08/08/2014

Arritmias
Caso clnico I
Dr. Hernando Cardona Reyes
Cardiologo - Electrofisiologo

Caso Clnico I
Mujer, 21 aos
Embarazo, 19 semanas, refiere palpitaciones
rpidas de corta duracion con la actividad,
algunos episodios asociados a presincope. Ms
frecuentes durante el embarazo
Sin enfermedades previas
TA: 130 /70. FC: 85 lpm . FR: 20 rpm

08/08/2014

Fernando Fortich
Cardilogo clnico
Coordinador de Cardiologa HUSVF
Programa de Falla Cardiaca HUSVF
Profesor, Universidad de Antioquia

Palpitaciones

Percepcin desagradable y a veces

alarmante, de la fuerza, la rapidez o la
irregularidad de los latidos cardiacos

08/08/2014

Palpitaciones

Cardiaca
Arritmias
Cortocircuitos
Valvulopatas
Marcapasos
Mixoma auricular
Cardiomiopatas

Weber BE. Am J Med 1996;

100:138

Palpitaciones

Psiquitrica
Pnico
Ansiedad
Somatizacin
Depresin

Metablica
Hipoglicemia
Tirotoxicosis
Feocromocitoma
Mastocitosis

08/08/2014

Palpitaciones

Hbitos
Cocana
Anfetaminas
Cafena
Nicotina

Medicamentos
Simpaticomimticos
Vasodilatadores
Anticolinergicos
Suspensin
betabloqueantes

Weber BE. Am J Med 1996; 100:138

Palpitaciones

Alto gasto
Anemia
Embarazo
Fiebre

Catecolaminas
Ejercicio
Estrs

Weber BE. Am J Med 1996; 100:138

08/08/2014

Palpitaciones

16% de los pacientes ambulatorios

Generalmente no amenaza la vida
La mayora tendr sntomas recurrentes

Ej: ectopias supra o ventriculares, ritmo sinusal

Palpitaciones

1. Anamnesis:

1.
2.
3.
4.

2. Examen fsico:

Edad
Comorbilidad
Sntoma
Circunstancias

Sustrato arrtmico?

3. EKG
Wexler RK, et al. Am Fam Physician. 2011;84(1):63-69

08/08/2014

Palpitaciones

Edad de inicio
En la niez: TSV o reentrada nodal
< 20 aos: torsades de pointes (sndrome
de QT largo). Ocasional: TV idiopticas
Ancianos: taquicardia auricular , fibrilacin
auricular, (enf. cardiaca estructural)

Palpitaciones

Comorbilidad
Potenciales causas
Medicamentos
Txicos
Endocrinopatas
Enfermedad coronaria
Falla cardiaca
Embarazo
Estrs emocional

08/08/2014

Palpitaciones

Sntoma: inicio y terminacin

Aleatoria y episdica, segundos de duracin:
latidos prematuros
Gradual ambas: taquicardia sinusal

Abrupta: TV o TSV
Termina con maniobras vagales: TSV

Palpitaciones

Sntoma

Frecuencia y ritmo
Cooper JM. Circulation 2005; 112:e299-301

08/08/2014

Palpitaciones

Sntoma
Palpito nico: para/reinicia, ectopias
supra o ventriculares
Aleteo en pecho : TSV o TV sostenidas o
taquicardia sinusal

Wexler RK, et al. Am Fam Physician. 2011;84(1):63-69

Palpitaciones

Plpito o palpitacin en el cuello

Rpido irregular: Ondas A de can Ej.

ectopia
ventricular,
bloqueo
AV
completo o TV

Rpido regular: bombeo, signo de la

rana Ej. TSV por reentrada nodal

08/08/2014

Palpitaciones

Circunstancias
Ansiedad o reacciones de pnico
No hay una herramienta ptima de
tamizacin
Asociacin a palpitaciones:

Ataques de pnico
Trastorno de ansiedad generalizada
Somatizacin
Depresin

Palpitaciones

Enfermedad psiquitrica?

