ANATOMIA
Piel y tejido conjuntivo. Rodea el crneo, sirve como primer amortiguador ante un TCE,
alberga una gran red de tejido vascularizado que lo hace la zona cutnea con mayor
capacidad para causar choque hipovolmico en un paciente; por tal motivo debe hacerse
nfasis en controlar su sangrado.
Crneo. Constituido por una bveda craneana de hueso diplico con un interior irrigado
por venas diplicas y emisarias que al igual que la piel de la cabeza es una de las zonas
seas ms vascularizadas y la base de crneo por la cual entran y salen nervios craneanos,
la medula espinal, senos venosos, venas y arterias con alto flujo sanguneo (contienen estas
arterias entre 20% y 25% del gasto cardaco total.
Meninges y lquido cefalorraqudeo (LCR). Su papel principal es el protector. Las
meninges estn constituidas por tres capas que separan el parnquima del crneo y por ende
de la contaminacin al exterior ante la posibilidad de que haya exposicin a bacterias y
suciedad por heridas de piel con fracturas abiertas de crneo.
Las tres capas desde el exterior al interior son: la duramadre adherida al crneo (entre los
cuales se forma un espacio virtual llamado epidural), la aracnoides (genera otro espacio
llamado subdural), y la piamadre debajo de la cual hay un espacio real por donde pasan los
vasos y el LCR que recubre el parnquima contiene sus nutrientes, sirve como
amortiguador que evita que el parnquima choque o roce directamente con las estructuras
seas ante las aceleraciones, desaceleraciones y rotaciones lo que sera fatal e igualmente
disminuye en 50 g el peso del cerebro.
Parnquima. Est compuesto por estructuras vitales tales como el cerebro, cerebelo, tallo
cerebral y los pares (nervios) craneales, que corresponde ms o menos a 2% del peso
corporal. El cerebro pesa entre 1,300- 1,500 g; 40% de su peso est compuesto por
sustancia gris (600 g), y corresponde 70% a clulas gliales y 30% a neuronas
(aproximadamente 15 mil millones de neuronas).
DEFINICIN
Dao al cerebro, de naturaleza no degenerativa, causado por una fuerza externa, que puede
producir una disminucin o alteracin del estado de conciencia, dando como resultado un
deterioro del funcionamiento de las capacidades cognitivas y fsicas
EPIDEMIOLOGIA
Aunque en nuestro pas no existen registros fiables de la incidencia del TCE infantil, se
conoce que presenta una distribucin bimodal en la edad peditrica, existiendo un pico de
incidencia en los menores de 2 aos, y otro en la pubertad relacionado con la prctica de
actividades de riesgo.
Los TCE son ms frecuentes en los varones en todos los grupos de edad, revistiendo mayor
gravedad cuanto menor es la edad del nio.
Depende de la edad del nio, ya que sta determina los diferentes mecanismos del
traumatismo, aunque en todos los grupos de edad predomina la cada accidental como
mecanismo etiolgico, siendo ms frecuente, en todas las series, en los varones, alcanzando
en algunas de ellas una relacin de 2:1, justificado principalmente por la diferencia de
actividad ldica. Asimismo es muy elevado el porcentaje de accidentes acaecidos en el
propio domicilio, alcanzado en algunas series valores superiores al 50%.
Se puede considerar a ttulo orientativo:
Primer ao de vida (antes de iniciar la deambulacin):
Cadas provocadas por la motilidad excesiva y por descuido en la vigilancia, asociada a las
reacciones imprevisibles de nios de tan corta edad.
De los 12 a los 24 meses: Cadas desde pequeas alturas, incluyendo la suya propia. Se
favorece por la deambulacin insegura propia del principiante y en general por la
dishabilidad motora fisiolgica de esta etapa madurativa.
Por encima de los 2 aos: Cadas de mayor altura, accidentes urbanos (atropellos), en
parques infantiles (tobogn, etc.) y traumatismos escolares. Se favorecen por la
hiperactividad fisiolgica de sta etapa, el inicio del instinto de competitividad y la
ausencia de sensacin de peligro.
A partir de los 8 aos: Accidentes urbanos (atropellos) y especialmente frecuentes los
accidentes de bicicleta.
Por encima de los 10 aos: Se asocia un nuevo factor, los accidentes en la prctica de
deportes.
