CARDIOPATA ISQUMICA

Junto con la IC, la Cardiopata Isqumica es la patologa ms importante dentro

de la Cardiologa dada su elevada prevalencia. Constituyen ms del 75% de los
pacientes que se ven en cardiologa. Adems, su importancia radica en que es una causa
muy frecuente de mortalidad en Occidente. La etiologa fundamental, aunque existen
otras, es la ateromatosis coronaria.

EPIDEMIOLOGA
A pesar de su alta incidencia y prevalencia, su mortalidad ha disminuido en los
ltimos aos debido a un mejor manejo teraputico.
Actualmente, las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de
muerte a nivel Mundial y a nivel de Espaa. Los dos principales componentes de las
enfermedades del aparato circulatorio son la enfermedad cerebrovascular y la
enfermedad isqumica del corazn. En los hombres predomina la enfermedad isqumica
sobre la enfermedad cerebrovascular, mientras que en las mujeres ocurre lo contrario.
Ambas constituyen el 60% de la mortalidad.
Por ltimo, Canarias es la comunidad espaola con mayor tasa de mortalidad por
enfermedad isqumica del corazn debido a dos factores fundamentalmente; por un
lado, la existencia de una mayor prevalencia de los factores de riesgo y por otro lado,
empleo de tratamientos inadecuados.

La Cardiopata Isqumica (CI) se debe fundamentalmente a la Ateromatosis

coronaria, es decir, una afeccin compleja, caracterizada por la formacin de las
llamadas placas de ateroma en la ntima de las arterias, que si reduce la luz de las
mismas en ms del 50% produce repercusiones hemodinmicas y clnicas.
1

La Arterioesclerosis por su parte es un proceso degenerativo o envejecimiento

de la pared arterial.

PLACA DE ATEROMA
El proceso de formacin de la placa de ateroma se inicia con el aumento de la
permeabilidad del endotelio que permite el paso de sustancias como lipoprotenas
(LDL) y otros constituyentes del plasma (monocitos sobre todo). Adems, se produce la
regulacin al alza de las molculas de adhesin de los leucocitos y migracin de estos a
la pared arterial.
Las LDL se acumulan en la ntima del endotelio y sufren una modificacin
oxidativa que induce la expresin de citoquinas, quimokinas y factores de crecimiento.

Las citoquinas aumentan la expresin de molculas de adhesin que intervienen

en la captacin de los monocitos.

Las quimokinas causan migracin trasendotelial de los monocitos dentro de la

pared del vaso. Una vez en la
capa ntima de la arteria los
monocitos fagocitan las LDL y
se convierten en clulas
espumosas o foam cells. Ests
clulas se rompen y liberan
enzimas que producen rotura y
disfuncin endotelial.

Habr cada vez ms captacin y

ms crecimiento. Las citoquinas y los factores de crecimiento tambin causan
migracin y proliferacin de las clulas musculares lisas que constituyen la placa
fibrosa, cuyo papel es relevante en esta patologa.
-

Placa dbil y pequea, tendente a la rotura, se denomina placa vulnerable y es la

causante del Sndrome Isqumico.

Placa dura y gruesa con poco componente lipdico y ms fibrosa, constituye la

placa estable que, si reduce la luz del vaso, puede dar lugar a una Angina estable
o de esfuerzo (no a angina inestable ni IAM).

La lesin inicial es la estra grasa, que afecta a la ntima de las arterias y que se
inicia en la infancia. Cuando la estra grasa progresa a la lesin intermedia y a medida
que avanza tiende a formar una placa fibrosa que empieza a reducir la luz. A pesar de
que se inicia desde la infancia no es clnicamente manifiesta hasta los 40 aos, por lo
que la actividad teraputica debera aplicarse desde el comienzo.
Cuando la placa se rompe, se libera el componente lipdico formando un trombo
por adhesin de las plaquetas que puede ocluir parcial o totalmente la luz, dando lugar
al sndrome coronario agudo.

