CARACTERISTICAS Y EVOLUTIVIDAD DE LAS LESIONES

GNITO ANALES
Dra. Andrs Rosmanich Poduje / Dra. Oriana Carrasco Salazar

Desde el punto de vista de la ginecologa infanto-juvenil es importante

establecer el concepto de que normalmente el aspecto de los genitales cambia
segn la edad y la etapa del desarrollo. Los cambios fisiolgicos que
experimentan los genitales de al nacer, en la infancia, en la adolescencia, en la
adultez y en la vejez, llevan a recordar que resulta muy diferente la evaluacin
mdica de los genitales femeninos a las diferentes edades.
Mientras en la recin nacida podemos encontrar incluso secreciones vaginales
presentes secundarias a los influjos hormonales maternos, durante la niez el
himen se torna de un aspecto rojizo y delgado, secundario a la ausencia de
hormonas circulantes ( a veces esto se puede confundir con una falsa
irritacin ), en cambio hacia la pubertad y la adultez los genitales maduran
gracias al efecto hormonal dominante, se produce el desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios y con la llegada de la menstruacin, los
genitales de preparan para su madurez sexual.
Desde el punto de vista de la ginecologa infanto-juvenil, en la infancia, es
importante considerar algunas situaciones fisiolgicas que se suelen confundir
con lesiones himeneales y/o sospecha inadecuada de agresin sexual. Por
ejemplo, las recin nacidas pueden presentar un flujo vaginal abundante, sin
mal olor, que slo traduce el efecto transitorio de las hormonas maternas y no
representa un infeccin vaginal. Por ejemplo, existen variantes anatmicas
normales respecto de la forma del himen, que resultan importantes de conocer
y re-conocer, para no confundir con falsos traumatismos como por ejemplo un
himen infantil con plipo himeneal un himen septado un himen cribiforme
un himen con escotaduras congnitas entre otros.

Durante la niez, las menores de edad pueden presentar una enfermedad

comn llamada Genitorragia que se manifiesta clnicamente por la presencia de
flujo sanguinolento de origen vaginal. Cuando se presenta, suele asustar mucho
a los padres, a la profesora del jardn y/o a la cuidadora de las menores. Esta
patologa mdica, como se describe en el recuadro, tiene mltiples orgenes, si
bien uno de ellos es la violencia sexual, no es la nica causa. En estos casos,
resulta de vital trascendencia, evaluar el contexto anamnstico en el que se
fundamenta el cuadro, estudiar mdicamente las posibles etiologas y slo si
hay sospechas clnicas fundadas de violencia sexual, realizar una denuncia para
que se realice la investigacin judicial correspondiente.

Los traumatismo vulgares tambin son una causa comn de consulta y no todos
ellos estn fundamentados en la sospecha de agresin sexual. Es importante
siempre, desde el punto de vista de la ginecologa infanto-juvenil, evaluar el
contexto en el que se desarrollan estos cuadros clnicos.
Un estudio americano realizado por Sanal y colaboradores para objetivar la tasa
de concordancia en la evaluacin por clnicos expertos de fotografas con
hallazgos fsicos genitales en nias con desarrollo puberal Tanner I y II,
agredidas sexualmente, utilizando una escala descrita por Adams y Wells,
describe una tasa de concordancia muy baja, debido a la imposibilidad de los
clnicos expertos de poder manipular el tejido afectado. Por otro lado, la
literatura internacional describe que es poco frecuente encontrar hallazgos
genitales en casos de abuso sexual, siendo en estos casos el peritaje
psicolgico el pedestal fundamental en la investigacin judicial.
Jones y colaboradores describen en sus trabajos cientficos que los patrones de
hallazgos genitales varan segn; la edad de la vctima, el entrenamiento del
proveedor de salud quien realiza el examen fsico y el momento en que se lleve
a
cabo
la
evaluacin.
El primer estudio que describi la anatoma microscpica del himen, fue un
trabajo realizado en Israel por Maharon y Salah el ao 1064. Posteriormente,
en la dcada de los 70, empezaron a aparecer los primeros artculos cientficos
sobre abuso sexual en la niez y sobre los mtodos ms adecuados para llevar
a cabo un examen genital adecuado en menores con sospecha de abuso sexual.
En la Unidad de Sexologa del Servicio Mdico Legal de Santiago, realizamos
tcnicas especializadas para la evaluacin de los genitales de las vctimas de
acuerdo a la edad, de cada una de ella. Por ejemplo, utilizamos la traccin
suave en tienda en las nias menores, lo cual est respaldado ampliamente en