Mujer, 35 aos, 6 aos de manejo para ataques de pnico

Zimetbaum P. N Engl J Med 1998; 338 (19): 1369-73

08/08/2014

Palpitaciones

Circunstancias
Sncope
Tambin mareo o presncope

Sospechar arritmia grave: TV

Ocasional asociacin con TSV

Palpitaciones

Circunstancias
Periodos de exceso de catecolaminas
Ej. ejercicio, estrs emocional intenso
TV idiopticas: tracto de salida del
ventrculo derecho, fibrilacin auricular

Wexler RK, et al. Am Fam Physician. 2011;84(1):63-69

10

08/08/2014

Palpitaciones

Circunstancias
Periodos de exceso de catecolaminas
Sndrome de QT prolongado congnito:
TV polimrfica
Taquicardia sinusal inapropiada

Palpitaciones

Circunstancias
Posicin corporal
Taquicardia por reentrada nodal puede aparecer
al cambio de supino a bipedestacin
En decbito lateral izquierdo
prematuros se perciben mas

los

latidos

En supino y en reposo hay mas probabilidad de

latidos prematuros (baja FC)

11

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Palpitaciones

Sustrato arrtmico
Clic mediosistlico del prolapso de vlvula mitral
Soplo holosistlico esternal izquierdo, exacerbado con
la Valsalva: cardiomiopata hipertrfica obstructiva

Palpitaciones

Sustrato arrtmico
Signos de falla cardiaca: TV o fibrilacin auricular
Una caminata puede desenmascarar una fibrilacin
atrial o una respuesta ventricular no controlada.

12

08/08/2014

Palpitaciones

EKG

Causa sugerida

PR corto y onda delta

Reentrada AV

Ondas Q

Ectopias ventriculares, TV

QT largo

Ectopias v. TV polimrfica

P mitral, ectopias
auriculares

Fibrilacin atrial

Palpitaciones

1. Historia clnica y EKG sugiere arritmia

2. Alto riesgo de arritmia ventricular
3. Paciente ansioso a pesar de una explicacin

Paaladinesh T, et al. JAMA. 2009;302(19):2135-2143

13

08/08/2014

Palpitaciones

Alto riesgo de TV
1.
2.
3.
4.
5.

Cicatrices por infarto previo (fibrosis)

Cardiomiopata dilatada idioptica
Valvulopatas moderadas o severas
Cardiomiopata hipertrfica
Historia personal o familiar de:
Arritmia
Sncope
Muerte sbita

Palpitaciones

Monitoreo Holter de 24 horas

Prueba de esfuerzo convencional
Ecocardiografa transtorcica
Monitor de eventos
Estudio electrofisiolgico

14

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www.sanvicentefundacion.com

Electrocardiograma

30

15

08/08/2014

Ecocardiograma

31

HOLTER

32

16

08/08/2014

HOLTER

33

HOLTER

34

17

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HOLTER

35

Enfoque del paciente con

taquiarritmia
Juan Fernando Agudelo Uribe, M.D.
Internista Cardilogo y Electrofisilogo
Hospital Universitario de
San Vicente Fundacin

18

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Definicin
En adultos Frecuencia cardiaca mayor
100 lpm

Dolor torcico
Palpitaciones
Mareo

Hipotensin
Disnea
Alteracin del
estado de
conciencia
37

Paciente con taquicardia

No

Estable ?

Si

EKG *
Cardioversin
elctrica urgente
Taquicardia
complejos
estrechos

EKG
Taquicardia
complejos
anchos
38

19

08/08/2014

qu es lo primero?
Determinar si el
paciente esta estable
o inestable
39

Pacientes inestables

Choque
Angina
Alteracin de conciencia
Edema pulmonar
Paro cardiorrespiratorio

Cardioversin

40

20

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Cardiovertir
Dar una descarga
elctrica sincronizada
con la onda R del EKG

41

Como hacer una

cardioversin?
1 360 J

50 J
100 J
200 J
300 J
360 J
1 200J
Sedacin: lo mnimo posible

42

21

08/08/2014

y que hacer con el

paciente estable?

43

El EKG: el diagnstico

!!!! Si se puede !!!!

44

22

08/08/2014

Paciente con taquicardia

No

Si

Estable ?

