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El Comit Editorial de Biomdica ya aprob para publicacin este manuscrito, teniendo en cuenta los
conceptos de los pares acadmicos que lo evaluaron. Se publica anticipadamente en versin pdf en forma
provisional con base en la ltima versin electrnica del manuscrito pero sin que an haya sido diagramado ni
se le haya hecho la correccin de estilo.
Sintase libre de descargar, usar, distribuir y citar esta versin preliminar tal y como lo indicamos pero, por
favor, recuerde que la versin impresa final y en formato pdf pueden ser diferentes.

Citacin provisional:
Velsquez JE, Rodrguez Y, Gonzles M, Astete L, Loyola-Roman J, Vigo WE, et al.
Factores asociados con anemia en nios menores de tres aos en el Per: anlisis de
ENDES 2007-2013. Biomdica. 2016;36(2).

Recibido: 13-07-15
Aceptado: 22-09-15
Publicacin en lnea: 20-10-15
1

Factores asociados con anemia en nios menores de tres aos en el Per: anlisis
de ENDES 2007-2013

Associated factors with anaemia in children under three years old in Peru: analysis
of ENDES 2007-2013

Anemia infantil en Per

Jos Enrique Velsquez 1,2, Yuleika Rodrguez 1, Marco Gonzles 1, Laura Astete 1,
Jessica Loyola-Roman 1, Walter Eduardo Vigo 1, Angel Martn Rosas 2

1 Programa

de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSALUD II), Lima, Per

2 Universidad

Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per

Correspondencia:
Yuleika Rodrguez, Javier Prado Oeste 2108, San Isidro, Lima, Per.
Telfono: (511)-6118182
yrc_76@yahoo.com

Contribuciones de los autores:

Jos Enrique Velsquez, Marco Gonzles, Laura Astete, Jessica Loyola-Roman y Walter
Eduardo Vigo: participaron en la concepcin y el diseo del estudio.
Jos Enrique Velsquez, Yuleika Rodrguez y Angel Martn Rosas: redactaron el artculo.
Todos los autores participaron en la recoleccin, anlisis e interpretacin de datos y en la
revisin del manuscrito.
2

Introduccin. No obstante la disminucin de la pobreza en el Per, la prevalencia de

anemia infantil en el pas contina alta.
Objetivo. Identificar los factores socio-demogrficos del nio y las caractersticas del
cuidado materno infantil, asociados con la anemia en nios de 6 a 35 meses de edad, en
el Per.
Materiales y mtodos. Estudio observacional que incluy datos de hemoglobina
sangunea, registrados en la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES) del
2007 al 2013, de nios entre 6 y 35 meses. Mediante un anlisis de regresin logstica
multivariada se identificaron los factores asociados con la anemia, definida como una
hemoglobina corregida por altitud menor de 11mg/dl.
Resultados. La prevalencia de anemia fue alta (47,9%). Se identificaron doce factores
asociados con la anemia: factores sociodemogrficos como vivir fuera de Lima y Callao,
en un hogar con bajo nivel socioeconmico, tener una madre adolescente, y con bajo
nivel educacional; factores del nio como gnero masculino, edad menor de 24 meses, y
antecedente de fiebre reciente; y factores del cuidado materno infantil como falta de
control prenatal en el primer trimestre, falta o corto perodo de suplementacin de hierro
durante el embarazo, antecedente de parto no institucional, diagnstico de anemia en la
madre al momento de la encuesta, y falta de tratamiento antiparasitario preventivo en el
nio.
Conclusiones. La ENDES proporciona informacin valiosa sobre factores asociados con
la anemia en nios de 6 a 35 meses, su conocimiento debe mejorar la cobertura y
efectividad de prcticas adecuadas de cuidado materno infantil.
Palabras clave: anemia/prevencin y control, ciencias de la nutricin del nio, bienestar
materno, salud del nio, cuidado del nio.

Introduction: Despite the reduction of poverty in Peru, the prevalence of anemia in the
country remains high.
Objective: To identify socio-demographic, child and maternal-child care factors associated
with anemia in children between 6 and 35 months in Peru.
Materials and methods: Analytical and descriptive study that included registered data
from Peruvian Demographic and Health Survey (DHS) 2007-2013 of children between 6
and 35 months old, which had measurement of blood hemoglobin. Anemia was confirmed
in a child with hemoglobin-attitude corrected value below 11mg/dl. Multivariate survey
logistic regression models were used to assess potential associated factors for anemia.
Results: Anemia prevalence was high (47.9%). Twelve factors were independently
associated with anemia in children. Socio-demographic factors: living outside Lima and
Callao, in a low-socioeconomic household, having an adolescent mother, and with low
education level. Child factors: male, younger than 24 months, and history of fever the past
2 weeks. Maternal-child care factors: lack of first prenatal control in the first trimester, lack
or short period of iron supplementation during pregnancy, domiciliary delivery, anemia
detection at the moment of the survey, and lack of intestinal anti-parasite preventive
treatment in the child.
Conclusions: The DHS analysis has given valuable information about the associated
factors with anemia in children between 6 and 35 months, which can be used to increase
the coverage and effectiveness of the maternal-child care practices.
Keywords: Anemia/prevention & control, child nutrition sciences, maternal welfare, child
health, child care.

