INTERVENCIN INTERDISCIPLINAR DESDE

EL MBITO DE LA ATENCIN TEMPRANA,

EDUCACIN Y SANIDAD DEL NIO CON
ALTERACIONES MOTORES O RIESGO DE
PADECERLAS (PREMATUROS).
Autor: Vicente Bosch Gimnez

TEMA 3 y 5.- FACTORES DE RIESGO NEUROLGICO PERINATAL.

CARACTERSTICAS NEUROLGICAS DEL PREMATURO.
Vicente Bosch. Profesor Titular de Pediatra de la Universidad de Murcia. Jefe de Seccin de
Neonatologa. Hospital Universitario Virgen de la Arrixac

Introduccin
Se denomina factor de riesgo de una enfermedad a cualquier elemento asociado
con su aparicin del que se sospecha o conoce una relacin causal con la misma.
El nio de riesgo neurolgico es un nio normal que por sus antecedentes
perinatales tiene mayor probabilidad estadstica de presentar dficit neurolgico: motriz,
sensorial, o cognitivo.
El dao neurolgico perinatal es considerado como la lesin del cerebro que
altera la integridad estructural y funcional del sistema nervioso en desarrollo secundario
a un evento perinatal.
En Neonatologa no slamente se debe detectar aquellos casos de recin nacidos
con dficits ya establecidos si no que tiene que ser capaz de detectar aquellos con riesgo
de presentarlos. Una deteccin temprana de stos condicionar un mejor pronstico.
En las unidades de Neonatologa y fundamentalmente en las de Cuidados
Intensivos Neonatales (UCIN) se encuentran hospitalizados nios con alto riesgo de
padecer deficiencias neurolgicas, trastornos o alteraciones en su desarrollo con base en
trastornos genticos, condiciones biolgicas .. A ello se le suman factores de carcter
ambiental y psicoafectivo (carencia de relacin con padres, aislamiento prolongado en
incubadora, ambiente ruidoso y muy lumnico, etc.).
Los avances en Medicina Perinatal intensiva se han asociado con un mayor
supervivencia de neonatos de alto riesgo y una disminucin de la edad gestacional de

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viabilidad. Sin embargo no se observado una disminucin significativa de la morbilidad.

Existe todava una ausencia de estudios rigurosos con poblaciones de neonatos

suficientes que marquen un pronstico fiable de estos nios de alto riesgo. Faltan guas
suficientemente estructuradas de seguimiento que se debe realizar en estos nios.
Un seguimiento adecuado de nios de alto riesgo neurolgico nos proporcionar:
1.- Audit o control de calidad de las actuaciones en la UCIN con capacidad
para valorar la calidad de la asistencia prestada.
2.- Ofrecer resultados de la propia unidad del seguimiento de las diversas
patologas propias del prematuro: oftalmolgicas, respiratorias, neurolgicas, etc.
3.- Datos anuales de morbilidad
4.- Cambios acontecidos ante modificaciones efectuadas "feedback"
5.- Estimular la investigacin.
Factores de riesgo identificados que pecisan de seguimiento en nios que lo
presentan
La Academia Americana de Pediatra en un informe (Noviembre de 2004) lista
una serie de factortes de riesgo separados por categoras:
A.- Riesgo biolgico
-

Recin nacido con peso al nacimiento inferior a 1.500 g.

Hemorragia intraventricular grado III IV o lesiones del parnqiuima cerebral

hipoecognica (quistes en ecografa cerebral)

Otros problemas neurolgicos: convulsiones, hidrocefalia.

Infeccin del sistema nervioso central

Malformaciones del SNC

Exploracin neurolgica patolgica al alta

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Cromosomopatas

Encefalopata hipxico-isqumica

Sepsis, meningitis, infecciones nosocomiales

Metabolopatas

Hiperbilirrubinemia que ha requerido exanguinotransfusin

Paciente que ha padecido enterocolitis necrotizante

Displasia broncopulmonar

Pequeo para la edad de gestacin

Transfusin feto-fetal

Apnea recurrente y bradicardia

Peso al alta inferior al percentil 10

Por consideracin del pediatra responsable durante la hospitalizacin

B.- Paciente sometido a determinadas intervenciones

-

Reanimacin cardiopulmonar

Ventilacin mecnica de ms de 7 das

Ventilacin de alta frecuencia

Nutricin parenteral total superior a 7 das

Requerimientos de oxgeno prolongados

Terapias nutricionales especiales

Medicaciones supuestamente iatrognicas para el SNC

C.- Riesgo social

-

Bajo nivel educativo materno, madre adolescente

Familia monoparental

Cuando no se asegura seguimiento mdico

Adiccin a sustancia txicas

Bajo nivel econmico

Padres con discapacidad

Embarazo no controlado

Colectivo social marginal

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Entre las causas ms conocidas y frecuentes que pueden determinar el dao

