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Universidad de Concepcin
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatra

SEMIOLOGIA PEDRIATRICA

Docentes participantes:
Dr. Alberto Moreno Parra
Dra. Sonia Figueroa Yasin
Dra. Vera Wilhelm Perelman
Dra. M Cristina Ulloa Luna
Dra. Andra Gleisner Eversmann

SEMIOLOGIA PEDIATRICA
La Semiologa Peditrica es una importante disciplina de
la Pediatra que permite buscar, identificar y analizar los
sntomas y signos fsicos de un nio y adolescente
aparentemente sano o evidentemente enfermo. Por tanto
comprende una interpretacin integral de los hallazgos
para decidir cual es la condicin de salud del menor.
De este modo, forma parte fundamental del arte del
diagnstico.
La diferencia fundamental con la Semiologa del adulto,
especialmente si nos enfrentamos a un recin nacido
(RN) o a un lactante reside en que las molestias o
trastornos del paciente son relatados y an ms,
interpretados por terceras personas, habitualmente la
madre, familiar o encargado del menor. En consecuencia
estas personas participan en el acto mdico con sus
caractersticas
propias
culturales,
educacionales,
emocionales y afectivas.
Por otra parte, la exploracin fsica peditrica exige
conocimientos de la anatoma, fisiologa y fisiopatologa
diferente del nio que obliga a la aplicacin de una
tcnica distinta de la utilizada en el adulto.
En la actualidad se suele subestimar la importancia del
contacto con el paciente peditrico como resultado del
incremento del desarrollo tecnolgico que aporta
evidencias imagenolgicas y laboratoriales al diagnstico
que aparecen ms atractivas.
El privilegiar este proceder pudiera conducir
a la
obtencin de historias mdicas incompletas y exmenes
fsicos ligeros, que no pasan inadvertidos a los padres o
familiares.

DATOS DE FILIACION
Nombres y
provisional.

apellidos

completos.

Edad.

Situacin

Con fines didcticos y en forma muy sumaria, la


Semiologa Peditrica comprende la ANAMNESIS y el
EXAMEN FISICO.
I ANAMNESIS
Constituye un elemento muy valioso de la historia clnica
que incluso ofrece ventajas al examen fsico cuando se
plantea en una fase precoz de la enfermedad. El mdico
al efectuarla, debe tener la necesaria tranquilidad,
paciencia, adems de una actitud amistosa, humana,
cordial, pero respetuosa con el nio o adolescente y su
familiar para establecer una buena relacin que le
permita reconocer y valorar la confiabilidad de los datos
aportados.
Al respecto es importante no caer en calificaciones
precipitadas respecto de la capacidad intelectual, cultural,
educacional y medioambiental de quienes acompaan al
menor.
A.- ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS:
1. Datos del Padre: edad, estado civil, constitucin
familiar, convivencia estable o no, escolaridad, salud,
ocupacin,
hbitos
(tabaco,
alcohol,
drogas),
enfermedades: TBC, enfermedades de transmisin sexual
(ETS), atopas, epilepsia, asma, cardiovasculares,
diabetes, hereditarias o genticas.

2. Datos de la Madre: Similares, pero adems se debe


preguntar por embarazos anteriores, sus controles y
exmenes practicados durante su curso y patologas que
hubiesen emergido en su desarrollo.
B. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Renta del grupo familiar. Parientes o personas extraas
que viven en el hogar, lugar de residencia, habitacin
(material
de
construccin,
luz,
agua
potable,
alcantarillado, gas, sistema de calefaccin).
C. ANTECEDENTES OBSTETRICOS
Patologas durante la gestacin del paciente en cuestin,
sean ellas infecciosas, metablicas, Hipertensin Arterial,
Infeccin del Tracto Urinario, Neurolgicas, Diabetes
Gestacional, etc. De particular inters es rescatar el
antecedente de medicamentos, drogas que pudo haber
recibido la madre en algn momento del embarazo.
Tambin es importante actualmente conocer que vacunas
ha recibido la madre (ttanos, anti-Influenza, otras).
Dentro de la historia obsttrica es importante consignar
embarazos (G), Partos (P), Abortos: nmero, causa,
espontneos, provocados. Partos Prematuros: causa.
1.- Embarazo: particular importancia adquiere precisar si
el embarazo fue controlado o no. Si se practic VDRL;
Radiografa de Trax; eventual VIH, P.A; orina. Si el control
fue efectuado por mdico o matrona, lugar y si fue desde
su inicio. Patologa del embarazo: toxemia, hemorragia,
sntomas de aborto o parto prematuro. Diabetes
gestacional. Sealar los aportes de cido flico, Fe, otros.
Terapia anticonvulsiva: fenotonas, cido valproico. Otras
drogas. Adicciones.

2.-Parto: Fecha, lugar, tipo. Duracin del trabajo de parto


y periodo expulsivo, ruptura de membranas,
lquido
amnitico, cantidad, aspecto y evidencia de sufrimiento
fetal.
Placenta: peso y caractersticas. Si el parto fue cesrea
cual fue su causa.
3.-Recin nacido: Peso, talla, permetro de crneo,
evaluacin Apgar al 1, 3,5 y 10. Patologa: alteraciones
respiratorias, asfixia, conexin a V.M., Membrana hialina
en el pretrmino, ictericia (tipo de hiperbilirrubinemia:
conjugada o libre), curso y resolucin. Sepsis,
bronconeumonia, meningitis, sospecha de enfermedad
metablica, convulsiones, anemia, hemorragia. Estudios
laboratoriales y terapia.
D.- ANTECEDENTES PERSONALES
1.- ALIMENTACION: Lactancia natural exclusiva, mixta,
artificial. Fecha o edad de la introduccin de la leche
artificial (tipo y composicin de las mamaderas), de los
alimentos slidos (cuales?), jugos.- Vitaminas (cuales?):
cantidad de gotas, unidades, miligramos, desde que
edad. Sales: Sulfato Fe, flor, Zn, otros.
2.- INMUNIZACIONES
Al consignar las vacunaciones que ha recibido el paciente,
se debe considerar el calendario de stas que rige en el
pas a travs del P.A.I (Programa Ampliado de
Inmunizaciones) y las vacunas Complementarias que
progresivamente se han introducido, aunque restringidas
al rea privada.

R.N.

PAI

COMPLEMENTARIAS

B.C.G.

Hepatitis B (H.B.V.)

-2m.

-Triple + Hib
-Prevenar 1a dosis
-Sabin oral polio virus (O.P.V.)
1 dosis.
-3m.
-Rotavirus
I.P.V.
(Polio Virus Inact.)
-4m.
dosis

-Triple-Hib

-Prevenar

2a

-Sabin oral 2a dosis

-5m.

-Rotavirus - I.P.V.

-6m.
dosis

-Triple-Hib

-Prevenar

3a

-Sabin oral 3a dosis


-12m.
nica (D.U.)

-Sarampin

-Varicela dosis

-Rubola
-Parotiditis
-13m.
(Hep. A-Hep.B)

-Twinrix 1a dosis

-14m.

-Twinrix 2a dosis

-15m.
-18m.

-Prevenar 4a dosis

-19m.

-Triple
-Sabn oral
-Twinrix 3 dosis

-24m.
-48m.

-Pneumo 23

-Triple
-Sabn oral

-6aos
(1 Bsico)

-BCG
-Mixta dT

-7aos
(2 Bsico)
-12aos

-MR (Sarampin, Rubola)


-Mixta dT (eventual)
-BCG (eventual)

-Vacunacin estacional Anti-influenza: nios 6m. 15 a.


con problemas respiratorios.
3.-DESARROLLO PSICOMOTOR.Actividad
-Fij la mirada
-Sostuvo la cabeza
-Sonri
-Se sent con apoyo
-Se sent sin apoyo
-Se par con apoyo
-Se par sin apoyo
-Camin
-Control esfnteres
-Vocabulario
Mmico
Fnico
Articulado:
Monoslabo

Edad

...
...

Dislabo

Frases cortas
4.-CUIDADOS INFANTILES Y ESCOLARIDAD
-Asistencia Sala Cuna

-Asistencia a Jardn Infantil

-Asistencia a Prekinder

-Ingreso escolar (Establ.Educ.)

-Rendimiento escolar

-Educacin diferencial

-Dficit sensorial

5.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Consignar enfermedades anteriores en forma cronolgica,
evolucin, tratamiento, complicaciones o secuelas.
Intervenciones quirrgicas. Accidentes hogar, escolares o
va pblica.
6.-ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de la consulta. Fecha de iniciacin y nmero de
das transcurridos desde el comienzo de la enfermedad.
Exposicin objetiva y ordenada de los sntomas y signos
de la enfermedad que motiva la hospitalizacin o consulta
ambulatoria. Descripcin detallada de la evolucin de los
mismos. Teraputicas y sus resultados.
II EXAMEN FISICO
1.- SOMATOMETRIA: edad
calificacin nutric

peso talla

Permetros: crneo.. trax abdomen ..


Mediciones especiales: talla sentado..relacin talla
total.envergadura..
Envergadura
menos
altura.
2.-SIGNOS VITALES: temperatura: Rectal Axilar..
Oral.
PulsoFrecuencia
respiratoriaPresin
arterial
3.-ESTADO GENERAL: Apreciacin subjetiva del estado de
salud o enfermedad del paciente. Estado de conciencia y
relacin que el nio guarda con el ambiente. Actitud y
posicin. Marcha. Reacccin frente al exmen. Facies y
caractersticas de la mirada.
4.-EXAMEN SEGMENTARIO:
-PIEL Y MUCOSAS: Color, turgor, elasticidad, edema,
exantemas, descamacin, pigmentacin, cicatrices,
etc..Enfisema,
cianosis,
hemorragias,
angiomas
(petequias,
equimosis).
Alteraciones
circulatorias.
Enfriamiento. En lactantes el fro acral es fisiolgico,
especialmente en el menor de 6 meses.
-GANGLIOS: Localizacin, nmero, tamao, consistencia.
Presencia o no de signos inflamatorios periganglionares.
-CABEZA: Forma y posicin. Permetros. Fontanelas:
tamao, tensin, forma. Suturas. Consistencia de los
huesos del crneo. Percusin. Auscultacin.
CARA:
- Ojos: Posicin. Forma y direccin de la hendidura
palpebral.
Distancia interocular.
Pupilas: tamao,
igualdad, reflejos.
Movimientos oculares.
Edema

palpebral.
Estado de la conjuntiva, presencia de
secreciones.
- Odos: Pabellones auriculares: simetra, forma, tamao,
implantacin (alta o baja en relacin a la hendidura
palpebral correspondiente). Conducto auditivo externo:
ausencia, descamacin, inflamacin, secreciones. Puntos
dolorosos: tragus, mastoides. Otoscopa.
- Nariz: Forma, secreciones, aleteo, endoscopa.
- Boca: Forma, simetra, comisuras.
1.- Labios: color, humedad, ulceraciones, fisuras,
exudados.
2.- Encas: color, tumefaccin, hemorragias, lceras,
absceso.
3.Mucosa: color, humedad, exudados, lceras,
hemorragias. Dientes: forma,
nmero, disposicin, estado. Paladar y velo:
forma, movilidad, fisuras.
4.Lengua: color, simetra, humedad, tamao, papilas,
lceras y fisuras,
exudados.
5.- Vestbulo
y
surcogingivovestibular.
Frenillo
sublingual y superior.
6.- Piso de la boca: tumores, edema, exudados,
ulceraciones.
7.- Paladar duro, forma integridad.
Paladar blando,
integridad, vula:
simetra, forma, tamao.
8.- Amgdalas y Faringe pared posterior. Adenoides.
CUELLO:
Forma, tamao, masas anormales, quistes y fstulas,
tonus muscular y movilidad. Laringe: caractersticas de
llanto, disfona, estridor, tiraje.

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Vasos: ingurgitacin, pulsaciones, frmito, soplos.


COLUMNA:
Posicin, curvaturas, movilidad, sensibilidad, foseta
pilonidal.
TORAX.
Inspeccin: Forma y simetra. Costillas: posicin, forma,
espacios intercostales. Articulaciones condroesternales:
forma y tamao. Esternn, unin mango/cuerpo.
Apndice
xifoides;
forma,
tamao.
Respiracin:
frecuencia, tipo, amplitud, simetra, retracciones. Latido
de la punta, Deformacin precordial.
Palpacin.
Expansin, elasticidad, vibraciones vocales.
Regin
precordial: frmito, sitio e intensidad del choque de la
punta.
Percusin y auscultacin pulmonar: Cambios de
sonoridad, murmullo vesicular, ruidos agregados,
transmisin del ruido laringotraqueal.
Ruidos cardacos: Frecuencia, ritmo, intensidad. Soplos:
localizacin,
carcter,
intensidad,
irradiacin,
modificacin al esfuerzo. Frotes pericrdicos: sitio,
intensidad.

ABDOMEN:
Inspeccin:
Forma,
perfil,
movimientos peristlticos.

movilidad,

circulacin,

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Palpacin: Tonus muscular, sensibilidad superficial,


desplazamiento de lquidos y gases intestinales, masas
patolgicas. Hgado y bazo: tamao en centmetros, bajo
el reborde costal, forma consistencia, superficie,
sensibilidad. Vejiga.
Percusin: de masas, visceromegalia o de lquido en la
cavidad peritoneal.
Auscultacin: Silencio, soplos, ruidos hidroareos,
bazuqueo.
GENITO-ANAL:
Pene y testculos: Tamao del pene, forma, prepucio,
ubicacin del orificio uretral. Hidrocele. Tamao, forma y
ubicacin de los testculos. Estado del conducto inguinal:
hernias, quistes.
Vulva: labios (forma, tamao pigmentacin sinequias);
cltoris; secrecin: aspecto, cantidad, olor, etc.
Ano:
ubicacin, prolapso rectal, fisura, formaciones
patolgicas.
EXTREMIDADES:
Conformacin.
Movilidad, musculatura y tonicidad.
Sensibilidad.
Articulaciones: tamao, forma, movilidad. Pulso radial y
femoral.
III EXAMEN NEUROLOGICO:
Tonus muscular.
Reflejos superficiales y profundos:
Catatonia, movimientos coricos y atetsicos, temblores y
convulsiones.
Signos menngeos.
Rigidez de nuca,

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Reflejos
patolgicos,
Tono
muscular
asimetra,
sensibilidad superficial, niveles de alteracin = (nivel
sensitivo).
IV HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
La anamnesis y el Examen fsico deben conducir a tres
tipos de diagnstico:
1.- Diagnstico de crecimiento y desarrollo.
2.- Diagnstico del estado nutricional.
3.- Diagnstico de la patologa actual y/o previa.
V EXAMEN FISICO POR SEGMENTO CORPORAL
CABEZA Y CUELLO
Estos segmentos corporales crecen rpidamente durante
los primeros aos y son determinantes del aspecto del
nio desde la infancia a la niez y durante la
adolescencia.
CABEZA
A la edad de 1 mes el nio en posicin prona,
generalmente sujeta la cabeza dorsalmente. A los 3
meses de edad un lactante mantiene fija la cabeza
cuando el mdico lo sostiene en posicin vertical.
El permetro craneano del RN de trmino es de 35 cm. A
los 12 meses mide 45 a 47 cm. y entre estas 2 edades el
permetro craneano normalmente aumenta 2 cm. por mes
en los 3 primeros meses; 1 cm. por mes entre el 4 y 6
mes y 0.5 cm. despus de los 7 y hasta los 12 meses, o
sea la circunferencia craneana aumenta 6 cm. en los 3
primeros meses; 3 cm. entre 4 y 6 mes y finalmente
solo 3 cm. en los ltimos 6 meses del primer ao; de

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modo que el total del crecimiento del permetro de crneo


del primer ao de vida es de 12 cm.
En cuanto a las alteraciones del tamao del crneo puede
haber:
1.- Microcefalia: La microcefalia constituye una
malformacin primaria del cerebro en que se detiene en
su desarrollo y secundariamente, el crneo no crece, o
bien, hay falta de crecimiento del crneo por cierre precoz
de suturas. En microcefalia el permetro del crneo es
inferior a 3 desviaciones stndar de la mediana normal
para la edad y sexo del nio.
Causas frecuentes:
a.- Defectos del desarrollo cerebral: Trisomas 13 15 - 18 - s.Down (trisoma 21).
b.- Txicos y radiaciones.
c.- Infecciones
intrauterinas:
rubola,
citomegalovirus, toxoplasmosis, herpes simplex.
d.- Desnutricin precoz severa.
e.- Cierre precoz de las suturas: crneosinostosis.
La microcefalia va asociada con retardo mental.
2.- Macrocefalia.
Se designa como macrocefalia al
crecimiento craneano exagerado, el permetro de crneo
supera 3 desviaciones stndar sobre la mediana en la
curva de crecimiento normal para la edad y sexo del nio.
Frente a un nio con macrocefalia se debe establecer si
se trata de una hidrocefalia o de otras causas como:
constitucional; macrocefalia fisiolgica del prematuro;
cabeza aparentemente grande en el desnutrido, etc... La
hidrocefalia consiste en el agrandamiento del sistema
ventricular por acumulacin de LCR, por obstruccin al
sistema de drenaje (orificios de Luschka Magendie o
agujero de Monro).

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Causas de macrocefalia:
a.b.c.d.-

Familiares, constitucionales.
Hidrocefalia congnita o adquirida.
Hematoma subdural crnico.
Gigantismo cerebral (Sndrome de Sotos).
Acondroplasia.

La ausencia de masa cerebral se llama anencefalia y es


incompatible con la vida.
En el recin nacido y/o lactante podemos encontrar al
examen del crneo:
a.- Bolsa serosanqunea: Edema del cuero cabelludo que
sobrepasa las suturas y se reabsorbe en un par de das.
b.- Cefalohematoma: Coleccin sangunea entre periostio
y hueso, producida en el parto por ruptura de vasos
sanguneos. Aparecen ms tardamente que la bolsa
serosangunea y no sobrepasa las suturas.
c.- Craneotabes: En el lactante se puede encontrar en la
pared craneana un rea reblandecida, delgada, de
tamao variable y que a la palpacin presenta la
consistencia de una pelota de ping-pong que se deprime
y luego recupera su posicin anterior. Se localiza
habitualmente en los huesos parietales y occipital. En los
prematuros se puede encontrar normalmente en los
primeros meses de vida; s aparece en un lactante
despus del 4 mes de vida, puede significar presencia de
raquitismo.
d.- Suturas: Son septos fibrosos que unen los huesos del
crneo. En el recin nacido puede haber cabalgamiento
de las suturas, que desaparecen a los pocos das.
Normalmente se suelen palpar como arrugas hasta el 6
mes. Al 5 o 6 mes de vida las suturas, ya no se palpan y

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se consolidan definitivamente en la adolescencia o en el


adulto joven.
Craneosinostosis: Consiste en el cierre precoz de las
suturas con la consiguiente detencin del crecimiento de
la masa enceflica y retraso psicomotor.
Separacin anormal de las suturas: se ve en hidrocefalias,
tumores y hemorragias cerebrales.
e.- Fontanelas: Son los espacios abiertos que se
encuentran en la convergencia de las suturas; son 6, pero
en pediatra slo son importantes 2, la anterior o
bregmtica y la posterior o lambdoidea.
La fontanela anterior se encuentra entre el frontal y
parietales de forma romboidal y mide ms o menos 2.5 x
2.5 cm. La posterior, menos importante, tiene forma
triangular y es ms pequea, a veces, slo puntiforme.
La fontanela anterior se cierra al rededor de los 18 meses
y la posterior entre los 2 a 3 meses.

