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Vol XV No 2

Artigo de
Reviso

Implante de marcapasso cardaco definitivo.

Aspectos cirrgicos
Sergio Bronchtein
Mdico do Setor de Arritmia e Marcapasso do Instituto Estadual de Cardiologia
Aloysio de Castro e Mdico do Setor de Arritmia e Eletrofisiologia do HU - UFRJ

Introduo
Os aspectos tcnicos que envolvem o implante de
marcapassos cardacos definitivos evoluram muito
ao longo dos ltimos cinqenta anos. Desde os
implantes epimiocrdicos iniciais, realizados por
Senning, at os implantes endocavitrios, realizados
atravs de acesso venoso, por Furmann e Schwedl,
o implante de marcapasso cardaco passou por
evolues radicais, no somente no que diz respeito
alta tecnologia empregada, mas tambm aos
aspectos que envolvem o planejamento properatrio, os acessos anatmicos, o emprego de
tcnicos habilitados e a utilizao de acessrios que
facilitem os implantes.
O planejamento pr-operatrio e em particular a
escolha do modo de estimulao at ento simples
tornaram-se complexos. O conjunto de Estimulao
Cardaca Artificial composto por gerador e eletrodos
deve ser individualizado na dependncia dos
aspectos clnicos e anatmicos do paciente. O
procedimento cirrgico, at ento domnio
exclusivo do cirurgio cardaco, passou a ser
t a m b m re a l i z a d o p o r c a rd i o l o g i s t a s
intervencionistas. Da mesma forma, o procedimento
deixou de ser realizado exclusivamente em centros
cirrgicos, passando a ser feito tambm em salas
de hemodinmica e de eletrofisiologia, dotadas de
arcos cirrgicos. O uso obrigatrio de anestesia geral
deu lugar anestesia local, salvo excees, e,
finalmente, com os novos conceitos de reduo de
custos hospitalares, os longos perodos de
permanncia hospitalar no ps-operatrio foram
radicalmente reduzidos ou mesmo substitudos
pelas internaes de curta permanncia.

Os primeiros implantes de marcapassos exigiam

extensas cirurgias com toracotomia para implante
de eletrodos epimiocrdicos e, devido ao grande
tamanho dos eletrodos e geradores, grandes
disseces e feridas operatrias eram necessrias.
A partir dos anos 80, com a diminuio do tamanho
dos geradores, houve reduo da durao do tempo
cirrgico, dos procedimentos realizados e das
feridas cirrgicas.

Equipamentos e instrumentos
Fluoroscpio
O equipamento mais importante para o implante
de marcapasso sem dvida o fluoroscpico, sendo
a qualidade e capacidade de imagem dos arcos
cirrgicos nem sempre comparveis aos
equipamentos dos laboratrios de hemodinmica,
que oferecem alta resoluo de imagem, diversas
projees e aquisio digital, facilitando a
abordagem para o acesso venoso e posicionamento
dos eletrodos.
Monitorizao
A monitorizao do paciente deve incluir:
a. um bom monitor ou osciloscpio, para
visualizao do ritmo cardaco,
b. medio no invasiva da presso arterial, e,
c. oximetria de pulso.
Um desfibrilador e equipamento para reverso de
uma Parada Cardaca (amb, equipamento para
entubao e medicao de emergncia) devem fazer
parte obrigatria do aparato de sala.

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Instrumental cirrgico
O instrumental cirrgico necessrio o utilizado
para uma disseco venosa, ou seja, para pequena
cirurgia.
Iluminao
Uma iluminao adequada necessria, para uma
total visualizao do campo cirrgico e reviso
hemosttica.

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evidncias de descompensao cardaca ou dficit
neurolgico e levantamento de alteraes
anatmicas que possam interferir na estratgia
cirrgica. Uma das mais importantes consideraes
pr-operatrias a documentao da bradiarritmia,
que pode ser obtida pelo ECG convencional, ECG
dinmico, monitor de eventos (looper), tilt table
test, ou atravs do estudo eletrofisiolgico.
importante que a indicao esteja em conformidade
com o Consenso para o Implante de Marcapasso
Cardaco Permanente publicado pelo DECA, em
1995, e revisto em 2001.

Bisturi eltrico
O bisturi eltrico ou eletrocautrio pode ser muito
til, sendo considerado por alguns implantadores
experientes indispensvel para qualquer
procedimento, entretanto a sua utilizao j foi
objeto de controvrsia. Um eletrocautrio bem
aterrado e utilizado com cautela seguro, desde que
o mesmo nunca toque o pino proximal do eletrodo,
nem seja utilizado com o gerador presente no campo
cirrgico, pois existe o risco de causar interferncia
ou dano irreversvel no marcapasso, fazendo com
que este deixe de enviar estmulos eltricos, situao
extremamente perigosa, principalmente em
pacientes totalmente dependentes.
Analisador de marcapassos ou PSA (pacing
system analyser)
O analisador de marcapassos, ou PSA (pacing
system analyser), tambm tem papel importante
durante o procedimento, pois simula situaes que
sero vivenciadas pelo gerador de pulsos, medindo
resistncias e limiares de estimulao e de
sensibilidade.
Acessrios
Para finalizar, sempre indispensvel termos mo
um conjunto de acessrios e peas complementares,
que possam ser teis, principalmente nas trocas de
geradores mais antigos, que utilizavam caboseletrodos de dimetros maiores do que os atuais.