La anemia es definida por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como una

concentracin de hemoglobina por debajo de los niveles lmites de referencia para la
edad, sexo y tiempo de embarazo (1). Representa un problema de salud pblica global,
sobre todo en la poblacin infantil, con graves consecuencias en la salud y en su
desarrollo social y econmico. La causa principal de anemia en la infancia es la
deficiencia de hierro, aunque tambin pueden deberse a otras causas como: algunas
infecciones (bacterianas, virales o parasitarias), hemlisis (hereditaria o adquirida),
disminucin de la produccin de glbulos rojos (anemia aplsica secundaria a infecciones,
cncer, radiacin, medicamentos entre otras) y prdida de sangre aguda o crnica.
Aunque la incidencia real de la enfermedad no se conoce, se estima que existen
aproximadamente 2.000 millones de personas anmicas en todo el mundo (1),
presentndose con mayor frecuencia en zonas rurales con condiciones de vida precarias
(2).
El Per es uno de los pases ms afectados por la enfermedad en Sudamrica. No
obstante la disminucin de la pobreza en los ltimos aos, la prevalencia de anemia en el
pas contina alta, afectando al 34,0% de los nios menores de 5 aos (y al 18,7% de las
mujeres en edad frtil) (3). En nios muy jvenes el problema es mayor, estimndose que
aproximadamente 57.0% de los menores de 1 ao de edad (3) y 46,4% de aquellos entre
6 y 35 meses tienen anemia (4).
La anemia es considerada un factor de riesgo tanto para la madre como para el nio,
pudiendo incrementar la mortalidad infantil, mortalidad materna, mortalidad perinatal y el
bajo peso al nacer (5). Adems es reconocida como causa directa de una menor
productividad y de un menor desarrollo cognitivo que afectan la calidad de vida de
quienes la padecen desde muy temprana edad. Debido al impacto de la anemia en la
salud de las personas y en la sociedad, se ha aprobado recientemente en nuestro pas el
5

Plan Nacional para la reduccin de la desnutricin crnica infantil y la prevencin de la

anemia en el pas, para el periodo 2014 2016 (6), el mismo que prioriza intervenciones
preventivas en nios menores de tres aos.
El diseo e implementacin de intervenciones preventivas efectivas para reducir la
anemia y su impacto requieren de un mejor conocimiento de su naturaleza multifactorial
(7). El presente estudio se realiza con el objetivo de identificar aquellos factores
sociodemogrficos, del nio y del cuidado materno infantil que incrementan el riesgo de
tener anemia en nios de 6 a 35 meses de edad entre el perodo 2007 y 2013.
Materiales y mtodos
Diseo de estudio
El presente es un estudio observacional analtico que utiliz datos secundarios de la
Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES), llevada a cabo en el Per entre los
aos 2007 y 2013.
Poblacin de estudio
La poblacin de estudio incluy datos registrados en las ENDES 2007 a 2013 de todos los
nios de 6 a 35 meses de edad que contaban con medicin de hemoglobina sangunea.
Las bases de datos se encuentran disponibles en la seccin Microdatos de la pgina web
del Instituto Nacional de Estadstica e Informtica del Per (INEI)
(http://www.inei.gob.pe/srienaho/Consulta_por_Encuesta.asp) y en la pgina web del
Programa Mundial de las Encuestas de Demografa y Salud (MEASURE-DHS, en siglas
en ingls) (http://measuredhs.com).
Fuente de datos
La ENDES es considerada una de las investigaciones estadsticas ms importantes del
INEI, permite obtener informacin actualizada y analizar el cambio, tendencias y
determinantes de la fecundidad, mortalidad y la salud en el Per. Cuatro poblaciones
6

