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Afeces da Aorta

ndice

1. Definio, Histria Natural, Patognese e Etiologia das Doenas da Aorta


2. Variantes Patolgicas das Disseces da Aorta Torcica: lceras Aterosclerticas Penetrantes e
Hematomas Intramurais
3. Classificao
4. Diagnstico
5. Tratamento Clnico
6. Tratamento Cirrgico
7. Tratamento Endovascular das Doenas da Aorta Torcica

1 - Definio, Histria Natural, Patognese e Etiologia das Doenas da Aorta

Defini-se por aneurisma da aorta como uma dilatao anormal da aorta, que apresenta expanso
progressiva. Com o aumento gradual, a aorta se enfraquece cada vez mais, ocasionando a possibilidade de
disseco e ruptura da aorta. A incidncia dessa doena estimada como sendo de 5,9 casos por 100.000
habitantes-ano. A idade mdia por ocasio do diagnstico varia de 59 a 69 anos, com predominncia de
homens em relao s mulheres na razo de 2:1 a 4:1. Os indivduos com aneurisma da aorta apresentam
freqentemente, condies clnicas concomitantes, incluindo hipertenso, coronariopatias, doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC) e insuficincia cardaca congestiva (ICC) 1.
A histria natural dos aneurismas da aorta torcica (AAT) bastante variada, refletindo um amplo
espectro de etiologias. Grande parte das evidncias disponveis sobre razes de crescimento e fatores de risco
deriva de estudos sobre aneurismas da aorta abdominal (AAA); sendo que as evidncias sobre os AAT no
apresentam a mesma consistncia.
Em estudo sobre a histria natural dos AAT, a sobrevivncia global em 1 e 5 anos foi
respectivamente de 85% e 64%. Os pacientes com aneurisma da aorta torcica descendente tiveram menor
sobrevida a longo prazo (89% em 1ano; 39% em 5 anos) do que aqueles que tinham aneurisma da aorta
ascendente (87% em 1 ano; 77% em 5 anos) (p<0,04). Alm disso, houve uma tendncia de menor sobrevida
em pacientes que apresentavam disseco da aorta (83% em 1ano; 46% em 5 anos) em comparao com o
grupo sem disseco (89% em 1 ano; 71% em 5 anos) 2.
Como em qualquer aneurisma, a histria natural dos AAT est relacionada ao seu tamanho e tem se
mostrado um significativo fator de risco de ruptura artica. A expectativa em relao sobrevivncia em
pequenos AAA (< 6 cm) no tratados foi comprovada como sendo melhor do que para os aneurismas
maiores (>6 cm). No caso dos aneurismas no operados em um perodo de 10 anos, o risco de ruptura foi de
19,5% para os pequenos aneurismas e de 43% para os aneurismas de maior tamanho. Nesse estudo
preliminar, alm de comprovar que a resseco dos AAA aumentava a expectativa de vida destes pacientes,
tambm influenciou a tomada de decises pelos cirurgies durante anos e formou a base do ponto de corte
tradicional de 6 cm como a indicao para o reparo eletivo3.

Um estudo retrospectivo de 300 pacientes realizado por Guirguis e Barber4, avaliou a razo de
expanso de AAA e o risco de ruptura em relao ao dimetro. A mediana de razo de expanso foi de
0,2cm/ano nos pacientes com aneurismas de menos de 4 cm, em comparao com 0,3 a 0,8 cm/ano para os
pacientes com aneurismas de 4 cm ou mais. Alm disso, verificou-se que os aneurismas menores que 5cm de
dimetro tm menor risco de ruptura do que os aneurismas com mais de 5 cm de dimetro. A incidncia
cumulativa de ruptura em 6 anos foi respectivamente de 1% e 2% naqueles pacientes com aneurismas < 4cm
e de 4cm a 5cm. No caso de aneurismas maiores que 5cm, a incidncia de ruptura aproximou-se de 20%.
J em relao aos aneurismas da aorta ascendente e do arco artico, estes se rompiam ou
dissecavam a um tamanho mdio de 6cm, enquanto que os aneurismas da aorta torcica descendente ou os
toracoabdominais se rompiam ou dissecavam a um tamanho mediano de 7,2cm 5.
Alm do tamanho, outros fatores tambm contribuem de forma importante na predisposio da
rotura das doenas da aorta. Cronenwett et al6 mostraram que a hipertenso arterial sistmica (HAS) e DPOC
so fatores de risco independentes de prognstico para ruptura da aorta em pacientes portadores de
aneurisma. Outros autores4,6,7 tambm no s confirmam a HAS como fator de risco como tambm
correlacionam com a taxa de crescimento, apesar de outros autores5,8 no confirmarem tal relao. Outros
fatores no menos importantes a serem considerados so: fumo, arteriosclerose e sfilis1.

Patognese
A aorta classificada como uma artria elstica e apresenta trs camadas definidas: a ntima, a
mdia e a adventcia. A ntima consiste de uma camada nica de clulas endoteliais sobre uma lmina basal.
As clulas da ntima repousam sobre um tecido subendotelial constitudo de fibras de colgeno e elastina,
fibroblastos e uma substncia fundamental mucide. A lmina elstica interna separa a camada ntima da
mdia. Constituda principalmente de elastina, a lmina elstica interna apresenta fenestraes que
possibilitam a difuso de substncias da luz vascular para nutrir clulas da parede artica. A camada mdia
constituda de clulas musculares lisas em uma matriz de elastina, colgeno e substncia fundamental
amorfa. A fibras elsticas da parede da aorta so dispostas na mdia como lamelas circunferenciais. As
unidades lamelares constituem o arcabouo estrutural da mdia 1.

Em muitos pacientes com aneurisma da aorta, o exame histolgico revela uma perda de fibras
elsticas, o que tambm designado como doena degenerativa medial. Os mecanismos dessa degenerao
no foram estabelecidos, mas a fragmentao e a retrao das fibras elsticas da camada mdia so
claramente evidentes. A degenerao medial mais avanada (como nos pacientes portadores de sndrome de
Marfan) acarreta a perda de clulas musculares lisas. O exame histolgico revela uma reduo significativa
de clulas musculares lisas na tnica mdia, entremeadas de mltiplos lagos de mucopolissacardeos
(necrose cstica medial). No entanto, a perda de clulas musculares lisas da mdia no deve afetar
diretamente o dimetro externo da aorta. A perda de clulas musculares lisas pode ter um papel importante
na formao e crescimento do aneurisma da aorta, por suas funes de degradao e sntese, mas no pela
perda de funo contrtil. O que necessrio para a formao do aneurisma a perda da integridade
estrutural da adventcia e no da camada mdia9.
Por fim, a camada mais externa, a adventcia constituda de tecido conectivo frouxo, formado por
fibroblasto, colgeno, elastina e substncia fundamental. A funo biomecnica da adventcia a
manuteno do dimetro externo mximo da aorta

