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2014

INTERRELACIONES
METABLICAS
Interrelaciones metablicas entre tejidos
especializados. Ciclo Ayuno-Alimentacin.
Interrelaciones metablicas en estados
fisiolgicos y patolgicos.
Dra. Brandan, Nora
Profesora Titular. Ctedra de Bioqumica. Facultad de Medicina. UNNE.
Dra. Aguirre, Ma. Victoria
Profesora Adjunta. Ctedra de Bioqumica. Facultad de Medicina. UNNE.
Dr. Agolti, Gustavo
Profesor adjunto. Ctedra de Bioqumica. Facultad de Medicina. UNNE.
Vila, Maria Virginia
Ayudante alumna por concurso. Ctedra de Bioqumica. Facultad de
Medicina. UNNE.

Tabla de contenidos
Introduccin. Pg. 1
Compartimentalizacin celular. Pg. 2.
Conexiones clave: Glucosa-6-fosfato, Piruvato y Acetil-CoA. Pg. 2.
Mecanismos en la regulacin metablica. Pg. 3.
Especializacin metablica de los tejidos. Pg. 3.
Hgado. Pg. 3.
Msculo Esqueltico. Pg. 4.
Tejido adiposo. Pg 5.
Cerebro. Pg. 6.
Interrelacin metablica entre los tejidos especializados. Pg. 6.
Adaptacin metablica a la dieta: ciclo de ayuno-alimentacin. Pg. 7.
Estado de buena nutricin. Pg 7.
Estado de ayuno temprano. Pg. 8.
Estado de ayuno tardo. Pg. 10.
Interrelaciones metablicas en estados fisiolgicos. Pg. 11.
Ejercicio. Pg. 11.
Embarazo. Pg. 12.
Interrelaciones metablicas en estados patolgicos. Pg. 14.
Diabetes mellitus. Pg. 14.
Cetoacidosis diabtica. Pg. 15.
Cetoacidosis en el embarazo. Pg. 16.
Bibliografa Pg. 17.

INTRODUCCIN
El metabolismo celular se describe como un estado de equilibrio dinmico entre los diversos
constituyentes qumicos de la clula. Una sustancia nutritiva, como la glucosa, se utiliza constantemente
para satisfacer las exigencias energticas, y por ende debe ser reemplazable en casos de ausencia. La
regulacin entre los procesos catablicos y anablicos mantiene en equilibrio la composicin celular.
El hbito humano de consumir grandes cantidades de alimentos en un limitado nmero de comidas
diarias conduce a un proceso cclico de nutricin-ayuno y los cambios que se dan durante este proceso
requieren una regulacin adaptativa u homeosttica. Por ejemplo, en el estado de buena nutricin, el
organismo adquiere la postura metablica de almacenamiento de glucosa para reducir la hiperglucemia.
En cambio, en el estado de ayuno, la postura metablica va a ser la de movilizacin de glucosa para
mantener los niveles sanguneos normales (70-110 mg/dl).
Los tres principales combustibles utilizados por las clulas son los glcidos, los cidos grasos y los
aminocidos. Si bien estos son catabolizados por vas independientes existe una convergencia entre las tres
vas catablicas, es en estos sitios donde comparten metabolitos comunes. Estas interacciones entre las tres
vas se denominan y definen las interrelaciones metablicas.
Adems de estas tres molculas, el organismo tambin utiliza cuerpos cetnicos y cido lctico (de la
gluclisis) como fuente de energa alternativa.
Si bien todas estas molculas son metabolizadas en el organismo, hay cierta dependencia por parte
de algunos rganos, clulas y tejidos hacia uno u otro combustible, tambin el almacenamiento y el
catabolismo de cada uno de ellos se distribuye de manera distinta en la economa del cuerpo. En la siguiente
tabla se ilustran los perfiles orgnicos de cada metabolito:

Tejido rgano Clula


Cerebro

Combustible
almacenado
-

Combustible preferido

Combustible
exportado
-

Msculo esqueltico
(en reposo).
Msculo esqueltico
(en ejercicio).
Msculo cardaco
Tejido adiposo

