INTRODUCCIN
Se considera adiccin tabquica o tabaquismo, el consumo habitual de
productos elaborados del tabaco, en forma que supone un riesgo para la
salud a medio o largo plazo.
La esperanza de vida se ve acortada, para cualquier rango de edad, a causa
del uso del tabaco (una persona entre 30-35 aos, que fume 2 paquetes
diarios, vivir 8 9 aos menos).
Las tasas de mortalidad asociadas a tabaco con proporcionales a la tasa de
consumo diario y a los aos como fumador.
MODELOS EXPLICATIVOS DEL TABAQUISMO
Aunque numerosas investigaciones conductuales, han contribuido a
establecer, tcnicas para la prevencin y el abandono del tabaquismo, muy
pocas se han orientado a precisar los mecanismos que ponen en marcha el
hbito.
PRIMEROS MODELOS TERICOS para explicar la adquisicin del
tabaquismo
primeras experiencias.
Un modelo coherente con la realidad el comportamiento a explicar, debera
otorgar ms importancia a los aspectos fisiolgicos de fumar,
especialmente a la accin adictiva de la nicotina.
La compleja cadena conductual de fumar un cigarrillo, tiene numerosos
eslabones y por tanto, numerosos reforzadores condicionados, pero la
accin final implica la ingestin de ciertas dosis de nicotina y la exposicin a
sus efectos.
Hall y Ginsberg muestran una considerable consistencia inter e
intrafumadores:
Los fumadores noveles incrementan gradualmente su consumo de
cigarrillos hasta alcanzar un nivel de uso diario, que permanece estable a
lo largo del tiempo.
Los fumadores crnicos mantienen un nivel cte de nicotina en sangre ,
cambiando parmetros de su conducta de fumar para lograrlo.
Las propiedades farmacolgicas de la nicotina son anlogas a las de otras
sustancias psicoactivas.
Conductualmente, la nicotina funciona como un reforzador positivo por
fortalecer las conductas que preceden a su administracin , y que su poder
reforzante es mayor bajo un programa intermitente de administracin, y
cuando determinados estmulos ambientales, asociados a su consumo, estn
presentes.
Se ha demostrado el fenmeno de sobredosis en individuos sin tolerancia al
producto, o por la ingesta de grandes dosis en individuos tolerantes.
En el caso de la tolerancia, la dosis diaria de fumadores crnicos es mucho
mayor que la tolerada por los noveles. Los niveles de tolerancia pueden
variar a lo largo del da. Normalmente descienden durante el sueo y
aumentan a lo largo del da.
La dependencia, o aparicin de sntomas o reacciones, se ha mostrado en
forma de alteraciones de la tasa cardiaca, del sueo, ansias por fumar,
irritacin y dificultades de concentracin entre otras.
Algunas de stas reacciones se han relacionado con los niveles de nicotina
en sangre, aunque hay datos contradictorios, pues algunos sntomas de
retirada, no desaparecen con la administracin de chicles de nicotina, lo que
indicara la existencia de otras variables de control conductuales.
ambientales.
5. La dificultad de quitarse de fumar bajo condiciones de estrs.
6. Las diferencias en el patrn de adquisicin del tabaquismo (entre 3
meses y 2 aos para la mayora).
Asuncin central del modelo: La regulacin emocional es la clave, y las
alteraciones de la homeostasis emocional estimulan la conducta de fumar.
Combina variables emocionales con variables fisiolgicas. Las cadas de los
niveles de nicotina, provocan un estado emocional negativo o disfrico, que
tb puede ser provocado por ciertas estimulaciones externas.
El modelo postula 2 fuentes de control para los "deseos, ansias o urgencias
por fumar", provenientes de los efectos de la nicotina en s misma, y de las
estimulaciones externas que provocan estados afectivos negativos:
1. Fumar se potencia porque produce un estado emocional positivo que
controla el efecto emocional negativo.
2. Fumar proporciona ciertos cambios en la actividad del organismo, con el
consiguiente aumento en alerta y la facilitacin del enfrentamiento a
situaciones difciles.
El modelo tb postula la existencia de una "memoria emocional" que
proporcionara el mecanismo de integracin y mantenimiento de la
combinacin de ciertas estimulaciones externas, las seales internas
derivadas de la cada del nivel de nicotina, y las reacciones emocionales. Por
tanto, combina aspectos farmacolgicos y conductuales, e incorpora
constructos hipotticos cognitivos.
Otros modelos han surgido de la aplicacin de la teora del proceso
oponente de motivacin adquirida, propuesta por Solomon y Corbit.
EVALUACIN
La evaluacin debe permitir obtener la informacin necesaria para llevar a
cabo el anlisis funcional de la conducta de fumar en el individuo concreto, y
en el contexto en el que se produzca, para poder elegir el tto ms
apropiado.
DIMENSIONES A EVALUAR:
1. TASA DE FUMAR O FRECUENCIA POR UNIDAD DE TIEMPO:
Nmero de cigarrillos fumados en un intervalo temporal determinado,
generalmente 1 da.
Su medida se puede llevar a cabo de forma directa mediante tcnicas de
autorregistro, respuesta a cuestionarios (ambas son tcnicas de
autoinforme), o mediante la observacin.
De forma indirecta: contando el nmero de cigarrillos consumidos, las
colillas o los paquetes vacos (son formas muy disruptivas y poco
sensibles).
2. CONTEXTO:
La medida de los cigarrillos fumados
de otros datos como la situacin en
estaba desarrollando, el deseo de
iniciativa propia o no.
Se utilizan autorregistros, registros
se ha de acompaar de la anotacin
la que se fum, la actividad que se
fumar previo, si se produjo por
de otras personas y cuestionarios.
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS
Los ttos psicolgicos ofrecen las opciones ms serias disponibles hoy en da.
El hecho de que la demanda de ayuda sea tan elevada ha hecho que se
acaben aplicando la prctica totalidad de tcnicas, estrategias o
procedimientos de intervencin de los que hoy dispone la psicologa en
general y la terapia de la conducta en particular.
TRATAMIENTO POR HIPNOSIS
Simon y Salzberg, describen 4 aproximaciones:
1. Sugestin directa por el hipnotizador o terapeuta para dejar de fumar.
2. Sugestiones para la alteracin de la percepcin del propio hecho de
fumar.
3. Desarrollo de aversin a la conducta de fumar o hipnoaversin.
4. Empleo de autohipnosis como suplemento al tto hipntico principal.
Existen dificultades metodolgicas que impiden la extraccin de
conclusiones claras sobre la eficacia de la hipnosis: descontrol sobre qu
sujetos son incluidos, mezcla de la hipnosis con otros procedimientos sin la
evaluacin diferencial correspondiente, y casi total ausencia de evaluaciones
bioqumicas o de terceros.
TERAPIAS DE GRUPO Y CLINICS PARA DEJAR DE FUMAR
Se aplican a pequeos grupos de fumadores y su funcionamiento vara en
Procedimientos de saciacin:
Base terica: Prdida de la capacidad reforzante para un individuo, de un
reforzador positivo que se hace disponible en una cantidad excesiva.
Aplicado inicialmente con xito para eliminar comportamientos muy
desadaptativos en pacientes esquizofrnicos crnicos hospitalizados.
Resnick lo aplic al tabaquismo.
Requiere que cada fumador incremente considerablemente el consumo de
cigarrillos durante cierto periodo de tiempo, hasta el "punto de saciacin"
(el fumador no puede ms).
Con la repeticin del proceso, se espera que fumar se convierta en algo
desagradable.
Los sujetos que lo practican experimentan sensaciones desagradables como
mareos, aturdimiento, temblores, escozor en los ojos, nauseas y dolor de
garganta. El 50% vomita alguna vez.
Riesgo de agravar la salud de fumadores que presenten trastornos
coronarios o pulmonares, o de producir arritmias cardiacas.
Tori desarrollo un procedimiento con reducido riesgo para la salud,
denominado saciacin del sabor.
Implica ensayos de saciacin en los que se limita la sobretoma de nicotina
que acontece en los procedimientos de saciacin clsicos.
No implica la necesidad de doblar o triplicar el consumo de cigarrillos, y,
adems, tiene ensayos en los que el fumador no tienen que inhalar e humo
dentro de su tracto respiratorio.
Ha conseguido resultados similares o superiores.
diversos, que se hace muy difcil una comparacin global de los resultados.
Fumar sealizado
Procedimiento diseado por ShaPiro y cols, en principio como mtodo para
reducir el consumo de tabaco, aunque la abstinencia tb se puede conseguir.
Existen fuertes asociaciones entre la respuesta de fumar y ciertos eventos
estimulares especficos de la vida cotidiana del fumador, que llegan a
convertirse en poderosas seales que controlan la conducta de fumar.
El procedimiento pretenden extinguir la relacin funcional entre fumar y
ciertas seales, haciendo que fumar quede bajo el control de algn tipo de
seal ajena a la vida cotidiana del individuo y artificial en su naturaleza.
Disearon 2 tipos de dispositivos que podan ser programados para emitir
una seal auditiva cada cierto intervalo de tiempo. El fumador deba fumar
slo cuando la seal auditiva sonara. Programando los dispositivos al azar se
impide la formacin de nuevas seales que se producira por la reiterada
seal auditiva con ciertas actividades de las personas o de lugares.
Los dispositivos pueden programarse con intervalos cada vez mayores.
Otros como Lowe, han desarrollado un procedimiento denominado "extincin
de seales", tomando el ejemplo de procedimientos empleados para el tto
de la obesidad.
Los fumadores identifican las 3 seales predominantes para fumar en su
caso, y evitan sistemticamente fumar en presencia de esas seales,
durante cierto tiempo antes de comenzar la abstinencia de fumar.
El segundo procedimiento es idntico al "fumar focalizado" descrito
anteriormente.
1.
2.
3.
4.
TRATAMIENTOS INDIVIDUALIZADOS
Una solucin para fumadores que no puedan, quieran o se atrevan a iniciar el
autotratamiento, hayan fracasado, o no se adecuen a las caractersticas de
un tto en forma de clinic.
coste.
Por tener que realizarse en un contexto clnico profesional, lo que
representa el problema de la generalizacin al contexto natural.
Todo ello hace que sean programas recomendables slo para casos
extremos de fumadores "duros", que hayan fracasado con otros
mtodos, o que estn en una situacin de alto riesgo (excluir fumar
rpido y saciacin).
TEMA 2: ALCOHOLISMO
INTRODUCCIN
El alcohol que bebemos, pertenece a la familia farmacolgica de los
depresores del SNC. Pero, en concentraciones bajas, sus efectos son
estimulantes, reducen la tensin y pueden ayudar a enfrentarse a
situaciones sociales.
El consumo de alcohol es, actualmente, un problema que rebasa los lmites
de la patologa mdica propiamente dicha, afectando a la vida social,
familiar, y transformndose, en muchos casos, en un problema grave de
salud mental.