El cierre prematuro no debe preocupar si el crecimiento


de crneo es normal. El cierre de las fontanelas puede

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estar retardado en enfermedades como el raquitismo,


desnutricin, cretinismo, mongolismo. A veces la
fontanela est cerrada por tejido fibroso y se notar
menos dura que el crneo que la rodea. El cierre fibroso
debera
consignarse,
aunque
fisiolgicamente
es
comparable a una fontanela abierta. El cierre seo se
produce generalmente de 1 a 2 meses despus del cierre
fibroso.
Adems del tamao, tiene importancia la tensin de las
fontanelas. As, la fontanela anterior, tensa o abombada,
indica aumento de la tensin intracraneana, como por ej:
rehidratacin excesiva, meningitis, tumor cerebral,
insuficiencia vlvula pulmonar, supresin de cortisona,
trombosis del seno lateral, intoxicacin por plomo o cido
retinico, empleo de tetraciclinas, cido nalidxico,
hidrocefalias, derrames subdurales, hipervitaminosis A y
rosola infantum. La existencia de una fontanela
abombada en un lactante sentado debe hacer pensar en
meningitis, pues a menudo es su nica manifestacin
clnica, ya que en esa edad, es difcil encontrar los signos
menngeos clsicos de los nios mayores. Si la fontanela
est deprimida, es signo de deshidratacin.
La percusin craneana tiene importancia en derrames
subdurales e hidrocefalia, en que se obtiene un sonido
especial, como caja de cartn o tiesto vaco, y que se
llama signo de MACEWEN. Mientras la fontanela est
abierta este sonido es fisiolgico. Si percute la cabeza
cuidadosamente, a veces se obtiene matidez cerca del
seno sagital. (hematoma subdural?)
El dolor en el cuero cabelludo puede acompaar a:
hemorragia cerebral, migraa, traumatismo, hipertensin,
neuralgia vascular, ansiedad o estados depresivos.

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CARA.
El estudio de la cara del nio es muy importante, pues
determinadas enfermedades imprimen modificaciones o
dismorfias caractersticas a la fisonoma. Tambin hay
perturbaciones psquicas que se reflejan en ella y sirve
para un diagnstico cualitativo.
Observe la forma de la cara. Una forma fcil de
determinar si existe parlisis facial es observar al nio
mientras llora, silba o re. El lado paralizado permanecer
inmvil y fruncir el lado normal. La parlisis unilateral de
la cara que excluye los msculos de la frente indica
parlisis central y la que compromete la frente y los
prpados indica parlisis facial perifrica debida a
traumatismos,
infecciones
virales,
otitis
media,
enfermedad de Lyme y otras.
TIPO DE FACIES
A.- Infectocontagiosas:
1.- En la actualidad es infrecuente observar facies
caractersticas en la fiebre tifoidea y en el sarampin; La
primera ha disminuido notablemente su frecuencia en
nuestro pas, despus de las medidas adoptadas para
controlar el brote de clera ocurrido en Latino amrica
hace algunos aos y la segunda es excepcional
ocurriendo solo brotes aislados en sitios donde la
vacunacin no se ha cumplido en los niveles de cobertura
esperados.
2.- Facies escarlatinosas: Patologa tambin menos
frcuente, pero conveniente es recordar el clsico aspecto

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de la cara enrojecida homogneamente, pero que respeta


el tringulo perinaso-bucal (signo de Filatow).
3.- Facies tetnica: El ttano del recin nacido era una
situacin frecuente de observar cuando el parto no tena
atencin profesional ni institucional. Sin embargo esta
patologa an se presenta en ciertos ambientes
especiales: actividades agrcolas y otras con exposicin al
agente causal (Clostridium-Tetani) de una poblacin que
ha sido vacunada solo en el perodo infantil, protegida a
lo ms por un perodo de 10 aos. El trismus intenso
observado en el cuadro clnico franco dependiente de una
contractura tnica de musculatura facial da lugar a una
facies caracterstica con prpados semicerrados y risa
sardnica.
4.- Facies de la infeccin por Parvovirus humano da lugar
a una facies conocida como signo de la cachetada por
el color enrojecido de las mejillas.
B.- Procesos respiratorios:
1.- Neumnica: vultuosa, palidez perinasobucal, mejillas
congestionadas, labios ligeramente cianticos, a
veces
presencia
de
herpes
labial
(etiologa
neumoccica). En ocasiones es posible observar
angustia, aleteo nasal y cianosis labial.
2.- Adenoidea: rostro alargado y flcido, labio superior
corto, incisivos superiores procidentes, boca entreabierta,
nariz afilada, poco desarrollada y barbilla retrada.
Presente en hipertrofia de adenoides y procesos con
permeabilidad nasal disminuida (estrechez de coana).
C.- Procesos Nutricionales:

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1.- Volteriana: En la actualidad de observacin


excepcional porque corresponde a situaciones extremas
de desnutricin: mejillas hundidas (desaparece bola de
Bichat), aspecto senil, ojos grandes, boca ancha y
desmesurada de mucosa muy roja y delgada. Tambin es
posible observarla hoy en da en cuadros de ruminacin
en lactantes procedentes de ambientes con fuerte carga
conductual (drogadictos), sicolgica y emocional.
2.- Obesidad: Mejillas mofletudas, colgantes, doble o
triple barbilla.
D.- Afecciones circulatorias.
1.- Nios azules: mirada angustiosa, cianosis facial difusa,
ms evidente en regiones distales (nariz, pabellones
auriculares y labios). Se ve en las cardiopatas congnitas
cianticas.
2.- Mitral: propia de la enfermedad mitral reumtica, de
larga evolucin, hoy ms frecuente de observar en
cardiopatas congnitas y adquiridas de diferente
etiologa con insuficiencia cardaca. En los casos tpicos,
cianosis distal de labios, orejas y nariz, palidez de tinte
amarillento de toda la piel, menos en las mejillas, donde
presenta chapetes de enrojecimiento. Se encuentra en
escolares ocasionalmente.
E.-Enfermedades endocrinas y metablicas.
1.- Hipotiroidea: cara ancha y abotagada, piel: fra, plida,
amarillenta, gruesa e infiltrada, pelo escaso y ralo, lanugo
fetal persistente en la frente y patillas, boca grande,
labios gruesos y entreabiertos, lengua grande y
procidente, ojos pequeos y separados, mirada
inexpresiva y poco vivaz, nariz pequea y aplastada.

20

2.-

Cushing: "cara de luna llena".

3.Turner: cuello con plieges laterales desde la oreja al


acromion (Pterigium-coelli), implantacin baja de los
cabellos en la nuca, micrognatia.
F.- Enfermedades Neurolgicas.
1.- Monglica: ojos oblicuos, con comisura orbicular
externa superior, epicantus (tercer prpado ngulo
interno del ojo), hendidura bucal ancha y abierta, lengua
grande y escrotal, pabellones auriculares grandes y
malconformados con implantacin baja, nariz pequea,
mejillas plidas.
2.-Hidrocefalia: pequeez facial en proporcin al crneo,
abombamiento del mismo, exoftalmia, frente ensanchada,
globos oculares desplazados hacia abajo (signo del sol
poniente).
3.- Microcefalia: crneo pequeo, frente pequea y
hundida, cara grande proporcionalmente, de rasgos
marcados, mandbula inferior poco desarrollada.
BOCA Y GARGANTA.
En los nios pequeos el examen de la boca y garganta
debe postergarse hasta el final del examen fsico.
Consideremos sucesivamente los siguientes puntos:
1.- Inspeccin de labios.
2.- Inspeccin de boca y garganta.
3.- Palpacin de boca y faringe.
1.- Inspeccin de labios: La parte externa se examina
por inspeccin y la

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interna,volvindola con los dedos o bajalengua.


- Malformaciones
*
Labio leporino: con o sin fisura palatina.
*
Macrostoma: amplitud excesiva de la hendidura
labial.
*
Microstoma: hendidura labial pequea.
- Inflamaciones o queilosis:
*
Exfoliativa.
*
Herptica: vesculas causadas por virus herpes
simple.
*
Rgades (luticas): son fisuras de los labios
que comprometen las mucosas y la piel, dejan
cicatriz
-Ndulos:
*
Quiste
de
retencin
(contenido
seroso).
Glndulas salivales accesorias.
*
Hemangiomas Telangiectasias labiales pueden
indicar la presencia de un Sndrome Rendu-OslerWeber (telengiectasia familiar).
-Cambios de color:
*
Palidez (anemia).
Circumoral (tringulo de
Filatow en escarlatina).
*
Cianosis
(algunas
cardiopatas,
metahemoglobinemia).
*
Color rojo cereza (intoxicacin por saliclicos,
intoxicacin por monxido
de carbono).
- Edema angioneurtico: Junto con los labios se examina
la regin peribucal y
faringe.
- Asimetra y desviaciones de la comisura en parlisis
faciales ya descritas.

22

2.- Inspecciones de la boca y garganta : Es difcil en


el nio, por lo cual se debe realizar de acuerdo a ciertas
normas tcnicas:
a.- Rpida y breve.
b.- Dejarla para el final del examen fsico, para no
dificultar otras exploraciones.
c.- Mantener al nio inmovilizado con la colaboracin de
sus padres, en posicin
adecuada y con buena iluminacin.
d.- Con baja lengua adecuado a la edad del menor.
La pauta a seguir:
Al abrir la boca:
- Percibir el olor del aliento (fetidez en la sinusitis y
adenoiditis, deshidratacin,
etc...).
- Limitacin para abrir la boca. Limitacin de la abertura
en la luxacin
temporomaxilar.
- Imposibilidad de abrirla ( en el trismus del ttano).
Una vez introducido el bajalengua, se procede al resto del
examen:
A.- Lengua:
Caractersticas morfolgicas:
- Macro o microglosia.
-Forma (lobulada).
-Color (ciantico o plido): cardiopatas congnitas
cianticas, anemia.
-Papilas (normales o atrficas).
-Simetra (desviaciones).

23

-Vesiculares (Varicela): Estomatitis herptica, fisuras,


lengua escrotal, falsas membranas.
-Posicin (normal, glosoptosis o protrusin).
- Movimientos.
- Geogrfica.
- Cicatrices: convulsiones previas.
Alteraciones:
Lengua
Extensiones blancas
Rojo, lceras
riboflavina
niacina
Pigmentacin melantica

Extensiones melanticas
de Peutz)
Negra
antibiticos por va oral
sangran por la boca
Rojo vivo
Kawasaki
Peluda
de inmunodeficiencia

Estras de leche
Deficiencia de
Deficiencia de
Anemias
Insuficiencia adrenal
Acantosis nigricans
Caquexia
Neurofibromatosis
Pelagra
Poliposis (Sndrome
Congnita,
Pacientes que
Enfermedad de
Debilidad, sndrome

24

Petequias
plaquetarias

Humana
Anomalas
Abuso sexual

B. - Mucosa bucal.
- Hoy en forma excepcional se observa el Signo de Koplik
del Sarampin que son:
pequeos ndulos blanquecinos como granitos de
smola en nmero de 5 a 20 que
asientan sobre una mucosa enrojecida, en especial
frente a los primeros molares.
- Enrojecimiento del orificio bucal del conducto de Stenon
en la parotiditis
epidmica.
- Algorra: pequeos elementos de exudado blanco, como
restos de leche o quesillo,
firmemente adheridos a la mucosa, producidos por la
monilia cndida albicans,
muy frecuente en el RN, lactantes pequeos con estado
general deficiente,
inmunocomprometidos, en nios deshidratados o con
tratamiento antibitico
prolongados.
- Enantemas
enrojecimiento difuso o circunscrito al
paladar duro o blando,
en diversos cuadros infecciosos habitualmente virales.
- vesculas (estomatitis herptica, varicela, quemaduras,
traumatismos).
C.- Encas.
- Gingivitis (inflamacin).

25

- Escorbuto (tumefaccin y hemorragias).


- Catarral ( a nivel de los incisivos y caninos).
- Hipertrfica, consecutiva a la administracin prolongada
de hidantonas.
- Tumores: Epulis (tumor benigno de clulas gigantes).
Quistes dentarios.
- Abcesos (de origen dentario).

D.- Dientes.
Cronologa de la erupcin dentaria
__________________________________________________________
___________________
Primaria
Secundaria
__________________________________________________________
___________________
Maxilar
Incisivo central 7 meses
Incisivo
central
7-8 aos
Incisivo lateral
9 meses
Incisivo lateral
8-9
aos
Cspide (canino) 18 meses
Cspide (canino)
11-12 aos
Primer molar 14 meses
1er bicspide
1011 aos
Segundo molar 24 meses
2 bicspide
11-12 aos

26

Primer molar 6-7 aos


Segundo molar 12-13
aos

Tercer molar

17-21

aos
_________________________________________________________
____________________
Mandibular
Incisivo central 6 meses
Incisivo central 6-7
aos
Incisivo lateral
7 meses
incisivo lateral
7-8
aos
Cspide
16 meses
Cspide
9-10
aos
1er molar
12 meses
1er
bicspide
11-12 aos
Segundo molar 20 meses
2 bicspide
11-12 aos
Primer molar 6-7 aos
Segundo molar 11-13
aos
Tercer molar
17-21
aos
_________________________________________________________
____________________
1.- Nmero:
-Ausencia de todas o algunas de las piezas dentarias
(ej: agenesia de incisivos).
-Falta de erupcin.
-Cada precoz.
-Dientes supernumerarios.
2.- Anomalas de posicin:

27

-Dientes muy juntos.


- Dientes muy separados (diastema)
- Dientes de implantacin anormal.
3.- Alteraciones morfolgicas:
- Macro y microdoncias.
- Dientes de Hutchinson toneliformes (les).
- Defectos del esmalte (displasia, surcos).
- Caries.

4.- Alteraciones de color:


-

Dientes amarillentos, en secuelas de enfermedad o


displasias de esmalte.
Enfermedad
Hemoltica
y
cualquier
hiperbilirrubinemia en el perodo de RN.
Dientes amarillentos por ingestin de tetraciclinas.
Dientes negruzcos en la dentinognesis imperfecta.

E. - Piso de la boca.
Hay que levantar la lengua y as se aprecia:
- Frenillo.
- Rnula (quiste traslcido por retencin de las glndulas
sublinguales.
- Flegmones.
F.- Bveda palatina:
1.- Alteraciones morfolgicas.
Fisura palatina, perforaciones.
Paladar ojival.

28

2.- Alteraciones de la mucosa:


Enrojecimiento (enantemas).
Palidez.
Tinte ictrico.
G.- Velo del paladar:
Interesa especialmente su movilidad, que se explora haciendo
que el nio diga "A"
o provocando nuseas.
H.- Uvula:
Tamao y Forma.
I.- Amgdalas:
Se anotar tamao y coloracin.
Las
amigdalianas pueden ser de cualquier tipo.
Algunas de estas alteraciones son:

lesiones

- Hipertrofia amigdaliana: Aumento de volumen regular o


irregular de las amgdalas.
- Angina catarral: amgdalas aumentadas de tamao, de
color rojo intenso,con algunas estras mucosas o
purulentas.
- Angina pultcea: superficie amigdaliana enrojecida,
con puntos confluentes de exudado blanquecino, poco
adherente, poco progresiva y que no sangra al
desprenderlo.
Producida
generalmente
por
el
Estreptococo Beta hemoltico grupo A. En difteria la
seudomembrana
es
muy
adherente,
sangra
al
desprenderla y es de mal olor.
- Angina ulceromembranosa: seudomembranas ftidas,
de aspecto sucio que se desprenden con facilidad,

29

dejando ulceraciones irregulares de fondo grisaceo


(agranulocitosis, leucemia).
- Angina seudomembranosa o diftrica: placas de color
blanco nacarado, grisceo, muy adherentes, con
propensin a sangrar si se intenta desprenderla, con
tendencia a invadir los pilares palatinos, velo y vula.
Adenopata cervical presente, bien delimitada.
- Absceso peritonsilar: acumulacin de pus en el celular
laxo por fuera de la cpsula.
J.- Faringe: slo se puede realizar la inspeccin de la
pared posterior y de las laterales en su porcin bucal, al
tiempo que se exploran las amgdalas.
Se puede apreciar en: Faringitis aguda: enrojecimiento,
exudados de diferentes tipos, granulacin; Adenoiditis
aguda: secrecin mucosa o mucopurulenta que baja por
la pared posterior. Hipertrofia ganglionar de la pared
posterior: enfermedades virales, mononucleosis.
K.- Secrecin salival: Sequedad y humedad. En los 2 o
3 primeros meses de vida la secrecin salival es muy
escasa. La sequedad se aprecia especialmente en los
estados de deshidratacin y en algunas intoxicaciones
(atropina) y en enfermedades de mesenquima en nios
mayores (Sndrome SICA; Sndrome de Sjgren).
Salivacin excesiva es posible observar durante la
denticin, por caries, infeccin bucal, intoxicacin por
mercurio, disautonoma familiar, infecciones de las
glndulas salivales, exposicin a custicos, retraso
mental, gingivoestomatitis, intoxicacin por fosfato,
acrodinia y en fumadores.
3.- Palpacin de Boca y Faringe.

30

Ayuda a veces, para determinar el tamao y localizacin


de algunas lesiones de origen dentario y establecer
diagnstico
diferencial
(adenitis
preaurculares
y
parotiditis, por ej.,.). El tacto farngeo debe realizarse
cuando se sospecha un absceso retrofarngeo (ver tacto
retrofarngeo ms adelante).

31

A.- OJOS.

1.- Desarrollo de la visin.


Los RN prematuros
permanecen con los ojos cerrados la mayor parte del
tiempo y responde a una luz brillante con pestaeo. El
RN de trmino es capaz de diferenciar entre luz y la
oscuridad. As, frente a una luz intensa pestaea, hay
contraccin de las pupilas y de los msculos orbiculares
de los prpados. Al mes un beb puede ver objetos ms
pequeos y a los 2 meses puede ver objetos burdos y

32

seguir el movimiento de los dedos. La fijacin binocular es


posible slo a partir de la quinta o sexta semana de vida,
y alcanza un buen desarrollo al 5 mes de vida. Entre el
3 y 4 mes, el lactante adquiere poder de convergencia
y es capaz de seguir con la mirada un objeto. Despus del
6 mes comienza a aparecer una verdadera coordinacin
entre los ojos y las manos. Sin embargo el nio solo
logra enfocar cortos periodos de tiempo y luego tiene la
mirada perdida.
En los nios muy pequeos se puede valorar la visin
observando el inters del nio por una luz o un objeto
brillante y observando la respuesta pupilar. En nios
mayores se puede evaluar la visin observando su inters
por objetos de colores vivos.
En Pediatra interesa particularmente los mtodos de
examen objetivo que se realizar en el siguiente orden:
Examen de prpados.
Examen de aparato lgrimal.
Examen de globo ocular.
Prpados:
Prestar especial atencin a los siguientes puntos:
1.Aspecto:
a.- Edema: Ver si es uni o bilateral.
Si hay o no
enrojecimiento y si es duro o blando. El unilateral es,
generalmente, debido a procesos locales (orzuelo); el
bilateral, a procesos generales (nefropatas). El edema
palpebral puede aparecer en el lactante despus que ha
llorado mucho. Los nios hipotiroideos presentan los
prpados edematosos.
La sinusitis etmoidal origina
edema y enrojecimiento de la regin periorbitaria, que a
veces pasa inadvertido.