objetivo son incluidas en la ENDES: a) hogares particulares y sus miembros; b) todas las
mujeres en edad frtil (MEF), es decir mujeres de 15 a 49 aos de edad; c) los nios
menores de 5 aos de edad, y d) todas las personas de 40 aos a ms.
El diseo muestral de la encuesta es probabilstico, autoponderado por departamentos y
de reas, estratificado, multietpico e independiente para cada departamento. En cada
departamento se seleccionan conglomerados y en cada conglomerado se seleccionan
viviendas independientes a ser visitadas. El marco muestral es proporcionado por los
Censos Nacionales de Poblacin y Vivienda, y por un trabajo de actualizacin cartogrfico
que alimenta el marco muestral de los censos. El nivel de inferencia de la encuesta es
nacional, por reas de residencia urbana y rural, por mbito geogrfico, e incluso por
departamento.
La aplicacin de la ENDES tuvo su origen en nuestro pas como parte de MEASUREDHS; su aplicacin inicial fue cada 4 a 5 aos: ENDES I (1986), ENDES II (1991-92),
ENDES III (1996), y ENDES IV (2000). Desde el 2004, la ENDES se realiza bajo un
diseo de encuesta continua, lo que ha significado algunas modificaciones con respecto a
su diseo original. La muestra de conglomerados se dividi en cinco grupos a ser
visitados uno cada ao entre 2004 y 2008 (ENDES 2004-2008). Cada ao se visit un
quinto de la muestra, y los conglomerados visitados no volvan a ser visitados en aos
sucesivos del estudio. Las ENDES posteriores (ENDES 2009-2011 y ENDES 2012-2014)
han continuado con el diseo de encuesta continua, pero con modificaciones en el diseo.
El estudio tiene ahora una duracin de tres aos y no de cinco. Un mayor detalle sobre el
muestreo de la ENDES, se encuentra disponible en los documentos metodolgicos
elaborados por el INEI.
Actualmente, la ENDES est conformada principalmente por tres cuestionarios: a) el
cuestionario del hogar, que incluye el listado de miembros del hogar y las caractersticas
7

de la vivienda; b) el cuestionario individual para mujeres de 15 a 49 aos de edad, que

recoge datos de reproduccin, anticoncepcin, embarazo, parto, puerperio y lactancia,
inmunizacin y salud, nupcialidad, preferencias de fecundidad, antecedentes del cnyuge
y trabajo de la mujer, HIV/SIDA y otras ITS, mortalidad materna, y violencia domstica; c)
el cuestionario de traumatismos y enfermedades crnicas, para todas las personas de 40
y ms aos de edad. Adems, incluye un mdulo en el que se registran todas las
mediciones y pruebas realizadas: peso y talla para mujeres de 15 a 49 aos de edad, y
para nios de 0-5 aos de edad; prueba de hemoglobina para mujeres de 15 a 49 aos de
edad, y para nio de 0-5 aos de edad; y medicin de la presin arterial para las personas
de 40 y ms aos de edad.
Determinacin de la hemoglobina
La determinacin de hemoglobina en la ENDES se realiza mediante mtodo colorimtrico
con un equipo porttil HemoCue (HemoCue AB, Angelhome, Suecia). El fundamento del
mtodo est basado en una reaccin azidametahemoglobina, modificada del mtodo de
Vanzetti (8). El equipo utiliza microcubetas que contienen el reactivo, constituido por
desoxicolato de sodio, nitrito de sodio y azida de sodio. La muestra de sangre capilar es
obtenida del dedo anular o medio de la mano (en nios menores de 6 meses la muestra
es del taln), la misma que se hace difundir por capilaridad a la microcubeta. La cubeta
con la muestra se lee en el HemoCue a una longitud de onda doble de 565-880 nm. La
determinacin de hemoglobina en sangre capilar mediante el HemoCue es un excelente
mtodo para el despistaje de anemia, siendo su precisin bastante cercana a la obtenida
por mtodos directos con sangre venosa y arterial (9).
Variables de estudio
La variable dependiente fue la existencia o no de anemia en el nio de 6 a 35 meses de
edad, la cual fue confirmada cuando la hemoglobina sangunea corregida tuvo un valor
8

menor a 11mg/dL (1). El valor obtenido por el Hemocue en sangre capilar fue corregido
en base a la altitud en la que viven los nios evaluados mediante la frmula publicada por
Dirren et al. (10). La ENDES no incluye la recoleccin de datos especficos, exmenes
clnicos u otras pruebas complementarias que permitan diferenciar las potenciales causas
de anemia.
Las variables independientes fueron agrupadas en tres grupos: a) variables sociodemogrficas (rea de residencia, altitud, regin, quintil de bienestar o riqueza al que
pertenece el hogar (3), edad materna, grado de instruccin de madre, lengua materna de
madre); b) variables relacionadas al nio (gnero, edad, peso al nacer, signos y sntomas
en las 2 ltimas semanas); y c) variables del cuidado materno e infantil (control prenatal,
suplemento de hierro durante gestacin, parto institucional, diagnstico actual de anemia
en madre, suplementacin de vitamina A y hierro en el nio, medicacin antiparasitaria en
el nio, y consumo de agua hervida). Todas las variables independientes fueron
categricas, la mayora con una escala de medicin nominal.
Anlisis de datos
El anlisis de datos se realiz en STATA v13.0 (Stata Corp, College Station, USA).
Mediante anlisis univariado y multivariado, usando modelos de regresin logstica, se
identificaron las variables independientemente asociadas (factores asociados) con anemia
en nios menores de 3 aos, calculndose las respectivas razones de momios (odds
ratio, OR) y sus intervalos de confianza al 95%. Todas las variables independientes que
mostraron asociacin estadsticamente significativa (p<0,05) con la prueba de razn de
verosimilitud en el anlisis univariado fueron consideradas en el anlisis multivariado,
previo descarte de multicolinealidad usando el estadstico V de Cramers. Cuando dos
variables independientes tuvieron alta correlacin (V>0,3), la variable independiente
menos asociada a anemia fue omitida en el anlisis multivariado. El mtodo de seleccin
9