EKG *
Cardioversin
elctrica urgente
Taquicardia
complejos
estrechos

EKG
Taquicardia
complejos
anchos
45

Taquicardias de
complejos QRS
estrechos
46

23

08/08/2014

Taquicardia de
complejos estrechos
Irregular
fc < 150

fc > 150

T. Atrial
FA
Flutter A
T. sinusal
+ CVP

T. Atrial
FA
Flutter A

Regular
Inicio sbito

Inicio gradual
T. sinusal

Maniobras vagales
Adenosina*

Tratar
causa

No termina

Termina

T. Atrial
Flutter A

TRNAV
TRAV
T. Atrial*

Control frecuencia
-bloqueador verapamilo

Link MS. N Engl J Med

47
2012; 367: 1438 - 48

Taquicardia sinusal

48

24

08/08/2014

Taquicardia atrial

Uno o mltiples focos

49

Fibrilacin atrial

RR variable
Ausencia de onda P

50

25

08/08/2014

Flutter atrial

Frecuencia atrial 300 lpm

Conduccin 2:1
Frecuencia ventricular habitual 150 lpm
51

Taquicardia por reentrada

intranodal

Taquicardia regular
No onda P / RP corto
52

26

08/08/2014

Taquicardia por reentrada AV

ortodrmica

53

Taquicardia de
complejos estrechos
Irregular
fc < 150

fc > 150

T. Atrial
FA
Flutter A
T. sinusal
+ CVP

T. Atrial
FA
Flutter A

Regular
Inicio sbito

Inicio gradual
T. sinusal

Maniobras vagales
Adenosina*

Tratar
causa

No termina

Termina

T. Atrial
Flutter A

TRNAV
TRAV
T. Atrial*

Control frecuencia
-bloqueador verapamilo

Link MS. N Engl J Med

54
2012; 367: 1438 - 48

27

08/08/2014

Masaje carotdeo
Debajo del ngulo de la
mandbula / encima
esternocleidomastoideo
2 dedos, arriba-abajo, 5
a 10 seg, luego parar 5
a 10 seg, repetir 3 veces
Realizar en el seno
contralateral

!!! Registro EKG !!!

Contraindicacin: soplo, ciruga, ECV o ICT

55

Adenosina
6mg 12mg 12mg.
Intervalo:1 min
Ampollas de 6mg,
sin diluir.
Con conector en T
Aplicar ultra rpido
Empujar con 20cc
de SSN y elevar la
extremidad
56

28

08/08/2014

Amiodarona
Bolo: 150 a 300 mg en 20 min, en 100cc
DAD 5%
Infusin: 900mg (6 ampollas) + 500 DAD
5% a 34 cc/h por 6 horas, luego a 17 cc/h
por 18 horas:
1 mg/min por 6 horas
0,5 mg/min por 18 horas
Dosis total en 24 horas: 1.2 a 2.4 gr.
De ser necesario se pueden repetir bolos
57

Paciente con taquicardia

No

Estable ?

Si

EKG *
Cardioversin
elctrica urgente
Taquicardia
complejos
estrechos

EKG
Taquicardia
complejos
anchos
58

29

08/08/2014

Taquicardias de
complejos QRS
anchos
59

Link MS. N Engl J Med

2012; 367: 1438 - 48

Taquicardia de complejos anchos

Cardiopata estructural
Si

No
Ritmo
irregular

Ritmo
regular

estable

inestable

estable

FA preexcitada
FA + aberrancia

TV/FV

adenosina

Control frecuencia
Cardioversin

Cardiovierte

Inestable*

no cardiovierte

TSV + aberrancia
TRAV antidrmica

TV

Cardioversin
amiodarona
60

30

08/08/2014

Taquicardia por reentrada AV

antidrmica

61

FA preexcitada

62

31

08/08/2014

Taquicardia ventricular

63

Fibrilacin ventricular

64

32

08/08/2014

En conclusin
Las taquiarritmias son patologas
frecuentes
El enfoque bsico depende de:
Estabilidad hemodinmica
EKG: QRS ancho o estrecho
En taquiarritmias de QRS estrecho:
Descartar taquicardia sinusal
Adenosina / masaje carotideo
En taquiarritmias de QRS ancho:
Si hay dudas: asumir TV