33

En los nios que sufren infecciones respiratorias a


repeticin o alergias respiratorias, se puede observar
edema leve en los prpados y halos obscuros alrrededor
de los ojos (ojeras).
Otras causas de edema palpebral son: el sarampin y la
mononucleosis,
la
dermatomiositis,
al
edema
angioneurtico y despus de un paroxismo de tos
coqueluchodea.
b.- Hematoma palpebral o equimosis: casi siempre
traumtica, pero tambin puede obedecer a causas
generales como patologa hematolgica.
c.- Descamacin furfurcea y enrojecimiento: en las
dermatosis alrgicas.
d.- Hemangiomas planos: frecuentes en el lactante y
desaparecen durante el primer ao.
2.- Hendidura palpebral: normalmente el prpado
superior descansa a 1-3 mm. por debajo del limbo
corneal, cubriendo la parte superior del iris sin llegar a la
pupila.
a.- Ptosis: cuando el prpado superior cubre el iris. Puede
ser congnita
o adquirida: meningitis, TEC, encefalitis, miastenia.
b.- Disminucin de la hendidura: en blefaroespasmo,
deshidratacin, etc...
c.- Blfarofimosis: disminucin de la hendidura palpebral
con rigidez.
d.- Aumento de la hendidura Palpebral: en todos los casos
en que
existe exoftalmo, como en el hipertiroidismo, en la
retraccin del prpado superior por contraccin del
msculo tarsal, observado en la hidrocefalia avanzada.
e.- Epicantus: pliegue que cubre el ngulo interno del ojo,
aparece tpicamente en el mongolismo.

34

3.- Movimientos palpebrales: Hay que prestar atencin a


la funcin motora de los prpados. Se distinguen varios
tipos de parpadeos. En el RN no hay parpadeo.
a.- El parpadeo frecuente aparece en nios con trastornos
de conducta.
b.- El parpadeo persistente se observa en vicios de
refraccin por contraccin de los msculos palpebrales.
4.- Borde palpebral.
a.- Pequeas tumoraciones: rojas, dolorosas con el vrtice
amarillento, cuando son pequeas y prximas al borde
libre se denominan orzuelos. Ndulos movilizables por
debajo de la piel, no dolorosos y alejados del borde
palpebral, se llaman chalazin y obedecen a un bloqueo
de la excrecin de las glndulas de Meibomio.
b.- Enrojecimiento y descamacin se observa en la
blefaritis escamosa por dermatitis seborreca localizada,
pero si la etiologa de la blefaritis es debida al
estafilococo, las escamas son difciles de remover y al
sacarlas dejan una pequea laceracin.
c.- Extropin: cuando el borde libre de los prpados se
mantienen permanentemente vuelto hacia fuera.
d.- Entropin: Es el fenmeno opuesto con distiquiasis o
pestaas hacia adentro que pueden ulcerar la crnea.
e.- Triquiasis: Corresponden a pestaas mal implantadas y
desorientadas.
APARATO LAGRIMAL.
1.- Glndula lagrimal.
2.- Conductos.
3.- Secrecin.
La glndula lagrimal que se sita en la porcin
speroexterno de la rbita, no es palpable en condiciones
normales. Se puede apreciar haciendo que el nio dirija
la mirada hacia el lado opuesto. En algunos casos como

35

en la leucemia, es posible observarla hasta del tamao de


un garbanzo,
Las lgrimas no aparecen hasta el tercer mes o ms
tarde. Al nacer,
unos 2/3 de los RN no tienen permeabilidad completa del
conducto
lagrimal. El aumento de la secrecin lagrimal se ve en las
conjuntivitis y
en todos los procesos irritativos locales: rinofaringitis,
sarampin,
infecciones por adenovirus y otros.
En caso de
dacriocistitis aparece una tumefaccin inflamatoria por
debajo del ngulo interno del ojo; hay epfora (lagrimeo
constante) y dolor al presionar el saco lagrimal normal.

36

GLOBO OCULAR, Hay que considerar los siguientes


puntos:
1.- Situacin en el crneo: hipertelorismo, cuando estn
muy separados observado en el retardo mental y
enanismo, pero puede ser normal.
2.- Situacin en la rbita:
- Desplazado hacia adelante (exoftalmo), lo que se ve en
el
raquitismo,
hipertirodismo,
metstasis
orbitarias,
trombosis del seno cavernoso. Se debe sospechar
exoftalmo si el ojo parece grande o saltn. En nios con
exoftalmo la distancia desde el ngulo del ojo hasta el
punto ms anterior de la crnea es mayor de 15 mm. El
exoftalmo puede ser uni o bilateral.
Apariencia de ojos saltones o proptosis se observa en:
glaucoma, glaucoma congnito, celulitis orbitaria, abceso,
tumores retroorbitarios, hemorragia, metstasis, tumores
orbitarios, mioma optico, enfermedad de Hand-SchullerChristian, neurofibromatosis, linfangioma, hemangima,
trombosis del seno lateral.
- Enoftalmo: Se debe sospechar si el ojo parece hundido o
pequeo. Se debe habitualmente a lesiones del nervio
simptico cervical como en el Sndrome de Horner o
microftalmo,
pero
tambin
puede
observarse
pseudoretraccin del globo ocular en nios con mal
nutricin crnica o deshidratacin aguda.
Microftalmia .
- Desviacin hacia abajo, tpica de la hidrocefalia.
3.- Posicin: las desviaciones de la posicin ocular o de
la direccin de su
lnea visual, constituyen el estrabismo. El estrabismo
fisiolgico del lactante pequeo, por incoordinacin de
sus movimientos oculares, desaparece al tercer mes de

37

vida o algo ms tarde. El estrabismo patolgico, que es


constante, puede ser: convergente, divergente o vertical
y estar presente desde los primeros meses de la vida.
Medida de la distancia interpupilar

4.- Volumen:
- Aumento en el glaucoma.
- Disminuido en la microftalmia. Puede acompaar a
otras malformaciones (microcefalia).
5.- Sensibilidad: se explora por palpacin a travs del
prpado superior. Se encuentra dolor en el glaucoma.
Sensibilidad diminuida en lesiones del trigmino, como un
tumor del ngulo pontocerebeloso.
6.- Tensin: Se usa aparatos especiales (tensimetro).
Los lmites normales varan entre 13 y 29 mm. de Hg.
- Aumento en el glaucoma.
- Disminucin en la deshidratacin.

38

7.- Movilidad: La exploracin de la movilidad se orienta


hacia el reconocimiento de parlisis o parestesia de los
diferentes msculos.
EXAMEN DE LAS PARTES DEL GLOBO OCULAR.
1.- Conjuntiva:
a.- Enrojecimiento, conjuntivitis.
b.- Exudado conjuntival.
c.- Hemorragias subconjuntivales: coqueluche,
traumatismo.
d.- Ulceras: conjuntivitis flictenular en la primo-infeccin,
TBC.
e. Ictericia.

2.- Cornea:
a.- Tamao:

39

b.-

Megacrnea en el glaucoma.
Microcrnea en la microftalmia.
Transparencia:
Normalmente es totalmente transparente.
Nubculas, son opacidades mnimas.
Mculas y leucomas, opacidades ms grandes y
generalmente adquiridas (queratitis).
c.- Reflejo corneal: abolido en los comas y lesiones del
trigmino y facial.
3.- Esclertica.
a.- Coloracin: esclerticas azules en la osteognesis
imperfecta o situacin
constitucional.
4.- Cmara anterior: Su examen corresponde al
especialista. Puede haber pus: hipopin o sangre:
hifema.
5.- Pupilas:
a.- Situacin: en el centro o desplazada.
b.- Forma:
- Circular es normal.
- Oval en el glaucoma.
- Irregular en las iritis.
- Sinequias y otras alteraciones congnitas
- Amplia hendidura en el glaucoma.
c.- Coloracin. Grisceo o blanquecina en la catarata,
fibroplasia
retrolental del prematuro.
d.- Dimetro:
- Disminuido: coma, urmico, intoxicaciones barbitricas.
- Aumentado: midriasis, en meningitis, intoxicacin por
atropina, acidosis.
- Mayor a un lado que al otro: anisocoria. Se observa en
amaurosis de un ojo,

40

meningitis.
e.- Reflejos pupilares: Se vern en la exploracin del
S.N.C.

41

NARIZ, SENOS CAVUM Y OIDOS.


La patologa de los tramos superiores del aparato
respiratorio ofrece caractersticas especiales, sobre todo
en el lactante, motivadas por algunas particularidades
antomo-fisiolgicas propias de la edad infantil.
a.- La nariz del lactante es corta y ancha.
b.-Trompa de Eustaquio corta, menos flexuosa horizontal y
ms amplia que en el adulto, por lo cual comunica
fcilmente con el odo medio.
c.- Cornetes poco desarrollados.
d.- Adenoides muy desarrollados proporcionalmente.
e.- Los senos frontales se neumatizan a los 4 - 6 aos.
f.- Los senos maxilares y etmoidales comunican con las
fosas nasales por orificios amplios, lo que facilita la
infeccin.
Los senos etmoidales son visibles radiolgicamente a los
6 meses y los frontales a los 7 meses.
g.- El conducto auditivo externo es proporcionalmente
ms angosto que en edades posteriores.
h.- En el hueso temporomastoideo existe una cavidad
nica: el antro. Las celdillas neumticas de la mastoide
empiezan su desarrollo lentamente a partir del primer
ao.
i.- La membrana propia del tmpano es rica en vasos y
tejido conjuntivo y por esto es ms resistente a la ruptura
por distensin: La otitis supuradas pudieran no
manifestarse por otorrea.
NARIZ.
I.-

ANAMNESIS.

42

1.- Obstruccin nasal.


Puede ser referida espontneamente por nio mayor.
En la obstrucccin del RN y lactante se halla irritabilidad,
disnea y dificultad para alimentarse.
2.- Secrecin nasal:
a.- Cantidad. En condiciones normales es escasa, no
persistente y
fluda, serosa.
b.- Unilateral o bilateral.
- bilateral: rinitis.
- unilateral: sinusitis, cuerpo extrao (sanguinolenta y de
mal olor).

43

c.- Aspecto:
- Seroso o seromucoso en las rinitis alrgicas y virales en
su fase inicial.
- Mucupurulentas en las bacterianas.
- Hemorrgica y purulenta en la rinitis lutica, diftrica o
por cuerpo
extrao.
3.- Epistaxis. Expulsin de sangre proveniente de las
fosas nasales.
Causas frecuentes de la epistaxis son:
- Pequeas varicosidades de los vasos del rea de
Kiesselbach ubicada en la parte anteroinferior del
tabique.
Hipertrofia de adenoides.
Rinitis.
Sarampin.
Ditesis hemorrgicas.
Cuerpos extraos.
Hipertensin arterial.
Hay que recordar que una Epistaxis posterior puede
originar por paso de sangre a la va digestiva y luego su
expulsin por vmitos; se puede confundir con una
hematemesis.
4.-Dolor.
Cefalea frontal y prurito nasal en las rinofaringitis
agudas.
Dolor en la mitad de la cara en casos de cuerpos
extraos.
Dolor periocular en las sinusitis maxilar, frontal y
etmoidal.
Dolor occipital en las sinusitis esfenoidal.

44

II.- EXAMEN FISICO.


1.- INSPECCION.
a.- Externa:
- Secrecin nasal crnica: Se debe sospechar cuando
existe escoriaciones en el vestbulo, rinitis vestibular:
escrfula, adenoides.
- Forma de nariz.
Nariz aplanada o platirrinia: cretinismo, sfilis congnita,
condrodistrofia.
Nariz de loro de la disostosis crneo-facial.
- Aleteo nasal: neumopatas, acidosis, intoxicaciones.
- Alteraciones de las regiones vecinas:

45

Edema palpebral y enrojecimiento de tipo inflamatorio


periocular en las sinusitis.
Exoftalmo en un flegmn orbitario como complicacin de
una sinusitis etmoidal.
b.- Interna:
Comprende clnicamente slo la Inspeccin del vestbulo
nasal, levantando con el pulgar la punta de la nariz.
2.- PALPACION.
Tiene poco inters y queda reducida a la comprobacin de
los puntos dolorosos existentes en las sinusitis.
a.- Maxilar: dolor a la presin en la regin suborbitaria.
b.- Frontal: dolor a la presin en la parte interna del
reborde orbitario
superior.
c.- Etmoidal: dolor en el ngulo interno del ojo.
CAVUN NASOFARINGEO.
La anamnesis y examen clnico permiten conocer los
sntomas de obstruccin nasal y sus consecuencias.
Tacto retrofarngeo: se practica introduciendo el dedo
ndice con suavidad por detrs de la vula y haciendo al
mismo tiempo presin con el ndice y el pulgar de la otra
mano sobre las mejillas, entre las arcadas dentarias, para
evitar que el nio muerda.
Con este examen se confirma el diagnstico de hipertrofia
de adenoides como una masa de consistencia carnosa,
vegetante o la presencia de absceso retrofaringeo.
ODOS.

46

I.- ANAMNESIS.
1.- Otalgia: los nios mayores pueden referirla
espontneamente y describirla como un dolor localizado
en el fondo del odo y a veces en la regin temporal o en
la mitad del crneo. En ausencia de otitis, puede existir
dolor agudo en el odo, en la parotiditis y amigdalitis. En
el lactante se manifiesta por insomnio, intranquilidad
rechazo y movimientos laterales de la cabeza.

2.- Otorrea: Secrecin purulenta procedente del odo. Se


debe precisar la fecha de comienzo, duracin y alguna
caracterstica para orientacin general:
a.-Secrecin de aspecto cremoso y de color blanquecino
amarillento o verdoso cuando procede del odo externo.b.-Secrecin fluida o seborreica, al comienzo, ms tarde
purulenta de mal olor y con grumos en la otitis media.
c.-Trozos de pseudomembrana en la otitis diftrica.
d.-Color azulado en la otitis por bacilo piocinico.
e.-Otorrea constituida por LCR en fracturas de crneo
(otorragia)
Diagrama de la membrana timpnica

47

3.- Trastornos de la audicin.


a.-Hipoacusia y sordera.
b.-Acfenos (percepcin de ruidos anormales).
c.- Hiperacusia, aumento de la percepcin de los sonidos,
se puede encontrar en todos los procesos que producen
un aumento de la excitabilidad general o del tmpano
(meningitis).
4.- Otros sntomas.
a.- Parlisis facial, que puede acompaar a alguna otitis
crnica, especialmente de origen TBC.
b.- Otorragia, expulsin de sangre por el conducto
auditivo externo. Se puede observar cuando el tmpano
est perforado, traumatismo.
5.-Sntomas generales diversos de la anamnesis:
a.- Fiebre.
b.- Vmitos.

48

c.- Deshidratacin.
d.- Desnutricin
II EXAMEN FISICO.
a.- Comprobar los sntomas recogidos en la anamnesis.
b.- Conducto auditivo: Otorrea, Lesiones de la piel que lo
recubre (piodermitis, eccemas), Calibre (disminuido en el
mongolismo).
c.- Pabelln auricular: anomalas morfolgicas, apndices
preauriculares (defectos de desarrollo del primer arco
branquial), fstulas congnitas uni o bilaterales,
separacin excesiva de los pabellones auriculares puede
ser anomala nica o unida a otras (aracnodactilia, por
ej.). Cuando es unilateral y con signos inflamatorios,
es un importante signo de mastoiditis. Implantacin
baja de los pabellones: mongolismo.
Ausencia o
hipoplasia de los pabellones, anomalas del pabelln que
en ocasiones coexisten con malformaciones urinarias,
como en el sndrome de "Potter": malformacin del
pabelln, ausencia de cartlago, pabelln bajo y pequeo
y anomala urinarias varias como agenesia renal, ectopa,
hidronefrosis.
d.- Regin pretragal o preauricular: La presencia ocasional
de adenopatas pueden depender de inflamaciones del
conducto auditivo externo o de focos spticos
epicraneales u oculares.
e.- Regin mastoidea y retroauricular: Se puede apreciar
tumefaccin, edema y empastamiento en la otoantritis
del lactante, as como tambin borramiento del pliegue
posterior del pabelln en la mastoiditis del nio mayor.
2.- PALPACIN.
Se reduce a la comprobacin de puntos dolorosos:

49

a.- En la otitis media y a veces, tambin en la externa, la


presin del trago es dolorosa.
b.- En la artritis del lactante es dolorosa la presin en la
parte media baja del surco retroauricular.
c.- En la mastoiditis hay dolor a la presin sobre la
mastoides.
d.- En la otitis externa es dolorosa la separacin del
pabelln auricular.
SEMIOLOGIA DEL CUELLO
La exploracin del cuello aunque breve puede ayudar al
diagnstico de muchas enfermedades. Su examen debe
practicarse con el paciente en decbito supino o sentado,
especialmente cuando se desea, en particular, explorar el
tiroides.
Inspeccin.
Normalmente durante la infancia el cuello es corto y
ancho y se alarga y adelgaza a los 3 o 4 aos. Se
observa un acortamiento anormal del cuello en las
siguientes
Enfermedades: enfermedad de Morquio, de Hurler y
mucopolisacaridosis en general, cretinismo y sndrome de
Klippel-Feil.
El Aumento de volumen a la inspeccin es causado
generalmente por adenopatas, pero suelen observarse
pliegues en el cuello en nios que tienen disgenesia
gonadales, pero tambin puede ser una anomala
aislada . El edema del cuello, a veces generalizado, se
puede observar en: difteria, infecciones focales, celulitis,
y otras afecciones de la boca, del maxilar, base de la
lengua, como tambin en inflamacin de las glndulas

50

partidas, submaxilares, sublinguales y obstruccin de la


vena cava superior.
Es muy til observar los trayectos arteriales y venosos,
los latidos y la
Regurgitacin venosa en todas las edades del nio.
Pueden observarse latidos e ingurgitacin de las venas en
casos de pericarditis o masas mediastnicas y tumores e
insuficiencia cardaca. A veces se suele observar en los
nios pulsaciones carotideas despus de ejercicio o de un
problema emocional, aunque tambin pueden indicar
insuficiencia artica, hipertensin o ductus arteriosos
persistentes. Latido venoso en el nio de pie es siempre
anormal en contraste con las pulsaciones arteriales las
pulsaciones venosas pueden ser abolidas mediante una
ligera compresin yugular. En los casos de insuficiencia
tricspidea se observa dilatacin venosa y latidos
acompaantes.
El latido arterial exagerado en las cartidas se suele
observar en los casos
De insuficiencia artica y tambin en casos de ductus
persistente.
El Pterigium coli o pliegues cervicales laterales
importantes, se caracteriza por la presencia de un grueso
pliegue de piel que se extiende desde la regin
retroauricular hasta las porciones distales de las
clavculas, en ambos lados. Se asemeja a una esfinge y
va asociado a la agenesia ovrica en pacientes
portadores de sndrome de Turner.- En los casos de
sndrome de Down es posible encontrar que la piel
alrededor del cuello es laxa y en ella se pueden hacer
pliegues fcilmente.
En la lnea media podemos encontrar un quiste del
conducto tirogloso que asciende cuando el paciente traga
y que al tirar la lengua hacia delante se moviliza esta

51

zona qustica. Los bocios, que tambin son masas


cervicales centrales las describiremos con la palpacin.
Palpacin.
Mediante la palpacin se delimitarn bien los tringulos
cervicales, anteriores y posteriores, ubicando as los
ganglios de la regin: occipital, retroauricular y cervical
posterior. Luego se examinaran los anteriores: parotdeos,
submaxilares y finalmente, sublinguales. La palpacin de
ganglios pequeos, de 3 mm. de dimetro, blandos e
indoloros es normal. En general se estima que en todo
nio menor de 12 aos, un ganglio inferior a 1 cm. de
dimetro no es patolgico (ver captulo de semiologa de
los ganglios).
A continuacin se debe palpar la regin parotdea. S
encontramos un aumento de volumen hacia adelante a
abajo, por debajo del lbulo del pabelln auricular, con
dolor a nivel del ngulo maxilar, se plantea el diagnstico
de parotiditis. En general se acompaa de edema, lo que
es til para diferenciarla de las adenitis, pues stas
generalmente tienen bordes ntidos, y bien definidos a la
palpacin, salvo en adenitis dentro de la celda parotidea.
La parotiditis, en cambio, es palpable como un aumento
de volumen de lmites difusos por el edema y de
consistencia menos firme que las adenopatas.
El quiste del conducto tirogloso se aprecia como un
aumento de volumen redondeado, liso, de consistencia
firme, de alrededor de 1 cm. de dimetro, que puede
estar acompaado o no de una fstula, que se localiza en
la lnea media del cuello, en cualquier punto situado
entre el foramen cecum, base de la lengua, y el hueco
supraesternal.
Generalmente, se sita a nivel del

52

cartlago tiroides. Cuando se hallan en la base de la


lengua pueden causar dificultad respiratoria. Al tragar el
paciente o sacar la lengua, como ya se seal, el quiste
asciende.
Los quistes pequeos son fciles de desplazar, y pueden
ser aparente por primera vez durante una infeccin
respiratoria: el quiste aumenta de volumen, se hace
doloroso y sensible a la palpacin.
En estos casos es difcil diferenciar entre un quiste
localizado sobre el hioides de un ganglio submaxilar. El
quiste puede drenar un lquido mucoso o purulento en
forma espontnea.
Adems, podemos encontrar: quiste dermoides o
sebceos en la lnea media, adheridos a la piel, a
diferencia del quiste del conducto tirogloso. Los quistes
branquiales, que se aprecian como masas lisas, poco
desplazables, uniloculares y subcutneas, se sitan a lo
largo
del
borde
anterior
del
msculo
esternocleidomastoideo, son por lo tanto, latero
anteriores del cuello.
Los higromas qusticos se ubican sobre la clavcula y son
masas qusticas multiloculares, blandas, de lmites
difusos, poco desplazables y translcidas.
Movimimientos del cuello.
La motilidad cervical puede estar limitada en algunas
enfermedades que
causan acortamiento del cuello por fusin de 2 o ms
vrtebras
cervicales, como el sndrome de Klippel-Feil,. Tambin se
limitan los movimientos
en casos de tortcolis o de rigidez de la nuca.

