.
Barcelona: Masson; 1999.
Singer AJ, Hollander JE, Quinn JV. Evaluation and management of traumatic lacerations. N Engl J Med 1997;337:1142-8.
Wright CV Jr, Ronaghan JE. Office surgery. En: Rakel RE, editor. Testbook of Family Practice. Philadelphia: WB Saunders; 1995.p.675-94.
* Fundado en 1995, el Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia se promueve para crear instrumentos y mtodos de enseanza de las
tcnicas y procedimientos de ciruga menor para los profesionales que trabajan en la Atencin Primaria. La filosofa de esta enseanza es la ausencia de
tedio y el nfasis en las prcticas monitorizadas. El grupo ha desarrollado diferentes actividades de orden cientfico, como los Cursos de Ciruga Menor
(curso bsico de Ciruga menor, curso avanzado de Ciruga menor y multitalleres de Ciruga menor) impartidos en todas las regiones de Espaa (6.500
alumnos) y diferentes trabajos formativos en publicaciones, sistemas multimedia y por Internet.
264
SEMERGEN 2002;28(5):249-64
68