Anda di halaman 1dari 235

7

Volume

VALTER T. MOTTA

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Carboidratos

C ARBOIDRATOS

s carboidratos so as fontes mais importantes


de energia do organismo. So poliidroxia ldedos ou poliidroxicetonas, ou ainda, substncias
que por hidrlise formam aqueles compostos. So
classificados como: monossacar dios, oligossacardios e polissacardios.
Os monossacardios so acares simples
constitudos por uma nica unidade poliidroxia ldedica ou cetnica contendo 3 a 9 tomos de
carbono, sendo o principal combustvel para a
maio ria dos seres vivos. Os mais fr e q e n t e s n o
homem so a glicose, frutose e g a l a c t o s e , t o d o s
com seis tomos de carbono.
Os oligossacardios so formados por ligaes
glicosdicas de dois ou mais (at dez) monossacardios. Apesar da grande variedade de combin a e s p o s s v e i s , s o t r s os mais importantes neste
contexto: maltose, composta de duas molculas de
glicose; sacarose, formada por uma molcula de
glicose e uma de frutose; e lactose, c o n s t i t u d a
por uma molcula de glicose e uma de galactose.
Os polissacardios so carboidratos de elevada
massa molecular formados por mais de dez unid ades monossacardicas. O amido (forma de armazenamento para a glicose nos vegetais) o principal
polissacardio da dieta. constitudo por uma
mistura de dois polissacardios: amilose e amilo p e c t ina. A amilose composta por unidades repetitivas de glicose, unidas por ligaes -1,4 (c adeias lineares). A amilopectina uma estrutura
ramificada que alm dos laos -1,4, possui liga e s -1,6 nos pontos de ramificao. O g l i c o g n i o a mais importante forma de polissacardio de
armazenamento para a glicose nos animais. Sua
estrutura similar amilopectina.
Os carboidratos da dieta fornecem a maior
parte das necessidades calricas do organismo. A
dieta mdia composta de amido, sacarose e la ct ose. O glicognio, maltose, glicose e frutose, pre -

sentes em certos alimentos, constituem uma frao


menor dos carboidratos ingeridos.
Antes da absoro dos carboidratos pelas clulas do intestino delgado, essencial que os polissacardios e oligossacardios sejam hidrolizados
em seus componentes monossacardicos. Este
desdobramento ocorre seqencialmente em diferentes locais do sistema digestrio por uma srie
de enzimas.
O amido e o glicognio so degradados pela
enzima -amilase (salivar e pancretica) formando maltose e isomaltose. Estes dois produtos
so hidrolizados em glicose por enzimas ligadas
membrana da borda em escova intestinal: maltase
e isomaltase. Portanto, esta hidrlise ocorre na
superfcie das clulas da mucosa intestinal. Outras
enzimas, que atuam na interface da luz e da clula, so: sacarase, que hidrolisa a sacarose em
glicose e frutose; a l a c t a s e , que fornece glicose e
galactose a partir da lactose.
Os principais monossacardios obtidos por
hidrlise (glicose, frutose e galacto s e ) s o a b s o rvidos do lmem para as clulas e levados ao f gado pelo sistema porta. A glicose no fgado
metabolizada ou armazenada como glicognio. O
fgado tambm libera glicose para a circulao
sistmica, tornando-a disponvel a todas as clulas
d o organismo. A frutose e galactose so transformadas em outros compostos de acordo com as
necessidades homeostticas ou convertidas em
glicose, a forma usual de acar circulante.
A concentrao de glicose no sangue regulada por uma complexa interrelao de muitas vias
e modulada por vrios hormnios. A glicognese
a converso de glicose a glicognio, enquanto a
g l i c o g e n l i s e o desdobramento do glicognio em
glicose. A formao de glicose a partir de outras
f o n t e s n o -carboidratos, como aminocidos, glicerol ou lactato, chamada g l i c o n e o g n e s e . A c o n verso da glicose ou outras hexoses em lactato ou

45

46

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

piruvato denominada gliclise. A oxidao total


da glicose em dixido de carbono e gua ocorre no
ciclo de Krebs (ciclo do cido ctrico) e a cadeia
mitocondrial de transporte de eltrons acoplada a
fosforilao oxidativa, geram energia para formar
ATP (adenosina trifosfato). A glicose tambm
oxidada em dixido de carbono e gua pela via
pentose fosfato, com a produo de NADPH necessrio para as reaes anablicas do organismo.

Bibliografia consultada
CAMPBELL, M. K. Biochemistry. 3 e d . P h i l a d e l p h i a :
S a u n d e r s , 1 9 9 9 . p . 4 2 0 -5 7 1 .
L E H N I N G E R , A . L . , N E L S O N , D . L . , C O X , M . M . Princpios
d e b i o q u m i c a . 2 e d . So Paulo : Sarvier, 1995. p. 297354.
STRYER, L. Bioqumica. 4 ed. Rio de Janeiro : Guanab a ra -K o o g a n , 1 9 9 5 . p . 4 3 7 -5 7 0 .

Carboidratos

G LICOSE ,

LACTATO E CETONAS

glicose a aldohexose mais importante para a


manuteno energtica do organismo:
HO

CH 2
O

47

H
OH

H
H
OH

HO
H

OH

Glicose
Em condies normais, a glicose s a n g n e a
(glicemia) mantida em teores apropriados por
meio de vrios mecanismos regulatrios. Aps
uma refeio contendo carboidratos, a elevao da
glicose circulante provoca:

Remoo pelo fgado de 70% da glicose trans portada via circulao porta. P arte da glicose
oxidada e parte convertida em glicognio
para ser utilizada como combustvel no jejum.
O excesso de glicose parcialmente convertida
em cidos graxos e triglicerdios incorporados
s VLDL (lipoprotenas de densidade muito
baixa) e trans p o r t a d o s p a r a o s e s t o q u e s d o t ecido adiposo.

Liberao de insulina pelas clulas d o p n creas. Entre os tecidos insulino-d e p e n d e n t e s


esto o tecido muscular, adiposo, diafragma,
aorta, hipfise anterior, glndulas mamrias e
lente dos olhos. Outras clulas, como aquelas
do fgado, crebro, eritrcitos e nervos no necessitam insulina para a captao de glicose
(insulino independentes).

Aumento da captao da glicose pelos tecidos


perifricos.

Inibio da liberao do glucagnio.

Outros hormnios (adrenalina, hormnio de


crescimento, glicocorticides, hormnios da t ireide) e enzimas, alm de vrios mecanismos
de controle, tambm atuam na regulao da
glicemia.
Estas atividades metablicas levam a reduo
da glicemia em direo aos teores encontrados em
jejum. Quando os nveis de glicose no sangue em
jejum esto acima dos valores de referncia, d enomina-s e hiperglicemia, quando abaixo destes
valores, h i p o g l i c e m i a .
A glicose normalmente filtrada pelos gromrulos e quase totalmente reabsorvida pelos tbulos
renais. Entretanto, quando os teores sangneos
atingem a faixa de 160 a 180 mg/dL, a glicose
aparece na urina, o que denominado g l i c o s r i a .
Em todas as clulas, a glicose metabolizada
para produzir ATP e fornecer intermedirios metablicos necessrios em vrios processos bio s sintticos.

H IPERGLICEMIA
A causa mais freqente de hiperglicemia o d i a betes mellitus, um estado de intolerncia glicose
e hiperglicemia em jejum resultante da ao d eficiente da insulina. Apresenta, tambm, anormalidades no metabolismo dos carboidratos, protenas
e lipdios.
Pacientes portadores de episdios hiperglic micos, quando no tratados, desenvolvem cetoacidose ou coma hiperosmolar. Com o progresso da
d o e n a aumenta o risco de desenvolver complic aes crnicas caractersticas, tais como: retinopat i a , a n g i o p a t i a , d o e n a r e n a l , n e u r o p a t i a (cimb r a s , p a r e s t e s e s d o s d e d o s d o s p s , d o r n o s m e mb r o s inferiores, neuropatia do nervo craniano),
proteinria, infe co, hiperlipemia e doena ater o s c l e r t i c a . Esta ltima pode resultar em ataque
c a r d a c o , g a n g r e n a o u enfermidade coronariana.
Os estados hiperglicmicos so classificados:

47

48

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Diabetes mellitus tipo 1 (Imuno-mediado).


Este tipo compreende 5 -1 0 % d e t o d o s o s c a s o s d e
diabetes mellitus. Os sintomas so: poliria, polidipsia, polifagia, perda inexplicada de peso, irritabilidade, infeco respiratria e desejo de bebidas doces. O aparecimento, em geral, de forma
subaguda ou aguda em indivduos com menos de
20 anos. Estes pacientes tem deficincia de insulina e so d e p e n d e n t e s da mesma para manter a
vida e prevenir cetoacidose. Quando no tratada,
surgem nuseas, vmitos, desidratao, estupor,
coma e, finalmente, a morte. O diabetes do tipo 1
caracterizado pela destruio das clulas d o
pncreas, levando a uma deficincia total de insulina pancretica. Apresenta a presena de anticorp o s a n t i-insulina, anti-ilhotas e anti-GAD (descarboxilase do cido glutmico). Alm do mecanismo
a u t o -imune este diabetes pode ser idioptico.
Diabetes mellitus tipo 2. Ao redor de 80-90%
de todos os casos de diabetes correspondem a este
tipo. Ocorre, em geral, em indivduos obesos com
mais de 40 anos, de forma lenta e com histria
familiar de diabetes. Estes pacientes apresentam
sintomas moderados e n o s o d e p e n d e n t e s d e
insulina para prevenir cetonria. Nestes casos os
nveis de insulina podem ser: normais, diminudos
o u a u m e n t a d o s . caracterizada pela relativa deficincia pancretica, ou de predominante defici ncia pancretica com relativa resistncia ao
insulnica. Raramente apresenta cetoacidose diabtica
Outros tipos especficos de diabetes.

Defeitos genticos das clulas : MODY 1,


MODY 2, MODY 3 e outros. So formas raras
de diabetes tipo 2. (MODY = Maturity o n s e t
type of d iabetes of youth).

D e f e i t o s g e n t i c o s d a a o d a i n s u l i n a : diabetes lipo-atrfico, leprechauismo, sndrome de


R a b s o n -Mendenhall, resistncia insulina A e
outros.

D o e n a s d o p n c r e a s e x c r i n o : pancreatites,
trauma/pancreatectomia, neoplasia, hemocro matose, pancreatopatia, fibrocalculosa e outras.

E n d o c r i n o p a t i a s : acromegalia, sndrome de
Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, s o matostinoma, hipertireoidismo e o u t r a s .

Induzido por drogas ou substncias qumicas:


vacor v e n e n o d e r a t o pentamidine, cido
nicotnico, glicocorticides, tiazdicos, hormnios tireoideos, agonistas -adrenrgicos e
outras.

Infeces: rubola congnita, citomegalovrus


e outras.

Formas incomuns de diabetes imuno-mediado:


sndrome de Stiff-man, anticorpos antireceptores de insulina e outros.

Outras sndromes genticas associadas ao


diabetes: sndrome de Down, sndrome de
Klinefelter, sndrome de Turner, sndrome de
Lawrence-M o o n -Beidel, coria de Huntington,
sndrome de Prader-Willi e outras.
Diabetes mellitus gestacional. a intoler n cia aos carboidratos de intensidade variada (diabetes e intolerncia diminuda glicose), diag n o s t i c a d a p ela primeira vez durante a gravidez
podendo ou no persistir aps o parto. Estima -s e
que esta anormalidade seja encontrada entre 120% das grvidas. No entanto, somente ao redor
de 3% diabetes mellitus gestacional verdadeira.
Em pacientes diabticas grvidas, o controle insatisfatrio da glicose est associado com alta incidncia de morte intra -uterina e m formao fetal.
Tolerncia glicose alterada e hiperglicemia esto
relacionadas com o aumento na incidncia de macrossomia fetal e hipoglicemia neonatal. Na maio ria destes casos, a resposta ao TOTG (teste oral de
tolerncia glicose, v. adiante) volta ao normal
depois da gravidez, no entanto, ao redor de 50%
destas pacientes desenvolvem diabetes mellitus
nos sete anos seguintes.

I NVESTIGAO LABORATORIAL
O diagnstico dos distrbios no metabolismo da
glicose depende da demonstrao de alteraes na

Carboidratos

concentrao de glicose no sangue. As vrias d esordens do metabolismo dos carboidratos podem


e s t a r a s s o ciadas com (a) aumento da glicose plasmtica (hiperglicemia); (b) reduo da glicose
plasmtica (hipoglicemia) e (c) concentrao normal ou diminuda da glicose plasmtica acompanhada de excreo urinria de acares reduto res diferentes da glicose (erros inatos do metabo lismo da glicose). Os seguintes testes laboratoriais
investigam alguns destes distrbios.

G LICOSE

PLASMTICA EM JEJUM

A determinao da glicemia realizada com o


paciente em jejum de 12-14 h. Result ados normais
no devem excluir o diagnstico de distrbios
metablicos dos carboidratos. Os critrios para a
avaliao em homens e mulheres no-g e s t a n t e s
so:
Normais: at 110 mg/dL
Glicemia de jejum inapropriada: de 110 a 126
mg/dL
Diabticos: acima de 126 mg/dL
O valor de 126 mg/dL foi estabelecido pois
nveis superiores provocam alteraes microvas culares e elevado risco de doenas macrovasculares.

G LICOSE

PLASMTICA PS - PRANDIAL DE

DUAS HORAS

A c o ncentrao da glicemia duas horas aps a


ingesto de 75 g de glicose em soluo aquosa a
25% (ou refeio contendo 75 g de carboidratos)
de considervel utilidade na avaliao do diabetes.
Normalmente, aps a ingesto de carboidratos, a
g l i c o s e s a n g n e a tende a retornar ao normal dentro de duas horas.
Aps duas horas da sobrecarga, os valores de
glicemia plasmtica 200 mg/dL so considerados
diagnsticos de diabetes mellitus. Nveis entre
140 e 200 mg/dL so encontrados na tolerncia
glicose alterada (v. adiante). Os indivduos normais, que se submetem a esta prova, apresentam
teores glicmicos 140 mg/dL. Entretanto, medicaes, agentes qumicos, desordens hormonais e

49

dietas devem ser considerados ao examinar estes


resultados. Alm disso, os valo res tendem a cre s cer com a idade (10 mg/dL por dcada de vida,
aps a idade de 40 anos). Deste modo, concentraes acima de 200 mg/dL podem ser encontradas
em indivduos idosos que no apresentam diabetes.

TESTE

DE

OS ULLIVAN

O teste de OSullivan empregado para detectar o


diabetes gestacional e deve ser realizado entre 24
e a 28 semana de gestao. paciente em jejum
administrada 50 g de glicose em soluo aquosa a
25% por via oral. O sangue colhido aps 1 hora.
Resultados iguais ou superiores a 140 mg/dL indicam a necessidade de um teste completo.

T ESTE ORAL
(TOTG)

DE TOLERNCIA GLICOSE

Medidas seriadas da glicose plasmtica, nos tempos 0, 30, 60, 90 e 120 minutos aps administrao de 75 g de glicose anidra (em soluo aquosa
a 25%) por via oral fornece um mtodo apropriado
para o diagnstico de diabetes. Apesar de mais
sensvel que a determinao da glicose em jejum,
a TOTG afetada por vrios fatores que resulta
em pobre reproducibilidade do teste (Tabela 7.1).
A menos que os resultados se apresentem nitid amente anormais, a TOTG deve ser realizada em
d u a s ocasies diferentes antes dos valores serem
considerados anormais.
As crianas devem receber 1,75 g/kg de peso
at a dose mxima de 75 g de glicose anidra.
A TOTG indicada nas seguintes situaes:

Diagnstico do diabetes mellitus gestacional


(neste caso, empregado o TOTG modificado,
v. adiante).

Diagntico de tolerncia glicose alterada


(ex.: em pacientes com t eores de glicemia
plasmtica em jejum entre 110 e 126 mg/dL).

50

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Avaliao de pacientes com nefropatia, neuropatia ou retinopatia no explicada e com glicemia em jejum abaixo de 126 mg/dL.
Tabela 7.1. Fatores que afetam a TOTG
Antes do teste

Durante o teste

Ingesto de carboidratos
Tempo de jejum

Postura
Nusea

Cirurgia digestria
Tiazidas

Ansiedade
Cafena

Estrognios

Tabagismo

Fenitona
Propranolol

Horrio do dia
Atividade

Corticoesterides

Quantidade de glicose
ingerida

Idade

Diabetes mellitus em homens e mulheres


no-grvidas. Qualquer dos achados a seguir
diagnstico:

Sintomas e sinais de diabetes (polidipsia, p o liria, emagrecimento, astenia, distrbios vis uais e outros) e e l e v a o c a s u a l (sem observar o
jejum) de glicose plasmtica (200 mg/dL).

Glicose plasmtica em jejum de oito horas

Inatividade
Peso
Estresse (cirurgia, infeco)

Para garantir a fidelidade nos resultados dos


testes de tolerncia glicose, os seguintes cuid ados devem ser tomados:

Nos trs dias que antecedem a prova, o paciente deve ingerir, pelo menos, 150 g de carboidratos.

O paciente deve estar exercendo suas ativid ades fsicas habituais, mantendo-se em regime
alimentar usual, exceto pela adio da quantidade de carboidratos indicada no item anterior.

Durante o teste, o paciente deve se manter em


repouso e sem fumar.

O paciente no deve estar usando medicao


que interfira no metabolismo dos carboidratos.

A prova deve ser realizada pela manh com o


paciente em jejum de 8-10 horas.

C RITRIOS

tipo 1, a hiperglicemia aparece adruptamente,


severa e est acompanhada de distrbios metablicos. No diabetes mellitus do tipo 2 o diagnstico
deve ser cuidadoso pois as alteraes da glicose
podem ser moderadas. A seguir, os critrios de
diagnstico normalmente aceitos:

PARA O DIAGNSTICO DOS

ESTADOS HIPERGLICMI COS

O diagnstico do diabetes mellitus depende da


demonstrao de hiperglicemia. Para o diabetes do

126 mg/dL confirmado por um segundo teste.

Glicose plasmtica 200 mg/dL durante a


TOTG aos 120 minutos aps a sobrecarga.
Glicemia de jejum inapropriada (Impaired
fasting glucose ou IFG). definida pela glicemia em jejum igual ou maior que 110 mg/dL,
mas menor que 126 mg/dL.
Tolerncia glicose diminuda (I m p a i r e d
glucose tolerance ou IGT). definida por
glicose plasmtica ps-prandial de duas horas
(ingesto de 75 g de glicose anidra) maior que 140
mg/dL, mas menor que 200 mg/dL.
Diagnstico do diabetes gestacional. Os indcios de diabetes gestacional incluem uma forte histria familiar de diabetes, idade superior a 30 anos,
histria de gravidez com recm-nascidos grandes para
a idade gestacional ou com mais de 4 kg, uma histria
inexplicada de morte fetal ou morte neonatal, histria
de diabetes gestacional, presena de hipertenso ou
pr-eclmpsia, histria de reproduo dificultada,
macrossomia ou polidrmnio na gravidez atual.
Achados clnicos suspeitos incluem obesidade ou
ganho de peso na gravidez atual, glicosria, infeces
recorrentes por monlia.
O teste tolerncia glicose e os critrios dia gnsticos so ligeiramente diferentes em gestantes. Nestes casos, administra -se 100 g de glicose e
as amostras de sangue so colhidas nos tempos 0,

Carboidratos

60, 120 e 180 minutos. Os valores em mulheres


no diabticas so:
Jejum <105 mg/dL
Uma hora <190 mg/dL
Duas horas <165 mg/dL
Trs horas <145 mg/dL
O diagnstico de diabetes gestacional ocorre
quando dois desses limites forem atingidos ou
ultrapassados.
Em gestantes a partir da 20 a semana de gravidez, indica-se glicemia em jejum como teste de
rastreamento. Valores maiores que 85 mg/dL so
considerados positivos sendo necessrio proceder
ao TOTG. Considera -se, tambm, confirmatrios
de diabetes gestacional valores o b t i d o s d e d u a s
glicemias em jejum 105 mg/dL.

51

Com teste prvio positivo de glicemia de je jum inapropriada ou tolerncia glicose alt e rada.

C ONSEQNCIAS

METABLICAS DO

DIEBETES MELLITUS

O defeito bsico no diabetes mellitus a deficincia


insulnica (absoluta ou relativa) que afeta o metabolismo
da glicose, lipdios, protenas, potssio e fosfato. Alm
disso, influencia indiretamente a homeostase do sdio e
gua. Nos casos severos de diabetes (tipo 1) no-tratado
encontram-se ainda cetoacidose, distrbios cidobsicos e hipertrigliceridemia.
Hiperglicemia. Promovida pela elevao da produo
heptica e diminuio da captao celular de glicose.

Aumento da produo heptica: a falta de insulina e


as aes opostas do glucagon e adre nalina causam
reduo da glicognese e o incremento da
glicogenlise. Alm disso, a ao do cortisol
(insulina baixa) eleva a gliconeognese.

Reduo da captao perifrica: a deficincia


insulnica inibe a captao celular de glicose e da
gliclise. Outros substratos (cidos graxos, cetonas)
so utilizados para a produo de energia.

Com excesso de peso (120% do peso ideal).

Como conseqncia da hiperglicemia tem-se:

Com parentesco em primeiro grau com diabti-

Elevao da glicose urinria com diurese osmtica e


a conseqente perda de gua, sdio, potssio e
fosfato, produz a depleo destas substncias.

Aumento da tonicidade do lquido extracelular que


extrai gua das clulas produzindo desidratao
celular e, se houver ingesto de gua, a diluio dos
constituintes extracelulares levando hiponatremia
(hipertnica).

C RITRIOS

PARA A TRIAGEM DO

DIABETES EM ASSINTOMTICOS

O teste diagnstico deve ser considerado em todos


os indivduos de 45 anos ou mais e, se normal,
repetido a cada 3 anos. Tambm devem ser realizados em adultos de qualquer idade ou mais fre qentemente nos de 45 anos para cima, nas seguintes situaes:

cos.

Membros de grupos tnicos de alto risco (afro americanos, hispnicos, asiticos, indgenas
americanos e outros).

Com histria de macrossomia fetal (>4 kg) ou


diagnstico anterior de diabetes gestacional.

Com hipertenso (140/90).


Com colesterol-HDL 35 mg/dL e/ou triglicerdios 250 mg/dL.

Distrbios do metabolismo protico. O diabetes


um estado catablico associado com perda protica,
principalmente pela elevao da gliconeognese para
cada 100 g de glicose formada, ao redor de 175 g de
protenas so destrudas.
Distrbios do metabolismo lipdico. A deficincia
insulnica e a ao oposta do glucagon e adrenalina

52

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

estimulam a liplise e a liberao de cidos graxos para


a circulao. Estes so captados para serem convertidos
em energia (-oxidao), cetonas e triglicerdios que so
liberados pelo fgado na forma de VLDL (lipoprotenas
de densidade muito baixa). Alm do mais, a deficincia
insulnica inibe a atividade da lipase lipoprotica que
reduz o desdobramento tanto das VLDL como dos
quilomcrons, elevando os nveis de trigliceridemia.

C OMPLICAES DO DIABETES

Cetoacidose diabtica.

Hiperpotassemia. Uma das aes da insulina a


captao de ons potssio pelas clulas. Na reduo da
insulina o potssio deixa as clulas, provocando
hiperpotassemia. Parte deste potssio perdido na urina
como conseqncia da diurese osmtica, causando
depleo de potssio na ordem de 200-400 mmol.
Quando a insulina adminis trada, o potssio
extracelular retorna s clulas o que pode resultar em
hipopotassemia severa a menos que suplementos de
potssio sejam administrados.

Coma hiperosmolar.

Acidose lctica.

Doena renal.

Hiperlipidemia.

Hiperfosfatemia. A insulina ao estimular a gliclise


utiliza fosfato inorgnico (produo de ATP etc.), o que
eleva a captao celular de fosfato. Na falta de insulina,
este on liberado das clulas, promovendo
hiperfosfatemia. Parte do mesmo perdido na urina
causando dficit no organismo. Quando a insulina
administrada ele volta para as clulas, produzindo
hipofosfatemia severa.
Distrbios cido-base. No diabetes tipo 1 freqente a acidose metablica devido a cetoacidose
diabtica. Os nveis de bicarbonato plasmtico podem
atingir valores abaixo de 5 mmol/L com pH de 6,8. Pode
existir tambm uma acidose lctica moderada associada.
Distrbios do sdio e gua. A hiponatremia pode
ocorrer como conseqncia da hiperglicemia extracelular. Alm disso, devido a hiperlipidemia pode existir
pseudohiponatremia. Tambm ocorre a depleo do
sdio total do corpo pela perda renal como conseqncia
da diurese osmtica.
Em pacientes conscientes, a perda de gua
compensada pela ingesto oral. Pacientes graves podem
desidratar-se e, dependendo do grau de desidratao, o
sdio plasmtico aumenta levando a uma hipernatremia.

MELLITUS
Do ponto de vis ta bioqumico as principais complicaes so:

C ETOACIDOSE DIABTICA
A cetoacidose diabtica pode estar presente em
pacientes ainda no diagnosticados como diabticos. Em pacientes diabticos , a c e t o a c i d o s e p o d e
ser precipitada pela deficincia profunda de insulina (falta da aplicao ou por dose inadequada),
nveis elevados de hormnios contra -reguladores
(glucagon, cortisol, hormnio de crescimento,
adrenalina e noradrenalina), infeces in t e r c o rrentes, trauma, infarto do miocrdio, episdios
tromboemblicos, crises hipertensivas, vmitos,
exerccios fsicos espordicos ou estresse emocio nal. As caractersticas clnicas so: desidratao,
cetoacidose, depleo eletroltica e hiperventila o.
A cetoacidose pela deficincia de insulina
acompanhada por hormnios contra -reguladores
resultam em hiperglicemia (a degradao de pro tenas fornece aminocidos para a gliconeognese)
e na mobilizao de cidos graxos do tecido adiposo (aumento da a o da enzima lipase hormnio
sensvel) com o subseqente aumento da formao
heptica de corpos cetnicos. Estes, por suas caractersticas de cidos fracos, exaurem as reservas
disponveis de tampo, provocando cetoacidose.
A hiperglicemia causa hiperosmolalidade extracelular que leva tanto desidratao intracelu lar como tambm, diurese osmtica. A diurese
osmtica provoca perda de gua, Na + , K + , clcio e

Carboidratos

outros constituintes inorgnicos e sobrevm reduo do volume de sangue circulante. O aumento na


produo de corpos cetnicos estabelece uma acidose metablica com hipercalemia associada. Acidose lctica e uremia pr -renal podem tambm
estar presentes. As principais caractersticas laboratoriais da cetoacidose so:

Hiperglicemia, geralmente >300 mg/dL.

Acidose metablica com anons


indeterminados elevados, pH sangneo <7,30
e bicarbonado <15 mmol/L.

Cetonemia e cetonria (diluio >1:2)

Hiperpotassemia.

Hiperfosfatemia.

Dois outros dados de interesse bioqumico dizem respeito a amilase e a creatinina:

Elevaes da amilasemia so comuns durante


a cetoacidose diabtica e como estes pacientes
muitas vezes apresentam dor abdominal, so
realizados diagnsticos errneos de
pancreatite aguda.

Os nveis de creatinina esto elevados em virt u d e d a d e s i d ratao, mas tambm porque o


acetoacetato interfere positivamente na reao
de Jaff.

Pacientes com cetoacidose diabtica apresentam polidipsia, poliria, cefalia, nusea, vmitos
e dor abdminal.

C ORPOS

CETNICOS

Os corpos cetnic os consistem de acetoacetato,


-hidroxibutirato e acetona, sendo formados no
fgado a partir do acetil CoA derivado da oxidao
dos cidos graxos livres provenientes do tecido
adiposo. Quando ocorre reduo na utilizao de
carboidratos (ex.: diabetes mellitus) ou falta de
carboidratos na dieta (ex.: inanio) acontece um
aumento na produo de corpos cetnicos, levando

53

a um acmulo dos mesmos no sangue que excedem a capacidade dos tecidos perifricos em me taboliz -los. Os corpos cetnicos esto presentes
no
sangue
na
seguinte
proporo:
-hidroxibutirato (78%), acetoacetato (20%) e
acetona (2%). No diabetes severo, a relao
-hidroxibutirato/acetato pode atingir, ao redor de
8:1 dependendo da presena de NADH suficiente
que favorece a produo de -hidro xibutirato.
Teores anormalmente elevados de corpos cet n i c o s n o s a n g u e ( cetonemia) ultrapassam o umbral renal provocando o aparecimento de c e t o n ria. O acmulo destes compostos no sangue leva
cetoacidose (acidose metablica). O d i a b e t e s e o
consumo de l c o o l so as causas mais comuns de
cetoacidose.
Quando os tecidos no conseguem metabolizar
completamente os corpos cetnicos formados pelo
excesso de produo, tem-se uma acidose metablica. A acidose parcialmente compensada pela
hiperventilao, com reduo da p CO 2 . Na acidose, tambm, o H + desloca-se para o interior das
clulas enquanto o K + deixa o espao intracelular.
Nenhum dos mtodos laboratoriais detectam
simultaneamente os trs corpos cetnicos no sangue ou urina. Os mais comuns detectam so mente o
acetoacetato
no
reagindo
com
o
-hidroxibutirato. Este fato pode produzir uma
situao paradoxal. Quando um paciente apresenta
inicialmente cetoacidose, o teste para cetonas
pode estar levemente positivo. Com a terapia, o
-hidroxibutirato convertido em acetoacetato
p a r e c e n d o q u e a cetose est mais intensa .
O teste para detectao de cetonas na urina
recomendado no d i a b e t e s t i p o 1 : (a) durante crises
agudas ou estresse; (b) quando os teores de glicose ultrapassam 240 mg/dL; (c) durante a gravidez; (d) ou quando os sintomas de cetoacidose
esto presentes. Estes testes na urina so descritos
no captulo Funo renal.
A quantificao da acetona, acetoacetato e hidroxibutirato realizada por colorimetria, enzimologia, cromatografia gasosa ou eletroforese
capilar.
Os constituintes avaliados na cetoacidose dia btica alm da glicose e corpos cetnicos, so: (a)
o Na + que pode estar normal ou inicialmente
b a ixo; (b) o K+ que pode estar normal mas, em

54

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

geral, est elevado; (c) a uria apresenta valores


au mentados devido a desidratao. A gasometria
arterial apresenta o CO 2 total reduzido, s vezes
abaixo de 5 mmol/L nos casos severos. Outros
resultados de gasometria indicam acidose metablica com diminuio compensatria da p CO 2 .

S NDROME HIPEROSMOLAR NO CETNICA


Esta condio ocorre mais frequentemente em pacientes
idosos com diabetes do tipo 2. A deficincia insulnica
promove efeitos sobre o metabolismo dos carboidratos
como na cetoacidose diabtica, mas na forma menos
severa, permitindo uma menor cetognese. Alm disso,
pode existir comprometimento da funo renal em
pacientes idosos, levando a grandes perdas de gua e
eletrlitos. A hiperglicemia severa desenvolve desidratao profunda e osmolalidade bastante alta, mas sem
cetose ou acidose. Esta condio apresenta-se com as
seguintes caractersticas bioqumicas:

Hiperglicemia (>500 mg/dL).

Osmolalidade srica bastante elevada: >320


mosmol/kg.

Acidemia mnima ou ausente: pH sangneo >7,30 e


bicarbonato plasmtico >15 mmol/L.

Cetonemia: negativa.

Os fatores precipitantes da sndrome hiperosmolar no-cetnica so os mesmos descritos para


a cetoacidose diabtica (v. acima).

L ACTATO SRICO E NO L IQUOR


O cido lctic o, um intermedirio no metabolismo
dos carboidratos, proveniente do msculo es queltico, crebro e eritrcitos. A concentrao de
lactato sangneo dependente da sua produo e
degradao no fgado e rins. Ao redor de 30% do
lactato formado utilizado no fgado, predomi nantemente na gliconeognese (ciclo de Cori) para
a produo de glicose. Aumentos moderados na

formao de lactato resultam no incremento da


depurao do lactato heptico; no entanto, a captao fica saturada quando as concentraes e xcedem 2 mmol/L. Por exemplo, durante o exerccio
intenso, as concentraes de lactato podem aumentar significativamente - de uma mdia de 0,9
mmol/L para mais de 20 mmol/L em apenas 10
segundos. No existe uniformidade quanto aos
teores de lactato que caracterizam a acidose lctica. Nveis de lactato excedendo 5 mmol/L e pH
sangneo <7,25 indicam acidose lctica.
A acidose lctica se apresenta em duas condies clnicas diversas:
Tipo A (hipxica). Este o tipo mais comum.
A s s o c i a d a c o m a reduo de oxigenao tecidual
( h i p x i a ) encontrada em exerccios severos, convulses, pobre perfuso tecidual (hipotenso, in suficincia cardaca, parada cardaca), contedo
de oxignio arterial reduzido (asfixia, hipoxemi a,
toxicidade pelo monxido de carbono e anemia
severa).
Tipo B (metablica). A s s o c i a d a c o m d o e n a
(diabetes mellitus, neoplasmas, hapatopatia, acidose respiratria, insuficincia renal e sepse).
Drogas/toxinas/infuses (etanol, metanol, salicilatos, nitroprussiato, fenformin, catecolaminas,
frutose e sorbitol). A c i d o s e l c t i c a c o n g n i t a :
defeitos na gliconeognese (deficincia de glicose
6-fosfatase ou piruvato carboxilase), no metabolismo do piruvato (defici n c i a d a p i r u v a t o d e s idrogenase), fosforilao oxidativa mitocondrial.
O mecanismo da acidose lctica tipo B no
conhecido, mas acredita-se que o defeito primrio
seja o impedimento mitocondrial na utilizao do
oxignio. Isto reduz os estoques de ATP e NAD+ ,
com acmulo de NADH e H+ . Em presena de
perfuso heptica reduzida ou enfermidade heptica, a remoo do lactato diminuda provocando
o agravamento da acidose lctica.
O teor de lactato no LCR normalmente varia de
forma paralela aos encontrados no sangue. Em
alteraes bioqumicas no LCR, entretanto, o lactato altera de forma independente dos valores sangneos. Nveis aumentados no LCR so encontrados em acidentes cerebrovascular, hemorragia

Carboidratos

intracraniana, meningite bacteriana, epilepsia e


o u t ras desordens do SNC. Na miningite assptica
(viral), os nveis de lactato no LCR no elevam.
Valores de referncia: no soro: 5,5 a 22,0
mg/dL. N o l i q u o r : 11 a 19 mg/dL.

55

A
presena
de
microalbuminria
em
diabticos tipo 1 sugere maior risco de contrair
nefropatia diabtica. Nos diabticos tipo 2, um
teor de albumina >0,02 g/d um fator de risco
para acidentes cardiovasculares e infarto do
miocrdio. A determinao da microalbuminria
recomendada nos seguintes casos:

Na avaliao laboratorial da acidose lctica


t a m b m s o e n c o n t r a d o s o s s e g u i n t e s r e s u ltados:

Detectao precoce de nefropatia diabtica.

Acidose metablica: bicarbonato plasmtico


<20 mmol/L (pode chegar a 5 mmol/L).

Monitoramento do diabetes gestacional.

Monitoramento de gravidez de risco.

Lactato plasmtico: bastante elevado.

Hiperosfatemia.

D OENA RENAL
Ao redor de 10-25% dos pacientes tratados com doena
renal terminal apresentam nefropatia diabtica. Isto
provocado basicamente por doena dos pequenos vasos
sangneos associada ao dia betes que se manifesta
inicialmente pela proteinria e sndrome nefrtica.
Subsequentemente, a funo renal declina com elevao
da uria e creatinina plasmtica, eventualmente levando
insuficincia renal. A avaliao da concentrao da
microalbuminria til para detectar esta desordem
precocemente.

A urina empregada neste teste deve ser colhida


por um perodo de 12 h ou 24 h com o paciente em
repouso, pois ocorre um aumento significativo na
TEA em diabticos, aps esforo ou exerccios
exaustivos. Em geral, a microalbuminria
determinada por mtodos imunoturbidimtricos,
nefelomtricos ou de imunodifuso radial.

H IPERLIPIDEMIAS NO DIABETES
MELLITUS
As anormalidades lipdicas associadas com o diabetes
mellitus incluem:

Hipertrigliceridemia. A deficincia insulnica inibe


a enzima lipase lipoprotica reduzindo a
metabolizao das VLDL. Alm disso, ocorre
aumento na sntese heptica das VLDL estimulada
pela liberao de cidos graxos (liplise do tecido
adiposo) parte dos quais, so convertidos em
triglicerdios e VLDL no fgado.

Hipercolesterolemia. O diabetes tipo 2 e a


intolerncia glicose so comumente associados
hipercolesterolemia.

M ICROALBUMINRIA
Microalbuminria (pequenas qu a n t i d a d e s d e a lbumina e no pequenas molculas) designa a excreo aumentada de albumina urinria no detectvel pelas tiras reativas empregadas rotineira mente. excretada em pequenas quantidades por
diabticos com nefropatia com reduo da
filtrao glomerular. A determinao da microalbuminria permite a deteco de complicaes
renais, permitindo o retardamento da evoluo
pela estabilizao dos nveis de glicemia. considerada importante quando se observa uma taxa
de excreo de albumina (TEA) de 20 a 200
g/min ou de 30 a 300 mg/d em dois teros das
amostras durante seis meses.

H IPOGLICEMIA
A hipoglicemia uma condio mdica aguda
caracterizada pela concentrao da glicose sangnea abaixo dos limites encontrados no jejum
(<50 mg/dL em adultos e <40 mg/dL em recm-

56

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

nascidos); no entanto difcil definir limites es pecficos. Pode ocorrer reduo em uma hora e
meia a duas horas aps uma r efeio, sendo relativamente comum a obteno de teores de glicose
plasmtica ao redor de 50 mg/dL no teste psprandial de duas horas. Mesmo em jejum, valores
de glicose extremamente baixos, podem ocasio nalmente ser encontrados sem sintomas ou evid n c ias de alguma doena. As principais causas de
hipoglicemia so:

Excesso de etanol: pelo aumento da concentra o de NADH citoslico reduzindo a gliconeognese.

Doenas hepticas: cirrose portal severa, necrose heptica aguda e tumores hepticos.

Doenas endcrinas: insuficincia adrenocortical (doena de Addison), hipotireoidismo, hipopituitarismo (primrio ou secundrio), deficincia do hormnio de crescimento.

Neonatais.

Pequeno para a idade gestacional/prematuros.


Sndrome do sofrimento respiratrio.
Diabetes mellitus materna.
Toxemia da gravidez.
Outras causas (ex.: estresse pelo frio, policite-

Tumores pancreticos produtores de insulina:


i n s u l i n o m a s geralmente um pequeno e solitrio adenoma benigno das ilhotas pancreticas,
q u e s e c r e t am quantidades inapropriadas de insulina.

Tumores no-pancreticos (fibromas, sarc o mas, hepatomas, carcinomas adrenais neoplasmas gastrointestinais, tumores carcinides e
mesoteliomas).

mia).

Septicemia. descrita em choques spticos


Crianas.

Hipoglicemia cetnica.
Defeitos enzimticos congnitos (doenas do
armazenamento do glicognio, deficincia de
enzimas gliconeognicas, galactosemia, intole rncia hereditria frutose).

Hipersensitividade leucina.
Hiperinsulinismo endgeno (nesidioblastose).
Sndrome de Reye.
Idioptica.
Adultos. A hipoglicemia em jejum rara, mas
sinaliza uma sria patologia subjacente.

Medicaes/toxinas: doses excessivas de insulina ou agentes hipoglicemiantes orais. Salicilatos e bloqueadores -adrenrgicos.

devido a infeces por g ram-n e g a t i v o s .

Insuficincia renal crnica. Pacientes urmicos


so propensos a desenvolver hipoglicemia por
vrios fatores: reduo da inativao renal da
insulina, diminuio da gliconeognese renal,
perda de protenas resultando no baixo suprimento de alanina (precursor da gliconeogn ese) e defeito na reabsoro da glicose.

Hipoglicemia reativa causada pela liberao


exagerada de insulina aps uma refeio; idio ptica.

Aps refeies em pacientes submetidos cirurgias gstricas.

Desnutrio severa.
Erros inatos do metabolismo (ex.: glicogenose
do tipo I).
Manifestaes clnicas da hipoglicemia.
No existem sintomas especficos para a hipogli-

Carboidratos

cemia. Uma reduo rpida da glicose plasmtica


a teores hipoglicmicos geralmente desencadeia
uma resposta s imptica com liberao de adrenalina, que produz os sintomas clssicos da hipoglicemia: fraqueza, suor, calafrios, nusea, pulso
rpido, fome, tonturas e desconforto epigstrico.
Estes sinais no so especficos da hipoglicemia
pois tambm so encontradas e m o u t r a s c o n d ies, tais como: hipertireoidismo, feocromocitoma
e ansiedade.
O crebro totalmente dependente da glicose
s a n g n e a e n v e i s m u i t o b a i x o s da glicose pla s mtica (menos de 20 a 30 mg/dL) provocam dis f u n e s s e v e r a s d o s i s t e m a n e r v o s o c e ntral (SNC).
Durante jejum prolongado ou hipoglicemia, os
corpos cetnicos so utilizados como fonte de
energia. Nestes casos, vrios sintomas e sinais so
encontrados, tais como: enxaqueca, confuso,
letargia e perda de conscincia. Estes sinais e
s i n t o mas s o c o n h e c i d o s c o m o neuroglicopenia. A
restaurao da concentrao da glicose
plasmtica, geralmente provoca uma pronta
recuperao apesar de uma provvel l e s o
irreversvel. O teste oral de tolerncia glicose
(TOTG) n o um teste apropriado para avaliar
pacientes suspeitos de hipoglicemia.

D ETERMINAO

DA GLICOS E

P a c i e n t e . Deve permanecer em jejum por 12-14


horas. Caso seja diabtico, no deve usar insulina
ou hipoglicemiantes orais antes da coleta.
Amostra. Soro, plasma, LCR e urina. Q u a n d o o
sangue for colhido sem conservantes e deixado a
temperatura ambiente, as enzimas glicolticas dos
eritrcitos, leuccitos, plaquetas e de alguns contaminantes bacterianos reduzem os nveis de glicose na amostra em aproximadamente 5 a 7% por
hora (5 a 10 mg/dL). Esta reduo torna-s e n e g ligencivel quando:

O plasma ou soro for separado em menos de 30


minutos aps a coleta.

S a n g u e c o l e t a d o e m t u b o s c o n t e n d o fluoreto de
s d i o (2 mg por mL de sangue) inibidor da
enzima enolase da g liclise o u d e i o d o a c e-

57

t a t o d e s d i o (2 mg por mL de sangue) inib idor da gliceraldedo 3 -P d e s i d r o g e n a s e d a g liclise.

Por refrigerao da amostra. Em soro ou


pla s ma refrigerado a glicose permanece estvel
por trs dias.
As amostras de LCR esto muit a s v e z e s c o n t aminadas com bactriais ou outros constituintes
celulares e devem ser analisadas imediatamente
aps a coleta ou centrifugadas e refrigeradas.
Em urinas de 24 h a glicose preservada pela
adio de 5 mL de cido actico glacial ao frasco
cole tor antes do incio da coleta. O pH final da
urina permanece entre 4 e 5, o que inibe a ativid ade bacteriana. Mesmo com o uso de conservante, a urina tambm deve ser armazenada em
refrigerador durante o perodo de coleta. Amostras
de urina mantidas em temperatura ambiente podem perder at 40% de seu contedo de glicose
aps 24 horas.
Interferncias. Resultados falsamente elevados:
paracetamol, cido acetilsaliclico, cido ascrb ico, cido nalidxico, cido nicotnico, adrenalina, benzodiazepnicos, cafena, carbonato de
ltio, cimetidina, clonidina, cortisona, dopamina,
e s terides anablicos, estrognios, etanol, fenitona, furosemida, levodopa, tiazidas. Resultados
falsa mente reduzidos: alopurinol, anfetaminas,
bloquea d o r e s -adrenrgicos, clofibrato, fenacitina, f enazopiridina, fenformina, hipoglicemiantes
orais, insulina, isoniazida, maconha, nitrazepan e
p r o p ranolol (em diabticos).
Mtodos. N o p a s s a d o , o s m t o d o s e m p r e g a d o s
para a determinao da glicose baseavam-s e n a
capacidade redutora da mesma. Os oxidantes utilizados eram o cobre ou o on ferricianeto em meio
alcalino reduzidos pela glicose a on cuproso e on
ferrocianeto, respectivamente. Os mtodos mais
populares, transformavam os ons cuprosos a
xido cuproso em presena de calor. O desen v o lv imento de cor era conseguido pela reduo do
fo s fomolibdato (Folin -Wu) ou arsenomolibdato
(So mogyi-Nelson) para formar azul de molibd-

58

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

nio. Estes mtodos foram abandonados por sua


c o mplexidade e sofrerem ao de interferentes.
O-T o l u i d i n a . A determin ao da glicose pela
o -toluidina a mais especfica entre os mtodos
qumicos; entretanto, o seu emprego tornou-s e
muito restrito depois que esta substncia foi cla ssificada como carcinognica. A o -toluidina uma
amina aromtica que condensa com o grupo aldedico da glicose em soluo de cido actico a
quente para formar uma mistura em equilbrio de
uma glicosilamina e a correspondente base de
Schiff. Aps rearranjos e reaes, ocorre o desenvolvimento de cor verde-azulada cuja absorvncia
medida em 630 nm. A o -toluidina reage com
outras hexoses, como a galactose e a manose. As
pentoses, como a xilose, reagem com a o -toluidina
para formar cor laranja, com absorvncia mxima
em 480 nm.
O mtodo da o -toluidina sofre interfe -rncias
da bilirrubina que, em teores elevados, apresenta
valores falsamente aumentados de glicose j que
pode ser parcialmente convertida no pigmento
biliverdina de cor verde. A turvao na soluo
final como em presena de lipemia, causa result ados falsamente elevados.
Mtodos enzimticos. Empregam enzimas
como reativos e so os mais utilizados atualmente
em razo da grande especificidade pela glicose.
El e s medem a glicose verdadeira e no os comp o s t o s redutores. So simples e rpidos de
executar, alm de necessitar pequenos volu mes de
amostra. Os dois sistemas enzimticos mais
empregados so: glicose oxidase, hexoquinase e
glicose des id r o g e n a s e .
Glicose oxidase. altamente especfica para a
-glicose. Em presena do oxignio, a enzima
converte a -glicose a cido glicnico e perxido
de oxignio. Em uma segunda reao, a enzima
peroxidase decompe o perxido de hidrognio
em gua e oxignio. Este ltimo oxida em presena da peroxidase um cromognio aceptor de
oxignio (como o o -dianosidina) para formar um
produto colorido lido fotometric amente. Elevadas
concentraes de cido rico, bilirrubina ou cido
ascrbico inibem a segunda reao por competio
do cromognio pelo H2 O 2 produzindo falsos re sultados reduzidos. Muitas destas interferncias

so eliminadas pelo uso de 4-aminofenazona


(mtodo de Trinder).
A concentrao de glicose tambm determin a d a p o r p o l a r o g r a f i a . Este mtodo emprega um
eletrdo de O 2 e glicose oxidase produzindo cido
glicnico e perxido de hidrognio a partir da
glicose. A catalase desdobra o perxid o d e h i d ro gnio. A quantidade de O2 consumido medida
pelo eletrdo de O 2 e est diretamente relacionada
aos teores de glicose nas amostras.
O mtodo de glicose oxidase foi adaptado para
uma grande gama de instrumentos automatizados.
No sistema de reativ o s e c o DT Vitros a glicose
oxidase est presente em um filme de mltiplas
camadas associado a um indicador similar ao e mpregado pelo mtodo de Trinder. A intensidade da
cor final medida atravs da reduo da transparnica do filme por espectrofotometria de reflexo.
Hexoquinase. O emprego da hexoquinase apresenta algumas vantagens sobre a glicose oxidase e
adotada em alguns pases como o mtodo de
referncia para a determinao de glicose. Este
mtodo consiste de duas reaes acopladas: (a) a
glicose fosforilada pelo ATP pela ao da hexo quinase; (b) a glicose 6-fosfato resultante con vertida pela glicose 6-fosfato desidrogenase, na
presena de NADP + , em 6-fosfogliconolactona e
NADPH. O NADPH formado proporcional
quantidade de glicose na amo stra e medido em
340 nm. Apesar da hexoquinase tambm fosforilar
o u t r a s h e x o s e s , e s s e s c a r b o i d r a t o s n o e s t o p resentes em concentraes suficientemente altas nas
amostras para interferir. A hemlise interfere com
o sistema hexoquinase pois os eritrcit os contm
glicose 6 -P desidrogenase e 6 -fosfogliconato des idrogenase que empregam NADP + como substrato.
Glicose desidrogenase. A glicose desidro -g e n ase catalisa a reduo de NAD+ , produzindo glico nolactona e NADH que pode ser monitorado em
340 nm. Sofre i n t e r f e r n c i a s d a D-xilose e da
manose, que raramente so encontradas em teores
significativos.

Carboidratos

H EMOGLOBINA GLICADA

D ETERMINAO

59

DA HEMOGLOBINA

GLICADA

Em adultos, os eritrcitos normais contm hemo globina A (97% do total), HbA 2 (2,5%) e HbF
(0,5%). Por diferentes mtodos eletroforticos e
cromatogrficos, foram detectadas sub-fraes da
hemoglobina A, identificadas como HbA 1 a , HbA1b
e HbA 1 c e, coletivamente, denominadas hemoglo b i n a s g l i c a d a s (h e m o g l o b i n a s g l i c o s i l a d a s o u
g l i c o -h e m o g l o b i n a s). A frao HbA 1 c constitui,
aproximadamente 80% da HbA. As hemoglobinas
glicadas so obtidas pela adio espontnea de
glicose ao grupo amino livre das protenas hemo globnicas por reaes n o -e n z i m t i c a s. Os conte d o s d e s t a s s u b -fraes aumentam com a idade
dos eritrcit o s .
O estudo destas hemoglobinas realizado,
principalmente, pela medida da sub-frao HbA l c
em pacientes com diabetes mellitus. Esta avaliao indica o controle metablico do paciente nas 8
a 10 semanas precedentes ao teste, enquanto a
g l i c o s e s a n g n ea reflete o controle somente das
24 horas anteriores. A HbA 1 c monitorada a cada
trs ou quatro meses em diabticos estveis e, em
cada um ou dois meses, em diabticos com pobre
controle glicmico. Grvidas diabticas (especialmente do tipo 1) so avaliadas uma a duas vezes
ao ms para um controle mais efetivo. A terapu tica insulnica ajustada nos pacientes diabticos
se a hemoglobina glicada ultrapassar 10%. Na
monitorao de diabticos, variaes de 2% entre
duas avaliaes, considerada clinicame nte significante e indicativa de um melhor ou pior controle
glicmico.
Este teste no adequado para o acompanhamento de pacientes diabticos portadores de h emoglobinopatias, pois a presena de variantes da
hemoglobina provocam reduo da meia -vida das
hemciais e, portanto, do tempo de exposio da
hemoglobina s variaes dos teores de glicose
circulante, diminuindo o percentual de hemoglo bina glicada. Nestes casos recomendado o
acompanhamento destes pacientes pela dosagem
da fructosamina.

P a c i e n t e . No necessita jejum para a coleta.


Amostra. Sangue total colhido em tubo contendo
EDTA, oxalato de potssio -fluoreto de sdio. O
sangue pode ser armazenado em refrigerador por
uma semana. Amostras heparinizadas devem ser
ensaiadas no mximo em dois dias.
Mtodos. A hemoglobina glicada determinada
por trs categorias de mtodos baseados no modo
como os componentes glicados e no-glicados so
s e p a r a d o s . S o s e p a r a d o s d e a c o r d o com: (a) diferenas de carga (cromatografia de troca inica,
cromatografia lquida de alta execuo, eletrofo rese, focalizao isoeltrica), (b) reatividade qu mica (colorimetria e espectrofotometria) e (c)
diferenas estruturais (cromatografia por afin id ade e imunoensaio).
Microcolunas. A H b A l c determinada, fundamentalmente, por cromatografia por afinidade.
Neste mtodo, a amostra aplicada a uma coluna
trocadora de ons e os subcomponentes glicados
eludos com um tampo de baixa fora inica. As
hemoglobinas restantes so, ento, eludas com
tampo de alta fora inica. As fraes so quantificadas em espectrofotometria (em 415 nm). Este
mtodo afetado por variaes na temperatura,
mas apresenta boa preciso. As variantes da h emoglobina como HbF, HbS ou HbC desenvolvem
interferncia mnima.
Eletroforese. A separao eletrofortica da
hemoglobina A 1 est baseada na capacidade do N terminal livre da hemoglobina no-glicada em
interagir com grupos carregados negativamente.
Valores de referncia: esto entre 5 a 8% da
HbA total em indivduos normais e variam entre 8
a 30% em pacientes com diabetes, dependendo do
grau de controle de glicemia.

60

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

F RUCTOSAMINA
o nome genrico de protenas cetoaminas.
anloga a hemoglobina glic ada e com meia -vida
ao redor de 2 a 3 semanas, o que a torna de grande
utilidade no monitoramento a curto prazo como
um ndice de controle glicmico do diabtico,
particularmente em pacientes portadores de hemoglobinopatias, por no sofrer interferncias d e
variantes das hemoglobinas. O cido ascrbico
exerce interferncia positiva sobre o teste.
O teste sensvel variaes nos teores das
protenas sricas, isto , pacientes exclusivamente
nutridos por via parenteral apresentam ntidas
variaes na concentrao da fructosamina, apesar
de glicemia normal estvel. H um aumento de
1,3% da fructosamina plasmtica para cada 0,3
g/dL de aumento nos teores de proteinemia. Estados hipoproteinmicos (albumina srica <3,0
g/dL) podem produzir resultados falsament e b a ixos para os nveis de fructosamina srica.
Valores de referncia: 1,8 a 2,8 mmol/L.

E RROS INATOS DO METABOLISMO

D OENAS

DO ARMAZENAME NTO DO

GLICOGNIO

O glicognio sintetizado e armazenado principalmente


no fgado e msculo. As doenas do armazenamento so
erros inatos raros do metabolismo dos carboidratos
provocados pela deficincia ou reduo na atividade de
uma ou mais das muitas enzimas envolvidas.
Uma das caractersticas deste grupo de doenas a
anormalidade no armazenamento do glicognio,
geralmente em quantidades aumentadas e, as vezes, com
estrutura anormal. Pode ocorrer tambm hipoglicemia,
alteraes dos lipdios sangneos, hiperuricemia e
acidose lctica.
A mais comum das doenas do armazenamento do
glicognio a Cori tipo IV, devido a deficincia da
fosforilase quinase. Glicognio com estrutura normal
acumula, fundamentalmente, no fgado e msculo. A
doena de von Gierke (Cori tipo I) provocada pela
deficincia de glicose 6-fosfatase; o glicognio

acumulado no fgado, rins e intestino tambm apresenta


estrutura
normal.
Pode
tambm
desenvolver
hipoglicemia profunda.

G ALACTOSEMIA
O fgado o principal local de converso da galactose
em glicose. Trs defeitos genticos que alteram o
metabolismo da galactose so descritos: (a) deficincia
das
enzimas
UDP-glicose:galactose
1-fosfato
uridiltransferase, (b) galactoquinase ou (c) UDPgalactose 4-epimerase. Estes defeitos causam o aumento
da galactose srica e urinria.
A galactosemia uma doena rara (2 para cada
100.000 nascimentos). O defeito mais comum e mais
severo motivado pela deficincia
UDPglicose:galactose 1-fosfato uridiltransferase, que se
manifesta no perodo neonatal ou primeira infncia por
vmitos acompanhados de hipoglicemia.
A deficincia de galactoquinase no se manifesta
clinicamente no perodo neonatal e pode no ser
diagnosticada at o desenvolvimento de catarata.
Crianas com testes positivos para substncias
redutoras na urina devem ser submetidas anlise destes
compostos na urina por cromatografia. Caso forem
identificadas, a galactose e a galactose 1-fosfato devem
ser medidas no soro. A confirmao do diagnstico
obtida pela medida das atividades de enzimas
eritrocitrias.

G LICOSRIA:

CAUSAS VARIADAS

Vrias condies promovem glicosria pela presena de


substncias diferentes da glicose na urina.
Intolerncia hereditria frutose. O fgado o
principal stio de converso da frutose em glicose. A
deficincia da frutose 1-fosfato aldolase causa o
acmulo intracelular da frutose 1-fosfato. Vmitos e
hipoglicemia ocorrem aps a ingesto de alimentos
contendo frutose, geralmente a sacarose. A idade do
aparecimento da anormalidade depende do tipo de
alimentao e da severidade do defeito. A maioria dos
pacientes desenvolvem uma forte averso sacarose. O
teste de tolerncia frutose empregado nesta
investigao. Pacientes com esta deficincia mostram
pronunciada e prolongada reduo dos teores de glicose
e fosfato aps a administrao de frutose. Tambm apresentam frutosria. A cromatografia urinria confirma a
presena de frutose.

Carboidratos

Frutosria essencial. uma condio benigna


originada pela deficincia de frutoquinase.
Pentosria essencial. um erro inato benigno do
metabolismo no qual o acar L-xilulose excretado em
excesso na urina. Isto se deve a um defeito na NADPligada xilitol desidrogenase, uma das enzimas da via de
oxidao do cido glicurnico.
Lactosria. No apresenta significncia patolgica.
Encontra-se muitas vezes nos ltimos estgios da
gravidez e durante a lactao aps o parto. Muitas vezes
necessrio distinguir a lactosria da glicosria.

61

FOLIN, O., WU, H. A system of blood analysis. A simplified and


improved method for determination of sugar. J. Biol. Chem.,
41:367-74, 1920.
GOLDSTEIN, D. E., LITTLE, R. R., WIEDMEYER, H. M. et al.
Glycated hemoglobin: Methodologies and clinical applications.
Clin. Chem., 32:B64-B70, 1986.
KITABCHI, A. E., WALL, B. M. Diabetic ketoacidosis. Med. Clinics
North Am., 79:9-37, 1995.
KUHN, F. M. Diabetes mellitus: novos critrios de classificao e
diagnst ico. Rev. Cient. AMECS, 6:223-6, 1997.
LIM, Y. S., STALEY, M. J. Measurement of plasma fructosamine
evalueted for monitoring diabetes. Clin. Chem., 31:731-3, 1985.
LORBER, D. Nonketonic hypertonicity. Med. Clinics North Am.,
79:39-52, 1995.

Bibliografia consultada

NELSON, N. Photometric adaptation of the Somogyi method for he


determination of glucose. J. Biol. Chem., 153:375-80, 1944.

Bioinforme 96. Laboratrio Srgio Franco. Rio de Janeiro :


Faulhaber, 1996

Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification


of Diabete Mellitus. Diabetes Care, 20:1183-97, 1997.

CHAN, A. Y. W., SWAMINATHAN, R., COCKRAM, C.S.


Effectiveness of sodium fluoride as a preservative of glucose
blood. Clin. Chem., 35:315-7, 1989.

SANNAZZARO, C. A. C., COELHO, L. T. Nefropatia diabtica e


proteinria. LAES & HAES, 120:146-52, 1999.

COHEN, Margo P., COHEN, Jonathan. Diabetes and protein


glication: clinical and pathophysioloic relevance. New York :
P. C. Press, 1996. 275 p.

SERVICE, F. J. Hipoglycemia. Med. Clinics North Am., 79:1-8,


1995.
SOMOGYI, M. A new reagent for the determination of sugars. J.
Biol. Chem., 160:19-23, 1952.

CURME, H. G., COLUMBUS, R.L., DAPPEN, G.M. et al. Multilayer


film elements for clinical analysis: general concepts. Clin.
Chem., 24:1335-42, 1978.

STERN, H. J. Lactic acidosis in paediatrics: clinical and laboratory


evaluation. Ann. Clin. Biochem., 31:410-9, 1994.

DUBOWSKI, K. M. An o-toluidine method for body-fluid glucose


determination. Clin. Chem., 8:215-35, 1962.

TRINDER, P. Determination of glucose in blood using glucose


oxidase with na alternative oxygen acceptor. Ann. Clin.
Biochem., 6:24-7, 1969.

62

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

8
Volume

VALTER T. MOTTA

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Aminocidos e
Protenas

A MINOCIDOS

E PROTENAS

s protenas so compostos de elevada massa


molecular (5000 a vrios milhes) produzidas pelas clulas vivas de todas as formas de vida.
So polmeros complexos de -aminocidos, unid o s e n t r e si por um tipo especfico de ligao
covalente a ligao peptdica. As protenas so
constitudas por 20 aminocidos diferentes reunidos em combinaes praticamente infinitas, possibilitando a formao de milhes de estruturas
diversas. Estas combinaes permitem s clulas a
produo de protenas com diferentes tamanhos,
formas, estruturas, propriedades e funes.
A seqncia de aminocidos, que define as
caractersticas das protenas, determinada pelas
informaes genticas contidas no ncleo da c lula.
Por hidrlise, as protenas fornecem somente
aminocidos (protenas simples) ou, alm dos
aminocidos, outros compostos orgnicos ou inorg ni c os (protenas conjugadas). A po ro n o protica denominada grupo prosttico.
As funes biolgicas at r i b u d a s s p r o t e n a s
so variadas e importantes. Atuam como:
Enzimas. So protenas altamente especializadas
com atividade cataltica; praticamente todas as
reaes qumicas celulares onde participam bio molculas orgnicas so catalisadas por enzimas.
Existem milhares de enzimas, cada uma capaz de
catalisar um tipo de reao qumica diferente.
Protenas transportadoras. So protenas que
se ligam a ons ou a molculas especficas, as
quais so transportadas de um rgo para outro.
Transportam hormnios, v itaminas, metais, drogas
e oxignio (hemoglobina); solubilizam os lipdios
(apoprotenas). Muitas protenas esto presentes
nas membranas plasmticas e nas membranas in tracelulares de todos os organismos; elas trans -

portam, por exemplo, a glicose, aminoci d o s e


outras substncias atravs dessas membranas.
Protenas de armazenamento. Atuam no a rmazenamento de certas substncias, ex.: ferritina,
que armazena tomos de ferro.
Protenas contrteis ou de motilidade. Pro tenas que modificam sua forma ou contra em-s e ,
ex.: actina e miosina.
Protenas estruturais. S o p r o t e n a s q u e s ervem como filamentos de suporte, cabos ou lminas para fornecer proteo ou resistncia estru turas biolgicas, ex.: queratinas, colgeno e elas t ina.
Protenas de defesa. Um grande nmero de
protenas defendem o organismo contra a invaso
de outras espcies ou o protege nos ferimentos. As
imunoglobulinas ou anticorpos protenas especializadas sintetizadas pelos linfcitos podem
reconhecer e precipitar, ou neutralizar, invasore s
como bactrias, vrus ou protenas estranhas
oriundas de outras espcies. O fibrinognio e a
trombina so protenas que participam da coagulao sangnea que previnem a perda de sangue
quando o sistema vascular lesado. Algumas
d e s t a s p r o t e n a s , i n c luindo o fibrinognio e a
trombina, tambm so enzimas.
Protenas reguladoras. Vrias protenas atuam
na regulao da atividade celular ou fisiolgica,
ex.: hormnios e protena G.
Outras protenas. Existem numerosas protenas
com funes ditas exticas ou de difcil classificao.

63

64

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

So milhares as funes das protenas. Alm


das resumidas acima citam-se algumas de grande
importncia clnica: manuteno da distribuio
de gua entre o compartimento i n tersticial e o sis tema vascular do organismo; participa o d a h o meostase e coagulao sangnea; nutrio de
tecidos; formam tampes para a man u t e n o d o
pH.

Bibliografia consultada
CAMPBELL, M. K. Biochemistry. 3 e d . P h i l a d e l p h i a :
S a u n d e r s , 1 9 9 9 . p . 7 6 -9 5 .
L E H N I N G E R , A . L . , N E L S O N , D . L . , C O X , M . M . Princpios
d e b i o q u m i c a . S o P a u l o : S a r v i e r , 1 9 9 5 . p . 9 9-117.
STRYER, L. Bioqumica. 4 ed. Rio de Janeiro :
G u a n a b a ra -K o o g a n , 1 9 9 5 . p . 1 7 -6 9 .

Aminocidos e protenas

PROTENAS

TOTAIS

nmero de protenas distintas dentro de uma


clula humana estimado entre 3.000 a
5.000. Mais de 300 protenas diferentes foram
identificadas somente no plasma sangneo. Muitas delas apresentam papis bioqumicos especfic o s s e n d o q u e s u a s c o n c e n t r a e s p o d e m s e r a fetadas por processos patolgicos e, portanto, so
determinad a s n a i n v e s t i g a o d e v r i a s d o e n a s .
Apesar do grande nmero de protenas presentes
no plasma sangneo, somente algumas so medidas rotineiramente. As mais medidas so as presentes no sangue, urina, lquido cefalorraquidiano
(LCR), lquido amnitico, peritonial ou pleural,
saliva e fezes.
As funes das protenas plasmticas incluem
transporte, manuteno da presso onctica, tamponamento de alteraes do pH, imunidade humoral, atividade enzimtica, coagulao e resposta de
fase aguda.

M ETABOLISMO

65

DAS PROTENAS

PLASMTICAS

A concentrao das protenas plasmticas d eterminada por trs fatores principais: velocidade
de sntese, velocidade do catabolismo e o volume
de lquido no qual as protenas esto distribudas.
Sntese. A maioria das protenas plasmticas so
sintetizadas no fgado enquanto algumas so produzidas em outros locais, por exemplo, imunoglo bulinas pelos linfcitos, apoprotenas pelos entercitos e 2 -microglobulina (protena da superfcie
celular) amplamente distribuda no corpo. Apro ximadamente 25 g das protenas plasmticas so
sintetizadas e secretadas cada dia, pois no h
armazenamento intracelular.
Distribuio. Normalmente, a concentrao de
protenas totais no plasma est ao redor de 7,0
g/dL e, aproximadamente, 250 g de protenas so
encontradas no compartimento vascular de um
homem adulto de 70 kg. A gua atravessa mais
livremente as paredes capilares que as protenas e,

portanto, a concentrao das protenas no espao


vascular afetada pela distribuio lquida.
Catabolismo. As protenas plasmticas so d egradadas atravs do corpo. Os aminocidos liberados ficam disponveis para a sntese de protenas
celulares.

H IPERPROTEINEMIA
Desidratao. A d e s i d ratao causa o aumento
(relativo) de todas as fraes proticas na mesma
proporo. Pode ser promovida pela inadequada
ingesto de lquidos ou perda excessiva de gua
(vmito, diarria intensa, enfermidade de Addison
ou acidose diabtica).
Enfermidades monoclonais. Mieloma mlt iplo, macroglobulinemia de Waldenstrm e doena
da cadeia pesada. Estas condies promovem a
elevao de imunoglobulinas, causando o aumento
nos nveis das protenas totais sricas. (v.
adiante).
Enfermidades policlonais crnicas. Cirrose
heptica, hepatite ativa crnica, sarcoidose, lupus
eritematoso sistmico e infeco bacteriana
crnica.

H IPOPROTENEMIA
Aumento do volume plasmtico. Hemodilu io por intoxicao hdrica, tambm como na
cirrose quando a ascite est presente.
Perda renal protenas. Sndrome nefrtica e
glomerulonefrite crnica.
P e r d a d e p r o t e n a s p e l a p e l e . Queimaduras
severas.
Gota. Aumento da uricemia.

66

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Distrbios da sntese protica. A s n t e s e


sensvel ao suprimento de aminocidos e, as sim, a
desnutrio, m absoro, dietas pobres em pro tenas, enfermidade heptica no-virtica severa
promovem hipoprotenemia. A insuficincia da
funo hepatocelular reduz a sntese na enfermidade heptica crnica.
Outras causas. Analbuminemia, colite ulcera t iva, dermatite esfoliativa, doena de Crohn, doena de Hodgkin, edema, enteropatia perdedora de
protenas, hemorragia grave, hepatite infecciosa,
hipertenso essencial, hipertireoidismo, hipogamaglobulinemia, insuficincia cardaca conges t iva, kwashiorkor, leucemia, m absoro e lcera
pptica.

D ETERMINAO

DAS PROTENAS TOTAIS

SRICAS

P a c i e n t e . No deve ingerir dieta rica em gorduras durante 8 horas antes do teste. Suspender as
medicaes que interferem nos n v e i s d a s p r o t e nas sricas.
Amostra. Soro sem hemlise e no lipmico. A
amostra pode ser refrigerada por at uma semana.
Interferentes. Resultados falsamente elevados:
bromossulfalena, clofibrato, contrastes radiolgicos, corticoesterides, corticotropina, dextrano,
heparina, insulina, somatropina, tireotropina e
tolbutamida. Resultados falsamente reduzidos:
anticoncepcionais orais, dextrano, on-amnio,
lquidos intravenosos excessivos contendo glicose,
pirazinamida e salicilatos.
Mtodos. Historic amente o mtodo de referncia
para a determinao das protenas totais no soro
sangneo o mtodo de Kjeldahl. Este mtodo
no empregado rotineiramente no laboratrio
clnico devido a sua complexidade.
Refractometria. Os mtodos que empregam a
medida do ndice de refrao avaliam as protenas
totais no soro, plasma, urina e LCR. Esto baseados na determinao refratomtrica dos slidos
totais nos lquidos antes e depois da remoo das

protenas. Estes
variaes
da
mina/globulinas,
bilirrubinemia e,

mtodos so influenciados por


tempera tura, relao albuazotemia, hiperglicemia, hiperparticularmente, hiperlipemia.

Biureto. o mais usado atualmente, pois alm


de preciso e exato de fcil execuo, sendo,
portanto, bastante empregado para a automao.
Biureto o nome dado ao produto de decomposio da uria pelo calor. Quando o biureto tra tado com ons cpricos em soluo alcalina, des envolve cor violeta. As pro tenas so determinadas por reao idntica ao do biureto. O complexo
c o l o r i d o d e composio desconhecida, sendo
f o r m a d o e n t r e o s o n s c p ric o s e d u a s o u m a i s
ligaes peptdicas. A intensid a d e d o p r o d u t o
colorido proporcional ao nmero de ligaes
peptdicas presentes nas protenas. O reativo seco
DT Vitros baseia -s e n e s t a r e a o .
Val ores de referncia para protenas totais no
soro sangneo
Adultos ambulatoriais
6 a 7,8 g/dL

P ROTENAS TOTAIS NA URINA


Como resultado da presso hidrosttica, as protenas de baixa massa molecular rotineiramente so
filt radas atravs da membrana basal glomerular.
Esta membrana atua como uma barreira filtrao
graas ao tamanho dos poros e a carga negativa.
As protenas de pequeno tamanho molecular so
c o n duzidas para dentro do tbulo renal onde so
q u ase totalmente reabsorvidas; no entanto, uma
p equena frao conduzida atravs dos tbulos e
aparece na urina. Entre 20-50% da protena urin ria albumina. O restante consiste de uromucide,
mucoprotena de Tamm-Horsfall provenientes das
clulas tubulares renais, pequenas quantidades de
microglobulinas sricas e tubulares e protenas de
secrees vaginais, prosttica e seminal.
A proteinria anormal classificada como:
Benigna. A forma benigna provocada por alt eraes hemodinmicas ou clnicas no associadas
com morbid ez ou mortalidade e so de causa des -

Aminocidos e protenas

conhecida. Este tipo de proteinria (em geral <1


g/d) a razo mais freqente de resultados positiv o s n a p e s q u i s a d e p r o t e n a s n a u r i n a . T r s c a t egorias gerais de proteinria benigna so descritas:

Proteinria funcion a l , secundria doenas


febris, aps exerccios vigorosos, insuficincia
cardaca congestiva e hipertenso essencial.

P r o t e i n r i a i d i o p t i c a , relativamente comum
em crianas assintomticas e adultos jovens
sadios.

P r o t e i n r i a o r t o s t t i c a o u p o s t u r a l , o c o rre
quando a pessoa fica em p por muito tempo e
desaparece quando ela se deita por algumas h oras. Ocasionada, provavelmente, pela grande
presso sobre a veia renal quando o indivduo
fica em posio vertical.
Sobrecarga. Protenas de baixa massa molecula r
aumentadas no plasma so filtradas pelo glomrulo em grandes quantidades, ultrapassando a
cap a c i d a d e d e r e a b s o r o d o t b u l o .
Tubular. devida a incapacidade dos tbulos
renais realizarem a absoro, provocada por uma
disfuno ou quando o excesso de p rotenas no
lquido tubular ultrapassa a capacidade reabsortiva
dos mesmos. Na proteinria tubular, pequenas
molculas que em condies normais ultrapas sam
a membrana glomerular e so absorvidas, apare cem na urina final em razo da reabsoro tubular
incompleta. A presena de proteinria um dos
principais sinais de enfermidade renal. A 2 -microglobulina (v. adiante) serve como um marcador
da disfuno tubular em condies como: envenen amento por metais pesados, sndrome de Fanconi
e hipocalemia crnica. Em doenas tubulares a
excreo urinria diria inferior a 3,5 g de pro tenas.
Glomerular. A proteinria glomerular uma
conseqncia da perda de integridade da memb rana do glomrulo que, em condies normais,
no permite a passagem de protenas de elevada
massa molecu lar para a urina. Nestes casos encontram-s e v a lo res maiores que 1,0 g/d. Esta

67

forma de proteinria est associada com a sndrome nefrtica, hipert e n s o o u glomerulonefrite


r a p i d a m e n t e p ro gressiva. Nestas condies, o
glomrulo torna-s e progressivamente permevel
protenas, partic u larmente, albumina. Quantidades entre 3 a 6 g/d, podem ser perdidas nestas
condies. Este tipo de proteinria tambm ocorre
como con seqncia secundria de outras enfermi dades, tais como: amiloidose, lu p u s e ritematoso e
diabetes mellitus (ao redor de 30 a 40% dos pacientes com diabetes tipo 1 desenvolvem nefropatia
d i a b t i c a que se manifesta clinicamente 8 a 10
anos aps aquisio da doena). No curso tardio
d o d i a b e t e s e s t a e l e v a o d o s t e o r e s d e p r o t e nas
na urina se torna persistente, dando lugar a uma
insuficincia renal.
Protenas no-plasmticas. P r o t e n a s d e
Tamm-Harsfall (urumucide), um constituinte dos
cilindros urinrios e provavelmente secretadas
pelos tbulos distais.

D ETERMINAO

DAS PROTE NAS TOTAIS

NA URINA

Amostra. So utilizadas amostras de 24 h ou 12


h sem preservativos e mantidas em refrigerador.
N o s e n d o p o s s v e l a d e t e rminao nas primeiras
48 h aps a coleta, deve-se misturar bem e separar
uma alquota . A m o s t r a s c o n g e l a d a s s o e s t v e i s
por um ano.
Mtodos. A determinao quantitativa das pro tenas na urina realizada por um dos seguintes
mtodos:
Turbidimetria. Os mtodos turbidimtricos
so tecnicamente simples, rpidos e suficientemente exatos. Os reagentes comumente usados
so: c i d o t r i c l o r o a c t i c o , cido sulfossaliclico
o u c l o r e t o d e b e n z e t n i o (BZC) em meio alcalino.
Nestes mtodos, o reagente precipitante adicio nado urina e a protena desnaturada precipita em
u m a s u s p e n s o f i n a q u e q u a ntificada turbidimetricamente. Nesta categoria, o mtodo mais empregado o do cloreto de benzetnio por ser o
mais sensvel dos mtodos turbidimtricos.

68

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Corantes. E s t a s t c n i c a s e s t o b a s e a d a s n o
desvio da absorvncia mxima do corante quando
ligado protenas. Os corantes freqentemente
empregados so: azul brilhante de Comassie (G250) que liga-s e a o s r e s d u o s N H 3 das protenas; e
o m o l i b d a t o v e r m e l h o d e p i r o g a l l o l que reage com
grupos amino bsicos tanto da albumina como das
-globulinas para formar um complexo azul.
Biureto. Os mtodos que empregam o re agente do biureto so pouco utilizados por serem
mais complexos e sofrerem a interferncia de
certos metablitos como a bilirrubina. As prote nas so concentradas pela precipitao com cido
tricloro actico ou cido fosfotngstico-HCl-etanlico (reagente de Tsuchya) e redissolvido no
reagente do biureto onde o Cu 2 + forma um complexo colorido com as ligaes peptdicas. O precipitante de Tsuchya melhora a sensibilidade e a
linearidade do mtodo.
Ind icador de pH. um mtodo semi -q u a n t itativo onde a protena (principalmente a albumina)
liga-se ao indicador provocando alteraes na cor.
Apresenta falso-positivos em urinas pH>8,0.
Valores de referncia para as protenas na urina
Adultos
40 a 100 mg/d
Mulheres grvidas
At 150 mg/d
Aps exerccios (adultos)
At 300 mg/d

P ROTENAS

MARCADORAS DA

DISFUNO RENAL

Pode-se, tambm, classificar as protenas como


protenas marcadoras da disfuno renal. Deste
modo, trs grupos so identificados, os quais corre s pondem a trs tipos de defeitos renais:
Protenas com massa molecular de
100.000 Dltons. Aparecem na urina somente
quando houver um avanado comprometimento da
membrana, envolvendo a perda da funo de permeabilidade glomerular, a proteinria n o -s e letiva. Uma protena tpica deste grupo a IgG.
Protenas com massa molecular entre
50.000 e 80.000 Dltons. O aumento da secre-

o urinria destas protenas em razo da baixa


filtragem de ons, representa um possvel defeito
reversvel no glomrulo, sendo uma proteinria
glomrulo seletiva. Protenas tpicas deste grupo
s o a a l b u m i n a e a transferrina.
Protenas com massa molecular <50.000
Dltons. E s t a s protenas de baixa massa molecular esto normalmente presentes na urina nos
casos de um defeito renal intersticial. Assim, a
funo de reabsoro fica diminuda resultando
numa proteinria tubular. As protenas marcadoras
d e s t e g r u p o s o : 1 -m i c r o g l o b u l i n a , 2 -microglobulina e protena ligadora de retinol.

P ROTEINRIA
NO - RENAIS

PR - RENAL , P S - RENAL E

Alm das causas renais existem condies pr renais, ps-renaise no-renais que tambm acarretam aumentos da proteinria.
A p r o t e i n r i a p r -r e n a l causada por uma
permeabilidade excessiva de protenas de baixa
massa molecular. Este filtrado contm altos teores
de protenas na primeira urina. Isto se deve a uma
interrupo da reabsoro tubular por sobrecarga
no sistema. As protenas tpicas de uma proteinria pr -renal so: a mioglobina, imunoglobulinas
de cadeias leves kappa e lambda (gamopatias mo noclonais) e protenas de Bence Jones.
A p r o t e i n r i a p s-r e n a l ocorre pela adio de
protenas urina na bexiga ou nos ureteres e as semelha-se a uma doena renal. As protenas adicionadas na urina so linfticas ou plasmticas.
Entram na urina pela bexiga por exsudao ou
transudao do epitlio do ureter. Isto acontece
p e l a a l t a d e n s i d a d e d a s p r o t e n a s e n volvidas que
no conseguem atravessar a membrana do glomrulo. Sua passagem para a urina se deve a uma
sobrecarga plasmtica ps-renal. A 2 -macroglob u l i n a um excelente marcador protico da pro teinria ps-renal.
Como p r o t e i n r i a n o -renais tm-se: anemia
grave, ascite, cardiopatia, distrbios convulsivos,
endocardite bacteriana subaguda, febre, hepatopatia, hipertireoidismo, idade avanada, infeco
aguda, ingesto ou superexposio a certas sub stncias (cido sulfossaliclico, arsnico, chumbo,

Aminocidos e protenas

ter, fenol, mercrio, mostarda, opiceos, propilenoglicol, turpentina), obstruo intestinal, reao
de hipersensibilidade, toxemia, toxinas bacterianas (difteria, escarlatina, estreptoccica aguda,
febre tifide e pneumonia), traumatismo e tumor
abdominal.
Bibliografia consultada
A N G E L E T T I , R . H . P r o t e i n s : a n a l y s i s a n d d e s i g n . New
York, Academic Press, 1998. 550 p.
BEETHAM, R., CATTEL, W. R. Proteinuria:
p a t h o p h y s i o l o gy, significance and recommendations for
m e a s u r e m e n t i n c l i n i c a l p r a c t i c e . Ann. Clin. Bioc hem.,
3 0 :4 2 5 -3 4 , 1 9 9 3 .
CALBREATH, Donald F., CIULLA, Anna P. Clinical
c he m i s t r y . 2 e d . P h i l a d e l p h i a : S a u n d e r s , 1 9 9 1 . 468 p.

69

CHERNECKY, Cyntia C., KRECH, Ruth L., BERGER,


B a rb a r a J . M t o d o s d e l a b o r a t r i o : p r o c e d i m e n t o s
d i a g n s t i c o s . R i o d e J a n e i r o G u a n a b a ra, 1995. 613 p.
DRICKMAN, A., McKEON, F. A. Determination of total
serum protein by means of the refractive index of serum.
A m . J . C l i n . P a t h . 3 8 :3 9 2 -6 , 1 9 6 2 .
FIRST, M. Roy. Renal function. In: KAPLAN, L. A.,
P E S C E , A J . C l i n i c a l c h e m i s t r y : t h e o r y , a n a l ysis and
c o r r e l a t i o n . S t . L o u i s : M o s b y , 1 9 9 6 . P . 4 8 4 -5 0 4 .
INGLIS, J. Proteins. Lerner, 1993. 32 p.
KOAY, Evelyn S. C., WALMSLEY, Noel. A primer of
c he m i c a l p a t h o l o g y . Singapore : World Scientific, 1996.
p . 1 6 2 -7 6 .
S I L V E R M A N , L a w r e n c e M . , C H R I S T E N S O N , R o b e rt H .
Amino acids and proteins. In: BURTIS, Carl A.,
ASHWOOD, Edward R. Tietz textbook of clinical
c he mistry. P h i l a d e l p h i a : S a u n d e r s , 1 9 9 4 . p . 6 2 5 -734.

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

70

A LBUMINA

albumina compreende ao redor de 60% das


protenas presentes no plasma humano.
sintetizada no fgado em velocidade dependente
da ingesto protica, mas sujeita a regulao por
retroalimentao pelo teor de albumina circulante.
Tem meia vida de 15-19 dias. A albumina exerce
importantes fu n e s :

Contribui com 75-80% do efeit o osmtico do


plasma, um dos fatores que regulam a distribuio apropriada de gua entre os compart imentos intra - e extracelulares. Em certas en fermidades, os teores de albumina anorma lmente baixas, movem a gua do leito vascular
para os tecidos (edema ).

Transporte e armazenamento de vrios compostos muito dos quais pouco solveis em


gua. Por exemplo, a albumina liga (e solubiliza) vrios compostos no-polares como a bilirrubina no-c o n j u g a d a t r a n s p o r t a n d o -a at o
f gado; cidos graxos de cadeia long a q u e s e
ligam fortemente albumina, sendo assim
trans portados do fgado para os tecidos perif ricos. A concentrao plasmtica de diversas
s u b stncias, tais como clcio, alguns hormnios (tiroxina, triiodotironina, cortisol, aldosterona) e triptofano, so reguladas, de certo
modo, pela sua ligao albumina. Vrias dro gas, por exemplo, salicilatos, fenilbutazona,
clofibrato, dicumarol, penicilina G e warfarin,
tambm se ligam fortemente albumina.

H IPERALBUMINEMIA
e n c o ntrada raramente como nos casos de carc inomatose metasttica, desidratao aguda, dia rria, esclerodermia, esteatorria, estresse, febre
reumtica, gravidez, intoxicao hdrica, lpus
eritematoso sistmico, meningite, miastenia, mi eloma mltiplo, nefro se, neoplasias, osteomielite,
pneumonia, poliartrite nodosa, sarcoidose, tra u -

matismo, tuberculose, lcera pptica, uremia,


vmito e hemoconcentrao.

H IPOALBUMINEMIA
Esta condio pode ser fisiolgica ou
patolgica.
Reduo da sntese

Enfermidade heptica severa, como hepatite


crnica e cirrose, resulta na incapacidade dos
hepatcitos em sintetizar albumina.

Desnutrio o u d i m i n u i o d a i n g e s t o p r o tica.

Sndromes de m absoro, r e d u o d a a b s o ro de aminocidos.


Aumento do catabolismo protico. Como
resultado de leses (cirurgia de grande porte ou
trauma), infeco ou malignidade.
Perda de protenas. Urina: a forma mais
severa desta anormalidade com concentraes de
albumina de at < 2 g/L, geralmente com presena
de edema . As principais causas so: sndrome
nefrtico, glomerulonefrite crnica, diabetes ou
lupus eritematoso sistmico. Fezes: enteropatia
perdedora de protenas aumentada por enfermi d ade neoplstica ou inflamatria. Pele: queimaduras.
Distribuio alterada. S e q e s t r o d e g r a n d e s
quantidades de albumina do compartimento extracelular, por exemplo, na ascite, quando a elevada
presso na circulao portal dirige a albumina
para o lquido peritonial.
Outras anormalidades. A analbuminemia, uma
rara doena caracterizada pela ausncia congnita
de albumina, e bisalbuminemia, detectada na eletroforese pelo aparecimento de duas bandas ou

Aminocidos e protenas

71

uma banda mais larga no lugar da banda normal de


albumina. Nenhum sintoma clnico est associado
a bisalbuminemia.

chados, o soro lmpido estvel por uma semana


em temperatura ambiente ou um ms no refrigerador.

O termo microalbuminemia empregado


para descrever aumentos na excreo de albumina
sem evidncias ou enfermidade renal. Esta condio encontrada em certas populaes de diabticos que desenvolvem enfermidade renal. Entretanto, a presena de albumina na urina um
ac h ad o n o -especfico. A hipertenso, infeco do
trato urinrio, exerccio e enfermidade cardaca
congestiva tambm podem aumentar a excreo da
albumina na urina.

Interferncias. Resultados falsamente elevados:


agentes citotxicos, anticoncepcionais orais e
bromossulfalena. Resultados falsamente reduzi dos: paracetamol, aspirina, estrognios, anticon cepcionais orais, ampicilina, asparaginase e flu o rouracil.

C ONSEQNCIAS

DA HIPOALBUMINEMIA

A hipoalbuminemia afeta a distribuio lquida do


corpo e as concentraes plasmticas de substncias transportadas ligadas albumina.

Distribuio dos lquidos corporais. A albumina o mais importante contribuinte da pres so onctica do plasma e sua reduo resulta
em edema.

F u n o t r a n s p o r t a d o r a . O s n v e i s d e c o n s tituintes normalmente transportados pela alb u mina esto diminuidos. Por exemplo, calcemia,
drogas e bilirrubina transportada por protenas.
A ligao da bilirrubina albumina impede que
a bilirrubina livre atravesse a barreira sangue/crebro e, portanto, a sua d ep o s i o n o s
tecidos cerebrais (kernictericus na ictercia neonatal).

D ETERMINAO

DA ALBUMINA SRICA

P a c i e n t e . No deve consumir dieta rica em gordura por 48 h a n t e s d a p r o v a .


Amostra. S o r o . Evitar estase prolongada na c o leta de sangue, pois a hemoconcentrao aumenta
os nveis de protenas plasmticas; alm disso, a
postura do paciente deve ser observada j que o
teor de albumina , aproximadamente, 0,3 g/dL
maior em pacientes ambulatoriais quando rela cionados aos hospitalizados. Em frascos bem fe -

Mtodos. Os primeiros mtodos para a separao


da albumina das globulin as empregavam o fracio namento salino. Os mais populares usavam o sulfato de sdio com a medida da albumina pelo
mtodo de Kjeldahl ou pelo desenvolvimento de
cor pela reao do biureto.
Verde de bromocresol. Atualmente, os mtodos
mais amplamente empregados para a anlise da
albumina so os de fixao de corantes. A albumina tem a capacidade de fixar seletivamente
vrios anons orgnicos, entre os quais, molculas
de corantes complexos como o verde de bromo cresol (BCG), azul de bromofenol (BPB) ou prp u r a d e b r o mo cresol (BCP). Ao ligarem-se albumina estes corantes sofrem um desvio nas suas
absores mximas. A quantidade de albumina
ligada ao corante proporcional ao teor de albumina na amostra. O mtodo do BCG o recomend a d o p o r a p r e s e n t a r b o a especificidade e no sofrer interferncias da bilirrubina, salicilatos, hemoglobina ou lipemia quando em nveis modera dos. Este princpio empregado para a qumica
s e c a n o DT Vitros.
Eletroforese. O emprego da eletroforese das
protenas para a separao da albumina fornece
tambm informaes adicionais sobre as globulinas.
Outros mtodos. A albumina tambm pode ser
avaliada pela determinao das globulinas baseada
no contedo de triptofano das globulinas. Vrios
mtodos tais como: eletroimunoensaio, imuno qumico, nefelomtrico, imunodifuso radial, eletroimunodifuso, turbidimetria, radioimunoensaio
e enzimaimunoensaio so tambm empregados
para a determinao da albumina srica.

72

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Valores de referncia para a albumina srica


Homens adultos
3,5 a 5,0 g / d L
Mulheres adultas
3,7 a 5,3 g/dL
Recm-n a s c i d o s
2,8 a 5,0 g/dL
Acima de 60 anos
3,4 a 4,8 g/dL
Bibliografia consultada
CHERNECKY, Cyntia C., KRECH, Ruth L., BERGER,
B a rb a r a J . M t o d o s d e l a b o r a t r i o : p r o c e d i m e n t o s
d i a g n s t i c o s . R i o d e J a n e i r o G u a n abara, 1995. 613 p.
KAPLAN, Alex, JACK, Rhona, OPHEIM, Kent E., TOIVOLA,
Bert, LYON, Andrew W. Clinical chemistry:
i n t e r p r e ta t i o n a n d t e c h n o q u e s . Baltimore : Williams &
Wilkins, 1995. 514 p.

KOAY, Evelyn S. C., WALMSLEY, Noel. A primer of


c he m i c a l p a t h o l o g y. Singapore : World Scientific, 1996.
p . 1 6 2 -7 6 .
LAKER, M. F. Clinical biochemistry for medical
s tud e n t s . P h i l a d e l p h i a : S a u n d e r s , 1 9 9 6 . p . 4 3 -5 6 .
M A R S H A L L , W i l l i a m J . Clinical chemistry: na ilustrated
o u t l i n e . N e w Y o r k : G o w e r-M o s b , 1 9 9 1 . 1 7 6 p .
M A Y N E , P h i l i p D . , D A Y , A n d r e w P . Workbook of clinical
chemistry: case presentation and data interpretation.
New York : Oxford University Press, 1994. 2 0 8 p .
P E T E R S J r . , T . , B I A M O N T E , G . T . , D O U M A S , B . T . Protein
( t o t a l p r o t e i n ) i n s e r u m u r i n e a n d c e r e b r o s p i n a l f l u id;
al bumin in serum. In: FAULKNER, W.R., MEITES, S.
S e l e c t e d M e t h o d s o f C l i n i c a l C h e m i s t r y . Washington :
A A C C , 1 9 8 2 . V o l . 9 , p . 3 1 7 -2 5 .
SILVERMAN, Lawrence M., CHRISTENSON, Robert H.
Amino acids and proteins. In: BURTIS, Carl A.,
A S H W O O D , E d w a r d R . T i e tz t e x t b o o k o f c l i n i c a l
c he mistry. P h i l a d e l p h i a : S a u n d e r s , 1 9 9 4 . p . 6 2 5 -734.

Aminocidos e protenas

PROTENAS

PLASMTICAS ESPECFICAS

s protenas nos lquidos biolgicos so molculas anfteras que podem ser separadas em
fraes quando aplicadas sobre um suporte poroso
e submetidas a um campo eltrico em processo
denominado eletroforese. A migrao ocorre de
acordo com o grau de ionizao, tamanho e forma
da molcula protica, tambm como, das caractersticas da soluo tampo (pH, composio qualitativa, fora inica) do meio onde se realiza o
processo; da fora do campo eltrico; da porosidade, viscosidade e temperatura do suporte.
A separao das protenas realizada em soro
para evitar interferncias da banda do fibrinognio.
Em pH 8,6, empregando os mtodos eletrofo rticos correntes, as protenas no soro sangneo
so divididas nas seguintes fraes principais:
pr -albumina, albumina, fraes 1 , 2 , 1 , 2 e .
A migrao destas macromolculas realizada em
suportes como o acetato de celulose, gel de agaro se, gel de poliacrilamida e gel de amido, em
re s posta a um campo eltrico.
As fraes obtidas no soro por eletroforese tem
os seguintes valores de referncia:
Protenas
Pr -albumina
Albumina
Regio 1
Regio 2
Regio 1
Regio 2
Regio

73

Valores de referncia (g/dL)


0,020 a 0,040
3,50 a 5,00
0,10 a 0,40
0,50 a 1,00
0,32 a 0,66
0,27 a 0,55
0,59 a 2,35

Cada frao protica obtida por eletroforese


constituda de protenas individuais que podem ser
determinadas por vrios mtodos, como nefelo metria, imunodifuso radial, imunoeletroforese,
etc.

P R - ALBUMINA
Nesta frao, junto a pr-a l b u m i n a tambm migra
a p r o t e n a l i g a d o r a d e r e t i n o l (RBP). Ambas so
sintetizadas no fgado e tem uma meia -vida menor
que 12 h, consequentemente, estas avaliaes
fornecem indicadores simples e sensveis de des nutrio ou disfuno heptica. Os nveis caem
rapidamente nas redues calricas e proticas na
dieta.
A pr -albumina transporta a tiroxina (T 4 ) e a
triiodotironina (T 3 ). Os nveis sricos da pr -a lbumina diminuem na inflamao, doenas malignas, cirrose heptica e enfermidades renais perdedoras de protenas. Na doena de Hodgkin os
nveis aumentam.
A protena ligadora de retinol (RBP) transport a
a vitamina A (retinol). A RBP srica eleva em
enfermidades renais crnicas, especialmente em
pacientes com proteinria tubular. A reduo est
associada com enfermidade heptica e m nutrio
protica. Como o zinco necessrio para a sntese
de RBP, os estados de deficincia deste metal so
caracterizados por baixos nveis de RBP e vitamina A. A RBP quantificada por nefelometria.

A LBUMINA
Variaes na concentrao de albumina srica em
vrios estados foram descritas na seo 3.2.

