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para la recertificacin profesional

Cdigo: 2.01.06 DOSIS-04611-0811-0

Atencin FArmAcuticA
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Acutic
cuticA
A

en el uso de Antibiticos Mdulo 3

Macrlidos Quinolonas
Tercera entrega del curso que desarrollar el manejo de antibiticos en la farmacia,
los ltimos avances y pautas para una ptima atencin farmacutica. Sern cuatro
mdulos especiales. En la edicin 188 (agosto 2011), el cuestionario de evaluacin.
Por Dr. Ricardo Juan Rey *

mAcrlidos.

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moniae y la clamidia trachomatis.

e) Sobre el H. pylorii acta sobre todo la
claritromicina.
f) Sobre el toxoplasma acta la claritromicina y la azitromicina.
g) Tienen buena actividad contra anaerobios gram positivos.
h) Tiene buena actividad contra el T pallidum y en la sfilis puede ser alternativa a
la penicilina.
Los macrlidos tienen un efecto postantibitico muy importante por su capacidad de
concentrarse en el citoplasma de los neutrfilos y macrfagos, lo que les permite actuar
sobre grmenes intracelulares como las clamidias, el micoplasma y la legionella.
eritromicinA. Deriva del streptomyces
erytheus. Por va oral se utiliza el estearato
o el etilsuccinato de eritromicina. El esto-

s
s
s

Los macrlidos son

antibiticos de amplio espectro, derivados del
Streptomyces spp. Son bacteriostticos. Los que
ms se utilizan clnicamente son la eritromicina,
roxitromicina, claritromicina y azitromicina.
Los macrlidos bloquean la sntesis de
protenas actuando en el ribosoma, en la
subunidad mayor. Su espectro antimicrobiano y sus usos clnicos son:
a) Sobre bacterias gram positivas: estreptococos y listeria monocytogenes. Pueden
usarse como alternativa a la penicilina en
pacientes alrgicos a sta.
b) Sobre pasteurella multocida y bordetella pertussis.
c) Sobre micobacterias: ejercen efectos sobre el M. scrofulacleum y M. kansassi. La
claritromicina se utiliza en infecciones por
M. avium y en el tratamiento de la lepra.
d) Sobre la legionella, mycoplasma pneu-

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lato de eritromicina es una prodroga que libera eritromicina luego de su digestin en

el tubo digestivo. Para su administracin
intravenosa se utilizan ampollas de lactobionato de eritromicina de 1g.
No atraviesa la barrera hematoenceflica.
Alcanza buenas concentraciones en odo,
amgdala, prstata y semen. Se metabolizan
a nivel heptico a travs del citocromo P450
Cyp 3A4, lo que provoca interacciones con
otras drogas con similar metabolizacin. Se
eliminan por la va biliar. La droga atraviesa
la placenta y pasa a la leche materna. En embarazadas se considera droga de bajo riesgo.
Los principales efectos adversos son:
Produce dolores clicos, nuseas y vmitos y diarreas. Se produciran por sus efectos
agonistas sobre el receptor de la motilina.
Excepcionalmente pueden producir prolongacin QT y arritmias ventriculares tipo torsin
de la punta. Por esto, se aconseja no asociarla a
cisapride, teofilina, astemizol y terfenadina.
Hepatitis colosttica: es producida sobre
todo por el estolato de eritromicina cuando
se lo usa por va intravenosa.
Usos habituales de la eritromicina:
1) Se la utiliza como frmaco de segunda opcin en pacientes alrgicos a la penicilina.
2) En infecciones pulmonares por micoplasma pneumoniae, clamidia psitacii y C
pneumoniae y legionella.
3) En el tratamiento de la difteria y de la
tos convulsa.
4) En el tratamiento de las conjuntivitis por
clamidias.
5) En el tratamiento de la angiomatosis bacilar producida por bartonelas.
6) En el tratamiento del linfogranuloma venreo.
7) En el tratamiento de las uretritis y cervicitis por clamidias.
8) En el tratamiento del acn.