la literatura extranjera, en el sentido que mejora la calidad de exposicin y

evaluacin de los genitales, sin producir un disconfort asociado. Por otro lado,
no utilizamos los dedos directamente, a ninguna edad, para realizar la
evaluacin de los bordes himeneales, especialmente en las mujeres en edad
frtil utilizamos baquetas de vidrio estriles, lo que es muy bien tolerado por las
vctimas. Adems utilizamos siempre el Colposcopio, como ya lo hemos descrito
anteriormente.
Desde el punto de vista mdico legal, analizaremos primero, la situacin
observada en las nias pre-pberes y pberes vctimas de agresiones sexuales.
En Chile el delito sexual ms frecuente en menores de edad, es el abuso
sexual, por lo que un examen fsico normal a esta edad, no permite confirmar,
ni descartar, los supuestos en investigacin. En estas personas, debido a las
caractersticas anatmicas propias del aparato genital es decir en relacin a su
falta de desarrollo, con menor elasticidad de los tejidos, con menor lubricacin
y con menor calibre del introito y la vagina en general, es posible apreciar en
esta vctimas, lesiones diversas segn como se ha producido la agresin sexual.
Hemos comprobado a veces, en casos de agresiones recientes por abuso
sexual, es decir consulta precoz dentro de 48 a 72 horas de producida, la
presencia de edema, petequias (hemorragias puntiformes) erosiones y/o
equmosis, especialmente secundario a cuando el agresor usa los dedo, su
pene usa un cuerpo extrao como un lpiz un palo entre otros, para rozar,
frotar intentar introducirlos en los genitales de la menor.
En una menor pre-pber el introito vaginal ( entrada de la vagina ) lugar en el
cual se encuentran ubicado el himen, es tan estrecho, que la penetracin
peneana, de un pene de tamao adulto, no es posible sin producir ruptura y
graves daos a los tejidos. En general, se puede afirmar, que la penetracin
peneana a la vagina, no es posible en circunstancias de indemnidad en las
menores de 8 aos; si el agresor insiste en efectuar la penetracin, se
producen, necesariamente, lesiones graves y/o significativas como la ruptura de
tejidos y rganos adyacentes, laceraciones y desgarros profundos que se
explican por la enorme desproporcin entre el continente y el contenido, es
decir en este caso entre el dimetro del pene en ereccin de un agresor adulto
( que puede alcanzar hasta 3-4 cms de dimetro ) y el dimetro del orificio
himeneal, que no alcanza a ms de 1 cms en las nias pre-pberes. Hemos
visto lesiones gravsimas, que seran mortales, a no mediar una atencin
mdica oportuna y de urgencia, en casos de violaciones de menores de 8 aos,
en las cuales la penetracin forzada del pene adulto del agresor, produjo la
ruptura del tabique rectovaginal y el estallido del fondo de saco vaginal
posterior, con hemoperitoneo, donde se ha debi realizar una Histerectoma de
urgencia y reparacin del tabique rectovaginal, para salvarle la vida a la menor.
En otros casos menos afortunados, el agresor, al percatarse que la vctima
menor de edad se encuentra grave, prefiere deshacerse de ella, en vez de
proporcionarle atencin mdica de Urgencia, en general estos casos terminan
como
violaciones
asociadas
a
muerte
de
menores
de
edad.
En la mujer adulta, con antecedentes de actividad sexual previa, la situacin es