R EGIO 1

A LFA 1 - ANTITRIPSINA (AAT)


As protenas como a tripsina, quimiotripsina,
elastase e trombina so continuamente liberadas
para o sangue em pequenas quantidades a partir de

74

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

vrias fontes, incluindo o pncreas, leuccitos e


bactrias in testinais. A AAT uma das vrias
protenas que inibem a atividade destas proteases,
particularmente, a elastase dos neutrfilos, e pode
atuar na limitao da atividade proteoltica nos
stios de inflamao. O interesse na AAT a associao entre certas doenas do pulmo e fgado
com a sua deficincia devida ao polimorfismo
g e n t ic o .
Foram identificados vrios fentipos da defic incia de AAT. O fentipo MM (alelo Pi M , inibidor
da protease) est associado com a atividade normal da AAT. Indivduos homozigticos com o
fentipo ZZ produzem somente pequenas quantidades de AAT plasmtico. Estas pessoas esto
propensas as seguintes desordens:

Enfisema pulmonar. Ao redor de 1% dos pacientes com enfisema apresentam dificincias de


AAT, sendo esta percentagem mais elevada em
jovens. Quando associado com deficincia de
AAT, o enfisema tende a se manifestar em gru pos com idade entre 20-40 anos. O fumo parece
ser um importante fator que predispe ao des envolvimento da doena nestes pacientes, provavelmente pelo estmulo da atividade fagocitria com a liberao local de proteases. Part culas e bactrias inaladas so continuamente
removidas dos pulmes no processo de fago citose. Quando a AAT deficiente, a enzima
no inibida e ataca a elastina da parede alv eolar. A perda de elasticidade do tecido pulmo nar provoca enfisema com reduo da ventilao e aumento na vulnerabilidade para infeces respiratrias.

Desordens hepticas. A ictercia neonatal g eralmente se apresenta como um quadro cole s ttico, sendo comum em indivduos com o tipo
ZZ. Apesar da resoluo da ictercia, pode
ocorrer o desenvolvimento de cirrose. Ao redor
de 20% das crianas com cirrose, a desordem
heptica pode ser atribuda a deficincia de
AAT. Em adultos a cirrose e o hepatoma esto
associados com o fentipo Pi z .

Valores de referncia
Recm nascidos
145 a 270 g/dL
Adultos
78 a 200 g/dL
Acima de 60 anos
115 a 200 g/dL
Valores aumentados. Doena pulmonar cr n ica, doenas do fgado, diabetes mellitus, doenas reumticas, doenas gstricas, doenas renais,
pancreatite, carcinoma, edema angioneurtico,
cirrose, hepatoma, gravidez, terapia com estrognios e esterides.
Valores reduzidos. Deficincia congnita e
perdas severas de protenas.

A LFA 1 - GLICOPROTENA

CIDA

(AAG)

composta por 45% de carboidratos, com hexose,


hexosamina e cido silico em iguais propores.
Sua funo primria inativar a progesterona,
mas tambm ligar e afetar a frmaco-cintica de
algumas drogas. Apesar do papel exato da AAG
ser desconhecido ela est aumentada na artrite
reumatide, lupus eritematoso sistmico, neo plasma maligno, queimaduras e infarto do mi o crdio. A reduo ocorre na m nutrio, enfermidade heptica severa, sndrome nefrtica, anticoncepcionais orais e gastroenterites perdedoras de
protenas. Os valores de referncia para a AAG
so: 50-150 mg/dL.
A determinao de AAG substitui com vantagens o teste de mucoprotenas (seromucides),
descrito adiante.

A LFA 1 - FETOPROTENA (AFP)


uma glicoprotena sintetizada no fgado fetal,
sistema digestrio e saco vitelino humano. O nvel
mximo atingido na 30 a s e m a n a d e g e s t a o e
no cncer heptico primrio. Em obstetrcia a
determinao de AFP realizada no lquido amnitico ou soro materno para detectar defeito do
t u b o n e u r a l (anencefalia, espinha bfida) do feto.
A dosagem simultnea da AFP, -HCG (hormnio corinico gonadotrfico frao beta) e e s triol livre utilizada como avaliao do risco fetal
em mulheres no segundo trimestre de gravidez

Aminocidos e protenas

(entre 14 e 20 semanas) na detectao de 70% da


sndrome de Down (Trissomia do cromossomo 21)
e de 95% dos casos de defeitos do tubo neural
aberto. A avaliao do risco fetal no um teste
diagnstico, mas sim uma oportunid a d e d e r a s t reamento, que informa o risco da paciente para as
aneuploidias mais freqentes e para defeitos de
fechamento do tubo neural.
A freqncia da sndrome de Down de 1/800
nascimentos. A doena no hereditria, mas h 5
a 10% de casos com histria familiar. O risco de
nascimento de uma criana com sndrome de
Down cresce com o aumento da idade materna
(com 45 anos o risco chega a 1/30).
A elevao da AFP no especfica de ma lig nidade. Est presente em 15 a 75% das hepatop at i a s b e n i g n a s c o m atividade regenerativa do
h epatcito como a cirrose, hepatite alcolica,
h e p atite crnica ativa, em doenas inflamatrias
intestinais e colite ulcerativa.
A AFP marcador tumoral para carcinoma hep a t o c ecular e de clulas germinativas (no semi nomas). Embora seja til no diagnstico, sua prin cipal aplicao na monitorizao da eficcia do
tratamento cirrgico ou quimioterpico e no ras tre amento dessas neoplasias. Os nveis caem a
valores normais ao redor de 4 a 6 semanas aps
tratamento. Aumento nos teores aps remisso
indicam a recorrncia do tumor na maioria dos
casos.
Valores de referncia para a AFP
Lquido amnitico (20 semana)
5 a 25 mg/dL
Soro materno (20 semana)
20 a 100 g / L
Recm-n a s c i d o s
5 mg/dL

A LFA 1 -L IPOPROTENA
Transportadora de lipdios (v. adiante).

75

R EGIO 2

H APTOGLOBINA (HAP)
uma glicoprotena sintetizada nos hepatcitos e,
em pequenas quantidades, nas clulas do sistema
retculo endotelial destinada ao transporte da hemo globina livre no plasma para o sistema retculo
endotelial onde degradada. A hemoglobina noligada haptoglobina filtrada pelos glomrulos e
precipita nos tbulos causando enfermidade renal
s e v era. Isto normalmente no ocorre com o complexo haptoglo bina-hemoglobina que muito
grande para ser filtrado, prevenindo, assim, leses
renais e a perda de ferro. O complexo degradado
no fgado ou sistema retculo endotelial, o que
explica o teor reduzido de haptoglobina aps episdios hemolticos. Determin aes isoladas desta
frao de pouca utilidade; determinaes seria d a s , e n t retanto, so empregadas para monitorar
estados hemolticos.
Valores de referncia: recm nascidos 5-48
mg/dL; adultos: 34-215 mg/dL.
Valores aumentados. Queimaduras, infeces
agudas, terapia com corticide, a n drognios, doenas do colgeno, neoplasias e s ndrome
nefrtica o n d e g r a n d e q u a n t i d a d e d e p r o t e n a s
de baixa massa molecular so perdidas.
Valores reduzidos. Hemlise intravascular,
d o e n a s s e v e r a s d o f g a d o , e s t r o g n i o s, anemia
megaloblstica, hematomas, gravidez, mononucleose infecciosa, reaes de transfuso e malria.
Nestes dois ltimos casos, so frequentes as solicitaes de haptoglobina acompanhada de lactato
desidrogenase e hemoglobina.

A LFA 2 - MACROGLOBULINA (AMG)


inibidora das proteases de modo diferente que o
descrito para a AAT. Inibe a atividade da tripsina,
quimiotripsina, trombina, elastase, calicrena e
plasmina. Est diminuda em pacientes com artrite
reumatide, mieloma mltiplo e submetidos a

76

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

terapia com estreptoquinase. Pode estar elevada


durante a gravidez, terapia com estrognios, algumas doenas hepticas, diabetes mellitus e
sindrome nefrtica. A avaliao da AMG raramente tem valor clnico.
Valores de referncia: Homens: 150 a 350
mg/dL; mulheres: 175 a 420 mg/dL.
Valores aumentados. Sndrome nefrtica, gravidez, hemlise, infncia, diabetes mellitus, in flamaes agudas e crnicas, neoplasias, cirrose,
deficincia de 1 -antitripsina e terapia com estro g nio.
Valores reduzidos. Pancreatite aguda grave e
lcera pptica.

C ERULOPLASMINA (CER)
sintetizada no fgado e transporta 90% do cobre
no plasma. Os 10% restantes so transportados
pela albumina. Seis tomos de cobre esto ligados
em cada molcula de ceruloplasmina. Est au mentada em infeces, doenas malignas e
trauma. Os aumentos so particularmente notveis
em enfermidades do sistema retculoendotelial
como a doena de Hodgkin. O nvel est tambm
elevado nas infeces ou obstruo do trato biliar.
A a p licao mais importante da avaliao da cerulo plasmina no diagnstico da doena de
Wilson (defeito autossmico recessivo raro com
incidn cia 1:50.000 a 1:100.000). As anormalidades neste distrbio so: diminuio da CER com
reduo da incorporao do cobre na apoprotena
e reduo drstica da excreo biliar do cobre. O
c o b r e dep o s i t a n o s r i n s , n o f g a d o o n d e c a u s a
cirrose e no crebro onde lesa a ganglia basal.
Esta enfermid ade tambm chamada de d e g e n e r a o h e p a t o l e n ticular. Os teores de CER so
afetados pela idade, exerccio, gravidez e admi n i s t r a o d e e s t r o g n ios. Na ausncia de enfermi dade heptica severa, nveis abaixo de 10 mg/dL
s o s u g e s t i v o s d e e n fermidade de Wilson.

Valores de referncia para a


ceruloplasmina (mg/dL)
1 a 2 meses
05 a 18
6 a 12 meses
33 a 43
13 a 36 meses
26 a 55
4 a 5 anos
27 a 55
6 a 7 anos
24 a 54
Acima de 7 anos
20 a 54
Adultos
18 a 45
Valores aumentados. Artrite, doena de
Hodgkin, estados neoplsicos e inflamatrios,
gravidez, emprego de estrognios, antiepilpticos
e contraceptivos orais.
Valores reduzidos. M nutrio, m absoro,
doena de Wilson, perda de protenas, sndrome
nefrtica, e enfermidade heptica severa, partic u larmente a cirrose biliar primria.

R EGIO 1

T RANSFERRINA (TRF,

SIDEROFILINA )

a principal protena plasmtica transportadora


de ferro. Os ons frricos provenientes da degrad a o d o h e m e n o f g a d o e a q u e l e s a b s o r v id o s a
partir da dieta, so transportados pela transferrina
para os locais de produo dos eritrcitos na medula ssea. Sua concentrao est relacionada com
a capacidade total de ligao de ferro (TIBC). A
avaliao da TRF til no diagnstico diferencia l
da anemia ferropnica e no acompanhamento do
seu tratamento. Na deficincia de ferro ou anemia
hipocrmica, o teor de TRF est elevado em virt u de do aumento da sntese, entretanto, a protena
est menos saturada com o ferro pois os nveis de
ferro plasmtico esto baixos. Por outro lado, se a
anemia causada por impedimento da incorporao do ferro nos eritrcitos, a concentrao de
TRF est normal ou baixa, mas saturada de ferro.
Na sobrecarga de ferro, a TRF est normal en quanto a saturao (normalmente 30-38%) excede
55% e pode chegar at a 90%.

Aminocidos e protenas

Valores de referncia: recm nascidos 130-275


mg/dL; adultos: 220-400 mg/d/L e acima de 60
anos 180-380 mg/dL.

R EGIO 2

Valores aumentados. Anemias por deficincia


de ferro, gravidez e durante a terapia com estro g nio.

F IBRINOGNIO

Valores reduzidos. Ocorrem, juntamente com baixos


teores de albumina, pr-albumina e -lipoprotena, em
inflamaes e doenas malignas. A causa da reduo na
sntese ainda desconhecida. Outras causas de diminuio da TRF so: enfermidade heptica (reduo da sntese), m nutrio, sndrome nefrtico, neoplasias, hemlise, enteropatias perdedoras de protenas, a transferrinemia hereditria onde os nveis bastante reduzidos de
TRF so acompanhados de sobrecarga de ferro e anemia
hipocrmica resistente terapia pelo ferro.

H EMOPEXINA (H X , H P X )
Atua no transporte do heme livre aps catabolismo
da hemoglobina em seus componentes. O comp lexo heme -hemopexina atinge o fgado onde a
p o ro heme convertida em bilirrubin a. Esta
frao dificilmente quantificada no laboratrio
clnico.

77

O fibrinognio uma glicoprotena sintetizada


pelo fgado. Atua como substrato para a ao da
enzima trombina. composta por trs diferentes
pares de cadeias polipeptdicas ligadas por pontes
dissulfeto, que sob a ao da trombina formam
fibrinopeptdios A e B. A defic incia de fibrin o gnio pode resultar da falta de produo da molcula normal (afibrinogenia ou hipofibrogenia) ou
da produo de uma protena estruturalmente
anormal (disfibrinogenia).
Valores de referncia: 200 a 450 mg/dL.
Valores aumentados. D o e n a s inflamatrias
agudas e crnicas, sndrome nefrtica, doenas
hepticas/cirrose, gravidez, estrognio terapia e
coagulao intravascular compensada.

Transportadora de lipdios (v. adiante).

Valores reduzidos. Coagulao intravascular


aguda ou descompensada, doena heptica avanada, terapia com L-asparaginase, terapia com
agentes fibrinolticos (estreptoquinase, uroquinase
e ativadores de plasminognio tissular), disfibrinogenemia congnita o n d e o s i n d i v d u o s a f e t ados podem ser assintomticos ou apresentar episdios espordicos de sangramento.

C OMPLEMENTO

C OMPLEMENTO

B E T A-L IPOPROTENA

FRAO

C4

FRAO

C3

A frao C4 participa da via clssica de ativa o


do complemento e atua na resposta imunolgica
humoral. Sua deficincia tem carter autossmico
recessivo e resulta em reduo da resposta in fecces.

A frao C3 um dos nove componentes principais do complemento total; atua na resposta


imunolgica humoral.

Valores de referncia: 15 a 45 mg/dL.

B E T A2 - MICROGLOBULINA (BMG)

Valores de referncia: 80 a 170 mg/dL.

uma protena de baixa massa molecular (11.800)


facilmente filtrada pelo glomrulo e quase totalmente reabsorvida pelos tbulos renais. Nveis
elevados no plasma ocorrem na insuficincia re-

78

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

nal, inflamao e neoplasma, especialmente


aqueles associados com os linfcitos B. O principal valor da determinao da BMG testar a fu n o tubular renal, particularmente nos receptores
de transplantes renais onde a rejeio se manifesta
pela reduo da funo tubular.
Valores de referncia
Soro
0,10 a 0,26 mg/dL
Urina
0,03 a 0,37 mg/d
LCR
0,30 mg/L

R EGIO

P ROTENA C

REATIVA

(PCR)

sintetizada no fgado presente no plasma de


p a c i e n t e s c o m d o e n a s a g u d a s e capaz de se
ligar ao polissacardio -C da parede celular do
S t r e p t o c o c c u s p n e u m o n i a e . A PCR um marcador
n o -especfico que eleva durante a resposta imune
para a infeco, leso tecidual ou necrose celular
associada com infarto ou malignidade. Medidas
repetidas so teis no estudo do curso de doenas
( c o mo acompanhar terapia du rante a inflamao
ou processo necrtico). A PCR est envolvida com
o sistema auto-imune e atua na ativao do complemento, fagocitose e liberao das linfocinas.
Valores de referncia: 80-800 g/dL.
Valores aumentados. Infarto do miocrdio,
estresse, trauma, infeces (ex.: recorrentes no
lupus eritematoso sistmico), inflamao (ex.:
fase aguda da artrite reumatide), cirurgia ou proliferao neoplstica, espodilite anquilosante e
necrose tecidual. O aumento pode chegar at 2000
vezes o valor de referncia. Entretanto, como o
aumento inespecfico, ele no pode ser interpretado sem uma histria clnica completa e tambm
com a comparao com outros exames.

I MUNOGLOBULINAS ( ANTICORPOS
HUMORAIS )
As imunoglo bulinas so protenas especializadas
sintetizadas pelos linfcitos em resposta a um
antgeno; podem reconhecer e precipitar, ou neu tralizar invasores como bactrias, vrus ou pro tenas estranhas oriundas de outras espcies, ou outras substncias. Cada p rotena estranha estimula a
formao de um conjunto de diferentes anticorpos,
os quais podem combinar com o ant geno para
formar um complexo antgeno-anticorpo. A pro duo de anticorpos parte de um mecanismo
geral de defesa denominado resposta imunitria
ou imunolgica.
Os anticorpos so protenas com molculas em
forma de Y, consistindo de quatro cadeias polip e p t d i c a s : d u a s c a d e i a s p e s a d a s ( H ) e d u a s c adeias leves (L). As seqncias de aminocidos das
regies variveis das quatro cadeias determinam a
especificidade antignica de um anticorpo em
particular, cujos stios de ligao, que so complementares a caractersticas estruturais especficas da molcula de antgeno, tornam possvel a
formao do complexo antgeno-anticorpo.
IgG. Corresponde a 70-75% das imunoglobulinas
totais. A IgG difunde para o espao extra -vascular
(65% da IgG) devido ao seu pequeno tamanho,
sendo tambm capaz de atravessar a placenta. Sua
principal funo parece ser a neutralizao de
t o x i n a s n o s es p a o s t e c i d u a i s . A n t i c o r p o s d a
cla s se IgG so produzidos em resposta maioria
das bactrias e vrus; agregam e envolvem pequenas protenas estranhas como as toxinas bacteria nas. Informaes mais precisas sobre as imunidades so obtidas pela avaliao das quatro subclas ses da IgG: IgG1 , IgG2 , IgG3 e IgG4 .
IgA. Aproximadamente 10-15% das imunoglobu linas sricas so IgA. Existe outra forma de IgA,
provavelmente mais importante, chamada IgA
secretora. encontrada nas lgrimas , suor, saliva,
leite, colostro, secrees gastrointestinais e br nquicas. A IgA fornece proteo da rea externa
contra microorganismos.

Aminocidos e protenas

79

IgM, na superfcie dos linfcitos B. Sua funo


desconhecida.
IgE. Encontrada no plasma somente em pequenas
quantidades. Incluem as reaginas que se ligam s
clulas. Em presena de antgeno (alrgeno), e
como um dos resultados da reao antgeno-a n t icorpo, ocorre a liberao de histamina e o u t r a s
aminas e polipeptdios da clulas, produzindo uma
reao de hipersensibilidade local.
Valores de referncia (por nefelometria)
Idade

IgG

IgA

IgM

IgD

IgE

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mg/dL

UI/mL

Neonatos

700-1480

0-2,2

5-30

(DIR)

(RIE)

Figura 8.1. Representao de uma molcula de


imunoglobulina. A molcula consiste de duas cadeias
pesadas e duas cadeias leves ligadas por ligaes
dissulfeto ( - S- S- ). Tanto a cadeia pesada, como a
cadeia leve, apresenta uma regio varivel e uma
regio constante.

1 6 - 60 anos

650-1500

7 6-390

4 0-345

0-8

0-380

>60 anos

600-1560

9 0-410

3 0-360

0-5,5

0-0,6

0-1,3

~11

IgM. um pentmero produzido como primeira


resposta imune ao estmulo antignico. a primeira imunoglobulina produzida pelo feto durante
o desenvolvimento. Ela est confinada ao sangue
em razo de sua elevada massa molecular que
impede a passagem para o espao extravascular. A
IgM no atravessa a barreira placentria, nveis
elevados em recm-nascidos durante a primeira
semana de vida sugerem infeco pr -natal (rubola, citomegalovrus, toxoplasmose etc.). O au mento policlonal encontrado na cirrose, escleroderma, endocardite bacteriana, tripanosomase,
malria, mononucleose i nfecciosa, actinomicose e
leucemia monoctica. Tambm empregada na
avaliao da imunidade humoral, diagnstico e
monitoramento da terapia da macroglobulinemia
de Waldenstrm (aumento monoclonal da classe
IgM). No adulto compreende 5-10% das imuno globulinas circulantes totais.

D EFICINCIA DAS IMUNOGLOBULINAS

Soro

IgD. Constitui menos que 1% das imunoglobulinas totais. Sua estrutura similar a IgG. Muitas
vezes esto presentes associadas ao monmero

LCR
Saliva

A defesa imunolgica depende de quatro sistemas


interativos:

A n t i c o r p o s humorais (imunoglobulinas) da
srie de linfcitos B.

Imunidade celular-mediada dos linfcitos T.


O sistema fagocitrio.
Sistema do complemento.
Os dois ltimos sistemas so no especficos e
no tem memria imunolgica para o antgeno. O
primeiro e o quarto so protenas pla s mticas.
As principais causas de deficincia das imunoglobulinas so:
Causas secundrias. (Comuns):

Defeito na sntese (a IgM cai primeiro, a seguir


a IgA e, finalmente, a IgG)

80

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Neoplasia linfide (leucemia linfoctica


crnica, doena de Hodgkin e mieloma
mltiplo).

H IPERGAMAGLOBULINEMIA

Reao txica, insuficincia renal (perded o ra de protenas) e diabetes mellitus.

A hipergamaglobulinemia policlonal caracterizada por aumentos difusos das gamaglobulinemias. provocada pelo estmulo imune de muitos
clones celulares produzindo vrias imunoglobulinas. Representa a resposta das clulas a o e s t mulo antignico e indica a presena de infeco
c r n i c a o u p r o c e s s o a u t o -imune. As principais
causas so:

Drogas: fenitona, penicilina e imunossu pressores.


Neonatal: prematuridade e atraso passageiro
da sntese.

Perda anormal de protenas


S n d rome nefrtica, queimaduras, leses
exudativas e enteropatias perdedoras de
protenas.
Causas primrias ou inerentes. (Raros).

Insuficincia na produo de anticorpos.


Generalizada (infeces piognicas severas).
Deficincia seletiva das seguintes imuno g lobulinas.
IgA: a mais comum (1:700), sem sinto mas, mas as pessoas afetadas tendem a
sofrer doenas alrgicas ou autoimuno nes.
IgG e IgA (IgM aumentada): infeces
piognicas recorrentes.

POLICLONAL

Infeces crnicas. Brucelose, tuberculose,


parasitoses (malria), lepra, bronquie ctasia. Nes tes casos, as estimativas das imunoglo bulinas
especficas raramente fornecem mais i n formaes
q u e a e letroforese protica. No entanto, as suas
determinaes so de grande valor em alguns diagnsticos diferenciais.
Doena heptica. Cirrose biliar primria, cirro se portal e hepatite crnica ativa.
Infeces intrauterinas. A p r o d u o d e I g M
no feto aumenta e, ao nascer, o teor de IgM no
s an g u e d o c o r d o e s t e l e v a d o .
Doena inflamatria intestinal. Doena de
Crohn e colite ulcerativa.
Desordens auto-imunes. Artrite reumatide e
lpus eritematoso sistmico.
Granulomas. Sarcoidose.

IgA e IgM: comum na giardase.

Em alguns casos, as classes imunoglobulnicas


fornecem a indicao da etiologia:

IgG: infeces piognicas recorrentes .

Predomnio de IgG: hepatite crnica ativa e


lpus eritematoso sistmico.

IgM: susceptibilidade enfermidade


a u t o -imune e a septicemia aps esplenoctomia.

Predomnio de IgA: cirrose criptogncia, d o ena de Crohn, tuberculose e sarcoidose.

Predomnio de IgM: cirrose biliar primria e


doenas parasitrias.

Insuficincia combinada de anticorpo e imunid a d e c l u l a -m e d i a d a .

Aminocidos e protenas

As bandas de imunoglobulinas monoclonais vis veis na eletroforese do soro sangneo, como p icos estreitos e pontiagudos, so denominadas par a p r o t e n a s ou componentes monoclonais. Podem
ser polmeros, monmeros ou fragmentos de mo lculas de imunoglobulinas, como cadeias leves
(protenas de Bence Jo nes) ou, raramente, cadeias
pesadas ou meias molculas; tanto os monmeros
como os fragmentos podem ser polimerizados. A
deteco de uma paraprotena no sangue ou urina
necessita outras investigaes para determinar se
a mesma benigna ou maligna. Parapro tenemias
malignas ocorrem no mieloma mltiplo (e plasmacitoma), macroglobulinemia e outros tumores
linfides. A prevalncia de paraprotenemia au menta com a idade e est ao redor de 3% da p o pulao geritrica.
M i e l o m a m l t i p l o . Cerca de 60% das parapro t e n a s s o d e v i d a s a o mieloma mltiplo (doena
maligna de plasmcitos basicamente na medula
ssea) que est associado com vrias classes de
imunoglobulinas, principalmente, a IgG. A maio ria dos mielomas produzem molculas de Ig co mpletas geralmente IgA ou IgG s e n d o a q u a n t idade produzida muitas vezes proporcional a massa
do tumor. Quantidades excessivas de fragmentos
de Ig (cadeias leves ou partes de cadeias pesadas)
so tambm produzidas em 85% dos casos, apro ximadamente. Dmeros de cadeias leves (44kDa)
esto, muitas vezes, presentes na urina sendo d enominados protenas de Bence Jones. No mieloma
mltiplo so encontrados:

no raio X sseo; bipsia da medula ssea com


presena de clulas plasmticas anormais.

Aumentos equivalentes das IgA, IgG e IgM:


infeces crnicas prolongadas.

H IPERGAMAGLOBULINEMIA
MONOCLONAL ( PARAPROTEINEMIA )

Sinais clnicos: dor ssea, fatiga, anemia leve,


infeco, insuficincia renal, hiperviscosidade
e u ma velocidade de hemossedimentao elevada.
Diagnstico: banda de paraprotenas na eletroforese no soro e urina; leses lticas difusas

81

Acompanhamento: hipercalcemia (e nvolv imento sseo); creatinina e uria elevadas


(disfuno tubular e glomerular); 2 -micro g l o b u l i n a (nveis elevados indicam um mau
prognstico depende da renovao das clulas tumorais e da funo renal); hemoglo b i n a r e d u z i d a (depresso da medula); reduo
das imunoglobulinas normais n o -para protena o que predispe infeco.

Macroglobulinemia de Waldenstrm. uma


doena clonal de linfcitos plasmocitides secretores de IgM. Geralmente apresenta um curso mais
prolongado que o mieloma mltiplo. H uma pro liferao de clulas que lembram os linfcitos em
lugar de clulas plasmticas. Elas produzem molculas completas de IgM e, muitas vezes, excesso
de cadeias leves. A elevao do teor de IgM pro move o aumento da viscosidade plasmtica com
t e n d n cia trombose. Epistaxe, hemorragias retinianas, confuso mental e insuficincia cardaca
c o n g e s tiva so manifestaes tpicas da sndrome
d e h iperviscosidade. O diagnstico e o acompanhamento da macroglobulinemia so realizados
pelos s eg u i n t e s t e s t e s :

Eletroferese das protenas no soro e urina.


Devem ser usadas amostras recm-colhidas
para evitar erros resultantes da deteriorao.
Uma urina ao acaso adequada para a d emonstrao da proteinria de Bence-Jo n e s .

Determinao quantitativa das paraprotenas


e o u t r a s i m u n o g l o b u l i n a s n o s o r o . A anlise
destes resultados permite a diferenciao entre
a hipergamaglobulinemia benigna e maligna.

Imunoeletroforese ou imunofixao de protenas sricas e urinrias, p a ra determinar o tipo


de paraprotena.

2 -M i c r o g l o b u l i n a s r i c a . Para monitorar o
progresso da doena; nveis elevados destas
protenas indicam um mau prognstico.

82

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Uria e creatinina sricas, para avaliar a fu no renal.

Clcio, fosfatase alcalina e cido r i c o n o


soro, medidos como ndices da extenso do
envolvimento sseo e renovao celular, re s pectivamente.

Doena da cadeia pesada (doena de


Franklin). Compreende um grupo de condies
raras nas quais os fragmentos de cadeia pesada
correspondentem a poro Fc das imunoglobulinas
que so sintetizadas e excretadas na urina. A pro duo anormal de cadeias pesadas e a d e s o rdem mais comum.
P a r a p r o t e i n e m i a b e n i g n a . Pode ser transitria
ou persistente. As paraprotenas ocorrem transit riamente durante infeces agudas em doena
a u t o -imune devido a estimulao de antgeno.
Paraproteinemia benigna estvel ou persistente
pode ocorrer em tumores benignos das clulas B.
S o e n c o n t r a d a s n o diabetes mellitus, infeces
crnicas, cirrose e desordens do tecido conjuntivo.
So caractersticas desta condio:

Concentrao de paraprotenas abaixo de 2,0


g/dL (<1,0 g/dL se a paraprotena for IgA).

Teores normais de albumina srica e outras


imunoglo bulinas.

Perodo maior que cinco anos sem elevao


nas concentraes das paraprotenas.

Mais comum em idades avanadas, isto , a


prevalncia 2% entre 60-80 anos, 10% entre
80-90 anos e 20% para >90 anos.

R ESPOSTA DE FASE AGUDA


uma alterao no especfica da sntese e nos
nveis plasmticos de vrias protenas derivadas
do fgado aps danos teciduais (trauma, infarto,
malignidade) e infeces. uma resposta inflamao que promove o aumento nas concentraes
de algum a s p r o t e n a s s a n g n e a s o u t e c i d u a i s .

A resposta de fase aguda mediada pela lib erao de citoquinas pelos macrfagos ativados.
Em infeces bacterianas isto induzido pelas
endoxinas das bactrias. Vrios efeitos sistmicos
acompanham a inflamao como febre, leucocit o se, alteraes endcrinas, modificaes no
equil brio lquido e eletroltico e protelise muscular.
Protenas de fase aguda. Este termo usado
para denotar todas as protenas que alteram a sua
concentrao em 25% ou mais no perodo de uma
semana aps dano tecidual. Entre elas esto: pro tena C reativa, 1 -antiquimiotripsina, haptoglo b ina, fatores do complemento e fibrinognio. Alg u mas destas protenas so descritas acima. Duas
outras medidas so empregadas para avaliar o
estado de fase aguda:

V e l o c i d a d e d e s e d i m e n t a o g l o b u l a r . Modificaes na VSG abrangem alteraes em vrias protenas (fibrinognio, 2 macroglobulinas, imunoglobulinas e albumina)
tambm, como o nmero e as caractersticas
das membranas dos eritrcitos.

Medidas d a s c i t o q u i n a s . Com o estabelecimento do papel das citoquinas, interleucina 1,


interleucina 6 e o fator de necrose tumoral,
pelo estmulo da resposta de fase aguda, foi
sugerido as suas avaliaes em condies i n flamatrias. Ainda persistem vrios problemas
tcnicos na determinao rotineira destes
componentes.

Bibliografia consultada
ANDERSON, Shauna C., COCKAYNE, Susan. Clinical
c h e m i s t r y : c o n c e p t s a n d a p p l i c a t i o n s . Philadelphia,
Saunders, 1993. 748 p.
CANDLISH, J. K., CROOK, M. J. Notes on clinical
b i oc h e m i s t r y . New York : Word Scientific, 1993. 272 p.
J A M E S , K . A l p h a 2 -m a c r o g l o b u l i n a n d i t s p o s s i b l e
i m p o r t a n c e i n t h e i m m u n e s y s t e m . Trends in
b i o c h e m i c a l s c i e n c e s , 1 9 9 0 . p . 4 3 -7 , 1 9 8 0 .
LEHNINGER, Albert L., NELSON, David L., COX, Michael
M. Princpios de bioqumica. So Paulo : Sarvier,
1995. 839 p.
LUZIO, J. P. & THOMPSON, R. J. Macromolecular
aspects of medical biochemistry. Cambridge :
Ca m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s , 1 9 9 0 . 2 7 8 p .
SILVERMAN, Lawrence M., CHRISTENSON, Robert H.
Amino acids and proteins. In: BURTIS, Carl A.,

Aminocidos e protenas

83

ASHWOOD, Edward R. Tietz textbook of clinical


cheistry. 2 e d . P h i l a d e l p h i a : S a u n d e r s , 1 9 9 4 . P. 625734.

T H O M P S O N , D . , M I L F O R D -W A R D , A . , W H I C H E R , J . T .
The value of acute phase proteins in clinical practice.
A n n . C l i n . B i o c h e m . , 2 9 :1 2 3 -3 1 , 1 9 9 2 .

SMITH, A. F., BECKETT, G. J., WALKER, S. W., ERA, P. W. H.


Clinical biochemistry. 6 ed. London : Blackwell Science, 1998.
p. 86-100.

WHICCHER, J. T. The laboratory investigation of


p a r a p ro t e i n a e m i a . A n n . C l i n . B i o c h e m . , 2 4 :1 1 9 -3 9 ,
1987.

84

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

D ESORDENS

NO METABOLISMO DOS A MINOCIDOS

s erros inatos do metabolismo envolvem


defeitos enzimticos que interrompem vias
fisiolgicas. Estes impedimentos podem promo ver:

Excesso de precursores txicos.


Excesso de metablitos txicos.
Deficincia de metablitos essenciais.
Em condies normais, o rim reabsorve mais
de 95% dos aminocidos filtrados, mas alguma
modificao do transportador ou saturao dos
mecanismos de reabsoro por elevados nveis
plasmticos podem provocar aminoacidrias.
Muitos distrbios do metabolismo dos aminocid o s s o b e n i g n o s , e n q u a n t o o u t r o s e s t o a s s o c iados ao retardo mental, retardo do crescimento,
convulses, nefropatia, cirrose heptica e disfuno de outros rgos. As aminoacidrias s o d e
dois tipos principais excesso de fluxo e renal.
Excesso de fluxo. So as que acompanham os
teores plasmticos elevados de aminocidos
quando os tbulos renais so incapazes de reabsorver as concentraes elevadas dos aminocidos
no filtrado glomerular ou seja, a capacidade de
reabsoro mxima tubular renal excedida.
Renais. So condies associadas excreo
urinria aumentada de um ou mais aminocidos,
enquanto a concentrao dos aminocidos pla s mtico dos mesmos so normais. Estas condi e s
tem em comum um defeito no mecanismo de
transporte tubular renal de um ou mais aminocidos.

H IPERFENILALANINEMIAS
As hiperfenilalaninemias so um grupo de desordens resultantes do impedimento da converso de
fenilalanina tirosina. Esta via catalisada pela
enzima f e n i l a l a n i n a h i d r o x i l a s e , encontrada em
quantidades apreciveis somente no fgado e rim.

A fenilcetonria (PKU) um erro inato do


metabolismo causado pela ausncia (PKU cls s ica, tipo I) ou deficincia parcial (tipo II) da
e n zima fenilalanina hidroxilase, que converte a
fenilalanina em tirosina. Na falta desta enzima, a
fenilalanina acumula no sangue, sendo metabolizada por outra via produzindo catablitos alternativos, tais como, cido fenilpirvico, cido fenillctico, cido fenilactico e o seu conjugado com
a glutamina, a fenacetilglutamina. Estes metablitos so rapidamente excretados na urina, resultando em fenilcetonria. Este distrbio ocorre com
uma freqncia de 1 para 10.000 nascimentos,
a p resentando sinais clnicos nas primeiras sema nas de vida; crianas no-t r a t a d a s p o d e m d e s e n volver retardo mental e reduo na expectativa de
vida.
Crianas afetadas apresentam-se normais ao
nascimento e os primeiros sintomas so gera lmente inespecficos desenvolvimento retardado,
dificuldades na alimentao e vmitos, as vezes
suficientemente severo para sugerir estenose pilrica. Os pacientes tambm tendem a demonstrar
uma hipopigmentao. Isto ocorre porque a fenilalanina um inibidor competitivo da tirosinase, a
enzima que inicia a via de produo da melanina.
Nveis aumentados de fenilalanina tambm redu zem os teores de noradrenalina, mielina e seroto nina. Esta condio pode contribuir para os sintomas neurolgicos.
A pesquisa desta enfermid ade , geralmente,
realizada na segunda semana de vida do paciente,
quando os nveis de fenilalanina esto aumentados, mas ainda no iniciou o processo de retardo
men tal. O aumento do cido fenilactico encontrado no suor e urina causa um odor murdio (s emelhante ao do rato).
Outra forma de hiperfenilalaninemia conhecida como h i p e r f e n i l a l a n i n e m i a n e o n a t a l t r a n siente. Esta desordem causada pelo retardo na
maturao heptica do sistema enzimtico da fenilalanina hidroxilase. Esta condio no um
defeito inerente; os nveis de fenilalanina podem
atingir 12 mg/dL inicialmente mas, progressiv a-

Aminocidos e protenas

mente, vo declinando at alcanar os valores


normais.

T IROSINEMIA E DESORDENS
RELACIONADAS
A tirosinemia tem vrias formas, todas acomp anhadas por tirosinria e acidria fenlica. A tiro sina essencial para a sntese protica e serve
como precursora da tiroxina, melanina e cateco laminas. A tirosina proveniente da dieta protica
como tambm da hidroxilao da fenilalanina.

T IROSINEMIA I ( TIROSINOSE )
A tirosinemia I (tirosinose, tirosinemia hepatorrenal) uma desordem rara (1 para 100.000 nascimentos) caracterizada pela excreo do cido p hidroxifenilpirvico, quando o paciente es t s o b
dieta normal e excreo de metablitos da tirosina
e
pequenas
quantidades
de
cido
p -hidrxifenilactico, quando a dieta inclui exces so de tirosina. Acredita-s e s e r c a u s a d a p e l a
ativ idade reduzida da enzima cido fumarilacetoa c et a t o h i d r o x i l a s e como tambm da cido p -h i droxifenilpirvico oxidase (PHPPA oxidase). A
perda da atividade enzimtica provoca nveis elevados de tirosina no sangue e urina e da metionina
no sangue. Aumentos nos nveis sricos de
-fetoprotena esto tambm associados com esta
desordem. O dano heptico resulta em insufici n cia aguda e, em alguns casos mais graves, em
cirrose. A leso renal leva sndrome de Fanco ni.

T IROSINEMIA II
uma deficincia da enzima heptica t i r o s i n a
aminotransferase que catalisa o primeiro estgio
do catabolismo da tirosina. As carecteristicas clnicas so: leses oculares (eroso da crnea),
les e s d a p e l e , d a s p a l m a s d a s m o s e s o l a s d o s
ps. Estas leses oculares e na pele so provavelmente secundrias a formao intracelular de
cristais de tirosina, que induz inflamao. Ob s e r v a -se,
ocasionalmente,
retardo
mental.

85

Elevados nveis de tirosina so encontrados no


sangue e urina, tambm como valores aumentados
de cidos fenlicos e tiramina na urina. Diferente
d a t i r o s inemia I, a metionina plasmtica no est
elevada. No sedimento urin r i o s o e n c o n t r a d o s
cristais em forma de agulha.

T IROSINEMIA

NEONATAL TRANSIENTE

Neste distrbio os teores de tirosinemia esto


elevados em crianas prematuras e nascituras de a
termo mas com baixo peso; apresentam imaturidade heptica e limitada capacidade de sintetizar
as enzimas apropriadas. Com o fgado maduro, a
tirosina acumulada volta ao normal em 48 sema nas.

C ISTINRIA
Esta desordem no do metabolismo dos aminocidos, mas de defeito no transporte de cistina
pelas clulas dos tbulos renais e intestino, sendo
transmitida como uma caracterstica autossmica
recessiva. Nesta desordem tambm so excretados
outros aminocidos como a lisina, arginina e o rnitina, mas o nico que cristaliza a cistina. A
incidncia deste destrbio est entre 1 para 10.000
(homozigticos) e 1 para 20.000 (heterozigticos)
nascimentos.
A nica manifestao clnica da doena a
fo rmao de clculo urinrio inicia quando as
c o n centraes urinrias de cistina excedem 30
mg/dL, o que ocorre durante a infncia com incidncia mxima na terceira dcada de vida. Fre q e n t emente so formados clculos mltiplos que
t e n dem a recorrncia depois de removidos.
Os clculos de cistina so branco-amarelados e
muitas vezes so moles mas podem tambm ser
densamente granulares. A detectao de cristais de
cistina (hexagonais) no sedimento urinrio pode
ser indicativo de formao de clculo de cistina.

86

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

C ISTINOSE
uma doena de causa desconhecida caracterizada por defeito no processo de transporte atravs
das membranas lisossomais com deposio de
cristais de cistina. Manifestaes sistmicas srias
resultam desta deposio. Os cristais se acumulam
no fgado, rins, bao, medula ssea, ndulos lin fticos e crnea do olho. A cistinose ocorre em
cerca de 1 para 40.000 nascimentos.
O tipo nefroptico da cistinose surge durante a
infncia. Estas crianas demonstram defici ncia
no crescimento, raquitismo, acidose e aumento da
excreo renal de potssio, glicose, fosfato e aminocidos. Esta aminoacidria renal , muitas v ezes, designada como aminoacidria generalizada
em razo da perda paralela de outros aminocidos
na urin a. Quando existir defeito nos tbulos pro ximais renais com glicosria, aminoacidria, fo s fatria, proteinria e, as vezes, acidose, a cistin o se conhecida como s n d r o m e d e F a n c o n i . Na
forma grave h fotofobia e pode resultar em morte
como resultado da insuficincia renal.
Outra forma de cistinose de incio tardio,
intermediria ou adolescente no manifesta sin tomas at a idade de 18 meses a 17 anos. A leso
m e n o s s e v e r a e o s p a c i e n t e s n o a p r e s e n t a m s n drome de Fanconi. O progresso do dano glome ru lar mais lento que os casos tpicos nefropticos.
Existe tambm uma forma benigna ou adulta de
cistinose, onde se encontram cristais de cistina na
crnea, leuccitos e medula ssea. Estas pessoas
no apresentam disfuno renal ou retinopatia.

S NDROME DE H ARTNUP
Nesta condio h aumento na excreo urinria
de alanina, treonina, glutamina, serina, aspara g ina, valina, leucina, isoleucina, fenilalanina,
tirosina, triptofano, histidina e citrulina, resultando em aminoacidria renal. A incidncia de 1
para 18.000 nascimentos.
Muitos pacientes com sndrome de Hartnup
apresentam deficincia de nicotinamida, pois o
triptofano convertido em cido nicotnico e n icotinamida em humanos. O triptofano pobremente absorvido nestes pacientes e, devido a m

absoro, a deficincia de nicotinamida torna-s e


manifesta pelo exantema da pelagra que aparece
no primeira dcada de vida. Existem manifestaes neurolgicas, dor de cabea, dificuldades em
c o n c e n t r a r-se, fraqueza dos membros e ataxia.
A cistinria e sndrome de Hartnup produzem
aminoacidria por defeitos no transporte tubular
renal e, portanto, so as vezes designadas como
aminoacidrias secundrias. Estas aminoacidrias
tambm podem ser devidas a doenas dos rins
(cistinose) onde h disfuno tubular renal generalizada, doena heptica ou desnutrio. Se, por
outro lado, as aminoacidrias so resultantes de
defeitos enzimticos das vias onde os aminocidos
so metabolizados, elas so designadas como amin o a c i d r i a s p r i mrias.

A LCAPTONRIA ( ACIDRIA
HOMOGENTSICA )
caracterizada pela excreo urinria do cido
homogentsico (cido diidroxifenilactico) por
deficincia da enzima h o m o g e n t i s a t o d i o x i d a s e ,
que catalisa a transformao do cido homogentsico em cido maleil acetoactico. uma desordem rara com incidncia de 1 para 250.000 nascimentos.
Em crianas encontram-se o escurecimento da
urina aps exposio ao ar ou luz do sol ou pela
adio de lcali. Ela persiste durante a vida geralmente sem consequncias graves e pode no ser
diagnosticada at a idade madura. O acmulo de
polmeros de cido homogentsico nas clulas
causam pigmentao escura nas cartilagens e no
tecido conjuntivo alm de alteraes artrticas.

D OENA URINRIA EM XAROPE DE


BORDO
assim chamada devido ao odor caracterstico
c o m u n i c a d o u r i n a d e s s a s p e s s o a s p e l o s -cetocidos. Est associada com anormalidades no me tabolismo de aminocidos de cadeias rami fic ad a s
como a leucina, isoleucina e valina nos lquid o s
biolgicos. uma desordem hereditria autos s -

Aminocidos e protenas

mica recessiva que envolve defeito da enzima


l i p o a t o -o x i d o r r e d u t a s e d o s -c e t o c i d o s de c a deia ramificada que catalisa a descaboxilao
oxidativa de cada um dos trs -cetocidos, lib erando o grupo carboxila como CO 2 produzindo o
derivado acil-CoA. A incidncia desta desordem
de 1 para 200.000 nascimentos.
A doena tratada por dieta. Quando no d etectada ou no tratada rapidamente, a desordem
r e s u lta em leso cerebral severa e morte, que
o c o rre em geral no primeiro ano de vida. Os sin tomas incluem vmitos, convulses, letargia, acidose, falta de apetite e hipoglicemia.

H OMOCISTINRIA
As homocistinrias so desordens cara cterizadas
pela aumento na concentrao da homocistena
nos tecidos do corpo. A incidncia de 1 para
200.000 nascimentos.
A h o m o c i s t i n r i a clssica a deficincia ou
ausncia da enzima heptica de c i s t a t i o n i n a sintase, que catalisa a formao de cistationina a
partir da homocistina e serina no metabolismo da
metionina. O bloqueio causa o acmulo sangneo
e urinrio de metionina, homocistena e homocis tina. Alm da metionina, a urina pode conter n veis aumentados de outros aminocidos contendo
enxofre.
Os sintomas no se manifestam logo aps o
nascimento, mas se desenvolvem com a idade.
Uma das manifestaes mais comuns o ectopia
do cristalino. Ocorrem tambm anormalidades
esquelticas como a osteoporose intensa. O re tardo mental no um achado c o n s i s t e n t e . A s
complic aes que podem levar a morte so cardio v a s c u lares. Estes pacientes tem alteraes nas
plaquetas e tendncia para eventos a tromboemblicos.

87

A LBINISMO
O albinismo o resultado da ausncia ou defic incia da enzima tirosinase que converte a tirosina
em melanina. Foram identificados dois tipos de
albinismo (defeitos genticos autossmicos recessivos) dependendo da quantidade de melanina
produzida. O albinismo do tipo I ocorre com a
freqncia de 1 para 10.000 nascimentos. Ne n h u ma melanina produzida nestes pacientes e os
olhos, cabelos e pele so afetados. A viso fica
bastante comprometida.
No tipo II uma pequena quantidade de mela n ina produzida e a viso no to afetada
quanto no tipo I. O tipo I e o tipo II so defeitos
g e n t icos recessivos diferentes. A freqncia de
o c o rrncia do tipo II de 1 para 60.000 nascimentos.
Bibliografia consultada
EDWARDS, M. A., GRANT, S., GREEN, A. A practical
approach to the investigation of amino acid disorders.
Ann. C l i n . B i o c h e m . , 2 5 :1 2 9 -4 1 , 1 9 8 8 .
JAGENBURG, R., RODJER, S. Detection of heterozygotes
for phenilketonuria by constant intravenous infusion of
L -p h e n y l a l a n i n e . C l i n . C h e m . , 2 3 :1 6 6 1 -5 , 1 9 7 7 .
M A R S H A L L , W i l l i a m J . Clinical biochemistry: metabolic
a n d c l i n i c a l a s p e c t s . London : Churchill Livingstone,
1995. 854 p.
REMALEY, A. T. Phenylketonuria: Biochemical basis of a clinically
heterogeneous disorder. In: GLEW, R. H., NINOMIYA, Y.
Clinical studies in medical biochemistry. 2 ed. New York :
Oxford University Press, 1997. p. 302-9.
SAIFER, A. Rapid screening methods for the detection of
i n h e r i t e d a n d a c q u i r e d a m i n o a c i d o p a t h i e s . Adv. Clin.
C h e m . , 1 4 :1 4 5 -2 1 8 , 1 9 7 1 .
S I V E R M A N , L . M . A m i n o a c i d s a n d p r o t e i n s . In: BURTIS,
C . A . , A S H W O O D , E . R . Tietz textbook of clini c a l
c h e m i s t r y . 2 e d . , P h i l a d e l p h i a : Saunders, 1994. p. 625734.
WALMSLEY, R. N., WHITE, G. H. Guide to diagnostic
clinical chemistry. Oxford : Blackwell, 1994. 672 p.

88

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

M UCOPROTENAS (SEROMUCOIDES )

s p r o t e n a s p l a s mticas, exceo das


imunoglobulinas e hormnios proticos, so
sintetizadas no fgado, e chegam corrente sangnea, circulando entre o sangue e os espaos
extracelulares. Este movimento ocorre no apenas
pela difuso passiva por meio das interfaces e ntre
clulas endoteliais, mas tambm por causa dos
mecanismos ativos de transporte. Em face desse
movimento, a maioria dos fluidos extravas culares
normalmente contm pequenas quantid ad e s d e
protenas plasmticas que se ligam a carboidratos.
Compostos forma d o s p o r p r o t e n a s e c a r b o idratos so classificados em dois grupos: glic o protenas e mucoprotenas. Esto presentes nos
seguintes compostos: hexoses (galactose ou ma n o se); hexosaminas (glicosamina ou galactosamina); metilpentose (fucose) e cido silico
(cido N-acetilneuramnico). A frao protica
composta de transferrina, ceruloplasmina e haptoglobina.
As glicoprotenas so aquelas protenas unidas
a carboidratos com menos de 4% de hexosamina
(e at 15% de carboidratos).
A s m u c o p r o t e n a s , p o r s u a vez, contm mais
que 4% de hexosamina (e 10 a 75% de carboidratos).
Em quantidades variveis; as mucoprotenas
esto presentes em todas as fraes globulnicas,
sendo de interesse clnico a 1 -glicoprotena
cida. As mucoprotenas do soro normal migram,
principalmente, junto 1 -globulina, enquanto as
de um soro patolgico correm com a frao 2 globulina.

S IGNIFICAO

CLNICA DAS

MUCOPROTENAS

Apesar do papel exato das mucoprotenas ser desconhecido, elas esto associadas com a inflama o ; n v e i s e levados so encontrados aps episdios de inflamao aguda.
Valores aumentados (em geral 8 a 12 mg/dL
em tirosina) so encontrados na febre reumtica,

onde alm de orientarem o diagnstico, permitem


a avaliao da atividade inflamatria pois permanecem alteradas enquanto persistir o surto.
Na fase aguda da artrite reumatide infantojuvenil, as mucoprotenas apresentam os teores
mais elevados, enquanto no adulto aumentam s o mente em 40% dos casos sem apresentar correlao com a durao, grau de atividade e tratamento
da doena.
As mucoprotenas esto tambm elevadas no
lupus eritematoso disseminado, dermatomiosite,
neoplasmas malignos (especialmente aqueles com
metstases e grande massa tumoral), infarto do
miocrdio, esclerodermia, reumatismos metablicos ou infecciosos.
Reduo das mucoprotenas ocorre na desnutrio, enfermidade heptica severa e gastroentero patias perdedoras de protenas.
Atualmente, o teste de mucoprotenas est
sendo substitudo com vantagens pela determin a o d a 1 -g l i c o p r o t e n a c i d a (AAG). Esta avaliao apresenta melhor especificidade, sensibilid ade e adequao ao laboratrio por ser menos
t rabalhosa.

D ETERMINAO

DAS MUCOPROTENAS

P a c i e n t e . No necessrio jejum para a coleta


de sangue.
Amostra. S o r o o u plasma hepariniza d o . Separar
a amostra logo que possvel. Armazenado em refrigerador, o soro mantm-se inalterado por uma
semana.
Mtodos. Em anos recentes, a utilidade clnica
da avaliao das mucoprotenas foi suplantada
pela determinao da 1 -glicoprotena cida. Co nsequentemente, existe pouco incentivo em desenvolver e aperfeioar este ensaio. Como em nosso
meio este teste ainda utilizado, faz-se a seguir
algumas consideraes quanto a sua determinao.
Vrios mtodos foram descritos para a determinao das pro t e n a s p r e s e n t e s n a s m u c o p r o t e-

Aminocidos e protenas

nas, tais como, qumicos, eletroforticos ou por


imunodifuso. O mais popular utiliza mtodos
qumicos.
Mtodo qumico. o mtodo mais usado. B aseia -se na propriedade das mucoprotenas serem
s o l veis em cido perclrico diludo, mas precipitar com cido fosfotngstico. Este ltimo la vado e a quantidade de mucoprotenas determi n a d a c o lo rimetricamente atravs do reagente de
Folin -Ciocalteau. Estes mtodos pecam pela falta
de exatido.
Valores de referncia para as mucoprotenas
Adultos
2 a 4,5 mg/dL (em tirosina)

89

Bibliografia consultada
CLAYTON, Barbara E., ROUND, Joan M. Clinical
b i o c he m i s t r y a n d h e s i c k c h i l d . L o n d o n : B l a c k w e l l
Science, 1994. 555 p.
TORO, G, ACKERMANN, P.G. Practical clinical
c h e m i s try. B o s t o n , L i t t l e B r o w n , 1 9 7 5 . 7 7 9 p .
W A L M S L E Y , R . N . , W A T K I N S O N , L . R . Cases in chemical
pathology. N e w Y o r k : W o r l d S c i e n t i f i c , 1 9 9 2 .
WINZLER, R.J. Determination on serum glycoprotein. In:
G L I C K , D . Methods of biochemical analysis. New York
: Interscience, 1955, V. 2.

9
Volume

VALTER T. MOTTA

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Enzimas

ENZIMAS

s enzimas so protenas com propriedades


catalisadoras sobre as reaes que ocorrem
nos sistemas biolgicos. Elas tem um elevado grau
de especificidade sobre seus substratos acelerando
reaes especficas sem serem alteradas ou co n sumidas durante o processo. O estudo das enzimas
tem imensa importncia clnica. Em algumas do enas as atividades de certas enzimas so medidas, principalmente, no plasma sangneo, eritr citos ou tecidos. Todas as enzimas presentes no
corpo humano s o sintetizadas intracelularmente.
Trs casos se destacam:
Enzimas plasma-especficas. Enzimas ativas
no plasma utilizadas no mecanismo de coagulao
sangnea e fibrinlise. Ex.: pr -coagulantes:
trombina, fator XII, fator X e outros.
Enzimas secretadas. So secretadas gera lmente na forma inativa e aps ativao atuam em
locais extracelulares. Os exemplos mais bvios
s o a s p r o t e a s e s o u h i d r o l a s e s p r o d u z i d a s n o s istema digestrio. Ex.: lipase, -amilase, tripsin o gnio, fosfatase cida prosttica e antgeno prost tico especfico. Muitas so encontradas no sangue.
Enzimas celulares. Normalmente apresentam
baixos teores sricos, mas os nveis aumentam
quando so liberadas a partir de tecidos lesados
por alguma doena. Isto permite inferir a localiza o e a natureza das variaes patolgicas em
alguns rgos, tais como: fgado, pncreas e mi o crdio. A elevao da atividade srica depende do
contedo de enzima do tecido envolvido, da extenso e do tipo de necrose. So exemplos de e n zimas celulares as transaminases, lactato desidrogenases etc.

As meias -vidas das enzimas teciduais aps


liberao no plasma apresentam grande variabilid a d e nos casos de enzimas medidas com prop sitos diagnsticos e prognsticos, podem variar
desde algumas horas at semanas. Em condies
normais as atividades enzimticas permanecem
constantes, refletindo o equilbrio entre estes processos. Modificaes nos nveis de atividade e n zimtica ocorrem em situaes onde este balano
alterado.
As elevaes na atividade enzimtica so devidas:
Aumento na liberao de enzimas para o
plasma c o n s e q n c i a d e :

Leso celular extensa, as leses celulares so


geralmente causadas por isquemia ou toxinas
celulares, por exemplo: na elevao da ativ idade da isoenzima CK-MB aps infarto d o
miocrdio.

Proliferao celular e aumento na renovao


celular, por exemplo: aumentos na fosfatase
alcalina pela elevao da atividade osteoblstica durante o crescimento ou restaurao s sea aps fraturas.

Aumento na sntese enzimtica, por exemplo:


marcada elevao na atividade da -glutamil
transferase aps a ingesto de lcool.

O b s t r u o d e d u c t o s afeta as enzimas normalmente encontradas nas secrees excrinas, por exemplo: a amilase e a lipase no suco
pancretico. Estas enzimas podem regurgitar
para a corrente circulatria se o ducto pancre t ic o -biliar estiver bloqueado.

92

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Reduo da remoo de enzimas do


p l a sma devido insuficincia renal. Afeta
as enzimas excretadas na urina, por exemplo: a
amilase pode estar elevada na insuficincia renal.
A reduo nos nveis de atividade enzimtica
so menos comuns e ocorrem na:

Sntese enzimtica reduzida, por exemplo:


colinesterase baixa na insuficincia heptica
severa pela reduo do nmero de hepatcitos.

Deficincia congnita de enzimas, por exe mp lo: baixa atividade da enzima fosfatase alc alina plasmtica na hipofosfatasemia congnita.

Variantes enzimticas inerentes com baixa


a t i v i d a d e b i o l g i c a , por exemplo, variantes
anormais da colinesterase.

A utilidade diagnstica da medida das enzimas


p l a s mticas reside no fato que as alteraes em
suas atividades fornecem indicadores sensveis de
leso ou proliferao celular. Estas modificaes
ajudam a detectar e, em alguns casos, localizar a
leso tecidual, monitorar o tratamento e o pro g r e s s o d a d o e n a . No entanto, muitas vezes falta
especificidade, isto , existem dificuldades em

relacionar a atividade enzimtica aumentada com


os tecidos lesados. Isto porque as enzimas no
esto confinadas a tecidos ou orgos especficos,
pois esto grandemente distrib u d a s e s u a s a t i v idades podem refletir desordens envolvendo vrios
tecidos.
Na prtica, a falta de especificidade parc ialmente superada pela medida de vrios parmetros (que incluem vrias enzimas). Como as con centraes relativas das enzimas variam consid eravelmente em diferentes tecidos, possvel, pelo
menos em parte, identificar a origem de algumas
enzimas. Por exemplo, apesar das enzimas
transaminases ALT (GTP) e AST (GOT) serem
igualmente abundantes no tecido heptico, a AST
(GOT) apresenta concentrao 20 vezes maior que
a ALT (GTP) no msculo cardaco. A determin ao simultnea das duas enzimas fornece uma
clara indicao da provvel localizao da leso
tecidual. A especificidade enzimtica pode tambm ser aumentada pela anlise das formas isoen zimticas de algumas enzimas como na lactato
desidrogenase.
A seleo de quais enzimas medir com prop sitos diagnsticos e prognsticos depende de vrios fatores. As principais enzimas de uso clnico,
juntamente com seus tecidos de origem e aplicaes clnicas so listadas na tabela 9.1.

Tabela 9.1 Distribuio de algumas enzimas de importncia diagnstica


Enzima

Principal fonte

Principais aplicaes clnicas

Amilase

Glndulas salivares, pncreas, ovrios

Enfermidade pancretica

A m i n o t r a n s f e r a s e s ( t r a n sa -

Fgado, msculo esqueltico, corao, rim,

Doenas do parnquima heptico, infarto do

minases)

eritrcitos

miocrdio, doena muscular

Antgeno prosttico especfico

Prstata

Carcinoma de prstata

Creatina quinase

Msculo esqueltico, crebr o, corao, msculo

Infarto do miocrdio, enfermidades

liso

musculares

Fosfatase cida

Prstata, eritrcitos

Carcinoma da prstata

Fosfatase alcalina

Fgado, osso, mucosa intestinal, placenta, rim

Doenas sseas, enfermidades hepticas

- G l u t a m i l t r a n s f e rase

Fgado, rim

Enfermidade hepatobiliar, alcoolismo

Lactato desidrogenase

Corao, fgado, msculo esqueltico, eritr-

Infarto do miocrdio, hemlise, doenas do

citos, plaquetas, ndulos linfticos

parnquima heptico

Pncreas

Enfermidade pancretica

Lipase

Enzimas

93

A MILASE

amilase uma enzima da classe das hidrolases que


catalisa o desdobramento do amido e glicognio
ingeridos na dieta. O amido a forma de
armazenamento para a glicose nos vegetais, sendo
constitudo por uma mistura de amilose (amido noramificado) e amilopectina (amido ramificado). A
estrutura do glicognio similar ao da amilopectina,
com maior nmero de ramificaes. A -amilase
catalisa a hidrlise das ligaes -l, 4 da amilose,
amilopectina e glicognio, liberando maltose e
isomaltose. No hidrolisa as ligaes -1,6.
A amilase srica secretada, fundamentalmente, pelas glndulas salivares (forma S) e clulas acinares do pncreas (forma P). secretada
no trato intestinal por meio do ducto pancretico.
A s glndulas salivares secretam a amilase que
inicia a hidrlise do amido presente nos alimentos
na boca e esfago. Esta ao desativada pelo
contedo cido do estmago. No intestino, a ao
da amilase pancretica favorecida pelo meio
alcalino presente no duodeno. A atividade amilsica tambm encontrada no smem, testculos,
ovrios, tubos de Fallopio, msculo estriado, pulmes e tecido adiposo. A amilase tem massa mo lecular entre 40.000 e 50.000 daltons sendo, facilmente, filtrada pelo glomrulo renal.

normal (ex.: muitas pancreatites associadas com


hiperlipemia). Outros testes laboratoriais, como a
medida da amilase urinria, depurao da amilase,
avaliao das isoenzimas da amilase e a medida da
lipase srica, quando empregados em conjunto
com a avaliao da amilasemia, aumentam consideravelmente a especificidade no diagnstico da
pancreatite aguda. Apesar de menor utilidade no
diagnstico da pancreatite, a amilase urinria est
freqentemente aumentada, atingindo valores mais
elevados e que persistem por perodos maiores.
Alm da determinao da amilasemia outros sinais
freqentes so utilizados para avaliar a pancre atite
aguda:

H IPERAMILASEMIA

C o m p l i c a e s d a p a n c r e a t i t e a g u d a , tais

Pancreatite aguda. Constitui um distrbio i n flamatrio agudo do pncreas associado a edema,


intumescncia e quantidades variadas de autodisgesto, necrose e, em alguns casos, hemorragia.
Os nveis de amilasemia aumentam aps 2 -12 h do
incio do episdio de dor abdominal que constante, intenso e de localizao epigstrica com
irradiao posterior para o dorso. A atividade
amilsica retorna ao normal entre o terceiro e o
quarto dia. Os valores mximos so quatro a seis
vezes maiores do que os valores de referncia e
so atingidos entre 12-72 h. A magnitude da elev a o n o se correlaciona com a severidade do
envolvimento pancretico. Por outro lado, 20% de
t o d o s o s c a s o s d e p a n c r e a t i t e apresentam amilase

N o m o m e n t o d o d i a g n s t i c o : contagem de
leuccitos >16.000/mm 3 ; glicemia >200
mg/dL; lactato desidrogenase >2 x normal;
ALT (GTP) > 6 x normal.

Durante as primeiras 48 horas: diminuio do


hematcrito >10%; clcio srico <8 mg/dL;
p O 2 arterial <60 mm/Hg.

Outras causas de hiperamilasemia pancretica:

c o m o : p s e u d o c i s t o c o mplicadas por
hemorragia, as cites e efuso pleural.

Leses traumticas do pncreas, incluindo


trauma cirrgico e investigaes radiogrficas.

Carcinoma de pncreas, c o m o b s t r u o d o s
ductos pancreticos.

Abscesso pancretico, onde a amilasemia au menta ocasionalmente.


Hiperamilasemia no-pancretica:

Insuficincia renal por declnio da depurao.


Os aumentos so proporcionais extenso do
comprometimento renal.

94

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Neoplasias de pulmo e ovrio.

T r a n s p l a n t e r e n a l , um quinto dos transplantados renais apresentam hiperamilasemia.

Sndrome de Meigs (associao de ascite, efu so pleural e fibro ma de ovrio).

Leses das glndulas salivares, caxumba ou

Alcoolismo agudo.
P n e u m o n i a e enfermidades no-neoplsicas.

cirurgia maxilofacial.

Macroamilasemia, encontradas em 1-2% da


populao como resultado da combinao da
molcula de amilase com imunoglobulinas
(IgA e IgG) ou outras protenas plasmticas
normais o u anormais para formar um complexo
muito grande para ser filtrado pelo glomrulo;
neste evento no ocorre amilasria aumentada
e no indica doena.
Hiperamilasemia por desordens de origem
c o m p l e x a . Com mecanismos desconhecidos ou
incertos:

D o e n a d o t r a t o b i l i a r como a colecistite
a g u da com aumentos de at quatro vezes os
v a lo res de referncia .

Eventos intra -a b d o m i n a i s (no pancreticos)


tais como: lcera pptica perfurada, obstruo
intestinal, infarto mesentrico, peritonite,
apendicite aguda, gravidez ectpica rompida,
aneurismas articos e ocluso mesentrica.

Trauma cerebral, a causa da elevao


incerta, mas pode estar associada com trauma
das gl n dulas salivares e/ou abdominais; isto ,
dependente de outros rgos atingidos.

Queimaduras e choques tra umticos.


Hipermilasemia ps-operatria, ocorre em
20% dos pacientes submetidos a intervenes
cirrgicas incluindo procedimentos extra -abdominais.

C e t o a c i d o s e d i a b t i c a ,a hiperamilasemia est
presente em 80% destes pacientes sendo mais
f r e q e n t e q u a n d o os teores de glicemia so
>500 mg/dL (a fonte de amilase incerta).

Drogas (opiatos, herona) por constrio d o


esfncter de Oddi e ductos pancreticos, com a
conseqente elevao da presso intraductal,
provocando regurgitao da amilase para o
soro.

A MILASE URINRIA
A hiperamilasria reflete as elevaes sricas da
amilase. A atividade da amilase urinria determinada em amostras de urina de uma hora (nestes
casos o paciente deve esvaziar completamente a
bexiga e desprezar esta urina; todas as urinas c o lhidas na hora seguinte so reservadas) ou de 24
horas. Na pancreatite aguda a reabsoro tubular
da amilase est reduzida, provavelmente secundria a competio com outras protenas de baixa
massa molecular. A hiperamilasria ocorre tambm em quase todas as situaes que elevam a
amilase srica.

D EPURAO DA AMILASE
A relaoentre a depurao renal da amilase e a
depurao da creatinina til no diagnstico diferencial da pancreatite aguda. Nesta patologia, a
depurao renal da amilase , geralmente, maior
do que a depurao da creatinina causando elevao na relao. O mecanismo responsvel por este
aumento na depurao , em parte, atribudo a um
distrbio na reabsoro tubular da amilase (e de
outras protenas de baixa massa molecular) na
pancreatite aguda. A frmula empregada para a
depurao :
Amilase na urina (U/dL) creat. no soro (mg/dL)
100 = %
Amilase no soro creat. na urina (mg/dL)

Enzimas

As determinaes de amilase e creatinina sricas


so realizadas em amostras obtidas ao mesmo
tempo da coleta de urina. A comparao das duas
depuraes permite corrigir as alteraes na velocidade de filtrao glomerular, condio esta tambm encontrada na insuficincia renal severa.
Normalmente, os valores da relao variam
entre 1 a 4%, enquanto na pancreatite aguda, freqentemente, esto entre 7 e 15%. No entanto,
esta relao no especfica, pois apresenta elev a e s n a c e t o a c i d o s e diabtica, queimaduras
extensas, perfurao duodenal, mieloma, circulao extracorprea e grandes doses intravenosas de
corticoesterides. A relao normalizada aps a
atividade da amilase no sangue e urina voltarem
aos valores de referncia. O clculo desta relao
permite diferenciar a macroamilasemia de outras
causas de hiperamilasemia. Em funo do tamanho do complexo de macroamilase sua depurao
renal reduzida, fornecendo em valores abaixo de
1%.

D ETERMINAO

DA AMILAS E

P a c i e n t e . No exigida preparao especial.


Amostra. S o r o sem hemlise e no-lipmico. A
atividade amilsica necessita de clcio e cloretos
como cofatores. Assim, anticoagulantes quelantes
como o citrato, oxalato e EDTA so imprprios
para estas amo s t r a s . Urina colhida no perodo de 1
h ou no perodo de 24 h sem conservantes. A
amilase uma enzima bastante estvel. No soro e
urina (livre de contaminao bacteriana) a amilase
estvel por uma semana em temperatura amb iente ou por vrios meses sob refrigerao.
Interferentes. Resultados falsamente aumenta dos: cido aminossaliclico, cido etacrnico,
grandes quantidades de etanol, aspirina, analgs icos narcticos, anticoncepcionais orais, colinrg icos, contrastes radiogrficos, corticoesterides,
pancreozimina, furosemida, rifampina e tiazdicos.
Resultados falsamente reduzidos: glicose e fluoretos.
Mtodos. A amilase determinada por diferentes
mtodos. Os principais so: sacarognicos, amilo-

95

clsticos, cromolticos e tcnicas de monitorao


c o n tnua.
Amiloclsticos (Iodomtricos). A avaliao
amiloclstica (iodomtrica) est baseada na capacidade do iodo formar cor azul intensa com o
amido. Aps a ao da amilase sobre um substrato
de amido em tempo determinado, a cor azul
medida fornecendo a quantidade de polissacardio
remanescente. O mtodo de Van Loon modificado
por Caraway alm de empregar um substrato rela tiv amente estvel eficiente e rpido.
Sacarognicos. Nestes mtodos, o substrato de
polissacardio hidrolizado pela ao da ami lase
com formao de monossacardios e dissacardios.
O dissacardio (maltose) forma glicose pela ao
de uma maltase. A quantidade de glicose produzida indica a atividade amilsica. As unidades
So mogyi obtidas neste mtodo expressam o nmero de mg de glicose liberada aps incubao. A
quantidade de glicose j existente na amostra deve
ser considerada ao empregar estes mtodos.
bastante empregado em automao.
Ensaios cromolticos. Utilizam um substrato
de amido ligado a um corante, formando um comple xo insolvel. Aps a ao da amilase so pro duzidos pequenos fragmentos de corante-substrato
solveis em gua medidos fotometricamente. Este
mtodo facilmente automatizado.
Monitorao contnua. Sistemas enzimticosacoplados so empregados para determinar a atividade enzimtica por tcnica de monitorao
contnua na modificao na absorvncia do NAD+
medida em 340 nm.
Outros mtodos. Raramente empregados para
este propsito so os mtodos turbidimtricos,
nefelomtricos e de polarizao fluorescente.
Valores de referncia para a amilase
Soro de adultos
60 a 160 U/dL (Somogyi)
1500 a 1800 U/d (Somogyi)
Urina
ou 70-275 U/h
50.000 a 80.000 Ud/L
Lquido duoden a l
(Somo gyi)

96

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Bibliografia consultada
CARAWAY, W.T. A stable starch substrate for the
d e t e r m i nation of amylase in serum and other body fluids.
A m . J . C l i n . P a t h o l . , 3 2 :9 7 -9 , 1 9 5 9 .

VAN LOON, E.J., LIKINS, M.R., SEGER, A. J. Photometric


m e t h o d f o r b l o o d a m y l a s e b y u s e o f s t a r c h -iodine color.
A m . J . C l i n . P a t h . , 2 2 :1 1 3 4 -6 , 1 9 5 2 .
WONG, E.C.C., BUTCH, A. W., ROSENBLUM, J.L. et al.
The clinical chemistry laboratory and acute pancreatitis.
C l i n . C h e m . , 3 9 :2 3 4 -4 3 , 1 9 9 3 .

Enzimas

L IPASE

97

E TRIPSINA

lipase uma enzima altamente especfica que


catalisa a hidrlise dos steres de glic erol de
cidos graxos de cadeia longa (triglicer dios) em
presena de sais biliares e um cofator chamado
c o l i p a s e . As ligaes ster, nos tomos de carbono
1 e 3 so preferentemente rompidas, produzindo
dois mol de cidos graxos de cadeia longa e um
mol de 2-acilmonoglicerdio por mol de
triglicerdio hidrolizado. Tanto a lipase como a
colipase so sintetizadas pelas clulas acinares do
pncreas. A lipase tambm encontrada na mu co sa intestinal, leuccitos, clulas do tecido adiposo, lngua e leite.

H IPERLIPASEMIA
A medida da atividade da lipase no soro, plasma,
lquido asctico e pleural, usada exclusivamente
para o diagnstico de desordens pancreticas,
geralmente, pancreatite aguda. Os nveis de lipase
s o n o r m a i s n o s c a s o s d e e n v o lvimento de gl n dulas salivares.
Pancreatite aguda. A atividade da lipase au menta entre 4 a 8 horas, aps o incio do quadro
atingindo o pico mximo em 24 horas. Os valores
voltam ao normal entre 8 e 14 dias. Os aumentos
da lipase geralmente so paralelo s queles da
amilase, entretanto, tais aumentos podem ocorrer
antes ou aps as elevaes da amilase. Na pancrea t i t e a g u d a p o d e -se encontrar normoamilasemia
em 20% dos pacientes (em casos de hiperlipemia)
mas com hiperlipasemia. A atividade lipsica no
necessariamente proporcional severidade do
ataque.
Complicaes da pancreatite aguda. A pancreatite aguda pode produzir l q u i d o a s c t i c o o u
l q u i d o p l e u r a l , ou ambos. Acima de 50% dos
pacientes com pancreatite aguda severa desenvolvem pseudocisto, cuja p r e s e n a s u p e i t a d a
q u a n do no h melhora clnica em uma semana

aps o ataque. Metade dos pacientes com pseudocisto mostram elevaes na lipase srica.
Pancreatite crnica. A lipase srica tambm
utilizada no diagnstico da pancreatite crnica;
a p e s a r da destruio das clulas acinares nos lt imos estgios da enfermidade resulta em diminuio na quantidade da enzima na circulao.
Desordens intra -abdominais agudas. A s
vezes o diagnstico da pancreatite dificultado
por outras desordens intra -abdomi nais com achados clnicos similares: l c e r a s d u o d e n a i s o u g stricas perfuradas, obstruo intestinal mesentri c a e c o l e c i s t i t e a g u d a .
Enfermidade renal aguda ou crnica. Nestes
casos o aumento da atividade lipsica no to
freqente nem to pronunciada como a atividade
da amilase.
Obstruo do ducto pancretico. A o b s t ru o do ducto pancretico por clculo ou carcinoma
de pncreas pode elevar a atividade da lipase srica, dependendo da localizao da obstruo e a
quantidade de tecido lesado.

D ETERMI NAO

DA LIPASE

P a c i e n t e . No exigido cuidados especiais.


Amostra. S o r o isento de hemlise. estvel por
uma semana no refrigerador ou por vrios meses a
-20 0 C.
Interferentes. Resultados falsamente aumenta dos: c o d e n a , h e p a rina, morfina, betanecol, cola ngiopan-creatografia retrgrada endoscpica.
Mtodos. Essencial para a compreenso da metodologia usada na avaliao da lipase o fato
desta enzima atuar na interface ster-gua. Deste
m o d o , o s s u b s t r a t o s p a r a o e n s a i o d e v e m ser
emulses. A velocidade de reao aumenta com a

98

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

disperso da emulso. O emprego de substratos


onde a interface ster-gua inapropriada, permite a ao de outras enzimas, tais como: ster
carboxlico hidrolase, aril-ster hidrolase e lipase
lipoprotica. Substratos que empregam triglicer dios de cidos graxos de cadeia curta, tambm
permitem falsas reaes lipsicas.
Titulometria. Os primeiros mtodos prticos
para a medida da lipase empregavam uma emulso
tamponada de azeite de oliva como substrato. O
soro a ser testado era incubado por 24 h com o
substrato e os cidos graxos liberados eram titulados com hidrxido de sdio a 0,05 M, usando a
fenolftalena como indicador.
Turbidimetria ou nefelometria. So mtodos
simples e rpidos que monitoram a reduo da
turvao de uma emulso de azeite de oliva como
resultado da ao da lipase sobre o substrato.
Enzimticos. A lipase hidroliza o substrato
contendo triglicerdios produzindo glicerol livre
que quantificado por diferentes mtodos.
Valores de referncia para a lipase
Adultos
0,1 a 1,0 Ud Cherry -Crandall ou
28 a 280 U/L (intern acionais)

T RIPSINA
A tripsina uma enzima proteoltica produzida no
pncreas, na forma precursora de tripsinognio
inativo. O tripsinognio convertido em tripsina
no duodeno pela enteroquinase. A ativao do

tripsinognio no duodeno, em lugar de intra -p a n cretica, evita a autodisgesto proteoltica do pncreas. A tripsina est presente nas fezes de crianas pequenas, com reduo dos teores em crianas
maiores e em adultos, em virtude da des truio da
tripsina por bactrias intestinais. A ausncia de
tripsina nas fezes encontrada em pacientes com
insuficincia pan cretica, fibrose cstica (avanada), m absoro em crianas, e pancreatite
(crnica).
Bibliografia consultada
CALBREATH, Donald F., CIULLA, Anna P. Clinical
c he m i s t r y . 2 e d . P h i l a d e l p h i a : S a u n d e r s , 1 9 9 1 . 468 p.
CHERRY, I.S., CRANDALL Jr., L. A. The specificity of
pancreatic lipase: Its appearance in the blood after
p a n c r e a t i c i n j u r y . Am. J . P h y s i o l . , 1 0 0 :2 6 6 -73, 1932.
CLAVIEN, P. A., BURGAN, S., MOOSSA, A. R. Serum
enzymes and other laboratory tests in acute pancreatitis.
B r . J . S u r g . , 7 6 :1 2 3 4 -4 3 , 1 9 8 9 .
FASSATI, P., PONTI, M., PARIS, P. et al. Kinetic
colorime tric assay of lipase in seru m . Clin. Chem,
3 8 :2 1 1 -5 , 1 9 9 2 .
KAPLAN, Alex, JACK, Rhona, OPHEIM, Kent E., TOIVOLA,
Bert, LYON, Andrew W. Clinical chemistry:
i n t e r p r e ta t i o n a n d t e c h n o q u e s . Baltimore : Williams &
Wilkins, 1995. 514 p.
KUROOKA, S., KITAMURA, T. Properties of serum lipase i n
p a t i e n t s w i t h v a r i o u s p a n c r e a t i c d i s e a s e s . J. Biochem.,
8 4 :1 4 5 9 -6 6 , 1 9 7 8 .
REITZ, B., GUIBAULT, G. G. Fluorometric method for
m e a s u r i n g s e r u m l i p a s e a c t i v i t y . Clin. Chem., 21:178890, 1975.
T I E T Z , N . W . , A S T L E S , J . R . , S H U E Y , D . F . Lipase activity
m e a s u r e m e n t i n s e r u m b y a c o n t i n u o s-m o n i t o r i n g p Hs t a t t e c h n i q u e - a n u p d a t e . Clin. Chem., 35:1688-93,
1989.

Enzimas

F OSFATASE

99

ALCALINA

fosfatase alcalina (FA) pertence a um grupo


de enzimas relativamente inespecficas, que
catalisam a hidrlise de vrios fosfomonosteres
em pH alcalino. O pH timo da reao in vitro
est ao redor de 10, mas depende da natureza e
c o n c e n t r a o d o s u b s trato empregado.
A fosfatase alcalina est amplamente distribu da nos tecidos humanos, notadamente na mucosa
intestinal, fgado (canalculos biliares), tbulos
renais, bao, ossos (osteoblastos) e placenta. A
forma predominante no soro em adultos normais
origina-se, principalmente, do fgado e esqueleto.
Apesar da exata funo metablica da enzima ser
d e s c o n h e c ida, parece estar associada com o transporte lipdico no intestino e com processos de
calcificao ssea.
No fgado, a fosfatase alcalina est localizada
na membrana celular que une a borda sinusoidal
das clulas parenquimais aos canalculos biliares.
N o s ossos a atividade da fosfatase alcalina est
confinada aos osteoblastos onde ocorre a formao ssea.

Hepatite viral e cirrose, apresentam pequenas


elevaes nos nveis sricos da FA.

Outras desordens, mononucleose in fecciosa,


colangite e cirrose portal.
Obstruo extraheptica. A atividade eleva 3
a 10 vezes os valores de referncia na obstruo
parcial ou total do coldoco. Encontrados nos
c l c u l o s b i l i a r e s e cncer de cabea de pncreas.
Enfermidades sseas. Aumentos na atividade
da FA ocorrem em pacientes com doenas sseas
caracterizadas pela hiperatividade osteoblstica.

Doena de Paget (ostete deformante), como


resultado da ao das clulas osteoblsticas na
tentativa de reconstruo ssea que est sendo
r e a b s o rvida pela atividade no-controlada dos
osteoclastos. A FA atinge de 10 a 25 vezes o
limite superor dos valores de referncia.

Osteomalcia e raquitismo, apresentam pequeH IPERFOSFATASEMIA ALCALINA


Obstruo intraheptica. Como a fosfatase
alcalina est localizada nas membranas de reves t imento dos canalculos biliares, e enzima est
elevada nas desordens do trato biliar. Pelo imp edimento do fluxo biliar, a FA srica atinge 2-3
vezes os valores de referncia (podendo chegar a
10-15 vezes), dependendo do grau de estase biliar.
Estes aumentos so devidos, fundamentalmente,
ao: (a) incremento na sntese da enzima, (b) reteno de cidos biliares no fgado, que solubilizam a
fosfatase alcalina e a removem da membrana
plasmtica dos hepatcitos, e (c) regurgitao da
enzima para a circulao pelo impedimento da
excreo. As elevaes ocorrem em:

Leses expansivas, carcinoma hepatocelular


primrio, metstases, abscessos e granuloma .

nos aumentos (2 a 4 vezes) de FA, que


declinam aps terapia com vitamina D.

Hiperparatireoidismo primrio e secundrio,


incrementos pequenos de FA refletem a presena e a extenso do envolvimento sseo.

Tumores sseos osteoblsticos primrios ou


secundrios, com valores bastante elevados.

Fraturas sseas, p e q u e n o s a u m e n t o s d e F A .
Outras desordens, pancreatite aguda e crnica,
insuficincia renal crnica, septicemia extraheptica, infeces bacterianas intra -a b d o minais, sndrome de Fanconi, tirotoxicose e hiperfosfatemia transiente benigna em cria n as.
Algumas drogas como: cloropromazina, estro gnios e progesterona.

100

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Gravidez. A u m e n t o s d a F A d e 2-3 vezes so


observados no terceiro trimestre de gravidez; a
enzima adicional de origem placentria. Au mentos ou redues inexplicveis da FA, predizem complicaes na gravidez, tais como, h i p e rt e n s o o u pr-eclampsia.

I SOENZIMAS

DA FOSFATASE ALCALINA

As principais isoenzimas da fosfatase alcalina


e n c o n t r a d a s n o s o r o s o p r o v e n i e n t e s d o fgado,
ossos, intestino e p l a c e n t a . Apresentam consid ervel heterogeneidade inter e intratecidual, sendo
seu estudo um indicativo da origem da elevao.
Po dem tambm ser encontradas outras isoenzimas
patolgicas, como a de Regan e Nagao, presentes
em processos neoplsticos. Os mtodos empregad o s n a s e p a r a o e s t o b a s e a d o s nas propriedades
fsicas e qumicas das isoenzimas: inibio qumica, tcnicas imunolgicas, eletroforese e inativ ao trmica.

D ETERMINAO

DA FOSFATASE

ALCALINA

P a c i e n t e . Deve permanecer em jejum por 8 h


antes d a coleta.
Amostra. Soro ou plasma heparinizado. Evitar
hemlise, pois os eritrcitos contm, aproximadamente, seis vezes mais fosfatase alcalina que o
soro. O ensaio deve ser realizado logo que poss vel aps a coleta; em algumas horas a fosfatase
aumenta de 3 a 10% a 25 0 C. Os valores podem
estar 25% mais elevados aps a ingesto de refe io rica em gorduras.
Interferncias. Resultados falsamente elevados:
so encontrados em pacientes submetidos a tratamento com paracetamol, aspirina, agentes antifngicos, barbitricos, difenilhidantona, morfina,
a n t i-concepcionais orais e tiazidas.
Mtodos. Como o substrato natural da fosfatase
alcalina desconhecido, foram propostas vrias

s u b s t n c i a s q u e o s u b s t i t u e m n a a v a l i a o d a a t ividade desta enzima. Deste modo, vrias metodo logias foram propostas com o emprego de diferentes substratos.
-Glicerofosfato. Os primeiros ensaios publicados quantificavam a liberao do fosfato inorg n i c o d o s u b s t r a t o -glicerolfosfato, aps a ao
da enzima presente na amostra. Estes mtodos
foram abandonados pela pouca sensibilidade e
prolongado perodo de incubao.
P -Nitrofenilfosfato. A atividade da enzima

medida pela quantidade de fenol liberado do p nitrofenilfosfato aps incubao com o soro, posteriormente avaliado por diferentes mtodos.
4 -Nitrofenilfosfato. o s u b s t r a t o m a i s u s a d o
atualmente na avaliao da fosfatase alcalina.
medido o produto liberado aps a hidrlise, o 4nitrofenxido que proporcional atividade da
fosfatase alcalina. A modificao propos t a p o r
Bowers e McComb a mais empregada atualmente.
-Naftol monofosfato. Mede a velocidade de
formao de -naftol a 340 nm aps incubao.
Valores de referncia para a fosfatase alcalina
(4-nitrofenilfosfato Bowers)
Adultos
20 a 105 U/L
Crianas de 0 a 3 meses
70 a 220 U/L
Crianas de 3 meses a 10 anos
60 a 150 U/L
Jovens de 10 a 15 anos
60 a 260 U/L
Bibliografia consultada
BELFIELD, A., GOLDBERG, D. M. Inhibition of the
nucleotidase effect os alkaline phosphatase by g l y c e r o p h o s p h a t e . N a t u r e , 2 9 1 :7 3 -5 , 1 9 6 8 .
BOWERS Jr., G.N., McCOMB, R.B. Measurement of total
alkaline phosphatase activity in human serum. Clin.
C h e m . , 2 6 :1 9 8 8 -9 5 , 1 9 7 5 .
KOAY, Evelyn S. C., WALMSLEY, Noel. A primer of
c he m i c a l p a t h o l o g y . Singapore : World Scientific, 1996.
396 p.
POSEN, S., DOHERTY, E. Serum alkaline phosphatase in
c l i n i c a l m e d i c i n e . Adv. Clin. Chem., 22:163-245, 1981.
PRICE, C. P. Multiple forms of human serum alkaline
p h o sp h a t a s e : d e t e c t i o n a n d q u a n t i t a t i o n . A n n . C l i n .
Bioc h e m . , 3 0 :3 5 5 -7 2 , 1 9 9 3 .

Enzimas

F OSFATASE

101

CIDA TOTAL E FRAO PROSTTICA

termo fosfatase cida (FAC) designa um


grupo heterognio no-especfico de fosfatases que exibem pH timo entre 4,5 e 7, e catalisam a hidrlise de monoster ortofosfrico produzindo um lcool e um grupo fosfato. A fosfatase
cida amplamente distribuda nos tecidos. A
maior atividade encontrada na glndula prostt ica (1000 vezes maior que em outros tecidos),
clulas osteoblsticas do osso, fgado, b ao, rins,
eritrcitos e plaquetas. Em homens adultos, a
prstata contribui com quase a metade da enzima
presente no soro.
Em indivduos do sexo masculino, a frao
prosttica representa em torno de 50% da fosfa t ase cida total, sendo o restante provenie n t e d o
fgado e de desintegrao das plaquetas e eritr citos. Para o sexo feminino proveniente do f g ado, eritrcitos e plaquetas. Os nveis de fosfa tase cida no soro apresentam importncia clnica
no diagnstico e monitorizao do cncer prosttico, em especial pelo emprego da frao prosttica da fosfatase (FACP).

H IPERFOSFATESEMIA

CI DA

Carcinoma prosttico. A principal finalidade


da determinao da fosfatase cida prosttica o
diagnstico e a monitorizao do cncer prostt ico, particularmente, da forma metastisada. O
carcinoma prosttico atinge principalmente homens acima de 50 anos e classificado em quatro
e s tgios A, B, C e D (ver tabela 4.2) com relao
tambm as elevaes do antgeno prosttico esp ecfico (Ver marcadores tumorais). As elevaes da
FAC prosttica so encontradas ao redor de 60%
dos homens com cncer metasttico da prstata
(estgio D). No entanto, enquando o cncer permanece localizado na glndula so en c o n t r a d o s
valores normais ou levemente aumentad o s d a a t ividade da enzima.
Hipertrofia prosttica benigna (HPB). uma
o c o rrncia relativamente comum em homens
acima de 40 anos. O aumento da atividade

p o s s vel pela regurgitao da enzima no soro por


c o mp r e s s o o u o b s t r u o d o s i s t e m a d u c t a l p r o sttico como resultado da hipertrofia glandular. O
d iagnstico realizado atravs de questionrios
de sintomas, toque retal, dosagem de PSA, fluxo metria e estudo de fluxo de presso. A etiopatogenia da HPB ainda no est adequadamente escla recida.
Aps cirurgia ou terapia anti -andrognica.
Os nveis vagarosamente retornam ao normal ou
com o subseqente aumento caso o tratamento no
tenha obtido sucesso.
Palpao retal. A fosfatase cida prosttica no
soro, raramente eleva aps a palpao. Entretanto,
elevaes transitrias podem ocorrer aps bipsia
da prstata, cistoscopia, infarto prosttico (caus ado pelo ato de cateterizao) e a bastante rara,
ruptura de cisto prosttico.
Outros aumentos da fosfatase cida total.
Pequenas a moderadas elevaes so encontradas,
freqentemente, nas enfermidades sseas associadas aos osteoclastos: enfermidade de Paget (avanada), hiperparatireoidismo com envolvimento
esqueltico, invaso maligna do cncer de seio,
anemia hemoltic a, anemia megaloblstica, mono nucleose, prostatite, policitemia vera, leucemia
mieloctica (e outras enfermidades hematolgicas), mieloma mltiplo, enfermidade de NiemannPick e enfermidade de Gaucher (deficincia da
enzima glicerocerebrosidase).

D ETERMI NAO

DA FOSFATASE CIDA

P a c i e n t e . No exigido preparo especial.


Amostra. S o r o o u p l a s m a h e p a r i n i z a d o isento de
hemlise e no lipmicos. Separar o soro ou
pla s ma dos eritrcitos logo que possvel. A enzima estabilizada na amostra por acidificao
(pH ao redor de 5,4). Isto conseguido pela adio de 50 L de cido actico 5 mol/L (alternati-

102

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

vamente, juntar 10 mg de citrato dissdico monoidrato por mL de soro). Nestas condies a ativid a d e e n zimtica mantida por vrias horas em
temperatura ambiente ou por uma semana no re frigerador.
Interferentes. Resultados falsamente aumenta dos: clofibrato. Resultados falsamente reduzidos:
etanol e estrognio -terapia para o carcinoma de
prstata.
Mtodos. Vrios mtodos foram desenvolvidos
para avaliar a atividade da fosfatase cida. Devido
a importncia da detectao do carcinoma prosttico antes de metastizar, esforos tem sido realizados no aumento da sensibilidade e especificid ade das medidas da enzima.
Primeiros mtodos. Historicamente, muitos dos
ensaios desenvolvidos para medir a atividade da
fosfatase alcalina foram adaptados para a fosfa t ase cida utilizando os mesmos substratos mas
utilizando um tampo cido.
O emprego do fenilfosfato em pH 4,9 uma
modificao do mtodo de King-Armstrong para a
fosfatase alcalina. Outras adaptaes foram realizadas com o -glicerolfosfato ou 4-nitrofenilfosfato.
Timolftalena monofosfato. um substrato
a u t o -indicador com alto grau de especificidade
para a FACP. A timolftalena liberada aps a ao
da fosfatase, desenvolve cor em meio alcalino.
Fosfatases cidas provenientes de outros tecidos,
reagem em grau bem menor com este substrato.
Este mtodo freqentemente usado.
Inibio pelo L -t a r t a r a t o . A inibio qumica
dife rencia a frao prosttica pelo uso de L-tartarato. A fosfatase cida total determinada por
mtodos correntes (so utilizados o 4 -nitrofosfato
o u -naftil fosfato como substrato) e, em seguida,
a frao prosttica inibida pelo L-tartarato com
n o v a d e t erminao da fosfatase cida. A frao
prosttica calculada pela diferena entre as duas
determinaes. Esta medida no totalmente es pecfica para a FACP j que outras isoenzimas

mostram diferentes graus de inibio pelo L-tartarato.


-Naftol fosfato . Os mtodos que empregam o
-naftol fosfato como substrato liberam o naftol
pela ao da fosfastase cida que reage com o
Fast Red TR para formar um produto colorido.
Pouco usado atualmente.
Enzima imunoensaio. Os mtodos imunolgic o s e s t o g a n h a n d o fora, principalmente na a u tomao, por sua especificidade para a FACP. Um
anticorpo monoclonal ligado a um suporte slido
u n e -se a FAC prosttica. Um segundo anticorpo
conjugado a uma enzima (ALP ou peroxidase)
liga-se a fosfatase cida prosttica; a a tividade da
enzima ligada proporcional aos teores de FACP.
Outros mtodos. Radioimunoensaio, cintica
fluoremtrica.
Valores de referncia para a fosfastase cida
prosttica (Roy)
Adultos
0,5 a 1,9 U/L
Bibliografia consultada
BODANSKY, O. Acid phosphatase. Adv. Clin. Chem.,
1 5 :4 4 -1 3 6 , 1 9 7 2 .
CATALONA, W. J., SMITH, D. S., RATLIFF, T. L. et al.
M e a s u r e m e n t o f p r o s t a t e -specific antigen in serum as a
screening test for prostate cancer. N. Engl. J. Med.,
3 2 4 :1 1 5 6 -6 1 , 1 9 9 1 .
CHAN, D. W. AND SOKOLL L. J. Prostate-specific Antigen:
Advances and Challenges. Clin Chem. 45:755-756, 1999.
EWEN, L. M., SPITZER, R. W. Improved determination of
prostatic acid phosphatase (sodium thymolphthalein
m o n o p h s o p a h t e s u b s t r a t e ) . C l i n . C h e m . , 2 2 :6 2 7 -3 2 ,
1976.
M A Y N E , P h i l i p D . , D A Y , A n d r e w P . Workbook of clinical
chemistry: case presentation and data interpretation.
New York : Oxford University Press, 1994. 2 0 8 p .
ROY, A. V., BROWER, M.E. HAYDEN, J.E. Sodium
thymol phthalein monophosphato: A new acid
phosphatase substrate with gre ater specificity for the
p r o s t a t i c a n z y m e i n s e r u m . C l i n . C h e m . , 1 7 :1093-102,
1971.
TOWNSEND, R. M. Enzyme tests in disease of the
prost a t e . A n n . C l i n . L a b . S c i . , 7 :2 5 4 -6 1 , 1 9 7 7 .

