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Gua de Prctica Clnica

para el Manejo de Pacientes


con Trastornos de Ansiedad
en Atencin Primaria

NOTA:
Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica
y est pendiente su actualizacin.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin teniendo
en cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.
Versin completa

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS


MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Gua de Prctica Clnica


para el Manejo de Pacientes
con Trastornos de Ansiedad
en Atencin Primaria
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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS


MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

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Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye el
juicio clnico del personal sanitario.

lic

de

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Pr

de

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Agencia
o Lan Entralgo. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
d
Gran
rri Va, 27
u
c 28013 Madrid
Edita:

an

n
tra

Espaa-Spain
NIPO: 477-08-020-7

de la presente edicin: Ministerio de Sanidad y Consumo


de los contenidos: Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid
Maquetacin e impresin: www.cege.es Eloy Gonzalo, 25, 1 izda. 28010 Madrid

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es

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l
C

Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el Instituto de Salud
CarlosIII, organismo autnomo del Ministerio de Sanidad y Consumo, y la Unidad
de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo (Comunidad de
Madrid), en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud.

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ta
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Esta gua debe citarse:


Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin
Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Agencia Lan
Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guas de Prctica Clnica en el SNS: UETS N 2006/10.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

ndice
Presentacin oficial

Autora y colaboraciones

9
11

Resumen de las recomendaciones 

13ac

1.

Introduccin

2.

Alcance y objetivos

3.

Metodologa

4.

Definicin, manifestaciones clnicas y clasificaciones

ca
ni

4.1. Ansiedad normal y patolgica


4.2. Clasificaciones
5.

Diagnstico de la ansiedad
5.1. Criterios diagnsticos 
5.2. Entrevista semiestructurada
5.3. Uso de escalas

ta

5.4. Algoritmo diagnstico


6.

Tratamiento de la ansiedad
6.1.1.

6.2.

6.3.

do
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an

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de

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a
u

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es

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C

Pr

c
ca

6.1. Tratamiento psicolgico 

c
ns

Preguntas para responder

Trastorno de Ansiedad
Generalizada (TAG)
li

su

21
27

29
31
31
32
35
35
48
49
52
53
53

b
6.1.2. Trastorno de
pu Angustia con o sin agorafobia (TA)
la
6.1.3. Crisis ede angustia/pnico
sd
Tcnicas psicolgicas
de aplicacin posible en nuestro mbito
e
d
de Atencin
os Primaria 

Tratamiento
farmacolgico 
a
5
e
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
d6.3.1.

55

6.3.2.

Trastorno de angustia con o sin agorafobia (TA)

79

6.3.3.

Crisis de angustia/pnico

85

6.4. Tratamiento combinado: terapias psicolgica y farmacolgica 

60
65
66
70
70

86

6.4.1.

Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

87

6.4.2.

Trastorno de angustia con o sin agorafobia (TA)

88

6.4.3.

Crisis de angustia/pnico

92

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

tu

iz
al

ci

n.

6.5. Otros tratamientos

92

6.5.1.

Tratamientos de autoayuda

92

6.5.2.

Hierbas medicinales

95

7.

Informacin/comunicacin al paciente

99

8.

Estrategias diagnsticas y teraputicas 

101

8.1

102

Trastorno de Ansiedad Generalizada (tag)

8.2. Trastorno de Angustia (TA)

104

8.3. Crisis de Pnico


9.

Difusin e implementacin

10. Recomendaciones de investigacin futura 


11. Anexos
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin (SIGN)
Anexo 2. Instrumentos de medida de la ansiedad
Anexo 3. Preguntas clave para la entrevista ante la sospecha
a
de trastornos de ansiedad
ic
Anexo 4. Informacin para el paciente
Anexo 5. Glosario y abreviaturas
Anexo 6. Declaracin de inters
12. Bibliografa

lic

de

la

b
pu

i
ac

de

a
st

a
u

de

Pr

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c

l
C

ca
ni

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o
rid
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u

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m

de

o
a

107
111
115

115
116
119
120
136
140
145

an

s
an

tr

6

ct
106a
su

de

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

Presentacin oficial
La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores de los que el
incremento exponencial de informacin cientfica es uno de los ms relevantes.
Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales
necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican importantes esfuerzos.

an

ct
En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del SNS cre el proyecto Gua-Salud quea
su
tiene como objeto final la mejora en la toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia
e
cientfica, a travs de actividades de formacin y de la configuracin de un registro dentGuas
e
i
dproyecto
de Prctica Clnica (GPC) en el Sistema Nacional de Salud. Desde entonces, el
n
GuaSalud ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios explcitos generados
por
pe

t
su comit cientfico, las ha registrado y las ha difundido a travs de Internet.
es
A principios del ao 2006 la Direccin General de la Agencia de Calidad
del Sistema
y
a
Nacional de Salud elabor el Plan de Calidad para el Sistema Nacional
de Salud que se
ic
ln la cohesin del Sistedespliega en 12 estrategias. El propsito de este Plan es incrementar
C
a de la atencin sanitaria a
ma Nacional de Salud y ayudar a garantizar la mxima calidad
c
i
todos los ciudadanos con independencia de su lugar de residencia.
ct

Pr
En ese contexto, en 2007 se renov el proyecto GuaSalud
crendose la Bibliotee
d
ca de Guas de Prctica Clnica. Este proyecto profundiza
en la elaboracin de GPC
a
e incluye otros servicios y productos de Medicina
u Basada en la Evidencia.Asimismo
G
pretende favorecer la implementacin y la aevaluacin
del uso de GPC en el Sistema
t
s
Nacional de Salud.
e
e
d
Un primer paso consisti en el encargo
de la elaboracin de ocho GPC a diferentes
n prevalentes relacionadas con las estrategias de

agencias y grupos expertos en patologas


ci
a
salud. Esta gua sobre Ansiedad ies
fruto de este encargo.
lc
b
Tambin se encarg la definicin
de una metodologa comn de elaboracin de GPC
pu
para el SNS, que se ha elaborado
como un esfuerzo colectivo de consenso y coordinacin
la
e
entre los grupos expertos
en
GPC
en
nuestro pas. Esta metodologa ha servido de base para
d
s
e
la elaboracin de esta
d gua de Ansiedad y del resto de GPC dentro del Plan de Calidad.
s
Como es sabido,
o los trastornos mentales constituyen una importante carga social y
a por su frecuencia, coexistencia y comorbilidad, como por la discapacidad
econmica, tanto
5
que producen.
de
Entre
s los problemas de salud mental, los trastornos de ansiedad se asocian con imporm
tantes
o niveles de incapacidad y con un impacto considerable en el bienestar personal y en
d
lasri relaciones sociales y laborales. El agravante de su alta prevalencia y el curso recurrente
r
u
c o incluso crnico de muchos de estos trastornos los puede hacer tan inhabilitantes como

n
tra

cualquier otra enfermedad crnica.

Los trastornos de ansiedad, en s mismos o asociados a otras patologas, son una de


las causas ms frecuentes de consulta en Atencin Primaria, existiendo adems cierta variabilidad en su manejo. La falta de una pauta comn de presentacin, la somatizacin y
asociacin con enfermedades crnicas, as como la necesidad de una teraputica especfica

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

iz
al

ci

n.

y en ocasiones prolongada en el tiempo, hace que el manejo de estos pacientes resulte


complejo.
La Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en
Atencin Primaria tiene el objetivo de proporcionar a los profesionales recomendaciones
prcticas basadas en la evidencia cientfica, para abordar la deteccin y el tratamiento efectivo de estos trastornos, ofreciendo las alternativas teraputicas idneas en cada proceso.
Para la elaboracin de la gua se ha contado tanto con los profesionales implicados
za
en la asistencia, como con los propios pacientes y las sociedades cientficas. Con ella se ali
pretende mejorar la atencin de los pacientes con trastornos de ansiedad y la calidad de ctu
a
vida de estos pacientes.
u

lic

de

la

b
pu

i
ac

de

a
st

s
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n
ie
d
n
Dr. Alberto Infante
pe Campos
t
D. G. de la Agencia de sCalidad
del SNS
e
y
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C
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Pr
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an

s
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tr

8

Guas de Prctica Clnica en el SNS

ci

n.

Autora y colaboraciones
Grupo de Trabajo de la GPC para el Manejo de Pacientes con
Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria
Antonio Bulbena Vilarrasa, psiquiatra, director Instituto Atencin Psiquitrica
Hospital del Mar, Barcelona
Rafael Casquero Ruiz, mdico de familia y psiquiatra, tu
c
coordinador del Centro de Salud Las Cortes, Madrida

s
Mara L de Santiago Hernando, mdico de familia, Centro de Salud Castilla
e la
t
Nueva, Fuenlabrada (Madrid)
en
di

n
M Isabel del Cura Gonzlez, mdico de familia, Centro Salud Mendigucha,
pe (Madrid)
Legans

Petra Daz del Campo, sociloga, Unidad de Evaluacin de Tecnologas


Sanitarias
es
y
(UETS), Agencia Lan Entralgo, Consejera Sanidada y Consumo, Madrid

ic

Mercedes Fontecha Cabezas,


paciente, Madrid
ln

C
Ana Garca Laborda, enfermera especialista en Salud
a Mental, Centro de Salud
c
i
Mental Parla, Madrid
ct

Javier Gracia San Romn, mdico medicina


preventiva y salud pblica,
Pr
e
Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
(UETS),
Agencia Lan Entralgo,
d
a
uConsejera Sanidad y Consumo, Madrid

G jefe Servicios de Salud Mental Latina,


Manuel Pereira Fernndez, psiquiatra,
a
t
Centro Salud Mental Galiana, Madrid
es
e

d Pino, trabajadora social de atencin primaria,


M Concepcin Pozo
n

Centro de Salud Campo de la Paloma, Madrid


i
c

a
VioletalicSurez
Blzquez, psicloga clnica, Centro Salud Mental
b
Majadahonda, Madrid
u

de

o
rid
r
u

s
m

de

s
o

de

la

M Eugenia Tello Bernab, enfermera de atencin primaria,


Centro Salud El Naranjo, Fuenlabrada (Madrid)
Victoria Torralba Castell, enfermera de atencin primaria,
Centro Salud Parque Europa, Pinto (Madrid)

an

s
an

tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

iz
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ci

n.

Coordinacin
Francisco Javier Gracia San Romn y Petra Daz del Campo Fontecha,
tcnicos de la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS), Madrid

Revisin externa
Javier Garca Campayo, psiquiatra y profesor asociado Hospital Universitario
Miguel Servet y Universidad de Zaragoza

s
m

o
Declaracin
de inters: Todos los miembros del Grupo de Trabajo, as como las personas
rid han participado en la revisin externa, han realizado la declaracin de inters que se
r
que
u
sc presenta en el Anexo 6.

an

10

ct
Jos Antonio Castro Gmez, mdico de familia,a
su
Centro de Salud Almanjyar, Granada
e
nt
Vctor Contreras Garca, Federacin Madrilea de Asociaciones
e
di Madrid
Pro Salud Mental,
n
pe 6, Madrid
Marta Alcaraz Borrajo, farmacutica de atencin primaria,rea
t
Rubn Casado Hidalga, psiclogo, Asociacin Madrilea
es de Pnico y
y
ca Agorafobia, Madrid
i
ln
C
Sociedades
colaboradoras
a
ic
t
c de las siguientes sociedades:
Esta GPC cuenta con el respaldo
Pr
de
a
Asociacin
u Espaola de Neuropsiquiatra (AEN)
G de Pnico y Agorafobia (AMADAG)
Asociacin Madrilea
a
t
es Espaola de Agrupaciones de Familiares
Confederacin
e
d y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES)
n

Federacin Madrilea
ci de Asociaciones Pro Salud Mental (FEMASAN)
a
ic
Sociedad Espaola
de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)
bl
u
Sociedad pEspaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)
la
Sociedad Espaola de Psiquiatra (SEP)
e
d
s
Sociedad
Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFYC)
de
os Unin Espaola de Sociedades Cientficas de Enfermera (UESCE)

e estas sociedades han participado en la autora o revisin externa de la GPC.


Miembros dde

tra

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

Preguntas para responder


Definicin, manifestaciones clnicas y clasificaciones
Cul es la definicin de ansiedad como sntoma/sndrome?
Cul es la definicin de ansiedad como cuadro clnico especfico?

Cul es la clasificacin de los trastornos de ansiedad?

Criterios diagnsticos

su

t
ac

e
e
di
Cules son los criterios de sospecha de un trastorno de ansiedad?
n
e
ptrastorno
Cul debe ser el estudio inicial de personas adultas con sospecha de
de

t
s
ansiedad para detectarlo precozmente?
e
y Atencin Prima Existen preguntas clave que puedan ayudar a los profesionalesa de
ic
ria a detectar los trastornos de ansiedad en la entrevista con el
l n paciente?
C
Cules son los diagnsticos diferenciales a tener en cuenta?
a
c
i
ct

Tratamiento
Pr
e
d
Cul es el tratamiento ms efectivo para el trastorno
de ansiedad generalizada?
a

u
G trastorno de angustia?
Cul es el tratamiento ms efectivo para el
a
t
Cul es el tratamiento ms efectivo para
es la crisis de angustia/pnico?
e
d
n

Informacin/comunicacin al
paciente
ci
a
ic
Cul es la informacin bsica
bl que se debe proporcionar a los pacientes con trastoru
p
nos de ansiedad?
la
Cul es la informacin
de bsica que se debe proporcionar a la familia de los pacientes
s
con trastornos dee ansiedad?
d
s manera de comunicar al paciente su trastorno?
Cul es la mejor
o
a
5
Estrategias
de diagnsticas y teraputicas
s

Cules
son los pasos a seguir ante un trastorno de ansiedad (TAG,TA y crisis de
m
o
rid pnico)?
r
cu Cules son los criterios de derivacin desde Atencin Primaria a Salud Mental?
Cules son los criterios diagnsticos de los diferentes trastornos de ansiedad?nt

an

n
tra

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

11

iz
al

ci

n.

Difusin e implementacin
Cul es la estrategia de difusin e implementacin de la gua?
Cules son los indicadores para la monitorizacin de las recomendaciones clave?*

ca
ni

lic

de

la

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u

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r
u

s
m

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o
a

de

an

s
an

tr

CITA: Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria. Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria.
Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Agencia Lan Entralgo.
Comunidad de Madrid; 2008. Gua de Prctica Clnica: UETS N 2006/10.

12

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

Resumen de las recomendaciones


Tratamiento psicolgico
a

Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)


Recomendaciones generales
A

A
A
A

tu

Se recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como uno de los tratamientos de eleccin para el Trastorno de
ac
Ansiedad Generalizada (TAG) por su efectividad en la reduccin de los sntomas de ansiedad, preocupacin y tristeza, tanto
u
s
a corto como a largo plazo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.
e

nt

Las intervenciones con TCC deben incluir una combinacin de intervenciones tales como reestructuracin cognitiva,
ie
d
exposicin, relajacin y desensibilizacin sistemtica.
n

p
La TCC debe ser aplicada en unas 10 sesiones (unos 6 meses) como media, ya que no se consigue una
mayor efectividad
t
s
aplicndola durante ms tiempo.
e

y el tratamiento
La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son similares, aunque
a
individual conlleva menores tasas de abandono.
ic

Atencin Primaria
B

ln

Se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-conductuales (relajacin,


tic reconocimiento de pensamientos
c
ansiognicos y de falta de autoconfianza, bsqueda de alternativas tiles y entrenamiento
en acciones para resolucin de

problemas, tcnicas para mejorar el sueo y trabajo en casa) por profesionales


Pr entrenados en los centros de salud.

Se aconseja la realizacin de talleres grupales basados en relajacindy tcnicas cognitivas aplicables en los centros de
a
salud.
u

Los talleres grupales, deben tener una duracin de al menos


ta 8 sesiones (1 por semana), realizarse de forma reglada y ser
dirigidos por profesionales entrenados de los equipos edes Atencin Primaria.

n
i
c
a

de

Tcnicas psicolgicas de aplicacin


ic en nuestro contexto de Atencin Primaria para el
Trastorno de Ansiedad Generalizada
bl (TAG)

pu

Las intervenciones breves en AP


deben realizarse por profesionales formados y tener unas caractersticas comunes de
la sencillas
aplicabilidad: ser estructuradas,
y fciles de aplicar, breves, con tiempos pautados, objetivos concretos y con
e
d
efectividad descrita. s

Como tcnicas psicolgicas


de posible aplicacin en AP, para reducir la sintomatologa ansiosa del TAG, se recomiendan:
s
o
tcnicas de relajacin,
de
exposicin,
de autocontrol, de entrenamiento en habilidades sociales, de autoinstrucciones,
a en el manejo de la ansiedad, de distraccin cognitiva y detencin del pensamiento, de resolucin de
de entrenamiento
5
e de reestructuracin cognitiva y de terapia interpersonal.
problemas,

de

do

ri
ur

an

s
m

iz
al

sc
n
a

tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

13

ci

n.

Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Angustia (TA)


Recomendaciones generales
A

Se recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como uno de los tratamientos de eleccin para el Trastorno de
Angustia (TA) por su efectividad en la mejora de los sntomas de pnico, en la calidad de vida y en la reduccin de los
sntomas de tipo depresivo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.

Las intervenciones con TCC deben incluir una combinacin de intervenciones tales como psicoeducacin, exposicin a los
sntomas o situaciones, reestructuracin cognitiva, tcnicas de respiracin, relajacin y de manejo del pnico.

La TCC debe ser aplicada, como media, en unas 8-16 sesiones semanales de 1 a 2 horas.

Para aliviar los sntomas del TA con una agorafobia media o moderada, se recomiendan intervenciones de TCC que
incluyan exposicin in vivo.

te

Atencin Primaria
B
B

Se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-conductuales en los centros de salud por profesionalesien


entrenados, preferiblemente de manera individual, mediante exposicin y reestructuracin cognitiva.
nd

su

t
ac

Se aconseja la realizacin de talleres grupales basados en relajacin y tcnicas cognitivas aplicables en plos centros

de salud.
st

y de forma reglada y ser


Los talleres grupales, deben tener una duracin de al menos 8 sesiones (1 por semana), realizarse
a
dirigidos por profesionales entrenados de los equipos de Atencin Primaria.
ic
ln
C

a
ic
t
Tcnicas psicolgicas de aplicacin en nuestro contexto de
c Atencin Primaria para
el Trastorno de Angustia (TA)
Pr
e
Las intervenciones breves en AP deben realizarse por profesionales d
formados y tener unas caractersticas comunes de
a
aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fciles de aplicar, breves,
u con tiempos pautados, objetivos concretos y con
G
efectividad descrita.
a
t
Como tcnicas psicolgicas de posible aplicacin en AP,
espara reducir la sintomatologa ansiosa del TA, se recomiendan:
tcnicas de relajacin, de exposicin, de autocontrol,
de entrenamiento en habilidades sociales, de autoinstrucciones,
e
d

de entrenamiento en el manejo de la ansiedad,nde distraccin cognitiva y detencin del pensamiento, de resolucin de

i terapia interpersonal.
problemas, de reestructuracin cognitiva y cde
a
ic
bl
u
p
la (TCC) en AP para la Crisis de Angustia
Terapia Cognitivo-Conductual
de tcnicas psicolgicas en AP para controlar los sntomas relacionados con la crisis de
Se recomiendan las siguientes
s
de
ansiedad:
os
Medidas conductuales
y de apoyo que contienen psicoeducacin: tranquilizar al paciente y consejos de actuacin por

escrito. a

5
Entrenamiento
en el manejo de los sntomas: enseanza de tcnicas de relajacin y aprendizaje de ejercicios de
de
s
respiracin
para manejar la hiperventilacin.

m Tcnicas de exposicin.
o
rid Se debe informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para ayudar en la resolucin de nuevas crisis.
r
cu

an

ns
a
tr

14

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

Tratamiento farmacolgico
Antidepresivos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
A

Se recomienda la utilizacin de los antidepresivos como uno de los tratamientos farmacolgicos de eleccin para el TAG.

Como antidepresivos a utilizar, se recomiendan, los ISRS (paroxetina, sertralina o escitalopram), los ISRSN (venlafaxina de
liberacin prolongada) y los ADT (imipramina).

No se recomienda la prescripcin de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de
miocardio reciente, y en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando la hipertensin est controlada.

Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a u
s
otro ISRS. Si no hay ninguna mejora despus de 8-12 semanas, considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente
e
t
mecanismo de accin (ISRSN, ADT).
en

B
B

t
ac

di

Durante el embarazo la eleccin del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales para la madre debidas
n a los
pe
ISRS prescritos superan los posibles riesgos para el feto.

Para disminuir el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, se debe usar la dosis eficaz mssbaja de ISRS, la
e
duracin de tratamiento ms corta posible y como monoterapia.
y

c
En la prescripcin de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los objetivos
ni teraputicos, la duracin del
tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de la interrupcin brusca delltratamiento.
C

a posibilidad de embarazo, efectos


En la prescripcin de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia,
ic
t
secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.
c
r

P (AEMPS)142 para la sertralina, no recoge la


Nota: La Ficha Tcnica de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios
e disponible) el prospecto tampoco recoge dicha
indicacin teraputica para el TAG. En el caso de la imipramina (Ficha Tcnicadno
indicacin.
a
G

a
st
e
Benzodiacepinas (BZD) para el Trastorno ede Ansiedad Generalizada (TAG)
d
Se recomienda la utilizacin a corto plazo de las
n BZD, no ms all de 4 semanas, y cuando sea crucial el control rpido de

B
los sntomas o mientras se espera a la respuesta
ci del tratamiento con antidepresivos o TCC.
a
ic
B
Como BZD a utilizar se recomiendan alprazolam,
bromazepam, lorazepam y diazepam.
bl
u
Para evitar el riesgo potencial depdefectos congnitos, se debe usar la dosis eficaz ms baja de BZD, la duracin de
B
tratamiento ms corta posiblelay como monoterapia. Si se necesitan concentraciones ms altas, se debera dividir, la
e
dosificacin diaria en dosdo tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre.
s
e
En la prescripcin dedlas BZD los pacientes deben ser informados de los objetivos teraputicos, la duracin del tratamiento

s secundarios.
y de los posiblesoefectos

a de las BZD considerar: edad, tratamiento previo, tolerabilidad, posibilidad de embarazo, efectos
En la prescripcin
5

secundarios,
de preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.
s

m
o
rid
r
cu

an

ns
a
tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

15

iz
al

ci

n.

Otros frmacos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)


Otros frmacos
B

Se pueden utilizar azapironas (buspirona) a corto plazo, sobre todo en aquellos pacientes con TAG que previamente no
hayan tomado BZD, aunque en Espaa su uso es muy limitado.

La utilizacin de otros frmacos como la pregabalina, hidroxicina, antipsicticos atpicos y otros, bien por su poca
experiencia en clnica o por su indicacin para TAG refractarios, deberan ser pautados tras la valoracin del paciente en
Atencin Especializada en Salud Mental.

No recomendados
B

No se recomienda la utilizacin de los Beta-bloqueantes (propranolol) para el tratamiento del TAG.

su

t
ac

e
nt
e
di
n
A
Se recomienda la utilizacin de los antidepresivos como uno de los tratamientos farmacolgicos de eleccin
para
el TA.
pe
Como antidepresivos a utilizar, se recomiendan, los ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina,
t paroxetina
B
s
y sertralina), los ISRSN (venlafaxina de liberacin prolongada) y los ADT (clorimipramina e imipramina).
e
y o infarto de
No se recomienda la prescripcin de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas
C
ca
miocardio reciente; en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando la hipertensin estnicontrolada.
l
Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no sonCbien tolerados, debe cambiarse a
a de otro frmaco con diferente

otro ISRS. Si no hay ninguna mejora despus de 8-12 semanas, considerar la tutilizacin
ic
c
mecanismo de accin (ISRN, ADT, mirtazapina).
r
P
La interrupcin del tratamiento con antidepresivos conlleva un riesgo de recadas, por lo que la terapia en muchos de los
B
de
pacientes debe realizarse a largo plazo (al menos 12 meses).
a
u si las ventajas potenciales debidas a los ISRS prescritos
Durante el embarazo la eleccin del tratamiento debe considerar
B
G
para la madre superan los posibles riesgos para el feto. a
t
es se debe usar la dosis eficaz ms baja de ISRS y la duracin
Para evitar el riesgo potencial de efectos adversos neonatales,
B
e
de tratamiento ms corta posible, y a ser posible d
como monoterapia.
n

En la prescripcin de los antidepresivos los pacientes


deben ser informados de los objetivos teraputicos, la duracin del

ci y los riesgos
a
tratamiento, los posibles efectos secundarios
de la interrupcin brusca del tratamiento.
ic
l
b considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos
En la prescripcin de los antidepresivos

pu y el coste a igual efectividad.


secundarios, preferencias del paciente
la
Nota :
e
d
sEspaola
La Ficha Tcnica de la Agencia
de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) para la venlafaxina, la fluoxetina y la
e
d
fluvoxamina, no recoge lasindicacin teraputica para el TA.
o
La Ficha Tcnica delamedicamento
clorimipramina y el prospecto de la imipramina (Ficha Tcnica no disponible) incluye la
indicacin de crisis
5 de angustia, pero no el trastorno de angustia.
de
s

m
o
rid
r
cu
Antidepresivos para el Trastorno de Angustia (TA)

142

an

ns
a
tr

16

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

Benzodiacepinas para el Trastorno de Angustia (TA)


B

Si se utilizan las BZD en el TA, se recomienda su utilizacin a corto plazo o cuando sea crucial por agitacin o ansiedad
aguda o grave, con la dosis ms baja posible, teniendo que ser disminuida sta gradualmente.

Su uso durante un perodo ms largo siempre debe ser supervisado.

Como BZD a utilizar se recomiendan alprazolam, clonazepam, lorazepam y diazepam.

Para evitar el riesgo potencial de defectos congnitos, se debe usar la dosis eficaz ms baja de BZD, la duracin de
tratamiento ms corta posible, y a ser posible como monoterapia. Si se necesitan concentraciones ms altas, se debera
dividir, la dosificacin diaria en dos o tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre.

En la prescripcin de las BZD los pacientes deben ser informados de los objetivos teraputicos, la duracin del tratamiento tu
ac
y de los posibles efectos secundarios.

su

e
nt
e
i
Nota: La Ficha Tcnica del medicamento clonazepam de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitariosnd
(AEMPS) , no
recoge la indicacin teraputica para el TA.
pe

t
es
y
Otros frmacos para el Trastorno de Angustia (TA)
ca
i
ln
Otros frmacos
C
a
B
No se recomienda la utilizacin de las azapironas (buspirona) para el tratamientocdel
i TA.
t
c
La utilizacin de otros frmacos como el pindolol, gabapentina, valproato sdico
r y bupropion de liberacin sostenida, por

su indicacin para TA refractarios debera ser pautada tras la valoracin P


del paciente en Atencin Especializada en Salud
Mental.
de
a
No recomendados
u
G
B
No se recomienda la utilizacin de tradozona, propanolol yacarbamazepina.
t
es
e
d
n de Angustia

Tratamiento farmacolgico para la Crisis


ci
a

Para el tratamiento inmediato de las crisis


lic de pnico graves pueden utilizarse las BZD alprazolam y lorazepam.
b
u
Se recomienda la utilizacin de antidepresivos
del tipo ISRS y ADT para el tratamiento farmacolgico de mantenimiento de
p
B
las crisis de pnico.
la
de
s
de
os

a
5
de
s

m
o
rid
r
cu

En la prescripcin de las BZD considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos
secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.

142

an

ns
a
tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

17

iz
al

ci

n.

Tratamiento combinado: psicolgico y farmacolgico


Tratamiento combinado (TCC y medicacin) para el Trastorno de Ansiedad Generalizada
(TAG)
Aplicacin en el mbito de Atencin Primaria
B

Se recomienda el tratamiento combinado de TCC y diazepam o la TCC por s sola, frente a la utilizacin de diazepam solo,
por su ventaja en trminos de gravedad y cambio global de los sntomas, aunque se debe tener en cuenta las preferencias
del paciente.

En el tratamiento combinado, como TCC en los centros de salud, se recomiendan 7 sesiones durante 9 semanas,
realizadas por profesionales entrenados en terapia cognitiva y relajacin muscular progresiva. El paciente debe realizar
adems trabajo en casa.

Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya intervenciones grupales, cognitivas y de relajacin,
en al menos 8 sesiones (1 por semana), realizadas de forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los
equipos de Atencin Primaria.

Tratamiento combinado (TCC y medicacin) para el Trastorno de Angustia (TA)


Recomendaciones generales
A

Se recomienda la combinacin de la TCC (tcnicas de exposicin y reestructuracin cognitiva) y antidepresivos (tricclicos


e ISRS), de acuerdo a las preferencias del paciente.

El tratamiento con antidepresivos solos no se debe recomendar como el tratamiento de primera lnea, cuando estn
disponibles los recursos apropiados para poder realizar TCC.

En el tratamiento a largo plazo, si se aade medicacin antidepresiva a la TCC es necesario comprobar que no se
interfiera los efectos beneficiosos de la TCC sola.

Aplicacin en el mbito de Atencin Primaria

18

En los centros de salud, en el tratamiento combinado, se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivoconductuales, en 6-8 sesiones durante 12 semanas por profesionales entrenados, mediante TCC breve que incluya
tcnicas de exposicin y de manejo del pnico.

Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya intervenciones grupales cognitivas y de relajacin,
en al menos 8 sesiones (1 por semana), realizadas de forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los
equipos de Atencin Primaria.

Guas de Prctica Clnica en el SNS

Otros tratamientos: biblioterapia y hierbas medicinales


Biblioterapia para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG),
Trastorno de Angustia (TA) y Crisis de Pnico
B

Se recomienda la aplicacin de biblioterapia basada en principios de TCC en los centros de salud, por profesionales
entrenados, mediante manuales de autoayuda y con contactos telefnicos o presenciales breves.

Hierbas medicinales para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y el Trastorno de


Angustia (TA)
La toxicidad heptica del kava* hace que se recomiende slo a corto plazo y para pacientes con ansiedad leve o moderada
B, D que deseen utilizar remedios naturales, siempre que no tengan alteraciones hepticas previas, no consuman alcohol,
ni utilicen otros frmacos metabolizados por el hgado, siendo imprescindible un seguimiento mdico.
B

No hay estudios suficientes sobre la eficacia de la valeriana, la pasionaria, el ginkgo biloba, la calderona amarilla
y el preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio, para favorecer el uso de los mismos.

Se recomienda a los profesionales que pregunten a los pacientes sobre cualquier producto de herbolario que estn
tomando o hayan tomado.

* La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)142 incluy en el ao 2004 el kava en la lista de plantas cuya
venta al pblico queda prohibida o restringida por razn de su toxicidad heptica.

Informacin/comunicacin al paciente*
Informacin/comunicacin al paciente con Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG),
Trastorno de Angustia (TA) y/o Crisis de Angustia

La informacin al paciente debera formar parte del manejo integral de los trastornos de ansiedad en el nivel de Atencin
Primaria.

Se debe proporcionar al paciente, y cuando sea apropiado a la familia, informacin basada en la evidencia, sobre sus
sntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno, y tener en cuenta sus preferencias,
para facilitar la toma de decisiones compartida.

Se recomienda mantener un estilo de consulta basado en la empata y el entendimiento para mejorar la satisfaccin de los
pacientes.

Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en cuenta los recursos sociales disponibles y sugerir los cambios de
estilo de vida ms apropiados.

CITA: Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en
Atencin Primaria. Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin
Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Agencia Lan
Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Gua de Prctica Clnica: UETS N 2006/10.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

19

1. Introduccin
El presente documento constituye la GPC completa para el manejo de pacientes con trastornos de ansiedad en Atencin Primaria. La GPC est estructurada por captulos, en los
.
que se da respuesta a las preguntas que aparecen al inicio del mismo. Un resumen de la
n
i
ac
evidencia y las recomendaciones se presentan al final de cada captulo. A lo largo del texto,
iz
l
en el margen derecho se indica el tipo de estudio y la posibilidad de sesgo de la bibliografa ua
t
revisada.
ac
El material donde se presenta de forma detallada la informacin con el proceso mesu
e
todolgico de la GPC (descripcin de las tcnicas utilizadas en investigacin cualitativa,
nt
e
estrategia de bsqueda para cada pregunta clnica, tablas de guas) est disponible
di tanto en
n
la pgina web de GuaSalud como en la de la UETS, Unidad de Evaluacin de
peTecnologas

Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo. En estas pginas web puede consultarse


tambin el
t
esgeneral empleaManual Metodolgico de elaboracin de GPC, que recoge la metodologa
y
da1. Adems, existe una versin resumida de la GPC, de menor extensin
ca y con los princii
pales anexos de la GPC completa, una gua rpida con las recomendaciones
y algoritmos
ln
C
principales y un folleto informativo para pacientes. Estas versiones
a se encuentran tanto en
las pginas web citadas como en edicin impresa.
tic

Pr

d
Prevalencia de la ansiedad y cargas
asociadas
a
G

a
La salud mental, como parte indivisible de lastsalud,
contribuye de manera significativa a la
e
calidad de vida y a una plena participacin
social. Los trastornos mentales constituyen una
de por su frecuencia, coexistencia y comorbilidad,
importante carga econmica y social, tanto
n
i La enfermedad mental es la segunda causa de carcomo por la discapacidad que producen.
c
a
ic con economas de mercado, sin que haya perspectiva
ga de enfermedad en las sociedades
l
ub
de control de estas cifras, porppronosticarse
un aumento considerable2.

la confirma como una de las categoras de causas que ms contriEn nuestro contexto se
e
buyen a la prdida de aos
sd de vida libre de enfermedad, utilizando como medida de carga
e
d de AVAD (Aos de Vida Ajustados por Discapacidad)3. Por ello, la
de enfermedad la tasa
s
o
salud mental ha requerido
una atencin especial por parte de todos los agentes implicados,
a
reflejada en las
del documento de Estrategia en Salud Mental
5 grandes lneas de actuacin
4
e
:
atencin
sanitaria a los pacientes, coordinacin entre
para el Sistema
Nacional
de
Salud
d
s
instituciones,
sociedades cientficas y asociaciones, formacin del personal sanitario, fo
mentomde la investigacin y sistemas de informacin y evaluacin.

o
rid Entre los problemas de salud mental, los trastornos de ansiedad se asocian con susr
u

c tanciales niveles de incapacidad . Esta disfuncionalidad tiene un impacto considerable


ns
5

an

tra

en el bienestar personal, en las relaciones sociales y en la productividad en el trabajo,


con el agravante de que su alta prevalencia y el curso recurrente o incluso crnico de
muchos de ellos, los puede hacer tan inhabilitantes como cualquier otra enfermedad
fsica crnica.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

21

Los trastornos de ansiedad son, junto con los trastornos del nimo, los que ms contribuyen a la morbi-mortalidad a travs del sufrimiento que generan y los que ms repercuten en las economas nacionales6-8. La angustia-ansiedad patolgica dificulta la funcionalidad del sujeto all donde se desenvuelve, limitndole su autonoma y dejndole atrapado y
amenazado por la misma angustia.

En nuestro contexto, la mayora de los estudios sitan la prevalencia de la enfermedad


n.

i
mental, en la poblacin general, entre el 10% y el 20%9,10. Los datos del Eurobarmetro
ac
iz
dan una prevalencia estimada para cualquier trastorno mental en Espaa del 17,6%, ms
l
a
alta en mujeres (20,8%) que en varones (14,2%)11. Los trastornos ms frecuentes suelen tu
c
ser los de ansiedad, seguidos por los depresivos o viceversa, dependiendo de la clasifica-a
su
cin que se haya utilizado y de si en los anlisis se incluyen o no las fobias.
e

n
La prevalencia internacional de los trastornos de ansiedad vara ampliamente
ie end
tre los diferentes estudios epidemiolgicos publicados, aunque la variabilidad
en asociada
p
con los trastornos de ansiedad considerados de manera global es bastante ms peque
a que la asociada con los trastornos considerados individualmente.st Existen varios
e
factores que explican la heterogeneidad de los porcentajes en estos yestudios, como son
a el tamao de la
los criterios diagnsticos de inclusin, los instrumentos diagnsticos,
ic
n

l
muestra, el pas estudiado y el porcentaje de respuesta. Los C
porcentajes
estimados de
a
prevalencia-ao y prevalencia-vida para los trastornos de ansiedad
fueron
de un 10,6%
ic
t
12
y un 16,6% respectivamente . Si los estudios se realizancentre los usuarios que acuden
a consultas de Atencin Primaria, la prevalencia aumenta,
oscilando entre el 20% y
Pr
e
5,6,10,13,14
. Los trastornos de ansiedad, en s mismos
40%
d o asociados a otras patologas,
a en Atencin Primaria y represen
son una de las causas ms frecuentes de consulta
u
G en nuestro pas. En nuestro contexto,
tan uno de los principales problemas de salud
ta
la prevalencia de los trastornos de ansiedad
con las dificultades de
es en la comunidad,
9
e
precisin especificadas, vara en torno dal 2,3%-8,9% , llegando a cifras entre el 9% y el
n
que acuden a un centro sanitario por tener
19,5%5,8,10,14 cuando hablamos de pacientes
i
c
percepcin de malestar.
a
ic

Las mujeres tienen ms riesgo


que los hombres de padecer un trastorno de ansiebl
u
11,15
dad , y la prevalencia de lapmayora de los trastornos de ansiedad en el caso de las mujela excepto en el caso de la fobia social, en la que las diferenres duplica a la de los hombres,
e
sd edad de inicio de los trastornos de ansiedad es menor que la de
cias fueron menores. eLa
d
los trastornos depresivos.
Esto parece indicar que muchas personas que durante la niez,
s
o
adolescencia o primeros
aos
de la vida adulta presentan trastornos de ansiedad tienen
a
un mayor riesgo
5 de desarrollar un trastorno depresivo posterior. Por lo tanto, un abordaje
teraputico
dede los trastornos de ansiedad puede prevenir la aparicin de posteriores tras11,15
s
(vanse las tablas 1-3).
tornos depresivos

do
rri

c
ns

an

tra

22

Guas de Prctica Clnica en el SNS

Tabla 1. Prevalencia-ao de los trastornos de ansiedad siguiendo los criterios DSMIV


(datos ponderados a la poblacin espaola). Aos 2001-2002
Trastornos de ansiedad
Total

Hombres

Mujeres

Prev (%)

IC 95%

Prev (%)

IC 95%

Prev (%)

IC 95%

Ansiedad generalizada

0,50

(0,30-0,70)

0,44

(0,11-0,78)

1,18

(0,81-1,56)

Fobia social

0,60

(0,33-0,87)

0,57

(0,13-1,00)

0,64

(0,32-0,95)

Fobia especfica

3,60

(2,82-4,38)

1,19

(0,68-1,70)

4,20

(3,23-5,16)

Trastorno de estrs postraumtico

0,50

(0,30-0,70)

0,25

(0,02-0,48)

0,94

Agorafobia

0,30

(0,10-0,50)

0,15

(0,02-0,29)

0,60

Trastorno de angustia

0,60

(0,40-0,80)

0,38

(0,14-0,63)

Cualquier trastorno de ansiedad

6,20

(4,63-7,77)

2,53

(1,74-3,31)

IC: intervalo de confianza.


