E 40-880-C

Ampulectoma quirrgica
A. Sauvanet
Las lesiones tumorales benignas y las lesiones seudotumorales (adenomiomas, lesiones
regenerativas) de la ampolla de Vater constituyen una parte considerable de las lesiones
ampulares que se diagnostican en la actualidad. Debido a su morbimortalidad, la
duodenopancreatectoma ceflica debe reservarse, si es posible, para las lesiones
malignas invasivas sin metstasis a distancia. Los datos que hacen pensar en una lesin
benigna son: lesin no ulcerada en la duodenoscopia, ausencia de extensin a la
muscular duodenal, al pncreas y/o a los ganglios linfticos en la ecoendoscopia y
ausencia de carcinoma invasivo en la biopsia. Algunos ecoendoscopistas tambin
pueden conrmar que no existe extensin a la submucosa duodenal. Por tanto, la
ampulectoma, que puede ser quirrgica o endoscpica, est indicada en las lesiones
ampulares benignas y en las malignas no invasivas. La ampulectoma quirrgica, guiada
por un estudio histolgico intraoperatorio, es preferible a la ampulectoma endoscpica
en los siguientes casos: lesin voluminosa (que, por esta va, requerira una
fragmentacin de la lesin que dicultara la abilidad del anlisis histolgico), extensin
ascendente por el conducto coldoco (observada en alrededor del 20% de los
ampulomas), asociacin a un divertculo yuxtaampular o recidiva tras ampulectoma
endoscpica.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Ampuloma; Diagnstico de ampuloma; Ampulectoma;

Duodenopancreatectoma ceflica

Plan
Introduccin

Indicaciones

Tcnica quirrgica
Colocacin del paciente e incisin
Diseccin
Exresis
Reconstruccin
Cierre

3
3
3
3
5
5

Postoperatorio. Resultados

Introduccin
La gama de lesiones ampulares es amplia, lo que
complica la estrategia teraputica. El tratamiento
curativo de los ampulomas invasivos es la duodenopancreatectoma ceflica (DPC), intervencin que se
asocia a una mortalidad del 2-4% en los centros de alto
volumen de actividad [1-3]. Las lesiones benignas deben
tratarse mediante exresis local (ampulectoma), que se
puede realizar en la actualidad por va endoscpica o
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quirrgica [4]. El diagnstico positivo de los ampulomas

y la determinacin de su carcter benigno o maligno se
basa sobre todo en las exploraciones endoscpicas.
El ampuloma es un tumor glandular cuyo carcter
evolutivo es comparable con el de los adenomas de
colon; se clasifica en un estadio precoz como adenoma,
luego como displasia de bajo grado, a continuacin
como displasia de alto grado (tambin denominada
adenocarcinoma intraepitelial o in situ) y, en una fase
ms tarda, como adenocarcinoma invasivo [4-6] . La
mayora de los ampulomas son espordicos y se presentan de forma aislada. Los que se desarrollan en el
contexto de una poliposis adenomatosa familiar suelen
asociarse a plipos duodenales y plantean problemas
especficos.
Entre las dems lesiones tumorales ampulares, predominan el adenomioma [7] (lesin malformativa sin
potencial maligno pero que puede hacer pensar clnicamente en un cncer) y los tumores endocrinos (en los
que la distincin entre benignidad y malignidad es
difcil y se basa sobre todo en la presencia o ausencia de
metstasis ganglionares) [7]. Tambin existen lesiones
ampulares no tumorales del tipo de la hiperplasia
regenerativa espontnea (despus de la migracin de
clculos) o secundarias a un procedimiento endoscpico
(por lo general, esfinterotoma por litiasis) [4, 8].