53

La tortcolis congnita debe ser investigada al examinar


un lactante levantndole los hombros de modo que la
cabeza caiga hacia atrs: si existe tortcolis, el cuello se
desva al lado afectado. La causa es un acortamiento del
msculo esternocleidomastoideo causado por una
fibrosis, que a veces es la consecuencia de un hematoma
del msculo originado por partos traumticos en el RN.
A veces, la fibrosis del msculo desaparece entre los 4 y 8
meses de edad y la desviacin aparentemente mejora,
pero puede volver a aparecer entre el tercer y cuarto ao
de vida, cuando se produce el alargarmiento cervical
normal. Si no es corregida la tortcolis, puede producir
asimetra facial puesto que el crecimiento de la cara en el
lado afectado se retarda.
Una tortcolis adquirida puede ser debida a una
subluxacin no traumtica de la articulacin atlantoxial,
que va asociada con procesos inflamatorios tales como
nasofaringitis y adenitis cervicales.
Al examen fsico en esos casos hay dolor y sensibilidad en
la base del crneo y limitacin en la rotacin de la
cabeza. Si la subluxacin es anterior y bilateral, el
paciente mantiene su cabeza en forma rgida en la lnea
media, desplazada hacia adelante con el mentn retrado
y es posible observar una masa en la faringe.
La rigidez de nuca es caracterstica de las meningitis y
otras afecciones del sistema nervioso central. El ttano
ocasiona tambin rigidez de los msculos cervicales.
En la poliomielitis el nio presenta rigidez del cuello, pero
es capaz de mover su cabeza de uno a otro lado en forma
limitada. Adems, el nio no es capaz de tocar su
esternn con el mentn.
De todas las etiologas que causan rigidez cervical, la
hiperextensin del cuello denominada opisttonos, puede
ser provocada por situaciones que encierran gravedad:

54

obstruccin respiratoria, parlisis cerebral o kernicterus,


anillo vascular, paciente descerebrado o con retraso
mental grave o infecciones del SNC.
Palpacin de la trquea
En el nio, la trquea ocupa la lnea media del cuello, con
una ligera desviacin hacia la derecha.
La porcin
anterior y superior se puede palpar con un dedo y el
resto, en sentido descendente, con el ndice y el pulgar al
mismo tiempo. Las desviaciones pueden ser causadas
por: cuerpos extraos, tumores del cuello y del trax,
neumotrax y derrames pleurales.
Tiroides.
El examen debe practicarse con el paciente sentado,
teniendo el cuello moderadamente extendido y con una
buena iluminacin. El tamao y otras caractersticas del
istmo y de los lbulos tirodeos se pueden determinar si el
examinador se coloca de pie detrs del paciente, al cual
se le hace hiperextender la cabeza. La glndula se
palpar con los dedos de ambas manos cuando asciende
durante la deglucin. Se debe determinar el cartlago
cricoides primero, ya que el extremo superior del troides
queda por debajo de l. El istmo cruza por delante de la
trquea, uniendo los dos laterales a cada lado de la
trquea. Se debe precisar el tamao y consistencia de la
glndula.
El aumento de volumen del tiroides constituye el bocio.
Los bocios congnitos se caracterizan por tener un
aumento de volumen nodular o difuso y blando. Cuando
los bocios son de gran tamao pueden producir

55

compresin de la trquea, dificultad respiratoria y


ronquera.
En los pacientes con hiipertiroidismo, se presenta un
aumento difuso, liso y de consistencia firme del tiroides.
Se acompaa de frmito y se puede auscultar un soplo en
esa regin.
Un bocio difuso, blando y transitorio puede ocurrir en
forma normal en la adolescencia, en el perodo de
crecimiento rpido. No se acompaa de aumento de la
actividad tirodea.
GANGLIOS.

La existencia de ganglios palpables puede considerarse


un hecho normal en la infancia, probablemente como
consecuencia de la estimulacin inmunolgica ambiental.
En los nios menores de 12 aos se palpan ganglios
occipitales en un 50 %, axilares en un 93 % y cervicales e
inguinales prcticamente en el 100%. Se estima que los

56

ganglios de menos de 3 mm. de dimetro son normales,


aceptndose en la regin cervical e inguinal un tamao
inferior a 1 cm. como no patolgico.
La
comprobacin
de
ganglios
preauriculares,
supraclaviculares, epitrocleares, poplteos, mediastnicos
y abdominales se debe considerar como anormal. El
significado patolgico depender entonces del tamao,
consistencia, o de la presencia o ausencia de signos
inflamatorios y adherencias a los tejidos vecinos. Las
adenopatas propiamente tales son tambin frecuentes en
el nio. Pueden presentarse en forma localizada, regional
o generalizada. De acuerdo a su etiopatogenia se pueden
clasificar como siguen:
1.- Adenitis agudas:
Infecciones: Estreptoccicas, estafiloccicas, hemophilus
influenzae, otras.
Toxinas bacterianas: Estreptococo, difteria.
Virales: Adenovirus, coxsackie, mononucleosis infecciosa,
citomegalovirus,
herpes simple, rubola, fiebre por mordedura de ratn.
Parasitaria: Toxoplasmosis, les.
Reaccin a drogas. hidantona.
2.- Adenitis crnica:
a) Granulomatosas: Tuberculosis, micobacterios atpicos,
Histiocitosis de clulas de LANGHANS (granuloma
eosinfilo).
b) Por enfermedades sistmicas: Artritis reumatodea
juvenil.

57

3.- Adenopatas Neoplsicas:- Leucemia, linfoma de


Hodgkin;
Linfoma
no
Hodgkin;
Metstasis
(neuroblastoma).
En algunos casos, los datos de la anamnesis y del examen
fsico sern suficientes para efectuar el diagnstico
correcto de una adenopata.
En otros casos, ser
necesario recurrir al estudio histopatolgico y otros
exmenes complementarios. Los ganglios perifricos se
pueden examinar donde son accesibles, como en las
regiones cervicales, axilares e inguinales, especialmente,
cuando el panculo adiposo es poco abundante.
I ANAMNESIS.
Preguntar cundo comenz el aumento de volumen del
ganglio(s), su localizacin inicial, rapidez de crecimiento y
si se acompaa o no de fiebre.
Investigar antecedentes de contacto con gatos (rasguo
de gato, Bartonella Henselae, toxoplasmosis), vacuna
BCG: adenitis en la axila izquierda, con menor frecuencia
infra o supraclaviculares izquierdas, empleo de
medicamentos (hidantona).
II.- EXAMEN FISICO.
Se debe tratar de ubicar la puerta de entrada del posible
agente infeccioso (mucosa bucal, caries dentarias,
amgdalas, conjuntivas, regin anogenital, erosiones o
heridas de la piel y del cuero cabelludo).
Se debe poner atencin a las caractersticas clnicas de
las adenopatas: localizacin, tamao, numero, dolor a la
palpacin, desplazamiento sobre los planos profundos,
adherencias a la piel, estado de la misma que los recubre,

58

signos de edema periganglionar, consistencia (dureza o


fluctuacin).
En algunos casos se debe precisar si el aumento de
volumen corresponde o no a una adenopata. En casos de
adenopatas mltiples no hay dificultad en el diagnstico,
pero puede haber confusin en la adenopata localizada
nica. En la regin inguinal, frente a un aumento de
volumen se deber descartar la hernia inguinal, el
testculo ectpico o el quiste del cordn. En la ingle, toda
masa que aparece y desaparece con los esfuerzos es una
hernia inguinal.
CLINICA DE LAS ADENOPATIAS.
1.- LOCALES 0 REGIONALES.
Hay un predominio franco de las cervicales sobre las
dems regiones.
Recordaremos brevemente la
localizacin anatmica de estos ganglios y los territorios
que drena. Se habla de adenopatas generalizadas,
cuando hay aumento de 2 o ms ganglios, en regiones
no
contiguas,
con
frecuencia
asociadas
a
hepatoesplenomegalia.
Los ganglios submaxilares, situados debajo del borde del
maxilar inferior, drenan el piso de la boca, mejillas,
mucosa del tercio anterior de las fosas nasales, los
dientes, las encas y el labio superior.
Los ganglios submentonianos drenan los linfticos del
labio inferior, enca inferior y la punta de la lengua. Los
ganglios cervicales posteriores drenan el cuero cabelludo
que recubre el occipital y la parte posterior del cuello. Los
ms frecuentemente comprometidos son los laterales del
cuello y se dividen en dos subgrupos limitados por el
esternocleidomastodeo: anterior y posterior.
Los

59

anteriores superiores drenan las amgdalas y pilares. Los


anteriores inferiores son profundos y drenan la laringe, el
esfago y la trquea.
Los posteriores superiores drenan las adenoides y la
faringe. Los posteriores inferiores recibe linfticos de la
extremidad superior, pared torcica anterior, pulmones y
mediastino.
Las adenitis cervicales ms frecuentes son causadas por
una infeccin vrica de la faringe y, como los ganglios son
de pequeo tamao y slo duran pocos das, son de
escasa importancia. Enfermedades sistmicas virales,
como la rubola, producen adenopatas, occipitales
especialmente, sensibles a la palpacin y que persisten
por semanas. La adenitis cervical bacteriana es causada
por el estreptococo beta hemoltico o por el estafilococo
aureus y el foco es una lesin impetiginosa de la piel de la
cara o bien se trata de una amigdalitis.
En los casos subagudos y crnicos, aparte de los
mencionados, pueden ser agentes causases: la
mononucleosis infecciosa, tuberculosis, enfermedad por
rasguo de gato, toxoplasmosis, enfermedad de
Kawasaki, enfermedad por citomegalovirus.
Los ganglios dolorosos, suaves, calientes y grandes
normalmente indican infeccin aguda. Los ganglios
indoloros, elsticos y duros son ms frecuentes en la
leucemia y patologas neoplsicas. El ganglio centinela
localizado cerca de la clavcula izquierda puede ser el
primer ganglio que aumente en la enfermedad de
Hodgkin en nios; En los adultos el aumento de este
ganglio puede indicar cncer gstrico.
2.- ADENITIS
CERVICAL
LOCALIZACION.

AGUDA

DE

OTRA

60

El paciente luego de una infeccin del tracto respiratorio


superior (faringitis o amigdalitis) o de un imptigo de la
cara, presenta un aumento de volumen localizado, de
consistencia firme, nico o mltiple, con dolor a la
palpacin y piel que lo recubre, normal. Si han pasado
varios das desde su comienzo, puede evolucionar hacia
un
adenoflegmn,
es
decir
con
tendencia
al
reblandecimiento, gran aumento del calor local y cambios
inflamatorios de la piel.
No es posible por la clnica diferenciar la etiologa
estreptoccica. A veces la etiologa se puede establecer,
pues es acompaante de una estomatitis por herpes
simple o secundaria a una herpangina producida por los
virus coxsackie.
Tambin, si la lesin cutnea
corresponde al rea que drena el ganglio inflamado y,
tiene las caractersticas especiales de un chancro lutico
o mordeduras de perro o de ratn, se pensar que la
adenitis puede ser lutica, por pasteurella multosida o por
espirilum minus. En otras ocasiones, el cuadro clsico de
la enfermedad primaria con sus sntomas generales que
afectan a otros rganos (hepato-esplenomegalia, artritis)
ayudar al clnico en el diagnstico etiolgico.
Por ejemplo: en la difteria farngea, el proceso ganglionar
ms el compromiso del estado general, y el edema
cervical con las adenopatas, produce el cuello
proconsular, que apoya el diagnstico.
En el curso de tratamiento antiepilptico con
fenilhidantona se presentan a veces adenopatas,
especialmente cervicales, uni o bilaterales, de tamao
variable, indoloras, con eosinofilia que evidencia una
reaccin de hipersensibilidad.
3.- ADENITIS CRONICA.

61

Adenitis cervical TBC: En la adenitis tuberculosa satlite


de una primoinfeccin bucal o faringea, cuadro poco
frecuente, el ganglio correspondiente, el submaxilar ms
frecuentemente, se presenta de tamao considerable,
indoloro, de consistencia firme y rodeado de ganglios ms
pequeos.
Las adenopatas tuberculosas secundarias a una
diseminacin hematgena del bacilo, pueden ser
generalizadas o localizadas a los ganglios mediastnicos,
cervicales anteriores u otros. Estos ganglios cervicales
siguen la cadena yugular y pueden ser uni o bilaterales.
Aumentan progresivamente de tamao, y si no son
tratados en forma oportuna, se adhieren a la piel, que
adquiere un color violceo, se reblandecen y fistulizan
para dejar una cicatriz irregular, retrctil y permanente.
Antao cuando la tuberculosis era ms frecuente, a esta
manifestacin se denominaba escrofulosis. Las adenitis
por mycobacterias atpicas no se acompaan de sntomas
generales, a diferencia de la TBC.
Son ganglios de
crecimiento rpido, generalmente submaxilares, se
adhieren a la piel sin aumento del calor local y despus se
fistulizan.
Entre las adenitis crnicas estn las causadas por
enfermedad sistmicas, entre ellas la artritis reumatodea
juvenil, que se acompaa de erupcin cutnea,
esplenomegalia y fiebre alta intermitente.
- Enfermedades neoplsicas. El aumento subagudo o
crnico de los ganglios cervicales y de otras regiones
puede ser de etiologa neoplsica, siendo los ms
frecuentes los linfomas de Hodgkin, rabdomiosarcomas y
reuroblastomas.
En general, se presentan como un

62

aumento de volumen unilateral, duro, firme, de


crecimiento lento, no doloroso, localizado de preferencia
en los ganglios supraclaviculares. En cerca de la mitad de
los casos, el Hodgkin se acompaa de adenopatas
mediastnicas asintomticas. Las adenopatas cervicales
tumorales ms frecuentemente son el linfoma de Hodgkin
en el nio mayor de 5 aos; y el linfoma no Hodgkin en el
nio menor de 5 aos.
APARATO RESPIRATORIO.
INTRODUCCION
El mtodo reexploracin del trax del nio depende de su
actitud. El llanto pudiera perturbar su adecuado
reconocimiento. Quizs es preferible inspeccionar y palpar
el trax al inicio del exmen y dejar el estetoscopio para
el final. Se debe observar la forma general y la
circunferencia del trax. Se debe medir la circunferencia
del trax en la linea intermamilar. Normalmente es igual o
un poco menor que la circunferencia del crneo durante
los 2 primeros aos de vida. Luego la sobrepasar. En
nios muy robustos la circunferencia del trax es un poco
ms grande que la del crneo, incluso en los 2 pirmeros
aos. Una marcada desproporcin entre estas dos
medidas obliga a comparar con las medidas estandar
para nios de la misma edad. En los nios que presentan
enfermedades respiratorias mida el trax durante la
inspiracin y expiracin. Un adolescente sano puede
expandir el trax al menos 4 a 5 cm., si la expansin es
menor pudiera existir enfermedad intratorxica . En
prematuros la caja torxico es delgada y parece como si
el trax colapsara con cada inspiracin. En el lactante el
trax es casi redondo con dimetro anteroposterior y
transverso similar; con el crecimiento el trax se espande

63

a expensas de su dimetro transverso. Un trax redondo


(enfisematoso) en un nio de ms de 6 aos sugiere
enfermedad crnica como asma. Trax en embudo,
pectus excavatum caracterizado por una depresin
esternal suele indicar existencia de hipertrofia adenoidea
o anomala congnita. Pecho de paloma, pectus
carinatum en el que sobresale el esternn se suele
observar en el raquitismo y osteocondriodistrofias. En
nio pequeo se puede observar xifoides sobresaliente
que parece roto; esto es normal. Se debe observar la
existencia o no de aumento de volumen en la unin
costocondral como en el rosario raqutico. En el lugar en
que el diafragma abandona la pared torxico se produce
una depresin circular que se denomina surco de Harrison
en los raquticos, pero tambin es posible observarlo en
cualquier enfermedad pulmonar, prematuros y en muchos
nios sanos. El ngulo costo esternal es de ms o menos
45; es mayor en nios con enfermedad pulmonar y
menor en desnutridos. Hasta los 6 o 7 aos la actividad
respiratoria
normal
se
realiza
a
expensas
mayoritariamente
de
movimientos
abdominales,
posteriormente el movimiento torxico se hace
responsable del intercambio del aire. El movimiento de los
espacios intercostales est restringido a un lado, en nios
con neumona y derrame pleural o neumotrax,
obstruccin
por
cuerpo
extrao
o
atelectasia.
Normalmente la duracin de la espiracin es ms breve
que la inspiracin. La espiracin se alarga si existe
obstruccin de la trquea o laringe o en enfermedad
intrnseca pulmonar: asma, fibrosis qustica, sndrome
bronquial obstructivo. En las enfermedades sealadas y
en la parlisis de la musculatura torxico se observa
movilidad diafragmtica aumentada.

