TOC Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS

TOC Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS

1.7. Tratamiento ........................................................ 7

1. TOC ........................................................................ 1
1.1. Introduccin ........................................................ 1

1.7.1. Exposicin con Prevencin de Respuesta

(EPR).................................................................. 7

1.2. Definicin y Clasificacin...................................... 1

1.7.2. Terapia Cognitiva...................................... 9

1.3. Caractersticas Clnicas......................................... 2

1.7.3. Tratamiento Farmacolgico ...................... 9

1.4. Epidemiologa...................................................... 4

1.7.4. Perspectivas de Tratamiento ...................10

1.5. Etiologa .............................................................. 4

1.5.1. Modelos Biolgicos .................................. 4

2. TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL....................10

1.5.2. Modelos Conductuales (Del aprendizaje) .. 5

3. TRASTORNO POR ACUMULACIN ..........................11

1.5.3. Modelos Cognitivos .................................. 5

4. TRICOTILOMANA ..................................................11

1.5.4. Modelo Metacognitivo (Wells) ................. 6

5. TRASTORNO POR EXCORIACIN ............................12

1.6. Evaluacin ........................................................... 6

6. OTRO TOC Y TRASTORNOS RELACIONADOS

ESPECFICOS ..............................................................12

1.6.1. Entrevista ................................................. 6

1.6.2. Observacin Directa ................................. 7

DSM-5
TOC y Otros Trastornos Relacionados
TOC (Antes en TA)
Trastorno Dismrfico Corporal (Antes en Trastornos Somatomorfes)
Trastorno por Acumulacin (nuevo)
Tricotilomana (Antes en Trastornos del Control de Impulsos)
Trastorno por Excoriacin (nuevo)
TOC o relacionados inducidos por sustancias o medicacin
TOC o relacionados debido a condicin mdica
Otro TOC o relacionado especfico
TOC NE

1.2. Definicin y Clasificacin

1. TOC
1.1. Introduccin
Vallejo: es uno de los 5 trastornos ms incapacitantes segn la
OMS.
Autores relevantes:
-

Equirol: concepto de monomana (actual TOC)

Morel: descripcin de las obsesiones
Westphal: describe el trastorno
Janet: Las Obsesiones y la Psicatenia: hito en el
estudio y la comprensin del trastorno.

Diferencias entre la Psicosis y el TOC. En el TOC

-

La conciencia de la enfermedad est presente.

Carencia de intencionalidad exterior (no
autorreferencialidad).
Ausencia de deterioro (aunque no siempre)
Lucha contra las obsesiones (al menos al principio).

A.

DSM-IV-TR
Trastorno Obsesivo Compulsivo
Presencia de obsesiones o compulsiones
Las obsesiones se definen como:
1. Pensamientos,
imgenes
o
impulsos
recurrentes
y
persistentes
que
se
experimentan como intrusivos e inapropiados
y generan elevada ansiedad o malestar.
2. Los pensamientos no se corresponden con
preocupaciones excesivas de problemas de la
vida diaria.
3. La persona intenta ignorar o suprimir dichos
pensamientos, imgenes o impulsos, o bien
trata de neutralizarlos mediante alguna accin
u otro pensamiento.
4. La persona reconoce que dichos pensamientos,
imgenes o impulsos son producto de su
mente (no impuestos como en la insercin de
pensamiento).

09.01. PSICOLOGA CLNICA | 1 |

TOC Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS

Las compulsiones se definen como:

1. Comportamientos repetitivos (ej. Lavarse
las manos. ordenar. comprobar) o
acciones mentales (ej. Rezar, contar,
repetir palabras en silencio) que la
persona siente que tiene que hacer en
respuesta a las obsesiones o de acuerdo
con unas reglas de aplicacin rgida.
2. La conducta o acto mental (compulsin o
ritual cognitivo) va dirigido a prevenir o
reducir el malestar o prevenir una
situacin temida. Estas conductas no
estn conectadas de forma realista con lo
que est intentando neutralizar o prevenir
o bien son excesivas.
En algn momento la persona ha reconocido que
resultan excesivos o irracionales (Nota: no se aplica a
nios)
Provocan malestar significativo, prdida de tiempo
(ms de 1 h al da) o interfieren en la rutina diaria.
D. Si hay otro tx del Eje 1, el contenido de las
obsesiones y compulsiones no se limita a ese
trastorno (ej. Trastorno de la conducta alimentaria,
hipocondra, tricotilomana. TEPT)
El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia o enfermedad

B.
C.
D.

E.

Especificar si:
Con poca conciencia de la enfermedad: si la mayor parte
del tiempo no reconoce que las obsesiones o
compulsiones son excesivas o irracionales (4% pacientes
TOC) *

Obsesiones: son de su propio pensamiento.

Compulsiones: conducta voluntaria (vs. Automtica) que
se lleva a cabo con urgencia compulsiva que alivia la
ansiedad.
Nota: no est claro que las compulsiones se realicen
siempre corno Rala obsesin.

CIE-10:
Incluye el TOC dentro de los Trastornos Neurticos
Secundarios
a
situaciones
estresantes
y
somatomorfos.
Especifica una duracin mnima de los sntomas de 2
semanas sucesivas.
Distingue obsesiones de compulsiones en funcin de
su manera de expresarse (idea = obsesiones o actos =
compulsiones) mientras que DSM-IV lo hace segn su
funcionalidad (produce o reduce la ansiedad). As,
segn en DSM-IV pueden existir compulsiones
cognoscitivas, la cuales seran consideradas como
obsesiones segn la CIE.
Subtipos:
o Con predominio de pensamientos o
rumiaciones obsesivas: muy relacionados con
depresin.
o Con predominio de actos impulsivos:
limpieza, comprobacin, etc.
o Con mezcla de pensamientos y actos
compulsivos: mayora de TOC.

1.3. Caractersticas Clnicas

Las obsesiones en forma de impulsos (insultar, agredir, etc.)
son las ms desagradables, tienden a ser ms intensas,
molestas, ms difciles de manejar y conducen con ms
frecuencia a la evitacin.
Las obsesiones en forma de imgenes son ms breves y se
desvanecen con la distraccin.
Los pensamientos son la forma ms ms comn.
La mayora de pacientes presenta ms de un tipo de obsesin
y compulsin (60% casos clnicos, 54% poblacin general).
La inmensa mayora presenta tanto obsesiones como
compulsiones o neutralizaciones (internas o externas) y al
menos la mitad presentan compulsiones manifiestas.
La neutralizacin designa conductas cuyo objetivo es escapar,
reducir o evitar la ansiedad provocado por la obsesin. Se
diferencia de la compulsin en:
-

Cambios DSM-5:
-

Se eliminan los criterios A2 y A4 referidos a los

obsesiones.
El criterio B se elimina y pasa a ser un especificador.
Especificar si:
o Con conciencia de enfermedad buena o
ajustada: el individuo reconoce que las
creencias del trastorno obsesivo compulsivo
son falsas o pueden serlo
o Con poca conciencia de enfermedad: el
individuo cree que las creencias del
trastorno obsesivo compulsivo son
probablemente ciertas
o Sin conciencia de enfermedad/creencias
delirantes: el individuo est completamente
convencido que las creencias son ciertas
o Relacionado con tics: el individuo tiene un
trastorno de tics actual o en el pasado.

La neutralizacin no sigue unas reglas fijas

estereotipadas.
No se intenta resistirse a ella.
La persona puede valorar como lgica y positiva la
conducta neutralizadora (p.e., llamar a un amigo,
tocar el piano, subir el volumen de la msica, etc.,
pueden ser conductas neutralizantes).