Adems, su consumo en cantidades relativamente elevadas, es responsable
del desarrollo de lesiones hepticas, alteraciones intestinales, pancreticas,
sndromes neurolgicos, etc., siendo responsable de la muerte de una 20000
personas al ao en Espaa.
La familia del alcohlico, sufre directamente las consecuencias a travs de
relaciones conflictivas con la pareja, agresividad, etc., que se pueden
graduar en 4 niveles:
Desajuste conyugal.
Separacin conyugal.
Disgregacin familiar.
Degradacin familiar.
Una exposicin prolongada al alcohol produce dependencia fsica, y, cuando
se deja de beber de repente, el sndrome de abstinencia puede ser grave e
incluso mortal.
Los trastornos de abstinencia se alivian instantneamente con alcohol,
benzodiacepinas o barbitricos.
El alcoholismo se da ms frecuentemente en el varn. La mujer con
problemas de alcohol comienza a beber ms tardamente. Pero, en los
ltimos aos se aprecia un cambio en los patrones de bebida tradicionales,
hacia el modelo anglosajn: beber el fin de semana cantidades importantes,
hasta llegar a la embriaguez.
MODELOS EXPLICATIVOS DEL ALCOHOLISMO
Existen varias teoras explicativas de las conductas adictivas, que se pueden
agrupar en 6 generales:
1. Mdico/biolgicas.
2. Psicodinmicas.
3. De aprendizaje.
4. De personalidad.
5. Sociales.
6. Comprehensivas.
6.
7.
8.
9.
como para los altamente dependientes, pero hay algunos para los que no
es til: severa dependencia, pocas habilidades cognitivas o capacidad
cognitiva deteriorada.
2. APROXIMACIN DE REFUERZO COMUNITARIO:
Hunt y Azrin, llevaron a cabo un tto operante comprensivo para
alcohlicos para reducir su ingestin de alcohol e incrementar su
funcionamiento adaptativo.
El programa se centra en aspectos familiares, sociales, laborales y
recreativos.
Es un programa orientado a la abstinencia, con gran peso de tcnicas
motivacionales y de reforzamiento positivo, aunque tb puede ser
utilizado para el beber controlado.
Componentes del programa:
a) Uso del disulfiram, cuando tiene esposa u otra persona que pueda
observarlo y reforzar diariamente su uso diario.
b) Para los que tienen pareja, se incluye a ambos en "consejo
matrimonial de reciprocidad" para incrementar las habilidades de
comunicacin y reforzarse mutuamente las interacciones.
c) Los clientes sin empleo participan en el "Club de trabajo" donde
analizan su historia de trabajo y sus habilidades, siendo entrenados
en bsqueda de empleo (deben hacer 10 llamadas /da a sus posibles
empleadores).
d) Se identifican actividades sociales y recreativas en las que no est
disponible el alcohol. Tienen tb un "Club Unidos" que es un bar sin
alcohol al que pueden acudir con su familia el sbado por la noche a
divertirse.
e) Los clientes son entrenados especficamente en rehusar el alcohol
(entrenamiento por parte del terapeuta) y en controlar las urgencias
de beber (estrategia de sensibilizacin encubierta).
El programa pretende reemplazar las conductas desadaptativas de
bebida por otras nuevas, consistentes en estrategias de afrontamiento
adecuadas que impidan beber.
Ventaja: Incluir elementos muy importantes de mantenimiento.
Elementos importantes para conseguir las metas propuestas:
Anlisis funcional.
"Prueba de sobriedad": negociar con el cliente un periodo de tiempo
donde estar sobrio (nunca menos de 60 das). Se negocia un periodo
de prueba, con la introduccin de disulfiram para ayudar a conseguir
ENTRENAMIENTO
EN
SOLUCIN
DE
LA DEPRESIN
La depresin es un trastorno frecuentemente unido al alcoholismo.
Suele caracterizarse pro cambios en el estado de nimo, ansiedad o
ausencia de placer, lo que conduce a sentimientos de inutilidad, utilizando el
alcohol para olvidar.
La depresin puede comenzar antes del problema con el alcohol (ms
frecuente en mediana edad), o el alcohol puede conducir a la depresin.
Saber si una persona tiene asociado un problema de depresin es
importante, pues si no se trata, es muy difcil que deje de beber, y el riesgo
de suicidio es mayor.
Adems, el trastorno depresivo es una causa comn de recada, incluso
despus de largo tiempo de sobriedad.
PARA
UN
PROGRAMA
DE
BEBER
alto, por lo que, slo en pocos casos (jvenes con niveles de dependencia
menores), el beber controlado es adecuado.
EL PROGRAMA DE BEBER CONTROLADO
Son programas conductuales que ensean al sujeto un conjunto de
estrategias para que puedan conseguir la abstinencia o el control de la
bebida.
Constan de:
Delimitacin del objetivo.
Autorregistro.
Anlisis funcional de las situaciones de bebida.
Cambios especficos en la conducta de beber.
Refuerzo por conseguir el objetivo marcado.
Aprendizaje de habilidades de afrontamiento alternativas, incluyendo la
prevencin de la recada.
Programa de Sobell y Sobell:
Aplicado a bebedores problema: Suelen ser jvenes, con buen nivel
educativo, y con empleo, han tenido pocos episodios severos de sndrome
de abstinencia, su historia de abuso est entre 5-10 aos, se ven
distintos a las otras personas y no estn dispuestos a hacer cambios
importantes en su vida. Sobell y Sobell lo aplicaron a bebedores "duros"
en situaciones relacionadas con estados emocionales negativos, estados
emocionales positivos y situaciones de presin social, prueba de control
personal, etc.
Se trata de una intervencin de automanejo, pues el objetivo es hacer
una intervencin breve, donde sea el sujeto el que ponga en prctica por
s mismo, muchas de las estrategias que se les ensean. Adems, stos
sujetos, estn ms motivados para un tto y no se les aplica el apelativo
de "alcohlicos" (las concepciones tradicionales de que el alcoholismo es
una enfermedad progresiva, ha impedido el tto de personas que an no
tienen dependencia).
Este programa dura pocas sesiones (@ 4 sesiones), se lleva a cabo de
modo ambulatorio, poco intensivo pero con tareas para casa, da gran peso
a los aspectos motivacionales, es flexible, y pretende que la persona
finalmente se automaneje o produzca el autocambio (con problemas
graves de dependencia se puede utilizar, pero ms intensivo y teniendo
en cuenta todas las variables).
Cuando son 4 sesiones, duran sobre 1 hora, las 2 primeras una vez a la
semana y las otras 2, cada 2-3 semanas.
CONCLUSIN
Mltiples estudios han demostrado que las tcnicas conductuales consiguen
muy buenos resultados, siendo hoy las ms eficaces, pero se sigue tratando
a una parte de los alcohlicos en rgimen de internamiento y bajo un modelo
de enfermedad.
Razones:
Hegemona econmica conseguida por los programas basados en el
modelo de enfermedad.
Aceptacin por parte de la poblacin del modelo de enfermedad en las
adicciones.
La diferencia en el entrenamiento profesional en el tto de las adicciones
(orientacin de la enfermedad en los mdicos vs orientacin conductual
en los psiclogos).
Pennypacker indica que os cientficos acadmicos no estn bien preparados
ni poseen adecuadas habilidades para introducir un buen producto en el
mercado. Los datos, aun siendo muy buenos, no son una condicin necesaria
y suficiente para la transferencia de tecnologa.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO PARA EL ALCOHOLISMO
EVALUACIN
CAMBIO
INCREMENTO
DE
LA
MOTIVACIN
PARA
EL
Una vez que la persona con problemas de alcohol acude a la primera sesin,
dentro del proceso de evaluacin, ha cobrado gran relevancia la necesidad
de incrementar la motivacin para el cambio.
Hoy existen un conjunto de estrategias que se pueden llevar a cabo en la
entrevista inicial, y que permiten incrementar el nmero de sujetos que se
retienen para el tto.
Otras estrategias, como al observacin y los contratos conductuales, tb
facilitan e incrementan la motivacin.
ESTADIOS DE CAMBIO
Prochaska y Diclemente proponen un modelo transterico, en donde los
estadios del cambio, han mostrado ser un elemento predictivo de asistir o
no asistir a un tto, y sobre la eficacia del mismo.
Su modelo, entiende las conductas adictivas como continuo en la intencin
de dejar la conducta adictiva, no como un fenmeno de todo o nada.
Aunque su modelo es tridimensional (integra estadios, procesos y niveles de
cambio), el mayor impacto est en los estadios de cambio, pues
representan una dimensin temporal que permite comprender cuando
ocurren los cambios a nivel cognitivo, afectivo o conductual.
6 ESTADIOS DE CAMBIO:
1. Estadio de precontemplacin: La conducta no es vista como un problema
y el sujeto manifiesta escasos deseos de cambiar en los prximos 6
meses.
2. Estadio de contemplacin: La persona empieza a ser consciente de que
existe un problema, busca activamente informacin, y se plantea el
cambio seriamente en los prximos 6 meses.
3. Estadio de preparacin para la accin: El sujeto se ha planteado
modificar su conducta en los prximos 30 das, adems de haber hecho
un intento de abandono de 24 horas en el ltimo ao.
4. Estadio de accin: Los individuos han iniciado activamente la
modificacin de su conducta, llegando a lograrlo con xito.
5. Estadio de mantenimiento: El sujeto ha permanecido abstinente un
periodo superior a 6 meses. Ejecuta estrategias para prevenir la recada
y afianzar las ganancias logradas.
6. Estadio de finalizacin: Cuando despus del estadio de mantenimiento
no se produce la recada.
El cambio a travs de los estadios implica un patrn en espiral.
La recada es fruto de la interrupcin de la fase de accin o mantenimiento,
controlables.
El EVA se caracteriza por 2 elementos cognitivo-afectivos:
1. Efecto de disonancia cognitiva La ocurrencia de la conducta
adictiva es disonante con la definicin cognitiva que uno tiene como
abstinente, lo que crear un estado emocional negativo de conflicto o
culpa que puede ser reducido por la repeticin de la conducta de
recada.
2. Efecto de atribucin personal El sujeto atribuye la ocurrencia de
la conducta adictiva a una debilidad interna y/o a fallos personales, lo
que disminuye su resistencia a futuras tentaciones.
No existe un patrn nico de recada. Las recadas ocurren de distinta
forma, en respuesta a la distinta vulnerabilidad de las personas a las
diferentes situaciones que elicitarn, en primer lugar una cada
espordica, y, posteriormente, la recada en el consumo.
Este modelo propone asociaciones recprocas entre caractersticas
personales, conducta y ambiente.
