MINISTRIO DA SADE
Braslia - DF
2015
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Braslia - DF
2015
Equipe Tcnica:
Adele Schwartz Benzaken
Anglica Espinosa Miranda
Antnio Carlos Gerbase
Eduardo Campos de Oliveira
Eliana Martorano Amaral
Elisa Cattapan
Elisabete Taeko Onaga
Eveline Fernandes Nascimento Vale
Fernanda Remgio Nunes
Francisca Lidiane Sampaio Freitas
Geraldo Duarte
Gerson Fernando Mendes Pereira
Helena Andrade Brgido
Herculano Duarte Ramos de Alencar
Itana Miranda dos Santos
Ivo Castelo Branco Coelho
Joo Paulo Toledo
Jos Carlos Gomes Sardinha
Marcelo Contardo Moscoso Naveira
Marcelo Joaquim Barbosa
Maria Bernadete Moreira
Maria Cristina Scheffer
Maria Luiza Bazzo
Maria Luiza Bezerra Menezes
Maringela Freitas da Silveira
Maria Vitria Ramos Gonalves
Mauro Cunha Ramos
Miriam Franchini
Newton Srgio de Carvalho
Pmela Cristina Gaspar
Roberto Jos Carvalho da Silva
Telma Rgia B. S. Queiroz
Terezinha Tenrio da Silva
Valdir Monteiro Pinto
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis /
Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Braslia : Ministrio
da Sade, 2015.
120 p. : il.
ISBN
1. Infeces Sexualmente Transmissveis. 2. Ateno Integral sade. I. Ttulo
CDU 616.97
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/0301
Ttulo para indexao:
Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines for Integral Care to People with Sexually Transmitted Infections
Lista de figuras
Figura 1 Distribuio mundial da incidncia estimada das IST curveis por regio da OMS .................. 18
Figura 2 Barreira ao controle de IST: perdas em diferentes nveis entre a infeco e a cura................... 31
Figura 3 Colocao do preservativo masculino....................................................................................... 35
Figura 4 Colocao do preservativo feminino......................................................................................... 36
Figura 5 Manejo de IST sintomticas com uso de fluxograma................................................................ 54
Figura 6 Manejo de corrimento vaginal com uso de fluxograma............................................................ 60
Figura 7 Manejo de corrimento uretral com uso de fluxograma............................................................. 65
Figura 8 Manejo de lcera genital com uso de fluxograma.................................................................... 72
Figura 9 Manejo de DIP com uso de fluxograma.................................................................................... 78
Figura 10 Manejo clnico das verrugas anogenitais com uso de fluxograma.......................................... 84
Figura 11 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste rpido inicial
com teste no treponmico confirmatrio.............................................................................. 94
Figura 12 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste no treponmico inicial
com teste rpido confirmatrio.............................................................................................. 95
Figura 13 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando apenas teste rpido...................................... 95
Figura 14 Algoritmo para condutas frente sfilis congnita e gestante com sfilis.............................. 105
Lista de tabelas
Tabela 1 Prevalncia de infeco por Neisseria gonorrhoeae em diversas subpopulaes
no Brasil, 2002-2012.............................................................................................................. 19
Tabela 2 Prevalncia da sfilis entre diferentes populaes no Brasil, 2004-2012................................... 20
Tabela 3 Prevalncia da sfilis entre diferentes populaes no Brasil, 2009............................................ 21
Lista de quadros
Quadro 1 Critrios para definio de casos de sfilis congnita.............................................................. 22
Quadro 2 Definio de caso de sfilis em gestantes................................................................................ 23
Quadro 3 Definio de casos de sfilis adquirida..................................................................................... 23
Quadro 4 Atividades dos diferentes nveis de ateno em sade no manejo operacional das IST.......... 25
Quadro 5 Estratgia de ateno integral s pessoas com IST................................................................. 32
Quadro 6 Cuidados com o preservativo masculino................................................................................. 34
Quadro 7 Fatores que contribuem para ruptura ou escape do preservativo masculino........................... 35
Quadro 8 Cuidados com o preservativo feminino................................................................................... 36
Quadro 9 Tratamento para gonorreia e clamdia..................................................................................... 45
Quadro 10 Preveno e tratamento de oftalmia neonatal ..................................................................... 46
Quadro 11 Manifestaes clnicas das IST e os respectivos agentes etiolgicos .................................... 55
Quadro 12 Tratamento para corrimento vaginal..................................................................................... 61
Quadro 13 Tratamento para corrimento uretral ..................................................................................... 66
Quadro 14 Tratamento para herpes genital............................................................................................ 73
Quadro 15 Tratamento para cancroide, LGV e donovanose..................................................................... 74
Quadro 16 Critrios diagnsticos de DIP................................................................................................ 76
Quadro 17 Critrios para indicao de tratamento hospitalar de DIP..................................................... 79
Quadro 18 Regimes teraputicos para o tratamento de DIP................................................................... 79
Quadro 19 Manifestaes clnicas, de acordo com a evoluo e estgios da sfilis adquirida ................ 92
Quadro 20 Resumo dos esquemas teraputicos para sfilis e seguimento ............................................. 98
Quadro 21 Manifestaes clnicas de acordo com a evoluo e estgios da sfilis congnita .............. 101
Quadro 22 Valores de exame liqurico em RN com suspeita de neurossfilis........................................ 103
Quadro 23 Tratamento da sfilis congnita no perodo neonatal, de acordo com a situao
clnico-laboratorial da me................................................................................................... 104
Quadro 24 Profilaxia das IST no virais em vtimas de violncia sexual .............................................. 113
Abreviaturas
Aids
Anvisa
CMV
Citomegalovrus
CRIE
Datasus
DDAHV
DIP
DIU
Dispositivo intrauterino
ELISA
FTA-Abs
HBV
HCV
HIV
HPV
HSH
HSV
HV
Hepatites virais
HSIL
IGHAHB
IST
ITR
LCR
Lquido cefalorraquidiano
LGV
Linfogranuloma venreo
LSIL
MS
Ministrio da Sade
NAAT
Teste de amplificao de cidos nucleicos (do ingls Nucleic Acid Amplification Test)
NIC
OMS
OPAS
OPM
PCDT
PSF
PVHA
RDS
Rename
RN
Recm-nascido
RPR
SAE
Sigtap
Sinan
SUS
SVS
UBS
TRUST
Teste Sorolgico do Vermelho de Toluidina sem Aquecimento (do ingls Toluidine Red
Unheated Serum Test)
VDRL
VHS
Velocidade de hemossedimentao
WHO
TPHA
TR
Teste rpido
Sumrio
Apresentao ........................................................................................ 13
1 Introduo ....................................................................................... 15
2 IST no Brasil e no mundo................................................................. 17
2.1 Informaes relevantes sobre as IST no mundo.......................................... 18
2.2 Informaes relevantes sobre as IST no Brasil ............................................ 19
2.3 Vigilncia epidemiolgica das IST............................................................... 21
2.4 IST e o Sistema nico de Sade (SUS)......................................................... 24
2.4.1 Organizao de servios para ateno s pessoas com IST................................. 24
2.4.2 O papel dos gestores do SUS no manejo programtico e operacional das IST..... 26
Referncias....................................................................................................... 27
Referncias....................................................................................................... 86
12
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Apresentao
Este o primeiro Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT) para Ateno Integral s
Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis (IST) publicado pelo Departamento de DST, Aids
e Hepatites Virais (DDAHV)/Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/Ministrio da Sade (MS). A
ltima publicao correlata foi editada em 2006, no formato de manual.
O PCDT visa a melhorar a qualidade da ateno sade das pessoas com IST no pas, sendo baseado em extensa reviso de evidncias cientficas e validado em discusses com especialistas. um
documento que orienta o papel dos gestores no manejo programtico e operacional desses agravos,
bem como as aes dos profissionais de sade na triagem, diagnstico, tratamento e aes de preveno s populaes-chave e/ou pessoas com IST e suas parcerias sexuais.
A terminologia Infeces Sexualmente Transmissveis (IST) passa a ser adotada neste Protocolo,
em substituio expresso Doenas Sexualmente Transmissveis (DST), em consonncia com a utilizao internacional empregada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), pela Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), pela sociedade cientfica e por alguns pases. Nesse contexto, alerta-se a
populao sobre a possibilidade de ter e transmitir uma infeco, mesmo sem sinais e sintomas, o que
aponta para estratgias de ateno integral, eficaz e resolutiva.
As IST so frequentes, tm mltiplas etiologias e apresentaes clnicas, e causam impacto na
qualidade de vida das pessoas, nas relaes pessoais, familiares e sociais. Considerando a preveno
combinada como uma nova abordagem de Poltica Pblica, que envolve diversas formas de preveno e assistncia, prope-se neste PCDT uma ateno estratgica, combinando, quando disponvel,
triagem e tratamento das IST assintomticas e manejo das IST sintomticas com uso de fluxogramas.
O diagnstico e tratamento das pessoas com IST e de suas parcerias sexuais interrompe a cadeia de
transmisso, prevenindo outras infeces e possveis complicaes.
Nesses ltimos dois anos, o DDAHV tem feito valer seu nome e as IST tm sido uma prioridade,
sendo este PCDT um dos produtos da nova fase. Entre as infeces dessa natureza, a sfilis congnita e
a sfilis em adultos so tratadas como prioridade da atual gesto, e o DDAHV estabelece e apoia estratgias para reduo das IST, em conjunto com estados, municpios, organizaes no governamentais,
entidades de classe e demais instituies envolvidas com o tema.
DDAHV/SVS/MS
13
14
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
1 Introduo
Este documento dirigido aos gestores responsveis pelo manejo programtico e operacional
das IST, bem como aos profissionais de sade que trabalham com preveno, assistncia e tratamento
dessas infeces.
Este PCDT contempla os trs nveis de ateno sade no SUS, a saber: 1) a ateno bsica,
que responsvel pela implementao de aes de preveno e assistncia nas respectivas reas de
abrangncia e populaes adstritas; 2) a mdia complexidade, que dispe de unidades de sade com
especialistas, os quais devem atuar como referncia imediata ateno bsica e promover capacitao
para melhor utilizao dos fluxogramas e melhoria da acuidade clnica; e 3) a alta complexidade, que,
alm de realizar preveno e assistncia, contribui com resoluo diagnstica de maior sofisticao,
desenvolve pesquisas e capacita os demais nveis de ateno.
Destaca-se o papel do(a) enfermeiro(a) no manejo das IST, em consonncia com a Portaria n
2.488, de 21 de outubro de 2011, que aprova a Poltica Nacional da Ateno Bsica e estabelece, entre
outras atribuies especficas do(a) enfermeiro(a), a realizao de consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas
pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposies legais
da profisso, a solicitao de exames complementares, a prescrio de medicaes e o encaminhamento, quando necessrio, de usurios a outros servios. Alm disso, a Lei n 7.498, de 25 junho
de 1986, que dispe sobre a regulamentao do exerccio de enfermagem, estabelece que cabe ao()
enfermeiro(a), como integrante da equipe de sade, a prescrio de medicamentos estabelecidos em
programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade.
No contexto da ateno integral sade, o atendimento deve ser organizado de forma a no
perder a oportunidade do diagnstico e tratamento, bem como contribuir para diminuir a vulnerabilidade s IST, utilizando conhecimentos tcnico-cientficos atualizados e recursos disponveis e
adequados a cada caso.
A abordagem sindrmica, preconizada pelo Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis, de 2006, demonstrava boa sensibilidade e especificidade no corrimento uretral e vaginal
(referente s vaginites) e na doena inflamatria plvica (DIP), mas o respectivo fluxograma no era
til para o manejo das cervicites, porque a avaliao de risco promovia taxas elevadas e inaceitveis
de tratamento e baixos valores preditivos positivos. Alm disso, o manejo da lcera genital necessitava
particular ateno na construo das recomendaes por fluxograma, devido a possveis e diferentes
etiologias.
