I.

- ALTERACIONES DE LA
NUTRICIN

1 / NUTRICIN: CONSIDERACIONES GENERALES

La nutricin es la ciencia de los alimentos y de su relacin con la salud.
Las ciencias de la nutricin tratan de la naturaleza y la distribucin de los nutrientes en los alimentos,
de sus efectos metablicos y de las consecuencias de la ingesta insuficiente de alimentos. Los
nutrientes son compuestos qumicos contenidos en los alimentos que se absorben y utilizan para
mantener la salud. Algunos nutrientes son esenciales porque el organismo no puede sintetizarlos y
por ello tienen que ser obtenidos de la dieta. Entre los nutrientes esenciales hay vitaminas,
elementos, aminocidos, cidos grasos y cierta cantidad de hidratos de carbono como fuentes de
energa. Los nutrientes no esenciales son aquellos que el organismo puede sintetizar a partir de otros
compuestos, aunque tambin pueden obtenerse de la dieta. Los nutrientes se dividen generalmente
en macronutrientes y micronutrientes.

MACRONUTRIENTES
Los macronutrientes constituyen la mayor parte de la dieta y suministran energa, as como los
nutrientes esenciales imprescindibles para el crecimiento, el sostenimiento y la actividad. Son
macronutrientes los hidratos de carbono, las grasas (incluidos los cidos grasos esenciales), las
protenas, los macroelementos y el agua. Los hidratos de carbono son convertidos a glucosa y otros
monosacridos, las grasas a cidos grasos y glicerol y las protenas a pptidos y aminocidos. Estos
macronutrientes son intercambiables como fuentes de energa; las grasas proporcionan 9 kcal/g; las
protenas y los hidratos de carbono, 4 kcal/g. El etanol, que no suele considerarse un nutriente,
proporciona 7 kcal/g.
Los hidratos de carbono y las grasas ahorran protenas tisulares. Si no se dispone de suficientes
caloras no proteicas, sea procedentes de la dieta o de las reservas tisulares (particularmente de la
grasa), las protenas no pueden utilizarse con eficiencia para el mantenimiento, la reposicin o el
crecimiento de los tejidos, y se necesitan cantidades considerablemente mayores de protenas en la
dieta para que haya un balance nitrogenado positivo.
Aminocidos esenciales (AAE). Son componentes de las protenas que resultan ser esenciales en la
dieta. De los 20 aminocidos de las protenas, 9 son esenciales, es decir, necesarios en la dieta
porque no pueden sintetizarse en el organismo. Ocho AAE son necesarios para todos los seres
humanos. Los lactantes necesitan uno ms, la histidina.
Las cantidades dietticas recomendadas (CDR) para las protenas disminuyen desde 2,2 g/kg en
lactantes de 3 meses de edad hasta 1,2 g/kg en nios de 5 aos y a 0,8 g/kg en adultos. Las
necesidades de protenas dietticas estn correlacionadas con la tasa de crecimiento, la cual vara en
pocas distintas del ciclo vital. Las diferentes necesidades de protenas se reflejan en las
necesidades de AAE (v. tabla 1-1). La cantidad total de AAE necesaria para los lactantes (715
mg/kg/da) representa el 32% de sus necesidades de protenas totales; los 231 mg/kg/da necesarios
para los nios de 10 a 12 aos representan un 20%, y los 86 mg/kg/da necesarios para los adultos
representan un 11%, respectivamente.

La composicin de aminocidos de las protenas vara considerablemente. La medida en que una

protena coincide con la composicin de aminocidos de los tejidos animales determina su valor
biolgico (VB). Una coincidencia perfecta la posee la ovoalbmina, con un valor biolgico de 100. Las
protenas de origen animal en la leche y la carne tienen un alto VB (~90), mientras que las protenas
de cereales y verduras tienen un VB ms bajo (~40), y algunas protenas derivadas, como la gelatina,
que carece de triptfano y de valina, tiene un VB igual a cero. La complementacin entre diferentes
protenas en la dieta determina el VB global de la dieta. Las CDR para protenas parten de la
suposicin de que una dieta mixta promedia tiene un VB de 70.
Los cidos grasos esenciales (AGE) se necesitan en cantidades equivalentes a 6-10% de la ingesta
de grasa (equivalente a 5-10 g/da). Incluyen los cidos grasos -6 (n-6) -cido linoleico (cido cis-9,
12-octadecadienoico) y el cido araquidnico (cido cis-5, 8, 11, 14-eicosatetraenoico-, y los cidos
grasos -6 (n-3) -cido linolnico (cis-9, 12, 15-octadecatrienoico), cido cis-5, 8, 11, 14, 17eicosapentaenoico y el cido cis-4, 7, 10, 13, 16, 19-docosahexaenoico. Los AGE tienen que ser
proporcionados por la dieta: los aceites vegetales contienen cido linoleico
y cido linolnico, y los aceites de pescado marino, cido eicosapentaenoico y cido
docosahexaenoico. No obstante, algunos AGE pueden producirse a partir de otros. Por ejemplo, el
organismo puede producir cido araquidnico a partir del cido linoleico, y los cidos
eicosapentaenoico y docosahexanoico pueden sintetizarse en parte a partir del cido linolnico,
aunque el aceite de pescado es una fuente ms eficiente. Los AGE se necesitan para la formacin de
diversos eicosanoides, entre ellos prostaglandinas, tromboxanos, prostaciclinas y leucotrienos (v.
tambin Deficiencia de cidos grasos esenciales, cap. 2). Los cidos grasos -3 parecen representar
un papel en la reduccin del riesgo de arteriopata coronaria (v. Modificacin diettica, cap. 202).
Todos los AGE son cidos grasos poliinsaturados (AGPI), pero no todos los AGPI son AGE.
El ser humano necesita los macroelementos -sodio, cloro, potasio, calcio, fsforo y magnesio- en
cantidades de unos gramos por da (v. tabla 1-2). El agua tambin es considerada como un
macronutriente, puesto que se necesita en cantidades de 1 ml/kcal de energa consumida, o
alrededor de 2.500 ml/da (v. Metabolismo de agua y sodio, cap. 12).

MICRONUTRIENTES
Las vitaminas, que se clasifican en liposolubles o hidrosolubles, y los oligoelementos son
micronutrientes (v. tabla 1-2). Las vitaminas hidrosolubles son la vitamina C (cido ascrbico) y los
ocho miembros del complejo de la vitamina B: tiamina (vitamina B1), riboflavina (vitamina B2), niacina,
piridoxina (vitamina B6), cido flico, cobalamina (vitamina B12), biotina y cido pantotnico. Las
vitaminas liposolubles son: retinol (vitamina A), colecalciferol y ergocalciferol (vitamina D), -tocoferol
(vitamina E) y filoquinona y menaquinona (vitamina K). Slo las vitaminas A, E y B12 se almacenan en
una medida significativa en el organismo.
Los oligoelementos esenciales son hierro, yodo, flor, cinc, cromo, selenio, manganeso, molibdeno y
cobre. A excepcin de flor y cromo, cada uno de esos elementos est incorporado en enzimas u
hormonas necesarias en el metabolismo. El flor forma un compuesto con el calcio (CaF2) que
estabiliza la matriz mineral en huesos y dientes y evita la cada de stos. A excepcin del hierro y el
cinc, las deficiencias de los microelementos son raras en la prctica clnica en los pases
industrializados (v. caps. 3 y 4).

En el caso de otros oligoelementos implicados en la nutricin animal (p. ej., aluminio, arsnico, boro,
cobalto, nquel, silicio y vanadio) no se ha establecido que sean necesarios para los seres humanos.
Todos los oligoelementos son txicos en grandes cantidades, y algunos (arsnico, nquel y cromo)
han sido implicados como causas de cncer. En el organismo son txicos plomo, cadmio, bario y
estroncio, pero el oro y la plata son inertes como componentes de los dientes.

OTRAS SUSTANCIAS DIETTICAS

La dieta humana diaria contiene unas 100.000 sustancias qumicas (p. ej., una taza de caf contiene
1.000). De ellas, slo 300 se clasifican como nutrientes, y 45 como nutrientes esenciales. Sin
embargo, muchas de las dems sustancias son tiles. Por ejemplo, los aditivos alimentarios
(p. ej., conservantes, emulsionantes, antioxidantes y estabilizadores) mejoran la produccin, el
procesamiento, el almacenamiento y el envasado de los alimentos. Componentes minoritarios (como
especias, aromas, olores, colorantes, productos fitoqumicos y muchos productos naturales) mejoran
el aspecto, el sabor y la estabilidad de los alimentos.
La fibra, presente en varias formas (p. ej., celulosa, hemicelulosa, pectinas y gomas), tambin resulta
til. Los diferentes componentes de la fibra diettica actan de diversas formas segn su estructura y
su solubilidad. La fibra estimula la motilidad del tracto GI y contribuye a la prevencin del
estreimiento y al tratamiento de la enfermedad diverticular (v. caps. 27 y 33). Los alimentos ricos en
fibra soluble reducen el ascenso posprandial de la glucemia y forman parte a veces del tratamiento de
la diabetes mellitus (v. cap. 13). Las frutas y los vegetales ricos en gomas guar y pectinas tienden a
reducir el colesterol plasmtico mediante el aumento de la conversin del colesterol a cidos biliares.
Se cree que la fibra aumenta la eliminacin de sustancias cancergenas producidas por las bacterias
en el intestino grueso. Los hallazgos epidemiolgicos apoyan fuertemente una asociacin entre el
cncer de colon y una ingesta pobre de fibra y un efecto beneficioso de la fibra en trastornos
intestinales funcionales, apendicitis, enfermedad de Crohn, obesidad, venas varicosas y hemorroides,
pero el mecanismo no est claro.
La dieta occidental tpica es pobre en fibra (unos 12 g/da) debido a la elevada ingesta de harina de
trigo muy refinada y al escaso consumo de frutas y verduras. Se recomienda por lo general un
aumento de la ingesta de fibra a unos 30 g/da mediante el consumo de ms cereales, verduras y
frutas.

NECESIDADES NUTRICIONALES
El objetivo de una dieta adecuada es lograr y mantener una composicin corporal deseable y un
potencial alto de trabajo fsico y mental. Las necesidades dietticas diarias en nutrientes esenciales,
incluidas las fuentes de energa, dependen de la edad, el sexo, la estatura, el peso corporal y la
actividad metablica y fsica. El Food and Nutrition Board de la National Academy of
Sciencies/National Research Council y el US Department of Agriculture (USDA) revisan
peridicamente la literatura cientfica sobre necesidades humanas para 45 nutrientes esenciales. El
Food and Nutrition Board publica cada 5 aos las cantidades dietticas recomendadas (CDR), las
cuales se calculan para satisfacer las necesidades de todas las personas sanas, con un factor de
seguridad significativo (v. tabla 1-3). Para las vitaminas y los elementos, sobre los cuales se tiene
menos informacin, se han estimado las ingestas dietticas diarias suficientes y seguras (v. tabla 14).

Para conservar una buena salud, la composicin del organismo tiene que mantenerse dentro de unos
lmites razonables. Esto exige equilibrar el aporte de energa con el gasto energtico. Si el aporte de
energa supera al gasto, o ste disminuye, el peso corporal aumenta, con resultado de obesidad (v.
cap. 5). Recprocamente, si el aporte de energa es menor que el gasto, se pierde peso. Como guas
para una composicin corporal deseable se emplean los estndares de peso corporal corregidos para
la estatura (v. tabla 1-5) y el ndice de masa corporal, que es igual al peso (en kg) dividido por el
cuadrado de la estatura (en metros) (v. ms adelante).

Las dietas para mujeres embarazadas se estudian en Cuidados prenatales (cap. 249), y las dietas
para lactantes en Nutricin infantil (cap. 256).

INFORMACIN NUTRICIONAL PARA EL PBLICO

Como gua para una dieta equilibrada, el USDA sugiri inicialmente los cuatro grupos de alimentos
bsicos (productos lcteos, carnes y vegetales ricos en protenas, cereales y panes, frutas y
verduras). En 1992, el USDA propuso la pirmide-gua de los alimentos (v. fig. 1-1) como una gua
mejor. En la pirmide se aument la ingesta de cereales (desde 4 raciones a 6-11 raciones), las frutas
y verduras se dividieron en 2 grupos (con 2 a 4 y 3 a 5 raciones, respectivamente), la ingesta de
productos lcteos y carne se mantuvo (de 2 a 3 raciones), y se cre un grupo de grasas, aceites y
dulces (a utilizar frugalmente). El nmero de raciones recomendadas vara en funcin de las
necesidades energticas de la persona, las cuales pueden oscilar desde 1.600 a >2.400 caloras/da.
La nueva gua de alimentacin recomienda reducir la ingesta de grasa hasta aproximadamente un
30% de las caloras y aumentar la ingesta de frutas, verduras y cereales. Su finalidad es aportar
nutrientes esenciales como parte de una dieta sana. Con este fin, el Department of Health and
Human Science del USDA ha elaborado directrices nutricionales generales que complementan la
pirmide-gua de la alimentacin.

NUTRICIN EN MEDICINA CLNICA

La nutricin influye sobre la prctica clnica en todas las ramas de la medicina y es importante en
todas las etapas de la vida. La nutricin clnica es la aplicacin de los principios de la ciencia de la
nutricin y la prctica mdica al diagnstico, el tratamiento y la prevencin de la enfermedad humana
causada por deficiencia, exceso o desequilibrio metablico de nutrientes.
La malnutricin y otros estados carenciales, como marasmo, kashiorkor, xeroftalma y raquitismo,
son causas importantes de morbididad y mortalidad no slo en pases en curso de desarrollo sino
tambin en pases industrializados en condiciones de escasez (v. cap. 2). La malnutricin se presenta
en la adiccin al alcohol y las drogas, en enfermedades prolongadas de diversas etiologas y como
complicacin de algunos procedimientos quirrgicos y mdicos.
La nutricin est comprometida en muchas enfermedades sistmicas, a veces con efectos graves
sobre el pronstico para la curacin. Muchos centros mdicos han establecido por ello equipos de
apoyo de la nutricin multidisciplinares con mdicos, cirujanos, enfermeras, dietistas, farmacuticos y
tcnicos de laboratorio. Un equipo de esa clase identifica a los Pacientes que necesitan apoyo
nutricional, determina su estado de nutricin, recomienda dietas teraputicas y proporciona
seguimiento a largo plazo. Si no es posible mantener una ingesta suficiente por va oral, se administra
la nutricin enteral o parenteral que sea precisa.
Los factores nutricionales tambin pueden representar un papel en la etiologa de varias
enfermedades degenerativas crnicas, como cncer, hipertensin y arteriopata coronaria. En el
tratamiento de muchos trastornos metablicos congnitos, como la galactosemia y la fenilcetonuria,
es importante el uso de dietas especiales.

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La valoracin del estado nutricional debera formar parte de cualquier evaluacin general de la salud,
incluyendo historia, exploracin fsica y pruebas de laboratorio seleccionadas (v. tambin cap. 2). Los
aspectos pertinentes pueden ser la tasa de crecimiento y desarrollo en lactantes y nios, la
composicin corporal en nios y adultos o la presencia de carencias y excesos especficos de
nutrientes esenciales en cualquier Paciente.

HISTORIA
La historia nutricional est entremezclada inevitablemente con la historia mdica, lo cual suele
proporcionar indicios de la naturaleza de la enfermedad nutricional. Por ejemplo, una historia de
hemorragia GI puede explicar la presencia de una anemia ferropnica; el tratamiento del acn con
vitamina A puede conducir a toxicidad por vitamina A manifestada por cefalea, nuseas y diplopa, y
una glndula tiroides aumentada de tamao puede deberse a deficiencia de yodo. Afecciones que
predisponen a enfermedad nutricional son: delgadez intensa, sobrepeso marcado, prdida de peso
reciente, alcoholismo, malabsorcin, hipertiroidismo, fiebre prolongada, sepsis, dietas caprichosas,
consumo de frmacos y trastornos psiquitricos.
La historia diettica debe incluir una relacin de los alimentos consumidos en las ltimas 24 horas, as
como un cuestionario sobre la frecuencia de las comidas que interrogue sobre cules son los
alimentos o los grupos de alimentos consumidos habitualmente. Puede obtenerse informacin ms
detallada a partir de un diario de alimentacin, en el cual el Paciente registre lo que ha comido
durante un perodo de 3 das, o una dieta ad libitum equilibrada, en la que el alimento es elegido por
el Paciente y pesado cada da durante
3 das a la semana. Este ltimo mtodo es el ms exacto y suele reservarse para la investigacin
clnica.

EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica puede proporcionar indicios de la enfermedad nutricional. Cualquier sistema
corporal puede verse afectado por una enfermedad nutricional. Por ejemplo, el SNC se ve afectado
en la pelagra, el beriberi, la carencia o el exceso de piridoxina y la deficiencia de vitamina B12. El
gusto y el olfato se ven afectados en la deficiencia de cinc. La hipertensin, la diabetes y la
arteriopata coronaria se asocian con la obesidad. El aparato GI puede lesionarse por malnutricin y
alcoholismo. La cavidad bucal (labios, lengua, dientes, encas y mucosa bucal) se ve afectada en la
deficiencia vitamnica del complejo B y en el escorbuto. Los efectos de la malnutricin sobre la piel
pueden incluir erupciones, hemorragias petequiales, equimosis, pigmentacin, edema y sequedad.
Los huesos y las articulaciones estn enfermos en el raquitismo, la osteomalacia, la osteoporosis y el
escorbuto.

DETERMINACIONES ANTROPOMTRICAS
Estatura y peso se miden generalmente como parte de la exploracin fsica. Otras determinaciones
antropomtricas son el grosor del pliegue cutneo y la circunferencia en la mitad del brazo.

Estatura y peso son imprescindibles para el clculo del peso deseable y de las proporciones
corporales. Los intervalos de los pesos deseables, que son aproximadamente iguales a los pesos
habituales a la edad de 25 aos, se muestran en la tabla 1-5. Esta tabla incluye tambin el peso por
encima del cual una persona es considerada obesa. El ndice de masa corporal (IMC) -peso
(kg)/estatura (m2)- es una gua de la composicin corporal deseable. Valores >27 = obeso; 25 a 27 =
sobrepeso; 20 a 25 = normal; 18 a 20 = delgado, y <18 = hiponutrido. Valores <12 son incompatibles
con la vida. El intervalo del IMC normal generalmente aceptado corresponde al intervalo de pesos
deseables de la tabla 1-5. Los estndares para el crecimiento y la ganancia de peso de lactantes,
nios y adolescentes se tratan en Crecimiento y desarrollo fsico (cap. 256) y en Crecimiento y
desarrollo normal (cap. 275).

La distribucin de la grasa corporal tambin es importante. En hombres y mujeres, la grasa distribuida

predominantemente en la parte superior del cuerpo (abdomen y hombros) est ms estrechamente
asociada con enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, hipertensin y diabetes mellitus que la
grasa de la parte inferior del cuerpo (caderas y piernas).
El pliegue cutneo del trceps (PCT) proporciona una estimacin de los depsitos de grasa. Alrededor
de un 50% del tejido adiposo de una persona media est debajo de la piel. El pliegue cutneo, que
consiste en una doble capa de piel y grasa subcutnea, se mide con un calibrador especial de pliegue
cutneo en varios lugares. Pueden utilizarse las localizaciones subescapular, torcica inferior, iliaca y
abdominal, pero el trceps deltoideo se usa con mayor frecuencia porque
es fcilmente accesible y suele estar exento de edema. El PCT vara desde 0,5 a 2,5 cm (media, 1,2
cm) en varones adultos normales y desde 1,2 a 3,4 cm (media, 2,0 cm) en mujeres adultas normales.
Se considera que un Paciente cuyo PCT es <50% del estndar I y II de NHANES (National Health
and Nutrition Examination Surveys) tiene deplecionados sus depsitos de grasa corporal; se
considera obeso a aquel cuyo PCT est un 100% por encima del estndar.
El rea muscular de la mitad superior del brazo se emplea para valorar la masa muscular corporal
magra. Se obtiene a partir del PCT y la circunferencia de la mitad del brazo, la cual se mide en el
mismo lugar que el PCT, con el brazo derecho del Paciente en una posicin relajada. La
circunferencia de la mitad del brazo es en promedio unos 32 5 cm en varones y 28 6 cm en
mujeres. La frmula para calcular el rea muscular de la mitad superior del brazo en cm2 es:
[circunferencia en la mitad del brazo (cm) - (3,14 x PCT cm)]2 / 4 - 10 (varones) o - 6,5 (mujeres)

Esta frmula corrige el rea de la parte superior del brazo para grasa y hueso. Los valores medios
para el rea muscular en la mitad del brazo son 54 11 cm2 para los varones y 30 7 cm2 para las
mujeres. Un valor 35% por debajo de este estndar (segn la edad) indica una deplecin de masa
corporal magra (v. tabla 2-4).

PROCEDIMIENTOS DE IMAGEN Y PRUEBAS DE LABORATORIO

Los procedimientos y las pruebas del laboratorio bioqumico son tiles en la valoracin del estado
nutricional. Las radiografas del trax y del esqueleto se emplean para determinar la funcin
cardiopulmonar y la densidad sea. Las perturbaciones GI secundarias a la malnutricin se pueden
estudiar radiogrficamente con medios de contraste. La TC y la RM son tiles para visualizar los
tejidos blandos.
La instrumentacin analtica moderna con cromatografa lquida de alta resolucin, el
radioinmunoensayo de enzimas o la fotometra de llama han mejorado considerablemente la
sensibilidad y la especificidad de las pruebas bioqumicas del estado nutricional. Medir los niveles
plasmticos o la excrecin urinaria de protenas, lpidos, electrlitos, oligoelementos y vitaminas
puede suministrar informacin sobre los depsitos corporales de esos nutrientes. Las pruebas
enzimticas dependientes de nutrientes pueden aplicarse tanto a eritrocitos como a leucocitos
sanguneos, y el estado inmunolgico puede valorarse mediante la determinacin de recuentos
linfocitarios, niveles de inmunoglobulinas y la respuesta de los linfocitos a mitgenos, y mediante la
realizacin de pruebas cutneas (v. tabla 1-6). Los valores usados comnmente para clasificar el
estado nutricional de los Pacientes se muestran en la tabla 1-7.

SOPORTE NUTRICIONAL
El suplemento oral con alimentos energticos y ricos en protenas est indicado en los Pacientes con
dietas modificadas persistentemente, en los Pacientes con enfermedades crnicas y anorexia o en
los que padecen enfermedades inflamatorias crnicas o procesos malignos. En la prctica, los
productos comerciales constituyen un mtodo ms fiable y aceptable de suplemento que los
alimentos normales (tabla 1-8).

NUTRICIN ENTERAL
La alimentacin por sonda enteral puede utilizarse en Pacientes con un tracto GI funcional para
suplementar la alimentacin oral o reemplazarla del todo. Esto ltimo est indicado en Pacientes que
necesitan un aporte proteico y calrico intenso o en quienes no pueden o no quieren tomar el
suplemento oral. La nutricin enteral es ms segura y barata que la nutricin parenteral total y es la
va preferida cuando la integridad del tracto GI est conservada. Las indicaciones generales
comprenden la anorexia prolongada, la malnutricin proteicoenergtica grave, el traumatismo craneal
y cervical o los trastornos neurolgicos que impiden una alimentacin oral satisfactoria, el coma o el
estado mental deprimido, la insuficiencia heptica y las afecciones graves (p. ej., quemaduras) en las
cuales las necesidades metablicas son elevadas. Indicaciones especficas pueden ser la
preparacin del intestino para la ciruga en Pacientes en estado grave o malnutridos, el cierre de
fstulas enterocutneas, la adaptacin del intestino delgado tras una reseccin intestinal masiva y los
trastornos asociados con malabsorcin, como la enfermedad de Crohn.
La mezcla de nutrientes se instila directamente en el extremo proximal del intestino delgado o
inmediatamente proximal al mismo a travs de una sonda nasogstrica o nasoduodenal, o con menor
frecuencia a travs de un estoma (gastrostoma o yeyunostoma). La eleccin de la va depende de
las circunstancias individuales, pero la disponibilidad de diversas sondas blandas de pequeo calibre
para la alimentacin nasogstrica y nasoduodenal ha determinado la preferencia por estas vas.
Adems de los suplementos de alto valor energtico y proteico, las dietas elementales (definidas
qumicamente) suelen administrarse por esta va enteral. stas suministran nutrientes esenciales en
una forma de fcil asimilacin, exigen una digestin activa escasa o nula y tienen un residuo mnimo.
Los componentes de algunas dietas elementales se indican en la tabla 1-8.
La alimentacin nasogstrica o nasoduodenal suele iniciarse con una solucin al 25% peso/volumen;
se administra 1 kcal/ml a una velocidad de 50 ml/h y se aumenta en fracciones de 25 ml/h hasta un
total de 125 ml/h (3.000 kcal/24 h). La alimentacin por yeyunostoma se inicia con una solucin al
10% peso/volumen con 50 ml/h y se aumenta en fracciones de 25 ml/h hasta alcanzar las
necesidades diarias de lquido. Despus la concentracin se aumenta en un 5% peso/volumen/da
hasta alcanzar la tolerancia mxima (por lo general, 20% peso/volumen; 0,8 kcal/ml a 125 ml/h para
2.400 kcal/da).
Las complicaciones de la alimentacin enteral no suelen ser ni frecuentes ni graves y pueden evitarse
con una monitorizacin cuidadosa. Hasta un 20% de los Pacientes pueden tener diarrea y molestias
GI debido a intolerancia del intestino a un componente nutriente principal o a la carga lquida
osmtica de la frmula. La esofagitis es rara con las sondas blandas de pequeo calibre; la aspiracin
traqueal, una complicacin grave, puede evitarse prestando atencin a los detalles de la tcnica. Los
trastornos electrolticos, la sobrecarga de la volemia y el sndrome de hiperosmolaridad deben
vigilarse con la monitorizacin diaria del equilibrio de agua, electrlitos, osmolalidad y urea en sangre.

NUTRICIN PARENTERAL
La nutricin parenteral es la administrada por va i.v. La nutricin parenteral parcial proporciona slo
una parte de las necesidades nutricionales diarias, suplementando la ingesta oral. Muchos Pacientes
hospitalizados reciben soluciones de dextrosa o aminocidos por este mtodo como parte de su
cuidado de rutina.

NUTRICIN PARENTERAL TOTAL (NPT)

La NPT suministra la totalidad de las necesidades nutricionales diarias del Paciente. Puede utilizarse
una vena perifrica para perodos cortos, pero los perodos ms prolongados con soluciones
concentradas pueden producir fcilmente la trombosis. Por tanto, suele ser necesaria una va de
acceso venosa central. La NPT se emplea tanto en el hospital como en el domicilio (NPD), haciendo
posible a muchas personas que han perdido la funcin del intestino delgado llevar una vida til en su
casa.

