Sistema Vestibular

e Nervo Facial
Otorrinolaringologia

Faculdade de Medicina
Universidade do Porto

Sistema Vestibular

1. Noes fisiopatolgicas

Antomo-fisiologia
INPUT

Processamento
central

OUTPUT

Sentir o
Ambiente

Integrar
sensaes

Ordens
motoras

Antomo-fisiologia
Labirinto sseo
Perilinfa
Reduzida em K+

Labirinto
membranoso
Endolinfa
Rica em K+

Labirinto anterior
Cclea

Labirinto posterior
Canais semi-circulares
Vestibulo/Receptores otolticos:
Utrculo
Sculo

Antomo-fisiologia
Labirinto posterior
Vestibulo/
Receptores otolticos:
Utrculo
(plano horizontal)

Acelerao linear

Sculo
(plano vertical)

Canais semi-circulares
Acelerao angular

Antomo-fisiologia
Energia mecnica

Energia bio-elctrica

Deslocao ciliar

Antomo-fisiologia

Acelerao Angular

1- CSC anterior
2- Ampola do canal
anterior
3- Ampola do canal
horizontal
4- CSC horizontal
5- Ampola do canal
posterior
6- CSC posterior
7- Utrculo
8- Sculo
9- Janela oval
10- Janela redonda

Adaptado de

Antomo-fisiologia

Antomo-fisiologia

CSC anterior

CSC posterior

CSC horizontal

Antomo-fisiologia

Adaptado de R Seabra, 2009

Antomo-fisiologia
Sistema Sensorial
Perifrico
Sistema de processamento
Central
Recebe
Integra
Emite reposta

Sistema responsvel pela

resposta
Reflexo Vestibulo-Ocular
Reflexo Vestbulo-Espinhal

Antomo-fisiologia

Vias Vestibulares
Adaptado de

Antomo-fisiologia
Ncleos
Vestibulares
Processador primrio
Ligao directa informao
vestibular/resposta motora

Vias Vestibulares
Adaptado de

Antomo-fisiologia

Vias Vestibulares
Adaptado de

Antomo-fisiologia
Cerebelo
Processador de
adaptao/
harmonizao
Reajusta a resposta
vestibular central
Clulas de Purkinje

Vias Vestibulares
Adaptado de

Antomo-fisiologia

Vias Vestibulares
Adaptado de

Antomo-fisiologia

RVO
Permite estabilizar o olhar
mantendo a imagem na
fvea enquanto a cabea
est em movimento

Vias Vestibulares
Adaptado de

Antomo-fisiologia

Vias Vestibulares
Adaptado de

Antomo-fisiologia

RVE

Vias Vestibulares

Resposta corporal de
forma a manter a postura
Tracto VE Lateral
Tracto VE Medial
Tracto Reticuloespinhal

Adaptado de

Antomo-fisiologia

Vias Vestibulares
Adaptado de

Antomo-fisiologia
Reflexo
Vestbulo-Ocular

Adaptado de

2. Histria clnica

Vertigem? Tontura?
Vertigem
Tontura
Sensao de instabilidade
...

Descoordenao da marcha
Distrbios da viso
Perda de contacto com o meio exterior
Nuseas
Perda de memria
Falta de confiana ao andar

Vertigem

Iluso de movimento (Interna)

Habitualmente com sensao rotatria
Tonicidade aferente assimtrica nas vias vestibulares
perifricas ou centrais
Iluso de movimento

O Crebro interpreta a
deslocao da retina como
movimento de um objecto e
no como movimento do
olho
(Baloh, 2001)

Histria clnica

Forma de evoluo do sintoma

recorrente, por crises, ou contnua

Frequncia das crises

com data da primeira e da ltima crise

Durao de cada crise

segundos, minutos, horas ou dias

Factores desencadeantes da crise

posio (VPPB); stress (M); infeco respiratria (NV);
Presso (F, DCSCS), Aura (E), Som intenso (F, DCSCS)

Factores de agravamento
ex. movimentos da cabea na generalidade das
vestibulopatias perifricas agudas

Histria clnica

Sintomas acompanhantes

sintomas neurovegetativos (nuseas, vmitos,taquicardia,

ansiedade)

otolgicos

neurolgicos

Frequentemente possvel uma aproximao muito importante

ao diagnstico correcto com a simples
anlise atenta da resposta a estas questes.

