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RMG 2015

Compromiso de conciencia
Los trastornos de la conciencia son frecuentes y siempre indican alguna alteracin del sistema
nervioso. La valoracin debe establecer si existe un cambio en el nivel de conciencia (somnolencia,
estupor, coma) o en el contenido de la conciencia (confusin, alucinaciones, etc).
MAYOR COMPROMISO DE CONCIENCIA
Confusin
Falta de claridad en el
pensamiento con falta
de atencin; el
trmino delirio se usa
para describir un
estado de confusin
aguda.

Obnubilacin
Somnolencia y
desinters por el
ambiente..
Lentitud psquica.
Disminucin
percepcin y
atencin.

Estupor
Estado en el que se
requieren estmulos
vigorosos para inducir
una respuesta

Coma
Ausencia de todo tipo
de respuesta

DELIRIO O CONFUSIN AGUDA.


Por lo general, la observacin revela un nivel alterado de conciencia o dficit de atencin. La
atencin puede valorarse mediante una prueba sencilla de series de nmeros o palabras en la
misma cama. Ej.: Mencionar los das de la semana al revs.
La desorientacin tmporo-espacial tambin puede ser signo de delirio, pero se debe tener en
cuenta que pacientes con larga estada hospitalaria pueden perder la nocin de los das.
A veces el delirio pasa desapercibido, sobre todo en pacientes que se hallan en un estado
tranquilo e hipoactivo.
El sndrome confusional puede fluctuar en intensidad a lo largo del da, con frecuencia se
altera el ciclo vigilia/sueo y los sntomas son preferentemente nocturnos
Manejo: El tratamiento del paciente con delirio comienza con la correccin del factor
desencadenante (Infecciones, trastornos electrolticos, etc.). Algunos mtodos relativamente
sencillos de atencin de apoyo pueden ser muy eficaces, como la reorientacin frecuente por
parte del personal, conservacin de los ciclos de sueo y vigilia, y el intento para simular el
ambiente domstico en lo posible. Evitar el uso de contencin fsica.
Se pueden utilizar antipsicticos en bajas dosis como manejo farmacolgico.
Sin embargo, en muchos casos ser necesario realizar EEG, pruebas de imagen y puncin lumbar,
porque lesiones estructurales tambin pueden originar el cuadro.

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COMA
Casi todos los casos de coma tienen su origen en:
Anomalas bilaterales difusas de los hemisferios cerebrales
Se pueden comprometer en forma global por patologas txico- metablicas y tambin por
infecciones como la meningitis y meningoencefalitis. En general, de comienzo subagudo.
Disminucin de la actividad del sistema reticular activador del tallo enceflico.
Se puede comprometer en forma directa (por ej. hemorragia de tronco cerebral) o en
forma indirecta como sucede por ej. en el enclavamiento o herniacin. El compromiso de
conciencia en estos casos habitualmente es debido a patologa neurolgica. En general,
son de comienzo ictal.
Manejo en Urgencias:
1) ABC: Va area, y ante la sospecha de trauma, inmovilizacin cervical. Respiracin. Pulsos,
frecuencia cardiaca y presin arterial. Instalacin de vas venosas
Riesgo vital inmediato: DEBEN SER SOLUCIONADAS DE INMEDIATO
Paro cardaco: Bloqueos, arritmias o IAM.
Shock: Politraumatizado (Embola grasa), TEC, hemorragias, quemaduras, etc.
Insuficiencia respiratoria: EPA, TEP, neumona masiva, etc.
Evaluar Glasgow para cuantificar estado de conciencia y evaluar eventual intubacin.

2) Anamnesis dirigida: A familiares o testigos presentes.