15
16
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
17
18
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
47
Milhes
126
Milhes
26
Milhes
93
Milhes
128
Milhes
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Local
Salvador, BA
Fortaleza e Aracati, CE
Salvador, BA
Populao
Amostra
Prevalncia (%)
Usurios de clnica de
planejamento familiar
202
0,5
Gestantes
1019
1,3
Mulheres em escola
secundria
129
0,8
Homens em escola
secundria
96
1,0
Mulheres moradoras
de favela
155
3,2
Homens moradores
de favela
44
2,2
3303
1,5
2017
1,0
Manaus, AM;Fortaleza,
CE; Goinia, GO; Rio de
Parturientes
Janeiro, RJ; So Paulo SP; e
Porto Alegre, RS
Homens que
procuraram
atendimento em
clnicas de IST
767
18,4
Campinas, SP
Usurios de clnica de
planejamento familiar
230
3,0
Gestantes
Continua
19
20
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Concluso
Local
Populao
Amostra
Prevalncia (%)
239
7,1
Manaus, AM
Mulheres que
procuraram
atendimento em
clnicas de IST
Botucatu, SP
Profissionais do sexo
102
0,0
Curitiba, PR
Mulheres recrutadas
para estudo com a
vacina para HPV
335
1,5
Belo Horizonte, MG
Pacientes de clnica
ginecolgica
224
4,0
Salvador, BA
Usurios HIV+
de clnica de
planejamento familiar
63
0,0
Local
Salvador, BA
Fortaleza, CE
Populao
Prevalncia (%)
3,9
0,0
6,7
5,1
2,0
Gestantes
2,1
Aracati, CE
Gestantes
0,3
Brasil, 20101
Nacional
Gestantes
0,89
Salvador, BA
Mulheres HIV +
9,5
Profissionais do sexo
4,0
Pesquisa com dados compilados pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS, disponvel mediante
solicitao ao DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Nessa mesma pesquisa, a porcentagem de pessoas que relataram o uso de preservativos regularmente foi insatisfatria. O uso do preservativo entre as pessoas de 15-64 anos de idade na ltima
relao sexual, nos ltimos 12 meses, foi de 39%, mas o uso de preservativos em todas as relaes
sexuais caiu para 20% com parceria fixa e atingiu 55% com parceiro casual.
Quanto ao estudo RDS 2009 (do ingls Respondent Driven Sampling), que uma amostragem
dirigida pelo entrevistado, observou-se a prevalncia de sfilis em gays e outros HSH, profissionais
do sexo e pessoas que usam drogas , conforme a Tabela 3.
Tabela 3 Prevalncia da sfilis entre diferentes populaes no Brasil, 2009
Autor
Populao-chave
Tamanho da amostra
Prevalncia de sfilis
KERR, L.
3.859
13,4%
SZWARCWALD, C. L.
Profissionais do sexo
2.523
13,3%
BASTOS, F. I.
3.486
7,2%
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
At o momento da ltima reviso deste PCDT (28 de agosto de 2015), as novas fichas de notificao de sfilis
congnita, sfilis em gestante e sfilis adquirida estavam em fase de implantao no Datasus.
21
22
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Criana cuja me apresente, durante o pr-natal ou no momento do parto, teste para sfilis no
treponmico reagente com qualquer titulao e teste treponmico reagente, que no tenha sido tratada ou
tenha recebido tratamento inadequado;
Criana cuja me no foi diagnosticada com sfilis durante a gestao e, na impossibilidade de a maternidade
realizar o teste no treponmico, apresente teste treponmico reagente no momento do parto;
Criana cuja me apresente teste treponmico reagente e teste no treponmico no reagente no momento
do parto, sem registro de tratamento prvio.
Segundo critrio
Todo indivduo com menos de 13 anos de idade com pelo menos uma das seguintes evidncias sorolgicas:
Testes no treponmicos reagentes aps seis meses de idade (exceto em situao de seguimento
teraputico);
Teste no treponmico reagente com pelo menos uma das alteraes: clnica, liqurica ou radiolgica de
sfilis congnita.
Terceiro critrio
Aborto ou natimorto cuja me apresente teste para sfilis no treponmico reagente com qualquer titulao
ou teste treponmico reagente, realizados durante o pr-natal, no momento do parto ou curetagem, que no
tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.
Quarto critrio
Toda situao de evidncia de infeco pelo Treponema pallidum em placenta ou cordo umbilical e/ou amostra
da leso, bipsia ou necropsia de criana, aborto ou natimorto.
Fonte: Guia de Vigilncia em Sade, disponvel em <http://bvsms.saude.gov.br>.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Entende-se por tratamento inadequado o caso de parceiro(s) sexual(is) com sfilis sintomtica ou com testes imunolgicos positivos no tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. A ausncia da informao de tratamento da
parceria sexual deixa de ser um dos critrios de notificao de sfilis congnita.
importante ressaltar que, nos ltimos anos, houve aumento na deteco de sfilis em gestantes,
com a melhoria da vigilncia epidemiolgica e com a ampliao da cobertura de testagem (utilizando
a tecnologia de teste rpido - TR) no pr-natal, no mbito da Rede Cegonha. Em 2013, foram registrados no Sinan 21.382 casos de sfilis em gestantes, com taxa de deteco de 7,4 casos por 1.000 nascidos
vivos.
No entanto, houve aumento da incidncia de casos de sfilis congnita, com 13.705 casos notificados em menores de um ano de idade, com taxa de incidncia de 4,7 casos por 1.000 nascidos vivos,
apesar da existncia da Portaria n 3.161/2011, que dispe sobre a administrao da penicilina nas
unidades de Ateno Bsica Sade, no mbito do Sistema nico de Sade, e das estratgias do MS,
em articulao com estados e municpios, visando ao uso da penicilina nas UBS para preveno da
sfilis congnita.
A sndrome do corrimento uretral masculino notificada a fim de monitorar indicadores-chave
em unidades de sade selecionadas (unidades-sentinela), que possam servir como alerta precoce
para o sistema de vigilncia. Destaca-se a importncia da vigilncia da resistncia antimicrobiana do
gonococo para monitorar a susceptibilidade dos isolados de N. gonorrhoeae aos antibiticos.
As informaes e orientaes completas relativas vigilncia desses agravos encontram-se no
Guia de Vigilncia em Sade (disponvel em <http://www.saude.gov.br/bvs>), e os dados epidemiolgicos so publicados periodicamente nos Boletins Epidemiolgicos especficos (disponveis em
<http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>).
23
24
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Quadro 4 Atividades dos diferentes nveis de ateno em sade no manejo operacional das IST
Ateno bsica
Realizar todas as atividades elementares de preveno e assistncia, alm do diagnstico e tratamento das
IST, dentro da competncia das especialidades disponveis;
Realizar colposcopia, se disponvel, ou encaminhar a paciente para servios de referncia que disponham de
colposcpio e profissional habilitado, quando indicado;
Realizar procedimentos cirrgicos ambulatoriais;
Notificar as IST, conforme a Portaria n 1.271/2014. Os demais agravos so notificados de acordo com
recomendaes dos estados/municpios, quando existentes;
Comunicar as parcerias sexuais do caso-ndice para tratamento conforme protocolo;
Promover capacitaes para os profissionais de sade da ateno bsica.
Alta complexidade
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
25
26
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Referncias
BALDIN-DAL POGETTO, M. R.; SILVA, M. G.; PARADA, C. M. G. L. Prevalence of sexually
transmitted diseases in female sex workers in a city in the interior of So Paulo, Brazil/Prevalncia
de doenas sexualmente transmissveis em mulheres profissionais do sexo, em um municpio
do interior paulista, Brasil/Prevalencia de enfermedades sexualmente transmisibles en mujeres
profesionales del sexo en un municipio del interior del estado de Sao Paulo, Brasil. Rev. Lat. Am.
Enfermagem, [S.l.], v. 19, n. 3, p. 493-499, maio/jun. 2011.
BARBOSA, M. J.; MOHERDAUI, F.; PINTO, V. M.; RIBEIRO, D. et al. Prevalence of Neisseria
gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis infection in men attending STD clinics in Brazil. Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, [S.l.], v. 43, p. 500-503, 2010.
BASTOS, F. I. Taxas de infeco de HIV e sfilis e inventrio de conhecimento, atitudes e prticas de
risco relacionadas s infeces sexualmente transmissveis entre usurios de drogas em 10 municpios
brasileiros. Relatrio tcnico entregue ao Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, 2009.
BENZAKEN, A. S.; SALES, D. N.; PALHETA JR, J. I. L. et al. Prevalncia da infeco por clamdia
e gonococo em mulheres atendidas na clnica de DST da fundao Alfredo da Matta, Manaus,
Amazonas/Prevalence of chlamydia and gonococcal infection in women assisted in the STI clinic
of Alfredo da Matta foundation, Manaus, Amazon. J. Bras. Doenas Sex. Transm., [S.l.], v. 22, n. 3,
2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.271, de 6 de junho de 2014. Define a Lista Nacional
de Notificao Compulsria de doenas, agravos e eventos de sade pblica nos servios de sade
pblicos e privados em todo o territrio nacional, nos termos do anexo, e d outras providncias.
Dirio Oficial da Unio, Braslia, Seo 1, n. 108, 9 jun. 2014. Disponvel em: <www.saude.gov.br/
bvs>. Acesso em: 23 abr. 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica
Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da
Ateno Bsica, para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios
de Sade (PACS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, Seo 1, n. 204, 24 out. 2011. Disponvel em:
<www.saude.gov.br/bvs>. Acesso em: 23 abr. 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 3.161, de 27 de dezembro de 2011. Dispe sobre a
administrao da penicilina nas unidades de Ateno Bsica Sade, no mbito do Sistema nico
de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, Seo 1, n. 249, 28 dez. 2011. Disponvel em:
<www.saude.gov.br/bvs>. Acesso em: 23 abr. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
HIV/aids, hepatites e outras DST. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 196 p. Cadernos de Ateno
Bsica, n. 18.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de Vigilncia em Sade. Braslia:
Ministrio da Sade, 2014. 812 p. Disponvel em: <www.saude.gov.br/bvs>. Acesso em: 23 abr. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 4. ed.
27
28
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
29
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Assintomticas
No buscam atendimento
Sem diagnstico
Sem tratamento correto
No completam tratamento
Parcerias sexuais no tratadas
Persistncia da cadeia de transmisso
fundamental o conhecimento das perdas e das respectivas causas para um diagnstico situacional que favorea um planejamento adaptado s necessidades identificadas. Por outro lado, a maioria
da populao no est infectada por uma IST. Isso chama ateno para as intervenes de preveno,
o que pode contribuir para a diminuio da incidncia desses agravos.
31
32
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
As infeces assintomticas afetam particularmente jovens, HSH e profissionais do sexo, populaes estas sem acesso aos servios de sade. Destaca-se a importncia da ateno s gestantes, visando
preveno da transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais.
A durao e a transmissibilidade das infeces so maiores quando o acesso ao tratamento menor. A vigilncia epidemiolgica e o manejo dos contatos sexuais tambm so estratgias para alcanar e tratar todas as pessoas infectadas.
Todas essas intervenes devem ser acompanhadas da promoo da busca adequada aos servios
de sade. Os demais passos esto ligados ao acesso a servios de qualidade, envolvendo infraestrutura, equipamentos, insumos, recursos financeiros e humanos e educao permanente. Esses servios
devem ter condies mnimas de atendimento, alm de estar inseridos em uma rede de ateno que
possibilite o encaminhamento para nveis mais complexos, quando necessrio.
A preveno combinada das IST contempla diversas aes de preveno e assistncia, distribudas em trs reas estratgicas com componentes especficos, conforme sintetiza o Quadro 5. A oferta
de diagnstico e tratamento para IST assintomticas a estratgia para triagem e tratamento das
seguintes IST assintomticas: sfilis latente recente e tardia, infeces por N. gonorrhoeae e C. trachomatis em mulheres, HIV e hepatites virais B e C. O manejo de IST com uso de fluxograma abrange a
deteco e o tratamento das IST que se apresentam sob a forma de lceras genitais, corrimento uretral,
corrimento vaginal, DIP e verrugas anogenitais.