64

Normalmente el trax se expande, el ngulo esternal


aumenta, el diafragma desciende durante la inspiracin,
lo contrario ocurre en la espiracin. Se observa
respiracin paradjica cuando el diafragma asciende en la
inspiracin y desciende en la espiracin como por ejemplo
en el neumotrax, parlisis del frnico y enfermedades
neuromusculares.
La observacin del espacio supraesternal es muy
importante,
habr
retraccin
en
la
obstruccin
respiratoria alta y ser infraesternal y de menor
intensidad en la obstruccin respiratoria baja en que
existe predominio de la retraccin intercostal.
Se debe observar la existencia de asimetra torxico, la
que est presente en patologa cardiovascular,
neumotrax o enfermedad torxico crnica, como
asimismo en tumores musculares o ausencia congnita de
msculos torxicos. La asimetrpa ms frecuentemente
observada es secundaria a escoliosis.
El dolor torxico acompaado o no de hipersensibilidad
puede ser causado por alteraciones intra o extratorxica
o puede ser un dolor referido desde otros rganos como
abdomen, columna o cuello.
El desarrollo del aparato respiratorio despus del
nacimiento se caracteriza por los siguientes hechos: los
alvolos pulmonares crecen en tamao de 40 a 300 u. y
aumentan en nmero, alcanzando la cifra definitiva a los
10 aos.
En el lactante hay mayor proporcin de
glndulas mucosas bronquiales. El msculo liso bronquial
es escaso en el primer semestre de la vida, aumenta
hasta los 3 aos. El cartlago est poco desarrollado en el
lactante pequeo y el tejido elstico est disminuido
antes de los 12 aos.
Esto hace que las paredes
bronquiales sean delgadas y flcidas.
El dimetro

65

bronquial se duplica, el grosor de la pared se triplica y el


tejido de sostn aumente 5 veces desde los 0 - 15 aos.
Esto determina las caractersticas de la va area en el
nio. Las vas areas sufren modificaciones dinmicas
con los movimientos respiratorios, aumenta el lumen en
la inspiracin y tiende al colapso en la espiracin, puesto
que el nio tiene un pulmn ms pequeo y menos
elstico que el adulto y, con vas areas estrechas
fcilmente colapsables.
El trax del lactante es cilndrico, con las costillas
horizontales.
Tiene poco desarrollo de los msculos
intercostales y la excursin respiratoria es limitada. Los
rganos intratorxicos ocupan bastante espacio en
relacin con lo que ocurre en el nio mayor; el diafragma
est ms elevado a consecuencia de la presencia del
hgado en el lado derecho. La trquea est situada a la
derecha de la lnea media en el nio; en el lactante esta
posicin es ms marcada que en el nio mayor. La
bifurcacin traqueal o carina es ms alta en el lactante:
en el R.N. est frente a la tercera vrtebra; a los 2 -6
aos, entre la cuarta y quinta vrtebra dorsal.
- Pulmones. El derecho est constituido por 3 lbulos y el
izquierdo por 2. Cada lbulo est separado de los otros
por cisuras.
En el pulmn derecho visto de frente, la cisura que
separa el lbulo superior del medio se halla a la altura de
la cuarta costilla. La que separa el lbulo medio del
inferior viene desde arriba y atrs, a partir del quinto
espacio intercostal y se dirige abajo y adentro, hasta la
sexta costilla, a la altura de la unin condrocostal. El
pulmn izquierdo, prcticamente muestra slo el lbulo
superior por delante. La cisura que lo divide, tiene la
misma trayectoria de la cisura media derecha. Por la cara
posterior, ambos pulmones quedan divididos en 2 lbulos,

66

superior e inferior.
La cisura, desde la unin
costovertebral a la altura de la tercera costilla se dirige
hacia abajo y afuera, hasta el quinto espacio intercostal.
La mayor superficie, por detrs es lbulo inferior.
I.- ANAMNESIS.
Es muy importante conocer los antecedentes personales
y familiares: alergias, bronquitis crnica, TBC, que a
menudo influyen en la enfermedad actual. Frente a la
enfermedad actual hay que preguntar: Es un episodio
agudo o una recurrencia de una enfermedad crnica?
En caso de ser recurrencia, existe la posibilidad que sea
secundaria a afecciones crnicas, asma bronquial, a una
malformacin congnita (cardiopatas congnitas), o
enfermedades presentes desde el nacimiento, como es la
mucoviscidosis. Tambin, el antecedente de contagio con
otros nios o adultos ayuda en el diagnstico
(coqueluche, TBC).
Los sntomas principales a investigar son:
1.- Tos: La tos puede ser debida a causas intra o extra
torxicas. Tos espiratoria paroxstica seguida de un
estridor inspiratorio en un nio de ms de 6 meses o de
vmitos en un nio de menos de 6 meses, es
caracterstica de coqueluche o infeccin respiratoria
inespecfica, incluso meses despus de la misma. Se
observa tos productiva difusa en los nios con bronquitis,
infeccin respiratoria alta con goteo post nasal y en
fibrosis qustica con afectacin pulmonar. Tos fuerte no
productiva, perruna o como gruido de foca se presenta
en la difteria laringea, cuerpo extrao, crup y
ocasionalmente tuberculosis. El crup suele observarse

67

desde los 3 meses a 5 aos. La tos espasmdica


tambipn es posible reconocerla en la infeccin
chlamydial.
Habitualmente la tos de los nios no es productiva y la
expectoracin es rara. El esputo o expectoracin puede
ser escaso, ya que el lactante generalmente lo deglute y
no expectora.
La tonalidad puede ser "perruna" en las laringitis;
bitonal, en las adenopatas mediastnicas; y dbil, en
los cuadros respiratorios acompaados de dolor.
La expectoracin puede ser abundante y mucopurulenta
en las bronquiectasias; seromucosa en bronquitis;
purulenta en los abscesos pulmonares.
A veces es necesario provocar la tos, despertando el
reflejo de la tos a nivel faringeo con el bajalengua o bien
estimulando con un dedo la fosa supraesternal.
2.- El estridor o cornaje, generalmente inspiratorio es
provocado por la estrechez patolgica en algn lugar del
trayecto
del
rbol
respiratorio,
secundario
a
inflamaciones,
compresiones,
cuerpos
extraos,
espasmos, etc... Puede ser inspiratorio como en las
faringitis, anomalas vasculares, cuerpos extraos
laringeos, etc... o espiratorio, como en el asma, tumores
mediastnicos, cuerpos extraos bronquiales.
3.- Disnea, Dificultad para respirar. Que se define como
la toma de conciencia de un acto que normalmente es
inconciente.
Puede ser inspiratoria, acompaarse de
cornaje, retraccin de los espacios intercostales y del
hueco supraesternal: tiraje.
La disnea espiratoria,
apreciada por la madre como "quejido", se observa en
bronconeumonia, neumonia y pleuritis.

68

4.- Dolor torxico.


Numerosos procesos pueden
provocarlo, tales como obstruccin bronquial, neumonia,
pleuritis, neumotrax espontneo. Hay que precisar su
localizacin, carcter intensidad y duracin. Cuando es
causado por pleuritis, los movimientos respiratorios son
rpidos y superficiales. Su origen puede, adems,
proceder de una pleurodinia, neuralgia intercostal o
herpes zoster. Las neumonas de la base del pulmn
suelen provocar dolor irradiado hacia el abdomen, que
simulan abdomen agudo por ej.: apendicitis.
CUADRO RESUMEN
CARDIACO
NO CARDIACO
(continuacin)
-Prolapso de la vlvula mitral
-Traumatismo
-Pericarditis
-Fatiga muscular
-Insuficiencia de la arteria coronaria
-Asma
-Enfermedad de Kawasaki
-Infecciones cutaneas
-Estenosis artica
-Enferm.
Vasculares del colgeno
-Arritmias
-Neumonias-bronquitis
-Hipertensin pulmonar
-Pleuritis
-Diseccin aneurisma artico
-Neomotrax
-S. Takayasu
-Enfisema subcutneo
-Miocarditis
-Desarrollo de una
mama adolescente
-Embolismo-trombosis
-Costilla cervical
-Vasculitis
-Dislocacin de costilla
-Drepanocitosis
-Emocional
5.- Cianosis. Es la coloracin azulada de la piel causada
por un aumento de la Hb reducida en los capilares. Su
correcta apreciacin se dificulta por la pigmentacin de la

69

piel y el estado de la circulacin perifrica. Generalizada


significa enfermedad cardiorespiratoria.
Puede ser
causada por hipoventilacin aguda, obstruccin de las
vas areas o en cardiopatas congnitas cianticas, por
un shunt de derecha a izquieda.
Si al administrar
oxigeno, desaparece la cianosis, es poco probable que
sea un shunt de derecha a izquierda.
6.- Hemoptisis.
Vmito con contenido de sangre
procedente del aparato respiratorio. Puede deberse a
bronquiectasias, TBC, cuerpos extraos vas areas; poco
frecuente en la niez.
7.- Vmica. Es la expulsin de gran cantidad de pus u
otro material patolgico no hemtico, procedente del
aparato respiratorio, en forma de vmito (absceso
pulmonar, empiema pleural fistulizado, etc.).

II.- EXAMEN FISICO.


A.- INSPECCION
GENERAL.
Se
puede
apreciar
modificaciones de la facies, tales como la adenodea y
neumnica, que ya conocemos. En el recin nacido y
lactante es posible observar una dilatacin de las
ventanas nasales o narinas, proporcional al grado de
dificultad o de insuficiencia respiratoria; en el lactante y
nio pequeo esta dilatacin se acompaa de
movimientos preinspiratorios de las ventanas nasales:
aleteo nasal.
1.- Alteraciones posturales: en las obstrucciones nasales
o del cavun farngeo (adenoides) la cabeza es
reflectada hacia atrs, en opisttonos, para facilitar

70

la respiracin. La posicin en ortopnea se adopta en


las disneas graves y en cuadros asmticos en
especial; la posicin en decbito lateral, siempre es
del mismo lado de las afecciones dolorosas
(pleuritis).
2.-

Tegumentos: en la cara se puede observar


palidez, enrojecimiento o cianosis.

3.- Extremidades: hipocratismo digital (dedos en palillo


de tambor, con uas en vidrio de reloj), propio de las
afecciones respiratorias crnicas con reduccin
intensa de la capacidad respiratoria, como en
bronquiectasias, supuraciones crnicas pulmonares.
Tambin est presente en fibrosis qustica y en
cardiopatas cianticas.
B.- INSPECCION DE TORAX PROPIAMENTE TAL. Debe
hacerse con tanto mayor atencin, cuanto menor es la
edad del paciente.
1.- Forma: vara normalmente segn la edad. En el RN y
lactante, como se dijo, es tpicamente cilndrico con las
costillas casi horizontales y el ngulo costal abierto: trax
en inspiracin permanente. Cuando el nio empieza a
andar, el peso de los rganos abdominales hace que las
costillas vayan adoptando una postura oblicua y el trax
se hace ms aplanado.
Deformidades: Aunque ya mencionadas en la introduccin
se consigna el siguiente resumen:
a.- Alteraciones congnitas: trax excavado familiar o
petum/excavatum (regin xifoesternal).
Petumcarinatum, si hay prominencia del esternn.

71

b.- Raquitismo: surcos de Harrison, rosario costal, trax


en quilla.
c.- Afecciones circulatorias: gibosidad precordial.
d.- Afecciones respiratorias: trax enfisematoso en el
asma bronquial, trax en tonel; retraccin de un
hemitrax; abombamiento en derrames extensos o
neumotrax a tensin. Hay que poner atencin en el
ngulo costal, formado por el reborde costal inferior y
el extremo inferior del esternn como vrtice, que
puede tener alguna importancia en algunas
infecciones respiratorias: Es por ej.: extremadamente
abierto en el enfisema, mientras que en el fibrotrax
se hace muy agudo.
2.- Venas superficiales: se pueden observar en nios
normales.
Si son muy marcadas, sugieren una
compresin
mediastnica
por
tumoraciones
o
adenopatas.
3.- Modificaciones mamarias: aunque son independientes
del aparato
respiratorio, se incluyen en la inspeccin del trax:
- Tumefaccin mamaria del RN de causa hormonal.
- Ginecomasta de los varones en la pubertad y en
algunos casos de cirrosis infantil o por medicamentos
(Sulpiride).

72

CUADRO DEL DESARROLLO MAMARIO

4.- Movimientos respiratorios:


a.Frecuencia respiratoria. La frecuencia respiratoria
(FR) por minuto vara en la infancia, presentando un

73

descenso rpido desde el nacimiento hasta los 2 aos y


luego, una disminucin gradual en el resto de la niez.
Edad

Frecuencia/mi
n.
RN Prematuro
58
RN Trmino 44-46
6 meses
40
1 ao
35
3 aos
24
8 aos
20
10 aos
19
Si la frecuencia est aumentada para su edad, se habla
de polipnea y en caso contrario, de bradipnea.
La
frecuencia respiratoria debidamente observada tiene el
valor de un simple y til test de funcin pulmonar, pues
aumenta en casos de patologa pleuro pulmonar, como
neumonia y derrame pleural. Tambin hay incremento de
FR en casos de ansiedad, ejercicio, fiebre, anemia severa,
acidosis metablica. La disminucin de la FR se observa
en
alcalosis
metablica
y
en
la
hipertensin
endocraneana.
b. - Amplitud. El observador debe decir si el nio est
respirando a una
amplitud
normal
(eupnea)
para
su
FR,
muy
profundamente (hiperpnea) o muy superficialmente
(hipopnea). Respiracin profunda aislada se denomina
batipnea, pero en recin nacidos respiracin profunda,
aislada y con esfuerzo se denomina gasping.
Clnicamente la estimacin del volumen minuto, volumen
de aire espirado en cada minuto, es percibido como
anormal slo en casos extremos.
Tambin hay que

74

valorar si los movimientos respiratorios son simtricos en


ambos lados o no.
c.- Disnea.
Alteracin objetiva de los movimientos
respiratorios, generalmente en forma de taquipnea,
respiracin frecuente y superficial o polipnea, respiracin
frecuente y profunda. Ambas acompaadas o no de
alteracin del ritmo. Se debe apreciar la facilidad con
que el nio respira. La definicin de disnea del adulto no
se ajusta bien a la del nio, pues l no puede apreciar
cuando la respiracin inconsciente se hace consciente.
La eupnea o respiracin sin esfuerzo indica que no hay
obstruccin de la vas areas. Si hay dificultad para
respirar, disnea, significa que los msculos respiratorios
estn realizando un trabajo mayor, para asegurar la
ventilacin alveolar normal. El mximo aumento de este
trabajo es causado por obstruccin de las vas areas.
Como es difcil en los lactantes percibir si tienen
conciencia de la dificultad para respirar, se puede ayudar
para su diagnstico con otros signos. As, se busca la
ortopnea, aleteo nasal, y tiraje. Los nios con edema
pulmonar agudo o asma, permanecen sentados con las
manos por detrs en posicin de trpode: ortopnea. El
aleteo nasal es propio del recin nacido y lactante y ha
sido descrito en la inspeccin general de este captulo.
d.- Retraccin intercostal. El tiraje es la depresin en la
inspiracin de las partes blandas del trax en relacin a
los cartlagos y huesos. En el lactante, es normal que
exista una leve retraccin de los espacios intercostales
inferiores; pero, al haber una severa obstruccin de las
vas areas, sta se hace extrema, y se acompaa de
retraccin de los huecos supra e infraclaviculares,
supraesternal, intercostal y subcostal. Como ya se dijo,
en las obstrucciones respiratorias altas, predomina la
retraccin supraesternal y en las bajas, las subcostal. Es

75

causada por la diferencia entre la presin negativa


intrapleural y la externa o atmosfrica, que impulsa hacia
adentro a los tejidos blandos intercostales.
e.- Ritmo respiratorio. Es el orden o regularidad en la
sucesin de los movimientos respiratorios.
f.- Respiracin peridica.
En
prematuros
es
frecuente observar respiracin peridica, caracterizada
por perodos de ausencia de movimientos respiratorios
que duran 5 a 10 segundos y seguida, por perodos de
hiperventilacin de hasta 15 segundos. Se debe a
inmadurez del S. N. C.
AUMENTO DE LA AMPLITUD Y FRECUENCIA.
g.- Respiracin de Chevne-Stokes. Se denomina a un
perodo de ausencia de movimientos respiratorios o de
oligopnea, seguido de una serie de ventilaciones en las
que aumenta progresivamente tanto el volumen como la
frecuencia respiratoria, seguida a continuacin de una
disminucin en frecuencia y volumen mucho ms
rpidamente que la forma en que aument y termina en
otro perodo de ausencia de movimientos respiratorios.
h.- Respiracin de Biot. Ritmo de Biot Constituye un
signo de mayor gravedad, y consiste en uno o varias
respiraciones de profundidad irregular, con perodos de
apnea intercalados, que tienen duracin variable.
Significa dao severo del S. N. C.

76

i.- Respiracin de Kussmaul.


Se caracteriza por
inspiracin profunda y ruidosa, seguidas de pausas y
espiraciones breves tambin seguidas de pausas. Se
observa en coma diabtico y acidosis en general.
TIPO RESPIRATORIO. En cuanto a la sincronicidad entre
el trax y el abdomen al respirar, en el RN el trax y el
abdomen se mueven al mismo tiempo, En el lactante el
tipo respiratorio es casi exclusivamente abdominal; en el
nio mayor es mixto y en la pubertad la respiracin es
torcica, como ya se seal.
C.- PALPACIN. Mediante la palpacin se comprueban los
datos suministrados por la inspeccin, referentes a la
forma anatmica del trax, a la movilidad de los
cartlagos costales y al estado de las masas musculares,
en especial los pectorales y dorsales (atrofias, parlisis).
La palpacin de las vibraciones vocales transmitidas a la
pared del trax cuando el nio habla, llora o tose; puede
informar si estn aumentadas, lo que acontece cuando
existe consolidacin pulmonar causada por neumona o
atelectasia.
La disminucin de las vibraciones vocales pueden ser
ocasionada por enfisema, derrame pleural masivo, o bien
por neumotrax.
El inconveniente principal de la
palpacin en el lactante, es que se requiere la
colaboracin del paciente. Solamente en el nio mayor y
en el adolescente, es posible hacerle hablar o repetir
palabras mientras el examinador coloca la palma de la
mano sobre las distintas regiones del trax.
La palpacin es tambin til para apreciar signos
anormales, tales como el roce pleural cuando es intenso y

77

por secreciones bronquiales.


En las grandes
compresiones del mediastino se puede palpar edema en
ciertas partes torxicas, Asimismo es palpable, el
enfisema, generalmente coincidente con neumotrax o
neumomediastino. Es posible establecer el diagnstico
de la desviacin del mediastino al localizar por palpacin
la punta del corazn, completndose el reconocimiento
con la auscultacin Se puede palpar, adems, tumores
superficiales; apreciar la sensibilidad al explorar las
apfisis espinosas dorsales, y la desviacin de la trquea
a nivel de la horquilla esternal.
D. - PERCUSION.
La percusin se realiza en el nio
mediante el mtodo dgitodigital. Con el dedo medio de
la mano derecha se golpea brevemente, gracias a un
movimiento de visagra de la mueca, sobre un dedo de la
mano izquierda, central o ndice, por lo general,
separados, aplicado fuertemente sobre la superficie a
examinar.
La percusin Torxica debe ser suave, simtrica y
comparativa, es decir, cotejando los datos obtenidos en
las
zonas
simtricas
de
ambos
hemitrax,
respectivamente. El dedo sobre el cual se percute se
coloca, en lo posible, paralelamente a la direccin de las
costillas. Es posible efectuar la percusin del trax de
manera directa, mediante la punta de un dedo, ndice o
medio, debido a que la pared torcica es delgada en los
lactantes.
La pared anterior del trax se percute de preferencia en
decbito supino, y la posterior y lateral con el nio
sentado, procurando en todo momento que ambos
hemitrax adopten una posicin simtrica, para evitar

78

diferencias posturales de sonoridad que puede inducir a


error. En los lactantes es til la presencia de otra persona
que sujete los brazos del nio, al mismo tiempo que
levanta la cabeza y procura extender bien la columna
vertebral.
Los datos de la percusin se refieren, segn su
localizacin, a una serie de lneas:
Lnea medio esternal: que pasa por el centro de
esternn en sentido longitudinal cefalocuadal.
Lnea Paraesternal derecha e izquierda : tangente a
los bordes del esternn.
Lnea mamilar: pasa en sentido longitudinal por las
mamilas.
Lnea medioclavicular: perpendicular al punto medio de
las clavculas.
Lnea axilar anterior, media y posterior: trazada a
partir de los pliegues anteriores, de los vrtices y de los
pliegues posteriores de las axilas.
Lnea espinal media: pasa por las apfisis espinosas.
Lnea escapular: pasa por los vrtices de las escpulas.
Tambin se hace referencia a distintas zonas, como son la
regin inter escapular, la subescapular, la axilar, la
subclavicular, etc.
La percusin debe comenzar en forma suave en los
espacios intercostales, a partir de los vrtices pulmonares
hacia abajo y siempre comparando ambos hemitrax.
Teniendo presente la anatoma topogrfica; los hallazgos
relacionados con los lbulos superiores correspondern
por delante a las mitades superiores de cada hemotrax,
lateralmente a la parte superior de cada axila y por
detrs, el tercio superior de la regin torcica.