Indicaciones: Los Pacientes con malnutricin grave que estn en preparacin para ciruga,
radioterapia o quimioterapia por cncer pueden recibir NPT antes del tratamiento y despus, para
mejorar y mantener su estado nutricional. En ciruga mayor, quemaduras graves, fracturas mltiples,
la NPT reduce la morbididad y la mortalidad subsiguientes, estimula la reparacin tisular y potencia la
respuesta inmunolgica. El coma y la anorexia prolongada suelen requerir NPT tras
la alimentacin enteral intensiva en las primeras etapas. Las patologas que exigen reposo intestinal
completo (p. ej., algunas etapas de la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, pancreatitis grave) y los
trastornos GI peditricos (p. ej., anomalas congnitas, diarrea inespecfica prolongada)
frecuentemente responden bien a la NPT.
Necesidades bsicas: La NPT requiere agua (30 a 40 ml/kg/da) y energa (30 a 60 kcal/kg/ da), en
funcin del gasto energtico, y aminocidos (1 a 3 g/kg/da), en funcin del grado de catabolismo.
Estas necesidades, y las de vitaminas y elementos para Pacientes adultos, se resumen en la tabla 19.

Las soluciones bsicas para NPT suelen prepararse en lotes de un litro segn frmulas estndar o
modificadas. Un Paciente sin hipermetabolismo
o enfermedad crnica grave necesita 2 litros de frmula estndar por da o cantidades diferentes de
una frmula modificada. Las emulsiones de lpidos que aportan cidos grasos esenciales y
triglicridos (v. tabla 1-10) pueden utilizarse adems de una solucin bsica.

Procedimiento: Las soluciones deben prepararse en condiciones aspticas bajo una campana de
flujo laminar con filtro de aire. La insercin de un catter venoso central nunca se lleva a cabo como
procedimiento de urgencia y requiere condiciones aspticas totales y una asistencia suficiente. La
colocacin de un catter en la subclavia es una tcnica estndar, que utiliza un catter de Broviac o
de Hickman. Se elige un punto inmediatamente por dentro y por debajo del punto medio de la
clavcula, y la aguja se introduce a travs del msculo pectoral en la vena subclavia y despus hacia
la vena cava superior. Siempre se obtiene una radiografa del trax despus de la insercin del
catter o, si se cambia de posicin, para confirmar la localizacin de la punta. La lnea de NPT no
debe utilizarse para ningn otro fin. El tubo externo debe cambiarse cada 24 h con la primera bolsa
del da. No se recomiendan los filtros en la lnea. Los apsitos oclusivos especiales son una parte
esencial del mantenimiento del catter y suelen cambiarse cada 48 h con precauciones aspticas y
estriles totales.
Precauciones durante la administracin: Se inicia la infusin de la solucin con lentitud al 50% de
las necesidades calculadas para el Paciente, y se completa el equilibrio de lquidos con dextrosa al
5%. Deben administrarse simultneamente las fuentes de energa y de nitrgeno. La cantidad de
insulina normal administrada (aadida directamente a la solucin de NPT) depende de las cifras de la
glucemia; si la glucemia es normal (en ayunas 70 a 110 mg/dl [3,89 a 6,10 mmol/ l]), la dosis inicial
habitual es de 5 a 10 U insulina normal/l de lquido NPT que contiene dextrosa al 25% en la
concentracin final. Deben adoptarse medidas para evitar la hipoglucemia de rebote despus de
interrumpir las altas concentraciones de dextrosa.
Frmulas: Existe una gran variedad en el uso comn. Se puede elegir una solucin lipdica y adaptar
el patrn exacto de los electrlitos aadidos para satisfacer las necesidades del Paciente.
Los Pacientes con insuficiencia de algn rgano necesitan frmulas modificadas especialmente. Los
Pacientes con insuficiencia renal o heptica requieren frmulas con un contenido de aminocidos
reducido, los que tienen insuficiencia cardaca necesitan que se limite la ingesta de volumen (lquido)
y los que tienen insuficiencia respiratoria requieren que la mayor parte de las caloras no proteicas se
suministren mediante una emulsin de lpidos para evitar el aumento de produccin de CO2. Los
nios que necesitan NPT tienen tambin requerimientos nutricionales especiales.
Control: Diariamente se debe controlar lo siguiente: peso, urea y glucosa en plasma (varias veces al
da hasta que sea estable), hemograma completo, gasometra, balance de lquidos exacto, orina de
24 h y electrlitos. Cuando el Paciente se haya estabilizado, la frecuencia de las pruebas puede
reducirse en gran parte. Deben realizarse pruebas de funcin heptica, y dos veces a la semana
deben medirse protenas plasmticas, tiempo de protrombina, osmolalidad en plasma y orina y calcio,
magnesio y fosfato (no durante la infusin de glucosa). La evolucin debe seguirse en un grfico. La
valoracin nutricional y la fraccin C3 del complemento deben repetirse cada 2 semanas.
Complicaciones: El mayor impedimento para el uso de la NPT es la existencia de una o ms
complicaciones. En los servicios donde se ha adoptado el trabajo en equipo, las complicaciones se
redujeron a <5%. Las complicaciones pueden ser metablicas (relativas a la frmula nutricional) o no
metablicas (debidas a fallos en las tcnicas de administracin).
Son complicaciones metablicas la hiperglucemia y la hiperosmolalidad, que deberan evitarse con un
control cuidadoso y mediante la administracin de insulina. La hipoglucemia se desencadena con la
interrupcin brusca de la constante infusin de dextrosa concentrada. El tratamiento consiste en la
infusin perifrica de dextrosa al 5 o al 10% durante 24 h antes de reanudar la alimentacin por la va
central. Las anomalas de los electrlitos y los elementos sricos deben detectarse mediante su
control antes que aparezcan signos o sntomas. El tratamiento implica modificaciones adecuadas de
las infusiones siguientes o, si la correccin se necesita con urgencia, infusiones venosas perifricas
adecuadas. Las deficiencias de vitaminas o de elementos se presentan con mayor probabilidad
durante una NPT prolongada (v. caps. 3 y 4). No es rara la elevacin del BUN durante la NPT, que
puede ser consecuencia de una deshidratacin hiperosmolar, que es posible corregir administrando
agua libre en forma de solucin de dextrosa al 5% en una vena perifrica. La hiperamoniemia no
constituye un problema en los adultos con las soluciones de aminocidos disponibles actualmente. En
los lactantes, los signos son letargia, sacudidas musculares y convulsiones generalizadas: la
correccin consiste en suplementos de arginina a un total de 0,5 a 1,0 mmol/ kg/da. La enfermedad

sea metablica, que produce intensos dolores periarticulares, en las extremidades inferiores y en la
espalda en algunos Pacientes que reciben NPT prolongada, se asocia con bajas concentraciones
sricas de 1,25 (OH)2D3 (calcitriol). La interrupcin temporal o permanente de la NPT es el nico
tratamiento conocido. La disfuncin heptica, manifestada por elevaciones de transaminasas,
bilirrubina y fosfatasa alcalina, es frecuente al iniciar la NPT, pero esas elevaciones suelen ser
transitorias (v. tambin cap. 37). Se detectan con el control regular. Las elevaciones tardas o
persistentes pueden tener relacin con la infusin de aminocidos, y debe reducirse en tal caso el
suministro de protenas. Una hepatomegalia dolorosa indica acumulacin de grasa, y debe reducirse
la cantidad de hidratos de carbono. Las reacciones adversas a las emulsiones lipdicas (p. ej., disnea,
manifestaciones alrgicas cutneas, nuseas, cefalea, dolor de espalda, sudoracin y mareos) son
raras, pero pueden presentarse tempranamente. Puede aparecer hiperlipidemia pasajera y es
especialmente frecuente en la insuficiencia renal y heptica. Las reacciones adversas tardas a las
emulsiones lipdicas son hepatomegalia, elevacin leve de las enzimas hepticas, trombocitopenia,
leucopenia y alteraciones en los estudios de la funcin pulmonar, especialmente en lactantes
prematuros con sndrome de sufrimiento respiratorio. Puede estar indicada la interrupcin temporal o
permanente de la infusin de emulsin lipdica.
Entre las complicaciones no metablicas, el neumotrax y la formacin de hematomas son las ms
comunes, pero tambin se ha descrito lesin de otras estructuras y embolia gaseosa. La colocacin
correcta del extremo del catter en la vena cava superior tiene que confirmarse siempre mediante
radiografa torcica antes de la infusin del lquido de la NPT. Las complicaciones relacionadas con la
colocacin del catter central deberan ser <5%. Las complicaciones ms graves del tratamiento con
NPT son el tromboembolismo y la sepsis relacionada con el catter. Son microorganismos frecuentes:
Staphylococcus aureus, Candida sp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, S. albus y
Enterobacter sp. La fiebre durante la NPT debera ser investigada. Si no se encuentra la causa y la
temperatura permanece elevada ms de 24-48 horas, debe interrumpirse la infusin con catter
central. Antes de retirar el catter, se debe extraer sangre para cultivo directamente del catter central
y del lugar de infusin. Tras la retirada se deben cortar 5 a 8 cm de la punta del catter con bistur o
tijeras estriles, se colocan en un tubo seco para cultivo y se remiten para cultivo bacteriano y
fngico. Puede presentarse sobrecarga de la volemia cuando las necesidades energticas diarias son
altas y exigen grandes volmenes de lquido. Debe determinarse el peso diariamente; una ganancia
>1 kg/da indica sobrecarga de la volemia, en cuyo caso debe reducirse la administracin diaria de
lquido.

INTERACCIONES DE NUTRIENTES Y FRMACOS

Las interacciones importantes entre nutrientes y frmacos son los efectos de la dieta sobre la
biodisponibilidad de frmacos, la farmacocintica alterada en las deficiencias nutricionales, los
cambios de apetito inducidos por medicamentos y la malnutricin inducida por frmacos (v. cap. 301).
Los componentes individuales de los alimentos pueden potenciar, retardar o reducir la absorcin de
frmacos. Por ejemplo, la tiramina, un componente del queso y un vasoconstrictor potente, puede
llevar a crisis hipertensivas en algunos Pacientes que toman inhibidores de monoaminooxidasa y
comen queso. Las dietas ricas en protenas pueden potenciar parcialmente la velocidad del
metabolismo de frmacos al estimular la induccin del citocromo P-450. Las dietas que alteran la flora
bacteriana pueden afectar notablemente el metabolismo global de ciertos frmacos.
La deficiencia de nutrientes, como calcio, magnesio o cinc, puede hacer ms difcil el metabolismo de
los frmacos. Las deficiencias de energa y protenas reducen los niveles tisulares de enzimas y
pueden dificultar la respuesta a los frmacos al reducir la absorcin y causar disfuncin heptica. La
respuesta farmacolgica tambin puede afectarse por el deterioro de la absorcin debido a cambios
en el tracto GI. La deficiencia de vitamina C se asocia con disminucin de la actividad
de enzimas metabolizadoras de frmacos. La frecuencia de reacciones farmacolgicas adversas en
los ancianos puede estar relacionada con una situacin de hipovitaminosis C.
Muchos frmacos afectan al apetito, la absorcin y el metabolismo tisular (v. tabla 1-11).

Ciertos frmacos afectan al metabolismo mineral. Los diurticos, en especial las tiacidas y los
corticosteroides, pueden causar deplecin de potasio, lo que incrementa el riesgo de arritmias
cardacas inducidas por la digital. El uso habitual de purgantes tambin puede conducir a deplecin
de potasio. El cortisol, la desoxicorticosterona y la aldosterona causan una intensa retencin de sodio
y agua, al menos pasajera; la retencin es mucho menor con la prednisona, la prednisolona y los
anlogos de corticosteroides ms recientes. La retencin de sodio y agua tambin se produce con los
anticonceptivos orales estrgenos-progestgenos y con la fenilbutazona. Las sulfonilureas, la
fenilbutazona, el cobalto y el litio pueden dificultar la captacin o la liberacin de yodo por el tiroides;
los anticonceptivos orales pueden rebajar el cinc y elevar el cobre en el plasma, y el uso prolongado
de corticosteroides puede producir osteoporosis.

El metabolismo de las vitaminas se ve afectado por algunos frmacos. El etanol retarda la absorcin
de tiamina, y la isoniazida es un antagonista de la niacina y la piridoxina. El etanol y los
anticonceptivos orales inhiben la absorcin del cido flico. La mayora de los Pacientes que reciben
difenilhidantona, fenobarbital, primidona o fenotiazinas en el tratamiento anticonvulsivo prolongado
desarrollan niveles bajos de folato srico y eritrocitario y a veces anemia megaloblstica,
probablemente porque se afectan las enzimas metabolizadoras de frmacos de los microsomas
hepticos. Los suplementos de cido flico pueden interferir con la accin de los frmacos
anticonvulsivos, pero los suplementos de tabletas de levaduras parecen elevar los niveles de folato
sin tener ese efecto. La deficiencia de vitamina D inducida por los anticonvulsivos est bien
identificada. Se ha descrito malabsorcin de vitamina B12 con cido aminosaliclico, yoduro potsico
de liberacin lenta, colchicina, trifluoperacina, etanol y anticonceptivos orales.
Puede presentarse depresin en mujeres que toman anticonceptivos orales, casi siempre con los de
alto contenido en progestgenos. Se piensa que el mecanismo puede ser una induccin de la
triptfano pirrolasa, lo que conduce a una desviacin de la piridoxina para la sntesis de niacina a
expensas de la formacin del neurotransmisor 5-hidroxitriptamina. Estas Pacientes suelen responder
con 25 mg de piridoxina 3 veces al da.
El metabolismo de un nutriente puede verse afectado por otros nutrientes. Por ejemplo, algunas
sustancias dietticas dificultan o facilitan la absorcin de hierro no hmico (v. anemias causadas por
deficiencia eritropoytica, cap. 127).

ADITIVOS Y CONTAMINANTES DE LOS ALIMENTOS

La adicin de productos qumicos a los alimentos para facilitar su elaboracin y conservacin, mejorar
sus propiedades organolpticas y controlar los contaminantes naturales est regulada legalmente de
manera muy estricta. Slo se permiten aditivos alimentarios seguros a niveles de accin
especificados despus de superar exigentes pruebas de laboratorio. Los problemas de salud
descritos como sospechosos de ser causados por aditivos alimentarios han sido triviales y en gran
parte anecdticos. No se han establecido los efectos adversos a largo plazo sobre la salud en el caso
de los aditivos y los contaminantes aprobados.

Las ventajas de los aditivos, incluida la reduccin del deterioro de los alimentos y la presentacin al
pblico de una variedad mayor de alimentos atractivos que de otro modo sera imposible, tienen que
ser ponderadas frente a los riesgos conocidos. Los problemas concomitantes suelen ser complicados.
Un ejemplo es el uso de los nitritos en las carnes curadas. Los nitritos inhiben el crecimiento de
Clostridium botulinum y confieren a las carnes conservadas el sabor deseado. Sin embargo, est
demostrado que los nitritos se convierten en el organismo en nitrosaminas, que son conocidos
carcingenos en los animales. Por otra parte, la cantidad de nitrito aadida a la carne curada es
pequea comparada con la cantidad de nitratos presente de forma natural en los alimentos que se
convierte a nitritos por la accin de las glndulas salivares. Adems, la vitamina C de la dieta puede
reducir la formacin de nitritos en el tracto GI. Es motivo de preocuPacin el informe de
hipersensibilidad (alergia) en algunas personas susceptibles a algunos aditivos, especialmente a
agentes colorantes. No obstante, la mayora de esas reacciones las causan alimentos ordinarios (v.
Alergia e intolerancia a alimentos, cap. 148).
Los niveles de contaminantes venenosos o perjudiciales, como los residuos de pesticidas, tambin
estn regulados estrictamente. Los contaminantes no pueden eliminarse del todo de ciertos alimentos
sin daarlos. Se han establecido niveles considerados inocuos por la FDA (niveles de tolerancia) para
diversos alimentos. Por ejemplo, el nivel de tolerancia residual de la aflatoxina (un producto de origen
fngico que se encuentra principalmente en los cacahuetes, sobre todo si no son frescos, y que es un
conocido carcingeno en animales) es de 20 ppb para cacahuetes y productos derivados de ellos,
pero 0,5 ppb para la leche. El nivel de tolerancia es de 0,5 ppb para el plomo de la leche evaporada y
de 1,0 ppm para el mercurio en el pescado, ostras, almejas, mejillones y trigo. Por lo general esos
niveles no han causado enfermedad o efectos adversos en seres humanos.

2 / MALNUTRICIN
La malnutricin es el resultado del desequilibrio entre las necesidades del organismo y la ingesta de
nutrientes, lo que puede conducir a sndromes de deficiencia, dependencia, toxicidad u obesidad. La
malnutricin comprende la hiponutricin, en la que los nutrientes se aportan escasamente, y la
hipernutricin, en la cual los nutrientes se ofertan con exceso. La hiponutricin puede ser resultado de
ingesta insuficiente, malabsorcin, prdida sistmica anormal de nutrientes debida a diarrea,
hemorragia, insuficiencia renal o sudoracin excesiva, infeccin o adiccin a frmacos. La
hipernutricin puede ser consecuencia de comer en exceso, insuficiencia de ejercicio, prescripcin
excesiva de dietas teraputicas, incluida la nutricin parenteral, ingesta excesiva de vitaminas, en
particular piridoxina (vitamina B6), niacina y vitaminas A y D e ingesta excesiva de oligoelementos.
Vanse tambin los comentarios sobre obesidad en el captulo 5; deficiencia y toxicidad vitamnica y
mineral en los caps. 3 y 4, y las alteraciones del apetito en el captulo 196.
La malnutricin (hiponutricin e hipernutricin) se desarrolla en etapas, lo cual suele requerir mucho
tiempo. En primer lugar se alteran los niveles de nutrientes en sangre y/o tejidos, seguido por
cambios intracelulares en las funciones y la estructura bioqumicas. Con el tiempo se presentan
signos y sntomas; puede producirse morbididad y mortalidad (v. fig. 2-1).

DETECCIN TEMPRANA
La clave de la deteccin temprana es el conocimiento de qu personas tienen un alto riesgo de
hiponutricin en ciertas circunstancias (v. tabla 2-1) o de hipernutricin (v. tabla 2-2). La hiponutricin

se asocia con la pobreza y la privacin, ocurre entre los pobres, incluidos algunos inmigrantes que
llegan de pases en vas de desarrollo. El riesgo de hiponutricin es adems mayor en ciertas pocas
de la vida de la persona, por ejemplo, lactancia, niez temprana, adolescencia, embarazo y lactancia
y edad avanzada. La hipernutricin est asociada con un estilo de vida sedentario y con la
disponibilidad continua de alimento en los pases ms prsperos.

Pueden estar en riesgo de malnutricin las personas que se encuentran en las siguientes
circunstancias:
Lactancia y niez: Debido a la alta demanda de energa y nutrientes esenciales, los lactantes y los
nios pequeos tienen un riesgo especial de hiponutricin. La malnutricin proteicoenergtica en
nios que consumen cantidades insuficientes de protenas, caloras y otros nutrientes es una forma
de hiponutricin particularmente grave que retarda el crecimiento y el desarrollo (v. ms adelante). La
enfermedad hemorrgica del recin nacido, un trastorno que amenaza la vida, se debe a insuficiencia
de vitamina K (v. Deficiencia de vitamina K, cap. 3). Los lactantes y nios insuficientemente
alimentados pueden padecer deficiencia de hierro, cido flico, vitamina C, cobre, cinc y vitamina A.
En la adolescencia, las necesidades nutricionales aumentan a causa del aumento de ritmo del
crecimiento. La anorexia nerviosa, una forma de inanicin, puede afectar a nias adolescentes (v.
cap. 196).
Embarazo y lactancia: Las necesidades de todos los nutrientes estn aumentadas en el embarazo y
la lactancia. Aberraciones de la dieta, como la pica (el consumo de sustancias no nutritivas, como tiza
y carbn), son frecuentes en el embarazo (v. Anemia por deficiencia de hierro, cap. 127). La anemia
debida a deficiencia de cido flico es comn en mujeres gestantes, especialmente en las que han
tomado anticonceptivos orales. Actualmente se recomiendan suplementos de cido flico a las
mujeres embarazadas para prevenir defectos del tubo neural (espina bfida) en sus hijos. Un lactante
criado exclusivamente con lactancia materna puede desarrollar una deficiencia de vitamina B12 si la
madre es vegetariana estricta. Una madre alcohlica puede tener un nio minusvlido y desmedrado
con sndrome alcohlico fetal, que se debe a los efectos del etanol y la malnutricin sobre el
desarrollo fetal (v. Sndrome alcohlico fetal, cap. 260).
Edad avanzada: Un sentido del gusto y el olfato deprimido, la soledad, la incapacidad fsica y mental,
la inmovilidad y las afecciones crnicas favorecen una ingesta diettica insuficiente en los ancianos.
La absorcin se reduce, contribuyendo tal vez a producir deficiencia de hierro, osteoporosis (tambin
relacionada con la deficiencia de calcio) y osteomalacia debida a carencia de vitamina D y a ausencia
de exposicin a la luz solar (v. Deficiencia y dependencia de vitamina D, cap. 3).
Al envejecer -con independencia de que exista enfermedad o deficiencia diettica- existe una prdida
progresiva de masa corporal magra, que asciende a unos 10 kg en hombres y 5 kg en mujeres. Esto
explica la disminucin del IMC, el peso corporal total, la masa esqueltica y la estatura, y un aumento
de la grasa corporal media (expresada en porcentaje del peso corporal) de un 20 a un 30% en
hombres y de un 27 a un 40% en mujeres. Estos cambios y la reduccin de la actividad fsica
conducen a que las necesidades de energa y protenas sean inferiores, comparadas con las de los
adultos ms jvenes.

Enfermedad crnica: En los Pacientes con enfermedades crnicas, los estados de malabsorcin
(incluidos los resultantes de la ciruga) tienden a dificultar la absorcin de vitaminas liposolubles,
vitamina B12, calcio y hierro. Las hepatopatas alteran el almacenamiento de vitaminas A y B12 e
interfieren el metabolismo de las fuentes proteicas y energticas. Los Pacientes con nefropatas,
incluidos los sometidos a dilisis, son propensos a desarrollar deficiencias de protenas, hierro y
vitamina D. Algunos Pacientes con cncer y muchos Pacientes con SIDA tienen anorexia, lo que
complica el tratamiento. En los Pacientes que reciben nutricin parenteral prolongada domiciliaria
(v. Nutricin parenteral, cap. 1), con mayor frecuencia tras reseccin total o subtotal del intestino, es
preciso evitar las deficiencias de vitaminas y oligoelementos. El mdico debe asegurarse de que se
suministran en cantidad suficiente biotina, vitamina K, selenio, molibdeno, manganeso y cinc.
Dietas vegetarianas: La forma ms frecuente de vegetarianismo es el ovolcteo, en el cual se
excluyen la carne y el pescado pero se consumen huevos y productos lcteos. El nico riesgo es la
deficiencia de hierro. Los ovolactovegetarianos tienden a vivir ms tiempo y a desarrollar menos
patologas incaPacitantes crnicas que sus homlogos que comen carne. Sin embargo, su estilo de
vida suele incluir ejercicio regular y abstencin de alcohol y tabaco, lo que puede contribuir a su mejor
estado de salud. Los vegetarianos no consumen productos animales y son susceptibles a deficiencia
de vitamina B12. Esta vitamina la proporcionan los extractos de levadura y los alimentos fermentados
al estilo oriental. La ingesta de calcio, hierro y cinc tambin tiende a ser baja. Una dieta frugvora, que
consiste nicamente en frutas, es deficiente en protenas, sal y muchos micronutrientes y no es
recomendable.
Dietas de moda: Muchas dietas comerciales anuncian un aumento de bienestar o una prdida de
peso. Los mdicos deben estar en alerta ante la presencia temprana de una deficiencia o una
toxicidad nutricional en los Pacientes que las siguen. Dietas de esa clase han dado por resultado
estados manifiestos de deficiencia en vitaminas, minerales y protenas y trastornos cardacos, renales
y metablicos, as como algunas muertes. Las dietas muy bajas en caloras (<400 kcal/da) no
pueden sostener la salud durante mucho tiempo. Algunos suplementos de oligoelementos indujeron
toxicidad.
Dependencia de alcohol o drogas: Los Pacientes con problemas de alcohol o drogas son
evidentemente poco fiables cuando se les pregunta por sus costumbres alimentarias; por ello puede
ser imprescindible realizar las indagaciones pertinentes entre familiares y conocidos. La adiccin lleva
a una alteracin del estilo de vida en la cual se descuida el mantenimiento de una alimentacin
suficiente. Tambin se deteriora la absorcin y el metabolismo de los nutrientes. Los altos niveles de
alcohol son txicos y pueden causar lesin tisular, especialmente en tracto GI, hgado, pncreas,
cerebro y sistema nervioso perifrico. Los bebedores de cerveza que continan consumiendo
alimento pueden ganar peso, pero los al cohlicos que consumen 1 cuartillo de bebida fuerte por da
pierden peso y llegan a estar hiponutridos. Los drogadictos suelen estar emaciados. El alcoholismo
es la causa ms frecuente de deficiencia de tiamina en Estados Unidos y puede llevar a deficiencias
de magnesio, cinc y otras vitaminas (v. Deficiencia y dependencia de tiamina, cap. 3).

DIAGNSTICO
El diagnstico de malnutricin se basa en los resultados de la historia mdica y diettica, la
exploracin fsica y en pruebas de laboratorio seleccionadas (v. Valoracin del estado nutricional,
cap. 1). Los resultados se comparan con la normalidad del peso para la estatura, el ndice de masa
corporal (IMC), la ingesta diettica, los hallazgos fsicos y los niveles plasmticos de nutrientes y
sustancias dependientes de nutrientes, como hemoglobina, hormonas tiroideas, transferrina y
albmina.

Historia: Una historia de apetito escaso, perturbacin GI y prdida de peso reciente considerable
indica la posibilidad de malnutricin. Una historia de hemorragia puede indicar deficiencia de hierro. El
consumo crnico de alcohol, cocana, herona, inmunosupresores o ciertos antibiticos y
anticonvulsivos suscita dudas sobre la suficiencia de la nutricin vitamnica y mineral. Una historia
diettica puede revelar la ingesta caprichosa de alimentos, ausencia de variedad o ingesta
insuficiente o excesiva de energa y nutrientes esenciales.
Exploracin fsica: Los cambios importantes en la composicin del organismo y la funcin de los
rganos pueden apuntar a la malnutricin como causa. Debe examinarse la piel en busca de
sequedad, descamacin, atrofia, petequias y equimosis, y la boca en busca de estomatitis angular,
glositis, encas hinchadas o sangrantes y dientes perdidos. La despigmentacin del cabello y las uas
en forma de cuchara indican malnutricin. Se debe examinar el tamao, la fuerza y la sensibilidad al
dolor de la musculatura. Una exploracin neurobiolgica puede detectar desorientacin, una marcha
anormal, reflejos alterados y anomalas de las neuronas sensitivas o motoras. Huesos y
articulaciones dolorosos, osteopenia y distorsiones en la forma o el tamao de los huesos (p. ej.,
rosario raqutico) pueden indicar malnutricin actual o pasada.
Las medidas antropomtricas son esenciales para el diagnstico. La tabla 1-5 enumera los intervalos
de peso corporal deseable, con un peso umbral para la obesidad (20% por encima del peso deseable
promedio). El estado nutricional se puede clasificar en funcin del IMC (v. tabla 2-3). El pliegue
cutneo en el trceps (PCT) calcula la cantidad de grasa corporal en un 20% y, por tanto, es til para
determinar los depsitos de energa corporales. Basada en el rea muscular en la mitad del brazo,
una medida aproximada de la masa corporal magra, la masa muscular puede clasificarse en
apropiada, marginal, deplecionada o atrofiada (v. tabla 2-4).