Planejamento pr-operatrio
Um bom planejamento pr-operatrio para um
implante de marcapasso a essncia para a obteno
de bons resultados cirrgicos. Inicia-se com a
obteno de uma cuidadosa histria clnica, com
levantamento minucioso de sinais e sintomas
associados a doena de base, medicao em uso,
condies gerais, exame fsico com ateno especial
aos efeitos da bradiarritmia, sinais vitais alterados,

A primeira tomada de deciso verificar se o

paciente necessita de um sistema de estimulao uni
ou bicameral. Como regra, se o paciente apresenta
uma funo atrial normal, todos os esforos devero
ser feitos para preservar o sincronismo AV. A
estimulao unicameral ventricular usualmente
destinada somente para os pacientes com fibrilao
atrial crnica ou paralisia atrial. Se houver
incompetncia cronotrpica, uma estimulao com
resposta de freqncia est indicada. O tamanho do
aparelho, longevidade e programabilidade devem
ser pesados na tomada de deciso quanto ao
aparelho a ser utilizado. A deciso sobre os eletrodos
a serem utilizados (fixao ativa ou passiva) vai
depender da experincia pessoal do mdico
responsvel pelo procedimento. A fixao ativa
(eletrodo com ponta em saca-rolha) indicada
quando
houver
possibilidade
de
desposicionamento pacientes com ventrculo
direito dilatado e/ou auriculeta direita amputada
(por cirurgia cardaca).
Nos pacientes hemodinamicamente instveis,
crticos, com Bloqueio trio-Ventricular Total e um
ritmo de escape ventricular aparentemente instvel,
ou totalmente dependentes de marcapasso (no caso
de troca de gerador), a perda de alguns minutos com
a colocao de um marcapasso provisrio
altamente recomendvel, visando evitar momentos
de pnico durante o procedimento, quando uma
assitolia pode ocorrer.
O momento ideal para o procedimento deve ser
correlacionado ao quadro clnico do paciente;
aqueles com instabilidade hemodinmica ou crticos
quanto ao ritmo cardaco, a despeito de estarem com
marcapasso provisrio, devem ser prontamente
operados; j os pacientes com prognstico reservado
(infeces, sepsis, etc.) devem ter o momento
cirrgico retardado at a estabilizao do quadro.
O stio de localizao do aparelho tambm deve ser
levado em considerao, quando este puder
interferir nas atividades profissionais do paciente,

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tais como trabalhadores braais, tenistas
profissionais e desportistas. Aspectos estticos
tambm devem ser levados em considerao em
pacientes jovens e do sexo feminino.
Cuidados pr-operatrios
Os cuidados pr-operatrios em geral so simples:
um intervalo de pelo menos oito horas entre a ltima
refeio e o procedimento so necessrios. Os
exames mnimos solicitados so: radiografia de
trax em PA e perfil esquerdo, eletrocardiograma
(ECG), hemograma completo, dosagem de PTT e
INR, eletrlitos, uria e creatinina. A hidratao
venosa necessria, devido ao jejum; a obteno de
acesso venoso profundo, no per-operatrio de
pacientes hipovolmicos mais difcil e arriscada.

Vol XV No 2

Implante de marcapasso em pacientes

fazendo uso de hipoglicemiantes orais
Pacientes fazendo uso de hipoglicemiantes orais so
orientados a reduzir a dose pela metade, ou mesmo
suspender a medicao, e fazer controle com
haemoglucotest e uso de insulina regular durante o
perodo de internao.

Uso de outros medicamentos

Pacientes fazendo uso de outros medicamentos que
no podem ser suspensos so orientados a mantlos, ingerindo pequenos goles de gua para sua
administrao.

Uso de antibiticos profilticos

Implante de marcapasso em pacientes
fazendo uso de anticoagulantes orais.
A literatura mundial ainda muito pobre a este
respeito, e o manuseio de pacientes fazendo uso de
anticoagulantes orais ainda muito controverso.
Estes pacientes correm risco de fazer hematoma na
loja; por outro lado sabemos que pacientes
portadores de prteses valvares e endoprteses
coronarianas correm o risco de terem complicaes
tromboemblicas.

O uso de antibiticos profilticos controverso;

utiliza-se de rotina a cefalosporina de amplo
espectro, Cefazolina ou Cefalexina, para os
pacientes eletivos, no momento em que so
admitidos na sala de procedimento, e Vancomicina,
para aqueles com mais de 48h. de internao
hospitalar, ou casos conhecidos de resistncia a
Stafilococos aureus e Stafilococos epidermides.