A cualquier edad debe tenerse en cuenta la posibilidad del maltrato infantil, siendo
factores que sustentan esta sospecha la intensidad del traumatismo en relacin al
mecanismo atribuido, especialmente en los nios ms pequeos, as como la existencia de
signos de traumatismos previos. Cuando se piensa razonablemente en ste origen debe
denunciarse, para que se ponga en marcha la pertinente investigacin por los Servicios
Jurdicos y Sociales de proteccin al menor que correspondan.
CLASIFICACIN DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO SEGN LA
ESCALA DE GLASGOW
La Escala de Coma de Glasgow (ECG) se basa en evaluar el compromiso neurolgico. Esta
escala tiene 3 componentes: el rea motora, el rea verbal y la respuesta a la apertura
ocular. Con un puntaje mnimo de 3 y mximo de 15. Existeuna escala modificada para
lactantes, que se aplica a menores de 3 aos.
TCE leve: sin alteracin del nivel de conciencia (alerta, Glasgow 15) en la exploracin
inicial, no focalidad neurolgica ni evidencia en la exploracin fsica de fractura craneal.
En el caso de aparecer sntomas, stos son inmediatos tras el traumatismo, leves y
transitorios, como: prdida de conciencia < 1 minuto/5 minutos segn distintos autores,
cefalea, vmitos, etc. Se excluyen traumatismos con impacto de alta energa, cadas de
altura elevada superior a dos metros y accidentes de trfico.
TCE moderado: definido por, al menos, uno de los siguientes:
Glasgow 12-14.
Exploracin neurolgica anormal (presencia de focalidades, alteracin de la marcha, etc.),
prdida de conciencia > 1 minuto/5 minutos segn distintos autores.
Sntomas como nuseas, vmitos, convulsiones, etc., persistentes durante horas y dficits
neurolgicos focales transitorios (disfasia o hipotona de uno o ms miembros).
Impactos con alta energa, accidentes de trfico y cadas de una altura mayor de dos
metros.
TCE grave: el que produce coma. En el momento de la consulta, Glasgow < 12.
FISIOPATOLOGA
Comparativamente con el resto de la poblacin, los pacientes peditricos presentan con
mayor frecuencia lesin intracraneal, en especial cuanto menor es la edad del paciente. Esta
mayor susceptibilidad de los nios ante los TCE se debe a una superficie craneal
proporcionalmente mayor, una musculatura cervical relativamente dbil, un plano seo ms
fino y deformable, y un mayor contenido de agua y menor de mielina, lo que origina dao
axonal difuso en los accidentes de aceleracin y desaceleracin.
Un TCE genera distintos tipos de dao cerebral segn su mecanismo y momento de
aparicin. Esta diferenciacin ha de ser considerada en el manejo diagnstico y teraputico
del paciente:
Dao cerebral primario. Se produce en el momento del impacto, a consecuencia del
traumatismo directo sobre el cerebro, o por las fuerzas de aceleracin o desaceleracin en la
substancia blanca. Incluyen la laceracin y contusin cerebral y las disrupciones vasculares
y neuronales.
Una vez producidas estas lesiones, son difcilmente modificables por la intervencin
teraputica.
Dao cerebral secundario. Resulta de los procesos intracraneales y sistmicos que
acontecen como reaccin a la lesin primaria, y contribuyen al dao y muerte neuronal. A
nivel intracraneal pueden aparecer edema cerebral, hemorragias intracraneales (axiales o
extraxiales), convulsiones, etc., con un intervalo variable de tiempo desde el traumatismo.
A nivel sistmico, debido a la lesin cerebral primaria u otras lesiones asociadas, se pueden
producir alteraciones que comprometen an ms la perfusin neuronal, como hipotensin
arterial, hipoxemia, hipercapnia o anemia. El dao cerebral secundario, a diferencia del
primario, es potencialmente tratable y en su mayora anticipable.
HEMODINAMIA CEREBRAL
El flujo sanguneo cerebral (FSC) es controlado por la tasa metablica de oxgeno cerebral
(CMRO ), la autorregulacin de la resistencia vascular cerebral (RVS) y por la presin de
perfusin cerebral (PPC).