TIPOS DE PLACA

Placas pequeas (bajo % de obstruccin de la luz vascular)

- Gran contenido graso
- Inflamacin activa
- Se rompen con facilidad
- Producen Sndrome Coronario Agudo

Placas grandes (alto % de obstruccin de la luz vascular)

- Contenido fibroso
- Se rompen con dificultad
- Producen Sndromes coronarios crnicos

Existen varias teoras de la formacin de la placa de ateroma (epidemiolgica,

inmunolgica, infecciosa y gentica). Actualmente, la ateromatosis se considera un
proceso inflamatorio, crnico y de baja intensidad.
FACTORES DE RIESGO
Distinguimos dos tipos de factores de riesgo:

Factores modificables
- Tabaquismo
- HTA
- Dislipemia

Factores no modificables
- Diabetes Mellitus
- Edad
- Sexo masculino
- Historia familiar

Es muy importante sealar que el riesgo de padecer un accidente coronario se

incrementa a medida que se aaden factores de riesgo. Esto ha sido demostrado por el
estudio de Framinghan, que es el estudio que mejor ha permitido conocer y definir los
factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares.

En esta grfica observamos el efecto de la asociacin de diferentes factores de

riesgo sobre la probabilidad de sufrir un evento coronario en los siguientes 10 aos.
Para el clculo del riesgo se han empleado diferentes puntos de corte de la Presin
Arterial Sistlica (PAS), Colesterol Total (CT), colesterol HDL, presencia de diabetes,
tabaquismo e Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) determinada mediante ECG.
La hipertensin sistlica ligera constituye de por s una posibilidad incrementada
de padecer un evento coronario, esta posibilidad se incrementa si existen unas cifras de
colesterol ligeramente elevadas, se duplica si la fraccin HDL est disminuida, se eleva
ms si el paciente es diabtico, se multiplica por cinco si adems fuma y por 10 si ya
muestra hipertrofia del ventrculo izquierdo.

PREVENCIN

Prevencin primaria

Esta tiene como objetivo desarrollar las medidas que disminuyan la

probabilidad de desarrollar un accidente isqumico en aquellos pacientes que
tienen factores de riesgo pero que no han sufrido ningn accidente vascular ni
manifestacin de la enfermedad isqumica.
Esta se basa en intervencin sobre los factores de riesgo modificables:
- Dieta (grasas saturadas)
- Tabaco
- Ejercicio fsico
- Personalidad
- Actuacin farmacolgica adecuada (sobre factores no
modificables) al perfil de riesgo cardiovascular segn criterios de
la OMS.
o HTA
o Dislipemia
o Diabetes, sobre todo la tipo I, es un sinnimo de
enfermedad vascular coronaria. Por ello, las medidas en
preventivas se deben extremar.
La prevencin primaria ha demostrado una alta eficacia. Existen tablas
para calcular el riesgo cardiovascular de un individuo sano, segn los factores de
riesgo que tenga (se pueden encontrar en las diapositivas, pero no fueron
explicadas). Cuantos ms factores de riesgo, mayor probabilidad de
desarrollarla.

Prevencin secundaria
Consiste en prevenir una nueva enfermedad coronaria, despus de
haberla sufrido con anterioridad.
-

Sin intervencin farmacolgica:

o Dieta.
o Hbitos: tabaco
o Ejercicio fsico planificado (rehabilitacin cardiaca).
o Apoyo psicolgico (rehabilitacin cardiaca).

Con intervencin farmacolgica si precisa:

o Control HTA
o Control dislipemia
o Control diabetes.
o Frmacos Especficos dependientes de Patologa: AAS, Beta-B,
IECAS, ARA-2, Tienoperidinas, Etc.

DIAGNSTICO DE LA ATEROMATOSIS CORONARIA

INDIRECTO (el ms habitual)

-

Repercusiones clnicas
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Coronariografa

DIRECTO
-

Ecografa intracoronaria (IVUS) en la que se introducen pequeas sondas de

ultrasonido en las arterias coronarias.
Angioscopia
Resonancia Magntica Nuclear

SNDROME ISQUMICO CORONARIO

DEFINICIN
Trastorno isqumico miocrdico debido a una alteracin momentnea del
consumo de O2 miocrdico, provocado por desequilibrio entre la demanda de O2 y
aporte por parte de la circulacin coronaria.

