UNIVERSITE MONTPELLIER I

INSTITUT DES SCIENCES DE LENTREPRISE ET DU MANAGEMENT

Ecole Doctorale Economie et Gestion - ED 231
Equipe de Recherches sur la Firme et lIndustrie- EA 714

LA PRESSION FINANCIERE INTERNE,

SES DETERMINANTS ET
SES EFFETS SUR LES ATTITUDES ET
COMPORTEMENTS :
LE CAS DE LHOPITAL PUBLIC FRANCAIS.
Thse prsente pour obtenir le grade de
DOCTEUR DE LUNIVERSITE MONTPELLIER

Spcialit : Sciences de Gestion

Section CNU : 06
Prsente et Soutenue publiquement le 6 dcembre 2010
Par
Irne GEORGESCU

JURY :
Christophe BARET
Professeur lUniversit de Lyon- IAE
Aude DEVILLE
Professeur lUniversit de Nice-IAE
Grald NARO
Professeur lUniversit de Montpellier I
Nathalie COMMEIRAS
Matre de Confrences HDR lUniversit Montpellier II-IUT
Yves DUPUY
Professeur lUniversit de Montpellier II-IAE
Jean-Michel BRUEL
Professeur lUniversit de Montpellier I
Praticien Responsable de Ple au CHU Saint Eloi
Frank HARTMANN
Professeur Rotterdam School of Management, Erasmus University

Rapporteur
Rapporteur
Directeur de Thse
Co-Directeur de Thse
Examinateur
Examinateur

Examinateur

 La facult nentend donner aucune approbation ni improbation aux opinions

mises dans cette thse ; ces opinions doivent tre considres comme propres
leur auteur .

Remerciements.

Laboutissement de ce travail rsulte de la confiance de trois personnes qui ont su morienter

et me soutenir.
Je remercie, tout dabord, trs sincrement mes directeurs de thse Monsieur le Professeur
Grald Naro et Madame Nathalie Commeiras. Leurs conseils, leur patience et leurs
encouragements, tout au long de ce parcours et particulirement lors des derniers mois, mont
permis de mener bien cette recherche.
Je souhaite galement remercier Monsieur le Professeur Frank Hartmann qui, tout au long de
ma dernire anne de thse, a montr une trs grande disponibilit et coute. Son aide et sa
bienveillance ont galement fortement contribu la ralisation de ce travail doctoral.

Je remercie Madame la Professeure Aude Deville et Messieurs les Professeurs Christophe

Baret et Jean-Michel Bruel pour avoir bien voulu examiner ce travail et pour me faire
lhonneur de participer ma soutenance.
De mme que Monsieur le Professeur Yves Dupuy soit assur de ma gratitude pour les
encouragements quil ma apporte ds mon entre en thse. Je le remercie de bien avoir
voulu examiner mon travail.

Je remercie, et ils se reconnaitront, les mdecins qui mont accord leur confiance lors de ma
recherche exploratoire ainsi que Guylaine Loubet, Genevive Robls, Daniel Belet,
Dominique Dallay et David Costa pour mavoir ouvert les portes des CHU.

Jadresse aussi ma reconnaissance aux membres des quipes de recherches COST-FCCS, et

CEROM, pour leurs conseils et remarques.

Enfin je remercie mes amis qui, de prs ou de loin, de manire continue ou ponctuelle, mont
soutenue durant cette priode : Christelle, Anne-Marie, Danielle, Katherine, Laurence, David,
Pierre et Mickal.

SOMMAIRE

INTRODUCTION GENERALE ....................................................................................................................... 1

PARTIE 1 : PRESENTATION DU CADRE CONCEPTUEL ..................................................................... 12
CHAPITRE 1:LE CONTEXTE DE LETUDE : LHOPITAL PUBLIC, VERS DE NOUVEAUX
ENJEUX. ........................................................................................................................................................... 14
SECTION 1. LHOPITAL, UN ACTEUR EN MUTATION DANS SES ROLES ET
FONCTIONNEMENTS ................................................................................................................................... 18
SECTION 2. LHOPITAL : VERS DE NOUVELLES LOGIQUES DE FINANCEMENT...................... 38
CHAPITRE 2: VERS UN CADRE CONCEPTUEL POUR COMPRENDRE LA PRESSION
FINANCIERE ................................................................................................................................................... 62
SECTION 1. LES MODES DE CONTROLES ORGANISATIONNELS A LHOPITAL........................ 65
SECTION 2. LES EFFETS DU CONTROLE DES RESULTATS : LE RAPM......................................... 78

PARTIE 2 : LES ETUDES EMPIRIQUES SUR LA PRESSION FINANCIERE INTERNE A

L HOPITAL PUBLIC ................................................................................................................................... 113
CHAPITRE 3: LETUDE EXPLORATOIRE SUR LE CONCEPT DE PRESSION FINANCIERE
INTERNE ........................................................................................................................................................ 116
SECTION 1 : LA METHODOLOGIE DE LETUDE ................................................................................ 118
SECTION 2. LES RESULTATS DE LETUDE : UNE COMPREHENSION PLUS APPROFONDIE DU
RAPM ET DE SES EFFETS ......................................................................................................................... 131
CHAPITRE 4: L ETUDE CONFIRMATOIRE SUR LE CONCEPT DE PRESSION FINANCIERE
INTERNE ........................................................................................................................................................ 173
SECTION 1. LE MODELE DE LA RECHERCHE.................................................................................... 175
SECTION 2. LES METHODES DES TRAITEMENTS STATISTIQUES DE DONNEES ET RECUEIL
DES DONNEES. ............................................................................................................................................. 195
SECTION 3. LES TESTS DES ECHELLES UTILISEES ......................................................................... 222
SECTION 4 : TEST DES HYPOTHESES ET DISCUSSIONS ................................................................. 276
CONCLUSION GENERALE ........................................................................................................................ 307
BIBLIOGRAPHIE.......................................................................................................................................... 318

INTRODUCTION GENERALE

A lexpression utilise par Mars Di Bartolomeo au sujet du domaine de la sant au GrandDuch1 la sant na pas de prix, la sant a un cot , aujourdhui, nous pourrions rajouter
que la sant est dsormais un prix .
En effet, le renouveau des dispositions lgales relatives au secteur de la sant mrite que
nous nous penchions sur ce sujet ainsi que sur ses implications.
Les mutations rcentes au sein de lhpital public franais risquent-elles de transformer
profondment cette organisation dans les misions qui lui sont dvolues et dans son
positionnement sur le march des soins ?
Ce sujet donne lieu de nombreux questionnements chez les personnels de sant travaillant
lhpital public et se traduisant, le plus souvent, par des manifestations et des
revendications au cours de lanne 2009.
Toutefois, malgr les inquitudes exprimes par ces acteurs, de nouvelles rformes
entreprennent la restructuration organisationnelle et financire de lhpital public franais.

En se calquant sur les transformations ralises dans les pays anglo-saxons et dans certains
pays de lUnion Europenne (comme la Finlande, les Pays-Bas ou encore lAngleterre), la
France oriente le pilotage de linstitution hospitalire publique vers plus de performance,
defficience et de rsultat.
Ces rformes poursuivent une logique qui vise, depuis dj quelques dcennies, rduire les
dficits publics et plus prcisment ceux de la Scurit Sociale.
La recherche des gains de productivit et le souhait de faire des conomies budgtaires
engendrent une volont de rationalisation des dpenses dans le secteur public en gnral et,
de ce fait, dans le secteur hospitalier public en particulier.
En effet, des tudes menes (Rodwin et al. 1992) montrent que lexpansion du march des
soins ainsi que lorganisation du march de la sant est un motif de changement des modes
financements et de rorganisations des structures de soins.

Ces logiques dconomies et de restructurations apparaissent, ds les annes 1980, avec la

mise en uvre aux Etats-Unis des Diagnosis Related Groups (DRG). Ce systme de

Interview donne au journal Le Quotidien du 8 mai 2005.

financement a pour objectif de procder aux remboursements des soins dispenss en fonction
de lactivit gnre par lorganisation hospitalire.
Cette rationalisation des dpenses de sant va saccompagner, au cours de la dcennie 90, de
suppressions de lits dans les hpitaux.
Selon un rapport de lOCDE (2005), cette politique est motive par la volont de maitriser
les cots associs lhospitalisation, qui demeurent le poste principal de dpenses de sant.
On peut alors observer de nouvelles stratgies menes par les tablissements de sant, dans
les pays Anglo-Saxons, comme la fermeture dhpitaux en Grande Bretagne (245
tablissements entre 1990 et 1995), ou aux Etats-Unis (949 tablissements entre 1980 et
1993), ce qui engendre une baisse de 11% du nombre dadmission (Annandale, 1996).

Le march de la sant tend alors proposer une offre plus restreinte par rapport aux besoins
croissants de la population. Sur ce point, certains travaux (Taylor et Field, 1997) suggrent
que laugmentation des maladies chroniques, le vieillissement de la population, lvolution
des techniques scientifiques et les transformations de la structure familiale traduisent des
changements de consommation, de population, de maladies et de techniques.
Aussi, face ce fort accroissement de la demande de soins, loffre de protection sociale tend
diminuer (Tanti-Hardouin, 1994).

Cependant, en France, la gnralisation de la protection sociale sassocie une

consommation plus importante de soins et des services mdicaux (Sansaulieu, 2007). Pour
faire face cette inflation de soins (Bonnici, 2007), la France soriente vers une rduction
des gaspillages.
En mettant en uvre en 1983, un budget global, elle sengage vers une amlioration du
fonctionnement de lhpital.
Cette premire pierre tant pose, elle suit lexemple des pays Anglo-Saxons dans la
rationalisation des dpenses de sant puisquentre 1992 et 2003, 83 000 lits dhospitalisation
complte sont ferms.
Les rformes se poursuivent, notamment sous les contraintes budgtaires imposes par
lUnion Europenne.
A partir de 2003, la France introduit plusieurs lois qui orientent lhpital public franais vers
de nouvelles logiques conomiques et stratgiques.

Par exemple, la mise en uvre de la tarification lactivit modifie profondment le mode

de financement de lhpital public franais. Il est dsormais engag dans une logique
dactivit afin dobtenir des ressources pour son financement.
Ainsi, une logique de rsultat se substitue une logique de moyens (Inglebert, 2005).
Etudies dans le cadre des travaux du New Public Management, les transformations
concernant la gestion des institutions publiques sinspirent du secteur priv et, plus
prcisment, des outils de pilotage utiliss dans ce secteur afin de les transposer aux secteurs
publics (Hood, 1995).
Par ailleurs, certains auteurs avancent que lintroduction dobjectifs quantifis dans les
organisations publiques sinscrit dans une volont de contrle de lactivit des mdecins
(Preston, 1992 ; Rose, 1991) transformant le professionnel en un acteur calculable et
gouvernable (Miller et OLeary, 1994, 1987).

Sur ce point, les travaux de Hood (1995,1991) prcisent que la nouvelle gouvernance des
institutions publiques est oriente vers une gestion par les rsultats.
Aussi, sintresser aux effets de cette gestion par les rsultats sur des acteurs qui, lorigine,
connaissent une logique de moyens, nous semble pertinent.

En consquence, la problmatique de cette recherche est lanalyse des consquences du

contrle par les rsultats dans le secteur hospitalier public.
Il sagit plus prcisemment de comprendre quels sont les dterminants et les
consquences des pressions financires perues, lies au contrle des rsultats.
Sappuyant sur des travaux effectus dans le secteur de la sant o prdominent les DRG
(Abernethy et Stoelwinder, 1995), cette question de recherche peut se dcliner en diverses
interrogations :

La pression financire interne cre-t-elle des tensions de rles chez le mdecin ?

Quels sont les liens entre la pression financire interne et les diverses facettes de
limplication des mdecins ?

La pression financire interne augmente-t-elle la manipulation de donnes ?

Notre travail se concentre ainsi sur la comprhension du sentiment de pression financire et

sur ses effets par rapport aux attitudes et aux comportements des mdecins de lhpital
public.
Nous nous centrerons plus particulirement sur les tensions de rles, les implications
professionnelle et organisationnelle et enfin sur la manipulation de donnes.
Par consquent, en associant deux disciplines, le contrle de gestion et la gestion des
ressources humaines, nous situons nos travaux dans un champ de recherche, fortement
dvelopp dans les pays anglo-saxons : le Behavioral Accounting Research ou la
comptabilit comportementale.

Le cadre conceptuel de la recherche

Afin de tenter de rpondre ces interrogations nous mobilisons des cadres conceptuels issus
du contrle de gestion.
La prsentation des rformes hospitalires et leurs enjeux nous conduisent tudier lhpital
en tant quorganisation connaissant des transformations dans les modalits de financement.
Lorganisation hospitalire fait lobjet de nombreux travaux (Currie et Procter, 2005 ;
Abernethy et Stoelwinder, 1995 ; Mintzberg, 1989) qui mettent en lumire certaines de ses
caractristiques organisationnelles. Cette institution est marque par la prdominance
dacteurs possdant une expertise dans leur domaine : il sagit des mdecins. Ainsi, cette
organisation est professionnelle mais prsente galement des traits de bureaucratie. Les
administratifs, prsents dans la structure, ont pour rle initial de soutenir lactivit exerce
par les mdecins.
Lhpital peut donc tre qualifi de bureaucratie professionnelle (Mintzberg, 1989).
A ce propos, les travaux mens par Orlikowski, (2001) et Ouchi (1979) indiquent que les
acteurs, membres dune organisation professionnelle, sont soumis des modes de contrles
claniques ayant pour trait, par exemple, la communication informelle.
Cependant avec lintroduction de la tarification lactivit, il semble que nous entrions dans
une re de contrle par les rsultats (Naro, 2010).
En consquence, deux modes de contrles coexistent dsormais au sein de lorganisation
hospitalire : un contrle clanique et un contrle par les rsultats.
Si lobjet de notre recherche nest pas de comparer ces deux modes de contrles, on ne peut
occulter que le contrle par les rsultats est susceptible davoir un impact sur les mdecins.

Aussi, en nous intressant aux consquences du contrle par les rsultats, nous pouvons
mobiliser le cadre conceptuel du Reliance Accounting Performance Measures (RAPM).
Majoritairement tudi dans les recherches anglo-saxonnes concernant les budgets, le RAPM
ou encore Budget Emphasis est traduit en franais sous le terme de pression
budgtaire (Naro, 1998). Ce courant de recherche constitue la seule masse critique
organise de travaux empiriques en comptabilit de gestion jusqu prsent (Brownell et
Dunk, 1991 p.703). Dfini par Harrison (1993, p. 319) comme laccent mis par les
suprieurs sur les critres de performance quantitatifs comptables et financiers et qui sont
prdfinis en tant quobjectifs budgtaires , ce concept a fait lobjet de revues de littrature
(Langevin et Naro, 2003 ; Otley et Fakiolas, 2000 ; Hartmann, 2000 ; Briers et Hirst, 1990).

Toutefois, les recherches sur le RAPM se sont centres sur les effets de ladoption de critres
comptables pour valuer la performance. Des tudes ont, plus particulirement, port sur les
effets des contrles par les budgets ou les rsultats, sur les attitudes et comportements
(Hartmann, 2005 ; Marginson et Ogden, 2005 ; Merchant, 1990 ; Hirst et Yetton, 1984 ;
Otley, 1978 ; Hopwood, 1972).
Aussi, apporter un clairage sur les consquences de la mise en place de la tarification
lactivit nous invite rattacher notre travail aux tudes menes sur limpact de la mesure
comptable de la performance, cest dire au RAPM.

La mthodologie de la recherche
Les recherches sur le RAPM sont trs nombreuses et la plupart sont de type hypothticodductif.
A notre connaissance seulement trois tudes (Besson et al. 2004 ; Hopwood, 1972 et
Argyris, 1952) sintressent dcrire ce concept et envisager ces diffrentes facettes. Ces
travaux portent soit sur des commerciaux, soit sur des centres de cots.
Les institutions publiques, et notamment lhpital, semblent ne pas avoir t le champ
dinvestigation du RAPM. Cela pourrait se justifier par le caractre relativement rcent de
lintroduction dune logique comptable dans ces organisations.
De ce fait, notre apport consiste tudier les manifestions du RAPM et de cerner ses
consquences lhpital public franais.

Cest pourquoi, notre dmarche a pour objet, dans un premier temps, didentifier et
dexplorer lexistence des pressions budgtaires associes la tarification lactivit au sein
de lhpital public et, dans un second temps, de tester ladquation du modle issu de la
littrature et de notre tude exploratoire.
Nous optons ainsi pour une approche base sur la triangulation en confrontant la littrature,
les rsultats exploratoires aux rsultats de notre tude confirmatoire. Lassociation des
mthodes qualitatives et quantitatives nous permettra de bnficier des avantages de chaque
approche (Jick, 1979).

Notre terrain de recherche est le secteur hospitalier public et plus prcisment, les centres
hospitaliers rgionaux et universitaires (CHRU). Ce choix se justifie par le fait que les
CHRU exercent une mission de service public et sont des institutions publiques faisant
lobjet de rcentes rformes. Ils ont une triple mission : les soins, lenseignement et la
recherche. Ils se distinguent des centres hospitaliers (CH) qui eux, sont davantage orients
vers des soins mdicaux courants de la population qui vit en milieu rural. La poursuite des
soins dans les CH tant plus menace par lintroduction de la T2A (Molini, 2005), ce
secteur nous paraissait plus sensible aux modes de contrles par les rsultats, cest pourquoi
nous navons pas souhait retenir ces organisations pour notre tude.

Les intrts de la recherche

Cette tude prsente de rels intrts sur les plans thoriques, mthodologiques et pratiques.

En premier lieu, ce travail, du point de vue thorique, a pour objet denrichir lanalyse du
concept de RAPM en lappliquant au secteur hospitalier franais.
Ce courant, peu mobilis par les travaux mens en France (Bourguignon, 1997), a fait lobjet
de nombreuses critiques. En effet, la littrature (Hartmann, 2000) se questionne sur la
dfinition du RAPM. Parfois trait comme un style de direction, parfois peru comme une
pression budgtaire, ce courant regroupe un ensemble htrogne de travaux portant sur les
effets de la mesure comptable de la performance.
En consquence, comprendre ses manifestations peut contribuer la dlimitation de ce
concept.

Dans la mme ligne, les recherches analysant les liens entre RAPM et tensions de rles ont
donn des rsultats contradictoires (Otley, 1978, Hopwood, 1972) dans le secteur priv.
Sintresser au secteur public o limplication professionnelle est forte pourrait, peut tre,
nous aider mieux comprendre les effets du RAPM sur les tensions de rles.
Enfin, trs peu de travaux (Subramanian et Mia, 2003 ; Merchant, 1990) ont t mens sur
les relations entre le RAPM et limplication organisationnelle et la manipulation de
donnes.
En outre, en positionnant notre recherche dans une institution professionnelle, soumise des
contraintes financires, on peut supposer que le RAPM peut avoir des effets sur des
dimensions non explores, notre connaissance, comme limplication.

En second lieu, notre recherche prsente des intrts mthodologiques. Ces intrts portent
sur loprationnalisation du RAPM. Des travaux ont indiqu que loprationnalisation du
RAPM connat de nombreuses faiblesses (Noeverman et al. 2005 ; Otley et Fakiolas, 2000).
Ils suggrent que le construit a volu. On peut ainsi se demander si les tudes ont mesur le
mme concept (Hartmann, 2000).
Par ailleurs, les travaux mens nont pas toujours indiqu les rsultats relatifs la qualit des
instruments utiliss, ce qui souleverait des interrogations quant la fiabilit et la validit
des chelles de mesures retenues.
Aussi, notre recherche a pour intrt mthodologique de proposer une oprationnalisation du
construit des pressions la mesure comptable de la performance.

En troisime lieu, au niveau managrial, cette recherche peut permettre de mieux

comprendre et apprhender les inquitudes exprimes par le corps mdical lors de la mise en
uvre de ces rformes. En sintressant aux effets des contrles par les rsultats sur les
mdecins, ce travail peut rvler lexistence de dysfonctionnements relatifs aux attitudes et
aux comportements.
Ainsi, la connaissance de ces phnomnes permettrait aux directeurs dtablissements
hospitaliers denvisager des solutions pour ne pas voir la performance de lorganisation
diminuer.
En consquence, cela met laccent sur limportance des ressources humaines et sur les
modes de communications utiliser pour vhiculer les informations relatives aux objectifs
comptables lis lactivit.

Lorganisation du travail de recherche

Ce travail sarticule autour de deux parties : une premire partie porte conceptuelle et une
seconde partie de nature empirique.
La premire partie a pour objectif de nous aider construire un cadre conceptuel afin de
cerner la problmatique pose.
Ce cadre conceptuel est compos de deux chapitres.

Le premier chapitre est consacr la prsentation de lhpital public. Il envisage cette

institution comme un acteur, pilier de la cit qui connat des transformations.
Les volutions introduites par de rcentes rformes ont pour objet de rorganiser cette
structure et dinstituer un nouveau mode de financement bas sur la dclaration de lactivit.
Ainsi, nous prsenterons tout dabord les diverses dispositions lgales puis, les impacts
supposs ou observs, dans le cadre de recherche anglo-saxonnes ou europennes, de ces
rorganisations.

Le second chapitre nous aidera proposer une base conceptuelle pour notre travail. Nous
verrons que le contrle de gestion dispose dun champ de recherche qui tudie les modes de
contrles existants dans les organisations.
Partant de l, nous essayerons de rapprocher les nouvelles logiques de lhpital avec ces
modes de contrles. Cela nous conduira envisager un mode de contrle particulier : le
contrle par les rsultats. Notre tude portant sur les consquences de lintroduction de la
T2A, nous mobiliserons le concept de RAPM qui tudie les effets du contrle budgtaire ou
contrle des rsultats.
Cette premire partie nous permettra de proposer un premier modle conceptuel de notre
recherche.

La seconde partie sera compose galement de deux chapitres. Elle aura pour objectif
dexposer les recherches empiriques menes afin de complter et valider un premier modle
issu de notre analyse de la littrature.

Le premier chapitre sera consacr une tude exploratoire mene auprs de 31 praticiens
hospitaliers dans deux CHU. Aprs avoir expos la mthodologie et les rsultats obtenus,

nous pourrons alors enrichir et prciser notre modle de recherche. Lobjet de cette tude
sera de mieux comprendre les effets du contrle par les rsultats et quels sont ses
manifestations. Nous envisagerons partir de ce chapitre de ne plus parler de RAPM
mais de pression financire interne au regard des rsultats obtenus dans ltude qualitative.

Le second chapitre nous permettra de confirmer le modle exploratoire trouv. Nous

procderons loprationnalisation de notre modle en posant les hypothses qui sy
rattachent. Les concepts de notre modle seront par la suite oprationnaliss puis nous
exposerons la mthodologie de notre recherche confirmatoire.
Cette recherche sera mene sur un chantillon de 578 praticiens hospitaliers rpartis dans 14
CHU en France.
Nous procderons lensemble des analyses exploratoires et confirmatoires pour valider la
qualit de nos mesures puis testerons les hypothses sur notre chantillon. Nous terminerons
ce chapitre par une discussion des rsultats obtenus.

Le droulement de notre recherche peut se schmatiser de la manire suivante :

Figure 1: Modle de notre question de recherche

Se traduit
lhpital par

LHOPITAL
LIEU DE
CONTROLE
PAR LES
RESULTATS

Genre

LA
PRESSION

RAPM

FINANCIRE
INTERNE

10

A des effets sur

ATTITUDES
ET

COMPORTEMENTS

Aussi, afin de mener cette tude nous permettant dapprhender la pression financire
interne au sein de lhpital public ainsi que ses consquences, notre travail doctoral suivra la
structure suivante :

Figure 2 : La structure gnrale de la thse

PARTIE 1 :
PRESENTATION DU CADRE CONCEPTUEL

CHAPITRE 1.
LE CONTEXTE DE
LETUDE : LHOPITAL
PUBLIC, VERS DE
NOUVEAUX ENJEUX.

CHAPITRE 2.
VERS UN CADRE
CONCEPTUEL POUR
COMPRENDRE LA
PRESSION FINANCIERE

PARTIE 2.
LES ETUDES EMPIRIQUES REALISEES ET DISCUSSION
DES RESULTATS SUR LA PRESSION FINANCIERE
INTERNE A L HOPITAL PUBLIC.

CHAPITRE 3.
LETUDE

CHAPITRE 4.
L ETUDE

EXPLORATOIRE

CONFIRMATOIRE

11

PARTIE 1 : PRESENTATION DU
CADRE CONCEPTUEL

12

Dans cette premire partie nous allons poser le cadre conceptuel de notre travail doctoral.
Lobjet de cette partie sera de relier le contexte de notre tude, lhpital public, et le contrle
de gestion. Nous analyserons les effets des rformes hospitalires sur les modes de contrles
organisationnels et sur les attitudes et comportements des acteurs, les mdecins.

Dans un premier chapitre, nous envisagerons les profondes mutations de lhpital public.
Les rcentes rformes, telles que le Plan Hpital 2007 , lordonnance du 2 mai 2005 et la
loi Hpital Sant Patient Territoire du 21 juillet 2009, transforment lhpital public et
lorientent vers une gestion efficiente et un pilotage de sa performance.
Ainsi, parmi les nombreux changements introduits, deux retiendront plus particulirement
notre attention : la rorganisation de lhpital et lintroduction de la tarification lactivit.
Nous verrons que ces mutations soulvent de nombreuses questions au niveau des acteurs en
prsence, des modes de contrle et des financements de cette institution.

Dans une seconde partie, nous prsenterons les modes de contrles qui existent dans
lorganisation hospitalire ainsi que ceux qui mergent. Nous verrons que de nouvelles
logiques de rsultats apparaissent dans une organisation marque par le partage de valeurs
communes et un contrle professionnel.
De ce fait, nous orienterons notre expos sur le concept de Reliance on Accounting
Performance Measures (RAPM) afin de mieux comprendre les effets possibles de ces
logiques de rsultats. Nous tenterons dclairer ce concept la lumire des travaux raliss et
nous constaterons quil prsente de nombreuses imprcisions sur le plan de ses dfinitions,
de son oprationnalisation et des effets tudis. Nous proposerons, par la suite, un premier
modle de recherche issu de cette analyse de la littrature.

13

CHAPITRE 1.
LE CONTEXTE DE LETUDE :
LHOPITAL PUBLIC, VERS DE
NOUVEAUX ENJEUX.

14

Figure 3 : Structure Gnrale de la Thse

PARTIE 1 :
PRESENTATION DU CADRE CONCEPTUEL

CHAPITRE 1.
LE CONTEXTE DE
LETUDE : LHOPITAL
PUBLIC, VERS DE
NOUVEAUX ENJEUX.

CHAPITRE 2.
VERS UN CADRE
CONCEPTUEL POUR
COMPRENDRE LA
PRESSION FINANCIERE

PARTIE 2.
LES ETUDES EMPIRIQUES REALISEES ET DISCUSSION
DES RESULTATS SUR LA PRESSION FINANCIERE
INTERNE A L HOPITAL PUBLIC.

CHAPITRE 3.
LETUDE

CHAPITRE 4.
L ETUDE

EXPLORATOIRE

CONFIRMATOIRE

15

Soumis de nouvelles contraintes conomiques (rduction des dficits), sociales

(augmentation de la pauprisation de la socit), technologiques (accroissement des
traitements innovants), lhpital sinscrit dans le principe de mutabilit du secteur public
(Cueille, 2008).
Aussi, lvolution du systme hospitalier a t marque au cours de la dernire dcennie par
plusieurs rformes phares : le Plan Hpital 2007, lordonnance du 2 mai 2005, la loi
Hpital, Patient, Sant, Territoire du 21 juillet 2009.
Votes afin de moderniser la gestion de lhpital public et dassurer une transparence dans
lallocation des ressources distribues, ces mesures modifient profondment la logique de
soins et instaurent une logique de quasi-march (Kurunmki, 1999).
Les objectifs dvelopps dans ces rformes successives sont multiples.
Il sagit, tout dabord, dattribuer une plus grande autonomie de gestion grce au
dveloppement

doutils

de

pilotage

mdicaux

conomiques

puis,

de

soutenir

linvestissement et dassurer une libert dans les choix stratgiques des organisations. Par
consquent, rnover le mode de financement des tablissements permet de responsabiliser
les acteurs et dassurer une galit de traitement entre les secteurs publics et privs.
Ainsi, il est possible de constater que la volont du lgislateur est de transposer les logiques
du secteur priv au secteur public. En effet, contraints par les objectifs de dficits
budgtaires fixs par le trait de Maastricht, les Etats europens, et notamment la France,
repensent la gouvernance du secteur public. Les notions de performance, de flexibilit et de
pilotage sont introduites dans le secteur public et de ce fait, dans lhpital public.
Ces rformes soulvent les interrogations suivantes : comment mesurer la performance dans
un secteur assurant un service public? Les notions de performance et de mesure de la
performance appliques au secteur priv sont-elles transposables telles quelles au secteur
public ? Quelles sont les rorganisations ncessaires pour leur mise en uvre ? Ces
rorganisations

ne

risquent-elles

pas

de

saccompagner

de

dysfonctionnements

organisationnels? Introduire la notion de performance ne risque-t-il pas de libraliser le

march de la sant et dnaturer la fonction premire de lhpital public ?

Pour tenter de comprendre et cerner les problmes de ce secteur, ce chapitre aura pour
objectif dexposer les transformations que lhpital public franais a connues durant ces
dernires annes ainsi que les enjeux qui y sont associs.
Nous aborderons, dans une premire section, un bref historique visant montrer que
lhpital est un acteur particulier aux rles singuliers. Par la suite, nous traiterons de sa
16

gouvernance en indiquant ses volutions rcentes. Nous envisagerons les redistributions de

pouvoirs au sein de cette organisation, qualifie par la littrature de bureaucratie
professionnelle (Mintzberg, 1989).
Nous nous attacherons, dans une seconde section, au nouveau mode de financement
introduit, la tarification lactivit, inspire des Diagnosis Related Groups (DRG),
transformant les logiques comptables et financires de cette institution publique.
Puis, nous exposerons des travaux raliss sur le sujet dans divers pays. En effet, ces
changements prsentant un caractre rcent en France, peu de chercheurs se sont intresss
ce sujet. Cependant, la littrature anglo-saxonne est riche dexemples concernant les effets
possibles des DRG.

17

SECTION 1. LHOPITAL, UN ACTEUR EN

MUTATION DANS SES ROLES ET
FONCTIONNEMENTS

Centre organis o sont dispenss des soins, lhpital est un acteur majeur de la socit.
Selon un rapport de la DRESS2 de 2009, le secteur de la sant regroupe prs de 9% de la
population en activit, il est un des plus grands secteurs en termes demplois.
En suivant les mutations de la socit, il est parfois dcrit comme un endroit obscur
(Foucault, 1975), ou comme une organisation bureaucratique totalitaire (Goffman, 1962).
Aujourdhui lhpital est un centre mlant soins et recherches, lieu de prise en charge
collective (Sainsaulieu, 2007) devant faire face de nouvelles contraintes conomiques,
technologiques et sociales.
Dans cette perspective, des changements organisationnels apparaissent, pouvant bousculer
les rgles de fonctionnement de lorganisation et modifier les relations et les attributions des
acteurs en prsence.
Aussi, avant dexposer, lhpital, sa nouvelle gouvernance en mettant laccent sur son
managrialisme, nous prsenterons les fonctions de cette institution.

1. EVOLUTION DU ROLE DE LHOPITAL, PILIER DE LA CITE

Initialement dvelopp en Grce, ds le VIme sicle avant J.C, lhpital est un lieu
exclusivement ddi aux divinits gurisseuses (Le Guen Pollet, 1991). Progressivement, les
facteurs politiques et conomiques vont favoriser son expansion gographique et enrichir son
rle social. En effet, cette organisation est tout dabord une structure daccueil, puis devient
un outil de stabilisation pour le pouvoir et, enfin, assure une mission de service public.

La Dress est la Direction de la Recherche des Etudes, de lEvaluation et des Statistiques.

18

1.1. Lhpital : une structure daccueil

Lapparition de structures daccueil et de traitement des malades ou des pauvres sest faite
dans des pays o la religion est trs prsente mais galement dans un contexte de prosprit
conomique et de dveloppement de rgles.
En effet, les premiers centres dhbergements de pauvres et voyageurs apparaissent en Inde
et Ceylan (IIIme sicle avant J.C) avec la cration de monastres bouddhiques. Par la suite,
sous limpulsion du concile de Nice (325 aprs J.C), ou encore de Justinien Ier (525-565),
les fondations se multiplient. Ainsi, deux types dorganisations de soins et daccueil
cohabitent : lune destine aux plerins trangers, lautre aux malades pauvres.
Financs par une contribution sur le revenu et constitution de main morte , un systme
dassistance volu merge dans le monde Byzantin. Ainsi, chaque ville dispose dun centre
social comprenant mosque, hpital, bains publics et bibliothque.
Paralllement, dans lOrient Bouddhique, de telles structures voient le jour avec des
missions identiques : organiser des soins et accueillir les malades indigents ou souffrants
dinfirmit chronique (Siary et Behamou, 1994).
Grce des influences politiques et religieuses exerces dans les rgions conquises, le
dveloppement de telles institutions se poursuit et ce, plus particulirement, dans loccident
chrtien o un devoir dhospitalit caractrise les premiers hpitaux des poques
Mrovingienne et Carolingienne.

1.2. Lhpital : un outil politique

Les contraintes dmographiques et conomiques donnent une nouvelle dimension lhpital.
A partir des XIIme et XIIIme sicle, laccroissement du nombre de fondations hospitalires
est possible suite aux nombreuses donations provenant des bourgeois et nobles.
Si ces dons semblent se justifier par des motivations morales et spirituelles, le contexte
conomique nest pas tranger ce dveloppement. Laugmentation du nombre dindigents
est croissant, source dinscurit et dinstabilit politique.
Par consquent, afin dattnuer la mendicit, le vagabondage et le pauprisme, lhpital tente
de sorganiser en centre dassistance et de soins pour contribuer au maintien dune certaine
stabilit politique et dun quilibre social.

19

Dans la ligne, la loi du 7 aot 1851, prvoit que lorsquun individu priv de ressources
tombe malade dans une commune, aucune condition de domicile ne peut tre exige pour
son admission lhpital existant dans la commune. De mme, des modalits de
remboursement par les collectivits se font en fonctions des catgories de malades soigns
(Lois du 15 juillet 1893 et du 14 juillet 1905) : lEtat prend en charge les soins des militaires
malades, le dpartement les enfants abandonns et les municipalits, leurs ressortissants.
Aussi, peu peu, on peut constater un largissement de la prise en charge par lhpital des
personnes dmunies, suggrant les prmisses dune activit dintrt gnral. Les besoins
sanitaires tant croissants, les tablissements publics ne peuvent plus, seuls, rpondre la
demande. Ainsi, on assiste la cration dtablissements privs, grce aux dons, permettant
daugmenter la capacit daccueil. La concurrence entre tablissements privs et public
prend racine cette poque (Bonnici, 2007).
Par ailleurs, progressivement, le contrle de lorganisation hospitalire va chapper lglise
et aux ordres pour passer aux mains des autorits municipales et laques.
En effet, au cours du XVIme sicle, la mise en place de lchevinage dans lorganisation et le
fonctionnement de lhpital rduit le pouvoir de lglise dans sa gestion et introduit un
contrepouvoir.
La lacisation des hpitaux sacclre et se confirme suite aux politiques de Franois 1er et
Louis XIV, par la cration au sein de chaque cit dun Htel Dieu-centre daccueil et dun
hospice pour recevoir les pauvres, les vagabonds, les vieillards et les orphelins.
Par la suite, les rformes vont accentuer le caractre lac de la gestion de lhpital en
adoptant, par exemple, le 7 octobre 1796, un principe de responsabilit communale. Ce
principe prvoit que les administrations municipales auront la surveillance immdiate des
hospices tablis dans leur arrondissement. Cest pourquoi, sous lEmpire, le maire est
nomm par le gouvernement comme membre de ladministration hospitalire.
Par consquent, on peut sapercevoir, dune part, que lhpital joue un rle de stabilisateur
social en assurant accueil et soin pour les plus dmunis et, dautre part, que son contrle se
modernise en sparant le pouvoir de tutelle et dexcution.

1.3. Lhpital : un acteur assurant une mission de service public

Souvent dfini comme une activit d'intrt gnral, exerce ou contrle par une personne
publique et soumise en totalit ou en partie un rgime juridique drogeant au droit
commun, le service public, selon Percebois (2002), sarticule autour de deux ides : l'accs

20

de tous aux services essentiels et la mise en avant de priorits telles que la scurit
d'approvisionnement, l'utilisation efficace des ressources collectives et le respect de
contraintes environnementales. Au cours du XXme sicle de nombreuses rformes vont
donner lhpital public un nouvel essor, le positionnant en pilier du systme sanitaire
franais afin de faciliter laccs aux soins.
Par consquent, plusieurs dispositions proposent une rorganisation des structures
hospitalires avec, en premier lieu, une coordination entre les tablissements de soins publics
et privs, la cration de centres hospitaliers universitaires au terme de la rforme Debr
(1958) et linstauration dune carte sanitaire ds 1970.
Un ensemble de textes entre 1979 et 1987 renforcent la surveillance des hpitaux publics
(Maillard, 1986). Par exemple, la loi du 19 janvier 1983 nonce linstauration dun forfait
journalier support par les personnes admises dans les tablissements hospitaliers ou
mdico-sociaux. Elle prcise galement que le taux daugmentation des dpenses
hospitalires est fix par le gouvernement, le prfet ayant la charge de le faire respecter au
sein de son dpartement.
Initialement, la mission de service public semble rserve des tablissements bien dfinis.
En effet, au terme de lancien article L6112-2 du Code la Sant Publique, il est nonc que le
service public hospitalier est assur par des tablissements publics de sant, des
tablissements de sant privs but non lucratif sils rpondent des conditions
dorganisation et de fonctionnement fixs par dcret, linstitution nationale des invalides et
les centres de lutte contre le cancer. Toutefois, la catgorie tablissement de sant est peu
prcise. Introduite par la loi du 31 juillet 1991, cette catgorie parait effacer la distinction
entre hpitaux publics et cliniques prives. Cette loi ne prcise pas, explicitement, ce quest
un tablissement de sant. Aussi, si lon sappuie sur le Lamy (2009), un tablissement de
sant regroupe des tablissements de soins. Ils ne se distinguent pas par la nature des soins
qui y sont distribus. Cornier (1998) prcise que ltablissement de sant est une structure
matrielle de soins et de prvention assurant les missions prvues par la lgislation. Par
consquent, tous ces tablissements, quelque soit leur nature, doivent remplir des missions et
obligations multiples.
On peut citer, comme obligations relatives la notion de service public, les dispositions
suivantes :

21

laborer et mettre en uvre une politique d'amlioration continue de la qualit et de

la scurit des soins et une gestion des risques visant prvenir et traiter les
vnements indsirables lis leurs activits, organiser la lutte contre les vnements
indsirables, les infections associes aux soins et l'iatrognie, identifier une politique
du mdicament et des dispositifs mdicaux striles et mettre en place un systme
permettant d'assurer la qualit de la strilisation des dispositifs mdicaux (L6111-2,
totalement modifi par la loi du 29 juillet 2009) ;

assurer les examens de diagnostic, surveillance et traitement des malades, des blesss
et des femmes enceintes en tenant compte des aspects psychologiques du patient,
dlivrer les soins avec hbergement, sous forme ambulatoire ou domicile, le
domicile pouvant tre le lieu de rsidence ou tablissement avec hbergement
relevant du code laction sociale ou des familles (L6111-1, partiellement modifi par
la loi du 29 juillet 2009) ;

participer la coordination des soins en relation avec les membres des professions de
sant exerant en pratique de ville et les tablissements et services mdico-sociaux,
dans le cadre dfini par l'agence rgionale de sant en concertation avec les conseils
gnraux pour les comptences qui les concernent et la mise en uvre dune
politique de vigilance afin de garantir une scurit sanitaire (L6111-1, partiellement
modifi par la loi du 29 juillet 2009) ;

signaler sans dlai au reprsentant de lEtat dans le dpartement, des menaces

imminentes, pour la sant de la population, dont ils ont connaissance ainsi que les
situations dans lesquelles une prsomption srieuse de menace sanitaire grave leur
parait constitue (L1413-15).

Dans un souci dlargir le champ dapplication de la notion de service public ainsi que les
acteurs y participant, le lgislateur, dans la loi du 23 juillet 2009, a transform la notion de
service public en mission de service public et a largi son exercice dautres
tablissements but non lucratif.
Ainsi, peuvent participer la mission de service public, les centres de sant, les missions de
sant et les ples de sant, linstitution nationale des invalides ; le service de sant des
armes, dans des conditions fixes par dcret en conseil des ministres, les groupements de

22

coopration sanitaire, les autres personnes titulaires dune autorisation dquipement

matriel lourd, les praticiens exerant dans ces tablissements ou structures (L6112-1).
Egalement, au terme de cet article, lorsquune mission de service public n'est pas assure sur
un territoire de sant, le directeur gnral de l'agence rgionale de sant, sans prjudice des
comptences rserves par la loi d'autres autorits administratives, dsigne la ou les
personnes qui en sont charges.
De nouvelles obligations sont alors dvolues ces tablissements. Les tablissements
publics mais aussi privs ont, par consquent, des devoirs en terme de permanence des
soins ; prise en charge des soins palliatifs ; d'enseignement universitaire et post-universitaire
; de recherche ; de dveloppement professionnel continu des praticiens hospitaliers et non
hospitaliers ; de formation initiale et dveloppement professionnel continu des sages-femmes
et du personnel paramdical et la recherche dans leurs domaines de comptence ; des actions
dducation et de prvention pour la sant et leur coordination ; daide mdicale urgente,
conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de sant, personnes et services
concerns ; de lutte contre lexclusion sociale en relation avec les autres professions et
institutions comptentes en ce domaine, ainsi que les associations qui uvrent dans le
domaine de linsertion et de la lutte contre lexclusion et la discrimination ; d actions de
sant publique et de prise en charge des personnes hospitalises sans leur consentement (L6112-1).
De plus, tous les tablissements concerns par les missions de service public doivent garantir
lgal accs aux soins de qualit et une permanence dans laccueil et la prise en charge ou
lorientation vers un autre tablissement ou une autre institution dfinie par lAgence
Rgionale de la Sant (L6112-3).
Par consquent, la notion de service public semble disparatre au profit de la notion de
mission de service public. Cette dernire peut tre exerce par nimporte quel
tablissement de soins contrairement la notion de service public qui se rattachait des
tablissements spcifiques et gnralement sans but lucratif. Ainsi, de part les dispositions
rcentes, le secteur de la sant et plus prcisment des dispenses de soins commence voir
son march se libraliser, en diminuant les prrogatives initialement attribus aux
organisations but non lucratif.

23

Par ailleurs, les hpitaux publics voient leur gouvernance, au terme des rformes Plan
Hpital 2007 et 2012, se moderniser. Les volonts daccrotre la ractivit et damliorer le
pilotage de lorganisation hospitalire, conduisent le lgislateur repenser lorganisation de
lhpital public en attribuant un pouvoir de dcision plus important aux instances de
direction.

2. VERS UNE NOUVELLE GOUVERNANCE DE LHOPITAL

PUBLIC3 : LE MANAGERIALISME DE LORGANISATION
Etant donn que de multiples acteurs coexistent, il est pertinent de comprendre comment ces
derniers sorganisent au sein de cette structure. Si nombreuses sont les tudes (Currie et
Procter, 2005 ; Mintzberg, 1989 ; Perrow, 1970) qui font rfrence lhpital comme une
organisation professionnelle, les rformes rcentes semblent accentuer le pouvoir des cadres
administratifs dans la direction de ltablissement au dtriment des professionnels. Par
ailleurs, dans le milieu hospitalier, les fortes dpenses et un budget mdical mal contrl
justifient la monte en puissance de ladministration, le passage dune dominance
professionnelle une re managriale (Takagi, 2006).

2.1. Lhpital : une organisation aux groupes multiples4

Deux grandes cultures peuvent sidentifier dans la structure hospitalire : la culture
professionnelle mdicale et la culture conomique managriale. Ainsi, des groupes aux
intrts parfois contradictoires cohabitent dans cette organisation.

Le premier groupe dacteurs est compos des acteurs de sant : mdecins, infirmiers, aidessoignants). Au sein de ce groupe, ces acteurs ne disposent pas du mme degr
dappartenance leur profession. Les infirmires ont un rle frontire entre le mdecin et les
autres personnels (Hughes, 1996). Elles occupent deux rles un rle de soignant et un rle
dintermdiaire (Ackern, 1997 ; Lert, 1996).

Notre champ dtude ne concernant pas les hpitaux privs, nous ne concentrerons notre
dveloppement sur les hpitaux publics.
4
Sur ce point, on pourra se rfrer louvrage de Sainsaulieu (2007). LHpital et ses acteurs,
appartenances et galits . Belin, Paris, 267p.

24

Le mdecin, en revanche est un acteur plus singulier puisquil appartient une profession
dont les valeurs sont fortes (Hall, 1973). Les attributs de sa fonction sont (Hall, 1973) :
-

lappartenance et la reconnaissance dun ordre professionnel comme socit savante,

rfrence majeure ;

la croyance en un service orient vers le patient quelque soit son statut social ou
conomique ;

lacceptation de lvaluation du travail par ses pairs qui sont les seuls disposer
dune expertise et lgitimit;

la vocation pour cette profession et le sentiment davoir choisir ce domaine

dactivit.

Le sentiment dappartenance est directement li leur corps de mtier. Nanmoins, le

mdecin parait dominer les units hospitalires (Chauvinet, 1972). Aussi, il ressent deux
types dimplications (Hafferty et Light, 1995): une implication professionnelle, qui
correspond lattachement de lindividu envers sa profession (Lee et al, 2000), lie sa
fonction mais aussi une implication organisationnelle correspondant linteraction entre
lindividu et son organisation (Thvenet, 1992) comme tout membre dune organisation.
Ce collectif partage des valeurs communes et plus prcisemment un attachement au
travail dquipe et la qualit de soins au patient. Il est bti sur la confiance rciproque, la
coopration vitale et dfense des intrts du service, qui sentretiennent loccasion des
sorties de bloc opratoires. La cohsion se renforce et les lignes hirarchiques tendent
sestomper (Sainsaulieu, 2007).
Un second groupe dacteurs, au sein de lhpital public, est constitu par les cadres
administratifs. Leur identification au groupe est aujourdhui difficile valuer puisquil
nexiste pas de travaux sociologiques approfondis ce sujet (Sainsaulieu, 2007).
Par le plan Hpital 2007 , la hirarchie hospitalire est repense et installe davantage de
cadres aux postes de directions. Ainsi, propulss par le managrialisme, idologie qui essaie
dimposer une logique gestionnaire aux professionnels (Sainsaulieu, 2007), ces derniers

25

deviennent dtenteurs des outils dvaluation du travail effectu par les mdecins, les
infirmiers et les aide-soignants.
Ils insistent sur les nouvelles orientations stratgiques de ltablissement, marques par une
qute de performance et de gains de productivit, dans la ligne du Nouveau Management
Public. De ce fait, ils deviennent les reprsentants dune logique conomique parfois
contraire aux exigences mdicales. Des tensions entre les acteurs du monde mdical et du
monde administratif peuvent ainsi apparatre (Abernethy et Stoelwinder, 1990).

2.2. Lhpital : une organisation bureaucratique professionnelle

Comme nous lavons voqu prcdemment, au sein de lorganisation hospitalire, deux
sphres coexistent : la sphre professionnelle reprsente par les mdecins et la sphre
administrative compose dindividus ne disposant pas automatiquement dune expertise
mdicale. Lorganisation hospitalire entre dans le champ de la bureaucratie professionnelle
(Lega et DePietro, 2005 ; Mintzberg, 1989) tant donn que le mdecin traite de manire
indpendante ou en quipe ses patients sous le contrle de ses pairs reprsents par le
Conseil de lOrdre de Mdecins.
Dcrite par Mintzberg (1989), cette organisation est caractrise par lexcution de tches
complexes devant tre contrle par les oprateurs qui dtiennent un niveau quivalent
dexpertise et de comptence. Cest alors par la standardisation des qualifications que les
mcanismes de coordination se droulent.
La coordination des tches seffectue grce la standardisation du savoir (Cueille, 2008 ;
Jacques, 2004). Lhpital est, ainsi, constitu de spcialistes, mdecins, sages-femmes,
infirmiers et personnel soignants disposant dune latitude sur le contrle des tches de soins
ralises. En suivant un apprentissage thorique et pratique, le professionnel est sensibilis
aux normes de la profession. Cette tape de socialisation est ncessaire (Mizrahi, 1986,
Baszanger, 1981) pour que ces professionnels partagent des normes et sidentifient aux
valeurs de la profession.
Par consquent, le contrle est marqu par un contrle horizontal, par les pairs, avec des
relations professionnelles plus informelles (Orlikowsky, 2001 ; Abernethy et Stoelwinder,
1990). Cette structure prsente galement des traits bureaucratiques puisque les standards,
labors dans le cadre dassociations professionnelles permettent de coordonner

26

lorganisation professionnelle (Perrow, 1970). Toutefois, lautorit au sein de cette

organisation est fonde sur la comptence (Blau, 1968, 1967) et non sur la position au sein
de la ligne hirarchique. En effet, les tches exerces par le professionnel prsentent un fort
degr de complexit (Higgins, 1999 ; Bonner, 1994) et ne permettent pas des non initis
dapprcier la qualit de la tche ralise.
Donc, la direction administrative dispose davantage dun pouvoir dorganisation et de
reprsentation que de relle autorit et de management. En effet, selon Etzioni (1959), les
cadres administratifs ne sont chargs que dactivits qualifies de secondaires, ils sont
disposition de lactivit principale qui est exerce par les professionnels. La prise de
dcisions revient, terme, aux professionnels. Aussi, ce sont ces derniers qui dirigent
lorganisation.
Toutefois, de nombreux constats, notamment sur les plans financiers ou organisationnels
conduisent repenser lorganisation de lhpital.
En effet, une mutation managriale est devenue ncessaire afin, tout dabord, de dpasser les
clivages entre les deux sphres administrative et mdicale mais aussi de prendre en compte
les contraintes financires relatives la maitrise des dpenses de sant. Deux forces
contraires sont luvre : dune part, le monde administratif qui souhaite recourir aux
outils de gestion formaliss et, dautre part, le monde professionnel mdical qui rsiste
invoquant les risques associs des procdures de contrle non adaptes (Cauvin, 1997).
Or il semble que les demandes de plus en plus pressantes des diffrentes parties prenantes et
une pratique mdicale en mutation ncessite une formalisation plus importante.
Par consquent, la nouvelle gouvernance hospitalire issue de lordonnance du 2 mai 2005
parait tre un dbut de rponse un environnement voluant vers une logique de march.
Cette rforme, dont le champ dapplication concerne les tablissements publics, les hpitaux
locaux, les centres hospitaliers et les centres universitaires, a pour objectif de donner aux
tablissements souplesse, reconnaissance et responsabilisation afin de repenser leur
organisation et dassurer une gestion dconcentre.
La loi Hpital Patient Sant Territoire du 22 juillet 2009 vient complter les rformes dj en
cours et maintient le cap initialement prvue par lordonnance du 2 mai 2005 : accentuer les
pouvoirs des directeurs dhpital montrant que nous passons dans une re de managrialisme

27

(Takagi, 2006). Ce dernier point peut nous amener nous demander si lorganisation
professionnelle ne soriente pas vers une bureaucratie en division.

2.3. Lhpital : vers une organisation en division

Les rcentes rformes prvoient, dune part, un nouveau mode de pilotage de lorganisation
en attribuant davantage de pouvoir et dautorit au directeur dtablissement, dautre part,
une refonte organisationnelle instaurant une gestion plus dcentralise de lorganisation au
travers de la constitution de ples. Fortement discutes, les dernires dispositions regroupes
dans le texte Hpital, Patient, Sant, Territoire tendent clairement accentuer la place du
directeur de lorganisation la tte du pilotage de lorganisation. Nous prsenterons ici les
points relatifs lorganisation hospitalire des deux rformes.

2.3.1. Le renforcement progressif de lorganisation administrative et

rorganisation en ples : lordonnance du 2 mai 2005
Le plan Hpital 2007 prvoit, dune part, une rorganisation des organes de direction
avec un accroissement des fonctions du directeur et, dautre part, de profonds changements
organisationnels transformant les dpartements et services de lhpital en ples dactivits
bnficiant, en thorie, dune quasi-autonomie de gestion.

Vers des missions de contrles et de stratgies

Deux types dorgane coexistent au sein de lorganisation hospitalire : des organes
dcisionnels, administratifs et des organes consultatifs tels que la commission mdicale
dtablissement.

Les organes de dcisions

Trois types dorganes de dcisions interviennent dans la gestion hospitalire : le conseil

dadministration, le directeur de ltablissement et le conseil excutif.

28

Le conseil dadministration.
Le conseil dadministration est constitu de trois collges (L6143-5) : des reprsentants des
collectivits territoriales ; des reprsentants du personnel mdical, dodontologie et
pharmaceutique, dont le prsident de la Commission Mdicale dEtablissement (CME) ; des
personnalits qualifies et reprsentants dusagers.
Les missions du conseil dadministration sont de dfinir la politique gnrale de
ltablissement et plus particulirement de dfinir les projets dtablissements et de contrats
pluriannuels dobjectifs et de moyens ; de procder lamlioration de la qualit et de la
scurit des soins ; de fixer un tat prvisionnel des recettes et des dpenses (EPRD) ;
darrter les comptes et laffectation du rsultat dexploitation ainsi que le bilan social ;
dorganiser ltablissement en ples dactivits ; de proposer une politique sociale et les
modalits dune ventuelle politique dintressement ; dtablir, en cas de besoin, un plan de
redressement pour ltablissement en fonction de lvolution de lactivit de lorganisation.

Le directeur de ltablissement.
Si son champ de comptence est de plus en plus largi, le directeur, nomm par le ministre
de la sant aprs avis du prsident du conseil dadministration, a les missions suivantes :
Le directeur reprsente l'tablissement en justice et dans tous les actes de la vie civile. Il
prpare les travaux du conseil d'administration et lui soumet le projet d'tablissement. Il est
charg de l'excution des dcisions du conseil d'administration et met en uvre la politique
dfinie par ce dernier et approuve par le directeur de l'agence rgionale de
l'hospitalisation. Il est comptent pour rgler les affaires de l'tablissement autres que celles
qui sont numres l'article L. 6143-1. Il assure la gestion et la conduite gnrale de
l'tablissement, et en tient le conseil d'administration inform. A cet effet, il exerce son
autorit sur l'ensemble du personnel dans le respect des rgles dontologiques ou
professionnelles qui s'imposent aux professions de sant, des responsabilits qui sont les
leurs dans l'administration des soins et de l'indpendance professionnelle du praticien dans
l'exercice de son art. Le directeur peut dlguer sa signature dans des conditions fixes par
dcret. (L6143-7).
Par consquent, il a une fonction de reprsentation de ltablissement et dispose du pouvoir
de nomination. Cependant, dans cette dernire fonction il est assist du conseil excutif
depuis lordonnance du 2 mai 2005.

29

Le conseil excutif.
Le conseil excutif, prsid par le directeur de ltablissement, est compos paritairement
(L6143-6-1 CSP) de membres de lquipe de direction et du prsident de la commission
mdicale dtablissement (CME) et des praticiens dsigns au sein de la CME.
Il a pour missions de prparer toutes les mesures relatives la mise en uvre du projet
dtablissement, prparer le projet mdical dtablissement et plans de formation, contribuer
llaboration du plan de sauvegarde. Il dispose dune voix consultative sur la nomination
des responsables de ples et chef de service.

Les organes consultatifs

Principalement au nombre de deux (CME et comit technique), ils disposent dune fonction
de consultation.

La Commission Mdicale dEtablissement.

Elle est obligatoire au sein de chaque tablissement public de sant, au terme de larticle
L6144-1 (ordonnance du 2 mai 2005).
Constitue de reprsentants de mdecins, internes, sages-femmes, pharmaciens, sa
composition, en termes de nombre de membres, varie en fonction du type dtablissement.
Elle donne son avis sur les projets de dlibrations, le fonctionnement des ples autres que
mdicaux, odontologie, pharmaceutiques, les nominations des responsables de ples
dactivits et sur les questions de recrutement et de carrire des praticiens. De plus, elle
intervient dans la prparation du projet mdical de ltablissement.

Le comit technique.
Prsid par le directeur de ltablissement il regroupe les reprsentants du personnel (R614442), ces domaines de consultation concernent :
-

les projets de dlibration prvus larticle L6143-1 ;

les conditions et lorganisation du travail ;

la politique de formation du personnel ;

les critres de rpartition de la prime de service, prime forfaitaire technique et prime

de technicit ;

De plus, il est inform rgulirement de la situation financire (EPRD) et des effectifs

prvisionnels et rels de ltablissement.

30

Autres organes consultatifs.

On peut citer la commission des relations avec les usagers et de la qualit de la prise en
charge mise en place par la loi du 4 mars 2002, le comit dhygine et de scurit et des
conditions de travail, les commissions administratives paritaires locales et dpartementales
ainsi quune commission dtablissement de lactivit librale.

Par consquent, lorganisation hospitalire, au terme de lordonnance du 2 mai 2005 peut

tre reprsente par la figure 4.

31

Figure 4 : La gouvernance des tablissements publics de sant (Bonnici, 2007)

CONSEIL
DADMINISTRATION

COMMISSION
MEDICALE
DETABLISSEMENT

DIRECTION

CONSEIL EXECUTIF

COMITE TECHNIQUE
DETABLISSEMENT

COMITE DHYGIENE
DE SECURITE ET DES
CONDITIONS DE
TRAVAIL

COMMISSION DES
SOINS INFIRMIERS
ET MEDICOTECHNIQUES

COMMISSION
PARITAIRES
LOCALES

Lorganisation de lhpital en ples dactivits

Le plan Hpital 2007 tend galement rformer lorganisation de lhpital. Par la
cration dune entit dnomm ples dactivit , ce plan met fin lorganisation de
lhpital en services et dpartements.
En effet, au terme de lordonnance du 2 mai 2005, les units de soins sorganisent
dornavant en ple dactivit sur la base du projet dtablissement. La volont est ainsi
daccorder une cohrence entre les politiques dveloppes par linstitution son organisation
interne.
Ces ples sont constitus dunit fonctionnelle (structure constitue dune quipe soignante
ou mdico-technique pour la prise en charge de malades) et de services (ensemble dunits
fonctionnelles de la mme discipline).
A leur tte, on retrouve un praticien responsable de ple qui est charg de mettre en uvre,
au sein du ple, la politique gnrale de ltablissement et les moyens dfinis par le contrat
pass avec le directeur et le prsident de la commission mdicale dtablissement afin
datteindre les objectifs fixs par le ple (.). Il est assist, selon les activits du ple, par une
sage-femme cadre, un cadre de sant pour lorganisation, la gestion et lvaluation des
32

activits qui relvent de leurs comptences, et par un cadre administratif. (L6146-6 du

Code de la Sant Publique).
Chaque ple peut faire lobjet dune dlgation de gestion. En effet, Dans le cadre de ses
comptences dfinies l'article L. 6143-7 du Code de la Sant Publique, le directeur d'un
tablissement public de sant peut, sous sa responsabilit, dlguer sa signature un ou
plusieurs membres du corps de direction des hpitaux ou un ou plusieurs fonctionnaires
appartenant un corps ou occupant un emploi class dans la catgorie A ou la catgorie B,
ou un ou plusieurs pharmaciens des hpitaux. (D-6143-33 du Code de la Sant
Publique).
Laccord sign par le directeur dtablissement, prsident de la CME et chaque responsable
de ple dactivit, doit dfinir les objectifs dactivit, qualit ainsi que les moyens et
indicateurs de suivi des ples dactivit, modalits dintressement aux rsultats de leur
gestion. Cet accord peut aussi envisager les consquences si les objectifs ne sont pas atteints.
Par consquent, ces dispositions redfinissent de nouvelles instances et incorporent dans la
gestion de lorganisation des personnels hospitaliers (Figure 5).

Figure 5 : La gouvernance des ples dactivits (Bonnici, 2007)

CADRE DE
SANTE CADRE
ADMINISTRATIF

RESPONSABLE

CADRE DE
SANTE

CHEF DE
SERVICE

CADRE DE
SANTE

CONSEILS DE
PLES

DIRECTEUR
ADMINISTRATIF

DIRECTIONSERVICE
ADMINISTRATIF

RESPONSABLE
DUNITE

33

2.3.2. Le renforcement des pouvoirs du directeur dtablissement : la loi

Hpital, Patient, Sant, Territoire
La rforme Hpital Sant Patient Territoire du 21 juillet 2009 prvoit une refonte du systme
de direction. Elle a pour objectif de faire voluer la gouvernance de lhpital en attribuant
davantage de pouvoir au directeur. Elle permet ce dernier de dfinir une politique
stratgique pour ltablissement, de se projeter en tenant compte de lenvironnement
technologique et concurrentiel.
Pour ce faire, le conseil dadministration, la direction et le conseil excutif sont remplacs
par un conseil de surveillance, directeur et directoire.
Le conseil de surveillance

... Nous voudrions transformer le conseil dadministration de lhpital en conseil de

surveillance le conseil dadministration doit surveiller. Ce dernier conseil de
surveillance aurait pour mission de valider la stratgie de ltablissement de veiller aux
quilibres financiers.Le prsident du conseil pourrait tre lu soit au sein du collge des
lus, soit au sein du collge des personnalits qualifies. (Discours prsidentiel de
Neufchteau, 2008.)

Ainsi, la composition du conseil de surveillance volue par rapport la composition initiale

du conseil dadministration. Compos de 9 15 membres en fonction des tablissements, il
est constitu de trois collges reprsentant de manire gale les collectivits territoriales, le
personnel et de personnalits qualifies.
En outre, la loi intgre la notion de stratgie et de contrle dans les attributions du conseil de
surveillance. Selon, larticle L6143-1 du Code de la Sant Publique, le conseil de
surveillance se prononce sur la stratgie et exerce le contrle permanent de la gestion de
l'tablissement . Il dlibre, notamment, sur les projets dtablissements, les projets
engageant ltablissement dautres tablissements publics de sant, le compte financier et
laffectation des rsultats, et enfin sur le rapport annuel dactivit prsent par le directeur.

Egalement, il peut tre conduit se prononcer titre consultatif sur les sujets suivants :
-

la politique damlioration de la qualit, de la scurit des soins et de la gestion de

risques, de la prise en charge des patients;
34

le rglement intrieur;

les acquisitions, les alinations, les changes d'immeubles et leur affectation, les baux
de plus de dix-huit ans, les baux emphytotiques et les contrats de partenariat.

Pour exercer sa mission, il dispose dun certain nombre de prrogatives telles que la
possibilit deffectuer des contrles, de communiquer au directeur gnral de lagence
rgionale de sant ses observations sur le rapport annuel prsent par le directeur sur la
gestion de ltablissement et enfin dentendre le directeur sur des projets tels que ltat des
prvisions de recettes et de dpenses, ou encore sur les projets dinvestissements.

Ainsi, si ces pouvoirs semblent garantir un contrle de la direction, en revanche, il ne

procde plus la dtermination de la politique gnrale de lorganisation. Cette dernire
revient au directeur de ltablissement.

Le directeur et le directoire
Les fonctions du directeur de ltablissement sont renforces car en sus de conserver ses
fonctions antrieures, il se voit confier la politique gnrale de ltablissement.

Au terme du dcret du 30 dcembre 2009, il est assist dun directoire dont les membres
sont issus de professions mdicales suite aux propositions du prsident de la CME
(conjointement avec le directeur de l'unit de formation et de recherche mdicale ou du
prsident du comit de coordination de l'enseignement mdical ; dans le cas d'units de
formation et de recherche mixtes de mdecine et de pharmacie, l'avis des directeurs de
chacune de leurs composantes est requis).

Le directoire, compos de membres du personnel de ltablissement, de mdecins,

pharmaciens, dentistes et sages-femmes, est prsid par le directeur. Ce dernier est assist
par le prsident de la CME qui occupe un poste de vice-prsident. Deux missions principales
lui sont dvolues : procder llaboration du projet mdical dtablissement et
conseiller le directeur dans la gestion et la conduite de ltablissement.

Cest pourquoi, aprs concertation du directoire, le directeur dcide des orientations

stratgiques donner ltablissement et pour ce faire, peut :
35

conclure un contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens dune dure de cinq ans

avec lagence rgionale de sant (L6114-1 du Code de la Sant Publique modifi par
lordonnance du 23 fvrier 2010) ;

dcider, avec le prsident de la CME, de la politique damlioration de la qualit et

scurit des soins, de la prise en charge des patients ;

arrter le bilan social et dfinir les modalits dune politique dintressement ;

dfinir le programme dinvestissement pour les quipements aprs avis de la CME ;

fixer lEtat Prvisionnel des Recettes et Dpenses et les propositions de tarifs ;

arrter les comptes financiers ;

arrter lorganisation interne de ltablissement, signer les contrats de ple et peut

procder la dlgation de gestion ;

proposer au directeur de lagence rgionale de sant et aux autres tablissements, la

mise en place de cooprations ;

fixer le rglement intrieur de ltablissement ;

prsenter lARS un plan de redressement si besoin est.

Figure 6 : La gouvernance des tablissements publics de sant selon la loi HPST.

CONSEIL DE
SURVEILLANCE

COMMISSION
MEDICALE
DETABLISSEMENT

DIRECTEUR ET DIRECTOIRE

COMITE TECHNIQUE
DETABLISSEMENT

COMMISSION DES
SOINS INFIRMIERS
ET MEDICOTECHNIQUES

36

COMITE DHYGIENE
DE SECURITE ET DES
CONDITIONS DE
TRAVAIL

COMMISSION
PARITAIRES
LOCALES

Par consquent, les rformes rcentes prvoient :

-

une intgration au sein du conseil excutif dadministratifs et de membres du corps

mdical ;

lintroduction dun dispositif de scurit dans le cas de drive de gestion ;

la simplification de lorganisation hospitalire par la restriction du nombre dorganes

consultatifs et de comits internes en faveur de la Commission Mdicale
dEtablissement (CME) et du Comit Technique dEtablissement ;

lintroduction dune organisation sous forme de ples avec sa tte un mdecin

coordonnateur (praticien responsable de ple) disposant, au terme de lordonnance,
dune dlgation de gestion dans les choix mdicaux, gestion des ressources
humaines, techniques et logistiques. Il est associ, en pratique, un responsable
administratif de ple ;

la simplification de la procdure de nomination et de gestion des praticiens

hospitaliers ;

la simplification de la procdure de nomination des directeurs dtablissements ;

un recentrage du conseil dadministration des tablissements publics de sant sur des

missions de contrle, de stratgie et dvaluation.

CONCLUSION DE LA SECTION 1
En conclusion de cette premire section, diffrents constats ont t mens.
Le rle de lhpital public a volu depuis sa cration. Lieu daccueil, il est progressivement
devenu un outil politique pour le maintien du pouvoir. Par la suite, avec la dmocratisation
du systme de soins, il a un rle dans la mission de service public permettant laccs aux
soins de manire quitable pour tous.
Par ailleurs, un second constat a port sur les mutations organisationnelles ralises dans un
contexte de recherche de performance. Aujourdhui, lhpital nest plus une organisation de
service public mais une institution devant trouver des orientations stratgiques. On peut
constater le renforcement du rle du directeur de ltablissement. Cet accroissement
dautorit se traduit par la dfinition de la stratgie de lhpital, la gestion de ltablissement,
mais aussi par la nomination des chefs de ples. Sa dcision souveraine, nous conduit nous

37

interroger sur lvolution de lorganisation professionnelle. Nous avions voqu quau

sein de lorganisation professionnelle, les cadres administratifs ne disposaient que de peu de
prrogatives et de pouvoir tant donn quils intervenaient en activit de soutien. Or
laccroissement des attributions du directeur de ltablissement, qui nest pas un pair, mais
un cadre administratif, peut amener repenser lorganisation hospitalire et envisager une
volution de la nature de lorganisation hospitalire. Les pouvoirs de dcisions nappartenant
plus aux professionnels mais la direction, on ne pourrait exclure une volution de lautorit
au sein de linstitution pouvant, de ce fait, attnuer ou transformer les caractristiques de
cette bureaucratie professionnelle vers une structure en divisions dont le mode de
coordination dominant est le contrle des rsultats (Mintzberg, 1982). Cette volution est
centrale afin de comprendre nos questionnements de recherche.

SECTION 2. LHOPITAL : VERS DE NOUVELLES

LOGIQUES DE FINANCEMENT
Dans un contexte de rationalisation des cots de la sant et de performance, le lgislateur va
progressivement mettre en place un systme de financement bas sur lactivit. Tirant les
enseignements des faiblesses des prcdents systmes de remboursements de soins, il
introduit un ensemble doutils financiers et dinformations visant contenir les dpenses de
sant et assurer un meilleur pilotage des organisations. De nouvelles logiques se font jour et
bouleversent profondment la manire de penser les soins.
Cette section exposera, en premier lieu, les divers modes de financements introduits depuis
les dernires dcennies puis, dans un second temps nous insisterons sur le mode de
financement actuel avec son fonctionnement et les impacts observs dans diffrents pays.

1. FINANCEMENT DE LHOPITAL : DUNE LOGIQUE DE

MOYEN A UNE LOGIQUE DACTIVITE
Nous avons pralablement vu que, depuis la cration des hpitaux, ces derniers taient
financs grce des dons et des legs. A partir du XIXme sicle, lEtat fournit la majorit des

38

ressources ces tablissements en instaurant le systme du prix la journe. Une profonde

modification du systme de sant a lieu partir de 1945, o la scurit sociale devient la
source principale de financement de lhpital public ou priv par lintermdiaire des caisses
rgionales dassurance maladie.
Initialement financ par une dotation globale, le mode de financement de lhpital public va
se modifier pour se rapprocher du mode de financement des hpitaux privs. Cette volution
tend ainsi libraliser le march, voire mme, crer un contrle des structures de soins par
un systme de quasi-march (Kurunmki, 1999).

1.1. Des modes de financements introduisant des logiques de moyens et des

dsquilibres
Lhpital public va connatre entre 1980 et 2003 diffrents modes de financements : prix la
journe et dotation globale. Certaines critiques (Bonnici, 2007, Molini, 2005) soulvent le
fait que ces modes de financement ne permettent pas damliorer la transparence du mode
dallocation des ressources et deffectuer des comparaisons entre les divers organismes de
soins.

1.1.1. La coexistence de deux systmes de financement : vecteur de dsquilibres

Avant 1983, les hpitaux privs et publics sont financs par le prix de journe . Ce mode
de remboursement des dpenses hospitalires se base sur une dclaration, effectue a
postriori et par tablissement, des cots engags par la structure pour les journes de soins.
Le calcul du prix de la journe est effectu par ltablissement en tenant compte de la nature
des soins dispenss.
Systme qualifi dinflationniste (Bonnici, 2007), la loi du 19 janvier 1983 substitue au
systme de prix la journe, une dotation globale de financement. Cependant, son champ
dapplication ne concerne pas toutes les structures prives et, de ce fait, limite lattribution
du budget global aux institutions publiques de sant et prives but non lucratif participant
au service public.
Ce mode de financement repose sur lattribution dune enveloppe globale calcule sur la
base du budget de lanne prcdente et ajuste par un taux directeur.

39

Par consquent deux systmes de financement coexistent : dune part, un systme fond sur
une dotation globale pour les tablissements du service public et tablissements privs
but non lucratifs, dont lvolution est fixe par le gouvernement ; dautre part, un
systme sur le prix de journe et paiement lacte pour les organisations prives de
soins, encadr par lobjectif quantifi national contrlant lvolution des tarifs
pratiqus dans ces secteurs.
Depuis son introduction, le systme de dotation globale fait lobjet de nombreuses critiques.
Dune part, il met laccent sur une logique de moyens, pouvant galement favoriser une
diminution de lactivit de ltablissement, la cration de slack organisationnel, tant donn
que quelque soit le niveau de lactivit, les recettes naugmentent pas (Molini, 2005).
Dautre part, il se peut que des ingalits entre les services, les tablissements voient le jour.
Les modes de calculs de cots (Halgand, 2005), dallocation des ressources ainsi que leur
rpartition tant obscures, des dsquilibres et ingalits peuvent se crer (Molini, 2005,
Bonnici, 2007).
On retrouve galement lexistence de dsquilibres dans le mode de financement des soins
hospitaliers publics et privs (Figures 7 et 8).
On peut constater, tout dabord, que la scurit sociale rembourse une part moins importante
des dpenses engages par lhpital priv que par lhpital public, laissant le relais aux
institutions prives dassurance maladie. Ds les annes 1960, les soins hospitaliers privs
sont financs hauteur de 30% par les complmentaires sants ou la charge du patient,
contre 20% dans les secteurs publics. Ce dcalage de prise en charge se maintient galement
au cours des annes 2000.
Par ailleurs, le financement par lEtat est plus prsent dans le secteur public que dans le
secteur priv, ce qui peut sexpliquer, entre autre, par le rle de recherche et denseignement
attribu aux organisations publiques.

40

Figure 7 : Lvolution des diffrents financements des soins hospitaliers publics

(Source Eco-Sant France, 2009, daprs les donnes DRESS, Compte de la Sant)

Figure 8 : Lvolution des diffrents financements des soins hospitaliers privs

(Source Eco-Sant France, 2009, daprs les donnes DRESS, Compte de la Sant)

41

1.1.2. Vers une maitrise des dpenses de sant

Des contraintes principalement conomiques telles que laccroissement des dpenses de
sant, ladoption du Pacte de stabilit et de Croissance ou encore des contraintes
technologiques conduisent mettre en place un certain nombre de mesures afin de
rationaliser les dpenses de sant. Des dispositions visent dune part plafonner les dpenses
de sant et dautre part introduire des outils dvaluation de lactivit mdicale, comme le
Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation (PMSI).

1.1.2.1. LONDAM, une enveloppe plafonnant les dpenses de sant

La France, par la loi organique de financement de la scurit sociale du 22 juillet 1996, opte
pour un objectif national de maitrise des dpenses maladies (ONDAM). Cet objectif retrace
lensemble des objectifs de dpenses de soins concernant les soins de ville, les
hospitalisations publiques, les dpenses mdico-sociales ainsi que les hospitalisations
prives et fixe ainsi le montant des dpenses maladies ne pas dpasser.
Cette enveloppe, vote chaque anne par le Parlement, est calcule sur la base de
lenveloppe n-1 module par un taux dvolution. Ce mode de calcul, partir de 2000, se
modifie et prend comme base de calcul, les dpenses de lanne n-1. En encadrant les
objectifs de dpenses, lEtat met disposition une enveloppe globale qui sajuste, en
fonction des soins dispenss, aux diffrentes structures.

1.1.2.2. Le PMSI, outil de calcul pour lallocation des ressources

Cet outil, de part sa fonction essentielle de calcul de lactivit, est utilis la fois par les
professionnels de sant, qui progressivement, en acquirent sa matrise et par les cadres
administratifs qui peuvent procder des contrles.

le PMSI, un outil de transmission de linformation

La mesure de lactivit, via le PMSI, seffectue par un transfert dinformation et le suivi
dune procdure base sur le fondement de lactivit. Thoriquement, ce sont les praticiens
ou professionnels qui connaissent les soins qui ont t dispenss. Par consquent, ils sont
chargs du codage des actes et de complter le PMSI.

42

Une procdure plusieurs tapes permet de transfrer les informations aux agences
rgionales de lhospitalisation 5 ainsi qu lEtat et aux organismes dassurance maladie,
les informations relatives leur moyen de fonctionnement et leur activit afin de
dterminer les ressources allouer et valuer la qualit des soins dispenss. (Article 5 de
lordonnance du 24 avril 1996).
La premire tape dbute par le recueil par le mdecin, dans le rsum dunit mdicale
(R.U.M.), dun ensemble de donnes mdicales et administratives concernant le patient
(numro de ltablissement o a sjourn le patient, numro R.S.S., date de naissance, sexe
du patient, lieu de rsidence, date et mode sortie, diagnostic principal, diagnostics associs,
actes mdicaux raliss). Ces informations font lobjet de codes selon des nomenclatures
standardises afin de faciliter le traitement automatis et constituent le Rsum de Sortie
Standardis (RSS)6.

Une seconde tape se droule au sein du Dpartement dinformation Mdicale (DIM) de

chaque tablissement. Il sagit de procder au regroupement des RSS en Groupe Homogne
de Malades (GHM) en fonction de la dure de sjour et des caractristiques mdicales. Ce
classement seffectue en fonction dun algorithme prenant en compte les diagnostics
principaux contenus dans le RSS, puis une seconde distribution seffectue en fonction de la
pratique ou non dactes chirurgicaux au cours du sjour. Par la suite, le patient est class
dans le GHM correspondant au diagnostic principal de son RSS.
On peut remarquer que ce classement peut tre affin en fonction dun critre dge, et de
cots morbidits associs (CMA).
5

Depuis la loi du 21 juillet 2009, lARH devient Agence rgionale de Sant regroupant les directions

rgionales et dpartementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS), agences rgionales de
lhospitalisation (ARH), groupements rgionaux de sant publique (GRSP), Unions rgionales des caisses
dassurance maladie (URCAM), missions rgionales de sant (MRS) et volet hospitalier de lassurance
maladie, compos dune partie du personnel des caisses rgionales dassurance maladie (CRAM), du rgime
social des indpendants (RSI), de la Mutualit sociale agricole (MSA), des directions rgionales du service
mdical (DRSM). Ainsi les informations ne sont plus transmises lARH et la DRASS mais centralises par
lARS.
6

Pour une tude sur le mode de calcul de cots, on pourra se rfrer larticle de Nobre et Biron
(2001), Application de la mthode ABC, au calcul des cots par pathologie : le cas de la chirurgie infantile. ,
Acte du XXIIeme congrs de lAFC, 17-19 mai, Metz.

43

Le GHM a une importance toute particulire. A chaque GHM est attribu un nombre de
points ISA (Indice Synthtique dActivit) qui correspond au rapport entre le budget
hospitalier des soins de courte dure et le volume total dactivit des tablissements de la
rgion.
Ce point ISA va valoriser le GHM pour, par la suite, moduler les ressources attribuer
linstitution.
Par consquent lexhaustivit de la dclaration des GHM est ncessaire pour ne pas perdre
de ressources puisque le budget de lhpital est tabli en fonction des dclarations
effectivement adresses des GHM. Tout oubli de dclaration ou mauvais codage de GHM a,
ainsi, un impact sur le montant de lallocation attribue lhpital.
Enfin, la troisime tape consiste pour la DRASS collecter, via la plateforme e-PMSI,
les donnes saisies et dterminer le volume dactivit de ltablissement et son budget
thorique.
Le budget de lhpital est alors dfini comme le produit du budget thorique (bas sur le
budget de lanne prcdente) et de facteurs dajustements issus de politiques.
Lorsque le budget thorique (N-1) et le budget rel (N), prsentent des carts, la tutelle peut
procder un ajustement du versement de la dotation. Par exemple, elle peut accrotre la
dotation verser un tablissement lorsque celui-ci a eu une sous-dotation sur la base de son
activit en N-1.

Ainsi, les ressources de lhpital ne sont pas exclusivement dpendantes de lactivit qui est
gnre par ltablissement car la dotation demeure globale. Cependant,

la notion

dactivit commence tre introduite dans le secteur hospitalier public, sensibilisant les
acteurs son importance et attnuant linclinaison la sous-activit.

Il est, ce sujet, possible de constater un accroissement entre 2003 et 2008 de lactivit

mesure en nombre de sjours durant cette priode dans le tableau 1.

Tableau 17 : Le suivi de lactivit des tablissements hospitaliers entre 2002 et 2008.

(Source : Direction de la Recherche, des tudes de lvaluation et des statistiques)

Deux critres ont t retenus dans ce tableau : le nombre de lits (afin didentifier la diminution des
ressources) et le nombre de sjours ehn hospitalisation partielle ou complte. Le nombre de sjour peut
provenir soit du PMSI soit de la Statistiques Annuelle des Etablissements de Sant.

44

2000

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Nombre de Hospitalisations Compltes

lits
Hospitalisations Partielles

29839

29978

30666

31974

32 606

33 748

33 520

8 249

8 278

8 510

9 055

9 279

9 195

9 303

MCO
Nombre Maladies mentales
dentres et
venues Soins de suite

8 249

8 278

8 510

9 055

9 279

9 195

9 303

4315

4236

4341

4422

4473

4 570

4 457

657

692

719

789

817

860

884

45

45

38

36

34

33

31

Soin longue dure

En consquence, les modes de financements de lhpital public ont volu durant les trente
dernires annes. Les modifications des modes de financement de lhpital peuvent tre
synthtises comme suit :

Tableau 2 : Lvolution des modes de financement des tablissements de sant

appartenant au service public jusquen 2004. (Bonnici, 2007).

Avant 1984

Budget (anne n)= prix de journe (anne n-1) x nombre

de journes (n)

Aprs 1984

Budget (anne n)= budget (anne n-1) x (1+taux

directeur appliqu n)

Depuis 1996

Budget (anne n)= budget (anne n-1) x (1+taux

directeur appliqu n) x (1+ taux correcteur PMSI anne
n)

le PMSI, un outil de contrle

Instaur par la loi du 24 avril 1996, le Programme de Mdicalisation des Systmes
dInformation (PMSI) est prsent comme un outil de sant publique et pidmiologique au
sein des tablissements de sant. Son rle va rapidement voluer puisquil permet de dcrire
et mesurer lactivit mdicale hospitalire (Engel et al. 2000).

45

Inspir du modle amricain de Diagnosis Related Group (DRG), labor par Fetter (1980),
il a pour objectif de dfinir lactivit des tablissements, den dduire lallocation
budgtaire attribuer, de contrler et comparer lactivit des diffrents tablissements.

Ainsi, ses fonctions sont essentiellement :

-

un outil de financement de lorganisation ;

un outil de mesure de la production de chaque unit pour assurer une rpartition des
ressources plus quitables ;

un outil de planification pour une meilleure rpartition de lactivit mdicale en

fonction des besoins de la population dans diverses zones gographiques.

46

Figure 9 : Le processus de financement de lHpital public.

SAISIE DES
DONNEES
MEDICALES ET
ADMINISTRATIVES

PH

ANALYSE DES
DONNEESCREATION DE RSS

DIM
REGROUPEMENT
DES
INFORMATIONS EN
GHM- CONTROLES

TRANSFORMATION
DES DONNEES EN
RSA

CAISSE
PIVOT :
ENVOI DES RSA

DETERMINATION
DU BUDGET DE
LHOPITAL

47

VERSEMENT
ALLOCATION
MENSUELLE
(1/12me de la
trsorerie)

1.2. Vers une homognisation des modes de financement entre les

institutions : lintroduction de la tarification lactivit (T2A)
Si lintroduction de la T2A bouleverse le mode de financement des institutions hospitalires
publiques en introduisant une logique de rsultats, des risques de drives ont t identifis
avant son introduction effective.

1.2.1. La T2A : une logique dactivit

Entre en vigueur dans les tablissements privs en 2005, la tarification lactivit est
effective 100% dans les activits de court sjour (Mdecine, Chirurgie, Obsttrique)
depuis 2008 au sein des tablissements publics.
Elle sinspire du systme des Diagnosis Related Group calculant les ressources consommes,
les heures de travail des infirmires, mdecins, les tests laboratoires et mdicaments. Selon
ce mode de remboursement, ce ne sont plus les dpenses de sant qui sont la base du
financement de lhpital mais lactivit qui est chiffre en termes de recette.

La tarification lactivit regroupe deux ides forces.

En premier lieu, lactivit hospitalire est identifie travers des groupes homognes de
malades (GHM) correspondant aux actes de soins raliss chez le patient. En second lieu, les
prix, Groupe Homognes de Sjours (GHS) sont prdfinis et fixs au niveau national. A
chaque GHM est associ un GHS permettant de tarifier lactivit ralise8.
En consquence, les ressources des tablissements de sant publique, depuis lintroduction
de la T2A, sont majoritairement bases sur lactivit de ces derniers et sont constitues :
-

des ressources lies directement lactivit valorises par les GHS ;

Dans le cadre du PMSI et de la T2A, le DIM procde des contrles alatoires sur les pratiques de

codages en comparant le dossier mdical afin de vrifier quil ny a pas de codage dangereux. En effet, au
terme de la circulaire Frontire (circulaire du 31 aot 2006 relative aux conditions de facturation d'un GHS
pour les prises en charge hospitalires en zone de surveillance de trs courte dure ainsi que pour les prises en
charge de moins d'une journe), la facturation d'un GHS pour la prise en charge d'un patient en zone de
surveillance de trs courte dure rpond des critres prcis relatifs l'tat de sant du patient ; de plus toute
prise en charge de patient qui peut habituellement tre ralise en mdecine de ville ou dans le cadre des
consultations ou actes externes des tablissements de sant ne doit pas donner lieu facturation d'un GHS.

48

des recettes pour les activits de recherche et denseignement, pour couvrir les cots
de certaines units de soins.

Nous pouvons alors constater, de manire globale, que la structure de la section

dexploitation du budget de lhpital connat des modifications (Tableau 3).
Si les postes de dpenses ne changent pas (dpenses du personnel, dpenses mdicales et
pharmaceutiques, dpenses htelires, charges financires et amortissements), le poste des
recettes dotation globale annuelle de financement est substitu par lintitul produits de
lactivit hospitalire . Cette modification indique la place prpondrante de lactivit
comme source principale de financement de lhpital public.

Tableau 3 : La section dexploitation du budget de lhpital (depuis lintroduction de la

T2A)
DEPENSES

RECETTES

1. Dpenses de personnel :
mdical
non mdical

1. Dotation globale

2. Dpenses mdicales et
pharmaceutiques

2. produits de lactivit hospitaliere

3. Dpenses htelires et gnrales 3. Recettes subsidiaires

4. Charges financires,
amortissements et provisions

4. Transfert de charges

Dficits antrieurs

Excdents antrieurs

La quantification des ressources de lhpital fournit ainsi, une base dvaluation des services
de soins (Fetter et al, 1991). Elle permet davoir une vision des cots - recettes de chaque
service et de prendre des mesures correctives pour pallier les dficits.

49

Or et Reynaud9 (2009) soulignent les avantages de la tarification lactivit :

-

laccroissement de la transparence dans le financement des tablissements en

corrlant le montant allou la production de soins ;

lquit dans le paiement du service dispens ;

lamlioration de lefficience du march de la sant et de ltablissement de soin en

introduisant une comptition entre les tablissements de soins.

Cest pourquoi, la nouvelle politique de lorganisation est cible sur lapproche

volumique et quantitative des soins, transformant la logique de moyen en une logique
de rsultat.
Cette logique sapplique galement directement aux ples dactivits, qui, bnficiant
dune autonomie de gestion depuis le plan Hpital 2007 , sont directement valus
en fonction de lactivit produite en leur sein. En effet, les ressources quils peroivent
dpendent essentiellement des soins produits. Par consquent, limpact de la T2A ne
concerne pas uniquement lentit hpital mais galement lentit ple .

Si ces refontes du monde de financement ont, notamment, pour objectif de permettre des
comparaisons entre les tablissements, il convient de noter que deux chelles de valorisation
de lactivit coexistent : une premire chelle est propre au secteur hospitalier public, une
seconde sapplique au secteur priv.
Cette distinction se justifie par le fait, par exemple, que la rmunration de mdecins est
diffrente en fonction du secteur dactivit. Dans le cas du secteur public, le salaire des
mdecins est inclu dans le GHS, contrairement au secteur priv o le mdecin est rmunr
par des honoraires. Ainsi, en introduisant des distorsions dans les modes de remboursements
en fonction de la nature des tablissements, on peut se demander comment la comptition
entre les institutions de sant peut se drouler quitablement.
Lobjectif premier de ce systme qui est daugmenter lactivit de chaque tablissement de
sant doit cependant tre nuanc.

Dans le rapport de IRDRES (2009) intitul Volume d'activit et rsultats des soins en France : une
analyse multiniveaux des donnes hospitalires

50

1.2.2. La T2A : des drives anticipes

Plusieurs drives ont t envisages en France avant la mise en place de la tarification
lactivit.

Tout dabord, en cas daugmentation de lactivit hospitalire globale une baisse des tarifs
est prvue, sans tenir compte de laugmentation individuelle de lactivit de chaque
tablissement. Par consquent un effet pervers peut apparatre : celui de sanctionner un
tablissement dans le montant de ses ressources cause de dcisions stratgiques de
production des autres tablissements (Or et Renaud, 2009).

De plus, le prix moyen dun GHS est fix sur la base dun chantillon reprsentatif. Or les
cots peuvent varier en fonction des rgions et des centres et crer des disparits non
seulement entre les hpitaux mais aussi entre les rgions.
Une parade cette difficult est propose : les tarifs nationaux sont, dans certaines zones
modules par un cfficient correcteur gographique prenant en compte des surcots lis la
rgion. Toutefois, ces surcots sont valus lchelle rgionale et non locale. Aussi, ce
paradoxe indique que lon se situe dans une logique gnrale de rduction de cots pour
chaque centre hospitalier o la recherche de performance prime. Cest pourquoi, Picard
(2004), ce sujet, prcise quil est souhaitable de prvoir des modalits de financement
diffrents permettant de conserver une activit, sil existe une population desservir et si les
besoins de cette population sont lgitimes.

Dans la mme logique, la T2A risque de conduire une slection de patient. Les services
au dessous du cot moyen de traitement dune pathologie devront soit diminuer leur cot de
traitement en adoptant de meilleures pratiques soit fermer les services dficitaires. Aussi,
lhpital peut sorienter vers certaines disciplines mdicales juges rentables au dtriment de
celles moins lucratives (Molini, 2005).

Par ailleurs, sachant que les recettes sont values en fonction de lactivit, on est amen se
demander si le personnel soignant hospitalier ne va pas tomber dans un travers quantitatif.
Afin de bnficier de moyens, il risque davoir une approche productiviste, privilgiant le
volume de lactivit au dtriment de la qualit des soins, voire en instaurant une logique de
march. A ce sujet, Grimaldi dans un article du 22 avril 2004 publi dans Le Monde,

51

crivait que cette vision gestionnaire saccompagne volontiers dune reprsentation

purement technique de la mdecine o le mdecin est un ingnieur et un producteur de soins
et le malade un porteur dorganes , et un consommateur de soins .