Enzimas

103

Tabela 9.2. Classificao clnica do cncer prosttico


Grau
clnico

Descrio, histologia e resultados do exame digital retal


e outros exames

A1

Microscpico, no palpvel clinicamente com focos menores do

Freqncia da
elevao da fosfatase
cida prosttica

Freqncia de
elevao do
PSA

11%

67%

22%

73%

39%

80%

58%

88%

que 5% do tecido examinado


A2

M icroscpico, no palpvel clinicamente; com muitas reas de


mais de5%

B1

P a l p v e l , t u m o r m a c r o s c p i c o 1,5 cm de dimetro em um
nico lobo

B2

Palpvel, tumor macroscpico >1,5 cm de dimetro ou vrios


ndulos em ambos os lobos

C1

T u m o r c o m e xtenso extracapsular mas ainda clinicamente


l o c a l i z a d o , p a l p v e l , e s t e n d e n d o - se at a vescula seminal mas
ainda no fixado parede plvica

C2

Tumor com extenso extracapsular mas ainda clinicamente


l o c a l i z a d o , p a l p v e l e s t e n d e n d o - se na vescula seminal mas
fixado na parede plvica

D1

Tumor metasttico demonstrvel limitado trs ndulos plvicos


ou menos

D2

Tumor metasttico demonstrvel com ndulos mais extensos ou


metstase extraplvica (ex.: aos ossos)

Enzimas

104

A MINOTRANSFERASES (TRANSAMINASES )

s enzimas aspartato aminotransferase, AST


(transaminase glutmica-oxalactica, GOT) e
alanina aminotransferase, ALT (transaminase
glutmica-pinvica, GPT) catalisam a transfer n cia reversvel dos gru pos amino de um aminocido
para o -cetoglutarato, formando cetocido e
cido glutmico. Estas reaes requerem piridoxal
fo s fato como coenzima:
A s p a r t a t o + - c e t o g l u t a r a t o D oxalacetato + cido glutmico
A l a n i n a + - c e t o g l u t a r a t o D p i r u v a t o + c i d o g l u t m ico

As reaes catalisadas pelas aminotransferases


(transaminases) exercem papis centrais tanto na
sntese como na degradao de aminocidos. Alm
disso, como estas reaes envolvem a interconverso dos aminocidos a piruvato ou cidos dicarb oxlicos, atuam como uma ponte entre o metabo lismo dos aminocidos e carboidratos.
As aminotransferases esto amplamente distribudas nos tecidos humanos. As atividades mais
elevadas de AST (GOT) encontram-se no mi o crdio, fgado, msculo esqueltico, com pequenas quantidades nos rins, pncreas, bao, crebro,
pulmes e eritrcitos.

A UMENTOS DAS AMINOTRANSFERASES


Desordens hepatocelulares. A AST (GOT) e
a ALT (TGP) so enzimas intracelulares presentes
em grandes q u a n t i d a d e s n o c i t o p l a s m a d o s h e patcitos. Leses ou destruio das clulas hepticas
liberam estas enzimas para a circulao. A ALT
(GPT) encontrada principalmente no citoplasma
do hepatcito, enquanto 80% da AST(GOT) est
presente na mitocndria. Esta diferena tem auxiliado no diagnstico e prognstico de doenas
hepticas. Em dano hepatocelular leve a forma
predominante no soro citoplasmtica, enquanto
em leses graves h liberao da enzima mitocondrial, elevando a relao AST/ALT.

H e p a t i t e a g u da. Os nveis de aminotransferases sricas elevam-se uma a duas semanas a n -

tes do incio dos sintomas. Os aumentos podem


atingir at 100 vezes os limites superiores dos
valores de referncia, apesar de nveis entre 20
e 50 vezes, serem os mais encontrados. A s
atividades mximas ocorrem entre o 7 e 12 0
dia; declinando entre a terceira e quinta semana, logo aps o desaparecimento dos sintomas. Na fase aguda da hepatite viral ou txica,
a ALT (GPT), geralmente, apresenta atividade
maior que a AST (GOT). A r elao AST/ALT
menor que 1. Geralmente, se encontram hiperbilirrubinemia e bilirrubinria com pequena
elevao dos teores sricos da fosfatase alcalina.

Cirrose heptica. So detectados nveis at


cinco vezes os limites superiores dos valores
de refer n c i a , d e p e n d e n d o d a s c o n d i e s d o
progresso da destruio celular; nestes casos, a
atividade da AST (GOT) maior que a ALT
(GTP). A dis funo hepatocelular provoca a
sntese prejudicada da albumina, alm do pro longamento do tempo de protrombina, hiperbilirrubinemia, teores de amnia elevadas e ure mia baixa. A u mentos das aminotransferases
semelhantes aos encontrados na cirrose, so
freqentes na co lestase extraheptica, carcinoma de fgado, aps ingesto de lcool, durante o delirium tremens e aps administra o d e c e r t a s d ro gas, tais como, opiatos, salicilatos ou ampicilina. A relao AST/ALT
freqentemente ma ior que 1.

Mononucleose infecciosa. Pode ocorrer elevaes de at 20 vezes os valores de referncia,


com o envolvimento heptico.

Colestase extra -h e p t i c a a g u d a . Entre as vrias causas esto: reteno de clculos biliares,


carcinoma de cabea de pncreas e tumor dos
ductos biliares.
Infarto do miocrdio. Ao redor de 6 a 8 horas
aps o infarto do miocrdio, a atividade srica da
AST (GOT) comea a elevar, atingindo o pico

Enzimas

mximo (20 a 200 U/mL) entre 18 e 24 horas e,


progressivamente, retornando aos valores de referncia ao redor do 5 0 dia. A AST (GOT) n o altera
na angina pectoris, pericardite e enfermidade vascular miocrdica.
Distrofia muscular progressiva e dermatomiosite. Elevaes de 4-8 vezes da AST (GOT)
e, ocasionalmente, da ALT (GPT), so encontrados. Em geral, esto normais em outras enfermidades musculares, especialmente as de origem
neurognica.
Embolia pulmonar. Aumento de 2-3 vezes o
normal.
Pancreatite aguda. Provoca aumentos moderados de duas a cinco vezes o normal.
Insuficincia cardaca congestiva. Os nveis
de AST podem estar aumentados em graus de leve
a moderado, provavelmente, refletindo a necrose
h e p t i c a s e c u n d ria ao suprimento sangneo in adequado do fgado.
Outras desordens. A AST (GOT) apresenta
pequenos aumentos na gangrena, esmagamento
muscular, enfermidade hemolticas, distrofia
muscular progressiva, dermatomiosite, colangite
(inflamao dos ductos biliares) e infeco por
parasitas.

105

d a n t o na, etanol, isoniazida, morfina, anticoncepcionais orais, sulfonamidas e tiazidas.


Mtodos. Alguns mtodos utilizados para a d eterminao da atividade das aminotransferases
baseiam-se na formao de cor entre o piruvato ou
oxaloacetato e a dinitrofenilhidrazina para formar
as hidrazonas correspondentes. A alcalinizao da
mistura desenvolve cor proporcional converso
dos cetocidos hidroxicidos. A dinitrofenilh idrazina tambm reage com o -cetoglutarato pro vocando interferncias. Estes m t o d o s s o o b s o letos.
Monitorizao contnua. O piruvato ou oxaloacetato formados pela ao das aminotransferases
so acoplados a uma segunda reao onde o piru vato (pela ao da ALT) ou oxaloacetato (pela
ao da AST) so reduzidos pela NADH em reao catalisada pela lactato d esidrogenase (para a
ALT) ou malato desidrogenase (para a AST). A
transformao da NADH por oxidao NAD +
monitorada em 340 nm. adicio nado piridoxal 5fosfato para suplementar o teor de coenzima no
soro e assim desenvolver ativid ade mxima. Este
princpio utilizado na tecnologia de qumica
seca (DT Vitros).
Valores de referncia a 37 o C (U/L)
AST (GOT):
5 a 34
ALT (GTP):
6 a 37
Bibliografia consultada

D ETERMINAO

DAS TRANSAMINASES

Paciente: No necessita cuidados especiais.


Amostra. S o r o isento de hemlise, pois a ativ idade das aminotransferases maior nos eritrcit os. A atividade da enzima permanece inalterada
por 24 horas em temperatura ambiente e mais de
uma semana sob refrigerao.
Interferentes. Valores falsamente aumentados:
paracetamol, ampicilina, agentes anestsicos,
c lo ranfenicol, codena, cumarnicos, dife nilhi-

BRUNS, D., SAVORY, J., TITHERADGE, A. et al.


E v a l u a t i o n o f t h e I F CC-r e c o m m e n d e d p r o c e d u r e f o r
serum a sp a r t a t e a m i n o t r a n s f e r a s e a s m o d i f i e d f o r u s e
w i t h t h e c e n t r i f u g a l a n a l y z e r . C l i n . C h e m . , 2 7 :1 5 6-9,
1981.
COHEN, J. A., KAPLAN, M. M. The SGOT/SGPT ratio na
indicador of alcoholic liver disease. Dig. Dis. Sci.,
2 4 :8 3 5 -8 , 1 9 7 9 .
KARMEN, S. A note on the spectrophotometric assay of
g l u t a m i c-oxalacetic transaminase in human bloodserum.
J . C l i n . I n v e s t . , 3 4 :1 3 1 -3 , 1 9 5 5 .
REITMAN, S., FRANKEL, S.A. A colorimetric method for the
determination of serum glutamic oxalacetic and glutamic
p i r u v i c t r a n s a m i n a s e s . A m . J . C l i n . P a t h . , 2 8 :5 7 -6 3 ,
1957.

106

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

G AMA -G LUTAMILTRANSFERASE
-glutamiltransferase (-GT) catalisa a trans ferncia de um grupo -glutamil de um pept dio para outro peptdio ou para um aminocido
produzindo aminocidos -glutamil e cis tenilglicina. Est envolvida no transporte de aminocidos e peptdios atravs das membranas celulares,
na sntese protica e na regulao dos nveis de
glutatio tecidual. A -GT encontrada no fgado,
rim, in testino, prstata, pncreas, crebro e corao.

A UMENTOS NA ATIVIDADE DA -GT


Apesar da atividade enzimtica ser maior no rim,
a enzima presente no soro de origem, principalmente, do sistema hepatobiliar. No f gado, a -GT
est localizada nos canalculos das clulas hepticas e, particularmente, nas clulas epiteliais que
revestem os ductos biliares. Deste modo, o principal valor clnico na avaliao da -GT no estudo
das desordens hepatobiliares. O grau de elevao
til no diagnstico diferencial entre as desordens hepticas e do trato biliar.
Obstruo intra -heptica e extra -heptica.
So observados os maiores aumentos (5-30 vezes
os limites superiores dos valores de referncia)
n a s c o l e s t a s e s d o t r a t o biliar processo patol g ico primrio da cirrose biliar, colestase intra heptica e obstruo biliar extra -heptica. A -GT
mais sensvel e duradoura que a fosfatase alcalina, as transaminases e a nucleotidase, na
d et e c t a o d e i c t e r c i a o b s t r u t i v a , c o l a n g i t e e
c o l ecistite. Alm disso, a -GT til na diferenciao da fonte de elevao da fosfatase alcalina a
-GT apresenta valores normais nas desordens
sseas e durante a gravidez. A -GT particula rmente importante na avaliao do envolvimento
h e patobiliar em adolescentes, pois a atividade da
fosfatase alcalina est elevada durante o crescimento sseo.

Nas doenas hepatocelulares incluem tambm a


elevao das transaminases, bilirrubinas, tempo de
protrombina prolongado e hipoalbuminemia.
Enfermidades hepticas induzidas pelo
lcool. A liberao da -GT no soro reflete os
efeitos txicos do lcool e drogas (ex.: fenitona)
sobre as estruturas microssomiais das clulas h epticas. A -GT um indicador do alcoolismo,
particularmente, da forma ocult a. Em geral, as
elevaes enzimticas nos alcolatras variam e n tre 2-3 vezes os valores de referncia. Por outro
lado, a ingesto de lcool em ocasies sociais no
aumenta, significativamente, a -GT. Estes ens aios so teis no acompanhamento dos efeitos da
a b s t e n o d o l c o o l . N e s t e s c a s o s , o s n v e i s v o ltam aos valores de referncia em duas ou trs
semanas, mas podem elevar novamente se o uso
do lcool retomado. Em vista da susceptibilid ade da induo enzimtica, a interpretao da
-GT em qualquer caso, deve ser realizada luz
dos efeitos de drogas e lcool. O diagnstico do
uso de lcool pode ser complementado pelos seguintes testes:

Volume celular mdio (VCM) dos eritrcitos. O


valor diagnstico da -GT aumentado quando
a macrocitose encontra da pela medida do
VCM.

Tranferrina deficiente em carboidratos (CDT).


Em pacientes com doena induzida pelo lcool,
a transferrina plasmtica tem um reduzido
contedo de carboidratos (cido silico). O
t eor de CDT plasmtico est aumentado em,
aproximadamente, 90% dos pacientes que ingerem mais de 60 g de lcool por dia.

Etanol sangneo.
Hepatite infeciosa. Aumentos de 2 a 5 vezes os
valores de referncia; nestes casos a determinao
das aminotranferases (transaminases) de maior
utilidade.

Enzimas

107

Neoplasmas. Primrios ou secundrios apresentam atividade da -GT mais intensa e mais


precoce que outras enzimas hepticas.

Amostra. S o r o s a n g n e o . Estvel por uma s emana em temperatura ambiente. Quando congelada estvel por 3 meses.

Esteatose heptica (fgado gorduroso). a


mais comum das hepatopatias alcolicas, mas
tambm descrita em outros quadros, como: h epatites medicamentosas, gestao, nutrio parenteral, corticoterapia, diabetes e nas desnutries proticas. Pequenos aumentos (2 a 5 vezes o
valor superior de referncia) ocorrem pela induo
das enzimas microssomiais pelo lcool. Nas outras
condies os aumentos so menores.

Mtodos. Os primerios mtodos de anlise da


-GT empregavam o glutatio como substrato. O
desaparecimento do substrato ou a formao de
produto era detectada por cromatografia, mano metria ou absorvncia em UV.

Drogas. A -GT est presente em grandes quant i d a d e s n o r e t c u l o en doplasmtico liso e, portanto, susceptvel a induo de aumento da sua
atividade por dro gas, tais como a fenitona, warfa rina e fenobarb it a l . N e s t e s cas o s , a s e l e v a e s
a t ingem nveis 4 vezes maiores que os limites
superiores dos valores de referncia.
Fibrose cstica (mucoviscidose). Elevam a
-GT por complicaes hepticas decorre n t e s .
Cncer prosttico. So encontrados nveis mo deradamente elevados. Outros tipos de cncer com
metstase heptica tambm provocam aumentos da
enzima.
Outras condies. Lupus eritematoso sistmico
e hipertireoidismo.
Atividade normal da enzima encontrada em
enfermidades sseas (enfermidade de Paget, neo plasma sseo), em crianas acima de u m ano e em
mulheres grvidas saudveis condies em que
a fosfatase alcalina est aumentada. Apesar da
-GT ser encontrada no pncreas e rins, a enzima
no eleva em desordens nestes rgos a menos que
exista envolvimento heptico.

D ETERMINAO

DA

-GT

P a c i e n t e . Deve permanecer em jejum por 8 h o ras, exceo da ingesto de gua. Alm disso,
no deve ingerir lcool durante 24 horas antes da
prova.

-Glutamil-p -nitroanilina. O substrato mais


usado para a anlise da -GT a -glutamil-p nitroanilida. O resduo -glutamil do substrato
doador transferido para a glicilglicina, liberando
a p -nitroanilina, um produto cromognico com
a b s o r v n c ia em 405-420 nm. Esta reao tanto
pode ser usada como mtodo de monitorizao
contnua como de ponto final. Em qumica seca
(DT Vitros) a alterao de reflexo empregada
para calcular a atividade da enzima.
Interferncias. Resultados falsamente elevados:
fenitona, fenobarbital, glutemidina e metaqualo na.
Valores de referncia (U/L)
Homens:
5 a 25
Mulheres
8 a 40
Bibliografia consultada
B E R T E L L I , M . S . , C O N C I , F . M . lcool e fgado. Caxias do
Sul : EDUCS, 1997. 219 p.
C o m m i t t t e e o n E n z y m e s o f t h e S c a n dinavian Society for
Clinical Chemistry and Clinical Physiology:
R e c o m m e n d e d m e t h o d f o r t h e d e t e r m i n a t i o n o f glutamyl transf erase in blood. Scand. J. Clin. Lab.
I n v e s t . , 3 6 :1 1 9 -2 5 , 1 9 7 6 .
IFCC Expert Panel on Enzymes: IFCC methods for the
m e a s u r e m e n t o f t he catalytic concentration of enzymes.
I V : I F C C m e t h o d f o r -g l u t a m i l t r a n s f e r a s e . J . C l i n .
C h e m . C l i n . B i o c h e m . , 2 1 :6 3 3 -4 6 , 1 9 8 3 .
LONDON, J. W., SHAW, L. M., THEODORSEN, L.,
STROME, J. H. Application of response surface
methodology to the assay of gammag l u t a m y l t r a n s f e r a s e . C l i n . C h e m . , 2 8 :1 1 4 0 -3 , 1 9 8 2 .
R O S A L K I , S . B . G a m m a -g l u t a m y l t r a n s p e p t i d a s e . A d v .
C l i n . C h e m . , 1 7 :5 3 -1 0 7 , 1 9 7 5 .
SMITH, A. F., BECKETT, G. J., WALKER, S. W., ERA, P. W. H.
Clinical biochemistry. 6 ed. London : Blackwell Science, 1998.
p. 110-123.
SZASZ, G. A kinetic photometric method for serum gammag l u t a m y l t r a n s p e p t i d a s e . Clin. Chem., 15:124-36, 1969.

108

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

L ACTATO

DESIDROGENASE

lactato desidrogenase (LD) uma enzima da


c l a s s e d a s oxidorredutases que catalisa a
oxidao reversvel do lactato a piruvato, em presena da coenzima NAD+ que atua como doador
ou aceptor de hidrognio.
+

Lactato + NAD + D Piruvato + NADH + H

A LD est presente no citoplasma de todas as


clulas do organismo. Sendo rica no miocrdio,
fgado, msculo esqueltico, rim e eritrcitos. Os
nveis teciduais de LD so, aproximadamente, 500
vezes maiores do que os encontrados no soro e
leses naqueles tecidos provocam elevaes pla smticas significantes desta enzima.

I SOENZIMAS DA LACTATO
DESIDROGENASE
Devido a presena da lactato desidrogenase em
vrios tecidos, aumentos dos teores sricos da
mesma um achado inespecfico. possvel obter
informaes de maior significado clnico pela
separao da LD em suas cinco fraes isoenzimticas. As isoenzimas de LD so designadas de
acordo com sua mobilidade eletrofortica. Cada
isoenzima um tetrmero formado por quatro
subunidades chamadas H para a cadeia polipept dica cardaca e M para a cadeia polipeptdica
muscular esqueltica. As cinco isoenzimas encontrados no soro so:
Tipo

Percentagem

Localizao

LD-1 (HHHH)

14-26

Miocrdio e eritrcitos

L D - 2 (HHHM)

29-39

Miocrdio e eritrcitos

L D - 3 (HHMM)

20-26

L D - 4 (HMMM)

8-16

Fgado, msc. esqueltico

L D - 5 (MMMM)

6-16

Fgado, msc. esqueltico

Pulmo, linfcitos, bao,

A UMENTOS NA ATIVIDADE DA LD
Infarto agudo do miocrdio. A LD no soro
aumenta 8 a 12 horas aps o infarto do miocrdio,
atingindo o pico mximo entre 24-4 8 h o r a s ; e s t e s
valores permanecem aumentados por 7 a 12 dias
(v. adiante).
Insuficincia cardaca congestiva, mioca rdite, choque ou insuficincia circulatria.
A LD eleva mais do que 5 vezes os valores de
referncia.
Anemia megaloblstica. A deficincia de fo lato ou vitamina B 1 2 p r o v o c a d e s t r u i o d a s c lu las precursoras dos eritrcitos na medula ssea e
aumenta, em at 50 vezes, a atividade da enzima
srica por conta das isoenzimas LD -1 e LD -2 que
voltam ao normal aps o tratamento.
Vlvula cardaca artificial. uma causa de
hemlise que eleva as fraes LD -1 e LD -2.
Enfermidade heptica. O s a u m e n t o s n o s o
to efetivos como os das transaminases (amin o transferases):

Hepatite infecciosa txica com ictercia, pro v o ca aumento de at 10 vezes os valores de re ferncia.

Hepatite viral, cirrose e ictercia obstrutiva,


apresentam nveis levemente aumentados: uma
o u d u a s v e z e s o s v a l o r e s superiores de refer ncia.

pncreas

A hemlise produzida durante a coleta e/ou


manipulao de sangue, eleva as fraes LD -1 e
LD-2.

Mononucleose infeciosa. Os teores sricos da


LD so geralmente altos, talvez porque a LD seja
liberada dos agregados das clulas mononucleares
imaturas do organismo.
Enfermidade renal. Especialmente necrose
t u b u l a r e pielonefrite. Entretanto estes aumentos

Enzimas

no esto correlacionados com a proteinria e


outros parmetros da enfermidade renal.
Doenas malignas. Mostram incrementos da
LD no soro, especialmente aquelas com metstases hepticas. Elevaes importantes so encon tradas n a enfermidade de Hodgkin, c n c e r a b d o minal e pulmonar.
Distrofia muscular progressiva. A u m e n t o s
moderados especialmente nos estgios iniciais e
mdios da doena: eleva a frao LD -5.
Trauma muscular e exerccios muito inte nsos. Eleva principalmente a LD -5, dependendo da
extenso do trauma.
Embolia pulmonar. A isoenzima LD -3 est
elevada provavelmente pela grande destruio de
plaquetas aps a formao do mbolo.
Pneumocistose. Em pacientes portadores do
vrus da imunodeficincia adquirida. Esta suspeita
d eve ser confirmada atravs dos caracteres clnicos e dos nveis de hipoxemia dos gases arteriais.

C ORRELAO
DA LD

CLNICA DAS ISOENZIMAS

As isoenzimas apresentam alteraes em vrias


enfermidades que refletem a natureza dos tecidos
envolvidos.
Aumentos da LD -3 ocorrem com freqncia em
pacientes com vrios tipos de carcinomas.
As isoenzimas LD -4 e LD -5 s o e n c o n t r a d a s ,
fundamentalmente, no fgado e msculo esquel t ico, com o predomnio da frao LD -5. Assim
s en do, os nveis LD -5 s o t e i s n a d e t e c t a o d e
d es o r d e n s h e p t i c a s particularmente, distrbios
intra -h e p t i c o s e desordens do msculo esquel t ico, como a distrofia muscular. Na suspeita de
enfermidade heptica, com LD total muito au mentada e quadro isoenzimtico no-especfico,
existe grande possibilidade da presena de cncer.
A LD pode formar complexos com imunoglo bulinas e revelar bandas atpicas na eletroforese.
O complexo com a IgA e IgG, geralmente migra
entre a LD -3 e LD -4. Este complexo macromole-

109

cular no est associado a nenhuma anormalidade


clnica especfica.
No infarto do miocrdio tem-s e o s n v e i s d a
frao LD -1 e LD -2 aumentados, as isoenzimas
das quais o miocrdio particularmente rico (ver
adiante).
Alm do lactato, a LD pode a t u a r s o b r e o u t r o s
s u b s t r a t o s , t a i s c o m o o -hidroxibutirato. A subunidade H tem afinidade maior pelo -hidroxibutirato do que as subunidades M. Isto permite o uso
deste substrato na medida da ativ idade da LD -l e
LD-2, que consistem quase inteiramente d e s u b u nidades H. Este ensaio conhecido como a me dida da atividade da -hidroxibutirato desidrogenase (-HBD).
A -HBD no uma enzima distinta, , isto
sim, representante da atividade da LD -1 e LD -2. A
atividade da -HDB est aumentada naquelas
c o n d ies em que as fraes LD -1 e LD -2 esto
elevadas. No infarto do mio crdio, a atividade da
-HBD muito similar aquela da LD -l.
Foi proposto o clculo da relao LD/ -HBD
que, em adultos varia entre 1,2 a 1,6. Nas enfermi dades hepticas parenquimais, a relao se situa
entre 1,6 a 2,5. No infarto do miocrdio, com
aumento da LD -1 e LD -2 a relao diminui para
0,8 a 1,2.

L ACTATO DESIDROGENASE NA URINA


Elevaes da atividade da LD na urina de trs a
seis vezes os valo res de referncia esto associa das com g l o merulonefrite crnica, lupus eritema toso sistmico, nefroesclerose diabtica e cncer
de bexiga e rim. A determinao da LD na urina
afetada pela presena de inibidores como a uria e
p e q u e n o s p e p t d i o s e d e p o ssveis inativaes da
enzima sob condies de pH adversos na urina.

L ACTATO DESIDROGENASE NO LCR


Em condies normais a atividade da LD no l q u ido cefalorraquidiano (LCR) bem menor do
q u e a e n c o n t r a d a n o s o r o s a n g n e o . A d i s t r i b u io is o enzimtica LD 1 >LD 3 >LD 2 >LD 4 >LD 5 . No
en tanto, estes valores podem aumentar e/ou modi-

110

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

ficar em presena de hemorragia ou leso na barre ira cerebral sangnea provocada por enfermidad e s q u e a d icionam LD de origem sistmica ao
LCR. Alm disso, as isoenzimas da LD so libera das das clulas que se infiltram no LCR. Por
exemplo, na m e n i n g i t e b a c t e r i a n a , a granulocitose
resultante produz elevaes da LD -4 e LD -5, enq u a n t o a meningite viral c a u s a linfocitose que
provoca elevaes da LD -1 e LD -3.
Alguns autores observaram aumentos na frao
LD-5 no LCR em presena de tumores metastatizados, enquanto em tumores cerebrais primrios
mostram aumento em todas as fraes. Em neo natais, elevaes da LD s o observadas em hemo rragias intracraneanas e esto de forma significat iva associadas com distrbios neurolgicos com
convulses e hidroencefalia.

D ETERMINAO

DA LACTATO

DESIDROGENASE

P a c i e n t e . No exigido preparo especial.


Amostra. S o r o o u plasma hepa r i n i z a d o ou LCR.
O soro e plasma devem estar completamente
isentos de hemlise, pois os eritrcitos contm
100-150 vezes mais LD. Estvel por 24 h em temperatura ambiente. No refrigerar.

o, a quantidade de piruvato consumida determinada pela adio de d i n i t r o f e n i l h i d r a z i n a para


formar um composto colorido (hidrazona) medido
fotometricamente. Esta metodologia est sendo
abandonada em detrimento aos ensaios cintic o s . Em outro mtodo colorimtrico, a NADH
formada reage com sais tetrazlicos para produzir
um composto colorido.
Piruvato lactato. Muitos mtodos medem a
interconverso de lactato/piruvato utilizando a
coenzima NAD+ e NADH medida em 340 nm. As
r e a e s p rocedem do lactato piruvato, ou de
modo inverso, piruvato lactato. A velocidade
da reao reversa trs vezes mais rpida, permitindo o emprego de reagentes mais baratos, amo stras pequenas e menor tempo de incubao. En tretanto, a reao reversa mais susceptvel a
exausto do substrato e a perda de linearidade. O
filme usado em qumica seca (DT Vitros) contm
os reagentes para o emprego da converso do
piruvato e NADH, em lactato e NAD+ .
Valores de referncia para a
lactato desidrogenase (U/L)
Soro
95 a 225
Urina
42 a 98
Lquido cefalorraquid ia n o
7 a 30
Bibliografia consultada

Interferentes. Resultados falsamente elevados:


cido ascrbico, anfotericina B, barbitricos, carbonato de ltio, clofibrato, carbutamina, cefalo t ina, clonidina, cloridrato de clorpromazina, cloridrato de procainamida, codena, dextran, floxuridina, hormnio tireideo, lorazepam, meperidina,
mitramicina, morfina, nia cina, nifedipina, propranolol e metildopa. Resultados falsamente reduzi dos: esterides anablicos, andrognios oxalatos e
tiazidas.
Mtodos. A atividade da lactato desidrogenase
pode ser avaliada em termos da velocidade de
transformao do piruvato a lactato. Aps incuba-

CABAUD, P. G., WRBLEWSKI, F. Colorimetric


m e a s u re m e n t o f l a c t i c d e h y d r o g e n a s e a c t i v i t y o f b o d y
f l u i d s . A m . J . C l i n . P a t h . , 3 0 :2 3 4 -6 , 1 9 8 1 .
CHATTERLY, S, SUN, T., LIEN, Y. Diagnostic value of
lactate dehydrogenase isoenzymes in cerebrospinal
f l u i d . J . C l i n . L a b . A n a l . , 5 :1 6 8 -7 4 , 1 9 9 1 .
STURK, A., SANDERS, G. T. B. Macro enzymes:
prevalence, composition, detection and clinical
r e l e v a n c e . J . C l i n . C h e m . C l i n . B i o c h e m . , 2 8 :6 5 -8 1 ,
1990.
Working Group on Enzymes of the German Siciety for
C l i n i cal Chemistry: Proposal for standard methods for
the determination of enzyme concentrations in serum
a n d p l a s m a a t 3 7 o C. C l i n . C h e m . C l i n . B i o c h e m . ,
2 8 :8 0 5 -8 , 1 9 9 0 .

Enzimas

C REATINA

111

QUINASE

enzima creatina quinase (CK) catalisa a fo s forilao reversvel da creatina pela adenos ina trifosfato (ATP) com a formao de creatina
fosfato. A CK est associada com a gerao de
ATP nos sistemas contrteis ou de transporte. A
funo fisiolgica predominante desta enzima
ocorre nas clulas musculares, onde est envolv ida no armazenamento de creatina fosfato (composto rico em energia). Cada ciclo de contrao
muscular promove o consumo de ATP com formao de ADP.
A creatina quinase est amplamente distribuda
nos tecidos, com atividades mais elevadas no
msculo es queltico, crebro e tecido cardaco.
Quantidades menores so encontradas no rim,
diafragma, tireide, placenta, bexiga, tero, pulmo, prstata, bao, reto, clon, es t mago e
p n creas. O fgado e eritrcitos so essencialmente desprovidos desta enzima.

mente, 20% de CK-MB. O soro normal contm ao


redor de 94-100% de CK-MM. A CK-MB est
confinada quase exclusivamente no tecido cardaco. Nveis elevados de CK-MB so de grande
s ignificado diagnstico no infarto agudo do mi o crdio. Existe uma quarta forma que difere das
fraes anteriores, chamada CK-Mt, localizada no
espao entre as membranas internas e externas das
mitocndrias e corresponde a 15% da atividade da
CK total cardaca.
A macro -CK est associada imunoglobulinas
representando 0,8-1,6% da atividade da CK e no
est relacionada a nenhuma enfermidade especfica. Nas leses teciduais extensas com ruptura
das mitocndrias, a CK-M t p o d e s e r d e t e c t a d a n o
soro. Sua presena tambm no est relacionada a
nenhuma enfermidade especifca, mas parece indicar doenas severas, como tumores malignos e
anormalidades cardacas.

I SOENZIMAS DA CREATINA QUINASE

C ORRELAO CLNICA DA CK

A creatina quinase consiste de um dmero composto de duas subunidades (B ou crebro e M ou


muscular) que so separadas em trs formas moleculares distintas:

A atividade srica da CK est sujeita a variaes


fisiolgicas que interagem e afetam a atividade da
enzima, tais como: sexo, idade, massa muscular,
atividade fsica e raa.

C K -BB ou CK-1 , encontrada predominante-

Enfermidades do msculo esqueltico.


Como uma das principais localizaes da creatina
quinase o msculo esqueltico, os nveis sricos
esto freqentemente elevados nas leses destes
tecidos.

mente no crebro. Raramente est presente no


sangue.

C K -M B o u C K -2 , forma hbrida, predominante


no miocrdio.

C K -M M o u C K -3 , predominante no msculo
e s q u e l t ic o .
Estas trs isoenzimas so encontradas no
citosol ou associadas estruturas miofibrilares. O
m s culo esqueltico contm quase inteiramente
CK-MM, com pequenas quantidades de CK-MB.
A maior atividade da CK no msculo cardaco
tambm atribuda a CK-M M com, aproximada-

Distrofia muscular progressiva, particula rmente a de Duchene (distrbio recessivo ligado


ao cromossomo X) apresenta atividade de CK
50 a 100 vezes os limites superiores dos valo res de referncia. Apesar da CK total ser de
grande utilidade n e s t a s d e s o r d e n s , n o u m a
avaliao inteiramente especfica j que elevaes tambm so encontradas em outras anormalidades do msculo cardaco e esqueltico.
Em distrofias como a de B e c k e r e a de Dreifuss

112

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

os nveis de CK srica so normais ou levemente a u m e n t a d o s .

Miosite viral e polimiosite apresentam valores


bastante elevados de CK; no entanto, doenas
musculares neurognicas, como: miastenia
gravis, esclerose mltipla, poliomielite e p a r k i n s o n i s m o a atividade enzimtica normal.

Hipertermia maligna, uma enfermidade fami liar rara mas severa caracterizada por febres
altas, convulses e choque e desencadeada pela
administrao de anestesia geral. Muitos destes
pacientes apresentam evidncias de miopatia.
Atividades bastante elevadas da CK so en c o n t r a d a s n o e s t g i o a g u d o p s -anestesia. P equenos aumentos muitas vezes persistem e p odem tambm ser detectados em parentes dos
pacientes afetados.

Polimiopatia necrosante, onde existe destru io do msculo devido ao infarto ou necrose


muscular, leses por esmagamento, alcoolismo,
hipertermia maligna, exerccios intensos,
mioglo binria recorrente, certas enfermidades
metablicas hereditrias do msculo, viroses,
injees intramusculares (os aumentos da CK
p o dem persistir por mais de 48 h) e
intervenes cirrgicas.

Drogas, elevaes em doses farmacolgicas:


cido aminocaprico, anfotericina B,
carbenoxolone, clofibrato, ciclopropano,
danazol, ter dietlico, dietilstilbrestol,
halotano, labetalol, lid o cana, D-penicilina,
pindolol, stanozol, quin id i n a e s u c cinilcolina.
Nos casos de abuso ou overdose como a
amitriptylina, anfetaminas, barbitricos,
etanol, glutetimida, herona, imipramina e
fenciclidina podem aumentar a atividade da
enzima dramaticamente.

volvem o corao, apesar de nem todos os au mentos indicarem o envolvimento miocrdico.

Infarto do miocrd i o , v e r d i s c u s s o d a s e n zimas no infarto do miocrdio (v. adiante).

Condies e procedimentos cardacos, tais


como: angina pectoris, choque cardiognico,
cirurgia cardaca incluindo transplante, taquicardia, cateterizao cardaca, arteriografia c or o n ria, insuficincia cardaca congestiva e a ngioplastia coronria percutnea transluminal
elevam em nveis moderados a CK total ou a
CK-2 (CK-MB), ou ambas; estas elevaes p o dem mascarar subsequentes infartos do mi o crdio.

Miocardite, promove aumentos marc a n t e s d a


CK-2 (CK-MB).
Enfermidades do sistema nervoso central.
Apesar da alta concentrao de CK no tecido c erebral, o soro raramente contm CK-1 (CK-BB).
Devido ao seu tamanho molecular (80.000), a
passagem atravs da membrana sangue-crebro
impedida.

Leses no crnio com dano cerebral, n e s t e s


casos, quantidades significantes de CK-1 (CKBB) podem ser detectadas no soro; a extenso
destes aumentos esto correlacionadas com a
severidade do dano e tambm com o prognst ic o .

Enfermidade cardiovascular, n eurocirurgia e


isquemia cerebral aumentam a frao CK-3
(CK-MM). A isoenzima CK-1 no eleva.

H e m o r r a g i a s u b a r a c n i d e a , paradoxalmente a

Estados psicticos agudos, os incrementos so,

isoenzima CK-2 (CK-MB) pode ser detectada


freqentemente nestes pacientes. Este achado
sugere comprometimento do miocrd i o a p s
acidente cerebral.

provavelmente, provocados por anormalidades


do msculo esqueltico.

Sndrome de Reye, (desordem da infncia ca-

Enfermidades cardacas. S o c o m u n s o s a u mentos da atividade da CK em situaes que en -

racterizada pelo inchamento agudo do crebro


com infiltrao gordurosa e disfuno heptica
sem ictercia), a CK total est aumentada em

Enzimas

at 70 vezes, principalmente a isoenzima CK1; a extenso total da elevao da CK parece


ser um indicador da severidade da encefalopatia.
Enfermidades da tireide. A atividade da CK
srica demonstra uma relao inversa com a ativ idade da tireide.

Hipotireoidismo, a atividade da CK eleva em 5


v e z e s o s limites superiores de referncia, mas
os aumentos chegar a 50 vezes e so devidos
ao envolvimento do tecido muscular
(incremento na permeabilidade da membrana)
provavelmente, na reduo da depurao de CK
como efeito do hipometabolismo; a principal
isoenzima presente a CK-3 (CK-MM), apesar
de 13% da atividade da CK ser devida frao
CK-2 (CK-MB), sugerindo um possvel
e n v o lvimento do miocrdio (de qualquer modo,
o hipotireoidismo predispe enfermidade ca rdaca isqumica).

Hipertireoidismo, os aumentos da atividade da


CK tendem estar nos limites inferiores de valores de referncia.

D ETERMINAO

DA CREAT INA QUINASE

P a c i e n t e . Se a dosagem tiver por objetivo a avaliao de distrbios da musculatura esqueltica, o


p a ciente deve evitar exerccios vigorosos durante
24 h. No ingerir lcool no dia anterior ao teste.
Suspender as drogas que afetam os resultados das
dosagens durante 24 h.
Amostra. Soro, plasma (heparinizado) isentos de
hemlise, LCR e l q u i d o a m n i t i c o . Ic tercia e
lipemia podem interferir em leituras de absorvn cias. Em refrigerador e no escuro, as amostras so
estveis por uma semana. A 20 o C conservam-s e
por mais de um ms.
Interferncias. Falsos resultados aumentados:
p r o c e d i m e n t o s i n v a s i v o s e o u t r o s : cateterismo
cardaco (com leso do miocrdio), choque el t rico, eletrocauterizao, eletromiografia, injees

113

intramusculares e massagem muscular recente.


Drogas: acetato de dexametasona, cido aminocaprico, carbonato de ltio, clofibrato, cloreto de
s uccinilcolina, cloridrato de meperidina, codena,
digoxina, etanol, fenobarbital, furosemida, glutetimida, guanetidina, halotano, herona, imipramina
e sulfato de morfina.
Mtodos para a CK total. A determinao da
atividade da creatina quinase emprega pro d u t o s
formados na reao direta (creatina fosfato +
ADP) ou inversa (creatina + ATP). Tanto o ATP
como o ADP so medidos por reaes especficas.
M t o d o d e Oliver-Rosalki. Os mtodos mais
empregados utilizam a reao reversa, onde em
condies timas se desenvolve seis vezes mais
rapidamente que a reao direta. Olivier descreveu
uma seqncia de reaes onde a transformao de
creatina fosfato em creatina e ATP, catalisada
pela creatina quinase acoplada ao sistema hexo q u in ase/glicose 6 -f o s f a t o d e s i d rogenase/NADH. A
v a riao na absorvncia em 340 nm medida na
a v aliao de CK. Rosalki incluiu um tiol ao reagente para aumentar a atividade da CK mantendo
os grupos sulfidrlicos na forma reduzida. A modificao proposta por Szasz sensvel e apresenta
boa preciso e est livre da interferncia exercida
pela adenilato quinase. Em qumica seca (DT
V i t r o s) o ativador N - acetilcistena restaura a
atividade de CK que inicia a seqncia de reaes
que culminam com a unio da H2 O 2 e o corante
leuco.
Valores de referncia para a
creatina quinase (U/L)
Homens
15 a 160
Mulheres
15 a 130

D ETERMINAO

DAS ISOENZIMAS DA CK

A separao eletrofortica das isoenzimas da CK,


foi um dos mtodos mais empregados at recen temente. Os monmeros M e B possuem diferentes
cargas, o que permite a separao das diferentes
fraes. Baseados na carga, tambm foram desenvolvidos mtodos que utilizam a cromatografia
trocadora de ons. Esta tcnica est em desuso.

114

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Principalemnte para a CK-MB, foram desenvolvidos vrios mtodos imunolgicos, dentre os


quais, o de i m u n o i n i b i o que utiliza anticorpos
CK-M a n t i-humano para inibir a CK-MM (atividade muscular). A atividade CK restante, que
proporcional atividade da CK -MB, catalisa a
formao da creatina e ATP a partir da creatina
fosfato e ADP. Estas reaes so empregadas em
qumica seca (DT Vitros).
Ensaios de massa tambm so usados na determinao da atividade da CK-MB. Anticorpos
contra a CK-MB so covalentemente ligados a
u ma superfcie slida. A CK-MB da amostra reage
com o anticorpo formando um complexo antgenoanticorpo. Um segundo anticorpo conjugado com
outra enzima (ex.: fosfatase alcalina) , ento,
adicionado. Assim, forma -se um complexo anticorpo-CK-M B-anticorpo. Aps a remoo de antic o r p o s n o -ligados, um substrato adicionado
para reagir com a enzima conjugada ao anticorpo
para formar um produto detectvel, proporcional a
atividade da CK-MB presente na amostra.

Bibliografia consultada
G R I F F I T H S , P . D . C K -M B : A v a l u a b l e t e s t ? A n n . C l i n .
B i o c h e m . , 2 3 :2 3 8 -4 2 , 1 9 8 6 .
HORDER, M., ELSER, R. C., GERHARDT, W et al.
A p p ro v e d r e c o m m e n d a t i o n o n I F C C m e t h o d s f o r t h e
m e a su rement of catalytic concentration of enzymes: Part
7 . I F C C m e t h o d f o r c r e a t i n e k i n a s e . Eur. J. Clin. Chem.
C l i n . B i o c h e m . , 2 9 :4 3 5 -5 6 , 1 9 9 1 .
JONES, M. G. SWAMINATHAN, R. The clinical
b i o c h e m i st r y o f c r e a t i n e k i n a s e . J . I n t . F e d . C l i n .
C h e m . , 2 :1 0 8 -1 4 , 1 9 9 0 .
LANG, H., WURZBURG, U. Creatine kinase, na enzyme of
m a n y f o r m s . C l i n . C h e m . , 2 8 :1 4 3 9 -4 7 , 1 9 8 2 .
R O S A L K I , S. B. An improved procedure for serum creatine
phosphokinase determination. J. Lab. Clin. Med.,
6 9 :6 9 6 -7 0 5 , 1 9 6 7 .
ROSALKI, S. B. Low Serum Creatine Kinase Activity. Clin. Chem.,
44:905. 1998.
SZASZ, G., GRUPER, W., BERNT, E. Creatine kinase in
s e r u m . I . Determination of optimum reaction conditions.
C l i n . C h e m . , 2 2 :6 5 0 -6 , 1 9 7 6 .
WU, A. H. B. Creatine kinase isoforms in schemic heart
d i s e a s e . C l i n . C h e m . , 3 5 :7 -1 3 , 1 9 8 9 .

Enzimas

O UTRAS

115

ENZIMAS

A LDOLASE
A aldolase (ALD) pertence a classe das liases
encontradas em todas as clulas do organismo,
mas presente em concentraes mais elevadas no
msculo esqueltico, fgado e crebro. Em virtude
da elevao da aldolase durante a doena ativa do
msculo esqueltico, sua avaliao ajuda no
acompanhamento e evo l u o d e c e r t a s d o e n a s ,
como a distrofia muscular progressiva.
necessrio pelo menos 30 minutos de re p o u so antes da coleta da amostra para evitar a
interferncia da atividade muscular. As amostras
devem ser livres de hemlise (os eritrcitos apre s e n tam 100 vezes mais atividade que o soro).
Valores de referncia: recm-nascidos: <32
U/L; crianas: <16 U/L; adultos: 1,0 a 7,5 U/L (30
0
C).
Valores elevados. Doena do msculo esqueltico, principalmente, na distrofia muscular de D u chenne, dermatomiosit e, polimiosite (no entanto
so encontrados valores normais na polimielite,
miastenia grave, esclerose mltipla e enfermid ades musculares de origem neurognica), infarto do
miocrdio, hepatite viral aguda, triquinose, gan grena, tumores prostticos, alguma s m e t s t a s e s
hepticas, leucemia granuloctica, anemia megaloblstica, delirium tremens e drogas (acetato de
cortisona, e corticotrofina).

de Krebs. um indicador sensvel de doena h eptica parenquimatosa.


Valores de referncia: 2 a 13 U/L (37 0 C).
V a l ores elevados. Cirrose, hepatite (crnica),
infarto pulmonar grave, kwashiorkor, leses hepticas infectadas por bactrias, metstases hepticas, mononucleose infecciosa, sndrome de Reye
e inflamao aguda do trato biliar.
Valores reduzidos. Necrose hepatocelular (macia).

5-N UCLEOTIDASE
Enzima da membrana plasmtica que catalisa a
hidrlise da maioria dos ribonucleosdios 5-mo nofosfato e desoxinucleosdios 5-monofosfato em
nucleosdios correspondentes e ortofosfatos.
Trata-s e d e uma isoenzima da fosfatase alcalina
encontrada no parnquima heptico e nas clulas
do ductos biliares. Sua atividade srica aumenta
de 2 a 6 vezes em doenas hepticas que interferem com a secreo biliar (clculo, cirrose biliar
etc.). A sua avaliao ajuda a estabelecer o diagnstico diferencial entre cncer sseo e heptico,
visto que a 5-nucleotidase raramente est elevada
no cncer sseo. Quando acoplados com elevao
da fosfatase alcalina, os nveis de 5-nucleotidase
indicam metstase heptica.
Valores de referncia: 2 a 17 U/L;

Valores reduzidos. clinicamente insignifican tes.

I SOCITRATO DESIDROGEN ASE


A i s o c itrato desidrogenase (ICD) uma enzima
que catalisa a descarboxilao oxidativa do isocitrato a oxalossucinato e -cetoglutarato no ciclo

Valores elevados. Alcoolismo, cirrose, ciru rgia, colestase frmaco-induzida, disfuno hept ica, metstase heptica e obstruo extra -h e p tica;
Valores reduzidos. Hepatite.

116

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

C OLINESTERASE
D u a s e n zimas tem a capacidade de hidrolizar acetilcolina para formar colina e o cido correspon dente. Uma a acetilcolinesterase o u c o l i n e s t e ra se I encontrada nos eritrcitos, pulmes e bao,
terminaes nervosas e na matria cinza do crebro, mas no no plas ma. responsvel pela rpida
hidrlise da acetilcolina liberada nas terminaes
nervosas para mediar a transmisso do impulso
nervoso atravs da sinapse.
A outra colinesterase a acilcolina acilhidro lase usualmente denominada pseudocolinesterase
o u c o linesterase II encontrada no fgado, matria
branca do crebro e soro; sua funo biolgica
no conhecida.
A pseudocolinesterase uma colinesterase
especfica que hidrolisa tanto steres no-colina
como a acetilcolina. encontrada em vrias fo rmas e atua em inativar a acetilcolina. sintetizada
no fgado e encontrada no plasma. A atividade de
enzima inibida reversivelmente por inseticidas
contendo carbamato e irreversivelmente por inseticidas organofosforados.
Alguns pacientes exibem apnia prolo n g a d a
aps administrao de succinilcolina, um relaxante muscular. Esta droga normalmente hidro lizada pela colinesterase plasmtica. Entretanto,
ocasionalmente, a droga ativa por perodos mais

longos, causando apnia que perdura por vrias


h o r a s . I s to ocasionado em razo do desequilbrio
eletroltico e desidratao. Mais de 50% dos pacientes sensveis succinilcolina tem anormalidades
geneticamente determinadas na enzima que levam
a atividades reduzidas no plasma.
Valores de referncia: 3.500 a 8.500 U/L.
Valores aumentados. Alcoolismo, cncer de
mama, sndrome nefrtica, obesidade, hiperlip o proteinemia do tipo IV e psicose.
Valores reduzidos. Anemias, dermatomiosite,
desnutrio, doena renal crnica, embolia pulmonar, gravidez tardia, infarto do miocrdio, in feces agudas, intoxicao por inseticidas org anofosforados, anticoncepcionais orais, estrognios
e doenas hepticas parenquimatosas.
Bibliografia consultada
B O D A N S K Y , O . , S C H W A R T Z , M . K . 5 -Nucleotidase. Adv.
C l i n . C h e m . , 1 5 :4 4 -1 3 6 , 1 9 7 2 .
BROWN, S. S., KALOW, W., PILZ, W. et al. The plasma
c h o l i n e s t e r a s e s : A n e w p e r s p e c t i v e . Adv. Clin. Chem.,
2 2 :1 -1 2 3 , 1 9 8 1 .
ELLIS, G., GOLDBERG, D. M., SPOONER, R. J., WARD, A.
M. Serum enzyme tests in diseases of the liver and
b i l i a r y t r e e . A m . J . C l i n . P a t h . , 7 0 :2 4 8 -5 8 , 1 9 7 8 .

Enzimas

INFARTO

AGUDO DO MIOCRDIO

infarto do miocrdio consiste em necrose


irreversvel do miocrdio, que resulta em
geral de trombose numa leso pr -existente da
parede vas cular ou rotura de u ma placa
aterosclertica em uma artria coronria
importante. A princpio ocorre isquemia, e se esta
for grave e prolongada, segue-se o infarto do
miocrdio, cuja extenso depende da artria
coronria obstruda, do grau de circulao
colateral e das exigncias de oxignio do tecido
suprido pela artria.
Segundo a Organizao Mundial de Sade, a
trade clssica para a confirmao diagnstica
formada por:

Dor no peito: pr -cordial.

Alteraes eletrocardiogrficas: em especial


com elevaes do segmento ST e onda Q.

Elevaes das enzimas cardioespecficas.

A avaliao enzimtica uma rotina nos pacientes suspeitos de terem desenvolvido infarto
agudo do miocrdio. O infarto deve ser diferenciado da angina pectris, embolia pulmonar e insu ficincia cardaca congestiva. Alm disso, nem
todos os pacientes manifestam os mesmos sinto mas. De fato, os infartos silenciosos ocorrem em
aproximadamente 20% dos casos. Some -se a isto,
que as alteraes eletrocardiogrficas podem estar
ausentes ou serem inespecficas. A s enzimas mais
utilizadas na investigao do infarto agudo do
miocrdio so: a c r e a t i n a q u i n a s e (CK) e a lactato
desidrogenase (LD), tambm como suas isoenzimas. A t r a n s a m i n a s e o x a l a c t i c a (TGO) apresenta
menor uso. Para aumentar esta especificidade so
avaliadas tambm as isoenzimas da CK e LD.
Nesta seo, considera -s e a s a l t e r a e s e n zimticas e algumas provas no-enzimticas utilizadas para o diagnstico do infarto do miocrdio e
a s v a n t a g e n s e d e s v a n t a g e n s d e c a d a t i p o d e m edida.
A p s a i n s t a l a o dos sintomas do infarto
a g u do do miocrdio se observa, na maioria dos

117

(IAM)

p a c ientes, um perodo durante o qual possvel


d e t e ctar a elevao das enzimas liberadas pelo
tecido miocrdico lesado. Esta relao temporal
part icular para cada enzima e varia de um paciente
para outro, ainda que exista um modelo tpico
(Figura 4.1). De modo geral, estas enzimas devem
estar elevadas na ocorrncia do infarto agudo do
miocrdio (especificidade) e dentro dos valores
normais na ausncia de infarto (sensibilidade).
Geralmente, a diferenciao do infarto pulmo nar realizada prontamente, sendo a mesma caracterizada pelos nveis elevados da LD e, usualmente, pelos valores normais de TGO(AST) e CK.
Em alguns pacientes com embolia pulmonar, ocorrem valores discretamente a u m e n t a d o s d a
TGO(AST) pulmonar ao redor do terceiro ou
quarto dia aps o acesso de dor no peito.

CK-MB
O miocrdio contm expressivas quantidades de
CK-MB. Em outros tecidos, a CK-MB encont r a d a e m p e q u e n o s t e o res. No miocrdio esta fra o pode ser liberada para o soro em quantidades
significantes. A elevao da atividade plasmtica
da CK-MB (igual ou maiores que 6% da CK total)
o indicador mais especfico de l eso miocrdica
(98-100% dos casos), particula rmente, de infarto
agudo do miocrdio. A CK-MB comea a elevarse em 4-8 horas a partir da dor precordial, atin gindo o mximo em 12-24 horas, retornando ao
normal, nos casos no complicados, em 48-72
horas. Pacientes que atingem o pico mximo rapidamente (8-12 h), tem melhor pro g n s t i c o d o q u e
aqueles que demoram para alcanar o pico (24 h).
Atividade aumentada de CK-MB tambm
encontrada em outras desordens cardacas. Po rtanto, aumentos desta frao no so inteiramente
especficos para o infarto agudo do miocrdio
mas, provavelmente, refletem algum grau de leso
isqumica cardaca. A especificidade para o in farto pode ser aumentada se os resultados forem
interpretados em associao com as isoenzimas da
lactato desidrogenase e se medida, seqencia l-

118

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

mente, por perodos superiores a 48 horas para


detectar os aumentos e as redues tpicas das
enzimas encontradas nestes distrbios. A angina
pectoris, choque cardiognico, taquicardia, mi o cardite e insuficincia cardaco-c o n g e s t i v a , g eralmente, no elevam a CK total nem a CK-MB.
Outras situaes como: injees intramusculares,
traumatismos, cirurgias no-cardacas e cateterismos cardacos a CK-MB permanece normal. Ocorrem elevaes nos nveis sricos da CK-MB em
estados patolgicos descritos na tabela 9.2.
T abela 9.2. Elevao da atividade srica da CK-MB em
diversos estados patolgicos
Infarto agudo do miocrdio
Angina severa (em alguns casos)
Fibrilao auricular crnica
Insuficincia coronria
Sndrome de aplastamento
Pericardite
Desfibrilao
Colo cao de marcapasso
Angiografia coronria
Cirurgia cardaca de peito aberto
Massagem cardaca externa ou ressuscitao cardiopulmonar
Intoxicao por monxido de carbono
Hipertermia maligna
Distrofia muscular como a de Duchenne
Polimiosite
Cirurgia o u i n f a r t o p r o s t t i c o

LD-1 apresenta uma trajetria semelhante LD


total, no entanto, devido a sua especificidade tecidual, a isoenzima tem maior utilidade diagnstica.
Nos infartos com alteraes eletrocard iogrficas
evolutivas, com desenvolvimento de ondas Q
(transmural) a LD -1 excede 45% da atividade da
LD total, enquanto o infarto no-Q ( s u b e n d o crd ico) geralmente apresenta valores menores do
que 45%. Uma causa comum de falsos-p o s i t i v o s
com LD -1 elevada a presena de hemlise, tanto
por dificuldades na coleta, transporte ou separao
da amostra, como tambm em presena de vlvula
cardaca prosttica.
O valor da relao LD -1/LD -2 depende do fato
que a LD -2 no aumenta aps o infarto do mi o crdio enquanto a LD -1 o faz. Alm disso, a ativ idade da LD -1 geralmente menor do que a LD -2,
sendo que os aumentos da atividade eleva consideravelmente aps o infarto, com isso a LD -1
excede a LD -2. Ao redor de 80% de todos os in fartos do miocrdio mostram este tipo de relao.
Uma relao maior que 0,7 tem uma sensibilidade
diagnstica de 99%. Deve ser enfatizado que o
infarto do miocrdio e a hemlise produzem exatamente o mesmo efeito sobre a LD -1 e tambm
sobre os valores da relao LD -1/LD -2. Algumas
causas d e aumentos destas fraes so mostradas
na tabela 9.3.
Tabela 9.3. Causas de aumento da relao LD-1/LD-2
Infarto agudo do miocrdio

Dermatomiosite

Infarto renal agudo

Sndrome de Reye
Processos malignos

Hemlise causada por


Vlvulas cardacas prostticas
Anemias hemolticas

A frao CK-BB pode se transformar na CKMB, o que explica o aparecimento desta isoenzima
em pacientes com cncer de pulmo, desordens
cerebrais agudas e outros distrbios.

L ACTATO

DESIDROGENASE

A atividade da LD total aumenta 8 a 12 h a partir


da dor precordial, atinge o mximo em 24 a 48 h e
permanece elevada por 7 ou mais dias. As elevaes so trs a quatro vezes o v alor de referncia
superior, mas pode atingir at 10 vezes. A frao

Anemias megaloblsticas
Manipulao da amostra de sangue
Processos malignos

A MINOTRANSFERASES
(T RANSAMINASES )
A TGO (AST) aumenta 6 -8 h aps a dor, atingindo
o pico 18-24 h, retornando aos nveis normais em
4 ou 5 dias. A TGO no especfica do tecido
cardaco e tambm aumenta em enfermidades do

Enzimas

fgado, pulmo e msculo esqueltico. Os valores


do pico mximo so 5 a 10 vezes maiores que o
limite superior de referncia.
No entanto, a sensibilidade combinada com a
especificidade tem mostrado que a TGO (AST)
uma enzima cardaca diagnosticamente redund a n te. Deste modo, esta enzima est sendo gradativ amente abandonada no diagnstico laboratorial
do infarto do miocrdio.

119

retornando ao normal em 24-36 h aps o infarto.


O pequeno tamanho da molcula permite que a
mioglobina se desloque rapidamente na circulao
sangnea sem utilizar o sistema linftico. Os
teores de mioglobina sofrem elevao nos seguintes casos:

Infarto agudo do miocrdio.


Cirurgia com corao aberto.

T ESTES

NO - ENZIMTICOS PARA O IAM

Mioglobina. uma heme -protena de ligao do


oxignio presente no msculo esqueltico e cardaco. Constitui cerca de 2% da protena total do
msculo e est localizada no citoplasma. Les e s
celulares durante o infarto agudo do mi o crdio
liberam mioglobina na circulao sang nea.

LDH-1
20
18

Atividade enzimtica

16
14
12
10
8
6
4
2
0
2

Pacientes portadores genticos ou com atrofia


muscular progres siva.

Deficincia renal grave.

A mioglobina dosada em 2-12 h aps o IAM


e apresenta alta sensibilidade e especificidade
clnica. Entretanto, resultados falso-p o s i t i v o s
p o dem ocorrer como resultado de leses no msculo esqueltico ou por insuficincia renal.

TGO total

Leso do msculo esqueltico.

Aplicao de injeo intramuscular (varivel).

CK-MB

Exerccio intenso.

Dias aps a dor

Figura 4.1. Modelo tpico de alteraes na ativ idade


enzimtica aps infarto do miocrdio no-complicado.
Os nveis de mioglobina em pacientes com
IAM elevam em torno de 2 horas aps a dor precordial e seus picos so atingidos dentro de 6 -9 h

Troponinas. S o p r o t e n a s c o n t id a s n a s c l u l a s
musculares do aparelho miofibrilar das clulas
que constituem o sarcmero, que o ncleo bsico
do aparato contrtil da fibra mu s cular esqueltica
e cardaca. So compostas de mltiplas subunidades: t r o p o n i n a I (subunidade inibidora da
actina), t r o p o n i n a C (subunidade ligada ao clcio
e reguladora da contrao) e tro p o n i n a T
(subunidade ligada a miosina t r o p o miosina). A
subunidade troponina I existe em trs isoformas:
duas no msculo esqueltico e uma no msculo
cardaco.
As isoformas mais promissoras para o
diagnstico do IAM so: a troponina T (cTnT) e a
troponina I (cTnI). Dados clnicos mostraram que
as troponinas so marcadores precoces do IAM,
s e n d o liberadas praticamente ao mesmo tempo que
a CK-MB, permanecendo elevadas por mais de
uma semana aps o infarto.

120

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

A troponina I cardaca aparece no plasma 4 -6 h


aps o ataque do IAM, atingindo picos de concentrao em 12-18 h aps o infarto.
Na fase pre coce que sobrevem o ataque cardaco, a cintica da liberao da troponina I pr xima a da CK-MB. Todavia, as taxas de troponina
I no soro permanecem elevadas durante um per odo mais longo (4 a 7 dias). Com isso o
acompanhamento do IAM bem melhor atra vs da
troponina I.
A troponina T permanece anormal por 6 a 10
dias aps o IAM, apresentando as outras
caractersticas semelhantes troponina I.

T ESTES

ENZIMTICOS E O

ELETROCARDIOGRAMA

Em todos os indivduos suspeitos de IAM so


recomendadas as medidas das atividades das enzimas
cardioespecficas e de testes no-enzimticos (quando
disponveis) nas primeiras 48 h aps o infarto. Em
muitos pacientes o eletrocardiograma (ECG) fornece
evidncias inequvocas do infarto. Entretanto, muitas
vezes possvel encontrar dificuldades em interpretlos, especificamente na presena de arritmias, alm do
que, o ECG no se apresenta sempre anormal em pacientes enfartados recentemente. Por outro lado, a
avaliao enzimtica pode estabelecer uma indicao da
extenso do infarto e, assim, estabelecer prognsticos.

As enzimas plasmticas e o ECG so complementares na investigao de pacientes suspeitos de IAM.


A cuidadosa anlise das enzimas e do ECG (juntamente
com a histria do paciente) reduzem sensivelmente os
erros cometidos neste diagnstico. O valor dos testes
enzimticos versus o ECG no IAM so comparados a
seguir:
Eletrocardiograma
Enzimas sricas

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

70
95

100
90

Bibliografia consultada
ANDREOLI, T. E., CARPENTER, C. C. J., BENNETT, J. C.,
P L U M , F . C e c i l : m e d i c i n a i n t e r n a b s i c a . 4 e d . Rio de
J a n e i r o : G u a n a b a r a -K o o g a n , 1 9 9 7 . 9 6 5 p .
GOTO, I. Serum creatine phosphoquinase isoenzymes in
h i p o t h y r o i d i m , convulsions, myocardial ischaemia and
necrosis. C l i n . C h e m . A c t a , 5 2 :2 7 -3 0 , 1 9 7 4 .
HENRY, John Bernard. Diagnsticos clnicos &
t r a t a m e nt o p o r m t o d o s l a b o r a t o r i a i s . S o P a u l o :
Manole, 1995. 1678 p.
MERCATELLI, Claucus, PICCIARELLI, Fbio Jos,
LAUDARI, Humberto, AMOEDO, Telma Veiga.
Laborat rio clnico: Tecnologia objetivando diretrizes
p a r a o f u t u r o d i a g n s t i c o . L A E S , 1 0 5 :5 0 -6 4 , 1 9 9 7 .
VUORI, J. SYRJALA, H., VAANANEN, H. K. Myoglobin/carbonic
anhydrase III ratio: highly specific and sensitive early indicator for
myocardial damage in acute myocardial infarction. Clin. Chem.,
42:107-9, 1996.

10
Volume

VALTER T. MOTTA

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Lipdios,
Lipoprotenas e
Apoprotenas

LIPDIOS ,

LIPOPROTENAS E

APOPROTENAS

s l i p d i o s s o s u b s t n c i a s o r g n i c a s i n s o l veis em gua, porm solveis em solventes


apolares. Esto presentes em todos os tecidos e
apresentam grande importncia em v r i o s as p e ctos da vida. Atuam como hormnios ou precursores hormonais, combustvel metablico, comp onentes estruturais e funcionais das biomembranas,
isolante que permite a conduo nervosa e previne
a perda de calor. Os lipdios principais no plasma
h u mano so o colesterol, steres de colesterol,
triglicerdios, fosfolipdios e os cidos graxos no
esterificados (NEFA). Na tabela 10.1 so classificados os lipdios clin icamente importantes.

crons, lipopro tenas de densidade muito baixa


(VLDL), lipoprotenas de baixa densidade (LDL)
e lipoprotenas de alta densidade (HDL). Nas ltimas dcadas acumularam-se evidncias relacio nando os lipdios e lipoprotenas plasmticas com
a aterosclerose.
No estudo das d esordens lipoproticas so e mpregados os seguintes testes de rotina:

Colesterol total.
Triglicerdios.
Colesterol-HDL.

Tabela 10.1. Classificao de lipdios importantes


clinicamente
Derivados esteris
steres do glicerol
Colesterol e seus steres
Triglicerdios
Hormnios esterides
Fosfoglicerdios
cidos biliares
Derivados da esfingosina
Vitamina D
Esfingomielina
cidos graxos
Glicoesfingolipdios
Cadeia curta (2 a 4 C)
Terpenos
Cadeia mdia (6 a 10 C)
Vitamina A
Cadeia longa (12 a 26 C)
Vitamina E
Prostaglandinas
Vitamina K

A s lipoprotenas s o p a r t c u l a s q u e t r a n s p o rtam lipdios apolares (insolveis em gua) em seu


ncleo. Estes complexos so constitudos por
quantid ades variveis de colesterol e seus steres,
triglicerdios, fosfolipdios e apoprotenas, s e n d o
solveis no plasma devido natureza hidrfila da
parte protica. Com base na densidade, as lip o protenas plasmticas so separadas em: quilomi-

Colesterol-LDL (por clculo).


Relao: colesterol total/colesterol-HDL.
Relao: colesterol-LDL/colesterol HDL.
Aparncia do soro aps r efrigerao de 18 H a
4 o C.

Lipoprotena (a) [Lp(a)].


Apoprotena B (Apo B).
Bibliografia consultada
G L E W , R . H . , N I N O Y A M A , Y . Clinical studies in medical
biochemistry. 2 ed. Oxford : Oxford University Press,
1997.
LAKER, M. F. Clinical biochemistry for medical
s tud e n t s . L o n d o n : S a u n d e r s , 1 9 9 7 . p . 2 2 -4 2 .

121

122

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

C OLESTEROL

TOTAL

colesterol o esterol mais abundante nos


tecidos humanos. Compe as lipoprotenas de
baixa densidade (LDL) e membranas celulares
sendo, tambm, substncia pre c u r s o r a n a s n t e s e
dos hormnios esterides e cidos biliares. O c o lesterol derivado do ciclopentano peridro fenantreno com ligao dupla entre C -5 e C -6, hidroxila
no carbono 3 (colesterol livre) e cadeia aliftica
de 8 carbonos no C-17.

teiga) tendem a aumentar a colesterolemia.


Dietas ricas em fibras reduzem levemente a
concentra o do colesterol. O consumo de uma
a trs unidades de lcool por dia causa signific a n t e e l e v a o n o s t e o r e s d o c o l e s t e r o l-HDL.
Refeies recentes, como tambm a ingesto de
colesterol na dieta, tem pequeno efeito sobre
os nveis de colesterol plasmtico a curto
prazo.

Exerccios fsicos. Quando executados de


CH3
CH3

fo rma regular tendem a aumentar o colesterolHDL com pequenas redues tambm do co lesterol total plasmtico.

Idade. O colesterol plasmtico eleva com a

HO

Colesterol livre

A ingesto de colesterol , aproximadamente,


400 a 700 mg/d, enquanto a absoro situa-s e a o
redor de 300 mg/d. Somente 25% do colesterol
plasmtico proveniente da dieta, o restante
sintetizado (1 g/d), funda-mentalmente, pelo f g ado, a partir do acetil CoA. Parte do colesterol
heptico transformada em cidos biliares excretados pela bile. Por outro lado, os sais de cidos
biliares formam complexos com o colesterol pro movendo maior excreo deste composto. O co lesterol plasmtico ocorre tanto na forma livre
(30% do total) como esterificado (70% do total).
Na forma esterificada, diferentes cidos graxos
(provenientes da lecitina) esto unidos ao C-3.
O colesterol plasmtico afetado tanto por
fatores intraindividuais como interindividuais. As
medidas da colesterolemia so influenciadas por:

Dieta. A quantidade e a composio da gordura


da dieta afeta os nveis de colesterol plasm t ico. Em particular, aquelas gorduras contendo
principalmente cidos graxos poliinsaturados
(ex.: leos vegetais e peixes) tendem a r eduzir
o colesterol circulante, enquanto aquelas
gorduras formadas em sua maior parte por gorduras saturadas (ex.: gorduras animais e ma n -

idade o que, provavelmente, esteja relacionado


com a dieta.

Sexo. Em mulheres antes da menopausa o co lesterol plasmtico est diminudo e o colesterol-HDL est elevado. Estas diferenas desaparecem aps este perodo.

Raa. Existem diferenas marcantes entre diferentes raas. Por exemplo, os europeu s d o
norte apresentam colesterol plasmtico ele v ado, provavelmente devido mais a dieta e fa t o res ambientais que por diferenas genticas.

H IPERCOLESTEROLEMIA
Os nveis de colesterol plasmtico iniciam o seu
aumento com o nascimento, mostrando uma leve
depresso na adolescncia, sofrendo uma nova
elevao na idade adulta. Apesar de alguns estu dos avaliarem os teores lipdicos em crianas, no
existem, at o momento, resultados prospectivos
que permitam determi n a r v a l o r e s s e g u r o s o u
desejveis para este grupo.
Em aproximadamente 95% dos pacientes com
hipercolesterolemia primria, a anormalidade
devida a combinao de fatores dietticos e vrios
defeitos genticos.

Lipdios, lipoprotenas e apoprotenas

Aterosclerose. A leso aterosclertica no ho mem caracterizada pelo acmulo de lipdios


dentro e ao redor das clulas do espao intimal e
est associada com a proliferao celular e fibrose
que provocam o estreitamento do lmem do vaso.
A deposio de lipdios um evento precoce e o
colesterol, presente na parede arterial, derivado
principalmente das lipoprotenas de baixa densidade (LDL). As placas aterosclerticas so, obviamente, estruturas complexas. O colesterol-LDL
somente uma das causas. Dentre os vrios fatores
que contribuem para as leses aterosclerticas
esto a leso endotelial e a adeso plaquetria.
Amostras colhidas at 24 h aps o infarto do mi o crdio no apresentam alteraes marcantes no
colesterol plasmtico. Medidas realizadas alguns
dias ou at semanas aps o infarto mo stram valo res diminudos de colesterol.
Hipercolesterolemia familiar (HF). o mais
claro exemplo da associao entre os nveis das
LDL plasmticas aumentadas e a aterosclerose. De
todas as hipercolesterolemias somente 1 em 25 so
classificadas como HF. Esta desordem resulta de
defeito gentico na produo ou natureza dos r ec e p t o r e s a p o B1 0 0 de alta afinidade (ou na prpria
e s t r u t u r a d a a p o B1 0 0 que no reconhecida pelo
receptor normal). Os heterozigticos tem ao redor
de 50% da atividade receptora normal, e n q u a n t o
os homozigticos no apresentam atividade receptora. Muitos heterozigticos so portadores de
xantomas tendinosos e mais de 50% tem sintomas
de doena arterial coronria na quarta ou quinta
dcada de vida. Nos homozigticos, enfermidades
cardac a s p o d e m e s t a r p r e s e n t e s j n a s e g u n d a
dcada de vida.
Gravidez. A gravidez pode estar acompanhada de
moderado aumento do colesterol plasmtico, pro vavelmente como resultado de alteraes
endcrinas. Esta alterao fisiolgica e volta ao
normal aps o p a r t o .
Ps-menopausa. Nesta fase as mulheres mo s tram hipercolesterolemia com aumento do risco de
enfermidade aterosclertica.

123

Sndrome nefrtico. Apresenta valores elevados de colesterol, fosfolipdios e triglicerdios;


s o c a u s a d o s p e l a e l e v a o s o m e n t e das VLDL ou
VLDL e LDL juntas.
Diabetes mellitus. Q u a n d o n o -t r a t a d a e s t
associada com a hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Outras causas. Hipotireoidismo. Cirrose biliar
primria.

H IPOCOLESTEROLEMIA
Abetaliprotenemia. Ausncia completa de
apoB.
Hipertireoidismo.
Doena de Tangier. Aumento do catabolismo
d a a p o A -I.
M-absoro e m-nutrio.
Macroglobulinemia de Waldenstrm.
Leucemia mieloctica crnica.
Metaplasia mielide.
Mielofibrose.
Mieloma.
Pol i c i t e m i a v e r a .

D ETERMINAO

DO COLESTEROL TOTAL

P a c i e n t e . Permanecer em jejum exceo da


gua, durante12-14 h e abster-se de lcool durante
24 h antes da prova. A ltima refeio antes do
teste no deve conter alime ntos ricos em colesterol e o contedo de gordura total no deve ultrapassar os 30%. Se possvel, suspender as drogas
que afetam os resultados durante 24 h antes da
prova.

124

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Amostra. Soro o u plasma heparinizado i s e n t o s


de hemlise. A amostra permanece estvel durante
sete dias em temperatura ambiente.
Interferncias. Resultados falsamente elevados:
adrenalina, andrognios, anticoncpcionais orais,
cido ascrbico, brometos, borato de adrenalina,
clorpropamina, corticoesterides, fenitona, iodetos, levodopa, sulfonamidas e viomicina. Resultados falsamente reduzidos: cido aminossaliclico,
clofibrato, heparina, niacina, tetraciclinas, tiazidas
e vitamina A.
Mtodos. Bastante usados foram os mtodos que
empregavam a reao de Liebermann e Burchard
q u e c o n s i s te na avaliao do colesterol pelo des envolvimento de cor com cido sulfrico e anid rido actico. Este mtodo sofreu inmeras modificaes sendo que muitas delas introduziram
vrias fases at o desenvolvimento de cor final.
De um modo geral, estes mtodos sofrem interfe rncias da bilirrubina, turvao, lipemia, hemlise
e o u tros cromognios no-especficos. Parte destas interferncias foram eliminadas por mtodos
que empregavam vrias fases at o desenvolvimento de cor final (Abell et al).
Enzimticos. Atualmente, a maioria dos
laboratrios empregam os mtodos enzimticos
para a determinao do colesterol. Vrios proces sos foram propostos, mas os mais populares so os
que utilizam a enzima colesterol esterase para
hidrolizar os steres de colesterol pr e s e n t e s n o
soro formando colesterol livre e cidos graxos. O
colesterol livre (presente no soro + produzido por
hidrlise) oxidado em presena de colesterol
oxidase formando coles -4-e n -3-one e gua oxig enada. A gua oxigenada oxida certas substncias
p ara formar compostos coloridos medidos foto metricamente. A mais comum a que produz um
corante quinoneimina (reao de Trinder). A gua
oxigenada tambm pode ser medida diretamente

(amperometria) ou por reaes produtoras de


NADPH e monitorada em 340 nm. Estes mtodos
podem sofrer a interferncia da bilirrubina e da
vit amina C.
Valores de referncia para o colesterol total em
adultos (mg/dL)
Desejvel:
<200
Limtrofes:
200 a 240
Elevados:
>240
Bibliografia consultada
ABELL, L. L., LEVY, B. B., BRODIE, B. B., KENDALL, F. E. A
simplified method for the estimation of total cholesterol in serum
and demonstration of its specificity. J. Biol. Chem., 195:357-66,
1952.
ASSMANN, G., SCHULTE, H. Identification of individuals at high risk
for myocardial infarction. Atherosclerosis, 110:S11-S21, 1994.
BALL, M., MANN, J. Lipids and heart diseases: a guide for the
primary care team. New York : Oxford Univ. Press, 1994. 172 p.
BURCHARD, H. Beitrage zur Kenntnits des cholesterins. Chem.
Zentralbl., 61:25-7, 1890.
C A L B RE A T H , D o n a l d F . , C I U L L A , A n n a P . C l i n i c a l
c he m i s t r y . 2 e d . P h i l a d e l p h i a : S a u n d e r s , 1 9 9 1 . 468 p.
CASTELLI, W. P., GARRISON, R. J., WILSON, P. W. F. ABBOTT.
R. D. KALOUSDIAN, S., KANNEL, W. B. Incidence of coronary
heart disease and lipoprotein cholesterol levels. JAMA,
256:2835-8, 1986.
DAVIES, M. J. Pathogenesis of atherosclerosis. Curr. Opin.
Cardiol., 7:541-5, 1992.
GOLDSTEIN, J. L.., BROWN, M. S. Regulation of low density
lipoprotein receptors: implications for pathogenesis and therapy of
hypercolestero lemia and atherosclerosis. Circulation, 76:504-7,
1987.
LIBBY, P., CLINTON, S. K. The role of macrophages in
atherogenesis. Curr. Opin. Lipidol., 4:355-63, 1993.
LIEBERMANN, C. Under das oxychinoterpen. Dtsch. Chem.
Geselsch., 18:1803-9, 1885.
Second Expert Panel: Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II).
Circulation 89:1329-445, 1994.
SHIPLEY, M. J., POCOCK, S. J., MARMOT, M. J. Does plasma
cholesterol concentration predict mortality from coronary heart
disease in elderly people? 18 year follow up in a Whitehall study.
BMJ, 303:89-92, 1991.

Lipdios, lipoprotenas e apoprotenas

125

TRIGLICERDIOS

s cidos graxos ocorrem, principalmente,


como steres de glicerol (acilgliceris). A
classe dos acilgliceris depende do nmero de
cidos graxos presentes na molcula: monoglic erdios (um cido graxo esterificado), diglicerdios
(dois cidos graxos esterificados) e triglicerdios
(trs cidos graxos esterificados).
O
H 2C

R1

O
HC
H 2C

O
O

C
O

R2

R3

Triglicerdio

Os triglicerdios (triacilglicerois) so sintetizad o s no fgado e intestino e so as formas mais


importantes de armazenamento e transporte de
cidos graxos; constituem as principais fraes
dos quilomcrons, das VLDL e pequena parte
(<10%) das LDL presentes no plasma sangneo.
Os mono e diglicerdios so encontrados em
quantidades relativamente pequenas como intermedirios metablicos na biossntese e degradao
dos lipdios contendo glicerol. A quase totalidade
das gorduras ingeridas na dieta so triglicerdios
formados por cidos graxos saturados e insaturados. Alguns cidos graxos piliinsaturados (cidos
linolnico, linolico e araquidnico) no so sin tetizados no organismo e devem ser supridos na
dieta.
Os triglicerdios da dieta so hidrolizados pela
ao das lipases pancreticas e sais biliares para
formar 2-monoglicerdios e cidos graxos livres.
P o r d i f u s o , o s 2-monoglicerdios e os cidos
graxos entram no retculo endoplasmtico das
clulas da mucosa e so reesterificados a triglic erdos.
Aps reesterificao, os triglicerdios so associados a outros lipdios e protenas especficas
(apoprotenas) para formar macromolculas de-

nominadas quilomcrons. Estas partculas deixam


a clula da mucosa, provavelmente por pinocitose
reversa, e aparecem nos vasos linfticos da regio
abdominal e, posteriormente, na circulao sistmica. A liberao intestinal de quilomcrons persiste por vrias horas aps a ingesto de gorduras.
Os quilomcrons so transportados pelo sangue
a todos os tecidos do corpo, incluindo o tecido
adiposo que o principal local de captao. En contram-s e s o m e n t e p e q u e n a s q u a n t i d a d e s d e
quilomcrons no sangue aps jejum de 12-14 h o ras.
Os triglicerdios plasmticos so derivados de
duas fontes, intestino e fgado. Os hepticos d ependem fundamentalmente do estado nutricional
d o indivduo. Deste modo, em jejum, os cidos
graxos provenientes do tecido adiposo so captados pelo fgado e a seguir excretados como VLDL
(v. adiante). Aps refeio, parte dos carboidratos
da dieta so convertidos em triglicerdios e so
secretados como lipoprotenas. importante e n fatizar que, com exceo durante a absoro das
gorduras da dieta, o fgado o principal provedor
de triglicerdos ao plasma.

H IPERTRIGLICERIDEMIA
Os nveis de triglicerdios plas mticos variam com
o sexo e a idade, mas, mais especificamente, com
a dieta. Alm disso, fatores intraindividuais mu itas vezes dificultam a interpretao de um nico
resultado deste constituinte.
Hipertrigliceridemia familiar. Este grupo de
c o n d i e s e s t associado com defeitos tanto na
produo como no catabolismo das VLDL. Estes
pacientes apresentam risco aumentado de doena
cardaca isqumica. Alguns pacientes tem quilo micronemia em adio as VLDL elevadas. Nestes
c a s o s s o f r e q entes a presena de xantomas
eruptivos e ataques de pancreatite aguda. Com
algumas excees, nen huma interao foi
observada entre as subfraes do colesterol e os
nveis de triglicerdeos.

126

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Colesterol
da dieta
HDL
nascente
HDL

Intestino
Delgado
Fgado

LDL

Uremia

Gravidez

Pancreatite (geralmente alcolica)

Doenas do armazenamento do glicognio

Disprotenemias, lupus eritematoso sistmico

Doenas de armazenamento (Gaucher, Ne u mann-Pick, deficincia de lecitina-colesterol


acil transferase)

D ETERMINAO
LDL

DOS TRIGLICERDIOS

P a c i e n t e . Permanecer em jejum por 12-14 h;


a b s t e r-se de lcool durante trs dias antes da
p ro va. Quando possvel e sob orientao mdica
s u s pender as drogas que podem afetar os nveis
lip d i c o s n o s a n g u e .
Amostra . Soro o u plasma heparinizado s e m hemlise.

AGL + glicerol

Endgeno

AGL + glicerol

Endgeno

Figura 10.1. Metabolismo dos triglicerdios endgenos


e exgenos.
Hipertrigliceridemia secundria:

Interferncias. Resultados falsamente elevados:


anticoncepcionais orais estrognios-progestina,
estrognios, corticoesterides, -bloqueadores,
diurticos tiazdicos, colestiramina. Resultados
falsamente reduzidos: cido ascrbico, asparaginase, clofibrato, fenformin e metaformin.
Mtodos. A avaliao do glicerol liberado a partir dos triglicerdios tem sido a base da maioria
das determinaes deste composto. Dois tipos de
reaes so empregadas para este pro psito: qumicas e enzimticas.

Alcoolismo

Excesso de ingesto calrica

Obesidade

Diabetes mellitus

Hipotireoidismo

Mtodos qumicos. Nas determinaes baseadas nas reaes qumicas, inicialmente os triglic erdios so extrados com a remoo de substncias
interferentes, tais como, os fosfolpidios e a glico se. A seguir o glicerol liberado dos triglicer dios e quantificado por diversas reaes diferentes. Estes mtodos esto sendo abandonados.

Sndrome nefrtico

Enzimticos. Os mtodos enzimticos para a


quantificao dos triglicerdios inicialmente ne-

Lipdios, lipoprotenas e apoprotenas

cessitam a hidrlise dos cidos graxos do glicerol


realizada pela enzima lipase geralmente acomp anhada por uma protease. O papel da protease ainda
no conhecido nesta reao, mas permite uma
melhor hidrlise dos triglicerdios. A -quimio tripsina a protease mais usada para este props i t o . T o d o s os mtodos descritos a seguir apre sentam boa especificidade, sensibilidade e preciso.
Existem vrios ensaios para a determinao
do glicerol liberado pela hidrlise dos triglicer dios. Em um deles, o glicerol livre liberado dos
triglicerdios pela lipase reage com o ATP em
presena de glicerol quinase para produzir glicerol
3-fosfato e ADP. O ADP formado nesta reao
re -fosforilado pelo fosfo enolpiruvato, em reao
catalisada pela piruvato quinase para formar ATP
e piruvato. O piruvato enzimaticamente reduzido
em presena de NADH pela lactato desidrogenase,
produzindo lactato e NAD+ . O decrscimo da a b sorvncia como resultado do consumo de NADH
monitorado em 340 nm e proporcional a con centrao dos triglicerdios na amostra.
Outro mtodo enzimtico comumente usado
emprega a enzima L --glicerol fosfato oxidase
(GPO), que reage com o glicerol fosfato pela re ao da lipase e glicerol quinase descrita acima.
Em presena de GPO e O2 , o glicerol fosfato
oxidado para produzir diidroxiacetona fosfato e
perxido de hidrognio. O perxido reage com um
cromognio com desenvolvimento de cor.
O glicerol 3-fosfato produzido na reao
catalisada pela glicerol quinase forma um
composto colorido o formazan proporcional ao
teor de triglicerdios. O glicero l 3-fosfato

127

inicialmente oxidado pelo NAD+ em reao


catalisada pela glicerol 3-fosfato desidrogenase
(GPD) para formar NADH. O NADH formado
reage
com
o
2-p-iodofenil-3-nitrofenil-5feniltetrazolium pela ao da diaforase para
produzir o co rante formaza n .
Um fator importante que afeta a exatido da
medida dos triglicerdios a presena de glicerol
livre endgeno no soro. Na maioria das amostras,
o glicerol endgeno contribui com 10 a 20 mg/dL
sobre os valores obtidos.
Valores de referncia para os triglicerdios (mg/dL)
Desejvel:
<200
Limtrofes:
200 a 499
Elevado
400 a 10.000
Alto risco
>10.000
Bibliografia consultada
STAMPFER, M. J., KRAUSS, R. M., MA, J. et al. A prospective
study of triglyceride level, low-density lipoprotein particle diameter, and risk of myocardial infarction. JAMA, 276:882-8, 1996.
MOTTA, V. T. Lipdios na clnica. Caxias do Sul : EDUCS, 1984.
95 p.
NIH Consensus Development Panel on Triglycerides, High-Density
Lipoproteins, and Coronary Heart Disease. Trigliceryde, highdensity lipoprotein, and coronary heart disease. JAMA, 269:50510, 1993.
Second Expert Panel: Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II).
Circulation 89:1329-445, 1994.
STINSHOFF, K., WEISSHAAR, D., STAEHLER, F. et al. Relation
between concentrations of free cholesterol and triglycerides in
human sera. Clin Chem., 23:1029-32, 1977.
ZILVERSMIT, D. B. Atherogenic nature of triglycerides, postprandial
lipidemia, and triglyceride-rich remant. Clin. Chem., 41:153-8,
1995.

128

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

C OLESTEROL HDL

LDL

s lipoprotenas de alta densidade (HDL)


exercem importante papel na concentrao do
colesterol nos tecidos. As HDL tambm atuam no
retorno do colesterol dos tecidos perifricos para
o fgado, onde removido na forma de cidos
biliares em processo denominado transporte r everso do colesterol. As HDL tem ao protetora
contra a doena arterial coronria. Foi demonst rado que a prevalncia da enfermidade coronariana mu ito maior em indivduos com nveis reduzidos de HDL, em relao aos indivduos com
teores elevados. Vrios estudos clnicos e epidimiolgicos confirmaram a relao inversa e independente entre a enfermidade coronariana e a
HDL.
Devido a impossibilidade da determinao
direta das HDL pelo emprego da ultracentrifugao (mtodo de referncia) realiza -se a medida do
colesterol-HDL no plasma e soro. A maioria dos
mtodos para esta avaliao est baseada na
precipitao das lipoprotenas contendo ApoB
(LDL e VLDL) por meio de solues polianinicas tais como o dextran sulfato/cloreto de magnsio, fosfotungstato ou polietileno glicol. O teor de
colesterol no sobrenadante determinado pelos
mtodos correntes. Os nveis de colesterol HDL
s o d e p e n d e n t e s d o s exo e idade.
Valores cut off para o risco coronariano
baseado nos nveis do colesterol HDL
(mg/dL)
Risco coronariano positivo
< 35
Risco coronariano negativo

> 60

Valores elevados. Alcoolismo, cirrose biliar


(primria), hepatite crnica, hiper--lipoproteinemia familiar. As drogas incluem cido nicotnico, ciclofenil, cimetidina, estrognios, etanol,
fenitona, hidrocarbonetos clorados, l o vastatina e
terbutalina.
Valores reduzidos. Arteriosclerose, colestase,
coronariopatia, diabetes mellitus, doena de Tan gier, doena renal, hepatopatia, hipercolesterole-

mia, hiperlipoproteinemia tipo IV, hipertrigliceridemia, hipolipoproteinemia, aps infarto do mi o crdio, fumo, obesidade, sedentarismo, esterides,
andrognios, progestgenos, anabolizantes, tiazdicos, bloqueadores -adrenrgicos, neomicina,
a n t i-hipertensivo, infeces bacterianas e infe ces virais.
possvel a avaliao do risco coronariano por
meio do sub-fracionamento da HDL atravs da
eletroforese de gel de poliacrilamida, que podem
ser identificadas as sub-fraes 2a, 2b e 3a (H5,
H4, H3) correspondentes a frao HDL2 , que
apresentam corelao negativa com o risco
coronariano e, as sub-fraes 3b
3c (H2,
H1),correspondentes ao HDL3 , mais densas e
menores, que possuem correlao de alto risco
coronariano.

C OLESTEROL LDL
As lipoprotenas de baixa densidade (LDL) so
formadas, principalmente, ou talvez em sua totalidade, na circulao a partir das VLDL e, provavelmente, da degradao dos quilomcrons. a
partcula lipdica mais aterognica no sangue, pois
o colesterol LDL constitui ao redor de dois teros
do colesterol total plasmtico. Os nveis elevados
de LDL esto diretamente associados no prognstico de risco de aterosclerose coronariana.
O colesterol LDL determinado pelo emprego
d e a n t i-soro policlonal enzimtico em partculas
de ltex, removendo assim as HDL e VLDL da
amostra.
Os valores de colesterol-LDL so tambm
o b tidos em mg/dL por clculo pela frmula de
Friedewald:
Colesterol LDL = Colesterol total - (colesterol
HDL + triglicerdios/5)
Obtm-se bons resultados com a aplicao
desta frmula, quando os triglicerdios so menores que 400 mg/dL e em ausncia de quilomcrons.

Lipdios, lipoprotenas e apoprotenas

Valores de referncia para o colesterol LDL


(mg/dL)
Desejvel:
<130
Limtrofe:
130 a 160
Elevado:
>160 mg/dL
Valores aumentados. Anorexia nervosa, diabetes mlito, disglobulinemias, doena de
Cushing, gravidez, hepatopatia, hiperlipoproteinemia do tipo II, insuficincia renal e porfiria. As
drogas incluem andrognios, anticoncepcionais
orais, catecolaminas, corticosterides glicognicos
e diurticos.
Valores reduzidos. Abetalipoproteinemia, art eriosclerose, doena articular inflamatria, doena
pulmonar, estresse, hiperlipoproteinemia tipo I,
hipertireoidismo,
hipoalbuminemia,
mieloma
mltiplo e sndrome de Reye. As drogas incluem
cido nicotnico, clofibrato, colestiramina, estro gnios, neomicina, probucol e tiroxina.

R ELAO : COLESTEROL
TOTAL / COLESTEROL HDL
Como um modo de visualizar a influncia comb inada de fatores de risco de doena coronaria na,
emprega-se a diviso do colesterol total pelo c o lesterol-HDL que resultam em valores empregados diretamente como ndice de risco coronariano:
Risco =

Colesterol total (mg/ dL)


Colesterol HDL (mg/ dL)

A analogia foi estabelecida ao risco para h o mens e mulheres de acordo com a tabela:
Risco
Metade da mdia
Mdia
2 x mdia
3 x mdia

Homens
3,43
4,97
9,55
23,39

Mulheres
3,27
4,44
7,05
11,04

Para a aplicao da frmula, o paciente no


pode estar padecendo de doenas que alteram os
nveis de lipoprotenas plasmticas (enfermidade
h e p t ica, aps enfarto do miocrdio etc.)

129

Tambm possvel o fracionamento da LDL


pela eletroforese em gel de poliacrilamida cujas
s u b -fraes que apresentam correlaes positivas
com o risco coronariano, especialmente quando
predominam as sub-fraes L2 e L1 que so de
tamanho pequeno e mais densas. Em indivduos
normais predomina a sub-frao LDL3 maior e
homognea.

R ELAO : COLESTEROL
LDL/ COLESTEROL HDL
Esta relao associa o colesterol total, colesterol
HDL e triglicerdios (ver clculo do colesterol
LDL).
Risco =

Colesterol LDL (mg / dL)


Colesterol HDL (mg / dL)

O risco coronariano obtido pela frmula, para


homens e mulheres, mostrado a seguir:
Risco
Metade da mdia
Mdia
2 x Mdia
3 x Mdia

Homens
1,00
3,55
6,25
7,99

Mulheres
1,47
3,22
5,03
6,14

Bibliografia consultada
ASSMAN, G., von ECKARDSTEIN, A., FUNKE, H. High density
lipoproteins, reverse transport of cholesterol, and coronary heart
disease. Insights from mutations. Circulation, 87(suppl. III):2834, 1993.
BALL, M., MANN, J. Lipids and heart diseases: a guide for the
primary care team. Oxford Univ. Press, 1994. 172 p.
GRUNDY, S. M. Role of low-density lipoproteins in atherogenesis
and development of coronary heart disease. Clin. Chem.,
41:139-46, 1995.
HUANG, Y. S. Lipids in infant nutrition. AOCS Press, 1998. 304 p.
I N N E R A R I T Y , T . L . , W E I S G R A B E R , K . H . , A R O L D . K. S.
F a m i l i a l d e f e c t i v e a p o l i p o p r o t e i n B -100: low density
l i p o p r o t e i n w i t h a b n o r m a l r e c e p t o r b i n d i n g . Proc. Natl.
A c a d . S c i . U S A 8 4 :6 9 1 9 -2 3 , 1 9 8 7 .
KAPLAN, Alex, JACK, Rhona, OPHEIM, Kent E., TOIVOLA,
B e r t , L Y O N , A n d r e w W. C l i n i c a l c h e m i s t r y :
i n t e r p r e ta t i o n a n d t e c h n i q u e s . Baltimore : Williams &
Wilkins, 1995. 514 p.
KARPE, F., STEINER, G., UFFELMAN, K., OLIVECRONA, T.
HAMSTEN, A. Postprandial lipoproteins and progression of
coronary atherosclerosis. Atherosclerosis, 106:83-97, 1994.

130

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

LEAKE, D. S. Oxidised low density lipoproteins and atherogenesis.


Br. Heart J., 69:476-8, 1993.
MARGOLIS, S. Low-density lipoprotein receptors and familial
hypercholesterolemia. In: GLEW, R. H., NINOMIYA, Y. Clinical
studies in medical biochemistry. 2 ed. New York : Oxford
University Press, 1997. p. 202-17.
MOTTA, V. T. Lipdios na clnica. Caxias do Sul : EDUCS, 1984.
NAITO, H. K., KWAK, Y. S. Evaluation of a new highd e n s i t y l i p o p r o t e i n c h o l e s t e r o l ( H D L -C ) t e c h n o l o g y :

se l e c t i v e s e p a r a t i o n o f l i p o p r o t e i n s b y m a g n e t i c
p r e c i p i t a t i o n . C l i n . C h e m . , 4 1 :S 1 3 5 , 1 9 9 5 .
SMITH, E., SLATER, R. S. Relatioship between low density
lipoprotein in aortic intima and serum lipid levels.
La nc e t , i :4 6 3 , 1 9 7 2 .
PATHASARATHY, S., STEINBERG, D., WITZTUM, J. L.
T h e r o l e o f o x i d i s e d l o w-d e n s i t l i p o p r o t e i n s i n t h e
p a t h o genesis of atherosclerosis. Ann. Ver. Med.,
4 3 :2 1 9 -2 5 , 1 9 9 2 .

