desde la pediatra
d
57
Pubertad normal
GnRH
Asa larga
Glndula pituitaria
Asa corta
Hipotlamo
Hipotlamo
Asa ultracorta
Hipfisis
LH y FSH
Gnada
Hormonas sexuales
rganos diana
Este eje se activa con la liberacin pulstil de GnRH,
estimulando a la hipfisis o pituitaria, la que libera a su vez
las hormonas gonadotrpicas.
Fuente: An Pediatr Contin 2011;9(6):331-8.
58 Precop SCP
Signos y variantes
Los signos clnicos de pubertad precoz central son consistentes con los cambios esperados
que ocurren durante la pubertad (figura 2),
incluyendo los siguientes:
Sntomas de la pubertad
Nias
Aparicin
del acn
Nios
Aparicin
del acn
Crecimiento
del vello facial
Crecimiento
del pelo axilar
Crecimiento
de las mamas
(Primer indicador
en las nias)
Olor corporal
Cambio del
timbre de voz
Crecimiento
del pelo axilar
Olor corporal
Aparicin de la
menstruacin
Crecimiento
del pelo pbico
Cambio de
forma corporal
Crecimiento
del pelo pbico
Crecimiento
del pene y de
los testculos
Fuente: http://pequelia.es/ninos/obesidad-y-pubertad-precoz.html
59
Tabla 1. Criterios para la diferenciacin de las formas progresiva y no progresiva de pubertad precoz en las niasa
Criterio
Clnico
Progresin a travs de
las etapas puberales
Velocidad de
crecimiento
Edad sea
Estradiol
Pico de LH despus
de GnRH o prueba
con GnRH agonistac
En rango puberal
En rango prepuberal
Desarrollo uterino
Exploracin ecogrfica
plvicab
Niveles hormonales
60 Precop SCP
El inicio de la telarquia prematura aislada est generalmente presente dentro de los primeros
tres aos de vida y puede continuar a travs de la pubertad o retroceder en el tiempo.
Cuando la telarquia es el nico signo de inicio de la pubertad y no es seguido por el progreso
en otras caractersticas sexuales secundarias, la condicin se considera una variante puberal
natural que no requiere tratamiento adicional.
La ecografa plvica puede resultar til en las primeras etapas para distinguir entre las formas
aisladas y progresivas de la telarquia.
Pubarquia precoz
Fuente: elaborada por el autor con base en los enunciados del artculo A pediatricians guide to central precocius puberty.
61
Tumores productores de gonadotropina corinica humana (corioepitelioma del SNC, disgerminoma del SNC, teratoma del SNC, coriocarcinoma, hepatoblastoma, teratomas).
Otros (hipotiroidismo primario, exposicin
exgena de estrgenos, sndrome de exceso de
aromatasa, exposicin exgena de testosterona,
sndrome de Peutz-Jeghers).
Pediatra/
mdico familiar
Pediatra/
mdico
familiar o
endocrinlogo
pediatra
Endocrinlogo
pediatra
Diagnstico
Se debe dar especial atencin a lo siguiente:
Orden y edad de aparicin de las caractersticas
sexuales secundarias.
Edad de inicio de la pubertad de los padres y
hermanos.
Signos y sntomas neurolgicos.
Exposicin previa a los estrgenos, andrgenos o
compuestos mimticos (incluyendo los productos de venta libre, tales como aceites de lavanda
y rbol de t, etc.).
En un nio con pubertad precoz, la historia debe incluir la edad de inicio, el tiempo
de progresin de la pubertad, la velocidad de
crecimiento lineal y la presencia de otras caractersticas sexuales secundarias, como el acn,
el olor corporal y el sangrado vaginal.
La mayora de las evaluaciones preliminares
de los pacientes se encuentran dentro del mbito
de competencia del pediatra (tabla 3).
La exposicin a un estrgeno exgeno o a
la testosterona puede causar pubertad precoz
perifrica. Es importante preguntar acerca de la
posible exposicin a los estrgenos, incluyendo
la disponibilidad de pldoras anticonceptivas
orales, cremas a base de estrgeno, fitoestrgenos, y de productos qumicos disruptores
endocrinos, que pueden tener un vnculo con la
tendencia secular hacia la pubertad precoz. Los
fitoestrgenos derivados de plantas comparten
62 Precop SCP
Disruptores qumicos
endocrinos
Otra causa muy probable de pubertad precoz es el aumento de la exposicin a productos
qumicos disruptores endocrinos. Se define a
los disruptores qumicos endocrinos como un
agente exgeno que interfiere con la sntesis o
la accin de las hormonas naturales. Entre los
disruptores endocrinos de origen natural con
actividad iatrognica estn el aceite de lavanda,
el aceite del rbol de t y el hinojo.