Dans le mme ordre dides, Bonnici (2007) nexclut pas un risque inflationniste vident,
ou de drives commerciales []. Il sagit dun pari sur lavenir qui place le corps mdical
hospitalier public face de relles responsabilits de gestion, au mme titre que les
gestionnaires administratifs .

En conclusion, si la tarification lactivit a pour objet la clarification du mode de

financement de lhpital public en liant directement les ressources lactivit dclare,
elle modifie la logique de lorganisation.
En rduisant considrablement le financement par la dotation globale, les hpitaux
publics doivent tenir compte de contraintes comptables et financires, puisque les soins
dispenss ont un prix servant de base au remboursement des actes.
Ainsi, ce systme de financement, coupl une organisation en ple dactivits
disposant dautonomie de gestion, peut suggrer la mise en place dunits
dcentralises indpendantes au sein de lhpital.

Compte tenu du caractre rcent de ces modifications en France, peu de chercheurs se sont
intresss ce sujet, contrairement aux chercheurs anglo-saxons, hollandais ou nordiques o
lintroduction des DRG est effective depuis plusieurs annes.

2.

IMPACTS

ORGANISATIONNELS,

ATTITUDINAUX

ET

COMPORTEMENTAUX OBSERVES

Les rsultats des travaux de recherche prcdemment mens sur le sujet indiquent une
modification de lidologie du secteur de la sant (Takagi, 2006 ; Mick, 1990), des impacts
sur les acteurs de lorganisation (Kurunmki, 1999 ; Abernethy et Stoelwinder, 1995) et
lintroduction de nouveaux modes de contrles comptables donnant lieu des
comportements dadaptation (Silverman et Skinner, 2004 ; Lorence et Richards, 2002).

52

2.1. Des stratgies organisationnelles mergentes

Lintroduction de ce nouveau mode de financement invite les organisations sadapter aux
nouveaux modes de contrles et repenser leur stratgie (Naranjo- Gil, 2009 ; Cunningham
et Harris, 2001). De ce fait, la culture de lorganisation de sant se transforme afin de
sadapter au climat comptitif (Mick, 1990).
Certains travaux (Naranjo-Gil et Hartmann, 2007 ; Naranjo-Gil et Hartmann, 2006)
montrent que le secteur but non lucratif repense sa stratgie sur ce nouveau march. Dans
le cadre dun climat de comptition rgnant dans le march de la sant (Takagi, 2006), les
hpitaux publics orientent leurs soins sans ngliger une dimension commerciale (Alexander
et al. 1996).
Dans le mme ordre dides, les hpitaux publics sont un terrain dexprimentation pour
les organisations lucratives. Ainsi, Schlesinger et al. (1987) lors une tude comparative
entre les centres de soins lucratifs et non lucratifs, dcouvrent que les structures publiques
hbergent des services ou des pratiques non lucratives jusquau moment o leur rentabilit
est avre. Lhpital public est alors un lieu dinnovation, de dveloppement de technique
supportant les risques associs aux dveloppements et, ainsi, un terrain dapprentissage
organisationnel.
Par ailleurs, certains tablissements se spcialisent dans des DRG pour diminuer leurs cots
(Farley et Hogen, 1990) ce qui rduit loffre de soins de ces organisations et leur permet
dtre plus comptitifs sur le march de la sant. Par exemple, pour diminuer les cots
affrents aux pratiques, des spcialisations et routines peuvent se dvelopper afin
daugmenter la marge bnficiaire (Farley et Hogen, 1990 ; Guterman et al. 1988). On est
face une slection indirecte de patients sur certaines pathologies juges plus rentables
pour la structure.
De mme, certains tablissements cherchent slectionner les patients dont le cot du soin
est infrieur au forfait, ou traiter certaines pathologies et ainsi renvoyer les patients
lhpital public si le traitement est jug non rentable ou en cas de complications.

53

Cest pourquoi, en application de leur mission de service public et daccueil de tout profil
de patient, les hpitaux universitaires sont confronts un fort taux de complications et
subissent des surcots imputant leurs rsultats financiers (Desharnais et al. 1987).

2.2. Des collaborations intensifies entre les acteurs

Les changements organisationnels, faisant suite lintroduction des DRG, ont ncessit une
nouvelle coordination du travail, une adaptation des ressources humaines et le
dveloppement de nouvelles comptences.
En effet, lmergence de cette nouvelle logique, fonde sur lactivit, accentue
lincompatibilit des intrts entre mdecins et managers (Leicht et Fennell, 1997) mettant
parfois mal le serment dHippocrate (Takagi, 2006). Si le mdecin a pour mission
dapporter au patient la meilleure qualit des soins, ladministratif, quant lui, aspire
rduire les dpenses en utilisant, par exemple, les moyens de soins les moins chers ou en
augmentant le taux de rotation des patients pour bnficier dun remboursement maximal.
Par exemple, une tude pour le Health Care Financing Administration de 2001 dmontre
quavant la mise en place de la tarification lacte, le dlai moyen dhospitalisation tait de
10 jours contre 7,1 jours, une fois la tarification instaure. Par consquent on peut supposer
que les mdecins aient rduit la dure de sjour afin doptimiser les remboursements.
Quelques travaux (Kuttner, 1998 ; Lawrence et al. 1997) ont t galement raliss afin de
dterminer, en fonction du type de structure, quels sont les niveaux et type dimplications
chez le mdecin. Dans le cas o le mdecin travaille dans une structure but non lucratif,
son implication organisationnelle est plus forte que dans le cas o son exercice seffectue
dans une structure cherchant maximiser son profit. Ce rsultat peut sexpliquer par la
convergence de valeurs existantes entre structure de soins but non lucratif et valeurs
mdicales. En contrepartie, ces tudes ont constat quen cas de forte financiarisation de
lactivit, limplication organisationnelle calcule, fonde sur un systme de
contribution- rtribution, saccentue tandis que limplication affective diminue envers
lorganisation.
Aussi, il semblerait que la confrontation entre les deux logiques, logiques de soins et
logiques comptables, puisse affecter le mdecin. Les travaux de Comerford et Abernethy

54

(1999) montrent sur ce point quil peut exister des conflits entre les mdecins et
administratifs mais ces conflits ne sont pas invitables. En effet, la mise en place dun
nouveau systme de pilotage hospitalier vise non seulement changer le mode
management de linstitution mais aussi modifier la relation entre mdecin et managers
(Comerford et Abernethy, 1999 ; Vladek, 1984).
Ainsi, dans la logique de dcloisonnement des activits, la T2A appelle une rflexion
commune entre les gestionnaires et les praticiens. La finalit est dassocier le mdecin la
gestion de ltablissement pour permettre une meilleure allocation des ressources (Cauvin et
Coyaud, 1990) et de mettre en place des outils de pilotage mdico-conomiques afin
dassurer, au centre hospitalier, un bnfice.
De nombreuses recherches (Guerin et al. 1997 ; Abernethy, 1996 ; Copur 1990) rvlent
lexistence de conflits lorsque les spcialistes sont engags dans un processus de contrle
budgtaire. Par consquent, Abernethy et Stoelwinder (1990) proposent dviter la
confrontation entre les spcialistes et le systme de contrle administratif, ce qui, de ce fait,
va restreindre leurs champs dactions.
Pourtant, les travaux dAbernethy et Stoelwinder (1995) montrent quaujourdhui la
performance de lhpital passe par lintgration des professionnels de sant dans le
management de lorganisation en les impliquant au processus budgtaire. Ils ont une capacit
endosser les responsabilits de managers dunits oprationnelles (Abernethy et Vagnoni,
2004). Les mdecins managers sont apprcis puisquils possdent un potentiel pour poser
les piliers de lre managriale lhpital (Schneller et al.

1997): ils disposent de la

comptence du monde mdical dans le sens o ils matrisent ce langage, appartiennent

lordre des mdecins et ils sont galement sensibiliss aux exigences de pilotage associes
aux contraintes de cots (Dunham et al. 1994). Leur crdibilit est fonde sur leur expertise
professionnelle mais aussi sur leur fonction de liaison entre mdecin et organisation ; ils
bnficient ainsi dune double lgitimit, lune associe au monde professionnel, lautre
associe au monde administratif (Hoff, 1999 ; Hafferty et Light, 1995). Cette double
lgitimit permet au mdecin manager de devenir le lien, linterface entre le monde mdical
et le monde administratif. Par consquent, nommer un poste de manager chef de ple, un
mdecin, permet de rapprocher les deux mondes et dintgrer dans le processus budgtaire
les aspects de soins.

55

Nanmoins, pour les mdecins endossant ces nouvelles responsabilits, le passage du statut
de soignant celui de manager engendre des difficults, des doutes sur soi (Hoff, 1999). Des
travaux (Hoff, 1999) ont montr que lendossement de nouvelles responsabilits peut
saccompagner de ractions ngatives de la part des collgues.
Il semble que cela soit contingent divers facteurs. On peut citer tout dabord le climat
positif de travail (Mathieu et Zajac, 1990). Le climat de travail est primordial puisquil va
dterminer la russite ou lchec de lhybridation de la fonction de mdecin.
De mme, lge du mdecin est un facteur important. Pour les hospitaliers plus anciens, le
management est un cap ou un complment dans leur carrire (Hoff, 1999). Leur implication
organisationnelle lie cette nouvelle attribution saccrot (Comeford et Abernethy, 1999).
Montgomery (1992) dmontre que leur implication professionnelle se transforme en
implication organisationnelle. Cette volution les conduit adapter leur loyaut en fonction
des nouvelles sources de rcompenses qui sont donnes par lorganisation, les loignant de
leur profession (Wallace, 1995).
Enfin, le type et lobjet de lorganisation ont un impact sur limplication du mdecin
manager. Limplication professionnelle et organisationnelle peuvent tre fortement
compatibles (Wallace, 1993). Dans les structures but non lucratif, les mdecins managers
ne sont pas considrs comme tant en conflit avec les valeurs de la profession (Kuttner
1998 ; Lawrence et al. 1997). Ils peuvent ressentir de limplication professionnelle et de
limplication organisationnelle si lorganisation propose des opportunits de dveloppement
et si les valeurs de lorganisation ne sont pas en conflits avec celles de la profession (Hoff,
2001).
En consquence, les valeurs de lorganisation associes une rorganisation des rles et du
pouvoir influencent limplication de lacteur de soins (Hackman et Oldman, 1980).

2.3. Des comportements dadaptation observs

La mise en place de techniques de contrles permet de mesurer la performance partir de
rsultats comptables (Sinclair, 1995 ; Broadbent et Guthrie, 1992). Certains travaux mens
dans le secteur hospitalier indiquent que lintroduction de techniques de mesure de
performance bases sur les rsultats comptables sont associs des dysfonctionnements

56

(Schreyogg et al. 2006 ; Rosenberg et al. 2000). De part le fait que les ressources des
tablissements soient directement lies lactivit quils dclarent, de nombreuses
recherches (Schreyogg et al. 2006 ; Silverman et Skinner, 2004; Rosenberg et al. 2000) ont
identifi lexistence de surcodage.
Dfini par Simborg (1981) comme un dcalage volontaire et systmatique dans les casemix
reports de lhpital, le surcodage permet daugmenter le montant des remboursements
espr par lhpital. Les motifs de ces dcalages proviennent soit de caprices mdicaux
soit de lincertitude dans certains diagnostics. Toutes nuances mineures de diagnostic ou
dimprcision dans le libell, peuvent avoir des effets financiers majeurs sur le
remboursement des DRG.
En consquence, il y a un maintien de lasymtrie dinformation dans le cadre de la thorie
de lagence (Fama et Jensen, 1976) entre lhpital, le mdecin et la compagnie dassurance
maladie ou lorganisation gouvernementale responsable des remboursements.
Le dpartement des soins amricains estime quen 1996, le mauvais codage des actes
mdicaux reprsente 14% des remboursements. Silverman et Skinner (2004) prcisent que le
surcodage des activits intervient dans 25% des hpitaux publics et 32% des hpitaux privs.
Ce dtournement du systme dinformation gnre un surcodage, une pratique de mauvais
codage et classification de donnes du patient pour recevoir de plus forts remboursements
(Lorence et Richards, 2002), gnrant un biais budgtaire, voire un slack budgtaire dans le
sens de montant allou une division au del de ce qui lui est ncessaire (Merchant, 1985).
Certaines variables influenant le surcodage sont mises en lumire. Tout dabord, les
caractristiques du march des soins montrent que lorsquil est fortement domin par des
structures but lucratif, le surcodage des actes survient plus frquemment que dans les
marchs marqus par des structures buts non lucratif (Silverman et Skinner, 2004). On
comprend aisment que le contexte de comptition entre les tablissements est la source de
ce dysfonctionnement.
Ensuite, la situation financire et la taille de lhpital ont galement un impact sur le
surcodage : le surcodage est fortement corrl par le partage de profit. Les hpitaux qui sont
en situation financire favorable pratiquent davantage le surcodage (Silverman et Skinner,
2004). Toutefois ce constat soulve une interrogation : le surcodage est-il une consquence

57

dune bonne sant financire de lorganisation ou est-il facteur damlioration de la situation

financire, rendant alors la relation entre ces deux variables plus complexe.
En outre, certains acteurs de lorganisation ont un impact sur le processus de surcodage.
Dafny et Leemore

(2005) montrent que les grands hpitaux financent des formations

pointues aux administratifs chargs du codage des actes leur permettant danticiper les
opportunits du systme. Aussi, la cotation nest pas confie aux mdecins mais des
professionnels disposant dune expertise dans le jeu de la cotation, dune connaissance dans
la manipulation des codes.
Enfin, la complexit du systme de codage saccompagne dune ambigut des critres de
classification. Dans une tude comparative, Steinbush et al.

(2007) rvlent que les

systmes amricain et australien peuvent tre plus aisment biaiss que le systme
hollandais. Trois critres distinguent les deux systmes.
Le premier critre concerne lexhaustivit du systme de codage. Les systmes de codage
amricain ou australien sont moins exhaustifs que le systme hollandais (559 codes pour les
USA, 665 pour lAustralie, 29 000 pour la Hollande). En consquence, plus le systme de
cotation est exhaustif, plus il est difficile de contourner le systme en assimilant des codes et
ainsi de mal coder.
Le second critre mis en lumire est temporel. Lorsque le codage intervient aprs la sortie du
patient, comme cest le cas aux Etats-Unis ou en Australie, il est plus ais de surcoder.
Lorsque le process de codification dbute ds la premire visite avec un spcialiste, comme
en Hollande, le suivi, et de ce fait le codage, du patient seffectue dans tous les services qui
ont particip aux traitements. Par consquent, le changement de code est plus difficile dans
ce dernier cas.
Le troisime critre observ est relatif la rcompense. Les spcialistes hollandais sont
responsables du codage effectu, leur salaire dpend de leur activit. Cest pourquoi, ils
seraient plus enclins pratiquer le surcodage quaux Etats-Unis et Australie. Dans ces deux
derniers pays, les mdecins, salaris de lhpital nauraient pas dincitation directe
personnelle au surcodage. Par consquent, il semblerait que le surcodage rvle un
comportement dadaptation depuis lintroduction des DRG. Pour obtenir davantage de

58

ressources, les acteurs tendent optimiser les dclarations de traitements via le systme
dinformation.
En consquence, les recherches indiquent que, depuis limplantation des DRG comme mode
de financement, des comportements de surcodage sont observs dans les hpitaux. Ces
recherches observent ce phnomne du point de vue organisationnel et financier mais
ntudient que trs peu les acteurs lorigine de ces comportements ainsi que ses processus.

CONCLUSION DE LA SECTION 2
Dans cette section, nous avons pu observer les volutions progressives du mode de
financement de lhpital : prix la journe, systme de dotation globale afin de limiter les
risques inflationnistes. Critiqu pour son manque de transparence, ce systme est remplac
par la tarification lactivit.
Lintroduction de la T2A, avec le PMSI, permet une allocation des ressources en fonction de
la production de lorganisation. Ainsi les hpitaux sont rembourss en fonction de leur
niveau dactivit, permettant, thoriquement, de procder des comparaisons entre les
tablissements. Cependant, ce systme comporte des limites. En premier lieu, les bases de la
tarification entre les secteurs privs et publics ne sont pas identiques. En second lieu, ce
systme de tarification introduit le secteur public dans un systme de quasi-march. De plus,
avant son entre en vigueur totale 100% en 2008, des risques de drives ont t souligns
(slection de patients, risque dinflation des soins). Ce sujet peu tudi en France, a fait
lobjet de nombreuses recherches dans les pays anglo-saxons. Lexistence de
dysfonctionnements ou de stratgies opportunistes dans le secteur de la sant ont t mises
en lumire suite lintroduction des DRG.
Par consquent, il parait pertinent de sintresser limpact de la T2A y compris ses
ventuels dysfonctionnements.

59

CONCLUSION DU CHAPITRE 1
Ce chapitre a permis de prsenter notre secteur dtude en exposant les modifications
majeures quil connat depuis ces dernires annes. Marqu par des changements
organisationnels et financiers, lhpital public franais semble saligner sur les modles
anglo-saxons et, de ce fait, est soumis de nouvelles contraintes : sintgrer dans un quasimarch de soins o le contrle seffectue par les prix tout en combinant une mission de
service public.
Nous avons observ que lhpital tait un acteur particulier dans la cit. En assurant une
mission de service public, il garantit un accs permanent aux soins de manire quitable, tout
en assurant des activits de recherches et denseignements.
Nous avons galement expos que des changements organisationnels taient en uvre,
pouvant, ainsi, faire voluer la distribution des rles et des pouvoirs des acteurs au sein
dune bureaucratie professionnelle.
Tout dabord, en attribuant la dfinition de la politique et de la stratgie au directeur de
lhpital, les cadres administratifs disposent de prrogatives supplmentaires dans le
management de lorganisation. De plus, le dcoupage de lhpital, en ple dactivits
disposant de dlgation de pouvoir, accentue, en faveur des administratifs, cette nouvelle
rpartition des pouvoirs. En couplant un mdecin, le praticien responsable de ple et un
cadre administratif la direction de ces units, lre professionnelle laisse la place lre
de la gestion et du management.
Cette nouvelle rorganisation est appuye par un nouveau mode de financement, la
tarification lactivit. Associer lactivit produite par lhpital et plus particulirement les
ples, aux ressources qui leur seront reverses conduit introduire un lien entre la
performance chiffre mesure par lactivit et les ressources alloues. Chaque ple est
financ en fonction de lactivit quil a produite.
Ceci pourrait tre les prmisses de la cration dunits indpendantes au sein de
linstitution hospitalire voire terme lmergence de centres de profits.
Par consquent, comme le souligne Naro (2010), lintroduction de la T2A semble introduire
un mode de contrle par les rsultats bas sur la mesure comptable et financire de lactivit.
Cest pourquoi, il parait pertinent, dans la littrature du contrle de gestion, dorienter ce

60

travail doctoral vers les modes de contrles existants et, plus particulirement, sur le contrle
par les rsultats. Nous envisagerons ainsi, dans le second chapitre, les concepts de contrle et
de dpendance la mesure comptable de la performance.

61

CHAPITRE 2.
VERS UN CADRE CONCEPTUEL POUR
COMPRENDRE LA PRESSION
FINANCIERE

62

Figure 10 : Structure Gnrale de la Thse

PARTIE 1 :
PRESENTATION DU CADRE CONCEPTUEL

CHAPITRE 2.
VERS UN CADRE

CHAPITRE 1.
LE CONTEXTE DE
LETUDE : LHOPITAL
PUBLIC, VERS DE
NOUVEAUX ENJEUX.

CONCEPTUEL POUR
COMPRENDRE LA
PRESSION FINANCIERE

PARTIE 2.
LES ETUDES EMPIRIQUES REALISEES ET DISCUSSION
DES RESULTATS SUR LA PRESSION FINANCIERE
INTERNE A L HOPITAL PUBLIC.

CHAPITRE 3.
LETUDE

CHAPITRE 4.
L ETUDE

EXPLORATOIRE

CONFIRMATOIRE

63

Lintroduction de la tarification lactivit et la rorganisation interne de linstitution

hospitalire ont pour objectifs dorienter cette dernire vers plus de performance.
En effet, lhpital est dornavant divis en ples dactivits, dirigs conjointement par un
cadre administratif et un mdecin. Intgrer le mdecin au processus budgtaire permettrait de
rduire les tensions lies au managrialisme de linstitution (Abernethy et Stoelwinder,
1995).
Par ailleurs lallocation des ressources par la dotation globale est remplace par lactivit
produite par lhpital et ses ples. Ainsi, la T2A introduit un lien direct entre les ressources
perues et lactivit dclare via le Programme de Mdicalisation des Systmes
dInformation. En consquence, un contrle comptable de lactivit semble tre introduit au
travers de lutilisation de donnes chiffres, reprsentes par les Groupes Homognes de
Sjours. Ce contrle seffectue sur les tches mdicales qui sont, par dfinition, des tches
complexes et difficilement mesurables (Comeford et Abernethy, 1999 ; Abernethy et
Stoelwinder, 1995). Or, dans une organisation bureaucratique professionnelle, le contrle
des tches est traditionnellement exerc par les pairs, qualifi de clanique (Ouchi, 1979).
Ds lors, la mise en uvre dun contrle de lactivit par des mesures comptables et
financires mettrait laccent sur un autre mode de contrle organisationnel au sein de
lhpital. Deux systmes de contrle peuvent coexister : le contrle professionnel et le
contrle par lactivit.
Le fait de corrler les recettes obtenues lactivit produite introduit un lien de dpendance
direct entre les ressources perues et la production dclare. Aussi, mobiliser le cadre
conceptuel de la dpendance la mesure comptable de la performance (Reliance on
Accounting Performance Measures ou RAPM) semble pertinent. En effet, lmergence dune
logique financire pour lorganisation peut engendrer des pressions financires sur les
mdecins et des tensions au travail ainsi que des dysfonctionnements.
Lobjectif de notre recherche est dtudier les liens entre les mesures comptables de la
performance et les attitudes et les comportements. Notre travail se situe donc dans le courant
de la recherche en comptabilit comportementale ( Behavorial Accounting Research).
Lobjet de ce chapitre est de prsenter les cadres thoriques sur lesquels notre recherche
dappuie savoir, les modes de contrles et le RAPM.
La premire partie sera consacre aux modes de contrles organisationnels qui coexistent
dans lorganisation hospitalire. Puis, dans la seconde partie, nous prsenterons le concept de
RAPM et ses effets sur les attitudes et comportements au travail.

64

SECTION 1. LES MODES DE CONTROLES

ORGANISATIONNELS A LHOPITAL
Dans une organisation professionnelle, telle que lhpital, le mode de contrle qui
prdomine est le contrle par les pairs ou le contrle clanique (Abernethy et Stoelwinder,
1995 ; Aidemark, 2001 ; Ouchi, 1979).
Or, les lgislations rcentes en France, comme nous lavons prcdemment voqu,
instaurent de nouvelles organisations et de nouveaux modes de financements. Il convient
donc de se demander si ces nouvelles mesures ne vont pas saccompagner de nouveaux
modes de contrles. En effet, comme le souligne Modell (2004), les rformes des institutions
publiques se concentrent sur la mise en place dindicateurs de performance pour
lorganisation. Ces indicateurs quantitatifs ont pour objectif dorienter lorganisation
publique vers un meilleur pilotage des ressources.
En consquence, il semblerait que lintroduction de ces donnes comptables modifie le mode
de contrle dans le secteur non marchand : le contrle par les rsultats tend simplanter
dans les organisations bureaucratiques professionnelles et plus prcisment dans lhpital
public.
Nous verrons, ainsi, dans une premire partie que lhpital est profondment marqu par
lexercice dun contrle clanique, puis, dans une seconde partie nous nous demanderons si
cette organisation ne se dirige pas vers un contrle par les rsultats financiers.

1. LES MODES DE CONTROLES ORGANISATIONNELS : LA

PREDOMINANCE DU CONTROLE CLANIQUE A LHOPITAL
Avant de prsenter une typologie des modes de contrles organisationnels lhpital, il
convient de dfinir ce quest le contrle de gestion.

65

1.1. Vers une dfinition du contrle de gestion lhpital

Le terme contrle provient de lancien franais contre-rle, signifiant registre tenu en
double. Une premire signification est la vrification, linspection attentive de la rgularit
dun acte et la validit dune pice. Une seconde est laction de contrler, de surveiller
quelquun et/ou quelque chose, de procder un examen minutieux.
Ainsi, selon cette dfinition, il sagit dexaminer une personne ou une activit, ou une tche.
Dans un contexte hospitalier, nous avons prcdemment nonc, que les acteurs de soins
disposaient de fortes valeurs communes. En suivant un processus de socialisation, ils sont
soumis aux rgles de leur profession et, de ce fait, acceptent dtre valu par leurs pairs
(Baszanger, 1981).

Cest pourquoi, nous pourrions dfinir le contrle lhpital comme un systme de

rgulation des comportements de lhomme au sein dune organisation (Burlaud et
Simon, 1997).
Le contrle est subordonn lexistence dobjectifs prdtermins qui doivent tre transmis :
le contrle doit ainsi tre finalis. Burlaud et Simon (1997), prcisent quil sagit dun
langage. Ce dernier est charg des reprsentations de ses acteurs (Rocher, 1970) et permet
dunifier les proccupations et comportements des membres de lorganisation.
Cette dfinition du contrle semble correspondre cette organisation professionnelle
puisquelle nest pas rductrice sur la nature des objectifs. En effet, elle ne se limite pas
des objectifs chiffrs, elle peut galement sappliquer des objectifs qualitatifs, de soins,
condition que ces derniers soient prdtermins.
De plus, en indiquant que le contrle est galement un langage, elle montre une unification
des membres de lorganisation. Les mdecins, par un processus de socialisation, partagent un
langage qui leur est propre (Hall, 1973).
Enfin, en ne prcisant pas la manire dont les objectifs sont prdtermins et transmis, elle
permet denvisager des modes de communications divers. Les travaux indiquent que la
communication entre les mdecins est trs souvent informelle (Orlikowski, 1991). Donc, ne
pas rduire les modes de transmissions des objectifs des modes formels permet denvisager
cette dfinition du contrle au sein de lhpital public.

66

En outre, le contrle dans une organisation professionnelle ne peut exister sans objectifs. Le
contrle de gestion, ne peut se comprendre que dans une entreprise finalise, une
entreprise qui a des buts et dans laquelle un processus de fixation dobjectifs (on parle
parfois de contractualisation dans le secteur public) a t mis en place au niveau des
individus (Pesqueux, 2000, p.5).

Figure 11 : Le triangle du contrle de gestion (Pesqueux, 2000).

Objectifs

Pertinence

Ressources

Efficacit

Efficience

Rsultats

Enfin, le contrle peut tre reprsent (Figure 12) en fonction de sa source, de son objet, des
ractions au contrle, du moment du contrle, de son processus et de ses moyens (Chiapello,
1996).
On peut ainsi se rendre compte quil nexiste pas quun seul mode de contrle dans une
organisation. Plusieurs modes de contrles peuvent coexister.

67

Figure 12 : Les six dimensions du contrle (Chiappello, 1996)

Quels sont les moyens du

contrle ?

Qui contrle ?
Lorganisation :
- machine
- administration
- structure
Une personne
Un groupe de personnes
Soi-mme

Le march, pression des clients

Lorganisation :
- rglement
- contrle de gestion
- structure formelle
La culture :
- de lorganisation : thorie Z,
clan
- de la socit
- des professionnels
Les relations interindividuelles

Quels sont les processus du

contrle ?

Sur quoi sexerce le contrle ?

Les actions, tches, activits
Les rsultats
Les caractristiques du
personnel, de la qualification et du
savoir
Le contexte affectif du travail
La culture, les normes
Les objectifs stratgiques

Cyberntique, homostatiques :
- contrle routinier
- contrle par les experts
- contrle par les essais et
erreurs
Non cyberntiques :
- contrle intuitif
- modle politique
- modle de la poubelle

Quand le contrle a lieu ?

Quelle est lattitude du

contrl ?
Implication morale dans la vie
de lorganisation
Relation instrumentale
lorganisation : attente de
rcompense
Alination, relation de contrainte

Avant laction : planification,

finalisation, contrle stratgique
Pendant laction : pilotage
Aprs laction : post valuation

68

Le secteur non marchand (hpitaux, les universits, mutuelles, associations, collectivits

territoriales, socit dconomie mixte ou encore coopratives) a pour objectif premier de
fournir des prestations aux usagers en tenant compte des contraintes conomiques.
Deux lments principaux permettent de distinguer les organisations du secteur non
marchand des organisations du secteur marchand.
Tout dabord les organisations du secteur marchand nont pas de but lucratif : leur objectif
nest pas de raliser du profit pour le distribuer aux actionnaires. Ensuite, elles sont
caractrises par la multiplicit des parties prenantes (Sponem et Chatelain-Ponroy, 2010).
Aussi, ce secteur prsente des modes de contrles particuliers quil convient dexposer.

1.2. Les modes de contrles organisationnels lhpital

La littrature (Burlaud et al. 2004 ; Burlaud et Simon, 1997 ; Merchant, 1985 ; Ouchi,
1979) propose diffrentes typologies du contrle. Ces typologies sont, par exemple, bases
sur la connaissance du processus de transformation (Ouchi, 1979).
Dans la typologie propose par Ouchi (1979), deux critres sont envisags pour classer les
modes de contrles :
-

la capacit mesurer les rsultats sur les dimensions importantes de la performance ;

la connaissance des actions ncessaires au processus de transformation.

1.2.1. Un contrle par la profession ou le clan.

Identifi par Ouchi (1982), il peut sapparenter une forme de culture particulire : celle de
la profession. On le retrouve traditionnellement dans un corps professionnel, autonome ou
indpendant parallle aux rgles de lorganisation.
Aussi, ce mode de contrle se retrouve chez les mdecins, ou encore chez les chercheurs,
toute profession disposant de codes de dontologie ou codes dthique.
Par un processus de socialisation, les professionnels sont endoctrins , en dehors de tout
mode de contrle formel et sont membres dun groupe qui partage des valeurs identiques
(Ouchi, 1979).

69

Par ailleurs, ce mode de contrle apparat lorsque les professionnels disposent de

connaissances et dexpriences dans la ralisation de tches complexes, et sont contrls par
des contrles sociaux imposs par les membres de la profession (Orlikowski, 1991).
Le contrle clanique apparat lorsque deux difficults se prsentent simultanment (Bouquin,
1994) :
-

la connaissance du processus de production ;

la possibilit de mesurer les rsultats.

Comme le prcise Abernethy et Stoelwinder, (1995) lindividu gagne en autonomie

lorsquen tant que professionnel, il devient un expert dans les processus cls de production.
Par consquent, le travail accompli ne peut tre contrl que par les pairs (Mintzberg, 1989)
et les contrles administratifs ne peuvent intervenir dans lapprciation du travail effectu.
Le contrle clanique entre en jeu quand le contrle de gestion, en tant que tel, ne dispose pas
de connaissances suffisantes sur le processus de production des soins ou encore sur le choix
dun investissement mdical.

1.2.2. Le contrle par les rglements et procdures ou les comportements

Il constitue un des traits dominants des organisations bureaucratiques, il correspond un
pilotage automatique. On le retrouve au sein du service public et dans certains types
dorganisation o le jugement est caractris par la cration de rgles ce qui permet de
limiter larbitraire. Ce contrle peut galement tre utilis afin de rduire les erreurs ou les
tentatives de fraudes. En formalisant le savoir faire, il permet lorganisation daccumuler
des connaissances. La rdaction de normes et processus permet galement des substitutions
entre le personnel et ainsi dassurer une forme de flexibilit par la transmission.
Pour Lorino (1995), ce contrle a comme limite le fait quil ne se concentre par sur laction
mais davantage sur les procdures aux termes desquelles lacteur dfinit le contenu de son
action. De plus, la mise en place de rgles peut freiner ladaptation rapide, la flexibilit
ncessaire dans le cadre dun environnement hyper comptitif.

70

1.2.3. Un contrle par le march ou les rsultats

Il est bti sur un dcoupage de lentreprise en diffrentes entits autonomes qui ont leur
propre compte de rsultat et dexploitation. Il sagit ainsi dunits qui disposent dun degr
dautonomie leur permettant de dcider o sapprovisionner (en interne ou en externe). De
ce fait, le manager a un rle simple : celui de trouver les meilleures opportunits pour
diminuer ses cots. Ce contrle privilgie le mcanisme de rgulation par les prix.
Quelques limites (Burlaud et al. 2004, Burlaud et Simon, 1997) existent dans le contrle par
le march. Tout dabord, une perspective stratgique long terme dans le domaine industriel
ou commercial parait difficile car la structure peut conserver des filiales dficitaires en
attendant un avantage ultrieur venir. De plus, les contraintes de march peuvent aller
lencontre de leffet dexprience permettant des gains de productivit.

Tableau 4 : Les modles de contrles (Ouchi, 1979)

Connaissance du processus de transformation

Parfaite

Imparfaite

Bonne

Contrle des comportements ou

des rsultats

Contrle des rsultats

Mauvaise

Contrle des comportements

Contrle clanique

Possibilit de
mesurer les rsultats

En conclusion, selon la typologie dOuchi (1979), au sein de lhpital, deux modes

principaux de contrles coexistent (Mintzberg, 1989): le contrle par les rglements, associ
la bureaucratie mcaniste et le contrle clanique ou professionnel.
Les procdures permettent une organisation des tches assurant un contrle par les
rglements. En outre, le travail est hautement qualifi, ce qui ncessite un degr dautonomie
et de comptence. Seuls les professionnels disposant de la mme expertise peuvent le
contrler. Cependant certains travaux (Propper et al. 2004 ; Kuranmki, 1999) indiquent que
le contrle par le march sinstalle comme mode de contrle de lhpital.
Par consquent, la logique financire deviendrait prdominante dans ces organisations.

71

2. LES MODES DE CONTROLES ORGANISATIONNELS :

LEMERGENCE

DU

CONTROLE

PAR

LES

RESULTATS

FINANCIERS A LHOPITAL
Soumise des contraintes de rationalisation de dpenses et de financements, les
organisations publiques dveloppent des indicateurs quantitatifs de pilotage de
lorganisation. La logique conomique sintroduit dans une organisation marque par un
contrle clanique.
Aussi, nous exposerons dans une premire partie les outils pouvant tre utiliss dans le
contrle puis nous verrons que la T2A conduit lhpital un contrle par les rsultats
financiers.

2.1. Vers le contrle par les rsultats comme outil de contrle des
comportements
Nous avons clair les diffrents modes de contrles rencontrs lhpital. Toutefois, ces
modes de contrles ne prcisent pas la manire dont il est exerc. Aussi, Merchant (1982)
propose une typologie (Tableau 5) des outils de contrle en fonction de lobjet du contrle.

Tableau 5 : La classification des outils de contrle (Merchant, 1982)

Objet du contrle
Actions
Contrle du comportement
- physique : serrures, surveillants
- administratif : sparation de
fonctions

Rsultats
Responsabilit des rsultats
- standards
- budgets
- management par objectifs

Responsabilit de laction
- rgles de travail
- procdures
- codes de conduites
Rvision Preaction
- supervision directe
- limites valides
- rvision du budget

72

Personnel
Niveau de comptence
- slection
- formation
- attributions

Le contrle peut se concentrer soit sur des actions prcises soit sur le personnel soit sur les
rsultats.
Le contrle sur des actions spcifiques tente de vrifier que les individus sont performants
ou non dans les actions quils savent favorables (ou non) pour lorganisation.

Merchant (1982) distingue trois catgories dactions :

-

les actions indsirables qui peuvent tre contres par la sanction ou par la force.
Ainsi, il est difficile pour un individu de dpasser les limites fixes ;

les actions dont lacteur a la responsabilit : ce mode de contrle fonctionne par feedback. Il prsuppose que les comportements acceptables ont t dlimits par des
procdures ou code de bonne conduite, le suivi des comportements des employs et
la mise en place dun systme de sanctions- rcompenses si lemploy a dvi des
rgles prtablies. Ce systme nest efficace que si lemploy sait ce quon attend de
lui ;

Preaction review que lon peut traduire comme un contrle continu: cela consiste
contrler les tches des autres salaris avant que lactivit ne soit totalement
termine. Ces actions permettent une raction plus ajuste en fonction des erreurs
sans atteindre la fin de lactivit.

Un autre mode de contrle est celui du personnel.

Il sagit de crer un lien entre le personnel et lorganisation, de crer un esprit de famille
dans le groupe de travail. Plus prcisment, le personnel doit tre soutenu, si besoin est, dans
laccomplissement de ce qui est favorable lorganisation. Ce mode de contrle est possible
si les salaris des postes cls ont le mme niveau de comptence. Pour ce faire, lentreprise
peut mettre en place un systme de formation. La qualit de la communication est galement
un facteur important car les salaris doivent savoir ce qui est attendu deux. Enfin, le
contrle par les pairs est encourag par le travail en commun et la cohsion.

Le dernier mode de contrle propos par Merchant (1982) est celui des rsultats.
Par dfinition, le rsultat correspond ce qui est attendu, il rsulte dune ralisation concrte.
Il ne se limite pas laspect comptable. Merchant (1982) adopte une vision large du rsultat
que ce soit lefficacit de laction, son efficience ou encore la qualit.
Cela prsuppose une dfinition de ce qui est attendu, puis une mesure de la performance et
enfin un systme de sanction ou rcompense en cas datteinte, ou non, du rsultat.
73

Ce systme ne peut rellement fonctionner que si les attentes sont claires dune part et
dautre part, si les individus se sentent reconnus dans leur travail grce un systme de
rcompense juste.
Ce dernier mode de contrle est bti sur trois hypothses (Chatelain- Sponem, 2010) :
-

une organisation divise en centre de responsabilit. Lorganisation en sous division

va permettre de spcifier pour chaque centre les objectifs atteindre et ainsi lever
toute ambigit concernant le pouvoir attribu chaque responsable ;

un responsable pouvant fixer des objectifs de performance. Cette hypothse sappuie

sur la thorie des relations humaines au terme de laquelle lenvironnement de travail
peut avoir un impact sur la performance et la productivit au travail ;

lexistence dun contrle sur le processus. Il faut dterminer quantitativement les

rsultats esprs mais aussi tre capable de les mesurer.

Enfin, le contrle par les rsultats rejoint la vision cyberntique du contrle en quatre tapes
(Anthony, 1981).
En premier lieu un standard de performance doit tre dfini.
Par la suite un moyen de dtection doit identifier ce qui se passe au sein de lorganisation et
permettre de relayer linformation au contrle de gestion, puis une comparaison entre le
standard et linformation est effectue.
Si un cart est constat, des actions correctives sont prises et transfres lunit.

Le contrle par les rsultats est, par consquent, un contrle a postriori permettant le
pilotage de lorganisation.
Lexemple le plus souvent cit est celui du thermostat contrlant la temprature dune
chambre.
Anthony (1981) explique que le thermostat a dj une temprature dfinie, souhaite, fixe
pour la chambre. Il va en fonction des informations quil reoit, qui sont ici, la temprature
relle de la pice, ajuster la temprature de la chambre en allumant ou dclenchant le
chauffage.
La gestion par rsultat va alors mettre en vidence les diffrences entre les objectifs fixs et
le niveau dactivit afin de mettre en uvre des mesures correctives.

74

Figure 13. Le modle cyberntique (Hofstede, 1978)

Norme (prvision ou objectif)

RESSOURCES
(Humaines
Financires
Matrielles)

PRODUITS

Processus de
transformation

MESURE

SERVICES

Analyse des rsultats, actions correctives

Comparaison norme/rsultat

Par ailleurs, si le contrle par les rsultats implique des hypothses sous-jacentes, on ne peut
occulter le fait quune mesure comptable et financire na dimpact et de pouvoir que si elle
prsente quatre caractristiques (Vancil, 1979) :
-

la mesure ne doit pas tre remise en cause en tant que mesure car elle permet de
suivre le flux montaire ;

elle doit permettre des comparaisons et, de ce fait, elle doit pouvoir agrger
lensemble des informations comptables et financires de lactivit ;

elle doit tre prsente dans toutes les organisations afin de proposer une mesure de la
performance et devenir un outil de management ;

elle doit tre adapte lorganisation et la nature des activits qui y sont
dveloppes.

En conclusion nous pouvons retrouver certains des traits du contrle par les rsultats au sein
de linstitution hospitalire publique :
-

lhpital est divis en ples dactivits disposant dune autonomie de gestion ;

les objectifs de performance sont tablis en fonction du montant de financement

souhait et donc du niveau dactivit atteindre ;

la mesure de lactivit seffectue par le PMSI ;

un systme de sanction et rcompense est mis en place dans les ples puisquils
sont financs en fonction du montant de lactivit quils dclarent raliser. En

75

dautres termes, si les objectifs sont atteints ou dpasss, ils peroivent

thoriquement des ressources supplmentaires pour le ple, en cas contraire,
leur enveloppe est diminue.

Ainsi, les hypothses permettant lexercice dun contrle par les rsultats lhpital
sont valides.

2.2. Lhpital vers une logique de contrle par les rsultats financiers de la
tche mdicale
Sinspirant des rformes anglo-saxonnes menes ds les annes 1980 au sein des
administrations publiques, la France introduit la LOLF afin de mettre en place une culture de
la performance. Elle sinscrit ainsi, comme la Nouvelle Zlande, les Etats-Unis, la Grande
Bretagne, lAustralie et pays scandinaves, dans un courant de rformes nomm New
Public Management (NPM) .
Les administrations publiques doivent runir deux logiques complmentaires : des mthodes
dorganisation du systme priv et lorientation vers plus defficience et defficacit (Hood,
1991, 1995).
Hood (1991, 1995) met en lumire les diverses composantes de la nouvelle gouvernance
publique:
-

la cration dunits dcentralises, organiss pouvant tre diriges ;

une orientation vers le contrle des rsultats ;

lintroduction dune logique de march et de ce fait dune comptition entre les

organisations ;

un recours aux outils managriaux du secteur priv ;

une gestion des ressources oriente vers la rigueur et lefficience ;

une professionnalisation des acteurs de gestion disposant de plus dautonomie et de

responsabilits ;

la mise en uvre de standards et dindicateurs de mesure de performance explicites.

Cest pourquoi, le NPM prconise de concentrer le pilotage des politiques sur les outputs
(rsultats) ou les produits, en optimisant la productivit des processus administratifs.

76

De ce fait, le contrle a priori fait place un contrle a posteriori, o lobjectif est de

substituer linefficience mais aussi la certitude relative du contrle, de la rgularit et
de la lgalit de chaque opration, lefficience plus grande et lincertitude relative de la
vrification du bon fonctionnement du systme (OCDE, 2005, p.12)10. Ceci indique que
dans les organisations publiques et plus prcisment lhpital, les logiques de rsultats se
substituent aux logiques de moyens (Inglebert, 2005).

Dans une perspective defficience et de contrlabilit des rsultats, lintroduction de la T2A

permet aux instances managriales de mesurer une activit de service exerce par les
mdecins lhpital public.
En effet, laide du PMSI, o sont recenss les diffrents actes mdicaux, le contrle de
gestion peut disposer dinformations quantifies assurant la mesure dune activit que
les administratifs connaissent mal car ils ne disposent pas de lexpertise ncessaire.
Par ailleurs, en couplant lattribution des ressources au PMSI, lEtat rembourse lhpital
hauteur de la production financire dclare. Il ne se base pas sur les dpenses engendres
mais bien sur la base dun prix fix et calcul pour chaque acte mdical.
Ainsi, le produit financier issu de lactivit dclare mesure la performance de
lorganisation hospitalire. Ce produit va fournir les recettes pour lanne suivante et donc,
la T2A est un outil qui permet dintroduire un contrle par les rsultats financiers.

CONCLUSION DE LA SECTION 1
Dans cette section nous avons expos les diffrents modes de contrles qui pouvaient
coexister au sein de lorganisation. Nous avons galement constat que la littrature dcrit
lorganisation hospitalire comme une organisation professionnelle o le contrle par les
pairs est prdominant. En outre, dans une logique de New Public Management, les
organisations publiques mettent davantage laccent sur des donnes comptables afin de
piloter leur organisation.
Par ailleurs, nous avons dmontr que toutes les conditions taient runies pour
lexercice dun contrle par les rsultats.

10

Rapport de lOCDE Moderniser ltat, la route suivre , ditions OCDE, 2005, Paris ; 265p.

77

Nous souhaitons apporter ici une prcision. Si Naro (2010) parle bien de contrle par les
rsultats, il nen demeure pas moins quun rsultat peut tre de diffrentes natures.
Or la T2A, en mesurant lactivit par le PMSI, introduit bien un volet financier dans la
mesure de la performance.
En consquence, nous pensons quil sagit dun contrle par les rsultats financiers.

Une littrature riche en contrle de gestion sest intresse aux effets du contrle des
rsultats. Regroups sous le label de Reliance on Accounting Performance Measures
(RAPM) , les travaux de ce courant de recherche se sont rvls trs dynamiques entre les
annes 1972 et 2000. A partir de 2000, de nombreuses critiques ont merg.
En nous intressant aux impacts de lintroduction de la T2A, il nous parait pertinent de
mobiliser le concept de Reliance on Accounting Performance Measures (RAPM).

SECTION 2. LES EFFETS DU CONTROLE DES

RESULTATS : LE RAPM
Le courant de recherche nomm RAPM Reliance on Accounting Performance Measures ,
littralement la dpendance la mesure comptable de la performance, regroupe un
nombre consquent de travaux. Selon Brownell et Dunk (1991), il est un courant de
recherche qui constitue la seule masse critique organise de travaux empiriques en
comptabilit de gestion jusqu prsent. Il a acquis selon Hartmann (2000) une position
particulire la fois par la quantit des travaux mens sur le concept (Kren et Liao, 1998),
par son approche contingente que par ses liens avec dautres axes de recherche en
comptabilit de gestion notamment la participation budgtaire ou encore le slack budgtaire
(Chapman 1997).
Cependant des recherches rcentes rvlent ses faiblesses conceptuelles (Hartmann, 2000) et
mthodologiques (Otley et Fakiolas, 2000). De nouvelles opportunits vont tre proposes
ouvrant le champ de la recherche la fois sur la pertinence utiliser loutil de mesures
comptable de la performance mais galement sur laspect multidimensionnel de ce concept
(Hartmann, 2007).

78

Cette section expose tout dabord, le concept du RAPM, son oprationnalisation et les
critiques mises par la littrature. La seconde partie sera consacre aux effets du RAPM sur
les attitudes et les comportements au travail.

1. LE RAPM : DEFINITIONS ET MESURES AMBIGUS

Bien que Chapman (1997) fixe le point dancrage des travaux concernant le RAPM aux
recherches dHopwood (1972) sur le mode dutilisation des budgets, il semble que, comme
lait soulign Hartmann (2000), le point de dpart des recherches sur le RAPM dbute
lorsque limplication humaine dans les budgets reoit un intrt acadmique.
Par la suite, un grand nombre de recherches vont tre menes en se centrant davantage sur
les techniques de traitements de donnes que sur le concept en lui-mme. Cest pourquoi,
terme, les chercheurs sinterrogent sur la dfinition du RAPM.

1.1. Le RAPM : un concept aux contours flous

Nous allons successivement exposer les principaux contours de ce concept. Nous parlons de
contours, car, encore mal dfini, le RAPM a t abord par la littrature soit comme une
pression budgtaire, soit comme un style de management. Aussi, de nombreuses critiques
peuvent tre souleves.

1.1.1 Le RAPM : une pression budgtaire

Dans The impact of budget of people, Argyris (1952) rvle, lors dune tude exploratoire
mene auprs doprationnels et de comptables de quatre entreprises de production,
lexistence de dysfonctionnements de comportements.
Ses rsultats sont multiples. Il montre tout dabord que les budgets peuvent tre utiliss
comme moyen de pression, comme source de motivation, comme moyen pour isoler un
problme et comme base pour engendrer des amliorations.
Il constate galement que certains problmes peuvent faire suite lutilisation des budgets :
les contrleurs de gestion pensent raliser avec succs leur travail lorsquils mettent en
lumire les erreurs ralises par les oprationnels. De ce fait, les responsables dunits ont

79

tendance se concentrer uniquement sur les problmes et les rsultats de leur unit sans tenir
compte des autres dpartements.
Aussi, un sentiment de pression budgtaire peut apparatre. Ce dernier est li trois
facteurs :
-

la tendance des suprieurs hirarchiques mettre laccent sur la ncessit datteindre

les objectifs budgtaires en harcelant de manire continue ;

la fixation dobjectifs budgtaires plus hauts que ceux prcdemment atteints ;

la difficult ressentie de justifier les raisons des carts entre les ralisations
budgtaires et les objectifs lorsque ces derniers ne sont pas atteints. Cette difficult
est fortement ressentie, les budgets tant perus comme des documents figs voire
rigides.

Des indices convergents sont trouvs dans louvrage The Game of Budget Control
dHofstede (1968). Son tude exploratoire, base la fois sur des entretiens semi-directifs et
sur ltude de documents auprs de 6 usines manufacturires, confirme que le style de
direction peut gnrer des pressions. Lexamen des diffrents aspects de la communication
budgtaire entre suprieur et subordonn sur la pression lui permet didentifier trois
caractres dans le style de direction :
-

la frquence des contacts relative lexamen des rsultats budgtaires ;

limportance attribue ces rsultats dans lvaluation de la performance ;

laccent mis sur les mauvais rsultats.

Il dcouvre que les managers des dpartements qui associent le budget un jeu, voient la
satisfaction et la motivation atteindre les objectifs budgtaires augmenter et ce, malgr
laccroissement de la pression.
Il souligne le fait que la pression peut avoir des effets bnfiques mais aussi
ngatifs (anxit, stress, sentiment dchec, conflits interpersonnels, absentisme). Il suggre
ainsi que les qualits de leadership du manager dans lapprhension des budgets ont un
impact positif sur les comportements.
Ltude dHofstede (1968) suggre galement que lorsque laccent est mis sur le budget
( Budget emphasis ) cela accroit simultanment la motivation atteindre les objectifs
budgtaires mais aussi la pression.

Certaines recherches, peu exploites, examinent la relation entre pression budgtaire et style
de leadership (DeCoster et Fertakis, 1968). En se basant sur les tudes de White et Lippitt
80

(1960) ils vont tester les liens entre la pression budgtaire ressentie et la manire dutiliser le
budget dans deux cas, dune part, une structure rigide avec absence de participation et
dautre part, un cadre o la participation est possible. Ils constatent que la pression
budgtaire est corrle un mode de leadership utilisant le budget de faon rigide.

La recherche de Besson et al. (2004) apporte des claircissements sur le concept de RAPM.
Cet article indique que:
-

la pression budgtaire est un phnomne continu ;

lorsque les objectifs budgtaires sont difficiles atteindre, la pression budgtaire est
fortement perue ;

la pression budgtaire est en fonction dun systme de rcompenses et du degr de

difficult atteindre des objectifs ;

la pression budgtaire peut tre aussi bien collective quindividuelle ;

la pression budgtaire cre du slack et oriente les dcisions vers le court terme ;

la participation budgtaire permet dattnuer la pression budgtaire perue.

Ainsi si une partie des travaux peroivent le RAPM comme une pression budgtaire,
dautres chercheurs vont orienter leurs recherches vers un style de leadership.

1.1.2. Le RAPM, un style de management

Les travaux dArgyris (1952) indiquent galement que le budget peut tre un moyen utilis
par le suprieur pour exprimer son mode de management. Le budget, moyen dexpression du
leader, traduit son dessein et ses croyances : les salaris, par dfinition sont peu enclins
faire leur possible dans la ralisation de leur travail. Seule lintroduction dune contrainte
peut amliorer leur performance.
Par consquent, les travaux sur le RAPM, comme style de management, voient ce concept
la fois comme une typologie des styles de direction (Hopwood, 1972), mais galement
comme un continuum (Otley, 1978).

81

1.1.2.1. Ltude dHopwood (1972)

Partant des travaux de Whyte (1955), Rosen et Schneck (1969) sur les falsifications des
donnes comptables, Hopwood (1972) va se centrer sur lutilisation des donnes
comptables dans lvaluation de la performance managriale.
Il part du postulat, que linformation comptable peut donner lieu interprtation et son
utilisation rsulte dun processus personnel et social qui est soutenu par les significations,
les systmes de croyances, les pressions et les buts ports par le manager qui utilise les
donnes (p. 159). Ainsi, la mesure de la performance managriale a une signification et
donne lieu interprtation.
Cette mesure peut difficilement tre juste car elle ninclut que laspect conomique de
lorganisation. En occultant dautres aspects de la performance managriale, laccent est mis
sur latteinte des objectifs court terme : le budget devient loutil dvaluation de la
performance managriale.
Son tude, mene dans un centre de cot, lui permet didentifier trois styles de direction qui
caractrisent la manire dont est utilise linformation comptable et son tendue.

Il distingue le style :
-

Budget- Constrained Style (BC) : utilisation rigoureuse et exclusive des

donnes comptables pour atteindre les objectifs court terme ; le respect du budget
est le point majeur de lvaluation de la performance, un critre dfavorable de
lvaluation de la performance est le fait dexcder les dpenses prvues dans le
budget (p. 160) ;

Profit Conscious Style (PC) : utilisation plus flexible des donnes comptables
comme objectifs, les critres de performance sont tourns vers le long terme o un
aspect important est la minimisation des cots long terme (p. 160) ;

Nonaccounting Style (NA) : linformation comptable ne constitue pas un critre

important dvaluation de la performance dautres sources dinformations peuvent
tre utilises (p. 160). Ce mode de direction est vu dans ltude comme une
catgorie rsiduelle.

Ces styles ne sont pas figs. Ils peuvent varier sur trois dimensions en fonction des critres
utiliss pour lvaluation de la performance, des possibilits donnes de justifier les

82

variations entre les rsultats et les standards, et de la vision court ou long terme de la
performance.

Dans cette tude, Hopwood (1972) remplace les concepts de pression budgtaire utilis
par Argyris, (1952) et De Coster et Fertakis (1968) par le style de management
(Hartmann, 2000).

Ainsi, bien que ne faisant pas rfrence au construit de pression budgtaire dArgyris (1952)
ou De Coster et Fertakis (1968), il semble quil puisse sintgrer dans le style contrainte
budgtaire o laccent est mis sur latteinte des objectifs budgtaires.

Hopwood (1972) part de lhypothse que chaque style de direction va avoir un impact
diffrent sur les tensions au travail. Selon lui, les dysfonctionnements de comportements,
attitudes au travail, manipulations de donnes, sont plus importants dans le cadre de
lutilisation dun style de direction centr sur les budgets, que dans le cadre dun
management utilisant la conscience des cots.
Son postulat est donc que laccent mis sur le budget peut crer des tensions au travail, des
conflits de rle (Kahn et al. 1964) des conflits peuvent survenir entre le manager du centre
de cots et son subordonn sur les dimensions et valeurs sur lesquelles le travail est dcrit et
valu (p 161).
En effet, il prcise lexistence de problmes inhrents la mesure comptable de la
performance. Toutes les informations comptables utiles ne sont pas inclues dans les
standards ; la fonction de cots dans lorganisation nest pas reprsente dans toute sa
complexit ; les rsultats comptables excluent le processus qui a permis de les atteindre ; les
reports comptables se centrent sur le court terme tandis que la performance managriale doit
tre oriente sur le long terme.

Ses rsultats confirment ses attentes sur le style contrainte budgtaire :

le style de direction centr sur le respect strict du budget cre davantage de tensions
au travail que les deux autres styles (BC : 2,55 ; PC : 2,11 ; p<0,01) ;

les individus ont tendance dgrader les relations avec leur suprieur en ayant peu
confiance en eux, contrairement ceux valus sous un profit conscious (BC :
3,26 ; PC : 4,24 ; p<0,01) ;
83

ils ont des relations de faible qualit avec leur pairs (par exemple, respect pour les
pairs en BC : 3,73 ; PC : 4,10 p<0,05) : ils ont tendance blmer les tiers si les
rsultats sont peu performants, ils se concentrent sur leur unit et se sentent peu
concerns par les rsultats des autres dpartements ;

ils prsentent des comportements de manipulation comptables : transfert des cots

dun centre un autre, cration dune pseudo-production influenant le volume et le
mode de production, laboration dun systme dinformation comptable plus
exhaustif et prcis que le systme officiel permettant de manipuler les donnes
utilises pour valuer leur performance.

Il conclut donc que le style profit conscious semble tre plus favorable que le style
Budget constrained car il permet datteindre une plus grande efficacit (p. 176).

Toutefois, ces styles dpendent la fois de ltendue et de la manire dont est utilise
linformation budgtaire (Briers et Hirst, 1990). De plus, Hopwood avance que le style de
direction a un impact sur la performance mais il ne teste pas dans ces tudes, la relation entre
le style de management et la performance. Il fournit, nanmoins, des preuves sur le fait que
les tensions de rle peuvent influencer sur le long terme la performance Briers et Hirst
(1990).
Par ailleurs, Hopwood (1973) suggre lexistence dun effet de contagion dans le cas dune
valuation budget constraint . Il indique quun manager, qui value la performance par
des critres budgtaires court terme, risque dtre valu lui-mme selon ce mode. Cet
effet de contagion nest pas identifi dans les cas de profit conscious ou non
accounting .

84

1.1.2.2. Ltude dOtley (1978)

Larticle Budget use and Managerial Performance , Otley (1978) tente de rpliquer les
tudes dHopwood (1972,1973) dans un centre de profit. Il justifie son champ
dexprimentation par le fait quil est plus ais dobserver les effets du systme comptable
quand ce dernier est exempt dinadquations techniques et convient pour ce type de contrle
budgtaire.
Il adopte les styles de direction observs par Hopwood (1972) et met en vidence lexistence
dun continuum de style quil classe de A (Style budget constrained ) E (Style non
accounting ). Son tude va rvler de nombreux rsultats contraires ceux prcdemment
obtenus par Hopwood (1972).
Tout dabord, il suggre que le style non accounting nest pas rsiduel (3%) mais
reprsente 44% des styles de direction dans son tude.
De plus, son tude montre que la relation entre tension au travail et style de direction ne sont
pas significatifs et les tensions au travail ont peu dimpact sur la performance.
Enfin, il contredit Hopwood (1972) par rapport aux consquences des styles dvaluation sur
la performance : les rsultats indiquent un rsultat oppos celui dHopwood qui a trouv
que le style budget constrained tait associ aux dfaillances atteindre le budget. Ici
laccent du style budget constrained tait associ une performance plus proche du budget
fix que la moyenne (p.135).

Afin de justifier ses rsultats, il met en avant diffrents arguments. Il avance, en premier lieu,
que la diffrence de terrain dtude (centre de cots pour Hopwood, centre de profit chez
Otley) peut expliquer ces rsultats contradictoires. Puis, il introduit la notion de
contingence : il prcise lintrt de dvelopper une approche contingente non seulement lies
lincertitude de la tche raliser mais galement fonde sur les types dorganisation et les
caractres de lenvironnement (p. 146).

1.1.3. Le RAPM : une dfinition peu claire

Le terme RAPM nest apparu que tardivement. En effet, les premires tudes parlent de
budget pressure (pression budgtaire par Argyris, 1952), de styles of evaluation (style
dvaluation pour Hopwood 1972 ; Otley 1978), de budget emphasis (accent mis sur le
budget pour Brownell et Dunk, 1991), de supervisory evaluative style (style dvaluation
de la direction selon Harrison, 1992) et de RAPM (lien la mesure de la performance
85

comptable pour Hirst, 1981). Ces termes sont utiliss indpendamment dans les travaux
mens (Hartmann, 2000)

Argyris (1952)

suggre que le budget est un moyen permettant la pression

managriale de sexprimer. Il est donc un outil, neutre, en soi, qui en fonction de son
utilisation peut savrer un moyen dexpression du style de management.

Hopwood (1972) tente dlargir la vision budgtaire en intgrant des donnes comptables et
des donnes non comptables. Il spare le systme budgtaire et la manire de lutiliser.
Ainsi, il parle de styles dvaluation qui utilisent diffremment les donnes comptables (axs
sur les donnes budgtaires court terme ou largis des donnes qualitatives sur le long
terme). Il dfinit alors le style dvaluation comme tant ltendue et la manire dont le
budget peut tre utilis afin de dterminer la performance.

Otley (1978) dcrit le style dvaluation comme la manire travers laquelle chaque
manager dunit peroit le budget comme outil utilis dans lvaluation de sa performance,
en relation avec dautres informations pertinentes (p.127).

Le sigle RAPM intervient dans les travaux de Hirst (1981) comme tant le degr de
dpendance la mesure comptable de la performance. Il prcise que ce nest quune
variable perceptuelle dont linterprtation peut varier en fonction de la position dans laquelle
on se situe : manager ou subordonn. Ce qui peut expliquer les dsaccords trouvs par
Hopwood (1973) concernant les styles de direction entre suprieur et subordonns.

Govindarajan (1988) nonce que le style dvaluation est une variable continue dont les
valeurs dpendent de limportance que latteinte des objectifs budgtaires reoit durant le
processus dvaluation de la performance dun manager. . A une extrmit du spectre, il y a
des situations dans lesquelles les informations budgtaires jouent un rle relativement peu
important dans lvaluation gnrale de la performance du manager. A lautre extrmit, il y
a des situations dans lesquelles lvaluation repose sur son aptitude atteindre rgulirement
les objectifs budgtaires, les managers recevant une valuation dfavorable si des variations
sont constates.

86

Harrison (1993) tente de prciser le concept en dfinissant le RAPM comme laccent mis
par les suprieurs sur les critres de performance quantitatifs comptables et financiers et qui
sont prdfinis en tant quobjectifs budgtaires.
Par consquent, le concept de RAPM aurait volu entre les premiers travaux et la dfinition
propose par Harrison (1993) et la varit des instruments utiliss pour le RAPM entrave la
dfinition du concept de RAPM (Hartmann , 2000).
Plusieurs remarques peuvent tre effectues sur ce concept.
Tout dabord le non-accounting style dfini par Hopwood (1972) comme celui pouvant
inclure des critres dvaluation de performance non comptables et non financiers,
semblerait sexclure, pour partie, de la dfinition propose par Harrison (1993).
Sur ce point, Hartmann (2000) prcise que le RAPM est prsent comme un instrument de
contrle qui ne prend pas en compte des critres dvaluation tels que des objectifs non
financiers, qualitatifs.
Or, une partie des travaux prcdemment mens a utilis le concept de styles dvaluation. Il
y a donc, entre la dfinition du concept et ses critres, un manque dhomognit.
De plus, les travaux dArgyris prsentent les styles dvaluation comme des antcdents
la pression budgtaire, alors qu Hopwood oprationnalise lensemble (Briers et Hirst,
1990).
En consquence, la pression et les styles de directions ne peuvent tre utiliss de manire
interchangeable dans les tudes, dautant que DeCoster et Fertakis (1968), montre
lexistence dune corrlation entre pression et style de direction.
Dans le mme ordre dides, le concept en lui-mme semble regrouper diverses souscatgories. La traduction littrale de RAPM signifie le degr de dpendance fond sur la
mesure comptable de la performance. Un degr de dpendance naurait pas, a priori, le
mme degr dintensit que le concept de budget emphasis (Brownell et Dunk, 1991)
correspondant un accent mis sur le budget. Ce dernier prsuppose lexistence dun style de
management dj orient vers le budget et exclut le style non accounting identifi par
Hopwood (1972) et Otley (1978). La traduction de pression budgtaire (Naro, 1998)
peut sous entendre, au sens littral, une contrainte, une influence exerce sur les managers.
Elle reprend strictement la dfinition propose par Argyris. La pression budgtaire, entendue
dans ce sens se rapprocherait du concept de budget emphasis .

87

Ainsi, rduire le concept de RAPM la pression budgtaire semble ajouter une

ambigit, voire un degr de complexit supplmentaire dans sa comprhension. Cest
pourquoi Hartmann (2000) sinterroge sur la signification du terme reliance , signifiant,
littralement, dpendance.
Par ailleurs, comme la indiqu Hirst (1981) la recherche peut porter sur une perception qui
est lie la position dans lorganisation. Le sentiment de pression budgtaire peut tre
diffrent car il est subi par le subordonn, laccent mis sur les objectifs budgtaires
peut concerner la fois le subordonn mais galement le suprieur.
De plus, la pression perue ne lest que de manire hirarchique directe. Le manager
est interrog sur la pression provenant de son suprieur. Or, il semble difficile
dexclure le fait que cette pression puisse provenir dautres sources telles que les autres
managers, les subordonns ou encore dautres suprieurs.
Certaines tudes se concentrent sur les objectifs budgtaires fixs en terme quantitatif
(Harrison, 1993 ; Hirst 1987) tandis que dautres sintressent aux modalits dutilisation du
budget comme un outil de contrle (Fisher, 1995). Selon Kren et Liao (1988), le RAPM ne
joue pas le mme rle dans chaque organisation.
On peut se rendre compte que ce concept semble tre plus complexe et prsente diverses
facettes tels quun style dvaluation,

un outil de pression, un accent sur latteinte

dobjectifs budgtaire prdfinis. Aussi, Hartmann (2000) suggre que la manire dont est
dfinie le RAPM ainsi que le terme reliance demeurent flous. Cest pourquoi, un
concept ambigu ne peut quengendrer des rsultats contradictoires (Chenhall, 2003).
Dans les revues de littrature sur le RAPM, des faiblesses conceptuelles ont t identifies
(Hartmann, 2000 ; Briers et Hirst, 1990). Les difficults reproduire les tudes (Ross, 1995 ;
Dunk, 1988 ; Hirst, 1987, 1983) indiquent des problmes thoriques mais galement de
mesures (Hartmann, 2000).
Hormis quelques tudes qui ont bties leurs travaux sur les cadres conceptuels de la thorie
de lagent (Dunk, 1993) et la thorie de lquilibre (Brownell, 1982), deux cadres
conceptuels ont t majoritairement mobiliss dans ces travaux : la thorie des rles et la
thorie de la contingence (Brownell 1985 ; Govindarajan, 1984 ; Merchant, 1984, 1981).

88

Les tensions au travail oprationnalises dans les tudes du RAPM reposent sur la thorie
des rles. Issues des travaux de Khan et al. (1964), ces tensions sont constitues de deux
concepts majeurs : le conflit de rle et lambigit de rle.
Le conflit de rle rsulte de lapparition simultane de deux ou plusieurs demandes
incompatibles telles que ladaptation lune, rend plus difficile ladaptation aux autres.
(Kahn et al. 1964). Cela correspond deux requtes qui proviennent simultanment chez un
individu.
Lambigit de rle est le degr dinformation manquante pour occuper une position dans
lorganisation (Kahn et al. 1964). Comme lindique Loubs (1997), elle est lie un cart
entre linformation disponible et linformation ncessaire une personne pour remplir son
rle.
Ces deux concepts ont t mobiliss puisque lobjectif des recherches menes sur le RAPM
est de montrer que les pressions budgtaires peuvent crer des tensions au travail. Toutefois,
cette thorie semble avoir limite les possibilits dtudes sur le RAPM (Hartmann, 2000).
Afin dlucider les rsultats contradictoires des tudes dHopwood (1972) et dOtley (1978),
la thorie de la contingence (Bruns et Waterhouse, 1975 ; Laurence et Lorsch, 1967 ;
Thomson, 1967 ; Woodward, 1965) a t retenue.
Si Briers et Hirst (1990) indiquent que les bases thoriques sont peu dveloppes dans les
tudes sur le RAPM, Otley (1980) prcise que lapproche contingente est invoque
davantage pour dissimuler des ambigits embarrassantes pouvant apparaitre dans les
approches universelles. Nanmoins, comme le souligne Chapmann (1997), ces travaux ont
peu contribu la thorie de la contingence ou nont pas permis dtendre la thorie de la
contingence au contrle de gestion (Schoonhoven, 1981).

En consquence, on peut constater que les travaux mens nont pas, dune part, utilis la
mme dfinition du RAPM, dfinition parfois contraste et dautre part les cadres thoriques
ont parfois t peu mobiliss.
En plus de ces faiblesses conceptuelles, les recherches sur le RAPM prsentent galement
des limites mthodologiques.

89

1.2. Ltude du RAPM : une mthodologie discute

Nous verrons que, malgr laccent sur les techniques statistiques utilises, les travaux dans
ce domaine sont critiqus tant sur loprationnalisation du concept que sur les mthodologies
mobilises.

1.2.1. Loprationnalisation complexe du concept de RAPM

Depuis 2000, un certain nombre darticles se sont penchs sur lanalyse de
loprationnalisation du RAPM afin de comprendre si les diffrences de rsultats trouvs
dans les travaux mens ne proviendraient pas des chelles de mesure utilises.
Les mthodes statistiques, qui ont t utilises dans de nombreuses tudes semblent
incorrectes et inappropries ce qui ne permet pas de faire une interprtation et une
comparaison des rsultats (Hartmann et Moers, 2003, 1999). Dautres travaux (Otley et
Fakiolas, 2000; Otley et Pollanen, 2000 ; Vagneur et Peirperl, 2000) vont dans le mme
sens et concluent quil nexiste aucune mesure idale pour ce type de recherche.

La question de recherche initiale dans le travail dHopwood (1972) est de comprendre

lorigine des dysfonctionnements de comportements observs. Sont-ils une consquence de
lutilisation des donnes comptables dans lvaluation de la performance ? Sont-ils lis aux
imperfections du systme comptable ou cela dpend- il de la manire dont sont utilises les
donnes comptables ?
Dans cette perspective, Hopwood dveloppe une chelle 8 items (Tableau 6) dont lobjet
est de dterminer le style dvaluation pratiqu par la direction et perue par les managers.
Ces items sappuient sur une chelle de Likert 5 points de trs important , assez
important , un peu dimportance , peu dimportance pas du tout important .
Cette chelle prsente un alpha de Cronbach de 0,7.

90

Tableau 6 : Linstrument de mesure dHopwood (1972)

1. Quel est mon niveau de coopration avec mes collgues.

2. Mon inquitude concernant les cots.
3. Quel est mon niveau dentente avec mon suprieur.
4. Mes efforts dans mon travail.
5. Mon inquitude concernant la qualit.
6. Jatteins le budget.
7. Mon attitude envers mon travail et mon entreprise.
8. Ma capacit grer mes hommes (la main duvre).

Litem 6 atteinte des objectifs budgtaires est associe un style de direction rigide,
court- termiste, qualifi de budget constrained .
Litem 2 concern par les cots indique un style de direction plus souple, orient sur le
long terme Profit conscious .
Les autres items sont associs des facteurs pouvant influencer lvaluation du manager.
La dmarche de rponse seffectue en deux temps. Dans un premier temps, les rpondants
doivent rpondre chaque item, puis dans un second temps, il leur ait demand de
slectionner les 3 facteurs qui sont les plus importants pour eux, par ordre dcroissant.

Ainsi, quatre cas peuvent se prsenter. Si litem 6 atteindre le budget apparat seul, c'est-dire sans litem 2 concern par les cots , dans cette slection, Hopwood qualifie le
style dvaluation de style rigide.
Dans lhypothse o litem 2 concern par les cots est class parmi les trois facteurs,
sans que litem 6 atteindre le budget figure dans ce mme classement, le style de
direction est un style Profit Conscious .
Si aucun de ces deux items ne figurent dans le classement, il parle de style Non
Accounting .
Lorsque les items 2 et 6 apparaissent dans le classement, Hopwood propose didentifier ce
style de direction comme un style Budget-Profit .

91

Otley et Fakiolas (2000) proposent une reprsentation schmatique des styles dvaluations
issus de ce mode de classement (Tableau 7).

Tableau 7 : Reprsentation des styles dvaluation (Otley et Fakiolas, 2000)

POINTS POUR ATTEINDRE LE BUDGET
1
POINTS
POUR ETRE
CONCERNE
PAR LES
COUTS

1
2
3
4
5
6
7
8

BP
BP
BC
BC
BC
BC
BC

2
PB
BP
BC
BC
BC
BC
BC

3
PB
PB

4
PC
PC
PC

BC
BC
BC
BC
BC

NA
NA
NA
NA

5
PC
PC
PC
NA
NA
NA
NA

6
PC
PC
PC
NA
NA
NA
NA

7
PC
PC
PC
NA
NA
NA

8
PC
PC
PC
NA
NA
NA
NA

NA

BC= Budget Constrainted

NA= Non Accounting Style

BP= Budget Profit

PC= Profit Conscious

Un certain nombre de critiques sur les catgories proposes par Hopwood (1972,1973) sont
mises.
Kahn (1972), tout dabord, voque le fait quil est difficile de stigmatiser ainsi la ralit. Il
souligne que les styles de direction correspondant aux orientations court- terme (le Budget
Constrained ) ; long terme ( Profit Conscious ) pourraient tre envisags et propose
dassocier les styles de direction ces approches temporelles. De plus, il considre que le
style Non-Accounting est mal explor.
Otley et Fakiolas (2000) prcisent que la procdure de classement a t intgre pour
anticiper les problmes rencontrs par les suprieurs par Hopwood dans linterprtation des
rsultats. Pour ces auteurs, les reports des rsultats dHopwood ne sont pas totalement
explicites sur ce point. En effet, les analyses bases sur limportance des scores a chou et
na pas permis didentifier des diffrences entre ces deux groupes un niveau
statistiquement significatif pour tablir les hypothses prcdentes. Ces mmes auteurs
soulignent galement que cette mthode est contingente la structure organisationnelle
tudie.

Linstrument dOtley (1978) 7 items utilise une mthode similaire celle dHopwood et
semble mesurer le mme concept (Tableau 8). Il apporte une nuance la procdure de
catgorisation dHopwood (1972) : pour la catgorie Budget Profit il la divise en deux en
fonction du classement obtenu entre litem concernant le budget (item 5) et litem

92

concernant lefficacit (item 1). Cet instrument prsente une bonne cohrence interne
puisque lalpha de Cronbach est de 0,7.

Tableau 8 : Instrument de mesure dOtley (1978)

1. Mon efficacit grer mon unit.

2. Mon entente avec lquipe de ma socit.
3. Leffort que je mets dans mon travail.
4. Mon inquitude concernant la qualit.
5. Quel est mon niveau datteinte des objectifs budgtaires (Financiers).
6. Les relations que jai tablies avec mon quipe et mes hommes.
7. Montant du bnfice que je ralise.

Brownell (1982) utilise lchelle dHopwood ainsi que sa mthode de classement. Toutefois,
il fusionne les Budget Constrained et Budget Pressure en une catgorie fort accent sur le
budget et le PC et le NA en une seconde catgorie Faible accent sur le budget au motif
que les rpondants de son tude dans ces deux catgories sont trs proches.
Par ailleurs, Brownell (1982) nenvisage pas le style accent sur le budget de la mme
manire quHopwood. Il le peroit davantage comme un accent du style dvaluation portant
sur latteinte des objectifs budgtaires. Enfin, dans son tude, il na report aucun rsultat
concernant la validit et la fiabilit de son instrument de mesure (Noeverman et al. 2005).

Dautres tudes vont reprendre les items de linstrument de mesure dHopwood en utilisant
un score de Likert (Dunk, 1989,1990 ; Brownell et Dunk, 1991 ; Dunk 1993). Lutilisation
de la mthode des scores de Likert provient dune observation effectue par Brownell (1982)
relative aux difficults que certains rpondants ont classer les items. Cest pourquoi pour
pallier cette difficult, il dcide dutiliser une mthode de scores. Elles modifient
lutilisation de lchelle du RAPM et ainsi, du concept mesur (Otley et Fakiolas, 2000).
Les travaux de Hirst (1983) et Hirst et Yetton (1984) dveloppent leur propre instrument de
mesure car, selon eux, linstrument dHopwood nest valable que dans un environnement de
production de biens (Tableau 9). Lobjectif de cette chelle est de mesurer limportance
accorde aux donnes chiffres pour lvaluation de la performance sans mentionner de

93

manire explicite les budgets. Cet instrument se diffrencie de ceux dHopwood (1972) et de
Brownell (1982) car il se centre sur les donnes quantitatives quelque soit leur nature.
Son chelle prsente une bonne cohrence interne (alpha de Cronbach de 0,76).
Tableau 9 : Instrument de mesure de Hirst (1983)

1. Dans ltude de ma performance, mon suprieur direct croit que les rsultats, qui sont une
part importante de mon travail, peuvent tre identifis par des donnes comptables (cots,
objectifs de production, objectifs de ventes).
2. Mes perspectives de rmunrations sont fortement lies la comparaison entre la
performance que jai ralise (exprime quantitativement) et celle qui tait attendue
(exprime quantitativement).
3. Mes perspectives dvolution sont fortement lies la comparaison entre la performance
que jai ralis (exprime quantitativement) et celle qui tait attendue (exprime
quantitativement).
4. Mon niveau dentente avec mon suprieur est fortement lie la comparaison entre la
performance que jai ralise (exprime quantitativement) et celle qui tait attendue
(exprime quantitativement).
5. Mon suprieur direct croit que les critres quantitatifs utiliss pour valuer ma
performance sont fixs un niveau raisonnable (niveau de dpenses, de production,
dobjectifs de ventes qui ne sont ni trop haut ni trop bas).

Les instruments de Govindarajan (1984) et Govindarajan et Gupta (1985) tentent de mesurer

le RAPM en utilisant un seul item concernant la dpendance objectif ou subjective de
lvaluation de la performance et la dtermination de primes (Tableau 10).
Lavantage de cette chelle est double : dune part, elle permet de situer le manager sur un
continuum de style de management et dautre part, elle prend en compte le systme
dincitations financires.
Cependant, sur le plan mthodologique, un seul item ne permet pas dvaluer la cohrence
interne (Otley et Fakiolas, 2000), les rpondants devant choisir parmi les trois items de
lchelle.

94

Tableau 10 : Instrument de mesure de Govindarajan (1984)

a. Le suprieur nutilise que des critres subjectifs pour valuer la performance ou dcider de
primes.
b. Le suprieur utilise exclusivement latteinte des objectifs financiers dans lvaluation de la
performance.
c. les primes sont dcides en partie de manire subjective et en partie sur la base dune
formule ; un pourcentage est attribu chaque facteur.

Brownell et Hirst (1986) reprennent lchelle dHopwood (1972) mais introduisent court
terme dans litem 6 et long terme dans litem 2 et ajoutent deux items, litem 1 Quel
est mon niveau de coopration avec les salaris de mme niveau de mon entreprise et
litem 10 Quel est mon niveau de coopration avec les tiers (Tableau 11). Dans leurs
travaux, ils dcident de ne pas retenir les trois items venant en premier dans les rponses
mais les quatre premiers sans de justifications claires. Malgr cela, ils arrivent au mme
classement dichotomique propos par Brownell (1982). Pour cet instrument, lalpha de
Cronbach de 0,77 indique une bonne cohrence interne.

Tableau 11 : Instrument de mesure de Brownell et Hirst (1986)

1. Quel est mon niveau de coopration avec les salaris de mme niveau de mon entreprise
(mes pairs).
2. Mon inquitude sur les cots et les ventes long terme.
3. Quel est mon niveau dentente avec mon suprieur direct.
4. Leffort que je mets dans mon travail.
5. Mon inquitude concernant la qualit.
6. Ma capacit atteindre les objectifs budgtaires court terme.
7. Mon attitude envers le travail.
8. Mon attitude envers mon entreprise.
9. Ma capacit grer mes hommes (subordonns).
10. Quel est mon niveau de coopration avec les tiers (Fournisseurs, clients).

95

Par consquent, au vu des modifications apportes tant au niveau du libell des items que de
la manire de catgoriser les rsultats, on ne peut exclure lexistence de changements dans la
manire dont est apprhend le style dvaluation (Otley et Fakiolas, 2000).
En outre, les tudes prcdentes ne se sont pas penches sur le fait de savoir si le RAPM est
unidimensionnel ou multidimensionnel, ou sur lexistence de corrlations trs fortes entre
les items de lchelle de mesure (Otley et Fakiolas, 2000).
Vagneur et Peiperl (2000) rejoignent les commentaires dOtley et Fakiolas (2000)
concernant les instruments utiliss tant dans leur formulation que dans leur mthode de
calcul de la variable RAPM. Ils procdent une classification des mthodes de calcul du
style dvaluation utilis dans les travaux prcdents et trouvent que ces instruments de
mesure sont corrls entre eux de manire significative.
Ils constatent galement que plus les items des chelles ont t modifis, plus ces chelles se
sont loignes du construit initial dHopwood (1972). Par consquent le mme construit na
pas t mesur et la mesure du style dvaluation doit tre reconsidre.

Enfin Noeverman et al. (2005) indiquent que les premires tudes sur le style dvaluation
ont t de le conceptualiser comme un ensemble de comportements et dattitudes.
Lobjectif du RAPM est didentifier ltendue de lutilisation de linformation comptable et
la manire dont cette information est utilise. Or, les recherches se sont davantage
concentres sur lutilisation par le manager des donnes comptables pour valuer la
performance. Donc, il semble y avoir un cart entre ce qui est mesur et ce qui est recherch.

1.2.2. Les analyses menes dans les travaux du RAPM sont critiquables
Outre les limites conceptuelles et doprationnalisation, les chercheurs ont galement
dnombrs un nombre important de limites mthodologiques analysant le RAPM.
En premier lieu, les proccupations statistiques ont pris le pas sur les dveloppements
conceptuels et thoriques.
Les recherches initiales ont pour fondement thoriques la thorie de rles. Toutefois, les
tudes (Brownell et Hirst,

1986 ; Govindarajan et Gupta, 1985 ; Govindarajan, 1984 ;

Brownell, 1982 ) se sont davantage concentres sur les aspects mathmatiques et ont nglig
les aspects thoriques. Elles nont pas tenu compte des dveloppements critiques mis par la
littrature et ont peu dvelopp les fondements des hypothses de recherche. Un cart entre
les hypothses thoriques et les tests mens apparat (Hartmann, 2000), car certaines

96

relations entre, par exemple, les tensions au travail et la performance demeurent ambigs
(Tosi et al. 1994 ; Schuler, 1980).
En second lieu, Briers et Hirst (1989) soulignent que les travaux se sont penchs sur des
variables qui senchevtrent. Par exemple, les recherches se centrent sur des variables de
performance au travail alors que la performance budgtaire est une partie de la performance
au travail rendant la contribution de ces travaux limite (Brownell et Hirst, 1987 ; Hirst,
1986 ; Kenis, 1979; Brownell, 1972). La performance peut tre apprhende non pas comme
une variable dpendante mais comme une variable indpendante et antcdent au RAPM
(Langfield- Smith, 1997 ; Merchant, 1985).
En troisime lieu, les tudes sur le RAPM ont donn des rsultats diffrents puisque ces
tudes sont, en elles mmes, diverses dans leurs niveaux danalyses et dans la nature des
variables tudies (Hartmann, 2000). Largument invoqu pour pallier ces diffrences est la
nature et la taille de lchantillon (Kren et Liao, 1988 ; Hirst, 1983).
Une quatrime limite est celle lie la taille des chantillons utiliss pour les tudes ainsi
que son mode de constitution (Lindsay, 1995) rendant difficile les rplications et la
gnralisation des rsultats. Ainsi, la difficult rpliquer les tudes est galement
problmatique pour le concept (Hartmann, 2000).

Une tentative de rplication des rsultats a t mene par Otley et Pollanen (2000) sur les
tudes suivantes: celles de Brownell (1982),

Brownell et Hirst (1986), Dunk (1989),

Brownell et Dunk, (1991).

Leurs rsultats ne confirment pas les rsultats prcdemment trouvs. En effet, ils trouvent
quune forte participation budgtaire associe un fort accent sur le budget est corrl avec
une forte satisfaction au travail, alors que ltude de Brownell (1982) obtient des rsultats
non significatifs.
De mme, ils contredisent ainsi Brownell et Hirst (1986) qui montrent que laccent sur le
budget, dans le cas dune forte participation budgtaire et dune faible incertitude de la
tche, a un impact ngatif sur les conflits de rle. Ils trouvent que la combinaison entre
participation budgtaire et incertitude de la tche a un effet positif sur les conflits de rle.

Concernant ltude de Dunk (1989), la participation au budget ou laccent sur le budget ne

donne pas de rsultats significatifs sur la performance managriale alors quOtley et
Pollanen (2000) trouvent un lien significatif et positif. Dans la mme ligne, alors que Dunk

97

(1989) rvle une corrlation positive et significative sur la combinaison participation

budgtaire et accent sur le budget, Otley et Pollanen (2000) ne trouvent pas de rsultats
significatifs.
Les rsultats comparatifs avec ltude de Brownell et Dunk, (1991) soulignent galement des
diffrences. Ils justifient ces diffrences par lapproche contingente lies aux divergences
existantes par rapport aux organisations tudies et au rle du budget. En effet, en fonction
des organisations, le budget peut tre un outil de contrle fluctuant (Bunce et al. 1995).
Si de nouvelles pistes ouvrent des champs de recherche, Derfuss (2009), dans sa mtaanalyse montre que les rsultats des travaux prcdents ne sont pas si contingents.
En effet, il trouve que les rsultats ambigus concernant le RAPM, la participation budgtaire
et les dysfonctionnements de comportement peuvent sexpliquer par la taille de lchantillon,
par les outils de mesure dont la fiabilit est peu satisfaisante pour des tudes confirmatoires.
Derfuss (2009) rejoint Otley et Fakiloas (2000) ou encore Noeverman et al. (2005) sur le
point que les diffrentes chelles utilises dans la littrature nont pas mesur le mme
construit.
Enfin, il indique que la participation budgtaire semble tre indispensable en fonction de
lvolution de lenvironnement : dans les priodes de changements organisationnels, il
semble que le RAPM ne conduise pas automatiquement des dysfonctionnements.
Par consquent, loprationnalisation du RAPM a, de part les items utiliss et le mode de
traitement de ces items, accru lambigit de ce concept. En effet, en scartant de lchelle
initiale dHopwood (1972) et en tentant de les adapter aux secteurs tudis, les travaux
mens se sont carts des travaux fondateurs, rendant dlicat linterprtation des rsultats au
regard de la littrature antrieure.

2. LES CONSEQUENCES DU RAPM SUR LES ATTITUDES ET

LES COMPORTEMENTS.
De nombreux travaux se sont penchs sur les attitudes au travail notamment les tensions de
rles.
Lattitude, concept de psychologie sociale,

peut se dfinir comme un tat mental de

prparation laction organise travers lexprience, exerant une influence directive et

dynamique sur le comportement (Allport, 1935). Cest donc un tat mental organis, en

98

fonction des expriences du sujet qui dtermine son comportement, cest dire des
phnomnes observables, face un objet.
Si limpact des attitudes sur les comportements, qui se dfinit comme un changement
observable et durable provoqu chez lindividu (Skinner, 1938), na pas t tudi dans la
littrature du RAPM, il nen demeure pas moins que certains effets ont t rvls.

2.1. Les tensions de rles et le RAPM: des tudes aux rsultats

contradictoires
Argyris (1952) et Hofstede (1968) soulignent que les pressions budgtaires gnrent des
consquences individuelles et collectives et ce, diffrents niveaux.
Limpact de la pression exerce sur lindividu se traduit par une augmentation des tensions,
de la frustration, du ressentiment, de la suspicion, de la peur et de la mfiance, pouvant
dtriorer sur le long terme, la performance des acteurs.
En se basant sur ces rsultats, les tudes sur le RAPM vont explors les liens entre RAPM et
conflits de rle et ambigit de rle.
Selon Kahn et al. (1964), le conflit de rle provient de lapparition simultane de deux ou
plusieurs demandes incompatibles telles que ladaptation de lune rend plus difficile
ladaptation aux autres.
Lambigit de rle correspond au degr dinformation manquante pour occuper une
position dans lorganisation (Kahn et al. 1964).
King et al. (1990) envisagent le conflit de rle comme loccurrence simultane de deux ou
plusieurs sries de pressions. Ils dclinent le conflit de rle en quatre facettes : le conflit
intra-metteur , inter-metteur , inter-rle et personne-rle :
-

le conflit de rle intra-metteur correspond lexistence dattentes incompatibles ou

ordres incongruents issus dune mme personne appartenant un systme ;

le conflit de rle inter-metteur apparat lorsque la personne focale reoit deux

demandes incompatibles ou ordres incongruents de deux ou plusieurs individus
appartenant un sous systme identique ;

le conflit inter-rle est associ lexistence dattentes incompatibles ou ordres

incongruents issues de personnes appartenant deux ou plusieurs sous systmes
diffrents ;

99

le conflit de rle personnel peut se produire lorsque les attentes dun ou plusieurs
membres dun systme ou sous systme sont contraires ou incompatibles avec les
attentes de la personne focale sur son rle.

Les tensions de rles, et plus prcisment, les conflits de rle et lambigit de rle, ont t
utiliss dans les travaux consacrs aux RAPM.
La littrature est constitue de rsultats contradictoires concernant la pression budgtaire et
les tensions de rles (Hopwood, 1972 ; Otley 1978 ; Hirst 1983 ; Hirst et Yetton, 1984).

Ltude mene par Hopwood (1972), dans un centre de cots, indique que lorsque le style de
direction est orient vers latteinte des objectifs budgtaires cela accroit les tensions de rles.
Otley (1978) tente de rpliquer cette tude dans un centre de profit. Ses rsultats sont
contradictoires ceux dHopwood (1972) puisque quil ne trouve pas de relation
significative entre le style de direction et les tensions de rles.

Les premires tudes sur ce sujet testent les relations entre style de direction ou accent
sur le budget et tensions de rles sans variable de contrle.

Hirst et Yetton (1984) dans leur tude auprs de 111 managers testent le lien direct entre
RAPM et lambigit de rle. Leurs rsultats sont significatifs et vont dans le mme sens
quHopwood (1972) : le RAPM rduit lambigit de rle chez les managers. En
introduisant, en revanche, une variable modratrice qui est la nature du travail (production de
biens ou de service), ils trouvent que lambigit de rle est plus sensible au RAPM dans le
cas de production de bien que dans le cas de service.
Dans la mme ligne, dautres travaux vont intgrer dans leur modle dautres variables afin
de tenter dapporter une contribution au dbat. Nous les prsentons ci-dessous.

