EXPERTO/MASTER INTERNACIONAL EN PSICOLOGA FORENSE

Material Restringido segn ley: Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este material, puede reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico
o mecnico, incluyendo fotocopia, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin

ANEXO 2
CASO PRCTICO MIGUEL
Eva M Jimnez Gonzlez
Instituto de Psicologa Forense

A. PRESENTACION
D. XXX, psiclogo colegiado con el n.000 en el Iltre. Colegio Oficial de Psiclogos, emite el
siguiente informe psicolgico a peticin del abogado D. YYY.

B. OBJETIVO DEL INFORME

El objetivo de este informe psicolgico, es evaluar el estado psicolgico actual de D. Miguel
Garca Garca a travs de distintas reas psicolgicas (depresin, ansiedad y parmetros de sueo), para
valorar s procede una posible baja laboral y de qu tipo (total, parcial, ...).

C. DATOS DE IDENTIFICACIN
REFERENTES AL PACIENTE

NOMBRE: D. Miguel
APELLIDOS: Garca Garca
EDAD: 36 aos
SEXO: varn
ESTADO CIVIL: casado
PROFESIN: guardia civil

D. PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN
TCNICAS EMPLEADAS
1.Entrevista semi-estructurada al paciente.
2.Entrevista semi- estructurada a su mujer
3.STAI. Cuestionario de ansiedad estado/rasgo (C.D. Spielberger, 1968. Versin adaptada al castellano
por TEA Ediciones, 1982).
4.Cuestionario de autoverbalizaciones ansiosas (Anxious Self-Statements Questionnaire)- ASSQ Kendall,
P.C. y Hollon, S.D. (1989).

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5. Inventario de ansiedad de Beck ( Beck Anxiety Inventory) BAI Beck, A.T., Brown, Epstein, N. y
Steer, R.A.(1988)
6.BDI. Inventario de depresin de Beck. (A.T. Beck y cols, 1979).
7.Escala de Somnolencia de Stanford (ESS) ( Hoddes y cols., 1972).
8.Diarios del sueo (Morin, 1998)
9. Prueba de rendimiento
10.Evaluacin polisomnogrfica.

E. RESULTADOS DE CADA TCNICA

1. RESUMEN DE LAS ENTREVISTAS.
El paciente casado, de 36 aos, residente en Los Montes en la provincia de Len, llega a consulta
aquejado de un problema de sueo, que le est afectando tanto a nivel personal, como a nivel profesional.
Hasta el da de hoy, Sr. Garca informa que su sueo ha sido muy irregular, con dificultades para iniciar el
sueo todos los das, aproximadamente un tiempo superior a los treinta minutos, se despierta
frecuentemente y muy temprano por la maana sin posibilidad de volver a conciliar el sueo, y como
resultado consigue dormir un total de tres horas y media a cuatro.
Ve que su problema es bastante grave e intenso, por eso est muy motivado para solucionarlo. Durante el
proceso de evaluacin nos comunica que estaba siguiendo un tratamiento neurofisiolgico, con los
siguientes frmacos, STILNOX y DORKEN, que tampoco le ayudan a conciliar el sueo. Entre las
posibles causas de su problema cree que estn, el estar alerta por posibles llamadas de su trabajo, afirma
que han sido muchas veces las que ha tenido que levantarse de la cama para acudir a una emergencia
rompiendo su estructura de sueo. Esta situacin se agrava debido al horario de trabajo del paciente,
entrar de servicio a las nueve de la maana y salir a las tres y luego entrar a las diez de la noche hasta las
seis de la maana.

La sintomatologa se ha dividido en cinco reas:

Sntomas afectivos: Presenta un estado de nimo triste. Comenta pensamientos disfuncionales respecto al
sueo (nunca voy a dormir bien). Informa que esta situacin le est afectando tanto en su vida personal,
como profesional. Se siente decado y malhumorado.
Sntomas conductuales: Ha notado una actividad psicomotora lenta, algo que le afecta a la conduccin
volvindose ms peligrosa. En cuanto a su conducta con los dems, suele reaccionar de forma irritable,
sobre todo con su mujer, sin saber por qu.
Sntomas cognitivos: Le cuesta mucho concentrase, con sensacin de cansancio y fatiga constante.
Aparecen un conjunto de pensamientos que se repiten en su mente (siempre estar igual, otra noche
sin dormir maana estar cansado).
Sntomas somticos: Informa que se encuentra en un estado de nerviosismo constante que suele
manifestar con aceleraciones cardiacas, tensin cervical, las sensaciones de angustia, y una preocupacin.
Sntomas interpersonales: Su vida social es normal y mantiene contacto con un grupo de amigos, aunque
suelen comentarle que le observan nervioso y que no disfruta de la compaa de sus amigos. Suele
encontrar dificultades en seguir la conversacin si ha tenido una mala noche.