Histria clnica

Sintomas otolgicos

Caracterizao

Hipoacsia

Sbita, flutuante,
progressiva

Acufenos

Pulsteis, no pulsteis

Plenitude auricular

Presso, estalidos

Otalgia

Tipo, timing, moideira

Otorreia

Cera, serosa, purulenta

adaptado de Goebel, 2008

Histria clnica
Sintomas neurolgicos
Cefaleias, enxaqueca
Fraqueza, paralisia, parestesias,
parsias
Alt visuais, diplopia, amaurose fugaz,
fotofobia
Tremores
Sintomas epilpticos, alucinaes
Disfagia, disfonia, disartria
Alteraes da memria
Incontinncia urinria
Perda de conscincia
Paralisia facial ou outras alt dos NC
adaptado de Goebel, 2008

Histria clnica

Eliminar o que no uma vertigem

verdadeira

pseudo vertigem
Alturas, agorofobia
Hipotenso ortosttica
Lipotmia cardaca ou crise vagal
Disritmia cardaca
Bloqueios cardacos
Alteraes metablicas
Hipoglicemia
Alteraes da marcha sem relao com a sensao de
vertigem
Idosos, sind. cerebelosos, piramidais,
extrapiramidais, alt. motoras

Histria clnica

adaptado de Baloh, 2001

Histria clnica

3. Exame objetivo

Exame objetivo
Sinais vitais
Exame otolgico
Exame oftalmolgico
Exame neurolgico sumrio

Exame oto-neurolgico

Exame objetivo
.

COM FIXAO OCULAR

Nistagmo espontneo
Nistagmo olhar descentrado
Cover test e convergncia ocular (dismetrias oculares)
Pesquisa de movimentos sacdicos
Pesquisa de movimentos de perseguio ocular

Exame objetivo
.

COM FIXAO OCULAR

Nistagmo espontneo
Nistagmo olhar descentrado
Cover test e convergncia ocular (dismetrias oculares)
Pesquisa de movimentos sacdicos
Pesquisa de movimentos de perseguio ocular
Head impulse test

Exame objetivo
.

SEM FIXAO OCULAR

(Lentes de Frenzel, Videonistagmoscopia)
Nistagmo espontneo
Nistagmo olhar descentrado
Head shaking test
Testes posicionais:
Nistagmo decbito dorsal em hiperextenso
Nistagmo decbito lateral
Dix - Hallpike

Exame objetivo
.

Acumetria
Teste de Weber
Teste de Rinne

Teste de fstula

Colesteatoma OE com eroso CSC horizontal

Exame objetivo
.

Nistagmo perifrico/central

Perifrico

Central

Fase lenta + fase

rpida

Qualquer

Horizontal ou
Horizontal+torsional

Qualquer

Amplitude: Agudo

++

++/+++

Amplitude: Crnico

+/-

++/+++

Aparece/aumenta

Varivel

Plano

Remoo da fixao
ocular

Adaptado de Bronstein A, Lempert T, 2007

Exame objetivo
Testes de Postura e marcha
Romberg

Unterberger / Fukuda

Exames Auxiliares de
Diagnstico

EAD

Audiometria
Videonistagmografia
Posturografia dinmica
Teste de cadeira rotatria
TC
RM
Estudos analticos

EAD

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO

.

Videonistagmografia
(VNG)

Parsias canaliculares
Indica assimetrias vestibulares

EAD
.

Posturografia dinmica computorizada

Conjunto de tcnicas que analisam o comportamento postural do
indivduo em diferentes situaes (Claussen, 1990)

EAD
Teste cadeira rotatria

EAD
.

TC cerebral / ouvidos

EAD
.

RMN cerebral / CAIs

AVC cerebeloso

Schwanoma VII par

EAD
.

Estudos analticos
Hb
HbA1C
Perfil lipdico
Funo tirideia
Infeces
Doena de Lyme (IgM, IgG)
Sfilis (VDRL, FTA, TPHA)
CMV (IgM, IgG)
Herpes, HIV
Auto-imunidade
VS, PCR
Anti-SS a e b
C3,C4, Imuno-complexos
ANA, Sind anti-FFL, anti-coag. Lupico, anti-cardiolipina
c e p ANCA
FR
Doseamento e ototxicos (ex. Aminoglicosdeos)

4. Patologias mais frequentes

Causas comuns de Vertigem

1.

Perifrica

2.

Fisiolgica (enjoo de viagem ou mar )

Vertigem posicional paroxstica benigna
Neuronite vestibular
Labirintite
Doena de Menire
Fistula perilinftica

Central

Enfarte ou AIT do tronco cerebral

Tumores da fossa posterior
Esclerose mltipla
Seringobulbia
Malformaes da charneira Arnold - Chiari
Epilepsia do lobo temporal

V.P.P.B.
Robert Barany (Prmio Nobel Medicina 1914)
.

Descrita em 1921
O meu assistente, o Dr. Karlefors, foi o primeiro a notar que os ataques
apareciam apenas quando o doente se inclinava para o seu lado direito.
A causa de vertigem mais frequente (20-30%)
Incidncia aumenta com a idade
10% aos 80 anos de idade
Gnero F/M = 2:1
Idioptica: 75%, Trauma, decbito prolongado, ps-NV
Etiologia: otlitos nos CSCs

Tipicamente.
Crises de vertigem recorrentes ( < 1minuto)
Mudanas de postura
Sintomas autonmicos
Sem sintomas cocleares ou neurolgicos

V.P.P.B.
.

