Sade na sociedade

Edmundo G randa
Jaime Breilh

cnmpv

Ttulo original

Investigacin de la SALUD en la SOCIEDAD

Guia Pedaggico sobre un Nue vo Enfoque dei Mtodo Epidemiolgico
C onselho editorial

Amlia Cohn, Everardo Duarte Nunes, Regina M. Giffoni Marsiglia, Rita de Cssia Barradas
Barata.
C apa

Edio de arte: Roberto Yukio Matuo

Ilustrao: Milton Jos de Almeida
Arte-final: Maria Regina Da Silva
Superviso editorial

Antonio de Paulo Silva

Dados de Catalogao na Publicao (C IP ) Internacional
(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
B reilh, Jaim e
Investigao da sade na sociedade : guia pedaggico sobre um novo enfoque do
m todo epidem iolgico / Jaim e B reilh, E dm undo G randa ; [traduo Jos da Rocha
C arvalheiro ... et. al.]. - - 2. cd. - - So P aulo : C o rte z : Instituto de Sade ; R io de J a
n eiro : Associao B rasileira de P s-G raduao em Sade C oletiva. (Coleo pen
sam ento social c sade ; 4)
ISB N 8 5 -2 4 9 -0 2 0 0 -0
l.E p id em io lo g ia 2. M edicina-social 3. Sade pblica I. G randa, E dm undo II.
T tu lo . III. T tulo: G uia pedaggico so b re um novo enfoque do m todo epid em io l g i
co . IV . S rie.

C D D -614.4
-362.10425
-614

89-1033

ndices para catlogo sistemtico:

1. E pidem iologia : Sade pblica 614.4
2. M edicina s o c ia l: B em -estar social 362.10425
3. S ade pblica 614

Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou duplicada

sem autorizao expressa da ABRASCO e do editor.
1989 by ABRASCO
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CORTEZ EDITORA
Rua Bartira, 387 - Tel.: (011) 864-0111
05009 - So Paulo - SP
Impresso no Brasil. - 1989

CENTRO

DE

ESTDIOS

ASESORIA

EN

SA L U D
T ollonoi: 55

Collo Roeu 549 D p t o. G02

Qui to Ecuador

24:

Mayo 13, 1985

Sehor Doctor
Paulo M archiori Buss
S e c re ta rio ABRASOO
Rua Leopoldo Bulhes, 1400 S ala 321
21041 - Manguinhos - R. J a n e iro - R .J.
B ra s il
Q uerido Paulo:
Han pasado pocos d ia s de mi re g re s o de tu p a s y ya c re c ie rc
"saudades",
D isculpa que no t e haya enviado lo s lib r o s a n te s pero la co:
ac ha e sta d o muy movida y no me fue p o s ib le lia c erlo . Te mando J
qui)ca_ejeiplares_de "Ciudad y M u e rte _ In fa n til" por c o rre o areo
fic a d o , e sp ero que no haya problem as. C atorce son para lo s ccntpa
que lo s a d q u irie ro n y uno e s perra l a b ib lio te c a de ABRASOO. Por
envame un ceible (te lex ) confirm ando re c ib o en cuanto lleguen por
l tj j namente hemos te n id o muchos p ro b la n a s con e l c o rre o .
Los canpaneros d e i CEAS e s t n muy entusiasm ados con la notic
l a p u b lic a c i n de l a tra d u c c i n a l portugus de n u e stro lib r o y c.
la n z a r en J u l i o cano t nos in d ic a s te . Por favor envame cualqr
n o tic ia que s u r ja .
Para ti compahero querido el abrazo carinoso de siempre.
Atentam ente

Adj:

Lo in d ic a d o .

CAPTULO I

INTRODUO AO MTODO
DE INVESTIGAO
EPIDEMIOLGICA

1. OBJETIVOS
Ao finalizar as atividades da unidade, o estudante estar capacitado a:
1.1 Avaliar e afirmar seu conhecimento bsico sobre a metodologia geral da
investigao;
1.2 Estabelecer uma clara delimitao entre os mtodos de investigao: clnico,
epidemiolgico e consequentemente uma definio do campo explicativo e instrumental
da epidemiologia;
1.3 Identificar os obstculos que aparecem na investigao tradicional para obter
uma interpretao cientfica de problemas epidemiolgicos que ainda no foram
adequadamente explicados; e
1.4 Reconhecer os enfoques convencionais na investigao epidemiolgica
2. NOTAS TEORICO-METODOLGICAS
2.1 Elementos Bsicos da Metodologia da Investigao.
O delineamento de toda investigao tem uma sequncia lgica geral que se resume
nas seguintes etapas: colocao e delimitao do objeto problema de estudo; estruturao
do marco terico; construo das hipteses; elaborao de um plano de observaes e
aplicao das tcnicas e instrumento escolhidos para a realizao da observao; anlise
dos resultados; obteno de concluses que levam a confirmar ou rejeitar parcial ou
totalmente as hipteses e a definio do valor de uso ou valor prtico da investigao.
a) Colocao do problema: a delimitao dos processos que caracterizam o objeto
de estudo. passar do nvel sensorial lgico do conhecimento.
Delimitar: encontrar as caractersticas principais, essenciais e necessrias do objeto
de estudo.
Processo: tudo o que integra o universo est em constante movimento e
transformao.
Nvel sensorial: sensaes, percepes, representaes.
Nvel lgico: conceitos, juzos, raciocnios.
b) Marco terico: constitue basicamente a concepo cientfica do universo e os
postulados cientficos sobre a teoria do conhecimento.
Universo: conjunto de todos os processos concatenados em trs nveis: geral,
particular e individual, regulados por relaes invariveis conhecidas como leis.
Com o apoio do marco terico, o investigador delimita o problema e constri as
hipteses.
c) Hiptese: constitui a possvel resposta lgica ao problema (ou pergunta)
apresentado. constituda pelas premissas ou juzos antecedentes (que se assentam sobre
as leis dos processos) e o juzo provvel ou inferncia que deriva logicamente das
premissas.
A hiptese o eixo fundamental no processo de investigao; nela se
condensa o contedo lgico e o conhecimento que o marco terico traz para a
interpretao do problema objeto.
Em epidemiologia, as hipteses sobre a origem e comportamento da sade e
da doena, no devem circunscrever-se unicamente s relaes de associao (causais)
13

entre fatores" de risco e doenas, mas devem incorporar a explicao de todos os

processos, sujeitos a diferentes tipos de leis que determinam tal origem e comportamento.
Operacionalizao de Variveis
Varivel: as hipteses apontam para a explicao das variaes ou mudanas nos
processos objeto de estudo, estas variaes tm que sofrer certas operaes para que se
possa determin-las logicamente ou med-las matematicamente. A estas categorias, que
descrevem mudanas ou variaes nos processos se denomina variveis.
O processo de operacionalizao inclui os seguintes passos:
a) Estabelecer as dimenses das variveis;
b) Encontrar os indicadores dessas dimenses;
c) Determinar as escalas de tais indicadores.
d) A observao: para confirmar as hipteses necessrio realizar observaes que
permitam obter a informao necessria a respeito do processo em estudo. O plano de
observaes estabelece o mtodo e os procedimentos de observao mais adequados, e as
tcnicas e instrumentos necessrios para o estudo das variaes estruturais e/ou
particulares e/ou individuais. A observao pode ser:
Indireta:
anlise de contedos
observao estatstica documental
Direta:
Intensiva:
- semiolgicas e teraputicas
- experimentais
- amostragem intencional
- interrogatrio
- observao participante
Extensiva:
- amostragem aleatria, sistemtica ou mista
- estudo do universo (censo)
Para a observao ser necessrio:
- definir o universo e a unidade de observao;
- determinar a amostra;
- ajustar o mtodo e elaborar os instrumentos;
- elaborar o plano de pr-tabulao;
- elaborar as instrues e o plano de seleo e capacitao do pessoal de campo;
- elaborar o plano administrativo-financeiro e o cronograma.
A execuo da observao compreende:
- integrao e capacitao do pessoal;
- integrao dos recursos fsicos e tecnolgicos necessrios;
- plano pilot e avaliao dos instrumentos;
- reajuste de instrumentos e de capacitao;
- aplicao dos instrumentos de observao e de capacitao
- controle de qualidade.
e) Anlise dos resultados: nesta etapa se estabelece a coerncia dos resultados com
as hipteses ou juzos de probabilidade.
14

As tcnicas de anlise so de dois tipos:

Lgico-histricas:
- anlise de inferncias (processo lgico).
- anlise histrica (modo de produo e conjuntura).
- Matemtico-estatsticas (1):
- Anlise de distribuio e equivalncia.
- Anlise de inferncia:
- estimativa. Intervalos de confiana para mdias e propores.
- testes de significncia estatstica para diferena entre mdias e propores
(teste do x2)- Associao e correlao: - regresso.
- anlise multivariada.
f) Concluses: permitem confirmar ou rejeitar total ou parcialmente as hipteses
formuladas no plano terico. A confirmao ou rejeio, total ou parcial, dos juzos de
probabilidade de forma definitiva, ocorre unicamente quando o conhecimento produzido
permite na prtica a transformao do objeto problema de estudo.
g) A comunicao cientfica: os conhecimentos cientficos obtidos no processo de
investigao tm que ser comunicados e difundidos, a fim de que possam ser aplicados na
prtica e ganhar sua verdadeira validade cientifica ao intervir na transformao do objeto
de estudo.
A comunicao pode dirigir-se somente ao nvel acadmico, ou pode estar dirigida
aos setores populares e, neste caso, adquire seu mximo valor de uso quando a teoria ou
conhecimento se materializa, isto , quando aceita e praticada por tais setores.
2.2. Diferenas entre os Mtodos Clnico e Epidemiolgico:
Tanto o mtodo clnico como o mtodo epidemiolgico seguem os diferentes
passos do mtodo geral que foram descritos de forma resumida no item 2.1, entretanto,
existem algumas diferenas que devem ser explicitadas.
O mtodo clnico: um sistema de pensamento aplicado ao indivduo. Quem o usa
se depara com um indivduo cujo problema deve resolver de forma mais ou menos
imediata. A doena ou transtorno neste caso, a expresso da situao concreta geral,
particular e individual na qual se desenvolve tal indivduo, porm a possibilidade de
abordar o problema e sobretudo de obter sua soluo se limita fundamentalmente sua
condio individual. Os limites da prtica clnica so portanto os limites do indivduo. A
especificidade do mtodo clnico gera certas restries metodolgico-tcnicas que
consistem basicamente na necessidade de dar prioridade e concentrar a ateno nos
processos que se desenvolvem nos sistemas orgnicos (biolgicos) e nas correspondentes
tcnicas preventivas ou corretivas de ordem individual (i.e. clnicas, cirrgicas, preveno
etiolgica imediata). Por este motivo a clnica aplica principalmente as cincias naturais
(biolgicas e fsicas) na investigao e tratamento dos casos e aplica ramos menores das
cincias sociais (i.e. captulos das cincias da organizao administrativas, jurdicas e da
filosofia, psicologia clnica, comunicao interpessoal).
O mtodo epidemiolgico: estuda o processo sade-doena em sua dimenso social.
O Epidemiologista se defronta com sociedades que esto sujeitas a leis prprias cuja
explicao ultrapassa as possibilidades do mtodo clnico. A doena produto direto ou
(1) Princpios de estatstica que se ampliam nas unidades n.*4 c 6.