Fuente15: Estudio ESEMeD-Espaa.

ca
ni

s
(0,26-0,95)

(0,60-1,36)
n

Tabla 2. Prevalencia-vida de los trastornos de ansiedad siguiendollos criterios DSMIV


C
(datos ponderados a la poblacin espaola). Aos 2001-2002 a
Trastornos de ansiedad

r
PHombres
e
d (%) IC 95%
IC 95% aPrev

u
(1,49-2,29)
G 1,15 (0,64-1,66)
a
(0,81-1,54)
1,06
(0,51-1,61)
st
e
(3,82-5,23)
2,32
(1,60-3,05)
de

Total
Prev (%)
Ansiedad generalizada

1,89

Fobia social

1,17

Fobia especfica

4,52

n
i
c
0,62
a
lic

Trastorno de estrs postraumtico

1,95

Agorafobia
Trastorno de angustia
Cualquier trastorno de ansiedad
IC: intervalo de confianza.

de

la

pu

ic

t
c

Mujeres
Prev (%)

IC 95%

2,57

(1,49-3,16)

1,28

(0,83-1,73)

6,54

(5,38-7,69)

(1,18-2,73)

1,06

(0,00-2,2)

2,79

(1,71-3,87)

(0,36-0,89)

0,47

(0,08-0,86)

0,76

(0,39-1,14)

1,70

(1,32-2,09)

0,95

(0,53-1,37)

2,39

(1,76-3,02)

9,39

(8,41-10,37)

5,71

(4,57-6,85)

12,76

(11,24-14,29)

e
Fuente15: Estudio ESEMeD-Espaa.
s

o
a

Tabla 3. Prevalencia-ao
de trastornos de ansiedad clasificados segn DSM-IV por grupos
e
de edad end poblacin espaola. Aos 2001-2002

s
Edad m
o
rid
r
cu18-24 aos

an

tr

s
an

tu

(0,50-1,39) ac

te
e
i
7,61 nd(6,41-8,80)
pe

t
es
0,98

Cualquier trastorno mental

Trastorno de ansiedad

Prevalencia (IC del 95%)

Prevalencia (IC del 95%)

10,1 (7,3-12,9)

7,8 (5,3-10,4)

25-34 aos

8,5 (6,3-10,8)

4,2 (2,9-5,6)

35-49 aos

8,4 (6,6-10,2)

4,5 (3,2-5,8)

50-64 aos

9,1 (6,8-11,3)

6 (4,3-7,7)

Mayores 65 aos

6,6 (5,1-8,1)

3,9 (2,8-5,0)

IC: intervalo de confianza.


Fuente15: Estudio ESEMeD-Espaa.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

23

iz
al

ci

n.

Variabilidad en la prctica clnica


Los pacientes con trastornos mentales o conflictos psicosociales crnicos consultan de forma
repetida en los distintos dispositivos sanitarios, sobre todo en el primer nivel de atencin,
debido fundamentalmente al rpido acceso y a la longitudinalidad en la atencin5,8,16,17.
De forma general los problemas de salud mental suelen ser atendidos inicialmente en
las consultas de Atencin Primaria, y en este nivel de atencin se resuelve un importante
nmero de las demandas generadas por estas patologas18,19.

tu

Los mdicos de familia son los profesionales sanitarios que por su ubicacin en laac
red asistencial pueden detectar de forma precoz los primeros sntomas psiquitricossuen
e
los pacientes que acuden a sus consultas con un trastorno de ansiedad. Algunos estudios
nt
e
realizados en nuestro contexto apuntan una baja deteccin de los trastornos psiquitricos,
di
n
oscilando la prevalencia de los detectados entre un 18%-27% frente a un 36%-47%
de pape
9,13,14

. La falta de una pauta comn de presentacin de lost diferentes trastologa probable


es
tornos de ansiedad, la somatizacin y la asociacin con enfermedades crnicas,
as como la
y
a
limitacin del tiempo en las consultas de medicina de familia, son algunas
de las razones
ic
que dificultan el diagnstico en el mbito de la Atencin Primaria
l n20,21.

La ansiedad y la angustia son sntomas de consulta muy frecuentes,


la mayora de las
a
c
i
t
veces muy inespecficos y que se pueden enmascarar somticamente.
El manejo del pac sobre todo si consideramos
r
ciente con trastorno de ansiedad resulta, por tanto, complejo,
P
e
la dificultad del diagnstico diferencial, la necesidad
de
una teraputica especfica y, en
d
a
ocasiones, prolongada en el tiempo para cada forma
de
la
enfermedad, as como la neceu
sidad, en ciertas ocasiones, de derivacin a Atencin
Especializada cuando la etiologa, el
G
a as lo requieran.
t
trastorno o las manifestaciones de la enfermedad
s

Por todo ello, existe cierta variabilidad


de en el manejo de los trastornos de ansiedad. Un
n
estudio realizado en nuestro pas, con
i datos de tres comunidades autnomas, evala los
c
principales factores que influyen en
a la actitud teraputica de los mdicos frente a los trasic de abordaje. El tipo de trastorno de ansiedad fue la
l
tornos de ansiedad y su variabilidad
b
variable determinante de la terapia
escogida y del criterio de derivacin. La probabilidad
pu
de derivar a los pacientes laaumentaba cuando exista un diagnstico previo de ansiedad.
de fbica, pnico o ansiedad mixta tenan una probabilidad de
Los pacientes con ansiedad
s
e
ms del doble de serd derivados que los pacientes con ansiedad generalizada. En general,
os
el tratamiento farmacolgico
se realiz con frmacos apropiados y especficos, existiendo

a
una gran variabilidad
que
dependa
principalmente del tipo y de otras caractersticas del
5
e
proceso, del
d paciente y del profesional22.

Lavariabilidad en el abordaje de los trastornos de ansiedad responde tambin a una


m
enorme
o variabilidad en la formacin. Diversos estudios han identificando una fuerte ned
cesidad
de formacin continua en salud mental para los mdicos de Atencin Primaria; en
rri
u
c
particular,
en el campo de la entrevista psiquitrica y en el de los conocimientos, habilidas
n
respecto al trastortra des y actitudes para llevar a cabo la ayuda psicolgica, especialmente 17,23-28
.
no
de
somatizacin,
los
problemas
psicosexuales
y
el
manejo
del
estrs
n
En cuanto al uso de tratamientos no farmacolgicos, son escasos los estudios que los
describen, aunque destaca la baja utilizacin de intervenciones psicolgicas de efectividad
probada6. An es mucho menor la disponibilidad de estudios que evalen el trabajo reali-

24

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

zado por la enfermera y trabajadores sociales de Atencin Primaria. Estos profesionales


juegan un papel muy importante en el abordaje teraputico de los trastornos de ansiedad
en el primer nivel de atencin, realizando tanto abordajes individuales como grupales, con
tcnicas que puedan ser implementadas en Atencin Primaria siempre que el profesional
haya recibido la formacin necesaria.

La bsqueda de un patrn comn para la deteccin y el abordaje de la ansiedad paton.

i
lgica en una consulta de Atencin Primaria no es una tarea sencilla. A ello contribuye la
ac
iz
gran disparidad de categoras diagnsticas oficiales que existe, la relativamente corta dural
a
cin de las visitas, la frecuente somatizacin y la asociacin de este tipo de trastornos con tu
c
otras enfermedades crnicas. Es por ello que en la conclusin de muchos estudios se valoraa
u
sclacomo necesidad bsica el proveer a los mdicos de familia de guas de prctica clnica
e
nt
ras, prcticas y con criterios de evidencia cientfica para hacer frente a la tarea de edetectar
diterapuy tratar de manera efectiva los trastornos de ansiedad, ofreciendo las alternativas
n
ticas idneas en cada proceso, en aquel nivel asistencial en el que estn disponibles
pe 7,8,29.

t
Esta gua pretende, por tanto, ser una herramienta til para todos los
es profesionales
que trabajan en el nivel de Atencin Primaria y para los pacientes conyestos trastornos de
a
ansiedad, ya que se incluye adems un anexo con informacin especfica
para stos ltiic
n

l
mos, que ha sido elaborada con su participacin.
C
a

lic

de

la

b
pu

i
ac

de

a
st

a
u

de

ic
ct

Pr

o
rid
r
u

s
m

de

o
a

de

an

s
an

tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

25

2. Alcance y objetivos
El objetivo principal de esta gua es orientar a los profesionales sanitarios del mbito de
Atencin Primaria (AP), por un lado, en el reconocimiento de los trastornos de ansiedad
.
en pacientes adultos, y por otro lado, en la seleccin de recomendaciones basadas en la
n
i
ac
evidencia cientfica disponible sobre las intervenciones teraputicas para el manejo de los
iz
l
pacientes adultos con aquellos trastornos de ansiedad que son abordables desde el punto ua
t
de vista de Atencin Primaria, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y el trastornoac
de angustia (TA), con o sin agorafobia. Este objetivo implica una mejora de la calidad
su
asistencial en el manejo de este proceso, esperando mejorar as la calidad de vida deteestos
en
pacientes.
di

e manejo de
La gua se dirige, por tanto, a los profesionales sanitarios implicados en pel

los pacientes con trastornos de ansiedad y que trabajan en el mbito de Atencin


Primaria
st
(mdicos, enfermeras, trabajadores sociales), y se dirige tambin a todoselos pacientes que
y
sufren estos trastornos de ansiedad y que acuden a este primer nivelcaasistencial. Para stos
i
ltimos se trata de una herramienta que les permitir conocer llas
n estrategias y posibiliC
dades teraputicas que tiene su enfermedad, de tal forma que
a puedan evitarse pautas de
tratamiento no avaladas por la evidencia cientfica.
tic
c

La gua presenta diferentes alternativas teraputicas


Pr (tratamiento farmacolgico y no
farmacolgico) que pueden ser utilizadas en Atencin
de Primaria segn los recursos disponibles. De hecho, se han tenido en cuenta los recursos
a con los que se cuenta actualmente
u
antes de la elaboracin definitiva de las recomendaciones.
G
a

t
La gua no aborda directamente recomendaciones
sobre trastornos de ansiedad que
es
e
no sean el trastorno de ansiedad generalizada
o
el
trastorno
de angustia en poblacin
d
adulta. Al tratarse esta gua de un trabajo
n con un enfoque nacional, tampoco afronta teci
mas organizativos, si bien trata deaestablecer
un circuito bsico de pacientes entre los dos
c
i
l
niveles asistenciales, Atencin bPrimaria
y Atencin Especializada, por lo que tambin se
u
difundir entre el resto de profesionales
implicados en la atencin, buscando as una asisp
a
l
tencia integral de los pacientes.
e

o
rid
r
u

s
m

de

s
o

d
es

an

s
an

tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

27

3. Metodologa
La metodologa empleada se recoge en el Manual de elaboracin de GPC del Ministerio
de Sanidad y Consumo1.
Los pasos que se han seguido son:

Constitucin del grupo elaborador de la gua, integrado por profesionales de: Atenliz
a
cin Primaria (mdicos de Familia, enfermeras, trabajador social), Atencin Especia- tu
c
lizada (psiquiatras, psiclogo y enfermera) y tcnicos de la Unidad de Evaluacin dea
u
s
Tecnologas Sanitarias (UETS); adems, en la elaboracin de esta gua se ha contado
e
t
con la participacin de un paciente con trastornos de ansiedad, dentro del propio
n gruie
d
po elaborador, desde las primeras fases de trabajo.
n

Constitucin de un subgrupo, con miembros del grupo de la gua, para lap elaboracin

de la informacin dirigida al paciente.


st

y
Delimitacin del alcance y objetivos de la gua, incluyendo la visin
a social de la enferc
i
medad con la utilizacin de tcnicas de investigacin cualitativa.
Se contact con varios
ln de Atencin Espeprofesionales sanitarios (mdicos de Atencin Primara y mdicos
C
a de la observacin particicializada), y con la ayuda de un cuestionario, de los recursos
c
i
ct
pante y de las entrevistas en profundidad se recogi informacin
sobre las condiciones

r
P
sociales, demogrficas, de salud, recorrido asistencial y tratamiento de los pacientes con
de profesionales. Tambin se realiz
trastornos de ansiedad que son atendidos por dichos
a de ansiedad que, voluntariamente,
un grupo de discusin con pacientes de trastornos
u
G sus intereses en el manejo de su enferquisieron participar para expresar libremente
a
t
medad.
es
e

Formulacin de preguntas clnicas dsiguiendo el formato Paciente/Intervencin/Comn


paracin/Outcome o resultado (PICO).
i

a
Bsqueda bibliogrfica en: Medline,
Embase, PsycINFO, Pascal Biomed, CINAHL, Coic
l
b Clinical Evidence, INAHTA, NHS EED, CINDOC. Idiochrane Plus, DARE, HTA,
u
p
mas: espaol, ingls y francs.
Poblacin de estudio: personas adultas. Limitacin de ao
la
de publicacin: slodepara estudios primarios. En primer lugar se realiz una bsqueda
s
para localizar guas
de de prctica clnica (GPC) y se evalu su calidad utilizando del instrumento AGREE.
Se han incluido como fuente secundaria de evidencia tres GPC para
os

responder aa apartados concretos de la gua (tratamiento, informacin/comunicacin al


5
paciente
e y estrategias diagnsticas y teraputicas). En una segunda fase se ha realizado
d
una sbsqueda de revisiones sistemticas, metaanlisis e informes de evaluacin en las

bases
m de datos mencionadas anteriormente. En una tercera fase se ha realizado una
obsqueda ampliada de estudios primarios (ensayos clnicos, estudios observacionales,
rid estudios de pruebas diagnsticas y de pronstico).
r
u

an

tr

s
an

Evaluacin de la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada pregunta siguiendo las recomendaciones de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines
Network).

Formulacin de recomendaciones basada en la evaluacin formal o juicio razonado de SIGN. Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se han
resuelto por consenso del grupo elaborador.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

29

ci

n.

Se realiz una revisin externa de la gua por un grupo de profesionales seleccionados por su conocimiento sobre la metodologa en la elaboracin de guas, la patologa
abordada y el mbito de aplicacin. Se ha contactado con las distintas Sociedades
Cientficas implicadas: Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
(SEMFYC), Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN),
Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFYC), Sociedad
n.

i
Espaola de Psiquiatra (SEP), Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN) y
ac
Unin Espaola de Sociedades Cientficas de Enfermera (UESCE). Para la partiiz
l
cipacin de los pacientes se ha contado tambin con la Confederacin Espaola de tua
Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES), la Fe-ac
su
deracin Madrilea de Asociaciones Pro Salud Mental (FEMASAN) y la Asociacin
e
Madrilea de Pnico y Agorafobia (AMADAG). Todas las sociedades estn represennt
e
i
tadas por alguno de los miembros del grupo elaborador o por los revisores dexternos.

En www.guiasalud.es est disponible el material en el que se presenta depeforma detat de las tcnillada la informacin con el proceso metodolgico de la GPC (descripcin
s
e cada pregunta
cas utilizadas en investigacin cualitativa, estrategia de bsqueda ypara
a
clnica, tablas de guas).
ic

Actualizacin de la Gua

ic
ct

ln
C

Pr

La UETS, responsable de la publicacin de la Gua, ser


de tambin la encargada de la actuaa anterioridad, en funcin de la nueva
lizacin de la misma en un plazo de 3 a 5 aos, oucon
G
evidencia disponible. Esta actualizacin se realizar
a travs de la incorporacin de bsa
t
s centradas en aquellos aspectos en los que
quedas bibliogrficas actualizadas, y sobre etodo
las recomendaciones pudieran ser modificadas
sustancialmente.
de

lic

de

la

b
pu

i
ac

o
rid
r
u

s
m

de

o
a

de

an

s
an

tr

30

Guas de Prctica Clnica en el SNS

4. Definicin, manifestaciones clnicas


y clasificaciones
Las preguntas que se van a responder en el presente captulo son:

Cul es la definicin de ansiedad como sntoma/sndrome?

Cul es la definicin de ansiedad como cuadro clnico especfico?

Cul es la clasificacin de los trastornos de ansiedad?

4.1. Ansiedad normal y patolgica

ca
ni

t
es

e
nt
e
di
n
pe

su

t
ac

l
C

a
La ansiedad puede definirse como una anticipacin de un dao
ic o desgracia futuros, acomt
c
paada de un sentimiento de disforia (desagradable) y/o de
r sntomas somticos de tensin.
P
El objetivo del dao anticipado puede ser interno o externo. Es una seal de alerta que
de
advierte sobre un peligro inminente y permite a la persona
que adopte las medidas necea

sarias para enfrentarse a una amenaza.


u
G

Es importante entender la ansiedad como


ta una sensacin o un estado emocional nors
e
mal ante determinadas situaciones y que constituye una respuesta habitual a diferentes
de grado de ansiedad es incluso deseable para el
situaciones cotidianas estresantes. As, cierto
n a da. Tan slo cuando sobrepasa cierta intensidad
manejo normal de las exigencias delcida
a la persona, es cuando la ansiedad se convierte en pao supera la capacidad adaptativaicde
l
tolgica, provocando malestarubsignificativo con sntomas que afectan tanto al plano fsico,
p (tabla 4).
como al psicolgico y conductual
la

d
es

s ansiedad: fsicos y psicolgicos


Tabla 4. Sntomas de
o

Sntomas fsicosa

Sntomas psicolgicos y conductuales

e
Vegetativos: sudoracin,
sequedad de boca, mareo, inestabilidad Preocupacin, aprensin
d

Neuromusculares:
s temblor, tensin muscular, cefaleas,
m
parestesias

Cardiovasculares:
palpitaciones, taquicardias, dolor precordial
rid

ur

an

tr

sc
n
a Respiratorios: disnea

Sensacin de agobio
Miedo a perder el control, a volverse loco o sensacin de muerte
inminente
Dificultad de concentracin, quejas de prdida de memoria

Digestivos: nuseas, vmitos, dispepsia, diarrea, estreimiento,


aerofagia, meteorismo

Irritabilidad, inquietud, desasosiego

Genitourinarios: miccin frecuente, problemas de la esfera sexual

Conductas de evitacin de determinadas situaciones


Inhibicin o bloqueo psicomotor
Obsesiones o compulsiones

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

31

iz
al

ci

n.

Los trastornos de ansiedad como tal son un grupo de enfermedades caracterizadas por
la presencia de preocupacin, miedo o temor excesivo, tensin o activacin que provoca un
malestar notable o un deterioro clnicamente significativo de la actividad del individuo30.
Las causas de los trastornos de ansiedad no son totalmente conocidas, pero estn implicados tanto factores biolgicos como ambientales y psico-sociales31,32.

Entre los factores biolgicos se han encontrado alteraciones en los sistemas neuron
i
biolgicos gabargicos y serotoninrgicos, as como anomalas estructurales en el sistema
ac
z
i
l
lmbico (crtex paralmbico), una de las regiones ms afectadas del cerebro. Adems, se a
han observado ciertas alteraciones fsicas y una mayor frecuencia de uso y/o retirada de ctu
a
medicinas, alcohol, drogas y/o sedantes y otras sustancias. Por ltimo, existe cierta predisu
s
posicin gentica en la aparicin de estos trastornos33-36 .
te

Entre los factores ambientales se ha encontrado la influencia de determinados


ie estred
36,37 n
sores ambientales, una mayor hipersensibilidad y una respuesta aprendida . Como
factopede estrs, el
res psicosociales de riesgo para estos trastornos se encuentran las situaciones
t
s
ambiente familiar, las experiencias amenazadoras de vida y las preocupaciones
excesivas
e
yla influencia de las
por temas cotidianos. Como factores predisponentes, se ha observado
ca
caractersticas de la personalidad32.
ni

C lo que favorece la apariParece ser que es la interaccin de mltiples determinantes


a
38
c
cin de estos trastornos de ansiedad ; adems, es muy comn
i la comorbilidad con otros
ct 34,39.

trastornos mentales como los trastornos del estado de nimo


r

4.2. Clasificaciones

a
st

a
u

de

e
Existen unos criterios universales para determinar
si el comportamiento de una persona
e
d
cabe diagnosticarlo como un trastornon de ansiedad. Estos criterios estn recogidos en las
(o psicopatolgicos) ms importantes:
dos clasificaciones de trastornos mentales
ci
a

DSM-IV- TR (Asociacin de
lic Psiquiatras Americanos, APA).

CIE-10 (Organizacin Mundial


de la Salud, OMS).
pu

la

La DSM-IV-TR enumera
doce trastornos de ansiedad y en la CIE-10 los trastornos
de
neurticos (ansiedad)esse agrupan con trastornos relacionados con el estrs y somatomorfos (tabla 5)40,41. s d

5
e
d
Tabla 5. Clasificacin
de trastornos de ansiedad segn el DSM-IV-TR y la CIE-10: equivalencias
s
m
DSM-IV-TR
CIE-1O
o
d
Trastorno de ansiedad fbica
rri
u
c Fobia social
Fobias sociales

an

ns
a
tr

Fobia simple

Fobias especficas

Agorafobia sin crisis de angustia

Agorafobia

32

Guas de Prctica Clnica en el SNS

Tabla 5. Clasificacin de trastornos de ansiedad segn el DSM-IV-TR y la CIE-10: equivalencias


DSM-IV-TR

CIE-1O
Otros trastornos de ansiedad

Trastorno de angustia con agorafobia

Trastorno de angustia

Trastorno de angustia sin agorafobia


Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno de ansiedad generalizada


Trastorno mixto ansioso-depresivo
Otro trastorno mixto de ansiedad
Otros trastornos de ansiedad

e
nt
e
Reacciones de estrs y trastornos de di
n
adaptacin
pe
Trastorno por estrs postraumtico
t
s
e
Reaccin de estrs agudo
y
a
Trastorno de adaptacin
ic
n

Trastornos disociativos Cl
a
ic
t
c
r
P
Trastornos
somatomorfos
de
Otrosatrastornos neurticos
u
G
ta
Trastorno obsesivo-compulsivo

Trastorno obsesivo-compulsivo

Trastorno por estrs postraumtico


Trastorno por estrs agudo

Trastorno de ansiedad debido a una enfermedad mdica


Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
Trastorno de ansiedad no especificado

su

t
ac

es

A continuacin se presenta la clasificacin


de dichos trastornos de ansiedad segn el
de
manual de la DSM-IV-TR-AP30. Este nmanual ha sido elaborado entre Atencin Primaria

y Psiquiatra con el fin de diagnosticar


ci trastornos mentales en AP, y todos los cdigos ina
ic
cluidos provienen del DSM-IV-TR.
bl En la tabla 6 se presentan los trastornos de ansiedad
u
segn el DSM-IV-TR-AP, junto
p con los cdigos oficiales de la CIE-9-MC y los cdigos de
la
la CIE-10.

d
es

d
s
o
Tabla 6. Clasificacin
de trastornos de ansiedad segn el DSM-IV-TR-AP
a
5 Trastorno (segn DSM-IV-TR-AP)
CIE-10
CIE-9
e
d
F06.4
Trastorno por ansiedad debido a (indicar enfermedad)
[293.84]
s
F10.8 m
Trastorno por ansiedad inducido por alcohol
[291.89]
o
d
F19.8
Trastorno por ansiedad inducido por otras sustancias
[292.89]
rri
u
Trastorno de angustia con agorafobia
[300.21]
c F40.01

an

ns
a
tr

F41.0

Trastorno de angustia sin agorafobia

[300.01]

F40.1

Fobia social

[300.23]

F40.2

Fobia especfica

[300.29]

F40.00

Agorafobia sin historia de trastorno de angustia

[300.22]

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

33

iz
al

n
i
c

Tabla 6. Clasificacin de trastornos de ansiedad segn el DSM-IV-TR-AP


CIE-10

Trastorno (segn DSM-IV-TR-AP)

CIE-9

F93.0

Trastorno de ansiedad por separacin

[309.21]

F42.8

Trastorno obsesivo compulsivo

[300.3]

F43.1

Trastorno por estrs postraumtico

[309.81]

F43.0

Trastorno por estrs agudo

[308.3]

F41.1

Trastorno de ansiedad generalizada

[300.02]

F43.28

Trastorno adaptativo con ansiedad

[309.24]

F41.9

Trastorno de ansiedad no especificado

[300.00]

su

t
ac

e
nt
e
di
n
Por ltimo, se presenta la Clasificacin Internacional de Atencin Primaria
pe CIAP42

2 de la WONCA . Esta clasificacin se basa en cdigos alfanumricosst de tres dgitos,


e
ampliables si se considera necesario. El primer dgito es una letra queyrepresenta
un apaa
rato o sistema orgnico, y constituyen los 17 captulos de esta clasificacin.
Los
aspectos
ic
relacionados con la ansiedad estaran representados en la P-problemas
psicolgicos, de
ln
C los forman nmeros, delos cdigos abreviados de la CIAP-2. El segundo y tercer dgitos
a
ic
t
nominados componentes, que se relacionan especfica o inespecficamente
con: signos o
c
r
sntomas; procedimientos administrativos, diagnsticos, preventivos
o teraputicos; resulP
e
tados de pruebas complementarias; derivaciones, seguimiento
y otras razones de consulta,
d
o enfermedades y problemas de salud. Los cdigosade la CIAP-2 que se corresponden con
u
la ansiedad se reflejan en la siguiente tabla en forma
G de componentes. Dicha tabla tambin
a
expresa la equivalencia con los cdigos de lastCIE-10:
e
de
n
i para la ansiedad
Tabla 7. Cdigos abreviados de la CIAP-2
c
a
icP. Problemas psicolgicos
l
b
pu
Componente 7: enfermedades y problemas de salud
Componente 1: signos y sntomas
a
l
Trastornos de la ansiedad/estado de ansiedad : P74
Sensacin de ansiedad/tensin/nerviosismo:
P01
e
dR45.0
s
Equivalencia con la CIE-10: F41.0, F41.1, F41.3 a F41.9
Equivalencia con la CIE-10: F41.9,
de
os

a
5
de
s

m
o
rid
r
cu

an

ns
a
tr

34

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

5. Diagnstico de la ansiedad
Las preguntas que se van a responder en el presente captulo son:

Cules son los criterios diagnsticos de los diferentes trastornos de ansiedad?

Cules son los criterios de sospecha de un trastorno de ansiedad?

Cul debe ser el estudio inicial de personas adultas con sospecha de trastorno de ansiedad para detectarlo u
s
precozmente?
te

Cules son los diagnsticos diferenciales a tener en cuenta?

an

a
ic

st

ln
C

a
ic
t
A continuacin, se presentan los criterios diagnsticos quecdeben cumplir los trastornos de
ansiedad segn el DSM-IV-TR40. El esquema propuesto
Pr es el establecido por el manual
e
de la DSM-IV-TR AP30, en forma de pasos, aunqued modificado. Se han considerado los
a
criterios del DSM-IV-TR cuando en el manual del
u DSM-IV-TR-AP estaban resumidos:
G
a
t
es
Paso 1
e
d
n

ci
Considerar el papel de una enfermedad
mdica o el consumo de sustancias y tener en
a
lic por otro trastorno mental:
cuenta si la ansiedad se explicabmejor
pu
la
1A. Considerar el
papel
de las enfermedades mdicas
e
d
s
de debido a enfermedad mdica
Trastorno de ansiedad
os prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones

A. La ansiedad
a
5
predominan
en el cuadro clnico.
e
d
B. A
s partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio
se demuestra que las alteraciones son la consecuencia fisiolgica directa de
m
o
una
enfermedad
mdica.
rid
r
cu C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno

t
ac

Existen preguntas clave que puedan ayudar a los profesionales de Atencin Primaria a detectar los trastornos
ie
d
de ansiedad en la entrevista con el paciente?
en

5.1. Criterios diagnsticos

n
tra

mental (p. ej., trastorno adaptativo con ansiedad en el que el agente estresante es
una enfermedad mdica grave).

D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.


E. Estas alteraciones provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

35

iz
al

ci

n.

1B. Si el sujeto consume una sustancia de abuso o toma


medicacin, considerar:
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias (incluyendo la medicacin)
A. La ansiedad de carcter prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro clnico.
B. A partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio se demuestra que (1) o (2):

tu

(1) Los sntomas del criterio A aparecen durante la intoxicacin o abstinencia oac
en el primer mes siguiente.
su

t
(2) El consumo del medicamento est relacionado etiolgicamente con lanalterae
cin.
di
n

C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastornopede ansiedad


t los sntomas
no inducido por sustancias. Entre las pruebas que demuestran que
s
e
pueden atribuirse ms correctamente a un trastorno de ansiedad
y no inducido por
a
sustancias se incluyen las siguientes: la aparicin de los sntomas
precede al conic
n

sumo de la sustancia (o medicamento); los sntomas persisten


durante un tiempo
l
C
considerable (p. ej., alrededor de 1 mes) despus dela final del perodo agudo de
tic
intoxicacin o de abstinencia, o son claramente excesivos
en comparacin con los
c

que cabra esperar teniendo en cuenta el tipo o P


lar cantidad de sustancia consumida
o la duracin de este consumo; o existen otras
de pruebas que sugieren la existencia
a
de un trastorno de ansiedad independiente
u no inducido por sustancias (p. ej., una
G
historia de episodios de carcter recidivante
no relacionados con sustancias).

ta

D. La alteracin no aparece exclusivamente


en el transcurso de un delirium.
es

E. La alteracin provoca un malestar


de clnicamente significativo o deterioro social,
n
laboral o de otras reas importantes
de la actividad del individuo.
i

ac

lic

b de otros trastornos mentales que puedan


1C. Considerar el papel
pu
explicar mejorlalos sntomas de ansiedad

de
s
Comentarios adicionales:
de
s
Diagnstico odiferencial:

a
Ante un 5paciente
que plantea un diagnstico diferencial con un trastorno de ansiedad,
e
sera recomendable
descartar razonablemente una enfermedad sistmica. Para ello ded
s
beramos
tener
en
cuenta
los sntomas fsicos que predominan en su presentacin, el

m
oconocimiento de la historia mdica y psicolgica previa tanto del paciente como de su
d
i
rr familia y las enfermedades que generan trastornos de ansiedad, as como la probabiliu
dad de que las pueda padecer. No hay que olvidar la gran capacidad de txicos como la
c

an

n
tra

cafena, el cannabis o la cocana y otras drogas de sntesis, para inducir crisis de ansiedad y angustia en personas predispuestas. Tambin hay que considerar la importancia
que tiene el alcohol para muchas de las personas que padecen ansiedad (sobre todo
ansiedad generalizada, trastorno de angustia y fobia social) ya que es usado como un
tranquilizante, que alivia la sintomatologa de la angustia. Con todo ello decidiremos las

36

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

pruebas adicionales a realizar, segn el grado de sospecha y la inmediatez con que stas
deben ser realizadas, en funcin de los sntomas y la evolucin.
La comorbilidad mdica en los trastornos de ansiedad:
Una amplia gama de enfermedades mdicas pueden producir sntomas de ansiedad,
si bien es ste un campo, el de la comorbilidad, que previsiblemente va a cambiar,
.
ya que cada vez se describen ms trastornos somticos en pacientes afectados de
n
i
patologa ansiosa. La diferenciacin actual entre trastornos primarios o debidos a
ac
z
i
l
enfermedad mdica, dar paso a asociados a patologa somtica. Del mismo modo a
que ocurre en la enfermedad depresiva o bipolar, la coexistencia de patologa auto- ctu
inmune tiroidea, asma, migraosa, etc. realza progresivamente la probabilidad udea
s
que se trate de manifestaciones distintas de un mismo origen sistmico43. En eltecaso
n
de los pacientes con el diagnstico de trastornos de ansiedad, varios estudios
ie han
d
constatado una mayor prevalencia de trastornos gastrointestinales, genitourinarios,
en
osteomusculares, tiroideos, alrgicos, as como migraa, cardiopatas ephiperlaxitud

articular, comparados con pacientes sin trastornos de ansiedad44-47. st

a
ic

Paso 2

Crisis de angustia
A continuacin se definen las crisis de angustia:

de

ic
ct

ln
C

Pr

a
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestaruintensos,
acompaada de cuatro (o ms)
G
de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente
y alcanzan su mxima expresin en
a
los primeros 10 minutos:
st
Sntomas cardiopulmonares:

1. Opresin o malestar torcico.


i

ac

de

2. Sensacin de ahogo o falta


lic de aliento.

3. Palpitaciones, sacudidas
pu del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca.

Sntomas autonmicos:

an

la

es
d
5. Escalofros
s o sofocaciones.
o
Sntomas gastrointestinales:
a
5
6. Sensacin
de atragantarse.
de
s
7. Nuseas o molestias abdominales.
m neurolgicos:
Sntomas
o
d
rri 8. Temblores o sacudidas.
u
c
4. Sudoracin.

n
tra

de

9. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo).


10. Inestabilidad, mareo o desmayo.

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37

Sntomas psiquitricos:
11. Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de
uno mismo).
12. Miedo a perder el control o volverse loco.
13. Miedo a morir.

a
2A. Si las crisis de angustia son inesperadas (se dan como cadas
iz
l
a
del cielo, no se relacionan con un desencadenante situacional) tu
c
a
y son clnicamente significativas, considerar:
u
Trastorno de angustia con agorafobia
A. Se cumplen (1) y (2):

an

t
s
e
(2) Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms)
y de uno (o ms)
de los siguientes sntomas:
a
ic
n

(a) Inquietud persistente por la posibilidad de tener lms crisis.


C
(b) Preocupacin por las implicaciones de la crisis
a o sus consecuencias (p. ej.,
c
i
perder el control, sufrir un infarto de miocardio,
ct volverse loco).

Pr relacionado con las crisis.


(c) Cambio significativo del comportamiento
e
d
B. Presencia de agorafobia:
a

u
Los criterios para el diagnstico de agorafobia
son:
G
a en lugares o situaciones donde escapar
(1) Aparicin de ansiedad al encontrarse
st
e
puede resultar difcil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis
de o menos relacionada con una situacin, o bien
de angustia inesperada o ms
n
i
sntomas similares a la cangustia,
puede no disponerse de ayuda. Los temores
a
agorafbicos suelenliestar
relacionados
con un conjunto de situaciones caracc
b
tersticas, entre lasu que se incluyen estar solo fuera de casa, mezclarse con la
p
gente o hacer cola,
la pasar por un puente, o viajar en autobs, tren o automvil.
Nota: Considerar
de el diagnstico de fobia especfica si el comportamiento de evitas
cin se limita
de a una o pocas situaciones especficas, o de fobia social si tan slo
se relaciona
con acontecimientos de carcter social.
os

a
(2) Estas
5 situaciones se evitan (p. ej., se limita el nmero de viajes), se resisten a
e
costa
de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una
d
s
crisis de angustia o sntomas similares a la angustia, o se hace indispensable
m
la presencia de un conocido para soportarlas.
o
d
(3) Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por la
rri
(1) Crisis de angustia inesperadas recidivantes.

c
ns

e
nt
e
di
n
pe

tra

38

presencia de otro trastorno mental como fobia social (p. ej., evitacin limitada a
situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia especfica (p. ej., evitacin limitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo
(p. ej., evitacin de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas
de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos relacionados con una situacin altamente estresante o traumtica) o trastorno
de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de abandonar el hogar o la familia).

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ci

n.

C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia especfica (p. ej., el exponerse a situaciones fbicas especficas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad
n.

i
cuando la obsesin versa sobre el tema de la contaminacin), trastorno por estrs
ac
iz
postraumtico (p. ej., en respuesta a estmulos asociados a situaciones altamente
l
a
estresantes), o trastorno por ansiedad por separacin (p. ej., al estar lejos de casa tu
c
a
o de los seres queridos).
O
Trastorno de angustia sin agorafobia
A.

Se cumple el criterio A del trastorno de angustia con agorafobia.

B.

Ausencia de agorafobia.

C y D. Igual que el trastorno de angustia con agorafobia.

ca
ni

t
es

e
nt
e
di
n
pe

su

l
2B. Si las crisis de angustia se relacionan con un
C desencadenante
a
situacional que se asocia a otro trastorno
tic mental, considerar:

c
r
P
Crisis de angustia que se dan en el contexto de otros trastornos de ansiedad (p. ej., fobia sode trastorno obsesivo-compulsivo).
cial, fobia especfica, trastorno por estrs postraumtico,
a
u
G
a
t
Paso 3
es
e
d
n
Si el sntoma es temor, evitacin o anticipacin
ansiosa a una o ms situaciones especficas,

ci
a
considerar 3A, 3B y 3C:
ic
bl
u
p relacionan con situaciones sociales o
3A. Si los sntomasla se
e las que el individuo se ve expuesto a personas
den
actuaciones
s
de
que no pertenecen
al mbito familiar o a la posible evaluacin
s
o
por parte
a de los dems, considerar:
5
Fobia social
de
s

A.
m Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones en
o pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito
rid familiar o a la posible evaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar
r
cu

an

n
tra

de un modo (o mostrar sntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.

B. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una


respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.

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39

D. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situacin(es) social(es) o actuacin(es) en pblico temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales
(o acadmicas) o sociales, o bien producen un malestar clnicamente significativo.
F. En los individuos menores de 18 aos la duracin del cuadro sintomtico debe
prolongarse como mnimo 6 meses.

G. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos fisiol- ct


a
gicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad
u
s
e
mdica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno tmetal
n
(p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad
ie por
d
n del desaseparacin, trastorno dismrfico corporal, un trastorno generalizado
pe
rrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).

H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el temor


es descrito en el
y
criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedoano es debido a la tarc
i
tamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson on a la exhibicin de conl
ductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa C
o en la bulimia nerviosa).

ic
ct

3B. Si los sntomas incluyen la evitacin de


Pr situaciones u objetos
especficos, considerar:
de
G
a
t
A. Temor acusado y persistente que eess excesivo o irracional, desencadenado por la
presencia o anticipacin de un objeto
o situacin especficos (p. ej., volar, precipide
n
cios, animales, administracin
de
inyecciones,
visin de sangre).
i
c
B. La exposicin al estmulo
cafbico provoca casi invariablemente una respuesta ini
l
mediata de ansiedad, que
b puede tomar la forma de una crisis de angustia situaciopu
nal o ms o menos relacionada
con una situacin determinada.
la
C. La persona reconoce
de que este miedo es excesivo o irracional.
s
D. La(s) situacin(es)
fbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiede
s
dad o malestar.
o
a
E. Los comportamientos
de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar provoca5
dosepor la(s) situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina nord
s
mal
de la persona, con las relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien
m provocan un malestar clnicamente significativo.
o
d
rri F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6

Fobia especfica

c
ns

an

a
u

tra

meses como mnimo.

G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica asociados a objetos o situaciones especficos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo
(p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminacin),
trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos relacionados con

40

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separacin


(p. ej., evitacin de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitacin de situaciones
sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
Tipos: animal, ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua), sangre-inyecciones-dao, situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados), otros
tipos (p. ej., evitacin fbica de situaciones que pueden provocar atragantamiento, vmito o adquisicin de una enfermedad).

3C. Si la ansiedad o la evitacin se relacionan con situaciones


su
e
donde escapar puede resultar difcil o en las que no se dispone
nt
e
de ayuda en el caso de que aparezca una crisis de angustia
di y
n
pe
no existen antecedentes de crisis de angustia, considerar:
Trastorno de angustia con agorafobia (vase 2A.)

ca
ni

t
es

a
u
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
G
a
t
A. Aparicin de agorafobia en relacin
es con el temor de desarrollar sntomas similae
res a la angustia (p. ej., mareos o
diarrea).
d
n
B. Nunca se han cumplido losicriterios
diagnsticos del trastorno de angustia (es
decir, sin crisis de angustiaacrecidivantes).
ic
bla los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (drogas,
C. El trastorno no se debe
u
p
frmacos) o de unaa enfermedad
mdica.
l
e
D. Si el individuo dpresenta una enfermedad mdica, el temor descrito en el criterio
s
A es claramente
de excesivo en comparacin con el habitualmente asociado a la enfermedadosmdica.
a
5
de
s

m
o
rid
r
cu

an

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

t
ac

l la que puede
3D. Si el sntoma se relaciona con una situacinCen
a
resultar difcil escapar o en la que no se tdispone
de ayuda en
ic
c
r
el caso de que aparezca y no existenPantecedentes
de crisis
e
de angustia, considerar:
d

n
tra

41

iz
al

ci

n.

Paso 4
4. Si la preocupacin o la ansiedad estn relacionadas con
pensamientos persistentes (obsesiones) y/o rituales o actos
mentales recurrentes (compulsiones), considerar:

Trastorno obsesivo-compulsivo

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:


Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):

t
ac

s
(1) Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se expee
t
n
rimentan en algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados,
y
ie
d
causan ansiedad o malestar significativos.
n
e

p
(2) Los (1) no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas
de
t
s
la vida real.
e

y
(3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos,
a impulsos o imgec
i
nes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos
o actos.
n
l

C o imgenes obsesivos
(4) La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos
a
c
i
son el producto de su mente (y no vienen impuestos
como en la insercin del
ct

pensamiento).
r
Las compulsiones se definen por (1) y (2):

de

a
(1) Comportamientos (p. ej., lavado de manos,
u puesta en orden de objetos, comproG contar o repetir palabras en silencio)
baciones) o actos mentales (p. ej., rezar,
a
t
de carcter repetitivo, que el individuo
se ve obligado a realizar en respuesta a
es
una obsesin o con arreglo adeciertas reglas que debe seguir estrictamente.
n
(2) El objetivo de estos comportamientos
u operaciones mentales excesivas es la
i
c
prevencin o reduccin
del malestar o la prevencin de algn acontecimiento
a
ic
negativo, pero no estn
bl conectados de forma realista con aquello que pretenu
den neutralizar opprevenir o bien resultan claramente excesivos.
la

B. En algn momento
de del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas
s
obsesiones o ecompulsiones resultan excesivas o irracionales.