Lincertitude de la tche accomplir

Hirst (1981) tente de trancher le dbat entre Hopwood (1972) et Otley (1978) en intgrant
lincertitude de la tche accomplir. Il pense quen cas dincertitude, le RAPM est plus ou
moins adapt et peut ainsi crer des tensions au travail. Ses rsultats montrent que le RAPM
peut diminuer les tensions au travail dans une situation de faible incertitude de la

100

tche. Inversement, il avance quun faible RAPM peut diminuer les tensions de rles si
lincertitude de la tche est leve.
Ross (1995) tente de rpliquer ltude de Hirst (1981) avec peu de succs. En effet, il
constate dune part labsence dinteraction entre le mode dvaluation de la performance et
lincertitude de lenvironnement et de la tche. Il ne trouve pas dinteraction entre le style
dvaluation et lincertitude de lenvironnement et dautre part, ses rsultats rvlent que
lorsque la perception de lincertitude de lenvironnement est faible, le style dvaluation
na pas deffet sur les tensions au travail.
En revanche, dans un contexte de forte incertitude, le style dvaluation accroit les
tensions de rles.
En 1983, Hirst poursuit ses recherches sur les tensions au travail, RAPM et dincertitude de
la tche. Il arrive la conclusion quen cas de forte lincertitude de la tche, le RAPM peut
accroitre les tensions des rles. De plus lorsque lincertitude de la tche est faible et que le
RAPM est un faible, les tensions au travail augmentent.
Imoisili (1989) sintresse galement aux effets modrateurs de lincertitude de la tche sur
le stress dans la performance au travail et lattitude envers les budgets. Ses rsultats sont non
significatifs.
Abernethy et Brownell (1997) examinent le systme de contrle dans un dpartement de
recherche et dveloppement en comparant les diffrents modes de contrles. Ils trouvent que
le RAPM a un impact positif et significatif sur la performance uniquement dans le cas o
lincertitude de la tche est faible.
Dautres tudes (Marginson et Orgden, 2005 ; Lau et Sholihin, 2005) montrent que le RAPM
prsente des effets positifs. Selon Marginson et Orgden (2005) le RAPM permet de renforcer
la motivation car il peut limiter lincertitude et lambigit que connaissent les managers. De
plus, les individus peuvent tre motivs atteindre les objectifs budgtaires car ils envoient
un signal de comptence (Collins, 1982).
De mme, le RAPM peut diminuer les tensions au travail et accrotre la perception de justice
procdurale (Lau et Sholihin, 2005).
Par ailleurs, le RAPM peut indirectement augmenter la confiance dans le suprieur (Lau et
Buckland, 2001) et la satisfaction au travail (Lau et Tan, 2003).

Enfin, Hartmann (2005) indique que lorsque lincertitude concerne lenvironnement et la

tche, lutilisation de la mesure comptable de la performance a un impact positif sur le
manager, sa tolrance lambigit na quun effet indirect.
101

Ces travaux ne se concentreraient davantage sur les effets produits par le RAPM et
approcheraient la mesure comptable de la performance comme une opportunit. Par
consquent, si de nouvelles pistes de recherches souvrent, il convient dtre prudent sur
linterprtation des rsultats afin de ne pas sloigner du concept dorigine.

La participation budgtaire
French et al. (1960) dfinissent la participation comme un processus de dcision conjointe
par deux ou plusieurs parties dans lequel les dcisions prises auront un impact futur sur ceux
qui les ont faites
Brownell (1982) introduit la participation budgtaire comme variable modratrice. Il tente de
dmontrer quune forte orientation sur le budget peut tre approprie si les managers ont la
possibilit de ngocier les objectifs budgtaires sils participent llaboration du budget.
Les rsultats de son tude confirment le fait quun fort accent sur le budget donne lieu une
meilleure performance en cas de forte participation budgtaire.
Hirst (1987) tente de rpliquer ce rsultat mais ne trouve pas dinteraction entre ces trois
variables.
Les rsultats de ltude de Dunk (1989) rvlent une amlioration de la performance dans le
cas o une forte participation budgtaire est couple un faible RAPM, ce rsultat contredit
les travaux de Hirst (1987).
Les recherches menes par Bottget et Hirst (1988) indiquent que la participation peut
diminuer le stress au travail en cas de fort RAPM mais non en cas de RAPM faible.
Brownell et Hirst (1986) tentent dassocier leurs tudes respectives (Brownell 1982 et Hirst
1983) en testant les interactions entre le RAPM, la participation budgtaire et lincertitude de
la tche sur la performance au travail et les tensions au travail. Leurs rsultats dvoilent que
les combinaisons dun fort niveau de participation et dun RAPM peuvent rduire les
tensions au travail dans un contexte o lincertitude au travail est faible.
Nanmoins, ils ne trouvent pas dimpact sur la performance au travail, ce qui peut
sexpliquer, selon Briers et Hirst (1990), par labsence de lien thorique avanc par les
auteurs entre performance au travail et tensions de rles et par le fait que la performance au
travail est un construit ambigu.
Par la suite, Brownell et Dunk (1991) ont propos dapprhender lincertitude de la tche
avec une de ses composantes : la difficult de la tche. Leurs travaux montrent dune part
102

quune forte participation budgtaire a un effet sur la performance mais galement que la
combinaison dun fort accent budgtaire et une forte participation budgtaire permet
daugmenter la performance lorsque la tche prsente un fort degr de complexit.
Lau et Tan (1998) tentent dlargir ltude de Brownell et Dunk (1991) auprs de 180
managers du secteur financier en intgrant une autre variable, laspect culturel. Tous leurs
rsultats ne rejoignent pas ceux de Brownell et Dunk (1991). Ils soulignent que la
participation budgtaire interagit de manire significative avec la difficult de la tche ce qui
affecte la performance : la participation budgtaire est plus importante dans le cadre de
tches complexes que dans le cas de tches plus simples. En revanche, il ny a aucune
relation significative entre participation budgtaire, accent budgtaire et complexit de la
tche dans le secteur financier.
Lau et al. (1995) combinent lincertitude de la tche et la participation budgtaire dans leur
tude auprs de 114 managers. Leurs rsultats indiquent quen cas de faible incertitude de la
tche, la participation budgtaire est corrle avec la performance mais non avec les tensions
de rles.
Par consquent, on peut constater que le dbat entre Hopwood et Otley na pas pu tre
tranch et ce malgr lintroduction de nouvelles variables explicatives. Ceci pourrait
sexpliquer par le fait que les tudes ont t peu claires sur les variables tensions de rles
ou conflit de rle. En effet, les chercheurs utilisent lchelle de Kahn et al. (1964) dans
leurs travaux mais interprtent leurs rsultats au regard du concept de tensions au travail. Or
les tudes sur les tensions de rles montrent que ce concept prsente au moins deux facettes :
le conflit de rle et lambigit de rle. Aussi, le manque de clart entre ce qui est mesur et
ce qui est interprt rajoute une complexit supplmentaire.

2.2. Limplication dans

explore

lorganisation et le RAPM : une relation peu

Trs peu de travaux se sont intresss aux relations entre le RAPM et limplication dans
lorganisation.
Limplication dans lorganisation est un construit multidimensionnel qui peut se dfinir
comme des prdispositions mentales ou un tat psychologique, des sentiments ou des
croyances, concernant la relation dun employ une organisation (Allen et Meyer, 1990).

103

Les travaux mens dans le domaine (Allen et Meyer, 1996, 1990 ; Dunham et al. 1994 ;
Morrow, 1993) envisagent limplication comme un construit multidimensionnel trois
composantes : la composante affective, la composante calcule et la composante normative.
Limplication affective, actuellement la plus tudie, relie lindividu et son orientation
positive lorganisation. La dfinition qui sest impose dans la littrature est celle de
Mowday et al. (1982) qui voient limplication comme la force relative de lidentification et
de son engagement dans une organisation particulire. Marque la fois par laspect affectif
mais galement psychologique, elle est relative la volont de lindividu de rester dans
lentreprise et concerne lattachement motionnel rsultant dexpriences ou dchanges
positifs

ou

ngatifs.

Buchanan

(1974)

identifie

trois

caractres :

une

identification (ladoption des buts et des valeurs de lentreprise), un engagement (ou

immersion psychologique dans lactivit, la loyaut), le sentiment daffection et
dattachement lorganisation.
Limplication calcule est issue des recherches de Becker (1960) sur la thorie des avantages
comparatifs ( side bets ), et de March et Simon (1958) sur la thorie des changes sociaux.
Selon la thorie des avantages comparatifs, limplication est aborde comme un instrument
qui permet lindividu de faire un arbitrage entre les avantages quil retire de lorganisation
et les sacrifices quil consent pour y rester. Lindividu value des contributions reues de la
part de lorganisation afin dajuster son apport (Postmes et al. 2001).
Pour Alluto et al. (1973) limplication est le rsultat de cet investissement dans le temps.
(1996) parlent de continuance commitment comme le niveau auquel les employs se
sentent impliqus lorganisation en raison de cots quils peroivent comme associs leur
dpart.
La composante normative, issue des recherches de Wiener (1982), est lacceptation des
attentes et valeurs de lorganisation comme guide de la conduite individuelle. Commeiras et
Charles-Pauvers (2002) y voient une identification correspondant un contrle normatif sur
les actions dune personne et lassocient la composante affective. Toutefois, on peut
dduire de cette composante quelle nest pas uniquement un guide, elle devient un devoir
moral qua lindividu envers son organisation. Il ne sagit pas dtre passif au regard des
valeurs de lentreprise mais davantage dopter pour un comportement actif de protection de
lorganisation.
Ces trois dimensions ont t tudies dans divers domaines de limplication : limplication
dans la profession (Snape et Redman, 2003 ; Irving et al. 1997; Meyer et al. 1993), dans les

104

groupes de travail (Becker et Kernan, 2003) mais galement dans les changements
organisationnels (Herscovitch et Meyer, 2002).

En se basant sur les travaux dAllen et Meyer (1990), rares sont les recherches qui ont
analys le lien entre RAPM et limplication. Or lexistence de pressions budgtaires ou dun
style de management ax sur latteinte des objectifs budgtaires peut avoir un impact sur
limplication de lindividu.
Cest pourquoi, Subramanian et Mia (2003) testent la relation entre le RAPM et
limplication dans lorganisation auprs de responsables marketing et de responsables de
production. Leur tude, mene auprs de 116 managers, rvle que la relation entre laccent
sur le budget et limplication dans lorganisation dpend du poste occup. En effet, la
corrlation entre RAPM et implication dans lorganisation est ngative pour les responsables
marketing et positives pour les responsables de production. Leurs rsultats sont justifis,
selon eux, par le fait que les responsables marketing doivent faire preuve de crativit. Or
dans le cadre dun fort RAPM, les possibilits de dvelopper des ides ou de faire face
lincertitude sont faibles. En revanche, lorsque le RAPM est faible, ils peuvent dvelopper
leur crativit (Subramanian et Mia, 2003).

2.3. La manipulation de donnes : un domaine mal explor

Une littrature ancienne montre lexistence de dysfonctionnements de comportements lis
aux budgets.
Les travaux dArgyris (1953) soulvent que lapparition de dysfonctionnements dans les
comportements peut provenir du systme mme qui vise les rguler. On pourrait suggrer
il y aurait donc un double interact (Figure 14) selon lequel une action par lacteur A
voque une rponse spcifique de lacteur B (interact) laquelle rpond son tour lacteur A
(double interact) en nous appuyant sur les travaux de Weick (1979).

105

Figure 14 : Les liens dinterdpendance entre dysfonctionnements de comportements et

contrle budgtaire.

Dysfonctionnement du
comportement

Contrle budgtaire

Whyte (1955) dcrit les tentatives ingnieuses dun groupe pour obtenir des objectifs
budgtaires plus facilement atteignables lorsque leur bonus est corrl latteinte de ces
standards.
Sur ce mme sujet, des travaux (Schiff et Lewin, 1968 ; Rosen et Schneck, 1967) indiquent
que les managers ont tendance manipuler les donnes budgtaires pour anticiper une
rduction possible de leur budget par leur suprieur.

Par consquent, la littrature identifie deux manires de manipuler :

la cration de slack budgtaire qui correspond lexcs du montant allou une

division au del de ce qui lui est ncessaire Merchant (1985). Il est ralis en
amont de la tche puisquil apparat lors de ngociations budgtaires ;

la manipulation de donnes par la falsification de donnes qui est un

dysfonctionnement du systme de contrle pouvant seffectuer soit en lissant des
donnes soit en les falsifiant (Flamholtz, 1979). Cette manipulation est continue ou
posteriori.

2.3.1. Le slack budgtaire

Dans ltude de cas mene par Lowe et Shaw (1968), les rsultats montrent que les managers
de commerciaux peuvent avoir des comportements particuliers en rponse au systme de
rcompenses mis en place par lentreprise et bas sur latteinte des objectifs budgtaires. En
effet, ils peuvent introduire du slack budgtaire en biaisant leurs prvisions des ventes et en
participant au processus dlaboration du budget.
Shiff et Lewin (1968) ou encore Onsi (1973) indiquent que les managers ont tendance
crer du slack budgtaire. En effet, les rsultats dOnsi (1973) dmontrent que pour faire

106

face aux objectifs budgtaires serrs, les managers sont enclins faire de la manipulation de
donnes ou encore de crer du slack afin de disposer de marge de manuvres.
Merchant (1985) mesure le RAPM avec trois variables et constate que le slack budgtaire
nest positif et significatif quavec la variable dpassements prvus de budget , les deux
autres variables explications donner aux carts budgtaires et lien avec
rcompenses ne donnent pas lieu au slack budgtaire.
Aussi, il dmontre que le slack budgtaire peut apparatre lors de pressions budgtaires si le
manager intervient dans le processus dlaboration du budget cest dire en amont. Dans son
tude, Dunk (1993) met en exergue le fait que laccent mis sur les objectifs budgtaires
associs un faible degr de participation et une asymtrie dinformation peut conduire les
agents crer du slack budgtaire.
Par ailleurs, une tude confirmatoire est mene par Hughes et Kwon (1990) sur les donnes
de Merchant. Elle valide le lien positif entre le RAPM et le slack budgtaire.
Lau et al.

(1995) lors de leur enqute auprs de 83 managers arrivent aux mmes

conclusions.
Dautres recherches se centrent sur le style de contrle budgtaire serr, concept corrl au
RAPM. Ce style de contrle est selon Anthony et Govindarajan (1998), un systme de
contrle centr uniquement sur le fait datteindre ou non les objectifs budgtaires, ce sont ces
derniers qui sont le point central de lvaluation de la performance.
Ce concept (Van der Stede, 2001) se dcline en cinq dimensions : laccent mis sur le budget,
les rvisions budgtaires en cours de priode, lintensit de la communication budgtaire, la
tolrance pour la dviation budgtaire et lanalyse globale versus lanalyse de certains postes
budgtaires.
En testant la relation entre les contrles rigides et le slack budgtaire, Van der Stede (2000)
trouve que plus les contrles budgtaires sont rigides moins il y a de slack budgtaire. De
plus, ces travaux nindiquent pas de relations significatives entre la rigidit des contrles
budgtaires et lorientation managriale sur le court terme. Ces rsultats concernant les
contrles budgtaires serrs et le slack viennent confirmer partiellement ltude de Lau
(1999).

107

2.3.2 La manipulation de donnes

A notre connaissance, trs peu de travaux se sont penchs sur la manipulation de donnes.
Ce concept, dlicat isoler, na t tudi en contrle de gestion, que par Hopwood (1972) et
Merchant (1990). Leurs travaux indiquent que la pression atteindre les objectifs financiers
tend augmenter la manipulation (Hopwood, 1972, Merchant, 1990).
Les corrlations obtenues entre RAPM et manipulation de donnes ont t partielles dans le
cadre des travaux de Merchant (1990). Ses recherches indiquent lexistence dune
corrlation entre RAPM et la manipulation de donnes en acclrant les ventes. En revanche,
les corrlations entre RAPM et dautres techniques de manipulation, telles que lachat
lextrieur ou le transfert de comptes ne sont pas significatives.
Ainsi, les managers, pour atteindre les objectifs budgtaires ont tendance diffrer une
dpense ou en acclrer les ventes. Cette manipulation de donnes seffectue a posteriori,
contrairement au slack budgtaire.
On peut donc sinterroger au vu des rsultats obtenus, si le RAPM nengendre pas un seul
type de manipulation de donnes.

CONCLUSION DE LA SECTION 2
Le RAPM est un concept aux contours ambigus. Il est apprhend par la littrature comme
un fort accent sur le budget, une pression budgtaire ou encore laccent mis par le suprieur
hirarchique sur les donnes comptables et financires.
Or, il parait dlicat dutiliser indiffremment ces dclinaisons du RAPM pour plusieurs
raisons. Tout dabord, sa traduction littrale nindique aucun moment un sentiment de
pression perue, il sagirait davantage dun lien relatif lexistence de mesures comptables
destines valuer la performance.

De plus, les instruments de mesure utiliss dans la plupart des travaux tentent didentifier des
styles de direction, exercs ou perus en se concentrant sur le manager, son travail, ses
relations. Or, rien nindique que le style de direction exerc ou peru soit le mme tous les
niveaux organisationnels.

108

Egalement, les tudes se sont centres sur les pressions exerces par la hirarchie directe.
Elles sattachent peu tudier lexistence de pressions pouvant provenir des autres
managers, autres suprieurs ou encore salaris. Cependant, ltude dArgyris (1953) indique
que le manager peut se retrouver en position dinterface entre le suprieur direct et lquipe
quil dirige, suite aux pressions quil peroit. Aussi, il semble que cette piste de recherche
soit intressante explorer.
En consquence, malgr ses faiblesses, le RAPM demeure pertinent pour lobjet de cette
tude puisquil met en lumire les effets dun contrle par lutilisation de mesures
comptables et tout particulirement dun contrle par les rsultats financiers.
Par ailleurs, comme nous lavons prcis, la T2A et la nouvelle gouvernance mettent en
place un contrle par les rsultats financiers.
Aussi, en nous intressant ses effets, il semble pertinent de mobiliser ce concept. Dans la
littrature, le RAPM est associ des mesures comptables de

la performance. Or,

lintroduction de la T2A se base sur lactivit dclare, par consquent il semble prfrable
dapprhender le RAPM comme la dpendance la mesure financire de lactivit dclare.
Nous prcisons quil sagit dune activit dclare puisque les ressources vont tre attribues
en fonction des informations contenues dans le PMSI, c'est--dire du codage des actes
effectu par les mdecins.
Par ailleurs, les travaux sur les relations entre tensions au travail et RAPM nont pas pu
donner de rsultats clairs. Les auteurs ont justifi les rsultats contradictoires obtenus en se
basant sur la thorie de la contingence (Lawrence et Lorsch, 1973). Malgr la
complexification des modles, les corrlations entre RAPM et conflits de rle ne sont pas
toujours significatives.
Si certains travaux indiquaient que le RAPM pouvait augmenter les conflits de rle, les
tudes rcentes rvlent que lutilisation de donnes comptables pour valuer la performance
peut diminuer les ambigits de rle, puisque les managers connaissent les objectifs
atteindre.
Enfin, nous avons remarqu le faible nombre de travaux relatifs consacrs aux liens entre le
RAPM et les comportements. Ces travaux suggrent que le RAPM gnre une certaine
forme de manipulation de donnes. Les rsultats tant partiels, il semble que des travaux sur
ce sujet doivent tre approfondis.

109

CONCLUSION DU CHAPITRE 2
Nous avons montr dans ce chapitre que diffrents modes de contrles, le contrle
professionnel et le contrle par les rgles, coexistent dans les organisations professionnelles
telles que les hpitaux publics.
Nous avons pu galement observer que les rformes mises en place en France et visant la
rforme des hpitaux introduisent toutes les conditions ncessaires et suffisantes pour quun
contrle des rsultats simplante. En effet, lintroduction de la T2A couple lorganisation
en ples dactivits, crent des units dcentralises autonomes dont les ressources sont lis
lactivit dclare.
Par consquent, le contrle par les rsultats financiers nous a conduit mobiliser le cadre du
Reliance on Accounting Performance Measures (RAPM), comme courant de recherche sur
les effets du contrle par les rsultats.

Les recherches sur le RAPM prcisent, dune part, quil y a un manque de base thorique
ce concept et, dautre part, quil est multidimensionnel. En effet, sous le vocable RAPM sont
conjointement runis des styles de directions ou encore des pressions budgtaires. Or nous
avons voqu que la dpendance la mesure comptable de la performance prsente des
ambigits pouvant expliquer labsence de consensus entre les travaux antrieurs sur le sujet.
Par consquent, malgr le nombre dtudes menes dans ce domaine, ce concept sest
dnatur et na pas t mesur de la mme manire, ce qui le complexifie. Les nombreuses
critiques sur le plan thorique et mthodologique soulignent que les dveloppements
statistiques, parfois critiquables, sont au cur de ces travaux. Egalement, labsence de
mobilisation de cadres thoriques clairs justifie ces faiblesses conceptuelles.

Toutefois, si lon sattache la traduction littrale du concept de RAPM, il nous parait

pertinent de mobiliser ce concept lhpital. En effet, lintroduction de la T2A lie
directement les ressources lactivit exerce. Ainsi, un lien de dpendance financier
la mesure de lactivit est mis en place lhpital public.

110

CONCLUSION DE LA PARTIE 1.
Tout au long de cette partie, nous avons mis en lumire les rcentes rformes lhpital et
les travaux mens en contrle de gestion concernant les modes de contrles.

La premire partie nous a permis didentifier les changements organisationnels et financiers

au sein de lhpital. Nous avons soulign, dune part que lhpital est aujourdhui divis en
ples dactivits disposant dune autonomie de gestion, et dautre part, que le mode de
financement introduisait une logique de rsultats permettant de contrler lactivit des
mdecins.
Cest pourquoi, dans le second chapitre, nous avons envisag les diffrents modes de
contrles organisationnels dans le secteur hospitalier. En effet, de part sa nature, ce secteur
est soumis un mode de contrle clanique, informel et professionnel, mais galement un
contrle par les rgles.

Nous avons pu constater que toutes les conditions ncessaires et suffisantes taient runies
pour la mise en place dun contrle par les rsultats au sein de lhpital. De plus, la logique
du New Public Management semble confirmer lorientation de lhpital vers un contrle par
les rsultats financiers.
Par consquent, lobjectif de notre travail tant tudier les consquences du contrle par les
rsultats financiers, cela conduit mobiliser le cadre conceptuel du RAPM, en tenant compte
de ses limites (manque de clart dans les dfinitions, faiblesses doprationnalisation)
La littrature a galement montr que le RAPM pouvait gnrer des conflits de rle.
Or, nous avons prcdemment voqu lexistence de logiques diffrentes rsultant de la
confrontation entre les soins et les contraintes financires. Aussi, il ne parait pas exclu que la
dpendance la mesure comptable de lactivit engendre des tensions de rles chez les
mdecins.
Par ailleurs, dans ce milieu o lattachement aux valeurs professionnelles est important,
limplication ne peut tre occulte. Les travaux mens sur les mdecins ont montr non
seulement leur implication dans la profession mais galement dans lorganisation. Aussi, si
des logiques conomiques prennent le pas sur des logiques de soins, on peut sinterroger sur
lvolution de limplication du mdecin dans sa profession et dans lorganisation
hospitalire.
111

Enfin, peu de travaux ont russi identifier la manipulation de donnes comme consquence
de la mesure comptable de la performance.
On ne peut ngliger cet aspect, car les recherches effectues dans le milieu hospitalier ont
montr lexistence de surcodage depuis lintroduction des DGR.
Par consquent, il est possible de retrouver ce phnomne de surcodage, qui correspondrait
une manipulation de donnes via le systme dinformation, au sein du secteur hospitalier
public franais.

Ces lments, lissue de la revue de littrature nous permettent de prsenter un premier

modle de la recherche.

Figure 15 : Un premier modle de la recherche

CONFLITS DE
RLES

AMBIGUITE DE
RLE

IMPLICATION
DANS LA
PROFESSION

RAPM

IMPLICATION
DANS L
ORGANISATION

MANIPULATION
DE
DONNEES

Afin de mieux apprhender le RAPM dans linstitution hospitalire et plus prcisment ses
manifestations et dysfonctionnements, nous procdons une premire tude qualitative
exploratoire. Nous menons cette recherche auprs de praticiens hospitaliers dans deux
Centres Hospitaliers Universitaires (CHU). Le chapitre suivant sera consacr prsenter
cette tude.

112

PARTIE 2 :
LES ETUDES EMPIRIQUES SUR
LA PRESSION FINANCIERE
INTERNE A L HOPITAL PUBLIC

113

Nous avons prsent, dans les chapitres prcdents, le cadre conceptuel de notre travail
doctoral ainsi que le terrain de notre tude. En nous basant sur la littrature, nous avons
propos un premier modle de la recherche.

La seconde partie de ce travail a pour objet de denrichir ce modle de recherche en le

confrontant aux donnes empiriques. Pour cela, nous avons ralis deux tudes qui seront
prsentes dans les chapitres suivants.

Le chapitre 3 sera consacr ltude qualitative exploratoire mene auprs de 31 praticiens

hospitaliers dans deux CHU. Cette tude nous permettra de mieux comprendre le RAPM
ainsi que ses effets. Nous exposerons en premier lieu la mthodologie retenue puis les
rsultats et terminerons par une synthse qui nous aidera complter notre modle initial.

Le chapitre 4 aura pour objet de confirmer les rsultats obtenus dans notre tude exploratoire
et de tester le modle de recherche. Pour cela nous nous appuierons sur lenqute que nous
avons mene auprs de 578 praticiens hospitaliers dans 14 CHU. Aprs avoir expos les
hypothses de la recherche issues de la revue de littrature et de notre tude exploratoire,
nous prsenterons la mthodologie retenue pour cette tude, les analyses statistiques et les
tests des hypothses, puis nous terminerons par une discussion des rsultats.

114

Figure 16 : Structure Gnrale de la Thse

PARTIE 1 :
PRESENTATION DU CADRE CONCEPTUEL

CHAPITRE 1.
LE CONTEXTE DE
LETUDE : LHOPITAL
PUBLIC, VERS DE

CHAPITRE 2.
VERS UN CADRE
CONCEPTUEL POUR
COMPRENDRE LA
PRESSION FINANCIERE

NOUVEAUX ENJEUX

PARTIE 2.
LES ETUDES EMPIRIQUES REALISEES ET DISCUSSION
DES RESULTATS SUR LA PRESSION FINANCIERE
INTERNE A L HOPITAL PUBLIC.

CHAPITRE 3.
LETUDE

CHAPITRE 4
L ETUDE

EXPLORATOIRE

CONFIRMATOIRE

115

CHAPITRE 3.
LETUDE EXPLORATOIRE SUR LE
CONCEPT DE PRESSION FINANCIERE
INTERNE

116

Les rcentes rformes lhpital public introduisent un contrle par les rsultats financiers.
De plus, les attributions des cadres administratifs se sont largies puisquil sagit de grer les
dpenses et damliorer le pilotage de lorganisation. De ce fait, une nouvelle logique
financire de rsultats est introduite dans cette bureaucratie professionnelle, orientant cette
dernire vers une organisation par divisions.
La corrlation entre les ressources perues par lhpital et son activit, nous amne
mobiliser le cadre conceptuel du RAPM issu de la littrature du contrle de gestion.
Nanmoins, ce concept demeure flou car certains auteurs se sont attachs la dimension
styles de direction tandis que dautres labordent comme une pression budgtaire.
Par ailleurs, les prcdentes recherches sur le RAPM et la pression budgtaire ont, pour la
plupart, utilis des mthodologies quantitatives de nature hypothtico-dductives. Or, selon
Noeverman et al. (2005), il nexiste pas, ce jour, dchelles de mesures optimales pour ce
construit. La ralisation dune tude qualitative permettrait de mieux apprhender ce concept
et de saisir ses facettes.
Cest pourquoi partir dune tude exploratoire auprs de 31 praticiens hospitaliers dans
deux CHU, nous tenterons de comprendre comment le RAPM se rvle lhpital public,
quels sont les dysfonctionnements qui y sont associs.
Une premire partie sera consacre la mthodologie de ltude exploratoire mene. Dans
un second temps, les rsultats seront prsents, ce qui nous permettra davancer un modle
plus affin de notre recherche.

117

SECTION 1 : LA METHODOLOGIE DE LETUDE

Nous verrons, dans un premier temps, les grands thmes du guide dentretien de notre tude,
lchantillon et le mode de recueil des informations puis, dans un second temps, le mode de
traitements des donnes utilis pour notre recherche exploratoire.

1. LA COLLECTE DES DONNEES

Nous prsenterons tout dabord le guide dentretien puis, le mode de constitution de
lchantillon et enfin nous exposerons la procdure de collecte des donnes.

1.1. Le guide dentretien

Suite lanalyse de la littrature plusieurs interrogations se sont poses : quest ce que
le RAPM, comment se manifeste-t-il lhpital, que ressent le personnel mdical, et peut-on
observer une modification des comportements depuis lintroduction de la T2A.
Aussi, une premire srie de questions vise comprendre ce quest le RAPM dans le secteur
hospitalier. Nous avons ainsi orient lentretien sur les pressions ressenties par les acteurs
interrogs et les logiques conomiques mergentes.
Une seconde srie de questions a pour objectif de connatre les liens existants entre le
rpondant et son organisation, son mtier. Aussi, un second groupe dinterrogations portait
sur ce que reprsentent, pour le rpondant, son mtier de mdecin et le CHU.
Un troisime groupe de questions essaie dclairer les relations entre le mdecin et
ladministration. Nous avons conduit lentretien vers les rapports avec ladministration et
lexistence dinjonctions contradictoires ou paradoxales. En cas de rponse affirmative, nous
avons demand linterrog de lillustrer par un ou plusieurs exemples.
Enfin, un quatrime groupe de questions se centre sur la manipulation de donnes afin de
dceler le phnomne de surcodage. Nous navons pas directement pos la question du
surcodage mais avons cherch savoir comment se droule le processus de codage des actes.
Le guide dentretien a t labor en utilisant des termes propres au secteur mdical. Lordre
des thmes abords a tenu compte de la rgle de progressivit des questions (Evrart et al,
2009). Nous avons, cependant, parfois du intervenir afin denvisager dautres questions pour
obtenir les informations souhaites (Tableau 12).
118

Tableau 12 : Le guide dentretien de ltude exploratoire

Thme 1. Les pressions
1. Ressentez vous des changements depuis lintroduction de la T2A ? Y-a-t-il des
logiques financires ?
2. Faites vous des demandes de matriel ? Vous donne-t-on satisfaction ? Quelles
difficults avez-vous rencontres ?
3. Dans quel cadre vous consulte-t-on ? Vous sentez vous concern par les dcisions qui
sont prises ? Pensez-vous que lon tienne compte de votre avis ?
4. Avez-vous rencontr des conflits, des rsistances avec dautres acteurs pour obtenir
des ressources (financires ou humaines) ? Avez-vous un exemple ?
Thme 2. Limplication
1. Que reprsentent pour vous votre profession, le CHU
2. Avez-vous dj travaill dans les tablissements du secteur priv ?
3. Quelle satisfaction retirez-vous de votre travail ? Aviez-vous eu initialement une
motivation que vous avez perdue ? Quest-ce qui a, selon vous, dclench ce
changement ?
4. Que reprsentent pour vous votre profession, le CHU?
Thme 3. Les relations avec ladministration
1. Quels sont vos rapports avec le corps administratif ? Sentez-vous une pression
administrative exerce, des injonctions contradictoires ou paradoxales
(exemples) ?
2. Sentez vous parfois un conflit entre vos fonctions de mdecin /fonction
administrative (cas de chef de ple), entre vos fonctions de mdecins et les
administratifs ? Exemple. Entre le mdecin et le personnel soignant ?
3. Sentez-vous un conflit entre vos fonctions administratives et votre avancement de
carrire ?
4. Avez-vous limpression que lon vous donne assez de moyens pour exercer votre
travail ? Par rapport la qualit des soins que vous souhaiteriez dispenser ?
Thme 4. Le codage des actes
1. Comment se passe la prise en charge du patient ? La codification des actes ?
2. Comment procdez-vous quand vous ralisez un acte qui nexiste pas dans le PMSI?

119

1.2. La constitution de lchantillon

Lchantillon est constitu de 31 praticiens hospitaliers exerant au sein de diffrents ples
dans deux CHU. Le contexte environnemental de ce terrain dtude est sensible,
notamment depuis les introductions de la tarification lactivit et de la Rforme Hpital
Sant Patient Territoire .
Par consquent, nous avons opt pour une prise de contact par le prsident de la Commission
Mdicale dEtablissement qui nous a dirigs vers deux praticiens hospitaliers, qui euxmmes, par la suite nous ont orient vers dautres praticiens hospitaliers. Cet
chantillonnage boule de neige a t ralis pour atteindre le seuil de saturation de
30 entretiens. Selon Pires (1997), le seuil de saturation est celui partir duquel les rponses
fournies l'intrieur d'une catgorie sociale ne varient plus.
Nous avons pris le soin dobtenir des spcialits, fonctions, units diffrentes afin dlargir
le champ de comprhension du phnomne (anesthsiste, ophtalmologiste, cardiologue,
biologiste, voir Tableau 13).
De plus, nous nous sommes focaliss sur les praticiens hospitaliers titulaires en excluant
les praticiens contractuels ou encore attachs. En effet, ces deux dernires catgories nont
pas un statut de fonctionnaire. Par consquent, on peut poser lhypothse quils nont pas,
envers la structure hospitalire, le mme degr dimplication que les titulaires. De mme,
nous navons pas non plus rencontr des chefs de cliniques, assistants ou internes car ils sont
engags temporairement au sein de ltablissement.
Nous avons opt pour le praticien hospitalier car, au sein de lorganisation, son activit
(consultations, oprations) est lorigine des ressources perues par lhpital. Il est,
thoriquement, en charge deffectuer le codage des actes mdicaux. Par consquent, cest un
acteur cl, qui peut percevoir directement les effets de la T2A.
Enfin, bien quil ne soit pas dans lchantillon, nous avons contact un contrleur de gestion
dans un des CHU afin de mieux comprendre certains points de lentretien.

120

Tableau 13 : Les caractristiques de lchantillon.

Numro de
l'entretien

Sexe

Age

Anciennet dans
le SP

Spcialit

Titre

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Homme
Homme
Homme
Femme
Homme
Femme
Femme
Homme
Homme
Homme
Homme
Homme
Femme
Homme
Homme
Femme
Homme
Homme
Homme
Homme
Homme
Homme
Homme
Femme
Homme
Homme
Homme
Homme
Homme
Femme
Homme

36
35
47
50
50
55
37
49
40
45
38
37
55
37
50
34
52
62
38
56
35
44
37
47
47
43
35
38
49
45
40

10
6
20
26
25
11
6
21
15
20
8
13
29
13
25
11
30
33
10
31
10
17
9
22
17
14
12
13
25
15
16

Ophtalmologie
Gastro-entrologie
Ophtalmologie
Infectiologie
Anesthsie
Soins palliatifs
Dermatologie
Gastro-entrologie
Anesthsiste
Dermatologie
Anesthsie
Neurologie
Anesthsie
Neurologie
Neurologie
Ophtalmologie
Hmatologie
Chirurgie digestive
Gastro-entrologie
Rhumatologie
Oncologue
Pneumologie
Mdecine Interne
Chirurgie digestive
Neurologie
Gastro-entrologie
Orthopdiste
Pdiatre
Hmatologie
Mal. Vasculaire
Cardiologie

PU-PH
PH
PH
PH
PH
Chef de service
PH
PU-PH
Chef de service
PU-PH
PH
PH
PH
PH
PH
PH
Chef de ple
PH
PH
PH
PH
PU-PH
PH
PH
PH
PH
PH
PH
PH
Chef de service
PH

SP= Service Public

PH= Praticien Hospitalier

PU= Professeur des Universits

Nous avons ainsi interrog 4 encadrants et 27 mdecins de spcialits et services diffrents.

121

1.3. La ralisation des entretiens

Nous avons procd une srie dentretiens individuels semi-directifs afin de collecter des
donnes primaires entre les mois de juin et daot 2008.
Cette technique privilgie daccs linformation permet linterrog de rpondre
librement sur des questionnements prcis, sous le contrle du chercheur (Wacheux, 1996).
Aussi, au vu des questionnements issus de la revue de littrature et dans le cadre dune
recherche exploratoire, il nous semblait pertinent de prfrer cette technique aux techniques
dentretien directif ou non-directif.

La prise de rendez-vous sest effectue en indiquant que nous tions recommands par un
mdecin. Conscient du risque de contamination intragroupe, associ la sensibilit du
terrain (Mitchell, 1993), nous avons demand chaque praticien de ne pas contacter
personnellement le mdecin que nous allons interviewer par la suite.
Chaque entretien sest droul dans le bureau du praticien hospitalier. Nous avons prcis
chaque dbut dentretien que ladministration navait pas connaissance de cette recherche et
que lanonymat tait garanti afin de laisser les rpondants sexprimer librement. Les
interviews ont eu une dure comprise entre une heure dix et deux heures quarante au cours
desquelles nous avons soumis le mme guide dentretien.
Chaque entretien a t enregistr avec laccord du rpondant et retranscrit dans son
intgralit de manire exhaustive. Nous avons ainsi obtenu un corpus de 83 pages interligne
1 page A4.

2. LE TRAITEMENT DES DONNEES

Nous prsenterons successivement lintrt dutiliser la dmarche qualitative dans cette
tude exploratoire, puis la mthode de dcoupage de corpus pour en extraire du sens.

122

2.1. Intrts de la dmarche qualitative

Une des difficults de la dmarche qualitative est quelle est btie sur des mots. Ces mots
peuvent possder de nombreux sens, en fonction des contextes, ce qui peut rendre leur
utilisation et manipulation difficiles (Miles et Hubermann, 2003). Ce processus de
dconstruction et reconstruction des donnes (Tesch, 1990) permet de dgager un sens
nouveau, de donner une lecture oriente (Blanchet et Gotman, 2001) dun phnomne.

Cette mthodologie se distingue des approches quantitatives sur trois points (Gavard-Perret
et Helme- Guizon, 2008) :

la complexit et la richesse de lanalyse : en effet, selon Paill et Mucchielli (2003),

une donne qualitative est par essence complexe et ouverte. Ses contours sont flous,
sa signification est sujette interprtation. Les chiffres sont moins ambigus (Miles et
Hubermann, 2003) ;

les objectifs de ltude : elle a pour objectif la comprhension en profondeur dun

phnomne, de prendre en compte des interactions et leur articulation dans un
contexte (Gavard-Perret et Helme- Guizon, 2008).

lmergence dun sens : la technique qualitative est un exercice intellectuel

permettant de faire merger du sens , Paill et Mucchielli (2003). On ne peut
exclure la part importante de linterprtation du corpus lors du traitement des
donnes. A ce sujet, Paill et Mucchielli (2003) prcisent quil sagit dun champ
dexercice intellectuel avant dtre une mthode ou une technique, et ne saurait tre
contenue dans une formule exclusive ou dans une srie linaire et limite
dalgorithmes.

La mise en uvre de la technique qualitative peut seffectuer de deux faons : il est possible
de procder une analyse manuelle ou une analyse automatise des donnes (GavardPerret et Helme-Guizon, 2008).

Nous avons opt, dans notre recherche, pour une analyse manuelle pour deux motifs.

123

Le premier motif est que nous souhaitons faire merger du sens. Aussi, pour analyser un
phnomne, une tude manuelle, comme ltude papier-crayon , demeure la mthode
conseille (Capdevieille-Mougnibas, 2009 ; Fenneteau, 2002).
Afin de ne pas marginaliser certains phnomnes, nous navons pas procd un comptage
via, par exemple, le logiciel Alceste. La poursuite de notre tude se droulant par la mthode
des quations structurelles, nous nintroduiront pas danalyse quantitative dans cette partie.

Les mthodes quantitatives peuvent tre utilises dans le cadre dune triangulation.
Lambin (1990) indique quune tude exploratoire, est une premire tape afin de dlimiter la
question de recherche, de clarifier les concepts, dexpliciter les hypothses qui vont mener
par la suite une approche quantitative.
La triangulation permet de tester le dispositif de recherche (Bouchard, 1976) afin de
sassurer que les rsultats obtenus ne sont pas uniquement lis la mthode utilise. Le
chercheur peut ainsi utiliser les deux mthodes en limitant les dfauts de lune par les atouts
de lautre (Jick, 1990).

Figure 17 : La triangulation (Thitart et al. 2007)

OBJET DE LA RECHERCHE

METHODES QUALITATIVES

METHODES QUANTITATIVES

Ainsi, lobjectif de notre tude permet dutiliser ce cadre danalyse. En effet, notre recherche
exploratoire a pour but de comprendre les consquences du contrle par les rsultats
financiers pratiqus au sein des CHU sur les praticiens hospitaliers.
Par ailleurs, la mise en place effective et totale du nouveau mode dallocation des ressources
au sein des CHU ne sest faite quau dbut de lanne 2008. En consquence, notre

124

connaissance, aucun travail francophone sur ce sujet na t effectu. Nous avons ainsi pour
objectif la comprhension dun phnomne dans son contexte.
Enfin, le RAPM souvent flou dans la littrature ncessite dtre mieux compris. Lusage de
la mthodologie qualitative peut nous aider mieux apprhender ce concept.

Cest pourquoi, il parait utile de mobiliser lanalyse de contenu sur les donnes recueillies en
travaillant non pas sur les interprtations ou adaptations personnelles que lindividu fait subir
loutil linguistique mais sur le contenu de la communication et ses traits constitutifs
(Gavart-Perret et Moscarola, 1998).

2.2. Le dcoupage du corpus

La technique la plus connue en mthodologie qualitative est lanalyse de contenu. Toutefois,
il semble quelle regroupe non seulement des dfinitions diverses (Gavard-Perret et HelmeGuizon, 2008) mais galement un ensemble disparate de techniques (Henri et Moscovici,
1968).
Elle est initialement dfinie par Berelson (1952) de manire restrictive comme une
technique de recherche pour une description objective et systmatique et quantitative du
contenu manifeste des communications, ayant pour but de les interprter . Plus tard, Bardin
(2003) propose dy voir un ensemble de techniques danalyse des communications visant,
par des procdures systmatiques et objectives de descriptions du contenu des messages,
obtenir des indicateurs (quantitatifs ou non) permettant linfrence de connaissances
relatives aux conditions de production/ rception de ces messages. . Malgr ces volutions
de dfinitions, il semble quil y ait un accord sur le fait que lanalyse de contenu a pour objet
de classer les mots dun texte dans un nombre plus petit de catgories (Weber, 1990).

Lanalyse de contenu peut avoir diffrentes utilisations (Berelson, 1952 ; Weber, 1990). En
sciences de gestion, elle permet notamment :
-

didentifier des attitudes, des intentions, des croyances demploys, de dirigeants ;

danalyser des diffrences culturelles dans les styles de communications des

dirigeants ;

de construire des typologies sur la base de diffrences ou points communs partir

dentretiens ou dobservations.

125

Miles et Hubermann, (2003) proposent un modle bti sur trois flux concourant
dactivits :
-

la priode de condensation des donnes ;

la prsentation des donnes ;

llaboration et vrification des hypothses.

Figure 18 : Les composantes de lanalyse de donnes : modle itratif (Miles et

Hubermann, 2003)

Collecte de
donnes

Prsentation
des donnes

Condensation
des donnes

Conclusion :
Elaboration,
Vrification

La premire phase consiste un ensemble de processus de slection, de centralisation,

simplification, abstraction et transformations de donnes brutes (Miles et Hubermann,
2003). Au cours de cette phase, diffrentes tapes vont se succder.

Tout dabord une lecture flottante doit tre faite. Il convient au terme de cette tape de
respecter la condition dhomognit en utilisant les donnes issues dun mme type de
source.
Dans notre tude, notre matriel est exclusivement compos dentretiens semi-directifs. La
lecture flottante doit permettre de dterminer les rgles de dcoupage du corpus : mots,
phrase, paragraphe.

126

Ce dcoupage donne lieu un codage ou catgorisation en fonction des auteurs car il semble
que la terminologie ne se soit pas encore stabilise (Gavard-Perret et Helme-Guizon, 2008,
Paill et Mucchielli, 2003).
Cest pourquoi nous optons ici pour lapproche prconise par Miles et Hubermann (2003).
Le codage dun texte consiste en une transformation, effectue selon des rgles prcises, des
donnes brutes du texte (Bardin, 2007).
Un code, selon Miles et Hubermann (2003) est une tiquette qui dsigne des units de
signification pour linformation descriptive ou infrentielle compile au cours dune tude.
Pour ces auteurs, un code nest pas de taille prcise et prdfinie. Il peut concerner un mot,
une phrase ou un paragraphe ayant un sens ou une signification.
Le code va permettre de savoir quels sont les lments qui sont similaires, ceux qui peuvent
tre associs ou ceux qui sont opposs (LeCompte et Goetz, 1983).

La cration de code peut se faire soit a priori, soit de manire mergente.

Dans le cadre dun codage a priori, le chercheur se construit une grille de code partir de
thories dj existantes, de dfinitions conceptuelles. Puis, il tente de reprer au sein du
corpus les lments pouvant tre rattachs ces concepts ou thories. Or, certains lments
du corpus ne peuvent pas tre cods car ils nentrent pas dans le champ prdfini du
chercheur (Gavard-Perret et Helme-Guizon, 2008).
Nous optons dans notre tude pour un codage mergent, dans une perspective de thorie
enracine (Glaser et Strauss, 1967). Mthodologie peu usite dans les travaux comptables en
France, (Joannides et Berland, 2008), nous choisissons ce mode de codage pour plusieurs
motifs. Tout dabord, il a pour objectif la comprhension dun objet, dun environnement
managrial ou social (Quattrone, 2000). Il sagit de faire abstraction des cadres thoriques
prexistants afin de laisser un objet dtude produire de lui-mme les lments constitutifs
dune thorie (Joannides et Berland, 2008).
Ensuite, selon Becker (2001), certaines dimensions empiriques nont pas t souleves, ne
permettant pas la connaissance davancer. Par consquent, lutilisation de ce mode de
codage peut rvler de nouvelles connaissances.

La dmarche de la Grounded Theory, ou thorie enracine, peut seffectuer en suivant en

trois tapes : le codage des donnes, la rflexivit des acteurs au regard du texte et enfin la
plausibilit du discours.

127

Le codage du corpus nest ralis quune fois les entretiens retranscrits de manire
exhaustive.

Il existe alors trois modes de codages successifs:

-

un codage ouvert : il permet de mettre dans des catgories des phnomnes en se

basant sur le corpus. Le chercheur procde une dmarche itrative entre les donnes
issues du terrain et les concepts prsents dans la littrature. Il dispose alors dune
latitude suffisante pour pouvoir sloigner des travaux antrieurs si aucune des
donnes ne peut tre relie des concepts issus de la littrature. A ce stade les
concepts sont regroups et catgoriss (Gavard-Perret et Helme-Guizon, 2008).
Ainsi, nous nous sommes attachs identifier les units danalyses heuristiques,
donnant du sens.

un codage axial : il sagit dtablir des liens entre une catgorie ou des sous
catgories en identifiant des proprits, des caractristiques. Il sagit de se centrer sur
le phnomne central issu des donnes et du codage ouvert ;

un codage slectif : les diverses catgories vont tre mises en relation afin de
dterminer les catgories centrales et formuler des propositions thoriques. Cette
phase permet la cration dune structure pour sa thorie. Les rsultats peuvent tre,
par la suite, compar avec ceux des recherches prcdentes.

Le processus de codification sachve lorsquun phnomne de saturation apparat : chaque

fait nouveau peut tre rattach une catgorie (Lincoln et Guba, 1990 ; Strauss, 1987). Nous
avons ainsi procd au processus de codification jusqu ce que lanalyse parvienne
saturation et quun certain nombre de rgularits mergent (Lincoln et Gupta, 1990). Par la
suite, nous avons utilis la mthode de la comparaison constante ou systmatique : chaque
unit a t compare aux autres units catgorises. Ainsi, toutes les units ont pu faire
lobjet dun classement en catgorie. Les catgories ont t dfinies et les relations entre les
diffrentes catgories ont merg.
Cette mthode, selon Wacheux (1996), permet dorganiser le phnomne pour aider
linterprtation partir de concepts mobiliss, de leur contextualisation sur le terrain et du
sens donn par les acteurs leurs actes .

La seconde tape du processus consiste en la prsentation des donnes. Pour Miles

Hubermann (2003) cela consiste en un assemblage organis dinformations qui permet de
128

tirer les conclusions et de passer laction . De manire courante, les donnes sont
prsentes sous la forme de texte narratif, illustr par des verbatims. Il est possible de les
complter par des diagrammes ou des schmas qui rassemblent les informations (Miles
Hubermann, 2003).
La dernire tape permet de donner du sens, laborer et vrifier ses conclusions. Diffrents
outils sont proposs par Miles et Hubermann (2003). Linterprtation des donnes peut se
baser sur diffrentes tactiques :
-

le regroupement de variables ;

reprer les relations entre les variables ;

trouver les variables intervenantes ;

construire une chaine logique dindices.

Par la suite, il convient de vrifier ou de confirmer les rsultats : un des objectifs est de
minimiser les biais pouvant apparaitre.
Selon les travaux de Wax (1971), il est possible de retrouver trois catgories de biais :
-

le biais li lillusion holiste est daccorder aux vnements plus de convergence

quils nen ont dans les faits.

le biais dlite est daccorder trop dimportance aux donnes provenant

dinformateurs possdant de hautes responsabilits, susceptibles dtre bien
informs ;

la sur-assimilation consiste en une perte de sa neutralit et de son objectivit.

Glaser et Strauss (1967) proposent dvaluer la validit de ltude en soumettant les

conclusions obtenues aux acteurs observs ou un autre groupe dacteurs issus de la mme
organisation. Lobjectif principal rside dans le fait que les acteurs se reconnaissent ou
reconnaissent leur organisation dans la prsentation de la narration propose par le
chercheur.
Parker et Roffey (1997) proposent de vrifier les rsultats en se basant sur la plausibilit du
discours. Par consquent, ici la rflexivit nest plus tourne vers les acteurs observs mais
vers le lecteur en gnral ou rviseurs dans les revues (Howard et Stout, 2006).
Pour synthtiser la dmarche et ses questionnements, Jacques (2009) dcoupe lanalyse de
contenu en six tapes (Tableau 14) : la codification, la catgorisation, la mise en relation des
catgories, lintgration, la modlisation et la thorisation.
Nous avons suivi cette dmarche pour lanalyse de notre corpus.

129

Tableau 14 : Les tapes, objectifs et questionnements de lanalyse de contenu (Jacques,

2009).
Les tapes
La
codification

La
catgorisation

Mise en
relation des
catgories
Intgration

Objectif

Les questions

Identifier lensemble des lments prsents dans

le corpus

Quest-ce quil y a ici ?

Quest-ce que cest ?
De quoi est-il question ?

Reprage des aspects importants du phnomne.

cette tape, nous devrons, dfinir les
catgories, en dgager les proprits, prciser les
conditions sociales permettant leur formulation
et identifier les diverses formes et les
dimensions possibles.
Dbut de lanalyse. Lobjectif cette tape est
de faire merger lvnement en rassemblant les
catgories, par exemple par ressemblance,
dpendance, fonctionnement ou hirarchie.

Quest-ce qui se passe ici ?

Recentrer lanalyse sur notre cadre thorique et

notre problmatique : Espace, temps, collectif

Quel est le problme principal ? Je suis devant quel phnomne en gnral ?

Reproduction de la dynamique du phnomne

analys. cette tape, il faut retracer
lorganisation des relations structurelles et
fonctionnelles

Comment le phnomne se dvoile-t-il ?

Quel est le processus ?
De quel type de phnomne sagit-il ? atypique, marginal, rpandu, rcurrent,
Comment peut-on prcisment le qualifier, quelles sont les proprits du
phnomne, les composants, Se prsente-il sous diffrentes formes, quelles
dimensions interviennent dans ses diffrentes manifestations ?

Modlisation

Lobjectif tant de renforcer les concepts

mergeants et daffaiblir les explications
divergentes
La
thorisation

De quoi sagit-il ?
Je suis en face de quel phnomne ?
Ce que jai ici est-il li avec ce que jai l ? En quoi et comment est-ce li ?

Quels sont les antcdents et les consquences du phnomne ?

Les modalits de son expression et de sa transformation : volution,
dynamique, diffrenciation, blocages, reflux, changement.
Le phnomne a un rythme, une forme, une ampleur, un investigateur, une
structure.
-Lchantillonnage thorique des manifestations du phnomne.
- La vrification des implications thoriques en dcomposant le modle ou la
thorie sous forme dnoncs. cette tape il sagit de vrifier si les donnes
empiriques sont en harmonies avec les hypothses formules.
- Linduction analytique : elle consiste confronter lexplication du
phnomne aux vnements qui contredisent cette explication.
Ces cas ngatifs vont alors soit remettre en cause lexplication et impliquer
une autre formulation, soit tre considrs non pertinents par rapport au
phnomne tudi.

CONCLUSION DE LA SECTION 1
Cette partie nous a permis, tout dabord, de prsenter le mode de collecte de donnes pour
notre travail exploratoire : un chantillonnage boule de neige . Ce mode de collecte a t
justifi par un terrain dtude sensible, puisque, lors de notre enqute, ladoption de la loi
HPST, donnait lieu des tensions et des grves. Afin de diversifier notre chantillon, nous
avons interrog des acteurs, les praticiens hospitaliers, exerant des spcialits et fonctions
diffrentes dans lorganisation.
Par la suite, dans cette section, nous avons prsent la mthodologie utilise pour lanalyse
des entretiens. Comme nous lavons prcis, nous navons pas eu recours, lors de cette phase

130

 des techniques statistiques proposes par diffrents logiciels car, nous comptons sur la
phase confirmatoire pour valider nos premiers rsultats.

SECTION 2. LES RESULTATS DE LETUDE : UNE

COMPREHENSION PLUS APPROFONDIE DU RAPM
ET DE SES EFFETS
Nous avons prsent dans le premier chapitre le contexte de ltude et nous avons rvl que
le mode de financement de lorganisation hospitalire est aujourdhui directement li
lactivit dclare. Notre tude va montrer que ce nouveau mode de financement est associ
des sentiments de pressions et a un impact sur les attitudes et comportements des
mdecins. Ltude a rvl que la pression financire donne lieu lapparition de conflits de
rle, dambigit de rle. Nous avons trouv galement que les pressions financires perues
affectent limplication des mdecins dans leur profession et lorganisation.
De plus la pression financire donne lieu des comportements de manipulation de donnes
et, de manire sous jacente, des jeux de pouvoirs apparaissent notamment avec des stratgies
de dresponsabilisation et re-responsabilisation.

1. LEXPRESSION DE PRESSIONS FINANCIERES

Les mdecins ont, lors des entretiens, exprim lexistence de pressions depuis lintroduction
de la tarification lactivit. Ces pressions se traduisent tant dans les faits, par la mise en
place de contrles, de sanctions, que dans les discours des encadrants administratifs. De plus,
la pression financire ne provient pas uniquement du responsable hirarchique direct, elle est
diffuse dans lorganisation

131

 Laccroissement des contrles formels de lactivit

Les pressions perues sont associes laccroissement des contrles formels de lactivit.
Ces contrles sont souvent effectus par lenvoi de courriers lectroniques chaque mdecin
et saccompagnent de rapport dactivit spcifiant le niveau dactivit de chaque mdecin
mais galement le niveau dactivit des autres mdecins.
Cependant la mise en place de ces contrles formels na merg que dans une des structures
tudies.
Il y a une activit, je me rends compte quelle est de plus en plus examine titre
globale et individuelle, aprs les chiffres sont analyss par priode (Cardiologue).
On nous envoie nos bilans dactivit maintenant. Cest une faon indirecte de nous
demander dtre plus rentable. Il y a des comparatifs dans les rapports dactivits avec
tous les collgues nominativement. (PH de Maladies Vasculaire).
On reoit maintenant les rapports dactivit tous les deux, trois mois, ce quon ne
recevait pas avant (Gastro-entrologue).
Adresser des rapports dactivits et des comparatifs aux mdecins peut suggrer que
ladministration rappelle, par ces voies de communications, limportance des rsultats
financiers. Elle mettrait laccent sur lactivit, par des effets de feed-back afin que le
mdecin augmente son activit dclare. Ce mode de contrle formel pourrait aussi faire
penser que lactivit du mdecin nest plus contrle que par les pairs mais galement par
des cadres administratifs. Aussi, les contrles exercs sur lactivit pourraient accrotre
chez le mdecin un sentiment de pression financire.

Un discours de sanctions-rcompenses
Les mdecins ont exprim lexistence dun discours de sanctions-rcompenses pour
lunit, provenant de leurs suprieurs administratifs, afin de les motiver atteindre les
objectifs budgtaires ou damliorer la rentabilit de leur activit. Il convient de prciser que,
ce stade, les rcompenses obtenues se font par lattribution de postes supplmentaires ou
bonus pour lunit. Il ny a pas, dans les tablissements concerns par ltude, des primes
attribues individuellement en fonction de lactivit gnre par le praticien.

132

 Trs rcemment on a eu une runion avec le directeur de lhpital et le conseil de ple

et on nous a demand dtre encore plus motivs, pour que lhpital ait des ressources
financires importantes, puisque plus vous travaillez plus vous gagnez de largent. On
nous a dit que plus on travaillerait, plus on aurait des postes hospitaliers. On nous
demande de faire du chiffre, des hospitalisations courtes et rentables comme en clinique
(Gastro-entrologue).
Pas dactivit, pas de sous ! Cest le message quon nous fait passer. Pas de sous, pas
de moyens, pas de progression ! Le chef du ple a les chiffres, il nous dit on est en retard,
il faut coder, les hospitalisations durent trop longtemps, il faut augmenter le nombre
dadmissions. On sent quon a une responsabilit dans le financement futur (PH de
Mdecine interne).
Il faut quon voit beaucoup de malades, quon remplisse des services. Pour remplir des
services il faut consulter. On nous dit que les moyens affects seront lactivit, que les
secrtariats seront lactivit, mais on na pas de menace sur le salaire (Chirurgien
digestif).
Cependant, nous avons galement observ que les sanctions et rcompenses promises
ne sont pas appliques dans leur intgralit en cas datteinte ou non des objectifs
budgtaires. Les sanctions ou les non rcompenses semblent prsentes, mme si lunit est
bnficiaire, ce qui pourrait accroitre le sentiment de pression ressenti.
Ladministration ne nous donne pas tout ce dont on pourrait avoir besoin. Ici, on est un
ple bnficiaire. Lors dune runion de ple, le directeur nous a dit que si on tait
inventif, on faisait progresser les choses, lui pourrait faire des choses en plus pour nous
aider. Le directeur, il a une pression pour rsorber le dficit, il gle les postes ou
supprime des emplois (Chirurgien digestif).
On nous dit quil faut tre rentable, gagner de largent. Le directeur nous explique la
tarification lactivit, rentabilit, efficacit, et puis vous, quant votre niveau vous
essayez de faire quelque chose, vous ny arrivez pas et on nous restreint le nombre
dimplants (Ophtalmologiste).
Le message est si on fait plus dactivit, on aura plus dargent. Mais largent ne revient
jamais. Pourtant on a augment notre activit. (Orthopdiste).
On nous a dit que plus on travaillerait, plus on aurait des postes hospitaliers. Mais on
attend de voir puisque la masse de travail augmente avec le mme nombre de salaris
133

mdicaux. () Quand on leur demande des postes en plus parce quon a t bnficiaire
et quon a augment notre activit, ils nous rpondent que ce nest pas la peine davoir
des salaris en plus, on peut faire la mme chose avec le mme nombre de personnes.
Cela devient pnible (Gastro-entrologue).
On est un ple bnficiaire et les administratifs nous demandent pourquoi on a une
baisse de 5% par rapport lanne dernire alors quon reste bnficiaire. Ils nous font
des remarques : pourquoi vous baissez lactivit ? Nous avons mme eu un mail o on
nous mettait la culpabilit sur le fait quon ait diminu lactivit. On est un des ples les
plus bnficiaires et on a eu une amende de 120 000 par le directeur de lhpital, parce
quon tait en retard sur le budget du ple (Cardiologue).
Ces amendes peuvent se traduire par une diminution des recettes, devant thoriquement
tre attribues, au cours de la priode suivante.
Cet lment pourrait tre, en partie expliqu par le fait que les mdecins ne font pas la
diffrence entre lenveloppe pour les recettes et lenveloppe pour les dpenses.
Les ples ont tendance se considrer, comme ils ont une dlgation de gestion, ils
sont des mini cliniques dans le CHU, comme sils taient seuls au monde.
Il y a une enveloppe de recette tablie sur la base de lEPRD, sils latteignent et la
dpasse oui, ils sont bnficiaires, on leur refuse cest quand ils dpassent leurs dpenses
prvisionnelles. Les deux sont dconnectes et ce quon refuse cest plus sur la recette.
Ils sont bnficiaires et vont faire des dpenses autres que le personnel, ils vont aller audel, demande de matriel ou de travaux. Il y a aussi une dlgation sur les dpenses
(prothse, biologie, mdicament,..). Dans chaque enveloppe soit ils respectent ce quon
leur fixe, soit ils sont en dessous donc ok, on leur donne, soit ils dpassent. Quand il leur
reste de la marge cest rare quon leur refuse. Il faut tudier les deux enveloppes
(Contrleur de gestion).

La mise en place dobjectifs parfois difficilement atteignables

Les administratifs semblent fixer des objectifs budgtaires sans parfois tenir compte des
caractristiques de la tche, ou des ressources existantes. Les mdecins ont le sentiment
que les objectifs dactivit fixs sont difficilement atteignables. Si, parfois, ils arrivent
ngocier la baisse ces objectifs, ils ont toujours le sentiment que le niveau dactivit fix
nest pas encore cohrent au vu des moyens dont ils disposent.

134

 En mdecine interne on a des difficults car nous avons trs peu dactes contrairement
en chirurgie. Chez nous, le systme de cotation nest pas adapt. On est toujours
dficitaire du coup et on a plus de pression (PH de Mdecine Interne).
Au mois de juillet ladministration a pris la dcision de fermer des lits. Mais il ny a
aucune commune mesure sur la charge de travail entre fermer un lit et avoir un personnel
manquant. Lun ne compense pas lautre. En plus cela va nous faire perdre de largent
pour un rsultat faible sur la charge de travail. (Gastro-entrologue).
Lanne dernire ils ont tabl sur une augmentation de notre activit de 3%, mais cest
ridicule, on sait trs bien quon ne les atteindra pas. On sait en tant que mdecin quon y
arrivera pas mdicalement, dj 2% cest dur avec les moyens quon a. On la dit
ladministration, mais ils nont pas revu leurs chiffres la baisse. (Anesthsiste).

La pression financire est une pression diffuse

La pression financire ne serait pas ressentie uniquement au niveau des praticiens
hospitaliers nexerant pas de fonctions managriales.
On pourrait la retrouver diffrents stades de lorganisation. Il semblerait, en fait, que son
expression remonte le long de la ligne hirarchique jusqu lchelon des chefs de ples,
soumis la pression de la direction gnrale, elle-mme subissant en amont la pression de
lAgence Nationale de lHospitalisation (ARH)11.
Le chef du ple, qui a les chiffres, a lui-mme la pression et nous la transmet (PH de
Mdecine Interne).
Aujourdhui il y a des demandes des chefs de services qui sont pressantes, au niveau de
la direction gnrale il y a aussi une pression financire, qui est difficile vivre
(Anesthsiste).
Cest lARH qui met la pression pour faire du chiffre sur le directeur de lhpital, qui la
met sur les responsables administratifs, qui la mettent sur le chef de ple et donc aprs
sur nous (Ophtalmologiste).

11

Depuis la loi Hpital, Patient, Sant et Territoire (HPST) du 21 juillet 2009, les
Agences Rgionales de lHospitalisation ont t remplaces par les Agences Rgionales de
Sant (ARS)

135

De plus, la pression peut se retrouver au niveau horizontal, celui des mdecins appartenant
la mme organisation. Cette pression peut galement saccompagner de contrles
informels entre les mdecins puisquils ont connaissance de lactivit des autres mdecins et,
de ce fait, se sentent contraints datteindre le mme niveau de rsultat afin de ne pas perdre
de ressources.
Je propose quon fasse des jeux en rseaux, comme a, a motiverait les gens. Le
systme est particulier parce quon se tient inform de lavance des autres. On arrive
voir comment les autres ont ct telle situation que lon connat et on a tendance faire
pareil (PH de mdecine interne).
Le systme est particulier parce quon se tient inform de lavance des autres, et on
arrive voir comment les autres ont cot telle situation que lon connat. Et il ne faut pas
faire moins bien queux parce que le risque cest quon ait plus de moyens. Donc si eux,
ils ont trichs, on a tendance faire pareil. Il y a une espce de jeu. Et comme ca au final
on a des cots a fait des scores. Je suggrais dailleurs quon fasse un jeu en rseau.
(PH de mdecine interne).

La pression financire concerne les dcisions de soins

Certains mdecins interrogs ont indiqu que depuis lintroduction de la T2A, ils ont
tendance modifier leurs dcisions mdicales. En effet, certains dclarent quils tiennent
compte des contraintes financires dans leurs choix mdicaux. Ils peuvent percevoir une
pression financire de la part des cadres administratifs et la transfre leurs pairs.
On a lobligation aujourd'hui de dire l o on dpense de l'argent, une deux
ranimations sont des ranimations pour rien. Cest 3000 alors qu'on sait qu'il va
mourir et ce message-l on a du mal le faire passer auprs du personnel soignant,
mdical. Mais on est entre deux gnrations, la gnration ancienne qui pense que la
sant n'a pas de prix et la gnration intermdiaire qui essaie de sensibiliser la nouvelle
gnration en disant que la sant n'a pas de prix, mais elle a un cot, on essaie
d'introduire ce concept. Dans le cas de ranimation futile je fais tout pour expliquer et
convaincre mes collgues qu'on est en train de jeter de l'argent par la fentre. Dans le
cas de ranimation active j'essaye de faire en sorte qu'on utilise le produit le moins cher
efficacit gale. On essaie de ne pas utiliser des mdicaments qui n'ont pas fait leurs
preuves. On essaie de rflchir plus avec une balance cot efficacit. (Chef de service).

136

Une premire conclusion peut tre faite : les phnomnes ainsi observs tmoignent de la
pertinence du concept de RAPM dans la pratique budgtaire lie la Tarification
lActivit.
En effet, les ressources futures dun ple sont directement lies au rsultat de lunit exprim
en termes dactivit puisque loutil T2A permet de mesurer les recettes prvisionnelles
de lanne suivre. Le budget de lunit est, par la suite, ajust trimestriellement en tenant
compte de lactivit ralise. Les donnes comptables et financires sont alors utilises pour
la mesure de la performance de lunit.
De plus, la mesure de la performance sur la base de rsultats financiers se manifesterait dans
notre tude par une pression financire. Cette pression financire se caractrise par plusieurs
composantes :
-

un discours de sanctions-rcompenses ;

lapplication de sanctions en cas de non-respect des objectifs ou labsence de

rcompense si lactivit est augmente ;

des objectifs budgtaires fixs par les administratifs, difficilement ralisables au vu

des ressources et des caractristiques de la tche ;

une contagion verticale et horizontale ;

une pression sur les dcisions de soins.

Les pressions financires rvles dans notre tude pourraient tre qualifies de pression
financire interne:
-

la pression lactivit est fortement corrle aux rsultats financiers quelle gnre.
Les mdecins ont en effet plus le sentiment quil faut tre rentable et faire du
chiffre ;

la pression perue nest pas directement transmise par le suprieur direct, elle est
diffuse et provient de la chaine hirarchique administrative ou des mdecins chefs de
ples ou des mdecins. Elle se situe au sein de lorganisation et provient de diffrents
acteurs. Ainsi, cette pression est interne lorganisation.

137

En consquence, nous nutiliserons plus lappellation de RAPM dans ce cas mais prfrerons
lexpression de pression financire interne pour exprimer les manifestations de ce concept
dans lhpital public.
Les entretiens que nous avons mens ont galement indiqu que la pression financire
interne engendrait certains effets.

2. LES EFFETS DE LA PRESSION FINANCIERE INTERNE

Les effets observs sont multiples. La pression financire interne a des consquences sur les
comportements et stratgies dacteurs, les attitudes des mdecins et, enfin, sur lorganisation
hospitalire.

2.1. Les effets de la pression financire interne sur les comportements et

jeux des acteurs
Deux types de comportements, en raction la pression financire interne sont apparus.
-

un premier type de comportement lie lindividu au systme dinformation, le PMSI,

par son utilisation ;

un second type de comportement lie lindividu lorganisation : les rsistances, le

renvoi de pression ou ladaptation faisant suite un renoncement.

Le codage des actes par les mdecins leur permet de manipuler les donnes
Lors de nos entretiens, nous avons voqu avec les mdecins le codage des actes. Nous
avons ainsi pu mettre en lumire comment se droule le processus de codage des actes,
lexistence de pressions au codage des actes, ainsi que les possibles utilisations du systme
dinformations.

Le processus de codage des actes, un processus en plusieurs tapes.

En premier lieu, la tche du codage des actes est dvolue aux mdecins. Ils identifient les
actes coder lors de la consultation avec le patient ou en salle dopration. Parfois, le codage

138

dactes mdicaux complmentaires (comme des actes techniques) est ralis par les
infirmiers ou dautres mdecins.
Par la suite, une lettre de sortie est dicte et retranscrite par la secrtaire mdicale. Le
codage dactes dans le PMSI seffectue une fois le patient sorti, en cohrence avec le
dossier mdical.
On nous a demand de faire le PMSI parce que justement on nous a dit quon coderait
mieux que les administratifs. (Dermatologue).
Pour le PMSI, le DIM a dcrt dbut 2000 que les mdecins feront la cotation et la
saisie comme a ils verront les milliers deuros et seront motivs pour saisir.
(Ophtalmologiste).
Les cotations PMSI, elles sont devenues obligatoires pour les mdecins alors quavant
elles taient faites par les secrtaires. (Dermatologue).
Un patient, quand il rentre en ranimation, on fait les soins, ensuite toutes les donnes
sont dans un dossier et quand le patient sort, on fait un codage des actes. Je vous donne
un exemple. Vous avez un patient qui est rentr, vous avez des activits de ranimations
qui sont les actes, au jour le jour de son hospitalisation, les actes cods qui sont des actes
facturs. Tout a est rempli par un mdecin et saisi par une secrtaire aprs. Ensuite, un
courrier est tabli et valid par un mdecin. Et la fin est cod le PMSI o on rentre les
pathologies du patient. (Anesthsiste).
On rentre le diagnostic principal, le diagnostic secondaire, les cots morbidits, et la
fin on obtient le montant (Pneumologue).
Nous devons coder les malades avant le 15 du mois suivant lhospitalisation. Le
systme est quon ne code quau moment des comptes-rendus de sorties. (PH de
Mdecine Interne).
Je fais la cotation des actes en consultation. Au plateau invasif on saisit les diagnostics
et cots morbidit ; les actes techniques ne sont pas forcment saisis par nous. Par
exemple, le malade a un infarctus, il passe en salle de coronarographie, cest linfirmire
qui saisit la coronarographie et la fin du sjour on va coter dans le PMSI infarctus du
myocarde diabte insulino-dpendant. (Cardiologue).

139

Lactivit de certains mdecins et service est parfois perue par ces derniers comme tant
sous-value. Cela peut sexpliquer tout dabord par le fait que le mdecin qui procde au
codage des actes ne maitrise pas toujours loutil PMSI.
Au CHU cest la mme logique que dans les cliniques prives. On perd 5% lie la
mauvaise cotation parce que vous avez le jeune personnel qui arrive et qui va coder
moins bien parce quils nont pas compris. (PH de Maladies Vasculaire).
Avant, je codais les actes, en fonction du PMSI. Mais aujourdhui ce sont les internes
qui le font la place. On est actuellement plutt en sous-codage. On oublie de coder
certaines pathologies annexes qui sont trs rentables lhpital. Mais on essaie de coller
au maximum ce quon nous dit. (Dermatologue).
Joublie de coder certaines pathologies qui sont trs rentables lhpital.
(Dermatologue).
Il semble galement que linformation entre le mdecin et le Dpartement dInformation
Mdicale (DIM) arrive de manire incomplte, ce qui peut gnrer une sous-valuation
de leur activit.
Les administratifs font dnormes erreurs sur lvaluation de lactivit puisque nous on
a des carnets et on se rend compte quil y a des diffrences, de 10 20% sur la
consultation. Je vous donne lexemple du Point, en Cardiologie on est class 29me en
cardiologie sur linfarctus du myocarde, donc on a fait un bond, ils ont donn 50% de
notre activit au Point. Jai appel le responsable au DIM et je lui ai dit que je
comprends pas, ils annoncent 510 angioplasties et on en fait 1050 ils annoncent 900
poses dendoprothses, on en a 1700. Ce quon nous rpondu cest envoyez nous un
mail on va sen occuper (Cardiologue).
La pression au codage
La pression financire interne est aussi associe la pression dclarer de lactivit.
Le mdecin remplit le PMSI par quinzaine car il faut transmettre la fin du mois qui
suit lactivit. Ils mettent la pression sur les mdecins, maintenant on dclare mois par
mois. Puis au fil de leau. (Contrleur de gestion).

140

 Le DIM, il nous a mis la pression. Cest sr quil a fait preuve defficacit pour que
lon cte le mieux possible. Et ils nous ont mis la pression. Ils nous ont rpt son ct
important, et quon tait des mdecins. (Gastro-entrologue).
Depuis que le PMSI est entr en vigueur, je narrive pas faire une demi journe de
PMSI par semaine. Donc jai des PMSI qui saccumulent, je les fais au bout de quatre
semaines, pour moi et pour les autres. Si on arrive en fin de quinzaine et quon a pas
cot, on a une amende. On nous fait des remarques acerbes pour nous dire quon ne cte
pas assez vite et ensuite on nous dit quon ne cte pas bien. (Cardiologue).
Il y a tellement de pathologies, quon est oblig dtre cohrent, pour quon code bien.
Et a, a prend du temps. Donc il y a du retard. Et quand jtais seul, jexpliquais que je
ne pouvais pas tout coder dans les dlais. Et on ma rpondu oui, mais depuis le temps
o on vous demande de finir, sachez que cest ce que vous codez qui vous apportera des
sous (PH de Mdecine Interne).
Ce qui a t un peu lourd cest lorsquil y a eu la transformation avec la T2A puisque
petit petit on a eu une pression sur le PMSI avec la ncessit en termes de dlais de
rentrer les cotations. On nous a dit quon tait comptable de lactivit et vous devez
rendre compte de lactivit que vous avez, en rentrant le PMSI, vous avez un dlai
respecter. Et la CME, cest la pression permanente, comme si on tait considr comme
des enfants pour le PMSI. Le summum pour moi cest quand on a convoqu devant tout le
monde un PH universitaire, en CME, pour le mettre en accusation parce quil navait pas
rentr son PMSI. Mme si leurs arguments sont ok, l, on a bascul, on est pass dans un
tournant. (Chirurgien).
Ce dernier verbatim peut laisser ainsi supposer quil y a une volution dans lorganisation
professionnelle. Le pouvoir dans lorganisation tant initialement matris par les mdecins,
la tarification lactivit est utilise comme outil de contrle des mdecins.
Aussi, si le mdecin est en charge de coder les actes quil ralise dans le PMSI cela lui donne
une opportunit de surcoder c'est--dire de manipuler les donnes mdicales.
Le surcodage, une manipulation de donnes
Il y a une tude qui ma toujours choque, on sest aperu quil y a plus de pritonites
dans le priv que dans le public et a cest impossible car on est le plus gros recruteur des
141

urgences et pritonite. Alors quest ce qui se passe ? Cest que lappendicite elle est
transforme en pritonite. Sur le bassin N., cest un autre biais, la majorit des appendicites,
la quantit des appendicites est essentiellement faite dans le priv, contrairement au bassin
M. o cest 50% public, 50% priv. On a deux fois plus dappendicites par tte dhabitants
N. qu M. Ce qui veut dire quils ont t oprs sans appendicites. (Anesthsiste).
La manipulation de donnes nonce dans les prcdents travaux consiste, par exemple, dans
le fait de reporter des dpenses, dacclrer des ventes (Merchant, 1990), de transfrer des
cots dun centre un autre, ou de crer une pseudo-production (Hopwood, 1972). Ces
manipulations pourraient tre assimiles des oprations ou des utilisations de techniques
permettant datteindre les objectifs budgtaires plus facilement et ne correspondant pas ou
que partiellement la ralit.
On peut retrouver cette forme de manipulation dans notre tude. En effet, certains mdecins
nous ont expliqu que pour ne pas perdre des ressources, ils pouvaient faire sortir des
patients, pour les radmettre par la suite dans le service.
Avec la tarification lactivit le paiement est au sjour et un soin palliatif cest entre 2
et 35 jours avec une dure moyenne de sjour pour tre rentable de 19 jours. Donc je suis
oblig de faire le jeu des chaises tournantes entre les diffrents services pour pouvoir
garder les malades en vie. Je les fais sortir en faisant en sorte quils tiennent 3 jours
domicile et quon puisse les rcuprer derrire (Mdecin de soins palliatifs).
De plus, on peut retrouver la cration dune pseudo-production (Hopwood, 1972) dans ce
domaine.
Aujourdhui il faut bien penser comptabiliser ce quon a fait. Il faut facturer
davantage, alors il y a des services qui inventent lhospitalisation de jour pour se
substituer 30% ou 40% de leurs consultations. Parce que cest plus rmunrateur
(Neurologue).
Cette pseudo-production peut galement seffectuer par la ralisation dun acte mdical
supplmentaire.
Maintenant on fait des examens sous anesthsie gnrale parce que a code beaucoup
plus, je peux avoir la mme cotation que les chirurgiens et je suis dans un systme mixte.
Je rajoute quelque chose comme soins palliatifs, je gagne 2 000 . Moi jai des trucs et
cest des trucs lgaux. (Anesthsiste).

142

 Loutil PMSI quand on a compris quoi il sert, cest facile de lutiliser. Quand vous
avez compris que vous codez le cot des soins, vous loptimisez. On va coder certaines
activits par rapport au cadre conomique, pas par rapport la pathologie. Quand lacte
nest pas dans le PMSI, je me dbrouille autrement. Lexemple cest les consultations
multidisciplinaires pour certaines pathologies rares. On est une dizaine voir le patient
et cest ct 60 . Donc les solutions cest du bricolage : je fais coder la consultation en
hospitalisation dau moins un jour pour que ca ait une valeur conomique pour le
CHU. (PH de Maladies vasculaire)
Une autre forme de manipulation de donnes est apparue. Il ne sagit pas danticiper ou de
repousser des dpenses, recettes ou production, mais dutiliser le systme dinformation
pour augmenter artificiellement la rentabilit dclare de lactivit. De part sa fonction,
le mdecin a aujourdhui, dans ses tches, lobligation de complter le systme dclaratif
dactivit. Il a appris manier le systme dinformation afin daccrotre la rentabilit de son
activit. La manipulation du systme dinformation seffectue ici de trois manires : en
inversant les codes pour trouver la combinaison la plus rentable ; en ajoutant des diagnostics
supplmentaires qui engendrent des ressources ; en assimilant un acte un autre acte plus
gnraliste.
Vous pouvez tricher. Vous faites des combinaisons particulires. Je vous montre la
diffrence. Vous avez une personne qui rentre pour une coli-cystite puis il y a un choc
septique trs grave et une polio-nphrite. Si vous mettez en diagnostic principal choc
septique on obtient ce montant (environ 5 500 ). Si vous mettez en diagnostic principal
polio-nphrite on obtient ce montant (environ 7 500). Il faut trouver les bonnes
combinaisons sinon vous perdez de largent (Anesthsiste).
Au dbut quand on cote, on se rend compte quen fonction du diagnostic que lon met
en premier on obtient pas la mme cotation. Donc on se rend compte quil faut faire
tourner les diagnostics pour avoir une meilleure rentabilit. Les diagnostics sont vrais
mais lordre est un petit peu invers. Par exemple si je mets la maladie de Crohn en
premier et dnutrition associ, ca va rapporter moins que si je linverse. Parce quon sait
ce qui rapporte le plus. (Pdiatre).
On cte en changeant le diagnostic principal ou en rajoutant de la pathologie comme
par exemple des cots morbidits. Rien que de les mettre a peut augmenter beaucoup.
(PH de Mdecine Interne).

143

 Si par exemple vous avez le choix entre une pneumopathie grave et si voyez quavec le
staphylocoque, que vous navez peut tre pas, vous pouvez avoir plus, alors vous cliquez
sur le staphylocoque pour avoir plus dargent. Vous pouvez aussi inverser des
diagnostics pour avoir plus dargent. Parce que sinon, on nous dit que vous risquez de
vous pnaliser par rapport au budget du ple. (Neurologue).
Les sanctions cest quon risque de nous geler des postes. Si je fais un acte qui nexiste
pas dans le PMSI, par exemple le problme de lacte de thrombolyse dans ma spcialit
utilisant le RTPA, nest pas rpertori. Alors il y a dans le PMSI un autre acte qui
sappelle la thrombolyse qui est trs chre et certains mettent thrombolyse. Ca veut dire
quils rapprochent lacte que lon fait un autre acte. (Neurologue).
On peut optimiser le codage, par exemple la dfinition de linfarctus du myocarde est
trs large : un angora stable avec troponine un peu positive, on peut dire que cest un
infarctus, cest faisable pour surcoder (Cardiologue).
Des fois on est oblig dinventer, de mettre des maladies qui sont justes ct, cest sur
des critres subjectifs quon les rapproche, pour ne pas perdre de ressources et parce que
le PMSI nest pas jour. (Neurologue).
Aujourdhui on se retrouve en complte contradiction si on veut optimiser lactivit
avec le ressenti mdical sur le terrain. L o a devient aberrant cest quon est oblig de
mettre en diagnostic principal ce qui rapporte le plus et pas ce qui a demand le plus de
moyens. Concrtement, cest sr que si on met choc septique en principal, a gagne bien,
syndrme de dtresse respiratoire de ladulte cest mon bien cot. Dans choc septique
vous avez tout. (Anesthsiste).
On code quand on na pas lacte. On cote sur un truc approximatif. Et comme jai
travaill dans le priv je sais comment il faut coder pour que ce soit rentable.
(Ophtalmologiste).
Il faut le faire pour la rentabilit, cest la motivation. Quand a nexiste pas dans le
PMSI, quand on comprend le systme, comme a fonctionne par groupe, il ny a pas de
finesse de cotation, alors quand on sait que a rapporte tant, on classe la pathologie
dedans. (PH de Mdecine Interne).
Je code les diagnostics et les cots morbidit. Quand lacte nest pas rpertori, on
essaie de trouver une cotation qui est la plus proche de lacte ventuel. Par exemple, on
suppose une tumeur du pancras et on ne peut pas la coter, on est oblig de mettre
144

quelque chose qui nexiste pas. La dcouverte de la lsion se fait au scanner. Donc il faut
savoir retomber sur ses pieds en cotant ce qui sapproche le plus du dfinitif. (Gastroentrologue).
Notre problme cest comment associer les actes sachant quon ne peut facturer que
deux actes, on ne peut pas facturer tous les actes de consultation. Donc on va facturer
lacte le plus cher en principal. (Ophtalmologiste).
Aussi, le systme manque dexhaustivit dans les codes PMSI. De ce fait, le mdecin peut
utiliser le vide existant pour viter de perdre des ressources en ne dclarant pas
lactivit. De plus, le systme de codage est peu adapt certains actes ou certaines
spcialits.
La Pdiatrie sera toujours en dficit, la mdecine interne aussi car au niveau de la
pdiatrie, au niveau de lchelle des GHM, ils ne sont pas reprsentatifs et donc mal
valus. Lenfant tombe dans un GHM dadulte. (Contrleur de gestion).

Lattribution de la tche codage de lactivit combine la pression financire interne

semble, par consquent, inciter loprationnel la manipulation de donnes. On peut
souligner galement le fait que le mdecin na pas reu une formation particulire lui
apprenant les techniques de manipulations du systme informatique. Un phnomne
dapprentissage individuel ou collectif pourrait stre mis en place lui permettant doptimiser
sa rentabilit.
Avec la tarification lactivit on nous demande de faire plus de chiffres, des
hospitalisations courtes et rentables, comme en clinique. On sait maintenant, en rentrant
le PMSI ce qui est rentable et pas rentable et la manire de le mettre aussi. Mais on nest
pas form (Gastro-entrologue).
Quand on comprend le systme, comme a fonctionne par groupe, il ny a pas de
finesse, alors quand on sait que a rapporte tant, on rajoute. (PH de Mdecine Interne).
Il y a mme des mdecins qui se sont amuss faire des logiciels, des organigrammes
pour tre le plus rentable, pour avoir le plus de points PMSI. Pour une activit diverse,
Quelquun comme X., qui en fait beaucoup, sest fait son propre schma de cotation,
c'est--dire quil doit coder a dabord puis le reste en dernier (Oncologue).

145

 Je propose quon fasse des jeux en rseaux, comme a, a motiverait les gens. Le
systme est particulier parce quon se tient inform de lavance des autres. On arrive
voir comment les autres ont ct telle situation que lon connat et on a tendance faire
pareil (PH de Mdecine Interne).
Les contrles du codage des actes sont effectus deux niveaux. Un premier contrle est
effectu par le Dpartement dInformation Mdicale (DIM), un second contrle est ralis
par lARH.
Deux objectifs ont t cits concernant les vrifications effectues par le DIM.
En premier lieu, le DIM sassure que le codage des actes est fait correctement, notamment
pour vrifier quil ny ait pas chez les mdecins des oublis dans le codage.
Ils procdent galement au contrle du codage pour sassurer que la sur cotation ne soit pas
excessive.
La Cotation va au DIM, qui fait un contrle alatoire par rapport au dossier mdical.
Les techniciens de la formation mdicale regardent les pratiques de codage et dans un
second temps, ils vrifient que lon surcote pas de manire dangereuse, car il y a des
circulaires frontires qui disent quand vous hospitalisez un patient pour un jour, sil y a
telle pathologie, il a pas le droit dtre hospitalis. LARH contrle et sanctionne
ltablissement, il peut valuer le montant du prjudice, faire un avertissement ou
demander une pnalit financire, ca a failli se passer sur la pneumo cancro, il les
prenait en semaine alors quils devaient tre en hospitalisation de jour. La frquence des
contrles par ARH cest au moins une fois par an. Le DIM dclare lactivit chaque mois
par le biais de la plateforme e-PMSI, il lenvoie lARH qui fait le lien avec DRASS.
(Contrleur de gestion).

Ce contrle suppose ainsi quil y a acceptation tacite de la manipulation de donnes par les
administratifs, ils veillent ce que cette manipulation ne soit pas trop visible.
Bon mais il y a des contrles, pour voir si cest pas en excs mais surtout en dfaut
(PH de Mdecine Interne).
Il y a quelques temps ils ont pris au hasard soixante PMSI et ils ont regard sils taient
correctement cods. On nous a dit quil y avait X% de surcodage et X% de sous codage.
Surcodage, par exemple, un malade a t rentr sur infarctus du myocarde alors quil
navait quune angine de poitrine. Donc a rapporte plus en termes de paiement

146

dhospitalisation. Donc on nous a dit : vous tes corrects dans 70% des cas et
incorrects dans le reste . Ils vrifient daprs la lettre de sortie. (Cardiologue).

Par consquent la manipulation de donnes semble rsulter de plusieurs facteurs :

-

une pression financire interne;

une tolrance et connaissance par le DIM du phnomne de surcodage ;

un manque dexhaustivit du systme de cotation ;

une inadaptation du systme de cotation.

Nous avons vu que les pressions financires peuvent donner lieu lapparition chez le
mdecin dun comportement de manipulation de donnes. Il sagirait, pour eux, de trouver
une solution la pression financire quils peroivent. Un second jeu dacteurs est apparu
dans les entretiens : celui de responsabilisation dresponsabilisation.

Des ractions diffrentes aux pressions financires internes

Il semble quen fonction des individualits, les mdecins ragissent aux pressions quils
peroivent. Certains acteurs peuvent renvoyer cette pression ladministration, dautres
tentent de rsister, enfin dautres sadaptent aprs stre dcourags.

Des jeux de responsabilisation dresponsabilisation entre les acteurs du milieu

mdical et les acteurs administratifs
Nous avons soulign prcdemment que lhpital tait dans une logique de rduction de
cots. Nous avons voqu les rductions de lits, issues des statistiques de la DRESS. Mais,
au sein de lorganisation dautres conomies peuvent tre ralises.
Il semble que certaines de ces conomies concernent des quipements mdicaux mettant
mal le mdecin face son patient ou le plaant dans limpossibilit de faire son mtier. Cest
pourquoi, parfois, il peut arriver que le mdecin tente de faire pression sur ladministration
afin dobtenir, rapidement, des quipements en tat de marche. Ainsi, les mdecins peuvent
renvoyer cette pression aux administratifs en les responsabilisant par le biais dcrits.
On a un appareil de PHmtrie. On est les seuls faire a dans la rgion. Limprimante
est tombe en panne, elle avait 10 ans. Quand on a demand le remplacement on nous a
147

dit que ctait impossible quil fallait attendre le budget 2008-2010. Il a fallu crire au
responsable des achats, en disant, que si on navait pas dimprimante, il ny aurait plus
de PHmtrie dans la rgion et que ladministration porterait la responsabilit. On a eu
limprimante le lendemain matin. Un autre exemple : on a dmnag rcemment notre
service. Ctait les mdecins et les puricultrices qui ont port les meubles parce que
ladministration disait quils navaient pas de moyens pour nous donner du personnel.
Jusquau jour o il y en a une qui sest blesse et l on a eu du personnel. (Pdiatre).
Quand vous demandez quelquun de prendre la responsabilit de refuser telle ou telle
chose, a change un peu. Par exemple quand vous avez besoin de matelas anti-escarres,
et quon vous dit quil y a une liste dattentes, vous rpondez quil faut envoyer une lettre
pour lexpliquer au patient. Et l a rsout le problme, ils donnent des lits.
(Pneumologue).
Dans le cas dun refus de moyens on ritre la demande en mettant en vidence le plus
possible les dficiences induites par le manque de ce que je demande. Le seul moyen
quasiment dtre efficace cest de rejeter la responsabilisation des situations litigieuses
induites par a sur ladministration. Et l ladministration prend peur et se bouge. Il faut
donc aller au conflit, presque au chantage la menace pour quil y ait une action, au
moins un audit pour vrifier que cest vrai. La menace qui peut marcher est celle de
dmissionner. (Ophtalmologiste).