65

! Muchas gracias !
66

33

08/08/2014

CASO I
11/09/2013
MC/EA: Paciente conocida por electrofisiologa por ablacin de taquicardia del tracto de salida
izquierdo 22/05/2013. Refiere reaparicin de los episodios de taquicardia asociado a presincope por
lo cual ingresa por urgencias. Trae holter que evidencia taquicardia ventricular sostenida sintomatica.
EF: ruidos arritmicos con frecuentes extrasistoles ventriculares conducidas a pulso.
PARACLINICOS
eco TT (23/10/2013): Corazn estructural y funcionalmente normal. fevi: 65%. HOlter y Ekg con
aumento severo del automatismo ventricular con episodios autolimitados de taquicardia ventricular
monomrfica.
12/09/2013

+ ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO +
+ ABLACION CON CATETER DE RADIOFRECUENCIA.

CATETERISMO COMBINADO DERECHO E IZQUIERDO

MAPEO TRIDIMENSIONAL TIPO ENSITE

CONCLUSIONES
1. Taquicardia ventricular sostenida de la regin del tracto de salida del ventrculo izquierdo en la
cspide coronariana izquierda.
2. Modulacin del sustrato arrtmico ventricular izquierdo

67

ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO

68

34

08/08/2014

ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO

69

MAPEO TRIDIMENSIONAL

70

35

08/08/2014

ABLACION CON CATETER IRRIGADO

71

Caso Clnico II
Dr. Hernando Cardona Reyes
Cardiologo - Electrofisiologo

36

08/08/2014

CASO II

NOMBRE: OLHG
EDAD: 44 AOS
NATURAL DE: RIOHACHA
PROCEDENTE: MEDELLIN
ESTADO CIVIL: CASADA

27/11/2013
MC/EA: PACIENTE CON HISTORIA DE APROXIMADAMENTE UN AO DE EVOLUCION DE
PRESINCOPE Y SINCOPE RECUERRENTE ASOCIADO A ORTOSTATISMO. ULTIMO
DESPUES DE INGERIR 10 GOTAS DE LEVOMEPROMAZINA POR LO CUAL INGRESA POR
URGENCIAS. ANTECEDENTES: HIPOTIROIDISMO EN TTO CON LEVOTIROXINA 150X1.
EXAMEN FISICO: TA: 130/70. FC: 50 LPM. FR: 20 RPM. C/P: RSCSRS BRADICARDICOS
DIAGNOSTICOS
1. DISFUNCION NODAL INTRINSECA SINTOMATICA
2. PRESINCOPE Y SINCOPE SECUNDARIO
3. HIPOTIROIDISMO

73

ELECTROCARDIOGRAMA

74

37

08/08/2014

HOLTER

75

HOLTER

76

38

08/08/2014

HOLTER

77

HOLTER

78

39

08/08/2014

MARCAPASO BICAMERAL CON

PROTECCION PARA RNM

79

Bradiarritmi
a
Diagnstico, Manejo y
Tratamiento
Centros Especializados
Centro Cardiopulmonar y Vascular Perifrico

SANVICENTE

fundacin

40

08/08/2014

8
2

41

08/08/2014

Mecanismos de las Bradiarritmias

Etiologa de los Trastornos de

Conduccin

42

08/08/2014

Levomepromazina

Enfermedad del Nodo Sinusal

Intrnseca - Extrnseca
Disfuncin Sinusal
Bradicardia sinusal
Bloqueo sinoatrial
Paro sinusal
Sndrome Bradi-taqui
Incompetencia cronotrpica

43

08/08/2014

Bradicardia Sinusal

BSA de Segundo
Grado
Tipo I

Tipo II

Bloqueo Avanzado 2:1

8
8

44

08/08/2014

BSA de Tercer
Grado

BSA de Tercer Grado

45

08/08/2014

Definiciones

Terminologa
Pausa Sinusal
800 ms

3500 ms

46

08/08/2014

EKG y BSA

Tipo de Pausa
Monitoreo Holter

9
4

47

08/08/2014

Asistolia Durante
Monitoreo Holter

48

08/08/2014

Asistolia Durante Tilt

Test

9
8

49

08/08/2014

Asistolia Durante Tilt

Test

Ritmo de Escape 2rio a

Bloqueo Sinoatrial Completo (Tercer
grado)

