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ORGANO NO OFICIAL DE LA ASOCIACION DE INSTITUTOS Y CENTROS MILTON H. ERICKSON


DE AMERICA LATINA
Ao 4, N 2, Nueva Era, ABRIL de 2006
Preparado para el Efecto 2000
Editor Responsable: Antonius Mesmricus
"Salvando fronteras, uniendo espritus y corazones"
Creado en los Talleres de Godoy Cruz, Mendoza, Rep. Argentina; y editado en Santiago de Chile

EDITORIAL

APORTANDO REFLEXIONES
Hemos querido incluir en este Nmero un
artculo no tan reciente, pero cuya temtica
contina
siendo
de
candente
actualidad,
especialmente para las prestaciones de salud
mental en el mundo de la terapia basada en la
evidencia.
No cabe duda que todos aquellos que da a da
deben decidir en qu categora diagnstica incluir a
los clientes que los consultan, y entregarles un
tratamiento recomendado, se ven enfrentados a
la dificultad de tomar decisiones basadas en un
sistema de categoras nosolgicas que es muy til
para las diversas enfermedades somticas, pero no
para los diversos problemas humanos.
Hemos querido compartir con ustedes las
reflexiones de tres destacados autores, como una
contribucin a una discusin que aun no est
zanjada en nuestro campo.
As tambin, suponemos que los lectores estn
preparando sus valijas para viajar a Santiago al 7
Encuentro
Latinoamericano
de
Terapeutas
Ericksonianos El xito de esa iniciativa depender
de vuestra asistencia y participacin activa.
Por lo pronto, nosotros ya nos estamos
aprontando para participar en las diversas
actividades de ese magno evento

CONTENIDOS
EN ESTE NUMERO

Artculo de Tangencial
Es el diagnstico un
desastre? Un trilogo
construccionista, K.
Gergen, L. Hoffman y H.
Anderson (p. 2)
Clasificados (p. 23)
Cartas al Editor (p. 24)
Cursos y Conferencias (p.
25)

Protjase

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Exportation Type
CIDAL, Ind. Argentina
Aut. M. de Salud y A. Social,
Cert. N 019, Empresa N 0002

Santiago, 21 al 23 de Abril 2006, 7 Encuentro Ericksoniano Latinoamericano

ARTICULO TANGENCIAL
Es el diagnstico un desastre?
Un trilogo construccionista1

Kenneth J. Gergen, Ph.D.


Lynn Hoffman, MSW
Harlene Anderson, Ph.D.

Durante algn tiempo los tres estuvimos muy interesados en la exploracin de las
implicaciones de un punto de vista construccionista social de la prctica de la psicoterapia.
Desde una posicin construccionista, nuestros lenguajes para describir y explicar el mundo (y a
nosotros mismos) no se derivan de aquel. Por el contrario, nuestros lenguajes de la descripcin
y la evaluacin son producidos, sostenidos y/o abandonados dentro del proceso de la interaccin
humana. Adems, nuestros lenguajes son rasgos constituyentes de las pautas culturales. Estn
entrelazados en las relaciones en tal forma que cambiar el lenguaje alterara la relacin.
Abandonar los conceptos de romance, amor, matrimonio y promesa de matrimonio, por ejemplo,
alterara las formas de la vida cultural; reducir el lenguaje de la consciencia, eleccin o
deliberacin, sera dejar sin significado nuestras pautas actuales de veneracin y culpa, y
nuestras cortes de la ley. Del mismo modo, cuando generamos nuevos lenguajes en nuestras
profesiones, y los diseminamos dentro de la cultura, nos estamos insinuando a nosotros mismos
en las relaciones diarias para bien o para mal. Es sobre este fondo que a nosotros tres nos
gustara considerar el problema del diagnstico en general, y el diagnstico relacional en
particular. Optamos por la conversacin trialgica como un modo de vivir en la prctica (as
como en el contenido) el nfasis construccionista del significado a travs de la relacin.
KJG: Me encuentro crecientemente alarmado por la expansin y la intensificacin del diagnstico
en este siglo. A principio del siglo, nuestro sistema de clasificacin de los trastornos mentales
era muy rudimentario en terminologa y no era ampliamente aceptado. Sin embargo, a
medida que el siglo fue avanzando, la terminologa se ha expandido exponencialmente, y la
conciencia pblica de la terminologa mental se ha desarrollado agudamente. En 1929, la
publicacin La Neurosis de Israel Wechsler, identific un grupo de aproximadamente una
1

Is Diagnosis a Disaster?: A Constructionist Trialogue.


(Traductor: Lic. Rasputn Pachueco)

docena de trastornos psicolgicos. Con la publicacin en 1938 del Manual de Psiquiatra e


Higiene Mental (Rosanoff, 1938) se reconocieron unos 40 trastornos psicgenos. (Es
interesante advertir que muchos de los trminos incluidos all, como histeria parestsica e
histeria autnoma haban sido extrados del uso comn, y algunos de ellos como deficiencia
moral, vagabundeo, misantropa y masturbacin ahora parecen extraas y obviamente
perjudiciales. En 1952, con la publicacin del primer Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders de la Asociacin Psiquitrica [Norte]Americana (APA, 1952), se identificaron
de 50 a 60 trastornos psicgenos diferentes. Pero en 1987 solamente veinte aos despus
el manual haba tenido tres revisiones. Con la publicacin del DSM-IIIR (APA, 1987) el
nmero de enfermedades reconocidas se haba triplicado (entre 180 a 200, dependiendo de la
eleccin de los criterios de las definiciones). El DSM-IV aument la lista aun ms (APA, 1994).
En el tiempo presente, uno puede ser clasificado como enfermo mental en virtud de la
intoxicacin con cocana, intoxicacin con cafena, el uso de alucingenos, voyerismo,
travestismo, aversin sexual, la inhibicin del orgasmo, el juego, problemas acadmicos,
comportamiento antisocial, duelo y no adherencia al tratamiento mdico. Continuamente
aparecen numerosas adiciones a la nomenclatura estandarizada en los escritos profesionales
hacia el pblico. Considrese, por ejemplo, el trastorno afectivo estacional, el estrs, el
burnout, la erotomana, el complejo del arlequn, etc. Lo que nos podramos preguntar
cules son los lmites superiores de la clasificacin de las personas en trminos de dficit?
En la medida que esas terminologas son diseminadas entre el pblico a travs de las
clases, revistas populares, la televisin y los dramas flmicos, y otros similares se hacen
disponibles para la comprensin de nosotros mismos y los dems. Ellas son, despus de todo,
los trminos de los expertos, y si uno desea hacer lo correcto, esas terminologas se
convierten en el lenguaje de eleccin para la comprensin o el etiquetamiento de las personas
(incluidos nosotros mismos) en la vida cotidiana. Trminos como depresin, paranoia,
trastorno de dficit atencional, sociopata y esquizofrenia se han convertido en palabras
esenciales en el vocabulario de las personas educadas. Y cuando los trminos son aplicados
en la vida diaria tienen efectos sustanciales en un estrechamiento de la explicacin en el
nivel del individuo, estigmatizacin, y el oscurecimiento de la contribucin de otros factores
(incluidas las demandas de la vida econmica, las imgenes de los medios de comunicacin y
las tradiciones de la evaluacin individual) a las acciones en cuestin. Adems, cuando esos
trminos son usados para construir el si mismo, sugieren que uno debiera buscar tratamiento
profesional. En este sentido, el desarrollo y la diseminacin de la terminologa por de la
profesin acta creando una poblacin de personas que busca ayuda profesional. Y mientras
ms profesionales se requieren los cuales han estado en creciente aumento a travs del
siglo hay una presin para aumentar el vocabulario. En otro lugar (Gergen, 1994) he
denominado a esto un ciclo de progresiva enfermedad.

