NEONATOLOGIA

Anteriormente el concepto de viabilidad de un neonato se defina como un

producto de ms de 1000 grs, o 27 semanas gestacionales, pero hoy en da la
neonatologa ha avanzado tanto que el concepto cambi a 500 gr o 24-25
semanas gestacionales. En Mxico la mortalidad infantil en 2003 era de
9.1/1000 neonatos vivos. Y la mortalidad materna en 2003 fue de 6.2/10000
NV. Pero estas cifras son aun el doble o triple que en pases de primer mundo.
IDENTIFICACION DEL EMBARAZO DE RIESGO
El embarazo de alto riesgo es que cruza con complicaciones maternas,
obsttricas o fetales que suponen una mayor morbimortalidad para la madre y
el homignito, representa el 18-30% de todos los embarazos, se ven implicados
factores de riesgo previos al embarazo y propios de la gesta:

Los neonatos que requieren vigilancia o atencin en la UCIN son aquellos con:
Peso menor a 2000 gr o edad gestacional menor a 34 semanas

Cianosis con necesidad de ms de 40% de oxgeno

Insuficiencia respiratoria
Malformaciones congnitas o tumoraciones con necesidad de ciruga
Asfixia pernatal grave definida como un pH umbilical de 7 o menos,
Apgar menor a 3 al minuto o menor a 5 a las cinco o por necesidad de
reanimacin intensiva.
Hidjo de madre diabtica con complicaciones
Eritroblastosis grave
Convulsiones
Sospecha de cardiopata congnita
Sospecha de STORCH

HISTORIA CLINICA PERINATAL

Antecedentes pregestacionales
Edad de los padres, edo de salud, escolaridad, condicin
socioeconmica, dinmica familiar,
En la madre es importante investigar si hay enfermedades crnicas
como diabetes, nefropatas, colagenopatas, cardiopatas, etc, su estado
nutricional, tabaquismo, alcoholismo o toxicomanas,
Antecedentes obsttricos como tratamiento para infertilidad, nmero de
gestas, abortos, formas de resolucin del embarazo, partos prematuros,
presencia de bitos o malformados,
Antecedentes perinatales
Nmero de gestacin, duracin segn FUM o ultrasonido, si hubo control
prenatal adecuado, anormalidades del crecimiento intrauterino,
amenaza de aborto parto pretrmino, uso de drogas, exposicin a
radiaciones, el grupo y Rh de ambos padres, enfermedades
intercurrentes como STORCH, enf de vas urinarias o crvicovaginales.
Tambin si se realiz investigacin del bienestar fetal y si hay sospecha
de polihidramnios (asociado a obstruccin de tubo digestivo) u
oligohidramnios (malformaciones de vas urinarias)
Antecedentes natales
Parto espontneo o inducido, , duracin, sitio donde se atendi, tiempo
en que se rompieron las membranas y si hubo corioamnionitis, tipo de
presentacin, si la resolucin fue eutsica o distcica, necesidad y tipo
de anestesia, caractersticas del lquido amnitico y si hubo accidentes
como prolapso del cordn, etc
Antecedentes neonatales
Apgar al minuto y cinco, Silverman, el peso, la necesidad y el tipo de las
maniobras de reanimacin, si se realiz laringoscopia y su resultado, el
inicio de la respiracin, estos datos suelen constituir el padecimiento
actual, investigar otros antecedentes como insuficiencia respiratoria,
necesidad de asistencia a la ventilacin o de oxgeno, ictericia,
sangrados, convulsiones, edema, infeccin y cultivos, tolerancia de la va
oral, estado ponderal, exmenes, tratamientos y diagnsticos previos.
Incluir la exploracin fsica completa
CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN LA ETAPA NEONATAL

La etapa neonatal comprende los primeros 28 das de vida extrauterina. Se

divide periodo hebdomadario o neonatal inmediato (los primeros seis das de
vida) y el poshebdomadario o neonatal tardo (de los siete a los 28 das de
edad).
PRINCIPALES CARACTERSTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
El crecimiento consiste en el aumento de peso y talla del organismo y el
desarrollo comprende la maduracin funcional de los componentes del
organismo. La etapa neonatal se caracteriza por un acelerado ritmo de cyd.

Los cambios en el RN estn encaminados a regularizar las funciones

fisiolgicas en su nuevo ambiente y a presentar reacciones reflejas.
TIPOS DE CRECIMIENTO
CRECIMIENTO GENERAL:

Al nacimiento 80% del peso corporal es agua y disminuye hasta un 60%

a los 2 aos.
90% de los RN de 40 semanas pesan entre 2 600 g (percentila 10) y 3
800 g (percentila 90), y miden entre 46 cm (percentila 10) y 53 cm
(percentila 90
El permetro ceflico va de 32 cm (percentila 10) a 36 cm (percentila 90)
Al final del periodo neonatal, la ganancia ponderal aproximada es de 750
g y la talla aumenta en promedio 3 a 4 cm
En esta etapa predomina la conducta refleja y el desarrollo psicolgico
estimulado por los cuidados de la madre.