Condutas per-operatrias
Procedimentos eletivos em pacientes fazendo uso
de anticoagulantes tais como cumarnicos e
antiadesivos plaquetrios devem ser adiados, e a
suspenso da medicao avaliada. Quando
necessrio, internamos o paciente para
heparinizao plena e/ou heparina de baixo peso
molecular at normalizao do INR. Em nosso
Servio suspendemos o uso de cumarnicos e
iniciamos o uso de enoxaparina 1 mg/kg/dia at a
normalizao do INR (< 2,0). A enoxaparina
suspensa no dia do procedimento, sendo reiniciada
no dia seguinte, j em conjunto com o cumarnico,
e seu uso mantido no ps-operatrio at a obteno
dos valores iniciais.
Em pacientes submetidos recentemente a implante
de endoprteses e fazendo uso de cido acetil
saliclico, ticlopidina e/ou clopidogrel e/ou nos
casos emergenciais, em que o uso de anticoagulantes
orais e antiadesivos plaquetrios no puderem ser
previamente suspensos, cuidados especiais devero
ser tomados visando evitar a formao de
hematomas, tal como administrao de
concentrados de plaquetas ou plasma fresco.

Logo aps sua admisso na sala de procedimento,

o paciente deve ter seus sinais vitais monitorizados
(Monitor de ECG, oximetria de pulso e monitor no
invasivo de presso arterial) e um acesso venoso
superficial de bom calibre providenciado.
indispensvel a degermao prvia do paciente
com povidine degermante ou clorexidina (nos
pacientes alrgicos a iodo) em regio torcica,
pescoo, axila e brao na regio da cirurgia.
A partir do momento em que a sala de procedimento
ou hemodinmica estiver limpa e preparada, todas
as pessoas em seu interior devero utilizar
vestimentas cirrgicas, sapatilhas, gorros e
mscaras.
A despeito da maior parte dos procedimentos ser
realizada com anestesia local, sempre que possvel
deve-se contar com a presena de um anestesista
em sala, para maior segurana do paciente.

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Revista da SOCERJ - Abr/Mai/Jun 2002

Vias bsicas de acesso anatmico para o

implante de marcapasso cardaco
definitivo
Existem duas vias bsicas de acesso anatmico para
o implante de marcapasso cardaco definitivo. A
partir de uma perspectiva histrica, a primeira a
epicrdica (Foto 1) que envolve a colocao direta
de eletrodos sobre o corao o que requer anestesia
geral e acesso cirrgico para o pericrdio; e a
segunda, transvenosa, realizada mais usualmente,
com anestesia local e sedao venosa. Existe ainda
uma terceira, com acesso por mediastinoscopia, e
ainda uma quarta tcnica, que combina o acesso
epicrdico com o transvenoso. Atualmente 95% de
todos os procedimentos realizados so feitos pela via
transvenosa. Vrias tcnicas so empregadas para a
aproximao transvenosa, mas todas empregam a
disseco venosa, a puno venosa percutnea, ou
ambas. O pleno conhecimento das estruturas
anatmicas do pescoo, extremidades superiores e
trax essencial para a realizao dos procedimentos,
com conhecimento preciso da localizao, orientao
e relao anatmica com outras estruturas das veias
jugular, inonimada, subclvia e ceflica.

Foto 1
Viso da via de acesso epicrdica.

Implante de marcapasso endocrdico por

via transvenosa
Acesso transvenoso para estimulao cardaca
definitiva
As veias ceflicas (Foto 2) - direita ou esquerda
so as vias mais comuns para introduo de
eletrodos definitivos pela tcnica de disseco
venosa. Localizadas no sulco delto-peitoral,
formado pela refleco da cabea mdia do msculo
deltide e o bordo lateral do msculo grande
peitoral, facilmente localizvel palpando-se o
processo coracide escapular.

Foto 2
Viso da veia ceflica aps disseco e j isolada.

Muitas vezes as veias ceflicas so finas, atrsicas,

no permitindo a introduo dos eletrodos, ou
apresentam anatomia anmala; nestes casos,
conforme a experincia do mdico, poder-se- optar
pelo uso das veias axilar ou jugular ou puno da
veia subclvia ou jugular interna.
Muitos implantadores utilizam o acesso percutneo
transvenoso como primeira opo, utilizando-se a
tcnica de Seldinger. Nesta tcnica faz-se uma
puno percutnea, ou atravs da inciso no sulco
delto-peitoral com uma agulha longa,
preferencialmente no pex do ngulo formado pela
primeira costela e a clavcula (janela subclvia),
introduz-se um guia atravs da agulha no interior
da veia, remove-se a agulha e passa-se um dilatador
venoso envolto numa bainha, em seguida retira-se
o dilatador com o guia e introduz-se o cabo-eletrodo
atravs da bainha, que removida em seguida.
Nos casos de utilizao de dois ou trs caboseletrodos, pode-se manter a guia para nova
dilatao e introduo de bainha de maneira a no
perder o acesso venoso. A utilizao desta via de
acesso, assim como a disseco venosa, requer
conhecimento anatmico prvio visando evitar
complicaes.
Nos pacientes com suspeita de obstruo da veia
subclvia e/ou portadores de doena pulmonar
obstrutiva crnica, a utilizao da tcnica
transvenosa percutnea deve ser utilizada como
ltima opo ou evitada, pois so maiores as
chances de ocorrerem complicaes tais como
pneumotrax. Outras complicaes decorrentes
da tcnica de acesso venoso percutneo so:
hemotrax, hemopneumotrax, lacerao da
artria subclvia, fstula artrio-venosa, leses do
plexo braquial, leso do ducto torcico,
quilotrax, fstula linftica, embolia gasosa e
trombose venosa da veia subclvia.