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2. ENTREVISTA CON LA MUJER.

Su mujer cuenta que su marido est muy afectado, con mal humor, sobre todo cuando no ha dormido.
Afirma que se da cuenta del problema de su marido observndolo ms nervioso, malhumorado, tenso, y
con reacciones bruscas. La relacin de pareja funciona muy bien, aunque a veces se sorprende de las
reacciones de su marido, pero sabe que la causa es su problema de sueo. Estas situaciones afectan a la
relacin. Ha notado desde hace un ao y medio que su marido se encuentra ms tenso, de estar
constantemente alerta por posibles llamadas del trabajo. Resalta que su principal problema es no saber
desconectar del trabajo. Tambin ha podido observar que conduce peor, ya que no est completamente
alerta y que se encuentra tenso, nervioso, e incluso todos sus amigos lo ven ms viejo y decado. Ha
podido observar tambin que come poco, casi siempre est cansado y triste, se queja mucho de los dolores
de cabeza.

3. STAI. CUESTIONARIO DE ANSIEDAD ESTADO/RASGO.

En este cuestionario compuesto por dos subescalas de 20 tem cada una, los sujetos evaluados describen
como se sienten en general (ansiedad rasgo) y en ese momento (ansiedad estado). Los coeficientes de
fiabilidad test-retest proporcionados por los propios autores del instrumento son 0,81 y 0,40 para las
subescalas de ansiedad rasgo y estado respectivamente.
ANSIEDAD / ESTADO
P.D.= 28
CENTIL = 75

ANSEDAD / RASGO
P.D. = 32
CENTIL = 89

El sujeto obtuvo una puntuacin elevada tanto en ansiedad estado como ansiedad rasgo, lo que nos indica
que suele ser en general una persona con altos niveles de ansiedad.

4. CUESTIONARIO DE AUTOVERBALIZACIONES ANSIOSAS.

Trata de poner de manifiesto las autoverbalizaciones que utiliza el sujeto en las situaciones ansiosas. Los
resultados se obtinen de la suma de todos los tem.
El punto de corte :

Se considera alta ansiedad una media = 91,42

Se considera una ansiedad normal una media =56,43

La puntuacin que obtiene el paciente es: 92. Lo que significa una alta ansiedad
La fiabilidad del cuestionario es : 0 ,92

5. INVENTARIO DE ANSIEDAD DE BECK.

Est compuesto por 21 tem en los que figuran una variedad de sntomas de la ansiedad y est
centrado bsicamente en los componentes psicofisiolgicos que acompaan la ansiedad.
La puntuacin que obtiene el paciente es: 15. Lo que significa alta actividad psicofisiolgica.
El inventario presenta una alta consistencia interna = alfa 0,92.

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6. INVENTARIO DE DEPRESIN DE BECK (BDI).

Es uno de los instrumentos ms utilizados para evaluar la depresin. La versin utilizada consta
de 21 tem cada uno con cuatro o cinco opciones de respuesta que se corresponden con la distinta
gravedad del sntoma. Es fcil de administrar y posee una buena base psicomtrica. La puntuacin global
oscila entre 0 y 63, establecindose las diferentes categoras de severidad: estado no depresivo (entre 0 y
9 puntos), depresin media (entre 10 y 15 puntos), depresin moderada (entre 16 y 23 puntos) y depresin
grave (entre 24 y 63 puntos).
Resultados:
BDI

20

puntos

La puntuacin obtenida en el cuestionario indica un estado depresivo moderado

7. ESCALA DE SOMNOLENCIA DE STANFORD (ESS).

Es una escala de autoverbalizacin del estado de activacinsomnolencia que consta de descripciones de
diferentes estados que implican distintos niveles de activacin.
Resultados:
-Hora de levantarse: Un rango de (4-6): significa que se encuentra apagado y somnoliento, que prefiere
estar acostado, luchando con el sueo
-Antes de comer: Un rango de (3-5): se interpreta que el sujeto se encuentra relajado, no completamente
alerta y apagado perdiendo el inters por estar despierto.
-Hora de acostarse: Un rango de (5-6): significa que se encuentra apagado, perdiendo el inters por estar
despierto y somnoliento luchando con el sueo.