CRECIMIENTO NEURAL:
Al nacimiento, el cerebro tiene una cuarta parte (350 g) de su peso final (1 350
g), en esta etapa contina la multiplicacin neuronal y de la neuroglia, las
conexiones dendrticas y la mielinizacin.
La actividad neurovegetativa se perfecciona, al inicio el SN es inmaduro y esto
se refleja con la presencia de ciertos reflejos que evidencan una funcin
neuronal primitiva, liberada anivel del tallo cerebral y la mdula, su ausencia
sugiere depresin del SNC, y su presencia despus del sexto mes de vida indica
dao neurolgico:

Reflejo de succin: se introduce un dedo en la boca del nio y se evalua

la fuerza y rito de succin
Prensin palmar y respuesta a la traccin: se coloca el dedo ndice del
examinador en la palma de la mano del neonato y se hace presin, el RV
debe flexionar los dedos, al levantar el dedo se observa una respuesta
de traccin de los msculos flexores del brazo del RN que sostienen su
cuerpo.
Reflejo de moro: con el beb en decbito dorsal se toman sus manos y
se levantan sobre sus hombros, luego sbitamente se sueltan y debe
haber una abduccin de brazos y flexin de antebrazos.
Extensin cruzada: se coloca una extremidad del RN en extensin y se
frota la planta del pie; la extremidad opuesta se retrae y se extiende,
presenta aduccin y los ortejos se abren.
Marcha automtica: se sostiene al RN en posicin vertical inclinndolo
ligeramente hacia delante y el RN debe caminar hacia delante conforme
el pie contacta la superficie
Bveda palatina: se frota la mejilla cerca de la boca y el RN mueve la
cara al mismo lado, abre la boca e intenta succionar.

CRECIMIENTO GENITAL

90% de neonatos tiene los testculos descendidos, cuando no 50%

descienden los primeros 3 meses.
El prepucio se encuentra adherido al glande,
El peso de los ovarios se duplica, y el tero involuciona y se mantiene
en latencia

CRECIMIENTO DE TEJIDO LINFTICO

El timo pesa 12-15 gr, el tejido linfoide y los ganglios crecen lento pero con
constancia.
CRECIMIENTO EN SENTIDO CRONOLGICO Y PROGRESIVO DE LAS PARTES DEL
ORGANISMO (PECULIARIDADES ANATMICAS Y FISIOLGICAS)

La cabeza del RN es parte de la talla, la relacin crneo:cara es 8:1, el

crneo existen 6 fontanelas:
Anterior o bregmtica: romboidea, la ms grande, mide 2.5-4 cm AP y
se cierra a los 7.19 meses
Posterior o lambdoidea puede estar cerrada o cerrarse en el periodo
neonatal
Las dems fontanelas deben estar cerradas si no indican problemas
esquelticos
La cabeza puede presentar moldeamiento (adecuancin al canal de
parto) o cabalgamiento (imbricacin de los huesos craneales) que se
corrigen los primeros das de vida
La cara es pequea y crece en sentido vertical, slo presenta senos
maxilares y etmoidales.
Al nacimiento los ojos no pueden enfocar pero se fija la vista en objetos
brillantes o personas, puede haber estrabismo transitorio, nistagmo
horizontal rpido y bilateral de corta duracin. Las lgrimas aparecen la
3 o 4 semana.
La rinofaringe y fosas nasales son de pequeo calibre y se pueden
obstruir y el RN respira por la nariz.
La trompa de Eustaquio es corta y horizontal y el tmpano opaco, la
audicin se da al nacimiento cuando se drena el lquido amnitico del
odo medio.
La boca est adecuada a la succin por un reflejo medular, la deglucin
es normal
Las glndulas salivales se desarrollan hasta el 3er mes, la capacidad
gstrica es de 25.50 ml al nacer y al mes 90-150 ml. El vaciamiento
gstrico tarda 2-3 hrs. El EEI no funciona bien y puede haber reflujo, los
movimientos de mezcla y propulsin en el intestino son inadecuados y
hay clicos. La digestin se realiza correctamente excepto el
desdoblamiento de grasas saturadas y cogulos grandes de protenas, el
hgado se palpa 1-2 cm bajo el borde costal y se palpa el bazo.
El abdomen pasa de escafoideo a protuberante cuando el intestino se
llena de aire, puede haber diastasis de rectos, el mun umbilical se