Dentro de las situaciones de alto riesgo, Marlatt las recadas que se
deben a factores propios del individuo (intrapersonales), y a
determinantes o reacciones ante los eventos ambientales o
interpersonales (interpersonales). En algunos casos influyen factores
fisiolgicos (derivados de los efectos de la abstinencia).
Dentro de un programa especfico de prevencin de recada debe
haber:
a) Informacin de que las recadas son posibles.
b) Hacerle ver la diferencia entre cada y recada.
c) Asumir su papel en el proceso de cada y recada.
d) Analizar los factores que le han llevado en el pasado a caer o recaer.
e) Entrenamiento en habilidades especficas de afrontamiento ante
situaciones de alto riesgo.
f) Entrenamiento en toma de decisiones hacia el consumo en situaciones
de alto riesgo.
g) Entrenamiento en estrategias globales de afrontamiento y de estilo
de vida para mantenerse abstinente.
7. Mantenimiento y seguimiento:
Una vez conseguidos los objetivos teraputicos se pasar la seguimiento.
En personas con un nivel de dependencia ms grave, puede ser necesario
una fase de rehabilitacin psicosocial ms amplia, con un programa de
apoyo importante en los meses o aos posteriores al alta teraputica.
El alcohol es una droga socialmente aceptada y potenciada, por lo que, las
personas que tienen problemas con l, acuden a tto en una fase tarda,
con un estado fsico, psicolgico y social lamentable, haciendo ms difcil
el tto y la recuperacin.
En stas personas sin recursos, la fase posterior de rehabilitacin
psicosocial es imprescindible.
Entre los recursos disponibles en nuestro medio para sta funcin
contamos con:
Talleres teraputicos para alcohlicos (terapia ocupacional).
Pisos teraputicos.
Comunidades teraputicas.
Asociaciones o grupos de alcohlicos rehabilitados.
Asociaciones de autoayuda para drogodependientes y ONGs.
Entidades benficas (Critas).
Cursos para toxicmanos organizados desde institutos de empleo.
PERSPECTIVAS EN EL TRATAMIENTO DEL PROBLEMA
4 aspectos, en el tto del alcoholismo, van a ampliar la intervencin en los
prximos aos.
1. POTENCIACIN DE LAS INTERVENCIONES BREVES:
Las intervenciones breves, de bajo contacto, y llevadas a cabo casi
siempre por el medico de cabecera, tienen un impacto enorme en el tto
del alcoholismo (Marlatt: "Es la aproximacin ms eficaz de las
existentes").
Pero, ste tipo de intervenciones no se dirigen a sujetos con problemas
severos de alcoholismo.
Diferenciar entre intervenciones mnimas (de muy poco tiempo como el
consejo del mdico, no dedicndole ms de 5 minutos), e intervenciones
breves (la persona, una vez que asume que tiene un problema, pasa a
beber moderadamente o reduce el riesgo de su consumo de alcohol).
Utilizacin de biblioterapia: manual de tto o de folletos estructurados,
con un sistema de autoevaluacin y con normas a seguir.
Riesgo: potenciacin indiscriminada de las intervenciones breves. Puede
tener como consecuencias el no continuar investigando con la misma
intensidad en el desarrollo de nuevos tto efectivos para el alcoholismo;
Adems, la necesidad de reducir el elevado coste del tto del alcoholismo
(15% del gasto total en USA), puede levar a planteamientos teraputicos
poco rigurosos.
2. EMPAREJAMIENTO (MATCHING) DEL SUJETO AL TTO PTIMO:
INTRODUCCIN
La preocupacin por los efectos negativos del juego, y los intentos por
controlarlos, aparecen ya en el antiguo Egipto, Grecia y Roa, y en algunas
religiones como el Islamismo y el Judasmo.
Pero, el inters cientfico por el juego patolgico no se desarrolla hasta
pocas muy recientes. De hecho, no se convierte en un trastorno
psicopatolgico hasta 1980, apareciendo en el DSM-III como uno de los
"trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros
apartados".
CARACTERIZACIN
JUGADORES
DEL
JUEGO
PATOLGICO
TIPOS
DE
deterioro progresivo.
Para caracterizar a los # tipos de jugadores, se han establecido varias
clasificaciones.
Las diferentes categoras slo representan puntos de corte de un continuo
en el que frecuentemente, el comportamiento de los jugadores puede estar
a caballo entre varias de ellas.
1. JUGADOR SOCIAL O CONTROLADO:
Juega ocasional o regularmente, por entretenimiento, satisfaccin,
interaccin social, etc, pero tiene un control total sobre la conducta y
puede dejar de jugar cuando lo desea, independientemente de la
frecuencia con la que juegue y de las ganancias o prdidas. Sin embargo,
cuanto ms intensa, frecuente y peligrosa sea la forma de jugar, ms
fcil ser que evoluciones a la categora de jugador problema.
2. JUGADOR PROBLEMA:
Juega de forma frecuente o diaria, con un gasto habitual de dinero que
ocasionalmente le acarrea problemas. Tiene menos control sobre sus
impulsos, y, aunque atiende regularmente a su familia y trabajo, llevando
una vida normal, el aumento de la regularidad del juego le exige gastar el
tiempo y el dinero con mayor intensidad y dedicacin.
Se considera al jugador problema como una persona con un alto riesgo de
convertirse en jugador patolgico.
3. JUGADOR PATOLGICO:
Dependencia emocional del juego, con prdida de control, siendo
imposible resistir a los impulsos de jugar. El funcionamiento cotidiano se
ve alterado comprometiendo los intereses familiares, personales y
sociales.
Presenta unas conductas de juego descontrolado que responde a las
siguientes pautas:
Frecuencia del juego e inversin de tiempo y dinero muy altas.
Apuesta de una cantidad de dinero superior a la planeada.
Pensamientos recurrentes y deseo compulsivo de jugar, sobre todo
cuando ha perdido.
Otras caractersticas distintivas:
Necesidad subjetiva de jugar para recuperar el dinero perdido.
Fracaso reiterado en el intento por resistir el impulso de jugar.
Distorsiones o sesgos cognitivos.
DEFINICIN DEL JUEGO PATOLGICO
Para el DSM-III, la caracterstica o rasgo bsico del juego patolgico es
ESPAA:
Se trata de estudios de opinin.
La encuesta contenida en el Libro Blanco del Juego pone de relieve que el
79,2% de las personas de 16 aos o ms, juega en mayor o menor medida.
2. ESTUDIOS SOBRE LA REALIDAD DEL JUEGO PATOLGICO EN
ESPAA:
No hay ningn estudio sobre la prevalencia en el mbito nacional, pero los
estudios regionales, permiten una estimacin adecuada.
El estudio ms completo es el realizado por Becoa (1991-1993):
Muestra compuesta por 1615 personas mayores de 18 aos,
representativa de 7 ciudades gallegas. 7 psiclogos clnicos entrenados,
realizaron las encuestas, estableciendo en su caos en diagnstico de
juego patolgico, segn los criterios del DSM-III-R.
Resultados:
Prevalencia promedio del 1,73% de jugadores patolgicos, y del 1,6%
de jugadores problema.
Sexo: 2 hombres por cada mujer.
Edad: predominio en edades comprendidas entre los 18-30 aos.
Nivel de estudios: predomina en personas con niveles menores de
estudio.
Nivel de ingresos en general bajo pero el de la familia superior a la
media. El 43% de los jugadores patolgicos identificados en ste
estudio no tiene ingresos directos (estudiantes, amas de casa y
parados).
El juego en que participan en mayor medida es: mquinas recreativas
de tipos B y C (tragaperras), lotera primitiva, ONCE, bingo y
bonoloto.
El juego que provoca un mayor gasto mensual es el de las mquinas
recreativas B y C (43%), seguido de las recreativas tipo A (no
conceden premio en metlico aunque prolongan la partida) ( 21%), el
bingo (21%) y la lotera nacional (11%).
FACTORES IMPLICADOS EN EL JUEGO PATOLGICO
Los conocimientos acerca de los factores que determinan la aparicin y el
mantenimiento del juego patolgico son reducidos y dispersos.
FACTORES DEMOGRFICOS
Edad:
Sexo:
Algunos juegos son ms tpicos de hombres (quinielas) y otros de las
mujeres (bingo).
Nivel socioeconmico:
La ruleta se da en un nivel socioeconmico superior que las mquinas
recreativas tipo B (tragaperras).
Matizaciones: Las carreras de caballos tienen un componente
aristocrtico en el Reino Unido, mientras que en Australia se organizan
para las clases trabajadoras.
Consideraciones adicionales:
1. El tipo u nmero de juegos legalizados no hace referencia a la posibilidad
de acceso a los mismos. La legalizacin de un juego no tiene por qu
implicar un incremento desmesurado del nmero de personas que
participan en l.
2. El acceso al juego s determina las probabilidades de practicarlo. Cuanto
mayor es el acceso, mayor es la prctica.
3. Hay juegos con un mayor poder adictivo que otros.
4. Las primeras experiencias con el juego (positivas o negativas) facilitarn
o disminuirn el acceso posterior al mismo.
FACTORES DE PERSONALIDAD
Se han estudiado rasgos como extroversin, psicoticismo y neuroticismo con
resultados contradictorios.
Se han buscado diferencias en factores ms especficos, en especial el
NIVEL DE ACTIVACIN
ATRIBUCIN FLEXIBLE:
Tendencia a atribuir los xitos a las habilidades propias (factores
personales), y los fracasos a factores de otro tipo (externos).
HEURSITCO DE REPRESENTATIVIDAD:
Se crea una dependencia entre eventos que en principio son
independientes, considerando cada una de las jugadas como sucesos
relacionados, de modo que el resultado de las primeras jugadas,
determinar el resultado de las siguientes. Esta distorsin lleva al
jugador patolgico a realizar predicciones y a pensar que los resultados
se pueden anticipar, atendiendo a las jugadas anteriores (se dice que una
mquina recreativa est "caliente" cuando lleva muchas jugadas sin dar
premios)
HEURSITCO DE DISPONIBILIDAD:
La facilidad con que un evento puede ser rescatado de la memoria afecta
a la probabilidad de los juicios. Es esperable que a travs de la
publicidad que se hace de los ganadores de la lotera, se recuerden
mejor los episodios de ganancias que los de las perdidas, y por eso, se
juzguen como ms probables.
CORRELACIN ILUSORIA:
De acuerdo con alguna idea estereotipada, se considera que ciertas
variables covaran cuando en realidad no es as (base de muchas
supersticiones del juego).
Este pensamientos supersticioso se pueden manifestar en
comportamientos extravagantes (decir palabras cariosas a la mquina,
darle la espalda, etc.), y dar lugar a hbitos peculiares (ir a jugar
vestido siempre con la misma prenda).