LH: El pensamiento de Ken ha sido muy til en mis problemas particulares para encontrar el
nombre que vincula, puesto que se cree que para ser til respecto a una queja, usted tiene
que describirla y nombrarla. Describir y nombrar una queja la hace real. Los profesionales de
la medicina han tenido tanto xito en la creacin de una taxonoma de las enfermedades
fsicas, que los profesionales psicolgicos los han imitado.
Hay una contradiccin implcita entre la postura no esencial de la teora del
construccionismo social y el volumen presente acerca del diagnstico relacional. Si la teora
de la construccin desafa el sistema de la nomenclatura psicobiolgica, tambin desafa la
verdad descriptiva de un silabario relacional. Ninguno de esos sistemas auto-confirmantes de
nominalizacin suministra un lugar cmodo para el construccionismo social. Al mismo tiempo,
en qu se convierte la profesin de la terapia familiar si no se une a la prctica de la
nominalizacin? La amenaza de la extincin de nuestra forma de vida es una apuesta.
Al intentar pensar por qu me acerqu al construccionismo social, reflexion que haba
estado pasando por varias visiones de mundo diagnsticas a lo largo de mi vida, cada vez
ms convencida que era la ltima, y estaba comenzando a ver esto como una evidencia de un
Dios csmico relativo y juguetn. En lo que concierne a la psicologa, yo haba estado en la
edad de la total inocencia. La comunidad de artistas de izquierda en la cual crec tena su
propia variedad de frases calificativas: reaccionario, fascista, empresario, republicano, filisteo.
Solamente cuando fui a la universidad averige respecto a las neurosis, las psicosis y la
enfermedad mental, Mi antigua visin de mundo recibi un golpe, adems que descubr que
muchos de los nuevos trminos podan describirme. Mi descubrimiento del movimiento de la
terapia familiar, la cual quit la responsabilidad al individuo y la coloc en el sistema, fue
por consiguiente un gran alivio.
Me sent agradada con la velocidad que alcanz el movimiento de la terapia familiar.
Despus fui desafiada nuevamente. Descubr un artculo de un acadmico de Ontario, Gerald
Erickson

(1988)

que

atacaba

al

pensamiento

sistmico

desde

un

punto

de

vista

posmodernista. En la medida que me pele al leer esas ideas nuevas, me di cuenta que todos
los modelos en el campo de la terapia familiar tenan grandes fallas. Todas eran modernistas
y estaban equivocados. No haba un sistema all afuera, ni pautas que conectan, ni niveles, ni
estructuras esperando ser observadas. Para m, esta clase de pensamiento coloc fin al
diagnstico de cualquier clase.
Esto es un poco irnico, pero le aseguro que cada terremoto epistemolgico deja un
enorme dao a su paso. Cada vez que usted construye un mundo de ideas o se une a uno, es
como una pantalla que nos impide ver otros mundos. Deja fuera de su visin lo que dej
atrs o no sospecha lo que est ms adelante. Tambin se obtiene una coherencia que parece
concordar con el territorio. A medida que el tiempo transcurre, esta coherencia puede ser
cada vez ms definida y slida. Debido a esto es que es necesario romper un trozo del mundo
para echar abajo muchas estructuras relacionadas.

Sin embargo, esos mundos tienen una enorme resiliencia. A lo largo de mi vida, en el campo
en el cual estoy, he sido sacudida varias veces por terremotos. He tendido a trasladarme a
una nueva comunidad, pero muchos de los habitantes de la comunidad anterior la han
reconstruido y continan como antes. Se necesita un terremoto que derribe las estructuras en
un nivel profundo, como las finanzas, para hacer un cambio histrico. El cataclismo en la
cobertura financiera de la salud, para mejor o peor, ha dado a una de las ciudades en mi
campo el mandato de ser la capital. En base a las races medicalizadas del DSM-IV, estamos
intentando enumerar y describir todos los problemas de comportamiento existentes:
problemas

vitales,

problemas

de

muerte,

problemas

de

la

mente,

problemas

de

enfermedades, problemas laborales, problemas de clase, problemas de violencia, problemas


sexuales, problemas laborales, problemas amorosos. Vemos la proliferacin de ttulos
patolgicos de los cuales ha hablado Ken, y no hay un lmite superior de lo que puede ser
absorbido en el sistema de nominalizacin.
Al mismo tiempo, creo que esto puede ser la buena fortuna de los terapeutas familiares.
Las condiciones que son simplemente relacionales han sido exentas de la inclusin en el
DSM-IV, excepto un breve eje relacional que no puede ser reembolsado [por las compaas
co-pagadoras]. Quiz hemos sido rescatados de la llamada al orden. Recientemente se pidi
a Harlene Anderson (1994) y a Ken Hardy (1994) que respondieran al cargo que la terapia
familiar sera colocada al margen a menos que se identificara ms con las disciplinas
principales en la salud mental (Shields, Wynne y Gawinski, 1994). Ellos dijeron que era
mucho mejor. Solamente permanecer en una industria de la salud que no coloca etiquetas o
diagnsticos a las personas, puede representar una corriente importante de evolucin en el
campo. Esta es mi posicin tambin.
HA: La apasionada splica para la inclusin del diagnstico relacional en el DSM-IV coloca a la
terapia familiar dentro del discurso psiquitrico, el cual es la herencia mdica, su aspiracin
por remedar a las ciencias naturales, y su disposicin modernista, positivista. Esto es
incomprensible. Como sugiere Ken, los sistemas diagnsticos dan un sentido de legitimidad,
confianza y certidumbre al profesional y al cliente. En la psicoterapia y en la cultura ms
amplia, un diagnstico implica que el objeto de la indagacin y el mtodo de investigacin
estn basados en supuestos estables como los de la esfera mdica. Opera como un cdigo
profesional que tiene la funcin de obtener, analizar y ordenar datos que esperan ser
descubiertos. En la medida que se encuentran similitudes y pautas, los problemas se ajustan
a los sistemas de categoras basados en los dficit. En un sentido amplio, este marco est
basado en la suposicin que el lenguaje es representacional y puede dar cuenta
adecuadamente de la realidad. Cuando pienso en el diagnstico, pienso en la frase del
ciberntico Heinz von Foerster, Creer es ver.
En el DSM-IV est implcita la suposicin que la psicoterapia es una relacin entre un
experto que tiene el conocimiento y un no experto que necesita ayuda. El pblico, la

profesin y el estado han dado autoridad al terapeuta para recolectar informacin respecto al
cliente y colocarla en un mapa predeterminado del terapeuta, del cual es derivado el
diagnstico y se decide el plan de tratamiento. Este proceso reduce la incertidumbre al decirle
al terapeuta lo que debe hacer y le sugiere al cliente lo que debe cambiar para estar bien.
Desde una perspectiva posmoderna, un diagnstico relacional o entre personas no es
diferente de un diagnstico individual o dentro de la persona. La inclusin del criterio de la
terapia familiar para la salud conductual simplemente colocara una nueva norma de
etiquetas en una clasificacin ya antigua. Por razones polticas, econmicas y de legitimacin,
esto sera un gran paso hacia delante para la terapia familiar, pero en trminos de su
herencia como una visin explicativa alternativa, constituye un gran retroceso. Asumir
simplemente que el problema es una cuestin de una clasificacin individual versus una
relacional es sobre-simplificar un conjunto de dinmicas humanas siempre cambiantes.
Si uno enfoca esas cuestiones desde una perspectiva posmoderna, construccionista
social, ya no hay ms cuestiones relevantes. El construccionismo social lo libera a uno del
pensamiento en trminos de una dicotoma individuos-en-relacin, individuo-relacin.
Adems coloca al conocimiento psicolgico en un contexto socio-histrico y lo trata como una
forma de actividad discursiva (Danziger, 1990, Luria, 1971; Gergen, 1973, 1985). La
actividad discursiva se refiere al desafo de Wittgenstein (1962) de ver el lenguaje como
representacional una expresin de la naturaleza de las cosas y su idea alternativa que
nosotros generamos descripciones y explicaciones en los modos de coordinarnos a nosotros
mismos con los otros. Los diagnsticos, por ejemplo, son significados socialmente construidos
dispuestos por la cultura profesional dominante. Un diagnstico es un acuerdo en el lenguaje
que da sentido en alguna forma a algn comportamiento o evento. Pero una perspectiva
construccionista nos advierte que esta clase de acuerdo nos puede llevar al error de sostener
que el diagnstico es la verdad. Es la realidad diagnstica la que deberamos tratar en la
terapia?
El construccionismo social nos invita a interrogantes alternativas: Cul es el objetivo de
un diagnstico? Qu interrogantes se cree que sern respondidas por un diagnstico? Qu
informacin se piensa que se obtiene? Qu es lo que uno quiere comunicar con un
diagnstico y a quin? Si hay muchas formas de pensar al respecto, para describir lo que
puede pensarse respecto a la misma cosa (por ejemplo, comportamientos, sentimientos),
cmo podemos respetar y trabajar dentro de todas esas realidades? Consideraramos la
posibilidad de diagnsticos mltiples? Cmo podemos incorporar al cliente en el proceso?
Cmo podemos, y si es posible, hacer que un diagnstico sea significativo para todos los
involucrados? Cmo puede ser colaborador, hecho a la medida del individuo, til? Qu otras
palabras podemos usar? Si rechazamos los trminos diagnsticos, debiramos persuadir a
los sistemas de ayuda a cambiar su nosologa? Cmo desarrollar una forma en la cual los
multiversos puedan coexistir?