8. DIARIOS DEL SUEO.

Autoregistro que el paciente contesta cada maana despus de levantarse, con el objetivo de
obtener los parmetros de sueo durante tres semanas (Ver Anexo 1).
Cundo se levanta? A qu hora se acost?, A que hora se despert? ,Cuntas veces se despert por la
noche?, Cuntas horas ha dormido esta noche pasada?...
Como se observa en los diarios de sueo el paciente presenta:
-

Latencia de sueo (LIS): Desde que el paciente se acuesta hasta que inicia el sueo suelen pasar
unos 30 a 90 minutos.
Tiempo despierto despus de iniciar el sueo (TDIS): Aparecen periodos de estar toda la noche
despierto, hasta despertares de 10 / 42,5 minutos.
Despertar precoz (DP): El nmero de despertares es variado y frecuente de 3 a 5 despertares, a lo
largo de la noche.
Tiempo total de vigilia (TTV): Suele pasar un promedio de 2 a 5 horas despierto y con gran
dificultad para conciliar el sueo.
Tiempo total de sueo (TTS): El paciente tan solo consigue 2 a 4 horas de sueo eficaz.
Tiempo total en cama (TEC): El nmero total de horas que pasa en la cama esta comprendido
entre las 3 a 6 horas.

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9. PRUEBA DEL TIEMPO DE REACCIN.

En la prueba del tiempo de reaccin, que consiste en que el paciente debe pulsar cualquier tecla
del ordenador cuando aparece un dgito en la pantalla del ordenador, Sr. Garca obtuvo los siguientes
resultados:
Una media igual a 587,22 milisegundos.
Desviacin tpica igual a 362,09 milisegundos.
La media de la poblacin normal es de 200 milisegundos, por lo que se deduce que la puntuacin del
paciente es muy alta, al igual que la desviacin tpica (el sujeto ha contestado con una gran variabilidad al
mismo estmulo, unas veces con un tiempo de reaccin largo y otras corto). Este patrn es caracterstico
de gente somnolienta, por la fatiga y la falta de concentracin.

10. EVALUACIN POLISOMNOGRFICA.

El examen polisomnogrfico realizado al Sr. Garca nos revela los siguientes datos:
Tiempo total de sueo
Latencia de sueo
Latencia de sueo Rem
N de ciclos de sueo
Eficacia del sueo
ndice de despertares

166 min.
72 min.
206 min.
2 completos
38,8%
10,8/h.

El paciente manifiesta un gran nmero de despertares durante la noche que le impiden que su
sueo llegue a ser reparador y efectivo, alcanzando como mximo un nmero muy reducido de ciclos
completos de sueo. Esto le impide que se sienta descansado y con sensacin de haber dormido bien, lo
que estara justificando sus problemas para concentrarse, un elevado tiempo de reaccin (como se observa
en la prueba de rendimiento), una cierta irritabilidad y cansancio.
Como se puede observar en el hipnograma que se adjunta a este informe, el paciente comienza
con una gran latencia para pasar a las fases I, II y III del sueo, pero sin alcanzar la fase IV, donde la
actividad cerebral es ms lenta y se produce una gran reduccin del tono muscular. Para finalizar en la
fase Rem, y completando de esta forma dos nicos ciclos de sueo, algo que es insuficiente.
Fase I: es la fase de sueo ligero, que presenta el paciente, es aquella en la que an percibimos la mayora
de estmulos que suceden a nuestro alrededor (auditivos y tactiles). El sueo en fase I es poco o nada
reparador.
Fase II: en esta fase se produce un bloqueo de los 'inputs' sensoriales a nivel de tlamo, es decir, nuestro
sistema nervioso bloquea las vas de acceso de la informacin sensorial. El sueo de fase II es
parcialmente reparador, lo que sugiere que no es suficiente para descansar completamente. El tono
muscular es menor que en fase I, y desaparecen los movimientos oculares
Fase III: El bloqueo sensorial se intensifica en relacin a la fase II, lo que indica una mayor profundidad
de sueo. (en fase IV sucede lo mismo pero an con mayor intensidad). El sueo de fase III es esencial
para que la persona descanse subjetiva y objetivamente. En esta fase, la actividad cerebral es
preferentemente delta, aunque con presencia de actividad theta. El tono muscular es an ms reducido que
en fase II, y tampoco hay movimientos oculares
Fase IV: Es la fase de mayor profundidad del sueo, en la que la actividad cerebral es ms lenta
(predominio de actividad delta). Al igual que la fase III, es un perodo esencial para la restauracin fsica
y sobretodo psquica del organismo (dficit de fase III y IV provocan somnolencia diurna como ocurre
con nuestro paciente). En esta fase, el tono muscular est muy reducido.