10

. A destruio da elastina nesta camada da parede

acarreta a dilatao patolgica do vaso, enquanto a destruio do colgeno, tambm nesta camada acarreta a
ruptura11.
Summer et al. 12 descreveram originalmente a diminuio do contedo de colgeno e elastina nos
aneurismas da aorta abdominal. No entanto, no que se refere ao contedo de colgeno, este pode ser mais
varivel. As clulas da matriz do tecido conectivo tm o potencial de sntese de um novo colgeno aps
leses, porm a capacidade de gerao de nova elastina limitada. Na parede da aorta o colgeno
responsvel pela fora tensil, enquanto que a elastina responsvel pela sua capacidade de rebote elstico13.
A fibrilina outra protena estrutural que contribui para a organizao microfibrilar da matriz extracelular. A
construo microfibrilar funciona como um arcabouo para o depsito de elastina durante a elastognese 1.

Patognese - Disseco da Aorta


A disseco aguda da aorta o evento mais letal que afeta a aorta humana. As disseces envolvem
uma ruptura da ntima, em geral transversa, com a separao das camadas avanando rapidamente ao longo
do tero mais externo, mais fino, da camada mdia da aorta. Nas disseces da aorta ascendente, a falsa luz

ocupa a parte anterior direita da aorta e a parte medial da artria permanece intacta. A presso do sangue
sobre a parede da aorta propaga a disseco ao longo do comprimento do vaso. A catstrofe aguda
freqentemente designada como aneurisma artico disssecante; embora a palavra aneurisma possa no
ser apropriada, porque a entrada do sangue nos dois teros mais externos da mdia precede em muitos casos
a dilatao do vaso. A dilatao pode ou no vir a ocorrer subseqentemente, tornando, pois disseco da
aorta uma expresso mais apropriada 1.
A incidncia das disseces da aorta no precisa visto que ainda hoje muitos casos deixam de ser
diagnosticados. Em grandes sries de necrpsia, a prevalncia varia de 0,2 a 0,8%. Acomete mais
freqentemente os homens com razes variando entre 2:1 e 4:1. As mulheres e os afro-americanos com
disseco da aorta tendem a ser mais idosos por ocasio das manifestaes iniciais, refletindo muito
provavelmente a elevada incidncia de HAS nesses pacientes. A disseco em pacientes de menos de 40
anos de idade afeta principalmente pacientes portadores com sndrome de Marfan e mulheres grvidas.
Erdheim foi o primeiro autor a usar o termo necrose medial cstica para descrever a combinao
de perda de clulas musculares lisas e degenerao mucide da camada mdia da aorta. Qualquer defeito
focal especfico da mdia, incluindo os depsitos mucides das leses de Erdheim, era considerado como
redistribuindo o estresse da parede para a camada ntima, acarretando possivelmente uma rotura da ntima.
Embora fosse considerada vlida por muitos anos, essa teoria no pode mais ser considerada como o
distrbio estrutural comum subjacente disseco da aorta. Na aorta ascendente e descendente parece haver
processos mrbidos subjacentes distintos que levam ao enfraquecimento da parede vascular e uma
suscetibilidade maior disseco1.
Os pacientes com disseco do tipo A geralmente so mais jovens (idade mdia de 56 anos) e a
degenerao do tecido elstico a observao histolgica mais comum. As disseces que afetam a aorta
ascendente envolvem com freqncia um distrbio do tecido conectivo como as sndromes de Marfan ou de
Ehlers-Danlos. Estudando a arquitetura elstica das disseces da aorta proximal, Nakashima et
al.14comprovaram a presena de fibras elsticas frgeis e irregulares interligando as unidades lamelares,
especialmente na mdia mais externa, enfraquecendo a parede da aorta
Em pacientes no afetados por distrbios do tecido conectivo, a degenerao da mdia parece estar
relacionada principalmente com o uso e o desgaste do envelhecimento induzido pela hipertenso arterial. Isto

pode explicar muitas disseces do tipo B, em indivduos mais idosos (idade mdia de 69anos) e
freqentemente hipertensos15. Esses pacientes apresentam perda de clulas musculares lisas, com a
degenerao dessas clulas em um padro laminar. Esse tipo de necrose laminar foi encontrado na aorta
distal em conjuno com aterosclerose. A distoro na arquitetura elstica da mdia foi considerada como
estando relacionada com o evento metablico pela degenerao das clulas musculares lisas 1. Mesmo assim,
outros pesquisadores mostraram que essa perda de clulas musculares lisas no uma entidade patolgica,
mas est relacionada com o processo de envelhecimento normal16.

Etiologia
Embora haja muita discusso quanto s causas exatas da disseco da aorta, h alguns fatores bem
estabelecidos que reconhecidamente predispe um indivduo esta condio. Depois dos defeitos do tecido
conectivo, a hipertenso arterial sistmica considerada o fator predisponente individual de maior
importncia na sua patognese1. Outros fatores que sabidamente predispe disseco incluem valvas
articas bicspides, coarctao da aorta e a manipulao cirrgica da aorta torcica durante a canulao e sua
ocluso

17-20

. Alm disso, h relatos de arterite de clulas gigantes ocasionando aneurismas da aorta e sua

subseqente disseco

17,18

. Um efetivo hematoma intramural devido ruptura do vasa vasorum

atualmente reconhecido como sendo uma variante da disseco da aorta. Todavia, os hematomas intramurais
podem causar disseco somente em uma proporo minoritria dos casos 21.

Embora a sfilis crnica da aorta possa ocasionar um aneurisma sifiltico da aorta, h uma crena
geral que a sfilis no contribui absolutamente para o processo de disseco, e as conseqentes cicatrizes
transversas mediais podem at mesmo proteger o vaso, impedindo disseces futuras 17.
Mais de 50% das disseces agudas em mulheres de menos de 40 anos (em geral restritas s
pacientes reconhecidamente portadoras de distrbios do tecido conectivo ou de defeitos articos congnitos)
ocorrem durante a gravidez. A incidncia de disseco em mulheres grvidas significativamente maior nas
portadoras de sndrome de Marfan e nas pacientes que apresentam hipertenso ao final do perodo
gestacional. As teorias etiolgicas que explicam a predisposio das mulheres grvidas disseco incluem
alteraes hormonais durante a gravidez alterando o tecido conectivo da aorta 22,25.
A possibilidade de transmisso hereditria das disseces da aorta na ausncia de distrbios do
tecido conectivo conhecidos no foi muito abordada na literatura. Um defeito no gene da fibrilina
responsvel pela sndrome de Marfan pode tambm ser a causa da disseco hereditariamente transmitida em
pacientes sem outras caractersticas de Marfan. Schievink e Mokri

27

observaram uma associao entre

valvas articas bicspides congnitas e disseces articas espontneas, sugerindo um possvel defeito da
crista neural, pois as cspides valvares articas e a mdia arterial do arco artico e dos ramos vasculares
geralmente derivam de clulas da crista neural.