MODELOS EXPLICATIVOS
MODELOS DE ESTADOS DE NECESIDAD
Afirman que el juego es una conducta que va a satisfacer alguna
carencia del sujeto. Las razones para jugar se pueden reconstruir como
necesidades. Son modelos circulares con escaso valor explicativo.
MODELO DE JACOBS
Ciertas personas predispuestas debido a alteraciones de la actividad
fisiolgica, adquieren la adiccin como un intento de controlar la situacin
de estrs crnico que supone su alteracin.
Delimitar los hbitos de juego sirve para una primera indagacin sobre
posibles distorsiones cognitivas (rituales asociados, etc.).
Una vez realizado el recorrido topogrfico y funcional de la conducta, hay
que investigar el funcionamiento general del jugador, para localizar otras
posibles reas en las que el juego haya repercutido negativamente:
a) Personal.
b) Econmico (deudas).
c) Laboral (anticipos, despidos).
d) Familiar (relacin de pareja, si alguien lo sabe).
e) Social (si debe dinero a alguien, si ha dejado las actividades de ocio por
falta de tiempo o dinero, etc.).
f) Legal (problemas con la justicia).
CUESTIONARIOS
AUTORREGISTRO
El autorregistro de conductas motoras, fisiolgicas y cognitivas, ofrece
varias ventajas:
Identificar stas conductas de forma ms precisa e inmediata que las
entrevistas o los cuestionarios.
Posibilidad de contrastar stos datos con registros de personas
prximas, para determinar la fiabilidad de la informacin aportada.
Ayuda a los pacientes a percatarse con mayor exactitud de las pautas de
juego y a aceptar con mayor agrado la intervencin.
Pueden actuar de forma reactiva, facilitando que el sujeto modifique sus
conductas, al tomar conciencia de ellas.
El registro de pensamientos es el ms complicado. Para evaluarlos,
Ladouceur propone un sistema de registro en el que, se entrena al jugador a
identificar sus pensamientos mientras realiza diversas actividades,
expresndolos en voz alta, para posteriormente continuar "pensando en voz
alta" en una situacin de juego.
REGISTROS PSICOFISIOLGICOS
TERAPIA FARMACOLGICA
Terapia de grupo:
Algunos estudios han sealado la conveniencia de la terapia de grupo, sola, o
mejor, en combinacin con otras intervenciones teraputicas, debido a la
ventaja que supone para el mantenimiento del control del juego, al
proporcionar un importante apoyo social y proveer de modelos de actuacin
a los jugadores durante el tto, y, especialmente, en los momentos
posteriores para el mantenimiento del control del juego.
PROGRAMAS MULTICOMPONENTE
Los programas de intervencin "simples", tienen dos limitaciones bsicas:
1. Se centran slo en alguno de los factores que mantiene la conducta de
juego.
2. Se centran en la supresin de la conducta de juego, dando escasa
relevancia a problemas asociados, que, en muchas ocasiones, actan como
factores precipitantes de episodios de recada.
Por ello, se han desarrollado programas multicomponente.
Actualmente, es el tipo de programa ms indicado, ya que permite un
abordaje ms completo y adecuado, a la complejidad del problema.
PROGRAMAS DESARROLLADOS EN RGIMEN DE INTERNAMIENTO
Indicado para jugadores que carecen de un sistema de apoyo familiar o
social, con ideas de suicidio, o con una desorganizacin grave de sus
conductas, debido a mltiples dependencias.
Resultado: Abstinencia del 64% (si consideran los abandonos baja al 2037%).
Schwartz y Lindner: 4 meses. 50% al ao y 22% a los 2 aos.
En general, los programas multicomponente en rgimen de internamiento
obtienen, al ao de seguimiento, una eficacia del 50% considerando la
abstinencia completa, y entre un 80-90% de reduccin de la conducta de
juego.
La relacin coste/eficacia es poco favorable.
2. Solucin de problemas:
Consiste en establecer una forma de proceder estndar que permita
definir de manera operativa los problemas, generar mltiples soluciones
alternativas, seleccionar las ms adecuadas y comprobar su eficacia.
Entre stas estrategias estn las tcnicas de relajacin.
Tras sta fase, el jugador deja de jugar.
3. Prevencin de recadas:
Se trabaja la identificacin de situaciones, eventos o estmulos que
constituyen factores de riesgo que precipiten una recada.
Una vez identificados, se les entrena en habilidades para hacerles
frente, y en habilidades para superar los posibles momentos crticos.
4. Superior al 100%.
En 1992, Bray establece una clasificacin en funcin del Indice de Masa
Corporal (IMC), que tiene en cuenta la relacin peso/talla (IMC = kg/m2).
5. "Clase 0": IMC de 20-25. Grado 0 de obesidad y muy poco riesgo
para la salud.
6. "Clase I": IMC de 25-30. Grado1 y riesgo bajo.
7. "Clase II": IMC 30-34. Grado 2 y riesgo moderado.
8. "Clase III": IMC de 35-40. Grado 2 y riesgo alto.
9. "Clase IV": IMC > 40. Grado 3 y riesgo muy elevado.
3 TIPOS DE TRATAMIENTOS:
1. TERAPIA COGNIIVO-CONDUCTUAL:
Los primeros estudios sistemticos realizados han aplicado una
adaptacin de los programas que se venan administrando para pacientes
con BN, adaptando los objetivos del tto a las caractersticas de los
pacientes con TAC, que presentan como principal queja o meta de tto, la
reduccin del peso y la disminucin de sus atracones.
Este paquete de tto congnitivo-conductual es eficaz a corto plazo para
tratar el TAC, reduciendo la frecuencia
de los atracones, y la
psicopatologa secundaria asociada al trastorno.
Adems, los pacientes que eliminan sus atracones durante ste tto,
pierden ms peso que los que no los eliminan (tratar y eliminar los
atracones primero, es una condicin necesaria para perder peso).
Mediante ste tipo de terapias se consiguen tasas de abstinencia entre
el 20-76%, y unas tasas de abandonos del 16%.
2. TERAPIA INTERPERSONAL (TIP):
Introducida pro Klerman como una terapia no introspectiva para el tto
de la depresin.
En su adaptacin para el TAC, consta de 3 estadios:
a) Se explica el punto de partida que rige la terapia, a saber, que los
estados emocionales negativos, consecuencia de problemas
interpersonales, son los que activan los atracones, y se identifican las
dificultades interpersonales implicadas.
b) Se establece un contrato por el que se asume que el centro de
atencin de la terapia, sern los problemas identificados, y que se
trabajar sobre ellos, clarificndolos y cambindolos.
c) Se evalan los progresos realizados hasta el momento, y se tratan los
problemas que pueden aparecer con la finalizacin de la terapia
Ofrece resultados prometedores, aunque, cuando se ha aplicado a
pacientes con TAC que haban fracasado con tto cognitivo-conductual, no
proporcion ninguna mejora Se necesitan ms estudios de replicacin
de la TIP para poder determinar su verdadero alcance.
3. TERAPIA FARMACOLGICA:
moderados.
Para los pacientes obesos, adems de la prdida del 10% del peso corporal,
debern alcanzar un patrn alimentario estructurado, reduciendo la ingesta
de alimentos de alto contenido en grasas, y la prctica regular de ejercicio
fsico.
PROMOCIN DE LA AUTOACEPTACIN
Segn Wilson, los aspectos que debern ser aceptados por los pacientes
con TAC y los obesos, en el curso de la terapia son:
1. El peso y la figura no se pueden moldear a voluntad.
2. La distribucin de la grasa corporal est bajo un control gentico muy
poderoso.
3. Para perder peso, es necesario modificar el comportamiento alimentario,
disminuir la ingesta y aumentar la actividad fsica consistentemente.
4. Se debe perder peso por motivos de salud mas que por motivos
estticos.
5. Los cambios en el peso que se pueden alcanzar son limitados y se
mantienen con dificultad con el tiempo.
Para alcanzar la autoaceptacin se deber trabajar empleando:
Tcnicas educacionales para modificar el comportamiento alimentario y
los patrones de actividad fsica.
Tcnicas de reestructuracin cognitiva, para modificar el pensamiento
dicotmico propio de stos sujetos, y para mejorar la autoestima y
aceptar la imagen corporal.
Potenciar la relacin teraputica, para facilitar la autoaceptacin y
mejorar la adherencia al tto.
MODIFICACIN DEL TIPO DE ALIMENTACIN Y ESTILO DE COMER
Respecto a la modificacin del tipo de alimentacin, hay que educar al
paciente en las bases de una buena nutricin, que facilite los cambios
progresivos en su alimentacin que le conduzcan a la prdida de peso
deseada.
La informacin versar sobre:
Las dietas populares y su desmitificacin.
Los grupos bsicos de alimentos, su contenido nutricional y su valor
calrico.
Se revisarn los autorregistros realizados durante la evaluacin, para
aspecto externo).
No se asignar una nueva tarea hasta que la prescrita no se haya cumplido,
al menos, en un 85% de las veces durante la semana.
MODIFICACIN DE LOS PATRONES DE ACTIVIDAD FSICA
Es necesario convertir la prctica de ejercicio fsico en un hbito, creando
un estilo de vidas activo, para lo que habr que incorporar pautas de
ejercicio fsico y aumentar al actividad fsica cotidiana.
Objetivo: Proporcionar al sujeto educacin acerca de los efectos
beneficiosos del ejercicio fsico en la aptitud fsica, y en la salud.
El poseer sta informacin, contribuir a que el sujeto adopte un cambio de
actitud como un primer paso para la modificacin de sus comportamientos
sedentarios.
Deber evaluarse el nivel de motivacin y las expectativas en referencia a
la incorporacin de la actividad fsica en el tto, las actividades rutinarias y
los patrones de ejercicio fsico actuales, y el tiempo y recursos disponibles.
Requisito fundamental inicial: Que el terapeuta tenga los conocimientos
bsicos sobre la actividad fsica, los tipos de ejercicios ms beneficiosos en
el tto de la obesidad, y los que pueden resultar peligrosos.
El cambio conductual pretende incrementar la actividad fsica de 2
formas:
1. Instigando al paciente obeso a que incremente su ejercicio cotidiano
mediante instrucciones como emplear escaleras en lugar de ascensor,
etc.
Ventaja: Puede incluirse pronto, favoreciendo el cambio de estilo
sedentario, aunque produce cambios de peso escasos.
2. Diseando un programa especfico de ejercicio fsico estructurado
para cada sujeto, incrementando gradualmente la calidad y cantidad.
Ventaja: Permite que cada individuo seleccione el tipo de ejercicio que va
a realizar y la cantidad por la que va a empezar.
Semanalmente, se programar minuciosamente con el paciente, la actividad
fsica que se va a realizar y sus caractersticas.
Estas especificaciones formarn tb parte del contrato conductual.
Paralelamente, el paciente completar semanalmente un autorregistro de su
actividad fsica.