15

indireto das condies gerais em que se desenvolve essa sociedade e das condies
particulares em que se desenvolve uma determinada classe social, e portanto para sua
compreenso necessrio o conhecimento das leis estruturais (gerais) e aquelas que
condicionam a reproduo social (2) da classe. As possibilidades de explicao do
processo sade-doena por parte da epidemiologia so mais globais, sempre e quando se
assentem sobre a interpretao cientfica do universo e suas leis e a adequada
compreenso das leis gerais e sua relao com as leis que regem os processos particulares e
individuais. Os limites da capacidade explicativa da epidemiologia, esto tambm
condicionados pelo desenvolvimento da cincia e da tecnologia em um momento
determinado.
Os limites e possibilidades dos mtodos clnico e epidemiolgico podem ser
compreendidos de melhor forma atravs da seguinte comparao: trs autores propem
possveis explicaes de problemas relacionados com o "stress ou sobrecarga psquica:

(2) A categoria reproduo social explicada na Unidade nr 2.

ESQUEMA Nr 1
EXEMPLOS SOBRE DIFERENTES ENFOQUES METODOLGICOS
PARA A INVESTIGAO DE TRANSTORNOS VASCULARES
COLOCAO
DO
PROBLEMA

Qual o efeito da
atividade simptica
sobre a hipertenso
arterial e stress?

Quais hbitos e
condutas so os
causadores da
doena
coronariana,
da hipertenso e
do stress?

Como a organizao
social determina o
aparecimento de
mortalidade por
por stress?

HIPTESE

Existe associao
entre maiores nveis
de atividade simptica
por stress e a
hipertenso.

Padro de conduta
coronariana
fundamento do
stress, hiperten
so doena coro
nariana.

A organizao produtiva
moderna por
causa do trabalho
conflitivo e da destrui
o de formas solid
rias produz stress
e mortalidade.

Correlao posi
tiva de hbitos
(agressividade,
fumar, pouca
atividade motora,
dieta) com o
stress.

Estudo da organizao
social, grupos de
maior risco e associa
o entre comporta
mento de stress e
mortalidade.

Psicoterapia, Edu
cao, dieta.
Parte de outro
estudo mais
geral.

Prtica integral
de transformao.

OBSERVAO Correlao positiva

de nveis de
norepinefrina e Nveis
de presso arterial.

CORRELATO

Frmaco.
Parte de outro estudo
mais geral.

FONTE DE
EXEMPLOS

(1) LOUIS-DOYLE -

Plasma Norepinehrine Levels in Essential

Hypertension: New England, Journal of
Med., 288:599-601,1973.

(2) JENKINS -

Psycologic and Social Precursors of Coronary

Disease. - New England Journal of Med., 254:
244-255, 1971.

(3) EYER, J. -

Stress related Mortality and Social Organization.

Journal of Economics, 9 (1): 1 - 44,1977.
17

As investigaes (1) e (2) utilizam o mtodo clnico, atravs do qual se

chega produo de conhecimentos que tem as seguintes caractersticas:
a) So conhecimentos verdadeiros, porm no propiciam uma explicao sobre os
efeitos de uma situao "causai (ou mais amplamente determinada) que permanece
inexplicada;
b) O produzir conhecimentos-pardais no permite implementar solues integrais
que abarquem toda a sodedade, sendo apenas possvel prevenir alguns efeitos (elevao de
nveis de norepinefrina, comportamento agressivo, fumar, etc) originados em causas cujas
dimenses mais gerais permanecem inexplicadas, e implementar aes de alta efidnda no
plano individual;
c) Os conhecimentos gerados nestes estudos permanecem, portanto, limitados
fundamentalmente interveo nos indivduos.
A investigao (3) procede de forma diferente:
a) No parte como as anteriores do indivduo, mas parte do estudo da
organizao sodal, do estudo de suas leis, de seu desenvolvimento e dos transtornos que
se produzem em uma sodedade moderna ; isto do geral, o qual permite descobrir no
particular, grupos de maior risco e a probabilidade individual de adoecer.
b) A investigao (3) permite ir s causas mesmas do transtorno sodal e
explicar ainda os efeitos nas duas primeiras investigaes.
c) A prtica que deriva destes conhecimentos pode ser mais integral e dirigida
a toda a sodedade.
2.3. Obstculos da Epidemiologia traditional na Interpretao
Cientfica do Processo Sade-Doena.
a) A epidemiologia traditional apresenta as limitaes do mtodo positivista: parte
do objeto sensorial, tratando de encontrar os elementos que integram esse objeto atravs
de um processo de anlise e no toma a reconstruir o concreto pensado atravs da sntese.
Seu ponto de partida so abstraes denominadas fatores que de uma forma isolada se
supe intervir com maior ou menor fora no aparetimento do problema estudado.
A tuberculose, por exemplo, seria fundamentalmente o resultado da concorrnda
de mltiplos fatores que compartilhariam uma "responsabilidade causai sem que a
dinmica unitria e interrelaes entre essas diversas manifestaes ("fatores ) fique
explicada. No caso desse exemplo, aspectos como a desnutrio, a aglomerao, o
desgaste no trabalho, etc., seriam apresentados como fatores estticos e isolados sem uma
explicao que leve em conta seu movimento e unidade.
b) outra limitante conctitual e metodolgica a que se expressa na tendncia da
epidemiologia traditional de interpretar a sodedade como um agregado de elementos
homogneos, de carter basicamente natural e que em termos modernos, seria o chamado
carter ecolgico da sodedade e do mtio ambiente em que esta se desenvolve. Ao
converter as expresses externas, ecolgicas ou naturais em critrios de explicao dos
fenmenos, consegue-se fazer desaparecer a determinao econmico-sodal dos mesmos.
Essa manobra artiftial de naturalizao ou ecologizao dos problemas atua como
base terica para delinear do ponto de vista epidemiolgico, que as leis que os regem e as
aes que se fazem necessrias so de tipo fundamentalmente ecolgico e biolgico,
deslocando a considerao dos fundamentos econmicos sobre os quais se desenvolve a
vida sodal. Assim, em lugar de interpretar os processos sodais (e entre eles a
sade-doena) como expresses de certos modos de produo, das classes sociais em que
se divide a sodedade, e em lugar de explicar as razes pelas quais cada classe sodal est
exposta a diferentes riscos de adoecer e possibilidades de manter a sade, se inventa um
18

sistema ecolgico equilibrado, no qual o equilbrio (i.e. no-mudana) passa a ser

sinnimo de normalidade ou bom funcionamento (i.e. sade), portanto, tudo o que
rompe o equilbrio considerado como patognico ou anormal (i.e. doena). Ao no
considerar que a sociedade est dividida em classes, deixa de lado esta categoria cientfica
e considera a populao como um conglomerado homogneo no qual as diferenas se
reduzem a variaes secundrias, fundamentalmente de carter biolgico (i.e. sexo, idade,
etc.) ou a outras variaes de carter quantitativo individual (i.e. ocupao, salrios, etc.).
Por outro lado os estudos de distribuio da morbi-mortalidade regional no so
interpretados de um ponto de vista cientfico (diferenciao das regies de acordo com o
modo de produo), mas partem de interpretaes ecolgicas.
c) Os problemas de ordem terica ocasionam deficincias tcnicas que a
epidemiologia tradicional no pode superar, as quais se resumem em uma sujeio
dominante da anlise s leis funcionais e probabilsticas (matemtico- estatsticas) (3) e
uma mnima importncia para a anlise lgico- histrica. Assim, os aspectos qualitativos
de carter histrico ou estrutural no so considerados dentro da possibilidade de
dentificidade e somente so os aspectos mais imediatos e quantificveis os que se
admitem como categorias de trabalho para a epidemiologia.
d) O uso do conhedmento produzido pela epidemiologia tradidonal serviu e serve
fundamentalmente para sustentar o projeto de dominao poltica das classes dominantes,
que apoiou e continua apoiando o maior obscurecimento da viso do processo
sade-doena e o desenvolvimento de alternativas de verdadeira transformao.
2.4. Modelos Epidemiolgicos Convencionais
A produo e distribuio da morbi-mortalidade tem sido interpretada de forma
diferente no curso da histria.
A compreenso das diferentes teorias da causalidade s pode dar-se atravs do
estudo dos processos gerais da sociedade e sua interrelao com os processos particulares
ou epidemiolgicos. As leis gerais (sociais) condicionam o desenvolvimento e
comportamento dos processos particulares e estabelecem os limites e possibilidades das
leis do particular. O processo sade-doena e suas teorias interpretativas'somente podem
ser compreendidos ento a partir do estudo dos processos gerais da sociedade e sua
interrelao com os processos particulares de reproduo social.
Alguns modelos epidemiolgicos convencionais de maior importncia sero
expostos de forma breve e esquemtica.
a)
Teoria Unicausal da Doena: o modelo unicausal trata de reconhecer uma causa
nica e fundamental para a produo do efeito-doena, que est sempre colocada fora do
organismo agredido.
A teoria unicausal da doena esteve presente e foi a concepo dominante
desde os incios da sociedade: nas pocas primitiva e escravista o homem era dominado
pela natureza, pelo externo, e no dispunha dos meios adequados para control-la. O
exterior comandava a sociedade desse tempo e portanto, a doena considerada como
elemento externo, entrava e saa do corpo incontrolavelmente.
O grande desenvolvimento das foras produtivas ocorrido com o advento do
capitalismo industrial e as necessidades surgidas na conquista de novos territrios
(3) Este ponto sc amplia na Unidade n? 2.
19

econmicos da frica, sia e Amrica Latina, fez com que a teoria unicausal recuperasse
nova fora, o que pode ser explicado por:
O imenso desenvolvimento tecnolgico das cincias fsico- qumicas e
naturais forjado no industrialismo que permitiram o grande avano da medicina e,
paulatinamente, a substituio das explicaes de carter sobrenatural.
As descobertas microbiolgicas estimuladas pelas empresas de explorao
em territrios tropicais que impulsionaram decididamente a reconceituao da
causalidade. Nesta conceituao, o parasita, a bactria e, posteriormente, o vrus passaram
a ser as causas ltimas e nicas das doenas e substituram as dominantes concepes
sobrenaturais, que prevaleceram na Idade Mdia, e as frgeis proposies Virchowianas de
casualidade social.
A necessidade das foras hegemnicas da sociedade de esconder os
transtornos sociais produzidos pelo sistema irracional de explorao capitalista.
b)
Teoria Multicausal da Doena: a teoria muiti causal da doena se consolidou na
dcada de 60 e substituiu a teoria unicausal. Esta teoria coloca que a causa da doena no
nica, mas coexiste com vrias outras causas.
A teoria unicausal havia perdido paulatinamente a capacidade de propiciar
uma resposta adequada s necessidades do sistema no campo da epidemiologia. Havia
conduzido no campo dos servios formulao de complicados sistemas de ateno
apoiados numa custosa infraestrutura tcnica de diagnstico e tratamento, e as imensas
inverses nesse tipo de ateno mdica, permitiram o acesso de pequenos grupos
pertencentes s classes dominantes ou daqueles grupos de trabalhadores qualificados, e
portanto, de alto custo e indispensveis para a produo capitalista de rotina. Este
fenmeno se fez presente mais notoriamente nos pases subdesenvolvidos, onde
imensas massas continuam sem a proteo dos servios estatais.
Esses fatos se somam crise do capitalismo que se iniciou na dcada de 60, e
que se caracterizou por um dficit fiscal agudo (receita estatal insuficiente para manter as
despesas), que obrigou e obriga a uma constante diminuio dos gastos estatais (educao,
sade, previdncia social, etc.).
Alm disso, a conscientizao e o crescimento concomitante da luta popular,
especialmente daqueles imensos setores "marginalizados, contribuiu para que o sistema
tivesse que desenvolver um novo marco de interpretao do processo sade-doena que
tomasse factvel conduzir aes conseqentes com essas necessidades: descobrir fatores
causais na produo do problema fceis de atacar, com medidass baratas e que
permitissem implementar medidas coletivas de controle. No se tratava de chegar s
verdadeiras causas do problema, mas colocar uma cortina ideolgica que distorcesse a
realiade, mas que permitisse ao mesmo tempo obter resultados pragmticos adequados.
por isso que Mac Mahon e os multicausalistas afirmam que a epidemiologia
pretende ter o propsito prtico de descobrir as relaes que ofeream possibilidades para
a preveno da doena. No somos capazes, muitas vezes, de descobrir algum poder ou
conexo necessria, alguma qualidade que ligue o efeito causa e faa com que um seja
conseqnca infalvel da outra . (4)
Este modelo nopermite portanto buscar as verdadeiras causas do problema,
as causas necessrias seno dar uma resposta prtica, (segundo as prprias palavras de
(4 )

M ac M a h o n , B .; P u g h , T . - P rin c p io s y M to d o s de

E p id e m io lo g ia. M x ico , L a P ren sa M dica M exicana, 1 9 7 5 , 2 d a . E d ., p . 15.