Des comportements de rsistances chez les mdecins

Argyris (1953) dans ses travaux a rvl que, pour faire face la pression ressentie, les
subordonns peuvent former un groupe pour partager leur sentiment et se soutenir. Ce
groupe constitue alors un contrepoids au management. Lors de notre travail, nous navons
pas trouv une rsistance organise ou collective. En effet, il semble que la rsistance la
pression lactivit sexprime de manire individuelle en naccomplissant pas les
tches.
On ma dit que je naurai pas de moyens pour augmenter mon activit. Et moi jai dit
dabord les moyens et aprs on sera rentable. On ne va pas nous puiser.
Ladministration a refus, alors jai refus de coter. Je nai pas cot pendant deux
semaines (PH de Mdecine Interne.)

148

 Pour la cotation, ce sont les secrtaires qui le font. Pour les techniques dactes plus
prcis, ce sont les secrtaires, moi personnellement je ne cote pas (Hmatologiste).
Pour tre honnte cest mon praticien hospitalier qui cote ma place, il regarde les
lettres de sorties et effectue la cotation (Gastro-entrologue).

La rsistance la pression peut galement trouver racine dans une tentative pour le mdecin
de diminuer son conflit de rle.
On oublie de coter certaines pathologies annexes qui sont trs rentables lhpital. Ou
je diminue mon activit et je me consacre faire du PMSI ou alors, ce temps l, je
continue le consacrer aux malades. Jai fait un choix par rapport aux malades. Les
journes font 24 heures, on en demande plus au mdecin. Le systme de ladministration
cest de rajouter au mdecin des demi-heures de travail en plus. (Dermatologue).

Une autre forme de rsistance peut se manifester dans labsence de suivi des directives.
Je naugmente pas mon activit mdicale ou mes dcisions mdicales. On essaie de me
faire faire a mais je ne le fais pas. Je ne refuse pas un patient, la prise en charge dun
patient parce que cela va coter cher la structure (Ophtalmologiste).
Moi, jai renonc aux tches administratives. Je ne suis pas mcontent dchapper
tout a. (Neurologue).
Enfin, nous avons constat que certains mdecins ne consultaient pas les messages
adresss par ladministration concernant le suivi de leur activit.
Les messages de ladministration, on en reoit tellement, ils passent directement la
corbeille. Je ne les ouvre pas. Cela ne mintresse pas. Je ne reois jamais de message
concernant mon activit. Non, je nen ai pas reu. Ils doivent tre dans la corbeille
(Pdiatre).
Par consquent, on peut se demander si le dveloppement de ces formes de rsistances est li
au refus daccomplissement de la tche effectuer, au fait de ne pas vouloir se confronter
aux exigences de rentabilit du secteur public ou si cela ne permet pas aux professionnels
dattnuer les conflits de rle.

149

 Une adaptation suite au renoncement

Le contexte de ltude indique que les logiques des deux mondes sont diffrentes. Chez
certains mdecins, des comportements dadaptation apparaissent : ils trouvent dautres
solutions.
Tout dabord, les mdecins interrogs peroivent une dconnection de ladministration
par rapport aux ralits de leur mtier.
Ils expriment cette dconnection comme tant le rsultat dune absence de connaissance du
mtier de mdecin ou encore des ralits dun march de la sant.
Je regrette que les administratifs ne viennent pas plus souvent sur le terrain. Ils restent
dans leur tour divoire. Par exemple on a un sol qui nest pas aux normes de lhygine.
Dans la gestion des lits, on a un problme. On fait une chirurgie de plus en plus
complique qui impose une surveillance en post- opratoire et on a pas suffisamment de
lits et surtout on est bloqu dans le turnover de nos lits par des patients en hospitalisation
conventionnelle. On est oblig de remettre des patients et on ne peut pas prendre un
patient qui est aigu alors on va dcaler lintervention. Pour une certaine chirurgie on sait
que le patient on le gardera, pour dautres chirurgies peut tre que le patient va se faire
oprer ailleurs. (Dermatologue).
On a vu des changements au niveau du bloc opratoire pour des raisons qui ne sont pas
justifies. Par exemple en salle de rveil, on ne peut plus entrer en civil comme on le
faisait, ce qui nest pas justifi. Donc il est hors de question pour aller voir des patients
en salle de rveil quon descende dans un vestiaire au rez-de-chausse pour quon se
change pour remonter ltage. (Anesthsiste).
Aucun administratif nest venu voir quoi correspondait notre travail, une journe de
PH au CHU. Ils sont en dehors de la ralit quotidienne. (Gastro-entrologue).
Les administratifs nous disent quil faut travailler, il faut gagner de largent, il faut
combler le trou. Quand on nous demande de faire plus de travail ce sont des gens qui ne
connaissent pas la vie hospitalire. Moi, jai jamais vu un administratif sur le terrain. Ils
ne savent pas ce que cest une garde, dtre bip toute la journe, ils nont pas la ralit
du terrain. On leur demande de grer une enveloppe et de combler le trou. Mais les
moyens pour arriver ces objectifs, ils ne les connaissent pas. Ils ne connaissent pas la
pnibilit du travail. Mon problme avec les administratifs cest quils ne connaissent pas
mon mtier et quils essayent de grer mon mtier. (Gastro-entrologue).
150

 Un patient de clinique prive nest pas le mme quau CHU. Les patients les plus
graves, on nous les envoie au CHU, les cliniques nous les envoient car sinon elles ne sont
pas rentables. Il y a pire ; certains patients se font oprer dans le priv mais ils
nassurent pas le suivi. Peut tre quen ranimation on dpense beaucoup dargent mais
il faut savoir pourquoi cela cote de largent. Quand on fait une chirurgie X dans une
structure et quon a pas lhabitude de la faire, et quand on voit cette personne arriver
dans un tat catastrophique dans notre service et que ce patient va faire trois mois de
ranimation lourdeEt que a a cout normment dargent. Aprs on va nous
dire vous avez dpens normment dargent . Et ce que je vous dis l, cest tous les
jours. On a trois quatre patients toutes les semaines sur seize lits. Cest norme.
(Anesthsiste).

De plus, la mise en place du financement par la tarification lactivit accentue le

clivage entre la logique mdicale et la logique conomique et financire
Vous nallez valoriser que ce qui dpense. Je prends un exemple : le chirurgien qui voit
dix malades en consultation qui dcide den oprer neuf, cest un bon chirurgien en
termes de T2A. Le chirurgien qui voit dix malades et qui en rcuse cinq, qui estime que
lintervention ne leur apportera rien, cest le mauvais chirurgien, il en oprera moins, il
sera moins valoris, alors quen terme de prise en charge cest la bonne attitude.
(Anesthsiste).
Il peut y avoir des divergences profondes des niveaux de points de vues. Par la non
prise en compte par ladministration des impratifs mdicaux et du fait quon est quand
mme l pour soigner les gens par forcment pour faire de la rentabilit. Vous voyez cest
comme freiner les dpenses. Freiner les dpenses du matriel biologique, sur des
consommables de biologie, il peut y avoir des conomies de bout de chandelle qui
compromettent la ralisation des analyses. (Hmatologue).
On ne va pas dans le mme sens. Les administratifs sont hors du temps, de la
problmatique du quotidien, sur les relations humaines avec les malades. Le foss se
creuse. Avant il y avait un dialogue, aujourdhui ils ont des chiffres, des analyses et ils
nous les imposent. (Cardiologue).
On a parfois des conflits, des rapports de force avec ladministration. Ils sont parfois
normaux parfois non, parce quon parle de choses diffrentes (Gastro-entrologue).

151

 Le discours cest largent. On ne parle pas de malades, le directeur ne parle des

malades que devant la presse. Et moi je leur ai dit, on est pas l pour vendre des lessives
ou des boulons, on est l pour les patients. (Hmatologue).

Les rsultats de ltude qualitative mene auprs des mdecins semble rvler lexistence de
dysfonctionnements au sein de lorganisation.
Ces dysfonctionnements peuvent rsulter de linertie de la technostructure mais aussi de la
lourdeur du fonctionnement administratif.
Tout dabord, linertie de la technostructure est illustre par le fait que les mdecins ont le
sentiment quils sont obligs de multiplier les demandes sans pour autant obtenir de
rponses justifies. Cette inertie semble concerner la fois des demandes faible cot et des
demandes ncessitant un investissement financier consquent.
Par exemple, pour cette imprimante, jai mis six ans et demi pour avoir cette
imprimante. Et comme on a pas de budget papiers, je nai pas de papiers. Jachte le
papier Carrefour et je lamne. Un autre exemple, je suis passe temps plein depuis
plus dun mois. On ma pay temps partiel. Jai appel le service et on ma reproch
que je stressais les gens. Et moi, ce mois ci, je ne touche pas mon vrai salaire.
(Ophtalmologiste).
Les rames de papier, le CHU fournit des rames de papier, ce papier nest pas adapt
ce type dimprimante. Donc jachte moi-mme le papier. Et cest au CHU de fournir ce
type de matriel. Pour lordinateur, jai fait des demandes, et ben je vais moi-mme
acheter un cran plat. (Dermatologue).
Par exemple, pour des armoires, on a du attendre trois ou quatre ans. Et cest tout le
temps comme a. La premire preuve cest dj de faire la demande. Par exemple pour
faire des photos cliniques correctes il nous faut un fond gris. Il suffit de dcouper un fond
gris et de le scotcher la porte. Et bien je nai pas le droit de toucher aux murs et aux
portes du CHU puisquen cas de problme dassurance. Et pour tout cest comme a. Le
dlai dattente, labsence de rponse et les cts parfois ridicules des demandes. On a fait
venir X fois les cadres infirmiers. On leur a dit quil faut changer le sol. Rien nest fait. Et
on spuise. Alors en rigolant on se dit que peut tre si on y mettait le feu ce serait plus
vite fait. (Dermatologue).

152

 Avec ladministration a fait longtemps que jai renonc davoir un quelconque

dialogue. Jai un exemple de lettre que jai adress pour avoir un accs pour un fax qui
est laisse sans rponse. Donc jai envoy une deuxime lettre et je nai toujours pas eu
de rponse. (Dermatologue).
Cest le manque de ractivit qui me gne le plus. A un moment donn il y a des choix
faire et il faut agir assez rapidement. Des fois a passe, des fois on a limpression quon
spuise contre un truc qui ne bouge pas, du coup cest un peu frustrant. Il y a des petits
trucs de tous les jours. Vous allez courir pour avoir des bouts de papier pour
limprimante, vous allez courir pour des bouts de chandelle. Sur la pharmacie et
linformatique, on a un outil informatique pour obtenir des mdicaments car la
pharmacie est sur un autre site. Et pour le moment on sort une feuille, on la remplit la
main et on la faxe alors quil y a dautres endroits o on le remplit par ordinateur. Donc
ce sont des tapes qui, en plus, font perdre du temps et en plus sont sur un autre site.
Donc il faut prendre un coursier pour le transfert. Ca fait un an quon fait des runions
sur a, on voit rien qui se passe. (Oncologue).
Je suis dans un service o on devrait tre trois mdecins. Et jai pass quatre ans tre
seul avec des demandes de postes, des retards de rponse de ladministration. Jai eu
deux candidats qui nayant pas eu de rponses, ce sont engags ailleurs. Avec un
discours de ladministration a posteriori disant quon lavait donn, mais que le candidat
est parti (PH de Mdecine Interne).
Depuis des annes il y avait des demandes qui avaient t faites en dehors de la
certification sur, par exemple, les lavages de sabots au bloc opratoire. Ca fait plus de 10
ans quon demande que ces sabots soient nettoys aprs tre placs au bloc. Il ny avait
rien qui avait t organis pour que les sabots soient lavs. Il y a eu 107 demandes avec
des rponses farfelues. Et ds quon est entr dans le cadre de la certification, a t fait
tout de suite. (Gastro-entrologue).

Depuis la mise en place de ple, linstauration dun niveau hirarchique supplmentaire

semble alourdir les procdures administratives.
On met cinq ou six intermdiaires pour la demande comme a on est sur quelle
naboutit pas. Je vous donne un exemple caricatural : jai demand un porte manteau

153

mural, il y a eu 17 intervenants diffrents; la demande a t faite en 2003 et elle a abouti

en 2007 ; cest dconnect de toute ralit. (PH de Mdecine Vasculaire.)
Il y a un manque de ractivit pour des choses btes, comme mettre un clou dans le
mur, les strates se sont alourdies. Moi jai eu ce service en charge pendant environ 15
ans. Avant quand on faisait des runions avec 10 personnes on rglait un problme assez
rapidement. Maintenant on fait des runions 20 et cela met plus de temps.
(Anesthsiste).
Le concept des plessur le plan pratique ? La complexit de ladministration fait
quon passe le temps remplir quatre fois le mme papier. Pour obtenir quelque chose,
avant, quon ne devait justifier quune fois, aujourdhui on doit le faire quatre ou cinq
fois. (Anesthsiste).
Les mdecins peuvent sorganiser en fonction de leurs besoins en essayant de trouver
des ressources financires ou crer parfois des organisations en se partageant les
ressources disponibles.
Il y a deux lments qui nous gnent : le personnel et le nombre de lits. On est oblig de
jongler pour dplacer les gens, les faire sortir, en mettre dautres la place. Et cest un
problme quotidien et cest assez dsagrable. Quand on est oblig deux heures du
matin de changer un patient de lit parce quon a besoin dun lit en soin intensif et quon
sort celui qui va le moins mal. (Gastro-entrologue).
Il fallait quon renfloue le secrtariat du service. Renflouer les secrtaires, jai attendu
deux ans pour avoir une rponse positive. Pendant ce temps jai utilis des secrtaires
des autres, on avait un pool de quatre l o on avait besoin de six secrtaires. On avait
un retard de courrier habituel de quatre mois. (Ophtalmologiste).
Pour les tudiants et lenseignement comme lordinateur ou lappareil photo tout a t
achet par dautres moyens que le CHU. Et si a avait t fourni par le CHU les dlais
sont tels (Dermatologue).
En conclusion, nous pouvons constater que les pressions financires internes peuvent
provoquer lapparition du surcodage par lutilisation du systme dinformation ou par
lassimilation de codes, ou lajout de codes qualifis de rentables.
En second lieu, certains comportements, plus marginaux, se font jour, suite lintroduction
de la logique conomique.

154

Dautres effets de la pression financire interne ont t mis en lumire. La pression

financire semble crer dune part, des conflits de rle et dautre part, elle peut attnuer
limplication du mdecin.

2.2. La pression financire interne a un impact sur les attitudes des

mdecins
Ltude a rvl des consquences sur les conflits de rle et lambigit de rle mais
galement sur diffrentes facettes de limplication du mdecin.

Lapparition de tensions de rles

Nous avons vu que la littrature identifiait deux catgories de tensions de rles : les conflits
de rle et lambigit de rle (Kahn et al. 1964). Cependant, certains auteurs (Schaubroeck
et al. 1989 ; Ortqvist et Wincent, 2006) voient la surcharge de travail, non plus comme une
dimension du conflit de rle mais comme une composante part entire des tensions de
rles. Notre travail a permis disoler ces trois composantes comme tant des consquences
la pression financire interne.

Les conflits de rle

Dans notre travail nous avons trouv lexistence des conflits de rle intra-metteur ,
inter-rle , et conflits de rle personnel.
Lexistence de conflits de rle intra-metteur peut tre associe la prsence
dinjonctions contradictoires.
On a limpression quon nous dit un truc et quon fait aprs strictement linverse. Par
exemple pour la pharmacie, lunit de cytostatique, une partie de lunit devait tre
dplace dans le service pour le projet mais a t annul puis ils se rendent compte que
cest pas possible, a pourra pas tenir donc ils vont faire un roulement de coursier. Donc
vous voyez a cest contradictoire, vous prvoyez un projet, vous y rognez dessus et puis
aprs cest pour vous apercevoir quil ne fallait pas rogner dessus, donc vous avez perdu

155

deux ou trois ans alors que si ca avait t tiss dun seul bloc, a aurait t fait.
(Oncologue).
On nous demande de garder la mme qualit du service actuel et on ajoute une activit
qui va exploser notre activit de 30 40%. On ne peut pas garder la qualit si on
augmente notre charge de travail et quon nenvisage pas dembaucher. (Neurologue).
Il manque tous les moyens ncessaires la qualit, notamment le temps pass auprs
du patient. Quand on sait quon est pay lacte, ca amne multiplier les patients que
lon voit. On nous demande de faire de la qualit mais le financement est li la quantit
et pas la qualit. Cest un mensonge. (PH de Mdecine Vasculaire).

Il est galement possible didentifier des conflits inter-metteur entre le principe mdical
propre la spcialit et les objectifs de rentabilit noncs par les administratifs.
Chaque anne, le directeur administratif nous explique que lanne prochaine, il
faudra mieux faire avec moins de moyens. Notre ple est trs dficitaire car les principes
de pdiatrie sont de faire le moins possibles dexamens invasifs, de les hospitaliser le
moins possible et de les laisser avec leurs parents. Cest incompatible avec ce que nous
demande la T2A (Pdiatre).

De plus, on se rend compte que la pression financire peut tre contraire la logique
mdicale :
Si un patient na pas besoin dtre opr de la cataracte on ne va pas loprer de la
cataracte, sous prtexte que cest rentable et que le CHU est en dficit. Cest la
dimension mdicale basique, si on na pas ce fonctionnement l, pour moi, cest contraire
au serment quon a prt (Ophtalmologiste).

Cela peut ainsi gnrer des conflits de rle chez le mdecin qui, dun cot, sest engag pour
soigner et de lautre est soumis une contrainte budgtaire.
Une fois le malade dans la structure, si ce patient peut difficilement rintgrer sa
maison et doit rester lhpital des semaines, il est impossible de le faire repartir. Quand

156

on appelle notre directeur pour lui exposer la situation il ny a pas de soutien. En tant
que mdecin je ne sais pas quoi vous dire (Neurologue).
Je suis lhpital par conviction. Je constate que la dimension pcuniaire ne va pas
toujours dans le sens de ce que jenvisageais, de mon ide de la pratique mdicale
(Gastro-entrologue)
Quand vous avez des patients qui sont l pour des raisons plus sociales que mdicales,
si vous avez une partie de votre cerveau qui est sur le mode gestion, il vous dit que a va
vous faire perdre de largent. Et puis lautre ct de votre cerveau vous dit que vous ne
pouvez pas le renvoyer, chez lui ou dans la rue, je naurai pas rempli ma mission
(Pneumologue).
Il y a une grande difficult sur le plan humain. Vous ne pouvez pas rpondre
tarification lactivit au patient qui veut vous parler pendant une heure. Ce temps est
important pour sa prise en charge psychologique (Gastro-entrologue).

Par ailleurs, ce conflit peut apparatre lorsque le mdecin est soumis deux forces
contradictoires : la pression financire et le lien affectif avec les valeurs vhicules par
lhpital public.
On nous dit quil faut faire tourner la boutique, faire du chiffre, et a cest quelque
chose que lon na pas dans notre mentalit, on na pas choisi le service public pour a
(Neurologue).
Jai connu une grande poque hospitalire, on sest form, on est arriv un niveau
ingal. Lhpital public cest pour lquit des soins, cest un modle idal de qualit et
dthique. Mais l, vouloir faire de lactivit, on peut voir les patients en un quart
dheure mais si cest pour que les gens se mettent sous antidpresseurs, que les patients
se sentent largus, quil ny a pas de relation humaine, et cest cette relation qui est
primordiale pour lavenir du patient (PH de Maladies infectieuses).

Enfin, des conflits de rle de type personnel chez le praticien peuvent apparatre car ces
derniers ne souhaitent pas perdre des ressources.
Mon paradoxe cest avec les moyens donns, de prendre les personnes qui sont les plus
lourdes en fin de vie, qui sont refuses par tout le monde. Et si je ne prends pas ces
157

patients l, on menlvera des moyens. Donc on est dans une situation qui est un vrai
tiraillement. Et tout a est laiss ma libre apprciation. (Gastroentrologue).
Dans le cadre de la productivit, comme tout lheure, jai du refuser une personne.
En tant que gestionnaire de lactivit du service, il y a des impratifs, et en tant que
mdecin je dois discuter avec le patient. Je lui dis quon peut faire diffremment parce
que a coute trop cher. Si on ne fait pas attention, on arrive en tant que mdecin
justifier le soin par rapport au manque de moyens en disant, oui mais pour elle ce nest
pas tout fait indispensable , mais ce nest pas vrai, elle en a besoin. (PH de
Mdecine Interne)
On est amen faire attention ce que le ct administratif nempite pas sur le ct
des soins. Malheureusement les thoriciens nous dictent des rgles aberrantes parce
quils ne sont pas sur le terrain. Donc on doit tre vigilant pour ne pas se laisser envahir
par a par rapport lefficacit des soins. (Chirurgien)
Le mdecin est donc confront deux contraintes : dune part le soin et dautre part tre
rentable .
Cela peut crer des tensions au travail, plus prcisment dans les relations entre les mdecins
de diffrents services ou de ples.
Il y a des conflits avec dautres mdecins. Jai du moi-mme traverser le jardin pour
dire aux services den face quils mentaient en disant quil ny avait pas de place. Jen
vois une. Ils ont t obligs de prendre le malade. Jtais en froid quelque temps avec le
mdecin. Je lui ai dit que ce nest pas moi de faire son boulot, il relve de sa spcialit,
tout a parce que le patient est g et quil pense quil va lui plomber les chiffres. Au
niveau des urgences il y a tous les jours des conflits, il y a mme des insultes (PH de
Mdecine Interne).

Lambigit de rle
Selon Kahn et al. (1964), lambigit de rle correspond au degr dinformation manquante
pour occuper une place dans lorganisation. Comme le souligne Loubs (1997), cette
ambigit semble lie la diffrence entre linformation disponible pour une personne et
celle qui lui est ncessaire pour remplir de faon adquate son rle. Cela signifie ainsi que la

158

personne focale est dans lincertitude par manque dinformations provenant de son fait et par
manque dinformations provenant de la hirarchie.
Kahn et al (1964) dclinent lambigit de rle en plusieurs dimensions. Lambigit peut
concerner la tche ou laspect socio-motionnel. Notre tude a rvl ces deux dimensions
de lambigit de rle.
Nous avons identifi une ambigit de rle associe la tche. Cette dernire se dfinit
comme une insuffisance dinformations concernant la dfinition du poste, les buts et moyens
utiliss pour les atteindre (Kahn et al. 1964).
On fait de plus en plus de malades quavant avec le mme nombre de mdecins et a
cest au dtriment du temps imparti auprs des gens et de la famille. On nous demande
dtre rentables. Et il y a le discours classique qui est de dire quon doit dabord prouver
que cette rentabilit va tre importante pour ladministration pour pouvoir avoir les
moyens. Et cest l que le malaise existe : on ne peut pas rpondre T2A un patient qui
veut parler pendant une heure. (Gastro-entrologue).
Les actes sont cts, on cte nos actes en consultation. Aprs cest vrai quon a des
contraintes conomiques, pour les hospitalisations de jour. On nous a dit quun certain
nombre dactes qui taient faits en hospitalisation de jour ne devaient plus ltre, on
devait se dbrouiller autrement (Dermatologue).

On retrouve galement lie la pression financire interne, une ambigit relative la

manire de mener correctement sa tche.
On va me dire vos consultations ne sont pas rentables, il faut consulter plus. Je ne vois
pas comment matriellement je pourrais faire plus de consultations. Je ne peux pas me
ddoubler. Pour moi une consultation pas rentable cela ne veut rien dire. Je vois des
patients, je fais un diagnostic, je fais des prescriptions, je ne comprends pas la
signification du pas rentable (Dermatologue).
Cest le directeur de lARH(1) qui nous sabre les budgets. Cest lui qui impose et qui
nous dit que la chirurgie ambulatoire, a doit tre plus de 90% de lactivit chirurgicale.
Cest sur que la chirurgie ambulatoire dans le priv peut reprsenter cette proportion.
Mais lhpital, je ne vois pas comment faire. A partir du moment o, en opthalmo on a

159

une majorit de patients qui ont plus de 75 ans, ils sont inligibles pour la chirurgie
ambulatoire. (Anesthsiste).
Il y a un dcalage entre ce quon est cens pouvoir raliser et les moyens qui nous
permettraient de le faire. Par exemple, on a une triple mission soin, enseignement et
recherche. Ce nest pas possible de tout faire. Le soin prend beaucoup de temps et par
manque de personnel, il est trs difficile de sextraire ponctuellement dune des missions
pour se consacrer lautre. (PH de Mdecine Interne).
Cette ambigit peut tre associe des injonctions contradictoires provenant de
ladministration.
On nous demande la fois de grer cette activit non rentable tout en nous reprochant
de ne pas faire dactivit rentable. Quand on demande ladministration, ils nous disent
ce nest pas notre problme . Quand on leur demande ce quon doit faire des patients
qui ne sont pas rentables, ils nous disent Prenez les, mais prenez en le moins possible.
Alors on leur demande quest-ce quon fait ? Est-ce quon renvoie ces gens ? Ils nous
rpondent Sils ne sont pas du secteur sanitaire pourquoi pas ? Mais a cest jamais
crit, cest dit. (Dermatologue).
Ladministration nous met la pression. On nous demande dtre productif, dtre
rentable et de slectionner des pathologies. De prendre des pathologies plus rentables.
De travailler plus mais de consommer moins. Cest insupportable. Exemple de faire de
plus en plus de chirurgie ambulatoire mais de ne pas nous donner les moyens douvrir
des lits dambulatoires. Il faut en faire plus mais quand on veut inscrire les patients, cest
plein. (Ophtalmologiste).

Une seconde dimension de lambigit de rle, lie laspect socio-motionnel a t mis

en lumire. Elle se dfinit par Kahn et al. (1964) comme le fait que lindividu identifie
difficilement quelles vont tre les consquences de son travail et des rsultats atteints sur le
regard que porteront les autres sur lui.
Ce qui me fait peur cest quon risque de perdre en qualit. A vouloir faire de lactivit,
on peut voir les patients en un quart dheure. Cest ce quils font Paris, mais si cest
pour gagner a et faire que les gens prennent des anti- dpresseur, que le patient se sente
largu, quil ny a pas de relations humaines, cette relation humaine elle est primordiale
pour le devenir du patient (PH de Maladies infectieuses).
160

 Il faut rflchir toute la thrapeutique des mdicaments et jessaie de plus en plus de

limiter les soins futiles, ce qui nest pas toujours accept. On a lobligation aujourdhui
de dire l o on dpense de largent, une deux ranimations sont des ranimations pour
rien. Cest 3 000 alors quon sait quil va mourir et ce message l il a du mal passer
auprs du personnel soignant, mdical. (Anesthsiste).
On essaie de trouver lantibiotique le moins coteux. On pse quand mme bien le
bnfice, et ce que ca va apporter au patient par rapport au pronostic vital. Est-ce que ca
vaut le coup de mettre en place cette thrapie trs couteuse. On y pense, dans labsolu on
devrait pas, on devrait prescrire sur des donnes purement scientifiques et puis avancer,
on le fait, mais on rflchit, on essaie dtre responsable (Anesthsiste).

Un autre volet de lambigit de rle li laspect socio-motionnel est li aux

consquences des actions de la personne focale sur ses buts personnels et sur son bien tre
(Kahn et al. 1964).
Ladministration avec la T2A. Ils veulent quon ait une activit rentable et
rmunratrice et ils nous tiennent des discours nous mdecin en nous disant certains
malades ne sont pas rentables vitez de les prendre en charge . Ce qui est
inentendable (Dermatologue).
Parfois on peut se poser des questions quand cest un problme thrapeutique qui cote
trs cher, en tant que mdecins on aurait parfois tendance vouloir essayer mme si a
coute trs cher et quon nest pas sr que ca amne quelque chose mais dun autre cot
on va culpabiliser on rflchit ne pas le faire car a cote trs cher. Le CHU est une
globalit il faut quon fasse attention ne pas dpenser si on nest pas certain que a
amne quelque chose. On est trs mal laise face ce choix. (Anesthsiste).

La surcharge de travail
La surcharge de travail peut apparatre lorsque lmetteur a des attentes trop nombreuses au
regard du temps et des ressources disponibles de la personne focale. Elle a fait lobjet de
recherches dans le secteur mdical (Tordera et al. 2008, Wu et al. 2008). A ce propos, les
travaux de Baret (2002), dans une tude comparative de six pays de lunion Europenne,

161

constatent une augmentation de la charge du personnel soignant soumis trois contraintes :

une diminution deffectif, une demande sociale accrue et une carence de main duvre.
La surcharge de travail que nous avons identifie dans notre tude exploratoire semble
provenir des tches administratives qui sont attribues aux mdecins.
Je naugmente pas mon activit mdicale, mes dcisions mdicales sont en fonction de
mes contraintes administratives. On essaie de me faire faire a mais je ne le fais pas tant
que faire ce peut. Je tamponne, je temporise pour que ca napparaisse pas, a ne
retentisse pas. Ca retentit un petit peu mais de l ce quil y ait des conflitsJe ne refuse
pas un patient, la prise en charge dun patient parce que cela va coter cher la
structure. On essaye, a tend vers a, mais sur mes dcisions mdicales, a ne retentit
pas, par contre a retentit sur moi, sur le temps pass. (Ophtalmologiste).
Cest une surcharge la fonction administrative. Ce nest pas inclus dans nos heures de
travail (Orthopdiste).
On mattribue des fonctions administratives, mon temps mdical nest pas compens.
(PH de Mdecine vasculaire).

Cet un accroissement des tches administratives peut donner au mdecin le sentiment

davoir des difficults accomplir sa mission de soins (Noy et Lechman, 1993).
Le problme est quon nous charge au niveau administratif, je ne crois pas que les
malades nous paient pour faire de ladministratif, on est pay pour soigner les gens. Et
ladministratif a me prend du temps. Pour moi jai fait des tudes de mdecins pour ma
valeur

mdicale,

pas

pour

ma

valeur

administrative

qui

nest

pas

bonne. Administrativement les choses se sont dgrades pour moi, je signais 10 fois
moins de papier. Avant cela prenait 5% de mon temps maintenant cest 20%.
(Dermatologue).
Il y a un conflit naturel entre mes deux tches mdicales et administratives. Si janalyse
le temps pass sur les tches administratives depuis 15 ans, il y a une volution
inquitante au dtriment des soins. Aujourdhui cest 20% de notre travail.
(Neurologue).

162

 Pour les cotations des PMSI, elles sont devenues obligatoires pour les mdecins, alors
quavant elles taient faites par les secrtaires. Cest une prise de temps qui est pour moi,
trs difficile grer (Dermatologue).
Le PMSI cest un acte mdical, mais la saisie cest administratif. Ladministration a dit
que cest le mdecin qui doit saisir, les secrtaires refusent de taper. On va bientt nous
demander de faire le parterre ! La saisie ce nest pas un acte mdical (Cardiologue).

Toutefois, il serait possible de nuancer le lien entre surcharge de travail et pression

financire interne. La surcharge de travail parait, pour le mdecin, sensiblement lie aux
tches administratives qui lui incombent. Il peroit le fait de complter le PMSI comme une
tche administrative. Or, en tant que tel, le PMSI a t une tche attribue au mdecin avant
lintroduction de la T2A. Cest donc davantage le fait de raliser cette tche quil peroit
comme une surcharge de travail que la pression financire interne en tant que telle. Cest la
raison pour laquelle la charge de travail ne sera pas retenue dans la suite de notre travail.

La diminution de limplication du mdecin

Notre travail exploratoire sest galement intress limplication du mdecin. De part son
appartenance une profession dont les valeurs sont fortes (Hall, 1973), cette dimension ne
pouvait tre occulte. De plus, trs peu dtudes sur le RAPM se sont penches sur le lien
entre RAPM et implication dans lorganisation. Il nous semblait donc pertinent dexplorer
les liens possibles, entre ces concepts.
Comme nous lavons voqu limplication est multidimensionnelle. En partant des trois
facettes de limplication (affective, normative et calcule) les recherches se sont orientes
par la suite, par exemple, vers limplication dans la profession (Snape et Redman, 2003 ;
Irving et al. 1997 ; Meyer, et al. 1993).
Limplication dans la profession ou carrire professional commitment, career commitment
est utilise indiffremment dans les travaux de recherche bien que certains chercheurs
distinguent la carrire de la profession (Commeiras et al. 2009 ; Commeiras et CharlesPauvers, 2002). Pour eux, la carrire a un aspect cyclique, voire volutif la carrire peut
tre dfinie comme un cycle, des tapes franchir schelonnant de lentre de lindividu sur
le march du travail, dans un mtier, dans une organisation, ou une profession ; la

163

profession peut sassimiler lappartenance un groupe dindividu exerant la mme

activit.
Aussi, nous retiendrons le terme dimplication dans la profession.
Ce concept, est dfini par Lee et al. (2000) comme un attachement quont les individus au
regard de leur profession. Mais il ne semble trouver chos quauprs de salaris spcialiss
disposant dune expertise dans un domaine.
Les travaux menes dans le secteur mdical ont montr que le mdecin disposait dune
double implication : une implication dans la profession (Hoff, 1999) mais galement dans
lorganisation (Freeborn, 2001; Hoff, 2001).
Nous avons retrouv ces deux dimensions de limplication. Toutefois, limplication dans
lorganisation semble tre davantage oriente vers le service public que vers ltablissement
en tant que tel.

Limplication dans le mtier

Nous avons pu retrouver limplication dans le mtier, dans son volet affectif, pouvant,
parfois engendrer une sur-implication .
En premier lieu, limplication professionnelle est oriente vers le patient. On retrouve
ainsi un des attributs de la fonction de mdecin nonc par Hall (1973) associ au volet
affectif de limplication.
Mes priorits cest faire mon mtier, soigner des malades, jarrive encore trouver du
plaisir. (Anesthsiste).
Je suis le plus impliqu dans le service du patient. Cest traiter les gens
convenablement, surveiller les gens quil ny ait pas de bvues de faites. Vous voyez l,
mon portable est dcharg. Il faut que je le recharge parce que beaucoup de patients ont
mon portable. (Oncologue).
Je me donne compltement la fonction qui mincombe, cest professionnel et
personnel. Ce nest pas uniquement faire les gestes quil faut faire, cest aller plus loin.
Cest rflchir, cest pas simplement poser un acte et puis partir sans se proccuper du
reste. Ce qui incombe pour moi cest le malade et son entourage. (PH de Soins
palliatifs).

164

 Mon plus grand souhait cest quand quelquun rentre alors que vous passez des nuits
entires, vous ne savez pas sil sera vivant demain matin, et quelques mois aprs ils
viennent la porte du service vous embrasser. (Anesthsiste).
Faire son travail avec ardeur, ne pas se contenter de lexistant mais en savoir plus.
Soigner des gens avec davantage de connaissances et leur faire bnficier de la science
de pointe. Je privilgie lactualisation de mes connaissances, vis--vis de mes malades.
Parce que jy consacre un temps anormalement important. Et parce que jestime que je
leur dois bien a. (Ophtalmologiste).
Jadapte mon travail la situation telle quelle est au quotidien, par rapport aux
malades. La disponibilit en particulier, pour moi cest tre lcoute, tre ractif vis-vis des malades. (Dermatologue).
A lhpital, maintenant pour moi cest rester passionn par ce que je fais. Cest rester
malgr la pnibilit de mon travail et essayer dassurer au maximum le bien tre des
gens. Faire un diagnostic, traiter, communiquer, tre le plus humain possible, mme si ce
nest pas toujours facile quand on est fatigu. Si je nai plus a, je change de mtier.
(Gastro-entrologue).

Selon Mintzberg (1989), les mdecins exercent leur mtier avec dvouement. Se dvouer
est dfini, selon le Larousse (2007) comme se consacrer entirement ou encore se
charger dune tche pnible par abngation, dune tche difficile ou peu enthousiasmante. .
Cela pourrait suggrer, parfois, une sur-implication dans la profession.
Mon travail pour moi, cest le fait de soigner un malade en dehors des horaires, le fait
de sauter un repas et ca marrive trs souvent. Je suis trs impliqu envers les patients,
ils sont sous ma responsabilit . (PH de Mdecine Interne).
En gastro-entrologie, tout le monde travaille beaucoup. Peut tre tort, on est un peu
trop impliqu dans notre travail et ca prend une grande partie de notre emploi du temps,
de notre vie. (Gastro-entrologue).
J'ai eu un patient qui faisait les 160 kilos qui ne voyaient plus, bien sr personne ne
voulait l'oprer, il avait t rcus par trois CHU. Jai fait descendre en fvrier, pour
oprer en juin, le patient au bloc opratoire pour savoir s'il tenait sur la table. On
m'appelait trois jours aprs pour me dire que les tables opratoires ne pouvaient
supporter que 140 kilos. Donc c'est toi de prendre la responsabilit, le fabricant s'est
dsengag, la chef de matriel s'est dsengage de toute responsabilit si la table ne tient

165

pas et elle ma dit, si tu veux l'oprer il faut le prendre sous ta responsabilit . Je lai
fait. (Ophtalmologiste).
Je suis disponible pour les enfants et les familles. Dun ct tous les malades les plus
graves ont tous mon portable et dun autre ct jessaie de leur offrir la meilleure qualit
de soins possible, tre au courant en permanence des volutions. Je fais plus de
consultations que les crneaux officiels pour rduire le temps dattente des enfants.
(Pdiatre).
Limplication dans le service public
Le mdecin de lhpital public semble tre lhpital parce quil partage les valeurs du
service public. Cet attachement peut se rattacher au volet affectif de limplication.
Jai travaill dans le priv pour des remplacements. Je suis pass lhpital parce que
sorti dinternat il est intressant de faire du clinicat, ca permet de rester au sein du
secteur public. Et je reste trs attach aux missions du service public. La mission du
service public cest de rcuprer. En ranimation, on rcupre tout ce qui ne peut pas se
faire ailleurs. (Anesthsiste).
Je suis dans le service public car jaime le service public. Jai connu une grande
poque hospitalire, on sest form, on est arriv avoir un niveau ingal. Lhpital
public, pour moi, cest lquit des soins, a fait partie de ma philosophie. Pour moi
lhpital, ctait le modle idal de la qualit des soins dthiques. Mais peut tre que je
me suis trompe. (PH de Maladies infectieuses).
Je nai jamais travaill dans le secteur priv. Je suis lhpital parce que je suis aussi
trs implique dans le milieu associatif donc lhpital reprsente les valeurs que je
partage. (PH de Soins palliatifs).
Je suis lhpital parce que ma conception de la mdecine ne se conoit pas dans le
priv. Essayer de faire une mdecine au maximum qui ne soit pas influence par les
moyens financiers la base, ne pas tre guid par le bnfice. (Anesthsiste).
Ca peut vous sembler un dtail, jai un certain ct social. Il y a un certain nombre de
personnes qui sont dans la difficult, dans le besoin, et en public cest un devoir de
recevoir ces personnes. Je suis content daider ces gens. Peut tre que je gagne moins
dargent que dans le priv mais ca ne me gne pas de donner pour la communaut, les
gens en difficult. (Ophtalmologiste).

166

 Je suis lhpital par conviction. Je compte passer en priv lorsque le secteur public
noffrira plus ce qui est en adquation avec mes convictions c'est--dire un service
public. Le jour o le service public sera dans le mme champ dacticit que le priv, je ne
vois pas pourquoi je resterai dans le service public pour tre moins bien pay.
(Pneumologue).
Je peux songer passer dans le priv cause des conditions de travail de lhpital,
largent et la manire dont sont perus les mdecins et leur travail lhpital. La carotte
il ny en a pas. Nous sommes des gens qui avons des ides claires sur la manire dont on
aime travailler. Et cest vrai que a devient de plus en plus pnible. Mais je continue de
travailler lhpital parce quil y a des idaux nobles auxquels jadhre. (Anesthsiste).

Pour certains mdecins, leur lien avec ltablissement semble contraint. Certains noncent
presque un sacrifice ncessaire pour pouvoir exercer leur mtier.
Pour pouvoir remplir le rle tel quon le voudrait auprs du patient, on est oblig de
donner de notre personne, dtre prsent aux runions, sinon on ne nous laisse pas
travailler. Ca nous fait perdre un temps fou mais on est oblig de passer par l.
(Ophtalmologiste).
Dautres paraissent se dsimpliquer de la structure dans laquelle ils exercent.
Donner son temps, son nergie, ses connaissances, son nergie, pour linstitution, je
lai fait pendant longtemps en tant dans diffrentes commissions et pour moi, a cest
termin. Cest fini. Jai t trs du parce que linstitution napportait rien, il y a eu des
dpenses dnergie sans aucune reconnaissance derrire. Pas daboutissement de projets
que javais port. Aujourdhui je ne travaillerai plus pour linstitution. (Gastroentrologue).

167

CONCLUSION DE LA SECTION 2
Cette tude exploratoire nous a permis tout dabord de mieux apprhender le RAPM et ses
manifestations lhpital.
Souvent mal dfini par la littrature, nous constatons que le RAPM, au sein de
lhpital, se traduirait par une pression financire interne. Elle se caractrise par un
discours de sanctions-rcompenses tourn vers la performance financire, lapplication de
sanctions en cas de non atteinte des objectifs, des objectifs budgtaires fixs par les cadres
administratifs difficilement atteignables et un effet de contagion vertical et horizontal.
De plus, les entretiens ont rvl que la pression financire se portait sur lactivit
dclare mais aussi pouvait concerner les dcisions mdicales. En effet, les mdecins
peroivent que les cadres administratifs essaient, afin de dgager plus dactivit, dorienter
leurs dcisions mdicales.
Par consquent, la pression financire interne pourrait se dfinir comme : linsistance
sur les objectifs financiers par les acteurs travaillant au sein dune organisation.
Cette recherche semble indiquer que le contrle de lactivit par lenvoi de courriers
lectroniques ou de comparatifs dactivit a un impact sur la pression financire interne. En
effet, ces contrles formels introduits dans un des tablissements tudis, semble augmenter
la pression tre rentable .
Par ailleurs, nous avons pu rvler certains effets de la pression financire interne. Ces effets
concernent les comportements mais galement les attitudes.
La pression financire interne cre des comportements de manipulation de donnes, via le
PMSI, soit en inversant les codes entrs dans le systme dinformation, soit en ajoutant
des pathologies, telles que la dnutrition, qui nont pas t automatiquement vrifies.
Dautres comportements sont mis en lumire : des rsistances aux informations et directives
transmises ; des adaptations en usant parfois dastuces ; des comportements de
responsabilisation et dresponsabilisation entre les acteurs administratifs et mdicaux.
En outre, nous avons constat que la pression financire a un impact sur les conflits de rle.
En soumettant les mdecins deux forces contradictoires, logique de soins et logique
conomique, le mdecin ressent des conflits de rle. Il ne sait pas toujours quelle
casquette adopter face au patient : celle de mdecin ou celle de gestionnaire. De plus, en

168

recevant de la part des cadres administratifs des ordres parfois contradictoires, il ressent
galement des ambigits de rle. Il apparat quil ne comprend pas comment atteindre les
objectifs financiers fixs en fonction des moyens dont il dispose ni ce que signifie tre
rentable .
Nous avons galement repr lexistence de surcharge de travail pour le mdecin. Au terme
des entretiens, elle semble davantage lie aux tches administratives excuter telles que le
PMSI, qu la pression financire interne. Bien que le PMSI soit le moyen pour les mdecins
de dclarer leur activit, il sagit avant tout dune tche administrative qui a t confie au
mdecin ds 2000, dans ces tablissements. Aussi, il semble que la surcharge de travail ne
soit pas directement lie la pression financire lactivit. Cest pourquoi, nous ne la
retiendrons pas dans notre tude confirmatoire.
Enfin ltude indique que le mdecin a un lien fort avec sa profession et le service public.
Limplication dans la profession, chez le mdecin, prsente un caractre affectif : il situe
lessence de sa mission dans le soin dispens au patient. Il considre quil est l pour traiter
les patients et peut tre dcourag lorsque les tches administratives ou la logique financire
prennent le pas sur son mtier. Comme certains rpondants lont soulev, leur choix du
service public sest, entre autre, bas sur les caractristiques du service public, ses valeurs et
labsence de pressions financires. Aussi, il existerait un lien avec linstitution hospitalire
publique qui pourrait se qualifier dimplication affective dans le service public. Certains,
malgr les conditions de travail et les changements, semblent vouloir se maintenir dans ce
secteur car ils sidentifient dans les valeurs vhicule.

169

CONCLUSION DU CHAPITRE 3
Dans ce chapitre, nous avons men une tude qualitative exploratoire afin de mieux
comprendre le RAPM, ses manifestions et les dysfonctionnements comportementaux
associs.
Dune part, les rsultats exposs nous ont permis de proposer une dfinition de la pression
financire interne comme tant linsistance sur les objectifs financiers par les acteurs
travaillant au sein dune organisation.
Dautre part, ltude a rvl un dterminant la pression financire interne, le contrle
exerc, mais galement, des consquences la pression financire interne : des tensions de
rles, dimplication et la manipulation de donnes.
Par consquent, nous pouvons ainsi complter le modle de recherche propos dans le
chapitre 2 par les rsultats de notre travail exploratoire. Nous remplaons alors le
RAPM initial par la pression financire interne (Figure 19).

170

Figure 19 : Le modle de la recherche.

CONFLITS DE
RLES

AMBIGUITE DE
RLE
CONTROLES
DE LACTIVITE

PRESSION
FINANCIERE
INTERNE

Contrles de
loptimisation du
codage de lactivit
Contrles formels
Contrles informels

Une pression
diffuse
Une pression
financire
Une pression sur les
dcisions de soins

IMPLICATION
AFFECTIVE
DANS LA
PROFESSION
IMPLICATION
DANS L
ORGANISATION

IMPLICATION
AFFECTIVE
DANS LE
SERVICE
PUBLIC
MANIPULATION
DE
DONNEES
Par le systme
dinformation
Par la pseudoproduction

Cependant, plusieurs limites peuvent tre associes cette tude.

Tout dabord, une limite rside dans le nombre dorganisations prsentes dans notre
chantillon. Nous navons slectionn que deux organisations, ce qui rend la validit externe
de notre recherche discutable.
De plus, une seconde limite est lie notre chantillon. En utilisant la mthodologie boule de
neige, on ne peut exclure que notre tude ne prsente pas le mme degr de fiabilit que dans
le cadre de slection par randomisation. En outre, notre chantillon nest constitu que de
praticiens hospitaliers titulaires. Dautres acteurs tels que les infirmiers, chefs de cliniques,
internes pourraient apporter davantage dinformations sur les pressions ressenties
diffrents niveaux organisationnels.
Une troisime limite pourrait tre contextuelle. Notre tude exploratoire sest droule au
cours de lt 2008, soit lanne de passage 100% la tarification lactivit. Aussi, du

171

fait du caractre rcent de limplantation de la T2A lhpital il est possible que la

sensibilit des acteurs aux pressions financires soit plus importante.
Malgr ces limites, ltude a pour dessein dapporter un clairage permettant de mieux
comprendre le concept de RAPM dont plusieurs auteurs ne cessent de souligner lambigit
du construit et de la mesure (Hartmann 2000 ; Ross 1995).
Cette tude a permis dapprhender le RAPM comme une pression financire interne.
Afin dessayer de confirmer le modle issu de lanalyse de la littrature et de notre tude
exploratoire, nous avons procd une tude quantitative. Celle-ci sera expose dans le
chapitre suivant. Nous procderons dans un premier temps la formulation des hypothses
issues de ce modle, puis nous testerons les instruments de mesure, en suivant les
recommandations du paradigme de Churchill (1979). Enfin nous procderons aux tests des
hypothses poses.

172

CHAPITRE 4.
L ETUDE CONFIRMATOIRE SUR LE
CONCEPT DE PRESSION FINANCIERE
INTERNE

173

Figure 20 : Structure Gnrale de la Thse

PARTIE 1 :
PRESENTATION DU CADRE CONCEPTUEL

CHAPITRE 1.
LE CONTEXTE DE
LETUDE : LHOPITAL
PUBLIC, VERS DE
NOUVEAUX ENJEUX.

CHAPITRE 2.
VERS UN CADRE
CONCEPTUEL POUR
COMPRENDRE LA
PRESSION FINANCIERE

PARTIE 2.
LES ETUDES EMPIRIQUES REALISEES ET DISCUSSION
DES RESULTATS SUR LA PRESSION FINANCIERE
INTERNE A L HOPITAL PUBLIC.

CHAPITRE 3.
LETUDE

CHAPITRE 4.
L ETUDE

EXPLORATOIRE

CONFIRMATOIRE

174

Les prcdents chapitre nous ont permis de poser les fondements conceptuels de notre travail
et de prciser les manifestions de la pression financire interne. Dans la littrature, le RAPM
est un construit flou qui a un impact sur les tensions de rles, limplication dans
lorganisation et la manipulation de donnes.
Situant notre champ dtude dans un contexte de bureaucratie professionnelle, ltude
exploratoire a confirm lexistence dune implication dans la profession ainsi quun fort
attachement au service public. Enfin, elle nous a permis de mieux cerner le RAPM est de
lapprhender comme une pression financire interne.
Nous avons, la suite de ces chapitres, prsent le modle de notre recherche.
A prsent nous procdons une tude confirmatoire afin de confronter la conceptualisation
de notre modle.
Nous dbuterons notre premire section par la formulation des hypothses et exposerons
loprationnalisation des construits.
Puis dans une seconde section, nous prsenterons la mthodologie utilise. Dans une
troisime section nous prsenterons les rsultats des tests dchelles.
Pour terminer, dans une quatrime section, nous testerons les hypothses puis les rsultats
seront discuts.

SECTION 1. LE MODELE DE LA RECHERCHE

Notre travail se fonde sur lide que la pression financire interne lhpital public a des
effets sur les attitudes et les comportements.
Les chapitres prcdents nous ont permis de mettre en avant les faiblesses et les apports des
recherches menes sur les effets du contrle par les rsultats. Notre tude exploratoire nous a
permis la pression financire interne au sein de lorganisation hospitalire. Nous avons
galement rvl les consquences de ces pressions sur la manipulation de donnes,
limplication dans la profession et le service public ainsi que sur les conflits de rle et
lambigit de rle.
Afin de confirmer les rsultats trouvs dans la phase exploratoire, nous procderons au test
de ce modle. Nous prsenterons les hypothses de notre travail confirmatoire puis
envisagerons loprationnalisation des construits mobiliss pour ce travail.

175

1. LE PROBLEME DE LA RECHERCHE, SES HYPOTHESES

Le modle conceptuel que nous avons labor la suite de la revue de la littrature et de
notre tude exploratoire permet de comprendre quels sont les effets et dterminants de la
pression financire interne lhpital. Nous cherchons rpondre la problmatique
suivante :

Quels sont les dterminants de la pression financire interne et ses

consquences sur les attitudes et les comportements des mdecins ?
Cette problmatique est lie aux questions suivantes :

Les contrles exercs sur lactivit crent ils un sentiment de pression financire
interne ?

La pression financire interne cre-t-elle des tensions de rles chez le mdecin ?

Quels sont les liens entre pression financire interne et les diverses facettes de
limplication des mdecins ?

La pression financire interne augmente-t-elle la manipulation de donnes ?

Pour y rpondre nous formulons des hypothses que nous allons tester dans cette phase
confirmatoire.

Les hypothses de la recherche que nous allons poser sont issues de lanalyse de la littrature
et notre tude exploratoire.
Ces hypothses se centrent autour du concept de pression financire interne. Nous
distinguerons un dterminant, le mode de contrle lactivit, et des consquences, les
tensions de rles, les implications et la manipulation de donnes.

176

Le contrle de lactivit et la pression financire interne

Lintroduction de la tarification lactivit permet la mise en place dun contrle des
rsultats (Naro, 2010). Nous avons effectivement constat que les hypothses sous jacentes
lexistence dun contrle par les rsultats taient valides depuis la mise en place de ples
dactivits au sein de lhpital public coupls un financement li directement lactivit
dclare.
Ainsi, la mise en place dun systme de contrle comptable de lactivit, soumet les
professionnels dautres modes de contrles que les contrles sociaux (Orlikowsky, 2001).
Par ailleurs, certains travaux, mens lhpital, montrent que lintroduction dun systme de
contrle permettant la mesure de la performance aide le mdecin intgr dans le
management de son unit augmenter le rsultat de son unit (Comerford et Abernethy,
1999).

En outre, notre tude exploratoire a rvl lintroduction, depuis la mise en place de la T2A,
de contrles via les messageries lectroniques provenant des cadres administratifs. Des
contrles plus informels, loccasion de discussions entre les mdecins, ont t identifis.
Ces contrles portent sur le codage de lactivit et sur la rentabilit de lactivit de chaque
mdecin.
Aussi, nous pouvons dissocier dune part lobjet du contrle qui concerne la rentabilit de
lactivit et la manire dont le contrle est exerc : un contrle formel ou un contrle
informel.

Nous dfinirons donc, ici, le contrle lactivit comme lensemble des moyens et voies
de vrifications exerces par des acteurs sur le codage des actes dclar.

A notre connaissance, les travaux qui se sont centrs sur le RAPM nont pas tudi le
contrle exerc par le suprieur comme un dterminant du RAPM. Les tudes menes se
sont centres soit sur la pression budgtaire, soit sur le style de direction. En effet, la
confusion parfois mene par les auteurs entre la manire dexercer le style de leadership et la
pression perue ne permet pas de faire de distinctions entre ces deux concepts.
Or certains auteurs (Hartmann et al.

2010 ; Derfuss, 2009 ; Noeverman et al.

envisagent le RAPM comme un construit multidimensionnel.

177

2005)

Nous avons pu constater dans ltude exploratoire que les contrles exercs dans un des
tablissements crent un sentiment de pression financire interne. Aussi, nous optons pour
une distinction entre le construit de contrle de lactivit et la pression financire interne.

La pression financire interne

Lanalyse de la littrature sur le RAPM a montr que ce concept ntait pas dfini de
manire claire. Aussi, nous avons pu dans notre travail exploratoire analyser ses
manifestations. Nous avons observ quil sagissait dune pression financire interne que
nous avons dfinie comme linsistance sur les objectifs financiers par les acteurs travaillant
au sein dune organisation.
Cette pression est effectivement diffuse voire collective (Besson et al. 2004), elle provient
de multiples acteurs, administratifs ou mdicaux et portent sur latteinte dobjectifs
financiers ou sur les dcisions de soins. Notre tude a mis en lumire un effet de contagion
de la pression financire interne : elle semble toucher tous les acteurs de la chaine
hirarchique et elle provient du centre oprationnel.
Cette pression financire interne concerne non seulement le fait dtre rentable mais
galement de prendre des dcisions mdicales rentables. Par exemple, un des rpondants
indique quil modifie ses dcisions de soins afin que lunit ne gaspille pas dargent
inutilement. Il peroit une pression du monde administratif, de part sa position de chef de
service et transfre cette pression ses pairs.
Nous pouvons, alors, poser une premire srie dhypothses liant les contrles exercs la
pression financire interne perue.

H1.a. le contrle de loptimisation du codage de lactivit a un impact positif sur la pression

par les administratifs sur les soins.
H1.b. le contrle de loptimisation du codage de lactivit a un impact positif sur la pression
par les administratifs sur la rentabilit.
H1.c. le contrle de loptimisation du codage de lactivit a un impact positif sur la pression
exerce par les pairs sur les dcisions de soins.
H1.d. le contrle formel de lactivit par la hirarchie a un impact positif sur la pression par
les administratifs sur les soins.

178

H1.e. le contrle formel de lactivit par la hirarchie a un impact positif sur la pression par
les administratifs sur la rentabilit.
H1.f. le contrle formel de lactivit par la hirarchie a un impact positif sur la pression
exerce par le monde mdical sur les dcisions de soins.
H1.g. le contrle informel par la hirarchie a un impact positif sur la pression par les
administratifs sur les soins.
H1.h. le contrle informel par la hirarchie a un impact positif sur la pression par les
administratifs sur la rentabilit.

Les tensions de rles

Les liens entre RAPM et tensions de rles ont fait lobjet de nombreuses recherches (Hirst,
1983 ; Otley, 1978 ; Hopwood, 1972). Les rsultats nont pas permis de dterminer
clairement les liens entre ces deux concepts pour plusieurs motifs : le RAPM na pas t
mesur avec le mme instrument et les travaux ont mesur les tensions de rles dans
distinguer les concepts sous jacents : conflit de rle, ambigit de rle. Par consquent,
contrairement aux recherches prcdemment menes sur les tensions de rles, nous
dissocions ce concept en conflit de rle et ambigit de rle et surcharge de travail.

Le conflit de rle
Certains travaux mens dans le secteur hospitalier indiquent que les conflits de rle peuvent
apparatre lorsque le mdecin est la fois tourn vers sa profession mais aussi soumis des
logiques budgtaires (Comeford et Abernethy, 1999).
Notre tude qualitative rvle des rsultats similaires puisquelle indique que les pressions
financires internes crent des tensions de rles chez les mdecins.
Plus prcisment nous avons pu observer lexistence de conflits de rle chez le praticien
hospitalier : il ne sait pas, parfois, quel rle privilgier entre son rle de mdecin et son rle
de gestionnaire. Il peroit des injonctions contradictoires de la part des cadres administratifs
qui dun ct parlent de qualit des soins et de lautre de rentabilit.
Aussi, les hypothses suivantes peuvent tre poses :
H2.a. la pression par les administratifs sur les soins a un impact positif sur le conflit de rle.

179

H2.b. la pression par les administratifs sur la rentabilit a un impact positif sur le conflit de
rle.
H2.c. la pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur le conflit
de rle.

Lambigit de rle
Des travaux (Marginson et Odgen 2005, Hartmann, 2005 ; Hirst et Yetton, 1984) ont rvl
que le RAPM pouvait diminuer lambigit de rle dans le cadre dune forte incertitude lie
laccomplissement de la tche. Le manager, qui se fait valuer sur sa performance,
considre que lintroduction de normes comptables lui donne une lisibilit sur les critres
dvaluation.

Notre tude qualitative semble indiquer des rsultats contraires. La littrature indique que
lexercice de la tche de soin est une tche complexe ncessitant une expertise (Abernethy et
Stoelwinder, 1995 ; Mintzberg, 1989). Aussi, au vu des recherches prcdentes, on pourrait
sattendre ce que la pression financire interne rduise lambigit de rle puisque le
mdecin connat les objectifs comptables atteindre.
Or, le mdecin ne comprend pas comment il peut atteindre les objectifs financiers fixs,
dune part parce quil ne comprend pas ce que signifie un acte mdical rentable , terme
souvent utilis par les cadres administratifs et, dautre part, il ne sait pas comment arriver
augmenter ses rsultats financiers au vu des moyens dont il dispose.
Par consquent, sappuyant sur les rsultats de ltude qualitative nous pouvons poser les
hypothses suivantes :

H3.a. la pression par les administratifs sur les soins a un impact positif sur lambigit de
rle.
H3.b. pression par les administratifs sur la rentabilit a un impact positif sur lambigit de
rle.
H3.c.la pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur
lambigit de rle.

180

Limplication dans la profession

A notre connaissance, aucune recherche na tudi les liens entre le RAPM, ou pression
budgtaire, et limplication dans la profession.
Or, dans notre contexte de recherche, nous ne pouvons exclure cette variable du champ de
ltude. En effet, des travaux prcdemment mens dans le secteur indiquent que le mdecin
possde une forte implication dans la profession (Hoff, 2001, 1999 ; Hafferty et Light,
1995 ; Hall, 1973).
Par ailleurs, notre travail exploratoire confirme lexistence dun fort lien affectif entre le
mdecin et son mtier. Enfin, notre tude a montr que si, de manire marginale certains
mdecins pouvaient tre conduits changer de mtier, il semble que la majorit maintienne
une forte implication en dpit des pressions ressenties. Par consquent, nous supposons que
la pression financire interne na pas dimpact sur limplication dans la profession.
Toutefois, nous supposons que lorsquelle est mise par les pairs qui partagent les mmes
valeurs, les mmes normes et rfrences (Ouchi, 1979) la pression financire interne a un
impact positif sur limplication dans la profession, puisque les mdecins auraient tendance
se recentrer sur leur mtier (Sainsaulieu, 2007). Ceci nous amne poser les hypothses
suivantes :

H4.a. la pression par les administratifs sur les soins na pas dimpact sur limplication
affective dans la profession.
H4.b. la pression par les administratifs sur la rentabilit na pas dimpact sur limplication
affective dans la profession.
H4.c. la pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur
limplication affective dans la profession.

Limplication dans les organisations

Nous navons pu isoler, dans la phase exploratoire, que limplication affective dans le
secteur public en tant que secteur porteur de valeur. Par consquent nous optons pour une
distinction entre lorganisation en tant qutablissement et le service public comme
institution.

181

Limplication dans lorganisation

Dans le secteur de lhpital, limplication dans lorganisation fait lobjet de quelques travaux
dans le secteur mdical (Freeborn, 2001 ; Bunderson, 2001, Hoff, 2001, 1999). Toutefois,
dans ce secteur, notre connaissance, aucune recherche na t ralise concernant limpact
de la pression financire interne sur limplication dans lorganisation.
Les liens entre RAPM et implication dans lorganisation ont fait lobjet de peu de recherches
(Subramanian et Mia, 2003). Les rsultats indiquent que limplication dans lorganisation
dun manager marketing peut augmenter si laccent sur le budget est faible. Lorsque laccent
mis sur latteinte des objectifs budgtaires est fort, limplication dans lorganisation diminue
pour ces professionnels.
En revanche, pour le manager responsable dun centre de production, la relation entre
laccent sur le budget et limplication dans lorganisation est positive. Ces recherches
trouvent une justification dans le fait que le responsable marketing, de part la tche quil
exerce, qui est fortement empreinte dincertitude, ressent les pressions budgtaires comme
un frein son exercice.
Notre tude qualitative na pas permis disoler le CHU en tant quorganisation ou
tablissement. Cest pourquoi, nous nous basons sur les rsultats issus de la littrature pour
poser nos hypothses. Le mdecin exerce une tche o lincertitude est forte : les tches
exerces par les mdecins sont des tches complexes avec un fort degr dincertitude
(Abernethy et Stoelwinder, 1995). Nous pensons, donc, que les pressions financires internes
ne permettent pas daugmenter limplication dans lorganisation. Au contraire, nous
supposons quelles ont un impact ngatif sur limplication dans lorganisation.

H5.a. la pression par les administratifs sur les soins a un impact ngatif sur limplication
dans lorganisation.
H5.b. la pression par les administratifs sur la rentabilit a un impact ngatif sur limplication
dans lorganisation.
H5.c. la pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact ngatif sur
limplication dans lorganisation.

182

Limplication dans le service public

Si lessentiel des tudes sest centr sur limplication dans les organisations prives, les
tudes menes dans le secteur public demeurent peu dveloppes (Steijn et Leisink, 2006).
En outre, limplication dans le secteur public nest pas souvent voque de manire explicite
(Liou et Nyhan, 1994). Peu de travaux ont t mens sur limplication organisationnelle de
profession spcifique, telle que les professionnels de sant (Somers et Birnbaum, 2000). Or
notre tude qualitative nous a permis de faire merger un fort lien existant entre le service
public et les mdecins. Le service public, pour eux, reprsente un ensemble de valeurs
auxquelles ils adhrent.
Aussi, nous retiendrons ici la dfinition de Mowday et al. (1982) : limplication dans
lorganisation est une forte croyance et acceptation des buts et valeurs de lorganisation en
nous concentrant sur le volet affectif de limplication dans le service public.
Au vu des entretiens raliss, les pressions subies augmenter lactivit semblent dnaturer
les motifs de leur engagement envers linstitution. Par consquent nous supposons que les
pressions subies peuvent diminuer limplication dans le service public. Nous pouvons alors
poser les hypothses suivantes :

H6.a. la pression par les administratifs sur les soins a un impact ngatif sur limplication
affective dans le service public.
H6.b. la pression par les administratifs sur la rentabilit a un impact ngatif sur limplication
affective dans le service public.
H6.c. la pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact ngatif sur
limplication affective dans le service public.

La manipulation de donnes
Trs peu de recherches ont tudi les liens entre le RAPM et la manipulation de donnes
(Hopwood, 1972 ; Merchant, 1990). Les corrlations obtenues ont t partielles dans le cadre
des travaux de Merchant (1990). Il rvle que la manipulation de donnes peut se faire en
acclrant les ventes, toutefois, les autres techniques de manipulation de donnes (achat
lextrieur ou transfert de comptes) ne sont pas relies au RAPM. En revanche Hopwood
(1972) montre que des techniques de manipulations peuvent se dvelopper dans le cadre
dune forte pression budgtaire.

183

La manipulation de mesures de la performance peut se dfinir comme un dysfonctionnement

du systme de contrle et peut seffectuer soit en lissant des donnes soit en les falsifiant
(Flamholtz, 1979). Quelques tudes montrent que les hpitaux depuis lintroduction des
DRG ont des tendances surcoder (Berta et al. 2010 ; Steinbush et al. 2007, Harrisson et al.
2007 ; Dafny et Leemore, 2005). Ces recherches indiquent que les processus de surcodage
sont possibles en fonction du moment o il est ralis, de lexhaustivit du systme de
cotation ou encore de la politique de lhpital. Toutefois, ces travaux nont pas indiqu
comment seffectue le surcodage lors de la saisie informatique.
De plus, ces travaux ne testent pas si la pression financire interne cre de la manipulation de
donnes. Notre tude qualitative a rvl lexistence de la manipulation de donnes par des
combinaisons de codes ou des assimilations de codes afin dobtenir davantage de ressources.
Cest pourquoi, nous pouvons alors poser les hypothses suivantes :

H7.a. la pression par les administratifs sur les soins a un impact positif sur la manipulation
de donnes.
H7.b. la pression par les administratifs sur la rentabilit a un impact positif sur la
manipulation de donnes.
H7.c.la pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur la
manipulation de donnes.

184

Figure 21 : Description des hypothses de recherches

H2

H3
CONTROLES
DE LACTIVITE
Contrles de
loptimisation du
codage de lactivit
Contrles formels
Contrles informels

H1

PRESSION
FINANCIERE
INTERNE
Une pression diffuse
Une pression
financire
Une pression sur les
dcisions de soins

H4
H5

H6

H7

CONFLITS DE
RLES

AMBIGUITE DE
RLE

IMPLICATION
AFFECTIVE
DANS LA
PROFESSION
IMPLICATION
DANS L
ORGANISATION

IMPLICATION
AFFECTIVE
DANS LE
SERVICE PUBLIC
MANIPULATION
DE
DONNEES
Par le systme
dinformation
Par la pseudoproduction

2. LOPERATIONNALISATION DES CONCEPTS

Nous allons ici prsenter les diffrents instruments de mesure utiliss dans notre recherche
confirmatoire. Etant donn dune part que les chelles sur le RAPM ont t fortement
critiques pour leur faiblesses mthodologiques et que, dautre part, peu de recherches ont
t mene lhpital sur ces construits, nous avons procd la cration de trois
chelles :mesurant : le contrle de lactivit, la pression financire interne et la manipulation
de donnes. Enfin nous avons procd ladaptation des outils de mesure des implications et
conflits de rle, ambigit de rle au secteur mdical. Nous avons au pralable effectu un
pr-test auprs de cinq mdecins afin de vrifier dune part sils comprenaient les items et
dautre part, si ces items leur paraissaient bien formuls. Certaines modifications mineures
ont t apportes sur leurs conseils.

185

Toutes ces chelles sont des chelles de Likert 5 points (1 pas du tout daccord ;
2 plutt pas daccord ; 3 ni daccord, ni en dsaccord ; 4 plutt daccord ; 5 tout
fait daccord ) excepte le contrle de lactivit qui est mesur par sa frquence (1
moins dune fois par trimestre ; 2 une deux fois par trimestre ; 3 trois quatre fois
par trimestre ; 4 cinq six fois par trimestre ; 5 plus de six fois par trimestre ).

2.1. Les instruments de mesure crs

2.1.1. Loprationnalisation de la pression financire interne

Les chelles de mesure du RAPM ont montr de nombreuses faiblesses quant la mesure du
construit. De plus, en nous centrant sur la pression interne financire, nous devons utiliser
nos entretiens exploratoires afin doprationnaliser ce construit. Nous avons pu constater que
la pression tait diffuse puisquelle provenait des diffrents acteurs de la chaine hirarchique,
mais galement que les mdecins taient galement la source de cette pression. Aussi, nous
avons dclin cet instrument en identifiant la source des pressions et sur quoi porte cette
pression. Nous avons ainsi dress une liste dacteurs dans lhpital en les distinguant et les
diffrents objets de la pression financire interne, tel que tre rentable modifier ses dcisions
de soins. Par ailleurs, nous nous sommes inspirs de certains items de lchelle de Hirst
(1983) concernant les dpenses.

Tableau 15 : Loprationnalisation de pression financire interne et codes associs

Je ressens de la pression tre rentable par :
- lARH
- le directeur du CHU
- le directeur administratif chef de ple
- le praticien responsable de ple
- les collgues
- les administratifs
- les infirmiers.

PRESS_RENT_ADM_ARH
PRESS_RENT_ADM_DCHU
PRESS_RENT_ADM_CPA
PRESS_RENT_PRP
PRESS_RENT_PAIR_PH
PRESS_RENT_ADM
PRESS_RENT_PAIR_INF

186

Je ressens de la pression sur mes dcisions de soins par :

- lARH
- le directeur du CHU
- le directeur administratif chef de ple
- le praticien responsable de ple
- les collgues
- les administratifs
- les infirmiers.

PRESS_DECSOIN_ADM_ARH
PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU
PRES_DECSOIN_ADM_CPA
PRESS_DECSOIN_PRP
PRESS_DECSOIN_PAIR_PH
PRESS_DECSOIN_ADM
PRESS_DECSOIN_PAIR_INF

Je ressens de la pression sur la qualit de ma pratique mdicale par :

- lARH
- le directeur du CHU
- le directeur administratif chef de ple
- le praticien responsable de ple
- les collgues
- les administratifs
- les infirmiers.

PRESS_PRAT_ADM_ARH
PRESS_PRAT_ADM_DCHU
PRESS_PRAT_ADM_CPA
PRESS_PRAT_PRP
PRESS_PRAT_PAIR_PH
PRESS_PRAT_ADM
PRESS_PRAT_PAIR_INF

Je ressens de la pression pour augmenter mon activit par :

- lARH
- le directeur du CHU
- le directeur administratif chef de ple
- le praticien responsable de ple
- les collgues
- les administratifs
- les infirmiers.

PRESS_AUGACT_ADM_ARH
PRESS_AUGACT_ADM_DCHU
PRESS_AUGACT_ADM_CPA
PRESS_AUGACT_PRP
PRESS_AUGACT_PAIR_PH
PRESS_AUGACT_ADM
PRESS_AUGACT_PAIR_INF

Je ressens des pressions pour atteindre les objectifs budgtaires du ple par :
- lARH
PRESS_OBJPOL_ADM_ARH
- le directeur du CHU
PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU
- le directeur administratif chef de ple
PRESS_OBJPOL_ADM_CPA
- le praticien responsable de ple
PRESS_OBJPOL_PRP
- les collgues
PRESS_OBJPOL_PAIR_PH
- les administratifs
PRESS_OBJPOL_ADM
- les infirmiers.
PRESS_OBJPOL_PAIR_INF
Je ressens de la pression pour que je diminue mes dpenses par
- lARH
- le directeur du CHU
- le directeur administratif chef de ple
- le praticien responsable de ple
- les collgues
- les administratifs
- les infirmiers.

187

PRESS_DIMDEP_ADM_ARH
PRESS_DIMDEP_ADM_DCHU
PRESS_DIMDEP_ADM_CPA
PRESS_DIMDEP_PRP
PRESS_DIMDEP_PAIR_PH
PRESS_DIMDEP_ADM
PRESS_DIMDEP_PAIR_INF

2.1.2. Loprationnalisation du contrle de lactivit

La recherche exploratoire nous a permis didentifier lexistence des modes de contrles et les
sources du contrle. Nous avons ainsi oprationnalis le contrle de lactivit en dclinant
les modes et les sources en fonction des types de contrles lactivit que nous avons pu
identifier.

Tableau 16 : Loprationnalisation du contrle de lactivit et codes associs

Je reois des mails pour amliorer mon codage de l'administration

CONT_COD_AMEL_ADM

Je reois des mails pour amliorer mon codage du PRP

CONT_COD_AMEL_PRP

Je reois des mails pour amliorer mon codage des autres praticiens
hospitaliers

CONT_COD_AMEL_PH

Jai des injonctions rptant que je dois coder temps par

l'administration

CONT_COD_TP_ADM

Jai des injonctions rptant que je dois coder temps par le PRP

CONT_COD_TP_PRP

Jai des injonctions rptant que je dois coder temps par les autres
PH

CONT_COD_TP_PH

Me font des remarques concernant lorganisation du service :

l'administration

CONT_ORGA_ADM

Me font des remarques concernant lorganisation du service : le PRP

CONT_ORGA_PRP

Me font des remarques concernant lorganisation du service : les

autres PH

CONT_ORGA_PH

Me font des remarques si je nai pas gnr et cot suffisamment

dactivits rentables : l'administration
Me font des remarques si je nai pas gnr et cot suffisamment
dactivits rentables : le PRP
Me font des remarques si je nai pas gnr et cot suffisamment
dactivits rentables : les autres PH

CONT_COD_RENT_ADM
CONT_COD_RENT_PRP
CONT_COD_RENT_PH

Depuis la T2A, mindique si jai t rentable l'administration

CONT_RENTA_ADM

Depuis la T2A, mindique si jai t rentable le PRP

CONT_RENTA_PRP

Depuis la T2A, mindique si jai t rentable les autres PH

CONT_RENTA_PH

Lors de discussions informelles, la rentabilit de mon activit est

aborde par l'administration
Lors de discussions informelles, la rentabilit de mon activit est
aborde par le PRP
Lors de discussions informelles, la rentabilit de mon activit est
aborde par les autres PH

188

CONT_RENTA_INFOR_ADM
CONT_RENTA_INFOR_PRP
CONT_RENTA_INFOR_PH

Je reois un comparatif de rentabilit entre mes activits et celle de

mes collgues par l'administration
Je reois un comparatif de rentabilit entre mes activits et celle de
mes collgues par le PRP
Je reois un comparatif de rentabilit entre mes activits et celle de
mes collgues par les autres pH

CONT_COMP_ADM
CONT_COMP_PRP
CONT_COMP_PH

2.1.3. Loprationnalisation de la manipulation de donnes

Comme pour les deux chelles prcdentes, lchelle concernant la manipulation de donnes
t ralise laide de nos entretiens exploratoires. Ces derniers ont montr que la
manipulation tait possible en utilisant le systme dinformation, le PMSI. Des formes de
surcodage consistent inverses les codes ou encore intgrer, dans des pathologies plus
vastes, certaines qui sont mal codes. Aussi nous avons tent de dcliner notre chelle en
deux volets : une manipulation lies linversion de codes ou ajout de codes existants trs
rentables et une manipulation lies la cration de pathologies inexistants dans le diagnostic
du patient mais tant rentables.

Tableau 17 : Loprationnalisation de la manipulation de donnes et codes associs

Je sais associer les codes pour tre rentable

MDRENT

Jadapte les diagnostics pour tre plus rentable

Il arrive que je cote un acte par assimilation, sil nexiste pas dans la
cotation officielle pour ne pas perdre de ressources.
Jajoute le plus de cots morbidits (obsit, dnutrition, escarres)
possibles pour que mon acte soit rentable.
Il marrive de raliser, pour le coter et tre plus rentable un acte mdical
non ncessaire.
Je code un cout morbidit uniquement parce qu'il est rentable et ce ,
mme si le patient n'en est pas atteint
Je code une pathologie uniquement parce quelle est rentable et ce,
mme si le patient nen est pas atteint.

MDRENT_DIAG

189

MDRENT_ASSIM
MDRENT_CMORB
MDRENT_ACTNNECC
MDRENT_CMORBNEXIST
MDRENT_DIAGNEXIST

2.2 Les instruments de mesure adapts au secteur hospitalier

2.2.1. Loprationnalisation des tensions de rles

Loprationnalisation du

conflit de rle

Les tudes prcdentes menes sur les tensions de rles (Hopwood, 1972, Hirst, 1983, Hirst
et Yetton, 1984, Abernethy et Stoelwinder, 1995) ont t menes avec les chelles de Kahn
et al. (1964). Cest pourquoi, afin de pouvoir effectuer des comparaisons, nous optons pour
les chelles de conflits de rle 8 items de Kahn et al. (1964).

Tableau 18 : Loprationnalisation du conflit de rle et codes associs

Jai des choses faire qui devraient tre ralises autrement

CR1

Je reois des patients sans infirmires ou aides soignants pour pouvoir

les soigner

CR2

Je dois contourner une rgle ou des procdures pour pouvoir soigner

CR3

Je travaille avec deux ou plusieurs groupes qui fonctionnent de faon

diffrente
Je reois des demandes incompatibles dune ou plusieurs personnes
avec ma mission de soins
Je ralise des choses qui peuvent tre acceptes par certaines personnes
et rejetes par dautres
Je soigne des patients sans ressources ni moyens adquat pour pouvoir
leffectuer
Je travaille pour des choses inutiles

CR4
CR5
CR6
CR7
CR8

Loprationnalisation de lambigit de rle

Les travaux mens sur le RAPM et lambigit de rle ont utilis les chelles de Rizzo et al.
(1970) (Hirst et Yetton ,1984 ; Marginson et Odgen, 2005) pour tester lambigit de rle ou
de Mac Donald (1970) (Hartmann 2005) pour la tolrance lambigit. En nous basant sur
les rsultats de notre tude exploratoire, nous optons pour lchelle de Rizzo et al. (1970) 6
items car nous ne testons pas la tolrance lambiguit mais lambigit de rle.

190

Tableau 19 : Loprationnalisation de lambigit de rle et codes associs

Je connais avec certitude mon tendue dautorit (RC)12

AR1

Jai pour effectuer mon travail des objectifs clairs et planifis (RC)

AR2

Je sais comment je repartis mon temps de travail (RC)

AR3

Je sais quelles sont mes responsabilits (RC)

AR4

Je sais exactement ce que lon attend de moi (RC)

AR5

Les explications sur ce qui doit tre fait sont claires (RC)

AR6

2.2.2 Loprationnalisation de limplication

Notre recherche nous oriente utiliser diffrentes chelles de limplication puisque nous
souhaitons tester limplication dans lorganisation, dans la profession et dans le service
public.

Loprationnalisation de limplication dans la profession

Les tudes menes sur limplication des mdecins (Hoff, 2001, 2000, 1999) ont utilis les
chelles dAranya et al. (1981) ou chelle modifie de Porter et al. (1974) pour limplication
dans la profession et de Meyer et Allen (1990) pour mesurer limplication dans
lorganisation. Or limplication dans le mtier de Blau (1985) est le concept qui reprsente le
mieux limplication dans la profession (Neveu, 2006). Nous optons alors pour lchelle de
Blau (1985) 8 items pour mesurer limplication affective dans la profession.

Tableau 20 : Loprationnalisation de limplication affective dans la profession et

codes associs

12

Jaimerai trouver un autre mtier (RC)

IP1

Je veux faire carrire dans ce mtier

IP2

A refaire, je choisirai un autre mtier (RC)

IP3

Mme si je navais pas besoin dargent, je conserverai ce mtier

IP4

Jaime trop ce mtier pour labandonner

IP5

Jai un mtier idal pour y travailler toute ma vie

IP6

Je regrette davoir choisi ce mtier (RC)

IP7

Jaimerai trouver un autre mtier avec le mme salaire. (RC)

IP8

RC signifie reverse code , cest dire que la rponse litem est renverse.

191

Loprationnalisation de limplication dans lorganisation

De nombreuses recherches utilisant les chelles de limplication organisationnelles indiquent
que ce construit peut tre apprhend comme un construit deux dimensions ou trois
dimensions

(Meyer et Allen, 1997 ; Morrow, 1993). Toutefois, certains travaux ne

retiennent que deux dimensions de limplication dans lorganisation (affective et cacule)

puisque la dimension normative prsente des faiblesses doprationnalisation et se confond
avec la dimension affective (Commeiras et al. 2009 ; Solinger et al. 2008 ; Bergman 2006).
Cest pourquoi, nous retiendrons ici limplication dans lorganisation comme un construit
bidimensionnel affectif et calcul et utiliserons lchelle de Meyer et Allen (1993) 14
items.
Nous remplaons le terme organisation par le terme CHU afin que les rpondants se
positionnent par rapport au CHU dans lequel ils travaillent.

Tableau 21 : Loprationnalisation de limplication dans lorganisation et codes

associs
Je serais trs heureux (se) de finir ma carrire dans ce CHU

IO_A1

Jaime discuter de cet tablissement avec des personnes extrieures

IO_A2

Je ressens les problmes de ce CHU comme les miens

IO_A3

Je ne ressens pas un fort degr d'appartenance ce CHU

IO_A4

Je ne me sens pas membre part entire de ce CHU (RC)

IO_A5

Je ne me sens pas attach affectivement ce CHU (RC)

IO_A6

Ce CHU a une grande signification pour moi.

IO_A7

Je ne suis pas inquiet(e) de ce qui pourrait se passer si je quitte mon

CHU sans en avoir un autre en perspective (RC)
Ce serait trs difficile pour moi de quitter actuellement mon CHU
mme si je le voulais
Trop de choses dans ma vie seraient perturbes si je dcidais de quitter
lheure actuelle mon CHU
Rester dans ce CHU est autant une ncessit quun dsir
Je sens que je nai pas assez dopportunit demploi pour me permettre
de quitter ce CHU
Une des raisons majeures pour lesquelles je continue travailler dans
ce CHU est que mon dpart demande un sacrifice personnel
considrable.
Un autre CHU ne pourrait moffrir tous les avantages que jai ici.

192

IO_C1
IO_C2
IO_C3
IO_C4
IO_C5

IO_C6
IO_C7

Loprationnalisation de limplication dans le service public

LOCQ de Porter et al. (1974) est particulirement utilis dans les recherches consacres
limplication dans lorganisation dans sa version 15 items, cet outil est parfois
unidimensionnel ou bidimensionnel (Commeiras et Fournier, 2001). Aussi, au vu des
entretiens qualitatifs que nous avons mens lattachement affectif au service public, tant
trs souvent exprim, nous avons dcid dutiliser la version courte de lchelle 9 items
permettant de mesurer limplication affective. Nous avons par la suite adapt cette chelle en
modifiant organisation par service public

Tableau 22 : Loprationnalisation de limplication affective dans le service public et

codes associs
Je suis prt(e) faire de gros effort au del de ce qui est normalement
attendu pour aider le service public russir
Je parle du service public mes amis comme dun trs bon secteur o
tre membre est formidable
Jaccepterais pratiquement nimporte quelle tche pour demeurer
membre du service public
Je trouve que mes valeurs personnelles (quit des soins,) sont trs
similaires celles du service public
Je suis fier (e) de dire aux autres que jappartiens au service public

ISP1
ISP2
ISP3
ISP4
ISP5

Le secteur public me permet de donner le meilleur de moi-mme

Je suis trs heureux (se) davoir choisi lpoque de mon recrutement,
de travailler pour le secteur public
Je me sens concern (e) par le futur du service public

ISP6

Pour moi, le service public est le meilleur secteur o je peux travailler

ISP9

ISP7
ISP8

CONCLUSION DE LA SECTION 1
Lobjet de cette section a t, en premier lieu, de poser le problme de notre recherche, ainsi
que les hypothses (tableau 23) associes au modle conceptuel. Aprs avoir expos la
mthodologie retenue pour tester ces hypothses nous procderons lanalyse des rsultats
issus dune enqute mene auprs de 578 praticiens hospitaliers rpartis dans 14 CHU en
France.

193

Tableau 23 : Synthse des hypothses de la recherche

H1.a.

Le contrle de loptimisation du codage de lactivit a un impact positif sur la

pression par les administratifs sur les soins.

H1.b.

Le contrle de loptimisation du codage de lactivit a un impact positif sur la

pression par les administratifs sur la rentabilit.

H1.c.

Le contrle de loptimisation du codage de lactivit a un impact positif sur la

pression exerce par le monde mdical sur les dcisions de soins.

H1.d.

Le contrle formel par la hirarchie a un impact positif sur la pression par les
administratifs sur les soins.

H1.e.

Le contrle formel par la hirarchie a un impact positif sur la pression par les
administratifs sur la rentabilit

H1.f.

Le contrle formel par la hirarchie a un impact positif sur la pression exerce

par le monde mdical sur les dcisions de soins.

H1.g.

Le contrle informel par la hirarchie a un impact positif sur la pression par les
administratifs sur les soins.

H1.h.

Le contrle informel par la hirarchie a un impact positif sur la pression par les
administratifs sur la rentabilit

H1.i.

Le contrle informel par la hirarchie a un impact positif sur la pression

exerce par le monde mdical sur les dcisions de soins.

H2.a.

La pression par les administratifs sur les soins a un impact positif sur le conflit
de rle

H2.b.

La pression par les administratifs sur la rentabilit a un impact positif sur le

conflit de rle

H2.c.

La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur
le conflit de rle.

H3.a.

La pression par les administratifs sur les soins a un impact positif sur
lambigit de rle.

H3.b.

La pression par les administratifs sur la rentabilit a un impact positif sur

lambigit de rle

H3.c.

La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur
lambigit de rle.

H4.a.

La pression par les administratifs sur les soins na pas dimpact sur
limplication dans la profession

H4.b.

La pression par les administratifs sur la rentabilit na pas dimpact sur

limplication dans la profession

H4.c.

La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur
limplication dans la profession

H5.a.

La pression par les administratifs sur les soins a un impact ngatif sur
limplication dans lorganisation

H5.b.

La pression par les administratifs sur la rentabilit a un impact ngatif sur

limplication dans lorganisation

H5.c.

La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact ngatif sur
limplication dans lorganisation

H6.a.

La pression par les administratifs sur les soins a un impact ngatif sur
limplication dans le service public

H6.b.

La pression par les administratifs sur la rentabilit a un impact ngatif sur

limplication dans le service public

H6.c.

La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact ngatif sur
limplication dans le service public

H7.a.

La pression par les administratifs sur les soins a un impact positif sur la
manipulation de donnes.

H7.b.

La pression par les administratifs sur la rentabilit a un impact positif sur la

manipulation de donnes.

H7.c.

La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur
la manipulation de donnes.

194

SECTION 2. LES METHODES DES TRAITEMENTS

STATISTIQUES DE DONNEES ET RECUEIL DES
DONNEES.
Nous prsenterons successivement dans cette section les mthodes qui ont guides nos
analyses exploratoires, confirmatoires et tests dhypothses, puis exposerons le mode de
recueil des donnes et enfin lchantillon de notre tude.

1. LA METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE
Ayant procd la construction de trois chelles de mesures, suite notre phase
exploratoire, nous avons suivi la dmarche du paradigme de Churchill (1979) afin de
dvelopper et tester des chelles dattitudes. Nous dcrirons ainsi tout dabord la dmarche
utilise puis exposerons la mthodologie retenue pour nos analyses.

1.1 La dmarche de Churchill (1979)

La dmarche de Churchill (1979) permet de mesurer un construit en se basant sur le modle
de la vraie valeur. Lobjectif de cette dmarche est de mesurer un concept qui reprsente un
phnomne.
Ce paradigme comporte huit tapes :

spcifier le domaine du construit : en sappuyant sur une revue de littrature

exhaustive, il permet de proposer des dfinitions du concept et de motiver les raisons
dun ventuel abandon des mesures existantes

gnrer un chantillon ditems : proposition ditems qui cernent le plus efficacement

possible les caractristiques du construit. Dans notre travail, notre tude qualitative
exploratoire nous a permis de mieux comprendre comment se manifestaient les
pressions, le contrle ainsi que les manipulations de donnes.

collecte des donnes

195

purification de linstrument de mesure : il sagit dliminer de lchelle de mesure les

items qui rduisent les qualits mtriques avec le calcul de lalpha de Cronbach et de
mener des analyses factorielles permet dvaluer la cohrence interne ainsi que le
poids de chaque item au facteur auquel il se rapporte

collecte de donnes : il est recommand de procder une seconde collecte de

donnes afin de valider les chelles et tester le modle et hypothses de recherche.

estimer la fiabilit: la fiabilit des construits t estime la fois par lalpha de

Cronbach mais galement par le Rh de Jreskog.

estimer la validit : cette phase permet de savoir si les indicateurs construits sont une
bonne reprsentation du phnomne tudi. Lutilisation de la matrice Multi TraitsMultimthodes de Campbell et Fiske (1959) peut tre utilise.

dvelopper des normes : il sagit de lagrgation ditems constituant chaque chelle

pour tablir des statistiques par variables.

Contrairement ce qui est recommand dans le paradigme de Churchill (1979), nous

navons pas procd une seconde collecte de donnes. Une seconde phase de collecte est
ncessaire dans le cas de reformulation ditems ou de nouvelles dclarations (Jourdan,
1999).

196

Figure 22 : Le paradigme de Churchill (1979)

Spcifier le domaine du construit

Revue de littrature
Gnrer un chantillon ditems

Enqutes- Entretiens
Exemples types

Collecte de donnes

Purifier linstrument de mesure

Collecte de donnes

Coefficient alpha
Analyse factorielle

Coefficient alpha
Fiabilit des deux moitis
Matrice Multi
Multimthodes

Estimer la fiabilit

Traits-

Estimer la validit

Dvelopper des normes

Moyenne
et
autres
statistiques rsumant la
distribution des scores

La mesure du phnomne peut se voir affecte par des lments qui loignent la mesure
idale de la mesure obtenue (Carricano et Poujol, 2008).
Par consquent, le modle de la vraie valeur consiste dcomposer le rsultat dune mesure
en ses diffrents lments (Evrard et al. 2003) :

M = V+ Es + Ea
Avec : M= mesure obtenue
V= Vraie valeur (mesure qualifie didale)
Es= Erreur systmatique (li lexistence dun cart systmatique entre le
phnomne tudi et son instrument de mesure).

197

Ea= Erreur alatoire (li des alas tels que lhumeur du rpondant).

Ainsi, les instruments de mesure utiliss doivent rpondre trois critres de qualit (Evrard et
al. 2003) : la fiabilit, la validit et la sensibilit.
La fiabilit est assure lorsque lon obtient le mme rsultat en mesurant le phnomne
plusieurs fois avec le mme instrument, elle permet de minimiser lerreur alatoire
La validit doit permettre de vrifier que linstrument permet dapprhender au mieux le
phnomne mesurer, elle est lie aux deux termes derreur.
La sensibilit consiste obtenir un instrument de mesure pouvant enregistrer de fines
variations du phnomne.
Les deux premiers critres sont traditionnellement retenus pour apprcier la qualit de
linstrument de mesure (Evrard et al. 2003). Cependant, en travaillant sur des attitudes ou du
ressenti ? la vraie valeur sera difficile atteindre (Igalens et Roussel, 1998).