E 40-880-C Ampulectoma quirrgica

Indicaciones
Las indicaciones quirrgicas (DPC o ampulectoma) se
basan en un conjunto de argumentos clnicos, biolgicos, endoscpicos y radiolgicos. Las indicaciones
quirrgicas se exponen al riesgo de infratratamiento
(ampulectoma quirrgica para un ampuloma invasivo
con riesgo de extensin ganglionar) o de sobretratamiento (DPC para una lesin no invasiva o, incluso,
no tumoral). Por tanto, el cirujano debe analizar de
forma crtica los datos preoperatorios con el fin de
evitar un tratamiento inadecuado.
Por regla general, los ampulomas provocan un obstculo biliar que suele expresarse de forma atpica (ictericia transitoria o fluctuante, colangitis, colestasis
anictrica o prurito) en las formas benignas [2, 3]. Estos
signos biliares atpicos pueden hacer que se sospeche
una litiasis del conducto coldoco (CC), pero la presencia de clculos en el CC no excluye el diagnstico de
ampuloma, ya que el 5-20% de los ampulomas se asocia
a litiasis [4-6, 9]. Una proporcin creciente de lesiones
ampulares (10-20% en la actualidad) se descubren
fortuitamente (anomalas de las pruebas de funcin
heptica, dilatacin de las vas biliares en la ecografa,
papila voluminosa en la endoscopia), en cuyo caso se
suele tratar entonces de lesiones benignas [2, 9, 10].
Los ampulomas slo provocan dilatacin ductal
pancretica en el 30% de los casos [4-6]. La colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) puede
resultar til antes de la ampulectoma, ya que puede
mostrar una posible extensin del tumor a la porcin
distal del CC (presente en el 20% de los casos)
(Fig. 1) [11], una litiasis del CC asociada y una variante
anatmica (pncreas dividido).
Las exploraciones endoscpicas son imprescindibles
para establecer la indicacin quirrgica de forma fiable [12, 13]. Para que la ecoendoscopia (EcoE) sea til,
debe realizarse antes de la esfinterotoma endoscpica
(EE). La duodenoscopia de visin lateral permite reconocer una lesin invasiva (lesin ulcerada y/o ampliamente infiltrativa de la pared duodenal) y biopsiarla
fcilmente, lo que al final permite establecer la indicacin de la DPC, si las condiciones del paciente lo
autorizan [11-13]. La constatacin de una induracin no
es suficiente, ya que es subjetiva y es frecuente en caso

Figura 1. Ampuloma visualizado mediante resonancia magntica: cortes gruesos en T2. Dilatacin de la va biliar principal a
nivel proximal respecto a una lesin proliferativa que obstruye su
porcin distal a lo largo de 15 mm (echa). El conducto de
Wirsung (punta de echa) no est dilatado.

de adenomioma [14]. El tamao del tumor es un indicador imperfecto de su carcter benigno o maligno, por lo
que un tamao superior a 2 cm por s solo no contraindica la ampulectoma, ya que algunos tumores no
invasivos pueden superar este tamao. Las lesiones
puramente proliferativas o responsables de la protrusin
de la masa ampular pueden ser infiltrativas o no y, por
tanto, es preciso analizarlas adecuadamente mediante
EcoE y, en ocasiones, practicar su biopsia tras EE [13].
El criterio ecoendoscpico de malignidad invasiva
consiste en la clasificacin del tumor como uT2 (o ms)
y/o uN1 [12, 13]. Una lesin clasificada como uT1N0
puede corresponder a una lesin benigna o maligna, por
lo que esta constatacin no permite por s sola elegir el
tipo de ciruga. Las biopsias de los ampulomas se
asocian a una tasa de alrededor del 30% de falsos
negativos, de los que existen dos tipos [5, 6, 12, 13]:
ausencia de proliferacin del tumor, con biopsias que
se han limitado a un epitelio normal o regenerativo;
demostracin de un adenoma (coexistente con un
cncer invasivo), con biopsias que se han limitado al
componente benigno.
En un paciente con un sndrome clnico-biolgico de
obstruccin ampular, la presencia de aspectos citolgicos
de displasia de grado bajo asociados a anomalas estructurales es suficiente para concluir que se trata de un
ampuloma [8]. En cambio, en un paciente asintomtico
que slo presente una ampolla hipertrofiada es preciso
repetir o volver a examinar las biopsias diagnosticadas
como displasia de grado bajo antes de considerar la
ciruga. La indicacin de la EE debe establecerse de
forma individualizada, sobre todo una vez realizada la
EcoE. El beneficio de la EE con una nueva serie de
biopsias (tratamiento de la obstruccin biliar, aumento
del 10-20% de la sensibilidad de las biopsias) debe
sopesarse frente a sus inconvenientes (hemorragia,
pancreatitis, induccin de fenmenos regenerativos que
pueden llevar a establecer por exceso el diagnstico de
cncer durante 3-4 semanas) [5, 6, 8, 12, 13].
La DPC est indicada de entrada si existen elementos
que indiquen un cncer invasivo: ulceracin del tumor,
EcoE que describe un tumor uT2 (o ms) o uN1 y/o
biopsias que muestren un adenocarcinoma invasivo. La
ampulectoma no resulta adecuada para el tratamiento
de estos tumores, ya que presenta una proporcin de
recidivas locales del 50% [1, 3, 15]. Una lesin no invasiva
(adenoma en displasia de bajo o alto grado o carcinoma
in situ) es accesible a una ampulectoma con cualquier
tcnica [1-4, 9, 11, 13, 15-19]. El descubrimiento casual de
una lesin ampular es sugestivo de su carcter no
invasivo [2, 10] y, segn nuestra experiencia, el conjunto
de exploraciones endoscpicas permite el diagnstico de
lesin no invasiva con un valor predictivo positivo de
alrededor del 80% [10].
Algunos tumores, cuyo componente invasivo se
limita a la mucosa intraampular o a la parte interna del
msculo de Oddi tambin son accesibles a una
ampulectoma [20-22], debido a la excepcionalidad de la
invasin linftica en esta situacin. Slo en caso de
invasin de la submucosa duodenal, el riesgo de extensin ganglionar se vuelve significativo y justifica una
DPC [20-22]. En estos casos difciles, la EcoE intraductal (o
minitransductor) o un examen histolgico intraoperatorio de toda la lesin ampular en una ampulectoma
quirrgica pueden informar sobre el grado de infiltracin tumoral. Los tumores endocrinos se asocian a una
tasa elevada de extensin ganglionar y constituyen por
regla general una indicacin de DPC [7].
Un fracaso tcnico en una ampulectoma endoscpica
no contraindica la realizacin de una ampulectoma
quirrgica.
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Ampulectoma quirrgica E 40-880-C