2 - Variantes Patolgicas das Disseces da Aorta Torcica: lceras Aterosclerticas


Penetrantes e Hematomas Intramurais

Descritas pela primeira vez na dcada de 30, as lceras aterosclerticas penetrantes (UAP) ulceram
e desorganizam a lmina elstica interna, penetrando profundamente por meio da ntima at a camada mdia
da aorta. A placa pode desencadear uma disseco localizada, associada ou no a um grau varivel de
hematoma na parede da aorta, que pode se estender at a adventcia formando um pseudoaneurisma, ou pode
romper para o hemitrax direito ou esquerdo1.
A UAP e o hematoma intramural (HIM) da aorta eram praticamente desconhecidos na poca
anterior aquisio de imagens articas por aortografia. Na atual poca de aquisio de imagens
tridimensionais de alta resoluo da aorta por tomografia computadorizada (TC), ressonncia magntica

nuclear (RMN) emesmo a ecocardiografia tranesofgica (ETE), esses dois distrbios passaram a ser
reconhecidos com mais freqncia

28-31

. H uma preocupao no sentido de que a anatomia patolgica e o

comportamento clnico das UAP e dos HIM podem diferir daqueles da disseco da aorta e que pode ter de
ajustar especificamente o tratamento clnico32. Est se tornando particularmente mais evidente que a escassez
de informaes e a raridade relativa do diagnstico devem-se ao fato de que casos de UAP e HIM so com
freqncia diagnosticados de maneira incorreta e tratados como disseces articas.
A baixa freqncia, o diagnstico incorreto pela inspeo radiolgica inicial e a ausncia de
experincia clnica com UAP e HIM alm de impedir a definio de uma terapia tima para essas duas
entidades, decorreu uma literatura escassa e de pequenas casusticas.

3 - Classificao dos Aneurismas e Disseces

Inicialmente os aneurismas podem ser classificados pela sua localizao, isto , aorta ascendente,
arco artico, aorta torcica descendente e aorta abdominal. Essa classificao muito importante porque a
etiologia, a histria natural e o tratamento de cada aneurisma diferem, dependendo de sua localizao. Os
aneurismas da aorta torcica descendente podem se estender distalmente e comprometer a aorta abdominal,
criando um aneurisma da aorta toracoabdominal1. At 25%dos pacientes com aneurismas da aorta torcica
apresentam aneurismas em outras localidades da aorta. A recomendao para pacientes com aneurismas
torcicos, que se examine toda a aorta para afastar comorbidades1.
Alm da localizao, os aneurismas podem ser classificados de acordo com sua forma podendo ser
sacular ou fusiforme. A importncia da distino de sua forma resume principalmente na abordagem
teraputica e no estabelecimento da ttica cirrgica.
Os aneurismas da aorta torcica e abdominal so classificados de acordo com a classificao de
Crawford (Fig.1). So classificados em quatro tipos33,34:
I Compromete toda a extenso da aorta torcica descendente e poro da aorta abdominal
II Compromete toda a extenso da aorta torcica descendente e toda a aorta abdominal
III Compromete a poro mdia distal da aorta torcica descendente e segmentos variados ou
toda a aorta abdominal.

IV Compromete toda ou parte da aorta abdominal. No compromete a aorta torcica descendente.

As disseces so classificadas de acordo com a extenso da propagao da falsa luz. As roturas da


ntima ocorrem nos pontos de estresse hemodinmico, presumivelmente maior, quais sejam a parede lateral
da aorta ascendente e o ponto imediatamente distal ao ligamento arterial na aorta descendente torcica34.
Utiliza-se na prtica clnica duas classificaes: a classificao de DeBakey (Fig 2) e a de Stanford
(Fig 3). A classifico de DeBakey descreve trs tipos distintos de disseco: os tipos I e II que se originam
na aorta ascendente, com o tipo II limitando-se apenas na aorta ascendente e o tipo I estendendo-se para o
arco artico e aorta descendente. O tipo III limita-se apenas na aorta descendente e subdivide-se em dois
subtipos: tipo IIIa e tipo IIIb1,34. O tipo IIIa se restringe ao acometimento da aorta descendente torcica e o
tipo IIIb estende-se at a aorta abdominal e artrias ilacas.
A classificao de Stanford define as disseces de tipo A como envolvendo a aorta ascendente e
as do tipo B com envolvendo a aorta descendente.

Outras categorias de classificao dos aneurismas incluem congnitos ou desenvolvidos,


degenerativos,

crnicos

ps-traumticos,

inflamatrios,

infecciosos,

mecnicos

aneurismas

anastomticos34-36.(Quadro 1)
O tipo congnito ou desenvolvido geralmente ocorre nos pacientes portadores da sndrome de
Marfan; uma desordem autossmica dominante que resulta na deficincia na sntese da glicoprotena

