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DIAGNSTICO DE DEMENCIA: GENERALIDADES

ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA:


Los pilares bsicos para el diagnstico sindrmico de una demencia son la
historia y evaluacin clnica. En estos casos es imprescisdible completar la historia
clnica con una entrevista a un informador fiable que nos ofrezca de primera mano
una descripcin de la situacin real del paciente, que en muchos casos puede presentar
una anosognosia (falta de consciencia de enfermedad) que le impida ser consciente de
sus dficits.
Debemos establecer la forma de comienzo del proceso (aguda, subaguda,
insidiosa), as como su curso (lenta o rpidamente progresivo, fluctuante), la
sintomatologa cognitiva (alteraciones de la memoria, lenguaje, orientacin, praxis),
conductual (ideacin delirante, alucinaciones, agresividad, cambios con respecto a su
personalidad previa), alteraciones en el estado del nimo y del sueo, as como
sntomas somticos (trastornos de la marcha, crisis, prdida de peso).
La evaluacin de la capacidad funcional es tambin un aspecto imprescindible
ya que forma parte de los criterios diagnsticos (DSM-IV). Las capacidades
funcionales se clasifican a efectos prcticos en bsicas, instrumentales y avanzadas.
Las primeras son necesarias para el autocuidado (comer, aseo personal, vestirse,
baarse, movilidad en el domicilio), las actividades instrumentales engloban por
ejemplo el manejo de aparatos como electrodomsticos, la realizacin de tareas
domsticas o el control de la medicacin; por ltimo, las tareas avanzadas engloban las
actividades sociales, el trabajo, viajes y aficiones. Son estas ltimas las primeras en
verse afectadas en un sujeto con demencia, mientras que observamos una limitacin
para realizar actividades bsicas en fases ms evolucionadas.
La evaluacin cognitiva es esencial tanto para el diagnstico como para el
seguimiento de un paciente con demencia.
Podemos comenzar la exploracin utilizando tests de cribado que empleamos
como filtro (MMSE, test del Reloj, test MOCA, test Euro). Se trata de instrumentos
que nos permiten discriminar aquellos sujetos que presentan una alta probabilidad de
presentar un deterioro cognitivo. Deben ser breves y rpidos, poco influenciables por
nivel educativo y edad, sencillos de aplicar y corregir y sobre todo fiables. Hay que
tener en cuenta que los tests de cribado tienen un efecto techo en las primeras fases de
la enfermedad, y un efecto suelo en las ltimas, por lo que no deben sustituir nunca
a una exploracin neuropsicolgica detallada.
En una primera consulta podemos emplear, por ejemplo, el test de alteracin
de memoria (T@M) para evaluar memoria episdica adems de orientacin
temporal, y completarlo con algn tests de memoria visual como la copia y recuerdo
de figuras de CERAD (que tambin nos permite explorar la praxis constructiva),unas
fluencias tanto fonmica (palabras que empiecen por la letra "p") y semntica
("animales") e imitacin de gestos con una y dos manos (praxis ideomotora).
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A continuacin es necesario realizar una exploracin neurolgica detallada


que nos permita descartar la presencia de extrapiramidalismo, mioclonas o reflejos
regresivos, por ejemplo.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV:


Segn la DSM-IV podemos diagnosticar a un paciente de demencia siempre
que presente una alteracin de memoria y al menos uno de los siguientes dominios:
lenguaje, praxis, gnosias o funcin ejecutiva. Estos defectos cognitivos han de ser
lo suficientemente graves como para provocar un deterioro significativo de la actividad
social y laboral y representan un dficit respecto al nivel previo de actividad
(repercusin funcional). Adems, esta clnica no debe estar causada por otro
trastorno, como por ejemplo un sndrome confusional, una enfermedad psiquitrica o
un proceso focal cerebral.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Como parte del proceso diagnstico de una demencia debemos realizar algunos
estudios complementarios que nos descarten causas potencialmente reversibles o
tratables. Es imprescindible realizar un estudio analtico completo que incluya
vitamina B12, cido flico (y si es posible en nuestro hospital, tambin homocistena)
as como hormonas tiroideas. Adems, debemos completar el estudio con una prueba
de neuroimagen (TC craneal o RNM) que nos descarten otros procesos tales como
reas de isquemia, tumores o hidrocefalia cronica del adulto. Adems, la presencia de
determinados patrones de atrofia en las pruebas de neuroimagen permiten estabecer un
mayor grado de certaza diagnstica en determinados procesos degenerativos, y son
fundamentales para un diagnstico probable de otros.