Lipdios, lipoprotenas e apoprotenas

L IPOPROTENAS

PLASMTICAS

s lipoprotenas so partculas esfricas que


transportam lipdios apolares (insolveis em
gua) em seu ncleo. Estes complexos so cons titudos por quantidades variveis de colesterol e
seus steres, triglicerdios, fosfolipdios e protenas (apoprotenas) sendo solveis no plasma dev ido natureza hidr fila da parte protica.
A c lassificao das lipoprotenas est fundamentada nas propriedades fsico-qumicas de cada
grupo, que diferem entre si na composio lipdica
e protica. As lipoprote nas plasmticas em
humanos normais so:
Quilomcrons. a principal forma de transporte
d os triglicerdios da dieta (exgeno) at os tecidos.

Lipoprotenas de densidade muito baixa


(VLDL, very low density lipoproteins). Transportam triglicerdios de origem endgena desde o
fgado e, em menor quantidade, do intestino delgado para os tecidos.
Lipoprotenas de densidade baixa (LDL, low
density lipoproteins). Ricas em colesterol que so
transportadas at as clulas.
Lipoprotenas de alta densidade (HDL, high
density lipoproteins). Provavelmente atuam na cap t a o do colesterol ao nvel celular, e c o n d u zindo-o at o fgado onde catabolizado e eliminado.

Tabela 10.1. Classificao, propriedades e composio das lipoprotenas humanas.


Parmetro
Densidade (g/mL)
D i m e t ro ( n m )
Mobilidade eletrofortica
Composio (% do peso)

Quilomcron

VLDL

LDL

HDL

<0,93

0,93 - 1,006

1 , 0 0 6 - 1,063

1,063 - 1,21

>70

25 - 70

19,6 - 22,7

4 - 10

Origem

Pr-

Colesterol livre

5 - 8

13

Colesterol esterificado
Fosfolipdios

5
7

11 - 14
20 - 23

39
17

13
28

84

44 - 60

11

4 - 11

20

50

7,4

Traos

67

4,2
Traos

Traos
36,9

98

22
Traos

22,5

Traos

66
-

49,9
13

Traos
Traos

5 - 11
1 - 2

Triglicerdios
Protenas
Apolipoprotenas (% do total)
A- I
A- I I
B- 1 0 0
B- 4 8
C- I , C- I I , C- I I I
E-II, E-III, E-IV
D
Local de sntese

131

Traos

Intestino

Intestino, fgado

Intravascular

Intestino, fgado

132

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

A POLIPOPROTENAS
Os componentes proticos das lipoprotenas, as apoprotenas, so uma famlia complexa de polipeptdios que
promovem e controlam o transporte dos lipdios no
plasma e sua captao pelos tecidos. So divididas em
vrios grupos, cujos membros mais importantes so:
ApoA. Sintetizada no fgado e intestino. Est inicialmente presente nos quilomcrons na linfa, mas
rapidamente transferida para as HDL.
ApoB. Est presente no plasma em duas formas:
apoB100 e apoB48 . A apoB100 o componente protico
das LDL e est tambm presente nos quilomcrons e
VLDL. A apoB48 somente encontrada nos
quilomcrons. A apoB100 reconhecida por receptores
especficos nos tecidos perifricos.
ApoC. Esta famlia de trs protenas (apoC-I, apoC-II e
apoC-III) sintetizada no fgado e in corporada pelas
HDL.
ApoE. sintetizada no fgado, incorporada ao HDL e
transferida, na circulao, para os quilomcrons e
VLDL. , provavelmente, a principal apoprotena
envolvida na captao heptica dos quilomcrons
remanescentes; liga-se aos receptores apoB nos tecidos.
Apo(a). Est presente em quantidades equimoleculares
a apoB100 nas lipoprotenas A, Lp(a). Tem elevado
contedo de carboidratos e uma seqncia de aminocidos similar ao plasminognio.
A estrutura das partculas lipoproticas g eralmente formada por um ncleo hidrofbico de
steres de colesterol e triglicerdios. A camada
externa hidrfila constituda por compostos p o lares tais como, protenas solveis, poro hidrfila dos fosfolipdios e colesterol livre com seu
grupo hidroxila (posio 3) direcionado para a
periferia do complexo.
As concentraes dos lipdios plasmticos so
ndices estticos do metabolismo lipoprotico
utilizados no estudo do risco cardiovascular. O
conhecimento dos fatores que determinam os n veis lipdicos no sangue fundamental para a
compreenso da patofisiologia das hiperlipopro -

tenemias. Estes fatores incluem processos anablicos como a absoro e sntese, junto a processos
catablicos como a mobilizao, degradao e
excreo.

E NZIMAS ENVOLVIDAS NO
TRANSPORTE LIPDICO
Quatro enzimas de relevncia em desordens clnicas so
descritas:
Lecitina colesterol aciltransferase (LCAT).
Transfere um grupo acila (resduo de cido graxo) da
lecitina para o colesterol, formando o ster de colesterol.
No plasma, esta reao ocorre provavelmente nas HDL e
pode ser estimulada pela apoA-I.
Lipase lipoprotica. Est ligada a superfcie
endotelial dos capilares sangneos em vrios tecidos
extra-hepticos e atua na hidrlise dos triglicerdios
presentes nos quilomcrons e nas VLDL, formando glicerol e cidos graxos. Sua atividade aumenta aps as
refeies, parcialmente como resultado da ativao pela
apoC-II.
Lipase heptica. Sua atividade semelhante a da
lipase lipoprotica.
Lipase hormnio-sensvel. Presente nas clulas do
tecido adiposo; controla a liberao de cidos graxos do
tecido adiposo para o plasma. ativada pelas catecolaminas, hormnio de crescimento e glicocorticides e
inibida pela glicose e pela insulina.

M ETABOLISMO DAS LIPOPROTENAS


PLASMTICAS
A descrio abaixo do metabolismo das lipoprotenas e
apolipoprotenas uma viso simplicada que emprega
um mnimo de detalhes para atender as finalidades deste
trabalho.
Metabolismo dos quilomcrons. Aps uma refeio
contendo gorduras, os quilomcrons so formados na
mucosa intestinal. Os cidos graxos e o colesterol so
reesterificados no retculo endoplasmtico para formar
triglicerdios e steres de colesterol apolares. Estes
compostos so emp acotados com a apoB48 , vrias

Lipdios, lipoprotenas e apoprotenas

apoA e lipdios polares (fosfolipdios e colesterol livre)


e atingem a circulao sistmica via ducto torcico. As
apoA so transferidas para as HDL e, simultaneamente,
adquirem apoC e apoE das HDL. Os quilomcrons assim
modificados, interagem com a enzima lipase
lipoprotica resultando na rpida hidrlise de grande
parte dos triglicerdios que compem as partculas. Com
a reduo do tamanho das partculas, os componentes
mais hidroflicos (apoC, colesterol no-esterificado e
fosfolipdios) so transferidos para as HDL. Os
quilomcrons remanescentes pobres em triglicerdios,
so captados pelo fgado, onde so catabolizados.
Metabolismo das VLDL. Os triglicerdios so
continuamente sintetizados no fgado e excretados na
forma de VLDL (endgena). Em menor extenso a
mucosa intestinal tambm secreta VLDL (exgena). A
sntese heptica aumenta quando ocorre elevao na
sntese dos triglicerdios.
Quando inicialmente produzida, as VLDL consistem
principalmente de triglicerdios e algum colesterol noesterificado, com apoB100 e menor quantidade de apoE.
A apoC-II ento adquirida, principalmente, das HDL, e
os triglicerdios so removidos do ncleo das VLDL
de maneira anloga, aquela dos quilomcrons. As
partculas residuais so conhecidas como VLDL
remanescentes (ou IDL), que so rapidamente
convertidas em LDL ou removidas da circulao pelo
fgado.

133

Metabolismo das LDL. Possivelmente todas as LDL


so provenientes das VLDL. As partculas de LDL so
ricas em steres de colesterol, provavelmente derivadas
das HDL; a apoB100 a nica apolipoprotena presente.
As LDL so removidas da circulao por dois processos:
um regulado e o outro no-regulado.
O mecanismo regulado envolve a ligao das LDL a
receptores apoB100 especficos presentes na superfcie
dos hepatcitos e de clulas dos tecidos perifricos. A
partcula inteira de LDL incorporada pela clula por
invaginao da membrana celular. Dentro da clula, a
partcula funde-se com os lisosomas; a apoB
desdobrada e os steres de colesterol so hidrolisados,
tornando disponvel o colesterol livre para as clulas. A
quantidade de colesterol intracelular regula:

A velocidade da sntese do colesterol atravs do


efeito dos teores do colesterol sobre a enzima HMGCoA redutase.

O nmero de receptores de LDL-apoB na superfcie


celular.
A via no-regulada envolve mecanismos receptorindependente de captao do colesterol pelas clulas que
esto presentes particularmente nos macrfagos. Estes
mecanismos so ativados quando os nveis de colesterol
plasmtico esto alterados.

134

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Tabela 10.2. Desordens hiperlipmicas


Designao gentica e classe lipopro -

Sinnimo

Desordem primria

Hiperlipemia exgena
(Quilomcron)

Tipo I

Deficincia da lipase lipoprotica familiar


D e f i c i n c i a d a a p o C- I I

Hiperlipemia endgena

Tipo IV

H i p e r t r i g l i c e r i d e m i a f a m i l i a r ( m o derada)

tic a e l e v a d a

(VLDL)

Hiperlipemia

Hiperlipidemia tipo-lipoprotena mltipla familiar


Doena de Tangier
Tipo V

(VLDL + quilomcron)

Hipercolesterolemia

Hipertrigliceridemia familiar (severa)


Deficincia da lipase lipoprotica familiar
D e f i c i n c i a d a a p o C- I I

Tip o IIa

(LDL)

Hipercolesterolemia familiar (defeito dos receptores de LDL)


Hiperlipidemia tipo-lipoprotena mltipla familiar
Hipercolesterolemia polignica (incluindo hipercolesterolemia
exgena)

Hiperlipidemia combinada
(LDL + VLDL)

Tipo IIb

Hiperlipidemia tipo-lipoprotena mltipla familiar

Hiperlipidemia remanescente

Tipo III

Disbetalipoproteinemia familiar

Hiperlipoprotenemia lamelar (lipoprotenas vesicular e discoidal)

Deficincia da lecitina-colesterol acil-transferase

H IPERLIPOPROTENEMIAS
As hiperlipoprotenemias formam um grupo de
distrbios caracterizados pelas anormalidades
quantitativas e/ou qualitativas das lipoprotenas
plasmticas. So causadas por:

Fatores genticos.
Fatores ambientais.
Combinao dos dois fatores acima.
Adquiridas (secundrias).
A s hiperlipidemias primrias constituem um
grupo de enfermidades, nas quais os teores de l ipoprotenas plasmticas so manifestaes prim-

rias da enfermidade. So doenas hereditrias,


cuja alterao lipdica constitui seu fentipo.
As hiperlipidemias primrias foram classific adas por Fredrickson com posterior modificao
por Beaumont e cols. em seis grupos diferentes
(tipo I, IIa, IIb, III, IV, V). Na tabela 5.2 mo s trada a classificao das hiperlipidemias de
a c o rdo com a classe ou classes lipoproticas
(quilom cron, VLDL e LDL), com as quais esto
a s s o c iad a s .
Os tipos de hiperlipoprotenemias no so
entidades patolgicas, mas grupos de desordens
que afetam as concentraes dos lipdios e lip o p r o t e n a s p lasmticas de modo semelhante, resultando quadros lipoproticos similares. Portanto, a
classificao de um paciente em um dos tipos
hiperlipoproteinmicos no diagnstico clnico
per se, envolvendo etiologia, patofisiologia e tratamento; em lugar disso a definio de um quadro lipoprotico, que talvez resulte de desordens
diferentes.

Lipdios, lipoprotenas e apoprotenas

A s hiperlipidemias secundrias so produzidas


em pessoas normolipmicas que adquirem certas
enfermidades sistmicas. Na maioria dos casos, as
caractersticas lipoproticas anormais no so
suficientemente distintas para diferenciar as lip oprotenemias secundrias das primrias. A seguir
so descritas as hiperlipidemias secundrias mais
freqentes.

135

enquanto outros permanecem com significao


incerta (Tabela 10.3).
Tabela 10.3. Fatores de risco na aterosclerose
Tabagismo
Hipertenso arterial
Hipercolesterolemia (colesterol LDL)
HDL colesterol reduzido (<35 mg/dL)

Tipo I. Diabetes mellitus insulinopnico, disglo bulinemia, lupus eritematoso e pancreatite.

Diabetes mellitus
Hipertrigliceridemia (>200 mg/dL)

Tipo II. Sndrome nefrtica, hipotireoidismo, e n fermidade heptica obstrutiva, porfiria, mieloma
mltiplo, cirrose portal, hepatite viral (fase
a g u da), mixedema, estresse, anorexia nervosa e
hipercalcemia idioptica.

Obesidade (30% acima do peso ideal)


Sedentarismo
Gota e hiperuricemia
Estresse e tipo de personalidade
Histria familiar de doena arterial coronria precoce

Tipo III. Hipotireoidismo, disgamaglobulinemia,


mixedema, cirrose biliar primria e acidose diabtica.
Tipo IV. Diabetes mellitus, sndrome nefrtica,
gravidez, anticoncepcionais orais, doena de armazenamento de glicognio, alcoolismo, doena
de Gaucher, doena de Niema n n -Pick, pancreatite,
hipotireoidismo e disglobulinemia.
Tipo V. Diabetes mellitus insulinopnica, sn drome nefrtico, alcoolismo, mieloma, hipercalcemia idioptica, pancreatite, macroglobulinemia,
diabetes mellitus (no-insulino dependente).

F ATORES DE RISCO CORONARIANO


Existem certos parmetros que parecem guardar
alguma relao, possivelmente de causa e efeito,
com a doena arterial coronria e so conhecidos
como fatores de risco. Fatores de risco so atrib u t o s a s sociados a um aumento substancial da
suscetibilidade individual para a doena coronria, e em especial, para o seu aparecimento pre co ce.
Resultados de vrios estudos prospectivos p opulacionais documentaram uma longa lista de
fatores de risco aterosclerose. A contribuio de
alguns destes fatores so aceitos unanimemente,

Os estudos epidemiolgicos sugerem que ao


redor de 75% dos casos de enfermidade arterial
coronariana (angina pectoris, enfarto do mi o crdio, morte sbita) so atribuveis a trs fatores
de risco capitais: tabagismo, hipertenso e hipercolesterolemia, sendo cada fator de igual importncia. Estes mesmos fatores de risco so eficazes
na aterosclerose cerebral, apesar de seus pesos
relativos serem diferentes; neste caso a hiperten so apresenta maior periculosidade. De grande
significado na enfermidade v ascular perifrica so
os fatores: diabetes, tabagismo e hipertriglic eridemia.
Como a aterosclerose uma enfermidade mu ltifatorial, quanto maior o nmero de fatores de
risco presentes, maior a suscetibilidade. Apesar
deste captulo ficar restrito s contribuies dos
lipdios e lipoprotenas na aterognese, deve ser
lembrado que vrios fatores so cooperativos e
operam em conjunto no desenvolvimento da en fermidade.

F ATORES

DE RISCO MLTI P L O S

A presena de vrios fatores de risco - combin ao de elevados nveis de colesterol, presso sangnea aumentada e tabagismo - implica em um
elevado risco e onde o tratamento de hiperlipid emia mais indicado.

136

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Outros fatores de risco listados na tabela 10.3


podem influenciar o desenvolvimento da atero s clerose diretamente ou associado, no mnimo parcialmente, com anormalidades no metabolismo
dos lipdios e das lipoprotenas.

Obesidade e inatividade fsica so importantes


e, provavelmente, inter-relacionadas. Ambas
e s t o a s s o c i a das com os teores das HDL redu zidos, enquanto os indivduos obesos possuem
amides evidncias de hiperlipidemia, presso
sangnea elevada e, ocasionalmente, diabetes
mellitus. Foi demonstrado um constante au mento na mortalidade por enfermidades card io v asculares em relao ao aumento de peso.

Diabetes mellitus, muitas vezes est associada


com a aterosclerose em presena de outros f atores capitais. A ocorrncia desta complicao
est, provavelmente, relacionada com a durao do diabetes e, supostamente, como uma
manifestao de controle inadequado. Indiv duos diabticos podem mostrar marcada hipertrigliceridemia e colesterol-HDL diminudo.

Gota e hiperuricemia esto freqentemente

leitosa sobre um infranadante lmpido aps o teste


de refrigerao. A desordem provocada pela
dificincia familiar de lipase lipoprotica ou da
A p o C-I I . X a n t o m a s s o e n c o n t r a d o s q u a n d o o s
triglicerdios excedem 2.000 mg/dL. Tambm
esto presentes dor abdominal aguda, lipemia
retinalis, esplenomegalia e/ou hepatomegalia.

H IPERLIPEMIA

ENDGENA

( T I PO IV)

caracterizada pela elevao das VLDL com


t riglicerdios entre 160-1.000 mg/dL no plasma
s an gneo coletado em jejum. Pode ser familiar,
mas comumente encontrada por causas secundrias. A amostra armazenada em refrigerador fica
unifo rmemente turva sem a camada de quilomi crons. A base patofisiolgica desta desordem parece ser um quadro heterognio provocado tanto
p e l a s u p e rproduo de VLDL, como da hipertrigliceridemia induzida por carboidratos, alcoolismo ou terapia por estrognios/progestina ou,
ainda, devido ao impedimento da funo do sis tema de renovao da lipase lipoprotico-mediada,
como na insufic incia renal crnica e diabetes
mellitus.

associados com hipertrigliceridemia e obesid ade.

H IPERLIPEMIA

C LASSIFICAO DAS HIPERLIPIDEMIAS


PELOS TESTES LABORATORIAIS
Na tabela 10.4 so mostradas, de forma prtica, as
desordens no transporte lipdico em relao aos
testes do colesterol total, triglicerdios e aparncia
do soro/plasma aps refrigerao de 18 horas.

H IPERLIPIDEMIA

EXGENA

( T I P O I)

Esta desordem rara encontrada em pacientes com


menos de 10 anos de idade. caracterizada pela
presena macia de quilomcrons (>1.000 mg/dL)
no plasma sangneo colhido em jejum. Difere da
hiperlipidemia do tipo V pela formao de camada

MISTA

( T I P O V)

caracterizada pela presena de quilomcrons e


excesso de VLDL na amostra de plasma em jejum,
com valores de triglicerdios acima de 1.000
mg/dL e teores de colesterol que podem ser normais ou elevados. Esta sndrome apresenta um
quadro metablico mltiplo, muitas vezes secun drio obesidade, diabetes ou alcoolismo, ocasionalmente induzidos por estrognios e raramente
familiar. O incio dos sintomas ocorre a partir da
terceira ou quarta dcada de vida.
As causas secundrias de aumento das VLDL e
quilomcrons so descritas na seo Triglicerdios
(ver acima).

Lipdios, lipoprotenas e apoprotenas

137

Tabela 10.4. Classificao simplificada das hiperlipedemias segundo os tes tes laboratoriais
Designao genrica e classe
lipoprotica aumentada

Hiperlipedemia exgena

Tipo

(Quilomcron)

Aparncia do soro aps 18 h de refrigerao


Sobrenadante

Infranadante

Leitoso

Lmpido

Turvo

Leitoso

Turvo

Lmpido

T ur v o

T > 1.000
C = varivel

Hi p e r l i p e m i a e n d g e n a

IV

(VLDL)

T = 160 a 1.000
C = normal

Hiperlipemia mista
(VLDL + quilomcron)

Hipercolesterolemia

IIa

(LDL)

T > 1.000
T = normal
C > 240

Hiperlipidemia combinada

IIb

(LDL + VLDL)
T = Triglicerdios

Teores lipdicos (mg/dL)

T > 160
C > 240

C = Colesterol

O tipo III no pode ser detectado por este esquema

H IPERCOLESTEROLEMIA ( T I P O II A )
p r o v o c a d a p e l a e l e v a o das LDL (ricas em
colesterol). Esta desordem pode ser gentica ou
secundria a alteraes como o hipotireoidismo,
sndrome nefrtica ou, ainda, de etiologia incerta,
provavelmente refletindo uma interao entre a
dieta e fatores polignicos indefinidos. A ba s e
patofisiolgica parece ser a combinao de produo excessiva e catabolismo defeituoso do colesterol. Na hipercolesterolemia familiar (HF), o defeito celular foi identificado como uma defici n cia nos receptores B e E da superfcie celular para
a LDL, que normalmente controla o metabolismo
do colesterol intracelular, assim como, a degradao da LDL.
Na tabela 10.5 so mostrados os riscos para a
a t e r o s c l e r o s e e o s p o n t o s c u t -off (em mg/dL),
baseados parcialmente em dados de levantamentos
clnicos m o s t r a n d o o s b e n e f c i o s d a r e d u o d o s
nveis de colesterol e enfatizando a importncia
do colesterol LDL como parmetro para a deciso
do tratamento.

Tabela 10.5. Painel para decises de tratamento de adultos


usando pontos cut-off para o colesterol LDL
Fator de risco

Tratamento
diettico

Tratamento
c o m d ro -

Objetivo do
tratamento

gas
Ausente

>160

>190

<160

Presente

>130

>160

<130

>100

>130

<100

Presena de
doena artrio coronariana

Vrias causas secundrias podem estar associadas com a elevao d as LDL (Tabela 10.6).

H IPERLIPIDEMIA

COMBINADA ( T I P O

II B)

Geralmente implica no aumento das LDL e VLDL.


Em termos prticos sua presena sugerida por
uma elevao nos teores de colesterol e triglicerdios. Somente estes critrios so insuficientes
para distinguir as hiperperlipidemias do tipo IIb
das do tipo III. Entretanto, o tipo III uma desordem bastante rara e para propsitos diagnsticos
ela pode s er ignorada neste contexto, a menos que

138

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

estejam presentes xantomas tuberosos e xantomas


nas superfcies palmares.
O defeito metablico primrio desta desordem
parece ser uma superproduo de apoB e que r esulta em elevao das lipoprotenas contendo esta
apoprotena. Pacientes com superproduo simu ltnea de apoB e triglicerdios, apresentam as
VLDL e os triglicerdios aumentados no plasma.
Quando no houver elevao na sntese das
VLDL-triglicerdios, pode ocorrer uma produo
direta de LDL com a conseqente hipercolestero lemia. A grande prevalncia do tipo de IIb not ada com o aumento da idade e obesidade.

Tabela 10.6. Causas secundrias de elevao da LDL

rico tanto em triglicerdios como em steres de


colesterol). causada por uma apoE anormal
(homozigtica), que no normalmente reconhecida pelos receptores lipoproticos. Este um
d is trbio gentico, mas ocasionalmente encontrado em associao com hipotireoidismo ou
o b e s idade.

A VALIAO DAS APOLIPOPROTENAS


A determinao das apolipoprotenas aumenta a
especificidade para a identificao dos fatores de
risco coronariano. O perfil de apoprotenas indicado para pacientes que apresentam um risco de
a t e r o s c l e r o s e, tais como:

Dieta rica em colesterol e gorduras saturadas


Hipotireoidismo
Sndrome nefrtica

Pacientes com hipercolesterolemia: a apoB


utilizada para confirmar o diagnstico. Muitas
vezes a apoB aumentada encontrada sem elevaes do colesterol total ou do colesterol
LDL.

Pacientes com nveis de colesterol HDL redu zidos: a avalia o de apoA1 til para indicar
novos dados diagnsticos.

Crianas com antecedentes familiares de


hipercolesterolemia, cardiopatia isqumica
precoce ou diabetes.

Disgamaglobu l i n e m i a , m i e l o m a m l t i p l o
Obstruo heptica, enfermidade heptica
Porfiria
Gravidez
Anorexia nervosa
Diabetes
Insuficincia renal crnica
Drogas: estrognios, andrognios (esterides anablicos),
- bloqueadores, carbamazepina, progestinas

H I P E RLIPIDEMIA
III)

REMANESCE N T E

( TIPO

Esta forma est associada com en fermidade cardiovascular perifrica. Por esta razo a interveno particularmente indicada. Um alerta para a
possvel existncia de hiperlipopro teinemia do
tipo III (disbetalipoproteinemia) a presena de
xantomas na superfcie palmar ou depsitos tuberosos nos cotovelos e joelhos, part icularmente se
desapareceram com terapia no passado. O dia gnstico definitivo necessita da anlise de isoformas da apoE. O tipo III ocorre em 1:10.000 pes soas.
A base patofisiolgica desta enfermidade o
acmulo de VLDL remanescente (cujo ncleo

Mulheres que tomam anticoncepcional.


Como medida preventiva em todos os indiv duos adultos a cada cinco anos.

Apolipoprotena A1. a principal constituinte


das lipoprotenas antiaterognicas (HDL), enzima
que esterifica o colesterol celular, no qual cap tado rapidamente pelas HDL e assegurando seu
retorno ao fgado para seu catabolismo. A diminuio de ApoA1 um indicador do aumento de
risco cardiovascular; tambm responsvel pela
eliminao insuficiente de colesterol tissular por
via heptica. Deve ser considerado que existem
outras causas que podem originar redues das
c o n c e n t r a e s d e apoprotenas como a insufici ncia renal crnica e sndrome nefrtica, doenas

Lipdios, lipoprotenas e apoprotenas

hepatocelulares e colestticas, tireides, tratamento com corticides, dietas ricas em carboidratos e tabagismo. Alguns medicamentos como
os derivados de lovastatina e fibratos, cido
nicotnico, hidrocarbonetos clorados e fenitona
elevam a ApoA1.
Apolipoprotena B. Maior constituinte protico
das lipoprotenas aterognicas (LDL e, secundariamente, de VLDL). A ApoB atua como determinante da unio das LDL a seus receptores es pecfcos. As LDL circulantes em excesso so captadas
pelos macrfagos produzindo as clulas espumo sas, ponto de partida da placa de ateroma. Uma
concentrao elevada de ApoB favorece a formao de aterosclerose. O aumento de ApoB o
melhor ndice para o e s t u d o d e r i s c o c a r d i o v a s cular, principalmente, em presena de valores normais de colesterol.
Aumentos da ApoB so encontrados nas hiperlipoprotenemias dos tipos IIa, IIb e V, doena
coronariana do jovem, diabetes, hipotireoidismo,
insuficincia renal e sndrome nefrtica, doena
heptica celular ou colesttica, Cushing, disglo bulinemia, gravidez, porfiria, anorexia nervosa,
hipercalcemia infantil, esfingolipidoses, estresse
emocional, dietas ricas em carboidratos, contaceptivos orais, abuso do lc ool, progestinas, esterides anablicos, glicocorticides, catecolamin a s , -bloqueadores e diurticos.
Valores reduzidos so comumente devido aos
frmacos: estrognios, colestiramina, fibratos,
lovastatina, cido nicotnico, tiroxina, neomicina
e p r o b u c ol. So encontrados tambm em patolo gias como: abeta-lipoprotenemia, deficincia de
-lipoprotena (Tangier), hipo--lipoprotena
h e t erozigtica e homozigtica, deficincia de
LCAT e do cofator da lipase lipoprotica (Apo C II), tireotoxicose, desnutrio, m absoro intes tinal, estresse (queimaduras, doenas), grave alterao hepatocelular, doenas crnicas, mieloma,
s n drome de Reye e dieta rica em lipdios poliinsaturados.
Antes de instaurar uma terapia para reduo de
lipdios importante estabelecer o valor basal da
relao de concentraes de ApoB/ApoA1. Os
valores desta relao so: homens, 0,40 a 1,10 e
para mulheres, 0,35 a 0,95.

139

L IPOPROTENA ( A ) L P ( A )
uma partcula lipoprotica com estrutura similar
a LDL. Ambas tm como maior constituinte pro tico a apoB-100. Por apresentar homologia es trutural com o plasminognio, bem como com a
LDL, inmeras pesquisas mostraram a influncia
pr -aterognicas e pr -trombticas da Lp(a); estudos indicam que a Lp(a) inibe competitivamente a
ao do plasminognio e possibilita assim o dis p aro dos efeitos aterognicos. Deste modo, os
v a lo res sricos elevados de Lp(a) constituem fator
de risco independente para doena aterosclertica
e intensificam o risco de outros fatore s como c o lesterol-LDL aumentado, hipertenso arterial, tabagismo etc. Os nveis de Lp(a) so determin ados
geneticamente, no sofrendo influncias a mbientais nem dos teores das demais lipoprotenas.
A funo fisiolgica da Lp(a) desconhecida,
s e n d o c o nstituda pela Apo(a) e ApoB-100, que
so elementos complementares de dois sistemas
funcionais diferentes, e que, provavelmente, a
Lp(a) seria uma ponte entre os dois sistemas. Es truturalmente a Apo(a) faz parte do sistema de
coagulao e fibrinoltico re gulando as proteases.
A Apo(a) e Lp(a) competem com o plasmin o gnio. Esta propriedade da Apo(a) pode explicar a
associao de altas concentraes de Lp(a) com o
infarto do miocrdio. Este risco aumenta conco mitantemente com concentraes elevadas de
LDL. Por outro lado, tambm so encontrados
valores elevados em diabetes descompensado e
hipotireoidismo intenso.
Elevados nveis de Lp(a) esto associados com
o aumento de risco de:

Infarto do miocrdio.
Doenas arterio -coronarianas prematuras (<55
a n o s d e idade).

Doenas cerebrovasculares.
Infarto agudo do miocrdio com histrico familiar de hipercolesterolemia.

140

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

No existem ainda testes de rotina confiveis


para esta determinao. Os existentes apresentam
resultados variveis.
Valores de referncia para a lipoprotena (a) (mg/dL)
Homens
2,2 a 50
Mulheres
2,1 a 57
A Lp(a) parece no responder terapia com
inibidores da enzima 3-hidroxi 3-metil coenzima A
redutase. No entanto, a Lp(a) responde favoravelmente
ao tratamento com niacina e estrognio.

H IPO PROTENEMIAS PRIMRIAS


Nesta categoria trs doenas familiares raras so mencionadas:
Doena de Tangier. ocasionada pelo aumento na
velocidade de catabolismo da apoA-I. Somente traos de
HDL so detectados no plasma, enquanto o colesterolLDL est reduzido. Os steres de colesterol acumulam
no sistema linforeticular, provavelmente, pela
fagocitose excessiva dos quilomcrons anormais e das
VLDL remanescentes formados por deficincia de
apoA-I.
Abetalipoprotenemia. Est associada com a
ausncia completa de apoB. As lipoprotenas que
contm normalmente apoB em quantidades apropriadas
(ex.: quilomcrons, VLDL e LDL) esto ausentes do
plasma. Os teores do colesterol e triglicerdios
plasmticos apresentam-se muito baixos.
Hipobetalipoprotenemia. devida a reduo da
sntese de apoB. As VLDL e LDL, apesar de baixas no
esto ausentes.

F OSFOLIPDIOS OXIDADOS
Os fosfolipdios oxidados presentes nas paredes dos
vasos so altamente aterognicos. Duas enzimas,
paroxonase e acetilhidrolase plaqueta-ativadora, so
capazes de degradar os fosfolipdios oxidados. Uma vez
degradados, os fosfolipdios perdem a capacidade de
agregar placas aterosclerticas. Alm disso, a HDL
antiinflamatria no estado basal, mas pode se converter
em pr-inflamatria durante a resposta fase aguda. As
mesmas duas enzimas atenuam esta converso.
Deste modo, a paroxonase e acetilhidrolase
plaqueta-ativadora e talvez outras enzimas, influenciam
significativamente o metabolismo lipdico atravs de
seus efeitos sobre a oxidao dos lipdios. As variaes
nos nveis destas enzimas podem explicar porque alguns
pacientes com teores elevados de HDL e concentraes
baixas de colesterol total e LDL, desenvolvem doena
coronariana.
Bibliografia consultada
BALL, M., MANN, J. Lipids and heart diseases: a guide for the
primary care team. Oxford Univ. Press, 1994. 172 p.
FOGELMAN, A., SUPERKO, H. R. Lipoproteins and atherosclerosis
The role of HDL cholesterol, Lp(a), and LDL particle size. 48th
Annual Scientific of Cardiology. American College of Cardiology.
Conferncia, 9-10 maro de 1999.
HAVEL, R. J., RAPAPORT, E. Management of primary
hyperlipidemia. N. Eng. J. Med., 332:512-21, 1995.
International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease,
European Atherosclerosis Society. Prevention of coronary heart
disease: Scientific background and new clinical guidelines. Nutr.
Metab. Cardiovasc. Dis., 2:113-56, 1992.
McLEAN, J., TOMLINSON, J., KUANG, W. J., EATON, D. CHEN,
E., FLESS, G. SCANU, A., LAWN, R. cDNA sequence of human
apolipoprotein (a) is homologous to plasminogen. Nature,
330:132-7, 1987.
MORRISETT, J. D., GUYTON, T. R., GAUBATZ, J. W., GOTTO, A.
M. Lipoprotein (a): struture, metabolism and epidemiology. In:
Plasma lipoproteins. Amsterdam : Elsevier, 1987. p. 129-52.
MOTTA, V. T. Lipdios na clnica. Caxias do Sul : EDUCS, 1984.
95 p.

H IPOLIPIDEMIAS SECUNDRIAS
Redues importantes no colesterol plasmtico ocorre
quando a sntese heptica est diminuda como na
desnutrio (ex.: kwashiorkor em crianas), m absoro
severa ou em algumas formas de doenas hepticas
crnicas.

NIH Consensus Development Panel on Triglycerides, High-Density


Lipoproteins, and Coronary Heart Disease. Trigliceryde, highdensity lipoprotein, and coronary heart disease. JAMA, 269:50510, 1993.
LINTON, M. F., FARESE, R. V., YOUNG, S. G. Familial
hypobetalipoproteinemia. J. Lipid Res., 34:521-41, 1993.
MILLAR, J. S., PACKARD, C. J. Heterogeneity of apolipoprotein B100-containing lipoproteins: What we have learnt from kinetic
studies. Curr. Opin. Lipidol., 9:197-202, 1998.
MORISHITA, E., ASAKURA, H., JOKAJI, H. et al. Hypercoagulability
and high lipoprotein(a) levels in patients with Type 2 diabetes
mellitus. Atherosclerosis, 120:7-14, 1996.

Lipdios, lipoprotenas e apoprotenas

REMALEY, A.T., BULEY, Abetalipoproteinemia: A disorder of


lipoprotein Assembly. In: GLEW, R. H., NINOMIYA, Y. Clinical
studies in medical biochemistry. 2 ed. New York : Oxford
University Press, 1997. p. 195-201.
SCHLOSS, M., STEIN, E. Therapy of dyslipidemia in primary and
secondary prevention. 48 th Annual Scientific of Cardiology.

141

American College of Cardiology. Conferncia, 9-10 maro de


1999.
SRINIVASAN, S. R., BERENSON, G. S. Serum apolipoproteins A-I
and B as markers of coronary artery disease risk in early life: the
Bogalusa Heart Study, Clin. Che., 41:159-64, 1995.

142

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

11
Volume

VALTER T. MOTTA

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Metabolismo
Mineral e sseo

METABOLISMO

MINERAL E SSEO

vanos significativos tem sido realizados


nestes ltimos anos no estudo do metabolis mo sseo e mineral, aumentando consideravelmente a compreenso da patofisiologia das desord e n s s s e a s . J unto a isto, ocorreu um grande i n cremento na tecnologia laboratorial permitindo a
melhora nas determinaes do clcio total e ionizado, fosfato, magnsio, fosfatase alcalina total,
hormnio paratireideo intacto (PTH), metablitos
da vitamina D, prote n a liberadora de hormnio
paratireideo (PTHrP), marcadores do metabolismo sseo (osteocalcina, fosfatase alcalina ss e o -especfica, pr -peptdios do colgeno, hidro xiprolina urinria, hidroxilisina-glicada urinria,
piridinolina, deoxipiridinolina, sialo -protena
ssea e fosfatase cida tartarato-resistente). O
t e c i d o s s e o c o mp o s t o :

Mesmo na vida adulta, o osso est em estado


dinmico (acredita-s e q u e a o r e d o r d e 3-5% da
massa ssea esteja passando por uma remodelao
ativa a qualquer tempo). Os processos de formao e reabsoro ssea so controlados por vrias
influncias hormonais e metablicas. O osso
formado pela ao de ostecitos e osteoclastos ,
cuja atividade refletida no nvel de fosfatase
alcalina do soro. A reabsoro ssea ocorre, predominantemente, como resultado da ao de osteo clastos e ordinariamente envolve a dissoluo de
ambos, minerais e matriz orgnica.
So necessrias pelo me nos trs clulas especializadas no osso para a sntese, a modelagem e
remodelagem desse tecido:

Osteoblastos: clulas mesenquimais com in Sais minerais inorgnicos cristalinos.


(75% do peso seco). So compostos por fosfato de
clcio e carbonato de clcio (fora de compre s so). Os minerais esto presentes como uma mi s tura
de
cristais
de
hidroxiapatita
[Ca 1 0 (PO 4 ) 6 (OH) 3 ], fosfato de clcio amorfo e
outros materiais. Pequenas quantidades de magnsio, sdio, potssio, hidrxido, fluoreto, estrncio,
zinco, rdio, cloreto e sulfato. A deposio destes
s a i s c o mplexos fortalece grandemente a estrutura
ssea.
Matriz orgnica. (25% por cento do peso seco).
formada por 94% de fibras de colgeno, com
elevado contedo dos aminocidos prolina e h idroxiprolina; 5% da substncia bsica (substn cias no-c o l a g e n o s a s ) que incluem lquido extracelular, albumina, mucoprotena, sulfato de con droitina, cido hialurnico, osteocalcina (protena
G1a), lipdios e pequenos peptdios alm de 1% de
citrato.

tensa capacidade secretora, so responsveis


pela produo de cadeias proticas ricas em
aminocidos como prolina, hid ro xiprolina etc.,
precursores de colgeno para a formao de
o s t e i d e o precursor no-calcificado do osso
nos locais superficiais de crescimento ou
remodelagem. Alm disso, s ecretam fatores de
crescimento locais sob influ ncia do GH e
fosfatase alcalina ssea, relacionadas com o
processo de mineralizao do osso talvez
atravs da neutralizao de um inibidor da
deposio mineral (pirofo s fato). Geralmente,
so encontrados no interior das lacunas sseas,
e tambm na regio subperiostal entre osso
cortic al e o peristeo. A membrana plasmtica
d o s o s t e o b l a s t o s s o r icos em fosfatase
alcalina, cuja atividade um ndice de
formao ssea. Os osteoblastos tem receptores
para o hormnio paratireoideo (PTH), 1, 25diidroxivitamina D (1, 25(OH) 2 D) e estrognio ,
mas no para a calcitonina. O es tmulo do
PTH, 1, 25(OH) 2 D, hormnio de crescimento e

143

144

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

estrognio induz os osteobla s tos a produzir o


fator de crescimento insulin like I (EG-1),
que tem papel importante na regulao e
modelagem ssea local.

Osteoclastos: clulas gigantes e multinucle adas relacionadas com a absoro l i s e s s e a


com finalidade de reparao de uma fratura ou
mobilizao de ons clcio realizadas
continuamente, porm sob o controle do
hormnio paratireiodeo (PTH), que estimula a
secreo de enzimas proteolticas e cidos
orgnicos (lactato e ctrico), que dig erem e
solubilizam a matriz ssea calcificada. Os
osteoclastos possuem uma ao oposta aos
o s t e o b l a s t o s , r e a b s o r v e n do a matriz ssea.
Esto presentes entre 1 a 4% das superfcies
sseas.

Ostecitos: segundo alguns autores, estado de


repouso das clulas sseas, os ostecitos e ncontram-s e i n s t a l a d o s n a s c r i p t a s s s e a s o n d e

seriam estimuladas por fatores humorais locais


ou sistmicos a diferenciar-se rumo atividade
blstica (crescimento e reparao) ou ativ idade clssica/ltica (reabsoro, mobilizao,
inica). Os ostecitos sintetizam pequenas
quantidades de matriz para manter a integrid ad e s s e a .
Bibliografia consultada
DI DIO, Renato; BARBRIO, Jos Carlos; PRADAL, Mario
G i o v a n i ; M E N E Z E S , A n a M a r i a S o a r e s . Procedimentos
hormonais. 4. Ed. So Paulo : CRIESP, 1996.
KOAY, Evelyn S. C.; WALMSLEY, Noel. A primer of
c he m i c a l p a t h o l o g y . S i n g a p o r e : World Scientific, 1996.
p . 8 8 -1 0 2 .
LARA, G. M.; HERMANN, A. R.; HAGEMANN, M. A.
M a r c adores bioqmicos do metabolismo sseo: princpios
b s i c o s u m a r e v i s o . N e w s l a b 3 6 :1 2 6 -3 6 , 1 9 9 9 .

Metabolismo mineral e sseo

145

C LCIO

clcio est presente em trs compartimentos


principais: esqueleto, tecidos moles e lquido
extracelular. Aproximadamente, 99% de clcio do
organismo est localizado no esqueleto, primariamente, na forma de hidroxiapatita, que uma rede
de cristal composto de clcio, fsforo e hidrxido.
O clcio restante desempenha numerosas e significativas funes n o relacionadas estrutura
s sea. As funes fisiolgicas do clcio nos diferentes compartimentos so:

em Ca 2 + ligado s protenas plasmticas, esp ecialmente albumina.

C l c i o i o n i z a d o l i v r e (45-50% do total), a
forma fisiologicamente ativa. mantido em
nveis constantes por um complexo sistema de
controle envolvendo o PTH.

C l c i o c o m p l e x a d o (5-10% do total) com uma


variedade de nions como o citrato, fosfato,
lactato, bicarbonato e outros ons.

C l c i o i n t r a c e l u l a r . Conduo neuromuscular,
manuteno do tono normal e na conduo e
relaxamento do msculo esqueltico e cardaco; sntese glandular e na regulao das gl ndula s excrinas e endcrinas; na preservao
da integridade da membrana celular e na permeabilidade, particularmente, em termos do
intercmbio de sdio e potssio; metabolismo
do glicognio; processo da viso; e os eventos
celulares envolvendo a ligao do clcio com a
protena calmodulina.

Clcio extracelular. Mineralizao ssea, mecanismo da coagulao sangnea e manuten o do potencial de membrana plasmtica.

C l c i o d o e s q u e l e t o . o principal local de
armazenamento e mobilizao de clcio para o
pool extracelular e intracelular. O osso
continuamente remodelado atravs de um pro cesso combinado de reabsoro e formao ssea.
Parte do clcio ingerido (200 a 1500 mg/d),
absorvida por um processo ativo, principalmente
no duodeno e favorecido em pH cido (em pH
alcalino o on forma compostos insolveis). A
vitamina D essencial neste processo.
O clcio existente no plasma humano normal
a p r e s e n t a -s e s o b t r s f o r m a s d i s t i n t a s :

C l c i o n o i o n i z a d o , esta frao no-difusvel


(40-45% do total) consiste, em grande parte,

As distribuies relativas das trs formas so


modificadas como resultado de variao no pH
sangneo ou do teor das protenas plasmticas.
Aumentos de 0,1 unidade de pH diminuem o clcio ionizado em 0,16 mg/dL. Redues do pH
aumentam o clcio ionizado na mesma proporo
anterior.
A manuteno da homeostase do clcio env o lve a participao de trs rgos maiores - o
i n t e st i n o d e l g a d o , o s r i n s e o e s q u e l e t o . A glndula mamria durante a lactao tambm importante, assim como a placenta e o feto durante a
gestao.

C ONTROLE DO METABOLISMO DO
CLCIO
O nvel de clcio no lquido extracelular e a integridade do contedo de minerais sseos so ma ntidos homeostaticamente durante anos de ingesto
varivel de clcio, atravs de um equilbrio eficaz
entre a formao e destruio ssea e a absoro e
excreo do clcio.
Vrios compostos esto envolvidos na regulao do clcio plasmtico e, em muitos casos, afetam tambm os nveis de fosfatemia. Os dois prin cipais controladores da homeostase do clcio so
o h o r m n i o p a r a t i r e o i d e o e a vitamina D. Outras
substncias tambm contribuem em menor grau:
c a l c i t o n i na, hormnios tireoideos, esterides

146

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

2 +

Ca plasmtico diminuido
Liberao de PTH

Paratirides estimulado
pela cada do Ca
no plasma
2 +

Efeito de retroalimentao
negativa pelo aumento
do Ca do plasma.
2 +

PTH plasmtico
1 - hidroxilase renal
(via queda no PTH)

Teor 1:25 DHCC


plasmtico

Osso

Rim
Hidroxilao
renal da 25-HCC
produzindo 1:25-DHCC
(pelo aumento do PTH)

Intestino Delgado

Retroalimentao
negativa
Figura 11.1 Principais respostas hormonais na
reduo do teor de clcio plasmtico.
adrenais, prostaglandinas, fator ativador dos
osteoclastos e protena PTH-r e l a c i o n a d a .

Teor de clcio
plasmtico aumentado

Retroalimentao
negativa

Hormnio paratireideo (PTH). secretado


pela clulas principais da glndula paratireide
em resposta a hipocalcemia ou hipomagnesemia.
Os teores de PTH exibem uma variao diurna,
estando elevado nas primeiras horas da manh (ao
redor das 9 h). As aes do PTH so:

Metabolismo mineral e sseo

Vitamina D. Alm de efeitos indire t o s s o b r e a


a b s o r o g a s trointestinal de clcio e fosfato, o
PTH ativa a converso da 25-hidroxivitamina
D a 1,25-diidroxicolecalciferol (calcitriol), a
forma ativa da vitamina D que estimula a
absoro gastrointestinal do clcio e fosfato.

Rins: o PTH (a ) aumenta a reabsoro tubular


distal de clcio e a excreo do fsforo atravs
do mecanismo adenilato ciclase-AMP cclico,
(b) reduz a reabsoro do fosfato, sdio, clcio
e ons bicarbonato nos tbulos proximais e (c)
estimula a produ o de 1,25diidroxicolecalciferol pelos rins com o
seguinte resultado: aumento da reabsor o d o
clcio e inibio da reabsoro do fo s fato,
produzindo fosfatria.

Ossos: o PTH atua tanto direta como indiretamente alterando a atividade e o nmero de o s t e o b l a s t o s , o s t e o clastos e ostecitos, regulando
o clcio para o lquido extracelular. O PTH
aumenta a reabsoro ssea pelos osteoclastos,
necessitando dos osteoblastos para mediar o
seu efeito. O aumento na atividade osteobls t ica detectada pela elevao na atividade d a
fosfatase alcalina srica. O incremento na atividade osteoclstica evidenciado pela elevao da hidroxiprolina urinria e excreo de
desoxipiridinolina. O resultado final da aco
do PTH uma reabsoro verdadeira e no
simplesmente a desmineraliza o s s e a .
O efeito total do PTH o aumento do clcio
ionizado plasmtico e a reduo da fosfatemia
(pelo aumento da excreo renal de fosfato). Excesso prolongado de PTH est associado com h ipercalcemia, hipofosfatemia e aumento da ativ idade da fosfatase alcalina (estimulao dos osteoblastos). A deficincia de PTH (hipoparatireoidismo) promove a hipocalcemia e hiperfosfatemia.
Calcitonina (CT). um polipeptdio de 84 res duos de aminocidos produzido e secretado pelas
clulas parafoliculares da tireide (ou clulas C)
e, em menor grau, pelas paratireides, timo e medula supra -renal. A secreo deste hormnio parece ser contnua e estimulada pela concentrao

147

de clcio ionizado no sangue. A secreo aumenta


em resposta elevaes do clcio ioni zado e diminui com redues nos teores sangneos deste
on. Portanto, estas respostas so de direo
oposta ao controle exercido pelo clcio sobre a
secreo de hormnio paratireideo. Aes da
calcitonina:

Exerce controle sobre o nvel srico de clcio


ao inibir a reabsoro ssea osteoclstica, r eduzindo assim, a perda de clcio e fsforo do
osso.

Alguns efeitos sobre a funo renal, como a


inibio da reabsoro de clcio e fsforo p elos tbulos renais.
Vitamina D. a designao genrica para um
gru po de esteris estruturalmente anlogos e a b solutamente importantes no metabolismo do clcio
e fsforo. sintetizada na pele por irradiao
ultravioleta ou absorvida no intestino. O 1 , 2 5 diidroxicolecalciferol (calcitriol) (DHCC)
fo rma biologicamente ativa da vitamina D (a)
e s timula a absoro do clcio e fsforo no intes tino delgado, (b) aumenta a mobilizao de clcio
do osso (nessa ao o PTH atua sinergisticamente)
e (c) eleva a reabsoro renal do clcio e fsforo.
O efeito total da vitamina D o aumento plasm tico do fsforo, clcio total e ionizado. A deficincia da 1,25-OHCC leva a defeitos na mineralizao ssea.
Trs so os principais estmulos para a sntese
de calcitriol: (a) reduo da concentrao de clcio plasmtico, (b) aumento na secreo do PTH e
(c) elevao dos nveis de fsforo intracelular.
Outros hormnios. Os hormnios da tireide
(triiodotironina e tiroxina) elevam a mobilizao
de clcio do osso. Os esterides adrenais podem
alterar a excreo de clcio pelos rins, part icula rmente, nos casos de insuficincia supra -renal.
Finalmente, os hormnios sexuais (especialmente
es trognios) esto relacionados aos teores de clcio; a diminuio de estrognios em mulheres em
f a s e p s -menopausa est associada a um aumento
d e r e a b s o ro do osso com declnio da massa s-

148

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

sea e o subseqente aumento do risco de osteoporose e fraturas.

H IPERCALCEMIA
Define-se a hipercalcemia como a existncia de
clcio srico total acima de 10,5 mg/dL em
adultos. A elevao do Ca 2 + plasmtico um
problema potencialmente srio que pode levar
enfermid ade renal, arritmias cardacas e mau
estado geral. Cerca de 90% das hipercalcemias se
devem ao hiperparatireoidismo primrio ou
neoplasias malignas.
Hiperparatireoidismo primrio. caracterizado pela produo autnoma do PTH na ausncia
de um estmulo fisiolgico apropriado, ou seja,
hipersecreo coexistente com clcio srico ionizado normal ou elevado. encontrado no adenoma paratireoideo, na hiperplasia difusa ou, ra ramente, no carcinoma. Tambm relatada na
neoplasia endcrina mltipla tipo I com tumores
pituitrio e pancretico e na neoplasia endcrina
mltipla tipo IIa com carcinoma tireoideo medular, hiperparatireoidismo e feocromocitoma. Tanto
o clcio como a albumina devem ser medidos e,
algumas vezes repetidos, pois a hipercalcemia
pode ser intermitente. Uma acidose moderada
pode estar presente pela perda urinria de bicarbonato influenciada pelo PTH. Alguns pacientes
desenvolvem problemas sseos em conseqncia
ao elevado teor de PTH no plasma, especialmente
nos casos crnicos. No hiperparatireoidismo so
e n c o n t r a d a s a s s eguintes caractersticas bioqumicas:

Hipercalcemia. Est quase sempre presente


apesar de intermitente no incio da doena. O
PTH causa a liberao do clcio do osso e a u menta a reabsoro renal do clcio.
Hipofosfatemia. O PTH induz ao aumento da
excreo renal de fosfato. Atualmente, pelo
diagnstico precoce da doena, a hipofosfatemia encontrada somente em 50% dos casos.
Atividade aumentada da fo s f a t a s e a l c a l i n a .
Reflete o incremento na renovao ssea.

Nveis elevados de PTH. Geralmente acima


dos valores de referncia. Valores normais no
excluem o diagnstico. Teores extremamente
altos so encontrados no carcinoma de gl n dulas paratireides.

Hi percalcemia tumoral. a causa mais


freqente em pacientes hospitalizados. Vrios
f a t o r e s s o r e s p o n sveis pela hipercalcemia da
malignidade. Estas variaes dependem do tipo de
tumor e da exi s tncia ou no de metstases sseas.
Um fator i mportante nesse t ipo de hipercalcemia
a liberao da protena PTH-relacionada (PTHrP), um peptdio com grande homologia com o
PTH e que tambm atua no receptor de PTH. As
doenas malignas so assim descritas:

Com envolvimento sseo: tumor direto de ero so do osso, tumo res localizados com a produ o d e a g e n t e s d e a b s o r o s s e a ( e x . : p r o s taglandina E2 ).

Sem envolvimento sseo (hipercalcemia humor a l d a d o e n a m a l i g n a ) : o mecanismo mais


freqente. produzida por: (1) sntese tumoral
da protena relacionada ao hormnio
paratireideo (PTH-rP), principalmente por
carcinomas epidermides (pulmo, esfago,
cabea e mama), carcinoma urotelial,
colangiocarcinoma e carcinoma de ovrio; (2)
sntese de 1,25-diidroxivitamina D por alguns
linfomas e/ou fator(es) de cre s cimento (fator
de crescimento tumoral, fator de crescimento
epidrmico, fator de crescimento plaquetaderivado); (3) doenas malignas
hematolgicas: citoquinase (interleucina-1,
fator de necrose tumoral, linfotoxina),
(linfoma); (4) hiperparatireoidismo coexistente
primrio.

M i e l o m a m l t i p l o . A hipercalcemia aparece
como resultado da liberao local das citoquinas que promovem a reabsoro ssea.
As caractersticas bioqumicas encontradas
nestes casos so: (a) hipercalcemia de aparecimento repentino, (b) o fsforo srico com teor
varivel, (c) a hiperfosfatemia encontrada em

Metabolismo mineral e sseo

indivduos com o tipo mestasttico de hipercalcemia, nos linfomas com excesso de vitamina D e,
se existir, insuficincia renal, (d) a hipofosfatemia
comum na hipercalcemia humoral da malignidade, (e) os nveis de fosfatase alcalina srica
esto gera lmente aumentados e (f) a velocidade de
excreo do clcio urinrio est incrementada.
Hipervitaminose D. comum no uso de preparaes contendo vitamina D para o tratamento da
o s t e o p o r o s e . A a o da vitamina D promove a
hipercalcemia pela absoro intestinal; isto suprime a secreo de PTH que, por sua vez, inibe a
excreo urinria de fosfato resultando em hiperfosfatemia. A fosfatase alcalina permanece normal. O excesso de vitamina D pode t ambm ocorrer em linfomas e em vrias doenas granulomatos a s c o m o s a r c o i d o s e , t u b e rculose e histoplasmose;
todas elas incluem clulas monocticas contendo a
enzima 1-hidroxilase.
Desordens endcrinas. Hipertireoidismo (em
at 25% dos pacientes), hip o tireoidismo,
acromegalia, insuficincia supra -renal aguda
(Addison) e feocromocitoma.
Imobilizaes prolongadas. Hipercalciria e
balano negativo de clcio ocorrem em todos os
indivduos imobilizados por longo tempo. Se houver renovao ssea aumentada, como em crianas
e adultos com doena ssea de Paget, tambm est
presente a hipercalciria.
Enfermidades granulomatosas. Sarcoidose,
tuberculose, coccidioidose. Ao redor de 10-20%
dos pacientes com sarcoidose tem hipercalcemia,
ao menos, intermitentemente.
S ndrome leite -lcalis. Encontrado em pacie ntes que ingerem grandes quantidades de leite e
lcali (ex.: NaHCO 3 ) como anti-cido para aliviar
lceras. O lcali reduz a excreo de clcio urin rio. uma desordem rara.
Insuficincia renal. Insuficincia renal crnica,
insuficincia renal aguda (fase diurtica), e transplante renal.

Administrao
ou
ingesto..
parenteral. Regimes hiperalimentares.

149

Nutrio

Hipocalciria-hipercalcemia familiar. uma


desordem rara transmitida por um gen dominante
a u t o s s m i c o . Pacientes com este distrbio podem
ser assintomticos por toda a vida. caracterizada
por hipercalcemia moderada, hipermagnesemia,
PTH pouco elevado ou normal e hipocalciria
relativa.
Diurticos tiazdicos. O emprego prolongado
de diurticos clorotiazdicos aumenta a secreo
de PTH; o aumento da absoro intestinal do clcio interfere com a excreo renal de clcio pro duzindo uma hipercalcemia moderada.
Terapia com ltio. O uso de ltio por longos
perodos est associado ao hipotireoidismo (inib i o da ao do TSH), diabetes insipidus e hipercalcemia. Esta ltima, no est esclarecida mas foi
demonstrado estmulo na secreo de PTH e reduo da excreo renal de clcio.
Aumento das protenas plasmticas. Hemo concentrao e hiperglobulinemia devido ao mi eloma mltiplo. Deve-se tambm descartar a
pseudoalbuminemia promovida por hiperalbuminemia, de forma que torna-s e n e c e s s r i o
subtrair 0,8 mg/dL do nvel de clcio total para
cada 1,0 g/dL de aumento na concentrao srica
da albumina ou aplicar a seguinte frmula:
Clcio corrigido = clcio srico albumina + 4
Manifestaes clnicas da hipercalcemia. A
maioria dos pacientes (>60%) so assintomticos.
Os sinais e sintomas da hipercalcemia no so
especficos. Os sintomas mais comuns esto relacio nados com o sistema neuromuscular. Fadiga,
mal-estar e fraqueza muscular podem estar presentes em hipercalcemias (<12 mg/dL). Depre s so, apatia e incapacidade de concentrao podem
ser proeminentes em valores mais elevados (>12
mg/dL). A hipercalcemia pode induzir a uma diabetes insipidus nefrognica moderada; portanto,
sede, polidipsia e poliria podem estar presentes.
Clica renal devido a clculos renais, uma sria

150

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

manifestao da hipercalcemia e hipercalciria


crnica.

Ca corrigido = Ca medido + 0,02 x (40 conc.


albumina)

Avaliao laboratorial da hipercalcemia. Na


avaliao da hipercalcemia vrios pontos devem
ser considerados:

Efeito da concentrao do H no plasma.


Na acidose, a protonizao da albumina reduz sua
capacidade de ligar o clcio, elevando o teor de
clcio ionizado (Ca 2 + ), sem alterao do clcio
total. Assim, a h iperventilao com alcalose respiratria pode redu zir o Ca 2 + plasmtico com o des envolvimento de tetania. Nos estados crnicos da
acidose ou alc alose, o PTH atua no sentido de
reajustar o Ca 2 + plasmtico em direo ao normal.

Idade e sexo. O hiperparatiroisimo primrio


comum em mulheres com idade acima de 60
anos. A hipercalcemia benigna familiar pode
estar presente em crianas.

Presena ou ausnc i a d e m a l i g n i d a d e .

Dor ssea. Suspeitos de malignidade; hiperp aratireoidismo primrio.

Medicamentos. Particularmente, vitamina D,


ltio e tiazdicos.

Clculos renais. Comum no


hiperparatireoidismo mas no na malignidade.

Histria familiar. Hipercalcemia benigna familiar.

H IPOCALCEMIA
A hipocalcemia deve ser examinada sob a luz das
variveis que afetam fisiologicamente o clcio
ionizado ativo, principalmente, em relao ao teor
de protenas plasmticas e pH sangneo. A hip ocalcemia verdadeira (reduo de clcio total e
ionizado) incluem:
H i p o a l b u m i n e m i a . A reduo ocasionada pela
diminuio do clcio ligado s protenas; ocorre
em enfermidade heptica crnica, sndrome nefrtico, insuficincia cardaca congestiva e des nutrio. O Ca 2 + plasmtico no-ligado a frao
fisiologicamente importante mantido em nveis
normais pelo PTH. Deste modo, variaes no teor
de clcio plasmtico devem ser acompanhadas de
avaliao da concentrao da albumina para evitar
falsos resultados. O clcio plasmtico (em
mmol/L) pode ser corrigido, aproximadamente,
levando em conta a concentrao de albumina (em
g/dL) usando a frmula:

Insuficincia renal crnica. Moderada hip o calcemia ocorre na maioria dos casos de insufic incia renal crnica. de origem multifatorial:

Reduo da captao intestinal devido: (a)


diminuio da sntese de 1,25(OH) 2 D pela
inadequada massa renal; (b) precipitao do
clcio como fosfatos insolveis no lmem i n testinal.

Resistncia ssea ao do PTH (toxinas


urmicas).

Reduo da reabsoro renal do clcio.

Precipitao i n v i v o do fosfato de clcio.

Sndromes de deficincia de vitamina D.


So provocadas por:

D e f i c i n c i a n u t r i c i o n a l . Reduo da ingesto
(deficincia diettica) e sndromes de m ab soro.

Exposio inadequada luz solar ultravileta.

D i m i n u i o d a 2 5 -h i d r o x i l a o . Doena h eptica; anticonvulsivantes (fenitona).

R e d u o d a 1 -h i d r o x i l a o . Doena renal
com destruio do parnquima renal com
p e rda da atividade da 1--hidroxilase.

Metabolismo mineral e sseo

A u m e n t o d a d e p u r a o d e 1 , 2 5 -DHCC. S n drome nefrtico, lcool, aminoglutimidina e


fenitona.

Pancreatite aguda. Um ou dois dias aps a


crise de pancretite aguda muitas vezes ocorre h ipocalcemia moderada. A exata causa no foi es clarecida mas parece envolver:

Depsito de clcio como sabo no pncreas


lesado (a lipase libera cidos graxos).

Liberao de glucagon que estimula a excreo de calcitonina.

Hipoalbuminemia.

Hipomagnesemia.

Deficincia de magnsio. Secreo reduzida


de PTH e ao diminuda de PTH nos ossos e rins.
Hipoparatireoidismo. uma condio rara que
combina a reduo do clcio plasmtico e aumento
do fosfato em ausncia de enfermidade renal. A
atividade da fosfatase alcalina, em geral, normal. A confirmao deste distrbio realizada
pela medida do PTH; os valores encontrados so
baixos e, as vezes, indetectveis.
Pseudo-hipoparatireoidismo uma doena
hereditria rara. caracterizada por sintomas de
hipoparatireoidismo, mas com nveis sricos
elevados de PTH em lugar de reduzidos. O
d i a g n s t i c o d o p s e u d o -hipoparatireoidismo pode
necessitar da avaliao do AMP-cclico urinrio.
T e t a n i a . um quadro que sugere hipocalcemia.
Pode ocorrer nas situaes acima descritas e, ocasionalmente, na hipomagnesemia, em ausncia de
hipocalcemia e pela rpida elevao do fosfato
plasmtico.
F a se curativa de enfermidade ssea. N o s
tratamentos de hiperparatireoidismo, hipertireoidismo e doenas malignas hematolgicas.

151

Manifestaes clnicas da hipocalcemia.


Geralmente, a hipocalcemia assintomtica. Os
s i n t o m a s e s t o r e l a c i o n a d o s a o t e o r s a n g n eo de
clcio, da durao da hipocalcemia e da velocid ade com a qual ela se desenvolve. A reduo de
clcio livre provoca sintomas caractersticos: irritabibilidade neuromuscular como a tetania latente. A ocorrncia de diminuies significativas
do clcio plasmtico determina o desenvolvimento
d e t e t a n i a (espasmo carpopodlico), com flexo
dos tornozelos e punhos, crispao muscular,
cimbras e, inclusive, convulses. Concentraes
de clcio muito baixas podem estar associadas
com a hipotenso e anormalid ades eletrocardio grficas, como o intervalo QT prolongado. Hip o calcemia crnica (prolongada por vrios anos)
pode ser complicada por calcificao ganglia b asal, formao de catarata e anormalidades nos
dentes, pele, cabelo e unhas.
Avaliao laboratorial d a h i p o c a l c e m i a . A
abordagem na investigao do paciente com hip oglicemia :

Excluir as causas bvias e comuns como a


hipoalbuminemia, insuficincia renal e pan creatite aguda.

Avaliao do teor de PTH: valores elevados


so consistentes com hiperparatireoidismo s ecundrio (ex.: deficincia de vitamina D) e
p s e u d o -hiperparatireoidismo. Valores baixos
ou normais indicam hipoparatireoidismo.

Em presena de hiperparatireoidismo secundrio (clcio baixo, PTH elevado) o contedo de


vitamina D (25-HCC e 1,25-DHCC) do paciente deve ser avaliado.

Em todos os casos de hipoparatireoidismo


onde a causa no est esclarecida,
particularmente aqueles irresponsveis
terapia pelo clcio, pode exigir a determinao
do magnsio pla s mtico.

152

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

C LCIO URINRIO
A calciria determinada pelo mtodo descrito
para o soro e plasma, utilizando urina de 24 horas.
Os sais de clcio precipitam em urinas alcalinas;
deste modo, o pH deve ser ajustado a pH 3 -4 com
cido clordrico 6 mmol/L e papel indicador.
A concentrao do clcio total na urina reflete:
a absoro intestinal, a reabsoro ssea, a filtrao e a reabsoro tubular renal. Empregado no
acompanhamento das terapias de reposio e na
avaliao do metabolismo do clcio nas doenas
sseas, nefro litase, hipercalciria idioptica e
doenas da paratireide.
Valores aumentados de clcio urinrio.
Acromegalia, 5% da populao normal, carcinoma
metasttico sseo, doena de Paget, hipercalciria
primria, imobilizaes, intoxicaes, intoxicao
p o r v itamina D, mielomas, sarcoidose, uso de
estrgenos e corticides.
Valores reduzidos de clcio urinrio. Deficincia de vitamina D, hipocalciria familiar,
hipoparatireoidismo osteodistrofia renal, pseudohipoparatireoidismo, pr -eclmpsia, uso de tiaz dic o s .

D ETERMINAO

DO CLCI O

P a c i e n t e . Jejum de 8 h. Antes da prova, deve


consumir dieta com quantidades normais de clcio, 600-800 mg/d durante 3 dias.
Amostra. S o r o o u p l a s m a h e p a r i n i z a d o i s e n t o s
de hemlise e separados prontamente aps a coleta, para evitar a captao do clcio pelos eritr citos. O sangue deve ser colhido sem estase venosa para evitar as variaes do clcio, ligado s
protenas. Armazenado estvel em temperatura
ambiente por 8 horas, quando refrigerado p or 24
horas e quando congelado por um ano. O clcio na
urina mantido sem precipitao durante a coleta
ou quando armazenado, pela adio de 10 mL de
cido clordrico 6 mol/L ao frasco de coleta.
Interferncias. Resultados falsamente aumentados: hemlise, desidratao ou hiperproteinemia.

Resultados falsamente reduzidos: hipovolemia


dilucional, administrao de cloreto de sdio por
via endovenosa 2 dias antes da coleta.
Mtodos. O mtodo histrico para a determin ao do clcio, necessitava a precipitao d o
mesmo pelo oxalato com posterior titulao com
perma n gato ou EDTA. Estes mtodos no so
mais utilizados pela reduzida sensibilidade.
Tambm hist ricos so os mtodos que utilizam a
t i t u l a o direta do clcio pelo EDTA, usando
como indicador o C a l -Red, p u r p u r a t o d e a m n i o
(murexidina) e negro de eriocromo T. E s t e s
mtodos apresentam dificuldade na visualizao
do ponto final da re a o .
o -Cresolftalena. O mtodo mais usado atualmente baseia -se na formao de cor vermelha
(medida espectrofotometricamente) entre o clcio
e a o -cresolftalena complexona. A interferncia
do magnsio eliminada pela adio de 8-hidro xiquinolina a reao. A dilise da amostra com
tampo cido tambm usada para liberar o clcio
ligado s protenas. Esta reao empr egada em
alguns equipamentos automatizados. Este mtodo
indireto o princpio da qumica seca ( DT Vitros)
que utiliza tambm o corante Arsenazo III, um
indicador que altera a cor aps complexar o
clcio.
Espectroscopia de absoro atmica. o mt o d o d e referncia para a determinao do clcio.
Aps dissociao dos tomos de clcio das protenas e dos complexos inorgnicos, medida a
quantidade de luz absorvida pelos tomos de clcio livres em determinado comprimento de onda
(422,7 nm). O Ca 2 + + 2e - Ca 0 + Prton Ca *
(em estado excitado).
Diluio isotpica. O clcio e uma quantidade
conhecida de istopo de clcio so comparadas
por espectrofotometria de massa. o mtodo d efinitivo empregado somente em algumas instituies.

Metabolismo mineral e sseo

Valores de referncia para o clcio


Adultos (soro)
8,8 a 10,2 mg/dL
Recm-n a s c i d o s
7,0 a 12 mg/dL
Recm-nascidos prematuros
6,0 a 10 mg/dL
Crianas
8,8 a 11 mg/dL
Urina adultos (dieta normal)
150 a 300 mg/d

Bibliografia consultada
AUSTIN, L. A. , HEATH, H. Calcitonin physiology and
pathophysi ology. N. Engl. J. Med., 304:269-78, 1981.
DELMAS, P. D. Biochemical markers of bone turnover for the clinical
assessment of metabolic bone disease.Endocrinol. Metab.
Clinics North Am., 19:1-18, 1990.
FARROW, S. The endocrinology of bone. Society for
endocrinology, 1997. 1997. 78 p.
HEANEY, R. P. Absorbing Calcium Clin Chem, 45:161-2, 1999.

153

ITANI, A., TSANG, R. C. Bone disease. In: KAPLAN, L. A.,


PESCE, A. Clinical chemistry: theory, analysis, correlation.
St. Louis : Mosby, 1996. p. 528-54.
LORENTZ, K. Improved determination of serum calcium with 2cresolphthalein complexone. Clin. Chim. Acta, 126:327-34,
1982.
NUSSHAUM, S. R. Pathophysiology and management of severe
hypercalcaemia. Metab. Clinics North Am., 22:343-62, 1993.
REICHEL, H. KOEFFLER, H. P. The role of the vitamin D endocrine
system in health and disease. N. Engl. J. Med., 320:980-91,
1989.
TOFFALETTI, J. G. Electrolytes. In: BISHOP. M. L., DUBENENGELKIRK, J. L., FODY, E. P. Clinical chemistry: principles,
procedures, correlations. 3 ed. Philadelphia : Lippincott, 1996.
p. 255-78.
WALLS, J., RATCLIFFE, W. A., HOWELL, A. BUNDRED, N. J.
Parathyroid hormone and parathyroid hormone related protein in
the investigation of hypercalcemia in two populations. Clin.
Endocrinol., 41:407-13, 1994.

154

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

F OSFATO

organismo de um adulto contm 500 a 600 g


de fsforo (medido como fosfato inorgnico)
amplamente distribudo. o sexto elemento mais
abundante do organismo. Os papis biolgicos do
fsforo incluem:

Confere resistncia estrutural ao osso quando


combinado com o clcio na forma de
hidroxiapatita.

F o s f a t o n o e s q u e l e t o ( 8 0 -9 0 % d o t o t a l ) . O
fosfato inorgnico e o clcio so os principais
comp o nentes da hidroxiapatita presentes no
osso.

F o s f a t o i n t r a c e l u l a r ( 1 0 -2 0 % d o t o t a l ) .
Fosfatos de alta energia entre os quais o ATP.
Esta fonte de energia mantm muitas funes
como: con tractilidade muscular, funo
neurolgica e transporte eletroltico. O fosfato
intracelular est primariamente ligado ou na
forma de steres de fosfato orgnico.

Participa como agente essencial (em ligaes


fosfato de alta energia) no metabolismo
energtico e no metabolismo dos carboidratos
e gorduras.

Atua como tampo no plasma e urina. No


l quido extracelular e em pH fisiolgico, a
maior parte do fsforo se apresenta nas formas

a concentrao intracelular crtica e fornece o


substrato para a minera l i z a o d o s o s s o s .

inorgnicas monovalentes ( H2 PO4 , diidroge-

Ocasionalmente, cristais de fosfato de clcio


precipitam em outras reas do corpo. Nveis de
fosfatos anormalmente elevados, muitas vezes,
provocam a formao de clculos nos rins ou b exiga.

Fosfato extracelular (<0,1% do total). Mantm

nofosfato) e divalentes ( HPO 2


4 , hidrogenofo sfato). As quantidades relativas dos d o i s o n s
fosfato so dependentes do pH. Em pH 7,4, o
coeficiente de diidrogeno fosfato/hidrogenofosfato de 4:1. Devido ao efeito do pH sobre
a s c o n c e n t r a e s r e l a t i v a s d a s d u a s e s pcies
de fosfato, o fsforo srico deve ser expresso
em mg/dL.

M a n u t e n o da integridade celular.

Regulao da atividade de algumas enzimas.

Regulao do transporte do oxignio atravs


do 2,3-difosfoglicerato eritrocitrio.

A mdia de consumo diettico para os adultos


800 a 1.500 mg/d dos quais cerca de 70%
absorvido (absoro ativa) prin cipalmente pelo
jejuno e o restante excretado pelas fezes no
intestino delgado. O fsforo est presente
virtualmente em todos os alimentos.
No organismo o fsforo est assim distribudo:

H OMEOSTASE DO FSFORO
A homeostase do fsforo mantida por meio de
diferentes mecanismos. Os trs principais rgos
e n v o l v i d o s n a s o : o i n t e s t i n o d e l g a d o , os rins e o
e s q u e l e t o . Os nveis de fosfatemia elevam
facilmente aps uma copiosa refeio. Os
anticidos reduzem a absoro e o clcio, o
alumnio e o magnsio ligam o fsforo em
complexos insolveis. O alumnio o ligante mais
eficiente.
Os fatores que regulam os nveis de fo s fatemia
so, em muitos casos, os mesmos que atuam sobre
os teores de clcio no sangue. Os n veis sricos de
fsforo, so inversamente proporc i o n a i s a o s d o
clcio srico.
Hormnio paratireideo (PTH). O PTH
secretado em resposta a hipocalcemia ou
hipomagnesemia (Ver Clcio). Isto libera o clcio

Metabolismo mineral e sseo

e o fsforo para a circulao, mas como a


r e a b s o ro tubular do fsforo inibida, o nvel de
fosfato no se eleva, podendo mesmo diminuir,
provocando o aumento do clcio sangneo. No rmalmente, 85 a 95% do fsforo filtrado pelo glo mrulo reabsorvido; a secreo de PTH bloqueia
este mecanismo.

155

Aumento da reabsoro tubular:


hipoparatireoidismo (deficincia de PTH).

Acromegalia (elevados teores sricos de hormnio de crescimento). Aumenta a reabsoro


renal dos fo s f a t o s .

Usurios de hemodilise.
V i t a m i na D. Essa vitamina exerce efeito sobre os
nveis de fosfato pelo aumento da reabsoro s sea e, tambm, na elevao da absoro no lmem
intestinal. Alm disso, a vitamina D em sua forma
ativa, 1,25-diidroxicolecalciferol, eleva a reabsoro tubular de f o s f a t o .
Hormnio de crescimento (GH). O GH regula
o crescimento sseo, promove a absoro
intestinal e a reabsoro renal de clcio e fsforo.
Quando secretado excessivamente reduz teores de
fosfatemia, pela utilizao de fosfato na formao
ssea.
Na p rtica clnica, o nico indicador disponvel
para as desordens da homeostase do fsforo o
seu nvel plasmtico que, no necessariamente,
reflete o contedo de fsforo do corpo ou extraesqueleto.

H IPERFOSFATEMIA
Considera -s e a h iperfosfatemia presente quando os
nveis sricos so maiores que 5 mg/dL em
adultos ou 7 mg/dL em crianas e adolescentes. A
hiperfosfatemia
causa
hipocalcemia
pela
precipitao do clcio, reduo na produo de
vitamina D e o impedimento da reabsoro ssea
PTH-mediada.
As
principais
causas
de
hiperfosfatemia so:
Reduo da excreo renal de fosfato. A
excreo renal de fosfato igual a absoro
gastrointestinal. A reduo na excreo ocorre:

Na insu ficincia renal crnica comum a


presena de hiperfosfatemia quando a
velocidade de filtrao glomerular (GFR)
menor que 25 mL/minuto.

Aumento da ingesto ou administrao de


fosfato. Adminis trao oral ou intravenosa de
sais de fosfato (laxantes orais/retal, enemas).
Intoxicao de vitamina D ou outras causas que
aumentam a vitamina D como a sarcoidose. Hiperalimentao (incluindo administrao lipdica).
Queimaduras por fsforo branco. Sndrome leitelcalis. Transfuso de sangue velho.
Endocrinopatias. Hipoparatireoidismo. Pseudohipoparatireidismo. Anormalidades nos teores do
hormnio paratireideo. Acromegalia e outras
causas do excesso de hormnio de crescimento.
Tirotoxicose. Deficincia de glicocorticides.
Aumento do catabolismo ou dano celular.
Rhabdomilise. Trauma, queimaduras, danos por
esmagamento, choque. Exerccios intensos.
Imobilizao p rolongada. Doenas cardacas
relacionadas. Hipertermia maligna. Hipotermia.
Hemlise massiva. Infees severas. Isquemia
intestinal.
Neoplasma.
Leucemia
mielide
crnica.
Linfoma. Tumores sseos. Lise tumoral aps
quimioterapia.
Acidose. Acidose respiratria aguda. Acidose
lctica. Cetoacidose diabtica. Cetoacidose
alcolica.
Pseudohiperfosfatemia. encontrado devido
a paraproteinemia promovida por: macroglobulinemia de Waldenstrom, mieloma mltiplo ou gamopatia monoclonal de significao desconhecida.
Manifestaes clnicas da hiperfosfatemia.
O problema mais comum associado com elevaes

156

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

rpidas nos teores de fosfato srico a hipocalcemia. As manifestaes so:

Sistema nervoso central (SNC). Estado mental


alterado. Delrio. Coma. Entorpecimento.
Co nvulses e insulto apopltico. Cibras
musculares e tetania. Hiperexcitabilidade neuromuscular (sinais de Chvostek e Trousseau).
Parestesias particularmente perioral e extremi dades distais).

Sistema cardiovascular. Hipotenso e insuficincia cardaca. P rolongamento do intervalo


QT.

Ocular. Catarata.

Avaliao laboratorial da hiperfosfatemia.


A maioria das causas de hiperfosfatemia so indicadas pelo quadro clnico e a partir dos nveis de
eletrlitos no soro. Se a etiologia for obscura o
s e g u i n t e e s q u e ma d e v e s e r s e g u i d o :

Excluir a hiperfosfatemia em crianas e as


causadas por hemlise.

Excluir a insuficincia renal pela determin ao da creatinina srica.

Em casos de calcemia aumentada ou normal,


considerar o excesso de vitamina D, malignid a d e s s e a , d iabetes mellitus no-tratada e
acidemia (acidose lctica). Em presena de
clcio reduzido, o hipoparatireoidismo pode
ser a causa.

A avaliao da excreo urinria de fosfato


pode ajudar em alguns casos. Hipofosfatria
usual no hipoparatireoidismo. Para a hiperfo sfatria considerar o aumento na ingesto, destruio celular i n v i v o e malignidade.

Medicao para a reduo do fsforo. So


utilizadas vrios frmacos com esse fim:

Fixadores orais de fosfato. Carbonato de


clcio: combina com o fosfato da die ta e
forma fosfato de clcio insolvel excretado

pelas fezes. Hidrxido ou carbonato de


alumnio. Gluconato de clcio: modera a
atividade nervosa e muscular e normaliza a
funo cardaca. Cloreto de clcio: utilizado
para o tratamento da hiocalcemia result ante de
hiperfosfatemia.

Diurtico/inibidor da anidrase carbnica.


Acetazolamina: aumenta a excreo renal do
fsforo.

H IPOFOSFATEMIA
A hipofosfatemia definida como leve (2-2,5
mg/dL), moderada (1-2 mg/dL) ou severa (<1
mg/dL). As causas mais comuns so: retirada
repentina do lcool e em pacientes sob tratamento
de cetoacidose diabtica.
Alteraes intracelulares. Maior fosfatao da
glicose (aporte oral ou intravenosa, hiperalime n tao), hiperinsulinismo e alcalose respiratria,
movem o fosfato para dentro das clulas pela
ativao da fosfofrutoquinase, que estimula a
gliclise intracelular. A gliclise promove o
consumo de fosfato pela produo de derivados
fosforilados. Qualquer causa de hiperventilao
(ex.: septicemia, ansiedade, dor, insolao,
retirada de lcool, cetoacidose diabtica,
encefalopatia heptica, envenenamento por
salicilato) pode precipitar a hipofosfatemia.
A administrao de carboidratos reduz o teor
de fosfato srico pelo estmulo na liberao da
i n s u l i n a , que transfere glicose e fosfato para
dentro das clulas. As catecolaminas e os
a g o n i s t a s -receptores tambm estimulam a
captao de fosfato pelas clulas. A leucemia e
linfomas podem consumir fosfato, promovendo
hipofosfatemia.
Aumento da excreo urinria. A i n s u ficincia renal crnica a doena renal que mais
afeta o metabolismo do clcio e do fsforo. Esta
doena provoca hiperparatireoidismo compensatrio, o qual por sua vez, causa a doen a s s e a
difusa, incluindo osteoporose, osteomalacia,
o s t e o e s cl e r o s e ( r e a s d e d e n s i d a d e s s e a
au mentada), ostete fibrosa cstica e calcificao

Metabolismo mineral e sseo

metasttica. Outras causas de excreo urinria


aumentada de fosfato:

Expanso agudo do volume, diurese osmtica,


inibio da anidrase carbnica (ex.:
acetazolamida) e algun s n e o p l a s m a s .

Raquitismo resistente vitamina D, tambm


chamado de hipofosfatemia familiar, herd ado
usualmente por um carter dominante lig ado ao
sexo.

Sndrome de Fanconi (disfuno do tbulo


proximal), doena renal herdada que se
caracteriza pela excreo urinria aumentada
de fosfato, glicose e aminocidos.
Reduo da absoro intestinal do fosfato.
Perda aumentada: suco nasogstrica prolongada,
diarria crnica e uso intenso de anticidos
ligadores de fosfato. Reduo na absoro: dieta
severa com restrio de fosfato, sndromes de m
absoro e deficincia de vitamina D.
Manifestaes clnicas da hipofosfatemia.
A hipofosfatemia mdia/moderada geralmente
assintomtica.
As
manifestaes
clnicas
geralmente ocorrem no estado severo. Os sinais e
sintomas mais comuns so: fraqueza muscular,
necrose muscular, dor ssea, acidose metablica,
disfuno das plaquetas, disfuno dos eritrcitos,
hemlise, sintomas neurolgicos variados, disfu no leucocitria e sinais de insuficincia cardaca
devida a cardiomiopatia.
A hipofosfatemia tambm causa rabdomiolisis
via depleo do ATP e a conseqente
incapacidade das clulas musculares manter a
integridade da membrana. Pacientes que sofrem
uma severa restrio de lcool so especialmente
vulnerveis a rabdomiolisis secundria a
hipofosfatemia, provocada pela rpida captao de
fosfato pelas clulas musculares. A rabdomiolisis
raramente ocorre em pacientes tratados de
cetoacidose diabtica ou alimentado aps
inanio.
A insuficincia respiratria pode ocorre r em
alguns pacientes com hipofosfatemia severa,
particularmente quando a causa for a inanio.

157

As funes hematolgicas tambm podem ser


afetadas. A anemia hemoltica associada com
hipofosfatemia severa atribuda a incapacidade
dos eritrcitos manter a integridade das
membranas celulares devido a depleo do ATP,
provocando a sua destruio no bao. A
deficincia de fosfato tambm compromete a
liberao do oxignio para os tecidos, pela
reduo do 2,3 bisfosfoglicerato (2,3-BPG)
eritrocitrio.
A deficincia de fosfato comumente prejudica
as funes neurolgicas, que se manifestam por
confuso e coma. Neuropatia perifrica e paralisia
motora ascendente, similar ao sndrome de
Guillain -Barr, tambm pode ocorrer.
Avaliao laboratorial da hipofosfatemia.
Investigar as causas mais comuns de hipofo s fatemia severa, como alcalose respiratria, alcoo lismo crnico, cetoacidose alcolica, ansiedade,
botulismo, cetoacidose diabtica, sndrome de
Guillain -Barr, hiperventilao e hiperparatireoidismo baseado na observ ao clnica e testes
bioqumicos de rotina. Se a etiologia no for
bvia, proceder a determinao da velocidade de
excreo urinria de fosfato. Outros eletrlitos:

A hipomagnesemia muitas vezes est associa da com o deslocamento de fosfato para o


interior das clulas.

A hipercalcemia comum no hiperparatireio dismo primrio.

Alteraes no potssio srico esto associadas


com certas causas de hipofosfatemia, tais
como Cetoacidose diabtica e alcoolismo.

F OSFATO URINRIO
O fosfato urinrio varia com idade, massa muscu lar, funo renal, nvel de hormnio paratireoideo,
hora do dia e dieta. Nessa avaliao emprega-s e
urina de 24 horas colhida sem conservantes.
Valores aumentados de fsforo urinrio.
Insuficincia renal, hipoparatireoidismo, pseudo-

158

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

hipoparatireoidismo, hipervitaminose D, osteoporose, acromegalia, mieloma mltiplo, leucemia


mielide crnica, metstase ssea, hipocalcemia,
diabetes mellitus descompensada, exerccios, d esidratao e hipovolemia.
Valores reduzidos de fsforo urinrio. Defeitos tubulares de reabsoro (sndrome de Fan coni), hiperparatireoidismo primrio e secundrio,
hipotireoidismo, esteatorria, osteomalcia, hipovitaminose D, raquitismo, hemodilise, doena
heptica, alimentao parenteral prolongada, anticidos, diurticos, alcoolismo e tratamento da
ceto cetose diabtica.

D ETERMINAO

DO FSFORO

P a c i e n t e . Permanecer em jejum 8-12 h antes da


coleta. Aps ingesto de alimentos ou administrao de glicose ocorre r eduo da fosfatemia. Esta
diminuio se deve ao aumento do pH sangneo
aps a refeio que eleva a formao de complexos clcio -fosfato. Tambm contribui para a hipomagnesemia, a captao induzida pela insulina
do fosfato srico pelo msculo e fgado, q u e p e rmite a formao de intermedirios glicose-fosfato.
Amostra. S o r o , p l a s m a h e p a r i n i z a d o e u r i n a d e
2 4 h . O soro e plasma devem ser isentos de hem lise (o fsforo est vrias vezes mais concentrado
nos eritrcitos que no plasma e, tambm, porque a
h e moglobina interfere na reao). Separar o soro
ou plasma to rpido quanto possvel. Urina de 24
h colhida sem conservantes.
Interferncias. Resultados falsamente elevados:
enema ou infuso de fosfato, fenitona, heparina
clcica, heparina sdica e injeo de hipfise
posterior. Resultados falsamente reduzidos: an drognios, anticidos (quelantes de fosfato), b itartarato de adrenalina, borato de adrenalina, clo ridrato de adrenalina, diurticos, esterides anablicos, glucagon, insulina e salicilatos.
Mtodos. O fsforo na forma de fsforo
inorgnico
nos
lquidos
biolgicos,

tradicionalmente ensaiado pela formao de um


complexo do on fosfato com o m o l i b d a t o d e
a m n i o em pH cido. O complexo fsforo -mo -

libdato no-reduzido medido diretamente em


340 nm (mtodo de escolha) ou convertido em
azul de molibdnio mediante o emprego de vrios
agentes redutores, tais como, hidroquinona, cido
1 -a m in o-2 -naftol-4 -sulfnico (ANS), p -semidina
( N -fenil-fenilenhidrazina), sulfato amnio-ferroso, cloreto de estanho e metol (metil-p aminofenol sulfato). Este ltimo redutor usado
em qumica seca (DT Vitros).
Alguns compostos, como o citrato, oxaloacetato, tartarato, sorbitol, manitol e silica, podem
interferir com o molibdato pela formao de um
complexo com o molib d a t o .
Enzimticos. Um dos mtodos emprega a p u ri na nucleosdio fosforilase e a x a n t i n a o x i d a s e
para produzir H2 O 2 a partir do fsforo e inosina.
Outro mtodo emprega a fosforilao do glicognio pela fosforilase A, acoplada com a fosfoglicomutase e a g licose 6 -fosfato desidrogenase com
a medida das alteraes do NADH em 340 nm.
Este mtodo elimina a interferncia da bilirrubina
e utiliza pH neutro que miniminiza a hidrlise de
steres fo s f a t o .
Valores de referncia para o fsforo
Adultos
2,2 a 4,5 mg/dL
Recm-n a s c i d o s
3,5 a 8,6 mg/dL
Crianas
4,0 a 7,0 mg/dL
Urina (adultos)
400 a 1300 mg/d

Bibliografia consultada
BAGINSKI, E. S.; EPSTEIN, E.; ZAK, B. Review of phosphate
methodologies. Ann. Clin. Lab. Sci., 5:399-416, 1975.
FISKE, C. H.; SUBBAROW, Y. The colorimetric determination of
phosphorus. J. Biol. Chem., 66:375-400, 1925.
ITANI, A.; TSANG, R. C. Bone disease. In: KAPLAN, L. A.,
PESCE, A. Clinical chemistry: theory, analysis, correlation. St.
Louis : Mosby, 1996. p. 528-54.
LARNER, A. J. Pseudohyperphosphatemia. Clin. Biochem.,
28(4):391-393, 1995.
RUTECKI, G; WHITTIER, F. Life-threatening phosphate imbalance:
when to suspect, how to treat. J. Crit. Illness, 12:699-704, 1997.
STOFF, J. S. Phosphate homeostasis and hypophosphataemia. Am.
J. Med., 72:489-95, 1982.
TOFFALETTI, J. G. Electrolytes. In: BISHOP. M. L.; DUBENENGELKIRK, J. L.; FODY, E. P. Clinical chemistry: principles,
procedures, correlations. 3 ed. Philadelphia : Lippincott, 1996. p.
255-78.

159

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

M AGNSIO

magnsio o quarto caton mais abundante


no corpo e o segundo caton mais concent rado no compartimento intracelular. O contedo
total no corpo 2.000 mEq ou 24 g. Sua concent rao no lquido intracelular aproximadamente
10 vezes maior que no lquido extracelu lar. Cerca
de 67% do magnsio no organismo est associado
ao clcio e ao fsforo, no esqueleto. O res t a n t e
encontrado no msculo esqueltico e cardaco,
rim, fgado e lquido intersticial. Somente 1% do
magnsio total se encontra no plasma. Ao redor d e
30% do magnsio presente no plasma est ligado
albumina, protenas, citrato e fosfato. Os outros
70% aparecem na forma livre ou inica e uma
pequena poro como um complexo de nions.
Ao redor de 40% do consumo diettico dirio
do adulto (300-350 mg) s o a b s o r v i d o s n o l e o e
excretados na urina e fezes. O pro c e s s o d e
ab soro parece ser pobremente contro lado e a
h o meostase mantida pela excreo re nal, que
regulada pela reabsoro tubular.
O magnsio apresenta as seguintes funes
fisiolgicas em cada compartimento:
Funo intracelular:

Importante papel como cofator em mais de 300


sistemas enzimticos.

Ativador alostrico de muitas enzimas (ex:


adenilato ciclase).

Fundamental na gliclise, fosforilao oxidat iva, replicao celular, metabolismo d o s n u c leotdios, biossntese protica, contrao
mu s cular e coagulao sangnea.

Essencial na manuteno da estrutura macro molecular do RNA, DNA e na sntese protica.

As protenas regulatrias Gs e Gi necessitam


magnsio para expressar sua atividade.

Funo extracelular:

Fonte de manuteno do magnsio intracelular.


Estabilizao dos axnios neurolgicos; a reduo da concentrao do magnsio diminui o
limiar do estmulo do axnio aumentando a
velocidade da conduo nervosa.

Influencia a liberao d o neurotransmissor na


juno neuromuscular por competitividade inibindo a entrada de clcio no terminal pr -s inptico nervoso. Portanto, a reduo do teor de
magnsio no soro aumenta a excitabilidade. O
magnsio e o clcio so antagonistas fisiolgic o s no sistema nervoso central.
Funo no esqueleto

Aproximadamente 67% do magnsio est


presente nos ossos; um tero do mesmo est
disponvel para troca com o lquido extracelular. Esta frao atua como reservatrio para
manuteno do magnsio no plasma.

B ALANO

DO MAGNSIO

O mecanismo de regulao do magnsio no


pla s ma pouco conhecido. A frao ionizada
afetada pelo pH e pela concentrao das protenas,
citrato, e fosfato no plasma. O hormnio paratireideo e a aldosterona tambm atuam no controle
de magnsio circulante. Foram descritas relaes
recprocas entre a magnesemia e a calcemia e, em
alguns casos, entre a magnesemia e fosfatemia.
Somente 30-40 por cento do magnsio ingerido
absorvido. A absoro pode ser afetada pela
quantidade de clcio, fosfato, protena , lactose ou
lcool presentes na dieta. O magnsio excretado
na urina e fezes (este 1timo representa o caton
no absorvido). A excreo urinria igual a a b -

160

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

soro, exceto nas condies de depleo ou e xc e s s o de magnsio.


A avaliao do estado do magnsio difcil.
As medidas rotineiras laboratoriais medem a con centrao do magnsio srico, que tem pouca correlao com o magnsio intracelular, particula rmente, em desordens crnicas. O diagnstico da
deficincia de magnsio baseia -se geralmente na
histria e exame fsico cuidadoso.
A medida da excreo urinria de magnsio
til na distino entre as perdas renais de magnsio de outras causas de hipomagnesemia.

H IPOMAGNESEMIA
As diminuies do magnsio raramente ocorrem
como um fenmeno isolado. Geralmente so
acompanhadas por desordens no metabolismo do
potssio, clcio e fsforo. As concentraes de
magnsio srico esto reduzidas nos seguintes
casos:
Desordens gastrointestinais. Suco nas o gstrica prolongada com a administrao de flu idos parenterais livres de magnsio, sndromes de
m absoro, diarria aguda e crnica, fstulas
intestinais e biliares, pancreatite hemorrgica
aguda; hipomagnesemia primria neonatal, m
nutrio protena-calrica e resseco intestinal
extensa.
P e r d a r e n a l . Terapia parenteral lquida crnica,
diurese osmtica (diabetes mellitus, manitol,
uria), hipercalcemia, lcool e frmacos
(diurticos,
aminoglicosdios,
cisplatin,
ciclosprorina, gentamicina, anfoterecina B,
glicosdios cardacos e pentamidina).