usado en la regresin logstica multivariada fue hacia atrs (backward); se parti de un

modelo saturado y manualmente en cada paso se extrajo una a una las variables no
estadsticamente asociadas con anemia. El modelo final incluy todas las variables con
asociacin significativa (p<0,05) e independiente con anemia.
La determinacin de las prevalencias y el anlisis de regresin logstica siguieron los
procedimientos de estimacin para muestreos por conglomerados multietpicos
complejos, que toma en cuenta las probabilidades de muestreo y las ponderaciones
muestrales de las ENDES.
Resultados
Las bases de datos de la ENDES del 2007 al 2013 registran un total de 26,760 nios de 6
a 35 meses de edad, de los cuales 24,419 nios (90,7%) cuentan con la medicin de
hemoglobina en sangre. La prevalencia de anemia de los nios de 6 a 35 meses fue de
47,9% (IC 95%: 46,9%-48,8%). La prevalencia fue mayor a menor edad: prevalencia de
31,9% en nio de 24 a 35 meses, 55,0% de 12 a 23 meses, y 67,3% de 6 a 11 meses. La
prevalencia en nios menores de 6 meses no fue posible calcularla de los datos de la
ENDES debido a que la recoleccin y registro de la hemoglobina sangunea de dicho
grupo de edad no fue representativa de la poblacin, sin embargo los escasos datos
disponibles sugieren que la anemia estuvo presente en cerca del 30% de los nios
menores de 6 meses.
Todas las variables socio-demogrficas evaluadas resultaron asociadas a anemia en los
nios de 6 a 35 meses de edad segn el anlisis univariado (cuadro 1). Residir en un rea
rural (p<0,001) en lugar del rea urbana, vivir fuera de Lima y Callao, residir a una altitud
mayor de 2000 metros (p<0,001), pertenecer a hogares clasificados en los primeros
quintiles de bienestar o riqueza (ms pobres) (p<0,001), tener una madre joven (p<0,001)
con nivel de instruccin no superior (p<0,001) y cuya lengua materna sea diferente al
10

espaol (p<0,001) fueron factores estadsticamente asociados a anemia en los nios. En

el grupo de variables del nio, ser varn (p=0,003), con edad menor de 24 meses, haber
tenido fiebre (p<0,001) o diarrea (p<0,001) en las ltimas dos semanas resultaron
asociadas a la presencia de anemia (cuadro 2). Las variables relacionadas al cuidado
materno que estuvieron asociadas a anemia del nio fueron: no tener al menos 6
controles prenatales durante la gestacin (p<0,001), no haber asistido al control prenatal
durante el primer trimestre (p<0,001), no haber tomado hierro durante embarazo
(p<0,001), no haber tenido un parto institucional (p<0,001), y que la madre tenga el
diagnstico de anemia al momento de la encuesta (p<0.001) (cuadro 3). Finalmente, los
factores relacionados al cuidado infantil que resultaron significativamente asociados con
anemia en el nio fueron: haber recibido vitamina A (p<0,001) o suplemento de hierro
(p=0,019), no haber recibido tratamiento antiparasitario (p<0,001), y no consumir agua
hervida (p=0,006) (cuadro 3).
Del total de 22 variables evaluadas en el anlisis univariado, 15 ingresaron al modelo
multivariado saturado, 2 variables no fueron significativas en el anlisis univariado (bajo
peso al nacer y haber tenido tos y respiracin rpida en las ltimas dos semanas en el
nio), y 5 variables mostraron alta colinealidad con otras variables que haban resultado
significativas en el univariado (rea de residencia, altitud, lengua materna, nmero de
controles prenatales, y consumo de agua hervida).
El modelo multivariado final encontr 12 variables con asociacin significativa e
independiente con la anemia de los nios (cuadro 4). De acuerdo al modelo, los nios de
la sierra (OR=1,6) y de la selva (OR=1,3) tuvieron mayor probabilidad de tener anemia
que aquellos que vivan en Lima y Callao. Los nios de hogares en los primeros quintiles
de riqueza tuvieron mayor probabilidad de tener anemia, la probabilidad fue cerca de 2
veces (OR=2,0 o 2,1) mayor en los dos primeros quintiles con respecto al quinto quintil.
11

