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Captulo 14

APOYO VITAL
EN TRAUMATOLOGA

Jus Mdica: Medicina Legal y Forense

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Dr. Jorge Castellanos Sainz

Jus Mdica: Medicina Legal y Forense

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Dr. Jorge Castellanos Sainz

MARCO JURDICO
Artculo 72. Se entiende por urgencia, todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro
la vida, un rgano o una funcin y que requiera atencin inmediata.
Artculo 87. Los servicios de urgencias de cualquier hospital, debern contar con los recursos
suficientes e idneos de acuerdo a las normas tcnicas que emita la Secretara, asimismo, dicho
servicio deber funcionar las veinticuatro horas del da durante todo el ao, contando para ello en
forma permanente con mdico de guardia responsable del mismo.
Artculo 73. El responsable del servicio de urgencias del establecimiento, est obligado a tomar las
medidas necesarias que aseguren la valoracin mdica del usuario y el tratamiento completo de la
urgencia o la estabilizacin de sus condiciones generales para que pueda ser transferido.
Artculo 71. Los establecimientos pblicos, sociales y privados que brinden servicios de atencin
mdica para el internamiento de enfermos, estn obligados a prestar atencin inmediata a todo
usuario, en caso de urgencia que ocurra en la cercana de los mismos.
(Reglamento de la Ley General de Salud en Maeria de Aencin Mdica)

Artculo 56. De conformidad con lo que sealan las disposiciones generales aplicables, los agentes del
Ministerio Pblico que reciban informes o denuncias sobre personas que requieran de servicios de
salud de urgencia, debern disponer que las mismas sean trasladadas de inmediato al
establecimiento de salud ms cercano.
Artculo 469. Al profesional, tcnico o auxiliar de la atencin mdica que sin causa justificada se
niegue a prestar asistencia a una persona, en caso de notoria urgencia, poniendo en peligro su vida,
se le impondr de seis meses a cinco aos de prisin y multa de cinco a ciento veinticinco das de
salario mnimo general vigente en la zona econmica de que se trate. y suspensin para el ejercer la
profesin hasta por dos aos.
Si se produjere dao por falta de intervencin, podr imponerse, adems, suspensin definitiva para el
ejercicio profesional, a juicio de la autoridad judicial.
(Ley General de Salud)

Artculo 270. Se impondr prisin de dos a ocho aos, al servidor pblico que:
I. Indebidamente niegue o retarde a los particulares la proteccin, el auxilio o el servicio que tenga
obligacin de otorgarles;
Artculo 324. Se impondrn prisin de uno a cuatro aos, de cien a trescientos das multa y
suspensin para ejercer la profesin, por un tiempo igual al de la pena de prisin, al mdico en
ejercicio que:
I. Estando en presencia de un lesionado o habiendo sido requerido para atender a ste, no lo atienda
o no solicite el auxilio a la institucin adecuada; o
II. Se niegue a prestar asistencia a un enfermo cuando ste corra peligro de muerte o de una
enfermedad o dao ms grave y, por las circunstancias del caso, no pueda recurrir a otro mdico ni a
un servicio de salud.
Artculo 327. Se impondrn de tres meses a dos aos de prisin, de veinticinco a cien das multa y
suspensin de tres meses a dos aos para ejercer la profesin, a los directores, encargados,
administradores o empleado de cualquier lugar donde se preste atencin mdica, que:
I. Impida la salida de un paciente, aduciendo adeudos de cualquier ndole;
II. Impidan la entrega de un recin nacido, por el mismo motivo; o
III. Retarden la entrega de un cadver, excepto cuando se requiera orden de autoridad competente.
La misma sancin se impondr a los directores, encargados, administradores o empleados de
agencias funerarias que retarden o nieguen indebidamente la entrega de un cadver.
(Nuevo Cdigo Penal para el DF)

Artculo 109. En casos de lesiones, el herido ser atendido bajo vigilancia de dos mdicos legistas o
por mdicos de los sanatorios u hospitales penales, quienes tendrn obligacin de rendir al Ministerio
Pblico o al juez, en su caso, un parte detallado del estado en que hubieren recibido al paciente, el
tratamiento a que se le sujete y el tiempo probable que dure la curacin. Cuando sta se logre,
rendirn un nuevo dictamen expresando con toda claridad el resultado definitivo de las lesiones y el
del tratamiento.
Artculo 125. La curacin de las personas que hubieren sufrido lesin o enfermedad proveniente de un
delito, se harn por regla general en los hospitales pblicos bajo la direccin de los mdicos. Si no
hubiere mdico en el lugar o a corta distancia, se podr encargar de la curacin un prctico.
Artculo 131. Siempre que un lesionado internado en un hospital pblico salga de l, los mdicos del
establecimiento rendirn dictamen haciendo la clasificacin legal, sealando el tiempo que dilatare la
curacin o dando el certificado de sanidad, segn el caso.
(Cdigo de Procedimientos Penales)
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APOYO VITAL EN TRAUMATOLOGA


EVALUACIN DEL TRAUM ATIZADO
Evaluacin de las condiciones iniciales de las
lesiones de letalidad
Iniciar resucitacin y atencin de lesiones letales y
continuar con la valoracin sistemtica
topogrfica del paciente
Valoracin del estado de conciencia con la
respuesta a estmulos culo-senso-motores,
calificada por Glasgow en una escala de 15/15
como normal

Inicio de tratamiento simultneo


Control del choque con oxigenoterapia y
reposicin volumtrica con lquidos cristaloides y
sangre tibios
Apoyo con los auxiliares de diagnstico

RESPUESTA -CULO -SENSO -MOTORA


(Escala de Glasgow)
RESPUESTA
OCULAR

RESPUESTA
VERBAL

RESPUESTA
MUSCULAR

Nunca
Con estmulo doloroso
Con estmulo verbal
Espontnea
No responde
Sonidos incomprensibles
Palabras inapropiadas
Desorientado y platica
Orientado y conversa
No responde
Extensin (descerebrado)
Extensin (decorticado)
Flexin con Retirada
Localiza el Dolor
Obedece rdenes

TRAUMATISMO ENCFALO-CRANEAL Y
TRAUMATISMO CRNEO-ENCEFLICO
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6

3-7=Grave; 8-10 Severo; 11-14=Moderado; 15=Normal

RIESGO
Conciencia
Signos neurolgicos
Secuelas

ALTO
Por ms de 24 hr
Siempre presentes
Muy frecuentes

MEDIANO
Hasta 24 hr
Frecuentes
Posibles

BAJO
De min. a 2 hr
Focalizaciones
Ausentes

CONCUSIN

Prdida pasajera menor a 5 minutos de la funcin neurolgica, con


confusin temporal o amnesia que desaparece rpidamente sin
anormalidad neurolgica, con cefalea, mareo y nusea.

CONTUSIN

Golpe o sacudida sobre masa enceflica

COMA
(= sopor)

Estado de sopor profundo con abolicin del conocimiento,


sensibilidad y movilidad, despus de trauma severo.

CONMOCIN

Estado de la conciencia con obnubilacin pasajera

TRIAGE DE LESIONADOS
Vocablo francs que significa clasificar y que es utilizado para la clasificacin de prioridades de
atencin, segn la severidad de los casos, cuando las necesidades de atencin de los siniestrados,
rebasa la capacidad institucional de atencin y que toma los siguientes criterios
1) Lesiones que ponen en peligro la vida (artculo 130. VII del Nuevo Cdigo Penal para
R O JO
el DF) deben de ser trasladados a unidades resolutivas
2) Atencin in situ de las lesiones que tienen mayor posibilidad de sobrevida en relacin
AMARILLO
con el menor consumo de tiempo, material, equipo y de personal
3) Lesionados que pueden esperar la atencin mdica en un segundo tiempo y que sus
VERDE
lesiones no pongan en peligro su vida
NEGRO
4) Los cadveres, que esperarn hasta el final para su manejo, traslado e identificacin

LA HORA DORADA EN TRAUM ATOLOGA


Corresponde al tiempo crtico utilizado para el reconocimiento y clasificacin adecuadas, con los
diagnsticos oportunos, que permite disminuir los riesgos y las secuelas postraumticas

TRAUMA-TEAM (equipo de traumatologa)


LDER MDICO
MDICO AUXILIAR
ENFERMERA
ENFERMERA
ENFERMERA
CIRCULANTE

Se coloca a la cabecera del lesionado y es el nico que da las indicaciones y se


encarga de ver, or y sentir la respiracin, y en caso necesario, realizar la
intubacin endotaqueal
Se encarga de la verificacin del funcionamiento cardiaco y colabora con el lder
en la resucitacin
Descubre y desviste; prepara las zonas de abordaje e inicia la venopuncin
Colabora en el manejo de soluciones y del carro rojo y el segundo abordaje de
vena
Se encarga de proveer todo lo necesario para la atencin de la urgencia, siendo
la nica persona que puede abandonar momentneamente el lugar