Tcnica quirrgica
Colocacin del paciente e incisin
Es aconsejable disponer de lentes de aumento (por
ejemplo, con un aumento 2,5) debido a que el dimetro del conducto de Wirsung suele ser estrecho
(2-3 mm).
El paciente se coloca en decbito supino, con el brazo
derecho en abduccin para permitir el acceso al anestesista y para despejar el flanco derecho con vistas al
drenaje. Por lo general, la incisin consiste en una
laparotoma subcostal derecha, a dos o tres dedos por
debajo de las costillas, lo que permite una adecuada
exposicin del bloque duodenopancretico (Fig. 2). En
los pacientes longilneos, puede usarse una incisin
medial supraumbilical, ampliada en ocasiones a nivel
infraumbilical.

Diseccin
Es indispensable lograr un despegamiento duodenopancretico completo, que llegue hasta el paso de la
tercera porcin del duodeno por la ventana retromesentrica, con el fin de sagitalizar el bloque duodenopancretico y superficializar la segunda porcin del
duodeno. El ngulo clico derecho se desciende, asociando si es necesario un despegamiento coloepiploico.
Para obtener una exposicin estable durante toda la
intervencin y proteger la cavidad abdominal, el bloque
duodenopancretico se coloca en paos empapados con
solucin antisptica.
La localizacin de la papila se consigue mediante la
palpacin de la segunda porcin del duodeno. Sin
embargo, puede no palparse si la lesin es pequea o si
ya se ha realizado una EE que elimina los relieves
ampulares. Es preciso cateterizar el CC a travs del
conducto cstico realizando de inmediato una colecistectoma, que es absolutamente indispensable para
eliminar el riesgo de colecistitis pasado un tiempo;
siempre debe incluir la toma de una muestra bacteriolgica de bilis, debido a la alta frecuencia de contaminacin de la bilis, espontnea o tras EE, y/o la
colocacin de una endoprtesis. Se introduce una sonda
delgada o un tubo de drenaje biliar de Pedinelli o de
Escat en el CC y, a continuacin, en la segunda porcin
del duodeno, los que permite localizar la papila y
centrar la duodenotoma (Fig. 2). Debido a la calidad de
las pruebas de imagen preoperatorias, ya no resulta til
la colangiografa intraoperatoria.
Se realiza una duodenotoma longitudinal en el borde
externo de la segunda porcin del duodeno, que permite una ampliacin ms fcil que una incisin transversal, y se mantiene abierta mediante hilos de traccin

Figura 3. Duodenotoma longitudinal centrada en la masa

ampular; la incisin se localiza en el borde antipancretico
del duodeno.

atraumticos (monofilamento de 4/0) (Fig. 3). En caso

de lesin voluminosa o en sbana, o si ya se ha realizado un tratamiento previo mediante EE, la localizacin
del orificio papilar puede requerir la inyeccin de azul
de metileno diluido por va transcstica.