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Cabo-eletrodo ventricular
Muitos cirurgies preferem introduzir e posicionar
sempre o cabo-eletrodo ventricular inicialmente,
visando evitar surpresas durante o procedimento,
tais como ocorrncia de BAVT e/ou assistolia
prolongada, principalmente nos pacientes com
Bloqueio do ramo Esquerdo (BRE) completo, em que
o manuseio do eletrodo ventricular pode atingir o
Ramo Direito de His.
Existem vrios tipos de cabos-eletrodos
ventriculares e recentemente foram introduzidos em
nossos meio cabos-eletrodos especficos para
estimulao de ventrculo esquerdo (VE) atravs do
seio coronariano. Os mais utilizados para
estimulao de ventrculo direito so de fixao
passiva, possuindo aletas ou garras na ponta. Nos
pacientes com cardiomegalias importantes e
trabeculado pobre, pode-se optar pela utilizao de
cabos-eletrodos com fixao ativa.
Os cabos-eletrodos podem ter baixa ou alta
impedncia, podendo ou no conter esterides na
ponta. A vantagem de alta impedncia o
escoamento da energia com dificuldade e
conseqente economia; a presena de esterides na
ponta dificultaria o processo inflamatrio,
diminuindo a fibrose e conseqentemente os
limiares crnicos de estimulao.
A posio ideal para o posicionamento do caboeletrodo no ventrculo direito (VD) aquela que
apresenta melhores parmetros eletrnicos de
estimulao (limiar) e de sensibilidade (Rw),
podendo ser na ponta, trato de sada, sub-tricspide
- descrita por Dcio Kormann e conhecida como
tringulo de Kormann (tringulo formado pela
projeo ntero-posterior da borda esquerda da
coluna, linha superior do diafragma e silhueta
cardaca) - ou posies intermedirias.
Aps seu posicionamento, o cabo-eletrodo deve ser
inicialmente testado quanto a sua fixao, com
manobras especficas, tais como pux-lo
suavemente at encontrar resistncia provocada
pelos msculos papilares e pelas cordas tendinosas
do VD e manobras de tosse e inspirao profunda.
Estimulao de VE
Para a estimulao do VE existem vrios conjuntos,
compostos por guias, cordas guias e eletrodos
especialmente desenhados para fixao nas veias
cardacas, variando os modelos e tcnicas de
implante de acordo com os fabricantes. Conforme
a experincia pessoal do cirurgio, pode-se

Vol XV No 2

introduzir diretamente o eletrodo no seio

coronariano, ou localizar o mesmo com catteres de
eletrofisiologia, realizar um venograma para
definio do sistema venoso coronariano e
posteriormente introduzir o cabo-eletrodo; o seio
coronariano apresenta o inconveniente de no
possuir uma constante localizao e o seu stio ser
anatomicamente varivel; as veias consideradas
ideais so as ltero-posteriores.
Aps o posicionamento do cabo-eletrodo no
VD e/ou VE, feita uma ala no trio direito
s o b v i s u a l i z a o f l u o ro s c p i c a v i s a n d o
desposicionamentos futuros, principalmente
durante a inspirao profunda.
A seguir medem-se os limiares de comando,
sensibilidade e amplitude do QRS em modo
unipolar e bipolar, atravs do analisador.
Limiar de estimulao
a menor energia (Volts) necessria para capturar
a cmara estimulada. No ventrculo os limiares de
estimulao devem ser medidos com cuidado em
pacientes com BAVT ps hissiano, caracterizado por
QRS largo e freqncia cardaca baixa, pois a
estimulao externa pode inibir o foco de escape
ventricular do paciente, e com a perda de captura
do analisador ocorrer assistolia; nestes pacientes
deve-se sempre fazer medio inicialmente dos
valores do QRS.
Impedncia ou resistncia
A impedncia ou resistncia utilizada como
indicador de funo do marcapasso e integridade
dos cabos-eletrodos durante o acompanhamento.
Vrios fatores podem afet-la, tais como
comprimento do cabo-eletrodo, amplitude e largura
de pulso do gerador/analisador, material de que
feito o filamento condutor e sua integridade,
integridade do envoltrio de silicone ou poliuretano
e o equilbrio eletroltico do paciente. Os caboseletrodos atuais podem trabalhar com alta
impedncia at 2500 Ohms , o que economiza
energia ao dificultar o escoamento. A impedncia
se estabiliza aps seis meses do implante. Medidas
prximas a zero ou maiores que 2500 Ohms podem
significar fratura do cabo-eletrodo, mau contato entre
o cabo e o gerador ou leses no envoltrio protetor.
Cabo-eletrodo atrial
Tendo em vista as diferenas anatmicas existentes
entre as cmaras atriais e ventriculares, diferentes
tcnicas devero ser utilizadas, assim como

Revista da SOCERJ - Abr/Mai/Jun 2002

diferentes cabos-eletrodos e guias. Os caboseletrodos mais freqentemente utilizados so os

com ponta de fixao ativa com parafuso retrtil
ou no (screw-in) ou garras. Alguns eletrodos j
vm de fbrica com configurao em jota,
enquanto em outros o guia que vem em J; outros
vm com cabos-eletrodos e guias retos e devem ser
curvados manualmente para facilitar o
posicionamento no interior do trio direito; as
posies preferenciais so a septal, spero-lateral
direita e a auriculeta.
Quando o cabo-eletrodo posicionado na parede
lateral direita, muito importante fazer estimulao
com amplitude de pulso elevada, para descartar
estimulao diafragmtica direita, pois o nervo
frnico direito passa muito prximo da parede
lateral do trio direito. Havendo estimulao, outras
posies devem ser testadas.