CONSCIENCIA
Que siente y piensa con conocimiento o conciencia
Conocimiento (Latn-conscientia) interior de la existencia propia y de sus modificaciones
- Notica: conciencia en la cual las experiencias son ampliamente cognoscitivas
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CHOQUE O SHOCK
Sndrome consecutivo a la disminucin prolongada del volumen hemtico circulante que conduce al
circulo de anorexia hstica
acidosis
aumento de la permeabilidad celular
exudacin
hipovolemia
disminucin del gasto cardiaco
anoxia hstica...
CLNICAMENTE:
hipotensin
arterial,
hipotermia
cutnea,
hipoestesia
(=baja
y
=sensacin) taquicardia, hiperpnea, palidez, diaforesis viscosa y eosinopenia
Aparicin violenta de los sntomas tras la inyeccin de un antgeno en un
ALRGICO
individuo previamente sensibilizado al mismo
COLOIDOCLSTICO Producido por la introduccin al organismo de una sustancia heterloga que
O HEMOCLSTICO altera la composicin qumica de los humores y el equilibrio coloidal plasmtico
Se presenta ante lesiones >40% del miocardio, isquemias, por inflamacin o
CARDIOGNICO
fenmenos txicos
Ante la distribucin inapropiada en el organismo, como el observado en una
DISTRIBUTIVO
estenosis artica
ELCTRICO
Se presenta por fibrilacin ventricular
HIPOGLUCMICO Estado que resulta de la brusca disminucin de la glucosa hemtica
Se presenta en prdidas >30% del volumen hemtico, por lo que si no se le
HIPOVOLMICO
atiende tempranamente, es poco resolutivo por las lesiones que ocasiona en los
rganos crticos.
HISTAMNICO
Reaccin similar al choque anafilctico producido por la inyeccin de histamina
Factores externos evitan que el llenado adecuado de la porcin derecha o
OBSTRUCTIVO
izquierda del corazn, con la consecuente baja volumtrica y disminucin del
gasto cardiaco
Estado depresivo, con hipotermia y disminucin de la actividad cardiaca y
OPERATORIO
respiratoria consecutiva a una operacin grave
PLEURAL
Estado lipotmico consecutivo a una toracosentesis
Por aumento de la demanda de O2 por aumento de la temperatura corporal o
SPTICO
proceso infeccioso
SRICO
Semejante al anafilctico pero producido por la inyeccin de un suero
TRAUMTICO
Estado de depresin y colapso consecutivos a traumatismos graves

ESTADO DE CHOQUE
Alteraciones en el estado de la perfusin tisular con inadecuado aporte de O2 en los rganos crticos
Proceso patolgico hemo-dinmico-metablico caractersticamente agudo, desencadenado por la
alteracin de los mecanismos pre-reguladores, productor de una severa insuficiencia circulatoria
generalizada, particularmente al nivel de la microcirculacin y caracterizado por un sndrome clnico
llamativo, cuyo signo pivote es la hipotensin arterial unida a los signos de hiperactividad del sistema
nervioso simptico
Producido por la disminucin del volumen circulatorio por hemorragia o
AGUDO
extravasacin de lquidos
De establecimiento paulatino como el que se observa en la insuficiencia cardiaca
INSIDIOSO
congestivo venosa

INSUFICIENCIA CARDIOCIRCULATORI A
Es la capacidad del corazn, en su funcin de bomba contrctil y de los lechos vasculares, en funcin
de distribucin sangunea e intercambio metablico, de mantener un adecuado aporte de sangre en
relacin con las demandas perifricas, o sea, realizar una adecuada perfusin tisular

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MECANISMOS DE INICIACIN
Disminucin
aguda del retorno
venoso

Llenado cardiaco
inadecuado

Insuficiencia cardiaca
como bomba
circulatoria

Obstruccin casi completa de la


salida del corazn

FACTOR INICIADOR

PATOGENIA

Traumatismo, quemadura, hemorragia, vmito,


diarrea,
acidosis
diabtica,
obstruccin
intestinal, agotamiento por calor, crisis
addisoniana,
peritonitis,
bacteriemia
por
Gramnegativos
Taponamiento pericrdico y neumotrax a
tensin
Taquicardia grave
Infarto miocrdico, miocarditis, rotura de
cspide valvular o de cuerda, tabique
ventricular perforado
Obstruccin mecnica

Disminucin del retorno venoso:


- Hipovolemia
- Prdida de plasma de la sangre
- Prdida de lquido extracelular
- Disminucin de volumen hemtico eficaz
- Llenado cardiaco inadecuado:
- Obstruccin del retorno venoso
- Replecin inadecuada en el tiempo
- Impulso cardiaco perturbador
- Lesin miocrdica
- Insuficiencia valvular aguda.
- mbolo pulmonar masivo, estenosis valvular
intensa, trombo de vlvula esfrica en mitral y
mixoma auricular

DISMINUCIN DEL RETORNO VENOSO


HEMORRAGIA
TRAUMATISMO
MUSCULOESQUEL
TICO
QUEMADURAS
ENDOTOXINAS

OTRAS CAUSAS

Se presenta con una prdida mayor al 30% del volumen hemtico circulante.
Se produce por hemorragia intramuscular, con gran perdida volumtrica, muchas
de las veces poco evidenciable
Se presenta por hemoconcentracin, por prdida diferencial del plasma.
Por grmenes Gramnegativos facilitadores de histamina y catecolaminas con
una reaccin generalizada (de Shawrtzman) de coagulacin vascular, depsitos
de fribrina en glomrulos, necrosis renal, hipoperfusin tisular con acidosis
lctica y oliguria
Se puede presentar por vmito, diarrea, obstruccin intestinal, acidosis diabtica
y Enfermedad de Adisson, por la prdida de agua y electrolitos

LLENADO CARDI ACO INADECUADO


PERFORACIN
CARDIACA
TRABAJO
CARDIACO
INSUFICIENTE

Se puede presentar por herida penetrante, despus de un infarto, o por un


neumotrax agudo a tensin, en donde la presin venosa general est elevada
y con presencia de pulso paradjico
En el infarto masivo del miocardio, el ventrculo derecho trabaja normalmente
hacia los pulmones, que el ventrculo no puede desalojar con la consiguiente
congestin y edema pulmonar.

OBSTRUCCIN MECNICA
EMBOLISMO O
TROMBO

Al nivel de pulmn o de vlvula mitral que dificulta el paso de sangre

CARACTERSTICAS FISIOLGICAS GENERALES


DISMINUCIN DEL Aumento de la actividad nerviosa simptica, con taquicardia y vasoconstriccin
GASTO CARDIACO generalizada no uniforme, por lo que son alterados los rganos crticos
IMPACTO EN
Los rganos primeramente afectados son el cerebro, corazn e hgado,
RGANOS
inicialmente con una vaso constriccin selectiva, pequea cada de la presin
CRTICOS
sistlica y una redistribucin generalizada disminuida por influencia simptica
La disminucin del gasto cardiaco y la hiperactividad simptico y la
vasoconstriccin hacen que los elementos formes de la sangre tiendan a
ALTERACIONES
aglutinarse dando por resultado una hipoxia celular con liberacin consecuente
HEMODINMICAS
de cido lctico y enzimas como la deshidrogenasa lctica y la transaminasa
oxalactica que producirn lesiones irreversibles en los rganos crticos

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RGANOS CRTICOS
CEREBRO
CORAZN
PULMONES

HGADO
RIONES

Por ser tejido altamente especializado, es el primer rgano de choque, por lo que
si no se resuelve rpido el problema, presentar lesiones irreversibles e
irreparables.
Raramente se afecta, a menos que sea prolongada la hipoperfusin.
Se presenta el riesgo entre ventilacin-riego sanguneo, la hipoxemia y la
hipocapmia, que se complica ante narcticos y sedantes, toxicidad para la
membrana alveolo-capilar
El riesgo aumenta en las etapas tempranas y que ms tarde disminuye; la
presin portal aumenta a medida que aumenta la resistencia vascular heptica,
originando secuestro en la red venosa esplcnica, con acumulacin de cidos
orgnicos e hiperglucemia con hipopotasemia
Con oliguria, hiperazoemia prerrenal que puede llevar a la necrosis tubular

