Anda di halaman 1dari 41

TRASTORNOS PSISOMATICOS.

SOMATIZACIONES
CONCEPTO
La medicina psicosomtica estudia la relacin entre cuerpo y mente. Valora la
importancia que el estrs y los factores psicolgicos tienen en la aparicin,
evolucin y tratamiento de ciertas enfermedades fsicas.
En el DSM-IV el trmino psicosomtico ha sido reemplazado con la categora
diagnostica de "factores psicolgicos que afectan a problemas mdicos", haciendo
hincapi en los factores psicolgicos, mientras que en la DSM-III-R se refera a
estmulos ambientales. La DSM-IV destaca la importancia de la cercana temporal
entre los factores psicolgicos y la exacerbacin o el retraso de la recuperacin del
estado general. Dentro de los factores psicolgicos incluye los trastornos mentales,
los sntomas psicolgicos, los trastornos de personalidad y las conductas
maladaptativas, excluyendo a los trastornos mentales clsicos cuyos sntomas
fsicos son parte del trastorno, como los trastornos de somatizacin, la
hipocondriasis, las quejas fsicas asociadas a trastornos mentales y las quejas
fsicas asociadas a trastornos asociados con las drogas (1,2).
La CIE-10 no utiliza los trminos "psicgeno" ni "psicosomtico", definiendo en el
cdigo F54 la categora de "factores psicolgicos o del comportamiento en
trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar "y en el cdigo F68.0 la
categora de "elaboracin psicolgica de sntomas somticos" (3).

EVOLUCION HISTORICA
TEORIAS ETIOLOGICAS
Las sociedades primitivas pensaban que la enfermedad estaba causada por espritus
malignos; posteriormente la enfermedad siempre ha estado muy ligada a las
creencias religiosas. Los griegos y romanos adoptaron un enfoque ms cientfico,
pero en general hasta el Renacimiento predomin el enfoque religioso o mgico.

Desde entonces empez a surgir el pensamiento cientfico que alcanz su autonoma


respecto a la religin con la Ilustracin en el siglo XVIII.
Heinroht introdujo en 1818 (4) el termino psicosomtico para designar la influencia
de ciertos estados emocionales en la evolucin de algunas enfermedades crnicas.
Durante el siglo XIX haba un auge de lo orgnico debido a las influencias de
Pasteur y Virchow, se pensaba que todas las enfermedades estaban causadas por
alteraciones celulares. Freud (5) estudio la histeria descubriendo que su origen era
un conflicto psicolgico y que sus manifestaciones se producan en los rganos
inervados por el sistema nervioso (SN) sensoriomotor, es decir, que unas
alteraciones psquicas daban lugar a manifestaciones fisiolgicas. As en el caso de
Dora en 1905 se vio la influencia de los factores psquicos inconscientes en la
aparicin de sntomas de conversin.
En 1910 Ferenczi comenta que la histeria de conversin tambin puede tener lugar
en rganos inervados por el SN autnomo (4). En los aos veinte Cannon (4) explica
la importancia de los efectos de la psique en el SN autnomo mediante el modelo de
afrontamiento-huida, estando relacionado el SN simptico con la lucha y el SN
parasimptico con la inhibicin de los movimientos. Posteriormente en los aos
treinta Dunbar (6) describe distintos tipos de personalidad que se relacionan con
ciertas enfermedades y defiende que los mecanismos de defensa utilizados eran el
factor etiolgico fundamental. Durante los aos cincuenta hay muchos estudios en
Medicina psicosomtica, aunque no todos defienden las mismas lineas tericas. As
Garma en 1950 (4) comenta que la lcera pptica tiene un determinado significado
psicolgico, es decir, ampla el concepto de conversin freudiano a un rgano
inervado por el SN autnomo. Alexander (7) en 1950 defiende que un determinado
conflicto psicolgico crea un estrs prolongado que actuando a travs del SN
autnomo produce, en funcin de la vulnerabilidad especifica de cada individuo, un
trastorno mdico especfico; as explica la aparicin de la lcera pptica, la
hipertensin arterial esencial, etc. Friedman y Rosenman (4) a finales de los
cincuenta relacionan un tipo de personalidad llamado personalidad tipo A con la
predisposicin a padecer patologa coronaria.
Ms tarde, en los aos sesenta, Holmes y Rahe (8), basndose en estudios previos
que relacionaban ciertas variables psicosociales con cambios fisiolgicos, elaboran
una escala con 43 sucesos en la vida asociados a cantidades variables de estrs y
los cuantifican, de tal manera que calculan el grado habitual de estrs psicolgico
que acompaara a esos sucesos vitales. As los individuos con una puntuacin

superior a 200 en el ao precedente, presentaran ms riesgo de desarrollar una


enfermedad.
Durante los aos sesenta y setenta Selye (9) describe el sndrome de adaptacin
general, que consiste en una respuesta al estrs desarrollada en tres fases
secuenciales: fase de alarma, fase de activacin sostenida y fase de agotamiento, a
la cual se llega si el estrs no cesa. Se produce porque el estrs induce cambios en
el eje crtico-hipotalmico-suprarrenal, que aumentan, entre otras sustancias, la
noradrenalina, responsable de los efectos autonmicos. En estos mismos aos, a
partir de los estudios de Miller sobre el aprendizaje del control de las funciones
mediadas por el SN vegetativo, se empieza a sentir en la psicosomtica el influjo de
la psicologa conductista, sobre todo en los EE.UU., que conducira a la aplicacin de
los descubrimientos de la psicologa del aprendizaje al campo de la salud.
Sifneos y Neimiah (9) desarrollan el concepto de Alexitimia y describen a las
personas alexitmicas como aquellas que no pueden expresar verbalmente sus
estados emocionales y por ello producen trastornos psicosomticos cuando estn
sometidos a estrs, de ah su escasa respuesta a psicoterapias de introspeccin, y
su mejor respuesta a terapias de modificacin de conducta y/o de apoyo.
Interesantes fueron las contribuciones de Engel y col. (10), que realizaron un
Modelo Biopsicosocial en el que se contemplan factores externos (socioculturales y
ecolgicos) junto con factores internos (emocionales, genticos, somticos,
constitucionales, y biogrficos) en la etiologa de los trastornos psicosomticos.
Estos factores se han tenido muy en cuenta en el DSM-IV.
Actualmente se estn haciendo estudios en animales sometidos a estrs crnico y
se observa la aparicin de enfermedades consideradas psicosomticas, lo cual
corrobora la importancia de que el estrs, actuando de una manera inespecfica,
puede dar lugar a trastornos psicosomticos. Con el avance de las tcnicas
bioqumicas se ha profundizado en el conocimiento de las bases biolgicas de la
conducta normal y anormal, descubriendo, as, que hay distintos mediadores
neurofisiolgicos y psicoinmunitarios implicados en la respuesta ante determinados
acontecimientos o situaciones vitales o para relacionar el estrs con cambios
moleculares sinpticos.
En Espaa, a parte de Garma, ya citado anteriormente, ha habido grandes
personajes que han estudiado estos temas como Gregorio Maran, o en los aos

setenta, Rof Carballo que inicia una actitud integradora de todas las corrientes
(psicodinmica, psicofisiolgica, conductual y psicosocial), que aunque diferentes en
sus mtodos persiguen el mismo objetivo (11).

ETIOPATOGENIA
Las teoras para explican los trastornos psicosomticos se pueden englobarse en
tres lineas:
La que considera que cada enfermedad psicosomtica tiene una personalidad
especifica.
La que considera que habra unos conflictos inconscientes en las enfermedades
psicosomticas, pudindose establecer, en algunas, una buena correlacin entre el
tipo de conflicto y la enfermedad.
Una tercera linea, menos concreta, que propone que situaciones inespecficas
crnicas de estrs, combinadas con una vulnerabilidad gentica, produciran cuadros
psicosomticos.
Todo lo anterior se complica cuando se intentan establecer modelos etiolgicos,
puesto que mientras unos modelos postulan que la causa original es psquica, como el
modelo psicosomtico o el modelo de estrs, otros postulan que la causa original es
somtica, aunque despus lo psicolgico revierte en lo somtico, como en el modelo
somatopsquico, en cambio otros no le dan prominencia ni a lo somtico ni a lo
psquico, sino a lo biolgico, que puede ser gentico o constitucional, como el modelo
de efectos concomitantes. O bien, le dan importancia a todo por igual, ya que actan
simultneamente, segn el modelo holstico (12).
En la prctica se pueden establecer unos factores que deberan estar presentes
simultneamente para que se desarrolle un trastorno psicosomtico:
Que el individuo tenga una determinada predisposicin biolgica ya sea dada por el
ambiente, por su gentica o por sus hbitos.
Que tenga una personalidad vulnerable o un grado de estrs que sus mecanismos de
defensa no puedan soportar.

Que est bajo un importante estrs que acte en lo vulnerable de su personalidad


(9).
En este captulo se van a tratar los trastornos psicosomticos ms caractersticos
de cada sistema orgnico realizando un breve repaso de su epidemiologa,
sintomatologa, etiologa, aspectos psicolgicos y sus posibles tratamientos.
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
La patologa cardiovascular constituye la causa de muerte ms frecuente en el
mundo occidental. La ansiedad puede desencadenar taquicardia y otras sensaciones
que los pacientes asocian con su corazn, de manera que hasta un 15% de los
enfermos que consultan al cardilogo acuden con sntomas relacionados con esta
ansiedad.

ENFERMEDAD CORONARIA
La enfermedad coronaria se desarrolla por un desequilibrio entre los
requerimientos de oxgeno por parte del miocardio y la cantidad aportada por las
arterias coronarias debido a la formacin de placas de ateroma en las mismas.
Constituye una de las causas ms frecuentes de muerte en el mundo occidental.
Se han identificado una serie de factores de riesgo como la hipertensin, la
hiperlipemia, el tabaco, el sedentarismo, la dieta, etc. No existe un rasgo de
personalidad especifico en los pacientes con patologa coronaria, pero se ha
definido un patrn de comportamiento caracterstico. Osler en 1903 destac que
estos pacientes eran ambiciosos, agresivos y sin capacidad para relajarse. Friedman
y Rosenman en 1959 (13) describen el patrn de personalidad tipo A como un sujeto
ambicioso, competitivo, impaciente, hostil, deseoso de xito y de reconocimiento
por los dems, con necesidad de resolver las cosas con urgencia y una gran
dificultad para relajarse. Se ha demostrado que los sujetos con esta personalidad
tienen un riesgo dos veces superior al resto de la poblacin de padecer patologa
coronaria. La patologa coronaria ms grave se ha observado en pacientes que
presentaban puntuaciones elevadas de hostilidad y adems tendan a reprimir sus
expresiones de ira, de manera que la combinacin de estos dos rasgos parece ser el
factor psicolgico ms nocivo. Acontecimientos vitales como cambios en la
estructura familiar, prdidas de un ser querido, situaciones de sobrecarga de