La anemia en el nio fue 1,3 (OR=1,3) veces ms probable cuando la madre era
adolescente y 1,4 (OR=1,4) veces ms frecuente cuando la madre tena un nivel de
instruccin primaria o no tena instruccin (en comparacin con madres con nivel
superior). Los varones (OR=1,1) y ms jvenes tuvieron ms probabilidad de tener
anemia; aquellos con menos de 12 meses de edad llegaron a tener 4,4 (OR=4.4) veces
mayor probabilidad de tener la enfermedad que aquellos con mayores de 24 meses. Por
otro lado, cuando el nio tuvo fiebre en las ltimas 2 semanas la probabilidad de tener
anemia aument en 1,1 (OR=1,1) veces.
En relacin a las variables de cuidado materno, el antecedente de no tener un control
prenatal en el primer trimestre durante la gestacin (OR=1,1) y de un parto no institucional
(OR=1,2) resultaron significativamente asociados con la anemia en el nio. De forma
similar el no haber recibido suplemento de hierro durante la gestacin (OR=1,3)
comparado con un suplemento de duracin no menor de 6 meses, y el que la madre
tenga diagnstico de anemia al momento de la encuesta (OR=1,8) incrementaron la
probabilidad de anemia en el nio. Finalmente, la nica variable de cuidado infantil
asociada de forma independiente a anemia fue el no haber recibido tratamiento
antiparasitario intestinal; aquellos nios que no recibieron el tratamiento tuvieron 1,3
(OR=1,3) veces mayor probabilidad de tener anemia que aquellos que s lo recibieron.
Discusin
La anemia es altamente prevalente en nios de 6 a 35 por lo que representa un
importante problema de salud pblica en el pas. El anlisis de las bases de datos de las
ENDES ha permitido identificar factores sociodemogrficos, as como factores propios del
nio y del cuidado materno-infantil que incrementaran el riesgo de tener anemia en los
nios.

12

Tres de los doce factores identificados en el modelo multivariado para anemia en los
nios (regin de residencia, nivel socio-econmico, grado de instruccin de la madre)
estaran relacionados con la pobreza (11-13) y los problemas estructurales de exclusin
social en el pas (14). Si bien la combinacin del crecimiento sostenido del producto bruto
interno (PBI) per cpita y del gasto social del Estado ha tenido como efecto la reduccin
de la pobreza monetaria en la ltima dcada de ms de 30 puntos porcentuales, una gran
parte de la poblacin contina sin tener beneficio del crecimiento econmico, con tasas de
pobreza que exceden 50% en reas rurales, principalmente en la sierra y selva (14). Un
estudio reciente seala que pese al crecimiento econmico del pas en los ltimos aos,
las desigualdades socioeconmicas entre distintos grupos parecen haberse
incrementado, reforzando de esta forma viejas divisiones tnicas y geogrficas (15). La
provisin de servicios bsicos (educacin, salud), por parte de los sectores del Estado, no
llega en igualdad de condiciones y de calidad a todas las regiones, probablemente porque
no se adapta a su realidad territorial, a sus restricciones econmicas o a su cultura (14).
Se requiere por tanto una poltica pblica especfica, orientada simultneamente a reducir
las brechas asociadas a la pobreza y a eliminar la exclusin social que impide que
personas y territorios del pas accedan a las oportunidades y al ejercicio de derechos en
igualdad de condiciones.
La mayor prevalencia de anemia en nios menores de 12 meses podra reflejar un estado
previo de deficiencia de hierro por rpida deplecin de reservas durante los primeros
meses de vida, una ingesta deficiente de hierro en la dieta luego de los primeros 6 meses,
o una combinacin de ambos mecanismos. Durante los primeros meses de vida el
lactante satisface sus necesidades de hierro a expensas de sus reservas corporales (7)
as como de la leche materna, que aun cuando no tiene un alto contenido de hierro, su
disponibilidad es alta. En nios a trmino que reciben lactancia materna exclusiva la
13