CORRELACIONES HEMODINMICAS

GASTO
CARDIACO*

La diferencia en el inicio y evolucin, influyen en la amplitud e intensidad con la


cual intervienen los mecanismos reguladores de retencin hdrica y sal y la
intervencin del sistema neurovegetativo
Los tensorreceptores de aurcula izquierda y de las venas pulmonares que
actan en forma refleja con la conducta renal
Segn el principio de Fick: por mtodo indirecto se sabe que el pulmn absorbe
250 ml/ Lt x min., por lo que cada litro de sangre absorbe 40 ml con una
concentracin venosa de 160 ml/Lt. x min. y la sangre arterial 200 ml/Lt x min.
de donde:
*CG.= (250 ml/min O2 ) / (5 cc o Vol./100) x (100), de donde 50 x 100= 5000 cc/ min

PRESIN
ARTERIAL
RESISTENCIA
VASCULAR
PERIFRICA
CHOQUE
IRREVERSIBLE

RGANO
CEREBRO
CORONARIAS
ESPLCNICO
RIN
MSCULO
PIEL
VARIOS

En el primer estadio de choque, la ansiedad libera catecolaminas que


inicialmente producen tensin arterial alta seguida de una cada calamitosa, con
vasoconstriccin importante
An no se tienen las proporciones que sean tiles para la clnica, pero se
observa aumentada en los estados de choque en grado variable en cada uno de
los casos referidos anteriormente
El trmino, no tiene una significacin clnica, sino hasta que el paciente fallece
en el que pueden determinarse no solo el mecanismo que inici el trastorno,
sino tambin las anomalas de los rganos crticos de choque que sufrieron el
riesgo sanguneo insuficiente
DISTRIBUCIN PORCENTUAL DEL GASTO CARDIACO
EJERCICIO
REPOSO
12 %
4%
25 %
20 %
20 %
9%
10 %

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12
4

13
5

12
9
50
15
4

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RESPUESTA ENDOCRINA AL TRAUMA


ESTMULOS QUE
INDUCEN AL
CAMBIO
FOLCULO
ESTIMULANTE,
LUTEINIZANTE Y
OVRICAS
FOLCULO
ESTIMULANTE,
LUTEINIZANTE Y
TESTICULARES
INSULINA
ANDRGENOS
SUPRARRENALES
CAMBIOS
METABLICOS
META DE LOS
CAMBIOS
ENDOCRINOS

Los estmulos nerviosos aferentes provenientes del rea lesionada, aumentan la


secrecin de cortisol y HACT, as como la hemorragia e hipovolemia aumentan
la secrecin de renina, aldosterona, hormona antidiurtica, epinefrina y
norepinefrina
No se presentan aumentos durante el trauma, incluso se pueden encontrar
disminuidas o desaparecer en los postoperatorios
Existen muy pocos datos sobre su secrecin durante el trauma, aunque la lgica
dice que debieran estar aumentados, ya que son anablicos y ayudaran a la
reconstruccin de las lesiones ayudando al depsito de protenas
No est aumentada como respuesta a un trauma, pero la epinefrina tiende a
inhibir su liberacin, incluso el uso de perfusiones de glucosa estimulan su
secrecin
Solamente existen elevaciones modestas de 17 ceto-esteroides urinarios en el
perodo postraumtico inmediato
Existe desgaste tisular por inanicin inicial y catabolismo post-lesional
presentndose mayor respuesta en jvenes que en nios, mujeres y ancianos.

Dirigidos a la conservacin de la sal y agua, movilizacin general de


carbohidratos, hacia los lpidos, la produccin de energa y para la liberacin de
hormonas esenciales para la vida celular
Ingreso normal de 80-120gr de los cuales de 13-20gr son nitrgeno, el cual
METABOLISMO
modifica de 30-50gr despus de una semana despus del traumatismo, y que
PROTEICO
puede estar presente por 3-7 semanas principalmente en los pacientes
quemados
El trauma, las infecciones, las cirugas y las medidas tomadas por los cirujanos
durante stas, pueden producir una hipercoagulabilidad, o una
hipocoagulabilidad
- Hipercoagulacin: en las hemorragias hay una hipercoagulabilidad inicial por
COAGULACIN
la produccin de tromboplastina, trombocitosis, fibrinogenia y actividad
SANGUNEA
fibrinoltica, 7 horas despus de la lesin
Algunos de estos cambios se considerarn ms adelante
- Hipocoagulacin: se presenta como segundo estadio y secundario a una
hipercoagulabilidad inicial
La tendencia hemorrgica acompaa a las transfusiones mltiples,
principalmente por dficit plaquetaria y secundariamente a la disminucin de
SNDROME
fibringeno y protenas; principalmente el factor lbil V, y ocasionalmente, un
TRANSFUSIONAL
alto nivel de antitrombina, produccin de fibrinolisina y e hipocalcemia que se
MLTIPLE
traduce en una tetania manifiesta en la prolongacin del intervalo Q-T en el
electrocardiograma
Se pueden presentar los mismos acontecimientos que en el sndrome
CIRCULACIN
transfusional mltiple, ms las ocasionadas por el uso de la heparina y el
EXTRACORPREA dextrn y por aumento de la fragilidad capilar. Se maneja con el uso de sangre
fresca, fibringeno, cortisol y protamina para la neutralizacin de la heparina
Se presenta en trombosis vascular difusa y fibrillisis aumentada, en
transfusiones mltiples, reacciones transfusionales, trauma y choque, en el
FIBRINOGENOdesprendimiento prematuro de placenta, abortos espontneos y abortos
PENIA AGUDA
criminales, toxemia o necrosis cortical renal bilateral. Fibrinlisis por hipotermia.
La mordedura venenosa de la vbora la producen con deposicin de fibrina
intravascular y por actividad de sustancias fibrinolticas
Una hemofilia se detecta por lo general en la infancia cuando no existen
TRASTORNOS
deficiencias de protrombina, fibringeno o trombocitopenia por lo que se
HEMORRAGPAROS investigar el factor VIII. Cuando existen deficiencias en los factores IX y XI se
administrar sangre fresca o plaquetas
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Los glucocorticoides convierten la grasa y los aminocidos en glucosa y


glucgeno que durante un trauma se pueden dar una energa de combate
mediante una hiperglicemia, curva de tolerancia a la glucosa de tipo diabtico
METABOLISMO DE
con aumento del cido purvico y del cido lctico y acidosis por aumento de la
LOS
gluconeognesis heptica producida por la epinefrina y la inhibicin de la
CARBOHIDRATOS
insulina o por la secrecin de los catabolitos que producen la secrecin de
cortisol que son acarreados por la hormona del crecimiento y la
gluconeognesis provocada por el glucgon
Durante el trauma, la epinefrina junto con el cortisol acelera la liplisis de los
triglicrido en cidos grasos libres, con un aumento en la oxidacin de la grasa
METABOLISMO DE y prdida de sta, con aumento de cidos grasos no esterificados del plasma y
LAS GRASAS
ser fuente de energa a partir la coenzima A y participar en el ciclo del cido
tricarboxlico. El choque por torniquete acompaa un aumento importante de los
glicridos plasmticos, fosfolpidos y colesterol
El cido ascrbico, complejo B, (tiamina y nicotinamida) se ven disminuidos. Se
encuentran disminuidos en las lesiones traumticas; la administracin de
vitamina K se ve disminuida en un trauma generalizado. La deficiencia protica
CICATRIZACIN
en el paciente produce dficit en una buena cicatrizacin, como se observa
despus de un choque hemorrgico. Depresin general del sistema
reticuloendotelial ante quemaduras extensas
En el trauma, se observa principalmente la acidosis por abuso mdico de evitar
la acidosis, por lo que se deber estar atento a la correccin de sta
En el shock se produce la liberacin de catecolaminas que dan el
vasoespasmo, con la hipovolemia, el gasto cardiaco disminuido y la anoxia
BALANCE CIDOhstica dan per se una acidosis metablica que deber atenderse rpidamente
BSICO
Acidosis: La sangre transfundida se encuentra se encuentra citrada por lo que
intrnsecamente es cida en virtud del anticoagulante que puede producir una
acidosis metablica postransfusional. La expresin normal de bicarbonato en el
trauma est inhibida. La acidosis se presenta ante insuficiencia heptica,
hipoxia e hipotermia
Se encuentra una relacin entre la extensin de la quemadura y la acidosis
observada que tiene efectos profundos en el sistema perivascular que invoca a
una disminucin de la contractilidad del miocardio con una respuesta deprimida
a las catecolaminas con una predisposicin a las arritmias, insuficiencia renal
QUEMADURAS
aguda encontrndose que cuando se eleva el pCO2 es incrementado por la
elevacin del pH, con disminucin del gasto cardiaco, presin normal y
resistencia vascular perifrica aumentada, consumo del O2 aumentado con
diferencia arteriovenosa amplia, con sangre central aumentada y la presin
central marca o no hipovolemia
El traumatismo severo da como respuesta la liberacin de hormona antidiurtica
en 1.7 U (N= 0.6 U), que pueden aumentar hasta 40 a 150 U en traccin de
AGUA Y
vsceras, con oliguria compensadora con retencin de agua secundaria que
ELECTROLITOS
puede predisponer a necrosis tubular aguda y a intoxicacin hdrica que persiste
durante 3 a 5 das
Predomina la acidosis metablica sobre la acidosis respiratoria con un pH que
oscila entre 7.15 y 7.35 con prevalencia de la hipercapnia. La acidosis se
PARO CARDIACO
desarrolla a partir de un gasto cardiaco y perfusin tisular nulos por la anoxia
hstica, con metabolismo anaerobio y acumulacin de cido lctico.