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No caso de estimulao unipolar importante
se certificar de que o contato da face superior do
gerador com o tecido subcutneo est sendo feito
corretamente, pois o gerador pode no funcionar
adequadamente se houver interposio de ar
entre a face superior do gerador e os tecidos.
Aps a colocao do gerador na loja, antes do
fechamento, importante verificar o correto
funcionamento do gerador; se durante esta
operao ocorrerem falhas de estimulao ou de
sensibilidade, deve-se revisar as coneces, e, se
necessrio, desconectar os cabos-eletrodos do
gerador e test-los novamente; sinais
inadequados podem significar deslocamento do
cabo-eletrodo dentro do corao, implicando em
reposicionamento.
importante a fixao do gerador na loja, feita
atravs de orifcio especfico no cabeote do
gerador, pois reduz a possibilidade de migrao
(Sndrome de Twiddler).

Aps a fixao do eletrodo atrial, devem ser

realizados os testes de fixao e eletrofisiolgicos.
Fixao dos eletrodos
Aps serem devidamente posicionados e testados,
os cabos-eletrodos devem ser fixados na veia e no
plano muscular; para isso cada cabo-eletrodo possui
uma curta bainha de silicone, para que a ligadura
no seja feita diretamente no envoltrio, evitando
leses do mesmo e futuras complicaes.
Conexo dos cabos-eletrodos ao gerador
Esse passo requer muita ateno, para no inverter
as posies dos cabos-eletrodos e suas respectivas
conexes ao gerador.
Confeco de loja
Em pacientes com farto tecido celular subcutneo,
a bolsa para alojamento do marcapasso deve ser
confeccionada no espao subcutneo, logo acima do
msculo peitoral; e naqueles com escasso tecido
subcutneo, abaixo da musculatura peitoral.
Alguns cuidados devem ser observados:
Uma hemostasia rigorosa importante, para
evitar formao de hematoma na loja, no psoperatrio.
Excesso de cabos-eletrodos deve ser inicialmente
colocado no interior da loja, e o gerador sobre
essas, de forma delicada, sem tores, evitando
leses no envoltrio.
A face do gerador no coberta de silicone deve
ficar voltada sempre para cima, do lado oposto
do msculo, evitando estimulao muscular ou
da loja.

Implante de marcapasso epimiocrdico ou

transtorcico
Esta tcnica cirrgica, pouco utilizada atualmente,
empregada em crianas de baixo peso, quando a
tcnica endocavitria no pode ser utilizada ou
representa grande risco; na ausncia de acesso
transvenoso, por anomalias anatmicas; quando se
realizam procedimentos cirrgicos sobre o corao
concomitantemente, tais como cirurgia de
revascularizao do miocrdio, correo de defeitos
valvares ou congnitos; para o tratamento de
complicaes da tcnica endocavitria, ou nos casos
emergenciais em que no se dispe de radioscopia.
Para o implante dos eletrodos pela tcnica
epimiocrdica faz-se necessria a exposio do
corao por toracotomia, com o paciente sob
anestesia geral.
As vias de acesso mais utilizadas so: toracotomia
anterior, extrapleural na altura da quinta costela;
toracotomia subcostal; e toracotomia sub-xifide,
por inciso longitudinal. Tcnicas mais extensas, tais
como a esternotomia mediana e a toracotomia
ntero-lateral e pstero-lateral so utilizadas
quando o implante de marcapasso est associado a
procedimentos reparadores do corao, ou quando
se faz necessrio tratar uma complicao decorrente
de implante de marcapasso pela tcnica
endocavitria remoo de eletrodos transvenosos
na presena de endocardite bacteriana.
Na toracotomia anterior a cartilagem costal
removida e o pericrdio aberto, evitando-se a

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abertura da pleura esquerda, que rebatida
lateralmente. Na tcnica subxifide ou subcostal o
msculo reto abdominal cortado paralelamente
ao rebordo costal ou aberto medialmente, a poro
esternal do diafragma tracionada e o pericrdio
anterior dissecado e aberto transversalmente ou
T invertido. Uma rea de miocrdio livre de gordura
ou de vasos coronarianos selecionada e o eletrodo
fixado no corao. Eletrodos epimiocrdicos
especficos, com fixao em espiral, so utilizados.
Aps o implante e fixao do eletrodo, as medidas
eletrnicas so realizadas e, estando satisfatrias,
uma ala de eletrodo colocada dentro do saco
pericrdico.
As medidas de limiar epimiocrdico diferem das
endocrdicas, sendo um pouco mais elevadas;
alguns cirurgies fazem uso de corticides locais
com o intuito de diminuir a fibrose e manter bons
limiares crnicos.
Aps o fechamento da parede torcica por planos,
uma bolsa confeccionada no tecido celular
subcutneo da regio peitoral, submamria ou
abdominal, segundo a preferncia do cirurgio ou
estatura do paciente. Em crianas o local preferido
o epigstrico, posteriormente aos msculos retos
abdominais, dada a exiguidade de tecido
subcutneo. Faz-se a passagem do eletrodo at a
bolsa por um tnel subcutneo.
Um curativo compressivo deve ser realizado,
permanecendo por pelo menos 24 horas.