trabajo o desempleo son situaciones frecuentemente asociadas a patologa


coronaria.
La aparicin de un infarto de miocardio es ms frecuente en enfermos con patologa
coronaria, y es habitual que cuando se inicia la sintomatologa se produzca una
reaccin de negacin sobre todo en pacientes con rasgos tipo A ms intensos, con
ello se retrasa la solicitud de atencin mdica, lo que tiene gran importancia dado
que la mayora de las muertes se producen en las primeras horas postinfarto.
El inicio de los sntomas o su ingreso en el hospital suscita una intensa ansiedad que
ha de tenerse en cuenta, pues puede producir la aparicin de arritmias o incluso
producir la muerte sbita, posiblemente por la liberacin de catecolaminas, por lo
que el personal de la unidad coronaria juega un papel importante ofrecindoles la
comunicacin adecuada que les permita disminuir las manifestaciones ansiosas,
aunque en muchas ocasiones esto no es suficiente y hay que recurrir a los
psicofrmacos como las benzodiazepinas y el propanolol.
En el periodo de convalecencia, cuando el paciente vuelve a su domicilio, es
frecuente que aparezca un estado de disforia que hace ms difcil el periodo de
rehabilitacin. Solo un pequeo porcentaje de estos enfermos desarrolla depresin
mayor precisando antidepresivos. Los antidepresivos tricclicos solo se emplearan,
si se precisan, a partir de la octava semana tras el infarto, siempre y cuando no
haya una arritmia que desaconseje su uso; se utilizarn las dosis habituales y sern
mantenidos el tiempo suficiente. Tambin se dispone, hoy en da, de los nuevos
antidepresivos que apenas tienen efectos cardiotxicos (mianserina, viloxacina,
fluoxetina, paroxetina, sertralina, moclobemida, amineptino, etc.) de tal manera que
constituiran los frmacos de eleccin.
Un abordaje farmacolgico, psicolgico, educativo, as como modificaciones del
rgimen de vida, pueden ayudar a disminuir los riesgos y as mejorar la evolucin de
estos pacientes. Las diversas psicoterapias (individual y grupal) pueden ayudar a
disminuir el impacto del estrs y a modificar los rasgos de personalidad tipo A, lo
que incidira disminuyendo las descompensaciones y aumentando la supervivencia de
los pacientes que han sufrido un infarto.

HIPERTENSION

Se define como la elevacin persistente de la tensin arterial por encima de 140/90


mmHg. Al menos un 15% de la poblacin sufre este problema en algn momento de
su vida. En el 90% de los casos se trata de una hipertensin esencial o idioptica, es
decir, producida por mecanismos etiopatognicos no bien establecidos.
Los individuos con historia familiar de hipertensin tienden a presentar respuestas
cardiovasculares y emocionales intensas frente a situaciones frustrantes. La clera
reprimida constituye un factor de riesgo para la hipertensin esencial. Las
depresiones agudas y la tristeza motivan que la tensin arterial sea tan elevada en
reposo como lo es despus de hacer ejercicio, interfiriendo en los ajustes
cardiovasculares asociados al ejercicio.
Las sociedades sometidas a un proceso de cambio en sus pautas culturales
(urbanizacin, industrializacin, perdida de tradiciones) han mostrado una mayor
prevalencia de hipertensin arterial (14). Tambin se ven implicados factores
psicolgicos, como la hostilidad reprimida, que hace que el individuo se encuentre
tenso, en alerta constante y sienta su entorno como algo amenazante. Se ha visto
que pacientes hipertensos, con elevacin de la renina plasmtica presentan con
frecuencia estados de ira contenida, susceptibilidad, depresin y ansiedad (15).
Han resultado tiles en el tratamiento de la hipertensin tcnicas de relajacin, el
biofeedback y tcnicas para afrontar el estrs, teniendo en cuenta que en todo
caso es necesario mantener una dieta adecuada y si es preciso un tratamiento
farmacolgico especifico. Hay que sealar que con frecuencia los antihipertensivos
producen alteraciones psicopatolgicas, fundamentalmente trastornos depresivos.

TRASTORNOS RESPIRATORIOS
El aparato respiratorio va a responder de distinta forma, dependiendo del estado
emocional. As las personas ansiosas manifiestan una respiracin corta y rpida,
mientras que los individuos deprimidos presentan una respiracin profunda y
fatigosa, entrecortada por llantos y suspiros.
Distinguimos aqu dos cuadros patolgicos en los cuales los factores psicosociales
estn involucrados claramente en su patogenia: el asma y la hiperventilacin.
ASMA BRONQUIAL

El asma bronquial es una respuesta de broncoconstriccin del rbol respiratorio


ante determinados estmulos, que clnicamente se manifiesta como episodios de
disnea paroxstica y broncoespasmo.
Clsicamente se diferencian dos tipos de asma:
Asma extrnseco, cuya patogenia se basa en una reaccin inmunitaria
desencadenada por un antgeno que interacciona con una Ig E, dando lugar a la
liberacin de sustancias (responsables de la reaccin bronquial) liberadas por los
mastocitos. Se desarrolla sobre todo en nios que tienen antecedentes alrgicos
(urticaria, rinitis, eczema).
Asma intrnseco o idiosincrsico, no relacionado en su patogenia con las Ig E. Se
presenta sobre todo en personas mayores de 40 aos, sin antecedentes alrgicos.
Se desencadena a raz de una infeccin viral, ingesta de frmacos (AAS,
indometacina) o contaminantes ambientales.
Aunque clsicamente se crea que el asma era una reaccin local del rbol
traqueobronquial, actualmente se sugiere que hay un aumento del tono
parasimptico, debido a un reflejo que se origina a nivel bronquial. Por otra parte,
se sabe, que diversos factores psicosociales favorecen el desarrollo de un ataque
asmtico, sobre todo en su modalidad extrnseca.
Los estudios epidemiolgicos sobre factores psicosociales implicados en la
etiopatogenia del asma, fueron iniciados por Wess y col. (16). Este aspecto se ha
estudiado mucho en nios, donde se ha demostrado que la aparicin de un ataque de
asma esta relacionado con situaciones de estrs emocional. La hospitalizacin y
otras situaciones en las que el nio sufre el temor por la separacin de la madre, el
nacimiento de un hermano, frente al que el nio desarrolla un sentimiento de celos,
un ambiente familiar desestructurado o inestable influyen de tal manera que en
esta ltima situacin, por ejemplo, un importante porcentaje de casos mejoran si
son separados del ambiente familiar, resistindose sin embargo al tratamiento
farmacolgico.
Se ha observado, tambin, que los nios que viven en ambiente desfavorables, la
mejora clnica esta asociada con una mayor capacidad de afrontar situaciones
conflictivas. Bustos y Bracamon (17) definen el asma del fin de semana,

observndose en nios cuyo padre est presente en casa solo los fines de semana,
favorecindose, as, en este periodo las situaciones conflictivas, que daran lugar a
los ataques de disnea.
No se ha definido un perfil psicolgico especfico de los pacientes asmticos, pero
se aprecia que un gran nmero de nios con este problema presentan una necesidad
exagerada de ser protegidos, desarrollando actitudes de dependencia frente a la
madre, junto a un temor desproporcionado a separarse de la figura materna.
Desde una perspectiva psicoanaltica, la manifestacin de ataques de asma se
relacionara con situaciones reales o inconscientes que tienen un riesgo inminente
de prdida o separacin de la figura materna. Con frecuencia la actitud hace que se
den estas relaciones de dependencia. Es frecuente que estos nios sufran
problemas de fracaso escolar y de adaptacin a su entorno, favorecido, en parte,
por las hospitalizaciones que precisan y la sobreproteccin por parte de los padres
y profesores. Por todo ello es importante evitar, en estos nios, actitudes
inadecuadas que favorezcan este tipo de relaciones.
No obstante, aunque los factores psicosociales estn implicados en la patogenia del
asma, en un 70% de los casos, un bajo porcentaje tienen desencadenantes
puramente emocionales. Recientemente, se ha visto que los pacientes asmticos que
tienen una psicopatologa de base, un entorno familiar conflictivo, o que han sufrido
la perdida de alguna figura familiar representativa, tienen un curso ms
desfavorable del cuadro (18).
De todo ello se deduce la importancia de la participacin de un experto en salud
mental, en el equipo que trata al nio asmtico, para evitar que se produzcan
alteraciones en su desarrollo psicolgico (19).

SINDROME DE HIPERVENTILACION
La hiperventilacin se define como un incremento de la actividad respiratoria para
mantener el nivel de oxgeno y de anhdrido carbnico dentro de lmites normales.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, el cuadro se desarrolla por la disminucin
de la PCO2 en los alvolos y en la circulacin arterial, desencadenando una alcalosis

respiratoria, con lo cual disminuye el calcio inico, modificndose el potencial de


membrana, producindose as los sntomas neuromusculares.
Clnicamente se manifiesta con debilidad, sensacin de mareo, parestesias, espasmo
carpopedal, sensacin de despersonalizacin y de desrealizacin, cambios
emocionales, labilidad afectiva, llanto inapropiado, ansiedad, preocupacin por
sntomas somticos, etc.
El sndrome de hiperventilacin se desarrolla, con frecuencia, de forma secundaria
a estados de ansiedad, bien sea formando parte de un cuadro psiquitrico o como
una forma de respuesta ante estmulos estresantes manifiestos o inconscientes. Es
muy importante el diagnstico diferencial con lesiones del SNC, hipoglucemia,
arritmias, IAM, etc.
El tratamiento ser el de la causa, si es secundario a un cuadro de ansiedad el
individuo debe ser sometido a un ambiente rico en CO2, por ejemplo, respirando en
una bolsa de papel, y si es preciso se utilizaran las benzodiazepinas. Si hay un
trastorno psiquitrico de base se aconseja su tratamiento.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
El tracto gastrointestinal (TGI) es una de las localizaciones ms frecuentes de los
trastornos psicosomticos, puesto que es muy rico en terminaciones nerviosas del
SN autnomo.
Psicodinmicamente la importancia del TGI en la primera infancia es vital en las
fases oral y anal. El digerir sustancias, masticarlas, expulsarlas y el control de
esfnteres intervienen en muchos significados y niveles de control (9). Por ltimo en
la clnica diaria se puede observar la comorbilidad de alteraciones
gastrointestinales en trastornos depresivos y de ansiedad.
Adems de los cuadros que se exponen a continuacin tambin se han relacionado
con factores psicolgicos la aerofagia, la boca seca, la estomatitis, la disfagia, las
nauseas, el mericismo, la acalasia, la hipersalivacin, los vmitos, el piloroespasmo, la
diarrea nerviosa, el estreimiento y la hiperemesis gravdica.

