QUESTIONRIO DE RISCOS AMBIENTAIS

1.Centro:.............................................................................2.Data:...........................
...
3.Departamento:........................................................................................................
...
4.Unidade:..................................................................................................................
....
5.N de Servidores (Docentes/Tcnico-Administrativos):
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................
6.Edificao
6.1.Localizao:..........................................................................................................
....................................................................................................................................
...........
6.2.rea Construda..............m
6.3.Descrio do Local de Trabalho (dependncias: nome do laboratrio ou sala,
dimenses, p direito, presena de capela, exaustores, ventilao natural ou
forada e aparelhos de ar condicionado):
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....................................................................................................................................
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7.Equipamentos (estufas, refrigeradores, autoclaves, balanas, centrfugas
peneiradores e outros equipamentos existentes):

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....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
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8.Descrio das Atividades por Cargos e Funes Envolvidas:
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....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
......................................................
9.Agentes Existentes no Ambiente de Trabalho:
9.1.Rudo
9.1.1.H rudo?
Sim
No
9.1.2.Caso Positivo, incomoda? Sim
No
9.1.3.Quem e quantos servidores ficam expostos ao agente?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............................
9.1.4.Qual o tempo de permanncia no local?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............................
9.2.Calor
9.2.1.H calor excessivo? Sim
No
9.2.2.Caso positivo, informar como feito o contato com o agente.
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................

9.2.3.Quem e quantos servidores ficam expostos ao agente?

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................
9.2.4.Qual o tempo de permanncia no local?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..................
9.3.Radiao Ionizante
9.3.1.H presena de radiao ionizante? Sim
No
9.3.2.Caso positivo, qual o radioistopo?
...................................................................................................................................
9.3.3.Descreva o modo de contato durante o seu manuseio e qual o tempo de
exposio ao agente:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............................
9.3.4.Quem e quantos servidores ficam expostos ao agente?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................................................................................................9.
3.5.Justificar a presena do agente, detalhando a operao ou processo que
ocorre:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............................
9.4.Radiaes No Ionizantes
9.4.1.H presena de radiaes no ionizantes? Sim
No
9.4.2.Caso positivo, qual o tipo de radiao?
Microondas
Ultravioleta
Laser
Infravermelho
9.4.3.Descreva o modo de contato durante o seu manuseio:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

....................................................................................................................................
................................................................................................................................9.
4.4.Qual o tempo de exposio ao agente?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............
....................................................................................................................................
......

9.4.5.Quem e quantos servidores ficam expostos ao agente?

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..........................................................................................................................
9.4.6.Justificar a presena do agente, detalhando a operao ou processo que
ocorre:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................................................................................................9.
5.Frio
9.5.1.So executados trabalhos no interior de cmaras de resfriamento e/ou
congelamento? Sim
No
9.5.2.Caso positivo, descreva o modo de contato com o agente:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...............................................................................................................................9.5
.3.Qual o tempo de exposio ao frio?
...................................................................................................................................
9.5.4.Quem e quantos servidores ficam expostos ao agente?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............................
9.5.5.Qual a frequncia do Trabalho?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............
9.6.Umidade

9.6.1.H trabalhos executados em locais alagados e/ou encharcados?

Sim
No
9.6.2.Caso positivo, descreva o modo de contato com o agente:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..................
9.6.3.Qual o tempo de exposio a esta sitiuao?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............
9.6.4.Quem e quantos servidores ficam expostos ao agente?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..................
9.6.5.Qual a frequncia do trabalho?
....................................................................................................................................
................................................................................................................................
9.7.Agentes Biolgicos
9.7.1.H contato com agentes biolgicos? Sim
No
Caso positivo, (grifar com caneta esferogrfica ou hidrogrfica em vermelho),
apontar se h:
Trabalhos ou operaes com: pacientes em isolamento por doena infectocontagiosas, bem como objetos de seu uso, no previamente esterilizados,
carnes, glndulas, vsceras, sangue, ossos, couros, pelos e dejees de animais
portadores de doenas infecto-contagiosas (carbunculose, brucelose,
tuberculose), esgotos (galerias e tanques) e lixo urbano (coleta e industrializao).
Trabalhos e operaes com pacientes, animais ou com material infectocontagiante em: hospitais, servios de emergncia, enfermarias, ambulatrios,
postos de vacinao e outros estabelecimentos destinados aos cuidados da sade
humana (unicamente pessoal que tenha contato com os pacientes, bem como aos
que manuseiam objetos de uso desses pacientes, no previamente esterilizados);
hospitais, ambulatrios, postos de vacinao e outros estabelecimentos
destinados ao atendimento e tratamento de animais (apenas pessoal que tenha
contato com tais animais); contato em laboratrios, com animais destinados ao
preparo de soro, vacinas e outros produtos; laboratrios de anlise clnica e
histopatologia; gabinetes de autpsias, de anatomia e histoanatomopatologia;
cemitrios (exumao de corpos); estbulos e cavalarias e resduos de animais
deteriorados.
9.7.2.No caso de ser indicado ou relacionado alguns trabalhos e/ou operaes
acima relacionados, informe:
Qual a frequncia do trabalho?

