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Universidad de Buenos Aires

Facultad de Psicologa
Jornadas: Variantes del Lazo Social

Ctedra Prctica Profesional: Variantes en la consulta ambulatoria


Coord. Docente Prof. Asoc. Reg. a cargo: Lic. Alicia Donghi
Tutora: Lic. Victoria Bolomo
Sede: "Hospital Nacional Jos Tiburcio Borda"
Presentacin del trabajo de Ttulo: Arribando a un diagnstico

Pasante/alumno: Yanina Laura Luchetti


L.U. 32008833/0

1 Cuatrimestre 2009.

Arribando a un diagnstico
Consulta con la Analista:
1

Jorge, adulto de unos 50 aos aproximadamente llega a su primera consulta a la Guardia del
Hospital J. T. Borda con su mujer. Toman asiento, la mujer brinda sus datos personales y comenta
que viene porque no tienen ms la obra social que le cubre los medicamentos y que hace das que
Jorge no duerme por la noche. Los practicantes junto con la analista nos sentamos frente a ellos, (la
analista toma nota de los datos y le pide a la esposa que se retire y aguarde afuera hasta que
termine la consulta).
Analista (A): (una vez que se retira la mujer) Bueno, Jorge, por qu viene a consulta?
Jorge (J): Porque soy un pusilnime.
A: A qu se refiere?
J: Me defino como un pusilnime (silencio)
A: y por qu viene?
J: Por culpa (queda un rato en silencio, mirando hacia abajo), le hago mal a nos dems. (Largo
silencio) No me animo a enfrentar la vida.
A: A qu se refiere con ese hacer mal a los dems?
J: No quiero seguir ms, manejo a la gente con juegos mentales, hago maldades divido a la gente
con la mirada, pero todo con los juegos mentales, no me animo a hacer nada en los actos por cagn,
soy un maricn. (Paciente mira hacia el piso, no habla ms pero gesticula constantemente, parecera
que estara pensando)
A: (Luego de unos minutos) En que piensa?
J: (Mueve la cabeza indicando no)
A: Jorge en qu piensa?
J: Nada (largo silencio)
A: Por qu cree que Ud. hace estas cosas que nos coment?
(largo silencio, por momentos nos mira a cada uno de nosotros y vuelve a bajar la mirada). (Mira al
analista y dice en voz muy baja:) Por una cuestin sexual (silencio)
A: Qu? No lo escuch
J: (silencio) Por una cuestin sexual
A: a que se refiere?
J: Creo que ya con lo que dije es demasiado
A: Por qu?
J: (Silencio, deja de mirar al analista y mira el suelo)
A: (Silencio sostenido)
J: No s si soy homosexual o no, soy un cagn, no me animo a solucionarlo. No ve, soy un cagn ni
siquiera soy un puto definido. Y hace mucho que no puedo dormir.
A: Qu es un puto definido?
J: (silencio) Y, el tiempo que estuve internado antes ac haba un enfermero, que me trataba bien,
me gustaba, me gustaba como me trataba, ese era homosexual, a diferencia de otro que se deca
heterosexual bien definido y hacia cosas malas con los pacientes. Se los llevaba a un cuartito.
(silencio)
A: (silencio hasta que se vuelve claro que el paciente no va a decir nada ms) Ud. estuvo internado
antes ac?
J: S
A: Por qu?
J: No s por qu, supongo que por lo mismo, porque me pasa que no puedo dormir, estoy toda la
noche despierto (Silencio) porque soy un cagn, un maricn.
A: Bueno Jorge, le comento que soy psicloga, ahora voy a llamar a una psiquiatra para que
verifique su medicacin y le voy a pedir que pase por consultorios externos (le explica cmo ir hacia
all y nos retiramos del consultorio).
Consulta con la Psiquiatra: La psiquiatra recibe a Jorge y a su mujer. Les pregunta a ambos acerca
del malestar de Jorge y del motivo de consulta, l no responde pero s lo hace su mujer. Ella
comenta que qued muy mal despus de la muerte de una de sus hijas a causa de cncer. La
psiquiatra verifica la medicacin, nota que es para un paciente bipolar, le pregunta a ambos si Jorge
est bien con esta medicacin, si tiene momentos en que est muy triste y momentos en que esta
muy exaltado, la esposa dice que si y que con la medicacin est perfecto. La psiquiatra le hace la
receta y coloca en el libro en la parte de motivo de consulta: trastorno bipolar.
2