Pruebas de laboratorio: Un hemograma completo y la determinacin de ciertas protenas

plasmticas pueden reflejar la suficiencia de la nutricin de aminocidos (albmina, prealbmina y
transferrina), ayudan en el diagnstico de malnutricin y, asimismo, en la determinacin de los lpidos
plasmticos y las lipoprotenas emparentadas (v. tabla 1-6). Los niveles electrolticos anormales
pueden indicar una deficiencia de minerales o un defecto en la homeostasia inica. Pueden
determinarse las vitaminas liposolubles e hidrosolubles en plasma y orina. Las pruebas cutneas que
emplean antgenos se usan para evaluar la inmunidad mediada por clulas. Pueden ser tiles varias
tcnicas de imagen (rayos X, TC y RM).
Los procedimientos quirrgicos suponen un estrs adicional en las personas hiponutridas. Se han
empleado indicadores de malnutricin para elaborar un ndice nutricional pronstico (INP), un modelo
predictivo lineal del aumento de morbididad y mortalidad tras los procedimientos quirrgicos. La
frmula para el INP utiliza la albmina srica (A) en g/dl, el PCT en mm, la transferrina srica (TFN)
en mg/dl y la respuesta de hipersensibilidad retardada (DH) (0 a 2) medida por pruebas de inhibicin
de la migracin, transformacin y citotoxicidad de los leucocitos.
INP % = 158 - 16,6 (A) - 0,78 (PCT) - 0,2 (TNF) - 5,8 (DH)
Por ejemplo, un Paciente bien nutrido con A = 4,8, PCT = 14, TFN = 250 y DH = 2 tiene un INP de
158,0 - 152,2, o una probabilidad de complicaciones de 5,8%. Un Paciente malnutrido con ndices
anormales (A = 2,8, PCT = 9, TFN = 180 y DH = 1) tiene un INP de 158 - 95,3, o una probabilidad de
complicaciones del 62,7%.

INANICIN
Modificaciones estructurales y funcionales debidas a una ausencia total de ingestin de fuentes
energticas y nutrientes esenciales.
La inanicin es la forma ms grave de malnutricin. Puede ser el resultado de ayuno, hambruna,
anorexia nerviosa y enfermedad grave del tracto GI, ictus o coma. La respuesta metablica principal a
la inanicin es la conservacin de la energa y los tejidos corporales. No obstante, el organismo
movilizar sus propios tejidos como fuente de energa, lo cual conduce a la destruccin de rganos
viscerales y msculos y a una reduccin extrema del tejido adiposo. La inanicin total es mortal en 8
a 12 semanas.

SNTOMAS Y SIGNOS
En adultos voluntarios que ayunaron durante 30 a 40 das, la prdida de peso fue intensa (25% del
peso inicial), la velocidad del metabolismo disminuy y la velocidad y la cantidad de degradacin de
protenas tisulares se redujo en un 30%. En una inanicin ms prolongada, la prdida de peso puede
llegar a un 50% en adultos e incluso ms en nios. La prdida de peso de los rganos es mxima en
hgado e intestino, moderada en corazn y riones, y mnima en el sistema nervioso. La emaciacin
es ms evidente en los lugares donde existen normalmente los depsitos de grasa ms notables. La
masa muscular se reduce y se destacan los huesos. La piel se vuelve delgada, seca, sin elasticidad,
plida y fra. El cabello es seco y escaso y cae con facilidad.
Estn afectados la mayora de los sistemas del organismo. Son frecuentes la aclorhidria y la diarrea.
El tamao del corazn y el gasto cardaco se reducen, el pulso es ms lento y la tensin arterial cae.
La frecuencia respiratoria y la capacidad vital disminuyen. El principal trastorno endocrino es la atrofia
gonadal con prdida de la libido en hombres y mujeres y amenorrea en stas. La inteligencia se
conserva clara, pero son constantes la apata y la irritabilidad. El Paciente se siente agotado. La
capacidad de trabajo est disminuida por la destruccin muscular y, con el tiempo, empeora por
insuficiencia cardiorrespiratoria. La anemia suele ser leve, normocrmica o normoctica. La
disminucin de la temperatura corporal contribuye frecuentemente a la muerte. En el edema de la
hambruna, las protenas sricas suelen ser normales, pero la prdida de grasa y msculo produce

aumento del agua extracelular, tensin tisular baja y prdida de elasticidad de la piel. La inmunidad
mediada por clulas est comprometida y la cicatrizacin de las heridas, perturbada (v.
Inmunodeficiencia relacionada con la malnutricin, cap. 147).

DATOS DE LABORATORIO
Los niveles de cidos grasos libres ascienden cuando se libera grasa del tejido adiposo para
proporcionar energa. La glucemia desciende y se mantiene en un nivel ms bajo por la sntesis de
glucosa en el hgado a partir de los aminocidos liberados en el msculo. Los niveles plasmticos de
aminocidos aumentan al principio cuando el msculo es degradado, pero despus caen cuando
avanza la inanicin, disminuyendo ms los aminocidos esenciales que los no esenciales. La insulina
plasmtica est baja, y el glucagn plasmtico es alto; la albmina srica est casi normal mientras
existe degradacin muscular para suministrar aminocidos para la sntesis de protenas en el hgado.
En trminos generales, el catabolismo proteico disminuye durante la inanicin, lo que se refleja en
una reduccin de la urea y el nitrgeno urinario total.

TRATAMIENTO
Inicialmente la ingesta de alimentos debe limitarse hasta que est restablecida la funcin GI. En
adultos, la alimentacin debe ser blanda, y las tomas de lquido deben limitarse al principio a unos
100 ml para evitar la diarrea. Se recomienda una frmula que consiste en 42% de leche descremada
en polvo, 32% de aceite comestible y 25% de sacarosa ms electrlitos, minerales y suplementos
vitamnicos. En ausencia de signos de deficiencia de micronutrientes especficos, stos deben
suministrarse en cantidades aproximadamente dobles de las cantidades dietticas recomendadas
(CDR), enumeradas en la tabla 1-3. Para el tratamiento de deficiencias especficas, vanse los
captulos 3 y 4. La ingesta de alimento se aumenta gradualmente hasta alcanzar unas 5.000 kcal/da
y una ganancia de peso semanal de 1,5 a 2,0 kg.
Si la diarrea persiste en ausencia de infeccin, se puede sospechar una intolerancia a la lactosa. El
yogur, en el que la lactosa est parcialmente hidrolizada a glucosa y galactosa, se tolera bien. Los
Pacientes que no responden pueden necesitar alimentacin por sonda nasogstrica, y la nutricin
parenteral est indicada si la malabsorcin es intensa (v. Nutricin parenteral, cap. 1).
Para corregir las deficiencias, que suelen ser mltiples, es precisa una instruccin diettica detallada,
y no solamente la prescripcin de una dieta equilibrada. A medida que el Paciente recupera peso, los
desequilibrios de la ingesta de vitaminas y oligoelementos pueden conducir a sntomas clnicos de
una enfermedad carencial. Para evitar esos problemas, el Paciente debera continuar tomando
micronutrientes en cantidades aproximadamente dobles de las CDR hasta que la recuperacin sea
completa.

MALNUTRICIN PROTEICOENERGTICA
Sndrome de deficiencia causado por una ingesta insuficiente de macronutrientes.
La malnutricin proteicoenergtica (MPE), o malnutricin proteicocalrica, se caracteriza no slo por
un dficit de energa debido a la reduccin de todos los macronutrientes, sino tambin por un dficit
de muchos micronutrientes. Este sndrome es un ejemplo de los diversos niveles de ingesta proteica
y/o energtica insuficiente entre la inanicin (ingestin nula de alimentos) y la alimentacin suficiente.
Aunque los lactantes y los nios de algunas naciones en vas de desarrollo ejemplifican
dramticamente este tipo de malnutricin, puede ocurrir en personas de todas las edades en
cualquier pas.

CLASIFICACIN Y ETIOLOGA
La malnutricin proteicoenergtica (MPE) tiene tres formas en la clnica: seca (delgada,
deshidratada), hmeda (edematosa, hinchada) y una forma combinada entre los dos extremos. La
forma clnica depende del equilibrio de fuentes de energa no proteicas y proteicas. Cada una de las

tres formas puede graduarse como leve, moderada o grave. El grado se determina calculando el peso
como porcentaje del peso esperado para la estatura usando estndares internacionales (normal, 90 a
110%; MPE leve, 85 a 90%; moderada, 75 a 85%; grave, <75%).
La forma seca, el marasmo, es el resultado de una inanicin casi total con deficiencia de nutrientes
proteicos y no proteicos. El nio marsmico consume muy poco alimento -a menudo porque su madre
no puede criarlo con lactancia natural- y est muy delgado por la prdida de msculo y grasa
corporal.
La forma hmeda se denomina kwashiorkor, una palabra africana que significa primer hijo-segundo
hijo. Describe la observacin de que el primer hijo desarrolla MPE cuando el segundo hijo nace y
reemplaza al primero en el pecho. El nio destetado es alimentado con unas gachas diluidas de baja
calidad nutricional (comparadas con la leche materna) y deja de desarrollarse. La deficiencia proteica
suele ser ms marcada que la deficiencia energtica, y se produce edema. Los nios con kwashiorkor
tienden a tener mayor edad que los que padecen marasmo y suelen desarrollar la enfermedad
despus del destete.
La forma combinada de MPE se denomina kwashiorkor marsmico. Los nios con esta forma
clnica tienen algo ms de edema y de grasa corporal que los que padecen marasmo.

EPIDEMIOLOGA
El marasmo es la forma predominante de MPE en la mayora de los pases en vas de desarrollo. Se
asocia al abandono temprano o al fracaso de la lactancia materna y a las consiguientes infecciones,
muy en especial a las que causan gastroenteritis infantil. Estas infecciones se producen debido a la
falta de higiene e informacin sobre alimentacin de lactantes.
El kwashiorkor es menos comn y suele manifestarse como kwashiorkor marsmico. Tiende a estar
confinado a zonas del mundo (frica rural, islas del Caribe y el Pacfico) donde los alimentos bsicos
y los que se usan en el destete, como batata, mandioca, patata dulce y banana verde, son deficientes
en protenas y excesivamente ricos en almidn.

FISIOPATOLOGA
En el marasmo, la ingesta energtica es insuficiente para las necesidades corporales y el organismo
las cubre con sus propias reservas. El glucgeno heptico se agota en pocas horas, y las protenas
del msculo esqueltico se usan a continuacin en la va de la gluconeognesis para mantener una
glucosa plasmtica suficiente. Al mismo tiempo, los triglicridos de los depsitos grasos son
degradados a cidos grasos, lo cual proporciona alguna energa para la mayora de los tejidos, pero
no al sistema nervioso. Cuando el estado de inanicin casi total se prolonga, los cidos grasos se
oxidan incompletamente a cuerpos cetnicos, que pueden ser utilizados por el cerebro y otros
rganos para obtener energa. Por ello, en la intensa deficiencia energtica del marasmo, la
adaptacin es facilitada por los niveles altos de cortisol y hormona de crecimiento y por la depresin
de insulina y hormonas tiroideas. Al movilizarse los aminocidos a partir del msculo para proveer al
hgado de sustratos para la sntesis proteica, los niveles plasmticos de protenas disminuyen menos
en el marasmo que en el kwashiorkor.
En el kwashiorkor, la elevada ingesta relativa de hidratos de carbono con una ingesta proteica
reducida conduce a una disminucin de la sntesis de protenas por las vsceras. La hipoalbuminemia
resultante causa edema en partes declives, y el deterioro de la sntesis de -lipoprotenas origina
esteatosis heptica. La secrecin de insulina est estimulada al principio pero se reduce despus en
la enfermedad. La movilizacin de grasas y la liberacin de aminocidos a partir del msculo se
reducen, por lo que el hgado dispone de menos sustrato de aminocidos. En el marasmo y en el
kwashiorkor, la respuesta insulnica a la carga de glucosa es escasa, posiblemente a causa de una
deficiencia de cromo (v. Cromo, cap. 4).
La sntesis proteica total del organismo es de unos 300 g/da o 5 g/kg/da en el varn adulto medio.
La prdida obligada diaria es slo de unos 60 a 75 g (9 a 12 g de nitrgeno), porque del 75 al 80% se

reutiliza. La CDR de protenas en el adulto es de unos 0,8 g/kg; lactantes y nios necesitan 1 a 2
g/kg/da (v. tabla 1-3). As pues, los lactantes necesitan una proporcin de aminocidos esenciales en
su dieta mayor que los adultos (v. tabla 1-1).
En la deficiencia proteica ocurren cambios enzimticos adaptativos, las aminocido-sintetasas
aumentan y la formacin de urea disminuye, conservando as el nitrgeno y reduciendo su prdida en
orina. Los mecanismos homeostticos actan inicialmente manteniendo el nivel de albmina
plasmtica y otras protenas transportadoras. La tasa de sntesis de albmina disminuye finalmente, y
los niveles plasmticos descienden produciendo reduccin de la presin onctica y edema. En la
deficiencia proteica grave se altera el crecimiento, la respuesta inmunitaria, la reparacin tisular y la
produccin de algunas enzimas y hormonas.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los lactantes marsmicos tienen hambre, una importante prdida de peso, retraso del crecimiento y
atrofia de la grasa subcutnea y de los msculos. El kwashiorkor se caracteriza por edema
generalizado; dermatosis escamosa; adelgazamiento, decoloracin y enrojecimiento del cabello;
hgado graso agrandado, y apata irritable adems de retraso del crecimiento. Los episodios
alternantes de hiponutricin y alimentacin suficiente pueden causar que el cabello tenga un
espectacular aspecto de bandera en franjas. Casi invariablemente se presentan infecciones en
todas las formas de MPE, con diversas bacterias productoras de neumona, diarrea, otitis media,
enfermedad genitourinaria y sepsis. La infeccin se presenta a causa de una inmunidad deprimida
que se parece en parte al SIDA, debido a la infeccin por el VIH. Sin embargo, a diferencia del
defecto inmunitario del SIDA, el defecto en la malnutricin primaria puede revertirse con el tratamiento
nutricional.

DATOS DE LABORATORIO
La MPE leve o moderadamente grave puede causar una ligera depresin de la albmina plasmtica y
una menor excrecin urinaria de urea, debida a la disminucin de la ingesta proteica, y de la
hidroxiprolina, lo que refleja un deterioro del crecimiento. El aumento de 3-metilhistidina urinaria
refleja la degradacin muscular. En el marasmo y el kwashiorkor, los porcentajes de agua corporal y
de agua extracelular estn aumentados. Los electrlitos, en especial potasio y magnesio, estn
deplecionados, los niveles de algunas enzimas y lpidos circulantes son bajos, y la urea sangunea
disminuye. Tambin existe anemia, que suele deberse a deficiencia de hierro, y acidosis metablica.
Es comn la diarrea, a veces agravada por deficiencia de disacaridasas intestinales, en especial
lactasa.
El kwashiorkor se caracteriza por niveles bajos de albmina plasmtica (10 a 25 g/l), transferrina,
aminocidos esenciales (especialmente los de cadena ramificada), -lipoprotenas y glucosa. Los
niveles plasmticos de cortisol y hormona de crecimiento son altos, pero la secrecin de insulina y el
factor de crecimiento anlogo a la insulina estn disminuidos. Como ejemplo se muestran en la tabla
2-5 los datos bioqumicos en nios sanos del norte de Tailandia y en nios con MPE.

DIAGNSTICO
El diagnstico diferencial incluye la consideracin del fracaso del crecimiento secundario a
malabsorcin, defectos congnitos, insuficiencia renal, enfermedad endocrina o privacin emocional.
Los cambios cutneos en el kwashiorkor difieren de los de la pelagra, en la cual aparecen en la piel
expuesta a la luz y son simtricos. El edema de la nefritis, la nefrosis y la insuficiencia cardaca va
acompaado con otros rasgos de estas enfermedades y responden al tratamiento especfico. Puede
diferenciarse la hepatomegalia por trastornos del metabolismo del glucgeno y la fibrosis qustica.
TRATAMIENTO
En nios y adultos con MPE grave, el primer paso es corregir las anomalas de lquidos y electrlitos
y tratar las infecciones con antibiticos. Las anomalas electrolticas ms comunes son la
hipopotasemia, la hipocalcemia, la hipofosfatemia y la hipomagnesemia. El segundo paso, que puede
retrasarse de 24 a 48 horas en los nios (para evitar el empeoramiento de la diarrea), es proporcionar
macronutrientes como tratamiento diettico. Las frmulas basadas en la leche son el tratamiento de
eleccin. La cantidad se aumenta gradualmente durante la primera semana; tras una semana se
puede administrar la dieta completa de 175 kcal/g y 4 g de protena/kg para los nios y 60 kcal/kg y 2
g de protena/kg para los adultos.
Tratamiento con lquidos y electrlitos: Al principio, los nios con MPE deben ser tratados con
lquidos i.v. Aunque el agua corporal total est aumentada, suelen existir pruebas de deshidratacin
intravascular, especialmente en nios con historia de diarrea intensa. El lquido de rehidratacin inicial
es la solucin de Darrow, que contiene 1:2:3 partes por volumen de lactato 0,17 M: solucin salina
fisiolgica: glucosa 5%, a la cual se aaden 50 ml de solucin de dextrosa al 50% por cada 500 ml.
Esta solucin aporta 78 mEq/l de sodio y 55 mM/l de glucosa. El dficit de agua debe reemplazarse a
lo largo de las primeras 8 a 12 horas de tratamiento. Por ejemplo, un nio de 5 kg con una
deshidratacin del 10% debera recibir un total de 500 ml de lquido a lo largo de 12 h.
Pasadas las primeras 12 h, puede aadirse potasio a la infusin hasta alcanzar una concentracin de
20 mM/l. Un nio gravemente deshidratado puede recibir hasta 20 ml/kg de la solucin i.v. inicial (2%
del peso corporal) durante la primera hora de tratamiento para aumentar el volumen intravascular y
por tanto el flujo sanguneo renal y la diuresis. Al segundo da, si el nio no puede ser alimentado por
va oral, o tiene diarrea persistente, se administra por va i.v. solucin de lactato: solucin salina
fisiolgica: glucosa en proporcin 1:2:6 que contiene 20 mEq/l de potasio a una tasa de 10 ml/kg/h
hasta que inicie el tratamiento oral, habitualmente al tercer da. Por va i.m. se administra un
suplemento de magnesio de 0,4 mEq/kg/da durante 7 das. En los 3 primeros das se administran
vitaminas del complejo B por va parenteral a dos veces la CDR (v. tabla 1-3).
Para la rehidratacin oral en los adultos es satisfactoria la solucin de la Organizacin Mundial de la
Salud que contiene 90 mEq/l de sodio, 20 mEq/l de potasio, 80 mEq/l de cloruro, 30 mEq/l de
bicarbonato y 111 mM/l de glucosa, administrada en dosis repartidas a lo largo de 24 h.
Tratamiento diettico: Cuando la diarrea es grave, se puede mantener al Paciente en dieta absoluta
(nada por va oral) hasta 48 h. Cuando la diarrea remite (habitualmente durante las primeras 48 h), la
va intravenosa se suspende y se empieza la alimentacin oral.
En las etapas tempranas de la MPE, es ms fcil administrar las caloras y protenas necesarias con
una frmula basada en la leche, que puede administrarse por sonda si es imprescindible. Un producto
de leche entera en polvo puede enriquecerse con aceite de germen de trigo y maltodextrina de modo
que contenga 100 kcal, 4 g de protenas, 5,5 g de grasas y 8,2 g de hidratos de carbono por cada 100
ml. La distribucin de la energa entre los macronutrientes es de 16% de protenas, 50% de grasa y
34% de hidratos de carbono. Esta frmula suministra tambin 2,7 mEq/kg de sodio, 5 mEq/kg de
potasio, 7,3 mEq/kg de calcio, 6,2 mEq/kg de fsforo y 1,4 mEq/kg de magnesio por da. Es
enriquecido para satisfacer las necesidades del nio de cinc, manganeso, cobre, yodo, flor,
molibdeno y selenio. Tras 4 semanas, la frmula puede reemplazarse por leche completa ms
alimentos slidos, incluidos huevos, fruta, carnes, aceite de hgado de pescado y levadura.

Un grupo de nios tailandeses con MPE fueron alimentados ad libitum durante un perodo de 12
semanas. Alcanzaron su ingesta mxima de 165 kcal/kg y 6 g de protenas/kg y su mxima tasa de
crecimiento despus de 3 semanas de tratamiento. Su ingesta decreci despus lentamente a 125
kcal/kg y 4 g de protenas/kg a las 12 semanas. En ese momento haban alcanzado el 90% del peso
esperado segn la estatura. El hierro es importante en el tratamiento de los nios con MPE. La
mayora tienen reducidos sus depsitos de hierro en la mdula sea al ingreso, y, si no se administra
un suplemento de hierro, todo el contenido en la mdula sea desaparece en 4 a 6 semanas. Dado
que la absorcin oral de hierro es escasa en la MPE, debe considerarse el uso i.m. o de altas dosis
de hierro oral (100 a 200 mg/da de hierro elemento). El hierro i.m. incrementa inmediatamente los
depsitos de hierro en la mdula sea. En los adultos con MPE, la anemia leve puede tratarse con
hierro oral.
La mayora de los adultos con MPE pueden tomar la frmula por boca desde el principio. Para tratar
la replecin se puede utilizar una frmula comercial para la alimentacin oral (v. tabla 1-8).

PRONSTICO
La mortalidad vara en los nios entre el 5 y el 40%. Las tasas de mortalidad ms bajas se observan
en nios que recibieron asistencia intensiva. La muerte en los primeros das de tratamiento suele
deberse a desequilibrio electroltico, infeccin con sepsis, hipotermia o insuficiencia cardaca. El
estupor, la ictericia, las petequias, los niveles de sodio bajos y la diarrea persistente son signos
desfavorables. La desaparicin de la apata, el edema y la anorexia es un signo favorable. La
recuperacin es ms rpida en el kwashiorkor que en el marasmo.
No estn documentados del todo los efectos a largo plazo de la malnutricin en la infancia. Cuando el
tratamiento es suficiente, el hgado se recupera completamente sin cirrosis subsiguiente. En algunos
nios persiste la malabsorcin y la deficiencia pancretica. La inmunidad humoral est deteriorada de
un modo variable y la inmunocompetencia mediada por clulas est notablemente comprometida,
pero ambas vuelven a la normalidad tras el tratamiento. El grado de deterioro mental es proporcional
a la duracin, la gravedad y la edad de comienzo de la malnutricin. Algunos estudios prospectivos
sealan que puede persistir un grado relativamente leve de retraso mental hasta la edad escolar.
En los adultos, la MPE no tratada puede producir morbididad y alguna mortalidad, pero los datos de
mortalidad son escasos. Excepto cuando se produce fracaso de rganos, el tratamiento es siempre
exitoso.

DEFICIENCIA DE CARNITINA
El aminocido carnitina es un derivado metilado y despus modificado de la lisina; es necesario para
el transporte de los acilsteres de cidos grasos de cadena larga con la coenzima A (CoA) al interior
de las mitocondrias. La carnitina palmitoiltransferasa cataliza la transesterificacin del grupo acilo
graso desde la CoA hacia la carnitina, la cual es transportada despus a travs de la membrana
interna de la mitocondria. Una segunda transesterificacin dentro de la mitocondria regenera el acilo
graso de la CoA para la -oxidacin.
Los alimentos de origen animal son ricos en carnitina porque las clulas animales pueden sintetizarla.
Los requerimientos humanos de carnitina se satisfacen por tanto mediante una combinacin de
biosntesis endgena e ingesta diettica. Una dieta ordinaria aporta alrededor de 100 a 300 mg/da, y
la biosntesis contribuye con 300 a 600 mg/da. La deficiencia de carnitina puede causar necrosis
muscular, mioglobinuria, miopata por almacenamiento de lpidos, hipoglucemia, hgado graso e
hiperamoniemia con molestias musculares, fatiga y confusin.
La deficiencia de carnitina puede ser el resultado de una capacidad reducida para su sntesis; niveles
de carnitina palmitoiltransferasa inferiores a los normales; alteracin de los mecanismos celulares
para el transporte de carnitina; exceso de prdida de carnitina debido a diarrea, diuresis o
hemodilisis; aumento de las necesidades de carnitina en estados de cetosis y alta demanda de

-oxidacin, e ingesta insuficiente en la NPT. Algunas deficiencias son resultado de mutaciones en

las enzimas necesarias para la biosntesis, el transporte o el metabolismo de la carnitina (p. ej.,
deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa, aciduria metilmalnica, acidemia propinica y acidemia
isovalrica), y pueden corregirse administrando L-carnitina, 25 mg/kg v.o. cada 6 horas. La
disminucin de la sntesis causada por una hepatopata grave puede reducir los niveles de carnitina
en el organismo, tambin lo puede hacer la prdida excesiva debida a dilisis en la insuficiencia renal
crnica. El tratamiento con carnitina revierte la hipoglucemia y la debilidad del msculo esqueltico,
asociadas con la evidencia bioqumica de deficiencia de carnitina durante la NPT prolongada.