EVALUACIN INICIAL IN SITU DEL TRAUM ATIZADO


Prdida del estado de conciencia por falta de oxgeno (hipoxia) secundaria a
hipovolemia 50% del volumen o por obstruccin de vas areas superiores.
VOLUMEN
Piel
plida y ceniza con extremidades fras en prdidas volumtricas del 30%.
SANGUNEO Y
Taquifigmia dbil en hipovolmias del 50%; e irregular ante lesin cardiaca.
GASTO CARDIACO
Mantener dos venas permeables con catteres N 16 o mayor. En shock
hipovolmico no usar vasopresores, corticoides ni bicarbonato sdico

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HEMORRAGIA

INTEGRIDAD
NEUROLGICA
VALORACIN DE
LA RESPUESTA

Tomar muestra de sangre para su clasificacin y compatibilidad


Externa: Cohibir mediante frulas neumticas
Interna: Resolucin quirrgica
A = Alerta
D = Respuesta a estmulos Dolorosos
V = Respuesta a estmulo Verbal
I = Inconsciencia desde la concusin al coma
Valoracin de la estabilizacin de las constantes vitales para poder realizar el
traslado

VALORACIN POST-CRTICA
La hipertensin arterial no es producida por lesin cerebral, excepto por falla de
los centros bulbares
La trada bradicardia, hipertensin progresiva, bradipnea pertenece a la
SIGNOS VITALES
denominada Respuesta de Cushing, que se presenta ante una hipertensin
intracraneana potencialmente mortal y de resolucin quirrgica
La hipertensin aislada e hipertermia, son datos orientadores de una disfuncin
cerebral autnoma
Apertura palpebral
Mejor respuesta
Escala de Glasgow
motora
NIVEL DE
Respuesta verbal
CONSCIENCIA
Inconsciencia > de 24hr
(alto riesgo)
Riesgo
Inconsciencia hasta 24hr
(mediano riesgo)
neurolgico
Inconsciencia de minutos hasta 2hr
(bajo riesgo)
Tamao
Normales: en trminos generales de iluminacin: 3 mm
Miticas: de aspecto puntiforme, menores a 3 mm
Midriticas: mayores a los 3 mm, hasta casi el borramiento del iris
Simetra
PUPILAS
Isocricas: se encuentran de igual tamao y aspecto
Anisocricas: con una pupila comparativamente mayor que la otra
Respuesta a la luz
Normal: existe cierre compensador inmediato al estmulo luminoso
Disminuida: se observa lentitud compensadora al estmulo luminoso
Abolida: no existe respuesta
Palpebral
Presente: existe el cierre inmediato ante el estmulo en las pestaas
Disminuido: existe el cierre lento ante el estmulo en las pestaas
Abolido: no hay respuesta
Corneal
RESPUESTA ANTE
Presente: cierre palpebral al tocar la crnea
ESTMULOS
Abolido: no se presenta el cierre palpebral
NOCIOSEPTIVOS
Extremidades
Normal
Exaltado
Disminuido
Abolido
Sincrona
MOVIMIENTOS
Simetra
Coordinacin
Radiologa
IMAGENOLOGA
Tomografa axial computarizada
Resonancia magntica
Puncin
EXPLORACIN
- Lumbar
ARMADA
- Cisternal

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CIRCULACIN
La prdida del estado de conciencia es por una anoxia hstica que se presenta
en hipovolmias 50 %
Presencia de piel plida, ceniza en extremidades ante una hipovolemia del 30 %
VOLUMEN
Taquifigmia dbil en hipovolemias 50%
SANGUNEO Y
GASTO CARDIACO Pulso Irregular ante lesin cardiaca.
Afigmia, que obliga a dar medidas de resucitacin.
Mantener dos venas permeables mediante la instalacin de catteres del N 16 o
mayores
Realizar el tipo y pruebas de compatibilidad
HEMORRGIA
Externa: usar frulas neumticas para proteger rganos vitales.
Interna: resolver quirrgicamente
A = Alerta
INTERIDAD
D = Respuesta a estmulos dolorosos
NEUROLGICA
V = Respuesta a estmulos verbales
I = Inconsciencia: que va desde la concusin simple hasta el coma
Valorar la estabilizacin de las constantes vitales para el traslado a unidades
ESTABILIZACIN
resolutivas

TOPOGRAFA HUMANA
NEUROCRNEO

VISCEROCRNEO

CUELLO*

TRAX

PELVIS

MIEMBROS

Delimitado por la frontera capilar; nuca hasta C7 y msculos retrofarngeos


Cabello: arrancamientos y chamuscamientos
Piel cabelluda: estado de la superficie
Caja sea: hundimientos, exostosis, fracturas y penetrantes
Estructuras neurolgicas: recubrimientos, vascularizacin, drenaje
Corresponde al rostro e incluye: cuello a partir de msculos retrofarngeos hacia
delante, rganos de los sentidos y estructuras de cuello anterior
Macizo facial: hasta lmite capilar de la cabeza
Ojos: estado de la superficie, desviaciones, movimientos y reflejos corneal y
pupilares
Nariz: estado de la superficie externa e interna, escurrimientos (hemtico y de
lquido cefalorraqudeo
Boca: incluye dientes, paladar lengua, carrillos y labios
Odos: incluye pabellones auriculares, conducto auditivo y membrana timpnica
Incluye arquitectnicamente a las estructuras raquimedulares y estructuras
viscerales
Nuca: columna cervical de C1-C7, mdula cervical y nervios perifricos (cuello
neurolgico)
Cuello rostral: que va del borde inferior de la mandbula hasta articulaciones
esternoclavicular y acromioclavicular, por atrs por los msculos retrofarngeos
y adelante por el m. cutneo del cuello y estructuras internas (cuello visceral)
Anterior: estado de la superficie, simetra, movimientos y contenido visceral,
penetrantes
Posterior: estructura raquimedular, integridad, movilidad, sensibilidad,
articulaciones costovertebrales, estado de la superficie, simetra, desviaciones,
contracturas, vsceras, penetrantes
Estructura sea y articulaciones, desviaciones, esquinces y fracturas
Urinario: verificar diuresis y sus caractersticas
Genitales: Integridad y funcionalidad
Superiores: Estado de la superficie, color, temperatura, pulsos, sensibilidad,
movimiento, coordinacin, metras, fuerza, tono, habilidades y destrezas,
integridad sea
Inferiores: estado de la superficie, color, temperatura, pulsos, marcha, metras,
fuerza, tono, integridad sea

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247

Dr. Jorge Castellanos Sainz

* NOTA: aunque no existe una base legal que defina a la cara desde el punto de vista jurdico, se
propone, sobre la base de las anotaciones anteriores y sobre la base de las necesidades de la media
filiacin, considerar a los pabellones auriculares como parte de sta, incluyendo el cuello descubierto
por contener elementos anatmicos que pueden influir en deformaciones afeamiento del rostro por
lesiones distales (cuello visceral).