Las compulsiones tambin pueden ser encubiertas (p.e.,

repaso mental), lo que puede entenderse como rituales
compulsivos.
Aunque la relacin ms frecuente es que se presente primero
la obsesin y despus la compulsin para reducir la ansiedad
desencadenada por esa obsesin, a veces tambin puede
darse la obsesin sola (sin dar lugar a compulsin) y a veces la
compulsin puede aparecer sin estar precedida por la
obsesin. Tanto la CIE como el DSM indican que la compulsin
sirve para reducir la ansiedad pero no indican que est
directamente relacionada con la obsesin.

09.01. PSICOLOGA CLNICA | 2 |

TOC Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS

Vallejo: las compulsiones manifiestas ms frecuentes son la

comprobacin y la limpieza.

Compulsin: ordenar o realizar la accin en la secuencia

o nmero correcto.

Compulsiones y obsesiones:

Un trastorno especialmente problemtico y difcil de

tratar es la Lentitud Compulsiva: actividades rutinarias
como lavarse los dientes o vestirse pueden llevar horas
debido a la necesidad de comprobacin mental. No
afecta a conductas automticas como conducir, sino a
conductas auto-iniciadas no inducidas por EE externos.
Cuando se les da rdenes y se les somete a un ritmo no
hay enlentecimiento, pero los efectos no se mantienen
a largo plazo.

1)

Ideas de contaminacin: sensacin de estar sucio,

contaminado o en peligro por el contacto con personas
y/u objetos acompaado de emociones negativas de
miedo, asco, suciedad, impureza moral y vergenza.
La compulsin ms usual es lavarse y ducharse muchas
veces o bien lavar ropa y platos durante horas. Tambin
pueden adoptar la forma de reaseguracin (p.e.,
consultar al mdico), desarrollndose en estos casos
conductas de evitacin (p.e., llevar guantes, abrir puertas
con los codos, etc.).

2)

Duda acerca de posibles daos o errores graves: Las

obsesiones versan acerca de fallos en la seguridad
(apagar el gas, cerrar las puertas), sobre la realizacin de
tareas (firmar cheques, equivocarse al hacer clculos),
sobre la conduccin, etc.
En estos casos las compulsiones suelen der de
comprobacin, el repaso mental y la reaseguracin.
Tambin se dan conductas de evitacin (no salir de casa,
dejar de conducir, evitar informacin sobre robos).

3)

Violencia y agresin: las obsesiones tienen como

contenido la violencia fsica hacia uno mismo u otros,
generalmente personas ms dbiles o indefensas. En
otros casos la obsesin puede versar acerca del suicido o
autolesin.
Las compulsiones pueden consistir en repetir frases
acerca de que realmente no es violento, que quiere vivir
o buscar reaseguracin. Las conductas de evitacin
pueden implicar evitar estar solo con alguien, no tener
cuchillos, etc.

4)

5)

6)

Pensamientos inaceptables: estas obsesiones implican:

o Aspectos religiosos que le hacen sentir miedo al
castigo de Dios o un desastre. Compulsiones:
rezar, confesarse, hacer penitencias
o Preocupaciones sexuales (conductas obscenas,
relativas
a
la
orientacin
sexual,
etc.).Compulsiones: pensamientos alternativos,
imaginar escenas heterosexuales, etc.
o Creencia de que la conducta de uno afectar
negativamente a otros (p.e., si se dan
determinados colores suceder algo malo; si se
equivoca su madre sufrir un ataque).
Compulsiones: Acciones que puedan reparar los
errores cometidos.
o Pensamientos acerca de la muerte de alguien.
Compulsiones: formarse la imagen de esa persona
viva.
o Obsesiones somticas: miedo a contraer buna
enfermedad. Compulsiones: Comprobaciones del
estado fsico, vigilarse, reaseguracin

Repeticin: algunas obsesiones implican tonadillas

musicales pegadizas, palabras, frases o imgenes que no
puede evitar pensar en ellas, contar objetos o cosas, etc.
Los rituales de repeticin de un cierto nmero de veces
son frecuentes en muchos
casos de lavado o
comprobacin (la secuencia de lavado debe repetirse 4,
5, 8 veces o un mltiplo de ellos y la secuencia debe
reiniciarse i se ve interrumpida antes de terminar).

7)

Almacenamiento: pueden pensar durante horas antes

de tirar algo, acumulando muchas cosas.

8)

Obsesiones autgenas y reactivas:

o Reactivas: se evocan a travs de EE externos
identificables que se perciben como
provocadores de pensamientos relativamente
realistas y racionales ante los que hay que hacer
algo. Incluyen contaminacin, desorden, temor
a accidentes, etc.
Las compulsiones son conductas motoras
(limpiar, comprobar) claramente observables y n
o encubiertas.
o

Autgenas (u Obsesiones Puras): irrumpen

abruptamente en la conciencia sin que sea fcil
determinar EE evocadores identificables. Se
perciben como egodistnicas y aversivas e
incluyen pensamientos inmorales o aversivos
(de tipo sexual, agresivo, religioso, etc.). Los EE
evocadores se conectan a los contenidos del
pensamiento mediante asociaciones simblicas
o de modo menos lgico. En este caso el
paciente puede dar gran importancia a los
pensamientos y a sus efectos mediante una
fusin pensamiento-accin de tipo moral (p.pe,
tener esos pensamientos es equivalente a
realizarlos) o probabilstico (p.pe, si piensas en
que algo malo ocurrir acabar sucediendo).
Las RR neutralizadoras implican detener el
pensamiento,
actividades
distractoras,
compulsiones cognitivas supersticiosas o
mgicas, etc. Es decir, RR NO motoras.

Obsesiones relativas al orden o la simetra: colocar o

hacer las cosas segn un orden, secuencia o nmero
especfico que se ha de hacer de modo correcto.

09.01. PSICOLOGA CLNICA | 3 |

TOC Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS

Subtipos clnicos segn distintos autores:

Autor
Marks

Clasificacin
1) Rituales Compulsivos con obsesiones:
los pacientes evitan los EE de los rituales.
a) Limpieza (51%): + M.
b) Repeticin (40%).
c) Comprobacin (38%): + H.
d) Orden (9%)
e) Acumulacin (2%): No es
equivalente al Sndrome de
Digenes.

Lentitud sin rituales visibles: + H.

Obsesiones
Silva
Compulsiones de limpieza/lavado:
y
forma ms comn en la clnica. + en
mujeres.
Rachman
2) Compulsiones de comprobacin: H=M.
3) Otro tipo de compulsin manifiesta:
H=M
4) Obsesiones no acompaadas por
conducta manifiesta: rituales mentales
o encubiertos.
5) Lentitud obsesiva primaria: + en H. No
se vive con malestar.
Rachman 1) Polucin mental: suciedad interior
generada por acontecimientos mentales
inaceptables para el sujeto (no se limita
a objetos fsicos). TTO: Enfoques
cognitivos de la TCC.
2) Ansiedad de Limpieza: surge del
contacto con material sucio. TTO:
Exposicin TCC.
3) Ansiedad por enfermar: miedo al
contagio. TTO: Exposicin TCC.
Si bien tanto los desencadenantes de la polucin mental
como los de la ansiedad por limpieza pueden ser similares
(ej. Basura, baos, parques, insectos...), la diferencia est
en el sentido de responsabilidad exagerado en la polucin
mental as como otros pensamientos que presentan de tipo
sexual, de violencia e ideas blasfemas para el sujeto.
2)
3)
1)

Caractersticas especficas de la edad:

Los TOC en los nios suelen presentarse de forma similar a los
de los adultos. Los rituales de lavado, comprobacin y puesta
en orden de objetos son particularmente frecuentes.
stos no suelen pedir ayuda, y los sntomas pueden o no ser
de carcter egodistnico. Tambin se han visto casos de
empobrecimiento gradual del rendimiento escolar secundario
a una afectacin de la capacidad para concentrarse.
En un nmero reducido de nios el TOC se asocia con la
infeccin previa por estreptococo beta-hemoltico A.
Inicio, curso y pronstico:
Suele comenzar en la adolescencia o principio de la vida
adulta, aunque puede iniciarse en la infancia. En muchos casos
el inicio se asocia con acontecimientos estresantes.
La edad media de aparicin es de 19,5 aos (aparece antes en
varones: 6-15 aos H y 20-29 M).
Se desarrolla gradualmente y tiene un curso crnico, aunque
con altibajos, y se exacerba ante situaciones estresantes.
Comorbilidad:

DP: 30-70%. A veces la sintomatologa obsesiva es

secundaria a la DP y desaparece cuando desaparece la
DP y a veces la sintomatologa DP es secundaria al TOC.
Trastornos de Ansiedad:
- TAG: 25-30%
- Agorafobia y ataques de pnico: 20-25%
- Fobia Social: 15-23%
- Fobias Especficas: 15-17%
Tics: 20-30%
Dependencia alcohol (sobretodo hombres): 20%
Dependencia drogas: 13%.
Tourette: 5-7%
AN: 3-17%
BN: 3-10%
Pensamientos suicidas (63,5%), intentos de suicidio
(25%) y suicidios (9%).

DSM-5: 76% TA y 63% TEA (41% DP).

1.4. Epidemiologa
Prevalencia:

Segn el DSM-IV: 2,5% vital (Vallejo 1-3%), 1,5-2,1%

anual.
Vallejo:
- Obsesin ms comn: contaminacin.
- Compulsin ms comn: comprobacin.

Caractersticas especficas de gnero:

1.5. Etiologa
1.5.1. Modelos Biolgicos
1) Factores Genticos: 27-47% de la varianza en el TOC se
debe a la herencia. Mayor concordancia para el TOC en
gemelos monocigotos que en dicigotos. Tasa de
heredabilidad 26-65%.
2)

Autoinmunidad: en algunos casos el TOC infantil puede

ser causado por una infeccin por estreptococos que
causa inflamacin de los ganglios basales (Trastornos
neuropsiquitricos peditricos autoinmunes asociados a
infecciones por estreptococos, PANDAS). Explica en 10%
de casos de TOC. En estos casos los sntomas se tratan
con xito con antibiticos.

3)

Defecto en inhibicin de sistemas dominantes frontales:

incapacidad para inhibir la RR mental verbal e ideacional

DSM-IV y Vallejo: H=M

DSM-5: M>H en edad adulta y H>M en la infancia.

Vallejo: M limpieza y contaminacin y H Contenido sexual o

religioso.
DSM-5: M limpieza y H pensamientos inaceptables y simetra.

09.01. PSICOLOGA CLNICA | 4 |

TOC Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS

no deseada as
correspondiente.
4)

5)

como

su

secuencia

motora

Hiptesis de la serotonina: Parten de un dficit de la

serotonina o una alteracin en sus receptores. Sin
embargo, se ha observado pacientes que no mejoran con
dosis elevadas de clorimipramina ni hay evidencia de que
los TOC tengan niveles distintos de serotonina que
pacientes con otros TA.
Hiptesis de Dopamina: posible exceso de dopamina.

reas cerebrales implicadas en el TOC: corteza Orbitofrontal,

Crtex Cingular Anterior, Crtex Prefrontal, Ganglios Basales,
Amgdala, Ncleo Accumbens y Ncleos Talmicos.
1.5.2. Modelos Conductuales (Del aprendizaje)
1) Modelo Bifactorial de Mowrer:
- RR de escape o evitacin (compulsiones) son
reforzadas negativamente al reducir la ansiedad
(condicionamiento Instrumental)
- Evitacin pasiva (ej. evitar situaciones donde se
puede ensuciar): paradigma de aprendizaje de
evitacin.
- Evitacin activa (Conductas compulsivas elimina o
disminuye el estado aversivo): paradigma de escape.
2)

3)

Reformulaciones del Modelo Bifactorial:

- Teora del doble refuerzo de Hernstein: la clave no
sera la reduccin de ansiedad tras el ritual, sino que
el sujeto experimenta menos ansiedad si pone en
marcha el ritual que si no lo hace.
- Teora de la preparacin de Seligman: Diferencia 3
categoras de conductas en funcin de una
predisposicin biolgica (preparadas, no preparadas
y antipreparadas). Asociaciones ms fciles de lograr
en funcin de si estn preparadas y mayor
resistencia a la extincin.
- Teora de la incubacin de Eysenck: La ansiedad se
adquiere y se mantiene segn los principios del
Condicionamiento tipo B, en el que EI (por
naturaleza) y EC (por asociacin) tienen propiedad
de drive. Tiempos de exposicin cortos fortalecen la
RC (TTO: exposicin con prevencin de RR).
Variables de aprendizaje social:
- Rachman: 3 posibles maneras de adquirir los
miedos: Condicionamiento, modelado y transmisin
de informacin. Con esto intenta superar la
necesidad del acontecimiento traumtico inicial.
Rituales de limpieza (familias sobreprotectoras) y
comprobacin (padres exigentes y nio sensible a
crtica).
- Emmelkamp: diferencias entre sexos en funcin de
reas de responsabilidad (mujeres: rituales de
limpieza y hombres: verificacin). Es decir, el
contenido predominante de una cierta obsesin en
un paciente est determinado por las reas en las
que se sienta responsable.
- Hoestra: patrones de crianza (apoyo parcial a
Rachman).

Sntesis de los Modelos Conductuales:

-

Las obsesiones son EC (pensamientos asociados a altos

niveles de ansiedad). La ansiedad se habita si se expone
un largo tiempo a los EE, pero las compulsiones impiden
esta exposicin prolongada; por esto no es posible la
habituacin o la extincin de la ansiedad.
Las compulsiones son conductas voluntarias (motoras o
cognitivas) que permiten escapar o evitar la exposicin a
estos pensamientos que son reforzados negativamente
al aliviar la ansiedad.
Se aprenden conductas de evitacin ante EE que
pueden provocar las obsesiones, lo que disminuye la
frecuencia de exposicin a los pensamientos.
El trastorno supone una cierta predisposicin o
vulnerabilidad biolgica y una vulnerabilidad
psicolgica (elevados estndares morales, sesgos
cognitivos de intolerancia a la incertidumbre,
perfeccionismo, atribuciones de responsabilidad,
estados emocionales de depresin y ansiedad.

1.5.3. Modelos Cognitivos

1) Carr: TOC = valoraciones irreales o no fundamentadas
sobre amenazas + evaluaciones errneas acerca de su
habilidad para hacerles frente.
2)

McFall y Wollersheim: Las valoraciones no realistas

acerca de amenazas provienen de una serie de
pensamientos errneos o patrones de pensamiento
irracional que dan lugar a una valoracin errnea de la
amenaza y ello, a su vez, provoca ansiedad.

3)

Barlow: vulnerabilidad biolgica (mayor probabilidad de

reaccionar al estrs con fuertes RR emocionales) y
vulnerabilidad psicolgica (creencia de que ciertos
pensamientos son inaceptables). Proceso: reaccin
intensa al estrs -> pensamientos inaceptables -> control
con rituales = La atencin se acaba centrando en los
pensamientos inaceptables que se convierten en EE
Discriminativos para la reaccin de alarma.