FACTORES REGULARDORES DEL CONSUMO DE O2

El aumento de uno o ms de estos factores incrementa el consumo de oxgeno
miocrdico.

Frecuencia cardiaca

Contractilidad miocrdica

Tensin intramiocrdica:
-

Depende de la presin de llenado (precarga)

Depende de presin sistlica (postcarga)

FACTORES REGULADORES DE LA DEMANDA Y EL APORTE DE O2

Aporte: depende del flujo coronario que, a su vez, depende de la resistencia

vascular, la cual est regulada por factores humorales, factores metablicos y otros.

Demanda: depende de la frecuencia cardiaca, la contractilidad miocrdica y la

tensin de la pared.
La circulacin coronaria que regula el aporte de sangre al corazn depende de:
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Arterias coronarias: pueden estar afectadas por ateromatosis, trombosis y

embolia.

Sistema venoso coronario: puede estar afectado por trombosis del seno
coronario, aunque menos importante.

Flujo coronario: que fundamentalmente depende del gasto cardiaco. Las

arterias coronarias se rellenan principalmente en distole y al disminuir el gasto
cardiaco se ve afectado el flujo coronario.

Hemoglobina: puede estar alterada en anemias y Hb anormales.

ESCALONES CRONOLGICOS DE LA ISQUEMIA MIOCRDICA

1. Isquemia subendocrdica y extensin al epicardio segn severidad. En el
sndrome isqumico coronario, lo primero que se afecta es el subendocardio,
porque las arterias coronarias trascurren por el epicardio y penetran hacia el
endocardio, con lo que la sangre llega con mayor dificultad a esta zona.
2. Alteracin en la capacidad de relajacin del msculo cardiaco, dando lugar a
disfuncin diastlica.
-

Disfuncin de los msculos papilares, causando insuficiencia mitral.

Aumento de la presin telediastlica VI, produciendo congestin pulmonar.

3. Alteraciones del ECG: alteraciones en el segmento ST y onda T.

4. Alteracin de la contractilidad (de la funcin sistlica).
5. Dolor anginoso: en la cascada isqumica el dolor es tardo.

Is q u e m ia M io c r d ic a
Is q u e m ia S u b e n d o c r d ic a
E x te n s i n a E p ic a r d io S e g n S e v e rid a d
A lte r a c i n R e la ja c i n - D is fu n c i n D ia s t lic a
D is fu n c i n M . P a p ila r e s
In s u fic ie n c ia M itr a l

A u m e n to P r e s i n
T e le d ia s t lic a V .I.
C o n g e s ti n P u lm o n a r

A lte r a c i n e s d e l E C G
A lte r a c io n e s
S e g m e n to S T y o n d a T

A lt e r a c i n d e la C o n t r a c t ilid a d

D o lo r A n g in o s o

CONSECUENCIAS SOBRE LA CONTRACTIBILIDAD

Cuando la isquemia miocrdica es severa e irreversible, causada por una

oclusin coronaria completa y prolongada (de ms media hora o una hora),
produce el Infarto de miocardio en el que hay necrosis celular y prdida
irreversible de la funcin contrctil.

Cuando la isquemia miocrdica es crnica, causada por una disminucin del

flujo en angina crnica, el msculo cardiaco al recibir menos cantidad de O 2
disminuye su contractilidad produciendo disfuncin sistlica isqumica. Este
miocardio se llama miocardio hibernado. Cuando la isqumica desaparece se
recupera la funcin sistlica.

Cuando la isquemia miocrdica es severa y reversible, causada por una

oclusin coronaria no prolongada (SICA), se produce una disfuncin sistlica
isqumica y se denomina miocardio aturdido o contundido (el miocardio ha
sufrido un dao importante pero no ha llegado a muerte celular). Se puede llegar
a recuperar la funcin sistlica.