En el contexto de una guardia en un hospital psiquitrico, en una primera entrevista, el


momento de completar el motivo de consulta, es un problema, es el momento de pasar de la
singularidad a la generalidad. El problema, como lo entenda Lacan, es que operar desde el inicio
del tratamiento con un diagnstico tiene una fuerte incidencia para el que escucha, si bien la
intervencin en Neurosis y Psicosis es distinta, el analista no se apresura. En este caso se trata de
una prctica analtica donde la institucin constituye uno de sus atravesamientos. Guardia y sujeto
en situacin de emergencia, requieren rpida atencin y en algunos casos derivacin. En este
contexto aparece la exigencia de un diagnstico. Sin embargo, en este instituido de esta prctica
aparece la diferencia: entre el diagnstico para la medicina y el diagnstico en anlisis que no se
apresura.
Refiero a que el diagnstico es un problema para diferenciarlo de lo que es un dilema: un
conflicto con opciones preestablecidas y donde slo hay que elegir entre ellas. Para la psiquiatra,
se podra considerar el dilema diagnstico como la exigencia de elegir dentro de la multiplicidad de
clasificaciones, en el catlogo de la OMS (CIE-10) o de la APA (DSM-IV), all donde se multiplican
los diagnsticos al infinitum por la serie de los adjetivos, que intentan atrapar con sus
especificaciones cada vez ms especficas a un real que continuamente se les escapa y que las
excede por todos lados. Minucioso detallismo, casi obsesivo, que se pierde en la acumulacin
metonmica que intenta saturar toda falta.
Siguiendo a Lacan, resulta fundamental a la hora de pensar en el estatuto del diagnstico en
la clnica psicoanaltica, que un detalle vale a partir del corte. Lacan indica que lo importante no es
la acumulacin de hechos, sino el recorte de uno slo con sus correlaciones, lo que llama pequeas
particularidades del caso. Pues no es de hechos acumulados de donde puede surgir una luz, sino
de un hecho bien relatado con todas sus correlaciones 1, todo est en el campo, en el anlisis, en
la eficacia del buen corte 2. Es el acto analtico el que produce el recorte que hace escritura,
distinguindose as la novela, la ancdota, el bla bla bla del parltre, ubica al sujeto en la hiancia
que el detalle delimita entre la estructura y la historia. Por un lado, tenemos entonces una prctica
psiquitrica de la descripcin acumulativa, metonmica, buscando reconstruir el todo a partir de sus
partes basada en la observacin. El analista est advertido que no se puede reconstruir el todo y
tampoco lo busca. Podramos pensarlo desde una clnica de la visin, observacin y diferenciarlo de