Exresis
La lesin debe traccionarse de forma no traumtica
mediante un hilo monofilamento en U colocado alrededor del orificio papilar o, en las lesiones en sbana,
mediante varios hilos colocados en sus cuatro puntos
cardinales, que facilitarn la orientacin de los mrgenes
de reseccin (Fig. 4). La incisin de la mucosa duodenal
se efecta con tijeras fras o bistur elctrico utilizando
una corriente de seccin (para minimizar las lesiones
trmicas) procurando un margen de seguridad de
3-5 mm (Fig. 5). Los autores de este artculo suelen
comenzar esta incisin en el polo inferior de la lesin y
luego la ampliamos en U por delante y detrs de sta,
lo que permite encontrar el plano de diseccin en el
interior de la capa muscular duodenal o, incluso, en
contacto con el pncreas, sin riesgo de perforacin
duodenal ni de lesin ductal (ya que la incisin se inicia
en una zona de adhesin duodenopancretica desprovista de conductos); adems, permite sobre todo finalizar la exresis mediante la diseccin del coldoco, que
se puede prolongar en sentido caudocraneal en caso de
extensin del tumor al CC. La hemostasia se realiza
mediante suturas montadas de hilo monofilamento
reabsorbible de 5/0 o 6/0. A nivel anterior y posterior,

6
1

3
4

8
9

Figura 2. Incisin abdominal e inicio de la localizacin

de la papila mediante un estilete introducido por va
transcstica; esta localizacin debe efectuarse antes de la
duodenotoma y permite centrarla (A, B). 1. Sonda transcstica; 2. duodenotoma; 3. papila; 4. sonda (o estilete)
que permite localizar la papila; 5. segunda porcin del
duodeno; 6. conducto coldoco; 7. conducto de Wirsung;
8. cabeza del pncreas; 9. ngulo duodenoyeyunal.

Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

E 40-880-C Ampulectoma quirrgica

Figura 4. Exposicin de la masa ampular y traccin del ampuloma mediante un punto en U.

Figura 5. Incisin de la mucosa duodenal a distancia (3-5 mm)

del tumor. Esta incisin se realiza con la corriente de seccin para
minimizar las lesiones trmicas.

el plano de diseccin debe mantenerse por delante de la

muscular duodenal para no perforar la pared duodenal
o desprenderla del pncreas. Si se produce esta complicacin, debe completarse la exresis evitando la ampliacin de esta lesin y, despus, suturar esta prdida de
sustancia por el interior mediante puntos separados con
hilo monofilamento reabsorbible (no por el exterior,
donde existe un riesgo de lesionar los vasos derechos
que nacen de las arcadas duodenopancreticas). El
conducto de Wirsung se individualiza y se diseca por
delante y ligeramente por debajo de la lesin ampular
(Fig. 6). A menudo no est dilatado y la seccin de su
pared, delgada y avascular, a menudo provoca su
colapso, lo que complica su localizacin posterior. A
continuacin, es preciso resecar de inmediato un fragmento en rodaja de la pared del conducto de Wirsung
para su estudio histolgico intraoperatorio, con el fin de
confirmar que se est en una zona sana (Fig. 7). La
extensin intraductal del tumor en el conducto de
Wirsung es muy infrecuente (<10% de los casos), lo que
es una suerte, porque cualquier reseccin complementaria se ve dificultada por la orientacin de este conducto
que se introduce en perpendicular en el espesor del
pncreas. Si la localizacin del conducto de Wirsung es
imposible, hay que pensar en un pncreas dividido
completo (que suele identificarse mediante la CPRM o,
sobre todo, con la EcoE) o bien en la obliteracin

Figura 6. Diseccin del conducto pancretico principal; a

menudo no est dilatado y se sita en una posicin ms anterior
y ligeramente ms caudal respecto al centro de la masa ampular.