TRAUMATISMOS EN MUJER EMBARAZADA


CONSIDERACIONES GENERALES
A mayor gravedad en el traumatismo; mayores posibilidades de lesin fetal significativa
La prdida sangunea en la madre puede ser subestimada con los trastornos consiguientes en el
producto
Se presentan con mayor frecuencia la hemorragia retroperitoneal en tero grvido
Lesiones de menor consideracin en intestinos por la proteccin del tero grvido
Se presenta con mayor frecuencia laceracin esplnica y heptica con hemorragia retroperitoneal
relacionadas a fracturas costales durante el embarazo
Los traumas pueden producir desprendimiento prematuro de placenta, hemorragia materno-fetal y
nacimiento prematuro
La hemorragia transvaginal y las contracciones uterinas son datos sugestivos de desprendimiento de
placenta
Las fracturas de cadera puede producir desprendimiento prematuro de placenta, hemorragia
retroplacentaria, lesin de vas urinarias, rotura uterina y lesiones de cabeza fetal
Todo tratamiento tocoltico ser con discrecin y sensibilidad dado los efectos y peligros colaterales
La gestacin no es motivo para modificar valoracin y tratamiento en la embarazada vctima de
traumatismo
Los estudios diagnsticos y los tratamientos no debern postergarse en la atencin de una vctima
embarazada
En caso necesario, valorar la cesrea electiva

SNDROME HELLP (mujer embarazada)


Etiologa: Aumento de las resistencias vasculares con presencia de eritrolisis y agregacin plaquetaria
CU ADRO CLNICO (Trada)
MANEJO ANTEPARTO
Corregir la coagulacin intravascular diseminada.
(H) Anemia microangioptica
Profilaxis con sulfato de magnesio contra las
(EL) Elevacin de las enzimas hepticas y
convulsiones
p
(LP) Plaquetopenia ( )
Control de la hipertensin arterial
p
3
I. < 50,000 /mm
Referencia al nivel resolutivo
P
3
II. 50,000-100,000 /mm
Control con tomografa axial computada y ultrasonido
P
3
III. 100,000-150,000 /mm
para verificar o no la presencia de hematoma
IV. 24-48 hr. postpartum.
subcapsular heptico

CRITERIO DE LA UNIVERSIDAD DE TENNESSEE


Hemlisis
Anormalidades en el frotis de sangre perifrica
Bilirrubinas totales
Mayores a 1.2 mg / dl
Deshidrogenasa lctica
Mayores a 600 U / Lt
Enzimas hepticas
Aumentadas
Transaminasas glutmico oxalacticas (suero) Mayores a 70 U / Lt
3
Plaquetopenia
Menores a 100,00 clulas / mm
Microangiopatas trombticas
Prpura trompocitopnica (TTP)
Septicemia
Frmacos
DIAGNSTICO
Trastornos en el consumo de fibringeno (DIC)
DIFERENCIAL
Hemorragia con hipovolemia
E. M. Tejido Conectivo
Esclerodermia
Nefropata primaria
Sndrome de Hus; etctera.

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248

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ASISTENCIA DE
URGENCIA

ECLAMPSIA

TRATAMIENTO
PREPARTUM DEL
SNDROME DE
HELLP

- Manejo de vas areas


- Vas permeables
- Estabilizacin hemodinmica
- Metodologa diagnstica
- Tratamientos de urgencia
Vasoconstriccin por disminucin del volumen manejado con solucin glucosada
al 10% y posteriormente con hidralazina I. V. de 300 ml para la hipertensin
arterial
El manejo de nifedipina predispone al desprendimiento prematuro de placenta
isoxuprina
- Corregir la coagulacin intravascular diseminada
- Profilaxis con sulfato de magnesio contra las convulsiones
- Control de la hipertensin arterial
- Referencia al 3er. nivel para su manejo
- TAC y ultrasonido si se sospecha de hematoma subcapsular heptico

HGADO GRASO (3er trimestre del embarazo)


Presencia de ictericia, malestar general, fatiga, prurito, nusea, vmito, hipoglucemia, que se
diagnostica por puncin heptica.
La amedetomina se usar en caso de colestasis intraheptica durante el embarazo.

TRAUMA ENCFALO-CRANEAL
La hipotensin arterial no es producto de lesin cerebral, excepto cuando hay falla en los centros
bulbares
Bradicardia: esta respuesta de Cushing, se da ante una hipertensin
intracraneal
Hipertensin progresiva: potencialmente mortal, que es de resolucin
quirrgica
SIGNOS VITALES
Bradipnea
Hipertensin aislada: se presenta este binomio en la disfuncin cerebral
autnoma
Hipertermia
Escala para valoracin del coma (Glasgow)
NIVEL DE
- apertura ocular
CONCIENCIA
- mejor respuesta motora
- respuesta verbal
Alto: prdida de la conciencia > a 24 hr.
RIESGO
Mediano: prdida de la conciencia hasta por 24 hr.
NEUROLGICO
Bajo: prdida de la conciencia de minutos hasta 2 hr.
Tamao: midriticas, miticas, normales
PUPILAS
Simetra: isocricas, isomtricas
Respuesta a la luz: disminuidas, normales
Palpebral: presente, disminuido, abolido
REFLEJOS
Corneal: presente, abolido
Extremidades: normal, disminuido, abolido, exacerbado
Sincrona: ocurrencia de dos o ms fenmenos o actos al mismo tiempo
MIEMBROS
Metra: apreciacin correcta de la distancia en los movimientos
Coordinacin: actividad armnica de partes que cooperan en una funcin
Radiologa: se encuentra aire en penetrantes de crneo
TAC: muestra localizaciones exactas de lesiones ocupativas
IMAGENOLOGA
Resonancia magntica: es menos agresiva que la tomografa axial computada
y de mayor capacidad resolutiva
EXPLORACIN
Punciones: en diferentes niveles y permite detectar hemorragias
ARMADA

LESIONES ENCEFALOCRANEALES ESPECFICAS


FRACTURA DE
CRNEO

Fractura lineal no deprimida: lnea radiolgica o estelar que pueden cruzar


surcos vasculares o lneas de unin que pueden producir hematoma epidural
Fractura deprimida: pueden producir convulsiones, por lo que su levantamiento

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FRACTURA DE
CRNEO
(contina)

LESIONES
DIFUSAS

LESIONES
FOCALES

quirrgico es obligado
Fractura abierta: ruptura de la duramadre y comunicacin con los tejidos
externos, con salida del lquido cefalorraqudeo (LCR) a travs de la herida.
Fractura compuesta: fractura ante duramadre ntegra
Fractura de base: aire intracraneal o seno esfenoidal opaco manifiesto
radiolgicamente, con escurrimiento hemtico o de lquido cefalorraqudeo a
travs de los orificios naturales de la cabeza (signo del doble anillo); sangre
retrotimpnica o equimosis periorbitaria y equimosis en apfisis mastoides
(signo de Battle)
Concusin: prdida pasajera menor a 5 minutos de la funcin neurolgica, con
confusin temporal o amnesia que desaparece rpidamente sin anormalidad
neurolgica, con cefalea, mareo y nusea
Lesin axonal difusa: lesin en el tallo cerebral o craneoenceflico severa o
lesin difusa ms difusa que la concusin, con estado de coma de das a
semanas de duracin, por dao microscpico ampliamente difundido en el
encfalo (no quirrgico) y presencia de postura de descerebracin o de
decorticacin, fiebre elevada, hipertensin arterial y diaforesis
Contusin cerebral subyacente o ligera
Concusin severa: confusin mental, edema cerebral, sopor, coma prolongado
Hemorragia intracraneal
Menngeas
- Hematoma epidural agudo: hay ruptura de la duramadre y de la arteria
menngea media, concusin, depresin del estado de conciencia;
hemiparesia contralateral, anisocoria con midriasis del lado afectado
- Hematoma subdural agudo: por ruptura de las venas comunicantes entre la
corteza y la duramadre
- Hemorragia subaracnoidea: con presencia de lquido cefalorraqudeo
hemorrgico, cefalea y fotofobia
Sndrome VC1: hemorragia subaracnoidea por lesin de la arteria vertebral por
torsin y estiramiento al nivel de su penetracin con la duramadre espinal, por
contusin por abajo del implante de la oreja que puede producir fractura hacia el
agujero de la apfisis transversa del atlas
Hemorragias y laceraciones cerebrales
- Hematoma del parnquima cerebral
- Lesiones por empalamiento, por protusin de cuerpo extrao.
- Por bala de arma de fuego son mortales en relacin al calibre y velocidad del
proyectil y que interesen la parte inferior del encfalo

TRAUM ATISMO CERVICAL Y VERTEBRAL


EVALUACIN
CARDIORESPIRATORIA
ESTADO DE
CONSCIENCIA

CLNICA

TRANSPORTACIN

RIESGO
NEUROLGICO
PUPILAS

Vas areas: despejadas de prtesis, lengua y cuerpos extraos


Esfuerzo respiratorio: tiros, respiracin paradjica
Nivel de consciencia (Escala de Glasgow)
Signos vitales: respiracin, temperatura, tensin arterial y pulso
Deformidades: rotaciones, acortamientos, tumefacciones
Palpacin dolorosa
Paresias
Parlisis
Crepitaciones seas
Inmovilizacin cervical que incluya la trax y miembros superiores
Acolchamiento y sujecin de las curvaturas lumbar, popltea y de tobillos
Alto: prdida de la conciencia por ms de 24 horas
Mediano: prdida de la conciencia hasta por 24 horas
Bajo: prdida de la conciencia de minutos hasta 2 horas
Tamao: midriticas, miticas y normales
Simetra: isocricas e isomtricas.
Reflejos oculares: disminuidos o normales.