Si uno ve a la vida como dinmica, inestable e impredecible, entonces la indagacin


respecto a ella debe ser siempre activa. Si uno ve al conocimiento como socialmente creado,
y conocimiento y conocedores como interdependientes, tiene sentido entonces incluir al
cliente en el proceso diagnstico. Esto traslada al diagnstico desde la esfera del discurso
privado a una indagacin compartida en la cual el diagnstico se convierte en un proceso de
descubrimiento mutuo.
En una forma inesperada, los clientes se involucran en la creacin de sus propios
diagnsticos e ideas respecto al tratamiento. Nuestra naturaleza humana vinculada a la
cultura nos obliga a querer saber lo que est mal, a tener un nombre para un problema. Con
la ayuda de los medios de comunicacin, el lenguaje diagnstico y los tratamientos preferidos
han trascendido al dominio pblico. Todos tenemos clientes que vienen con auto-diagnsticos
como co-dependiente y el nio-adulto de un alcohlico y clientes que solicitan Prozac para
la depresin o un grupo de doce pasos2 para la adiccin. Sin embargo, me pregunto, si esos
auto-diagnsticos a menudo son problemas no tratables para el cliente y el profesional. Los
diagnsticos, los oficiales y los no oficiales, a menudo concretizan identidades que limitan a
las personas, que crean cajas negras con escasos y oscuros xitos, y forman obstculos para
definiciones del si mismo ms viables y liberadoras (Anderson, 1992).
Recientemente habl con una pareja que haba aparecido en un show televisivo de
conversacin acerca de los problemas de gnero en la pareja. El entrevistador experto en el
show haba diagnosticado al esposo como irresponsable (una descripcin individual), la
esposa como una adulta sobreviviente a una infancia incestuosa (una descripcin individual)
y a la pareja como co-dependiente (una descripcin relacional). Cuando los vi estaban
enfrascados en una batalla para hacerlo a l responsable, para promover la sobrevivencia
de ella y para hacerlos independientes el uno del otro. Eran prisioneros de problemas no
tratables creados por el diagnstico. O, como Ken Gergen sugiere, todos los movimientos que
hicieron eran disfuncionales. Esta es la tirana del diagnstico.
Pensar la terapia y el diagnstico desde una perspectiva construccionista social
posmoderna, redefine la relacin cliente-terapeuta y desafa el conocimiento profesional.
Traslada a la terapia de una relacin entre alguien que sabe y uno que es ignorante, a una
relacin colaboradora en la cual las decisiones, la exploracin y la solucin de los problemas
es un proceso de indagacin compartida en la cual el diagnstico no es fijo y el problema
puede cambiar y disolverse a travs del tiempo. Invita a la voz del cliente y a su
conocimiento de las experiencias de su vida. Invitar a la voz del cliente las palabras y
trminos que tienen significado para el cliente da vida productiva al lenguaje cotidiano. La
produccin es creada en forma conjunta y el lenguaje es ms cooperativo, lo cual genera ms
posibilidades que los lenguajes profesionales basados en un conocimiento preestablecido
que produce menos vida y suprime la singularidad de la narrativa del cliente individual
(Anderson, 1992). Una posicin construccionista favorece un conocimiento personalizado ms

[N.T.] En referencia al Programa de los Doce Pasos de Alcohlicos Annimos.

mutuo. Esta visin de la terapia y el diagnstico implica incertidumbre, y me doy cuenta que
alguien podra cuestionar esta tica de la incertidumbre, pero yo cuestiono la tica de la
certidumbre.
Por esto es que no estoy de acuerdo con aadir un diagnstico relacional al que ya est
en uso. Kaslow (1993) se imagina la formulacin de un lenguaje y una tipologa que pueda
ser utilizada, con un elevado grado de consenso respecto a las definiciones y criterios, basado
en slidos hallazgos de la investigaciones, por terapeutas familiares que provengan de
diversas disciplinas y corrientes tericas, lo cual derivara en una nosologa validada de los
trastornos relacionales. Hay muchas razones, tericas y prcticas, para dudar de esta
posibilidad, y hay muchas razones para estar en contra. Como Ken y Lynn, sugiero que ms
que hablar de un sistema diagnstico relacional, necesitamos considerar direcciones nuevas y
promisorias para la terapia familiar y la psicologa.
Desde luego esto nos deja temblando. Surgen muchas interrogantes. Qu hacen los
terapeutas con su conocimiento profesional y sus experiencias pasadas? Cmo comunicarnos
con los colegas, los clientes y las compaas de seguros? Las interrogantes ticas que
enfrentamos en esta nueva era de la salud gerenciada son muy amplias y amenazantes, por
ejemplo, que si la simple sumisin a los reembolsos de las compaas de seguros est en lo
correcto.
KJG: En la medida que he estado deliberando en base a sus comentarios, Lynn y Harlene, he
estado intentando tomar el rol de un esencialista, un diagnosticador, y me he preguntado a
mi mismo qu preguntara. Una de esas preguntas que a menudo me hago, tiene relacin con
lo que generalmente tomamos como el mundo real. En una forma ms familiar, uno se
pregunta, no hay algo a lo que se refieren esos trminos, y no hay esos tipos de
comportamiento profundamente problemticos en los individuos (o familias), as como
tambin en la sociedad? Debemos tener alguna forma para hablar acerca de esas pautas
dentro de nuestra profesin, alguna forma de compartir nuestro conocimiento del tratamiento
efectivo. Entonces, no necesitamos esas formas de terminologa? Y, como un interrogador
podra agregar, necesitamos esos trminos incluso si estamos de acuerdo con el argumento
construccionista que ellos pueden no ser las nicas formas o las ms adecuadas para
describir esas acciones.
Yo vera a esta interrogante como razonable, reconociendo que gastamos la mayor parte
de nuestro tiempo en tradiciones culturales donde el mundo real cuenta. Sin embargo,
reconocer en este sentido que hay algo a lo que se refieren esos trminos, surge la
interrogante, como lo sugieres Harlene, si hay algo que requiere las etiquetas profesionales?
Desde el principio, el argumento simplemente no sostiene que los trminos diagnsticos
describan comportamientos observables. Ninguno de nuestros trminos, ya sea del DSM-IV o
de un vocabulario recientemente desarrollado de un diagnstico relacional, realmente se
refiere a los movimientos especficos de los cuerpos de las personas a travs del tiempo y del

espacio, los sonidos que emiten, los lquidos u olores que exudan o alguna otra cosa que
pudiramos evaluar con un conjunto de instrumentos mecnicos. Por el contrario, se refieren
a procesos hipotticos, mecanismos o propsitos que estn detrs o son alcanzados por un
conjunto de comportamientos. Si digo que un individuo est deprimido, basado en un
conjunto de tem de un inventario de depresin, no son los vistos buenos en el papel a lo que
me estoy refiriendo, sino a lo que esos vistos bueno sugieren acerca de un estado de la
mente. Sin embargo, no tengo acceso a un estado de la mente; es decir presumo a priori (o
usted podra decir, debido a los mitos particulares respecto a la mente que heredo de la
historia de la cultura). En la misma forma, como terapeuta no observo comportamientos
disfuncionales. Observo comportamientos que etiqueto como disfuncionales, dado un
conjunto de valores que sostengo respecto a lo que es funcional. Es seguro que hay
argumentos

acadmicos

diseados

para

desinflar

la

presuncin

que

las

etiquetas

profesionales tienen referentes ambiguos (vase tambin Harbin y Mancuso, 1980; Wiener,
1991). Sin embargo, propondr resumidamente que debido a este problema, la comunidad
teraputica est en peligro.
Si nuestras etiquetas estuvieran ligeramente ligadas a lo observable, la interrogante
por qu etiquetas? toma dimensiones nuevas. No podemos decir que necesitamos las
etiquetas para comunicarnos profesionalmente en relacin a los casos que enfrentamos,
porque no hay fundamentos para creer que lo que usted quiere decir (en trminos de
comportamiento especfico) por trastorno oposicionista o problema relacional de la pareja
sea la misma cosa que podra significar para otros, y debiramos estar de acuerdo que no hay
formas para sustentar esta conclusin aparte de nuestro acuerdo local. De este modo, los
trminos diagnsticos nos ayudan a pensar que estamos trabajando con el mismo fenmeno,
pero esto es crear una sensacin de seguridad falsa. El diagnstico profesional ayuda al
cliente? Por cierto que esta es la pregunta ms importante que debiramos hacernos. Hay
una razn para discutir aqu, algunos clientes pueden preferir la seguridad de un trmino
profesional para reemplazar lo que sienten que son sus propios intentos de comprensin. La
disponibilidad del lenguaje sugiere que esos casos son comunes, bien conocidos, bien
comprendidos y efectivamente tratables. Y dar un diagnstico bajo esas condiciones sera un
acto de mala fe de parte del terapeuta, que podra disminuir el efecto placebo.
En este punto estoy apoyndome en la sabidura del comentario de Harlene respecto al
carcter siempre cambiante de las actividades cotidianas, la construccin comunitaria del
significado, y las formas en las cuales el lenguaje funciona en la vida diaria. Podra
preguntarse si a la larga no se hara una contribucin a la vida de nuestros clientes (y a la
nuestra), si tuviramos formas mltiples de comprender nuestras actividades, si pudiramos
ver cmo los diferentes grupos pudieran describir lo que hacen, si comprendiramos cmo
esas variadas descripciones agregan o quitan calidad a la vida? La mayora de nosotros
estamos conscientes que somos muy complejos para ser introducidos en categoras, que las
relaciones estn sujetas a interpretaciones infinitas, que las mismas acciones y las mismas