desprende a los 6-10 dpias, puede haber hernias umbilicales y si son de

menos de 1.3 cm es probable que se cierren solas.
La respiracin es diafragmtica y hay rudeza respiratoria por los
bronquios grandes, la FR es de 40-60 rpm y disminuye a 25-40 al mes
La FC es de 140-160 lpm y al mes es de 120-140, el choque de la punta
se percibe entre el3er y 4 intercostal izquierdo lnea media clavicular. El
timo est aumentado y ensancha el mediastino
La sangre tiene 80% de Hg fetal cuya capacidad de transporte y
liberacin de O2 son menores. Los eritrocitos viven 65-100 das, la Hg es
de 19 g/dL los primeros 3 das, y llega a 12 al mes, los leucos a los 3 das
son de 5000 a 14500/mm3 y al mes llegan a 4000-7000. Al nacimiento el
nivel de IgG es mayor al de la madre y luego se normaliza y si la IgM
fetal es mayor a 20 mg/dL indica infeccin intrauterina o estimulacin
inmunolgica. La IgA no se detecta al nacer y al mes llega a 1.9 mg/dL.
El neonato tiene defectos en la sntesis de anticuerpos, complemento,
fagocitosis, etc
La temperatura rectal debe ser de 36,5.37 C, la TA es 55 mmHg .

REGULACIN DEL CRECIMIENTO POSNATAL

El crecimiento est determinado por factores genticos y se regula por factores
de crecimiento, hormonas, y factores permisivos como el estado de salud, la
nutricin y situacin biopsicosocial
Las principales hormonas implicadas son la hormona del crecimiento y los
factores de crecimiento similares a la insulina. La GH se secreta y estimula la
produccin en el hgado de IGF-I la cual induce el crecimiento esqueltico y de
todo el organismo en general ya que el eje GH-IGFI es el principal factor
regulador del crecimiento. Tambin participan las hormonas tiroideas,
esteroides sexuales y la insulina.
TIPOS DE DESARROLLO
Desarrollo neuromotor
En la etapa neonatal se presentan diversos reflejos que denotan la inmadurez
del sistema nervioso, con el tiempo los reflejos desaparecen para dar lugar a la
adquisicin de patrones motores complejos que hagan que el RN rompa la
accin de la gravedad y desarrolle motilidad autnoma e integre sus funciones
sensoriomotoras, psicomotoras y neuropsicolgicas.

Desarrollo cognoscitivo:

La personalidad del ser humano se establece a partir de factores

heredads que se desarrollarn y expresaran de acuerdo a la estimulacin
por diversos factores del ambiente, inicialmente de la madre.
La mente del neonato est indiferenciada y expresa impulsos sin poder
distinguir lo que proviene del ambiente de lo que se origina
internamente en su propio cuerpo. El mundo y l forman una unidad, es

la etapa sin objeto pues la mente no presenta ninguna representacin de

nada.
La atencin y la energa del neonato no est dirigida a nada, es virgen,
el beb no puede diferenciar un estmulo de otro (hambre, fro, calor,
voces, etc), requiere de la madre para protegerse y alimentarse.
Poco a poco se depositan en la mente las huellas mnsicas (memoria)
pues se almacenan las experiencias significativas que representa cada
estmulo y la mente se va estructurando.
A los 8 das el beb en posicin horizontal gira la cabeza hacia el pecho
materno, esto lo hace bajo el modelo de un reflejo condicionado o
aprendido cuando tiene hambre.

Desarrollo afectivo
Al momento del nacimiento la homeostasis se rompe por los cambios de
temperatura, humedad, etc, y se desarrolla una barrera sensorial protectora
que protege al infante de estmulos desagradables internos (hambre, etc) o
externos (lo que experimenta con los sentido), en el diencfalo se imprimen
sensaciones placenteras o displacenteras.
Desarrollo psicosocial
El RN despierta en los que lo rodean una serie de valores de crianza tales como
atencin, ternura, proteccin, alimentacin, etc. Pero debido a que el neonato
no tiene una estructura mental cognitiva no puede participar activamente en el
proceso de interaccin social, an as los estmulos que recibe irs
desarrollando sus funciones psicosociales.
FACTORES DE RIESGO DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Factores en cuanto al agente: los neonatos estn expuestos a agentes