Depleo de fosfato.
Alcoolismo crnico. uma causa severa de
hipomagnesemia provocada pelo aumento da excreo renal lcool induzida, ingesto inadeq u ada, vmito e diarria.
Cirrose heptica.
Pancreatite aguda.
Sintomas da hipomagnesemia. Os sinais e
sintomas da depleo do magnsio usualmente no
aparecem at que os nveis extracelulares tenham
cado a 0,5 mmol/L ou menos. As manifestaes
so similares aos provocados pela r e d u o d o
clcio, tais como irritabilidade neuromuscular
severa, tetania, convulses e arritmias cardacas.
Incluem ainda: debilidade, depresso, agitao,
hipocalcemia e hipocalemia. Estas alteraes refletem a deficincia do magnsio ionizado. Em
g e ral, a deficincia secundria a outra enfermidade ou a um agente teraputico.
Avaliao laboratorial da hipomagnesemia.
Na maioria das vezes o quadro clnico esclarece a
causa da hipomagnesemia. Nos casos no esclarecidos, os testes a seguir podem ser t e i s :

M a g n s i o u r i n r i o . Depende da ingesto, no
entanto, nos estados de depleo podem levar
hip o magnesemia.

C l c i o p l a s m t i c o . Hipercalcemia: sobrecarga
de clcio e hipercalcemia crnica, incluindo as
devidas ao hiperparatireoidismo, podem au mentar a excreo renal do magnsio e promo ver hipomagnesemia. Hipocalcemia: associada
ao hipoparatireodismo ou com a
hipomagnesemia.

Eletrlitos sricos. Valores diminudos de


potssio srico podem indicar as causas de d epleo de magnsio como o hiperaldostero nismo primrio, terapia diurtica, diarria e
abuso de laxantes. Hiponatremia associada
com hipomagnesemia pode sugerir SSIHAD
(v. sdio).

Acidose metablica. Desnutrio, cetoacidose


e alcolismo.
Enfermidade renal. Pielonefrite crnica, nefrite
intersticial, glomerulonefrite, fase diurtica da
necrose tubular aguda, nefropatia ps-o b s t rutiva,
acidose tubular renal e transplante ps-renal.
Hipomagnesemia primria.

Metabolismo mineral e sseo

H IPERMAGNESEMIA
A hipermagnesemia uma anormalidade rara pois
o rim bastante efetivo na excreo do excesso do
eletrlito. A hipermagnesemia sintomtica ocorre
mais
freqentemente
em
pacientes
com
insuficincia renal. Nas outras condies, as
manifestaes clnicas esto, em geral, ausentes.
A s c a u s a s d e h i p e rmagnesemia so:
Ingesto excessiva de magnsio. So
devidas
a
intervenes
iatrognicas
e
administrao, especialmente secundrios a erros
de clculo da quantidade apropriada de infuses
de magnsio, e/ou em pacientes com insuficincia
renal. Ocorre tambm via oral (anticidos), retal
(laxantes), parenteral no tratamento de doena
hipertensiva especfica da gesta o pr eclmpsia (nestes casos pode ocorrer intoxicao
tanto da me como do recm-n a s c i d o ) o u n a
correo de deficincia de magnsio.
Insuficincia renal. Aguda ou crnica em
pacientes com ingesto de anticidos ou
catrticos. O magnsio srico eleva quando a
depurao de creatinina for inferior a 30
mL/minuto.
Ingesto de ltio.
Cetoacetose diabtica. O magnsio deixa as
clulas aumentando o nvel plasmtico.

161

cutneo. A hipermagnesemia induz reduo do


clcio srico. Acredita-se que isto devido
interferncia na secreo e ao do PTH.
Avaliao laboratorial da hipermagnese m i a . A s c a usas comuns de hipermagnesemia f o ram descritas acima. Entretanto, chama -se ateno
para outras condies:

Terapia com magnsio (ex.: pr -eclmpsia).

Aumento da ingesto de magnsio na insufic incia renal (ex.: pacientes com insuficincia
renal crnica que usam laxativos ou preparaes anticidas contendo magnsio).

Hipercalemia e hipercalcemia muitas vezes


esto presentes concomitantemente.

D ETERMINAO

DO MAGNS I O

P a c i e n t e . No exigido cuidados especiais.


Amostra. S o r o e p l a s m a h e p a r i n i z a d o isentos de
hemlise (os eritrcitos contm trs vezes mais
magnsio que o soro) e lipemia separado to
rpida quanto possvel aps a coleta. Refrigerado,
o soro permanece estvel por 2-3 dias. O sangue
deve ser colhido com o mnimo de es t a s e .
A urina de 24 horas empregada nessa determin a o d e v e s e r c o n s e r v a d a p e l o u s o d e c i d o c lo rdrico concentrado at a amostra atingir pH 1.

Doena de Addison. Insuficincia adrenal.


Hipercalcemia-hipocalcirica familiar. (v.
clcio).
Sntomas da hipermagnesemia. Os sintomas
neuromusculares so as manifestaes mais co muns nas intoxicaes pelo magnsio. Um dos
primeiros sinais o desaparecimento dos reflexos
dos tendes (teores sricos entre 5 -9 mg/dL). D epresso da respirao e apnia em virtude da
paralis ao da musculatura voluntria quando o
magnsio atinge 10-12 mg/dL. Valores mais
elevados podem ser cardiotxicos e provocar
parada cardaca. O u t r o s s intomas encontrados so:
sonolncia, hip o tenso, nusea, vmito, e rubor

Interferncias. Resultados falsamente elevados:


anticidos e catrticos. Resultados falsamente
reduzidos: hip erbilirrubinemia, terapia com cido
glicurnico que interfere na reao colorimtrica,
t erapia prolongada com lquidos intravenosos,
hip eralimentao, exsangneo transfuso ou aspirao nasogstrica prolongada. Drogas: anfotericina, cisplatina, corticosterides, diurticos, gliconato de clcio e insulina.
Mtodos. O mtodo de escolha para a determin ao do magnsio a espectrofotometria de abso r o a t m i c a que sofre interferncias mnimas
alm de ser simples, sensvel e especfico. Como a
maioria dos laboratrios no dispe deste equip a-

162

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

mento, existem como alternativa, mtodos flo u rescentes, colorimtricos e enzimticos.


8 -H i d r o x i -5 -quinolinsulfnico. Forma por
quelao com o magnsio um composto fluore s cente.
Amarelo de titan. empregado em meio alc alino com a formao de um complexo colorido. A
impureza do reagente compromete a exatido, a
preciso e a sensibilidade do teste.

magnsio presente na amostra. adicionado


EGTA para quelar o clcio. Na segunda fase do
ensaio, o EDTA adicionado para remover o ma gnsio do complexo com alteraes na absorvncia.
Valores de referncia para o magnsio (mmol/L)
Crianas e adultos
0,7 a 1,1
Recm-n a s c i d o s
0,6 a 1,0

Azul de metiltimol. O magnsio reage com o


azul de metiltimol formando complexos coloridos
medidos em 510 e 600 nm. Apre s e n t a b o a c o r e lao com a espectrofotometria de absoro atmica.

Bibliografia consultada

Calmagite. O uso de Calmagite (cido 1-[1hidroxi -4-metil-2-fenilazo]-2-naftol-4-sulfnico),


um corante metalcrmico, para a determinao do
magnsio sem desproteinizao, o mtodo colo rimtrico que apresenta a melhor correlao com
os resultados obtidos por espectrofotometria de
absoro atmica. O magnsio reage com o calmagite azul para formar um complexo magnsio calmagite. A modificao de cor, do azul para
violeta avermelhado, monitorada em 532 nm. A
interferncia do on clcio prevenida pelo uso de
EGTA [etilenebis (oxietilenenitrilo)] tetracetato
enquanto o cianeto de potssio usado para inibir
a reao dos metais pesados com o calmagite.

ELIN, R. J. Laboratory tests for the assessment of magnesium


status in humans. Magnes. Trace Elem., 10:172-81, 1992.

Clorofosfonazo III. O agente quelante cloro fosfonazo III (CPZ) seletivamente complexa o

BAGINSKI; E. S., MARIE, S. S. Magnesium in biological fluids.


Selected Methods Clin. Chem., 9:277-81, 1982.
CALBREATH, Donald F.; CIULLA, Anna P. Clinical
c he m i s t r y . 2 e d . P h i l a d e l p h i a : S a u n d e r s , 1 9 9 1 . 4 6 8 p .

ITANI, A.; TSANG, R. C. Bone disease. In: KAPLAN, L. A.;


PESCE, A. Clinical chemistry: theory, analysis, correlation. St.
Louis : Mosby, 1996. p. 528-54.
REINHART, R. A. Magnesium metabolism: a review with special
reference to the relationship between intracelular content and serum
levels. Arch. Intern. Med., 148:2415-20, 1988.
TOFFALETTI, J. G. Electrolytes. In: BISHOP. M. L.; DUBENENGELKIRK; J. L., FODY, E. P. Clinical chemistry: principles,
procedures, correlations. 3 ed. Philadelphia : Lippincott, 1996. p.
255-78.
WHANG, R. et al. Predictors of clinical hypomagnesaemia:
hypokalaemia, hypophosphataemia, hyponatraemia, and
hypocalcaemia. Arch. Intern. Med., 144:1794-6, 1984.
ZALOGA, G. P. Interpretation of the serum magnesium level. Chest,
95:257-8, 1989.

163

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

ENFERMIDADE

METABLIC A SSEA

Os defeitos generalizados na mineralizao ssea,


frequentemente associados ao metabolismo
anormal do clcio ou fosfato, so agrupados como
enfermidades metablicas sseas.
Em muitos exemplos de enfermidades metab licas sseas, os pacientes mostram caractersticas
de duas ou mais destas condies, o que dificulta
a plena identificao do processo patolgico,
mes mo com a ajuda de exames radiolgicos ou
bipsia ssea.

O STEOPOROSE
A osteoporose caracteriza -se pela reduo concomitante do mineral e da matriz ssea com deterio rao da microarquitetura do tecido sseo, que, no
entanto, histolgica e quimicamente normal. Isto
aumenta a fragilidade dos ossos e o risco de fra t u ra. a doena metablica mais comum do osso.
No uma entidade etiolgica nica mas est
associada com vrios fatores epidemiolgic o s ,
clnicos e bioqumicos que resultam no d ecrscimo da massa ssea.
O pico de densidade ssea normalmente atingido ao redor dos 30 anos. A quantidade ssea
o b t i d a d u r a n t e o c rescimento uma determinante
importante para o aparecimento de osteoporose
clnica na idade avanada. Exerccios e alimentao adequada tambm so primordiais na obteno
e manuteno da massa esqueltica. Aps a idade
de 35 a 40 anos, a reabsoro ssea excede levemente a formao ssea com a perda ssea na o rdem de 1% ao ano. Em mulheres, ao redor da menopausa, a perda ssea est em 2% ao ano. Este
aumento na reabsoro est diretamente
relacionado deficincia de esterides sexuais e
p e r s i s t e p o r u ma dcada. A idade (1,4 a 1,8 vezes
mais por dcada de vida), o sexo (mulh eres>homens) e a deficincia de hormnios
esterides so fatores de risco importantes. A
osteoporose pode ser decorrente de uma ou mais
patologias sistmicas que provocam a diminuio
da massa ssea de forma acentuada. A melhor

forma de se evitar a instalao e as complicaes


resultantes da osteoporose a preveno que pode
s e r c o n s eguida atravs da identificao e
eliminao de fatores de risco e do diagnstico
precoce da perda ssea. Causas da osteoporose:
Primria. Pode ser dividida em t i p o I, onde a
perda ssea ocorre, principalmente, no osso trabecular e est intimamente relacionada com a perda
da funo ovariana ps-menopausa; e tipo II (s enil) que envolve a perda ssea cort ical e trabecu lar em decorrncia do envelhecimento normal.
Secundria. Ao redor de 20% das fraturas por
osteoporose so secundrias a alguma condio
mdica, envolvendo as que seguem:

Doenas endcrinas. Hipogonadismo femi n ino (hiperprolactinemia, amenorria hipot a lmica, anorexia nervosa, insuficincia ovariana prematura e primria); hipogonadismo
masculino (insuficincia gonadal primria
sndrome de Klinefelter insuficincia gonadal secun dria, puberdade tardia; hipertireoidismo; h iperparatireoidismo; hipercortisolismo; defic incia do hormnio de cresimento
e diabetes.

Doenas gastrointestinais. Gastrectomia subtotal, sndromes de m absoro, ictercia


obstrutiva crnica, alactasia, cirrose biliar
primria e outras cirroses.

Distrbios da medul a s s e a . Mieloma mlt iplo, linfoma, leucemia, anemias hemolticas,


mastocitose sistmica e carcinoma dissemi n ad o .

Doenas do tecido conjuntivo. Osteognese


imperfeita, sndrome de Ehlers -Danlos, artrite
reumatide, sndrome de Marfan e homocistinria.

Drogas. lcool, heparina, glicocorticides,


tiroxina, anticonvulsivantes, alumnio (anti-

164

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

cidos), agonistas do hormnio de liberao de


gonadotrofinas, ciclosporina e quimioterapia.

Resistncia vitamina D.
Enfermidade heptica (reduo na formao de

Manifestaes clnicas. A o s t e o p o r o s e a s sintomtica a menos que resulte em fraturas. Pro blemas secundrios incluem abdomem protuberante, constipao crnica e perda da auto estima.
Recentemente foi apresentado um novo teste
para avaliao laboratorial da reabsoro ssea: a
medida do NTx urinrio. O NTx (N-telopeptdio
d o colgeno sseo tipo I) liberado na corrente
sangnea durante a fase de reabsoro ssea e
excretado na urina. A quantificao da excreo
urinria do NTx um indicador sensvel e espec fico de alteraes sbitas nos nveis de reabsoro
ssea. A medid a indicada na: osteoporose, me n o p a u s a e p s -menopausa, doena ssea de Paget
e tratamento com supressores de estrognios.

O STEOMALCIA E RAQUITISMO
Osteomalcia (ou raquitismo quando ocorre antes
de cessar o crescimento - ou seja, fechamento das
epfeses dos ossos) caracteriza -se pela mineralizao incompleta do tecido sseo resultante de vrios distrbios no metabolismo do clcio e fsforo. A formao osteide continua, mas os ossos
t o rnam-se moles. quase sempre devida a deficin cia de vitamina D (particularmente importante
na infncia) ou pela depleo de fosfato.
As principais causas da osteomalacia so:
Deficincia de vitamina D. Menor formao de
vitamina D ou seus metablitos por:

Exposio inadequada luz ultravioleta.


Ingesto inadequada de vitamina D.
M absoro de vitamina D e de clcio, em
razo da gastrectomia, doena intestinal,
heptica ou biliar.

Distrbios no metabolismo da vitamina D (d o ena renal, raquitismo dependente de vitamina


D tipo I e tipo II).

25(OH)D).

Medicao anticonvulsiva, difenildantona,


fenobarbital ou compostos de alumnio (a u mento do catabolismo da vitamina D).
Hipofosfatemia crnica. Acompanhada de
hipocalcemia e nveis elevados de fosfatase alc alina. Reduz o potencial de mineralizao dos sais
sseos. promovida pelo abuso de lcool, o v e rdose de hidrxido de alumnio, perda renal tubular
seletiva, sndrome de Fanconi e osteomalcia o n cognica.
M a n i f e staes clnicas. Incluem fraqueza
muscular proximal, andar bamboleante, dor difusa
nos ossos e propenso fraturas.
Resultados laboratoriais. A osteomalacia
geralmente caracterizada por elevados valores da
fosfatase alcalina srica. Hipocalcemia encon trada na deficincia de vitamina D. Devido h ipocalcemia, ocorre o desenvolvimento de hiperp aratireoidismo secundrio, causando hipofosfatemia. A concentrao de clcio e PTH esto normais nos defeitos do transporte de fosfato nos
tbulos ren a i s .

D O ENA SSEA DE P AGET


A doena ssea de Paget (ostete deformante)
um distrbio crnico de causa desconhecida caracterizada por rpido comprometimento do remo delamento sseo. Pode envolver somente um osso
ou ser mais ou menos generalizada. Inicialmente,
verifica-se a ocorrncia de reabsoro ssea excessiva e aumento da atividade osteoclstica. S eg u e -se uma fase de formao aumentada de osso,
ocasionando um padro desorganizado de reas
recm-formadas e irregularmente distribud a s d e
osso lamelar. Este osso mais fraco que o normal,
estando sujeito a fraturas e outras deformidades.
uma enfermidade que atinge 4% da populao

Metabolismo mineral e sseo

acima de 40 anos. Crnio, fmur, pelve e vrt ebras so os ossos mais comumente afetados.
Manifestaes clnicas. As manifestaes
clnicas incluem dor msculo -esqueltica, defo rmidade esqueltica, artrite degenerativa, fraturas
patolgicas, dficits neurolgicos pela compresso
da raiz do nervo ou do nervo craniano (incluindo
surdez) e, raramente, insuficincia cardaca com
dbito alto, sarcoma osteognico, fibrosarcoma,
condrossarcoma e tumor de clulas gigantes. A
maioria dos pacientes assintomtica, sendo a
doena descoberta em decorrncia do alto nvel de
fosfatase alcalina srica ou por meio de
radiografias tiradas por outro motivo.
Avaliao laboratorial. Os achados so: elevao da atividade da fosfatase alcalina srica (que
reflete a proliferao osteoclstica ativa, mas p atolgica), da osteocalcina srica, da excreo urinria de hidroxipro lina (pelo turnover aumentado do colgeno) e, em menor grau, do clcio e
fsforo. Estes parmetros so teis na monitora o da terapia desta enfermidade. Os teores do
clcio e fsforo inorgnico sricos so usualmente
normais porm,, ocasionalmente, aumen t a d o s . O s
nveis de PTH apresentam-se normais.

O STEODISTROFIA RENAL
A osteodistrofia renal compreende vrias anormalidades esquelticas que podem estar associadas
insuficincia renal devido a vrios mecanismos
patofisiol gicos. Ostete fibrosa, osteomalcia,
osso aplstico e amilide esqueltica podem ser
encontrados.
As concentraes sricas de PTH esto muitas
vezes elevadas na insuficincia renal crnica,
resultando em enfermidade ssea hiperparatiride
o u o s t e t e f i b rosa. Como os rins regulam o metabolismo do fosfato, ocorre hiperfosfatemia na
insuficincia renal por incapacidade dos rins excretarem fosfato. Devido ao equilbrio entre o
clcio e o fosfato no plasma, o fosfato elevado
provoca hipocalcemia. Isto estimu la a secreo de

165

PTH com hiperplasia das glndulas paratireides.


Alm disso, os teores sangneos de 1,25(OH) 2 D
(metablito ativo da vitamina D) devido a incapacidade dos rins em sintetiz -lo (falta da enzima 1 -hidroxilase), esto baixos na insuficincia renal
e resultam na m absoro do clcio intestinal e
estimulam a secreo de PTH. Finalmente, a resistncia esqueltica ao do PTH descrita na
insuficincia renal; isto contribui para hipocalc emia e hiperparatireoidismo secundrio.
A osteomal cia pode ser uma complicao da
insuficincia renal crnica. A intoxicao por
alumnio presente na gua usada na dilise e em
a n t icidos so fontes comuns. Como o alumnio
no excretado na insuficincia renal, pode
depositar no osso impedindo a mineralizao e,
portanto,
causar
osteomalcia.
Elevadas
concentraes de alumnio podem inibir a funo
celular ssea res u l t a n d o e m o s s o a p l s t i c o .
Para controlar e tratar estas anormalidades, os
pacientes com insuficincia renal crnica neces sitam se submeter periodicamente aos seguintes
testes no soro sangneo: creatinina, uria, Na + ,
K + , CO 2 total, albumina, clcio, fsforo e fosfa t ase alcalina.
Manifestaes clnicas. A dor ssea a mais
comum queixa dos pacientes com osteodistrofia
renal. Pacientes em fase de crescimento, podem
desenvolver deformidades. Calcificaes extracelulares so tambm comumente encontradas em
reas periarticular e como calcificao de rgos
internos (pulmes, msculo cardaco e outros
t ecidos).
Caractersticas bioqumicas. Quan d o a v e lo cidade de filtrao glomerular est abaixo de 30
mL/min., os nveis de uria e creatinina esto
geralmente elevados. Outros achados incluem
hiperfosfatemia, hipocalcemia, teores elevados de
PTH e concentraes baixas de 1,25(OH) 2 D. A
f o s f a t a s e alcalina est aumentada em pacientes
com hiperparatireoidismo ou osteomalcia por
deficincia de vitamina D. Encontra -s e , t a mbm,
magnsio elevado, principalmente em pacientes
que empregam anticidos contendo magnsio.

Metabolismo mineral e sseo

166

Tabela 11.1. I n v e s t i g a e s b i o q u m i c as de enfermidades metablicas sseas


Diagnstico

Fosfatase

Ca 2 +

Clcio

Fosfato

PTH

ou N

ou N

ou N

N ou

ou N

ou N

ou N

ou N

Tercirio
Raquitismo e ost eomalacia

ou N

ou N

ou N

Ingesto deficiente

ou N

ou N

ou N

N ou

Insuficincia renal
Sndrome de Fanconi

ou N
ou N

ou N
ou N

N
N

N ou

Hiperparatireoidismo
Primrio
Secundrio

Osteoporose
Doena de Paget

Bibliografia consultada
ANDREOLI, T. E., BENNETT, J. C., CARPENTER, C. C. J., PLUM,
F. Cecil medicina interna bsica. 4 ed. Rio de Janeiro :
Guanabara-Kogan, 1997. p. 547-59

alcalina

KAPLAN, Alex, JACK, Rhona, OPHEIM, Kent E., TOIVOLA,


Bert, LYON, Andrew W. Clinical chemistry:
i n t e r p r e ta tion and te c h n o q u e s . Baltimore : Williams &
Wilkins, 1995. 514 p.
PRICE, C. P., THOMSON, P. W. The role of biochemical tets in the
screening and monitoring of osteoporosis. Ann. Clin. Biochem.,
32:122-22, 1995.

CHESNEY, R. W., DABBAGH, S. Rickets caused by a vitamin D


deficiency. In: GLEW, R. H., NINOMIYA, Y. Clinical studies in
medical biochemistry. 2 ed. New York : Oxford University Press,
1997. p. 328-37.

SEYEDIN, S. M., KUNG, V. T. et al. Immunoassay for urinary


pyridinoline: the new marker of bone reabsorption. J. Bone
Mineral Research, 8:635-41, 1993.

FARROW, S. The endocrinology of bone. Society for


endocrinology, 1997. 78 p.

SHAH, B. R., FINBERG, L. Single-day therapy for nutricional vitamin


D deficiency rickets: A preferred method. J. Pediatr., 125:487-90,
1994.

HUTCHINSON, F. N., BELL, N. H. Osteomalacia and rickets.


Semin. Nephrol., 12:127-41, 1992.
ITANI, A., TSANG, R. C. Bone disease. In: KAPLAN, L. A.,
PESCE, A. Clinical chemistry: theory, analysis, correlation.
St. Louis : Mosby, 1996. p. 528-54.

WALLACH, S. Management of osteoporosis. Hosp. Pract., 13:91-8,


1978.

12
Volume

VALTER T. MOTTA

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Eletrlitos e gua

ELETRLITOS

E GUA

s eletrlitos so os nions ou ctions com


cargas eltricas negativa ou positiva, respectivamente. Os principais eletrlitos encontrados
no homem so: Na + , K + , Ca 2 + , Mg 2 + , Cl - ,
HCO 3 , HPO 24 , SO24 , lactato, cidos orgnicos,
protenas e oligoelementos. Apesar dos aminocidos e protenas em soluo tambm possurem
carga eltrica, em bioqumica clnica eles so
considerados separadamente. Os principais eletrlitos ocorrem principalmente como ons livres. O s
oligoelementos ocorrem, fundamentalmente, em
combinao com protenas e so, tambm, considerados separadamente. As concentraes dos
eletrlitos so apresentados na t abela 12.1.
As necessidades dietticas de eletrlitos variam amplamente; alguns so necessrios somente
em pequenas quantidades ou so retidos quando o
suprimento pequeno. Outros, como o clcio,
potssio e o fsforo, so continuamente excretados e devem ser ingeridos regularmente para prevenir deficincias. A ingesto excessiva leva a um
aumento correspondente na excreo, principalmente, na urina. A perda anormal de eletrlitos
como resultado de perspirao intensa, vmito ou
diarria rapidamente detectado por testes labo ratoriais e pode ser corrigida pela administrao
oral ou parenteral de solues salinas.
O papel dos eletrlitos no organismo vivo
bastante variado. Praticamente no existe nenhum
processo metablico que no seja dependente ou
afetado pelos eletrlitos. Entre as vrias funes
dos eletrlitos se destacam: manter a p r e s s o
osmtica e a distribuio de gua nos vrios
compartimentos do corpo, manter o pH
fisiolgico, regular a funo apropriada do

corao e msculos, envolvimento nas reaes de


oxidao-reduo (transferncia de eltrons) e
participar da catlise como cofatores para as
enzimas. Assim sendo, torna-s e b v i o q u e n v e i s
elevados de eletrlitos e oligoelementos podem
ser a causa ou a conseqncia de vrias desordens.
Nesta seo, sero descritos o metabo-lismo e
alteraes do Na + , K + , Cl - , HCO 3 e p H n o s
lquidos biolgicos.
Tabela 12.1 Concentraes de ctions e nions no l quido
extracelular (expressos mmol/L)
Ctions

N a+
K+
Ca

nions
142

Cl -

103

HCO 3

2+

HPO 2
4

2+

SO 2
4

c i d o s o r g n i c o s-

Mg

Outras (traos)

ProtenaTotal

154

27

5
16
154

A s d e s o r d e n s d a h o m e o s t a s e d a g u a e e l e t r litos resultam em vrias sndromes como desidratao, edema, hiponatremia e hiperna-tremia.


Pacie n t e s c o m e s t a s d e s o r d e n s n e c e s s i t a m uma
cuid adosa avaliao antes da aplicao da terapia
a d equada. O diagnstico realizado atravs dos
achados clnicos e testes laboratoriais; estes lt imos alm de confirmar a clnica, ainda podem
detectar anormalidades especficas como hipern atremi a, insuficincia renal etc.

167

168

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

SDIO

sdio o ction predominante no lquido


extracelular, sendo o principal responsvel
pela osmolalidade do plasma. Alm disso, exerce
importante papel na excitabilidade neuromuscular.
A dieta normal fornece 4-5 g de sdio (e Cl - )
por dia que so absorvidos, quase completamente,
pelo intestino delgado. Uma vez absorvido, o s dio rapidamente difunde no corpo; parte perma n ece no lquido extracelular, mesmo contra gradie n t e d e c o n c e n t r a o ( o t e o r d e s d io no lquido
extracelular maior que no lquido intracelular).
Estas concentraes relativas so mantidas pela
ativid ade da bomba inica de Na + , K + -A T P a s e
localizada na membrana celular que expulsa o
sdio das clulas, enquanto promove a captao
ativa d e p o t s s i o .
A concentrao do sdio plasmtico depende
primariamente da ingesto e excreo de gua e,
em menor extenso, da capacidade renal de excretar o sdio quando ocorre excessiva ingesto
do sal e conservar quando a ingesto baixa. A
quantidade de gua controlada pela:

sdio pelos tbulos renais na reduo do volume


de lquido extracelular.

A ingesto de gua em resposta a sede que


estimulada ou suprimida pela osmolalidade
plasmtica.

Excreo de gua efetuada pela liberao do


HAD (hormnio antidiurtico) em resposta
tanto ao volume sangneo como da osmolilalidade.

Peptdio natriurtico atrial (NAP). liberado


pelo trio do miocrdio em resposta a expanso do
volume, promovendo a excreo do sdio pelo
rim. O NAP provoca: aumento da taxa de filtrao
glomerular, natriurese, kaliurese, diurese e reduo da secreo da renina e ald osterona. Deste
modo observa-s e :

Sistema renina -angiotensina -aldosterona.


Este sistema exerce importante papel no controle
do sdio pelo estimulo e liberao de aldosterona
alm d e p ro mover vasoconstrio e estimulao da
sede. A renina uma enzima proteoltica
secretada pelo aparelho justaglomerular. Sua
secreo estimu lada principalmente pela reduo
da presso da arterola renal ou pela reduo do
suprimento de Na + n o t b ulo distal. Como enzima,
a renina atua sobre o seu substrato natural, o
angiotensinognio, para formar angiotensina I,
posteriormente trans formada em angiotensina II
pela ao da enzima angiotensina-c o n v e r s o r a n o
endotlio vascular, sobretudo nos pulmes. Tanto
a angiotensina II como seu produto metablico, a
angiotensina III, so farmacologicamente ativos e
estimulam a lib erao de aldosterona pelas suprarenais, provo cando a reteno de sdio e a perda
de K + ou H + p e l o s t b u l o s d i s t a i s .

Aumento do volume intravascular. O u o v o lu me sangneo arterial efetivo e que resulta


em aumento da excreo de sdio (reduo de
aldosterona mais o aumento do NAP).

R e d u o d o v o l u m e s a n g n e o . Produz reteo
d o s d i o r e n al (aumento da aldosterona, redu o do NAP).

Quatro processos se destinguem na regulao


do teor de sdio plasmtico:
Mecanismo renal. Os rins tm a capacidade de
conservar ou excretar grandes quantidades de
sdio dependendo do contedo do mesmo no lquido extracelular e do volume sangneo. No rmalmente, 60% a 75% do Na + filtrado reabsorvido no tbulo proximal. Parte do sdio tambm
reabsorvido nos tbulos distais e ala de Henle e
s o b o c o n t r o l e d a a l d o s t e r o n a trocado pelo K +
e hidrognio. Este mecanismo aumenta o volume
de lquido extracelular. A excreo aumentada de

Dopamina. Aumentos dos nveis de Na + filtrado


causam elevao na sntese da dopamina pelas c lulas do tbulo proximal. A dopamina atua sobre o
tbulo distal estimulando a excreo do Na + .

Eletrlitos e gua

H IPONATREMIA
A hiponatremia promove, habitualmente, a
reduo de osmolaridade do lquido extracelular e
indica que a quantidade de sdio menor que o
normal para uma dada quantidade de gua.
Entretanto, a hiponatremia pode mostrar-s e
associada a uma osmolalidade plasmtica normal
ou elevada. Pacientes com hiponatremia so
divididos em trs categorias com base no volume
do
lquido
extracelular:
hipovolmicos,
normovolmicos e hipervolmicos.
Hiponatremia hipovolmica. caracterizada
pelos sinais de hip ovolemia: desidratao, hip o tenso, azotemia, taquicardia e oligria:

O emprego de diurticos tiazdicos induz a


perda de Na + e K + sem a interferncia da reten o de gua mediada pelo hormnio anti-diu rtico (HDA).

Perda de lquido hipotnico: queimadura s ,


vmitos prolongados, diarria, drenagens cirrgicas, sudorese excessiva, nefropatias perdedoras de sal, deficincia primria ou secun dria de aldosterona e outros mineralocorticides.

A depleo do potssio favorece a transfer n cia de K + intracelu lar para o sangue e, conseqentemente, a passagem do Na + para dentro da
clula com reduo do volume sangneo dev ido a diminuio do Na + plasmtico.

Deficincia primria ou secundria de aldosterona que aumenta a perda de Na + e excesso de


gua.

A c i d o s e metablica (ex.: cetoacidose diabt ic a ) , o n d e o s c t i o n s s o p e r d i d o s p o r c o e xc re o c o m g r a n d e s q u a n t i d a d e s d e n i o n s o rg n ic o s .

Acidose tubular renal por defeito na reabsoro


ou defeito na troca Na + -H + .

169

A alcalose ou qualquer condio associada com


urina alcalinizada aumenta a perda de sdio.
Hiponatremia normovolmica. Esta condio
resulta da reteno excessiva de gua pela incapacidade de excreo. O Na + t o t a l d o c o r p o p o d e
estar normal ou aumentado. Desenvolve-s e d e
forma aguda ou crnica:

Reten o a g u d a d e g u a . Os nveis de vas o pressina plasmtica aumentam agudamente


aps trauma ou cirurgias de grande porte, como
parte da resposta metablica ao trauma, d u r a n t e o p a r t o e n o p s -parto. A excessiva ad ministrao de gua (ex.: dextrose a 5%) nestas
circunstncias pode exacerbar a hiponatremia e
causar intoxicao aguda de gua.

R e t e n o c r n i c a d e g u a . A mais comum das


causas crnicas talvez seja a sndrome de s ecreo inapropriada do hormnio antidiurtico
(SSIHAD). A hiponatremia encontrada pela
expanso do lquido extracelular com a redu o concomitante da reabsoro do Na + pelo
tbulo distal. Tal situao observada na prod u o a u t n o m a e s u s t e n t a d a d o hormnio a ntidiurtico (HAD ou vasopressina) p o r e s t mulos desconhecidos. Como a gua retida, o
potencial de expanso do volume do LEC limitado por reduo da renina e aumento da e xcreo do sdio. Um novo estado de equilbrio
atingido com volume do LEC normal ou levemente aumentado. Se a desordem causadora
passageira, o Na + plasmtico volta ao normal
quando a desordem primria (ex.: pneumonia)
tratada. Entretanto, em pacientes com cancer,
a hiponatremia provavelmente devida a pro duo pelo tumor de vasopressina ou de uma
substncia relacionada e geralmente persis t e n te. Esta sndrome pode resultar de uma dos
seguintes causas: doenas malignas (ex.: carc inonoma de pulmo), presena de enfermidade
aguda ou crnica do sistema nervoso central
(trauma, tumores, meningite), desordens pulmonares (pneumonia, bronquite, tuberculose),
efeitos colaterais de certas drogas (carbamazepina, clorpropamida, opiatos) e outras condies como porfiria, psicose e estados ps-ope-

170

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

ratrios. Assim, um excesso primrio de HAD,


acoplado a irrestrita ingesto de lquidos, promove a reabsor o de gua livre pelo rim. O
resultado um decrscimo do volume urinrio
e um aumento na osmolalidade e no teor de sdio urinrio.

compartimento in tersticial. Desse modo, o


edema intersticial acompanhado por volume
intravascular dimin u d o , c o m o c o n s e q e n t e
aldosteronismo s ecundrio e estmulo para a
liberao da vas o pressina.
Outras causas de hiponatremia.

D o e n a r e n a l c r n i c a . Tambm causa reteno


crnica de gua. Os rins lesados so incapazes
de concentrar ou diluir a urina normalmente.
Assim, a capacidade de excretar gua severamente impedida e o excesso de gua ingerida
(oral ou intravenosa) facilmente produz hip o natremia dilucional.

Deficincia de glicocorticides. Causada por


doena da hipfise anterior ou suspenso repentina de terapia prolongada com glicocort icides e pode levar a reteno crnica de gua
com hiponatremia.
Hiponatremia hipervolmica. Significantes
aumentos do Na + ocasiona edemas clinicamente
detectveis pelo acmulo de gua retida no lquido
inters ticial. O edema generalizado est em geral
associado com o aldosteronismo secundrio pro vido pela reduo no fluxo sangneo renal, que
estimula a produo de renina. encontrada:

Insuficincia renal. O excesso de ingesto de


gua em paciente com enfermi dade renal aguda
ou crnica pobremente controlado pode desenvolver hiponatremia com edema.

Insuficincia cardaca congestiva. A defici ncia cardaca com reduo da perfuso renal e
deficit aparente do volume, altera a distribuio lquida entre os compartimentos intravascular e intersticial, levando ao aldostero nismo secundrio e aumento da secreo da v asopressina que provoca sobrecarga de Na + e
hiponatremia.

Estados hipoproticos. A reduzida protein emia, especialmente a hipoalbuminemia,


promove a excessiva perda de gua e a
migrao de solu tos de baixa massa molecular
do compart imento intravascular para o

P s e u d o h i p o n a t r e m i a . Encontrado nas amostras


com intensa hiperlipemia ou hiperproteinemia
(ex.: mieloma mltiplo) como resultado da d iminuio da gua.

Hipernatremia hiperosmolar. Devida a hiperglicemia, administrao de manitol ou por o u tras causas. A hiponatremia reflete principalmente o desvio da gua para fora das clulas
em direo ao LEC em resposta aos efeitos
osmticos diferentes daqueles devidos ao Na +.
M a n i festaes clnicas da hiponatremia. As
manifestaes clnicas da hiponatremia so ines pecficas. Nos casos moderados (<120 mmol/L)
ocorre fraqueza e apatia. Nos casos mais severos
(<105 mmol/L), so encontradas alteraes no
sistema nervoso central (letargia, coma, insulto).
No existe sintomas ou sinais especficos para
SSIHAD. A histria, exame fsico e testes de laboratrio podem diferenciar se a hiponatremia
dilucional ou deplecional.
Avaliao laboratorial da hiponatremia. De
grande utilidade na avaliao do paciente com
hiponatremia a histria (vmito, diarria, terapia
diurtica etc.) e a avaliao clnica do volume do
paciente. Neste ltimo caso, o paciente por ser
d iagnosticado como edematoso (hipervolemia),
des idratado (hipovolemia) ou nenhum dos dois. A
partir da a determinao da osmolalidade deve ser
o primeiro passo.

H IPERNATREMIA
A hipernatremia o aumento nos nveis de sdio
no soro. Todos os estados hipernatrmicos so
hiperosmolares. agrupada nas seguintes categorias:

Eletrlitos e gua

171

Hipernatremia com sdio total orgnico


diminudo. A c o n c e n t r a o s r i c a d e s d i o e s t
aumentada pois a magnitude da perda de gua
excede a magnitude da perda de sdio. caracterizada por desidratao e hipovolemia. A perda do
lquido hipotnico p o d e s e r p r o v o c a d a p e l o s u o r
excessivo, queimaduras, diarria, vmitos, diurese
osmtica (ex.: diabetes mellitus), hiperapnia
prolongada.

tabilidade, espasmos, confuso, convulses e com


diminuio da diurese e aumento da osmolaridade
da urina, aumento do nitrognio urico no sangue
e aumento do hematcrito. Nos casos severos pode
aparecer debilidade, letargia, hipotenso e sinais
de choque.

Hipernatremia com sdio total elevado.


bastante incomum.

A determinao do sdio urinrio til na avaliao da funo tubular, particularmente, na diferenciao de insuficincia renal aguda e necrose
t u b u l a r aguda. O teste tambm tem utilidade na
avaliao do estado de hidratao do paciente.

I a t r o g e n i a (causadas por tratamento incorreto).


Uma substncia osmotic amente ativa, como o
NaCl, adicionada ao l quido extracelular na
terapia parenteral ou in gesto elevada de sal
sem a correspondente aporte de gua.

Hiperaldoesteronismo primrio. Na sndrome


de Cushing onde a produo de mineralocort icid es aumentada promove o aumento da reabsoro tubular de sdio; em certos tipos de
in jria cerebral e em resposta ao tratamento
in s u l n i c o d o d i a b e t e s n o -controlado. Neste
ltimo caso, a reduo da glicose no plasma
s an gneo provoca a transferncia do s dio
extracelular para o lquido intracelular para
e q u a lizar a presso osmtica nos dois compartime n tos. Alm disso, a reduo da glicemia
causa diminuio da osmolalidade plasmtica
provocando a contrao do volume do lquid o
extracelular.
H i p e r n a t r e m i a com sdio total normal.
devida ao deficit de gua pura. A perda renal
ocorre quando o ducto coletor no-r e s p o n s v e l
ao hormnio autidiurtico como na diabetes
i n s i p i d u s nefrognica ou quando a secreo de
HAD est anormalmente baixa. Outro modo de
perda de gua pura a via mucocutnea,
sobretudo, o trato respiratrio.
Manifestaes clnicas e resultados laboratoriais da hipernatremia. Os sintomas mais
comuns da hipernatremia podem ser atribudos s
c a u s a s s u b j a c e n t e s . So os mesmos sintomas da
desidratao: sede, mucosas secas, tremores, irri-

S DIO NA URINA ( NATRIRIA )

Hipernatriria (aumento da excreo urinria de


sdio) encontrada com freqncia nos estgios
iniciais do desenvolvimento de hiponatremia;
o b s e r v a d a n o h i p o a l d o s t e ronismo, insuficincia
supra -renal, nefrite com perda de sal, insuficincia renal aguda, terapia diurtica e SSIHAD. As
cau sas fisiolgicas so: o aumento de ingesto de
s d i o n a d i e t a e d i u r e s e p s -menopausa. A hipernatriria pode tambm ocorrer nos estados hip o natrmicos associados com a SSIHAD ou intoxicao aguda pela gua onde o volume do LEC
normal ou mesmo aumentado.
Hiponatriria est associada com a baixa in gesto de sdio e reteno pr -menstrual de sdio
e gua. Ocorre patologicamente na hiperfuno
adrenocortical, hiperaldosteronismo, condies
com a taxa de filtrao glomerular diminuda,
hiperaldosteronismo secundrio associado com
insuficincia cardaca congestiva, doena hept ica, estados hipoproticos, oligria aguda e ure mia pr -re nal. Nestes casos, a hiponatriria uma
conseqncia de reteno de sdio e gua (ou seja,
expanso do volume lquido extracelular).

D ETERMINAO

DO SDIO

P a c i e n t e . No exigido cuidados especiais.


Amostra. Soro, plasma heparini z a d o o u urina de
2 4 h . No caso do plasma, n o empregar heparina

172

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

na forma de sais de sdio ou amnio (sais de


amnio interferem nos mtodos cromognicos ou
que empregam eletrodos ons-seletivos). Separar o
soro ou o plasma das clulas, no mximo 3 h aps
a coleta. O sdio estvel por uma semana em
temperatura ambiente e por 12 meses quando congelado.
Interferncias. Resultados falsamente aumentados: colheita da amostra de sangue em local pro ximo a uma infuso intravenosa de cloreto de s dio; pacientes submetidos a esterides anablicos,
bicarbonato de sdio, carbenicilina, clonidina,
corticoesterides, etanol, anticoncepcionais orais,
estrognios, fenilbutazona, lactulose, manitol,
metildopa, oxifenbutazona, reserpina e tetraciclin a s . Resultados falsamente reduzidos: aminoglu tetimida, amitriptilina, anfotericina B, antiinflamatrios no-esteride, ciclofosfamida, cisplatina,
clofibrato, cloreto de amnio, clorpropamida,
diurticos orais e mercuriais, espironolactona,
heparina, imipramina, indometacina, ltio, mic o nazol, tolbutamina, tiazidas, vasopressina e vin cristina.
Mtodos. A determinao do sdio e potssio (v.
adiante) tem sido realizada por mtodos qumicos,
fotometria de chama, espectrofotometria de absoro atmica e, mais recentemente, por eletrodos
o n s -seletivos (ISE). Os mtodos qumicos foram
abandonados por falta de preciso e pelo grande
volume de amostra necessria.
Fotometria de chama. A amostra atomizada,
produzindo tomos em estado excitado capazes de
emitir luz em comprimento de onda especfico,
dependendo do elemento usado. Na chama, o s dio emite luz amarela e o potssio cor violeta. A
intensidade de cada cor emitida proporcional ao
teor destes elementos na amostra.
Eletrodos ons-seletivos. Empregam uma
membrana semi -permevel para desenvolver um
potencial produzido pela diferena nas concentraes em cada lado da membrana. Neste sistema,
dois eletrodos so usados. Um tem um potencial
constante (referncia). A partir da diferena entre
os potenciais do eletrodo de referncia e o ele-

trodo de medida, calculada a concentrao do


on na soluo. Notar que a atividade do on que
est sendo medida e no seu teor.
Ionforos macrolticos cromognicos. Alguns
mtodos espectrofotomtricos para a determinao
do sdio e p otssio usam ionforos macrol ticos
cromognicos. So estruturas moleculares capazes
de complexar seletivamente o sdio e o potssio.
Enzimticos. Mtodos enzimticos para o s dio e potssio so utilizados em equipamentos
automticos. Um ensaio cintico para o sdio
utiliza a -g a l a c t o s i d a s e s d i o -d e p e n d e n t e , en q u a n t o a m e d i d a d o p o t s s i o b a s e a d o n a a t i v id ad e d a p i r u v a t o q u i n a s e .
Valores de referncia para
Soro sangneo
135 a
Lquido cefalorraquid i138 a
ano
Urina
40 a

o sdio
145 mmol/L
150 mmol/L
220 mmol/d

Bibliografia consultada
BERRY, M. N., MAZZACHI, R. D. PEJAKOVIC, M., PEAKE, M. J.
Enzimatic determination of sodium in serum. Clin. Chem.,
34:2295-8, 1988.
BEVILACQUA, M. Hiponatremia in AIDS. Ballieres Clinics
Endocrinol. Metab., 8:837-48, 1994.
GENNARI, F. J. Serum osmolality: uses and limitations. N. Engl. J.
Med., 310:102-5, 1984.
KLEINMAN, L. I., LORENZ, J. M. Physiology and pathophysiology
of body water and electrolytes. In: KAPLAN, L. A., PESCE, A.
Clinical chemistry: theory, analysis, correlation. St. Louis :
Mosby, 1996. p. 439-63.
KUMAR, A., CHAPOTEAU, E., CZECH, B. P. et al. Chromogenic
ionophore -based methods for spectrophotometric assay of
sodium and potassium in serum and plasma. Clin. Chem.,
34:1709-12, 1988.
M A Y N E , P h i l i p D . , D A Y , A n d r e w P . Workbook of clinical
chemistry: case presentation and data interpretation.
Oxford : Oxford University Press, 1994. 208 p.
SCHRIER, R. W., NIEDERBRGER, M. Paradoxes of body fluid
volume regulation in health and disease. A unifying hypothesis.
West J. Med., 116:393-408, 1994.
SMITH, A. F., BECKETT, G. J., WALKER, S. W., ERA, P. W. H.
Clinical biochemistry. 6 ed. London : Blackwell Science, 1998.
p. 15-34.
TOFFALETTI, J. G. Electrolytes. In: BISHOP. M. L., DUBENENGELKIRK, J. L., FODY, E. P. Clinical chemistry: principles,
procedures, correlations. 3 ed. Philadelphia : Lippincott, 1996.
p. 255-78.

173

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

POTSSIO

potssio um caton predominantemente


intracelular (98% do total), com uma con centrao neste compartimento ao redor de 23
vezes maior que no espao extracelular (2% do
total). Este baixo teor no lquido extracelular se
deve atividade da bomba inica de Na + ,K + ATPase localizada na me mbrana celular, que expulsa o sdio das clulas, enquanto promove a
captao ativa de potssio. A bomba inica
um fator crtico na ma n u t e n o e a j u s t e d o s g r a d i e n t e s i n i c o s d o s q u a i s d e p e n dem o impulso
nervoso, transmisso e contractilid ad e d o s m s culos esqueltico e cardaco.
O potssio tem duas funes fisiolgicas principais :

Atua na regulao de muitos processos metablicos celulares.

Participa na excitao neuro -muscular; isto


no se deve somente a concentrao do potssio, mas, tambm, a relao do teor de K + intra
e extracelular que determinante do potencial
de membra na. Este potencial permite a gerao do potencial de ao necessrio para a
funo neural e muscular. Deste modo, tanto
aumentos como redues no nvel de potssio
plasmtico podem desequilibrar a relao,
provocando arritmias cardacas e paralisia
muscular.

C ONTROLE DO POTSSIO
Em condies normais, so ingeridos 50 a 150
mmol/d de potssio que so absorvidos do sistema
digestrio e rapidamente distribudos para os tecidos. Uma pequena quantidade captada pelas
clulas, mas a maior poro excretada pelos
rins. Ao contrrio do Na + , entretanto, no h n enhum limiar renal para o K + , sendo que este caton
continua a ser excretado na urina mesmo em estados de depleo de K.

A manuteno do teor de potssio normal no


plasma de grande importncia prtica. Os prin cipais mecanismos de regulao so:
Funo renal. A quantidade de potssio excretado na urina varia com o contedo na dieta. O
controle da excreo renal de K+ realizado por
mecanismos no totalmente esclarecidos:

Quas e t o d o o K + filtrado pelo glomrulo reabsorvido no tbulo proximal. Menos de 10%


atinge o tbulo distal, onde ocorre a principal
regulao deste on. A excreo do K + em re s posta as variaes na ingesto, tem lugar no t bulo distal, no tbulo coletor do cortex e no
ducto coletor.

Quando o Na + reabsorvido no tbulo distal, o


lmem tubular torna-se eletronegativo em rela o a s c l u l a s a d j a c e n t e s e o s c a t o n s d a s c lulas (K + , H + ) movem-se para o lmem e
neutralizam a carga eltrica negativa. A velocidade do movimento do K + para o lmem d epende da existncia de captao suficiente de
Na + pelo tbulo distal, tambm como, da velo cidade do fluxo urinrio e da concentrao do
K + na clula tubular.

A concentrao do K + na clula tubular deriva


grandemente da enzima Na + K + -A T P a s e d e p e n dente para a troca com lquido peritubular
(LEC). Isto afetado por mineralocorticides,
por variaes acido-bsicas e pelo teor de K +
no LEC. O K + da clula tubular aumenta na h ipercalemia pelo excesso de mineralocorticides e por alcalose, mecanismos que tendem a
incrementar a excreo do K + .
Aldosterona. Eleva a reabsoro tubular renal
do sdio, com o conseqente aumento na secreo
de potssio ou on hidrognio (o H + compete com
o K + na troca pelo Na + ) nos tbulos dis tais sem
ativar o sistema renina-angiotensina. A aldostero na eleva a excreo urinria do K + para manter
o seu nvel plasmtico normal.

174

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

HIPOPOTASSEMIA

presena da proliferao rpida de clulas leucmicas, o K + tambm incorporado clula.

A hipopotassemia ou hipocalemia (reduo dos


n v e i s d e p o t s s i o s r i c o ) p o d e o c o rrer mesmo
quando a quantidade total de K + n o c o r p o n o rmal. resultante de:
Deficit na ingesto de potssio. Dieta pobre
em potssio, alcoolismo e anorexia nervosa. A
in gesto deficiente de K + por perodos prolongad o s r e d u z a q u a n t i d a d e d e s t e o n n o o rganismo,
muitas vezes manifestada por hipocalemia.
Perdas gastrointestinais de potssio. So as
perdas de lquidos devido a vmitos, diarria,
f s t u l a s i n t e s t i n a i s , s u c o n a s o -gstrica, m a b soro e abuso de laxantes. Nos casos de perda do
l q u i d o g s t rico em grandes quantidades, a excreo renal de K + devida, principalmente, a alcalo se metablica resultante, tornando-se a principal
causa da depleo de K + n e s t a s s i t u a e s .
Perdas renais de potssio. Hiperaldostero nismo primrio (sndrome de Conn), sndrome de
Cushing, anticoncepcionais orais, sndrome adrenogenital, enfermidade renal (acidose tubular
renal, acidose crnica, sndrome de Fanconi, inib idores da anidrase carbnica). Estas condies
causam perda renal excessiva de K + em virtude do
aume nto da transferncia de K + para o tbulo dis tal em resposta ao aumento na reabsoro de Na +
nas clulas peritubulares. A perda urinria de K +
no hiperaldosteronismo volta ao normal se houver
restrio de Na + na dieta, o que limita a captao
tubular distal do Na + . O s e s t a d o s e d e m a t o s o s ,
cirrose e sndrome nefrtico, esto freqentemente
associados com hiperparatireoidismo secundrio:
com a formao de edema, h uma reduo do
volume plasmtico que detectado pelo sistema
justaglomerular e que estimula o s istema reninaangiotensina.
+

Incorporao celular de K . ilustrada pela


reduo do teor de K + plasmtico quando a terapia
insulnica instituda no controle da hiperglic emia diabtica. A captao celular de glicose
a c o m p a n h a d a p e l a c a p t a o d e p o t s s io e gua.
Ocorre tambm no tratamento da anemia megaloblstica severa com vitamina B 1 2 ou folato. Em

Alcalose. Como existe deficit de H+ no lquido


extracelular na alcalose, o H + intracelular se des loca da clula em troca do K+ extracelular para
manter o equilbrio de ctions. estimado em 0,6
mmol/L a reduo do K + para cada 0,1 unidade de
aumento no pH durante o distrbio cido-b a s e .
Por outro lado, a depleo d e potssio pode causar
alcalose.
Adrenalina e outros agonistas -adrenrgicos. Estimulam a captao de K+ pelas clulas.
Isto contribui para a hipocalemia em pacientes
aps infarto do miocrdio, j que os nveis de
catecolaminas esto elevados nestes pacie n t e s .
Terapia diurtica. Eleva a excreo renal de K +
pelo aumento na captao de Na + no tbulo distal
e pelo aumento do fluxo urinrio. Os diurticos
podem tambm causar hipovolemia com consequente hiperaldosteronismo secundrio.
Manifestaes clnicas da hipopotassemia.
Esto relacionadas aos efeitos da reduo de K +
sobre o msculo, funo renal e condutividade
cardaca, caracterizadas por fraqueza muscular
extrema, irritabilidade, letargia, anorexia, nu seas, vmitos, cimbras musculares, efeitos sobre
miocrdio com arritmias e eventuais paradas cardacas. A diminuio prolongada do potssio srico provoca nefropatia tubular com a reduo da
capacidade de concentrao urinria com poliria.
A hipocalemia tratada pela administrao de K +
parenteral e/ou no parenteral.

H IPERPOTASSEMIA
O aumento na concentrao de potssio exige
tratamento imediato. Ocorre nas seguintes condies:
Excesso de ingesto de potssio. Dieta rica
ou infuso excessiva de potssio e penicilina pots sica em grandes doses. Transfuso de sangue
en velhecido raramente causa acmulo de K+ n o

Eletrlitos e gua

175

o rganismo j que o rim normal pode excretar fa c ilm e n t e e s t e o n .

resulta em hipocalemia apesar da perda de K + por


diurese osmtica.

Diminuio da excreo do potssio. Insuficincia renal aguda nos estgios avanados da


insuficincia renal crnica, acidose tubular renal,
hipoaldosteronismo (insuficincia supra -renal),
diurticos que bloqueiam a secreo tubular distal
de potssio (ex.: espironolactona, amilorida). A
h iperpotassemia um grande risco para a vida do
paciente com insuficincia renal aguda devido s
alteraes funcionais que causam clula mi o crdica.

Intoxicao por digoxina. Em doses elevadas


diminui a entrada de K+ nas clulas, entretanto,
em doses teraputicas no ocorre tal efeito.

Deficincia de mineralocorticides. co mum na doena de Addison e na hipofuno adrenocortical secundria. A reteno de K+ p o d e


ocorrer nos dois casos. Esta no uma caracter stica invarivel, pois outros mecanismos facilitam
a excreo de K + . O hipoaldosteronismo acomp anhado de produo normal de glicocorticides
ocorre em pacientes com diabetes mellitus nos
quais a esclerose justaglomerular, provavelmente,
interfere na produo de renina. Inibidores da
enzima conversora de angiotensina reduzem os
nveis (como tambm da aldosterona) com o resultante aumento de K + plasmtico que s se tornar severo em presena de insuficincia renal.
Movimento do potssio do espao intra c e l u l a r p a r a o e x t r a c e l u l a r . Cetoacidose diabtica (movimenta o K + dos lquidos intracelulares
para o plasma enquanto o H + move-se dos lquidos
extracelulares para as clulas), sobredose de digitlicos, deficincia insulnica e hipxia tecidual.
P seudohiperpotassemia. um fenmeno que
o c o r r e q u a n d o o K+ liberado dos eritrcitos,
leuccitos e plaquetas durante a coleta ou na separao do plasma sangneo. encontrado em p aciente com hemlise, leucocitose (>100.000
p/mm 3 ) ou com contagem de pla quetas acima de
500.000 p/mm 3 . So comuns em desordens mielo proliferativas agudas e crnicas, leucemias linfo cticas crnicas e em trombocitoses.
Diabetes mellitus no-controlada. A falta de
insulina impede a entrada do K + nas clulas, isto

Acidose. A c o n c e n t r a o d o o n h i d r o g n i o n o
lquido extracelula r afeta a entrada do potssio
nas clulas. Na acidose sistmica, o potssio
abandona a clula enquanto os ons hidrognio
nela penetram. Alm disso, a acidose retarda a
secreo tubular distal de potssio. O on hidrognio mais abundante e, por conseguinte, mais
disponvel na troca pelo sdio. A hipercalemia
encontrada na acidose respiratria aguda e na
acidose metablica tanto aguda como crnica.
raro encontrar hipercalemia na acidose respirat ria crnica. importante notar que a elevao do
K + p lasmtico pode ser acompanhada por reduo
d o K + total do organismo como resultado da excessiva perda de K + pela urina, tanto na acidose
respiratria crnica como na acidose metablica
crnica.
Manifestaes clnicas da hiperpotasse m i a . Os sintomas de hip erpotassemia so: irrit abilidade do miocrdio, hiperreflexia, arritmias,
confuso mental, fraqueza dos msculos respiratrios, batimentos cardacos diminudos e parada
cardaca. Com freqncia, detecta-se alteraes
eletrocardiogrficas na presena de nveis sricos
de potssio superiores a 7,5 mmol/L. Em teores
superiores a 10 mmol/L pode ocorrer colapso vas cular perifrico e parada cardaca. Os sintomas e
sinais de hipercalemia aguda so tratados por
in fuso de Ca 2 + , que antagoniza o efeito do K + n o
t e cido cardaco; pela infuso de glicose que estimula a produo de insulina com o resultante s eqestro pela clula de glicose e K + .

H IPERPOTASSIRIA
A hiperpotassiria (aumento da excreo urinria
de potssio), acontece no incio da inanio, no
hiperaldosteronismo primrio ou secundrio, en fermidades renais primrias, sndromes tubulares

176

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

renais, durante as fases de recuperao da necrose


tubular aguda, acidose metablica e alcalose metablica. A hiperpotassria tambm observada
aps administrao de ACTH, hidrocortisona e
cortisona.
A h i p o p o t a s s i r i a eventualmente se apresenta
como um sinal da depleo de K + no organismo.
Sua ocorrncia menos importante do que a hip opotassemia.

D ETERMINAO

DO POTS S I O

P a c i e n t e . No exigido cuidados especiais.


Amostra. S o r o , p l a s m a h e p a r i n i z a d o o u urina de
24 horas. O soro ou plasma devem ser isentos de
hemlise pois a concentrao de potssio nos eritrcitos consideravelmente maior. Colher com o
mnimo de estase e sem realizar atividade muscu lar (por exemplo, abrir e fechar a mo antes ou
durante a colheita). Colher a amostra em local
diferente onde existir infuso venosa.
Interferncias. Valores falsamente elevados:
separao incompleta do soro do cogulo , leuco ses e plaquetas, acidemia (migrao do potssio
das clulas para o lquido extracelular em troca de
ons hidrognio). Anfotericina B, heparina, ltio,
penicilina. Resultados falsamente reduzidos: aspirina, bicarbonato, cortisona, diurticos, etanol,
tiazidas e excesso de laxantes.

Mtodos. Os mtodos para a determinao do


potssio so os mesmos propostos para o sdio (v.
acima).
Valores de referncia para o potssio
Soro sangneo
3,5 a 5,0 mmol/L
Recm nascidos (soro)
3,7 a 5,9 mmol/L
Lquido cefalorraquid i- 70% dos valores en ano
contrados no soro em
determinao simult nea
Urina
25 a 125 mol/d
Bibliografia consultada
BERRY, M. N., MAZZACHI, R. D., PEJAKOVIC, M., PEAKE, M. J.
Enzymatic determination of potassium in serum. Clin. Chem.,
35:817-20, 1989.
DeFRONZO, R. , Clinical disorders of hyperkalaemia. Ann. Ver.
Med., 33:521-54, 1982.
KLEINMAN, L. I., LORENZ, J. M. Physiology and pathophysiology
of body water and electrolytes. In: KAPLAN, L. A., PESCE, A.
Clinical chemistry: theory, analys is, correlation. 3 ed. St.
Louis : Mosby, 1996. p. 439-63.
SMITH, A. F., BECKETT, G. J., WALKER, S. W., ERA, P. W. H.
Clinical biochemistry. 6 ed. London : Blackwell Science, 1998.
p. 15-34.
TOFFALETTI, J. G. Electrolytes. In: BISHOP. M. L., DUBENENGELKIRK, J. L., FODY, E. P. Clinical chemistry: principles,
procedures, correlations. 3 ed. Philadelphia : Lippincott, 1996.
p. 255-78.
WHANG, R., WHANG, D. D., RYAN, M. P. Rfractory potassium
repletion. A consequence of magnesium defciency. Arch. Intern.
Med., 152:40-53, 1992.

177

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

C LORETOS

s cloretos so os nions mais abundantes do


lquido extracelular. Juntamente com o sdio,
os cloretos desempenham importante papel na
manuteno da distribuio de gua no organismo,
da presso osmtica do p lasma e na neutralidade
eltrica.
O adulto ingere na dieta 150 mmol/dia de ons
cloreto, quase todo absorvido pelo sistema digestrio sendo o excesso excretado na urina. So
filtrados pelos glomrulos e passivamente reab sorvidos em associao com o sdio n o s t b u l o s
contornados proximais. Uma quantidade aprecivel de cloretos recuperada ativamente na ala de
Henle mediante a chamada bomba de cloretos;
teores ainda maiores so recuperados em conjunto
com o sdio pela ao da aldosterona nos tbulos
co n t o r n a d o s d i s t a i s . A r e a b s o r o d o s dio
limitada pela quantidade de cloretos dispo n v e i s .
A eletroneutralidade tambm mantida atravs
do deslocamento de cloretos. Neste mecanismo,
o dixido de carbono gerado pelo metabolismo
celular difunde para o plasma. Parte deste dixido
de carbono penetra no eritrcito onde reage com a
gua para formar cido carbnico. A enzima anidrase carbnica catalisa a transformao do cido
carbnico em on hidrognio e bicarbonato. A
hemoglobina reduzida tampona o on hidrognio,
enquanto a concentrao do bicarbonato eleva no
eritrcito at difundir para o plasma. O cloreto
penetra na clula em troca do bicarbonato para
manter o balano anon-caton.
O excesso de cloretos excretado na urina e
suor. O suor excessivo estimula a secreo de
aldosterona que atua sobre as glndulas sudorparas para reabsorver mais sdio e cloretos.

H IPOCLOREMIA
A hipocloremia (reduo dos nveis de cloretos
plasmticos) observada:
Deficit digestrio. Falta de inges t o d e s a l ,
diarria intensa, aspirao naso-gstrica ou v mito prolongado.

Doenas renais com perda de sal. Nefrites


com perda de sal provavelmente por deficincia na
reabsoro tubular (apesar do dficit corporal de
cloretos) como no caso da pielonefrite crnica. O
uso e abuso de diurticos promovem a excreo de
Na + associado ao Cl - .
Enfermidade de Addison. A c o n c e n t r a o d o
on mantida, em geral, prxima ao normal, exceto nas crises addisonianas onde o nvel de
cloretos e de sdio podem cair significativamente.
Acidose metablica. A q u e l a s c a u s a d a s p e l a
excessiva produo (ou excreo diminuda) de
cidos orgnicos (ex.: cetoacidose diabtica ou
insuficincia renal); nestes casos, o cloreto ,
parcialmente, substitudo pelo excesso de nions,
como o -hidroxibutirato, acetoacetato, lactato e
fosfato.
Alcalose metablica. Pode existir um dficit de
cloreto em ausncia de dficit de sdio. Nesta
condio o excesso de bicarbonato (em presena
de sdio normal) requer a perda de cloreto para
manter a neutralidade eltrica.
Outras condies. Excesso de mineralocort icides (aldosteronismo), intoxicao pelo bromo,
SSIHAD e condies associadas com a expanso
do volume do lquido extracelular.

H IPERCLOREMIA
A hipercloremia (aumento de cloretos no plasma)
est, geralmente, associada com a hipernatremia.
Acidose metablica. Para manter a neutralid ade eltrica na perda excessiva de bicarbonato
extracelular, ocorre o aumento da concentrao
extracelular de cloretos e, portanto, seu contedo.
Neste caso o Na + , em geral, apresenta teores normais. O bicarbonato tambm pode ser perdido
pelo sistema digestrio (vmitos prolongados) ou

178

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

na acidose tubular renal onde existe uma reduo


da absoro do bicarbonato pelos tbulos.
Outras condies. D e s idratao, acidose tubular renal, insuficincia renal aguda, diabetes mellitus e intoxicao por salicilato. Acidose hiperclormica pode ser um sinal de nefropatia. Teores
elevados de cloret o s t a m b m s o e n c o n t r a d o s n o
tratamento excessivo com sal, obst r u o p r o s t tica, hiperventilao, hip o proteinemia e anemia.
Deficincia de mineralocorticides.

C LORETO URINRIO
A excreo urinria de cloretos varia com a dieta
mas, em geral, so encontrados valores entre 110
a 250 mmol/d. Aumentos fisiolgicos ocorrem
com a diurese ps-menstrual e diminui com a reteno de gua e sal no perodo pr -mentrual, em
paralelo com aumeto e reduo do nvel de sdio
urinrio. Diurese excessiva de qualquer causa
acompanhada pelo aumento na excreo de cloretos, como na depleo de potssio e insuficincia
adrenocortical.
A determinao dos cloretos na urina til
para avaliar se a alcalose metablica sensvel ou
no ao tratamento com NaCl. Mais exatamente,
uma concentrao de cloreto urinrio inferior a 10
mmol/L, tal como se produz nos vmitos, medic ao com diurticos, ingesto excessiva de lcalis e
diarria por cloretos, geralmente responde a terapia por NaCl.

gens de rgos. A doena manifesta-se em geral


na inf n cia, no raro com sintomas gastrointestinais, prin cipalmente esteatorria e obstruo in testinal. Os principais sinais clnicos da doena
so a maior tendncia doena pulmonar obstru tiva crnica, a deficincia pancretica excrina
com m absoro intestinal e a conseqente des nutrio.
A avaliao dos teores de sdio e cloretos no
suor apresentam dificuldades na coleta da amo s tra. Utiliza -se uma droga indutora, a p i l o c a r p i n a ,
em uma rea limitada da pele e um aparelho onde
uma corrente eltrica flui entre dois eletro dos. Isto
provoca o aparecimento de suor onde penetrou a
pilocarpina. Quando corretamente colhidos e
analisados, nveis de cloretos no suor acima de 60
mmol/L em crianas e 80 mmol/L em adultos so
diagns t i c o s n o q u a d r o c l n i c o a d e q u a d o .
Emprega-se tambm um teste gentico para a
fibrose cstica que analisa o gen que expressa uma
molcula protica de 1480 aminocidos, o CTRF
regulador da condutncia transmembrana que
tem uma funo de canal de transporte de ons
cloro atravs das membranas apicais das clulas
que revestem a superfcie dos tubos glandulares
ou da via area. Na fibrose cstica, o principal
evento mutante parece ser a deleo de trs pares
de bases que resultam na perda de um aminocido
a fenilalanina na posio 508 da protena
CTRF. O sistema de anlise examina a mutao
F 508.

D ETERMINAO

DE CLORE T O S

Pacientes. No exige cuidados especiais.

C LORETOS NO SUOR
Os cloretos so eletrlitos excretados norma lmente no suor combinado quimicamente ao sdio
ou a outros catons. Significantes quantidades de
sdio e cloretos so encontradas no suor de port ad o r e s d e fibrose cstica uma doena autossomal
recessiva que ocorre em cerca de 1 para cada 200
n a s c imentos. A fibrose cstica uma desordem
generalizada das glndulas excrinas caracterizada pela excessiva secreo de muco glicopro t i c o q u e p r e c i p i t a e c a u s a a o b s t r u o d e p a s s a-

Amostra. S o r o e p l a s m a h e p a r i n i z a d o sem h emlise, u r i n a d e 2 4 h , s u o r e o u t r o s l q u i d o s b i o lgicos. Evitar que o paciente abra e feche a mo


antes ou durante a colheita do sangue. Colher a
amostra num brao que no esteja recebendo infuso de soro fisiolgico. O soro deve ser separado
o mais rapidamente possvel pois alteraes no pH
da amostra modificam a distrib uio dos cloretos
entre os eritrcitos e o soro. Os cloretos no sangue
venoso so, aproximadamente, 3 a 4 mmol/L menores que no sangue arterial.

Eletrlitos e gua

179

Interferncias. Resultados falsamente elevados:


acetazolamidas, cido borcico, brometo de sdio,
ciclosporin a, cloreto de amnio, cloreto de sdio,
clorotiazida, colestiramina, espironolactona, fenilbutazona, glicocorticides, imipenem-cilastina
sdica, oxifenbutazona e sulfato de guanetidina.
Resultados falsamente reduzidos: acetato de
prednisolona, cido etacrnico, aldosterona, bicarbonato de sdio, bumetanida, cloridrato de amilorida, ACTH, diurticos mercuriais, diurticos
t iazdicos, fosfato sdico de prednisolona, furo s e mida, infuses prolongadas de glicose, tebutato
de prednisolona e triantereno.

Enzimtico. Outro mtodo para a anlise dos


cloretos emprega a -amilase cloreto-dependente.
A amilase que depende de ons clcio, pode ser
desativada pelo agente quelante EDTA na ausn cia de ons cloretos. A amilase inativada reativada por uma amostra contendo cloretos. O on
cloreto da amostra permite ao clcio se reassociar
com a -amilase causando a reativao da enzima.
A quantidade de enzima reativada proporcional a
concentrao dos cloretos na amostra. A -amilase reativada reage com um substrato sinttic o
(GNP-G7) liberando o 2-cloro -4-nitrofenol, que
detectada em 405 nm.

Mtodos. Volhard no sculo passado, descreveu


um mtodo onde os cloretos eram precipitados
pelo nitrato de prata. Vrias modificaes deste
mtodo foram publicadas tendo algumas adquirido
grande popularidade. Outros mtodos histricos
determinavam os cloretos pela adio de iodato de
prata slido com a formao de cloreto de prata. O
excesso de iodato era titulado pelo tiossulafato
aps reduo pelo KI.

Valores de referncia para os cloretos (mmol/L)


Soro ou plasma
98 a 106
Urina
110 a 250
Suor
0 a 35

Mercuriomtrico/difenilcarbazona. Lquidos
biolgicos contendo cloretos so facilmente tit u lados pela nitra to de mercrio usando difenilcarbazona como indicador. As protenas podem ser
removidas do soro antes da titulao melhorando a
visualizao do ponto final.
Mercuriomtrico/tiocianato frrico. Utiliza a
capacidade do cloro em deslocar o tiocianato do
tio cianato de mercrio. O tiocianato liberado re age com o on frrico para formar o complexo
t io cianato frrico de cor vermelha. Este mtodo
afetado pelas variaes na temperatura.
Titulao coulomtrica. A titulao ampero mtrica-coulomtrica o mtodo que emprega a
gerao coulomtrica de ons Ag, que combinam
com o Cl - . A indicao amperomtrica do ponto
final ocorre ao primeiro sinal de Ag + livre. O
la p so de tempo usado para calcular a concentrao de Cl - na amostra.
Eletrodos ons-seletivos. O mtodo mais po pular atualmente a medida do Cl - pela tcnica do
o n -seletivo. As limitaes deste mtodo so as
mesmas descritas para o sdio.

NIONS INDETERMINADOS
O intervalo de nions uma aproximao matemtica da diferena entre os nions e os ctions medidos no soro. utilizado para detectar teores
alterados de nions diferentes do Cl - e HCO 3 - .
dado pela frmula:
Na + - (Cl - + HCO 3 - ) = mmol/L
O s n i o n s n o -medidos so os fosfatos, sulfatos, protenas, cidos orgnicos e traos de o utros nions.
Valores de referncia: 8 a 16 mmol/L.
Valores aumentados. Indicam teores elevados
dos nions no medidos. As causas so:

R e d u o d o s c t i o n s n o m e d i d o s : hipocalc emia, hipomagnesemia.

A u m e n t o d o s n i o n s n o -medidos: associados
com acidose metablica (uremia, cetoacidose,
acidose lctica, envenenamento por salicilatos). No necessariamente associado com
acidose metablica (hiperfosfatemia,
hipersulfatemia, tratamento com lactato, citrato
o u a c et a t o , g r a n d e s d o s e s d e a n t i b i t i c o s

180

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

como p enicilina e carbenecilina). Aumento da


carga l quida das protenas na alcalose.
Valores reduzidos. Podem resultar de um au mento de ctions no-medidos ou de diminuio
d e n i o n s n o -medidos.

R e d u o d o s a n o n s n o m e d i d o s . Hipoalbuminemia e hipofosfatemia

Aumento nos catons no medidos. Hipercalcemia, hipermagnesemia, paraprotenas, gama


globulinas policlonais e drogas como polimi xina B ou ltio.

S d i o s r i c o s u b e s t i m a d o . Hiperproteinemia e
hipertrigliceridemia (turvao).

Cloreto srico sobrestimado. Bromismo e turvao (no mtodo do tiocianato frrico).

Bibliografia consultada
EMMETT, M. D., NARINS, R. G. Clinical use of the anion gap.
Medicine, 56:38-54, 1977.
FRIEDMAN, K. J., SILVERMAN, L. M. Cystic Fibrosis Syndrome:
A New Paradigm for Inherited Disorders and Implications for
Molecular Diagnostics Clin Chem 45:929-931. 1999.
KLEINMAN, L. I., LORENZ, J. M. Physiology and pathophysiology
of body water and electrolytes. In: KAPLAN, L. A., PESCE, A.
Clinical chemistry: theory, analysis, correlation. 3 ed. St.
Louis : Mosby, 1996. P. 439-63.
ONO, T., TANIGUCHI, J., MITSUMAKI, H. et al. A new enzymatic
assay of chloride in serum. Clin. Chem., 35:552-3, 1988.
TOFFALETTI, J. G. Electrolytes. In: BISHOP. M. L., DUBENENGELKIRK, J. L., FODY, E. P. Clinical chemistry: principles,
procedures, correlations. 3 ed. Philadelphia : Lippincott, 1996.
p. 255-78.
VAN SLYKE, D. D. The determination of chlorides in blood and
tissues. J. Biol. Chem., 58:523-9, 1923.
VOLHARD, J. Die silbertitrirung mit schwefelcyanammonium. Z.
Anal. Chem., 17:482-99, 1878.

Eletrlitos e gua

181

GUA

gua o mais abundante constituinte do corpo


humano. essencial ao metabolismo intermedirio
e para as funes dos rgos vitais. Tanto o equilbrio da
gua no organismo como a distribuio da mesma entre
os vrios compartimentos corpreos intracelular,
intersticial, in travascular so rigorosamente mantidos
por mecanismos homeostticos dentre de estreitos
limites. Em particular importante manter o volume
intravascular (sangue) para a distribuio dos substratos
e para a remoo de produtos de excreo dos tecidos.
Estes mecanismos dependem da perfuso tecidual
adequada que, por sua vez, administrada pelo
rendimento cardaco, resistncia vascular e volume
intravascular. Normalmente o rendimento cardaco e
resistncia
vascular
permanecem
relativamente
constantes e o principal determinante da perfuso
tecidual o volume sangneo.
O volume sangneo que parte e uma funo do
volume extracelular determinado primariamente pelo
contedo de sdio extracelular. Desequilbrios nestes
compartimentos levam a hipernatremia ou hiponatremia
e alteraes na osmolalidade plasmtica, com o
consequente movimento da gua para dentro ou para
fora do compartimento vascular. Distrbios osmticos e
de volume muitas vezes ocorrem conjuntamente e,
portanto, a reside a importncia em considerar tanto os
eletrlitos como o metabolismo da gua na avaliao de
pacientes com problemas de hidratao.

D ISTRIBUIO INTERNA DE GUA E


SDIO
Em um adulto de 70 kg, a gua total compreende 42 L
ao redor de 28 L no lquido intracelular (LIC) e 14 L no
lquido extracelular (LEC). A gua no lquido
extracelular assim distribuida: 3 L de gua no plasma e
11 L de gua intersticial. O Na + total do organismo ,
aproximadamente, 4.200 mmol ao redor de 50% no
LEC, 40% nos ossos e 10% no LIC. A gua corporal
total inversamente proporcional quantidade de
gordura corporal, que varia com a idade, sexo e estado
nutricional.
Dois importantes fatores influenciam a distribuio
lquida entre o LIC e os compartimentos intra-vasculares
e extravasculares do LEC:

Osmolalidade. Afeta o movimento da gua atravs


das membranas celulares.

Presso osmtica coloidal. Juntamente com fatores


hidrodinmicos, esta presso afeta o movimento de
gua e solutos de baixa massa molecular
(predominantemente NaCl) entre os compartimentos
intravascular e extravascular.

O SMOLALIDADE
A o s m o l a l i d a d e est diretamente relacionada com
o nmero de partculas de soluto por massa do
s o lvente (uma soluo 1 osmol contm 1 osmol/kg
de gua, ou seja, mmol de soluto por kg de gua).
Depende do equilbrio entre a gua e os ons
dissolvidos nela principalmente o Na + que,
conjuntamente com seus ons associados, re s ponsvel por 90% da atividade osmtica do
pla s ma. Muitos laboratrios determinam diretamente a osmolalidade plasmtica que pode tambm ser calculada a partir da frmula ( todas as
c o n c e n t raes so em mmol/L):
Osmolalidade = 2[Na + ] + 2[K + ] + [glicose] +
[uria]
A frmula inclui os solutos de baixa massa
molecular que contribuem para a osmolalidade
plasmtica. O clculo aproximado e no substitui a medida direta. Duas situaes alteram consideravelmente os valores obtidos por clculo: (a)
au m e n t o s d o s t e o r e s d e p r o t e n a s o u l i p d i o s
plasmticos, pois ambos diminuem a gua
plasmtica por unidade de volume; (b) tambm
diferem quando elevados nveis de solutos de
baixa massa molecular esto presentes no plasma
(ex.: etanol).
Um aumento da osmolalidade no plasma desencadeia rapidamente a sede, provocando a in gesto de gua para diluir o Na + e reajustar a o s molalidade para baixo.

182

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

A excreo de gua do organismo regulada


por dois sistemas de controle. Um deles proporcionado pelos osmorreceptores hipotalmicos, que
r e s p o n d e m a uma elevao da osmolalidade fazendo com que a glndula hipofisria secrete o
hormnio antidiurtico (HAD), aumentando, por
s u a v e z , a r e a b s o r o d a g u a n o s t b u l o s c o l e tores renais. O outro mecanismo o sistema da ald o s t e r o n a , q u e a t u a s o b r e o s t b u los renais distais
e tubos coletores para reabsorver o Na + em troca
com o K + e o H + .
Com respeito a depleo de gua, o parmetro
de laboratrio mais importante o sdio, especialmente para detectar a hiperosmolalidade causada
pelas perdas de gua.
Enfermidades pr -existentes, tais como: a dis funo renal e o diabetes, podem aumentar as
concentraes de uria e glicose, contribuindo
para a elevao da osmolalidade plasmtica.
As alteraes no valor do hematcrito refletem
o ganho de gua com menor rapidez que o sdio.
Nos casos de aumento simultneo do sdio e do
hematcrito indica de maneira definitiva uma
perda de gua.

P RESSO OSMTICA COLOIDAL


( PRESSO ONCTICA )
A presso osmtica exercida pelas protenas do plasma
atravs das membranas celulares negligencivel
quando comparada com a presso osmtica de uma
soluo contendo NaCl e outras molculas. As protenas
plasmticas e os fatores hidrodinmicos associados
determinam a transferncia de gua e solutos atravs da
parede capilar e, tambm, entre os compartimentos
vascular e instersticial.

Tonicidade do LEC: hipertonicidade aumenta a


sede.

Volume sangneo: reduo do volume aumenta a


sede.

Fatores diversos: dor e estresse, por exemplo,


aumentam a sede.

E XCREO
Um indivduo est em equilbrio aquoso quando a
ingesto e a perda total de gua corporal so aproximadamente iguais. Quantidades variveis de lquido
so perdidos pela pele (suor) e membranas mucosas
(gua livre de eletrlitos no ar expirado) e dependem da
temperatura ambiente e velocidade respiratria. Uma
pequena quantidade de gua perdida nas fezes (<100
mL/d). A principal perda de gua ocorre nos rins.

E XCREO

Cada dia 130-180 litros de gua esto presentes


como filtrado glomerular nos tbulos proximais
renais. Somente 1 a 2 litros so liberados como
urina. Isto porque realizada a reabsoro pas siva
de 70-80% no tbulo proximal (fluxo isosmtico
de gua obrigatrio, conseqente reabsoro de
sdio) e a reabsoro nos ductos coletores sob a
influncia do HAD (hormnio antidiurtico).
O rim tem a capacidade, por outro lado, de
excretar grandes q uantidades de urina diluda (acima de 20-30 L/d) e, tambm, concentrar a urina
at 0,5 L/d. Esta capacidade de diluir e con centrar
a urina devida a dois mecanismos:

A capacidade de remover eletrlitos, partic u larmente NaCl, a partir do filtrado glomerular


para produzir urina diluda.

A capacidade dos ductos coletores reabsorver


gua do lquido luminal.

I NGESTO DE GUA
A ingesto diria de gua varivel e depende das
perdas e de fatores psicolgicos. A mdia de ingesto
diria 2,5 L por dia. O principalfator determinante da
ingesto a sede que est sob controle do centro da sede
localizado no hipotlamo. O funcionamento normal
deste centro influenciado por:

RENAL DE GUA

Hormnio antidiurtico (HAD). Tambm chamado arginina v a s o p r e s s i n a p r o m o v e a c o n s ervao renal da gua por aumento da permeabilid ade e reabsoro da mesma nos ductos coletores.

Eletrlitos e gua

Existem alguns fatores que controlam a produo


e secreo de HAD:

Tonicidade do LEC. Osmoreceptores localizados no hipotlamo respondem aos aumentos na


tonicidade do LEC pelo incremento na
produo e secreo de HAD. A reduo d a
tonicidade causa efeito inverso. Este
mecanismo muito sensvel respondendo por
alteraes de 1-2% da tonicidade plasmtica
que equivalente a uma alterao da
concentrao do sdio pla s mtico de 3
mmol/L.

V o l u m e s a n g n e o . Os barorreceptores nas
c irculaes venosa e arterial estimulam a lib erao de HAD por vias neuronais em resposta
a reduo do volume sangneo. Este mecanismo somente responde a diminuies acima
de 10% no volume.

Outros estmulos. O HAD estimulado


tambm por: (a) estresse (d or e trauma); (b)
n u s e a ( p s -cirurgia), (c) drogas (opiatos,
barbitricos, clorpropamida). Um aumento
transitrio do HAD muitas vezes ocorre aps
cirurgia devido a dor, estresse, nusea e
medicao com opiatos. Hipovolemia devido a
perda de sangue tambm pode ser um
estimulante.

D ISTRIBUIO

INTRACELULAR -

EXTRACELULAR

Os volumes relativos do lquido intracelular (LIC) e


lquido extracelular (LEC) dependem do gradiente de
tonicidade atravs das membranas celulares. Se a
tonicidade no LIC maior que do LEC, o lquido migra
para dentro das clulas; na situao inversa move-se
para fora das clulas. Num indivduo normal a
tonicidade intracelular (devida principalmente ao
potssio) e a tonicidade extracelular (devida
principalmente ao sdio) so similares (cerca de 300
mmol/kg) e no ocorrem grandes variaes nos
contedos de gua nos diferentes compartimentos.
Como a tonicidade do LEC devida principalmente
ao sdio, o volume extracelular e intracelular variam
com o contedo total de sdio no LEC. Deste modo,

183

alteraes no contedo de sdio do LEC promovem


modificaes na distribuio da gua entre os dois
compartimentos:

Aumento no sdio do LEC (aumento da tonicidade)


move a gua para fora das clulas provocando
desidratao celular.

Reduo do sdio no LEC (decrscimo da


tonicidade) causa a entrada de gua nas clulas
produzindo super-hidratao ou edema celular.

D EFICINCIA DE GUA
Indivduos que apresentam deficincia de gua
(desidratao) tambm demonstram graus variveis de
depleo do sdio pois todos os lquidos do organismo
contm este on.
As causas bsicas de deficincia de gua que se
apresenta como desidratao, um balano aquoso
negativo, isto , a ingesto menor que a excreo. A
falta de ingesto facilmente derimida se o paciente
tiver acesso agua e o mecanismo da sede estiver
intacto. Por outro lado, o sdio est presente em
quantidades significativas em todos os lquidos
corporais (incluindo a urina) e sua deficincia nos
estados de desidratao se deve mais a excessiva perda
do que ingesto inadequada. Dependendo da quantidade
concomitante de perda de sdio, a depleo de gua
geralmente classificada com base na perda de lquidos
de trs tipos:
Depleo predominante de gua. Na depleo de
gua pura tem-se: (a) a ingesto inadequada de gua
(oral ou parenteral) em relao ao normal, (b) perda
renal (incluindo diabetes insipidus, diurese osmtica).
Podem ocorrer em:

Indivduos idosos, muito jovens ou muito doentes


para beber.

Terapia parenteral inapropriada.

Distrbio no centro da sede.

Nestas situaes, a perda de gua no ar expirado ou


suor contribui consideravelmente para o balano anormal quando os mecanismos homeostticos (ex.: reflexo
da sede) falham em face de depleo intensa, tanto

184

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

devida a ingesto inadequada como pela excessiva perda


por outras vias.
Perda de lquidos hipotnicos. A desidratao pela
perda de lquidos contendo significantes quantidades de
sdio (acompanhada de ingesto inadequada de
lquidos) pode ser devida a:

Perda pela pele: suor excessivo.

Perda digestria: vmito, diarria e drenagem em


fstulas.

Perda renal: terapia diurtica, doena de Addison,


nefrites perdedoras de sais e diabetes insipidus.

Perda de lquidos isotnicos. incomum mas


pode ocorrer:

Perda sangnea: hemorragia e acidentes.

Perda de plasma: queimaduras.

Acmulo no terceiro espao: pancreatite e


peritonite.

C ONSEQNCIAS

DA DEFICINCIA DE

GUA

A depleo de gua est associada com hipovolemia


(desidratao) e vrias anormalidades nos nveis do
sdio srico e urinrio, na osmolalidade e no volume
que depende da via e do tipo de perda lquida.
Depleo de gua predominantemente pura. A
perda de sdio pequena (5 a 10 mmol/L) e dividida
entre os compartimentos intracelular e extracelular e
podem ser substanciais mesmo antes da ocorrncia de
qualquer evidncia clnica de hipovolemia (presso
sangnea baixa, aumento da velocidade do pulso). Estes
pacientes desenvolvem hipernatremia (perda maior de
gua em relao a depleo do sdio) que pode ser
severa, por exemplo, 160 a 170 mmol/L, sem qualquer
evidncia de hipovolemia. Se os rins esto funcionando
normalmente (depleo por causas extra-renais) a urina
pode:

Apresentar volume reduzido.

Estar altamente concentrada (osmolalidade: 6001000 mmol/kg) pela hipertonicidade induzida por
liberao de hormnio anti-diurtico.

Baixa natriria pela conservao renal de sdio


(hipovolemia moderada). Nos casos de diabetes
insipidus a ausncia de HAD resulta na passagem de
quantidades copiosas de urina muito diluda
(osmolalidade: 50-100 mmol/kg).

Perda lquida isotnica. Refere-se a depleo


lquida acompanhada do sdio. Esta perda envolve
somente o compartimento extracelular. Assim, no
ocorrem alteraes na osmolalidade no LEC (normonatremia) como tambm deslocamentos de gua para
o compartimento intracelular. Dependendo da
quantidade da perda haver uma reduo no volume do
LEC e uma diminuio do volume intravascular
comprometendo a circulao que desenvolve hipotenso, aumento na velocidade do pulso etc.
A
hipovolemia estimula:

Reteno renal de sdio com concentraes <10


mmol/L.

Liberao de HAD resultando em alta osmolalidade


urinria (na ordem de 600-1000 mmol/kg).

Perda de lquido hipotnico. Envolve lquidos de


tonicidade intermediria entre os lquidos is otnicos e
gua pura (ex.: lquido com teor de sdio ao redor de 50
mmol/L). A perda consiste em duas fases: (a) fase da
gua pura e (b) fase de lquido isotnico. Por exemplo, a
perda de trs litros de lquido com contedo de 50
mmol/L de NaCl pode ser considerado como a perda de
dois litros de gua pura mais um litro de salina isotnica
(nvel de sdio de 150 mmol/L). A perda destes lquidos
resulta em:

Perda de um litro de LEC (poro isotnica)

Perda de dois litros entre o LEC e o LIC (poro de


gua pura).

A diferena entre a perda do lquido hipotnico e


perda de gua pura (de mesmo volume) a maior
diminuio do LEC e, tambm, do volume intravascular
resultando, no primeiro caso, em sintomas clnicos de
hipovolemia (aumento na velocidade do pulso,
hipotenso).

Eletrlitos e gua

Nas perdas extra-renais (vmito, diarria etc) o sdio


urinrio apresenta-se baixo (<10 mmol/L) e est
associado com o pequeno volume urinrio e elevada
osmolalidade urinria: (600-1000 mmol/L). Por outro
lado, se a perda for de origem renal (diurticos ou
deficincia mineralocorticide), o sdio urinrio pode
estar elevado (>20 mmol/L).
Os pacientes com perda de lquidos hipotnicos
podem apresentar concentraes de sdio variveis e,
so classificados como tendo desidratao hipertnica,
isotnica ou hipotnica. A perda de lquido hipotnico
resulta inicialmente em hipernatremia pela perda
relativamente maior de gua que de sdio, ou seja, o
paciente ser hipernatrmico (e hipertnico). A
desidratao hipertnica estimula o centro da sede e,
assim, o paciente minimiza parte do deficit. Se a
reposio for com gua pura (sem sal) ocorre reduo da
tonicidade srica com normonatremia e, em alguns
casos, hiponatremia.

185

Patologia cerebral. Tumores, traumas/aci-dentes


cerebrais. Infecces: abcsessos, meningite e
encefalite.
Patologia pulmonar. Tumores: carcinoma
bronquial. Infeces: tuberculose, pneumonia.
Pneumo -trax. Hidro-trax.
Outras causas. Sndrome de Guillain-Barre e
ingesto aguda de lcool.
As caractersticas deste estado so a baixa osmolalidade srica e hiponatremia associada com elevada
osmolalidade urinria.
Em termos prticos importante considerar as vrias
condies que devem ser satisfeitas antes de confirmar o
diagnstico da SSIHAD. Ou seja, levar em conta os
seguintes informaes:
Sem evidncias de desidratao.

E XCESSO DE GUA
O excesso de gua total se apresenta como edema
perifrico e hiponatremia. O edema sempre est
acompanhado de excesso de sdio. A hiponatremia, no
contexto do excesso de gua do corpo, est associado
com um contedo de gua total normal ou levemente
reduzido.
O excesso de gua em geral reflete a diminuio da
excreo renal pelo aumento da atividade do HAD.
Teoricamente poder ser devida a ingesto aumentada ou
excreo inadequada de gua, ou ambas. As principais
causas do excesso de gua so:

Nenhuma disfuno supra-renal, hipofisria ou


tireoidiana.
Sem drogas ou terapia antidiurtica.
Resposta positiva restrio lquida (<500 mL/d)
com normalizao dos valores do sdio e
osmolalidade sricas.

Reteno do sdio. (V. sdio).

Drogas que aumentam a secreo do HAD.


Hipnticos: barbitricos. Narcticos: mo rfina. Hipoglicmicos: clropropamida, tolbutamina. Anticonvulsivantes: carbamazepina. Antineoplsticos: vincristina,
vinblastina, ciclofosfamida. Outros: clofibrato e derivados nicotnicos.

Reduo da excreo renal de gua. A antidiurese promovida por:

Drogas antidiurticas. Existe grande varie d ade de drogas que produzem uma sndrome
in distinta da SSIHAD pois ambas estimulam a
secreo de HAD ou potencializa -o ao nvel
renal:

Sndrome de secreo inadequada do hormnio


antidiurtico (SSIHAD). Esta condio devida a
secreo contnua de HAD em face da
hipotonicidade ou aumento do volume intravascular,
ou ambos. As causas mais comuns so:

Drogas que potencializa m a a t i v i d a d e d o


HAD. Hipoglicmicos: clropropamida, tolbutamina, paracetamol e iodometacina.

Tumores. Carcinoma de brnquios, prstata e


pncreas. Tumores cerebrais: glioma e
meningioma.

Hiponatremia diurtico-r e l a c i o n a d a . So
freqentes os achados de hiponatremia em p a-

186

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

cientes sob terapia diurtica e esto relacionados a hipovolemia. Uma das caractersticas
deste estado a hipocalemia e a depleo de
potssio (no associada a SSIHAD), principalmente em pacientes com mais de 70 anos.
O mecanismo exato ainda no foi esclarecido.

Desordens endcrinas. Hipotireoidismo e


deficincia isolada de cort isol podem estar a ssociadas a sndromes semelhantes a SSIHAD.
Aqui tambm a causa desconhecida.

Distrbios na ingesto de gua. A ingesto


compulsiva de gua no leva a intoxicao se
a funo renal permenecer intacta.

Bibliografia consultada
KOAY, Evelyn S. C., WALMSLEY, Noel. A primer of
c he m i c a l p a t h o l o g y . S i n g a p o r e : World Scientific, 1996.
P . 1 -2 4 .
WALMSLEY, R. N., WATKINSON, L. R., KOAY, E. S.
Ca ses in chemical pathology: a diagnostic approach.
Singapore : World Scientific, 1992.