DEFICIENCIA DE CIDOS GRASOS ESENCIALES

Son cidos grasos esenciales (AGE) los cidos linoleico y araquidnico, que son cidos grasos w-6
(n-6), y el cido linolnico, el cido eicosapentaenoico y el cido docosahexaenoico, que son cidos
grasos w-3 (n-3) (v. tambin cap. 1). En el organismo, el cido araquidnico puede producirse a partir
de cido linoleico, y los cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico pueden producirse a partir de
cido linolnico. Los aceites vegetales, como aceite de trigo, aceite de semilla de algodn y aceite de
haba de soja, son fuentes de los cidos linoleico y linolnico; los aceites de pescado son fuentes de
los cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico. Las necesidades de AGE son del 1 al 2% de las
caloras dietticas para los adultos y del 3% para los lactantes, proponindose una proporcin de 10:1
para los cidos grasos w-6:w-3.
Los AGE son imprescindibles para muchos procesos fisiolgicos, entre ellos mantener la integridad
de la piel y la estructura de las membranas celulares y sintetizar prostaglandinas y leucotrienos. Los
cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico son importantes componentes del encfalo y la retina.
Los recin nacidos alimentados con frmulas de leche descremada pobres en cido linoleico pueden
tener retraso del crecimiento, trombocitopenia, alopecia y una dermatitis descamativa que se parece a
la ictiosis congnita, con aumento de prdida de agua por la piel. Este sndrome se revierte mediante
el suplemento de cido linoleico. Es improbable que la deficiencia se presente con dietas
equilibradas, aunque la leche de vaca tiene slo alrededor del 25% de la cantidad de cido linoleico
presente en la leche humana. Aunque la ingesta grasa total en muchos pases en desarrollo es muy
baja, la mayor parte de la grasa es de origen vegetal y es rica en cido linoleico con algo de cido
linolnico.
La deficiencia de AGE representa un peligro en la NPT prolongada libre de grasas, pero las
emulsiones grasas que actualmente se usan de modo generalizado la evitan (v. Nutricin parenteral,
cap. 1). Un ejemplo es la emulsin de aceite de soja al 10% que contiene unos 56 g/l de cido
linoleico y 8 g/l de cido linolnico. Se ha comunicado un solo caso de deficiencia de cido linolnico,
caracterizada por una neuropata perifrica y visin borrosa en una nia de 6 aos de edad con
sndrome de intestino corto despus de 9 meses de tratamiento con una preparacin i.v. de lpidos
que contena 77 g de linoleato y slo 0,1 g de cido linolnico/l. Los sntomas y signos se corrigieron
mediante suplementos de cido linolnico.
En la deficiencia de AGE temprana, los niveles plasmticos de los cidos linoleico y araquidnico son
bajos, y est presente el cido 5,8,11-eicosatrienoico, un subproducto anormal de la desaturacin del
cido oleico. Se ha propuesto un lmite normal superior de 0,2 para el cociente entre cido
eicosatrienoico y cido eicosatetraenoico (araquidnico) en el plasma. La demostracin de la
deficiencia de AGE basada en este cociente se ha observado en Pacientes con malabsorcin de
grasas, traumatismos graves y quemaduras.
La deficiencia de AGE representa un peligro en la NPT prolongada libre de grasas, pero las
emulsiones grasas que actualmente se usan de modo generalizado la evitan (v. Nutricin parenteral,
cap. 1). Un ejemplo es la emulsin de aceite de soja al 10% que contiene unos 56 g/l de cido
linoleico y 8 g/l de cido linolnico. Se ha comunicado un solo caso de deficiencia de cido linolnico,
caracterizada por una neuropata perifrica y visin borrosa en una nia de 6 aos de edad con
sndrome de intestino corto despus de 9 meses de tratamiento con una preparacin i.v. de lpidos
que contena 77 g de linoleato y slo 0,1 g de cido linolnico/l. Los sntomas y signos se corrigieron
mediante suplementos de cido linolnico.

3 / DEFICIENCIA, DEPENDENCIA Y TOXICIDAD VITAMNICAS

En las sociedades tecnolgicamente avanzadas, la deficiencia de vitaminas es consecuencia sobre
todo de pobreza, alimentacin caprichosa, uso incorrecto de frmacos (v. Interacciones de los
frmacos con los nutrientes, cap. 1), alcoholismo crnico o alimentacin parenteral prolongada.
La dependencia de las vitaminas es consecuencia de un defecto gentico en el metabolismo de la
vitamina o en la unin de la coenzima relacionada con la vitamina a su apoenzima. En algunos casos,
dosis de vitaminas tan elevadas como 1.000 veces las cantidades dietticas recomendadas (CDR)
mejoran la funcin de la va metablica alterada. Se han identificado personas con dependencia
vitamnica para vitamina D, tiamina, niacina, vitamina B6, biotina y vitamina B12 (v. tabla 1-2). La
deficiencia de vitamina B12 y la deficiencia de cido flico se exponen en Anemias macrocticas
megaloblsticas, cap. 127.
El tratamiento con altas dosis de vitaminas es una causa de toxicidad vitamnica (hipervitaminosis)
para las vitaminas A, D, E, C y B6, para la niacina y para el cido flico (folato).
Las fuentes, las dosis teraputicas habituales y las necesidades dietticas se enumeran en las tablas
1-2, 1-3 y 1-4.

DEFICIENCIA DE VITAMINA A
La vitamina A (retinol) es liposoluble y se encuentra principalmente en aceites de hgado de pescado,
hgado, yemas de huevo, mantequilla y nata. Las verduras de hojas verdes y las hortalizas amarillas
contienen -caroteno y otros carotenoides provitamnicos que se convierten en retinal en las clulas
mucosas del intestino delgado. El retinal es reducido a retinil y posteriormente esterificado. La mayor
parte de la vitamina A del organismo se almacena en el hgado en forma de retinilpalmitato. Se libera
a la circulacin en forma de retinol unido a una protena fijadora de retinol y a la prealbmina
(transtiretina). El ismero 11-cis del retinal (aldehdo de la vitamina A) se combina con la opsina para
formar rodopsina, el grupo prosttico de los pigmentos fotorreceptores en la retina. En las clulas
somticas, el retinol es convertido a cido retinoico, que se combina con receptores que se unen al
ADN y regulan la expresin de los genes que mantienen los tejidos epiteliales y guan la
diferenciacin de otros diversos tejidos.
Las equivalencias biolgicas para dietas con diferentes proporciones de retinol y -caroteno son las
siguientes: 1 USP equivale a 1 UI; 1 UI equivale a 0,3 mg de retinol; 1 mg de -caroteno equivale a
0,167 mg de retinol. Otros carotenoides provitamnicos tienen la mitad de actividad del -caroteno.
Los anlogos vitamnicos sintticos (retinoides) se emplean cada vez ms en dermatologa. Se est
investigando el posible papel protector del -caroteno, el retinol y los retinoides contra algunos
cnceres epiteliales.

ETIOLOGA
La deficiencia primaria de vitamina A suele ser causada por privacin diettica prolongada. Es
endmica en reas, como el sur y el este de Asia, donde el arroz, que carece de caroteno, es la dieta
bsica.
La deficiencia secundaria de vitamina A puede deberse a insuficiencia de conversin de caroteno
en vitamina A o a interferencia en la absorcin, el almacenamiento o el transporte de vitamina A. La
interferencia con la absorcin o el almacenamiento es probable en la enfermedad celaca, el espre,
la fibrosis qustica, las pancreatopatas, la derivacin duodenal, la obstruccin parcial congnita del
yeyuno, la obstruccin de las vas biliares, la giardiasis y la cirrosis. La deficiencia de vitamina A es
comn en la malnutricin proteicoenergtica (marasmo o kwashiorkor), principalmente porque la dieta
es deficiente, pero tambin porque el almacenamiento y el transporte de vitamina A son defectuosos.

SNTOMAS Y SIGNOS
La gravedad de los efectos de la deficiencia de vitamina A es inversamente proporcional a la edad. El
retraso del crecimiento es un signo habitual en los nios. La ingesta o la utilizacin insuficientes de
vitamina A pueden causar disminucin de la adaptacin a la oscuridad y ceguera nocturna; xerosis de
la conjuntiva y la crnea; xeroftalma y queratomalacia; queratinizacin de pulmn, tracto GI y
epitelios del tracto urinario; aumento de la susceptibilidad a las infecciones, y a veces la muerte. Es
frecuente la hiperqueratosis folicular de la piel.
Los cambios patognomnicos se limitan al ojo (v. Queratomalacia, cap. 96). El cambio ms temprano,
la disfuncin de bastones, se puede detectar en la adaptometra a la oscuridad, la escotometra de
bastones o la electrorretinografa (estas pruebas requieren sujetos cooperadores). La disfuncin de la
retina va seguida por cambios en la estructura y la funcin de las clulas epiteliales. La xerosis de la
conjuntiva bulbar consiste en sequedad, engrosamiento, formacin de arrugas y pigmentacin turbia;
la crnea se vuelve xertica, infiltrada y turbia en una etapa temprana. Rpidamente sobreviene
queratomalacia con licuefaccin de parte de la crnea, o de toda ella, lo que conduce a rotura, con
extrusin del contenido del ojo y retraccin consecutiva del globo ocular (phthisis bulbi), o a
abultamiento anterior (ectasia corneal y estafiloma anterior) y a ceguera. En la deficiencia avanzada
se presentan las manchas de Bitot (placas espumosas superficiales compuestas por residuos
epiteliales y secreciones en la conjuntiva bulbar expuesta); se deben muy probablemente a
deficiencia de vitamina A cuando se presentan en nios pequeos que tienen otras indicaciones de
deficiencia de vitamina A. En la deficiencia grave de vitamina A en los nios la mortalidad puede ser
del 50% o ms.

DATOS DE LABORATORIO Y DIAGNSTICO

La evidencia de una deplecin de vitamina A no puede obtenerse en la etapa preclnica, excepto si
existe una historia de ingesta insuficiente. Los niveles plasmticos de retinol caen tras el agotamiento
de los depsitos hepticos. El rango normal es de 20 a 80 mg/dl (0,7 a 2,8 mol/l); 10 a 19 mg/dl
(0,35 a 0,66 mol/l) es bajo, y <10 mg/dl (<0,35 mol/l) es deficiente. La media de la protena fijadora
de retinol (PFR) en plasma es 47 g/ml en varones adultos y 42 g/ml en mujeres adultas. Hasta la
edad de 10 aos, el rango es de 20 a 30 g/ml. Los niveles plasmticos de vitamina A y PFR
descienden en los estados de deficiencia y en las infecciones agudas. Deben excluirse otras causas
de ceguera nocturna. La infeccin secundaria puede complicar las alteraciones corneales. El ensayo
con dosis teraputicas de vitamina contribuye a hacer el diagnstico.

PROFILAXIS
La xeroftalma es la principal causa de ceguera en los nios pequeos en la mayora de los pases en
vas de desarrollo, donde se aconsejan dosis profilcticas de 66.000 mg (200.000 UI) de palmitato de
vitamina A en aceite por va oral una vez cada 3 a 6 meses para todos los nios de 1 a 4 aos de
edad; la dosis se reduce a la mitad para los nios menores de un ao. La dieta debe incluir hortalizas
de hojas verdes y frutos amarillos, como el mango y la papaya. Pan, azcar y glutamato monosdico
se enriquecen con vitamina A. Para la deficiencia secundaria deben administrarse rutinariamente
suplementos de vitamina A. A los lactantes sospechosos de alergia a la leche se les debe administrar
suficiente vitamina A en la frmula sustitutiva.

TRATAMIENTO
Se debe corregir la causa y administrar vitamina A en dosis teraputicas inmediatamente. Suele ser
eficaz el palmitato de vitamina A en aceite por va oral en dosis de 20.000 mg (60.000 UI) al da
durante 2 das, y una vez antes del alta del hospital a los 7 a 10 das. En presencia de vmitos o
malabsorcin, debe administrarse vitamina A hidrosoluble i.m. (las preparaciones oleosas no se usan
por va i.m.). Posteriormente, se administra de 3.200 a 8.000 mg (10.000 a 25.000 UI)/da por va oral,
repartidos en tres dosis, en forma de aceite de hgado de bacalao, aceite de palma roja u otro
concentrado. Debe evitarse la administracin diaria de grandes dosis, especialmente en los lactantes,
porque pueden resultar txicas.

En el embarazo y la lactancia, las dosis profilcticas o teraputicas no deben exceder el doble de las
CDR, para evitar posibles daos al feto.

TOXICIDAD DE VITAMINA A
La ingesta excesiva de vitamina A puede causar toxicidad aguda o crnica. La toxicidad aguda en los
nios puede producirse por tomar grandes dosis (>100.000 mg o 300.000 UI); se manifiesta con
aumento de la presin intracraneal y vmitos, que pueden llevar a la muerte si no se interrumpe la
ingestin. Tras la interrupcin, la recuperacin es espontnea, sin dao residual; slo se han descrito
dos casos mortales. A las pocas horas de ingerir varios millones de unidades de vitamina A comiendo
hgado de oso o de foca polar, los exploradores del rtico experimentaron somnolencia, irritabilidad,
cefalea y vmitos, con descamacin posterior de la piel. Las tabletas que contienen dosis masivas de
vitamina A han inducido a veces toxicidad aguda al ingerirse durante mucho tiempo.
La intoxicacin crnica en nios mayores y adultos suele aparecer tras dosis >33.000 mg (100.000
UI)/da tomadas durante meses. En lactantes a los que se administran 6.000 a 20.000 mg (20.000 a
60.000 UI)/da de vitamina A hidrosoluble, la evidencia de toxicidad puede aparecer en pocas
semanas. Se han descrito defectos congnitos en hijos de mujeres que reciban cido 13-cis-retinoico
(isotretinona) para ciertas enfermedades de la piel durante la gestacin (v. Frmacos durante el
embarazo, cap. 249).
Dosis masivas (50.000 a 120.000 mg o 150.000 a 350.000 UI) de vitamina A o sus metabolitos se
administran diariamente a personas con acn globular. Aunque el tratamiento es eficaz, pone al
Paciente en riesgo de toxicidad por vitamina A.
Aunque el caroteno se metaboliza en el organismo a vitamina A con una velocidad lenta, la ingestin
excesiva de caroteno no causa intoxicacin por vitamina A, pero produce carotinemia (niveles
sanguneos de caroteno >250 mg/dl [>4,65 mol/l]). Esta situacin suele ser asintomtica, pero
puede conducir a carotenosis, en la cual la piel (pero no la esclertica) adquiere un color amarillo
intenso, especialmente en las palmas de las manos y en la planta de los pies. La carotenosis tambin
puede presentarse en la diabetes mellitus, el mixedema y la anorexia nerviosa, posiblemente por una
nueva reduccin de la tasa de conversin de caroteno a vitamina A.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Los signos tempranos son cabello grueso y escaso, alopecia de las cejas, piel spera y seca y labios
agrietados. Ms tarde destacan la cefalea intensa, el seudotumor cerebral y la debilidad generalizada.
La hiperostosis cortical y la artralgia son frecuentes, especialmente en los nios. Puede haber
hepatomegalia y esplenomegalia.
Los niveles de retinol plasmtico normal en ayunas oscilan desde 20 a 80 mg/dl (0,7 a 2,8 mol/l). En
la hipervitaminosis A, los niveles plasmticos en ayunas pueden superar los 100 mg/dl (3,49 mol/l) y
a veces hasta los 2.000 g/ml (69,8 mol/l). El diagnstico diferencial puede ser difcil, porque los
sntomas son variados y abigarrados, pero entre ellos suele haber cefalea y eritema.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
El pronstico es excelente en adultos y nios. Los sntomas y los signos suelen desaparecer en 1 a 4
semanas tras suspender la ingestin. No obstante, el pronstico para el feto de una madre que toma
dosis masivas de vitamina A es reservado.

DEFICIENCIA Y DEPENDENCIA DE VITAMINA D

Esta vitamina liposoluble existe principalmente en dos formas: ergocalciferol (ergosterol activado,
vitamina D2), que se encuentra en la levadura irradiada, y colecalciferol (7-deshidrocolesterol
activado, vitamina D3), que se forma en la piel humana por exposicin a la luz solar (radiacin
ultravioleta) y se encuentra principalmente en aceites de hgado de pescado y yemas de huevo. La

leche se enriquece con ambas formas. La sntesis en la piel es normalmente la fuente principal. Un
microgramo de vitamina D equivale a 40 UI.
La vitamina D es una prohormona con varios metabolitos activos que se comportan como hormonas.
La provitamina D3 se sintetiza fotoqumicamente en la piel a partir de 7-deshidrocolesterol y se
isomeriza lentamente a vitamina D3, la cual es transportada por la protena fijadora de vitamina D. En
el hgado, la vitamina D3 es convertida a 25(OH)D3, la principal forma circulante. sta pasa a la
circulacin enteroheptica y es reabsorbible en el intestino. Despus es hidroxilada de nuevo, sobre
todo en los riones, a la forma mucho ms activa metablicamente, 1,25(OH)2D3 (1,25dihidroxicolecalciferol, calcitriol, vitamina D hormonal). La principal funcin de la vitamina D hormonal
es aumentar la absorcin de calcio en el intestino y promover la formacin y la mineralizacin del
hueso. Estas funciones estn mediadas por un receptor de vitamina D que es un factor de
transcripcin, el cual a su vez es el instrumento para poner en actividad un conjunto de genes que
expresan la actividad biolgica de la vitamina D hormonal. La 1-hidroxilacin crtica del 25(OH)D3
est fuertemente estimulada por la hormona paratiroidea (PTH) y, con independencia de sta, por la
hipofosfatemia. Las acciones de la vitamina D y sus metabolitos se resumen en la tabla 3-1.

La vitamina D se emplea para tratar la osteodistrofia renal causada por la insuficiencia renal crnica
(v. cap. 222).
La enfermedad sea metablica resultante de la deficiencia de vitamina D se denomina raquitismo en
los nios y osteomalacia en los adultos. Estas enfermedades se producen por factores patognicos
comunes, pero son distintas en su expresin clnica y patolgica a causa de las diferencias entre los
huesos en crecimiento y los huesos maduros.

ETIOLOGA
Para la aparicin de una deficiencia de vitamina D en la clnica suele ser imprescindible una
exposicin insuficiente a la luz solar y una ingesta diettica baja. El raquitismo no es raro en los
trpicos, debido a que los lactantes estn vestidos y las mujeres y los nios estn confinados en
casa. El raquitismo de origen nutricional es raro en los Estados Unidos, pero no infrecuente entre los
inmigrantes hindes en Gran Bretaa, donde la falta de luz solar, la quelacin del calcio por el
consumo de sus dietas de cereales tradicionales y la escasa ingesta de leche son probablemente los
causantes. En ocasiones la causa puede residir en una ingesta muy reducida de calcio o fsforo.
La deficiencia de vitamina D tambin puede ser causada por defectos en la produccin de 25(OH)D3
o en la accin de la 1,25(OH)2D3

(v. tabla 3-2). La deficiencia puede presentarse en el hipoparatiroidismo (v. Hipocalcemia en

Trastornos del metabolismo del calcio, cap. 12); enfermedades hereditarias, como el raquitismo
hipofosfatmico familiar (resistente a la vitamina D), una enfermedad dominante ligada al cromosoma
X (v. Anomalas en el transporte renal, cap. 261), y en varias otras enfermedades. Algunas
enfermedades interfieren en la absorcin de la vitamina D o con la formacin de sus metabolitos
activos. La deficiencia de metabolitos de la vitamina D desemboca en estados de resistencia a la
vitamina D.

Raquitismo y osteomalacia pueden aparecer cuando el aporte de vitamina D es insuficiente, su

metabolismo es anormal o los tejidos son resistentes a su accin. Es importante clasificar el
raquitismo y la osteomalacia segn su etiologa en relacin con las manifestaciones de la enfermedad
y el tratamiento eficaz.

ANATOMA PATOLGICA
Las alteraciones en los nios incluyen calcificacin escasa del hueso en crecimiento e hipertrofia de
los cartlagos epifisarios. Las clulas del cartlago epifisario dejan de degenerar normalmente, pero el
cartlago nuevo contina formndose, por lo que el espesor del cartlago epifisario aumenta
irregularmente. La calcificacin cesa entonces y se acumula material osteoide alrededor de los
capilares de la difisis. En la deficiencia crnica puede haber reabsorcin de hueso esponjoso de la
difisis y del hueso cortical.
El tratamiento suficiente con vitamina D hace posible el depsito de calcio y fosfato por medio de la
degeneracin de las clulas cartilaginosas en el curso de 24 horas y la penetracin por una red
vascular en 48 horas. Deja de formarse material osteoide en la difisis y se reanuda la produccin
endocondrial normal de hueso neoformado.
Los cambios son similares en los adultos, pero no se limitan a los extremos de los huesos largos.

SNTOMAS Y SIGNOS
La osteomalacia materna puede llevar a lesiones metafisarias y a tetania del recin nacido. Los
lactantes pequeos estn inquietos y duermen poco. Tienen reducida la mineralizacin del crneo
(craneotabes) en zonas alejadas de las suturas. En los lactantes mayores, se retrasan la sedestacin
y el gateo, as como el cierre de las fontanelas, y existe abombamiento del crneo y ndulos
costocondrales (rosario raqutico). En los nios de 1 a 4 aos se agrandan los cartlagos epifisarios
en los extremos inferiores de radio, cbito, tibia y peron, aparece cifoescoliosis y se retrasa la
marcha. En nios mayores y adolescentes, la marcha es dolorosa y, en casos extremos, se
desarrollan deformaciones, como las piernas combadas y el genu valgum.
La tetania raqutica es causada por hipocalcemia y puede acompaar a la deficiencia de vitamina D
infantil y del adulto. Los datos clnicos se exponen en Hipocalcemia en Alteraciones del metabolismo
del calcio, cap. 12.
Las alteraciones seas, visibles en radiografas, preceden a los signos clnicos, se hacen evidentes
en el tercer o cuarto mes de vida, e incluso en el momento del nacimiento si la madre es deficiente en
vitamina D. Las alteraciones seas en el raquitismo son ms evidentes en los extremos inferiores del
radio y el cbito. Los extremos diafisarios pierden sus contornos claros y netos, tienen forma de copa
y muestran una rarefaccin moteada o en bandas. Posteriormente, la distancia entre los extremos del
radio y el cbito y los huesos metacarpianos aparece aumentada porque los verdaderos extremos no
estn calcificados y no se ven. Las sombras proyectadas por el tallo diafisario disminuyen de
densidad, y la red formada por las laminillas se vuelve gruesa. Las deformaciones caractersticas se
deben al incurvamiento de los huesos en la unin entre el cartlago y la difisis, ya que el tallo est
debilitado. Cuando se inicia la curacin, aparece en la epfisis una lnea de calcificacin blanca y
delgada, que se hace ms densa y gruesa a medida que avanza la calcificacin. Ms tarde se
depositan sales de calcio por debajo del periostio, el tallo proyecta una sombra ms densa y las
laminillas desaparecen.
En los adultos, la desmineralizacin (osteomalacia) ocurre especialmente en la columna vertebral, la
pelvis y las extremidades inferiores; las laminillas fibrosas se hacen visibles en las radiografas y en el
crtex aparecen reas de desmineralizacin incompleta en forma de cintas (seudofracturas, lneas de
Looser, sndrome de Milkman). A medida que los huesos se ablandan, el peso puede causar
arqueamiento de los huesos largos, acortamiento vertical de las vrtebras y aplanamiento de la
pelvis, lo cual estrecha la salida plvica.

DATOS DE LABORATORIO
Pueden medirse en el plasma el 25(OH)D3 y otros metabolitos de la vitamina D. En personas sanas
los niveles son 25 a 40 ng/ml (62,4 a 99,8 nmol/l) para el 25(OH)D3, y de 20 a 45 pg/ml (48 a 108
pmol/l) para la 1,25(OH)2D3. En el raquitismo nutricional y la osteomalacia, los niveles de 25(OH)D3
son muy bajos, y la 1,25(OH)2D3 es indetectable. Son caractersticos un fsforo srico bajo (normal:
3 a 4,5 mg/dl [0,97 a 1,45 mol/l]) y una fosfatasa alcalina srica alta. El calcio srico es bajo o
normal, en funcin de la eficacia del hiperparatiroidismo secundario para restablecer el calcio srico a
la normalidad. La PTH srica est elevada, y el calcio urinario est bajo en todas las formas de
enfermedad, excepto en las que se asocian con acidosis. En el raquitismo hereditario dependiente de
vitamina D, los datos de laboratorio varan (v. ms adelante).

DIAGNSTICO
Una historia de ingesta insuficiente de vitamina D orienta hacia el raquitismo y ayuda a distinguirlo del
escorbuto infantil y de otras enfermedades. Puede distinguirse de la sfilis congnita (que se identifica
mediante la serologa y otras pruebas) y de la condrodistrofia (que se identifica por una cabeza
grande, extremidades cortas, huesos gruesos y valores normales en suero de calcio, fsforo y
fosfatasas).
La osteognesis imperfecta, el cretinismo, la luxacin congnita de cadera, la hidrocefalia y la
poliomielitis se distinguirn fcilmente. Hay que diferenciar la tetania manifiesta en el raquitismo

infantil de las convulsiones debidas a otras causas. El raquitismo refractario a la vitamina D puede ser
causado por dao renal grave, o aparecer por acidosis tubular renal, hipofosfatemia familiar ligada al
cromosoma X o al sndrome de Fanconi (v. Anomalas del transporte renal, cap. 261).
Hay que diferenciar la osteomalacia de otras causas de descalcificacin sea generalizada (p. ej.,
hiperparatiroidismo, osteoporosis senil o posmenopusica, osteoporosis del hipertiroidismo, sndrome
de Cushing, mieloma mltiple y atrofia por inactividad). Los cambios en los niveles sricos de calcio,
fosfato, fosfatasa alcalina y 25(OH)D3, junto con los hallazgos radiolgicos, confirman el diagnstico.

PROFILAXIS
Se debe proporcionar una educacin sanitaria a las poblaciones susceptibles, que incluya el consejo
diettico. La leche humana es deficiente en vitamina D y contiene en promedio slo 1,0 mg/l (40 UI/l),
principalmente en forma de 25(OH)D3, mientras que la leche de vaca enriquecida contiene 10 mg/l
(400 UI/l). A los lactantes criados con lactancia natural se les debe dar un suplemento de vitamina D
de 7,5 mg (300 UI)/da desde el nacimiento hasta los 6 meses, en cuyo momento se dispone de una
dieta ms diversificada. El enriquecimiento con vitamina D de la harina de chapati sin levadura (125
mg/kg) ha sido eficaz entre los emigrantes hindes en Gran Bretaa. Entre los adolescentes del
Extremo Oriente, una sola dosis i.m. de 2,5 mg (100.000 UI) de ergocalciferol, administrada en el
otoo, ha producido un considerable aumento de 25(OH)D3 en plasma que dura hasta la primavera.

TRATAMIENTO
Con una ingesta suficiente de calcio y fsforo, la osteomalacia y el raquitismo no complicado pueden
curarse administrando vitamina D en dosis de 40 mg (1.600 UI)/da. Los niveles sricos de 25(OH)D3
y 1,25(OH)2D3 empiezan a aumentar en 1 o 2 das. El fsforo srico aumenta aproximadamente a los
10 das. La respuesta de un nio raqutico al tratamiento con vitamina D se muestra en la figura 3-1.
Durante la tercera semana pueden observarse radiogrficamente los signos de depsito de calcio y
fsforo en los tejidos seos. Aproximadamente 1 mes despus del tratamiento se puede reducir la
dosis gradualmente hasta el nivel de mantenimiento usual de 10 mg (400 UI)/da. Si hay tetania, la
vitamina D debe suplementarse con sales de calcio i.v. durante la primera semana (v. Hipocalcemia
en Alteraciones del metabolismo del calcio, cap. 12).

El raquitismo y la osteomalacia causados por defecto de la produccin de metabolitos de la vitamina

D (v. tabla 3-2) no responden a las dosis habituales eficaces en el raquitismo nutricional. Algunos
casos responden a dosis masivas (600 a 1.200 mg de vitamina D2 o D3 diarias), pero puede
producirse toxicidad. Cuando hay un defecto de produccin de 25(OH)D3, las dosis de 50 mg/da de
25(OH)D3 elevan los niveles plasmticos y producen una mejora clnica.