Forma de instalacin del cuadro: En general las patologas metablicas son de
inicio subagudo, especialmente en pacientes de edad avanzada en que la suma de
alteraciones de menor cuanta pueden conducir a un compromiso de conciencia
importante. Entre los cuadros metablicos de instalacin aguda destacamos la
hipoglicemia, las intoxicaciones o privaciones de medicamentos, intoxicacin por
CO, el Sndrome de Wernicke y la apopleja hipofisaria (tambin se puede
manifestar con sntomas focales o por efecto de masa).
Las patologas neurolgicas, especialmente las de origen vascular y cuadros
convulsivos son de instalacin aguda.
Sntomas iniciales: cefalea aguda, compromiso de conciencia ictal, convulsiones,
sntomas neurolgicos deficitarios apoyan etiologa primariamente neurolgica.
Sntomas y signos adrenrgicos hacen plantear hipoglicemia o inestabilidad
hemodinmica.

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Fiebre: asociado a compromiso rpidamente progresivo de conciencia orientan a


infeccin del SNC, especialmente meningitis bacteriana. Las meningoencefalitis
herpticas tienen un compromiso ms gradual de la conciencia, en das, que se
inicia habitualmente con trastornos conductuales.
Antecedentes mrbidos: HTA, DM, patologa renal, DHC, insuficiencia respiratoria,
hipercapnia, medicamentos en especial los indicados para patologas siquitricas,
TACO, antecedentes de intentos de suicidio etc.
Antecedentes de adicciones: OH, drogas ilcitas.
Antecedentes de Epilepsia: antecedentes de crisis, adherencia a tratamientos,
suspensin brusca de tratamientos anticonvulsivantes, uso de Benzodiazepinas.
Inmunodeficiencias: VIH, uso de esteroides crnicos, suspensin brusca de estos.
TEC: siempre sospechar en causa no precisada (agresiones por familiares o en
relacin a casos delictuales).

3) Examen fsico rpido, abreviado y dirigido:


Fiebre o hipotermia
Signos traumticos: en cabeza buscar equimosis retroauriculares o periorbitarias,
eliminacin de LCR o sangre por nariz u odos. Revisar crneo en busca de lesiones
traumticas. Signos traumticos en resto del organismo, equimosis mltiples.
Signos de patologas sistmicas: de insuficiencia heptica, de vasculopata,
alteraciones de la coagulacin, de insuficiencia renal- fstulas a-v, fetor. Coloracin
de la piel, lesiones petequiales.
Sitios de puncin o signos de inhalacin de sustancias ilcitas.
Signos fsicos de uso de medicamentos: hiperplasia gingival e hipertricosis en uso
de Fenitona, Cushing por ej.
4) Toma de exmenes: Hemoglucotest!, electrolitos, funcin renal, pruebas hepticas, gases
arteriales, cultivos si hay sospecha de infeccin.
Considerar causas que requieren tratamiento inmediato:
Hipoglucemia, dficit de B1, intoxicacin farmacolgica, alteracin electroltica,
sepsis/meningitis, status epilptico.
5) Valoracin neurolgica: Descartar dos situaciones de gravedad.
- La existencia de una hipertensin endocraneal, en sus dos variantes:
Difusa: Hemorragia subaracnoidea, meningitis/encefalitis, edema cerebral,
traumatismo o hidrocefalia.
Con cono de presin: masas slidas o edemas focales con riesgo de herniacin
(hematoma epidural, hematoma de cerebelo, embolia grasa, tumores, grandes
infartos).
Ante la sospecha, realizar TAC.

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-

La existencia de una insuficiencia respiratoria secundaria a patologas neurolgicas


graves: crisis miastnica, sndrome de Guillain Barr, miopatas, traumatismos
cervicales, mielitis transversa cervical.

Una vez estable el paciente se procede a una evaluacin neurolgica completa.