ULCERA PEPTICA

Es una erosin circunscrita que atraviesa la muscularis mucosae y que aparece en el


duodeno, el estmago (sobre todo en antro) y en la zona inferior del esfago. Tiene
una prevalencia aproximada de un 6 a un 15% predominando en el varn. Sin
embargo en autopsias se observa que el 30% de los varones y un 15% de las mujeres
tienen lceras aunque no han presentado sntomas en su vida.
La sintomatologa se caracteriza por la presencia de dolor y malestar epigstrico
que suele empeorar cuando el estomago est vaco o se ingieren comidas picantes,
alcohol, cafena o tabaco. Presentan tambin nuseas, vmitos, cambios de apetito,
prdida de peso, dispepsia e intolerancia a las comidas. Las lceras ppticas pueden
presentar varias complicaciones entre las que cabe destacar la obstruccin
intestinal, la hemorragia, y la perforacin que se acompaa frecuentemente de
dolor de espalda, sangrado y alteraciones sistmicas.
La etiopatogenia est relacionada con un desequilibrio entre los factores
protectores de la mucosa y los factores agresores de la misma, sobre todo el cido
gstrico. La produccin de ClH depende de las clulas parietales que estn en la
mucosa gstrica, las cuales, estn estimuladas por la gastrina que procede de las
clulas G, la histamina y la acetilcolina liberadas por el sistema parasimptico, que a
su vez, sensibiliza a la clulas G para la histamina. El alcohol, la cafena y el tabaco
son unos importantes agresores de la mucosa puestos que alteran la barrera de
retrodifusin de iones de hidrgeno. En los ltimos aos ha acaparado mucho
inters el Helicobacter pylori en la etiologa de esta enfermedad (20).
A lo largo de la historia se ha observado como las emociones influyen en la funcin
gstrica. En 1947 Wolf y Wolff estudiaron a un paciente con fstula gastroduodenal
y descubrieron que el miedo, la ansiedad extrema y la depresin, tendan a disminuir
la secrecin y motilidad gstrica y producan palidez de la mucosa, mientras que la
hostilidad y los sentimientos de ira y resentimiento, se asociaban a un aumento de
la secrecin y motilidad as como a una hiperemia de la mucosa. (21) Engel y col. en
1956 estudiaron a una nia con fstula gastrointestinal viendo como la interaccin
personal aumenta las actividades gstricas y el distanciamiento las disminuye (22).
Alexander en 1950 pens que los pacientes con posibilidades de desarrollar lceras
eran dependientes al menos inconscientemente, con sentimientos continuos de
frustracin e insatisfaccin, esto daba lugar a un aumento de actividad del nervio
vago que aumentaba la secrecin cida, produciendo hiperemia de la mucosa,
facilitando la aparicin de lceras. Describi tres tipos de pacientes en funcin de
como organizaban su dependencia: los pseudoindependientes que negaban su

dependencia comportndose, por usar la formacin reactiva, como agresivos,


confiados y dominantes; los pasivodependientes que sobreexpresaban su
dependencia, y los que se mostraban demandantes de dependencia que podan
comportarse como antisociales (7). Weiner y col. realizaron estudios en reclutas de
la armada que confirmaron las teoras de Alexander (9). En esta linea Bonfils (23)
propuso cuatro tipos psicosomticos de pacientes ulcerosos: I.tipo hiperactivo, con
preponderancia de sus tendencias independientes y conductas competitivas; el 25%.
II.tipo equilibrado, con tendencias dependientes e independientes en equilibrio, con
una conducta poco neurtica; el 50%. III.Tipo inestable, de edad inferior a 30 aos,
frecuentemente con alcoholismo y conductas psicopticas; el 10%. IV.Tipo pasivo,
individuos dependientes con frecuentes manifestaciones depresivas y ansiosas,
histerias de conversin y sntomas esquizoparanoides; el 15%.
No obstante, otros autores, muestran estudios en los que no se relacionan
conflictos inconscientes ni rasgos de personalidad con la tendencia a desarrollar
lcera. (24) Estudios de perfiles de personalidad en pacientes ulcerosos dio lugar a
varios grupos homogneos destacando que lo ms importante eran el neuroticismo y
la ansiedad, sin observar diferencias significativas en la edad, sexo, duracin de la
enfermedad y niveles de pepsingeno. De ah concluyen que el estrs y la ansiedad
actan de manera inespecfica en el organismo y debido a otros factores como la
predisposicin y/o el ambiente se desarrolla un trastorno ulceroso.
El tratamiento mdico consiste en una dieta que evite la cafena, la nicotina, el
alcohol y los picantes; frmacos como anticidos, anticolinrgicos y antihistamnicos
tipo antiH2 como la cimetidina y la ranitidina. La ciruga ha quedado relegada al
tratamiento de complicaciones o al uso de vagotomas selectivas. Desde el punto de
vista psiquitrico se usan ansiolticos que pueden disminuir la respuesta al estrs y
antidepresivos, sobre todo aquellos que actan bloqueando receptores de histamina
comola Doxepina y la Desimipramina. Se ha utilizado el biofeedback y la
psicoterapia para tratar defensas adaptativas y conflictos psicolgicos exagerados
de dependencia, hostilidad y frustracin. Hay estudios que muestran que pacientes
tratados con psicoterapia y tratamiento mdico mostraban resultados equivalentes
a los tratados slo con medicamentos a corto plazo, pero tenan menos recurrencias
a largo plazo (22).

SINDROME DEL COLON IRRITABLE

Es uno de los trastornos ms frecuentes del TGI que afecta del 50 al 70% de
pacientes con quejas digestivas. Suele aparecer desde la adolescencia hasta la edad
media de la vida y es ms frecuente en los pases desarrollados. Su incidencia est
en aumento. Es ms frecuente en las mujeres. Los sntomas consisten en la aparicin
de episodios recurrentes, vagos e intermitentes de malestar abdominal con diarrea,
estreimiento, con o sin dolor abdominal. Se diagnostica tras descartar otras
patologas. No se encuentra ninguna alteracin histolgica en el TGI 9). En los
estudios fisiopatolgicos, se ha observado que estos pacientes tienen una
frecuencia de ondas lentas intestinales anormalmente elevada, de 3 ciclos por
minuto, y que el estrs las aumentas (20).
Se ha asociado con caractersticas de la personalidad anal como la ordenabilidad,
puntualidad, limpieza, rigidez y rasgos obsesivos compulsivos. Alexander y otros
pensaban que el estreimiento sera visto como una retencin propia de un individuo
obstinado y la diarrea sugerira ansia de desaprobacin y agresividad inconsciente
(22). Congard y Bonfils en 1986 distinguen dos tipos de pacientes: unos, el 60%, con
una estructura obsesiva o compulsiva que son meticulosos, describen rigurosamente
sus sntomas y tratamientos y producen una actitud contratransferencial de
rechazo; y otros, el 40%, de estructura histerofbica que tratan de llamar la
atencin y que predomina en mujeres (25). Sin embargo en estudios actuales no se
ha identificado ningn tipo de personalidad o rasgos en pacientes con este
sndrome, ni tampoco diferencias biolgicas ni psicolgicas claras (22). En la clnica
se observa que un 25% de adultos con este sndrome padecen depresin unipolar,
trastornos distmicos, de ansiedad, de personalidad, somatoformes y de conversin
o hipocondriacos, los cuales deben ser investigados para realizar un tratamiento.
Se han usado diversos frmacos como analgsicos, ansiolticos y antidepresivos,
sobre todo anticolinrgicos, as como modificaciones de la dieta enriquecindola en
fibras. Se han realizado tratamientos psicolgicos como la hipnosis, biofeedback,
terapia cognitivo-conductual con resultados variables. Ciertos autores abogan por
un tratamiento psicosocial y se establecen varios puntos en el tratamiento de estos
pacientes, concluyendo que el abordaje debe ser con medicacin cuando sea
necesaria; una educacin, poniendo nfasis en que es una enfermedad crnica con
recadas y terapias conductuales y de relajacin (26,27).
ENFERMEDAD DE CROHN

Se conoce tambin con el nombre de enteritis regional. Puede aparecer en cualquier


lugar del TGI, afectando a todo el grosor de la pared y presenta, en el estudio
histolgico, granulomas no caseosos adems de necrosis y lceras. Surge con ms
frecuencia en leon terminal, el intestino delgado y el colon. En Espaa hay una
incidencia de la enfermedad de Crohn (EC) de 0,5 a 0,8 casos por cada 100.000 h.
por ao. Es ms frecuentes en la raza blanca y sobre todo en judos. Aparece por
igual en ambos sexos. Suele aparecer en la segunda y tercera dcada de la vida.
El inicio es insidioso presentando dolor abdominal y retortijones que se acompaa
de diarrea y tenesmo. Puede presentar varias complicaciones como fstulas,
infecciones y abscesos perianales e intestinales. El curso de la enfermedad es
crnico con fases remisin y de exacerbacin aguda (20).
La etiopatogenia no est clara aunque se piensa en causas genticas, inmunolgicas,
infecciosas e incluso psicolgicas. Hay autores que piensan que no hay rasgos de
personalidad caractersticos de la EC o bien, que muchos de los rasgos son debidos
a estados ansiosos o depresivos reactivos a la presencia de una enfermedad crnica.
Un dato observado por los clnicos es que a veces el inicio de la enfermedad y de las
recadas suele coincidir con periodos de estrs emocional adicional (9). Otros
autores creen que hay ciertos rasgos de personalidad en los enfermos de la
EC parecidos a los de la CU aunque quiz menos marcados. As, en un estudio
realizado en 1969 con el MMPI, se observa un nivel aumentado en las escalas de
hipocondriasis, histeria y depresin y se aprecian rasgos obsesivo compulsivos y
conflictos de dependencia no resueltos semejantes a los de enfermos de CU (22).
El tratamiento principal es mdico: dieta, sulfasalazina y corticoides, tambin se
usa metronidazol (20). A veces hay complicaciones que necesitan de tratamiento
quirrgico, como proctocolectoma con ileostoma, lo cual influye mucho en el estado
psicolgico del paciente ya que se tiene que adaptar a una situacin nueva con
control de la limpieza, de la defecacin por el orificio abdominal y al cambio de la
imagen corporal. El tratamiento psicoterpico es vlido, sobre todo las terapias de
apoyo no confrontativas y orientadas hacia la relacin con los dems, ya que se ha
demostrado que ayudan a disminuir la frecuencia de las exacerbaciones. Tambin es
importante por los estados ansiosos y depresivos que surgen en estas
enfermedades crnicas, en todo caso hay que trabajar muy unido al internista
(9,22,28).

COLITIS ULCEROSA
Se caracteriza por la presencia de inflamacin y ulceracin de la mucosa y
submucosa del intestino grueso, con posible afectacin del leon distal. Tiene una
distribucin bimodal con dos picos en las edades de 20 a 40 y de 60 a 80 aos (20).
Puede iniciarse de forma aguda o insidiosa. El sntoma ms importante es una
diarrea mucosanguinolenta. Tiene periodos de remisin y otros de exacerbacin. Se
presentan, a veces, graves complicaciones como perforacin intestinal, megacolon
txico, hemorragias masivas, pseudopoliposis. Tras 20 aos o ms suele aparecer
cncer de colon que requiere de proctocolectoma preventiva y/o curativa (20). Su
origen puede ser gentico, inmunitario, infeccioso y se afecta por factores
psicolgicos.
Alexander, en los aos cincuenta, intent realizar una explicacin psicodinmica, y
as pensaba, que los sentimientos orales agresivos de estos pacientes, aumentaban
cuando haba una frustracin de necesidad de dependencia, por lo cual, solan estar
ansiosos y ello estimulaba al sistema parasimptico y produca colitis. Engels, en
1955, cree que las relaciones interpersonales son ms importantes que los
conflictos intrapsquicos, y que la base es una insatisfactoria relacin madre-hijo y
que cuando el nio se siente fracasado, en el intento de satisfacer a la madre real o
sustituta, aparece una reaccin de desesperanza-indefensin que puede
desencadenarla CU (9). Otros autores piensan que hay rasgos de personalidad
obsesivo-compulsivos y anales con sensibilidad narcisista en estos pacientes (29).
No obstante, hay estudios con resultados contradictorios, y as hoy da no se puede
asegurar la existencia de personalidades tipo en los pacientes ni en sus padres
(9,22). Todo lo anterior se complica porque es difcil separar lo psicosomtico de lo
somatopsquico una vez a aparecida la CU, pues es cierto que estos enfermos viven
en un estrs continuo que los lleva a padecer trastornos ansiosos y depresivos.
Tambin se ha observado que las psicosis aparecen con ms frecuencia en pacientes
con CU que en grupos control, a veces coincidiendo con el primer episodio de CU,
habra que tener en cuenta si son secundarios a trastornos metablicos o si son
consecuencia del uso de corticoides.
El tratamiento consiste en dieta y empleo de medicaciones como la sulfasalazina, los
corticoides, el metronidazol, etc. y tratamiento quirrgico si se precisa. Se realizan
psicoterapias para el manejo de las defensas y las necesidades de dependencia y
mantenimiento de la autoestima (30). A lo largo de la historia hay estudios que
demuestran el beneficio de la intervencin psicoteraputica, sobre todo de apoyo.