1.2 Tests des chelles de mesures

Notre dmarche mthodologique va seffectuer en plusieurs tapes : une phase exploratoire,
une phase confirmatoire et enfin les tests du modle. Nous exposerons donc les diffrentes
mthodologies utilises.

1.2.1. La phase exploratoire

La phase exploratoire se droule en deux temps : une analyse des tests de la structure
factorielle des chelles et des tests de fiabilit.

1.2.1.1. Test de la structure factorielle des chelles par lanalyse en composante

principale
La dmarche de lanalyse en composante ncessite le suivi de plusieurs tapes que nous
exposerons successivement.

198

La possibilit de factorisation des donnes

Les donnes factorisables sont celles qui peuvent tre suffisamment corrles pour former un
ensemble cohrent pour que lon puisse rechercher une dimension commune qui ait du sens,
sans tre un artefact statistique.
Deux tests sont le plus couramment utiliss :

le test de spcificit de Bartlett. Il permet de juger de lingalit des racines

latentes, c'est--dire de labsence significative de sphricit du modle mentionn. Si
le modle savre sphrique, on peut prsumer que les corrlations entre les variables
sont voisines de zro et donc quil ny a aucun intrt remplacer les variables par
des composantes (Laforge, 1981). Ainsi, lhypothse nulle de ce test est que les
variables sont indpendantes les unes des autres. La significativit associe ce test
permet didentifier si la matrice des corrlations diffre suffisamment dune matrice
didentit. Si tel est le cas, la rduction des variables est autorise.

lindice Kaiser-Mayer-Olkin. Cette mesure est base sur la moyenne des

coefficients de la corrlation qui sont situs dans la diagonale de la matrice antiimage, elle sintresse aux corrlations partielles.

Valeur de lindice KMO

Validit

0,9 et plus

trs grande

0,80 0,89

Grande

0,70 0,79

Moyenne

0,60 0,69

Faible

0,50 0,59

Seuil limite

< 0,49

Nulle

Aprs stre assur que les donnes sont factorisables, le chercheur pourra procder
lexamen du nombre de facteurs retenir.

199

La dtermination du nombre de facteurs retenir

Lobjectif de cette tape est dobtenir un nombre de facteurs compris au plus 1 et au moins
au nombre de variables observes diminue de 1. Diffrentes mthodes sont possibles pour
choisir le nombre de facteurs retenir :

la rgle de la restitution minimale : un seuil est fix au pralable par le chercheur. Il

correspond au pourcentage minimum de variance restituer et permettra de fixer le
nombre daxes. Devant tre au moins gal 50% (Igalens et Roussel ,1998), il est
souvent conseill darrter le processus dextraction lorsque 60% de la variance
explique est extraite (Hair et al. 2006).;

leigen value ou examen des valeurs propres ou critre de Kaiser : elle reprsente la
quantit dinformations qui va tre capture par un facteur. Kaiser (1960) suggre de
ne retenir que les facteurs dont la valeur propre est suprieure 1 ;

le critre de Cattell ou Scree Test. Ce test se base sur les valeurs relatives des
facteurs. Selon

Cattell (1966) le chercheur doit pour chaque nouveau facteur

identifi faire un arbitrage entre ce quil gagne, en termes de variance, retenir ce

facteur et laccroissement de la complexit du modle.

Chaque axe retenu doit pouvoir tre interprt et avoir du sens. Le chercheur pourra donc
privilgier, dans le cas o il hsite entre deux solutions quant au nombre daxes retenir,
laxe qui rend son interprtation plus facile, selon le principe dinterprtabilit.

Linterprtation des facteurs.

Ltude des communalits permet de rendre compte du degr dinformation restitu par
chaque variable observe dans le facteur. Dans le cas o la communalit dune variable est
infrieure 0,5, aprs rflexion sur cet tat, cette variable doit tre retire du facteur
(Larivet, 2002). Une nouvelle analyse factorielle doit tre refaite.

Lexamen des saturations corrlations entre variables observes et facteur retenu indique
dans quelle mesure chaque variable contribue la formation du facteur. Cette information
permet linterprtation du facteur comme tant le rsultat de variables qui lui sont le plus
corrls en valeur absolue.
Dans le cas o les items ne sont pas distinctement rattachs un facteur, il convient de
procder des rotations factorielles.
200

La rotation factorielle
Dans le cas o il nest pas ais dinterprter chaque facteur, la rotation factorielle va
permettre daugmenter la valeur des coefficients de corrlation de certaines variables en
maximisant les diffrences entre les facteurs.
Les rotations possibles peuvent tre classes en deux catgories : des rotations orthogonales
et des rotations obliques.
Les rotations orthogonales prservent lindpendance des axes factoriels. La rotation
Varimax repose sur la maximisation des coefficients de corrlation des variables les plus
corrles. Il sagit daugmenter la somme des variances des carrs des poids facteurs.
La rotation Quartimax est base sur la minimisation des coefficients de corrlation des
variables les plus corrles. Elle augmente sensiblement le poids des variables.
La rotation Equamax combine les mthodes Varimax et Equamax en simplifiant
simultanment des lignes et des colonnes de la matrice des saturations (Laforge, 1981). Le
rsultat est de rduire les poids facteurs sur la ou les premires composantes.
Les rotations obliques lvent les conditions dorthogonalit. La rotation Direct Oblimin et
Promax conviennent particulirement une tude confirmatoire car elles permettent de
mieux rendre compte de certaines situations bien qutant dlicates interprter.
Dans ce travail nous utilisons toutes les rotations afin dattacher les items laxe factoriel.
Nous calculerons galement pour chaque axe linformation restitu car si linformation
restitue par lespace factoriel reste constante, linformation restitue par axe est modifie
(et doit tre recalcule) (Evrard et al. 2003).
Le calcul pour chaque rotation de linformation restitue permettra de slectionner la
rotation qui restitue le plus dinformations.
Linformation restitue par facteur sera calcule selon la formule suivante :

I (Fp) restitue=

Vn=1 loading (Var n, Fp)2

v

O : Fp le facteur retenu
loading (Var n, Fp) : coefficient de corrlation entre le variable n et le facteur Fp v :
le nombre de variables retenues.

Puis nous calculerons linformation partage par les facteurs :

I partage= cor(F1F2)2+ cor (F1F3)2++cor(FNFN)2

201

cor(FNFN): coefficient de corrlation entre les facteurs n et n

Enfin nous en dduirons linformation restitue par rotation :
I(rotation) restitue = I (Fp) restitue I partage

1.2.1.2. Le test de la fiabilit de linstrument

La fiabilit de linstrument de mesure permet dindiquer si les items dune chelle mesurent
le mme phnomne et apprhendent une mme dimension. Lors de lanalyse exploratoire, il
est possible dutiliser lalpha de Cronbach qui permet de mesurer la fiabilit des
diffrentes questions censes mesurer un mme phnomne (Evrard et al. 2003). Cet
indice traduit une consistance interne dautant plus leve que sa valeur se rapproche de 1.
Lorsquil se rapproche de zro, la cohrence interne de lchelle est faible. Il faudra tenter
damliorer lchelle en supprimant les items les moins bien corrls.

Selon Evrard et al. (2003) il nexiste pas de distribution statistique connue permettant de
conclure si lalpha est acceptable ou non . Par consquent, selon la nature des tudes
ralises la valeur de lalpha de Cronbach acceptable peut tre diffrente. Dans le cadre
dune tude exploratoire des coefficients de lordre de 0, 5 (Larivet, 2002), de 0,6 (Evrard et
al. 2003) sont admis, ou de 0,8 (Evrard et al. 2003, Nunnally et Bernstein, 1994) dans le
cas dune tude confirmatoire.
Ce coefficient doit cependant tre utilis avec vigilance car il prsente des limites :
-

une sensibilit au nombre ditems, plus lchelle comporte des items, plus le
coefficient peut tre lev ;

une sensibilit la similarit des items (Igalens et Roussel, 1998), plus les items se
ressemblent plus la cohrence interne est grande.

Cest pourquoi, il est possible de dbuter lanalyse par une analyse factorielle exploratoire,
puis, pour chaque axe calculer le coefficient de Cronbach (Churchill, 1979).

Aprs la phase exploratoire, nous procdons lanalyse confirmatoire pour confirmer la

structure factorielle obtenue lissue de lAnalyse en Composante Principale (ACP).

202

1.2.2 La phase confirmatoire

La mthode dAnalyse Factorielle Confirmatoire (AFC) est une technique complmentaire
qui fait suite aux Analyses factorielles en Composantes Principales. Elle permet de rsumer
linformation commune contenue dans un concept qui serait mesur par un ensemble
dindicateurs.
Cette tape permet ainsi de confirmer une structure factorielle qui a t dj dfinie a priori,
par un modle thorique ou par une ACP. LAFC permet de confronter aux donnes
empiriques des hypothses sur la structure des relations entre les variables observes et les
variables latentes (ou encore facteurs) (Larivet, 2002). De plus, contrairement aux ACP, les
AFC tiennent compte des erreurs de mesure.
Il est recommand de procder ces tests sur un autre chantillon (Gurviez et Korchia,
2002). Toutefois, il est possible deffectuer une analyse confirmatoire sur le mme
chantillon afin de voir si la structure du construit est valide et ainsi proposer un outil qui
pourra par la suite tre re-test ultrieurement.

Lors de la mise en uvre de lAFC deux critres doivent tre tudis ;

-

lajustement du modle de mesure : la fiabilit du construit et la validit du construit

lajustement du modle global.

1.2.2.1. Lajustement du modle de mesure

La fiabilit du construit
Dans lanalyse factorielle confirmatoire lindicateur de mesure de la cohrence interne est le
coefficient de Jreskog. Il sinterprte comme lalpha de Cronbach et est moins sensible
que ce dernier aux nombres ditems. Il est admis quune chelle prsente une cohrence
interne satisfaisante lorsque la valeur du rh est suprieure 0,7 (Fornell et Larcker, 1981).

203

On calculera donc le de Jreskog selon la formule suivante :

Avec :
A : Rh de Jreskog du construit A tester
i : contribution factorielle de lindicateur i
n : nombre de variables observes i pour le construit A
var (1) : variance de lerreur de mesure de i.

La validit du construit
La validit dun construit peut faire lobjet de diffrentes analyses (Trochim, 2005).
Lanalyse de la validit faciale permet de vrifier si, sa face mme un indicateur (un
nonc) est li au concept quil prtend mesurer. La vrification de la validit faciale est
base sur le jugement du chercheur ou dexperts dans le domaine. Elle se fait par lexamen
de la formulation de lnonc. Il sagit dune approche subjective.
Lanalyse de la validit de contenu permet de vrifier si le domaine du concept est
totalement cern par les noncs retenus. La vrification de la validit de contenu est
galement base sur le jugement du chercheur ou dexperts.
La validit de construit emprunte une approche base sur lanalyse des donnes. Elle cherche
vrifier si un indicateur ou un nonc est, sur le plan empirique, associ au construit auquel
il est cens tre li. Il est possible cette tape de procder une lanalyse factorielle
confirmatoire.
Enfin, pour attester de la validit de construit, il y a lieu de vrifier tant la validit
convergente que la validit discriminante. Il y a validit convergente lorsque lnonc
converge avec les autres noncs associs au mme construit. Censs mesurer le mme
phnomne, ils doivent tre corrls entre eux. Il y a validit discriminante lorsque les
noncs qui sont censs mesurer des phnomnes diffrents sont faiblement corrls.
La validit convergente est juge acceptable lorsque deux conditions sont remplies : le test t
de chaque contribution factorielle doit tre suprieur 1,96, chaque indicateur doit partager
plus de variance avec son construit quavec lerreur de mesure qui lui est associe. Cette
dernire condition est remplie si la moyenne des variances entre le construit et ses mesures
est suprieure 0,5 :
vc()= (i)2 / p

204

avec : vc : Rh de validit convergente

i : contribution factorielle de litem i avec le facteur correspondant au construit
p : le nombre dindicateurs qui caractrisent le construit (nombre ditems dans
lchelle)

La validit discriminante sera vrifie si la variance que chaque variable latente partage avec
ses variables observes est suprieure au carr de sa corrlation avec chacune des autres
variables latentes.

1.2.2.2. Lajustement du modle global

Sil existe de trs nombreux indices dajustement, il est conseill de combiner plusieurs
dentre eux afin dobtenir une meilleure reprsentation de la qualit du modle (Roussel et
al. 2002).
Les indices dajustement dun modle peuvent tre classs en trois catgories :
-

les indices absolus,

les indices incrmentaux

les indices de parcimonie.

Les indices absolus

Ils permettent d valuer dans quelle mesure le modle thorique pos a priori reproduit
correctement les donnes collectes (Roussel et al. 2002). Nous retiendrons ici trois
indices absolus : le GFI, LAGFI et le RMSEA.

Le GFI (Goodness of Fit) mesure la part relative de la variance-covariance explique par le

modle.
LAGFI (Adjusted Goodness of Fit) mesure la part relative de la variance-covariance ajuste
par le nombre de variables par rapport au nombre de degrs de libert (Roussel et al. 2002).
Ces deux indices sont peu sensibles la taille de lchantillon. Toutefois, la complexit du
modle peut avoir un impact.

Le RMSEA (Root Mean Square Error of Approximation) est un indicateur reprsente la

diffrence moyenne dajustement attendue dans la population totale et non dans lchantillon
205

(Roussel et al. 2002). Cet indice nest sensible ni la taille de lchantillon, ni la

complexit du modle.
Il est admis quun RMSEA infrieur ou gal 0,08 signifie que le modle est bon. Un
RMSEA 0,05 indique un trs bon ajustement du modle (Browne et Cudeck, 1993). En
revanche, un RMSEA suprieur ou gal 0,10 indique que le modle doit tre re-spcifi
(Roussel, 2005 ; Didellon et Valette-Florence, 1996).

Les indices incrmentaux

Les indices incrmentaux permettent de faire une comparaison entre deux modles : le
modle test dune part et le modle de base appel galement modle indpendant o toutes
les variables observes seraient non corrles (Bentler et Bonett, 1980). Parmi les indices
incrmentaux nous retiendrons dans notre tude le NFI et le CFI.

Le NFI (Normal Fit Index) de Bentler et Bonett (1980) reprsente la proportion de la

covariance totale entre les variables expliques par le modle test, lorsque le modle nul est
pris comme rfrence (Roussel et al. 2002). Cet indice est considr comme bon lorsquil
dpasse 0,9.

Le CFI (Comparative Fit Index) de Bentler (1989) est estim en fonction de la distribution
non centre du 2 du modle test par rapport au modle de base. Il reflte ainsi la
diminution relative dun manque dajustement. Sa valeur doit tre suprieure 0,9.

Les indices de mesure de parcimonie

Ces indices comparent le modle test un modle de rfrence appel modle satur.
Ils permettent selon Roussel et al. (2002) :
-

de surestimer le modle test en ajoutant de manire exagre des paramtres

estimer ;

de dtecter si un mauvais ajustement du modle test na pas pour origine labsence

de paramtres estimer, trop de paramtres ayant t fixs ;

de dterminer, entre diffrents modles plausibles et quivalents, celui qui prsente la

meilleure parcimonie.

Nous retiendrons dans notre tude trois indices :

206

Chi- deux et ratio 2 / ddl : le chi deux permet de tester lhypothse nulle selon
laquelle le modle sajuste aux donnes. Sensible la taille de lchantillon, il est
conseill dopter pour le 2 / ddl (Chi deux rapport aux degrs de libert). Cet indice
doit tre infrieur 5.

le CAIC (Consistent Akaikes Information Criterion) : Il sapplique dans le cas le

modle prsente des relations entre les variables. Afin destimer la validit du modle
on procde une comparaison entre le CAIC du modle test au CAIC du modle
satur.

Le PNFI de James, Mulaik, et Brett (1982) est issu de lajustement du NFI par
rapport aux degrs de libert dun modle satur et du modle test. Lors de la
comparaison entre modles identiques il est conseill dopter pour le modle dont le
PNFI est le plus fort.

Tableau 24 : Rcapitulatif des indices de qualit dajustement utiliss

Indices
2

/ ddl
GFI
AGFI
RMSEA
NFI
CFI
PNFI
CAIC

Valeur critique
<5
proche ou > 0,9
proche ou > 0,8
proche < 0,8
proche ou > 0,9
proche ou > 0,9
le plus fort possible
(comparaison entre modles)
le plus faible possible
(comparaison ave le modle
satur)

1.2.3. Les tests du modle

La technique des quations structurelles permet de tester des relations linaires entre
diffrentes variables. Elle sapplique dans le cadre dtude confirmatoire mais galement
dans le cas de recherches hypothtico-dductives.
Dveloppe la fin des annes 1960 par Jreskog (1973), elle se propage dans les annes
1970 dans le domaine de la psychologie des organisations (Byrne, 2001). Il semble que cette

207

technique apparaisse en France en sciences de gestion dans le domaine du marketing

(Valette-Florence, 1988, 1993).
Elle est destine mesurer des variables ou comme mthode explicative afin deffectuer des
tests de relations causales hypothtiques (Roussel et al. 2002). Elle est recommande lorsque
la recherche a pour objet lexamen de plusieurs variables latentes expliquer (Pedhazur et
Pedhazur Schmelkin, 1991).

Lapport de cette technique est de quatre ordres :

-

elle permet le traitement destimations simultanes de plusieurs relations de

dpendances inter-relies (Valette-Florence, 1993);

elle intgre les erreurs de mesure dans le processus destimation. Par consquent, on
peut obtenir des estimations plus prcises des coefficients de rgression (Hair et al.
1998)

elle permet une valuation globale du modle de recherche tudi grce aux
indicateurs dajustements (Roussel et al. 2002).

elle permet dtudier des variables latentes, non directement observables,

apprhendes par dautres variables (Roussel et al. 2002).

Par consquent, on utilise les quations structurelles pour vrifier la validit dun modle
ainsi que pour tester si les donnes sont conformes au modle thorique (Shumacker et
Lomax, 2004 ; MacCallum et Austin, 2000).

Sinspirant du modle propos par Hair et al. (1998), Roussel et al. (2002) proposent une
dcomposition en cinq tapes de la dmarche de dveloppement et test dun modle
dquations structurelles.

Le dveloppement dun modle thorique. Il constitue un ensemble de relations entre

variables proposant une explication dun phnomne. Ce modle se construit partir dun
cadre thorique mais galement partir dobservations dans le cadre de prcdentes
recherches exploratoires. Cette construction se base sur la dmarche dlaboration dun
modle danalyse.
Quivy et Van Campenhoudt (1988) indiquent, ce sujet, lexistence de trois tapes. La
premire tape est la rupture. Le chercheur a pour objectif de rompre avec les ides dj
existantes dans le domaine. Se fondant sur une revue de littrature exhaustive, des entretiens
208

exploratoires, il expose une problmatique et lapproche thorique quil adopte pour

rpondre son questionnement initial. La construction, seconde tape, consiste en
llaboration et lidentification des concepts et outils de mesure quil souhaite utiliser. Il
identifie par la suite les relations entre les concepts, sous tendues par un cadre thorique. La
constatation, dernire phase, lui permet de confronter son modle lpreuve des faits et de
mettre en perspective les rsultats obtenus avec ceux des prcdents travaux mens sur le
sujet.

Spcification du modle thorique. La premire phase, thorique, a pour objectif de

dterminer le modle de mesure des variables latentes en identifiant les indicateurs de
mesures, puis tablir des relations entre ces variables latentes. La seconde phase, pratique,
permet une formalisation graphique du modle. Cette formalisation consiste reprsenter
le modle danalyse sous forme dun schma de relations linaires Path diagram et
la mise en quation du modle danalyse qui sera test (Roussel et al. 2002).

Lestimation du modle thorique. Cette phase ncessite que le chercheur prcise, en

tenant compte de ses donnes et de ses objectifs, le type de la matrice de donnes initiales
ainsi que les procdures destimations du modle.
La matrice de donnes de dpart. La mthode des quations structurelles utilise comme
matrice de donnes de dpart la matrice des variances/covariance ou la matrice des
corrlations des variables. Si le chercheur souhaite comparer des donnes entre diffrentes
populations ou chantillons il pourra opter pour la matrice des variances/covariances. Si son
objectif est de comparer directement les coefficients au sein dun modle ou danalyser la
structure des relations, il peut choisir danalyser la matrice des corrlations. Dans le cas
danalyses

factorielles

confirmatoires,

les

statisticiens

convergent

pour

accepter

lexploitation de matrices de corrlation ou de covariance (Roussel et al. 2002).

La mthode destimation de donnes. Il existe plusieurs techniques dvaluation du

modle : la mthode par le maximum de vraisemblance (Maximum likelihood, ML),
lestimation par les moindres carrs gnralises (Generalized Least Squares ou GLS) ou les
mthodes arbitraires de distribution asymptotique (Asymptotic Distribution Free). Bien que
les deux dernires mthodes permettent de saffranchir de lhypothse de multinormalit,
elles ncessitent des chantillons de grande taille, plus de 1000 observations (West et al.
1995).
209

Cest pourquoi, nous optons pour la mthode du maximum de vraisemblance car il savre
quelle fournit des meilleurs rsultats, mme lorsque lhypothse de multinormalit nest pas
valide et que lon dispose dchantillon important (Roussel et al.2002 ; Olsson et al. 2000.
Chou et Bentler, 1995).
La taille de lchantillon est un facteur essentiel dans les mthodes dquations structurelles.
Il apparat que plus la taille du modle test est important plus la taille de lchantillon doit
tre grand. Hair et al. (1998) suggrent quun nombre minimal de 5 individus par paramtres
(c'est--dire nombre de covariance ou corrlations de la matrice initiale) est ncessaire.
Toutefois, un ratio de quinze individus par paramtres estimer est fortement
recommand, mme si les procdures de traitement de donnes non normales sont utilises
(Roussel et al. 2002). Si la taille minimale est fixe cent ou cent cinquante observations, de
nombreux auteurs saccordent sur un seuil minimal dobservation de 200 individus (Kline,
2005 ; Tabachnick et Fidell, 1996). Une taille idale serait comprise entre deux cents et trois
cents individus (Hair et al. 1998). Notre tude remplit les conditions lies la taille de
lchantillon.

Lidentification du modle thorique. Lidentification du modle ncessite en premier lieu

quil y ait autant dobservations que de paramtres estimer (Kline, 1998). Puis il est
ncessaire quil nexiste pas de multicolinarit (corrlation suprieure 0,9) entre les
variables observes. Enfin, lvaluation du modle doit remplir une condition dordre et
une condition de rang pour pouvoir tre identifi (Hair et al. 1998). La condition dordre
signifie que le nombre de degr de libert du modle doit tre suprieur ou gal zro. Cela
signifie que chaque paramtre doit tre identifi de manire unique (Roussel et al. 2002). En
cas contraire, le modle peut tre sous identifi, il convient alors de re-spcifier afin de
trouver une estimation unique pour toutes les variables. Il est conseill, pour viter les
modles sous identifis davoir un nombre minimal de trois indicateurs par variables latente
(Hair et al. 1998) afin dobtenir des mesures uniques de variables latentes.

Linterprtation des rsultats. Avant toute interprtation, il est ncessaire de sassurer de

la qualit de lajustement du modle aux donnes. Deux types danalyses doivent tre
menes : une analyse sur lajustement du modle global et un ajustement du modle
structurel.
Lajustement du modle global est valu par les indices absolus, incrmentaux et de
parcimonie prsent ci-dessus. Ces indices peuvent tre utiliss la fois dans le cadre
210

danalyse factorielle confirmatoire mais galement pour valuer lajustement du modle

global. Nous retenons dans notre tude les indices suivants : GFI, AGFI, RMSEA (indices
absolus), NFI, CFI (indices incrmentaux), 2 / ddl, CAIC, PNFI (indices de parcimonie).

Lajustement du modle structurel. Le chercheur doit ici vrifier si les relations entre les
variables latentes sont statistiquement significatives c'est--dire diffrentes de zro (Roussel
et al. 2002). Il convient de procder trois examens. Tout dabord, un test t de Student
permet didentifier le seuil de signification de la relation. Il est recommand de prendre en
compte la taille de lchantillon. Un seuil de 2,5 peut convenir si la taille de lchantillon est
infrieure 200 observations, au-del un seuil de 5% semble suffisant (Roussel et al. 2002).
Puis il est conseill dexaminer les coefficients de rgression ou structurels standardiss.
Variant entre -1 et +1, il indique la force de la relation linaire. Plus le coefficient se
rapproche de 1 plus la relation est forte. En revanche, un coefficient proche de zro traduit
une relation entre les variables inexistante.
Toutefois, Ptry (2003) attire notre attention sur le fait que ces coefficients doivent tre
interprts avec prudence. Selon lui, les coefficients standardiss ne permettent pas une
interprtation de limpact dune variable sur une autre aussi aisment que les coefficients
non standardiss. Enfin, pour chaque variable exogne il est recommand de calculer le
pourcentage de variance expliqu par les relations linaires. Plus le rsultat est lev plus la
variable exogne est bien explique par les autres variables associes (Roussel et al. 2002).

Ces tapes permettent ainsi de considrer le modle comme acceptable. La confrontation

entre rsultats obtenus et hypothses thoriques peut dbuter. Trois questions, selon Hair et
al.(1998) doivent tre envisager :
-

les relations thoriques sont elles statistiquement significatives et confirmes ;

des modles thoriques concurrents peuvent ils contribuer un clairage

supplmentaire en soutenant des hypothses alternatives ;

les relations significatives vont elles dans le sens propos par la thorie.

Pour tenter de rpondre ces questions, le chercheur peut envisager de respcifier son
modle afin damliorer lajustement de ce dernier aux donnes ou au cadre thorique. Ce
processus, mener avec prudence, consiste en lajout ou le retrait de paramtres estims du
modle dorigine (Roussel et al. 2002) en se basant sur des justifications thoriques.

211

Ce processus peut seffectuer en sappuyant sur certains indicateurs (Roussel et al. 2002) :
-

le rsidu standardis de la matrice des covariances ou des corrlations. On considre

quau-del de 2,58 en valeur absolu, une erreur dans le modle est possible ;

lindice de modification correspond la rduction du Chi-Deux qui se produirait si

lon estimait au moins un paramtre additionnel. Ces indices sont calculs pour
chaque ensemble de variables manifestes dont le paramtre est fix ou contraint

Figure 23 : La dmarche mthodologique de dveloppement dun modle dquations

structurelles. (Roussel et al. 2002)
Construction dun modle thorique

Spcification du modle

Estimation du modle

Identification du modle

Interprtation des rsultats

212

Modification
du modle
thorique

2. LA PRESENTATION DU MODE DE RECUEIL DE DONNEES ET

DE LECHANTILLON

La gnralisation dinternet donne lopportunit au chercheur dexplorer de nouvelles voies

de collecte de donnes (Truell et al. 2002). Nous prsenterons ainsi ce mode de recueil de
donnes puis nous procderons la description de lchantillon.

2.1. La collecte de donnes par voie lectronique

Afin de collecter les donnes pour notre tude quantitative nous avons opt pour un
questionnaire auto-administr. Deux solutions peuvent tre envisages : une collecte par voie
postale ou une collecte par voie lectronique. Nous avons opt pour cette dernire car, outre
le faible cot associ ce mode de collecte ainsi que la rapidit dobtention des donnes, les
questionnaires lectroniques permettent dobtenir des donnes de meilleur qualit (Dillman,
2007, 1998). De plus le taux de rponse est valu 10% par enqute par voie postale
(Usunier, Easterby-Smith et Thorpe, 1993). En revanche dans les enqutes par voie
lectronique, il ne semble pas y avoir de rsultats clairs, le taux de retour variant de 8 37%
(Schuldt et Totten, 1994).
Notre objectif tait de contacter les praticiens hospitaliers non contractuels des CHU. Nous
avons donc procd un sondage alatoire en se basant sur le critre de la zone
gographique.
Par consquent, nous avons recherch les noms et prnoms des praticiens hospitaliers sur les
sites internet des diffrents CHU. En fonction des informations disponibles, nous avons pu
ainsi slectionner 14 CHU rpartis dans quatre zones : Est, Ouest, Nord, Sud et Ile de
France. Nous avons pris le soin de ne pas slectionner les praticiens hospitaliers
responsables de ples car ils ont une fonction de direction au sein du ple.
Les adresses de courrier lectronique ntant pas toujours disponibles sur le site des CHU,
nous avons procd une reconstitution dadresse.
A la suite de la mise en ligne de notre questionnaire, nous avons envoy entre octobre et
dcembre 2009, 2653 mdecins, un mail les invitant rpondre lenqute.

213

Notre envoi comportait un courrier indiquant lobjet de notre recherche, un lien vers le
questionnaire ainsi quun ensemble dinformations permettant de nous identifier
(coordonnes, statut, logo de luniversit).
Parmi ces envois, 692 nous sont revenus non dlivrs : 566 ne correspondant pas la bonne
adresse et 126 en raison de filtres spam.

Barclay et al. (2002), dans leur tude sur la maximisation du taux de retour chez les
mdecins dans le cadre denqute auto administre par voie postale, suggrent deffectuer
trois relances. Nous avons procd, donc, trois relances dans le cadre de notre enqute en
ligne. Nous avons considr que si le questionnaire ntait pas rempli dans les 10 jours, le
praticien hospitalier avait oubli quil lui avait t adress.

Nous avons cltur le site internet au bout de six semaines voyant que nous nobtenions pas
de rponses supplmentaires.
A la clture de lenqute en ligne, Notre chantillon est constitu de 578 rpondants. La
figure 24 retrace les retours de questionnaire en fonction du temps.
Quelques analyses sur le taux de retour mritent dtre effectues. Afin dvaluer la
pertinence de la mise en ligne, Gueguen (2001) propose dutiliser deux indicateurs le taux
de visite (TV) et le taux daccessibilit (TA).

Le nombre daccs a t de 1491 individus. Le taux de visites correspond lintrt port par
le rpondant lenqute. Il est li au contenu du message de la lettre dinvitation et
correspond au rapport entre le nombre de visite et le nombre denvois. Il est ici de 76,03%.

Le taux daccessibilit mesure le rapport entre le nombre de rponses et le nombre de visites.

Il est dans notre cas de 38,76%.
Enfin notre taux de rponse total est de 29,47%.
Si ce dernier est satisfaisant dans le cadre dtudes en gestion, il convient de noter que le
taux daccessibilit est, dans notre cas, relativement faible (38,76%). En dautres termes, le
taux de non accessibilit est de 61,24%
Le taux de non-accessibilit pourrait avoir deux origines : le rpondant abandonne ds la
premire page lenqute, ou il peut dcider abandonner en cours denqute.
Nous pourrions alors suggrer deux indicateurs supplmentaires : le taux dabandon
immdiat et le taux dabandon en cours de saisie.
214

Le taux dabandon immdiat serait le rapport entre le nombre dabandons immdiat et le

nombre de visites diminues du nombre de rponses obtenues. Il est ici de 81,92%.
Le taux dabandon en cours de saisie serait le rapport entre le nombre dabandons en cours
denqute et le nombre de visites diminues du nombre de rponses obtenues. Ce taux est de
18,08%.
Dans notre cas ce taux important dabandon pourrait sexpliquer par le fait que nous avons
introduit un procd de contrle ds la premire page rendant impossible la poursuite du
questionnaire si tous les champs de la premire page ntaient pas remplis.
Deux autres explications pourraient tre avances. Nous avons procd aux informations
didentification ds la premire page alors quil est parfois conseill de poser ces questions
la fin du questionnaire (Evrart et al. 2003). De plus, un souci danonymat a pu pousser les
rpondants ne pas rpondre (Boulaire et Balloffet, 1999). En effet, le rpondant na pas de
certitudes concernant lauteur de lenqute (Gueguen, 2001).

Figure 24 : Le retour des questionnaires durant lenqute.

.

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
26/12/2010

19/12/2010

12/12/2010

05/12/2010

28/11/2010

21/11/2010

14/11/2010

07/11/2010

31/10/2010

24/10/2010

Nombre de retours

17/10/2010

Nombre de retours

Nombre de retours

Date de retour

Une fois la collecte ralise, il sagit de dcrire lchantillon reprsentatif de notre tude.

215

2.2. Description de lchantillon.

Nous procdons la description de lchantillon en tenant compte de diffrents critres : le
sexe du rpondant, son anciennet dans le service public, son anciennet dans la fonction de
praticien hospitalier dans le service public et enfin en fonction de la spcialit quil exerce.
Puis nos examinerons si les conditions de normalit des distributions, labsence de valeurs
extrmes ou aberrantes et labsence de valeurs manquantes nous permettent de commencer
les analyses exploratoires.
La rpartition par sexe
Nombre

% obs.

398
180
578

68,90%
31,10%
100,00%

Homme
Femme
Total

La rpartition des rpondants en fonction du sexe est de 68,9% dhommes et 31,1% de

femmes. Cette rpartition se rapproche des observations effectues par Attal, (2009) qui
prcise que dans le secteur mdical la part des femmes dans la profession mdicale est en
croissance et reprsente 39% en 2006.

La rpartition par ge
Lge moyen des rpondants est de 47 ans environ, avec un cart type de 8, 35. Le rsultat
obtenu correspond avec les observations dAttal (2009) sur lge moyen des mdecins qui
est de 48,8 ans en 2006 tout secteur confondu.

AGE
N valide (listwise)

N
578
578

Minimum
31

Maximum
67

Moyenne
47,5225

Ecart type
8,35978

La rpartition par anciennet dans le service public

Lanciennet dans le service public des rpondants est en moyenne de 19,45 ans avec un
cart type de 9,78. Ce rsultat concide avec la moyenne des rpondants, laissant supposer
quils ont intgr le service public la suite de leur cursus universitaire.

216

ANCSP
N valide (listwise)

N
578
578

Minimum
2

Maximum
45

Moyenne
19,4585

Ecart type
9,78606

La rpartition par anciennet dans la fonction de Praticien Hospitalier

Lanciennet dans la fonction de praticien hospitalier est de 13,39 annes avec un cart type
de 8,83. Les mdecins ne peuvent intgrer le poste de praticien hospitalier quaprs
concours.
ANCPH
N valide (listwise)

N
578
578

Minimum
0

La rpartition par spcialit

217

Maximum
36

Moyenne
13,3945

Ecart type
8,83667

Nous pouvons observer que la rpartition des rpondants en fonction de leur spcialit
mdicale suit les grandes tendances identifies par Niel (2002). Lanesthsie ranimation est
en premire position, suivie des spcialits Chirurgie et Pdiatrie et Mdecine Interne.
Dans les autres spcialits nous retrouvons la ranimation mdicale pour 9,5% puis la
nphrologie reprsente 5,3%.

Ces donnes descriptives, sexe, ge, anciennet dans le service public et dans la fonction de
PH, correspondent aux moyennes observes dans les tudes de la DRESS (2009)13.

La multi-normalit des distributions

Avant de procder aux analyses statistiques et poursuivre notre tude, nous devons nous
assurer que la distribution de chaque variable est proche de celle dune loi normale.
Egalement, lutilisation des quations structurelles dans le traitement de donnes ncessite
que la distribution multi-varie soit multi-normale.
Nous pouvons vrifier la dispersion de chaque variable observe en calculant la variance et
lcart type. Nous pouvons aussi vrifier la normalit de la distribution en examinant le
coefficient de symtrie (skewnees) et le coefficient daplatissement (ou Kurtosis). Le
coefficient daplatissement permet de confronter la rpartition des observations avec celle de
la loi normale : si les indicateurs de dispersion sont compris dans un intervalle de deux cart
types autour de la moyenne, les donnes suivent une loi normale, dans le cas contraire, la
distribution est dissymtrique (Evrard et al. 2003).

Nous procdons lobservation des distributions pour chaque item. Les rapports du
coefficient de symtrie sur son cart type et du coefficient daplanissement sont infrieurs,
en valeur absolue 2 lexception de 10 items :
MDRENT_CMORBNEXIST Je code un cout morbidit uniquement parce qu'il est
rentable et ce , mme si le patient n'en est pas atteint
MDRENT_DIAGNEXIST, Je code une pathologie uniquement parce quelle est rentable
et ce, mme si le patient nen est pas atteint
CONT_ORGA_ADM : Me font des remarques concernant lorganisation du service,
l'administration ;
13

Rapport de la DRESS, La dmographie mdicale lhorizon 2030 : de nouvelles projections

nationales et rgionales , bulletin n679, fvrier 2009.

218

CONT_ORGA_PRP : Me font des remarques concernant lorganisation du service, le

PRP ;
CONT_ORGA_PH : Me font des remarques concernant lorganisation du service, les
autres PH ;
CONT_RENTA_ADM : Depuis la T2A, mindique si jai t rentable l'administration ;
CONT_RENTA_PRP : Depuis la T2A, mindique si jai t rentable, le PRP ;
CONT_RENTA_PH, : Depuis la T2A, mindiquent si jai t rentable les autres PH ;
CONT_COMP_PH : Je reois un comparatif de rentabilit entre mes activits et celle de
mes collgues par les autres PH ;
CONT_COD_RENT_PH. Me font des remarques si je nai pas gnr et cot
suffisamment dactivits rentables par les autres PH ;
Pour litem CONT_COMP_PH Je reois un comparatif de rentabilit entre mes activits
et celle de mes collgues par les autres PH le coefficient daplatissement est
particulirement lev.
Nous dcidons toutefois de conserver ces items pour trois raisons.
La premire est que malgr lanonymat garanti, les questions relatives la manipulation de
donnes restent sensibles. Par consquent, nayant pas formul la troisime personne ces
intituls, le rpondant a pu se sentir impliqu.
La seconde raison concerne les items relatifs au contrle. Issus de lanalyse qualitative, ces
items illustrent le mode de contrle que lon a pu retrouver au sein dune organisation
tudie. Par consquent la validit externe reste dmontrer. De plus, au vu des rsultats de
lanalyse qualitative, nous avons pu observer que certains mdecins ne regardaient pas leurs
mails alors que des informations concernant leur rentabilit leur taient communiques.
Cest pourquoi, une dissymtrie peut tre explique par lorganisation et des modes de
contrles adopts ainsi que par le comportement du mdecin.
Enfin, sil est rare dobtenir des distributions normales en sciences sociales (Micerri 1989),
la mthodologie des quations structurelles que nous allons utiliser permet de rduire les
problmes lis aux erreurs de mesures, la multi-colinarit, et la non normalit des
distributions (Moulder et Algina, 2002; Shrout et Bolger, 2002).

Les valeurs extrmes et loignes

On dfinit les valeurs extrmes comme tant des valeurs loignes de la mdiane de plus de
1,5 fois lintervalle interquantile. Ces valeurs peuvent tre calcules en calculant la distance
de Mahalanobis entre les individus et le centre de gravit. Selon Turkey (1977), il est
219

possible de les reprer graphiquement en utilisant soit la technique de la box splot (ou
boite moustaches qui reprsente les valeurs centrales dans un rectangle et les valeurs
loignes ou extrmes lextrieure de ces boites) soit le graphique tige et feuille qui
prsente dans une arborescence la rpartition des valeurs et indique le nombre dindividus
ayant des valeurs extrmes ou loignes.
Le contrle de lexistence de valeurs loignes et valeurs extrmes est un second pralable
lanalyse multi-varie. Elles peuvent tre lies des erreurs de saisie ou indiquer la prsence
dindividus particuliers dans lchantillon. Elles risquent dinfluencer certains rsultats tels
que la moyenne, ou encore les corrlations obtenues. Il est, donc, pertinent de les identifier et
de dcider de les conserver ou les supprimer de lchantillon.

Dans notre tude, la modalit qui peut tre considre comme extrme ou aberrante est une
valeur qui reprsente une anciennet dans la fonction de praticien hospitalier suprieure
lanciennet dans le service public. En revanche linverse est possible, cest dire que le
mdecin a travaill dans le secteur public avant dobtenir un poste de praticien hospitalier.
Nous ralisons une boite moustache en associant lanciennet dans le service public et
lanciennet dans la fonction de praticien hospitalier. Nous trouvons deux valeurs loignes
et une valeur extrme.
Les valeurs loignes correspondant eux individus 296 et 354. Pour lindividu 296, son
anciennet dans le service public concide avec son anciennet dans la fonction de praticien
hospitalier. Cela peut supposer quil na intgr le service public qu lobtention de poste de
praticien hospitalier soit il y a 36 ans. Lindividu 354 dclare avoir une anciennet dans le
service public de 17 ans et une anciennet dans la fonction de praticien hospitalier de 10 ans.
Cela peut sexpliquer par le fait quil ait dbut son travail lhpital par des vacations et
na russi le concours que tardivement.
Enfin la valeur extrme correspond lindividu 254 qui dclare une anciennet dans le
service public de 24 ans et une anciennet dans le poste de praticien hospitalier de 7 ans. La
mme explication donne pour lindividu 354 sera retenue ici.

220

Figure 25 : La reprsentation des valeurs extrmes et loignes de lchantillon

40,00
296

ANCPH

30,00

20,00

10,00
254

345
0,00
2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,00 20,00 22,00 24,00 26,00 28,00 30,00 32,00 34,00 36,00 38,00 40,00 43,00 45,00

ANCSP

Les valeurs manquantes

Lidentification des valeurs manquantes est un troisime pralable lanalyse. En effet, il
nest pas possible deffectuer des statistiques sur des non-oberservations. Dans ce cas, deux
solutions peuvent se prsenter : carter le questionnaire incomplet ou estimer les valeurs
manquantes et les remplacer. Ce dernier procd requiert de sassurer, grce au test de Little
que la distribution des valeurs manquantes est alatoire. Il est dusage dutiliser la moyenne
pour remplacer les valeurs manquantes. Cependant cette procdure prsente deux
inconvnients dune part elle diminue la variance en napportant aucune information
supplmentaire, dautre part elle modifie la distribution, qui aura tendance tre centre.

Afin dviter ces inconvnients nous avons choisi dintroduire un systme de contrle des
rpondants. Le questionnaire tant constitu de quatre pages, le rpondant ne pouvait passer
la page suivante sil avait omis de rpondre une question. Nous avons conscience que
cela peut soulever deux problmes : en premier lieu, une collecte moins importante de
donnes par abandon, en second lieu, un risque de biais dans certaines rponses donnes afin
de poursuivre le questionnaire. En consquent, nous avons obtenu 578 questionnaires
complets.

221

CONCLUSION DE LA SECTION 2
Nous venons denvisager la mthodologie que nous utiliserons pour notre recherche. Nous
avons vu galement que nous disposons dun chantillon de 578 individus, donnes
collectes par voies lectroniques, rpartis sur 14 CHU. Lchantillon est compos de 68,9%
dhommes et de 31,1% de femmes, dont lanciennet moyenne dans le service public est de
19 ans environ et lanciennet dans la fonction de praticien hospitalier de 13,4 ans. Ce sont
en priorit les anesthsistes ranimateurs qui ont rpondu cette tude suivis des chirurgiens
et prdiatres.
Nous devons maintenant procder lanalyse des rsultats.

SECTION 3. LES TESTS DES ECHELLES UTILISEES

La fiabilit et la validit des rsultats reposent sur la qualit des instruments de mesure. Afin
dvaluer leur qualit deux tapes, comme nous lavons expos sont ncessaires.
Une premire phase exploratoire, par les Analyses en Composantes Principales, permet de
dterminer la structure factorielle de chaque construit. Nous complterons cette phase par la
mesure de la fiabilit de la cohrence interne. Cette tape sera ralise laide du logiciel
SPSS 15.0.
Dans une seconde phase, nous procderons aux analyses confirmatoires des construits afin
de tester leur fiabilit et leur validit. Le logiciel AMOS 7.0 nous permettra de raliser ces
analyses.

1. LES RESULTATS DES ANALYSES EXPLORATOIRES

Nous exposerons ici, les tests des chelles de mesure utiliss. Notre dmarche seffectuera en
plusieurs tapes successives :
-

lanalyse des rsultats issus des tests de Bartlett et de lindice KMO afin didentifier
si les donnes sont factorisables ;

222

lidentification du nombre de facteurs retenir selon la rgle de la restitution

minimale ;

lpuration des axes ;

les rotations orthogonales et obliques pour clarifier la position de chaque item sur
chaque axe de rotation et interprtation des axes. Nous ne prsenterons ici que les
rotations Varimax. Nous avons constat quelles restituent, dans notre cas, un bon
niveau de variance par rapport aux autres rotations. Les autres rotations que nous
avons effectues pour chaque chelle figurent en annexe.

le calcul de la cohrence interne de chaque axe grce lalpha de Cronbach.

1.1. Analyse factorielle exploratoire et test de fiabilit de lchelle de la

pression financire interne.
Lchelle de la pression financire interne est issue de notre analyse exploratoire. Nous
disposons dune chelle 42 items. Afin de nous assurer la validit et fiabilit du construit
nous procdons une analyse en composante principale.
Nous vrifions que les donnes sont factorisables avec lindice de KMO et le test de
spcificit de Bartlett. Les rsultats indiquent que nous pouvons poursuivre lanalyse car
lindice KMO est de 0,913, ce qui est une valeur trs bonne et le test de sphricit de Bartlett
est significatif.

Tableau 25 : Test de Bartlett et indice KMO pour lchelle de la pression financire

interne
Mesure de prcision de l'chantillonnage de
Kaiser-Meyer-Olkin.
Khi-deux approxim
Test de sphricit de Ddl
Bartlett
Signification de Bartlett

0,913
16780,467
406
0

Nous procdons lanalyse en composante principale. Cela nous conduit retenir, au terme
de la rgle de Kaiser, les facteurs dont la valeur propre est suprieure 1, c'est--dire ici 9
facteurs. Or, en continuant lanalyse exploratoire, les rotations de cet instrument 9 facteurs
nont pas abouti. Aussi, nous optons pour la rgle de la restitution minimale et retenons trois
facteurs qui expliquent plus de 54% de la variance.

223

Nous procdons par la suite un examen des communalits en retenant trois dimensions. Par
itrations successives nous supprimons une une les communalits infrieures 0,5
ramenant ainsi lchelle de 42 items 29 items. Les items supprims portent sur les
pressions provenant de tous les acteurs sur la qualit de la pratique mdicale, sur les
pressions concernant le fait datteindre les objectifs du ple par les praticiens hospitalier et
les infirmiers, sur la pression provenant des pairs et des infirmiers tre rentable , sur la
pression mises par tous les acteurs pour diminuer les dpenses.
Ne pouvant pas distinctement identifier la position de tous les items sur chaque axe, nous
dcidons, avant de procder linterprtation des axes, deffectuer une rotation Varimax.
Cette dernire restitue plus de 63% de la variance.Nous obtenons ainsi le tableau suivant :

Tableau 26 : Analyse factorielle exploratoire de la pression financire interne

Communalits

Composante

Extraction

PRESS_OBJPOL_ADM_ARH

0,62

0,39

-0,029

0,54

PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU

0,79

0,26

0,064

0,688

PRESS_OBJPOL_ADM_CPA

0,8

0,16

0,238

0,722

PRESS_OBJPOL_PRP

0,6

-0,03

0,525

0,638

PRESS_OBJPOL_ADM

0,72

0,29

0,066

0,608

PRESS_RENTA_ADM_ARH

0,63

0,42

0,014

0,578

PRESS_RENTA_ADM_DCHU

0,79

0,3

0,103

0,727

PRESS_RENTA_ADM_CPA

0,78

0,24

0,277

0,742

PRESS_RENTA_PRP

0,62

0,03

0,512

0,65

PRESS_RENTA_ADM

0,68

0,36

0,069

0,59

PRESS_PRAT_ADM_ARH

0,38

0,72

0,083

0,661

PRESS_PRAT_ADM_DCHU

0,41

0,67

0,115

0,63

PRESS_PRAT_ADM_CPA

0,46

0,61

0,208

0,626

PRESS_PRAT_PRP

0,33

0,3

0,597

0,551

PRESS_PRAT_PAIR_PH

0,15

0,13

0,745

0,596

PRESS_PRAT_ADM

0,36

0,66

0,084

0,571

PRESS_PRAT_PAIR_INF

0,15

0,08

0,695

0,511

PRESS_DECSOIN_ADM_ARH

0,17

0,83

0,205

0,752

PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU

0,21

0,8

0,251

0,743

PRESS_DECSOIN_ADM_CPA

0,23

0,73

0,372

0,727

PRESS_DECSOIN_PRP

0,15

0,49

0,63

0,664

PRESS_DECSOIN_PAIR_PH

-0,01

0,24

0,748

0,619

PRESS_DECSOIN_ADM

0,18

0,78

0,261

0,712

PRESS_DECSOIN_PAIR_INF

0,01

0,17

0,749

0,59

PRESS_AUGACT_ADM_ARH

0,51

0,55

0,174

0,585

PRESS_AUGACT_ADM_DCHU

0,63

0,37

0,236

0,584

PRESS_AUGACT_ADM_CPA

0,64

0,32

0,376

0,654

PRESS_AUGACT_PRP
PRESS_AUGACT_ADM

0,52
0,51

0,15
0,46

0,576
0,236

0,627
0,524

0,94

0,932

0,87

Alpha cronbach

224

Nous pouvons ainsi procder une premire interprtation des axes.

Interprtation des axes.

Laxe 1 est compos des items suivants :

Je ressens des pressions pour atteindre les objectifs budgtaires du

ple par lARH
Je ressens des pressions pour atteindre les objectifs budgtaires du
ple par le directeur du CHU
Je ressens des pressions pour atteindre les objectifs budgtaires du
ple par le directeur administratif chef de ple
Je ressens des pressions pour atteindre les objectifs budgtaires du
ple par le praticien responsable de ple
Je ressens des pressions pour atteindre les objectifs budgtaires du
ple par les administratifs

PRESS_OBJPOL_ADM_ARH
PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU
PRESS_OBJPOL_ADM_CPA
PRESS_OBJPOL_PRP
PRESS_OBJPOL_ADM

Je ressens de la pression tre rentable par lARH

PRESS_RENTA_ADM_ARH

Je ressens de la pression tre rentable par le directeur du CHU

PRESS_RENTA_ADM_DCHU

Je ressens de la pression tre rentable par le directeur administratif

chef de ple
Je ressens de la pression tre rentable par le praticien responsable de
ple
Je ressens de la pression tre rentable par les administratifs
Je ressens de la pression augmenter mon activit par le directeur du
CHU
Je ressens de la pression augmenter mon activit par le directeur
administratif chef de ple
Je ressens de la pression augmenter mon activit par les
administratifs

PRESS_RENTA_ADM_CPA
PRESS_RENTA_PRP
PRESS_RENTA_ADM
PRESS_AUGACT_ADM_DCHU
PRESS_AUGACT_ADM_CPA
PRESS_AUGACT_ADM

Je ressens de la pression augmenter mon activit par l'ARH

PRESS_AUGACT_ADM_ARH

Je ressens de la pression augmenter mon activit par le praticien

responsable du ple

PRESS_AUGACT_PRP

Cet axe confirme les rsultats trouvs dans ltude exploratoire qualitative. Il identifie
les diffrents types de pressions associs la rentabilit, laugmentation de lactivit et
latteinte des objectifs budgtaires. De plus, nous retrouvons ici le fait que ce soit les acteurs
qui sont dans la chaine hirarchique qui exercent cette pression.
Nous pouvons noter que, lors des rotations, les items Je ressens de la pression augmenter
mon activit par le praticien responsable du ple (PRESS_AUGACT_PRP) et Je ressens
de la pression augmenter mon activit par l'ARH (PRESS_AUGACT_ADM_ARH) ne
sont pas clairement positionns sur le facteur 1, ils apparaissent galement poids

225

sensiblement gal, sur le facteur 2. Nanmoins, ces pressions concernent la rentabilit de

lactivit et proviennent de la chaine hirarchique. Aussi, nous dcidons de les rattacher
laxe 1. Nous esprons que lanalyse confirmatoire renforcera cette option.
Ainsi, nous pourrions appeler cet axe Pression administrative la rentabilit
Laxe 2 reprend les items suivants :
Je ressens de la pression sur la qualit de ma pratique mdicale par
l'ARH
Je ressens de la pression sur la qualit de ma pratique mdicale par le
directeur du CHU
Je ressens de la pression sur la qualit de ma pratique mdicale par le
directeur administratif chef de ple
Je ressens de la pression sur la qualit de ma pratique mdicale par les
administratifs
Je ressens de la pression sur mes dcisions de soins par l'ARH
Je ressens de la pression sur mes dcisions de soins par le directeur du
CHU
Je ressens de la pression sur mes dcisions de soins par le directeur
administratif chef de ple
Je ressens de la pression sur mes dcisions de soins par les
administratifs

PRESS_PRAT_ADM_ARH
PRESS_PRAT_ADM_DCHU
PRESS_PRAT_ADM_CPA
PRESS_PRAT_ADM
PRESS_DECSOIN_ADM_ARH
PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU
PRESS_DECSOIN_ADM_CPA
PRESS_DECSOIN_ADM

Cet axe regroupe des items concernant la pression mise par les administratifs
exclusivement. Au vu des noncs on peut suggrer que cette pression sexerce sur les
pratiques et dcisions de soin des mdecins. Par consquent nous proposons de nommer cet
axe : Pressions administratives sur les soins .
Laxe 3 regroupe les items suivants :
Je ressens de la pression sur la qualit de ma pratique mdicale par le
praticien responsable de ple
Je ressens de la pression sur la qualit de ma pratique mdicale par les
collgues
Je ressens de la pression sur la qualit de ma pratique mdicale par les
infirmiers
Je ressens de la pression sur mes dcisions de soins par le praticien
responsable de ple

PRESS_PRAT_PRP
PRESS_PRAT_PAIR_PH
PRESS_PRAT_PAIR_INF
PRESS_DECSOIN_PRP

Je ressens de la pression sur mes dcisions de soins par les collgues

PRESS_DECSOIN_PAIR_PH

Je ressens de la pression sur mes dcisions de soins par les infirmiers

PRESS_DECSOIN_PAIR_INF

Nous pouvons ici remarquer que la source principale de pression provient du corps mdical.
Elle concerne la fois la qualit des soins mais galement les dcisions des soins. De plus, il
est intressant de noter que le praticien hospitalier ressent de la pression provenant des

226

infirmiers. Si ce rsultat est confirm par lanalyse factorielle des correspondances, cela
pourrait peut tre que le praticien hospitalier associe infirmier linfirmier cadre sigeant au
ple. De part sa position, le cadre infirmier pourrait exercer de la pression chez le praticien
hospitalier.
Nous choisissons de nommer cet axe Pression du milieu mdical sur les soins .
Examen de la cohrence interne de lchelle (voir annexe 6.A)
La dimension 1 Pression administrative la rentabilit prsente un alpha de
Cronbach de 0,940 ce qui est trs lev. La seconde dimension Pressions administratives
sur les soins a un alpha de 0,932, la troisime Pression du milieu mdical sur les
soins de 0,870. Lchelle dans son ensemble prsente un alpha de Cronbach de 0,958
signifiant une trs bonne cohrence interne. Pour certains auteurs un alpha suprieur 0,9
peut supposer une redondance dans les noncs : il conviendrait de sinterroger sur le
maintien de certaines variables (Perterson, 1994). Dans notre cas, en poursuivant lanalyse
par une analyse factorielle des correspondances, nous dcidons de ne pas mettre en uvre,
pour linstant, cette tape.

1.2. Analyse factorielle exploratoire et test de fiabilit de lchelle du

contrle de lactivit.
Suite notre tude exploratoire, nous avons construit une chelle pour mesurer le contrle
de lactivit. Notre chelle, initialement, est compose 21 items. Nous dbutons notre
analyse par une analyse en composante principale.
Nous vrifions que les donnes sont factorisables avec lindice de KMO et le test de
spcificit de Bartlett. Les rsultats indiquent que nous pouvons poursuivre lanalyse car
lindice KMO est de 0,770, ce qui est une bonne valeur et le test de sphricit de Bartlett est
significatif.

Tableau 27 : Test de Bartlett et indice KMO pour lchelle du contrle de lactivit

Mesure de prcision de l'chantillonnage de KaiserMeyer-Olkin.
Khi-deux approxim
Test de sphricit de
Bartlett

Ddl
Signification de Bartlett

227

0,77

6022,131
210
0

Afin dassurer une cohrence mthodologique, nous slectionnons le nombre de facteurs

retenir en fonction de la rgle de restitution minimale. Dans le cadre de cette chelle nous
obtenons ainsi 4 facteurs qui expliquent 57% de la variance. Suite lexamen des
communalits nous procdons llimination de 6 items afin damliorer la qualit de la
reprsentation. Les quatre axes retenus expliquent, aprs puration, plus de 66% de la
variance. Notre chelle se compose maintenant de 15 items. Les items qui ont t limins
correspondent aux contrles sur lorganisation du service, par tous les acteurs ; les contrles
concernant la rentabilit par praticien responsable de ple et les remarques par le PRP si le
codage des actes na pas t suffisant.

Tableau 28 : Analyse factorielle exploratoire du contrle de lactivit.

Communalits

Composante
1

Extraction

CONT_COD_AMEL_ADM

0,75

0,32

0,02

-0,15

0,69

CONT_COD_AMEL_PRP

0,71

0,16

0,16

0,24

0,61

CONT_COD_AMEL_PH

0,71

-0,02

-0,03

0,37

0,64

CONT_COD_TP_ADM

0,66

0,39

0,06

-0,21

0,64

CONT_COD_TP_PRP

0,72

0,13

0,18

0,16

0,59

CONT_COD_TP_PH

0,66

-0,09

0,07

0,44

0,63

CONT_RENTA_ADM

0,13

0,77

0,09

0,03

0,62

CONT_COMP_ADM

0,1

0,85

0,05

0,16

0,75

CONT_COMP_PRP

0,03

0,62

0,13

0,57

0,72

CONT_COMP_PH

0,08

0,21

0,09

0,82

0,73

CONT_COD_RENT_ADM

0,33

0,64

0,21

0,14

0,59

CONT_COD_RENT_PH

0,4

0,09

0,05

0,63

0,56

CONT_RENTA_INFOR_ADM

0,09

0,3

0,75

-0,1

0,67

CONT_RENTA_INFOR_PRP
CONT_RENTA_INFOR_PH

0,07
0,11

0,15
-0,08

0,89
0,77

0,07
0,21

0,82
0,65

0,834

0,796

0,761

0,664

Alpha cronbach

Lors des rotations orthogonales et obliques nous avons pu constater que certains items ne
pouvaient pas se rattacher clairement un facteur.
Litem

Jai des injonctions rptant que je dois coder temps par le PRP

(CONT_COD_TP_PH)

est clairement rattach laxe 4 dans la rotation Varimax

contrairement aux autres rotations (Oblimin, Promax ou Quartimaw) o il se situe sur deux
axes.
En ce qui concerne litem Je reois un comparatif de rentabilit entre mes activits et celle
de mes collgues par le PRP (CONT_COMP_PRP), son affectation un des axes parait
plus dlicate. Dans la rotation Varimax, le poids de la corrlation parait plus important pour
laxe 2. Dans la rotation Promax, cet item peut tre associ laxe 2 mais galement laxe
4.

228

Nous allons prciser ci-dessous, en examinant la signification de chaque axe, pourquoi nous
allons rattacher cet item laxe 2 et non laxe 4.

Interprtation des axes.

Laxe 1 regroupe les items suivants :

Je reois des mails pour amliorer mon codage par l'administration

CONT_COD_AMEL_ADM

Je reois des mails pour amliorer mon codage par le PRP

CONT_COD_AMEL_PRP

Je reois des mails pour amliorer mon codage par les autres
praticiens hospitaliers
J'ai des injonctions rptant que je dois coder temps par
l'administration

CONT_COD_AMEL_PH
CONT_COD_TP_ADM

J'ai des injonctions rptant que je dois coder temps par le PRP

CONT_COD_TP_PRP

J'ai des injonctions rptant que je dois coder temps par les autres
PH

CONT_COD_TP_PH

Cet axe rassemblerait lensemble des items relatifs lamlioration du codage des actes. Le
contrle seffectuerait deux niveaux : un premier niveau relatif la manire de coder les
actes, un second contrle concernerait le moment du codage des actes, plus prcisment un
contrle temporel du codage.
Par consquent, nous opterions pour le nom Contrle formel dun codage rentable .
Laxe 2 est constitu des items :

Depuis la T2A, m'indique si j'ai t rentable: l'administration

Je reois un comparatif de rentabilit entre mes activits et celle de
mes collgues par l'administration
Je reois un comparatif de rentabilit entre mes activits et celle de
mes collgues par le PRP
Me font des remarques si je n'ai pas gnr et cot suffisamment
d'activits rentables par l'administration

CONT_RENTA_ADM
CONT_COMP_ADM
CONT_COMP_PRP
CONT_COD_RENT_ADM

Dans cet axe, on peut se rendre compte que llment qui prdomine est ladministration.
Nous avons inclus dans cet axe litem CONT_COMP_PRP car nous associons ici le
praticien responsable du ple aux administratifs. En effet, il dispose dune double fonction :
une fonction de mdecin et une fonction de chef de ple, plus administrative, avec une
position hirarchique. Laxe 4, ne regroupe que le contrle exerc par les autres praticiens

229

hospitaliers, c'est--dire les pairs sans degr de hirarchie. Nous retrouvons alors ici les
acteurs qui sont lorigine du contrle : les administratifs.
Ainsi nous regroupons cet axe sous lappellation Contrle administratif de la
rentabilit .

Laxe 3 rassemble les items :

Lors de discussions informelles, la rentabilit de mon activit est
aborde par l'administration
Lors de discussions informelles, la rentabilit de mon activit est
aborde par le PRP
Lors de discussions informelles, la rentabilit de mon activit est
aborde par les autres PH

CONT_RENTA_INFOR_ADM
CONT_RENTA_INFOR_PRP
CONT_RENTA_INFOR_PH

Dans cet axe, ce nest pas lauteur du contrle qui apparat puisque ce contrle mane de
tous les acteurs de lorganisation. Il semble que ce soit plutt le mode de contrle, ici
informel, que nous devons retenir. Aussi, nous pourrions nommer cet axe Contrle
informel de la rentabilit .

Laxe 4 est compos des items :

Je reois un comparatif de rentabilit entre mes activits et celle de
mes collgues par les autres PH
Me font des remarques si je n'ai pas gnr et cot suffisamment
d'activits rentables par les autres PH

CONT_COMP_PH
CONT_COD_RENT_PH

Lintervention des autres mdecins semble indiquer un contrle par les pairs sur le codage
des actes. Nous choisissons de nommer cet axe Contrle de la rentabilit par les
pairs .
Examen de la cohrence interne de lchelle (voir annexe 6.B)
La dimension 1 Contrle formel dun codage rentable prsente un alpha de Cronbach
de 0,834

ce qui est lev. La seconde dimension Contrle administratif de la

rentabilit a un alpha de 0, 796, la troisime Contrle informel de la rentabilit de

0,761 et la quatrime Contrle de la rentabilit par les pairs de 0,664. Lchelle dans
son ensemble prsente un alpha de Cronbach de 0,849 signifiant une bonne cohrence
interne.

230

1.3. Analyse factorielle exploratoire et test de fiabilit de lchelle de la

manipulation de donnes.
Notre recherche exploratoire nous a permis de construire une chelle pour mesurer la
manipulation de donnes. Afin de nous assurer la validit et fiabilit du construit nous
procdons une analyse en composante principale sur notre chelle initialement est
compose 7 items.
Les donnes sont factorisables car lindice de KMO est de 0,733 et le test de sphricit de
Bartlett est significatif. Par consquent toutes les conditions dapplication de lanalyse
factorielles sont requises, lanalyse peut tre poursuivie.

Tableau 29 : Test de Bartlett et indice KMO pour lchelle de la manipulation de

donnes.

Mesure de prcision de l'chantillonnage de Kaiser-MeyerOlkin.

Khi-deux approxim
Test de sphricit de Bartlett

0,733
1887,587

Ddl

21

Signification de Bartlett

Lors de lanalyse en composante principale, deux facteurs mergent expliquant plus de 70%
de la variance. Lexamen des communalits nous suggre de retenir deux dimensions. Un
item est supprim puisque son poids est infrieur 0,5 ramenant ainsi lchelle 6 items.
Litem supprim est le suivant : Il arrive que je cote un acte par assimilation, sil nexiste
pas dans la cotation officielle pour ne pas perdre de ressources .
Nous poursuivons, avant de procder linterprtation des axes, par une rotation Varimax.
Cette dernire, nous permet de situer clairement les items sur deux facteurs qui restituent
plus de 76% de la variance.

231

Tableau 30 : Analyse factorielle exploratoire de la manipulation de donnes.

Communalits

Composante
1

Extraction

MDRENT

-0,03

0,85

0,72

MDRENT_DIAG

0,14

0,85

0,73

MDRENT_CMORB

0,08

0,78

0,61

MDRENT_ACTNNECC

0,87

0,13

0,78

MDRENT_CMORBNEXIST
MDRENT_DIAGNEXIST

0,92
0,95

0,04
0,03

0,85
0,9

0,908

0,766

Alpha cronbach

Interprtation des axes.

Laxe 1 regroupe les items :
Il m'arrive de raliser, pour le coter et tre plus rentable un acte
mdical non ncessaire.
Je code un cout morbidit uniquement parce qu'il est rentable et ce ,
mme si le patient n'en est pas atteint
Je code une pathologie uniquement parce qu'elle est rentable et ce,
mme si le patient n'en est pas atteint.

MDRENT_ACTNNECC
MDRENT_CMORBNEXIST
MDRENT_DIAGNEXIST

Cet axe regroupe les formes de manipulations qui pourraient sassocier la cration de
production. Il prsuppose que le mdecin a connaissance de labsence de pathologie ou de
cots morbidit. Toutefois, afin daugmenter la rentabilit de son activit, il dcide de les
intgrer dans le PMSI. Cest pourquoi nous proposons dappeler cet axe Manipulation de
donnes par pseudo production .

Laxe 2 est constitu des items :

Je sais associer les codes pour tre rentable

MDRENT

J'adapte les diagnostics pour tre plus rentable

MDRENT_DIAG

J'ajoute le plus de couts morbidits (obsit, dnutrition, escarres)

possibles pour que mon acte soit rentable.

MDRENT_CMORB

Dans cette dimension, la combinaison judicieuse des actes prdomine. Lhypothse de dpart
rside dans le fait que les pathologies existent ou sont supposes exister pour le mdecin. Cet

232

axe illustrerait davantage la manipulation du systme dinformations afin daccroitre la

rentabilit. Il reflte la connaissance de bonnes combinaisons.
Cest pourquoi nous proposons de nommer cet axe Manipulation de donnes par le jeu
du systme dinformation .
Examen de la cohrence interne de lchelle (voir annexe 6.C)
La premire dimension Manipulation de donnes par pseudo production prsente un
alpha de Cronbach de 0,908 ce qui est lev. La seconde dimension Manipulation de
donnes par le jeu du systme dinformation a un alpha de 0, 766. Lchelle, dans son
ensemble, prsente un alpha de Cronbach de 0,743 signifiant une bonne cohrence interne.

1.4. Analyse factorielle exploratoire et test de fiabilit de lchelle du

conflit de rle.
Bien que lchelle des tensions de rle et, plus particulirement, du conflit de rle ait t
utilise dans de nombreux travaux, il semble, notre connaissance que dans le cadre de
pressions financire interne elle nait pas donne lieu des adaptations. Notre tude nous a
conduits ladapter au contexte. Aussi, nous procderons aux analyses exploratoires afin de
nous assurer de la validit et fiabilit de cet instrument. Cette chelle est compose de 8
items.
Les donnes sont factorisables car lindice de KMO est de 0,678 et le test de sphricit de
Bartlett est significatif. Nous pouvons poursuivre lanalyse.

Tableau 31 : Test de Bartlett et indice KMO pour lchelle du conflit de rle

Mesure de prcision de l'chantillonnage de Kaiser-MeyerOlkin.
Khi-deux approxim
Test de sphricit de Bartlett

0,678
475,51

Ddl

28

Signification de Bartlett

Lanalyse en composante principale, a rvl trois premiers facteurs qui expliquent 56,78%
de la variance. Par la suite nous avons du supprimer les items dont les communalits sont
infrieures 0,5 soit litem Je reois des demandes incompatibles dune ou plusieurs

233

personnes avec ma mission de soin (CR5). Cette limination nous permet daugmenter de
cinq points la variance qui est dsormais de plus de 61%.
Nous obtenons, donc, (tableau 32) trois facteurs :

Tableau 32 : Analyse factorielle exploratoire du conflit de rle.

Communalits

Composante

CR1
CR2
CR3
CR4
CR6
CR7
CR8
Alpha cronbach

Extraction

0,05
0,77
0,58
0,1
-0,02
0,78
0,13
0,557

0,09
-0,03
0,18
0,81
0,83
0,01
-0,04
0,536

0,77
0,1
0,39
0,06
0,01
-0,05
0,76
0,411

0,61
0,6
0,52
0,67
0,69
0,61
0,6

Interprtation des axes.

Laxe 1 comprend les items suivants
Je reois des patients sans infirmires ou aides soignants pour pouvoir
les soigner

CR2

Je dois contourner une rgle ou des procdures pour pouvoir soigner

CR3

Je soigne des patients sans ressources ni moyens adquat pour pouvoir

l'effectuer

CR7

Selon King et King (1990), les items 2 Je reois des patients sans infirmires ou aides
soignants pour pouvoir les soigner et 7 Je soigne des patients sans ressources ni moyens
adquat pour pouvoir leffectuer peuvent correspondre soit au confit de rle personnel soit
au conflit de rle intra-metteur. Litem 3, quant lui, permet de mesurer le conflit de rle
inter-metteur provenant dune attente incompatible avec les rgles et procdures de
lorganisation, ou une attente incompatible issue de plusieurs personnes (Loubs, 1997).
Ainsi, il est difficilement possible didentifier clairement cet axe car il regroupe la fois un
item relatif au conflit de rle personne, conflit de rle intra-metteur, conflit de rle intermetteur. Cependant, cet axe semble mettre laccent sur le manque de moyens humains,
financiers et les difficults rencontres pour pouvoir faire son travail. Ces moyens, les
politiques et les procdures sont tablis par la direction de lhpital. Cest pourquoi, il nous

234

semble quil sagirait dun conflit de rle intra-metteur. De manire temporaire nous
nommerons cet axe Conflit de rle intra-metteur .

Laxe 2 regroupe les items :

Je travaille avec deux ou plusieurs groupes qui fonctionnent de faon
diffrente
Je ralise des choses qui peuvent tre acceptes par certaines
personnes et rejetes par d'autres

CR4
CR6

Litem 4 Je travaille avec deux ou plusieurs groupes qui fonctionnent de faon diffrente
peut tre considr comme une mesure du conflit de rle inter rle (Loubs, 1997) mais
galement comme un item relatif au confit de rle inter-metteur (King et King, 1990).
Litem 6 Je ralise des choses qui peuvent tre acceptes par certaines personnes et rejetes
par dautres concerne le conflit de rle inter- metteur (Loubs, 1997). Cest pourquoi
nous dcidons de nommer cet axe Conflit de rle inter-metteur .

Laxe 3 est compos des items :

Jai des choses faire qui devraient tre ralises autrement

CR1

Je travaille pour des choses inutiles

CR8

Cet axe regrouperait le conflit de rle personnel : notamment sur lapprciation du travail
raliser. Plus prcisment, ces deux items regroupent lincompatibilit entre les valeurs de la
personne focale et le comportement qui est attendu. Cest pourquoi nous proposons de
nommer cet axe Conflit de rle personnel .
Examen de la cohrence interne de lchelle (voir annexe 6.D)
Le facteur 1 Conflit de rle intra-metteur prsente un alpha de Cronbach de 0,552 ce
qui est faible. Le second facteur Conflit de rle inter-metteur a un alpha de 0, 536, le
troisime facteur Conflit de rle personnel a une cohrence interne de 0, 442 qui est
insuffisant. Ces faiblesses peuvent sexpliquer par le fait que les axes possdent peu ditems
(Carrinaco et Poujol, 2008). Lchelle dans son ensemble prsente un alpha de Cronbach de
0,552 signifiant une cohrence interne assez faible. Aprs lexamen de lalpha de Cronbach
de lchelle en cas de suppression dun item, nous dcidons de conserver lchelle en ltat.

235

1.5. Analyse factorielle exploratoire et test de fiabilit de lchelle de

lambigit de rle.
Comme prcdemment nous procdons aux

mmes analyses. Nous testons si la

factorisaction des donnes est possible.

Lindice KMO est de 0,718, ce qui est acceptable. Le test de sphricit de Bartlett est
significatif. Par consquent, toutes les conditions dapplication de lanalyse factorielles sont
requises : les donnes peuvent tre factorises

Tableau 33 : Test de Bartlett et indice KMO pour lchelle de lambigit de rle.

Mesure de prcision de l'chantillonnage de Kaiser-MeyerOlkin.
Khi-deux approxim
Test de sphricit de Bartlett

0,728
926,562

Ddl

15

Signification de Bartlett

Nous continuons notre travail par une analyse en composante principale. Deux facteurs sont
mis en lumire, expliquant plus de 63% de la variance. Nous procdons lexamen des
communalits qui indiquent que litem (AR1) je connais avec certitude ltendue de mon
autorit doit tre supprim. Nous passons ainsi dune chelle de 6 items 5 items. La
variance de linstrument est suprieure 70%.

Tableau 34 : Analyse factorielle exploratoire de lambigit de rle.

Communalits

Composante

AR2
AR3
AR4
AR5
AR6
Alpha cronbach

Extraction

0,91
0,13
0,07
0,33
0,92

0,2
0,72
0,81
0,71
0,16

0,86
0,53
0,67
0,62
0,87

0,849

0,652

Interprtation des axes.

En nous basant sur la littrature existante, nous pouvons procder linterprtation des axes.

236

Laxe 1 est constitu des items :

Jai pour effectuer mon travail des objectifs clairs et planifis

AR2

Les explications sur ce qui doit tre fait sont claires

AR6

Ces items portent sur le travail et les tches raliser. Cest pourquoi nous choisissons de
nommer cet axe ambigit de rle lie au contenu du poste .

Laxe 2 regroupe les items :

Je sais comment je repartis mon temps de travail

AR3

Je sais quelles sont mes responsabilits

AR4

Je sais exactement ce que lon attend de moi

AR5

Sur cet axe deux formes dambigits semblent se prsenter : une premire est lie aux
attentes des metteurs je sais exactement ce que lon attend de moi , la seconde
correspond la manire de mener sa tche Je sais comment rpartir mon temps de travail
et je sais quelles sont mes responsabilits . Nous choisissons, pour le moment, de nommer
cet axe de manire gnral ambigit de rle : attente et tche .
Examen de la cohrence interne de lchelle (voir annexe 6.E)
Le facteur ambigit de rle lie au contenu du poste .prsente un alpha de Cronbach
de 0, 849 ce qui est bon. En revanche, la dimension ambigit de rle : attente et tche
a un alpha de 0, 652. Lchelle dans son ensemble prsente un alpha de Cronbach de 0,740
signifiant une cohrence interne satisfaisante.

1.6. Analyse factorielle exploratoire et test de fiabilit de lchelle de

limplication dans organisation.
Nous procdons une analyse factorielle en composante principale sur la variable
implication dans lorganisation. Nous rappelons que nous navons opt que pour les

237

dimensions affectives et calcules de limplication dans lorganisation et que celles-ci est

portent sur limplication dans ltablissement.
Aussi, nous constatons que lindice KMO est de 0,799 ce qui est acceptable. Le test de
sphricit de Bartlett est significatif par consquent toutes les conditions dapplication sont
remplies, nous pouvons poursuivre lanalyse.

Tableau 35 : Test de Bartlett et indice KMO pour lchelle de limplication dans

lorganisation.
Mesure de prcision de l'chantillonnage de
Kaiser-Meyer-Olkin.
Khi-deux approxim
Test de sphricit de Ddl
Bartlett
Signification de Bartlett

0,799
1763,528
91
0

Par la suite, selon la rgle de restitution minimale, nous constatons que le seuil minimal de
variance de 50% est atteint si quatre facteurs sont retenus dans cette chelle.

A priori, nous allons poursuivre lanalyse avec les quatre facteurs et procder lanalyse des
communalits. Par itrations successives nous supprimons les items

Je ne suis pas

inquiet(e) de ce qui pourrait se passer si je quitte mon travail sans en avoir un autre en
perspective (IOC1), Je ne ressens pas un fort degr d'appartenance cet tablissement
(IOA4) ; Je sens que je nai pas assez dopportunit demploi pour me permettre de quitter
cet tablissement (IO_C5) et Un autre tablissement ne pourrait moffrir tous les
avantages que jai ici. (IO_C7). Ces items tant positionns sur un axe, nous pouvons
observer la disparition dun facteur relatif une forme dimplication calcule. Lpuration
nous a permis de passer de 55,65% 61,51% de la variance expliquer.
Nous procdons aux rotations et obtenons les rsultats suivants :

238

Tableau 36 : Analyse factorielle exploratoire de limplication dans lorganisation.

IO_A1
IO_A2
IO_A3
IO_A5
IO_A6
IO_A7
IO_C2
IO_C3
IO_C4
IO_C6
Alpha cronbach

1
0,77
0,34
0,09
0,74
0,68
0,63
0,08
0,2
0,36
-0,46

Composante
2
0,14
0,12
0,03
-0,02
0,13
0,19
0,78
0,77
0,62
0,67

3
-0,03
0,66
0,84
0,26
0,38
0,35
0,11
0,13
-0,14
0,12

0,773

0,681

0,541

Communalits
Extraction
0,61
0,56
0,72
0,61
0,62
0,55
0,63
0,65
0,53
0,68

Interprtation des axes.

Lchelle de Meyer et Allen (1990), rduite deux dimensions, met en vidence
limplication affective et limplication calcule.
Nous retrouvons les axes affectifs et calculs, toutefois, laxe affectif se scinde en deux
facteurs distincts selon la rotation Varimax. Nous conservons laspect tridimensionnel du
construit car lanalyse sera poursuivie.

Laxe 1 correspond aux items

Il

Je serais trs heureux (se) de finir ma carrire dans cet tablissement

IO_A1

Je ne me sens pas membre part entire de cet tablissement

IO_A5

Je ne me sens pas attach affectivement cet tablissement

IO_A6

Cet tablissement a une grande signification pour moi.

IO_A7

regroupe des items qui lient affectivement le salari son tablissement. Plus

prcisment, ces items pourraient se rfrer la position de lindividu au regard de son

organisation par le fait dtre membre, de maintenir le lien existant, son identification.
Cette dimension parait regrouper lmotionnel et lidentification. Par consquent, nous
retiendrons une appellation gnrale de ce facteur Implication affective- identification.

Laxe 2 regroupe les items :

239

Ce serait trs difficile pour moi de quitter actuellement mon

tablissement mme si je le voulais
Trop de choses dans ma vie seraient perturbes si je dcidais de
quitter lheure actuelle mon tablissement

IO_C2
IO_C3

Rester dans cet tablissement est autant une ncessit quun dsir

IO_C4

Une des raisons majeures pour lesquelles je continue travailler dans

cet tablissement est que mon dpart demande un sacrifice personnel
considrable.

IO_C6

Il est constitu ditems relatifs limplication calcule au sein de lorganisation. Nous

reprenons ainsi la dnomination issue des travaux de Meyer et Allen (1993) : Implication
calcule pour identifier cet axe.

Laxe 3 est compos des items

Jaime discuter de cet tablissement avec des personnes extrieures

IO_A2

Je ressens les problmes de cet tablissement comme les miens

IO_A3

Laxe 3 regroupe des items de limplication affective. Ces items pourraient suggrer que
lindividu est motionnellement impliqu dans lorganisation

de part des actions

dextriorisation jaime discuter de cet tablissement avec des personnes extrieures et

des actions dintriorisation je ressens les problmes de cet tablissement comme les
miens . Cest pourquoi nous nommons cet axe Implication affective -motion .
Examen de la cohrence interne de lchelle (voir annexe 6.F)
La dimension Implication affective- identification prsente un alpha de Cronbach de
0, 773 ce qui est bon. Nanmoins, la seconde dimension Implication calcule et la
troisime Implication affective-motion ont respectivement un alpha de 0, 681 et 0,541.
Lchelle dans son ensemble prsente un alpha de Cronbach de 0,749 signifiant une
cohrence interne satisfaisante.

240

1.7. Analyse factorielle exploratoire et test de fiabilit de lchelle de

limplication dans la profession.
Lindice KMO est de 0,882 ce qui est bon. Le test de sphricit de Bartlett est significatif ;
les conditions dapplication de lanalyse factorielles sont remplies, nous pouvons poursuivre
lanalyse. Nous devons maintenant dterminer le nombre de facteurs retenir.

Tableau 37 : Test de Bartlett et indice KMO pour lchelle de limplication dans la

profession
Mesure de prcision de l'chantillonnage de Kaiser-MeyerOlkin.
Khi-deux approxim
Test de sphricit de Bartlett

0,882
2339,927

Ddl

28

Signification de Bartlett

En se basant sur la rgle de restitution minimale, le seuil de 50% est atteint par le premier
facteur. Les items dont la communalit est infrieure 0,5 sont supprims soit les items :
Mme si je navais pas besoin dargent, je conserverai ce mtier (IP4), Je veux faire
carrire dans ce mtier (IP2) et Jai un mtier idal pour y travailler toute ma vie
(IP5).
Aussi, nous retenons une dimension ce qui rejoint la littrature qui envisage, dans cette
chelle la dimension affective de ce construit. Nous obtenons alors, aprs purification une
variance explique de plus de 69%.

Tableau 38 : Analyse factorielle exploratoire de limplication dans la profession.

Extraction
0,75
0,81
0,56
0,63
0,75

IP1
IP3
IP5
IP7
IP8

Ne disposant que dun facteur, nous nommerons ce construit Implication dans la

profession .

241

Il regroupe les items :

Jaimerai trouver un autre mtier

IP1

A refaire, je choisirai un autre mtier

IP3

Jaime trop ce mtier pour labandonner

IP5

Je regrette davoir choisi ce mtier

IP7

Jaimerai trouver un autre mtier avec le mme salaire.

IP8

Examen de la cohrence interne de lchelle (voir annexe 6.G)

Lchelle prsente un alpha de Cronbach de 0, 849 ce qui indique une cohrence interne trs
satisfaisante.

1.8. Analyse factorielle exploratoire et test de fiabilit de lchelle de

limplication dans le service public.
Nous procdons aux mmes dmarches que prcdemment. Nous pouvons observer que
Lindice de KMO de 0,856 est trs satisfaisant, et le test de sphrit de Bartleet est
significatif. Lanalyse peut ainsi tre poursuivie

Tableau 39 : Test de Bartlett et indice KMO pour lchelle de limplication dans la

profession
Mesure de prcision de l'chantillonnage de Kaiser-MeyerOlkin.
Khi-deux approxim
Test de sphricit de Bartlett

0,856
1321,325

ddl

36

Signification de Bartlett

Une premire purification nous indique quil convient dliminer litem ISP3 Jaccepterais
pratiquement nimporte quelle tche pour demeurer membre du service public car son
poids nest que de 0,13.
Lanalyse des communalits se poursuit et nous enlevons successivement les items suivants :
litem ISP1 Je suis prt(e) faire de gros effort au del de ce qui est normalement attendu
pour aider le service public russir ; litem 6 Le secteur public me permet de donner le

242

meilleur de moi-mme ; litem 7 Je suis trs heureux (se) davoir choisi lpoque de
mon recrutement, de travailler pour le secteur public ; litem 8 Je me sens concern (e)
par le futur du service public.
Nous retenons ainsi un construit unidimensionnel affectif qui permet dexpliquer 60, 42%
de la variance. Nous avons ainsi amlior de 20 points sa qualit explicative.

Tableau 40 : Analyse factorielle exploratoire de limplication dans le service public

Extraction
0,54
0,58
0,66
0,64

ISP2
ISP4
ISP5
ISP9

Ce construit, que nous dnommerons implication affective dans le service public , est
compos des items :
Je parle du service public mes amis comme dun trs bon secteur o
tre membre est formidable
Je trouve que mes valeurs personnelles (quit des soins,) sont trs
similaires celles du service public

ISP2
ISP4

Je suis fier (e) de dire aux autres que jappartiens au service public

ISP5

Pour moi, le service public est le meilleur domaine o je peux

travailler

ISP9

Examen de la cohrence interne de lchelle (voir annexe 6.H)

Lchelle prsente un alpha de Cronbach de 0, 781, ce qui est satisfaisant.

Les analyses exploratoires que nous avons menes, ont permis de procder lpuration de
certains items afin damliorer la qualit des instruments.
Nous poursuivons notre analyse par des mthodologies confirmatoires afin de stabiliser les
construits pour pouvoir tester nos hypothses.

243

2. LES RESULTATS DE LANALYSE CONFIRMATOIRE.

Nous pouvons poursuivre notre travail par les analyses factorielles confirmatoires.
Dans cette phase, pour chaque chelle de mesure, nous procdons une analyse
confirmatoire et ajustons le modle afin quil respecte au mieux les critres de validit.
Cette tape est particulirement importante pour la suite de notre mthode. En effet, les
analyses factorielles menes sur chaque chelle de mesure garantissent lajustement du
modle dquations structurelles. Par consquent nous serons trs attentifs au respect des
critres dacceptabilit des modles : nous nous assurerons que le modle factoriel choisi
respecte tous les indicateurs, nous testerons le rh de Jreskog puis nous calculerons la
validit discriminante de chaque variable latente afin de savoir si, llaboration dun
construit de second ordre est ncessaire.

2.1. Lanalyse factorielle confirmatoire, test de fiabilit et validit

discriminante de lchelle de la pression financire interne.
La qualit dajustement du modle de pression financire interne

Nous avons, lors de notre analyse exploratoire, trouv que la pression financire lactivit
tait compose de trois facteurs. Nous procdons au test du modle issu de lanalyse en
composante principale afin de savoir si nous devons le conserver tel quel ou procder
llimination de certains items. Nous obtenons les indices suivants du modle :

244

Tableau 41 : Qualit dajustement du modle exploratoire de la pression financire

interne
INDICES

Critres d'acceptation

2/dl
GFI
AGFI
RMSEA

18,5
0,529
0,452
0,172

NFI
CFI

0,595
0,608

CAIC

7367,077>3201,417

Critres d'acceptation
<5
Proche ou >0,9
Proche ou >0,8
Proche ou <0,08
Proche ou >0,9
Proche ou >0,9
CAIC modle test<CAIC
Modle satur

Les indices obtenus relatifs la qualit dajustement du modle ne sont pas satisfaisants : le
2/dl est de 18,5 ce qui est beaucoup trop important. Le GFI a une valeur de 0,529, lAGFI
DE 0,452 ce qui bien en dessous des seuils dacceptabilit. Egalement, le CAIC du modle
test est suprieur au CAIC du modle satur, le RMSEA est trop important (0,172) par
rapport au seuil dacceptation qui est de 0,8. Par consquent la solution de lanalyse en
composante principale nest pas acceptable, le modle doit tre re-spcifi.
Nous allons prsenter un ensemble de modles qui ont t test afin darriver des seuils
acceptables. Nous conserverons dans ces modles les trois dimensions issues de la phase
exploratoire.

Modle 1 : une structure factorielle compose de trois axes sans les items
correspondants aux pressions sur les objectifs du ple et laugmentation de lactivit
provenant des administratifs et de lARH ainsi que les pressions exerces par les
pairs sur la qualit des pratiques mdicales
(PRESS_OBJPOL_PRP,PRESS_RENTA_ADM_ARH,PRESS_RENTA_PRP,PRES
S_AUGACT_ADM ,PRESS_PRAT_ADM ,PRESS_AUGACT_ADM_ARH,
PRESS_PRAT_PRP,PRESS_PRAT_PAIRS_PH,PRESS_PRAT_PAIRS_INF
,PRESS_DECSOIN_PRP, PRESS_AUGACT_PRP,
PRESS_PRAT_PRP,PRESS_PRAT_PAIRS_PH,PRESS_PRAT_PAIRS_INF
,PRESS_DECSOIN_PRP, PRESS_AUGACT_PRP)

245

Facteur1 : il regroupe des items relatifs aux pressions concernant les objectifs du ple et la
rentabilit de lactivit. Ces pressions sont exerces par le monde administratif
(PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU,PRESS_OBJPOL_ADM_CP,PRESS_OBJPOL_AD,PRE
SS_RENTA_ADM_DCHU,PRESS_RENTA_ADM_CPA,PRESS_RENTA_ADM,PRESS_
AUGACT_ADM_DCHU,PRESS_AUGACT_ADM_CPA).
Facteur2 : il est constitu des items relatifs aux pressions sur la qualit des pratiques
mdicales

et

sur

les

dcisions

de

soins

par

les

administratifs

(PRESS_PRAT_ADM_ARH,PRESS_PRAT_ADM_DCH,PRESS_PRAT_ADM_CP,PRES
S_PRAT_ADM,PRESS_DECSOIN_ADM_ARH,PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU,PRESS
_DECSOIN_ADM_CPA,PRESS_DECSOIN_ADM).
Facteur 3: il est constitu des items concernant les pressions par les mdecins sur les
decisions de soins (PRESS_DECSOIN_PAIR_PH,PRESS_DECSOIN_PAIR_INF).

Modle 2 : une structure factorielle, trois axes, pure des items qui
correspondent aux pressions sur laugmentation de lactivit par le directeur du CHU
et sur la qualit des soins dispenss
(PRESS_RENTA_ADM,PRESS_AUGACT_ADM_DCHU,PRESS_PRAT_ADM_A
RH, PRESS_PRAT_ADM)

Facteur1 : il regroupe les items concernant les pressions exerces par les administratifs sur
les objectifs du ple, sur la rentabilit de lactivit et sur le fait daugmenter cette dernire
PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU,PRESS_OBJPOL_ADM_CPA,PRESS_OBJPOL_ADM,P
RESS_RENTA_ADM_DCHU,PRESS_RENTA_ADM_CPA,PRESS_AUGACT_ADM_CP
A
Facteur2 : il correspond aux items relatifs aux pressions sur les dcisions de soins et la
qualit des soins dispenss.
(PRESS_PRAT_ADM_DCHU,PRESS_PRAT_ADM_CPA,PRESS_DECSOIN_ADM_AR
H,PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU,PRESS_DECSOIN_ADM_CPA,PRESS_DECSOIN_
ADM).
Facteur 3 : il est constitu des items concernant les pressions sur les decisions de soins
PRESS_DECSOIN_PAIR_PH,PRESS_DECSOIN_PAIR_INF

246

Modle 3 : une structure factorielle constitue de trois facteurs sans les items
concernant les objectifs du ple et les pressions sur la qualit des dcisions de soins
PRESS_OBJPOL_ADM,PRESS_PRAT_ADM_DCHU,PRESS_PRAT_ADM_CPA.