C. Las obsesiones
o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, repreos

sentanauna prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren marca5 con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas)
damente
e
d
os su vida social.

m Si hay otro trastorno del Eje I*, el contenido de las obsesiones o compulsiones
D.
o no se limita a l (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentad
rri
u
rio, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia
c

an

n
tra

En la clasificacin multiaxial del DSM-IV-TR40 se incluyen cinco ejes:

Eje I Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica

Eje II

Eje III Enfermedades mdicas

Eje IV Problemas psicosociales y ambientales

Eje V

42

Trastornos de la personalidad. Retraso mental

Evaluacin de la actividad global

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

en el trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno


por consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales
en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

Paso 5
te

su

t
ac

n trauSi los sntomas se relacionan con la reexperimentacin de acontecimientos altamente


ie
d
mticos, considerar 5A y 5B:
n
t

pe

5A. Si los sntomas se relacionan con la reexperimentacin


de
es
y
acontecimientos altamente traumticos y los sntomas
duran
ca
i
menos de 4 semanas, considerar:
ln

a
tic

Trastorno por estrs postraumtico

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento


traumtico en el que han
Pr
e
existido (1) y (2):
d
a
(1) La persona ha experimentado, presenciado
o le han explicado uno (o ms)
u
acontecimientos caracterizados porG muertes o amenazas para su integridad
a
fsica o la de los dems.
st
e

e un temor, una desesperanza o un horror in(2) La persona ha respondido dcon


n
tensos.
i
c

a es reexperimentado persistentemente a travs de


B. El acontecimiento traumtico
ic
l
una (o ms) de las siguientes
formas:
ub
p

(1) Recuerdos dellaacontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y


en los que se
deincluyen imgenes, pensamientos o percepciones.

(2) Sueos de
de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. os

o
rid
r
u

an

tr

s
an

(3) El5 aindividuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico


deest ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia,
s
ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que
m
aparecen al despertarse o al intoxicarse).
(4) Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.
(5) Respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

43

iz
al

ci

n.

C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la


reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican
tres (o ms) de los siguientes sntomas:
(1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el
suceso traumtico.
(2) Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos
del trauma.
(3) Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.

tu

(4) Reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas.ac


(5) Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems.

te

su

n de
(6) Restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos
ie
d
amor).
n
e

p
(7) Sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo,
casarse,

t
formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal). s
e

y
D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal)
a (ausente antes del
c
i
trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes nsntomas:
(1) Dificultades para conciliar o mantener el sueo.
(2) Irritabilidad o ataques de ira.
(3) Dificultades para concentrarse.
(4) Hipervigilancia.

(5) Respuestas exageradas de sobresalto.u

de

ic
ct

l
C

Pr

E. Estas alteraciones (sntomas de lostacriterios B, C y D) se prolongan ms de 1


es
mes.

d
F. Estas alteraciones provocan malestar
clnico significativo o deterioro social, labon

i
ral o de otras reas importantes
de
la
actividad
del individuo.
c
a

ic
bl

5B. Si los sntomas persisten


al menos 2 semanas pero no ms de 4
pu
a
l
semanas, considerar:
e

s
de

Trastorno por estrs agudo

o
A. La persona
a ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han
existido
5 (1) y (2):
e

r
cu

ri

ns

an

tra

d persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms)


(1) La
s
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad
m
fsica o la de los dems.
do

(2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.

44

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

B. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo presenta tres (o


ms) de los siguientes sntomas disociativos:
(1) Sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad
emocional.
(2) Reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido).
(3) Desrealizacin (alteracin de la percepcin o experiencia del mundo exterior
haciendo que parezca extrao o irreal (p. ej., la gente parece poco familiar o
mecnica).

tu

(4) Despersonalizacin (alteracin de la percepcin o experiencia de uno mismo,ac


en la que uno siente distanciamiento, o ser un observador externo de los prosu
e un
pios procesos mentales o del cuerpo [p. ej., sentirse como si estuvieranten
e
sueo]).
di

(5) Amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto


peimportante

del trauma).
t

e
C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente
en al menos
y
a
una de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones,
episodios
de flashic
n

back recurrentes o sensacin de estar reviviendo la experiencia,


y malestar al exl
C
ponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento
traumtico.
a
ic

ct
D. Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma
(p. ej., pensamientos, sen
r
timientos, conversaciones, actividades, lugares, P
personas).
e

E. Sntomas acusados de ansiedad o aumento dde la activacin (arousal) (p. ej., difia
cultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin,
hipervigilancia, respuestas
u
G
exageradas de sobresalto, inquietud tmotora).
a

e clnicamente significativo o deterioro social,


F. Estas alteraciones provocan malestar
e
d
laboral o de otras reas importantes
de la actividad del individuo, o interfieren
n

de forma notable con su capacidad


para llevar a cabo tareas indispensables, por
ci
a
ejemplo, obtener la ayuda
o
los
recursos
humanos necesarios explicando el aconlic
b
tecimiento traumticou a los miembros de su familia.
p

G. Estas alteracionesladuran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas, y aparecen en el primer


demes que sigue al acontecimiento traumtico.

H. Estas alteraciones
no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
de
s frmacos) o a una enfermedad mdica, no se explican mejor por la
(p. ej., drogas,
o
a
presencia
5 de un trastorno psictico breve y no constituyen una mera exacerbacin
de un
e trastorno preexistente de los Ejes I o II.

o
rid
r
u

s
m

an

s
an

tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

45

iz
al

ci

n.

Paso 6
Si los sntomas de ansiedad y preocupacin intensas se relacionan
con una variedad de acontecimientos o situaciones, considerar:
Trastorno de ansiedad generalizada
A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia
a
iz
gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), al
u
que se prolongan ms de 6 meses.
ct

La ansiedad o preocupacin son exageradas en cuanto a la probabilidad o efecto


su
e
de los acontecimientos temidos.
nt

B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin


indi
n
e
tensa.
p

t
C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas
siguiens
e
tes (algunos de los cuales han persistido ms de 6 meses):
y
a
ic

(1) Inquietud o impaciencia.


(2) Fatigabilidad fcil.

ln
C

(3) Dificultad para concentrarse o tener la mente en


ticblanco.
(4) Irritabilidad.

(5) Tensin muscular.

de

Pr

(6) Alteraciones del sueo (dificultad para


u conciliar o mantener el sueo, o sensaG
cin al despertarse de sueo no reparador).
a

La preocupacin se puede asociar


es por tanto a sntomas de tensin motora,
e
(p. ej., temblores, tensin muscular),
hipersensibilidad autonmica (p. ej., boca
d
n
seca, palpitaciones) o hiperactivacin
(p. ej., respuestas exageradas de sobresal
i
c
a
to, insomnio).
c

li

r
cu

ri

ns

an

tra

D. El centro de la ansiedad
ub y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un
p
trastorno del Eje I;
la por ejemplo, la ansiedad o preocupacin no hacen referencia
e
a la posibilidaddde presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de ans
gustia), pasarlo
de mal en pblico (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como
os en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres

queridos
a (como en el trastorno de ansiedad por separacin), engordar (como en la
5
anorexia
nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fsicos (como en el trastordede somatizacin) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondra), y
no
s
la
m ansiedad y la preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
o
d trastorno por estrs postraumtico.
E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia


(p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) y no
aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un
trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo.

46

Guas de Prctica Clnica en el SNS

ci

n.

Paso 7
Si los sntomas se dan en respuesta a un estresante psicosocial
especfico, considerar:
Trastorno adaptativo con ansiedad
A. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un esa
iz
tresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia al
u
del estresante.
ct

B. Estos sntomas o comportamientos se expresan clnicamente del siguiente modo:


su

e
nt
e
di
(2) Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica).
n
pe trastorno
C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro

st trastorno preespecfico del Eje I y no constituye una simple exacerbacin deeun


y
existente del Eje I o el Eje II.
a
c
i
D. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo.
ln
E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias),Clos sntomas no persisten
a
ic
ms de 6 meses.
t
c
Pr
de
Paso 8
a
u
G
Si la ansiedad es clnicamente significativa
y no se cumplen los
a
t
s
e
criterios para ninguno de los trastornos
especficos descritos
de
anteriormente, considerar: n
ci
a
ic
Trastorno de ansiedad no especificado
bl
u
Incluye trastornos con sntomas
p prominentes de ansiedad o evitacin fbica que no renen
a
l
los criterios diagnsticos de ningn trastorno especfico descrito anteriormente. Son ejemde
plos los siguientes:
s
de ansioso-depresivo: se trata de un estado de nimo disfrico persis(1) Trastorno smixto
tente o recurrente
que dura por lo menos 1 mes y se acompaa al menos durante 1
o
a
mes de
5 otros sntomas depresivos y ansiosos (p. ej., dificultades para concentrarse
e la mente en blanco, trastorno del sueo, fatiga o falta de energa, irritabio dtener
s
preocupaciones, llanto fcil, hipervigilancia, anticipacin del peligro, deseslidad,
m peranza y baja autoestima o sentimientos de inutilidad). Estos sntomas pueden
o
rid provocar deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
r
cu
individuo.
(1) Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante.

an

n
tra

(2) Sntomas de fobia social clnicamente significativos relacionados con el impacto


social provocado por una enfermedad mdica o un trastorno mental (p.ej., enfermedad de Parkinson, enfermedades dermatolgicas, tartamudez, anorexia nerviosa, trastorno dismrfico corporal).

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

47

ci

n.

(3) Situaciones en que la alteracin es lo suficientemente grave como para requerir un


diagnstico de T. de ansiedad, aunque el individuo no presente el suficiente nmero de sntomas para cumplir todos criterios de un T. de ansiedad especfico.
(4) Situaciones en las que el clnico confirma la presencia de un T. de ansiedad, pero
le resulta imposible determinar si es de carcter primario, debido a enfermedad
mdica o inducido por sustancias.

Aspectos culturales en relacin con la clnica de la ansiedad

t
ac

s
El porcentaje de poblacin inmigrante en Espaa es cada vez mayor. En esta poblacin
e
t
n
existen algunas caractersticas clnicas especficas en los diferentes trastornos psiquitricos,
ie
d
con sntomas dependientes de su propia cultura. En el caso de los trastornos de
ansiedad,
n
muchos de estos trastornos son diagnosticados como psicosis, debido a la presencia
pe de alut pueden descinaciones y miedos de intensidad delirante. Asimismo, las crisis de angustia
s
e
encadenarse por miedo a la magia o a la brujera. Tambin existen sndromes
ligados a la
y
a
cultura, descritos ya en nuestro contexto, que se relacionan con los trastornos
de
ansiedad,
ic
n
48-52

como el Koro y el ataque de nervios .


l
a
tic

5.2. Entrevista semiestructurada Pr


de

Para llegar a una compresin global del pacienteuyapoder establecer un diagnstico de los
G
trastornos de ansiedad, el instrumento por excelencia
es la entrevista clnica53,54. En ella se
a
t
establecen o reactualizan las bases de la relacin
y se recoge o se pierde la informacin
es
e
necesaria para orientar el diagnstico y dla decisin de estrategias por seguir.

n
Al intentar sistematizar la tcnica,
i entre una entrevista dirigida y una libre, la entrec
vista semiestructurada combina ambos
ca tipos, adaptndose a las caractersticas del encueni
l
tro mdico-paciente que se da ben el mbito de la Atencin Primaria (combina la gestin
pu
del tiempo, el abordaje biopsicosocial
y se centra en el paciente como experto en s misa
l
mo). Empieza con preguntas
ms abiertas (cuyos contenidos parcialmente predetermina
de
el sanitario), apoya laesnarracin del paciente y, posteriormente, dirige el encuentro con
d
preguntas ms especficas
o cerradas que consiguen no dejar interrogantes imprescindibles
s
o
en la identificacin
y
manejo
del problema. Las diferentes partes de la entrevista semiesa
tructurada se5describen en la tabla siguiente55-58.
o
rid
r
u

s
m

de

an

s
an

tr

48

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

Tabla 8. Fases de la entrevista semiestructurada59-61


Fase preliminar

Fase exploratoria

Fase resolutiva

Fase final

Recepcin emptica

Obtener informacin
especfica bsica:

Sntesis y enumeracin del


(los) problema(s)

Toma de precauciones

Conocer el motivo de
consulta

Acuerdo final
Informacin al paciente de la Despedida
naturaleza del problema

Cmo son los sntomas

Evitar el ya que estoy aqu,


delimitando los motivos de
consulta

Localizacin

Comprobacin de que ha
entendido las explicaciones

Intensidad
Cronologa y evolucin

Implicacin del paciente en


la elaboracin de un plan
diagnstico-teraputico:

Recoger informacin
especfica complementaria:
Presencia de patologa
orgnica o yatrogenia

Acuerdos

Factores desencadenantes:
cambios, duelos

Negociacin
Pactos

Entorno sociofamiliar

ca
ni

Antecedentes personales:
episodios manacos,
depresiones previas

Situaciones que empeoran


o mejoran
Exploracin de la esfera
psicosocial:
Creencias y expectativas
Contenido del pensamiento
Afectividad
Personalidad

n
i
c
a

de

a
st

a
u

de

ic
ct

t
es

e
nt
e
di
n
pe

su

t
ac

l
C

Pr

ic

l
En la fase exploratoria, debforma
habitual, el profesional de Atencin Primaria tiene
u
p de la informacin complementaria y de la esfera psicosoya recogida previamente mucha
a
lya
cial de un paciente al que
conocen tanto l como el resto del equipo, lo cual facilita el
e
dde la entrevista debe recalcarse el acuerdo final como reconversin
s
proceso. En la fase final
59-61
de
.
de ideas y pactos alcanzados
s
o

5.3. Uso
de de escalas
s

o
La dconstatacin
ya comentada del infradiagnstico de la ansiedad ha dado lugar a un gran
ri
nmero
de instrumentos o escalas estructuradas que tratan de detectar posibles casos de
r
u
sc enfermedad.

an

tra

Muchas de las escalas pretenden ser instrumentos de cribado y, como con todos ellos,
una vez detectado el posible caso se emprender el procedimiento diagnstico oportuno.
Las escalas por s mismas no generan diagnsticos, sino que permiten seleccionar personas con puntuacin alta de las que se sospecha la presencia de patologa mental, lo que
justifica la realizacin posterior de un estudio ms profundo62.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

49

iz
al

ci

n.

Adems, estos instrumentos de medida sirven para completar una adecuada valoracin, ya que refuerzan el juicio diagnstico elaborado tras la entrevista clnica y la exploracin psicopatolgica.
Todos estos instrumentos presentan las limitaciones de detectar falsos positivos y
negativos, dado que todos tienen una sensibilidad y especificidad inferior al 100%. No
es, pues, factible ni recomendable utilizar las escalas de rutina en Atencin Primaria con
n.

i
fines clnicos, y en ningn caso sustituyen a la entrevista clnica, aunque son tiles como
ac
iz
gua de la entrevista y para apoyar el juicio clnico, as como tambin se han convertido
l
a
en herramientas esenciales en el mbito de la investigacin clnica, adems de servir para tu
c
comprobar el efecto que las distintas intervenciones teraputicas tienen en la evolucin dea
su
la enfermedad62,63.
e

n de
Debido a que el tiempo disponible para evaluar a los pacientes en las consultas
ie
d
Atencin Primaria es limitado, los instrumentos que utilizar deben ser fciles den manejar e
59,64,65
pe
.
interpretar. A continuacin se exponen algunos de ellos en relacin con la ansiedad

Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg (EADG)66a y

an

c
ni

l
La escala fue concebida para permitir la deteccin de los dos trastornos
psicopatolgicos
C
a
ms frecuentes en Atencin Primaria. Es un instrumento sencillo,
breve y de fcil manejo,
ic
tPrimaria.
c
apropiado para ser administrado por el mdico de Atencin
Puede servir de gua

r
P
de la entrevista, as como de indicador de la prevalencia, gravedad y evolucin de dichos
de
trastornos. La versin castellana ha demostrado su fiabilidad
y validez en el mbito de la
a

Atencin Primaria, y tiene una sensibilidad (83,1%),


u especificidad (81,8%) y valor predicG
tivo positivo (95,3%) adecuados.
ta
es
e
Hospital, Ansiedad y Depresind(HAD)67
n
i
c
Escala de 14 tems diseada para lacaevaluacin de la ansiedad y la depresin en servicios hosi
pitalarios de consulta externa noblpsiquitricos. Se trata de una medida de estado que contieu
p
ne dos escalas, una para la ansiedad
y otra para la depresin. Una de sus principales virtudes
a
l
es la supresin de los sntomas
somticos para que se pueda evaluar independientemente
de subyacente. Se trata de un instrumento til validado en nuestro
s
de la enfermedad somtica
e
dinters
medio, y de especial
y utilidad en el contexto de Atencin Primaria68.
s
o
a
5
Escala dee Hamilton para la Ansiedad (HARS-Hamilton Anxiety Rating
d
s
Scale)(Chamorro)
m
o la intensidad de la ansiedad. Consta de 14 tems que valoran los aspectos psEvala
d
rri
quicos,
fsicos y somticos de la ansiedad. Un tem evaluar el nimo deprimido. Es
u
c

n
tra

t
es

una escala heteroaplicada. Existe una versin adaptada al castellano por Carrobles y
cols. (1986). Dependiendo del tipo de sntoma, se medir de menor a mayor gravedad,
duracin o disfuncin.

50

Guas de Prctica Clnica en el SNS

Clinical Anxiety Scale (CAS) y Physician Questionnaire (PQ)69


Son escalas heteroadministradas que valoran la gravedad de la sintomatologa presente en
pacientes diagnosticados de ansiedad. El lapso de evaluacin de la CAS comprende los dos
ltimos das, mientras que el del PQ es la ltima semana. La CAS se dise a partir de las
reas de contenido presentes en la HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale) y consta de 7
.
n
i
tems. Est diseada especialmente para la evaluacin de la sintomatologa psicolgica y
ac
se encuentra poco influida por las manifestaciones somticas de la ansiedad. El PQ incluye
iz
l
14 tems, y evala la sintomatologa neurtica y su respuesta al tratamiento. La sintomato- tua
loga que recoge son los sntomas ms comnmente observados y familiares a los mdicosac
generales. Esta prueba incluye una agrupacin de sntomas emocionales, otra de sntomas
su
e
somticos, una valoracin global y 1 tem independiente que valora la gravedad general
nt
e
del trastorno de ansiedad. Debido a su brevedad, ambas escalas pueden ser tiles
di en la
n
valoracin de los trastornos de ansiedad en asistencia ambulatoria, bien hospitalaria,
bien
pe

de Atencin Primaria.
t

e
En los anexos se incluyen dos escalas, una autoadministrada (HAD)
y y otra heteroada
ministrada (EADG) (Anexo 2), ya que son fciles de manejar e interpretar
en el mbito de
ic
n

AP, siendo tiles a la hora de proporcionar preguntas clave para lguiar la entrevista clnica
C pero no para realizar
y para evaluar los cambios logrados con las distintas intervenciones,
a
c
ti poblacin inmigrante, por lo
cribado poblacional. Estas escalas no han sido validadas encla

que es posible que tanto su sensibilidad/especificidad como


Pr su utilidad clnica, para estos
48
e
pacientes, sean ms limitadas .
d
a
Se incluye adems en otro anexo una serie de
u preguntas clave por realizar durante la
G
entrevista con el paciente para ayudar a los profesionales
sanitarios a detectar los trastora
t
nos de ansiedad, especficamente el Trastorno
es de Ansiedad Generalizada y el Trastorno de
Angustia70 (Anexo 3).
e

de

la

pu

ac

lic

n
i

o
rid
r
u

s
m

de

o
a

de

an

s
an

tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

51

5.4. Algoritmo diagnstico


Como orientacin inicial, ante un paciente con sntomas de ansiedad, se presenta el siguiente algoritmo diagnstico:
Paciente con signos /
sntomas de ANSIEDAD

Reaccin breve
a acontecimientos
estresantes

Considerar trastorno
de ADAPTACIN

No
S

Consecuencia
de enfermedad

ca
ni

No

n
i
c
a

Reexperimenta
hecho
traumtico

do

ri
ur

an

sc
n
a

s
o

d
es

la

POR ESTRS
POSTRAUMTICO

Predominio
sntomas psicticos
o depresivos

de

l
C

Trastorno por consumo


de ALCOHOL O DROGAS

Considerar otro trastorno


mental PSICTICO O
DEPRESIVO

No
lic
b
u TRASTORNOS PRIMARIOS DE ANSIEDAD

a objetos
dMiedo
o situaciones

Obsesiones o
compulsiones

Ataques sbitos
de ansiedad
o miedo

Preocupacin
por todo y
mltiples quejas
somticas

nimo triste

Considerar
TRASTORNOS
DE ANSIEDAD
FBICA

Considerar
TRASTORNO
OBSESIVOCOMPULSIVO

Considerar
trastorno
de ANGUSTIA
(PNICO)

Considerar
TRASTORNO
DE ANSIEDAD
GENERALIZADA

Considerar
TRASTORNO
MIXTO
ANSIOSODEPRESIVO

de
s
Considerar
mTRASTORNO

a
st

a
u

de

tic
c
S
r

Trastorno mental debido


a ENFERMEDAD FSICA

No

Consumo de alcohol
u otras sustancias

t
es

e
nt
e
di
n
pe

su

t
ac

tr

Fuente: Modificado de: Pascual Pascual P., Villena Ferrer A., Morena Rayo S., Tllez Lapeira J. M. El paciente ansioso. [Internet]. Fisterra.com; 2005.

52

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

6. Tratamiento de la ansiedad
Las preguntas que se van a responder en el presente captulo son:

an

Cul es el tratamiento ms efectivo para el Trastorno de Ansiedad Generalizada? (TAG)

Cul es el tratamiento ms efectivo para el Trastorno de Angustia? (TA)

Cul es el tratamiento ms efectivo para la crisis de angustia/pnico?

su

t
ac

e
nt
e
di
n
El tratamiento de los Trastornos de Ansiedad Generalizada (TAG) y Trastorno
pe de Angustia (TA) en Atencin Primaria tiene los siguientes objetivos: aliviar los sntomas,
evitar

t
s
e
las secuelas y ayudar y/o asesorar en la resolucin de problemas psicosociales,
buscando
y
la efectividad en trminos de coste/beneficio. Se debe plantear un aenfoque teraputico
ic
integral, teniendo en cuenta tanto las medidas psicosociales como
ln las biolgicas y farmaC
colgicas.
a
c
i
ct

r
6.1. Tratamiento psicolgico e P
d
a

u
La psicoterapia es un proceso de comunicacin G
interpersonal
entre un profesional experto
a
t por problemas de salud mental (paciente)
(terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda
es mejorar la salud mental del segundo71, con
que tiene como objeto producir cambiosepara
d
el propsito de hacer desaparecer, modificar
los sntomas existentes, atenuar o cambiar
n

i
modos de comportamiento y promover
el
crecimiento
y desarrollo de una personalidad
c
a
72
positiva .
lic
b
u
Los resultados publicados
p de estudios que preguntan a las personas que Investigacin
acuden a Atencin Primaria
la indican que, o bien stas aceptan positivamente cualitativa
e
22
, o prefieren las terapias psicolgicas a los tralas intervenciones psicolgicas
sd
e
tamientos farmacolgicos
como
una modalidad de tratamiento para los trasd
73
s
.
tornos de salud mental
o
a
En una investigacin
clnica realizada en nuestro pas se hace hincapi
5
e
en los principios
que
debe
incluir
una relacin de apoyo, ofrecida por el md
74
s
dico deAtencin Primaria y que suponen el ncleo y el inicio de cualquier
m
intervencin
teraputica. Es crucial la entrevista clnica y la adecuada comunio
d
cacin
del diagnstico y del planteamiento etiolgico para el paciente. La prorri relacin mdico-paciente puede considerarse en s misma un importante
u
pia
c

n
tra

instrumento teraputico75.

Cuando el profesional, haciendo uso de lo que sera el buen arte de la


entrevista clnica, construye una relacin desde la escucha activa, valida los
sentimientos e ideas del paciente, favorece la expresin de emociones y desde
ah reconforta, disiente, informa y refuerza la autonoma.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

53

iz
al

ci

n.

Aunque el abordaje se plantea desde numerosos enfoques tericos, describimos, dentro de los diferentes modelos de intervencin psicoteraputica
para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, los dos grandes grupos en
los que las investigaciones han centrado, principalmente, sus estudios y dentro
de los cuales se estn realizando intervenciones psicolgicas breves y estructuradas en Atencin Primaria.

Terapias cognitivo-conductuales76,77

an

n
tra

ct
Bajo este nombre se agrupan un conjunto de tcnicas que incorporan elementos tan-a
sude
to de la Terapia de Conducta que considera los sntomas como un aprendizaje
e
nt y
patrones de conducta mal adaptados y tiene como finalidad la correccin de estos
i
la Terapia Cognitiva que toma en cuenta los procesos afectivos y cognitivosnd(expectativas, creencias, pensamientos) cuya distorsin sera la causa de la sintomatologa,
y
pe

t
cuya finalidad sera la identificacin y anlisis de estos pensamientossy creencias dise
funcionales y la relacin de stos con los sntomas, y la construccin
y de tcnicas ms
a
adaptativas y funcionales de respuesta.
ic
n

l
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se caracteriza por
C ser un mtodo activo y
a
directivo, y en ella paciente y terapeuta trabajan en forma cconjunta
y estructurada, con
i
t
c
tareas fuera de sesin.
r
P
Utiliza tcnicas tanto conductuales como cognitivas en combinaciones diferentes sede entrenamiento autgeno, reesgn la sintomatologa a abordar: relajacin y respiracin,
a
tructuracin cognitiva, exposicin en vivo y diferida,
u detencin del pensamiento, resoluG
cin de problemas, etc.
a
t
es
e
d
Psicoterapias psicodinmicas78
n

ci
a
Se agrupan bajo esta denominacin
ic toda una serie de psicoterapias que tienen su origen
lde
b
histrico en las investigaciones
Freud y en el psicoanlisis, y tienen en comn ciertos
u
p
conceptos fundamentales como
la el conflicto entre los diferentes aspectos del Yo, la existencia de motivaciones inconscientes
en nuestra conducta, la importancia de las experiencias
e
d
s
tempranas, los mecanismos
de defensa como estrategias para modular el dolor psquico y
de
la angustia y la consideracin
de la relacin teraputica como factor promotor de la coms
o
prensin del origen
a y mantenimiento de la sintomatologa.
5
El objetivo
e de las psicoterapias psicodinmicas es promover la comprensin e inted
gracin de
los aspectos del Yo en conflicto, encontrando nuevas maneras de integrar stos
s
para funcionar
y desarrollarse con ms libertad y eficiencia. Algunas de las tcnicas que se
m
o
incluyen
entre las psicoterapias psicodinmicas son la psicoterapia breve y la psicoterapia
ridgrupo.
r
de
cu
En sus ltimos desarrollos, las psicoterapias psicodinmicas han incluido aspectos de
las teoras cognitivas y conductuales, que han llevado a la utilizacin de tcnicas de intervencin ms directivas y con delimitacin precisa de los conflictos a trabajar. Entre stas
se incluyen la psicoterapia familiar breve, la terapia interpersonal y la terapia cognitivoanaltica.

54

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

En el estudio de los trastornos de ansiedad las intervenciones basadas en las teoras


psicodinmicas han recibido poca atencin.
La gua se centra fundamentalmente en las intervenciones de TCC. Sin embargo, la
distincin entre las intervenciones incluidas en los tratamientos con TCC en los diferentes
estudios revisados es difcil de realizar, y a menudo se mezclan diferentes tipos de intervenciones en cada TCC descrita.

6.1.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

t
ac

s
El tratamiento psicolgico del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) debe eplant
n
tear tcnicas que permitan al paciente aprender a controlarse paulatinamente,etenieni extred
do en cuenta que es previsible un aumento de la sintomatologa en situaciones
n
mas. Se busca dotar al sujeto de recursos que pueda poner en marcha en cuanto
pe detecte
t
un aumento de los sntomas de ansiedad, sin tener que recurrir automticamente
a los
s
e
79
frmacos .
y
Las guas de Prctica Clnica seleccionadas para su consulta
ca70,80-82 en GPC (RS
i
y ECA) 1++
ln
la elaboracin de esta gua, consideran la Terapia Cognitivo-Conductual
C
(TCC) como tratamiento de eleccin para el TAG. En la guaa canadiense los
ticde ansiedad y es
metaanlisis demuestran que la TCC reduce los sntomas
c
de tratamiento
ms eficaz para el TAG que el no tratamiento o los mtodos
Pr
psicolgico no especficos. Las ventajas de la terapia,
deen estudios a largo plaa de la terminacin del
zo, tienden a mantenerse de 6 meses a 2 aos despus
u
83-85
G
tratamiento .
a

st eficaz como las terapias farma- ECA 1++


Para el NICE, la TCC a corto plazo esetan
colgicas, pero falta evidencia de comparacin
para constatar esta eficacia a
de
n
largo plazo. Sin embargo, s hay evidencia
de
que
la mayora de los pacientes
i
c
que han sido seguidos tras el tratamiento
con TCC a largo plazo mantienen
a
ic Adems, siempre hay que tener en cuenta,
l
los beneficios de este tratamiento.
ub
las preferencias del pacientep80.
la

En la gua del MOH,


e se refleja que de los pacientes tratados con TCC,
d
s
aproximadamente el e50% muestra una mejora clnica significativa con mand un rango de 6 a 12 meses de seguimiento82.
tenimiento de stasen
o
Una revisin
a de la Cochrane, examina la eficacia y aceptabilidad de las RS de ECA
5
terapias psicolgicas, categorizadas como terapias cognitivo-conductuales 1++
de psicodinmicas y terapias de apoyo, comparadas con el tra(TCC), terapias
s

tamiento
para tratamiento
m habitual o con un paciente en la lista de espera
86
o
.
En
cada estudio se
y comparadas
entre
ellas,
para
los
pacientes
con
TAG
id
r
r
identific la descripcin del tipo de tratamiento habitual para asegurar que
cuno comprendiera un tratamiento con terapias de apoyo activas. Las intervens
n
tra ciones de TCC aplicadas son: entrenamiento para el tratamiento de la ansiedad, reestructuracin cognitiva, exposicin situacional y desensibilizacin por
an
H
autocontrol. El entrenamiento en relajacin tambin es una intervencin clave

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

55

iz
al

ci

n.

en casi todos los estudios en los que se basa la revisin. La duracin general
media del tratamiento fue de ocho meses. Los resultados se midieron de dos
maneras: disminucin del 20% de los sntomas de ansiedad, como definicin
de un cambio clnicamente significativo en los pacientes, o disminucin de los
sntomas medidos con el uso de escalas. As, de los pacientes asignados a la
TCC el 46% mostraron una respuesta clnica favorable despus del tratamiento, disminuyendo significativamente los sntomas de ansiedad, preocupacin y
depresin; todo esto en contraposicin con un 14% en los grupos de pacientes
que estaban en la lista de espera para tratamiento o con tratamiento habitual.
Tanto la intervencin individual como la grupal mostraron un efecto simisu
lar despus del tratamiento, pero los pacientes asignados a la terapia psicole
nt
gica individual tuvieron menor probabilidad de abandonar el tratamiento que
e
i
los pacientes asignados a la terapia en grupo. Las personas mayores tambin nd
tuvieron mayor probabilidad de abandonar la terapia86.
pe

t
La revisin Cochrane concluye que la terapia psicolgica que emplea
es un
y pero
enfoque cognitivo-conductual es efectiva para el tratamiento del TAG;
ca psicoacaba mostrando que no hay evidencia sobre la efectividad de la terapia
i
ln
lgica para tratar el TAG a largo plazo, ms de 12 meses. Tampoco
C se pueden
a
aportar datos que demuestren la efectividad de enfoques distintos
a la TCC
ic
t
porque no hay suficiente evidencia. Se deben realizar ms
c estudios para establecer si las terapias psicodinmicas y de apoyo son efectivas
para tratar el
Pr
e
86
TAG, y si la TCC es ms til que stas para tratar este
d trastorno .
a

87
Otra revisin sistemtica , basada en dos revisiones
sistemticas y siete RS de ECA
u
G
1++
ECA posteriores encontr tambin que la TCC
ta (mediante una combinacin
s
de intervenciones tales como reestructuracin
cognitiva, exposicin, relajae
e
cin y desensibilizacin sistemtica) comparada
con
control en lista de espera
d
n
(sin tratamiento) mejora la ansiedadigeneralizada al cabo de 4 a 12 semanas
de tratamiento. En los estudios que
ac comparan las efectividades de la TCC y
c
i
las tcnicas de relajacin se constata,
prcticamente en todos, la superioridad
bl
u
p
de la TCC.
la
Hay un informe deeevaluacin de tecnologas sanitarias que investiga ECA 1++
sd plazo del tratamiento con TCC, en comparacin
sobre el resultado a elargo
d
con placebo, lista de
s espera, tratamientos farmacolgicos (diazepam, fluvoxao
mina) y no farmacolgicos
(Desensibilizacin y Reproceso por el Movimiena
5
to de los Ojos-DRMO
o Eye Movement Desensitization and Reprocessinge
EMDR, ydpsicoterapia analtica)88. Los ensayos clnicos fueron llevados a
s
cabo enel mbito de la Atencin Primaria, e incluan trastornos de ansiedad
m
como
o el TAG. La media de horas de terapia fue de 5,6 repartidas en siete
d
sesiones.
Entre las intervenciones cognitivo-conductuales se encontraban la
rri
u
c
relajacin o relajacin muscular progresiva, autocontroles de desensibilizans cin, exposicin gradual o exposicin in vivo e in vitro, reestructuracin coga
tr
n
nitiva, bsqueda de actividades alternativas y de tareas agradables y apoyo a
a
H
travs de consejo teraputico. El tratamiento con TCC fue asociado con un
mejor resultado a largo plazo, en trminos de gravedad global de la sintomatologa, pero no con respecto al estatus de cambio del diagnstico89.

56

t
ac

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

El informe concluye que la caracterstica de cronicidad asociada a los


trastornos de ansiedad, el fracaso en completar el tratamiento y la cantidad
de tratamientos intermedios durante el perodo de seguimiento, hace que los
buenos resultados obtenidos a corto plazo no se garanticen en un perodo
de tiempo ms largo. Se obtienen peores resultados en el tratamiento a largo
plazo cuando los pacientes presentan TAG ms complejos y graves. No se encontr evidencia de que una mayor duracin de la TCC consiga efectos a ms
largo plazo, por lo que concluyen que es improbable que los clnicos que van
ms all de los protocolos de tratamiento estndar de aproximadamente 10
sesiones durante un perodo de 6 meses consigan una mayor efectividad88.

s
La eficacia de la TCC ha generado la necesidad de desarrollar tcnicas
e
t
n
accesibles para la prctica en Primaria, basadas en estos principios. Los ECA
ie
analizados para la elaboracin de esta gua muestran modelos diferentes, pero nd
los resultados llegan a ser similares.
pe

t ECA 1+
Hay dos ECA90,91 en los que se utiliza un modelo integrado en el que
es los
mdicos de familia son apoyados por especialistas. La intervencin dura
y entre
a
cuatro y ocho sesiones durante 8 semanas en las que se ayuda a losicpacientes
ln
a desarrollar habilidades cognitivo-conductuales, que incluyen:Cestrategias
de
a
relajacin fsica y cognitiva, reconocimiento y anlisis de pensamientos
ansioticestos pensamiengnicos y de falta de autoconfianza, tcnicas de detencin de
c
r
tos, bsqueda de alternativas tiles y entrenamiento enPacciones
para resolue
cin de problemas, tcnicas para mejorar el sueo y dtrabajo en casa.
a
Otro ECA92, en el contexto de AP, compara tres
u intervenciones de menor ECA 1+
G guiada por el mdico de
a mayor complejidad: autoayuda con un manual
a
t
familia, seguimiento de las recomendaciones
es de guas de prctica clnica y dee
rivacin a TCC en Atencin Especializada.
d En todas las intervenciones se obn
tienen buenos resultados, pero la ms
viable y til, segn los propios mdicos
ci
de familia, es la autoayuda guiada,aconsistente
en 5 sesiones de 20 minutos, en
c
i
l
las que los mdicos explican la bansiedad y tcnicas cognitivas simples, basadas
pu
en ejercicios de relajacin y exposicin
in vivo, para identificar los pensamiena
l
tos ansiognicos y cambiarlos
por otros ms realistas y racionales. Despus se
de semanales. As el mdico de familia puede tratar de
s
trabaja en casa tres horas
de
manera efectiva a pacientes
que considera no deben ser derivados.
s

t
ac

La efectividad
a de la TCC se ha demostrado tambin en experiencias de
5 contexto, donde diversos estudios realizados en centros de sanuestro propio
de la utilidad de talleres de tcnicas cognitivas y de relajacin de
lud evalan
s
carctergrupal en la reduccin de trastornos como el TAG.
m
oUn estudio pre-post-intervencin93 valora la eficacia del aprendizaje gru- Estudio pred
rri en tcnicas de relajacin y respiracin controlada y tcnicas cognitivo-con- post 1pal
u
sc ductuales en 18 grupos de pacientes. La intervencin es un taller de 8 sesiones
n
tra con periodicidad semanal y con una duracin de hora y media que incluye
entrenamiento en respiracin controlada y psicorelajacin, tcnicas de relajaan
H
cin (de Jacobson y entrenamiento autgeno de Shultz) y tcnicas cognitivas
(afrontamiento del estrs, reestructuracin cognitiva, asertividad, tcnicas de

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

57

iz
al

ci

n.

resolucin de problemas, autoestima) mediante dinmica de grupos. La profesional que organiza y realiza los talleres es una trabajadora social. Participan
10-12 personas durante 2 meses, y a travs de la escala de ansiedad-depresin
de Goldberg (EADG)-18 items, se demuestra un descenso medio de la ansiedad post-intervencin.
En otro estudio de intervencin controlado no aleatorio94 en personas Ensayo
n.

Controlado no
i
con TAG y TA, el grupo control son pacientes que recibieron tratamiento conAleatorizado
ac
iz
vencional con ansiolticos y/o terapia de apoyo y el grupo de intervencin rea- 1+
l
a
liz un curso de 10 sesiones semanales, impartido por una enfermera, en el que
tu
c
a
se aprende un ejercicio de relajacin basado en el mtodo autgeno de Shultz
u
s
y se desarrollan tcnicas grupales con ejercicios de percepcin, comunicacin,
e
t
y manejo del estrs y la ansiedad entre otros. Al finalizar se realiz una evan
ie
luacin cualitativa mediante grupos de discusin. Se utiliza el test STAI (State nd
Anxiety Inventory), antes y despus de la intervencin y en ambos grupos.
pe

Las conclusiones que obtienen los autores es que este tipo de intervencin
st es
e
efectiva para disminuir las situaciones temporales ansiosas y mejora, enymenor
a
grado, la tendencia habitual de un sujeto a reaccionar ansiosamente.
ic Cualitan

tivamente, estos grupos proporcionan una mejora en la autoestima


l y en la red
C
de relaciones.
a
tic que las futuras
Estas experiencias de nuestro entorno93,94 coinciden cen
r
investigaciones deben avanzar en el conocimiento delPefecto
de las terapias
e
no farmacolgicas en los trastornos psicolgicos endAtencin
Primaria. Hay
a
que medir los efectos a largo plazo, incluir grupo
u control y procedimientos
G de psicofrmacos. Todo ende ciego, valorando el efecto sobre el consumo
ta
caminado a eliminar los posibles sesgos de
es los que pueden adolecer estas
investigaciones.
de

lic

de

la

b
pu

i
ac

o
rid
r
u

s
m

de

o
a

de

an

s
an

tr

58

Guas de Prctica Clnica en el SNS

Evidencias sobre el tratamiento con Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno


de Ansiedad Generaliza (TAG)
1 ++

La TCC es efectiva para el tratamiento del TAG, ya que disminuye los sntomas de ansiedad, preocupacin y
depresin70,80-82,86.

1++

La TCC revisada incluye reestructuracin cognitiva, exposicin, relajacin y desensibilizacin sistemtica, con una media
de ocho meses de tratamiento86,87.