10

descripciones

pueden

significar

cosas

diferentes

en

oportunidades

diferentes

con

consecuencias diferentes. No desearan nuestros clientes sacar provecho de esas formas de


sabidura cultural? Al servicio de quin congelamos el encuadre?
Al principio mencion la posibilidad de daar. Lynn y Harlene representan un campo de
la terapia familiar que es nico en su evitacin de una nosologa profesional, un campo que
en mi opinin estara en la vanguardia cultural. A la larga hay razones para creer que otras
profesiones de ayuda se plegarn. Est desarrollndose mucha antipata debido a la clase de
diagnsticos a los cuales han sido expuestos durante aos los pacientes, organizaciones de ex
pacientes mentales que sienten que han estado enfermos debido a las prcticas de las
profesiones de la salud mental (Chamberlein, 1990), y grupos feministas que sienten que la
mujer es vctima de las nosologas existentes (vase, por ejemplo, Caplan, 1987, 1991). Y
hay profesionales en todo el mundo que (como nosotros) sienten que los diagnsticos son
mas dainos que tiles. Pronto llegar el da (y por cierto aportar mis esfuerzos a ese
resultado) en que aquellas personas que requieran asistencia para sus problemas llevarn a
la corte a aquellos que diagnostican. Cuando las categoras diagnsticas son parte de los
registros permanente de uno, y esos registros estn disponibles para diversos propsitos
evaluativos, las profesiones de la salud mental no tendrn bases legtimas para defender la
prctica del diagnstico.
LH: Estoy de acuerdo con vuestras advertencias, Ken y Harlene, respecto a lo daino de las
etiquetas diagnsticas, o lo que yo denomino lenguaje psiquitrico odioso. Para descubrir lo
que realmente se experimenta como odioso, he estado experimentando con consultas en
talleres. Hablo con un terapeuta respecto a una situacin familiar (he abandonado el trmino
caso) mientras la familia est sentada escuchndonos. Despus le pido a la familia que
comente respecto a nuestra conversacin. Luego le pido a la audiencia que en grupos
pequeos lleguen a algunas ideas para devolver a la familia. Los grupos, por turno, me
hablan de sus ideas, las cuales escribo en una pizarra, pero solamente despus que han sido
filtradas por las reacciones de los miembros de la familia. Este ha sido un procedimiento muy
interesante, en el cual creamos un conjunto de descripciones de la familia, ms que la
descripcin profesional que uno impone desde fuera. Recuerdo un incidente que involucr a
una pareja tormentosa que no poda estar junta ni separada. Uno grupo de la audiencia haba
comentado que la pareja pareca tener una adiccin a la crisis. Otro grupo, refirindose a un
aviso publicitario local que denominaba a la ciudad como la Capital del Salto en Elstico de
Norteamrica, vincularon la relacin de ellos a un par de saltadores en elstico. La pareja
objet la primera idea, pero acept cordialmente la segunda. Operaciones como sa
reemplazan el modelo usual diagnstico experto por uno menos peyorativo.
Al trabajar en mi casa en la preparacin de este captulo, me encontr examinando
algunos de los esquemas ms relacionales de diagnstico. Uno que se encuentra realmente
en el DSM-IV (1994), al menos en el Apndice, es la Escala de Evaluacin Global del

11

Funcionamiento Familiar (GARF) del psiquiatra Lyman Wynne, que es paralelo a la Escala de
Evaluacin Global de Funcionamiento (GAF) para individuos, reportado bajo el Eje V. El GARF
refleja los primeros pensamientos acerca de la terapia familiar que estaban basados en la
idea que la familia es un sistema, es decir, una unidad compuesta de sub-partes que actan
en forma interdependiente. Esta analoga aparentemente fue una contribucin de Talcot
Parsons (1951), cuyo modelo normativo para el funcionamiento familiar fue una poderosa
imagen en el campo hasta hace poco, cuando el difunto psiclogo Harold Goolishian (1988) la
desafi.
Otro esfuerzo para crear un marco relacional para el diagnstico ha sido ofrecido por Karl
Tomm (1991), un psiquiatra canadiense. Tomm cree que una familia en la cual hay un
paciente, es una familia en la cual la comunicacin est dominada por una pauta perjudicial.
Esas pautas no son producidas por el sistema familiar en si mismo, sino que el resultado de
ciclos viciosos en los cuales los esfuerzos por detener la pauta slo la refuerzan. Tomm
denomina a esas secuencias Pautas Interpersonales Patolgicas (PIPs), y ve a la terapia como
el

trabajo para reemplazarlas con Pautas Interpersonales

Saludables (HIPs). Como

construccionista, encuentro que las formulaciones de Wynne y Tomm son un mejoramiento


de las categoras del DSM-IV, en el sentido que no son dainas para el individuo, pero aun
me siento incmoda con su supuesto de una patologa ontolgicamente transparente.
Afortunadamente, el salto reciente a una analoga narrativa ha colocado al diagnstico
en una nueva va. Esta va abandona la nocin de una evaluacin objetiva de la patologa,
prefiriendo pensar en esas formulaciones como historias o formas de discurso. Si uno cambia
rpidamente de metfora, es catapultado al universo posmoderno, donde la realidad es
colocada entre comillas. White y Epston (1990), entre otros, han bogado para oponerse a la
historia saturada de problemas y unen fuerzas con la familia para encontrar una historia
nueva, ms esperanzadora. En el mismo espritu de White est Chris Kinman de la Columbia
Britnica. En su trabajo con jvenes de las Naciones Originarias [de Amrica del Norte],
Kinman ha estado interesado en ayudar a crear alternativas a los estereotipos usuales de los
adolescentes

problemticos. Mientras intenta llegar a un conjunto de herramientas

diagnsticas basadas en la narrativa, ha estado experimentando con el trmino discurso,


usando el marco de la situacin de los clientes jvenes, localizndolos bajo encabezados
como Discursos del Joven y sus Pares o Discursos del Joven y la Escuela (Kinman y
Sanders, 1994). Se ha llegado a esas descripciones en conversaciones con el individuo en
cuestin y con otras personas en la familia o en la comunidad.
Menciono esos esfuerzos porque aunque muchos de nosotros deploramos los intentos
extraordinarios de la psiquiatra por cubrir todas las bases en el territorio, la aparicin del
DSM-IV ha actuado como una de las pestes ms importantes. El campo de la terapia familiar
parece haber estado preparndose a si mismo para esta lucha por la creciente aceptacin de
un punto de vista construccionista social y narrativo.

12

Me gustara afirmar un ltimo punto diciendo que esta visin construccionista es


congruente con el movimiento hacia usuarios ms amigables en la terapia familiar (Reimer y
Treacher, 1995). Una noticia reciente que reporta hbitos de mala prctica en los mdicos,
encontr que el siguiente nmero de hbitos se correlacionaba poco con un mal trato a los
enfermos: aquellos que se demoran con sus pacientes, los que escuchan con atencin, se
muestran clidos y pelean menos que sus rudas contrapartes. En una era de la salud
gerenciada, la historia del cliente ser escuchada en forma ms cuidadosa, y habr un
movimiento hacia la inclusin del usuario en la conversacin, especialmente en la
conversacin acerca del diagnstico.
Al mismo tiempo, aunque estoy en desacuerdo con tener una posicin, me gusta unirme
a lo que ya se est usando. En este aspecto, encuentro que estructurar el diagnstico
alrededor de ejes variados ofrece un punto de inicio til. Es fcil imaginar este formato,
transformado en un arreglo de perspectivas diferentes. Los clientes podran tener un eje
especial para ellos mismos o un lugar separado para comentar sobre cada eje. Ya que el
proceso de definicin es el acto de encuadre primario en cualquier tipo de terapia o consulta,
merecera tanto tiempo como fuera necesario. Me parece que es crucial la atencin a este
aspecto, no solamente en la exposicin de la naturaleza de la terapia como un evento poltico
ms que uno mdico, sino que permitira a todas las partes tener su da en la corte.
HA: Estoy particularmente atrada por el inters de Ken y Lynn en la voz del cliente las formas
en que algunos clientes se unen a travs de asociaciones organizadas o individualmente a
travs de las cortes, est asegurando una arena para los sentimientos y quejas de los
clientes. Ken habla que ya vienen los das de los litigios. Yo creo que ya han comenzado. Los
reportes periodsticos de pacientes que han tomado acciones legales contra los terapeutas (y
han ganado) ya no son una anomala. Leemos reportes de pacientes que han entablado
juicios a los terapeutas por la creacin de sndromes de falsa memoria y personalidades
mltiples. Recientemente, los padres de una chica de diecisis aos enjuiciaron al terapeuta
por no haber investigado cuidadosamente las acusaciones de ella de haber sido abusada
sexualmente. Esas acciones amenazan la falsa sensacin de seguridad que el diagnstico
otorga a los profesionales y refleja la complejidad del comportamiento y las interacciones
humanas. Por otra parte, esas acciones claman por la importancia de garantizar la voz del
consumidor, ya sea ste un cliente, una compaa de seguros, el agente de salud gerenciada
o el terapeuta.
Como Lynn, tengo la esperanza que una perspectiva narrativa pueda suministrar un
posible alivio al lenguaje de la deficiencia y la enfermedad en el campo de la salud mental. La
comprensin narrativa toma en consideracin las creencias y las intenciones, y las historias
narrativas y los contextos subyacentes, comparte y da significado a esas acciones. Como tal,
la comprensin narrativa ofrece la posibilidad de comprender, e igualmente importante, y no
comprender las acciones de los otros. Me gustara hacer eco de los comentarios de Goolishian