Cuidados ps-operatrios
Existe uma diversidade de condutas dentre os
Servios especializados em estimulao cardaca
nos cuidados ps-implante de marcapasso
definitivo. No existe um acordo geral sobre a
necessidade de cuidados intensivos no psoperatrio imediato. Existe um consenso de que
monitorizao cardaca contnua e repouso no
leito so o bsico necessrio. A atividade fsica
permitida ao paciente no perodo ps-operatrio
imediato est diretamente relacionada conduta
e filosofia do Servio. Nos primrdios da
estimulao cardaca artificial, os pacientes
tinham que ficar em repouso absoluto no leito
com grande restrio de atividade fsica durante
vrios dias. Os sistemas de fixao dos eletrodos
atuais passaram a oferecer uma nova opo de
segurana, o que reduziu significativamente os
altos ndices de desposicionamento, que eram de
at 20%. Em diversos Centros a filosofia atual

Vol XV No 2

colocar os pacientes em atividade assim que

possvel para detectar problemas de
funcionamento dos sistemas de estimulao
precocemente. Acredita-se que pacientes com
eletrodos implantados precariamente ou com
potencial para desposicionamento, ao
permanecerem em repouso no leito, no
exteriorizariam falhas de funcionamento,
transmitindo uma falsa sensao de segurana na
alta hospitalar. Pacientes em atividade fsica nos
do melhor indicao sobre o funcionamento do
marcapasso e medidas de estimulao e
sensibilidade. A realizao de uma radiografia de
trax de extrema importncia quando
utilizamos a introduo de eletrodos pela tcnica
de puno venosa para afastar pneumo e
hemotrax, bem como para documentar a posio
do(s) eletrodo(s) aps a cirurgia, servindo como
parmetro de comparao nos casos de suspeita
de desposicionamento. A realizao de um ECG
tambm importante para documentar o correto
funcionamento do marcapasso. O prazo para alta
hospitalar tambm controverso, com grande
variao entre as instituies, havendo um
consenso de que a permanncia hospitalar deve
ser abreviada.
Pacientes internados para procedimentos eletivos
em nosso Servio, quando no apresentam
intercorrncias no per-operatrio, tm alta no dia
seguinte. Uma semana aps alta, so realizados
ambulatorialmente os testes do sistema de
estimulao, que podem incluir monitorizao
por sistema Holter, reprogramaes com
particular ateno para os limiares de
estimulao e sensibilidade e testes de atividade
fsica para ajuste dos parmetros de resposta de
freqncia.
O uso da profilaxia com antibiticos tambm
muito discutido, variando de servio para
servio. Em nossa rotina fazemos uso da
cefalotina, 1 grama durante o procedimento, e 1
grama de 6 em 6 horas durante as primeiras 24
horas, passando para cefalexina, 500 mg por via
oral por mais quatro dias.

Complicaes cirrgicas
As complicaes decorrentes dos implantes de
marcapassos cardacos definitivos podem ser
precoces (ocorrem at trinta dias aps o implante) e
tardias e, em geral, esto diretamente relacionadas
cirurgia e/ou aos componentes instalados na
parede torcica ou abdominal, no lado direito do
corao, por aceso venoso, seio coronariano, veias

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Revista da SOCERJ - Abr/Mai/Jun 2002

cardacas e pericrdio. As complicaes so

decorrentes de falhas dos geradores, dano tecidual
causado pelo cirurgio ou interao do gerador com
os tecidos adjacentes. O conhecimento e
identificao das causas de falhas dos geradores e
injrias teciduais, incluindo as reaes infamatrias
associadas, so importantes para a preveno e
manuseio das complicaes.

com remoo de cogulos, debridamento tecidual

e hemostasia. Deve-se evitar a utilizao de
aspirao por agulhas, pois as mesmas no retiram
os cogulos e aumentam o risco de infeco.
Hematomas no tratados tambm podem evoluir
para deiscncia, migrao, eroso, infeco de ferida
operatria podendo provocar extruso total do
gerador.
(Foto 3)

Pneumotrax, hemotrax e embolia gasosa

Deiscncia de sutura
Complicaes relativas puno venosa ocorrem
durante o procedimento e, conforme a gravidade,
podem requerer interveno precoce (drenagem
pleural) ou podem ser apenas detectadas no controle
radiolgico ou no exame fsico ps procedimento.
Tratamento: A gravidade da complicao aliada ao
bom senso e experincia do cirurgio determinaro
a necessidade de interveno imediata com
drenagem pleural, ou se o paciente dever ser
observado clinicamente.
Sangramento e/ou hematoma da loja do gerador

Complicao rara que ocorre aps alguns dias ou

semanas aps o implante. A maior parte dos casos
ocorre por excesso de tenso na linha de sutura
causada por hematomas, hemorragias ou
traumatismos. A ocorrncia de rutura traumtica
rara; a ocorrncia de deiscncia sem existncia de
fatores predisponentes est em geral associado a
erro na tcnica cirrgica.
Tratamento: O tratamento deve ser realizado assim
que identificado o problema e visa o salvamento da
loja, o que em geral alcanado. Uma interveno
tardia permite a ocorrncia de contaminao
permitindo o desenvolvimento de infeces.
Migrao

Foto 3
Extruso total da unidade geradora.