Glucgeno

Glucosa
Cuerpos
cetnicos
(durante inanicin).
cidos grasos

Glucosa

Lactato, alanina

Triacilgliceroles

cidos grasos
cidos grasos

cidos grasos, glicerol

Hgado

Glucgeno,
triacilgliceroles

Aminocidos,
cidos grasos

Glbulos rojos

Glucosa

glucosa, cidos grasos, glucosa,


cuerpos cetnicos
-

COMPARTIMENTALIZACIN CELULAR, SU IMPORTANCIA EN EL ROL DEL METABOLISMO Y DE


LAS DIFERENTES MOLCULAS
La regulacin en eucariotes superiores est profundamente afectada y favorecida por la existencia
de rganos con funciones metablicas distintas, cuyas interacciones se detallan a continuacin, pero hay que
tener en cuenta que las funciones y regulaciones del rol de los diferentes tejidos se da tambin a un nivel
micro, es decir, a nivel molecular.
1. Conexiones clave entre las diferentes molculas:
El ATP es la unidad biolgica universal de energa. El elevado potencial para transferir grupos
fosforilo capacita al ATP para ser utilizado como fuente de energa en la contraccin muscular, transporte
activo, amplificacin de seales y biosntesis. El ATP se genera en la oxidacin de molculas combustibles,
como glucosa, cidos grasos y aminocidos.
El NADPH es el principal dador de electrones en las biosntesis reductoras. En la mayora de las
biosntesis, los productos finales estn ms reducidos que sus precursores y por ello requieren, adems de
ATP, un poder reductor, el cual procede normalmente del NADPH. La va de las pentosas fosfato suministra
gran parte del NADPH que se necesita.
Glucosa-6-fosfato, Piruvato y Acetil-CoA
Los factores que regulan el flujo de molculas en el metabolismo pueden comprenderse mejor
examinando 3 puntos clave: la glucosa-6-fosfato (G-6-P), el piruvato y el acetil-CoA. Cada una de ellas tiene
varios destinos diferentes:
Glucosa-6-fosfato: la glucosa que entra en la clula se fosforila rpidamente a glucosa-6-fosfato, la
cual puede almacenarse como glucgeno, degradarse va piruvato o convertirse en ribosa-5-fosfato.
Cuando la G-6-P y el ATP abundan, se forma el glucgeno. Por el contrario, cuando se requiere ATP o
esqueletos carbonados para la biosntesis, la G-6-P se degrada por la va glucoltica. El tercer destino
principal de la G-6-P es transformarse a travs de la va de las pentosas fosfato, y suministrar NADPH para las
biosntesis reductoras, y ribosa-5-fosfato para la sntesis de nucletidos.
La glucosa-6-fosfato puede formarse por movilizacin del glucgeno o puede sintetizarse por la va
gluconeognica a partir de piruvato y aminocidos glucognicos. E bajo nivel de glucosa en sangre estimula
la gluconeognesis y la glucogenlisis, tanto en el hgado como en el rin. Estos rganos se distinguen por
tener glucosa-6-fosfatasa, que posibilita la liberacin de glucosa hacia la sangre.
Piruvato: el piruvato deriva fundamentalmente de la glucosa-6-fosfato, del lactato y de la alanina. La
fcil reduccin del piruvato catalizada por la lactato deshidrogenasa sirve para generar NAD+, el cual a su
vez, permite que la gluclisis pueda proseguir de modo transitorio en condiciones anaerbicas. El lactato
que se forma en los tejidos activos, como el msculo en contraccin, se oxida seguidamente a piruvato,
principalmente en el hgado.
Otra reaccin fcilmente reversible en el citosol, es la transaminacin del piruvato ( -cetocido) a
alanina; de modo recproco, se pueden convertir aminocidos en piruvato. As pues, la transaminacin
constituye la principal conexin entre el metabolismo de aminocidos y de azcares.
Un tercer destino del piruvato es su carboxilacin a oxalacetato en el interior de la mitocondria. Esta
reaccin y la posterior conversin del oxalacetato en fosfoenolpiruvato evita una etapa irreversible de la
gluclisis y permite as sintetizar glucosa a partir de piruvato. La carboxilacin del piruvato es tambin
importante para reponer los intermediarios del ciclo del cido ctrico. Cuando ste ciclo es insuficiente
debido a la escasez de oxalacetato, la sntesis de este compuesto se ve favorecida por la activacin de la
piruvato carboxilasa, gracias a la accin del acetil-CoA. Por otro lado, cuando el ciclo del cido ctrico queda
inhibido por la abundancia de ATP, el oxalacetato, sintetizado a partir del piruvato, se desva hacia la va
gluconeognica.
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El cuarto destino del piruvato es su descarboxilacin oxidativa a acetil-CoA. Esta reaccin


irreversible, llevada a cabo en el interior de la mitocondria, es decisiva en el metabolismo: compromete los
tomos de carbono de los azcares y aminocidos hacia su oxidacin en el ciclo del cido ctrico o hacia la
sntesis de lpidos.
Acetil-CoA: las principales fuentes de este fragmento dicarbonado activo son la descarboxilacin
oxidativa del piruvato y la -oxidacin de los cidos grasos. El acetil-CoA tambin puede derivar de los a.a.
cetognicos. El destino del acetil-CoA, a diferencia de muchas molculas del metabolismo, es muy
restringido. El fragmento acetilo puede oxidarse completamente a CO2 en el ciclo del cido ctrico.
Por otra parte, 3 molculas de acetil-CoA pueden formar 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA. Esta unidad
de 6 carbonos es precursor del colesterol y de los cuerpos cetnicos, que son formas de transporte de
acetilos entre el hgado y algunos tejidos perifricos.
El tercer destino importante del acetil-CoA consiste en su salida al citosol en forma de citrato, para
all sintetizar cidos grasos. Es importante reiterar que el acetil-CoA en los mamferos no puede convertirse
en piruvato (los mamferos son incapaces de transformar los lpidos en carbohidratos).
2. Mecanismos en la regulacin metablica
La compleja red de reacciones en la clula est regulada y coordinada con precisin. El metabolismo
puede controlarse de varias maneras:
Interacciones alostricas: el flujo de molculas en la mayora de las vas metablicas viene
determinado fundamentalmente por las cantidades y actividades de ciertas enzimas; los puntos de control
son generalmente reacciones esencialmente irreversibles. La primera reaccin irreversible de una va (etapa
limitante) es normalmente un importante elemento de control. Las enzimas que catalizan etapas limitantes
estn reguladas alostricamente, como por ej. La PFK de la gluclisis
Modificacin covalente: muchas enzimas reguladoras, adems del control alostrico, estn
controlados por modificacin covalente. Por ej. la actividad de la glucgeno fosforilasa aumenta mediante la
fosforilacin de la enzima, mientras que la glucgeno sintasa ocurre lo contrario. Estas modificaciones
covalentes estn catalizadas por enzimas especficas.
Niveles enzimticos: las cantidades de enzimas, al igual que sus actividades estn controladas. Las
velocidades de sntesis y de degradacin de algunas enzimas reguladoras estn sometidas a control
hormonal.