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250

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REFLEJOS
MIEMBROS
IMAGENOLOGA
EXPLORACIN
ARMADA

Palpebral: presente, disminuido o abolido


Corneal: presente o abolido
Nocioseptivos: normal, disminuido, exaltado, abolido
Sincrona, simetra, coordinacin
Radiologa, tomografa axial computada, resonancia magntica
Punciones a diferentes niveles

TRAUM ATISMO RAQUIMEDULAR


FASE INICIAL

DATOS
NEUROLGICOS

EVALUACIN
VERTEBROCERVICAL

EVALUACIN
MEDULAR
CERVICAL

Mantener en inmovilizacin del paciente hasta descartar luxaciones o fracturas.


Historia del mecanismo del traumatismo y estado neurolgico en traumatismos
por arriba de las clavculas, tanto en aceleracin como en desaceleracin
Arreflexia flccida con hipotona del esfnter anal
Respiracin diafragmtica
Facies lgida ante estmulos nocioseptivos cervicales por arriba de las clavculas
Hipotensin arterial bradicardizante sin problemas de hipovolemia.
Priapismo
Palpacin del trayecto de las apfisis espinosas, deformaciones,
escalonamientos seos, trastornos de la sensibilidad e irradiaciones,
alteraciones en el movimiento, presencia de edemas, equimosis y espasmos
musculares, desviacin traqueal, y hematoma retrofarngeo
Trastornos en el tono y fuerza muscular, alteraciones sensitivas y cambios en los
reflejos
Disfuncin autonmica: control de esfnteres rectal y urinario disminuido y
priapismo
Tracto corticoespinal que controla la funcin isolateral motora ante la funcin
muscular voluntaria o involuntaria ante un estmulo nocioseptivo.
Tracto espinotalmico (columna lateral): transmite la informacin de la
temperatura, y del dolor contralateral
Lesin medular incompleta
Existen probabilidades de recuperacin, por lo que se deber estudiar
perfectamente la funcin sensitiva y motora, ya que la discriminacin superficial
del dolor (pinchazo) ser identificada por cada uno de los dermatomas
En la preservacin sacra, hay movimientos de los miembros inferiores y habr
que estudiar al escroto y rea perineal e incluir la percepcin sensitiva y
contrctil voluntaria del ano
Lesin medular completa: su recuperacin til es escasa

SHOCK NEUROGNICO MEDULAR


Se encuentran alteradas las vas simpticas descendentes, con prdida del tono vasomotor y de la
innervacin simptica cardiaca que se acompaar de bradicardia con hipotensin por lo que no se
deber usar lquidos, ya que stos, producirn una sobrecarga; por lo que debern ser usados
vasopresores como la atropina
Conduce a una flaccidez y prdida de los reflejos con signo de Babinski, para
SHOCK MEDULAR
instalarse posteriormente la espasticidad de las reas denervadas
Las lesiones bajas al nivel de C3 a C5 que inervan al diafragma a travs del
nervio recurrente, y torcicas altas, producen parlisis de los nervios
CERVICAL
intercostales acompaada de hipoventilacin por respiracin abdominal y uso
de los msculos accesorios

EXAMEN INICIAL
VA AEREA

RESPIRACIN

Verificacin de la respiracin: tiros intercostales, supraclavicular y xifoidea.


Eliminar las causas de obstruccin en orofaringe
a) por la lengua
b) por cuerpo extrao
c) por exceso de secreciones
Movimientos
Frecuencia
Cianosis

Jus Mdica: Medicina Legal y Forense

251

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CIRCULACIN

Pulsos perifricos: disminuidos ante el shock hipovolmico


Tensin arterial: disminuida ante el shock hipovolmico
Piel: color, temperatura
Venas cervicales: no ingurgitadas ante el shock hipovolmico

LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA


Cada lingual hacia orofaringe
OBSTRUCCION DE
Cuerpos extraos
VA AREA
Cmulo de secreciones
A tensin
Escape unidireccional (vlvula de una va) con disnea, taquicardia, hipotensin
arterial, ausencia de murmullo vesicular del lado afectado con timpanismo,
ingurgitacin yugular y cianosis
Aire dentro de cavidad pleural sin escape, con pulmn colapsado y desviacin al
NEUMOTRAX
lado opuesto del mediastino y trquea, con disminucin del retorno venoso,
enfisema cutneo presente o no
Abierto
Por heridas penetrantes o aspirantes, que producen hipoxia.
Colocar un parche con oclusin de tres de sus cuatro lados para que acte como
vlvula
Masivo
Acumulacin de 1,500 ml en la cavidad torcica, generalmente producido por
heridas penetrantes de trax anterior, medias a la lnea de los pezones y en las
HEMOTRAX
posteriores, mediales al omplato que lesionan, o pueden ocurrir por
traumatismo cerrado (explosin) asociado con shock, se encuentra una
percusin mate y ausencia auscultatoria de los ruidos respiratorios
Venas cervicales colapsadas por hipovolemia o dilatadas por efecto mecnico
Inestabilidad sea por fracturas costales, con alteraciones del movimiento
normal, relacionado con lesin parenquimatosa pulmonar
TORAX
Movimientos torcicos asimtricos e incoordinados, con respiracin paradjica
INESTABLE
que obliga a la intubacin endotraqueal
Trada de Beck: aumento de presin venosa central, disminucin de la tensin
arteria y ruidos cardacos elevados o apagados
Visceral cerrado con hemopericardio pequeo de 15 a 20 ml, pero an con esto,
se deber de perfundir lquidos para elevar la presin venosa central y mejorar
TAPONAMIENTO
el gasto cardiaco transitoriamente
CARDIACO
Dilatacin vascular cervical, pulso paradjico con disminucin de 10 mm/Hg
diastlica en la inspiracin
Signo de Kussmaul: aumento de la presin venosa en inspiracin espontnea
Es la lesin traumtica, con o sin trax inestable, del parnquima pulmonar con
CONTUSIN
falla respiratoria progresiva e hipoxia
PULMONAR
Intubar y asistir con ventilacin mecnica
Remeda a la contusin de pared torcica o fractura de esternn, con elevacin
de la presin venosa central, sin causa obvia, por disminucin de la funcin
ventricular derecha, secundaria a la contusin que tiende a general arritmias
CONTUSIN
sbitas acompaadas de aumento de la creatinfosfokinasa
CARDIACA
El electrocardiograma puede presentar contracciones ventriculares prematuras
mltiples, taquicardia sinusal inexplicable, fibrilacin auricular, bloqueo de rama
(derecha generalmente) y cambios en el segmento ST
Es causa de muerte sbita postraumtica, con desgarros de la aorta y de las
RUPTURA
arterias pulmonares mayores, secundarias a traumatismos cerrados
ARTICA
Hematoma contenido, con prdida de 500 a 1,000ml de sangre que se
acompaa de hipotensin
Frecuentemente del lado izquierdo, ya que el hgado oblitera al lado derecho,
con desgarros radiales en traumatismo cerrado, que produce grandes
RUPTURA
herniaciones, mientras que las heridas penetrantes, producen pequeas
DIAFRAGMTICA
perforaciones
Herniacin de rganos abdominales hacia la caja torcica
Jus Mdica: Medicina Legal y Forense

252

Dr. Jorge Castellanos Sainz

LESIONES

TRAUMA
ESOFGICO
ENFISEMA
SUBCUTNEO
APLASTAMIENTO
HEMOTRAX

FRACTURA
COSTAL Y
ESCAPULAR

Laringe: puede haber compromiso respiratorio si se obstruye, por lo que est


indicada la traqueotoma (ronquera, enfisema subcutneo, crepitaciones)
Trquea
Cerrados: son muy difciles de valorar en el estadio inicial
Penetrantes: asociados generalmente con trauma esofgico, carotdeo o
yugular
Bronquios: es raro y fatal, por trauma cerrado al nivel de la carina (hemoptisis,
enfisema subcutneo, neumotrax a tensin)
Penerantes: por lo general permite la comunicacin con el mediastino
Cerrado: regurgitaciones severas de cido gstrico secundaria a trauma severo
de abdomen superior, con desgarro lineal inferior que permite el escape a
mediastino, produciendo una mediastinitis (neumotrax, hemotrax izquierdo sin
fractura costal, trauma esternal inferior, trauma epigastrio, neumomediastino)
Lesin cerrada de va area o de pulmn o en neumotrax a tensin
Asfixia traumtica acompaada de pltora del tronco superior, facial y braquial
con petequias hemorrgicas por compresin de la vena cava superior; edema
pulmonar masivo y cerebral
Presente por laceracin pulmonar o de un vaso intercostal o de la mamaria
interna y es autolimitada
Con presencia de inmovilidad antilgica, con estancamiento de secreciones por
mal drenaje que conduce a una neumona y atelectasia pulmonar asociado o no
con neumotrax
En la fractura del omplato, frecuentemente se encuentra relacionado con
lesiones en cabeza, cuello, mdula espinal, pulmones y grandes vasos
intratorcicos