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Fase Rem: La actividad elctrica cerebral de esta fase es rpida, mayoritariamente theta de baja amplitud
con rfagas de actividad beta. El tono muscular es nulo (atona muscular o parlisis), lo que impide que
representemos aquello que soamos. Fase imprescindible para obtener un sueo reparador, que tan solo
aparece dos veces a lo largo de toda la noche.

F. CONDUCTA OBSERVADA DURANTE EL PROCESO DE EVALUACIN.

Desde la primera entrevista Sr. Garca se mostr dinmico y participativo, bien orientado en el
espacio y el tiempo, y un adecuado tono de voz, sin embargo a veces tard en contestar o en exponer la
idea que tena en mente. Tanto el contacto ocular como la posicin corporal se mantuvieron adecuados,
los movimientos de la cabeza y de las manos fueron normales. Mostr conductas motoras indicadoras de
nerviosismo o inquietud ( movimientos excesivos de las piernas, frotamiento de las manos, etc...)

G. INTEGRACIN DE LOS RESULTADOS.

En la entrevista inicial Sr. Garca nos inform sobre algunas variables disposicionales, por ejemplo; el
nerviosismo, sentirse responsable, poseer pensamientos anticipatorios negativos relativos al hbito de
dormir y al trabajo, que le producen sentimientos de ansiedad, inquietud, tristeza y malhumor.
Las respuestas de ansiedad y nerviosismo se intensifican con los turnos de trabajo, sumando a los
sentimientos desagradables anteriores, el cansancio, el agotamiento, los dolores de cabeza, las
sensaciones de inseguridad y desconfianza.
Segn las tcnicas de evaluacin que hemos ido administrando al sujeto, hemos podido observar:
El Sr. Garca muestra unos niveles altos de ansiedad mantenidos a lo largo del tiempo. Las puntuaciones
elevadas obtenidas en la escala de ansiedad rasgo / estado del STAI, BAI, indican que es una
caracterstica corriente en su vida, siempre ha sido una persona preocupada por las cosas, el trabajo...
con un estado de nerviosismo casi constante.

En cuanto a la sintomatologa de la depresin que presenta y contrastado con los resultados del
BDI (depresin moderada), remarca que su dficit de sueo le est afectando a su estado de
nimo, y le preocupa el no poder solucionarlo.
Los resultados obtenidos tanto de la evaluacin psicolgica, como del registro polisomnogrfico, nos
lleva a concluir la gran dificultad que el paciente experimenta cada vez que se dispone a dormir, ya que el
tiempo que tarda en conciliar el sueo es muy grande y cuando lo consigue tampoco llega ha obtener un
sueo reparador. Como se puede observar en el hipnograma, el paciente no tiene una estructura de sueo
normal lo que explicara toda la sintomatologa (cansancio, falta de concentracin, irritabilidad, ansiedad,
dolores de cabeza...), aumentando las dificultades a nivel laboral (dificultad para reaccionar, concentrarse,
conducir...), a nivel personal (irritabilidad con la pareja) y a nivel social (dificultad para relacionarse).

H. CONCLUSIONES.

I. RECOMENDACIONES.