20

Mac Mahon) cortando a cadeia causal mediante a supresso ou modificao de uma das
variveis intervenientes no aparecimento do problema com o fim de conseguir diminu-lo
a nveis tolerveis, sem tocar as causas estruturais que podem desequilibrar o sistema.
c)
O modelo da Trade Ecolgica de Leavell e Gark: uma variante mais dinmica e
desenvolvida do modelo multicausal aquela da Trade Ecolgica de Leavell e Clark.
Segundo esta, as causas se ordenam dentro de trs possveis categorias ou fatores que
intervm e condicionam o aparecimento e desenvolvimento da doena. Estes trs
fatores so: o agente, o hospedeiro e o ambiente, os quais se encontram
interrelacionados em um constante equilbrio. O comportamento anormal de um dos
fatores pode causar alteraes nos outros. Assim, a presena de um ambiente desfavorvel
(ex: existncia limitada de alimentos), ocasiona transtornos no hospedeiro (diminuio
das defesas) e ativao do agente que permanecia em estado no agressivo (ex: bacilo de
Koch) e a conseqliente ruptura do equilbrio de todo o sistema, com o aparecimento da
tuberculose.
Ainda que este modelo permita explicar de forma mais sistemtica e dinmica
o processo sade-doena, no obstante, se baseia em critrios que traduzem profundos
erros:
a) Ignora-se a categoria social do homem, transformando-o em um fator
eminentemente biolgico . Isto permite esconder as profundas diferenas de classe que
existem entre os homens". (5)
Permite restaurar as condies biolgicas para que o homem como fora de
trabalho se mantenha no mercado. Ao separar artificialmente o sujeito social (fator
homem) de sua produo (a cultura classificada como um integrante do fator meio
ambiente) se desvanece a origem social desses produtos que aparecem como um ser
estranho, como um poder independente do produto e que pode les-lo, sem que a prpria
organizao do 'fator humano tenha que ver com o problema. (6)
b) O mesmo acontece com os outros fatores, agente e meio, que aparecem
como elementos histricos. Esta interpretao deformada permite propor medidas
corretivas biolgico-ecolgicas e em nenhum momento buscar transformaes estruturais
que atentem contra o equilbrio do sistema.
3. Exemplos Prticos
3.1. Uma rplica s concepes tradicionais sobre produo da doena.
Thomas Mc Keown (7) estuda o comportamento da tuberculose na Inglaterra
e Gales de 1948 a 1971 e demonstra que a mortalidade por Tuberculose diminuiu
paulatinamente durante os anos estudados, e que a maior parte da diminuio das taxas
de mortalidade ocorreu antes da introduo da estreptomicina.

(5 ) B R E IL H , J . E p id e m io lo g i: E c o n o m ia , M edicina e P p ltic a . E d . U n iv ersitria, Q u ito , 1 9 7 9 , p .

102 .
(6 ) B R E IL H , J . - O p . c it., p . 102.
(7 ) M C K E O W N , T . - T h e ro le o f m e d icin e: D ream , M irage, o r N em esis. s. L o n d o n , N u ffie ld
P ro v in c ia l H o sp ita l T ru s t, 1 9 7 6 .

21

GRFICO Nr 1
TUBERCULOSE PULMONAR; TAXAS MDIAS ANUAIS DE MORTALIDADE
(PADRONIZADO PARA A POPULAO DE 1901):
INGLATERRA E GAL ES (7)

4000
/*X

3500.

u>
O
O,
'w '
w
Q
<
Q
nJ
<

3000 .

e
O
S
w
Q
C/2

1500.

Identificao do bacilo da tuberculose

2500.
2000.

Quimioterapia
\

\
X
X

1000.

Vacinao
BCG

500
H

0
1838 50 60 70 80 90 1900 10 20 30 40 50 60 1970

22

Com o fim de determinar a contribuio do tratamento quimioterpico para a

diminuio das taxas de mortalidade por tuberculose, Mc Keown estudou o
comportamento da Tuberculose antes e depois do seu aparecimento.
Como o comportamento da doena diferente de acordo com o sexo e a idade,
estudou-a diferenciando os grupos masculinos e femininos, considerando trs grupos
etrios: menores de 15 anos; 15-44; 45 e mais anos. Assumindo que sem a estreptomicina
a diminuio da mortalidade teria continuado na mesma tendncia de diminuio
observada entre 1921 e 1946, estimou que a estreptomicina reduziu a mortalidade em
51% desde 1948, quando foi introduzida para uso at 1971 e contribuiu em 3,2% para a
reduo da Tuberculose desde que a mortalidade comeou a ser registrada na Inglaterra e
Gales, de 1848 at 1971.
Consideraes,
a) As medidas implementadas pela medicina tiveram na Inglaterra e Gales um
pequeno peso relativo na reduo das taxas de mortalidade por Tuberculose e doenas
semelhantes, contrariamente ao que se afirma.
b) So outros os determinantes fundamentais no comportamento do processo
sade-doena em geral e em particular na Tuberculose, que no podem ser explicados
atravs da anlise clnica, individualizada do problema.
c) A explicao da queda da Tuberculose pode ser encontrada no estudo dos
processos gerais: as transformaes que ocorreram na estrutura social da Inglaterra e Gales
como parte da transformao capitalista mundial:
- As transformaes ocorridas no processo produtivo:
*o surgimento da mquina (Revoluo Industrial);
* a reordenao das relaes de produo;
*o imenso crescimento da produo.
d) A explicao da diminuio das taxas de Tuberculose se encontra tambm no
estudo dos processos particulares, isto , no nvel de vida dos grupos sociais (classes).
e) Em resumo, Mc Keown consegue superar as limitaes da epidemiologia
tradicional e no parte do individual para tratar de compreender o particular e o geral.
Procede inversamente na colocao do problema do processo sade-doena.
3.2. Rplica aos Critrio Convencionais sobre a Distribuio da doena
3.2.1. A Direo Geral de Estatstica do Mxico conjuntamente com a
Secretaria Mexicana de Indstrias e Comrcio realizaram em 1974 um estudo sobre a
mortalidade infantil nesse pas (8). Com base na informao estatstica disponvel sobre a
mortalidade, e na observao da reduo mdia da mortalidade infantil nesse pas,
delineou-se a hiptese de que tal reduo devia ser mais rpida nos estados (provncias)
social e economicamente mais desenvolvidos, devido a que a populao nesses estados
apresenta, segundo esse critrio, um melhor nvel de vida,em razo dos ndices mais altos
de crescimento, modernizao e riquezas econmicas, assim como melhor infraestrutura
de servios.
A varivel desenvolvimento sdo-econmico se mediu atravs do uso de 9
indicadores que compreendem fundamentalmente a industrializao, a capitalizao do
campo e as transformaes no consumo da populao.
(8)

D IR E C C I N N A C IO N A L D E E S T A D fS T IC A Y S E C R E T A R IA D E IN D S T R IA Y C O M R C IO .
E v a lu a c i n d e la m o r ta lid a d in f a n til e n la R e p b lic a M ex ican a 1 9 3 0 -1 9 7 0 . M xico. D icicm bre
1974.

23

As provncias foram classificadas em uma escala qualitativa de alto (A), mdio

(B)e baixo desenvolvimento sdo-econmico(C).Os resultados do estudo se resumem no
seguinte grfico:

GRFICO Nr 2
TENDNCIA DA MORTALIDADE INFANTIL EM
TRS TIPOS DE ESTADOS
MXICO 1950 - 1970

Fonte Direo Nacional de Estatstica e Secretaria de Indstria e Comrcio do Mxico.

A anlise do grfico permite fazer as seguintes observaes:
a) As taxas de mortalidade infantil diminuem em mdia, nos trs grupos de estados.
b) A tendncia da queda em mdia maior no decnio 1950-1960 que no decnio
1960-1970.
c) Sendo em geral maior a variao da mortalidade durante o decnio 50-60, se
observa uma diminuio mais pronunciada nos Estados de tipo C durante esse perodo,
o que poderia ainda ser atribudo a raciocnios epidemiolgicos convencionais: um menor
grau de dificuldade para conseguir redues quando se parte de taxas de mortalidade mais
altas e ritmos diferentes de mudana nos nveis de vida.
d) Porm o que no pode ser explicado em termos convencionais o
comportamento das taxas na dcada de 60-70, posto que se observa uma inesperada
diferena entre os Estados A e C.
24

Enquanto que os estados modernos" experimentaram um inexplicvel

incremento da mortalidade, os estados atrasados evidenciaram uma queda rpida da
mortalidade infantil, igualmente contraditria.
e)
Os resultados do estudo no concordam com a hiptese: quanto maior
"desenvolvimento social, maior queda da mortalidade infantil.
O desenvolvimento scio-econmico definido pelas variveis tradicionais,
portanto, no significa a necessria melhoria do nvel de vida mas esse desenvolvimento
ocasiona o aparecimento de circunstncias negativas, tanto no trabalho, quando no
consumo dos habitantes de uma zona ou regio de um pas, e especialmente, em alguns
grupos sociais que recebem com maior fora aqueles impactos negativos.
A inconsistncia fundamental, no delineamento de hipteses como as do
estudo mexicano, como os seus resultados permitiram ver, reside na concepo idealista
da epidemiologia tradicional, que considera a sociedade como um todo homogneo, em
estado de equilbrio e isento de contradies, onde se pensa que o aumento de
produtividade e riqueza gerados pela modernizao e crescimento do setor industrial
beneficia a todos, tendo em vista que a riqueza se distribuiria por toda a populao,
segundo o estariam demonstrando as crescentes "mdias per capita de receita e produo
como indicadores de um melhor nvel de vida.
3.2.2. Rplica aos Critrios de Distribuio da Doena por Estratos.
Mrio Argandona (9) coloca em seu estudo Determinantes Scio-Culturales
en el Tratamiento Y Prevencin de la Depresin que ...na sociedade, os nveis e
condies de vida e de benefcio social, tais como medicina, sade, educao, nutrio,
etc... so distribudos de acordo com quatro determinantes: tipo de atividade produtiva,
relao com os meios de trabalho, organizao do trabalho e participao na riqueza
social produzida". Com base nestes determinantes, identifica cinco grupos sociais (10) na
Bolvia.
1) Agricultores de subsistncia: vivem em comunidades isoladas, em condies
de baixa produo agrcola, no usufruem de servios estatais de sade.
2) Grupos "marginais (subempregados): emigrantes do campo que se
ocupam de atividades marginais ou secundrias, sua ocupao instvel. Teoricamente
recebem servios do Ministrio da Sade.
3) Trabalhadores industriais: sindicalizados. Tipo de trabalho alienante
(automatizao, fragmentao da habilidade pessoal), recebem atendimento de sade em
servios da previdncia social.