Quadro 5 Estratgia de ateno integral s pessoas com IST
Preveno combinada
Preveno individual e coletiva
Informao/educao em sade
Gel lubrificante
Reduo de danos
Condutas baseadas em
fluxogramas:
Queixa de sndrome
especfica
Anamnese e exame fsico
Diagnstico com e sem
laboratrio
Tratamento etiolgico ou
baseado na clnica (para
os principais agentes
causadores da sndrome)
Notificao das IST, conforme a Portaria n 1.271/2014. Os demais agravos so notificados de acordo com
recomendaes dos estados/municpios, quando existentes.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
PCDT para preveno da transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais, disponvel em www.aids.gov.br/publicacoes.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
O diagnstico deve ser precoce e o tratamento imediato, com o menor tempo de espera possvel,
podendo este ser aproveitado para a realizao de aes de informao/educao em sade individual
e coletiva. Estudos de anlise de fluxo de pacientes apontaram que a maior parte do tempo em que
pessoas permanecem nos servios de sade no representa uma interao produtiva.
O atendimento imediato de uma IST no apenas uma ao curativa, mas tambm visa interrupo da cadeia de transmisso e preveno de outras IST e complicaes decorrentes das infeces.
33
34
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
As orientaes adequadas para a conservao e o uso correto e regular dos preservativos masculino e feminino devem fazer parte da abordagem. A disponibilizao do preservativo feminino
objetiva ampliar as possibilidades de preveno para as mulheres, considerando as dificuldades
experimentadas principalmente pelas profissionais do sexo na negociao do uso da camisinha com
a parceria sexual.
Esses insumos devem ser disponibilizados como parte da rotina de atendimento. As orientaes
adequadas para uso e conservao dos preservativos masculino e feminino esto detalhados nos Quadros 6, 7, 8 e nas Figuras 3 e 4.
Quadro 6 Cuidados com o preservativo masculino
Armazenar longe do calor, observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade;
A extremidade do preservativo deve ser mantida apertada entre os dedos durante a colocao, retirando
todo o ar do seu interior;
Devem-se usar apenas lubrificantes de base aquosa (gel lubrificante), pois a utilizao de lubrificantes
oleosos (como vaselina ou leos alimentares) danifica o ltex, ocasionando sua ruptura. O gel lubrificante
facilita o sexo anal e reduz as chances de leso;
Aps a ejaculao, retirar o pnis ainda ereto, segurando o preservativo pela base para que no haja
vazamento de esperma;
O preservativo no pode ser reutilizado e deve ser descartado no lixo (no no vaso sanitrio) aps o uso.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Ms condies de armazenamento;
Danificao da embalagem;
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Desenrole a camisinha
Rasgue cuidadosamente
at
3
4 a base do pnis,
a embalagem com a
segurando a ponta
mo e retire a camisinha
para retirar o ar.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
35
36
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Ao contrrio do preservativo masculino, o feminino pode ser colocado at oito horas antes da relao e
retirado com tranquilidade aps o coito, de preferncia antes de a mulher levantar-se, para evitar que o
esperma escorra do interior do preservativo;
J vem lubrificado;
Para coloc-lo corretamente, a mulher deve encontrar uma posio confortvel (em p com um dos ps em
cima de uma cadeira, sentada com os joelhos afastados, agachada ou deitada);
O anel mvel deve ser apertado e introduzido na vagina. Com o dedo indicador, ele empurrado o mais
profundamente possvel, para alcanar o colo do tero; a argola fixa (externa) deve ficar aproximadamente
3 cm para fora da vagina; durante a penetrao, o pnis deve ser guiado para o centro do anel externo;
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Sero consideradas parcerias sexuais, para fins de comunicao, aqueles(as) com as quais a pessoa
infectada tenha se relacionado sexualmente, conforme a descrio abaixo:
Tricomonase: parceria atual
Corrimento uretral ou infeco cervical: nos ltimos dois meses
DIP: nos ltimos dois meses
lceras: nos ltimos trs meses
Sfilis secundria: nos ltimos seis meses
Sfilis latente: no ltimo ano
A comunicao s parcerias sexuais pode ser realizada por meio dos mtodos descritos a seguir.
37
38
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
______. Ministrio da Sade. Nota Informativa Conjunta n 01/2015 CGNPNI/DEVIT/DST/
AIDS/SVS/MS, que dispe sobre alterao de faixa etria e do intervalo de doses da vacina HPV
para mulheres de nove a 26 anos de idade HIV positivas. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br>.
Acesso em: 15 abr. 2015.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
39
40
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
41
42
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Com o propsito de chamar ateno para esses fatos e estimular a triagem e o tratamento, os seguintes agravos foram agrupados neste captulo:
Sfilis latente;
Gonorreia e clamdia em mulheres;
Hepatites virais B e C;
Infeco pelo HIV.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
43
44
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
OU
Ceftriaxonab,c 500 mg, IM, dose nica,
MAIS
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica
Em menores de 18 anos e gestantes:
A ciprofloxacina contraindicada, sendo a ceftriaxona o medicamento de escolha
Ceftriaxonac 500 mg, IM, dose nica
Infeco gonoccica no
complicada da faringe
MAIS
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica
Infeco gonoccica
disseminada
Conjuntivite gonoccica
no adulto
Ceftriaxonac 1g IM ou IV /dia
Manter at 24-48h aps a melhora, quando o tratamento pode ser trocado para
ciprofloxacina 500 mg, VO, 2xdia, completando ao menos 7 dias de tratamento
Ceftriaxonac 1g, IM, dose nica
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica
OU
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Notas:
O uso da ciprofloxacina est contraindicado nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e So Paulo,
considerando estudos realizados nos ltimos anos, os quais demonstraram a circulao de cepas de gonococos
com taxas de resistncia antimicrobiana igual ou maior que 5%, limite determinado internacionalmente para
aceitao do uso de um antibitico.
A recomendao que nos estados acima no mais se utilize a ciprofloxacina, substituindo o tratamento pela
ceftriaxona, opo teraputica disponvel na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais 2013 (Rename,
2013). A alternativa teraputica de eficcia semelhante ceftriaxona injetvel a cefixima oral. No entanto, a
cefixima oral no est disponvel no mercado nacional e no dispe de registro vlido na Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (Anvisa).
45
46
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Tratamento
Nitrato de prata a 1% (mtodo de Crede), aplicao
nica, na 1 hora aps o nascimento;
OU
Tetraciclina a 1% (colrio), aplicao nica, na 1 hora
aps o nascimento
Nos casos de resposta teraputica no satisfatria, considerar a hiptese de infeco simultnea por
clamdia.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
4.3.1 Hepatite B
A hepatite viral B uma infeco de transmisso parenteral, predominantemente, pela via sexual.
A transmisso vertical tambm pode ocorrer, e ocasiona uma evoluo desfavorvel, com maior chance de cronificao. Diferente da hepatite viral A, as infeces causadas pelo HBV so habitualmente
anictricas em mais de dois teros das pessoas infectadas.
Aproximadamente 5% a 10% das pessoas infectadas tornam-se portadoras crnicas do HBV (do
ingls Hepatitis B Virus). Cerca de 20% a 25% dos casos crnicos de hepatite B que apresentam replicao do vrus evoluem para doena heptica avanada. A infeco pelo HBV tambm condio para
o desenvolvimento da hepatite D, causada pelo vrus Delta.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
O HBV apresenta elevada infectividade e permanece vivel durante longo perodo quando fora
do corpo (ex.: em uma gota de sangue). Recomenda-se a vacinao contra hepatite B para todas as
pessoas independente da idade e/ou com condies de vulnerabilidade (Nota Informativa n 149/2015
CGPNI/DEVIT/SVS/MS). Para as regies endmicas, como a regio Norte, refora-se a realizao
de sorologia para hepatite B prvia e vacinao das pessoas suscetveis.
Apesar da progresso da cobertura vacinal e acesso ampliado s orientaes para preveno das
IST, ainda h um crescente nmero de diagnsticos de hepatite B, com aproximadamente 10.000
novos casos detectados e notificados anualmente. Esse ndice soma-se ao nmero expressivo de
portadores j diagnosticados e em acompanhamento, e eleva o impacto da doena no territrio
brasileiro.
4.3.2 Hepatite C
A hepatite C uma infeco de transmisso principalmente parenteral. A histria natural do HCV
marcada pela evoluo silenciosa. Muitas vezes, a doena diagnosticada dcadas aps a infeco, e
os sinais e sintomas so comuns s demais doenas parenquimatosas crnicas do fgado, manifestando-se apenas em fases mais avanadas.
O risco de infeco pelo vrus da hepatite C (HCV, do ingls Hepatitis C virus) est aumentando
em determinadas populaes, como usurios de drogas intravenosas ou usurios de cocana inalada
que compartilham os equipamentos de uso, e atendentes de consultrios odontolgicos, podlogos,
manicures, entre outros, que, no obedecendo s normas de biossegurana, expem-se a sangue pela
via percutnea.
A transmisso sexual do HCV pouco frequente e ainda muito discutida, ocorrendo em pessoas
com parcerias mltiplas e que tm relaes sexuais sem preservativo. Como em outras infeces de
transmisso sexual, a presena de outras IST, especialmente com lceras na regio anogenital, e prticas sexuais de risco para aquisio de IST/HIV, constituem um importante facilitador de transmisso,
particularmente na populao HSH. H tambm a possibilidade de transmisso vertical, em uma
menor parcela dos casos.
A testagem para HCV deve ser solicitada para os indivduos em situaes de risco, como: nascidos
antes de 1975, receptores de transfuso de sangue e hemoderivados ou transplantes de rgos antes de
1993, usurios de drogas e parcerias sexuais, nascidos de me portadora de hepatite C, contatos domiciliares de portadores, pessoas com tatuagens ou que colocaram piercings, pacientes em hemodilise,
portadores de cirrose heptica, cncer heptico ou doena heptica sem etiologia definida, pessoas
com diagnstico de IST ou que fizeram sexo desprotegido. No h recomendao para testagem de
rotina na populao geral.
47
48
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Para mais informaes sobre o manejo clnico e tratamento do paciente portador de hepatites
B e C, alm de outras hepatites virais, consulte o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
correspondente, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>, e as aulas do
Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br>.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Todas as gestantes e suas parcerias sexuais devem ser investigadas sobre IST e informadas sobre a
possibilidade de infeces perinatais. A triagem de IST durante a gravidez uma interveno eficaz,
mas cuja efetividade depende de vrios fatores (ex.: agravo/doena, acesso ao servio de sade, ampliao da cobertura de testagem e tratamento, entre outros).
Seguem informaes relevantes sobre a triagem de IST na gestao:
HIV: na primeira consulta do pr-natal, idealmente no primeiro e no terceiro trimestre da
gestao. Porm, no caso de gestantes que no tiveram acesso ao pr-natal, o diagnstico pode
ocorrer no momento do parto, na prpria maternidade, por meio do TR para HIV;
Sfilis: na primeira consulta do pr-natal, idealmente no primeiro trimestre da gravidez, no
incio do terceiro trimestre (28 semana), no momento do parto (independentemente de exames anteriores), e em caso de abortamento;
Hepatite B: deve-se proceder investigao da infeco pelo HBV na gestante com pesquisa
do HbsAg, durante o primeiro trimestre da gestao ou quando do incio do pr-natal. A conduta diante do resultado positivo ou negativo deve seguir o PCDT para preveno da transmisso de HIV, sfilis e hepatites virais do MS (disponvel em www.aids.gov.br/publicacoes).
Hepatite C: no recomendada a pesquisa de anti-HCV de rotina no pr-natal, devido ao
baixo ndice de deteco do agravo em gestantes e ausncia de imunoprofilaxia ou interveno medicamentosa que possam prevenir a transmisso vertical da hepatite C. Assim sendo,
a pesquisa do HCV deve ser realizada apenas em gestantes com fator de risco, como: infeco
pelo HIV, uso de drogas, antecedentes de transfuso ou transplante antes de 1993, hemodilise, alterao de provas de funo heptica sem outra causa clnica evidente e profissionais de
sade com histria de acidente com material biolgico.
Vaginose bacteriana: diagnstico na gestao com risco de parto pr-termo, visando reduo
dos efeitos adversos perinatais;
Tricomonase: no recomendada;
Infeco pelo HSV-2: no recomendada;
Clamdia: quando disponvel, para gestantes de 15 a 24 anos;
Gonorreia: quando disponvel, para gestantes de 15 a 24 anos.