3. ESPECIALIZACIN METABLICA DE LOS TEJIDOS


Si bien el hgado, el tejido adiposo y el msculo esqueltico poseen las vas metablicas bsicas, cada
uno se ha vuelto altamente especializado en distintos roles fisiolgicos y metablicos. Esta especializacin
depende de la presencia o ausencia selectiva de enzimas clave en cada uno de estos tejidos. Por ejemplo,
como solo el hgado contiene la glucosa 6-fosfatasa y la fructosa 1,6-bifosfatasa, es el nico que puede
funcionar gluconeognicamente, y por ende funcionar como el rgano glucostato del organismo.
HGADO
Aproximadamente dos tercios de los hidratos de carbono de la dieta son removidos por este rgano.
La glucosa ingresa a los hepatocitos por difusin facilitada, proceso independiente de la insulina. Una vez en
su interior, es rpidamente convertida a glucosa 6-fosfato, impidindose as su difusin al exterior y
asegurando un continuo gradiente de entrada de glucosa a travs de la membrana del hepatocito. La glucosa
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6-P es convertida a glucosa 1-P y luego a glucgeno, para ser almacenada. Normalmente retiene un 5% de su
peso como glucgeno, que tras una comida rica en hidratos de carbono puede aumentar a 10%.
Debido a la gran cantidad de sacarosa y lactosa presente en la dieta humana, es importante tener en
cuenta el metabolismo de la fructosa, y de la galactosa. Estas son degradadas en el hepatocito a glucosa y
luego de esta forma almacenada o utilizada. La fructosa primero se fosforila a fructosa 1-fosfato, y esta es
degradada a dihidroxiacetona y gliceraldehdo, compuestos de la va gluconeognica.
El exceso de glucosa es convertida en cidos grasos, y luego en triacilgliceroles, que sern
almacenados. La glucosa 6-P es tambin metabolizada por la va de las pentosas para proveer suministro de
NADPH para la lipognesis.
Con respecto a los lpidos, estos ingresan al hgado desde dos direcciones. La primera es la de los
cidos grasos libres de cadena corta, que unidos a albmina llegan por el sistema portal. Este es un proceso
que se da en menor cantidad. La principal porcin de los cidos grasos de la dieta llegan a travs de la arteria
heptica como quilomicrones (Qm) o remanentes de quilomicrones. La mayora de los quilomicrones son
removidos o depurados de la sangre por el tejido adiposo y el muscular. En las clulas del endotelio de los
capilares, la lipoprotena lipasa I cataliza la liberacin de los cidos grasos de los triacilgliceroles. Los
remanentes de quilomicrones ingresan al hgado donde son degradados los triacilgliceroles remanentes.
Aproximadamente un 20% de los cidos grasos de la dieta entran en los hepatocitos donde pueden ser
utilizados como combustible o son resintetizados a triacilgliceroles.
El hgado forma una sola reserva de cidos grasos a partir de tres fuentes. Adems de los Qm y de los
cidos grasos libres que llegan a travs de la circulacin sangunea, tambin estn los sintetizados
endgenamente a partir de acetil CoA de la glucosa. Estos son utilizados para sintetizar triacilgliceridos, y en
presencia de una apoprotena forman la lipoprotena de muy baja densidad (VLDL). Luego son redistribuidos
al tejido adiposo para su almacenamiento.
Por ltimo, para los aminocidos (a.a.) no hay compuesto de almacenamiento. La utilizacin de
estos se basa en el reemplazo de protenas endgenas y la sntesis de protenas que se exportan, como las
plasmticas. Una vez reemplazadas las protenas tisulares necesarias, los aminocidos en exceso son
catabolizados hacia la degradacin de hidratos de carbono y grasas a travs de procesos de transaminacin.
La velocidad de transaminacin depende directamente de sus niveles sanguneos, a medida que aumenta la
concentracin de aminocidos en el torrente, aumenta tambin la sntesis de enzimas metablicas.
Los aminocidos de cadenas no ramificadas son metabolizados por el hgado, donde las cadenas
carbonadas se utilizan en la gluconeognesis. Los aminocidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina,
valina) son utilizados por el musculo esqueltico para la produccin de energa. En cuanto al nitrgeno de
estos a.a., es transportado al hgado en forma de glutamina o alanina. La glutamina puede ir hacia los
riones, donde es convertido en amonio para su excrecin, o combinado con piruvato en alanina, volviendo
al hgado. Por otro lado, las mitocondrias de los hepatocitos contiene en a la enzima carbamoil sintetasa,
necesaria para el ciclo de la urea. Por lo tanto, el hgado juega un rol importante en la formacin de urea a
travs de los nitrgenos de los aminocidos metabolizados, para facilitar su excrecin (metabolismo
nitrogenado).

MSCULO ESQUELTICO
Las clulas musculares funcionan convirtiendo la energa qumica en energa mecnica.
Metablicamente, estn especializados en degradar sustancias nutritivas y producir el ATP necesario para la
contraccin muscular.

La glucosa ingresa por un proceso de difusin facilitada, dependiente de insulina. Una vez dentro, es
fosforilada y almacenada como glucgeno. Si bien el musculo esqueltico solo puede almacenar 0,7% de su
peso en glucgeno, al ser la masa total muscular de aproximadamente 35 kg, es equivalente a 250g de
glucgeno muscular. Durante el ejercicio, la glucosa se obtiene directamente del glucgeno muscular, por
esto se dice que en este tejido predomina la va glucoltica. Sin embargo, ante un ejercicio intenso, la va
glucoltica se desva a la formacin de lactato, que mediante el ciclo de Cori puede ser transportado hacia el
hgado y convertido en glucosa, que puede ser nuevamente utilizada por el musculo.
Los triacilgliceroles y las VLDL provenientes del hgado son hidrolizados por la lipoprotena lipasa I,
formndose cidos grasos libres circulantes que pueden ingresar a las clulas musculares y ser utilizados
como combustible.
En cuanto a los aminocidos, luego de la ingesta, son tomados por las clulas musculares, y
utilizados primariamente para la restitucin de protenas tisulares. Ambos procesos estn estimulados por
insulina. Ante determinados requerimientos energticos, el musculo es capaz de hidrolizar protenas y
liberar aminocidos para que sean utilizados como fuente de energa. Al no ser capaz la clula muscular de
manejar el nitrgeno liberado en este metabolismo genera alanina y glutamina a fin de transportarlo as
hasta el hgado en forma no toxica.

TEJIDO ADIPOSO
El principal objetivo de los adipocitos, las clulas especializadas del tejido adiposo, es almacenar
combustible como triacilgliceroles. Esto corresponde al 85% de las reservas energticas del organismo.
Los cidos grasos utilizados para la produccin de los triacilgliceroles provienen de las VLDL del
hgado, de los Qm y de lipognesis (a travs de glucosa). Los cidos grasos ingresan a los adipocitos, as como
tambin la glucosa, por un mecanismo de transporte facilitado dependiente de insulina. Los cidos grasos
son sintetizados a partir de la acetil CoA proveniente del metabolismo de la glucosa. En consecuencia, el
almacenamiento de los triacilgliceroles depende tanto del suministro de cidos grasos, como del

metabolismo de hidratos de carbono. La insulina afecta este almacenamiento estimulando la lipoprotena


lipasa I y el transporte de glucosa. Adems reprime la liplisis inhibiendo la accin de la lipasa hormono
sensible, en los adipocitos.
Ante requerimientos energticos, los cidos grasos son movilizados por la lipasa hormono sensible,
que es activada va AMPc, proceso controlado y estimulado por el glucagn y la adrenalina.