PRESENTACIN CLNICA
1. Sndrome anginoso
2. Infarto de miocardio
3. Muerte sbita
4. Insuficiencia cardiaca, tanto sistlica como diastlica.
5. Isquemia silente. El paciente no tiene sntomas pero mediante pruebas se demuestra
la existencia de la isquemia. Es ms raro.

CLASIFICACIN
1. Segn la presentacin clnica en el tiempo

Sndromes Isqumicos Coronarios Agudos (SICA)

-

SICA con elevacin ST = infarto agudo de miocardio (SCACEST)

SICA sin elevacin ST (SCASEST)

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Sndromes Isqumicos Coronarios Crnicos (SICC)

-

Sndrome Anginoso de esfuerzo

Angina silente. Manifestaciones atpicas

Cardiopata coronaria crnica asintomtica

2. Por su mecanismo fisiopatolgico

Primarios: por disminucin del aporte coronario:

-

Primario agudo: trombosis coronaria.

Placa obstructiva severa o complicada

Secundarios: por aumento de las demandas:

-

Sin enfermedad coronaria

Con enfermedad coronaria

3. Segn el riesgo (pregunta de examen)

El riesgo es la probabilidad de muerte sbita o de infarto de miocardio.

Alto riesgo

Bajo riesgo

CRITERIOS DE ALTO RIESGO (SEC) tener al menos 1 de ellos

1. Inestabilidad hemodinmica: shock, edema agudo de pulmn, hipotensin arterial
o insuficiencia mitral.
2. Angina recurrente con tratamiento adecuado.
3. A. de reposo con cambios de ST 1 mV durante crisis.
4. Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST.
5. Troponina marcadamente elevada (>10 veces su valor).
6. Arritmias ventriculares graves.
7. Angina post-IAM.
8. FEVI < 0,35.
CRITERIOS DE RIESGO INTERMEDIO (SEC)
1. Angina de reposo o prolongada con cambios en el ECG en las 24-48 h previas.
2. Angina de reposo con descenso de ST < 1mm.
3. Onda T negativa profunda en varias derivaciones.
4. Antecedentes de IAM o de CRC.
5. Afeccin vascular de otros territorios (cerebral, perifrico...)
6. Diabetes mellitus.
7. Edad > 70 aos.
8. Troponina entre 1 y 10 veces su valor normal.
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BAJO RIESGO al menos 1 de ellos

1. Aumento de frecuencia, severidad, duracin de la A.
2. Angina provocada con un umbral ms bajo.
3. A. de Comienzo entre 2 semanas y 2 meses.
4. ECG normal o sin cambios (durante la crisis).

DIAGNSTICO DEL SNDROME ANGINOSO (pregunta examen)

La historia clnica es importantsima ya que el diagnstico de la angina es
clnico.
1. HISTORIA CLNICA: es fundamental la valoracin de los sntomas y los factores de
riesgo.
Caractersticas del dolor anginoso: debemos preguntar por cada una de las siguientes
caractersticas:
-

Localizacin: retroesternal, precordial.

Cualidad: es un dolor opresivo, quemante, que angustia al paciente.

Duracin: no suele durar ms de 5-6 min.

Factores desencadenantes: ejercicio fsico o actividad emocional.

Alivio: el dolor cesa con el reposo o la toma de nitroglicerina.

Tipos de dolor

Angina Tpica (definitiva): consiste en un dolor retroesternal, opresivo, de menos

de 10 min de duracin. Est provocada por el ejercicio o la emocin y se alivia con
el reposo o la nitroglicerina. La sensibilidad de estos sntomas es del 90%.

Angina Atpica (probable): cumple dos caractersticas de la angina tpica.

Dolor no coronario: cumple una o ninguna de las caractersticas.

Sensibilidad de la historia clnica

-

La historia clnica de angina tpica tiene una sensibilidad del 90%.