biolgicos como el CMV, VIH, rubela, Toxoplasma gondii, T. pallidum,
factores fsicos (fro), mecnicos (traumatismos durante el embarazo,
bandas en el lquido amnitico), qumicos (hipoxia, anoxia, drogas, etc) y
txicos (bilirrubina indirecta, concentraciones altas de oxigeno ambiental
daan la retina, etc)
Factores en cuanto al husped:
La gentica en interaccin con el ambiente determina la talla final,
adems hay enfermedades genticas que afectan el CYD ya sean
cromosmicas, monognicas, o multifactoriales.
Factores neuroendcrinos: el cyd se ven afectados por la DM en la
madre, el hipotiroidismo congnito y el hipopituitarismo.
Prematurez: se presentan alteraciones fisiolgicas, anatmicas y
enzimticas
Factores en cuanto al ambiente:
Factores del microambiente: se refiere a los factores que condicionan el
potencial de crecimiento como la disponibilidad de nutrientes cuyo
dficit puede daar el SN en rpido crecimiento.
Matroambiente: son los factores relacionados a la nutricin y salud de la
madre,la aceptacin materna y su estado psicolgico

Macroambiente: son los factores que rodean a la madre como la

educacin, estatus socioeconmico, atencin mdica, etc.
Factores de riesgo del desarrollo

Inters preventivo: se refiere a conocer los factores de riesgo y tomar

medidas preventivas o de intervencin temprana respecto a ellos
Factores especficos y mecanismos: los factores de riesgo del
crecimiento biolgico estn ligados a los del desarrollo psicolgico pues
lo que afecta a uno repercute en el otro. As el bajo peso al nacer puede
indicar menor coeficiente intelectual, la prematurez afecta la dinmica
familiar por los cuidados desgastante que demanda, el grado intelectual
de la madre da mejor pronstico en el del nio. Por otra parte las
experiencias negativas o traumticas en la madre y la ansiedad se
asocian a complicaciones del parto, prematurez y temperamento difcil
del neonato.

FACTORES DE RIESGO IMPLICADOS EN LA MORBIMORTALIDAD DEL NEONATO:

Factores de la madre:
Embarazo en menores de 15 aos en mayores de 35, analfabetismo, madres
solteras, diabetes, tuberculosis pulmonar, hipertensin arterial, embarazos
gemelares, antecedente de ciruga plvica - uterina, infertilidad. Antecedentes
obsttricos: abortos, cesreas, nacidos muertos, dudas en la fecha de ltima
menstruacin (FUM) del embarazo actual, no tener vacuna antitetnica previa
al embarazo. Grupo sanguneo Rh negativo. Tabaquismo durante el embarazo.
Examen clnico anormal, VDRL positivo. Anemia durante el embarazo. No haber
llevado control del embarazo. Edad gestacional < de 37 semanas, > de 42
semanas. Presentacin del feto plvica o transversa. Tamao fetal no acorde
con la FUM. Inicio del trabajo de parto inducido, cesrea electiva, ruptura
prematura o prolongada de membranas ovulares. Patologas en la madre
durante el embarazo. Fiebre materna.
Factores de riesgo del feto o en el RN:
Sufrimiento fetal, meconio en el lquido amnitico, apnea, cianosis y
bradicardia al momento de nacer. Sexo masculino, Peso al nacer < de 2 500 g,
peso para la edad gestacional: pequeo o grande, necesidad de ventilacin con
presin positiva, masaje cardaco, intubacin endotraqueal o administracin de
medicamentos para reanimacin neonatal despus del nacimiento. Apgar < de
6 al minuto o cinco minutos de vida.
EVALUACIN DEL NEONATO
Evaluacin del crecimiento: Se realiza tomando las medidas del peso, talla, y
permetro ceflico, que se relacionan con la edad gestacional para valorar el
crecimiento intrauterino, y estas medidas quedan como base para compararse
que las posteriores.

Evaluacin del desarrollo: se evaluar a travs de la observacin directa y del

interrogatorio a la madre sobre su disponibilidad psicolgica, grado de atencin
recibida, satisfaccin de sus necesidades y estado afectivo. Se deben valorar
las siguientes reas:

rea neuromotriz Reflejos primitivos: prensin palmar, plantar Reflejos

de subsistencia: bsqueda, succin Reflejos por inmadurez: de Moro, de
Babinski
rea cognoscitiva Reflejos de bsqueda para la alimentacin,
modificados por condicionamiento
rea afectiva Reacciones de placidez ante el contacto corporal o auditivo
rea psicosocial Al finalizar el primer mes fija la mirada y mantiene
actitud de escuchar al or voces
EXPLORACIN FSICA DEL RECIN NACIDO