AVANCES EN EL DIAGNSTICO DE DEMENCIAS:


DETERIORO COGNITIVIO LEVE:
Los criterios clsicos que se han venido empleando para el diagnstico de un
paciente con demencia, implican necesariamente una repercusin funcional de los
dficits. Esto implica que, en un importante nmero de casos, stos eran
diagnsticados en fases evolucionadas de la enfermedad.
Hoy en da, la tendencia es hacia diagnosticar estos procesos en fases inicales,
con sntomas leves e incluso en fases prodrmicas de la enfermedad. Para ello ha sido
fundamental el concepto de deterioro cognitivo leve, que hace referencia a un
trastorno cognitivo de baja intensidad que supondra una situacin intermedia
entre el envejecimiento normal y la demencia. Se trata por lo tanto de alteraciones en
el rendimiento en test objetivos que evaluan memoria episdica u otros dominios,
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con puntuaciones normales en tests de cribado; en ningn caso estas alteraciones


tienen repercusin en las actividades del individuo. La creacin de esta entidad
clnica nos permite identificar sujetos con mayor riesgo que la poblacin general de
desarrollar una demencia en los aos siguientes ya que cerca del 50% de estos
individuos desarrollan Enfermedad de Alzheimer a los 3 aos de seguimiento
(Mattsson, Zetterberg et al. 2009).

CONCEPTO DE BIOMARCADOR:
El estudio de la aplicabilidad clnica de distintos modelos de biomarcadores,
nos permite distinguir en algunos casos la neuropatologa subyacente, adems de
prececir la progresin en sujetos con deterioro cognitivo leve o incluso en fases
presintomticas de la enfermedad. El empleo de biomarcadores nos permite adems
realizar un diagnstico ms preciso y, por lo tanto, comenzar tratamientos
especficos en fases ms precoces.
Los biomarcadores son caractersticas biolgicas que se pueden medir de
forma objetiva y se pueden evaluar como un indicador de un proceso normal o
patolgico o como respuesta a una intervencin teraputica (Biomarkers Definitions
Working G. Biomarkers and surrogate endpoints: preferred definitions and conceptual
framework. Clin Pharmacol Ther 2001; 69:89-95).
Algunos estudios complementarios que actuan como biomarcadores en los
distintos tipos de procesos neurodegerativos que resultan en un deterioro cognitivo o
una demencia, nos permiten identificar cambios estructurales y funcionales
tempranos, as como distintas molculas implicadas en la enfermedad.
Existen distintas modalidades de biomarcadores, que pueden ser clasificados en
marcadores clnicos, marcadores de imagen estructural, funcional y molecular,
marcadores genticos y marcadores bioqumicos.

BIOMARCADORES DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:


Marcadores neuropsicolgicos: la alteracin de la memoria episdica
(declarativa, autobiogrfica) se ha establecido como el principal marcador clnico de
riesgo para la conversin a Enfermedad de Alzheimer en pacientes con deterioro
cognitivo leve.
Marcadores genticos: la mayor parte de los casos de Enfermedad de
Alzheimer son espordicos y en menos de un cinco por ciento de los casos podemos
hablar de formas genticamente determinadas con herencia mendeliana
autosmica dominante. Conocemos tres genes implicados: PSEN1 (cromosoma 14),
PSEN2 (cromosoma 1) y APP (cromosoma 21). En familias en las que observemos un
patrn de herencia AD y en aquellos casos en los que la enfermedad debute en edades
preseniles, el estudio gentico puede sernos de utilidad.
Marcadores de imagen estructural: la presencia de atrofia temporal medial
de forma simtrica en imagen de resonancia magntica, permite diferenciar sujetos
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con Enfermedad de Alzheimer de aquellos con un envejecimiento normal. La