CEREBRO
La glucosa es prcticamente el nico combustible utilizado por el cerebro humano, excepto durante
el ayuno prolongado. El cerebro carece de capacidad de almacenamiento de combustible y sus reservas de
glucgeno son muy escasas, por consiguiente, requiere un suministro continuo de glucosa, cuyo transporte
al interior celular es independiente de insulina. El cerebro consume unos 120 g de glucosa al da y en
estado de reposo utiliza el 60% de la glucosa total consumida por el organismo entero.
Durante el ayuno prolongado, los cuerpos cetnicos (acetoacetato y 3-hidroxibutirato), sintetizados
en el hgado, reemplazan en parte a la glucosa como combustibles cerebrales. Estos atraviesan fcilmente la
barrera hematoenceflica y luego de ingresar a las neuronas, el acetoacetato se activa mediante la
transferencia de CoA procedente de succinil-CoA y as se convierte en acetoacetil-CoA, que entra en el ciclo
del cido ctrico.
Los cidos grasos no sirven como combustible cerebral porque estn unidos a la albmina en el
plasma, y en consecuencia, no pueden atravesar la barrera hematoenceflica.

4. INTERRELACION METABOLICA ENTRE LOS TEJIDOS ESPECIALIZADOS


El hgado, el musculo esqueltico y el tejido adiposo son tejidos especializados que deben funcionar
juntos en forma ordenada y dinmica, para: 1. responder a la presencia de sustancias nutritivas en exceso
luego de una ingesta, iniciando procesos de almacenamiento entre las comidas, y 2. movilizar combustible
ante requerimientos energticos. La integracin total de estas vas metablicas requiere dos niveles de
control, que se logran mediante seales intra y extracelulares.
A. Seales intracelulares
El control inmediato de las vas metablicas requiere de la presencia y estado de cofactores y
sustancias nutritivas. Son ejemplos importantes de esto las relaciones entre ATP/AMP, NADH/NAD+, acetil
CoA/CoA y los niveles de calcio, glucosa 6-fosfato, citrato, acil CoA y alanina. Estos cofactores intracelulares
permiten la regulacin y el control de diferentes procesos como la gluclisis, el ciclo del cido ctrico, la
gluconeognesis y la lipognesis. Su presencia o ausencia determinar la estimulacin o inhibicin de las
enzimas necesarias para catalizar las diferentes reacciones que se producen en estos procesos.
B. Seales extracelulares
El lquido extracelular provee un flujo constante de sustancias nutritivas y de hormonas, que actan
como reguladores del metabolismo. De este modo, un elevado nivel de glucosa sangunea suministra a las
clulas los hidratos de carbono necesarios. La presencia simultnea de insulina en el torrente estimula el
transporte de esta glucosa a los tejidos muscular y adiposo. En el hgado, la insulina estimula la produccin
de las enzimas necesarias para la glucolisis, aumentando as el metabolismo de la glucosa. De igual manera,

ante un periodo de ayuno, el glucagn liberado a la sangre actuar movilizando los depsitos energticos
con el fin de proveer glucosa y otros metabolitos energticos a las clulas.

5. ADAPTACION METABOLICA A LA DIETA: EL CICLO DE AYUNO ALIMENTACIN


Como ya se ha dicho, ante el hbito dietario de los seres humanos, el organismo se ha adaptado a un
proceso cclico de ayuno alimentacin. A modo de clasificar estos procesos, se han determinado 3 fases de
homeostasis de los nutrientes:

Fase I: estado de buena nutricin (absortivo).


Fase II: estado de ayuno temprano (post absortivo).
Fase III: estado de ayuno tardo.

1. ESTADO DE BUENA NUTRICIN (ABSORTIVO)


En esta fase, la glucosa de la sangre sistmica est elevada, una condicin que es reconocida por las
clulas de los islotes de Langerhans del pncreas. La hiperglucemia promueve la liberacin de insulina e
inhibe la liberacin de glucagn de las clulas de los islotes. Bajo estas condiciones, la glucosa es
transportada al hgado. En este rgano aumenta la sntesis de glucoquinasa y hexoquinasa, aumentando as
la capacidad de fosforilar glucosa, por lo que ingresa aun ms a los hepatocitos. Mediante seales
intracelulares, se ve favorecida la va glucoltica, para la obtencin de energa. Una vez satisfechas las
demandas energticas, se activa la va glucogenognica, permitiendo el almacenamiento del excedente de
glucosa en glucgeno.
Existen tejidos llamados glucosa dependientes (que expresan receptores GLUT 4), estos presentan
especializacin tisular metablica para esta molcula. Estos son: cerebro, glbulos rojos, medula renal,
retina, clulas epiteliales entricas y linfocitos. Las vas metablicas y de transporte se encargan de satisfacer
las demandas de estos tejidos con glucosa, en forma ms o menos exclusiva.
Con
respecto
al
musculo
esqueltico, este recibir glucosa
proveniente del torrente sanguneo,
favorecida su entrada a la clula por la
insulina. En este tejido predomina la va
glucoltica, para proveer energa necesaria
para la contraccin muscular. El
excedente ser almacenado como
glucgeno muscular, que luego puede ser
utilizado exclusivamente por este tejido.
Por ltimo, el excedente de
glucosa es convertido en el hgado en
triacilgliceridos y VLDL. Estos son
recibidos por el tejido adiposo, que bajo
estimulacin de insulina, los almacena.
Por otro lado, parte de la glucosa
sangunea tambin ser transportada
hacia este tejido, oxidndose a acetil CoA,
la que da origen a cidos grasos.

En resumen:
ESTADO DE BUENA NUTRICION (POSABSORTIVO)
Insulina AUMENTADA
1. Elevado transporte de glucosa a tejido adiposo y muscular.
Glucagn DISMINUIDO
2. Estimulacin de la glucognesis e inhibicin de la glucogenlisis.
3. Estimulacin de la glucolisis (mayor sntesis de glucoquinasa,
fosfofructoquinasa y piruvato quinasa).
4. Estimulacin de la lipognesis en el hgado y tejido adiposo;
inhibicin de la lipolisis en el tejido adiposo.
5. Mayor formacin de traicilgliceridos en todos los tejidos,
especialmente el adiposo.
6. Menor oxidacin de cidos grasos libres.
La fase absortiva dura aproximadamente 4 horas, en las cuales la glucemia vuelve a valores
normales. Luego de este tiempo, el organismo pasa a la fase II, o de ayuno temprano.