O manejo das IST mencionadas est contemplado nos captulos especficos deste documento.
Recomendaes sobre HPV na gestao sero abordadas na seo especfica.
Em face de todas as medidas disponveis para preveno da transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais e
da continuada incidncia de casos, o Ministrio da Sade recomenda a instituio de Comits de Investigao de
Transmisso Vertical nos estados e municpios, visando identificar falhas e subsidiar intervenes. Para viabilizar a
atuao dos comits, foi disponibilizado instrumento de referncia, como o Protocolo de Investigao de Casos
de Transmisso Vertical, disponvel no endereo http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes.
49
50
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Referncias
BENZAKEN, A. S.; GALBAN, E. G.; ANTUNES, W. et al. Diagnosis of gonococcal infection in high
risk women using a rapid test. Sex. Transm. Infect., [S.l.], v. 82, Suppl. 5, p. v. 26-8, dez. 2006.
BENZAKEN, A. S.; SALES, D. N.; PALHETA JR, J. I. L. et al. Prevalncia da infeco por clamdia
e gonococo em mulheres atendidas na clnica de DST da Fundao Alfredo da Matta, Manaus,
Amazonas/Prevalence of chlamydia and gonococcal infection in women assisted in the STI clinic of
Alfredo da Matta Foundation, Manaus, Amazon. J. Bras. Doenas Sex. Transm., [S.l.], v. 22, n. 3, 2010.
BLEICH, A. T.; SHEFFIELD, J. S.; WENDEL JR, G. D. et al. Disseminated gonococcal infection in
women. Obstet. Gynecol., [S.l.], v. 119, p. 597-602, 2012.
BOWDEN, F. J.; GARNETT, G. P. Trichomonas vaginalis epidemiology: parameterising and
analyzing a model of treatment interventions. Sex. Transm. Inf., [S.l.], v. 76, p. 248-256, 2000.
BRASIL. Ministrio da Sade. Nota Informativa n 149/2015 CGNPNI/DEVIT/SVS/MS, que
informa as mudanas no Calendrio Nacional de Vacinao para o ano de 2016. Disponvel em:
<http://www.aids.gov.br>. Acesso em: 10 nov. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Ateno ao pr-natal de baixo de risco. Braslia: Ministrio da Sade, 2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade,
2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids
e Hepatites Virais. Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV. 2. ed. Braslia:
Ministrio da Sade, 2014.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Sexually Transmitted Diseases,
Treatment Guidelines, 2015. Atlanta: CDC, 2015. Disponvel em: http://www.cdc.gov/std/tg2015/.
Acesso em 20 de Agosto de 2015.
CHISHOLM, S. A.; MOUTON, J. W.; LEWIS, D. A. et al. Cephalosporin MIC creep among
gonococci: time for a pharmacodynamic rethink? J. Antimicrob. Chemother., [S.l.], v. 65, n. 10, p.
2141-2148, out. 2010.
COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. American Academy of Pediatrics. Gonococcal
Infections. In: PICKERING, L. (Ed.). Red book: 2012 report of the committee on infectious
diseases. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 2012. 29. ed., p. 336-344.
DARVILE, T. Neisseria gonorrhoeae (Gonococcus). In: KLEIGMAN, R. M. (Ed.). Nelson Textbook
of Pediatrics. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2011. 19. ed., p. 935-940.
EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL. Gonococcal antimicrobial
susceptibility surveillance in Europe 2010. Stockholm: ECDC, 2012. Disponvel em: <http://ecdc.
europa.eu/en/publications/Publications/1206-Gonococcal-AMR.pdf>. Acesso em: 15 abr. 2015.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
FLEMING, D. T.; WASSERHEIT, J. N. From epidemiological synergy to public health policy and
practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV
infection. Sex Transm Infect., [S.l.], v. 75, n. 1, p. 3-17, fev. 1999.
HAIMOVICI, R.; ROUSSEL, T. J. Treatment of gonococcal conjunctivitis with single-dose
intramuscular ceftriaxone. Am. J. Ophthalmol., [S.l.], v. 107, n. 5, p. 511-4, 15 maio 1989.
HOOK, E. W. III; HANDSFIELD, H. H. Gonococcal infections in the adult. In: HOLMES, K. K.;
SPARLING, P. F.; MARDH, P. et al. (Eds.). Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw-Hill,
1999, 3. ed., p. 451-66.
JALIL, E. M.; PINTO, V. M.; BENZAKEN, A. S. et al. Prevalncia da infeco por clamdia e
gonococo em gestantes de seis cidades brasileiras/Prevalence of Chlamydia and Gonorrhoea
infections in pregnant women in six Brazilian cities. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., [S.l.], v. 30, n. 12, p.
614-619, dez. 2008.
KOJIMA, M.; MASUDA K., YADA, Y. et al. Single-dose treatment of male patients with gonococcal
urethritis using 2g spectinomycin: microbiological and clinical evaluations. Int. J. Antimicrob.
Agents, [S.l.], v. 32, n. 1, p. 50-4, jul. 2008.
PINTO, V. M.; SZWARCWALD, C. L.; BARONI, C. et al. Chlamydia trachomatis prevalence and risk
behaviors in parturient women aged 15 to 24 in Brazil. Sexually Transmitted Diseases, [S.l.], v. 38,
p. 957-961, 2011.
PORTILLA, I.; LUTZ, B.; MONTALVO, M. et al. Oral cefixime versus intramuscular ceftriaxone
in patients with uncomplicated gonococcal infections. Sex. Transm. Dis., [S.l.], v. 19, n. 2, p. 94-8,
mar.-abr. 1992.
SIMPSON, M.L.; M.Y.; KHAN,SIDDIQUI, Y.;GRUNINGER, R.P.; WIGREN, D. I. Treatment of
gonorrhea: comparison of cefotaxime and penicillin. Antimicrob Agents Chemother. 1981 May;
19(5): 798800.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA. I Consenso da Sociedade Brasileira de
Infectologia para o Manuseio de Hepatite C. So Paulo: SBI, 2008. Disponvel em: <http://www.
infectologia.org.br/anexos/I%20Consenso%20para%20hepatite%20C_em%20portugu%C3%AAs.
pdf>. Acesso em: 26 mar. 2015.
51
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
53
54
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
No
Presena de laboratrio ?
Fluxograma
sem laboratrio
Sim
Fluxograma
com laboratrio
Informao/Educao em sade
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia), quando disponveis
nfase na adeso ao tratamento
Vacinao para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia ps-exposio para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia ps-exposio s IST em violncia sexual
Notificao do caso, conforme estabelecido
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Verruga
anogenital
DIP
Corrimento
uretral/vaginal
lcera anogenital
Infeco
Chlamydia trachomatis
LGV
Haemophilus ducrey
Cancroide
Herpes genitala
Klebsiela granulomatis
Donovanose
Treponema pallidum
Sfilis
Candida albicans
Candidase vulvovaginalb
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Gonorreia
Trichomonas vaginalis
Tricomonase
Mltiplos agentes
Vaginose bacterianab
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Bactrias facultativas anaerbias (ex: Gardnerella vaginalis,
Haemophilus influenza, Streptococcus agalactiae)
Outros microrganismos
HPV
Condiloma acuminadoa
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Notas:
a
no so infeces curveis, porm tratveis
b
so infeces endgenas do trato reprodutivo, que causam corrimento vaginal, no sendo consideradas IST
55
56
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
57
58
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
O diagnstico do corrimento vaginal pode ser realizado por teste do pH vaginal, em que so mais comuns valores
< 4,5, e/ou por bacterioscopia, com a visualizao de leveduras e/ou pseudo-hifas.
5.1.2.3 Tricomonase
A tricomonase causada pelo T. vaginalis (protozorio flagelado), tendo como reservatrio o
colo uterino, a vagina e a uretra. A prevalncia varia entre 10% a 35%, conforme a populao estudada
e o mtodo diagnstico.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
2. Teste de Whiff (teste das aminas ou do cheiro): coloca-se uma gota de KOH a 10% sobre o
contedo vaginal depositado numa lmina de vidro. Se houver a eliminao de odor de peixe,
o teste considerado positivo e sugestivo de vaginose bacteriana.
3. Exame a fresco: em lmina de vidro, faz-se um esfregao com amostra de material vaginal e
uma gota de salina, cobrindo-se a preparao com lamnula. O preparado examinado sob
objetiva com aumento de 400x, observando-se a presena de leuccitos, clulas parabasais,
Trichomonas sp. mveis, leveduras e/ou pseudo-hifas.
Os leuccitos esto presentes em secrees vaginais de mulheres com candidase vulvovaginal
e tricomonase.
4. Bacterioscopia por colorao de Gram: a presena de clue cells, clulas epiteliais escamosas de
aspecto granular pontilhado e bordas indefinidas cobertas por pequenos e numerosos cocobacilos, tpica de vaginose bacteriana.
59
60
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Para mais informaes sobre os mtodos diagnsticos para corrimento vaginal, consultar o manual da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas Sexualmente Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana, disponvel em <http://www.aids.gov.br/
pagina/publicacoes>, e as aulas do Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br>.
Fluxograma laboratorial
(microscopia)
No
Tratar Vaginose
Bacteriana e Tricomonase
Sim
Microscopia disponvel?
Causa fisiolgica
Corrimento
grumoso ou eritema vulvar
Presena de hifas
Sim
Tratar Candidase
Informao/Educao em sade
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia), quando disponveis
nfase na adeso ao tratamento
Vacinao para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia ps-exposio para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia ps-exposio s IST em violncia sexual
Notificao do caso, conforme estabelecido
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Tratar Tricomonase
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Candidase
vulvovaginal
Miconazola
creme a 2%,
via vaginal, um
aplicador cheio,
noite ao
deitar-se, por
7 dias
OU
Nistatina
100.000 UI,
uma aplicao,
via vaginal,
noite ao deitarse, por 14 dias
Metronidazolb
250 mg, 2
comprimidos
VO, 2xdia, por
7 dias
Vaginose
bacteriana
Tricomonase
OU
Metronidazol
gel vaginal
100 mg/g, um
aplicador cheio
via vaginal,
noite ao deitarse, por 5 diasc
Metronidazolb
400 mg, 5
comprimidos,
VO, dose nica
(dose total de
tratamento 2g),
VO, dose nica
OU
Metronidazol
250 mg, 2
comprimidos,
VO, 2xdia, por
7 dias
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Segunda opo
Fluconazol 150
mg, VO, dose
nica
OU
Itraconazol
100 mg, 2
comprimidos,
VO, 2xdia, por
1 dia
Tratamento
em gestantes
Durante a
gravidez, o
tratamento deve
ser realizado
somente por via
vaginal
O tratamento
oral est
contraindicado
na gestao e
lactao
Primeiro
trimestre:
Clindamicina
300 mg, VO,
2xdia, por 7
diasc
Clindamicina 300
mg, VO, 2xdia,
por 7 diasc
Aps primeiro
trimestre:
Metronidazol 250
mg, 1 comprimido
VO, 3xdia, por 7
dias
Metronidazold
400 mg, 5
comprimidos,
VO, dose nica
(dose total de
tratamento 2 g)
OU
Metronidazold
400 mg, 1
comprimido, VO,
2xdia, por 7 dias
OU
Metronidazold
250 mg, 1
comprimido, VO,
3xdia, por 7 dias
Casos
recorrentes
Mesmas opes
do tratamento
da candidase
vaginal, por 14
dias
OU
Fluconazol
150 mg, VO,
1xdia, dias 1,
4 e 7, seguido
de terapia de
manuteno:
fluconazol
150mg, VO,
1xsemana, por
6 meses
Metronidazol
250 mg, 2
comprimidos
VO, 2xdia, por
10 a 14 dias
OU
Metronidazol
gel vaginal
100 mg/g, um
aplicador cheio,
via intravaginal,
1xdia por 10
dias, seguido
de tratamento
supressivo com
duas aplicaes
semanais, por 4
a 6 meses
Comentrios
As parcerias
sexuais no
precisam ser
tratadas, exceto as
sintomticas
comum durante
a gestao,
podendo
apresentar
recidivas pelas
condies
propcias do pH
vaginal que se
estabelecem nesse
perodo
O tratamento
das parcerias
sexuais no est
recomendado
Para as purperas,
recomendase o mesmo
tratamento das
gestantes
As parcerias
sexuais devem ser
tratadas com o
mesmo esquema
teraputico
O tratamento
pode aliviar
os sintomas
de corrimento
vaginal em
gestantes, alm de
prevenir infeco
respiratria ou
genital em RN
Para as purperas,
recomendase o mesmo
tratamento das
gestantes
61
62
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Notas:
PVHA devem ser tratadas com os mesmos esquemas teraputicos recomendados acima;
Durante o tratamento com metronidazol, deve-se evitar a ingesto de lcool, pelo efeito antabuse,
caracterizado por mal-estar, nuseas, tonturas e gosto metlico na boca;
Outros derivados imidazlicos em creme ou vulos (ex.: clotrimazol creme vaginal a 1% ou vulos 100 mg,
tioconazol creme vaginal a 6,5% ou vulos 300 mg) tm eficcia semelhante ao miconazol creme vaginal a 2%,
que a opo teraputica disponvel na Rename (2013).