1++

No hay evidencia de que la TCC aplicada durante ms de 6 meses (10 sesiones) consiga una mayor efectividad a ms
largo plazo88.

1++

La TCC aplicada de manera individual tiene un efecto similar al del tratamiento en grupo, si bien el individual presenta
menores tasas de abandono86.

1++

La TCC a corto plazo es tan eficaz cmo la terapia farmacolgica, si bien, falta evidencia de comparacin para constatar
s
te
esta eficacia a largo plazo80.

t
ac

en

A largo plazo, las ventajas de la TCC se mantuvieron de 6 meses hasta 2 aos despus de la terminacin deldi
1++
tratamiento83-85.
en

La presentacin de TAG ms complejos y graves en el inicio, el fracaso en completar el tratamiento y latcantidad


de
1++
s
tratamientos intermedios durante el perodo de seguimiento se asocian con peores resultados de la e
TCC a largo plazo88.
y

1++

a
No hay estudios suficientes que hayan evaluado la efectividad de tcnicas de intervencin psicoteraputicas
distintas a la
ic
TCC, para el tratamiento del TAG86.
n
l

a
ic
t
c
Hay evidencia de la aplicacin de TCC y su efectividad en AP a
Pr travs de:
e especialistas, que durante 8 semanas
Un modelo integrado en el que los mdicos de familia son apoyadosdpor
a
(4-8 sesiones) ayudan a los pacientes a desarrollar habilidades cognitivo-conductuales
a travs de relajacin,
1+
u
reconocimiento de pensamientos ansiognicos y de falta de G
autoconfianza, bsqueda de alternativas tiles y
entrenamiento en acciones para resolucin de problemas,tatcnicas para mejorar el sueo y trabajo en casa .
es de familia: 5 sesiones de 20 minutos, donde se explica la
Mediante autoayuda con un manual, guiada por el mdico
e
1+ ansiedad, tcnicas cognitivas simples (relajacin d
n y exposicin in vivo e identificacin de pensamientos ansiognicos)
y trabajo en casa tres horas semanales . i
ac
2. mbito nacional
il c
En nuestro contexto, los talleres grupales,
ub basados en relajacin y tcnicas cognitivas sencillas, realizados en los centros
1+/
p
de salud por trabajadores sociales
la y/o enfermera (8 sesiones, 1 por semana), mejoran las situaciones ansiosas
1y la autoestima .
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s

m
o
rid
r
cu
Aplicacin en el mbito de Atencin Primaria
1. mbito internacional

90,91

92

93,94

an

ns
a
tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

59

iz
al

ci

n.

Recomendaciones sobre el tratamiento con Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el


Trastorno de Ansiedad Generaliza (TAG)
Recomendaciones generales
A

Se recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como uno de los tratamientos de eleccin para el Trastorno de
Ansiedad Generalizada (TAG) por su efectividad en la reduccin de los sntomas de ansiedad, preocupacin y tristeza,
tanto a corto como a largo plazo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.

Las intervenciones con TCC deben incluir una combinacin de intervenciones tales como reestructuracin cognitiva,
exposicin, relajacin y desensibilizacin sistemtica.

La TCC debe ser aplicada en unas 10 sesiones (unos 6 meses) como media, ya que no se consigue una mayor efectividad u
t
aplicndola durante ms tiempo.
ac

La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son similares, aunque el tratamiento
te
individual conlleva menores tasas de abandono.

su

n
ie
d
n
Se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-conductuales (relajacin, reconocimiento de pensamientos
pe
B
ansiognicos y de falta de autoconfianza, bsqueda de alternativas tiles y entrenamiento en acciones
tpara resolucin
s
de problemas, tcnicas para mejorar el sueo y trabajo en casa) por profesionales entrenados enelos centros de salud.
y
Se aconseja la realizacin de talleres grupales basados en relajacin y tcnicas cognitivas aplicables
en los centros
ca
B
i
de salud.
l n
C
Los talleres grupales deben tener una duracin de al menos 8 sesiones (1 por semana),
a realizarse de forma reglada

c
i
y ser dirigidos por profesionales entrenados de los equipos de Atencin Primaria.
ct

Pr
e
d
a

u
G o sin agorafobia (TA)
6.1.2. Trastorno de Angustia con
ta
es
La caracterstica esencial del trastorno de
de angustia (TA) es la presencia de crisis recurrenn
tes de ansiedad grave (crisis de angustia
i o crisis de pnico). Hay que diferenciar entre el
c
a
tratamiento sintomtico de las crisis
ic de angustia y el tratamiento del trastorno como tal.
l
Las crisis de angustia suelen ceder
b o bien espontneamente o con medicacin, al cabo de
pudel trastorno de angustia es un tratamiento continuado que
5 o 10 minutos. El tratamiento
la
pretende la supresin deelas crisis de pnico y la prevencin de recadas.
sd
El tratamiento psicolgico
del trastorno de angustia (TA) tiene como objetivo princie
d
pal reducir, de forma
os consistente, la frecuencia, duracin e intensidad de las crisis, respecto
a las registradasaantes del proceso de diagnstico y abordaje teraputico79.
5 revisiones realizadas demostraron la efectividad de diferen- Metaanlisis
Las primeras
e
d
tes modalidades
psicoteraputicas para el tratamiento del TA, comparando 1+
s

su eficacia
respecto a un tratamiento control a corto plazo95 o durante el
m con
96
o
; pero en ellas se vea la necesidad de realizar ECA que investiseguimiento
id
r
r
garan sobre los efectos del tratamiento a largo plazo y los de su interrupcin.
cu
Atencin Primaria

an

ns
a
tr

Una revisin sistemtica evala la eficacia de las psicoterapias psicodi- RS de ECA


nmicas a corto plazo para trastornos mentales frecuentes, en relacin con 1++
un tratamiento mnimo y con controles sin tratamiento. Los resultados encontrados para el TA muestran beneficios moderados que se mantuvieron en
el seguimiento a corto y medio plazo97; pero la variabilidad en el diseo del
estudio significa que estas conclusiones son tentativas y necesitan confirmarse
con investigacin adicional.

60

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

Se han encontrado tambin resultados que sitan otras terapias, como la RS de ECA
relajacin aplicada y la terapia centrada en el cliente, como terapias con efec- 1++
tos probablemente beneficiosos para el tratamiento del TA98.
Sin embargo, la mayor parte de los estudios realizados hasta el momento
se han centrado ms en valorar la efectividad de la TCC.
En las guas del NICE, la Canadian Psychiatric Association y el MOH se GPC (RS
y ECA) 1+
considera la TCC como tratamiento de eleccin para el TA.

La gua canadiense, basndose en los metaanlisis revisados, determina


t
s
que la TCC es el tratamiento psicolgico ms eficaz para el TA. Adems,
e hay
y
evidencia acumulada de que la TCC puede ser ms eficaz que la medicacin
a
ic ventajas
en la prevencin de recadas y de que en estudios a largo plazo99-101nlas
l
C del trata- Estudio prede la TCC se mantuvieron hasta 2 aos despus de la terminacin
a
post 1miento70.
tic

El MOH muestra la evidencia de la eficacia de la TCC


r que incluya comP
ponentes como la psicoeducacin, la exposicin a los sntomas
o situaciones, la
de
reestructuracin cognitiva, las tcnicas de respiracin
a y las tcnicas de manejo
u
del pnico82.
G
a de la TCC, comparndola con
t
Hay un metaanlisis102 que evala la eficacia
s
ede
el control de no tratamiento o la utilizacin
un placebo. Las dos terceras pare
d que incluyen tcnicas de exposicin,
tes de los estudios incluidos comparan TCC
n
i Para la medida de resultados se utilizacon una duracin media de 16 semanas.
c
a
ic
ron cuestionarios y escalas. La conclusin
del metaanlisis es que la TCC, adel
b
u
ms de ser eficaz para reducirpel TA, mejora la calidad de vida de los pacientes y
se asocia con una reduccin
la de los sntomas de carcter depresivo asociados al
e
trastorno. Se sealan tambin
las limitaciones que tienen los estudios incluidos
d
es los resultados finales siempre se miden en trminos de
en el metaanlisis, yadque
frecuencia de ataques
os de pnico, por lo que se sugiere que en las prximas inves
a en cuenta tambin el estado de ansiedad anticipatoria y se
tigaciones se tenga
5
incluyan criterios
de todos los aspectos de la enfermedad (cognitivo, conductual
de
y estado arousal
o de activacin).
s

GPC (RS
y ECA) 1+

Metaanlisis
1++

m
oEl metaanlisis, referido anteriormente, evala tambin la eficacia de la
d
TCC
rri y la farmacoterapia, para el TA, comparando los dos tratamientos. Para el
u
tratamiento
farmacolgico se utilizaron antidepresivos sobre todo del tipo de
c
s
n inhibidores de la recaptacin de la serotonina (ISRS) y tricclicos. La duracin
tra media del tratamiento se sita en torno a las 12 y 13 semanas. Se llega al resulan
tado final de que ambos tratamientos son igualmente eficaces en la mejora de
H
los sntomas de ansiedad, aunque dependiendo del tipo de anlisis se muestra
una efectividad ligeramente ms alta para la TCC.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

iz

Para el NICE, la TCC, por la existencia de pruebas de un efecto ms dual


u
t
radero, se sita en primer lugar como intervencin recomendada para el TA80.
ac
Hay que tener en cuenta, sin embargo, las preferencias del paciente. La TCC
su
es efectiva con o sin exposicin y para la mayora de los pacientes se recomiene
nt
dan sesiones semanales de 1 a 2 horas, hasta completar el tratamiento, como ie
d
mximo a los 4 meses desde su comienzo.
en

61

ci

n.

La revisin sistemtica de Clinical Evidence analiza aquellas revisiones RS de


y ECA de intervenciones cuyo objetivo es o bien reducir la gravedad y fre- ECA 1+
cuencia de los ataques de pnico, de las conductas fbicas de evitacin y de
la ansiedad anticipatoria, o mejorar el funcionamiento social y ocupacional
con los mnimos efectos adversos derivados del tratamiento98. Para evaluar los
resultados de efectividad se realizaron mediciones del nmero de crisis de pn.

i
nico, la intensidad de la agorafobia y la asociacin de discapacidad utilizando
ac
escalas especficas y generales, antes y despus del tratamiento y a largo plazo.
iz
l
a
En esta revisin se concluye que la TCC, en unas 20 sesiones de no ms de
tu
c
12-16 semanas de duracin y utilizando intervenciones como relajacin, procea
u
s
dimientos de exposicin y cambio de creencias disfuncionales y pensamientos
e
t
automticos negativos, comparada con placebo farmacolgico, aument signien
ficativamente la proporcin de personas con mejora clnica y estadsticamen- di
n
te significativa de los sntomas de pnico a los seis meses de seguimiento. pe
t Metaanlisis/
En una revisin sistemtica de la agencia de evaluacin de tecnologas
s
e
sueca se seala que la TCC que incluye exposicin alivia los sntomas en
y el TA RS de ECA
a
sin agorafobia o con una agorafobia media o moderada. Su efectividad
ic para el 1+
n

TA con una agorafobia grave no ha sido establecida. La terapia de


l exposicin
C
95,103
.
in vivo como monoterapia alivia los sntomas de la evitacin agorafbica
a
c
i
t
Hay diversos estudios primarios en los que se investiga
c sobre la disponir
bilidad de protocolos y recursos para ayudar a los mdicos
P de AP a poner en
e
prctica intervenciones basadas en la TCC, especficamente
para el TA.
d

Un artculo de revisin104 sobre el manejo del


u TA en AP, adems de desG
tacar la importancia de las habilidades de comunicacin
en la evaluacin del
ta
s
trastorno, la psicoeducacin y los cambios een el estilo de vida, propone como
TCC aplicables por el mdico de familia
de lo que denominan FPS (focussed
n
psycological strategies o estrategiasipsicolgicas
focalizadas), que incluyen:
c
ejercicios de respiracin y relajacin,
reestructuracin cognitiva y exposicin
a
ic
gradual.
bl
u
p
La variacin de modelos
la de intervencin en AP es tan amplia como en el
caso del TAG.
de
s
La terapia es a veces
en sistemas ECA 1+
de llevada a cabo por psiclogos, sobre todo
105
sanitarios donde stos
os estn integrados en AP. As hay un ECA , para pacien
tes con TA y agorafobia
que compara tres tipos de TCC administradas durana
5
te 12 semanas:
estndar (con 8 sesiones de 45 minutos), de contacto mnimo
dede 10 minutos y 3 sesiones de 30 minutos) y biblioterapia (tres
(3 sesiones
sde 1 hora y media). Se observa que la TCC estndar es la ms eficaz
sesiones
m
o
en dtrminos
de reduccin de la gravedad, de cambio de los sntomas y de funi
r
r
cionamiento social, y que al ser bastante ms corta que otras TCC representa
cuun tratamiento eficiente del TA y la agorafobia en AP.
s
n

an

tra

62

Guas de Prctica Clnica en el SNS

Otro ECA en el contexto de AP, ya referido en el tratamiento del TAG, que ECA 1+
comparaba las intervenciones de autoayuda guiadas por el mdico de familia
con un manual, el seguimiento de las recomendaciones de guas de prctica clnica y la derivacin a TCC en atencin especializada, tambin demuestra que en
los pacientes con TA la intervencin ms factible y ventajosa fue la autoayuda
guiada, que consista en 5 sesiones de 20 minutos, en las que los mdicos explican
n.

i
la ansiedad y tcnicas cognitivas simples (ejercicios de relajacin y exposicin in
ac
vivo) para identificar los pensamientos ansiognicos y cambiarlos por otros. Se
iz
l
a
completa con trabajo de tres horas semanales en casa, evitndose de esta manetu
c
92
ra derivaciones al especialista .
a
u
Cuando se investiga la eficacia relativa de la TCC aplicada individual- ECA 1+ s
e
mente y en grupo, realizada por psiclogos en el contexto de AP, no se encuennt
e
i
tran diferencias estadsticamente significativas entre ambos tratamientos, pero nd
s hay una diferencia clnicamente relevante a favor de la terapia individual106p.e
t
En nuestro pas, en algunos estudios se plantea la necesidad de una estres
e
cha cooperacin entre Atencin Primaria y Atencin Especializada en
y Salud
a
Mental (SM)26 y se valora como importante un programa de formacin
ic contin

l
nuada en SM para los mdicos de AP.
C
a
preLos estudios realizados en nuestros centros de salud
ic por trabajado- Estudio
t
post
193,94
res sociales y/o enfermeras , ya descritos en el tratamiento
c del TAG, ava- Ensayo
r
P
lan tambin la utilidad para el TA de diversos talleres de tcnicas cognitivas
Controlado no
e
(afrontamiento de estrs, reestructuracin cognitiva,dtcnicas de resolucin de Aleatorizado
a
problemas) y de relajacin de carcter grupal (mtodo
u autgeno de Shultz) en 1+
G
la reduccin de la ansiedad.
a
t
La evaluacin de la eficacia de la TCC
es a largo plazo contina siendo el RS
e
objetivo de sucesivas investigaciones. Sed compara la efectividad de la terapia de distintos
tipos de
psicolgica con la que proporciona el
ntratamiento farmacolgico y las conclu- estudios 1+
i
ac
siones determinan que no es quecla
il TCC no tenga efectos duraderos, sino que
se necesitan ms estudios basados
ub en una metodologa robusta y realizados
107
p
con datos fiables .
a

de

o
rid
r
u

s
m

de

o
a

de

an

s
an

tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

63

Evidencias sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Angustia (TA)


1+

Existen pruebas que sitan, por su efecto ms duradero, a la TCC en el primer lugar de los tratamientos para el TA80.

La TCC aumenta significativamente la proporcin de personas con mejora clnica y significativa de los sntomas de pnico
1++ a los seis meses de seguimiento, mejora la calidad de vida del paciente y se asocia con una reduccin de los sntomas de
tipo depresivo asociados al trastorno98,102.
1+

La TCC revisada incluye psicoeducacin, exposicin a los sntomas o situaciones, reestructuracin cognitiva y tcnicas de
respiracin, de relajacin y de manejo del pnico, con sesiones semanales, de 1 a 2 horas, en 4 meses de tratamiento80,82.

1+

La TCC que incluye exposicin alivia los sntomas del TA sin agorafobia o con una agorafobia media o moderada95.

1-

Hay evidencia de que la TCC puede ser eficaz en la prevencin de recadas99-101.

1+

Cuando se compara la eficacia de la TCC y la farmacoterapia (ISRS y tricclicos), ambos tratamientos son igualmente u
s
eficaces en la mejora de los sntomas de ansiedad, aunque dependiendo del tipo de anlisis se muestra una efectividad
e
t
102
ligeramente ms alta para la TCC .
n

1+

t
ac

ie

d .
A largo plazo, las ventajas de la TCC se mantuvieron hasta 2 aos despus de la terminacin de tratamienton70,99-101

Aplicacin en el mbito de Atencin Primaria

1. mbito internacional

es

pe

y de:
Hay evidencia de la aplicacin de TCC y su efectividad en AP, para el TA a travs
ca

1+

i
Un modelo integrado en el que los mdicos de familia son apoyados por psiclogos. Losnpacientes
reciben un manual y

l
durante 12 semanas (8 sesiones) se aplican intervenciones de TCC mediante exposicin
y
reestructuracin
cognitiva que
C
son ms eficaces en la reduccin de la gravedad, en el cambio de los sntomas yca
en el funcionamiento social, que una
i
terapia de contacto mnimo (6 sesiones) y que la biblioterapia105.
ct
r

1+

Autoyuda con un manual, guiada por el mdico de familia. Los mdicos P


de familia realizan 5 sesiones de 20 minutos,
donde explican la ansiedad y tcnicas cognitivas simples (relajacindyeexposicin in vivo e identificacin de pensamientos
ansiognicos), con trabajo en casa para el paciente de tres horasasemanales92.

1+

G diferencias estadsticamente significativas, pero s hay


Entre la TCC aplicada individualmente y en grupo, no se encuentran
aindividual106.
t
una diferencia clnicamente relevante a favor de la terapia
s
de

2. mbito nacional
1+/
1-

En nuestro contexto, los talleres grupales, basados


n en relajacin y tcnicas cognitivas sencillas, realizados en los centros de salud
ci 1 por semana) mejoran las situaciones ansiosas y la autoestima93,94.
por trabajadores sociales y/o enfermera (8 sesiones,

la

pu

ic
bl

Recomendaciones sobre Terapia


Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Angustia (TA)
e

Recomendaciones generales
es

Se recomienda la sterapia cognitivo-conductual (TCC) como uno de los tratamientos de eleccin para el Trastorno de
osu efectividad en la mejora de los sntomas de pnico, en la calidad de vida y en la reduccin de los
angustia (TA)apor
sntomas de
5 tipo depresivo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.

d
Las intervenciones
con TCC deben incluir una combinacin de intervenciones tales como psicoeducacin, exposicin
s
alos sntomas o situaciones, reestructuracin cognitiva, tcnicas de respiracin, relajacin y de manejo del pnico.

A o La TCC debe ser aplicada, como media, en unas 8-16 sesiones semanales de 1 a 2 horas.

d
rri

c
ns

an

tra

Para aliviar los sntomas del TA con una agorafobia media o moderada, se recomiendan intervenciones de TCC que
incluyan exposicin in vivo.

Atencin Primaria

64

Se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-conductuales en los centros de salud por profesionales


entrenados, preferiblemente de manera individual, mediante exposicin y reestructuracin cognitiva.

Se aconseja la realizacin de talleres grupales basados en relajacin y tcnicas cognitivas aplicables en los centros de salud.

Los talleres grupales deben tener una duracin de al menos 8 sesiones (1 por semana), realizarse de forma reglada
y ser dirigidos por profesionales entrenados de los equipos de Atencin Primaria.

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

6.1.3. Crisis de angustia/pnico


Por la gran discapacidad percibida por los pacientes que sufren las crisis de pnico se ha
considerado este aspecto como una parte importante de la investigacin.
En el tratamiento de la crisis de pnico se debe tener en cuenta que los episodios
que la caracterizan afectan, de forma importante, la vida de las personas que las padecen
y que aunque se puede mejorar ocasionalmente, no suelen desaparecer a menos que se
reciba un tratamiento adecuado108.

Algunos estudios sealan que de las personas con crisis de angustia que van a un centroac
sanitario, el 32% acuden a urgencias hospitalarias, el 26% a salud mental y el 35% a Atensu
e
cin Primaria. El papel que juega el mdico de familia ante estos ataques es muy importante.
nt
e
Los pacientes que acuden a su centro de salud con una crisis de pnico se encuentran
di ante
n
las primeras manifestaciones de la enfermedad y presentan menor gravedad en elos sntomas
p
que aquellos que acuden a los servicios de salud mental. Esto puede explicar,
en parte, que
t
es es, en cuanto
los resultados obtenidos con el tratamiento en Atencin Primaria sean mejor
y
a menor frecuencia de consultas y de necesidad de medicacin por loaque a este motivo se
c
i
refiere, as como de una menor utilizacin de la automedicacin109-112
ln.
C
No se ha encontrado suficiente evidencia de ensayos que investiguen
so- GPC (Opinin
a
c
bre el tratamiento sintomtico de la crisis de angustia, sobre
ti todo en la parte de expertos) 4
c
del tratamiento agudo de la crisis70,80-82.
r
P
La gua canadiense recalca el papel de la terapia
cognitivo-conductual
de de la crisis de ansiecomo estrategia psicoteraputica eficaz en el manejo
a
u Atencin Primaria, se podad61. En nuestro contexto y dentro del mbitoGde
a
dran incluir medidas conductuales y de apoyo
st que contienen psicoeducacin
e
(tranquilizar al paciente, consejos de actuacin por escrito), entrenamiende
to en el manejo de los sntomas (con enseanza
de tcnicas de relajacin y
n

aprendizaje de ejercicios de respiracin


para manejar la hiperventilacin),
ci
a
y tcnicas de exposicin. Adems
es
importante,
informar a la familia sobre
lic
b
este tipo de actuaciones ante ula aparicin de nuevas crisis.

tu

d
es

la

d Cognitivo-Conductual (TCC) para la Crisis de Angustia


Evidencias sobre Terapia
4

os

No se ha encontrado
evidencia de ensayos que investiguen sobre el tratamiento sintomtico de la crisis de
a todo ensuficiente
angustia, sobre
la
parte
del tratamiento agudo de la crisis70,80-82.
5

e
s

conductuales y de apoyo que contienen psicoeducacin: tranquilizar al paciente y consejos de actuacin


m Medidas
por escrito.
Las siguientes
tcnicas se utilizan en AP para controlar los sntomas relacionados con la crisis de ansiedad:
d

4do

ri
ur

an

tr

sc
n
a

Entrenamiento en el manejo de los sntomas: enseanza de tcnicas de relajacin y aprendizaje de ejercicios de


respiracin para manejar la hiperventilacin.
Tcnicas de exposicin.

La informacin a la familia sobre las actuaciones anteriores puede ayudar ante la aparicin de una nueva crisis.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

65

iz
al

ci

n.

Recomendaciones sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) en AP para la Crisis de Angustia


Se recomiendan las siguientes tcnicas psicolgicas en AP para controlar los sntomas relacionados con la crisis de
ansiedad:

Medidas conductuales y de apoyo que contienen psicoeducacin: tranquilizar al paciente y consejos de actuacin
por escrito.
Entrenamiento en el manejo de los sntomas: enseanza de tcnicas de relajacin y aprendizaje de ejercicios de
respiracin para manejar la hiperventilacin.

Tcnicas de exposicin.

Se debe informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para ayudar en la resolucin de nuevas crisis.

su

t
ac

e
nt
e
di
6.2. Tcnicas psicolgicas de aplicacin posiblepen
t
en nuestro mbito de Atencin Primaria
s
e
y
a
Independientemente del enfoque desde el que se trabaje, y de si el
ic abordaje Opinin de
n

expertos 4
l
se realiza individual o grupalmente, las intervenciones psicolgicas
C en AP dea
ben realizarse por profesionales formados y deben tener unas
ic caractersticas
t
77
comunes de aplicabilidad , que son las que las diferencian
c del ejercicio de la
relacin de apoyo que se crea en las consultas de Atencin
Pr Primaria:
e
Estructuradas: sencillas de aprender y fciles dedaplicar.
a
u
Breves y con los tiempos pautados en la manualizacin
inicial.
G
a
t
Con objetivos concretos, fijados tras la sevaluacin.
e
Estar descrita su efectividad para el ediagnstico por tratar.
d
n

ci
a
ic
6.2.1. Tcnicas cognitivo-conductuales
bl
u
p
la
Tcnicas Conductuales
de
s
Tienen el objetivo de
de reducir los sntomas mediante la modificacin de los
factores que refuerzan
los sntomas y/o la exposicin gradual a los estmuos

los ansigenos.a En la siguiente tabla se recogen estas tcnicas:


5
de
s
m
o
d
rri
u
c

an

ns
a
tr

66

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

Tabla 9*.Tcnicas Conductuales en el mbito de Atencin Primaria59,113


Opinin de
expertos 4

Tcnicas de relajacin: para alcanzar un estado de hipoactivacin que contrarreste y ayude a controlar el de
ansiedad
Entrenamiento en relajacin progresiva
Entrenamiento en control de la respiracin
Tcnicas de exposicin: exposicin a los estmulos que provocan la ansiedad, con el objetivo de prever y reducir
las respuestas adaptativas

Desensibilizacin sistemtica

Exposicin gradual in vivo


Tcnicas de autocontrol: ensean al paciente los principios que rigen la conducta no deseada
Autoobservacin
Autoreforzamiento y autocastigo
Control de estmulos
Entrenamiento en habilidades sociales: tras analizar las conductas problema y reentrenarlas.
*Modificada de Garca-Vera en Vzquez-Barquero59.

ca
ni

Tcnicas Cognitivas

t
es

e
nt
e
di
n
pe

su

t
ac

l
C

Identificar y analizar los pensamientos y creencias disfuncionales


tic y la relacin
c
de stos con los sntomas, y construir tcnicas de respuesta
r ms adaptativas y
P
76,77
funcionales .
e
Tabla 10. Tcnicas Cognitivas113,114

a
u

Autoinstrucciones: detectar las autoverbalizaciones negativas (no


st podr) y cambiarlas por autoinstrucciones
positivas (ser capaz), e impedir las respuestas evitativas e
a laeansiedad anticipatoria.

Opinin de
expertos 4

Entrenamiento en el manejo de la ansiedad: enseanal paciente a usar la relajacin aplicada para el control de

la ansiedad. Se le entrena para reconocer los sntomas


ci que reflejan la presencia de ansiedad, para que aprenda a
a
reconocer las respuestas de ansiedad a medida cque se forman, y as poder usarlas como indicadores para iniciar
li
la respuesta de afrontamiento de la relajacin.b

p
Distraccin cognitiva y detencin del pensamiento:
centrar la atencin en estmulos neutros no amenazantes
a
l
(contar farolas, escaparates de zapatos).
e
d

s 76,115,116: para que se resuelvan las situaciones vitales estresantes de


Tcnicas de resolucin de problemas
de a identificar y delimitar los problemas; facilitan un mtodo para priorizar los
la manera ms adecuada. Ayudan
s
objetivos y concretar loso
pasos de actuacin. Se consigue reducir la intensidad de la preocupacin, aumentar
a circunstancias negativas reconociendo los hitos conseguidos, fomentar la iniciativa y
el sentido de control ante
5ms efectiva
generar una forma
de enfrentarse a futuros problemas.
e
d

Reestructuracin
s cognitiva58,59,76,77,117: sustituir pensamientos irracionales o distorsionados por otros ms

racionales.
m El trabajo se estructura en un modelo de entrenamiento en habilidades, para ayudar a los pacientes
o
a desarrollar
la capacidad de identificar las cogniciones desadaptativas, contrastarlas con la realidad y
d
desactivarlas
generando pensamientos racionales propios.
rri

an

sc
n
a

tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

67

iz
al

n.

ci

6.2.2. Tcnicas de orientacin psicodinmica


Tcnicas Psicodinmicas
Ayudan a entender los sntomas y los conflictos subyacentes (del mundo in- Opinin de
terno o las relaciones personales) a travs de un enfoque emptico en el que expertos 4
el terapeuta observa, comprende y recibe las ansiedades de la persona, y se las
devuelve de modo que puedan ser reconocidas y aceptadas por el paciente,
favoreciendo el pensar y hacerse cargo de las mismas78.

su

e
nt
e
di
Terapia Interpersonal (TIP)
: se identifican aspectos interpersonales frecuentes: duelo, transicin de roles,
n
disputas y dficit interpersonales. Es una intervencin manualizada, especialmente diseada para pacientes que pe
presenten sntomas de ansiedad o depresin en relacin con acontecimientos vitales estresantes y que no tengan
t
s
un trastorno mental grave. Su objetivo es reducir el estrs y los sntomas, mejorando el funcionamiento social.
e
y
a
ic
l n
C
6.2.3. Otras Tcnicas
a
c
i
ct

Terapia Familiar Breve (TFB)119-121


Pr
e
d
a que interactan entre Opinin de
Entiende a la familia como un conjunto de elementos

u
s y que hacen que las personas persistan en actividades
que mantienen vi- expertos 4
G
a
vos los problemas. El objetivo del profesional
st debe ser estimular para iniciar
e
un proceso de cambio. Se formula una propuesta
de accin que favorezca los
deEl paciente y su familia completan el
cambios deseados para resolver la queja.
n
ihasta el final de la solucin y sin que toda
proceso, sin pretender acompaarles
c
a
la familia acuda a la consulta. lic
b
pu
la (consejo asistido)59,117
Tcnicas de Counselling
e
sd
e
Uso de las relacionesd que desarrollan el autoconocimiento, la aceptacin emocional, el crecimiento
os y los recursos personales. Puede estar relacionado con

a problemas especficos, tomando decisiones, haciendo frendirigirse y resolver


5
te a las crisis,
de trabajando a travs de los sentimientos dentro de los conflictos,
s
o mejorar
las relaciones con los otros. Se explora con el paciente el problema,
desdemuna compresin eficaz, y se le capacita para marcar objetivos y metas.
o
rid
r
cuLa mayora de estas tcnicas, tanto las cognitivo-conductuales como las psicoTabla 11. Tcnicas Psicodinmicas en Atencin Primaria
58,78,118

an

n
tra

dinmicas, pueden ser aplicadas con un abordaje individual o grupal, siempre


que la intervencin rena los requisitos descritos previamente y est convenientemente estructurada para su aplicacin en formato grupal.

68

t
ac

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

Los abordajes de tipo grupal ms habitualmente utilizados en Atencin


Primaria para los trastornos de ansiedad son los que se denominan de Desarrollo de habilidades. Se utilizan para la aplicacin del aprendizaje de las tcnicas de respiracin y relajacin, afrontamiento y manejo del estrs, resolucin
de problemas, y entrenamiento y manejo de la ansiedad, entre otras.

Evidencias sobre tcnicas psicolgicas de aplicacin en el mbito de Atencin Primaria


para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y el Trastorno de Angustia (TA)
Se han encontrado las siguientes caractersticas comunes en las intervenciones breves realizadas en AP, de forma
individual o grupal, para obtener una mayor efectividad77:
Realizadas por profesionales formados
4

Estructuradas: sencillas de aprender y fciles de aplicar


Breves y con los tiempos pautados en la manualizacin inicial
Con objetivos concretos, fijados tras la evaluacin

t
s
e

e
nt
e
di
n
pe

su

t
ac

y
a
c
i
Las siguientes tcnicas se utilizan en AP para disminuir los sntomas relacionados con lanansiedad:
l
Tcnicas de relajacin: entrenamiento en relajacin progresiva o en control de la respiracin
C
a
Exposicin: desensibilizacin sistemtica y exposicin gradual in vivo
ic
t
c
Tcnicas de autocontrol: autoobservacin, autoreforzamiento y autocastigo,
r y control de estmulos
P
Entrenamiento en habilidades sociales: reentrenar las conductas problema
de positivas
Autoinstrucciones: de autoverbalizaciones negativas a autoinstrucciones
a
u
Entrenamiento en el manejo de la ansiedad: relajacin aplicada
G
4
a neutros no amenazantes
Distraccin cognitiva y detencin del pensamiento: estmulos
t
es los problemas
Tcnicas de resolucin de problemas: identificarey delimitar
d o distorsionados por otros racionales
Reestructuracin cognitiva: pensamientos irracionales
n

Terapia Interpersonal (TIP): identificar aspectos


ci interpersonales
a
Terapia familiar breve (TFB): procesolicde cambio entendiendo la familia como un conjunto de elementos que interactan
b
entre s
pu
Counselling: uso de las relaciones
la que desarrollan el autoconocimiento, la aceptacin emocional, el crecimiento y los
recursos personales de
s
de
os

a sobre tcnicas psicolgicas de aplicacin en el mbito


Recomendaciones
5
de AtencinePrimaria para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
d de Angustia (TA)
y el Trastorno
s

mLas intervenciones breves en AP deben realizarse por profesionales formados, y deben tener unas caractersticas comunes
o de aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fciles de aplicar, breves, con tiempos pautados, objetivos concretos y con
rid efectividad descrita.
r
cu
Estar descrita su efectividad para el diagnstico por tratar

an

ns
a
tr

Como tcnicas psicolgicas de posible aplicacin en AP, para reducir la sintomatologa ansiosa del TAG y TA, se
recomiendan: tcnicas de relajacin, de exposicin, de autocontrol, de entrenamiento en habilidades sociales, de
autoinstrucciones, de entrenamiento en el manejo de la ansiedad, de distraccin cognitiva y detencin del pensamiento,
de resolucin de problemas, de reestructuracin cognitiva y de terapia interpersonal.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

69

iz
al

ci

n.

6.3. Tratamiento farmacolgico


El tratamiento farmacolgico de los trastornos de ansiedad tiene como objetivo aliviar los
sntomas, prevenir las recadas y evitar las secuelas, y todo ello con la mayor tolerabilidad
posible hacia la medicacin.

6.3.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

t
ac

El establecimiento de la accin teraputica para la ansiedad generalizada tiene que tener


su
en cuenta la cronicidad de este trastorno. Habitualmente se aconsejan tratamientoste pron
longados que puedan proporcionar la estabilidad clnica.
ie

Antidepresivos

t
es

nd
e
p

y
Una de las primeras revisiones sistemticas con ECA que utiliza antidepresia
c
i
vos (imipramina, paroxetina y trazodona) para el tratamiento de los
ln trastornos
C
de ansiedad constata una eficacia comparable entre las benzodiazepinas
y los
a surgidos a lo
c
antidepresivos para el tratamiento agudo del TAG122. Los datos
i
ct la eficacia de los
largo de las dos ltimas dcadas han continuado destacando

Pr
antidepresivos para el tratamiento del TAG.
e
d
Cuando se revisa la eficacia de los antidepresivos
imipramina, venlaa

u
faxina y paroxetina frente al placebo y su grado
G de aceptacin, midiendo
a
los resultados en trminos de ausencia de respuesta
(la respuesta definida
st
e
como ausencia de sntomas suficientes para cumplir criterios diagnsticos,
demejora en la Clinical Global Imcon puntuaciones de 1 o 2 muchsima
n
i Clnica Global), tasa de abandono
pressions-CGI o Escala de Impresin
c
a
y efectos secundarios especficos
ic , se observa que existe mayor probabilil
dad de respuesta al tratamiento
ub a corto plazo en el caso de los antidepresip
vos que en el placebo, conlaun NNT global para los antidepresivos de 5,5 (IC
del 95%:4,1;8,4), que no
de se encuentran diferencias significativas en cuanto
s
a abandonos, entre ambos,
y que los efectos secundarios son ms frecuentes
de
en los grupos tratados
os con frmacos que en aquellos tratados con placebo.

El que las tasas


a de abandono no presenten diferencias entre los grupos
5
tratados con
e antidepresivos y aquellos tratados con placebo sugiere que los
pacientess dcon TAG pueden tolerar bien el uso de estos frmacos. Cuando

se comparan
los antidepresivos tricclicos con los nuevos antidepresivos, los
m
o
resultados
en
eficacia y tolerabilidad son similares para la paroxetina y la
id
r
r
imipramina. Aunque usualmente la venlafaxina y la paroxetina se asocian
cucon un mejor perfil de grado de aceptacin, no se encontraron diferencias
s
n
tra con la imipramina tricclica en trminos de abandonos, que es posiblemente el indicador ms slido del grado de aceptacin123,124.
an

RS de ECA 1+

RS de ECA
1++
ECA 1+

70

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

Otra revisin sistemtica y ensayos posteriores amplan la evaluacin de RS de ECA


los antidepresivos mencionados anteriormente con la sertralina, escitalopram 1++
y opipramol*, comparndolos con placebo. Se observa que estos frmacos ECA 1+
aumentan las tasas de respuesta y mejoran los sntomas del TAG87,125. Investigaciones con otros antidepresivos para el tratamiento del TAG destacan el papel de otros frmacos, como la duloxetina, por su buena tolerancia y su eficacia
n.

i
en comparacin con placebo para reducir las alteraciones funcionales de los
ac
pacientes y mejorar su calidad de vida y bienestar. Hacen falta ms estudios
iz
l
a
sobre su eficacia en comparacin con otros antidepresivos126-128.
tu
c
Los efectos adversos encontrados para las familias de antidepresivos RS de ECA a
su
citados anteriormente se asocian con sedacin, mareos, nuseas, sequedad de 1++
e
boca, estreimiento, cadas y disfuncin sexual, entre otros, aunque en mu- Seriesntde
e
casos
3
i
chos de los ensayos no se refleja su significacin estadstica. S hay evidencia nd
de que la mayora de ellos (salvo el mareo y la disfuncin sexual) disminuyepe

ron a los 6 meses en aquellos pacientes que continuaron con la medicacin.


st
e
Por otra parte, la interrupcin brusca del tratamiento con ISRS se asoci
y con
a
efectos adversos como mareo, cefalea, nuseas, vmito, diarrea, trastornos
de
ic
n

movimiento, insomnio, irritabilidad, alteraciones visuales, letargo,


l anorexia
CISRS hay que
y estados de desnimo. En relacin con la utilizacin de los
a
ic
t
tener en cuenta un posible riesgo aumentado de autolesiones,
suicidios e
c
r
hiponatremia87,129.
P
e
La FDA americana (Food and Drug Administration)
alerta de compli- RS de ECA
d
1++
a
caciones cuando se toman durante el embarazo:
u malformaciones congni- Series de
G
tas, sobre todo cardiacas, si se usa la paroxetina
a en el primer trimestre del casos 3
t
embarazo, aumentando su categora de riesgo
es en el embarazo de la C a la
e
D (clasificacin de la FDAde los medicamentos
segn su potencial teratged
87,130
. Adems, cuando se toman los n
ISRS en las ltimas fases del embarazo,
no)
i de estos frmacos con los sistemas
c
hay cierta evidencia de la interferencia
a
iclos neonatos, y se observa un mayor riesgo
l
respiratorio y parasimptico en
b
de sntomas respiratorios y del
pu sistema nervioso central. Tambin pueden encontrarse hipoglucemias ylaproblemas de adaptacin neonatal. Si bien todos RS de
e
estos resultados no sonsdsiempre debidos a la toxicidad o retirada de los ISRS. distintos tipos
estudios/
de potencial de efectos adversos neonatales se debe de
Para disminuir el riesgo
Estudios
de
s ms baja de ISRS, la duracin de tratamiento ms corta
o
usar la dosis eficaz
cohortes
2++

amonoterapia,
posible y como
siempre
que
sea
factible.
Durante
el
embarazo,
Metaanlisis
5
en la eleccin
de del tratamiento se debe considerar, por tanto, si las ventajas 1+
potenciales
s debidas a los ISRS prescritos para la madre superan los posibles
m para el feto131-136.
riesgos

o
rid
r
u

an

s
an

tr

Opipramol: antidepresivo no comercializado en Espaa.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

71

Las guas del NICE, Canadian Psychiatric Association y MOH70,80-82, GPC (RS
consideran la utilizacin de antidepresivos como uno de los tratamientos de y ECA) 1++
eleccin para el TAG. La gua canadiense sita en la primera lnea del tratamiento farmacolgico a la paroxetina, escitalopram, sertralina y venlafaxina
de liberacin prolongada por sus mejoras significativas en la calidad de vida ECA 1++
y en los sntomas relacionados con la discapacidad funcional70,137. La paroxen.

i
tina, el escitalopram y la venlafaxina han demostrado eficacia a largo plazo,
ac
con tasas de respuesta que siguen aumentando ms all de los 6 meses de tra- ECA 1+
iz
l
a
tamiento. Para los pacientes que interrumpen el tratamiento existe un riesgo
tu
c
de recada del 20% al 40% entre 6 y 12 meses despus de la interrupcin
a
u
s
del mismo. Se sugiere, pues, que el tratamiento a largo plazo ser a menudo
e
t
necesario70,138-140.
en
di (Serie de
Aviso sobre la venlafaxina: la gua de NICE hace la observacin de que nGPC
sta tiene una mayor probabilidad de interrupcin del tratamiento por los
pe casos) 3

efectos secundarios y un mayor coste que los ISRS, comparado con la misma
st
e
efectividad. Incorpora, adems, un aviso basado en evidencia, proporcionay
da por la MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory
caAgency).
i
Esta agencia avisa sobre los efectos cardiotxicos e hipertensivos
ln de este
C
frmaco, especialmente asociados con dosis superiores a las ateraputicas (se
tic
recomienda no superar la dosis de 75mg/da). NICE recomienda
que, cuanc
la hipertensin est
r
do la venlafaxina se prescriba a pacientes hipertensos,
GPC
P
controlada, y que no sea prescrita a pacientes condealto riesgo de arritmias (Opinin
de expertos) 4
cardiacas o con infarto de miocardio reciente81,141.a

Cuando la respuesta a las dosis ptimas deG


uno de los ISRS es inadecuada
ta ISRS. Si no hay ninguna mejos
o no son bien tolerados debe cambiarse a otro
e
e
ra despus de 8-12 semanas, se considerar
utilizacin de otro frmaco con
d la70,80
n
.
diferente mecanismo de accin (ISRN,
ADT)

li

de

la

b
pu

c
ca

o
rid
r
u

s
m

de

o
a

de

an

s
an

tr

72

Guas de Prctica Clnica en el SNS

Evidencias sobre antidepresivos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)


1++, Los antidepresivos imipramina, venlafaxina, paroxetina, sertralina, escitalopram, duloxetina y opipramol han demostrado
1+ ser eficaces en el TAG87,123-125.
Los antidepresivos imipramina, venlafaxina y paroxetina, con respecto al placebo, presentan123,124:
1++

Mayor probabilidad de respuesta al tratamiento a corto plazo.