2. ESTADO DE AYUNO TEMPRANO


Este a su vez se divide en fase post-absortiva y estado de ayuno temprano propiamente dicho.
A. Fase post-absortiva
Una vez normalizadas las condiciones de glucemia, hiperlipemia e hiperaminoacidemia, el organismo
entra en la segunda fase del metabolismo. En esta fase, el organismo mantiene los niveles sanguneos de
estos metabolitos, particularmente de glucosa, de acuerdo a las necesidades de los tejidos perifricos,
especialmente el cerebro y los glbulos rojos.
Cuando la glucosa se consume, el glucagn segregado acta mediante fosforilacin por va del AMPc,
estimulando las enzimas de la glucogenlisis. La glucosa 1-P proveniente del glucgeno por fosforlisis, es
convertida a glucosa 6-P, y esta a glucosa. Hay que tener en cuenta que la cantidad total de glucgeno
heptico es solo 70 g, por lo tanto no hay suficiente glucgeno para satisfacer los requerimientos de glucosa
del cerebro y glbulos rojos por ms de 8 horas. En el periodo post absortivo, un hombre de 70kg puede
sintetizar aproximadamente de 150 a 160 g de glucosa por da, de los cuales 96 g son oxidados. De la glucosa
sintetizada por gluconeognesis, el 70% es utilizada por el cerebro, el 10% por el corazn y el 7% por el
musculo esqueltico.
En consecuencia, es menester reponer la provisin de glucosa al torrente sanguneo. Las opciones
disponibles por el organismo son: 1) liberar glucosa del glucgeno, 2) reciclar compuestos intermedios
derivados de la glucosa, como lactato y piruvato o 3) sintetizar glucosa a partir de aminocidos.
La primera de estas opciones se realiza de inmediato cuando inicia el periodo post absortivo, y como
ya se menciono, es una fuente agotable que no satisface las demandas completamente. Por lo tanto, en
segunda instancia se utilizan las otras dos opciones.
En el musculo esqueltico, la va glucoltica produce tanto piruvato como lactato. Estos ingresan al
torrente sanguneo, son extrados por el hgado y reciclados por gluconeognesis para producir glucosa.
Estos mecanismos corresponden al ciclo de Cori, pero dependen de un elevado metabolismo de glucosa en
anaerobiosis, es decir, ante ejercicio muscular intenso. Por lo tanto en este periodo no se considera un
proceso importante. Es por esto que la ltima opcin es la ms idnea en este periodo metablico para la
obtencin de glucosa, la gluconeognesis a partir de cadenas carbonadas provenientes de aminocidos,
proceso que cobra mayor importancia en la fase de ayuno temprano propiamente dicha.
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Por ltimo, el glucagn tambin activa la lipasa hormona sensible en el tejido adiposo. Esta degrada
triacilgliceridos liberando energa que haba sido almacenada por la lipognesis en el estado de buena
nutricin. Esta energa puede ser utilizada por todos los tejidos, menos aquellos glucodependientes (cerebro,
glbulos rojos, medula renal). Los cidos grasos de nmero par de carbonos son degradados solo a acetil
CoA, que ingresa directamente al ciclo del cido ctrico para su metabolismo terminal. Dado que la piruvato
deshidrogenasa es irreversible, la acetil CoA no puede producir piruvato, y por lo tanto no es
gluconeognica.
El metabolismo de los hidratos de carbono y los lpidos predomina durante las primeras etapas de
ayuno.
En resumen:
ESTADO DE AYUNO TEMPRANO: FASE POST ABSORTIVA
Glucagn AUMENTADO
1. Inhibicin del transporte de glucosa.
Insulina DISMINUIDA
2. Aumento de glucogenlisis e inhibicin de
glucognesis.
3. Inhibicin de gluclisis.
4. Estimulacin de liplisis e inhibicin de
lipognesis.
5.
Inhibicin
de
la
formacin
de
triacilgliceridos.
6. Aumento de cetognesis.
7. Aumento de oxidacin de cidos grasos
libres.
B. Estado de ayuno temprano propiamente dicho
Cuando el organismo pasa de la fase post absortiva a la de ayuno temprano propiamente dicha se
produce una elevacin importante de aminocidos provenientes del tejido muscular. Aproximadamente el
30-40% de esos aminocidos corresponden a alanina. Esta alanina proviene de la transaminacin del
piruvato, que se generan del metabolismo glucoltico de la glucosa del musculo. El aminocido es
transportado al hgado y convertido nuevamente a piruvato por transaminacin heptica, y este ingresa a la
va gluconeognica generando as nueva glucosa. Los mayores niveles de alanina celular en el hgado actan
por un lado como inhibidor alostrico de la piruvato quinasa, y por el otro como sustrato de la alanina
aminotransferasa. De este modo se restringe la produccin de piruvato para la glucolisis, y provee de una
fuente de piruvato para la gluconeognesis. A este proceso se lo denomina Ciclo de glucosa-alanina. Este
proceso no produce una cantidad neta de glucosa nueva, sino que recicla los esqueletos carbonados.
En el tejido muscular todos los aminocidos no esenciales son degradables a cetocidos, por
transaminacin o por desaminacin. En cualquier caso, el cetoglutarato es el aceptor del nitrgeno. Las
cadenas carbonadas son metabolizadas por el ciclo del acido ctrico, constituyendo as una fuente de
energa. De los aminocidos esenciales, los de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina) son
degradados en el musculo, mientras que los otros lo son en el hgado. Los cetocidos provenientes de los
aminocidos ramificados son luego degradados a acetil CoA, succinil CoA, propionil CoA y acetoacetato.
Todos pueden metabolizarse en el ciclo de acido ctrico a fin de obtener energa para la actividad muscular.

El
acido
glutmico
producido en el catabolismo de
diversos aminocidos, dona su
hidrogeno al piruvato dando
alanina, que a travs del torrente
sanguneo llega al hgado. El
nitrgeno
es
extrado
y
transferido al glutamato. Este
nitrgeno es utilizado en dos
direcciones: por un lado, la
glutamato
deshidrogenasa
cataliza
la
desaminacin
oxidativa; el amoniaco resultante
es utilizado para la sntesis
mitocondrial de carbamilfosfato.
En otra direccin se forma
aspartato por transaminacin
con oxalacetato. Se deben
mantener cantidades iguales de
aspartato y carbamilfosfato para
la sntesis final de arginina que
ingresa al ciclo de Krebs y por
ultimo de urea, para la excrecin del nitrgeno.
En resumen, en la fase de ayuno temprano la principal fuente energtica proviene de los
aminocidos.