13

en su artculo plenario en la conferencia del Instituto Galveston de Houston, La Enfermedad


de la Salud Mental, efectuada en Octubre de 1991. Dijo, Debemos apoyarnos en la
capacidad que tienen las personas para la construccin narrativa de sus vidas, y debemos
redefinir la terapia como la habilidad para participar en ese proceso Ocupar ms que el
lenguaje relacional Debemos desarrollar un lenguaje de la descripcin que nos saque del
agujero negro lingstico en el cual estamos atrapados. Inspirado por las palabras de
Wittgenstein en Cultura y Valor.
De verdad nadie puede decir que es torpe.
Porque si lo digo aunque puede ser cierto en algn
sentido, esta no es una verdad por la cual yo mismo pueda ser traspasado;
por otro lado, yo debiera ser muy tonto o cambiar por mi mismo.
Goolishian continu, Nuestros lenguajes de la descripcin no slo son normativos, sino
que a travs de los aos, terminan por forzar narrativas de si mismos socialmente
construidas en nuestros clientes de inutilidad o torpeza. Es posible que como resultado,
seleccionen a menudo la opcin ser tonto?
KJG: Uno esperara que nosotros tres compartiramos este esfuerzo, el trilogo como una forma
de escritura que demostrara en si misma alguna de las ventajas de la orientacin
construccionista para el diagnstico relacional. Qu sucede si nos apartamos del monlogo
(el cual es paralelo a la voz singular de la prctica del etiquetamiento diagnstico) y nos
acercamos a una conversacin multi-vocal (favorecida por el construccionismo)? En algn
grado pienso que tenemos una buena esperanza, cada uno de nosotros ha trado una voz
singular a la discusin, extrada de experiencias, relaciones y literaturas diferentes. Nuestro
caso es enriquecido por la virtud de la participacin conjunta. Al mismo tiempo, porque hay
un acuerdo muy general entre nosotros, la forma trialgica no ha florecido al mximo. Aun no
hemos advertido su potencial cataltico.
Para explorar esta posibilidad, quiero colocar el foco en un punto de desacuerdo. Cmo
podemos tratar el conflicto dentro de este espacio conversacional en una forma que sea
diferente de una orientacin monolgica (donde tpicamente el interlocutor salvaguarda los
conflictos internos a favor del alcance de una coherencia total)? El hecho es que no estoy de
acuerdo en el diagnstico con la preferencia de Lynn de unirse a lo que ya hay. Como ella
seala, el proceso de definicin es el acto de encuadre primario en cualquier clase de terapia
o consulta y, en virtud de nuestras diversas crticas, propone un rango mltiple de
definiciones, que incluso incluya aquellas de los mismos clientes. Quiz me siento ms crtico
hacia el diagnstico, pero me pregunto, si es injurioso para nuestros clientes, por qu
unirnos con eso? Por qu debiramos aceptar el proceso de definicin como la caracterstica
primaria de la terapia o la consulta?

14

Ahora, me doy cuenta que quiz sea ms fcil para mi tomar esta fuerte posicin,
porque no soy un terapeuta y no dependo de la manutencin de las tradiciones teraputicas
para poder vivir. No necesito estar interesado en lo que ya hay, porque tengo algunos
problemas respecto a lo que esto hace a mis relaciones dentro de la tradicin (y mi familia)
que me apartaran marcadamente de ella. Y adems, ya he visto la preocupacin de Lynn
respecto a que la profesin mantiene un mundo real de competencia con los profesionales de
la salud mental ms proclives al diagnstico. De este modo, como construccionista debo
comprender la inteligibilidad de las preferencias de Lynn en trminos de la matriz relacional
en la cual ella vive. Y viceversa. Pero, dnde reconocemos eso? Y para usar un paralelo con
la relacin profesional-cliente, qu ocurrira si el profesional y el cliente se dan cuenta de la
naturaleza estrecha de las diversas etiquetas diagnsticas, respetndose mutuamente, pero
dndose cuenta que esas comprensiones solamente representan una tradicin entre muchas?
No hay una nica respuesta a estas interrogantes. La cuestin general de cmo moverse
en un mundo de realidades mltiples y conflictivas es muy profunda y compleja. Sin
embargo, permtaseme sugerir que al menos una posibilidad en el momento presente es
localizar una inteligibilidad alternativa en la cual podamos vivir cmodamente. Aqu estoy
pensando en trminos de las prcticas clnicas. Me parece que podramos estar de acuerdo en
la creencia que el proceso de etiquetamiento a veces puede ser valioso, que es algo daino,
pero que no es esencialmente el proceso de la terapia. Es decir, la eficacia teraputica no
depende de la clasificacin de los clientes en un conjunto de categoras predeterminadas y
publicitadas. Si estuviramos de acuerdo con este supuesto, podramos preguntarnos si sera
posible establecer alguna forma de pliza de seguro de no equivocarse para la terapia. Esas
plizas han tenido su principal ventaja en las cortes de divorcio, donde ha sido imposible
probar la fuente original de los problemas matrimoniales. Entramos en la misma rea al
intentar diagnosticar el problema en la mayora de los casos de sufrimiento humano. Si las
compaas de seguro ya no pidieran el diagnstico, entonces ste sera opcional disponible
cuando es til, pero no esencial para el tratamiento. Si la parte asegurada en un plan de
seguro tuviera derecho a un nmero limitado de consultas, entonces el hecho que el individuo
(o familia) sintiera que su sufrimiento es lo suficientemente severo, podra sera suficiente
para demandar atencin profesional. Podramos explorar las posibilidades de instituir esas
plizas en las profesiones de la salud mental?
Hablando reflexivamente, que parece que nuestro trilogo presente nos ha presionado a
unir nuestro pensamiento en esos tpicos de modo que los tres hemos cambiado en el curso
de la conversacin. No estoy en el mismo lugar que cuando entre a la conversacin. Si esto
es as, no hay una leccin para la tendencia tradicional hacia el monlogo en la profesin? El
etiquetamiento diagnstico es un modo de detener la conversacin. Los profesionales
anuncian usted es X o Y y no hay formas obvias para que el diagnstico sea transformado
en una conversacin posterior con el cliente. El monlogo nos aleja del cambio, el diagnstico
trunca radicalmente las posibilidades para la transformacin teraputica.