altamente educadas e que consomem um tipo de medicina cara e sofisticada. Com base
nestas colocaes, Argandona sustenta as seguintes hipteses:
1) Em uma determinada sociedade, com grupos sociais diferenciados por

(9 ) A R G A N D O N A , M . - S cio -C u ltu ral D e te rm in a n ts o f T re a tm e n t a n d a n d P re v e n tio n o f

D e p re ssio n . P o lic o p ia d o s p re se n ta d o s e m W .O . I n te rn a tio n a l S y m p o siu m o f th e P re v e n tio n
a n d T re a tm e n t o f D ep resio n . W ash in g to n , D .C ., 2 2-24 O c to b e r, 1 9 7 9 .
(1 0 ) T ra d u o re a liz a d a p o r B reilh-G randa.

25

determinantes scio-culturais, as modalidades de depresso se tomam diferenciadas pelos

mesmos determinantes.
2) O xito ou fracasso da preveno e tratamento da depresso depende
desses determinantes e no dos recursos da ateno mdica.
Atravs da aplicao de um questionrio demogrfico-social para caracterizar o
grupo social a que pertence o paciente e mediante a aplicao de um questionrio clinico
para diagnstico da depresso atravs da medida de sintomas caractersticos (tristeza,
perda de apetite, perda de peso, insnia, fraqueza, idias de suicdio) e sinais ou sintomas
somticos, neurticos e reativos, o autor chega s concluses que resumimos:
GRUPO A: Agricultores de subsistncia: as depresses psicognicas, reativas e
neurticas so diagnosticadas e curadas na comunidade (Ayllu).
GRUPO B: Grupos "marginais (subempregados): insnia e fraqueza, sintomas
somticos localizados no peito, pouca neuroticidade, porm marcada reatividade
especialmente aos problemas sociais e econmicos que tm que suportar. A maior parte
dos pacientes apresentam depresso de curta durao (-1 ano). Os pacientes no retornam
em geral aps a primeira consulta e os resultados do tratamento so negativos.
GRUPO C: Empregados urbanos pobres: sintomas caractersticos, alta prevalncia
de sintomas neurticos e baixa reatividade. Apesar de que a maior parte dos pacientes
apresentavam longa durao de doena, os resultados do tratamento foram positivos.
GRUPO D: Trabalhadores industriais: entre os sintomas caractersticos somente a
insnia est presente com maior freqncia; sintomas somticos acompanhados de clera
e irritabilidade marcada, e reconhecimento de que o trabalho o causador de sua doena.
Grande perseverana no tratamento porm resultados muito pobres.
GRUPO E: Grupos urbanos ricos: sintomas caractersticos, alta prevalncia de
sintomas neurticos. A depresso em geral est ligada a problemas familiares (ex. divrcio,
infidelidade, separao). Longa durao da enfermidade, perseverana no tratamento e
resultados favorveis na maior parte dos pacientes.

QUADRO N: 1
SINTOMATOLOGIA DA DEPRESSO POR GRUPOS
SCIO-ECONMICOS EM COCHABAMBA
GRUPOS
SINTOMAS
Diagnstico-Tratamento
Comunitrio
Caractersticos
Neurticos
Somticos
Reativos
Fonte: Argandona, M.
26

++
-M+

-f
++

++

+
++

-f
++

Como se pode observar no quadro de resumo de sintomatologia, encontra-se

uma semelhana na sintomatologia dos grupos (B e D) e (C e E), que o autor atribue a
situaes similares determinantes e portanto de doena. Assim os grupos B e "D
apresentam uma grande reatividade; "B ligado a atuaes econmicas (misria) e D ao
trabalho alienante a que se acha submetido. Os grupos C e "E apresentam um
componente de neuroticidade acentuado. A reatividade do grupo E est mais ligada a
condies familiares.
Assim tambm a teraputica util unicamente para os grupos cujos valores culturais
ocidentais, por sua prpria insero social, permite uma continuidade do tratamento e
efeitos benficos.
Mrio Argandoa supera a deficincia da Epidemiologia tradicional, que somente
encontra diferenas de idade, sexo, estado civil, etc. na populao de um pas e no
considera em absoluto os determinantes sociais, econmicos e as classes sociais.
O autor adota como critrio fundamental o estudo dos processos gerais (a situao
sdo-econmica do pas e as classes sociais). Estabelece que cada classe tem um perfil
reprodutivo espedal que condidonaria o comportamento da doena e a resposta ao
tratamento. Desta maneira, Argandona consegue explicar mais globalmente a depresso
em sua dimenso social.

4. EXERCCIOS METODOLGICOS

O estudante deve revisar cuidadosamente a informao resumida apresentada, com

o fim de responder as questes susdtadas e assinalar suas prprias conduses.
EXERCCIO 1. - Tendnda da Mortalidade Infantil em Cuba e no Equador
1970-77
A. Sabendo que a mortalidade infantil (bitos de menores de 12 meses) se compe
de:
a) Mortalidade precoce (bitos de menores de 7 dias): atribuda
prindpalmente defidnda nos servios e s afeces perinatais;
b) Mortalidade neonatal (bitos de 7 a 28 dias): cuja determinao
semelhante anterior, ainda que expresse alguns elementos de privao das condies de
vida familiar.
c) Mortalidade ps-neonatal (bitos de 29 dias a 11 meses): atribuda
prindpalmente exposio a privaes ou elementos de risco determinados pelas
condies do grupo so dal.
Analise o quadro seguinte e explique a diferena entre a queda dos
componentes precoce e ps-neonatal da mortalidade infantil alcanada pelos dois pases.
possvel faz-lo somente utilizando o critrio clnico? Qual sua interpretao?
(Leve-se em conta que ao seledonar Cuba como pais de comparao os autores
somente consideraram sua idoneidade como sodedade latinoamencana de caractersticas
adequadas para o exercido, o que no implica necessariamente avaliar a natureza do
processo cubano.)
27

QUADRO N-.2
COMPARAO DAS TENDNCIAS DE MORTALIDADE INFANTIL DE
CUBA E EQUADOR DE 1970 a 1976

COMPONENTES DE MORTALIDADE

ANO

INFANTIL

PRECOCE

1970

38,7

18,2

23,5

15,2

1976

22,8

12,3

14,6

8,2

Reduo

41,4

32,7

37,9

46,1

1970

76,6

11,1

25,6

50,9

1976

60,2

7,5

17,3

42,9

Reduo

21,4

32,4

32,4

15,7 (1)

NEONATAL PS-NEONATAL

CUBA

EQUADOR

NOTA: (1) Corresponde a uma reduo percentual menor que a cifra mais baixa obtida
pela regio cubana de piores condies de sade.
FONTE: BREILH, J. e GRANDA, E. - Acumuladn Econmica y Salud - enfermedade: La
Morbimortalidade en la Era dei Petrleo en Ecuador - Revista Latino Americana de Salud, Mxico.

B. Sabendo que as "causas., de mortalidade infantil de maior frequncia so as que

compreendem as doenas por privaes nas formas mais simples de reproduo social
como as infecciosas, analise o quadro seguinte (quadro 3) e explique a diferena de
transformao obtida pelo pas nas doenas infecciosas prevenveis por vacinas, em
relao s que no so prevenveis por vacinas. possvel compreender a diferena
utilizando s o critrio clnico? Qual a sua interpetao?
28

QUADRO N? 3
PREVALNCIA COMPARADA DA MORTALIDADE INFANTIl, GERAL E
POR CAUSAS SELECIONADAS-EQUADOR 1970-77.

TIPOS DE CAUSA
(Cdigo CID).

70

TAXAS POR 1.000(1)

73
75

77

VARIAO
PERCENTUAL
(70 a 77)

Doenas por Impacto na

forma mais simples de
reproduo sodal
DOENAS PREVENIVEIS
POR VACINAS
- Ttano (20)
- Coqueluche (16)
- Sarampo (25)

4,2
3,4
9,5

3,6
2,7
8,3

2,7
1,9
4,7

2,1
1.5
5,0

-50,0
-55,9
-47,4

10,3

17,6

13,1

15,0

+ 45,6

10,7

12,3

8,7

8,2

-23,4

21,0

29,9

21,8

23,2

+11,0

DOENAS
INFECCIOSAS NO
PREVENVEIS POR
VACINAS
- Enterites e
Diarreias (5)
- Respiratrias
agudas (89);
Influenza (90) e
Pneumonia (92)
TOTAL (no vacinveis)

NOTAS: (1) Para reconstruir a tendncia se utilizou o conceito de Nascidos Vivos antes
de 1975.
FONTES: BREILH, J. e GRANDA, E. Acumuladn y Salud - Enfermedad: La Morbimortalidade en Ia Era dei Petrleo en Ecuador - Revista
Latinoamericana de Salud, Mxico.
29

EXERCCIO 2: - Distribuio da Mortalidade por Certas Causas segundo

estrato social em homens da Inglaterra e Gales, 1959-63.
A. Sabendo que:
a) Para poder comparar os nveis de mortalidade entre grupos ou pases se
utilizam taxas de mortalidade, e que para melhorar a comparabilidade se utilizam
procedimentos de padronizao dessas taxas, um dos quais d como resultado as
chamadas razes standard de mortalidade (SMR);
b) As mencionadas razes standard se analisam com o mesmo critrio das
taxas de mortalidade;
c) Segundo o Servio Nacional de Estatstica da Inglaterra e Gales a
populao classificada em cinco estratos (I - II - III - IV - V), cuja caracterstica se
aproxima do conceito cientfico de classe social j que correspondem a 5 inseres sociais
bsicas:
Estratos
I e II: empresrios e profissionais liberais
III: trabalhadores qualificados,
IV e V: trabalhadores de baixa qualificao e subempregados.
Analise a diferena de mortalidade entre os "estratos I e II em relao aos
estrados IV e V. Qual seria a possibilidade de explicar a diferena segundo o critrio
clnico? Que limitaes teria esse tipo de explicao? Qual seu critrio?