Eletrlitos e gua

D ISTRBIOS

DO EQUILBRIO CIDO - BASE

H OMEOSTASE DOS ONS HIDROGNIO


Os processos metablicos normais nas clulas
teciduais consomem oxignio e produzem
c o n t inuamente CO 2 e cidos orgnicos. Um indiv d u o n o rmal pesando 70 kg produz diariamente
15.000 a 20.000 mmol de dixido de carbono que,
ao re agir com a gua, forma um cido fraco, o
cido carbnico. Produz tambm ao redor de 70100 mmol de cidos no-volteis (cido sulfrico,
fosfrico e outros cidos). O cido lctico, cido
acetoactico e cido -hidroxipirvico so pro dutos intermedirios que normalmente so trans formados em dixido de carbono e gua antes da
excreo. Estes produtos do metabolismo so
transportados at os rgos excretores, (pulmo e
rim) via lquido extracelular e sangue com variao na concentrao do H + entre 36 a 44 nmol/L.
A manuteno da concentrao do on hidrognio
realizada pela ao combinada dos sistemas
tampes sangneos, sistema respiratrio e mecanismos renais.
O on hidrognio, como outros ons, se mantm
no organismo sob rigoroso controle, mantendo a
c o n c e n t r a o d e H+ no lquidos extracelulares
dentro de valores de 36-44 nmol/L. Em compara o c o m o u t r o s o n s , H+ est em concentrao
muito baixa: no plasma, por exemplo, representa
aproximadamente 300.000 vezes menos que os
teores de ons sdio (Tabela 12.1)
Tabela 12.1. T e o r e s d e e l e t r l i t o s n o s o r o s a n g n e o
Na +
Cl -

HCO 3
+

K
H+

187

145.000.000 nmol/L
95.000.000 nmol/L

A concentrao do on hidrognio expressa


pela escala de pH:
pH = -log[H + ]
O pH normal no sangue arterial 7,40 e
equivalente a concentrao de H+ de 40 nmol/L.
Devido a relao recproca entre a concentrao
de [H + ] e pH, o aumento na [H + ] reduz o pH, en quanto a diminuio na [H + ] eleva o pH. O pH
abaixo dos valores de referncia denominado
acidose, enquanto pH acima chamado alcalose.
Tecnicamente, o sufixo ose refere -se ao processo
no organismo, enquanto o sufixo emia (acid emia,
alcalemia), refere -s e a o e s t a d o c o r r e s p o n d e n t e n o
sangue.

E QUAO DE H ENDERSON H ASSELBALCH


A e q u a o d e H e n d e r s o n -Hasselbalch fundamental para a compreenso do pH dos lquidos
biolgicos. A equao relacionando as concentraes do bicarbonato e d o cido carbnico :
pH = pK' + log

[H2CO3]

O pK o pH onde ocorre quantidades iguais


de bicarbonato e cido carbnico. A concentrao
do H 2 CO 3 no medida, mas como proporcional
ao CO 2 dissolvido (dCO 2 ) pode ser substituda por
x p CO 2 , onde o c o e ficiente de solubilidade
para o CO 2 e tem como valor = 0,03. A equao
pode ser escrita:

24.000.000 nmol/L
4 . 5 0 0 . 0 0 0 n m o l/ L
40 nmol/L

[HCO ]

pH = pK' + log

[HCO ]

pCO2

188

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

equilbrio cido-base do paciente, necessrio


medir o pH, o bicarbonato e a p CO 2 no plasma.

Sangue

Presso parcial. O oxignio e o dixido de


carbono no sangue so reportados nos termos de
presso parcial. A presso parcial de um gs num
lquido a presso parcial daquele gs com o
q u a l o l q u i d o e s t e m e q u i l b ri o .

HCO Na
3

Glomerulo

T AMPONAMENTO DOS ONS

Tubulo
Renal

HIDROGNIO

HCO Na
3

Na
+

H
HCO
2

HCO

HCO

HCO
Carbonato
diidratase
CO
HO
2

CO

Na

A primeira linha de defesa contra as mudanas na


concentrao de H + s o o s s i s t e m a s t a m p e s p res e n t e s e m t o d o s o s l q u i d o s b i o l g i c o s . O s t a mpes so substncias que em solues aquosas
resistem s variaes do pH quando, s mesmas,
so adicionadas quantidades relativamente pequenas de cido (H + ) ou base (OH - ). Um sistema tampo consiste de um cido fraco (o doador de pr t o n s ) e s u a b a s e c o n j u g a d a ( o r e c e p t o r d e p r tons). Os sis temas tampes nos lquidos corpreos
so:

HO
2

Figura 12.1. Reabsoro do bicarbonato no tbulo


renal.
Em condies normais a concentrao plasmtica
de bicarbonato 24 mmol/L e do di xido de
carbono 1,25 mmol/L (ou p CO 2 = 40 mm de Hg);
o valor de pK 6,1. Substituindo-se estes valores
n a e q u a o d e H e n d e r s o n -Hasselbalch tem-s e :
pH = 6,1 + log

24
0,03 40

que igual a:
pH = 6,1 + log 20

Sistema tampo bicarbonato/cido carbnico. No plasma, o sistema tampo bicarbon ato/cido carbnico tem um pK de 6,1 e processa
o principal produto do metabolismo, o CO 2 :
CO 2 CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO 3 - + H +
Quando um cido adicionado ao sistema tampo bicarbonato/cido carbnico, o HCO 3 - c o mb in a c o m o H+ para formar H2 CO 3 . Quando uma
b a s e a d i c i o n a d a , o H2 CO 3 se combina com o
grupo OH para formar gua e HCO 3 - . N o s d o i s
casos as modificaes no pH so minimi z a d a s .
Sistema tampo hemoglobina. Este sistema
est localizado nos eritrcitos. A hemoglobina
(Hb) capta o H + livre do seguinte modo:

pH = 6,1 + 1,3 = 7,4

CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO 3 - + H +

Deste modo, qualquer alterao n a c o n c e n t rao tanto do bicarbonato como do CO 2 dissolvido


e, portanto, da relao bicarbonato/dixido de
carbono dissolvido (20:1), acompanhada de mo dificaes de pH. Para descrever exatamente o

H + + Hb + HHb + + O 2 HbO2
A hemoglobina e as protenas sricas apresentam elevado contedo de resduos do aminocido
histidina. O grupo imidazol da histidina tem pKa
de aproximadamente 7,3. Esta combinao de alta

Eletrlitos e gua

189

c o n c e n t r a o e p Ka apropriado tornam a hemoglobina o agente tampo dominante no sangue em pH


fisiolgico. O CO 2 formado nos tecidos perifricos
transportado no plasma, como HCO 3 - enquanto o
H + ligado hemoglobina nos eritrcitos. Os ons
bicarbonato saem dos eritrcitos em troca dos ons
cloreto, para manter a neutralidade eltrica.

O CO 2 t r a n s p o r t a d o n o s a n g u e d e v r i as fo rmas; as trs mais abundantes e importantes so os


ons bicarbonato nos eritrcitos e plasma, carb amino hemoglobina (CO 2 Hb) nos eritrcitos e dCO 2
no plasma e lquidos eritrocitrios. Nos lquidos
extracelulares, o equilbrio entre o CO 2 , o cido
carbnico e o bicarbonato pode ser representado
do seguinte modo:

Sistema tampo fosfato. um componente


menor do sistema tampo do sangue.

H 2 O + CO 2 H 2 CO 3 H + + HCO 3 -

Sistema tampo de protenas plasmticas.


O efeito tampo bem menor quando comparado
ao sistema bicarbonato/cido carbnico ou o sis tema hemoglobina.

T RANSTORNOS DO EQUILBRIO CIDOBASE


No transcurso dos processos metablicos normais,
o organismo produz continuamente substncias
cidas com formao de ons hidrognio nos l quidos corporais. O pH do sangue arterial ma n tido dentro de limites muito estreitos (7,36 a
7,42). Isto ocorre porque os sistemas tampes
proporcionam uma defesa imediata contra as variaes da acidez aceitando ou liberando prtons
instantaneamente, ainda que a regulao eficaz
d a s c o n c e n t r a e s d e H+ seja efetuada de forma
mais lenta pelos pulmes e os rins.
O principal produto cido do metabolismo
corporal o CO 2 , o representante do cido carb nico verdadeiro. A concentrao de dixido de
carbono dissolvido no plasma de 1,2 mmol/L,
equivalente a uma p CO 2 = 40 mm de Hg. Isto
determinado nos pulmes. Du rante o transporte
desde os locais de produo at os pulmes, o CO 2
reage com a gua e os sistemas tampes; em con junto, a composio dos lquidos corporais
constante, j que a quantidade de CO 2 eliminado
pela respirao igual a quantidade produzida
pelas clulas de todo o organismo.
Do mesmo modo, quando os processos metablicos do origem a produtos cidos no volteis,
seus prtons so extrados instantaneamente, pela
ao tamponante nos lquidos corporais.

O CO 2 eliminado pelos pulmes. Este mecanismo, reduz ao mnimo as alteraes de pH; con tudo, a capacidade de tamponamento se esgota
rapidamente e necessita do apoio do mecanismo
renal.
As principais funes renais no metabolismo
cido-base so: a excreo do cido, a reteno do
bicarbonato existente e a produo de novo bicarbonato em resposta ao que foi consumido, no tamp o n a m e n t o d o s c i d o s n o v o l t e i s . Quando a
concentrao de bicarbonato no plasma aumenta, o
excesso deste composto excretado na urina;
quando diminui, produzido novo bicarbonato
mediante a excreo de prtons at os sistemas de
tamponamento urinrios. Normalmente, os prtons
se elimin am atravs da formao de amnia e a
c o n v e r s o d e HPO4 e H2 PO4 .
Todas as variaes de pH dos lquidos corp o rais estimulam os processos regulatrios adequados nos rins. A acidose estimula a secreo de
ons hidrognio, traduzindo-se em aumento quantificvel das concentraes de on amnio. Ou
seja, em acidose extrema, a produo de amnia
pode aumentar 10 vezes ou mais com respeito
taxa de produo normal de 40 a 50 mmol/d.
A quantidade de bicarbonato reabsorvido, ou
seja, o contedo de bicarb onato do plasma, d eterminado pela p CO 2 . A hipercapnia estimula a
reabsoro renal de bicarbonato e eleva o bicarb onato plasmtico; a hipocapnia tem efeito oposto.
Com respeito ao pulmo, a resposta respiratria s
m u d a n a s d o p H d o s a n g u e q u a s e i n s t a ntnea: a
acidose estimula a ventilao e a alcalose a deprime.
Cuidados especiais devem ser tomados no manejo de situaes clnicas originadas a partir de
transtornos do equilbrio cido-base e do equil brio eletroltico. As provas de laboratrio empre-

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

190

gadas para explorar e compreender tais situaes


so a anlise dos gases sangneos (AGS) e as
determinaes da composio de eletrlitos san gneos (CES).
Na maioria dos casos s a AGS proporciona a
classificao do tipo de transtorno implicado
(metablico, respiratrio ou misto); os estudos da
CES adicionam uma melhor definio de alteraes tais como: a alcalose hipoclormica-h i p o p o tassmica e sua oposta, a acidose hiperclormicahipopotassmica. Alm disso, os estu dos da CES,
proporcionam o clculo da diferena aninica, o
melhor para estabelecer as caracter s t i c a s d e d iversas situaes clnicas.
Os transtornos do equilbrio cido-b a s e s e
agrupam classicamente em quatro tipos principais:

Acidose metablica
Alcalose metablica
Acidose respiratria
Alcalose respiratria
Tambm existem casos em que dois ou mais
transtornos ocorrem concomitantemente no mesmo
paciente, constituindo transtornos mistos do
equilbrio cido-b a s e .
A acidose a classe de transtorno que tende a
adicionar cido ao organismo e extrair base do
mesmo; ao contrrio, a alcalose adiciona lcali ou
retira cido. Quando estes transtornos modificam
o p H d o s a n g u e t e m-se respectivamente uma sit u ao de acidemia (pH baixo) ou alcalemia (pH
alto).
O adjetivo metablico indica que, a alterao
primria consiste na mudana da concentrao do
bicarbonato, enquanto o termo respiratrio i mplica em uma variao primria de CO 2 .

C OMPENSAO

DOS DISTRBIOS CIDO -

BASE

O processo utiliza os mecanismos homeostticos para


restabelecer o equilbrio cido-base, no sentido da volta
do pH sangneo ao normal. A alterao do pH causada
por um distrbio cido-base simples atenuado por um

distrbio cido-base secundrio. Ex.: a acidose


metablica (reduo da concentrao do bicarbonato)
compensada por uma alcalose respiratria secundria
(reduo do pCO2 ). Existem dois importantes aspectos
com referncia a estes processos compensatrios:

Nas desordens cido-base simples, a compensao


desloca o pH em direo ao normal, mas raramente
atinge completamente este valor, ou seja, nos
distrbios simples o pH geralmente permanece
anormal. A exceo a alcalose respiratria
prolongada e acidose respiratria moderada onde a
compensao pode ser completa.

Nas quatro desordens simples a resposta compensatria facilmente predizvel, por exe mplo,
para um determinado valor de bicarbonato, em uma
acidose metablica simples, possvel calcular a
pCO2 esperada.

A CIDOSE METABLICA ( DFICIT


PRIMRIO DE BICARBONATO )
Na acidose metablica, os rins no eliminam o
excesso de ons hidrognio e no recuperam uma
quantidade suficiente de bicarbonato (flecha voltada para baixo na frmula), em presena de uma
p CO 2 normal. Isto reduz a razo entre bicarbonato
e o cido carbnico (menos de 20:1); por este
motivo ocasiona uma diminuio do pH (flecha
para baixo):

pH = pK' + log

[HCO ]

0,03 pCO2

As causas de acidose metablica so produzidas


por quatro mecanismos principais:
Aumento na produo de cido no voltil.
a causa mais freqente da acidose metablica
aguda:

Cetoacidose:
No diabetes a taxa de produo dos cidos
acetoactico e -hidroxibutrico excedem
em muito, a destruio no metabolismo.

Eletrlitos e gua

Alcoolismo agudo e crnico.


Na inanio, como reflexo do aume n t o d o
metabolismo das gorduras.

Acmulo de cido lctico (acidose lctica):


Secundria a uma insuficincia circulatria
ou respiratria aguda, com perfuso tissular
e oxigenao arterial defeituosas. Choque
de qualquer tipo (hipovolmico, hemorr g ic o e sptico), hipxia (hipoxmica, anxica, circulatria e histotxica).

Reduo da transformao do piruvato em


lactato no fgado, em conseqncia de n ecrose heptica.

Frmacos, como a fenformina, um antidiabtico oral, que reduz a gliconeognese no


fgado e aumenta a liplise no tecido adip o so. O cloreto de amnio que no fgado se
decompem em amonaco e cido clor d ric o .

Leucemia e infeces graves onde se


produz cido lctico em quantidades
excessivas, como conseqncia de um
aumento no metabolismo dos c a r b o i d r a t o s .

Intoxicao pelo metanol (quando metabolizado produz formaldedo e a seguir cido frmico), etilenoglicol (produz vrios metablitos
cidos, um dos quais, o cido oxlico), para ldedo (forma cidos actico e cloroactico) e
salicilato.
Reduo da excreo de cido pelos rins.
a causa mais freqente de acidose metablica
crnica.

Na insuficincia renal crnica, o problema


principal a reduo da capacidade renal em
eliminar os ons amnio. Em alguns casos tambm est alterado o mecanis mo do bicarbonato,
de modo que se perde cada vez mais bicarb o nato, medida que, a insuficincia renal se
t o rna mais grave. Geralmente, o contedo de

191

b icarbonato plasmtico se estabiliza entre 15 e


18 mmol/L e dificilmente cai a valores inferio res a 10 mmol/L, inclusive em casos com uremia avanada. A acidificao da urina e a fo rmao de cido titulvel podem estar normais.

Na acidose tubular renal as alteraes do mecanismo de acidificao tubular implica em i n capacidade de recuperar o bicarbonato.

Hipoaldosteronismo.
Perda de bases. Tambm se produz acidose
metablica pela perda de base:

Diarria profusa e vrios estados de m absoro intestinal, podem provocar a perda de b icarbonato (o lquido intestinal contm entre 40
e 60 mmol/L de bicarbonato).

Inibidores da anidrase carbnica, tal como


acetozolamida, pode produzir acidose moderada, mediante o aumento da perda de bicarbonato na urina.

Ureterosigmoidostomia.
Excesso de ingesto de cido.
Cloreto de sdio e on amnio.
Aminocidos.
C OMPENSAO

DA ACIDOSE

METABLICA

O mecanismo de compensao da acidose metablica a hiperventilao. A reduo do pH do


sangue estimula os centros respiratrios e a h iperpnia resultante excreta o excesso de CO 2 d o
organismo. Na acidose metablica primria, r a ra mente se alcana uma compensao respiratria
completa. No entanto, a compensao respiratria
mais eficaz na acidose metablica aguda que na
crnica. Em todos os casos, o nvel mnimo de
p CO 2 geralmente no ultrapassa a 10 mm de Hg;
na acidose metablica crnica, 20 mm de Hg a

192

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

maior cifra que se pode esperar. Se a funo renal


do paciente normal, o rim responde acidose
metablica com um aumento rpido e marcado da
excreo do cido, em forma de fosfato.
A p s vrios dias de acidose metablica continuada, a produo renal de amnia aumenta at se
converter no principal mecanismo de eliminao
do excesso de prtons. Em sua totalidade, o au mento lqido de excreo cida pode chegar at 5
a 10 vezes o valor n ormal.

D IAGNSTICO

LABORATORIAL

Em termos de anlise de gases sangneos, a acidose metablica se caracteriza por uma reduo do
bicarbonato plasmtico e do pH sangneo; nas
formas agudas, ocorre tambm uma reduo da
p CO 2 que tende a normalizar o pH sangneo (h iperventilao compensatria). A hiperpotassemia
um acompanhante quase constante pela troca
com H + extracelular, para manter a eletroneutralidade.

C ONSEQNCIAS

DA ACIDO S E

METABLICA

Funo miocrdica. A acidemia prejudica a


contrao do miocrdio que pode resultar em insuficincia cardaca. Entretanto, a acidemia, tambm libera
catecolaminas, que bloqueiam o efeito do pH.
Potssio. A presena de hipercalemia devida ao
ingresso do potssio proveniente das clulas em troca de
ons hidrognio do LEC. No entanto, de modo geral, os
teores de potssio refletem a desordem causadora do
distrbio, por exemplo: hipercalemia na cetoacidose
diabtica, hipocalemia na acidose tubular renal e na
diarria.

T RATAMENTO
Deve-se programar um tratamento da acidose metablica d e modo que corrija o transtorno respon svel pela situao aguda, ou seja, eliminando a
hiperglicemia, resolvendo o estado de choque,
eliminando as substncia txicas etc. O tratamento
especfico com bicarbonato, por via intravenosa,
i n d i c a d o s p a r a a correo de um valor de pH
sangneo bastante baixo (7,20 ou menos), que
poderia trazer conseqncias graves (alteraes de
conscincia, perda do inotropismo cardaco, arritmias etc.).

A LCALOSE METABLICA ( EXCESSO


PRIMRIO DE BICARBONATO )
A alcalose metablica se caracteriza pela presena
de bicarbonato em excesso. Isto pode ocorrer,
como conseqncia do esgotamento de cido do
organismo, ou pela ingesto de excesso de lcali.
Em tais condies, um nvel aumentado de bicarb o n a t o se associa a uma p CO 2 normal, resultando
em aumento da razo bicarbonato/cido carbnico
(superior a 20:1), com aumento do pH sistmico:
pH = pK' + log

[ HCO3 ]

0,03 pCO2

A alcalose metablica produzida principalmente pela perda de H+ , pelo sistema digestrio


(principalmente o estmago) ou pelos rins. A reabsoro do bicarbonato uma causa contribuinte
muitas vezes estimulada por hipovolemia.
As principais causas de alcalose metablica
so:
+

Associadas a depleo de H .
Metabolismo do clcio. A acidemia incrementa a
mobilizao do clcio a partir do osso, reduz a ligao
do clcio ionizado albumina e diminui a reabsoro
renal do clcio produzindo hipercalciria. Deste modo, a
acidemia crnica, como na acidose tubular renal, est
associada com um balano negativo de clcio, que pode
resultar em nefrocalcinose e urolitase.

Nos vmitos prolongados ou aspirao gs t rica, a perda de cloro se associa a um aumento


do bicarbonato plasmtico. Isto se deve a
quantidade menor de cloretos disponveis, para
a reabsoro renal com o Na + (para restabelecer a volemia); este reabsorvido s expensas
da excreo de H + e a recuperao de bicarb o nato.

Eletrlitos e gua

Tratamentos com diurticos (mesmo mecan is mo anterior).

Alcalose metablica ps-hipercpnica.


Hipoparatireoidismo.
Associada hiperatividade mineralocorti cide. Estes hormnios estimulam a secreo de
cido pelos tbulos, e isto, p or sua vez, favorece a
reabsoro de bicarbonato. Esta alcalose metablica supe a ausncia de perda do volume circ u lante e no responde ao tratamento com NaCl. So
freqentes nos seguintes casos:

C OMPENSAO

193

DA ALCALOS E

METABLICA

A elevada concentrao do bicarbonato plasmtico


resulta na elevao do pH que reduz a respirao e,
conseqentemente, retm o dixido de carbono com
aumento da pCO2 . A pCO2 elevada provoca diminuio
do pH, que raramente chega aos valores normais. A
resposta compensatria atinge o mximo em 12-24
horas. O aumento da pCO2 est limitada pela queda da
oxigenao do paciente (reduo da respirao induz a
hipxia, um estmulo para o aumento da respirao). Na
alcalose metablica simples geralmente a pCO2 no
ultrapassa 60 mm de Hg.

Sndrome de Cushing.

D IAGNSTICO

Hiperaldosteronismo primrio.

Os achados laboratoriais revelam o aumento do


bicarbonato e do pH plasmticos. Se efetua uma
compensao respiratria mediante a reduo da
ventilao alveolar com um aumento concomitante
d a p CO 2 . A compensao se mantm dentro de
certos limites para prevenir a hipxia.

Sndro me de Bartter.
Depleo grave de potssio. Ao diminuir o
contedo plasmtico de K + , e s t e t e n d e a s a i r d a s
clulas para o lquido extracelular, o H+ e o Na +
tendem a mover-se para o compartimento intracelular para conservar a eletroneutralidade. O resultado final uma alcalose extracelular apare n temente paradoxal, associada a uma acidose intracelular, que favorece a excreo de H+ e a reab soro de bicarbonato pelas clulas dos tbulos
renais. Em outras palavras, a hipopotassemia
mantm a fora de aume ntar a eliminao de
cido. Ocorrem na:

Diarria.

LABORATORIAL

C ONSEQNCIAS

DA ALCALOSE

METABLICA

O principal efeito da alcalemia o incremento da


ligao dos ons clcio (Ca 2+) s protenas. A diminuio
do clcio ionizado resulta em aumento da atividade
neuromuscular e podem ocorrer os sinais caractersticos
de Chvostek e Trousseau. Outros efeitos da alcalose
metablica so:

Hipocalemia pelo aumento da excreo renal de


potssio e captao de ons potsssio, pelas clulas
em troca de ons hidrognio.

Ingesto excessiva de lcalis

Elevao da reabsoro renal do clcio.

Administrao excessiva de NaHCO 3 .

Aumento da gliclise (estmulo da fosfofrutoquinase pelo pH intracelular elevado).

Cirrose.

Administrao excessiva de alguns anticidos.


T RATAMENTO
A alcalose metablica rara vez requer um tratamento especfico, para restabelecer o volume do
lquido circulante e normalizar o equilbrio de K + ,

194

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

de modo que se reduza a reabsoro e se facilite a


excreo do excesso de bicarbonato. Quando n ec e s s rio, administrado Cl - em forma de NaCl e
KCl. Somente em casos de alcalemia severa, tais
como os que provocam desorientao, estupor,
confuso mental e hipoventilao, poderia se considerar a necessidade de corrigir o pH sangneo
com uma soluo parenteral acidificante, como o
cloridrato de arginina.

A CIDOSE RESPIRATRIA
A acidose respiratria se caracteriza pela incapacidade dos pulmes em eliminar CO 2 suficiente.
Assim, a p CO 2 aumenta e, se o nvel de bicarb o n a t o p e r s i s tir dentro de faixas normais, ocorre
reduo da razo bicarbonato/cido carbnico.

pH = pK'+ log

[ HCO ]

0,03 pCO2

Como resultado desta ao tamponante se produz um aumento de bicarbonato plasmtico de,


aproximadamente, 1,0 mmol/L por cada 10 mm de
Hg de elevao da p CO 2 .
Assim, por exemplo, se a p CO 2 aumenta de 40
para 70 mm de Hg, o contedo de bicarbonato se
elevar de 24 para 27 mmol/L e o pH sangneo se
reduzir consideravelme n t e :
pH = 6 ,1 + log

Enfermidade pulmonar obstrutiva crnica


Bronquite crnica.

A acidose respiratria causada por uma reduo da ventilao alveolar, que traz consigo um
aumento do contedo plasmtico de CO 2 e, como
conseqncia, de H 2 CO 3 . Na fase aguda (antes da
interveno da compensao renal) o cido formado neutralizado por tampes celulares, pela
h emoglobina e por protenas:
H 2 CO 3 + Tamp HTamp + HCO 3

Alteraes da difuso e perfuso alvolo


capilar.

(cau sa mais comum).

Entretanto, o aumento persistente da p CO 2


desencadeia, lentamente mas com segurana, uma
compensao renal. Aps alguns dias, o rim comea a eliminar mais H+ e a reter bicarbonato.
Com uma p CO 2 aumentada em 10 mm de Hg, a
reduo de bicarbonato plasmtico ser de apro ximadamente 3 mmol/L. Deste modo, se a p CO 2
permanece elevada em 70 mm de Hg, o bicarbon a t o au menta a 33 mmol/L e o pH cai a 7,30.
Portanto, o mecanismo de compensao muito
eficiente, considerando o pH obtido na fase aguda
(7,19).
As causas da acidose respiratria so listadas a
seguir:

27
= 7 ,19
0 ,30 70

Este tamponamento imediato, no muito eficaz, pois em ausncia de qualquer alterao do


contedo de bicarbonato, o pH reduzido s um
pouco menos que o valor anterior, isto , a 7,16.

Enfisema.
Asma grave.
Edema pulmonar agudo (raro).
Enfermidades ou alteraes dos msculos respiratrios ou da caixa torcica:

Insuficincia muscular: miastenia grave, poliomielite, esclerose lateral amiotrfica, parlisis


peridica familiar, alguns antibiticos com atividade curariforme.

Desordens do sono, como a apnia do sono.


Obesidade intensa (sndrome de Pickwick).
Inibio dos centros respiratrios bulbares

Frmacos: opiceos, anestsicos e barbitricos.


Oxigenoterapia excessiva na hipercapnia cr nica.

Eletrlitos e gua

Trauma do sistema nervoso central, tumores, e


desordens degenerativas.

Infeces do SNC como encefalite e meningite.


Estados comatosos como AVC devido a hemo rragia intracraneana.

C OMPENSAO

DA ACIDOSE

195

gneos apresenta dados de uma acidose respiratria aguda (reduo do pH, elevao da p CO 2 e
bicarbonato normal), n a realidade pode esconder
uma acidose respiratria crnica associada a qualquer causa possvel de acidose metablica - e s t a
com tendncia a normalizar o valor de
bicarbonato, que deveria estar aumentado para
compensar o transtorno crnico. Em tais casos, o
clculo da diferena inica, pode resolver o
problema diag n s t i c o .

RESPIRATRIA

Dois tipos de respostas hipercapnia so encontradas:


Fase aguda. Durante os primeiros 10 minutos do
aumento da pCO2 sangnea ocorre uma elevao de 2 a
4 mmol/L, no bicarbonato plasmtico. Este aumento
promove valores de bicarbonato acima dos limites de
referncia e devido ao aumento do contedo de CO2
que desloca a seguinte reao para a direita:

H 2 O + CO 2 H 2 CO 3 H + + HCO 3
Isto ocorre principalmente nos eritrcitos onde o
excesso de ons hidrognio so tamponados pela
hemoglobina e o bicarbonato permanece em soluo.
Fase crnica. O aumento da pCO2 e pH estimula o
rim a secretar ons hidrognio e durante este processo o
bicarbonato regenerado. Ao redor de 2-4 dias
atingido o maior nvel de bicarbonato (aproximadamente
45 mmol/L), na acidose respiratria no-complicada.

D IAGNSTICO

LABORATORIAL

Os achados caractersticos da acidose respiratria


so a elevao da p CO 2 com reduo do pH, que
tende para a acidemia. A compensao renal pela
reabsoro de bicarbonato um processo lento na
acidose respiratria aguda (em geral com pH e
bicarbonato plasmtico normais). Na acidose re s piratria crnica (em geral com pH compensado
pelo aumento do bicarbonato), a compensao
renal reconhecida pelo teor do bicarbonato
plasmtico. Alguns pacientes apresentam uma
hipercompensao, como pH sangneo que se
des loca at a alcalemia e certa perda de potssio.
Deve-se ter em conta que um paciente previamente desconhecido, onde a anlise de gases san-

C ONSEQNCIAS

DA ACIDO S E

RESPIRATRIA

Crebro. A hipercapnia induz vasodilatao cerebral


e aumento do fluxo sangneo, que pode elevar a
presso intracraniana, produzindo sonolncia, torpor,
dor de cabea e coma.
Potssio. Teoricamente, a acidemia pode provocar a
liberao de potssio das clulas (troca pelo H+) mas
esta no uma caracterstica consistente da acidose
respiratria.

T RATAMENTO
O nico tratamento vivel da acidose respiratria
consiste em eliminar ou corrigir a causa pr -exis tente do transtorno. Valores de p CO 2 muito altos,
que alteram o estado de conscincia e amenizam
com o chamado coma hipercpnico, se pode recorrer aos frmacos que estimulam os centros respiratrios ou instituir a ventilao assistida. A perfuso de bicarbonato s justificada, em casos
especiais tais como, a parada cardaca, devido a
acidose respiratria complicada por uma acidose
metablica grave.

A LCALOSE RESPIRATRIA
A alcalose respiratria se caracteriza pela eliminao excessiva de CO 2 pelos pulmes. Neste caso
a reduo da p CO 2 com nveis normais de bicarbonato, aumenta a raz o bicarbonato/cido carb nico (normal: 20:1), elevando desta maneira o pH:

196

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

pH = pK' + log

[ HCO ]

0,03 pCO2

A alcalose respiratria o resultado de um


aumento da ventilao alveolar, com uma reduo
d a p CO 2 . Na fase aguda, a reduo dos cidos v o lteis circulantes, requer a sada do H + do compartimento celular para os lquidos extracelulares,
onde combina-se com o bicarbonato:
H+ + HCO3 H 2 CO3 CO2 + H 2 O

Hemorragia subaracnoidea.
Hiperventilao de origem psicolgica, ansied a d e e h i s t e ria.

Estados febris.
Intoxicao por salicilatos, catecolaminas e
progesterona.

Septicemia Gram-negativa.

A reduo do bicarbonato de aproximadamente 2 mmol/L para cada 10 mm de Hg de p CO 2 .


Por exemplo, se a p CO 2 s e r e d u z a 25 mm de Hg,
o bicarbonato aumentar a 21 mmol/L e o pH elevado a 7,55. O mecanismo de tamponamento
bastante ineficiente, j que com um contedo de
bicarbonato inalterado, o pH se elevaria a um
valor no superior a 7,60.
Na hipercapnia persistente, sobrevm uma
c o mpensao renal em forma de reduo de
excreo urinria de H+ e de amnia alm de
aumento da eliminao de bicarbonato. Neste
caso, uma redu o d a p CO 2 de 10 mm de Hg
reduzir o bicarb o nato plasmtico em 5 mmol/L,
com um bom efeito compensatrio, sobre o pH
sangneo.
As situaes que produzem alcalose respiratria so apresentadas a seguir:

Encefalopatia metablica (ex.: enfermidade

Mecanismo pulmonar

C OMPENSAO

Enfermidades pulmonares: pneumonia, asma,


embolia pulmonar, atelectasia, fibrose etc.

Edema pulmonar.
Cianose de etiologia cardaca.
Compensao respiratria aps correo de

heptica).

Acidentes cerebrovasculares.
Gravidez, principalmente no terceiro trimestre.
Hipertireoidismo.
Cirurgia intracraniana.
Hipxia como na anemia severa e grande alt itude (baixo teor de O 2 no ar).
Outras;

Hiperventilao induzida por ventilador.


NA ALCALOS E

RESPIRATRIA

A resposta compensatria da reduo da pCO2 uma


diminuio do bicarbonato plasmtico que ocorre em
duas fases:
Fase aguda. Nos primeiros 10 minutos da diminuio
da pCO2 , h uma queda de 2-4 mmol/L do bicarbonato
plasmtico devido ao deslocamento da seguinte reao
para a esquerda:

acidose metablica.
Estmulo no-cerebral do centro respiratrio.

Enfermidades cerebrais: tumores, encefalites e


miningites.

H 2 O + CO 2 H 2 CO 2 H + + HCO 3
Como no caso da reao na acidose respiratria, (v.
acima) esta tambm ocorre, principalmente, nos
eritrcitos. A concentrao do bicarbonato pode cair a
18 mmol/L mas raramente abaixo deste valor.

Eletrlitos e gua

Fase crnica. Aps a queda aguda na concentrao do


bicarbonato o valor do pH mantido pela reteno dos
ons hidrognio pelo rim (a regenerao do bicarbonato
mais lenta que nos estados normais). Se esta condio
persistir por sete ou mais dias, o nvel de bicarbonato
pode cair o suficiente para o pH retornar ao normal, ou
seja, pode ocorrer a completa compensao. O teor de
bicarbonato plasmtico pode descer at 12-14 mmol/L,
na alcalose respiratria no-complicada.

D IAGNSTICO

LABORATORIAL

O quadro caracterstico consiste em reduo da


p CO 2 q u e t e n d e a e l e v a r o p H s a n g n e o a t a
alcalemia. Como na acidose respiratria, a compensao renal (em forma de reduo do contedo
de bicarbonato plasmtico) mais completa na
forma crnica que na aguda.

C ONSEQNCIAS

DA ALCALOSE

RESPIRATRIA

Metabolismo do clcio. A principal caracterstica da


alcalose respiratria a tetania (espasmo carpopedal),
devido reduo do clcio ionizado plasmtico (a
alcalemia causa aumento da ligao dos ons clcio s
protenas).
Potssio. Inicialmente pode ser notada uma hipocalemia moderada, devido ao aumento da captao
celular (troca com o H+ celular) mas, em geral, o
potssio srico permanece normal.
Fosfato. No rara uma hipofosfatemia transitria,
pela captao celular de fosfato induzida pela alcalemia
(estmulo da fosfofrutoquinase).
Metabolismo da glicose. A baixa concentrao
intracelular de H+, estimula a atividade da fosfofrutoquinase, e portanto, a gliclise. Isto leva ao
incremento, na produo de lactato.
Crebro. A hipocapnia induz vasoconstrio, com
sonolncia e torpor moderado.

197

T RATAMENTO
O tratamento se dirige fundamentalmente a correo da causa pr -existente, com o emprego adequado de antibiticos, cardiotnicos, vasodilatadores, antipirticos, sedantes etc. Nas formas mais
graves de insuficincia respiratria, pode administrar-se ventilao mecnica.

T RANSTORNOS MISTOS DO EQUILBRIO


CIDO - BASE
No raro, que um paciente sofra simultaneamente dois ou mais transtornos primrios do equilbrio cido-base. Os efeitos sobre o pH do sangue
p o dem ser somatrios, como na acidose metablica e respiratria as sociada, ou a inversa, na alcalose metablica e respiratria associada. Em
outros casos, os efeitos de transtornos coexistent e s , po dem empurrar o pH em direes opostas
para efetuar uma neutralizao parcial ou completa, como na acidose metablica associada a
alcalose metablica ou respiratria e, outra vez a
inversa, na alcalose metablica associada com a
acidose re s piratria e metablica.
Uma compreenso correta da compensao
renal e respiratria, em termos de suas magnitudes
respectivas proporciona o diagnstico exato de
transtornos complexos do equilbrio cido-b a s e .
Os transtornos mistos do equilbrio cido-base,
podem ser produzidos de vrias formas, j que
qualquer das possveis causas de acidose metablica, podem ser induzidas conjuntamente com
qualquer causa de alcalose respiratria e acidose
ou alcalose respiratria

A VALIAO DAS DESORDENS CIDO BASE


Do ponto de vista laboratorial os distrbios cido-base
apresentam anormalidades em um ou mais dos seguintes
testes:

Resultados dos gases sangneos.

198

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Anons indeterminados no soro.

Bicarbonato srico.

possvel, mas infreqente, existir uma severa


desordem cido-base em um paciente e os valores dos
parmetros acima, apresentarem-se normais. Esta
ocorrncia proporcionada em alguns casos de
distrbios mistos de acidose e alcalose metablica, onde
a acidose metablica apresenta ons indeterminados
normais, como por exemplo, no vmito severo (aumento
do bicarbonato plasmtico) em pacientes com acidose
tubular renal no tratada (reduo do bicarbonato
plasmtico sem elevao dos anons indeterminados).
Obviamente, estas ocorrncias so raras, mas
possibilitam enfatizar a importncia do cuidadoso exame
de todas as condies do paciente com distrbios cidobase.

I NTERPRETAO DOS RESULTADOS DA


ANLISE DOS GASES E P H

O primeiro parmetro a ser avaliado na anlise


d o s g a s e s s a n g n e o s a p CO 2 : um parmetro
direto e sensvel que expressa se a ventilao a lveolar est correta em vista das demandas metablicas atuais.
Como a p CO 2 uma expresso da ventilao,
p o d e -se afirmar que:

Com uma p CO2 <30 mm de Hg existe hiperven tilao alveolar.

Com uma p CO2 entre 30 e 45 mm de Hg existe


uma ventilao normal.

Com uma p CO2 >45 mm de Hg existe insufic incia ventilatria.


Assim, o valor da p CO 2 oferece uma informao clara, acerca da ventilao pulmonar do paciente.
pH (arterial: 7,36 a 7,42)

A interpretao dos resultados de gases sangneos facilitado pelo conhecimento dos aspectos
clnicos implicados. Mesmo assim, a interpretao
p o d e t o r n a r-se difcil, mesmo para um clnico e xperimentado. Isto se deve, no s as complexas
interrelaes metablicas e respiratrias, como
tambm, necessidade do emprego de equaes
difceis, normogramas elaborados e parmetros
derivados, nem sempre definidos rigorosamente.
Normalmente as avaliaes dos transtornos
cido-base so realizadas sobre as medidas realizadas diretamente, tais como o pH, a p CO 2 e a
p O 2 . Pode que, esta abordagem simplificada, no
oferea uma percepo completa da questo, mas
apresenta grande utilidade para fins didticos.
A interpretao dos dados da anlise dos gases
tem lugar desde a avaliao da ventilao e do
e s t a d o c i d o -base, at a explorao da hipoxemia
e a oxigenao tissular.

Para diagnosticar qualquer transtorno do equil brio cido-base necessria a determinao do


pH. A medio do pH do sangue informa se o
paciente est normoacidmico ou se sofre uma
acidemia (pH<7,36) ou a l c a l e m i a (pH>7,42). No
entanto, as medies do pH no permitem a expresso quantitativa dos transtornos metablicos,
pois a presena d os sistemas tampes impede uma
relao direta entre o transtorno primrio e as
leituras de pH. Sendo assim, a simples medio do
pH no trar as informaes acerca da natureza da
causa primria responsvel pelo transtorno observado. Por outro lado, a avaliao simultnea do
pH e da p CO 2 informaro se os transtornos primrios so de natureza ventilatria ou metablica.

A VALIAO

pH>7,50: hiperventilao alveolar aguda. As

DA VENTILAO E DO

ESTADO CIDO - BASE

pCO 2 (arterial: 33-45 mm de Hg)

Interpretao do pH com pCO 2 inferior a 30


mm de Hg (hiperventilao alveolar). Com a
p CO 2 inferior a 30 mm de Hg pode-se avaliar as
seguin tes situaes com respeito ao pH:

variaes do pH so secundrias a uma alterao da ventilao. No houve compensao r enal e o incio da hiperventilao provavelmente
recente.

Eletrlitos e gua

pH entre 7,40 e 7,50: hiperventilao alveolar


crnica. muito provvel que tenha lugar uma
compensao renal; a hiperventilao deve ter
iniciado em menos de 24 horas.

valores de p CO 2 superiores a 60 mm de Hg, em


resposta a uma alcalose metablica.

pH<7,30: insuficincia ventilatria aguda.


Uma ventilao inadequada, com um pH redu zido no sangue arterial, reflete com grande s egurana um transtorno agudo da ventilao.

pH entre 7,30 e 7,40: acidose metablica compensada. Em presena de acidose metablica


primria, o sistema ventilatrio normalizou o
pH do sangue criando uma situao de alcalose
respiratria. pouco provvel que este quadro
represente uma hiperventilao alveolar primria pois o rim teria hipercompensado - uma s ituao pouco freqente, na realidade; de modo
similar, a compensao excessiva pelo aparelho respiratrio rara.

pH<7,30: acidose metablica parcialmente


compensada, que representa um transtorno de
acidemia metablica, ante a qual, o sistema
ventilatrio respondeu com hiperventilao a lveolar - q u e d e m o n s tra ser ineficiente.
Interpretao do pH com pCO 2 entre 30 e
45 mm de Hg (ventilao normal). Com valor e s d e p CO 2 dentro dos limites da normalidade
devem ser considerados as seguintes situaes do
pH:

pH>7,50: alcalose metablica primria no


compensada eficazmente pelo sistema ventilatrio.

pH entre 7,30 e 7,50: estados ventilatrios e


cido-b a s e c o m p a t v e i s .

pH<7,30: acidose metablica no compensada


pelo sistema ventilatrio.
Interpretao do pH com pCO 2 superior a
45 mm de Hg (insuficincia ventilatria).
Com valores de p CO 2 superiores a 45 mm de Hg
p o d e -se postular os seguintes transtornos do pH:

pH>7,50: alcalose metablica parcialmente


compensada. Representa uma alcalose primria, incompletamente compensada pela hip o ventilao alveolar. Nos pacientes conscientes
e sem leses do SNC, raramente se observam

199

A NORMALIDADES

DA P O 2

A caracterizao da composio de oxignio no


sangue requer a medida de p O 2 , concentrao da
hemoglobina e a percentagem de saturao do
oxignio. A s a n o r m a l i d a d e s n e s t e s c o n s t i t u i n t e s
podem ser devidas a:

Reduo (ou aumento) na p O 2 inspirada.

Hipoventilao.

Doena pulmonar.

A medida de p O 2 no sangue arterial (valores de


referncia: 80-110 mm de Hg) de grande valor
na avaliao da respirao e n a eficincia da terapia pelo oxignio. Resultados das medidas de p O2
esto alteradas quando a capacidade de transporte
do oxignio no sangue afetada pela anemia,
en venenamento pelo monxido de carbono e em
presena de derivados de hemoglobinas (ex.: metahemoglobina).
A hipoxemia deve ser avaliada aps uma explorao adequada da ventilao e do estado
cid o -base do paciente. A medio direta da p O 2
arterial s informa se existe ou no hipoxemia
arterial. Indica a presena de hipoxemia tissular,
mas no necessariamente a demonstra. igualmente importante o fato de que a hipoxemia, por
si mesma, pode produzir transtornos ventilatrios
e cido-base diversificados.
A hipoxemia arterial se define como a presena
de valores de p O 2 inferiores aos limites aceitveis.
Os graus de hipoxemia em pacientes abaixo de 60
anos e que respiram sem equipamentos so:

Leve, com leituras de p O 2 entre 80 e 60 mm de


Hg.

200

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

M o d e r a d a , com leituras de p O 2 entre 60 e 40


mm de Hg.

I n t e n s a , com leituras de p O 2 inferiores a 40


mm de Hg .
A saturao de oxignio indica a quantidade de
oxignio ligado hemoglobina e determinada
para avaliar a respirao ou a oxignio terapia.
Em geral, o diagnstico de hipoxemia realizada em pacientes que respiram ar ambiente, mas
tambm pode ser detectada em indivduos que
respiram ar enriquecido com oxignio. A oxig enoterapia deve se ajustada com informaes adequadas, sobre o grau de oxignio tissular.
A s p r i n c i p a i s c a u s a s d e a u m e n t o dos valores da
p O 2 arterial so: (a) respirao com ar enriquecido
c o m O2 a administrao de 100% de O2 , a p O 2
pode chegar a valores acima de 600 mm de Hg;
(b) exerccios, tanto em indivduos saudveis
como em pacientes cardacos, resultam em au mento dos valores existentes em repouso.
A h i p o x e m i a a r t e r i a l (reduo d a p O 2 arterial)
geralmente uma emergncia mdica. Mais de um
mecanismo pode ocorrer simultaneamente. As
principais causas so as seguintes:

Diminuio da p O 2 no ar inspirado devido a


baixa presso em altas altitudes.

Hipoventilao com aumento da p CO2 e redu o alveolar da p O 2 . Hipoventilao de origem


perifrica causada por sufocao, submerso,
anormalidades esquelticas, ou trauma do trax
que dificulta a expanso completa, paralisia no
nervo frnico, ttano, poliomielite aguda, sn drome de Pickwick. Hipoventilao de origem
c e n t r a l causada pela depresso do centro re spiratrio, por drogas como os barbitricos ou
morfina.

Reduo da capacidade de difuso pulmonar de


O 2 , como na sndrome do sofrimento respiratrio em adultos ou recm-n a s c i d o s , carcinomatose lifangtico, adenomatose pulmonar, sarcoidose, sndrome de Hamman-Rich, beriliose,
hemosiderose pulmonar secundria a estenose
mitral.

Reduo da rea das membranas alvolo capilares como resultado de ressecamento ou compresso pulmonar.

Ventilao irregular e perfuso do sistema


cardiopulmonar por bronquites, asma, enfisema, bronquiectasias, atelectasias, pneumoconiosis, granulomas, noplasmas, infarto pulmo nar, pneumonia, mucovicidose ou obstruo
das vias areas por neoplasma, um corpo estranho ou secrees (ex.: difteria).

Aumento do desvio do sangue do lado venoso


para o lado arterial, em razo de enfermidades
cardacas congnitas, pneumonia, atelectase,
edema pulmonar, choque.

A VALIAO

DA OXIGENAO TISSULAR

Uma avaliao atenta da hipoxemia fundamental


para o manejo correto do paciente com medicao
de apoio. No menos importante tambm a avaliao da oxigenao tissular. Esta se baseia fu n damentalmente em critrios clnicos tais como a
funo cardaca e a perfuso perifrica, que so
determinadas mediante o exame fsico e a medio
dos parmetros vitais.
Existe outro componente diretamente relacio nado com o mecanismo de transporte do oxignio,
q u e d e p e n d e d a p O 2 disponvel, a afinidade pelo
oxignio da hemoglobina e o contedo de oxig nio no sangue; estes parmetros podem ser avaliados experimentalmente.

D ETERMINAO

DO P H E GASES NO

SANGUE

A gasometria arterial determina o oxignio e o


dixido de carbono dissolvidos no sangue arterial,
avalia o estado cido-bsico e o grau de transporte
de oxignio pelo corpo. O pH a medida da
concentrao de ons hidrognio livres no sangue
circulante.
P a c i e n t e . Deve repousar durante 30 minutos
a n t e s d a c o lheita da amostra.

Eletrlitos e gua

201

Amostra. S a n g u e a r t e r i a l sem a presena de


cogulos e conservada em gelo desde a coleta.
Processar a anlise at 15 minutos aps a coleta.

Bibliografia consultada

Interferncias na determinao do pH. Resultados falsamente elevados: bicarbonato.

KAPLAN, Alex, JACK, Rhona, OPHEIM, Kent E., TOIVOLA,


B e r t , L Y O N , A n d r e w W . C l i n i c a l c h e m i s t r y:
i n t e r p r e ta t i o n a n d t e c h n o q u e s . Baltimore : Williams &
Wilkins, 1995. 514 p.

Interferncias na determinao da pCO 2 .


Resultados falsamente elevados: cido etacrnico,
aldosterona, bicarbonato de sdio, metolazona,
prednisona e tiazdicos. Resultados falsamente
reduzidos: acetazolamina, dimercaprol, meticilina
sdica, nitrofurantona, tetraciclin a e triantereno.

SHERWIN, J. E. Acid-base control and acid-base disorders. In:


KAPLAN, L. A., PESCE, A. Clinical chemistry: theory,
analysis, correlation. St. Louis : Mosby, 1996. p. 464-83.

ARIEFF, A. I., DeFRONZO, R. A.. Fluid electrolyte and acid-base


disorders. 2. Ed., New York : Churchill Livingstone, 1995.

SMITH, A. F., BECKETT, G. J., WALKER, S. W., ERA, P. W. H.


Clinical biochemistry. 6 ed. London : Blackwell Science, 1998.
p. 35-50.
WALMSLEY, R. N., WHITE, G. H. Mixed acid-base disorders. Clin.
Chem., 31:321-5, 1985. .

13
Volume

VALTER T. MOTTA

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Aspectos
Bioqumicos da
Hematologia

A SPECTOS

BIOQUMICOS DA HEMATOLOGIA

s clulas sangneas diferem em suas funes


biolgicas e em suas caractersticas metab licas. Os l e u c c i t o s contm ncleo, mitocndria,
ribosomos e lisossomos. Consequentemente, eles
podem sintetizar protenas e lipdios e suas necessidades energticas so supridas pelo ciclo do
cido ctrico (Ciclo de Krebs).
Os e r i t r c i t o s no possuem ncleo, mitocn dria ou ribossomos, sendo assim, incapazes de
realizar biossnteses. A produo de energia nes tas clulas dependem da gliclise anaerbica. O
ciclo de Rapoport -Luebering (especfico dos mamferos) regula a afinidade do oxignio pela h emoglobina. As conseqncias clnicas de anormalidades da estrutura, funo e metabolismo do s
eritrcitos so bastante variadas.
Anormalidades geneticamente determinadas,
resultam em enfermidades importantes, entre as
quais, aquelas que afetam as protenas estruturais
da membrana eritrocitria; as que afetam a estru tura, a funo ou estabilidade da hemoglobina; e
aquelas que afetam importantes enzimas dos eritrcitos. Deficincias de vitamina B 1 2 , cido flico
ou ferro impedem a medula ssea de formar eritrcitos e, assim, causam anemias.

A NEMIAS
Anemia a diminuio do teor de hemoglobina
total (Hb) funcionante no sangue abaixo das n ecessidades fisiolgicas determinadas pela deman da de oxignio tecidual. tambm definida
como o estado clnico no qual a hemoglobina e/ou
e ritrcitos esto reduzidos. Considera -se um pacie n t e anmico quando a hemoglobina for menor
que 11 g/dL em mulheres adultas e crianas e
abaixo de 12 g/dL, e m h o m e n s a d u l t o s.

A avaliao laboratorial inicial baseia -s e n o s


seguintes exames:

Determinao da hemoglobina e hematcrito.


Contagem de reticulcitos .
Volume corpuscular mdio (VCM).
Contagem de plaquetas.
Exame do esfregao de sangue perifrico.
Muitas classificaes foram propostas para a
anemia. Algumas classificam as anemias com base
na patologia e na etiologia, enquanto outras, nos
tipos laboratoriais. Emprega-se aqui uma classificao simples e objetiva que permite o estudo da
maioria das anemias.
Anemias associadas com produo defici ente de hemcias:

Anemia ferropnica, a deficincia de ferro


acompanhada por reduo da hemoglobina o
que leva sintomatologia anmica em virtude
da falta de oxigenao nos tecidos.

A n e m i a a p l s t i c a uma alterao adquirida


das clulas -tronco medulares, mostrando-se associada com anemia, leucopenia e trombocit o penia.

Sndromes talassmicas s o u m g r u p o h e t e ro gneo de distrbios hereditrios, caracterizados


pela diminuio da produo das cadeias o u
da molcula de hemoglobina.

Sndromes mielodisplsticas e enemia sideroblstica (refratria).

203

204

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Anemia megalobstica constitui um grupo de


d i s t r b i o s q u e a p r e s entam glbulos vermelhos
de tamanho aumentado (anemias macrocticas),
que tm como causa anomalias na sntese de
DNA da clula; quase todos os casos devem-se:

Deficincia de c i d o f l i c o pela diminuio


da ingesta como no alcoolismo, m absoro, alimentao parenteral e aumento do
consumo como em anemias hemolticas,
gestao (anemia macroctica da gravidez).

Deficincia de vitamina B 1 : anemia pernicio s a ( d o e n a a u t o -imune, com destruio


imune das clulas parietais da mucosa gs trica que resulta na baixa produo de cido
clordrico e fator intrnseco necessrio para
a absoro da vitamina B 1 2 ), gastrectomia,
insuficincia pancretica, proliferao bacteriana no sistema digestivo, resseco
ileal, doena celaca, parasitoses intestinais,
sndrome de Zollinger-Ellison, sndrome de
Imerslund-Grasbeck; Os valores de VCM
so > 100 fL.

Anemia da insuficincia renal crnica a t ribuda primariamente diminuio na produo


endgena de eritropoetina.

Anemia das doenas crnicas ( a anemia mais


comum depois da ferropnica) se desenvolve
no curso das doenas inflamatrias do sistema
digestivo de longa evoluo, neoplasias, colagenoses e doenas reumticas ou infeces
(endocardites, meningites, abcessos abdominais, empiemas, pneumonias de lenta resolu o, doena cavitria pulmonar, abcessos pulmonares, bronquiectasias infectadas, pielonefrite crnica, osteomielite, febre tifide, bru celose, lepra lepromatosa, granulomas disseminados, AIDS, infeces oportunistas em es t ados de imunodeficincia).

Anemia induzida por drogas antineoplsicas.


Interferem na sntese de DNA: citarabine, flu oracil, mercaptopurina, tioguanina e azatioprina
que levam a alteraes do tipo megaloblstico,
por induzir uma diseritropoiese medular. Ou -

tras drogas, como os agentes alquila ntes (ciclofosfamida, melfalan) e a hidroxiuria, que
a t u am na replicao do DNA, tambm podem
alt erar morfologicamente o eritrcito.
Anemias associadas por perda ou aumento
da destruio das hemcias:

A n e m i a a g u d a p s-hemorrgica, por perda de


s a n g u e p e lo sistema digestrio (principalmente
em homens) ou em um espao tecidual ou
numa cavidade do corpo, cujas principais manifestaes so as devidas hipovolemia.

A n e m i a c r n i c a p s-hemorrgica, p o r p e r d a s
pequenas e continuadas de sangue por longos
p e r o d o s, em geral, sem manifestaes clnicas
ou hematolgicas que caracterizam a anemia
p s -hemorrgica.

Anemias hemolticas hereditrias:


Hemoglobinopatias incluem anemia falc iforme (HbSS) e outras sndromes falcmicas.
Alteraes hereditrias das protenas d a s
membranas das hemcias resultam em
alteraes das membranas que podem
precipitar uma hemlise extravascular como
n o c a s o d a esferocitose hereditria.
Enzimopatias, cuja forma mais comum a
deficincia de glicose 6 -fosfato desidrogenase. Outras enzimas tambm podem estar
deficientes: piruvato quinase, pirimidino 5 n u c l e o t i d a s e e glicose fosfato isomerase.

Anemias hemolticas adquiridas:


Anemia hemoltica auto-imune causada por
anticorpos contra as hemcias.
Anemia hemoltica induzida por drogas.
Anemi a hemoltica microangioptica. S n drome de hemlise por traumatismos intravasculares, causada pela deposio de mo -

Aspectos bioqumicos da hematologia

205

nmeros de fibrina na luz dos vasos de p equeno calibre.

As manifestaes clnicas da policitemia vera


so:

Anemia hemoltica traumtica refere -se


hemlise intravascular, geralmente
a s s o c iada disfuno de prtese da vlvula
artica.

Hiperviscosidade e/ou hipovolemia. Po d e n do resultar em diminuio do fluxo sangneo


cerebral com zumbidos, tonteiras, acidente vas cular cerebral (raramente), insuficincia cardaca
congestiva e trombose.

Anemia paroxstica noturna um raro d efeito adquirido da membrana do eritrcito.


Origina-se nas clulas -tronco da medula ssea, caracterizada por episdios de hemlise
intravascular; a hemlise acentua-se n as h oras de sono. O paciente apresenta hemoglobinria ao despertar.

Aumento na renovao celular. Que implica


em gota (devido hiperuricemia), prurido (pela
maior produo de histamina pelos basfilos).

E RITROCITOSES
As eritrocitoses decorrem do aumento real
massa eritrocitria circulante, da diminuio
volume plasmtico (pseudo-eritrocitose), ou
combinao dos dois mecanismos. As cifras
eritrograma esto aumentadas.

P OLICITEMIA

Disfuno plaquetria. Que pode promover


trombose devida a trombocitose, alterao intr n sica das plaquetas (tempo de sangramento prolo ngado, ausncia de agregao adrenalina, metab o lismo anormal das prostaglandinas) e hemorragias.

da
do
da
do

VERA

uma sndrome mieloproliferativa crnica. Cons titui uma doena neoplsica de uma clula -tronco
da medula ssea que afeta primariamente a srie
eritride. O aumento na produo de eritrcitos
autnomo, isto , no h nenhum estmulo secun drio, com hipxia ou nveis elevados de eritropoetina para estimular a formao de hemcias. A
apresentao clnica tpica a de um paciente com
hematcrito elevado acima de 54% em homens ou
de mais de 50% para as mulheres.

Bibliografia consultada
C H A R A C H E , S . T r e a t m e n t o f s i c k l e c e l l a n e m i a . Annu.
V e r . M e d . , 3 2 :1 9 5 -2 0 6 , 1 9 8 1 .
DACIE, J. V., LEWIS, S. M. Practical haematology.
London : Churchill Livingstone, 1995. 608 p.
F A I L A C E , R e n a t o . Hemograma: manual de interpretao.
3 ed., Porto Alegre : Artes Mdicas, 1995, 198 p.
HAM, E. V., CASTLE, W. B. Relation of increased
h y p o t o nic fragility and of erythrostasis to the mechanims
of hemolysis in certain anemias. Trans. Assoc. Am.
P h y s i c i a n s , 5 5 :1 2 7 -3 5 , 1 9 4 0 .
L O R E N Z I , T . F . Manual de hematologia: propedutica e
clinica. Rio de janeiro : MEDSI, 1999. 641 p.
M A S O N , V . R . S i c c k l e c e l l a n e m i a . JAMA, 1318-20, 1922.
V E R R A S T R O , T h e r e z i n h a Hematologia e hemoterapia:
fundamentos de morfologia, fisiologia, patologia e
clnica. So Paulo, Atheneu, 1996. 303 p.

206

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

F ERRO

SRICO

ferro um comp o n e n t e e s s e n c i a l p r e s e n t e
principalmente no complexo porfirnico e nas
protenas de armazenamento de ferro, ferritina e
hemossiderina. Faz parte da hemoglobina, da mi oglobina e de algumas enzimas, e participa em
v r i o s p r o c e s s o s v i t a i s q u e v o d e s d e o s mecanis mos oxidativos celulares at o transporte de oxi gnio no organismo. O heme presente na hemo globina, mioglobina e citocromos, formado pela
insero do ferro na protoporfirina.

I NGESTO E ABSORO DO FERRO


O adulto possui aproximadamente 4 g de ferro no
organismo. O balano do ferro regulado por alteraes
na absoro intestinal.
Normalmente, 5-10% do ferro da dieta absorvido
no duodeno por processo de transporte ativo. A
velocidade de absoro controlada por vrios fatores
fisiolgicos:
Estoques de ferro no corpo. A absoro aumenta
na deficincia de ferro e diminui quando existe excesso.
Velocidade da eritropoiese. Com o aumento na
eritropoiese, a absoro eleva, mesmo quando os
estoques de ferro esto adequados ou sobrecarregados.

Pouco ferro perdido no corpo (clulas do


sistema digestrio, pele e urina). O ferro excre t ado pelas mulheres (1,3 mg/d) em mdia maior
que nos homens (0,9 mg/d) devido a perda mens trual. Durante a gravidez e a lactao, as dema n das adicionais de at 4 mg/d so retiradas do armazenamento do ferro materno. A ingesto reco mendada para homens 10 mg/d e para mulheres
18 mg/d. A fonte diettica mais rica em ferro so
as visceras de animais (ex.: fgado, rins, corao e
bao). A homeostase do ferro mantida pelo con trole da absoro conduzida pelas clulas epitelia i s d o d u o d e n o e j e ju n o .
Adultos normais contm 3 a 5 g de ferro que
esto distribuidos conforme a tabela 13.1 onde a
ferritina e a hemossiderina so protenas armazenadoras de ferro, no fgado, medula ssea e m s culos. O ferro prontamente mobilizado quando
necessrio, principalmente aquele ligado ferrit in a , e n q u a n t o a transferrina est relacionada com
o seu transporte. A concentrao plasmtica de
ferro corresponde a 0,1% do ferro total.
Tabela 13.1. Distribuio aproximada de ferro no homem
adulto normal
Composto
Hemoglobina

C o n tedo de ferro (mg)

Percentagem

2.800

68,3

Outros fatores. A velocidade de absoro tambm


influenciada pelo contedo da dieta e pela natureza das
secrees gastrointestinais:

Mioglobina
Ferritina

135
520

3,30
12,7

Hemossiderina

480

11,7

Contedo da dieta. Substncias que formam

Transferrina
Ferro enzimtico

7
8

0,17
0,19

150

3,65

4.100

100

complexos solveis com o ferro (ex.: cido ascrbico) facilitam a absoro. As que formam
complexos insolveis (ex.: fitato) inibem a absoro.

Estado qumico do ferro. O ferro para ser absorvido


necessita ser liberado durante a digesto. Isto
depende, em parte, da produo cida do estmago;
o Fe2+ mais rapidamente absorvido que o Fe3+ e a
presena de H+ ajuda a manter a forma ferrosa. O
ferro no heme (na carne e derivados) pode ser
absorvido na molcula intacta.

Orgnico remanescente
Total

O ferro no organismo se apresenta sob d u a s


formas: ferrosa (Fe 2 + ) e frrica (Fe 3 + ) . A forma
ferrosa encontrada na hemoglobina, enquanto a
frrica est armazenada na ferritina e hemossider i n a , alm de estar combinada com a transferrina,
a principal protena transportadora de ferro no
p l a s ma. O ferro absorvido no duodeno na forma

Aspectos bioqumicos da hematologia

207

divalente. Aps absoro, o ferro oxidado e


pode ser armazenado pela ferritina nas clulas da
mucosa intestinal ou captado pela transferrina e
distribudo para outras clulas.
A transferrina entrega o Fe 3 + a v rios tecidos
para a formao de citocromos, hemo -globina e
mioglobina. O ferro no utilizado armazenado
na ferritina e hemossiderina no sistema retculo endotelial. O excesso excretado na urina, fezes e
suor.
Normalmente, a transferrina circulante est
saturada em cerca de 30% com Fe 3 + . A transferrina avaliada indiretamente pela determinao
da capacidade total de ligao de ferro (TIBC).
As determinaes do ferro srico (o Fe 3 + ligado
transferrina srica), d a c a p a c i d a d e p l a s m t i c a
t o t a l d e l i g a o do ferro (TIBC) e d a ferritina so
necessrias no estabelecimento do diagnstico de
distrbios no metabolismo do ferro. O RDW (Red
Cell Distribution Width) um coeficiente de variao do volume eritrocitrio mdio de grande
utilidade no diagnstico diferencial de algumas
anemias, como, por exemplo, anemia ferropnica e
-talassemia.
As reservas de ferro no organismo devem permanecer dentro de limites estreitos, pois se por
um lado sua queda provoca diminuio da imunidade celular-humoral com o conseqente aumento
da incidncia da gravidade das infeces, por
o u tro, o seu aumento produz os mesmos efeitos,
por outros mecanismos.

A n e m i a por deficincia de ferro (ferropnicas). Encontram-se: ferritina srica (<12 g/L),


ferro srico (<60 g/dL), c a p a c i d a d e p l a s m t i c a
t o t a l d e l i g a o d o f e r r o (>360 g/dL) e RDW
(>14,5%); quando bem desenvolvida, a deficincia
de ferro caracterizada por uma anemia microc tica e hipocrmica. So causadas por:

D IMINUIO

Infarto do miocrdio.

DO FERRO SRICO

A deficincia de ferro uma das mais prevalentes


desordens no home m. encontrada particula rmente em crianas, mulheres jovens e pessoas
idosas, apesar de poder ocorrer em indivduos de
todas as idades e condies sociais. O ferro srico
reflete principalmente a quantidade de ferro lig ado tranferrina.
A reduo dos n veis de ferro so provocadas
pela deficincia de ferro total no organismo, pela
perda aumentada de ferro ou ainda, pela elevao
na demanda de ferro dos estoques do corpo (por
exemplo, gravidez). Os processos mais comuns de
d i m i n u i o do ferro so:

F a l t a d e i n g e s t o : dietas pobres em ferro.

F a l t a d e a b s o r o : gastrectomias, m -a b s o ro intestinal, trnsito acelerado, distrb i o s


d igestivos (vmitos da gravidez, neoplas i a s
etc), acloridrias e pica.

P e r d a s s a n g n e a s : d i g e s t i v a s (lcera gstrica
e/ou duodenal, tumores malignos principalmente do estmago e clon varizes esofagianas, hrnia hiatal, polipose intestinal, retocolite ulcerativa, anomalia vascular, parasitose
intestinal, divertic u l o s e ; u t e r i n a fibroma, t umores malignos de tero ou do colo, menorragias, metrorragias, reteno placentria e uso
de anovulatrios; outras: sangramentos nasais
crnicos, hematria crnica, hemodilise, doao de sangue, perdas sangneas repetidas.

Inflamao aguda. Infeco respiratria e


abcessos.
Inflamaes crnicas ou doenas malignas.

Tratamento de anemia perniciosa. No incio


da resposta ao tratamento com vitamina B 1 2 .
Hemorragia aguda ou recente doao de
sangue.
Ciclo menstrual. No perodo pr -menstrual o
ferro eleva de 10-30%. Na menstruao o ferro
diminui 10-30% dos valores de referncia.

208

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

A UMENTO

DO FERRO SRI CO

Hemocromatose primria.
um distrbio
metablico hereditrio na regulao da absoro de
ferro, resultando em absoro contnua de ferro do trato
gastrointestinal. A hemocromatose hereditria o tipo
mais comum de doena por sobrecarga primria de
ferro, podendo apresentar-se sob a forma de colorao
bronzeada da pele, diabetes, cardiomiopatia e cirrose,
sendo diagnosticada na meia-idade. Na hemocromatose
h um depsito contnuo e progressivo de ferro nas
clulas do fgado, pncreas, corao e outros rgos, o
que leva, em ltima instncia, a insuficincia destes
rgos. Se no tratado, o acmulo de ferro nesses rgos
leva a cirrose, diabetes e insuficincia cardaca,
diminuindo a expectativa de vida destes pacientes.
Hemossiderose.
Envenenamento agudo pelo ferro. Principalmente em crianas.
Ingesto de ferro como medicao ou administrao parenteral.
Hepatite aguda. Reduo dos estoques de ferro
no fgado.
Anemia hemolti c a . Destruio anormal de
hemcias:

Hemlise intravascular pode apresentar-se com


febre, calafrios, taquicardia e dor lombar.

Hemlise extravascular caracteriza -se pela


destruio de hemcias no sistema reticuloen dotelial, particularmente no bao.
Envenenamento pelo chumbo. Reduo na
utilizao de ferro.

D ETERMINAO

DO FERRO SRICO

P a c i e n t e . No exigido cuidados especiais.


Amostra. S o r o o u p l a s m a h e p a r i n i z a d o i s e n t o s
de hemlise e turvao. A colheita de sangue deve
s er realizada com o mnimo de estase para permitir o livre fluxo de sangue. aconselhvel obter a

amostra no incio da manh e em jejum, pois o


teor de ferro pode diminuir em at 30% no decorrer do dia. Separar o soro ou o plasma no mximo
at uma hora aps a coleta. O ferro srico estvel no soro ou plasma, por uma semana em
refrig erador ou at um ms, quando congelado.
Interferncias. Resultados falsamente elevados:
ingesto de vitamina B1 2 nas 48 h anteriores ao
teste.
Mtodos. M u i t o s m t o d o s p r o p o s tos envolvem a
separao do ferro das protenas transportadoras
(principalmente a transferrina).
Colorimetria. A p s s e p a r a o o F e 3 + reduzido
a Fe 2 + por adio de hidrazina, cido ascrbico,
cido tiogliclico ou hidroxilamina. A quantific ao do ferro completada pela adio de um
agente complexante, com formao de um cromo gnio passvel de anlise espectrofotomtrica. Os
agentes complexantes mais comumente usados so
a b a t o f e n a n t r o l i n a , a ferrozine, ferene e a t r i p t i d i l t r i a z i n a (TPTZ).
Coulometria. Os mtodos coulomtricos para
d e t e r m i n a o d o f e r r o e s t o b a s e a d o s n o d e s en volvimento de um potencial eletroqumico na in terface de uma soluo salina (soro) e um eletrodo. Em geral, estes mtodos se correlacionam
bem com os mtodos cromognicos e necessitam
de pequenas amostras para a anlise.
Absoro atmica. O ferro concentrado por
quelao com batofenantrolina e extrado pelo
metilisobutil cetona (MIBK). O extrato examinado por absoro atmica em 248,3 nm.
Valores de referncia para o fer ro
Homens
Mulheres
Recm-n a s c i d o s

srico (
g/dL)
70 a 180
60 a 180
95 a 225

C APACIDADE PLASMTICA TOTAL DE


LIGAO DO FERRO (TIBC)
Como normalmente s um tero dos stios ligado res de ferro da transferrin a e s t o o c u p a d o s p e l o

Aspectos bioqumicos da hematologia

Fe 2 + , a transferrina srica tem considervel reserva


de capacidade de ligao de ferro. Isto denominado, capacidade de ligao de ferro insaturada
(UIBC).
A TIBC uma medida da concentrao m xima de ferro que as protenas sric as, principalmente a transferrina, podem ligar quando seus
stios ligadores de ferro esto completamente
saturados. A TIBC srica varia nas desordens do
metabolis mo do ferro. Est muitas vezes
aumentada na deficincia de ferro e reduzida nas
desordens in flamatrias crnicas ou doenas
malignas e, tambm, na hemocromatose.
A UIBC e TIBC so determinadas pela adio
de Fe 3 + para saturar os stios de ligao na trans ferrina. Outro parmetro que se relaciona com as
reservas de ferro a porcentagem de saturao da
transferrina:
Saturao da transferrina (%) =

100 Ferro
TIBC

Este coeficiente o melhor ndice de armazenamento do ferro srico sozinho e til na


diferenciao das causas comuns de anemia, j
que o TIBC normalmente aumenta em re s p o s t a a o
decrscimo de ferro srico, enq u a n t o q u e e l e
usualmente normal nos distrbios infla mat rios
crnicos. Quanto maior a saturao da transferrina
e menor a TIBC, maiores sero as reservas do
ferro.
Os achados laboratoriais clssicos na anemia
por deficincia de ferro so ferritina reduzida,
ferro srico diminudo, baixa saturao da trans ferrina, com aumento na TIBC.

Valores de referncia: 300 a 360 g/dL.

F ERRITINA SRICA
O teor de ferritina est diretamente relacionado
com as reservas de ferro no sistema retculo-histocitrio, de tal modo que sua determinao serve
para diagnosticar e controlar as deficincias e
sobrecargas de ferro.

209

Tabela 13.1. Ferro srico e TIBC em vrias condies


Ferro srico-

TIBC

Deficincia de ferro

Infeces crnicas
Malignidades

Menstruaes

Varivel

Varivel

N,

N,

Hepatite por vrus


Nefrose

Kwashiorkor

T a lassemia

Envenenamento por Fe
Anemia hemoltica
Hemocromatose
Infarto do miocrdio
Gravidez tardia
Anticoncepcionais orais

= diminuio ; = a u m e n t o ; N = n o r m a l ;

A ferritina plasmtica normalmente contm 1%


do ferro srico e est em equilbrio com os dep sitos do corpo, refletindo as variaes na quantidade de ferro total armazenado. A concentrao da
ferritina plasmtica declina bem antes de alteraes observveis da hemoglobina sangnea, na
alterao morfolgica dos eritrcitos, na diminuio da concentrao de ferro srico ou dos sinais
clnicos da anemia. Assim, a medida da ferritina
srica um indicador muito sensvel da defici n cia de ferro quando no acompanhada de outra
doena concomitante. Encontram-se elevaes da
ferritina srica quando ocorre aumento das reservas de ferro e tambm em vrias doenas como:
infeces crnicas; desordens inflamatrias crnicas, como artrite reumatide ou enfermidade renal; em vrias doenas malignas, especialmente
linfomas, leucemias, carcinoma de seios e de ovrios e neuroblastoma.
Aumentos nos nveis de ferritina srica ocorrem tambm na hepatite viral ou leso heptica
txica, como resultado da liberao de ferritina
dos hepatcitos lesados. Tambm existem
aumentos em pacientes com sobrecarga de ferro,
como na hemosiderose, hemocromatose aps
transfuso e reposio aguda de ferro.
A ferritina aumenta com o p a s s a r d o s a n o s e
este aumento est relacionado com a maior inci-

210

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

dncia de infarto do miocrdio e da prpria mo rtalidade.


Valores de referncia para a ferritina (ng/mL)
Homens
70 a 435
Mulheres cclicas
10 a 160
Mulheres menopusicas
25 a 280
Recm-n a s c i d o s
25 a 200
6 meses a 15 anos
7 a 160

Tabela 13.2. Eritropoietina srica nas anemias e


policitemias
Eritropoietina
Anemias
Anemias nutricionais (deficincia de
f e r r o , B1 2 , o u f o l a t o )
Perda sangnea aguda
Doena crnica (inflamao, neoplasma)
Anemia hipoplstica/aplstica
Baixa afinidade do oxignio pela hemo-

E RITROPOIETINA
A eritropoietina um hormnio glicoprotico
secretado principalmente pelos rins, que regula a
proliferao e a diferenciao das clulas progenitoras dos eritrcitos na medula ssea e de uma
-globulina de 38 kd.
Quando os rins percebem a reduo na entrega
de O 2 para os tecidos pelo sangue, liberam eritro poietina que, por sua vez, estimula a medula ssea
a fabricar mais eritrcitos. Na tabela 13.2 esto
r e s u m i d a s a s condies com alteraes na con centrao de eritropoietina srica.
A avaliao da eritropoetina til na investigao de anemias, no diagnstico diferencial das
policitemias, na monitorao dos nveis teraputicos de eritropoietina recombinante e como marc ador tumoral.
Valores de referncia para a eritropoietina
(mU/mL)
Homens
11,7 a 22,7
Mulheres
12,6 a 25,0

globina
Enfermidade renal crnica
Policitemia
Policitemia vera

ou normal

ou normal

D o e n a p ul m o n a r c r n i c a

Shunt venoso -arterial


Doena cardaca congnita

Hepatoma

Adenocarcinoma renal
Cisto renal ou hidronefrose

Cncer de pulmo clula pequena

Hemangioma cerebelar
Alta afinidade do oxignio pela hemoglo-

bina
Cisto renal
Cisto dermide de ovrio

Bibliografia consultada
CANDLISH, J. K., CROOK, M. J. Notes on clinical
c he mistry. N e w Y o r k : W o r l d S c i e n t i f i c , 1 9 9 3 . 2 7 2 p .
CAVILL, I., JACOBS, A. WORWOOD, M. Diagnostic
m e t h o d s f o r i r o n s t a t u s . A n n . C l i n . B i o c h e m . , 2 3 :16871, 1986.
DACIE, J. V. The haemolytic anaemias. 3 ed., London :
Churchill Livingstone, 1995. 350 p.
F A I L A C E , R e n a t o . Hemograma: manual de interpretao.
3 ed., Porto Alegre : Artes Mdicas, 1995, 198 p.
J A C O B S , A . D i s o r d e r s o f i r o n m e t a b o l i s m . Clin. Haematol.,
1 1 :2 4 1 -8 , 1 9 8 2 .
S C H I L L I N G , R . F . V i t a m i n B 1 2 deficience: underdiagnosed,
o v e r t r e a t e d ? H o s p . P r a c t . , 3 0 :4 7 -5 4 , 1 9 9 5 .
TIETZ, N. W., RINKER, A. D. MORRISON, S. R. When is a serum
iron really a serum iron? A follow-up study on the status of iron
measure ments in serum. Clin. Chem 42:109-11, 1996.
V E R R A S T R O , T h e r e z i n h a Hematologia e hemoterapia:
fundamentos de morfologia, fisiologia, patologia e
clnica. So Paulo, Atheneu, 1996. 303 p.

Aspectos bioqumicos da hematologia

H EMOGLOBINA

211

E DERIVADOS DA HEMOGLOBINA

hemoglobina uma protena esfrica formada de quatro cadeias polipeptdicas bas tante semelhantes entre si e quatro grupos prostticos heme, nos quais os tomos de ferro esto no
estado ferroso (Fe 2 + ). A poro protica c h a mada glo bina c o n s i s t e d e d u a s cadeias (cada
uma com 141 resduos de aminocidos) e duas
cadeias (cada uma com 146 resduos de aminocidos). As anormalidades estruturais da hemoglo bina resultam de mutaes de um dos genes que
codificam as cadeias de globina e so denominad a s h e mo g l o b i n o p a t i a s . Mais de 600 variantes
estruturais da hemoglobina so conhecidas no
homem. A maioria delas no apresenta manifestaes clnicas e foi descoberta acidentalmente.
A medida da concentrao da hemoglobina no
sangue capilar ou venoso um dos tes tes mais
realizados em laboratrio clnico.
A concentrao apropriada de hemoglobina no
sangue essencial para o transporte adequado de
O 2 e dixido de carbono entre os pulmes e outros
tecidos. A determinao da hemoglobina um
passo inicial importante na detectao da anemia
(reduo da hemoglobina) ou eritrocitose (a u mento tanto dos eritrcitos como da hemoglo b ina).
Cada grama de hemoglobina funcional (HbA)
totalmente oxigenada capaz de transportar 1,39
mL de O2 , o que muito mais que a quantidad e
transportada por grama de plasma totalmente oxigenado (0,025 mL de O2 ). A medida da p O 2 n o
sangue arterial na realidade o oxignio dissolv ido no plasma. Ainda que importante, a p O 2 n o
descreve realmente o transporte de oxignio. Por
exemplo, um paciente com p O 2 normal pode estar
gravemente hipxico, se houver anemia presente.
A quantidade de hemoglobina controlada
pelo hormnio e r i t r o p o e i t i n a , produzido em re s posta a demanda de oxignio total do organismo.

E LETROFORESE DE HEMOGLOBINAS
A eletroforese utilizada no estudo das hemoglobinas anormais e no diagnstico diferencial das
hemoglobinopatias (hemoglobinas variantes e
talassemias).
Estes estudos incluem a realizao da eletroforese em tampo de pH alcalino para a identific ao de hemoglobinas variantes (as mais encontradas so: S, C, D), das talassemias do tipo h e t erozigtica (onde a HBA 2 est aumentada) e a do
tipo (presena de HbH que corre rapidamente).
Valores de referncia (%)
Hemoglobina A 1
95,0 a 97,0
Hemoglobina A 2
2,5 a 3,5
Hemoglobina fetal
0,1 a 2,0

H EMOGLOBINA FETAL (H B F)
a hemoglobina predominante durante a vida
fetal. A HbF se origina em uma variao das cadeias de aminocidos. Ao nascer, a criana tem
aproximadamente 85% de HbF e esta diminui
rapidamente e, ao redor do sexto ms de vida,
representa menos de 2% da hemoglobina total. A
HbF tem a afinidade pelo oxignio aumentada
significativamente o que ajuda atrair oxignio
atravs da placenta
Valores aumentados. Anemias aplsticas, perniciosas e estados mieloproliferativos. Sua estimativa deve ser realizada sempre que estiver au mentada na eletroforese de hemoglobina e como
complemento de diagnstico na talassemia, persistncia hereditria de hemoglobina fetal, anemia
falciforme e interao talassemia/hemoglobina
normal.

212

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

H EMOGLOBINA A 2
A H b A 2 composta por cadeias (alfa) e (delta)
est presente no sangue normal do adulto em torno
de 3,0% da Hb total. A sua avaliao indicada
na investigao diagnstica de anemias microcticas com ferro srico normal.
Valores de referncia: e l u i o : 2,5 a 3,7%;
cromatografia: 1,5 a 3,0%.
Valores aumentados. C o n g n i t a : -talassemia,
hemoglobina instvel, trao falcmico, SS com talassemia. Adquirida: anemia megaloblstica e
hipertireidismo.
Valores reduzidos. Congnita: -talassemia,
-talassemia, -talassemia. Adquirida: defici n cia de ferro, anemia sideroblstica.

O XIHEMOGLOBINA (O 2 H B )
A oxihemoglobina a espcie de hemoglobina que
est ligada reversivelmente ao oxignio. A captao de O 2 pelo sangue nos pulmes depende principalmente da p O 2 do ar alveolar e da capacidade
d o O2 difundir livremente atravs da membrana
alveolar para o sangue, tambm como, pela afin idade da deoxihemoglobina eritrocitria pelo O2 .
Com p O 2 normal no ar alveolar, membrana normal
e hemoglobina normalmente funcionante, mais de
95% da hemoglobina est ligada ao O 2 .
A e n t r e g a d o O2 d o s a n g u e p a r a o s t e c i d o s
administrada pela grande dife rena de gradiente
entre p O 2 do sangue e aquela dos tecidos, por obra
da troca isodrica e de cloretos e pela dissociao
da O 2 Hb nos eritrcitos em p O 2 baixa na interface,
s a n g u e -tecido. A p O 2 arterial deve ser suficientemente alta para evitar hipxia. Em baixas concen traes de hemoglobina pode ocorrer hipxia
anmica.
A relao entre a p O 2 , e o ndice entre a
oxihemoglobina e a hemoglobina reduzida des crita pela curva de dissociao da hemoglobina. A
relao entre p O 2 e a oxihemoglobina afetada
p e lo pH, p CO 2 , temperatura e fosfato. Em qualquer circunstncia, o O 2 t o t a l d o s a n g u e a s o m a

d a s c o n c e n t r a e s d o O2 ligado hemoglobina
mais o O 2 fisicamente dissolvido.
A magnitude do transporte de oxignio implica
tambm na capacidade do corao em bombear
sangue para todo o organismo.

C ARBOXIHEMOGLOBINA (COH B )
A carboxihemoglobina um complexo hemoglo bina-monxido de carbono. A carboxihemoglobina
incapaz de transportar oxignio. O organismo
forma continuamente uma pequena quantidade de
CO (destruio de hemoglobina na decomposio
das hemcias) que mantm a concentrao de 1%
de COHb no sangue. A afinidade da hemoglobina
pelo monxido de carbono 200 a 250 vezes
maior do que pelo oxignio. So necessrios nveis elevados d e p O 2 para deslocar o CO da hemo g lo bina.
A COHb interfere com o transporte do oxig nio de duas maneiras:

Produz uma anemia qumica ao reduzir a quan tidade de hemoglobina disponvel para o transporte cada grama de COHb se forma s expensas de uma grama de O 2 Hb;

A presena de COHb interfere com a liberao


de oxignio da hemoglobina.
A intoxicao pelo monxido de carbono
causada pela fumaa de automveis ou de cigarros
e de calefao domstica. Indivduos com valores
>20% sofrem cefalia e exis t e u m a s e n s a o p ro gressiva de fadiga, confuso e desorientao a
medida que a COHb aumenta at 60%, cifra esta
que pode ser mortal. A elevao da carboxihemo globina indica:

Que os pulmes no esto liberando o CO pro duzido normalmente;

Que o paciente foi exposto ao CO e os nveis


podem estar em valores txicos e requerem um
tratamento de emergncia.

Aspectos bioqumicos da hematologia

M ETEHEMOGLOBINA (M ET H B )
A metehemoglobina produzida quando o ferro na
forma ferrosa (Fe 2 + ) de hemoglobina se oxida para
formar ferro na forma frrica (Fe 3 + ). O oxignio
no transportado pela metehemoglobina.
Continuamente
se
formam
pequenas
quantidades de metehemoglobina, mas o organis mo tem uma enzima (metehemoglobina redutase)
que a fixa e a mantm em uma percentagem
<1%. Existem enfermidades e toxinas que alteram
a enzima e podem causar metehemoglobinemia.
Outra causa a presena de metais na gua
ingerida. Estes pacientes podem desenvolver uma
quantidade sufic iente de metehemoglobina que
altera o aporte de oxignio.

D ESOXIHEMOGLOBINA (HH B )
A desoxihemoglobina (hemoglobina reduzida)
desprovida de oxignio. Devido ao curto-circuito
pulmonar e a outros fatores, nem toda a hemoglo bina se reoxigena nos pulmes. Em geral, a quan tidade de desoxihemoglo bina est elevada no sangue venoso.
g e n e s i n w o r l d p o p u l a t i o n s . S c i e n c e , 2 0 9 :3 8 8 -90, 1980.
K A P L A N , A l e x , J A C K , Rhona, OPHEIM, Kent E., TOIVOLA,
Bert, LYON, Andrew W. Clinical chemistry:
i n t e r p r e ta t i o n a n d t e c h n o q u e s . Baltimore : Williams &
Wilkins, 1995. 514 p.
LUBIN, B. H., WITKOWSKA, H. E., KLEMAN, K. Laboratory
diagnosis of hemoglobinopathies. Clin. Biochem.,
2 4 :3 6 3 -7 4 , 1 9 9 1 .
P. Absorption of human fetal and adult oxyhemoglobin,
deoxyhemoglobin, carboxyhemoglobin, and methemoglobin. Clin.
Chem., 37:1633-41, 1991.

213

No existe interesse clnico em determinar a


desoxihemoglobina. Ela s medida pois no
possvel determinar as outras formas sem conhecer o seu teor.

S ULFEHEMOGLOBINA (S ULL H B )
A sulfehemoglobina uma modificao rara da
molcula de hemoglobina causada pela unio do
enxofre a poro heme da molcula. O enxofre
no se une no mesmo lugar que o oxignio, mas
impede o transporte do oxignio. encontrada no
uso de alguns frmacos.
A sulfehemoglobina produzida em situaes
to raras que a necessidade de sua medida ocorre
principalmente para detectar algum erro em outros
parmetros.
Bibliografia consultada
ALTER, B. P. Prenatal diagnosis of hemoglobinopathies: A
s t a t u s r e p o r t . L a n c e t , 2 :1 1 5 2 -4 , 1 9 8 1 .
B I R K , R . L . , B E N N E T T , J . M . , B R Y N E S , R . K . Hematology:
clinical and laboratory practice. St. Louis : Mosby,
1993.
KAN, Y. W., DOZY, A. M. Evolution of the hemoglobin S
and C
M A R S H A L L , W i l l i a m J . Clinical chemistry: metabolic and
c l i n i c a l a s p e c t s . London : Churchill Livingstone, 1995.
854 p.
PERUTZ, M. F., ROSSMAN, M. G., CULLIS, A. F. et al.
S t r u t u r e o f h a e m o g l o b i n . A t h r e e -dimensional Fourier
s y n t h e s i s a t 5 . 5 r e s o l u t i o n , o b t a i n e d b y x -ray analysis.
N a t u r e , 1 8 5 :4 1 6 -2 2 , 1 9 6 0 .
ZIJLSTRA, W. G., BUURSMA, A., van der ROEST, W.

14
Volume

VALTER T. MOTTA

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Sistema
Hepatobiliar

SISTEMA

HEPATOBILIAR

fgado humano o rgo mais volumoso do


organismo. Consiste de dois lobos principais
que juntos pesam entre 1.200 e 1.600 g no adulto
normal. Est localizado logo abaixo do diafragma
no quadrante direito superior do abdome. Apres e n t a a b u n d a n t e s u p r i m e n t o s a n g n e o p r o v e n iente de dois vasos: artria heptica e veia portal.
A artria heptica, uma ramificao da aorta, fo rnece o sangue oxigenado ao fgado. A veia portal
d r e n a o s a n g u e d o s i s t e m a d i g e s trio (estmago,
intestino delgado e grosso, pncreas e bao) diretamente ao fgado. A importncia fisiolgica do
fluxo portal, que todos os nutrientes provenie nt e s d a d i g e s t o d o s a l i m e n t o s n o s i s t e m a d i g e s trio, com exceo das gorduras, passam inicialmente pelo fgado antes de atingir a circulao
geral. No tecido heptico, estes vasos subdividemse em numerosas ramificaes para formar uma
grande rede vascular.
O fgado possui uma estrutura anatmica
nica. As clulas hepticas esto em contato com
a circulao sangnea de um lado e o canalculo
biliar do outro. Desse modo, cada clula heptica
(h epatcito) tem uma grande rea em contato tanto
com um sistema nutriente proveniente dos sin u sides (capilares da veia portal) e um sistema de
e s c o a mento, o canalculo biliar que transporta as
secrees e excrees dos hepatcitos. A bile
um lquido viscoso produzido neste processo. Os
canalculos biliares se reunem para formar os
ductos que conduzem as secrees biliares ao
intestino delgado.

F I S I O LOGIA

HEPTICA

O f g a d o a p r e s e n t a c e n t e n a s d e f u n e s c o n h e c idas, entre as quais citam-se: metablicas, excretoras e secretoras, armazenamento, protetoras, circulatrias e coagulao sangnea.

Atividade sinttica. O fgado o principal rgo com respeito sntese de vrios compostos
biolgicos entre os quais protenas, carboidratos e
lipdios.
A sntese e o metabolismo dos carboidratos esto centralizados no fgado. O glicognio
s in tetizado a partir da glicose provenie n t e d o s
carboidratos ingeridos e armazenados no fgado,
com posterior reconverso glicose, quando
n e c e s s ria. Uma importante funo tambm
localizada no fgado, a gliconeognese a partir
de aminocidos e outros compostos. Alm disso,
outras hexoses s o convertidas em glicose pelas
clulas heptic a s .
A maioria das protenas plasmticas so
s i n t etizadas no fgado. Entre elas esto a albumina, fibrinognio, -1 antitripsina, haptoglo bulina, transferrina, -1 fetoprototena, pro tro mbina e complemento C3 . No fgado, ocorre
tambm a desaminao do glutamato como a
prin cipal fonte de amnia, convertida posteriormente em uria.
A sntese das lipoprotenas plasmticas
VLDL e HDL, tambm como a converso da
acetil-CoA em cidos graxos, triglicerdios e
coles terol so realizadas no fgado. A gordura
formada a partir de carboidratos no fgado a partir
de fontes dietticas. Este rgo o principal sitio
de remoo dos quilomcrons remanescentes,
tambm como do metabolismo ulterior do
colesterol a cidos biliares.
A formao de corpos cetnicos ocorre,
quase exclusivamente, no fgado. Com o
incremento da gliconeognese ocorre a reduo do
oxaloacetato e do acetil CoA que no podem ser
convertidos o suficientemente rpido a citrato;
deste modo, o acetil CoA acumula e
transformado em corpos cetnicos.

215

216

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

O local de armazenando das vitaminas


lipos solveis (A, D, E e K) e vrias vitaminas
hidro s solveis como a B 12 o fgado. Outra
funo relacionada com as vitaminas a
converso do caroteno vitamina A.
O fgado a fonte de somatomedina e
a n g io tensina alm da depurao metablica de
outros hormnios. Como fonte de transferrina,
cerulo plasmina e metalotionena, este rgo,
exerce papel fundamental no transporte, arma zenamento e metabolismo do ferro, cobre e outros
metais.
Muitas enzimas so sintetizadas pelas
clulas hepticas, mas nem todas so teis no
diagnstico de desordens hepatobiliares. As
enzimas empregadas com freqncia so as
aminotransferases (transaminases), fosfatase
alcalina e -glutamil transferase.
Desintoxicao e metabolismo das drogas.
O mecanismo mais importante na atividade
desintoxicante o sistema microssomial de metabolizao das drogas. Este sistema induzido por
vrios compostos e responsvel por mecanismos
de desintoxicao (biotransformao) que incluem
oxidao, reduo, hidrlise, hidroxilao, carb o xilao e demetilao, Estes mecanismos atuam na
c o n v e r s o d e c o m p o s t o s n o c i v o s o u p o u c o s o l veis em substncias menos txicas ou mais sol veis em gua e, portanto, excretvel pelo rim.
A conjugao com o cido glicurnico,
glicina, cido sulfrico, glutamina, acetato,
cistena e glutationa, converte substncias insolveis em formas solveis passveis de excreo
renal. Este mecanismo ser descrito adiante.
Funo excretora. O fgado secreta a bile, que
composta de pigmentos biliares (fundamentalmente, steres da bilirrubina), cidos e sais biliares, colesterol e outras substncias extradas do
sangue (alguns corantes, metais pesados, enzimas). Os cidos biliares primrios (cido clico e
o cido quenodesoxiclico) so formados no f g ado a partir do colesterol. Os cidos biliares so
conjugados com a taurina ou glicina, formando os
sais biliares. Estes sais atingem os intestinos
quando a vescula biliar contrai aps cada refe io. Aproximadamente 600 mL de bile vertida

no duodeno cada dia, onde participa da digesto e


absoro dos lipdios. Quando os sais biliares
entram em contato com as bactrias do leo e c lon, ocorre desidratao para produzir cidos biliare s secundrios (desoxiclico e litoclico) posteriormente absorvidos. Os cidos biliares absorv idos atingem a circulao portal e retornam ao
fgado, onde so reconjugados e reexcretados
(circulao entero -heptica).

T ESTES

DE FUNO HEPTICA

Diferentes testes so utilizados para reconhecer a


disfuno heptica. Vrias so as utilidades destes
testes:

Detectar anormalidades da funo heptica.


Documentar anormalidades.
Determinar o tipo (ex.: colestase versus enfe rmidade hepatocelular) e o local (ex.: intraheptica versus extraheptica) da leso.

Facilitar o prognstico e o acompanhamento do


paciente com enfermidade heptica.
Esto disponveis muitas provas laboratoriais
empregadas na avaliao das funes e doenas
hepticas dentre as quais citam-s e :
Testes de bioqumicos de rotina
Alanina aminotransferase (ALT/TGP)
Albumina
Aspartato aminotransferase (AST/TGO)
Bilirrubina (conjugada e no-c o n j u g a d a )
Fosfatase alcalina
-Glutamil transferase (-GT)
Protenas totais
Testes bioqumicos especiais
-Fetoprotena
5-Nucleotidase
cidos biliares sricos
Amnia
Ceruloplasmina
Ferro e ferritina srica
Leucina aminopeptidase

Sistema hepatobiliar

Testes urinrios
Bilirrubina urinria
Urobilinognio urinrio
Marcadores imunolgicos das hepatites
por vrus
He p a t i t e A
A n t i-HAV (IgG) A n t g e n o c o n t r a o v r u s
da hepatite A da subclasse IgG
A n t i-HAV (IgM) Anticorpos contra o v rus da hepatite A da subclasse IgM
Hepatite B
HBsAg Antgeno de superfcie do vrus B
da hepatite
HBeAg A n t g e n o e d o v r u s B d a h e p atite
A n t i-HBe A n t i c o r p o s c o n t r a o a n t g e n o
e do vrus B da hepatite
A n t i-HBc (IgG) A n t i c o r p o s c o n t r a o a n t geno core do vrus B da hepatite, da sub classe IgG
A n t i-HBc (IgM) Anticorpos contra o antgeno core do vrus B da hepatite, da sub classe IgM
A n t i-HBs Anticorpos contra o antgeno de
superfcie do vrus B da hepatite
Hepatite C
A n t i-HVC (IgG)
rus C da hepatite,
Anti HCV (IgM)
rus C da hepatite,

T e stes hematolgicos
Hemograma completo
Contagem de reticulcitos
Estudo de enzimas eritrocitrias
Determinao de hemoglobinas anormais
Tempo de protrombina
Estudo dos fatores de coagulao
Testes de biologia molecular
Tcnicas de hibridizao
Reao em cadeia da polimerase (PCR)
Tcnica de Branched DNA

D ESORDENS

METABLICAS

Alm dos distrbios diagnosticados pelos testes


especficos, os pacientes com doena heptica
severa podem apresentar:

Reduo dos teores de uria plasmtica. Pela


deficincia na converso heptica dos aminocidos e NH 3 em uria. Estas alteraes ocorrem
nos estados avanados.