RAQUITISMO HEREDITARIO DEPENDIENTE DE VITAMINA D

El tipo I (seudodeficiencia de vitamina D) es un sndrome autosmico recesivo caracterizado por un
raquitismo grave, niveles plasmticos normales de 25(OH)D3 y bajos de 1,25(OH)2D3, calcio srico
bajo o normal, hipofosfatemia y aminoaciduria generalizada. Este trastorno es consecuencia de 1ahidroxilasa ausente o defectuosa en los riones y responde a cantidades fisiolgicas de 1,25(OH)2D3
(1 a 25 mg/da) i.v. u oral.
El tipo II existe en varias formas y se debe a mutaciones en el receptor de 1,25(OH)2D3. Este
receptor, que es un factor de transcripcin para 1,25(OH)2D3, causa la expresin de diversos genes
que controlan el metabolismo de intestino, rin, hueso y otras clulas. La ausencia de un receptor
funcional produce un nivel alto pero ineficaz de 1,25(OH)2D3. Algunos Pacientes responden a dosis
muy altas de 1,25(OH)2D3 (10 a 40 mg/da); otros no responden en absoluto.

TOXICIDAD DE VITAMINA D
Dosis de vitamina D de 1.000 mg (40.000 UI)/ da producen toxicidad en 1 a 4 meses en los lactantes,
y dosis tan pequeas como 75 mg (3.000 UI)/da pueden causar toxicidad con el transcurso de los
aos. Se han producido efectos txicos en adultos que reciban 2.500 mg (100.000 UI)/da durante
varios meses. Elevados niveles de calcio srico de 12 a 16 mg/dl (3 a 4 mol/l) son un hallazgo
constante cuando aparecen sntomas txicos; los niveles normales son de 8,5 a 10,5 mg/dl (2,12 a
2,62 mol/l). En todos los Pacientes que reciben grandes dosis de vitamina D se debera medir el
calcio srico con frecuencia (al principio semanalmente, despus mensualmente).
Los primeros sntomas son anorexia, nuseas y vmitos, seguidos de poliuria, polidipsia, debilidad,
nerviosismo y prurito. La funcin renal se deteriora, como evidencian la baja densidad urinaria, la
proteinuria, los cilindros y la azotemia. Pueden presentarse calcificaciones metastsicas,
particularmente en los riones. Los niveles plasmticos de 25(OH)D3 estn elevados hasta quince
veces en la toxicidad por la vitamina D, mientras que los de 1,25(OH)2D3 suelen estar dentro del
rango normal.
Una historia de ingesta excesiva de vitamina D es crtica para diferenciar esta patologa de todos los
dems estados hipercalcmicos. La toxicidad por vitamina D se produce comnmente durante el
tratamiento del hipoparatiroidismo (v. Hipocalcemia en Alteraciones del metabolismo del calcio, cap.
12) y con el uso equivocado de dosis masivas de vitaminas. En Gran Bretaa se ha observado la
llamada hipercalcemia de la infancia con falta de crecimiento con una ingesta diaria de vitamina D
de 50 a 75 mg (2.000 a 3.000 UI).
El sndrome de Williams consiste en hipercalcemia transitoria en la infancia con la trada de
estenosis artica supravalvular, retraso mental y facies de duendecillo. Los niveles de 1,25(OH)2D3
durante la fase de hipercalcemia son de 8 a 10 veces los normales. La mayora de los casos se
deben a un defecto no identificado en el metabolismo de la vitamina D ms que a una ingesta
excesiva.
La 1,25(OH)2D3 es 100 veces ms potente que la vitamina D3. Cuando se emplea para tratar
diversas enfermedades, es preciso vigilar los posibles efectos txicos del tratamiento prolongado.
El tratamiento consiste en suspender la vitamina, proporcionar una dieta pobre en calcio, mantener
la orina cida y administrar corticosteroides. Si se han producido lesin renal o calcificaciones

metastsicas renales, stas pueden ser irreversibles. Los diurticos y la administracin forzada de
lquidos no tienen utilidad.

DEFICIENCIA DE VITAMINA E
Vitamina E es un trmino genrico para designar compuestos que tienen un anillo 6-cromanol, una
cadena lateral isoprenoide y la actividad biolgica del -tocoferol. El grupo de la vitamina E incluye a
los tocoferoles a, , g y a los d-tocoferoles, los cuales varan en la medida en que el anillo del
cromanol est metilado. El d--tocoferol es el nico esteroismero presente en la naturaleza y el ms
potente en los ensayos biolgicos (1,49 UI/mg); el dl--tocoferol, totalmente sinttico, est
racemizado completamente y tiene menos actividad biolgica (1,1 UI/mg) que el d--tocoferol. El
estndar internacional es el acetato de dl--tocoferol (1,0 UI/mg). En general, los tocoferoles actan
como antioxidantes, evitando la peroxidacin de los lpidos con cidos grasos poliinsaturados en las
membranas celulares. La actividad antioxidante del -tocoferol es similar a la de la glutatin
peroxidasa, que contiene selenio (v. Selenio, cap. 4). Los niveles de tocoferol plasmticos varan en
los seres humanos con los niveles de lpidos plasmticos totales, lo cual afecta a la particin entre el
plasma y el tejido adiposo, el principal depsito de reserva para los tocoferoles. El nivel plasmtico
normal de -tocoferol es de 5 a 10 g/ml (11,6 a 23,2 mol/l).
Las enfermedades causadas por la deficiencia de vitamina E varan considerablemente segn las
especies. La deficiencia puede causar alteraciones de la reproduccin, anomalas de msculo,
hgado, mdula sea y funcin cerebral, hemlisis de eritrocitos, embriognesis defectuosa y ditesis
exudativa, un trastorno de la permeabilidad capilar. Puede presentarse distrofia de msculo
esqueltico y, en ciertas especies, se acompaa de miocardiopata.
En seres humanos, las principales manifestaciones de la deficiencia de vitamina E son: 1) anemia
hemoltica leve asociada con aumento de hemlisis eritrocitaria y 2) enfermedad espinocerebelosa (v.
en Trastornos cerebelosos y espinocerebelosos, cap. 179), la cual aparece sobre todo en nios que
tienen malabsorcin de grasas debida a abetalipoproteinemia, enfermedad hepatobiliar colesttica
crnica, enfermedad celaca o una anomala congnita en el metabolismo de la vitamina E.
La retinopata de la prematuridad, tambin llamada fibroplasia retrolental (v. Retinopata de la
prematuridad, cap. 260), puede mejorar con el tratamiento con vitamina E, al igual que algunos casos
de hemorragia intraventricular y subependimaria en el recin nacido.

ETIOLOGA
Los lactantes nacen en un estado de relativa deficiencia de vitamina E, con niveles plasmticos de tocoferol inferiores a 5 g/ml (11,6 mol/l). El grado de deficiencia es tanto mayor cuanto ms
pequeo y ms prematuro sea el lactante. La deficiencia de vitamina E en los lactantes prematuros
persiste durante las primeras semanas de vida y puede atribuirse a transferencia placentaria limitada
de vitamina E, bajos niveles tisulares al nacimiento, deficiencia diettica relativa en la infancia,
malabsorcin intestinal y crecimiento rpido. A medida que madura el aparato digestivo, la absorcin
de vitamina E mejora y los niveles de vitamina E en sangre aumentan.
La malabsorcin subyace por lo general a la deficiencia de vitamina E en nios y adultos. Tambin
puede representar un papel una anomala gentica en el transporte de vitamina E.

SNTOMAS Y SIGNOS
La anemia hemoltica en lactantes prematuros puede ser una manifestacin de la deficiencia de
vitamina E. En ese caso un lactante tiene niveles de hemoglobina de 7 a 9 g/dl, niveles bajos de
vitamina E, reticulosis e hiperbilirrubinemia.
La abetalipoproteinemia (sndrome de Bassen-Kornzweig), debida a ausencia gentica de
apolipoprotena B, causa una intensa malabsorcin de grasa y esteatorrea, con neuropata progresiva

y retinopata en las primeras dos dcadas de la vida (v. Abetalipoproteinemia, cap. 16). Los niveles de
vitamina E suelen ser indetectables.
Los nios con enfermedad hepatobiliar colesttica o fibrosis qustica manifiestan el sndrome
neurolgico de deficiencia de vitamina E. Sus signos son ataxia espinocerebelosa con prdida de
reflejos tendinosos profundos, ataxia de tronco y extremidades, prdida del sentido de la vibracin y
la postura, oftalmopleja, debilidad muscular, ptosis palpebral y disartria. En adultos con
malabsorcin, la ataxia espinocerebelosa debida a deficiencia de vitamina E es sumamente rara, sin
duda porque los adultos tienen grandes reservas de vitamina E en el tejido adiposo. Los rasgos
clnicos de la deficiencia de vitamina E se enumeran en la tabla 3-3.

En una rara forma gentica de deficiencia de vitamina E sin malabsorcin de grasas, el hgado parece
carecer de una protena que normalmente transfiere d--tocoferol desde los hepatocitos a las
lipoprotenas de muy baja densidad. Por ello no pueden mantenerse los niveles plasmticos normales
de -tocoferol.

DATOS DE LABORATORIO Y DIAGNSTICO

Los lactantes prematuros deficientes en vitamina E tienen debilidad muscular, creatinuria y
pigmentacin ceroide con necrosis en las biopsias musculares. Tambin se observa un aumento de
hemlisis con el perxido de hidrgeno. Los niveles plasmticos de tocoferol son <4 g/ml (<9,28
mol/l). En los adultos, debe considerarse una deficiencia de vitamina E cuando el nivel plasmtico de
tocoferol es <5 g/ml (<11,6 mol/l) con un aumento de susceptibilidad de los eritrocitos al perxido
de hidrgeno. Si existe hiperlipidemia, el nivel de -tocoferol est elevado, y la deficiencia se
diagnostica cuando el nivel de tocoferol es <0,7 mg/g (<1,6 mmol/g) de grasa plasmtica, lo cual
corresponde a <5 g/ml (<11,6 mol/l) en una persona normolipmica.
En personas con deficiencia de vitamina E que toman una dieta exenta de creatina puede haber
creatinuria excesiva y aumento de los niveles plasmticos de creatinfosfocinasa. Pueden perderse los
axones mielnicos de gran dimetro en la periferia, y los cordones posteriores de la mdula espinal
pueden degenerar en personas con enfermedad espinocerebelosa.

TRATAMIENTO
La dosis profilctica de -tocoferol es de 0,5 mg/kg para lactantes nacidos a trmino y de 5 a 10
mg/kg para los lactantes prematuros.
En la malabsorcin que causa deficiencia manifiesta, deben administrarse de 15 a 25 mg/kg/ da de
-tocoferol por v.o. en forma de d--tocoferilacetato hidrosoluble (1 mg = 1,4 UI).

Se necesitan dosis mucho mayores (hasta 100 mg/kg/da v.o. en dosis repartidas) para el tratamiento
temprano de la neuropata o para superar el defecto de absorcin y transporte en la
abetalipoproteinemia. Este tratamiento ha aliviado los sntomas en Pacientes jvenes y ha detenido la
neuropata en Pacientes mayores.
En la forma gentica de la deficiencia de vitamina E sin malabsorcin de grasas, las dosis masivas de
-tocoferol (100 a 200 UI/da) mejoran la deficiencia y evitan las secuelas neurolgicas.

TOXICIDAD DE VITAMINA E
Personas adultas han tomado cantidades relativamente grandes de vitamina E (400 a 800 mg/ da de
d--tocoferol) durante meses o aos sin ningn dao aparente. A veces se ha presentado debilidad
muscular, fatiga, nuseas y diarrea en personas que toman de 800 a 3.200 mg/da. El efecto txico
ms importante de la vitamina E a dosis >1.000 mg/da es el antagonismo de la accin de la vitamina
K y la potenciacin del efecto de anticoagulantes cumarnicos orales, lo que puede conducir a
hemorragia manifiesta.

DEFICIENCIA DE VITAMINA K
Vitamina K es un trmino genrico para los derivados de la 2-metil-1,4-naftoquinona que tienen
actividad en la coagulacin sangunea. Las formas naturales estn sustituidas en posicin 3 con una
cadena lateral alqulica. La vitamina K1 (filoquinona) tiene una cadena lateral de fitilo en posicin 3 y
es el nico homlogo de la vitamina K que se encuentra en las plantas. La vitamina K2 designa a una
familia de homlogos con 2-metil-1,4-naftoquinona sustituida en posicin 3 con cadenas laterales de
isoprenilo que contienen de 4 a 13 unidades de isopreno. stas se denominan menaquinonas; un
sufijo (-n) indica el nmero de unidades de isopreno en la cadena lateral. Las menaquinonas son
sintetizadas por bacterias en el tracto intestinal y pueden aportar una parte de las necesidades de
vitamina K. La vitamina K es esencial porque el ncleo de la 1,4-naftoquinona no puede ser
sintetizado en el organismo.
La vitamina K controla la formacin en el hgado de los factores de la coagulacin II (protrombina), VII
(proconvertina), IX (factor Christmas, componente tromboplastnico del plasma)
y X (factor Stuart). Otros factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K son la protena C,
la protena S y la protena Z; las protenas C y S son anticoagulantes. Dos protenas de la matriz sea
imprescindibles para el metabolismo seo normal dependen de la vitamina K. Todas estas protenas
dependientes de la vitamina K contienen el aminocido g-carboxiglutmico y todas ellas participan en
reacciones que requieren calcio. La vitamina K participa en la conversin de 10-12 residuos de cido
glutmico en protenas precursoras de la coagulacin (p. ej., el precursor de la protrombina) a sus
formas activas (p. ej., protrombina) mediante adicin de dixido de carbono (carboxilacin; v. fig. 3-2).
Esta adicin incrementa la afinidad de los residuos de cido glutmico por el calcio, lo que es esencial
para la coagulacin y para la modulacin de la captacin de calcio en el hueso.

La figura 3-3 representa la reaccin de carboxilacin y el ciclo de la vitamina K, el cual es la va de

recuperacin de la vitamina K. El epxido de la vitamina K, el producto de vitamina K en la reaccin
de carboxilacin del glutamilo, es reciclado a vitamina K hidroquinona mediante reduccin enzimtica.

Los anticoagulantes cumarnicos no bloquean la reaccin de carboxilacin; en lugar de ello, inhiben a

las dos reductasas que regeneran la vitamina K hidroquinona a partir del epxido de vitamina K. La
carboxilacin est inhibida porque la vitamina K hidroquinona, un sustrato esencial para la gglutamilcarboxilasa, no se ha formado. Las dosis grandes de vitamina K (1 a 10 mg) pueden superar
el bloqueo cumarnico haciendo uso de otra reductasa en el hgado para regenerar la vitamina K
hidroquinona.

Las necesidades diarias de vitamina K son alrededor de 1 mg/kg. La deficiencia de vitamina K causa
hipoprotrombinemia y un descenso de la concentracin de los dems factores de la coagulacin
dependientes de la vitamina K, y se manifiesta con coagulacin defectuosa y hemorragia.
En los recin nacidos, el aporte nutricio de vitamina K no est asegurado porque: 1) la placenta
transfiere los lpidos con relativa escasez; 2) el hgado del neonato es inmaduro con respecto a la
sntesis de protrombina; 3) la leche materna es pobre en vitamina K, con un contenido de slo 1 a 3
mg/l (la leche de vaca contiene 5 a 10 mg/l), y 4) el intestino del neonato es estril durante los
primeros das de vida. La enfermedad hemorrgica del recin nacido, causada por una deficiencia de
vitamina K, ocurre generalmente de 1 a 7 das despus del parto y puede manifestarse por
hemorragia cutnea, GI, intratorcica o, en los casos peores, intracraneal. La enfermedad
hemorrgica tarda, que tiene las mismas manifestaciones clnicas, ocurre de 1 a 3 meses despus
del parto. Suele asociarse con malabsorcin o hepatopata. Si la madre ha tomado anticonvulsivos,
antibiticos cefalospornicos o anticoagulantes cumarnicos, el riesgo de ambos tipos de enfermedad
hemorrgica aumenta. La deficiencia de vitamina K en lactantes criados al pecho sigue siendo por
ello una importante causa de morbididad y mortalidad en todo el mundo.
La deficiencia primaria de vitamina K es rara en los adultos sanos. Los adultos estn protegidos frente
a la carencia de vitamina K porque sta est ampliamente distribuida en los tejidos de plantas y
animales, el ciclo de la vitamina K conserva la vitamina y la flora microbiana del intestino normal
sintetiza menaquinonas. Sin embargo, la deficiencia de vitamina K puede presentarse en adultos con
una ingesta diettica marginal si experimentan traumatismos, ciruga extensa o nutricin parenteral
con o sin tratamiento con antibiticos de amplio espectro. Las personas con obstruccin biliar,
malabsorcin o hepatopata parenquimatosa tambin tienen un riesgo ms elevado de deficiencia de
vitamina K; son vulnerables a la enfermedad hemorrgica relacionada con la vitamina K los que
toman ciertos frmacos, entre ellos anticonvulsivos, anticoagulantes, ciertos antibiticos (en especial
las cefalosporinas), salicilatos y dosis masivas de vitamina A o E. Las personas que reciben warfarina
deben intentar mantener constante la ingesta de vitamina K para evitar la fluctuacin de los niveles de
protrombina.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los sntomas y signos son causados por la hipoprotrombinemia y la depresin asociada de otros
factores de la coagulacin dependientes de vitamina K. El sangrado es la principal manifestacin si la
causa es una ingesta diettica insuficiente o un antagonismo de la vitamina K por frmacos. En la
deficiencia de vitamina K se presenta una fcil formacin de equimosis, sangrado de mucosas
(especialmente epistaxis), hemorragia GI, menorragia y hematuria. Despus de traumatismos puede
rezumar sangre de los lugares de puncin o las incisiones quirrgicas, y en los lactantes puede
presentarse una hemorragia intracraneal con amenaza de la vida. En la ictericia obstructiva, la
hemorragia -cuando se produce- suele comenzar despus del cuarto o quinto da. Puede iniciarse en
forma de un lento rezumamiento de una herida quirrgica, las encas, la nariz o la mucosa GI, o ser
una hemorragia masiva en el tracto GI.

DATOS DE LABORATORIO
Una reduccin en la actividad de la protrombina y otros factores de la coagulacin dependientes de la
vitamina K indica deficiencia o antagonismo de la vitamina K. El tiempo de protrombina (TP) y el
tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) suelen estar prolongados. El nivel de fibringeno, el
tiempo de trombina, el recuento de plaquetas y el tiempo de hemorragia estn en el intervalo normal.
El nivel plasmtico de filoquinona oscila entre 0,2 y 1,0 ng/ml en sujetos normales que consumen de
50 a 150 mg de filoquinona por da. La restriccin de la ingesta de vitamina K a <50 mg/da rebaja el
nivel plasmtico. Sin embargo, medir los niveles plasmticos sin conocer la ingesta de vitamina K no
tiene utilidad en la deteccin selectiva de la deficiencia.
El indicador ms sensible de la deficiencia de vitamina K es la presencia de des-g-carboxiprotrombina
(DCP) en plasma. La DCP, tambin conocida como PIVKA (Protein Induced in Vitamin K Absence or
Antagonism) (protenas inducidas en ausencia o antagonismo de la vitamina K), puede medirse con
los anticuerpos adecuados. Est ausente en el plasma de las personas sanas.

DIAGNSTICO
El diagnstico se sospecha ante la presencia de los sntomas y los signos y una historia indicativa de
la posibilidad de deficiencia de vitamina K, y se confirma cuando el TP y el TTPa estn prolongados.
Un ensayo teraputico puede ayudar a excluir la patologa heptica. Si se administra 1 mg de
filoquinona solubilizada con cidos grasos polioxietilados por va i.v. (tambin conocida como
filoquinona inyectable), y los niveles de protrombina aumentan significativamente en 2 a 6 horas, la
hepatopata es improbable. (Fitonadiona es el nombre genrico USP para las preparaciones de
filoquinona utilizadas como frmaco, tanto inyectable como oral.) Otras enfermedades -como
escorbuto, prpura alrgica, leucemia y trombocitopenia, que pueden producir sntomas
hemorrgicos- no se caracterizan por hipoprotrombinemia.

PROFILAXIS
Para los recin nacidos se recomienda rutinariamente de 0,5 a 1 mg i.m. para prevenir la
hipoprotrombinemia y reducir la incidencia de hemorragia intracraneal por el traumatismo del parto.
Tambin se emplea profilcticamente cuando se contempla la posibilidad de una intervencin
quirrgica. Otras alternativas son administrar fitonadiona a la madre en dosis profilcticas (2 a 5
mg/da v.o.) durante 1 semana antes de la fecha esperada del parto o solucin de fitonadiona (2 a 5
mg i.m.) de 6 a 24 horas antes del parto. Las mujeres embarazadas que toman anticonvulsivos deben
recibir fitonadiona a dosis de 20 mg/da v.o. 2 semanas antes del parto para evitar la hemorragia fetal.
El bajo contenido de filoquinona en la leche materna no se debe a un consumo deficiente y no puede
restablecerse comiendo diariamente vegetales frescos de hojas verdes.

TRATAMIENTO
La filoquinona es el preparado de eleccin y se comercializa bajo el nombre genrico de fitonadiona.
Puede utilizarse para tratar la hipoprotrombinemia, en particular la causada por los anticoagulantes

derivados de la cumarina o la indanediona. El bisulfito sdico de menadiona es ineficaz contra estos

antagonistas porque su conversin a 4-menaquinona es muy ineficiente (1%). Siempre que sea
posible, la fitonadiona se debe administrar por va s.c. o i.m. La dosis habitual en el adulto es de 10
mg i.m. En situaciones de urgencia, se deben administrar de 10 a 20 mg de fitonadiona inyectable
disueltos en dextrosa al 5% o cloruro sdico al 0,9% por va i.v. a una velocidad que no exceda 1
mg/min. (Aun cuando la fitonadiona est correctamente diluida y se administre con lentitud, han
ocurrido raras veces reacciones graves semejantes a la hipersensibilidad o a la anafilaxia, incluido el
shock o la parada respiratoria.) Se puede repetir la dosis 6 a 8 horas despus si el TP no se ha
acortado de forma satisfactoria. La respuesta suele ser detectable en 1 o 2 horas, y en la mayora de
los casos este tratamiento es eficaz en 3 a 6 horas. La fitonadiona a dosis de 5 a 20 mg est indicada
para el control de la hipoprotrombinemia en casos no urgentes en Pacientes que toman
anticoagulantes. Los efectos beneficiosos suelen ser evidentes en 6 a 10 horas.

TOXICIDAD DE VITAMINA K
La filoquinona (vitamina K1) no es txica a dosis 500 veces superiores a las CDR (0,5 mg/kg/ da).
Pero la menadiona, un precursor de la vitamina K, tiene toxicidad mensurable resultante de su
reaccin con los grupos sulfhidrilo; puede causar anemia hemoltica, hiperbilirrubinemia y kernicterus
en los lactantes. La menadiona no debe usarse para tratar la deficiencia de vitamina K.

DEFICIENCIA Y DEPENDENCIA DE TIAMINA

La coenzima pirofosfato de tiamina, la forma activa de la tiamina (vitamina B1), participa en el
metabolismo de los hidratos de carbono a travs de la decarboxilacin de los a-cetocidos. La tiamina
tambin acta como coenzima de la apoenzima transcetolasa en la va de los monofosfatos de
pentosa para la glucosa. La deficiencia produce el beriberi, que cursa con manifestaciones
neurolgicas perifricas, cerebrales, cardiovasculares y gastrointestinales.

ETIOLOGA
La deficiencia primaria de tiamina se produce por una ingesta insuficiente de tiamina, particularmente
en personas que se alimentan de arroz muy refinado. Al moler el arroz se quita la cscara, que
contiene la mayor parte de la tiamina, pero la ebullicin antes de quitar la cscara dispersa la vitamina
por todo el grano, evitando as que se pierda.
La deficiencia secundaria de tiamina se produce por aumento de las necesidades, como en el
hipertiroidismo, la gestacin, la lactancia y la fiebre; alteracin de la absorcin, como en las diarreas
prolongadas, y alteracin de la utilizacin, como en la hepatopata grave. En el alcoholismo se
produce una combinacin de disminucin de ingesta, alteracin de la absorcin y la utilizacin,
mayores necesidades y, posiblemente, una deficiencia de apoenzima. Las infusiones de dextrosa
frecuentes, prolongadas o muy concentradas, junto con una ingesta baja de tiamina, pueden
desencadenar una deficiencia de esta ltima.

ANATOMA PATOLGICA
Las alteraciones neurales ms avanzadas se producen en los nervios perifricos, particularmente en
las piernas. De modo caracterstico se afectan primero y ms gravemente los segmentos distales.
Puede producirse degeneracin de la vaina medular en todos los tractos de la mdula espinal,
especialmente en los cordones posteriores y en las races nerviosas anteriores y posteriores.
Tambin se producen cambios en el asta anterior y en las clulas ganglionares posteriores. Cuando
la deficiencia es grave se presentan lesiones de polioencefalitis hemorrgica.
El corazn est dilatado y aumentado de tamao; las fibras musculares hinchadas, fragmentadas y
vacuolizadas, con esPacios intersticiales dilatados por acumulacin de lquido. Se produce
vasodilatacin y puede conducir a una pequea cantidad de edema antes de llegar a la insuficiencia
cardaca con gran volumen de eyeccin.

SNTOMAS Y SIGNOS
La deficiencia en una etapa temprana produce fatiga, irritabilidad, prdida de la memoria, alteraciones
del sueo, dolor precordial, anorexia, malestar abdominal y estreimiento.
El sndrome de alteraciones neurolgicas perifricas debido a deficiencia de tiamina se llama
beriberi seco. Esas alteraciones son bilaterales y simtricas, predominan en las extremidades
inferiores y se inician con parestesias de los dedos de los pies, sensacin de quemazn en los pies
(particularmente importante durante la noche), calambres musculares en las pantorrillas y dolores en
las piernas. El dolorimiento de los msculos de la pantorrilla, la dificultad para ponerse de pie desde
la posicin en cuclillas, una disminucin de la sensacin vibratoria en los dedos de los pies y la
disestesia plantar son signos tempranos. Puede establecerse el diagnstico de neuropata perifrica
leve cuando los reflejos aquleos estn ausentes. La deficiencia continuada produce abolicin del
reflejo rotuliano, prdida de la sensacin vibratoria y posicional de los dedos de los pies, atrofia de los
msculos de la pantorrilla y del muslo, y finalmente pie y dedos pndulos. Una vez que los signos de
las piernas estn bien establecidos pueden afectarse los brazos.
El beriberi cerebral (sndrome de Wernicke-Korsakoff) se produce por una deficiencia aguda
grave superpuesta a la deficiencia crnica (v. Amnesias, cap. 169). La etapa inicial, llamada
sndrome de Korsakoff, se caracteriza por confusin mental, afona y confabulacin. El flujo
sanguneo cerebral est notablemente disminuido y la resistencia vascular aumentada. La
encefalopata de Wernicke consiste en nistagmo, oftalmopleja total, coma y muerte en los casos no
tratados.
El beriberi cardiovascular (hmedo) (beriberi Shoshin) se presenta en la deficiencia de tiamina
cuando destaca la enfermedad miocrdica. sta origina un gasto cardaco elevado con vasodilatacin
y extremidades calientes. Antes de que se produzca la insuficiencia cardaca, aparece taquicardia,
presin del pulso amplia, sudoracin y piel caliente, y se desarrolla acidosis lctica. Con el fallo
cardaco se presentan ortopnea y edema pulmonar y perifrico; y la vasodilatacin contina, llegando
a veces al shock.
El beriberi infantil se produce en lactantes (habitualmente entre el segundo y cuarto mes de vida)
que son alimentados con lactancia natural por madres con deficiencia de tiamina. Son caractersticas
la insuficiencia cardaca, la afona y la ausencia de reflejos tendinosos profundos.