Efectos secundarios ms frecuentes, aunque no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la tasa de
abandonos.

1++ La paroxetina y la imipramina presentan una eficacia y tolerabilidad similar123.


1++ No se han encontrado diferencias, en trminos de abandonos, entre la imipramina, venlafaxina y paroxetina123,124.
1++, La sertralina, el escitalopram, la duloxetina y el opipramol son eficaces aumentando las tasas de respuesta y mejorandou
s
1+ los sntomas frente a placebo87,125.
e

t
ac

nt

Los efectos adversos de los antidepresivos descritos incluyen sedacin, mareos, nuseas, sequedad de boca, ie
d 6 meses
1++ estreimiento, cadas y disfuncin sexual, aunque la mayora (salvo mareo y disfuncin sexual) disminuyen anlos
e
87
en los pacientes que continan con la medicacin .
p

La FDA advierte sobre varias alertas en relacin con la utilizacin de los ISRS y un riesgo aumentado
stde: autolesiones
e
y suicidios, hiponatremia y de complicaciones cuando se toman durante el embarazo (malformaciones
congnitas con
y
a
paroxetina en las primeras fases del embarazo)87,130.
c

ni

l
Hay cierta evidencia de interferencia de los ISRS con los sistemas respiratorio y parasimptico
en los neonatos cuando se
C
respiratorios
y del sistema nervioso
1+ toman en las ltimas fases del embarazo, observndose un mayor riesgo de sntomas
a
2++ central. Tambin pueden encontrarse hipoglucemias y problemas de adaptacinticneonatal.
c
Si bien, todos estos resultados no son siempre debidos a la toxicidad o a larretirada de los ISRS131-136.
P

La interrupcin brusca del tratamiento con ISRS se asocia con efectos


como mareo, cefalea, nuseas,
de adversosvisuales,
1++ vmito, diarrea, trastornos de movimiento, insomnio, irritabilidad,
alteraciones
letargo, anorexia y estados
a
u
de desnimo87.

A largo plazo, la paroxetina, el escitalopram y la venlafaxina


ta son eficaces, con tasas de respuesta que siguen aumentando
1++
ms all de los 6 meses de tratamiento70,138-140.
es

1+
3

La interrupcin del tratamiento conlleva un riesgodde recada del 20% al 40% entre 6 y 12 meses despus de la
n
interrupcin del mismo70,138-140.
i

a
La MHRA (Medicines and Healthcare products
efectos cardiotxicos e hipertensivos de
ic Regulatory Agency) alerta sobre los
l
b con dosis superiores a las teraputicas81,141.
la venlafaxina, especialmente asociados
de

la

pu

do

ri
ur

an

s
m

de

o
a

de

sc
n
a

tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

73

iz
al

ci

n.

Recomendaciones sobre antidepresivos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)


A

Se recomienda la utilizacin de los antidepresivos como uno de los tratamientos farmacolgicos de eleccin para el TAG.

Como antidepresivos que utilizar, se recomiendan los ISRS (paroxetina, sertralina o escitalopram), los ISRSN (venlafaxina
de liberacin prolongada) y los ADT (imipramina).

No se recomienda la prescripcin de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de
miocardio reciente, y en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando la hipertensin est controlada.

Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a otro
ISRS. Si no hay ninguna mejora despus de 8-12 semanas, se considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente
mecanismo de accin (ISRSN, ADT).

B
B

Durante el embarazo la eleccin del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales para la madre debidas a los
ISRS prescritos superan los posibles riesgos para el feto.
su

t
ac

te

Para disminuir el riesgo potencial de efectos adversos neonatales se debe usar la dosis eficaz ms baja de ISRS, n
e la
duracin de tratamiento ms corta posible y como monoterapia.
di

En la prescripcin de los antidepresivos, los pacientes deben ser informados de los objetivos teraputicos,
pela duracin del

tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de la interrupcin brusca del tratamiento. t

e
En la prescripcin de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad
y de embarazo, efectos
a
secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.
ic

n para la sertralina no recoge


Nota: La Ficha Tcnica de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)l142
C
la indicacin teraputica para el TAG. En el caso de la imipramina (Ficha Tcnica no disponible) el prospecto tampoco recoge dicha
a
indicacin.
tic
Ansiolticos: benzodiacepinas (BZD)

a
u

de

Pr

G
a
t
Las BZD son agentes depresores del sistema
es nervioso y tienen efectos generales contra la
e
ansiedad, ya que promueven la relajacin
d fsica y mental, reduciendo la actividad nerviosa
en el cerebro (accin gabargica). n
cidel grupo de frmacos que han demostra- GPC (RS
Las BZD se encuentran dentro
a
y ECA) 1++,1+
ic
do su efectividad en el tratamiento
bl de la ansiedad generalizada70,80-82.
u
p
El alprazolam, bromazepam,
lorazepam y diazepam han demostrado
a
l
ser eficaces en el tratamiento
del TAG, y la gua canadiense los incluye como
de de segunda lnea. No hay suficiente evidencia que
s
tratamiento farmacolgico
e
dclonazepam,
evale la eficacia del
de vida media larga y bajo potencial para la
s
o
ansiedad de rebote,
pero
es
probable
que obtenga beneficios similares a los de
a
70
otras BZD . 5
de producen un alivio rpido inicial de los sntomas de ansiedad, GPC (RS
Las sBZD
y ECA) 1+

pero la
mevidencia sugiere que sus efectos no difieren de manera significativa de
o
losdobtenidos
con placebo despus de 4 a 6 semanas de tratamiento. Adems,
i
r
r
las BZD primariamente reducen ms los sntomas somticos que los psquicos
cu
70

an

ns
a
tr

(preocupacin), que son los que definen el TAG .

74

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

Se han observado efectos secundarios con la utilizacin de las benzodiacepinas, en relacin con un mayor riesgo de dependencia, tolerancia, sedacin, accidentes de trfico y efectos en su retirada (ansiedad de rebote)87.
Durante el embarazo la evidencia existente no es suficiente para determinar
si las ventajas potenciales de las BZD para la madre superan a los posibles
riesgos para el feto142-144. Para evitar el riesgo potencial de defectos congnitos se debe usar la dosis eficaz ms baja de BZD, la duracin de tratamiento
ms corta posible y como monoterapia. Si se necesitan concentraciones ms
altas, se debera dividir la dosificacin diaria en dos o tres dosis, evitando el
empleo durante el primer trimestre143,145. En etapas avanzadas del embarazo o
durante la lactancia, las BZD pueden causar efectos adversos en los neonatos
(hipotona neonatal, sndrome de retirada, sedacin e hipotermia)82,87,146-149.

RS de
distintos tipos
de estudios
2++
RS de
distintos tipos
de estudios
2++
Estudio
u
observacional ct
a
2+

s
Metaanlisis
e
1++ nt
e

RS
dide disn
tintos
tipos
pe de estudios
t 2++/Estudios
s
e
observacionay
les 2+
a
csu
i
GPC (RS
recomienda
utilizaln
y ECA) 1+
C

Por su eficacia y los efectos adversos descritos, se


cin a corto plazo, no ms all de 2 a 4 semanas, sobre todo cuando es crucial el
a
control rpido de los sntomas y mientras se espera la respuesta
ic a las ventajas
t
c se debe superdel tratamiento con antidepresivos o TCC. El uso a largorplazo
P
70,80-82
.
visar de cerca
e

a
u

G
a
t
Evidencias sobre benzodiacepinas (BZD) paras el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
e
e
1++ El alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam
han
d demostrado ser eficaces en el tratamiento del TAG .
n
No hay suficiente evidencia que evale la eficacia
del clonazepam, de vida media larga y bajo potencial para la ansiedad
1+
ci
de rebote, pero es probable que obtengaabeneficios
similares a los de otras BZD .
ic
l
Las BZD producen un alivio rpido inicial
b de los sntomas de ansiedad, pero parece que sus efectos no difieren
1+
pu despus de 4 a 6 semanas de tratamiento .
significativamente de los del placebo
la ms los sntomas somticos que los psquicos (preocupacin), que son los que definen
Las BZD primariamente reducen
e
1+
el TAG .
sd
e
d a un mayor riesgo de dependencia, tolerancia, sedacin, accidentes de trfico y efectos de su
El uso de BZD se sasocia
2++
o
retirada (ansiedad
de rebote) .
a
2++ Durante el5embarazo la evidencia existente no es suficiente para determinar si las ventajas potenciales de las BZD para la
e
2+ madredsuperan
a los posibles riesgos para el feto
.
s
efectos adversos en neonatos cuando se prescribe en etapas avanzadas del embarazo o durante la lactancia
2++ Existen
m
2+o (hipotona neonatal, sndrome de retirada, sedacin e hipotermia)
.
d
i
rr
cu
70

70

70

70

87

142-144

82,87,146-149

an

ns
a
tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

75

iz
al

ci

n.

Recomendaciones sobre benzodiacepinas (BZD) para el Trastorno de Ansiedad


Generalizada (TAG)
B

Se recomienda la utilizacin a corto plazo de las BZD, no ms all de 4 semanas, y cuando sea crucial el control rpido de
los sntomas o mientras se espera la respuesta del tratamiento con antidepresivos o TCC.

Como BZD que utilizar se recomiendan alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam.

Para evitar el riesgo potencial de defectos congnitos se debe usar la dosis eficaz ms baja de BZD, la duracin de
tratamiento ms corta posible y como monoterapia. Si se necesitan concentraciones ms altas se debera dividir la
dosificacin diaria en dos o tres dosis, y evitar el empleo durante el primer trimestre.

En la prescripcin de las BZD los pacientes deben ser informados de los objetivos teraputicos, la duracin del tratamiento u
t
y de los posibles efectos secundarios.
ac

En la prescripcin de las BZD, considerar: edad, tratamiento previo, tolerabilidad, posibilidad de embarazo, efectos
te
secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.

Otros frmacos
Otros frmacos considerados en el tratamiento del TAG son:

ca
ni

t
es

n
ie
d
n
pe

iz
al

su

C
Azapironas
a
c
i
Las azapironas son un grupo de frmacos ansiolticos que actan
en el recepct

tor 5-HT1A. Se ha evaluado la eficacia y la aceptabilidad


de las azapironas
Pr y stas parecen ser
(buspirona) comparadas con placebo u otros tratamientos,
e
d
tiles y superiores al placebo a corto plazo (cuatro
a a nueve semanas), en el

u
tratamiento del TAG, sobre todo si los pacientes
G no han tomado benzodiacea
pinas antes. No es posible concluir si las azapironas
son superiores a las benst
e
zodiacepinas, los antidepresivos, la psicoterapia,
la
hidroxicina
o el extracto de
e
d
la planta kava kava. Los efectos secundarios
no parecen ser graves y se trata
n mareos y somnolencia)70,145,150.
i
sobre todo de sntomas fsicos (nuseas,
c

GPC (RS
y ECA) 1+
RS de ECA
1++
Metaanlisis
1++

Al ser el TAG generalmente


lic de naturaleza crnica, es necesario realizar
b
u
ms estudios para poder establecer
conclusiones acerca de su eficacia a largo
p
plazo.
la

Aunque las azapironas


tienen aprobada su indicacin para el TAG en
sd
e
d limitado.
Espaa, su uso es muy
s
o
Pregabalina
a
5 es un anticonvulsivante que, comparado con el placebo, de- GPC (RS
La pregabalina
deeficaz en los sntomas psquicos y somticos del TAG y, adems, es y ECA) 1+
muestra ser
s

bien tolerada
por la mayor parte de pacientes. Los efectos adversos se asocian ECA 1+
m
con osomnolencia, vrtigos y dolor de cabeza. La experiencia clnica con este
d
frmaco
es limitada70,87,151-154.
rri

an

sc
n
a

tr

76

Guas de Prctica Clnica en el SNS

ci

n.

Hidroxicina
La hidroxicina es un medicamento derivado de la piperidina, empleado generalmente como antihistamnico. Adicionalmente posee accin sedante y tran- GPC (RS
y ECA) 1+
quilizante, til para el tratamiento de la ansiedad.
RS de ECA 1+
Cuando se comparan la hidroxicina y el placebo se encuentra que la pri.
mera mejora los sntomas de ansiedad. Cuando la comparacin es con otros
n
i
frmacos, como el bromazepam y la buspirona, no se obtienen diferencias sigac
z
i
l
nificativas en la efectividad. Los efectos secundarios encontrados son, sobre
a
tu
todo, dolor de cabeza y somnolencia. Con este frmaco, la experiencia clnica
c
a
tambin es limitada70,87.
u

Antipsicticos atpicos
te
n
e
Ensayos de pequeo tamao muestral y abiertos sugieren que los antipsicti- GPC
di (ECA) 1cos atpicos olanzapina, risperidona y ciprasidona pueden tener algn benefi-enECA 1p
cio como frmacos adyuvantes en el tratamiento del TAG refractario, si bien

t
hacen falta ensayos controlados con placebo, aleatorizados doble ciegoesy de
y
mayor potencia para comprobar su eficacia y seguridad70,155,156.
a

ic

Otros
ln
C
Otros antidepresivos como la mirtazapina, el citalopram, la trazodona
y el bu- GPC (ECA) 1+
a
c
i
t
propion de liberacin lenta, anticonvulsivantes como la tiagabina,
el frmaco ECA 1+/1c

utilizado en el tratamiento de la Esclerosis Lateral Amiotrfica-ELA


(riluzol),
Pr
e
y nuevos ansiolticos como el deramciclane, pueden dtener cierta eficacia en el
tratamiento del TAG70,157-159.
a

G
Se necesitan ECA con placebo y con mayor
a tamao muestral para confirt
mar estos resultados.
es

No recomendados
de
n
No se ha encontrado que los beta-bloqueantes
como propranolol sean ms GPC (ECA) 1+
i
c
a
efectivos que el placebo en el tratamiento
del TAG70,80.
ic

de

la

b
pu

o
rid
r
u

s
m

de

o
a

de

an

s
an

tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

77

Evidencias sobre otros frmacos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)


Azapironas
1+ Las azapironas (buspirona) parecen ser eficaces en el control a corto plazo (4 a 9 semanas) de los sntomas del TAG,
1 ++ sobre todo si los pacientes no han tomado BZD antes70,145,150.
1+ No es posible concluir si las azapironas son superiores a las benzodiazepinas, los antidepresivos, la psicoterapia,
1 ++ la hidroxicina o el extracto de la planta kava kava70,145,150.

1+ Los efectos secundarios descritos no parecen ser graves, siendo sobre todo sntomas fsicos (nuseas, mareos,
1 ++ y somnolencia)70,145,150.
Pregabalina
1+

Demuestra ser eficaz en los sntomas psquicos y somticos del TAG, y adems es bien tolerada por la mayor parte de u
s
pacientes70,87,151-154.
e

t
ac

nt
e
di
n
Hidroxicina
pe cuando
Mejora los sntomas de ansiedad comparada con placebo, aunque no se obtienen diferencias en la efectividad

t
1+
se compara con el bromazepam y la buspirona .
es
y
1+ Los efectos secundarios encontrados son dolor de cabeza y somnolencia .
ca
i
Antipsicticos atpicos
ln
C
La olanzapina, risperidona y ciprasidona pueden tener algn beneficio como adyuvantes
en el TAG refractario, si bien
1caeficacia y seguridad
hacen falta ECA con placebo, doble ciego y de mayor potencia para comprobartisu
.
c

Otros
Pr
e
Otros antidepresivos como la mirtazapina, el citalopram, la trazodonady el bupropion de liberacin lenta; anticonvulsivantes
1+,
como la tiagabina; el riluzol (frmaco utilizado en el tratamiento de
a la Esclerosis Lateral Amiotrfica-ELA) y nuevos
1ansiolticos como el deramciclane pueden tener cierta eficacia u
en el tratamiento del TAG
.
G
a
No recomendados
st
e
No se ha encontrado que los beta-bloqueantes (propranolol)
sean ms efectivos que el placebo en el tratamiento
1+
de
del TAG .
n
i
c
a
ic
l
b
Recomendaciones sobre otros
pufrmacos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
la
Otros frmacos
e
sd (buspirona) a corto plazo, sobre todo en aquellos pacientes con TAG que previamente no
Se pueden utilizar azapironas
e
B
hayan tomado BZD, daunque en Espaa su uso es muy limitado.
s
ootros
La utilizacin de
como la pregabalina, hidroxicina, antipsicticos atpicos y otros, bien por su poca

a clnica ofrmacos

experiencia
en
por
su
indicacin
para TAG refractarios, deberan serpautados tras la valoracin del paciente en
5
e
Atencin
Especializada
en
Salud
Mental.
d
s
No recomendados

m
B o No se recomienda la utilizacin de los beta-bloqueantes (propranolol) para el tratamiento del TAG.
rid
r
cu
1+

Los efectos adversos incluyen somnolencia, vrtigos y dolor de cabeza70,87,151-154.

70,87

70,87

70,155-156

70,157-159

70,80

an

ns
a
tr

78

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

6.3.2. Trastorno de angustia con o sin agorafobia (TA)


El objetivo primordial del tratamiento farmacolgico del trastorno de angustia es bloquear
la aparicin de nuevas crisis de angustia. Esto lleva asociado que de forma secundaria se
provoquen otras acciones beneficiosas en los pacientes, aliviando la ansiedad anticipatoria,
mejorando su autoconfianza y la evitacin fbica, con un efecto positivo sobre la depresin
asociada y una mejora en el funcionamiento global160,161.

tu

Al igual que el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de angustia tambinac


se caracteriza por una alta tendencia a la cronificacin y adems est asociado a frecuentes
su
162
e
complicaciones . Es aconsejable, pues, un control especfico con tratamientos prolongant
e
dos que aseguren el mantenimiento clnico.
i

Antidepresivos

an

t
es

nd
e
p

Uno de los primeros metaanlisis con ECA que emplean antidepresivos


a
ic
para el tratamiento del TA pone de manifiesto la eficacia de los ISRS
l n para este
C
trastorno163.
a
c
i
En esta misma lnea, revisiones posteriores que analizan
ct la efectividad

de los antidepresivos, encuentran que la paroxetina, fluoxetina,


fluvoxamina,
Pr
citalopram, sertralina, clorimipramina e imipramina, comparados
con placebo,
e
d
mejoran los sntomas en el TA. Los efectos adversos
a asociados con estos fru
macos son cefalea, temblor, sequedad de boca, G
somnolencia,
nuseas y mareo,
a
t
entre otros. El porcentaje de abandono por efectos
adversos fue del 11%, y fue
es
similar entre los ISRS y los ADT98,164.
de
La FDA (Food and Drug Administration)
americana advierte sobre van

i
rias alertas en relacin con la utilizacin
ac de los ISRS y un riesgo aumentado de
il c 129. Adems advierte de complicaciones
autolesiones, suicidios e hiponatremia
b
cuando se toman durante el embarazo:
hipertensin pulmonar persistente neopu
natal y malformaciones congnitas,
sobre todo cardiacas, si se usa la paroxetila
dedel embarazo, aumentando sucategora de riesgo en
na en las primeras fases
s
el embarazo de la C adela D (clasificacin de la FDAde los medicamentos segn
130
. Adems, cuando se toman los ISRS en las ltimas
su potencial teratgeno)
os

a hay cierta evidencia de la interferencia de estos frmacos


fases del embarazo,
5
con los sistemas
respiratorio y parasimptico en los neonatos, observndose
de
s
un mayor
riesgo
de
sntomas respiratorios y del sistema nervioso central. Tam
m
bin pueden
encontrarse efectos de hipoglucemia y problemas de adaptacin.
do todos estos resultados no son siempre debidos a la toxicidad o retirada
Siribien,
uder los ISRS. Para evitar el riesgo potencial de efectos adversos en el neonato,
c
ns se debe usar la dosis eficaz ms baja de ISRS y la duracin de tratamiento ms
a
tr
corta posible, y a ser posible como monoterapia131-136 .

Metaanlisis
1+

RS de ECA 1+

Series de
casos 3

RS de
distintos tipos
de estudios/
Estudios de
cohortes 2++
Metaanlisis
1+

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

79

iz
al

ci

n.

Las guas del NICE, Canadian Psychiatric Association y MOH consideran GPC (RS
la utilizacin de antidepresivos del tipo ISRS como el tratamiento farmacolgi- y ECA) 1++
co de eleccin para el TA70,80-82.
La gua canadiense sita en la primera lnea del tratamiento farmacolgi- GPC (RS
co al citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y ECA) 1+
y venlafaxina de liberacin prolongada, por sus mejoras significativas en la ECA 1+
n.

i
gravedad del pnico. Los ISRS citados demuestran adems una mejora signiac
iz
ficativa en la ansiedad anticipatoria y en la evitacin agorafbica, as como en
l
a
los sntomas relacionados con la discapacidad funcional y la calidad de vida.
tu
c
a
La paroxetina, el citalopram, la fluoxetina, la sertralina y la venlafaxina han
u
s
demostrado beneficios mantenidos y mejoras continuadas a lo largo de 6 a 12
e
t
70,165,166
n
.
meses de tratamiento
ie
d
En cuanto a la utilizacin de la venlafaxina, hay que tener en cuenta el nSerie de
pe casos 3
aviso proporcionado por la MHRA (Medicines and Healthcare products Re
gulatory Agency) sobre los efectos cardiotxicos e hipertensivos de estestfre
maco, especialmente asociados con dosis superiores a las teraputicas141
y.
a
ic (ms RS de
Existe evidencia limitada sobre el mantenimiento a largo nplazo

distintos tipos
l
all de seis meses tras finalizar el tratamiento) de los beneficios
C obtenidos de estudios
con los tratamientos a corto plazo, cuando no se mantiene laicacontinuacin de 2++
t
dicho tratamiento167 y es difcil establecer la idoneidad decla duracin del traPr y la venlafaxina, GPC (RS
tamiento farmacolgico para el TA. Aunque la imipramina
e
d
en comparacin con el placebo, han demostrado prevenir
las recadas a largo y ECA) 1+
a
plazo, la interrupcin del tratamiento con antidepresivos
conlleva un riesgo ECA 1+
u
G
de recadas, por lo que la terapia en muchos ade los pacientes debe realizarse
t
durante largo plazo (al menos 12 meses)70,168
es .

d
Es necesario supervisar mejor los tratamientos
administrados durante los
npara obtener ms datos sobre los resul
estudios y su perodo de seguimiento,
ci
a
tados a largo plazo.
lic
Investigaciones con otrosubantidepresivos para el tratamiento del TA han
p
demostrado la eficacia de lla
a mirtazapina y del milnacipran(antidepresivo in- GPC (ECA) 1+
ede serotonina-5HT y noradrenalina-NA) en ensayos ECA 1hibidor de la recaptacin
d
s
abiertos70, 169.
e
d

Otros estudios
os con IMAO y RIMAS, demuestran que algunos de ellos GPC (ECA) 1+

a parecen ser efectivos en el tratamiento del TA. Los ensayos


como la fenelzina
5
sobre la eficacia
de los RIMA (moclobemida) no reflejan resultados tan claros.
de
Debido as los efectos secundarios potencialmente serios y a sus interacciones

con otros
m frmacos y componentes de la dieta, su utilizacin se recomienda
o
slo
id cuando otros frmacos han fallado70,82.

rr

u
sc

an

tra

Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada GPC (Opinin
o no son bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna me- de expertos) 4
jora despus de 8-12 semanas, considerar la utilizacin de otro frmaco con
diferente mecanismo de accin (ISRN, ADT, mirtazapina)70,80.

80

Guas de Prctica Clnica en el SNS

Evidencias sobre antidepresivos para el Trastorno de Angustia (TA)


1+

La paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, sertralina, clorimipramina e imipramina, comparados con placebo,
mejoran los sntomas del TA98,164.

1+

Los efectos adversos de los antidepresivos descritos incluyen cefalea, temblor, sequedad de boca, somnolencia, nuseas
y mareo, entre otros98,164.

1+

El porcentaje de abandono del tratamiento por estos efectos adversos fue similar entre los ISRS y los tricclicos98,164.

1+
2++

La FDA advierte sobre varias alertas en relacin con la utilizacin de los ISRS y un riesgo aumentado de: autolesiones y
suicidios, hiponatremia y de complicaciones cuando se toman durante el embarazo (hipertensin pulmonar persistente
neonatal y malformaciones congnitas con paroxetina en las primeras fases del embarazo)129,130.

ct
Hay cierta evidencia de interferencia de los ISRS con los sistemas respiratorio y parasimptico en los neonatos cuando se a
toman en las ltimas fases del embarazo, observndose un mayor riesgo de sntomas respiratorios y del sistema nervioso
su
e
central. Tambin pueden encontrarse hipoglucemias y problemas de adaptacin neonatal. Si bien, todos estos resultados
nt
e
no son siempre debidos a la toxicidad o retirada de los ISRS
.
di
n
El citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y venlafaxina de liberacin prolongada
pe mejoran
significativamente la gravedad del pnico
.

t
es agorafbica y
Estos ISRS demuestran adems una mejora significativa en la ansiedad anticipatoria, en la evitacin
y
en los sntomas relacionados con la discapacidad funcional y la calidad de vida
.
ca
i
La MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) alerta sobre los efectos
ln cardiotxicos e hipertensivos
de la venlafaxina, especialmente asociados con dosis superiores a las teraputicas C.
a
ic beneficios mantenidos a lo largo
La paroxetina, el citalopram, la fluoxetina, la sertralina y la venlafaxina han demostrado
t
c
de 6 a 12 meses de tratamiento
.
r
P
Existe evidencia limitada sobre el mantenimiento a largo plazo (ms all
de 6 meses de la finalizacin del tratamiento)
deno se mantiene la continuacin de dicho
de los beneficios obtenidos con los tratamientos a corto plazo, cuando
a
tratamiento .
u
G
La mirtazapina y el milnacipran(inhibidores de la recaptacin
a de serotonina-5HT y noradrenalina-NA) han demostrado
t
eficacia en ensayos abiertos
.
es
e
d en el tratamiento del TA. Los ensayos sobre la eficacia de los RIMA
Algunos IMAO como la fenelzina parecen ser efectivos
(moclobemida) no reflejan resultados claros in.
ac
il c
b
pu
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s

m
131-136

1+
1+
3
1+

2++

70,165,166

70,165,166

141

70,165,166

167

1+
11+

do

ri
ur

an

70,169

70,82

sc
n
a

tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

81

iz
al

ci

n.

Recomendaciones sobre antidepresivos para el Trastorno de Angustia (TA)


A

Se recomienda la utilizacin de los antidepresivos como uno de los tratamientos farmacolgicos de eleccin para el TA.

Como antidepresivos a utilizar, se recomiendan, los ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina
y sertralina), los ISRSN (venlafaxina de liberacin prolongada) y los ADT (clorimipramina e imipramina).

No se recomienda la prescripcin de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de
miocardio reciente; en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando la hipertensin est controlada.

Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a
otro ISRS. Si no hay ninguna mejora despus de 8-12 semanas, considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente
mecanismo de accin (ISRN, ADT, mirtazapina).

La interrupcin del tratamiento con antidepresivos conlleva un riesgo de recadas, por lo que la terapia en muchos de
los pacientes debe realizarse a largo plazo (al menos 12 meses).

Durante el embarazo la eleccin del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales debidas a los ISRS prescritos
en
para la madre superan los posibles riesgos para el feto.
di

te

su

t
ac

e y la duracin
Para evitar el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, se debe usar la dosis eficaz ms baja de pISRS

de tratamiento ms corta posible, y a ser posible como monoterapia.


t
s

e
En la prescripcin de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los objetivos teraputicos,
la duracin del
y
a
tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de la interrupcin brusca del tratamiento.
ic

En la prescripcin de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia,lnposibilidad de embarazo, efectos
C
secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.

ca

i
Nota142:
ct

La Ficha Tcnica de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitariosr (AEMPS) para la venlafaxina, la fluoxetina y
P
la fluvoxamina no recoge la indicacin teraputica para el TA.
e
d (Ficha Tcnica no disponible) incluye
La Ficha Tcnica del medicamento clorimipramina y el prospecto de la imipramina
a

la indicacin de crisis de angustia, pero no el trastorno de angustia. u


ta
es

Ansiolticos - benzodiacepinas (BZD)


de

n
i

Las benzodiacepinas se encuentran


de frmacos que han deacdentro del grupo
c
70,80-82
i
.
mostrado su efectividad en el tratamiento
del TA
bl

p lorazepam y diazepam han demostrado ser


El alprazolam, clonazepam,
ladel TA, y la gua canadiense las incluye como traeficaces en el tratamiento
dede segunda lnea70,98. El alprazolam ha demostrado
tamiento farmacolgico
s
dede los ataques de pnico y los sntomas de agorafobia y
reducir la frecuencia
os 166. La formulacin de liberacin retardada parece tener
ansiedad anticipatoria

a de inicio del efecto, con la ventaja de una mayor duracin


una buena rapidez
5
de su accin
de teraputica170. El uso de clonazepam a corto plazo, al inicio del
s
tratamiento,
junto con los ISRS, puede llevar a una respuesta ms rpida61. Sin
m las BZD estn asociadas a un amplio espectro de efectos adversos,
embargo,
o
d
tanto
rri durante como despus del tratamiento (dependencia, sndrome de absu
sc tinencia por su cese y recurrencia ante la discontinuidad del tratamiento). En
n
pacientes con TA se ha observado este efecto de retirada brusca con el alpratra zolam82,98,171.
n

82

GPC (RS
y ECA) 1++
RS de ECA
1++

ECA 1+
ECA 1GPC (ECA) 1+
GPC (ECA) 1+
RS de ECA 1+
ECA 1+

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

Ya que el uso a largo plazo de las BZD est asociado con problemas, se
recomienda utilizarlas durante un perodo limitado (corto plazo) y con la dosis
ms baja posible para disminuir los sntomas del TA, teniendo que disminuir GPC (RS
sta gradualmente. Se recomienda tambin su uso a corto plazo, en cualquier y ECA) 1+
momento, para disminuir la agitacin o ansiedad aguda o grave. En su utilizacin a largo plazo, las guas seleccionadas no las recomiendan, pero si se usan
n.
70,80-82

i
.
aaden que su uso debe estar supervisado
ac
iz
Durante el embarazo la evidencia existente no es suficiente para de- RS de distinl
a
terminar si las ventajas potenciales de las BZD para la madre superan a los tos tipos de tu
estudios
2++/
c
a
posibles riesgos para el feto142-144. Para evitar el riesgo potencial de defectos
Estudios u
s
congnitos se debe usar la dosis eficaz ms baja de BZD, la duracin de tra- observacionae
t
tamiento ms corta posible y como monoterapia. Si se necesitan concentra- les 2+n
ie
ciones ms altas, se debera dividir la dosificacin diaria en dos o tres dosis, nd
evitando el empleo durante el primer trimestre143. En etapas avanzadas del
pe

embarazo o durante la lactancia, las BZD pueden causar efectos adversos


st en
e
los neonatos (hipotona neonatal, sndrome de retirada, sedacin e hipotery
a
mia)82,87,146-149.
ic

ln

Evidencias sobre las benzodiacepinas para el Trastorno de Angustia


(TA)
ca

ti

1++ El alprazolam, clonazepam, lorazepam y diazepam han demostrado ser eficaces


c en el tratamiento del TA70,98.

1+
1-

P de agorafobia y ansiedad anticipatoria.


El alprazolam ha demostrado reducir los ataques de pnico y los sntomas
e
d con la ventaja de una mayor duracin de
Su formulacin de liberacin retardada tiene la misma rapidez de inicio,
a

166,170
su accin
.
u

G
t
es adversos, tanto durante como despus del tratamiento
Las BZD estn asociadas a un amplio espectro de efectos
1+
e
(dependencia, sndrome de abstinencia por su cese
d y recurrencia ante la discontinuidad del tratamiento) .
n

2++ Durante el embarazo, la evidencia existente ino es suficiente para determinar si las ventajas potenciales de las BZD para
ac el feto .
2+ la madre superan a los posibles riesgoscpara
il
2++ Existen efectos adversos en neonatos
ub cuando se prescribe en etapas avanzadas del embarazo o durante la lactancia
p
2+ (hipotona neonatal, sndrome de retirada, sedacin e hipotermia)
.
la
e
sd
e
d
Recomendaciones ssobre las benzodiacepinas para el Trastorno de Angustia (TA)
o

Si se utilizanalas BZD en el TA, se recomienda su utilizacin a corto plazo o cuando sea crucial por agitacin o ansiedad
B
5
aguda oegrave, con la dosis ms baja posible, teniendo que ser disminuida sta gradualmente.
d
B
Su suso durante un perodo ms largo siempre debe ser supervisado.

B mComo BZD por utilizar se recomiendan alprazolam, clonazepam, lorazepam y diazepam.


o
rid Para evitar el riesgo potencial de defectos congnitos se debe usar la dosis eficaz ms baja de BZD, la duracin de
r
cu B tratamiento ms corta posible y, a ser posible, como monoterapia. Si se necesitan concentraciones ms altas, se debera
1+

El uso de clonazepam a corto plazo, al inicio del tratamiento,ajunto con los ISRS, puede llevar a una respuesta ms rpida70.
82,98,171

142-144

82,87,146-149

an

ns
a
tr

dividir la dosificacin diaria en dos o tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre.

En la prescripcin de las BZD, los pacientes deben ser informados de los objetivos teraputicos, la duracin del
tratamiento y de los posibles efectos secundarios.

En la prescripcin de las BZD, considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos
secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.

Nota: La Ficha Tcnica del medicamento clonazepam de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)142 no
recoge la indicacin teraputica para el TA.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

83

Otros frmacos
Otros frmacos considerados en el tratamiento del TA son:
Azapironas
No est clara la eficacia de las azapironas (buspirona) en el tratamiento del GPC (ECA) 1+
RS de ECA
TA, por lo que no se recomienda su utilizacin70,98,102.

1++

Metaanlisis
1++

Antipsicticos atpicos
su
e
Estudios abiertos sugieren que los antipsicticos atpicos olanzapina, quetia- GPC (ECA)
nt 1e
pina y risperidona, aadidos al tratamiento antidepresivo, pueden tener algn ECA
di 1n
70,155, 172
.
beneficio para el tratamiento del TA refractario
e
Otros70

a
ic

st

Pindolol: beta-bloqueante y antagonista del receptor serotoninrgico


1A
ln
C
(5-HT 1A), aadido a la fluoxetina parece mejorar los asntomas en pacientes con TA resistentes al tratamiento.
tic

GPC (ECA)
1+/1-

Gabapentina: anticonvulsivante con cierta eficacia


Pr en pacientes gravemente enfermos.
de

a de liberacin sostenida
Valproato sdico (anticonvulsivante) y bupropion
u
G en ensayos abiertos.
(antidepresivo): han demostrado cierta eficacia
a
t
Hasta que no se disponga de ms datos, estos
es frmacos solo deben ser utilizados en paciene
tes con TA refractario.
d
n

i
ac

GPC (ECA) 1+
No recomendados70
lic
b
Otros agentes como la tradozona
pu (antidepresivo), propanolol (beta-bloqueante)
y la carbamazepina (anticonvulsivante)
no han demostrado ser eficaces en el
la
e que no se recomienda su utilizacin.
tratamiento del TA, por dlo

o
rid
r
u

s
m

de

o
a

de

an

s
an

tr

84

t
ac

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

Evidencias sobre otros frmacos para el Trastorno de Angustia (TA)


Azapironas
1+ No est clara la eficacia de las azapironas (buspirona) para el tratamiento del TA70,98,103.
1++
Antipsicticos atpicos
1-

Estudios abiertos sugieren que la olanzapina, quetiapina y risperidona, aadidos al tratamiento antidepresivo, pueden tener
algn beneficio para el tratamiento del TA refractario70,155,172.

Otros: pindolol, gabapentina, valproato sdico, bupropion de liberacin sostenida


1+
11+

Parece que pueden mejorar los sntomas en pacientes con TA resistentes al tratamiento70.

No recomendados
La tradozona, propanolol y carbamazepina no han demostrado ser eficaces en el tratamiento del TA .
70

t
s
e

e
nt
e
di
n
pe

su

t
ac

Recomendaciones sobre otros frmacos para el Trastorno de Angustia (TA)

y
ca
i
ln
B
No se recomienda la utilizacin de las azapironas (buspirona) para el tratamiento del TA.
C
La utilizacin de otros frmacos como el pindolol, gabapentina, valproato sdico cyabupropion de liberacin sostenida, por
i

su indicacin para TA refractarios, debera ser pautada tras la valoracin del paciente
ct en Atencin Especializada en Salud

Mental.
Pr
e
No recomendados
d
a

B
No se recomienda la utilizacin de tradozona, propanolol y carbamazepina.
u
G
ta
es
de
n
i
6.3.3. Crisis de angustia/pnico
c
a
ic
l
b
Al igual que con las intervenciones
pu psicolgicas, es escasa la evidencia sobre el tratamiento
la ataques de pnico.
farmacolgico agudo de los
e
d
En el tratamientosinmediato
de las crisis de pnico las BZD tienen la ventaja, respece
d ms rpido de su accin. Alprazolam y lorazepam son comnmente
to a los AD, del inicio
os
utilizados en las urgencias.
No est clara la ventaja de la utilizacin de la va sublingual del
a
alprazolam y 5el lorazepam con respecto a la va oral.
e
En eldtratamiento farmacolgico de mantenimiento se constata la utili- ECA 1+
s

zacin de
m ISRS y ADT como frmacos de eleccin. En un estudio de 8 a 10
semanas
o de duracin, que incluy grupos de pacientes tratados con placebo,
rid
imipramina
o con fluoxetina, se concluye que en los pacientes tratados bien
r
cu
Otros frmacos

an

ns
a
tr

con imipramina o con fluoxetina se encuentra un efecto estadsticamente significativo en la reduccin del nmero de crisis de pnico espontneas, comparado con los pacientes tratados con placebo173.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

85

iz
al

ci

n.

Evidencias sobre el tratamiento farmacolgico para la Crisis de Angustia


1+

Se constata la utilizacin de ISRS y ADT como frmacos de eleccin en el tratamiento farmacolgico de mantenimiento
para reducir el nmero de crisis de pnico173.