4)

Reed: TOC = Dficit en el PI:

- Dificultades para discriminar EE relevantes.
- Dificultades para categorizar el material informativo
+ dficit en almacenamiento en MLP.
- Dificultad para hacer predicciones sobre el medio
(problemas en la toma de decisiones).
El paciente compensa estos dficits con imposicin de
lmites rgidos (rituales).

5)

Foa y Kozak: deterioro en los prototipos de memoria que

lleva a una estructura de miedo extensa, intensa y
resistente. Caracterstica fundamental: mltiples
asociaciones con elementos de dao, culpa o amenaza.
Dficits cognitivos: sobreestimacin del peligro en
ausencia de seguridad y deterioro en la organizacin e
integracin de la informacin.

6)

Salkovskis: diferencia entre:

- Pensamientos automticos negativos (PAN):
pensamientos consistentes con sus creencias,
plausibles. Son egosintnicos y egodisfricos
(producen malestar).
09.01. PSICOLOGA CLNICA | 5 |

TOC Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS

Obsesiones: inaceptables,
irracionales. Egodistnicos.

poco

plausibles

Secuencia segn Salkovskis:

1.

2.

3.

4.
5.

Determinados EE desencadenan las ideas

obsesivas intrusivas (Con frecuencia los incidentes
crticos tienen que ver con un aumento de la
responsabilidad personal (p.pe., nace un hijo,
casarse, cambio de trabajo, etc.).
Las obsesiones (en sujetos vulnerables) activan
esquemas
disfuncionales
(responsabilidad
personal). Lo que diferencia a las obsesiones
normales de las obsesiones del TOC es que stas
van asociadas a PAN de culpa y responsabilidad.
Dicha vulnerabilidad a interpretar las intrusiones
como indicacin de ser responsable tiene que ver
con patrones de crianza (importancia de la
responsabilidad).
Los esquemas originan los PAN sobre prejuicio y
dao (tener un pensamiento es igual que realizar
la accin). Los PAN y nos las obsesiones son los
que generan malestar, disforia y ansiedad.
El estado afectivo negativo lleva a la conducta
neutralizadora asociada a la valoracin de la
responsabilidad.
Reduccin de malestar: se validan las creencias de
sobrerresponsabilizacin personal.

En este modelo, un disparador (pensamiento intrusivo, duda,

sentimiento) activa creencias metacognitivas acerca de los
peligros y el significado de los pensamientos. P.e.:
-

Wells diferencia 3 tipos o dominio de creencias metacognitivas

(adicionales a las de Rachman):
1.

2.

3.

Sntesis de los Modelos Cognitivos:

Concepto central: exageracin de la responsabilidad
personal. La valoracin de la responsabilidad se aprende a
travs de creencias desadaptativas adquiridas en la infancia o
se forman como resultado de experiencias traumticas.
Las creencias desadaptativas propias del TOC son:
-

Responsabilidad exagerada.
Sobreimportancia de los pensamientos: Fusin
pensamiento-accin, la cual adopta dos formas:
o Pensamiento-Accin Probabilstica: tener
un pensamiento aumenta la probabilidad
de que ocurra.
o Pensamiento-Accin moral: tener un
pensamiento es casi el equivalente moral
a realizarlo.
Creencias en la importancia y necesidad de controlar
los pensamientos.
Sobreestimacin de la amenaza.
Intolerancia a la incertidumbre o ambigedad.
Perfeccionismo, intolerancia a los errores.

Segn el modelo cognitivo, la diferencia entre pensamientos

intrusivos normales (pensamientos perturbadores) y las
obsesiones clnicas no reside en su grado de control, sino en
que los pacientes obsesivos dotan a estos pensamiwntos de
un significado exagerado y los observa como horribles,
peligrosos, asquerosos, inmorales, etc.
1.5.4. Modelo Metacognitivo (Wells)
Las cogniciones de la persona acerca de sus procesos
cognitivos (metacogniciones) son la clave del TOC.

Disparador: Imagen del Diablo.

Activacin de Metacogniciones: Pensar en el diablo
puede hacer que aparezca. Esto significa que quiero
que aparezca.
Valoracin de la intrusin: Estamos en peligro
Creencia acerca de los rituales: Si rezo y pienso en
Jess, nos salvaremos.
Respuesta:
rituales
conductuales
(rezar,
concentrarse, formar una imagen de Jess) y
emociones (ansiedad, pnico).

Pensamiento accin-fusin: creencia de que ciertos

pensamientos llevan incontrolablemente a la
realizacin de acciones (P.e., Si siento que voy a
hacer dao a alguien, lo har).
Fusin pensamiento-evento: creencia de que tener
un pensamiento har que suceda un acontecimiento
o que est pasando (Pensar que estoy contagiado
significa que realmente lo estoy).
Pensamiento o Fusin de objeto: creencia de que
los pensamientos, memorias, sentimientos o
propiedades (p.e., contaminacin) se pueden
transferir a travs de objetos.

1.6. Evaluacin
1.6.1. Entrevista
Se deben utilizar tanto entrevistas diagnsticas estructuradas
como entrevistas clnicas.
Entre las entrevistas estructuradas destacan:
1)

2)
3)

Entrevista para los trastornos de Ansiedad segn el

DSM-IV (ADIS-IV, Brown y cols). La versin estndar
evala sntomas actuales y la versin vital evala
sntomas actuales y pasados. Puntuacin de
gravedad en malestar e incapacidad.
Entrevista clnica estructurada para los trastornos
del Eje I DSM-IV (Axis I Disordrs, SCID-I, First y cols).
Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown (YBOCS). Tres puntuaciones: gravedad de las
obsesiones (0-20), gravedad de las compulsiones (020) y una puntuacin total (0-40).

En la entrevista clnica se deben explorar los siguientes

aspectos:
1)
2)
3)

Aspectos Topogrficos: evaluar la forma que

adoptan las obsesiones y su contenido; frecuencia,
intensidad y duracin de los sntomas.
Antecedentes externos que disparan las
obsesiones. Esto ser til ms adelante para elegir
EE para el TTO de exposicin.
Antecedentes internos que provocan las obsesiones
(cogniciones, estados emocionales y fisiolgicos). Es
importante asegurar al paciente que los
pensamientos intrusivos ocurren frecuentemente y
enfatizar la distincin entre pensamientos y realidad

09.01. PSICOLOGA CLNICA | 6 |

TOC Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS

4)

5)

(sobre todo en pacientes reticentes a revelar

obsesiones vergonzosas).
Miedo a consecuencias desastrosas. Aunque la
mayora tiene miedos especficos, algunos pacientes
pueden tener miedos vagos o no temer a nada,
como en el caso de pacientes con rituales de
limpieza que encuentran intolerable la suciedad sin
ms razones.
Comportamiento de evitacin, neutralizaciones y
rituales: Los TOC presentan tanto formas activas
(rituales de limpieza, de comprobacin, acciones
repetitivas) como pasivas (no tocar cosas sucias,
evitar sitios pblicos, sentarse en el borde de la silla,
andar bordeando las alcantarillas, cogniciones como
intentar no pensar en esas cosa) de evitacin.
Es importante tener en cuenta que la conducta de
neutralizacin puede almacenarse y llevarse a cabo
tiempo despus de la ocurrencia del ritual (p.e., un
paciente que buscaba reaseguracin en su familia
empez a preguntar cosas irrelevantes como va a
llover? Para guardarse los no y repetrselos cuando
tena dudas acerca de otro asunto).
En casos crnicos, el contenido de las obsesiones
puede estar oscurecido por la neutralizacin
manifiesta o encubierta. Se ha de evaluar pidiendo
que provoque la obsesin impidiendo la
neutralizacin.