Artculo 130. Al que cause a otro dao o alteracin en su salud, se le impondrn:


VII. De tres a ocho aos de prisin, cuando pongan en peligro la vida.
(NuevoCdigo Penal para el DF)

TRAUM A ABDOMINAL
Cavidad peritoneal
a) Abdomen superior o intratorcico: cavidad cubierta por el trax seo que
incluye al diafragma, que puede descender en inspiracin profunda hasta el 4
espacio intercostal, hgado, estmago y colon transverso
COMPARTIMIENTO
b) Abdomen inferior: contiene al intestino delgado y el resto del colon intraANATMICO
abdominal
Espacio retroperitoneal: aloja a la aorta, vena cava, pncreas, riones,
urteres y segmentos del colon y duodeno
Pelvis: aloja al recto, vejiga, vasos ilacos (genitales internos en la mujer)
Mltiple cerrado: sospechar de lesin visceral sutil enmascarada o no
manifiesta clnicamente
HISTORIA DEL
Penetrante: pueden producir lesiones viscerales entre el trauma penetrante
TRAUMA
primario es por al nivel de flancos, nalga o trax inferior
Estado de conciencia: realizar la valoracin en caso a la Escala de Glasgow
Inspeccin: estado de la superficie (color, asimetras, lesiones externas)
Palpacin: dolor, localizacin, magnitud y signo de rebote
Percusin: dolor digito-digital y en amplexacin
Medicin: permetro abdominal al nivel de la cicatriz umbilical y lesiones. En
EXAMEN CLNICO
mujer embarazada: del borde suprapbico a fondo uterino
Tacto rectal: cmulo hemtico y tono esfinteriano y caractersticas prostticas
en el hombre
Tacto vaginal: sangre en fondo de saco posterior (saco de Douglas)

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO


TRAUMA
VEHICULAR

Trauma directo sobre vsceras: resulta de los cambios bruscos de la velocidad


concomitante con el uso inapropiado del cinturn de seguridad
Fuerzas de desgarramiento
Fenmeno de asa ciega

Jus Mdica: Medicina Legal y Forense

253

Dr. Jorge Castellanos Sainz

TRAUMA
VEHICULAR
(contina)

Diafragma: desgarros en cualquier parte de su arquitectura, incluso a travs del


pericardio
Comnmente con desgarro en hemidiafragma posterolateral izquierdo de 5 a 10
cm de longitud que se puede acompaar de hemotrax
Duodeno: frecuentemente producido por la falta de uso del cinturn de
seguridad que se presenta ante colisin frontal con contusin directa del volante
o manubrio
Pncreas: laceraciones producidas por compresin de columna vertebral ante
contusin directa
Genito-urinario: contusiones en flancos y espalda, con presencia de equimosis
o hematomas en rin
Fracturas costales bajas o por las apfisis transversas vertebrales
Fracturas plvicas anteriores que lesionan a la vejiga y uretra
Intestino delgado: desgarros del mesenterio por desaceleracin sbita y
presencia de equimosis lineal o transversa en pared abdominal (signo del
cinturn de seguridad)

HERIDA POR
PROYECTIL DE
ARMA DE FUEGO

Pueden presentar un trayecto circular que provoca estallamiento o cavitacin


visceral, dependiendo del tipo de arma, distancia del disparo, el nmero de
heridas, el tamao relativo de la vscera abdominal y la proximidad de sta con
el sitio de entrada

HERIDAS
CONTUSOCORTANTES

Atraviesa el instrumento a las estructuras adyacentes y su gravedad depender


del nmero y trayecto de las mismas

HERIDAS PENETRANTES EN ABDOMEN

HERIDAS EN
TRAX INFERIOR

FLANCOS Y
ESPALDA

Arquitectnicamente comprometido entre el 4 espacio intercostal y la lnea


transversa al nivel de pezn en su cara anterior y a nivel del 7 espacio
intercostal y mrgenes costales, ya que contiene rganos abdominales
subyacentes
El diafragma puede estar comprometido en la inspiracin completa, ya que ste
se llega a elevar hasta el 4 espacio intercostal
Lesiones en este nivel, por lo general lesionan estructuras retroperitoneales, tal
como el colon

FRACTURAS PLVICAS
Este tipo de lesiones se asocia generalmente a precipitacin, accidentes y atropellamiento
Los grandes huesos de la pelvis y los grupos musculares que la rodean se
encuentran altamente vascularizados, por lo que la hemorragia suele ser
HEMORRAGIA
copiosa, acompaada de equimosis y heridas perineales que pueden llevar al
choque al paciente
Las lesiones rectales y genitourinarias suelen ser muy frecuentes lo mismo que
RGANOS
el plexo sacro con disrupcin plvica posterior
LAVADO
Es obligado a nivel hospitalario para el diagnstico de hemorragias ocultas no
PERITONEAL
manifiestas

TRAUMATISMOS EN MIEMBROS
Verificar el estado de la superficie, deformaciones, inestabilidad sea y articular y
LESIONES
crepitacin
Determinar el estado de sensibilidad y movimiento tanto activo como pasivo
Alinear y colocar frula, de preferencia con traccin, atender las heridas y
ATENCIN
restaurar la perfusin
Depender de la extensin de la lesin de cada uno de los tejidos involucrados
GRAVEDAD DE LA en el traumatismo como una fractura cerrada grave acompaada de contusin
LESIN
significativa en piel, msculo y paquete vasculonervioso, as como los
fragmentos y desplazamiento seo
PERFUSIN
Revisar el color, temperatura y pulsos regionales (hemorragias e isquemias)
TISULAR
La extremidad con isquemia distal, o cuando se acompaa de isquemia
PONEN EN
neurovascular localizada, las fracturas expuestas, las lesiones por
PELIGRO LA VIDA
machacamiento y las luxaciones de articulaciones mayores
Jus Mdica: Medicina Legal y Forense

254

Dr. Jorge Castellanos Sainz

PRDIDA HEMTICA EN FRACTURAS


TIBIA
300 ml
HMERO
150 ml
FMUR
500-2000 ml
PELVIS
8000 ml

7% del peso corporal en adultos


(Ejemplo: .07 x 80 Kg = 5.6 Lt)

VOLUMEN CIRCULANTE
8-9% en nios
(Ejemplo: 0.09 x 8 Kg = 0.72 Lt)

CRITERIOS RADIOLGICOS
TRAUMA
CERRADO
TRAUMA DE
COLUMNA

LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA


Columna cervical: proyeccin lateral
Trax: proyeccin anteroposterior
Abdomen: proyeccin anteroposterior
Apfisis: odontoides: transoral
Columna dorsolumbar: proyeccin anteroposterior

ESTUDIOS POSTCRTICOS
HERIDAS
PENETRANTES

Trax: proyeccin anteroposterior


Otras cavidades: las necesarias para localizar las heridas
COMPLEMENTARIAS Estudio completo de la columna vertebral

TIPOS DE ESTUDIO
RADIOGRAFAS
SIMPLES
RADIOGRAFAS
CONTRASTADAS
RADIOGRAFAS
SERIADAS

Proyeccin AP: el rayo incide de adelante hacia atrs


Proyeccin PA: el rayo incide de atrs hacia delante
Proyeccin oblicua: el rayo incide oblicuamente a la superficie
Proyecciones especiales: las que sean necesarias para estudios especiales
(Water, perfilograma, etctera)
Aquella en donde se necesita contrastar los elementos de estudio (urografa
excretora, yodoventriculografa, mielografa, etctera)
Seriogramas: cuando se necesitan radiografas a diferentes profundidades.
TAC: estudios que permiten visualizar las estructuras
Resonancia magntica: internas del organismo, simples y contrastados

ESCNER

IDENTIFICACIN RADIOLGICA DE LESIONES TORCICAS


TEJIDOS
BLANDOS
TRAX SEO
OMPLATO

Desplazamiento o interrupcin de los planos de los tejidos


Verificacin de aire subcutneo
Verificacin de fracturas
Verificacin de lesiones asociadas como posibles lesiones vasculares
Verificacin de fracturas
Verificacin de lesiones asociadas, como la contusin pulmonar