VALORACIN NEUROLGICA
El objetivo es la localizacin de la lesin y determinar su etiologa. Sospecha diagnstica inicia con
la anamnesis y el examen fsico.
a.- ESTADO DE CONCIENCIA:
- Primero llamar al paciente por su nombre.
- Si no se obtiene respuesta, se recurre a un estmulo sonoro
- Si tampoco se logra la reaccin de despertar, se intentar provocar dolor, con maniobras que no
ocasionen lesiones, por ejemplo realizando una fuerte presin sobre ambas mastoides.
Si hubo respuesta a alguna de las anteriores, el paciente est en Estupor. Si no hubo
respuesta alguna, el paciente est en Coma.
b.- PATRN RESPIRATORIO:
Permite determinar ubicacin de la lesin, pero no si es txico-metablica o neurolgica.
1. Bradipnea. Respiracin superficial y lenta. Puede corresponder a intoxicacin farmacolgica o
insuficiencia de musculatura respiratoria o hipotiroidismo.
2. Respiracin de Kussmaul. Respiracin profunda hiperpneica. Se puede ver en cetoacidosis
diabtica y en lesiones mesenceflicas o protuberanciales.
3. Respiracin de Cheyne-Stokes. Respiracin cclica en la que se suceden perodos de apnea con
otros en los que las excursiones respiratorias se van haciendo cada vez ms profundas, hasta que
comienzan a decrecer y llegan de nuevo a la fase de apnea. Ocurre en lesiones corticales difusas y
en la etapa inicial de una hernia transtentorial.
4. Respiracin apnusica. Al final de la inspiracin se produce una pausa. Corresponde a dao
protuberancial.
5. Respiracin en cluster. Indica lesin en la parte ms baja del Puente.
6. Respiracin atxica. Anarqua de los movimientos respiratorios por lesin bulbar, que anuncia
paro respiratoria en corto tiempo.
c.- PATRN PUPILAR
El patrn pupilar orienta hacia un origen metablico o neurolgico del coma.
De un modo general, el coma metablico mantiene una reactividad pupilar normal, aunque las
pupilas pueden ser miticas (intoxicacin por opiceos) o midriticas (intoxicacin por
anticolinrgicos).
* Recordar que reflejo pupilar tiene II par como aferente y III par como eferente, por lo que unas
pupilas simtricas, redondas y reactivas (normales) descartan el dao mesenceflico como causa y
sugieren alguna anormalidad metablica superior.

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Aferencias parasimpticas (Ncleo Edinger-Westphal del III par) generan miosis.
Aferencias simpticas (cervicales) generan midriasis.
1. Pupilas simtricas, pequeas, reactivas: alteracin metablica o dienceflica (Tlamo).
2. Pupilas simtricas, pequeas, fijas: lesin mesenceflica.
3. Pupilas simtricas, grandes, fijas: alteracin tectal
4. Pupila asimtrica dilatada, fija: alteracin III par, herniacin uncal.
5. Pupilas puntiformes, fijas: lesin protuberancial
d.- PATRON OCULAR
Desviacin de la mirada conjugada: Los globos oculares pueden estar en posicin de reposo en
lnea media (Normal) o presentar desviacin conjugada o disconjugada.
La desviacin conjugada vertical tienen poco valor localizador.
La desviacin conjugada lateral puede deberse a lesiones a cualquier nivel entre regin frontal y
formacin reticular pontina.
La desviacin mirando hacia la lesin, indica dao hemisfrico.
La desviacin apartndose de la lesin, indica afectacin pontina.
Desviaciones disconjugadas implican lesiones de III o VI par en tronco cerebral.
La presencia de movimientos espontneos puede ser de gran valor. Si el paciente tiene
movimientos de seguimiento hay que pensar que puede no estar en coma y tratarse de catatonia,
u otras patologas psiquitricas, estado de mnima conciencia o locked-in.
Reflejos oculoceflicos. Cuando se gira la cabeza bruscamente hacia un lado, los ojos giran de
manera conjugada al lado contrario (ojos de mueca), siempre que estn ilesos los ncleos
oculomotores, oculovestibulares y sus conexiones internucleares. Permiten diagnosticar parlisis
de la mirada o de nervios craneales en los pacientes que no mueven los ojos en forma intencional.
Los movimientos horizontales lentos de un lado a otro sugieren disfuncin de ambos hemisferios.
El vagabundeo ocular es caracterstico de los pacientes en coma txico-metablico.
El nistagmo en reposo no se observa en pacientes en coma. De ocurrir, se debe plantear status
epilptico subclnico o no convulsivo.
e.- PATRN MOTOR
Se valora la respuesta motora al estmulo verbal o al dolor de cada una de las cuatro
extremidades. La movilizacin simtrica o retirada simtrica de los cuatro miembros indicar que
no hay afectacin de reas motoras.
Una movilizacin o retirada asimtrica indicar dao motor hemisfrico, contralateral al
miembro con respuesta patolgica.
Las respuestas con posturas anmalas informan del nivel de lesin, que puede ser primaria o
secundaria a la instauracin de un cono de presin.