15

HA: Ken sugiere que nuestro trilogo no ha creado el potencial cataltico que esperaba lograr.
Para m, ha creado ms pensamientos que lo que mis palabras escritas revelan. He tenido
ms de un dilogo en mi mente respecto al diagnstico, y frecuentemente introduzco el
problema del diagnstico en mis conversaciones con colegas y estudiantes. Como en la
terapia, siempre es visible el potencial cataltico? Pueden nuestras palabras en el artculo
estimular el dilogo respecto al diagnstico en otros? Espero que s.
Relatar una historia respecto a un caso que ilustra vvidamente la complejidad de los
problemas humanos y cmo los diagnsticos y los diagnsticos que dirigen los tratamientos
pueden sobre-simplificarlos y exacerbarlos: Le pregunt a mi hija, por qu tienes esta
enfermedad extica de las mujeres blancas? Esas palabras fueron dichas por el exasperado
padre de Joan, una chica afro-americana de diecisis aos que, en sus esfuerzos para
controlar su peso, estaba dejando de comer hasta morir. Ella concordaba con los criterios
esenciales para la Anorexia Nervosa. Joan fue hospitalizada hace un ao en un hospital
psiquitrico privado, donde recibi tratamiento individual, familiar y terapia de grupo. Fue
dada de alta 30 das despus cuando expiraron los beneficios de su seguro de hospitalizacin,
y fue admitida en la unidad mdica de un hospital privado, donde su problema fue
diagnosticado como un trastorno mdico. Fue dada de alta despus de una semana cuando la
compaa de seguro cuestion el diagnstico mdico, al haber determinado que exista un
diagnstico psiquitrico pre-existente, y por consiguiente se neg a cubrir los gastos.
El mdico del hospital urgi a la familia a llevar a la hija a un hospital psiquitrico de
caridad del condado, donde recibira cuidados psiquitricos sin costo durante 30 das. La
familia se neg. El mdico dijo que Joan era la anorxica ms difcil y la ms desviada que
haba tratado. Tema que ella empeorara si no reciba tratamiento psiquitrico ambulatorio
continuo. Sus temores fueron corroborados por los comportamientos de ella y su familia. Al
hablar acerca de la familia, dijo con frustracin, No estamos en la misma pgina del libro.
No, ni si siquiera estbamos en el mismo libro. El crea que las respuestas del padre no
concordaban con la enfermedad que amenazaba la vida de la hija, y su creencia era validada
cada vez por el padre, que era un ministro, hablando acerca de la espiritualidad y expresando
su fe en que su hija encontrara su camino y confiaba en el proceso. El mdico adems
estaba frustrado y confundido por la sinceridad de la familia y por una familia en la cual el
padre estaba ms absorbido con el trastorno alimentario de la hija que la madre. Dijo que la
calma del padre, mientras describa al padre llevando a su hija a la sala de urgencia del
hospital, era bizarra.
Dos semanas despus el hospital mdico dio de alta a Joan, cuando bebi una botella de
jarabe para inducir el vmito, y comenz a vomitar en forma incontrolable. Los padres la
llevaron al hospital de caridad del condado, donde fue admitida porque el equipo mdico
pens que Joan era una suicida. Joan insisti en que no intentaba suicidarse. En el hospital
del condado haba recibido terapia individual y fue dada de alta despus de dos semanas con

16

la condicin que la familia accediera a entrar a una terapia familiar intensiva. Fue derivada a
una clnica psiquitrica privada que no la atendi porque su seguro mdico estaba agotado.
La clnica privada, a su vez, la deriv a un centro de consejera gratuito. La derivacin fue
hecha a una terapeuta especfica en entrenamiento, que se saba que tena experiencia en
trastornos alimentarios. Los padres de Joan la llevaron donde la terapeuta del centro de
consejera, donde acordaron que la terapeuta vera a Joan y que los padres varan a la
terapeuta cuando sta, Joan o los padres sintieran que era necesario.
La familia continu viendo al mdico familiar, quien senta que el problema de Joan
estaba fuera de su rea de experiencia. Deriv a Joan simultneamente con la derivacin al
centro de consejera gratuito a un terapeuta privado que estaba especializado en trastornos
alimentarios. La familia llev a Joan con el especialista, el cual aadi el diagnstico de
Depresin Mayor, de Episodio nico, e inici una terapia individual para Joan y una terapia
familiar para ella y sus padres. Dijo que la familia era la familia ms bizarra que he visto
nunca. Senta que Joan tena mucho poder sobre los padres y era vctima a su vez de
actuar la ruptura y conflicto de los padres. Cuando supo que los padres haban autorizado
un programa escolar en la casa, aconsej a la terapeuta del centro de consejera que Joan
debe ir al colegio usted no sabe cunto manipulan y se aslan las anorxicas. Vio la
decisin escolar como evidencia que Joan tena mucho poder sobre los padres y la terapeuta
y su supervisor en el centro de consejera.
El terapeuta privado continu viendo a Joan y a la familia, y la terapeuta del centro de
consejera continu viendo a Joan, a veces dos veces por semana, y ocasionalmente a los
miembros de la familia en combinaciones diferentes. Quienes iban a las sesiones despenda
de lo que se estaba hablando y de quien quera asistir. La terapeuta del centro de consejera
pensaba que los padres eran muy cooperadores. Siempre asistan a las citas y a menudo
pedan citas adicionales. Usualmente el padre llevaba a Joan a las sesiones, porque la madre
trabajaba y asista a la universidad.
Joan hablaba frecuentemente con la terapeuta del centro de consejera acerca de las
personas que la fastidiaban al intentar ayudarla. Refirindose al terapeuta previo, Joan dijo,
El piensa que sabe todo acerca de mi porque soy anorxica. Habl acerca de cmo la
confrontaba y la acusaba de ser enigmtica, aislada y deshonesta. Ella quera que las
personas la dejaran ser ella misma.
La terapeuta pregunt con curiosidad, Cmo te trato? Joan dijo, Me gusta trabajar con
usted porque no me trata como si yo fuera una anorxica. Usted me deja ser yo misma.
Joane habl acerca de querer ser una adolescente, con problemas de una adolescente, cmo
estaba preocupada por la forma en que expresaba la rabia, enfermarse como sus pares.
Expres ansiedad respecto a no ser aceptada socialmente, los chicos, la oscuridad, estar sola,
las expectativas en la casa acerca que ella cuidara a los hermanos menores, haciendo las
tareas que su hermana no haca, y buscar un trabajo para ganar algn dinero. Dijo que se
senta una patita fea y que las personas siempre comentaban acerca de lo linda que era su

17

hermana. Dijo, Quiero ser una individuo que otros no puedan copiar. Joan expres su
preocupacin por la relacin de los padres, que ellos estaban muy distantes y que mi
mam se encierra en el trabajo y describi como la madre llevaba montones de papeles a la
casa. Expres su preocupacin acerca que sus padres siempre se emocionaban mucho
cuando hablaban del trastorno alimentario con el terapeuta. La curiosidad de la terapeuta con
la interrogante del padre, Por qu tiene esta enfermedad extica de las mujeres blancas?,
la llev a averiguar que la familia viva en un vecindario de blancos y que Joan tena amigas
blancas (Joan no vea el problema racial como un problema como si lo vean el padre y los
hermanos). Averiguo que el padre era un prominente ministro negro y que la madre era una
catlica devota. La hija iba a la iglesia con la madre y el hijo iba a la iglesia con el padre. El
padre, persuadido por sus creencias religiosas senta que la enfermedad de la hija era el
trabajo del demonio. Todas las cosas ocurren con un propsito Dios est probando la
fuerza de ella, y se apoyaba en citas bblicas. Crea firmemente que Esto es algo que ella
est resolviendo Confo que superar esto confo que tome las decisiones que sean mejor
para ella que encuentre su propio camino.
La madre pareca estar genuinamente preocupada, Quiero que Joan sienta que estoy
aqu por ella. (Desde luego, Joan pensaba que la madre era una intrusa). La madre
esperaba que la terapeuta pudiera ayudar a Joan con sus emociones y la ayudara a hablar
con la familia respecto a qu est atormentndola. La hermana de Joan, al igual que la
madre, pensaba que sera de utilidad si ella nos hablara de eso.
El hermano mayor de Joan seal como causa a la relacin estresante entre Joan y su
hermana menor. Crea que si asistieran a una escuela donde la mayora de los estudiantes
fueran negros, Joan y su hermana no tendran problemas ni estaran separadas, porque En
una escuela donde todos son negros, tienes que mantenerte unido para protegerte. Tena
otras ideas acerca del problema de Joan, todas relacionadas con temas culturales. Estaba de
acuerdo con el padre respecto a que Las nias negras no tienen anorexia.
Al reflexionar acerca de su trabajo con Joan y su familia, la terapeuta del centro de
consejera dijo, Al principio tom muy seriamente el diagnstico que la familia y yo
heredamos. Cre en l. Influenciado por mis preconcepciones de las anorxicas como rgidas,
controladoras, aisladas, perfeccionistas, no cuestion las opiniones y recomendaciones del
psiquiatra ni de los especialistas en trastornos alimentarios. Intent ayudar a Joan y a su
familia. Intent hablar con Joan y su familia acerca del diagnstico y convencerlos de las
opiniones de los expertos sobre las dinmicas individuales y familiares asociadas con la
anorexia nervosa. Mientras ms me esforzaba, Joan empeoraba, y yo me senta ms
aproblemada.
Como los dems antes que ella, mientras ms intentaba la terapeuta tratar el
diagnstico, ms actuaban los miembros de la familia en formas que verificaban sus
preconcepciones respecto a las anorxicas y sus familias, confirmando en consecuencia el
diagnstico. La frustracin aument hasta que, como dijo la terapeuta, A medida que yo