una clnica de la escucha.
La guardia exige un diagnostico en la primer consulta sin embargo para el psicoanlisis
esto es un proceso, el diagnstico no se busca, as como la cura, adviene en transferencia. Mucho
ms que esto, es que en verdad, el anlisis mismo es un horizonte, que a veces surge y por
momentos se desvanece, pero no quiere decir que sea ilusorio, digamos que ser tomado como ideal
no lo hace por ello menos real 3. En la psiquiatra, luego de que el malestar del paciente es
nombrado por un saber exterior, la terapia especfica para dicho trastorno entra en accin
(medicamentos): bipolaridad implica Litio (Ceglution), Carbomacepina (Tegretol), cido valproico
(Valcote) y la demanda es callada, silenciada. La psiquiatra, como sujeto de la enunciacin, tiene la
palabra y el saber, Jorge en posicin de sujeto del enunciado es hablado por el saber Psiquitrico,
que evaluando el relato de la esposa (ya que l no pronuncia su palabra) lo encuadra en un
diagnstico, esa estandarizacin que al generalizarlo anula al sujeto, lo calla. El psicoanlisis recibe
esa herencia de la Psiquiatra y la subvierte. Esto implica un pasaje de la clnica de la mirada o
visin mdica a una clnica que se encuentra determinada y que inscribe la dimensin del sujeto, del
parltre. Siguiendo a R. Mazzuca Oposicin observacin (descripcin), estructura (anlisis). 4 El
analista no posee un saber sobre el malestar del paciente, precisamente el saber del analista,
siguiendo a Lacan, toma su fuerza del hecho de no implicar la respuesta de que el 5 analista sabe lo
que hace puesto que es el hecho patente que lo desconoce 6 (o en todo toma ese conocimiento
apres-coup). Fruto positivo de la revelacin de la ignorancia es el no-saber en ausencia del cual
nunca sera otra cosa que como seala Lacan un robot-analista 7.
La analista escribe un motivo de consulta pero esto no estorba su escucha, y si en todo caso
silencia una demanda, ser la demanda institucional, demanda de diagnstico que se materializa en
el libro de actas de pacientes. Esto no estorba su escucha, la analista deja circular la palabra de
Jorge, no responde a su la demanda, la hace hablar, la interroga. Reconoce en este sujeto un
parltre y lo deja al andar de su discurso, reconoce en l un saber (un saber no sabido por l). En
este sentido, Lacan expresa que la situacin analtica no es sino una estructura en la que interviene
un tercer elemento, que hace de la relacin de dos una triada: analista, paciente y la palabra
mediando entre ellos 8. Palabra que siempre es del paciente, y es la herramienta princeps.
3