Recomendaciones sobre el tratamiento farmacolgico para la Crisis de Angustia

Para el tratamiento inmediato de las crisis de pnico graves pueden utilizarse las BZD alprazolam y lorazepam.

Se recomienda la utilizacin de antidepresivos del tipo ISRS y ADT para el tratamiento farmacolgico de mantenimiento de
las crisis de pnico.

su

e
nt
e
di
n
6.4. Tratamiento combinado: terapias psicolgica
pe y

t
farmacolgica
es
y
a
c
i
En una revisin sistemtica174 en la que se analizan los datos de nnueve ECA RS de ECA 1+
l
C
con un tamao muestral de 1.400 individuos, donde los participantes
son paa
c
cientes diagnosticados con trastornos de ansiedad, se examina
i la eficacia de
ct
la TCC combinada con la medicacin (benzodiazepinas,razaspironas, antideP por separado, mipresivos) frente a la eficacia de cada una de estas terapias
e
d evitacin fbica, la de
dindolo a travs de diferentes escalas (la escalaa de

u
inhibicin de la ansiedad-WP2, la de gravedad del
G trastorno de pnico-PDSS y
la de ansiedad de Hamilton-HAM-A). Se concluye
que existen pocos estudios
ta
s
e
metodolgicamente adecuados para saber si la terapia combinada es superior
de comparan la terapia combinada
a la monoterapia, pero los que directamente
n
con el tratamiento farmacolgico muestran
la ventaja para la combinada, con
i
c
a
lo que se sugiere que debe considerarse
la
utilizacin
de un ciclo de TCC, para
lic
b
aquellos pacientes que, recibiendo
slo farmacoterapia, hayan obtenido una
pu
respuesta parcial con la medicacin.
Adems, salvo para el TA, el aadir frla
e
macos a la TCC parecedque no interfiere negativamente en los efectos que se
s
logran a largo plazo, con
de la TCC sola.
os

a
5
e
Evidenciasdsobre
el tratamiento combinado (TCC y medicacin)
s
Existen
pocos estudios metodolgicamente adecuados para saber si el tratamiento combinado con TCC y medicacin es
1+ m
superior a cada uno de ellos por separado .
o
id Los pocos estudios que directamente comparan la terapia combinada con el tratamiento farmacolgico (benzodiacepinas,
r1+
r
azaspironas y antidepresivos) muestran la ventaja para la combinada .
cu
174

an

tr

s
an

174

1+

Salvo para el TA, la adicin de medicacin a la TCC no interfiere negativamente en los efectos logrados a largo plazo con
la TCC sola174.

86

t
ac

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

Recomendaciones sobre el tratamiento combinado (TCC y medicacin)


A

Por su eficacia, se recomienda el tratamiento combinado con TCC y medicacin, aunque se necesitan ms estudios
de comparacin.

6.4.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

t
En un ECA175 realizado en el contexto de Atencin Primaria, en el que los ECA 1+
ac
psiclogos proporcionan TCC en el propio centro de salud, se combina la utisu
e
lizacin de TCC y el diazepam. La TCC consisti en 7 sesiones en un perodo
nt
de nueve semanas. Los pacientes recibieron intervenciones como terapia cog- ie
d
nitiva y relajacin muscular progresiva, y se llevaban tarea a casa, trabajandoen
p
la tcnica de exposicin a las situaciones y pensamientos generadores de an
t
siedad. La valoracin de la eficacia, utilizando la escala de Hamilton, continu
es
y
hasta seis meses despus del tratamiento. Las conclusiones del estudio
a fueron
c
i
que hay una ventaja, en trminos de gravedad y cambio global de los
sntomas,
ln pero no
del tratamiento combinado frente a la utilizacin del diazepamCsolo,
frente a la utilizacin de la TCC por s sola. La TCC bien solaicoacombinada con
ct
frmaco o placebo mostr la menor incidencia de derivaciones
al psiclogo

r
P
y/o psiquiatra a los seis meses de seguimiento.
e

d que comparen direcLos autores destacan la necesidad de ms ECA


a

tamente el tratamiento combinado de la TCC yula farmacoterapia. Tambin


G
a cuenta las preferencias de los
indican que la investigacin debera tener en
t
s
pacientes, los resultados a largo plazo y eleengranaje organizativo que refleja
e
d
la prctica clnica.
n

i
En nuestro contexto, las experiencias
reflejan, de manera directa176 o indic
a
al aadir intervenciones cognitivas y
recta93,94, la mejora de la sintomatologa
ic
bl
de relajacin grupales al tratamiento
farmacolgico. Estas intervenciones son
u
p
llevadas a cabo en el centro
la de salud, fundamentalmente por enfermera y/o
trabajadores sociales. de
s

do

ri
ur

an

s
m

de

o
a

de

ECA 1+
Estudio prepost 1Ensayo
Controlado no
Aleatorizado
1+

sc
n
a

tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

87

iz
al

ci

n.

Evidencias del tratamiento combinado (TCC y medicacin) para el Trastorno de Ansiedad


Generalizada (TAG)
Aplicacin en el mbito de Atencin Primaria
1. mbito internacional
1+

Hay evidencia sobre la ventaja, en trminos de gravedad y cambio global de los sntomas del TAG, del tratamiento
combinado de TCC y diazepam frente a la utilizacin de diazepam solo, pero no frente a la utilizacin de la TCC por
s sola175.

1+

La TCC revisada se realiza por psiclogos en Atencin Primaria en 7 sesiones durante nueve semanas, e incluye
intervenciones como terapia cognitiva y relajacin muscular progresiva. Los pacientes se llevan tarea a casa,
trabajando la tcnica de exposicin a las situaciones y pensamientos generadores de ansiedad175.

1+

La TCC, bien sola o combinada con diazepam o placebo, mostr la menor incidencia de derivaciones al psiclogo y/o
psiquiatra de Atencin Especializada a los 6 meses de seguimiento175.
te

su

t
ac

n
ie
d
n
Hay evidencia de la efectividad, en cuanto a disminucin de la sintomatologa de la ansiedad, de las terapias
pe combinadas
1+
en los centros de salud, que incluyan intervenciones grupales cognitivas y de relajacin, llevadas a cabo
t por enfermera
1s
y/o trabajadores sociales
.
e
y
a
ic
l n
C para el Trastorno de
Recomendaciones sobre tratamiento combinado (TCC y medicacin)
a
c
i
Ansiedad Generalizada (TAG)
ct

Aplicacin en el mbito de Atencin Primaria


Pr
e
Se recomienda el tratamiento combinado de TCC y diazepam o la TCC
d por s sola frente a la utilizacin de diazepam
a sntomas, aunque se deben tener en cuenta las
B
solo, por su ventaja en trminos de gravedad y cambio global delos
u
preferencias del paciente.
G
En el tratamiento combinado, como TCC en los centros sdetasalud, se recomiendan 7 sesiones durante 9 semanas,
e y relajacin muscular progresiva. El paciente debe realizar,
B
realizadas por profesionales entrenados en terapia cognitiva
e
d
adems, trabajo en casa.
n

Se recomienda, en los centros de salud, terapia


ci combinada que incluya intervenciones grupales, cognitivas y de relajacin,
a

en al menos 8 sesiones (1 por semana),


realizadas
de forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los
lic
equipos de Atencin Primaria.
b
pu
la
e
sd
e
d
s
6.4.2. Trastorno
de angustia con o sin agorafobia (TA)
o
a
5
Los primeros
de ensayos en los que se examina la eficacia de la TCC combinada ECA 1+
con la medicacin
(benzodiazepinas, azaspironas, antidepresivos), frente a la
s
m de cada una de estas terapias por separado, muestran que las difereneficacia
o
cias
rid entre estos tratamientos no estn muy claras. Adems, durante el seguir
cumiento se observ que la terapia combinada interfiri en el mantenimiento de
2. mbito nacional

93,94,176

an

ns
a
tr

los beneficios obtenidos a largo plazo por la TCC177-179.

88

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

Posteriormente, en una revisin sistemtica de la Cochrane180 que aborda RS de ECA


esta cuestin se recoge que, cada vez ms, el tratamiento farmacolgico no slo 1++
tiende a presentar altas tasas de recurrencia cuando se interrumpe, sino tambin
cuando se mantiene en una dosificacin adecuada, y que la TCC quizs tampoco
puede prevenir las recurrencias a largo plazo. Por ello, el tratamiento combinado parece practicarse muy frecuentemente en condiciones reales, posiblemente
n.

i
debido a la insuficiencia de cualquiera de las monoterapias mencionadas con anac
terioridad. Esta revisin evala ECA, que examinan la efectividad y los efectos
iz
l
a
adversos del tratamiento combinado, con psicoterapia ms antidepresivos, en
tu
c
comparacin con cualquiera de los dos por separado para el tratamiento del TA
a
u
s
con o sin agorafobia. Los resultados que obtienen son que a corto plazo, es decir,
e
t
en la fase aguda (2-4 meses), el tratamiento combinado es ms efectivo que la
en
psicoterapia sola o el tratamiento con antidepresivos solos, mientras que a largo di
n
plazo el tratamiento combinado es tan efectivo como la psicoterapia sola, y es
pe
ms efectivo que el tratamiento con antidepresivos solos. Las pruebas ms slit
s
e
das en cuanto a psicoterapia fueron para la TCC, que utiliz tcnicas de
y expoa
sicin y reestructuracin cognitiva. El anlisis de subgrupos con antidepresivos
ic
muestra resultados similares para tricclicos e ISRS. La revisin concluye
que se
l n
C
puede elegir la combinacin de la TCC y el tratamiento farmacolgico,
o la TCC
ca angustia con o
ide
sola como el tratamiento de primera lnea para el trastorno
t
c
sin agorafobia, de acuerdo con las preferencias del paciente.
Pr El tratamiento con
antidepresivos solos no se debe recomendar como tratamiento
de primera lnea
de 180
.
cuando estn disponibles otros recursos ms apropiados
a
u
102
El metaanlisis de Mitte estudia tambin
G la eficacia del tratamiento Metaanlisis
a
combinado de TCC y antidepresivos del tipostISRS o tricclicos, y concluye que 1++
e sola para todas las categoras de
ste es ligeramente ms efectivo que la TCC
e
d
sntomas, excepto para la calidad de nvida. En este estudio se pone de mani
i
fiesto, adems, la necesidad de ms cinvestigaciones
que comparen, sobre todo,
a
il c de la combinacin de estos tratamientos
los efectos negativos a largo plazo
b
con ECA debidamente cegados,
pu que evalen todos los aspectos que incluye el
trastorno de angustia.
la
e
Los modelos de intervencin
aplicados en AP en el tratamiento combi- ECA 1+
sd
e
d
nado de terapia psicolgica
y farmacolgica tambin siguen lneas diferens basado en la colaboracin de Atencin Primaria con
o
tes. Existe un modelo
a
Atencin Especializada,
en el que la parte farmacolgica es competencia del
5
mdico dedefamilia y la parte de TCC la coordina y/o maneja un psicoterapeuta. Se
s seleccionaron tres ECA basados en este modelo. Un ECA181 evala
m
la efectividad
de la combinacin de medicacin ansioltica y TCC frente a la
o
d
utilizacin
de medicacin sola. Se utilizan tcnicas de TCC como relajacin,
rri
u
exposicin,
asignaciones comportamentales, informacin sobre los ataques de
c
s
n pnico, identificacin de los errores cognitivos y enfrentamiento a dichos errotra res. Se demuestra que la combinacin con la TCC, frente a la utilizacin de
an
medicacin sola, produce una mejora en indicadores como sensibilidad a la
H
ansiedad, evitacin social y discapacidad, tanto a los 3 meses de tratamiento
como a los 12 meses de seguimiento.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

89

Hay otro ECA182 para pacientes con TA, en el que se combina la utili- ECA 1+
zacin de antidepresivos y/o benzodiacepinas con una intervencin reducida
de TCC que incluye 6 sesiones de terapia cognitiva-conductual en 12 semanas, seguidos de 6 contactos breves telefnicos en los 9 meses siguientes. Los
pacientes tambin recibieron un vdeo de informacin preparatoria sobre el
trastorno de angustia y su tratamiento, y una versin revisada y condensada
n.

i
de un manual de trabajo en casa. El estudio concluye que la intervencin comac
binada produce una mejora sostenida y gradualmente creciente en las escalas
iz
l
a
de medicin utilizadas, comparada con la que se obtiene con el tratamiento
tu
c
farmacolgico solo.
a
u
183
En la misma lnea que los anteriores, otro ECA compara tratamientos ECA 1+ s
e
combinados, solos y con placebo. Todos muestran mejores resultados que el
nt
e
i
placebo, pero el grupo con TCC obtuvo una respuesta ms robusta y consis- nd
tente. La TCC, con una duracin de tratamiento de 8 sesiones en 12 semanas,
pe

inclua tcnicas de exposicin gradual y de manejo del pnico y un manual


st
e
de tratamiento para los pacientes, que inclua informacin sobre la ansiedad
y
y las crisis de pnico y enfatizaba la importancia de que los pacientes
ca se eni
frentaran a estas crisis con respuestas y acciones alternativas. ln
C
a
Hay tres lneas de bsqueda futura que merecen investigacin
adicional. RS de ECA
c
i
t
Es necesario desarrollar estrategias para tratar a los pacientes
que
no res- 1++
c

r necesita, tambin,
ponden o responden de forma parcial a estas terapias.PSe
e
investigacin complementaria con un nmero de pacientes
completamente
d
a
seguimiento, para confirrecuperados, sin tratamiento adicional duranteuel
G no dificulta ni interfiere la
mar que a largo plazo el tratamiento combinado
a
psicoterapia. Por ltimo, hay que destacarstque los datos disponibles sobre
e
los efectos de la combinacin de antidepresivos
con terapias no cognitivode
n
conductuales, como las terapias psicodinmicas
y las interpersonales, son lii
c
mitados180.
ca
i
l
Los estudios llevados a cabo
b en nuestros centros de salud, como ya se ex- ECA 1+
u
p TAG, sealan el beneficio, tambin para el TA, Estudio prepres para el tratamiento del
a
l
de intervenciones cognitivas
y de relajacin grupal, aadidas al tratamiento post 1e
farmacolgico, en cuanto
sd a la mejora de la sintomatologa se refiere93,94,176. Ensayo
Controlado no

o
rid
r
u

s
m

de

s
o

de

Aleatorizado
1+

an

s
an

tr

90

Guas de Prctica Clnica en el SNS

Evidencias sobre el tratamiento combinado (TCC y medicacin) para el Trastorno de


Angustia (TA)
1++

A corto plazo, el tratamiento combinado de TCC y antidepresivos frente a la TCC o antidepresivos solos es ms efectivo en
la mejora sintomtica del TA180.

1++

A largo plazo, el tratamiento combinado de TCC y antidepresivos es tan efectivo como la TCC sola y es ms efectivo que el
tratamiento con antidepresivos solos180.

1+

Durante el seguimiento, la terapia combinada (aadiendo medicacin antidepresiva a la TCC) interfiri en el mantenimiento
de los beneficios obtenidos a largo plazo por la TCC sola177-179.

1++

La TCC revisada utiliz tcnicas de exposicin y reestructuracin cognitiva. Los antidepresivos muestran resultados
similares para tricclicos e ISRS180.

Aplicacin en el mbito de Atencin Primaria

su

t
ac

e
nt
e
i
Hay evidencia de la aplicacin del tratamiento combinado de TCC y medicacin en AP a travs de un modelo dintegrado,
n
1+
en el que los mdicos de familia son apoyados por especialistas y/o psiclogos .
pe

La terapia combinada en AP* de TCC breve y medicacin ha mostrado una respuesta ms robusta sy tconsistente que el
e
tratamiento farmacolgico solo
.
y
a
1 + *Nota: La TCC breve incluye un manual escrito de tratamiento y tcnicas de exposicin y de
del pnico por
ic manejo
psiclogos, con una media de 6-8 sesiones en 12 semanas. En ocasiones se realizan contactos
telefnicos breves.
l n
C
La medicacin incluye ansiolticos y/o antidepresivos.
a
c
i
2. mbito nacional
ct

Hay evidencia de la efectividad de terapias combinadas en los centros de salud


que incluyen intervenciones grupales
Prsociales,
1+
cognitivas y de relajacin, llevadas a cabo por enfermera y/o trabajadores
en cuanto a disminucin de la
e
1d
sintomatologa de la ansiedad
.
a
u
G
a
t
es (TCC y medicacin) para el Trastorno de
Recomendaciones sobre tratamiento combinado
e
d
Angustia (TA)
n

Recomendaciones generales:
ci
a
lic (tcnicas de exposicin y reestructuracin cognitiva) y antidepresivos (tricclicos
Se recomienda la combinacin de la TCC
b
A
u
e ISRS), de acuerdo con las preferencias
del paciente.
p
a
l
El tratamiento con antidepresivos solos no se debe recomendar como el tratamiento de primera lnea cuando estn
A
disponibles los recursos apropiados
para poder realizar TCC.
de
s
e
En el tratamiento a largo
d plazo, si se aade medicacin antidepresiva a la TCC, es necesario comprobar que no se
B
s beneficiosos de la TCC sola.
interfieran los efectos
o

Aplicacin en elambito de Atencin Primaria


5
e de salud, en el tratamiento combinado, se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivoEn losdcentros
s
B
conductuales,
en 6-8 sesiones durante 12 semanas por profesionales entrenados, mediante TCC breve que incluya

mtcnicas de exposicin y de manejo del pnico.


o
rid Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya intervenciones grupales cognitivas y de relajacin,
r
cu en al menos 8 sesiones (1 por semana), realizadas de forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los
1. mbito internacional

181

182,183

93,94,176

an

ns
a
tr

equipos de Atencin Primaria.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

91

iz
al

ci

n.

6.4.3. Crisis de angustia/pnico


El tratamiento de la crisis de pnico es particularmente sintomtico, por lo que las recomendaciones en cuanto a combinacin de psicoterapia y medicacin para prevenir crisis
posteriores son las ya expuestas en el tratamiento combinado del TA.

6.5. Otros tratamientos

su

6.5.1. Tratamientos de autoayuda

e
nt
e
Los programas de autoayuda pueden ofrecer algunas ventajas en el cuidado RS
diy
n
metaanlisis
de los trastornos de ansiedad en Atencin Primaria184,185. Las alternativas ms
pe de ECA 1+

utilizadas en este tipo de tratamiento son las de la biblioterapia y las de ayuda


st
e
a travs de programas on-line.
y
ca
i
ln
Biblioterapia
C
ca
icon
t
La biblioterapia es definida como el uso guiado de la lectura
una funcin teraputica y
c
r
consiste bsicamente, en la adquisicin de conocimientos
P y prcticas teraputicas mediane
te la lectura de bibliografa especfica seleccionada ydrecomendada
por el terapeuta.
a
Se utilizan manuales donde se ensean mtodos
u fciles de aprender y poner en prcG
tica. Se considera este tipo de autoayuda como
un mtodo complementario y facilitador
ta
s
del tratamiento de los trastornos de ansiedad.
e
e
De las tres guas seleccionadas, es dla de NICE la que recomienda la te- GPC (RS
n
y ECA) 1+
rapia de autoayuda como uno de los
i tratamientos de eleccin, tanto para el
c
a
TAG como para el TA, aconsejando
ic la utilizacin de biblioterapia basada en
l
81,82
los principios de la TCC . b
puevala la eficacia del tratamiento del TAG con RS de ECA 1+
Una revisin sistemtica
la
e
manuales de autoayuda
en
Atencin Primaria, en la que se compara esta
d
intervencin bien conesfolletos de educacin para la salud, o con la lista de esd
pera, o con el cuidado
s habitual, o con una mezcla de consejo, manual, cierto
o
grado de contacto
a y TCC186. La revisin concluye que los manuales pueden
5 el tratamiento del TAG, pero que no hay ninguna prueba
ser eficaces para
e
d
sobre la sviabilidad y rentabilidad de este procedimiento. Las lneas futuras

de investigacin
deberan examinar la viabilidad de usar de forma dirigida
m
o
un dmanual
de autoayuda y evaluar la rentabilidad de los manuales.
rri Otra revisin sistemtica que compara las intervenciones de autoayuda RS de ECA 1+
u
c

an

n
tra

t
ac

que utilizan principios de TCC, con un grupo control (cuidado rutinario o lista
de espera) y con la terapia de relajacin, concluye que la autoayuda es eficaz
en la reduccin de los sntomas (frecuencia de ataques de pnico), el cambio de
actitudes cognitivas relacionadas con la angustia y el impacto sobre la calidad

92

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

de vida de los pacientes con TA187. Por el tamao relativamente pequeo de los
estudios y la duracin de stos, se necesitan ECA de ms duracin, basados en
muestras ms grandes y ms heterogneas, y con anlisis de la eficacia clnica
y la rentabilidad de las intervenciones. Hay que determinar tambin tanto la
longitud ptima de la intervencin para cada caso como cunta participacin
profesional se requiere para que se produzca un cambio positivo en el pacienn.
187

i
te, cuando se utiliza este tipo de intervenciones .
ac
iz
Hay otro estudio de intervencin, en una serie de casos, sobre la utiliza- Estudio prel
a
cin de la biblioterapia en Atencin Primaria para pacientes con ansiedad leve post 1tu
c
a
y moderada, que destaca la mejora significativa que se produce despus de su
u
188
s
uso y su mantenimiento durante los tres meses siguientes .
e
t
n
Otro ECA evala la eficacia de la autoayuda basada en principios de TCC ECAie1+
d
a travs de un manual para los pacientes con ansiedad leve y moderada, y n
pe
guiada por enfermeras de Atencin Primaria189. La terapia inclua tres sesiones

t
llevadas a cabo por las enfermeras, dos la primera semana y otra al tercersmes,
e
trabajo en casa con el manual por parte del paciente y un seguimiento
y intera
medio presencial o telefnico. Este mtodo se compar con el tratamiento
haic
ln tenan un
bitual proporcionado por los mdicos de familia, y se vio que ambos
C
coste similar y que eran igualmente efectivos para disminuircalos sntomas de
i
ansiedad, pero los pacientes estaban ms satisfechos con lactautoayuda guiada

por las enfermeras que con el tratamiento habitual.


Pr
e
d indicaciones (gua) en ECA 1+
Parece importante, por tanto, que existan ciertas
a

el uso de la biblioterapia, ya que la aplicacin de


u esta autoayuda efectiva no
G o cumplimiento. El uso de
guiada puede implicar niveles bajos de motivacin
ta
llamadas telefnicas breves y/o comentarios
es por correo electrnico pueden
asegurar que los materiales de biblioterapia
de se usen de manera adecuada190.
n
En nuestro contexto, las ltimasiinvestigaciones
realizadas en Espaa concluyen, sin
c
a
embargo, que aunque los resultados
preliminares permiten un razonable optimismo, son
lic que permitan evaluar de forma ms precisa la eficacia
b
necesarias futuras investigaciones
u
plos
clnica, el mantenimiento de
logros conseguidos a largo plazo y la seleccin ptima de
la
material para cada tipo de
e paciente191.

sd

an

Biblioterapia y crisisdede pnico/angustia


s mostrado tambin su eficacia en el tratamiento de ECA 1La biblioterapia oha

a
las crisis de 5pnico.
En un estudio reciente, durante 8 semanas, pacientes
e
con ataques
de
pnico
son asignados a tres tipos de intervencin: slo bid
s
blioterapia,
biblioterapia ms contacto telefnico y slo contacto telefm
nico. Tanto
los individuos que recibieron biblioterapia como los que reo
d
cibieron
biblioterapia ms contacto telefnico obtuvieron reducciones
rri
u
significativas
en las percepciones de pnico y el miedo a sufrir una crisis de
c
s
n pnico; los que recibieron biblioterapia con contacto telefnico obtuvieron
tra adems reducciones significativas en los sntomas de pnico y anulacin192.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

93

Hay un estudio que evala la eficacia de un programa de prevencin de re- ECA 1+


cadas, consistente en la administracin de un manual de autoayuda y contactos
telefnicos mensuales para pacientes que han seguido, previamente, una intervencin con biblioterapia y monitorizacin por contacto telefnico. La duracin
de la intervencin es de 6 meses. Comparado con un grupo control de pacientes
en lista de espera, los individuos que reciben el programa de prevencin de recadas obtienen una reduccin significativa en las medidas de frecuencia de crisis
de pnico, cogniciones de pnico, espera ansiosa, anulacin y depresin. Los resultados reflejan tambin la importancia que para los pacientes tiene el contacto
con el mdico de familia, aunque sea breve, a la hora de conseguir una mayor
motivacin en la participacin activa en intervenciones de biblioterapia190.

Programas on-line

e
nt
e
di
n
pe

su

t
ac

t
Los programas de autoayuda on-line, basados en los principios de la TCC,
es pueden llegar a
ser una alternativa vlida de tratamiento de los trastornos de ansiedad enyAtencin Primaria.
a
Los destinatarios de este tipo de terapia pueden ser pacientes que, debido
ic a algn tipo de aisn

l
lamiento geogrfico o personal (como agorafobia), tienen limitado
C el acceso a una consulta
61
a
psicolgica presencial , personas que se han trasladado o viajan
ic frecuentemente, o aquellos
t
c
que estn familiarizados con el uso de Internet y desean mantener
el anonimato.
r
P
Algunos informes y ensayos destacan esta opcin como un abordaje efec- RS de
de la evidencia es escasa, distintos tipos
tivo y coste-efectivo, si bien se debe tener en cuenta que
a
de estudios
por lo que se necesitan ECA con programas de fcil
u manejo y comparaciones 1+/2++
G con placebo, o con la TCC,
con otros tipos de autoayuda como la biblioterapia,
a
ECA 1+
t
individual o grupal, tanto a corto como a largo
es plazo33,193-197. En cualquier caso,
e alternativa vlida y aceptable en
parece que estos programas pueden serduna
n
el contexto de Atencin Primaria, ayudando
a responder a la elevada demani
c
a
da de tratamientos psicolgicos en
estos
pacientes.
c
li

b
pu

la
e
Evidencias sobre la autoayuda
para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG),
sd
Trastorno de Angustiae (TA) y Crisis de Pnico
d
s
Hay evidencia deola aplicacin y efectividad de la biblioterapia, como terapia de autoayuda, basada en los principios de la
1+
TCC, en el tratamiento
del TAG y TA en Atencin Primaria
.
a
5
Un programa
de de autoayuda con biblioterapia basada en principios de TCC dirigida por enfermeras en Atencin Primaria,
1+ cons3 sesiones presenciales, trabajo en casa con un manual y seguimiento intermedio presencial o telefnico, ha

mdemostrado ser eficaz en el tratamiento de pacientes con ansiedad leve y moderada .


o
id La biblioterapia ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de los pacientes con crisis de pnico, reduciendo las
r1+
r
1- percepciones de pnico, el miedo a sufrir crisis, los sntomas de pnico y anulacin
.
cu
70,81,82

189

187,192

an

ns
a
tr

1+

La utilizacin de la biblioterapia en el contexto de los programas de prevencin de recadas (manual de autoayuda y


contactos telefnicos mensuales durante 6 meses) reduce la frecuencia de crisis de pnico, cogniciones de pnico, espera
ansiosa, anulacin y depresin190.

1+

El contacto con el mdico de familia, aunque sea breve, consigue una mayor participacin activa en las intervenciones
de biblioterapia190.

1+ Los programas de autoayuda on-line basados en TCC parecen ser coste-efectivos, pero se necesitan ms ECA que los comparen con
2++ otros tipos de autoayuda como la biblioterapia, con placebo, o con la TCC, individual o grupal, tanto a corto como a largo plazo33,193-197.

94

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

Recomendaciones sobre la biblioterapia para el Trastorno de Ansiedad Generalizada


(TAG), Trastorno de Angustia (TA) y Crisis de Pnico
B

Se recomienda la aplicacin de biblioterapia basada en principios de TCC en los centros de salud, por profesionales
entrenados, mediante manuales de autoayuda y con contactos telefnicos o presenciales breves.

6.5.2. Hierbas medicinales

t
ac

En los ltimos aos han proliferado los estudios sobre la utilidad de remedios herbales
su
e a
para tratar la ansiedad leve y moderada. Las hierbas medicinales son populares, se usan
nt
nivel mundial y podran considerarse una opcin de tratamiento para la ansiedadiesi se dend tanto
muestra que son efectivas y seguras. El mdico de familia tiene que saber reconocer
e
p
los beneficios como los riesgos que estos preparados tienen. De esta forma
se evitaran
t
actitudes de rechazo que pueden llevar al paciente a ocultar su utilizacin,
es enmascarando
198
y
posibles efectos adversos .
a

Kava kava (Piper methisticum)

ic
ln
C

a
ic
t
c Kava ocenica,
El kava es la bebida preparada a partir del rizoma de la planta
r
P
y ha sido utilizada durante siglos con fines ceremoniales y medicinales.
de
En la dcada de los sesenta algunos estudiosaclnicos
no controlados in
u
dicaron que el kava poda ser beneficioso paraGel tratamiento de la ansiedad.
a
Una revisin sistemtica confirm estos hallazgos,
indicando una reduccin
st
e
significativa de 9,7 puntos en la puntuacin total de la escala de ansiedad Hade
milton (HAM-A) a favor del kava en comparacin
con el placebo199.
n

Con datos pertenecientes a ECA


ci se actualiz la revisin citada previaa
mente, concluyndose que el extracto
ic de Kava parece ser una opcin efectiva
bl la ansiedad en comparacin con el placebo.
de tratamiento sintomtico para
u
p
Los efectos adversos que informan
los ECA incluidos indican tambin que este
la
e
extracto es relativamente
inocuo
en
el tratamiento a corto plazo (1 a 24 semad
s
e
nas), pero la revisindconcluye que son necesarias investigaciones adicionales y
s la efectividad e inocuidad a largo plazo del kava200.
ms rigurosas sobre
o

Las dudasasobre la efectividad del kava continan dando lugar a diversas


5
investigaciones.
de Hay un ECA que discrepa de su eficacia y no revela diferens
cias entre
su utilizacin y la del placebo en trastornos de ansiedad como el
201
TAG m. Pero el tamao muestral y la duracin del estudio (cuatro semanas)
do pequea. En otros ECA se ha comprobado que el Kava necesita ms
esrimuy
r
198
cutiempo de utilizacin (ocho semanas) para mostrar su eficacia ; su uso puede

an

ns
a
tr

Metaanlisis
1+

RS de ECA 1+

ECA 1+

ser tan efectivo como la buspirona o el opipramol para el tratamiento agudo


del TAG202 y mejora significativamente los desrdenes del sueo asociados con
los trastornos de ansiedad203.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

95

iz
al

ci

n.

Tambin contina siendo objeto de controversia la seguridad de su utili- ECA 1+


zacin204. Hay ECA que se centran ms en los efectos secundarios asociados Serie de casos
a toxicidad heptica205; la FDA ha editado alertas sobre ello206, y en Espaa 3
la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) la Normativa
legal
incluye en la lista de plantas cuya venta al pblico queda prohibida o restringida por razn de su toxicidad207. Investigaciones posteriores hacen hincapi
n.

i
en la calidad de los preparados, y sugieren que la inclusin, sin un proceso
ac
estndar, de la corteza de la planta aumenta el nivel de toxicidad heptica198.
iz
l
a
Es importante considerar las posibles interacciones con otros frmacos y con
tu
c
otras hierbas medicinales, y en este sentido los ECA concluyen que se debe
a
u
s
controlar la dosis y la calidad de los preparados para que no se produzcan
e
t
casos de intoxicacin. Para los pacientes, con ansiedad leve o moderada, que
en
deseen utilizar remedios naturales y no consuman alcohol, ni utilicen otros di
en
frmacos que pueden ser metabolizados por el hgado, el uso del kava parece
p
ser aceptable a corto plazo198.
t

Valeriana (Valeriana officinalis)

an

l
C
La valeriana es una de las hierbas medicinales ms usadas para
a el insomnio, y
tic en forma de
tambin se emplea para el tratamiento de la ansiedad. Se cutiliza

hierba seca, de extracto o de tintura.


Pr
e
Una revisin ha investigado la efectividad y la dseguridad
de la valeriana
208
a
para el tratamiento de los trastornos de ansiedad
u . La revisin incluy un
ECA con pacientes que presentaban TAG. SeGtrataba de un estudio piloto,
ta
de cuatro semanas de duracin, con valeriana,
es diazepam y placebo. La revisin concluye que al contar con un slo eestudio pequeo no existen pruebas
d
suficientes para extraer conclusiones acerca
de la eficacia o la seguridad de la
n

i
c
valeriana en comparacin con el placebo
o
el diazepam para el TAG. Se nea
c
i
cesitan ECA que incluyan muestras
bl ms grandes y que comparen la valeriana
u
con el placebo u otras intervenciones
utilizadas para tratar los trastornos de
p
a
l
ansiedad, como los antidepresivos.
de
s
de
Pasionaria (Passiflora
caerulea)
s
o
a
La pasionaria5 (extracto
de pasionaria) es un remedio popular usado para la
e
ansiedad. Se
d ha utilizado durante muchos aos en Amrica y no se ha asociado
s
con ningn
efecto txico agudo ni crnico. Est disponible para uso oral, prinm
cipalmente,
en forma de comprimidos de la hierba seca o mediante infusin.
o
d
i
La
variacin
en la preparacin, dependiendo de las distintas formulaciones
rr
u
c producidas por los fabricantes, hace an ms difcil comparar la eficacia de los

n
tra

ca
ni

es

RS de ECA 1+

distintos preparados.

96

Guas de Prctica Clnica en el SNS

Una revisin sistemtica incluye un ECA con pacientes con TAG, que RS de ECA 1+
investiga la efectividad y la seguridad de la pasionaria en el tratamiento de la
ansiedad, comparando el oxazolam con la pasionaria durante un perodo de
cuatro semanas209,210. La evidencia de este estudio pequeo muestra un modelo
similar de respuesta para la pasionaria y las benzodiazepinas en la evaluacin
en el tratamiento a corto plazo del TAG; pero el nmero de ensayos controlan.

i
dos aleatorios que examina la efectividad de la pasionaria para este trastorno
ac
es demasiado bajo para permitir que se extraigan conclusiones claras. Tampoiz
l
a
co existen comparaciones de la pasionaria con los frmacos ms comnmente
tu
c
indicados para el tratamiento de la ansiedad generalizada, los antidepresivos,
a
u
s
lo que limita la capacidad para establecer cualquier conclusin til para la
e
t
prctica clnica.
n

ie
d
n
Ginkgo biloba (Ginkgo biloba L., Salisburia adiantifolia Smith)pe
t
s
e
El extracto de Ginkgo Biloba se extrae de las hojas y las semillas del
y rbol ECA 1+
a
Ginko Biloba. Desde hace aos se ha utilizado por sus acciones teraputicas.
ic
n

l
Un ECA ha demostrado su efectividad en pacientes con TAG,
C reduciena
do significativamente la ansiedad segn la escala de Hamilton,
ic comparndolo
t
con placebo. Adems, es bien tolerado (los efectos adversosc fueron de carcter

leve-moderado, de tipo alrgico o con un descenso en


Prlas cifras de presin
sistlica), no se observa riesgo de dependencia y parece
de que no altera las funa
ciones cognitivas211.
u
G para confirmar los datos
Se necesitan ms estudios y a ms largoa plazo
t
obtenidos.
es
e
d
n

Calderona amarilla (Galphimia


ci Glauca)
a
ic
La calderona amarilla es una planta
bl utilizada en la medicina tradicional mexi- ECA 1+
u
p
cana como tranquilizante nervioso
. Un ECA compara su efectividad, seguria
l
dad y tolerabilidad con el
lorazepam en pacientes con TAG durante 4 semade tratamientos fueron ansiolticos efectivos y seguros,
s
nas. Se observa que ambos
de el extracto de la planta212.
siendo mejor tolerado
os

a
5
de
s

m
o
rid
r
cu

an

n
tra

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

97

Preparado de espino blanco (Crataegus Oxyacanta), Amapola de


california (Eschscholtzia californica) y magnesio
El espino blanco es un pequeo rbol espinoso de abundantes hojas. Su historia teraputica es bastante reciente y ha sido llamado la planta del corazn.
La amapola de california pertenece a la misma familia que la adormidera y
posee propiedades sedantes e hipnticas.

liz
Un preparado con los extractos de las dos plantas unidas al magnesio en ECA 1+
a
u
cantidades fijas ha demostrado, en un ECA, ser superior al placebo, reduciendo
ct
a
la ansiedad ligera o moderada en pacientes con TAG. Parece que la diferencia
su
con el placebo se increment a lo largo del tratamiento, pero se necesitan estute
dios a ms largo plazo para confirmar esta tendencia. Los efectos secundarios se ien
asociaron con trastornos digestivos y psicolgicos de carcter leve-moderado, nd
e
por lo que los investigadores concluyen que la preparacin puede ser efectiva py

segura para el tratamiento sintomtico, en la prctica clnica, de los estados


st de
e
ansiedad de carcter leve-moderado213.
y
a
ic
l n
C

Evidencias sobre el tratamiento con hierbas medicinales para ael Trastorno de Ansiedad
ic
Generalizada (TAG) y el Trastorno de Angustia (TA)
ct

1+,
3
1+
1+
1+

El extracto de kava, en comparacin con el placebo, parece ser una opcin


Pr efectiva de tratamiento sintomtico a corto
e
plazo (1 a 24 semanas) de la ansiedad, aunque la FDA y la Agencia d
Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios
advierten sobre su toxicidad heptica199,200,205-207.
a

No hay estudios suficientes para extraer conclusiones acercaGde la eficacia o la seguridad de la valeriana para el
a
tratamiento del TAG208.
st

La pasionaria ha demostrado cierta eficacia en el tratamiento


a corto plazo del TAG209,210.
e

n y el preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio


Otras hierbas (ginkgo biloba, calderona amarilla)
i
parecen ser efectivos en el tratamiento delcTAG a corto plazo211-213.
a

pu

ic
bl

Recomendaciones sobre ellatratamiento con hierbas medicinales para el Trastorno de


Ansiedad Generalizada (TAG)
de y el Trastorno de Angustia (TA)

La toxicidad hepticade
del kava* hace que se recomiende slo a corto plazo y para pacientes con ansiedad leve o moderada
s
B, D que deseen utilizar
remedios
naturales, siempre que no tengan alteraciones hepticas previas, no consuman alcohol ni
o metabolizados por el hgado; es imprescindible un seguimiento mdico.
utilicen otrosafrmacos
B

do
i
rr

5 suficientes sobre la eficacia de la valeriana, la pasionaria, el ginkgo biloba, la calderona amarilla


No hay eestudios
d
y el preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio para favorecer el uso de los mismos.
s

mSe recomienda a los profesionales que pregunten a los pacientes sobre cualquier producto de herbolario que estn
tomando o hayan tomado.

cuventa al pblico queda prohibida o restringida por razn de su toxicidad heptica.


s
an

*La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)142 incluy en el ao 2004 el kava en la lista de plantas cuya

an

tr

98

Guas de Prctica Clnica en el SNS

ci

n.

7. Informacin/comunicacin al
paciente
80,82

Las preguntas que se van a responder en el presene captulo son:

Cul es la informacin bsica que se debe proporcionar a los pacientes con trastornos de ansiedad?

Cul es la informacin bsica que se debe proporcionar a la familia de los pacientes con trastornos de te
n
ansiedad?
ie

Cul es la mejor manera de comunicar al paciente su trastorno?

t
es

su

t
ac

nd
e
p

a
GPC
La informacin al paciente forma parte del manejo integral de los trastornos
ic
n

de ansiedad generalizada, trastorno de angustia y/o crisis de angustia,


en el (Opinin de
l
C
expertos) 4
nivel de Atencin Primaria.
a
ic

ct informacin
Si el paciente, y cuando sea apropiado la familia, obtiene

r sus sntomas, las


basada en la evidencia, sobre la naturaleza y el origenPde
e
opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo
d de su trastorno de
a

ansiedad, se facilita la toma de decisiones compartida.


