VALORACIN ENFERMERA

Dominio 1: Promocin de la salud

ENFERMEDADES QUE PADECE:

CONOCE SOBRE SU ENFERMEDAD:

SI

N
O

SI

N
O

SI

N
O

HBITOS NOCIVOS: Alcohol

Tabaco

MEDICACIN QUE TOMA EN CASA:

CONOCE LOS FARMACOS QUE TOMA:

SI

N
O

Significado de la Salud:

Descripcin de su Estado de Salud: (Hospitalizaciones, cirugas)

CUMPLIMIENTO DEL RGIMEN TERAPUTICO:

NO

Farmacolgico

Ejercicio

Dieta

S
I

N
O

S
I

N
O

S
I

N
O

Revisiones

Cumple citas mdicas

SI

N
O

S
I

N
O

Fecha del ltimo control mdico:

Cuidador requiere educacin sanitaria

Dficit de conocimientos (F

;D

;R

Complejidad del rgimen teraputico (F

;E

;D

F= Farmacolgico

;E

E= Ejercicio

D= Dieta

;R

R= Revisiones

Observaciones:
Diagnstico Enfermero: Manejo del rgimen teraputico.

Dominio 2: Nutricin
S
I

SI
SI

N
O DENTICIN:
S N
I
O
N
O

SI

Incompleta

SI
N
O ORAL: Intacta
MUCOSA

N
OAPETITO:
S N
I
O

N
O

SI

N
O

Completa

Uso de prtesis

Lesiones

Disminuido

Normal

Aumentado

TIPO DE DIETA HABITUAL:

_________________________________________________________________________
INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS
Especificar:
NO
____________________________________________
TALLA: ________________
PESO: ________________
IMC= [Peso (Kg)/ Altura

] RESULTADO: _________

Bajo peso (
Obesidad (

20

Normopeso (20-25)

30
SI

NO

SATISFCCIN CON EL PESO:

Sobrepeso (25-30)

SI NO
ALTERACIN DEL APETITO
Aumentado
Disminuido
Desde: _________________
Lo atribuye a: __________________________________________________________________________________

CAMBIOS DE PESO LTIMOS SEIS MESES:

SI NO

ALIMENTACIN: Ayuno NPO

D. Lquida
D.
SI NO
SI
N
SI
N
SI
N
Blanda
O
O Completa D. Hiploglcida
O
D. Seca
D.
D. Hiposdica
SI NO
SI
N
SI
N
SI
N
N
SI
N
Hipercalrica
D.
Hiperprotica
D. Frmula
O SI
SI D.NO
O
O
O
O
Elemental

SI NO
SI
N
SONDAS:
Nasogstrica
Yeyunostoma
O
ALIMENTOS
NO PERMITIDOS:
______________________________________________________________________
DIETA PRESCRITA:
Absoluta
Oral
Enteral
Parenteral
Tipo de sonda: __________________________________
Fecha de colocacin:
DIFICULTAD PARA
DEGLUTIR
D D M SI
M NO
Lquidos
Slidos
Desde:
___________________
VMITOS/ NUSEAS:
Desde: ________________
SI NO
PIEL Y MUCOSAS:

Hidratadas

Secas

Edemas

Observaciones:
Diagnsticos Enfermeros: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades. Desequilibrio
nutricional ingesta suoerior a las necesidades. Riesgo de desequilibrio nutricional ingesta supeior a las
necesidades. Exceso de volumen de lquidos. Dficit de volumen de lquidos. Riesgo de dficit de
volumen de lquidos.

Dominio 3: Eliminacin

SISTEMA DE ELIMINACIN: Paal

Sonda
Colector Urinario
Orina Espontnea
Irrigacin Vesical

HBITOS VESICALES: Rgimen Normal

Poliuria
Anuria

PROBLEMAS AL ORINAR
SI NO
Sensacin de
urgencia
Disuria
Polaquiuria
Nicturia

INCONTINENCIA URINARIA
Total
Nocturna
SI NO

HBITOS INTESTINALES: Rgimen Normal

Diarrea
Melena
Hematoquecia
Colostoma
Tenesmo rectal
das
Utiliza laxantes
Especificar:
SI NO
______________________________________________

Moco
Cada ______

Observaciones:
Diagnstico Enfermero: Retencin urinaria. Riesgo de retencin urinaria. Incontinencia urinaria de
urgencia. Diarrea. Estreimieto.