Outros derivados imidazlicos via oral (ex.: tinidazol, que contraindicado na gestao e lactao) tm eficcia
semelhante quando comparados ao metronidazol comprimido, opo teraputica disponvel na Rename (2013).
c
A clindamicina creme vaginal, alternativa ao metronidazol gel vaginal, no se encontra disponvel na Rename
(2013).
As gestantes com infeco por T. vaginalis devero ser tratadas independentemente de sua idade gestacional, j que
essa IST est associada com rotura prematura de membranas, parto pr-termo e RN de baixo peso ao nascimento.
d
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
por ato sexual. Os sinais e sintomas so determinados pelos locais primrios de infeco (membranas
mucosas da uretra, endocrvice, reto, faringe e conjuntiva).
A gonorreia frequentemente assintomtica em mulheres e tambm quando ocorre na faringe e
no reto. A infeco uretral no homem pode ser assintomtica em menos de 10% dos casos. Nos casos
sintomticos, h presena de corrimento em mais de 80% e/ou disria (> 50%). O perodo de incubao cerca de dois a cinco dias aps a infeco.
O corrimento mucopurulento ou purulento frequente. Raramente, h queixa de sensibilidade aumentada no epiddimo e queixas compatveis com balanite (dor, prurido, hiperemia da regio
prepucial, descamao da mucosa e, em alguns casos, material purulento e de odor desagradvel no
prepcio). As complicaes no homem ocorrem por infeco ascendente a partir da uretra (orqui-epididimite e prostatite).
A infeco retal geralmente assintomtica, mas pode causar corrimento retal (12%) ou dor/
desconforto perianal ou anal (7%). A infeco de faringe, tanto em homens como em mulheres,
habitualmente assintomtica (> 90%).
A infeco gonoccica disseminada rara (< 1%); resulta da disseminao hemtica a partir das
membranas mucosas infectadas e causa febre, leses cutneas, artralgia, artrite e tenossinovite spticas. Pode tambm causar, raramente, endocardite aguda, pericardite, meningite e peri-hepatite. Acomete mais as mulheres, sendo associada infeco assintomtica persistente, e o maior risco durante
o perodo menstrual, gravidez e ps-parto imediato.
63
64
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
tais situaes, devem-se pesquisar agentes no suscetveis ao tratamento anterior (ex.: T. vaginalis,
M. genitalium e U. urealyticum).
Outras causas no infecciosas de uretrites, como trauma (ordenha continuada), instrumentalizao e insero de corpos estranhos intrauretrais ou parauretrais (piercings), e irritao qumica (uso
de certos produtos lubrificantes e espermicidas) devem ser consideradas no diagnstico diferencial de
uretrites persistentes.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Presena de laboratrio ?
Sim
Presena de diplococos
negativos intracelulares ?
Sim
Tratar Clamdia
Tratar Clamdia e
Gonococo
No
Sim
Alta
Sim
Referenciar
Informao/Educao em sade
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia), quando disponveis
nfase na adeso ao tratamento
Vacinao para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia ps-exposio para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia ps-exposio s IST em violncia sexual
Notificao do caso, conforme estabelecido
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
65
66
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
OU
Ceftriaxonab,c 500 mg, IM, dose nica
MAIS
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica
Em menores de 18 anos e gestantes:
A ciprofloxacina contraindicada, sendo a ceftriaxonac o medicamento de escolha
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica
OU
Doxiciclina 100 mg, VO, 2x dia, por 7 dias
OU
Amoxicilina 500 mg, VO, 3x dia, por 7 dias
Uretrite por
Mycoplasma
genitalium
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
O uso da ciprofloxacina est contraindicado nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e So Paulo,
considerando estudos realizados nos ltimos anos, os quais demonstraram a circulao de cepas de gonococos
com taxas de resistncia antimicrobiana igual ou maior que 5%, limite determinado internacionalmente para
aceitao do uso de um antibitico.
A recomendao que nos estados acima no mais se utilize a ciprofloxacina, substituindo o tratamento pela
ceftriaxona, opo teraputica disponvel na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais 2013 (Rename,
2013). A alternativa teraputica de eficcia semelhante ceftriaxona injetvel a cefixima oral. No entanto, a
cefixima oral no est disponvel no mercado nacional e no dispe de registro vlido na Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (Anvisa).
c
Na indisponibilidade de ceftriaxona, poder ser utilizada outra cefalosporina de terceira gerao no
tratamento de infeco pelo gonococo, como a cefotaxima 1.000 mg, IM, dose nica.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
67
68
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
base endurecida e fundo limpo, rica em treponemas. Esse estgio pode durar entre duas e seis semanas, desaparecendo espontaneamente, independentemente de tratamento.
A sfilis secundria surge em mdia entre seis semanas e seis meses aps a infeco. Podem ocorrer
erupes cutneas em forma de mculas (rosola) e/ou ppulas, principalmente no tronco; eritemata
palmo-plantares; placas eritematosas branco-acinzentadas nas mucosas; leses ppulo-hipertrficas
nas mucosas ou pregas cutneas (condiloma plano ou condiloma lata); alopcia em clareira e madarose. A sintomatologia pode desaparecer espontaneamente em poucas semanas. Mais raramente,
observa-se comprometimento heptico, quadros menngeos e/ou at oculares, em geral uvetes.
Para mais informaes, consultar o Captulo 6 deste PCDT, que aborda o tema sfilis detalhadamente, e tambm o Manual Tcnico para o Diagnstico da Sfilis, disponvel em <http://www.aids.
gov.br/pagina/publicacoes>, e as aulas do Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br.>
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
O quadro clnico das recorrncias menos intenso que o observado na primoinfeco e pode ser
precedido de sintomas prodrmicos caractersticos, como prurido leve ou sensao de queimao,
mialgias e fisgadas nas pernas, quadris e regio anogenital.
A recorrncia tende a ser na mesma localizao da leso inicial, geralmente, em zonas inervadas pelos nervos sensitivos sacrais. As leses podem ser cutneas e/ou mucosas. Apresentam-se
como vesculas agrupadas sobre base eritematosa, que evoluem para pequenas lceras arredondadas ou policclicas. Nas mucosas, no comum a evidenciao das vesculas, uma vez que seus
tetos rompem muito facilmente. Mais raramente, a ocorrncia de leses pode ser acompanhada
de sintomas gerais. As leses tm regresso espontnea em sete a dez dias, com ou sem cicatriz. A
tendncia natural dos surtos a de se tornarem menos intensos e menos frequentes com o passar
do tempo.
As gestantes portadoras de herpes simples apresentam risco acrescido de complicaes obsttricas, sobretudo quando a infeco ocorre no final da gestao. O maior risco de transmisso do vrus
acontece no momento da passagem do feto pelo canal de parto; caso a leso seja ativa (em aproximadamente 50%), ou na forma assintomtica. Recomenda-se, portanto, a realizao de cesariana sempre
que houver leses herpticas ativas.
Nos pacientes com imunodepresso, podem ocorrer manifestaes atpicas com leses ulceradas
ou hipertrficas, apresentando grandes dimenses e persistindo na ausncia de tratamento local ou
at mesmo sistmico. Os diagnsticos diferenciais incluem o cancroide, a sfilis, o LGV, a donovanose
e as ulceraes traumticas.
5.3.2.3 Cancroide
O cancroide uma afeco de transmisso exclusivamente sexual, provocada pelo H. ducreyi,
mais frequente nas regies tropicais. Caracteriza-se por leses mltiplas (podendo, no entanto, haver
uma nica leso) e habitualmente dolorosas, mais frequentes no sexo masculino. Denomina-se tambm cancro mole, cancro venreo ou cancro de Ducrey. O perodo de incubao geralmente de trs
a cinco dias, podendo se estender por at duas semanas. O risco de infeco em uma relao sexual
de 80%.
As leses so dolorosas, geralmente mltiplas e devidas autoinoculao. A borda irregular, apresentando contornos eritemato-edematosos e fundo irregular, recoberto por exsudato necrtico, amarelado, com odor ftido e que, quando removido, revela tecido de granulao com sangramento fcil.
No homem, as localizaes mais frequentes so no frnulo e sulco blano-prepucial; na mulher, na frcula e face interna dos pequenos e grandes lbios. Em 30% a 50% dos pacientes, o bacilo atinge os linfonodos inguino-crurais (bubo), sendo unilaterais em 2/3 dos casos, observados
quase exclusivamente no sexo masculino pelas caractersticas anatmicas da drenagem linftica.
No incio, ocorre tumefao slida e dolorosa, evoluindo para liquefao e stulizao em 50% dos
casos, tipicamente por orifcio nico. Raramente, apresenta-se sob a forma de leso extragenital ou
doena sistmica.
A drenagem espontnea, quando ocorre, faz-se tipicamente por orifcio nico. A cicatrizao
pode ser desfigurante. A aspirao, com agulha de grosso calibre, dos gnglios linfticos regionais
comprometidos, pode ser indicada para alvio de linfonodos tensos e com flutuao. So contraindicadas a inciso com drenagem ou exciso dos linfonodos acometidos.
69
70
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
O diagnstico diferencial feito com cancro duro (slis primria), herpes genital, LGV, donovanose e eroses traumticas infectadas.
5.3.2.5 Donovanose
uma IST crnica progressiva, causada pela bactria K. granulomatis. Acomete preferencialmente pele e mucosas das regies genitais, perianais e inguinais. pouco frequente, ocorrendo na maioria
das vezes em climas tropicais e subtropicais. A donovanose (granuloma inguinal) est frequentemente
associada transmisso sexual, embora os mecanismos de transmisso no sejam bem conhecidos,
com transmissibilidade baixa.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
O quadro clnico inicia-se com ulcerao de borda plana ou hipertrfica, bem delimitada, com
fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fcil. A ulcerao evolui lenta e progressivamente, podendo tornar-se vegetante ou lcero-vegetante. As leses costumam ser mltiplas,
sendo frequente a configurao em espelho, em bordas cutneas e/ou mucosas.
H predileo pelas regies de dobras e regio perianal. No ocorre adenite, embora raramente
possam se formar pseudobubes (granulaes subcutneas) na regio inguinal, quase sempre unilaterais. Na mulher, a forma elefantisica uma sequela tardia, sendo observada quando h predomnio
de fenmenos obstrutivos linfticos. A localizao extragenital rara e, quase sempre, ocorre a partir
de leses genitais ou perigenitais primrias.
O diagnstico diferencial de donovanose inclui slis, cancroide, tuberculose cutnea, amebase
cutnea, neoplasias ulceradas, leishmaniose tegumentar americana e outras doenas cutneas ulcerativas e granulomatosas.
71
72
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
No
Sim
Tratar Sfilis,
Cancride e
Donovanose
Realizar bipsia
No
Histria ou evidncia
de leses vesiculosas?
No
Alta
Sim
Tratar
Herpes genital
Tratar Sfilis e
Cancride
Sim
Laboratrio disponivel?