En cada sesin, se revisarn y comentarn los aspectos positivos y negativos
de las prescripciones.
La funcin de los autorregistros es doble:
c)
d)
e)
f)
VARIABLES PERSONALES:
Ser mujer (importancia del ideal esttico provocado pro la sociedad).
Ser adolescente (ms vulnerables a las crticas y valoraciones de los
dems).
Tener o haber tenido en algn momento sobrepeso (mayor
preocupacin por la imagen y seguimiento de dietas, as como
comentarios o burlas de otros).
Existencia de un excesivo perfeccionismo y baja autoestima.
VARIABLES FAMILIARES:
Presencia de una madre obesa o muy preocupada por el cuerpo
(modelado).
Conflictos familiares.
Presencia de psicopatologa en la familia.
VARIABLES SOCIALES:
Presin social hacia la delgadez.
2. FACTORES PRECIPITANTES:
Normalmente el cuadro se desencadena partiendo de algn
acontecimiento estresante (cambio de colegio, desengao amoroso,
fracaso escolar, etc.) o relacionado directamente con el cuerpo o la
imagen corporal (incremento rpido de peso, burlas, cambios corporales,
etc.), que provocan miedo a engordar, y que el sujeto comience a realizar
dietas.
La experimentacin de hambre (debido a la restriccin alimentaria)
provoca atracones en la bulimia y en la anorexia bulmica, y la sensacin
de estar dominado pro el hambre y la comida, en la anorexia restrictiva.
3. FACTORES DE MANTENIMIENTO:
El principal: la dieta restrictiva.
Produce a largo plazo la disminucin del ritmo metablico basal, lo que
facilita la probabilidad de ganar peso, y ayuda a cronificar el cuadro.
Este ndice es cada vez menos utilizado, pues no se sabe hasta qu punto
las tablas son extrapolables a todas las poblaciones.
Pero, el DSM-IV lo utiliza para considerar si existe infrapeso en el caso
de la anorexia.
b) El Indice de Masa Corporal de Quetelet (IMC):
IMC = Peso en Kg / altura en m2.
IMC entre 20-25 Masa corporal normal.
IMC > 25 Sobrepeso.
IMC entre 10-20 Ligero infrapeso.
IMC < 17 Severo infrapeso.
Este ndice no presenta los problemas del IPR, y es buen indicador del
estado nutricional del paciente, por lo que es el ms utilizado.
La CIE-10 lo utiliza como criterio diagnstico de la anorexia (IMC <
17,5).
Adems de conocer el peso actual del paciente, es necesario obtener
informacin sobre:
Cambios experimentados (mximo y mnimo peso).
Factores a los que se pueden atribuir esos cambios.
Expectativas que tiene el paciente respecto al peso a conseguir.
CONDUCTA DE INGESTA
Es importante conocer el patrn alimenticio que presenta el paciente:
1. Contenido y cantidad de comida ingerida habitualmente.
2. Pauta de ingesta seguida: nmero, horarios, lugar, forma, etc.
3. Conductas restrictivas que presenta el paciente: alimentos prohibidos,
nivel de ansiedad que provocan, etc.
4. Presencia de atracones o de sentimientos de prdida de control respecto
a la comida: estmulos desencadenantes, frecuencia, conductas
purgativas posteriores, etc.
5. Conocimientos nutricionales y actitudes hacia la comida.
CONDUCTAS PURGATIVAS
El vmito, el uso de laxantes, el uso de diurticos, el excesivo consumo de
agua, el excesivo ejercicio fsico, o el ayuno prolongado, estn presentes,
tanto en la bulimia como en la anorexia.
Pueden aparecer como consecuencia de los atracones o con independencia
de ellos.
Hay que conocer su frecuencia, si aparecen de forma regular, si siguen algn
ritual, qu estmulos los facilitan, y cuales son sus consecuencias (alivio,
culpa).
IMAGEN CORPORAL
Las alteraciones de la imagen corporal constituyen un sntoma central, tanto
en la anorexia como en la bulimia.
Constituyen tanto un desencadenante del trastorno como un importante
factor de mantenimiento.
Es necesario considerar varios aspectos:
a) Grado de distorsin que existe en la percepcin de la imagen
corporal: La mayora de las mujeres tienden a sobreestimar sus
dimensiones corporales, especialmente los glteos y caderas.
La evaluacin implica que el sujeto estime el tamao de su figura
corporal, bien mediante la manipulacin de marcadores mviles (barras,
luces simtricas a lo largo de un calibrador), o mediante la seleccin
entre una serie de siluetas #.
La distorsin se calcula mediante el Indice de Percepcin Corporal
(BPI) = Tamao estimado en los calibradores / tamao real x 100.
b) Grado de satisfaccin con el propio cuerpo:
Se trata de evaluar la valoracin del cuerpo, las ideas errneas y
atribuciones respecto a su figura, el grado de satisfaccin, y los estados
emocionales generados.
Las distorsiones pueden deberse, no tanto a alteraciones perceptivas en
s mismas, sino a la manera en que stos pacientes interpretan y
representan su propia percepcin corporal.
Tb hay que evaluar si existe un deseo exagerado de adelgazar.
c) Las conductas de evitacin que la persona realiza para ocultar su
imagen: ropa ancha, evitar el baador, no mirarse al espejo, etc.
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS
TRATAMIENTOS CONDUCTUALES:
Los procedimientos operantes de manejo de contingencias han sido las
tcnicas ms utilizadas, aplicadas sobre todo en el marco de la
hospitalizacin, con el objetivo de conseguir un aumento del peso y de la
ingesta del paciente.
Son ms eficaces si se proporciona feedback sobre el aumento de peso
conseguido y sobre las caloras ingeridas.
Es aconsejable reforzar, no slo la ganancia de peso sino tb el cumplimiento
de la pauta de comida establecida.
Los sistemas de economa de fichas, con ganancias y prdidas de puntos,
pueden ser utilizados en ocasiones, ya que las fichas funcionan como
mediadores entre el objetivo alcanzado y la obtencin de los reforzadores
acordados.
Para tratar los miedos (a la gordura, ganancia de peso, etc) se puede
utilizar la desensibilizacin sistemtica, aunque su utilizacin es muy
escasa, prefirindose procedimientos de tipo cognitivo.
Para la eliminacin de los vmitos y de los atracones, se suelen aplicar las
tcnicas de exposicin + prevencin de respuesta.
TRATAMIENTOS COGNITIVO-CONDUCTUALES
Principal objetivo: Eliminacin de pensamientos disfuncionales, para
reemplazarlos por otros que promuevan patrones de comida y actividad ms
saludables.
Se basan en una adaptacin de la terapia cognitiva de Beck.
Un ejemplo es la propuesta de Garner y Benis, cuyos principales objetivos
teraputicos son:
Normalizacin del peso y de la ingesta.
Mejora de la autoestima.
Mejora de la autoconciencia y confianza personal.
Para ello, proponen el desarrollo de # procedimientos.
Sin embargo, a diferencia de lo que sucede en el mbito de la BN, stos
procedimientos
no
han
sido
suficientemente
estructurados
y
sistematizados, por lo que resulta difcil evaluar su eficacia.
EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES
Dada la gravedad del problema, el empleo de grupos control de no tto o de
lista de espera, ha sido muy escaso, por lo que la mayora de los trabajos
dirigidos a evaluar la eficacia de las intervenciones, lo constituyen diseos
de caso nico, realizados en el contexto de la hospitalizacin, dirigidos
a la recuperacin del peso, y en los que se ha utilizado el refuerzo positivo
y negativo, y la informacin acerca de la ganancia de peso lograda y de la
cantidad de comida ingerida.
En la mayor parte de stos trabajos se informa de mejoras significativas,
pero, se limitan a evaluar las ganancias de peso, no considerando el resto de
la sintomatologa anorxica, y carecen de seguimientos a largo plazo.
Respecto a los ttos cognitivo-conductuales, los resultados son an ms
confusos, debido al escaso nmero de estudios, a la ausencia de grupos
controles, la presencia de mltiples variables contaminadoras, las
diferentes variables dependientes consideradas, y a la diversidad de
tcnicas empleadas.
En cuanto al tto farmacolgico, los datos indican que los psicofrmacos no
promueven la ganancia de peso, ni modifican el resto de la sintomatologa,
aunque pueden ser tiles para el tto de la psicopatologa asociada.
Mantenimiento de las ganancias:
El 50% de los anorxicas recaen en el primer ao.
En un seguimiento de 10 aos se encontr que un 23, 7% se recuperaron
totalmente, un 64% desarrollaron sntomas bulmicos, y un 6%
fallecieron.
TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
Los frmacos ms utilizados son:
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS
a) ENFOQUE CONDUCTUAL:
Dirigidos a reducir los atracones y a eliminar los vmitos, sin abordar
directamente los aspectos cognitivos.
Combinan: componentes de informacin y educacin, con tcnicas de
control de estmulos para evitar los atracones, con refuerzos por la
consecucin de los objetivos, y con tcnicas de exposicin + prevencin
de respuesta, como forma de hacer frente a la urgencia de vomitar.
Medidas:
a) Planificar comidas regulares (5-6 comidas/da), evi6tando que
transcurran periodos largos sin comer (el ayuno prolongado es unos
de os principales desencadenantes del atracn).
b) Tcnicas de control de estmulos, que suelen incluir instrucciones
relativas a:
Comer siempre en el mismo lugar de la casa, sentado y utilizando
el plato y cubiertos.
No realizar otra actividad mientras se come.
Una vez servido, no dejar a mano comida extra que facilite
repetir.
Servirse lo que se vaya a comer.
Hacer la compra elaborando una lista con lo que se desea adquirir.
Ir a la compra cuando no se tiene hambre y no llevar exceso de
dinero.
Procurar tener en casa alimentos que haya que preparar para su
consumo.
c) Desarrollar actividades alternativas al atracn, para que las ponga
en marcha cuando aparezca la urgencia del mismo, para lo que suele
utilizarse la tcnica en resolucin de problemas.
d) Tcnicas de exposicin + prevencin de respuesta: Se fundamenta
en el modelo de la reduccin de la ansiedad para explicar el
mantenimiento de la bulimia (el ciclo atracn-conducta purgativa, se
mantiene por el efecto a corto plazo de reduccin de la ansiedad).
Se mantiene la prevencin de respuesta hasta que disminuye
significativamente la ansiedad. Al principio, las sesiones suelen durar 1
2 horas, y es aconsejable hacerlas de manera intensiva. Adems,
conviene planificar exposiciones en situaciones de la vida cotidiana del
paciente.
2. ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL:
Dirigidos a tratar los aspectos cognitivos.
La mayora de stos trabajos se fundamentan en el trabajo pionero de
Fairburn (20 sesiones).