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Postura de decorticacin. Flexin de codos, muecas y dedos, y con extensin y rotacin


interna de las extremidades inferiores. La lesin se localiza a nivel telencefalodienceflico
(Tlamo). Si el dao es predominantemente unilateral la respuesta ser unilateral y
contralateral. Si el dao es bilateral la respuesta ser bilateral.
Rigidez de descerebracin. Extensin rgida del cuello, tronco y piernas, rotacin interna y
flexin plantar de los pies, puos cerrados, mueca en pronacin, brazos extendidos y en
rotacin interna. Se produce cuando la lesin afecta a estructuras mesenceflicas.
Tambin puede haber respuestas unilaterales o bilaterales.
En algunos caso podrn verse movimientos involuntarios: crisis convulsivas, mioclonas (si son
multifocales, sugieren alteracin metablica o hipoxia), temblor generalizado en una sepsis y
fasciculaciones en intoxicacin por organofosforados.
En el supuesto de un coma por patologa neurolgica, se habr detectado cul es el nivel
estructural de mayor sufrimiento y el riesgo de que se est dando un patrn de DETERIORO
CRNEO-CAUDAL que obligue a instaurar medidas teraputicas inmediatas como intubacin,
administracin de corticoides o de manitol y a realizar lo antes posible una prueba de imagen
cerebral que, de ordinario, ser una TAC.
Deterioro crneo-caudal:
Existen tres zonas principales de instauracin de un cono de presin: hernia del cngulo, hernia
transtentorial central y hernia del uncus.
En la prctica los sntomas se pueden ver con la secuencia siguiente:
1) Respiracin de Cheyne Stockes, seguida de una dilatacin pupilar unilateral est indicando
la etapa inicial. (Lesin transtentorial).
2) Si se deja progresar se pasar a continuacin a obtener respuestas en decorticacin
(Tlamo).
3) Algo ms tarde habr descerebracin y compromiso pupilar bilateral (Mesencfalo),
cambio de patrn respiratorio, con pausas y riesgo de paro cuando el compromiso llega a
nivel bulbar.
Esta evolucin puede ser muy rpida, -menos de una hora- en cuadros agudos supratentoriales,
como el hematoma epidural. Otras masas slidas o edema a nivel supratentorial originan el mismo
proceso con una evolucin mucho ms lenta.
En lesiones infratentoriales, como el hematoma de cerebelo, enseguida se origina una hidrocefalia
aguda y un sufrimiento a nivel bulbar.
Estos dos cuadros, hematoma epidural y hematoma de cerebelo, pueden causar la muerte en
horas o ser totalmente reversibles, si se drena el primero y se practica una derivacin, con o sin
evacuacin del hematoma segn los casos, en el segundo.
La recomendacin es repetir el examen neurolgico varias veces durante el periodo
agudo para comprobar que no hay cambios que sugieran enclavamiento.