18

conoca a Joan y a su familia, me di cuenta gradualmente que estaba conociendo a otra Joan,
a otra madre y a otro padre. Mi inters en lo que les preocupaba llev a conversaciones en
las cuales Joan y su familia encontraron causas y respuestas que tuvieron significado para
ellos. Para mi sorpresa, estaba comenzando a confiar en que Joan encontrara sus propias
respuestas. Me di cuenta que estaba viendo y escuchando a la persona y no a una anorxica
y a una familia disfuncional.
A travs de la indagacin respecto a las ideas de cada persona, ella averigu mucho ms
acerca de la familia y sus miembros, en lugar de simplemente obtener lo que el diagnstico
permite. El sin sentido disfuncional de sus acciones y creencias ahora tenan sentido. Como lo
ilustra la terapia con Joan y su familia, hay muchas definiciones de un problema, incluido lo
que lo ocasion y las soluciones imaginadas, en la medida que hay personas conversando
acerca del problema. Y esas ideas pueden cambiar a travs del tiempo.
Cuando pienso respecto a Joan y su familia, contino retornando a las nociones de
monlogo y dilogo que Ken mencion. Intercalados en mis comentarios iniciales, hay un
sesgo hacia el proceso, o la esencia, de la terapia como un dilogo. El diagnstico es parte de
este dilogo. Las preconcepciones pueden llevar a un terapeuta a un monlogo interno y
puede llevar a monlogos enfrentados entre el cliente y el terapeuta y entre los
profesionales. La habilidad de la terapeuta para indagar y no mantenerse en sus
preconceptos le permiti a ella estar abierta y curiosa respecto a los dems. Joan, su familia
y la terapeuta se unieron en un dilogo un proceso conversacional que implica una
indagacin compartida que llev a cambios en el problema y nuevas posibilidades para
todos ellos. Esto me lleva al comentario de Lynn acerca de unirse.
No estoy segura si por unirse Lynn quiere decir que est de acuerdo con nosotros o lo
est usado como un punto de inicio para la conversacin. Sin embargo, no creo que el
diagnstico o el problema definido necesariamente necesita ser parte de la terapia, aunque
generalmente los clientes quieren hablar de sus problemas. Por eso es que vienen a terapia.
Sin embargo, cmo los problemas y las soluciones emergen y se disuelven a travs del
dilogo, est ms all del objetivo de este trilogo (vase Anderson y Goolishian, 1988; y
Anderson, 1995). Estoy de acuerdo en pensar en el diagnstico en trminos de si lo sobresimplifica o lo oscurece. Han surgido algunas interrogantes en esta discusin acerca del
diagnostico y creo que son muy importantes. Si hay un proceso diagnstico, hacia qu
apunta y quin determina ese objetivo? Qu significado tiene el diagnstico para cada
persona involucrada? Ms importantemente, qu significado posee para el cliente? Posee un
significado til? Es respetuoso? Permite la apertura de puertas la creacin de potenciales
o cierra las puertas y restringe las posibilidades? Perpeta el problema? Crea nuevos
problemas? Esas interrogantes incluso nos debieran confrontar con el desarrollo de un nuevo
rango de diagnsticos.
Lynn mencion a la salud gerenciada. Pienso que la salud gerenciada est marginando
ms aun la voz de los clientes. La salud gerenciada ya est dictando los diagnsticos. No es

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inusual que una compaa de salud gerenciada se rehse a autorizar los servicios, excepto
aquellos para el diagnstico asignado por su administrador de casos. La terapia no es
solamente un evento poltico y medico, sino que tambin un evento econmico. Pero esto nos
lleva a otro tpico.
LH: No parece que la conversacin nos est llevando a nuevos espacios. La interrogante que
tengo es si el cambio ya habra sucedido si no tuviramos que unirnos a la oposicin, o si
Ken no tuviera que escoger estar en desacuerdo? Si hubiramos usado un formato de
debate desde el comienzo, donde cada persona toma un lado diferente, podramos haber
alcanzado antes este punto?
Catherine Bateson dijo en una conferencia reciente que tiene el tipo de conversacin
improvisada que ella encuentra til, las personas tienen que establecer primero que tienen
un cdigo comn. De modo que quiz es un asunto de fases. Qu piensan ustedes dos?
En respuesta al ltimo comentario de Harlene, me parece que los terapeutas en
problemas por encontrar un nicho en la salud gerenciada, aparentemente no ven otra salida
excepto permanecer dentro del marco del diagnstico. Aunque yo he optado por salirme ese
marco, siento que debiera volver atrs y representar ese lado. Pero creo que Harlene est
en lo correcto al decir que este cambio hacia la metfora mdica no solamente nos distancia
de nuestros clientes, sino que nos hace menos efectivos. Entonces, ya que uno no admite la
metfora, tambin dejamos de lado la mistificacin. Te agradezco Harlene que hayas
incluido una historia vvida para ilustrar el dilema.
Tambin me gusta mucho la idea de Ken de no criticar a la psicoterapia. Con esta
sugerencia l se ha colocado en la categora de un agnstico causal. Tomo este trmino de
un reciente ganador del Premio Nobel, el economista Ronald Coase (Passell, 1991), quien es
pionero en la idea que no tenamos que establecer las causas en los casos en conflicto, por
ejemplo, la contaminacin. Si usted deja que los contendores lo descubran por si mismos,
probablemente llegaran por si mismos a una solucin ms operativa. La idea de cambiar los
derechos del aire es un ejemplo. El tipo de pensamiento de Coases, como el de Ken,
comienza por dar a todos una habitacin en la cual se pueda respirar.
Lo que es especialmente interesante aqu es que lo que Ken est abogando ya est
siendo pasado. Lo revolucionario en la terapia familiar es distanciarse de los problemas y sus
causas. Los enfoques breves centrados en la solucin han ganado popularidad y el enfoque
narrativo de Michael White est centrado en el futuro, excepto por la forma en la cual el
pasado predice lo que White (1989) denomina resultados nicos. E incluso una versin
ms extrema de esa posicin, desde luego, es la posicin de no saber del difunto Harry
Goolishian y Harlene. A la terapeuta que asume esa posicin no le interesan las causas,
excepto en el grado en que ellas forman parte de las historias diferentes de las personas.
Ella asume que el problema no tendra que tener su atencin si ste estuviera intercalado en

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formas de hablar que fueran tiles. Por consiguiente, el foco est en cambiar el estilo de
conversacin respecto a lo que est conversndose.
Otra idea que creo podra remecer las cosas es apartarnos del cuerpo de pensamiento
conocido como psicologa moderna o el estudio de la psique. La idea de la psique es til
porque ella es presentada como una representacin de una entidad ubicada dentro de las
persona como un feto diminuto. Esto permite pensar con facilidad que ella es susceptible
de fallar, romperse o distorsionarse en el desarrollo. Sin embargo, durante el perodo de
supremaca de la psicologa en este siglo moderno, sta ha fracasado en presentar una
clasificacin de los trastornos igual al que como lo han hecho la investigacin y la prctica
mdica. La mirada ms superficial al DSM-IV muestra que ste est constituido por
telaraas. Esto porque las enfermedades invisibles, como las denomino, no son anlogas a
los trastornos expresados en el cuerpo y, por consiguiente, no son susceptibles de
categorizar y medir. Es un ejercicio absurdo reclamar que pueden ser catalogadas y
medidas.
Es interesante pensar en considerarlas como una familia extendida: psicologa,
psiquiatra, psicoterapia y otras. Ken ya ha hecho un trabajo brillante al impugnar
muchos de esos conceptos, conjuntamente con sus presuposiciones acerca de la realidad del
self. Por ejemplo, l ha sugerido que la psicologa, en su explicacin del distrs emocional,
est casada con la creencia dudosa en las fases de que debiera atravesar la psique para
alcanzar la madurez apropiada. La psiquiatra, cuando no est siendo medica, contina
suscribiendo la idea de una unidad intrapsquica, la que no es ms convincente que el
pequeo homnculo de Descartes. En lo que respecta a la psicoterapia, la palabra y lo que
ha representado est teniendo un rpido cambio. Desde a mediados de este siglo, he estado
observando el curso de lo que denomino las terapias sociales (basadas en la idea de las
dificultades relacionales) como opuestas a las terapias psicolgicas (basadas en la
presuncin de disfunciones intrapsquicas). Podra ocurrir que la consejera, asumiendo que
no ha sido sofocada por la salud gerenciada, eventualmente terminara con el campo social,
dejando a la psiquiatra y a la psicologa el mundo material de la memoria, los desequilibrios
qumicos y los genes.
Denominar a la consejera como una terapia social ampla, al menos, su esfera. Este
proceso de apertura comenz con el movimiento de la anti-psiquiatra en la mitad del siglo
veinte, el cual podemos agradecer a filsofos rebeldes como Thomas Szasz (1974) y R. D.
Laing (1971). La terapia familiar, ese mutante ilegtimo que surgi en la misma poca, ha
sido otra fuente de cambio. Ha habido bodas exitosas desde ese impulso original,
representando un esfuerzo por incluir progresivamente ms del contexto social. Uno podra
decir que la terapia familiar est solamente en la fase uno; la fase dos resaltando el contexto
profesional; y ahora el inters en los problemas multiculturales est empujndonos para
incluir los problemas inter-sociedades en todo el mundo.