La exploracin fsica del RN debe hacerse lo ms pronto posible despus del

nacimiento:

debe incluir un primer examen fsico en la sala de parto, centrado en la

deteccin de complicaciones que amenazan la vida y puedan alterar el
inicio del periodo de transicin a la vida extrauterina como
malformaciones congnitas mayores, cardiopatas congnitas, asfixia
perinatal, apnea, bradicardia, paro cardiaco, cianosis central, patologa
pulmonar o traumatismos severos
un segundo examen en las primeras 8h de vida, con el fin de detectar
trastornos que pueden complicar el periodo de transicin en forma
inmediata
como
alteraciones
metablicas,
hidroelectrolticas,
cardiorrespiratorias o procesos infecciosos de adquisicin intrauterina
Un tercer examen detallado se practicar entre las 12 y 24 h de vida,
para identificar traumatismos ocasionados en el neonato durante el
trabajo de parto, el parto y su instrumentacin: lesiones generadas por
compresin, flexin, estiramiento, torsin, hiperextensin, aplicacin de
frceps o cualquier tipo de maniobra brusca capaz de producir lesiones
en el RN.
Finalmente se efectuara un ltimo examen antes del alta del neonato.

EXAMEN FSICO EN LA SALA DE PARTO:

Inspeccionar el color de la piel: un color rosado indica buena oxigenacin

sangunea y funcin cardiorespiratoria, la cianosis indica cardiopata
congnita o enfermedad pulmonar, la palidez indica vasoconstriccin
perifrica por asfixia grave o anemia por prdida de sangre por una
placenta
previa,
hemorragia
fetomaterna
o
hemlisis
por
incompatibilidad de factor Rh
Evaluar estado cardiopulmunar: FR (taquipnea ms de 60, bradipnea o
apnea menos de 30) y signos de dificultad respiratoria (retracciones
intercostales,
quejido
espiratorio,
aleteo
nasal,
disociacin
toracoabdominal), auscultar en busca de estertores, rudeza o sibilancias

Evaluar FC y ruidos cardacos, tonos, soplos, calidad de pulsos

perifricos.
Verificar si hay atresia de coanas cubriendo una narina y la boca y
viendo si hay dificultad respiratoria o pasando un catter nasogstrico,
con el se aspira el contenido y si es mayor a 20-30 mL indica obstruccin
intestinal alta.
El abdomen distendido indica masas abdominales y cncavo indica
hernia diafragmtica, se palpa y se ausculta, deben palparse los riones.
Evaluar el cordn umbilical descartar arteria umbilical nica (se asocia a
anomalas del aparato genitourinario). El cordn debe ser delgado,
amarillo o grisceo, con 2 arterias y 1 vena. Si est teido de meconio
indica sufrimiento fetal (hipoxia isquemia intrauterina) un cordn muy
corto puede ocasionar desprendimiento prematuro de la placenta y uno
de ms de 75 cm se puede enrollar en el cuerpo y cuello
Se evalan los genitales en busca de anomalas o ambigedad.
Se evala el lquido amnitico: color pajizo leve, puede tener sangre, el
vol es de 700 mL, hay polihidramnios si es de ms de 2000 mL y se
relaciona con anencefalia u obstruccin digestiva, y oligohidramnios se
relaciona al sndrome en ciruela pasa, agenesia renal u obstruccin
urinario
Los RN pequeos tienen placenta pequea y las placentas grandes son
de neonato grande, infecciones congnitas o en el hidrops fetal.
A los 10 minutos se aplica la evaluacin de Silverman-Anderson que
indica la condicin respiratoria.

EXAMEN FSICO EN EL REA DE ALOJAMIENTO CONJUNTO MADREHIJO

Es importante saber que durante esta evaluacin el neonato puede

presentar una descarga simptica que altera su FC, etc, debido a la
estimulacin sensorial del trabajo de parto y todo por lo que est
pasando (est en etapa de transicin a la vida extrauterina)
El neonato no tolera las maniobras de exploracin, por ello solo se debe
inspeccionar en busca de persistencia de datos anormales como palidez,
cianosis, pltora, la existencia de lesiones, ictericia, dificultad
respiratoria, distensin abdominal, hiperactividad o discrepancia entre la
edad gestacional y la clnica
Una vez que el neonato se adapt a la vida extrauterina se hace un
TERCER EXAMEN ms detallado:
Medir longitud, permetro ceflico, torcico y abdominal, registrar la
temperatura, frecuencia cardaca y respiratoria. Se hace en presencia de
la madre para evaluar su dinmica materna y discutir con ella datos de
importancia,
Se debe inspeccionar de nuevo al neonato, auscultar corazn, pulmones,
abdomen y cabeza, y palpar las reas. Si se encuentran anormalidades
se deben realizar ms exploraciones peridicas ya que puede cambiar el
estado del nio rpidamente.