10

fibrilina. A aorta torna-se aneurismtica como um resultado do reduzido nmero de microfibrilas em sua
camada mdia da aorta.
A sndrome de Ehlers-Danlos outro grupo de condies heterogneas caracterizadas por vrios
defeitos na sntese do colgeno tipo III. O desenvolvimento de aneurismas incomum, mas geralmente
ocorre ruptura sem disseco nos pacientes tipo IV como um evento trgico. Ehlers-Danlos tipo IV
geralmente espordico, mas quando familiar, usualmente uma desordem autossmica dominante.
O tipo degenerativo tem como condio patolgica mais freqente a degenerao cstica medial
que geralmente resulta em aneurismas da aorta ascendente. Achados caractersticos so: fragmentao, perda
do tecido elstico e perda das clulas musculares lisas. A dilatao geralmente est confinada na poro da
aorta ascendente. Os aneurismas degenerativos, geralmente associados com aterosclerose da aorta, so de
ocorrncia mais freqente nos aneurismas da aorta torcica e abdominal, e muitas vezes acometendo a
poro descendente e a poro toracoabdominal. Os fatores contribuintes implicados no desenvolvimento
destes aneurismas tm sido atribudos protelise anormal, presena de enzimas sricas que decompe a
elastina e deficincia de colgeno e elastina.
O aneurisma crnico ps-traumtico resultante de trauma fechado, geralmente acomete o tero
proximal da aorta torcica descendente e pode se apresentar muitos anos aps o trauma. Quando no ocorre o
bito do paciente e mesmo se este no submetido ao tratamento cirrgico pela transseco aguda, rotura de
pelo menos parte da circunferncia da aorta, freqentemente na poro do ligamento arterioso, resultando no
extravasamento de sangue para os tecidos peri-articos. Este sangue pode permanecer em comunicao com
a aorta e formar um hematoma pulstil que contido pela adventcia da aorta ou pelos tecidos mediastinais.
O resultante falso aneurisma pode aumentar e romper com o aumento do estresse da parede (Lei de LaPlace).
Em relao aos aneurismas inflamatrios, os provveis candidatos ao tratamento cirrgico so os
pacientes portadores de arterite de Takayasu, doena de Behet, doena de Kawasaki e arterite de clulas
gigantes. Outras doenas inflamatrias, tais como espondilite anquilosante, artrite psoraca, poliarterite
nodosa e sndrome de Reiter podem resultar em dilatao da raiz da aorta e insuficincia artica que
necessite de tratamento cirrgico.
Os aneurismas primrios infectados da aorta torcica so raros. A causa mais freqente a
deposio direta de bactria na ntima da aorta em alguma poro doente ou aterosclertica seguindo um

10

11

episdio de endocardite ou infeco de uma leso por jato. Tambm pode ocorrer infeco de um trombo
intraluminal de um aneurisma degenerativo pr-existente aps um episdio de bacteremia ou outros
processos infecciosos. O organismo mais comum o Staphilococcus aureus, seguido pelo Staphilococcus
epidermides, Salmonella e espcies do Streptococcus.

4 - Diagnstico
Sinais e Sintomas
Muitos pacientes com aneurismas da aorta torcica so assintomticos sendo muitas vezes
diagnosticados durante investigao clnica para outras doenas. Os sintomas relacionados ao aneurisma
geralmente se desenvolvem tardiamente, no curso do aumento do dimetro da aorta, como conseqncia da
compresso do aneurisma s estruturas adjacentes. comum em pacientes com aneurisma da aorta
ascendente apresentao de dor torcica principalmente em regio anterior, podendo ou no ter irradiao
para frcula e pescoo ou mesmo para regio interescapular. Pacientes com aneurismas da aorta ascendente
envolvendo a raiz da aorta freqentemente apresentam sintomas relacionados insuficincia da valva
artica. A prpria dilatao do anel artico associada perda da juno sino-tubular so os principais
mecanismos no estabelecimento da insuficincia artica.
Pacientes com aneurismas do arco artico podem apresentar dor no pescoo e mandbula. A
rouquido pode resultar do estiramento do nervo laringeo recorrente; estridor pela compresso da traquia;
disfagia pela compresso do esfago; dispnia pela compresso do parnquima pulmonar e pletora e edema
pela compresso da veia cava superior. Pacientes com aneurismas da aorta torcica descendente podem
relatar dor na regio interescapular ou dor pleurtica do lado esquerdo. Aneurismas da aorta abdominal
podem se associar com dor lombar, dor abdominal e dor no ombro esquerdo como resultado da irritao do
diafragma esquerdo. Os fenmenos compressivos so raros, entretanto pode ocorrer eroso de corpos
vertebrais pela compresso do aneurisma sobre os mesmos levando a quadros neurolgicos.
Dor de carter agudo e de forte intensidade na regio anterior do trax e pescoo ou interescapular
a apresentao tpica dos sintomas da disseco aguda da aorta, embora possa representar a expanso de
um aneurisma ou de uma disseco crnica. A dor de carter agudo tambm pode ser resultado de hematoma
intramural da aorta ou eroso de uma lcera penetrante aterosclertica. Acidente vascular cerebral, evidncia

11

12

de isquemia renal, mesentrica ou de extremidades inferiores podem resultar de embolizao de placas de


ateroma ou trombos do interior de um aneurisma o que justifica uma investigao rigorosa da aorta torcica e
abdominal, alm de um exame clnico detalhado na ocasio de um desses eventos.
Sinais fsicos diretos da presena de um aneurisma da aorta torcica so incomuns. Em tempos
remotos, uma massa pulstil na regio anterior do trax era a primeira evidncia da presena de um
aneurisma da aorta ascendente e no raramente promovia eroso do esterno e/ou arcos costais e ruptura.
Sinais de insuficincia artica tambm podem estar presentes nas dilataes da raiz da aorta. Uma massa
pulstil no abdmen superior pode estar presente nos casos de aneurisma tracoabdominal. Evidncias de
embolizao de provveis fragmentos de placas de ateroma ou trombos do interior de um aneurisma para as
extremidades inferiores podem ocasionalmente ser a primeira manifestao de doena artica grave34.

Mtodos Diagnsticos
Radiografia de Trax
A radiografia simples de trax pode sugerir um aneurisma da aorta torcica ascendente ou
descendente. Aneurismas da aorta ascendente produzem uma sombra convexa direita da silhueta cardaca.
Aqueles do asco artico, uma sombra anterior e para o lado esquerdo e aqueles da aorta torcica descendente
uma sombra para esquerda e regio posterior (figura). Entretanto, aproximadamente 17% dos pacientes com
aneurismas ou disseces da aorta documentados, no apresentam nenhum achado na radiografia de trax.
Aumentos significativos da aorta ascendente podem estar confinados regio retroesternal, de modo que a
silhueta cardaca parea normal. Aneurismas que envolvem a aorta ascendente e arco artico no podem ser
diferenciados de tumores ou massas do mediastino anterior pela radiografia de trax34

Ecocardiografia
Ao contrrio da TC e da RNM, a ecocardiografia transesofgica (ETE) constitui um valioso
mtodo diagnstico nas doenas da aorta. porttil e pode ser trazido beira do leito do paciente. Esta
vantagem de fundamental importncia no diagnstico das leses agudas da aorta, no s pela
acessibilidade, mas tambm pela agilidade no diagnstico e seu custo operacional. Alm disso, avalia de
forma acurada acometimentos das valvas cardacas, principalmente valva artica nas disseces aguda da