No
Referenciar
Sim
Identificao
de T. pallidum
Sugestivo de
H.ducrey
Sugestivo de
HSV
Sugestivo de
K. granulomatis
Tratar Sfilis
primria/secundria
Tratar
Cancride
Tratar
Herpes genital
Tratar
Donovanose
Sim
Referenciar
Informao/Educao em sade
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia), quando disponveis
nfase na adeso ao tratamento
Vacinao para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia ps-exposio para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia ps-exposio s IST em violncia sexual
Notificao do caso, conforme estabelecido
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Comentrios
OU
OU
Aciclovir 200 mg, 1 comprimido, VO, 5xdia
(7h, 11h, 15h, 19h, 23h, 7h...), por 5 dias)
Supresso de
herpes genital (seis
ou mais episdios/
ano)
Herpes genital em
imunossuprimidos
Gestao
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Notas:
O tratamento com antivirais eficaz para reduo da intensidade e durao do episdio, quando usado
precocemente;
O tratamento local pode ser realizado com compressas de soluo fisiolgica ou degermante em soluo
aquosa, para higienizao das leses;
O uso de pomadas com antibitico pode estar indicado nos casos de infeco secundria;
A forma de transmisso, a possibilidade de infeco assintomtica, o medo de rejeio por parte das
parcerias sexuais e as preocupaes sobre a capacidade de ter filhos so aspectos que devem ser abordados;
PVHA com herpes genital devem ser monitoradas cuidadosamente, visto que podem necessitar de maior
tempo de tratamento.
73
74
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Cancroide
Primeira opo
Azitromicina
500 mg, 2
comprimidos, VO,
dose nica
OU
Segunda opo
Ciprofloxacinaa 500
mg, 1 comprimido, VO,
2xdia, por trs dias
Ceftriaxona 500
mg, IM, dose nica
Comentrios
O tratamento sistmico deve ser
acompanhado de medidas locais de higiene
O tratamento das parcerias sexuais
recomendado, mesmo quando
assintomticas
As parcerias sexuais devem ser tratadas. Se
a parceria for sintomtica, o tratamento
deve ser realizado com os mesmos
medicamentos do caso-ndice. Se a parceria
for assintomtica, recomenda-se um dos
tratamentos abaixo:
Linfogranuloma
venreo
Doxiciclinab
100 mg, VO, 1
comprimido, 2xdia,
por 21 dias
Donovanose
Doxiciclinab 100
mg, 1 comprimido,
VO, 2xdia, por
pelo menos 21
dias ou at o
desaparecimento
completo das
leses
Ciprofloxacinaa 500mg,
1 e comprimido,
VO, 2xdia, por pelo
menos 21 dias ou at a
cicatrizao das leses
(dose total 750 mg)
OU
Sulfametoxazoltrimetoprima (400/80
mg), 2 comprimidos, VO,
2xdia, por no mnimo
3 semanas, ou at a
cicatrizao das leses
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Notas:
PVHA com cancroide e LGV devem ser monitoradas cuidadosamente, visto que podem necessitar de maior
tempo de tratamento, alm do que a cura pode ser retardada e a falha teraputica pode ocorrer em
qualquer dos esquemas recomendados.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
75
76
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Os sintomas de sangramento vaginal anormal em pouca quantidade (spotting), dispareunia, corrimento vaginal, dor plvica ou dor no abdome inferior, alm de dor mobilizao do colo do tero
ao toque, podem estar presentes na DIP. A ocorrncia de spotting em usurias de anticoncepcional de
baixa dosagem comum e pode ser indicativa de DIP, devendo ser investigada.
Nas formas sintomticas de DIP, o diagnstico diferencial dever ser feito mediante manifestaes
uroginecolgicas, gastrointestinais e esquelticas. Portanto, o profissional de sade deve ter um elevado nvel de suspeio na presena de um ou mais critrios mnimos diagnsticos, com o intuito de
implantar teraputica precoce e evitar sequelas.
Os diagnsticos diferenciais de DIP incluem: gravidez ectpica, apendicite aguda, infeco do
trato urinrio, litase ureteral, toro de tumor cstico de ovrio, toro de mioma uterino, rotura de
cisto ovariano, endometriose (endometrioma roto), diverticulite, entre outros.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
77
78
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
dor no hipogstrio
dor palpao dos anexos
dor mobilizao de colo uterino
Critrios Menores
No
No
Sangramento vaginal ou
atraso menstrual ou
parto/aborto recentes?
Sim
Sim
Referenciar
No
Sim
No
No
Houve melhora
em trs dias?
Sim
Manter conduta
Enfatizar adeso ao
tratamento
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Sim
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Tratamento
Ambulatorial
MAIS
MAIS
Doxiciclina 100mg, 1
comprimido, VO, 2xdia, por 14
dias
MAIS
MAIS
Segunda opo
MAIS
Doxiciclina 100 mg, 1
comprimido, VO, 2xdia, por 14
dias
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Terceira opo
Ampicillina/sulbactam 3 g,
IV, 4xdia, por 14 dias
MAIS
Doxiciclina 100 mg, 1
comprimido, VO, 2xdia, por
14 dias
79
80
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
81
82
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
a. Apresentao latente: ocorre quando as pessoas infectadas por HPV no desenvolvem qualquer leso. Essa condio pode permanecer durante toda a vida. Apenas algumas pessoas
podem, anos mais tarde, vir a expressar a doena com condilomas ou alteraes celulares do
colo uterino. Nessa situao, no existe manifestao clnica, citolgica ou histolgica, apenas
podendo a infeco ser demonstrada por meio de exames de biologia molecular (deteco do
DNA viral).
b. Apresentao subclnica: a leso subclnica ocorre quando as microleses pelo HPV so
diagnosticadas por meio de exame de Papanicolaou e/ou colposcopia (leses acetobrancas),
com ou sem bipsia. A leso intraepitelial escamosa de baixo ou alto risco detectada com
mais frequncia. Os tipos oncognicos de HPV podem resultar em leses precursoras do carcinoma escamoso da crvice uterina, divididas em: (i) leso intraepitelial escamosa de baixo
grau (LSIL) (NIC I/displasia leve) e (ii) leso intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) (NIC
II/NIC III, displasia moderada, displasia severa, carcinoma in situ). Alm disso, outros epitlios podem sofrer a ao oncognica do vrus, resultando em neoplasia intraepitelial vaginal
(NIVA), vulvar (NIV), perineal (NIPE), peniana (PEIN) e anal (NIA).
c. Apresentao clnica (leso macroscpica): a forma mais comum de apresentao conhecida como verruga genital ou condiloma acuminado. Manifesta-se pela presena de leses exofticas, com superfcie granulosa, nicas ou mltiplas, restritas ou disseminadas, da cor da pele,
eritematosas ou hiperpigmentadas e de tamanho varivel. As leses maiores assemelham-se
a couve-flor e as menores possuem aparncia de ppula ou placa, podendo tambm ter aspecto filiforme, sendo em geral resultantes de infeco por tipos no oncognicos. Dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosas, friveis e/ou pruriginosas. No
homem, localizam-se na glande, sulco blano-prepucial e regio perianal. Na mulher, encontram-se na vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo. Menos frequentemente, podem estar
presentes em reas extragenitais, como conjuntivas, mucosa nasal, oral e larngea.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
A bipsia de leses anogenitais sugestivas de HPV est indicada nos seguintes casos:
Existncia de dvida no diagnstico da leso anogenital;
Presena de leso suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas);
Ausncia de resposta ao tratamento convencional;
Aumento das leses durante o tratamento;
Pacientes com imunodeficincia (HIV, uso de drogas imunossupressoras, corticoides, entre
outros).
Para mais informaes sobre o diagnstico laboratorial de leses anogenitais induzidas pelo HPV,
consultar o manual da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas
Sexualmente Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana, disponvel em <http://
www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>.
83
84
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
No
Em mltiplas sesses:
ATA 70-90% ou
Podofilina 0,5% ou
Crioterapia
Em sesso nica ?
Sim
Exciso cirrgica
Eletrocautrio
Informao/Educao em sade
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia), quando disponveis
nfase na adeso ao tratamento
Vacinao para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia ps-exposio para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia ps-exposio s IST em violncia sexual
Notificao do caso, conforme estabelecido
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
A seguir, apresentam-se as opes teraputicas para o tratamento das leses anogenitais induzidas
pelo HPV.
a. Podofilina9 a 10%-25% (soluo): contm uma srie de substncias com ao antimittica. Aplicar em
cada verruga e deixar secar. Usar uma vez por semana at o desaparecimento das leses. Recomenda-se
a utilizao de at 0,5 mL em cada aplicao ou a limitao da rea tratada a 10 cm2 por sesso. Alm
de irritao local, a absoro em grandes quantidades pode ser txica para o corao, rins e sistema
nervoso. contraindicada na gestao.
b. cido tricloroactico (ATA) a 80%-90% (soluo): um agente custico que promove destruio dos condilomas pela coagulao qumica de seu contedo proteico. Aplicar pequena
quantidade somente nos condilomas e deixar secar, quando a leso esbranquiar. Usar uma
vez por semana at oito a 10 semanas. Deve ser aplicada com cuidado, evitando que a soluo
A podofilina a 10%-25% a opo teraputica disponvel na Rename (2013). As demais opes podem ser
oferecidas pela unidade de sade e sero ressarcidas por meio de pacote de procedimentos ambulatoriais. Para
tratamento domiciliar de verrugas anogenitais, o 5-fluoracil 5%, a podofilotoxina, o imiquimod e a sinecatequina
so alternativas teraputicas.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
se espalhe. Se o paciente apresentar dor intensa, o cido pode ser neutralizado com sabo,
bicarbonato de sdio ou talco. Esse tratamento poder ser prescrito durante a gestao. No
entanto, em casos de leses extensas, est indicada a exrese cirrgica.
c. Eletrocauterizao: utiliza um eletrocautrio para remover leses isoladas. Exige equipamento especfico e anestesia local. No est indicado nas leses vaginais, cervicais e anais, visto que
o controle da profundidade do efeito difcil, podendo causar necrose tecidual extensa, com
estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vaginal. Os principais efeitos colaterais
incluem dor, sangramento, ulcerao e cicatrizes deformantes.
d. Crioterapia: promove a destruio trmica por meio de equipamentos especficos resfriados (nitrognio lquido ou CO2), eliminando as verrugas por citlise trmica. til quando
h poucas leses ou em leses muito queratinizadas. Pode ser necessria a realizao de
mais de uma sesso teraputica, respeitando um intervalo de uma a duas semanas entre as
sesses. Raramente necessita anestesia. Pode facilitar o tratamento se h muitas leses ou
envolvimento de rea extensa. Os principais efeitos colaterais incluem dor, eritema e bolhas
no local da aplicao.
e. Exrese cirrgica: mtodo apropriado para o tratamento de poucas leses, quando desejvel
exame histopatolgico do espcime. Os condilomas podem ser retirados por meio de inciso
tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulao. Normalmente, a sutura no necessria. Esse mtodo traz maiores benefcios aos
pacientes que tenham grande nmero de leses ou extensa rea acometida, ou, ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento. Na presena de leso vegetante no colo uterino,
deve-se excluir a possibilidade de se tratar de uma neoplasia intraepitelial antes de iniciar o
tratamento. Essas pacientes devem ser referidas a um servio de colposcopia para diagnstico
diferencial e tratamento adequado. Dor local, sangramento e cicatrizao deformante so os
principais efeitos colaterais desse procedimento.
85
86
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
induzindo a produo de anticorpos em quantidade dez vezes maior do que a encontrada em infeco
naturalmente adquirida em um prazo de dois anos. Para mais informaes sobre a vacinao contra
HPV, acesse <http://portalsaude.saude.gov.br> e as aulas do curso online sobre a vacinao contra o
HPV, disponveis em <http://www.unasus.gov.br/cursos/hpv>.
importante destacar que, para mulheres vivendo com HIV/aids, recomenda-se a vacina contra
o HPV na faixa etria de nove a 26 anos de idade, com esquema diferenciado de doses (0, 2 e 6 meses), considerando a maior frequncia de neoplasias anogenitais e leses intraepiteliais decorrentes do
HPV em PVHA, como mostram as evidncias cientficas (ver a Nota Informativa Conjunta n 01/2015
CGNPNI/DEVIT/DST/AIDS/SVS/MS).