completamente diferente, pues nos encontramos con que el aparato genital de

la vctima ya ha completado su desarrollo fisiolgico, por lo que su tamao,
forma, aspecto, elasticidad y grado de lubricacin ya son adecuados para
permitir una penetracin peneana, consentida violenta, pudindose producir
un trauma de mnimo a moderado segn sea la circunstancia.. Norvel y otros,
en la dcada de los 80 describieron por primera vez el microtrauma como
resultado de la relacin sexual consentida. Desde luego cuando el agresor
obliga a la vctima, dado que esta no genera una lubricacin secundaria
fisiolgica necesaria y en ausencia de consentimiento, a veces es posible
observar lesiones ms significativas y macroscpicas, en lo agudo, como
erosiones, contusiones equimticas, desgarros, heridas cortopunzantes, restos
de tierra y/o arena y/o hojas en introito vulvar y entrada de vagina, entre
otros. En estos casos, un examen sin hallazgo de lesiones agudas, tampoco
permite confirmar, ni descartar los hechos en investigacin, y es necesario
apoyarse en el resultado de los exmenes de contenido y en la evaluacin
pericial psicolgica como evidencia en la investigacin.Tambin, cuando una
mujer en edad frtil, que an no ha tenido relaciones sexuales, es penetrada
por la va vaginal por un agresor sexual, se pueden producir lesiones distintas
en el aparato genital, segn el tipo de himen, la amplitud de la vagina que
tenga la vctima y el grosor del pene del agresor. Como es sabido, la posicin
en la cual el agresor dispone a la vctima, es generalmente en decbito dorsal
( sea, con la espalda apoyada en una superficie ). En esta posicin, el agresor
sexual ejerce dominio sobre la vctima y es por eso que las lesiones que se
observan en la vulva y en el introito vaginal, son ms frecuentes entre las 3 y
las 9 horas, segn los punteros del reloj ( se asimila el introito vaginal, a la
esfera de un reloj y as se describen las lesiones en relacin a la zona horaria ).
En efecto, entre las 3 y las 9 horas y especialmente entre las 5 y las 7 horas, se
aprecian el mayor nmero de lesiones microscpicas y macroscpicas
producidas por una penetracin vaginal forzada, pues corresponden a la zona
de apoyo del pene en ereccin sobre los genitales de la vctima. All es posible
apreciar, siempre con el uso del colposcopio y filtros de color, especialmente el
de color verde, incluso las lesiones mnimas, por cierto, que se producen. Los
desgarros himeneales no se pueden apreciar en himenes que son
Complacientes, es decir, aquel himen que permite la penetracin, sin
desgarrarse. Cuando el himen no es complaciente, la penetracin en la mujer
virgen, se traduce en la produccin de uno o ms desgarros himeneales, que
pueden ser incompletos ( cuando el vrtice del desgarro no llega hasta la base
de la implantacin del himen ) completos ( cuando el vrtice del desgarro
llega hasta la base de implantacin del himen). Estos pueden ser agudos y/o
crnicos, ya que cuando un desgarro himeneal agudo cicatriza, sus bordes no
se vuelven a unir nuevamente, es decir cicatrizan en forma separada,
mantenindose la evidencia de la desfloracin en forma permanente en el
tiempo. A veces, junto a un desgarro agudo del himen, se pueden observar
erosiones, que se aprecian como zonas rojizas, deslustradas, bien evidentes
con el uso del colposcopio. Los desgarros himeneales, como ya sealamos, se
observan con mayor frecuencia entre las 3 y las 9 horas, segn los punteros del
reloj, como se mencion antes; es por esto que en la FOSA NAVICULARIS, que

es la rea en la cual se suele aplicar el pene en ereccin, al comenzar la

intrusin en los genitales femeninos, es posible apreciar con mucha frecuencia
la presencia de erosiones, edema, petequias y a veces desgarros superficiales
y/o profundos, segn sea la elasticidad de los tejidos y la violencia de la
penetracin
peneana.
Los desgarros del himen, demoran en cicatrizar entre 7 a 9 das,
aproximadamente. Cuando un desgarro himeneal es observado por un perito de
la Unidad de Sexologa del Servicio Mdico Legal de Santiago, dentro de la
semana de producido, hablamos de desgarros recientes; si ha pasado ya ms
tiempo, el desgarro ya ha cicatrizado, es decir estamos frente a un desgarro
antiguo y en estos casos un perito ya no puede precisar con exactitud la fecha
de la produccin del mismo. Cuando un perito tiene la oportunidad de observar
un desgarro reciente, puede apreciar la presencia de edema, enrojecimiento de
los bordes, equimosis, cogulos, etc, todo lo cual bajo visin siempre
colposcpica, es siempre importante no olvidar grabar en fotografa, video
dvd.