12

13

aorta. Avalia tambm a funo ventricular e a presena de derrames pericrdicos. A rigor, no h a


necessidade de ser exclusivamente a ETE no diagnstico das doenas da aorta. Em situaes de contraindicao para a ETE, a ecocardiografia transtorcica tambm avalia de forma bastante satisfatria as
doenas da aorta ascendente.
A ETE implica um risco pequeno, porm real ao paciente e, ao contrrio dos outros mtodos
diagnsticos, a seleo apropriada dos pacientes torna-se primordial para se evitar as complicaes. Uma
preocupao adicional se justifica em certas situaes clnicas em que esta sendo considerada a deciso de
realizar a ETE. Os pacientes com insuficincia respiratria podem vir a apresentar uma hipoxemia perigosa
durante a introduo da sonda. Outros pacientes, especialmente os idosos, so muitos sensveis sedao
necessria ETE e tornam necessrio uma boa monitorizao. Pacientes idosos com algum grau de
desorientao ou confuso mental podem ter o inconveniente da sonda penetrar pelo seio piriforme sem que
o paciente se queixe, podendo levar perfurao. As contra-indicaes relativas incluem estreitamentos
esofgicos, esofagite grave, varizes de esfago e coagulopatias34.
Alm das contra-indicaes clnicas, existem tambm algumas limitaes tcnicas para a ETE. O
brnquio fonte principal direito se interpe entre o esfago e a aorta ascendente; em conseqncia disso, at
40% da aorta ascendente podem no ser visualizada. Outra limitao tcnica a dificuldade de acesso aos
vasos da base do arco artico, geralmente com imagem limitada e pouco definida. Artefatos de reverberao
na aorta ascendente podem facilmente simular uma aba de disseco. Para tal, de fundamental importncia
no s o conhecimento dos artefatos comuns s tcnicas de ultra-sonografia, como tambm as variaes da
aparncia dos tecidos mediastinais e para-articos, a anatomia venosa torcica e as variantes anatmicas
comuns35,36.

Ecocardiografia Transtorcica
A ecocardiografia transtorcica, em oposio transesofgica, tem um papel muito limitado
na avaliao da aorta, com sensibilidade muito inferior ETE. Em casos de que se suspeita de uma patologia
artica, uma abordagem transtorcica dirigida para a obteno de imagens da aorta pode melhorar a
visibilizao, mas unicamente dentro de limites bastante estreitos. Em geral pode-se visibilizar a aorta
ascendente por vrios centmetros acima da valva artica e pode-se obter uma visibilizao limitada do arco

13

14

artico a partir da posio da incisura supra-esternal. Podem-se medir os dimetros nesses locais e at
eventualmente detectar um flap da ntima, sugerindo disseco da aorta, mas com as devidas reservas,
tendo sempre a necessidade de confirmao diagnstica com outro mtodo diagnstico, exceo de uma
imagem clara o suficiente para o diagnstico associado experincia do executor. No raro, os pacientes
apresentam uma histria vaga, sintomas inespecficos ou uma suspeita diagnstica de infarto do miocrdio,
sem qualquer indicao de uma doena artica no diagnstico diferencial. Nessas circunstancias, uma
disseco ou rotura podem passar facilmente desapercebidas. A sensibilidade e especificidade da
ecocardiografia transtorcica simplesmente no so suficientes para confirmarem esses diagnsticos de
maneira confivel34,36.

Tomografia Computadorizada de Trax


Tomografia computadorizada (TC) de trax a tcnica no invasiva mais utilizada para o
diagnstico das doenas da aorta. Fornece informaes sobre dimetro, localizao e extenso da doena.
de particular importncia na documentao na taxa de crescimento dos aneurismas, em determinar tempo
para interveno cirrgica em pacientes assintomticos e na avaliao ps-operatria37. Devido ao fato de
mais de 25% dos pacientes apresentarem aneurismas em mais de um segmento da aorta, tanto a aorta
torcica quanto a abdominal devem ser investigadas. A TC tambm til nos hematomas intramurais da
aorta, nas lceras aterosclerticas penetrantes da aorta e de forma mais marcante nas disseces da aorta. A
principal desvantagem da TC a necessidade de utilizao de contraste para a delineao precisa da aorta,
que pode ser contra-indicado para pacientes com alergia ao contraste ou pacientes com quadros de
insuficincia renal37-39.
O advento da TC espiral no incio da dcada de 1990 redefiniu o papel da TC na aquisio de
imagens da aorta torcica. Ao contrrio da TC convencional, que obtm imagens seqencialmente passo a
passo, os aparelhos de TC espiral tm a capacidade de obter imagens de toda a aorta em uma nica aquisio
volumtrica cm suspenso da respirao. As informaes obtidas por essa aquisio de TC volumtrica
podem ser usadas para a gerao de imagens em mltiplos planos e orientaes, incluindo interface
interativas tridimensionais (3-D) e de realidade virtual. Esta tcnica e designada como angiografia TC
porque as imagens podem ser manipuladas para simula a aparncia de um angiograma convencional34.

14

15

Embora sua representao grfica impressione, as tcnicas de TC de primeira gerao no eram


mais precisas que as imagens de TC axiais padres. S recentemente os avanos na aquisio de imagens 3D, utilizando uma tcnica denominada representao de volume, atingiram nveis diagnsticos superiores aos
das imagens axiais padres39.
Dentre as vantagens que a TC proporciona podemos destacar de forma mais relevante a sua
disponibilidade; podendo ser realizada mesmo dentro do contexto emergencial sem a necessidade de um
radiologista ou mesmo um cardiologista, podendo ser realizada por um tcnico. Outra caracterstica
importante da TC sua rapidez. Os aparelhos de ltima gerao reproduzem imagens de toda a aorta em
segundos, podendo cada exame durar cerca de 5 minutos. Por fim, com sua devida relevncia, a
convenincia para os pacientes. A TC tem a caracterstica de ser pouco invasiva, necessitando apenas da
injeo de contraste que, alis, deve-se ter cautela em relao aos pacientes portadores de insuficincia renal.
De forma no menos importante, a TC tambm contribui no diagnstico de outras doenas torcicas
importantes, que podem simular as manifestaes clnicas iniciais de disseces e aneurismas da aorta,
incluindo embolia pulmonar, pneumotrax e pneumonia34.

Ressonncia Nuclear Magntica


A Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) emerge como um mtodo de imagem de primeira linha
para diagnsticos das doenas da aorta. Ao contrrio da TC, a tcnica padro no requer uso de contraste.

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Em certas aplicaes um simples estudo pode fornecer informaes semelhantes quelas obtidas em
associao do ecocardiograma com a TC fornece excelente imagem das disseces e pode identificar
precisamente formaes de tombos e stios de entrada. Pode tambm diferenciar hematoma periartico de
trombose de um falso aneurisma. A angioressonncia com contraste, como por exemplo, o gadolneo, e a
reconstruo em 3-D permite a investigao de toda a aorta torcica e seus principais ramos, superiores
quelas obtidas com a angiografia convencional. Alm disso, avalia tambm o pericrdio, a valva artica e o
padro de contratilidade do ventrculo esquerdo. No entanto, a RNM apresenta o inconveniente de no ser
to disponvel quanto TC e ao eccardiograma. O tempo de realizao da RNM longo, chegando a durar
cerca de 40 minutos, e se torna inadequada nas situaes de emergncia, por exemplo, nos casos de
disseco aguda da aorta40,41.