Facteur1: il est constitu des items relatifs aux pressions sur la rentabilit provenant de la
direction administrative
(PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU,PRESS_OBJPOL_ADM_CPA,PRESS_RENTA_ADM_
DCHU,PRESS_RENTA_ADM_CPA,PRESS_AUGACT_ADM_CPA).
Facteur2 : il correspond aux items relatifs aux pressions sur les dcisions de soins provenant
du monde administratif
(PRESS_DECSOIN_ADM_ARH,PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU,PRESS_DECSOIN_A
DM_CPA,PRESS_DECSOIN_ADM)
Facteur 3 : il est constitu des items concernant les pressions sur les decisions de soins
PRESS_DECSOIN_PAIR_PH,PRESS_DECSOIN_PAIR_INF

Modle 4 : un modle compos de trois axes o lon supprime les items

concernant les pressions par le directeur du CHU sur les objectifs du ple et
laugmentation

de

lactivit

(PRESS_OBJPOL_ADM_CHU,

PRESS_AUGACT_ADM_CPA.

Facteur1 : il regroupe les items relatifs aux pressions sur les dcisions de soins provenant de
la direction administrative c'est--dire du directeur de lhpital et du directeur de ple
(PRESS_OBJPOL_ADM_CPA,PRESS_RENTA_ADM_DCHU,PRESS_RENTA_ADM_C
PA)
Facteur2 : il correspond aux items relatifs aux pressions sur les dcisions de soins provenant
des administratifs
(PRESS_DECSOIN_ADM_ARH,PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU,PRESS_DECSOIN_A
DM_CPA,PRESS_DECSOIN_ADM)
Facteur 3 : il est constitu des items concernant les pressions sur les decisions de soins
(PRESS_DECSOIN_PAIR_PH, PRESS_DECSOIN_PAIR_INF).

247

Modle 5 : un modle trois facteurs sans PRESS_RENT_ADM_DCHU.

Facteur1 : ce facteur regoupe les pressions provenant du directeur administratif du ple sur
la rentablit (PRESS_OBJPOL_ADM_CPA, PRESS_RENTA_ADM_CPA)
Facteur2 : il est compos des items relatifs aux pressions sur les dcisions de soins
provenant des administratifs,
(PRESS_DECSOIN_ADM_ARH,PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU,PRESS_DECSOIN_A
DM_CPA, PRESS_DECSOIN_ADM)
Facteur 3 : il regroupe les items concernant les pressions sur les decisions de soins
(PRESS_DECSOIN_PAIR_PH, PRESS_DECSOIN_PAIR_INF)
Voici pour chaque modle les indices dacceptabilit obtenus.

Tableau 42 : Indices dacceptabilit des modles tests concernant la pression

financire interne.
INDICES

Modle 1

Modle 2

Modle 3

Modle 4

Modle 5

2/dl
GFI

21,81
0,64

17,14
0,77

14,55
0,86

5,12
0,95

3,97
0,97

AGFI

0,53

0,68

0,78

0,91

0,94

RMSEA
NFI
CFI
CAIC

0,19
0,71
0,72
3165,994>1258,487

0,17
0,81
0,82
1506,145>772,755

0,15
0,89
0,89
780,514>485,732

0,09
0,97
0,97
277,466<331,181

0,07
0,98
0,99
207,233<264,945

Lobservation des modles 1, 2 et 3 montre quils ne remplissent pas toutes les conditions
dacceptabilit. Cela ne permet pas de valider leur structure factorielle.
Le GFI du premier modle est trs insuffisant (0,636), en revanche il se rapproche du seuil
dacceptabilit pour les modles 2 et 3 (respectivement de 0,773 et 0,861). LAGFI suit la
mme logique : nettement en de du seuil conseill, 0,528 pour le modle 1, il est de 0,683
pour le modle 2 et 0,776 pour le modle 3.
Le rapport Chi2/ ddl est de suprieur ce qui est prconis (21,81 pour le modle 1, 17,14
pour le modle 2 et 14,55 pour le modle 3).
Le RMSEA est trop lev dans les trois modles tests (0,190 pour le modle 1, 0,167 pour
le modle 2, 0,153 pour le modle 3) ce qui nous indique que le modle doit tre re-spcifi.
Par ailleurs, le CAIC du modle test est systmatiquement suprieur au CAIC du modle
satur. Pour le modle 1, le CAIC du modle test est 3165,944 alors que le seuil du modle
satur est de 1258, 487 ; pour le modle 2, il est de 1506,145 or le seuil dacceptation est de
722,755 ; pour le modle 780,514, le seuil limite tant de 485,732.

248

Le modle 4 a de bons GFI (0,953), AGFI (0,912), NFI (0,968) et CFI (0,974). Par ailleurs,
le CAIC du modle test (277, 446) est infrieur au CAIC du modle satur (331,181). Le
RMSEA est galement bon car il est de 0,085. Enfin, le rapport 2/dl est lgrement
suprieur 5. Il ne semble pas, a priori, ncessaire de respcifier le modle toutefois nous
tentons damliorer les indices dajustements dans le modle suivant.

Le modle 5 remplit toutes les conditions dacceptabilit : le 2/dl est infrieur 3,97 les
GFI (0,972), AGFI (0,941), NFI (0,980) et CFI (0,985) sont trs satisfaisants, le RMSEA est
de 0,072 et le CAIC du modle test est de 270,233 cest dire plus faible que celui du
modle satur qui prsente une valeur de 264,945. Aussi, nous pouvons retenir ce modle.
,69
EPRESS21

PRESS_DECSOIN_ADM

,83

,80
EPRESS20

,89

PRESS_DECSOIN_ADM_CPA

,86
,93
EPRESS19

PRESSIONADMSOINS

PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU

,85
,72
EPRESS18

PRESS_DECSOIN_ADM_ARH

,42

,53

,67
,82
EPRESS27

PRESS_DECSOIN_PAIR_INF

PRESSIONMEDSOINS

,85
,92
EPRESS26

PRESS_DECSOIN_PAIR_PH

,29
,70
,84
EPRESS3

PRESS_OBJPOL_ADM_CPA

PRESSION ACTIVITE

,99
1,00
EPRESS8

PRESS_RENTA_ADM_CPA

249

Tableau 43 : Indices de qualit du modle retenu

INDICES
2/dl
GFI
AGFI
RMSEA
NFI
CFI
CAIC

Modle retenu
3,97
0,97
0,94
0,07
0,98
0,99
207,233<264,945

Linterprtation des axes.

Le construit tant stabilis, nous pouvons procder linterprtation des axes.
Le modle ayant donn lieu des re-spcification, nous devons nous pencher sur la
signification de chaque variable latente.

Le facteur 1 regroupe les items :

Je ressens de la pression sur mes dcisions de soins par l'ARH

Je ressens de la pression sur mes dcisions de soins par le directeur du
CHU
Je ressens de la pression sur mes dcisions de soins par le directeur
administratif chef de ple
Je ressens de la pression sur mes dcisions de soins par les
administratifs

PRESS_DECSOIN_ADM_ARH
PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU
PRESS_DECSOIN_ADM_CPA
PRESS_DECSOIN_ADM

Ce facteur est relatif aux dcisions de soins et aux pressions ressenties par les mdecins sur
leurs dcisions. Cette pression sexercerait par le monde administratif, le long de la ligne
hirarchique. Nous opterons pour le nom de Pression financire de la hirarchie
administrative sur les soins .

Le facteur 2 est compos des items:

Je ressens des pressions pour atteindre les objectifs budgtaires du
ple par le directeur administratif chef de ple
Je ressens de la pression tre rentable par le directeur administratif
chef de ple

250

PRESS_OBJPOL_ADM_CPA
PRESS_RENTA_ADM_CPA

Cette variable latente semble regrouper des items relatifs la pression exerce par le
responsable administratif du ple. Cette pression concerne la rentabilit de lactivit. Cest
pourquoi nous la nommerons Pression financire par le directeur administratif du
ple .

Le facteur 3 est constitu des items :

Je ressens de la pression sur mes dcisions de soins par les collgues

PRESS_DECSOIN_PAIR_PH

Je ressens de la pression sur mes dcisions de soins par les infirmiers

PRESS_DECSOIN_PAIR_INF

Le troisime construit montrerait lexistence de pressions sur les dcisions de soins

provenant du monde mdical. Nous ne pouvons pas restreindre la dnomination de cet axe
pression par les pairs, car on peut constater que ces pressions proviennent galement des
infirmiers. Aussi, par opposition au monde administratif identifi plus haut nous pourrions
identifier cet axe comme Pression du monde mdical sur les soins .
Validit convergente et fiabilit du construit de pression financire interne.

Ce modle va tre la base de nos analyses concernant la validit convergente et la fiabilit

du construit. Pour toutes les contributions factorielles retenues, le test t de Student est
significatif au seuil de 5%. Nous poursuivons notre tude en calculant le rh de Jreskog et
le rh de validit convergente pour chaque variable latente.

251

Tableau 44 : Validit convergente du construit de pression financire interne

Poids de la
contribution

Poids de la
contribution au
carr

Variable latente 1 : Pression financire de la hirarchie administrative sur

les soins
PRESS_DECSOIN_ADM_ARH

0,85

0,72

PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU

0,93

0,86

PRESS_DECSOIN_ADM_CPA

0,89

0,8

PRESS_DECSOIN_ADM

0,83

0,69

Somme des contributions

3,5

3,08

Rh de Jreskog

0,89

Rh de validit convergente

0,77

Alpha de cronbach

0,93

Variable latente 2 : Pression financire par le directeur administratif du

ple
PRESS_OBJPOL_ADM_CPA

0,84

0,7

PRESS_RENTA_ADM_CPA

0,99

Somme des contributions

1,83

1,69

Rh de Jreskog

0,84

Rh de validit convergente

0,85

Alpha de cronbach

0,91

Variable latente 3 : Pression du monde mdical sur les soins

PRESS_DECSOIN_PAIR_PH

0,92

0,85

PRESS_DECSOIN_PAIR_INF

0,82

0,67

Somme des contributions

1,74

1,52

Rh de Jreskog

0,83

Rh de validit convergente

0,76

Alpha de cronbach

0,86

La premire dimension Pression financire de la hirarchie administrative sur les soins a

un Rh de Jreskog de 0,891 ce qui est bon, sa validit convergente permet dexpliquer
76,9%, de la variance.
La seconde dimension Pression financire par les directeur administratif du ple prsente
un Rh de Jreskog de 0,836 ce qui est satisfaisant. De plus la validit convergente est de
84,5%.

252

Egalement, le troisime fecteur Pression du monde mdical sur les soins possde une
bonne fiabilit, le Rh de Jreskog est de 0,831, la validit convergente est satisfaisante, elle
est de 76%.
Enfin, la validit discriminante entre les facteurs est avre car la variance de la variable
latente est suprieure la corrlation entre les trois variables.

Tableau 45 : Validit discriminante pour le construit pression financire interne

Corrlation entre
Variables latentes

Carr de la
corrlation

Variance de variable
latente

PRESSION ACTIVITE PRESSION MED SOINS

0,29

0,09

0,77

PRESSION ADM SOINS PRESSION MED SOINS

0,42

0,18

0,84

PRESSION ACTIVITE PRESSION ADM SOINS

0,53

0,28

0,76

2.2. Lanalyse factorielle confirmatoire, test de fiabilit et validit

discriminante de lchelle du contrle de lactivit
Nous procdons aux tests de lchelle du contrle lissu de lanalyse en composante
principale.

La qualit dajustement du modle de contrle de lactivit

Afin de vrifier la qualit du construit nous procdons au calcul des indices dajustement du
modle. Les rsultats sont prsents ci-dessous.
Tableau 46 : Qualit dajustement du modle exploratoire du contrle de lactivit
INDICES
2/dl
GFI
AGFI
RMSEA
NFI
CFI
CAIC

Critres d'acceptation

Critres d'acceptation

12,64
0,802
0,717
0,142
0,726
0,74
1326,636> 883,149

<5
Proche ou >0,9
Proche ou >0,8
Proche ou <0,08
Proche ou >0,9
Proche ou >0,9
CAIC modle test<CAIC Modle satur

Nous pouvons constater que les critres de qualit dajustement du modle ne sont pas
satisfaisants : le CHI2/ ddl est de 12,64 or pour tre acceptable le rapport doit tre infrieur
5. Le GFI a une valeur de 0,802, lAGFI DE 0,717. De plus, le CAIC du modle test est
suprieur au CAIC du modle satur. Le RMSEA est trop important (0,142) au regard du

253

seuil dacceptation qui est de 0,8. Par consquent, la solution de lanalyse en composante
principale nest pas acceptable, le modle doit tre respcifi.

Le processus de re-spcification nous amne proposer successivement cinq modles. Lors

des itrations menes, nous enlevons les items ayant les corrlations les plus faibles avec les
axes. Les modles prsents supposent que les items qui ont t supprims nont pas t
rintroduits par la suite. Nous retiendrons les trois facteurs tels quils ont t prsents dans
lanalyse exploratoire.

Modle 1 : les quatre facteurs sont maintenus et nous supprimons litem

concernant le contrle du contrle dans le temps par les administratifs
(CONTR_COD_TP_ADM) de laxe 1.

Facteur1 : il regroupe les items concernant le contrle de lamlioration du codage des actes
et du codage effectu dans les temps
(CONTR_COD_TP_PH,CONTR_COD_TP_PRP,CONTR_COD_AMEL_PH,CONTR_CO
D_AMEL_PRP, CONTR_COD_AMEL_ADM).
Facteur2 : il est constitu des items portant sur le contrle de la rentabilit des codages et
lenvoi de comparatifs dactivit
(CONTR_RENTA_ADM ,CONTR_COMP_ADM,CONTR_COMP_PRP,
CONTR_COD_RENTA_ADM).
Facteur 3 : il regroupe les items concernant les contrles informels sur un codage rentable
(CONTR_RENTA_INFORM_PH,CONTR_RENTA_INFORM_PRP,
CONTR_RENTA_INFORM_ADM).
Facteur 4 : il est form des items du contrle par les mdecins sur les comparatifs dactivit
et les contrles de la rentabilit du codage des actes
(CONTR_COMP_PH, CONTR_COD_RENT_PH).

Modle 2 : nous procdons au maintien des quatre facteurs et supprimons

litem correspondant au contrle par ladministration de lamlioration du
codage des actes (CONTR_COD_AMEL_ADM) de laxe 1.

254

Facteur 1 : La suppression de litem CONTR_COD_AMEL_ADM peut nous conduire

reconsidrer ce qui est mesur. En effet, le contrle porte sur loptimisation du codage, les
auteurs du contrle sont issus du milieu mdical, le praticien responsable du ple pouvant
revtir aussi la fonction de mdecin
(CONTR_COD_TP_PH,CONTR_COD_TP_PRP,CONTR_COD_AMEL_PH,CONTR_CO
D_AMEL_PRP).
Facteur 2 : il correspond au contrle par les administratifs de la rentabilit du codage des
actes et lenvoi de comparatifs dactivits
(CONTR_RENTA_ADM,CONTR_COMP_ADM,CONTR_COMP_PRP,CONTR_COD_R
ENTA_ADM).
Facteur 3 : il regroupe les items relatifs au contrle informel de la rentabilit du codage des
actes
(CONTR_RENTA_INFORM_PH,CONTR_RENTA_INFORM_PRP,CONTR_RENTA_IN
FORM_ADM).
Facteur 4 : il est form des items sur les comparatifs dactivit et les contrles de la
rentabilit, contrle exerc par les pairs
(CONTR_COMP_PH, CONTR_COD_RENT_PH).

Modle 3 : nous supprimons les items du contrle de lactivit par les

mdecins(CONTR_COD_TP_PH) de laxe 1 et litem du contrle informel
dun codage rentable par les mdecins (CONTR_RENTA_INFORM_PH) de
laxe 3.

Facteur 1 : ce facteur regroupe les items correspondants au contrle de lactvit par le

praticien responsable de ple sur lamlioration du codage et la dclaration dans les temps
(CONTR_COD_TP_PRP, CONTR_COD_AMEL_PH, CONTR_COD_AMEL_PRP).
Facteur 2 : il est form des items concernant les contrles de la rentabilit des codages et de
lenvoi des comparatifs dactivits par les administratifs
(CONTR_RENTA_ADM, CONTR_COMP_ADM, CONTR_COMP_PRP,
CONTR_COD_RENTA_ADM).
Facteur 3 : il regroupe les items concernant le contrle informel de la rentabilit des actes
par les administratifs et le praticien responsable de ple
(CONTR_RENTA_INFORM_PRP, CONTR_RENTA_INFORM_ADM).
255

Facteur 4 : il est form des items sur les comparatifs dactivit et les contrles de la
rentabilit par les mdecins (CONTR_COMP_PH, CONTR_COD_RENT_PH).

Modle 4 : la structure factorielle demeure 4 dimensions sans les items

CONT_COD_ AMEL_PH de laxe 1, CONT_RENTA_ADM et
CONTR_COD_RENT_ADM de laxe 2.

Facteur 1 : Cet axe reprsenterait le contrle de loptimisation du codage des actes par le
praticien responsable du ple
CONTR_COD_TP_PRP, CONTR_COD_AMEL_PRP.
Facteur 2 : il regroupe les items concernant lenvoi de comparatifs dactivit par les
suprieurs
CONTR_COMP_ADM, CONTR_COMP_PRP.
Facteur 3 : il regroupe les items relatifs au contrle informel dun codage rentable
CONTR_RENTA_INFORM_PRP, CONTR_RENTA_INFORM_ADM
Facteur 4 : il est constitu des items sur les comparatifs dactiivit et les contrles de la
rentabilit par les pairs (CONTR_COMP_PH, CONTR_COD_RENT_PH).

Modle 5 : le modle est rduit trois dimensions, nous supprimons le facteur

4 Contrle par les pairs .

Facteur 1 : CONTR_COD_TP_PRP, CONTR_COD_AMEL_PRP.

Facteur 2 : CONTR_COMP_ADM, CONTR_COMP_PRP.
Facteur 3 : CONTR_RENTA_INFORM_PRP, CONTR_RENTA_INFORM_ADM

Tableau 47 : Indices dacceptabilit des modles tests concernant le contrle de

lactivit
INDICES
2/dl
GFI
AGFI
RMSEA
NFI
CFI
CAIC

Modle 1

Modle 2

Modle 3

Modle 4

Modle 5

11,69
0,83
0,75
0,14
0,76
0,78
1080,452>772,755

11,83
0,85
0,77
0,14
0,78
0,79
936,616>669,721

10,9
0,89
0,8
0,13
0,83
0,84
620,313>485,732

6,72
0,96
0,9
0,1
0,94
0,94
255,942<264,945

4,97
0,98
0,94
0,08
0,97
0,98
140,213<154,551

256

Nous pouvons observer que les modles 1, 2 et 3 ne remplissent pas toutes les conditions
dacceptabilit.
Les GFI des trois modles (0, 833 pour le modle 1, 0,849 pour le modle 2 et 0,886 pour le
modle 3) sont satisfaisants car proche du seuil de 0,9. Lobservation est identique pour les
AGFI qui de 0,753 pour le modle 1, 0,766 pour le modle 2 et 0,803 pour le modle 3.
En revanche, le rapport 2/dl est de deux fois suprieur ce qui est prconis (11,69 pour le
modle 1, 11,83 pour le modle 2 et 10,9 pour le modle 3, le seuil dacceptation tant de 5).
Le RMSEA est trop lev dans les trois modles tests (0,136 pour le modle 1, 0,137 pour
le modle 2, 0,131 pour le modle 3).
Par ailleurs le CAIC du modle test est systmatiquement suprieur au CAIC du modle
satur : pour le modle 1 le CAIC du modle test est 1080,452, le seuil du modle satur est
de 772, 755, pour le modle 2, il est de 936,616 or le seuil dacceptation est de 669,721.
Enfin, pour le modle 3 620,313, le seuil limite est de 485,732.
Le modle 4 a de trs bons GFI (0,961), AGFI (0,899), NFI (0,936) et CFI (0,944).
Egalement le CAIC du modle test (255, 942) est infrieur au CAIC du modle satur
(264,945). Toutefois deux indices attirent notre attention : le RMSEA est de 0,1 ce qui est
relativement acceptable mais au dessus du seuil dacceptabilit. De plus, le rapport 2/dl est
lgrement suprieur 5. Par consquent une nouvelle re-spcification du modle semble
ncessaire.
Le modle 5 remplit toutes les conditions dacceptabilit : le 2/dl est infrieur 5, les GFI
(0,961), AGFI (0,899), NFI (0,936) et CFI (0,944) sont trs satisfaisants, le RMSEA est de
0,083 et le CAIC du modle test est de 140,213 cest dire plus faible que celui du modle
satur.
Nous slectionnons donc ce modle pour la poursuite de nos analyses.

257

,36
,60
ECONTR11

CONT_COMP_ADM
CONTR ADMI

,84,92
ECONTR12

CONT_COMP_PRP

,44
,83
ECONTR2

,91

CONT_COD_AMEL_PRP

,58

,33

CONTR COD RENT

,76
CONT_COD_TP_PRP

ECONTR1

,32
,45
ECONTR7

,67

CONT_RENTA_INFOR_ADM

,83
,91
ECONTR8

CONTR INFOR

CONT_RENTA_INFOR_PRP

Tableau 48 : Indices de qualit du modle retenu

INDICES

Modle 5

2/dl

4,97

GFI

0,98

AGFI

0,94

RMSEA

0,08

NFI

0,97

CFI

0,98

CAIC

140,213<154,551

258

 Linterprtation des axes

Le construit prsente trois variables latentes indpendantes. Nous procdons ici la
dnomination finale de ces axes.

Le facteur 1 regroupe les items suivants :

Jai des injonctions rptant que je dois coder temps par le PRP

CONT_COD_TP_PRP

Je reois des mails pour amliorer mon codage par le PRP

CONT_COD_AMEL_PRP

Le facteur 1 semble runir des items relatifs au contrle exerc par le praticien responsable
du ple, c'est--dire le suprieur hirarchique direct des praticiens hospitaliers. Il effectuerait
des contrles sur loptimisation du codage des actes, tant au niveau temporel (dclarer
lactivit temps) que sur laccroissement quantitatif ou qualitatif du codage. Nous
pourrions ainsi proposer de nommer cet axe Contrle par le praticien responsable de
ple de loptimisation du codage .

Le facteur 2 est constitu des items suivants :

Je reois un comparatif de rentabilit entre mes activits et celle de
mes collgues par l'administration
Je reois un comparatif de rentabilit entre mes activits et celle de
mes collgues par le PRP

CONT_COMP_ADM
CONT_COMP_PRP

Le facteur 2 se rfre au mode de contrle effectu par les voies administratives, incluant le
praticien responsable de ple. Lenvoi de comparatif de rentabilit peut suggrer que le
contrle de lactivit des mdecins se fait, ici, de manire formelle. Il serait possible
dapprhender cet axe comme le Contrle formel de lactivit.

Le facteur 3 regroupe les items :

Lors de discussions informelles, la rentabilit de mon activit est
aborde par l'administration
Lors de discussions informelles, la rentabilit de mon activit est
aborde par le PRP

CONT_RENTA_INFOR_ADM
CONT_RENTA_INFOR_PRP

Laxe 3 est compos ditems indiquant lexistence de discussions informelles relatives la

rentabilit des actes dclars par les praticiens hospitaliers. Cest pourquoi nous suggrons
de nommer cet axe Contrle informel de lactivit .

259

Validit convergente et fiabilit du construit de contrle lactivit

Nous pouvons constater que la validit convergente, base sur le test t de Student, est avre,
toutes les contributions factorielles des items sont significatives au seuil de 5%.

Tableau 49 : Validit convergente du construit de contrle de lactivit

Poids de la
contribution

Poids de la
contribution au
carr

Variable latente 1 : Contrle par le praticien responsable de ple de

loptimisation du codage
CONT_COD_TP_PRP

0,76

0,58

CONT_COD_AMEL_PRP

0,91

0,83

Somme des contributions

1,67

1,41

Rh de Jreskog

0,83

Rh de validit convergente

0,7

Alpha de cronbach

0,82

Variable latente 2 : Contrle formel de lactivit

CONT_COMP_ADM

0,6

0,36

CONT_COMP_PRP

0,92

0,84

Somme des contributions

1,52

1,2

Rh de Jreskog

0,84

Rh de validit convergente

0,6

Alpha de cronbach

0,71

Variable latente 3 : Contrle informel de lactivit

CONT_RENTA_INFOR_PRP

0,91

0,83

CONT_RENTA_INFOR_ADM

0,67

0,45

Somme des contributions

1,59

1,29

Rh de Jreskog

0,83

Rh de validit convergente

0,64

Alpha de cronbach

0,76

Le facteur 1 Contrle par le praticien responsable de ple de loptimisation du

codage prsente un Rh de Jreskog trs satisfaisant de 0,833. Sa validit convergente est
de 70,2%, ce qui indique un bon niveau de variance explique.
Le facteur 2 Contrle formel de lactivit a un Rh de Jreskog de 0,842 ce qui est trs
satisfaisant. De plus, la validit convergente de cet axe est de 60,1%.

260

Enfin la dimension 3 Contrle informel de lactivit a galement une forte fiabilit

0,834 et une bonne validit convergente (60,43%).
La validit discriminante entre les facteurs est avre car la variance des variables latentes
est suprieure la corrlation entre les trois variables latentes.

Tableau 50 : Validit discriminante pour le construit de contrle de lactivit

Corrlation entre
Variables latentes

Carr de la
corrlation

Variance de variable
latente

CONTR COD RENT CONTR ADMI

0,44

0,19

0,7

CONTR COD RENT CONTR INFOR

0,33

0,11

0,6

CONTR ADMI CONTR INFOR

0,32

0,1

0,64

Nous pouvons ainsi conserver le construit issu de lanalyse factorielle des correspondances.
Cependant, nous devons renommer les axes que nous avions identifi lors de lanalyse
exploratoire car le construit a volu. De plus, nous pouvons observer que les items qui
prsentaient une distribution dissymtrique (CONT_COMP_PH, CONT_ORGA_ADM,
CONT_ORGA_PRP, CONT_ORGA_PH, CONT_RENTA_ADM, CONT_RENTA_PRP,
CONT_RENTA_PH, CONT_COMP_PH, CONT_COD_RENT_PH) ont t supprims de
lchelle suite son puration.

2.3. Lanalyse factorielle confirmatoire, test de fiabilit et validit

discriminante de lchelle de la manipulation de donnes
Nous testons lchelle telle quelle est issue de lAnalyse en Composantes Principales mene
plus haut.

La qualit dajustement du modle de la manipulation de donnes

Les indices de qualit dajustements du modle sont bons. En effet, ce modle remplit toutes
les conditions des critres dacceptation notamment un RMSEA infrieur 0,08. Les GFI,
NFI et CFI sont suprieurs 0,9 ce qui est trs satisfaisant. Le CAIC du modle test est
infrieur au CAIC du modle satur.

261

,55

MDRENT

EDM1

,74
,66

,81

MDRENT_DIAG

EDM2

,38

DM INFO

,62
MDRENT_CMORB

EDM3

,61

,15

MDRENT_ACTNNECC

EDM4

,78
,78
,88
DM NE

MDRENT_CMORBNEXIST

EDM5

,94
,97
MDRENT_DIAGNEXIST

EDM6

Tableau 51 : Indices de qualit du modle retenu

Critres
d'acceptation

INDICES
2/dl

4,51

GFI

0,98

AGFI

0,949

RMSEA

0,078

NFI

0,98

CFI

0,984

CAIC

131,768<154,551

Linterprtation des axes

Linterprtation des axes ne sera pas modifie par rapport lanalyse exploratoire
puisque le construit na pas subi de modifications.
Nous conserverons lappellation dorigine des deux facteurs savoir : manipulation de
donnes par le jeu du systme dinformation pour le facteur 1 et, pour le facteur 2,
manipulation de donnes par pseudo production .

262

 Validit convergente et fiabilit du construit de manipulation de donnes

La validit convergente du modle peut tre valide si le test de Student associ chaque
contribution factorielle est significatif, c'est--dire suprieur 1,96 au seuil de significativit
de 5%. Nous pouvons vrifier cette condition pour lensemble des items de lchelle.
Enfin pour chaque construit, nous pouvons dterminer la fiabilit de la cohrence interne et
la variance explique.

Tableau 52 : Validit convergente du construit de la manipulation de donnes

Poids de la
contribution

Poids de la
contribution au
carr

Variable latente 1 : Manipulation de donnes par le jeu du systme

dinformation
MDRENT

0,74

0,55

MDRENT_DIAG

0,81

0,66

MDRENT_CMORB

0,62

0,38

Somme des contributions

2,17

1,59

Rh de Jreskog

0,64

Rh de validit convergente

0,53

Alpha de cronbach

0,77

Variable latente 2 : Manipulation de donnes par pseudo production

MDRENT_ACTNNECC

0,78

0,61

MDRENT_CMORBNEXIST

0,88

0,78

MDRENT_DIAGNEXIST

0,97

0,94

Somme des contributions

2,63

2,33

Rh de Jreskog

0,95

Rh de validit convergente

0,78

Alpha de cronbach

0,91

Le construit manipulation de donnes par le systme dinformation

a un Rh de

Jreskog de 0,643, sa validit convergente est de 53,1%, le niveau de variance explique est
de plus de 50%.
Le construit manipulation de donnes par pseudo production prsente un Rh de
Jreskog de 0,953 ce qui est trs satisfaisant. De plus, la validit convergente est de 77,6%.

Nous pouvons ainsi adopter le modle tel que. La validit discriminante entre les facteurs est
avre car les variances des variables latentes (de 0, 53 pour le facteur 1 et de 0,776 pour le
263

facteur 2). Ces rsultats sont suprieurs au carr de la corrlation entre les deux variables
(0,0225).

2.4. Lanalyse factorielle confirmatoire, test de fiabilit et validit

discriminante de lchelle du conflit de rle
La qualit dajustement du modle de conflit de rle.

Nous procdons lanalyse factorielle confirmatoire pour le modle conflit de rle 3

dimensions tel quil est issu de la phase exploratoire. Les

indices dajustements sont

prsents ci-dessous.

Tableau 53 : Qualit dajustement du modle exploratoire du construit conflit de rle

Critres
d'acceptation

Critres d'acceptation

2/dl

1,98

<5

GFI

0,989

Proche ou >0,9

AGFI

0,972

Proche ou >0,8

RMSEA

0,041

Proche ou <0,08

NFI

0,937

Proche ou >0,9

CFI

0,967

Proche ou >0,9

146,849<206,068

CAIC modle test<CAIC Modle satur

INDICES

CAIC

Nous pouvons constater que le modle issu de lACP prsente de bons critres dacceptation.
Le 2/dl est de 1,98, les GFI (0,989) et AGFI (0,972) sont nettement suprieurs aux normes
souhaites. Il en est de mme pour le NFI (0,937) et CFI (0,967) qui sont bons. De plus, le
CAIC du modle test (146,849) est infrieur au CAIC du modle satur (206,068). Enfin, le
RMSEA est de 0,041 ce qui est satisfaisant.

Validit convergente et fiabilit du construit de conflit de rle

Nous poursuivons lanalyse en constatant que chaque contribution factorielle a une valeur
significative selon le t de Student.

264

Tableau 54 : Validit convergente du construit de conflit de rle

Poids de la
contribution

Poids de la
contribution au
carr

Variable latente 1 : conflit de rle intra-metteur

CR2

0,53

0,28

CR3

0,64

0,41

CR7

0,45

0,2

Somme des contributions

1,61

0,89

Rh de Jreskog

0,43

Rh de validit convergente

0,3

Alpha de cronbach

0,56

Variable latente 2 : conflit de rle inter-metteur

CR4

0,87

0,75

CR6

0,42

0,18

Somme des contributions

1,29

0,93

Rh de Jreskog

0,64

Rh de validit convergente

0,47

Alpha de cronbach

0,54

Variable latente 3 : conflit de rle personnel

CR1

0,5

0,25

CR8

0,52

0,27

Somme des contributions

1,02

0,52

Rh de Jreskog

0,39

Rh de validit convergente

0,26

Alpha de cronbach

0,41

Lanalyse des trois facteurs donne des rsultats qui, dans leur ensemble, ne sont pas
satisfaisants. Le Rh de Jreskog est de 0,434 pour le facteur conflit de rle intrametteur et de 0,393 pour le facteur conflit de rle personnel .
De plus la validit convergente des construits est faible pour les trois variables latentes : de
0,295 pour laxe 1 ; 0,465 pour laxe 2 et 0,259 pour laxe 3.
Ces rsultats peuvent suggrer que le construit doit tre re-spcifi.
En procdant lanalyse discriminante, on peut constater que la variance des variables
latentes est parfois infrieure au carr de la corrlation entre les variables latentes. Par
consquent la validit discriminante nest pas prouve. Il semble quil y ait un
chevauchement de construits, ce qui peut justifier les valeurs faibles de fiabilit et de validit
convergente.
265

Tableau 55 : Validit discriminante pour le construit de conflit de rle

Corrlation entre
Variables latentes

Carr de la
corrlation

Variance de variable
latente

CRFACT1 CRFACT2

0,22

0,05

0,29

CRFACT2 CRFACT3

0,19

0,03

0,47

CRFACT1 CRFACT3

0,63

0,39

0,26

Lchelle du conflit de rle de Kahn et al. (1964) ne prsente pas un caractre

multidimensionnel (Loubs, 1997). Cest pourquoi nous procdons une analyse factorielle
confirmatoire de second ordre.
Les indices dajustements sont identiques au modle prcdent et sont satisfaisants.
Les coefficients de rgression associs au construit sont tous significatifs selon le test t de
Student.
En ce qui concerne la fiabilit du construit agrg conflit de rle le Rh de Jreskog est
satisfaisant (0,869). Le rh de validit convergente est de 45%, il est infrieur au seuil de
50%. Ce rsultat peut tre expliqu par le fait que de nombreuses critiques ont t mises sur
lchelle de Kahn et al. (1964)14.

,28

ECRFACT1

,74,53

ECR1

CR2

,41
,64
CRFINTRA_EMET

CR3

,45

,86

ECR2

,20
CR7

ECR3

ECRFACT2

CONFLIT DE ROLE

,75

,07
,87

,26

CR4

ECR4

CRIE

,18

,42
CR6

,73

,53

CRIP

ECR5

,25
,50

ECR6

CR1

,27

,52
CR8

ECR7

ECRFACT3

Ainsi, malgr la faiblesse de ce construit nous dcidons de le maintenir sous forme de

construit de second ordre sous lappellation Conflit de rle constitu de trois
dimensions : conflit de rle personnel (items CR1 et CR8), conflit de rle inter-metteur
(items CR4 et CR6) et conflit de rle intra-metteur (items CR2, CR3, CR4).
14

Voir la thse dAnne Loubs Contribution ltude des tensions de rles des agents de matrise en
milieu industriel, une tude empirique 1997.

266

Jai des choses faire qui devraient tre ralises autrement

CR1

Je travaille pour des choses inutiles

CR8

Je travaille avec deux ou plusieurs groupes qui fonctionnent de faon

diffrente
Je ralise des choses qui peuvent tre acceptes par certaines
personnes et rejetes par dautres

CR4
CR6

Je reois des patients sans infirmires ou aides soignants pour pouvoir

les soigner

CR2

Je dois contourner une rgle ou des procdures pour pouvoir soigner

CR3

Je soigne des patients sans ressources ni moyens adquat pour pouvoir

leffectuer

CR7

2.5. Lanalyse factorielle confirmatoire, test de fiabilit et validit

discriminante de lchelle de lambigit de rle

La qualit dajustement du modle de lambigit de rle.

Nous procdons lanalyse des qualits dajustement du modle issu de la phase
exploratoire.
Le construit, deux dimensions, issu de lanalyse en composante principale est soumis
lanalyse factorielle confirmatoire.

Tableau 56 : Qualit dajustement du modle exploratoire du construit de lambigit

de rle
INDICES
2/dl
GFI
AGFI
RMSEA
NFI
CFI
CAIC

Critres d'acceptation

Critres d'acceptation

2,1
0,994
0,979
0,044

<5
Proche ou >0,9
Proche ou >0,8
Proche ou <0,08

0,99
0,995
89,362<110,394

Proche ou >0,9
Proche ou >0,9
CAIC modle test<CAIC Modle satur

267

Ce construit remplit tous les critres dacceptation : 2/dl est de 2,1 ce qui est satisfaisant, les
GFI et AGFI sont de 0,994 et 0,979 dpassant les seuils dacceptabilit. Le RMSEA est bon
puisquil est de 0,044, enfin le CAIC du modle test est de 89,362, valeur infrieure celle
du modle satur (110,394). Par consquent les critres dajustement sont bons, nous
conservons le modle tel quil est issu de lanalyse exploratoire

Linterprtation des axes

Nous dcidons de conserver ce construit tel quil est issu de lACP.

Aussi, nous napportons pas de modification lintitul des facteurs composant le construit
de lambigit de rle : le facteur 1 sera dnomm Ambigit de rle lie aux
informations sur le travail , le facteur 2 : Ambigit de rle : attente et tche .
,79
,89

AR2

ARCP

EAR1

,69

,83
AR6

,55

EAR2

,26
EAR3

AR3

,51

,36

AR_AT

,60
AR4

EAR4

,75
,57
AR5

EAR5

Validit convergente et fiabilit du construit dambigit de rle

Lexamen des contributions indique quelles sont significatives au terme du test t de Student.
La variable latente ambigit de rle attentes et tches prsente un rh de Jreskog
satisfaisant, cependant le construit a une faible validit convergente (0,396). Cet lment
peut se justifier car le nombre ditem pour mesurer cette dimension est faible. Le construit
ambigit de rle lie au contenu du poste indique un bon niveau de fiabilit (0,817). Par

268

ailleurs la validit convergente permet dexpliquer plus de 73% de la variance, ce qui est
satisfaisant.

Tableau 57 : Validit convergente du construit dambigit de rle

Poids de la
contribution

Poids de la
contribution au
carr

Variable latente 1 : Ambigit de rle lie aux informations sur le

travail
AR3

0,51

0,26

AR4

0,6

0,36

AR5

0,75

0,57

Somme des contributions

1,86

1,19

Rh de Jreskog

0,66

Rh de validit convergente

0,4

Alpha de cronbach

0,64

Variable latente 2 : Ambigit de rle : attente et tche

AR2

0,89

0,79

AR6

0,83

0,69

Somme des contributions

1,72

1,48

Rh de Jreskog

0,82

Rh de validit convergente

0,74

Alpha de cronbach

0,85

La validit discriminante entre les facteurs indique que la variance des deux variables
latentes (de 0,74 et 0,4) est suprieure au carr de la corrlation entre les deux variables
(0,3). Par consquent la validit discriminante peut tre valide.

2.6. Lanalyse factorielle confirmatoire et test de fiabilit et validit

discriminante de lchelle de limplication dans lorganisation
La qualit dajustement du modle de limplication dans lorganisation.

Nous procdons lanalyse des qualits dajustement du modle issu de la phase

exploratoire.
Le construit a trois dimensions tel quil est issu de lanalyse en composante principale.
Nous testons le modle tel quil est issu de notre premire analyse.
269

Tableau 58 : Qualit dajustement du modle exploratoire du construit de limplication

dans lorganisation
INDICES
2/dl
GFI
AGFI
RMSEA
NFI
CFI
CAIC

Critres d'acceptation

Critres d'acceptation

6,57
0,935
0,888
0,098

<5
Proche ou >0,9
Proche ou >0,8
Proche ou <0,08

0,858
0,876
379,6<404,777

Proche ou >0,9
Proche ou >0,9
CAIC modle test<CAIC Modle satur

Les critres dajustement du modle sont corrects dans lensemble. En effet, le GFI est de
0,935, de lAGFI de 0,888, les NFI et CFI sont proches des valeurs seuils et sont
respectivement de 0,852 et 0,873. Le CAIC du modle test (379,6) est infrieur celui du
modle satur (404,777). Le RMSEA est suprieur au niveau requis (0,098), nous allons
procder une respcification du modle.

Modle 1 : nous maintenons notre structure factorielle trois dimensions

(deux affective et une calcule) et procdons la suppression de litem IO_C6.
Notre modle prsente alors les facteurs suivants

Facteur 1 : la dimension affective concernant lidentification dans la structure (IO_A1,

IO_A5, IO-A6, IOA7)
Facteur 2 : la dimension affective relatives aux motions (IO_A2, IO_A3)
Facteur 3 : la dimension calcule (IO_C2, IO_C3, IO_C4).
Aprs re-spcification du modle nous obtenons de meilleurs critres dajustement.

270

Tableau 59 : Qualit dajustement aprs re-spcification du construit de limplication

dans lorganisation

INDICES

Critres d'acceptation

2/dl
GFI
AGFI
RMSEA

3,75
0,967
0,939
0,069

NFI
CFI
CAIC

0,93
0,948
244,458<331,181

Les indices dajustements du modle sont bons : 2/dl est infrieur 5, le RMSEA est de
0,069 au lieu de 0,098 dans le prcdent modle, tous les autres critres ont pu tre
lgrement amliors. Nous dcidons ainsi de retenir ce modle.
Linterprtation des axes
Nous retenons un construit avec deux dimensions affectives et une dimension calcule:

Le facteur 1 regroupe les items relatifs limplication affective.

Je serais trs heureux (se) de finir ma carrire dans cet tablissement

IO_A1

Je ne me sens pas membre part entire de cet tablissement

IO_A5

Je ne me sens pas attach affectivement cet tablissement

IO_A6

Cet tablissement a une grande signification pour moi.

IO_A7

Nous

nommerons

cette

dimension

Implication

organisationnelle

identification

Le facteur 2 regroupe les items suivants :

Jaime discuter de cet tablissement avec des personnes extrieures

IO_A2

Je ressens les problmes de cet tablissement comme les miens

IO_A3

271

affective-

Cette dimension pourrait correspondre Implication organisationnelle affectivemotion

Le facteur 3 regroupe les items de limplication calcule. Nous nommerons donc cette
dimension Implication organisationnelle calcule . Elle est constitue des items
suivants
Ce serait trs difficile pour moi de quitter actuellement mon
tablissement mme si je le voulais
Trop de choses dans ma vie seraient perturbes si je dcidais de
quitter lheure actuelle mon tablissement
Rester dans cet tablissement est autant une ncessit quun dsir

IO_C2
IO_C3
IO_C4

Validit convergente, fiabilit du construit dimplication dans lorganisation

Toutes les contributions factorielles sont significatives au terme du test t de Student. Nous
poursuivons les analyses relatives la fiabilit, la validit convergente et la validit
discriminante.

272

Tableau 60 : Validit convergente du construit dimplication dans lorganisation

Poids de la
contribution

Poids de la
contribution au
carr

Variable latente 1 : Implication organisationnelle affective-identification

IO_A1

0,56

0,32

IO_A5

0,69

0,48

IO_A6

0,78

0,61

IO_A7

0,68

0,47

Somme des contributions

2,71

1,87

Rh de Jreskog

0,85

Rh de validit convergente

0,47

Alpha de cronbach

0,77

Variable latente 2 : Implication organisationnelle affective-motion

IO_A2

0,71

0,51

IO_A3

0,52

0,27

Somme des contributions

1,23

0,78

Rh de Jreskog

0,52

Rh de validit convergente

0,39

Alpha de cronbach

0,54

Variable latente 3 : Implication organisationnelle calcule

IO_C2

0,67

0,44

IO_C3

0,77

0,6

IO_C4

0,52

0,27

Somme des contributions

1,96

1,31

Rh de Jreskog

0,61

Rh de validit convergente

0,44

Alpha de cronbach

0,68

Une premire analyse semble indiquer une fiabilit du construit qui est bonne pour le facteur
1 (Rh de Jreskog de 0,849), satisfaisante pour le facteur 3 (0,606) en revanche assez faible
pour le facteur 2 (0,515). Concernant la validit des construits, les rsultats sont faibles et en
dessous du seuil de 50%, seuil minimum acceptable. En effet, le facteur 1 explique 46,6% de
la variance, le facteur 2 uniquement 38,9% et le facteur 3, 43,6%. Ces rsultats faibles
pourraient tre expliqus, pour le facteur 2, par le fait quil nest mesur que par deux items.
De plus, ltude de la validit discriminante des construits nest pas satisfaisante : les
facteurs 1 et facteurs 2 prsentent une corrlation trs forte.

273

Nous navons mesur dans le concept de limplication dans lorganisation que deux facettes :
laspect affectif et laspect calcul. Or nos rsultats indiquent que les variables latentes
identifies (implication affective-motion, implication affective-identification et implication
calcule) peuvent se chevaucher. Nous procdons une analyse factorielle confirmatoire de
second ordre.

Tableau 61 : Validit discriminante pour le construit de limplication dans

lorganisation
Corrlation entre
Variables latentes

Carr de la
corrlation

Variance de variable
latente

0,72

0,51

0,47

IOAffecti 1 IOAffecti2
IOAffecti2 IOC1

0,38

0,15

0,39

IOAffecti 1 IOC1

0,44

0,19

0,44

Lanalyse factorielle de second ordre permet de sassurer que les dimensions estimes par
un facteur de premier ordre dfinissent bien un construit plus large et plus abstrait, estim
par un facteur de second ordre (Roussel et al. 2002).
En nous basant sur les travaux de Meyer el al. (1993) nous dcidons didentifier un construit
de second ordre constitu des deux facteurs lis limplication affective et maintenons le
facteur implication calcule.
Les indices dajustements sont identiques au modle prcdent et sont satisfaisants.
Les coefficients de rgression associs au construit sont tous significatifs selon le test t de
Student.
En ce qui concerne la fiabilit du construit agrg implication organisation le Rh de
Jreskog est satisfaisant (0,908). Le rh de validit convergente est de 55,6%. Ainsi la
validit du construit implication organisation est valide : ce construit est constitu de trois
dimensions : une dimension affective-identification, une dimension affective-motion et une
dimension calcule.

274

Nous retiendrons donc un construit de second ordre pour limplication dans lorganisation
dans la poursuite de notre travail.
Ce construit est reprsent comme suit :

EIOA1

,32
IO_A1

,56

,82

IO_A5

IOAffecti 1

,68

IOE2

,61

,78

,91

IOE1

,48

,69

IO_A6

IOE3

,47
IO_A7

IOE4

EIOA2

IMPLICATION ORGA
,51

,63

,79

,71
IOAffecti2

IO_A2

IOE5

,27

,52
IO_A3

IOE6

,48
EIOC1

,44
IO_C2

,23

,66
,77

IOC1

IOE7

,60
IO_C3

IOE8

,27

,52
IO_C4

IOE9

275

CONCLUSION DE LA SECTION 3
Dans cette section nous avons procd aux analyses exploratoires et confirmatoires des
instruments de mesure utiliss dans notre recherche. Nous avons pris le soin de respecter
rigoureusement les recommandations relatives aux critres dajustement de donnes puisque
le test des hypothses, par la mthode des quations structurelles, requiert, en amont, des
construits avec de bons indices dajustement.
Par ailleurs, lintrt du travail doctoral est galement mthodologique. Nous avons donc,
suite aux entretiens qualitatifs, procd la cration dinstruments permettant de mesurer les
concepts de pression financire interne, de contrle de lactivit et de la manipulation de
donnes. Ces trois instruments prsentent de bonnes qualits tant que niveau de la validit
que de la cohrence interne. Aussi, ces chelles ont t valides bien que nous nayons pas
procd une seconde collecte de donnes pour confirmer ces mesures.
La mesure du conflit de rle indique quil est compos de trois facteurs ne prsentant pas de
validit discriminante entre eux. En outre, la mesure de limplication dans lorganisation a
rvl trois sous-dimensions dont deux relies laspect affectif. Comme dans le cas du
conflit de rle, les sous dimensions de limplication dans lorganisation nont pas permis de
considrer ce construit comme compos de trois variables latentes indpendantes. Par
consquent, nous avons procd llaboration de construits de second ordr pour le conflit
de rle et pour limplication dans lorganisation.
Les construits tant poss et valids, nous pouvons procder au test des hypothses selon la
mthode des quations structurelles.

SECTION 4 : TEST DES HYPOTHESES ET

DISCUSSIONS
Lobjectif est maintenant de tester les hypothses de notre recherche en envisageant un
dterminant et les consquences de la pression financire interne. Nous rappelons que la
variable centrale est la pression financire interne.
Nous comptons tester un dterminant : le contrle de lactivit, des consquences, le conflit
de rle, lambigit de rle, limplication dans lorganisation, la profession et le service
public et la manipulation de donnes.

276

Avant de tester les hypothses de recherches et de les discuter nous devons procder au test
du modle de recherche.
Figure 26 : Test du modle de recherche.

EIO7

EIO8

EIO9

IO_C4

IO_C3

IO_C2

1IO_A7
IO_A3 1 IO_A2
1 EIM2 1

IMPAFF1

IMPCAL

EIM3

EIO1

EIO6

EIO5

EIO2

EIO3

EIO4

IO_A6

IO_A5

IO_A1

11

IMPAFF2

EIM1

1E42

1E44

1E43

E45

IORGA
PRESS_DECSOIN_ADM

PRESS_DECSOIN_ADM_CPA

PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU

EE1

1
DMSI

E1

MDRENT_DIAG

CONT_OPT_CODAGE

1EE12 1
1

CONT_COMP_ADM

E3

1
MDRENT_ACTNNECC

DMNE

PRESS_RENTA_ADM_CPA

CONTROL_FORMEL

MDRENT_DIAGNEXIST

1 EE2

1
AR2

PRESS_ADM_RENTA1
ARR

E6

CONT_RENTA_INFOR_ADM

AR6

E14

EE11

CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE

E13

CONT_RENTA_INFOR_PRP

PRESS_OBJPOL_ADM_CPA

1EEAR 1

AR3

E41

EE16

ERA1

1
ERA2

AR4

ARTAC

1
AR5
IP1
IP3

PRESS_PAIRS_SOIN1
IMPL_PROF

IP7

E19

E39

PRESS_DECSOIN_PAIR_PH

E21
E22

EE8

E20

1
1

IP8
PRESS_DECSOIN_PAIR_INF

ERA3

1
EE3

IP5

E38

ISP9

IMPL_SP1

ISP4

ISP5

EE5

ECR2

CR7

CR3

EC3

EC2

1 1CR2
EC1

1
1CR5
EC5

E34

CRPERS

CRIE

E33

1 ECR1

CRIA

E32

ISP2

ECRO

E31

CROLE
ECR3

E23

277

E11

EE15

E10

MDRENT_CMORBNEXIST

E40
CONT_COMP_PRP

E9

MDRENT_CMORB

CONT_COD_AMEL_PRP

E4

E8

E5

E7

MDRENT

EE14
CONT_COD_TP_PRP

E2

1EE13 1

PRESS_ADM_SOIN1

ERI

PRESS_DECSOIN_ADM_ARH

1CR4

1CR8

1CR1

EC4

EC7

EC6

E12

1. ANALYSES PREALABLES
Nous tudierons les critres dajustement du modle de la recherche puis vrifierons
lacceptabilit des estimations.

Les critres dajustement du modle de la recherche.

En premier lieu, nous nous assurons que le modle remplit les critres dajustements avant
de procder aux interprtations et tests des hypothses de recherche.

Tableau 62 : Critres dajustement du modle test.

INDICES
2

Critres d'acceptation

Critres d'acceptation

/dl
GFI

2,626

<5

0,818

Proche ou >0,9

AGFI

0,796

Proche ou >0,8

RMSEA

0,053

Proche ou <0,08

NFI

0,776

Proche ou >0,9

PNFI

0,722

La plus forte possible

CFI
CAIC

0,843

Proche ou >0,9

3981,895<9383,457

CAIC modle test<CAIC Modle satur

Les indices de qualit dajustements du modle sont bons. En effet, ce modle remplit tous
les critres dacceptation notamment avec un RMSEA de 0,053. Le GFI est de 0,818 ce qui
est proche du seuil de 0,9, lAGFI de 0,796 est galement proche du seuil de 0,8.
Le NFI est de 0,776, le PNFI est de 0,722 et le CFI de 0,843 est peu loign du seuil de 0,9.
Le CAIC du modle test est infrieur au CAIC du modle satur.
Par consquent, la qualit dajustement entre les donnes et le modle test est satisfaisante.
De ce fait, nous pouvons accepter le modle et procder aux interprtations des estimations
linaires.

278

 La vrification de lacceptabilit des estimations.

La vrification de lacceptabilit des estimations doit seffectuer sur les points suivants
(Roussel et al, .2002) :
-

labsence de variances ngatives ou coefficients standardiss suprieurs 1

Estimate ;

la significativit des coefficients de rgression (CR) qui pour tre significatifs

doivent tre suprieurs au seuil de signification (t=1,96) selon Roussel et al. (2002).

Les rsultats sont prsents dans le tableau 63 suivant.

Tableau 63 : Les rsultats du modle de la recherche

Estimate

S.E.

C.R.

PRESS_ADM_SOIN1

CONT_OPT_CODAGE

0,078

0,066

1,554

0,12

PRESS_ADM_SOIN1

CONTROL_FORMEL

0,066

0,117

1,154

0,249

PRESS_ADM_SOIN1

CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE

0,276

0,097

5,013

***

PRESS_ADM_RENTA1

CONT_OPT_CODAGE

0,152

0,082

3,007

0,003

PRESS_ADM_RENTA1

CONTROL_FORMEL

0,147

0,145

2,588

0,01

PRESS_ADM_RENTA1

CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE

0,27

0,121

4,883

***

PRESS_PAIRS_SOIN1

CONT_OPT_CODAGE

0,09

0,067

1,655

0,098

PRESS_PAIRS_SOIN1

CONTROL_FORMEL

0,016

0,118

0,27

0,787

PRESS_PAIRS_SOIN1

CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE

0,194

0,097

3,343

***

CROLE

PRESS_PAIRS_SOIN1

0,017

0,012

0,283

0,777

CROLE

PRESS_ADM_RENTA1

0,183

0,011

2,658

0,008

CROLE

PRESS_ADM_SOIN1

0,528

0,021

4,967

***

IORGA

PRESS_PAIRS_SOIN1

0,063

0,035

0,84

0,401

IORGA

PRESS_ADM_RENTA1

0,173

0,028

2,155

0,031

IORGA

PRESS_ADM_SOIN1

-0,058

0,034

-0,743

0,457

ARR

PRESS_PAIRS_SOIN1

-0,057

0,043

-1,148

0,251

ARR

PRESS_ADM_RENTA1

0,02

0,033

0,397

0,691

ARR

PRESS_ADM_SOIN1

0,214

0,043

4,081

***

ARTAC

PRESS_PAIRS_SOIN1

0,034

0,032

0,593

0,553

IMPL_SP1

PRESS_PAIRS_SOIN1

-0,074

0,046

-1,339

0,18

IMPL_SP1

PRESS_ADM_RENTA1

0,112

0,035

2,002

0,045

IMPL_SP1

PRESS_ADM_SOIN1

-0,078

0,046

-1,359

0,174

IMPL_PROF

PRESS_PAIRS_SOIN1

-0,023

0,05

-0,452

0,651

IMPL_PROF

PRESS_ADM_RENTA1

-0,004

0,038

-0,072

0,943

IMPL_PROF

PRESS_ADM_SOIN1

-0,173

0,049

-3,224

0,001

ARTAC

PRESS_ADM_RENTA1

-0,089

0,025

-1,502

0,133

ARTAC

PRESS_ADM_SOIN1

0,306

0,035

4,58

***

DMSI

PRESS_ADM_SOIN1

0,055

0,052

0,962

0,336

DMNE

PRESS_ADM_SOIN1

0,215

0,029

4,174

***

DMSI

PRESS_ADM_RENTA1

0,169

0,041

3,025

0,002

DMNE

PRESS_ADM_RENTA1

-0,016

0,022

-0,32

0,749

DMSI

PRESS_PAIRS_SOIN1

0,11

0,054

1,962

0,05

DMNE

PRESS_PAIRS_SOIN1

0,158

0,031

2,99

0,003

***significatif pour p<0,05

279

Nous pouvons constater que nous navons pas de variances ngatives ni de coefficients
standardiss suprieurs 1. Aussi, nous pouvons procder lanalyse de nos rsultats.

2. LES RESULTATS DE LA RECHERCHE

Lanalyse de la significativit des coefficients de rgression nous indique que toutes les
relations ne sont pas significatives au seuil de 5%. Par consquent, toutes nos hypothses
ne sont pas confirmes.

Le contrle de lactivit a un impact positif sur la pression financire interne.

Lors de notre enqute exploratoire, nous avons mis en lumire le fait que les contrles
pouvaient tre formels, informels et se centraient sur le contrle de la rentabilit de lactivit.
De plus, nous avons suppos que les contrles exercs crent un sentiment de pression
financire interne. En dclinant la pression perue comme tant une pression provenant de
ladministration sur la rentabilit de lactivit, ou une pression administrative sur les
dcisions de soins ou encore une pression exerce par les pairs sur les dcisions de soins,
notre modle teste les relations entre ces dclinaisons du contrle de lactivit et ces
dclinaisons de la pression financire interne.
Les rsultats obtenus ne concident pas toujours avec les hypothses que nous avons poses.
Nous trouvons que la corrlation liant le contrle de loptimisation du codage par le
praticien responsable de ple la pression administrative sur les soins nest pas
significative au seuil p<0,05 (le T de Student est de 1,554). Par consquent, cette hypothse
est rejete.

H1.a. le contrle de loptimisation du codage est positivement associ la pression exerce

par les administratifs sur les soins.

REJETEE NS

280

La corrlation liant loptimisation du codage par le praticien responsable de ple et la

pression administrative la rentabilit est significative au seuil p<0,05, la valeur du test
T de Student (CR) est de 3,007. Le poids de la corrlation est de 0,152 ce qui signifie que
lorsque le contrle de la rentabilit est effectu par le praticien responsable de ple,
cela gnre un sentiment de pression mis par la sphre administrative.

H1.b. le contrle de loptimisation du codage est positivement associ la pression exerce

par les administratifs sur la rentabilit.

VALIDEE

La dimension du contrle concernant loptimisation du codage par le praticien

responsable de ple na pas une corrlation significative au seuil de 5% avec la pression
exerce par les pairs sur les dcisions de soins, le t du test de Student est de 1,655. Aussi,
cette hypothse peut tre rejete. En effet, il ne semble pas que les contrles exercs par le
praticien responsable de ple accroissent la pression ressentie par les pairs, ce qui pourrait
confirmer que les mdecins peroivent le praticien responsable de ple dans son rle de
manager.

H1.c. le contrle de loptimisation du codage par le praticien responsable de ple est

positivement associ la pression exerce par le monde mdical sur les dcisions de soins.
REJETEE NS

Le poids de la corrlation entre le contrle formel exerc et la pression administrative sur

les soins nest pas significatif car le Test de Student CR est de 1,154 et infrieur 1,96.
Cette hypothse nest donc pas valide.

H1.d. le contrle formel par la hirarchie est positivement associ la pression exerce par
les administratifs sur les soins.

REJETEE, NS

La corrlation entre le contrle formel exerc par le praticien responsable de ple et le

directeur administratif du ple est significative (t= 3,007) et positive. Le poids de la

281

corrlation est de 0,152 : le contrle formel effectu a un impact positif sur la pression
ressentie provenant des administratifs. Lhypothse est ainsi valide.

H1.e. le contrle formel par la hirarchie est corrl positivement la pression exerce par
les administratifs sur la rentabilit.

VALIDEE

La corrlation entre le contrle formel exerc par la hirarchie et la pression provenant

du monde mdical sur les soins nest pas significative, le t de Student est de 0,27.
Lhypothse est donc rejete.

H1.f. le contrle formel par la hirarchie a un impact positif sur la pression exerce par le
monde mdical sur les dcisions de soins.

REJETEE NS

Toutefois, les rsultats concernant le contrle informel sont tous significatifs.

Le contrle informel par la hirarchie, loccasion de runions informelles par exemple est
significatif (CR de 5,013) et positivement corrl (0,276) la pression perue sur la
rentabilit mise par les administratifs. Lhypothse est donc valide.

H1.g. le contrle informel par la hirarchie est corrl positivement la pression exerce par
les administratifs sur les soins.

VALIDEE

Le contrle informel exerc par la hirarchie est significativement et positivement (0,27)

corrl la pression administrative la rentabilit (T de Student de 4,883). Ce qui signifie
que plus le contrle informel est exerc par la hirarchie, plus les mdecins ressentent un
sentiment de pression la rentabilit provenant des administratifs.

H1.h. le contrle informel par la hirarchie est corrl positivement la pression exerce par
les administratifs sur la rentabilit.

VALIDEE

282

Le contrle informel par la hirarchie est aussi significatif sur la pression perue par le
monde mdical. La corrlation prsente un t de Student de 3,343 et un poids de 0,194. Par
consquent lhypothse est valide

H1.i. le contrle informel par la hirarchie est corrl positivement la pression exerce par
le monde mdical sur les dcisions de soins.

VALIDEE

La pression financire interne et le conflit de rle.

Les rsultats concernant les corrlations entre pression financire interne et le conflit de rle
ne sont pas tous significatifs.

Le rsultat est significatif (T= 4,967) pour le lien entre la pression administrative sur les
soins et le conflit de rle. De plus, la corrlation est assez forte (0,528). On peut alors
conclure que lhypothse est valide

H2.a. la pression exerce par les administratifs concernant les

soins est corrle

positivement au conflit de rle

VALIDEE

Les pressions administratives concernant la rentabilit des actes sont corrles au construit
de second ordre, conflit de rle (2,658). La corrlation est positive et son poids est de 0,183.
Aussi, cette hypothse est valide.

H2.b. la pression exerce par les administratifs sur la rentabilit est corrle positivement au
conflit de rle.

VALIDEE

En revanche, les pressions perues, provenant du milieu mdical ne sont pas significatives.
(le t de Student est de 0,283). Par consquent cette hypothse nest pas valide.

283

H2.c. la pression exerce par le monde mdical sur les soins est corrle positivement au
conflit de rle.

REJETEE NS

La pression financire interne et lambigit de rle.

Concernant lambigit de rle, nous avons dcid de ne pas agrger ce construit en variable
de second ordre car la validit discriminante entre les deux axes de lAFC nous a permis de
conserver le construit en deux sous dimensions.
Nous constatons que la pression administrative exerce sur les soins est corrle de manire
significative (t de Student de 4,081) et positive (0,214) lambigit de rle concernant la
variable latente ambigit de rle information sur le travail. . Cela pourrait sexpliquer
par le fait que les mdecins ne comprennent pas ce quattendent les administratifs en
simmisant dans les soins dispenser.
Par ailleurs, la pression administrative exerce sur les soins et lambigit de rle concernant
les attentes et la tche sont significativement (t de Student : 4,58) et positivement corrles
(0,306). Lambigit semble plus marque pour cette dimension du concept que pour les
informations concernant le travail.

H3.a. la pression exerce par les administratifs sur les soins est corrle positivement
lambigit de rle.

VALIDEE

Lorsque lon observe les corrlations entre pression administrative la rentabilit et les deux
volets de lambigit de rle on saperoit que, contrairement aux attentes, les rsultats ne
sont pas significatifs, et ce, quelque soit le facteur de lambigit de rle (test de Student de
0,397 pour le facteur ambigit de rle : information sur le travail et de -1,502 pour le
facteur ambigit de rle attentes et tches ). Aussi, lhypothse est rejete

H3.b. la pression exerce par les administratifs sur la rentabilit est corrle positivement
lambigit de rle.

REJETEE NS

284

Concernant les relations entre la pression exerce par le monde mdical sur les soins et les
deux formes dambigit de rle, nous ne trouvons pas galement de relations
significatives : le t du test de Student est de -1,148 pour la corrlation entre la pression
exerce par le monde mdical et lambigit lie aux informations sur le travail. Pour le lien
entre pression provenant du monde mdical et ambigit de rle attentes et tches le t de
Student est de 0,539.

H3.c.la pression exerce par le monde mdical sur les soins est corrle positivement
lambigit de rle.

REJETEE NS

La pression financire interne et limplication dans la profession.

Lexamen du lien entre la pression administrative sur les soins et limplication dans la
profession montre que ce dernier est significatif (T de Student de -3,224), et ngatif, le poids
de la corrlation tant de -0,173.
Ce rsultat ne confirme pas notre hypothse de dpart et montre que la pression exerce par
le milieu administratif et plus prcisment la hirarchie administrative a un impact ngatif
sur limplication dans la profession.

H4.a. la pression exerce par les administratifs sur les soins nest pas corrle limplication
dans la profession.

REJETEE, CORRELATION NEGATIVE

La corrlation entre la pression administrative sur la rentabilit et limplication dans la

profession montre que cette dernire est non significative (t de Student de -0,072) ce qui
confirme lhypothse pose.

H4.b. la pression exerce par les administratifs sur la rentabilit nest pas corrle
limplication dans la profession

VALIDEE

285

Le test t de Student est de -0,452, ce qui indique que la corrlation entre la pression
provenant du monde mdical et limplication professionnelle du praticien hospitalier nest
pas significative.
Nous pensions que les mdecins seraient plus sensibles la pression lorsquelle provient des
individus qui partagent les mmes valeurs, or, au vu des rsultats, notre hypothse est
rejete.

H4.c. la pression exerce par le monde mdical sur les soins est corrle positivement
limplication dans la profession

REJETEE NS

La pression financire interne et limplication dans lorganisation.

La pression administrative sur les soins et limplication dans lorganisation na pas de
significativit car le t du test de Student est de -0,734.
Par consquent, la pression exerce sur ce domaine na pas dimpact sur limplication dans
ltablissement.
Nous avions suppos une corrlation ngative, notre hypothse nest donc pas valide.

H5.a. la pression exerce par les administratifs sur les soins a un impact ngatif sur
limplication dans lorganisation.

REJETEE NS

Lexamen du t du test de Student relatif la corrlation entre les variables latentes pression
administrative la rentabilit et limplication dans lorganisation nous indique que la
relation est significative (t= 2,155). Or contrairement ce que nous avions prvu cette
relation est positive, le poids de la corrlation est de 0,173.

H5.b. la pression exerce par les administratifs sur la rentabilit est corrle ngativement
limplication dans lorganisation.

REJETEE, CORRELATION POSITIVE

286

La corrlation entre la pression exerce par la sphre mdicale sur les soins nest pas,
contrairement nos attentes, significative, le t de Student tant de -0,84, lhypothse est
donc rejete.

H5.c. la pression exerce par le monde mdical sur les soins est corrle ngativement
limplication dans lorganisation.

REJETEE NS

La pression financire interne et limplication dans le service public.

Lexamen de la significativit de la corrlation (t= -1,359) entre la pression provenant des
administratifs oriente sur les soins et limplication dans le service public des praticiens
hospitalier montre que cette pression na pas dincidence sur cette forme dimplication.

H6.a. la pression exerce par les administratifs sur les soins est corrle ngativement
limplication dans le service public

REJETEE NS

La relation entre la pression administrative sur la rentabilit et limplication dans le service

public indique une corrlation significative et positive. Le degr de significativit est de
2,002 et le poids de la corrlation entre ces deux lments est de 0,112. En revanche,
contrairement ce que nous avions prvu, la corrlation est positive et non ngative.

H6.b. la pression exerce par les administratifs la rentabilit est corrle ngativement
limplication dans le service public.

REJETEE, POSITIVE

On peut constater, en revanche que la pression provenant des autres praticiens hospitaliers et
infirmiers sur les dcisions de soins et limplication dans le service public ne sont pas
corrles, le t de Student tant de -1,339. Nous ne pouvons donc pas valider lhypothse
pose.

H6.c. la pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact ngatif sur
limplication dans le service public

REJETEE NS

287

La pression financire interne et la manipulation de donnes

La premire dimension de la manipulation de donnes utilisation du systme
dinformation et la variable pression administrative sur les soins ne prsentent pas de
corrlation significative (t de Student de 0,962). En revanche, la seconde dimension de la
manipulation de donnes et la pression administrative sur les soins sont significativement
corrles (4,174) avec un poids de corrlation de 0,215. Aussi, lhypothse est partiellement
valide. Plus la pression administrative sur les soins serait importante, plus les mdecins
auraient tendance utiliser le PMSI en crant de la pseudo production.

H7.a. la pression exerce par les administratifs sur les soins est corrle positivement la
manipulation de donnes.

VALIDEE PARTIELLEMENT

La pression administrative sur la rentabilit prsente un lien significatif (t de Student de

3,025) et positif (corrlation de 0,169) avec la manipulation de donnes du systme
dinformation. Nanmoins, le lien entre pression administrative la rentabilit et
manipulation de donnes par pseudo production nest pas significatif (t de Student de -0,32).
Par consquent lhypothse est partiellement valide.

H7.b. la pression exerce par les administratifs sur la rentabilit est corrle positivement
la manipulation de donnes.

VALIDEE PARTIELLEMENT

Enfin, la pression provenant du monde mdical est significativement et positivement

corrle avec la manipulation de donnes quelque soit sa forme (Manipulation de donnes
par le systme dinformation, test de Student de 1,962, poids de la corrlation 0,11 ;
manipulation de donnes par cration de pseudo production test de Student de 2,99, poids de
la corrlation 0,158).

H7.c.la pression exerce par le monde mdical sur les soins est corrle positivement la
manipulation de donnes.

VALIDEE

288

Ainsi, nous retrouvons ici les mmes rsultats que ceux de Merchant (1990) et Hopwood
(1972). Toutefois, il est intressant de noter que lorsque la pression provient du milieu
mdical, la manipulation de donnes se fait la fois par lutilisation du systme
dinformation mais aussi par la cration dune pseudo-production. En revanche, une pression
administrative sur les dcisions de soins oriente davantage les mdecins vers une
manipulation par pseudo production et une pression administrative la rentabilit les oriente
vers une manipulation par lutilisation du systme dinformations.

Tableau 64 : Synthse des rsultats de la recherche

289

H1.a.

Le contrle de loptimisation du codage a un impact positif sur la pression exerce par

les administratifs sur les soins.

H1.b.

Le contrle de loptimisation du codage a un impact positif sur la pression exerce par

les administratifs sur la rentabilit.

H1.c.

Le contrle de loptimisation du codage a un impact positif sur la pression exerce par

le monde mdical sur les dcisions de soins.

H1.d.

Le contrle formel par la hirarchie a un impact positif sur la pression exerce par les
administratifs sur les soins.

H1.e.

Le contrle formel par la hirarchie a un impact positif sur la pression exerce par les
administratifs sur la rentabilit

H1.f.

Le contrle formel par la hirarchie a un impact positif sur la pression exerce par le
monde mdical sur les dcisions de soins.

H1.g.

Le contrle informel par la hirarchie a un impact positif sur la pression exerce par les
administratifs sur les soins.

H1.h.

Le contrle informel par la hirarchie a un impact positif sur la pression exerce par les
administratifs sur la rentabilit

H1.i.

Le contrle informel par la hirarchie a un impact positif sur la pression exerce par le
monde mdical sur les dcisions de soins.

H2.a.

La pression exerce par les administratifs sur les soins a un impact positif sur le conflit
de rle

H2.b.

La pression exerce par les administratifs sur la rentabilit a un impact positif sur le
conflit de rle

H2.c.

La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur le conflit
de rle.

H3.a.

La pression exerce par les administratifs sur les soins a un impact positif sur
lambigit de rle.

H3.b.

La pression exerce par les administratifs sur la rentabilit a un impact positif sur
lambigit de rle

H3.c.

La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur
lambigit de rle.

H4.a.

La pression exerce par les administratifs sur les soins na pas dimpact sur
limplication affective dans la profession

H4.b.

La pression exerce par les administratifs sur la rentabilit na pas dimpact sur
limplication affective dans la profession

H4.c.

La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur
limplication affective dans la profession

H5.a.

La pression exerce par les administratifs sur les soins a un impact ngatif sur
limplication dans lorganisation

H5.b.

La pression exerce par les administratifs sur la rentabilit a un impact ngatif sur
limplication dans lorganisation

H5.c.

La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact ngatif sur
limplication dans lorganisation

H6.a.

La pression exerce par les administratifs sur les soins a un impact ngatif sur
limplication affective dans le service public

H6.b.

La pression exerce par les administratifs sur la rentabilit a un impact ngatif sur
limplication affective dans le service public

H6.c.

La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact ngatif sur
limplication affective dans le service public

H7.a.

La pression exerce par les administratifs sur les soins a un impact positif sur la
manipulation de donnes.

H7.b.

La pression exerce par les administratifs sur la rentabilit a un impact positif sur la
manipulation de donnes.

H7.c.

La pression exerce par le monde mdical sur les soins a un impact positif sur la
manipulation de donnes.

290

NS
VALIDEE
NS
NS
VALIDEE
NS
VALIDEE
VALIDEE
VALIDEE
VALIDEE
VALIDEE
NS
VALIDEE
NS
NS
REJET
Corrlation ngative
VALIDEE
NS
NS
REJET
Corrlation positive
NS
NS
REJET
Corrlation positive
NS
VALIDEE PARTIELLEMENT
VALIDEE PARTIELLEMENT
VALIDEE

Ces rsultats appellent une discussion au regard de ltude exploratoire mais galement de la
littrature.

3. DISCUSSION DES RESULTATS AU REGARD DE LANALYSE

DE LA LITTERATURE ET DES CONCLUSIONS DE LENQUETE
EXPLORATOIRE

La discussion que nous allons maintenant mener autour des rsultats sarticule en trois
volets : la comprhension de la pression financire interne dans lorganisation hospitalire
public puis ses effets sur les attitudes et sur les comportements des praticiens hospitaliers.

La pression financire interne

La littrature sur les effets du contrle des rsultats regroupe sous le label RAPM, sest, en
partie, concentre sur les relations entre tensions de rle et RAPM. Lobjectif des travaux
mens visaient davantage trancher le dbat entre Hopwood (1972) et Otley (1978) qui
avaient obtenus, lun dans un centre de cot, lautre dans un centre de profit, des rsultats
contradictoires.
Ces recherches analysaient soit les styles de direction en gnral, soit des styles de direction
o le budget et latteinte des objectifs budgtaires taient importants. Partant de lhypothse
que dans lorganisation, il existait un effet de contagion, les travaux se sont centrs
exclusivement dune part sur le manager et la perception quil a du budget et, dautre part sur
les pressions quil subit.
Par ailleurs, les travaux, dans loprationnalisation du RAPM, ne se sont pas penchs sur les
sources de cette pression ni sur son objet.
En outre, les recherches menes nont pas port sur les oprationnels dans lorganisation.
Enfin, le RAPM a t fortement critiqu tant pour son manque de clart conceptuelle que
pour son oprationnalisation parfois peu probante.
Cest pourquoi, il nous semblait intressant de centrer notre recherche sur les effets du
contrle par les rsultats.

291

Lintroduction dune logique conomique reliant le financement et lactivit dans le secteur

hospitalier public combin une nouvelle gouvernance par la cration de ples semble
remplir toutes les conditions pour la mise en place dun contrle par les rsultats.
Les ples pourraient ainsi tre considrs comme des centres de profits qui vont, en fonction
de lactivit quils dclarent, percevoir une enveloppe budgtaire.
Ainsi, ce renouveau dans le mode de financement hospitalier nous conduit nous interroger
sur les effets du contrle par les rsultats.
A la suite de notre tude exploratoire, nous avons pu constater que le RAPM se manifestait
par lexistence de pressions financires internes. En ce point, nous rejoignons les rsultats de
ltude exploratoire de Besson et al. (2004) qui indique que le RAPM vu sous langle de la
pression budgtaire est collective.
Toutefois, il semble quune nuance puisse tre apporte au concept de RAPM, dans ce
secteur : il ne sagirait pas dune pression budgtaire au sens strict, c'est--dire de latteinte
dobjectifs comptables prdfinis dans le budget, mais la pression serait, dans notre cas, de
nature financire.
Egalement, notre tude exploratoire rvle que la pression provient de diffrentes sources et
portent sur diffrents objets.
Ltude confirmatoire, atteste ces rsultats puisque nous avons retrouv, tout dabord, une
pression financire portant sur la rentabilit des actes, une pression financire provenant des
mdecins et infirmiers sur les dcisions de soins et enfin une pression financire de la part de
la chaine hirarchique et portant sur les dcisions de soins.
Ainsi, nous pouvons effectivement conclure que la pression est prsente tous les niveaux
de lorganisation, leffet de contagion ntant pas comme lavait indiqu Hopwood (1973)
uniquement vertical. Elle parait provenir des niveaux descendant mais galement horizontal
voire mme ascendant. La pression financire provient des suprieurs directs et indirects, des
mdecins et des infirmiers.
Sil lon considre la hirarchie existant dans le milieu mdical, comme lindique les
travaux de Sainsaulieu (2007) et le confirme un des mdecins interrog, les infirmiers ne
sont pas au mme niveau hirarchique que les mdecins : ils assistent les mdecins. Cest
pourquoi nous parlons de pression ascendante.
Le mdecin, qui est un oprationnel dans lorganisation hospitalire, ressentirait plusieurs
sources de pressions alors quil ne dispose pas de responsabilits managriales.
Or, Argyris (1953) dans ces travaux a montr que le manager tait au centre des pressions
ressenties et se trouvait positionn linterface entre les suprieurs et ses subordonns.
292

Notre tude rvle que les oprationnels seraient galement au centre ascendant,
descendant ou horizontal de pression financire. Cest pourquoi, on pourrait penser que
les pressions financires sont dans lair au sein de lorganisation. Elles ne proviennent
pas, dans notre cas, uniquement du suprieur direct mais de lintrieur de lorganisation et
ainsi de plusieurs de ces acteurs.
Si les sources sont multiples, les objets de la pression financire pourraient galement tre
nombreux. Lessentiel des travaux prcdemment mens sur le sujet se concentre sur les
objectifs budgtaires comme les rsultats atteindre ou les dpenses ne pas dpasser.
Notre tude indiquerait que les pressions financires internes pourraient porter sur
dautres facettes que le fait datteindre un rsultat comptable. En effet, dune part, les
pressions financires porteraient, dans lhpital public, sur le fait dtre rentable. Rentable,
dans ce cas, pourrait signifier faire davantage dactes mdicaux mais aussi raliser des actes
mdicaux qui gnrent davantage de ressources.
Dautre part, ltude rvle que le sentiment de pression financire interne porterait sur les
dcisions de soins. Un des mdecins nous indique quil pratique le jeu des chaises tournantes
en faisant sortir un malade au bout de 19 jours afin de ne pas perdre de ressources, et pour le
faire rentrer quelques jours aprs. Ce procd touche bien les dcisions de soins puisque
linterrog prcise que ces sorties sont faites alors que le patient devrait rester davantage de
temps hospitalis on essaie de le faire tenir quelques jours .
Sur ce point, les rsultats confirmatoires de notre tude font rejaillir que ces pressions
financires sur les dcisions de soins proviendraient de la chaine hirarchique administrative
mais galement du monde mdical.
En consquence, la pression financire interne est une pression possdant diffrentes
facettes et provenant de divers acteurs de lorganisation, cest pourquoi nous parlons
de pression financire interne et non de RAPM.

Pression financire interne et contrle de lactivit

Lintroduction de la tarification lactivit saccompagne dans certains tablissements de la
mise en place de contrles de lactivit.
Ltude exploratoire, indique que lorsque les tablissements mettent en place des contrles
dactivit, un sentiment de pression financire interne peut apparatre chez le praticien
hospitalier. Ces rsultats mritent dtre nuancs au regard de notre tude confirmatoire.

293

En effet, nous pouvons nous rendre compte quen fonction de la voie de transmission du
contrle, cela gnre un sentiment de pression plus ou moins tendu.
Notre tude indique que les contrles exercs par une voie formelle sur lactivit ou exercs
par le praticien responsable de ple, engendrent un sentiment de pression financire interne
lie la dclaration de lactivit.
De plus, lorsque les contrles portent sur loptimisation du codage, ce mme sentiment de
pression financire tre rentable apparat. Ces contrles nont nanmoins, dans notre cas,
pas dinfluence sur la pression financire interne concernant les dcisions de soins.
En revanche, lorsque les contrles du codage seffectuent de manire informelle, et
proviennent de diverses sources, le mdecin peroit une pression financire non seulement
sur le fait de dclarer des actes rentables mais galement sur ses dcisions de soins.
Ce rsultat nous parait important quant aux voies de contrles exerces et leurs
impacts. Il semble que le mdecin, lorsque les contrles se font par voie formelle ou mails,
comprenne que ces contrles concernent uniquement la dclaration de son activit et de ce
fait, ressent une pression financire interne. En revanche lorsque les contrles sont voqus
loccasion de runions ou de discussions, toutes les facettes de la pression financire
interne apparaissent.
Aussi, ces rsultats pourraient suggrer que la voie de communication est un lment
dterminant de la pression financire interne. Les praticiens hospitaliers semblent plus
sensibles au contrle par la communication informelle que par les voies plus traditionnelles
gnralement utilises par les administratifs.
Cela pourrait sexpliquer de diffrentes faons. Le mdecin, de part son appartenance
professionnelle, est sensibilise au mode de communication informelle. Ce corps dexperts, a
pour habitude de communiquer davantage par des voies informelles que part des voies plus
formalises qui sont, elles, utilises par ladministration.
Ceci montrerait bien que ces deux mondes nutilisent pas les mmes canaux de transmission
dinformations et de ce fait, les administratifs, ne russiraient faire passer tous les
messages aux praticiens hospitaliers.
Cette analyse semble trouver une confirmation dans ltude exploratoire puisque certains
mdecins reconnaissent ne pas lire les mails provenant des administratifs : ils les suppriment
directement.
Aussi, lutilisation de modes de communications diffrents peut expliquer le sentiment de
certains professionnels de sant pour qui le foss entre le monde administratif et le monde
mdical se creuse, ils ne parlent pas le mme langage .
294

Or, les difficults de communication entre ces deux sphres pourraient sexpliquer,
peut tre aussi par les modalits de transmission des informations.
Ces rsultats suggrent, ainsi, que si les administratifs veulent communiquer avec les
mdecins, ils devraient sadapter leur mode de communication qui est davantage informel.
En effet, les mdecins semblent ne pas souhaiter adopter les modes de communications des
administratifs, excepts lorsquils y sont contraints puisque, par exemple, certains
rpondants lors de notre tude exploratoire avouent recourir des modes de transmissions de
linformation, plus formels, lorsquils nobtiennent pas de rponse de la part des cadres
administratifs.

Pressions financires internes et attitudes

Les rsultats concernant les effets des pressions financires internes semblent, en certains
points, contredire les travaux prcdemment mens sur le sujet.

Les recherches antrieures indiquent que les styles de directions orients vers latteinte des
objectifs budgtaires ou les pressions budgtaires crent des tensions de rle (Hopwood
1972, Hirst, 1983). Sur ce point, les tudes nont pas toujours distingu avec prcision, dans
les tensions de rles, les conflits de rle des ambigits de rles.
Ce premier lment pourrait expliquer les rsultats contradictoires obtenus.
Ces diffrences de rsultats pourraient galement se justifier par le fait que les recherches
passes nont pas oprationnalis le mme concept (Noerverman et al. 2005).
Sur ce point, nous nous demandons si, finalement, ces diffrences de rsultats ne
proviennent pas des diffrentes facettes de la pression perue.
En effet, nos rsultats indiquent quen fonction de la nature ou de la source de la pression
financire interne, des conflits de rles peuvent apparatre chez le mdecin.
Lorsque les pressions financires proviennent des pairs, cest dire des mdecins et des
infirmiers, sur les dcisions de soins, le praticien hospitalier, ne connat pas de conflit de
rle. En revanche, lorsque les pressions financires manent des administratifs la fois sur le
fait de produire des actes rentables ou sur les dcisions de soins, le mdecin ressent des
conflits de rle.
Par consquent, lapparition du conflit de rle semble lie la source de la pression
financire.

295

Il semblerait que les mdecins tolrent les pressions financires portant sur leurs dcisions de
soins, lorsque ces pressions proviennent dacteurs qui partagent les mmes valeurs ou qui
connaissent les aspects et contraintes du mtier de mdecin.
Du fait que ces acteurs appartiennent et sidentifient au mme monde, les pressions
financires sur les dcisions de soins seraient plus lgitimes, voire tolres, que lorsquelles
proviennent des administratifs.
En effet, notre tude exploratoire dvoile que les mdecins ne savent pas quelle casquette
privilgier dans leur approche du patient (celle de gestionnaire ou celle de mdecin) lorsque
les pressions internes portent sur la rentabilit et sont mises par les administratifs ou la ligne
hirarchique administrative.
Par ailleurs, ils ont parfois limpression que les pressions financires provenant des
administratifs sur les dcisions de soins sont des ingrences, par ces acteurs, dans leur art
mdical. Un des rpondants de ltude exploratoire indique que, parfois, les cadres
administratifs conseillent aux mdecins de ne pas accepter certains patients car ces derniers
ne sont pas suffisamment rentables pour linstitution hospitalire. Cette directive pourrait
tre perue comme une intrusion dans le mtier et les missions de mdecin par des acteurs ne
possdant aucune expertise dans le domaine, ce qui cre des tensions de rles.
En outre, les travaux antrieurs (Hoff, 1999) indiquent que lorsque le mdecin exerce une
fonction de manager, il dispose de davantage de lgitimit auprs des autres mdecins car il
possde une double fonction (manager et docteur).
Or, nos rsultats pourraient nuancer cette dernire proposition, puisque dans notre cas, le
praticien responsable de ple semble ne jouer aucun rle, ou un rle minime, dans les
pressions financires internes. Il napparat ni dans la ligne hirarchique, ni dans les pairs
exerant la pression financire interne.
Par consquent, il ne semble pas tre un acteur assimil un cadre administratif ou mdical
dans les pressions financires internes.
Son absence pourrait indiquer que les mdecins ne considrent pas cet acteur la base de
pressions financires.
Ce dernier rsultat est intressant puisquil suggre que le praticien responsable de ple
serait neutre, sur ce point, dans lorganisation.

Egalement, les rsultats que nous avons obtenus concernant les ambiguts de rle diffrent
des travaux prcdents.

296

En effet, dans les travaux relatifs aux effets de la mesure comptable de la performance sur
lambigit de rle, les rsultats rvlent que le fait de prciser la manire dont est valu le
manager permet de diminuer son ambigit et ce, notamment, dans le cadre dune tche
complexe marque par lincertitude (Hirst et Yetton, 1985, Hartmann 2005, Marginson et
Ogden 2005).
Par dfinition, le mdecin exerce une tche complexe, ncessitant une expertise et empreinte
de forte incertitude. Aussi, on pourrait supposer que, pour les praticiens hospitaliers, la
connaissance du mode de financement de lhpital base sur la dclaration de leur activit,
rduit leur ambigit de rle.
Or notre travail indique que lambigut de rle peut apparatre lorsque le mdecin subit une
pression financire interne provenant des administratifs et concernant les dcisions de soins.
Ce rsultat nous interpelle car notre tude exploratoire a clair lexistence
dambigits de rle lorsque le praticien hospitalier ne comprend pas ce que signifie le
terme rentable . Certains mdecins indiquent quils ne saisissent pas ce que signifie un
acte mdical rentable, ce qui est attendu par les administratifs et ils prcisent quils ne
disposent pas de suffisamment de moyens pour accroitre leur rentabilit.
Par consquent, ces verbatims paraissent davantage lis aux pressions financire internes sur
la rentabilit que sur les dcisions de soins.

Toutefois, les rsultats de lanalyse confirmatoire signalent que lambigit porte davantage
sur les pressions financires provenant des administratifs et concernant les dcisions de soins
que sur le fait davoir une activit rentable.
Les mdecins ressentiraient donc des difficults comprendre ce qui est attendu deux sur le
plan mdical.
Pour eux, les pressions financires auraient des impacts sur la manire dont ils soignent les
patients.
Aussi, nous pouvons supposer quil y aurait une confusion faite par les mdecins entre
une activit mdicale qui est rentable et une modification ncessaire de leurs dcisions
de soins pour tre rentable, cette dernire pouvant expliquer lambigit de rle.

Dans dautres aspects des attitudes, nos rsultats contredisent aussi les recherches
antrieures. Certains chercheurs (Subramanian et Mia, 2003) ont montr que les pressions
budgtaires pouvaient diminuer limplication dans lorganisation lorsque la tche ncessitait
autonomie, crativit et quelle tait fortement incertaine.
297

En revanche, les pressions budgtaires nont pas dimpact sur limplication dans
lorganisation lorsque la tche est simple et base sur un processus routinier.
Par ailleurs, ne disposant pas dinformations sur limplication dans ltablissement lissu
de notre tude exploratoire, nous pensions retrouver les mmes rsultats cest dire: les
pressions financires internes diminuent limplication dans ltablissement.
Nos rsultats indiquent que les pressions financires internes peuvent augmenter, dans
certains cas, limplication dans lorganisation.
En effet, lorsque la pression financire provient de la chaine hirarchique administrative et
concerne la rentabilit des actes, les mdecins sinvestissent davantage dans lorganisation.
De plus, labsence de lien entre les pressions financires sur les dcisions de soins et
limplication dans lorganisation ne rejoignent pas les rsultats de Subramanian et Mia
(2003).
Aussi, une premire analyse pourrait tre avance. Les tches des mdecins seraient peut tre
moins empreintes dincertitudes et pourraient prsenter dans leur processus de ralisation
quelques routines.
Cependant, nous trouvons les mmes rsultats dans notre travail entre limplication affective
dans le service public et la pression financire concernant la rentabilit des actes.
Notre tude exploratoire indique que les mdecins ne sont pas entrs dans le service public
pour adopter une logique financire. Ils prcisent quils nont pas sign pour a : le
service public reprsente pour eux des valeurs auxquelles ils adhrent tels que lquit des
soins et laccs aux soins pour tous.
Aussi, ces rsultats nous interpellent car nous pensions que la pression financire portant sur
la rentabilit des actes allait diminuer limplication dans lorganisation et dans le service
public.

Nous pourrions avancer deux explications pour essayer de mieux comprendre ces rsultats.
Il se pourrait que les mdecins aient bien compris les enjeux de la tarification lactivit et
aient internaliss les contraintes lies au mode de financement de lhpital. Les praticiens
hospitaliers auraient compris limportance de la dclaration de leur activit pour lobtention
des ressources pour lhpital, en tant qutablissement. Ils sinvestiraient davantage,
notamment sur le plan affectif, dans lorganisation et le service public et accepteraient les
nouvelles rgles du jeu pour obtenir plus de ressources afin de dvelopper leur projet au sein
de ces organisations.