neurolgico se encuentran la hemorragia peri e intraventricular carcatersticas del
prematuro,

las

encefalopatas

hipxicoisqumicas

metablicas,

la

hiperbilirrubinemia, las neuroinfecciones, las anormalidades cerebrales y las crisis

convulsivas neonatales.
Definiciones bsicas en Neonatologa
RN pretrmino: menor de 37 semanas completas contadas a partir de la fecha de la
ltima regla.
RN trmino: 37 semanas - 41 semanas +6 das
RN postrmino: superior a 42 semanas
RN de bajo peso: peso al nacimiento inferior a 2.500 g.
RN de muy bajo peso (RNMBP): peso inferior a 1.500 g al nacimiento.
RN extremadamente bajo peso (RNEBP) peso inferior a 1.000 g al nacimiento.
RN pequeo para la edad de gestacin (PEG) o rteraso de crecimiento intrauterino
(CIR). Cuyo peso al nacimiento para la edad de gestacin es inferior al percentil 10.
RN adecuado edad de gestacin (AEG) percentil 10-90.
RN grande para la edad de gestacin (GEG), percentil superior al 90.
Viabilidad
Entendemos como viabilidad al momento, segn madurez gestacional, que el
recin nacido tiene posibilidades de sobrevivir y con suficiente calidad de vida.

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Depender de cada sociedad y centro hospitalario. En los pases desarrollados, en la

actualidad, suele estar entre 24-26 semanas. Tiene su importancia por los esfuerzos de

los sistemas de salud que se deben emplear en atender a estos nios. Es un crierio
continuamente cambiante.
Problemas ms frecuentes de la prematuridad que condicionan dficits
neurolgicos
La prematuridad es el factor que ms contribuye a la mortalidad y morbilidad
neonatal. La morbilidad neonatal a largo plazo est ntimamente relacionada con una
serie de problemas a los que el prematuro est sometido con mucha mayor probabilidad
que el recin nacido de trmino. Entre ellos destacaremos:
Hemorragia peri-intraventricular: es la lesin ms frecuente del SNC en el
lactante prematuro. Est estrechamente ligado a la intensidad de la prematuridad.
Aproximadamente 26% de los lactantes de 500-750 g y 12% de 750 g a 1000 g
padecern una HIV grave (grados III y IV) con alto ndice de mortalidad y con graves
lesiones neurolgicas residuales en los sobrevivientes. Aquellos nios que han padecido
un grado IV, si la lesin intraparenquimatosa es superior a 1 cm, invariablemente van a
tener un pronstico neurolgico pobre. Con lesiones ms pequeas el pronstico es ms
incierto y un pequeo porcentaje (aproximadamente un 20%) podrn ser normales.
Leucomalacia periventricular o lesin de la sustancia blanca periventricular, se
suele identificar por ecografa transfontanelar o resonancia magmntica nuclear (RMN)
con la aparicin de quistes. Va asociada con significativos dficits motores y
cognoscitivos.

La

presencia

de

leucomalacia

periventricular

se

cifra

en

aproximadamente el 7% de los nios entre 500-1.000 g. En la mayora de las ocasiones

asociadas a HIV severa.

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Atrofia cortical con ventriculomegalia secundaria est asociada tambin con

riesgo incrementado de dficit neurolgico.