sensibilidad y especificidad puede alcanzar un 80-85% (Duara R, Loewestein DA,
Potter E, et al. Medial temporal lobe atrophy on MRI scns nd diagnosis of Alzheimer's
disease. Neurology 2008;71:1986-92). Esta atrofia temporal medial puede precedir que
individuos con DCL tienen mayor riesgo de desarrollar Enfermedad de Alzheimer en
los aos siguientes. Mediante mtodos de medicin del grosor cortical en RNM se
ha observado adems en fases iniciales una disminucin en el grosor cortical de reas
mediales e inferiores del lbulo temporal.
Marcadores de imagen funcional: PET-FDG. Nos permite medir el
metabolismo cerebral de glucosa y traduce actividad neuronal. Aquellas zonas con
menor metabolismo en el la imagen del PET sern aquellas reas cerebrales con mayor
afectacin. Es tpico encontrarnos reas de hipometabolismo en pacientes con EA a
nivel temporo-parieto-occipital, generalmente de forma simtrica. Aunque es una
prueba bastante sensible (85-95%), es poco especfica, ya que no nos aporta
informacin sobre la patolga subyacente.
Marcadores de imagen molecular: PET-PiB. Mediante imagen molecular, y
utilizando ligandos de la protena amilode (compuesto B de Pittsburgh) podemos
obtener imgenes que pongan de manifiesto la presencia de amiloide cortical en
pacientes con Enfermedad de Alzheimer. La captacin estar aumentada a nivel de la
corteza frontal, parietotemporal, cuerpo estriado y precneo con respecto a los
controles sanos. Una de las principales limitaciones de esta tcnica diagnstica es que
podemos observar depsito cortical de amiloide hasta en un 30% de los ancianos
sanos.
Por ello, se han establecido unas recomendaciones sobre su uso, tratando de
limitarlo nicamente determinadas situaciones: demencias de inicio presenil,
sndromes focales, la presencia de comorbilidad que podra explicar el deterioro
cognitivo (por ejemplo patologa psiquitrica) y procesos rpidamente proresivos
(Rik Vandenberghe et al, 2013) as como en el Deterioro Cognitivo Leve.

Marcadores bioqumicos: el LCR es una gran fuente de biomarcadores en


procesos degenerativos, por su contacto directo con el SNC. En la enfermedad de
Alzheimer encontramos niveles ms bajos de A1-42 y ms elevados de Tau y PTau que en sujetos sanos, lo que traduce la fisiopatologa de esta enfermedad. La
utilidad clnica de estos marcadores aumenta cuando se evalan conjuntamente.
Los marcadores del futuro: en la actualidad se estn tratando de desarrollar
nuevos marcadores de EA que permitan su diagnstico de forma especfica y precoz.
Algunos ejemplos son el PET que emplea trazadores de TAU los disitintos niveles de
algunas molculas en plasma sanguneo.

BIOMARCADORES EN OTRAS DEMENCIAS:


DEGENERACIN LOBAR FRONTOTEMPORAL (DFT):
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Marcadores genticos: aproximadamente un tercio de los pacientes con DFT


presentan en su familia un patrn de herencia autosmico dominante; los tres genes
que ms comnmente se asocian a formas hereditarias de DFT son la expansin de
hexanucletidos en C9orf72, las mutaciones en protena Tau asociada a microtbulos
(MAPT) y las mutaciones en el gen de la progranulina (GRN).
La imagen estructural es fundamental para el diagnstico de pacientes con
sospecha clnica de DFT; el patrn de atrofia en la resonancia magntica es
caracterstico y debe ser cuidadoseamente evaluado.
La atrofia afecta preferentemente a reas frontales mediales, corteza
rbitofrontal e insula anterior en la variante conductual; en la forma APP no fluente
la atrofia suele predominar en la corteza perisilviana y oprculo inferior del
hemisferio dominante; en las formas semnticas suele observarse una atrofia
asimtrica de la regin temporal anterior.
A diferencia de los casos de Enfermedad de Alzheimer, en la imagen funcional
(PET-FDG) observamos un hipometabolismo predominante en regiones anteriores.
La imagen molecular con PET-PiB es negativa (no hay depsito de amiloide
cortical).
DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY DIFUSOS (DCLw):
La RNM no es til a la hora de diferenciar EA de DCLw ya que sta tambin
puede presentarse con atrofia en regiones posteriores si bien no tiene por qu ser tan
manifiesta la atrofia de los lbulos temporales mediales. Puede sernos de utilidad el
empleo del DatSCAN, que mide los transportadores de dopamina a nivel de los
ganglios basales; de forma tpica encontraremos una disminucin de dichos
transportadores (sensibilidad 80%, especificidad 90%).