Est demostrado qu tan peligrosos pueden
ser estos agentes en el equilibrio homeosttico
Clasificacin de la maduracin
sexual - Tanner
El examen fsico debe incluir una evaluacin
cuidosa del estadio de Tanner (clasificacin de
la madurez sexual) y de los signos de pubertad.
Los primeros signos de pubertad precoz pueden
ser sutiles, sobre todo en las nias.
Los estadios del desarrollo de los senos
son particularmente difciles en nias con
sobrepeso u obesidad; la palpacin cuidadosa
puede ayudar a distinguir el tejido mamario
Testicle volume
measured in mL
Childhood
oo
th
ul
Ad
Late
1 inch
Pub
e
rty
Mid Puberty
Fuente: http://hardballtalk.nbcsports.com/2011/03/25/bonds-trial-whats-an-orchidometer/
63
Carpograma
Evaluacin hormonal
Figura 4
3
4
Falange
distal
Falange
media
Falange
proximal
Huesos
del cuerpo
Cbito
64 Precop SCP
Huesos
metacarpianos
Radio
Figura 5
GnRH
FSH
LH
Tratamiento
Una de las fuerzas motrices para el tratamiento de la pubertad precoz central es
promover ganancias satisfactorias en la altura
adulta. Los datos histricos de los pacientes
no tratados con pubertad precoz indican una
prdida de altura de 20 cm aproximadamente
(7,9 pulg.) para los varones y de 10 cm (3,9
pulg.) para las nias.
Las razones para el tratamiento de la
pubertad precoz central incluyen la preservacin de la estatura adulta y responder a las
dificultades psicosociales con una pubertad
precoz y con la menarquia. La terapia con
GnRHa es eficaz para mejorar la estatura adulta
en pacientes que se presentan con pubertad
precoz central clsica (< 8 aos de edad), sin
causar efectos adversos sobre la composicin
corporal, la deficiencia de masa corporal y la
funcin reproductiva.
En los nios con desarrollo de pubertad
precoz central antes de los seis aos, es claro
el beneficio del GnRH para preservar la talla
adulta. La ganancia de altura (altura adulta
alcanzada menos la estatura adulta prevista)
como resultado del tratamiento con GnRHa en
nios con pubertad precoz es variable, pudiendo
ser entre 2,0 cm y 9,8 cm.
65
Velocidad de crecimiento
acelerada con edad
sea normal
LH y/o
FSH, y
E2
Pubertad
precoz
perifrica
LH y/o
E2
FSH, LH normal
y desarrollo temprano
de los senos
PPC orgnica
Pubertad
precoz
central (PPC)
Patologa SNC
Posible variante
puberal normal
No patologa SNC
PPC idioptica
GnRH: hormona liberadora de gonadotropina LH: hormona luteinizante FSH: hormona estimulante del folculo
E2: estradiol PPC: pubertad precoz central SNC: sistema nervioso central
Fuente: Kletter GB, Klein KO, Wong YY. A pediatricians guide to central precocius puberty. Clin Pediatr (Phila)
2015:54(5):414-24. Adaptado de Sultan et al. (2012) y Berberoglu (2009).
66 Precop SCP
Tamao testicular 4 ml
(puberal)
Valoracin hormonal
hCG
LH
y T
Buscar
la fuente
LH
y T
Valoracin hormonal
DHEA-S; Normal o
bajo T, LH, 17-OHP
17-OHP
Adrenarquia
prematura
Exposixin a T exgeno
Tumos testicular
Suprarrenal productora de T
Hiperplasia
adrenal
congnita
Prueba de estimulacin
GnRHa
Respuesta puberal
a GnRHa
PPC
Normal
RM
cerebral
Supresin de
LH y FSH
PP perifrica
(GnRH-independiente)
Patologa
Buscar la
causa
Tratar con
GnRHa
hCG: gonadotropina corinica humana LH: hormona luteinizante T: testosterona DHEA-S: dehidroepiandrosteronasulfato
17-OHP: 17-hidroxiprogesterona GnRHa: agonista de la hormona liberadora de gonadotropina PPC: pubertad precoz
central RM: resonancia magntica, imgenes por resonancia magntica PP: pubertad precoz.