Actualmente los clnicos creen que la psicoterapia disminuye la frecuencia de


recidivas (22).

TRASTORNOS ENDOCRINOS
El sistema endocrino y el sistema nervioso central (SNC) tienen mucho en comn,
algunos neurotrasmisores son tambin mensajeros qumicos en el sistema endocrino.
El hipotlamo y el diencfalo parecen ser el primer coordinador de esta integracin
endocrino-neuronal.
Los factores ambientales y problemas interpersonales repercuten en este sistema
influyendo a travs del cortex sobre el eje hipotlamo hipofisario (31). A pesar de
ello, no existe ningn factor especfico en cuanto a conflictos o mecanismos de
defensa que predisponga a padecer un trastorno endocrino. An son desconocidos
los mecanismos por los cuales las hormonas actan sobre el estado de nimo y las
funciones cognitivas, aunque est claro el efecto de las hormonas en las conductas
sexuales, sociales y agresivas, de manera que muchos disfunciones endocrinas
pueden confundirse fcilmente con trastornos psiquitricos como pueden ser:
psicosis, trastornos de personalidad, trastornos afectivos, trastornos mentales
orgnicos, etc. Dado que el diagnstico de los trastornos endocrinos se puede
confundir con facilidad con un problema psiquitrico, sobre todo en ancianos, es
importante diferenciarlos ya que en la mayora de los casos son cuadros tratables.

HIPERTIROIDISMO
El hipertiroidismo es un cuadro producido por un exceso de hormonas tiroideas, que
habitualmente cursa con alteraciones psicopatolgicas, a veces como nica
manifestacin, cuyos sntomas pueden ser: inquietud psicomotriz, sensacin de
tensin interior, irritabilidad, ansiedad, hiperactividad, aceleracin del curso del
pensamiento y una afectividad lbil. En algunos casos, sobre todo en ancianos, puede
aparecer sintomatologa depresiva, y en hipertiroidismo severos, excepcionalmente,
se han visto sndromes paranoides. En ocasiones se pueden encontrar dficits
cognitivos, con frecuencia, aparece una atencin lbil y deterioro de la memoria de
fijacin. No est clara la patogenia de estas alteraciones, aunque autores como
Reiser sugieren que podran ser secundarias a una alteracin de los receptores de
las catecolaminas, producido por el aumento de hormonas tiroideas.

No hay evidencia clara de que exista un patrn de personalidad predisponente para


padecer hipertiroidismo, pero algunos autores (31), relacionan el estrs emocional
con el inicio del hipertiroidismo, e incluso se han descritos algunos rasgos de
personalidad ms frecuentes en enfermos con esta patologa, tales como asuncin
prematura de responsabilidad, supresin de los deseos y necesidades de
dependencia unida a un temor exagerado a la muerte y el dao.
La sintomatologa hipertiroidea puede confundirse con diversos cuadros
psiquitricos, entre los que habra que destacar el trastorno de ansiedad y los
cuadros maniacos.
Adems del tratamiento mdico con antitiroideos, propanolol, yodo radiactivo,
ciruga, etc., los problemas de personalidad y psicosociales anteriores, o los
producidos por la propia enfermedad y que persisten tras la recuperacin mdica,
debern ser tratados por tcnicas psicoteraputicas apropiadas. Deberemos ser
cautos a la hora de elegir un antidepresivo, pues los tricclicos pueden producir
arritmias cardiacas; tambin hay que saber que algunas fenotiazinas pueden
aumentar la taquicardia y que el haloperidol tiene una elevada neurotoxicidad en
este tipo de pacientes.
HIPOTIROIDISMO
Es producido por un dficit de hormonas tiroideas. La forma congnita no tratada
precozmente conduce al cretinismo. En el adulto tiene un comienzo insidioso, a
menos que sea secundario a la ciruga, y predominan los sntomas psiquitricos sobre
todo en ancianos; en muchos casos estas alteraciones mentales son la nica queja
que presentan. Es frecuente que remede una depresin endgena, en algunos casos,
incluso con ideas suicidas. Otros sntomas comunes son la despersonalizacin y
crisis de llanto. A nivel cognitivo manifiestan bradipsiquia, dficit de atencin y de
memoria reciente. Pueden tener tambin un sndrome cerebral orgnico que
progrese hasta el estupor y el coma. El mixedema se puede manifestar como un
cuadro psictico caracterizado por suspicacia paranoide y alucinaciones auditivas.
Los trastornos psicgenos que cursan con fatiga, apata, anemia, piel seca,
estreimiento y aumento de peso, se confunden fcilmente con el hipotiroidismo; de
ah la importancia de hacer un estudio tiroideo en estos pacientes.

El tratamiento consiste en la reposicin hormonal. La depresin del paciente


hipotiroideo responde mal a los ADT hasta que han recibido el tratamiento
hormonal sustitutivo. En general las alteraciones mentales son transitorias, aunque
en enfermedades de larga duracin puede tener una alteracin residual del
funcionamiento intelectual. Los pacientes hipotiroideos tienen una alta sensibilidad
a los depresores del SNC, como la morfina y las fenotiazinas, quizs por una
reduccin de la degradacin metablica, apareciendo niveles altos en sangre.

DIABETES MELLITUS
Se produce por un dficit relativo o absoluto de insulina, que da lugar a una
hiperglucemia y a una alteracin en la utilizacin de lpidos y de protenas. Origina
graves lesiones vasculares, sobre todo microarteriales, y una ateroesclerosis
acelerada.
No se tienen datos para pensar que los factores psicosociales estn implicados en la
etiologa de la diabetes, pero si se admite que estados de estrs pueden llevar a la
exacerbacin y precipitacin de un coma cetoacidtico. Se piensa que esta
descompensacin se debe a la movilizacin de catecolaminas y corticosteroides
adrenales (32), pero no se conoce, como los factores psicosociales inciden en la
evolucin de la diabetes.
Desde el punto de vista psicolgico, su inters radica en que es una enfermedad
crnica, con afectacin multisistmica que va a cambiar los hbitos del enfermo
considerablemente. Tienen que aprender a administrarse el tratamiento, respetar
una dieta, hacer ejercicio fsico y responsabilizarse del control de las cifras de
glucemia.
La presencia de alteraciones psicopatolgicas o algn estrs psicosocial, dificultan
el tratamiento y deben ser valorados por el mdico. Por otra parte la enfermedad
es vivida por el enfermo como una amenaza para su supervivencia y desencadena,
frecuentemente, una serie de reacciones emocionales, incluso en pacientes sin
alteracin psicopatolgica, lo que es ms frecuente en la diabetes de inicio juvenil
(33). El apoyo psicolgico del paciente diabtico, por parte del mdico y de su ESM,
contribuye a reducir la repercusin emocional y con ello mejora la eficacia del
tratamiento.

HIPOGLUCEMIA
Es un estado fisiopatolgico y no una enfermedad en si misma. La sintomatologa es
secundaria a la disminucin de la glucosa en el SNC y al aumento de la actividad
autonmica. Cuando descienden los valores de glucosa por debajo de 50 mgs/dl, el
aporte que recibe el SNC es insuficiente y empieza a aparece el dficit funcional.
Clnicamente cursa en un principio con sntomas mentales, aparece inquietud,
cefalea, confusin, hambre, irritabilidad, mareos y alteraciones de la visin seguido
al poco tiempo de una descarga de adrenalina que provoca ansiedad y sntomas
vegetativos, si no se trata puede progresar a la desorientacin, alteraciones
corticales e incluso la muerte. Cuando los ataques son repetitivos, prolongados y
graves, pueden dar lugar a un dao cerebral irreversible que conduce a un deterioro
cognitivo (9).
Cabe hacer el diagnstico diferencial con trastornos de ansiedad, incluidos los
trastornos de pnico, y depresiones con sntomas atpicos. Cuando en la exploracin
neurolgica aparece alguna alteracin hay que pensar en esta patologa y hacer una
determinacin de la glucemia.
El tratamiento del episodio agudo se hace con glucosa que alivia los sntomas en las
primeras fases, para posteriormente buscar la causa subyacente.

SINDROME DE CUSHING
Se produce por un exceso crnico de cortisol. Las alteraciones mentales suelen
preceder a los sntomas fsicos. Las dificultades psiquitricas ms frecuentes son:
la depresin con caractersticas endgenas y alto riesgo de suicidio; un cuadro
manaco; un sndrome orgnico con dficit de memoria y problemas de
concentracin; delirium como manifestacin aguda y un sndrome psictico orgnico
que remeda a una esquizofrenia.
El tratamiento de la causa que origina el exceso de cortisol, produce una mejora
del estado psicolgico. Cuando la psicosis es secundaria al tratamiento corticoideo,
la disminucin de las dosis junto con la administracin de neurolpticos, puede
mejorar el cuadro psictico. Los cuadros depresivos son difciles de tratar, ya que
los antidepresivos en estos pacientes son menos efectivos.

SINDROME DE ADDISON
Es una enfermedad producida por un dficit de glucocorticosteroides por
insuficiencia de la glndula suprarrenal, cuya causa ms frecuente es la atrofia
idioptica. El inicio es insidioso y predominan los sntomas psquicos con cambios
significativos de la personalidad y de la conducta. Se observa apata, fatigabilidad,
falta de iniciativa, aislamiento, humor depresivo y enlentecimiento. El paciente se
suele volver solitario e irritable, y en estados avanzados, el estado de animo
depresivo y el retardo psicomotor pueden ser acusados. En periodos de
exacerbacin aguda pueden aparecer episodios de delirium con alucinaciones
ocasionales, pudiendo llegar al estupor y coma.
Hay que hacer un diagnstico diferencial con cuadros psiquitricos como
hipocondra, depresin y trastorno de ansiedad crnico. Al principio los niveles
basales de corticosteroides son normales y es preciso utilizar un test de
estimulacin para el diagnstico. El tratamiento con corticoides produce
generalmente la remisin de la sintomatologa.

TRASTORNOS CUTANEOS
La dermatologa se puede beneficiar de una aproximacin psicosomtica por varias
razones:
La piel representa la unin entre lo interno y externo del individuo, es el rgano ms
visible y sirve de intermediario entre el individuo, sus contactos sociales y el
ambiente.
La piel tiene mucha relacin con la apariencia, de ah que cualquier alteracin
cutnea, sea temporal, estacional o crnica puede influir en la autoestima y
autoimagen.
La piel es muy reactiva a la mayora de los estados emocionales, tales como la
agresividad, la vergenza y el miedo (34,35).