La autorregulacin cerebral se mantiene relativamente constante a pesar de que haya
presiones de perfusin cerebral variables. La PPC es alcanzada a travs de un estricto
control de la resistencia vascular cerebral y depende de que la barrera hematocenceflica
est ntegra. Cuando la PPC cae por debajo de 50 mmHg condiciona a isquemia cerebral y
fallo en la autorregulacin. Cuando este fenmeno se presenta en el cerebro se hace
dependiente de la presin arterial media para mantener la perfusin cerebral. Aunque el
FRACTURAS DE CRNEO
Fractura lineal de
crneo
Fractura de crneo
diastsica
Fractura basilar
Fractura ms grave
Ruptura en occipital
Moretones alrededor de ojos y moretn detrs de
oreja
LCR drena por nariz u odos.
Accidentes automovilsticos
Cadas
Golpes en la cabeza
Lesiones deportivas
Abuso fsico
Traumatismo al nacer
HEMATOMAS INTRACRANEALES
Se producen cuando se forma un cogulo de sangre bajo el crneo pero
encima de la duramadre.
Se deben a un desgarro de arteria menngea media, vena menngea media o
senos venosos de dura madre.
Asociados a fractura de crneo
Los hematomas intracraneales se clasifican de acuerdo a su localizacin en
epidurales, subdurales e intraparenquimales:
Las epidurales son los que se localizan entre la lmina interna craneal y la
duramadre. Como se ha mencionado estn asociados con fracturas de crneo y
ruptura de la arteria menngea media o sus ramas. Son ms comunes en las
regiones parietales y temporales y son raros en las regionesfrontales y
occipitales. Se encuentran entre el 8% y 10% en pacientes con TCE grave.
Cuadro clnico
internar
observar (monitorizacin)
TC de seguimiento
Ciruga si hay signos de efecto de masa o anormalidades cardio-respiratorias.
Drenaje, remocin del coagulo, hemostasia y prevencin de reacumulacin.
HEMATOMAS SUBDURALES
Tratamiento:
Causas
Primarias
Hemorragia hipertensiva
Angiopatia amiloidea
Secundarias
Malformaciones vasculares
(aneurismas, malf
arteriovenosas)
Tumorales
Trastornos de coagulacipon
Vasuculitis
Desconocidas
Cuadro clnico
Putaminales: (40-50%), la hemorragia puede permanecer circunscripta o extenderse a la
sustancia
blanca
frontal
o
temporal
o
abrirse
en
ventrculo.
Producen defecto motor contralateral ligero o severo que puede asociarse a hemianestesia,
hemianopsia homnima, desviacin conjugada de la mirada, anosognosia y trastornos de la
atencin.
Talmicas: (5 al 20%) predominan la hemianestesia con disestesias y hemiparesia variable
por compromiso de la cpsula interna. Si se extiende al tallo cerebral alto produce
alteraciones de la mirada vertical y pupilar
Lobares: (20 al 50%)
La clnica depende de la neuroanatoma funcional del lbulo cerebral afectado
Cerebelosos: (10%)
Vmitos, vrtigos, cefaleas, ataxia y nistagmus, pueden presentar parlisis del VII y VI
nervios craneales por compresin de la protuberancia, si se abren al IV ventrculo se
asocian a hidrocefalia aguda y alteraciones graves de conciencia.
Pontinos: (5-10%) trastornos focales de pares craneales, como alteraciones de los
movimientos oculares hasta coma paro respiratorio y muerte sbita, esto depende del
tamao del hematoma y la velocidad de su instalacin. Tienen una mortalidad del 80% en
las primeras 48 horas.
Intraventriculares: Secundarios a la extensin intraventricular de hematomas vecinos a las
paredes ventriculares (talmicos, putaminales y lobares).
En las pocas ocasiones en que ocurren puros son consecuencia de la ruptura de una
malformacin vascular (aneurismtica o malformacin arterio-venosa) o por la ocurrencia
de un sangrado intratumoral. Raiza.
Tratamiento:
Las contusiones se encuentran en 20% al 25% de los pacientes con TCE grave. Son
lesiones heterogneas compuestas de zonas de hemorragia puntiforme, edema y necrosis
que aparecen en las imgenes de TC como reas de hiperdensidad puntiforme
(hemorragias), con hipodensidad circundante (edema).
Localizadas en la cara inferior del lbulo frontal y la cara anterior del lbulo temporal por
su relacin con el ala mayor del esfenoides.
EVALUACIN PREHOSPITALARIA
Atencin urgente al TCE (independientemente de su gravedad) para evitar lesiones
cerebrales secundarias e identificar anomalas intracraneales que precisen ciruga urgente.