ASPECTOS PARTICULARES:

Piel: Es fina, suave, delicada y de color eritematoso, presenta

descamacin fisiolgica y tiene desprendimiento de la capa crnea en
pequeas o grandes escamas. En los primeros das desaparecer el
vrmix caseoso y el lanugo, los pretrmino tiene ms, las uas son
rudimentarias en el pretrmino y largas en el posmaduro, se buscan
hemangiomas, nevos, mancha monglica, teletelia, equimosis, cianosis
(si solo est en manos y pies indica que el beb tiene fro y si est en la
mitad del cuerpo es el signo de arlequn que indica inestabilidad
vasomotora transitoria)
Cabeza: puede haber asimetra transitoria por el moldeamiento o por el
cabalgamiento de suturas (los parietales se enciman sobre el occipital y
el frontal), si se lesionan los huesos durante el parto se forman
cefalohematomas (acmulos de sangre entre la tabla externa y el
periostio). Puede observarse el caput succedaneum (acmulo
serohemtico entre el periostio y el cuero cabelludo). Medir las
fontanelas (se mide el largo y ancho de la bregma, se suman las
medidas y se dividen entre 2, lo normal es 2 +/- 1.5 cm) pues hay
padecimientos con fontanelas pequeas (microcefalia, Sx Apert,
Crouzon) o grandes (Acondroplasia, OI, Trisoma 13, 18 o 21). Cerca de la
sutura sagital se encuentran zonas blandas llamadas crneo tabes que
son normales pero si estn en la regin occipital indican Down o
calcificacin irregular. Se mide el permetro craneano y se transilumina
la cabeza para descartar hidrocefalia. Si hay microcefalia indica CMV,
toxoplasma u otra infeccin.
Cara: buscar facies caractersticas (trisomas, cretinismo), la asimetra
indica parlisis facial (por uso de frceps) o indica que el feto mantuvo la
cabeza mucho tiempo en lateroflexin forzada y el hombro desplaz el
maxilar. La micrognatia o retrognatia indican anomalas del 1er arco
branquial
Ojos: al abrir los prpados se debe ver todo el irirs de lo contrario puede
haber ptosis palpebral. Puede haber hemangiomas planos en los
prpados superiores y desaparecen al ao de vida. Descartar
microftalmia. Observar la esclertica que es ligeramente azul (si es muy
azul indica OI), puede haber ictericia del neonato. En el Down el iris tiene
manchas de Brushfield. Evaluar reflejos pupilares, opacidad del cristalino
y fondo de ojo (puede tener opacidades o hemorragias por el trauma del
parto). No hay lgrimas hasta el tercer mes. Evaluar la distancia entre
los cantos internos (3.9 +- .6cm) el telecanto indica Sx de Apert, Hurler,
otopalatodigital, Crouzon, etc.
Nariz: evaluar la permeabilidad de las fosas y la atresia de coanas,
buscar lesiones de sfilis neonatal
Odos: las malformaciones pueden relacionarse con problemas renales o
trisomas. Los nios prematuros tienen falta de desarrollo del hlix,
antehlix, trago y cartlago inferior. El tmpano es opaco.
Boca: con un dedo valorar el paladar blando y duro para descartar
paladar hendido. La macroglosia indica un hemangioma, linfangioma,
sndrome de Beckwith-Wiedemann y enfermedad de Pompe, en el