79

La posicin de los lbulos inferiores sern las


correspondientes a las regiones que abarcan el resto de
los hemitrax, salvo en el lado derecho, donde se
encuentra el lbulo medio en la regin medio axilar.
Hay que tener presente, adems, que por el gran tamao
del hgado en los lactantes, el hemidiafragma derecho
est ms elevado, y a veces puede estarlo el izquierdo,
por distensin del estmago por gases. Ciertas lesiones
pueden pasar inadvertidas, por el enfisema compensador
que las rodea o por estar a una profundidad superior a 5
cm., separadas por una amplia zona de parnquima
pulmonar normal.
Las bases pulmonares se encuentran en el plano
posterior, en una linea que pasa por la apfisis
espinosa de la dcima vrtebra dorsal. En el plano
anterior, la matidez heptica relativa se inicia en la
quinta costilla del lado derecho. El corazn modifica
el sonido claro pulmonar en el izquierdo. El espacio de
Traube, regin sonora y timpnica que corresponde a la
cmara de gases del estmago se encuentra en el lmite
entre el trax y el abdomen a la izquierda y hacia atrs.
Cuando hay disminucin de la sonoridad pulmonar se
habla de matidez o de submatidez, segn su intensidad.
En los casos de derrame pleural considerable, la matidez
alcanza gran intensidad y se percibe la sensacin de
rechazo del dedo al percutir: matidez hdrica.
Esta
matidez adopta en los casos tpicos de derrame pleural,
un lmite superior parablico (curva de Damoiseau), con
su mayor altura a nivel de la lnea axilar media,
descendiendo bruscamente en el plano anterior y ms
suavemente en el posterior, hasta la columna vertebral,
con la que forma un tringulo de sonido claro (tringulo
de Garland); en el lado sano se aprecia el tringulo de

80

matidez paravertebral de Grocco, motivado por la


desviacin del mediastino.
La hipersonoridad pulmonar da un sonido timpnico,
como se encuentra en el neumotrax, en el enfisema
unilateral o localizado y en las cavidades areas
pulmonares: quistes pulmonares, cavernas, etc.
E.- AUSCULTACION.
La auscultascin del aparato
respiratorio en el nio debe ser cuidadosa, siempre
simtrica y comparativa.
Se debe utilizar un fonendoscopio con campana pequea,
que se adapte bien a la superficie torcica del nio,
especialmente en recin nacidos y lactantes desnutridos,
en los cuales sobresalen los arcos costales. El llanto no
es obstculo para la auscultacin, pues intensifica la
ventilacin pulmonar y permite apreciar la broncofona,
cuando existe.
En condiciones normales (respiracin
pueril), la respiracin es especialmente ruda en la parte
superior de la regin interescapular, donde tambin
puede ser algo soplante, sobre todo en el lado derecho.
Los datos clnicos que se deben explorar son los
siguientes:
1.- Murmullo pulmonar. Hay que precisar su ritmo,
intensidad y timbre.
El ritmo normal : se caracteriza por ser ms breve en la
fase espiratoria que la inspiratoria.
En condiciones
patolgicas se puede encontrar espiracin prolongada
como en el asma, y en el edema pulmonar.
La intensidad: puede estar aumentada (en las regiones
sanas vecinas a una atelectasia), disminuda (lumen

81

bronquial obstruido, ocupacin de los alvolos derrames


pleurales), o bien, abolida (los mismos factores anteriores
ms acentuados).
El timbre: se puede modificar dando origen a la
respiracin ruda (bronquitis). La respiracin bronquial, en
que hay abolicin del murmullo vesicular, tiene varias
modalidades: la respiracin soplante, en la que se aprecia
el sonido bronquial slo en la espiracin.- El soplo
tubarico o bronquial, que se ausculta tanto en la
inspiracin como en la espiracin, y su menor intensidad
se aprecia en el perodo de estado de la neumonia lobar.
El soplo cavernoso si el sonido es modificado por la
resonancia de una cavidad. El soplo pleural que aparece
en los derrames pleurales, de poca intensidad, en los dos
tiempos, de predominio espiratorio y en el lmite superior
de los derrames; y se debe a la compresin del tejido
pulmonar.
2.- Ruidos agregados. Son los estertores y los roces
pleurales.
Los estertores de dividen en secos y hmedos:
Estertores secos: son siempre de origen bronquial y se
aprecian en los 2 tiempos respiratorios.
Si son de
carcter muy rudo se llaman roncus o bien sibilancias.
Los primeros se originan en los bronquios ms gruesos,
los segundos en los ms delgados. Estos ruidos se
modifican por la tos.
Estertores
hmedos:
se
dividen
en
estertores
subcrepitantes y crepitantes. A su vez dos estertores
subcrepitantes pueden ser de gruesas, medianas y
pequeas burbujas.
Se auscultan bien, tanto en la
inspiracin como en la espiracin, siendo originados por

82

el estallido de las burbujas que produce el aire al


atravesar bronquios, cavernas o alvolos que contienen
sustancias lquidas o semilquidas. Se clasifican por la
impresin del tamao que dan al odo en los 3 tipos
mencionados. Los estertores hmedos de origen alveolar
se llaman crpitos. Son los estertores ms finos, siempre
inspiratorios y se pueden imitar restregando ante el odo
un mechn de cabellos.
Frotes pleurales: son ruidos producidos por la friccin de
ambas hojas pleurales inflamadas. Son muy variables,
desde los ms suaves hasta los que se aprecian incluso
por palpacin. A veces se pueden confundir con los
estertores, pero se caracterizan por aumentar de
intensidad al comprimir con el fonendoscopio.
Se
aprecian como muy prximos al odo y en los 2 tiempos
de la respiracin.
Adems van acompaados
generalmente de dolor.
3.- Auscultacin de la voz: Slo en el nio mayor es
posible realizar su exploracin con todo detalle. En el
lactante hay que aprovecharse del llanto. En condiciones
normales la voz o el llanto se perciben por auscultacin
de un modo confuso. En circunstancias patolgicas su
sonido puede estar disminuido, abolido, alterado o
aumentado.
Existe abolicin o disminucin de las
vibraciones vocales cuando hay un obstculo para su
propagacin, como en el derrame pleural.
Hay un
aumento de las vibraciones vocales si existe una
condensacin pulmonar, que facilita la transmisin de los
sonidos larngeos.
Este aumento de las vibraciones
vocales se denomina broncofona y es tpica de la
neumonia.
Otras alteraciones de la voz son: Egofona o voz de
polichinela o payaso. Es un sonido tembloroso de timbre

83

nasal y agudo que se aprecia en la parte alta de los


derrames pleurales.
Pectoriloquia o voz cavernosa: de los procesos cavtarios,
en que la voz se oye perfectamente articulada y prxima.
Pectoriloquia fona: acompaa casi siempre a la
broncofona y se aprecia como si el nio cuchicheara
cuando se le hace hablar en voz baja.
La voz anfrica: es de timbre metlico y resonante,
frecuente en el neumotrax.
APARATO CARDIOVASCULAR.
Los mtodos de exploracin del aparato cardiovascular en
el nio son fundamentalmente los mismos que en el
adulto: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
Es tambin muy importante, como en toda buena
exploracin, tomar una historia cuidadosa y detallada.
Caractersticas anatmicas: el peso del corazn aumenta
notablemente con la edad, de 10 a 24 grs. en el RN, hasta
175 grs. a los 15 aos. Resulta proporcionalmente tanto
ms grande, cuanto ms pequeo es el nio. La punta
del corazn est constituida por el ventrculo derecho,
pero a veces tambin interviene el izquierdo, sin
embargo, rara vez est formada slo por este ltimo.
El examen clnico comprende:
I.-

ANAMNESIS.

1.- La historia prenatal. De importancia es conocer el


antecedente de rubola
materna durante el primer
trimestre del embarazo; un alto porcentaje de lactantes
que nacidos de madres que han tenido rubela durante el
primer trimestre del embarazo presentan: cataratas

84

congnitas, microcefalia y sordera o cardiopatas


congnitas.
Cuando hay defectos cardacos en varios miembros de la
misma familia, el defecto es habitualmente el mismo pero
de gravedad variable.
2.- Perodo neonatal.
- Antecedente de prematuridad.
El ductus arterioso
persistente es ms frecuente en pretrminos determinado
slo por inmadurez.
- Antecedentes de un RN Pequeo para la edad
gestacional. Un porcentaje significativo de neonatos con
cardiopata son pequeos para la edad gestacional (PEG).
Sin embargo, pueden corresponder a recin nacidos con
AEG y GEG.
- Presencia de un sndrome identificable con o sin
anomalas cromosmicas asociada.
Un 50% de los
sndrome de Down tienen cardiopatas congnitas.
- Presencia de anomalas no cardacas.
Las
malformaciones congnitas tienden a agruparse, ser
mltiples y constituir asociaciones.
3.- Revisin de antecedentes de crecimiento y
desarrollo. Un retardo en el desarrollo se relaciona con
frecuencia, aunque no siempre, con la gravedad de la
perturbacin fisiolgica que se produce por la
malformacin cardaca, especialmente aquellas que
presentan insuficiencia cardaca.
4.- Infecciones de las vas respiratorias inferiores.
Repetidas, persistentes y habituales, graves como
bronquitis y bronconeumonia.
El antecedente de
infecciones respiratorias bajas es frecuente en el lactante

85

con gran shunt de izquierda a derecha como ocurre en la


comunicacin
interventricular
amplia.
Esta
susceptibilidad a infecciones recurrentes de las vas
respiratorias se atribuye a una actividad ciliar ineficaz
determinada por sobredistensin de los pulmones con
sangre, lo que facilita la contaminacin de las vas
respiratorias por grmenes patgenos.
5.- Disnea o respiracin dificultosa.
- Disnea de esfuerzo. Se identifica especialmente en
relacin con la alimentacin del
lactante.
- Disnea de reposo o contnua que suele acompaarse de
ortopnea, es decir el lactante
permanece sentado y respirando con dificultad.
- Disnea paroxstica, que aparece en crisis.
La valoracin de este sntoma se har tomando en
cuenta otras causas de disnea:
- Afecciones hematolgicas graves: anemias graves.
-

Txicas: intoxicaciones
saliclicos.

con

opiceos,

barbitricos,

- Metablicas: coma diabtico.


6.- Cianosis. Coloracin azulada de la piel y mucosas,
debida a la presencia de ms de 5 grs. de Hb reducida en
la circulacin arterial sistmica. La cianosis precoz y
transitoria durante el perodo neonatal sugiere causa
extracardaca,
en
especial,
si
mejora
con
la
administracin de oxgeno (02). La cianosis por shunt
derecha a izquierda se acenta por el llanto y no

86

desaparece con la administracin de 02; aunque puede


mejorar el color del nio, no se logra invertir el shunt y la
cianosis persiste.
7.- Edema. Fundamentalmente distal, predominando si
el nio no hace reposo, en los pies y manos. A veces, son
generalizados e intensos y puden llegar en casos graves
a presentar ascitis. Mejoran con el reposo y empeoran
durante el da. En el lactante, el edema de causa cardiaca
es raro y cuando existe es generalizado.
8.- Hipoxia paroxstica. Se caracteriza por un perodo
inicial de llanto incontrolado, seguido de paroxismo de
respiracin rpida, cianosis intensa a veces prdida del
conocimiento e incluso convulsiones.
Estos procesos
ocurren en cardiopatas congnitas, con circulacin
pulmonar disminuida, en especial, en la Tetraloga de
Fallot y se deben a hipoxemia perifrica severa.
9.- Dolor. El dolor intenso puede ser referido por nios
mayores. En el lactante no es posible obtener el dato.
Entre las afecciones circulatorias motivadoras del dolor
precordial es de inters en pediatra, la pericarditis.
II.- EXAMEN FISICO.
1. 1.- Inspeccin general.
a.-Coloracin de piel y mucosas:
Normal.
- Cianosis.

87

- Palidez generalizada observada en las miocarditis,


enfermedad reumtica,
coartacin artica.
Tinte grisceo. Es de mal pronstico, ya que suele
encontrarse en los graves agotamientos miocrdicos.
b. -Facies:
- Facies de los nios azules. Se observa en las
cardiopatas congnitas de tipo ciantico donde se
aprecia mirada angustiosa, cianosis facial difusa, ms
evidente en las regiones distales como en pabellones
auriculares, nariz y labios.
- Facies mitral: Propia de la valvulopata mitral reumtica
de larga evolucin, con signos de insuficiencia cardaca.
En los casos tpicos se presenta la llamada facies mitral
consistente en cianosis distal de labios, orejas y nariz,
palidez de tinte amarillento de toda la piel, menos en las
mejillas, donde hay chapetas de enrojecimiento. Se
encuentra en escolares y en la prctica no es frecuent
hoy en da, por la franca disminucin de la fiebre
reumtica.
c.-Posicin:
- Posicin en cuclillas: en las cardiopatas congnitas,
despus de un ejercicio violento.
Se limita casi
exclusivamente a aquellos pacientes con flujo pulmonar
deficiente.
- Opisttonos: en malformaciones vasculares de la base
del cuello que comprime esfago y trquea.
d.-Edema: tiene algunas caractersticas.

88

- Se aprecia en las regiones distales del cuerpo como


manos y pies, cuando el nio no
guarda reposo y en
la espalda y regin sacra, cuando est en cama.
- Edema blando, este deja la tpico fvea al presionar
con un dedo contra la superficie sea.
Es especialmente frecuente en la descompensacin de las
cardiopatas adquiridas de tipo reumtico y ms raro, en
las congnitas.
e.-Extremidades: Dedos en palillo de tambor:
ensanchamiento y engrosamiento de las ltimas falanges
de los dedos de las manos y de los pies, con incurvacin
de las uas, uas en vidrio de reloj. Se observa en:
- Cardiopatas congnitas cianticas , es ms frecuente en
esta patologa.
Puede observarse a las 2 - 3 semanas de vida en nios
gravemente cianticos.
- Cirrosis heptica.
- Endocarditis bacteriana.
- Supuracin pulmonar crnica.
- Hereditario, constitucional, no asociado a enfermedad.
f.- Actividad motora. Debe tomarse en cuenta, adems
de la apata por el juego, o gran inquietud o desasosiego,
el aspecto general del nio y la relacin peso/talla.
1.2.Inspeccin de la regin precordial.
a.- Latido de la punta. Si bien se debe comprobar por
palpacin, es perceptible a menudo por Inspeccin,
"latido visible", debido a la debilidad de la pared
costal,
sobre
todo
en
nios
delgados,
emocionalmente hbiles e hiperactivos. En todos los
casos interesa comprobar la existencia o no de latido
visible, su intensidad y localizacin.

89

b.- Retraccin de la regin precordial: como secuela de


pericarditis, constituye una rareza.
c.- Abombamiento de la regin tprecordial o "gibosidad"
cardaca, debida a la poca rigidez de la pared costal
en el nio. Se produce por agrandamiento cardaco,
se produce por esfuerzo cardaco y reserva cardaca
disminuidos.
2.-PALPACION. Se realiza aplicando la palma de la mano
sobre la regin precordial y luego, selectivamente, la
punta de los dedos en los sitios donde normalmente
debiera latir la punta o donde pueden aparecer los
frmitos . Se debe verificar en varias posiciones y cuando
no se aprecia bien la punta conviene inclinar al paciente
hacia adelante.
Localizacin del latido de la punta en el nio, que tambin
se puede apreciar a la inspeccin.
EDAD

SITUACION

1 ao

4 espacio intercostal izquierdo, a la


izquierda de la lnea mamilar.

1 - 5 aos

5 costilla izquierda, en la lnea mamilar.

6 aos y ms5 espacio intercostal izquierdo, por debajo


y por dentro de la lnea mamlar.
Por palpacin interesa identificar:
a.- Choque de la punta:

90

- En condiciones patolgicas puede estar desviado hacia


arriba como ocurre en pequeos derrames pericardios,
hacia abajo en la hipertrofia de ventrculo izquierdo, hacia
afuera con la hipertrofia del ventrculo derecho, hacia la
derecha en la dextrocardia congnita o adquirida.
- La intensidad puede estar aumentada siempre que
exista hipertrofia o disminuida en la miocarditis o en los
derrames pericrdicos.
- La extensin est aumentada en las hipertrofias,
especialmente en las del ventriculo derecho.
b.- Signos Palpables:
- Frotes pericrdicos. Se perciben mejor por auscultacin,
pero si son intensos se pueden captar por palpacin en
forma de un estremecimiento vibratorio.
- Frmitos. Son la traduccin tctil de un soplo, producido
por el paso de la corriente sangunea a travs de un
orificio estrechado.
Hay que sealar su intensidad, tiempo y localizacin.
Para apreciar la localizacin del thrill, hemos de tener en
cuenta que los de la punta son ms fcilmente palpables
colocando al nio en decbito lateral, mientras que los de
la base se aprecian mejor cuando el nio se incorpora.
3.- PERCUSION. Se realiza mediante el mtodo dgito
digital, que permite un conocimiento aproximado de la
forma y tamao del corazn. Se comienza por determinar
la punta del corazn por palpacin y despus se localizan
los bordes derecho e izquierdo por percusin. De este
modo obtenemos un tringulo:

91

- ler LADO, a lo largo del borde derecho del esternn,


desde la 2 a 5.
costilla. El rea cardaca sobrepasa 1 a 1 1/2 cm. el borde
esternal derecho a expensas de la aurcula derecha.
- 2 LADO, a lo largo de la 5a costilla desde borde derecho
del esternn a la lnea medio clavcular izquierda.
- 3er LADO, desde el borde derecho del esternn a nivel
de la 2 costilla, hasta la lnea media medio clavicular
izquierda a nivel de la 5 costilla.
La mayor parte de la superficie anterior del corazn la
forman la aurcula y ventrculo derechos, ocupando las
cavidades izquierdas una posicin postero-inferior. El
rea cardaca aumenta en todos aquellos procesos del
corazn y grandes vasos, que motivan una dilatacin e
hipertrofia de sus cavidades. Su determinacin es til en
derrames pericrdicos y situs inversus.
Se debe recordar que el rea de matdez cardaca puede
estar alterada en nios con un corazn de tamao
normal:
- En el enfisema, estar disminuida;
- en el neumotrax. estar rechazada hacia el lado
opuesto;
- en la atelectasia, estar traccionada hacia el lado
enfermo.
4.- Auscultacin.
Es el mtodo de exploracin ms
importante. En el nio hay que
recordar que:
- existe una taquicardia fisiolgica;
- el timbre de los 2 ruidos es muy semejante;

92

- el gran silencio tiene una duracin casi igual al pequeo


silencio, especialmente
en lactante y recin nacidos;
- el 2 tono normalmente se desdobla con la inspiracin, siend
nico en la
espiracin; y
- los tonos se propagan con facilidad a toda el rea cardaca,
incluso al dorso.
Se auscultar la regin precordial fijando la atenci
sucesivamente en los
focos principales de auscultacin cardaca:

- Foco mitral: en la punta del corazn, punto de mxima


auscultacin de la vlvula mitral.
- Foco tricusipdeo: en la base de apndice xifoides o en
el cuarto espacio intercostal en el borde izquierdo del
esternn, lugar de mxima auscultacin de la vlvula
trcspide.
- Foco artico: 2 espacio intercostal a la derecha del
esternn, lugar de mxima auscultacin de la vlvula
artica.