Ocorrem imediatamente aps o implante e so

as complicaes mais comuns, ocorrendo mesmo
com os cirurgies mais experientes. Trs
condies predispem formao de hematomas:
inciso fora do plano fascial para confeco da
loja, sangramento arterial e extravasamento de
sangue venoso retrogradamente, atravs dos
acessos venosos dos eletrodos. A despeito da
utilidade de eletrocautrios para disseces e
coagulao de pequenos vasos, estes no so
recomendados para outras condies de
sangramento. A ligadura por fios de sutura a
maneira segura de evitar recorrncia.
Tratamento: Hematomas grandes o suficiente
para serem palpados devem ser tratados; o
tratamento ideal a explorao imediata da loja,

o deslocamento do gerador atravs do tecido

circunjacente rea de implante. Mais comum
no passado, estava associada ao maior peso,
tamanho e formato dos geradores. A maior parte
das migraes ocorrem lentamente (durante
anos) com deslocamento nfero-lateral e no
causam complicaes. O mecanismo exato
desconhecido.
Tratamento: S deve ser tratado quando ocorrer
complicaes, tais como eroso, inflamao ou dor
no responsivas a teraputicas medicamentosas
usuais. Pode variar desde o reposicionamento do
gerador at o debridamento do tecido lesionado
com abandono da loja inicial e confeco de nova
loja.
Eroso
a exteriorizao do gerador aps perda de
integridade da pele da parede. precedida por um
afinamento da parede da loja (pr-eroso).
Tratamento: Deve ser sempre realizado. No
havendo infeco, o debridamento e confeco de
nova loja so bem sucedidos. Se houver ruptura da
pele, ocorre uma reao inflamatria seguido de
contaminao da loja, estando indicado explante do
sistema. (Foto 4)

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Vol XV No 2

Pericardite

Foto 4

Pode estar associada ou no ocorrncia de

pequeno hemopericardio decorrente de perfurao
atrial ou ventricular, ou por manifestao
inflamatria do endocrdio secundria a uma
grande impactao do eletrodo, seja atrial ou
ventricular
Tratamento: Pequenos derrames pericrdicos
podem ser acompanhados clinicamente ou com
auxlio do ecocardiograma; na presena de
tamponamento a pericardiocentese est indicada.
A remoo de pequena quantidade de fluido sempre
produz benefcio hemodinmico imediato, mas a
drenagem completa prefervel podendo estar
indicada a drenagem contnua.

Eroso de pele sobre a loja do marcapasso.

Estimulao frnica / diafragmtica

Perfurao atrial ou ventricular
Complicaes que em geral ocorrem no peroperatrio, caracterizadas pela ausncia de captura
e sensibilidade do eletrodo, e/ou estimulao
diafragmtica ou do nervo frnico; podem ser
notadas radioscopicamente ou atravs da injeo de
contraste dentro das cavidades cardacas
perfuradas.
Tratamento: Sempre que ocorrer instabilidade
hemodinmica decorrente de tamponamento
cardaco, a drenagem pericrdica est indicada.

Complicaes caracterizadas pela colocao dos

eletrodos prximos ao trajeto do nervo frnico
(eletrodo atrial ou de seio coronariano) ou parede
cardaca prxima ao diafragma, ocorrendo a
passagem de energia at as estruturas contguas
e conseqente estimulao do diafragma,
causando desde a sensao de leves soluos at
verdadeiros socos no precrdio. Para prevenir
estas manifestaes, deve-se sempre estimular os
trios e ventrculos com mxima energia e largura
de pulso aps o posicionamento inicial dos
eletrodos.
Tratamento: Em alguns casos podemos diminuir
ou suprir estas manifestaes com a
reprogramao do modo de estimulao de uni
para bipolar ou diminuindo a amplitude /
largura de pulso, no entanto, se houver aumento
de limiar de estimulao no futuro, ser
necessrio aumentar os valores programados,
voltando o problema; assim o nico tratamento
recomendvel o reposicionamento dos
eletrodos.
Deslocamento do eletrodo

Foto 4
Fluoroscopia demonstrando que cateter em VD ultrapassa a
posio habitual.