proteccin contra la anemia dura entre 4 a 6 meses; mientras en nios pretrminos (a),
aquellos que son destetados precozmente y no ingirieron frmulas fortificadas con hierro
la anemia aparece muy tempranamente, en sus primeros meses de vida (1,16). Si bien la
ENDES no permite un clculo apropiado de la prevalencia de anemia en nios menores
de 6 meses ni tampoco saber de forma confiable qu proporcin de nios de 6 a 35
meses recibieron lactancia materna exclusiva durante sus primeros 6 meses de vida, el
porcentaje de anemia en menores de 6 meses (~30%) usando datos disponibles no
representativos y la proporcin relativamente alta (~20%) de nios en este grupo de edad
en los que la lactancia materna no es exclusiva (3) sugieren la importancia de intervenir a
edades muy tempranas para reducir la anemia. Lograr universalidad de lactancia materna
exclusiva en el pas es clave como prctica de cuidado infantil en menores de 6 meses,
sin embargo se requiere ms estudios en nuestra poblacin para saber si esta prctica es
suficiente para evitar la anemia tanto en este grupo de edad como en aquellos entre 6 a
35 meses. No obstante la evidencia sobre la efectividad de suplementacin temprana de
hierro en nios menores de 6 meses es limitada, un ensayo clnico realizado por Friel y
col. (17) demostrando la eficacia de esta intervencin ha motivado que la Academia
Americana de Pediatra recomiende que todos los nios a trmino con lactancia materna
exclusiva deben recibir suplemento de hierro (1 mg/kg/da) desde los 4 meses de edad
(18).
La efectividad de las prcticas clave de cuidado infantil en la reduccin de anemia
requiere de estrategias que aseguren la mxima cobertura de los grupos de nios ms
afectados. Adems de los ms pequeos, los grupos de nios ms afectados incluyen
nios varones, y aquellos cuyas madres son adolescentes y/o tienen bajos niveles de
instruccin. Las diferencias por gnero han sido reportadas en varios estudios (19,20),
sugirindose que los depsitos de hierro se agotan ms rpidamente en nios que en
14

nias debido a su ms rpida tasa de crecimiento longitudinal. Las madres adolescentes

deben madurar precozmente para asumir responsabilidades de su papel de madre, pero
frecuentemente estn expuestas a condiciones sociales desfavorables que afectan el
cuidado del nio (lactancia materna, nutricin apropiada) como: la desestructuracin
familiar, la falta de dilogo con los padres y las uniones inestables, abandono escolar,
entrada al mercado de trabajo con baja calificacin y remuneracin y disminucin de las
oportunidades de empleo (21,22). Dos posibles mecanismos han sido descritos en la
asociacin entre educacin materna y anemia en sus nios. El primero estara ligado a los
conocimientos y habilidades adquiridas para la crianza y cuidado de los hijos, mientras
que el segundo estara vinculado con el empoderamiento de la mujer a partir de la
educacin alcanzada. Ambos mecanismos influiran en las decisiones de la mujer sobre
los recursos destinados tanto en el cuidado de sus nios (salud, higiene, alimentacin),
como en el cuidado de ella misma durante y despus del perodo de embarazo (11,23); y
a la vez podran explicar la presencia simultnea de anemia en el nio y en la madre
(7,24).
La desparasitacin intestinal y la deteccin oportuna de signos y sntomas de peligro
(como fiebre y diarrea) son prcticas clave de cuidado infantil que segn los resultados
del estudio permitiran reducir significativamente la anemia en nios menores de 36
meses. Los requerimientos de hierro en nios pequeos deben aumentarse mucho ms
cuando los nios tienen parasitosis intestinales (como la Giardiasis) que pueden interferir
en la absorcin intestinal del hierro (25,26) y/o ocasionar prdidas crnicas de sangre por
las heces (como Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Entamoeba histolytica) (27).
Mientras que episodios repetidos y cuadros severos de diarrea y enfermedades febriles si
bien incrementan el catabolismo y la necesidad de nutrientes, son trastornos que se

15

asocian frecuentemente a baja ingesta de alimentos y pobre absorcin de los mismos

(28).
A diferencia de los nios a trmino y con peso apropiado al nacer, los nios pretrminos y
con bajo peso al nacer depletan ms rpidamente sus reservas de hierro (a partir de los 2
meses del nacimiento), requiriendo suplemento muy tempranamente (29). Si bien el peso
al nacer no fue una variable significativamente asociada a la anemia en los nios, no
puede descartarse dicha asociacin en nuestro estudio. La ENDES se ha esforzado
mucho por colectar datos confiables sobre el peso al nacimiento basado principalmente
en las cartillas disponibles de vacunacin infantil, sin embargo stas no siempre estn
presentes en todos los hogares debindose consignar solo el peso aproximado que
recuerda la madre al momento de la encuesta. Factores del cuidado durante el embarazo
como la carencia e inoportunidad de controles prenatales que disminuye la posibilidad de
corregir la anemia en la gestante o la deteccin y tratamiento de infecciones urinarias
(30,31), as como, la falta o tiempo corto de suplementacin de hierro durante la gestacin
bien podran ser considerados factores relacionados a la anemia infantil como
consecuencia de un menor peso al nacer y una menor reserva de hierro al nacimiento.
Diversos estudios evidencian la asociacin entre la concentracin de hemoglobina
materna durante la gestacin y el peso al nacer; los resultados muestran que si la madre
alcanza valores adecuados en los diferentes trimestres del embarazo se favorece el peso
del neonato (29,30). Por otro lado, la atencin no calificada del parto (que fue otro factor
del cuidado materno que result asociado a la anemia) evidenciara ms un menor uso de
los servicios de salud que una verdadera relacin causal, as como una menor posibilidad
de corregir la anemia en nios prematuros y de bajo peso al nacimiento que requieren
suplemento de hierro en los primeros meses.