Encefalopata hipxico-isqumica: el recin nacido pretrmino est sometido a un

mayor riesgo de padecer asfixia perinatal. la lesin neurolgica que acontece en la
asfixia neonatal se le denomina encefalopata hipxico isqumica.

perinatal. La

encefalopata hipxicoisqumica (EHI) se considera la causa ms frecuente de dao

neurolgico el nio a trmino. Ha sido definida como el sndrome que presenta el recin
nacido secundario a la hipoxia o isquemia, debido a la disminucin del oxgeno y el
flujo sanguneo en el sistema nervioso central. Este sndrome cursa con alteracin de las
funciones neurolgicas en los primeros das de vida, con dificultad para iniciar y
mantener la respiracin, con depresin del tono muscular y de los reflejos, con estados
anormales de la conciencia, y en algunos casos, la presencia de convulsiones. Esta
definicin se sustenta en los signos que manifiesta el recin nacido, que son usualmente
registrados y comparados en los diferentes grupos de riesgo, sin deducir los mecanismos
etiolgicos a travs de los cuales se presenta.
Hipoglucemia. debido a los importantes cambios que existen en el metabolismo
hidrocarbonado del prematuro resulta difcil una definicin de hipoglucemia. Esto va a
ser una dificultad a la hora de establecer un pronstico o valorar la morbilidad
neurolgica debida a la hipoglucemia. En un estudio amplio de Lucas y col, sobre 661
prematuros que pesaron menos de 1.850 g y ajustando a otras variables de confusin,
observaron como a los 18 meses de edad los dficits mentales y motores fueron
inversamente relacionados con los das en los que se demostr cifras de hipoglucemia
(3,5 veces ms frecuente cuando los das eran superiores a 5.

Koivisto y cols

relacionaron mayor posibilidad de secuelas cuando la hipoglucemia fue sintomtica y

sobre todo con presencia de convulsiones.

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Sepsis y meningitis

Displasia broncopulmonar (DBP): Se llama DBP a la necesidad de oxgeno ms

all de las 36 semanas posconcepcionales, afecta a un 30% de los recin nacidos de
extremadamente bajo peso. Es la causa ms importante, despus de la hemorragia
intraventricular y de la leucomalacia periventricular de trastornos del comportamiento.
Se justificara por los frecuentes momentos de hipoxia que paceden asociados a los
empeoramientos de su cuadro. Precisan, en ocasiones tratamientos medicamentosos
como los corticoides
Apnea y bradicardia
Medicaciones: Las investigaciones cada vez ms minuciosas en Neonatologa
han llevado a observar como medicaciones utilizadas con mucha frecuencia en el
neonato pueden participar y ser factor de riesgo conocido de dficit neurolgico
permanente. Un ejemplo es la utilizacin en la dcada pasada de corticoides posnatales
para la prevencin de displasia broncopulmonal. Su uso frecuente condujo a un
incremento de parlisis cerebral en nios sometidos a este tratamiento. Se debe ser muy
rigurosos para implantar un nuevo tratamiento en el gran prematuro y contrastar al
mximo posibles efectos indesedables.
Dficit congitivo y del comportamiento del prematuro
Se estima que aproximadamente un 30-50% de los recin nacidos de muy bajo
peso tendrn menor rendimiento escolar y que un 20-30% demostrarn un
comportamiento de hiperactividad as como aproximadamente un 30% padecern
trastornos siquitricos. Factores potenciales que se consideran pueden estar relacionados
con estos trastornos son: sobre un SNC en un momento de importante desarrollo existen
factores ambientales predisponentes:
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- DBP con broncoespasmos frecuentes que condicionan hipoxia

- Apneas de la prematuridad
- Infecciones

- Medicaciones (Ej: esteroides, otros)

- Hiperbilirrubinemia
- Dolor
- Factores del entorno:
- Excesivo ruido.
- Luminosidad
- Incubadoras
- Facores afectivos.

BIBLIOGRAFIA
American College of Obstetrics and Gynecology, Task Force on Neonatal
Encephalopathy and cerebral palsy, and American Academy of Pediatrics. Neonatal
encephalopathy and cerebral palsy, defining the pathogenesis and pathophisiology,
Washington, DC: American College of Obstetrician and Gynecologist, 2003.
Comittes on Fetus and Newborn. Puntuacin de Apgar. Pediatrics (Ed esp) 2008 (14)
270-2.
Romero G, Mndez I, Tello A, Torner C. Dao neurolgico secundario a hipoxia
isquemia perinatal. Arch Neurol (mexico), 9; 3
Tommaso M, Tranquilli AL. A checklist to identify the origen of cerebral palsy. J Materfetal Neonat Medicin 2004, 15:281-286.. Vermeulen GM, Briunse HW, Vries LS.

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Factores de riesgo perinatales del desarrollo neurolgico tras el parto pretrmino.

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neurodevelopmental outcomes in preterm infants. N Engl J Med 2006, 355: 685-94.

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