93

- Foco pulmonar: 2 espacio intercostal a la izquierda del


esternn, punto de mxima auscultacin de la vlvula
pulmonar.
La auscultacin permite obtener:
I.- Ruidos cardacos normales.
II.- Ruidos anormales agregados, como los soplos y frotes
pericrdicos.
I.-

Ruidos cardacos normales. Son fisiolgicamente 4,


aunque por auscultacin
se suelen percibir 2 y a veces, un 3ero.
Gnesis de los ruidos:
- El 1er ruido o sistlico tiene como principales
componentes el cierre de las vlvulas
las vlvulas aurculo-ventriculares y la contraccin
muscular de los ventrculos.
- El 2 ruido o diastlico est condicionado por el cierre
de las vlvulas semilunares
articas y pulmonares.
- En la regin mesocardaca hay una zona donde se
puede percibir en algunos casos
el 3er ruido fisiolgico.
En los ruidos interesa valorar:
1.- Ritmo.
2.-Frecuencia cardaca (x min).

Edad

Promedio Rango

RN
Lactante

120-160
120

100-140

94

Preescolar

100

80-120

Escolar

80

60-100

El ritmo normal se puede modificar por:


a.- Taquicardia: aumento de la frecuencia cardaca.
b.- Bradicardia: disminucin de la frecuencia.
c.- Arritmias: llamadas tambin disrritmias.
TIPOS DE ARRITMIAS:
- Respiratoria: La frecuencia cardaca aumenta durante la
inspiracin y disminuye
durante la espiracin. Es fisiolgica, se ve ms en nios
mayores y en frecuencias
cardacas ms bajas.
- Taquicardia paroxstica: que aparece bruscamente, por
accesos, por encima de
200/min.
Extrasstoles: consisten en contracciones cardacas
prematuras que cuando son
regulares y de origen ventricular, originan el pulso
bigemnado.
- Fibrilacin auricular: raro en pediatra.
d.- Embriocardia: ambos ruidos parecen iguales al
disminuir la intensidad del ler
ruido y aproximarse la duracin de ambos silencios.
Puede ser fisiolgica en el
RN y en el lactante. En nios mayores indica grave
lesin miocrdica.
e.- Ritmo de galope: debido a la aparicin de un 3er
ruido. Se origina en las paredes
de un ventrculo muy daado.

95

3.-

Intensidad. Puede estar:

a.- Aumentada: en los procesos que cursan con


hipertensin.
b.- Disminuda: en el hipotiroidsmo, enfisema, miocarditis
y la pericarditis.
I.-

RUIDOS CARDIACOS ANORMALES AGREGADOS.

1.- Soplo, Es un ruido anormal que se produce al pasar la


sangre de una cavidad a otra, supeditado a condiciones
hemodinmicas especiales.
Como tambin a cambios en el calibre de los orificios o
conductos o bin por la extensin de conductos
anormales y tipo de alteracin orificial.
Pueden ser orgnicos y funcionales.
Para valorar exactamente un soplo, es preciso tomar en
consideracin:
- El tiempo de la dinmica en que se auscultan: Sistlicos
- diastlicos contnuos.
- Duracin del soplo. Escala 1 a 6.
- Intensidad del soplo. Si es rudo, musical, soplante, etc...
- Localizacin. Precisar la zona de mxima intensidad
audible.
- Propagacin o transmisin.
Tipos de soplos:
a.- Sistlicos.
- Regurgitacin. Ej. en CIV, en insuficiencia mitral, etc...
- Eyeccin. Ej, en estenosis valvular semilunares.
b.- Diastlicos.

96

Insuficiencia valvular semilunares.


Estenosis mitral.

c.- Sisto-diastlicos.
- Continuos Ej.: Ductus.
- No continuos.
Ej.: doble lesin mitral o una CIV
complicada con insuficiencia artica.
Soplo de Carey-Coombs: mesodiastlico apical, suave y
corto. Es soplo diastlico transitorio, por valvulitis mitral
en la fiebre reumtica.
Soplos funcionales o inocentes: se auscultan en hasta 50
% de los nios normales, desde su infancia hasta la
adolescencia y son de naturaleza fisiolgica. Resultan de
la turbulencia en el origen de las grandes arterias. Se
escuchan mejor en los nios por el menor grosor torxico
y as, la mayor proximidad del corazn a la pared anterior
del trax.
Caractersticas:
- Mxima auscultacin base o mesocardio.
-Localizado al principio del sstole; (proto y mesosistlico).
-De corta duracin.
-De baja intensidad: grado 1, 2; ocasionalmente 3.
-Desaparecen o modifican con los cambios de posicin;
-Se transmiten poco a otra zona del precordio;
-No se asocian con ninguna otra anomala cardiovascular.
Tipos de soplo funcional o inocente: entre stos se
destacan:
a.- Soplo de Still, es el ms frecuente: soplo sistlico,
entre el pex y borde inferior

97

izquierdo del esternn. Se origina por la turbulencia


del flujo sanguineo en el tracto de salida de ventriculo
izquierdo. Es de baja frecuencia y se ausculta mejor
con la campana del estetoscopio. Puede auscultarse
hasta el comienzo de la adolescencia.
b.- Soplo sistlico de eyeccin fisiolgica de la pulmonar.
Se ausculta entre 2 y 3er espacio intercostal
izquierdo. Se debe a la turbulencia de flujo sanguineo
en el tracto de salida del ventriculo derecho.
Frecuentemente presente en nios y adolescentes.
c.- Zumbido venoso: Se suele auscultar en el cuello y
regin subclavicular derecha. Mejor con nio sentado.
d.- Soplo de la estenosis pulmonar perifrica neonatal. Se
ausculta en la base del
corazn, axila y en el dorso. Se debe a la angulacin
de la bifurcacin de las arterias pulmonares derecha e
izquierda. Es de baja intensidad y se ausculta desde
el nacimiento hasta los 3 - 6 meses de vida.
Soplos orgnicos o patolgicos: son debido a lesiones
congnitas o adquiridas.
Son soplos rudos, constantes y con propagaciones tpicas.
Son patolgicos:
a.- Todos los soplos diastlicos.
b.- Todos los soplos pansistlicos.
c.- Todos los soplos sistlicos eyectivos.
d.- Todos los soplos muy intensos (mayor o igual 3/6).
e.- Todos los soplos continuos (excepto zumbido venoso).
f.- Cuando existen anomalas cardacas asociadas.
2.- Frotes pericrdicos.
Son ruidos friccionales,

Se auscultan en la pericarditis.

98

agudos, como rascantes, que se aprecian muy cerca del


odo, no coincide exactamente con los tonos y aumentan
al hacer presin con el fonendoscopio y al inclinar al nio
hacia adelante. Se localiza habitualmente entre el pice y
borde esternal izquierdo.
Los frotes pericrdicos no estn presentes cuando la
pericarditis se acompaa de acumulacin considerable de
lquido pericrdico.
Examen cardiovascular complementario:
A.- Presin arterial: Se debe registrar en las extremidades
superiores e inferiores.
Mtodos:
a.-Mtodo ultrasnico de Doppler. En recin nacidos.
b.-Mtodo palpatorio. Se palpa distal al brazalete
oclusivo; da una aproximacin de la presin arterial
sistlica del lactante.
c.-Mtodo auscultatorio (sonidos Korotoff). La longitud
de la bolsa inflable
debe serde 50 - 100% de la circunferencia de la
extremidad y cubrir los
2/3 proximales del brazo.
La presin diastlica corresponde al 4 ruido de
Korotoff en el nio y al 5, en el adolescente y adulto.
La presin arterial debe ser determinada en todos los
nios por lo menos una vez al ao.
Presin sangunea en los nios: percentiles 50 al 9095 de la Task Force para diferentes edades y sexo.

Edad en
aos

Sistlica Diastlic
a

99

4
5
6
7
8
9
10

85
87
90
92
95
98
100

60
60
60
62
62
64
65

En mayor de 2 aos: +/- percentil 50.


Presin sistlica = Edad x 2 + 80 mm.
Presin Diastlica = 1/2 sistlica + 10.
PULSO
Se debe tomar el pulso radial, femoral y carotideo en los
nios pequeos y el pulso tibial en los nios mayores.
La bsqueda del pulso arterial femoral es parte esencial
del examen fsico. Deber ser palpable igual en amplitud
y tiempo de aparicin que el pulso humeral. Un pulso
femoral ausente, dbil o retardado sugiere coartacin
artica.
En el sndrome de Takayasu o en los estados avanzados
de diabetes suele existir
disminucin importante o
ausencia de los pulsos femorales y tibiales.

100

Caractersticas del pulso:


a.- Frecuencia y ritmo del pulso: se determina por
palpacin del pulso radial o humeral.
Ver
frecuencia normal, en auscultacin cardaca.
b.- Cualidad y amplitud del pulso: se debe efectuar un
examen cuidadoso y comparar los pulsos de las
extremidades superiores e inferiores.
- Pulso saltn (amplio): insuficiencia artica, ductus
arterioso persistente, tronco arterioso comn.
Filiforme: estenosis artica grave, insuficiencia
cardaca congestivo.
Dcroto: pulsacin dbil que se produce
inmediatamente despus de una de
amplitud normal observado en la fiebre tifodea.
- Paradojal: derrame pericrdico o pericarditis
constrictiva. Hay disminucin de la amplitud con la
inspiracin.
Se debe a disminucin del retorno
venoso por compresin del ventrculo derecho.
Taquicardia

101

Emocin
Hipertiroidismo
Ejercicio
Toxicidad de los digitlicos
Fiebre
Enfermedad cardiaca
Neuroblastoma
Feocromocitoma
Enfermedades sistmicas
Toxinas

APARATO URINARIO.
I.ANAMNESIS.
1.- ANTECEDENTES FAMILIARES o de problemas de
audicin o papilomas preauriculares sugieren
nefropata hereditaria.
2.- ANTECEDENTES DE EMBARAZO:
- Oligohidroamnios;
- Asfixia neonatal.
- Ingestin agentes nefrotxicos y hepatxicos
como aminoglicsidos,
metronidazol, sulfas, etc
3.- ANTECEDENTES DE INFECCIONES, traumatismo,
ingestin de drogas, ejercicios bruscos e intensos.
4.- ALTERACIONES DE LA MICCION URINARIA en la
observacin de la eliminacin
de la orina.
a.- CANTIDAD:
* Poliuria: aumento del volumen urinario: igual o mayor
de 100 ml/Kg/da.
- Insuficiencia renal en su etapa compensadora;

102

- Reabsorcin de edemas;
- Diabetes inspida.
*Oliguria: disminucin del volumen urinario (10-15
ml/Kg/da).
- Insuficiencia renal aguda;
- Deshidratacin aguda;
- Escasa ingesta de lquidos,
* Anuria: ausencia de emisin de orina.
b. - RITMO:
Incontinencia: miccin involuntaria y continua.
- Infeccin urinaria;
- Causas psicoambientales;
- Malformaciones.
Poliaquiuria. miccin frecuente con una cantidad
diaria normal de orina.
- Infeccin urinaria.
c.- ALTERACIONES COLOR, OLOR Y TRANSPARENCIA DE LA
ORINA:
*Color
- Hematuria con o sin cogulos.
- Coluria (pigmento biliar en la orina).
- Presencia de pigmentos derivados de alimentos o
medicamentos.
*Olor
- Amoniacal por conversin de la urea en amonio
por efecto bacteriano;
en infecciones urinarias; desaseo.
- Olores especiales en enfermedades metablicas
como fenilcetonuria, hipermetoninemia.
Transparencia : turbia

103

- Por clulas, piocitos, en infeccin urinaria;


- Por precipitacin de sales: uratos, fosfatos,
carbonatos.
5.- DOLOR.
a.- Clico nefrtico: comienza con dolor ligero en la
regin lumbar; de pronto se hace violento e
insoportable en forma de desgarramiento en un
hipocondrio, irradiado a la regin del perin. Se
puede apreciar con todos sus rasgos en nios
mayorcitos con litiasis renal.
b.- Dolor lumbar: poco intenso, es un sntoma
frecuente aunque no siempre de origen urinario.
c.- Dolor hipogstrico: es propio de afecciones de la
vejiga como litiasis, cistitis.
d.- Dolor perineal: pocas veces referido por el nio
como afecciones vesicales y
uretrales.
e.- Dolor a la miccin o disuria: se encuentra con
gran frecuencia en las lesiones vesicales.
6.- EDEMA.
Afecta primero la cara y luego, se
generaliza, mejora durante el da y se acenta en la
noche.
7.- OTROS SINTOMAS.
- Palidez.
Cefalea.
Alteraciones de la visin.
Anorexia, vmitos, diarrea.
II,- EXAMEN FISICO.
A.- Exploracin general.

Fiebre.
Convulsiones.
Disnea.
Epistaxis.

104

a.- Edema: afecta primero la cara, especialmente los


prpados, luego las extremidades y por ltimo, se
generaliza hasta los genitales.
Es duro en las nefritis y blando en las nefrosis.
En los grandes edemas, anasarca, la piel est
tensa y brillante. Deja fvea que es la huella tpica
que se produce al hacer presin con un dedo sobre
una superficies sea, como la tibia, y que tarda en
desaparecer.
b.- Palidez, por anemia o edema.
c. - Alteracin de la talla y esqueleto, observado en
raquitismo renal y enanismo.
d. - Hipertensin arterial, en glomerulonefritis aguda,
nefropatas crnicas.
e. - Fiebre, en infecciones del tracto urinario:
pielonefritis.
f.- Compromiso del estado general.
g.- Malformaciones congnitas, especialmente
aqullas que se asocian con malformaciones del
rin y vas urinarias: anomalas del pabelln
auricular, implantacin baja de las orejas,
agenesia de los msculos abdominales,
hipospadias, etc...
B.- Exploracin del abdomen, en patologa renal.
1.- Inspeccin
a.-Circulacin colateral;
b.- Ascitis;
c.- Abombamiento o simetra
2.- Palpacin.

105

a.- Localizacin renal: ambos riones se encuentran


situados profundamente en la fosa lumbar en
relacin con la 12a vrtebra dorsal y las 2 o 3
primeras lumbares; el derecho un poco ms bajo
que el izquierdo.
b.- Palpacin renal: Se debe tener en cuenta que en
la primera infancia el rin tiene una posicin
ms baja que en edades posteriores. El derecho
se palpa con ms facilidad como tambin se
puede palpar un rin grande, pero normal,
cuando ha sido extirpado el otro.
Tcnica: palpacin bimanual, aplicando una mano en
la regin lumbar y la otra en el abdomen,
pretendiendo acercar una mano a la otra.

c.-

Peloteo renal. con la mano colocada en la regin


lumbar dar pequeos golpes hacia arriba, de
modo que si el rin est aumentado de tamao,
la mano aplicada en la pared anterior del

106

abdomen perciba el choque del rin rechazado


por la otra mano.
Valoracin clnica: el "peloteo" y la "sensacin de
contacto lumbar" son dos datos tpicos de las
tumoraciones renales y ayudan a diferenciarlas
de las esplenomegalias, al lado izquierdo y de las
hepatomegalias, en el derecho.
d.- Palpacin de puntos dolorosos renouretrales: es
de difcil apreciacin en el nio pequeo. Se
distinguen:
- Un punto posterior:
-Costolumbar o costomuscular, que corresponde
al ngulo de la 12a costilla y columna lumbar.
-Superior o subcostal;
-Medio o paraumbilical.;
-Inferior, por dentro del punto de Mc Burney.
-Anterior medio es el ms constante y guarda
relacin con la pelvis renal.
SEMIOLOGIA DE ABDOMEN.
GENERALIDADES
Con frecuencia el abdomen se examina en primer
trmino. No demanda, ninguna instrumentacin frente a
lo cual el nio podra asustarse. Si esto ocurre, el nio
tiene miedo, llora y la pared abdominal se presenta tensa
dificultando el examen.
En general, el examen del
abdomen deber practicarse con nio quieto y en forma
reiterada si es necesario. Se debe considerar delicadeza
del que examina: manos tibias, evitar manos fras, evitar
provocacin del dolor, cosquillas y distraer la atencin del
menor con conversacin si ello es posible.

107

INSPECCION.
Forma.
- Distensin aparente: como la musculatura abdominal del
nio es ms delgada y por presentar tendencia a la
lordosis el abdomen aparece "abultado". Esto es normal
hasta la pubertad.
- Distensin verdadera: puede deberse a presencia de
aire, lquido, tejido slido ubicado en el intestino o
cavidad peritoneal.
*Por Atona de la musculatura abdominal.
*Por Parlisis de la misma.
- Asimetra abdominal: presente en desarrollo anormal de
la pared o patologa de
vsceras huecas o slidas intraabdominales.

- Abdomen deprimido excavado:


*Normalmente el abdomen es plano.
*El abdomen excavado o escafoide en RN puede significar
hernia diafragmtica, con migracin de vsceras
abdominales hacia el trax.
* Ocurre tambin en nios mayores en deshidratacin o
bien obstruccin intestinal
alta.
Modalidad Respiratoria:
Predominio abdominal hasta 6 -7 aos. Si la pared
abdominal no excursiona con la respiracin deber
sospecharse compromiso intraabdominal: apendicitis,
peritonitis, leo, parlisis diafragmtica, gran cantidad de
lquido o aire en el abdomen.

108

Respiracin abdominal exclusiva en nio pequeo o


predominante en nio mayor: Enfisema, neumonia u otra
patologa pulmonar.
Peristaltismo normal en lactantes pequeos, delgados o
prematuros; Patolgico en obstruccin intestinal; Onda
gstrica en ploro estenosis.
OTROS ELEMENTOS DE OBSERVACION.
Piel:
color, erupciones o exantemas.
Circulacin: superficial.
Hernias: umbilical, inguinal.
Musculatura: Distasis de rectos anteriores.
Peristaltismo normal: en lactantes pequeos, delgados o
prematuros; Patolgico: en obstruccin intestinal; Onda
gstrica en ploro estenosis.
Ombligo: hernia es habitual hasta 2 aos. Ms frecuentes
en hipotiroidismo, trisomia 21, condrodistrficos y
distensin abdominal crnica.
Granuloma umbilical: En RN. Ulceras, secreciones.

AUSCULTACION.
El abdomen debe auscultarse antes de la percusin y
palpacin.
RUIDOS PERISTALTICOS.
Normales:
breves borborigmos de timbre metlico cada
10 - 30 seg. Aumentan al estimular la piel del abdomen
(gotas de agua fra, pellizcamiento).
Aumentados: en obstruccin abdominal son ms intensos
y menos frecuentes. En

109

sndrome diarreico son ms frecuentes, menos armnicos


y de tonalidad variable.
Disminuidos: en leo paraltico y peritonitis inicial.

MURMULLOS VASCULARES.
Abdomen anterior: generalmente venoso en relacin a
obstruccin portal. Arteriales en coartacin artica.
En el dorso: estrechamiento o estenosis de las arterias
renales.
PERCUSION.
Timpanismo: Presencia de gas. Comn en obstruccin
intestinal baja, aerofagia y en leo paraltico.
Macicez: Normal en relacin a vsceras slidas hgado.
Aumentada Visceromegalia, tumores.
Desplazable: ascitis, hemoperitoneo, peritontis quilosa.
onda lquida: ascitis.
PALPACION.
Generalidades:
Ideal con paciente tranquilo o dormido.
Nio grande: rodillas flectadas, inspiracin profunda,
espiracin profunda.
Metdica:
-Superficial: comenzando
hipocondrio izquierdo,

por

fosa

ilaca

izquierda,

110

hipocondrio derecho y terminando en fosa ilaca derecha.