A vacinao desse grupo passa a ser realizada em todos os postos de vacinao, nos Centros de
Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) e nos Servios de Ateno Especializada (SAE)
que possuem sala de vacina. No entanto, mantm-se a necessidade de prescrio mdica para mulheres vivendo com HIV, a qual dever ser apresentada no ato da vacinao.
A colpocitologia onctica detecta as leses oncognicas decorrentes da infeco pelo HPV no
colo uterino. O exame deve ser feito, preferencialmente, por mulheres entre 25 a 64 anos que tm ou
j tiveram atividade sexual. Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo de um ano
e, se os resultados forem normais, o exame passar a ser feito a cada trs anos, conforme diretrizes do
MS, exceto nas mulheres vivendo com HIV/aids, quando deve ser realizado anualmente, mesmo com
resultados normais. O exame um procedimento seguro, com pouco ou nenhum incmodo, executado em alguns minutos.
Referncias
ASTORI, G, LAVERGNE, D.; BENTON, C.; HOCKMAYR, B; EGAWA, K.; GARBE, C.; VILLIERS
E.M. Human papillomaviroses are commonly found in normal skin of immunocompetent hosts. J.
Invest. Dermatol 1998, 110: 752-755.
BENZAKEN, A. S.; SALES, D. N.; PALHETA JR, J. I. L. et al. Prevalncia da infeco por clamdia
e gonococo em mulheres atendidas na clnica de DST da Fundao Alfredo da Matta, Manaus,
Amazonas/Prevalence of chlamydia and gonococcal infection in women assisted in the STI clinic of
Alfredo da Matta Foundation, Manaus, Amazon. J. Bras. Doenas Sex. Transm., [S.l.], v. 22, n. 3, 2010.
BLEICH, A. T.; SHEFFIELD, J. S.; WENDEL JR, G. D. et al. Disseminated gonococcal infection in
women. Obstet. Gynecol., [S.l.], v. 119, p. 597-602, 2012.
BOWDEN, F. J.; GARNETT, G. P. Trichomonas vaginalis epidemiology: parameterising and analyzing a
model of treatment interventions. Sex. Transm. Inf., [S.l.], v. 76, p. 248-256, 2000.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
87
88
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
JALIL, E. M.; PINTO, V. M.; BENZAKEN, A. S. et al. Prevalncia da infeco por clamdia e
gonococo em gestantes de seis cidades brasileiras/Prevalence of chlamydia and gonorrhea infections
in pregnant women in six Brazilian cities. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., [S.l.], v. 30, n. 12, p. 614-619,
dez. 2008.
KOJIMA, M.; MASUDA K., YADA, Y. et al. Single-dose treatment of male patients with gonococcal
urethritis using 2g spectinomycin: microbiological and clinical evaluations. Int. J. Antimicrob.
Agents, [S.l.], v. 32, n. 1, p. 50-4, jul. 2008.
MITCHELL, H. Vaginal discharge: causes, diagnosis and treatment. BMJ, [S.l.], v. 328, p. 1306-08,
2004.
MOLIJN, A.; KLETER, B.; QUINT, W.; VAN DOORN, L.J. Molecular diagnosis of human
papillomavirus (HPV) infections. J. Clin. Vitol., v. 32, p. S43-S51, 2005. Suppl. 1.
MUOZ, N. et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus associated with cervical
cancer. N. Engl. J. Med., v. 348, n. 6, p. 518-527, 2003.
PAAVONEN, J.; HALTTUNEN, M.; HANSSON, B.G.; NIEMINEN, P.; ROSTILA, T.; LETINEN, M.
Prerequisites for human papillomavirus vaccine trial: results of feasibility studies. J. Clin. Vitol., v.
45, n. 1-2, p. 25-30, 2000.
PORTILLA, I.; LUTZ, B.; MONTALVO, M. et al. Oral cefixime versus intramuscular ceftriaxone
in patients with uncomplicated gonococcal infections. Sex. Transm. Dis., [S.l.], v. 19, n. 2, p. 94-8,
mar.-abr. 1992.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). ICO Information Centre on Human Papilloma
Virus (HPV) and Cervical Cancer. Human papillomavirus and related cancers in Brazil.
Disponvel em: <www.who.int/hpvcentre>. (Summary Report 2010).
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
89
90
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Em gestantes no tratadas ou tratadas inadequadamente, a sfilis pode ser transmitida para o feto
(transmisso vertical), mais frequentemente intratero (com taxa de transmisso de at 80%), apesar
de tambm poder ocorrer na passagem do feto pelo canal do parto. A probabilidade da infeco fetal
influenciada pelo estgio da sfilis na me e pela durao da exposio fetal. Dessa forma, a transmisso maior quando a mulher apresenta sfilis primria ou secundria durante a gestao. Pode
apresentar consequncias severas, como abortamento, parto pr-termo, manifestaes congnitas
precoces ou tardias e/ou morte do RN.
A seguir, sero abordadas as manifestaes clnicas, o diagnstico e o tratamento da sfilis adquirida, sfilis na gestao e sfilis congnita.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Nesse estgio, h presena significativa de resposta imune, com intensa produo de anticorpos contra o treponema. Os anticorpos circulantes resultam em maiores ttulos nos testes no
treponmicos e tambm implicam resultado reagente nos testes treponmicos.
Sfilis latente: perodo em que no se observa sinal ou sintoma clnico de sfilis, verificando-se, porm, reatividade nos testes imunolgicos que detectam anticorpos. A maioria dos diagnsticos ocorre nesse estgio. A sfilis latente dividida em latente recente (menos de um ano
de infeco) e latente tardia (mais de um ano de infeco). Aproximadamente 25% dos pacientes intercalam leses de secundarismo com os perodos de latncia, durante o primeiro ano da
infeco. Diante de um indivduo com diagnstico confirmado, em que no possvel inferir
a durao da infeco (sfilis de durao ignorada), trata-se como sfilis latente tardia.
Sfilis terciria: ocorre aproximadamente em 30% das infeces no tratadas, aps um longo
perodo de latncia, podendo surgir entre dois a 40 anos depois do incio da infeco. A sfilis
terciria considerada rara, devido ao fato de que a maioria da populao recebe indiretamente, ao longo da vida, antibiticos com ao sobre o T. pallidum e que levam cura da infeco.
Quando presente, a sfilis nesse estgio manifesta-se na forma de inflamao e destruio tecidual. comum o acometimento do sistema nervoso e cardiovascular. Alm disso, verifica-se
a formao de gomas sifilticas (tumoraes com tendncia a liquefao) na pele, mucosas,
ossos ou qualquer tecido. As leses causam desfigurao e incapacidade, podendo ser fatais.
Para o diagnstico, devem-se considerar as seguintes leses:
Cutneas: gomosas e nodulares, de carter destrutivo;
sseas: periostite, ostete gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e ndulos justa-articulares;
Cardiovasculares: aortite sifiltica, aneurisma e estenose de coronrias;
Neurolgicas: meningite aguda, goma do crebro ou da medula, atrofia do nervo ptico,
leso do stimo par craniano, paralisia geral, tabes dorsalis e demncia.
A neurossfilis acomete o sistema nervoso central (SNC), o que pode ser observado j nas fases iniciais da infeco. Esse acometimento precoce, no entanto, ocorre por reao inflamatria da bainha de mielina, no havendo
destruio anatmica das estruturas neurais. Estatisticamente, ocorre em 10% a 40% dos pacientes no tratados,
na sua maioria de forma assintomtica, s diagnosticada pela sorologia do lquor, exteriorizando-se clinicamente
em apenas 1% a 2% como meningite assptica.
91
92
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Sfilis recente
(menos de um
ano de durao)
Secundria
Sfilis tardia
(mais de um ano
de durao)
Manifestaes clnicas
Latente recenteb
Latente tardiab
Terciriac
Erupo maculosa (rosola) ou papulosa, leses palmo-plantares com escamao em colarinho, placas mucosas
(tnues e acinzentadas), leses papulo-hipertrficas nas mucosas ou pregas cutneas (condiloma plano),
alopcia em clareiras e madarose (perda da sobrancelha).
b
A maioria dos diagnsticos ocorre nesses estgios; frequentemente, difcil diferenciar a fase latente precoce
da tardia.
c
Leses cutneas nodulares e gomosas (destrutivas), sseas (periostite, ostete gomosa ou esclerosante),
articulares (artrite, sinovite e ndulos justa-articulares), cardiovasculares (aortite sifiltica, aneurisma e estenose de
coronrias), neurolgicas (meningite, gomas do crebro ou da medula, paralisia geral, tabes dorsalis e demncia).
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
possvel, a pesquisa do treponema pode ser realizada por imunofluorescncia direta, exame de
material corado e bipsias.
Testes imunolgicos: na prtica so os mais utilizados. Dividem-se em treponmicos e no
treponmicos.
Testes treponmicos:
Os testes rpidos so prticos e de fcil execuo, com leitura do resultado em, no mximo, 30 minutos. Podem ser realizados com amostras de sangue total colhidas por puno
venosa ou por puno digital.
Testes no treponmicos:
Exemplos de testes no treponmicos com metodologia de floculao: VDRL (do ingls Venereal Disease Research Laboratory), RPR (do ingls Rapid Test Reagin) e TRUST (do ingls Toluidine Red Unheated Serum Test). O VDRL baseia-se em uma suspenso antignica composta
por uma soluo alcolica contendo cardiolipina, colesterol e lecitina purificada e utiliza soro
inativado como amostra. O RPR e o TRUST so modificaes do VDRL que visam a aumentar
a estabilidade da suspenso antignica e permitir a leitura do resultado a olho nu.
93
94
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Resultados falso-positivos tambm podem ocorrer, pois as reaginas podem surgir em outras patologias (ex.: doenas reumticas, gestao, drogadio). Por isso, para a confirmao do diagnstico da sfilis, necessria tambm a realizao de um teste treponmico.
No
No
Apresentou
alguma situao
de exposio
sfilis nos ltimos
trs meses?
Testagem na
28a semana
de gestao
Resultado reagente?
Sim
Testagem
para sfilis
em 30 dias
Sim
Resultado reagente?
Sim
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
(*) Entende-se por tratamento inadequado o caso de parceiro(s) sexual(is) com sfilis sintomtica ou com testes
imunolgicos positivos no tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente.
(**) As parcerias sexuais de casos de sfilis primria, secundria ou latente precoce podem estar infectadas, mesmo
apresentando testes imunolgicos no reagentes e, portanto, devem ser tratadas presumivelmente com apenas
uma dose de penicilina intramuscular (2.400.000 UI).
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Figura 12 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste no treponmico inicial com teste
rpido confirmatrio
Realizar teste no-treponmico (TNP)
(p.ex. VDRL , RPR)
No
No tratar
Orientar sobre IST
Nas gestantes, repetir TR no
3 trimeste (28 semana)
Sim
Resultado reagente?
No
Sim
Realizar teste
treponmico convencional
Resultado reagente?
No
Sim
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
(*) Entende-se por tratamento inadequado o caso de parceiro(s) sexual(is) com sfilis sintomtica ou com testes
imunolgicos positivos no tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente.
(**) As parcerias sexuais de casos de sfilis primria, secundria ou latente precoce podem estar infectadas, mesmo
apresentando testes imunolgicos no reagentes e, portanto, devem ser tratadas presumivelmente com apenas
uma dose de penicilina intramuscular (2.400.000 UI).
No
No
Apresentou
alguma situao
de exposio
sfilis nos ltimos
trs meses?
Testagem na
28a semana
de gestao
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Resultado reagente?
Sim
Testagem
para sfilis
em 30 dias
Sim
95
96
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
10
Observao: Embora no exista evidncia cientfica que uma segunda dose de penicilina G benzatina traga
benefcio adicional ao tratamento para gestantes, alguns manuais a recomendam.
97
98
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Alternativa
Ceftriaxona 2 g, IV ou IM, 1xdia, por 10 a 14 dias.
Observao: Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e avaliados quanto necessidade de retratamento, devido possibilidade de falha teraputica.
Na gestao, tratamentos no penicilnicos so inadequados e s devem ser considerados como opo nas contraindicaes absolutas ao uso da penicilina.