DATOS DE LABORATORIO
El aumento de piruvato y lactato en sangre y la disminucin de la excrecin urinaria de tiamina (<50
mg/da) son compatibles con el diagnstico de deficiencia de tiamina. La actividad de la transcetolasa
eritrocitaria es menor antes y mayor tras la administracin de pirofosfato de tiamina (efecto PPT) y es
un indicador sensible de reservas tisulares. Las variaciones de niveles de apoenzimas en algunos
casos pueden complicar la interpretacin de la prueba.

DIAGNSTICO
En la diabetes mellitus no controlada o de larga duracin y en el alcoholismo se produce una forma
de polineuropata que no responde a la tiamina y que es clnicamente similar a la de su deficiencia.
Otras formas de polineuropata simtrica bilateral de comienzo en las piernas son raras. Es poco
probable que se deban a la deficiencia de tiamina las mononeuritis (mononeuropatas), como la
citica, y las polineuropatas que se inician en otras partes del cuerpo.
El diagnstico del beriberi cardiovascular es difcil cuando la deficiencia de tiamina est complicada
por cardiopata hipertensiva o degenerativa, miocardiopata viral o fiebre reumtica. La respuesta
teraputica a la tiamina puede ser til para establecer el diagnstico.

TRATAMIENTO
En la polineuropata leve se administran de 10 a 20 mg/da de tiamina en dosis fraccionadas durante
2 semanas, seguidas de una dieta nutritiva. La dosificacin es de 20 a 30 mg/da en la neuropata
moderada o avanzada y debe continuar durante varias semanas tras la desaparicin de los sntomas.
El edema y la congestin del beriberi Shoshin responden en pocas horas a 100 mg/da de tiamina i.v.,
lo que debe continuar durante varios das, adems del reposo en cama. La insuficiencia cardaca
debida al beriberi responde escasamente a la digital y a los diurticos.
En el sndrome de Wernicke-Korsakoff suele ser preciso administrar de 50 a 100 mg de tiamina i.m. o
i.v. dos veces al da durante varios das, seguidos por 10 a 20 mg diarios hasta que se obtenga una
respuesta teraputica. Son raras las reacciones anafilcticas a la tiamina i.v. y no tienen relacin con
la dosis.
La deficiencia de tiamina no se asocia en general a otras deficiencias de complejo B, y suele ser
aconsejable el tratamiento con mltiples vitaminas hidrosolubles a dosis 5 a 10 veces superiores a las
CDR en varias semanas. Este rgimen debe ir seguido indefinidamente por una dieta nutritiva que
aporte dosis de una a dos veces las CDR.
El magnesio, un cofactor de la transcetolasa, debe administrarse en forma de sulfato de magnesio (1
a 2 ml i.m. de una solucin al 50%) con tiamina para corregir la resistencia a sta y la
hipomagnesemia que la acompaa con frecuencia. La hiponatremia (cap. 12) debe corregirse
lentamente, porque una correccin rpida puede causar mielinlisis pontina central. La recuperacin
de los problemas neurolgicos suele ser incompleta en el beriberi. En el beriberi cerebral, la
mielinlisis pontina central puede ser residual.
Dependencia de tiamina: Varios defectos congnitos del metabolismo responden a dosis
farmacolgicas de tiamina (5 a 20 mg/da). Incluyen una anemia megaloblstica de origen
desconocido, la acidosis lctica debida a baja actividad de la piruvato deshidrogenasa heptica y la
cetoaciduria debida a baja actividad de las deshidrogenasas de los cetocidos ramificados.

DEFICIENCIA DE RIBOFLAVINA
La riboflavina (vitamina B2), en forma de flavina mononucletido o de flavina adenina dinucletido,
acta como una coenzima esencial en muchas reacciones de oxidacin-reduccin involucradas en el
metabolismo de los hidratos de carbono. La deficiencia conduce a lesiones orales, oculares, cutneas
y genitales.
La deficiencia primaria de riboflavina est asociada con el consumo insuficiente de leche y otros
productos animales. Las deficiencias secundarias son ms comunes en diarreas crnicas,
hepatopatas, alcoholismo crnico y situaciones postoperatorias en las cuales las infusiones de
nutrientes carecen de vitaminas suplementarias o sntomas.

SNTOMAS, SIGNOS Y DATOS DE LABORATORIO

Los signos ms frecuentes son palidez y maceracin de la mucosa en las comisuras de la boca
(estomatitis angular) y las superficies rojas de los labios (queilosis), seguida de fisuras lineales
superficiales que pueden dejar cicatrices al curar. Cuando esas lesiones se infectan con Candida
albicans, se producen lesiones exuberantes de color blanco grisceo (boqueras). La lengua puede
tener un aspecto violceo. Las lesiones cutneas suelen afectar a los pliegues nasolabiales, las alas
de la nariz, las orejas, los prpados, el escroto y los labios mayores. Estas reas se vuelven rojas,
escamosas y grasientas, y se acumula material sebceo en los folculos pilosos, produciendo
seborrea o piel de tiburn. Raras veces aparece neovascularizacin de la crnea y queratitis epitelial,
con lagrimeo y fotofobia. La ambliopa funcional puede responder a la riboflavina.

Una excrecin urinaria <30 mg de riboflavina/g de creatinina se asocia con signos clnicos de
deficiencia de riboflavina. El aumento de activacin de la glutatin reductasa eritrocitaria por la
riboflavina es un signo temprano de deficiencia.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Las lesiones descritas no se presentan solamente en la deficiencia de riboflavina. La queilosis puede
ser consecuencia de deficiencia de vitamina B6, ausencia de dientes o dentaduras mal ajustadas. La
dermatitis seborreica y las lesiones oculares pueden producirse en diversas patologas. Por tanto, el
diagnstico de la deficiencia de riboflavina no puede depender slo de la historia y la presencia de
lesiones sospechosas. Pueden ser necesarias pruebas de laboratorio, la eliminacin de otras causas
y un ensayo teraputico.
Se administran de 10 a 30 mg/d v.o. de riboflavina en dosis fraccionadas hasta que se observa una
respuesta, y despus de 2 a 4 mg/d hasta la recuperacin. La riboflavina se puede administrar por va
i.m. a razn de 5 a 20 mg/d en dosis nica o fraccionada.

DEFICIENCIA DE NIACINA
Los derivados de la niacina (cido nicotnico) son el nicotinamida-adenina dinucletido (NAD,
coenzima I) y el nicotinamida-adenina dinucletido fosfato (NADP, coenzima II), que son coenzimas
en reacciones de oxidacin-reduccin. Son vitales en el metabolismo celular.

ETIOLOGA
Deficiencias graves de niacina y triptfano, un precursor a partir del cual el organismo puede
sintetizar niacina, son las principales causas de la pelagra. La deficiencia primaria suele presentarse
en reas geogrficas donde el maz constituye la parte principal de la dieta. La niacina ligada, que se
encuentra en el maz, no se asimila en el tracto intestinal a menos que haya sido tratada previamente
con lcalis, como en la preparacin de tortitas. La protena del trigo tambin es deficiente en
triptfano. La deficiencia puede contribuir adems al desequilibrio de los aminocidos, puesto que la
pelagra es frecuente en la India entre las personas que comen un mijo con un contenido alto de
leucina.
La deficiencia secundaria se observa en diarreas, cirrosis y alcoholismo y asimismo tras el uso
postoperatorio amplio de infusiones de nutrientes que carecen de vitaminas. La pelagra puede
aparecer durante el tratamiento prolongado con isoniazida (el frmaco reemplaza a la niacinamida en
el NAD), en el tumor carcinoide maligno (el triptfano es desviado para formar 5-hidroxitriptamina) y
en la enfermedad de Hartnup (v. Anomalas del transporte renal, cap. 261).

SNTOMAS Y SIGNOS
La pelagra se caracteriza por sntomas cutneos, de las membranas mucosas, del SNC y GI. El
sndrome completo de deficiencia avanzada incluye erupcin fotosensitiva simtrica, estomatitis
escarlata, glositis, diarrea y alteraciones mentales. Los sntomas pueden presentarse solos o
combinados.
Se han identificado cuatro tipos de lesiones cutneas, generalmente bilaterales y simtricas:
Lesiones agudas que consisten en eritema seguido de vesiculacin, ampollas, costras y
descamacin; la infeccin secundaria es frecuente, sobre todo tras la exposicin a la luz solar
(traumatismo actnico).
Intrtrigo, tambin agudo, caracterizado por enrojecimiento, maceracin, abrasin e infeccin
secundaria en las reas intertriginosas.

 Hipertrofia crnica, en la cual la piel est engrosada, sin elasticidad, fisurada e intensamente
pigmentada sobre los puntos de presin; con frecuencia se presenta infeccin secundaria, y la lesin
tiene un borde perlado netamente definido de epitelio en regeneracin cuando se inicia la curacin.
Lesiones atrficas crnicas, con piel seca, descamativa, sin elasticidad y demasiado grande para la
parte que cubre (lo que se observa en las pelagras de los ancianos).
La distribucin de las lesiones, en los puntos con traumatismos, es ms caracterstica que su forma.
La luz solar origina el collar de Casal y las lesiones de la cara en forma de mariposa.
Los sntomas de las membranas mucosas afectan principalmente a la boca, pero tambin pueden
implicar a la vagina y la uretra. La glositis y la estomatitis escarlata son caractersticas de la
deficiencia aguda. La punta y los bordes de la lengua y la mucosa que rodea el conducto de Stenon
se afectan en primer lugar. A medida que la lesin progresa, la totalidad de la lengua y las mucosas
orales adquieren un color escarlata brillante, seguido de dolor bucal, aumento de salivacin y edema
de la lengua. Pueden aparecer ulceraciones bajo la lengua, sobre la mucosa del labio inferior y frente
a los molares. Suelen estar cubiertas con un esfacelo grisceo que contiene microorganismos de
Vincent.
Entre los sntomas GI, que son imprecisos en los casos tempranos, hay sensacin de quemazn en
la boca, la faringe y el esfago y molestias y distensin abdominales. Ms tarde pueden presentarse
naseas, vmitos y diarrea. La diarrea, frecuentemente sanguinolenta por la hiperemia del tracto GI y
por la ulceracin, es grave.
Los sntomas del SNC incluyen: 1) psicosis orgnica, caracterizada por deterioro de la memoria,
desorientacin, confusin y confabulacin (excitacin, depresin, mana y delirio predominan en
algunos Pacientes; en otros, la reaccin es paranoide), y 2) sndrome encefaloptico, caracterizado
por obnubilacin de la conciencia, rigidez en rueda dentada de las extremidades y reflejos de succin
y de prensin incontrolables. Es difcil diferenciar estas alteraciones del SNC de las de la deficiencia
de tiamina.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Es preciso distinguir la deficiencia de niacina de las dems causas de estomatitis, glositis, diarrea y
demencia. El diagnstico es fcil cuando los hallazgos clnicos comprenden lesiones de la piel y la
boca, diarrea, delirio y demencia. Lo ms frecuente es que el trastorno no est plenamente
desarrollado, y tiene importancia una historia de dieta carente de niacina y triptfano. La excrecin
urinaria de N'-metilnicotinamida (NMN) y de su piridona est disminuida. Una excrecin de NMN <0,8
mg/da indica una deficiencia de niacina.
Las deficiencias mltiples de vitaminas B y protenas suelen presentarse juntas; por ello es necesaria
una dieta equilibrada. Los suplementos de niacina, de 300 a 1.000 mg/da, deben administrarse por
v.o. en dosis fraccionadas. En la mayora de los casos es suficiente con 300 a 500 mg. Para tratar los
estados de deficiencia se usa generalmente la niacinamida, porque la niacina puede causar
enrojecimiento, prurito, ardor o sensaciones de hormigueo, lo que no ocurre con la niacinamida; sin
embargo, la niacinamida no posee las propiedades hipolipemiantes o vasodilatadoras de la niacina.
Cuando hay que evitar el tratamiento oral debido a diarrea o falta de cooperacin del Paciente, deben
inyectarse de 100 a 250 mg s.c. dos o tres veces al da. En los estados encefalopticos se
recomiendan 1.000 mg v.o. ms 100 a 250 mg i.m. Tambin deben administrarse otras vitaminas del
complejo B en dosis teraputicas.

DEFICIENCIA Y DEPENDENCIA DE VITAMINA B6

La vitamina B6 constituye un grupo de compuestos estrechamente emparentados: piridoxina, piridoxal
y piridoxamina. Son metabolizados y fosforilados en el organismo a fosfato de piridoxal, el cual acta
como coenzima en muchas reacciones, incluidas la decarboxilacin y la transaminacin de
aminocidos, la desaminacin de hidroxiaminocidos y de cistena, la conversin de triptfano a
niacina y el metabolismo de los cidos grasos. En consecuencia, el grupo de la vitamina B6 es

importante en la sangre, el SNC y el metabolismo de la piel. La vitamina B6 es importante en la

eritropoyesis porque el fosfato de piridoxal es imprescindible en la formacin de cido daminolevulnico, el paso limitante en la biosntesis del hemo.
La deficiencia primaria es rara, porque la mayora de los alimentos contienen vitamina B6. A pesar
de todo, se ha observado un brote de convulsiones en lactantes consecutivo a la destruccin
involuntaria de vitamina B6 en las frmulas de leche artificial. La deficiencia secundaria puede ser
consecuencia de malabsorcin, alcoholismo, uso de anticonceptivos orales, inactivacin qumica de
frmacos (p. ej., hidracida del cido isonicotnico, cicloserina, hidralazina, penicilamina), prdida
excesiva y aumento de la actividad metablica.

SNTOMAS Y SIGNOS
Deficiencia: El antagonista de la vitamina B6, la desoxipiridoxina, produce dermatitis seborreica,
glositis, queilosis, neuropata perifrica y linfopenia. La deficiencia de vitamina B6 puede causar
convulsiones en los lactantes y anemia en los adultos (generalmente normoctica pero a veces
microctica).
Dependencia: Varios estados recesivos ligados al cromosoma X afectan a diferentes apoenzimas de
la vitamina B6, y producen sntomas como convulsiones, deficiencia mental, cistationinuria, anemia
sideroblstica (por sobrecarga de hierro), urticaria, asma y aciduria xanturnica.

DATOS DE LABORATORIO Y DIAGNSTICO

Hasta el momento no existe una prueba generalmente aceptada del estado de la vitamina B6. El nivel
de fosfato de piridoxal en sangre total es un indicador mejor que el nivel plasmtico. Las actividades
de las transaminasas glutmico-pirvica y glutmico-oxalactica eritrocitarias estn disminuidas en la
deficiencia de vitamina B6, pero estos cambios no son diagnsticos a causa del amplio rango de
valores en personas sanas.

TRATAMIENTO
Deben corregirse las causas subyacentes, como el uso de frmacos inactivadores de la piridoxina
(anticonvulsivos, corticosteroides, estrgenos, isoniazida, penicilamina e hidralazina) o la
malabsorcin. Para la dependencia en los lactantes, las necesidades diarias (normalmente 0,4 mg)
estn aumentadas muchas veces (hasta 10 mg). En caso de convulsiones dependientes de
piridoxina, la dosis inicial es de 50 a 100 mg i.m. o i.v. diariamente en 1 semana seguida de dosis
orales que se disminuyen progresivamente hasta 25 mg durante 1 semana. La deficiencia en los
adultos suele responder a la piridoxina en dosis de 50 a 100 mg/da v.o. Las enfermedades que
aumentan la demanda metablica, como hipertiroidismo y diabetes, exigen cantidades mayores que
las recomendadas. En la deficiencia de piridoxina asociada con frmacos como la isoniazida pueden
necesitarse 100 mg/da. Para la dependencia en los adultos, pueden ser imprescindibles cantidades
diarias tan grandes como 200 a 600 mg de piridoxina.

TOXICIDAD DE VITAMINA B6
La ingestin de dosis masivas (2 a 6 g/da durante 2 a 40 meses) de piridoxina, tomadas
errneamente para la tensin premenstrual, puede causar ataxia sensitiva progresiva y alteracin del
sentido de la posicin y las vibraciones en las extremidades inferiores. Los sentidos del tacto, la
temperatura y el dolor estn menos afectados. No se deteriora el sistema motor ni el sistema nervioso
central. La recuperacin es lenta y, en algunos Pacientes, slo es parcial tras la supresin de la
ingestin de piridoxina.

DEFICIENCIA Y DEPENDENCIA DE BIOTINA

La biotina acta como coenzima en la transferencia de dixido de carbono y, por tanto, es esencial
para el metabolismo de las grasas y los hidratos de carbono. Una enzima especfica une la biotina a
sus apoenzimas.
Deficiencia: La clara de huevo cruda contiene un antagonista de la biotina, la avidina. El consumo
prolongado de claras de huevo crudas puede conducir a dermatitis y glositis, que responden con
rapidez a la administracin diaria de 150 a 300 mg de biotina. La deficiencia se ha presentado
tambin en la NPT prolongada sin suplementos de biotina.
Dependencia: Se han descrito retraso del desarrollo fsico y mental, alopecia, queratoconjuntivitis y
defectos en la inmunidad por clulas T y clulas B en nios con deficiencias mltiples de carboxilasas
dependientes de biotina. Las deficiencias pueden ser consecuencia de mutaciones en la
holocarboxilasa sintetasa (enzima necesaria para unir la biotina a las cuatro carboxilasas
imprescindibles para el metabolismo) o en la biotina de las mismas enzimas en el catabolismo). La
excrecin urinaria de varios cidos orgnicos ayuda al diagnstico. Los nios con anomalas de
holocarboxilasa sintetasa y biotinidasa responden bien a grandes dosis de biotina (5 a 20 mg) diarias.

DEFICIENCIA DE CIDO PANTOTNICO

El cido pantotnico es una vitamina ampliamente distribuida en los alimentos y es un componente
esencial de la coenzima A, que acta como cofactor en la transferencia de acilos para muchas
reacciones enzimticas. Los adultos necesitan probablemente unos 4 a 7 mg/da, que corresponden a
un nivel en sangre de 100 a 180 mg/dl (4,56 a 8,21 mol/l), pero no se han establecido las CRD. La
deficiencia de cido pantotnico se observa rara vez en seres humanos.
Adultos voluntarios sometidos a una dieta deficiente experimentaron malestar, molestias abdominales
y quemazn en los pies asociada con parestesias, que respondieron al cido pantotnico. Pero estos
sntomas inespecficos responden raras veces en la prctica clnica a la vitamina.

DEFICIENCIA DE VITAMINA C
La vitamina C (cido ascrbico) es esencial para la formacin de colgeno y ayuda a mantener la
integridad de las sustancias de origen mesenquimatoso, como el tejido conjuntivo, el osteoide tisular y
la dentina. Es esencial para la cicatrizacin de las heridas y facilita la recuperacin de las
quemaduras. Esta vitamina es un potente agente reductor y es oxidada y reducida reversiblemente en
el organismo, funcionando como un sistema redox en la clula. Est implicada en el metabolismo de
la fenilalanina y la tirosina. Como agente reductor (con el oxgeno, el ion ferroso y un 2-cetocido), la
vitamina C activa las enzimas que hidroxilan la prolina y la lisina del procolgeno a hidroxiprolina e
hidroxilisina del protocolgeno. En los animales escorbticos, la elastina se hace cada vez ms
deficiente en hidroxiprolina. La vitamina C protege a la reductasa del cido flico, que convierte el
cido flico a cido folnico, y puede ayudar a la liberacin de cido flico libre a partir de sus formas
conjugadas en los alimentos. La vitamina C facilita la absorcin de hierro. La deficiencia grave
produce el escorbuto, una enfermedad crnica con manifestaciones hemorrgicas y formacin de
osteoide y dentina anormales.

ETIOLOGA
En adultos, la deficiencia primaria suele deberse a idiosincrasias alimentarias o a dietas inadecuadas.
Las deficiencias se presentan en las enfermedades GI, en especial cuando el Paciente est a
rgimen de lcera. Embarazo, lactancia y tirotoxicosis aumentan las necesidades de vitamina C;
las enfermedades inflamatorias agudas y crnicas, la ciruga y las quemaduras aumentan las
necesidades de manera importante. La diarrea incrementa las prdidas fecales y la aclorhidria reduce
la cantidad absorbida. El estrs por fro o calor aumenta la excrecin urinaria de vitamina C. El calor
(p. ej., esterilizacin de frmulas de alimentacin artificial, cocinado) puede destruir la vitamina C de
los alimentos.

ANATOMA PATOLGICA
La formacin de las sustancias del cemento intercelular en los tejidos conjuntivos, el hueso y la
dentina es defectuosa, lo que origina capilares debilitados y subsiguiente hemorragia y defectos en el
hueso y estructuras relacionadas. Las hemorragias estn organizadas de forma avascular, de modo
que las heridas cicatrizan mal y se abren con facilidad. El crecimiento endocondral se detiene porque
los osteoblastos dejan de formar tejido osteoide, y se producen lesiones seas. En su lugar se forma
una unin fibrosa entre difisis y epfisis, y las uniones costocondrales aumentan de tamao. En este
tejido fibroso estn englobados fragmentos de cartlago densamente calcificados. Las pequeas
hemorragias equimticas que se producen dentro del hueso o a lo largo del mismo, o las grandes
hemorragias subperisticas debidas a pequeas fracturas inmediatas a la lnea blanca en direccin a
la difisis, complican estas lesiones.

SNTOMAS Y SIGNOS
En los adultos, el escorbuto permanece latente durante 3 a 6 meses tras la reduccin de la vitamina C
en la dieta a <10 mg/da. El escorbuto manifiesto va precedido por lasitud, debilidad, irritabilidad,
prdida de peso y vagas mialgias y artralgias. Las mltiples hemorragias subungueales pueden
formar una media luna cerca del extremo distal de la ua y son ms extensas que las de la
endocarditis bacteriana. Las encas se vuelven hinchadas, de color prpura, esponjosas y friables; en
la deficiencia extrema sangran con facilidad. Con el tiempo se producen infecciones secundarias,
gangrena y aflojamiento de los dientes. Estas alteraciones afectan solamente a la enca que rodea los
dientes naturales o a los que tienen races ocultas. Las cicatrices antiguas se abren, las heridas
nuevas no cicatrizan y pueden producirse hemorragias en cualquier parte del cuerpo, especialmente
en forma de petequias perifoliculares y equimosis en la piel de los miembros inferiores. (En ancianos,
estas alteraciones no son necesariamente escorbticas.) En los adultos no se producen lesiones
seas, a excepcin de la hemorragia subperistica.
Otros sntomas y signos de escorbuto son la hemorragia de la conjuntiva bulbar, la neuropata
femoral por hemorragia en las vainas femorales, la oliguria, el edema de las extremidades inferiores,
el deterioro de la reactividad vascular y la artritis parecida a la AR. Las encas sangrantes no son el
rasgo ms caracterstico del escorbuto. El folculo piloso hiperqueratsico con hiperemia o
hemorragia circundante es casi patognomnico.

DATOS DE LABORATORIO Y DIAGNSTICO

El cido ascrbico plasmtico cae desde el intervalo normal de 0,6 a 1,4 mg/dl (34 a 79 mol/l) a <0,2
mg/dl (<11 mol/l), a veces casi a cero. Los niveles de cido ascrbico en la capa leucoplaquetaria
de la sangre centrifugada son ms significativos; los niveles normales >16 mg/108 clulas (>91
nmol/108 clulas) se reducen a <2,0 mg/108 clulas (<11,4 nmol/108 clulas). Cuando las reservas
de vitamina C estn agotadas, aparece poca cantidad en la orina tras una dosis de prueba de
vitamina C. Una prueba de fragilidad capilar positiva es un hallazgo casi constante, y la anemia es
frecuente. Los tiempos de hemorragia, coagulacin y protrombina son normales.
En los adultos es preciso diferenciar el escorbuto de la artritis, las enfermedades hemorrgicas y la
gingivitis. Los sntomas articulares se deben a sangrado alrededor de la articulacin o en su interior.
La presencia de hemorragias petequiales adems de los estudios sanguneos ayudan en el
diagnstico.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Una dosis de vitamina C de 60 mg/da v.o. es completamente protectora. La mayora de los
especialistas en nutricin creen que las dosis enormes de vitamina C (unos 10 g/da) no reducen la
incidencia o la gravedad del resfriado comn
(v. Enfermedades virales respiratorias, cap. 162) ni influyen sobre la evolucin de una enfermedad
maligna o la arteriosclerosis. Estas dosis masivas acidifican la orina, pueden causar diarrea por los

efectos osmticos, predisponen a los clculos urinarios de oxalato y promueven la sobrecarga de

hierro.
Para el escorbuto en los adultos, se administran 100 mg de cido ascrbico v.o. tres veces al da
durante un perodo de 1 a 2 semanas, hasta la desaparicin de los sntomas, seguidos por una dieta
nutritiva que aporte una a dos veces la CDR. Despus pueden administrarse las dosis de
mantenimiento habituales. En los Pacientes escorbticos, las dosis teraputicas de cido ascrbico
restablecen las funciones de la vitamina C en pocos das. Los signos y los sntomas suelen
desaparecer en 1 a 2 semanas. La gingivitis crnica con hemorragia subcutnea extensa puede
tardar algo ms en curar.

4 / DEFICIENCIA Y TOXICIDAD DE LOS ELEMENTOS

Seis macroelementos son necesarios para seres humanos en cantidades que varan desde 0,3 a 2,0
g/da (v. cap. 14). Cuatro de ellos (sodio, potasio, calcio y magnesio) son cationes, y dos (fosfato y
cloruro) son los aniones acompaantes.
Nueve oligoelementos (microelementos) son necesarios para los seres humanos en pequeas
cantidades (microgramos a miligramos por da): hierro, yodo, flor, cinc, cromo, selenio, manganeso,
molibdeno y cobre. (Para las fuentes y las necesidades dietticas, v. tablas 1-2, 1-3 y 1-4.) Con
excepcin del flor y el cromo, cada uno de esos elementos es un componente de una enzima o un
sistema endocrino. Todos los oligoelementos son txicos a niveles altos, y se ha descubierto que
algunos (arsnico, nquel y cromo) estn implicados en la carcinognesis.
Con la excepcin de los dficit de hierro, cinc y yodo, las deficiencias de elementos no suelen
presentarse espontneamente en los adultos que consumen dietas ordinarias; sin embargo, los
lactantes son ms vulnerables por su rpido crecimiento y para la variacin en la ingesta. El uso de
dietas sintticas para el tratamiento de errores congnitos del metabolismo, y el desarrollo de la
nutricin parenteral y la dilisis renal, todos los cuales presentan riesgos yatrognicos, demuestran la
importancia nutricional de los oligoelementos. Puede presentarse toxicidad por un exceso de ingesta
de oligoelementos, por ejemplo, en alimentos sanos anunciados como fuente de proteccin contra
enfermedades crnicas. La deficiencia o la toxicidad de los oligoelementos es causada a veces por
enfermedades hereditarias.

