Fecha: _____/______/______

ANAMNESIS
IDENTIFICACION DEL NIO/A
Nombre Completo del Nio:
Fecha de nacimiento:
Curso:

Edad:

ANTECEDENTES ESCOLARES DEL NIO

Edad de inicio de la escolaridad:
N repitencias:
GENOGRAMA

Curso:
Curso:

DESCRIPCION DEL
NIO SEGN EL
ADULTO

Ao:
Ao:

ANTECEDENTES POST PARTO

Lactancia destete(tiempo):
Alimentacin complementaria:
ENFERMEDADES:
Encefalitis:
Hepatitis:
Meningitis:
Fiebre Convulsiva:
Poliomielitis:
Epilepsia:
Tuberculosis:
Alergias:
Pestes:
Otros:
Operaciones hospitalizaciones (tiempo):
Prdidas de conciencia:
Problemas de visin (cuales):
Accidentes graves:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Edad de la madre al inicio del embarazo:
N de hermanos y lugar que ocupa:
Antecedentes mrbidos:
ANTECEDENTES PRENATALES
DESARROLLO
a qu edad?
Deseabilidad delPSICOMOTOR:
hijo/a:
Control
la cabeza:
Se sent:
Enfermedades
de la madre:
Se
par:
Caractersticas
del Embarazo: Camin:
Control
Esfnter
(anal uretral):
Consumo
de medicamentos
(cuales):

Descripcin del nio durante los primeros 5 aos:

Enuresis
Encopresis:
Consumoode
alcohol y drogas (cuales):

Comprende instrucciones:

DESARROLLO DEL LENGUAJE

Tuvo dificultad para hablar:
Primeras Palabras o Frases:

Menrquia:
Familiares con problemas de lenguaje:
Cadas:
Sntomas de aborto (mes):
Estado
Nutricional:
ASPECTO
COGNITIVO
Estado
Emocional:
Tuvo dificultad
para aprender a leer y escribir?
Tipo de parto:
Peso:
Talla:
Apgar: en una actividad o tarea?
Presenta dificultad para mantener
la concentracin
Problemas perinatales:
Es capaz de recordar eventos pasados adecuadamente?
Cmo es su rendimiento escolar?
AFECTIVIDAD
Estado de nimo ms frecuente:
Es capaz de explicar cmo se siente?
Expresa afecto?
Solicita atencin y afecto? A quines?
Se enoja o llora fcilmente? Cundo?
Existe autoagresin?
Destruye cosas?
RELACIONES FAMILIARES: Como es la relacin con
Madre:
Padre:
Hermanos:
Otros Familiares:
(Presencia de VIF nio espectador):

DESARROLLO SOCIAL Y MORAL

Tiene amigos?:
Tiene dificultades para hacer amigos?:
Es agresivo o pasivo frente a otros nios?:
Muestra solidaridad, compasin, etc., por otros?:
Miente?

DIAGNSTICOS, TRATAMIENTOS: POR QU?

Psicopedaggica:
Fonoaudiolgico:
Psicolgico:

Psiquitrica:
Neurolgico:
Otro:

RELACIN CON LA COMUNIDAD: el nio participa en

Academias deportivas:
Tipo de msica que le gusta:
Academias artsticas:
Equipo de futbol:
Agrupaciones culturales:
Otras actividades comunitarias:
Actividades Recreacionales:
Asiste a consultorio:
Frecuenta fiestas:
CONSUMO DE SUSTANCIAS
Marihuana:
Pasta base:
Cocana:
Alcohol:

DESCRIPCION DE UN DA DE LA VIDA DEL NIO

(Levantada, desayuno, primera actividad, almuerzo,
actividades varias, acostada)

Otras sustancias:
Familiares con problemas de consumo:

HABITOS
Cuntas horas duerme?:
Con quin duerme?:
Tiene problemas para
insomnio, otros):

dormir?

Cunto tiempo dedica al juego:

En qu se entretiene?:
Higiene? (ducha, dientes, ropa, etc.):
Alimentacin?
Posee hbitos de estudios?:

OBSERVACIONES

(pesadilla,