Aortografia
geralmente realizada em pacientes que vo ser submetidos intervenes eletivas da aorta
torcica. Fornece informaes sobre a localizao dos aneurismas, particularmente em relao aos seus
principais ramos em toa sua extenso. Detecta a presena de insuficincia artica e possibilita a investigao
coronariana bem como de ramos mesentricos e renais. Alm de fornecer informaes importantes a respeito
da anatomia da aorta e seus ramos, permite calcular melhor o risco operatrio e estabelecer melhor a ttica
operatria. Entretanto, apresenta como principais desvantagens o uso de contraste (nefrotxico), a prpria
invasibilidade da tcnica e a limitao tcnica de no poder diagnosticar eventualmente um hematoma da
aorta intramural ou mesmo quantificar o dimetro de um aneurisma da aorta caso este esteja preenchido por
trombos1,34.

Tratamento Clnico
As doenas articas como os aneurismas e as disseces, so condies graves que continuam a
propor desafios ao tratamento mdico. Com os avanos das pesquisas cardiolgicas e das tcnicas cirrgicas,
a abordagem e o tratamento dessas condies continuam a evoluir e trazer benefcios aos pacientes.
Os aneurismas da aorta torcica so condies importantes que em geral exigem interveno
cirrgica, devido ao risco de rotura e disseco, que so as principais causas de morte nas doenas da aorta1.

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A histria natural est em geral relacionada com a localizao e a causa primria da doena. A previso de
rotura e outras complicaes permanece um desafio. A lei de LaPlace mostra que, quando o aumento do
aneurisma aumenta, o estresse da parede artica tambm aumenta, levando a uma posterior expanso e
crescimento do aneurisma34.
Talvez o aspecto mais importante do tratamento dos pacientes com aneurismas da aorta torcica
seja a ocasio ideal para a correo cirrgica. Esse momento ideal permanece incerto por vrias razes;
entretanto, esto sendo feitos progressos em direo a uma nova abordagem teraputica comum. Em
primeiro lugar, os dados disponveis sobre a histria natural dos aneurismas da aorta torcica so limitados.
Em segundo lugar, a alta incidncia de doenas cardiovasculares concomitantes nessa populao torna difcil
determinar a ocasio, j que a segunda causa mais comum de bito nestes pacientes (depois das
complicaes relacionadas ao aneurisma) so as outras doenas cardacas. Alm disso, o risco cirrgico,
embora certamente esteja diminuindo nos centros que tm maior experincia, pode ter mais importncia que
os potenciais benefcios em determinados pacientes2,4-8.
Em trs dos maiores estudos de aneurismas da aorta torcica que incluram 264 pacientes que no
foram submetidos a tratamento cirrgico na ocasio do diagnstico, a causa de bito mais comum foi a
rotura do aneurisma, ocorrendo em 42% a 70% dos pacientes. A sobrevida em cinco anos variou de 13% a
39%43.
Em relao aos pacientes portadores da Sndrome de Marfan, a abordagem deve ser mais criteriosa
e o acompanhamento mais rigoroso. O uso de beta-bloqueadores ofereceu benefcios potenciais de uma
forma geral e em especial nestes pacientes. Tm a capacidade de reduzir os nveis de presso arterial e ainda
a fora pulstil (dP/dT). Atribui-se aos beta-bloqueadores a capacidade de reduo da velocidade do aumento
dos aneurismas da aorta abdominal, alm de ser efetivo no controle dos pacientes com disseco aguda da
aorta. Entretanto, alguns estudos mostram que doses pequenas de beta-bloqueadores no mostraram
benefcios no controle das doenas da aorta, principalmente na Sndrome de Marfan44.
Nas disseces da aorta, os objetivos iniciais da teraputica so estabilizar a disseco, prevenir a
rotura e reduzir ao mnimo as complicaes da propagao da disseco (comprometimento vascular e
rotura). Cada centro em geral faz uma abordagem individualizada que envolve inicialmente teraputica
farmacolgica e depois dependendo da localizao da disseco, interveno cirrgica, controle

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farmacolgico continuado ou uma combinao de ambos. Mas independentemente da localizao da


disseco, deve-se iniciar em todos os pacientes uma teraputica clnica imediata, mesmo antes que estejam
disponveis os resultados dos estudos diagnsticos.
Para o tratamento inicial, so preferveis os agentes endovenosos de ao inicial rpida e meia-vida
curta, que permitam um fcil ajuste da dose. O nitroprussiato de sdio muito eficiente e fcil de ajustar.
Comea-se com pequenas doses com posteriores ajustes at atingir uma presso arterial mdia de
aproximadamente 60 mmHg a 75 mmHg. A administrao concomitante de um beta bloqueador endovenoso
necessria, porque a administrao isolada do nitroprussiato pode aumentar a relao dP/dT (assim como
outros vasodilatadores, devido cronotropia e inotropia aumentadas) mediada por ao reflexa. Doses de
beta-bloqueadores de ao curta por infuso contnua(propanolol, esmolol) podem ser usadas at que se
alcance uma resposta satisfatria, em geral indicada por uma freqncia cardaca de 60 a 70 batimentos /min.
Outros agentes como os bloqueadores dos canais de clcio endovenoso, inibidores da ECA endovenoso
tambm esto sendo usados com maior freqncia na disseco da aorta34.
No que se refere ao acompanhamento clnico essencial o exame fsico a cada 6 meses
acompanhado de radiografia de trax. O controle por TC, ETE ou RNM deve ser realizado a cada 6 ou 12
meses, dependendo, em parte, da disponibilidade destes testes e em pacientes de alto risco, como os de
Sndrome de Marfan, possivelmente com maior freqncia. Deve-se lembrar que a disseco artica um
processo evolutivo que pode exigir uma ou mais intervenes aps a correo inicial; portanto o
acompanhamento rigoroso decisivo nestes pacientes.

Tratamento Cirrgico
Aorta ascendente
A cirurgia da aorta tem alcanado relativo sucesso nos ltimos anos de seu desenvolvimento. As
doenas articas pronunciam catstrofes que podem levar morte ou srias complicaes. O sucesso com a
interveno eletiva do aneurisma tem levado a esforos vigorosos para identificar a doena artica antes que
ocorram as complicaes. O diagnstico ainda um desafio, porque a doena da aorta ascendente em geral
silenciosa at que afete a valva artica, artrias coronrias ou resulte em complicao grave.