3. ESTADO DE AYUNO TARDO


Esta fase se produce
cuando la ausencia de ingesta
se prolonga ms all del
perodo entre comidas (a partir
de 16 a 24 horas), y llegando a
la inanicin al prolongarse aun
ms. En esta fase persisten la
hipoinsulinemia
y
la
hiperglucagonemia.
La principal fuente de
glucosa
proviene
de
la
gluconeognesis. El principal
suministro
de
esqueletos
carbonados
para
formar
glucosa
es
el
musculo
esqueltico, por medio de
degradacin
de
protenas
tisulares a aminocidos, y por
los ciclos de Cori y glucosaalanina. A fin de prevenir la
degradacin
de
excesiva
10

protena corporal se reduce primero la gluconeognesis dependiente del ciclo glucosa-alanina. La reduccin
de la gluconeognesis, y la amenaza de la disminucin de glucosa sangunea llevan a un predominio del
metabolismo de las grasas. Esto produce un aumento del acetil CoA y la relacin NADH/NAD+. La
acumulacin de estos compuestos retarda el ciclo del acido ctrico, inhibe la fosfofructoquinasa y la
hexoquinasa. Estos cambios limitan la utilizacin de glucosa y favorecen la degradacin de cidos grasos
libres. El objetivo de este proceso es economizar la glucosa sangunea para su utilizacin por el cerebro y los
glbulos rojos.
En el hgado, la acumulacin de acetil CoA inhibe la piruvato deshidrogenasa, impidiendo su
produccin a partir de piruvato y en consecuencia esta inhibida la glucolisis heptica. Por otro lado, la acetil
CoA estimula la piruvato carboxilasa, promoviendo as la gluconeognesis. La acetil CoA ingresa al ciclo del
acido ctrico, y es esencial una cantidad equitativa de esta y de oxalacetato. Cuando la acetil CoA excede al
oxalacetato, se desva hacia la formacin de cuerpos cetnicos.
La sntesis de cuerpos cetnicos ocurre casi exclusivamente en el hgado, y permite la formacin de
hidroxibutirato y acido acetoacetico. Estos difunden al torrente sanguneo y son utilizables por los msculos
(cardiaco y esqueltico), corteza renal y cerebro. La cetognesis es considerada una va metablica de
adaptacin cuyos productos son utilizados por tejidos glucodependientes (principalmente el cerebro, y a
excepcin de los glbulos rojos).
En resumen, en el estado de ayuno tardo predominan en primera instancia el metabolismo de
aminocidos, seguido por la liplisis y utilizacin de los cidos grasos libres como fuente de energa. Por
ltimo se utiliza el mecanismo de adaptacin de la cetognesis para proveer de energa a los tejidos
glucodependientes, dejando un mnimo de metabolismo de glucosa para aquellos que no pueden utilizar los
productos de estas vas.

INTERRELACIONES METABLICAS EN ESTADOS FISIOLGICOS


EJERCICIO
Una consecuencia inmediata del ejercicio, durante el cual la velocidad de contraccin muscular se
intensifica, es la desfosforilacin de ATP a ADP. Existen tres fuentes de suministro para una reposicin rpida
de ATP, todas anaerbicas: el fosfato de la
creatina, la gluclisis y la mioquinasa. Con
la rpida acumulacin de ADP, la
fosforilacin oxidativa se ve estimulada,
consumindose ms oxgeno. Luego de
unos minutos de iniciada la actividad fsica
se produce vasodilatacin y aumenta el
suministro de oxgeno al tejido muscular y
el metabolismo se vuelve casi totalmente
aerbico. Esto va a depender directamente
del tipo y duracin de ejercicio fsico, y de la
condicin del individuo.
El cido lctico producido a partir
de la gluclisis se derivar al ciclo de Cori.
Mantenido el ejercicio en el tiempo, el
aumento del flujo sanguneo producir una
elevacin en la tensin de oxgeno tisular lo que producir una desviacin haca la oxidacin aerbica de la
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glucosa. Una vez agotado el glucgeno muscular, el organismo cambia de combustible. El glucagn y la
adrenalina por mecanismos de fosforilacin aumentan la velocidad de la liplisis, incrementando los cidos
grasos libres plasmticos. En un ejercicio moderado, llevado a cabo 2 horas despus de la absorcin, el 25 a
50% de la energa necesaria se obtiene de los cidos grasos libres.
Metabolismo durante el ejercicio

En resumen:
EJERCICIO FSICO
Glucagn AUMENTADO
Adrenalina AUMENTADA
Insulina DISMINUDA

1. Estimulacin de glucogenlisis e inhibicin


de glucognesis.
2. Mayor produccin y liberacin de lactato al
torrente sanguneo; estimulacin de la
gluconeognesis heptica.
3. Aumento de liplisis e inhibicin de
lipognesis.
4. Mayor oxidacin de cidos grasos libres.