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roxitromicinA. Tiene una vida media ms prolongada que la eritromicina y su tolerancia digestiva es muy superior. Si se usa junto a la ergotamina puede aumentar sus niveles sricos y
producir cuadros de ergotismo con gangrenas
digitales. Puede aumentar los niveles sricos
de la bromocriptina. La droga se utiliza a una
dosis diaria de 300mg en una sola dosis.
clAritromicinA. Se metaboliza en el hgado
y presenta dos metabolitos activos que son la
14-hidroxiclaritromicina y la N-demetil claritromicina. Requiere ajuste de dosis en caso de falla
renal. Est contraindicada en embarazadas.
Los efectos adversos son: nuseas, diarrea,
dolor abdominal, sabor metlico, aumento
de las transaminasas, leucopenia, prolongacin del tiempo de Quick, cefalea. Puede
disminuir las concentraciones plasmticas
de carbamazepina y zidovudina.
Individualmente es la droga que ha demostrado
mejor efecto para el tratamiento del H pylorii.
Ha demostrado eficacia para tratar al M
avium en los pacientes con VIH. Tambin
se la utiliza para el tratamiento de la toxoplasmosis en estos enfermos.
Es ms activa que la eritromisina para infecciones por H. Influenzae y tiene buena
difusin en odo medio, por lo cual se la
utiliza en el tratamiento de las otitis.
Se la utiliza en el tratamiento de las infecciones por Micobacterias atpicas. Experimentalmente se la est utilizando junto a la
azitromicina en el tratamiento de la lepra.
AzitromicinA. Es el macrlido de mejor biodisponibilidad luego de su administracin oral. Los
macrfagos, los fibroblastos y las clulas sanguneas son reservorios de la droga. La droga
alcanza altas concentraciones en el tejido pulmonar, genital y linftico. Cuando se la admi-

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nistra durante cinco das seguidos, sus niveles

teraputicos se mantienen durante cuatro a siete
das adicionales por su intenso afecto postantibitico. No se metaboliza por el citocromo 3
A4, por lo cual no interfiere con otros frmacos
metabolizados por esa va. Se la indica para:
Tratamiento de neumonas atpicas, bronquitis crnicas a repeticin, faringitis.
Infecciones cutneas a gram positivos.
Uretritis y cervicitis a clamidias, chancroide por H. ducreyi.
Enfermedad pelviana inflamatoria asociado al metronidazol y la ceftriazona.
Sinusitis.
Profilaxis de endocarditis en alrgico a
las penicilinas.
Es segunda alternativa para el tratamiento de shigelosis.
Es tratamiento de eleccin para el tratamiento de la bartonelas.
Se utiliza en el tratamiento de las babesiosis.
Tratamiento de las infecciones dentarias.

QuinolonAs. Son antibiticos de-

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Accin. Todas las quinolonas actan inhibiendo a la ADN girasa (topoisomerasa

tipo II). Y en la topoisomerasa tipo IV. Las
topoisomerasas son enzimas que participan
del enrollado y desenrollado del ADN.
La ciprofloxacina y la norfloxacina requieren ajuste de dosis con clearence inferior
a 30ml/min, aumentando el intervalo entre
las dosis o disminuyendo la dosis a la mitad. Los principales efectos adversos son:
1) Anorexia, nuseas, vmitos y malestar
abdominal en 3 al 10% de los casos. Las
diarreas no son frecuentes.
2) Cefaleas, mareos, insomnio y trastornos
del nimo.
3) Reacciones alrgicas y cutneas en 0,5
al 2% de los casos.
4) Se recomienda evitar su uso en nios, ya
que produce artralgias y tumefaccin articular con erosiones cartilaginosas.
5) Puede producir rupturas tendinosas, sobre
todo en jvenes y en ancianos, y son mucho

s
s
s

rivados de la cloroquina. Adquirieron gran

importancia teraputica a partir de la aparicin en 1978 de las quinolonas fluoradas.
Se las clasifica de la siguiente manera:
Quinolonas no fluoradas o de primera
generacin: incluye al cido nalidxico y
cido pipemdico. Se los utiliza como antispticos urinarios bacteriostticos.
Fluoroquinolonas de segunda generacin: presentan un grupo flor en la posicin 6. Incluye
a norfloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina,
ofloxacina, levofloxacina, nadifloxacina, enoxacina. Son bactericidas. Tienen accin contra
gram negativos, siendo la ciprofloxacina la ms
activa contra pseudomonas y acinetobacter.
Fluoroquinolonas de tercera generacin:

tienen un grupo fluor adicional en la posicin 8. Incluye a lomefloxacina, esparfloxacina, tosufloxacina y clinafloxacina.
Fluoroquinolonas de cuarta generacin:
son la gatifloxacina, y la moxifloxacina.
Las quinolonas de tercera y cuarta generacin
se caracterizan por su espectro ampliado con
buena cobertura de grmenes respiratorios gram
positivos y cobertura de grmenes productores
de neumonas atpicas. Su buen espectro contra gram negativos las hace ideales para cubrir
neumonas intra y extrahospitalarias, como
agentes de primera eleccin o como agentes de
transicin para acortar la internacin y pasar al
paciente con buena evolucin a una antibioticoterapia por va oral. Las que se usan habitualmente en esta cobertura pulmonar son la levofloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina.

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ms comunes en varones. Se produciran por un

efecto antagnico al magnesio en el tejido conectivo. El tendn ms afectado es el de Aquiles.
El tratamiento debe ser inmediatamente discontinuado si aparece sintomatologa tendinosa.
6) Podra disminuir la calidad del cartlago
de reparacin de los pacientes con fracturas.
7) Interacta con la teofilina y la cafena,
inhibiendo las enzimas hepticas responsables de su metabolizacin. La ciprofloxacina aumenta la teofilinemia un 30%.
8) El uso conjunto con AINE favorece la
aparicin de convulsiones que se produciran por un desplazamiento del GABA de
las neuronas provocado por las quinolonas
y potenciado por los AINEs.
usos clnicos. Son muy efectivas por va
oral en el tratamiento de la infeccin urinaria
baja con norfloxacina en tres das, con tasas
de curacin del 90% de los casos. Las infecciones urinarias altas o complejas pueden ser
tratadas sobre todo con ciprofloxacina.
Son altamente eficaces en el tratamiento de
la prostatitis con una tasa de erradicacin del
90% de las cepas de E. Coli. Se puede utilizar
en dosis nica de 800mg de norfloxacina o
250mg de ciprofloxacina para la erradicacin
del gonococo. El chancroide producido por
el H ducrey puede ser tratado con ciprofloxacina durante tres das seguidos con eficacia
similar a la trimetoprima-sulfa.
Es altamente eficaz en el tratamiento de las
diarreas infecciosas por salmonella, shigella,
campylobacter y yersinias. Se ha utilizado la
ciprofloxacina en el tratamiento de la diarrea
del viajero por E coli toxignica o shigellas.

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En las peritonitis dialticas y del cirrtico la

ciprofloxacina, 500mg por da y la ofloxacina 300mg por da han logrado la curacin. La
norfloxacina a una dosis de 400mg por da se
usa diariamente en la profilaxis de la recidiva
de la peritonitis espontnea del cirrtico.
Son efectivas para tratar las bronquitis por H.
influenzae y M. catharralis. Son muy eficaces
en el tratamiento de las neumonas por legionella, mycoplasma y C. pneumoniae. En estos
casos se utiliza sobre todo la levofloxacina.
Se las puede utilizar en neumonas intrahospitalarias por gram negativos. La dosis en
casos severos ser de 400mg de ciprofloxacina intravenoso cada ocho horas.
En los diabticos, la otitis externa maligna
es producida por pseudomonas y responde
bien a estos antibiticos.
Las quinolonas han revolucionado el tratamiento de las osteomielitis crnicas, en particular los producidos por S aureus, pseudomona aeruginosa o serratia marcensens. Se
utiliza ciprofloxacina 750mg oral, dos veces
por da con tasas de curacin luego de seis
semanas de tratamiento del 75%.
Se las utiliza en el tratamiento de pacientes
con celulitis y piodermitis, lesiones cutneas en diabticos y vasculares crnicos y
lesiones por decbito. Como estas infecciones son polimicrobianas se las asocia a
algn antibitico para cubrir anaerobios.
Se puede utilizar 500mg, dos veces por da ciprofloxacina como profilaxis de la bacteremia por
gram negativos en pacientes con neutropenia.
* Profesor titular asociado de Medicina interna
Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcel
reyricardo57@gmail.com

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