298

Une seconde explication serait de considrer que, malgr, lintroduction de la tarification

lactivit et de la logique comptable, les mdecins mettraient en uvre un phnomne de
rsistance. Afin de dfendre les valeurs auxquelles ils adhrent qui sont celles du service
public, ils supporteraient les nouvelles logiques de rentabilit.
Cette dernire explication pourrait trouver un fondement dans notre tude exploratoire car un
des rpondants prcise que, malgr les logiques conomiques et de rduction de cots
introduites lhpital, il continue travailler car il y a des idaux nobles auxquels il adhre.
Leur attachement affectif linstitution serait, ainsi, plus important que les nouvelles
logiques financires rgissant lhpital, ce qui ne les inciterait pas partir dans le secteur
priv. Ils resteraient lhpital public quelque soient les consquences des pressions
financires internes.

Toutefois, cette dernire explication devrait tre nuance. On ne peut occulter le fait que
lintroduction de la tarification lactivit a t rcente. Notre tude a t mene durant les
deux premires annes qui ont suivi lintroduction de la T2A.
En consquence, si un phnomne de rsistance sest mis en place pour dfendre les valeurs
que reprsentent le service public, il se peut quil ne soit que ponctuel et diminue
progressivement. Aussi, ces dernires interprtations doivent tre prises avec prudence.

Si aucun travail dans la littrature, notre connaissance, na envisag la relation entre

pressions budgtaires ou style de direction et implication dans la profession, cest
notamment puisque les terrains dtudes ntaient pas constitus de professionnels
disposants dune expertise.
Notre recherche, se situant dans une bureaucratie professionnelle, lhpital, il nous semblait
pertinent de retenir limplication de ces acteurs au regard de leur mtier et de comprendre les
effets des pressions financires interne sur cette attitude.
Cest pourquoi, nous avons tent de savoir si la pression financire interne diminuait
limplication dans la profession.
Nos rsultats confirment partiellement notre tude exploratoire. En effet, nous avons observ
que les praticiens hospitaliers mettent particulirement laccent sur le mtier et ses missions,
saccompagnant parfois dune sur-implication. Certains avouent que, sils narrivent plus
exercer leur mtier et assurer le bien tre des patients, ils sont susceptibles de changer de
profession.

299

Partant de ce constat, il semble que la pression financire interne puisse diminuer

limplication dans la profession de mdecins.
Cette proposition doit tre nuance car toutes les facettes de la pression financire interne ne
diminuent pas limplication dans la profession.
En effet, nous pouvons constater quen fonction de la source de la pression financire,
limplication dans la profession diminue. Lorsque les mdecins peroivent des pressions
provenant des cadres administratifs sur leurs dcisions de soins, leur implication affective
dans le mtier diminue.
En outre, lorsque les pressions financires sont mises par les acteurs du monde mdical,
limplication dans la profession ne sen trouve pas affecte.
Ceci pourrait sexpliquer par le fait que le mdecin accepte difficilement les pressions
financires lorsquil estime quelles touchent lessence de son mtier.
Effectivement, si ces pressions financires concernent les dcisions de soins et sont mises
par la hirarchie administrative, il accepterait difficilement ces directives car il

ne

comprendrait pas comment et en quoi, les cadres administratifs puissent porter une
apprciation et formuler des recommandations sur la qualit de son travail et de ses dcisions
de soins. Il estimerait que les administratifs ne disposent pas dune expertise suffisante pour
pouvoir lorienter vers de nouveau choix thrapeutiques sur la base de motifs financiers.
Cest pourquoi, lorsquil percevrait des pressions financires dans ce domaine, il aurait des
difficults retrouver ses racines et ses valeurs dans la profession mdicale.
Il pourrait, alors, considrer que les pressions financires internes conduisent une
dnaturation de sa profession. Il ne sidentifierait plus aux valeurs vhicules par sa
profession et ainsi son implication affective dans le mtier sen trouverait diminue pouvant
alors linciter changer de mtier.
Sur ce point, notre tude exploratoire indique justement que le mdecin ne procderait, au
nom du Serment dHippocrate, pas une opration inutile parce quelle est rentable. Aussi,
comme cest le cas dans lambigut de rle, il est possible que le mdecin peroive les
pressions financires comme des intrusions dans sa pratique mdicale.

En consquence, il semble que les difficults rencontres dans lhpital depuis

lintroduction du contrle des rsultats ne soient pas strictement lies une diffrence
de logique entre les acteurs de lorganisation.
Il ny aurait pas de contradictions fortes entre les logiques conomiques et les logiques
mdicales.
300

Il semble, en effet, que les mdecins ont saisi limportance de la dclaration des
activits mdicales et de la rentabilit pour lorganisation.
Toutefois, sil y a diffrence de logiques, elle pourrait provenir du fait que les mdecins
peroivent ce nouveau mode de financement de lhpital public comme une menace
dans leur pratique mdicale et les valeurs de leur profession.

Pression financires interne et comportements.

Notre travail a aussi permis dclairer les liens entre les pressions financires internes et le
phnomne de surcodage ou manipulation de donnes.
Trs peu de travaux, se sont penchs sur les effets des pressions ou style de direction sur la
manipulation de donnes.
Les rsultats ont indiqu que les pressions pouvaient donner lieu certains types de
manipulation de donnes. Dans le cadre hospitalier, les tudes se sont davantage concentres
sur le surcodage comme une stratgie pour lorganisation afin dobtenir plus de ressources.
Peu de recherches, exclusivement anglo-saxonnes, ont envisag ce phnomne au niveau des
acteurs de lorganisation.
Notre tude exploratoire a permis de mettre en lumire le phnomne de surcodage en
France dans les hpitaux publics.
Notre recherche confirmatoire prcise ce phnomne et indique que la pression financire
interne peut avoir pour effet deux types de manipulation de donnes : une utilisation
judicieuse du systme dinformation et la mise en uvre dune pseudo- production par
lincorporation de codes indiquant des pathologies inexistantes chez le patient.
En fonction de la nature et de lobjet de la pression financire interne, les mdecins
ragissent en falsifiant les donnes.
En effet, lorsque la pression financire concerne les dcisions de soins et provient des cadres
administratifs, les mdecins rpondent en crant de la pseudo-production.
Par ailleurs, lorsque les pressions financires concernent la rentabilit des actes et
proviennent de la chaine hirarchique, les praticiens procdent une manipulation du
systme dinformations.
En revanche, lorsque les pressions rsultent des pairs, les mdecins utilisent tous les moyens
disponibles pour procder au surcodage.
Ces rsultats suggrent que le mdecin aurait adopt un comportement dadaptation (Hall,
1972).
301

Il rpondrait, ainsi, par la manipulation de donnes aux attentes, traduites sous la forme de
pressions financires, des diffrents acteurs de lorganisation.
Toutefois, on pourrait penser que ce comportement dadaptation aurait t suggr par
ladministration.
En effet, le contrleur de gestion que nous avons interrog prcise que les dpartements
chargs du contrle du codage des actes par les mdecins (le DIM) connaissent lexistence
du phnomne de surcodage. Les membres du DIM sassurent que les mdecins nont pas
procd un surcodage dangereux cest dire reprable loccasion de contrles externes.
On pourrait supposer que les administratifs du secteur hospitalier, qui connaissant
lexistence du phnomne de surcodage dans les autres pays ayant mis en place le DRG
comme base de remboursement, se dresponsabilisaient de cette tche en confiant au
mdecin, ds 2000, le soin de procder au codage des actes.
Par cette technique de pied dans la porte (Joule et Beauvois, 2003), ils auraient pu attribuer
au mdecin cette tche afin, en premire intention, que ce dernier maitrise loutil PMSI.
Ceci nous est suggr par un des rpondants qui nous indique quavec le PMSI et la T2A on
a voulu leur faire prendre des vessies pour des lanternes en leur dlguant le codage des
actes dans le PMSI.
Par la suite, lintroduction de la T2A et le maintien de la responsabilit de la tche de codage
des actes aux mdecins conduiraient ce dernier sadapter et trouver des solutions pour
obtenir davantage de ressources. C'est--dire, que ladministration de lhpital public
pourrait ne pas prendre la responsabilit de procder au surcodage des actes mdicaux et se
dresponsabiliserait de cette tche en la confiant aux mdecins
En intgrant quil ne peut que sadapter ces nouvelles logiques de financements lactivit,
le mdecin aurait appris, alors, jouer avec les zones dincertitudes et dimprcision du
systme dinformation.
Ayant saisi que le codage des actes pourrait tre un moyen quil matrise pour obtenir
davantage de ressources afin de dvelopper les projets de son ple, cela deviendrait pour lui
un instrument de ngociation pour influencer et orienter les dcisions administratives.
En consquence, la manipulation de donnes pourrait devenir une opportunit pour les
mdecins daccroitre leurs positions dans un processus dchange ingal et de coopration
conflictuelle (Friedberg, 1993).

302

CONCLUSION DE LA SECTION 4
Dans cette section nous avons procd aux tests des hypothses de la recherche afin de
valider notre modle conceptuel issu de lanalyse de la littrature et de notre tude
exploratoire.
Un chantillon de 578 praticiens hospitaliers rpartis dans 14 CHU nous a permis de tester
nos hypothses.
Cette tude confirmatoire a rvl que les mdecins taient soumis une pression financire
interne.
Egalement, nous avons pu identifier les multiples facettes de cette pression financire interne
lhpital public.
Nous avons, par la suite, explor les effets de cette pression sur les attitudes et les
comportements de praticiens hospitaliers.
Or, nos rsultats ne rejoignent pas toujours les travaux prcdemment mens sur le sujet.
Concernant les effets des pressions budgtaires sur les tensions de rles examins par la
littrature, nous avons pu trouver que ces tensions pouvaient varier en fonction de la nature
et de la source de la pression financire.
Par ailleurs, les travaux mens sur les liens entre pression budgtaire ou style de direction
orient vers latteinte des objectifs budgtaires et implication organisationnelle nont pas,
dans notre cas, donn de rsultats similaires. Au contraire, nos rsultats indiqueraient des
relations contraires celles trouves dans la littrature : c'est--dire quen cas de pression
financire portant sur la rentabilit, les mdecins ont une implication organisationnelle plus
grande.
En outre, nous avons galement trouv que la pression financire interne perue peut avoir
comme dterminant les modes de contrles et les voies de contrles utiliss pour le transfert
de linformation.
Ltude se droulant dans un contexte particulier, celui dune organisation professionnelle,
nous avons pu constater que les certaines facettes de la pression financire interne pouvait
diminuer limplication dans la profession de mdecin.
Enfin, nous avons confirm les travaux antrieurs relatifs la pression budgtaire et la
manipulation de donnes.
En effet, nous avons pu identifier quen fonction du mode et de la source de la pression
financire interne, un surcodage tait pratiqu par les mdecins soit par lutilisation
judicieuse du systme dinformations soit par la cration dune pseudo-production.
303

Ces rsultats ont ainsi lintrt, dune part, dclairer lexistence et les diffrentes facettes
des pressions financires internes et, dautre part, de montrer que le mdecin sadapterait aux
nouvelles contraintes lies au financement de linstitution hospitalire.
Ces comportements dadaptation nous inviteraient revoir la littrature envisageant les
diffrentes logiques conomiques et mdicales comme des logiques contraires.
En effet, il semblerait que cette proposition mrite dtre nuance puisque les mdecins
paraissent avoir compris limportance, pour le financement futur de la sant, de la mise
en uvre dun contrle par les rsultats toutefois, ils seraient vigilants et sensibles ce
que ces modes de contrles et de financement nempitent pas sur leurs dcisions de
soins et sur les valeurs vhicules par le service public. Ils souhaiteraient prserver leur
autonomie et leur libert sur leur choix mdicaux.
Ces rsultats demeurent, toutefois, contextuels notre terrain dtude. Par consquent, la
gnralisation de ces conclusions doit se faire avec prudence.

CONCLUSION DU CHAPITRE 4
Cette partie a t consacre la phase confirmatoire de notre recherche.
Partant des rsultats de ltude exploratoire mene auprs de 31 praticiens hospitaliers dans
deux CHU, nous avons pos des hypothses issues de cette premire tude.
Nous avons galement oprationnalis des instruments de mesures afin de mesurer, par
exemple, les pressions financires internes. Dans la phase confirmatoire, nous avons tests
ces instruments par la mthode des analyses en composantes principales puis procd aux
analyses confirmatoires laide des quations structurelles.
Ces tapes nous ont permis de valider trois chelles issues de notre tude exploratoire : une
chelle de mesure de la pression financire interne, une chelle de mesure du contrle de
lactivit et enfin une chelle de mesure de la manipulation de donnes via le PMSI.
Par la suite, nous avons prcis les relations existantes entre les pressions financires
internes et leurs consquences.
Nous avons pu, en effet, constater que ce construit prsente diffrentes facettes qui vont, en
fonction de la source ou de lobjet de la pression financire interne, engendrer diffrents
attitudes et comportements.

304

Les rsultats indiquent que, lorsque la pression financire concerne les dcisions de soins et
provient des acteurs issus du monde mdical, seul le comportement du mdecin est affect :
il a tendance surcoder en utilisant tous les moyens dont il dispose.
En revanche, lorsque les pressions concernent la rentabilit des actes mdicaux et ont pour
origine les cadres administratifs, un conflit de rle apparat, et le mdecin simplique
davantage dans ltablissement et dans le secteur public. Il sadapte galement cette
pression en jouant avec les zones dincertitudes du systme dinformation.
Enfin, lorsque la pression financire, provenant des cadres administratifs, porte sur les
dcisions de soins, le mdecin ressent davantage de difficults : il ne comprend plus quel est
son rle et quelles sont les attentes des acteurs de lorganisation. Cela peut aussi diminuer
son implication affective dans sa profession. Par ailleurs, il rpond ces pressions par le
surcodage des actes mdicaux en crant de la pseudo-production.

CONCLUSION DE LA PARTIE 2
A lissue notre tude conceptuelle nous avons tent de proposer un premier modle de la
recherche.
Ce modle prsentait des imperfections notamment lies au concept de RAPM puisque ses
dfinitions et oprationnalisations sont t fortement critiques dans la littrature. Partant de
ce constat, nous avons essay dexplorer les manifestations du RAPM dans le secteur
hospitalier public ainsi que ses consquences. Pour cela nous avons men une tude aprs de
31 praticiens hospitaliers dans deux CHU.
Cette premire tude nous a permis dobserver lexistence de pressions financires internes
ainsi que des dterminants cette pression.
En outre, le travail exploratoire a clair lexistence de dysfonctionnements lis ces
pressions.
Nous avons poursuivi ce travail par une seconde tude auprs de 578 praticiens hospitaliers
titulaires dans 14 CHU.
Nos rsultats indiquent que certains contrles exercs peuvent crer un sentiment de pression
financire interne. De plus, en fonction de la nature et de la source de ces pressions
financires, des attitudes et des comportements diffrents apparaissent.

305

Aussi, ce travail, bien que difficilement gnralisable dautres secteurs, prsente de rels
intrts managriaux.

306

CONCLUSION GENERALE

307

La finalit de notre tude tait de comprendre quels sont les dterminants et les
consquences de la pression financire interne dans le secteur hospitalier public franais.
Les rcentes rformes dans ce secteur ont profondment modifi lorganisation de
linstitution publique hospitalire mais galement son mode de financement.
Partant de ces constats, il nous semblait pertinent dorienter notre travail doctoral vers les
effets de ces modifications financires.
En effet, dans le cadre dune bureaucratie professionnelle (Mintzberg, 1989) o le contrle
clanique prdomine (Ouchi, 1979), la mise en uvre dun financement li lactivit
ralise par ses acteurs semble avoir un impact sur ces derniers et ce, si lon prend en
compte, les inquitudes quils ont exprimes durant les deux dernires annes.

Aussi, lintroduction de ce nouveau mode de remboursements de soins oriente ces

organisations vers un contrle par les rsultats (Naro, 2010).
Cest pourquoi, nous avons bti notre travail sur le RAPM, qui analyse les effets des
pressions budgtaires et styles de direction sur les attitudes et les comportements.
Nous avons situ notre recherche dans le courant de la comptabilit comportementale,
courant fortement dvelopp dans les pays anglo-saxons.
Ltude de cette littrature nous a permis de construire un modle de recherche que nous
avons par suite complt par une recherche exploratoire.
Le modle issu de ces deux analyses a fait, par la suite, lobjet dune analyse confirmatoire.

308

Le processus de notre recherche a suivi le droulement suivant

CADRE CONCEPTUEL :

ETUDE

LES MODES DE CONTRLES

LE RAPM

AUPRS DE 31 PRATICIENS
HOSPITALIERS DE 2 CHU
ANALYSE DE CONTENU

EXPLORATOIRE

ENQUTE PAR
QUESTIONNAIRE

AUPRS DE 578
PRATICIENS HOSPITALIERS
RPARTIS DANS 14 CHU.

VALIDATION DES
INSTRUMENTS DE MESURE

TESTS DES HYPOTHSES

PAR LA MTHODE DES
QUATIONS
STRUCTURELLES

Nos rsultats indiquent que les praticiens hospitaliers peroivent des pressions financires
internes. Ces pressions financires proviennent dun contrle portant sur lactivit dclare
par les mdecins.
De plus, en fonction de leur source et de leur objet, ces pressions financires crent parfois
des tensions de rles, des comportements dadaptations telles que les manipulations de
donnes.
Ces rsultats vont, en partie dans le mme sens que la littrature sur ce sujet.
En effet, nos rsultats concernant leffet de la pression financire sur la manipulation de
donnes confirment les travaux prcdemment mens (Merchant, 1990 ; Hopwood, 1972).
309

En revanche, les consquences des pressions financires indiquent, dans le secteur de

ltude, que les tensions de rles peuvent apparatre en fonction de la source et de
lobjet de la pression financire interne.
Aussi, sur ce point, les rsultats vont dans le mme sens que les travaux contradictoires
dHopwood (1972) et dOtley (1978).
Enfin, si la littrature a rvl que limplication dans lorganisation pouvait diminuer en cas
de pressions budgtaires, dans un contexte de forte incertitude lie la nature de la tche
(Subramanian et Mia, 2003), notre recherche indique des rsultats contraires.
Nous avons montr que la pression financire interne pouvait accrotre limplication dans
lorganisation et dans le service public mais diminuer limplication dans la profession.

Si ce travail comporte des apports thoriques, mthodologiques et managriaux, des limites

existent et il conviendra de les voquer.

Les apports thoriques

Cette recherche est, tout dabord, une contribution la comprhension des effets de
lintroduction du New Public Management en France, et plus particulirement, dans le
secteur non marchand.
Lintroduction dun contrle par les rsultats coupl une nouvelle rorganisation de la
structure hospitalire permettrait denvisager la transformation de la bureaucratie
professionnelle en une bureaucratie divisionnelle o lautonomie de gestion dirigerait cette
institution vers lmergence de centres de profits, o sexerceraient des jeux de pouvoirs et
des nouveaux modes de contrles.

Les apports thoriques portent galement sur le cadre conceptuel que nous avons mobilis
pour cette tude : le RAPM.
Les travaux sur ce concept ont t particulirement nombreux (Brownell et Dunk, 1991)
mais nont pas permis de trancher le dbat qui sest install entre les rsultats dHopwood
(1972) et dOtley (1978).

310

Sur ce point des chercheurs (Brierst et Hirst, 1990) ont indiqu que lobjectif des recherches
menes sur le RAPM tait davantage de trancher le dbat en dveloppant des techniques
statistiques, plutt que de cerner ce concept.
Ainsi, le RAPM se dcline dans les recherches soit sous la forme de pressions budgtaires
(Argyris, 1952), soit sous la forme de style de direction (Hopwood, 1972).
Cest pourquoi certains sinterrogent sur ce quest finalement le RAPM et sur ce que signifie
le lien de dpendance la mesure comptable de la performance (Hartmann, 2000).

Notre travail a permis de mettre en lumire les manifestations du RAPM dans le secteur
hospitalier. Aussi, lintroduction dun contrle par les rsultats ne se manifeste pas par des
pressions budgtaires ou des styles de direction mais correspondrait davantage des
pressions financires internes.
Cest pourquoi, nous prfrons ne pas parler de RAPM mais plutt de pressions financires
internes. Elles pourraient se dfinir comme linsistance sur les objectifs financiers par
les acteurs travaillant au sein dune organisation.
Le concept de pression financire interne serait multidimensionnel en fonction de lobjet
et de la source de la pression financire interne.
La dclinaison des diverses facettes de la pression financire interne pourrait expliquer
pourquoi les recherches menes dans la littrature sur le RAPM narrivent pas un
consensus concernant son impact sur les tensions de rles.
En effet, comme nous lavons dj prcis, les rsultats entre le RAPM et les tensions de
rles ont t contradictoires. En consquence, certains chercheurs ont pens que ce concept a
volu (Noeverman et al. 2005 ; Hartmann, 2000).
Or, il serait possible de considrer quen fonction de la source ou de lobjet de la pression
financire interne, les consquences sur les tensions de rles sont diffrentes. Nos rsultats
semblent aller dans ce sens.

Un second apport thorique a t de montrer que les logiques financires et mdicales

ntaient pas totalement incompatibles. En effet, les rsultats indiquent davantage que les
mdecins intgrent les logiques conomiques et dveloppent des comportements
dadaptations pour rpondre ces nouvelles contraintes financires.
Cependant, sils peroivent que lexercice de leur art et leur autonomie dans la prise de
dcisions mdicales risquent dtre menacs pour des raisons financires, ils considrent

311

quconomie et soins sont alors opposs. Cela affecterait ngativement leur implication dans
la profession.

Enfin, un troisime apport thorique a t de montrer que les pressions financires internes
avaient pour dterminant le contrle. Notre travail indique que certaines voies de contrle
ont un impact plus ou moins tendu sur le sentiment de pression financire interne.
En fonction de la voie de communication utilise par les acteurs pour contrler, la pression
financire interne semble plus prsente.
En effet, dans notre cas, les voies de contrle informelles gnrent davantage de pression
financire interne que les voies de contrle formelles.

Les apports mthodologiques

Cette recherche prsente galement des apports mthodologiques par la construction
dinstruments de mesure.
La littrature sur le RAPM montre que loprationnalisation de ce concept prsente des
faiblesses mthodologiques (Noeverman et al. 2005 ; Otley et Pollanen, 2000).
En effet, les instruments se sont multiplis sans toujours mesurer le mme construit ni
indiquer les qualits de mesure des instruments utiliss.
Partant de ce constat, mobiliser tel quel des instruments de mesure issus de la littrature nous
semblait dlicat.
De plus, les recherches rcentes sur le concept (Hartmann et al. 2010 ; Derfuss, 2009)
envisagent ce construit comme multidimensionnel.

Ltude exploratoire que nous avons mene, nous a permis didentifier les diverses facettes
de lexpression de la pression financire interne lhpital.
En consquence nous avons oprationnalis le concept en dclinant les objets de la pression
financire en fonction des acteurs prsents dans lorganisation.
Dans la mme logique, nous avons oprationnalis le concept de contrle de lactivit en
dclinant les voies de contrles et les sources du contrle.

312

Enfin, les tudes menes sur la manipulation de donnes, plus prcisment ici le surcodage,
nont pas identifi quels taient les modes de surcodages qui pouvaient intervenir dans
lorganisation.
A notre connaissance, les tudes sur ce sujet portent davantage sur le moment du surcodage
et sur lexhaustivit des codes dans le systme dinformations.
Nous avons donc explor le concept de manipulation de donnes en comprenant de quelle
manire seffectue ce surcodage lorsque le mdecin procde la saisie des donnes.
Nous avons ainsi oprationnalis le concept de manipulation de donnes en identifiant deux
facettes : une facette lie aux combinaisons optimales des codes dans le systme
dinformation lorsque les pathologies sont prsentes et une facette lie la pseudoproduction.
Nous avons procd pour ces trois instruments des tests exploratoires et confirmatoires afin
de vrifier la fiabilit et la validit des instruments de mesure crs.
Ces trois chelles prsentent des qualits de mesure satisfaisantes, ce qui pourrait permettre
denvisager une utilisation ultrieure de ces instruments.

Les apports managriaux

Les rsultats obtenus prsentent de rels intrts managriaux.
Tout dabord, nous avons mis en lumire le fait que les mdecins ressentent davantage la
pression financire interne lorsque celle-ci tait transmise par des voies informelles.
En effet, que ce soit loccasion de runions ou de discussions informelles entre les acteurs
de lorganisation, toutes les facettes de la pression financire interne sont prsentes.
En revanche, lorsque les voies de communications plus formelles telles que les courriers
lectroniques taient utilises, les mdecins ne ressentent quune facette de la pression
financire interne. Certains reconnaissent que, lorsquils reoivent des e-mails provenant de
ladministration, ils ne les lisent pas et les suppriment directement.
Par consquent, les canaux de communication utiliss par le monde administratif ne
concident pas avec les voies de communications traditionnellement utilises par les
professionnels.
Par ailleurs, ces derniers utilisent des voies de communications formelles uniquement
lorsquils nobtiennent pas, par voie informelle, ce quils demandent. Ainsi, il semble que

313

pour pouvoir tre entendue par les mdecins, ladministration devrait sadapter aux modes de
communication utiliss par ces derniers. En utilisant des voies plus informelles, les cadres
administratifs pourraient se rapprocher des praticiens hospitaliers.
Dans le mme ordre dides, ce rapprochement pourrait galement se faire loccasion par
exemple, dun suivi dune journe dun mdecin. Certains des rpondants ressentent une
distance, voire un foss entre leur mtier et les administratifs. Ils considrent que ces
derniers ne connaissent le mtier de mdecin. Cest pourquoi, un rapprochement entre ces
mondes pourrait senvisager. Le directeur administratif du ple, pourrait, par exemple,
consacrer du temps en suivant les mdecins dans leur journe de travail. Cette rencontre
pourrait tre individuelle et non collective car, nous avons constat qu loccasion de
runions, la rpartition des places autour dune table indiquait un clivage entre les mdecins,
qui se regroupent ensembles et les administratifs qui se concentrent autour dune autre partie
de la table de runion. Nouer un contact individuel pourrait privilgier la communication et
peut tre rapprocher ces deux mondes.

Si manager par lambigit (Vancil, 1979) permet de crer des zones dincertitudes et de fait
de disposer de pouvoirs (Crozier et Friedberg, 1981), le cadre administratif a galement un
rle jouer afin de diminuer les injonctions contradictoires ou paradoxales.
Aussi, un second apport managrial touche les tensions de rles et a pour objectif dessayer
de les diminuer. Cet lment est particulirement important puisquil peut avoir un impact
sur la performance des acteurs.
Les mdecins ressentent des conflits de rle et des ambigits de rle car, au vu des
entretiens exploratoires, ils ne comprennent pas toujours ce qui est attendu deux.
De plus, nous avons pu constater, loccasion dune runion de ple, que les informations
transmises sont trs nombreuses dans un temps imparti faible. Des tableaux complexes sont
prsents aux mdecins avec une conclusion celle de faire plus dactivit et dtre
rentable .
Par consquent, les cadres administratifs pourraient essayer de lever certaines ambigits et
de simplifier leurs prsentations. Par exemple, ils pourraient prciser quoi correspond le
terme rentabilit . Ils pourraient galement essayer dclairer les mdecins sur les actes
mdicalement rentables .
La mise en place dun message clair et simplifi permettrait au mdecin de comprendre
comment il doit procder afin que son tablissement reoive davantage de ressources.

314

Enfin, un troisime apport pourrait tre envisag. Il concerne le rle du praticien responsable
de ple. Les tudes (Hoff, 1999 ; Abernethy et Stoelwinder, 1995) indique que cet acteur
dispose dune double lgitimit, celle de manager et celle de professionnel de sant.
Nos rsultats rvlent que le praticien responsable de ple nest pas une source de pression
financire interne. Sil exerce effectivement des contrles sur lactivit, les mdecins ne
semblent pas considrer quil pratique une pression financire. En consquence, il parait ne
pas avoir de rle dans la pression financire interne.
Cest pourquoi, on pourrait envisager de lui donner un rle de modrateur entre les sphres
administratives et mdicales. Il pourrait, peut tre, essayer de rconcilier ces parties. En tant
linterface des deux mondes, il pourrait jouer un rle de traducteur.

Nous avons prsent les apports de notre recherche. Nanmoins, cette dernire prsente de
limites thoriques et mthodologiques.

Les limites thoriques

En premier lieu, notre recherche porte sur les perceptions de la pression financire interne
des praticiens hospitaliers, elle ne sintresse pas dautres acteurs de lorganisation
hospitalire comme les cadres administratifs ou les infirmiers.
Cest pourquoi, on ne peut exclure que la pression financire interne comporte dautres
facettes. En effet, on peut supposer quen fonction de leur position dans la hirarchie, tous
les acteurs de lorganisation peroivent la pression financire interne de manire identique.

Une seconde limite rside dans les dimensions de la pression financire interne mises en
lumire.
En procdant une tude dans un contexte trs sensible, il est possible que certaines
dimensions de la pression financire interne apparaissent davantage que dautres.
Par exemple, la dimension portant sur la pression financire concernant les dcisions de
soins par les administratifs pourrait provenir dun effet de contagion entre les acteurs de
soins et ntre une facette contextuelle de la pression financire interne.

315

Une troisime limite est lie au concept de contrle de lactivit. Nous avons bas
loprationnalisation de ce concept sur les analyses issues de notre tude exploratoire.
Cependant, nous ne pouvons exclure quen fonction des tablissements, un contrle formel
soit plus ou moins dvelopp ou seffectue par dautres voies que celles que nous avons
identifies. Par consquent, les rsultats doivent tre interprts avec prudence.

Les limites mthodologiques

Une premire limite mthodologique porte sur les chelles construites, leur fiabilit et leur
validit. Le paradigme de Churchill (1979) prcise que deux collectes sont ncessaires afin
de valider les instruments de mesures crs par le chercheur.
Or, nous navons procd qu une seule collecte de donnes pour tester les instruments que
nous avons labors. Aussi, si nos instruments prsentent de bons indices dajustements,
nous ne pouvons occulter le fait que ce ne soit quexploratoire.

Une seconde limite est lie au contexte de ltude. Mene dans une priode o les
changements sont rcents et les acteurs sensibles sur lavenir du secteur hospitalier public, il
est possible quune sur pression financire soit apparue.

Une troisime limite rside dans la nature de notre chantillon. Nous navons slectionn
que les praticiens hospitaliers titulaires en partant du postulat que leur implication serait
davantage oriente vers le service public et ltablissement. Aussi, nous ne pouvons pas
gnraliser nos rsultats aux mdecins non titulaires.
Ces limites constituent autant de voies de recherches possibles.

Les perspectives de recherches

Notre tude a montr les dterminants et les effets sur les attitudes et comportements de la
pression financire interne sur les praticiens hospitaliers du CHU. Une premire piste de
travail serait de mieux cerner le concept de pression financire interne. La ralisation dune

316

tude de cas, par exemple, pourrait clairer les autres facettes de la pression financire
interne. En effet, il sagirait, afin de mieux oprationnaliser le construit, denvisager ses
manifestations auprs des cadres administratifs et du personnel soignant.
Ensuite, nous pourrions analyser si la pression financire interne engendre des diffrences
dans les attitudes et les comportements en tenant des rsultats financiers de chaque ple ou
encore des critres personnels tels que lanciennet dans le service public. Il est possible que
les mdecins travaillant dans des ples bnficiaires aient davantage tendance effectuer du
surcodage contrairement aux acteurs des ples dficitaires. On pourrait envisager une tude
permettant de savoir si un effet de double boucle (Weick, 1979) se produit entre les rsultats
du ple et le surcodage.

Egalement, une tude longitudinale pourrait tre envisage afin de savoir si les rsultats
obtenus sont lis au contexte de lintroduction du nouveau mode de financement notamment
ceux portant sur limplication dans lorganisation. Il serait possible de trouver que
limplication dans lorganisation et le service public diminuent progressivement. Alors, les
mdecins de ce secteur ayant une forte implication affective, on pourrait sinterroger sur les
effets de la pression financire interne concernant les intentions de partir.

En outre, si notre tude exploratoire nous a permis dlaborer un instrument de mesure de la

pression financire interne et de la manipulation de donnes, des travaux confirmatoires
devraient tre mens afin de sassurer des qualits de linstrument de mesure.

Enfin, dautres recherches pourraient galement se pencher sur le contrle de lactivit et ses
liens avec la pression financire interne. On ne peut exclure que les tablissements
hospitaliers disposent de leur propre moyen de contrle. Aussi, clairer et analyser les
relations avec la pression financire interne permettraient de savoir comment la pression est
transmise.

Ainsi, si cette recherche a permis de mieux comprendre certains effets attitudinaux et

comportementaux concernant lintroduction dun contrle par les rsultats dans le secteur
hospitalier, elle nest quune esquisse de futurs travaux sinscrivant dans le champ de la
comptabilit comportementale, courant de recherche trs developp dans les pays anglosaxons et peu reprsent en France.

317

BIBLIOGRAPHIE

318

Abernethy, M. A. (1996), Physicians and resource management: the role of accounting

and non-accounting controls. Financial Accountability and Management, vol.12, n2,
p.141156.
Abernethy, M. A. et Brownell, P. (1999), The role of budgets in organizations facing
strategic change: an exploratory study. Accounting, Organizations and Society, vol.
24, n 3, 1999, p. 189-204.
Abernethy, M.A et Lillis, A.M. (2001), Interdependencies in organization design: a test
in hospital. Journal of management accounting research, vol.13, n 3, p. 107-129.
Abernethy, M.A. et Stoelwinder, J.U. (1990), The relationship between organizational
structure and management control system in hospital. Accounting, Auditing and
Accountibility Journal, vol.16, n3, p.18-34.
Abernethy, M.A. et Stoelwinder, J.U. (1995), The Role of Professional Control in the
Management of Complex Organizations. Accounting, Organizations and Society,
vol.20, n1, p.1-17.
Abernethy, M. A. et Vagnoni, E. (2004), Power, organization design and managerial
behaviour. Accounting, Organizations and Society, vol.29, n3-4, p.207-225.
Acker, F. (1997), Sortir de linvisibilit, le cas du travail infirmier. Raisons pratiques,
n8, p. 65-93.
Aidemark, L. (2001), The meaning of balanced scorecards in the health care
organisation. Financial Accountability et Management, vol.17, n1, p. 23-40.
Ajzen, I. (1991), The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human
Decision Processes, vol.50, n2, p.179211.
Akaike, H. (1974), A new look at the statistical model identification. IEEE Transactions
on Automatic Control, vol.19, n6, p.716-723.
Alexander, J.A., Halpern, M.T. et Lee, S.D. (1996), The short-term effects of merger
on hospital operations. Health Services Research, vol. 30, n6, p. 827-847.
Allen, N. J. et Meyer, J. P. (1990), The measurement and antecedents of affective,
continuance, and normative commitment to the organization. Journal of Occupational
Psychology, vol.63, n1, p.1-18.
Allen, N. J. et Meyer, J. P. (1996). Affective, continuance, and normative commitment
to the organization: an examination of construct validity. Journal of Vocational
Behavior vol. 49, p. 252276.
Alexander, J., Morrisey, M. et Shortell, S. (1987), Physician Participation in the
Administration and Governance of System and Freestanding Hospitals: A Comparison
by Type of Ownership; in For-Profit Enterprise in Health Care, ed. B. Gray,
Washington: National Academy Press.

319

Allport, G.W. (1935), Attitudes. Handbook of Social Psychology, Worchester, MA:

Clark university Press.
Alutto, J. A., Hrebiniak, L. G.et Alonso, R. C. (1973), On operationalizing the concept
of commitment. Social Forces, vol.51, p. 448454.
Anthony, R. N. (1960), "Distinguishing Good from Not-so-Good Accounting Research
Proceedings of 22nd Annual Institute on Accounting Colombus, Ohio State University,
in R. H. Ashton (ed.), The Evolution of Behavioral Accounting Research, New York :
Garland.
Anthony, R. N. (1965), Planning and control systems: a framework for analysis,
Boston: Harvard Business School.
Anthony, R. N. (1988), The Management Control Function, Boston, The Harvard
Business School Press. Trad. franaise. La fonction contrle de gestion, Paris :PubliUnion, 1993.
Arbuckle, J. L. et Wothke, W. (1999), AMOS 4.0 users guide. Chicago: Smallwaters
Argyris, C. (1952), The impact of Budgets on People, New York: School of business
and public administration, Cornell University.
Argyris, C. (1953), Human problems with budgets. Harvard Business Review, vol.31,
p.97-110.
Aranya, N., Pollock, J. et Amernic, J. (1981), An Examination of Professional
Commitment in Public Accounting. Accounting, Organizations and Society, vol. 6, p.
271281.
Ashforth, B.E. et Mael, F. (1989), Social Identity Theory and the organization.
Academy of Management Review, vol. 14, n1, p. 20-39.
Bamber, E.M. et Iyer V.M. (2002), Big 5 auditors professional and organizational
identification: Consistency or conflict?. Auditing: A Journal of Practice and Theory,
vol. 21, n2, p. 21-38.
Bandura, A. (1986), Social foundations of thought and action: a social cognitive theory,
Englewood cliffs N.J: Prentice-hall.
Barclay, S., Todd, C., Finlay, I., Grande, G. et Wyatt, P. (2002). Not another
questionnaire! Maximizing the response rate, predicting non-response and assessing
non-response bias in postal questionnaire studies of GPs. Family Practice, vol.19, n1,
p. 105111.
Bardin, L. (2003), Lanalyse de contenu, Paris : PUF.
Barel, Y. (2001), Complmentarit et contradictions des formes de contrle. Le cas de
la grande distribution. Finance contrle stratgie, vol.4, n2, p.5-31.

320

Baret, C. (2002), Hpital : le temps de travail sous tension. Une comparaison Belgique,
Italie, France, Grande-Bretagne, Pays-Bas, Sude. Sciences Sociales et Sant, Vol 20,
n3, septembre, p 75-105.
Baron, R. M. et Kenny, D. A. (1986), The moderator-mediator variable distinction in
social psychological research: Conceptual, strategic, and statistical considerations.
Journal of personality and social psychology, vol.51, n6, p.1173-1182.
Barrett, T.F., McDonagh, P.et Granleese, J. (1992), The contagion effect in performance
evaluation: evidence from the evaluations of marketing managers: a research note.
British Accounting Review, vol. 24, n4, p. 331-341.
Baszanger, I. (1981), Socialisation professionnelle et contrle social. Le cas des
tudiants en mdecine futurs gnralistes. Revue franaise de sociologie, vol. 22, p.223245.
Bauer, T. N. et Green, S. G. (1996), Development of leadermember exchange: A
longitudinal test. Academy of Management Journal, vol.39, n6, p. 15381567
Beauvois, J.-L. et Joule, R., 1981. Soumission et idologies, Paris : P.U.F.
Becker, H. S. (I960). Notes on the concept of commitment. American Journal of
Sociology. Vol. 66, p.32-42.
Becker, T.E., Billings, R., Eveleth, D. et Gilbert, N. (1996), Foci and bases of employee
commitment : Implications for job performance. Academy of Management Journal, vol.
39, n2, p. 464-482.
Becker S. et Green D. (1962), Budgeting and employee behavior, The journal of
business, vol.35, p.392- 402.
Becker, T. E. et Kernan, M. (2003). Matching commitment to supervisors and
organizations to in-role and extra-role performance. Human Performance, vol. 16, p.
327348.
Bellanger, M. et Tardif, L. (2006), Accounting and reimbursement schemes for
inpatient care in France. Healthcare Management Science, vol.9, n3, p.287-294.
Bentein, K., Vandenberg, R. J., Vandenberghe, C. et Stinglhamber, F. (2005), The role
of change in the relationship between commitment and turnover: A latent growth
modeling approach. Journal of Applied Psychology, vol.90, n3, p.468482.
Bentler, P. M. (1990), Comparative fit indices in structural models. Psychological
Bulletin, vol.107, n2, p.238246.
Bentler, P. M.et Chou, C.-P. (1988), Practical Issues in Structural Modeling. In J. S.
Long, Editor, Common Problems/Proper Solutions: Avoiding Error in Quantitative
Research, Newbury Park: Sage Publications.

321

Bentler, P. M. et Bonett, D. G. (1980), Significance tests and goodness of fit in the

analysis of covariance structures. Psychological Bulletin, vol. 88, n3, p.588-606.
Bergman, M. E. (2006), The relationship between affective and normative commitment:
Review and research agenda. Journal of Organizational Behavior, vol. 27, n5, p.645
663.
Berta, P., Callea, G., Martini, G. et Vittadini, G. (2009), The effects of upcoding, cream
skimming and readmissions on the Italian hospitals efficiency: a population-based
investigation. MPRA Paper 17671, University Library of Munich, Germany.
Besson, M., Lning, H. et Mendoza, C. (2004), Les directeurs commerciaux face au
processus budgtaire. Comptabilit-Contrle-Audit, tome 2, vol.10, p.125-154.
Blanchet, A. et Gotman, A. (1992), L'enqute et ses mthodes : l'entretien,
Paris :collection 128, Nathan.
Blau, G.J. (1985), The measurement and prediction of career commitment. Journal of
Occupational Psychology, vol. 58, n4, p.277-288.
Blau, P. M. (1964), Exchange and power in social life, New York: Wiley.
Bonner, S.E. (1994), A model of the effects of audit task complexity. Accounting,
Organizations and Society, vol.19, n3, p.213 234.
Bonnici, B. (2007), L'hpital : obligation de soins, contraintes budgtaires, Les Etudes
de la Documentation franaise.
Boulaire, C. et Balloffet, P. (1999), Freins et motivations l'utilisation d'Internet :
une exploration par le biais des mtaphores. Recherche et Applications en Marketing,
vol.14, n1, p. 21-39.
Bouquin, H. (2000), Contrle et stratgie , in B. Colasse (ed.), Encyclopdie de
comptabilit, contrle de gestion et audit, Paris :Economica.
Bouquin, H. (2006), Le contrle de gestion : Contrle de gestion, contrle d'entreprise
et gouvernance, Paris : Presses Universitaires de France.
Bouquin, H. (dir.) (2005), Les grands auteurs en contrle de gestion, Editions EMS,
collection Grands auteurs.
Bourguignon, A. (1997), Sous les pavs la plage ou les multiples fonctions du
vocabulaire comptable. Comptabilit- Contrle-Audit, tome 3, vol. 1 p. 89-101.
Bozdogan, H. (1987), Model selection and Akaike's information criterion (AIC): The
general theory and its analytical extensions. Psychometrika. vol.52, n3, p.345370.
Briers, M., Hirst, M. (1990), The role of budgetary information in performance
evaluation. Accounting, Organizations and Society, vol. 15, n4, p.373-398.

322

Brignall, S., Modell, S. (2000), An institutional perspective on performance

measurement and management in the New Public Sector. Management Accounting
Research, vol.11, n3, p. 281-306.
Brownell, P. (1982), Participation in the budgeting process: when it works and when it
doesn't. Journal of Accounting Literature, vol. 1, spring, p. 124-153.
Brownell, P. (1982), The role of accounting data in performance evaluation, budgetary
participation and organizational effectiveness. Journal of Accounting Research, vol.20,
n1, p.12-27.
Brownell, P. (1985), Budgetary systems and the control of functionally differentiated
organizational activities. Journal of Accounting Research, vol.23, n2, p.502-512.
Brownell, P.et Dunk, A. (1991), Task uncertainty and its interaction with budgetary
participation and budget emphasis: some methodological issues and empirical
investigation. Accounting, Organizations and Society, vol.16, n8, p.693-703.
Brownell, P.et Hirst, M.K. (1986), Reliance on accounting information, budgetary
participation, and task uncertainty: tests of a three-way interaction. Journal of
Accounting Research, vol.24, n2, p.241-249.
Buchanan, B. (1974), Building organizational commitment: The socialization of
managers in work organizations. Administrative Science Quarterly, vol.19, p. 533546.
Bunderson, J. S. (2001), How work ideologies shape the psychological contracts of
professional employees: Doctors responses to perceived breach. Journal of
Organizational Behavior, vol.22, n7, p.717741.
Bruns, W.J. et Waterhouse, J.H. (1975), Budgetary Control and Organization Structure.
Journal of Accounting Research, Autumn, p. 177- 203.
Bunce, P. Fraser R., Woodcock Lionel (1995), Advanced Budgeting: a Journey to
Advanced Management Systems. Management Accounting Research, n 6, p. 253-265.
Burlaud, A., et Simon, C. (1997), Le contrle de gestion, Paris : ditions La
Dcouverte, collection Repres.
Burlaud, A., Teller, R., Chatelain-Ponroy, S., Mignon, S. et Walliser, E. (2004),
Contrle de gestion, Paris : Editions Vuibert.
Busse, R., Schreyogg, J. et Smith, P.S. (2006), Hospital case payment systems in
Europe. Health Care Management Science, vol.9, p.211-213.
Butler, J. K. (1983), Value importance as a moderator of the value fulfillmentjob
satisfaction relationship: Group differences. Journal of: Applied Psychology, vol.68,
n3, p. 420428.
Capdevielle- Mougnibas, V. (2009), Intrts et limites de la mthodologie Alceste pour
le vcu de lannonce de diagnostic. Critical Thinking in Health Psychology,

323

International Society of Critical Health Psychology, 6th Biennal Conference, Lausanne.

Carricano M. et Poujol F. (2008), Analyse de donnes avec SPSS, Paris :Pearson
Education.
Cauvin, C. (1997), Etablissements de sant: spcificit de la gestion et particularit
du management , in Encyclopdie de gestion, sous la dir. de Y. Simon et P. Joffre,
Economica.
Chapman, C. S. (1997), Reflections on a contingent view of accounting. Accounting,
Organizations and Society, vol. 22, n2, p. 189-205.
Charles-Pauvers B. et Commeiras N. (2002), Limplication : le concept , in
limplication au travail, J.P. Neveu et M. Thvenet (coord.), d. Vuibert, collection
Entreprendre, Institut Vital Roux.
Chatelain -Ponroy S. et Sponem S. (2010), Les comportements face au contrle , in
Contrle de gestion, perspectives stratgiques et managriales, Berland N. et De Rong
Y. (coord), Clermont Ferrand, Ed. Pearson Education.
Chatelain -Ponroy S. et Sponem S. (2010), Le contrle de gestion dans le secteur non
marchand , in Contrle de gestion, perspectives stratgiques et managriales, Berland
N. et De Rong Y. (coord), Clermont Ferrand, Ed Pearson Education.
Chauvenet, A. (1972), Professions hospitalires et division du travail, Sociologie du
travail, 14-2, p.145-163.
Chenhall, R. H. (2003), Management control systems design within its organizational
context: findings from contingency-based research and directions for the future.
Accounting, Organizations and Society, vol. 28, n2-3, p. 127-168.
Chenhall, R. H. et Langfield-Smith, K. (1998), The relationship between strategic
priorities, management techniques and management accounting: an empirical
investigation using a systems approach. Accounting, Organizations and Society, vol. 23,
n3, p.243-264.
Chiapello, E. (1996), Les typologies des modes de contrle et leurs facteurs de
contingence : un essai dorganisation de la littrature. Comptabilit-Contrle-Audit,
tome 2, vol.2, p. 51-74.
Churchill, G. A. (1979), A paradigm for developing better measures of marketing
constructs. Journal of Marketing Research, vol. 16, p. 64-73.
Colasse, B. (dir.) (2000), Encyclopdie de comptabilit, contrle de gestion et audit,
Paris : Economica.
Comerford S.E., Abernethy M.A. (1999), Budgeting and the management of role
conflict in Hospital. Behavorial research in accounting, vol. 11, p. 93-110.
Commeiras N. (1998), Lintressement lgal, une composante de la stratgie

324

dimplication organisationnelle : les rsultats dune tude de perception. Revue de

Gestion des Ressources Humaines, n.25, p. 3-21.
Commeiras N., Loubs A. et Fournier C. (2009), Les effets des tensions de rles sur
limplication au travail : une tude auprs des managers de rayon. Revue Management
International, vol.13, p.73-89.
Commeiras, N. et Naro G. (2000), Contrle de gestion et systmes de rmunration
dans les nouvelles formes dorganisation, dans Les rmunrations : Politiques et
pratiques pour les annes 2000, sous la direction Jean-Marie Peretti et Patrice Roussel,
Paris : Vuibert, coll. Entreprendre.
Commeiras, N., Fournier C. (2001), Critical Evaluation of Porter et al.s Organizational
Commitment Questionnaire: Implications for Researchers. Journal of Personal Selling
and Sales Management, vol. 21, p.239245.
Copur, H. (1990), Academic professionals: A study of conflict and satisfaction in
professional. Human Relations, vol.43, n 2, p.113-127.
Couper, M. P. (2000), Web surveys. Public Opinion Quarterly, vol.64, p. 464-495.
Couper, M. P., Tourangeau, R., Conrad, F. G. et Crawford, S. D. (2004), What they see
is what we get: Response options for web surveys. Social Science Computer
Review,vol. 22, n 1, p.111-127.
Covaleski, M. A. et Dirsmith, M. W. (1983), Budgeting as a means for control and
loose coupling. Accounting, Organizations and Society, vol. 8, n 4, p. 323-340.
Covaleski, M. A., Dirsmith, M. W. et Michelman, J. E. (1993), An institutional theory
perspective on the DRG framework, case-mix accounting systems and health-care
organizations. Accounting, Organizations and Society, vol. 18, n 1, p. 65-80.
Covaleski, M. A., Dirsmith, M. W. et Samuel, S. (1996), Managerial accounting
research: The contributions of organizational and sociological theories. Journal of
Management Accounting Research, vol. 8, n1, p.1-35.
Covaleski, M. A., Evans, J. H., Luft, J. L. et Shields, M. D. (2003), Budgeting research:
three theoretical perspectives and criteria for selective integration. Journal of
Management Accounting Research, vol. 28, n5, p. 3-49.
Cronbach, L. J. (1968), Statistical Tests for Moderator Variables: Flaws in Analyses
Recently Proposed. Psychological Bulletin, vol. 102, p. 414-417.
Crozier, M. et Friedberg, E. (1977), L'acteur et le systme, Paris : Editions du Seuil.
Cueille, S. (2008), Transformations organisationnelles lhpital : synthse provisoire
et perspectives dans Le management public en mutation (collectif, Huron et Spindler),
Paris : lHarmattan.
Dafny,L.S et Leemore, S. (2005), How Do Hospitals Respond to Price Changes?.

325

American Economic Review, vol.95, n5, p. 1525-1547.

Davila, T. (2000), An empirical study on the drivers of management control systems'
design in new product development. Accounting, Organizations and Society, vol. 25,
n4-5, p. 383-409.
DeCoster, D.T., Fertakis, J.P. (1968), Budget-induced pressure and its relationship to
supervisory behavior. Journal of Accounting Research, vol. 6, n4, p. 237-246.
Demeulenaer P. (1997), Histoire de la Thorie Sociologique. Paris : Hachette Suprieur.
Dent, J. F. (1990), Strategy, organization and control: Some possibilities for accounting
research. Accounting, Organizations and Society, vol. 15, n 1-2, p. 3-25.
Desharnais, S., Kobrinski, E., Chesney, J., Long, M., Ament, R. et Fleming, S. (1987),
The Early Effects on the Prospective Payment System on Inpatient Utilization and the
Quality of Care. Inquiry, vol. 24, n1, p.7-16.
Didellon, L., Valette-Florence, P. (1996), Lutilisation des indices dajustement dans les
modles dquations structurelles : prsentation et recommandations dusages, Actes des
XIIIimes Journes Nationales des IAE, Toulouse, 2, p.111-126.
DiMaggio, P. J. et Powell, W. (1983), The iron cage revisisted: institutional
isomorphism and collective rationality in organizational fields. American Sociological
Review, vol.48, n 2, p. 147-160.
Dukerich, J.M., Golden, B.R. et Shortell, S.M. (2002), Beauty is in the eye of the
beholder: The impact of organizational identification, identity, and image on the
cooperative behaviors of physicians. Administrative Science Quarterly, vol. 47, n 3, p.
507-533.
Dunham, N.C, Kindig, D.A, et Schultz, R. (1994), The value of the Physician Executive
Role to Organizational Effectiveness and Performance. Journal of Applied Psychology,
vol. 81, n4, p. 358- 368.
Dunk, A. S. (1989), Budget emphasis, budgetary participation and managerial
performance: A note. Accounting, Organizations and Society, vol. 14, n 4, p. 321-324.
Dunk, A. S. (1990), Budgetary participation, agreement on evaluation criteria and
managerial performance: A research note. Accounting, Organizations and Society,
vol. 15, n 3, p. 171-178.
Dunk, A. S. (1992), Reliance on budgetary control, manufacturing process automation
and production subunit performance: A research note. Accounting, Organizations and
Society, vol. 17, n 3-4, p. 195-203.
Dunk, A.S. (1993), The effect of budget emphasis and information asymmetry on the
relation between budgetary participation and slack. The Accounting Review, vol.68,n2,
p. 400-410.

326

Dunk, A. S. et Nouri, H. (1998), Antecedents of budgetary slack: a literature review and

synthesis. Journal of Accounting Literature, vol. 17, n2, p. 72-96.
Dupuy, Y. (1999), Faire de la recherche en contrle de gestion ? Vuibert, collection
Fnege.
Eisenberg, J.M. (2002), Physician utilization: The state of research about physicians'
practice patterns. Medical care, vol.40, n11, p.1016-1035.
Emsley, D. (2000), Variance analysis and performance: two empirical studies.
Accounting, Organizations and Society, vol. 25, n 1, p. 1-12.
Emsley, D. (2001), Budget-emphasis in performance evaluation and managers job
related tension: the moderating effect of information from variance analysis. British
Accounting Review, vol. 33, n 3, p. 399-419.
Evrard, Y., Pras, B. et Roux, E. (2003), Market. Etudes et recherches en marketing,
Paris : Dunod.
Ezzamel, M. (1990), The impact of environmental uncertainty, managerial autonomy
and size on budget characteristics. Management Accounting Research, vol. 1, n3, p.
181-197.
Ezzamel, M. (1994), Organizational change and accounting: understanding the
budgeting system in its organizational context. Organization studies, vol. 15, n2, p.
213-240.
Ezzamel, M., Hoskin, K. W. et Macve, R. H. (1990), Managing it all by numbers: a
review of Johnson et Kaplan Relevance Lost. Accounting and Business Research, vol.
20, n2, p.153-160.
Farley, D., et Hogan, C. (1990), Specialization in the Market for Hospital Services.
Health Services Research, vol. 25, n5, p. 757-781.
Fenneteau H. (2002), Enqute: entretien et questionnaire, Paris :Dunod.
Fisher, J. (1995), Contingency-based research on management control systems:
categorization by levels of complexity. Journal of Accounting Literature, vol.14, n1, p.
24-53.
Flamholtz, E. G. (1983), Accounting, budgeting and control systems in their
organizational context: theoretical and empirical perspectives. Accounting,
Organizations and Society, vol. 8, n 2-3, p. 153-169.
Flamholtz, E. G., Das, T. K. et Tsui, A. S. (1985), Toward an integrative framework of
organizational control. Accounting, Organizations and Society, vol. 10, n 1, p. 35-50.
Fornell, Claes and David F. Larcker (1981), Evaluating Structural Equation Models
with Unobservable Variables and Measurement Error. Journal of Marketing Research,
vol.18, n2, p. 3950.

327

Foucault, M. (1975), Surveiller et punir, naissance de la prison. Paris: Gallimard.

Freeborn DK. (2001), Satisfaction, commitment, and psychological well-being among
HMO physicians. Western Journal Medicine, vol. 174,n 1, p. 13-18.
French, J. R. P., Jr., Israel, J. et Aas, D. (1960). An experiment on participation in a
Norwegian factory. Human Relations, vol. 13, p. 3-19.
Friedberg, E. (2001), La thorie des organisations, Confrence Edogest, Paris,
Universit Paris Dauphine.
Gavard-Perret, M. L., Helme-Guizon, A. (2008), Choisir parmi les techniques
spcifiques d'analyse qualitative. Dans Mthodologie de la recherche (eds GavardPerret, M. L., Gotteland, D., Haon, C., Jolibert, A.), Paris: Pearson Education.
Gavart-Perret M.L. Moscarola J. (1998), Enonc ou nonciation ? Deux objets
diffrents de lanalyse lexicale en marketing. Recherche et application en marketing,
vol. 13, n2, p. 31-41.
Gervais, M. (2000), Contrle de gestion. Paris: Economica.
Glaser, B. et Strauss, A. (1967), The discovery of grounded theory: Strategies of
qualitative research. London: Wiedenfeld and Nicholson.
Govindarajan, V. (1984), Appropriateness of accounting data in performance
evaluation: an empirical investigation of environmental uncertainty as an intervening
variable. Accounting, Organizations and Society, vol. 9, n 2, p. 125-135.
Govindarajan, V. (1988), A Contingency Approach To Strategy Implementation At The
Business Unit Level: integrating administrative mechanisms with strategy. Academy of
Management Journal, vol. 31, n 4, p. 828-853.
Govindarajan, V. et Gupta, A. K. (1985), Linking control systems to business unit
strategy: impact on performance. Accounting, Organizations and Society, vol. 10, n 1,
p. 51- 66.
Greco P.I. et Eisenberg, J.M. (1993), Changing physician practices. New English
Journal Medical. 829, p. 1271-1274.
Gueguen, G. (2001), Environnement et management stratgique des PME : Le cas du
secteur internet , Thse en Sciences de Gestion, Montpellier I.
Guerin, G., Wils, T. et L. Lemire. (1997), Le malaise professionnel : variation selon les
facteurs individuels et organisationnels. Revue canadienne des sciences de
ladministration, vol.14, n3, p. 259289.
Gupta, A. K. et Govindarajan, V. (1986), Resource Sharing Among SBUs: Strategic
Antecedents and Administrative Implications. Academy of Management Journal, vol.

328

29, n 4, p. 695-714.
Gurviez P. and M. Korchia (2002), Proposition dune chelle de mesure
multidimensionnelle de la confiance dans la marque, Recherche et Applications en
Marketing, vol 17, n3, p. 41-61.
Guterman, S., Eggers, P., Riley, G., Greene, T.et Terell, S. (1988), The First 3 Years on
Medicare Prospective Payment: An Overview, Health Care Financing Review, vol. 9,
n1, p. 67-77.
Hackman, J.R., and Oldham, G.R. (1980), Work Redesign, Massachusetts: Adisson
Wesley Publishing Company.
Hafferty, F.W, et Light D.W (1995), Professional Dynamics and The Changing Nature
of Medical Work. Journal of Health and Social Behavior, vol.36, numro special,
p.132-153.
Hair, J. F., Anderson, R. E., Tatham R.L. et Black, W.C. (1998), Multivariate Data
Analysis, 5th ed. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall
Halgand N. (1995), Les problmes de pertinence des cots pour le contrle : le cas
Hospitalier. Comptabilit- Contrle-Audit, tome 1, vol. 2, p. 34-51
Halgand, N. (2000), Calcul des cots et contrle budgtaire de l'hpital : lments
d'analyse compare du nouveau cadre comptable, XXIime Congrs de lAssociation
Francophone de Comptabilit, 18-19 mai, Angers.
Hall, D. T. (1972), A model of coping with role conflict: The role behavior of college
educated women. Administrative Science Quarterly, vol.17, n, p.471486.
Harrison, G. L. (1992), The cross-cultural generalizability of the relation between
participation, budget emphasis and job related attitudes. Accounting, Organizations
and Society, vol. 17, n1, p. 1-15.
Harrison, G. L. (1993), Reliance on accounting performance measures and superior
evaluative style: the influence of national culture and personality. Accounting,
Organizations and Society, vol.18, n3, p. 319-339.
Hartmann, F.G.H. (2000), The appropriatness of RAPM : toward the further
development of theory. Accounting, Organizations and Society, vol.25, n4, p. 451-482.
Hartmann, F.G.H. (2005), The effects of tolerance for ambiguity and uncertainty on the
appropriateness of accounting performance measures. Abacus, vol. 41, n3, p. 214-264.
Hartmann, F.G.H. (2007), Do Accounting Performance Measures Indeed Reduce
Managerial Ambiguity Under Uncertainty? In J.Y. Lee et M.J. Epstein (Eds.), Advances
in Management Accounting, Oxford: Elsevier JAI.
Hartmann, F. G. H., et Moers, F. (1999). Testing contingency hypotheses in budgetary
research: an evaluation of the use of moderated regression analysis. Accounting,
329

Organizations and Society, vol. 24, n 6, p.291315.

Hartmann, F.G.H. et Moers, F. (2003), Testing Contingency Hypotheses in Budgetary
Research using Moderated Regression Analysis, a Second Look. Accounting,
Organizations and Society, vol. 28, n7-8, p. 803-810.
Hartmann, F.G.H. et Naranjo-Gil, D. (2007), Management accounting systems, top
team heterogeneity and strategic change. Accounting, Organizations and Society, vol.
32, n7-8, p. 735-756.
Hartmann, F.G.H., Naranjo-Gil, D. et Perego, P.M. (2010), The effects of leadership
styles and use of performance measures on managerial behavior. The European
Accounting Review, vol. 19, n2, p. 275-310.
Henri, P., et Moscovici., S. (1968), Problmes de l'analyse de contenu. Langages,
vol.11, p.36-60.
Herrbach.O., Mignonac K., et Sire, B. (2006), Identification ou implication
organisationnelle ? Enjeux thoriques et de mesure pour la recherche en GRH. Revue de
gestion des ressources humaines, n59, p. 3-16.
Higgins LW. (1999), Nurses' perceptions of collaborative nurse-physician transfert
decision making as a predictor of patient outcomes in a medical intensive care unit.
Journal of Advanced Nurse, vol. 29, n6, p. 1434-1443.
Hirst, M.K. (1983), Reliance on accounting performance measures, task uncertainty and
dysfunctional behavior: some extensions. Journal of Accounting Research, vol. 21, n 2,
p. 596-605.
Hirst, M.K. (1987), Some further evidence on the effects of budget use and budget
participation on managerial performance. Australian Journal of Management, vol.12,
n4, p. 49-56.
Hirst M. K.et Yetton, P. (1984), Influence of reliance on accounting performance
measures and job structure on role ambiguity for production and non-production jobs.
Australian Journal of Management, vol. 9, n1, p. 53-63.
Hoff, T.J. (1999), The paradox of legitimacy: physician executives and the practice of
medicine. Health Care Management Review, vol.24, n4, p.54-64.
Hoff, T.J. (1999), The Social Organization of Physicians Managers in a Changing
HMO. Work and Occupations, vol. 26, n3, p.324-351.
Hoff, T. J. (2001), Exploring dual commitment among physician executives in managed
care. Journal of Healthcare Management, vol. 46, n2, p.91- 109.
Hofstede, G.H. (1977), Contrle budgtaire: les rgles du jeu. Paris :Editions Hommes
et techniques.
Hofstede, G. (1978), The Poverty of Management Control Philosophy. Academy of

330

Management Review, July, p. 450-461.

Hofstede, G. (1981), Management control of public and not-for-profit activities,
Accounting, Organizations and Society, vol. 6, n 3, p.193-211.
Hood, C. (1991), A public management for all seasons?. Public Administration, volume
69, n1, p. 3-19.
Hood, C. (1995), The New Public Management in the 1980s: variations on a theme.
Accounting, Organizations and Society, vol. 20, n2-3, p.93-109.
Hopwood, A. G. (1972), An empirical study of the role of accounting data in
performance evaluation. Journal of Accounting Research, Supplement: p.156-182.
Hopwood, A. G. (1973), An accounting system and managerial behaviour. London:
Saxon House.
Hopwood, A. G. (1974), Accounting and human behaviour, New Jersey: Prentice Hall.
Hopwood, A. G. (1974), Leadership climate and the use of accounting data in
performance evaluation. The Accounting Review, July, p. 485-495.
Howard, T. et Stout, D. (2006), Reasons accounting case/instructional resource papers
are rejected for publication. Journal of Accounting Education vol. 24, p. 1-15.
Hughes, M.A et Kwon, S.I. (1990), An integrative framework for theory construction
and testing. Accounting, Organizations and Society, vol. 15, p.179-191.
Igalens, J. et Roussel, P. (1998), Mthodes de recherche en gestion des ressources
humaines, Paris, Economica.
Inglebert, X. (2005), Manager avec la LOLF. Collection rforme de lEtat, Paris :
Groupe Revue Fiduciaire.
Irving, P.G., Coleman, D.F., et Cooper, C.L. (1997), Further assements of a three
component model of occupational commitment: generalizability and difference across
Occupations, Journal of Applied Psychology, vol. 82, n 3, p. 444-452.
Iverson, R. (1996), Employee acceptance of organizational change: the role of
organizationalcommitment. The Intemational Joumal of Human Resource Management,
vol.1, p.122-149.
Jacques, E. "La console wii, une technologie tolrante", thse de doctorat en sociologie
de l'universit de Nice, dcembre 2009. Publication en cours aux ditions l'Harmattan.
Jacques, JM., Lobet-Maris, C. et Rousseau, A. (2004), La modernisation de l'hpital
:Kalidoscopie du changement. Namur, Belgique : Presses Universitaires de Namur.
James, L. R., Mulaik, S A, et Brett, J M (1982) Causal analysis Assumptions, models,
and data, Beverly Hills: NCA Sage.

331

Jick, T. (1979), Mixing qualitative and quantitative methods: triangulation in action.

Administrative Science Quaterly, Vol. 24, decembre, p. 602-611.
Joannides, V., Berland, N. (2008), Grounded Theory : quels usages dans les recherches
en contrle de gestion. Comptabilit Contrle Audit, Numro thmatique, p.141-162.
Jreskog, K. G., Srbom, D. (1984), LISREL VI users guide, Mooresville,IN: Scientific
Software.
Joule, R.-V. et Beauvois, J.-L. (2002), Petit trait de manipulation l'usage des
honntes gens, Vies Sociales, Grenoble :Presses Universitaires de Grenoble.
Kahn, R. L. Wolfe, D. M., Quinn, R. P., Snoek, J. D. et Rosenthal, R. A. (1964),
Organizational Stress: Studies in Role Conflict and Ambiguity. New York: John Wiley.
Kahn, R. L. (1972). Discussion of: An Empirical Study of the Role of Accounting Data
in Performance Evaluation. Journal of Accounting Research, vol. 10, p.183-186.
Kanungo R.N. (1982), Measurement of job and work involvement. Journal of Applied
Psychology, vol. 67, n3, p 341-349.
Kenis, I. (1979), Effects of budgetary goals characteristics on managerial attitudes and
performance. The Accounting Review, vol. 54, n 4, p.707-721.
Ketchand A.A. et Strawser J.R. (2001), Multiple dimension of organizational
commitment a note of research. Behavioral accounting research, vol. 13, n 1, p.221
251.
King, L. A.et King, D. W. (1990), Role conflict and role ambiguity: A critical
assessment of construct validity. Psychological Bulletin, vol. 107, p. 48-64.
King R.C. et Sethi V. (1997), The moderating effects of organizational commitment on
burn-out in information system professionals. European Journal of Information
Systems, vol.6, n2, p.86-96.
Kline, R.B. (2005), Principles and practice of structural equation modeling, New York:
Guilford Press.
Kreiner, G.E. et Ashforth, B.E. (2004). Evidence toward an expanded model of
organizational Identification. Journal of Organizational Behavior, vol. 25, n 1, p. 127.
Kren, L. (1997), The role of accounting information in organizational control : the
state of the art", In V. Arnold et B. Sutton (Eds.), Behavioral Accounting Research:
Foundations and Frontiers, Florida : Sarasota.
Kren, L.et Liao, W.M. (1988), The role of accounting information in the control of
organizations: a review of the evidence. Journal of Accounting Literature, vol. 7, n 3,
p.280-309.

332

Kurunmki, L. (1999) Professional versus financial capital in the field of health care struggles for the redistribution of power and control. Accounting, Organizations and
Society, vol 24, n2, p.95-124.
Kuttner, R. (1998), Must Good HMOs Go Bad?, New England Journal of Medicine,
vol. 338, p. 1558-1563.
Laforge, H. (1981), Analyse multi varie pour les sciences sociales et biologiques
avec applications des logiciels BMD, BMDP, SPSS, SAS, Montral : dition tude
Vivantes.
Lambin, J. J. (1990), La recherch marketing. Paris: McGraw-Hill.
Langevin, P. et Naro, G. (2003), Contrle et comportements : une revue de littrature
anglosaxonne, XXIVme congrs de lAssociation Francophone de Comptabilit,
Louvain la Neuve.
Langfield-Smith, K. (1997), Management control systems and strategy: a critical
review. Accounting, Organizations and Society, vol. 22, n 2, p. 207-232.
Lau, C. M. et Buckland, C. (2001). Budgeting-the Role of Trust and Participation: A
Research Note, Abacus, vol. 37, p. 369-388.
Lau, C.M., Low, L.C.et Eggleton, I.R.C. (1995), The impact of reliance on accounting
performance measures on job-related tension and managerial performance: additional
evidence. Accounting, Organizations and Society, vol. 20, n5, p.359-381.
Lau, C.M. et Shohilin, M. (2005), Financial and nonfinancial performance measures:
How do they effect job satisfaction?. The British Accounting Review, vol. 37, n 4, p.
389-413.
Lau, C. M., and Tan J.J. (2003), The effects of participation and job-relevant
information on the relationship between evaluative style and job satisfaction, Review of
Quantitative Finance and Accounting, vol.21 (July), p. 17-34.
Lau, C. M. et Tan, J. J. (1998). The impact of budget emphasis, participation and task
difficulty on managerial performance: A cross-cultural study of the financial services
sector. Management Accounting Research, vol. 9, p.163-183.
Lawrence, D.M., Mattingly, P.H., et Ludden, J.M. (1997), Trusting in the Future: The
District Advantage of Nonprofit HMOs. The Milbank Quaterly, vol. 75, n1, p.5-10.
Lawrence, P. R., et Lorsch, J. W. (1967) Differentiation and integration in complex
organizations. Administrative Science Quarterly, 12, p.1-47.
Lawrence, P.R. et Lorsch J.W: Organization and environnment. Harvard University
Press 1967. Trad. franaise. Adapter les structures de l'entreprise. Paris : Editions
dOrganisation, 1973.
Lamy Sant, octobre 2002, Fasc. n307-14, Standards, Options et Recommandations

333

(SOR).
Larivet, S. (2002), Les ralits de lintelligence conomique en PME, Thse de doctorat
en sciences de gestion, Universit de Toulon et du Var.

Lega, F., DePietro, C. (2005), Converging patterns in hospital organization: beyond the
professional bureaucracy. Health Policy, vol.74, n3, p.261-281.
Leicht, K. T. et Fennell, M. L. (1997), The Changing Organizational Context of
Professional Work. Annual Review of Sociology, vol.23, p.21531.
Lert, F. (1996), Le role proper peut-il fonder lautonomie professionnelle des
infirmires?, Sciences Sociales et Sant, 14-3, p. 103-115.
Lindsay, R.M. (1995), Reconsidering the Status of Tests Significance: an alternative
criterion of Adequacy. Accounting Organizations and Society, vol.20, p. 35-53
Lorence, P.et Richards, M. (2002), Variation in coding influence across the USA: risk
and reward in reimbursement optimization. Journal of Management in Medicine, vol.
166, p. 422-435.
Lorino P. (1995), Comptes et rcits de la performance. Essai sur le piotage de
l'enteprise. Paris : Les ditions d'organisations.
Loubes A., Contribution ltude des tensions de rle des agents de matrise en milieu
industriel une tude empirique, Thse de Doctorat en Sciences de Gestion, Universit
de Montpellier II, soutenue le 7 janvier 1997.
Lowe, E. A. et Shaw, R. W. (1968), An analysis of managerial biasing: evidence from a
company's budgeting process. The Journal of Management Studies, vol. 5, n 3, p.
304-315.
Luft, J. et Shields, M. D. (2003), Mapping management accounting: graphics and
guidelines for theory-consistent empirical research. Accounting, Organizations and
Society, vol. 28, n 2-3, p. 169-249.
Lukka, K. (1988), Budgetary biasing in organizations: theoretical framework and
empirical evidence. Accounting, Organizations and Society, vol. 24, n 3, p. 281-301.
Lyne, S. R. (1988), The Role of the Budget In Medium and Large U.K. Companies and
the Relationship with Budget Pressure and Participation. Accounting and Business
Research, vol. 18, n 71, p. 195-212.
Lyne, S. R. (1992), Perceptions and attitudes of different user-groups to the role of
budget, budget pressure and budget participation. Accounting and Business Research,
vol. 22, n3, p. 357-369.
MacCallum, R. C. et Austin, J. T. (2000), Applications of Structural Equation Modeling
in Psychological Research. Annual Review of Psychology, vol.51, p. 201-226.

334

Macintosh, N. B. et Daft, R. L. (1987), Management control systems and departmental

interdependencies: An empirical study. Accounting, Organizations and Society, vol.
12, n 1, p. 49-61.
Mael, F. et Ashforth, B.E. (1992), Alumni and their alma mater : A partial test of the
reformulated model of organizational identification. Journal of Organizational
Behavior, vol. 13, n 1, p.103-123.
Mael, F.A. et Tetrick, L.E. (1992), Identifying organizational identification.
Educational and Psychological Measurement, vol. 52, n 4, p. 813-824.
Maillard C. (1986), Histoire de lhpital de 1940 nos jours. Comment la sant est
devenue une affaire dEtat, Paris : Dunod.
Manton, K., Woodbury, M., Vertrees, J., et Stallard, E. (1993), Use of Medicare
Services before and after Introduction of the Prospective Payment System. Health
Services Reseach, vol. 28, n3, p. 269-292.
March, J. G.et Simon, H.A. (1958), Organizations. New York, NY: John Wiley.
Marginson, D. et Ogden, S. (2005), Coping with ambiguity through the budget: the
positive effects of budgetary targets on managers budgeting behaviours. Accounting,
Organizations and Society, vol. 30, n5, p. 435-456.
Marginson, D. E. W. (2002), Management control systems and their effects on strategy
formation at middle-management levels: evidence from a U.K. organization. Strategic
Management Journal, vol. 23, n11, p. 1019-1031.
Mathieu, J.E. et Zajac, D.M. (1990), A review and Meta analysis of the Antecedents,
Correlates, and Consequences of Organizational Commitment. Psychological Bulletin,
vol. 108, n2, p. 171-194.
Merchant, K. A. (1981), The design of the corporate budgeting system: influences on
managerial behavior and performance. The Accounting Review, vol.14, n4, p. 813-829.
Merchant, K. A. (1982), The control function of management. Sloan Management
Review, Summer, p. 44-55.
Merchant, K. A. (1984), Influences on departmental budgeting: an empirical
examination of a contingency model. Accounting, Organizations and Society, vol. 9, n
3-4, p. 291-307.
Merchant, K. A. (1985), Budgeting and the propensity to create budgetary slack.
Accounting, Organizations and Society, vol. 10, n 2, p. 201-210.
Merchant, K. A. (1985), Control in business organizations, Marshfield, Pitman.
Merchant, K. A. (1985), Organizational controls and discretionary program decision
making: A field study. Accounting, Organizations and Society, vol. 10, n 1, p. 67-85.

335

Merchant, K. A. (1990), The effects of financial controls on data manipulation and

management myopia. Accounting, Organizations and Society, vol. 15, n 4, p. 297313.
Merchant, K. A. et Manzioni, J.-F. (1989), The achievability of budget targets in profit
centers: a field study.The Accounting Review, vol. 64, n 3, p. 539-558.
Merchant, K. A. et Van der Stede, W. A. (2003), Management control systems:
performance measurement, evaluation and incentives, Financial Times, Englewood
Cliffs, NJ, Prentice Hall Education.
Merton, R. K. (1957), Social theory and social structure, New York, The Free Press, 2nd
edition. Trad. fran. Elments de thorie et mthode sociologiques, Paris, Armand
Collin, 1997.
Meyer, J.P. et Allen, N.J. (1991), A three-component conceptualization of
organizational commitment. Human Resource Management Review, vol. 1, n 1, p. 6189.
Meyer, J. P., et Allen, N. J. (1997), Commitment in the workplace: Theory, research,
and application. Newbury Park, CA: Sage.
Meyer, J. P., Allen, N. J., et Smith, C. A. (1993), Commitment to organizations and
occupations: Extension and test of a three-component conceptualization. Journal of
Applied Psychology, vol. 78, n 4, p. 538551.
Meyer, J. P., Bobocel, D. R., et Allen, N. J. (1991), Development of organizational
commitment during the first year of employment: A longitudinal study of pre- and postentry influences. Journal of Management, vol. 17, n 4, p.717733.
Meyer, J. P. et Herscovitch, L. (2001), Commitment in the workplace: Toward a general
model. Human Resource Management Review, vol.11, n3, p.299326.
Meyer, J. P., Paunonen, S. V., Gellatly, I. R., Goffin, R. D., et Jackson, D. N. (1989),
Organizational commitment and job performance: Its the nature of the commitment
that counts. Journal of Applied Psychology, vol.74, n1, p.152156.
Meyer, J. P., Stanley, D. J., Herscovitch, L. et Topolnytsky, L. (2002), Affective,
continuance and normative commitment to the organization: A meta-analysis of
antecedents, correlates, and consequences. Journal of Vocational Behavior, vol. 61, n1,
p. 2052.
Milani, K. (1975), Budget setting, performance and attitudes. The Accounting Review,
vol. 50, April, p. 539-558.
Miles, M.B. et Huberman, A.M. (2003), Analyse des donnes qualitatives, Paris : De
Boeck.
Miller, P. (1994), Accounting as social and institutional practice: an introduction, In

336

A. G. Hopwood et P. Miller (Eds.), Accounting as social and institutional practice,

Cambridge: Cambridge University Press.
Miller, P. (2000), How and why sociology forgot accounting. Accounting,
Organizations and Society 25th Anniversary conference, University of Oxford.
Miller, P. et O'Leary, T. (1987), Accounting and the construction of the governable
person. Accounting, Organizations and Society, vol. 12, n 3, p. 235-265.
Mintzberg, H. (1979), The structuring of organizations, Englewood Cliffs, NJ, Prentice
Hall.Trad. fran. Structure et dynamique des organisations, Paris : Les Editions
d'Organisation.
Mintzberg, H. (1989), Le management ,Voyage au centre des organisations, Paris : Les
Editions d'Organisation.

Mitchell, R.G. (1993), Secrecy and Fieldwork, Newburry Park: Sage.

Mizrahi, T. (1986), Getting rid of patients: Contradictions in the socialization of
physicians. New Brunswick, N.J.: Rutgers University Press.
Modell, S. (2002), Institutional perspectives on cost allocations: integration and
extension. The European Accounting Review, vol. 11, n 4, p. 653-679.
Molini E. (2005). L'hpital public en France : bilan et perspectives. tude du conseil
conomique
et
social,
Anne
2005.
N10
NOR
:
C.E.S.
X00000110V. http://www.ces.fr/rapport/doclon/05062810.pdf
Montgomery, K. (1992), Professional Dominance and the Threat of Corporatization, In
Current Research on Occupations and Professions, vol. 7, edited by H.Z.Lopata.
Greenwich: JAI Press.
Moulder, B. C.et Algina, J. (2002). Comparison of methods for estimating and testing
latent variable interactions. Structural Equation Modeling, vol. 9, p. 119.
Mowday, R.T., Porter, L.W. et Steers, R.M. (1979), The measurement of organizational
commitment. Journal of Vocational Behavior, vol. 14, n 2, p. 224-247.
Naranjo-Gil, D. (2009), Management information systems and strategic performances:
The role of top team composition.International Journal of Information Management,
vol.29, p.104110.
Naranjo-Gil, D. et Hartmann, F.G.H. (2007), How CEOs use management information
systems for strategy implementation in hospitals. Health Policy, vol.81, n1, p.29-41.
Naro G. (1998), La dimension humaine du contrle de gestion : la recherche anglosaxonne sur les aspects comportementaux de la gestion budgtaire. Comptabilit
Contrle Audit, Tome 4, vol.2, p. 45-62.

337

Naro G. (2002), Les dterminants du slack budgtaire : une note de recherche, Cahiers
de recherche du Crego, n11, p.74-85.
Naro, G. (2010), Perspectives critiques en comptabilit ; le Nouveau Management
Public en question (s), In Mondialisation, Management et Ecologie. Regards critiques
en Sciences de Gestion (Eds. Palpacuer F., Leroy M., Naro G.), Paris : Editions Herms,
Lavoisiers.
Neveu, J.P. (2006), Thories de limplication in Encyclopdie des Ressources
Humaines, J.Allouche, Paris: Vuibert.
Nobre, T. (2000), Quels tableaux de bord de pilotage pour lhpital ? Proceeding of
XXIime Congrs de lAssociation Francophone de Comptabilit, 18-19 mai, Angers.
Nobre, T. (2001), Management hospitalier : du contrle externe au pilotage, apport et
adaptabilit du tableau de bord prospectif. Comptabilit-Contrle-Audit, tome 7, vol.2,
p.125-146.
Nobre, T. and Biron, N. (2001), Application de la mthode ABC au calcul des cots par
pathologie : le cas de la chirurgie infantile. Proceeding of XXIIime Congrs de
lAssociation Francophone de Comptabilit, 17-19 mai, Metz
Noeverman, J., Koene, B. et Williams, R. (2005), Construct measurement of evaluative
style: review and proposal. Qualitative research in Accounting and Management, vol. 2,
n1, p.77-107.
Noy, S., et R. Lachman. (1993), Physician-hospital conflict among salaried physicians.
Health Care Management Review, vol. 18, n1, p.60-69.
Nunnally, C. J. (1978), Psychometric Methods. New York: Harper and Row.
Onsi, M. (1973), Factor analysis of behavioral variables afffecting budgetary slack. The
Accounting Review, vol. 48, n 3, p. 535-548.
Or Z. et Renaud T. (2009), Principes et enjeux de la tarification lactivit lhpital :
Enseignements de la thorie conomique et des expriences trangres. Document de
travail IRDES, n 21, 22 pages.
Orlikowski, W. J. (2001), Using Technology and Constituting Structures: A Practice
Lens for Studying Technology in Organizations. Organization Science, vol. 11, n4, p.
404-428.
Otley, D. (1978), Budget use and managerial performance. Journal of Accounting
Research, vol. 16, n1, p.122-149.
Otley, D. (1999), Performance management: a framework for management control
systems research. Management Accounting Research, vol. 10, n4, p. 363-382.
Otley, D., Fakiolas, A. (2000), Reliance on accounting performance measures: dead end
or new beginning? Accounting, Organizations and Society, vol. 25, n 1, p.497-510.

338

Otley, D., Pollanen, R.M (2000), Budgetary criteria in performance evaluation: a

critical appraisal using new evidence. Accounting, Organizations and Society, vol. 25,
n4, p.483-496.
Ouchi, W. (1977), The relationship between organisational structure and organisational
Control. Administrative Science Quarterly, vol. 22, p. 95-113.
Ouchi, W. (1978), The transmission of control through organizational hierarchy.
Academy of Management Journal, vol. 21, n 2, p. 173-192.
Ouchi, W. (1979), A conceptual framework for the design of organizational control
Mechanisms. Management Science, vol. 25, n 9, p. 833-848.
Paill, P., et Mucchielli, A. (2003), Lanalyse qualitative en sciences humaines et
sociales. Paris : Armand Colin.
Parker, L. D. et Roffey, B. H. (1997), Methodological themes: back to the drawing
board. Accounting, Auditing and Accountability vol. 10, n 2, p. 212247.
Pedhazur, E. J. et Pedhazur-Schmelkin, L. (1991), Measurement, design, and analysis:
An integrated approach, Hillsdale, New Jersey, LEA.
Percebois J. (2002), La dfinition des missions de service public, Revue de lEnergie,
n534 (Fvrier 2002), p. 81-89.
Pesqueux, Y. (2000), Le gouvernement d'entreprise comme idologie, Paris, Ellipses.
Pfeffer, J. et Salancik, G. R. (1978), The external control of organizations: a resource
dependence perspective, New York, Harper et Row.
Pires, A. (1997), chantillonnage et recherche qualitative : essai thorique et
mthodologique . in La recherche qualitative ; Enjeux pistmologiques et
mthodologiques. (eds, Poupart, J., Deslauriers, J.-P., Groulx, L-H.) Montral: Gatan
Morin.
Pollitt, Ch. (1990), Managerialism and the public services: the Anglo-American
experience. Blackwell Pub.
Porter L.W., Mowday R.T., Steers R.M. et P.V. Boulian. (1974), Organizational
Commitment, job satisfaction and turnover among psychiatric technicians. Journal of
Applied Psychology, vol.59, n5, p.603-609.
Postmes, T., M. Tanis et B. de Wit, (2001), Communication and commitment in
organizations : A social identity approach, Group Processes and Intergroup Relations,
vol. 4, n 3, p. 227-246.
Propper C, Burgess S and Green K. (2004), Does competition between hospitals
improve the quality of care? Hospital death rates and the NHS internal market. Journal
of Public Economics, vol.88, n7-8, p.1247-1272.

339

Puel, H. (2003), Place de lthique dans le gouvernement des entreprises et des

organisations in Encyclopdie des ressources humaines. Editions Vuibert.
Quattrone, P. (2000), Constructivism and accounting research: Towards a transdisciplinary perspective. Accounting, Auditing et Accountability, vol. 13, n 2, p.130
155.
Quivy R. et Van Campenhoudt L. (1995), Manuel de recherche en sciences sociales,
Paris, Dunod.
Raymond B. Cattell. (1996), The Scree Test For The Number Of Factors, Multivariate
Behavioral Research, 1532-7906, vol.1, n 2, p.245 276.
Robert Holcman (2007), La fin de lhpital public ?, Paris:Lamarre.
Rocher, G. (1970), Introduction la sociologie gnrale: l'action sociale, ditions
HMH Points.
Rojot, J. (2003), Thorie des organisations, Paris :Editions Eska.
Rosenberg, M.A., Fryback, D.G., et Katz, D.A. (2000) A statistical model to detect
DRG upcoding. Health Services and Outcomes Research Methodology, vol.1, n3-4,
p.233-252.
Rosen, L. et Schneck, R. (1969). Some behaviour consequence of accounting
measurement system. In Accounting and its Behavioral Implications, New York:
McGraw- Hill.
Ross, A. (1994), Trust as a moderator of the effect of performance evaluation style on
jobrelated tension: A research note. Accounting, Organizations and Society, vol. 19, n
7, p. 629-635.
Ross, A. (1995), Job related tension, budget emphasis and uncertainty: a research note.
Management Accounting Research, vol.6, n 1, p. 1-11.
Roussel, P., Durrieu, F., Campoy, E. et El Akremi, A. (2002), Mthodes d'quations
structurelles : recherche et applications en gestion, Paris : Economica.
Royer, I. et Zarlowski, P. (1999), "Echantillon(s)", In R.-A. Thitart (ed.), Mthodes de
recherche en management, Paris, Dunod.
Sainsaulieu I. (2006), La communaut de soins en question. Le travail hospitalier face
aux enjeux de socit, Paris: Lamarre.
Sainsaulieu I. (2007), L'hpital et ses acteurs, appartenance et galit, Paris: Belin.
Schiff, M. et Lewin, A. Y. (1968), When traditional budgeting fails. Financial
Executive, August, p. 18-23.

340

Schlesinger, M., Bentkover, J. et Blumenthal, D. (1987), The Privatization of Health

Care and Physicians' Perceptions of Access to Hospital Services. Milbank Quarterly,
1987, vol. 65, p.25-58.
Schneller, E.S., Greenwald, H.P., Richardson, M.L., et Ott, J. (1997), The Physician
Executive: Role in the Adaptation of American Medicine. Health Care Management
Review, vol. 22, n2, p. 90-96.
Schoonhoven, C.B. (1981), Problems with contingenct Theory: Testing Assumptions
Hidden within Language Contingency Theory. Administrative Sciences Quarterly, vol.
26, p. 349-377;
Schreyogg, J., Stargardt, T., Tiemann, O., Busse, R. (2006), Methods to determine
reimbursement rates for diagnosis related groups (DRG): a Comparison of nine
European countries. Health Care Management Science, vol.9, n3, p.215-223.
Schuler, R. S. (1980), Definition and conceptualization of stress in organizations.
Organization Behavior and Human Performance, vol. 25, p. 184-215.
Schumacker, R.E. et Lomax, R. G. (2004), A beginners guide to structural equation
modeling. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates.
Shields, M. D. et Young, S. M. (1993), Antecedents and consequences in participative
budgeting: evidence on the effects of asymetrical information. The Journal of
Management Accounting Research, vol. 5, n2, p. 265-280.
Shields, J. F. et Shields, M. D. (1998), Antecedents of participative budgeting.
Accounting, Organizations and Society, vol. 23, n 1, p. 49-76.
Shields, M. D., Deng, F. J. et Kato, Y. (2000), The design and effects of control
systems:tests of direct and indirect-effects models. Accounting, Organizations and
Society, vol. 25, n2, p. 185-202.
Shrout, P. E. et Bolger, N. (2002). Mediation in experimental and non- moderator and
mediator effects 133 experimental studies: New procedures and recommendations.
Psychological Methods, vol.7, p. 422445.
Sicotte, C., Champagne, F., Contandriopoulos, A.P., Barnsley, J., Bland, F., Leggat,
S.G., Denis, J.L., Bilodeau, H., Langley, A., Brmond, M., Baker, G.R. (1998), A
conceptual framework for the analysis of healthcare organizations, Health Services
Management Research, vol. 11, n4, p. 24-41.
Siders, M.A., G. George et R. Dharwadkar, (2001), The relationship of internal and
external commitment foci to objective job performance measures. Academy of
Management Journal, vol. 44, n 3, p. 570.
Silverman, E. et Skinner, J. (2004), Upcoding across hospital ownership. Journal of
Health Economics, vol. 23, n4, p.36989.
Silverman, E., et Skinner, J. (2001), Are for-profit hospitals really different? Medicare

341

upcoding and market structure. NBER working paper n 8133; 2001.