Lesiones Genitales en personas de sexo masculino

Analizaremos primero las lesiones que se observan en menores de edad. En
ste grupo etario, los agresores pueden provocar lesiones secundarias a roce,
frotacin succin, tambin pueden producir lesiones por golpes propinados
tanto al pene como a los escrotos de la vctima menor de edad.
En el pene, lo que hemos visto son contusiones equimticas del prepucio y del
glande; equimosis y heridas superficiales del frenillo del prepucio; heridas
causadas por los dientes del agresor y tambin huellas de mordedura,
especialmente en el glande del pene, que son heridas leves a moderadas
generalmente, aunque tambin pueden ser graves segn el grado de la
agresin y el contexto. En el escroto, hemos descrito contusiones equimticas y
equimosis, producidas por golpes con objetos como puos del agresor, palos y
piedras, entre otros, con produccin en ocasiones de hidrocele testicular
secundario al traumatismo, aprecindose este con aumento de volumen a
simple
vista.
En los adultos, se pueden apreciar lesiones similares, aunque los traumatismos
hacia el pene y los escrotos, suelen ser de mayor intensidad, como lo hemos
visto especialmente, en reclusos que han sido violados en la crcel, los cuales
son enviados para evaluacin al Servicio Mdico Legal.
Caractersticas y evolutividad de las lesiones anales
Los diferentes fenmenos que describiremos a continuacin tiene relacin con
lo que hemos observado y estudiado, tras la experiencia de largos aos
trabajando en la Unidad de Sexologa, del Servicio Mdico Legal de Santiago.
Durante las agresiones sexuales en ambos gneros, se pueden observar

lesiones en la piel perianal y en la mucosa del canal anal, las cuales se

producen cuando el agresor intenta la penetracin anal, ya sea con el pene en
ereccin o con los dedos o con algn cuerpo extrao; como alambres, clavos,
palos, lpices y el cuello de una botella entre otros. Desde luego hay que tener
presente la anatoma del ano, para comprender mejor las posibles lesiones a
producirse por la intrusin forzada de alguno de stos objetos en el canal anal.
Al examen fsico del ano, para lo cual se prefiere la posicin genupectural ( o
sea, aquella en la cual la persona presenta las rodillas flectadas contra la cara
anterior del trax, mirando hacia la mesa de examen), se puede apreciar,
despus de una suave separacin de las regiones glteas, la piel circundante al
ano, que en los nios de ambos sexos, especialmente en los/las menores de 5
aos, suele apreciarse algo enrojecido ( eritema) debido en parte a la falta de
aseo y/o en parte a cierto grado de humedad, provocado por la transpiracin,
especialmente en los meses de verano o si el menor realiza mucho ejercicio
fsico. Por dentro de la piel perianal, se aprecia la mucosa del canal anal, la cual
es normalmente de color rosado, ms o menos plido, en la cual se pueden
apreciar pliegues de esta mucosa, que son solevantamientos de sta, los cuales
confluyen hacia el orificio anal, a manera de los rayos de una rueda de bicicleta,
con respecto al eje de sta. Estos pliegues pueden estar alterados en su
anatoma habitual, o bien, no estar presentes cuando una persona presenta
hemorroides, que se aprecian como violeta; solevantamientos de la mucosa del
canal anal, generalmente de color violeta; tambin se pierden los pliegues
anales, cuando existe un plicoma anal, lo que se aprecia como un repliegue de
la piel perianal y corresponde a una patologa adquirida benigna, que no guarda
relacin con los delitos sexuales. Otra anomala que puede provocar que no se
observen los pliegues del canal anal, es la diastasis ani, que corresponde a una
anomala congnita, por defecto de las fibras del esfnter anal interno, como
consecuencia de lo cual se produce una depresin en un punto ubicado ya sea a
las 12 a las 6 horas, segn los punteros del reloj, encontrndose la persona
en posicin genupectoral, durante la realizacin del examen fsico pericial.
Respecto a las lesiones que pueden producirse en la regin anal, a raz de una
agresin sexual, es necesario precisar que debe distinguirse entre lesiones
agudas, es decir aquellas producidas dentro de las 72 horas previas al examen
pericial y las lesiones antiguas o crnicas, es decir las producidas antes de 3
das al momento de la realizacin del examen fsico pericial. Es importante
tener presente que las lesiones agudas, son las que permiten precisar en mejor
forma
la
existencia
de
penetracin
anal.
Si la penetracin anal ocurre en un menor de 8 aos, por parte de un agresor
adulto, se producen siempre lesiones graves y/o gravsimas, secundario a un
problema de desproporcin entre continente v/s contenido. Si la penetracin
anal ocurre en una vctima adulta, el objeto que penetra el ano que puede ser
un pene en ereccin u otro objeto contuso, puede producir una contusin en la
mucosa anal, distendiendo o estirando la mucosa, como consecuencia de lo cual
se puede producir edema local, ruptura de pequeos vasos sanguneos, que al