Esta implicacin
u
G
de los pacientes en el proceso de toma de decisiones,
as como un estilo de
ta
s
consulta basado en la empata y el entendimiento,
mejora
la satisfaccin
e
e
con la consulta incrementando la confianza
y los resultados clnicos.
d
n
La toma de decisiones compartida, comienza
en el proceso diagnstico, y
ciproceso asistencial. Para facilitarla se
se mantiene en todas las fases del
a
ic apropiado, material escrito, igualmente
utiliza un lenguaje comn y, sibles
u
comprensible por el paciente
p 80,82.
la

En lo que se refiereea las posibles opciones de tratamiento existentes,


sd las preferencias del paciente y sus experiencias
se debe tener en cuenta
e
d orientando sobre las preocupaciones ms comucon otros tratamientos,
s
o
nes en los pacientes
a con trastornos de ansiedad, sobre todo las relacionadas con la toma
5 de la medicacin, los efectos secundarios y los temores
e
sobre unadposible
adiccin.

El
m manejo adecuado de estos pacientes en la consulta requiere valorar
o
la posibilidad
de contar con el apoyo familiar, tener en cuenta los recursos
id
r
r
usociales disponibles y sugerir cuales seran los cambios de estilo de vida ms
sc apropiados para estos pacientes.

an

tra

La informacin dirigida al paciente/familia se recoge en el Anexo 4.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

99

iz
al

ci

n.

Evidencias sobre la informacin/comunicacin al paciente con Trastorno de Ansiedad


Generalizada (TAG), Trastorno de Angustia (TA) y/o Crisis de Angustia
4

La informacin al paciente forma parte del manejo integral de los trastornos de Ansiedad Generalizada, Trastorno de
Angustia y Crisis de angustia en el nivel de Atencin Primaria80,82.

Si el paciente, y cuando sea apropiado la familia, obtiene informacin basada en la evidencia sobre la naturaleza
y el origen de sus sntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno de ansiedad se
facilita la toma de decisiones compartida80,82.

La implicacin de los pacientes en el proceso de toma de decisiones y un estilo de consulta basado en la empata
y el entendimiento mejora la satisfaccin con la consulta incrementando la confianza y los resultados clnicos80,82.

La toma de decisiones compartida comienza en el proceso diagnstico, y se mantiene en todas las fases del proceso
asistencial80,82.

su

t
ac

e
nt
e
di
n
Recomendaciones sobre informacin/comunicacin al paciente con Trastorno ede
p
Ansiedad Generalizada (TAG), Trastorno de Angustia (TA) y/o Crisis de Angustia

t
s
La informacin al paciente debera formar parte del manejo integral de los trastornos de ansiedadeen el nivel de Atencin
y

Primaria.
ca
i
Se debe proporcionar al paciente, y cuando sea apropiado a la familia, informacin basada
ln en la evidencia, sobre sus
D
sntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno,C
y tener en cuenta sus preferencias,
a
para facilitar la toma de decisiones compartida.
ic
t
c
Se recomienda mantener un estilo de consulta basado en la empata y el entendimiento
para mejorar la satisfaccin
r
D
P
de los pacientes.
e
drecursos
Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en cuenta los
sociales disponibles y sugerir los cambios de
a
D
u
estilo de vida ms apropiados.
G
a
t
es
e
d
n

ci
a
ic
bl
u
p
la
de
s
de
os

a
5
de
s

m
o
rid
r
cu

an

ns
a
tr

100

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

8. Estrategias diagnsticas y
teraputicas
Las preguntas que se van a responder en el presente captulo son:

Cules son los pasos que seguir ante un trastorno de ansiedad (TAG, TA y Crisis de Pnico)?

Cules son los criterios de derivacin desde Atencin Primaria a Salud Mental?

e
nt
e
di
n
pe

su

t
ac

La respuesta a estas preguntas queda reflejada en los siguientes algoritmos


t de manejo
s
e
presentados a continuacin:
Manejo del Trastorno de Ansiedad Generalizada

ca
ni

l
Algoritmo de manejo para el Trastorno de Ansiedad Generalizada
(TAG)
a
tic

Manejo del Trastorno de Angustia

c
Algoritmo de manejo para el Trastorno de Angustiar(TA)

Manejo de la Crisis de Pnico

de

Algoritmo de manejo para la Crisis de Pnicoa(vase pgina siguiente)

ta

lic

de

la

b
pu

i
ac

de

es

o
rid
r
u

s
m

de

o
a

de

an

s
an

tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

101

iz
al

ci

n.

8.1

Trastorno de Ansiedad Generalizada (tag)


Trastorno de Ansiedad Generalizada (tag)
Informar y apoyar al paciente (Anexo 4)
BZD (2 a 4 semanas)
Intervenciones psicolgicas breves1
Autoayuda
Valorar derivacin a Atencin Especializada
en Salud Mental2

Requiere
tratamiento
inmediato?

No
Seleccin del tratamiento3

Intervenciones
psicolgicas*
Tcnicas de relajacin y respiracin
Entrenamiento
en habilidades
sociales
Entrenamiento en
el manejo de la
ansiedad
Resolucin de
problemas
Terapia interpersonal
*Estructuradas,
breves, con tiempos
pautados y objetivos
concretos, y realizadas por profesionales
entrenados.

Tratamiento farmacolgico4
Antidepresivos:
ISRS (paroxetina, sertralina o escitalopram)
ISRSN (venlafaxina liberacin prolongada*)
ADT (imipramina)
Si la respuesta a dosis ptimas del ISRS es inadecuada o no es bien
tolerado, cambiar a otro ISRS. Si no hay mejora tras 8-12 semanas,
considerar otro frmaco con diferente mecanismo de accin (ISRSN,
ADT).
Benzodiacepinas:
Alprazolam, bromazepam, lorazepam, diazepam
Recomendable su utilizacin a corto plazo (no ms de 4 semanas),
cuando sea crucial el control rpido de los sntomas o hasta la
respuesta a los AD o TCC.
*No se recomienda la prescripcin de venlafaxina a pacientes con
alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente,
y en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando la hipertensin
est controlada.

i
ac

de

ta
es

a
u

de

a
ic
t
c

a
ic
l n
C

Pr

e
nt
e
di
n
pe

su

t
ac

Autoayuda
Biblioterapia* basada en principios
de TCC
Libros de consulta,
asociaciones de
pacientes y recursos de Internet
(Anexo 4)
*Dirigida por profesionales entrenados,
mediante manuales
de autoayuda y con
contactos telefnicos
o presenciales
breves.

t
s
e

Monitorizacin
Revisar el cumplimiento/adherencia
Reevaluar la dosis y efectos secundarios
Valorar evolucin y usar escalas (Anexo 3) cuando sea posible

lic

de

do

ri
ur

an

sc
n
a

s
m

la

es
d
Si es apropiado,
s continuar con
los cuidadosoy la monitoriza tratamiento
cin a
segn
5
de

b
pu

Hay
mejora de los
sntomas despus de 12
semanas de
tratamiento?
No

Evaluar de nuevo al paciente e intentar otro tratamiento (otro ISRS,


venlafaxina, ADT, tcnicas de intervenciones psicolgicas o autoayuda)
Valorar la derivacin a Atencin Especializada en Salud Mental2

tr

102

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

1. Intervenciones psicolgicas breves


Realizadas por profesionales formados:
Relajacin y respiracin
Autocontrol
Entrenamiento en habilidades sociales
Entrenamiento en el manejo de la ansiedad

2. Criterios de derivacin



Dificultad o duda diagnstica (sntomas fsicos inespecficos, somatizaciones, etc.)


Comorbilidad psiquitrica u orgnica (depresin mayor, dependencia de alcohol y/o abuso de sustancias)
su
e
Ideacin suicida (derivacin urgente)
nt de
En caso de persistencia de ansiedad elevada durante ms de 12 semanas de tratamiento farmacolgico y/o psicoterapia
e
di
apoyo
n
e
Sntomas muy incapacitantes (adaptacin social y/o laboral)
3. Seleccin del tratamiento

Valorar la gravedad del cuadro y criterios de derivacin a Atencin Especializada en Salud Mentalic2
Comunicar al paciente las opciones y objetivos teraputicos en funcin de los recursos disponibles
ln
C
Valorar preferencias y creencias/expectativas del paciente sobre el tratamiento

st

t
ac

4. Tratamiento farmacolgico
Considerar antes de prescribir:
Edad
Tratamiento previo
Riesgo de intento autoltico o sobredosis ocasional
Tolerancia
Posibles interacciones con otros medicamentos
Posibilidad de estar embarazada
n
Preferencia del paciente
i

de

a
st

a
u

de

ic
ct

Pr

a
Informar al paciente sobre:
ic
l
Posibles efectos secundarios*
ub
Posibles sntomas de abstinencia tras pinterrupcin
No inmediatez del efecto
la
e
Duracin
d
Necesidad de cumplimiento s
e

d informacin de forma escrita (Anexo 4).


Poner a disposicin del paciente
ssecundarios
o
*Para disminuir los efectos
se puede empezar con una dosis baja e ir aumentndola hasta llegar a la dosis
a
teraputica satisfactoria.
o
rid
r
u

s
m

de

an

s
an

tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

103

iz
al

ci

n.

8.2. Trastorno de Angustia (TA)


Trastorno de Angustia (TA)

Algoritmo crisis de
pnico

Es una crisis
de pnico?1

No
Informar y apoyar al paciente (Anexo 4)
BZD (2 a 4 semanas)
Intervenciones psicolgicas breves2
Autoayuda
Valorar derivacin a Atencin Especializada
en Salud Mental3

Requiere
tratamiento
inmediato?

No

Seleccin del tratamiento4


Intervenciones
psicolgicas*
Tcnicas de relajacin y respiracin
Exposicin
Entrenamiento en
el manejo de la
ansiedad
Distraccin cognitiva y detencin
del pensamiento
Resolucin de
problemas
Terapia interpersonal
*Estructuradas,
breves, con tiempos
pautados y objetivos
concretos, y realizadas por profesionales
entrenados.

an

sc
n
a

do
rri

s
m

de

n
i
c
a

de

ta
es

a
u

de

Pr

a
tic

yAutoayuda
Biblioterapia* basada en principios
de TCC
Libros de consulta,
asociaciones de
pacientes y recursos de Internet
(anexo 4)
*Dirigida por profesionales entrenados,
mediante manuales
de autoayuda y con
contactos telefnicos
o presenciales
breves.

lic

de

o
a

ca
ni

Tratamiento farmacolgico5
Antidepresivos:
ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina
y sertralina)
ISRSN (venlafaxina liberacin prolongada*)
ADT (clorimipramina e imipramina)
Si la respuesta a dosis ptimas del ISRS es inadecuada o no es bien
tolerado, cambiar a otro ISRS. Si no hay mejora tras 8-12 semanas,
considerar frmaco con diferente mecanismo de accin (ISRSN, ADT).
La interrupcin del tratamiento conlleva riesgo de recadas, por lo
que la terapia en muchos de los pacientes se realiza a largo plazo (al
menos 12 meses).
Benzodiacepinas:
Alprazolam, clonazepam, lorazepam, diazepam
Recomendable su utilizacin a corto plazo (no ms de 4 semanas),
cuando sea crucial el control rpido de los sntomas o hasta la
respuesta a los AD o TCC.
*No se recomienda la prescripcin de venlafaxina a pacientes con
alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente,
y en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando la hipertensin
est controlada.

t
es

e
nt
e
di
n
pe

su

t
ac

de

la

b
pu

Monitorizacin
Revisar el cumplimiento/adherencia
Reevaluar la dosis y efectos secundarios
Valorar evolucin y usar escalas (Anexo 2) cuando sea posible

Si es apropiado, continuar con


los cuidados y la monitorizacin segn tratamiento

Hay
mejora de los
sntomas despus de 12
semanas de
tratamiento?
No

tr

Evaluar de nuevo al paciente e intentar otro tratamiento (otro ISRS,


venlafaxina, ADT, tcnicas de intervenciones psicolgicas o autoayuda).
Valorar la derivacin a Atencin Especializada en Salud Mental3

104

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

1. Criterios diagnstico de las crisis de pnico (DSM-IV-TR-AP)


Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se
inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos:
1. Opresin o malestar torcico
2. Sensacin de ahogo o falta de aliento
3. Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca
4. Sudoracin
5. Escalofros o sofocaciones
6. Sensacin de atragantarse
7. Nuseas o molestias abdominales
8. Temblores o sacudidas
9. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)
e
10. Inestabilidad, mareo o desmayo
nt
e
11. Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo)
di
n
12. Miedo a perder el control o a volverse loco
pe
13. Miedo a morir
2. Intervenciones psicolgicas breves

ca
ni

Realizadas por profesionales formados:


Relajacin y respiracin
Autocontrol
Entrenamiento en habilidades sociales
Entrenamiento en el manejo de la ansiedad

3. Criterios de derivacin




ic
ct

t
es

su

t
ac

l
C

Pr

d
Dificultad o duda diagnstica
aalcohol y/o abuso de sustancias)
Comorbilidad psiquitrica u orgnica (depresin mayor, dependenciaude
G
Ideacin suicida (derivacin urgente)
a de tratamiento farmacolgico y/o psicoterapia de apoyo
t
En caso de persistencia de ansiedad elevada durante ms de 12 semanas
s
Sntomas muy incapacitantes (adaptacin social y/o laboral)e
de

n
i
c
a
Valorar la gravedad del cuadro y criterios de derivacin
a Atencin Especializada en Salud Mental
ic teraputicos en funcin de los recursos disponibles
l
Comunicar al paciente las opciones y objetivos
b
Valorar preferencias y creencias/expectativas
pu del paciente sobre el tratamiento
la
5. Tratamiento farmacolgico
e
sd
Considerar antes de prescribir:
e
d
Edad
s
Tratamiento previo o

Riesgo de intento aautoltico o sobredosis ocasional


5
Tolerancia
de
Posibles interacciones
con otros medicamentos
s
Posibilidad
de
estar
embarazada

m del paciente
Preferencia
o
Informar
id al paciente sobre:
r
r
Posibles efectos secundarios*
cu
4. Seleccin del tratamiento

an

n
tra

Posibles sntomas de abstinencia tras interrupcin


No inmediatez del efecto
Duracin
Necesidad de cumplimiento

Poner a disposicin del paciente informacin de forma escrita (Anexo 4).


*Para disminuir los efectos secundarios se puede empezar con una dosis baja e ir aumentndola hasta llegar a la dosis
teraputica satisfactoria.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

105

iz
al

ci

n.

8.3. Crisis de Pnico


Crisis de pnico

Intervenciones psicolgicas para controlar los sntomas de la crisis de pnico


Medidas conductuales y de apoyo que
contienen psicoeducacin:
Tranquilizar al paciente
Consejos de actuacin (Anexo 4)
Entrenamiento en el manejo de los
sntomas:
Tcnicas de relajacin
Ejercicios de respiracin para manejar
la hiperventilacin
Tcnicas de exposicin

ca
ni

Control de los
sntomas?

No

a
u

ic
ct

Tratamiento farmacolgico: BZD


alprazolam, lorazepam

de

t
es

e
nt
e
di
n
pe

su

t
ac

l
C

Pr

Informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para


ayudar en la resolucin de nuevas crisis
Valorar el tratamiento de mantenimiento del trastorno de
angustia (algoritmo del TA)

lic

b
pu

i
ac

de

a
st

l las crisis de pnico (DSM-IV-TR-AP)


1. Criterios diagnstico de
de

an

Aparicin temporal y aislada desmiedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas,
que se inician bruscamente dy ealcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos:
s
1. Opresin o malestarotorcico

2. Sensacin de ahogo
o falta de aliento
a
3. Palpitaciones, 5sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca
4. Sudoracin e
do sofocaciones
5. Escalofros
s

6. Sensacin
atragantarse
m o de
7. Nuseas
molestias abdominales
o
8.
ridTemblores o sacudidas
r
Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)
cu 9.
s
10. Inestabilidad, mareo o desmayo
n 11. Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo)
tra
12. Miedo a perder el control o a volverse loco
13. Miedo a morir

106

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

n
i
c

9. Difusin e implementacin
Las preguntas que se van a responder en el presente captulo son:

Cul es la estrategia de difusin e implementacin de la gua?

Cules son los indicadores para la monitorizacin de las recomendaciones clave?

9.1. Estrategia de difusin e implementacin


t

es

e
nt
e
di
n
pe

su

t
ac

y
Las guas de prctica clnica son tiles para mejorar la calidad de la asistencia
y los resultaa
c
i
dos en los pacientes. El gran reto en la actualidad es conseguir la adherencia
de los profeln dirigida a vencer las
sionales. Para ello es fundamental una estrategia de implementacin
C
a
barreras existentes en el medio en el que se va a aplicar.
c
i
ct

El plan para implantar la gua sobre el manejo de pacientes


con trastornos de ansier
P
dad en Atencin Primaria incluye las siguientes intervenciones:
e

Presentacin de la gua por parte de las autoridades


sanitarias a los medios de comua
u
nicacin.
G

t
Presentacin de la gua a las direcciones
es y subdirecciones de Atencin Primaria y
Atencin Especializada de los diferentes
e Servicios Regionales de Salud.
d

n en colaboracin con la Agencia de Calidad del


Presentacin institucional de la gua
i
c
Ministerio de Sanidad y Consumo
a a las distintas sociedades cientficas y profesionales
ic
l
implicados.
b
u

p
En todas las presentaciones
se destacar el material informativo realizado para el
a
l
paciente con el objeto
e de favorecer su distribucin entre todos los profesionales sanidentre
s
tarios y as a su vez
los pacientes con este problema de salud.
e
d

Distribucin dirigida
y efectiva a los colectivos profesionales implicados (mdicos,
os

enfermeras
y
trabajadores
sociales de Atencin Primaria, psiquiatras, psiclogos y ena
5
fermeras
e de Atencin Especializada en Salud Mental) para facilitar la diseminacin.

Presentacin
interactiva de la gua en los centros de salud por parte de lderes locales
s
opinin.
de
m

o
rid Difusin de la gua en formato electrnico en las pginas web del Ministerio de Sanir
u dad y Consumo, de GUIASALUD, de la UETS y de las sociedades implicadas en el

an

tr

s
an

proyecto.
Publicacin de la gua en revistas mdicas.
Establecimiento de criterios de buena atencin al paciente ansioso en los contratos
programa y contratos de gestin clnica, segn lo establecido en la gua.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

107

iz
al

ci

n.

Evaluacin de la efectividad de la implantacin, estableciendo sistemas de apoyo a


la decisin clnica, integrando la gua y los indicadores seleccionados en el programa
informtico utilizado en Atencin Primaria.

9.2. Propuesta de indicadores

Los autores de esta GPC han diseado una serie de indicadores, que deben poder medirse
liz
a
a travs del sistema de informacin en Atencin Primaria, con la finalidad de evaluar tanto tu
c
la atencin sanitaria al paciente con ansiedad como el posible impacto de la implementa-a
u
s
cin de la gua. No ha sido el propsito de los autores el disear una evaluacin exhaustiva
e
t
y detallada que implique la utilizacin de todos los indicadores propuestos. Se pretende
en
di til en
proporcionar una herramienta a los clnicos y gestores interesados, que puedanser
el diseo especfico de la evaluacin de la atencin al paciente con trastornospede ansiedad

en Atencin Primaria.
st
Se proponen dos tipos de indicadores:

Indicadores de seguimiento: Con esta batera de indicadoresnicse trata de realizar un


l
seguimiento de la distribucin de los pacientes segn el uso
C de los tratamientos y hea
rramientas de evaluacin propuestas en la gua.
ic

ct

Indicadores de cumplimiento: Se basan en las recomendaciones


propuestas en esta
r
P
gua y por tanto en la evidencia cientfica disponible
y en el consenso de los profede propuestos deberan ser del 100%,
sionales. Aunque los estndares de cumplimiento
a
u de AP a la hora de establecer dichos
se ha tenido en cuenta la realidad del contexto
G
estndares.
ta

ca

i pacientes, con Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Angustia y/o


Porcentajeblde
u
Crisis pde Pnico, del global de pacientes atendidos en Atencin Primaria

1. Diagnstico de la ansiedad
2. Opciones de tratamiento

3. Uso de escalas

es

Indicadorescde seguimiento

Criterio de evaluacin

os

de

de

a
Del los pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Angustia y/o Crisis de
e
dPnico, cuantos reciben tratamiento psicolgico o farmacolgico o combinado (psicolgico y
farmacolgico) u otros
Porcentaje de pacientes, con Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Angustia y/o
Crisis de Pnico, que estn siendo evaluados con las escalas propuestas en la gua

4. Derivacin a Atencin
Porcentaje de pacientes, con Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Angustia y/o
de
Especializada
en Salud Mental Crisis de Pnico, derivados a Atencin Especializada, del total de pacientes con estos trastornos
s

atendidos en Atencin Primaria


m

do

ri
ur

an

sc
n
a

tr

108

Guas de Prctica Clnica en el SNS

n
i
c

Criterio de buena
atencin

Indicadores de cumplimiento

Estndar

1. Diagnstico de la ansiedad

1. Porcentaje de pacientes con diagnstico de Trastorno de Ansiedad


Generalizada siguiendo los criterios clnicos establecidos en la gua

90%

2. Porcentaje de pacientes con diagnstico de Trastorno de Angustia con/sin


Agorafobia siguiendo los criterios clnicos establecidos en la gua
3. Porcentaje de pacientes con diagnstico de Crisis de angustia/pnico
siguiendo los criterios clnicos establecidos en la gua

1. Porcentaje de pacientes con trastornos de ansiedad a los que se les ofrece 100%
la informacin sobre su trastorno: opciones de tratamiento, evolucin y
manejo de la ansiedad, reflejada en la gua

2. Informacin al paciente

3. Opciones de tratamiento

1. Porcentaje de pacientes, con Trastorno de Ansiedad Generalizada,


Trastorno de Angustia y/o Crisis de Pnico, que reciben tratamiento
psicolgico segn los criterios propuestos
2. Porcentaje de pacientes, con Trastorno de Ansiedad Generalizada,
t
Trastorno de Angustia y/o Crisis de Pnico, que reciben tratamiento es
y
farmacolgico segn los criterios propuestos

e
nt
e
di
n
pe

su

t
ac

80%

ic
3. Porcentaje de pacientes, con Trastorno de Ansiedad Generalizada,
n

l
Trastorno de Angustia y/o Crisis de Pnico, que reciben otros tratamientos
C
(autoayuda, hierbas medicinales) segn los criterios a
propuestos
tic

4. Derivacin a Atencin
1. Porcentaje de pacientes, con Trastorno de Ansiedad
c Generalizada,
Especializada en Salud Mental
Trastorno de Angustia y Crisis de Pnico derivados
Pr a Atencin
e en la gua
Especializada segn los criterios propuestos

lic

de

la

b
pu

i
ac

de

a
st

a
u

80%

o
rid
r
u

s
m

de

o
a

de

an

s
an

tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

109

iz
al

ci

n.

10. Recomendaciones de investigacin


futura
10.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

10.1.1. Terapias psicolgicas

t
ac

s
Se deben realizar estudios adicionales para establecer si las terapias psicodinmicas yeotras
t
n de
tcnicas como la terapia familiar breve y el counselling son efectivas para el tratamiento
ie
d
pacientes con TAG, y adems, deben realizarse estudios comparativos de estas terapias
con
n
pe
la TCC, para determinar cual sera la ms til para tratar este trastorno.
t

En el contexto de Atencin Primaria en Espaa las futuras investigaciones


deben
es
y
avanzar en el conocimiento del efecto de estas terapias psicolgicas, midiendo
los efectos
a
ctodo
i
a largo plazo, incluyendo grupos control, procedimientos de ciego,
ello
valorando
el
n

l
efecto sobre el consumo de psicofrmacos.
C

10.1.2. Tratamiento farmacolgico


a

de

ic
ct

Pr

Al ser el TAG generalmente de naturaleza crnica,


u es necesario realizar ECA de mayor
G
duracin para poder establecer conclusiones aacerca de la eficacia a largo plazo de los frt
macos, y utilizar cuestionarios que incluyanesindicadores que midan la calidad de vida que
llevan los pacientes con la medicacin empleada.
de

Hacen falta ms estudios que comparen


la eficacia de nuevos antidepresivos, como la
ci
a
duloxetina, con la de otros antidepresivos
de los que ya hay suficiente evidencia.
c
li

b
pu

la
10.1.3. Tratamiento
e combinado
d

s
de

Son necesarias mss investigaciones que comparen directamente el tratamiento combinado


o
de la TCC y laafarmacoterapia
con ambas terapias por si solas, tenindose en cuenta los
5 plazo y el engranaje organizativo que refleja la prctica clnica.
resultados a largo

dinvestigaciones deben indagar tambin en las preferencias de los pacientes por


Estas
s

cada una
m de las posibles terapias a utilizar.

o
rid
r
u

an

s
an

tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

111

iz
al

ci

n.

10.2. Trastorno de Angustia con o sin agorafobia (TA)


10.2.1. Terapias psicolgicas
Es necesario realizar estudios de mayor duracin, sobre las intervenciones psicolgicas ban.

i
sadas en TCC para pacientes con TA, para evaluar los efectos a largo plazo del tratamiento
ac
y las consecuencias de su interrupcin. Adems, como variables de resultado, se deben
iz
l
a
incluir no slo la frecuencia de ataques de pnico sino tambin otras variables como la an- tu
c
siedad anticipatoria e incluir criterios para todos los aspectos de la enfermedad (cognitivo,a
su
conductual y estado arousal o de activacin).

te

n
Se debe evaluar mejor la eficacia de la psicoterapia psicodinmica en los pacientes
ie
d
con TA, homogeneizndose el diseo de los estudios y utilizndose siempre que
n sea pope terapias
sible ensayos controlados aleatorios. Adems, se debe evaluar la eficacia de otras

como la familiar breve y el counselling, para los pacientes con TA.


st
e

y
Se debe investigar sobre el efecto de las intervenciones psicolgicas
a actualmente disc
i
ponibles en Atencin Primaria con ensayos metodolgicamente nadecuados, controlados
l
y aleatorizados, valorndose adems el efecto sobre el consumo
C de psicofrmacos en los
a
pacientes con TA.
ic
t

10.2.2. Tratamiento farmacolgico de

c
r

a
u

G
Al igual que lo ya comentado para el TAG, esanecesario
realizar estudios sobre los antidet
s
presivos en pacientes con TA, dnde se estudie
el efecto a largo plazo de estos frmacos.
e
e
Adems, hacen falta comparar la eficacia
de
los
antidepresivos no slo con placebo, sino
d
n
tambin entre ellos mismos.
i
ac

lic

u
10.2.3. Tratamiento pcombinado
de

la

Se debe evaluar la existencia


de posibles efectos negativos a largo plazo de la combinacin
es
d
de la TCC y la farmacoterapia.
Se recomienda realizar ECA debidamente cegados con
s
o
un nmero de pacientes
con
TA
completamente recuperados, sin tratamiento adicional
a
durante el seguimiento,
para confirmar que a largo plazo el tratamiento combinado no
5
e
dificulta nidinterfiere
la psicoterapia.

Es
m necesario desarrollar y evaluar estrategias para tratar a los pacientes con TA refractario
do o que responden de forma parcial a las terapias.

ns

r
cu

an

tra

ri

Se necesitan ms estudios para investigar sobre los efectos de la combinacin de antidepresivos con terapias no cognitivo-conductuales, como las terapias psicodinmicas.

112

Guas de Prctica Clnica en el SNS

10.3. Crisis de angustia/pnico


Se debe evaluar la efectividad de las intervenciones tanto no farmacolgicas (relajacin, respiracin) como farmacolgicas (BZD, otros frmacos) en los pacientes con
crisis de pnico, utilizando variables como tiempo hasta recuperacin de la crisis y
prevencin de las mismas.

10.4. Otros tratamientos

su

t
ac

e
nt
e
di
n
e
Se deben realizar estudios de mayor duracin y basados en muestras ms pgrandes, que

t
sean capaces de controlar el gran nmero de variables implicadas que pueden
estar seses
gando los resultados, para evaluar de forma precisa la eficacia clnica, ely mantenimiento de
a
los beneficios conseguidos a largo plazo y la seleccin ptima de material
para cada tipo
ic
n

l
de paciente.
C
aviabilidad de usar de forma
En el contexto de Atencin Primaria se debe examinar ila
c
ct de su uso, determinndose la
dirigida los manuales de autoayuda y evaluar la rentabilidad

Pr cunta participacin profesiolongitud ptima de la intervencin para cada caso, as como


e
d
nal se requiere para que se produzca un cambio positivo
en los pacientes con trastornos
a

de ansiedad.
u
G
ta
es
10.4.2. Hierbas medicinalesde
n
i
c
Es necesario contar con estudios adicionales,
a ser posible ensayos bien diseados y con un
ca
i
l
nmero suficiente de pacientes, bpara comparar el efecto de las hierbas medicinales con el de
u
otros tratamientos usados enplos trastornos por ansiedad, y poder extraer as conclusiones
la
robustas acerca de la efectividad
y la seguridad de esta terapia como una opcin de tratae
d
s
miento.
de
os

a
5
de
s

m
o
rid
r
cu

10.4.1. Tratamientos de autoayuda-biblioterapia

an

n
tra

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

113

iz
al

ci

n.

11. Anexos
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de
recomendacin (SIGN)
214

Niveles de evidencia cientfica


1++
1+
12++
2+

Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy pocou
s
riesgo de sesgo.

te

n
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con epoco
i
d
riesgo de sesgo.
n
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgo.

pe

Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de


escohortes o de casos
y
y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.

Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y conicuna moderada probabilidad
ln
de establecer una relacin causal.

2-

a
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo
de que la relacin no sea
ic
t
c
causal.

Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.

Opinin de expertos.

de

Grados de recomendacin
A

t
ac

a
st

a
u

de

Pr

Al menos un metaanlisis, revisin sistemticano ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a
i
la poblacin diana de la gua; o un volumenc de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+
a
y con gran consistencia entre ellos. lic

Un volumen de evidencia cientfica


pucompuesto por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la poblacin
diana de la gua y que demuestran
la gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios
e
clasificados como 1++ od1+.

C
D

Un volumen de evidencia
de cientfica compuesto por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la poblacin
diana de la gua ysque demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios
o
clasificados como
a 2++.

5
Evidencia
e cientfica de nivel 3 o 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
d

Los estudios sclasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alta posibilidad de

sesgo. m

o
rid
r
u

an

tr

s
an

Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.

1. En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacer nfasis
y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica que lo soporte. En general estos casos estn relacionados
con algn aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectos son
valorados como puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la
evidencia cientfica, sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

115

iz
al

ci

n.

Anexo 2. Instrumentos de medida de la ansiedad


Had57: Hospital, ansiedad y depresin (autoadministrada)

Los mdicos conocen la importancia de los factores emocionales en la mayora de enfermedades. Si el mdico sabe cual es el
estado emocional del paciente puede prestarle entonces mejor ayuda.
Este cuestionario ha sido confeccionado para ayudar a que su mdico sepa cmo se siente usted afectiva y emocionalmente. No
es preciso que preste atencin a los nmeros que aparecen a la izquierda. Lea cada pregunta y subraye la respuesta que usted
considere que coincide con su propio estado emocional en la ltima semana.

No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta: en este cuestionario las respuestas espontneas tiene ms valor que
su
las que se piensan mucho.
te
A.1. Me siento tenso/a o nervioso/a:
3. Casi todo el da
2. Gran parte del da
1. De vez en cuando

ca
ni

0. Nunca
D.1. Sigo disfrutando de las cosas como siempre:

0. Ciertamente, igual que antes


1. No tanto como antes
2. Solamente un poco
3. Ya no disfruto con nada

de

ic
ct

t
es

t
ac

n
ie
d
n
pe

l
C

Pr

A.2. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder:
a
3. S, y muy intenso
2. S, pero no muy intenso
1. S, pero no me preocupa

A.3.

de

n
i
c
Soy capaz de rerme y ver el lado gracioso
a de las cosas:
ic
l
0. Igual que siempre
b
pu
1. Actualmente, algo menos
la
2. Actualmente, mucho menos
e
sd
3. Actualmente, en absoluto
e
d
Tengo la cabeza llena
s de preocupaciones:
o
3. Casi todo el da
a
5 del da
2. Gran parte
deen cuando
1. De vez
s

0.
mNunca
0. No siento nada de eso

D.2.

ta

es

D.3.
do Me siento alegre:

ri

r
cu

an

s
an

tr

3. Nunca

2. Muy pocas veces


1. En algunas ocasiones
0. Gran parte del da

116

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

n
i
c

Had57: Hospital, ansiedad y depresin (autoadministrada)


A.4. Soy capaz de permanecer sentado/a tranquilo/a y relajado/a:
0. Siempre
1. A menudo
2. Raras veces
3. Nunca

D.4. Me siento lento/a y torpe:


3. Gran parte del da

2. A menudo
1. A veces
0. Nunca
A.5. Experimento una desagradable sensacin de nervios y hormigueos en el estmago:
0. Nunca
1. Slo en algunas ocasiones
2. A menudo

ca
ni

3. Muy a menudo
D.5. He perdido el inters por mi aspecto personal:
3. Completamente

ic
ct

2. No me cuido como debera hacerlo


1. Es posible que no me cuide como debiera
0. Me cuido como siempre lo he hecho
A.6. Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme:
3. Realmente mucho
2. Bastante
1. No mucho
0. Nunca

lic

0. Como siempre
1. Algo menos que antes
2. Mucho menos que antes
3. En absoluto

de

la

b
pu

i
ac

D.6. Espero las cosas con ilusin:

de

a
st

a
u

de

t
es

e
nt
e
di
n
pe

su

t
ac

l
C

Pr

A.7. Experimento de repente


essensaciones de gran angustia o temor:

s
o

3. Muy a menudo

2. Con cierta frecuencia


a

5
1. Raramente

e
s
Soycapaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisin:
m
d
0. Nunca

D.7.

o 0. A menudo
rid 1. Algunas veces
r
u

an

tr

s
an

2. Pocas veces
3. Casi nunca

Valoracin: se considera que entre 0 y 7 no indica caso, entre 8 y 10 sera un caso dudoso y
las puntuaciones superiores a 11 son, probablemente, casos en cada una de las subescalas.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

117

iz
al

ci

n.

Eadg56: escala de ansiedad y depresin de Goldberg (heteroadministrada)


(Versin adaptada al castellano por A. Lobo y cols.)
Es una escala muy sencilla de usar y de gran eficacia en la deteccin de trastornos de depresin y/o ansiedad.
Adems constituye un instrumento de evaluacin de la severidad y evolucin de estos trastornos. Puede usarse tambin como una
gua para la entrevista.
Instrucciones para su administracin:
Est dirigida a la poblacin general.

Se trata de un cuestionario heteroadministrado con dos subescalas:

Una para deteccin de la ansiedad, y la otra para la deteccin de la depresin.


Ambas escalas tienen 9 preguntas.
Las 5 ltimas preguntas de cada escala slo se formulan si hay respuestas positivas a las 4 primeras preguntas, que son
e
nt
obligatorias.
La probabilidad de padecer un trastorno es tanto mayor cuanto mayor es el nmero de respuestas positivas.
Los sntomas contenidos en las escalas estn referidos a los 15 das previos a la consulta.
Todos los tems tienen la misma puntuacin.
Siguen un orden de gravedad creciente.
Los ltimos tems de cada escala aparecen en los pacientes con trastornos ms severos.
Subescala de ansiedad:

Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin?


Ha estado muy preocupado por algo?
Se ha sentido muy irritable?
Ha tenido dificultad para relajarse?
(Si hay 3 o ms respuestas afirmativas, continuar preguntando)
Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
Ha tenido dolores de cabeza o de nuca?

de

a
st

a
u

de

ic
ct

ca
ni

t
es

su

t
ac

ie
d
n
pe

l
C

Pr

Ha tenido alguno de los siguientes sntomas: temblores,


n hormigueos, mareos, sudores, diarrea? (sntomas vegetativos).

Ha estado preocupado por su salud?

c
ca

Ha tenido alguna dificultad para conciliar ellisueo, para quedarse dormido?


Total ansiedad:
Subescala de depresin:

de

la

pu

Se ha sentido con poca energa?


s

d por las cosas?


Ha perdido usted el inters
os

Ha perdido la confianza
en s mismo?

5 desesperanzado, sin esperanzas?


Se ha sentido usted

e
s

Ha tenido
m dificultades para concentrarse?
o
dHa
i perdido peso? (a causa de su falta de apetito).
r
r
Se ha estado despertando demasiado temprano?
cu

d afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar)


(Si hay respuestas

an

n
tra

Se ha sentido usted enlentecido?

Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las maanas?
Total depresin:
Criterios de valoracin:
Subescala de ansiedad: 4 o ms respuestas afirmativas.
Subescala de depresin: 2 o ms respuestas afirmativas.

118

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

Anexo 3. Preguntas clave para la entrevista ante


la sospecha de trastornos de ansiedad
Preguntas

Respuestas

Parte 1: Identificando la ansiedad


Cmo le estn yendo las cosas ltimamente?

[En caso afirmativo]

Considera usted que est teniendo algn problema de estrs, preocupaciones


o ansiedad excesivos?

Me lo puede contar?

Cundo empez la dificultad


su
excesiva?

t
ac

te

Hubo algn cambio o estrs


en
ien
importante en su vida
esa
d
en
poca?
Parte 2: Explorando las respuestas positivas previas con las siguientes preguntas.
Modifique las preguntas en funcin de las respuestas del paciente.

st

a
Qu clase de cosas le preocupan? Se preocupa excesivamente de las cosas del da a
ic
da como su familia, su salud, su trabajo o su economa? Le dicen sus amigos o seres
l n[En caso afirmativo]
queridos que se preocupa demasiado? Tiene dificultades para controlar su preocupacin,
C
a Me lo puede contar?
como problemas para dormir o sensacin de estar fsicamente enfermo con doloreside
c
Vase seccin de TAG
ct
cabeza, problemas de estmago o fatiga?
r

Experimenta en alguna ocasin de forma repentina sntomas o sensacionesPfsicas


desagradables tales como palpitaciones o vrtigos? Tiene sensaciones d
deemiedo o pnico [En caso afirmativo]
a
en esas ocasiones? Le han ocurrido alguna vez estas experiencias de
u repente, sin una Me lo puede contar?
causa o desencadenante claro?
G
Vase seccin de TA
a esa cadena de
t
Evita algunas situaciones porque le pudieran llevar a experimentar
s
e
sntomas o sensaciones de miedo o pnico? (Por ejemplo, en aglomeraciones de gente,
de situaciones).
sitios cerrados, conduciendo, salir de casa solo o en otras
[En caso afirmativo]

i
ac

ic
bl
u
Parte 3: Si se identifica un problema dep ansiedad, se debe explorar si el problema le
causa dificultades en su vida diariala
o un alto nivel de estrs
e
Este problema [los sntomasddescritos por el paciente] le molesta mucho?
s
Este problema interfiere
decon su trabajo, actividades o relaciones?
os por la Gua Canadiense .
Versin traducida de la propuesta

a
5
de
s

m
o
rid
r
cu

Me lo puede contar?
Vase seccin de TA

61

an

ns
a
tr

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

119

iz
al

n
i
c

Anexo 4. Informacin para el paciente


Aprendiendo a conocer y manejar la ansiedad
a

Ansiedad generalizada y angustia

ca
ni

lic

de

la

b
pu

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ac

de

a
st

a
u

de

ic
ct

t
es

e
nt
e
di
n
pe

su

t
ac

l
C

Pr

de

Esta informacin
oha sido realizada por el Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica (GPC) para el Manejo de
a
Pacientes con
5 Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS)
e Lan Entralgo. Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid.
de la Agencia

o
rid
r
u

s
m

an

s
an

tr

120

GUAS dE PrCTiCA CLNiCA EN EL SNS

iz
al

ci

n.

ndice
Qu es la ansiedad?
Cules son los factores que influyen en la ansiedad?

Cmo se hace el diagnstico?

Qu tipos de trastornos de ansiedad hay?


Cules son las opciones de tratamiento?
Cul es la evolucin de la ansiedad y la angustia?
Qu debo tener en cuenta cuando visite mi centro
de salud?

e
nt
e
di
n
pe

su

t
ac

Cmo puedo manejar mi ansiedad para que evolucione favorablemente?


t
Cmo pueden ayudarme la familia y los amigos?
Dnde puedo aprender ms sobre la ansiedad?

lic

de

la

b
pu

i
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de

ta
es

a
u

de

a
ic
t
c

a
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l n
C

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Pr

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de

sc
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a

tr

GUA dE PrCTiCA CLNiCA PArA EL MANEjo dE PACiENTES CoN TrASTorNoS dE ANSiEdAd EN ATENCiN PriMAriA

121

iz
al

ci

n.