Simborg, D.W. (1981), DRG creep: a new hospital-acquired disease. New English
Journal Medical, vol.304, p.1602-1604.
Simons, R. (1987), Accounting control systems and business strategy: An empirical
Analysis. Accounting, Organizations and Society, vol. 12, n 4, p. 357-374.
Simons, R. (1987), "Planning, control, and uncertainty: a process view", In W. J. Bruns
et K.R.S. (Eds.), Accounting and Management: Field Study Perspectives, Boston:
Harvard Business School Press.
Skinner, B.F (1938) The behavior of organisms: an experimental analysis. New-York:
Appleton century.
Smith, P. (1995), On the unintended consequences of publishing performance data in
the public sector. International Journal of Public Administration, vol. 18, n2-3, p.277310.
Snape, E., et Redman, T. (2003). An evaluation of a three-component model of
occupational commitment: Dimensionality and consequences among United Kingdom
human resource management specialists. Journal of Applied Psychology, vol. 88,
p.152159.
Sobel, M. E. (1982), Asymptotic confidence intervals for indirect effects in structural
equation models. In S. Leinhart (Ed.), Sociological methodology, San Francisco:
Jossey-Bass.
Solinger, O. N., van Olffen, W., et Roe, R. A. (2008), Beyond the three-component
model of organizational commitment. Journal of Applied Psychology, vol. 93, n1,
p.70-83.
Stedry, A. C. (1960), Budget control and cost behavior, Englewood cliffs, N.J, Prentice
Hall.
Stedry, A. C. et Kay, E. (1964), The effects of goal difficulty on performance : a field
Experiment. Publication of Sloan School of Management, Cambridge, Massachusetts:
M.I.T.
Steijn, B., et Leisink, P. (2006), Organizational commitment among Dutch public sector
employees. International Review of Administrative Sciences, vol.72, p.187201.
Steinbusch, P., Oostenbrink, J., Zuurbier, J., Schaepkens, F. (2007), The risk of
upcoding in casemix systems: a comparative study. Health Policy, vol.81, n2, p.289299.
Steinger, J.H., Lind, J. (1980), Statistically based tests for the number of Common
factors. 45th Annual Meeting of the Psychometric society, Iowa City.
Strauss, A., Corbin, J. (1998), Basics of qualitative research: Techniques and

342

procedures for developing grounded theory. Thousand Oaks: Sage.

Swieringa, R. J. et Moncur, R. H. (1972), The relationship between managers' budget
oriented behavior and selected attitude, position, size and performance measures.
Journal of Accounting Research, Supplement: Empirical Studies in Accounting, p.194209.
Swieringa, R. J. et Moncur, R. H. (1975), Some Effects of Participative Budgeting on
Managerial Behavior, National Association of Accountants.
Tabachnik, B. G. et Fidell, L. S. (2001). Understanding multivariate statistics.
Needham Heights, MA: Allyn et Bacon.
Taylor, S. et Field, D. (1997), Sociology of Health and Health Care. Oxford: Blackwell.
Tajfel, H. (1978), Interindividual behaviour and intergroup behaviour , in
Differentiation between groups: Studies in the social psychology of group interactions.
(sous la dir.) H. Tajfel, London: Academic Press.
Takagi, J. (2006), Lvolution du management des mdecins amricains. Revue
franaise de gestion, vol.9-10, n168 p.55-81.
Tanti-Hardouin, N. (2005), La recomposition de loffre hospitalire, Cahiers Franais,
vol. 324, p.60-65.
Tarde, G. (1890), Les lois de limitation : tude sociologiques. Paris : Alcan.
Tesch, R. (1990), Qualitative research: analysis types and software tools. London:
Routledge Flamer.
Thvenet, M. (2006), Tous professionnels ! Revue Franaise de Gestion, vol 9, n 168169, p.15-34.
Thitart, R.-A. et coll. (2003), Mthode de recherche en management, Paris : Dunod.
Thomson, J.D. (1967), Organizations in action: Social science bases on administrative
theory, New York: Mac Graw-Hill.
Tordera, N., Gonzlez-Roma, V.et Peir, J.M. (2008), The moderator effect of
Psychological climate on the relationships between leader-member exchange (LMX)
quality and role overload. European Journal of Work and Organizational Psychology,
vol.17, n1, p.55-72.
Tosi, H.L., Rizzo, J.R. et Carroll, S.J.(1994), Managing Organisational Behaviour.
Massachusetts: Blackwell Publishers.
Townley, B. (1995), Managing by numbers: accounting, personnel management and the
creation of a mathesis. Critical Perspectives on Accounting, vol. 6, n 6, p. 555-575.
Townley, B. (2002), The role of competing rationalities in institutional change.

343

Academy of Management Journal, vol. 45, n1, p. 163-179.

Truell, A. D., Bartlett, J. E., et Alexander, M.W. (2002), Response rate, speed and
completeness:Acomparison of Internet-based and mail surveys. Behavior Research
Methods, Instruments and Computers, vol.34, n1, p.46-49.
Tukey, J .W. (1970), Exploratory Data analysis, Reading, Mass: Addison-Wesley
Publishing Co.
Turner, J.C. (1985), Social categorization and the self-concept : A social cognitive
theory of group behaviour. Advances in Group Processes, vol. 2, n2, p. 77-122.
Umapathy, S. (1987), Current budgeting practices in US industry: the state of the art,
New York, Quorum Books.

Vagneur, K. et Peiperl, M. (2000), Reconsidering performance evaluation style.

Accounting, Organizations and Society, vol. 25, n 4-5, p. 511-525.
Valette-Florence (1993) : Dix annes de modles dquations structurelles : un tat de
lart. Cahier de recherche 1993/03, CERAG, Ecole Suprieure des Affaires, Universit
de Grenoble.
Valette-Florence, P. (1988), Spcificits et apports des mthodes d'analyse multivarie
de la deuxime gnration. Recherche et Applications en Marketing, vol.3, n4, p.2356.
Van der Stede, W. A. (2000), The relationship between two consequences of budgetary
controls: budgetary slack creation and managerial short-term orientation. Accounting,
Organizations and Society, vol. 25, n 6, p. 609-622.
Van Der Stede, W. A. (2001), Measuring 'tight budgetary control. Management
Accounting Research, vol. 12, n 1, p. 119-137.
Van Knippenberg, D. (2000), Work motivation and performance: A social identity
perspective. Applied Psychology: An International Review, vol. 49, n 3, p. 357-371.
Vancil, R. F. (1978), Decentralization: Managerial ambiguity by design. Homewood,
IL: Dow Jones-Irwin.
Vandenberghe, C., K. Bentein et F. Stinglhamber. (2004), Affective commitment to the
organization, supervisor, and work group: Antecedents and outcomes. Journal of
Vocational Behavior, vol. 64, n 1, p. 47-71.
Wacheux, F. (1996), Mthodes qualitatives et recherche en Gestion, Economica.
Wallace, J. (1995), Organizational and Professional Commitment in Professional and
Noprofessional Organizations. Administrative Science Quaterly, vol. 40, p.228-255.
Waterhouse, J. H. et Tiessen, P. (1978), A contingency framework for management

344

accounting systems research. Accounting, Organizations and Society, vol. 3, n 1, p.

65-76.
Wax, R. (1971), Doing fieldwork: Warning and Advices, Chicago: University of
Chicago Press.
Weber, R. P. (1990), Basic Content Analysis. Newbury Park, CA:Sage.
Weick, K. (1969), The social psychology of organising, Addison- Wesley. Readings
MA.
Wentzel, K. (2002), The influence of fairness perceptions and goal commitment on
managersperformance in a budget setting. Behavioral accounting research, vol.14, n1,
p. 247 -271.
White, R. K. and Lippit, R. (1960), Autocracy and Democracy: An Experimental
Inquiry New York: Harper.
Whyte W.F. (1955), Money and Motivation, New York: Harper and Bros.
Wiener, Y. (1982). Commitment in organizations: A normative view. Academy of
Management Review, vol. 7, p. 418-428.
Williams, J. J., Macintosh, N. B.et Moore, J. C. (1990), Budget related behaviour in
public sector organizations: some empirical evidence. Accounting. Organizations and
Society, vol.15, n 3, p. 221246.
Williams, S. (1985), The Impact of DRG- Based Prospectiv Payment System on
Clinical Decision Making. Medical Decision Making, vol. 5, n1, p. 23-29.
Woodward, J. (1965), Industrial Organization: theory and practice, London: Oxford
University Press.
Woodward, C.A., Shannon, H., Cunningham, C., McIntosh, J., Lendum, B.,
Rosenbloom, D. (1999), The impact of re-engineering and other cost reduction
strategies on the staff of a large teaching hospital. Medical Care. vol.37, p.556-569.
Wu, S., Zhu, W., Li, H., Wang, Z., et Wang, M. (2008), Relationship between job
burnout and occupational stress among doctors in China. Stress and Health, vol. 24,
n2, p.143149.

345

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION GENERALE ....................................................................................................................... 1
PARTIE 1 : PRESENTATION DU CADRE CONCEPTUEL ..................................................................... 12
CHAPITRE 1: LE CONTEXTE DE LETUDE : LHOPITAL PUBLIC, VERS DE NOUVEAUX
ENJEUX. ........................................................................................................................................................... 14
SECTION 1. LHOPITAL, UN ACTEUR EN MUTATION DANS SES ROLES ET
FONCTIONNEMENTS ................................................................................................................................... 18
1. EVOLUTION DU ROLE DE LHOPITAL, PILIER DE LA CITE........................................................ 18
1.1. LHOPITAL : UNE STRUCTURE DACCUEIL ................................................................................................ 19
1.2. LHOPITAL : UN OUTIL POLITIQUE ........................................................................................................... 19
1.3. LHOPITAL : UN ACTEUR ASSURANT UNE MISSION DE SERVICE PUBLIC .................................................... 20
2. VERS UNE NOUVELLE GOUVERNANCE DE LHOPITAL PUBLIC : LE MANAGERIALISME
DE LORGANISATION .................................................................................................................................. 24
2.1. LHOPITAL : UNE ORGANISATION AUX GROUPES MULTIPLES .................................................................... 24
2.2. LHOPITAL : UNE ORGANISATION BUREAUCRATIQUE PROFESSIONNELLE ................................................. 26
2.3. LHOPITAL : VERS UNE ORGANISATION EN DIVISION ................................................................................ 28
2.3.1. Le renforcement progressif de lorganisation administrative et rorganisation en ples : lordonnance du 2
mai 2005 ................................................................................................................................................................ 28
2.3.2. Le renforcement des pouvoirs du directeur dtablissement : la loi Hpital, Patient, Sant, Territoire... 34

CONCLUSION DE LA SECTION 1 .............................................................................................................. 37

SECTION 2. LHOPITAL : VERS DE NOUVELLES LOGIQUES DE FINANCEMENT...................... 38
1. FINANCEMENT DE LHOPITAL : DUNE LOGIQUE DE MOYEN A UNE LOGIQUE
DACTIVITE .................................................................................................................................................... 38
1.1. DES MODES DE FINANCEMENTS INTRODUISANT DES LOGIQUES DE MOYENS ET DES DESEQUILIBRES ........ 39
1.1.1. La coexistence de deux systmes de financement : vecteur de dsquilibres .................................. 39
1.1.2. Vers une maitrise des dpenses de sant ......................................................................................... 42
1.1.2.1. LONDAM, une enveloppe plafonnant les dpenses de sant.................................................................. 42
1.1.2.2. Le PMSI, outil de calcul pour lallocation des ressources......................................................................... 42

1.2. VERS UNE HOMOGENEISATION DES MODES DE FINANCEMENT ENTRE LES INSTITUTIONS : LINTRODUCTION
DE LA TARIFICATION A LACTIVITE (T2A)....................................................................................................... 48

1.2.1. La T2A : une logique dactivit ....................................................................................................... 48

1.2.2. La T2A : des drives anticipes....................................................................................................... 51
2. IMPACTS ORGANISATIONNELS, ATTITUDINAUX ET COMPORTEMENTAUX OBSERVES. 52

346

2.1. DES STRATEGIES ORGANISATIONNELLES EMERGENTES ............................................................................ 53

2.2. DES COLLABORATIONS INTENSIFIEES ENTRE LES ACTEURS ...................................................................... 54
2.3. DES COMPORTEMENTS DADAPTATION OBSERVES ................................................................................... 56
CONCLUSION DE LA SECTION 2 .............................................................................................................. 59
CONCLUSION DU CHAPITRE 1.................................................................................................................. 60
CHAPITRE 2: VERS UN CADRE CONCEPTUEL POUR COMPRENDRE LA PRESSION
FINANCIERE ................................................................................................................................................... 62
SECTION 1. LES MODES DE CONTROLES ORGANISATIONNELS A LHOPITAL........................ 65
1. LES MODES DE CONTROLES ORGANISATIONNELS : LA PREDOMINANCE DU CONTROLE
CLANIQUE A LHOPITAL............................................................................................................................ 65
1.1. VERS UNE DEFINITION DU CONTROLE DE GESTION A LHOPITAL............................................................... 66
1.2. LES MODES DE CONTROLES ORGANISATIONNELS A LHOPITAL ................................................................. 69
1.2.1. Un contrle par la profession ou le clan......................................................................................... 69
1.2.2. Le contrle par les rglements et procdures ou les comportements.............................................. 70
1.2.3. Un contrle par le march ou les rsultats ..................................................................................... 71
2. LES MODES DE CONTROLES ORGANISATIONNELS : LEMERGENCE DU CONTROLE PAR
LES RESULTATS FINANCIERS A LHOPITAL ....................................................................................... 72
2.1. VERS LE CONTROLE PAR LES RESULTATS COMME OUTIL DE CONTROLE DES COMPORTEMENTS ................ 72
2.2. LHOPITAL VERS UNE LOGIQUE DE CONTROLE PAR LES RESULTATS FINANCIERS DE LA TACHE MEDICALE 76
CONCLUSION DE LA SECTION 1 .............................................................................................................. 77
SECTION 2. LES EFFETS DU CONTROLE DES RESULTATS : LE RAPM......................................... 78
1. LE RAPM : DEFINITIONS ET MESURES AMBIGUS ....................................................................... 79
1.1. LE RAPM : UN CONCEPT AUX CONTOURS FLOUS ..................................................................................... 79
1.1.1 Le RAPM : une pression budgtaire ................................................................................................ 79
1.1.2. Le RAPM, un style de management................................................................................................. 81
1.1.2.1. Ltude dHopwood (1972)....................................................................................................................... 82
1.1.2.2. Ltude dOtley (1978) ............................................................................................................................. 85

1.1.3. Le RAPM : une dfinition peu claire ............................................................................................... 85

1.2. LETUDE DU RAPM : UNE METHODOLOGIE DISCUTEE ............................................................................ 90
1.2.1. Loprationnalisation complexe du concept de RAPM ................................................................... 90
1.2.2. Les analyses menes dans les travaux du RAPM sont critiquables................................................. 96
2. LES CONSEQUENCES DU RAPM SUR LES ATTITUDES ET LES COMPORTEMENTS............ 98
2.1. LES TENSIONS DE ROLES ET LE RAPM: DES ETUDES AUX RESULTATS CONTRADICTOIRES ....................... 99
2.2. LIMPLICATION DANS LORGANISATION ET LE RAPM : UNE RELATION PEU EXPLOREE ......................... 103
2.3. LA MANIPULATION DE DONNEES : UN DOMAINE MAL EXPLORE .............................................................. 105
2.3.1. Le slack budgtaire ....................................................................................................................... 106

347

2.3.2 La manipulation de donnes........................................................................................................... 108

CONCLUSION DE LA SECTION 2 ............................................................................................................ 108
CONCLUSION DU CHAPITRE 2................................................................................................................ 110
CONCLUSION DE LA PARTIE 1. .............................................................................................................. 111
PARTIE 2 : LES ETUDES EMPIRIQUES SUR LA PRESSION FINANCIERE INTERNE A
L HOPITAL PUBLIC ................................................................................................................................... 113
CHAPITRE 3: LETUDE EXPLORATOIRE SUR LE CONCEPT DE PRESSION FINANCIERE
INTERNE ........................................................................................................................................................ 116
SECTION 1 : LA METHODOLOGIE DE LETUDE ................................................................................ 118
1. LA COLLECTE DES DONNEES............................................................................................................. 118
1.1. LE GUIDE DENTRETIEN .......................................................................................................................... 118
1.2. LA CONSTITUTION DE LECHANTILLON .................................................................................................. 120
1.3. LA REALISATION DES ENTRETIENS ......................................................................................................... 122
2. LE TRAITEMENT DES DONNEES........................................................................................................ 122
2.1. INTERETS DE LA DEMARCHE QUALITATIVE............................................................................................. 123
2.2. LE DECOUPAGE DU CORPUS .................................................................................................................... 125
CONCLUSION DE LA SECTION 1 ............................................................................................................ 130
SECTION 2. LES RESULTATS DE LETUDE : UNE COMPREHENSION PLUS APPROFONDIE DU
RAPM ET DE SES EFFETS ......................................................................................................................... 131
1. LEXPRESSION DE PRESSIONS FINANCIERES ............................................................................... 131
2. LES EFFETS DE LA PRESSION FINANCIERE INTERNE................................................................ 138
2.1. LES EFFETS DE LA PRESSION FINANCIERE INTERNE SUR LES COMPORTEMENTS ET JEUX DES ACTEURS ... 138
2.2. LA PRESSION FINANCIERE INTERNE A UN IMPACT SUR LES ATTITUDES DES MEDECINS ........................... 155
CONCLUSION DE LA SECTION 2 ............................................................................................................ 168
CONCLUSION DU CHAPITRE 3................................................................................................................ 170
CHAPITRE 4: L ETUDE CONFIRMATOIRE SUR LE CONCEPT DE PRESSION FINANCIERE
INTERNE ........................................................................................................................................................ 173
SECTION 1. LE MODELE DE LA RECHERCHE.................................................................................... 175
1. LE PROBLEME DE LA RECHERCHE, SES HYPOTHESES............................................................. 176
2. LOPERATIONNALISATION DES CONCEPTS.................................................................................. 185
2.1. LES INSTRUMENTS DE MESURE CREES .................................................................................................... 186
2.1.1. Loprationnalisation de la pression financire interne ............................................................... 186
2.1.2. Loprationnalisation du contrle de lactivit............................................................................. 188

348

2.1.3. Loprationnalisation de la manipulation de donnes .................................................................. 189

2.2 LES INSTRUMENTS DE MESURE ADAPTES AU SECTEUR HOSPITALIER ....................................................... 190
2.2.1. Loprationnalisation des tensions de rles .................................................................................. 190
2.2.2 Loprationnalisation de limplication........................................................................................... 191
CONCLUSION DE LA SECTION 1 ............................................................................................................ 193
SECTION 2. LES METHODES DES TRAITEMENTS STATISTIQUES DE DONNEES ET RECUEIL
DES DONNEES. ............................................................................................................................................. 195
1. LA METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE ...................................................................................... 195
1.1 LA DEMARCHE DE CHURCHILL (1979) .................................................................................................... 195
1.2 TESTS DES ECHELLES DE MESURES .......................................................................................................... 198
1.2.1. La phase exploratoire.................................................................................................................... 198
1.2.3. Les tests du modle........................................................................................................................ 207
2. LA PRESENTATION DU MODE DE RECUEIL DE DONNEES ET DE LECHANTILLON......... 213
2.1. LA COLLECTE DE DONNEES PAR VOIE ELECTRONIQUE ............................................................................ 213
2.2. DESCRIPTION DE LECHANTILLON. ......................................................................................................... 216
CONCLUSION DE LA SECTION 2 ............................................................................................................ 222
SECTION 3. LES TESTS DES ECHELLES UTILISEES ......................................................................... 222
1. LES RESULTATS DES ANALYSES EXPLORATOIRES.................................................................... 222
1.1. ANALYSE FACTORIELLE EXPLORATOIRE ET TEST DE FIABILITE DE LECHELLE DE LA PRESSION FINANCIERE
INTERNE........................................................................................................................................................ 223

1.2. ANALYSE FACTORIELLE EXPLORATOIRE ET TEST DE FIABILITE DE LECHELLE DU CONTROLE DE

LACTIVITE.

.................................................................................................................................................. 227

1.3. ANALYSE FACTORIELLE EXPLORATOIRE ET TEST DE FIABILITE DE LECHELLE DE LA MANIPULATION DE

DONNEES....................................................................................................................................................... 231

1.4. ANALYSE FACTORIELLE EXPLORATOIRE ET TEST DE FIABILITE DE LECHELLE DU CONFLIT DE ROLE. .... 233
1.5. ANALYSE FACTORIELLE EXPLORATOIRE ET TEST DE FIABILITE DE LECHELLE DE LAMBIGITE DE ROLE.
..................................................................................................................................................................... 236
1.6. ANALYSE FACTORIELLE EXPLORATOIRE ET TEST DE FIABILITE DE LECHELLE DE LIMPLICATION DANS
ORGANISATION. ............................................................................................................................................ 237

1.7. ANALYSE FACTORIELLE EXPLORATOIRE ET TEST DE FIABILITE DE LECHELLE DE LIMPLICATION DANS LA

PROFESSION. ................................................................................................................................................. 241

1.8. ANALYSE FACTORIELLE EXPLORATOIRE ET TEST DE FIABILITE DE LECHELLE DE LIMPLICATION DANS LE

SERVICE PUBLIC. ........................................................................................................................................... 242

2. LES RESULTATS DE LANALYSE CONFIRMATOIRE.................................................................... 244

2.1. LANALYSE FACTORIELLE CONFIRMATOIRE, TEST DE FIABILITE ET VALIDITE DISCRIMINANTE DE
LECHELLE DE LA PRESSION FINANCIERE INTERNE. ....................................................................................... 244

349

2.2. LANALYSE FACTORIELLE CONFIRMATOIRE, TEST DE FIABILITE ET VALIDITE DISCRIMINANTE DE

LECHELLE DU CONTROLE DE LACTIVITE ..................................................................................................... 253

2.3. LANALYSE FACTORIELLE CONFIRMATOIRE, TEST DE FIABILITE ET VALIDITE DISCRIMINANTE DE

LECHELLE DE LA MANIPULATION DE DONNEES ............................................................................................ 261

2.4. LANALYSE FACTORIELLE CONFIRMATOIRE, TEST DE FIABILITE ET VALIDITE DISCRIMINANTE DE

LECHELLE DU CONFLIT DE ROLE .................................................................................................................. 264

2.5. LANALYSE FACTORIELLE CONFIRMATOIRE, TEST DE FIABILITE ET VALIDITE DISCRIMINANTE DE

LECHELLE DE LAMBIGITE DE ROLE ........................................................................................................... 267

2.6. LANALYSE FACTORIELLE CONFIRMATOIRE ET TEST DE FIABILITE ET VALIDITE DISCRIMINANTE DE

LECHELLE DE LIMPLICATION DANS LORGANISATION ................................................................................. 269

CONCLUSION DE LA SECTION 3 ........................................................................................................... 276

SECTION 4 : TEST DES HYPOTHESES ET DISCUSSIONS ................................................................. 276
1. ANALYSES PREALABLES...................................................................................................................... 278
2. LES RESULTATS DE LA RECHERCHE............................................................................................... 280
3. DISCUSSION DES RESULTATS AU REGARD DE LANALYSE DE LA LITTERATURE ET DES
CONCLUSIONS DE LENQUETE EXPLORATOIRE ............................................................................. 291
CONCLUSION DE LA SECTION 4 ............................................................................................................ 303
CONCLUSION DU CHAPITRE 4................................................................................................................ 304
CONCLUSION DE LA PARTIE 2 ............................................................................................................... 305
CONCLUSION GENERALE ........................................................................................................................ 307
BIBLIOGRAPHIE.......................................................................................................................................... 318
TABLE DES MATIERES.............................................................................................................................. 346
ANNEXES ....................................................................................................................................................... 355

350

LISTE DES FIGURES

Figure 1: Modle de notre question de recherche .................................................................. 10
Figure 2 : La structure gnrale de la thse............................................................................ 11
Figure 3 : Structure Gnrale de la Thse .............................................................................. 15
Figure 4 : La gouvernance des tablissements publics de sant (Bonnici, 2007) .................. 32
Figure 5 : La gouvernance des ples dactivits (Bonnici, 2007) .......................................... 33
Figure 6 : La gouvernance des tablissements publics de sant selon la loi HPST ............... 36
Figure 7 : Lvolution des diffrents financements des soins hospitaliers publics ................ 41
Figure 8 : Lvolution des diffrents financements des soins hospitaliers privs.................. 41
Figure 9 : Le processus de financement de lHpital public. ................................................. 47
Figure 10 : Structure Gnrale de la Thse ............................................................................ 63
Figure 11 : Le triangle du contrle de gestion (Pesqueux, 2000)........................................... 67
Figure 12 : Les six dimensions du contrle (Chiappello, 1996) ............................................ 68
Figure 13. Le modle cyberntique (Hofstede, 1978)............................................................ 75
Figure 14 : Les liens dinterdpendance entre dysfonctionnements de comportements et
contrle budgtaire. .............................................................................................................. 106
Figure 15 : Un premier modle de la recherche ................................................................... 112
Figure 16 : Structure Gnrale de la Thse .......................................................................... 115
Figure 17 : La triangulation (Thitart et al. 2007)................................................................ 124
Figure 18 : Les composantes de lanalyse de donnes : modle itratif (Miles et Hubermann,
2003)..................................................................................................................................... 126
Figure 19 : Le modle de la recherche. ................................................................................ 171
Figure 20 : Structure Gnrale de la Thse .......................................................................... 174
Figure 21 : Description des hypothses de recherches......................................................... 185
Figure 22 : Le paradigme de Churchill (1979)..................................................................... 197
Figure 23 : La dmarche mthodologique de dveloppement dun modle dquations
structurelles. (Roussel et al. 2002) ....................................................................................... 212
Figure 24 : Le retour des questionnaires durant lenqute. .................................................. 215
Figure 25 : La reprsentation des valeurs extrmes et loignes de lchantillon ............... 221
Figure 26 : Test du modle de recherche. ............................................................................ 277

351

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Le suivi de lactivit des tablissements hospitaliers entre 2002 et 2008.
(Source : Direction de la Recherche, des tudes de lvaluation et des statistiques)............ 44
Tableau 2 : Lvolution des modes de financement des tablissements de sant appartenant
au service public jusquen 2004. (Bonnici, 2007).................................................................. 45
Tableau 3 : La section dexploitation du budget de lhpital (depuis lintroduction de la
T2A) ....................................................................................................................................... 49
Tableau 4 : Les modles de contrles (Ouchi, 1979) ............................................................. 71
Tableau 5 : La classification des outils de contrle (Merchant, 1982)................................... 72
Tableau 6 : Linstrument de mesure dHopwood (1972) ....................................................... 91
Tableau 7 : Reprsentation des styles dvaluation (Otley et Fakiolas, 2000)...................... 92
Tableau 8 : Instrument de mesure dOtley (1978) ................................................................. 93
Tableau 9 : Instrument de mesure de Hirst (1983) ................................................................. 94
Tableau 10 : Instrument de mesure de Govindarajan (1984) ................................................. 95
Tableau 11 : Instrument de mesure de Brownell et Hirst (1986) ........................................... 95
Tableau 12 : Le guide dentretien de ltude exploratoire ................................................... 119
Tableau 13 : Les caractristiques de lchantillon. .............................................................. 121
Tableau 14 : Les tapes, objectifs et questionnements de lanalyse de contenu (Jacques
2009)..................................................................................................................................... 130
Tableau 15 : Loprationnalisation de pression financire interne et codes associs .......... 186
Tableau 16 : Loprationnalisation du contrle de lactivit et codes associs ................... 188
Tableau 17 : Loprationnalisation de la manipulation de donnes et codes associs........ 189
Tableau 18 : Loprationnalisation du conflit de rle et codes associs .............................. 190
Tableau 19 : Loprationnalisation de lambigit de rle et codes associs ...................... 191
Tableau 20 : Loprationnalisation de limplication affective dans la profession et codes
associs ................................................................................................................................. 191
Tableau 21 : Loprationnalisation de limplication dans lorganisation et codes associs 192
Tableau 22 : Loprationnalisation de limplication affective dans le service public et codes
associs ................................................................................................................................. 193
Tableau 23 : Synthse des hypothses de la recherche ........................................................ 194
Tableau 24 : Rcapitulatif des indices de qualit dajustement utiliss .............................. 207
Tableau 25 : Test de Bartlett et indice KMO pour lchelle de la pression financire interne
.............................................................................................................................................. 223

352

Tableau 26 : Analyse factorielle exploratoire de la pression financire interne .................. 224

Tableau 27 : Test de Bartlett et indice KMO pour lchelle du contrle de lactivit ......... 227
Tableau 28 : Analyse factorielle exploratoire du contrle de lactivit. .............................. 228
Tableau 29 : Test de Bartlett et indice KMO pour lchelle de la manipulation de donnes.
.............................................................................................................................................. 231
Tableau 30 : Analyse factorielle exploratoire de la manipulation de donnes..................... 232
Tableau 31 : Test de Bartlett et indice KMO pour lchelle du conflit de rle.................... 233
Tableau 32 : Analyse factorielle exploratoire du conflit de rle. ......................................... 234
Tableau 33 : Test de Bartlett et indice KMO pour lchelle de lambigit de rle. ........... 236
Tableau 34 : Analyse factorielle exploratoire de lambigit de rle. ................................. 236
Tableau 35 : Test de Bartlett et indice KMO pour lchelle de limplication dans
lorganisation........................................................................................................................ 238
Tableau 36 : Analyse factorielle exploratoire de limplication dans lorganisation. ........... 239
Tableau 37 : Test de Bartlett et indice KMO pour lchelle de limplication dans la
profession ............................................................................................................................. 241
Tableau 38 : Analyse factorielle exploratoire de limplication dans la profession. ............. 241
Tableau 39 : Test de Bartlett et indice KMO pour lchelle de limplication dans la
profession ............................................................................................................................. 242
Tableau 40 : Analyse factorielle exploratoire de limplication dans le service public ........ 243
Tableau 41 : Qualit dajustement du modle exploratoire de la pression financire interne
.............................................................................................................................................. 245
Tableau 42 : Indices dacceptabilit des modles tests concernant la pression financire
interne. .................................................................................................................................. 248
Tableau 43 : Indices de qualit du modle retenu ................................................................ 250
Tableau 44 : Validit convergente du construit de pression financire interne ................... 252
Tableau 45 : Validit discriminante pour le construit pression financire interne............... 253
Tableau 46 : Qualit dajustement du modle exploratoire du contrle de lactivit .......... 253
Tableau 47 : Indices dacceptabilit des modles tests concernant le contrle de lactivit
.............................................................................................................................................. 256
Tableau 48 : Indices de qualit du modle retenu ................................................................ 258
Tableau 49 : Validit convergente du construit de contrle de lactivit............................. 260
Tableau 50 : Validit discriminante pour le construit de contrle de lactivit ................... 261
Tableau 51 : Indices de qualit du modle retenu ................................................................ 262
Tableau 52 : Validit convergente du construit de la manipulation de donnes .................. 263
353

Tableau 53 : Qualit dajustement du modle exploratoire du construit conflit de rle ...... 264
Tableau 54 : Validit convergente du construit de conflit de rle ....................................... 265
Tableau 55 : Validit discriminante pour le construit de conflit de rle.............................. 266
Tableau 56 : Qualit dajustement du modle exploratoire du construit de lambigit de rle
.............................................................................................................................................. 267
Tableau 57 : Validit convergente du construit dambigit de rle ................................... 269
Tableau 58 : Qualit dajustement du modle exploratoire du construit de limplication dans
lorganisation........................................................................................................................ 270
Tableau 59 : Qualit dajustement aprs re-spcification du construit de limplication dans
lorganisation........................................................................................................................ 271
Tableau 60 : Validit convergente du construit dimplication dans lorganisation ............. 273
Tableau 61 : Validit discriminante pour le construit de limplication dans lorganisation 274
Tableau 62 : Critres dajustement du modle test............................................................. 278
Tableau 63 : Les rsultats du modle de la recherche.......................................................... 279
Tableau 64 : Synthse des rsultats de la recherche............................................................. 289

354

ANNEXES

355

Annexe 1 : Analyse factorielle exploratoire de la pression financire interne..................... 357

Annexe 2 : Analyse factorielle exploratoire du contrle de lactivit.................................. 361
Annexe 3 : Analyse factorielle exploratoire du conflit de rle ............................................ 364
Annexe 4 : Analyse factorielle exploratoire de lambigit de rle..................................... 365
Annexe 5 : Analyse factorielle exploratoire de limplication dans lorganisation............... 366
Annexe 6 : Coefficient de Cronbach par chelle.................................................................. 367
Annexe 7. Rsultats du modle test.................................................................................... 373
Annexe 8 : Variances du modle.......................................................................................... 375
Annexe 9: Qualit du modle test....................................................................................... 376
Annexe 10: Le questionnaire................................................................................................ 378

356

Annexe 1 : Analyse factorielle exploratoire de la pression financire

interne
Rotation QUARTIMAX de

la pression financire interne

Composante
1

PRESS_OBJPOL_ADM_ARH

0,72

-0,15

-0,003

PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU

0,8

-0,08

-0,211

PRESS_OBJPOL_ADM_CPA

0,79

0,09

-0,312

PRESS_OBJPOL_PRP

0,57

0,41

-0,383

PRESS_OBJPOL_ADM

0,76

-0,07

-0,15

PRESS_RENTA_ADM_ARH

0,75

-0,11

0,015

PRESS_RENTA_ADM_DCHU

0,83

-0,05

-0,183

PRESS_RENTA_ADM_CPA

0,82

0,13

-0,233

PRESS_RENTA_PRP

0,61

0,39

-0,351

PRESS_RENTA_ADM

0,76

-0,06

-0,066

PRESS_PRAT_ADM_ARH

0,71

0,396

PRESS_PRAT_ADM_DCHU

0,72

0,02

0,338

PRESS_PRAT_ADM_CPA

0,74

0,11

0,253

PRESS_PRAT_PRP

0,53

0,52

0,026

PRESS_PRAT_PAIR_PH

0,32

0,7

-0,028

PRESS_PRAT_ADM

0,67

0,357

PRESS_PRAT_PAIR_INF

0,28

0,66

-0,062

PRESS_DECSOIN_ADM_ARH

0,62

0,15

0,588

PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU

0,64

0,19

0,542

PRESS_DECSOIN_ADM_CPA

0,64

0,31

0,466

PRESS_DECSOIN_PRP

0,5

0,58

0,284

PRESS_DECSOIN_PAIR_PH

0,24

0,73

0,154

PRESS_DECSOIN_ADM

0,61

0,21

0,545

PRESS_DECSOIN_PAIR_INF

0,22

0,73

0,082

PRESS_AUGACT_ADM_ARH

0,74

0,07

0,177

PRESS_AUGACT_ADM_DCHU

0,76

0,11

-0,04

PRESS_AUGACT_ADM_CPA

0,76

0,25

-0,1

PRESS_AUGACT_PRP
PRESS_AUGACT_ADM

0,61
0,71

0,47
0,13

-0,199
0,097

357

Rotation EQUAMAX de la pression

financire interne
Composante
1

PRESS_OBJPOL_ADM_ARH

0,61

0,41

-0,004

PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU

0,78

0,28

0,091

PRESS_OBJPOL_ADM_CPA

0,79

0,18

0,264

PRESS_OBJPOL_PRP

0,59

-0,02

0,542

PRESS_OBJPOL_ADM

0,71

0,31

0,091

PRESS_RENTA_ADM_ARH

0,62

0,44

0,04

PRESS_RENTA_ADM_DCHU

0,78

0,32

0,131

PRESS_RENTA_ADM_CPA

0,76

0,26

0,303

PRESS_RENTA_PRP

0,61

0,03

0,53

PRESS_RENTA_ADM

0,66

0,38

0,094

PRESS_PRAT_ADM_ARH

0,35

0,73

0,106

PRESS_PRAT_ADM_DCHU

0,38

0,68

0,138

PRESS_PRAT_ADM_CPA

0,43

0,62

0,232

PRESS_PRAT_PRP

0,3

0,29

0,611

PRESS_PRAT_PAIR_PH

0,13

0,12

0,752

PRESS_PRAT_ADM

0,34

0,67

0,106

PRESS_PRAT_PAIR_INF

0,13

0,08

0,7

PRESS_DECSOIN_ADM_ARH

0,14

0,83

0,224

PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU

0,17

0,8

0,271

PRESS_DECSOIN_ADM_CPA

0,2

0,73

0,391

PRESS_DECSOIN_PRP

0,12

0,49

0,643

PRESS_DECSOIN_PAIR_PH

-0,04

0,23

0,751

PRESS_DECSOIN_ADM

0,15

0,78

0,279

PRESS_DECSOIN_PAIR_INF

-0,02

0,16

0,752

PRESS_AUGACT_ADM_ARH

0,48

0,56

0,198

PRESS_AUGACT_ADM_DCHU

0,61

0,39

0,26

PRESS_AUGACT_ADM_CPA

0,62

0,33

0,399

PRESS_AUGACT_PRP
PRESS_AUGACT_ADM

0,5
0,49

0,15
0,47

0,593
0,259

358

Rotation OBLIMIN

de la pression financire interne

Composante
1

PRESS_OBJPOL_ADM_ARH

0,68

0,08

-0,52

PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU

0,82

0,17

-0,44

PRESS_OBJPOL_ADM_CPA

0,84

0,33

-0,38

PRESS_OBJPOL_PRP

0,67

0,58

-0,2

PRESS_OBJPOL_ADM

0,77

0,17

-0,46

PRESS_RENTA_ADM_ARH

0,71

0,12

-0,56

PRESS_RENTA_ADM_DCHU

0,85

0,21

-0,49

PRESS_RENTA_ADM_CPA

0,85

0,38

-0,46

PRESS_RENTA_PRP

0,7

0,57

-0,25

PRESS_RENTA_ADM

0,75

0,17

-0,52

PRESS_PRAT_ADM_ARH

0,56

0,2

-0,79

PRESS_PRAT_ADM_DCHU

0,58

0,23

-0,76

PRESS_PRAT_ADM_CPA

0,63

0,32

-0,73

PRESS_PRAT_PRP

0,51

0,65

-0,45

PRESS_PRAT_PAIR_PH

0,32

0,77

-0,27

PRESS_PRAT_ADM

0,53

0,19

-0,73

PRESS_PRAT_PAIR_INF

0,3

0,71

-0,22

PRESS_DECSOIN_ADM_ARH

0,42

0,31

-0,86

PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU

0,45

0,35

-0,85

PRESS_DECSOIN_ADM_CPA

0,48

0,47

-0,81

PRESS_DECSOIN_PRP

0,4

0,69

-0,6

PRESS_DECSOIN_PAIR_PH

0,2

0,76

-0,34

PRESS_DECSOIN_ADM

0,42

0,36

-0,83

PRESS_DECSOIN_PAIR_INF

0,2

0,76

-0,27

PRESS_AUGACT_ADM_ARH

0,65

0,28

-0,67

PRESS_AUGACT_ADM_DCHU

0,73

0,34

-0,54

PRESS_AUGACT_ADM_CPA

0,76

0,47

-0,52

PRESS_AUGACT_PRP
PRESS_AUGACT_ADM

0,65
0,65

0,64
0,33

-0,35
-0,6

359

Rotation PROMAX

de la pression financire interne

Composante
1

PRESS_OBJPOL_ADM_ARH

0,69

0,53

0,17

PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU

0,82

0,47

0,27

PRESS_OBJPOL_ADM_CPA

0,84

0,42

0,42

PRESS_OBJPOL_PRP

0,67

0,24

0,62

PRESS_OBJPOL_ADM

0,77

0,48

0,26

PRESS_RENTA_ADM_ARH

0,72

0,58

0,22

PRESS_RENTA_ADM_DCHU

0,85

0,52

0,31

PRESS_RENTA_ADM_CPA

0,86

0,5

0,47

PRESS_RENTA_PRP

0,7

0,3

0,62

PRESS_RENTA_ADM

0,75

0,54

0,27

PRESS_PRAT_ADM_ARH

0,58

0,8

0,28

PRESS_PRAT_ADM_DCHU

0,6

0,77

0,31

PRESS_PRAT_ADM_CPA

0,65

0,74

0,4

PRESS_PRAT_PRP

0,53

0,48

0,69

PRESS_PRAT_PAIR_PH

0,35

0,31

0,77

PRESS_PRAT_ADM

0,55

0,74

0,27

PRESS_PRAT_PAIR_INF

0,32

0,25

0,71

PRESS_DECSOIN_ADM_ARH

0,45

0,86

0,38

PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU

0,48

0,86

0,42

PRESS_DECSOIN_ADM_CPA

0,51

0,82

0,53

PRESS_DECSOIN_PRP

0,43

0,63

0,73

PRESS_DECSOIN_PAIR_PH

0,23

0,37

0,76

PRESS_DECSOIN_ADM

0,45

0,84

0,43

PRESS_DECSOIN_PAIR_INF

0,23

0,31

0,75

PRESS_AUGACT_ADM_ARH

0,67

0,69

0,37

PRESS_AUGACT_ADM_DCHU

0,74

0,57

0,42

PRESS_AUGACT_ADM_CPA

0,77

0,55

0,55

PRESS_AUGACT_PRP
PRESS_AUGACT_ADM

0,66
0,66

0,4
0,62

0,69
0,41

Information par rotation de la pression financire interne

Information
Restitue

Information
Partage

Information
Rotation

Varimax

0,6348

0,6348

Quartimax

0,6348

0,6348

Equamax

0,6348

0,6348

Oblimin

0,9102

0,43

0,4836

Promax

0,9914

0,43

0,5648

360

Annexe 2 : Analyse factorielle exploratoire du contrle de lactivit

ROTATION QUARTIMAX du

contrle de lactivit
Composante
1

CONT_COD_AMEL_ADM

0,7

0,32

-0,01

-0,31

CONT_COD_AMEL_PRP

0,75

0,16

0,14

0,08

CONT_COD_AMEL_PH

0,77

-0,02

-0,05

0,21

CONT_COD_TP_ADM

0,6

0,39

0,04

-0,35

CONT_COD_TP_PRP

0,74

0,13

0,16

CONT_COD_TP_PH

0,74

-0,09

0,05

0,29

CONT_RENTA_ADM

0,14

0,77

0,08

-0,01

CONT_COMP_ADM

0,13

0,85

0,04

0,13

CONT_COMP_PRP

0,15

0,62

0,12

0,54

CONT_COMP_PH

0,25

0,22

0,08

0,78

CONT_COD_RENT_ADM

0,36

0,65

0,19

0,06

CONT_COD_RENT_PH

0,52

0,1

0,03

0,53

CONT_RENTA_INFOR_ADM

0,08

0,31

0,75

-0,12

CONT_RENTA_INFOR_PRP
CONT_RENTA_INFOR_PH

0,11
0,18

0,17
-0,07

0,88
0,76

0,05
0,18

ROTATION EQUAMAX

du contrle de lactivit
Composante
1

CONT_COD_AMEL_ADM

0,78

0,28

0,03

CONT_COD_AMEL_PRP

0,65

0,14

0,38

0,18

CONT_COD_AMEL_PH

0,62

-0,03

0,51

-0,01

CONT_COD_TP_ADM

0,71

0,34

-0,09

0,08

CONT_COD_TP_PRP

0,67

0,11

0,3

0,2

CONT_COD_TP_PH

0,54

-0,09

0,57

0,08

CONT_RENTA_ADM

0,17

0,76

0,01

0,1

CONT_COMP_ADM

0,11

0,85

0,12

0,06

CONT_COMP_PRP

-0,06

0,65

0,52

0,14

CONT_COMP_PH

-0,09

0,26

0,8

0,1

CONT_COD_RENT_ADM

0,33

0,63

0,17

0,22

CONT_COD_RENT_PH

0,26

0,12

0,69

0,06

CONT_RENTA_INFOR_ADM

0,11

0,28

-0,11

0,76

CONT_RENTA_INFOR_PRP
CONT_RENTA_INFOR_PH

0,05
0,05

0,15
-0,08

0,06
0,23

0,89
0,77

361

ROTATION OBLIMIN du

contrle de lactivit
Composante
1

CONT_COD_AMEL_ADM

0,72

0,13

-0,43

-0,24

CONT_COD_AMEL_PRP

0,77

0,27

-0,31

0,16

CONT_COD_AMEL_PH

0,77

0,07

-0,12

0,3

CONT_COD_TP_ADM

0,63

0,16

-0,47

-0,3

CONT_COD_TP_PRP

0,76

0,28

-0,27

0,09

CONT_COD_TP_PH

0,73

0,16

-0,06

0,38

CONT_RENTA_ADM

0,23

0,21

-0,79

-0,03

CONT_COMP_ADM

0,23

0,19

-0,86

0,1

CONT_COMP_PRP

0,25

0,26

-0,67

0,53

CONT_COMP_PH

0,31

0,2

-0,29

0,8

CONT_COD_RENT_ADM

0,44

0,34

-0,71

0,08

CONT_COD_RENT_PH

0,55

0,15

-0,21

0,58

CONT_RENTA_INFOR_ADM

0,14

0,78

-0,36

-0,11

CONT_RENTA_INFOR_PRP
CONT_RENTA_INFOR_PH

0,16
0,2

0,91
0,77

-0,25
-0,02

0,07
0,22

ROTATION PROMAX du contrle de lactivit

Composante
CONT_COD_AMEL_ADM

0,77

0,42

0,13

-0,04

CONT_COD_AMEL_PRP

0,76

0,28

0,27

0,34

CONT_COD_AMEL_PH

0,73

0,08

0,07

0,45

CONT_COD_TP_ADM

0,69

0,48

0,17

-0,11

CONT_COD_TP_PRP

0,76

0,25

0,28

0,27

CONT_COD_TP_PH

0,68

0,01

0,15

0,52

CONT_RENTA_ADM

0,27

0,79

0,22

0,08

CONT_COMP_ADM

0,26

0,85

0,2

0,2

CONT_COMP_PRP

0,21

0,63

0,27

0,59

CONT_COMP_PH

0,22

0,23

0,2

0,84

CONT_COD_RENT_ADM

0,47

0,71

0,34

0,22

CONT_COD_RENT_PH

0,49

0,16

0,15

0,68

CONT_RENTA_INFOR_ADM

0,19

0,4

0,78

-0,02

CONT_RENTA_INFOR_PRP
CONT_RENTA_INFOR_PH

0,19
0,19

0,28
0,04

0,91
0,77

0,14
0,28

362

Information par rotation des rotations pour le construit du contrle de lactivit

Information
Restitue

Information
Partage

Information
Rotation

Varimax

0,6614

0,6614

Quartimax

0,6614

0,6614

Equamax

0,6613

0,6613

Oblimin

0,7737

0,2178

0,5565

Promax

0,8062

0,3358

0,4704

363

Annexe 3 : Analyse factorielle exploratoire du conflit de rle

Rotation QUARTIMAX du

conflit de rle

Rotation EQUAMAX

Composante

du conflit de rle
Composante

CR1

0,05

0,09

0,77

CR1

0,04

0,09

0,77

CR2

0,77

-0,03

0,1

CR2

0,76

-0,03

0,11

CR3

0,58

0,18

0,39

CR3

0,57

0,18

0,4

CR4

0,1

0,81

0,06

CR4

0,09

0,81

0,06

CR6

-0,02

0,83

0,01

CR6

-0,03

0,83

0,01

CR7
CR8

0,78
0,13

0,01
-0,04

-0,05
0,76

CR7
CR8

0,78
0,11

0,02
-0,04

-0,03
0,77

Rotation OBLIMIN

du conflit de rle

Rotation PROMAX

du conflit de rle
Composante

Composante
1

CR1

0,16

0,15

0,78

0,19

CR2

0,77

0,02

0,22

0,63

0,24

0,49

CR1

0,13

0,15

0,78

CR2

0,77

0,02

CR3

0,62

0,24

0,47

CR3

CR4

0,13

0,82

0,12

CR4

0,14

0,82

0,14

CR6

0,82

0,05

CR6

0,02

0,82

0,07

CR7
CR8

0,77
0,2

0,05
0,02

0,06
0,77

CR7
CR8

0,77
0,22

0,06
0,02

0,08
0,77

Information par rotation du construit du conflit de rle

Information
Restitue

Information
Partage

Information
Rotation

Varimax

0,6126

0,6126

Quartimax

0,6126

0,6126

Equamax

0,6122

0,6122

Oblimin

0,6494

0,08

0,5683

Promax

0,6592

0,13

0,5332

364

Annexe 4 : Analyse factorielle exploratoire de lambigit de rle

Rotation QUARTIMAX de

lambigit de rle

Rotation EQUAMAX de lambigit de rle

Composante
1

Composante
2

AR2

0,24

0,9

AR2

0,91

0,2

AR3

0,72

0,09

AR3

0,13

0,72

AR4

0,82

0,03

AR4

0,07

0,81

AR5
AR6

0,73
0,2

0,29
0,91

AR5
AR6

0,33
0,92

0,71
0,16

Rotation OBLIMIN de lambigit de rle

Rotation PROMAX de lambigit de rle

Composante

Composante

AR2

0,37

-0,93

AR2

0,93

0,38

AR3

0,73

-0,26

AR3

0,27

0,73

AR4

0,81

-0,22

AR4

0,23

0,81

AR5
AR6

0,76
0,33

-0,45
-0,93

AR5
AR6

0,46
0,93

0,77
0,34

Information par rotation du construit de lambigit de rle

Information
Restitue
0,7064

Information
Partage
0

Information
Rotation
0,7064

Quartimax

0,7064

0,7064

Equamax

0,7066

0,7066

Oblimin

0,8103

0,14

0,6734

Promax

0,8183

0,16

0,6614

Varimax

365

Annexe 5 : Analyse factorielle exploratoire de limplication dans

lorganisation
Rotation QUARTIMAX de limplication dans
lorganisation

Rotation EQUAMAX de limplication dans

lorganisation

Composante

Composante

IO_A1

0,75

0,1

-0,19

IO_A1

0,77

0,15

0,02

IO_A2

0,47

0,12

IO_A3

0,26

0,05

0,57

IO_A2

0,29

0,11

0,68

0,81

IO_A3

0,03

0,02

0,85

IO_A5

0,77

-0,05

0,11

IO_A5

0,72

-0,01

0,31

IO_A6

0,75

0,1

0,23

IO_A6

0,65

0,13

0,42

IO_A7

0,69

0,16

0,21

IO_A7

0,6

0,19

0,39

IO_C2

0,14

0,78

0,06

IO_C2

0,07

0,78

0,12

IO_C3

0,26

0,76

0,06

IO_C3

0,18

0,77

0,15

IO_C4
IO_C6

0,35
-0,4

0,59
0,7

-0,23
0,18

IO_C4
IO_C6

0,36
-0,48

0,62
0,66

-0,11
0,09

Rotation OBLIMIN de limplication dans

lorganisation

Rotation PROMAX de limplication dans

lorganisation

Composante

Composante

IO_A1

0,76

0,21

0,06

IO_A1

0,76

0,19

0,09

IO_A2

0,42

0,19

IO_A3

0,19

0,1

0,7

IO_A2

0,46

0,2

0,7

0,85

IO_A3

0,24

0,12

0,85

IO_A5

0,76

0,07

0,34

IO_A5

0,77

0,06

0,35

IO_A6

0,73

0,22

0,45

IO_A6

0,75

0,21

0,47

IO_A7

0,68

0,27

0,42

IO_A7

0,69

0,26

0,44

IO_C2

0,14

0,79

0,16

IO_C2

0,16

0,79

0,19

IO_C3

0,26

0,79

0,2

IO_C3

0,28

0,79

0,23

IO_C4
IO_C6

0,37
-0,4

0,63
0,63

-0,07
0,1

IO_C4
IO_C6

0,37
-0,38

0,62
0,64

-0,04
0,12

Information par rotation de limplication dans lorganisation

Information
Restitue
0,6151

Information
Partage
0

Information
Rotation
0,6151

Quartimax

0,6149

0,6149

Equamax

0,6149

0,6149

Oblimin

0,6805

0,0972

0,5833

Promax

0,6983

0,1642

0,5341

Varimax

366

Annexe 6 : Coefficient de Cronbach par chelle.

6.A. Statistiques de lchelle de la Pression financire interne

Coefficient de Cronbach de lchelle pression financire interne

Alpha de Cronbach

Alpha de Cronbach bas

sur des lments
normaliss

Nombre d'lments

0,958

0,958

29

Statistiques par item de lchelle globale de la pression financire interne

Moyenne de
Variance de
Corrlation
l'chelle en cas de l'chelle en cas de
complte des
suppression d'un suppression d'un
lments corrigs
lment
lment
PRESS_OBJPOL_ADM_ARH
PRESS_OBJPOL_ADM_DCHU
PRESS_OBJPOL_ADM_CPA
PRESS_OBJPOL_PRP
PRESS_OBJPOL_ADM
PRESS_RENTA_ADM_ARH
PRESS_RENTA_ADM_DCHU
PRESS_RENTA_ADM_CPA
PRESS_RENTA_PRP
PRESS_RENTA_ADM
PRESS_PRAT_ADM_ARH
PRESS_PRAT_ADM_DCHU
PRESS_PRAT_ADM_CPA
PRESS_PRAT_PRP
PRESS_PRAT_PAIR_PH
PRESS_PRAT_ADM
PRESS_PRAT_PAIR_INF
PRESS_DECSOIN_ADM_ARH
PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU
PRESS_DECSOIN_ADM_CPA
PRESS_DECSOIN_PRP
PRESS_DECSOIN_PAIR_PH
PRESS_DECSOIN_ADM
PRESS_DECSOIN_PAIR_INF
PRESS_AUGACT_ADM_ARH
PRESS_AUGACT_ADM_DCHU
PRESS_AUGACT_ADM_CPA
PRESS_AUGACT_PRP
PRESS_AUGACT_ADM

65,3356
64,6419
64,9048
64,8581
64,9325
65,2197
64,6176
64,9446
64,8927
65,0156
65,5225
65,2595
65,417
65,2266
65,4689
65,436
65,5692
65,6159
65,4291
65,5294
65,4031
65,6194
65,5087
65,699
65,2803
64,673
64,9187
64,8408
65,0917

695,856
684,764
684,627
693,973
688,69
689,444
680,133
679,983
690,64
687,728
693,321
688,747
688,722
692,942
706,724
695,102
711,317
697,131
691,081
691,889
695,163
713,182
695,484
715,199
688,407
679,735
679,156
687,34
686,95

367

0,61
0,686
0,716
0,597
0,663
0,656
0,735
0,771
0,636
0,673
0,681
0,689
0,732
0,632
0,487
0,635
0,433
0,655
0,683
0,716
0,64
0,439
0,659
0,413
0,715
0,719
0,765
0,669
0,691

Carr de la
corrlation
multiple

Alpha de
Cronbach en cas
de suppression de
l'lment

0,78
0,827
0,823
0,743
0,79
0,822
0,868
0,858
0,81
0,809
0,754
0,799
0,799
0,676
0,687
0,726
0,629
0,791
0,829
0,817
0,728
0,661
0,761
0,646
0,75
0,815
0,845
0,769
0,711

0,957
0,957
0,956
0,957
0,957
0,957
0,956
0,956
0,957
0,957
0,957
0,957
0,956
0,957
0,958
0,957
0,958
0,957
0,957
0,956
0,957
0,958
0,957
0,959
0,956
0,956
0,956
0,957
0,957

6.B Statistiques de lchelle contrle de lactivit.

Coefficient de Cronbach
Alpha de Cronbach

Alpha de Cronbach bas

sur des lments
normaliss

Nombre d'lments

0,841

0,849

15

Statistiques par item de lchelle globale

Moyenne de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment
CONT_COD_AMEL_ADM
CONT_COD_AMEL_PRP
CONT_COD_AMEL_PH
CONT_COD_TP_ADM
CONT_COD_TP_PRP
CONT_COD_TP_PH
CONT_RENTA_ADM
CONT_RENTA_PH
CONT_COMP_ADM
CONT_COMP_PRP
CONT_COMP_PH
CONT_COD_RENT_ADM
CONT_RENTA_INFOR_ADM
CONT_RENTA_INFOR_PRP
CONT_RENTA_INFOR_PH

18,5657
18,8997
19,0502
18,5519
18,9516
19,1298
19,0208
19,2768
19,0934
19,1834
19,3028
19,1107
19,0104
18,9273
19,0606

Variance de
Corrlation
l'chelle en cas complte des
de suppression
lments
d'un lment
corrigs
41,484
42,863
45,313
42,598
44,254
46,751
46,644
50,478
47,028
48,379
50,516
46,296
47,646
47,104
48,362

368

0,567
0,635
0,496
0,524
0,597
0,481
0,46
0,342
0,48
0,475
0,38
0,58
0,374
0,408
0,328

Carr de la
corrlation
multiple

Alpha de
Cronbach en
cas de
suppression de
l'lment

0,558
0,672
0,544
0,494
0,621
0,529
0,457
0,372
0,547
0,569
0,443
0,461
0,46
0,582
0,423

0,827
0,82
0,83
0,83
0,823
0,831
0,832
0,839
0,831
0,833
0,838
0,826
0,837
0,835
0,839

6.C Statistiques de lchelle manipulation de donnes

Coefficient de Cronbach
Alpha de Cronbach

Alpha de Cronbach bas

sur des lments
normaliss

Nombre d'lments

0,702

0,743

Statistiques par item de lchelle globale

MDRENT
MDRENT_DIAG
MDRENT_CMORB
MDRENT_ACTNNECC
MDRENT_CMORBNEXIST
MDRENT_DIAGNEXIST

Moyenne de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment

Variance de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment

Corrlation
complte des
lments
corrigs

Carr de la
corrlation
multiple

Alpha de
Cronbach en cas
de suppression de
l'lment

8,9931
9,417
8,9654
10,4533
10,5121
10,5606

10,821
9,9
10,283
13,711
14,261
14,448

0,474
0,592
0,473
0,42
0,377
0,395

0,411
0,448
0,297
0,597
0,736
0,787

0,651
0,601
0,657
0,672
0,684
0,684

369

6.D. Statistiques de lchelle de conflit de rle

Coefficient de Cronbach
Alpha de Cronbach

Alpha de Cronbach bas

sur des lments
normaliss

Nombre d'lments

0,555

0,552

Statistiques par item de lchelle globale

Moyenne de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment

Variance de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment

Corrlation
complte des
lments
corrigs

Carr de la
corrlation
multiple

Alpha de
Cronbach en cas
de suppression de
l'lment

19,6055
21,0934
21,1073
20,0121
20,1972
20,5761
20,3495

14,392
12,383
11,437
14,182
14,717
12,29
12,803

0,279
0,328
0,434
0,23
0,15
0,288
0,261

0,107
0,165
0,199
0,159
0,139
0,129
0,112

0,522
0,496
0,446
0,534
0,559
0,515
0,525

CR1
CR2
CR3
CR4
CR6
CR7
CR8

6.E. Statistiques de lchelle ambigit de rle

Coefficient de Cronbach
Alpha de Cronbach

Alpha de Cronbach bas

sur des lments
normaliss

Nombre d'lments

0,74

0,74

Statistiques par item de lchelle globale

AR2
AR3
AR4
AR5
AR6

Moyenne de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment

Variance de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment

Corrlation
complte des
lments
corrigs

Carr de la
corrlation
multiple

Alpha de
Cronbach en cas
de suppression de
l'lment

9,7682
10,9412
11,3633
10,5536
9,6367

8,476
9,979
10,821
8,972
8,866

0,596
0,396
0,432
0,535
0,571

0,563
0,184
0,249
0,321
0,552

0,657
0,735
0,722
0,683
0,668

370

6.F. Statistiques de lchelle de limplication dans lorganisation

Coefficient de Cronbach
Alpha de Cronbach

Alpha de Cronbach bas

sur des lments
normaliss

Nombre d'lments

0,748

0,749

10

Statistiques par item de lchelle globale

IO_A1
IO_A2
IO_A3
IO_A5
IO_A6
IO_A7
IO_C2
IO_C3
IO_C4
IO_C6

Moyenne de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment

Variance de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment

Corrlation
complte des
lments
corrigs

Carr de la
corrlation
multiple

Alpha de
Cronbach en cas
de suppression de
l'lment

28,3529
28,6315
28,9844
28,327
28,4827
28,4671
29,1834
28,8235
28,8547
29,7215

35,841
36,06
36,972
34,827
32,961
34,246
34,753
33,518
35,702
40,399

0,423
0,449
0,326
0,436
0,552
0,541
0,435
0,52
0,401
0,049

0,338
0,28
0,189
0,432
0,479
0,397
0,343
0,394
0,218
0,278

0,726
0,723
0,739
0,723
0,705
0,709
0,724
0,71
0,729
0,779

371

6.G. Statistiques de lchelle de limplication dans la profession

Coefficient de Cronbach
Alpha de Cronbach

Alpha de Cronbach bas

sur des lments
normaliss

Nombre d'lments

0,892

0,891

Statistiques par item de lchelle globale

IP1
IP3
IP5
IP7
IP8

Moyenne de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment

Variance de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment

Corrlation
complte des
lments
corrigs

Carr de la
corrlation
multiple

Alpha de
Cronbach en cas
de suppression de
l'lment

16,7976
16,7872
16,8685
16,4031
16,8529

11,517
11,44
13,82
13,725
11,672

0,784
0,825
0,622
0,68
0,784

0,656
0,7
0,393
0,513
0,655

0,857
0,847
0,892
0,881
0,857

6.H. Statistiques de lchelle de limplication dans le service public

Coefficient de Cronbach
Statistiques de fiabilit

Alpha de Cronbach

Alpha de Cronbach bas

sur des lments
normaliss

Nombre d'lments

0,781

0,781

Statistiques par item de lchelle globale

ISP4
ISP5
ISP9
ISP2

Moyenne de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment

Variance de
l'chelle en cas
de suppression
d'un lment

Corrlation
complte des
lments
corrigs

Carr de la
corrlation
multiple

Alpha de
Cronbach en cas
de suppression de
l'lment

10,2993
10,4273
10,6678
11,2491

7,42
6,561
6,552
7,248

0,564
0,635
0,613
0,537

0,327
0,404
0,379
0,296

0,74
0,701
0,714
0,752

372

Annexe 7. Rsultats du modle test

MAXIMUM LIKELIHOOD ESTIMATES
Regression Weights: (Group number 1 - Default model)
C.R.

PRESS_ADM_SOIN1

CONTROL_FORMEL

0,135

0,117

1,15

0,25

PRESS_ADM_SOIN1

CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE

Estimate
0,487

0,097

S.E.

5,011

***

PRESS_ADM_RENTA1

CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE

0,592

0,121

4,883

***

PRESS_ADM_RENTA1

CONTROL_FORMEL

0,374

0,145

2,586

0,01

PRESS_ADM_SOIN1

CONT_OPT_CODAGE

0,102

0,065

1,55

0,121

PRESS_ADM_RENTA1

CONT_OPT_CODAGE

0,247

0,082

3,005

0,003

PRESS_PAIRS_SOIN1

CONT_OPT_CODAGE

0,111

0,067

1,654

0,098

PRESS_PAIRS_SOIN1

CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE

0,324

0,097

3,343

***

PRESS_PAIRS_SOIN1

CONTROL_FORMEL

0,032

0,118

0,268

0,789

IORGA

PRESS_PAIRS_SOIN1

0,029

0,035

0,837

0,402

IORGA

PRESS_ADM_SOIN1

-0,025

0,034

-0,741

0,459

IORGA

PRESS_ADM_RENTA1

0,06

0,028

2,154

0,031

CROLE

PRESS_PAIRS_SOIN1

0,005

0,016

0,294

0,769

CROLE

PRESS_ADM_RENTA1

0,036

0,012

2,901

0,004

CROLE

PRESS_ADM_SOIN1

0,128

0,017

7,373

***
0,253

ARR

PRESS_PAIRS_SOIN1

-0,049

0,043

-1,142

CRIA

CROLE

1,546

0,22

7,039

***

ARTAC

PRESS_ADM_RENTA1

-0,037

0,025

-1,5

0,134

CRIE

0,923

CROLE

0,126

7,303

***

CRPERS

CROLE

IMPL_SP1

PRESS_ADM_RENTA1

0,071

0,035

2,001

0,045

IMPL_SP1

PRESS_ADM_SOIN1

-0,062

0,046

-1,353

0,176

DMNE

PRESS_PAIRS_SOIN1

0,093

0,031

2,993

0,003

ARTAC

PRESS_PAIRS_SOIN1

0,019

0,032

0,598

0,55

ARR

PRESS_ADM_RENTA1

0,013

0,033

0,401

0,689

DMSI

PRESS_PAIRS_SOIN1

IMPAFF2

IORGA

IMPL_SP1

PRESS_PAIRS_SOIN1

-0,062

0,105

0,054

1,965

0,049

0,046

-1,343

0,179

IMPL_PROF

PRESS_PAIRS_SOIN1

IMPCAL

IORGA

-0,023

0,05

-0,457

0,647

0,879

0,245

3,587

IMPAFF1

IORGA

0,968

0,236

4,099

***

DMSI

PRESS_ADM_SOIN1

0,05

0,052

0,953

0,34

DMSI

PRESS_ADM_RENTA1

0,123

0,041

3,023

0,003

-0,321

0,748

***

DMNE

PRESS_ADM_RENTA1

-0,007

0,022

DMNE

PRESS_ADM_SOIN1

0,12

0,029

4,17

ARR

PRESS_ADM_SOIN1

0,176

0,043

4,069

***

ARTAC

PRESS_ADM_SOIN1

0,16

0,035

4,573

***

IMPL_PROF

PRESS_ADM_RENTA1

-0,003

0,038

-0,073

0,942

IMPL_PROF

PRESS_ADM_SOIN1

-0,159

0,049

-3,215

0,001

CONT_RENTA_INFOR_PRP

CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE

1,198

0,118

10,117

***

PRESS_DECSOIN_ADM

PRESS_ADM_SOIN1

PRESS_DECSOIN_ADM_CPA

1,056

0,039

27,147

***

0,072

12,701

***

PRESS_ADM_SOIN1

MDRENT

DMSI

MDRENT_CMORB

DMSI

0,909

MDRENT_CMORBNEXIST

DMNE

MDRENT_DIAGNEXIST

DMNE

AR2

ARR

AR6

ARR

1,239

IP1

IMPL_PROF

IP3

IMPL_PROF

IP7

IMPL_PROF

IP8

IMPL_PROF

IP5

ISP5
ISP2

0,99

***

0,03

32,53

***

0,047

26,129

***

1,017

0,039

25,829

***

0,649

0,034

18,967

***

0,973

0,038

25,436

***

IMPL_PROF

0,611

0,036

16,827

***

IMPL_SP1

1,016

0,074

13,777

***

IMPL_SP1

0,802

0,065

12,36

***

AR3

ARTAC

AR4

ARTAC

0,98

0,115

8,539

***

AR5

ARTAC

1,436

0,175

8,231

***

CR2

CRIA

CR4

CRIE

CR5

CRIE

3,182

0,436

CR3

CRIA

1,814

0,25

7,241

***

PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU

PRESS_ADM_SOIN1

1,182

0,04

29,485

***

PRESS_DECSOIN_ADM_ARH

0,987

1
7,29

***

PRESS_ADM_SOIN1

0,039

25,353

***

IO_C4

IMPCAL

IO_C2

IMPCAL

1,405

0,148

9,466

***

IO_C3

IMPCAL

1,591

0,175

9,103

***

IO_A2

IMPAFF1

0,383

0,056

6,905

***

0,048

13,47

***

IO_A3

IMPAFF1

IO_A1

IMPAFF2

0,644

IO_A7

IMPAFF2

IO_A6

IMPAFF2

0,992

0,054

18,252

***

IO_A5

IMPAFF2

0,852

0,054

15,798

***

CONT_COD_AMEL_PRP

CONT_OPT_CODAGE

CONT_COD_TP_PRP

1,048

CONT_OPT_CODAGE

CONT_COMP_ADM

CONTROL_FORMEL

CONT_COMP_PRP

CONTROL_FORMEL

0,938

0,183

5,72

***

0,279

3,369

***

CONT_RENTA_INFOR_ADM

CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE

MDRENT_DIAG

DMSI

1,119

1
0,085

13,212

***

MDRENT_ACTNNECC

DMNE

0,996

0,041

24,219

***

ISP9

IMPL_SP1

ISP4

IMPL_SP1

0,794

0,06

13,259

***

PRESS_DECSOIN_PAIR_PH

PRESS_PAIRS_SOIN1

PRESS_DECSOIN_PAIR_INF

PRESS_PAIRS_SOIN1

0,968

0,125

7,767

***

PRESS_OBJPOL_ADM_CPA

PRESS_ADM_RENTA1

0,989

0,057

17,219

***

PRESS_RENTA_ADM_CPA

PRESS_ADM_RENTA1

CR7

CRIA

0,147

6,341

***

CR1

CRPERS

CR8

CRPERS

1,658

0,224

7,414

***

0,934

373

COEFFICIENTS STANDARDISES
Standardized Regression Weights: (Group number 1 - Default model)
Estimate
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_PAIRS_SOIN1
PRESS_PAIRS_SOIN1
PRESS_PAIRS_SOIN1
IORGA
IORGA
IORGA
CROLE
CROLE
CROLE
ARR
CRIA
ARTAC
CRIE
CRPERS
IMPL_SP1
IMPL_SP1
DMNE
ARTAC
ARR
DMSI
IMPAFF2
IMPL_SP1
IMPL_PROF
IMPCAL
IMPAFF1
DMSI
DMSI
DMNE
DMNE
ARR
ARTAC
IMPL_PROF
IMPL_PROF
CONT_RENTA_INFOR_PRP
PRESS_DECSOIN_ADM
PRESS_DECSOIN_ADM_CPA
MDRENT
MDRENT_CMORB
MDRENT_CMORBNEXIST
MDRENT_DIAGNEXIST
AR2
AR6
IP1
IP3
IP7
IP8
IP5
ISP5
ISP2
AR3
AR4
AR5
CR2
CR4
CR5
CR3
PRESS_DECSOIN_ADM_DCHU
PRESS_DECSOIN_ADM_ARH
IO_C4
IO_C2
IO_C3
IO_A2
IO_A3
IO_A1
IO_A7
IO_A6
IO_A5
CONT_COD_AMEL_PRP
CONT_COD_TP_PRP
CONT_COMP_ADM
CONT_COMP_PRP
CONT_RENTA_INFOR_ADM
MDRENT_DIAG
MDRENT_ACTNNECC
ISP9
ISP4
PRESS_DECSOIN_PAIR_PH
PRESS_DECSOIN_PAIR_INF
PRESS_OBJPOL_ADM_CPA
PRESS_RENTA_ADM_CPA
CR7
CR1
CR8

CONTROL_FORMEL
CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE
CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE
CONTROL_FORMEL
CONT_OPT_CODAGE
CONT_OPT_CODAGE
CONT_OPT_CODAGE
CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE
CONTROL_FORMEL
PRESS_PAIRS_SOIN1
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_PAIRS_SOIN1
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_PAIRS_SOIN1
CROLE
PRESS_ADM_RENTA1
CROLE
CROLE
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_PAIRS_SOIN1
PRESS_PAIRS_SOIN1
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_PAIRS_SOIN1
IORGA
PRESS_PAIRS_SOIN1
PRESS_PAIRS_SOIN1
IORGA
IORGA
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_ADM_SOIN1
CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_ADM_SOIN1
DMSI
DMSI
DMNE
DMNE
ARR
ARR
IMPL_PROF
IMPL_PROF
IMPL_PROF
IMPL_PROF
IMPL_PROF
IMPL_SP1
IMPL_SP1
ARTAC
ARTAC
ARTAC
CRIA
CRIE
CRIE
CRIA
PRESS_ADM_SOIN1
PRESS_ADM_SOIN1
IMPCAL
IMPCAL
IMPCAL
IMPAFF1
IMPAFF1
IMPAFF2
IMPAFF2
IMPAFF2
IMPAFF2
CONT_OPT_CODAGE
CONT_OPT_CODAGE
CONTROL_FORMEL
CONTROL_FORMEL
CONTROL_INFORMEL_HIERARCHIE
DMSI
DMNE
IMPL_SP1
IMPL_SP1
PRESS_PAIRS_SOIN1
PRESS_PAIRS_SOIN1
PRESS_ADM_RENTA1
PRESS_ADM_RENTA1
CRIA
CRPERS
CRPERS

374

0,066
0,276
0,27
0,147
0,078
0,152
0,09
0,194
0,016
0,063
-0,058
0,173
0,017
0,177
0,502
-0,056
0,801
-0,089
0,742
0,671
0,112
-0,078
0,159
0,035
0,02
0,11
0,417
-0,074
-0,024
0,67
0,406
0,055
0,169
-0,016
0,215
0,213
0,306
-0,004
-0,173
0,836
0,833
0,882
0,736
0,616
0,879
0,97
0,753
0,979
0,849
0,884
0,718
0,845
0,645
0,75
0,622
0,513
0,657
0,705
0,425
0,335
0,819
0,757
0,931
0,848
0,515
0,68
0,762
0,406
0,952
0,615
0,811
0,798
0,721
0,773
0,896
0,674
0,816
0,718
0,812
0,779
0,722
0,66
0,876
0,86
0,908
0,909
0,367
0,5

Annexe 8 : Variances du modle

Variances: (Group number 1 - Default model)
Estimate

S.E.

C.R.

Label

EE15

0,265

0,083

3,203

0,001

par_70

EE16

0,358

0,047

7,545

***

par_71

EE14

0,651

0,125

5,195

***

par_72

EE1

1,013

0,085

11,884

***

par_73

EE3

0,954

0,136

7,008

***

par_74

EE2

1,519

0,138

11,05

***

par_75

ECRO

0,05

ERI

0,203

0,056

3,604

***

par_76

EIM2

EIM1

ECR2

0,05

EIM3

0,199

0,073

2,732

0,006

par_77

EE12

0,319

0,025

13,012

***

par_78

EE13

0,876

0,103

8,48

***

par_79

EE5

0,68

0,078

8,699

***

par_80

EE8

0,91

0,074

12,242

***

par_81

EE11

0,721

0,069

10,51

***

par_82

EEAR

0,275

0,053

5,208

***

par_83

ECR1

0,088

0,028

3,176

0,001

par_84

ECR3

0,096

0,033

2,922

0,003

par_85

E14

0,05

E45

0,421

0,03

14,035

***

par_86

E7

0,779

0,076

10,278

***

par_87

E8

0,594

0,083

7,116

***

par_88

E9

1,247

0,09

13,82

***

par_89

E11

0,222

0,015

14,883

***

par_90

E12

0,021

0,007

3,164

0,002

par_91

E13

0,578

0,036

16,082

***

par_92

E21

0,372

0,025

14,908

***

par_93

E22

0,357

0,029

12,33

***

par_94

E23

0,493

0,031

15,788

***

par_95

E33

0,557

0,052

10,754

***

par_96

E34

0,707

0,05

14,044

***

par_97

ERA1

0,853

0,061

14,006

***

par_98

ERA2

0,384

0,039

9,918

***

par_99

EIO7

1,002

0,069

14,479

***

par_100

EIO8

0,661

0,089

7,449

***

par_101

EIO9

0,829

0,079

10,465

***

par_102

EIO1

0,629

0,06

10,563

***

par_103

EIO3

0,814

0,064

12,658

***

par_104

EIO5

0,125

0,111

1,123

0,262

par_105

EC2

0,653

0,102

6,372

***

par_106

EC3

1,493

0,096

15,507

***

par_107

EIO2

0,681

0,066

10,263

***

par_108

E43

0,24

0,026

9,38

***

par_109

EIO4

0,825

0,056

14,628

***

par_110

E1

0,439

0,114

3,86

***

par_111

EIO6

0,89

0,058

15,481

***

par_112

E44

0,353

0,028

12,719

***

par_113

E42

0,489

0,034

14,325

***

par_114

E2

0,175

0,123

1,42

0,156

par_115

E5

0,336

0,037

9,095

***

par_116

E6

0,221

0,051

4,37

***

par_117

E4

0,117

0,069

1,699

0,089

par_118

E3

0,318

0,08

3,989

***

par_119

E10

0,101

0,009

11,348

***

par_120

E19

0,365

0,03

12,227

***

par_121

ERA3

0,636

0,077

8,255

***

par_122

E20

0,272

0,026

10,382

***

par_123

E32

0,569

0,043

13,348

***

par_124

E31

0,639

0,055

11,68

***

par_125

E38

0,303

0,128

2,375

0,018

par_126

E39

0,33

0,12

2,754

0,006

par_127

E40

0,364

0,097

3,764

***

par_128

E41

0,359

0,095

3,786

***

par_129

EC1

1,209

0,081

14,99

***

par_130

EC5

0,552

0,17

3,24

0,001

par_131

EC4

0,879

0,056

15,687

***

par_132

EC7
EC6

1,11
0,478

0,1
0,039

11,065
12,357

***
***

par_133
par_134

375

Annexe 9: Qualit du modle test

CMIN
Model

NPAR

CMIN

DF

CMIN/DF

Default model

134

2991,443

1141

2,622

Saturated model

1275

50

13347,188

1225

10,896

Independence model

RMR, GFI
Model
Default model
Saturated model
Independence model

RMR

GFI

AGFI

PGFI

0,14

0,818

0,797

0,732

0,367

0,376

0,234

0,392

Baseline Comparisons
Model
Default model

NFI

RFI

IFI

TLI

Delta1

rho1

Delta2

rho2

0,776

0,759

0,848

0,836

Saturated model

Independence model

CFI
0,847

PRATIO

PNFI

PCFI

0,931

0,723

0,789

Parsimony-Adjusted Measures
Model
Default model
Saturated model

Independence model

NCP
Model
Default model
Saturated model
Independence model

NCP

LO 90

HI 90

1850,443

1692,332

2016,155

12122,188

11754,2

12496,658

FMIN
Model
Default model
Saturated model
Independence model

FMIN

F0

LO 90

HI 90

5,184

3,207

2,933

3,494

23,132

21,009

20,371

21,658

376

RMSEA
Model

RMSEA

LO 90

HI 90

PCLOSE

Default model

0,053

0,051

0,055

0,016

Independence model

0,131

0,129

0,133

AIC
Model
Default model
Saturated model
Independence model

AIC

BCC

BIC

CAIC

3259,443

3285,428

3843,626

3977,6

2550

2797,243

8108,457

9383,5

13447,188

13456,883

13665,166

13715

ECVI

LO 90

HI 90

MECVI

5,649

5,375

5,936

5,694

ECVI
Model
Default model
Saturated model

4,419

4,419

4,419

4,848

Independence model

23,305

22,668

23,954

23,322

HOELTER

HOELTER

.05

.01

Default model

236

243

Independence model

57

59

HOELTER
Model

377

Annexe 10: Le questionnaire

IMPLICATIONS DES PRATICIENS HOSPITALIERS ET PRESSIONS SUBIES

Ma recherche doctorale
On constate que trs peu de recherches ont t ralises sur le domaine hospitalier en France.
C'est pourquoi, j'ai dcid d'orienter mon travail doctoral dans ce secteur
afin de mieux comprendre ce qui ce passe aujourd'hui pour les praticiens hospitaliers du CHU.
Je m'intresse votre implication dans votre profession, votre engagement dans les soins ainsi
qu'aux changements existants depuis l'introduction de la tarification l'activit.
Par consquent, n'hsitez pas rpondre aux questions suivantes en toute franchise.
Les rponses sont anonymes.
Cette tude, teste auprs de praticiens hospitaliers, a t labore en prenant en compte vos
contraintes de temps.
La dure de rponse est d'une quinzaine de minutes.
Vous pouvez me contacter, si vous souhaitez toute information complmentaire,
par mail l'adresse suivante
irene.georgescu@univ-montp1.fr
ou bien par tlphone au
06.21.05.75.40.
Je vous remercie pour le temps prcieux que vous allez consacrer ma thse.

Quelques informations...
Anne de naissance
Genre
Homme

Femme

Spcialit
Autre spcialit

Anciennet
dans le service public
dans la fonction de PH
Rsultat financier:
Bnficiaire

Dficitaire

Ne sais pas

du service
du ple
Nom du CHU

VOUS ET VOTRE PROFESSION DE MEDECIN

Concernant votre mtier vous pouvez dire:
Pas d'accord du tout

Plutt pas d'accord

J'ai un mtier idal pour y travailler toute ma

vie...
Je serais trs heureux (se) de finir ma carrire au
CHU...
Je veux faire carrire dans ce mtier...
Ce CHU a une trs grande signification pour
moi...
Je suis trs heureux(se) d'avoir choisi l'poque

378

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait d'accord

Il m'arrive souvent de dire "nous" la place du "je" lorsque je parle:

Pas d'accord du tout
des mdecins

Plutt pas d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait d'accord

Pas d'accord du tout

Plutt pas d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait d'accord

Je m'intresse beaucoup ce que pensent les autres:

Pas d'accord du tout
des mdecins

Plutt pas d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait d'accord

Plutt pas d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait d'accord

de mon CHU
du service public

Je pense que je ne pourrais pas facilement

m'attacher d'autres CHU comme celui-ci...
Je suis proccup(e) par la qualit des soins
(adapts la maladie, surveillance...) que je
dispense...
La qualit de mes soins est amliore grce
mes activits de recherche...
Je me sens concern(e) par le futur du service
public...
Je suis fier(e) de dire aux autres que j'appartiens
au service public...

de mon CHU
du service public
Pas d'accord du tout
Mes soins sont amliors car l'hpital me fournit
les technologies les plus rcentes...
Je suis prt(e) faire de gros efforts au del de
ce qui est normalement attendu pour aider le
service public...

Mme si je n'avais pas besoin d'argent, je

conserverais ce mtier...

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Je trouve que mes valeurs personnelles (quit

Pas d'accord du
Plutt pas
des soins...)sont trs similaires celles du
tout
d'accord
service public...

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

tout
Rester dans ce CHU est autant une ncessit
qu'un dsir...
tout
Pour moi, le service public est le meilleur
domaine o je peux travailler...
tout

Je connais avec certitude l'tendue de mon

autorit...

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

tout
Je regrette d'avoir choisi la profession de
mdecin...
tout
Ce serait trs difficile pour moi de quitter
actuellement mon CHU mme si je le voulais...
tout
Je ralise des choses qui peuvent tre
acceptes par certaines personnes et rejetes
par d'autres...

tout

Je travaille avec deux ou plusieurs groupes qui

fonctionnent de faon diffrente...
tout
Je parle du service public mes amis comme
d'un trs bon secteur o tre membre est
formidable...

tout

379

VOUS ET VOTRE PRATIQUE MEDICALE

J'arrive la qualit des soins que je souhaite
parce que l'on me donne les moyens matriels
(IRM...)...

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

Pas d'accord du

Plutt pas
d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait
d'accord

tout

Un autre CHU ne pourrait m'offrir tous les

avantages que j'ai ici...
tout
J'ai des choses (mdicales, administratives...)
faire qui devraient tre ralises autrement...
tout
Je sens que je n'ai pas assez d'opportunits
d'emploi pour me permettre de quitter ce CHU...
tout
Je soigne les patients sans ressources ni
moyens adquats pour pouvoir l'effectuer...
tout
J'aimerais trouver un autre mtier avec le mme
salaire...
tout
Une des raisons majeures pour lesquelles je
continue travailler dans ce CHU est que mon
dpart demande un sacrifice personnel
considrable...

tout

Je fournis des soins de qualit parce que je

dispose de moyens humains (Infirmiers...)...
tout
La qualit des soins est amliore grce la
comptence des praticiens hospitaliers,
infirmiers et aides-soignants travaillant avec
moi...

Je ne suis pas inquiet(e) de ce qui pourrait se

passer si je quitte mon travail sans avoir
d'autres perspectives...

tout

tout

Je reois des patients sans infirmiers et aidessoignants pour pouvoir les soigner...
tout
J'ai des pressions qui m'empchent de
dispenser des soins de qualit...
tout
Je dois contourner une rgle ou des procdures
pour pouvoir soigner...
tout
La qualit des soins est amliore grce la
comptence du personnel administratif...
tout
J'aime trop ce mtier pour l'abandonner...
tout

J'ai des injonctions qui me rappellent que je dois coder temps par:
Moins de
1fois/trimestre

1 2 fois/trimestre

3 4 fois/trimestre

5 6 fois/trimestre

plus de 6
fois/trimestre

1 2 fois/trimestre

3 4 fois/trimestre

5 6 fois/trimestre

plus de 6
fois/trimestre

1 2 fois/trimestre

3 4 fois/trimestre

5 6 fois/trimestre

plus de 6
fois/trimestre

l'administration
le praticien responsable de ple
les autres praticiens hospitaliers

Me font des remarques concernant l'organisation de mon activit:

Moins de
1fois/trimestre
l'administration
le praticien responsable de ple
les autres praticiens hospitaliers

Depuis l'introduction de la T2A, m'indique(nt) si j'ai t rentable:

Moins de
1fois/trimestre
l'administration
le praticien responsable du ple
les autres praticiens hospitaliers

380

Je reois un comparatif de rentabilit entre mes activits et celle de mes collgues par:
Moins de
1fois/trimestre

1 2 fois/trimestre

3 4 fois/trimestre

5 6 fois/trimestre

plus de 6
fois/trimestre

3 4 fois/trimestre

5 6 fois/trimestre

plus de 6
fois/trimestre

3 4 fois/trimestre

5 6 fois/trimestre

plus de 6
fois/trimestre

l'administration
le praticien responsable du ple
les autres praticiens hospitaliers

Me font des remarques, si je n'ai pas gnr et cod suffisamment d'activits rentables:
Moins de
1fois/trimestre

1 2 fois/trimestre

l'administration
le praticien responsable du ple
les autres praticiens hospitaliers

Lors de discussions informelles, la rentabilit de mon activit est aborde par:

Moins de
1fois/trimestre

1 2 fois/trimestre

l'administration
le praticien responsable du ple
les autres praticiens hospitaliers
Je ressens de la pression pour atteindre les objectifs budgtaires du ple par:
Pas d'accord du tout

Plutt pas d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait d'accord

Pas d'accord du tout

Plutt pas d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait d'accord

l'ARH
le directeur du CHU
le directeur administratif du ple
le praticien responsable du ple
les autres praticiens hospitaliers
les administratifs
le personnel soignant

Je ressens de la pression tre rentable par:

l' ARH
le directeur du CHU
le directeur administratif du ple
le praticien responsable du ple
les autres praticiens hospitaliers
les administratifs
le personnel soignant

381

Pas d'accord du tout

Plutt pas d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait d'accord

Pas d'accord du tout

Plutt pas d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait d'accord

Pas d'accord du tout

Plutt pas d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait d'accord

Je sais associer les codes pour tre rentable...

J'adapte les diagnostics pour tre plus
rentable...
Je reois des demandes incompatibles d'une ou
plusieurs personnes avec ma mission de soin...
Il arrive que je cote un acte par assimilation, s'il
n'existe pas dans la cotation officielle, pour ne
pas perdre de ressources...
Je ressens de la pression sur la qualit de ma pratique mdicale par:

l' ARH
le directeur du CHU
le directeur administratif du ple
le praticien reponsable de ple
les autres praticiens hospitaliers
les administratifs
le personnel soignant

Que je diminue mes dpenses est important pour:

l' ARH
le directeur du CHU
le directeur administratif du ple
le praticien responsable du ple
les autres praticiens hospitaliers
les administratifs
le personnel soignant

Je ressens de la pression sur mes dcisions de soin par:

Pas d'accord du tout
l' ARH

Plutt pas d'accord

le directeur du CHU
le directeur administratif du ple
le praticien responsable du ple
les autres praticiens hospitaliers
les administratifs
le personnel soignant

382

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait d'accord

Je ressens de la pression pour augmenter mon activit par:

Pas d'accord du tout
l' ARH

Plutt pas d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait d'accord

Plutt pas d'accord

Sans opinion

Plutt d'accord

Tout fait d'accord

le directeur du CHU
le directeur administratif du ple
le praticien responsable du ple
les autres praticiens hospitaliers
les administratifs
le personnel soignant
Pas d'accord du tout
J'ajoute le plus de cots morbidit (obsit,
dnutrition...) possibles pour que mon acte soit
rentable...
Il m'arrive de raliser, pour le coter et tre plus
rentable, un acte mdical non ncessaire...
Je cote un cot morbidit uniquement parce qu'il
est rentable et ce, mme si le patient n'en est pas
atteint...
Je code une pathologie uniquement parce qu'elle
est rentable et ce, mme si le patient n'en est pas
atteint...

383

VU et PERMIS DIMPRIMER

A Montpellier, le

Le Prsident de lUniversit Montpellier I

Philippe Aug

384

RESUME
Lintroduction de la tarification lactivit couple la rorganisation en ples dactivits, orientent
lhpital public franais vers de nouvelles logiques financires. Lobligation de moyen fait place une
obligation dactivit, les ressources de linstitution hospitalire sont dsormais directement
dpendantes du niveau de lactivit produite. Aussi, la mise en uvre dun contrle par les rsultats
merge dans une organisation dj domine par un contrle professionnel. Lobjet de cette tude est
dtudier les effets du contrle par les rsultats dans lhpital public franais. Bas sur une recherche
exploratoire auprs de 31 praticiens hospitaliers dans 2 CHU et sur une tude confirmatoire auprs de
578 praticiens hospitaliers rpartis dans 14 CHU, ce travail rvle lexistence de pressions financires
internes. Par ailleurs, il met en lumire les consquences concernant les conflits de rle, lambigit de
rle, limplication des mdecins et la manipulation de donnes en fonction de la nature et de la source
des pressions financires internes.

Mots cls : pression financire interne, contrle par les rsultats, conflit de rle, ambigit de rle,
implication dans la profession, implication dans le service public, implication dans lorganisation,
manipulation de donnes, hpital public.

The Internal Financial Pressures, determinants and consequences on attitudes and

behaviours: a study on French Public Hospitals.
SUMMARY
The introduction of activity based pricing in combination with hospitals reorganizations has recently
created a new financial logic in French public hospitals. The organization has an obligation to produce
certain levels of activity, since hospitals resources are directly dependent on the activity level. These
changes also imply the implementation of financial results controls in these organizations, which are
traditionally dominated by professional control. The purpose of this study is to investigate the effects
of financial results control in French public hospitals. The study comprises an exploratory study
among 31 physicians in 2 public hospitals, and a confirmatory survey study among 578 doctors in 14
public hospitals. It documents the existence, origins and effects of internal financial pressures as a
consequence of the said developments. The study documents how role conflict, role ambiguity,
physicians commitment and data manipulation depend on the nature and source of such internal
financial pressures.

Key words: Internal Financial Pressure, control by results, role conflict, role ambiguity, professional
commitment, public sector commitment, organizational commitment, data manipulation, public
hospital