6)

7)

8)
9)
10)
11)
12)
13)

Tipos y grado de creencias en las obsesiones: si el

paciente concede una alta probabilidad a las
consecuencias temidas, es un mal pronstico para la
terapia y afectar a la resistencia.
Valoraciones y creencias acerca de las obsesiones:
Mediante la tcnica de la flecha hacia abajo, se
puede examinar la intrusin original forma
secuencial de las consecuencias prximas y distales,
para descubrir las valoraciones y aspectos
subyacentes.
Interferencia y consecuencias de los rituales y las
RR de evitacin a corto, medio y largo plazo.
Historia psicopatolgica anterior, evolucin de los
sntomas del TOC y trastornos anteriores
Factores emocionales y de estado del nimo
Recursos sociales y personales
Motivacin para el cambio
Grado en que el paciente oculta o comunica sus
sntomas.

1.6.2. Observacin Directa

Test de Evitacin Conductual (BAT): exponer al sujeto a

sus obsesiones o a los EE que las suscitan, a ser posible en
el mismo ambiente en el que se producen habitualmente.
Paciente y terapeuta seleccionan 3 tareas difciles o
imposibles de realizar sin ansiedad o ritualizar y cada
tarea se grada en 7 pasos o menos (3 mnimo). En caso
de no estar el terapeuta se puede usar el auto-registro y
la observacin de familiares.
Variables del BAT:
-

Nivel de USAs en escala de 0-100.

Pasos completados parcial o totalmente.

RR fisiolgicas.
Aproximacin, intensidad o tiempo que es
capaz de permanecer ante el EE
Ejecucin de rituales.

Auto-registros: da/hora, situacin, emocin (0-100),

pensamientos, conductas y consecuencias.

1.7. Tratamiento
TTO ELECCIN

Exposicin con prevencin

de respuesta (EPR)

TTO Bien Establecidos

1.
2.

TTO Probablemente Eficaz

TTO Fase Experimental

1)
2)

Exposicin
con
prevencin de RR
Farmacoterapia (ISRS y
Clomipramina)
EPR+ Terapia Cognitiva
EPR + Frmacos

1.7.1. Exposicin con Prevencin de Respuesta (EPR)

El programa consiste en la exposicin a EE externos e internos
que provocan las obsesiones de forma prolongada (45 minutos
a 2 horas o incluso periodos de 24 horas) al mismo tiempo que
se bloquean los rituales.
Es altamente efectiva en el 75% de los casos, sobre todo en
obsesioes reactivas con compulsiones manifiestas.
IMPORTANTE: Especial atencin a pacientes con DP grave
concomitante con su TOC: Tratar primero con antidepresivos
o terapia cognitiva para la DP antes de iniciar la terapia de
exposicin para el TOC (DP es un predictor negativo de la
eficacia de la exposicin).
1. Preparacin del tratamiento:
-

Explicar socrtica al paciente en que consiste el

trastorno y la relacin funcional entre las obsesiones
y los rituales o neutralizaciones.
Importante crear una actitud positiva de cara al
cambio.
til pedir que escriba las obsesiones o que las revele
a alguien relevante.
Recomendable el tto en consulta externa (permite
el contacto con el contexto natural), aunque a veces
es necesario en rgimen interno. La hospitalizacin
solo se aconseja para aquellos que tienen un
ambiente familiar deficitario o negativo para el
tratamiento y en casos de riesgo de suicidio.
La reduccin de la ansiedad se discute de forma
emptica pero se ha de intentar no reasegurar al
paciente acerca de la garanta de una tarea en
particular.
El objetivo de la terapia no es eliminar las obsesiones
o controlar el propio pensamiento, sino aceptar lo
pensamientos y habituarse a ellos.
Conviene formalizar un contrato conductual para
mejorar la motivacin del paciente y su entorno.

2. Jerarquas:
Pueden ser de 4 tipos:

09.01. PSICOLOGA CLNICA | 7 |

TOC Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS

1)

Situaciones o EE externos que generan intrusiones

obsesivas (p.e., obsesiones de violencia, quedarse a
solas con un nio, etc.).
Pensamientos
obsesivos
(p.e.,
blasfemias,
pensamientos de hacer dao a otros, etc.).
Catstrofes
EE interoceptivos o estados fsicos.

2)
3)
4)

Los tems se ordenan de forma jerrquica segn las USAs y se

presentan en orden ascendente (de ms fcil a ms difcil),
comenzando con niveles de 40-50 USAs.
Las exposiciones largas son ms efectivas que las breves
interrumpidas.
Se debe continuar la exposicin mientras la ansiedad siga alta,
por lo que las sesiones deben durar 45 minutos o ms.
Idneo: 15-20 sesiones distribuidas en 4 o 16 semanas. Si con
10-20 sesiones no se observan mejoras significativas, aadir
sesiones no supone un beneficio.
En el caso de que haya varias obsesiones, el tto suele durar
ms de 15 sesiones.
Periodicidad:
-

Casos graves: diarias (prctica masiva).

Gravedad media o ligera: 2 o 3 veces/semana.

El tem ms perturbador debe plantearse cuando haya pasado

un tercio de las sesiones (6 sesin). De la 7 a la 15 se expone
a EE de mxima intensidad.
3. Exposicin en vivo:
Es til es modelado por parte del terapeuta, el cual se
expondr a los tems ms tiempo del que se le solicita al
paciente, aunque el modelo debe desvanecerse una vez que el
tratamiento est en marcha, ya que puede retrasar la autoexposicin y servir de reaseguracin.
La 1 situacin a trabajar es de nivel medio (40-50 USAs). P.e.,
en caso de obsesiones de suciedad/contagio se inicia la 1
sesin con un tem de 40 USAs (p.e., tocar una alfombra de
coche y que se toque partes del cuerpo) y permanece
contaminado hasta que la ansiedad descienda a niveles
inferiores a los iniciales (40-50%).
Puede ser til en entrenamiento en auto-instrucciones
positivas en las que la exposicin se descompone en fases:
preparacin, afrontamiento, momento lgido y recuperacin.
4. Exposicin en imaginacin:
Se ha de incluir cuando:
-

El miedo obsesivo se compone de imgenes

mentales ms que de sucesos externos.
Miedo de catstrofes si no se realizan los rituales.
La exposicin en vivo es difcil o no permite acceso
completo a las obsesiones.
Memoria vvida de una experiencia saliente.

Durante la exposicin, el paciente debe informar de sus

niveles de ansiedad subjetiva en intervalos de 5 minutos en
una escala de 0-100. La escena ha de continuar hasta que la

ansiedad est por debajo de 25 USAs o por la mitad del nivel

inicial.
Suele llevar 45 minutos-1 hora, pero puede requerir 2 horas o
ms.
Se recomienda preparar 5 escenas diferentes, jerarquizadas
en orden de ansiedad creciente empezando por el nivel de 4050 USAs. 6 sesin: escena ms perturbadora.
Los altos niveles de ansiedad en las fases iniciales indican una
atencin y procesamiento adecuado. El aburrimiento en las
ltimas escenas es seal de habituacin entre sesiones.
5. Prevencin de Respuesta:
IMPORTANTE: la prevencin de RR debe ser prolongada.
El supervisor no debe discutir ni detener fsicamente al
paciente, sino estimularle a cumplir la tarea e informar al
terapeuta.
Se debe entrenar al sujeto en la prevencin de RR autodirigida.
Una forma tpica de evitacin es buscar la reaseguracin en el
terapeuta o realizar el trabajo casero literalmente siguiendo
las instrucciones del terapeuta de forma fija para reducir su
responsabilidad de hacer algo equivocado. En este caso se
debe asignar una tarea para casa que sea obra del propio
paciente y que no sea discutida con el terapeuta.
El terapeuta no debe intentar reducir la ansiedad del paciente
proporcionando reaseguracin. La forma persistente y
repetitiva de esas preguntas (p.e., seguro que no me va a
pasar nada?) demuestra que son rituales.
6. Tratamiento de las obsesiones sin conducta compulsiva
manifiesta:
En este caso se confunden las obsesiones y las compulsiones
que aparecen como rumiaciones mentales, lo que las hace
difciles de tratar. Dificultades:
-

Los rituales cognitivos y la evitacin son difciles de

identificar, acceder y controlar.
El contenido de las obsesiones y la neutralizacin
puede ser el mismo.
Las conductas encubiertas son porttiles: se dan
en cualquier situacin y tienen menos obstculos
sociales que las conductas manifiestas.
La supervisin externa de la exposicin es ms difcil.