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F.- SIGNOS MENNGEOS
Pueden estar ausentes, pero si son positivos pueden orientar a causa menngea. Considerar que
demoran en aparecer, y pueden desaparecer en comas profundos.
Rigidez de nuca: La flexin de cuello ofrece una acentuada resistencia muscular.
Signo de Kernig: Con el paciente en decbito dorsal, se flectan las caderas junto con las rodillas y
al tratar de extender las piernas manteniendo las caderas flectadas, observamos una resistencia al
movimiento. Tambin podemos buscarlo con el paciente en decbito dorsal y ambas
extremidades inferiores extendidas, levantndolas desde los talones: se produce una flexin
refleja de las rodillas.
Signo de Brudzinski: se busca realizando una flexin ms o menos brusca de la cabeza y
observando la aparicin de una flexin refleja a nivel de caderas y rodillas.
Importante precisar fiebre que permitir orientar diagnstico a patologa
Si son positivos plantear como causas: Infecciosa (meningitis o meningoencefalitis) vs Hemorragia
subaracnoidea.
Finalizada la valoracin neurolgica, podremos clasificar al paciente en una de las tres categoras
siguientes:
1) Coma sin signos focales ni menngeos. Es la situacin que corresponde a: afectaciones
anoxo/isqumicas, metablicas, txicas, frmacos, infecciones y estados post crisis
epilptica. (En general, estados txicos metablicos)
2) Coma sin signos focales y con signos menngeos. Sugiere hemorragia subaracnoidea,
meningitis o meningoencefalitis.
3) Coma con signos focales. Con toda probabilidad se deber a hemorragia, infarto, tumor o
absceso.
Sin embargo, esto es slo como orientacin ya que hay patologas neurolgicas que se desarrollan
sin focalidad (trombosis de senos venosos, hematomas subdurales bilaterales, vasculitis, etc.) y
hay patologas txico-metablicas que presentan focalidad (Hipoglicemia, encefalopata heptica,
etc.).
Por todo ello, no debe dejarse de practicar una prueba de imagen, al menos una TAC cerebral,
en todo paciente en coma aunque no tenga signos focales o menngeos. Si la TAC no revela
informacin sobre la causa del coma, podr ser necesaria la realizacin de Electroencefalograma y
puncin lumbar.
* Recordar que un TAC cerebral puede no visualizar alteraciones isqumicas en fase aguda, ni
trombosis venosas, ni las alteraciones propias de una embolia grasa; tampoco lesiones anoxoisqumicas retardadas.

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CAUSAS DE COMPROMISO DE CONCIENCIA
A) CAUSAS TXICO- METABLICAS. Compromiso global cortical
Metablicas:
Hipoxia Isquemia (PCR, IAM, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias), Hipercapnia
(insuficiencia respiratoria), intoxicacin por CO.
Alteraciones de la glucosa (Hiper-hipoglicemia, cetoacidosis, Sd. Hiperosmolar)
Alteraciones hidroelectrolticas (Hiponatremia/Hipernatremia/Hipercalcemia)
Insuficiencia suprarrenal, coma hipotiroideo, apopleja pituitaria
Encefalopatas heptica, urmica
Encefalopata hipertensiva, eclampsia
Encefalopata de Wernicke
Alteraciones de la coagulacin (CID, PTI , HELP)
Cuadros infecciosos sistmicos: Sepsis en paciente crtico o adultos mayores
Administracin o privacin de drogas o alcohol:
Sedantes, barbitricos, hipnticos, opiceos, litio etc.
Descartar intento suicida. En adultos mayores establecer polifarmacia
Txicos (rganos fosforados, solventes, plomo, talio, metanol etc.)
B) CAUSAS NEUROLGICAS. Compromiso focal
Patologas neurolgicas intrnseca: Disfuncin enceflica difusa
Encefalitis, encefalomielitis
Hemorragia subaracnoidea
Epilepsia y estados post ictales
Hidrocefalia aguda
Causas neurolgicas estructurales: Con compromiso indirecto de formacin reticular
AVE oclusivo con efecto de masa (herniacin), embolas mltiples, embolas grasa
AVE mltiples.
Vasculitis.
Hemorragia intracerebral (supratentorial o de cerebelo)
Hematoma extradural o subdural
Trombosis de senos venosos
TEC, contusiones hemorrgicas
Tumores con efecto de masa (herniacin), hemisfricos, cerebelosos
Absceso cerebral
Hidrocefalia aguda
Apopleja hipofisiaria
Causas neurolgicas estructurales: Con compromiso directo de formacin reticular
Infarto de tronco o hemorragia de tronco
Tumor de tronco
TEC (contusin de tronco)