La fcil accesibilidad de la piel hace que los pacientes puedan interaccionar con las
lesiones cutneas tocndolas, rascndolas y as empeorar su evolucin (36).
DERMATOSIS DE ORIGEN PSIQUIATRICO
Dermatitis artefacta
Son lesiones cutneas producidas por los propios pacientes, aunque ellos lo niegan.
Siguen una distribucin lineal. Es ms frecuente en mujeres (5-10:1) y en todas las
edades. La mayora de los pacientes sufren trastornos de ansiedad, depresiones
mayores y trastornos de personalidad.

Parasitosis delusional
Los pacientes tienen la creencia de que su piel esta invadida por pequeos insectos
que ellos pueden sentir (37). Es ms frecuente en mujeres de edad media o tarda.
Es muy difcil de tratar, aunque se han observado xitos con el antipsictico
pimozide. (38)

Excoriaciones neurticas
Son lesiones cutneas autoproducidas que el paciente no niega. Suelen estar
localizados en brazos y piernas. Aunque a veces se desarrolla dentro de un rito
compulsivo, la mayora de las veces ocurre cuando el paciente esta desocupado,
frecuentemente al final del da. La edad media de aparicin es de 30 a 40 aos. Los
trastornos psiquitricos ms relacionados con este cuadro son la ansiedad, la
hipocondriasis, la esquizofrenia y los trastornos de personalidad, como el narcisista
y el esquizoide. Un tratamiento claro no se ha establecido an, pero se cree que es
efectiva una psicoterapia de apoyo (39).

Tricotilomana
Se puede definir como el hbito de arrancarse el pelo. Es ms frecuente en edades
tempranas y adolescentes de la vida. La literatura sugiere que es ms grave en el
adulto, tanto porque puede existir una alteracin psicopatolgica subyacente, como

por la vergenza y el malestar social asociado a tener reas del cuero cabelludo
descubiertas. Se han utilizado numerosos tratamientos como IMAOS, hipnosis,
psicoterapias de conducta, etc., con distintos resultados.

DERMATOSIS DE ORIGEN MIXTO


Prurito
Es uno de los sntomas ms frecuentes por el cual los pacientes acuden al
dermatlogo (40). Esta relacionado con muchas enfermedades cutneas y/o
generales, de ah que es difcil establecer su epidemiologa.
Tanto el prurito generalizado como el prurito anal y vulvar son los ms relacionados
con factores psicolgicos. El prurito es una experiencia normal, a la que los
individuos responden, segn sea su personalidad y al grado de atencin que le
presten. En algunos individuos se ha observado que ciertos estados de nimo como
el aburrimiento, la irritacin, y la excitacin sexual predisponen al prurito.
Exploraciones psicodinmicas en pacientes con prurito generalizado, sugieren que la
agresividad y la ansiedad reprimidas juegan un papel importante en su gnesis y
mantenimiento. Tambin se ha observado que individuos sadomasoquistas
encuentran placer en autoinfringirse lesiones en la piel y que personas ansiosas
descargan de esta manera su tensin (40). En el caso del prurito anal se especula
que la causa puede ser una fijacin en la fase anal del desarrollo, o conflictos
relacionados con impulsos sdicos o con una homosexualidad latente. En el caso del
prurito persistente del pene o de la vulva podra ser una forma de permitirse la
masturbacin para as disminuir la culpa que ella supone.

Urticaria
Es una reaccin vascular de la piel caracterizada por la formacin de ronchas
rosadas y/o blanquecinas, habitualmente transitorias, que pueden ser pequeas y
discretas o grandes y confluentes, acompaadas de prurito entre moderado o
intenso. A veces se forman ampollas o prpuras.
Existe un alto nivel de estrs subjetivo en la vida de los pacientes con urticaria
crnica y en las exacerbaciones agudas. Algunos autores sugieren que representa la
agresin o el masoquismo reprimido, o bien una respuesta a un conflicto en

particular. En su tratamiento se ha usado mucho la hipnosis aunque con resultados


variables. En EE.UU. se esta usando la Doxepina con resultados esperanzadores
(41).

Hiperhidrosis
Se define como una transpiracin excesiva que a veces es generalizada y otras, lo
ms frecuente, localizada en las palmas, las plantas y las axilas. Aparece por igual
en ambos sexos.
En algunos individuos se ha visto que la ansiedad, el miedo y otros estados
emocionales dan lugar a un aumento de la actividad del SN simptico, que puede
llevar a un incremento de la sudoracin. Algunas personas cuando se enfrentan a
situaciones fbicas o ansigenas como hablar en publico, asistir a fiestas, etc.,
presentan hiperhidrosis, esto hace que el paciente se avergence y se produce un
circulo vicioso. A veces se observan pacientes con creencias delirantes sobre la
sudoracin, pensando que es maloliente o repulsiva, esto puede aparecer en cuadros
psicticos o depresivos requiriendo medicacin (9). Como tratamientos efectivos se
han utilizado la psicoterapia convencional, la terapia de conducta, el biofeedback
(42), medicacin anticolinrgica y la simpatectoma.
DERMATOSIS CUYO CURSO QUE PUEDE MODIFICARSE POR FACTORES
PSICOLOGICOS
Dermatitis atpica
Se conoce tambin con el nombre de neurodermatitis, eczema atpico o prrigo de
Besnier. Es una inflamacin crnica y pruriginosa de la piel. Se estima que afecta al
0'5% de la poblacin. Aparece con ms frecuencia en familias con historia de asma
y rinitis alrgica. La mayora de los pacientes tienen un nivel de IgE aumentado.
Tambin se ha encontrado una asociacin de la demartitis atpica con una depresin
de la inmunidad celular. Se distinguen dos tipos de dermatitis atpica: la infantil,
que tiene tendencia a ser exudativa y eritematosa, pruriginosa y aparecer en las
mejillas, que puede desarrollar infecciones secundarias al rascado, y la del adulto,
que es ms seca y liquenificada.

Puede exacerbarse en periodos de estrs emocional (41). Psicodinmicamente se


piensa que puede deberse a una deprivacin sensorial en la infancia temprana (35).
Algunos individuos se muestran muy dependientes y sensibles al rechazo, y otros
muy independientes, debido al uso de formaciones reactivas.
El tratamiento incluye psicoterapia, sobre todo de conducta y de expresin de la
hostilidad, y psicofrmacos, aunque lo ms importante es el uso de corticoides
tpicos.

Psoriasis
Es una dermatosis crnica y recurrente que se manifiesta con placas eritematosas,
lesiones maculopapulosas, circunscritas, discretas y/o confluentes, que a menudo
tienen una apariencia escamosa y plateada. Se suele localizar en codos, rodillas,
tronco o cuero cabelludo. Afecta al 1-2% de la poblacin (40). El estudio histolgico
muestra una marcada paraqueratosis. Se acompaa de prurito e irritacin de la piel,
que a veces si se rascan, llevan a infecciones secundarias.
No se conoce bien la causa de la psoriasis, aunque se piensa en una tendencia
hereditaria. Diversos factores pueden agravar una psoriasis, tales como infecciones
sistmicas, medicaciones tpicas, cambios de temperatura y el estrs. Las ltimas
investigaciones neuroendocrinolgicas sugieren la hiptesis de que los pacientes con
psoriasis perciben la situaciones de cambio como ms estresantes que los no
psorisicos, observndose que tienen un incremento de adrenalina en orina y niveles
ms bajos de cortisol en plasma que el grupo control (43). Lo cierto es que en estos
pacientes, el estrs y los cambios vitales, empeoran su enfermedad, lo cual no
parece relacionarse con ninguna personalidad especfica. No hay muchos estudios
que demuestren que las intervenciones psicolgicas o psicofarmacolgicas mejoren
la psoriasis, aunque se piensa que producen una mejora subjetiva en el estado del
paciente.
Alopecia Areata
Est relacionada con muchas causas como bacterias, virus, traumas, causas
genticas e incluso se especula que es una manifestacin de una enfermedad
autoinmune. Hay autores que lo relacionan con un trauma psicolgico o con una
prdida, en una persona con rasgos neurticos previos a la aparicin de la alopecia;

pero en un estudio de Perini y col. de 1984 (44) en el que se recogieron los sucesos
de estrs en los 6 meses previos a un ataque de alopecia, no se confirm esta
teora. Otros autores han asociado el tratamiento psicoterpico con su remisin,
pero esto no esta claro, puesto que la Alopecia Areata tiene muchas remisiones
espontneas.

ARTRITIS REUMATOIDE
Es una enfermedad inflamatoria crnica de etiologa desconocida. Afecta al 1% de
la poblacin, siendo ms frecuente en las mujeres (4:1) (45). El hallazgo principal es
una sinovitis inflamatoria persistente que tiende a destruir el cartlago articular,
produciendo deformidades articulares. Clnicamente se manifiesta por dolor y
rigidez de mltiples articulaciones con tendencia a la afectacin simtrica,
principalmente en las pequeas articulaciones de las manos y los pies. Adems de
esto se produce una afectacin multisistmica que afecta a rganos como: piel,
vasos, riones, pulmones, corazn, pericardio, SNC, etc. Evoluciona en forma de
brotes, siendo su curso impredecible, desde un cuadro inflamatorio controlable con
antiinflamatorios, hasta producir la invalidez en pocos aos.
Se desconoce el agente que pone en marcha el proceso inflamatorio, pero su
mantenimiento tiene las caractersticas de un cuadro mediado por el sistema
inmune.
La Artritis Reumatoide (AR) ha sido considerada como un prototipo de enfermedad
psicosomtica. Se ha postulado que el estrs psicolgico y distintos factores
ambientales, estn implicados en el agravamiento de la enfermedad reumatoidea. En
la sntesis del tejido conectivo estn implicadas numerosas hormonas (GH, Hormona
tiroidea, andrgenos, estrgenos, corticoides, etc.) en cuya regulacin influyen
factores emocionales. Por otro lado, el estrs y las emociones tambin influyen en
el sistema inmunolgico.
Moss, en sus estudios, llega a la conclusin de que el patrn de personalidad de los
enfermos con AR estara caracterizado por un predominio de rasgos de
masoquismo, perfeccionismo, inhibicin, timidez, incapacidad para expresar
agresividad y hostilidad (46). Posteriormente esta hiptesis no ha podido ser
corroborada, de manera que no se ha podido definir una personalidad premrbida
especfica, ni una mayor incidencia de circunstancias ambientales estresantes.

No obstante, factores emocionales acompaan siempre a la artritis reumatoide


como a todas las enfermedades crnicas, sin embargo acontecimientos estresantes
preceden, con frecuencia, a los primeros sntomas de AR, de forma que se ha
sugerido que actuaran como precipitantes. En estos pacientes parece ser que los
brotes tambin estaran en relacin con los factores emocionales (47).
Dado el curso crnico de la enfermedad estas personas desarrollan un alto nivel de
neuroticismo. As mismo debido al dolor y a la limitacin que produce, se desarrolla
en ellos un sentimiento de desesperanza, baja autoestima y ciertos mecanismos de
ajuste, que en unos casos permite la adaptacin a la enfermedad, y en otros por el
contrario, facilitan la aparicin de alteraciones psicopatolgicas, como trastornos
de ansiedad y trastornos depresivos.
El tratamiento es fundamentalmente mdico y rehabilitador. Desde el punto de
vista psicolgico, es importante que el enfermo posea una buena informacin de su
enfermedad, para que adopte una buena disposicin para el tratamiento. El hallazgo
y tratamiento adecuado de los trastornos psicopatolgicos acompaantes mejoran
el pronstico de la enfermedad.