La historia clnica de angina atpica tiene una sensibilidad del 50%.

La historia de un dolor sin caractersticas anginosas tiene una sensibilidad del 15%.

10

En la mujer, la historia tiene menos sensibilidad (disminuye un 10%), es ms

complicado el diagnstico de la enfermedad. Incluso los sntomas y la evolucin son
algo diferentes.

Factores de Riesgo: cuantos ms factores de riesgo tenga el paciente, mayor

probabilidad de padecer un sndrome isqumico coronario.

Factores de Riesgo (valorar riesgo EAC)

-

Hiperlipidemia

Diabetes

Hipertensin

Tabaquismo

Historia Familiar

Otros (equivalentes a EAC)

-

Enfermedad Vascular Perifrica: ej.: claudicacin intermitente de un miembro

inferior, oclusiones vasculares etc.

Enfermedad Vascular Cerebral

Clasificacin de la angina segn la sociedad canadiense cardiovascular

Clasifican la angina en cuatro grados, dependiendo de cundo se presente.

2. EXPLORACIN FSICA

Exploracin fsica entre las crisis: habitualmente es anodina, no suele ayudar al

diagnstico.
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Exploracin fsica durante la crisis: puede revelar datos de inters, como:

-

Galope por 3 o 4 Ruido

Desdoblamiento Paradjico 2 Ruido

Soplo de Insuficiencia Mitral

Crepitantes bibasales

Hiper o Hipotensin

Arritmias

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BSICAS

ECG: es til cuando el paciente tiene un episodio de dolor. Es normal en un
50% de los casos sin dolor.
Analtica: tampoco suele ser de ayuda.
-

General: descartar factores precipitantes.

PCR

Especfica: troponinas.

Rx de Trax: escasa utilidad.

Ecocardiograma: en casos de soplos o disfuncin ventricular, de resto es poco
til.
Con las pruebas bsicas se alcanza aproximacin diagnstica de: certeza clnica, alta
probabilidad, probabilidad intermedia o baja probabilidad.

4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS AVANZADAS

En aquellos pacientes en los que dudemos en el diagnstico (sobre todo en
mujeres), utilizamos las pruebas complementarias avanzadas. Su especificidad y
sensibilidad es del 70%, de manera que da un 30% de falsos positivos y negativos.

A. Pruebas de esfuerzo o Test de Provocacin de Isquemia

(argometra)

Clase I
-

Evaluacin de pacientes con Probabilidad Intermedia

Clase IIa
-

Evaluacin pacientes con Probabilidad Intermedia y alteraciones ECG

basal poco significativas.
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Evaluacin pacientes con Alta Probabilidad

Evaluacin pacientes con Baja Probabilidad

Clase III
-

Alteraciones importantes del ECG basal (BCRIHH, descenso ST > 1

mm, etc.)

Limitaciones de las pruebas de esfuerzo

Sensibilidad Global: 67%: porcentaje de pacientes con la enfermedad y con la

prueba positiva.

Especificidad: 72%: porcentaje de pacientes sin la enfermedad y con prueba

negativa.

Hay una elevado % de falsos positivos y negativos. La mujer da con mucha

frecuencia falsos positivos en la ECG de esfuerzo, una prueba de esfuerzo en la mujer
sirve si es negativa.

B. Pruebas de estrs con imagen

Por la incapacidad de interpretar el ECG de esfuerzo, debido a la baja sensibilidad y
especificidad que tiene, o por incapacidad fsica, unimos al ECG de esfuerzo otras
tcnicas de imagen como son:
-

Ecocardiografa durante el ejercicio para estudiar las alteraciones de la

contractilidad.

Medicina nuclear cardiolgica que muestra la perfusin del miocardio.

Anormalidad.
Contraccin.

Anormalidad.
Perfusin.

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C. Coronariografa
Consiste en la visualizacin de las arterias coronarias para buscar obstrucciones
en las mismas. Se colocan catteres en los senos coronarios y se inyecta contraste para
ver si hay ateromatosis.

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