QUADRO N; 4
RAZES STANDARD DE MORTALIDADE (S M R) PARA CERTAS CAUSAS
SEGUNDO ESTRATO SOCIAL DE HOMENS - INGLATERRA E GALES 59/63

ESTRATOS SOCIAIS
CAUSA

II

III

IV

TUBERCULOSE
CA. DE ESOFAGO
CA. DE ESTOMAGO
CA. OSSEO
F. REUMTICA
LCERA GSTRICA
ARTR.
REUMATIDE
ACID. VEIC.
MOTOR
ACID. NO
DOMICLIO

40
80
48
74
40
46

54
89
63
87
67
58

96
96
101
109
85
94

108
98
114
91
13
106

185
151
163
112
207
199

43

79

112

83

115

72

78

103

107

157

95

78

81

104

226

Fonte: The Registrar General Deccenial on Occupational Mortality 1971.

5. GUIA DE PERGUNTAS
Nmero total de perguntas: 10
Tipo de perguntas: fechadas, de mltipla escolha.
Distribuio: Mtodo geral
diferenas entre m. clnico e epidemiolgico
obstculos da epidemiologia tradicional
modelos epidemiolgicos e crtica

6.

3
2
2
3

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

- L O y iS -D O Y L E - P lasm a N o re p h in e p h rin e L evels in E sse n tia l H y p e rte n sio n - N ew E n g lan d J o u r

n a l o f M e d ., 2 8 8 :5 9 9 - 6 0 1 ,1 9 7 3 .
- JE N K IN S - P sy c o lo g ic a n d S o c ia l P re c u rs o rs o f C o ro n a ry D isease - N ew E n g lan d J o u r n a l o f M ed.,
2 5 4 :2 4 4 -2 5 5 , 1971.
- E Y E R , J . a n d S T E R L IN G , P . - S tre ss R e la te d M o rta lity a n d S o cial O rg an izatio n - T h e R eview o f P.
E c o n o m ic s , 9 ( 1 ): 1 - 4 4 ,1 9 7 7 .

- MC M A H O N , B . y P U G H , T . - P rin c p io s y M to d o s d e E p id e m io lo g ia - M xico L a P re n sa M dica

M e x ican a, 1 9 7 5 (2 d a . e d .).
- B R E IL H , J . - E p id e m io lo g ia : E c o n o m ia , M ed icin a y P o ltic a - Q u ito , E d ito ria l U n iv ersitria, 1 972.
- M cK W EO N , J . - T h e R o le o f M e d icin e: D ream , M irage o r N em esis - L o n d o n , T h e N u ffie ld P rovincial
H o sp ita l T r u s t, 1 9 7 6 .
- D IR E C C IO N N A C IO N A L D E E ST A D 1S T IC A S Y S E C R E T A R IA D E IN D U S T R IA Y C O M E R C IO . E v a lu a c i n d e la M o rta lid a d I n fa n til en la R e p b lic a M ex ican a 1 9 3 0 -1 9 7 0 - M xico, D iciem b re,
1974.
-

A R G A N D O N A , M . - S o c io C u ltu ra l D e te rm in a n ts o f T re a tm e n t a n d P re v e n tio n o f D ep resi n A p r e s e n ta d o al W .H .O . I n te rn a tio n a l S y m p o siu m o n th e P re v en tio n a n d T re a tm e n t o f

D e p re ssio n , W ash in g to n D .C ., 2 2 -2 4 O c to b e r, 1 9 7 9 .

- B R E IL H , J. y G R A N D A , E . - Acumulacin E c o n m ic a y S a lu d - e n fe rm e d a d : L a M o rb im o ta lid a d en
la E ra d el P e tr le o e n E c u a d o r - R e v ista L a tin o a m c ric a n a de S a lu d , M xico, (em p ren sa).

31

CAPTULO II

PRODUO E DISTRIBUIO
DA SADE-DOENA
COMO FATO COLETIVO

1. OBJETIVOS

Ao finalizar as atividades da Unidade, o estudante dever ser capaz de:

1.1. Reconhecer os processos componentes da sade-doena;
1.2. Diferenciar os nveis descritivo (emprico) e lgico (racional) no conhecimento
dos processos de sade-doena;
1.3. Conhecer os nveis de determinao do processo sade-doena e suas leis;
1.4. Explicar o fato epidemiolgico como processo do nvel particular da
realidade.
2. NOTAS TERICO-METODOLGICAS
2.1. Os processos, domnios e nveis da realidade como objetos de
estudo da epidemiologia.
O conhecimento epidemiolgico se desenvolve em tom o do esforo para
explicar e transformar os problemas de sade-doena em sua dimenso social. Por
conseguinte, o objeto de estudo da cincia epidemiolgica a sade-doena como
processo particular de uma sociedade. Isto quer dizer que, ao contrrio da clnica, que se
concentra em problemas que se manifestam na pessoa como processo individual e aborda
intensivamente a dimenso biolgica de tais problemas, a epidemiologia recorre
principalmente a uma metodologia de carter extensivo para estudar grandes grupos
sociais, explicando as determinaes mais profundas que operam sobre eles e trazem
como consequncias o aparecimento de perfis ou padres tpicos de sade e doena
caractersticos destes grupos sociais.
35

ESQUEMA N: 1
PROCESSOS QUE CONSTITUEM OS OBJETOS DE ESTUDO
DA EPIDEMIOLOGIA E DA CLNICA

Estruturais:
F. p.
^

Superestruturais

R. S.
Meios

_
1-- __
] Produtores i
1 (F. T.) !
1
1
L

Formas
Poltico
Jurdicas

Propriedade
Controle
Distribuio

(Instituies;
Leis)

r
Classes sociais com
formas de vida dife
rentes (Perfis de
Reproduo Social)

Instituies e
prticas de
sade

Formas
Ideolgicas
(Culturais,
cientficas;
de educao)

'
Formas de conhecimentos; e
transmisso a respeito do
processo sade-doena

a
-o
o

Diferentes tipos e
Probabilidade de:

cu

Perfil Epi<

X)

Riscos

Potencialidades

* Doena

* Sade

Enfoque

* Morte

* Vida

Clnico
(casos individuais)

Baseado em Breilh, J. - Epidemiologia: Economia, Medicina y Poltica - Quito, Editorial

Universitria, 1979.
36

A epidemiologia, portanto, aborda os processos reais de um nvel de maior

integridade e, em sua busca cientfica das determinaes que operam sobre a vida social,
deve recorrer necessariamente ao estudo sistemtico de:
a) processos estruturais da sociedade que, por se acharem na base do
desenvolvimento da coletividade, permitem explicar o aparecimento de condies de vida
particulares;
b) perfis de reproduo social (produo e consumo) dos diferentes grupos
sdo-econmicos (classes sociais) com as correspondentes potencialidades (bens ou
valores de uso) de sade e sobrevivncia, assim como os riscos (contravalores) de
adoecer e morrer; e
c) a compreenso integral dos fenmenos biolgicos que configuram os padres
tpicos de sade-doena dos grupos e dos indivduos que os compem.
indispensvel, nesta explicao, utilizar a categoria processo, que expressa o
carter dinmico dos fatos vinculados sade-doena em todas as suas dimenses. Assim,
se a realidade objetiva acha-se em permanente processo de modificao, a investigao, ao
formular seu objeto de estudo, deve ter em conta tal mudana.
A vida social, e a sade-doena como um de seus elementos, so parte do universo,
que existe objetivamente como um conjunto de processos em ininterrupto
desenvolvimento. Com o surgimento, sobre a terra, h milhes de anos, dos processos
inorgnicos (i.e., fsicos), se produziu o desenvolvimento at formas orgnicas (i.e.,
processos biolgicos), que incluram as formas fsicas precedentes e, graas sua prpria
natureza de mudana, possibilitaram, tempos mais tarde, o aparecimento das formas
sociais.
Os processos dos domnios mais complexos incorporam os processos dos domnios
mais simples, submetendo-os a suas prprias determinaes e leis. Por conseguinte, as leis
que regem o domnio mais complexo do social determinam as leis do domnio do
biolgico e do fsico.
O desenvolvimento que a matria experimentou desde suas formas fsicas at os
processos mais complexos do mundo biolgico, e depois, at as formas superiores e de
alta complexidade do mundo social, explica a unidade dos processos do mundo em meio a
sua prpria diversidade. Portanto, requisito para o trabalho de investigao dos fatos
particulares ou individuais no perder de vista, suas conexes com as esferas mai<= gerais da
realidade.
2.2. A passagem do concreto descritivo ao concreto racional na
investigao
No que se refere investigao epidemiolgica, o trabalho de investigao
deve colocar seus problemas sem desconectar os processos aparentes de suas
determinaes mais gerais, isto , sem despojar os fenmenos biolgicos de sua dimenso
social.
Quando se coloca um problema de investigao em epidemiologia, deve-se ter
em conta que o objeto de estudo tem de ser construdo logicamente e no apenas
colocado de forma descritiva. Para se alcanar esse grau lgico no planejamento da
investigao, faz-se necessrio transcender os aspectos e relaes externas imediatamente
postos em evidncia no plano descritivo e, por meio de um processo de anlise e sntese,
identificar as propriedades e relaes essenciais que apenas afloram de forma mediata com
base numa construo racional. A passagem do concreto descritivo ou fase sensorial da
investigao ao concreto racional ou lgico requer, portanto, uma delimitao dos
37

processos que constituem o objeto-problema. Delimitar os processos do objeto de estudo

epidemiolgico implica em:
a) analisar suas propriedades e relaes com o objetivo de separar, por meio
de anlise, aquelas caractersticas e relaes que so gerais (isto , aquelas que fazem parte
dos processos mais amplos, situados a nvel geral da estrutural social), das que so
especficas (que pertencem diretamento ao grupo social estudado);
b) distinguir as propriedades essenciais das que so secundrias; e
c) expressar os princpios ou leis que regem tal processo (caractersticas
necessrias).
Se se toma como exemplo a delimitao do problema epidemiolgico do
aborto, deveramos considerar as seguintes diferenciaes: o marcado incremento do
aborto no pas constitiu-se num dos mais graves problemas de sade materna e pode ser
considerado de duas maneiras:
Enfoque descritivo (empirista, muiticausai)
Tal como tem sido desenvolvido em algumas investigaes, o enfoque descritivo do
aborto permitiu apenas quantificar aproximadamente o problema, enunciando alguns
fatores" isolados que, segundo a opinio dos investigadores, se relacionam com este
risco. Em resumo sob a concepo descritiva (emprico-indutiva) da epidemiologia do
aborto, tem-se colocado o problema a partir da observao emprica de um certo nmero
de casos individuais, nos quais se buscou ento a identificao de diferentes fatores,
denominados causais. Uma vez coletada a informao, e realizada a apurao com o
objetivo de estabelecer a freqnda com que aparecem tais elementos causais, busca-se
medir seu peso no aparecimento do problema, estabelecendo-se uma listagem simples de
fatores causais, desprovido de uma viso geral que explique a origem e relaes dos
fatores. Desta forma os principais estudos descritivos, colocam o problema como
segue:
ESQUEMA N : 2
Fatores

Efeito

Aborto

38

Enfoque cientfico
A colocao cientfica do problema do aborto requer um rigoroso processo de
delimitao que no desarticule, como objeto de estudo, o aborto do processo geral da
sociedade, e ao mesmo tempo, permita reconhecer seus aspectos especficos e situar suas
expresses individuais.
ESQUEMA N? 3
ELEMENTOS PARA A ABORDAGEM CIENTIFICA DO PROBLEMA
DO ABORTO
Dimenses da
Anlise
Processos gerais
(estrutura)

Processos Particulares
(Classe social)

CARACTERSTICAS
Essenciais

Secundrias ou aparentes

* Acumulao e concentrao
economica
* Excluso de amplos setores dos
bens e riquezas produzidas (empobre
cimento)
* Desenvolvimento produtivo e
"modernizao da fora de trabalho
* Decomposio de formas agrcolas
tradicionais
* Mudanas na diviso social do
trabalho e assalariamento
* Transformaes ideolgicas

* Distribuio desigual
da renda

* Transformaes das formas de

trabalho materno
* Transformao do valor economico
e social dos filhos
* Trabalho infantil
* Mudanas nas formas de consumo
simples e ampliado

Processos
individuais
(famlia)

* Decomposio da famlia extensa

e tradicional
* Repercusso dos problemas de
consumo na fertilidade da me
* Repercusso do problema produtivo
(trabalho) na fecundidade.