La analista se distingue de la psiquiatra, por el hecho de que hace de una funcin que es
comn a todos los hombres, un uso que no est al alcance de todo el mundo, cuando porta la
palabra9. Eso es lo que hace la analista con la palabra de Jorge aun con slo acogerla en el silencio
del oyente como se observa en la vieta, se trata de un silencio que permite que surja su palabra,
la propia y que con la psiquiatra sta es silenciada, pues Jorge no habla. El silencio de la analista,
no quiere decir que no hace ruido sino que calla en lugar de responder.
En el caso de Jorge, su diagnstico es definitivamente un problema, tanto en aquel
momento en la guardia como en este donde intento recrearlo. Bejahung o verwerfung de ese
significante primordial?, Habra exclusin de un primer cuerpo significante, la verwerfung habra
recado sobre el SNP no operando la metfora paterna fundamental para la inscripcin de la
terceridad, la ley? Lacan expresa que con lo que queda el sujeto se forja un mundo, se ubica en l y
se las arregla para ser hombre o mujer10. Jorge parecera mostrar una dificultad en asumir una
posicin simblica masculina (o femenina): No s si soy homosexual o no, soy un cagn, no me
animo a solucionarlo. Algo queda por fuera de la simbolizacin, no permitiendo la inscripcin de la
terceridad y la ley, ley que impone lmites en este devenir hombre o mujer.
En la psicosis, siguiendo a Lacan aparece la pregunta all donde hay ausencia de significante,
donde el agujero, la falta, se hace sentir en tanto tal. El sujeto es llamado a tomar su palabra plena y
verdadera que lo ubique en una posicin simblica, 11 adviene la invocacin del Significante Nombredel-Padre pero en lugar de esto parecera que el significante no viene a ocupar su lugar en la serie.
Sin embargo, en Jorge no es posible establecer si su dificultad de asumir una posicin simblica se
relaciona con problemas en establecer la dimensin de la diferencia referida a la operacin
primordial, y el SNP fue verwerfung, o se trata de vacilacin y duda neurtica.
A partir de ocupar esta posicin de pasante-observador, privilegiada pero no por ello poco
complicada, intentar pensar algo del orden de la estructura. A diferencia de la vorgine que exige
la guardia, aqu podemos ponerle una pausa al diagnstico. Podemos abrir interrogantes que abran
caminos y permitan ir barajando algunas respuestas.
Siguiendo a Freud respecto de la formacin delirante no era correcto que la sensacin
interiormente sofocada es proyectada hacia fuera, ms bien lo cancelado adentro retorna desde el
exterior12. Lacan dir al respecto, algo que fue verwerfung en el interior retorna desde el exterior 13,
lo no simbolizado retorna desde lo real. Entonces, el efecto de la verwerfung o forclusin tiene como
correlato que lo forcluido en lo simblico retorna en lo real, que se puede representar por medio de
los fenmenos elementales, como en este caso el delirio. Respecto al delirio, fenmeno elemental
que toma Lacan de Clrambault, Jorge expresa manejar a la gente con juegos mentales, dividir a
la gente con la mirada y continua no me animo a hacer nada en los actos por cagn, soy un
maricn. Aparece el soy un maricn sostenido con certeza, con la misma certeza que sostiene el
soy un pusilnime, que aparece como un significante coagulado, como dos significantes pegados,
ya que no remite a otra significacin, no hay posibilidad de hacer metfora con esto: se le pregunta a
qu se refiere y expresa lo mismo: Me defino como un pusilnime, cuestin que adems repite
continuamente en la consulta: no se anima a enfrentar la vida. Maricn- pusilnime: se trata de la
certeza y la absolutizacin de un significante que irrumpe y se impone de manera indialectizable, no
permite hacer lazo con el otro.
Lacan, rehsa el dar un diagnstico de psicosis en casos donde no se presentan trastornos
del lenguaje14: homonimias, neologismos, etc. Sin embargo, en el discurso de Jorge, Cagnmaricn- homosexual hacen cadena, hacen metfora, no trata a estas palabras como si fueran
cosas, tomado literalmente el significante (y no lo que significa), sino que son distintas formas de
referirse a su no animarse a enfrentar la vida y tal vez tambin a este no animarse a enfrentarse
con su propia sexualidad y tomar una posicin simblica. Entonces, podramos pensar que el sujeto
se sirve del significante para engaar, puesto que cagn y maricn lo refiere a su persona, sin
embargo, homosexual lo deja del lado de los otros, del enfermero, o de los putos definidos. Cuando
lo refiere a su persona ah es donde aparece la duda No s si soy homosexual o no, soy un cagn,
no me animo a solucionarlo. Ahora bien, no cerremos sentidos sino que reabramos interrogantes:
en este caso de trata de vacilacin o duda neurtica o falta de inscripcin de la dimensin de
diferencia? Adems, no podemos olvidar que el hecho de que no est inscripta la metfora paterna
no implica que el psictico no pueda hacer metfora entonces?...
Al respecto, Lacan en Seminario III expresa que en la neurosis, lo reprimido aparece in loco,
ah donde fue reprimido, en el elemento mismo de los smbolos () Reaparece in loco bajo una
mscara 15en la cadena significante. En cambio en la psicosis, lo forcluido en lo simblico retorna in
4