16

Para la interpretacin correcta de los resultados se deben tener en cuenta algunas

limitaciones. Primero, el estudio tiene las mismas limitaciones asociadas a las encuestas
de hogares (32), siendo probablemente la ms importante, la posibilidad de obtener
respuestas errneas de los encuestados (madres) por sesgos de recuerdo u omisiones
deliberadas. Segundo, si bien la medicin de la hemoglobina en sangre capilar con
Hemocue provee una estimacin adecuada de la prevalencia de anemia en poblaciones
(33), se ha descrito variabilidad interindividual durante la medicin en sangre capilar (34),
as como la posibilidad de falsos negativos cuando se compara con mediciones directas
en sangre venosa y arterial (35). Una adecuada estandarizacin y capacitacin de los
encuestadores en el mtodo de medicin, disminuira considerablemente estos
problemas. Tercero, los valores estimados corresponden a anemia por cualquier causa.
Si bien la mayor cantidad de casos son por deficiencia de hierro, slo estudios ms
especficos permitirn categorizar adecuadamente el tipo de anemia que afecta a los
nios en el Per. Cuarto, si bien las ENDES disponen de datos sobre la mayora de
factores potencialmente asociados a la anemia en los nios, los cuestionarios de las
mismas no permiten la colecta de datos confiables de algunos factores como el
antecedente de prematuridad al nacer y/o la frecuencia, cantidad y calidad de la dieta
alimenticia de los nios. Quinto, la variable relacionada al nivel socio-econmico usada en
el estudio se define en trminos de activos o riqueza en los hogares encuestados, en vez
de ingresos o consumo.
No obstante las limitaciones, la disponibilidad de datos de las ENDES ha permitido
generar de forma rpida y a un coste bajo informacin til y de suficiente calidad sobre los
factores asociados con anemia en nios de 6 a 35 meses. La anemia como problema
principal en el nio y la mayora de los factores asociados a ella pueden ser modificados
en el corto y mediano plazo con coberturas elevadas de prcticas clave para el cuidado
17

de la mujer durante el embarazo (control prenatal, suplemento de hierro, y parto

institucional) y el puerperio (prevencin y control de anemia durante control post-natal),
as como para el cuidado de los infantes menores de dos aos (suplemento de hierro,
introduccin apropiada de alimentos slidos/semislidos ricos en hierro, bsqueda de
atencin ante seales de peligro, y vacunacin, lavado manos y consumo de agua
segura) (36). La promocin de prcticas y entornos saludables para el cuidado de la
gestante y nios menores de 36 meses, propuesta e implementada por el Programa de
Apoyo a la Reforma del Sector Salud II, en nueve regiones priorizadas del pas, se
constituye en una estrategia integral y articulada para el abordaje de los factores
identificados en el presente estudio (37). Las intervenciones para reducir la deficiencia de
hierro estn entre las intervenciones ms efectivas y costo-efectivas en la salud pblica
(38). Dichas intervenciones seran decisivas para disminuir la carga de enfermedad por
anemia en nios, frecuentemente asociada con alteraciones en su crecimiento, en su
desarrollo de la capacidad intelectual y el acceso a oportunidades personales, educativas
y laborales en el largo plazo (39).
Financiacin
La investigacin cont con el apoyo del Programa de Apoyo a la Reforma del Sector
Salud (PARSALUD II) del Ministerio de Salud, proyecto de inversin pblica financiado
con recursos del tesoro pblico y endeudamiento externo proveniente del Banco
Interamericano de Desarrollo y el Banco Mundial.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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23

Cuadro 1. Factores socio-demogrficos asociados a anemia en nios de 6 a 35 meses de edad

Prevalence (%)
Area

Regin

Altitud (msnm)

Quintil de bienestar o
riqueza del hogar

Edad materna (aos)

Grado de instruccin
de madre

Lengua materna

OR

IC95%

<0.001

1.4

1.7

Urbana

44.1

Ref

Rural

54.7

1.5

Lima y Callao

38.1

Ref

Resto de costa

42.6

1.2

0.006

1.1

1.4

Sierra

55.9

2.1

<0.001

1.8

2.3

Selva

51.3

1.7

<0.001

1.5

1.9

<1000

43.3

Ref

1000 a 1999

39.4

0.9

0.052

0.7

1.0

2000 a 2999

47.0

1.2

0.006

1.0

1.3

3000 a 3999

62.3

2.2

<0.001

2.0

2.4

4000

73.3

3.7

<0.001

2.9

4.6

Q5

30.6

Ref

Q1

54.8

2.7

<0.001

2.35

3.2

Q2

54.0

2.7

<0.001

2.28

3.1

Q3

48.6

2.1

<0.001

1.83

2.5

Q4

40.7

1.6

<0.001

1.32

1.8

>=19

47.2

Ref

<19

61.2

1.8

<0.001

1.5

2.1

Superior

34.8

Ref

Secundaria

46.4

1.6

<0.001

1.4

1.9

Ninguno/Prim

54.2

2.2

<0.001

1.9

2.6

Espaol

43.2

Ref

Quechua

55.2

1.6

<.001

1.5

1.8

Aymara

64.0

2.3

<.001

1.8

3.1

Otra lengua

54.8

1.6

<.001

1.3

1.9

24

Cuadro 2. Factores propios del nio asociados a anemia en nios de 6 a 35 meses de edad