Dominio 4: Actividad-Reposo

MOVILIDAD FSICA: Normal

Amputaciones
Reposo/inmovilidad
Postracin

Parlisis
D

Prtesis

Traccin

Prdida funcional

Paresias/plejias
Fractura

Hemiparesia

Autonoma para la
vida diaria:
Bao/ higiene
Vestido
Uso del WC
Alimentacin
Movilidad/
deambulacin

Flacidez

AUTONOMO

AYUDA
PARCIAL

AYUDA
TOTAL

FUERZA

MUSCULAR: Conservada
Disminuida
AMBULACIN: Por si solo
Asistida
Con andador
PULSO: Normal
Taquicardia
Bradicardia
RESPIRACIN: Espontnea
Cnula nasal
Venturi
TET
Traqueotoma
DIFICULTAD RESPIRATORIA
SI NO
Disnea de esfuerzo
Disnea de reposo

Precisa

O2

Arritmia
Reservorio

Cianosis

habitualmente

REPOSO: Absoluto
Relativo

INSOMNIO
SI NO
Se levanta descansado
SI NO
Especificar: ____________________

Utiliza ayuda para dormir

Observaciones:
Diagnstico Enfermero: Dficit de autocuidado (bao, vestido, uso del WC, alimentacin). Deterioro de
la

Dominio 5: Recepcin-Cognicin

NIVEL DE CONCIENCIA:
Alerta (hipervigilante)
Coma

ORIENTADO/A
SI NO
Espacio

CONTENIDO DE
SI NO

Consciente

Estuporoso/a

Persona

PENSAMIENTO DISTORSIONADO (IDEAS DELIRANTES)

DETERIORO SENSORIAL: Ninguno

Visual
Auditiva
Tctil
Olfatoria
Cinestsica
ESCALA DE GLASGOW: Puntaje Total _______
Respuesta Ocular 4 3 2 1
Respuesta Verbal 5 4 3 2 1
Respuesta Motora 6 5 4 3 2 1
SI

Tiempo

NO

Gustativa

ALTERACIONES DE LA MEMORIA
Corto plazo
Largo plazo
DIFICULTAD PARA COMUNICARSE
SI NO
Hablar
Afasia
Disartria
Traqueostoma
SI NO
Otro idioma
Ver
SI NO
Or
SI NO

PROTSIS SENSORIALES
Especificar tipo:
SI NO
________________________________________

DIFICULTADES PARA EL APRENDIZAJE

SI NO
Especificar:_________________________________
Valorar el 4 da de estancia, en el turno de Maana

Observaciones:
Diagnstico Enfermeros: Riesgo de confusin aguda. Conocimientos deficientes. Deterioro de la
comunicacin verbal. Dasatencin unilateral. Trastornos de la percepcin sensorial.

Dominio 6: Autopercepcin

ESTADO DE NIMO/EMOCIONAL AL INGRESO:

Tranquilo
Ansioso

NORMALMENTE LOGRA LO QUE SE

PROPONE
SI NO
Se infravalora
Normal

CONCEPTO DE SI MISMO: Positivo

Negativo

SENSACIN DE FRACASO: Familiar

Laboral

CONDUCTA: Introvertido

Extrovertido

AUTOCUIDADO: PARTICIPA

No participa

SI

N
O

Preocupado

Se supervalora

Personal

ACEPTACIN IMAGEN CORPORAL

PRDIDA DE UNA PARTE CORPORAL:

AUTOESTIMA: Normal

Baja

Alta

Observaciones:
Diagnstico Enfermeros: Baja autoestima situacional. Trastorno de la imagen corporal.