* Transculturao
* Migrao e urbanizao
* Mudanas de padro
de vida
* Excesso relativo de
populao (em certos
grupos)
* Limitao da renda
economica
* Alimentao deficitria
* Crise educacional
e moral
* Conflitos conjugais
* Manuteno do status
scio economico
* Estado nutricional
deficitrio e outros
efeitos de crise
* Estado d vil
* Retaliao moral
* Transformao de
valores culturais
* Idade, paridade, raa,
addente, infeces, etc.
39

2.3. O processo sade-doena

Do ponto de vista da epidemiologia, o processo sade-doena a sntese do
conjunto de determinaes que operam numa sociedade concreta, produzindo nos
diferentes grupos sociais o aparecimento de riscos ou potencialidades caractersticos, por
sua vez manifestos na forma de perfis ou padres de doena ou sade. Certamente a
qualidade de vida a que cada grupo scio-econmico est exposto diferente e portanto
igualmente diferente sua exposio a processos de risco que produzem o aparecimento de
doenas e formas de morte especificas assim como seu acesso a processos benficos ou
potendalizadores da sade e da vida.
Cada grupo social leva inscrito em sua condio de vida e correspondente perfil de
sade-doena uma complexa trama de processos e formas de determinao que a
investigao epidemiolgica deve separar e ordenar atravs da anlise:
a) Existe uma dimenso estrutural, formada pelos processos de desenvolvimento da
capacidade produtiva e das relaes sociais que operam no contexto onde apareceu um
dado problema epidemiolgico. O estudo deste tipo de processos explica ao epidemilogo
quais as tendncias sociais mais importantes e as formas principais da organizao
coletiva;
b) existe uma dimenso particular formada pelos processos ditos de reproduo
social, isto , aqueles relativos a forma especifica de produzir e consumir de cada grupo
sdo-economico. A investigao destes processos serve ao epidemilogo como elemento
interpretativo de enlace entre os fatos e mudanas estruturais e suas conseqencias
individuais de sade-doena; constitui assim um nvel intermedirio do estudo que explica
o padro de vida do grupo como base para explicar achados empricos de doena ou sade
nos indivduos que o compe; *
c) existe uma dimenso individual, formada pelos processos que, em ltima
instncia levam a adoecer ou morrer ou que, ao contrrio, sustentam a normalidade e o
desenvolvimento somticos e psiqucos. As medidas e anlises que o epidemilogo realiza
em sries de indivduos classificados como sadios e doentes constituem a informao, a
nvel do concreto-eprico, utilizada na comparao com as inferncias e predies
estabelecidas com base nos dois nveis anteriores do estudo.
A interpretao de cada tipo de processo requer um marco especial de
conhecimentos que o investigador deve manejar e explicitar no chamado marco terico
do estudo. A bibliografia assinalada para esta Unidade cobre os aspectos mais relevantes
do marco terico da epidemiologia e, por essa razo, cabe aqui apenas apontar:
a) As leis dos processos relacionados com a sade-doena.
Como se explicou acima, o objeto de estudo da epidemiologia a sade-doena em
sua dimenso coletiva e esta constitui a expresso real em um certo momento e situao
de um processo de transformaes ou variaes (1) que no se do em forma catica e
desomada, mas esto sujeitos a uma rigorosa determinao, explicadas por leis cientficas.
As principais leis que atuam na determinao dos fenmenos epidemiolgicos se
resumem como se indica no esquema seguinte (ver Esquema n : 4).
* Uma explicao mais ampla sobre os processos de trabalho e consumo so apresenta
dos no Anexo nr 1 desta unidade.

(1)

40

A v ariao d o s p ro cesso s q u a n d o o b se rv ad a , m e d id a , classificada e tc . ex p ressa na

in v estig ao m e d ia n te V A R I V E IS

ESQUEMA N: 4
PRINCIPAIS LEIS DOS PROCESSOS RELACIONADOS COM A
SADE DOENA (2)
Forma de determinao

Principais Leis ( *)

Estrutural e Superestrutural

* Do automovimento
* Causais

Reproduo Social

* Do automovimento
* Causais
* Funcionais ou de
Interao

Individual (familiar e
dos Indivduos)

* Do automovimento
* Causais
* Funcionais ou de
Interao
* Estatsticas

( * ) Nota: L, de Autodeterminao qualitativa: do processo pela luta interna e pela

eventual sntese subsequente de seus componentes essenciais opostos;
L. Causais: do processo como efeito de uma causa eficiente externa;
L. Funcionais: do processo como resultado da retroalimentao ou ao reciproca;
L. Estatsticas: do processo como resultado final do jogo do acaso de entidades
individuais independentes.
As leis descritas bem como os processos reais que elas explicam, mantm uma
estreita unidade; nenhuma delas rege isoladamente. Entretanto, na determinao de cada
processo especfico, uma delas pode mostrar um maior poder de determinao direta.
Dentre estas leis, as principais so:
As leis de automovimento, uma vez que elas atuam como princpio diretor de todas
as demais, explicando a base da mudana de todos os processos e, sobretudo, dos
processos fundamentais que se do na dimenso social geral (estrutura social) e particular
(reproduo social).
As leis causais, que explicam o efeito de causas externas que incidem sobre os
processos, neles produzindo certos efeitos, tm sido consideradas pela epidemiologia
tradicional, ainda que de forma restrita e isolada. Assim, esta epidemiologia se refere a
fatores das doenas e s causas" ltimas ou etiolgicas. Ainda que estes fatores e
(2)

B a sead o e m : B re ilh , J . - E p id e m io lo g ia : E c o n o m ia , M edicina y P o ltic a - Q u ito , E d ito r ia l U n iv e rsit ria , 1 9 7 9 .

41

causas sejam parte do problema, no o so de maneira isolada e esttica mas como

expresses circunstanciais, particulares, de uma realidade em mudana onde atuam
tambm as demais determinaes e, acima de todas, as determinaes sociais gerais. Assim
o anterior implica em que, para compreender a origem e o sentido verdadeiros destes
fatores ou causas etiolgicas, bem como toda forma muito particular de
determinao, indispensvel primeiro reconhecer as leis bsicas e dirigir a ateno para
os processos mais gerais.
As leis funcionais que atuam em todos os chamados sistemas (sistemas de ateno
mdica, sistemas e aparelhos orgnicos), explicam o desenvolvimento de funes
executadas em determinados nveis da realidade; funes que se caracterizam por uma
seqnda de aes e reaes que, em conjunto, estabelecem uma "Retroalimentao no
interior de cada sistema.
Cada sistema, em seu funcionamento, tende para o equilbrio relativo das
funes, mas este equilbrio apenas relativo, uma vez que as demais leis que regem a
transformao contnua dos processos, acabam por impor modificaes na marcha dos
sistemas. Dito de outro modo, este equilbrio relativo (i.e.: homeostasis) parte do
movimento dos processos e apenas a curto prazo pode aparecer como no mudana ou
imutabilidade.
As leis estatsticas que explicam a distribuio quantitativa dos processos e a
probabilidade de ocorrncia de certas manifestaes constituem uma importante
ferramenta da investigao epidemiolgica, permitindo ordenar as observaes de fatos
concretos aparentes e processar os resultados de contagens e medidas de tal modo que
tomam possvel comparar os conhecimentos e suposies tericas com os dados
empricos registrados de maneira precisa e confivel.
muito importante reconhecer a especificidade das leis estatsticas, para identificar
seu verdadeiro valor como instrumento da investigao. Como se explicou anteriormente,
os processos ocorrem e se transformam em nveis diferentes e sob leis diversas, o que
significa que esto determinados ou condicionados por outras leis, mas de qualquer
forma, fica sempre uma margem para o acaso no desenvolvimento dos processos
individuais independentes e, mais ainda, este acaso tambm est regido por leis,
precisamente as leis estatsticas.
Para obter-se uma melhor comprenso das leis que se mencionaram recorra-se ao
exemplo exposto na sea n ; 3 desta unidade.
O perfil epidemilogo das classes sodais como instrumento para ordenar e
hierarquizar os processos de sade-doena.
At este ponto, foram explicados os processos que configuram a sade-doena, suas
dimenses e nveis, e as leis que os explicam. indispensvel agora sistematizar estas
colocaes e reuni-las sob uma categoria conceituai que a de Perfil Epidemiolgico de
Classe. (3). No desenvolvimento de cada classe social aparecem condies benficas e
condies negativas que so o resultado do processo histrico no qual esta classe social
est inscrita. Tanto as condies favorveis, que se denominaram valores ou bens, quanto
as condies adversas, que se denominaram contravalores, constituem um conjunto de
contradies que se estabelecem como perfil reprodutivo social da classe. (4) Cada vez
(3 )

p e rfil e p id e m io l g ic o c o m o categ o ria q u e ex p ressa as c o n tra d i e s d a

sa d e-d o e n a e e x p lic a o p e rfil re p ro d u tiv o d e cad a classe so cial, assim c o m o
seu p e rfil d e sa d e-d o e n a f o i d e fin id o c m : B reilh , J . - E P ID E M IO L O G IA :
E c o n o m ia , M ed icin a y P o ltic a - Q u ito , E d ito ria l U n iv ersitria, 1 9 7 9 p g. 2 1 6 -2 1 0 .
(4 ) Ib id e m pag . 2 1 9 .

42

que se intensificam os contravalores (5) da classe seja em suas condies objetivas, assim
como em suas expresses de conscincia e organizao de classe desenvolve-se o polo
doena e a mortalidade do perfil de sade-doena deste grupo social. (6) O esquema
seguinte resume os elementos do perfil epidemiolgico de classe (esquema n : 5).
ESQUEMA N; 5
OS PROCESSOS DO PERFIL EPIDEMIOLGICO
DE UMA CLASSE SOCIAL

Perfil Epidemiolgico

Perfil Reprodutivo

Estrutura de Bens
valores de uso

Domnio

Contra-valores

Funes e Recursos Orgnicos

de Imuno-defesas, locomoo e
susteno Reproduo, controle

Natural
Orgnico

Clima nocivo
Elementos trau
mticos

Bens gerados no trabalho e

no Consumo (simples
e ampliado)

Classe social
Em si"

Contravalores gerados no
trabalho e no consumo
(simples ou ampliado)

Conscincia objetiva de classe.

Avano da organizao social e
as formas solidrias
de vida

Classe social
Para si

Conscincia alienada
Represso da organio e privatizao
das formas de vida

Perfil de sade-doena
Medidas de capacidade
vital
Desenvolvimento e
Crescimento

Padro de morbidade
Padro de mortalidade

Casos
Distribuio e probabilidade de casos
segundo sexo, idade,
ocupao, etc.