Prevalence (%)
Gnero

OR

IC95%

0.003

1.0

1.2

Mujer

46.6

Ref

Varn

49.1

1.1

24

31.9

Ref

12 a 23

55.0

2.6

<.001

2.4

2.8

6 a 11

67.3

4.4

<.001

3.9

4.8

No

47.0

Ref

Si

49.3

1.1

0.184

1.0

1.3

No

46.8

Ref

Si

51.2

1.2

<.001

1.1

1.3

Tos y respiracin
rpida en las 2
ltimas semanas

No

47.7

Ref

Si

48.5

1.0

0.495

0.9

1.1

Diarrea en las 2
ltimas semanas

No

47.1

Ref

Si

51.7

1.2

<.001

1.1

1.3

Edad del nio

(meses)

Bajo peso al nacer

(<2500 g)

Fiebre en las 2
ltimas semanas

25

Cuadro 3. Factores del cuidado materno-infantil asociados a anemia en nios de 6 a 35 meses de

edad

IC95%

<.001

1.1

1.3

<.001

1.3

1.5

1.2

0.022

1.0

1.3

49.3

1.4

<.001

1.2

1.5

Nunca

50.5

1.4

<.001

1.3

1.6

Si

46.8

Ref

No

51.4

1.2

<.001

1.1

1.3

No

44.9

Ref

Si

58.9

1.8

<.001

1.6

1.9

Nio recibi alguna dosis de

vitamina A

No

46.3

Ref

Si

50.8

1.2

<.001

1.1

1.3

Nio recibe suplemento de hierro

No

47.7

Ref

Si

50.6

1.1

0.019

1.0

1.2

Nio recibi medicacin

antiparasitaria

Si

39.8

Ref

No

50.2

1.5

<.001

1.4

1.7

Consumo de agua hervida

Si

47.2

Ref

No

50.0

1.1

0.006

1.0

1.2

Control prenatal (CPN) (nmero

visitas)

CPN en primer trimestre

Suplemento de hierro durante

gestacin (meses)

Parto institucional

Anemia actual (Hb<12 g/dl)

Prevalence (%)

OR

44.9

Ref

<6

52.8

1.2

Si

45.2

Ref

No

55.2

1.4

41.5

Ref

3a5

45.2

<3

26

Cuadro 4. Modelo multivariado final con factores independientemente asociados a anemia en

nios de 6 a 35 meses de edad

Lima y Callao
Resto de costa
Sierra
Selva

OR
Ref
1.0
1.6
1.3

Quintil de bienestar o riqueza

del hogar

Q5
Q1
Q2
Q3
Q4

Ref
2.0
2.1
2.0
1.5

<.001
<.001
<.001
<.001

1.6
1.7
1.6
1.2

2.4
2.5
2.4
1.8

Edad materna (aos)

>=19
<19

Ref
1.3

0.006

1.1

1.5

Superior
Secundaria
Ninguno/Prim

Ref
1.2
1.4

0.012
0.001

1.0
1.1

1.5
1.7

Mujer
Varn

Ref
1.1

<.001

1.1

1.2

24
12 a 23
6 a 11

Ref
2.6
4.4

<.001
<.001

2.3
3.9

2.9
5.0

Fiebre en el nio en las 2

ltimas semanas

No
Si

Ref
1.1

0.014

1.0

1.2

CPN en primer trimestre

Si
No

Ref
1.1

0.013

1.0

1.2

Suplemento de hierro durante

gestacin (meses)

6
3a5
<3
Nunca

Ref
1.1
1.2
1.3

0.222
<.001
0.002

0.9
1.1
1.1

1.2
1.4
1.4

Parto institucional

Si
No

Ref
1.2

<.001

1.1

1.3

Anemia en madre
(Hb<12 g/dl)

No
Si

Ref
1.8

<.001

1.6

2.0

Nio recibi antiparasitarios

Si
No

Ref
1.3

<.001

1.1

1.4

Regin de residencia

Grado de instruccin madre

Gnero de nio
Edad del nio (meses)

IC95%

0.656
<.001
<.001

0.9
1.4
1.1

1.2
1.9
1.5

27