sangrar generan las petequias (hemorragias puntiformes ) y/o equimosis ( que

son manchas de sangre que han infiltrado el tejido celular o el dermis de la
mucosa y/o piel perianal ). Si el estiramiento de la mucosa es excesivo, se
puede romper, producindose desgarros de la misma, los cuales se pueden
ubicar anatmicamente segn los punteros del reloj. En el caso de la vctima de
sexo femenino, que suele estar bajo el victimario y de espaldas al suelo, los
desgarros se pueden apreciar especialmente en las posiciones 4 a 7, segn los
punteros del reloj. En el caso de un varn, el agresor puede obligarlo a adoptar
una posicin pseudo genu-pectoral de modo que los desgarros anales se
pueden observar con mayor frecuencia en la zona donde se plica el pene del
agresor con mayor fuerza, pudiendo ser sto entre las 4 a 6 horas, segn los
punteros del reloj, con la vctima en posicin genupectoral durante la
realizacin del examen fsico pericial. El desgarro del ano se aprecia con
bastante facilidad usando el colposcopio, separando adecuadamente las zonas
glteas y pidiendo a la persona que realice una suave maniobra de valsalva
( que puje suavemente). Un desgarro anal, demora en cicatrizar entre 7 a 9
das, a menos que se complique con una infeccin secundaria, lo que no es
poco
frecuente
en
esa
ubicacin
anatmica.
El ano de una persona adulta en edad frtil, puede tolerar en muchos casos, la
penetracin
peneana, producindose solamente edema, petequias y/o
equimosis leves, sin la produccin de un desgarro anal por ejemplo; en estos
casos, para afirmar que hubo o no penetracin anal, es importante que la
vctima consulte precozmente ( lesiones agudas ) de lo contrario, en un examen
efectuado varios das despus, por ejemplo una semana o ms tiempo, el
edema, las petequias y la equimosis desaparecen, de modo que el perito no
puede afirmar, ni descartar nada al respecto. Cuando el tejido anal es sometido
a traccin, pueden tambin producirse desgarros, los cuales pueden ser
superficiales o profundos; stos ltimos pueden comprometer al esfnter anal
interno, parte de cuyas fibras se rompen o traumatizan a tal punto que se
puede producir una hipotona anal cuando el dao ha sido reiterado en el
tiempo bien grave en lo agudo, fenmeno que tiende a persistir en el tiempo
y que se manifiesta por la observacin de un orificio anal que siendo
continente an, no se cierra completamente. Cuando la penetracin ha sido
reiterada entre personas adultas, es ms frecuente apreciar, aunque no
exclusivamente, que los pliegues anales se suelen aplanar y que el tono del
esfnter anal suele estar algo disminuido. La persona que presenta hipotona
anal, pierde en grado variable la capacidad de contener gases y/o deposiciones
menos consistentes o lquidas. Cuando un desgarro anal es antiguo y ya est
cicatrizado, se observa a veces una deformidad del orificio anal, el cual
normalmente es circular o levemente ovoide, a veces se aprecian varios
desgarros, que le otorgan al orificio anal, un aspecto estrellado. Desde luego,
cuando un individuo ha sido penetrado por el ano en forma reiterada, las
penetraciones sucesivas tienden a producir un trauma menor, pues el esfnter
ya est hipotnico y el orificio anal, por lo tanto, est menos estrecho; esto se
puede apreciar especialmente en hombres que tienen sexo voluntario con otros
hombres.