Clasificacin de muertes traumticas
ATENCIN INICIAL
Exploracin neurolgica
La profundidad del examen neurolgico est en consonancia con el estado del nio. En la
exploracin neurolgica inicial se ha de evaluar el nivel de consciencia, la exploracin
pupilar, y si est suficientemente reactivo, la funcin motora.
Nivel de conciencia. Las variaciones en el nivel de consciencia son el mejor indicador de
la intensidad del traumatismo y de la funcin general del cerebro. El instrumento de ms
rigor empleado para su evaluacin es la Escala de coma de Glasgow (GCS) (NIVEL de
evidencia B). Para nios menores de 2 aos, se utiliza la GCS modificada, que cubre las
limitaciones de la escala anterior.
Tradicionalmente se ha considerado que un TCE es leve cuando cursa con ausencia de
focalidad neurolgica y un nivel de consciencia igual o superior a 13 en GCS (o bien en su
adaptacin para lactantes). En estos casos la mortalidad asociada es inferior al 1%. No
obstante, compartimos la opinin de los autores que consideran que un TCE con un GCS
inferior a 15 no puede ser considerado banal. Proponemos por tanto diferenciar el TCE
mnimo (GCS=15) del leve (GCS de 14 y 13).
Se considera que el TCE es moderado si la puntuacin es de 9 a 12, asocindose en estos
casos una mortalidad en torno al 3%. Se considera que un TCE es grave, si la puntuacin es
de 3 a 8. En este grupo la mortalidad alcanza el 40-50%.
Simetra y la reactividad de las pupilas. Se recomienda realizarla al inicio de la valoracin
neurolgica.
Los prpados tambin nos ofrecen informacin, pues su cierre por estmulos luminosos o
acsticos, valoran la integridad del mesencfalo.
La exploracin de los reflejos oculoceflico y oculovestibular puede verse limitada por el
compromiso de la columna cervical.
Fondo de ojo. Un fondo de ojo normal no descarta una hipertensin intracraneal de inicio
reciente, ya que la instauracin del papiledema puede tardar 24-48 horas. En esta
exploracin pueden detectarse tambin hemorragias retinianas, sugestivas del zarandeo de
un lactante.
Fuerza muscular. Esta exploracin puede realizarse durante la valoracin motora de la
GCS. La exploracin neurolgica puede completarse con posterioridad con la exploracin
de los pares craneales y los reflejos del tronco del encfalo, el estudio de los reflejos
osteotendinosos, buscando la existencia de asimetras o signos sugestivos de lesiones con
un efecto de masa.
En lactantes tienen importancia la presencia designos sutiles como la ausencia de contacto
visual, la irritabilidad, la palidez o el llanto agudo. Todos estos signos pueden ser
indicadores de lesin intracraneal
EXPLORACIN GENERAL
Se deben explorar de forma sistemtica todos los aparatos, tratando de determinar el
alcance de otras lesiones existentes para establecer el orden de prioridades teraputicas. En
casos de sospecha de maltrato, es importante la bsqueda de lesiones antiguas, con distinto
estadio evolutivo o la presencia de signos sugerentes de etiologa no accidental (seales de
objetos, improntas digitales en hombros Cabeza. Se ha de realizar una cuidadosa palpacin
del crneo, de las fontanelas y de los huesos faciales, as como la inspeccin de las heridas
del cuero cabelludo en busca de fracturas subyacentes o signos de cualquier traumatismo
oral o mandibular.
UCI
TRATAMIENTO
Los objetivos bsicos consisten en atender rpidamente las consecuencias de la lesin
primaria (fracturas, hemorragias) y evitar los efectos de las lesiones secundarias que pueden
agravar el cuadro, tales como hemorragias intracraneanas, edema, infecciones o
alteraciones del medio interno.
Las medidas de soporte general intentan lograr una PIC inferior a los 20 mmHg y una PAM
dentro del rango de autorregulacin (>90 mmHg) para evitar una cada importante de la
PPC, que debe mantenerse por encima de los 70 mmHg. Respecto a los gases, lo deseable
es lograr una PaO2 superior a 80 mmHg, y una paCO2 de alrededor de 30- 35 mmHg. Para
esto es necesario realizar una correcta resucitacin del estado de choque.