cretinismo se ve al final de la etapa neonatal. El frenillo corto impide la

protrusin de la lengua, pueden verse quistes de retencin o perlas de
Epstein en el paladar (cmulos de cl epiteliales) y son normales. En la
candidiasis hay placas blanquecinas en carrillos y lengua. Puede haber
dientes de leche que deben extirparse para que no se los trague.
Cuello: buscar fractura en clavculas, piel redundante (Down), si es muy
corto y con arrugas indica Klippel-Feil o Turner. Buscar el quiste tirogloso,
higroma qustico y quistes branquiales.
Trax:
Inspeccin: torax en quilla o embudo, pezones supernumerarios, leche
de brujas. El tamao del pezn y areola hablan del grado de maduracin
del neonato.
La FR oscila de 20 a 100 rpm, observar signos de dificultad respiratoria.
Percutir los campos pulmonares buscando zonas con hipoventilacin que
a la auscultacin indican derrames, atelectasia, neumona sndrome de
aspiracin de meconio y enfermedad de membrana hialina. La
respiracin neonatal es diafragmtica. El pretrmino puede tener
respiracin normal, de Cheyne Stokes, irregular, etc.
A la auscultacin cardaca puede haber soplos transitorios que no suelen
tener importancia. La FC es 80-90 lpm en sueo y hasta 180 en
actividad. El pretrmino puede tener crisis de bradicardia o extrasstoles.
La presin arterial se correlaciona directamente con la edad gestacional
y el peso al nacer por ejemplo un nio de 1 kg tiene una PA de 35-23
mmHg.
Abdomen: buscar masas o tumoraciones que suelen ser del aparato
genitourinario. El eritema o enrojecimiento periumbilical, ms secrecin
purulenta, y mal olor, sugiere onfalitis infecciosa, la cual puede dar lugar
a bacteriemia o sepsis. El onfalocele es una hernia en la base del cordn
umbilical (descartar el sndrome de Beckwith-Wiedemann o el de PruneNelly) y la gastrosquisis es una evisceracin prenatal. Palpar hgado,
bazo y polos renales.
Genitales: estimar la edad gestacional. El escroto est hipopigmentado y
con menos rugosidades. Buscar hipospadias o epispadias, trastornos de
la diferenciacin sexual (hacer anlisis de la cromatina nuclear, cariotipo
y electrolitos sricos). En las nias puede haber secrecin blanquecina
entre los labios y ligero sangrado por estimulo hormonal de la madre, en
las pretrmino el cltoris y labios menores suelen protruir. Introducir un
termmetro en el ano para descartar anomalas y verificar la
permeabilidad.
Extremidades: buscar luxacin congnita de la cadera buscando el signo
de Ortolani (se toman las extremidades del neonato y se giran en
abduccin y aduccin, si el signo es positivo se siente un chasquido de la
cabeza del fmur) en la espalda valorar si hay tumoraciones en la parte
media (mielomenigocele) o si hay mechones de pelo lumbosacros
indican espina bfida. Buscar hipotona o hipertona de las extremidades.
Evaluar nmero y morfologa de dedos, pie equinovarus y talus valgus,

polidactilia, sindactilia, focomelia, etc. Los surcos plantares transversales

nos indican el grado de madurez del RN
EXPLORACIN NEUROLGICA
El examen debe practicarse a los 3,15 y 30 das de vida y se deben tener en
cuenta dos puntos importantes:
1) Los reflejos progresan en el nio en sentido caudocefalico; el tono muscular
de manera contraria, en sentido cefalocaudal.
2) El tipo de respuesta depender de la mielinizacin de los cilindroejes, a
menor mielinizacin, ser ms difusa y en masa; a mayor mielinizacin la
respuesta ser ms especfica.
El nio debe estar completamente desnudo, no debe hacerse antes o despus
de alimentarlo, debe estar normotrmico y si tiene patologas o est delicado
solo deben explorarse los puntos clave.
Evaluar el tono muscular pasivo observando la extensibilidad de los segmentos
corporales. Implica la correcta sinapsis NM. Evaluar:

La actitud: con en RN en decbito en una superficie plana se observa la

posicin de sus 4 extremidades
ngulo de la mano: se flexiona la palma sobre el antebrazo y se mide el
ngulo que se forma
ngulo del pie: se flexiona el pie y se mide el ngulo entre el dorso del
pie y la cara anterior de la pierna.
ngulo poplteo: levantar el muslo formando un ngulo recto con el
tronco y medir el ngulo que forman las caras posteriores de los muslos
y las piernas y se ve hasta dnde se puede abrir el ngulo sin forzarlo
maniobra taln-oreja: observar hasta donde se pueden flexionar las
extremidades extendidas sobre el tronco sin forzar al nio, el pretrmino
puede tocar con el taln la oreja contraria.
signo o maniobra de la bufanda: pasar el brazo del nio alrededor del
cuello y observar si el codo pasa la lnea media

maniobra mentn-acromion: rotar lentamente la cabeza del nio

intentando llevar el mentn al acromion, en el pretrmino la maniobra es
ms fcil

Evaluar el tono muscular activo que pone en juego la actividad postural y

motora e implica el establecimiento de la sinapsis NM, la mielinizacin de las
vas y los correctos impulsos nerviosos:

Evaluar el paso de miembros superiores: se pone al RN en decbito

ventral con las extremidades superiores en sentido caudal y el nio debe
moverlas a una direccin ceflica

Cabeza sigue a tronco: valora los msculos flexores del cuello, el Rn en

decbito dorsal se sujeta de los brazos y se pone en sedestacin, el
pretrmino presenta cada de la cabeza hacia atrs durante la maniobra.
Regreso en flexin de los miembros superiores: en decbito dorsal se
extienden los miembros superiores y el RN debe flexionarlos.
Enderezamiento de miembros y tronco: se pone al neonato de pie y se
enderezan los miembros y el tronco
Enderezamiento de cabeza: se pone de pie al neonato y se endereza la
cabeza