CSC posterior
CSC horizontal / lateral
CSC vertical / anterior

.
DIAGNSTICO

V.P.P.B.

Manobras diagnsticas
Hiperextenso em decbito dorsal CSC Vertical
McLure CSC Horizontal
Dix-Hallpike CSC Posterior
Dix-Hallpike

V.P.P.B.
.

DIAGNSTICO
VPPB CSC Posterior direito
Nistagmo horizonto-rotatrio

Perodo de latncia
Crescendo-decrescendo

Durao <1 minuto

Reversvel

Fatigvel

Importncia do exame sob videonistagmoscopia/lentes de Frenzel

V.P.P.B.
.
TRATAMENTO

Resoluo espontnea
Manobras de reposicionamento das particulas.(Epley, Semont)
Manobras de disperso das partculas
Antiemticos
Cirurgia: Seco do nervo vestibular, Ocluso do CSC.

No isentas de
complicaes

Doena de Menire
EPIDEMIOLOGIA
1 descrio clnica
Prosper Menire, 1861
1 descrio antomo-patolgica
Yamakawa, Hallpike y Cairns, 1938
40-60 anos
15% bilateral 2 anos de evoluo
30-60% bilateral 20 anos de evoluo

Doena de Menire
FISIOPATOLOGIA
Hidrpsia endolinftica labirntica (vrias teorias);
Rupturas peridicas da membrana
fluxo de endolinfa rica em K+

(Schuknecht, 1993)

(Escmez,2009)

Doena de Menire
.
DIAGNSTICO

de Menire
Doena Doena
de Menire
.

SINTOMAS
sndrome vertiginoso recorrente
sintomas autonmicos
sintomas cocleares (plenitude, acufenos, hipoacsia)
uni/bilateral
Durao de minutos a horas
Sem factores precipitantes (*)
Evoluo Natural da doena
Inicia-se, normalmente, num ouvido crises irregulares
Aumento da frequncia diminuio da frequncia
remisso de crises de vertigem em 80% aos 5-10 anos de
evoluo
Hipoacusia flutuante - progressiva

Doena de Menire
.

EXAME OBJECTIVO
Muito varivel
Nistagmo espntneo
Em crises fase rpida para o lado doente (irritativo)
Exame ORL e Neurolgico normais

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO

Audiograma
Hipoacsia Neurossensorial (flutuante inicialmente)
inicialmente nas frequncias mais baixas
Videonistagmografia (VNG)
Hipovalncia vestibular
RMN
DD de alteraes do ngulo ponto-cerebeloso

Doena de Menire
.

EXAME OBJECTIVO
Muito varivel
Nistagmo espntneo
Em crises fase rpida para o lado doente (irritativo)
Exame ORL e Neurolgico normais

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO

Audiograma
Hipoacsia Neurossensorial (flutuante inicialmente)
inicialmente nas frequncias mais baixas
Videonistagmografia (VNG)
Hipovalncia vestibular
RMN
DD de alteraes do ngulo ponto-cerebeloso

Doena de Menire
.

OBJECTIVO
Tratamento sintomtico
TRATAMENTO
PSICOLGICO
DIETA
MDICO

Profilaxia

Beta-histina 24mg12/12h 48mg 12/12h

Diurtico ex. amilorida (50mg)+hidroclorotiazida (5mg)

Tratmento das crises

Vestibuloplgico ex. Diazepam (5mg)
Anti-emtico ex. Metoclopramida (10mg)

CIRRGICO

Intra-timpnico
Corticoterapia
Gentamicina
Descompresso saco endolinftico
Labirintectomia
Seco do nervo vestibular

Nevrite Vestibular
.

EPIDEMIOLOGIA
Variao com as estaes do ano (Primavera/Outono)
Gnero: M=F

ETIOLOGIA
Virs? (Herpes?)
Leso isqumica nervo/labirinto?
DD
Esclerose mltipla (RMN)
AVC (...)

Leso parcial Nervo Vestibular Superior

CSC superior e lateral
Utrculo

Nevrite Vestibular
.

SINTOMAS
Vertigem intensa, de incio sbito, contnua
Durao de dias (2/3)
Sintomas autonmicos
Sem sintomas cocleares ou neurolgicos
Hipoacsia Neurossensorial associada Labirintite Aguda

EXAME OBJECTIVO
Nistagmo espntneo (fase rpida para o lado bom)
Intensificado
ao olhar para o lado da fase rpida
Head-shake test
Retirando a fixao ocular (ex.VNC,
Frenzel)
Videonistagmografia
Romberg com inclinao para o lado doente
Provas calricas
Fase lenta do nistagmo
Parsia canalicular
Head impulse test
frequente
Patolgico para o lado doente
Exame ORL e Neurolgico normais

Nevrite Vestibular
.