Su propuesta teraputica parte del supuesto de que las ideas
disfuncionales, respecto a la comida y al propio cuerpo, constituyen el eje
central del trastorno bulmico.
El tto que propone consta de 3 fases:
a) Tcnicas conductuales para el control del atracn y de las
OBEJTIVOS:
Mantenimiento de los logros conseguidos hasta el momento.
Reducir o eliminar la utilizacin de dietas restrictivas.
Control de los antecedentes del atracn.
Modificacin de las ideas distorsionadas respecto a la figura y al
cuerpo.
c) Se prepara al paciente para al terminacin del tto, abordando la
prevencin de recadas.
4 sesiones con periodicidad quincenal (si los sntomas han mejorado
significativamente).
OBJETIVOS:
Promover que el paciente ponga en marcha las estrategias
aprendidas en las fases 1 y 2.
En la ltima sesin (n 20) se har una evaluacin del resultado del
tto, y se planificaran las sesiones de seguimiento, a los 3, 6, 12 y 18
meses.
Esta propuesta inicial ha sido modificada, aadiendo al paquete
teraputico bsico otras tcnicas como la relajacin, o exposicin +
prevencin de respuesta.
Raich propone un programa individual o grupal, en pacientes con bulimia y
anorexia purgativa:
Fase 1: Motivar al paciente para el cambio de la conducta alimentaria
inadecuada, al establecimiento de un patrn de conducta regular y a la
eliminacin de conductas purgativas.
Fase 2: Se realiza reestructuracin cognitiva para modificar los
pensamientos desadaptativos, y se van introduciendo los "alimentos
prohibidos de forma gradual" (introduccin de la tcnica de exposicin +
prevencin de respuesta, y de tcnicas dirigidas a la modificacin de la
imagen corporal).
Fase 3: Prevencin de recadas.
3. TERAPIA INTERPERSONAL (TIP):
Su aplicacin es relativamente reciente.
El objetivo es el estrs personal y las relaciones interpersonales.
Parte del supuesto de que los atracones, a menudo comienzan en el
contexto de unas relaciones interpersonales insatisfactorias, que
provocan ansiedad y depresin, que son desencadenantes del atracn,
levando a la perdida de control sobre la comida.
del problema.
PREVENCIN TERCIARIA
Objetivo: Reducir el deterioro producido una vez que el trastorno se ha
cronificado.
Un objetivo importante sera la reduccin de la mortalidad y la morbilidad
de los casos crnicos.
Este tipo de prevencin, apenas ha recibido atencin en los trastornos de
alimentacin.
DOLOR:
1. Dimensin sensorial-discriminativa: Aspectos sensoriales de la
percepcin del dolor (magnitud y caractersticas espacio-temporales). Es
la parte ms perifrica de la percepcin.
2. Dimensin motivacional-afectiva: Aspectos emocionales del dolor
(agradable o desagradable y conductas consecuentes de alejamiento o
acercamiento). Est mediada por estructuras situadas a un nivel
intermedio (formacin reticular, sistema lmbico y tlamo).
3. Dimensin cognitivo-evaluativa: Aspectos cognitivos (pensamientos,
experiencia pasada, atencin etc.). Integra toda la informacin de los
restantes niveles con uno superior que conforma la percepcin final del
dolor. Mediada al ms alto nivel del SNC (nivel cortical).
Segn este modelo tridimensional, el dolor percibido es el resultado de las
interacciones entre stas 3 dimensiones. El peso especfico de cada
dimensin variar entre las personas, y en la misma persona en #
situaciones.
El dolor es controlado (reducido) de forma natural por el organismo a travs
de # estructuras del SNC.
Desde el punto de vista neuroqumico, a travs de sustancias como los
opiceos endgenos (encefalinas, endorfinas) y algunas monoaminas
(serotonina).
El papel de dichas sustancias en procesos emocionales (depresin) reitera la
importancia que tienen los aspectos emocionales en el dolor.
EVALUACIN DEL DOLOR CRNICO
En la prctica clnica, la mayora de los pacientes de dolor crnico objeto de
evaluacin psicolgica, proceden del mbito mdico, o bien estn siendo
tratados por un equipo multidisciplinar.
En cualquier caso, la primera precaucin antes de comenzar la intervencin
psicolgica, es haber descartado la existencia de alguna causa orgnica
responsable del dolor, que fuese susceptible de tto mdico o quirrgico.
DOS GRANDES BLOQUES DE INFORMACIN:
CARACTERIZACIN Y MEDIDA DEL DOLOR EN SI MISMO
Nuestro conocimiento sobre las caractersticas cuantitativas y cualitativas
del dolor, quedar limitado al informe que nos aporte el paciente.
Medida de PARMETROS CUANTITATIVOS:
MODALIDADES
TCNICAS COGNITIVAS
El inters por los aspectos cognitivos del tto se desarroll paralelamente al
de los aspectos conductuales, a finales de los 70.
Una de las aportaciones ms fructferas es la adaptacin de la TCNICA
DE INOCULACIN DE ESTRS al mbito del dolor crnico de Turk.
Consta de las mismas 3 fases:
1. Educacional.
2. Adquisicin de habilidades especficas.
3. Aplicacin prctica.
Objetivos:
Facilitar informacin sobre las caractersticas del dolor, para eliminar
las ideas irracionales y reducir el miedo.
Sealar, cmo la valoracin cognitiva, las expectativas, ect., tienen una
influencia emocional inmediata, produciendo cambios negativos (estrs,
ansiedad, etc.).
Dotar al paciente de estrategias para afrontar esos cambios, desde el
punto de vista evaluativo-cognitivo, atencional, fisiolgico y
comportamental.
---------------Los PROGRAMAS COGNITIVO CONDUCTUALES que actualmente se
utilizan, suelen aplicarse en grupo e integrados en programas
multidisciplinares ms amplios, en el contexto de las Clnicas del Dolor.
Estos programas integran todas las tcnicas que puedan resultar eficaces
para cubrir cada objetivo.
Objetivos, segn Turk y Meichenbaum:
a) Combatir la desmoralizacin ayudando a los pacientes a cambiar su
actitud hacia el dolor de insoportable a manejable.
b) Ensearles que existen tcnicas de afrontamiento y habilidades que
pueden ayudarles a adaptarse y responder al dolor.
c) Ayudarles a reconceptualizar la perspectiva de ellos mismos como
pasivos e indefensos, pasando a ser activos y competentes.
d) Ayudarles a que aprendan las asociaciones entre pensamientos,
sentimientos y conducta, y despus a alterar los patrones automticos y
desadaptativos.
e) Ensearles habilidades especficas de afrontamiento.
f) Alentar la autoconfianza y animarles para que atribuyan los resultados
positivos a su propio esfuerzo.
PRINCIPALES MANIFESTACIONES
AH).
La ira es una emocin primaria que se presenta cuando una persona es
bloqueada; La hostilidad es una actitud cognitiva relativamente
estable, que se desarrolla como consecuencia de haberse sometido a
repetidas situaciones de ira, que a su ves facilita futuras respuestas
de ira; La agresividad es la forma de afrontamiento de la
ira/hostilidad, pero, al estar socialmente penalizada, obliga a utilizar
afrontamientos alternativos, que no requieren la hiperactivacin
fisiolgica de la ira y hostilidad, tornndose sta activacin en
perjudicial para la salud.
Ira y hostilidad no son factores de riesgo independientes de los
dems, sino que interactuan con algunos de ellos (HTA, fumar y beber
ms, no realizar ejercicio, estrs psicosocial, etc.).
El riesgo que supone la ira y la hostilidad en el desarrollo de la CI es
de 61 superior a los que poseen bajos niveles.
Apoyo social:
Ofrece une efecto de proteccin respecto a la morbilidad y
mortalidad de la CI (asociaciones entre bajos niveles de apoyo social
e incremento de la mortalidad, o con alta prevalencia de CI).
La falta de apoyo social es un predictor de mortalidad independiente
del factor tipo A, pero no del tipo B (Mortalidad en tipo A +
aislamiento social = 69%, Tipo A + apoyo social = 17%).
El apoyo social tiene un efecto directo en la mortalidad que no est
mediado por ninguno de los factores cardiovasculares o bioqumicos,
mientras que el los Tipo B, no se encuentra tal efecto.
LA
INTERVENCIN
SOBRE
FACTORES
Mdulo anti-hipertensin.
Mdulo anti-tabaco: Especial cuidado en relacin a los periodos de
sndrome de abstinencia iniciales, por lo que debe suavizarse la
intervencin para no provocar cambios bruscos que puedan afectar al
sistema cardiovascular.
Mdulo de control de dieta: Cuidado con alimentos ricos en cidos
grasos saturados.
Mdulo de ejercicio fsico:
La realizacin de ejercicio fsico produce beneficios sobre mltiples
factores de riesgo: incremento del colesterol HDL, mejora del
funcionamiento cardiovascular, prdida de peso, reduccin de la PA,
Rebaja el patrn de conducta Tipo A. Por eso, ste mdulo es
especialmente til para el mantenimiento a largo plazo de los resultados
obtenidos.
El ejercicio a emplear ha de ser de tipo aerbico.
A y la enfermedad coronaria.
Responsable de un 39% de los efectos positivos.
Relajacin:
Las ms utilizadas son la relajacin progresiva y el yoga.
Responsable del 18% de los efectos positivos.
Reestructuracin cognitiva:
Identificacin las cogniciones Tipo A y su posterior modificacin.
Aporta el 37% de los efectos positivos de la intervencin.
Confrontacin imaginada:
Imaginar situaciones de alta activacin y/o confrontacin, para practicar
habilidades especficas de afrontamiento, mediante la relajacin y la
reestructuracin cognitiva.
Aporta el 21% de los efectos positivos.
Afrontamiento Tipo B:
Entrenamiento mediante "rol play" para desarrollar habilidades de
afrontamiento tpicas del patrn B (alternativas a las manifestadas de
Tipo A).
Aporta el 15% de los beneficios.
Soporte emocional:
Es ms una condicin de control que una verdadera intervencin, de mido
que no aportan nada a los beneficios de la intervencin.
Tratamiento en grupo
Adherencia al tto
Intervencin antihipertensin
Intervencin anti-tabaco
Intervencin anti-alcohol
Control de dieta
Ejercicio fsico
Programa Tipo A
Tratamiento Ira-Hostilidad
Reinsercin social
Hemodinmica
Tto personalizado
Control ingesta
temperatura
Relajacin
perifrica
Solucin de problemas
tocontrol
Reactiva: BF de fc
Borderline:
BF
de
sistlica o conductancia
de la piel
Esencial: BF de presin
BF de
presin
Recordatoria
diastlica o relajacin
autgena
Seguimiento
utlizndose
principalmente
INTRODUCCIN
A partir de la 2 mitad del s XX, se empieza a producir, de forma
sistemtica y generalizada, la investigacin sobre el tto de los problemas de
conducta de nios y adolescentes, en el marco de la psicologa cientfica.