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Aun hay un elemento conservador en el campo de la familia que ha conservado una


versin de la teora del desarrollo sobre la cual se basan las ideas acerca de la disfuncin y la
curacin. Por esto quiero decir que las fases vitales guan las diversas versiones de lo que
denomino teora de la represin familiar. Esta teora incluye todas las explicaciones para el
distrs emocional supuestamente ocasionado por recuerdos reprimidos o no resueltos. Las
orientaciones de la terapia familiar que localizan las razones para los problemas en prdidas
para las cuales no se ha vivido el duelo, en rabia que ha sido suprimida, o en secretos
familiares ocultos, se ubican en esa categora. Esta gua psicodinmica tambin es
sacralizada con creencias populares ampliamente difundidas respecto a la relacin entre las
emociones expresadas y la salud mental. Pero los radicales libres en la terapia familiar han
sido siempre aquellos que rechazan las teoras de la represin emocional por un foco ms
interpersonal en la comunicacin y el intercambio.
En todo caso, nosotros tres representamos la posicin de un nmero creciente de
terapeutas e investigadores relacionales que estamos deseosos de desafiar el uso de
etiquetas para los trastornos mentales y el empuje expansionista de medicalizar todo el
campo. Nuestra lista incluye a todos y cada uno de los sistemas diagnsticos que se han
propuesto

biolgicos,

psicolgicos

relacionales.

Si

pudiramos

finalizar

nuestra

psicologizacin, quiz la disciplina de la conversacin teraputica pueda ser liberada del


puo de la ciencia newtoniana y ser colocada bajo la gua de las artes del lenguaje, a la cual
creemos que pertenece.
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22

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Borrador de captulo, en F. Kaslow, Relational Diagnosis. Wiley, 1996
[Traducido y publicado aqu sin autorizacin de los autores ni de la Editorial]

23

CLASIFICADOS
Hacer
un
diagnstico
de
la
enfermedad y conocer el mtodo de
tratamiento correcto no es suficiente.
Es igualmente importante que el
paciente sea receptivo respecto a la
terapia y coopere con ella. Sin la plena
colaboracin
del
paciente,
los
resultados teraputicos se retrasan,
distorsionan o limitan, o hasta llegan a
no producirse.
Milton H. Erickson (1965)
(Cortesa de Insoo K. Berg y
Scott Miller, 1996)

Terapia de divorcio. En la terapia de


divorcio, las parejas mutuamente
alrgicas son ayudadas a liberarse de
su relacin con un mnimo de
destructividad para consigo mismas y
para con sus hijos.
Taller 304, Asociacin
Ortopsiquitrica
Americana, 50 aniversario, 1973
(Cortesa de Thomas Szasz, 1985)

Terapia del pulgar. La terapia del


pulgar emana del sedante nix
mexicano: frtese suavemente con
el pulgar para aliviar tensiones leves.
La terapia del pulgar es universal y
no es costosa. Slo cuesta 2,75
dlares cada pedazo de nix y viene
en una pequea bolsa de tela para
guardarla Rich Lane Associates,
New York.
New York Time, abril de 1976
(Cortesa de Thomas Szasz, 1985)

Es ms fcil descubrir las


deficiencias de un individuo, un
estado o la misma Providencia que
ver su importancia y valor real.
Hegel
(Cortesa de B. Duncan, M. Hubble
y S. Miller, 2003)

Desde la Segunda Guerra Mundial, la Psicologa se ha convertido en una


ciencia y en la prctica de la curacin. Se concentra en la reparacin de los
daos dentro de un modelo del funcionamiento de los seres humanos basado
en la enfermedad. Esta casi exclusiva atencin a la patologa ha sido
negligente con el florecimiento de los individuos y las comunidades exitosas.
[en 1998] propuse cambiar el foco de la ciencia y la profesin desde la
reparacin de las peores cosas en la vida a la comprensin y la construccin
de las cualidades que hacen que la vida valga la pena.
Martin Seligman

24

Cartas al Editor
Estimados Editores:
Agradezco sobremanera el envo de la versin chilena del OQ-45.2. En verdad tienen razn
en el uso experimental del instrumento. Entre parntesis, el instrumento no deja de ser un
punto de referencia valioso para medir los resultados de nuestro trabajo, dado el estado
actual del desarrollo de instrumentos parecidos en nuestro medio [Per].
Saludos fraternales,
Ps. Enrique Chvez Matos
ps_echavez@hotmail.com

Sres. Editores
A travs de su prestigioso rgano no oficial, aprovecho de informar a Uds. que nuevamente
el Instituto Milton H. Erickson de Santiago posee un sitio en la web, desde el cual los
visitantes pueden bajar artculos (gratis) de inters para el terapeuta ericksoniano.
La direccin en la web es la siguiente:
www.institutoerickson.cl
Atentamente,
Ps. Arnoldo Schaffner
Webmaster

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CURSOS Y CONFERENCIAS
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ORGANIZAN:
INSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO
INSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE MENDOZA
INSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SAN LUIS

A REALIZARSE EN SANTIAGO DE CHILE


LOS DIAS VIERNES 21, SABADO 22 Y DOMINGO 23 DE ABRIL DE 2006
ARANCEL: $15.000 (US$30) (PROFESIONALES Y ESTUDIANTES)

CAMPUS SANTIAGO DE LA UNIVERSIDAD DE TALCA


QUEBEC 415 (ESQUINA CONDELL)
PROVIDENCIA, SANTIAGO
Informaciones:
Instituto Milton H. Erickson de Santiago, fono: 3414572 3431641
Instituto Milton H. Erickson de Mendoza, fono: 4296346

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Los Institutos Milton H. Erickson de Santiago, Mendoza y San Luis invitan a los Institutos y Centros
Milton H. Erickson de Amrica Latina, a los Terapeutas Sistmicos Breves y a los Estudiantes de los ltimos
aos de la Carrera de Psicologa, a reunirse en el 7 Encuentro Latinoamericano de Terapeutas
Ericksonianos y 1 Encuentro Trasandino de Terapeutas Eicksonianos, bajo el lema Hacia una
Mirada Ericksoniana Integrativa.
Han transcurrido ya casi 40 aos desde que Jay Haley comenz a difundir los escritos y el
pensamiento de Erickson Esos aos han sido testigos de una revolucin del pensamiento en psicoterapia y
del desarrollo de enfoques teraputicos que se han nutrido y sistematizado a la vez del pensamiento y las
tcnicas de Erickson: el Centro de Terapia Breve del Mental Research Institute de Palo Alto (MRI), el Centro
de Terapia Familiar Breve de Milwaukee, y los diversos discpulos, colaboradores y seguidores de Erickson
conocidos como Neo-Ericksonianos
Desde mediados de los aos 80 las investigaciones acerca de la eficacia en psicoterapia han venido
colocando en evidencia que a pesar de las enormes diferencias que pueden observarse entre los diversos
enfoques teraputicos (marco epistemolgico, marco terico-metodolgico y tcnicas), al momento de
evaluar los resultados en psicoterapia todos los enfoques parecen ser igualmente eficaces.
Esas mismas investigaciones han mostrado que a diferencia de lo que hemos credo durante aos,
no son las tcnicas o los enfoques de los terapeutas las variables que poseen el mayor peso en los
resultados de la psicoterapia sino que son los aportes del propio cliente a la terapia y la alianza teraputica
los factores que poseen ms peso sobre los resultados.
Lo anterior no quiere decir entonces que los terapeutas deban abandonar todo enfoque y marco
terico para trabajar slo de acuerdo a su intuicin Por lo contrario, el significado de los estudios de
eficacia en terapia indican que un/a terapeuta es ms efectivo/a en la medida que su enfoque y/o tcnicas
de trabajo posibilitan obtener el mximo de provecho de los factores del consultante y de la alianza
teraputica.
Nuestro campo en terapia breve no ha estado ajeno a la lucha de la carrera en el hipdromo de los
enfoques teraputicos para determinar cul es el enfoque ganador (y por tanto el mejor enfoque): La
magia de la hipnosis ericksoniana, Las narrativas ericksonianas: Metforas teraputicas, Hipnoterapia
estratgica sin trance, Soluciones, etc., etc., etc
La intencin de este Encuentro es conversar, discutir y compartir acerca de cmo los diversos
aportes de los enfoques histricamente influenciados por el pensamiento de Erickson, pueden ser integrados
en acercamientos teraputicos individualizados para la promocin de los factores de eficacia teraputica.

UNETE A NOSOTROS PARA COMPARTIR DURANTE DOS DIAS Y MEDIO


CONFERENCIAS, TRABAJOS LIBRES Y TALLERES