CEFALEA
Constituye, probablemente, el sntoma ms frecuente del ser humano, casi todo el
mundo la padece en algn momento de la vida. Se trata de un sndrome complejo que
puede ser consecuencia de un dao tisular, poner en evidencia un trastorno
psicofisiolgico, reflejar una alteracin emocional o un trastorno psicopatolgico;
siendo la mayor parte de las veces producida por un conjunto de estos factores.

CEFALEAS VASCULARES
Es una cefalea crnica, idioptica. Se manifiesta en forma de crisis que duran unas
4-72 horas; el dolor es pulstil de intensidad moderada a severa, preferentemente
unilateral, a veces se acompaa de vmitos, nuseas, fotofobia, etc., se agrava con
el ejercicio, esta en relacin con el periodo premenstrual, se alivia con el embarazo
y suelen existir antecedentes familiares.

Diversos factores emocionales estn presentes en el curso de estas cefaleas,


principalmente en el periodo de aura en el que hay fluctuaciones del estado anmico,
como euforia, irritabilidad y tristeza (48). No est claro que existan rasgos de
personalidad tpicos como rigidez, perfeccionismo, etc., ya que hay estudios en
ambos sentidos (49).

CEFALEA TENSIONAL
Es una cefalea crnica, episdica, que se caracteriza por un dolor opresivo, de
intensidad leve o moderada, con frecuencia de localizacin frontooccipital bilateral,
no empeora con el ejercicio y no se acompaa de nauseas, vmitos ni de fotofobia.
No suele interrumpir el sueo y mejora al tomar cantidades moderadas de alcohol.
La contractura de los msculos pericraneales, no se tiene muy claro si es causa o
consecuencia de la cefalea.
Aparece en el 80% de la poblacin durante periodos de estrs emocional. Tambin
se observa que la depresin y la ansiedad pueden estar asociadas. La personalidad
tipo A es especialmente propensa.
El enfoque teraputico se basa en aprender a afrontar mejor las situaciones de
tensin, as como tcnicas de relajacin.

CEFALEA PSICOGENA
Entendemos por cefalea psicgena aquella que esta ligada a un trastorno mental.
Incluimos aqu las cefaleas de carcter tensional que se asocian a estados de
ansiedad, as como las cefaleas asociadas con depresin, trastornos psicticos,
trastornos somatoformes y trastornos conversivos.
Con frecuencia cursa con dolores atpicos, crnicos, que no responden a los
analgsicos habituales. El paciente muchas veces rechaza la posibilidad de padecer
un trastorno mental que justifique est sintomatologa.

CEFALEA POSTRAUMATICA

Nos referimos aqu a cuadros de cefalea crnica y recurrente que se asocia a un


cortejo de sntomas (irritabilidad, dificultad de concentracin, nerviosismo,
insomnio, inestabilidad) que constituyen el sndrome postraumtico.
No siempre hay una relacin paralela entre la gravedad del traumatismo y la
intensidad de la cefalea. Es comn que este cortejo surja ms frecuentemente
despus de accidentes laborales y de trfico, de los que se pueda derivar una
indemnizacin. A pesar de lo comentado algunos estudios recientes ponen en
entredicho la implicacin psiconeurtica, y estn ms a favor de la posible
organicidad del trastorno.

OBESIDAD
Es una alteracin caracterizada por la excesiva acumulacin de grasa Para
considerar a un individuo como obeso es preciso que su peso corporal exceda un
20% del esperado en funcin de su estatura y constitucin (50). Existe cierta
predisposicin gentica, que va unida a factores socioculturales y conductas
aprendidas dentro de la familia. Cuando la obesidad se inicia en la infancia se
produce una hiperplasia de los adipocitos, mientras que en la obesidad del adulto, en
la mayora de las ocasiones, es por hipertrofia de los mismos. Es ms frecuente en
el nivel socioeconmico bajo, y en mujeres.
La obesidad puede dar lugar a numerosas complicaciones entre las que cabe
destacar: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensin, intolerancia a los
carbohidratos, dficit de funcin pulmonar, sndrome de Pickwick, osteoartritis,
etc., adems de la limitacin de la actividad fsica.
No existe un patrn de personalidad especfico definido en los pacientes obesos,
aunque en algunos se observan ciertos rasgos como optimismo o pesimismo excesivo,
avaricia, dependencia e impaciencia. Psicodinmicamente presentan fijacin y
regresin oral y sobrevaloracin de la comida. De las distintas alteraciones
emocionales a las que estn sometidas las personas obesas slo tres estn
especficamente relacionadas con la obesidad: comer en exceso, el desprecio de la
imagen corporal y las complicaciones de la dieta. En un 5% de los obesos se pueden
producir episodios de bulimia, seguidos de un estado de animo deprimido y de ideas
de autodesprecio; parece que las dietas juegan un papel en la produccin de estos
episodios. En individuos sometidos a estrs se puede dar el sndrome de la comida

nocturna caracterizado por anorexia matutina, hiperfagia nocturna e insomnio que


cede al aliviarse el estrs. Los obesos pueden sentir desprecio por su imagen
corporal, lo que est asociado a un deterioro de sus relaciones sociales; suele ser
ms frecuente cuando la obesidad se inicia en la niez, asocindose a neurosis. Las
dietas pueden dar lugar a complicaciones como ansiedad y depresin leve.
La obesidad es una condicin crnica resistente al tratamiento y con tendencia a las
recadas. La dieta, con disminucin de la ingesta calrica, la prctica de un ejercicio
leve y las terapias de apoyo y de modificacin de conducta son beneficiosas para el
tratamiento de la obesidad. El psicoanlisis en los ltimos aos ha perdido el
reconocimiento para este tratamiento. En pacientes con obesidad grave y con
fracaso de tratamientos anteriores se puede utilizar la ciruga (51).

TRASTORNO POR SOMATIZACION


Se refiere al llamado, hasta hace poco tiempo, Sndrome de Briquet. Es un cuadro
polisintomtico, que se caracteriza a grandes rasgos por una combinacin de
sntomas gastrointestinales, genitourinarios, cardiovasculares, pseudoneurolgicos y
dolor.

EPIDEMIOLOGIA
Es ms frecuente en el sexo femenino y se inicia antes de los 30 aos; los pacientes
por lo general pertenecen a un nivel socioeconmico bajo, son de raza blanca y con
frecuencia del medio rural. La prevalencia es del 0,2-20% (52).
Se ha observado este trastorno en un 10-20% de las mujeres emparentadas, en
primer grado, con estos enfermos, y que los varones, parientes de enfermas, tienen
mayor probabilidad que la poblacin general, de padecer el trastorno antisocial de
personalidad y el trastorno por abuso de sustancias psicoactivas.
Algunos autores (53) han observado que mujeres que lo padecen, con frecuencia en
su infancia tuvieron situaciones traumticas: padres desaparecidos, abuso sexual,
padres perturbados etc. y frecuentemente se casan con sociopatas y tienden a ser
malas madres.

CLINICA
Los individuos con trastorno por somatizacin, describen sus mltiples quejas
somticas de forma dramtica, vaga o exagerada, formando parte de una historia
clnica muy complicada en la que se han considerado multitud de diagnsticos
somticos. Por lo general buscan ayuda mdica en distintos profesionales, a veces
incluso simultneamente, cuentan con mltiples hospitalizaciones, intervenciones
quirrgicas y pruebas diagnsticas, algunas muy peligrosas. Los sntomas de los que
se quejan, afectan simultneamente a distintos sistemas orgnicos:
Sntomas gastrointestinales: Dolor abdominal, nuseas, sensacin de plenitud, mal
sabor de boca, lengua saburral, vmitos y regurgitacin de alimentos, quejas de
transito intestinal rpido con diarreas, etc.
Sntomas cardiovasculares: Falta de aliento an sin haber realizado esfuerzos,
dolor torcico, etc.
Sntomas urogenitales: Disuria o quejas de miccin fuerte, sensaciones
desagradables en o alrededor de los genitales, quejas de flujo vaginal excesivo o
desacostumbrado, etc.
Dolores diversos en miembros, extremidades o articulaciones, cefalea, dolor de
espalda, recto, dolor en la menstruacin y durante las relaciones sexuales, etc.
Es un trastorno crnico, pero fluctuante, que rara vez remite espontneamente. Las
personas que lo padecen, viven a menudo una vida catica y complicada como su
propia historia mdica. Esta sintomatologa comienza antes de los 30 aos de edad,
se desarrolla durante mucho tiempo y puede deteriorarlos o incapacitarlos social y
laboralmente. Despus de una investigacin adecuada de todas sus quejas no se
encuentra explicacin para que puedan incluirse en un problema orgnico, o para ser
derivados de efectos propios del abuso de sustancias. En el caso de encontrar un
problema orgnico, las quejas que expresa el paciente son excesivas para lo que
cabra esperar segn el resultado del examen fsico y de las pruebas de laboratorio.
Para que estos individuos puedan ser catalogados como pacientes con un trastorno
por somatizacin, la sintomatologa no debe producirse en el curso de un trastorno
del humor, una esquizofrenia, ni de un trastorno de pnico; as mismo los sntomas
no deben ser intencionados como ocurre en el trastorno facticio o por simulacin.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico de trastorno por somatizacin, es bastante problemtico y requiere


casi siempre investigar historias anteriores (muy voluminosas y repartidas por
varios centros), o en su defecto, pedir informacin a familiares y facultativos que lo
trataron. La informacin del paciente es poco valida, con frecuencia narran mal los
sntomas anteriores, no recuerdan ingresos previos y niegan haber tenido
sintomatologa anterior.
En primer lugar es preciso descartar algn trastorno fsico que se presenta con
sntomas somticos mltiples, vagos y confusos, tales como el Hipertiroidis-mo, la
Porfiria, la Esclerosis Mltiple, el Lupus Eritematoso Sistmico, etc. Nos hace
pensar que estamos ante un trastorno por somatizacin la implicacin de mltiples
rganos y sistemas, la ausencia de hallazgos en el laboratorio, las pruebas
complementarias y la exploracin fsica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se diferencia de la Esquizofrenia en que los pacientes esquizofrnicos son ms
extravagantes, distinguindose bien de las quejas propias del trastorno por
somatizacin; las alucinaciones que surgen en la Esquizofrenia son fcilmente
distinguibles de las que surgen como sntomas pseudoneurolgicos, aunque en
ocasiones ambos cuadros pueden coincidir.
En el ataque de pnico surgen mltiples quejas somticas que ceden al desaparecer
este.
Los enfermos depresivos, comnmente presentan quejas somticas, sobre todo
cefalea y sntomas gastrointestinales; pero en ellos los sntomas somticos se
limitan al periodo del cuadro depresivo, aunque es frecuente que las personas con
este trastorno lo padezcan.
En el trastorno facticio, el enfermo tiene el control sobre la produccin de los
sntomas y tiene como finalidad desempear el rol de enfermo.
TRATAMIENTO
Se recomienda la aplicacin de una terapia de apoyo que tiene como objetivo limitar
la utilizacin inadecuada de recursos mdicos, y el uso innecesario de