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
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Justificar o trabalho detalhando a operao ou processo que ocorre:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
......................................................................................................................
9.7.3.Quem e quantos servidores ficam expostos ao agente?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............................
9.8.Produtos Inflamveis
9.8.1.H contato e/ou manipulao com produtos inflamveis? Sim
No
9.8.2.Caso positivo, indique os produtos e a quantidade existente:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...............................................................................................................................9.8
.3.Como so armazenados?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.................................................................................................................................9.
8.4.Justifique a presena do produto, detalhando a operao ou processo em que
o produto empregado:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...............................................................................................................................9.9
.Produtos Qumicos
9.9.1.H contato com produtos qumicos? Sim
No
9.9.2.Caso positivo, apontar se existe contato e/ou exposio aos agentes abaixo
relacionados (grifar com caneta esferogrfica ou hidrogrfica em vermelho):

acetaldedo, acetato de cellosolve ou acetato de ter monoetlico de etilenoglicol,

acetato de etila, acetato de 2-etxi etila, acetileno, acetona, acetonitrila, cido
actico, cido ciandrico, cido clordrico, cido crmico, cido etanico, cido
fluordrico, cido frmico, cido metanlico, acrilato de metila, acrilonitrila, lcool
isoamlico, lcool n-butlico, lcool isobutlico, lcool sec-butlico (2-butanol), lcool
terc-butlico, lcool etlico, lcool furfurlico, lcool metil amlico, lcool metlico,
lcool n-proplico, lcool isoproplico, aldedo actico, aldedo frmico, amnia,
anidrido sulfuroso, anilina, argnio, arsina (arsenamina),
benzeno (benzol) brometo de etila, brometo de metila, bromo bromoetano,
bromofrmico, bromometamo, 1,3 butadieno, n-butano, n-butanol, butanona, Ibutanotiol, n-butilamina, butil cellosolve, n-butil mercaptana, 2-butoxi etanol,
cellosolve, chumbo, cianeto de metila, cianeto de vinila, cianognio, ciclohexano,
ciclohexanol, ciclohexilamina, cloreto de carbonila, cloreto de etila, cloreto de
fenila, cloreto de metila, cloreto de metileno, cloreto de vinila, cloreto de vinilideno,
cloro
clorobenzeno,
clorobromometano,
cloroetano,
cloroetileno,
clorodifluormetano (Freon 22), clorofrmio, I-cloro I-nitropropano, cloroprene,
cumeno,
decaborano, demetron, diamina, diborano, 1,2-dibramoetano, a-diclorobenzeno,
diclorodifluormetano (Freon 12), 1,1 dicloroetano, 1,2 dicloroetano, 1,1
dicloroetileno, 1,2 dicloropropano, diclorotetrafluoretano (Freon 114), dietil amina,
dietil ter, 2,4 diisocianato de tolueno (TDI), diisopropilamina, dimetilacetamida,
dimetilamina, dimetilformamida, 1,1 dimetil hidrazina, dixido de carbono, dixido
de cloro, dixido de enxofre, dixido de nitrognio, dissulfeto de carbono,
estibina, estireno, etano, etanol, atanotiol, ter decloroetlico, ter etlico, ter
monobutlico de etileno glicol, ter monoetlico do etileno glicol, ter monometlico
do etileno glicol, etilamina, etilbenzeno, etileno, etilenoimina, etil mercaptana, n-etil
morfolina, 2-etxietanol,
fenol, fluortriclorometano (Freon 11), formaldedo (formal), fosfina (fosfamina),
fosgnio, freon 11, freon 12, freon 22, freon 113, freon 114,
gs amonico, gs carbnico, gs ciandrico, gs clordrico, gs sulfdrico,
hlio, hidrazina, hidreto de antimnio, hidrgenio,
isobutanol, isopropilamina, isopropil benzeno,
mercrio (todas as formas exceto orgnicas), metacrilato de metila, metano,
metanol, metilamina, metil cellosolve, metil ciclohexanol, metilclorofrmio, metil
demeton, metil etil cetona, metil isobutilcarbinol, metil mercaptana (metanotiol), 2metxi etanol, monometil hidrazina, monxido de cabono,