H i p o g l i c e m i a . Promovida pela reduo da gliconeognese, glicogenlise, ou ambas.

Fraes lipdicas aumentadas. T o d a s a s f r aAnticorpos contra o v da subclasse IgG


Anticorpos contra o v da subclasse IgM

Hepatit e d e l t a
A n t i-HDV Anticorpos contra o vrus D da
hepatite
HDVAg A n t g e n o d a h e p a t i t e D
Hepatite E
A n t i-HEV (IgG) Anticorpos contra o vrus
E da hepatite, da subclasse IgG
A n t i-HEV (IgM) Anticorpos contra o v rus E da hepatite, da subclasse IgM
.

217

es lipdicas esto aumentadas. Uma lipoprotena anormal que contm elevadas concentraes de fosfolipdios, a l i p o p r o t e n a X , e s t
presente no plasma da maioria dos casos de
colestase.
Bibliografia consultada
JOHNSON, J. P. Role of the stndard liver function tests in current
practice. Ann. Clin. Biochem., 26:463-71, 1989.
SMITH, A. F., BECKETT, G. J., WALKER, S. W., ERA, P. W. H.
Clinical biochemistry. 6 ed. London : Blackwell Science, 1998.
p. 110-23.
T H U N G , S . N . L i v e r d i s o r d e r s . Igaku -S h o i , 1 9 9 5 . 1 8 0 p .
ZUCKERMAN, A., THOMAS, H. C. Viral hepatitis:
S c i e n t i f i c b a s i s a n d c l i n i c a l m a n a g e m e n t . New York :
C h u rc h i l l L i v i n g s t o n e , 1 9 9 4 . 5 9 0 p .

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

218

B ILIRRUBINA

ps 120 dias de vida mdia, os glbulos vermelhos envelhecem pelo esgotamento das
enzimas eritrocitrias. Sendo uma clula anucle ada no renova o seu estoque de enzimas e, portanto, o metabolismo da glicose diminui com reduo na formao de ATP. H, em conseqncia,
modificao da membrana e o glbulo vermelho
retido pelo macrfago do sistema retculo endotelial (bao, fgado e medula ssea) onde destru do. O ferro retorna ao plasma e se liga tranferrina. A globina degradada em seus aminocidos
com posterior reutilizao. A protoporfirina IX
clivada para formar biliverdina que, por sua vez,
reduzid a bilirrubina, um tetrapirrol insolvel em
gua. Ao redor de 20% da bilirrubina proveniente dos precursores dos eritrcitos destrudos na
medula ssea (eritropoiese no-efetiva), de outras
protenas heme como a mioglobina, os citocromos
e a peroxidase.

p r o c e s s o d e conjugao transforma a molcula


n o -polar da bilirrubina em uma mistura p o lar/no-polar que atravessa as membranas celulares. Este derivado conjugado, solvel em gua,
excretado do hepatcito na forma de bile e cons titui um dos pigmentos biliares. Devido a solubilidade em gua, a bilirrubina conjugada encon trada, em pequenas quantidades tanto no plasma
como na urina. A excreo da bilirrubina a fase
limitante do processo.

Protenas Heme

Protoporfirina
IX

COOH COOH
CH2
CH

H3C

CH3

CH2

CH2

CH2

CH2

CH2

CH

CH3

CH3

H
O

A
bilirrubina
n o -c o n j u g a d a
ou
b i l i r r u b i n a i n d i r e t a produzida no SRE apolar e
insolvel em gua e transportada para o fgado
via corrente circulatria ligada de maneira firme
mas revers vel, albumina.
A bilirrubina isolada da albumina entra na c lula heptica e, uma vez no citoplasma, se associa
s protenas Y e Z sendo a primeira (Y) a prin cipal transportadora do caton da bilirrubina org nica. O complexo bilirrubina-p r o t e n a e n t o
levando ao retculo endoplasmtico, onde a enzima uridina difosfato glicuronil transferase
(UDPGT) catalisa a rpida conjugao da bilirru bina com o cido UDP-glicurnico para produzir o
monoglicurondio e o diglicurondio da bilirrubina
(b i l i r r u b u n a c o n j u g a d a o u b i l i r r u b i n a d i r e t a ). O

Figura 14.1. Diagrama esquemtico ilustrando a


formao de heme, sua incorporao nas protenas
heme e o subsequente metabolismo bilirrubina.
A bilirrubina conjugada pouco absorvida pela
mucosa intestinal. No leo terminal e intestino
grosso, o diglicurondio da bilirrubina hidrolizado para formar bilirrubina livre e cido glicur n ico. No clon, a bilirrubina livre reduzida pela
-glicuronidase para formar urobilinognios (v.

Sistema hepatobiliar

219

adiante). Estes compostos so oxidados com fo rmao de urobilinas e estercobilinas.


Quase toda a bilirrubina formada diariamente
no adulto normal (250 a 300 mg/d) eliminada
nas fezes enquanto uma pequena quantidade
excretada na urina

H IPERBILIRRUBINEMIA
A ictercia a pigmentao amarela de pele, es clertica e membranas mucosas, resultante d a
hiperbilirrubinemia. Torna-se evidente clinicamente quando as concentraes plasmticas da
bilirrubina excedem 3,0 mg/dL, apesar de graus
menores terem significncia clnica. A ictercia
o sinal mais precoce de uma srie de patologias
h e p t i c a s e b iliares.
A medida da bilirrubina plasmtica
fornece um ndice quantitativo da severidade da
ictercia. Quando acompanhada de outros testes,
pode ser definida a causa da ictercia.
A concentrao srica da bilirrubina representa
um equilbrio entre sua produo e a sua excreo;
os nveis podem estar elevados em conseqncia
da maior produo de bilirrubina ou da deficincia
na excreo heptica. A concentrao composta
da frao conjugada (direta) e da no-conjugada
(indireta).
Vrios estados patofisiol gicos afetam
uma ou mais fases envolvidas na produo,
captao,
armazenamento,
metabolismo
e
excreo da bilirru bina. Dependendo da desordem,
a bilirrubina conjugada e/ou a bilirubina noconjugada,
so
responsveis
pela
hiperbilirrubinemia.
Hiperbilirru b i n e m i a p r e d o m i n a n t e m e n t e
no-conjugada (indireta). A ictercia pr -h e ptica resulta da presena excessiva de bilirrubina
n o -conjugada no sangue circulante, provo cando
maior oferta ao hepatcito que no conseg u e
c a p t -la em velocidade compatvel com sua pro duo, ocasionando ictercia. A bilirrubina noconjugada no hidrossolvel e est ligada albumina no conseguindo ultrapassar a barreira
renal e, portanto, no excretada na urina. Entretanto, dissolve-se rapidamente em ambientes ricos

Figura 14.2. Tipos e causas da hiperbilirrubinemia.


em lipdios e atravessa a barreira hematoencef lica. Quando em nveis elevados tende a depositar
no tecido nervoso levando ao risco de leso neu rolgica provocando a sndrome de k e r n i c t e r u s
(do alemo: amare lo nuclear). A bilirrubina con jugada no sendo lipossolvel, no causa kernicterus.

Ictercia fisiolgica do recm-nascido. Como


existe pouca ou nenhuma atividade da UDPGT
no fgado do feto, h uma habilidade muito l imitada para a conjugao da bilirrubina. Po ris so, a bilirrubina isolada transferida atravs
da placenta circulao materna, onde pro ces sada pelo fgado da me. Em crianas nas cidas a termo as concentraes de bilirrubina

220

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

no soro esto ao redor de 4 -6 mg/dL durante as


prime iras 48 h de vida extra -uterina, voltando,
es pontaneamente, ao normal em 7-10 dias. A
in cidncia da hiperbilirrubinemia muito
maior entre prematuros e neonatos de baixo
p e s o c o rporal. Crianas nascidas prematura mente atin gem uma concentrao mdia de bilirrubina no soro entre 10-12 mg/dL, entre 5 e
6 dias de vida. As causas da hiperbilirrubinemia neonatal so: (a) produo excessiva de
bilirrubina, (b) transporte insuficiente de bilirrubina, (c) formao deficiente de bilirrubina,
(d) aco plamento inapropriado d e bilirrubina,
(e) circ u lao ntero -heptica. (f) eritropoiese
n o -efetiva (ex.: anemia perniciosa). A hiperbilirrubinemia comumente encontrada em neo n atos podendo ser considerada na maioria dos
casos, fisiolgica. Contudo, a bilirrubina pode
ser txi ca ao sistema nervoso central, merecendo cuidados, pois existe possibilidade de
sua origem ser patolgica. Os critrios para a
definio da ictercia patolgica no recm-nascido so:

mg/dL. Em neonatos, o excesso de hemlise


provocado principalmente por excesso de h emlise (como a doena hemoltica causada por
sistema ABO ou Rh incompatvel, esferocitose
hereditria, deficincia de glicose 6 -fosfato d esidrogenase e outras enzimopatias eritrocitrias) e que podem atingir concentraes acima
de 20 mg/dL de bilirrubina no-conjugada.

Sndrome de Crigler-Najjar, uma desordem


hereditria autossmica recessiva rara causada
pela deficincia total (tipo I, muito raro) ou
parcial (tipo II) da enzima UDP-glicuronil
transferase. No tipo I os pacientes geralmente
morrem no primeiro ano de vida devido ao
kernicterus que o acmulo de bilirrubina noconjugada no crebro e sistema nervoso. Os
p o u c o s q u e s o b r e v i v e m a e s t a f a s e d e s e n v o lvem k e r n i c t e r u s fatal na puberdade.

Sndrome de Gilbert, uma condio hereditria relativamente comum (afeta at 7% da p o pulao), caracterizada pela reduo em 2050% da atividade da UDP-glicuronil transfe rase ou por defeitos do transporte de membrana. Ela se manifesta comumente durante a
segunda ou terceira dcada de vida. Os indivd u o s a fetados apresentam sintomas e queixas
vagas como fadiga, indis p o s i o o u d o r a b d o minal. Apresentam bilirrubinemia no-conju g a d a p e rsistente de at 3 mg/dL.

Aumento nos nveis de bilirrubina srica


taxas de >5 mg/dL por dia.

Bilirrubina srica excedendo 12,9 mg/dL


em bebs nascidos a termo.

Bilirrubina srica excedendo 15 mg/dL em


bebs nascidos prematuramente.

Valores da bilirrubina direta excedendo 1,5


mg/dL a qualquer momento.

Persistncia da ictercia aps o dcimo dia


de v ida em nascimentos a termo.

Persistncia da ictercia aps duas semanas


de vida em prematuros.

Ictercia hemoltica (destruio excessiva de


hemcias circulantes). Pode ser devida exp o sio a produtos qumicos, reaes hemolticas
a n t g e n o -anticorpo, enfermidades como o cncer e drogas. Em adultos o teor de bilirrubina
n o -conjugada dificilmente ultrapassa 5

Hiperbilirrubinemia predominantemente
conjugada (direta). Indica um comprometimento na captao, no armazenamento ou na excreo da bilirrubina. Assim, tanto a bilirrubina
conjugada como a no-conjugada so retidas, aparecendo em variadas concentraes no soro.

C o l e s t a s e i n t r a h e p t i c a . Quando qualquer
poro da rvore biliar est bloqueada ou
anormalmente permevel, passagem da bilirrubina e de todos os o utros componentes da
bile reduzida; assim, estas substncias so
retidas. Deste modo, as concentraes plasmticas da bilirrubina conjugada, colesterol, glutamil transferase (-GT), fosfatase alcalina
(FA) e cidos biliares esto aumentadas. Alm

Sistema hepatobiliar

d i s s o, a obstruo da rvore biliar tambm


promove um aumento na sntese das enzimas
-GT e FA elevando seus teores no sangue.
Colestase induzida por drogas e hormnios esterides e, ocasionalmente, a hepatite alcolica
e hepatite viral aguda so causas de colestase
intra -h e p t i c a . N e s t e s c a s o s , o s c a n a l c u l o s
biliares e ductos de pequeno calibre so afetados, enquando os canais de maior dimetro
permanecem normais. Nveis persistentemente
altos de bilirrubinemia indicam evoluo des favorvel. A evidncia d e leso e disfuno
hepatobiliar geralmente proeminente e inclui
elevao das transaminases, tempo de protro mbina prolongado e hipoalbuminemia. As causas
mais comuns so:
Associada com leso estrutural heptica:
doena hepatocelular aguda (hepatite viral),
cirrose biliar primria (principalmnete em
mulheres com 40-60 anos e associada com
esteatorria, xantomatose e hipertenso
portal) e colangite esclerosante (desordem
rara caracterizada por inflamao do trato
biliar que leva fibrose).
No associada com leso heptica: colestase
p s -operatria, nutrio parenteral, gravidez, esterides e infeces sistmicas.

Obstruo biliar extra -h e p t i c a ,completa ou


parcial dos ductos biliares, produz concentraes sricas aumentadas de bilirrubina conju gada e s o observadas no carcinoma da cabea
de pncreas, tumores dos ductos biliares ou
ampola de Vater; coledocolitase; fibrose de
cabea de pncreas, cogulos sangneos, anomalias congnitas, pancreatites crnicas e processos inflamatrios na vizinhana, reteno de
clculos biliares e estenose do ducto comum
secundrio leso ductal aps cirurgia.

C o l e s t a s e i n d u z i d a p o r d r o g a s , pode ser induzida pelos fenotiaznicos, anticoncepcionais


orais e a metiltestosterona. A eosinofilia pode
acompanhar este tipo d e ictercia.

221

Sdrome de Dubin-Johnson e sndrome de R o tor, so desordens hereditrias raras caracterizadas por hiperbilirrubinemia conjugada por
deficincia na excreo pela clula heptica
para os capilares biliares (bilirrubina total
atinge 2-5 mg/dL).

Hemoglobina
Sistema
retculo
endotelial

Heme
Bilirrubina
Bilirrubina
no-conjugada

Albumina

Plasma

Recaptao
Excreo

Bilirrubina
no-conjugada
Diglicurondio
da bilirrubina
(conjugada)

Fgado

Urobilinognio
(veia porta)

Rim

Bile

Bilirrubina
Conjugada

Urobilinognio
Urinrio

Intestino
Delgado
Ao Bacteriana

Urobilinognio

Excreo fecal

Intestino
Grosso
Oxidao

Urobilina, estercobilina

Cncer heptico metasttico.

Figura 14.3. Formao e metabolismo da bilirrubina e


sua excreo no intestino.

D ETERMINAO

DA BILIRRUBINA

P a c i e n t e . Permanecer em jejum por 8 h antes da


prova.
Amostra. Soro obtido em jejum e isento de h emlise e lipemia. At a realizao do teste (no

222

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

mximo 3 h aps a colheita) o soro deve ser ma n tido no escuro. Conserva-se por uma semana no
escuro e refrigerado.
Interferncias. Resultados falsamente elevados:
acetazolamida, cido ascrbico, anticoncepcionais
orais, antimalricos, aspirina, bitartarato de adrenalina, carmustina, clindamicina, cloridrato de
cloroquina, cloridrato de clorpromazina, colinrgicos, corantes radiogrficos, dextrano, dicumarol, diurticos tiazdicos, etanol, fenilbutazona,
fenotiazinas, ferro, floxuridina, flurazepam, fo s fato de cloroquina, fosfato de primaquina, imipramina, isoniazida, levodopa, metanol, metild o pa, niacina, novobiocina sdica, penicilina,
p ro tamina, rifampina, sulfato de estreptomicina,
sulfato de morfina, sulfonamidas, quinidinas, t etraciclinas, teofilina. Resultados falsamente reduzidos: barbitricos, cafena, citrato, cloro, cort icoesterides, dicofano, etano, fenobarbital, penicilina, salicilatos, sulfonamidas, tioridazina, tetaciclinas, vitamina A e uria.
Mtodos. A bilirrubina foi detectada pela primeira vez em 1883 por Erlich, em reao com o
cido sulfanlico diazotado, em amostras de urina.
Van den Bergh e Snapper demonstraram a pre sena de bilirrubina no soro sangneo pelo emprego do diazo -reagente de Erlich e lcool como
acelerador.
Os mtodos existentes determinam a frao que
produz cor com a reao de Van den Bergh em
s o l u o a q u o s a ( b i l i r r u b i n a d i r e t a ), enquanto a
frao que desenvolve cor com o lcool chamada
bilirru b i n a i n d i r e t a . A reao direta ocorre com a
bilirrubina conjugada (mono e diglicurondio da
bilirrubina) solvel em gua. Por outro lado, a
reao indireta se processa com a bilirrubina noconjugada, insolvel em gua, mas que se dissolve
em lcool para acoplar o reagente diazo. A bilirrubina total compreende a soma das fraes con jugada e no-conjugada.
Malloy e Evelyn. Propuseram o uso de metanol
a 50% para evitar a precipitao das protenas.
Jendrassik e Grof. Em 1938, desenvolveram
um mtodo com o u s o d e c a f e n a -benzoato-acetato
para acelerar a reao azo -acoplada. Na maioria

dos laboratrios clnicos so empregados alguma


modificao de um destes dois mtodos: MalloyEvelyn ou Jendrassik-Grof. O mtodo de Jendra s sik e Grof um pouco mais complexo mas apresenta algumas vantagens sobre o de Malloy e
Evelyn: (a) sensvel s variaes de pH; (b) no
afetado pela modificao da concentrao pro tica da amostra; (c) apresenta uma sensibilidade
ptica adequada mesmo em baixas concentraes
de bilirrubina; (d) apresenta turvao mnima e
um branco de soro relativamente constante e (e)
no afetado pela concentrao da hemoglobina
abaixo de 750 mg/dL.
Espectrofotometria direta. A anlise da bilirrubina srica tambm realizada por tcnica es p e c t rofotomtrica, pela diluio da amostra em
uma soluo tampo. Este mtodo direto satis fatrio na avaliao da ictercia do recm-nascido
cujo soro no contm, ainda, lipocromos amarelos
interferentes. Amostras de pacientes com idade
superior a um ms devem ser submetidas s re aes convencionais colorimtricas. Outras fontes
de erro neste mtodo so: a hemlise e turvao,
parcialmente corrigidas pela medida em um segundo comprimento de onda. Infelizmente, este
mtodo no apresenta uma padronizao adeq u ada.
Enzimtico. Recentemente, foi introduzida a
enzima b i l i r r u b i n a o x i d a s e na medida da bilirru bina. Esta enzima promove a oxidao da bilirru bina biliverdina (incolor). A reao monitorada pela reduo da absorvncia e apresenta
como vantagem a elevada especificidade da enzima pela bilirrubina.
Cromatografia lquida de alta performance
(HPLC). Estes mtodos podem quantificar as vrias fraes da bilirrubina. Usado somente em
labo ratrios de pesquisa.

Sistema hepatobiliar

Valores de referncia para a bilirrubina (mg/dL)


Idade
Total
Direta
Adultos e crianas > 1 ano
0,2-1,0
0-0,2
Recm-nascidos (> 24 h)
2-6
Recm-nascidos (> 48 h)
6-10
Recm-nascidos (3-5 dias)
4-8
Prematuros (acima de 24 h)
1-8
Prematuros (acima de 48 h)
6-12
Prematuros (3-5 dias)
10-14
-

U ROBILINOGNIO NA URINA E FEZES


Aps secreo no intestino delgado, os glicurondios da bilirrubina (bilirrubina conjugada) so
hidrolizados pela ao da -glicuronidase hept ica, das clulas epiteliais intestinais e das bactrias intestinais. A bilirrubina livre formada ento reduzida pela flora microbiana intestinal anaer bica para produzir um grupo de tetrapirris in c o lo res coletivamente chamados urobilinognios
que reunem o ester c o b i l i n o g n i o , o mesobilinogn i o e o u r o b i l i n o g n i o . Mais de 20% dos urobilin o g n ios so reabsorvidos diariamente do intes tino e entram na circulao entero -h e p t i c a . A
maior parte dos urobilinognios reabsorvidos e
captados pelo fgado so reexcretados na bile;
somente 2-5% atingem a circulao geral e apare cem na urina (1 a 4 mg/24 h). No trato intestinal
baixo, os trs urobilinognios espontaneamente
oxidam e produzem os pigmentos biliares corres p o n d e n t e s , estercobilina, mesobilina e urobilina
q u e forn ecem aparncia marron as fezes. Um indivduo normal excreta 50-250 mg/d nas fezes.
Aproximadamente 50% da bilirrubina conjugada
excretada na bile metabolizada em outros pro dutos diferentes dos urobilinognios. A estrutura
detalhada destes metablit os ainda no foi elucidada.
Qualquer processo patolgico que aumenta as
concentraes do urobilinognio no sistema digestrio resulta em alteraes da quantidade deste
composto excretado na urina:

Aumentos nas concentraes do urobilinognio


na urina e n as fezes so encontradas nas condies onde ocorre elevada formao e excreo

223

da bilirrubina, por exemplo, ictercia hemol t ica.

Concentraes reduzidas so encontradas nas


doenas hepticas, obstrues intrahepticas ou
extrahepticas. Como os valores de referncia
para o urobilinognio urinrio so de 0 -4 mg/d,
bvio que teores diminudos so impossveis
de serem detectados. O exame visual da
amostra fecal com urobilinognio reduzido r evela cor cinza ou argila.
Bibliografia consultada
CONVERSE, J. M., KAPLOWITZ, N. Liver and biliary
diseases. 2 ed. Willians & Wilkins, 1996. 783 p.
DOUMAS, B. T., PERRY, B., JENDRZEJCZAK, B., DAVIS,
L. Measurement of direct bilirubin by use of bilirrubin
o x i d a s e . C l i n . C h e m . , 3 3 :1 3 4 9 -5 3 , 1 9 8 7 .
DOUMAS, B. T., YEIN, F., PERRY, B., JENDRZEJCZAK,
B . , K E S S N E R , A . . Determination of the Sum of Bilirubin
S u g a r C o n j u g a t e s i n P l a s m a b y B i l i r u b i n O x i d a s e Clin.
C h e m . , 4 5 :1 2 5 5 -6 0 , 1 9 9 9 .
FEVEY, J., VANSTAPLE, F., BLANCKERT, N. Bile pigment
m e t a b o l i s m . Bailieres Clin. Gastroenterol., 3:283-306,
1989.
F O D Y , E . P . L i v e r f u n c t i o n . I n : B I S H O P , M . L . , D U B E NENGELKIRK, J. L., FODY, E. P. Clinical chemistry:
principles, procedures, correlations. 3. Ed.
P h i l a d e l p h i a : L i p p i n c o t t , 1 9 9 6 . p . 3 8 1 -9 8 .
GITLIN, N. The liver and systemic disease. London :
Churchill Livingstone, 1997. 299 p.
JENDRASSIK, L., GROF, P. Vereinfachte photometrische
m e t h o d e n z u r b e s t m m u n g d e s b l t -bilirubins. Biochem.
Z . , 2 9 7 :8 1 -9 , 1 9 3 8 .
MALLOY, H. T., EVELYN, K. A. The determination of
b i l i rr u b i n w i t h t h e p h o t o e l e t r i c c o l o r i m e t e r s . J. Biol.
C h e m . , 1 1 9 :4 8 1 -9 0 , 1 9 3 7 .
OSTROW, J. D. The etiology of pigment gallstones.
H e pa t o l o g y 4 :2 1 5 S -2 2 S , 1 9 8 4 .
SHERWIN, J. E., SOOBENES, J. R. Liver function. In:
KAPLAN, L. A., PESCE, A. J. Clinical chemistry:
the o r y , a n a l y s i s a n d c o r r e l a tion. S t . L o u i s : M o s b y ,
1 9 9 6 . P . 5 0 5 -2 7 .
STONER, J. W. Neonatal jaudice. Am. Fam. Physician,
2 4 :2 2 6 -3 2 , 1 9 8 1 .
SUCHY, F. J. Liver diseases in children. St. Louis :
M o s b y -Y e a r B o o k , 1 9 9 4 . 1 0 1 3 p .
VAN DEN BERGH, A. A. H., SNAPPER, J. Die farbenstoffe
d a s b l u tseruns. D t s c h . A r c h . K l i n . M e d . , 1 1 0 :5 4 0 -1 ,
1913.
WHITE, D., HAIDAR, G. A., REINHOLD, J. G.
Spectrophotometric measurement of bilirubin
concentrations in the serum of the newborn by use of a
m i c r o c a p i l l a r y m e t h o d . C l i n . C h e m . , 4 :2 1 1 , 1 9 5 8 .

224

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

A MNIA

amnia (NH 3 ) produzida pela desaminao


oxidativa dos aminocidos provenientes do
catabolismo protico. Entretanto, parte da amnia
absorvida do sistema digestrio, onde formada
pela degradao bacteriana das protenas da dieta
e d e s d o b r a mento da uria presente nas secrees
intestinais. Embora a amnia em baixas concen traes seja um metablito normal no sangue, em
t e o r e s e l e v a d o s t o r n a -se neurotxica. A maior
parte da mesma detoxificada pelas clulas do
parnquima heptico numa substncia no-txica,
a uria, e nesta forma, excretada na urina. Parte da
amnia incorporada, temporariamente, glutamina. Os rins captam a glutamina do plasma e
formam amnia pela ao glutaminase. A amnia
assim produzida excretada na urina.
Nas enfermidades hepticas severas, a
amnia no removida apropriadamente da
circulao e seus nveis sangneos se elevam.
Diferentemente de outras substncias nitrogenadas
no proticas, os teores plasmticos de amnia
no dependem do funcionamento dos rins, mas da
funo heptica e, portanto, a determinao deste
composto no tem utilidade na avaliao de
enfermidade renal. Esta prova avalia a capacidade
do fgado excretar e detoxificar.

H IPERAMONEMIA
As mais freqentes condies clnicas on d e o s
teores de amnia sangnea apresentam-se alterados so:
Enfermidade heptica severa:

A g u d a : hepatite viral fulminante, hepatite txica ou sndrome de Reye (enfermidade muitas


vezes fatal observada em crianas entre 2 e 13
anos de idade. O fgado apresenta infiltrao
gordurosa e ocorre o desenvolvimento de encefalopatia em razo da ao txica do acmulo
de amnia. Esta desordem metablica precedida, em geral, por infeco virtica do trato
respiratrio).

C r n i c a : cirrose (estgios avanados).


Encefalopatia heptica (ou portossistmica),
decorrente de doenas hepticas agudas e crnicas. Pode ser precipitada por hemorragias
gastrointestinais que aumentam a produo de
amnia pela ao bacteriana sobre as protenas
s a n g n e a s n o c l o n q u e , s u b s eqentemente,
aumentam os nveis de amnia arterial. Infelizmente, a correlao entre o grau de encefalo patia e amnia sangnea no consistente; a lguns pacientes com este distrbio apresentam
teores normais de amonemia. Outras fatores
d e s e n c a d e a n t e s incluem excesso de protenas
na dieta, constipao, drogas tranqilizantes,
opiides, medicao hipnossedativa, infeces,
hipopotassemia, alcalose, disfuno hepatocelular progressiva, desidratao, diurticos ou a
insuficincia renal.

S h u n t s p o r t o c a v a s, a amnia removida do
sistema venoso portal e transformada em uria
pelo fgado. Nos shunts portocavas ocorre
insuficincia de detoxificao dos produtos n itrogenados do sistema digestrio; a amnia u ltrapassa o fgado por vias colaterais portossistmicas. A desobstruo de um shunt port ocava pode ser avaliado medindo-se a amnia
antes e depois de uma dose de sais de amnio.
Defeitos congnitos de enzimas do ciclo
da uria. So as principais causas de hiperamo nemia em crianas. Pacientes com estas desordens
apresentam retardo mental e problemas de comportamento.
Insuficincia cardaca congestiva.
Infeces por microrganismos produtores
de uria.

224

Sistema hepatobiliar

D ETERMINAO

DA AMNIA

P a c i e n t e . Permanecer em jejum e abster-s e d e


fumar d u r a n t e a s 8-10 h que antecedem a coleta.
Evitar estresse e exerccio vigoroso durante vria s h o r a s a n t e s d o t e s t e .
Amostra. Plasma heparinizado (no usar am nio -heparina) isento de hemlise. Colher o sangue
com o mnimo de estase. Aps a coleta, os teo r e s
de amnia aumentam rapidamente por conta da
desaminao dos aminocidos. O sangue deve ser
acondicionado em tubo vedado e colocado imediatamente em banho de gelo.
Interferncias. Resultados falsamente elevados:
Fumo tanto do paciente como do flebotomista.
Dieta rica em protenas.Terapia com valproato de
sdio.
Mtodos. No sangue, a amnia e o on amnio
esto presentes em equilbrio dinmico. Dentro
dos extremos de pH fisiolgico a quase totalidade
deste conjunto est na forma de on amnio. A
determinao da amnia no sangue compreende a
estimao das duas formas.
As principais dificuldades na avaliao da
amnia no sangue sua baixa concentrao, a
pouca estabilidade e a grande facilidade de con taminao da amostra. Os mtodos empregados
nesta medida so classificados em quatro grupos:
(a) difuso, (b) troca inica, (c) enzimtico e (d)
eletrodo on seletivo.
Difuso. O mtodo de difuso apresenta duas
fases nas quais a amnia , inicialmente, liberada
estequiometricamente mediante a adio de lcali
e, a seguir, capturado por uma soluo cida e
quantificada pot titulao, por nesselerizao ou
pela reao de Berthelot. Estes mtodos so demorados e apresentam pouca exatido e preciso.
Troca inica. Nos mtodos de troca inica, a
amnia isolada por adsoro em resina fort emente catinica (Dowex 50) seguida por eluio
pelo cloreto de sdio e medida pela reao de
Berthelot. Este mtodo fornece resultados leve-

225

mente aumentados apesar de apresentar boa preciso e exatido.


Enzimtico. O mtodo enzimtico emprega a
enzima glutamato desidrogenase na reao da
amnia com o -cetoglutarato em presena de
NADPH que se transforma em NADP + . Sob condies apropriadas, a reduo da absorvncia em
340 nm proporcional concentrao da amnia.
O NADPH a coenzima de eleio, pois espec fica para a glutamato desidrogenase, no sendo
consumida em reaes secundrias com substratos
endgenos, tais como, o piruvato. O ADP adic ionado para estabilizar a enzima. Estes mtodos
so precisos e exatos, alm d e empregarem pequenos volumes de amostra.
Eletrodos on seletivos. Os eletrodos medem as
alteraes no pH aps liberao de amnia da
amostra por alcalinizao e difuso da mesma
atravs de uma membrana semipermevel. Este
mtodo especfico e rpido, ent r e t a n t o , a d u rabilidade e estabilidade deste eletrodo tem limitado
o seu emprego.
Valores de referncia para a amnia (
g/dL)
Adultos
14 a 49 (Mtodo enzimtic o )

Bibliografia consultada
CHANEY, A.L., MARBACH, E. P. Modified reagents for
d e t e r m i n a t i o n o f u r e a a n d a m m o n i a . Clin. Chem., 8:1302, 1962.
G L E W , R o b e r t H . , N N O Y A M A , Y o s h i f u m i . Clinical studies
in medical biochemistry. Oxford University Press,
1997. 380 p.
KAPLAN, Alex, JACK, Rhona, OPHEIM, Kent E., TOIVOLA,
B e r t , L Y O N , A n d r e w W . C l i n i c a l c h e m i s try:
i n t e r p r e ta t i o n a n d t e c h n o q u e s . Baltimore : Williams &
Wilkins, 1995. 514 p.
KOAY, Evelyn S. C., WALMSLEY, Noel. A primer of
c he m i c a l p a t h o l o g y . Singapore : World Scientific, 1996.
396 p.
LAKER, M. F. Clinical biochemistry for medical
s tud e n t s . L o n d o n : S a u n d e r s , 1 9 9 6 . p . 1 6 1 -7 3 .
SELIGSON, D., HARIHARA, K. Measurement of ammonia in
w h o l e b l o o d , e r y t r o c y t e s , a n d p l a s m a . J. Lab. & Clin.
M e d . , 4 9 :9 6 2 -7 4 , 1 9 5 7 .

226

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

D OENAS

HEPTICAS

H EPATITES
O termo h e p a t i t e refere -se genericamente ao pro cesso inflamatrio do fgado, com degenerao e
necrose dos hepatcitos que resulta na reduo da
capacidade funcional do rgo. Estes processos
so causados por agentes infeciosos ou txicos.
Quando os agentes causadores esto associados
aos vrus que acometem principalmente o fgado,
emprega-se o termo h e p a t i t e v i r a l . Foram identificados vrios agentes biolgicos causadores de
hepatites virais, conhecidos como hepatite por
vrus A (HAV), hepatite por vrus B (HBV), h epatite por vrus C (HCV), hepatite por vrus delta
(HDV) e hepatite por vrus E (HEV).
Recentemente foram descobertos trs diferentes
vrus potencialmente envolvidos com hepatites em
humanos: vrus da hepatite G (GBV-C), vrus TT
(TTV) e vrus SEN (SEN -V).
O tecido heptico tambm afetado por outros
vrus como o citomegalovrus (CMV), de Epstein Barr (EBV), da rubola, da febre amarela,
C o x s a c k i e , d o s arampo e da varicela, mas estes
no acometem o fgado de forma primria.
Em menos de 1% dos casos de hepatite
viral aguda ocorre uma necrose heptica macia,
le v a n do a uma condio dramtica e, com
freqncia, fatal, denominada insuficincia
h e p t i c a f u l mi n a n t e .
A hepatite dividida em tipos agudo e
crnico, com base em critrios clnicos e
patolgic o s .
A h e p a t i t e a g u d a implica uma condio
com menos de seis meses de durao, culminando
numa resoluo completa da leso heptica com
retorno da funo e estrutura normais do hepat cito ou numa evoluo rpida da leso aguda para
necrose extensa e morte.
A h e p a t i t e c r n i c a definida como um
pro ces so inflamatrio persistente no fgado com
d u rao superior a seis meses.

H EPATITE

POR VRUS

A (HAV)

A hepatite por vrus A causada por um vrus da


familia p i c o r n a v i r i d a e (hepatovrus) de dimetro
pequeno e esfrico contendo somente um filamento de RNA. O vrus replica no hepatcito e
excretado atravs da bile para o sistema digest rio. Partculas de HAV so muitas vezes encontradas nas fezes de pacientes com a doena aguda,
sendo a rota de transmisso (via fecal-oral).
A infeco pelo HAV est muitas vezes
a s s o c iada falta de higiene pessoal, a gua
contaminada ou a deficincias no saneamento
bsico. Apesar do vrus ser tambm transmitido
por via parenteral (raramente), considera -s e o
contato pessoal direto como o principal infectador
e propagador da d o ena.
A hepatite A tem um perodo de incubao
de 2 a 7 semanas aps a infeco. A presena de
a n t i -HVA (IgM) (anticorpos contra o vrus A da
h e p a tite da subclasse IgM) a primeira resposta
infeco e persiste por um perodo de 4 meses ou
mais. O a n t i -HAV (IgG) ( a n t i c o r p o s c o n t r a o v rus A da hepatite da subclasse IgG) aparece logo
a p s a d e t e c o d o a n t i-HAV (IgM). O anti-HAV
(IgG) persiste em quantidades mensurveis por
toda a vida e confere imunidade contra a doena.
O quadro clnico da HAV moderado e
no especfico, muitas vezes semelhante ao estado
gripal com pouca febre, nusea, vmito e dores
musculares que podem ocorrer durante o seu perodo prodrmico. A ic tercia encontrada com
freqncia. Em geral, crianas apresentam sinto mas mais brandos do que em adultos. A maioria
das infeces so agudas com completa recuperao entre 3 a 4 meses. As complicaes so raras e
no h exemplos de hepatite crnica associada
com infeces pelo HAV. Os resultados laborato riais anormais so o aumento da bilirrubina total

226

Sistema hepatobiliar

com elevaes simultneas da bilirrubina conju g ada e da no conjugada, alm do aumento das
aminotransferases (transaminases) sricas.

H EPATITE

POR VRUS

B (HBV)

A hepatite por vrus B (HBV) uma enfermidade


mais sria do que a hepatite A e pode estar associada com complicaes a longo prazo. O vrus B
replica no hepatcito e liberado do fgado para a
circulao perifrica. O HBV est presente no
sangue de indivduos infectados tanto na fase
a g u da da doena, como na recuperao e nas formas crnicas.
O DNA do vrus responsvel pela hepatite B
constitudo por DNA filamento duplo parcial e
filamento duplo simples. A partcula HBV completa (da famlia H e p a d n a v i r i d a e ) , chamada partcula de Dane, tem aproximadamente 42 nm de
dimetro circundada por uma camada envelopante
e um denso ncleo interno. O material do envelo pe composto de lipdios e protenas e pode ser
e n c o n t rado na circulao, como cobertura na
part cula de Dane, como filamentos incompletos
ou como esferas do material envelopante. O
determinante antignico o antgeno de superfcie
d o v r u s B d a h e p a t i t e ( H B s A g ) no soro em quase
t o d o s o s c a s o s d e i n f e c o por HBV aguda ou
crnica. A substncia nuclear coberta com a
material do envelope antes de ser excretada no
sangue. O ncleo da partcula de core viral
composta de DNA, DNA polimerase e substncias
relacionadas e tambm pelo a n t g e n o c o r e d o
vrus B d a h e p a t i t e ( H B c A g ) e pelo antgeno e
d o v r u s B d a h e p a t i t e (HBeAg). Estes dois lt imos so detectados no soro, quando h reduplic ao virtica ativa.
A transmisso do HBV por transfuso
s an gnea, punes com agulhas contaminadas,
c o n tato dire to com o sangue, secrees orgnicas,
via sexual ou de me infectada para o filho
trans misso vertical. Indivduos com especial
risco de contaminao pelo HBV so os usurios
d e d ro gas, funcionrios de laboratrio e bancos de
s an gue com contato freqente com o sangue e seus
derivados, pacientes submetidos a hemodilise,

227

hemoflicos, homosexuais e pessoas com muitos


parceiros sexuais.
A mdia de incubao 6 a 8 semanas a
partir da exposio inicial ao HBV. Ainda no
perodo de incubao, a presena de HBsAg
d e t e c t a d a n o s a n g u e . T o r n a -s e n o d e t e c t v e l
sorologicamente nos pacientes com resoluo da
infeco antes ou logo no incio das manifestaes
clnicas, razo pela qual no til como marcador
da infeco aguda. O HBsAg desaparece do
sangue em per o do inferior a 6 meses. Quando o
HBsAg persiste aps este perodo, geralmente a
evoluo se d para a forma crnica. Juntamente
com os sintomas clnicos aparece a ictercia,
aumento das amin o transferases (transaminases)
s e g u i d o d o a p a r e c imento do a n t i -HBc (anticorpos
contra o antgeno core do vrus B) . A subclasse
I g M d o a n t i-HBc o primeiro anticorpo detectado
no final do per o d o d e i n c u b a o e q u e p e r s i s t e
positivo durante a infeco aguda. substitudo
pela subclasse IgG do anti-HBc que um
marcador de infeco prvia ou permanente.
O aparecimento de a n t i -HBs ( a n t i c o r p o s
contra o antgeno de superfcie do vrus B da
h ep a t i t e ) ocorre aps o desaparecimento do
HBsAg. O anti-HBs o ltimo marcador sorol gico a aparecer e indica recuperao do e s t a d o d e
infeco e imunidade contra o HBV. encontrado
em 80-90% das pessoas infectadas. O HBeAg
detectado no sangue aps o HBsAg e normalmente
indica elevado grau de replicao viral. Nos casos
de evoluo normal, o HBeAg soroconverte em
p o u cas semanas , a p a r e c e n d o o a n t i-HBe. Nas formas crnicas, com HBsAg persistente por mais de
6 meses, a presena tambm do HBeAg corres ponde a um prognstico de maior gravidade (alta
replicao do vrus B com maior infectividade e,
p o rtanto, maior dano heptico) do que quando ele
est ausente. Pacientes com HbsAg e HBeAg p o sitivos tm, portanto, maior chance de transmitir o
vrus. A persistncia de HBeAg por mais de 10
semanas sugere evoluo para a cronicidade. O
a n t i -HBe ( a n t i c o r p o s c o n t r a o a n t g e n o e d o
vrus B d a h e p a t i t e ) comea a aumentar durante a
fase ictrica da doena e persiste em ttulos relativamente baixos por vrios anos aps a infeco.
um anticorpo produzido em resposta ao HBeAg e
indicativo de evoluo para a cura, significando

228

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

parada da replicao viral em paciente com infe co aguda por vrus B.


Ao redor de 90% das infeces primrias
por HBV so completamente resolvidas em 6
meses. Aproximadamente 10% dos indivduos
infectados com HBV permenecem com o HBsAg
positivo por mais de 20 semanas. Em um grande
nmero destes pacientes o antgeno desaparece at
um ano d epois, mas muitos permanecem positivos
indefin id a m e n t e e s o d e s i g n a d o s p o r t a d o r e s
crnicos de HBsAg. Estas pessoas mantm ttulos
muito elev a d o s d e a n t i-HBc apesar do anti-HBs
n o ser detectado no soro. Geralmente o anti-HBc
persiste por toda a vida, indicando um episdio de
infe co pelo HBV. Em menos de 1% de todos os
indivduos com infeco pelo HBV desenvolvem
n ecrose massiva heptica fatal. Parece, tambm,
existir relao casual entre infeces hepatite B e
enfermidade heptica crnica e carcinoma hepatocelular.
O curso clnico do HBV varivel mas
u n iformemente mais prolongado e mais severo do
que o da hepatite A. Os sintomas podem no ser
e v id e n t e s e m t o d o s o s i n d i v duos, mas os mais c omuns so ictercia, fadiga, anorexia, perda de
peso, indisposio, nusea, urina escura e fezes
claras. Exantemas, dor muscular e nas juntas so
encontrados em alguns indivduos. Os resultados
laboratoriais anormais refletem leso necrtica do
fgado e incluem vrios graus de aumento da bilirrubina conjugada e no-conjugada srica, aumento
da bilirrubina urinria, aumento das aminitransferases (transaminases) e da fosfatase alcalina. Os
lipdios sricos podem estar alterados mas no
apresentam significao no diagnstico nem no
prognstico desta doena. A reduo da albumina
srica indica uma piora da doena.
A vacina para hepatite B recomendada
para grupos de alto risco, tais como profissionais
de sade com maior exposio a sangue, secrees
e tecidos orgnicos; contactantes ntimos de port adores do vrus B; pacientes em hemodilise; receptores de produtos sangneos; pessoas com
atividade sexual promscua e usurios de drogas
endovenosas. A resposta imunolgica deve ser
avaliada um ms aps a concluso do esquema de
vacinao, considerando como respondedor, o
indivduo com anti-HBs maior do que 10 mUI/mL.

H EPATITE

POR VRUS DE LTA

(HDV)

O vrus da hepatite delta (HDV) constituido por


uma molcula circular de RNA. um vrus
hepatotrpico incompleto que necessita como
envoltrio do antgeno de superfcie do vrus da
hepatite B (HBsAg) para a sua replicao; ou seja,
s patognico em co-infeco com o HBV. Caracteriza -se por ter evoluo particularmente
g rave, com grande potencial de desenvolvimento
de hepatite fulminante, hepatopatia crnica e hep a t o carcinoma. A infeco apenas com o HDV
no provoca dano heptico nem manifestaes
clnicas.
O teste sorolgico utilizado para indicar a
presena d e HDV o a n t i -HDV ( a n t i c o r p o s c o n t r a o v r u s D d a h e p a t i t e subclasses IgM e IgG) . O
diagnstico de infeco pelo vrus D realizado
quando um paciente HbsAg positivo e anti-HDV
positivo. O anti-HDV pode ser negativo no ncio,
obrigando a repetio do exame caso persistir a
suspeita diagnstica.
Estes testes devem ser realizados em indiv duos com infeco identificada pelo HBV e cujo
transcurso da doena mais prolongada e mais
severa do que o esperado. O vrus D suprime a
replicao do vrus B, sendo p o r i s s o p o s s v e l o
desaparecimento de marcadores do vrus B como o
HbsAg, no curso da hepatite D.
O vrus D altamente patognico e sua infe co leva em parte dos casos a quadros clnicos
severos, quer seja nas formas agudas, que podem
evoluir para a insuficincia heptica fulminante,
quer seja nas formas crnicas, com grande poten cial de evoluo para a cirrose.

H EPATITE

POR VRUS

C (HCV)

At alguns anos atrs mais de 90% das hepatites


por vrus C eram designadas como hepatites no A
n o B (NANB) sendo diagnosticadas quando o
paciente exibia todos os sinais clnicos e laboratoriais de hepatite, mas sem a presena de HAV e/ou
HBV nos testes sorolgicos.
O vrus C, em geral, transmitido por via
parenteral, incluindo receptores de sangue ou
derivados, pacientes em hemodilise, hemof licos,
usurios de drogas endovenosas, tatuagens,

Sistema hepatobiliar

acupuntura, profissionais da rea de sade, entre


outros. A via sexual, a transmisso materno-fetal e
familiar existem, embora sejam consideradas
infreqentes. Salienta-se que, em cerca de 50%
dos casos, no se sabe como o vrus da Hepatite C
foi transmitido.
A infeco pelo vrus da hepatite C uma d o ena crnica e comumente assintomtica, que
pode evoluir para a cirrose e carcinoma hepato celular. O perodo de incubao de 6 a 8 semanas e na maioria dos casos a f a s e a g u d a u s u a lmente subclnica ou moderada sendo que, os pacientes afetados raramente apresentam ictercia,
fadiga e sensibilidade heptica.
O monitorado d o e s t a d o d a d o e n a realizado
pela avaliao das enzimas alanina aminotransferase (ALT), a aspartato aminotransferase
(AST) e p e lo n v e l das bilirrubinas .
Por outro lado, a intensidade da doena pode
s e r s u gerida pelo tempo de protombina e pela
concentra o de albumina srica. A bipsia
h e p t i c a e s t a d i a a fase em que se encontra a
enfermidade.
A histria natural desta infeco ainda no est
completamente elucidada. Entretanto, sabe-se que
cerca de 30% dos pacientes com h epatite crnica
C evoluem para cirrose aps 10 anos de infeco.
Entre os cirrticos, aproximadamente 20% iro
evoluir ao carcinoma hepatocelular.
O marcador imunolgico para o diagnstico da
HCV aguda ou crnica o a n t i -HCV (anticorpos
contra o vrus C da hepatite subclasses IgM e
IgG). A maior parte dos casos de in feco aguda
pelo vrus C clinicamente inaparente ou oligos sintomtica.

H EPATITE

POR VRUS

E (HEV)

A hepatite por vrus E (HEV) apresenta caractersticas semelhantes aos da hepatite por vrus A
com raras complicaes exceto em mulheres grvidas nas quais existe elevado grau de mortalidade
(ao redor de 20% dos casos), principalmente no
terceiro trimestre da gravidez. O perodo de incu bao da HEV de 2 a 9 semanas sendo a trans misso fecal-oral. Os sintomas so inespecfic o s
como febre, nusea e vmitos. No evolui para a
cronicidade. O vrus E da hepatite constitui um
vrus RNA.

229

O diagnstico laboratorial da HEV


realizado pela demonstrao da presena de a n t i HEV (anti c o r p o s c o n t r a o v r u s E d a h e p a t i t e
subclasses IgG e I g M ) .

H EPATITE

TXICA OU INDUZIDA POR

DROGAS

Uma das principais funes do fgado a desintoxicao. Este processo necessita que toda a droga
ou toxina seja transportada para o fgado e depo sitada no hepatcito. Esta ao torna o fgado
extremamente susceptvel a danos txicos. Vrias
substncias txicas (ex.: envenenamento pelo
tetracloreto de carbono, toxina de Amanita
p h a l l o i d e s ) e drogas teraputicas (ex.: excesso de
paracetamol, isoniazida, clorpromazina, eritromicina, halotano) causam danos diretos ao fgado e
resultam em processos inflamatrios e necrticos
similares ao da hepatite ou colestase. Drogas
como a cloropromazina podem causar colestase
com o aumento da ALT (TGO) e a -GT. A fenitona, os barbitricos e o etanol induzem a sntese
d e -GT sem, necessariamente, existir leso heptica.
Pacientes com hepatite txica e induzida
por drogas mostram sintomas semelhantes aqueles
de outras hepatites. O quadro clnico varivel e
p o dem ser assintomticos ou sintomticos severos
e com perigo de vida. A gravidade dos sintomas
est relacionada com a exposio ao agente txico. O diagnstico realizado pelo histrico da
exposio, consistncia clnica, achados laboratoriais, bipsia e melhora aps a remoo da toxina.
O abuso de lcool constitui uma das
causas mais comuns de doena heptica. As trs
principais leses patolgicas resultante do excesso
alcolico so: (a) esteatose heptica, (b) hepatite
alcolica e (c) cirrose. As duas primeiras so p o tencialmente reversveis, podendo em algum mo mento ser clinicamente confundidas com hepatite
viral.

H EPATITES

CRNICAS

As hepatites crnicas so processos inflamatrios


contnuos do fgado, que acarretam manifestaes

230

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

clnicas e histopatolgicas de graus variveis.


Existem mltiplas etiologias: agentes infecciosos,
sobretudo virais, drogas, txicas, enfermidades
metablicas (doena de Wilson), deficincia de
1 -antitripsina, auto-imunes caracterizadas pela
pres e n a d e a u t o -anticorpos (anticorpos anti-n u cleares, anticorpos anti-musculatura lisa e antic o r p o s a n t i-microssomos hepatorrenais) e hipergamaglobulinemia. Ocorre principalmente em
mulheres.
Os casos mais freqentes de hepatite crnica
resultam de infeces por vrus B da hepatite
(HBV), vrus C da hepatite (HCV) e pela associao dos vrus B e Delta (HDV). A hepatite no
evolui para a cronicidade.
Alguns medicamentos tambm podem levar
hepatite crnica, como a metildopa, amiodarona e
a isoniazida. Hepatite lupide (idoptica com
caractersticas auto-imunes proeminentes). Tambm a doena de Wilson e a deficincia de 1 antitripsina levam hepatite crnica.
Do mesmo modo que na hepatite aguda, os
sintomas da hepatite crnica variam com o tipo de
infeco primria. As aminotransferases (transaminases) apresentam desde elevaes discretas at
picos bastante elevados, nas diferentes fases da
doena. Outras vezes so encontradas alteraes
nas bilirrubinas e da atividade das enzimas fosfatase alcalina e -glutamil transferase (-GT). Na
hepatite C crnica, caracterstica a flutuao dos
nveis de aminotransferases (transaminases) ao
l o n g o d o s m e s e s e e l e v a e s d a -GT sem paralelismo com aumentos da fosfatase alcalina. A cirrose uma complicao comu m na hepatite cr n ica. O diagnstico da hepatite crnica realizada
por testes funcionais hepticos anormais e atravs
da determinao dos marcadores sorolgicos dos
vrus B, C e Delta, aps um perodo superior a
s e i s m e s e s d o d i a g n s t i c o d e h e p a t i t e a g u da.
Os testes sorolgicos empregados no
diagns tico das hepatites na fase aguda ou crnica
so listados na tabela 9.1.
Tabela 9.1. M a r c a d o r e s i m u n o l g i c o s p a r a a s h e p a t i t e s
Hepatites

Agudas

Crnicas

A n t i- HAV (IgM)

A g H B s / a n t i-HBc Total
A g H B s / a n t i- HBc (IgM)
A g H B e / a n t i- Hbe

A n t i- HCV

A n t i- HCV

A n t i- HDV (IgM)

A n t i- HDV

A n t i- HEV (IgM)

Infeco crnica pelo vrus B. O diagnstico


se baseia na positividade para o HBsAg por per o do superior a seis meses. Alm do HBsAg, h
positividade para o anticorpo anti-HBc total e dos
marcadores do sistema e (HBeAg/anti-HBe),
conforme a fase evolutiva da doena crnica: o
HBeAg estar positivo na fase replicativa da d o ena. Na fase no replicativa, ocorre positividade
para o anti-HBe. Ao redor de 15-20% d o s a d u l t o s
com infeco crnica pelo HBV progridem para a
cirrose aps 5 a 20 anos de evoluo. Alm disto,
existe estreita associao entre infeco crnica
pelo HBV e carcinoma hepatocelular.
Infeco crnica pelo vrus C. A p s u m a
infeco aguda pelo HCV, que em geral assin tomtica ou subclnica, cerca de 50 a 70% dos
pacientes progridem para a forma crnica da d o ena. Destes pacientes, 20 a 40% podem desenvolver cirrose heptica, eventualmente com risco
associado de hepatocarcinoma, que ocorrem tardiamente no curso da doena (aps cerca de 20 a 30
anos). Os pacientes que progridem para a cronic idade apresentam positividade do anti-HCV, asso ciada presena do HCVRNA, detectvel no soro
por tcnica de PCR. Em geral, observam-se altera e s p e r s i s tentes das aminotransferases, de carter
f l u t u a n t e . N e s t e s c a s o s , d e v e -se realizar bipsia
heptica que poder revelar a presena de graus
variveis de leso heptica. O aspecto histolgico
da hepatite C muito amplo e compreende desde
alteraes mnimas at cirrose e carcinoma hepatocelular, incluindo todos os tipos morfolgicos
de hepatites crnicas.

I NFILTRAES HEPTICAS
O parnquima heptico pode ser progressivamente
desorganizado e destrudo em pacientes com carcinoma primrio ou secundrio, amiloidose, reticuloses, tuberculose, sarcoidose e abscessos. Estas
doenas levam muitas vezes a obstruo biliar e

Sistema hepatobiliar

esto associadas a vrias mudanas bioqumicas.


A 1 -fetoprotena est, freqentemente, bastante
aumentada no hepatoma.

C IRROSE HEPTICA
A cirrose a conseqncia irreversvel da cicatrizao fibrosa e regenerao hepatocelular, que
constituem as principais respostas do fgado a
inmeras agresses prolongadas de natureza in flamatria, txica, metablica e congestiva.
O abuso do lcool, virus da hepatite (B e C) e
colestase prolongada so as mais freqentes causas de cirrose, apesar de muitas vezes, a causa no
ser evidenciada. Menos comuns, so os casos onde
a cirrose est associada a desord ens metablicas
tais como doena de Wilson, hemocromatose,
fibrose cstica, galactosemia ou deficincia de 1 antitripsina.

Cirrose moderada ou latente. Em casos moderados nenhuma anormalidade clnica est aparente, devido a reserva da capacidade funcional
do fgado. A medida da -GT fornece um meio
sensvel de detectar a cirrose moderada, no
entanto, muitos alcoolistas (muitos dos quais
sem cirrose heptica) tambm apresentam atividades elevadas desta enzima. Anormalidades
m a r c a n t e s n o s t e s t e s d e f u n o heptica raramente esto presentes na cirrose moderada.

Cirrose severa. Vrios sinais clnicos podem


estar presentes, isolados ou associados: hematemese, ascites e descompensao da heptica
a g u d a muitas vezes fatal. Pode desenvolver
hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia e pro longamento do tempo de protrombina. A deteriorao clnica acompanhada por tempo de
protrombina prolongado, amiacidria, hiperamonemia, e uria plasmtica reduzida podem
ser os precursores da insuficincia heptica
aguda.

C OBRE

E DOENA HEPTICA

O fgado o principal rgo envolvido no metabolismo do cobre. Em indivduos normais, as


quantidades de cobre so mantidas em teores estveis pela excreo do cobre pela bile e pela incor-

231

porao na cerulo plasmina. O contedo de cobre


heptico est aumentado na doena de Wilson,
cirrose biliar primria, colestase extra -heptica
primria e atresia dos ductos biliares intra heptica em neonatais.
Doena de Wilson (degenerao hepatolenticular). uma rara desordem hereditria reces siva caracterizada por defeito no metabolismo e
armazenamento do cobre e que ocorre com disfuno heptica progressiva que pode ser acomp anhada de distrbios neuropsiquitricos. Afeta
tambm a crnea, o rim e o crebro. A preval ncia
de 3/100.000, atingindo homens e mulheres,
igualmente. Quantidades normais de cobre so
ingeridas mas o fgado incapaz de excretar o
mesmo pela bile com o conseqente acmulo no
fgado, no crebro, nos olhos e nos rins. Aps
vrios anos de acmulo de cobre, o tecido hept ico funcional destrudo pelos efeitos txicos do
metal resultando em quadro semelhante hepatite
viral crnica. Os sintomas so, principalmente,
devidos a doena heptica e alteraes degenerativas na ganglia basal. Os nveis de ceruloplas mina plasmtica esto quase sempre baixos, mas
ainda no est claro como este fato se relaciona
com a etiologia da doena de Wilson.
O diagnstico realizado a partir da
histria familiar ou de achados clnicos, como
enfermi d ade heptica e m pacientes com menos de
20 anos de idade ou doena neurolgica
caracetrstica. Anis de Kayser-Fleischer devido a
deposio de cobre na crnea detectada em
muitos pacientes. Os seguintes testes laboratoriais
so usados:

Ceruloplasmina plasmtica. Em 95% dos casos


os valores esto abaixo de 20 mg/dL (com exceo na gravidez e na terapia por estrogn ios).

Cobre plasmtico. Menores que 70 g/dL.


C o b r e u r i n r i o . Sempre maior que 6 g / d .
Estes testes no so totalmente especficos
para a doena de Wilson. Por exemplo, a cerulo plasmina pode ocasionalmente estar reduzidona
cirrose severa, enquanto a excreo do cobre uri-

232

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

nrio pode apresentar valores aumentados na cirrose biliar.


Anormalidades em outros testes esto muitas
v e z e s p r e s e n t e s n a d o e n a d e W i l s o n . Tambm so
encontradas leses tubulares renais com aminoacidrias, glicosrias e fosfatrias e, em casos
avanados, acidose tubular renal.

H EMOCROMATOSE
um distrbio hereditrio ou adquirido caracterizado pelo armazenamento excessivo de ferro cau sando disfuno de mltiplos rgos. A hemocromatose adquirida encontrada em pacientes com
talassemia, esferocitose hereditria, anemia sid eroblstica, excessiva ingesto de ferro ou mlt iplas transfuses sangneas. A hemocromatose
hereditria autossmica recessiva e resulta na
elevao do ferro armazenado nas clulas do f g ado, corao, pncreas e outros rgos. O defeito
aparente o aumento na absoro de ferro do trato
disgestrio.
Os
sintomas
clnicos
usuais
da
hemocromatose incluem pigmentao da pele
c a u s a d a p o r d e p s itos de hemossiderina,
hepatomegalia, hipogonadismo e intolerncia aos
carboidratos. A disfuno heptica usualmente
classificada como fibrose ou cirrose. A bilirrubina
srica e as aminotransferases (transaminases)
esto levemente aumentadas. O estado diabtico,
desenvolvido por muitos pacientes com
hemocromatose, causado pela destruio das
clulas das ilhotas do pncreas e dos hepatcitos
pela deposio de ferro. Este tambm pode ser o
mecanismo do hipogonadismo.
O
diagnstico
laboratorial
da
hemocromatose inclui a avaliao dos teores de
ferro srico, da ferritina, da capacidade total de
ligao do ferro e da percentagem de saturao da
transferrina. O ferro srico no um indicador
s e n s v e l e e s p e c fico para os depsitos hepticos
do ferro, mas esta informao, quando
acompanhada de outros testes, de grande valor
diagnstico. A ferritina srica mostra correlao
com os estoques de ferro e pode ser um guia da
extenso do dano heptico. O diag n s t i c o d e
hemocromatose requer a bipsia h eptica.

O tratamento consiste de flebotomia


regular para remover o ferro do corpo. Isto fora o
org anismo a usar o ferro estocado para a sntese
de eritrcitos e, assim, reduzir as reservas de
ferro.

D EFICINCI A

DE

1 - ANTITRIPSINA (AAT)

A AAT uma protena formada no fgado que


inibe a ao da tripsina e outras proteases. A deficincia da sntese de AAT provoca enfisema e/ou
manifestaes hepticas ou pancreticas. Promove
aumento das bilirrubinas e das AST (TGO) e ALP
(TGP). (v. Protenas plasmticas especficas).
Bibliografia consultada
AlLTER, H.J. Transmission of hepatitis C virus route, dose
a n d t i t e r . N . E n g l . J . M e d . , 3 3 0 :7 8 4 -6 , 1 9 9 4 .
A L V A R E Z M U O Z , M . T . e t a l . Infection of pregnant women
with hepatitis B and C viruses and risks for vertical
t r a n s m i s s i o n . A r c h . M e d . R e s . , 2 8 :4 1 5 -9 , 1 9 9 7 .
ANDREOLI, Thomas E., CARPENTER, Charles C. J.,
PLUM, Fred, SMITH Jr, Lloyd H. Cacil: medicina
inte r n a b s i c a . 2 e d . R i o d e J a n e i r o : G u a n a b a r a K o o g a n , 1 9 9 7 . p . 3 1 1 -4 0 .
COELHO FILHO, Joo Macedo. Hepatites virais agudas:
u m a a b o r d a g e m p r t i c a p a r a o c l n i c o . JBM, 68:101-19,
1995.
IBARGUEN, E., GROSS, C. R., SAVIK, S. K., SHARP, H. L.
L i v e r d i s e a s e i n a l p h a -1 -a n t i t r y p s i n d e f i c i e n c y :
P r o g n o st i c i n d i c a t o r s . J . P e d i a t r . , 1 1 7 :8 6 4 -70, 1990.
KOSAKA, Y., TAKASE, K., KOJIMA, M. et al. Fulminant
hepatitis B: induction by hepatitis B virus mutants
d e f e ct i v e i n t h e p r e c o r e r e g i o n a n d i n c a p a b l e o f
e n c o d i n g e a n t i g e n . G a s t r o e n t e r o l o g y , 1 0 0 :1087-94,
1991.
McPHERSON, R.A. Laboratory diagnosis of human
h e p a t i tis viruses. J . C l i n . L a b . A n a l . , 8 :3 6 9 -77, 1994.
SCHWARZENBERG, S. J., SHARP, H. L. 1-Antitrypsin
deficiency. In: GLEW, R. H., NINOMIYA, Y. Clinical studies in
medical biochemistry. 2 ed. New York : Oxford University Press,
1997. p. 268-76.
SMITH, A. F., BECKETT, G. J., WALKER, S. W., ERA, P. W. H.
Clinical biochemistry. 6 ed. London : Blackwell Science, 1998.
p. 110-23.
STEMECK, M. et al. Neonatal fulminant hepatitis B:
strutu r a l a n d f u n c t ional analysis of complete hepatitis B
v i r u s g e n o m e s f r o m m o t h e r a n d i n f a n t . J. Infect Dis.,
1 7 7 :1 3 7 8 -8 1 , 1 9 9 8 .
TERAZAWA, S. KOJIMA, M., YAMANAKA, T. et al.
H e p a t i t i s B v i r u s m u t a n t s w i t h p r e c o r e -region defects in
two babies with fulminat hepatitis and their mothers
p o s i t i v e f o r a n t i b o d y t o h e p a t i t i s B e a n t i g e n . Pediatr.
R e s . 2 9 :5 -9 , 1 9 9 1 .

233

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

233

15
Volume

VALTER T. MOTTA

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Nitrognio NoProtico

N ITROGNIO

NO - PROTICO

frao nitrognio no-protico srico fo rmada de todos os compostos nitrogenados


exceto protenas. O rim exerce papel fundamental
na eliminao da maioria destes compostos do
organismo. A dosagem d e s t a s s u b s t n c i a s n a r o t ina laboratorial faz parte do estudo do status
renal do paciente. O catabolismo de protenas e
cidos nuclicos resultam na formao dos comp o s t o s n i t r o g e n a d o s n o -proticos. Existem mais

de 15 compostos nitrogenados no proticos na


plasma; os principais e suas origens bioqumicas
alm das situaes em que so avaliados esto
resumidos na tabela 10.1.
V r i o s d e s t e s p r o d u t o s m e t a b l i c o s s o seqencialmente derivados do metabolismo de pro t e n a s t a n t o e n d g e n a s ( t e c i d o s ) c o m o exgenas
(dieta).

Tabela 10.1. M e t a b l i t o s n i t r o g e n a d o s n a u r i n a *
Metablito

% de nitrognio na

Origem bioqumica

Utilidade clnica da medida

Aminocidos

Protenas endgenas e exgenas

Enfermidade heptica; erros inatos do


m e t a b o l i s m o ; d e s o r d e n s tubulares

<1

Enfermidade heptica; enfermidade renal

10-20

Amnia

Aminocidos

(congnita ou adquirida), erros inatos do


metabolismo

Uria

Amnia

Enfermidade heptica, enfermidade renal

Creatinina

Creatina

Funo renal

cido rico

Nucleotdio s p u r n i c o s

Desordens da sntese purnica, marca-

urina

55-90
2-3
1-1,5

dor do turnover celular

*Estes compostos compreendem ao redor de 90% das substncias no-proticas na urina.

233

234

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

U RIA

s aminocidos provenientes do catabolismo


protico so desaminados com a produo de
amnia. Como este composto potencialmente
txico, convertido em uria (NH 2 -CO-NH 2 ) no
fgado associado ao CO 2 . A uria constitui 45% do
nitrognio no protico no sangue. Aps a sntese
heptica, a uria transportada pelo plasma at os
rins, onde filtrada pelos glomrulos. A uria
excretada na urina, embora 40-70% seja reabsorvida por difuso passiva pelos tbulos. Um quarto
da uria metabolizada no intestino para formar
amnia e CO 2 pela ao da flora bacteriana normal. Esta amnia reabsorvida e levada ao fgado
onde reconvertida em uria. O nvel de uria no
plasma afetado pela funo renal, contedo
protico da dieta e teor do catabolismo protico,
estado de hidratao do paciente e presena de
sangramento intestin al. Apesar destas limitaes,
entretanto, o nvel de uria ainda serve como um
ndice predictivo da insuficincia renal sintom t ica e no estabelecimento de diagnstico na distin o e n t r e v r i a s c a u s a s d e i n s u ficincia renal.

H IPERUREMIA
Enfermidades renais com diferentes tipos de leses (glomerular, tubular, intersticial ou vascular)
causam o aumento dos teores de uria plasmtica.
O uso da uria como indicador da funo renal
limitada pela variedade nos resultados causados
por fator e s n o -renais. Teores aumentados de
uria so de trs tipos: pr-renal, renal e p s-renal.
Os sinais e sintomas da hiperuremia in -cluem
acidemia, nusea e vmito, progredindo para o
torpor e coma.
Uremia pr-r e n a l . um distrbio funcional
resultante da perfuso inadequada dos rins e, portanto, filtrao glomerular diminuda em presena
de funo renal normal:

Insuficincia cardaca c o n g e s t i v a (grave).

Decrscimo do fluxo sangneo renal, e n c o n trado na hemorragia, desidratao e volume


sangneo marcadamente diminudo.

Choque.
Terapia por corticoesterides e tetraciclinas.
Reabsoro das protenas sangneas aps
hemorragia gastrointestinal macia e desidratao moderada.

Alteraes no metabolismo das protenas.


Promovem modificaes na uremia: dieta rica
em protenas, febre, estresse, ltimo trimestre
de gravidez e na infncia (aumento da sntese
protica), elevam ou diminuem o teor de uria
sangnea. A uremia pr -renal detectada pelo
aumento da uria plasmtica sem a concomitante elevao da creatinina sangnea.
U r e m i a r e n a l . A filtrao glomerular est diminuda com reteno de uria em conseqncia da
doena renal aguda ou crnica. Insuficincia renal
resultante de leses nos vasos sangneos renais,
glomrulos, tbulos ou interstcio; estas agresses
podem ser txicas, imunolgicas, iatrognicas ou
idiopticas.

Glomerulonefrites, aumentos significantes da


uria, quando a filtrao glomerular cai abaixo
de 50% dos nveis normais.

N e c r o s e t u b u l a r a g u d a , isquemia prolongada e
agentes nefrotxicos (metais pesados, amin o glicosdios, rdio -contrastes).

Nefrite intersticial aguda induzida por medicamentos.

L e s o a r t e r i o l a r provocada por hipertenso,


vasculite, microangiopatias (prpura tromb o citopnica trombtica e sndrome hemolticourmica).

Nitrognio no-protico

De posio intra -r e n a l o u s e d i m e n t o s (cido


rico e mieloma).

Embolizao de colesterol (especialmente procedimento ps-arterial).

Outros fatores complicantes tais como: des idratao e o edema, que causam perfuso renal
diminuda, catabolismo de protenas a umentado
e o efeito antianablico geral dos glicocort icides.
Uremias ps-r e n a l . r e s u l t a n t e d a o b s t r u o
do trato urinrio com a reabsoro da uria pela
circulao:

Obstruo ureteral (clculos, cogulos, tumores da bexiga, hipertrofia prosttica, compre s ses externas e necrose papilar).

O b s t r u o n a s a d a d a b e x i g a (bexiga neuro gnica, hipertrofia prosttica, carcinoma, clculos, cogulo e estenose uretral).

H IPOUREMIA
Os baixos nveis de uria so encontrados na pres e n a d e h e p atopatia grave. O fgado lesado, incapaz de sintetizar uria a partir da amnio resultante do metabolismo protico, resulta na formao de amnia sangnea, causando encefalopatia
heptica.

D ETERMINAO

DA URIA

235

asparaginase, bacitracina, capreomicina, captopril,


carbonato de ltio, carbutamina, carnistina, cefaloridina, clonidina, cloranfenicol, clorobutanol,
clorotiazida sdica, clortalidona, colistemetato
sdico, compostos de antimnio, compostos me rcuriais, dextrano, diurticos mercuriais, diurticos
tiaz dicos, doxatram, espectinomicina, esterides
anablicos, estreptodornase, estreptoquinase, flufenazina, fluoretos, fosfato de disopiramida, furosemida, guanaclor, hidrato de cloral, hidroxiuria,
indometacina, infuses de dextrose, canamicina,
lipomul, maconha, meclofenamato sdico, mefenazina, meticilina, metildopa, metilsergida, metolazona, metossuxinamida, metoxiflurano, min o xidil, mitramicina, morfina, naproxeno sdico,
neomicina, nitrofurantona, parametazona, parg ilina, polimixina B, propranolol, sais de amnio,
sais de clcio, salicilatos, sulfato de gentamicina,
sulfato de guanetidina, sulfonamidas, tartarato de
metoprolol, tetraciclina, tolmetin sdico, triantereno e vancomicina. Resultados falsamente redu zidos: abuso do lcool, acromegalia, amiloidose,
cirrose, desnutrio heptica, dieta (protena in adequada), doena celaca, expanso do volume
plasmtico, gravidez (tardia), hemodilise, hepatite, ingesto de lquido em excesso, lactncia e
necrose. As drogas incluem estreptomicina e t imol.
Mtodos. A medida da uria pode ser realizada
pelo uso de mtodos indiretos onde a uria h idrolizda pela enzima urease para formar amnia
posteriormente quantificada o u p o r m t o d o s
diretos onde a uria reage com compostos para
formar cromognios.

Amostra. Soro e p l a s m a h e p a r i n i z a d o (no usar


heparina amoniacal) isento de hemlise. Refrig eradas (para evitar a decomposio bacteriana da
uria) as amostras so estveis por uma semana.

Urease. Os primeiros mtodos empregados na


determinao baseavam-se na transformao da
uria em amnia e dixido de carbono, pela ao
cataltica da enzima urease. A amnia formada
nesta reao era determinada colorimetricamente
pelo reagente de Nessler ou pela reao de Be rthelot.

Interferncias. Resultados falsamente aumentados: a c e t o -hexamida, acetona, cido ascrbico,


cido etacrnico, cido nalidxico, aminofenol,
anlogos da guanetidina, andrognios, anfotericina B, anticidos alcalinos, arginina, arsenicais,

Urease/glutamato desidrogenase. A amnia


obtida pela reao da urease tambm pode ser
medida espectrofotometricamente pela reao
acoplada urease/glutamato desidrogenase (GLDH)
com o emprego de -cetoglutarato para oxidar o

P a c i e n t e . No so exigidos cuidados especiais.

236

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

NADH a NAD+ . O modo cintico de anlise elimina interferncias causadas por desidrogenases e
amnia na amostra. Este o mtodo mais usado
em equipamentos automticos.

Valores de referncia para uria (mg/dL)


Adultos ambulatoriais
15 a 39

Corante indicador. A medida da amnia obtida


pela ao da urease tambm conseguida pelo
emprego de corante indicador de pH para produzir
cor. O princpio do corante indicador empregado
na tecnologia de qumica seca (DT Vitros).

Bibliografia consultada

Conductimetria. Outro mtodo comum para a


quantificao da uria baseado na alterao na
conditividade de uma amo s t r a q u e o c o r r e a p s a
ao da urease sobre a uria. O CO 2 e a amnia
produzidas pela ao enzimtica reagem para fo rmar carbonato de amnio que aumenta a condutividade da mistura da reao.
Outros mtodos. A uria tambm pode ser d eterminada por: (a) eletrodo on seletivo para mo nitorar a reao da urease, (b) reao da o -ftaldedo com as aminas primrias, como a uria e (c)
condensao da diacetilmonoxima com a uria
para formar o cromognio diazina amarelo que
fotossensvel (reduz rapidamente a cor formada).

BRUSILOW, S. W. Inborn errors of urea synthesis. In: GLEW, R.


H., NINOMIYA, Y. Clinical studies in medical biochemistry. 2 ed.
New York : Oxford University Press, 1997. p. 260-7.
CALBREATH, Donald F., CIULLA, Anna P. Clinical
c he m i s t r y . 2 e d . P h i l a d e l p h i a : S a u n d e r s , 1 9 9 1 . 468 p.
CHANEY, A. L., MARBACH, E. P. Modified reagents for
d e t e r m i n a t i o n o f u r e a a n d a m m o n i a . Clin. Chem., 8:1302, 1962.
FRIEDMAN, H. S. Modification of the determination of urea
b y t h e d i a c e t y l m o n o x i m e m e t h o d . Anal. Chem., 25:6624, 1953.
HAMMOND, B. R., LESTER, E. Evaluation of a reflectance
photometric method for determination of urea in blood,
p l a s m a , o r s e r u m . Clin. Che m . , 3 0 :5 9 6 -7 , 1 9 8 4 .
H A R R I S O N , S . P . I n t e r e f r e n c a i n c o u p l e d -enzyme assay of
urea nitrogen by excess endogenous enzyme. Clin.
C h e m . , 3 9 :9 1 1 , 1 9 9 3 .
G O U R M E L I N , Y . , G O U G E T , B . , T R U C H A U D , A . Electrode
measurement of glucose and urea in undiluted samples.
C l i n . C h e m . , 3 6 :1 6 4 6 -9 , 1 9 9 0 .
W A R N O C K , D . G . U r e m i c a c i d o s i s . K i d n e y , 3 4 :2 7 8 -8 7 ,
1988.

Nitrognio no-protico

237

C REATININA

creatinina produzida como resultado da


desidratao no enzimtica da creatina mu scular. A creatina, por sua vez, sintetizada no
fgado, rim e pncreas e transportada para as
clulas musculares e crebro, onde fosforilada a
creatina-f o s f a t o ( s u b s t n c i a q u e a t u a c o m o r e s ervatrio de energia). Tanto a creatina-fosfato como
a creatina, em condies fisiolgicas, espontaneamente perdem o cido fosfrico ou gua, respectivamente, para formar seu anidrido, a creatin i n a . A creatinina livre no reutilizada no metab o lis mo corporal e assim funciona somente como
um produto dos resduos de creatina. A creatinina
difunde do msculo para o p lasma de onde removida quase inteiramente e em velocidade relativamente constante por filtrao glomerular. Em
presena de teores marcadamente elevados de
creatinina no plasma, parte da mesma tambm
excretada pelos tbulos renais.
H
N
HN

CH 2

H IPERCREATINEMIA
Qualquer condio que reduz a velocidade de
filtrao glomerular promove uma m e n o r excreo
urinria de creatinina, com o conseqente aumento
na concentrao plasmtica da mesma.
A concentrao da creatinina srica aumenta
quando ocorre a formao ou excreo reduzida de
urina e independe da causa ser pr -renal, renal ou
p s -renal.
Valores aumentados indicam a deteriorao da
funo renal, sendo que o nvel srico gera lmente
acompanha, paralelamente, a severidade da
enfermidade. Por conseguinte, nveis dentro de
faixa. Os nveis de creatinina muitas vezes no
ultrapassam os limites de referncia at que 5070% da funo renal esteja comprometida. Por
conseguinte, teores dentro da faixa de referncia
no implicam necessariamente em funo renal
normal.

CH 3

Creatinina

A q u a n t idade de creatinina excretada diariamente proporcional massa muscular e no


afetada pela dieta, idade, sexo ou exerccio e corresponde a 2% das reservas corpreas da creatinafosfato. A mulher excreta menos creatinina do que
o homem devido a menor massa muscular.
Como a velocidade de excreo da creatinina
relativamente constante e a sua produo no
influenciada pelo metabolismo protico ou outros
fatores externos, a concentrao da creatinina
srica uma excelente medida para avaliar a fu n o renal. Os teores de creatinina srica so mais
sensveis e especficos do que a medida da concentrao da uria plasmtica no estudo da velocidade de filtrao glomerular reduzida.

Causas pr-renais. A u m e n t o s s i g n ificativos


so comuns na necrose muscular esqueltica ou
atrofia, ou seja: traumas, distrofias musculares
progressivamente rpidas, poliomelite, esclerose
amiotrfica, amiotonia congnita, dermatomiosite,
miastenia grave e fome. So ainda encontradas:
i n s u ficincia cardaca congestiva, choque, depleo de sais e gua associado ao vmito, diarria
ou fstulas gastrointestinais, diabetes mellitus
n o -controlada, uso excessivo de diurticos, diabetes inspida, sudorese excessiva com deficincia
d e i n g e s t o d e sais, hipertireoidismo, acidose
d iabtica e puerprio.
Causas renais. S o e n c o n t r a d a s n a l e s o d o
glomrulo, tbulos, vasos sangneos ou tecido
intersticial renal.
Causas ps-renais. So freqentes na hipertrofia prosttica, compresses extrnsecas dos urteres, clculos, anormalidades congnitas que comprimem ou bloqueiam os ureteres.

237

238

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

A concentrao da creatinina srica monit o rada aps transplante renal, pois um aumento,
mesmo pequeno, pode indicar a rejeio do rgo.
Teores diminudos de creatin i n a n o a p r e s en tam significao clnica.

dade da reao. Sob condies cidas, a creatinina


absorvida do filtrado desproteinizado ou urina
p elo reagente de Lloyd e tratada com picrato alcalino com desenvolvimento de cor alaranjada.
Este o mtodo de referncia para a anlise da
creatinina.

D ETERMINAO

Jaff/cintico. Mtodos alternativos foram


desenvolvidos com base na medida da velocidade
da reao entre a creatinina e o cido pcrico.
Estes mtodos cinticos eliminam algumas interferncias positivas da glicose e ascorbato e so re alizados diretamente no soro. Entretanto nveis
elevados de acetoacetato, acetona e bilirrubinas
podem interferir com a re ao. Apesar destas dificuldades, estes mtodos so bastante utilizados
pois, alm de baratos, so rpidos e fceis de executar.

DA CREAT ININA

P a c i e n t e . Evitar prtica de exerccio excessivo


durante 8 h. Evitar a ingesto de carne vermelha
em excesso durante 24 h antes da prova.
Amostra. Soro, p lasma isento de hemlise, lip emia ou ictrico. U r i n a d e 2 4 h colhida sem con servantes . Refrigerada as amostras so estveis
por uma semana. No emprego de mtodos enzimticos no usar plasma obtido com anticoagu lantes contendo amnia.
Inteferncias. Resultados falsamente elevados:
cido ascrbico, anfotericina B, barbitricos, carbutamina, cefalotina sdica, cefoxitina sdica,
clonidina, cloridrato de metildopato, clortalidona,
dextran, fenolsulfonaftalena, ciclato de doxicic lina, canamicina, levodopa, metildopa, para amino-purato, sulfato de caproemizina e sulfato de
colis tina.
Mtodos. Jaff (1886) demonstrou que a creatinina com o picrato alcalino desenvolvia cor alaranjada (complexo de Janovski). No aparecimento
d e s t e p r o d u t o c o l o r i d o e s t o b a s e a dos vrios mtodos para a determinao da creatinina no sangue
ou urina.
Foi demonstrado, posteriormente, que esta re ao inespecfica e sujeita a interferncias por
vrios compostos presentes no sangue, tais como:
cido ascrbico, glicose, piruvato, ac e t o n a , p ro tenas, cido acetoactico, cido rico e antibiticos cefalosporinas. A partir destas informaes
foram desenvolvidas diversas modificaes para
reduzir as interferncias de substncias Jaff -p o sitivas.
Jaff/terra de fuller. Mtodos comumente usados para melhorar a especificidade da reao de
Jaff usam o reagente de Lloyd (silicato de alum nio, terra de fuller lavada) e a medida da veloci-

Enzimticos. Foram propostos vrios mtodos


enzimticos para a determinao da creatinina
com o emprego da c r e a t i n i n a i m i n o h i drolase o u
c r e a t i n i n a a m i d o h i d r o l a s e . Estas reaes so acopladas a sistemas que acompanham o desaparecimento do NADH pela modificao da absorvncia
e 340 nm. Estes mtodos sofrem poucas interferncias. A enzima amidohidrolase utilizada na
tecnologia de qumica seca (DT Vitros).
Cromatografia de alta performance. A creatinina separada de outros compostos por troca
inica e, posteriormente, quantificada.
Valores de referncia para a creatinina
Homens
0,6 a 1,2 mg/dL
Mulheres
0,6 a 1,1 mg/dL
Urina (homens)
14 a 26 mg/kg/d
Urina (mulheres)
11 a 20 mg/kg/d

D EPURAO DA CREATININA
ENDGENA (DCE)
A depurao (clearence) renal a medida da velo cidade de remoo de uma substncia do sangue
d u r a n t e a s u a p a s s a g e m pelos rins. um teste que
avalia a velocidade de filtrao glomerular. De fin e -se a depurao como o volume mnimo de

Nitrognio no-protico

plasma sangneo que contm a quantidade total


de determinada substncia excretada na urina em
um minuto. A depurao de uma substncia calculada pela frmula geral, C = UV/P, onde U a
concentrao da substncia na urina; V o volume
urinrio por unidade de tempo, em mililitros por
minuto; P, a concentrao plasmtica e C, a depu rao (clearence) em mL/minuto.
A d e p u r a o d e u m a s u b s tncia que no a b sorvida nem secretada pelos tbulos e cuja con centrao plasmtica idntica a do filtrado glo merular empregada como medida da velocidade
de filtrao glomerular. Uma das substncias que
preenche mais adequadamente esses requisitos a
creatinina. Esta substncia (a) um produto natural do metabolismo, (b) facilmente analisada por
mtodos colorimtricos, (c) produzida a taxas
constantes para cada indivduo e (d) eliminada
somente pela ao renal. O nvel plasmtico de
creatinina e sua excreo total so proporcionais
massa muscular; assim sendo, costuma -se expressar a filtrao glomerular em relao superfcie
corporal do indivduo (1,73 m2 ),

C ORRELAO

CLNICA DA

DCE

A determinao da depurao da creatinina end gena um teste conveniente e fornece uma estimativa razovel da taxa de filtrao glomerular.
Valores aumentados para a depurao carecem de
significao clnica. Erros na coleta da urina e/ou
o n o e s v a ziamento completo da bexiga antes de
iniciar o teste promovem taxas elevadas de depu rao.
A diminuio da depurao da creatinina um
indicador muito sensvel da reduo de taxa de
filtrao glomerular. Isto ocorre em enfermidades
a g u d a s o u c r n i c a s d o glomrulo ou em algum dos
seus componentes. A reduo do fluxo sangneo
do glomrulo diminui a depuraco da creatinina.
Fenmeno semelhante pode ocorrer na leso t u bular aguda.

P ROCEDIMENTO

PARA A

DCE

Hidratar o paciente com no mnimo 500 mL de


gua (evitar a ingesto de ch, caf e drogas d u -

239

rante o dia da prova). A seguir o paciente deve es vaziar complemente a bexiga e anotar a hora. Re colher toda a urina por um perodo de tempo determinado (exemplo , 4, 12 ou 24 horas), guardando a mesma em refrigerador durante a coleta
(no usar conservantes). Manter o paciente bem
hidratado durante a coleta para conseguir um
flu xo urinrio igual ou maior que 2 mL/min.
A amostra de sangue deve ser obtida em qualq uer momento durante o perodo de colheita da
urina.
Medir o volume de urina e anotar tanto o v o lume como o perodo de tempo de colheita em
minutos (horas x 60).
Determinar a concentrao da creatinina pla s mtica e urinria. Utilizar a seguinte frmula para
calcular a depurao da creatinina endgena corrigida:
U V 1,73
= mL / minuto de plasma depurado
PA
Onde U a concentrao de creatinina na urina
em mg/dL; V o volume urinrio em mL/minuto
(para um volume de 24 h: dividir por 1440); P o
teor de creatinina no plasma (ou soro) em mg/dL;
A superfcie corporal em metros quadrados; I,73 o
valor mdio da superfcie corporal (a superfcie
corporal do indivduo obtida a partir do peso e
altura, utilizando os nomogramas dos apndices
III e IV).
Valores de referncia
Depurao da creatinina endgena corrigida
(mL/min/1,73 m2 )
Idade (anos)
Homens
Mulheres
20-30
88-146
81-134
30-40
82-140
75-128
40-50
75-133
69-122
50-60
68-126
64-116
60-70
61-120
58-110
70-80
55-113
52-105

Bibliografia consultada
BENEDICT, S., BEHRE, J. A. Some applications of a new
c o l o r r e a c t i o n f o r c r e t i n i n e . J. Biol. Chem., 114:515-32,
1936.

240

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

BOWERS, L. D., WONG, E. T. Kinetic serum creatinine


assays. A c r i t i c a l e v a l u a t i o n a n d r e v i e w . Clin. Chem.,
2 6 :5 5 5 -6 1 , 1 9 8 0 .
COCKCROFT, D. W., GAULT, M. H. Prediction of creatinine
c l e a r a n c e f r o m s e r u m c r e a t i n i n e . N e p h r o n , 1 6 :31-41,
1976.
HARE, R. S. Endogenous creatinine in serum and urine.
P r o c . S o c . E x p . B i o l . & M e d . , 7 4 :1 4 8 -5 1 , 1 9 5 0 .
JAFF, M. Ueber den niederschleg welchen pikrinsaure in
n o r m a l e n h a r n e r z e u g t u n d ueber eine neue reaktion des
k r e a t i n i n s . Z . P h y s i o l . C h e m . , 1 0 :3 9 1 -4 0 0 , 1 8 8 6 .

KAPLAN, Alex, JACK, Rhona, OPHEIM, Kent E., TOIVOLA,


B e r t , L Y O N , A n d r e w W . Clinical chemistry: interpretation and technoques. Baltimore : Williams & Wilkins,
1995. 514 p.
ROSANO, T. G., AMBROSE, R. T. WU, A. H. B. et al.
Ca n didate reference method for determining creatinine
in serum: method development and interlaboratory
v a l i d a t i o n . C l i n . C h e m . , 3 6 :1 9 5 1 -5 , 1 9 9 0 .
SWAIN, R. R., BRIGGS, S. L. Positive interference with the
J a f f r e action by cephalosporin antibiotics. Clin. Chem.,
2 3 :1 3 4 0 -2 , 1 9 7 7 .

Nitrognio no-protico

CIDO

241

RICO

cido rico o principal produto do catabo lismo das bases purnicas (adenina e guanina)
sendo formado, principalmente no fgado, a partir
da xantina pela ao da enzima xantina oxidase.
Quase todo o cido rico no plasma est na forma
de urato monossdico.
O
H

H
N

O
O

xantina e adenina. Estas so convertidas em xantina e posteriormente em cido rico em re a o


catalisada pela xantina oxidase.
Via de salvao. As bases purnicas livres
(guanina e adenina) formadas pela degradao
hidroltica dos cidos nuclicos, e a hipoxantina
derivada da adenin a, podem ser reconvertidas em
nucleotdios purnicos pela via de salvao envolvendo a enzima hipoxantina-guanina fosforribosil
transferase (HGPRT) e adenina fosforribosil transferase (APRT). O outro substrato em ambos os
casos a PRPP. A via de salvao no requer
ATP.

cido rico

M ETABOLISMO DO URATO
As bases purnicas, adenina e guanina, os n u cleosdios e os nucleotdios esto presentes nos
cidos nuclicos e outros compostos metabolic amente importantes (ex.: AMP, ATP).

S NTESE DAS PURINAS


So inicialmente obtidos a partir da dieta, mas
tambm so sintetizados in vivo. S o d o i s o s p ro cessos de sntese das purinas: sntese de novo e
sntese de salvao.
S n t e s e d e n o vo. Inicia com a formao de 5fosforribosil pirofosfato (PRPP) a partir de ribose
5-fosfato e ATP catalisada pela enzima fosforribosil pirofosfatase (PRPPS). A converso do
PRPP mais a glutamina em 5-fosforribosilamina
catalisada pela enzima 5-fosforribosil-1-pirofosfato (PRPP)-amidotransferase (PRPP-AT) que a
reao limitante da sntese das purinas estando
sujeita a feedback negativo pelos nucle o t d i o s
purnicos. Aps vrias fases intermedirias que
necessitam energia na forma de ATP, a inosin a
monofosfato (IMP) pode ser convertida guan o sina monofosfato (GMP) e adenosina monofosfato
(AMP). Os nucleotdios purnicos GMP, IMP e
AMP so desdobrados durante a renovao c elular
nas respectivas bases purnicas: guanina, hipo-

Como resultado da contnua renovao das substncias contendo purinas, quantidades constantes
de cido rico so formadas e excretadas. O teor
de urato encontrado no plasma (ao redor de 6
mg /dL) representa o equilbrio entre a produo
(700 mg/d) e a excreo pela urina (500 mg/d) e
fezes (200 mg/d). Quase todo o cido rico excretado pelos glomerlos reabsorvido pelos t bulos proximais; pequenas quantidades so secret a d a s p e l o s t b u l o s distais e excretadas na urina.
O teor de cido rico na urina influenciada pelo
contedo de purina na dieta. O urato excretado
pelo sistema digestrio degredado pelas enzimas
bacterianas.
O cido rico plasmtico varia influenciado
por vrios fatores fisiolgicos:

Sexo. Os valores de referncia para o cido


rico plasmtico so maiores em homens do
que em mulheres.

Obesidade. O cido rico plasmtico tende ser


maior em indivduos obesos.

C l a s s e s o c i a l . A s c l a s s e s m a i s a b a s t a d a s t endem hiperuricemia .

241

242

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Sntese de novo dos


nucleotdios purnicos

+ CO, asparato, formato, glutamina


2

Interconverses dos nucleotdios, seu


desdobramento e a 'via de salvao'

IMP

PRPP - Amidotransferase

AMPD

IMP

HGPRT

IMP

5' Nucleotidase

5' Nucleotidase

Purina nucleosdio
fosforilase

Purina nucleosdio
fosforilase

Purina nucleosdio
fosforilase

Xantina
Oxidase

Xantina
Oxidase

Guanase

HGPRT

5' Nucleotidase

Xantina
Xantina
Oxidase

Figura 15.1. Sntese do IMP, AMP e GMP. Formao


de cido rico.

D i e t a . Dietas ricas em protenas e cidos n u clicos, como tambm, o elevado consumo de


lcool aumentam o teor de uricemia.

Nitrognio no-protico

H IPERURICEMIA
A importncia clnica das purinas reside fundamentalmente nas desordens caracterizadas pelo
aumento do teor de cido rico no plasma. O ac mulo de urato pode ser devido ao aumento da sua
sntese ou por defeitos em sua eliminao.
Solues de urato monossdico tornam-se s u persaturados quando a concentrao excede 0,42
mmol/L. No entanto, a relao entre a severidade
da hiperuricemia e a conseqente artrite ou clculo renal mais complexa do que estas consid eraes sobre solubilidade dos uratos.
Gota. uma desordem clnica caracterizada por
hiperuricemia, deposio de cristais de uratos
monossdicos (tofos) insolveis nas juntas das
extremidades, ataques recorrentes de artrite inflamatria aguda, nefropatia , clculos renais de
cido rico e, eventualmente, vrias deformidad e s . A g o t a p o d e s e r primria ( s u p o s t a m e n t e g e ntica) ou s e c u n d r i a (adquirida). A gota primria
causada por hiperproduo ou secreo deficiente de cido rico, ou ambas. Ocorre principalmente em ho mens e se manifesta por hiperuricemia e crises de artrite gotosa.
Os sintomas agudos da gota so provavelmente
devidos ao trauma ou modificaes metablicas
locais que levam a deposio de urato monossd ico nas juntas. Os cristais so fa gocitados pelos
leuccitos e macrfagos. Nos leuccitos promo vem leses nas membranas internas. O contedo
lisossomal e outros mediadores da resposta in flamao aguda (citoquinas, prostaglandinas, radicais livres etc.) so ento liberados, provocando
tanto as manifestaes sistmicas como as locais
da gota.
Alguns pacientes mostram claras evidncias de
elevao na produo de urato e marcado aumento
de excreo urinria do mesmo. Em alguns casos a
deficincia de HGPRT foi demonstrada.
Pacientes com g ota primria muitas vezes des envolvem clculos renais, principalmente composto de cido rico, mas a incidncia varia gra n demente, pois depende de outros fatores como a
desidratao e pH urinrio baixo.
O diagnstico da gota realizado clinicamente
c o m base do envolvimento das juntas, histria de

243

episdios similares e a presena de hiperuricemia.