Figura 7. Seccin del conducto de Wirsung del que se extrae

una rodaja para su estudio histolgico intraoperatorio.

intempestiva de este conducto mediante un punto de

hemostasia.
La diseccin del CC se lleva a cabo despus de haber
completado la incisin mucosa y muscular en el borde
superior de la lesin. La pared biliar es ms gruesa y est
ms vascularizada que el conducto de Wirsung y puede
separarse con facilidad del parnquima pancretico, lo
que permite efectuar la diseccin inicial de 10-15 mm
de CC distal ejerciendo una traccin suave sobre la
pieza (Fig. 8). El CC se abre en sentido transversal. Si la
mucosa biliar tiene un aspecto macroscpico tumoral, es
mejor no completar la seccin del CC y volver a disecarla 1 cm o ms a fin de encontrar una zona sana.
Debido a su trayecto oblicuo prximo al duodeno, el
coldoco intrapancretico, a pesar de que se seccione
hasta un punto bastante alto, puede reimplantarse en la
pared duodenal. La zona de seccin biliar se remite para
su estudio histolgico intraoperatorio; si est invadida
por un adenoma, an es posible a menudo continuar
con la diseccin del coldoco en sentido superior y
seccionarlo 1-2 cm ms arriba con un nuevo estudio
intraoperatorio (Fig. 9). Si en la nueva zona de seccin
biliar sigue habiendo lesiones adenomatosas, todava se
puede evitar una DPC mediante la reseccin de todo el
CC intrapancretico (al que tambin se accede a travs
del pie del pedculo heptico en el borde superior del
pncreas) tras lo que se realiza una anastomosis coledocoduodenal o hepaticoyeyunal en asa en Y; la reimplantacin ductal slo implica al conducto de Wirsung.
El anlisis histolgico intraoperatorio de los conductos
(CC y conducto de Wirsung) tiene una fiabilidad del
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Ampulectoma quirrgica E 40-880-C

Figura 8. Diseccin del conducto coldoco. Esta etapa, facilitada por la seccin previa del conducto de Wirsung, permite
realizar la diseccin inicial de 10-15 mm.

Figura 9. Representacin esquemtica

de la ampulectoma en un corte frontal; a
nivel biliar, la reseccin puede afectar
slo a la terminacin del conducto coldoco (lnea punteada gruesa), pero se
puede extender a lo largo de ella (lnea
de puntos na) en caso de extensin
endobiliar del tumor.

95% [10, 16]. La lesin ampular tambin puede analizarse

mediante el estudio histolgico intraoperatorio, pero es
difcil y puede comprometer la realizacin del estudio
histolgico definitivo, sobre todo si la muestra es
pequea; adems, se asocia a una menor fiabilidad, del
80-90% [16, 17]. Por estas razones, algunos anatomopatlogos prefieren no analizar la totalidad de la lesin con
un examen histolgico intraoperatorio, sino ofrecer un
resultado histolgico definitivo en 3 o 4 das, lo que
permite una posible reintervencin rpida en buenas
condiciones. En caso de duda, tambin se puede efectuar
un examen histolgico intraoperatorio sobre un margen
mucoso duodenal o sobre las posibles adenopatas periduodenopancreticas sospechosas; la existencia de metstasis ganglionares seala la presencia de un cncer
invasivo desconocido hasta entonces [3]. La conversin a
una DPC puede decidirse de forma intraoperatoria si se
evidencia un cncer invasivo o ante la imposibilidad de
obtener mrgenes sanos. Es preciso advertir al paciente y
al anestesista acerca de esta posibilidad.