Complicao mais comum, pode decorrer de

falha tcnica no procedimento ou de reao
inflamatria (interao tecido eletrodo). Com a
introduo recente dos eletrodos de seio
coronariano, esta complicao passou a
assombrar mais os cirurgies, pois os sistemas
de fixao dos eletrodos nas veias cardacas ainda
esto em fase de aprimoramento e o
desposicionamento ainda ocorre em larga escala.
A migrao do eletrodo desposicionado pode
ocasionar desde arritmias intermitentes at
embolia pulmonar ou trombose venosa.
Tratamento: O reposicionamento do eletrodo

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Revista da SOCERJ - Abr/Mai/Jun 2002

est indicado to logo este problema seja

identificado. Quando identificado tardiamente e
o reposicionamento no for possvel, a extrao
e o implante de um novo eletrodo esto
indicados.
Penetrao excessiva do eletrodo
Manifestada por perda de captura e/ou
sensibilidade decorre da impactao excessiva do
eletrodo no miocrdio, levando a uma reao
inflamatria exagerada.
Tratamento: Sempre que ocorrer aumento
exagerado do limiar de estimulao ou perda de
captura o reposicionamento ou troca de eletrodo
est indicada.
Falha na conexo eletrodo-gerador
Manifestada pela perda e/ou falha intermitente ou
permanente de estimulao e/ou captura, pode
ocorrer pelo mau manuseio do cirurgio ou
penetrao de substncias fisiolgicas na interface
eletrodo-gerador. Diminuio ou aumento
significativos da impedncia podem ser indicativos
de problemas de conexo.
Tratamento: Sempre que identificado este tipo de
problema, o paciente deve ser levado para cirurgia
e as conexes devem ser revistas.
Dor
Ocasionalmente os pacientes podem se queixar
de fortes dores na loja do gerador ou prximo
desta. Esta pode ser causada por compresso
nervosa ou injria ao sistema msculoesqueltico no local primrio do implante ou
decorrente de migrao do gerador. O grau de
atividade fsica do paciente pode estar
relacionado intensidade da dor.
Tratamento: O tratamento pode consistir desde
a mudana ou suspenso da realizao de
determinados exerccios pelo paciente, uso de
analgsicos e anti-inflamatrios ou mesmo a
mudana de stio do gerador.

Tratamento: A infeco pode ser aguda ou tardia,

extravascular e/ou intravascular; refletindo num
menor ou maior grau de morbidade e mortalidade
associado e determinando o tratamento a ser
empregado.
O tratamento inicialmente sempre o mesmo,
variando
apenas
a
intensidade
da
antibioticoterapia a ser empregada. A remoo
de corpos estranhos e tecidos lesionados est
sempre indicada. A resposta do paciente
teraputica e, em casos mais graves, com a
presena de endocardite, a remoo do conjunto
eletrodo-gerador poder estar indicada.
Trombose venosa
Eletrodos transvenosos podem causar trombose
venosa. A incidncia de trombose venosa no
detectada clinicamente pode chegar a 44%.
Reaes agudas da parede venosa no stio de
entrada do eletrodo ou prximas deste podem
causar trombose da veia subclvia e
braquioceflica, que em geral evoluem sem
seqelas; entretanto no acometimento das veias
axilar e braquial a rede colateral resultante pode
no ser suficiente com surgimento de edema do
membro superior correspondente. Mltiplos
eletrodos na mesma veia, eletrodos de maior
dimetro e veias mais finas esto diretamente
relacionados a maior incidncia de trombose
venosa.
Tratamento: Na trombose venosa aguda, com
manifestao clnica, a anticoagulao plena
durante 03 meses est indicada.

Infeco
Os geradores e os eletrodos so rotineiramente
implantados no tecido subcutneo ou
submuscular. Complicaes diretamente
relacionadas contaminao tecidual por
bactrias causariam infeco. Exsudato
seqestrado, fibrose tecidual exuberante,
migrao ou eroso e formao de trombos
causariam leses futuras nos tecidos adjacentes
e perpetuariam a reao inflamatria.

Foto 6
Flebografia demonstrando trombose venosa no trajeto do cateter.

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Bibliografia
1. Belott P.H., Reynolds D. Permanent Pacemaker and
Implantable Cardioverter-Defibrillator Implantation. In:
Kenneth A. Ellenbongen, G. Neal Kay G.N., Wilkoff
B.L. Clinical Cardiac Pacing and Defibrillation. 2nd
ed Philadelphia, 2000. Cap. 25, p. 573-644.
2. Byrd C.L., Management of Implant Complications In:
Kenneth A. Ellenbongen, G. Neal Kay G.N., Wilkoff
B.L. Clinical Cardiac Pacing and Defibrillation. 2nd
ed Philadelphia, 2000. Cap. 27, p. 669-694.
3. S, Schwedel JB: An Intracardiac pacemaker for StokesAdams Furman Seizures. N Engl J med 261:948, 1959.
4. Gauch P.R. A. & Andrade J.C.S. Tcnica de implante
de marcapasso endocrdico. Rebrampa n 2.2, 65,
1989.

Vol XV No 2

5. Lee M.E., Chaux A. Unusual complications of

endocardial pacing. J Thorac cardiovasc Surg 80: 93440, 1980.
6. Meyer J.A., Fruehan C.T., Delmonico J.E.. The
pacemakers twiddlers syndrome: a further note. J
Thorac Cardiovasc Surg 67: 903-7, 1974.
7. Melo, Celso Salgado de: Temas de marcapaso. So
Paulo: Lemos editorial, 2001.
8. Senning A: Discussion of a paper by Stepheson SE Jr.
Edwards WH. Jolly PC, Scott HW: Physiologic P-wave
stimulator. J Thorac Cardiovasc Surg 38:639. 1959.
9. Schecter DC: Modern era of artificial cardiac
pacemakers. In checter DC: Electrical Cardiac
Stimulation. Minneapolis. Medtronic, 1983. pp 110134.