NEVRITE VESTIBULAR ESQUERDA

Nevrite Vestibular
.

TRATAMENTO
Fase aguda (dia 1-2)
Corticoterapia sistmica (7-10 dias)
Antiemticos
Antivertignosos
Diazepam, Betahistina
Hidratao
Fase Subaguda (dia 2-10)
Exerccios de habituao

Antibioterapia
apropriada se num
contexto de labirintite
aguda

Fase de Compensao ( >10d)

Exerccios de habituao
Reabilitao vestibular

PROGNSTICO
Compensao central (plasticidade neuronal)
Bom se incio da mobilizao precoce
Melhor em indivduos jovens

Causas comuns de Vertigem

Adaptado de Brandt T et al, 2007

Causas comuns de Vertigem

Adaptado de Brandt T et al, 2007

Causas comuns de Vertigem

Adaptado de Brandt T et al, 2007

Causas comuns de Vertigem

Causas comuns de Vertigem

Nervo Facial

Componentes de um Nervo
Endonervo
Envolve cada FIBRA nervosa
Prognstico pobre se lesado

Perinervo
Envolve um GRUPO DE FIBRAS
nervosas
Protege o nervo de infeces

Epinervo
Envolve todo o NERVO
Permite a nutrio ao nervo

Componentes do Nervo Facial

Motor
M. mmica facial
M. estilohioideu
Ve n t r e p o s t e r i o r d o
digastrico
M. estapdico
Bucinador

Sensorial
2/3 anteriores da lngua
ATM, parede do CAE e
concha

- Parassimptico

http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p997.html

Glndula lacrimal e algumas glndulas seromucinosas do nariz e

cavidade oral
A corda do timpano transporta fibras parassimpticas para glndulas
sulinguais e submandibulares

Anatomia do Nervo Facial

Segmento Intracraniano
Poro do nervo entre o tronco
e CAI (canal auditivo interno)
2 componentes
1. Ramo

motor
2.Ramo sensorial:
Nervus intermedius
Ambos juntam-se no CAI para formar o
nervo facial

Anatomia do Nervo Facial

Segmentos Intratemporais
Metico
porus acusticus - foramen meatal do CAI
Nervo vestibular superior
Nervo vestibular inferior
Nervo Coclear
Labirintico
CAI - gnglio geniculado
Segmento mais estreito do nervo
Nervo grande petroso superficial origina-se deste
segmento

Timpnico
Gnglio geniculado - 1 cotovelo.
Maior incidncia de deiscncia (40-50% da populao)

Mastoideu
2 cotovelo - foramen estilo-mastoideu.
Ramos para M. estapdico e corda do tmpano.

Anatomia do Nervo Facial

Anatomia do Nervo Facial

Anatomia do Nervo Facial

Paralisia Facial:
Diagnsticos diferenciais
1. Infecciosas (Bell, Herpes Zoster Oticus, OMA, OMC)
2. Pos-parto
3. Traumatismo (Fracturas, penetrantes)
4. Neurolgicas
5. Genticas e metablicas
6. Vasculares
7. Neoplsicas (Schwanoma VII, Glumus Jugular)
8. Txicas
9. Iatrognicas
10. Idiopticas (Sind Melkerson-Rosenthal)

Paralisia Facial:
Perifrica vs. Central

http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p997.html

Paralisa de Bell
60-70%
Sem causa identificada
Paralisia/parsia perifrica
aguda (< 48h)
Pode ocorrer atingimentos de
outros NC

33% parsia - 95% recuperao

total

66% paralisia 90% recuperao

em 3-6 meses

Provvel etiologia vrica

Herpes Zoster Oticus

Sindrome Ramsay-Hunt
Virus Varicela-Zoster
10-15%
Paralisia/parsia
perifrica aguda (< 48h)
Otalgia
Leses vesiculares no
pavilho auricular
VIII NC hipoacsia,
vertigem

Fisiopatologia

Tratamento
Corticoterapia sistmica
7-10 dias

Antivrico
Herpes Varicella-Zoster

Cuidados oftalmolgicos

Evitar ambientes com baixa humidade ( ar condicionado )

Uso de culos
Lgrimas artificias em gotas
Penso oclusivo com gel noite em casos graves

Fisioterapia
Tratamento cirrgico
Descompresso em situaes limite

Traumatismo do Nervo Facial

2 causa mais frequente de paralisia do n. facial

Representa 15% de todos os casos de paralisia facial
Causa mais frequente: Fracturas do osso temporal

Traumatismo do Nervo Facial

Sinal de Battle

Hemotmpano

Traumatismo do Nervo Facial

Otorrquia

Fractura osso temporal

Traumatismo do Nervo Facial