altero, en otro lugar, retorna en lo real. Aqu la homosexualidad se podra pensar que aparece en la
cadena significante y no retorna desde lo real, no aparece relacionada con el delirio.
Ante la complejidad que implica establecer un diagnstico en este caso, una respuesta
simplista sera considerarla una psicosis ordinaria. J. A.Miller plantea que en la actualidad ya no se
presentan casos de psicosis marcados claramente por la ausencia de inscripcin del significante del
Nombre del Padre, se tratara de: la psicosis compensada, la psicosis suplementada, la psicosis no
desencadenada, la psicosis medicada, la psicosis en terapia, la psicosis en anlisis, la psicosis que
evoluciona, la psicosis sinthomatizada- si me permiten 16 a la manera de subtipos diferentes a la
psicosis tal cual es pensada por Lacan. Plantea que "En este tipo de pacientes, contemporneos
podemos entonces ver, que por estar referidos a una figura del amo menos unificante, lo que se
encuentra ms es la relacin del sujeto psictico con la lalengua entendida sta como un mixto, de lo
real con lo simblico17". Entonces, si presenta delirios o alucinaciones, como el caso de Jorge, se lo
ubica del lado de la psicosis ordinaria y se cierran los interrogantes. En lo que respecta al contenido
del delirio, en psicoanlisis no podemos considerar que un sistema de ideas por ms bizarro que
sea, constituya un delirio psictico per se, esto sera dejarnos llevar por una clnica descriptiva y
estandarizada, como la psiquitrica, que termina por borrar la dimensin del sujeto y conducirlo a su
dimensin de objeto. Sera una idea delirante para quin? para el moi del analista?. Se tratara
entonces como ensea Lacan en su Seminario I, de una interpretacin de ego a ego, de igual a
igual (a ->a) basada en la contratransferencia, en esa suma de prejuicios del analista, a la manera
que lo hizo Margaret Little 18 con su paciente. Una interpretacin que en nada puede diferenciarse de
la proyeccin.
A su vez, psicosis ordinaria podra llevar nos a pensar De quien es el diagnstico? De la
ansiedad del analista que no parece encontrar respuestas y no desea dejar el diagnostico es un
seguir arribando en transferencia hasta que surja este como efecto del buen recorte 19. Sabemos
que la direccin de la cura 20 es distinta, pero todo esto no nos autoriza a apresurar un diagnstico.
Ahora bien, desde esta difcil posicin de pasante observador, compleja porque implica un
estar presente (formar parte de la escena) y no hacer presencia (no dar lugar a la palabra propia),
no intento oponer dos prcticas, que propongo que se podran denominar prctica de la visin y
practica de la escucha, ya Freud mencionaba que son los psiquiatras los que se oponen al
psicoanlisis 21, y no las disciplinas entre s. Y Lacan avanzando un poco ms refiere tambin al lugar
del psicoanlisis en la medicina, y seala: " este lugar es marginal y, como lo he escrito ms de una
vez, extra-territorial. Es marginal debido a la posicin de la medicina respecto al psicoanlisis, al que
admite como una suerte de ayuda externa () es extra-territorial por obra de los psicoanalistas
quienes, sin duda, tienen sus razones para querer conservar esta extraterritorialidad. Ellas no son
las mas pero, a decir verdad, no pienso que mi anhelo bastase para cambiar al respecto las
cosas."22 Es curioso o quizs no tanto, que haya utilizado la palabra extraterritorial que es la misma
que Freud utiliza en Inhibicin sntoma y angustia 23 para referirse al sntoma, como aquello en lo
que el sujeto est implicado pero que siente que no le concierne.
As tambin es compleja la posicin de la analista-docente. Lacan tambin realizaba la
presentacin de enfermos, pero sostenida en una pregunta que podramos pensar de casi
incontestable, de imposible: Lo que el psicoanlisis nos ensea cmo ensearlo? 24
En conclusin, no se intenta separar estas prcticas, sino distinguir una de ellas,
comprendiendo lo complejo del sujeto en emergencia en la prctica en la guardia. Se trata de este
diagnstico no se apresure, que se mantenga unos momentos en un seguir arribando, surja en
relacin transferencial, en esos momentos en que el anlisis adviene, acontece. Consiste en dejar
circular ese tercer elemento, esa terceridad que hace de la relacin de dos una triada: la palabra,
que siempre es palabra del paciente. En este sentido y en la base de que el anlisis constituye esos
relmpagos inmejorables para establecer un diagnstico que no se precipite, y ese lugar para que la
palabra del sujeto emerja, trae como correlato el espacio fundamental, aunque poco valorado a
veces, que ocupa el analista en la guardia de un hospital psiquitrico.
Yanina L. Luchetti