EVOLUCION HITSTRICA DE LA INTERVENCIN CON NIOS Y
ADOLESCENTES
FASE PRECLNICA
Los indicios se encuentran a finales del s XVII.
Se produce, en las familias de mayor nivel socioeconmico, un cambio en la
concepcin de la infancia y la adolescencia, con mayor aumento de la
preocupacin por su desarrollo y preocupacin. (Rousseau ya sostena que la
infancia tiene sus propias formas de ver, de pensar y de sentir).
En 1801 fue entregado a Itard el "nio salvaje de Aveyron" para que lo
tratase: El tto tena por objeto el entrenamiento en habilidades sociales y
el dominio de aprendizajes instrumentales, se basaba en la repeticin de la
estimulacin sensorial. Resultados pobres y atribuidos a retraso mental.
En 1841, Seguin dio a conocer su "mtodo fisiolgico" (tto
multicomponente) para entrenar a retrasados mentales. Los resultados
probaron la eficacia del tto.
INICIO DE LA PSICOLOGA CLNICA
El inicio de la Psicologa clnica se sita en 1896, ao en el que Witmer
funda la primera clnica psicolgica parta el tto de problemas especficos
de nios y adolescentes. Por ello, se le considera el fundador de la disciplina.
El centro de su inters estuvo en los problemas psicoeducativos. El tto se
llevaba a cabo con ejercicios repetitivos de estimulacin sensorial.
Enfasis en la explicacin de las relaciones entre la deprivacin ambiental y
problemas como la dislexia.
Sin embargo, el inters de Witmer por aplicar los conocimientos
psicolgicos, fue considerado prematuro por sus contemporneos, que se
vean ms como investigadores que como clnicos.
Esto coincidi con la aparicin de las teoras de Freud, que llevaron a que,
los intereses psioeducativos de Witmer cedieran en lugar al estudio y tto
Jones con el nio Peter, cuyo proceder supuso el inicio de una de las
caractersticas de los ttos aplicados en terapia de conducta que es la
verificacin de la eficacia de los ttos, as como el desafo a las creencias
que sostenan la necesidad de tratar, no la conducta manifiesta sino sus
causas subyacentes.
Los trabajos realizados por Jones, Watson y Rayner, constituyen un
precedente bsico de las intervenciones teraputicas conductuales con
nios y adolescentes.
CARACTERSTICAS PARTICULARES
Quin solicita la intervencin? Implicaciones de la
autonoma en la determinacin de la conducta problema:
carencia
de
El terapeuta debe:
Determinar si la conducta considerada problema por los adultos, lo es
realmente. Para ello, se hace necesario la intervencin observacionalcorrelacional (descriptivo), para evaluar en tales adultos, su informacin
sobre el curso evolutivo, las habilidades de crianza y educativas que
poseen, y su estado psicolgico.
Evaluacin de la conducta considerada problema en relacin con
criterios evolutivos, centrndose, tanto en la conducta manifiesta (y los
criterios de validacin social y ajuste actual y futuro), como la conducta
encubierta.
Valoracin de la necesidad de intervenir en el curso del contexto
evolutivo:
Las variables evolutivas implicadas en el desarrollo infantil, pueden afectar
en la consideracin de una conducta como s/no problemtica. Por ello, hay
que contemplar los criterios normativos evolutivos, que permitirn situar la
conducta en el contexto del desarrollo, y determinar si existe o no
desviacin en relacin con los estndares evolutivos normales para su edad.
Segn Evans y Nelson, hay que considerar, la edad y el grado de desarrollo
alcanzado por el nio o la nia, a la hora de realizar un diagnstico y de
elegir un tto (una misma conducta problema en nios de la misma edad y
sexo, puede merecer # pronstico y tto, dependiendo de la edad de inicio
del problema).
Determinados miedos, la enuresis, o la dislexia, son problemas evolutivos
que no requieren tto a los 2 o 4 aos, pero s ms adelante.
Adems, conductas calificadas como problemticas a determinada edad,
pueden ser objeto de atencin y refuerzo sistemtico por los adultos, en
edades previas.
El sexo tb constituye una variable relevante: en general, a medida que
progresa la edad de las chicas, muestran un exceso de conductas
encubiertas con sentimientos disfricos y de soledad y dolencias
somticas; en cambio,, los chicos, suelen incrementar las respuestas
verbales de contenidos desproporcionados (fanfarronadas) y disminuyen
sus respuestas agresivas.
El estudio de las variables evolutivas en el curso del desarrollo ha
posibilitado el hallazgo de indicios, cuyo posterior estudio sistemtico, ha
dado lugar a modelos tericos sobre la vulnerabilidad, gnesis y evolucin de
los trastornos de conducta, como por ejemplo, el aprendizaje de coercin,
el mutismo selectivo o el de tartamudez.
proceder de acuerdo a una gua que nos permita orientarnos en relacin con
la toma de decisiones respecto a la seleccin de las estrategias de
evaluacin y tto que pueden resultar ms eficaces.
Mash y Terdal proponen seguir la siguiente secuencia:
Concretar la naturaleza del problema (pblica, privada, aprendizaje
generalizado, o no consolidado, etc.).
Especificar de la forma ms concreta y operativa posible las
caractersticas del nio/adolescente y las de su familia.
Concretar el contexto en el que se va a llevar a acabo la intervencin
teraputica.
Concretar las caractersticas que deben cumplir el terapeuta y los
coterapeutas.
Delimitar operativamente las caractersticas del tto a aplicar.
Respecto a las caractersticas del nio/adolescente: Detenerse en la
evaluacin de las habilidades cognitivas, el desarrollo del lenguaje, los
determinantes biolgicos pasados y/o actuales, la edad cronolgica y las
caractersticas familiares (nivel socioecp0nmico y/o cultural, relaciones
parentales y estado psicolgico de stos).
Planificar en qu lugares/situaciones se va a llevar a cabo al intervencin
teraputica, el tiempo libre requerido, el nivel de entrenamiento que se
precisa de partida, el nivel educativo y la accesibilidad de los coterapeutas.
Respecto a las caractersticas del tto a aplicar: Conocer el nivel de
entrenamiento previo que puede requerir, tanto del terapeuta como de los
coterapeutas, a s como la cantidad y tipo de recursos tcnicos requeridos.
TEMA 13
RETRASO MENTAL
Consideraciones ambientales
Hay que identificar los aspectos del ambiente que facilitan o impiden
el crecimiento, desarrollo y bienestar del individuo. Los ambientes ms
positivos son los que fomentan el bienestar, proporcionan oportunidades, y
promueven la estabilidad.
Un entorno ptimo debe ofrecer oportunidades de: compartir los lugares
habituales que definen la vida en la comunidad; experimentar la autonoma,
toma de decisiones y control; aprender y realizar actividades funcionales y
significativas; percibir que se ocupa un lugar vlido en la comunidad y
participar en la comunidad, sintiendo que se forma parte de una red social
de familiares y amigos.
Los factores ambientales ms importantes relacionados con el fomento
del bienestar incluyen:
Bienestar fsico (salud y seguridad personal).
Bienestar material (confort material y seguridad econmica).
Bienestar social (actividades comunitarias y cvicas).
Estimulacin y desarrollo cognitivo.
Ocio y tiempo libre adecuado.
Trabajo interesante y remunerado.
Un ambiente ptimo debe ofrecer estabilidad, un ambiente predecible y
susceptible de control. La estabilidad es importante para la mejora del
aprendizaje y la afiliacin emocional, facilita la formacin de sistemas de
apoyo social y reduce el estrs. Para la evaluacin de estas caractersticas
es necesario observar a la persona en su ambiente.
La evaluacin de la inteligencia
La evaluacin de las habilidades de adaptacin
En la comprensin de los trastornos psicolgicos en esta poblacin
Se discute el cambio de la etiqueta o trmino diagnstico de retraso
mental por su inadecuacin y prejuicio.
TEMA 14
1.
LA DEMENCIA
1. Tratamiento de las demencias
Dos tipos de estrategias: Un tratamiento especfico de aquellos
comportamientos (secundarios) y tratamientos generales llamados de
psicoestimulacin.
1.1. Tratamientos especificos
Trastornos tales como el vagabundeo o la deambulacin, incontinencia
urinaria y fecal, conductas sexuales inapropiadas y problemas relativos al
autocuidado (el aseo y la alimentacin), son algunos de estos desrdenes de
la conducta. Este tipo de trastornos no aparecen de forma homognea y
suelen aparecer en un periodo intermedio de la enfermedad.
Vagabundeo
Es uno de los ms comunes y se suele definir como una deambulacin
inquieta sin propsito aparente. Este comportamiento suele concluir con la
prdida del paciente al abandonar el rea de seguridad (zona preparada
para el paciente).
Los tratamientos ms utilizados para paliar este desorden, desde una
perspectiva mdica tradicional son, la sedacin del paciente y las
restricciones ambientales. Ninguno de los dos promueve un cambio en la
conducta, sin embargo desde la terapia de conducta se ha demostrado que
la deambulacin suele estar controlada por estmulos ambientales. Por todo
ello se han propuesto tratamientos alternativos menos restrictivos (control
estimular)
Hussian propone que esta conducta puede ser modificada, reduciendo
su frecuencia al eliminar algunas de las restricciones y modificando algunas
seales ambientales complejas por otra ms sencillas. Actualmente, en
muchos centros asistenciales (residencias y centros de da), existen rutas
de deambulacin donde los pacientes pueden moverse sin restricciones y
sin peligros potenciales.
Incontinencia
Es uno de los trastornos conductuales ms perturbadores y difciles
de tratar y afecta a ms del 20 % de la poblacin mayor de 65 aos,
aumentando su prevalencia entre los institucionalizados. La incontinencia
funcional es la que con mayor frecuencia est asociada a personas mayores
que cursan algn tipo de demencia; sus causas suelen ser la inmovilidad y el
deterioro cortical.
La evaluacin debera incluir: una anamnesis, un examen fsico, un
anlisis funcional y un anlisis con cultivo de orina. Adems, es muy
recomendable revisar la medicacin nocturna.
En el tratamiento hay que tener en cuenta que la incontinencia, en la
demencia, suele deberse a una incapacidad para comunicar sus necesidades,
o para encontrar el aseo por dficit en la orientacin espacial,
enlentecimiento en el reflejo sensitivo y una frecuente dificultad para la
movilidad.
Generalmente, en las residencias asistidas, se suele utilizar el uso del
paal y las sondas vesicales como medida paliativa, aunque sus consecuencias
negativas son superiores a las positivas y slo debera utilizarse en casos de
demencia severa y en situaciones de inmovilidad permanente.