nenio, nquel carbonila (nquel tetracarbonila), nitrato de n-propila, nitroetano,

nitrometano, 1-nitropropano, 2-nitropropano,
xido de etileno, xido ntrico (NO) xido nitroso (N2O), Ozona,
Pentaborano, n-pentano, percloroetileno, piridina,
isopropanol, propanona, propileno, propileno imina,

n-propano,

n-propanol,

sulfato de dimetila, sulfeto de hidrognio, systox,

1,1,2,2,
tetrabromoetano,
tetracloreto
de
carbono,
tetracloroetano,
tetracloroetileno, tetrahidrofurano, tolueno (toluol), tolueno-2,4-diisocianato (TDI),
tribromometano, tricloreto de vinila, 1,1,1 tricloroetano, 1,1,2 tricloroetano,
tricloroetileno, triclorometano, 1,2,3 tricloropropano, 1,1,2 tricloro, 1,2,2
trifluoretano (Freon 113), trietilamina, trifluormonobramometano,
vinilbenzeno
xileno (xilol)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Arsnico, Carvo, Compostos de Chumbo, Cromo, Fsforo (defensivos fosforados

e organofosforados), Hidrocarbonetos e outros compostos de Carbono (leos
minerais, leo queimado, parafina, negro de fumo, alcatro, breu-betume,
antraceno, pintura pistola com esmaltes, tintas, vernizes e solventes com
hidrocarbonetos aromticos), Mercrio (forma orgnica), Silicatos (slica), 4Aminodifenil (p-enilamina), Benzidina, Beta-Naftilamina, 4-Nitrodifenil, Solda com
Cdmio, Cdmio como Anti-Oxidante em Outros Produtos, Mangans (mistura
sulfocromica), Operaes com ter Bis (cloro-metlico), Benzopireno, Berlio,
Cloreto de Dimetil-Carbamila, 3,3-Diclorobenzidina, Dixido de Vinil Ciclohexano,
Epicloridrina, Hexametilfosforamida, 4,4-Metileno Bis (2-Cloro Analina), 4,4Metilenodianilina, Nitrosaminas, Propanosultone, Betapropiolactona, Tlio, Trixido
de Amnio Ustulao de Sulfeto de Nquel, Trabalhos com Asbestos (amianto),
Fundio de Chumbo, Zinco Velho, Cobre e Lato (fumos metlicos)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pinturas Manuais com Pincel, Empalhamento de Animais, Contato com Carvo,
Manipulao de Cromatos e Bicromatos, Uso de Defensivos Agrcolas, Solventes,
leo Diesel Sob Presso (nebulizado) Tintas Base Alumnio, Ps de Alumnio
Manipulao de cidos (sulfrico, ntrico, clordrico, foxlico, bromdico, fosfrico,
pcrico, oxlico), Bagao de Cana, P de Algodo, Galvanoplastia, Cal, Cimento,
Enxofre, lcalis Custicos (sodas).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Outros Agentes Qumicos que Entram em Contato e que no Constam da Relao

Acima Mencionada:

Agente Qumico Descrio do Modo de Contato Durante Seu Manuseio

9.9.3.No caso de ser indicado e/ou relacionado algum(uns) do(s) produto(s)

qumico(s) acima mencionado(s), informe quem e quantos servidores ficam
expostos ao agente?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________
9.9.4.Qual a freqncia de uso do(s) produto(s) qumico(s) no trabalho?
__________________________________________________________________
________________________________________________________________
9.9.5.Como so armazenados os produtos?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________
9.9.6.Qual a quantidade existente?
__________________________________________________________________
________________________________________________________________
9.9.7.Justificar a presena do agente qumico, detalhando a operao ou processo
que ocorre:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________
10.Equipamentos de Proteo Individual/Equipamento de Proteo Coletiva
10.1.Os servidores fazem uso de Equipamento de Proteo Individual?
SIM
No
10.2.Indique quais os EPIs
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
_____________________________________________________________
10.3.Possui Equipamento de Proteo Coletiva no ambiente de trabalho?
Sim
No

10.4.Indique quais os EPCs

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________________

__________________
Assinatura do Servidor

___________________
Chefia do Departamento
(carimbo e assinatura)

QUESTIONRIO DE RISCOS AMBIENTAIS

INSTRUES PARA PREENCHIMENTO
Este questionrio de uso geral, podendo ser utilizado em qualquer
dos Centros existentes, atualmente, na UFSCar.
1. Centro a que pertence o(s) servidor(es)
2. Data do preenchimento do questionrio
3. Departamento a que pertence(m) o(s) servidor(es)

4. Unidade a que pertence(m) o(s) servidor(es)

5. Nmero de Servidor(es) ser o total de servidores Docentes e TcnicoAdministrativos lotados na Unidade, relacionando-os pelo cargo de cada um, sem
mencionar nomes, pois o laudo a ser emitido impessoal e ir se referir ao
local(is) e/ou atividade(s) desenvolvida(s) no trabalho.
Ex:
5 (cinco) Docentes
6 (seis) Tcnicos de Laboratrio
1 (um) Servente de Limpeza
Outros
6. Edificao
6.1. Localizao do Prdio, no campus onde os servidores apontados no tem 5
realizam trabalhos.
6.2.rea Construda da edificao mencionada no tem 6.1
6.3.Descrio do Local de Trabalho relacionado os locais, de acordo com o
solicitado na explicao entre parnteses
7. Equipamentos relacionar, separadamente os equipamentos existentes em
cada dependncia apontada no tem 6.3
Ex:
Laboratrio de.... 1 refrigerador 220 v
2 freezer 110 v
1 estufa
outros
Laboratrio de...

1 rotavapor
1 coluna de destilao
outros

8.Descrio das Atividades por Cargos e Funes Envolvidas: descrever as

atividades rotineiras e funes que envolvem diretamente o desenvolvimento dos
trabalhos da Unidade.
9. Agentes Existentes no Ambiente de Trabalho: Este tem contm o(s)
agente(s) que pode(m) ou no, ser encontrado(s) no ambiente de trabalho.
10. O tem 10 contido na folha 12, deste questionrio, ser preenchido pelos
profissionais da Comisso de Insalubridade e Periculosidade da UFSCar.

OBS:- Na pergunta Quem e quantos servidores ficam expostos a um determinado

agente e/ou situao de trabalho, dever ser indicado apenas o cargo e total de
servidores expostos, ressaltando que diferente do tem 5 que pede o total de
servidores lotados na Unidade.

Importante: necessrio que todos os tens sejam respondidos de forma permitir

uma anlie, a ser feita pela Comisso.
11.Medidas Efetuadas no Ambiente: o preenchimento desta folha ser feito
pelos profissionais componentes da Comisso de Insalubridade e Periculosidade
da UFSCar
Rudo:__________________________________dB na Faixa________________
Instrumento/Marca:__________________________________________________
Iluminao:___________________Natural_______________Lux____________
Artificial_______________Lux____________
Artificial e Natural____________________________________Lux____________
Instrumento/Marca:__________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________________
ConfortoTrmico(IBUTG):____________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Instrumento/Marca:__________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Outras Medies: Agentes Qumicos, Fsicos, Mecnicos, Biolgicos
Instrumento/Marca:__________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Croqui do Local Examinado:

Sem Escala
Realizado Por:_____________________________________________________
Cargo:______________________

_________________________________
Comisso de Insalubridade/ Periculosidade