Para as gestantes comprovadamente alrgicas penicilina, recomenda-se a dessensibilizao, em servio tercirio, de acordo com protocolos existentes.
Para mais informaes, consultar o Manual: Testes de Sensibilidade Penicilina, disponvel em <http://www.
aids.gov.br/sites/default/files/testes_penicilina.pdf>.
Esquema teraputico
Penicilina G benzatina 2,4 milhes
UI, IM, dose nica (1,2 milho UI em
cada glteo)b
Alternativaa
Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 15 dias
(exceto gestantes)
OU
Ceftriaxonac 1 g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10
dias para gestantes e no gestantes
Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 30 dias
(exceto gestantes)
OU
Ceftriaxonac 1 g, IV ouIM, 1xdia, por 8 a 10
dias para gestantes e no gestantes
Ceftriaxonad 2 g, IV ou IM, 1xdia, por 10 a
14 dias
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Nota:
Para gestantes com alergia confirmada penicilina: como no h garantia de que outros medicamentos consigam
tratar a gestante e o feto, impe-se a dessensibilizao e o tratamento com penicilina benzatina. Na impossibilidade
de realizar a dessensibilizao durante a gestao, a gestante dever ser tratada com ceftriaxona. No entanto,
para fins de definio de caso e abordagem teraputica da sfilis congnita, considera-se tratamento inadequado
da me, e o RN dever ser avaliado clnica e laboratorialmente, conforme este PCDT. As situaes de tratamento
inadequado da gestante com sfilis, para fins de notificao da sfilis congnita, encontram-se descritas no item 2.3
(Vigilncia epidemiolgica das IST) deste protocolo.
b
Embora no exista evidncia cientfica que uma segunda dose de penicilina G benzatina traga benefcio adicional
ao tratamento para gestantes, alguns manuais a recomendam.
c
Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e as gestantes, mensalmente,
para serem avaliados com teste no treponmico, considerando a deteco de possvel indicao de
retratamento (quando houver elevao de ttulos dos testes no treponmicos em duas diluies (ex.:
de 1:16 para 1:64, em relao ao ltimo exame realizado), devido possibilidade de falha teraputica.
d
Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e avaliados quanto necessidade de
retratamento, devido possibilidade de falha teraputica.
a
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
99
100
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Estgios da sfilis
congnita
Sfilis
congnita
(antes de dois
anos de idade)
Sfilis
congnita
(aps dois
anos de idade)
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Precoce
Tardia
Manifestaes clnicas
Articulaes de Clutton
Ceratite intersticial
101
102
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Embora existam testes treponmicos especficos capazes de detectar IgM no RN, esses
testes possuem baixa sensibilidade. Por isso quando utilizados deve-se considerar que um
resultado negativo nesse tipo de teste, no exclui o diagnstico de sfilis congnita.
Testes no treponmicos (VDRL, RPR ou TRUST): so indicados para diagnstico e seguimento teraputico, devido ao fato de serem testes qualitativos e quantitativos. Devem
ser realizados no sangue do neonato, evitando-se o uso do sangue do cordo umbilical.
RN de mes com sfilis, mesmo os no infectados, podem apresentar anticorpos maternos
transferidos passivamente atravs da placenta.
Em RN que apresente resultado no reagente nos testes, se persistir a suspeita epidemiolgica de ocorrncia de sfilis, o teste no treponmico deve ser repetido com 1 ms, 3, 6,
12 e 18 meses de idade, devido possibilidade de ainda ocorrer a soroconverso, inter-
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
> 28 dias
Leuccitos
Parmetro
> 25 clulas/mm3
> 5 clulas/mm3
Protenas
> 40 mg/dL
Reagente
Reagente
VDRL
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
103
104
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Quadro 23 Tratamento da sfilis congnita no perodo neonatal, de acordo com a situao clnicolaboratorial da me
A Para todos os RN de mes com sfilis no tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do
resultado do teste no treponmico (ex.: VDRL) do RN, realizar: hemograma, radiografia de ossos longos e
puno lombar*, alm de outros exames, quando houver indicao clnica
Situao
Esquema proposto
B Para todos os RN de mes adequadamente tratadas, realizar o teste no treponmico (ex.: VDRL) em amostra
de sangue perifrico do RN. Se reagente e com titulao maior do que a materna, e/ou na presena de alteraes
clnicas, realizar hemograma, radiografia de ossos longos e anlise do LCR
Situao
Esquema proposto
Esquema A1
Esquema A2
C Para RN de mes adequadamente tratadas, realizar o teste no treponmico em amostra de sangue perifrico
do RN
Situao
Esquema proposto
seguimento
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
* Na impossibilidade de realizao de puno lombar, tratar o caso como neurossfilis.
a
Nveis liquricos treponemicidas de penicilina no so alcanados em 100% dos casos quando utilizada a
penicilina G procana, justificando o uso da penicilina cristalina.
b
O tratamento com penicilina G procana por 10 dias em pacientes assintomticos, com exames complementares
normais, no mostrou nenhum benefcio adicional quando comparado ao esquema de penicilina G benzatina.
c
O acompanhamento imprescindvel e deve ser realizado na puericultura para a deteco de sinais e sintomas
clnicos. O pediatra, quando da alta hospitalar, deve esclarecer a me sobre os riscos da no identificao da
criana caso esta tenha sfilis (sequelas, principalmente surdez e dficit de aprendizagem, que so sutis, mas que
podem se apresentar, de modo irreversvel, no futuro).
Nota:
Na indisponibilidade de penicilina cristalina, penicilina G benzatina e penicilina G procana, constitui-se opo
teraputica:
Ceftriaxona 25 50mg/kg peso dia, IV ou IM, por 10 a 14 dias
Ressalta-se, contudo, que os dados so insuficientes com relao eficcia de tratamentos no-penicilnicos para
sfilis congnita. Assim, o RN ou a criana com sfilis congnita devero ser seguidos em intervalos mais curtos
(a cada 30 dias) e avaliados quanto necessidade de retratamento devido possibilidade de falha teraputica.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
105
A Figura 14 resume o conjunto de procedimentos a ser realizados para a identificao das diversas
apresentaes da sfilis congnita e o tratamento adequado para cada situao.
Figura 14 Algoritmo para condutas frente sfilis congnita e gestante com sfilis
Me com sfilis
No tratada ou
inadequadamente tratada (A)
RN sintomtico
Adequadamente tratada
(B ou C)
RN assintomtico
RN assintomtico
(C)
RN sintomtico
(B)
Realizar
VDRL
Materno
> Materno
Negativo
Exames alterados
LCR normal
Tratar A1
(cristalina/procana)
LCR alterado
(neurossfilis)
Tratar A2
(cristalina)
Exames normais
e VDRL negativo
Tratar A3
(benzatina)
Exames alterados
LCR normal
LCR alterado
(neurossfilis)
Exames normais
LCR normal
Exames alterados
LCR normal
Tratar A1 (B1)
(cristalina/procana)
Tratar A2 (B2)
(cristalina)
Tratar A3
(benzatina)
Tratar A1 (C2)
(cristalina/procana)
LCR alterado
(neurossfilis)
Tratar A2 (C2)
(cristalina)
Seguimento ou
Tratar C1 (benzatina)
106
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
11
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
107
108
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Relatrio
de Recomendao n150, Janeiro de 2015. Penicilina benzatina para preveno da Sfilis
Congnita durante a gravidez. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/
publicacao/2015/57994/_p_relatorio_penicilina_sifilis_congenita_secreta_38035.pdf>. Acesso em:
31 ago. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais: Rename 2013. 8. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2013, 200 p.
CAO, Z.; XU, J.; ZHANG, H. et al. Risk factors forsyphilisamong marriedmenwho
havesexwithmen in china. Sex.Transm. Dis., [S.l.], v. 41, n. 2, p. 98-102, fev. 2014.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Sexually Transmitted Diseases,
Treatment Guidelines, 2015. Atlanta: CDC, 2015. Disponvel em: http://www.cdc.gov/std/tg2015/
Acesso em 20 de Agosto de 2015.
CLARK, E. G.; DANBOLT, N. The Oslo study of the natural history of untreated syphilis: An
epidemiologic investigation based on a restudy of the Boeck-Bruusgaard material a review and
appraisal. Journal of Chronic Diseases, [S.l.], v. 2, n. 3, p. 311-344, set. 1955.
DEISS, R. G.; LEON, S. R.; KONDA, K. A. et al. Characterizing thesyphilisepidemic
amongmenwho havesexwith menin Lima, Peru to identify new treatment and control strategies.
BMC Infectious Diseases, [S.l.], v. 13, p. 426, 2013.
FIUMARA, N. J.; LESSELL, S. The stigmata of late congenital syphilis: an analysis of 100 patients.
Sex. Transm. Dis., [S.l.], v. 10, p. 1269, 1983.
FIUMARA, N. J. Syphilis in newborn children. Clin. Obstet. Gynecol., [S.l.], v. 18, p. 183-189, 1975.
GARNETT, G. P.; ARAL, S. O.; HOYLE, D. V. et al. The natural history of syphilis. Implications for
the transmission dynamics and control of infection. Sex. Transm. Dis., [S.l.], v. 24, p. 185-200, 1997.
HIRA, S. K.; PATEL, J. S.; BHAT, S. G. et al. Clinical manifestations of secondary syphilis. Int. J.
Dermatol., [S.l.], v. 26, p. 103-7, 1987.
HOLMES, K. K. Azitromycin versus penicillin for early syphilis. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 305, n. 12,
p. 1291-3, 2005.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
109
110
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
111
112
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Medicao
Crianas e adolescentes
com menos de 45 kg
Sfilis (sfilis
latente tardia
ou latente com
durao ignorada
e sfilis terciria)
Penicilina G
benzatina
Gonorreia
Ceftriaxona
Infeco por
clamdia
Azitromicina
Tricomonase
Metronidazol*
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Notas:
Em pessoas com histria comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos acima, devem-se utilizar frmacos
alternativos, conforme exposto nos captulos especficos.
A administrao profiltica do metronidazol ou suas alternativas pode ser postergada ou evitada em casos de
intolerncia gastrintestinal conhecida ao medicamento. Tambm deve ser postergada nos casos em que houver
prescrio de contracepo de emergncia e de profilaxia antirretroviral.
*No poder ser utilizado no primeiro trimestre de gestao.
113
114
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Referncias
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Sexually Transmitted Diseases,
Treatment Guidelines, 2010. Atlanta: CDC, 2010. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/vaginal-discharge.htm>. Acesso em: 15 abr. 2015.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas
Estratgicas. Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres
e adolescentes: Norma Tcnica. 3. ed. atual. e ampl., 1. reimpr. Braslia: Ministrio da Sade, 2012.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
______. Lei n 12.845, de 1 de agosto de 2013. Dispe sobre o atendimento obrigatrio e integral de
pessoas em situao de violncia sexual. Dirio Oficial da Unio, Braslia, Seo 1, 2 ago. 2013. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/lei/l12845.htm>. Acesso em:
27 jan. 2015.
______. Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Cdigo Penal. Dirio Oficial da Unio,
Rio de Janeiro, 31 dez. 1940. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/
del2848.htm>. Acesso em: 27 jan. 2015.
115
116
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Anexos
Anexo A - Carto para comunicao de
parcerias sexuais
Parte A (retida na Unidade de Sade)
N Pronturio
CID
Nome do caso-ndice
Data de nascimento
__/__/__
Sexo ( ) masculino
( ) feminino
UF
Telefone para contato
( ) _____-_____
Data
__/__/__
117
118
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
CID
Nome do caso-ndice
Data de nascimento
Sexo ( ) masculino
( ) feminino
__/__/__
Nome do (a) Parceiro(a)
Endereo
CEP____________-___
UF
Telefone para contato
( ) _____-_____
Solicitamos o seu comparecimento urgente Unidade de Sade indicada abaixo para tratar
de assunto do seu interesse (traga este carto com voc), de segunda a sexta-feira, em horrio
comercial. Entregar na recepo.
Atenciosamente,
________________________________________
Assinatura do profissional
Data
__/__/__
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis
Anexo B - CID
N48.5
R36
N72
A53
A60
A63.0
O98.1
Sfilis em gestante
119