Qu es la ansiedad?
La ansiedad es parte normal de la vida y constituye una respuesta habitual a
situaciones cotidianas de la persona. Ante una seal o amenaza de peligro, se
produce una reaccin que nos ayuda a enfrentarnos y responder. As, cierto
grado de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las exigencias
del da a da (preparar un examen, ir a una entrevista de trabajo, tener que
hablar en pblico, etc.).

La ansiedad es una emocin, que se acompaa de reacciones corporaleste


n
tales como la tensin muscular, la sudoracin, el temblor, la respiracin agitaie
d
da, el dolor de cabeza, de pecho o de espalda, las palpitaciones, los nudos
en en
p
el estmago, la diarrea y otras muchas ms.
t

su

t
ac

e
Cuando se sobrepasa una intensidad que la hace intolerable
y o cuando
dificulta la capacidad de adaptarse de la persona, la ansiedad puede
afectar a
ca
i
la vida cotidiana y puede convertirse en un problema.
ln
C
Si usted es una de las muchas personas que tienen
a problemas de ansiec
i
dad, anmese, con una atencin adecuada se puede superar.
Si usted no puede
ct

r vida, s puede aprender a


hacer que la ansiedad desaparezca totalmente dePsu
controlarla.
de
a
u

G
Me encuentro mal, no se qu me pasa, noto
a mareo, dolor de cabeza, cosquilleo
t
en el estmago, palpitaciones Adems
es tengo tantas cosas que hacer que no s
e
por dnde empezar, me bloqueo, no
d tengo la mente clara estoy paralizada.
lic

de

la

b
pu

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de

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a

de

sc
n
a

tr

122

GUAS dE PrCTiCA CLNiCA EN EL SNS

iz
al

ci

n.

Cules son los factores que influyen en la ansiedad?


Las causas de los trastornos de ansiedad no son totalmente conocidas, pero
parece que pueden originarse por la combinacin de varios factores.

a
Intervienen factores genticos (hereditarios y familiares), neurobiolgiiz
l
cos (reas del cerebro y sustancias orgnicas), psicolgicos, sociales y culturaa
tu
c
les. En el proceso de la aparicin de la ansiedad tienen importancia tanto los
a
factores de predisposicin individual (personalidad) como los derivados del su
entorno.
te

Cmo se hace el diagnstico?

t
s
e

n
ie
d
n
pe

y
Su mdico de familia utilizar diferentes herramientas para poder
a establecer
c
i
el diagnstico de su enfermedad.
n
l

C
Historia clnica: el mdico le preguntar sobre algunos
a aspectos de su hisc
toria familiar o de otras enfermedades que puedati tener.
c

Exploracin fsica: ayuda a su mdico a saber


Pr si sus sntomas tienen otra
causa que no sea el trastorno de ansiedad.de

a
Cuestionarios: puede que en su centro
u se utilice algn cuestionario esG o para ver los cambios que se
pecfico para ayudarle en su diagnstico
a
t
experimentan con el tiempo.
s
e

Para descartar cualquier otra enfermedad,


es posible que su mdico vea necede
n
sario que se realice alguna prueba.
i

de

la

pu

ac

lic

do

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s
m

de

o
a

de

sc
n
a

tr

GUA dE PrCTiCA CLNiCA PArA EL MANEjo dE PACiENTES CoN TrASTorNoS dE ANSiEdAd EN ATENCiN PriMAriA

123

ci

n.

Qu tipos de trastornos de ansiedad hay?


Hay diferentes tipos de trastornos de ansiedad, pero la ansiedad generalizada
y la angustia son dos de los ms comunes en Atencin Primaria.

Estos dos trastornos se caracterizan por los siguientes sntomas:

Trastorno de ansiedad generalizada

te

n
Las personas que sufren este trastorno presentan ansiedad y preocupacin excesiva por
ie
d
acontecimientos o actividades de la vida cotidiana, que cuando perdura en el tiempo y es constante
n
puede ser muy molesto, por la presencia de todos o algunos de los sntomas fsicos siguientes:
pe
Inquietud o impaciencia
Fatiga
Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco

a
ic
t
c

Irritabilidad
Tensin muscular
Alteraciones del sueo
Temblores, sudoracin y olas de calor

ta
es

a
u

de

a
ic
l n
C

su

t
ac

t
s
e

Pr

No me reconozco, no soy yo misma. Sin hacer nada estoy agotada, no duermo,


deme da miedo, desconfo de los dems, creo
estoy nerviosa y muy irritable. Todo
n
que piensan mal de m. Me alejo
ide mi familia, de mis amigosme voy aislando
c
a
cada vez ms.
ic

de

la

b
pu

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s
m

de

o
a

de

sc
n
a

tr

124

GUAS dE PrCTiCA CLNiCA EN EL SNS

iz
al

ci

n.

Trastorno de angustia

El trastorno de angustia se caracteriza por la aparicin de crisis de angustia* que provocan:


Inquietud persistente por la posibilidad de tener ms crisis.
Preocupacin por las implicaciones de las crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control,
sufrir un infarto, volverse loco).

Cambios en el comportamiento relacionados con las crisis, como las llamadas conductas de
tu
evitacin y la agorafobia. Se temen y evitan determinados lugares o situaciones como: ir en tren,
ac
metro o autobs, ir a centros comerciales, lugares con mucha gente o de donde no se pueda salir
su
e
con facilidad.
nt
*Crisis de angustia

Es el sntoma principal del trastorno de angustia. Se


caracteriza por la aparicin repentina e incontenible de
miedo o malestar intenso que se inicia bruscamente y
alcanza su punto mximo en los primeros 10 minutos,
pudiendo durar hasta 1 o 2 horas, con sntomas fsicos
como:

ca
ni

Opresin, sensacin de ahogo


Palpitaciones, sacudidas del corazn
Sudoracin, escalofros o sofocaciones
Nuseas, sensacin de atragantarse

a
st

Mareo o desmayo

a
u

de

ic
ct

t
es

ie
d
n
pe

l
C

Pr

e a morir
Miedo a perder el control o volverse loco,dmiedo
n

i
ac

lic

No puedo ms, me ahogo


ub el corazn se me sale del pecho, se me va la cabep
za, voy a volverme loca.
a No me toquis, no me hablis voy a estallar.

de

o
rid
r
u

s
m

de

o
a

de

an

s
an

tr

GUA dE PrCTiCA CLNiCA PArA EL MANEjo dE PACiENTES CoN TrASTorNoS dE ANSiEdAd EN ATENCiN PriMAriA

125

iz
al

ci

n.

Cules son las opciones de tratamiento?


El tratamiento de su problema de ansiedad tiene varios objetivos:
Aliviar los sntomas y prevenir recadas.
Si tiene crisis de angustia, reducir su frecuencia, duracin e intensidad y
disminuir las conductas de evitacin.
Los tratamientos habituales son la psicoterapia y la medicacin, que pueu
den ser usados o no de forma conjunta, segn el tipo de trastorno de ansiedad s
e
que tenga.
nt

Psicoterapia

t
s
e

ie
d
n
pe

Intervenciones psicolgicas individuales o grupales, con diferente


y grado de
a
complejidad, orientadas al manejo y modificacin de los factores
ic emocionales,
n

de pensamiento y de conducta que mantienen la ansiedad ly/o sus consecuenC


cias.
a

Medicacin

de

tic
c

Pr

a
Para el tratamiento de la ansiedad, los antidepresivos
y los ansiolticos son los
u
G
medicamentos ms utilizados.
ta

Su mdico de familia es la persona


es indicada para decirle qu frmaco es el
e
ms conveniente, cunto tiempo lod necesita y qu posibles efectos secundarios
n
pudiera causarle.
i

de

la

pu

ac

lic

do

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s
m

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o
a

de

sc
n
a

tr

126

t
ac

GUAS dE PrCTiCA CLNiCA EN EL SNS

iz
al

ci

n.

Otros tratamientos
Tratamientos de autoayuda: Lectura y aplicacin de los programas de
autoayuda especficos para los problemas de ansiedad (textos con ejercicios programados y sucesivos para aprender a manejar y controlar la
ansiedad).

Hierbas medicinales: Algunas hierbas como la valeriana, pasionaria,


tu
c
*
a
ginkgo biloba y extracto de kava , parece que pueden disminuir los sntou
mas de ansiedad, pero hacen falta ms investigaciones sobre su seguridad s
e
y eficacia.
nt

do

ri
ur

an

ie
d
n
pe de
Informe a su mdico sobre cualquier sustancia, medicamento, producto
t
s
herbolario o medicina alternativa que est tomando.
e
y
a
ic
l n
C en su centro de
Valore con los profesionales sanitarios que le atienden las posibilidades existentes
a
c
i
salud, y comente con ellos el tratamiento que seguir. Su opinin es muy
ct importante a la hora de

decidir.
Pr
e
En ocasiones puede que su mdico vea necesaria la derivacin
d a un especialista.
a
u
G
ta
es
de
n
i
c
a
ic
l
b
pu
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s

sc
n
a

tr

La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) incluy en el ao 2004 el


kava en la lista de plantas cuya venta al pblico queda prohibida o restringida por razn de su toxicidad heptica.

GUA dE PrCTiCA CLNiCA PArA EL MANEjo dE PACiENTES CoN TrASTorNoS dE ANSiEdAd EN ATENCiN PriMAriA

127

iz
al

ci

n.

Cul es la evolucin de la ansiedad y la angustia?


Los problemas de ansiedad cursan con perodos de reduccin y desaparicin de los sntomas durante un intervalo de tiempo variable.

a
Al igual que ocurre con cualquier otra enfermedad crnica (diabetes, hiiz
l
pertensin, etc.), con un tratamiento apropiado, se puede convivir con este
a
tu
c
problema de manera adecuada, restablecindose la normalidad en su vida. Por
a
ello, no sufra innecesariamente y acuda a su centro de salud lo antes posible, su
ya que la evolucin de su problema ser ms favorable cuanto antes sea de-te
n
tectado.
ie
d

n
Un tratamiento efectivo le ayudar a disminuir los sntomas, a mejorar
pe su
autoestima y a volver a disfrutar de su vida de nuevo.
t
s

e
En ocasiones, se tienen altibajos durante el proceso, pero los
y obstculos
a
y pasos atrs son parte normal del aprendizaje. No se desanime.
ic
ln
C

Estoy saliendo poco a poco con esfuerzo y ayuda lo iestoy


ca consiguiendo. Est
t
c Ahora s que puedo
siendo un camino doloroso y duro, pero merece la pena.
r
P
con ello.

lic

de

la

b
pu

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de

ta
es

a
u

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do

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s
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de

o
a

de

sc
n
a

tr

128

GUAS dE PrCTiCA CLNiCA EN EL SNS

ci

n.

Qu debo tener en cuenta cuando visite mi centro


de salud?
Es importante que el estigma que rodea a este tipo de trastornos no le impida
buscar la ayuda de un profesional. Acuda a su centro de salud; para ello le
proponemos algunos consejos tiles en su prxima visita con el mdico de
familia.

Puede confiar en los profesionales de su centro de salud. Son personas s


e
cercanas a usted, y comprendern sus temores, dudas y problemas.
nt

t
ac

ie

Prepare antes lo que quiere decirle al mdico. Cuntele sus sntomas


nd fe
sicos y emocionales; puede ayudarle en ello que le acompae un familiar
p

t
o amigo.
s

y claras.
No tema preguntar por aquellas cuestiones que no le han quedado
a

ic
En relacin con las distintas opciones de tratamiento, esnfundamental
que

l
exprese sus preferencias.
C
a

Tenga en cuenta que usted es lo ms importante en este


tic proceso.

Pr

e vergenza y tengo miedo. Ni


Y a quin le cuento yo lo que me pasa? Me dda
a
siquiera yo me entiendo cmo van a hacerlo
u los dems? Qu solo me siento,
necesito ayuda, pero no se adnde acudir.G

lic

de

la

b
pu

i
ac

de

ta
es

do

ri
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s
m

de

o
a

de

sc
n
a

tr

GUA dE PrCTiCA CLNiCA PArA EL MANEjo dE PACiENTES CoN TrASTorNoS dE ANSiEdAd EN ATENCiN PriMAriA

129

iz
al

ci

n.

Cmo puedo manejar mi ansiedad para que


evolucione favorablemente?
a

Consejos para manejar su ansiedad

Si est haciendo psicoterapia, es importante practicar en casa aquellos ejercicios aprendidos en


ella que van a resultarle muy tiles, como los de relajacin y respiracin.

te

La medicacin, a veces, trae consigo efectos secundarios desagradables, que normalmente van ien
desapareciendo o atenundose despus de las primeras semanas; pero tiene que recordar lond
pe
importante que es tomarse el tratamiento

y no interrumpirlo.
st

su

t
ac

y cuestin
Planifique de forma racional sus tareas diarias, priorice sus necesidades y si poraalguna
c
i
no pueden llevarse a cabo todas, piense que despus de un da viene otro. n
l

C actividades que van a


Intente dejar un hueco todos los das para incluir entre sus tareas aquellas
a
c
resultarle ms agradables y placenteras: leer, escuchar msica, hacer
i algo de ejercicio, pasear,
ct

cualquier cosa que sea relajante para usted.


r
P

No deje de practicar aquellas actividades que le proporcionen


de sensacin de cargar las pilas.
Recuperar la energa es necesario.
a

No se acelere. Recuerde que hacer las cosas conGms rapidez no le hace ms eficaz.

ta

Aprenda a manejar sus sentimientos. Los pensamientos


positivos tambin tienen un efecto positivo
es
e
sobre nuestro estado de nimo.
d

n
Es importante reconocer los pensamientos
i agobiantes, en aquellas situaciones que le preocupan
c
a
(el todo, nada, siempre, nunca,
ic nadie), para cambiarlos por otros ms racionales (algo,
l
algunos, algunas veces). b
pu

Aproveche sus errores yaaprenda de ellos. Equivocarse es humano y no es necesario hacer las
l
e
tareas a la perfeccin.
d

e
Siga una dieta dequilibrada
y procure eliminar o rebajar aquellas sustancias perjudiciales para la
s
ansiedad, como:
cafena,
tena
y otras bebidas estimulantes.
o

a que el alcohol, la cocana, el cannabis y las drogas de sntesis pueden producir ansiedad.
Recuerde
5

an

cu
s
an

o
rid

tr

e hbitos de descanso no le resultan satisfactorios, intente modificarlos. Procure dormir lo


Sidsus
s
necesario para descansar.

mPor ltimo, recuerde que se puede aprender a manejar la ansiedad y a disminuirla


progresivamente.

He aprendido a relajarme, evito los excitantes, hago ejercicio y eso me ayuda a


dormir. Planifico las actividades que me cuesta hacer he recuperado aficiones
que tena olvidadas.

130

GUAS dE PrCTiCA CLNiCA EN EL SNS

iz
al

ci

n.

Consejos para superar sus crisis de ansiedad

Es importante que recuerde que no est ante un peligro fuerte, ni tan grave como pueda llegar a
creer. No suceder nada peor.
No permita que el pnico aumente con otros pensamientos atemorizadores. Interrumpa lo que est
pensando y observar que as el miedo comienza a desaparecer por s mismo.

Intente calmarse y relajarse poco a poco.


Practique una respiracin lenta y relajada. Imagine que es un globo que se hincha lentamente y
luego se deshincha.

e
nt
e
i
Piense en el avance que ha hecho hasta ahora, a pesar de todas las dificultades. Piense en lond
pe
satisfecho que estar cuando lo consiga.

t
Cuando empiece a sentirse mejor y est dispuesto a continuar, comience de forma tranquila
es y
y
relajada. No hay necesidad de esfuerzo ni prisas.
a
c
i
Intente distraerse, ahora que el nerviosismo ha bajado. Hable con alguien, d
ln un paseo, etc.
C libre!!
Cuanto ms aprenda a manejar el miedo, menos miedo tendr, y se sentir ms
a
ic
t
c
Pr
de
a
u
G
a
t
es
e
d
n

ci
a
ic
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5
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s

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ac

Espere y deje tiempo al miedo para que se pase.

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GUA dE PrCTiCA CLNiCA PArA EL MANEjo dE PACiENTES CoN TrASTorNoS dE ANSiEdAd EN ATENCiN PriMAriA

131

iz
al

ci

n.

Cmo pueden ayudarme la familia y los amigos?


Su familia y sus amigos juegan un papel muy importante en todo este proceso.
Por eso, hay algunas recomendaciones especficamente para ellos. Es importante:
No trivializar sobre lo que est ocurriendo y hacer que la persona se sienta comprendida.
Escucharle sin ser crticos; evitar el venga, si eso no es nada.

e
nt
e
dilas
Informarse sobre el tipo de tratamiento que est siguiendo. Conocer
n
pe la
distintas opciones de tratamiento tambin ayuda a aprender ms sobre

t
ansiedad.
es
y
Observar y prestar atencin a los cambios en el comportamiento
de la
a
c
i
persona que tiene el problema.
ln
Animarle en la realizacin de actividades que puedan
C resultarle agradaa
bles o placenteras.
ic
t
c
Apoyarle en enfrentarse a sus miedos, siempre
r de mutuo acuerdo y sin
P
presin.
de
Ayudarle a obtener informacin complementaria
y til sobre la ansiea
u
dad.
G
a
t
es
e
Sigo en tratamiento y gracias ad eso y a la ayuda de los mos, de mi familia,
n
estoy mejor.
i
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b
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5
de
s

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ac

Acompaarle al centro de salud si es necesario o conveniente.

do

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132

GUAS dE PrCTiCA CLNiCA EN EL SNS

iz
al

ci

n.

Dnde puedo aprender ms sobre la ansiedad?


Asociaciones de pacientes y familiares
FEAFES: Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y
Personas con Enfermedad Mental
Telfono: 91 507 92 48 (Madrid)
E-mail: feafes@feafes.com
Pgina web: www.feafes.com/

te

FEMASAM: Federacin Madrilea de Asociaciones Pro Salud Mental ien


Telfono: 91 472 98 14 (Madrid)
nd
e
p
E-mail: info@femasam.org

t
Pgina web: www.femasam.org/
s

su

t
ac

y
ACTAD: Asociacin Catalana para el Tratamiento de los aTrastornos
de
c
i
Ansiedad y Depresin (antigua AADA y Camins Oberts)
ln
Telfono: 93 430 12 90 (Barcelona)
C
a
E-mail: info@actad.org
ic
t
Pgina web: www.actad.org/
c
r

P
Associaci Gironina dAgorafbics
e
d
Telfono: 669 00 78 87 (Girona)
a

u
E-mail: quimvencells@yahoo.es
G
Pgina web: http://www.agorafobia.es.vg/
ta
s

e
Asociacin de Trastornos de Ansiedad
- Grupos de Ayuda Mtua
e
d
Telfono: 646 71 53 94 y 666n 29 29 73 (Barcelona)

E-mail: atagam@ansietat.org
ci
a
Pgina web: http://www.ansietat.org/
lic
b

ADEA: Asociacin
pu de Enfermos de Agorafobia de Albacete
Telfono: 967 61la18 83 y 967 52 31 44 (Albacete)
de
E-mail: adealba_2000@terra.com
s
Pgina web:
de http://www.geocities.com/adealba_2000/index.html

an

tr

cu
s
an

o
rid

AMADAG:
Asociacin Madrilea de Pnico y Agorafobia
o
a
Telfono:
617
83 79 30 (Madrid)
5
e
dE-mail: amadag_asociacion@hotmail.com
s
Pgina web: http://www.amadag.com/

A.C.E.D.: Asociacin contra el estrs y la depresin


Telfono: 91 532 84 14 (Madrid)
E-mail: aced@estresydepresion.org
Pgina web: http://www.estresydepresion.org/index.html

GUA dE PrCTiCA CLNiCA PArA EL MANEjo dE PACiENTES CoN TrASTorNoS dE ANSiEdAd EN ATENCiN PriMAriA

133

iz
al

ci

n.

AGORAMUR: Asociacin para afectados por ansiedad, pnico y/o


agorafobia de Murcia
Telfono: 654 52 94 48 (Murcia)
E-mail: agoramur@hotmail.com
ASATRA: Asociacin Aragonesa de trastornos de la Ansiedad
(Zaragoza)
Telfono: 687 47 76 69 (Zaragoza)
E-mail: asociacion-asatra@hotmail.com

e
nt
e
di
n
pe y
AGOS: Asociacin de personas afectadas por trastornos de ansiedad

t
agorafobia de la provincia de Cdiz
es
y
Telfono: 956 27 19 37 (Cdiz)
a
c
i
E-mail: carmenblanca35@hotmail.com
ln
Leku irekiak - A.A.D.A.: Asociacin para la Ayuda yCDivulgacin de la
a
Agorafobia de la Comunidad Autnoma Vasca tic
c
Telfono: 94 493 78 33
r
P
E-mail: lekuirekiak@terra.es
de
Pgina web: www.terra.es/personal6/lekuirekiak/
a
u
Horizontes Abiertos
G
ade Gran Canaria)
t
Telfono: 928 24 91 68 (Las Palmas
es
e
d
Recursos de Internet
n

ci
a
www.centrodeapoyoapa.org
(Asociacin Americana de Psicologa)
lic
b
u
www.lasalud.com/pacientes/ansiedad.htm
p
la
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish
de
s
www.juntospodemos.com/
de
os

a
5
de
s

m
CAPAZ: Centro Aragons de Pnico y Agorafobia - Colectivo de
afectados por el pnico y agorafobia de Zaragoza
Telfono: 976 25 98 07 (Zaragoza)

o
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ac

an

s
an

tr

134

GUAS dE PrCTiCA CLNiCA EN EL SNS

iz
al

ci

n.

Algunos libros para consultar


Bados Lpez, A. Tratando pnico y agorafobia. Madrid: ediciones Pirmide, S.A., 2006.
Roca, E. Cmo superar el pnico: con o sin agorafobia. Programa de autoayuda. Valencia: ACDE, 2005.
Auger, L. Ayudarse a s mismo. Una psicoterapia mediante la razn. Santander: Ed. Sal Trrea, 1997.
Fensterheim, H., Baer, J. Viva sin temores: cmo dominar sus miedos, fo-te
n
bias y ansiedades. Barcelona: Grijalbo, 1995.
ie

su

t
ac

Agras, S. Pnico. Cmo superar los miedos, las fobias y la ansiedad.


enBarp
celona: Labor, 1989.
t

e
Fabregas, J.J., Garca, E. Tcnicas de autocontrol. Madrid: Alambra,
Biy
blioteca de Recursos Didcticos, 1988.
ca
i

Meichenbaum, D., Jaremko, M. Prevencin y reduccin


lndel estrs. Bilbao:
C
Descle de Brouwer, 1987.
a

ic

Davis, M., McKay, M., Eshelman, E.R. Tcnicas de


ct autocontrol emocional.

Barcelona: Martnez Roca, Biblioteca de Psicologa,


Psiquiatra y Salud,
Pr
e
Serie Prctica, 1985.
d

Cautela, J.R., Groden, J. Tcnicas de relajacin.


Barcelona: Martnez Roca,
u
G
Biblioteca de Psicologa, Psiquiatra
y
Salud,
Serie
Prctica, 1985.
a

lic

de

la

b
pu

i
ac

de

es

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u

s
m

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o
a

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GUA dE PrCTiCA CLNiCA PArA EL MANEjo dE PACiENTES CoN TrASTorNoS dE ANSiEdAd EN ATENCiN PriMAriA

135

iz
al

ci

n.

Anexo 5. Glosario y abreviaturas


Glosario
AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe): Iniciativa internacional para facilitar el diseo y evaluacin de guas de prctica clnica.

AVAD (Aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad): Medida de la carga global aliz
de enfermedad que refleja el nmero de aos que habra podido vivir una persona, perdi- ctu
a
dos por su defuncin prematura, y los aos de vida productiva perdidos por discapacidad.
u

Biblioterapia: Uso guiado de la lectura con una funcin teraputica. Consiste en la adquie
nt espesicin de conocimientos y prcticas teraputicas mediante la lectura de bibliografa
e
di
n
cfica seleccionada y recomendada por el terapeuta.
e

Cochrane Library: Base de datos sobre efectividad producida por la Colaboracin


Cochrat
s
ne, compuesta entre otras por las revisiones sistemticas originales de esta
organizacin.
e

DSM-IV: Cuarta edicin del Manual diagnstico y estadstico de los ctrastornos


mentales de
a
ni los trastornos mentala American Psychiatric Association. Se trata de una clasificacinlde
C
les en diversos tipos basndose en series de criterios con rasgos
a definitorios. Est confecc
i
cionada para uso clnico, educacional y de investigacin. Su propsito
es proporcionar desct

cripciones claras de las categoras diagnsticas, para quer los clnicos y los investigadores
P y tratar los distintos trastornos
puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar informacin
e
d
mentales.
a

ECA (Ensayo clnico aleatorizado): Es un diseo


G de estudio en el que los sujetos son aleaa experimental) recibe el tratamiento que se
t
toriamente asignados a dos grupos: uno (grupo
es o control) recibe un tratamiento estndar
est probando y el otro (grupo de comparacin
e
d
(o a veces un placebo). Los dos gruposn son seguidos para observar cualquier diferencia en

los resultados. As se evala la eficacia


ci del tratamiento.

ca

i
Ejes multiaxiales en el DSM-IV:
bl Evaluacin en varios ejes, cada uno de los cuales concieru
ne a un rea distinta de informacin
que puede ayudar al clnico en la planificacin del
p
la de resultados.
tratamiento y en la prediccin
de

Embase: Base de datos


es europea (holandesa) producida por Excerpta Mdica con contenid
do de medicina clnica
s y farmacologa.

Ensayo abierto:a1. Ensayo clnico en el que el investigador es conocedor de la intervencin


5 participante. 2. Ensayo clnico con un diseo secuencial abierto.
que se da a cada

den profundidad: Tcnica de investigacin cualitativa para obtener informacin


Entrevista
s

mediante
m una conversacin entre un informante con unas caractersticas fijadas previao
mente
id y un entrevistador.

rr
uEnsayo
ciego o doble ciego: Ensayos clnicos en los cuales ni los participantes (ciego) ni
c
s

an

tra

el personal mdico (doble ciego) saben cul, de entre las terapias posibles, recibe cada
individuo.
Estudio de casos-control: Estudio que identifica a personas con una enfermedad (casos),
por ejemplo cncer de pulmn, y los compara con un grupo sin la enfermedad (control).
La relacin entre uno o varios factores (por ejemplo el tabaco) relacionados con la enfer-

136

Guas de Prctica Clnica en el SNS

ci

n.

medad se examina comparando la frecuencia de exposicin a ste u otros factores entre


los casos y los controles.
Estudio de cohortes: Consiste en el seguimiento de una o ms cohortes de individuos que
presenta diferentes grados de exposicin a un factor de riesgo en quienes se mide la aparicin de la enfermedad o condicin en estudio.

Estudio Transversal-Descriptivo: Es aqul que describe la frecuencia de un evento o de una


n
i
exposicin en un momento determinado (medicin nica). Permite examinar la relacin
ac
z
i
l
entre un factor de riesgo (o exposicin) y un efecto (o resultado) en una poblacin definida a
u
y en un momento determinado (un corte). Llamados tambin estudios de prevalencia.
ct

Exposicin: Es un tipo de terapia conductual que implica la exposicin deliberada a situasu


e a
ciones que anteriormente se evitaban o a estmulos temidos. Puede hacerse pidindole
nt es
e
la persona que se imagine tales situaciones, especialmente cuando la exposicin directa
di
n
impracticable o difcil, modalidad que se denomina in vitro, interoceptiva o imaginaria.
En
pesituaciones
contraste, la exposicin tambin puede ser in vivo o exteroceptiva a travsde
t
o estmulos reales.
es

Grupo de discusin: Tcnica de investigacin cualitativa que sirve para


a identificar actituc
i
des, posicionamientos, valoraciones o percepciones acerca de algono alguien que tienen un
l
C
grupo de individuos.

Intervalo de confianza: Es el intervalo dentro del que se encuentra


la verdadera magnitud
tic
c

del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado


de seguridad o confianza.
Pr
A menudo se habla de intervalo de confianza al 95%
(o lmites de confianza al 95%).
e
d
Quiere decir que dentro de ese intervalo se encontrara
el verdadero valor en el 95% de
a

u
los casos.
G

Investigacin cualitativa: Es una metodologa


st que comprende una pluralidad de corrientes
e
tericas, mtodos y tcnicas, y se caracteriza
de por estudiar los fenmenos en su contexto
natural, intentado encontrar el sentido
n o la interpretacin de los mismos a partir de los
i
significados que las personas les conceden.
Para ello se sirve de los materiales empricos
ac
il c etc.) que mejor puedan describir las situaciones tanto
(entrevistas, observaciones, textos,
b
rutinarias como problemticas,
pu y lo que significan en las vidas de los individuos.

la
Medline: Base de datos predominantemente
clnica producida por la National Library of
e
d
Medicine de EEUU disponible
en CD-Rom e Internet (PubMed).
s
e

d
Metaanlisis: Es una
s tcnica estadstica que permite integrar los resultados de diferentes
o
estudios (estudios
a de test diagnsticos, ensayos clnicos, estudios de cohortes, etc.) en un
nico estimador,
5 dando ms peso a los resultados de los estudios ms grandes.
e

d Enfermedad o frecuencia en que se presenta una enfermedad en una poblaMorbilidad:


s
cin. m

o
Mortalidad:
Tasa de defunciones o el nmero de defunciones por una enfermedad deterid
r
r
minada
en
un
grupo de personas y un perodo determinado.
u

an

tr

s
an

NICE: Forma parte del NHS (National Health Service de Inglaterra). Su papel es proveer a mdicos, pacientes y al pblico en general de la mejor evidencia disponible, fundamentalmente en forma de guas clnicas.
Observacin participante: Es una tcnica de investigacin cualitativa que establece una
comunicacin deliberada entre el observador y el fenmeno observado. El investigador

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

137

capta las claves de lo observado, interpreta lo que ocurre y obtiene as un conocimiento


sistemtico y completo de la realidad observada.
Placebo: Una sustancia administrada al grupo control de un ensayo clnico, idealmente
idntica en apariencia y sabor al tratamiento experimental, de la que se cree que no tiene
ningn efecto especfico para aquella enfermedad. En el contexto de intervenciones no
farmacolgicas al placebo se denomina habitualmente como tratamiento simulado.
Prevalencia: La proporcin de personas con un hallazgo o enfermedad en una poblacin
determinada, en un momento dado.

Reentrenamiento de la respiracin: Es una intervencin que anima a las personas que hi- ct
a
perventilan a disminuir la frecuencia respiratoria empleando el diafragma.
u
s

e
Reestructuracin cognitiva: Es una intervencin que implica el planteamiento de pregunnt
e
tas para ayudar a las personas a cuestionar los pensamientos estereotipados y repetitivos
di
n
y las imgenes que aumentan los temores, sustituyendo estos pensamientos irracionales
o
pe
distorsionados por otros ms racionales.

t
s

e
Relajacin aplicada: Entrenamiento en tcnicas de relajacin y autocontrol
y de los sntomas
sin cuestionar las creencias. Se basa en el principio de que cuando lacapersona aprende una
i
relajacin muscular profunda reduce la tensin corporal y la ansiedad
ln que experimenta.
C

Revisin sistemtica (RS): Es una revisin en la que la evidencia


sobre un tema ha sido
ca
i
t
sistemticamente identificada, evaluada y resumida de acuerdo
a unos criterios predeterc
r
minados. Puede incluir o no el metaanlisis.
P
Series de casos: Anlisis de series de pacientes con ladeenfermedad.

SIGN: Agencia escocesa mutidisciplinaria que elabora


guas de prctica clnica basadas en
u
G
la evidencia, as como documentos metodolgicos
sobre
el diseo de las mismas.
ta

Tasa de abandono: El nmero de personas eque abandonaron durante el ensayo y las exclude al azar.
siones posteriores especficas a la asignacin

Terapia conductual cognitiva (TCC):


ci Es una forma de intervencin psicoteraputica esa
tructurada que utiliza diversas tcnicas
para intentar cambiar las creencias disfuncionales
lic
y los pensamientos automticos
ub negativos.
p

la
Tolerancia: Estado que se presenta
cuando el cuerpo se acostumbra a un medicamento, de
e
d
manera que es necesario
una
cantidad
mayor de este medicamento.
s
de

os

Abreviaturas
a
5
de
s
AD: Antidepresivos

mAntidepresivos Tricclicos
ADT:
o
rid Atencin Especializada
AE:
r
cu

an

n
tra

AEN: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra


AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
AMADAG: Asociacin Madrilea de Pnico y Agorafobia
AP: Atencin Primaria
AVAD: Aos de Vida Ajustados por Discapacidad

138

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

BZD: Benzodiacepinas
CAS: Clinical Anxiety Scale
CGI: Clinical Global Impressions Scale
CINAHL: Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature
CINDOC: Centro de Informacin y Documentacin Cientfica del Consejo Superior de
Investigaciones Cientficas

DARE: Database Abstracts of Reviews Effects

DRMO: Desensibilizacin y Reproceso por el Movimiento de los Ojos


EADG: Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg
ECA: Ensayo Clnico Aleatorizado
ELA: Esclerosis Lateral Amiotrfica
EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing

t
es

FDA: Food and Drug Administration

e
nt
e
di
n
pe

su

t
ac

y
FEAFES: Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas
con Enfera
medad Mental
ic
ln

FEMASAM: Federacin Madrilea de Asociaciones Pro Salud CMental

FPS: Focussed Psycological Strategies o Estrategias Psicolgicas


tic Focalizadas
GPC: Gua de Prctica Clnica

HAD: Escala de Ansiedad y Depresin


HARS: Hamilton Anxiety Rating Scale
HTA: Health Technology Assessment
IC: Intervalo de Confianza

de

a
st

a
u

de

Pr

INAHTA: International Network of nAgencies for Health Technology Assessment (Red


de Tecnologas).
Internacional de Agencias de Evaluacin
ci

ISRS: Inhibidores de la Recaptacin


lic de Serotonina

ISRSN: Inhibidores de la Recaptacin


de Serotonina y Noradrenalina
pu

la

MHRA: Medicines and Healthcare


products Regulatory Agency
e

MOH: Ministry of Health


es (Singapore)

NHS: National Health


os Service

a
NICE: National
5 Institute for Clinical Excellence

NNT: Nmero
de necesario de pacientes a tratar para reducir un evento

Disorder Severity Scale


PDSS: Panic
m

PICO:
do Paciente/Intervencin/Comparacin/Outcome o Resultado

rri Physician Questionnaire


PQ:
u
c

an

n
tra

SEMERGEN: Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria


SEMFYC: Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
SEP: Sociedad Espaola de Psiquiatra
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SM: Salud Mental

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

139

iz
al

ci

n.

SoMaMFYC: Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria


STAI: State Anxiety Inventory Scale
TA: Trastorno de Angustia
TAG: Trastorno de Ansiedad Generalizada
TCC: Terapia Cognitivo-Conductual
TFB: Terapia Familiar Breve

TIP: Terapia Interpersonal

UESCE: Unin Espaola de Sociedades Cientficas de Enfermera

su

UETS: Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias

t
ac

e
WONCA: World Organisation of National Colleges, Academies and Academia Associant
e
tions of General Practitioners/Family Physicians (Organizacin Mundial de las
di Univern
sidades Nacionales, Academias y Asociaciones Acadmicas de Mdicos Generales
y de
pe
Familia)

t
WP2: Anxious Inhibition Widlocher-Pull Scale

ca
ni

Anexo 6. Declaracin de inters

ic
ct

es

l
C

Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias


en que el juicio profesional
Pr
e
sobre un inters primario, como la seguridad de los dpacientes o la validez de la investigaa
cin, puede estar influenciado en exceso por otro inters
secundario, sea ste un beneficio
u
financiero, de prestigio y promocin personal oGprofesional.

ta

s la industria de la salud (farmacutica, tecEn las relaciones de los profesionalesecon


e
nologa sanitaria, etc.) se pueden considerar
d varios tipos de interacciones financieras.
n
Apoyo y financiacin de una investigacin.
i
c

a
Empleo como consultor para
ic una compaa farmacutica.
l

Accionista o intereses econmicos


en una compaa farmacutica.
ub

la conflictos de inters en la elaboracin de las GPC se conA su vez estos potenciales


e
sideran de dos tipos: sd
e

d
Intereses personales:
implican honorarios o beneficios personales a un miembro del
s
o
equipo.

Intereses5 no personales: implica una financiacin que beneficia al departamento o


debajo responsabilidad directiva de un miembro del equipo, sin que ste lo reciunidad
s
ba personalmente. Pueden considerase como tales las ayudas econmicas para crear
m
ouna unidad o departamento, apoyo financiero para la contratacin de personal en
d
rri dichas unidades, financiacin de la investigacin en la unidad.

c
ns

an

tra

El potencial conflicto de inters existe con independencia de que el profesional considere que dichas relaciones tengan o no influencia sobre su criterio cientfico. A continuacin se presenta un formulario sobre la declaracin de conflictos de inters diseado con
el fin de recoger los aspectos sealados anteriormente.

140

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
al

ci

n.

Formulario de declaracin de inters


Nombre y apellidos:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Profesin:_____________________________________________________________________
Institucin en la que trabaja:
Nombre del centro: ________________________________________________________

Direccin:_ _______________________________________________________________ac

s
Ciudad: __________________________________________________________________
te

n
C.P.: _____________________________________________________________________
ie
nd

e si es
Institucin a la que representa (asociacin, sociedad cientfica, etc.; contestarpslo

diferente a la anterior):
t
es

_____________________________________________________________________________
y

ca

i
Telfono de contacto (localizable): _______________________________________________
n
l
C

Correo electrnico para envo de documentacin (@): _______________________________


a

ic

t
c

Pr
e
D./D. _ _______________________________________________________________________
d
a

con DNI ______________________________, trasuhaber ledo la poltica del Programa de


G
a basadas en la evidencia, para la ayuda a la
elaboracin de Guas de Prctica Clnica (GPC)
t
es
toma de decisiones clnicas en el Sistema Nacional
de Salud (SNS) sobre conflictos de inters
e
d
n
declaro S NO tener conflictosde
i inters con relacin a actividades en relacin con el
c
a
tema objeto de la GPC durante los
ic ltimos tres aos.
l
b
En caso afirmativo, especificar
pu cules en las tablas 1 a 3.
la
e
sd
Firma
Fecha: 22 de febrero de 2007
e
d
os

a
5
de
s

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r
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an

n
tra

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

141

tu

iz
al

ci

n.

Tabla 1. Intereses personales


Actividad

Institucin

Fecha

Financiacin por participar


en una investigacin

Consultora para una compaa


farmacutica/otras tecnologas

Accionista/intereses comerciales
en una compaa (patentes)

ca
ni

Intereses econmicos en una


empresa privada relacionada
con la salud (como propietario,
empleado, accionista, consulta
privada), que pueden ser
significativos en relacin con
la autora de la gua

lic

Conflictos de inters de ndole


no econmico que pueden ser
e
significativos en relacin con sd
la autora en la gua
de

la

b
pu

i
ac

de

a
st

a
u

de

ic
ct

t
es

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n
pe

su

t
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C

Pr

do

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m

de

o
a

sc
n
a

tr

142

Guas de Prctica Clnica en el SNS

iz
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n
i
c

Tabla 2. Intereses no personales


Actividad

Institucin

Fecha

Financiacin o ayudas
econmicas para la creacin de
la unidad o servicio

Dotacin significativa de material


a la unidad o servicios

Contratacin o ayudas
econmicas para contratar
personal en la unidad o servicios

ca
ni

Ayuda econmica para la


financiacin de una investigacin

i
ac

de

a
st

a
u

de

ic
ct

t
es

e
nt
e
di
n
pe

su

t
ac

l
C

Pr

ic
bl
u
Tabla 3. Otros posibles conflictos
p de inters no sealados en los apartados anteriores
(especificar)
la
de
s
de
os

a
5
de
s

m
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rid
r
cu

an

n
tra

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

143

iz
al

ci

n.

12. Bibliografa
1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.
8.
9.

Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema


Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madrid. Plan Nacional para el SNS del
MSC. Instituto Aragons de Ciencias de la salud-I+CS; 2006. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N 2006/0I.
Gua de Salud Mental en Atencin Primaria. Grupo de Trabajo de Salud Mental tu
PAPPS, 2001.
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