procedimientos quirrgicos, as como de tcnicas diagnsticas que pueden ser


peligrosas. Se pretende no el tratamiento de los sntomas, sino lograr que el
enfermo se enfrente a ellos. La Terapia de Apoyo se recomienda, puesto que se
trata de pacientes que tienen una estructura del ego relativamente dbil con una
autoestima frgil, y utilizan los sntomas fsicos como expresin del malestar
emocional y como medio para atraer la atencin y el apoyo, de manera que la
confrontacin de los sntomas la viven como un rechazo y falta de empata. Por ello
esta terapia ser emptica, reductora de ansiedad y dirigida al refuerzo de las
defensas del ego. Los sntomas sern tomados con seriedad, pero en las distintas
sesiones se tratar de cambiar la atencin hacia otras fuentes de estrs y
preocupacin.
Muchos de estos enfermos tienen fuertes necesidades de dependencia, y buscan
una persona estable en quien apoyarse, para sentirse seguros y protegidos; a la vez
que desarrollan un sentimiento de hostilidad y ambivalencia, mezclada con su
dependencia, que puede poner de manifiesto la repeticin de experiencias
emocionales frustrantes y llenas de privacin con los padres.
Son beneficiosas adems, las terapias individuales y las terapias de familia, pues
aunque es un cuadro crnico, tiende a exacerbarse en periodos de crisis
matrimoniales y familiares. Tambin debe ser tratada toda la patologa psiquitrica
concomitante.
Algunos autores (54) incluyen unas recomendaciones para los mdicos generales
ante los pacientes con este trastorno. Se aconseja la citacin programada cada 4-6
semanas para un examen fsico adecuado en cada visita, con el fin de buscar una
enfermedad verdadera. Tambin se aconseja evitar la hospitalizacin, as como
tcnicas diagnsticas, ciruga y pruebas de laboratorio (a menos que estn
rigurosamente indicadas) y evitar comunicar al paciente que todo ha sido una
invencin suya y que no existe patologa alguna.

TRASTORNO FACTICIO
Se caracteriza por la invencin constante y deliberada de enfermedad fsica o
psquica, sin ventaja aparente, y a menudo, con grave riesgo para la salud. El nico
objetivo del paciente es asumir el rol de enfermo. Hay que diferenciarlo del

trastorno por simulacin, donde el enfermo persigue un beneficio fcilmente


objetibable (incapacidad, privilegios, dinero, etc.).
En general, se produce en mujeres menores de 40 aos, con profesiones sanitarias.
Se han descrito rasgos de personalidad inmaduros, dependientes, pasivos,
masoquistas e histrinicos; pero es probable que personas con Trastorno Facticio
de aos de evolucin tengan un trastorno lmite de personalidad. Muchos de estos
pacientes a pesar de su aspecto suave y pasivo, revelan hostilidad e intenso odio
proyectado hacia si mismos.

SINDROME DE MNCHAUSEN
Es la enfermedad facticia ms conocida. Este termino fue acuado por Asher (55) y
se caracteriza por mentiras patolgicas (pseudologa fantstica) y una conducta
errante, de hospital en hospital, fingiendo una enfermedad fsica. Los patrones
principales segn Asher son el tipo Abdominal agudo, el tipo Hemorrgico
(hemoptisis, hematemesis simulada) y el tipo Neurolgico (cefaleas, prdida de
conciencia), aunque tambin se implican otros aparatos.
Podemos describir una serie de caractersticas que permiten identificar a estos
enfermos:
Tienen una sumisin inusual a las hospitalizaciones, as como a las pruebas
diagnsticas.
Es ms frecuente en varones (en contraste con otros tipos de trastornos facticios).
Han pasado por mltiples hospitalizaciones.
Explican su historia de forma dramtica, son evasivos cuando explican sus
hospitalizaciones y son reacios a que se revisen sus historias.
Son pacientes mentirosos y con frecuencia padecen un trastorno lmite de
personalidad (56).
Se ha descrito tambin un cuadro llamado "Mnchausen por poderes" en la que los
padres presentan a su hijo con una enfermedad inventada por ellos; cuando un
mdico se encuentra ante este cuadro debe comunicarlo a las autoridades (57). En
general las madres de estos nios padecen ellas mismas el Sndrome de Mnchausen
o tienen conocimientos en temas sanitarios. Se sospecha ante:

Madres con antecedentes de Trastorno Facticio.


Mltiples enfermedades recurrentes en nios, que en ausencia de sus padres, no
muestran sntomas ni signos de enfermedad.
Falta de preocupacin de la madre.
Pruebas diagnsticas con resultados incongruentes con los sntomas.
Trastorno facticio con sntomas psquicos
Se trata de un cuadro con sntomas y signos tpicos de enfermedades psquicas
producidos de forma voluntaria. Es frecuente que se manifieste en forma de
cuadros psicticos, en los que es muy tpico las pararrespuestas y delirios
fantsticos que se modifican segn los estmulos. Tambin se han descrito cuadros
de duelo y trastornos por estrs postraumtico. Son ms frecuentes en personas
con rasgos de personalidad lmite, alcoholismo y personas que tienen en su familia
trastornos afectivos.

TRASTORNOS FACTICIOS DISTINTOS DEL SINDROME


DE MNCHAUSEN
A diferencia de los enfermos que padecen el sndrome de Mnchausen, estos se
caracterizan por una conducta ms social y tienen conocimientos mdicos o de
enfermera. Sobre todo se trata de mujeres solteras, relativamente jvenes,
generalmente relacionadas con profesiones dentro del mbito sanitario.
Son mltiples los trastornos descritos: fiebre, vmitos, clculos renales, dermatitis
facticias, etc. La fiebre facticia es el cuadro mejor estudiado. Son marcadores
tiles para su diagnstico:
Fiebre sin evidencia de enfermedad activa.
Ausencia de taquicardia, picos febriles y variaciones diurnas.
Discrepancia entre examen fsico y temperatura.
Fiebre mayor de 41 grados.
Disminucin de la fiebre no acompaada de diaforesis.
Discrepancia entre temperatura oral y rectal.
La induccin se realiza generalmente mediante la manipulacin del termmetro o por
inoculacin de grmenes.

Etiologa
Partimos de la paradoja de que por un lado el enfermo induce la enfermedad y
simultneamente busca remedio para ello. Desde el punto de vista psicodinmico,
este trastorno puede estar en relacin con situaciones de privacin emocional
temprana, falta de cuidados, historia de abusos o abandono en la infancia (58).
Tambin se describen con frecuencia antecedentes de enfermedad y de
hospitalizacin en la niez. Est en relacin principalmente con las figuras paternas
caracterizadas por el abuso, esto les hace desarrollar tendencias masoquistas,
donde el cario va asociado a la sumisin y al dolor. Para Naldelson (59) el paciente
acta como vctima y castigador a la vez; quiere captar la atencin del mdico, pero
a la vez trata de desafiarlo.

Diagnstico diferencial
Cuando al clnico se le presenta un cuadro cuyos sntomas somticos no se
acompaan de una anormalidad orgnica causal, debe recopilar detalladamente la
historia, exmenes fsicos, pruebas de laboratorio y preguntarse en primer lugar
Qu enfermedad orgnica, no diagnosticada hasta ahora, puede ser la
responsable?. A veces es el psiquiatra quien diagnostica enfermedades orgnicas, ya
que en ocasiones los problemas psiquitricos distraen la atencin del mdico
general.
El diagnstico diferencial con los trastornos por somatizacin, estriba en que en el
trastorno facticio existe intencionalidad en la produccin de los sntomas; y con el
trastorno por simulacin, en que en este el enfermo busca obtener una
compensacin y no simplemente asumir el rol de enfermo.

Tratamiento
Ante todo hay que trazar un plan de como enfrentarse al paciente con la evidencia u
opinin de que el trastorno es autoinducido. Segn algunos autores,
independientemente de los motivos que les lleven a inducirse los sntomas, estn
buscando cuidado mdico, y al menos al principio, consideran a este como su aliado.
Est claro que el enfermo tiene un grave problema emocional y tiene una larga

historia de sufrimiento (60). No es adecuado insistir al paciente que admita que se


ha inducido los sntomas a si mismo, es ms acertado tratar de convencerlo de que
es innecesario que prosiga su postura cuando el mdico conoce toda la verdad. Una
vez discutido el problema se le debe ofrecer lo ms adecuado para l: un
tratamiento psiquitrico. No es fcil, sin embargo, que el paciente acepte este
tratamiento, sobre todo si el trastorno es grave; lo ms habitual es que muestre
indignacin y deje el hospital o la consulta. Cualquier actitud de clera, por parte
del mdico, favorece la actitud de rechazo, por parte del enfermo.
La base de esta confrontacin est en buscar una ayuda para que el paciente cambie
sus conductas destructivas por otras constructivas. Ante sus descargas de ira se
procurar tranquilizarle, recordndole que lo alentador es no haber encontrado
ninguna enfermedad intratable y la importancia que tiene la ayuda que se le ofrece
para abordar el problema psiquitrico genuino.
BIBLIOGRAFIA
1. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, Tercera Edicin
Revisada, American Psysiquiatric Association, Masson S.A., Barcelona, 1988, pp
399-400.
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Published
by the American Psychiatric Association, Washington DC, 1994, pp 675-678.
3. CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. OMS. Editorial Meditor y
Prof. Lpez-Ibor. Madrid, 1992.
4. Kaplan HI. History of Psychosomatic Medicine in Comprehensive Textbook of
Psychiatry, Fifth Edition, Edited by Kaplan HI and Sadock BJ. Williams and
Wilkins, Baltimore, 1989, pp 1155-1158.
5. Freud S. Fragment of an Analysis of a Case of Hysteria the Standard Edition of
the Complete Psychologycal Works of Sigmund Freud (Vol. 7), London, Hogarth
Press, 1975, pp 1-122:f
6. Dunbar F. Emotions and Bodily Changes, Fourth Edition, New York. Columbia
University Press, 1954.
7. Alexander F. Psychosomatic Medicine: Its Principales and Aplications. New York,
WW Norton, 1950.
8. Holmes TH, Rahe RH. The Social Readjustment Rating Scale. J. Psychosom Res,
1967; 11: 213-218.
9. Thompson TL. Trastornos Psicosomticos en Tratado de Psiquiatra. Talbott JA,
Hales RE y Yudofsky SC. barcelona Ancora, SA, 1989, pp 487-525.