Fonte: Breilh, J. - Epidemiologia: Economia, Medicina y Poltica - Quito, Editorial

Universitria, 1979, pg 217
(5 ) Ib id e m p ag . 2 2 0 .
(6 ) Ib id e m pag. 2 2 0 .

43

3. EXEMPLO PRTICO

A ENFOQU E TRADICIONAL: Um diagnstico de sade mental.

Convendonalmente, quando se pretende elaborar um diagnstico da situao
mental de um pas ou regio, recorre-se ao critrio formalista de entidades psiquitricas e
neurolgicas. Por exemplo, estabelece-se a distribuio e freqnda dos transtornos
conforme o seguinte esquema formal:
1. Do desenvolvimento cerebral (retardo mental);
1.1 por leso na etapa pr-natal e natal precoce (ex: gametopatias, embriopatias,
fetopatias, traumas de parto, patologia precoce);
1.2 por leso durante a primeira infnda (0-3 anos). Ex: desnutrio, dfidt de
estimulao psicomotora, agresso por contaminantes fsicos, qumicos e biolgicos,
leses ps-traumticas, privaes afetivas).
2. Do desenvolvimento mental;
2.1 por problemas na etapa de desenvolvimento psquico afetivo e na formao da
oonsdnda individual (ex: pr-escolares,escolares);
2.2 por problemas na etapa de desenvolvimento psquico de ideao;
2.3 por problemas na etapa de desenvolvimento da consrinda coletiva.
3. Por patologia cerebral (epilepsia, paralisia cerebral, outras);
4. Por patologia orgnica que afeta a condio mental; ortopdicos, crdio-respiratrios, gnito-urinrias, outras;
5. Por patologia de rgos dos sentidos que afeta a condio mental;
6. Problemas orgnicos e psquicos assodados com stress;
7. Farmacodependncia;
8. Sndrome depressiva;
9. Transtornos mentais avanados (ex: psicose, psicopatias e processos demenciais).
Uma vez classificados e quantificados os transtornos, o usual que se busque
a relao dos mesmos com variveis ou fatores aos quais se atribui uma causao direta.
Assim so estabeleddos diagnsticos descritivos ou apenas relaes etiolgicas lineares,
estatsticas e desconectadas umas das outras, bem como isoladas das determinaes mais
gerais.
B ENFOQUE INTEGRAL: Elementos para a formulao do perfil
epidemiolgico dos problemas de sade mental.
Em primeiro lugar, estabelece-se a dimenso geral ou estrutural do problema,
estudando o modelo scio-econmico de desenvolvimento, com suas foras e formas de
produo, para estabelecer, na dimenso particular, as diferentes classes sociais, com seus
perfis de produo social (trabalho e consumo) e ento definir os problemas e
potencialidades mentais de cada classe.
Para cada classe social se definem modalidades de trabalho e consumo o que
permite destacar os problemas (privaes, deformaes, etc) e as idades de impacto mais
freqentes, e s ento, se estabelecem os processos de sade mental associados.
Deste modo, a listagem formal de transtornos que se expressou na exemplificao
do enfoque tradicional acaba recolocada e se sujeita a uma lgica diferente de
dassificao, que depende dos processos de determinao dados no perfil reprodutivo da
respectiva classe social. No esquema seguinte se explica, em linhas gerais, esta forma de
enfoque (Esquema n? 6).
44

ESQUEMA N: 6
FORMULAO DOS PROBLEMAS DE SADE MENTAL
(IMAGEM-OBJETO)
PARTE I - CONSUMO
Prindpais Impactos

Componentes do Trabalho
e Consumo
Problemas
Domnio
geral
Domnio
Especial

Grupos
Prioritrios

Processos de
Associados
Idades (2)

odeio scioronmico de
esenvolvimento

i
ITrabalho IConsumo
Consumo "Alimentao
simples
moradia,
(microdima,
servios)
vesturio
(Repro
(f isico)
duo
diverso
bio-sodal
e proteo
precoce.
repouso
consumos
.mediatos

Consumo
Ampliado
(Repro
duo
sdocultu-

ral)

Recreao for
mativa
(Passatempos
estruturados;
esporte; arts
tica; artesanal;
dentificotcnica)

Comunicao
sodal
- Relaes
interpessoais
Comunicao
em massa
Educao Formal
Servios
(Sade e
Transporte)
- Organizaopartidpao
^da coletividade

Privao
e/ou deteriorao
alimentar,
de moradia de
roupas, ldica
e de proteo
fadiga, polui Fsicoqumica
- biolgica

Privao

G A R (l)
Urbanos
- Subempregados
- Assalariados
Rurais
- Camponeses
Assalariados

P.N/0-3
G.D.C (3)
0-3/

G.A.R.

3-5/
6-12
12-14/
G.D.M (4)
14-16/
16-22
Todos
16-2?/A

Todos

3.D.M.

Todos

3.D.M/A

Contedos
alinantes

Isolamento,
conflito,
carcnda
afetiva
contedo
alinantes
Esteriotipos
privao;
oocro

- Privao;
h i i n qualidadc e
cobertura

Margina
lizao
ineficcia

P.N71-3
P.N./1-3
4-5 e
outras
crianas
Adultos

G.A.R.

G.D.M.

G.A.R.

PN/N
Precoce/
GDM/A

G.A.R.

16-22/A

* Oligofrenia
- Ga met opa tias
Fetopatias
Trauma addental
- Displasia neurolgica
Transtorno senso- perceptivo

Patologia
cerebral organica
* Patologia organica
com impacto
mental (stress e dieta)
* Stress por privao
* Transtor
nos do Desenvolvi merit o mental
- Pxico- afetivo (prescolar e escolar)
- Consdenda
individual
- Psico do ideao
- Consdenda
coletiva e sodal
# Alcoolismo
* Trahstornc# da
C onsqnda e
transtornos
de carter
* Stress por
oonflito e
patologia
orgnica assoa o da
* Transtor
nos da Cons
d en d a (escolares)
' Embriopatias
* Trans, sensomotores precoces
* Trauma obsttrico
* Patologia orgnica
ortopdica
* Transtornos mentais
avanados
* Transtornos da
consdenda sodal
reflexiva

to

O"

8
3

13
n
<
3
3

-<

CS

45

CONTINUAO ESQUEMA N: 6
FORMULAO DOS PROBLEMAS DE SADE MENTAL
(IMAGEM-OBJETO)

Componentes do Trabalho
e Consumo
Domnio " Modelo scioeconomico de
geral
_desenvolvimento
Domnio Trabalho Consumo
descrito na
Especial
parte I
- Micro
Ambiente
(luz; rudo;
temperatura;
umidade; ven
tilao; am
biente biol
gico)

46

PARTE II - TRABALHO
Principais Impactos
Grupos
Problema
Idades
Prioritrios

Processos de
Sade Mental
Associados

* Patologia
Organica
Ortopdica e
outros com
impacto
* Patologia
dos rgos
dos Sentidos
com impacto

- Privao
e/ou deterioo
Inadequao
Contaminao
biolgica

Grupos de
trabalho
(Urbano
e Rural)
Grupos de
trabalho
(urbano
e rural)

Fora de
trabalho
- Infantil
- Adulta

Produo
Colateral
- Relaes de
trabalho e
estabilidade

Contaminao
Industrial
tenso,
instabi
lidade

Grupos de
trabalho
(urbano
e Rural)

II

* Stress e
Associados

- Condies
fsicas do
trabalho (esfor
o, posio,
reposio
energtica).

Deformao,
fadiga,
desgaste

Grupos de
trabalho
(Urbano
e Rural)

II

* Fadiga
psquica

- Condies
psquicas
do trabalho
(tempo e ritmos;
horrios;
criatividade;
responsabilidade;
segurana)

Jornada
prolongada
Tempos e rit
mos excessivos
Monotonia
Tenso por
responsabilidade
Periculosidade
Insegurana

Grupos de
trabalho
(Urbanos
e Rural)

ff

* Stress e
Associados
- Problemas
orgnicos
- Neuroses e
alteraes
de carter
- Alcoolismo
- Sindromes
depressivos

4. EXERCCIO m e t o d o l g i c o

O estudante deve revisar cuidadosamente a informao do exerccio a fim de

responder as questes colocadas e estabelecer suas prprias concluses.
EXERCCIO l - o problema da coqueluche, sua tendncia secular (8) e
sua participao no perfil epidemiolgico das classes sociais.
A - Para a elaborao deste exerccio, recorreu-se informao epidemiolgica dos
pases das Ilhas Britnicas. Tal informao foi escolhida para o presente exerccio por
razes de confiabilidade dos dados e sobretudo pelo carter integral dos estudos
epidemiolgicos que se efetuaram sobre a coqueluche, nesses pases.
Analise a informao e a seguir responda:
1. Quais foram as principais formas de determinao da tendncia secular da
coqueluche nos pases acima mencionados;
2. explique em linhas gerais os possveis elementos do perfil epidemiolgico dos
trabalhadores industriais destes pases (que vivem em zonas urbanas densamente
povoadas), que permitem interpretar os problemas relacionados com a coqueluche.
B - Dados para o exerccio:
A coqueluche uma doena transmissvel que afeta principalmente as crianas.
Caracteriza-se clinicamente por episdios de tosse paroxistica, estridor laringeo e vmitos.
causada clinicamente pelo germe Bordethella pertussis , que produz uma inflamao
das membranas mucosas do trato respiratrio e a presena de secreo mucosa na traquia
e nos brnquios.
A infeco se transmite por contaminao direta ou indireta atravs do contato com
objetos que tenham sido contaminados recentemente com a secreo respiratria expulsa
pela tosse ou espirro. Toda pessoa susceptvel ao nascimento. No se produz imunidade
neonatal transmitida por via placentria. Todas as raas experimentam a mesma
susceptibilidade.
A imunidade se adquire por:
a) infeco natural neste caso, persiste por muitos anos, sendo pouco freqentes
os ataques secundrios, ainda que se cheguem a produzir esses ataques em adultos que
convivem com uma criana infectada;
b) imunizao ativa, por vacinas base das fases antignicas n: 1 de germes mortos
de Bordethella (que por razes do desenvolvimento do sistema imunitrio da criana, se
administra desde os 3 meses de idade, combinada por um coadjuvante de alumnio
com os toxides tetnico e diftrico em uma vacina denominada trplice, ou DPT, que
nestes pases so administradas aos 3:, 6? e 9. meses de idade).
* As principais investigaes desenvolvidas nos pases britnicos, sobre o
comportamento da mortalidade por coqueluche indicam:
a - as taxas mdias de mortalidade vinham declinando antes da utilizao dos meios
teraputicos e a instaurao da imunoprofilaxia (9-10), como demonstra o vetor (d) do
grfico a seguir. (Grfico n: 1);
(8 ) T e n d n c ia se c u la r c o c o n c e ito e p id e m io l g ic o q u e ex p ressa a veriao te m p o ra l de
u m p ro c e sso d u r a n te u m p e r o d o m a io r d o q u e 5 a n o s.
(9 ) M cc K c o w n , J . - T h e R ole o f M edicine: D re a m , M irage o r N em esis - L o n d o n , T he
N u ffie ld P ro v in cial H o sp ita l T ru s t, 1 9 7 6 , pg. 87-8 9 .
(1 0 ) K crrid g e , D .F . - T h e S ta tisc s o f th e W hooping C ough V acc in a tio n P roblem
A b e rd e e n U n iv ersity o f A b e rd e e n , 1 9 7 7 , pg. 12.