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Dentro deste contexto importante que se ressalte a necessidade de uma boa compreenso da
anatomia da aorta. A aorta ascendente comea no anel artico e termina na origem da artria inominada,
onde continua como o arco artico. A aorta ascendente se divide no segmento proximal em uma poro do
seio (tambm conhecido como raiz artica), onde fica a valva artica e os stios das artrias coronrias, e
distalmente, uma poro tubular. Logo acima da raiz da aorta, superiormente s comissuras da valva artica
encontramos um estreitamento da aorta chamado juno sinotubular e acima deste estreitamento a aorta se
extende at a poro do arco de forma uniforme. Essas distines so importantes, pois as expresses aorta
ascendente e substituio da aorta ascendente so imprecisas e no especificam o segmento a que se refere
em relao poro do seio ou poro tubular ou a ambos. As operaes que envolvem a poro do seio da
aorta so mais complexas porque envolvem correo ou substituio da vlvula artica ou das artrias
coronrias34.
Para a correo de problemas na raiz da aorta a tcnica mais comumente utilizada a tcnica de
Bentall De Bono45. Consiste na substituio da raiz da aorta por um enxerto composto, formado por uma
prtese artica (tubo de dacron) acoplado a uma prtese valvar mecnica. A valva artica substituda pela
prtese valvar e os stios coronarianos so implantados na parede lateral do tubo.

O homoenxerto (tecido de cadver humano) da raiz da aorta tambm pode ser utilizado na correo
dos aneurismas desta poro. Podem ser frescos ou criopreservados. O autoenxerto pulmonar a retirada da
valva pulmonar com a poro proximal do tronco pulmonar do prprio paciente e utilizada como substituto
da raiz da aorta. Este procedimento conhecido como operao de Ross46,47.

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Razes articas de porco tm-se tornado disponveis comercialmente. Esses heteroenxertos so


tratados por glutaraldedo e, portanto, so viveis e seguros. Apresentam vantagens hemodinmicas sobre as
bioprtees valvares de porco convencionais, mas so mais tecnicamente exigentes para o implante. Tambm
so conhecidas como bioprteses sem stent34.
A substituio da raiz artica que preserva a valva artica refere-se substituio da raiz da aorta e
uma parte da poro tubular da aorta ascendente por prtese de dacron, preservando a valva artica. Esta
tcnica operatria requer maior habilidade e experincia, pois so necessrios ajustes do enxerto o implante
das comissuras da valva artica e dos stios coronarianos1,34,48-50.
A interveno mais comum da aorta ascendente a substituio da poro tubular por um tubo de
dacron. a principal tcnica utilizada nas disseces aguda da aorta tipo A. As disseces agudas tipo A no
tratadas associam-se a uma mortalidade muito alta. Nas primeiras 24 a 48 horas, a mortalidade aproxima-se
de 1 a 2% por hora. Devido a este fato, os pacientes que apresentam disseco aguda tipo A, so submetidos
a tratamento cirrgico de emergncia1,34. O comportamento natural dos pacientes que se submetem ao
tratamento tardio e ao tratamento no-cirrgico , portanto praticamente desconhecido. O tratamento
cirrgico imediato ainda recomendado para candidatos aceitveis operao que apresentem uma imediata
disseco aguda tipo A; entretanto o estudo de Scholl51 permite duas colocaes: os pacientes com disseco
tipo A que so encaminhados ou diagnosticados alguns dias aps as manifestaes iniciais e superaram com
xito o perodo de risco inicial, podem ser operados com segurana de maneira semi-eletiva (e no em
carter de emergncia); e os pacientes selecionados que no so candidatos operao e que sobrevivem
disseco de tipo A inicial sem complicaes podem ser tratados com uma terapia clnica agressiva e obtm
uma sobrevivncia inicial e uma evoluo a curto prazo aceitveis, melhores do que se esperava
anteriormente.
Nas disseces articas de tipo A, a extenso proximal da disseco pode causar a distoro das
comissuras articas e uma conseqente insuficincia artica pelo desabamento das valvas da valva artica .
Alm disso, a extenso proximal da disseco tambm pode levar ao comprometimento das artrias
coronrias, o que causa isquemia e infarto do miocrdio52. Quando as disseces articas do tipo A avanam
para a raiz da aorta, podem romper-se no espao pericrdico e levar a um quadro grave com srio
comprometimento hemodinmico caracterizado por choque cardiognico ou mesmo o tamponamento

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cardaco. A ruptura no pericrdio a causa mais comum de morte no primeiro perodo de duas semanas aps
a disseco tipo A34.
Pacientes com sintomas atribudos a aneurismas crnicos da aorta ascendente devem, em geral, ter
imediato tratamento cirrgico se os sintomas so decorrentes do aumento do dimetro do aneurisma ou por
uma possvel insuficincia artica. A indicao para a operao de correo de aneurisma da aorta passa a ser
individual a partir do momento em que considerarmos o ndice de massa corprea de cada um. A anlise de
um paciente com ndice de 1,7 apresentando aorta torcica descendente medindo 5,0 cm diferente para
outro paciente que apresenta ndice de 2,1. fundamental ter sempre o conceito da tenso da parede da aorta
conforme seu dimetro53. Para isso imprescindvel termos sempre o melhor controle da presso arterial
destes pacientes. A indicao operatria deve levar em considerao o risco operatrio e o benefcio que esta
pode proporcionar ao paciente. O paciente assintomtico que ainda no apresentar um dimetro suficiente
que aumente de forma considervel o risco de ruptura, este ainda pode ser acompanhado com o tratamento
clnico principalmente se apresentar doenas ou comorbidades associadas ou alto risco operatrio34. Um
inconveniente para os pacientes submetidos correo dos aneurismas da raz da aorta a necessidade de
anticoagulao quando implantada vlvula artica mecnica (Operao de Bentall De Bono) 45,54. Para tanto,
para alguns pacientes elegveis, existe a alternativa de correo de aneurismas da raz da aorta com
preservao da valva artica (Tcnica da Incluso ou Tcnica do Remodelamento)48-50.
Pacientes com doena degenerativa medial cstica ou portadores da sndrome de Marfan podem
receber uma conduta mais agressiva. Devem ser submetidos operao eletiva para substituio da aorta
ascendente quando o maior dimetro da aorta exceder de 5,0 cm a 5,5 cm. Se a insuficincia artica for
substancial, a operao pode ser aconselhada antes da aorta atingir estes dimetros1,34,55. Pacientes que
apresentam dilatao da aorta ascendente em associao com valva artica congnita bicspide e que requer
substituio da valva artica, deve ter concomitante substituio da aorta ascendente quando suas medidas
estiverem entre 4,5cm e 5,0cm34,56. Outra condio especial a valva artica bicspide. Nos casos em que
existe indicao para tratamento cirrgico da valva artica bicspide, deve ser considerada a substituio da
aorta ascendente, mesmo que ela no apresente os dimetros clssicos para indicao. A justificativa que
nestes pacientes existe alterao na estrutura das fibras elsticas da parede da aorta.56.