Movilidad: se observa la intensidad y numero de movimientos, explorando si el

neonato levanta la cadera, cabeza y se desplaza sobre la superficie
Los reflejos que se exploran son los siguientes:

Llanto; puede ser no audible, dbil, con poca intensidad y duracin,

fuerte y sostenido, agudo, montono, quejumbroso, discontinuo.
Grado de alerta (ojos): se explora la apertura palpebral hasta el grado de
alerta
Fija vista: se pone un objeto brillante a 10 a 15 cm a nivel de los ojos.
Sigue objetos: se pone una fuente luminosa y el neonato gira la cabeza
hacia la luz.
Bsqueda: Se explora estimulando la comisura labial y el labio superior e
inferior.
Succin y deglucin: nterrogar a la madre o enfermera que cuida al RN,
normalmente el nio se alimenta sin atragantarse o ponerse ciantico.
Prensin, contraccin de brazo y hombro: el reflejo de presin aparece
en la semana 11 de gestacin, despus aparece la contaccin del brazo
y posteriormente del hombro desencadenndose el reflejo en cadena
permitiendo que el RN se eleve de la superficie.
Marcha automtica: la marcha del prematuro es de borde para
posteriormente ser de punta. El RN de trmino siempre marcha de
planta.

Respuesta neurolgica en relacin con la edad gestacional:

1. A las 28 semanas existe hipotona generalizada, miembros superiores e
inferiores flcidos, movilidad lenta y global, llanto muy dbil y de corta
duracin; el reflejo de bsqueda es dbil, el ngulo poplteo es de 1800,
la prensin est ausente o es muy dbil.
2. A las 30 semanas aumenta su movilidad; empieza a tener ligera flexin
de miembros inferiores, el ngulo poplteo es de 180, el de taln-oreja
de 60 y el reflejo de extensin cruzada solamente realiza flexin del
miembro.
3. A las 32 semanas aumenta la flexin de los miembros inferiores,
empieza a presentarse en miembros superiores, hay succin y deglucin
muy dbiles, la prensin es positiva y hay contraccin del brazo.
4. A las 34 semanas tiene buena movilidad; los ojos permanecen abiertos,
puede levantar la cadera, la succin y la deglucin estn sincronizadas,

empieza a sostener la cabeza, pero pronto cae hacia atrs en gota, el

ngulo poplteo es de 120 a 130. El de taln-oreja de 45, hay buena
prensin manual, aparece la marcha automtica y mejora la contraccin
del brazo y hombro.
5. A las 36 semanas hay buena movilidad; levanta la cadera y empieza a
levantar la cabeza, se encuentran los cuatro miembros flexionados y el
tono muscular contina aumentando progresivamente. Los ojos estn
abiertos y alertas, el llanto es fuerte y sostenido, la succin y deglucin
son excelentes.
6. A las 38 y 40 semanas presenta muy buena movilidad; levanta la cadera
y la cabeza, los ojos alerta, llanto fuerte y sostenido, la prensin y
contraccin del brazo y hombro las realiza perfectamente, lo que
permite levantar al nio en alto; hay enderezamiento de miembros,
tronco y cabeza, la marcha es de plantas para los nacidos a trmino,
sostiene la cabeza. El ngulo poplteo puede ser de 90 u 80 para el nio
de 40 semanas, el ngulo de pie es de 45 para el pretrmino una vez
que alcanz el trmino, y de 00 para el RN de 40 semanas al nacer; el
ngulo talnoreja es de 38 para el RN de 38 semanas, y de 90 para el
RN de 40 semanas
CLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL Y CLASIFICACIN DEL RN
Al final del examen inicial en la sala de parto o en el rea de alojamiento
conjunto se estimar la edad gestacional del RN
Para calcular la edad gestacional, se toma en cuenta el primer da de la fecha
de la ltima regla de la madre, la exploracin fsica y la exploracin neurolgica
del RN
Una vez que conocemos la edad gestacional lo clasificamos, tomando en
cuenta tambin su peso de acuerdo a la tabla de Jurado Garca (figura 5-7)
hecha en nuestro pas o con las tablas de Battaglia y Lubchenco elaboradas en
Estados Unidos Se clasifica al RN en:

pretrmino: menor de 37 semanas para Jurado y menos de 38 semanas

para Bataglia y Lubchenco;
a trmino: de 37 (38) a 42 semanas;
postrmino: ms de 42 semanas.
Con base en el peso al nacer; en hipotrficos o de peso bajo para su
edad gestacional; eutrficos o de peso adecuado para su edad
gestacional; hipertrficos o de peso grande para su edad gestacional
CUIDADOS INMEDIATOS Y MEDIATOS AL RECIN NACIDO