Dos mtodos principales de tratamiento:

(1) Habituacin
(exposicin
a
pensamientos
ansigenos): especialmente til para obsesiones
puras. El factor clave es la predictibilidad de los EE.
Estrategias:
a) Evocacin deliberada (mantn el
pensamiento hasta que yo te diga).
b) Poner por escrito el pensamiento
repetidamente.
c) Escuchar una grabacin con los
pensamientos en voz del paciente. La
grabacin debe tener de 10 sg. a 6
minutos.
09.01. PSICOLOGA CLNICA | 8 |

TOC Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS

La intervencin consiste en la exposicin a la

grabacin (10 presentaciones o ms) sin
neutralizar. Se debe practicar 2 veces/da, en
periodos prefijados de al menos 1 hora, hasta que
la ansiedad se reduzca al 50% del nivel ms alto
alcanzado en la sesin.
Pueden usarse tcnicas especficas para aumentar
la generalizacin como hacer que escuche la cinta
en situaciones difciles con un mp3, mientras est
ansioso por causas naturales o provocadas o
variando deliberadamente la grabacin.

2)
3)
4)

B.

Responsabilidad
1) Tcnica del pie (quesito representacional): se
distribuyen los factores que contribuyen al
suceso temido segn su importancia.
2) Tcnica del doble estndar: considera la culpa
para otra persona de los mismos sucesos y que
se compare despus.
3) Simular un juicio: El paciente es el abogado de
la acusacin y defensa.

C.

Perfeccionismo
1) Necesidad de certeza: ver desventajas de la
perfeccin. Uso de PR
2) Necesidad de control: revela temas de
responsabilidad/culpabilidad

(2) Detencin del pensamiento (pensamientos

ansiolticos): para impedir pensamientos
neutralizadores (nunca obsesiones) y volver la
atencin a los pensamientos. Es decir, se dirige a
detener el ritual cognitivo que alivia la ansiedad y
no tanto a eliminar el pensamiento generador del
malestar.
1.7.2. Terapia Cognitiva
Las terapias TCC se dirigen a modificar el significado de las
obsesiones, la responsabilidad o la fusin pensamiento-accin
mediante Reestructuracin Cognitiva y Experimentos
Conductuales que frecuentemente se usan en combinacin o
solos.
La terapia Cognitiva presenta mejoris en el 61% de los casos
y una recuperacin clnica del 53% (reduccin del 50-60% de
los sntomas).

* Las metas exageradas de alcanzar la ausencia

de pensamientos obsesivos son parte de un
contexto perfeccionista.
D.

Interpretacin exagerada de las amenazas

1) Sobreestimacin las posibilidades de peligro:
se computan las posibilidades segn el paciente
y el terapeuta comparndolas.
2) Sobreestimacin las consecuencias de peligro:
pedir info a expertos o poner a prueba
emprica.

E.

Consecuencias de la ansiedad
1) "La ansiedad es peligrosa": exposicin a la
ansiedad.
2) "La ansiedad me impide rendir": rebatir
creencia perfeccionista.

Aplicaciones:
-

Como un medio de facilitar la exposicin

modificando creencias sobre el poder de los
pensamientos.
La reestructuracin cognitiva es til cuando la
exposicin no permite comprobar si lo que se teme
es cierto o no.
Como suplemento para integrar la nueva
informacin aportada por la exposicin, estimular la
generalizacin y minimizar las recadas.
Como tto principal basado en el modelo cognitivo
del TOC. En este marco, la EPR se usa como
experimento conductual para modificar cogniciones
disfuncionales.

La terapia cognitiva no es equivalente a discusiones verbales;

argumentar con el paciente no es beneficioso, es mejor
realizar experimentos conductuales.
Es importante identificar cuando un paciente est
incorporando tcnicas cognitivas como estrategias de
neutralizacin.
Intervenciones cognitivas especficas:
A.

Sobreestimacin de la importancia de los pensamientos

1) Razonamiento cartesiano distorsionado ("si
pienso algo malo, soy malo"): explicarle que
decir que algo es importante aumenta su
saliencia y su preocupacin.

Fusin pensamiento-accin-probabilstica ("si

lo pienso ocurrir"): Tcnica flecha
descendente.
Fusin pensamiento-accin moral ("pensar
algo malo es lo mismo que hacerlo"). Tcnica
del continuo.
Pensamiento mgico o supersticioso: dar al
paciente "vacaciones de responsabilidad"
asumiendo el terapeuta las consecuencias de lo
que suceda si no lo hace.

* Se muestra al pt cmo la neutralizacin de un

pensamiento garantiza su retomo (ej. No
pienses en elefante blanco") mientras que la no
neutralizacin har que desaparezca.
1.7.3. Tratamiento Farmacolgico

CLOMIPRAMINA
(Anafranil)
antidepresivo
con
demostrada eficacia para la disminucin de la
sintomatologa depresiva y la disminucin de los
sntomas obsesivos-compulsivos.

ISRS reduccin del 20-40% de los sntomas con recadas

del 31-81%. Principalmente la sertralina, fluoxetina y la
fluvoxamina se han mostrado eficaces.
Comparando los ISRS y la Clominaprina los estudios muestran
unos resultados similares, si bien con menores abandonos con
la clomipramina, lo cual resulta sorprendente ya que produce
mayores efectos secundarios. As, la Clominaprina tiene
mayor garanta de eficacia.
09.01. PSICOLOGA CLNICA | 9 |

TOC Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS

El tto farmacolgico da mejor resultado combinado con

exposicin, pero las terapias de exposicin dan mejor
resultado solas que combinadas con estos frmacos.
Estos frmacos actan eficazmente exista o no componente
DP sobreaadido, las dosis en el caso de la clomipramina son
similares a las del tto de la DP, en cambio con los ISRS es
necesario dosis ms elevadas.
La medicacin es til en el caso que estn presentas altos
niveles de DP, ideas sobrevaloradas as como en casos graves
de TOC donde la importancia del alivio rpido de sntomas es
importante. Sin embargo, a medida que progrese la terapia es
importante retirar la medicacin.
1.7.4. Perspectivas de Tratamiento
A. Terapia Metacognitiva de Wells: se dirige a modificar los
dominios de creencias metacognitivas en el TOC, es decir,
las creencias acerca del significado de los pensamientos y
las creencias acerca de la necesidad de realizar rituales.
Tiene los siguientes componentes:
1) Entrenamiento en conciencia plena distanciada
(Detached Mindfulness): contiene conciencia de las
obsesiones, atencin plena distanciada, exposicin y
comisin de respuesta y exposicin y prevencin de
respuesta metacognitiva.
2) Cambiar las creencias metacognitivas de los
pensamientos obsesivos: mediante mtodos
verbales (desafo socrtico o inducir disonancia en
los sistemas de creencias) y experimentos
conductuales.
B.

Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT): su objetivo

es la aceptacin de los pensamientos obsesivos y la
ansiedad y la renuncia a la evitacin.

C.

Mindfulness: se usa tanto en la Terapia Metacognitiva de

Wells como en la ACT. Su objetivo es cambiar el modo en
que el paciente se relaciona con los pensamientos (ms
que en contenido). Se combina con la Exposicin y la
Prevencin de Respuesta.

2. TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL

(Ya est en T. Somatomorfes de CEDE; aqu solo cambios DSM5 y poco ms)
Preocupacin excesiva por algn defecto, imaginario o real, en
el aspecto fsico. Las quejas suelen ser concretas (aunque no
son raras las quejas vagas e inespecficas) y los sujetos pueden
estar preocupados por diferentes aspectos corporales en
distintos momentos o por varios aspectos a la vez.
Las quejas ms frecuentes segn Phillips son:
1)

2)

Defectos Faciales: acn, manchas, cicatrices, marcas

vasculares, arrugas, palidez o rojez, hinchazn,
asimetra o desproporcin facial, excesivo vello
facial, anormalidades del pelo (calvicie).
Defectos en la forma, tamao u otra caracterstica
de diversas partes de la cara/cabeza: nariz, ojos,
prpados, cejas, orejas, boca, labios, dientes,
mandbula, barbilla, mejillas, cabeza.

3)

Defectos de otras partes del cuerpo: genitales,

senos, nalgas, abdomen, brazos, manos, pies,
piernas, caderas, hombros, columna vertebral, piel.

DSM-5
Trastorno Dismrfico Corporal
Preocupacin por uno o ms defectos o
imperfecciones percibidas en el aspecto fsico que no
son observables o parecen sin importancia a otras
personas.
En algn momento durante el curso del trastorno, el
sujeto ha realizado comportamientos (p. ej., mirarse
en el espejo, asearse en exceso, rascarse la piel,
querer asegurarse de las cosas) o actos mentales (p.
ej., comparar su aspecto con el de otros) repetitivos
como respuesta a la preocupacin por el aspecto.
La preocupacin causa malestar clnicamente
significativo o deterioro.
La preocupacin por el aspecto no se explica mejor
por la inquietud acerca del tejido adiposo o el peso
corporal en un sujeto cuyos sntomas cumplen los
criterios diagnsticos de un trastorno alimentario.

A.

B.

C.
D.

Especificar si:
Con dismorfia muscular: Al sujeto le preocupa la idea
de que su estructura corporal es demasiado pequea
o poco musculosa. Este especificador se utiliza
incluso si el sujeto est preocupado por otras zonas
corporales, lo que sucede con frecuencia.
Especificar si:
Indicar el grado de introspeccin sobre las creencias del
trastorno dismrfico corporal (p. ej., Estoy feo/a o Estoy
deforme).
Con introspeccin buena o aceptable: El sujeto
reconoce que las creencias del trastorno dismrfico
corporal son claramente o probablemente no ciertas
o que pueden ser ciertas o no.
Con poca introspeccin: El sujeto piensa que las
creencias del trastorno dismrfico corporal son
probablemente ciertas.
Con ausencia de introspeccin/con creencias
delirantes: El sujeto est completamente
convencido de que las creencias del trastorno
dismrfico corporal son ciertas.
Cambios respecto al DSM-IV-TR:
-

Se aade el Criterio B (Comprobacin).

Se aaden los especificadores de introspeccin y el
especificador de Dismorfia Muscular.

Inicio y Curso (DSM-5):

La edad media de inicio del trastorno es de 16-17 aos, la edad
media de aparicin 15 aos y la edad ms frecuente de
aparicin 12-13 aos. Dos tercios de los individuos tienen un
inicio del trastorno antes de los 18 aos. Se puede dar en
ancianos aunque se sabe poco todava.
Las preocupaciones subclnicas generalmente evolucionan
gradualmente hacia en trastorno completo, aunque algunos
individuos experimentan la aparicin brusca del trastorno.

09.01. PSICOLOGA CLNICA | 10 |

TOC Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS

En general, el trastorno es crnico aunque mejora con

tratamiento.
Las caractersticas clnicas son muy parecidas en
nios/adolescentes y adultos. Los individuos con inicio antes
de los 18 aos tienden a realizar ms intentos de suicidio,
tienen ms comorbilidad y tienen un inicio gradual del
trastorno (en lugar de agudo).
M y H tienen ms similitudes que diferencias en cuanto a las
caractersticas clnicas (p.e., en la aversin por reas del
cuerpo, los tipos de comportamientos repetitivos, gravedad
de los sntomas, tendencias suicidas, comorbilidad, curso y
tratamientos cosmticos). Sin embargo, H son ms propensos
a tener preocupaciones genitales y M ms propensas a tener
un TCA comrbido. La dismorfia muscular se produce casi
exclusivamente en H.
Comorbilidad: La DP es el trastorno comrbido ms comn,
con un inicio generalmente despus del trastorno dismrfico.
Los trastornos de ansiedad social, el Toc y los trastornos
relacionados con sustancias son tambin comrbidos
habitualmente.

3. TRASTORNO POR ACUMULACIN

Indicar el grado de introspeccin sobre las creencias del

trastorno.
Con introspeccin buena o aceptable
Con poca introspeccin
Con ausencia de introspeccin/con creencias
delirantes
Otras caractersticas comunes del trastorno son la indecisin,,
el perfeccionismo, la evitacin, la dilatacin, la dificultad en
tareas de planificacin y organizacin y la prdida de atencin.
Prevalencia:
No hay datos concluyentes; las encuestas estiman que la
prevalencia puntual es del 2-6%.
H=M aunque algunos estudios muestran que la prevalencia es
significativamente ms alta en H. Las mujeres tienden a
mostrar una adquisicin excesiva (en particular una compra
excesiva).
Los sntomas de acumulacin son casi tres veces ms
frecuentes en adultos mayores (55-94 aos) que en adultos
ms jvenes (34-44 aos).

Nuevo trastorno del DSM-5.

Inicio y curso:

La caracterstica esencial es una dificultad persistente para

deshacerse
o
separarse
de
las
posesiones,
independientemente de su valor real (ya sea tirar, regalar,
vender o reciclar).

Parece comenzar en etapas tempranas de la vida y se extiende

hasta las ltimas etapas. Los primeros sntomas pueden surgir
a los 11-15 aos y empiezan a interferir con el funcionamiento
del sujeto en torno a la mitad de la segunda dcada (20 aos)
causando un deterioro clnicamente significativo a mediados
de la tercera dcada (35 aos).

A.
B.
C.

D.

E.
F.

DSM-5
Trastorno por Acumulacin
Dificultad persistente de deshacerse o renunciar a las
posesiones, independientemente de su valor real.
Esta dificultad es debida a una necesidad percibida de
guardar las cosas y al malestar que se siente cuando
uno se deshace de ellas.
La dificultad de deshacerse de las posesiones da lugar
a la acumulacin de cosas que congestionan y
abarrotan las zonas habitables y alteran en gran
medida su uso previsto. Si las zonas habitables estn
despejadas, slo es debido a la intervencin de
terceros (p. ej., miembros de la familia, personal de
limpieza, autoridades).
La acumulacin causa malestar clnicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
reas importantes del funcionamiento (incluido el
mantenimiento de un entorno seguro para uno mismo
y para los dems).
La acumulacin no se puede atribuir a otra afeccin
mdica (p. ej., lesin cerebral, enfermedad
cerebrovascular, sndrome de Prader-Willi).
La acumulacin no se explica mejor por los sntomas
de otro trastorno mental.

Especificar si:
Con adquisicin excesiva: Si la dificultad de deshacerse
de las posesiones se acompaa de la adquisicin
excesiva de cosas que no se necesitan o para las que
no se dispone de espacio.
Especificar si:

El curso suele ser crnico aunque algunos presentan un curso

oscilante.
La acumulacin patolgica en nios se puede distinguir
fcilmente de los comportamientos adaptativos de recoger y
guardar normales del desarrollo.

4. TRICOTILOMANA
En en DSM-IV-TR aparece en la categora de Trastornos del
Control de impulsos.
La caracterstica esencial es el arrancamiento recurrente de
pelo. Puede ser en cualquier zona del cuerpo aunque las ms
frecuentes son la cabeza, las cejas y las pestaas mientras que
los menos comunes son el vello axilar, el facial, el pbico y el
de regiones perirrectales. Es posible que las zonas varen con
el tiempo.
El arrancamiento de pelo puede ocurrir en episodios breves
distribuidos a travs del da o en menor frecuencia, pero de
forma sostenida, continuar durante horas. Las circunstancias
provocadoras de estrs aumentan el comportamiento de
arrancamiento del pelo, aunque en los estados de relajacin y
distraccin tambin se observa este comportamiento.

A.

DSM-IV-TR
Tricotilomana
Arrancamiento
del
propio pelo de forma
recurrente, que da

A.

DSM-5
Tricotilomana
Arrancarse el pelo de
forma recurrente, lo
que da lugar a su
prdida.

09.01. PSICOLOGA CLNICA | 11 |

TOC Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS

B.

C.

D.

E.

lugar a una prdida

perceptible de pelo.
Sensacin de tensin
creciente
inmediatamente antes
del arrancamiento de
pelo o cuando se
intenta resistir la
prctica
de
ese
comportamiento.
Bienestar, gratificacin
o liberacin cuando se
produce
el
arrancamiento
del
pelo.
La alteracin no se
explica mejor por la
presencia de otro
trastorno mental y no
se debe a una
enfermedad mdica.
La alteracin causa
malestar significativo o
deterioro.

B.
C.

D.

E.

Intentos repetidos de
disminuir o dejar de
arrancar el pelo.
Arrancarse el pelo
causa
malestar
significativo
o
deterioro.
El trastorno o la
prdida del mismo no
se puede atribuir a
otra afeccin mdica.
El trastorno no se
explica mejor por los
sntomas de otro
trastorno mental.

lesiones cutneas junto a intentos repetidos de disminuir o

parar el rascado/arrancamiento.
Adems del rascado puede haber frotamiento, presin,
puncin mordedura. La mayora lo realiza con las uas aunque
muchos usan pinzas, alfileres u otros objetos.
Los sitios ms frecuentemente elegidos son la cara, los brazos
y las manos. Pueden rascarse la piel sana, irregularidades
menores de la piel y lesiones como granos, callos o costras de
anteriores rascados.
El rascado no suele ocurrir en presencia de otras personas
(excepto familiares muy cercanos). Algunas personas refieren
que rascan la piel de los dems.

A.
B.
C.
D.
E.

Prevalencia:

DSM-5
Trastorno por Excoriacin
Daarse la piel de forma recurrente produce lesiones
cutneas.
Intentos repetidos de disminuir o dejar de rascarse la
piel.
Rascarse la piel causa malestar clnicamente
significativo o deterioro.
El dao de la piel no se puede atribuir a los efectos
fisiolgicos de una sustancia u otra afeccin mdica.
El hecho de rascarse la piel no se explica mejor por los
sntomas de otro trastorno mental.

Se estima en 1-2%. En adultos M>H, en nios M=H.

Prevalencia:

Curso:

En poblacin general, la prevalencia vital en adultos es de

1,4% o mayor. M>H (3:1).

Los perodos transitorios de arrancamiento de pelo en la

primera infancia son considerados un hbito benigno con
un curso autolimitado. Sin embargo, algunos individuos con
Tricotilomana crnica durante la etapa adulta explican su
comienzo en la primera infancia.
La edad de inicio es normalmente antes de la etapa adulta,
con una mayor incidencia alrededor de los 5-8 aos y los 13
aos (pubertad).
El curso normal suele ser crnico y fluctuante si no recibe
tratamiento, aunque una minora experimenta remisin sin
recada tras unos pocos aos.
Es posible que los sntomas empeoren en las mujeres
acompaando a cambios hormonales (p.e., menstruacin,
peri menopausia).
Comorbilidad:
Suele ir acompaado de otros trastornos, por lo general DP
Mayor y Trastorno de Excoriacin.
En la mayora se producen conductas repetitivas, centradas
en el cuerpo, con sntomas distintos de arrancarse el cabello
o de rascarse la piel (p.pe, morderse las uas), que puede
merecer un diagnstico adicional de TOC Especificado y
trastornos relacionados.

5. TRASTORNO POR EXCORIACIN

Nuevo trastorno del DSM-5 caracterizado por el
rascado/arrancamiento recurrente de la piel que provoca

Inicio y curso:
Aunque se puede presentar en diversas edades, se inicia ms
a menudo en la adolescencia, generalmente coincidiendo con
el inicio de la pubertad o poco despus. Con frecuencia
comienza con una infeccin dermatolgica como el acn.
El curso es crnico y fluctuante. En algunas personas el
trastorno puede aparecer y desaparecer durante semanas,
meses o aos.
Comorbilidad:
Suele ir acompaado de TOC, Tricotilomana y DP Mayor. Las
conductas repetitivas distintas pueden diagnosticarse
adicionalmente como TOC Especificado y trastornos
relacionados.

6. OTRO TOC Y TRASTORNOS RELACIONADOS

ESPECFICOS
Esta categora se aplica a presentaciones en las que
predominan los sntomas caractersticos de un trastorno
obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados que causan
malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras reas importantes del funcionamiento pero
que no cumplen todos los criterios de ninguno de los
trastornos de la categora diagnstica del trastorno obsesivocompulsivo y trastornos relacionados. La categora de otro
trastorno obsesivo- compulsivo y trastornos relacionados
09.01. PSICOLOGA CLNICA | 12 |

TOC Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS

especificados se utiliza en situaciones en las que el clnico

opta por comunicar el motivo especfico por el que la
presentacin no cumple los criterios de un trastorno
obsesivo-compulsivo y relacionados especfico. Esto se hace
registrando otro trastorno obsesivo-compulsivo y
relacionados especificados y a continuacin el motivo
especfico (p. ej., trastorno de comportamientos repetitivos
centrados en el cuerpo).
Se incluyen en esta categora:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

7)

Trastorno similar al trastorno dismrfico corporal

con defectos reales.
Trastorno similar al trastorno dismrfico corporal
sin comportamientos o actos mentales repetitivos.
Trastorno de conducta repetitiva focalizada en el
cuerpo e intentos repetidos de disminuir esas
conductas.
Celos obsesivos.
Shubo-kyofu: variante del taijin kyofusho. Miedo
excesivo a tener una deformidad corporal.
Koro: Relacionado con el Sndrome Dhat.
episodio sbito de ansiedad intensa de que el pene
(o la vulva y pezones en la mujer) se retraer del
cuerpo y posiblemente causar la muerte.
Jikoshu-kyofu: variante del taijin kyofusho. Miedo a
tener un hedor corporal ofensivo (tambin
denominado Sndrome de Referencia Olfativo).

09.01. PSICOLOGA CLNICA | 13 |