No entanto, nem todos os casos so tipificados
clinicamente. Nem sempre o aumento da uricemia
devido gota, alm do que muitos pacientes
apresentam cido rico plasmtico normal no
momento do ataque.
Nos casos no esclarecidos, necessria a
a s p irao do lquido sinovial durante o ataque
agudo. Este ento examinado microscopicamente
e a presena de cristais de urato em forma de
agulha que mostra birefringncia negativa
estabelece o diagnstico.
Em tratamentos no adequados pode ocorrer o
desenvolvimento de urolitase, ou doena renal,
ou ambos:

Urolitase. Ao redor de 5% de todos os clculos renais tem urato em sua composio, sendo
que 10-20% dos indiv d u o s g o t o s o s d e s e n v o lvem clculo.

D o e n a r e n a l . A insuficincia renal crnica


progressiva uma importante causa de morb id a d e d a g o t a n o -tratada (deposio de cristais
de uratos nos tbulos renais) e insuficincia
renal aguda provocada pela uropatia o bstrutiva
motivada por hiperuricemia severa desenvolv ida durante a terapia citotxica contra o cncer.

Defeitos na eliminao de uratos. Exceto


para uma pequena poro ligada protenas, o
urato completamente filtrado no glomrulo e
q u a s e t o d o r e a b s o rvido no tbulo proximal. No
tbulo distal, existe tanto a secreo ativa como a
r e a b s o r o p s -secretria em stio mais distal.
Estes processos podem ser afetados por doenas
ou drogas:

Insuficincia renal crnica. Leva a um pro gressivo aumento de cido rico plasmtico
causado pela reduo na excreo. Nestes c asos, a gota clnica rara.

S a l i c i l a t o s . So drogas que afetam as vias de


transporte. Paradoxalmente reduzem a excreo
urinria quando em pequenas doses por diminuio na secreo tubular distal mas aume n -

244

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

tam a excreo por reduo da reabsoro t u bular quando em doses elevadas.

R e d u o d a s e c r e o t u b u l a r d i s t a l . O cido
lctico, o cido -hidroxibutrico e algumas
drogas (ex.: clorotiazida, frusemida) competem
com o urato, por esta via de excreo. Assim,
condies que provocam acidose lctica ou
cetoacidose tendem a hiperuricemia.

Psorase. A hiperuricemia provocada pelo


aumento na velocidade de renovao das clulas da pele.

E s t a d o s h i p e r c a t a b l i c o s e i n a n i o . Pelo a umento na velocidade de destruio celular e


por reduzir a excreo de urato pela acidose
lctica associada.
Defeitos enzimticos especficos

Doenas metablicas inerentes. Aquelas associadas com acidose lctica, como a doena de
armazenamento do glicognio tipo I (von Gierke) que muitas vezes causam hip eruricemia.

H i p e r t e n s o e d o e n a c a r d a c a i s q u m i c a . Em
4 0 % d o s c a s o s e s t o a s s o c i a d a s c o m h i p e r u ricemia por vrias razes, como a obesidade e
tratamento por drogas.

Outras causas. Envenenamento pelo chumbo.


Ingesto prolongada de lcool. Endocrinopat ias : hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, h ipertenso, desidratao, acidemia orgnica
(lactato, acetoacetato e -hidroxibutirato so
inibidores competitivos da secreo tubular r enal). A depleo do volume do lquido extracelular estimula a reabsoro d o cido rico,
reduzindo a excreo.
Aumento da renovao dos cidos nucli cos. N o s c a s o s o n d e o c o r r e a u m e n t o d a r e n o v ao ou destruio das clulas.

Desordens mieloproliferativas. Policitemia


rubra vera provavelmente a mais comum
d e s t a s d e s o r d e n s , q u e esto associadas com s inais de gota. promovida pelo aumento da r enovao dos precursores dos eritrcitos causando hiperuricemia.

Terapia com drogas citotxicas. Especialmente


em leucemias e linfomas. A insuficincia renal
ocorre pela deposio de cris t a i s d e u r a t o n o s
ductos coletores e uretres. A manuteno de
elevada ingesto de lquidos e profilaxia com
alopurinol muitas vezes, previnem este estado.

Deficincia da HGPRT (hipoxantina-g u a n i n a


fosforribosil transferase). A sndrome de
Lesch-N y a h a n uma condio inerente muito
rara presente na primeira infncia com retardo
mental, movimentos involuntrios e auto-mu tilao.(molstia ligada ao cromossomo X,
encontrada em indivduos do sexo masculino).
A atividade da HGPRT est grandemente redu zida tornando a via de salvao inoperante e
as purinas no so reconvertidas a nucleosdios; em lugar disso so transformadas em
urato. Est associada com a aumento cido
rico plasmtico, manifestaes de gota, hipers ecreo d e urato e formao de clculos re nais. Existe outra condio inerente onde
ocorre a deficincia parcial da HGPRT que
causa uma forma severa de gota. Os pacientes
s o a t i n g idos no incio da fase adulta e apre sentam elevadas concentraes de cido rico
n o plasma e urina.

Hiperatividade da fosforribosil pirofosfato


sintetase. Uma desordem que resulta no au mento na produo de purinas com hiperuric emia intensa.

Deficincia de glicose 6 -fosfatase. A doena de


von Gierke resulta no acmulo de glicognio
h e p tico e renal, hipoglicemia em jejum, acidose lctica, hipertrigliceridemia e hiperuric emia promovidos pela deficincia da enzima
glicose 6-fosfatase. A hiperuricemia produzid a p e l a e l e v a o d a s n t e s e d e n o v o e reduo
da excreo de uratos em conseqncia da acidose lctica.

Nitrognio no-protico

H IPOURICEMIA
A hipouricemia de pouca importncia clnica.
Teores reduzidos de cido rico (abaixo de 2
mg/dL) so encontrados: d o e n a h e p a t o c e l u l a r
severa com reduo da snt e s e d a s p u r i n a s o u d a
x a n t i n a o x i d a s e . Tambm est diminuido nos d efeitos de reabsoro do cido rico adquiridos
ou congnitos (sndrome de Fanconi e doena de
Wilson). Tambm est diminudo aps administrao de alopurinol, 6-mercaptopurina ou azatio p rina (inibidores da sntese de novo das purinas). Os diurticos tiazdicos associados com pro b e n ecid e fenilbutazona aumentam a excreo de
u rat o s .

D ETERMINAO

ou on cianeto. Alguns destes mtodos apresentam


contra si a desvantagem do aparecimento de turvao no desenvolvimento de cor. A adio de
sulfato de ltio ao reagente reduz este problema. A
reao que emprega o cianeto deve ser evitada
pela sua ao txica e pela instabilidade das solues. Outros compostos podem interferir tambm
por reduzir o cido fosfotgstico.
Uricase. Maior especificidade conseguida
com mtodos que empregam a enzima uricase que
catalisa a oxidao do cido rico alantona com
a conseqente formao de perxido de hidrognio. Vrios mtodos so utilizados para quantificar o cido rico baseados nesta ao enzimtica:

Quantificao por diferena da absoro antes


e depois da ao da uricase.

Medida colorimtrica da quantidade de per xido de hidrognio produzido.

Medida polarogrfica da quantidade de oxignio consumido na reao.

DO CIDO RICO

P a c i e n t e . No necessita jejum nem cuidado s


especiais. Apesar da dieta poder afetar os nveis
de cido rico, uma refeio recente no apresenta
alteraes significativas.
Amostras. Soro, plasma e urina. O plasma para a
determinao por mtodos enzimticos no deve
ser colhido com EDTA ou fluore t o p o r s u a s i n t e rferncias positivas. Separar o soro e o plasma
mais rpido possvel das clulas. Evitar amostras
com lipemia intensa e com traos de hemlise. O
cido rico na amostra estvel por trs a cinco
dias sob refrigerao e por seis meses a 20 0 C.
urina de 24 h adicionar 10 mL de hidrxido
de sdio (50 g/dL) para evitar a precipitao de
sais de urato. O cido rico na urina preservado
por trs dias em temperatura ambiente, quando
protegido de contaminao bacteriana.
Mtodos. A alantona produzida pela oxidao
do cido rico um agente redutor empregado em
muitos ensaios para o cido rico.
cido fosfotgstico. Estes mtodos esto fundamentados na capacidade do cido rico em s o luo alcalina reduzir o cido fosfotngstico a
azul de tugstnio. A intensificao da cor desen volvida conseguida pela emprego de carbonatos

245

Cromatografia lquida de alta performance.


So mtodos propostos como referncia para a
determinao do cido rico. No so realizados
rotineiramente.
Valores de referncia para o cido rico
Homens
Mulheres
Soro sangneo
Urina de 24 h

3,5 a 7,2 mg/dL


2,6 a 6,0 mg/dL
250 a 750 mg/d

Bibliografia consultada
EMERSON, B. T. Identification of the causes of persistent
h y p e r u r i c a e m i a . L a n c e t , 3 3 7 : 1 4 6 1 -3 , 1 9 9 1 .
GOCHMAN, N., SCHMITZ, J. M. Automated determination
o f u r i c a c i d , w i t h u s e o f a u r i c a s e -p e r o x i d a s e s y s t e m .
C l i n . C h e m . , 1 7 :1 1 5 4 -9 , 1 9 7 1 .
HENRY, R. J., SOBEL, C., KIM, J. A modified carbonatephosphotugstate method for the determination of uric
acid and comparison with the spectrophotometric
u r i ca s e m e t h o d . A m . J . C l i n . P a t h . , 2 8 :1 5 2 -60, 1957.
SMITH, A. F., BECKETT, G. J., WALKER, S. W., ERA, P.
W. H. C l i n i c a l b i o c h e m i s t r y . 6 ed. London : Blackwell
S c i e n c e , 1 9 9 8 . P . 1 8 6 -9 0 .

Nitrognio no-protico

246

246

16
Volume

VALTER T. MOTTA

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Rim e Funo
Renal

R IM

E FUNO RENAL

regulao dos lquidos e eletrlitos e a elimin a o d o s r e s d u o s m e t a b l i c o s s o e s s e n c iais homeostase corprea. O sistema renal exerce
papel fundamental na realizao destas funes. O
sistema urinrio consiste de rins, ureteres, bexiga
e uretra. Os rins so os componentes fisiologic amente dinmicos do sistema realizando muitas
funes, incluindo a formao da urina. So cinco
as funes primrias do rim:

cose, sdio, clcio, cloretos, bicarbonato e


gua).

A ultrafiltrao a passagem seletiva de p equenas molculas, gua ou ons pela estrutura


capilar denominada d e glomrulo n a p o r o d o
nfron conhecida como e s p a o d e B o w m a n .
A reabsoro o movimento de substncias
para fora do lmem tubular do nfron e para os
capilares renais circundantes ou para o interstcio.
Isto significa que os rins conservam ou reciclam
nutrientes essenciais ou partculas filtradas.
A secreo o movimento de partculas dos
capilares renais ou interstcio p a r a o lmem do
nfron. As partculas secretadas entram no nfron
tanto por filtrao como secreo, ou ambos. T o d o s e s t e s p r o cessos ocorrem simultaneamente e
a estrutura especializada do nfron que os pro mo ve.
O estudo da funo renal visa avaliar:

Regular o equilbrio eletroltico no lquido

Filtrao glomerular. Esta funo que me-

Eliminar resduos metablicos (uria, creatin in a, cido rico, cidos orgnicos, bilirrubina
conjugada, drogas e toxinas).

Reter nutrientes (protenas, aminocidos, gli-

intersticial controlando, simultaneamente, o


movimento e a perda de gua ao nvel celular
em colaborao com a pele e os pulmes.

lhor se correlaciona com a capacidade dos rins


em manter a composio dos lquidos corp reos.

Sntetizar eritropoietina, renina, prostaglandi-

F l u x o s a n g n e o r e n a l . a que mantm a h o -

nas e 1,25-diidroxicolecalciferol (forma ativa


da vitamina D).

F UNES

meostase adequada, portanto, que exista fluxo


sangneo suficiente.

F u n o t u b u l a r . bastante complexa pelas


DOS NFRONS

O nfron a unidade organizacional bsica do rim


e consiste num leito capilar especializado o
glomrulo envolvido pelo epitlio urinrio cp sula de Bowman e c o n e c t a d o a u m a s u c e s s o
de segmentos epiteliais especializados o s
tbulos. Cada rim humano contm cerca de 1,2
milho de nfrons.
O nfron responsvel por dois processos em
srie: ultrafiltrao glomerular e a reabso ro/secreo tubular.

diferentes aes realizadas pelos tbulos.

U RINA
A urina uma soluo formada p elo rim, o principal rgo excretor do organismo que mantm
constante o volume, a composio qumica, o pH e
a presso osmtica dos lquidos do corpo.
O suprimento de sangue da unidade funcional
realizado pelas a r t e r o l a s aferentes (ao redor de

247

248

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

1.200 mL/minuto de sangue total passa pelos dois


rins de um adulto normal) que d origem a um
grande nmero de capilares dentro do glomrulo.
Estes capilares se unem para formar as arterolas
eferentes que compe a rede capilar que abastece
o tecido tubular adjacente.
A formao de urina um processo que env o lve ultrafiltrao, secreo e reabsoro de
comp o nentes essenciais. Estes processos so controlados pela presso osmtica e hidrosttica, pelo
s u p rimento de sangue renal e pela secreo de
h o rmnios. Resumidamente, o mecanismo de formao de urina consiste:
1 Filtrao do plasma sangneo pelo glomrulo,
na velocidade de 130 mL por minuto, com a
formao de ultra -filtrado com todos os cons tituintes plasmticos, exceto (quase totalmente)
p r o t e n a s e s u b s t n cias ligadas a elas.
2 No tbulo proximal:

Reabsoro passiva de algumas substncias,


tais como glicose, creatinina, aminocidos,
vitamina C, lactato, piruvato etc., pelas c lulas tubulares.

Secreo ativa de algumas substncias pelas


clulas tubulares renai s e / o u s e c r e o d e
materiais derivados do lquido intersticial
peritubular.

Reabsoro isotnica de 8% da gua do


filtrado, alm de cloretos, sdio, pots sio,
fsforo e outros eletrlitos. A reabsor o
destas substncias obrigatria e independe
das n e c e s s i d a d e s d o o r g a n i s m o .
3 Nos ramos descendente e ascendente da ala de
Henle acontece uma reabsoro adicional de
gua, pelo mecanismo de troca de contracorrente. Por conseguinte, o volume inicial reduzido a 13-16 mL/minuto.
4 O tbulo distal realiza o ajuste da concentrao
de eletrlitos de acordo com as necessidades
orgnicas. O sdio pode ser removido sob a i nfluncia do sistema aldosterona-angiotensina.

O hormnio antidiurtico (HAD) controla a r eabsoro da gua para estabelecer o equilbrio


osm tico.
5 No tbulo coletor se processa a transformao
final do filtrado em urina hipertnica. O volu me 1,0 mL/min.
O volume da diurese normal, em adultos, varia
entre 800 a 1.800 mL em 24 h. Estes valores esto
sujeitos a variaes, pois so influenciados p e l o
volume corporal, consumo de 1quidos, sudorao
e temperatura ambiente. Em crianas, a diurese
maior que no adulto em proporo ao volume corporal. O volume urinrio de 24 horas em vrias
idades dado na tabela 9.1..
Tabela.11.2. V o l u m e u r i n r i o d e 2 4 h o r a s e m r e lao a
idade.
Idade
1 a 2 dias
3 a 10 dias
10 a 60 dias
60 a 360 dias
1 a 3 anos
3 a 5 anos
5 a 8 anos
8 a 14 anos

Volume urinrio de 24 h (mL)


30 a 60
100 a 300
250 a 450
400 a 500
500 a 600
600 a 700
650 a 1400
800 a 1400

O volume de urina formado durante a noite


menor que o diurno (proporo de aproximadamente 1:3). Em condies patolgicas (exemplo:
insuficincia renal) a eliminao noturna pode
aumentar, tornando-a maior que a diurna (nict ria).
Um volume urinrio maior que 2.000 mL/d
denominado de p o l i r i a enquanto uma excreo
menor que 500 mL/d chama -s e o l i g r i a . As prin cipais causas de poliria so: grande ingesto de
lquidos (polidipsia), insuficincia renal crnica,
diabetes mellitus, diabetes inspido, aldostero n is mo primrio e mobilizao de lquido previa mente acumulado em edemas. A oligria encontrada na reduo de ingesto de gua, desidratao
(dia rria, vmitos prolongados, sudorao exces siva) sem a reposio adequada de lquidos, is quemia renal, reaes de transfuso, pielonefrite,
disfu n o glomerular, obstruo e agentes txicos.

Rim e funo renal

Em vrias causas renais ou pr -renais a diurese


pode cessar completamente (anria).
Bibliografia consultada
ANDREOLI, Thomas E., BENNETT, J. Claude,
CARPENTER, Charles C. J., PLUM, Fred. Cecil
M e d i c i n a i n t e r n a b s i c a . Rio de Janeiro : Guanabara K o o g a n , 1 9 9 7 . p . 1 7 1 -2 4 1 .
KAPLAN, Alex, JACK, Rhona, OPHEIM, Kent E., TOIVOLA,
Bert, LYON, Andrew W. Clinical chemistry:

249

i n t e r p r e ta t i o n a n d t e c h n o q u e s . 4 e d . B a l t i m o r e :
Wi l l i a m s & Wi l k i n s , 1 9 9 5 . 5 1 4 p .
MARSHALL, William. Clinical chemistry: na ilustrated
o u t l i n e . N e w Y o r k : G o w e r-M o s n , 1 9 9 1 . 1 7 6 p .
M A Y N E , P h i l i p D . , D A Y , A n d r e w P . Workbook of clinical
chemistry: case presentation and data interpretation.
New York : Oxford University Press, 1994. 2 0 8 p .
WALMSLEY, R. N., WHITE, G. H. Guide to diagnostic
clinical chemistry. London : Blackwell, 1994. 672 p.

250

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

EXAME

QUALITATIVO DE URINA

exame qualitativo de urina (EQU) um


c o n j u n t o d e p r o v a s n o -invasivas e baratas
que fornecem informaes sobre vrias funes
metablicas do organismo. til no diagnstico e
tratamento de doena renal ou do trato urinrio
como, tambm, na deteco de doenas metablicas ou sistmicas no relacionadas com o rim. O
teste consiste na verificao da cor e aspecto da
amostra; determinao do pH e densidade; pes q u isa de protenas, glicose, corpos cetnicos, uro bilinognio, bilirrubina, sangue, nitrito e leuccito
esterase, alm de sedimentoscopia.

C OLETA

DA URINA

A primeira urina da manh recomendada para o


EQU pois mais concentrada, o que garante a
deteco de substncias e elementos figurados que
podem estar ausentes em amostras aleatrias mais
diludas. Antes da coleta, os genitais devem ser
limpos com uma soluo antissptica suave ou
pelo emprego de gua e sabo neutro. A mulher
deve manter os grandes lbios afastados no mo mento da mico. Desprezar a primeira e ltima
poro da mico e recolher o jato mdio. A
amostra deve ser colhida em recipiente descart vel, limpo e seco. Com isso evita-se a possibilid ade de contaminao decorrente da lavagem in c o rreta de frascos reutilizveis. O recipiente da
amostra deve ser etiquetado com o nome do paciente, data e hora da coleta alm de outras info rmaes pertinentes.
A anlise da urina deve ser realizada at uma
hora aps a coleta. Refrigerar no mximo por 4
horas a amostra quando no examinada imediatamente, mas deixar adquirir temperatura ambiente
a n t e s d e p r o c e d e r o s t e s t e s . A u r i n a d e v e ser
isenta de contaminaes vaginais ou fecais.

T IRAS

REAGENTES

Nas ltimas dcadas foram desenvolvidos vrios


sistemas analticos simplificados capazes de fo r-

necer rapidamente uma srie de parmetros na


u rina. Os mais comuns so as tiras reagentes q u e
possuem substncias qumicas fixadas a uma tira
plstica, revelando a positividade dos testes por
modificaes de cor.
So encontradas no comrcio tiras simples
(para a pesquisa de um nico parmetro na urin a)
e mltiplas (que permitem a avaliao simultnea
de vrios componentes). Com a finalidade de o b ter resultados confiveis com as tiras reagentes,
devem ser tomadas certas precaues: as tiras no
devem ser expostas luz direta do sol, ao calor, a
meios midos e a substncias volteis. Devem ser
armazenadas no frasco original. Retirar somente a
quantidade de fitas necessrias para a bateria de
exames, a seguir, fechar hermeticamente o frasco.
Quando as reas reativas no apresentam a mesma
cor negativa impressa na escala cromtica que
acompanha o produto, as tiras devem ser descart adas. O uso das fitas realizado como segue:

Submergir (no mximo um segundo) completamente as reas reativas da tira em urina recentemente emitida (se a urina estiver refrig erada, deixar adquirir a temperatura ambiente),
bem misturada e sem centrifugar.

Eliminar o excesso de urina encostando a borda


lateral da tira ao frasco que contm a amostra.

No tempo apropriado, comparar a cor das reas


reativas com a escala cromtic a correspond e n te. Fazer a leitura em local com boa ilumi n a o .

C OR
A cor da urina emitida por indivduos normais
varia de amarelo -citrino a amarelo mbar fraco,
segundo a concentrao dos pigmentos urocrmicos e, em menor medida, da urobilina, uroeritrina,
uroporfirinas, riboflavinas, etc.
Quando em repouso, a urina escurece provavelmente pela oxidao do urobilinognio.

250

Rim e funo renal

Existem vrios fatores e constituintes que p o dem alterar a cor da urina, incluindo substncias
ingeridas, atividade fsica, assim como diversos
compostos presentes em situaes patolgicas. O
exame da cor da urina deve ser realizado empregando uma boa fonte de luz, olhando atravs de
recipiente de vidro transparente contra um fundo
branco. As cores comumente encontradas so:
Amarelo-claro ou incolor. encontrado em
pacientes poliricos, diabetes mellitus, diabetes
inspido, insuficincia renal avanada, elevado
consumo de lquidos, medicao diurtica e in gesto de lcool.
Amarelo-escuro ou castanho. freqente nos
estados oligricos, anemia perniciosa, estados
febris, incio das ictercia (presena anormal de
bilirrubina), exerccio vigoroso e ingesto de arg irol, mepacrina, ruibarbo e furandantonas.
A l a r a n j a d a o u a v e r m e l h a d a . comum em
p r e s e n a de hematria, hemoglobinria, mioglobinria, ictercias hemolticas, porfirinrias e no
emprego de anilina, eosina, fenolftalena, rifocina,
sulfanol, tetranol, trional, xantonina, beterraba,
vitamina A, derivados de piridina, nitrofurantona,
fenindio na e contaminao menstrual.
Marrom-escuro ou enegrecida . (Cerveja
preta) ocorre no carcinoma de bexiga (borra de
caf), glomerulonefrite aguda, meta-hemoglobinria, alcaptonria (cido homogents ico), febres
palustres, melanoma maligno e no uso de me tildopa ou levodopa, metronidazol, argirol e salicilatos.
Azulada ou esverdeada . Deve-se a infeco
por pseudomonas, ictercias antigas, tifo, clera e
pela utilizao de azul de Evans, azul de metileno,
riboflavina, amitriptilina, metocarbamol, cloretos,
indican, fenol e santonina (em pH cido).
Esbranquiada ou branco leitosa . Est presente na quilria, lipidria macia, hiperoxalria
primria, fosfatria e enfermidades purulentas do
trato urinrio.

251

A SPECTO
Geralmente, a urina normal e recentemente emi t ida lmpida. Nas urinas alcalinas freqente o
aparecimento de opacidade por precipitao de
fosfatos amorfos ocasionalmente carbonatos
na forma de nvoa branca. A adio de algumas
gotas de cido actico dis s o l v e o s f o s f a t o s e o s
carbonatos. A urina cida normal tambm pode
mostrar-se opaca devido precipitao de uratos
amorfos, cristais de oxalato de clcio ou de cido
rico. Muitas vezes, o aspecto da urina cida le mbra p de tijolo, provocado pelo acmulo de pig mento rseo de uroeritrina na superfcie dos cris tais. A uroeritrina um componente normal na
urina. A turvao provocada pelos uratos pode ser
dissolvida por aquecimento da urina a 60 0 C.
A turvao comumente causada por leuc citos, hemcias, clulas epiteliais ou bactrias. Os
leuccitos formam precipitados semelhantes aos
provocados pelos fosfatos mas no se dissolvem
pela adio de cido actico; a presena de leuccitos confirmada pela sedimentoscopia. A bacteriria produz opalescncia uniforme que no
removida pela acidificao; de modo geral, estas
urinas apresentam cheiro amoniacal pelo desdo bramento da uria pelas bactrias. A presena de
hemcias (hematria) promove turvao que
confirmada microscopicamente.
Espermatozides e lquido prosttico causam
turvao que pode ser clarificada por acidificao
ou aquecimento. O lquido prosttico normalmente
contm alguns leuccitos e outros elementos. A
mucina pode causar filamentos e depsito volu moso, sobretudo nos estados infla matrios do
trato urinrio inferior ou trato genital.
Algumas vezes a urina apresenta aspecto turvo
em razo de cogulos sangneos, pedaos de
tecido, lipdios, levedura, pequenos clculos, pus,
material fecal, talco, antisspticos, cremes vagin a i s e c o n trastes radiolgicos. So ainda causas de
turvao a presena de linfa e glbulos de gord u ra.
O a s p e c t o d a u r i n a o b s e r v a d o a p s a h o mo geinizao da mesma. A urina se apresenta lmp ida, opaca, leitosa, levemente turva, turva ou
fo rtemente turva. A verificao tambm da pre sena de componentes anormais como cogulos,

252

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

muco ou pedaos de tecido de importncia para


d iag n s t i c o .

D ENSIDADE
A densidade uma funo direta, mas no proporcional, do nmero de partculas na urina. A con centrao de solutos na urina varia com a ingesto
de gua e solutos, o estado das clulas tubulares e
a influncia do hormnio antidiurtico (HAD)
sobre a reabsoro de gua nos tbulos distais. A
incapacidade de concentrar ou diluir a urina uma
indicao de enfermidade renal ou deficincia
hormonal (HAD).
Em condies normais (dieta e ingesto de
lquidos habituais) o adulto produz urinas com
densidades de 1.015 a 1.025 num perodo de 24
horas. Para uma amostra de urina ao acaso, a d e n sidade pode variar de 1.002 a 1.030.
Densidade urinria aumentada. encontrada
na amiloidose renal, diabetes pancretico, enfe rmidade de Addison, hipersecreo descontrolada
de HAD (mixedema, porfiria, abscesso cerebral,
meningite tuberculosa), nefropatia obstrutiva,
nefropatia vasomotora, obesidade, oligria funcional (estados febris, desidratao, terapia com
diurticos, hipoproteinemia), politraumatismo,
p s -operatrio imediato e sndrome hepatorrenal.
Densidade urinria diminuda. So freqentes
no alcoolismo agudo, aldosteronismo primrio,
anemia falciforme, diabetes inspido, fase inicial e
final da insuficincia renal crnica, pielonefrite
crnica e tuberculose renal.

U RODENSMETRO
O urin odensmetro um dispositivo flutuador que
possui uma escala graduada (1,000 a 1,040) em
sua haste, destinado avaliao da densidade na
urina
A medida da densidade realizada pela colo cao da urina em proveta de dimenses adequadas. Evitar a formao de espuma com o emprego
de papel de filtro. O urinmetro submergido na
urina e por meio de um pequeno impulso no sen-

t ido giratrio, movimentar o mesmo para impedir


o contato com as paredes da proveta. Fazer a leitura ao nvel da parte inferior do me n i s c o .
Geralmente os urodensmetros esto calibrados
a uma temperatura especfica de 20 0 C. Para leit u ras realizadas em outras temperaturas faz-s e a
seguinte correo: somar 0,001 leitura para cada
3 0 C acima da temperatura de calibrao e subtrair
0,001 para cada 3 0 C abaixo da calibrao.
Para determinaes mais exatas, faz-se a correo para o teor de protena ou glicose presente.
Subtrair 0,003 da leitura para cada l,0 g/dL de
protena na urina. Subtrair 0,004 para cada 1,0
g/dL de glicose na urin a.

R EFRACTMETRO
O refractmetro mede o ndice de refrao, relacionado ao contedo de slidos totais dissolvidos na
urina. O ndice de refrao a relao entre a
velocidade da luz no ar e a velocidade da luz na
soluo. Esta relao varia diretamente com o
nmero de partculas dissolvidas na urina e proporcional densidade. A vantagem desta determinao o emprego de pequenas quantidades de
amostras (algumas gotas).
Como ocorre com a densidade, o ndice de
refrao varia com a temperatura, entretanto os
equipamentos modernos so compensados entre
15,5 e 37,7 0 C, no sendo necessrio efetuar correes dentro estes limites.
Tiras reagentes. Com a elevao da concentrao dos
eletrlitos na urina, os reagentes na fita liberam ons
hidrognio, causando a reduo do pH e a subseqente
reao proporcional densidade.
A prova se baseia na modificao de pKa de
certos policidos (polimetil vinil/anidrido ma l ico) que reagem com ons positivos na urina
(sdio etc) de tal modo que os grupos cidos vizinhos na molcula se dissociam, liberando ons
hidrognio e baixando o pH. A rea reativa contm um indicador o azul de bromotimol q u e
mede a altera o d e p H c o r r e s p o n d e n t e a o c o n t e do de sal o u densidade.
As cores da rea reagente variam desde o azul
intenso em urinas de baixa concentrao at o

Rim e funo renal

amarelo em amostras de maior concentrao


inica.

p H u r i n r i o b a i x o . Vrias condies determin am a acidez urinria (pH baixo), dentre as


quais citam-se: acidose metablica (acidose d iabtica, diarrias graves, desnutrio), acidose
respiratria, clima quente, dieta protica, fenilcetonria, intoxicao pelo lcool metlico,
intoxicao pela salic ilato, medicaes acidificantes (cloreto de amnio), tuberculose renal e
urina matinal.

p H u r i n r i o e l e v a d o . A alcalinidade urinria
(pH alto) comum na acidose tubular renal, a lcalose metablica e/ou respiratria, aldosteronismo primrio, deficincia potssica, dieta
vegetariana, diurticos que inibem a anidrase
carbnica, infeces urinrias provocadas por
bactrias que desdobram a uria em amnia
(Proteus mirabilis), sndrome de Addison,
u rin a p s -prandial e urina vespertina. A demora na anlise da urina no refrigerada pela
ao de bactrias.

O SMOMETRIA
A osmometria mede a concentrao de um soluto
em um lquido. A capacidade renal de diluir e
concentrar urina melhor avaliada pela medida da
o s m o l a l i d a d e concentrao de partculas osmoticamente ativas por massa de solvente na urina.
O osmmetro o aparelho para medir a osmolalidade. Os valores de referncia esto entre 300 a
900 mOsm/kg de gua.
O rim capaz de excretar urina com concen traes variadas atravs da ao dos tbulos r enais. Nos estados de carncia de gua, o ADH
estimula a conservao de gua ao mximo (reab soro do solvente aumentada), d e tal forma que a
urina pode chegar a atingir uma alta osmolalidade
de 1.200 mOsm/kg. Com uma ingesto excessiva
de gua, a diluio mxima pode produzir uma
osmolalidade to baixa quanto 50 mOsm/kg. Na
infncia e nas idades avanadas, estes valores
difere m; para aqueles pacientes com mais de 65
anos, geralmente no conseguem obter concentraes mximas acima de 700 mOsm/kg, enquanto a
habilidade de diluio mxima, freqentemente
no menor do que 100 a 150 mOsm/kg.
PH

O pH urinrio reflete a capacidade do rim em


manter a concentrao normal dos ons hidrognio
no liquido extracelular. Para conservar um pH
constante no sangue (ao redor de 7,4), o glomrulo excreta vrios cidos produzidos pela ativ idade metablica, tais como cidos sulfrico, fo s frico, clordrico, pirvico, lctico e ctrico alm
de corpos cetnicos. Estes cidos so excretados
principalmente com o sdio. Nas clulas tubulares
o s o n s h i d r o g n i o s o t r o c a d o s p e l o s d i o p resente no filtrado glomerular e a urina torna-s e
cida. Os ons hidrognio so tambm excretados
como ons amnio. Normalmente, o pH da urina
varia entre 4,5 e 8,0. Nveis abaixo ou acima des tes valores no so fisiologicamente possveis.

253

Na conduta de problemas clnicos especficos,


o pH urinrio deve ser mantido constantemente
elevado ou diminudo, seja por meio de regimes
dietticos e/ou medicamentos. O efeito de certas
drogas tambm dependem do pH urinrio,
S i t u a e s q u e e x i g e m u r i n a s c i d a s: tratamento
dos clculos urinrios de fosfato amonaco-magnesiano, fosfato ou carbonato de clcio; nas infeces do trato urinrio e, de modo especial, naquelas causadas por germes desdobradores da
u ria; durante o tratamento com mandelato de
metenamina, tetraciclina e nitrofurantonas, as
quais tm maior efeito teraputico em urinas cidas.
S i t u a e s q u e e x i g e m u r i n a s a l c a l i n a s: tratamento dos clculos urinrios de cido rico ou
c i s t i n a ; n o c o n t role das intoxicaes por salicilatos; durante o tratamento com sulfonamidas (para
prevenir a precipitao de cristais da droga no
trato urinrio), estreptomicina, cloranfenicol e
canamicina.
O pH determinado pelo emprego dos indic adores vermelho de me tila e azul de bromotimol,
que permitem a diferenciao de valores de meia
unidade entre 5 e 9. Este teste compe as tiras
reativas encontradas no comrcio.

254

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

P ROTENAS
Tiras reagentes. A p r e s e n a d e p r o t e n a s n a
urina detectada pela modificao da cor de uma
rea na fita reativa impregnada com azul de tetrabromofenol tamponado ou com tetraclorofenoltetrabtomosulfotalena tamponado em pH cido. A
rea apresenta cor amarela que modifica para
v e rde ou azul em presena de protenas. A intensid ade de cor proporcional a quantidade de pro tenas presentes. Permanecendo inalterado o pH,
a s p ro tenas provocam uma pseudoviragem do
indicador (erro protico dos indicadores).
O erro protico dos indicadores mais ou
meno s p r o n u n c i a d o s e g u n d o o n m e r o d e g r u p o s
amino livres nas diversas fraes proticas.
mais intenso para a albumina e dbil para as glo bulinas, glicoprotenas, mucoprotenas etc. As
protenas de Bence-Jones no mostram, na prtica,
erro protico. Centrifugar as urinas que destinamse a este teste e que apresentam macrohematria.
O teste deve ser realizado conforme o indicado
acima, com a avaliao proposta pelo fabricante.
O resultado semi -quantitativo e expresso em
c ru z e s :
Resultado em cruzes
Traos
+
++
+++

Resultado em mg/dL
<50
<100
<150
>150

Resultados falsos positivo so encontrados nas


urinas muito alcalinas (pH acima de 9), elimin ao de polivinilpirrolidona (expansor do plasma),
alcalides em geral, compostos com radicais de
amnio quaternrio (detergentes) e alcalides em
geral.
Resultados falsos negativso ocorrem na proteinria de Bence-Jones, globinria predominante e
urinas conservadas com cidos minerais fortes.
Teste qumico. Os testes qumicos para detectar
as protenas na urin a so geralmente baseadas na
precipitao pelo calor ou por reao com precipitantes aninicos. Os mais empregados so: coagulao pelo calor; cido ntrico concentrado
(anel de Heller); cido ntrico + sulfato de magnsio (Robert); cido sulfossaliclico; cido tricloro-

actico e cido actico. O cido sulfossaliclico


o cido mais freqentemente empregado pois no
necessita o uso de calor. So utilizadas as mais
distintas concentraes e propores deste cido e
cada uma delas com diferentes escalas de result ados.
O significado clnico da proteinria foi tratado
no captulo Aminocidos e Protenas. Em resumo,
tem-se leso da membrana glomerular (distrbios
do complexo imune, amiloidose, agentes txicos);
comprometimento da reabsoro tubular; mieloma
mltiplo; nefropatia diabtica; pr -eclmpsia;
proteinria ortosttica ou postural.

P ROTEINRIA

DE

B ENCE J ONES

Pacientes com mieloma mltiplo distrbio proliferativo dos plasmcitos produtores de imunogo bulinas apres entam teores muito elevados de
imunoglobulinas monoclonais de cadeias leves
(protenas de Bence Jones). Esta protena de baixa
massa molecular filtrada em nveis que ultrapassam a capacidade de reabsoro tubular, com e xcreo na urina.
A p r o t e n a d e Bence Jones coagula em temp eraturas situadas entre 40-60 0 C, dissolvendo-s e
quando a temperatura atinge 100 0 C. Deste modo,
quando a amostra de urina fica opaca entre 40-60
0
C e transparente a 100 0 C, h indcios da pre s en a de protena de Bence Jones. M uitos pacientes no produzem quantidades detectveis de pro t e nas de Bence Jones na urina, sendo que a quant idade excretada aumenta com a leso tubular.
Para o diagnstico executa-se a dosagem de pro tenas e imunoeletroforese tanto na urina como no
s o ro .

G LICOSE
Os acares so componentes normais na urina.
Sendo molculas pequenas, a glicose e outros
acares so facilmente filtrados atravs do glo mrulos. Para evitar a perda, os carboidratos so
r e a b s o r v i d o s p o r mecanismos de transporte ativo
nas clulas do tbulos proximais. Este mecanismo
bastante eficiente e remove quase toda a glicose
normalmente filtrada pelo glomrulo. Quando a

Rim e funo renal

concentrao de glicose plasmtica ultrapassa 180


mg/dL, a capacidade de reabsoro excedida e o
acar passa para a urina. Mesmo com teores
normais de glicose sangnea, algum acar pode
ser encontrado na urina, pois impossvel aos
tbulos serem totalmente eficientes na capacidade
de reabsoro.
Quantidades significantes de glicose so d etectadas na urina quando houver elevadas concentraes de glicose na corrente circulatria, como
ocorre na diabetes. A glicose tambm encont rada na urina em certas enfermidades do tbulo
proximal (sndrome de Fanconi e nefropatia tubu la r avanada) que podem impedir a capacidade de
absoro.
T i r a r e a g e n t e . Testes enzimticos, empregando
a glicose oxidase, peroxidase e um cromognio
oxidam seletivamente a glicose pela remoo de
dois ons hidrognio formando cido glicnico. Os
o n s h i d r o g nio removidos combinam-se com o
oxignio atmosfrico para produzir perxido de
hidrognio que em presena de peroxidase oxida
um cromognio com modificao de cor. O cro mognio utilizado varia com as diferentes fitas
reativas.
Acares como a galactose, frutose e lactose
no interferem neste teste. Contudo, elevadas
c o n centraes de cido ascrbico, cido homo g e n t s ico, aspirina, cetonas ou uratos podem pro vocar a inibio da reao enzimtica. Resultados
falsos-positivo so raros, no entanto podem ocorrer por contaminao da vidraria pelo hipoclorito
de s dio (soluo alvejante) ou quando os perodos de leitura da fita forem ultrapassados. Os re sultados semi -quantitativos obtidos em cruzes se
relacionam com os valores em mg/dL como segue:
Resutados em cruzes
Traos
+
++
+++
++++

Resultados em mg/dL
<100
<250
<300
<500
>1.000

Teste qumico. Para a avaliao semi -quantitativa, a glicose pode ser testada como substncia

255

redutora na urina. O teste comumente usado o de


Benedict baseado na reao de uma soluo alcalina de sulfato de cobre, a quente, que oxida as
substncias redutoras na urina (glicose, galactose,
frutose, maltose, lactose, xilulose, arabinose, ribose), com a reduo do on cprico a on cuproso, resultando em formao de hidrxido cuproso (amarelo) ou xido cuproso (vermelho).

C ETONAS
As cetonas so formadas por trs substncias:
acetoacetato, -hidroxibutirato e acetona. A excessiva formao destes compostos, devido a dist r b i o s n o metabolismo dos carboidratos e lip dios, provoca o aumento na concentrao sangnea (cetonemia) com a conseqente excreo urinria (cetonria). Ocorre reduo das cetonas por
volatizao em urinas no analisadas logo aps a
coleta e/ou no refrigeradas .
T i r a r e a g e n t e . A reao est baseada na formao de complexo colorido entre o acetoacetato e
acetona com o nitroferricianeto/glicina em meio
alcalino ou do acetoacetato com o nitroferricianeto tamponado. O -hidrozibutirato no reage
nestes testes.
Fal s o s -positivo so encontrados em concentraes elevadas de cido fenilpirvico (fenilcetonria), metablitos da L-dopa, fenolftalena (la xa n te). Quando presente os resultados so expres sos em cruzes que correspondem aos seguintes
valores em mg/dL.
Resultado em cruzes
Traos
+
++
+++

Resultados em mg/dL
<5
<15
<50
<150

Teste qumico. O emprego de cloreto de ferro


para a detectao de cetonas na urina (teste de
Gerhardt) foi abandonado pela pouca sensibilidade
e falta de especificidade.
A a c e t o n a e o acetoacetato reagem com o n itroprussiato de sdio (nitroferricianeto) em pre-

256

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

sena de lcali para formar um complexo de cor


prpura (teste de Rothera). Este mtodo permite
detectar aproximadamente 1 a 5 mg/dL de acetoacetato e 10 a 25 mg/dL de acetona. O
-hidroxibutirato no detectado nesta prova.

U ROBILINOGNIO
O urobilinognio um pigmento biliar resultante
da degradao da hemoglobina. formado no
intestino a partir da reduo da bilirrubina pelas
bactrias intestinais. Parte do urobilinognio
reabsorvido pelo intestino, caindo no sangue e
levado ao fgado. Ao passar pelos rins filtrado
pelos glomrulos. Encontra -se grande quantidade
de urobilinognio na urina nas hepatopatias e
distrbios hemolticos. A demora da pesquisa em
urinas no refrigeradas provoca a diminuio do
urobilinognio por sua oxidao e converso em
urobilina.
T i r a r e a g e n t e . A pesquisa do urobilinognio na
urina realizada por tiras impregnadas pelo Ddimetilaminobenzaldedo em meio cido ou por 4 metoxibenzeno-diazonio -tetrafluorborato tambm
em meio cido. A primeira reao sofre interferncias do porfobilinognio, indol, escatol, sulfisoxasol, cido p -aminossaliclico, procana e metildopa (Aldomet). A segunda reao a fetada de
modo negativo por nitrito ( > 5 mg/dL) e formol
(> 200 mg/dL). Falsos-p o s i t i v o s o e n c o n t r a d o s
em pacientes que recebem fenazopiridina.
Prova qumica. A reao de Ehrlich universalmente utilizada para este teste. Emprega o
p -dimetilaminobenzaldedo em cido clordrico
concentrado que reage com o urobilinognio e
porfobilinognio para formar um aldedo colorido.
A adio de acetato de sdio intensifica a cor
vermelha do aldedo e inibe a formao de cor
pelo escatol e indol.

B ILIRRUBINA
A bilirrubina conjugada pode estar presente na
urina de pacientes portadores de enfermidade h epatocelular ou ictercia obstrutiva, pelo extrava-

samento para a circulao. importante salientar


que muitas vezes a bilirrubinria precede a icter cia clnica, pois o umbral renal no adulto se en contra entre 2 e 4 mg/dL. A ictercia ocasionada
pela grande destruio de hemcias no produz
bilirrubinria, pois a bilirrubina srica est presente na forma no-c o n j u g a d a e , a s s im, no pode
ser excretada pelos rins.
T i r a r e a g e n t e . Os testes em tiras esto baseados
na reao de acoplamento de um sal de diaznio
com a bilirrubina em meio cido. Contudo, os
produtos existentes no comrcio, diferem quanto
ao sal utilizado para o desenvolvimento de cor. As
reas reagentes esto impregnadas de 2,6-dicloro diaznio tetrafluorborato ou 2,4-dicloroanilina
diaznio. O emprego, o desenvolvimento de cor e
interpretao so fornecidos pelos fabricantes.
F a l s o s-n e g a t i v o : ocorrem em presena de e levados teores de cido ascrbico, nitrito (infeces
do trato urinrio) ou por oxidao da bilirrubina
biliverdina por exposio luz.
F a l s o s-p o s i t i v o : so freqentes em pacientes
que recebem grandes doses de cloropromazina.
Metablitos de drogas c omo a fenazopiridina p o dem desenvolver cor vermelha em pH cido e
mascarar o resultado.
Prova qumica. O cloreto de brio se combina
com radicais de sulfato na urina forma n do um
precipitado de sulfato de brio (teste de Fouchet).
Os pigmentos biliares pre s e n t e s s e a d erem a estas
molculas de grande tamanho. O clo reto de ferro
em presena de cido tricloroactico, provoca a
oxidao da bilirrubina (amarela) ou biliverdina
(verde). Este teste bastante sensvel pois fornece
resultados positivos a partir da c o n centrao de
0,15 a 0,20 mg/dL.
Outro teste emprega tabletes (Ictotest, Ames)
c o n t e n d o p -nitrobenzenodiaznio p -t o l u e n o q u e
reage com a bilirrubina com formao de cor azul
ou prpura. Os tabletes tambm contm cido
sulfossaliclico, bicarbonato de s dio e cido b rico.

Rim e funo renal

H EMATRIA,

HEMOGLOBINRIA E

MIOGLOBINRIA

Hematria a presena de um nmero anormal de


hemcias n a urina sendo encontrada em pacientes
com sangramento ao longo do trato genitourinrio.
Hematria macia , que resulta em urina cor rosa,
vermelha ou marron, pode ocorrer nas infeces
do trato urinrio, clculo renal, tumor do trato
urinrio, rim policsistico e glomerulonefrite psestreptoccica. A maior parte dos casos de hematria so microscpicas. A presena de cilindros
eritrocitrios a evidncia definitiva de sangramento parenquimal renal.
Hemoglobinria indica a presena de hemo globina em soluo na urina e reflete hemlise
intravascular que ocorre durante episdios de
s n drome urmica hemoltica, prpura trombocit o p nica trombtica (PTT), hemoglobinria paro x s tica noturna, reaes transfusionais hemolticas, hemlise por toxinas bacterianas (septicemia), veneno de cobra ou aranha, malria e queimaduras severas. Exerccios extenuantes podem
s e r s e g u idos de hemoglobinria. A hemoglobina
leve aparece na urina quando a capacidade de
ligao da haptoglobina plasmtica estiver saturada. A h emoglobina metabolizada pelas clulas
renais em ferritina e hemossiderina, detectadas na
urina usando o corante azul da Prssia. Quantidades apreciveis de sangue, detectada pela visualizao da amostra, denominada macrohematria.
N o s c a s o s o n d e a s h e m c i a s s o e n c o n t r a d a s s o mente no exame microscpico do sedimento urinrio, chama -s e microhematria.
Devido importncia do estabelecimento do
diagnstico diferencial entre hemoglobinria e
hematria, a anlise do sedimento urinrio revela,
em se tratando de hematria, a presena de hemcias intactas, enquanto na hemoglobinria, no
so encontradas hemcias ou, se existirem, so em
nmero reduzido. Como a hemoglobinria um
achado incomum, um teste positivo para a hemo globina com um sedimento urinrio normal deve
ser melhor investigado. Urinas muito alcalinas ou
com densidade urinria muito baixa (<1,007) p o dem provocar hemlise dos eritrcitos, liberando
o contedo de hemoglobina na urina. A presena
deste tipo de hemoglobina se considera como h e-

257

matria quando conhecida a sua origem, apesar


da grande dificuldade em distinguir da hemoglo binria verdadeira.
T i r a r e a g e n t e . A zona de teste est impregnada
com uma mistura tamponada de um perxido orgnico e o cromognio tetrametilbenzidina. A
reao s e baseia na atividade pseudoperoxidsica
da hemoglobina que catalisa a transferncia de um
tomo de oxignio do perxido para o cromognio. As hemcias intactas na urina se hemolisam
ao entrar em contato com a rea reagente. A h emoglobina liberada atua sobre o reativo produzin d o p o n t o s v e r d e s d i s p e r s o s o u c o n c e n t r a d o s
sobre o fundo amarelo. Por outro lado, a hemo globina livre e a mioglobina fornecem uma colo rao verde ou verde azulado uniforme. Na hem lise parc ial surgem quadros mistos. Deste modo, a
reao torna-se positiva em presena de eritrcitos
in tactos, assim como hemoglobina livre e mioglo b ina. As tiras reagentes detectam 0,05 a 0,3 mg/dL
de hemoglobina na urina.
F a l s o s-p o s i t i v o : so produzidos por certos
oxidantes como hipocloritos, s vezes empregados
na limpeza de material e peroxidases bacterianas
na bacteriria intensa. Em tais casos, deve-s e
avaliar cautelosamente uma reao positiva, part icularmente se o sedimento no apresentar hemcias.
F a l s o s-n e g a t i v o : encontram-se em presena d e
nveis elevados de cido ascrbico. Os nitritos em
grande concentrao atrasam o desenvolvimento
de cor. O formol, empregado como conservante,
pode levar a reaes diminudas ou negativas.
Prova qumica. O s m t o d o s p a r a a p e s q u i s a d a
hemoglobina esto bas e a d o s n a a o d a s h e m e protenas que atuam como peroxidases, catalis an do a reduo do perxido de hidrognio para
fo rmar gua. Esta reao necessita um doador de
hidrognio, em geral o guaiaco ou o -tolidina (um
derivado da benzidina). A oxidao do doador
resulta em cor azul, cuja intensidade proporcio nal aos teores de hemoglobina.
A benzidina bsica carcinognica e a exces siva absoro pela pele, por via oral ou a inalao
do p pode provocar cncer de bexiga. Este risco
provavelmente tambm exista c o m o u s o d e o-

258

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

tolidina (derivado da benzidina) apesar de no


ainda comprovado. Por conseguinte, essencial o
cuidado no manuseio destes compostos.
A m i o g l o b i n r i a acompanha a destruio
aguda de fibras musculares e encontrada no
exerccio excessivo, convulses, hipertermia e
queimaduras severas. Pacientes com mioglobin ria tem nveis elevados de creatina quinase no
soro. O teste de precipitao de sulfato de amnio
comumente usado para detectar mioglobinria e
assim realizado: adiciona-se 2,8 g d e sulfato de
amnio a 5 mL de urina centrifugada. Misturar e
deixar em repouso por 5 minutos. Filtrar. Usar a
fita reativa para detectar sangue. Se for positiva,
indica presena de mioglobina, pois o sulfato de
amnio precipita a hemoglobina que dasaparece
do filtrado.

N ITRITO
O teste para detectao de nitritos na urina uma
prova indireta para o diagnstico precoce de bacteriria significativa e assintomtica. Os microorganismos comumente encontrados nas infeces
urinrias, tais como Escherichia coli, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella e e s p c i e s d e Proteus
contm enzimas que reduzem o nitrato da urina a
nitrito. O nitrito ingerido em medicamentos ou
alimentao no eliminado como tal. A prova
para detectao do nitrito til para o diagnstico
precoce das infeces da bexiga (cistite), da pielonefrite, na avaliao da terapia com antibiticos,
na monitorao de pacientes com alto risco de
infeco do trato urinrio e na seleo de amostras
para a cultura de urina. Para a obteno de resultados aceitveis, esta prova deve ser realizada
com as seguintes precaues:

Os germes nitrato redutores necessitam de


quantidade suficiente de substrato (sem nitrato
no se forma nitrito). Isto conseguido mediante a ingesto de alimentos contendo nitrato
na vspera do teste (cenoura, couve, espinafre,
carne, saladas etc.).

O incubador mais favorvel a bexiga; utilizar, pois, a primeira urina da manh que tenha

permanecido no mnimo quatro horas na bexiga.

A prova d eve ser realizada o mais depressa


possvel aps a emisso da urina.

A urina no deve conter antibiticos ou sulfo namidas. Nestes casos suspender a terapia por
trs dias antes da prova.
T i r a r e a g e n t e . Dois tipos de reas reagentes so
e n c o n t r a d a s p a r a a p e squisa de nitrito. Em meio
cido, o nitrito reage com o cido p -arsanlico
produzindo um composto diaznio que acoplado
com uma benzoquinolina para produzir cor rosa
(Ames). No produto da Boehringer uma amina
aromtica, a sulfanilamida reage com o nitrit o em
presena de um tampo cido produzindo a partir
de um sal de diaznio. Este sal se liga a benoquinolina para formar cor rosa. Resultados negativos
no afastam a presena de bacteriria significat iva.
F a l s o s-p o s i t i v o : so encontrados aps ingesto
d e frmacos que coram a urina de vermelho ou
torna-se vermelho em meio cido (ex.: fenazopiridina). Pontos ou extremidades rosa na rea da fita
so interpretados como negativo.
F a l s o s-n e g a t i v o : ocorrem em concentraes
elevadas de cido ascrbico, urobilinognio e pH
baixo.

L EUCCITO

ESTERASE

Os leuccitos neutrfilos contm muitas esterases


que catalisam a hidrlise de um ster para produ zir o lcool e o cido correspondente. O nvel de
esterase na urina est correlacionado com o nmero de neutrfilos presente. Os eritrcitos e clulas do trato urinrio no modificam o teor de
esterase. Este teste deve ser confirmado pela anlise microscpica do sedimento urinrio.
T i r a r e a g e n t e . O substrato, um ster do cido
carbnico com indoxil, hidrolizado pela ao da
leuccito esterase em indoxil que por oxidao
desenvolve cor azul. Com a finalidade de reduzir
o tempo de reao foi adicionado um sal diaznio
que reage com o indoxil para formar cor prpura.

Rim e funo renal

A i ntensidade de cor proporcional ao nmero de


leuccitos presentes na amostra.
F a l s o s-p o s i t i v o : so freqentes em presena de
agentes oxidantes. A contaminao com lquido
vaginal outra fonte de resultados errneos.
F a l s o s-n e g a t i v o : s o e n c o n t r a d o s p o r inibio
na cor promovida por grandes quantidades de
cido ascrbico. O formol tambm inibe a reao.
A interpretao da cor afetada pela nitrofurantona.

S EDIMENTOSCOPIA
A s e d i m e n t o s c o p i a a p a r t e d o EQU que mais
dados fornece, proporcionando uma viso do que
ocorre nos nfrons que a formaram. Para obter-s e
um bom sedimento, trs condies so necessrias: a) que a urina seja recente; b) que a urina
seja concentrada e c) que a urina seja cida. Urina
d e baixa concentrao e pH alcalino resultam em
pronta dissoluo dos elementos formados.
Quan do a urina permenece longo tempo estagnada, h possibilidade de sua alcalinizao e conseqente desintegrao celular.

C LULAS

EPITELIAIS

Algumas clulas epiteliais encontradas no sedimento urinrio resultam da descamao normal


das clulas velhas, enquanto outras representam
leso epitelial por processos inflamatrios ou
d o enas renais. So encontradas em trs tipos na
urina:
Clulas escamosas. So as mais comumente
encontradas na urina e com menor significado.
Provm do revestimento da vagina, da uretra feminina e das pores inferiores da uretra masculina.
Clulas transicionais ou caudadas. O clice
renal, a pelve renal, ureter e bexiga so revestidos
por vrias camadas de epitlio transicional. Em
indivduos normais, poucas clulas transicionais
so encontradas na urina e representam descamao normal. O nmero destas clulas aumenta

259

a p s c a t eterizao urinria ou outros procedimentos de instrumentao. Alm destas condies,


podem indicar processos que necessitam maiores
investigaes como o carcinoma renal.
Clulas dos tbulos renais. P e q u e n a q u a n t idade de clulas dos tbulos renais aparecem na
urina de indivduos saudveis e representam a
descamao normal do epitlio velho dos tbulos
renais. Recm-nascidos tm mais clulas de tbu los renais na urina que crianas mais velhas e
adultos. As clulas dos tbulos contornados distal
e proximal so encontradas na urina como result ado de isquemia aguda ou doena tubular renal
txica (como: necrose tubular aguda por metais
pesados ou drogas).
Os sedimentos urinrios podem conter nmero
aumentado de clulas dos tbulos coletores em
vrios tipos de doenas renais, como na nefrite,
necrose tubular aguda, rejeio a transplante renal
e envenenamento por salicilatos. Quando estas
clulas aparecem como fragmentos intactos do
epitlio tubular indicam necrose isqumica do
epitlio tubular, trauma, choque o u s e p s e .
Quando ocorre a passagem de lipdios pela
membrana glomerular, como nos casos de nefrose
lipdica, as clulas do tbulo renal absorvem lip dios e so chamadas corpos adiposos ovais. Em
geral, so vistas em conjunto com gotculas de
gordura que flutuam no sedimento. O exame do
sedimento com luz polarizada, produz a formao
de imagens caractersticas nas gotculas que contm colesterol (cruz-d e -malta).

L EUCOCITRIA
Os leuccitos podem entrar na urina atravs de
qualquer ponto ao longo do trato urinrio ou atravs de secrees genitais. O aumento no nmero
de leuccitos (>4 por campo) que apresentam ou
no fenmenos degenerativos (granulaes gro sseiras no citoplasma, incluso de bactrias etc.) na
urina chamado p i r i a . A piria pode expressarse pela eliminao de leuccitos isolados ou aglutinados ou pelo aparecimento na urina de cilindros
hialinos com incluso de leuccitos. Pode resultar
de infeces bacterianas ou de outras doen a s

260

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

renais ou do trato urinrio. As infeces que compreendem pielonefrite, cistite, prostatite e uretrite
podem ser acompanhadas de bactrias ou no,
como no caso da infeco por Chlamydia. A piria
tambm est presente em patologias no infecciosas, c omo a glomerulonefrite, o lpus eritematoso
sistmico e os tumores.

H EMATRIA
Normalmente as hemcias so encontradas na
urina de pessoas normais em pequenas quantid ad e s . T o d a s a s h e m c i a s p r e s e n t es n a u r i n a s e o riginam do sistema vascular. O nmero aumentado
de hemcias na urina representa rompimento da
integridade da barreira vascular, por injria ou
doena, na membrana glomerular ou no trato g enitourinrio. As condies que resultam em h ematria incluem vrias doenas renais como glo merulonefrites, pielonefrites, cistites, clculos,
tumores e traumas. Qualquer condio que resulte
em inflamao ou comprometa a integridade do
sistema vascular pode resultar em hematria. A
possibilidade de contaminao menstrual deve ser
considerada em amostras colhidas em mulheres. A
presena de hemcias e tambm de cilindros na
urina pode ocorrer aps exerccios intensos.
A s v e z e s n e c e s s r i a a pesquisa de hemcias
dismrficas para diferenciar entre hematria d e
origem glomerular da de origem no glomerular.
A presena de hemcias dismrficas sugere san gramento de origem glomerular. As hemcias no
dismrficas (com morfologia normal) so encon tradas em urina de pacientes com patologias extra glomerulares. Esta pesquisa necessita de micro s copia de contraste de fase.

C ILINDRRIA
So moldes mais ou menos cilndricos do tbulo
contornado distal e do ducto coletor. O principal
componente dos cilindros a protena de TammHorsfall, que uma mucoprotena secretada s o mente pelas clulas tubulares renais. A presena
de cilindros urinrios chamada cilindrria. Seu
aparecimento explicado por trs fatores: a) da
concentrao e da natureza da protena exi s t e n t e

no interior do tbulo renal; b) de um pH cido e c)


da concentrao elevada de substncias solventes.
O tamanho dos cilindros pode variar em funo do
dimetro do tbulo no qual foram formados. Cilindros largos indicam a formao em tbulos
renais dilatados ou em tbulos coletores. O
a c h ado de muitos cilindros creos largos indica
pro g nstico desfavorvel. Assim, os tipos de cilindros encontrados no sedimento representam
diferentes condies clnicas.
Cilindros hialinos. So formados pela precip it ao de uma matriz homognea de protena de
Tamm-Horsfall e so os mais comumente observados na urina. A presena de 0 a 2 por campo de
pequeno aumento considerada normal, assim
como quantidades elevadas em situaes fisiolgicas como exerccio fsico intenso, febre, desidratao e estresse emocional. Esto presentes nas
glomerulonefrites, pielonefrites, doena renal
crnica, anestesia geral e insuficincia cardaca
congestiva.
Cilindros hemticos. Os cilindros hemticos
e s t o a s s o c i a d o s a d o e n a r e n a l intrnseca. Suas
hemcias so freqentemente de origem glomeru lar, como na glomerulonefrite, mas podem tambm resultar de dano tubular, como na nefrite
intersticial aguda. A deteco e monitoramento de
cilindros hemticos permite uma medida da avaliao da resposta do paciente ao tratamento. So
tambm encontrados no exerccio fsico intenso,
nefrite lpica e hipertenso maligna.
Cilindros leucocitrios. Indicam infeco ou
inflamao renal e necessitam de investigao
clnica. Quando a origem dos leuccitos glomerular como na glomerulonefrite, encontra -s e n o
sedimento grande quantidade de cilindros leuco citrios e cilindros hemticos. Quando tubular,
como na pielonefrite, os leuccitos migram para o
lmen tubular e so incorporados na matriz do
c ilindro.
Cilindros de clulas epiteliais. Os cilindros
epiteliais tm origem no tbulo renal e resultam
da descamao das clulas que os revestem. So
encontrados aps agresses nefrotxicas ou i s -

Rim e funo renal

qumicas sobre o epitlio tubular e podem estar


a s s o c i a d o s a infeces virais como citomegalovrus. So, muitas vezes, observados em conjunto
com cilindros de hemcias e leuccitos.
Cilindros granulosos. Podem estar presentes
no sedimento urinrio, principalmente aps exe rccio vigoroso. Entretanto, quando aumenta d o s
representam doena renal glomerular ou tubular.
So compostos primariamente de protena de
Tamm-Horsfall. Os grnulos so resultado da
d esintegrao de cilindros celulares ou agregados
de protenas plasmticas, imunocomplexos e glo b u linas. Encontram-se na estase do fluxo urinrio,
estresse, exerccio fsico e infeco do trato urin rio.
Cilindros creos. Representam um estgio
avanado do cilindro hialino. Ocorrem quando h
estase prolongada por obstruo tubular e so
freqentemente chamados cilindros da insufici ncia renal. So comumente encontrados nos pacientes com insuficincia renal crnica e tambm
em rejeio de transplantes, hipertenso maligna,
e outras doenas renais agudas (sndrome nefr t ica glomerulonefrite aguda).
Cilindros graxos. So um produto da desintegrao dos cilindros celulares, produzidos por

261

decomposio dos cilindros de clulas epiteliais


que contm corpos adiposos ovais. Presentes na
sndrome nefrtica, nefropatia diabtica, doenas
renais crnicas e glomerulonefrites.

M UCO
O muco uma protena fibrilar produzida pelo
epitlio tubular renal e pelo epitlio vaginal. No
considerado clinicamente significativo. O au mento da quantidade de filamentos de muco na
u r i n a e s t comumente associado contaminao
vaginal.
Bibliografia consultada
Bioinforme 96. Laboratrio Srgio Franco. Rio de Janeiro :
Faulhaber, 1996
COHEN, E. P., LEMANN Jr, J. The role of the laboratory in
e v a l u a t i o n o f k i d n e y f u n c t i o n . Clin. Chem., 37:785-96,
1991
G R A F F , S . L . Analisis de orina: Atlas color. Buenos Aires
: Panamericana, 1985. 222 p.
LOBATO, O. Valorizao clnica do exame comum de urina.
R e v i s t a C A S L , 2 7 :2 3 -3 8 , 1 9 6 5 .
M E D E I R O S , A . S . Semiologia do exame sumrio de urina.
Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1981. 123 p.
W H I T W O R T H , J . A . , L A W R E N C E J . R . Textbook of renal
d i s e a s e . New York : Churchill Livingstone, 1994. 505 p.

262

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

C LCULOS

URINRIOS

litase renal uma doena manifestada pela


formao de clculo renal. A pr e s e n a d e
clculos nos rins, ureteres ou bexiga, alm de
causar forte dor pode infringir srios danos teciduais.
Clculos so precipitaes como agregados de
vrios componentes de baixa solubilidade normais
da urina. Podem ser formados pela combinao de
bactrias, clulas epiteliais, sais minerais em uma
matriz protica e muco.
Muitas vezes a precipitao de compostos r elativamente insolveis iniciada ou agravada por
infeco, desidratao, excessiva ingesto ou produo de compostos, obstruo urin ria e outros
fatores. A maioria dos clculos consiste de oxalato de clcio (30 % do total), fosfato de clcio (
10% do total) ou numa mistura deles (25% do
total). O fosfato amnio -magnesiano contribui
com 25 por cento de todos os clculos, sendo que
o cido rico com 5 por cento e a cistina com 2
por cento.
Uma vez formado, o clculo tende a crescer
por agregao, a menos que seja desalojado e
d e s a atravs do trato urinrio para ser excretado.
Os clculos maiores podem permanecer no rim ou
obstruir um ureter do qual deve ser removido por
cirurgia.
A passagem de clculo para baixo dos ureteres
produzem dor excruciante aguda do tipo em clica, localizada no flanco e irradiando-se para a
virilha. A hematria macroscpica um achado
urinrio comum quando os sintomas de clculos
esto presentes. Se os clculos obstrurem a pelve
renal ou o ureter, resultar em hidronefrose.
Vrias investigaes mostraram que uma matriz orgnica parece ser componente essencial a
todos os clculos urinrios. Esta matriz mu cide
contm 69 por cento de protenas, 14 por cento de
carboidratos, 12 por cento de componentes inorgnicos e 10 por cento de gua. O precursor da
matriz uma protena encontrada em pequenas
quantidades na urina humana, a uromucide. O
mecanismo exato de como a uromucide trans formada em matriz e como agrega compostos o rgnicos e inorgnicos para a formao do clculo,

desconhecido. Certas deficincias nutricionais e


vrios estados patolgicos parecem desencadear
este mecanismo. A recorncia de clculos provavelmente envolve muitos fatores, tais como:

Ingesto reduzida de lquidos (fluxo de urina).

Excreo de quantidades excessivas de sub stncias relativamente insolveis (clcio,


cido rico, cistina ou xantina).

Talvez a ausncia de uma substncia na urina,


que sob condies normais inibe a
precipitao de alguns destes compostos
insolveis.

Vrios tipos de clculos esto associados com


desordens especficas. So conhecidos vrios tipos
de clculos segundo a composio:
Oxalato de clcio. So provocados por urina
concentrada, hipercalciria (intoxicao pela v itamina D, hiperparatireoidismo, sarcoidose), sn drome do leite-lcali, cncer, osteoporose, acidose
tubular renal, hipocitratria, hiperuricosria e
hiperoxalria.
Fosfato de clcio. Ocorrem em urinas alcalinas
na acidose tubular renal, ingesto de lcalis e
infeco por bactrias desdobradoras de uria
(ex.: Proteus).
Fosfato de amnio-magnsio (estruvita). As
infeces do trato urinrio tratados com vrios
antibiticos so as principias causas de formao
de clculos fosfato amnio -magnsio.
cido rico. Esto associados hiperuricosria
(hiperuricemia, gota, dieta rica em purinas), des idratao e hiperacidez urinria (pH < 5,0).
Cistina. So encontrados na hipercistinria e
formam-s e em pacientes com deficincia inata de
transporte de cistina pelas clulas dos tbulos
renais e intestinos.

262

Rim e funo renal

T ESTES

LABORATORIAIS NA

INVESTIGAO DE FORMADORES DE
CLCULOS

Testes de urina. Exame qualitativo de urina


(EQU) onde comum o a presena de hematria
macroscpica, pesquisa de cistina e urocultura,
dosagens em urina de 24 h de: sdio, clcio, f s foro, cido rico, oxalatos e depurao de creatinina. O pH urinrio til pois urinas cidas ten dem a favorecer a formao de clculos de cido
rico enquanto urinas alcalinas dissolve-os. De
modo oposto, os clculos fosfato amnio -magnsio ocorrem em pacientes com infeces recorrentes do trato urinrio ou com urinas alcalin a s
persistentes.

263

Provas no soro sangneo. Clcio, fsforo,


cido rico, creatinina e eletrlitos.
Anlise do clculo.
Exame radiolgico. s v e z e s s o e n c o n t r a d o s
clculos assintomticos.
Bibliografia consultada
C O E , F . L . , P A R K S , J . H . , A S P L I N , J . R. The pathogenesis
and treatment of kidney stones. N Engl. J. Med.,
3 2 7 :1 1 4 1 -5 2 , 1 9 9 2 .
KAPLAN, Alex, JACK, Rhona, OPHEIM, Kent E., TOIVOLA,
Bert, LYON, Andrew W. Clinical chemistry:
i n t e r p r e ta t i o n a n d t e c h n o q u e s . Baltimore : Williams &
Wilkins, 1995. 514 p.
SAMUELL, C. T., KASIDAS, G. P. Biochemical
investigati ons in renal stone formers. Ann. Clin.
B i o c h e m . , 3 2 :1 1 2 -2 2 , 1 9 9 5 .
WALMSLEY, R. N., WHITE, G. H. Guide to diagnostic
clinical chemistry. London : Blackwell, 1994. 672 p.

264

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

D OENAS

RENAIS

paciente portador de doena renal pode apresentar uma diversidade de sinais e sintomas
pois aparentemente existem inmeras etiologias de
disfuno renal. O laboratrio clnico de vital
importncia para estabelecer o diagnstico, tratamento e prognstico destas enfermidades. A avaliao inicial deve enfatizar a identificao de cau sas reversveis da disfuno renal.
Os estudos iniciais laboratoriais devem incluir:

Exame qualitativo de urina;


Dosagem dos eletrlitos (sdio, potssio, clo retos, clcio, magnsio, fosfato);

D o s a g e m d e c o m p o s t o s n i t r o g e n a d o s n o -proticos (creatinina, uria, cido rico);

Determinao da velocidade de filtrao glo merular (VFG) por meio da depurao da cre atinina.

Embolizao de cogulo/vegetao.

Embolizao ateromatosa em artrias renais


de pequeno ou mdio calibre.

Desenvolve hipertenso secundria, depen dente de renina e a perda progressiva da funo


renal em conseqncia da isquemia.
Trombose da veia renal. Afeta a veia renal
principal e encontrada comumente nas glomerulopatias nefrticas, principalmente na nefropatia
membranosa.
Nefrosclerose benigna/maligna. uma das
complicaes mais comum da hipertenso essen cial e constitui uma causa importante de insufic incia renal terminal.

Outros testes como a 2 -microglobulina, pro teinria, microalbuminria hematria, hemoglobinria e microglobinria produzem um quadro til
da integridade renal.

Algumas alteraes clnicas que ocorrem na


enfermidade vascular incluem a perda parcial da
capacidade de concentrao, proteinria moderada
e um ocasional sedimento urinrio anormal. A
velocidade de filtrao glomerular pode permanecer normal ou levemente reduzida.

V ASCULOPATIA RENAL

G LOMERULOPATIAS

Entre as doenas renais mais comuns encontramse os distrbios renovasculares, particularmente,


nas artrias renais. A disfuno renal, evidenciada
por alteraes morfolgicas e funcionais, caus ada principalmente pelo estreitamento ou oclu ses no sistema arterial que provocam reduo na
p e rfuso para o parnquima renal.
A s p r i n c i p a i s c a u s as da vasculopatia renal so:

A proteinria elevada constitui a caracterstica bsica


das glomerulopatias e indica comprometimento na
capacidade do capilar glomerular em reter as
macromolculas do plasma (protenas). O segundo sinal
mais comum de glomerulopatia a presena de
hemcias, picitos e cilindros celulares no sedimento
urinrio; encontra-se associado inflamao glomerular.

Ocluso da artria renal. So comuns os casos


de traumatismo abdominal grave. A ocluso das
artrias renais tambm ocorrem:

Trombose que afeta as artrias principais ou


segmentares.

G LOMERULONEFRITES
O dano primrio na glomerulonefrite um pro ces so inflamatrio que afeta os glomrulos. No
en tanto, o dano glomerular eventualmente afeta
t o das as funes renais pelo impedimento do fluxo
sangneo atravs do sistema vascular peritubular.

Rim e funo renal

Deste modo, a doena avanada tambm apresenta


d a n o s e s t r u t u r a i s d o s t b u l o s , v a s o s s a n g neos e
tecido intersticial.
A glomerulonefrite tem numerosas etiologias.
A doena pode ser primria quando o rgo predominante envolvido o rim, uma manifestao
de uma enfermidade sistmica ou uma desordem
hereditria (deficincia de 1 -antitripsina). As
principais caractersticas da glomrulo nefrite
aguda so hematria, cilindros hemticos, proteinria, oligria, azotemia, edema, hipertenso e
deteriorao da funo renal.
A glomerulonefrite crnica a d e s i g n a o
dada a vrios distrbios que pro duzem leses r ecidivantes ou permanentes nos glomrulos. a
causa mais comum de insuficincia renal crnica e
requer dilise ou transplante renal.
As enfermidades glomerulares so muitas v ezes mediadas imunologicamente com formao de
imuno-complexos circulantes que podem ser retidos na parede capilar glomerular durante a ultrafiltrao (glomerulonefrite de progresso rpida)
freqentemente como complicao de outra forma
de glomerulonefrite ou de algum outro distrbio,
como o lpus eritematoso sistmico. Por outro
lado, doenas tubulares e intersticiais so as vezes
causadas por agentes txicos ou infecciosos. Os
complexos imunes na glomerulonefrite causam
proliferao celular, infiltrao leucoctica e leses no glomrulo. A deposio de complexo
imu n e e n c o n t r a d o a p s i n f e c o p s -estreptoccica, quando o antgeno estranho ao rim. Isto
contrasta com a sndrome de Goodpastu r e o n d e o
anticorpo do complexo imune deposit ado no glo mrulo formado contra a membrana basal glo merular (anticorpos anti-MBG). Leses renais no
lupus eritematoso sistmico so causadas pela
deposio de complexos DNA -a n t i-DNA no glo mrulo. Outras causas de danos glomerulares in cluem diabetes mellitus, amiloidose, mielo ma
mltiplo e sndrome de Alport. Este ltimo uma
d e sordem gentica caracterizada por ocorr n cia
familiar, em sucessivas geraes, de nefrite pro gressiva com danos glomerulares, perda de audio e defeitos oculares. O sinal mais comum a
hematria.

S NDROME

265

NEFRTICA

A sndrome nefrtica uma glomerulonefropatia


caracterizada por proteinria macia (>3,5 g/d) e
hipoalbuminemia (geralmente <2,5 g/dL). A fo rmao de edema expanso do componente in tersticial do volume lquido extracelular ocorre
em conseqncia da reteno r enal de sal em presena de uma reduo da presso onctica do
plasma. A hiperlipidemia (muitas vezes o colesterol atinge nveis >350 mg/dL) e a lipidria tambm esto presentes na sndrome.
As glomerulopatias associadas sndrome
n efrtica so:
Nefropa t i a d e a l t e r a o m n i m a . Tambm
conhecido como leso nula, nefrose lipide. Idio ptica, secundria: linfoma de Hodgkin. Esta n efropatia comum em crianas. Apresenta sedimento urinrio brando (sem cilindros hemticos), funo renal normal e teores de complementos normais.
Glomerulopatia membranosa (nefropatia epiou perimembranosa). Idioptica, secundria: in feces (hepatite B, sfilis), neoplasias (carcinoma
de pulmo, estmago, mama), drogas (ouro, Dpenicilamina) e colagenoses (lpus eritemato s o
sistmico, artrite reumatide, doena mista do
tecido conjuntivo).
Esclerose glomerular focal (glomeruloesclerose focal e segmentar, glomerulopatia esclero sante focal). Idioptica, secundria (abuso de h erona, nefropatia por refluxo vesicoureteral
crnico, sndrome de imunodeficincia adquirida
AIDS).
Glomeruloesclerose diabtica. a c a u s a
mais importante de doena renal terminal. Apresenta albuminria persistente (>300 mg/d), decl nio da taxa de filtrao glomerular e hipertenso
arterial. Em 15-20% dos pacientes com nefropatia
diabtica encontrada a glomeruloesclerose n o dular de Kimmelstiel-W i l s o n .
Amiloidose. Amilide idioptico, amilide secundrio: mieloma mltiplo, infeco crnicaosteomielite, tuberculose e febre familiar do me-

266

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

diterrneo. O diagnstico depende de bipsia tecidual.


Crioglobulinemia mista essencial. So compostos de fator reumatide IgM monoclonal e IgG
policlonal. Muitos destes pacientes tm uma in feco crnica subjacente pelo vrus de hepatite
C.
Glomerulopatia membranoproliferativa ti pos I, II e III. (mesangiocapilar, hipocomplementmica). Apresentam proteinria com sedimento urinrio ativo (presena de cilindros h emticos).
Glomerulopatia mesangioproliferativa. Nefropatia por IgA/IgG (doena de Berger), n o-IgA,
lpus eritematoso sistmico, prpura anafilact ide.
Diagnstico laboratorial. A sndrome nefrtica
pode ocorrer como uma leso renal primria ou
um componente secundrio de uma doena sistmica.
A proteinria intensa pode exceder a 10 g/d,
em ra zo do aumento da permeabilidade glomerular principalmente para a albumina. A nefropatia
de alterao mnima mais comum em crianas.
Apesar dos snais clnicos alarmantes, estes pacientes geralmente respondem bem terapia por
corticoesteride. Os nveis de uria e creatinina
sricos muitas vezes esto normais. A glomrulo patia membranosa, por outro lado, ocorre com
maior freqncia em adultos. Muitos destes pacientes progridem para a insuficincia renal.
A hipoprotenemia um reflexo da perda urinria de protenas na sindrome nefrtica. A hiperlipidemia causada pelo estmulo da sntese de
LDL no fgado, secundria reduo dos nveis de
albumina srica.
O sedimento urinrio apresenta corpos gord u rosos ovais, gotas de gordura livre e cilindro s
graxos, com lipidria secundria a hiperlipidemia.
A hematria geralmente insignificante, mas
quando presente sugestiva de lpus eritematoso
sistmico. Considera -se um sedimento urinrio
ativo a presena de cilindros hemticos. Uma

histria de diabe t e s e h i p e r t e n s o c o n s i s t e n t e
com a sndrome de Kimmelstiel-W i l s o n .

S NDROME

NEFRTICA

A sndrome nefrtica descreve um quadro de leso


glomerular caracterizada pela presena sbita de
hematria com cilindros hemticos ou erit r citos
dismrficos e proteinria indicando origem renal.
Est associada reteno de sdio e gua que
resulta em hipertenso e edema. A insufici n cia
cardaca tambm encontrada com proteinria
entre moderada e severa.
As glomerulopatias associadas s sndromes
nefrticas so:
Glomerulonefrite ps-infecciosa aguda.
Ocorre por complicaes ps-infecciosa por (a)
e s t r e p t o c o c o s -hemolticos do grupo A, (b) in feces bacterianas no-estreptoccicas (ex.: estafiloccica, pneumoccica), infeces virais (e x.:
caxumba, varicela, hepatite B, vrus de coxsackie,
mononucleose infecciosa), infeco por protozo rios (ex.: malria, toxoplasmose) e vrias outras
(ex.: esquitossomose, sfilis), (c) associada en docardite infecciosa, (d) associada a um abscesso
v isceral (ex.: abscessos pulmonares).
Glomerulonefrite rapidamente progressiva.
uma sndrome caracterizada por hematria originria do nfron (cilindros hemticos e/ou hemcias dismrficas) com o rpido desnvolvimento de
insuficincia renal (durante sema nas ou meses) e a
formao glomerular difusa de crescentes na bi psia renal. A gromerulonefrite pode ser (a) mediada
por anticorpos anti-MBG (ex.: sndrome de Go o dpasture), (b) glomerulonefrite mediada por
imunocomplexos, (c) glomerulonefrite no-media d a imunologicamente.
Outras glomerulonefrites. Sndrome hemol t ic o -urmica, nefrite hereditria (sndrome de
A lport), vasculites: granulomatose de Wegener,
p eriartrite nodosa.
Certas glomerulopatias apresentam um quadro
clnico misto. Os sintomas nefrtic os ou nefrticos
podem dominar o quadro clnico, porm fre-

Rim e funo renal

qente a ocorrncia concomitante de nefrose e


nefrite. As glomerulopatias com estas duas caractersticas so: a glomerulonefrite membrano-proliferativa e a glomerulonefrite mesangio -prolifera t iva.

I NSUFICINCIA RENAL AGUDA


A insuficincia renal aguda (IRA) inclue um
grupo de estados clnicos associados com um s bito declnio da capacidade do rim em manter as
funes homeostticas renais, alm de alteraes
ele trolticas
(hipercalcemia,
hipocalc emia/hiperfosfatemia, hipermagnesemia), cidobsicas e de volume. A insuficincia renal pode
ser oligrica (dbito urinrio <500 mL/d), ou an rica. Geralmente irreversvel. Apresenta tambm
azotemia.
Com propsitos teraputicos, as condies
associadas com a insuficincia renal aguda so
classificadas como pr -renal, intrarrenal e psrenal.

I NSUFICINCIA

PR - RENAL

um distrbio funcional resultante de uma redu o do volume efetivo de sangue arterial. A perfuso reduzida pode ser devida insuficincia cardaca com dbito cardaco reduzido ou diminuio
do volume vascular provocado pela depleo de
sdio ou perda sangnea.
Quando a presso arterial renal menor que
60-70 mm de Hg, a filtrao glomerular diminui
sem a formao de urina. Ocorrem graus variveis
de reduo na velocidade de filtrao glomerular
apesar do sistema auto-regulador do rim tentar
manter o suprimento de sangue ao rgo. A insu ficincia pr -renal prontame nte revertida quando
o suprimento de sangue ao rim restabelecido. No
entanto, a hipoperfuso prolongada pode provocar
leso renal permanente.
Os testes laboratoriais apresentam a relao
uria/creatinina aumentada, o exame qualitativo
de urina no apres enta resultados anormais, apesar
de poder aparecer leve proteinria. A anlise do
sdio urinrio apresenta resultados reduzidos,

267

enquanto a relao creatinina urinria/creatinina


sangnea maior que 14:1.

I NSUFICINCIA

RENAL INTRNSICA

So muitas as causas da insuficincia renal intr nseca. As mais comuns so a n e c r o s e t u b u l a r


a g u d a (isquemia prolongada; agentes nefrotxi cos, tais como metais pesados, aminoglicosdios,
meios de contraste radiogrficos), glomerulonefrite, leso arteriolar (hipertenso acelerada, vas culite, microangiopatias), nefrite intersticial aguda
(indu zida por medicamentos), deposio intra renal ou sedimentos (cido rico, mieloma), embolizao do colesterol (especialmente procedim e n t o p s -arterial), hemoglobinria e mioglobinria.
A insuficincia renal aguda isqumica ocorre
quando o suprimento sangneo ao rim interrompido por mais de 30 minutos. Nestes casos, a
correo do volume sangneo ou o dbito cardaco pode no normalizar a funo renal normal.
O exame do sedimento urinrio revela hemat ria, numerosas clulas tubulares renais e cilindros
celulares. A proteinria pode estar ausente ou ser
moderada. A concentrao do sdio urinrio au menta indicando leso tubular e a incapacidade em
conservar o sdio. A relao creatinina urin ria/creatinina srica geralmente menor que 14:1.
Substncias nefrotxicas incluem vrios metais
e ons, tais como, cloreto de mercrio, urnio,
chumbo, ouro, arsnico, fsforo, cromo, cdmio,
b i s muto e clorato. Certos antibiticos so potencialmente nefrotxicos (grupo aminoglicosdicos
como a gentamicina e a vancomicina). Outros
compostos nefrotxicos so o tetracloreto de carbono, lcool metlico e etileno glicol. Vrios
analgsicos, contrastes radiolgicos renais e antisspticos tambm podem estar implicados. inter e s s a n t e n o t a r q u e v r i a s s u b s t n c i a s p o t e n c i a lmente txicas ao rim, no entanto ao serem administradas podem no provocar dano renal. Alm
disso, outros fatores, como desidratao e s u p rimento reduzido de sangue ao rim exercem papel
importante no dano renal.

268

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

I NSUFICINCIA

PS - RENAL

A insuficincia renal aguda pode ser secundria


obstruo do trato urinrio superior ou inferior. O
diagnstico precoce da obstruo essencial para
evitar a leso renal permanente.
O exame de urina na uropatia obstrutiva pode
apresentar proteinria mnima. A hematria e
cristais so encontrados nos casos de clculos ou
tumores renais. A presena de cilindros hemtic os
uma forte evidncia contra o diagnstico de
insuficincia renal aguda por causas renais. A
existncia de anria sugestiva de obstruo.

D OENAS TBULO - INTERSTICIAIS


Vrias leses renais cujas causas podem ser
imunolgicas, fsicas, bacterianas e substncias
qumicas, e podem provocar alteraes que afetam
fundamentalmente os tecidos intersticiais e tbu los. Clinicamente, enfermidades que afetam o
tecido tubular ou intersticial so caracterizadas
por defeitos da funo renal. Isto resulta no imp edimento da capacidade de concentrar a urina, na
perda de sal e na reduo da capacidade de excretar cidos ou defeitos na reabsoro tubular renal
e secreo. Nos estgios crnicos da nefrite tubulo
intersticial so observados defeitos glomerulares
com proteinria e hipertenso.
Distrbios estruturais

Doenas csticas: doena renal policstica,


doena cstica medular e cistos renais simples.

Doenas intersticiais crnicas: nefropatia por


analgsicos, nefropatia por metais p esados, n efropatia por radiao, outras (nefrosclerose,
nefropatia diabtica).

Tumores renais: tumores benignos e carcin o mas de clulas renais.

Distrbios funcionais

Tubular proximal: sndrome de Fanconi, aminoacidria (cistinria), glicosria renal, ra q u i-

tismo resistente vitamina D (hipofosfatemia


familiar), acidose tubular renal proximal (tipo
II).

T u b u l a r d i s t a l : diabetes inspido nefrognico,


sndrome de Bartter, sndrome de Liddle, acidose tubular renal distal (tipos I e IV).

A nefropatia por abuso de analgsicos um


tipo de nefrite crnica com necrose papilar renal.
A fenacetina exerce papel significante nesta ocorrncia. Esta condio geralmente ocorre aps d cadas de ingesto crnica de analgsicos. A n ecrose papilar, uma complicao sria na qual o
tecido da medula renal destruido e, particula rmente, a papila, pode tambm estar presente na
pielonefrite, diabetes mellitus, obstruo do trato
urinrio e anemia falciforme.
A pielonefrite uma enfermidade inflamatria
dos rins, especialmente da pelve renal adjacente.
uma complicao freqente da cistite no tra t ada e pode acarretar leso nos tecidos renais,
c o mprometimento da funo renal, hipertenso e
at mesmo septicemia. Os sinais clnicos so semelhantes ao da cistite, com febre, freqncia
urin ria, disria e dor lombar. Pode apresentar
proteinria moderada. A presena de cilindros
leucocitrios diagnstico de pielonefrite. N mero au mentado de clulas tubulares renais e
cilindros granulares, hialinos e de clulas epiteliais renais so teis na distino entre a pielonefrite e a cis tite. Pacientes com pielonefrite tambm tem a capacidade de concentrao urinria
impedida. Parecem exitir vrios fatores que pre d i s p e a o d e s envolvimento de pielonefrite, os
quais incluem obstruo urinria, cateterizao,
refluxo vesico-ureteral, gravidez, leses renais
pr -existentes e diabetes mellitus. O sexo e a
idade do paciente exercem papis importantes.
Pacientes tratados de pielonefrite devem realizar
exames qualitativos de urina e uroculturas de
forma regular no mnimo durante dois anos, pois
estes pacientes so mais susceptveis a bacteri rias assintomticas. A fo rma crnica de pielonefrite com leso tubular, causada por infeces
recorentes provocadas por bactrias que ficam
retidas nos rins, devido existncia de anormali-

Rim e funo renal

dades estruturais ou de obstrues do trato urinrio.


A nefrite intersticial alrgica ocorre por
efeitos adversos a medicamentos, especialmente
deriv ados da pinicilina. Clinicamente, o paciente
a p res e n t a f e b re, exantema de pele, eosinofilia e
d is funo renal. A enfermidade renal se manifesta
por hematria, proteinria moderada, piria sem
bacteriria e elevao da creatinina srica.
O mieloma mltiplo tambm apresenta envolvimento renal com enfermidade tbulo intersticial
causada por complicaes tumorais ou terapia. A
hiperuricemia pode levar doena renal por trs
mecanismos: nefropatia pelo cido rico agudo,
nefropatia por urato crnico e nefrolitase.

I NSUFICINCIA RENAL CRNICA


A insuficincia renal crnica pode resultar de
muitas etiologias diferentes e descreve a existn cia de uma insuficincia renal avanada e, em
geral, de desenvovimento gradual, progressiva, e
irreversvel. diagnosticada quando a velocidade
de filtrao glomerular est significativamente
reduzida por no mnimo de 3 a 6 meses. Sintomas
de uremia por vrios meses e rins pequenos, vistos
em radiografias, so tambm fortes evidncias de
insuficincia renal crnica. Outros indicadores da
cronicidade incluem anemia, hiperfosfatemia e
hipocalcemia. A avaliao do sedimento urinrio
em pacientes com insuficincia renal crnica
muitas vezes mostram cilindros lipdicos e au mento de eritrcitos e leuccitos com variados
graus de proteinria.
A insuficincia renal crnica pode resultar de
vrias desordens:
Doenas glomerulares.
Glomerulopatias primrias.
Doenas sistmicas de base imunolgica.
Lpus, vasculites e sndrome de Goodpasture.
Doenas sistmicas de base metablica.
Diabetes mellitus e amiloidos e .

269

Doenas vasculares. Hipertenso arterial,


embolias, estenoses arteriais, anemia falciforme e
p s -insuficincia renal aguda.
Doenas hereditrias ou congnitas. Do en a policstica, sndrome de Alport e hipoplasia
renal.
Infeces. Tuberculose, pielonefrites complic adas por refluxo, pielonefrites atpicas.
Uropatia obstrutiva. Patologias prostticas,
litase e neoplasias.
Nefrites intersticiais. Imunolgicas, analgs icos, metais pesados, solventes, radiao e hipercalcemia.
Neoplasias. Mieloma mltiplo, leucemias, lin fomas e ps-nefrectomia de tumores primrios.
Algumas caractersticas clnicas distinguem a
insuficincia renal crnica entre elas a azotemia
(elevaes marcadas de uria e creatinina), acidose, perda de sdio, impedimento do metabolis mo do clcio e fsforo, anemia, tendncias ao
sangramento, hipertenso, distrbios inicos e
disfuno neurolgica.

C ISTITE
A infeco do trato urinrio caracteriza -se pela
presena de bacteriria (ou ocasionalmente fungria) e piria. A in feco comprovada pela uro cultura.
A cistite uma enfermidade inflamatria da
bexiga. A anlise do sedimento urinrio pode
mostrar piria, bacteriria e hematria. Protein ria e cilindros patolgicos esto ausentes, a menos
que existam outras doenas renais concomitantes,
alm de cistite. Os testes de funo renal podem
estar normais.
As manifestaes clnicas so: dor, desconforto
ou sensao de queimao mico, bem como
freqncia urinria.

270

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

D OENA RENAL TERMINAL


A d oena renal terminal, manifestao terminal da
insuficincia renal, um conjunto de sintomas,
sinais clnicos e achados anormais nos estudos
diagnsticos, que resultam no colapso dos rins em
manter a funo adequada de excreo, regulao
e endcrina. Os sinais e sintomas clnicos podem
surgir como consequncia direta da disfuno de
rgos secundria ao estado urmico ou como
resultado indireto da disfuno primria de outro
sistema.
de grande utilidade caracterizar a enfermi d ade renal progressiva em quatro estgios, definida pela percentagem da funo renal existente e
pelas concentraes de creatinina e uria. A ure mia corresponde ao estgio final da insuficincia
renal crnica (Tabela 16.1).
Tabela 16.1. Estgios de enfermidade renal crnica progressiva
Estgio
Reduo da
funo renal
Insuficincia
renal
Colapso
renal
Sndrome
urmica

Funo renal

Creatinina

Uria

existente (%)

(mg/dL)

(mg/dL)

50-75

1,0-2,5

32-64

25-50

2,5-6,0

54-128

10-25

5,5-11

118-235

0-10

>8,0

>170

As caractersticas bioqumicas da sndrome


urmica so:
Reteno de metablitos nitrogenados.
Uria, cianato, creatinina, compostos guanidnicos, molculas mdias, cido rico.

Intolerncia a carboidratos. Resistncia


insulina (insulina plasmtica normal ou aument ada, re sposta retardada sobrecarga de carboid ratos) e hiperglucagonemia.
Matabolismo lipdico anormal. Hipertriglic eridemia, reduo do HDL-colesterol e hiperlip o proteinemia.
Distrbios endcrinos. Hiperparatireoidismo
secundrio, osteomalcia (secundria ao metabo lismo anormal da vitamina D), hiperreninemia e
hiperaldosteronismo, hiporininemia, hipoaldosteronismo, reduo da produo de eritropoietina,
metabolismo da tiroxina alterado, disfuno gonadal (aumento da prolactina e hormnio lutein izante, redu o d e t e s t o s t e r o n a ) .
As conseqncias clnicas da uremia so:
Efeitos cardiovasculares. Hipertenso arterial, aterosclerose acelerada, arritmias, pericardite
urmica, insuficincia cardaca congestiva e pulmo urmico.
Anormalidades hematolgicas. A n e mia normoctica normocrmica, distrbios hemorrgicos e
disfuno dos leuccitos.
Osteodistrofia renal. Ostete fibrosa, osteomalcia, osteoporose, osteosclerose e calcificaes
metastticas.
Doenas digestrias. Anorexia, nusea, v mitos, perturbao do paladar, gastrite, lcera
pptica e hemorragia digestiva.
Manifestaes msculo-esquelticas. Fraqueza muscular, gota e pseudogota.
Bibliografia consultada

Distrbios lquidos, cido-base e eletrolticos. Osmolalidade urinria fixada, acidose metab lica (reduo do pH sangneo, bicarbonato),
hipo- ou hipernatremia, hipo- ou hiperpotassemia,
hipercloremia, hipocalcemia, hiperfosfatemia,
hipermagnesemia.

ANDREOLI, Thomas E., BENNETT, J. Claude,


CARPENTER, Charles C. J., PLUM, Fred. Cecil
M e d i c i na inte r n a b s i c a . 4 e d . R i o d e J a n e i r o :
G u a n a b a r a -K o o g a n , 1 9 9 7 . p . 1 7 1 -2 4 1 .
LOBATO, O. Elaborao diagnstica em nefrologia.
R e v is t a C A S L , 2 7 :7 1 -9 0 , 1 9 6 5 .
S T R A S I N G E R , S u s a n K i n g . Uroanlise e fluidos biolgicos.
3 ed. So Paulo : Editorial Premier, 1996. 233 p

271

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes