Trauma torcico

Introduccin:
Un traumatismo torcico es una lesin grave
en el trax, bien sea por golpes contusos o
por heridas penetrantes. El traumatismo
torcico es una causa frecuente de
discapacidad y mortalidad significativa, la
principal causa de muerte despus de un
trauma fsico a la cabeza y lesiones de
la mdula espinal.
Los traumatismos torcicos pueden afectar a
la pared sea del trax, la pleura y los pulmones, el diafragma o el
contenido del mediastino. Debido a potenciales lesiones anatmicas y
funcionales de las costillas y de tejidos blandos incluyendo el corazn,
pulmn o grandes vasos sanguneos, las lesiones torcicas son urgencias
mdicas que si no son tratadas rpida y adecuadamente pueden dar como
resultado la muerte.

Fisiopatologa
La hipoxia, la hipercapnia y la acidosis son frecuente- mente resultado de
lesiones torcicas. La hipoxia tisular resulta de un inadecuado aporte de
oxgeno
a los tejidos debido a hipovolemia
(prdida
sangunea),
alteracin pulmonar en la relacin ventilacin/perfusin (p. ej., contusin,
hematoma, colapso alveolar) y cambios en las relaciones de presin
intratorcica (p. ej., hemotrax a tensin y neumotrax abierto). La
hipercapnia ocurre generalmente como resultado de una ventilacin
inadecuada
causada
por cambios
en las relaciones
de presin
intratorcica y un nivel de conciencia deprimido. La acidosis metablica
es causada por la hipoperfusin de los tejidos (choque.)

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA

Se denomina atragantamiento a la obstruccin de la va area por un cuerpo extrao

(OVACE) provocando un cuadro repentino de asfixia, que si no se resuelve provoca
una hipoxia grave, que da lugar a inconsciencia, seguida de parada cardiorrespiratoria
y muerte. El atragantamiento se identifica porque el paciente presenta dificultad para
respirar, se lleva las manos al cuello y adquiere una coloracin azulada. El cuerpo
extrao puede causar una obstruccin grave (completa) o leve (parcial).
Precauciones
Es importante distinguir esta emergencia de otras (ACVA, convulsiones, sobredosis
de sustancias txica) que pueden causar fracaso respiratorio agudo y cianosis y que
requieren distinto tratamiento.
Se debe sospechar de atragantamiento en nios y lactantes ante unadificultad
respiratoria de comienzo rpido asociado a tos, nuseas o estridor,sin otros signos de
enfermedad y/o si el nio estaba comiendo o jugando con piezas pequeas
inmediatamente antes del comienzo de los sntomas.
Valorar el estado de consciencia del paciente.
Intentar mantener la calma.
Permanecer al lado del paciente y solicitar ayuda, si no remite el episodio.

Preparacin del paciente

Paciente consciente posicionarle sentado o de pie.
Paciente inconsciente posicionarle en decbito supino sobre un plano duro
Si el paciente est tosiendo de forma eficaz, no es precisa ninguna maniobra
externa. Animarle a toser y vigilarlo de forma continuada.
Si la tos es inefectiva o no puede toser: o Colocarse al lado y ligeramente por
detrs del paciente, sujetando su pecho con una mano e inclinarlo bien hacia
delante para que cuando el objeto sea desalojado salga fuera de la boca.
NEUMOTORAX A TENSION

El neumotrax a tensin ocurre cuando se produce la prdida de aire en una

lesin que funciona como" una vlvula de una sola direccin", ya sea en el
pulmn o a travs de la pared torcica. El aire penetra dentro de la cavidad
torcica y, al no tener una va de escape, causa el colapso completo del pulmn
afectado. El mediastino es desplazado hacia el lado opuesto, disminuyendo el
retorno venoso y comprimiendo el pulmn del lado opuesto.
La causa ms frecuente
de un neumotrax a tensin es la ventilacin mecnica con presin positiva
durante
la ventilacin
en un paciente que tenga una lesin de la pleura
visceral. Un neumotrax simple causado por un trauma torcico contuso o
por la insercin de catteres centrales por va subclavia o yugular interna que
causan una lesin del parnquima
pulmonar
que no se sella, puede
complicarse con un neumotrax
a tensin. Ocasionalmente, los defectos
traumticos de la pared torcica pueden ser causa de un neumotrax
a
tensin cuando
son ocluidos en forma incorrecta y el defecto mismo se
constituye en un mecanismo de vlvula que permite la en- trada de aire, pero
no la salida. El neumotrax a tensin tambin puede ocurrir por fracturas muy
desplazadas de la columna torcica.

HEMOTRAX MASIVO

El hemotrax masivo ocurre como consecuencia de lesin penetrante de los grandes

vasos del trax o del corazn o por ruptura traumtica de la aorta. El hemotrax
masivo se define como la presencia de 20 mL/kg o del 25% de la volemia dentro de la
cavidad torcica. Si luego de pasar el tubo a trax se recuperan ms de 15 mL/kg
inicialmente 3 a 4 mL/kg/hora, est indicada la exploracin quirrgica. El paciente
con hemotrax masivo presenta dificultad respiratoria, shock hipovolmico profundo,

colapso de las venas yugulares, ausencia de los ruidos respiratorios y matidez en el

hemitrax afectado.
El diagnstico es clnico. El hemotrax masivo se maneja con el paso de un tubo a
trax, teniendo en cuenta la posibilidad de realizar autotransfusin; sin embargo en la
actualidad muchos grupos no recomiendan colocar tubo a trax si el paciente debe ser
transportado; se debe limitar la infusin de lquidos endovenosos para mantener una
presin arterial sistlica de 90 mmHg (concepto de hipotensin permisiva) con el
propsito de no aumentar la tasa de sangrado dentro del trax.

TAPONAMIENTO CARDIACO

Producto de una herida penetrante, en su gran mayora, pero tambin puede aparecer
por lesiones de los vasos pericrdicos o traumatismo cardaco en un traumatismo
cerrado. El pericardio es una estructura fibrosa con poca elasticidad por ello pequeas
cantidades de sangre pueden provocar un taponamiento. Desde el punto de vista
clnico se manifiesta por la trada de Beck, que consiste en el hallazgo de aumento
de la presin venosa central, disminucin de la presin arterial y apagamiento de los
ruidos cardiacos. La ingurgitacin yugular como muestra de aumento de la presin
venosa central puede no manifestarse por hipovolemia. Ingurgitacin yugular con la
inspiracin en un paciente ventilando espontneamente es signo inequvoco de
taponamiento cardiaco (signo de Kussmaul). La DEM al monitor en ausencia de
hipovolemia y de neumotrax a tensin, es sugerente de taponamiento cardiaco.
En el tratamiento, la pericardiocentesis por va subxifoidea es de eleccin en el
prehospitalario, para descompresionar el pericardio, basta extraer 15 20 ml, pero es
una medida de salvataje temporal, actualmente se pregona que en l SU y Hospital no
deben hacerse pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a la preparacin
del pabelln, lo que se postula es la incisin subxifoidea en medialuna. La reparacin
definitiva ser de forma puramente quirrgica.

NEUMOTORAX SIMPLE

Puede ser producido por trauma cerrado o penetrante. Con frecuencia es asintomtico
y el diagnstico se hace por medio de la radiografa de trax. Todo neumotrax
traumtico, independientemente de su tamao debe ser drenado con tubo de
toracostoma. En la gran mayora de los casos el neumotrax simple en nios se
acompaa de otras lesiones concomitantes.
Los signos radiolgicos son hiperlucidez del hemotrax afectado con lnea pleural
visible y sin trama vascular, depresin del hemidiafragma, desviacin del mediastino
hacia el lado contralateral (signo de la columna desnuda), profundizacin del ngulo
costofrnico. El neumotrax se detecta ms fcilmente en la placa simple de trax
tomada en posicin de pies, pero si el estado de paciente no lo permite, es til tomar
una placa en decbito lateral con rayo horizontal en la cual el paciente debe estar
acostado sobre el lado que se sospecha est sano.