PROTOCOLO DE ACTUACIN
El primer paso ante todo nio con TCE es garantizar los ABC (va area, Ventilacin y
circulacin) (Nivel de evidencia B). Cualquier otra actuacin es secundaria a esta prioridad.
La inmovilizacin de la columna cervical con collarn semirrgido y movilizacin en bloque
es esencial cuando existe riesgo potencial de lesin medular (Nivel de evidencia B).
Debido a que los lactantes tienen un mayor riesgo de lesin intracraneal (Nivel de evidencia
B) se propone la diferenciacin de los pacientes en dos grandes grupos, en funcin de que
sean mayores o menores de 2 aos. En ambos se determina el riesgo de lesin cerebral
(alto, medio y moderado) en funcin de la historia clnica, la exploracin fsica, y el
mecanismo accidental. Segn el riesgo de lesin intracraneal se establece la necesidad de
pruebas de imagen, los cuidados y el periodo de observacin.
Cuando se realiza correctamente la valoracin del enfermo con TCE, nos encontramos con
que la gran mayora de los nios no requiere ms que unos cuidados sencillos y
estandarizados, en lugar de unas medidas teraputicas activas, y que slo en aisladas
ocasiones se necesitar un tratamiento quirrgico.
Nuestra actuacin en un Servicio de Urgencias debe quedar limitada a los nios con TCE
mnimo o leve, ya que el nio con TCE moderado o grave debe ser controlado por
neurocirujano y trasladado a UCI.
1. Mayores de 2 aos:
En mayores de 2 aos, el nivel de consciencia obtenido en la GCS, unido a la
exploracin neurolgica debe guiar el manejo de pacientes (Nivel de evidencia B).
Bajo riesgo de lesin intracraneal: Estos casos corresponderan a TCE mnimo (GCS de
15), con exploracin neurolgica normal, sin antecedentes de prdida de conciencia, ni
vmitos, o un nico episodio. Si existen garantas de observacin por adultos durante 48
horas, se puede dar el alta domiciliaria (Anexo), entregndose las normas de vigilancia.
Slo ante la posibilidad de maltrato estara indicada la realizacin de la radiografa de
crneo. En el resto de casos no estara indicada ninguna prueba de imagen (Nivel de
evidencia B).
La observacin en el Servicio de Urgencias queda reservada en el caso de no tener garantas
de observacin por adultos responsables, o bien existen dificultades para buscar ayuda
mdica en caso de agravamiento, debiendo mantenerlo en el centro sanitario un periodo
mnimo de 6 horas.
Situacin de riesgo intermedio. Correspondera a TCE leve (GCS de 13 14 de forma
mantenida ms de 2 horas tras sufrir un TCE), o con ms de 1 episodio de vmitos, amnesia
postraumtica, cefalea intensa, o un mecanismo violento de produccin (cadas desde altura
superior a 1 metro, accidente de trfico o bicicleta).
En estos casos se recomienda el ingreso en la Unidad de Observacin, y/o la realizacin de
la TC. Ante la persistencia de los sntomas, o el empeoramiento exploratorio ha de
realizarse/ repetirse la TC. Si los sntomas han desaparecido y la TC es normal pueden ser
dados de alta y continuar con la observacin domiciliaria (Anexo).
Alto riesgo de lesin intracraneal. En este grupo se incluiran los mayores de 2 aos con
un GCS menor de 13 en cualquier momento, focalidad neurolgica a la exploracin, signos
de fractura deprimida, lesin penetrante, fractura basilar y convulsin postraumtica
(especial atencin a la que aparece entre 1 hora y 7 das).
2. Menores de 2 aos
La evidencia demuestra que el umbral para la realizacin de una TC en nios menores de 2
aos con un TCE cerrado ha de ser mayor, ya que presentan un mayor riesgo de lesiones
cerebrales significativas.
Grupo de alto riesgo. Se considera que el paciente presenta alto riesgo de lesin
intracraneal si presenta GCS < 15 en el momento de la exploracin, focalidad neurolgica,
fontanela con aumento de tensin, convulsin postraumtica, irritabilidad marcada y
persistente, fractura de crneo de menos de 24 horas de evolucin, y antecedentes de
prdida de conocimiento superior al minuto o vmitos en nmero superior a 2, o
persistentes durante la observacin.
En estos casos se debe realizar de forma inmediata una TC craneal sin contraste (Nivel de
evidencia B). Ante la presencia de una lesin intracraneal o signos de fractura basilar, se ha