HIERRO
El hierro (Fe) es un componente de la hemoglobina, la mioglobina, y de muchas enzimas en el
organismo. El hierro del hemo, que se encuentra sobre todo en productos de origen animal, se
absorbe mucho mejor que el hierro no hmico, que constituye ms del 85% del hierro en una dieta
media. Por otra parte, la absorcin de hierro no hemo aumenta cuando se consume con protenas
animales y vitamina C.
Las necesidades de hierro, el metabolismo del hierro y la anemia por deficiencia de hierro se exponen
en Anemias causadas por deficiencia de la eritropoyesis, captulo 127. La enfermedad por sobrecarga
de hierro se expone en el captulo 128.
Deficiencia: La deficiencia de hierro, que puede causar anemia, es la deficiencia nutricional ms
frecuente en el mundo. Puede ser consecuencia de una ingesta insuficiente de hierro en lactantes,
nias adolescentes y mujeres embarazadas. La prdida de sangre puede producir una deficiencia de
hierro en cualquier persona. Todas las personas que la padecen necesitan un suplemento de hierro.
Toxicidad: El exceso de hierro es txico, y causa vmitos, diarrea y lesin del intestino. El hierro
puede acumularse en el organismo cuando se administra un tratamiento de hierro a una persona en
cantidades excesivas o durante mucho tiempo, cuando una persona recibe transfusiones de sangre
repetidas o tiene alcoholismo crnico. La enfermedad por sobrecarga de hierro (hemocromatosis) es
un trastorno hereditario potencialmente mortal, aunque susceptible de tratamiento, en el cual se
absorbe demasiado hierro; afecta a ms de un milln de estadounidenses.

YODO
La funcin primaria del yodo (I) en el organismo es proporcionar un sustrato para la sntesis de las
hormonas tiroideas, tiroxina y triyodotironina, que son cruciales para el crecimiento y el desarrollo. La
glndula tiroides, que pesa de 15 a 20 g, contiene el 80% de la reserva de yodo del organismo, unos
15 mg en los adultos. El yoduro, la forma inica del yodo, se absorbe rpidamente a partir del tracto
GI y se distribuye en el agua extracelular. Las concentraciones plasmticas de yodo en ayunas son
aproximadamente de 1 mg/l (7,88 nmol/l). En los adultos, alrededor del 80% del yodo ingerido es
captado por la glndula tiroides por medio de una bomba de yoduro dependiente de ATP (v. Sntesis
y liberacin de hormonas tiroideas, cap. 8).

El yoduro est presente en el suelo y el agua del mar y es oxidado por la luz solar a yodo, que se
evapora hacia el aire. La concentracin de yoduro es de 50 a 60 mg/l (394 a 473 nmol/l) en el agua
del mar y 0,7 mg/m3 (5,51 nmol/l) en el aire. Parte de este yoduro es devuelto al suelo y por la lluvia,
pero gran parte se pierde en la estratosfera. Estos procesos explican la continua deplecin de yodo
en el suelo, su ausencia de captura por las plantas y la deficiencia continuada de yodo en los seres
humanos, en particular en las altitudes ms elevadas en pases donde la sal no es enriquecida con
yoduro. En reas deficientes en yodo, la concentracin de yoduro en el agua potable es <2 mg/l
(<15,8 nmol/l), mientras que en las reas prximas al mar el agua potable contiene de 4 a 10 mg/l
(31,5 a 78,8 nmol/l). La ingesta habitual de yoduro en personas sanas es de 100 a 200 mg/da, la
mayor parte procedente de la sal yodada (70 mg/g).
Deficiencia: La deficiencia de yodo aparece cuando la ingesta de yoduro es <20 mg/da. En la
deficiencia moderada de yodo, la glndula tiroides, bajo la influencia de la hormona estimulante del
tiroides, se hipertrofia para concentrar el yoduro en la propia glndula, con resultado de un bocio
coloide. La mayora de estos casos siguen siendo eutiroideos.
La deficiencia grave de yodo puede conducir al mixedema endmico en los adultos y al cretinismo
endmico en los lactantes. Varias perturbaciones metablicas en la sntesis de hormona tiroidea
causan hipotiroidismo tanto en adultos como en nios. Pero a escala mundial, la deficiencia endmica
de yodo sigue siendo todava la principal causa de hipotiroidismo. La deficiencia de yodo materna
grave retrasa el crecimiento fetal y el desarrollo cerebral. El cretinismo endmico puede presentarse
en forma neurolgica o en forma mixedematosa, segn la interaccin entre la deficiencia de yodo y la
gentica.
A los lactantes con deficiencia de yodo se les administra tiroxina (3 mg/kg/da) durante una semana
ms 50 mg de yoduro para restablecer con rapidez una situacin eutiroidea. La suplementacin de
yoduro es continuada. Se monitorizan los niveles de hormona estimulante del tiroides hasta que estn
en el intervalo normal, o sea <5 mUI/ml. Los adultos con deficiencia reciben yoduro a una dosis de
1.500 mg/da -unas 10 veces la cantidad diaria recomendada- en varias semanas, para restablecer el
contenido de yodo de la glndula exhausta y hacer posible la sntesis de tiroxina.
Toxicidad: La toxicidad crnica por el yodo aparece cuando la ingesta de yoduro es 20 veces ms
que las necesidades diarias, que es de 2 mg/ da. En algunas reas, en particular en Japn, los
habitantes consumen incluso hasta 50 a 80 mg/ da, producindose elevados niveles plasmticos.
Algunas de estas personas padecen bocios, pero la mayora siguen siendo eutiroideas. Otras
presentan mixedema, y algunas desarrollan paradjicamente hipertiroidismo (fenmeno de Basedow
por yodo). El aumento de captacin de yodo por el tiroides puede llevar a una inhibicin de la sntesis
de hormona tiroidea (efecto Wolff-Chaikoff) y con el tiempo causa bocio o mixedema por yoduro. Con
dosis de yoduro muy altas, puede presentarse sabor metlico, aumento de salivacin, irritacin
gstrica y lesiones cutneas acneiformes.

FLOR
El fluoruro es la forma inica del flor (F), que se encuentra ampliamente difundido en la naturaleza.
Los huesos y los dientes contienen la mayor parte del flor del organismo. El pescado de agua salada
y el t son fuentes ricas, pero la principal fuente es el agua potable.
Deficiencia: Algunos autores no consideran que el flor sea un elemento esencial porque no se ha
podido inducir un estado de deficiencia reversible por el elemento solo. No obstante, el Food and
Nutrition Board of the Academy of Sciences- National Research Council (NAS/NRC) considera al flor
esencial para la prevencin de la caries dental y posiblemente de la osteoporosis. La fluoracin del
agua que contenga menos del nivel ideal de 1 ppm reduce significativamente la incidencia de caries
dental.
Toxicidad: La acumulacin de flor en exceso (fluorosis) se produce en los dientes y los huesos
proporcionalmente al nivel y la duracin de la ingesta de flor. Con frecuencia se ven afectadas las
comunidades con agua potable que contiene >10 ppm. La fluorosis es ms evidente en los dientes
permanentes que se desarrollan durante la ingesta elevada de flor. Los dientes de leche se afectan

slo cuando la ingesta es muy alta. Los cambios ms tempranos son manchas de color blanco calizo
irregularmente distribuidas sobre la superficie del esmalte; estas manchas acaban tindose de color
amarillo o pardo, producindose el caracterstico aspecto moteado. La fluorosis grave debilita el
esmalte y produce un punteado sobre su superficie. Los cambios seos, caracterizados por
osteoporosis, exostosis de la columna vertebral y genu valgum, suelen observarse slo tras perodos
prolongados de alta ingesta de flor.

CINC
El organismo contiene de 2 a 3 g de cinc (Zn), que se encuentra principalmente en huesos, dientes,
cabello, piel, hgado, msculo, leucocitos y testculos. Un tercio de los 100 mg/dl (15,3 mol/l) de Zn
se encuentra en el plasma unido dbilmente a la albmina, y unos 2/3 fijados firmemente a las
globulinas. Existen ms de 100 metaloenzimas que contienen cinc, entre ellas un gran nmero de
deshidrogenasas con nicotinamida adenina dinucletido (NADH), ARN y ADN polimerasas y factores
de transcripcin del ADN, as como fosfatasa alcalina, superxido dismutasa y anhidrasa carbnica.
La ingesta diettica de cinc por los adultos sanos vara desde 6 a 15 mg/da, y la absorcin est
alrededor de un 20%. Son buenas fuentes la carne, el hgado, los huevos y los mariscos
(especialmente las ostras). La CDR es de 0,2 mg/kg/da en los adultos.
Deficiencia: Los signos y los sntomas de la deficiencia de cinc incluyen anorexia, retraso del
crecimiento, maduracin sexual retrasada, hipogonadismo e hipospermia, alopecia, trastornos
inmunolgicos, dermatitis, ceguera nocturna, alteracin del gusto (hipogeusia) y deterioro de la
cicatrizacin de las heridas. Los primeros signos de deficiencia de cinc en nios con alimentacin
deficiente son crecimiento inferior al ptimo, anorexia y alteracin del gusto. Las manifestaciones ms
graves de la deficiencia de cinc han sido descritas en enanos iranes. Estos nios adolescentes, que
consuman grandes cantidades de tiza, sufran retraso del crecimiento y la maduracin sexual y
tenan anemia, hipogonadismo, hepatoesplenomegalia, piel spera y letargo mental. Tras el
tratamiento con una dieta bien equilibrada que contena cantidades suficientes de cinc durante 1 ao,
apareci el vello pbico, los rganos sexuales aumentaron de tamao, se reanud el crecimiento
lineal y se normaliz la piel. La anemia respondi a los suplementos de hierro. Apareci deficiencia de
cinc en algunos Pacientes con cirrosis, porque la capacidad para retener el cinc se pierde.
Signos bioqumicos asociados con la deficiencia de cinc son niveles disminuidos de cinc plasmtico
(<70 mg/dl [<10,7 mol/l]), fosfatasa alcalina, alcohol deshidrogenasa en la retina (lo que explica la
ceguera nocturna), y testosterona plasmtica, as como deterioro de la funcin de los linfocitos T,
reduccin de la sntesis de colgeno (que produce mala cicatrizacin de las heridas) y disminucin de
actividad de la ARN polimerasa en varios tejidos.
La valoracin clnica de una deficiencia de cinc leve es difcil porque muchos signos y sntomas son
inespecficos. No obstante, si una persona mal nutrida tiene un nivel plasmtico de cinc en el lmite
inferior o bajo, subsiste con una dieta alta en fibra y en fitato que contiene pan integral (que reduce la
absorcin de cinc), y tiene una sensacin del gusto reducida, una respuesta linfoctica a los
mitgenos alterada y una funcin hormonal gonadal reducida, entonces se debe sospechar una
deficiencia de cinc y se debe ensayar el tratamiento con suplementos de cinc (15 a 25 mg/da).
Una deficiencia de cinc en la madre puede causar anencefalia en el feto. La deficiencia secundaria se
presenta en hepatopatas, en estados de malabsorcin y durante la nutricin parenteral prolongada.
Las caractersticas pueden ser ceguera nocturna y letargia mental.
La acrodermatitis enteroptica, un raro trastorno autosmico recesivo, antes mortal, es
consecuencia de la malabsorcin del cinc. El defecto implica la generacin insuficiente de una
protena de transporte que hace posible la absorcin de cinc en el intestino. Los sntomas suelen
empezar tras el destete del lactante de la leche materna. Este trastorno se caracteriza por dermatitis
psoriasiforme, prdida del cabello, paroniquias, retraso del crecimiento y diarrea. La administracin de
30 a 150 mg/da de sulfato de cinc por va oral conduce a la remisin completa.

Toxicidad: Ingerir cinc en grandes cantidades (200 a 800 mg/da), por lo general al consumir
alimentos cidos o beber de un contenedor galvanizado, puede causar vmitos y diarrea. Dosis de
cinc que oscilan entre 100 y 150 mg/da interfieren en el metabolismo del cobre y causan
hipocupremia, microcitosis eritrocitaria y neutropenia. La fiebre del humo metlico, tambin llamada
escalofro de los fundidores de latn o agitacin por cinc, es un riesgo industrial causado por
inhalacin de humos de xido de cinc; produce dao neurolgico.

CROMO
La demostracin de que el cromo (Cr) es un oligoelemento esencial en los animales se obtuvo en
ratas alimentadas con una dieta basada en la levadura Torula. Las ratas desarrollaron una tolerancia
anormal a la glucosa que pudo ser invertida con suplementos de levadura de cerveza, de la cual se
cree que tiene un factor de tolerancia a la glucosa. Posteriormente se ha descrito que el cromo
trivalente (CrCl3) es el factor activo en la levadura de cerveza. Se ha comunicado adems que el
cromo formaba un complejo con la insulina que potenciaba la actividad de sta. Sin embargo, la
relevancia de los estudios de la deficiencia de cromo en animales respecto a los efectos del cromo en
seres humanos sigue siendo discutida. El factor de tolerancia a la glucosa nunca fue aislado ni se
determin su estructura. El receptor de insulina ha sido purificado y caracterizado sin encontrar
evidencia alguna de cromo como componente de sus subunidades, como una cromoprotena
accesoria para la unin de la insulina, o como segundo mensajero en la mediacin del efecto de la
insulina sobre las clulas. A diferencia del hierro, el cinc, el cobre, el molibdeno y el selenio, el cromo
no se ha encontrado en una metaloprotena con actividad biolgica. En consecuencia, la aparente
actividad biolgica del cromo para promover la tolerancia a la glucosa an no se explica.
La necesidad estimada de cromo en seres humanos est alrededor de 1 mg/da, pero slo se
absorbe del 1 al 3% de cromo trivalente. En Estados Unidos la ingesta de cromo oscila de 20 a 50
mg/ da, con niveles plasmticos de 0,05 a 0,50 mg/l (1,0 a 9,6 nmol/l). El Food Nutrition Board de las
NAS/NRC afirma que una ingesta de cromo segura y suficiente para un adulto es de 50 a 200 mg/da.
Deficiencia: La deficiencia aparente de cromo que estaba asociada con intolerancia a la glucosa y
neuropata perifrica ocurri en cuatro Pacientes que reciban NPT prolongada. Tres de ellos
respondieron a dosis de 150 a 250 mg de cromo trivalente con una reduccin de la neuropata
perifrica y un aumento de tolerancia a la glucosa.
Toxicidad: El cromo trivalente puede causar irritacin cutnea a altas dosis administradas por va
parenteral, pero no es txico a las dosis ms bajas administradas por va oral. Las personas pueden
estar expuestas al cromo hexavalente (CrO3) en el puesto de trabajo. Es irritante para la piel, las
mucosas y el tracto GI y puede causar perforacin del tabique nasal y carcinoma pulmonar.

SELENIO
El selenio (Se) forma parte de la enzima glutatin peroxidasa, la cual metaboliza los hidroperxidos
formados a partir de los cidos grasos poliinsaturados. El selenio tambin forma parte de las enzimas
que desyodan las hormonas tiroideas. En general, el selenio funciona como un antioxidante que acta
en conjuncin con la vitamina E. Los niveles plasmticos varan desde 8 a 25 mg/dl (1,0 a 3,2 mol/l),
en funcin de la ingesta de selenio.
En un estudio reciente de Pacientes con una historia de cncer escamoso o de clulas basales, 200
mg/da de selenio redujeron al parecer la mortalidad en todos los cnceres y la incidencia de
cnceres de pulmn, colorrectales y prostticos. Sin embargo, no evit la aparicin de cnceres
cutneos ni afect significativamente la mortalidad por todas las causas. Estos hallazgos requieren un
estudio ulterior.
Deficiencia: La deficiencia de selenio es rara entre los seres humanos, incluso en Nueva Zelanda y
Finlandia, donde la ingesta de selenio es de 30 a 50 mg/da, comparada con los 100 a 250 mg/da en
Estados Unidos y Canad. En China, donde la ingesta de selenio es, en promedio, de 10 a 15 mg/da,
la deficiencia de selenio aparece asociada a la enfermedad de Keshan, una miocardiopata viral
endmica que afecta a nios y mujeres jvenes en ese pas. Esta miocardiopata puede prevenirse,

pero no curarse, con suplementos de selenio de 50 mg/da. Pacientes que reciban NPT prolongada
desarrollaron deficiencia de selenio con hipersensibilidad y dolor muscular que respondieron a un
suplemento de seleniometionina.
Toxicidad: A dosis altas (>900 mg/da), el selenio produce un sndrome txico consistente en
dermatitis, prdida del cabello, uas enfermas y neuropata perifrica asociada con niveles
plasmticos >100 mg/dl (>12,7 mol/l).

MANGANESO
El manganeso (Mn) es un componente de varios sistemas enzimticos, incluidas las
glucosiltransferasas y la fosfoenolpiruvato carboxicinasa especficas de manganeso, y es esencial
para la estructura del hueso normal. La ingesta vara mucho en funcin principalmente del consumo
de fuentes ricas en manganeso, como cereales sin refinar, verduras de hojas verdes y t. La ingesta
habitual de este elemento es de 2 a 5 mg/da, y la absorcin es del 5 al 10%.
Se ha descrito un caso de deficiencia de manganeso humana en un voluntario que recibi una dieta
purificada que contena 0,1 mg/da de manganeso. Desarroll dermatitis pasajera, hipocolesterolemia
y un aumento de los niveles de fosfatasa alcalina. Perdi alrededor de un 60% de su reserva corporal
estimada de manganeso en 2 semanas, pero no se produjeron nuevas prdidas durante otras 4
semanas con la dieta deficiente. La deficiencia de manganeso no se ha documentado en la literatura
clnica.
La intoxicacin por manganeso suele estar limitada a personas que trabajan en las minas y refinan
el mineral; la exposicin prolongada causa sntomas neurolgicos que se asemejan al parkinsonismo
o a la enfermedad de Wilson.

MOLIBDENO
El molibdeno (Mo) es un metal de transicin que forma xidos y es un componente de una coenzima
de pterina esencial para la actividad de la xantina oxidasa, la sulfito oxidasa y la aldehdo oxidasa. La
deficiencia de xantina oxidasa condicionada genticamente fue descrita en 1967 en un nio con
retraso mental, convulsiones, opisttonos y luxacin del cristalino. Este trastorno era debido a la
incapacidad del nio para formar la coenzima del molibdeno a pesar de la presencia de molibdeno
suficiente.
La toxicidad por el sulfito debida a deficiencia de molibdeno se observ en un Paciente con NPT
prolongada que desarroll taquicardia, taquipnea, cefalea, nuseas, vmitos y coma. Un estudio
metablico mostr altos niveles de sulfito y xantina y niveles bajos de sulfato y cido rico en sangre
y orina, lo que llev al diagnstico. La administracin de molibdato amnico en dosis de 300 mg/da
i.v. condujo a una recuperacin espectacular. Ambas deficiencias, la condicionada genticamente y la
nutricional, son raras. La ingesta de molibdeno vara desde 100 a 500 mg/da y se obtiene
principalmente por la ingesta de vsceras, cereales integrales y legumbres.
El Food and Nutrition Board del NAS/NRC establece que una ingesta de molibdeno segura y
suficiente es de 75 a 250 mg/da en los adultos y 25 a 75 mg/da en nios con edades de 1 a 6 aos.

COBRE
El cobre (Cu) es un metal pesado cuyos iones libres son txicos. Casi todo el cobre del organismo
est presente en forma de componente de las cuproprotenas, reduciendo de ese modo las
concentraciones de iones cobre libres in vivo casi a cero. Los mecanismos genticos controlan los
procesos mediante los cuales el cobre se incorpora a las apoprotenas y aquellos por los que se
evitan las acumulaciones txicas de cobre.
Casi todas las dietas diarias contienen de 2 a 3 mg de cobre, de los cuales se absorbe
aproximadamente slo la mitad. Todo el cobre absorbido por encima de las necesidades metablicas

se elimina a travs de la bilis, probablemente por medio de los lisosomas hepticos. Un adulto tiene
en promedio unos 150 mg de cobre en el organismo, de los cuales unos 10 o 20 mg estn en el
hgado. El resto se distribuye en todo el organismo.

DEFICIENCIA ADQUIRIDA DE COBRE

En las personas genticamente normales, las anomalas adquiridas, ambientales o dietticas, rara
vez causan una deficiencia de cobre clnicamente importante. Las nicas causas descritas de esas
deficiencias son el kwashiorkor, la diarrea infantil persistente, que suele asociarse con una dieta
limitada a la leche, la malabsorcin grave, como en el espre, la nutricin parenteral total exenta de
cobre y el exceso de ingesta de sales de cinc como suplemento diettico. Hay que dirigir el
tratamiento a la causa de la deficiencia, habitualmente con la adicin de 2 a 5 mg de ion cprico
diariamente.

DEFICIENCIA HEREDADA DE COBRE

La deficiencia heredada de cobre (sndrome de Menkes) se presenta en lactantes varones que han
heredado un gen mutante ligado al cromosoma X, con una incidencia aproximada de 1 por cada
50.000 nacidos vivos. El trastorno se caracteriza por deficiencias de cobre en el hgado y el suero y,
lo que es ms importante, deficiencias de cuproprotenas esenciales, como la citocromo-c oxidasa, la
ceruloplasmina y la lisiloxidasa. El trastorno se caracteriza clnicamente por retraso mental grave,
pelo escaso, acerado o ensortijado y algunas otras anomalas, algunas de las cuales pueden
correlacionarse con deficiencias de cuproprotenas especficas. No se conoce un tratamiento
claramente eficaz. El alcance de los estudios segn los cuales el histidinato de cobre prolonga la vida
de los lactantes afectados, es una incgnita dada la heterogeneidad fenotpica y genotpica.

TOXICOSIS POR COBRE

En contacto prolongado con recipientes, tuberas o vlvulas de cobre, un alimento o bebida cidos
pueden disolver cantidades de miligramos de cobre, suficientes para causar nuseas, vmitos y
diarrea que cesan espontneamente. Si se ingieren cantidades de unos gramos de una sal de cobre,
habitualmente como intento de suicidio, o si se aplican compresas saturadas con una solucin de una
sal de cobre a grandes reas de piel quemada, la anemia hemoltica y la anuria resultantes inducidas
por el cobre son generalmente mortales.
Tratamiento: Si se han deglutido unos gramos de cobre, el lavado gstrico inmediato seguido de
inyecciones i.m. diarias de al menos 300 mg de dimercaprol (BAL) puede evitar la muerte. La
administracin oral de 1 a 4 g de penicilamina diariamente puede promover la excrecin del cobre
absorbido por la piel quemada (v. tambin la tabla 307-2 y sales de cobre en la tabla 307-3).
La cirrosis infantil india, la cirrosis infantil no india y la toxicosis idioptica por cobre son
probablemente trastornos idnticos en los cuales el exceso de cobre heptico causa cirrosis con
cuerpos hialinos de Mallory. Todas ellas parecen ser causadas por ingerir leche que ha sido hervida o
almacenada en vasijas de cobre o latn corrodas, aunque estudios recientes proponen que la
toxicosis idioptica por cobre puede presentarse slo en lactantes con un defecto congnito
desconocido. El tratamiento con penicilamina es muy eficaz, y se ha comunicado que algunos
lactantes en la India siguen con buena salud despus de interrumpir la penicilamina.

ENFERMEDAD DE WILSON
(Toxicosis hereditaria por cobre)
La enfermedad de Wilson es un trastorno progresivo y generalmente mortal del metabolismo del
cobre que afecta a 1 de cada 30.000 personas que heredan un par mutante del gen ATP7B localizado
en el cromosoma 13. Los sntomas no se presentan nunca en los portadores heterocigticos, que

tienen un solo gen mutante y que parecen constituir alrededor de un 1,1% de todas las poblaciones
tnicas y geogrficas estudiadas.

PATOGENIA E HISTORIA NATURAL

La toxicosis por cobre de la enfermedad de Wilson se caracteriza, desde el nacimiento, por una
concentracin media de cobre heptico 20 veces ms alta de lo normal y por deficiencia de la
cuproprotena plasmtica ceruloplasmina, en promedio alrededor de un 30% de la normal. Esas
concentraciones son diagnsticas de la enfermedad, pero existen en todos los lactantes durante los
primeros 2 a 3 meses de la vida, lo que hace poco fiable el diagnstico antes de los 6 meses de edad.
No obstante, puesto que las manifestaciones clnicas nunca se observan antes de la edad de 5 aos,
los estudios para confirmar o excluir el diagnstico en los nios con riesgo significativo de
enfermedad de Wilson pueden diferirse inocuamente hasta el segundo ao de vida.
En alrededor de un 40 a un 50% de los Pacientes, las primeras manifestaciones de enfermedad
aparecen en el hgado. La afeccin inicial puede ser un episodio de hepatitis aguda, a veces
diagnosticado errneamente de mononucleosis infecciosa. Aunque el Paciente puede estar
asintomtico durante aos, en cualquier momento puede desarrollarse una hepatitis, sea aguda,
crnica activa o fulminante. Tanto si se produce esa afectacin como si no se produce, la patologa
heptica avanza hacia la fibrosis y finalmente a cirrosis. La enfermedad de Wilson es casi con certeza
el diagnstico de cualquier Paciente que presente hepatitis fulminante, anemia hemoltica con prueba
de Coombs negativa, deficiencia de ceruloplasmina e hipercupruria.
Aproximadamente en el 40 al 50% de los Pacientes, la enfermedad afecta en primer lugar al SNC.
Aunque el cobre difunde fuera del hgado hacia la sangre y despus a los dems tejidos, slo tiene
efectos desastrosos sobre el cerebro. All puede causar una enfermedad neurolgica motora
caracterizada por cualquier combinacin de temblores, distona, disartria, disfagia, corea, babeo,
apertura constante de la boca e incoordinacin. La toxicidad del cobre para el cerebro se manifiesta a
veces en primer lugar en forma de conducta excesivamente inadecuada, deterioro brusco del
rendimiento escolar o, raras veces, una psicosis indistinguible de la esquizofrenia o la enfermedad
maniaco-depresiva. A medida que el cobre se desplaza desde el hgado al cerebro, parte de l se
deposita siempre en la membrana de Descemet de la crnea, donde produce los anillos o
semilunas de Kayser-Fleischer de color dorado o verdoso-dorado. A excepcin de la cefalea, nunca
se presentan trastornos sensitivos.
En un 5 a un 10% de los Pacientes, la enfermedad de Wilson puede manifestarse en primer lugar en
los anillos de Kayser-Fleischer detectados durante una exploracin de la refraccin del ojo, en forma
de amenorrea o abortos repetidos o, a causa de los depsitos renales de cobre, en forma de
hematuria visible o microscpica o de un nivel de cido rico en suero anormalmente bajo, resultante
de una excrecin urinaria anormalmente alta.
Cualquiera que sea la forma en que evolucione la enfermedad de Wilson, siempre es mortal,
generalmente antes de los 30 aos de edad, habitualmente despus de aos de padecimientos, a no
ser que se instaure a tiempo un tratamiento especfico ininterrumpido durante toda la vida.