EMBARAZO
A lo largo de la gestacin la madre debe facilitar ininterrumpidamente nutrientes al feto, a fin de sostener su
crecimiento y desarrollo. De estos nutrientes los ms importantes son la glucosa y los aminocidos, por lo
cual, la intensa succin del feto de los mismos hace que la embarazada tienda a desarrollar hipoglucemia e
hipoaminoacidemia con frecuencia.
Uno de los aspectos ms afectados del metabolismo materno durante la gestacin es su
metabolismo lipdico, a pesar de que con excepcin de los cidos grasos libres y los cuerpos cetnicos, la
placenta es prcticamente impermeable a los lpidos.
Durante la gestacin la madre pasa por dos etapas desde el punto de vista metablico. En la primera de
ellas (correspondiente a los dos primeros trimestres) la madre conserva gran cantidad de los nutrientes que
ingiere, lo que lleva a un aumento de su propio peso, mientras que hay un escaso crecimiento del feto. Por
otro lado, durante la segunda etapa (correspondiente al tercer trimestre) se produce un rpido aumento del
peso del feto. Esto se realiza a expensas de un incremento en la transferencia de nutrientes a travs de la
placenta, lo que lleva a un cambio en la situacin metablica de la madre, con un aumento de los procesos
catablicos.
A. Metabolismo de hidratos de carbono y aminocidos en la mujer embarazada
Durante el ltimo trimestre de la gestacin la madre tiende al desarrollo de hipoglucemia,
especialmente manifiesta en
ayunas. En estas condiciones hay
deplecin de las reservas de
glucgeno heptico, por lo que la
disminucin de la glucemia
puede deberse a disminucin de
la sntesis, o a un acelerado
proceso de consumo de la
misma, o a ambos factores.
Estudios
indirectos
realizados en embarazadas han demostrado un aumento en la actividad de gluconeognesis, pero a su vez
ya que se ha visto una reduccin en la disponibilidad de los clsicos sustratos de esta va (piruvato y alanina)
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por su mayor pasaje a travs de la placenta, por lo que la eficacia gluconeognica sera menor. En
situaciones de no-gestacin, el msculo esqueltico es la principal fuente de la alanina que se utiliza para la
sntesis de glucosa (ciclo de glucosa-alanina). Sin embargo, la hipoglucemia materna por pasaje de glucosa y
el eficaz transporte de aminocidos a travs de la placenta dificultan el funcionamiento de este ciclo. En
estas condiciones, la madre recurre a la utilizacin de glicerol como sustrato gluconeognico, producindose
una estimulacin de la enzima glicerolquinasa y un mayor metabolismo de este en hgado y corteza renal.
Todo esto determina que la hipoglucemia materna no se produce por un defecto en la sntesis de
glucosa, sino por un aumento en el pasaje placentario de la misma. El feto no puede desarrollar glucosa por
s mismo, ni siquiera cuando la gluconeognesis est aumentada en la madre, es por esto que requiere un
continuo pasaje de este nutriente. El transporte del mismo se da por difusin facilitada, y se ve favorecido
por un aumento de los transportadores de glucosa, principalmente GLUT 1 y en menor medida GLUT 3. Es
por esto, que cuanto mayores sean los niveles de glucemia de la madre, mayor ser el pasaje hacia el feto.
Esto determina que las madres diabticas o aquellas que desarrollan diabetes durante la gestacin van a
pasar mayor cantidad de glucosa al feto, lo que estimula a su pncreas a un mayor desarrollo de insulina y
posibles trastornos metablicos posteriores.
B. Metabolismo del tejido adiposo en la mujer gestante
Como ya se ha dicho, el glicerol es un sustrato gluconeognico de preferencia en la gestante. De esta
manera, la mayor llegada de glicerol y cidos grasos libres al hgado promueven un incremente en la
esterificacin de estos para la sntesis de triglicridos y su consecuente liberacin en forma de lipoprotenas
de muy baja densidad (VLDL).
En condiciones de buena alimentacin de la madre, el feto no se ve beneficiado por este aumento de
triglicridos, ya que estos no atraviesan la placenta. Sin embargo, en la etapa de ayuno, la sntesis de
cuerpos cetnicos a partir de cidos grasos libres y la de glucosa a partir de glicerol se encuentran muy
incrementadas en el hgado de la madre. Los cuerpos cetnicos cruzan la placenta libremente mediante
difusin simple, y tienen en el feto no solo una utilidad como sustrato energtico, sino tambin intervienen
en la formacin de lpidos por parte del cerebro.

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INTERRELACIONES METABLICAS EN ESTADOS PATOLGICOS


DIABETES MELLITUS
Comprende un grupo de trastornos metablicos frecuentes que comparten el fenotipo de la
hiperglucemia. Dependiendo de la causa de la DM, los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden
ser deficiencia de la secrecin de insulina, decremento del consumo de glucosa o aumento de la produccin
de esta. El trastorno de la regulacin metablica que acompaa a la DM provoca alteraciones
fisiopatolgicas secundarias en muchos sistemas orgnicos.
Clasificacin
Los dos grandes grupos en que se clasifica la Diabetes mellitus son:

Diabetes tipo I: es el resultado de la deficiencia completa o casi total de insulina.

Es una enfermedad consecuencia de interacciones de factores genticos, ambientales e


inmunolgicos que culminan en la destruccin de las clulas beta del pncreas y la deficiencia de insulina.
La causa de esta enfermedad es un proceso auto inmunitario que ataca a las clulas beta de los
islotes de Langerhans. Se desarrollan autoanticuerpos hacia las clulas, estas son infiltradas por linfocitos T
acompaados por linfocitos B y macrfagos (insulinitis) y los islotes se vuelven atrficos. A pesar de la alta
homologa de las clulas beta con el resto de las clulas pancreticas, las dems no se ven afectadas por este
proceso.
En la susceptibilidad hacia la DM tipo I intervienen mltiples factores genticos. El principal gen para
la predisposicin a la enfermedad se localiza en la regin HLA del cromosoma 6. Esta regin contiene genes
que codifican las molculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase II, que presentan el antgeno a
los linfocitos T helpers y por lo tanto participan en la reaccin inmunitaria.

Diabetes tipo 2: es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por grados


variables de resistencia a insulina, menor secrecin de dicha hormona y una mayor produccin de glucosa.
Los aspectos centrales de esta enfermedad son la resistencia a insulina y la secrecin anormal de
esta. La mayor parte de los estudios se inclinan a favor de que la resistencia a dicha hormona precede a los
defectos en su secrecin, y que solo cuando esto se produce se manifiesta la enfermedad.
Este tipo de diabetes tambin posee un fuerte componente gentico. Si bien las investigaciones
acerca de la susceptibilidad se encuentran activas, se ha demostrado alta incidencia de diabetes mellitus tipo
II en hijos de progenitores que tienen la enfermedad, y entre un 70 a 90% de concordancia entre gemelos
idnticos. Se la considera una enfermedad polignica y multifactorial, ya que tambin los factores
ambientales modulan su manifestacin.
En cuanto a su fisiopatologa, la DM tipo II se caracteriza por la menor secrecin de insulina,
resistencia a dicha hormona, produccin excesiva de glucosa por el hgado y metabolismo anormal de grasa.
En las etapas iniciales del problema, la tolerancia a la glucosa sigue siendo casi normal, a pesar de la
resistencia a insulina, porque las clulas beta del pncreas logran la compensacin al incrementar la
produccin de la hormona. Al evolucionar, los islotes de algunas personas ya no pueden conservar el estado
hiperinsulinemico y surge el trastorno de tolerancia a la glucosa. La disminucin ulterior de la secrecin de
insulina y el incremento en la produccin de glucosa por el hgado culminan con la diabetes franca.
En el pasado, a estos tipos se los denominaba insulinodependiente y no insulinodependiente
respectivamente. Como muchos individuos tipo 2 acaban requiriendo tratamiento con insulina para el
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control de la glucemia, el empleo del trmino no insulinodependiente genera confusin. Por otro lado, en el
pasado se definan a estos tipos relacionndolos con la edad de manifestacin de la enfermedad, pero en la
actualidad se ha determinado que muchos pacientes expresan DBT tipo 1 despus de los 30 aos, al
contrario de lo que se crea que por ser una enfermedad autoinmune se desarrollaba en la niez o
adolescencia. Y en cuanto a la DBT tipo 2, antes considerada una patologa de adultos en relacin con
caractersticas metablicas y hbitos de vida, con el aumento de la obesidad en los nios y adolescentes se
han cambiado estos parmetros etarios.
Otros tipos de Diabetes