Reconstruccin
Una vez que se ha confirmado la calidad de la exresis, comienza la fase de reconstruccin. Debido a la
fragilidad de la pared del conducto de Wirsung, es
preciso evitar cualquier sutura a tensin sobre el mismo.
La seccin biliar puede practicarse cerca del conducto de
Wirsung, reimplantando en primer lugar la hemicircunferencia superior de la seccin biliar en la muscular y la
mucosa duodenal, con puntos separados de monofilamento reabsorbible de 5/0. Estos puntos completan
tambin la hemostasia de las paredes biliar y duodenal.
A continuacin, se reconstruye el espoln existente
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Figura 10. Reimplantacin del coldoco y del conducto de

Wirsung nalizada. Esta reimplantacin se haba iniciado en el
borde superior, siguiendo con las caras anterior y posterior del
coldoco, la realizacin del espoln entre el coldoco y el conducto de Wirsung y, a continuacin, con las caras laterales y el
borde inferior del conducto de Wirsung; bajo este conducto, se
realiza la sutura longitudinal de una prdida de sustancia mucosa
muy frecuente.

entre la pared del CC y el conducto de Wirsung con tres

o cuatro puntos separados de hilo monofilamento
reabsorbible de 6/0. La reimplantacin ductal se finaliza
por los bordes anterior, posterior e inferior del conducto
de Wirsung (Fig. 10). En el borde inferior de la zona de
reimplantacin ductal, a menudo persiste una prdida
de sustancia mucosa lineal de 10-15 mm, que debe
suturarse longitudinalmente (Fig. 10). La exposicin de
los conductos durante la fase de reimplantacin se ve
facilitada por una traccin suave sobre los hilos ya
colocados en los cuatro puntos cardinales de los dos
conductos. Durante toda esta etapa, es preciso garantizar
una permeabilidad perfecta de las luces biliar y pancretica. Los autores de este artculo no drenan el CC por
va transcstica (si se haba colocado al principio de la
intervencin un drenaje de este tipo, se retira); slo de
forma excepcional se deja un tubo de drenaje o una
endoprtesis en el conducto pancretico, ya que no se
ha demostrado la utilidad de estos drenajes y, adems,
pueden causar complicaciones cuando se retiran.

Cierre
El cierre duodenal se realiza con puntos separados o
con una sutura continua extramucosa mediante hilo
monofilamento reabsorbible de 4/0 o 5/0. Una sutura
longitudinal suele ser posible (Fig. 11), pero se prefiere
una sutura transversal si la exresis de la base del tumor
ha sido amplia, para limitar el riesgo de estenosis
duodenal. Si la mucosa es gruesa o edematosa, el cierre
en dos planos (una sutura continua invertida sobre la
mucosa y luego una sutura continua seromuscular) es
preferible (Fig. 10). Resulta habitual dejar un dren, como
una lmina multitubulada, por detrs del despegamiento duodenopancretico, cerca de la sutura, exteriorizndolo por el flanco derecho. En la opinin de los
autores, la realizacin de una omentoplastia no es
necesaria.

Postoperatorio. Resultados
La mortalidad de la ampulectoma quirrgica es
inferior al 1% y la tasa de complicaciones abdominales
es del 10-15% [1-3, 10, 15-17] . Puede producirse una

E 40-880-C Ampulectoma quirrgica

sobre la mucosa de la confluencia hepatobiliopancretica, y justifica la conveniencia de una vigilancia

endoscpica, en especial durante los 2 o 3 primeros
aos [4, 13].

Debido a su morbimortalidad, la DPC debe

reservarse, si es posible, para los ampulomas
malignos e invasivos, sin metstasis a distancia.
No puede suponerse que un ampuloma es
benigno hasta haber realizado un estudio
exhaustivo que incluya una duodenoscopia de
visin lateral con biopsias, una EcoE y una
tomografa computarizada (TC) abdominal
centrada en el pncreas.
Los argumentos a favor de la benignidad de un
ampuloma son: lesin no ulcerada en la
duodenoscopia, ausencia de carcinoma invasivo
en la biopsia, ausencia de extensin a la capa
muscular duodenal o al pncreas y/o ganglionar
en la EcoE y una TC abdominal que no muestre
ndulos hepticos ni adenopatas retroperitoneales sospechosas.
La ampulectoma quirrgica es preferible a la
ampulectoma endoscpica en caso de lesiones de
gran tamao, de extensin tumoral ascendente
en el CC o de dicultades tcnicas previsibles
(divertculo yuxtaampular, recidiva tras
ampulectoma endoscpica).
Se aconseja realizar un estudio histolgico
intraoperatorio de los lmites de reseccin para
permitir una reseccin R0, sobre todo en el CC.
El estudio histolgico intraoperatorio o
denitivo del ampuloma puede mostrar un
componente invasivo no detectado antes de la
intervencin. Los tumores que invaden la
submucosa duodenal constituyen una indicacin
para realizar una DPC, pero esta posibilidad slo
se produce en menos del 10% de los casos.
En la reimplantacin ductal, hay que garantizar
la permeabilidad del coldoco y, sobre todo, del
conducto de Wirsung.
El cierre duodenal puede ser longitudinal,
excepto en caso de ampuloma ssil con base de
implantacin amplia sobre el duodeno, situacin
en la que puede resultar preferible un cierre
transversal para limitar el riesgo de estenosis
La mortalidad de la ampulectoma quirrgica es
inferior al 1% y su morbilidad es globalmente dos
veces menor que la de la DPC.