Dominio 7: Rol- Relaciones

CON QUIEN VIVE: Solo
Familia
____________________________________

FUENTES DE APOYO: Familia

________________________________

Amigos

Otros

Otros

PERSONAS A SU CARGO:

CUIDADOR PERSONAL:__________________________________

SITUACIN LABORAL: ___________________________________

RELACIN CON LA FAMILIA: Afectiva

Indiferente

RELACIN CON EL PERSONAL: Afectiva

SI

N
SI
N
O
O Sabe
COMUNICACIN:
quechua

SI

N
O

Hostil

Indiferente

leer

Hostil

Sabe escribir

Habla

Habla algn dialecto: ______

PROBLEMAS FAMILIARES: Ninguno aparente

Alcoholismo

Drogadiccin

Pandillaje

Abandono social

Pobreza

extrema
Paciente forneo

Paciente NN

CONSENTIMIENTO INFORMADO: Acepta

No acepta

MANIOBRAS DE RESUCITACIN: Si RCP

Si TET

No RCP

Si Bolseo

No TET

No Bolseo

Bomba de infusin

SI

N
O

REQUIERE CUIDADOS DE ENFERMEDAD TERMINAL:

APOYO FAMILIAR: Bueno

No hay familia

CONFLICTO EN EL
SI
Cambio de roles
enfermedad del paciente
Valoracin del

Dificultad

SI

NO

Relativo
NO

FUNCIONAMIENTO Y/O RELACIONES DE LA FAMILIA

familiares
No aceptacin de la

cuidador personal

para el cuidado de la persona enferma

Complejidad de los cuidados
Problemas de salud del cuidador
Fsica

SI NO
SI NO
Valorar el 4 da de estancia, en el turno de Maana

Observaciones:

Rechazo

Emocional

Diagnstico Enfermeros: Riesgo de cansancio en el rol de cuidador. Cansancio en el rol de cuidador.

Interrupcin de los procesos familaires. CP: Riesgo social (derivar al trabajador social)

Dominio 8: Sexualidad

ESTADO CIVIL: Soltero

Conviviente

Casado

Separado

SI

SI

SI

N
O

N
O

N
O

Viudo

Divorciado

- MENOR DE EDAD: ______ aos

NMERO DE HIJOS

FELICIDAD CONYUGAL:

PROBLEMAS DE IDENTIDAD SEXUAL:

ANTECEDENTES DE ITS:

NO
TOMA ANTICONCEPTIVOS:
Especificar:
________________________

SU ENFERMEDAD HA
INFLUIDO DE ALGUNA MANERA EN SU SEXUALIDAD?
SI NO

QUIERE RECIBIR
AYUDA O INFORMACIN?
SI NO
Valorar el 4 da de estancia, en el turno de Maana

Observaciones:
Diagnstico Enfermero: Patrn sexual inefectivo.

Dominio 9: Afrontamiento-Tolerancia al estrs

RESPUESTA AL ESTRS: Tranquilo

Temeroso
Preocupado

ACTITUD FRENTE AL TRATAMIENTO: Negativa

Agresivo

Triste

Nervioso

Positiva

Irritable

Lbil

SI

N
O

FOBIAS:
embarazo

Miedo a cadas

Miedo a inyectables

Miedo a ciruga

Miedo al

Miedo a la muerte

Miedo a

trasplantes
Miedo a transfusiones

SI

SI

N
O

N
O

ADAPTACIN AL MEDIO HOSPITALARIO:

INTENTO DE SUICIDIO:

N de veces:____________

S NO
EXPRESA
I
SENTIMIENTOS Y/O SE OBERVAN SIGNOS DE PREOCUPACIN POR LA SITUACIN
Ansiedad (causa inespecfica)
Temor (causa especfica)
Lo atribuye a:
__________________________________________________________________________________

SE OBSERVAN SIGNOS DE
PREOCUPACIN EN RELACIN A PRDIDAS DE SALUD
SI NO
Fsica
Funcional
Social

DUELO
Expresa sentimientos de:
Negacin
Ira
SI NO
Depresin
Pacto
Aceptacin

EXPRESA Y/O OBSERVA FALTA DE CONDUCTAS ADECUADAS O RECURSOS PARA AFRONTAR SU

SITUACIN O SUS CONSECUENCIAS
SI NO

Lo atribuye a:
__________________________________________________________________________________
Valorar el 4 da de estancia, en el turno de Maana

Observaciones:
Diagnstico Enfermeros: Ansiedad. Temor. Duelo anticipado. Afrontamiento ineficaz. Afrontamiento
familiar comprometido.