10. Engel GL. The Heed For a New Medical Model: a Challenge For Biomedicine.
Science, 1977; 196: 129-136.
11. Rof-Carballo J. Relationships Between Psychosomatic and General Medicine in
The European Handbook of Psychiatry and Mental Health. Seva A and col.
Barcelona, Anthropos y Prensas Universitarias de Zaragoza, 1991, pp 1313-1315.
12. Oken D. Current Theoretical Concepts in Psychosomatic Medicine in
Comprehensive Textbook of Psychiatry (Fifth Edition). Edited by Kaplan HI y
Sadock BJ; Baltimore, Williams and Wilkins, 1989, pp 1160-1169.
13. Friedman M, y Rosenman RH. Association of Specific Overt Behavoir Pattern
with Blood Cardiovascular Findings, Jama, 1959; 169: 1286-1296.
14. Dimsdale JE, Pierce CH, y Schoenfeld D. The Effects of Race,Social Class,
Obesity and Age, Psychosom.Med, 1986; 48: 430-436.
15. Thailer SA, Friedman R, Harsfield GA, y Pickering TG. Psychological
Differences Beetwen High-Normal and Low-Renin Hypertension. Psychosomon. Med,
1985; 47: 294-297.
16. Knapp PH. Ptchosomatic Aspects of Bronchial Asthma. American Handbook of
Psychiatry, Vol. IV. Nee York, Arieti, 1975.
17. Bustos GJ, y Bracamonte E. Comportamiento y Relaciones Familiares en el Nio
con Asma. Alergol. Immunopathol. Madrid, 1981, Suppl. 9: 112-116.
18. Mascia A, Frank S, Berkman A, Stern L, Lamp L, Davies M, Yeager T, Birmaher
B, y Chieco E. Mortality Versus Improvement in Severe Chronic Asthma: Physiologic
and Psychologic Factors. Ann. Alergy, 1989, 62: 311-317.
19. Weiner H. Respiratory Disorders, in Comprehensive Textbook of Psychiatry (4
th Edition), Edited by Kaplan HI y Sadock BJ. Williams and Willkins, Baltimore,
1985.:f
20. Villaseca J, Casellas F. y Guarner. Enfermedad inflamatoria del Intestino en
Medicina Interna. Volumen I. Duodcima Edicin. Farreras y Rozman. Ediciones
Doyma SA. Barcelona, 1992, pp 169-182.
21. Wolf S, Wolff HC. Human Gastric Function: An Experimental Study of a Man
and his Stomach (Second Edition). New York, Oxford University Press, 1947.
22. Lipsitt DR. Gastrointestinal Disorders in Comprehensive textbook of Psychiatry
(Fifth Edition). Edited by Kaplan HI y Sadock BJ, Baltimore, Williams and Wilkins,
1989, pp 1169-1178.
23. Bonfils S, Hachette SC, Danne O. L'Abord Psychosomatique en
Gastroentrologie, Paris, Masson, 1982.
24. Adami HO and col. Is Duodenal Ulcer Really a Psychosomatic Disease?. A
Population Based Case-Control Study. Scand. J. Gastroenterol, 1987; 22: 889-896.

25. Congard PF, Bonfils S. Le Comportement du Colopathe Funtionnal: Richesse,


Modes D'Analyse et Interjrt Thhrapeutique. Ann Gastroentrol Hpatol, 1986;
22: 1-3.
26. Svedlung J, Sjvding L. A Psychosomatic Approach to Treatment in the
Irritable Bowel Syndrome and Peptic Ulcer Disease with Aspects of the Desing of
Clinical Trials. Scand. J. Gastroenterol, 1985; 20. Supp. 109: 147-151.
27. Drossmann DA. Psychosocial Treatment of the Refractory Patient with
Irritable Bowel Syndrome. J. Clin. Gasroenterol. 1987; 9: 253-255.
28. Martnez-Pina A, Fuste Valverd R. and Menchn-Magri JM. Psychosomatic
Aspects of the Digestive Apparatus in the European Handbook of Psychiatry and
Mental Health. Seva and col. Barcelona, Anthropos y Prensas Universitarias de
Zaragoza. 1991, pp 1371-1380.
29. Bonfils S, Miuzan M: Irritable Bowel Syndrome us Ulcerative Colitis:
Psychofuntional Disturbance us Psychosomatic Disease?. J. Psychosom. Res, 1974;
18: 291-296.:f
30. Karush A, Daniel DE, Flood C. et al.: Psychotherapy in Chronic Ulcerative Colitis.
Philadelphia WB, Saunders, 1977.
31. Reiser LV, Reiser MF. Endocrine Disorders, in Comprehensive Textbook of
Psychiatry (4 th Edition), Edited by Kaplan HI y Sadock BJ. Williams and Willkins,
Baltimore, 1985.:f
32. Kemmer FW, Bisping R, y Steingruberhj. Psychological stress and Metabolic
Control in Patients with tipe I Diabetes Mellitus. N. Engel. J. Med. 1986, 314: 10781084.
33. Lloveras G. Caractersticas Psicosomticas ms Relevantes de los Pacientes
Afectos de Enfermedades Endocrinolgicas. Medicina Psicosomtica. Anguera de
Sojo (ed.), Barcelona, Doyma, 1988, pp 91-100:f.
34. Musaph H. Psychodermatology on Modern Tiends in Psychosomatic Medicine.
Vol. 3. Edited by Hill. London. Butterworth, 1976, pp 320.
35. Whitlock FA. Psychophysiological Aspects of Skin Disease. London. WB
Saunders, 1976, pp 341.
36. Moffaert M. Dermatological and Psychosomatic Problems in the European
Handbook of Psychiatry and Mental Health. Seva and col. Barcelona, Anthropos y
Prensas Universitarias de Zaragoza, 1991, pp 1403-1416.
37. Bourgeois M, Nouyen-Lan A. Syndrome d'Ekbom et Dlires D'infestation
Cutane. Anales Medicos-psychologiques,198; 144: 21-39.
38. Fritly A. Delusions of Infestation: Treatment by Depot Injections of
Neuroleptics. Clinical and Experimental Dermatology, 1979; 4: 485-488.

39. Fruensgaard G, Hjortshoj A and Nielsen H. Neurotic Excoriations.


International Journal of Dermatology, 1978; 17: 761-767.
40. Engels WD. Skin Disorders in Comprehensive Textbook of Psychiatry (Fourth
Edition). Edited by Kaplan HI, y Sadock BJ. Baltimore, Williams and Wilkins,1985,
pp 1178-1185.
41. Strauss GD. Skin Disorders in Comprehensive textbook of Pychiatry (Fifth
Edition). Edited by Kaplan HI, y Sadock BJ. Baltimore, Williams and Wilkins, 1989,
pp 1221-1225.
42. Duller P, Gentry ND.Use of biofeedback in Treating Chronic Hyperhidrosis; a
Preliminary Report. British Journal of Dermatology, 1980; 103: 143-146.
43. Arnetz BB, Fjellner B, Eneroth P et al. Stress and Psoriasis: Psychoendocrine
and Metabolic Reactions in Psoriatic Patients During Standardized Stressor
Exposure. Psychosom. Med.,1985; 47: 528-541.
44. Perini GI, Fornasa CU, Cipriani R, Betin A, Zecchino F, Peserico A. Life Events
and Alopecia Areata. Psychotherapy and Psychosomatic, 1984; 41: 48-52.
45. Silverman RJ. Rheumatoid Arthritis in Comprehensive Textbook of Psychiatry,
fourth edition, Kaplan HI and Sadock BJ. Baltimore-London, Williams and Wilkins,
1985, pp 1185-1198.
46. Moos RH. Personality factors associated with rheumatoid arthritis: a review. J.
Chron. Dis.1964, 17: 41-55.
47. Backer GHB y Brewerium DA: Rheumatoid Arthritis: A Psychiatric Assement,
Br Med. J., 1981, 282: 2014.
48. Lance JW. What is Migraine?: Advances in Neurology. Critchley (ed.). New
York, Ravenpress, 1982, pp 21-27.
49. Wolf HG. Personality Features and Reaction of Subjets whith Migragne. Arch.
Neurol. Psychiatr. 1937, 37: 895-921.
50. Bray GA. Definitions, Measurements and Classification of the Syndromes of
Obesity. Int J. Obesity, 1978, 2: 99-112.
51. Lomax J. Obesity in Comprehensive Textbook of Psychiatry (Fifth Edition).
Edited by Kaplan HI y Sadock BJ; Baltimore, Williams and Wilkins, 1989, pp 11791186.
52. Swartz M, Blazer D, George L. et el. Somatitation Disorder in a Community. Am.
J. Psychiatry. 1986, 143: 1404-1408.
53. Morrison J. Chidhood Sexual Histories of Women whith Somatitation Disorder.
Am. J. Psychiatry. 1989, 146: 239-241.
54. Smith GR Jr, Monson RA, Rzy DC. Med., 1986, 314: 1407-1417.:f
55. Asher R. Munchausen's Syndrome. Lancet, 1951, 1: 339-341.

56. Folk DG, Freeman AM. Mnchausen's Syndrome and other Facticius Illness.
Psychiatr. Clin. North. Am., 1985, 8: 263-276.
57. Meadow R. Munchausen's Syndrome by Proxy. Arch. Dis. Chld., 1982, 57: 92-99.
58. Viederman M. Somatoform and Factitius in Psychiatry (Chapter 35, Vol. 1).
Edited by Cavernar JO. Philadephia, JB Lippincott, 1985.
59. Naldelson T. The False Patients: Chronic Factitius Disease, Munchausen
Syndrome, and Malingering, in Pychiatry (Chapter 101, Vol. 2). Edited by Cavernar
JO. Philadelphia, JB Lippincott, 1985.
60. Reich P, Gottfried LA: Factitius Disorders in a Feaching Hospital. Am. Intern.
Med. !983, 99: 240-247.

LIBROS RECOMENDADOS
1. Seva A. The European Handbook Psychiatry and Mental Health. Editorial
Anthropos y Prensas Universitarias de Zaragoza. Barcelona, 1991.
Tratado de Psiquiatra realizado por diversos autores europeos, entre ellos varios
espaoles, coordinados por el Profesor Antonio Seva, catedrtico de Psiquiatra de
Zaragoza, que ofrece un panorama completo y exhaustivo del estado actual de la
Psiquiatra.
2. Fuentenebro F, Vzquez C. Psicologa Mdica, Psicopatologa y Psiquiatra.
Primera Edicin. Interamericana de Espaa SA. Madrid, 1989.
Manual de Psicopatologa y Psiquiatra general, elaborado por diversos autores
espaoles, en el que se incluye un interesante y didactico captulo sobre los
Trastornos Psicosomticos.
3. Lpez Snchez JM y col. Resmenes de Patologa Psicosomtica. Crculo de
Estudios Psicopatolgicos. Granada, 1989.
Libro dedicado especificamente a Trastornos psicosomticos. Consta de dos
volmenes. Incluye, adems de estudios tericos, una serie de casos clnicos
comentados. Muy prctico para mdicos residentes es Psiquiatra.
4. Talbott JA, Hales RE, Judofsky SC. Tratado de Psiquiatra the American
Psychiatric Press. Tratado de Psiquiatra. Ancora SA. Barcelona, 1989.
Tratado de Psiquiatra realizado por la Asociacin de Psiquiatra Americana, que
incluye un amplio captulo sobre Trastornos Psicosomticos de gran utilidad para
todos los Psiquiatras.

5. Kaplan HI, Sadock BJ, Comprehensive Textbook of Psychiatry. Fifth Edition.


Williams and Wilkins. Baltimore, 1989.
Libro clsico y enciclopdico de Psiquiatra, realizado por autores americanos, que
ofrece una revisin en profundidad del tema en el captulo correspondiente