Jus Mdica: Medicina Legal y Forense

255

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COSTILLAS DE LA
1 A 3
COSTILLAS DE LA
4 A 9
ESTERNN
ESPACIO
PLEURAL

PARNQUIMA
PULMONAR,
TRQUEA Y
BRONQUIOS

DIAFRAGMA

MEDIASTINO

Verificacin de fracturas en dos o ms sitios (trax inestable)


Verificar posible contusin pulmonar con hemo o neumotrax, lesin de va
area principal o lesin vascular
Verificacin de fracturas especialmente si existen dos o ms contiguas en dos
sitios
Verificar posible neumo o hemotrax y contusin pulmonar
Unin del manubrio con el cuerpo: una fractura del cuerpo puede confundirse
con un hemomediastino
Verificar posible ensanchamiento mediastnico por contusin miocrdica
Espacio pleural: verificar posibles lquidos y posible neumotrax
Campos pulmonares: infiltraciones, consolidacin del espacio areo y
hematomas por laceracin (consolidacin)
Aire intersticial o pleural
Laceracin traqueal: con la presencia de neumomediastino, neumotrax,
enfisema intersticial y subcutneo cervical o neumoperitoneo
Ruptura bronquial: con presencia de neumotrax masivo incontrolable.
Altura de la cpula (en el 4 espacio intercostal en espiracin completa)
Vsceras abdominales en cavidad torcica (visualizacin de asas)
Lquidos: sobrepuestos con presencia de oscuridad irregular
Sugieren lesin
1. Elevacin segmentaria, total o irregular
2. Presencia de gas por encima de ste
3. Desviacin contralateral del mediastino
4. Densidad radiolgica que sugiera penetracin vscera en trax
5. Derrame pleura
6. Hernia peritoneo a saco pericardio
Desplazamiento mediastnico, borramiento de lmites entre los tejidos por aire o
sangre
Signos asociados
Silueta pericrdica crecida por aire o sangre
Ruptura artica:
1) Ensanchamiento del mediastino.
2) Fracturas costales 1 y 2
3) Borramiento del cayado artico
4) Desviacin traqueal a la derecha
5) Capuchn pleural
6) Elevacin y desviacin a la derecha del bronquio derecho
7) Depresin del bronquio izquierdo
8) Obliteracin del espacio aorto-pulmonar
9) Desviacin a la derecha del esfago

DIAGNSTICO RADIOLGICO DE TRAX


NEUMOTRAX
HEMOTRAX
FRACTURAS
COSTALES
ESTERNN
MEDIASTINO
DIAFRAGMA

Simple
Bilateral
Prdida del ngulo frnico
Fracturas costales
Contusin pulmonar
Fractura del cuerpo esternal
Luxacin esternoclavicular
Ensanchamiento
Ruptura
Herniacin de vsceras abdominales hacia trax.

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RADIOGRAFAS DE CRNEO
No deprimidas
Lineales
Estrelladas
Deprimidas
De la tabla externa
De todo el espesor seo
Abiertas: con exposicin de masa enceflica que se puede acompaar de
hemorragia y de salida de lquido cefalorraqudeo
En la base: habitualmente son poco evidenciables, pero ayuda para su
diagnstico la presencia de aire u opacamiento del seno esfenoidal
Las radiografas simples son poco tiles, por lo que se deber usar
selectivamente a la tomografa axial computada para la correcta valoracin de
la ubicacin y del volumen

FRACTURAS

HEMORRAGIAS
HERIDAS POR
BALA DE ARMA
DE FUEGO

Muy til para determinar el trayecto, las esquirlas y la identificacin de la


ubicacin de la bala, del orificio de entrada y de salida (cuando ste existe)

FRACTURAS EN COLUMNA VERTEBRAL

COLUMNA
CERVICAL

LESIN MEDULAR
COLUMNA
TORCICA
COLUMNA
TORACOLUMBAR
COLUMNA
LUMBAR

C1 Atlas
a) Fractura de la lmina
b) Asociada con fractura de la apfisis odontoides
C2 Odontoides
a) Subluxacin rotatoria
b) Luxacin odontoidal (Regla de los 3 de Steel)
Fractura Clase I: fractura por arriba de la apfisis odontoides
Fractura Clase II: fractura en la base de la apfisis odontoides
Fractura Clase III: fractura de la apfisis odontoides que se extiende al
cuerpo vertebral
c)Fractura del ahorcado
C3 a C7
a) Fracturas identificadas por la disrupcin de los elementos anteriores y de
todos los posteriores
b) Fractura identificada por desplazamiento de una vrtebra superior sobre una
inferior > 3 mm
c) Fracturas identificadas por una angulacin entre dos vrtebras contiguas >
11
d) Desplazamiento de una vrtebra inferior en un 25 % por dislocacin unilateral
e) Desplazamiento > al 50% sugiere dislocacin bilateral
Apfisis espinosas desalineadas en AP sugieren dislocacin bilateral
Por fragmento seo desplazado: se presenta en trauma por extensin y
radiolgicamente se le conoce como gota de lgrima
T1 a T10
a) Acuamiento por hiperflexin
b) Xifosis > 30 pueden producir lesin medular
T11 a L1: se presentan ante hiperflexin aguda y rotacin (a este nivel nace la
cola de caballo)
Dao ligamentoso posterior por hiperflexin aguda

DETECCIN DE ANORM ALIDADES CERVICALES


TEJIDOS
BLANDOS

ALINEACIN

Ensanchamiento > 5 mm del espacio prevertebral: hemorragia concomitante a


lesin espinal
Obliteracin de la lnea adiposa prevertebral: fractura al mismo nivel
Ensanchamiento del espacio interespinoso: desgarro ligamentoso interespinoso
y probable fractura anterior del conducto medular
Desalineacin vertical > 3 mm: luxacin
Dimetro AP del conducto medular > 13 mm: compresin medular
Angulacin del espacio intervertebral > 16

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CUERPO
VERTEBRAL

ATLAS
AXIS

Altura anterior del cuerpo < 3 mm que la posterior: fractura compresiva


Radiolucidez oblicua: fractura en gota de lgrima
Asimetra lineal de carillas de la masa lateral: probable fractura por compresin
lateral
Radiolucidez por la punta de la apfisis espinosa: fractura por avulsin
Distancia entre el aspecto posterior de C1 y posteroanterior de la apfisis
odontoides > 3 mm: luxacin
Radiolucidez a travs de la apfisis odontoides de C2: fractura

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

PROBLEMAS QUE
CAUSAN
DEBILIDAD

RESPUESTA
METABLICA

Herida: se debern lavar quirrgicamente, con debridacin, retiro de cuerpos


extraos y drenaje de pus que apresuran la hemostasia y su cierre:
Dolor: opcionar por la analgesia controlada por el paciente, analgsicos,
sistmicos o analgesia regional
Fiebre : > 38.5C se deber investigar posible infeccin y se administrarn
antipirticos; en > 41C se aumentar la dosis de antipirticos y se usar
compresas fras y control de la temperatura ambiental ligeramente entre los 26
y 33 grados centgrados
Infeccin: se manifestar con cambios a temperaturas corporales altas,
hiperglucemia, elevacin de la respiracin, tensin arterial y del pulso; se
tender tomar productos para cultivo e iniciar antibioticoterapia de amplio
espectro, debridacin de tejidos necrticos y aplicacin de drenaje y evitar la
infeccin cruzada
Tratamiento: reposo en cama, fisioterapia rehabilitatoria con cambios de
estacin con la mayor brevedad posible, los ayunos no podrn exceder de los 3
a 4 das con apoyo nutricional y alimentacin enteral; retiro del equipo cruento
cuando no sea til con cambio de catteres cada 3 a 4 das y el uso de
sedantes en forma juiciosa
Vigilar: taquicardia, amplitud y presin del pulso, incremento del O2, el aumento
de la respiracin, el consumo energtico, la fiebre y la retencin de agua y sodio
Proporcionar: volumen y frmacos adecuados a la funcin cardiaca en un
ambiente clido entre 26 a 33 C, aporte calrico, hdrico, de sedacin y
analgesia juiciosa
Consumo muscular: prdida de la fuerza y resistencia, con mayor carga
osmtica filtrada por el rin con prdida de potasio, fsforo y magnesio, por lo
que se deber proporcionar de un 15 a un 20% de las protenas o aminocidos
de la energa total, elementos perdidos y terapia fsica de fortalecimiento
En diabticos: control de la glicemia, apoyo nutricional con aporte de glucosa
del 50 al 70% de la energa total (5-7mg / Kg / da) y lpidos equivalentes del 25
al 40%

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