Fuente: Kletter GB, Klein KO, Wong YY. A pediatricians guide to central precocius puberty. Clin Pediatr (Phila)
2015;54(5):414-24. Adaptado de Carel y Leger (2008) y Berberoglu (2009).
Perspectivas clnicas
En general, los endocrinlogos peditricos
siguen las recomendaciones tradicionales para
la evaluacin de la pubertad precoz cuando los
signos estn presentes antes de los ocho aos
en las nias y de los nueve aos en los nios
(figura 8). Los pediatras estn en condicin de
asegurarles a los padres que, aunque la aparicin
de la pubertad se produce a una edad promedio
67
crecimiento con la menarquia, cuando en realidad las nias seguirn creciendo un promedio
de 5,5 cm adicionales. Los padres tambin se
preocupan de que a la menarquia le sigua rpidamente el desarrollo del busto, sin embargo,
hay generalmente un retraso de dos aos entre
estos hitos del desarrollo.
Tabla 4. Caractersticas de los anlogos de GnRH (hormona liberadora de gonadotropina) agonistas disponibles que se
utilizan en el tratamiento de la pubertad precoz central
Accin rpida
De depsito mensual
De depsito
trimestral
Implante 12 meses
Genrico
Nafarelina
Leuprolide
Leuprolide
Histrelina
Nombre
comercial
Synarel
Supprelin LA
Dosificacin
Cada 28 das
Cada 90 das
Cada ao
Concentracin
srica mxima
10-45 minutos
4 horas
4-8 horas
1 mes
Inicio de la
supresin
teraputica
2-4 semanas
1 mes
1 mes
1 mes
Ventaja
Dosificacin y eficacia
bien estudiados
Menos inyecciones y
menos preocupaciones
sobre el cumplimiento
No requiere inyecciones;
incumplimiento potencialmente menos preocupante
Desventaja
Inyecciones dolorosas;
requiere el cumplimiento con las inyecciones
mensuales
Inyeccin dolorosa
Requiere un procedimiento
quirrgico menor para
la insercin y extraccin,
puede requerir anestesia
general
Efectos
secundarios y
precauciones
Cicatrices potenciales
Fuente: Kletter GB, Karen O. Klein KO, Yolanda Y. Wong YY. - A pediatricians guide to central precocious puberty. Clin
Pediatr (Phila) 2015;54(5):414-24.
Implicaciones sociales
y de comportamiento
Junto con los aspectos fsicos de la pubertad,
es importante evaluar las implicaciones emocionales de la pubertad precoz. Los nios que se ven
mayores pueden muchas veces ser presionados
por sus familias o crculos sociales para actuar
68 Precop SCP
5 nias
la padecen
Edades de inicio
de la pubertad
Nias Nios
16
15
Tarda 14
13
12
Normal
11
entre los
8 y 13 aos 10
9
8
Adelantada 7
Cambios
6
concentrados 5
entre los
4
7 y 9 aos
.
.
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
.
.
Tarda
Normal
entre los
10 y 14 aos
Adelantada
Cambios
concentrados
entre los
9 y 10 aos
69
Conclusin
La etapa de la pubertad tiene considerables
implicaciones en la salud biolgica, psicosocial y
a largo plazo. Los efectos sociales y/o psicolgicos
de la pubertad precoz son importantes para la
familia y como mdicos debemos considerar
las consecuencias mdicas a largo plazo del
desarrollo puberal temprano.
La pubertad precoz central es una enfermedad manejable para la que hay opciones
de tratamiento efectivas cuando esta se identifica temprano y se trata adecuadamente. Los
medicamentos de depsito han demostrado ser
particularmente eficaces en la mejora de los
resultados de crecimiento. El tratamiento con
Lecturas recomendadas
1. Kletter GB, Klein KO, Wong YY. A pediatricians guide to central
precocious puberty. Clin Pediatr (Phila) 2015;54(5):414-24.
2. Long D. Precocious puberty. Pediatr Rev 2015;36(7);319-21.
respuestas
70 Precop SCP
Clave de respuestas
Volumen 14 Nmero 2
1: B
6: E
11: B
16: D
21: E
2: C
7: B
12: C
17: A
22: C
3: C
8: F
13: C
18: B
23: D
4: D
9: D
14: B
19: E
24: E
5: E
10: B
15: A
20: C
25: A