DI

aVR

V1

V4

DII

aVL

V2

V5

DIII

aVf

V3

V6

DII

50

08/08/2014

Diagnstico Diferencial Asistolia

Sndrome de BradiTaqui

51

08/08/2014

Clases de Sncope
SMN e HO

Cardaco

Neurolgico o Siquitrico

Otros

66%

18%

10%

6%

Sncope Inexplicado
Arritmia
~ 50%
Ms Comn
70% SMN

52

08/08/2014

Estrategia de
Monitoreo EKG
prolongado

Estrategia de
Test de Provocacin

Holter

Masaje de Seno Carotdeo

Registro de asa externo

Tilt Test

Telemetra remota en casa

EEF

Montior de asa
implantable
Holter Implantable

Test de Ejercicio

53

08/08/2014

Frecuencia de los
Sntomas

Tcnica de Monitoreo
EKG sugerida

Diarios

Holter 24 Hs,
Telemetra Hospitalaria

Cada 2 a 3 das

Holter 48 a 72 Hs,
Telemetra Hospitalaria

Cada semana

Holter de 7 das
Registro de asa externa

Cada mes

Registro de asa externo

por 14 a 30 das

Menos de 1 vez por mes

Monitor de asa
implantable
Holter implantable

Estratificacin del Riesgo

de Acuerdo al EKG

54

08/08/2014

Clases de Dispositivos de
Estimulacin Cardaca

1
1
0

55

08/08/2014

Seleccin del Modo ptimo de Estimulacin

Incompetencia
Cronotrpica

Sin
Incompetencia
Cronotrpica

Con DS

Sin DS

Considerar TRC si baja

FE/ICC

FA

1
1
2

AAI(R)-DDD(R)

1
1
3

56

08/08/2014

DDD(R) -VDD

1
1

VVI(R)

57

08/08/2014

Cambio de Modo (DDD/R)

El marcapasos detecta la FA y
cambia
al mejor modo de estimulacin
1
1
6

1
1
7

58

08/08/2014

Sistema nervioso
autnomo

Cronotropismo
(nodo sinusal)
Inotropismo
cardiaco

Presin
arterial
media

Frecuencia
cardiaca

1
1
8

Volumen
latido

Gasto cardiaco

59

08/08/2014

Indicaciones para Estimulacin en

Pacientes con Bradicardia Persistente

Recomendaciones

Clase

Nivel

2. Enfermedad Nodo Sinusal.

La estimulacin puede estar indicada cuando los
sntomas
es probable que sean debidos a bradicardia, an si no
hay evidencia

IIb

3. Enfermedad Nodo Sinusal.

La estimulacin NO est indicada en pacientes con
bradicardia sinusal asintomtica o debida a causas no
reversibles

III

1. Enfermedad Nodo Sinusal.

La estimulacin est indicada cuando los sntomas
pueden ser atribuidos a bradicardia

Recomendaciones para Seleccionar el

Tipo de Marcapasos y modo de
Estimulacin

Recomendaciones

7. Enfermedad Nodo Sinusal.

7A) Marcapasos bicameral con preservacin de la
conduccin AV espontnea, est indicado para reducir el
riesgo de FA y ECV, evitando el Sndrome de
marcapasos y mejorando la calidad de vida

7B) Se debe activar la respuesta modulada en los

pacientes con incompetencia cronotrpica,
especialmente si son jvenes y fsicamente activos

Clase

Nivel

A (vs
VVI)
B (vs
AAI)

IIa

60

08/08/2014

Clnica de
seguimiento
de
marcapasos

Historia
clnica
electrnic
a

Pacien
te/
dispos
itivo
Trans
misor
Merlin
Red celular

Person
al
SALU
D

1
2
2

Europace (2012) 14, 278293

61