Figura 11. Cierre longitudinal de la duodenotoma.

hemorragia digestiva si no se efecta una hemostasia

inicial o por la cada de escaras; pocas veces requiere
una reintervencin. Una pancreatitis aguda, benigna o,
en menos ocasiones, necrosante puede deberse a la falta
de permeabilidad (por una sutura estenosante o edema)
del conducto pancretico principal despus de la reimplantacin. Las fstulas duodenales suelen curarse con
tratamiento mdico. En alrededor del 10% de los casos,
se produce una colangitis precoz o tarda por reflujo
duodenobiliar. A esta morbilidad abdominal, hay que
aadir una morbilidad inespecfica parietal y general
(cardiopulmonar, por ejemplo), a menudo mal descrita
en la literatura. Sin embargo, la morbilidad de la
ampulectoma quirrgica es, globalmente, dos veces
inferior a la de la DPC [1-3].
La ampulectoma quirrgica se puede realizar en un
porcentaje elevado de casos, superior al 95% segn la
experiencia de los autores [10], y casi siempre permite
obtener mrgenes sanos, en especial a lo largo del CC.
Por tanto, su viabilidad es superior a la de la ampulectoma endoscpica, que es del 80-90% [4, 9]. El anlisis
de los mrgenes es fiable, porque no presenta artefactos
debidos a lesiones de coagulacin. La ampulectoma
quirrgica se puede hacer con independencia del
tamao de la lesin o tras el fracaso de una ampulectoma endoscpica o cuando existe un divertculo yuxtaampular que dificulte la va endoscpica. Segn la
experiencia de los autores, ms de la mitad de los
pacientes tratados mediante ampulectoma quirrgica
presenta alguna contraindicacin para la ampulectoma
endoscpica [10]. Las nicas contraindicaciones tcnicas
de la ampulectoma quirrgica son excepcionales:
extensin duodenal hemicircunferencial (o ms) o
extensin intraductal pancretica.
El principal inconveniente de la ampulectoma quirrgica consiste que expone al riesgo de una DPC
secundaria si el examen histolgico definitivo muestra
un componente invasivo que afecta a la submucosa
duodenal. En la serie de los autores, que engloba en la
actualidad a ms de 40 pacientes [10], se ha evidenciado
un cncer submucoso en menos del 10% de los casos en
el estudio intraoperatorio (conversin inmediata en
DPC) o postoperatorio (aunque el estado general de
algunos de estos pacientes no era compatible con la
DPC, por lo que no se les reintervino). En resumen, el
riesgo de DPC secundaria parece muy bajo, lo que
subraya el valor de un estudio preoperatorio completo
y preciso para minimizar este riesgo.
Despus de una ampulectoma quirrgica que haya
permitido la reseccin completa de un ampuloma
espordico, el riesgo de recidiva es del 5-10% [3, 10, 15-19].
Este riesgo es comparable al que existe tras una ampulectoma endoscpica [4, 13] y sugiere la persistencia de
factores etiolgicos (an no identificados) que actan

Puntos esenciales

Bibliografa
[1]

[2]

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A. Sauvanet, Professeur des Universits, praticien hospitalier (alain.sauvanet@bjn.aphp.fr).

Service de chirurgie hpatobiliaire et pancratique, Ple des maladies de lappareil digestif, Hpital Beaujon, 100, boulevard
Gnral-Leclerc, 92110 Clichy, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Sauvanet A. Ampullectomie chirurgicale. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-880-C, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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