Panella, propone tres elementos fundamentales para la intervencin
de la incontinencia: (a) estrategias fsicas, que conllevan la manipulacin de
estmulos fsicos que elicitan una mejor utilizacin del bao; (b)
responsabilidad compartida, el paciente comparte con los cuidadores la
responsabilidad de su aseo; y (c) establecimiento de contingencias, donde
los cuidadores establecen sistemas de contingencias mientras el paciente se
encuentra en el bao.
As pues, la mayora de los programas de intervencin, se basan en el
control estimular. Se utilizan tambin incitaciones y sugerencias. Otros
tratamientos introducen, adems, la confeccin de un horario siguiendo con
los incitadores y contingencias con elogios y/o feedback correctivo.
Hay que sealar que, a pesar de que stas son las intervenciones al
uso, no se logran grandes resultados con ello. Por lo que estos programas
deberan tener una orientacin preventiva.
Programas de Psicoestimulacin
4. Historia
Es comn
la existencia de
problemas anteriores
5. Quejas
Quejas frecuentes y detalladas de
prdidas cognitivas.
6. Esfuerzos Mnimo esfuerzo incluso en tareas
simples
7. Afecto
A menudo cambios generales con
una fuerte sensacin de malestar
8.
Notable prdida, usualmente en el
Habilidades principio
sociales
9.Disfuncion No es comn
es nocturnas
10. Atencin A menudo intacta
y
concentraci
n
11.
Prdida Ocurre igual para hechos recientes
de memoria y remotos. Lagunas de memoria
frecuentes
12. Ejecucin Muy variable
Tratamiento cognitivoconductual
Desarrollada por Beck y ha sido adaptada para su uso con personas
mayores por Emery. Como en la terapia conductual, se ensea a los
pacientes la relacin entre pensamientos y fluctuaciones del estado de
nimo. La comprensin de esta relacin se facilita mediante la realizacin
previa de registros diarios. Tambin, se ensea a identificar las
distorsiones cognitivas. La generacin de alternativas adecuadas se potencia
mediante estrategias cognitivas concretas, incluyendo la reatribucin,
confrontacin de la realidad, el listado de pros y contras sobre decisiones.
Se les ensea a hacer frente al dolor crnico o a la dependencia fsica
modificando la percepcin de los sntomas somticos. Tambin se ha
utilizado en pacientes con la enfermedad de Alzheimer, en una fase
temprana.
Intervencin psico-educativa
Se asocia fundamentalmente al aprendizaje social (Bandura). Estos
programas se basan en el aprendizaje vicario, simblico y en los procesos de
autorregulacin, asignando al individuo un papel importante en la
modificacin de su propio ambiente. En concreto se ensean tcnicas para la
planificacin del tiempo, tcnicas de autocontrol de pensamientos, de
solucin de problemas, de relajacin, estrategias para el fomento de la
interaccin personal junto con el intercambio de sentimientos y afectos en
el grupo. Precisa de una actuacin interdisciplinar. Los tratamientos
complementarios son: la terapia farmacolgica (antidepresivos), la terapia
nutricional; el ejercicio fsico, en un caso lmite la terapia electro-convulsiva
(riesgo de suicidio, rechazo de comida y retardo psicomotor). La adecuada
combinacin de los tratamientos depender de cada persona, sin despreciar
los programas estndar de prevencin o psico-educativos de la depresin.
4. TRASTORNOS DEL SUEO
Es una de las principales quejas con una prevalencia que oscila entre
un 25 a un 40%. Durante el proceso de envejecimiento la estructura global
del sueo parece sufrir algunas variaciones:
El tiempo total de sueo nocturno es menor.
La latencia del inicio del sueo aumenta, este incremento est
inversamente relacionado con el tiempo total que la persona permanece
dormida.
Incremento del estadio 1 del sueo NREM. En este estadio se produce un
corto y ligero adormecimiento, que en las personas mayores se
acrecienta, siendo considerado este aumento como un signo de alteracin
del sueo.
El estadio 4 del sueo NREM (llamado sueo profundo) sufre una
importante reduccin.
El sueo REM permanece estable, aunque sufre una leve disminucin.
Algunos medicamentos pueden suprimirlo.
Sin embargo, el proceso de envejecimiento, por s solo, no explica las
alteraciones en el sueo que un alto porcentaje de personas mayores
padecen, ya que hay muchos mayores que duermen bien, Es importante
establecer un ndice de eficacia del sueo, donde se establezca la relacin
entre diferentes parmetros: tiempo de permanencia en la cama, tiempo
total de sueo, latencia del sueo, nmero de despertares, y tiempo total
que el sujeto permanece despierto despus de iniciar el sueo.
La relacin entre los dos primeros parmetros es lo que en mayor medida
est afectado en las personas mayores, lo cual se ve asociado al incremento
del resto de los parmetros.
Por lo que se refiere a las potenciales causas psicolgicas del insomnio,
podemos apuntar las siguientes: la accin de algunos frmacos, el alcohol, la
cafena, la nicotina, el estrs, la depresin y la ansiedad. Otras causas, son
la inactividad y los hbitos referidos al sueo. A la hora de intervenir en
trastornos de sueo en mayores, el proceso debe comenzar por tranquilizar
e informar al cliente de cmo se produce el sueo, qu cambios se suelen
producir con normalidad a lo largo del ciclo vital.
Bootzin y cols, procedieron a evaluar las intervenciones del insomnio. Los
tratamientos fueron: formacin progresiva en relajacin, instrucciones para
el control estimular, e informacin y apoyo.
En general, los resultados fueron bastante satisfactorios, pero, sobre
todo, los efectos ms positivos recayeron en una disminucin de los
despertares nocturnos. Es importante resaltar que la combinacin de
tcnicas de relajacin, de control estimular y la informacin necesaria para
la higiene del sueo, resultaron ser los tratamientos ms eficaces del
insomnio crnico.
5. INCONTINENCIA URINARIA
La incontinencia es un problema que tiene implicaciones muy negativas
para la persona que lo padece y tambin para los cuidadores y/o familiares.
La prevalencia de este trastorno han llevado, errneamente, a considerar
que esta patologa es consecuencia de la edad.
TEMA 15
ESQUIZOFRENIA
cognitivas, dado que esto permitira una mejor evaluacin del alcance del
mismo.
Los resultados del meta-anlisis son los siguientes:
a) El entrenamiento en habilidades sociales mejora significativamente el
funcionamiento social de los sujetos, utilizando medidas conductuales como
nivel de ejecucin en situaciones de role-playing, o en interacciones de
grupo, etc. Mejora la imagen que tiene de s mismo (ms asertivo y menos
ansioso).
b) Este entrenamiento tiene un impacto moderado en otras reas
(sintomatologa positiva).
c) En la generalizacin de las habilidades no existen diferencias
significativas, observndose una ejecucin ligeramente peor en la vida real.
Parece ser que se contradice con resultados hallados en otros trabajos,
siendo este el punto ms dbil de este tipo de intervencin.
d) Las diferencias entre sujetos tratados y no tratados aumentan a lo largo
del tiempo.
e) Reduce el nmero de recadas utilizando como indicador las
rehospitalizaciones.
En resumen, produce cambios en el comportamiento interpersonal
(mejora en habilidades conductuales y reduccin de ansiedad social), es
cuestionable el grado de generalizacin de las habilidades, a pesar de que
actualmente se insiste en la importancia de entrenar las actividades en el
medio natural del sujeto. Se requiere ms investigacin sobre los efectos
que los dficit cognitivos y la sintomatologa psictica tienen en la conducta
social.
Entrenamiento en habilidades de la vida diaria.
El objetivo principal de la rehabilitacin es conseguir que el paciente lleve
una vida independiente y lo ms normalizada posible. Esto implica la puesta
en marcha de hbitos y competencias: higiene y cuidado personal, atencin a
las enfermedades, preparacin de comidas, cuidado de la casa, manejo del
dinero, del presupuesto y del transporte, desarrollo de intereses y
competencias laborales.
El hecho de que la esquizofrenia aparezca al final de la adolescencia
implica que el sujeto an no se ha independizado ni adquirido algunas de
estas habilidades y adems la sintomatologa psictica interfiere la puesta
en marcha de estas actividades y los sntomas negativos hacen que el
paciente ni se interese por las actividades rutinarias.
El procedimiento seguido en el entrenamiento de estas habilidades
implica la secuencia clsica de: instrucciones, modelado, ensayo conductual,
Prevencin de recadas.
La esquizofrenia suele caracterizarse por la alternancia de episodios
agudos y periodos de remisin. Cada nueva recada aumenta la probabilidad
de recidivas futuras, sntomas residuales y mayores niveles de discapacidad
social. Es por tanto un objetivo importante del tratamiento el evitarlas.
El tratamiento con neurolpticos se ha mostrado eficaz. David y col
encontraron que sin medicacin antipsictica, casi la totalidad de los
pacientes recaen en el periodo de tres aos, mientras que con medicacin el
porcentaje se reduce al 35%. La combinacin de tratamiento farmacolgico
con rehabilitacin psico-social reduce el porcentaje al 21%. De estos datos
se deduce que las recidivas forman parte de la evolucin de la enfermedad.
Los programas diseados para prevenir las recadas se han centrado en 4
objetivos bsicos:
Reduccin del estrs. Los acontecimientos estresantes y un ambiente
familiar negativo incrementan la vulnerabilidad y pueden precipitar un
episodio.
Aumento de la cooperacin en la toma de medicacin. Un nmero
importante de recadas puede ser explicado porque los pacientes no tomen
la medicacin prescrita.
Restriccin del uso de drogas. El uso y abuso de drogas y alcohol puede
precipitar las recadas. Muchos pacientes suelen hacer un uso excesivo de
estas sustancias. Tambin el abuso de sustancias psicoactivas es importante
en estos pacientes.
Entrenamiento del paciente y sus familiares en la identificacin y
control de los prdromos (los sntomas que anuncian una recada), las
recadas estn precedidas por sntomas disfricos no psicticos como
ansiedad, disforia, sensibilidad interpersonal, retraimiento y pensamientos
psicticos de bajo nivel (ideas de alusin y pensamientos paranoides). No
todos los pacientes muestran sntomas prodrmicos.
Hay que tener en cuenta aquellos individuos con historia de recidivas
repetidas o situacin de alto riesgo tales como no cumplan con el
tratamiento farmacolgico, tratamiento de dosis bajas, vivir solos, o
entorno familiar con elevados niveles de emocin.
CONSIDERACIONES BSICAS PARA EL TRATAMIENTO
No es posible proponer un programa tipo de intervencin pero s se pueden
tener en cuenta una serie de consideraciones practicas:
1) Ha de tener una perspectiva multidisciplinar dada la gran variedad de
factores (biolgicos, personales, familiares y sociales) implicados en la
aparicin y mantenimiento de la misma.