DIAGNSTICO
A no ser que se sospeche una enfermedad de Wilson, su diagnstico puede pasarse por alto por su
rareza. Debera sospecharse en una persona menor de 40 aos con cualquiera de las situaciones
siguientes:
Una enfermedad heptica, neurolgica o psiquitrica sin otra explicacin.
Transaminasemia asintomtica persistente sin otra explicacin.
Existencia de un hermano, un primo o padres con enfermedad de Wilson.

Cuando se sospecha una enfermedad de Wilson, el diagnstico puede confirmarse por lo general
inequvocamente si el Paciente presenta uno de los siguientes pares de anomalas:
Deficiencia de ceruloplasmina activa como oxidasa (<20 mg/dl) y exceso de cobre heptico (>250
mg/g [>3,9 mmol/g] de hgado seco) acompaados por cambios histopatolgicos compatibles con la
enfermedad de Wilson.
Deficiencia de ceruloplasmina y presencia de anillos de Kayser-Fleischer confirmada por un
oftalmlogo usando una lmpara de hendidura.
Presencia confirmada de anillos de Kayser-Fleischer y anomalas neurolgicas motoras de la clase
enumerada antes.
Exceso de cobre heptico e incorporacin anormalmente baja de Cu64 en la ceruloplasmina a pesar
de una concentracin normal de sta (20 a 30 mg/dl).
Deficiencia de ceruloplasmina y excrecin urinaria de cobre en 24 h >100 mg (>1,6
administracin de penicilamina.

mol/l) sin

Nota: El diagnstico no puede basarse slo en la deficiencia de ceruloplasmina, porque la tienen

alrededor del 20% de los portadores heterocigotos de la enfermedad de Wilson, pero stos nunca
tienen sntomas o signos de la enfermedad. Los heterocigotos no tienen que ser tratados. El
diagnstico no puede basarse slo en un exceso de cobre heptico, ya que pueden presentarse
concentraciones de cobre igualmente altas en la cirrosis biliar primaria y en otros sndromes
colestsicos.

TRATAMIENTO
Es obligatorio un tratamiento continuo, durante toda la vida, en cualquier Paciente con un diagnstico
confirmado de enfermedad de Wilson, ya sea sintomtica o asintomtica. De otro modo la muerte es
segura, bien por la patologa heptica o bien por la del SNC. La monitorizacin peridica es esencial
para asegurar el cumplimiento del tratamiento. Para el tratamiento de la enfermedad de Wilson se
han aprobado la penicilamina, la trientina y el acetato de cinc.
Penicilamina: Es el frmaco de eleccin. La dosis habitual en Pacientes mayores de 5 aos de edad
es 1 g/da v.o. en dos a cuatro dosis fraccionadas con el estmago vaco (los nios ms pequeos
deben recibir 0,5 g/da). Los Pacientes tienen que recibir piridoxina en dosis nica de 25 mg/ da v.o.
y deben reducir al mnimo la ingesta de alimentos ricos en cobre (p. ej., mariscos, chocolate, hgado,
setas y nueces), aunque no es imprescindible un seguimiento estricto de la dieta baja en cobre.
Alrededor del 20% de los Pacientes tienen una reaccin alrgica a la penicilamina en las primeras 2 a
3 semanas (p. ej., fiebre, erupcin cutnea, linfadenopata, granulocitopenia, trombocitopenia).
Durante el primer mes se debe controlar la temperatura, la piel, los ganglios linfticos y el hemograma
completo dos veces a la semana. Si se produce una reaccin, la penicilamina debe suprimirse hasta
que la reaccin haya remitido y despus reinstaurarla a una dosis de 250 mg/da durante 1 semana,
con incrementos semanales de 250 mg/da hasta alcanzar 1 g/da. Si la reaccin recurre, la
desensibilizacin subsiguiente debe ir acompaada por la administracin simultnea de 20 mg/da de
prednisona. Sin embargo, si aparece granulocitopenia, la penicilamina debe suprimirse y no es
preciso administrar prednisona. Cuando el recuento de leucocitos aumenta a una cifra normal-baja,
debe administrarse trientina en lugar de la penicilamina. Otras reacciones alrgicas se pueden
superar en general y rara vez exigen que se abandone el tratamiento con penicilamina.
Los sntomas neurolgicos pueden empeorar o presentarse por primera vez en las primeras semanas
de tratamiento con penicilamina. Se debe advertir al Paciente sobre esta posibilidad antes de iniciar el
tratamiento, aun cuando los sntomas mejoran casi siempre con el tiempo cuando se prosigue el
tratamiento. Si el empeoramiento persiste se debe reemplazar la penicilamina por la trientina.

La enfermedad de Wilson es compatible con una gestacin normal, siempre que la afectacin
heptica sea mnima y la dosis de penicilamina se reduzca a 0,75 g/da. Si se programa una cesrea,
la dosis debe reducirse otra vez a 0,5 g/da para minimizar la interferencia con la cicatrizacin de la
herida. Con cualquier dosificacin que est indicada, se debe mantener la penicilamina a lo largo de
todo el embarazo.
Clorhidrato de trientina: Casi en un 5% de los Pacientes, la penicilamina produce una reaccin
grave, habitualmente en las primerassemanas o meses de tratamiento; la ms frecuente es el
sndrome nefrtico o una proteinuria excesiva de 1 a 2 g/da. Si se interrumpe la penicilamina, el
tratamiento con trientina tiene que empezar inmediatamente. La dosis es en general de 1 g/da (no es
preciso reducirla en el embarazo) en dos a cuatro dosis fraccionadas con el estmago vaco. La
anemia sideroblstica es la nica reaccin adversa descrita de la trientina. En dos Pacientes que
tenan enfermedad de Wilson y recibieron trientina a dosis de 2 y 2,25 g/da, respectivamente, la
anemia, los siderocitos circulantes y el aumento de anchura de la distribucin eritrocitaria
desaparecieron cuando la dosis se redujo a 1 g/da.
Dimercaprol (BAL): En los Pacientes con trastornos neurolgicos que han seguido empeorando o no
han mejorado sensiblemente despus de meses de cumplimiento con un tratamiento de penicilamina
o trientina que ha reducido el cobre srico libre (es decir, el cobre no ceruloplasmnico) a <20 mg/dl
(<3,14 mol/l), el tratamiento con dimercaprol puede conducir a una mejora neurolgica importante,
a veces espectacular. Una tanda de tratamiento consiste en 300 mg de dimercaprol inyectados en la
musculatura de la nalga 5 das por semana durante 4 semanas. El primer lugar de inyeccin es el
cuadrante superior externo, por ejemplo en la nalga izquierda; el segundo en la nalga derecha; el
tercero 2 cm por debajo del primer lugar; el cuarto 2 cm por debajo del segundo lugar, y as
sucesivamente, hasta iniciar una nueva serie en lugares desplazados 2 cm en sentido lateral o medial
respecto a la serie inicial, para evitar el nervio citico. Cada tanda de 4 semanas debe ir seguida de 2
semanas de descanso, seguidas de otra tanda si la anterior fue beneficiosa. Pueden necesitarse
hasta seis tandas para producir el efecto teraputico mximo.
Sales de cinc: Los informes clnicos sealan que el sulfato, el acetato o el gluconato de cinc por va
oral, en dosis de 100 a 150 mg de cinc elemento diarios, pueden mantener a los Pacientes en la
situacin alcanzada por un tratamiento previo suficiente con penicilamina o trientina. Por otra parte, el
tratamiento con cinc puede mejorar las manifestaciones hepticas y neurolgicas en algunos
Pacientes no tratados previamente.
La penicilamina o la trientina no deben administrarse con cinc porque uno y otro frmaco pueden
unirse al cinc, formando con ello un complejo que carece de efecto teraputico.
Trasplante de hgado: Est indicado un trasplante de hgado, y puede salvar la vida, en Pacientes
con enfermedad de Wilson que tienen una hepatitis fulminante como forma de presentacin inicial o
como consecuencia de incumplimiento teraputico. Los Pacientes que tienen insuficiencia heptica
grave que no responde a la quelacin y los tratamientos diurticos combinados tambin pueden ser
candidatos para el trasplante.

5 / OBESIDAD
Acumulacin excesiva de grasa corporal.
La obesidad se ha venido definiendo como un peso corporal >30% del peso ideal o deseable segn
las tablas estatura-peso estndar (v. tabla 1-5). Hoy suele definirse en trminos de ndice de masa
corporal (IMC): peso (en kilogramos) dividido por el cuadrado de la estatura (en metros).

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de la obesidad en los Estados Unidos es alta y sigue en aumento. En la ltima
dcada, la prevalencia global ascendi desde el 25 hasta el 33%, un aumento de 1/3. La prevalencia
vara significativamente segn la edad, el sexo, el nivel socioeconmico y la raza (v. tambin
Obesidad, cap. 275). La prevalencia es de un 35% en los hombres y un 31% en las mujeres, y es
ms del doble entre las edades de 20 a 55 aos. Entre las mujeres, la obesidad est fuertemente
asociada con el nivel socioeconmico, y es dos veces ms frecuente entre las que tienen un nivel
socioeconmico ms bajo que entre las que tienen un nivel ms alto. Aunque la prevalencia entre
hombres de raza negra y blanca no difiere significativamente, la obesidad es mucho ms comn entre
las mujeres de raza negra que entre las mujeres de raza blanca, y afecta al 60% de mujeres negras
de edad mediana en comparacin con un 33% de mujeres blancas.

ETIOLOGA
En cierto sentido, la causa de la obesidad es simple: gastar menos energa de la que se ingiere. Pero
en otro sentido es ambigua por afectar a la regulacin del peso corporal, principalmente de la grasa
corporal. Todava no se comprende del todo cmo se logra esa regulacin.
El peso est regulado con gran precisin. Por ejemplo, durante toda la vida una persona media
consume como mnimo 60 millones de kcal. Una ganancia o prdida de 50 kg, que representa 72.000
kcal, implica un error en el peso no superior al 0,001%. Se cree que la regulacin del peso corporal
no slo tiene lugar en personas de peso normal, sino tambin entre muchas personas obesas, en
quienes la obesidad se atribuye a una elevacin del punto de ajuste alrededor del cual el peso resulta
regulado. Los determinantes de la obesidad pueden dividirse en genticos, ambientales y
reguladores.
Determinantes genticos: Descubrimientos recientes han contribuido a explicar cmo los genes
pueden determinar la obesidad e influir en la regulacin del peso corporal. Por ejemplo, las
mutaciones del gen ob han llevado a una obesidad masiva en ratones. La clonacin del gen ob
condujo a la identificacin de la leptina, una protena codificada por este gen; la leptina es producida
por las clulas del tejido adiposo y acta en el control de la grasa corporal. La existencia de la leptina
apoya la idea de que el peso corporal es regulado, porque la leptina sirve de seal entre el tejido
adiposo y las reas del encfalo que controlan el metabolismo de la energa, el cual influye sobre el
peso corporal.
La medida de las influencias genticas sobre la obesidad humana se ha valorado mediante estudios
en gemelos, en individuos adoptados y en familias. En los primeros estudios sobre gemelos, se
calcul que la heredabilidad del IMC era muy alta, alrededor del 80%, y este valor sigue citndose
con frecuencia. Los resultados en individuos adoptados y los estudios en familias, sin embargo,
coinciden en una heredabilidad en torno al 33%, la cual en general se considera ms razonable que
la de los estudios en gemelos. Las influencias genticas pueden ser ms importantes en la
determinacin de la distribucin regional de la grasa que en la grasa corporal total, especialmente el
crtico depsito de grasa visceral (v. ms adelante).
Determinantes ambientales: El hecho de que las influencias genticas expliquen slo un 33% de la
variacin en el peso corporal significa que el ambiente ejerce una influencia enorme. Esta influencia

est ilustrada espectacularmente por el notable aumento en la prevalencia de la obesidad en la ltima

dcada.
El nivel socioeconmico tiene una importante influencia sobre la obesidad, particularmente entre las
mujeres. La correlacin negativa entre nivel socioeconmico y obesidad refleja una causa
subyacente. Los estudios longitudinales han mostrado que educarse con un nivel socioeconmico
ms bajo es un poderoso factor de riesgo de obesidad. Los factores socioeconmicos tienen
importantes influencias tanto sobre la ingesta de energa como sobre el consumo energtico.
Una gran ingesta de alimentos se asocia con obesidad. Durante muchos aos se crea que la
obesidad estaba causada por oscuras perturbaciones metablicas y que la ingesta de alimento era
normal. Sin embargo, el mtodo del agua doblemente marcada, que emplea istopos estables del
hidrgeno y el oxgeno, muestra que las personas obesas tienen un gran consumo de energa, lo cual
a su vez exige una ingesta de alimentos grande. Adems, esta gran ingesta de alimento suele incluir
una gran ingesta de grasa, la cual predispone por s misma a la obesidad. El estilo de vida
sedentario, tan prevalente en las sociedades occidentales, es otra influencia ambiental importante
promotora de obesidad. La actividad fsica no slo consume energa sino que tambin controla la
ingesta de alimento. Los estudios en animales indican que la inactividad fsica contribuye a la
obesidad por un efecto paradjico sobre la ingesta de alimento. Aunque ste aumenta con el
consumo de energa, la ingesta de alimento puede no reducirse en proporcin cuando la actividad
fsica cae por debajo de un nivel mnimo; de hecho, la restriccin de la actividad puede aumentar la
ingesta de alimento en algunas personas.
Determinantes reguladores: El embarazo es el principal determinante de la obesidad en algunas
mujeres. Aunque la mayora pesan slo un poco ms un ao despus del parto, en torno a un 15%
pesan unos 5 kg ms con cada embarazo.
Un aumento de clulas adiposas y de la masa de tejido adiposo durante la lactancia y la niez, y
para algunas personas gravemente obesas incluso durante la edad adulta, predispone a la obesidad.
Este aumento puede dar como resultado cinco veces ms clulas adiposas en personas obesas que
en personas con peso normal. Ponerse a dieta reduce slo el tamao de la clula adiposa, no el
nmero de stas. En consecuencia, las personas con tejido adiposo hipercelular pueden bajar a un
peso normal solamente por deplecin intensa del contenido lipdico de cada clula. La dificultad de
esta deplecin y los procesos asociados en la membrana celular pueden poner un lmite biolgico a
su capacidad para perder peso y pueden explicar sus dificultades para descender a un peso normal.
Una lesin cerebral causada por un tumor (especialmente el craneofaringioma) o una infeccin
(particularmente las que afectan al hipotlamo) conducen a obesidad en un nmero de personas muy
pequeo. Cualesquiera que sean los dems determinantes de la obesidad, la va comn final para el
equilibrio calrico reside en la conducta mediada por el SNC.
Los frmacos se han sumado hace poco tiempo a la lista de determinantes de la obesidad a causa
del uso creciente de la farmacoterapia. Puede producirse ganancia de peso por las hormonas
esteroides y las cuatro clases principales de frmacos psicoactivos: antidepresivos tradicionales
(tricclicos, tetracclicos, inhibidores de monoaminooxidasa), benzodiacepinas, litio y frmacos
antipsicticos. Limitar el uso del tratamiento farmacolgico para prevenir la ganancia de peso puede
constituir un dilema teraputico importante.
Los factores endocrinos han sido clsicamente considerados como importantes determinantes de
obesidad. El hiperinsulinismo por neoplasias pancreticas, el hipercortisolismo de la enfermedad de
Cushing, la disfuncin ovrica del sndrome del ovario poliqustico y el hipotiroidismo han sido
implicados en algunas causas de obesidad, pero los determinantes endocrinos afectan slo a un
pequeo nmero de personas obesas.
Actualmente se cree que los factores psicolgicos, antes considerados como importantes
determinantes de obesidad, se limitan principalmente a patrones alimentarios desviados. El trastorno
de la bulimia se caracteriza por el consumo de grandes cantidades de alimento en poco tiempo con
una sensacin subjetiva de prdida de control durante la comida excesiva y sufrimiento despus de
ella (v. cap. 196). A diferencia de los Pacientes con bulimia nerviosa, estos Pacientes no realizan

conductas compensadoras, como el vmito; por ello sus excesos al comer contribuyen a una ingesta
calrica excesiva. Se cree que el trastorno de la bulimia existe en un 10 a un 20% de las personas
participantes en programas de reduccin de peso. El sndrome de la alimentacin nocturna
consiste en anorexia matutina, hiperfagia nocturna e insomnio. Se presenta aproximadamente en un
10% de las personas que buscan un tratamiento para la obesidad.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los sntomas y los signos de la obesidad consisten en las consecuencias inmediatas de una gran
masa de tejido adiposo. Destaca entre ellos la apnea del sueo, un trastorno gravemente
infradiagnosticado que se caracteriza por momentos durante el sueo en que la ventilacin cesa, a
menudo hasta cien veces en una noche (v. Sndromes de apnea del sueo, cap. 173).
En el sndrome de obesidad-hipoventilacin (sndrome de Pickwick), la disminucin de la
ventilacin conduce a hipercapnia, un efecto reducido del CO2 en el estmulo de la respiracin,
hipoxia, cor pulmonale y riesgo de muerte prematura.
La obesidad puede conducir a alteraciones ortopdicas de las articulaciones que soportan el peso y
de las que no lo soportan. Los trastornos cutneos son particularmente frecuentes; el aumento de
sudor y secreciones cutneas, atrapadas en los gruesos pliegues de la piel, produce un medio de
cultivo propenso a la proliferacin de hongos y bacterias y a infecciones.
El nivel de psicopatologa general, valorado mediante pruebas psicolgicas, no difiere entre las
personas que son obesas y las que no lo son. Sin embargo, en algunas mujeres jvenes que estn
en los grupos socioeconmicos medio y alto, los problemas psicolgicos estn relacionados con la
obesidad. El punto de vista actual es que el intenso prejuicio y la discriminacin a que estn
sometidas las personas obesas es el origen de esos problemas. Adems de los trastornos del patrn
alimentario sealados antes, estos problemas incluyen el menosprecio de la propia imagen corporal,
situacin en que las personas sienten que su cuerpo es grotesco y asqueroso. Estas mujeres creen
que los dems las contemplan con hostilidad y desprecio, lo que las hace cohibidas y deteriora las
relaciones sociales.

DIAGNSTICO
La obesidad representa un extremo de una curva de distribucin de la grasa corporal sin un punto de
corte fisiolgico definido. A efectos prcticos, basta la simple inspeccin: si una persona parece
gorda, la persona est gorda. Para una medida ms cuantitativa de la obesidad, se emplea el ndice
de masa corporal (IMC), definiendo arbitrariamente la obesidad como un IMC > 27,8 para los
hombres y > 27,3 para las mujeres.
Algunas distribuciones especiales de la grasa corporal son importantes en el diagnstico de ciertos
trastornos, por ejemplo, la joroba de bfalo del hiperadrenocorticismo y la peculiar acumulacin de
lquido en el hipotiroidismo.
Reconocer el significado de la distribucin de la grasa corporal, particularmente del depsito de grasa
visceral, ha hecho progresar considerablemente la comprensin de la obesidad. Esta distribucin se
valora clnicamente mediante el cociente cintura/cadera, definindose la obesidad de la mitad
corporal superior como de alto riesgo cuando el cociente es > 1,0 en los hombres y > 0,8 en las
mujeres. El riesgo, no obstante, es directamente proporcional a la magnitud del cociente,
independientemente del sexo. La superior mortalidad y morbididad de los hombres es funcin de su
cociente cintura/cadera mayor.

COMPLICACIONES
Las consecuencias perjudiciales de la obesidad son considerables. Estimaciones recientes atribuyen
280.000 fallecimientos al ao en Estados Unidos a la hipernutricin, convirtindola en la segunda
causa de muerte detrs del tabaco.

Se cree que muchas de las alteraciones metablicas de la obesidad estn causadas por la grasa
visceral abdominal, la cual conduce a un aumento de concentracin de cidos grasos libres en la
vena porta y, en consecuencia, a un aclaramiento reducido de insulina por el hgado, resistencia a la
insulina, hiperinsulinemia e hipertensin. Esta secuencia de hechos lleva a diabetes, a dislipidemias
y, finalmente, a arteriopata coronaria.
Las complicaciones de la obesidad ponen de manifiesto una paradoja. La mayora de las personas
que reciben tratamiento son mujeres, que son mucho menos susceptibles a padecer sus
complicaciones que los hombres. Los hombres que necesitan tratamiento no suelen recibirlo.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
El pronstico de la obesidad es malo; la obesidad, sin tratamiento, tiende a progresar. La mayor parte
de los tratamientos permiten perder peso, pero la mayora de las personas vuelven a su peso anterior
al tratamiento en 5 aos.
En aos recientes, los objetivos y los mtodos de tratamiento de la obesidad han cambiado
radicalmente como consecuencia de dos avances. El primero es la evidencia de que una prdida de
peso modesta, 10% o tal vez incluso 5% del peso corporal, es suficiente para controlar, o cuando
menos mejorar, la mayora de las complicaciones de la obesidad. Por consiguiente, no existe motivo
para perseguir el tradicional objetivo de alcanzar un peso corporal ideal, lo cual slo se consigue
raras veces y, si se alcanza, resulta tan difcil de mantener. La solucin del 10% se ha convertido
en el objetivo de la mayor parte de los programas de tratamiento.
El segundo avance, derivado del escaso mantenimiento de la prdida de peso durante el tratamiento,
es cambiar el objetivo de la prdida de peso por el del mantenimiento del peso, alcanzando el mejor
peso posible en el contexto de la salud general.
Los programas de mantenimiento del peso pueden dividirse en las tres clases principales que se
describen a continuacin.
Los programas hazlo t mismo son el recurso de la mayora de las personas obesas que buscan
ayuda. Un mdico puede ayudar a los Pacientes obesos familiarizndoles con esos programas. Esto
incluye grupos de autoayuda, como Glotones annimos (Overeaters Anonymous) y Qutate peso
con sensatez (Take Off Pounds Sensibly [TOPS]), programas comunitarios y laborales, libros y
artculos de revistas, productos para perder peso y frmulas de sustitucin de comidas.
Los programas no clnicos son empresas comerciales populares que tienen una estructura creada
por una casa matriz y reuniones semanales dirigidas por asesores adiestrados de modo diverso,
suplementados con materiales de instruccin y orientacin preparados en consulta con profesionales
sanitarios. Estos programas suelen proporcionar no ms de un ao de tratamiento, y sus costes
varan desde unos 12 dlares/semana para los Vigilantes del Peso (Weight Watchers) a 3.000 dlares/6 meses de tratamiento en algunos programas. La eficacia de los programas comerciales es
difcil de evaluar porque publican pocas estadsticas y tienen tasas elevadas de abandono. En
cualquier caso, su fcil disponibilidad los ha hecho populares. Los mdicos pueden colaborar con los
Pacientes ayudndoles a elegir programas prudentes con dietas pobres en grasas y a poner nfasis
en la actividad fsica.
Los programas clnicos son proporcionados por profesionales sanitarios colegiados, a menudo
formando parte de una empresa comercial para perder peso, y tambin con la prctica privada
individual o de grupo.
Los programas de mantenimiento del peso hacen uso de cuatro modalidades: asesoramiento
diettico y nutricional, modificacin de la conducta, frmacos y ciruga.
Dieta: En la actualidad, raras veces se prescribe la costumbre tradicional de ponerse a dieta; en su
lugar se insiste en un cambio prolongado de los hbitos alimentarios. La mayora de los programas
ensean a los Pacientes a hacer cambios graduales inocuos y prudentes en los patrones

alimentarios. Los cambios incluyen un aumento de la ingesta de hidratos de carbono complejos

(frutas, verduras, panes, cereales y pastas) y una ingesta reducida de grasas e hidratos de carbono.
Las dietas muy bajas en caloras, que proporcionan 400 a 800 kcal/da, han perdido popularidad,
pues se ha hecho evidente que los Pacientes vuelven a ganar con rapidez las grandes cantidades de
peso que han perdido.
Terapia de la conducta: El fundamento de la mayor parte de los programas para perder peso no
clnicos (comerciales) es la terapia de la conducta. Se basa en el anlisis del comportamiento que
debe cambiarse, sus antecedentes y sus consecuencias. El comportamiento primario a cambiar es el
hecho de comer, con esfuerzos para hacer ms lento el ritmo de comer. Lo siguiente es un esfuerzo
para cambiar los antecedentes del acto de comer, desde los relativamente remotos (p. ej., ir a
comprar comida) hasta los ms inmediatos (p. ej., tener a mano en casa alimentos de alto contenido
energtico). El tercer paso consiste en reforzar estos comportamientos. El autocontrol, llevando un
registro detallado, se emplea para determinar qu conductas deben modificarse y reforzarse. La
educacin nutricional es cada vez ms importante en esos programas, como tambin las medidas
para aumentar la actividad fsica. La terapia cognitiva est aplicndose para superar actitudes
autodestructivas y de mala adaptacin ante la reduccin del peso entre las personas obesas, y para
ensear a estar prevenido ante las recadas en los fallos habituales en cualquier programa de
mantenimiento del peso.
Frmacos: Los numerosos beneficios de una prdida de peso, incluso modesta, y la dificultad de
mantener dicha prdida, han vuelto a encender el inters en la farmacoterapia de la obesidad,
especialmente desde que los frmacos ms recientes tienen menos potencial de abuso que los
utilizados en los aos 70. Sin embargo, el hallazgo reciente de una valvulopata cardaca
generalizada en Pacientes que recibieron fenfluramina sola o en combinacin con fentermina
(conocida a menudo como fen-fen) ha significado la muerte de la farmacoterapia para la obesidad. La
fenfluramina debe dejar de utilizarse, y no se sabe con claridad qu efecto tendr la desgraciada
revelacin sobre la prescripcin de frmacos supresores del apetito. La subitramina ha sido aprobada
hace poco tiempo como supresor del apetito, pero la experiencia con ella es reducida. Otros frmacos
de libre dispensacin son por lo general inofensivos, dudosamente eficaces y lo mejor es evitarlos.
Ciruga: En personas con obesidad muy grave (IMC > 40) y en las que tienen una obesidad menos
grave y complicaciones serias o amenazadoras para la vida, los procedimientos quirrgicos son el
tratamiento de eleccin. Pueden dar por resultado grandes prdidas de peso que suelen mantenerse
bien durante > 5 aos. Las operaciones ms comunes, la gastroplastia en banda vertical y la
derivacin gstrica, reducen radicalmente el volumen del estmago mediante la creacin de una
bolsa gstrica de un volumen no mayor de 25 ml.
La prdida de peso tras la ciruga es rpida al principio, y se hace gradualmente ms lenta a lo largo
de un perodo de 2 aos. Es directamente proporcional a la magnitud de la obesidad y suele variar
entre 40 y 60 kg. La prdida de peso va acompaada por una intensa mejora en las complicaciones
mdicas e igualmente en el estado de nimo, la autoestima, la imagen corporal, los niveles de
actividad y la eficacia interpersonal y profesional. En manos experimentadas, la mortalidad
preoperatoria y operatoria suele ser < 1%, y las complicaciones operatorias < 10%.