Fuentes bibliogrficas:

Lacan J. Respuestas al comentario de Jean Hyppolite. Escritos I 370


Lacan Seminario XII: Problemas cruciales para el psicoanlisis. Clase del 3/2/65. Indito.
Lacan, Jacques: Seminario 3: Las Psicosis. Paids Buenos Aires. 1994
5

Lacan J., "Variantes de la cura-tipo", Escritos 2, Siglo XXI, Bs. As., 1985.
Mazzuca, R. (comp.), Schejtman, F. y Godoy, C., Las psicosis: fenmeno y estructura, Berggasse 19,
Buenos Aires, 2006.
Lacan, Jacques: Los escritos tcnicos de Freud. Seminario 1. Ed. Paids, Buenos Aires, 1983.
Nestor Bolomo. Seminario La Prctica del Psicoanalista en el campo de la Psicosis. Institucin
Psicoanaltica de Buenos Aires. IPBA. http://www.ipba.org.ar
Freud, S., "Puntualizaciones psicoanalticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoides) descripto
autobiogrficamente" (Caso Schreber). En Obras Completas, Amorrortu, Buenos Aires, 1986, t. XII
Freud, S: La prdida de realidad en Neurosis y Psicosis. T. XIX. Amorrortu, Buenos Aires.
Miller, J. A. y otros: "La Psicosis Ordinaria", Buenos Aires, ICBA-Paids, 2003.
Lacan, J. (1958). La direccin de la cura y los principios de su poder, Captulo I, apartado V y Captulo
IV, apartado 7.En Escritos 2. Buenos Aires: Siglo XXI.
LACAN Jacques Psicoanlisis y Medicina 1966 en "Intervenciones y Textos 1", Editorial Manantial,
Buenos Aires 1985.
Lacan Jacques: El psicoanlisis y su enseanza Escritos I, Ed. Siglo XXI, Bs. As. 1988.

Lacan J. Respuestas al comentario de Jean Hyppolite. Escritos I 370


Lacan Seminario XII: Problemas cruciales para el psicoanlisis. Clase del 3/2/65. Indito.
3
Lacan J., "Variantes de la cura-tipo", Escritos 2, Siglo XXI, Bs. As., 1985. pg 117
4
Mazzuca, R. (comp.), Schejtman, F. y Godoy, C., Las psicosis: fenmeno y estructura, Berggasse 19, Buenos Aires, 2006, pg. 113.
1
2

Lacan J., "Variantes de la cura-tipo", Escritos 2, Siglo XXI, Bs. As., 1985. pag 117
Lacan J., "Variantes de la cura-tipo", Escritos 2, Siglo XXI, Bs. As., 1985. pag 125
8
Lacan, Jacques: Los escritos tcnicos de Freud. Seminario 1. Ed. Paids, Buenos Aires, 1983. pg. 25
9
Lacan J., "Variantes de la cura-tipo", Escritos 1I, Siglo XXI, Bs. As., 1985.pag117 las bastardillas son propias.
10
Lacan, Jacques: Seminario 3: Las Psicosis. Paids Buenos Aires. 1994
11
Idem
12
Freud, S., "Puntualizaciones psicoanalticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoides) descripto autobiogrficamente" (Caso
Schreber). En Obras Completas, Amorrortu, Buenos Aires, 1986, t. XII
13
Lacan, Jacques: Seminario 3: Las Psicosis. Paids Buenos Aires. 1994
14
Lacan, Jacques: Seminario 3: Las Psicosis. Paids Buenos Aires. 1994 pg. 134
15
Idem. pg. 153
16
Miller, J. A. y otros: "La Psicosis Ordinaria", Buenos Aires, ICBA-Paids, 2003.
17
Idem
18
Lacan, Jacques: Los escritos tcnicos de Freud. Seminario 1. Ed. Paids, Buenos Aires, 1983.
19
Mazzuca, R. (comp.), Schejtman, F. y Godoy, C., Las psicosis: fenmeno y estructura, Berggasse 19, Buenos Aires, 2006.
20
Lacan, J. (1958). La direccin de la cura y los principios de su poder, Captulo I, apartado V y Captulo IV, apartado 7.En Escritos 2.
Buenos Aires: Siglo XXI.
21
Freud, S., "16 conferencia: Psicoanlisis y psiquiatra". En Obras Completas, op. cit., t. XVI.
22
Lacan, J. Psicoanlisis y Medicina 1966 en "Intervenciones y Textos 1", Editorial Manantial, Buenos Aires 1985.
23
Freud, Sigmund: Inhibicin, sntoma y angustia (1925) Vol XX Cap. 1a 3 Amorrortu, Buenos Aires.
24
Lacan Jacques: El psicoanlisis y su enseanza Escritos I, Ed. Siglo XXI, Bs. As. 1988.
6
7