47

GRAFICO N ;1

Tendenda da Mortalidade por Coqueluche Inglaterra

e Gales 1950-1970(11)

b - segundo o estudo de Mc Keown (12)i a partir da introduo das medidas

especficas (sulfonamidas de 1.938 at 1.971 a queda da mortalidade por coqueluche
obtida na Inglaterra e Gales correspondeu a 10% do total da queda da mortalidade por
(1 1 ) N o te-se ao in te rp re ta r a curva q u e a escla v ertical se m ilo g a rtm ic a .
(1 2 ) M ec K eow n - o p cit pg 52

48

essa causa no perodo de 1.848-1.931. Isto , a diminuio produzida na mortalidade por

coqueluche antes da introduo das medidas especficas (que no grfico n? 1
simbolizada pelo vetor (d) constitui 90% do total obtido no perodo 1.848-1.971);
* Quanto morbidade, cujo nvel se expressa segundo o ndice de notificaes da
doena, encontra-se:
a - seu comportamento tampouco parece estar condicionado principalmente
implementao de medidas especficas, pois no perodo que se segiu introduo dos
quimioterpicos como medida especfica (1.938), teve um aumento considervel; alm
disso, durante o perodo de maior queda apresentada pela curva de notificaes, que se
inicia a partir de 1.950, aparece uma queda acentuada na etapa inicial (1950-1957), antes
de se iniciar a vacinao (13-14) (Ver Grfico n: 2);
GRFICO N : 2
Coqueluche: taxas de notificao, Inglaterra
e Gales 1940-1971 (15)

3) Ib id em pg 8 9 .
4) D E P A R T A M E N T O F H E A L T H A N D S O C IA L S E C U R IT Y - W hooping C ough
V a c c in a tio n , L o n d o n , H er M a je sty ^ S ta tio n a ry O ffic e , 1 9 7 7 , pg. 3.
5) M cK eow n - o p . c it. p g 8 9 .

49

b a evoluo das taxas de morbidade (notificaes), segundo vrios

investigadores, guarda uma associao mais estreita com os indicadores scio-econmicos,
que com as taxas de vacinao. As condies scio-econmicas referidas por aqueles
investigadores so: a proporo de operrios trabalhadores manuais na populao
economicamente ativa e a aglomerao. Onde existiu maior proporo de habitantes
deste grupo social e aglomerao, observaram-se maiores taxas de mortalidade por
coqueluche (16-17);
c durante um surto epidmico ocorrido na capital da Esccia em 1.976,
observou-se que aproximadamente 30% dos casos eram crianas que haviam completado
seu esquema de vacinao anti-coqueluche.
Finalmente, o investigador ingls Backett publicou um artigo com dados que podem
ser teis para inferir possveis caractersticas imunolgicas da coqueluche. Mesmo que o
estudo no se refira diretamente a esta doena, mas a outra doena transmissvel, ele
explica de que modo a distribuio de anticorpos diferente segundo as classes sociais
(18).
O investigador acima citado determinou, no perodo anterior ao incio da vacinao
antiplio, que os tipos de anticorpos antipoliomielticos se distribuem diferentemente nas
crianas segundo a classe social das mesmas.
Anlise sorolgica prvia de amostras de sangue de 287 crianas da capital da
Irlanda do Norte, apresentou resultados como os resumidos no grfico n ; 3:
GRFICO N-. 3
Distribuio dos ttulos de Anticorpo Antipolio virus em 287 crianas da cidade de
Belfast, segundo a classe social.
Crianas das
classes
I - II

Crianas das
classes
IV -V

200 T

100
3o G

.2

B
<D

T3

+ I++I+++
Titulo

+ ++
Titulo

Chave:
Classes Sociais
I - II: Filhos de empresrios,
profissionais liberais e tcnicos
de alto nvel
IV - V: Filhos de operrios e
trabalhadores manuais de baixa
qualificao
Ttulos de Anticorpos
(-) = ausncia
(+) = infrequente, 1 s tipo
de anticorpo
(++) = moderada, 2 tipos de
anticorpos
(+++) = intenso, 3 tipos de
anticorpos

(1 6 ) D E P A R T A M E N T O F H E A L T H A N D S O C IA L S E C U R IT Y , o p c it. p g. 16.
(1 7 ) B A S S IL I, W a n d S T E W A R T , G . - E p id e m io lo g ical E v a lu a tio n o f Im m u n iz a tio n an d
o th e r f a c to rs in th e c o n tr o l o f w h o o p in g -co u g h - th e L a n c e t, f e b ru a ry 2 8 :
4 7 1 - 4 7 3 ,1 9 7 6 .
(1 8 ) B A C K E T T , M. - S o cial P a tte r n s o f A n tib o d y to P o lio v iru s - T h e L a n c e t, A p ril 13:
7 7 8 -7 8 3 , 1 9 5 7 .

50

5. GUIA DE PERGUNTAS
NMERO TOTAL DE PERGUNTAS - 10
TIPOS DE PERGUNTAS: Fechadas, de mltipla escolha.
DISTRIBUIO: Processos - 2
Os objetos de estudo: clnico e epidemiolgico - 2
O concreto descritivo e o concreto racional - 2
Forma (leis) de determinao - 1
Perfil epidemiolgico - 3

6. R E F E R N C IA S B IB L IO G R F IC A S
B R E IL H , J . - E p id e m io lo g a : E c o n o m ia , M ed icin a y P o ltic a - Q u ito , E d ito ria l U n iv crstria,
1 9 7 9 ( c a p tu lo 5 ).
M cK EO W N , T . - T h e R o le o f M e d icin e: D re a m , M irage o r N em esis - L o n d o n , T h e N uffield
P ro v in c ia l H o s p ita ls T ru s t, 1 9 7 6 , p p .. 8 7 -8 9 .
K E R R ID G E , D .F . - T h e S a tisfie s o f th e W ho o p in g C o u g h V acc in a tio n P ro b le n A b e rd e e n ,
U n iv e rsity o f A b e rd e e n , 1 9 7 9 , p p . 12.
D E P A R T A M E N T O F H E A L T H A N D S O C IA L S E C U R IT Y - W hooping C o u g h V acc in a tio n ,
L o n d o n , H e r M a je sty s S ta tio n a ry O ffice, 1 9 7 7 , p p . 3.
B A S S IL I, W. a n d S T E W A R T , G . - E p id e m io lo g ical E v alu atio n o f In m u n is a tio n an d o th e r
F a c to r s in th e C o n tr o l o f W h o o p in g C o u g h - T h e L a n c e t, F e b ru a ry 2 8 :4 7 1 - 4 7 3 ,
1976.
B A C K E T T , M . - S o c ia l P a tte r n s o f A n tib o d y to P o lio v iru s - T h e - L a n c e t, A p ril 1 3 :7 7 8 -7 8 3 ,
1957.

ANEXO N?1

Os processos de trabalho e consumo

Os processos de trabalho e consumo, em sua estreita interdependncia (
transformao constante sujeita a leis, conformam o que genericamente podemo:
denominar reproduo social das classes sociais.
Constituem a explicao cientfica daquelas categorias imprecisas que c
epidemiologia tradicional utiliza: as condies de vida ou fatores ambientais, culturai:
e sodo-econmicos" dos grupos.
Cada classe social, num determinado momento de seu desenvolvimento e de acorde
com a sua forma especfica de insero no aparelho produtivo, partidpa de processos dt
trabalho e consumo definidos.
As formas de trabalho que os membros de cada classe realizam, isto , as atividade:
com gasto de energia para a transformao da natureza, so essendais do ponto de vista
epidemiolgico porque:
a - condidonam as modalidades de desgaste (ou consumo fsico e psquico) e
repouso do trabalhador, que repercutem sobre seu prprio ser, assim como na famlia e
seus prximos;
b - determinam a intensidade e freqnda de exposio aos benefdos e riscos do
trabalho e seu ambiente imediato;
c - o produto da venda de sua fora de trabalho (ex: salrio) ou da comerdalizao
dos produtos excedentes etc, condidonam a quantidade e a qualidade do consumo;
d - determinam as formas de trabalho familiar complementar (ex: trabalho materno,
trabalho infantil). Isto , parte dos riscos e potendalidades epidemiolgicas de classe esto
modeladas pelas formas de trabalho;
As formas de consumo esto definidas pelo conjunto de bens naturais diretos e
meios de subsistnda sorialmente produzidos a que tm acesso uma classe sodal.
O consumo implica a assimilao de valores de uso ou bens de todo gnero, que
contribuem para a manuteno e aperfeioamento dos membros de uma classe social,
implicando porm, Ha assimilao de contravalores ou elementos "negativos do
consumo.
Os bens naturais diretos ou os sodalmente produzidos, no so benficos ou
nodvos em si mesmos. Sua implicao na reproduo de cada classe sodal depende das
condies histricas especficas nas quais tal classe sodal se desenvolve.
Portanto, o consumo implica o acesso dos membros da classe a um conjunto de
bens ou contravalores (riscos) que, em seu desenvolvimento contraditrio, modelam,
conjuntamente com as formas de trabalho, uma parte fundamental do perfil de
reproduo sodal da classe.
H duas formas prindpais de consumo individual:
a - Consumo simples, que indui os bens ou contravalores de manuteno alimentar,
de vesturio, habitao, recreao simples ou bens naturais diretos (ex: ar, gua,
microclima, etc);
b - Consumo ampliado, que indui os bens ou contravalores de aperfeioamento, tais
como educao, recreao estruturada, criatividade artstica ou dentfca e, em outro
domnio, a organizao poltica.
52

EDMUNDO GRANDA JAIME BREILH

44

0 pensamento cientifico-social, surgido no campo da sade nos pafees

de organizao capitalista, se fortalece, contemporaneamente, com base em
condies objetivas de alguns pases, que tm favorecido a formao de cen
tros de anlise, crtica e produo cientfica. A partir da Europa, os trabalhos
dos grupos francs, ingls e italiano, alcanaram considervel difuso biblio
grfica. Nos Estados Unidos a produo cientfica originada, especialmente
nos grupos Johns Hopkins, Columbia, New York e outros e, no Canad, no
grupo de Toronto, tm contribudo notavelmente para a fundamentao e am
pliao do conhecimento nessa rea.
Finalmente, na Amrica Latina, diversos grupos de estudo e debate,
dos pases anteriormente citados, irromperam, a partir da dcada de 70, com
jma rica produo cientifica comprometida comas necessidades histricas de
Iransformao.
Quanto ao campo epidemiolgico, se reconhece que o xito mais signiicativo desse esforo de reformulao das cincias da sade, do ponto de vis-

SADE NA SOCIEDADE

a cientfico, o abandono das bases idealistas do pensamento tcnico anteior, sem desprezar suas contribuies instrumentais de validade comprovada,
to caso particular do conhecimento epidemiolgico, tem-se conseguido supear os princpios idealistas do positivismo e, ao mesmo tempo, tem-se recupeado as possibilidades explicativas e as ferramentas operacionais da estatstica
! da lgica matemtica, da demografia, da sociologia e da lgica formal, alm
le outras disciplinas que a epidemiologia convencional tem utilizado.% %

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