Dominio 10: Principios vitales ty

SI

NO

TIENE ALGUNA CREENCIA RELIGIOSA O CULTURAL QUE LE GUSTARA QUE

TUVIRAMOS EN CUENTA DURANTE SU HOSPITALIZACIN?

Especificar:
____________________________________________________________________________________
RELIGIN QUE PROFESA: __________________________________
RESTRICCIONES RELIGIOSAS: _______________________________
SI

NO
SI

SOLICITA APOYO ESPIRITUAL:

NO

ACEPTA TRANSFUSIONES SANGUNEAS:

SI

NO

DIFICULTAD PARA TOMAR DECISIONES:

PRINCIPAL VALOR QUE PRACTICA: ___________________________

CONEXIONES CON:

Arte

Msica

Literatura

Danza

Observaciones:
Diagnstico Enfermeros: Sufrimiento espiritual. Conflicto en la toma de decisiones.

Dominio 11: Seguridad-Proteccin

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Sonda vesical
Tipo: _____________________
Fecha de colocacin:
SI

NO

ESCALA DE BRADENBERGSTRON
Percepci
n
sensorial

Exposicin
a la
humedad

4 Sin
limitacin

4 Raramente
3
Ocasionalmen
te

3 Lig.
limitada
2 Muy
limitada
1 Compl.
limitada

2 A menudo
1 Const.
hmeda

Actividad

Movilidad

Nutricin

4 Deambula
frec.

4 Sin
limitaciones

4 Excelente

3 Deambula
ocas.

3 Lig.
limitada
2 Muy
limitada

3 Adecuada
2
Inadecuada

2 En silla

Roce y
peligro de
lesiones

FACTOR DE
RIESGO
> 18 No
riesgo

3 No hay
problema
2 Probl.
potencial

16-18 Bajo
< 16 Alto/medio

1 En cama
1 Inmvil
1 Muy pobre 1 Problema
Reevaluacin: > 18 Sin Riesgo-Semanal
1618 Bajo-C/4 das
<16 Alto/medio-Diario

TOTAL E.BRADEN: _________

Va venosa

SI

NO

LESIONES:
UPP: Antigua
SI
SI

NO
NO

Herida quirrgica

PIEL NTEGRA: Turgente

Fra
Ictrica

Drenajes

Plida

Diafortica

Ciantica
EDEMAS: Fvea
Hematomas
Flebitis
Nueva
I
II
*RIESGO DE CADAS
*RIESGO DE ASPIRACIN
+ +
+

+
+
+

Seca

Celulitis
III

RIESGO DE
ALTERACIONES NERVIOSAS O VASCULARES
SI NO
Edemas
Escayolas
Tracciones
Contenciones mecnicas

INCAPACIDAD PARA ELIMINAR LAS SECRECIONES

Inmovilidad
Tos ineficaz
Aumento secreciones
Dolor

RIESGO DE LESIONARSE O LESIONAR

Historia de intentos previos

SI

NO

A OTROS
Verbalizacin de intenciones

*Los factores relacionados de estos diagnsticos estn explorados en otros dominios.

IV

Observaciones:
Diagnstico Enfermeros: Riesgo de infeccin. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. Deterioro
de la integridad cutnea. Riesgo de cadas. Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica. Limpieza de
las vas areas. Riesgo de violencia autodirigida. Hipertemia. Hipotemia. Riesgo de suicidio. Deterioro
de la mucosa oral.

Dominio 12: Confort

SI NO
TIENE DOLOR Y/O MALESTAR
de 1 a 10 (menos a ms): ________

Punte la intensidad de su dolor

Localizacin del dolor:

___________________________________________________________________________
Medidas que utiliza para paliarlo:
__________________________________________________________________
SI NO

*NUSEAS
Lo atribuye a: __________________________________________________________________________________

VMITO
SI NO
*Los factores relacionados de estos diagnsticos estn explorados en otros dominios.

Observaciones:
Diagnstico Enfermeros: Dolor. Nuseas.

Dominio 13: Crecimiento-Desarrollo

No se estn utilizando diagnsticos de este dominio

Quiere comentar algo que no hayamos hablado?

De todo lo dicho, qu es para usted lo ms importante?

Datos recogidos de
Firma

Enfermera/o

Fecha