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Essas recomendaes so baseadas em evidncias que a mortalidade operatria combinada tardia


menor que a mortalidade observada em pacientes manuseados clinicamente34.

Arco Artico
Pacientes que so sintomticos por aneurismas crnicos que envolvem o arco artico devem, em
muitas instncias, ser submetidos tratamento cirrgico, porque a histria natural desta condio
particularmente desfavorvel. Devido relativa complexidade das operaes que requerem substituio do
arco artico e por causa das complicaes neurolgicas no serem incomuns, a operao eletiva geralmente
aconselhada somente para aneurismas que atingem dimetro de 5,5cm a 6,0cm ou quando quando
documentado aumento progressivo do aneurisma34,57.
Aneurismas do arco artico so freqentemente associados com doena aneurismtica da aorta
torcica ascendente e descendente, e isto pode ser a principal indicao para a operao57,58.
A doena aterosclertica envolve o arco mais freqentemente que outras partes da aorta torcica.
Devido presena de placas aterosclerticas com a espessura maior que 4,0 mm um importante preditor de
infarto cerebral e porque tais placas tambm so uma fonte de embolizao para outros rgos, a substituio
por enxertos do segmento do arco envolvido deve ser considerada quando for detectada em pacientes que so
submetidos operao do corao ou da aorta ascendente1,57,58.

Aorta Torcica Descendente e Aorta Toracoabdominal


Pacientes com sintomas atribudos a aneurismas crnicos que envolvem a aorta torcica
descendente e toracoabdominal em geral, tem a correo indicada de imediato, porque a rotura antes da
operao aumenta consideravelmente o risco do procedimento. O surgimento de sintomas, mesmo que sejam
leves, particularmente em pacientes com aneurismas toracoabdominal, pode representar progresso para uma
fase subaguda que associada com aumento de risco de ruptura e maior mortalidade operatria.
Aconselhamento de tratamento cirrgico para pacientes assintomticos com aneurismas crnicos da
aorta torcica descendente ou da aorta toracoabdominal nessas reas menos considerado por causa dos
riscos de leso isqumica da medula espinhal, falncia renal e uma alta prevalncia de complicaes
pulmonares ps-operatrias1,34,58-60. Uma cuidadosa avaliao dos fatores de risco pr-operatrios para bito

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e paralisia ps-operatria essencial antes que uma recomendao para interveno cirrgica seja feita. Estes
fatores de risco devem ser pesados contra a probabilidade de ruptura do aneurisma. Em pacientes de baixo
risco em centros operatrios experientes, a operao eletiva aconselhvel quando o aneurisma exceder o
seu dimetro em 5,0cm a 6,0cm, ou quando h aumento progressivo documentado34. Todos os pacientes em
que o tratamento cirrgico deferido, deve ter um seguimento peridico com determinao do tamanho e da
extenso do aneurisma ou outras doenas da aorta por TC ou RNM a cada 6 ou 12 meses, dependendo do
tamanho da aorta. O aumento do tamanho durante o perodo de observao , em geral, um forte indicativo
para interveno cirrgica.

Outras Condies
H evidncias de estudos sobre a histria natural que pacientes com aneurismas crnicos
resultantes de disseco da aorta tipo so mais comuns a morrerem por ruptura do aneurisma que em
pacientes que apresentam aneurismas que no esto associados a disseco. No estudo de Griepp et al61,
pacientes

com

ruptura

de

aortas

dissecadas

cronicamente

apresentavam

dimetros

mximos

significativamente menores da aorta torcica descendente que pacientes com ruptura de aneurismas
degenerativos. Estas observaes indicam que uma abordagem cirrgica mais agressiva indicada em
pacientes com aneurismas associados disseco tipo B.
Pacientes com lcera aterosclertica penetrante ou hematoma intramural em que cujos sinais e
sintomas de ruptura estejam presentes bem como no desenvolvimento de falsos aneurismas, devem ser

23

24

submetidos substituio do segmento da aorta afetado21. Pacientes com doena aterosclertica grave e
repetidos episdios de embolizao para territrio mesentrico, rins ou extremidades inferiores, devem ser
considerados para tratamento cirrgico do segmento afetado34.

Endoprteses
O uso de prteses endovasculares para o tratamento das doenas da aorta torcica descendente vem
ganhando destaque dentro da teraputica das doenas da aorta. O uso das endoprteses elimina a necessidade
de toracotomia e ocluso da aorta torcica. Essa abordagem menos invasiva pode ser de particular
importncia para pacientes de maior idade ou pacientes com condies co-existentes que aumentariam o
risco de um tratamento cirrgico convencional62.
A experincia clnica limitada. A maior srie de pacientes a acumulada por Dake e cols 63 da
universidade de Stanford. Entre 103 pacientes tratados por prtese endovascular por um perodo de 5 anos,
apresentou mortalidade hospitalar de 9%. Entre as principais complicaes incluem: acidente vascular
cerebral(7%), paraplegia ou paraparesia(3%), insuficincia renal aguda (5%), leso arterial grave (4%),
insuficincia respiratria (12%) e infarto do miocrdio (2%). Nesta srie, 24%dos pacientes no
apresentaram completa trombose do segmento excludo da aorta. Em 2 pacientes ocorreu ruptura tardia do
aneurisma. A sobrevida atuarial foi de 81% em 6 meses e 73% em 2 anos. Os dois anos de sobrevida para os
subgrupos que foram considerados operveis e para aqueles que foram considerados inoperveis foi de
91% e 60%, respectivamente.
Ainda permanecem importantes complicaes subseqentes ao procedimento: endoleak
persistente64, migrao da endoprtese, ruptura da aorta, leses vasculares perifricas necessitando de
abordagem cirrgica e alteraes morfolgicas na poro proximal e distal ao segmento reparado pela
prtese endovascular65. Atualmente, existe uma tendncia em associar do uso das endoprteses com a tcnica
operatria clssica, principalmente em pacientes graves e de alto risco operatrio66.
O desenvolvimento de melhores sistemas de liberao e de prteses com melhores mecanismos de
fixao na parede da aorta podem reduzir complicaes e melhorar de forma consistente os resultados
obtidos hoje pelas prteses endovasculares.

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