Diabetes del joven de inicio en la madurez (MODY)

Es un subtipo de DBT mellitus transmitida por herencia autosmica dominante que se caracteriza
por manifestacin precoz de la hiperglucemia (antes de los 25 aos) y alteracin de la secrecin de insulina.
Existen diferentes variantes de MODY, causadas por mutaciones en los genes que codifican factores
de transcripcin insulares o glucoquinasa.
Las variantes MODY 1, MODY 3 y MODY 5 son causadas por mutaciones en el factor de transcripcin
nuclear del hepatocito. Estos factores afectan el desarrollo insular, la expresin de genes para la secrecin
de insulina y la conservacin de la masa de clulas beta.
Por otro lado, el subtipo MODY 2 es resultado de mutaciones del gen de la glucoquinasa. Esta enzima
cataliza la formacin de glucosa 6-fostato a partir de glucosa, reaccin importante para q las clulas beta
perciban la glucosa y su utilizacin por parte del hgado. Como consecuencia de las mutaciones se requieren
valores mayores de glucosa para desencadenar respuestas secretoras de insulina.

Diabetes gestacional

Durante el embarazo se puede desarrollar y descubrir por primera vez intolerancia a la glucosa. La
resistencia a la insulina relacionada con las alteraciones metablicas del final del embarazo aumenta las
necesidades de insulina y puede provocar hiperinsulinemia o intolerancia a la glucosa. La mayora de las
mujeres recuperan una tolerancia a la glucosa normal despus del parto, pero tienen un riesgo sustancial (30
a 60%) de padecer diabetes en etapas posteriores de la vida.
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES: CETOACIDOSIS DIABTICA.
La cetoacidosis diabtica es una de las descompensaciones de acompaa a la diabetes mellitus, en
mayor frecuencia a la tipo 1, y en menor frecuencia a la tipo 2 ante un tratamiento con insulina mal
regulado.
La cetoacidosis es el resultado del dficit de insulina combinado a un exceso de hormonas
antagonistas (glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento). El dficit de insulina asociado a
la hiperglucemia disminuyen las concentraciones de fructosa 2,6-fosfato en el hgado, lo que altera la
actividad de la fosfofructoquinasa y de la fructosa 1,6-bifosfatasa. El exceso de glucagn disminuye la
actividad de la piruvatoquinasa. Estas alteraciones hepticas desplazan la manipulacin del piruvato hacia la
sntesis de glucosa y lo apartan de la glucolisis. Adems promueven la glucogenlisis. El dficit de insulina
tambin reduce las concentraciones de GLUT 4, que trastorna la captacin de glucosa por el musculo
esqueltico y el tejido graso.
Estos cambios hormonales promueven la liplisis y as aumenta la liberacin de cidos grasos libres.
La hiperglucagonemia altera el metabolismo heptico favoreciendo la formacin de cuerpos cetnicos a
partir de estos cidos grasos.

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A pH fisiolgico, los cuerpos cetnicos existen en forma de cetocidos, que son neutralizados por
bicarbonato. Al agotarse los depsitos de bicarbonato sobreviene la acidosis metablica.
Estos cambios metablicos llevan a un estado de hiperglucemia, diuresis osmtica y deshidratacin
con prdida de sodio, potasio, magnesio y fosfatos. La disminucin del volumen circulante implica el riesgo
de shock con hipoperfusin tisular y acidosis lctica sobre agregada.
Las manifestaciones clnicas de la cetoacidosis suelen desarrollarse en un plazo de 24 horas. Las
principales son: nuseas, vmitos, dolor abdominal intenso, hiperglucemia con glucosuria, taquicardia,
hipotensin, alteracin de la respiracin (respiracin de Kussmaul) y aliento afrutado (por la acidosis
metablica y el aumento de cuerpos cetnicos). Puede evolucionar hasta que el paciente presente
depresin del sistema nervioso central.

CETOACIDOSIS DIABTICA EN EL EMBARAZO


Esta complicacin ocurre con ms frecuencia en el transcurso de la segunda mitad de la gestacin, y
principalmente en diabticas pre gestacionales insulino dependientes.
Condiciones propias del embarazo predisponen a la cetoacidosis en la enferma diabtica: el ayuno, la
disminucin del bicarbonato srico como respuesta a la hiperventilacin crnica, la produccin de hormonas
placentarias de contra regulacin (catecolaminas, cortisol), la presencia de insulinasas (enzimas
proteolticas) y el estrs. A ellos debern agregarse como factores desencadenantes: la deshidratacin
secundaria a los vmitos, las infecciones intercurrentes (urinaria, cutnea, pulmonar, dental y amnitica), la
supresin del tratamiento insulnico, ciertas drogas (esteroides, adrenrgicos) y diversas enfermedades
agudas que complican el embarazo.
Se acepta que el dficit absoluto o relativo de insulina, con modificacin de la relacin
insulina/glucagn, es origen de las alteraciones metablicas observadas en la cetoacidosis diabtica.
En presencia de cetoacidosis diabtica, el mayor desafo est representado por la preservacin del
feto. La rpida rehidratacin con solucin de cloruro de sodio normal, y la indicacin inicial de bicarbonato
de sodio para aminorar la acidosis cuando el pH resulta menor de 7.1, contribuyen favorablemente a evitar
los efectos deletreos que aquellas ejercen sobre el ritmo cardaco fetal. Sin embargo la persistencia de
cetonemia implica necesariamente el pasaje transplacentario de cuerpos cetnicos y probablemente la
persistencia de cierto grado de acidosis en el feto.

BIBLIOGRAFA

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