Toda rea dolorosa
o sensible deber volverse a palpar.
-Profunda:
en general debe seguir la misma trayectoria
con una
identacin de la mano que palpa de ms de 2 cm.
-Consistencia: normalmente blando.
Duro y tenso o
rgido, en tabla en abdomen quirrgico, ttanos,
hipertiroidismo, dolor, insuficiencia suprarenal.
-Sensibilidad: ubicacin de acuerdo a sectorizacin
anatmica del abdomen:
intensidad, duracin, efecto de la descompresin brusca.
-Reconocimiento de vsceras:
Bazo forma de lengua que cuelga del reborde costal
izquierdo con borde
anterior agudo y una escotadura. Se palpa normalmente
a 1-2 cm. en las
primeras semanas de vida. Agrandado en sepsis,
discrasia sangunea,
reticuloendoteliosis, mesnquimopata, obstruccin
de la porta.
Hgado: normal 1-2 cm. bajo reborde costal
derecho durante el
ler ao de
vida. Se debe precisar tamao, consistencia,
sensibilidad, excursin
respiratoria, transmisin del latido cardaco.
Espesor total: 2 cm. a los 6 meses.
4 cm. a los 3 aos.
6 cm. a los 10 aos.
8 cm. en el adulto.
Agrandamiento heptico en: congestin pasiva, hepatitis,
tumores

111

o metstasis, discrasia sangunea, sepsis, enfermedad


metablica,
reticuloendotelosis,
hiperinsufiacin
pulmonar,
insuficiencia
cardaca (crecimiento rpido), quiste hidatdico.
Disminucin brusca de tamao: necrosis heptica
aguda.
Masas anormales: Neuroblastomas
-Tumor de Wilms.
-Linfosarcoma.
-Duplicacin intestinal.
-Quistes entricos y mesentricos.
-Quistes ovricos.
-Acumulacin de lquido en tero por
himen
inperforado
(hidrometrocolpos).
-Utero agrandado por embarazo.
Otros elementos del examen abdominal.
1.- Reflejos abdominales superficiales: se buscan
diseando un rombo cuyos
extremos estarn en la lnea media debajo de apndice
xifoides y en la parte baja sobre la snfisis pubiana.
Lateralmente en la parte media de ambos flancos. Estn
ausentes en: poliomelitis, esclerosis mltiples, o trastorno
S. N. central o piramidal.
2.- Regiones inguinales y femorales: bsqueda
hernias, ganglios linfticos y pulsos femorales.

de

Reconocimiento del grado de hidratacin: debe traccionar


al rededor de 5 a 7 cm. de piel y tejido subcutneo y se
suelta de pronto; s los pliegues traccionados no

112

desaparecen en el acto el paciente est deshidratado. En


desnutridos
reticuloendoteliosis,
hipernatremia
y
mixedema, la piel suele tener una consistencia pastosa.

INMUNIZACION.
EL nio normal, desde su nacimiento (incluso RNprT),
posee muy precozmente un grado de madurez
inmunolgica que le permite una respuesta inmune
satisfactoria, si el estmulo antignico es adecuado.
Excepto en el lactante menor, hijos de madres inmunes,
que han transferido por la placenta anticuerpos
protectores o inhibitorios contra alguna enfermedad, en
general la respuesta es adecuada.
El objetivo ltimo de la inmunizacin es erradicar la
enfermedad; pero, la meta inmediata es prevenir la
enfermedad en los individuos o en los grupos
susceptibles, con la produccin de anticuerpos especficos
(inmunidad humoral), con la presencia fundamentalmente
de las inmunoglobulinas (Igs). Estas son (IgG, IgM, IgA,
IgE e IgD), de stas las ms importantes son:
1.- Ig G: Esta tiene propiedades bactericidas, neutraliza
las exotoxinas microbianas, neutraliza los virus y por su
bajo peso molecular atraviesa la barrera transplacentaria
de la madre embarazada, protegiendo temporalmente al
R.N. y lactante.
2.- Ig M: Es de gran efectividad bactericida, pero no
atraviesa la barrera transplacentaria por su alto peso
molecular.

113

3.- Ig A: Ella se encuentra en el suero y en la superficie de


la mucosa intestinal y respiratoria, neutralizando las
toxinas y los virus.
4.- Ig E: Es la inmunoglobulina que juega un rol
importante en las reacciones de hipersensibilidad
(anafilaxia, alergia).
La inmunizacin puede ser PASIVA o ACTIVA.
1.- Inmunizacin pasiva:
a.- Antitoxinas
o
anticuerpos
preformados:
inmunoglobulinas, anticuerpos
transplacentarios (siempre con sarampin, parcial y
breve con difteria,
polio y ttanos; muy escasa en coqueluche).
b.- Accin transitoria (20 - 30 das).
c.- Interferencia con la produccin de inmunidad activa.
2.- Inmunizacin activa o vacunacin: Se refiere a la
produccin activa y especfica de anticuerpos o
antitoxinas originadas por antgenos, que induce un grado
eficaz de RESISTENCIA ACTIVA Y ESPECIFICA frente a
algunas infecciones bacterianas o virales sin ocasionar
consecuencias adversas para el individuo. Edward Jenner,
en 1796, inici la era cientfica de las inmunizaciones al
prevenir la viruela mediante la inoculacin de material
infectante obtenido desde el COWPOX o viruela vacuna
(VACCINIA).
OBJETIVOS DE LA VACUNACION:

114

1.-Proporcionar inmunidad humoral, celular o local lo ms


semejante posible a la inducida por la enfermedad
natural.
2.Proteger por un perodo prolongado contra la
infeccin y reinfeccin clnica.
3.Dar origen a reacciones secundarias mnimas o
nulas.
4.Su administracin debe ser simple y aceptable.
5.La
relacin
costo
beneficio
debe
ser
ampliamente favorable superando los
riesgos o costos de la enfermedad natural.

ANTIGENOS VACCINALES.
Pueden estar constituidas:
1.Agentes bacterianos o virales:
a.- Vivos: cepa de virulencia fija y atenuada (virus del
sarampin).
b.- Muertos (virus de la rabia).
2.Cultivos de microorganismos completos
inactivados (vacuna a clulas completas de la
coqueluche).
3.Toxoides (diftrico y tetnico): Constituidos por
exotoxinas modificadas que conservan su capacidad
antignica, pero no poseen actividad patgena.
4.- Fracciones estructurales del agente etiolgico
(Ag superficie en prevencin hepatitis B, vacuna acelular
Pertussis).
CLASIFICACION DE LAS VACUNAS.

115

1.- Monovalentes: contiene un slo antgeno (vacuna


antisarampionosa).
2.- Polivalentes: contiene ms de un antgeno de la
misma
especie
(vacuna
neumoccica,
antipolio
trivalente).
Mixtas: mezclas de 2 o ms antgenos de diferentes
especies (mixta dT, triple DPT y MMR).
CADENA DE FRIO.
Todas las vacunas son inestables y poseen una vida til
limitada, especialmente las vricas a cepas vivas que son
muy sensibles a la accin de la luz solar y a mnimas
variaciones de temperatura (vacuna antisarampionosa).
De tal manera que es muy importante el almacenamiento
y transporte de las vacunas bajo condiciones muy
estrictas mediante la CADENA DE FRIO, que se inicia con
la fabricacin del producto y termina con su
administracin en el nio.
En todas sus etapas
(fabricacin de la vacuna, nivel central e intermedio de
almacenamiento, y nivel local o perifrico para su
administracin) se requiere de sistemas de alarma,
control y registro de temperatura, como asimismo
proteccin de la luz.
En general, las vacunas se
mantienen almacenadas entre < 15C a < 20C por 3
meses y en los niveles locales para su utilizacin
inmediata o pronta a OC o +4C a +8C por 1 mes. Una
vez preparadas las vacunas, las dosis que sobren, deben
mantenerse a los mismos grados de temperatura por una
semana (especialmente las liofilizadas).
Todas las
vacunas que estn sobre 8C deben ser eliminadas.
GRADO DE RESPUESTA INMUNITARIA.

116

Vara desde completa a parcial. Las vacunas a grmenes


vivos atenuados son las que mejor reproducen la
inmunidad de la enfermedad natural; generalmente, si
son administradas en forma parenteral, se requiere de
una sola dosis (Sarampin, Rubola y Parotiditis) o
refuerzos para elevar cobertura frente a brotes.
En
cambio, las vacunas inactivadas (triple DTP) o la de la
poliovirus atenuado va oral, deben administrarse en dosis
repetidas.
booster o refuerzos. Los antgenos administrados por
segunda o tercera vez desencadenan una respuesta
inmune ms rpida e intensa que la primera dosis
(respuesta anamnstica o secundaria). Segn el producto
utilizado debe respetarse un intervalo adecuado entre los
refuerzos para obtener una respuesta secundaria ptima,
como sucede con los mencionados ms arriba; este
intervalo mnimo es de 2 meses.
RIESGOS DE LAS VACUNACIONES.
1.- Contraindicaciones generales:
a.- Enfermedades
agudas
febriles:
para
evitar
superposicin de sntomas y signos de las reacciones
adversas. La infeccin de la va respiratoria alta afebril
no es contraindicacin de inmunizacin.
b.- Enfermedad neurolgica en curso, por la misma razn
anterior.
c.- Reaccin severa a una dosis previa de la triple DPT.
d.- Desnutricin (?): slo en el caso de inanicin extrema.
Por lo contrario la desnutricin leve o moderada es
indicacin perentoria de inmunizacin.

117

e.- Embarazo: riesgos tericos de infeccin fetal con


algunas vacunas virales vivas atenuadas. Por otra parte
actualmente est indicada la vacuna contra la influenza,
inactivada, en el tercer trimestre del embarazo.
f.- Inmunodeprimidos: especialmente las vacunas a virus
vivos. Incluye
leucemias,
linfomas,terapias
esteroidales
o
de
irradiaciones o antimetabolitos, e incluso en hermanos de
pacientes muertos por inmunodeficiencia congnita,hasta
que no se demuestre la normalidad inmunolgica de
estos nios. Sin embargo vacunas contra varicela con
virus vivo atenuado puede y debe ser colocada en
pacientes VIH asintomticos o sintomticos N1-A1 con
CD4 > 25%. Es ms, estos nios deben recibir 2 dosis con
intervalo de 3 meses.
2.- Reacciones secundarias:
a.- Frecuentes: Son transitorias y banales, ocurren dentro
de las primeras 48 horas de la inmunizacin y son de
manejo sintomtico.
b.- Excepcionales: Son graves, e incluso con riesgos de
muerte. Esta situacin puede ocurrir al vacunar con DTP
despus de los 6 aos por la componente Pertussis.
3.- Reacciones de hipersensibilidad: son raras las
manifestaciones alrgicas a algunos componentes de las
vacunas. Se deben considerar las siguientes situaciones:
a.- Reacciones alrgicas al huevo de tipo anafilctico o
urticarial que pudieran ocurrir en vacunas contra el
sarampin, parotiditis o virus influenza inactivado. Deben
practicarse tests cutneos para detectar la magnitud de
la reaccin.

118

b.- Reacciones alrgicas inducidas por antibiticos:


vacuna Sabin (mnimas dosis de estreptomicinas y
neomicina); vacunas contra el sarampin, paperas y
rubola, individuales o combinadas (neomicina).
c.- Reacciones de sensibilidad al mercurio (?): el
componente de merthiolato de la vacuna triple (DPT) y
vacunas que incluyen timerosal como estabilizante.

HISTORIOGRAMA DE LAS VACUNAS.


1.- Antivariolica:
Erradicacin
de
Sudamrica en 1973. Eliminados en

la

viruela

en

Chile en 1974. Ningn caso de viruela en el mundo desde


Octubre de 1977. Eliminacin mundial en 1980.
2.- BCG: Bacilo de Calmette Gurin. Introducida en Chile
en 1950. Buena cobertura en RN. Revacunacin en el ler
ao bsico.
3.- Anticoqueluche - Diftrica (mixta DP): Introducida en
1961. Revacunacin en el ler ao bsico hasta 1992;
desde 1994, en el 2 ao. Actualmente eliminada del
programa.
4.- Antipoliomeltica (trivalente Oral).
Introducida en
1961 (Sabin). Erradicacin de la poliomelitis en Chile en
1976. Vacunacin a los 2, 4, 6 y 18 meses de edad.

119

5.- Anticoqueluche-Difteria-Tetanos
(triple
DPT).
Introducida en 1971. Vacunacin a los 2, 4, 6 y 18 meses
y 4 aos de edad.
6.- Anti Hib: Vacuna contra Hemophilus Influenzae tipo b,
introducida en 1996. Indicada a los 2,4 y 6 meses.
Recientemente incorporada a una forma tetravalente
(Tetra ActHib).
7.- Antisarampionosa: Introducida en 1963 y programada
desde 1964 a los 8 meses de edad. Desde 1983, al ao
de edad. Reemplazada por la triple MMR (sarampin,
rubola, parotiditis), a partir de Enero de 1990 al ao de
vida.
8.- Antidiftrica-Tetnica (Mixta dT). Introducida en 1971,
en el ler ao bsico.
9.- Antisarampin-Parotiditis-Rubola
(triple
MMR).
Introducida en 1990 al ao de edad; desde 1993,
revacunacin en ler ao bsico.
CALENDARIO ACTUAL DE VACUNACIONES.
Esta informacin qued consignada al inicio de este
manual en el captulo referido a la anamnesis por la
importancia que como antecedente tiene la proteccin
inmunolgica a travs de las vacunas, que posee el
paciente en el momento de consultar.
CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE VACUNACIONES.
1.- Administracin simultnea de vacunas mltiples: la
administracin simultnea de MMR, DPT y Sabin ha dado
por resultado ndices de anticuerpos que son compatibles
con la seroconversin adecuada para cada uno de los

120

componentes especficos. Por otra parte los efectos


colaterales son semejantes a los que se observan cuando
las vacunas se administran en forma individual.
2.- Vacunaciones interrumpidas: el olvido de una dosis
en el calendario de inmunizacin no requiere de
reiniciacin de toda la serie. As, si no se ha administrado
una dosis de DPT y/o Sabin, en la siguiente ocasin, la
inmunizacin debe continuarse como si hubiera
transcurrido el intervalo normal.
Un retraso en la
administracin de una vacuna para los 18 meses o
preescolares tampoco requiere la reiniciacin del
calendario de inmunizacin primaria, porque la memoria
inmunolgica es duradera.
3.- Vacunaciones no iniciadas: En los nios mayores de
12 meses de edad sin inmunizacin previa, debe iniciarse
el plan con la misma secuencia de inmunizacin e
intervalos entre las dosis que los recomendados para los
nios de menor edad (triple DPT y Sabin). En los nios
mayores de 12 meses, que no han recibido ninguna
inmunizacin, se debe indicar las triples MMR y DPT y
Sabin y 2 meses mas tarde (e incluso 4), deben repetirse
la triple DPT y Sabin y continuar con el calendario
correspondiente.
Despus de los 4 aos no debe
administrarse la vacuna antipertussis, sino la mixta dT.
En los casos de los escolares nunca vacunados, (salvo
BCG al nacer) deben administrarse la vacuna BCG y el
toxoide diftrico-tetnico (DT).
4.- Administracin
simultneas:

de

inmunoglobulinas

recientes

121

a.- Frente
a
la
administracin
reciente
de
inmunoglobulinas (Igs) no debe indicarse las vacunas de
virus vivos parenterales hasta 3 meses despus; puesto
que, pueden inhibir la respuesta inmunolgica. Si debe
indicarse Ig 2 semanas posterior a la administracin
parenteral de la vacuna, sta debe administrarse
nuevamente 3 meses despus.
b.- Las vacunas inactivadas (bacterias y toxoides) para
la profilaxis postexposicin, pueden administrarse
simultneamente con Igs contra la hepatitis A y B, la rabia
o el ttano, no perjudicando la respuesta. inmunolgica y
proporciona proteccin inmediata e inmunidad activa y
pasiva. Tampoco, interfieren la respuesta inmunolgica,
la administracin simultnea de inmunoglobulinas y de
vacuna Sabin.
ANALISIS DE LAS PRINCIPALES VACUNAS.
VACUNA BCG:
Se usa la forma liofilizada (deshidratacin al vaco) en
todo el pas.
La dosis es de 0.1 ml administrada
intradrmicamente tanto en el RN como en el ler ao
bsico.
En las primeras 48 horas puede haber una
pequea reaccin local. Entre la 2a y 3a semana aparece
un ndulo pequeo del tamao de una lenteja que se
reblandece y da salida a material seroso; cura al cabo de
algunas semanas y deja una cicatriz pequea, superficial.
Se puede producir una adenitis axilar.
El viraje
tuberculnico ocurre uno o dos meses despus de la
vacunacin
(no
ms
10
mm.
de
dimetro).
Contraindicaciones: RN menor de 2000 grs., eritoblastosis
fetal,
tratamiento
prolongado
con
esteroides
o

122

inmunodepresores,
nios
inmunodeprimidos,
etc...
Complicaciones:
adenitis
regional,
lcera
local,
fenmenos de Koch (ocurre hasta los 10 das despus de
la vacunacin) en nios sensibilizados a la tuberculina por
infeccin o vacuna previa, y excepcionalmente,
generalizacin de la vacuna, BECEGEITIS, osteomelitis,
otitis, reaccin lupoide, simil sarcoidosis, etc... Se ha
logrado una buena cobertura nacional.
Las tasa de
mortalidad en Chile se ha reducido en el grupo etario de
0-14 aos de edad, de 54.0 a 2.8 (1936/99 casos) en
1971 y de 11.5 a 0.4 (420/13 casos) x 100.000 habitantes
en 1983; esta reduccin es especialmente notoria en la
meningitis tuberculosa y granulia, que casi han
desaparecido. La tuberculosis se ha desplazado a edades
superiores, desde los 14 aos a la edad adulta.
TOXOIDE DIFTERICO:
La inmunidad que confiere es efectiva, pero no absoluta.
Con ella se reduce el riesgo de enfermedad en el 80 % y
elimina casi totalmente las muertes. Esta inmunidad se
mantendra en niveles tiles por unos 10 aos.
Se
administran 5 dosis asociada en la triple DPT y una dosis
en forma de mixta dT; salvo en los contactos que pueden
reforzarse con la triple o mixta, a los menores de 6 aos o
ms de 6 aos, respectivamente.
Las edades de
administracin debe verse en el calendario de
inmunizacin. A partir de 1964 decrece la morbilidad y
mortalidad en Chile y desde 1969 los casos y muertes se
desplaza a edades hacia los 5 a 14 aos. Las tasas de
morbimortalidad se reducen en forma efectiva de 38,9/5.3
(2966/405 casos) en 1960 y a 1.9/O.1 (224/,1l casos) x
100mil habitantes en 1985. Las reacciones adversas son
mnimas: dolor, eritema local y ndulo en el sitio de la

123

inyeccin (absceso asptico por reabsorcin del hidrxido


de almina).

TOXOIDE TETANICO:
Se emplea asociado en la vacuna mixta (toxoide diftrico)
y en la triple (toxoide diftrico y antipertussis). Este
toxoide se emplea en Chile desde 1971, por lo cual la
mayora de la poblacin no cuenta con la proteccin; ella
slo tiene la posibilidad de la antitoxina cuando el caso lo
requiera, con los riesgos potenciales correspondientes.
Las edades de administracin, nmero de dosis, refuerzo
en el caso de los contactos, durabilidad de la inmunidad y
reacciones adversas son semejantes al toxoide diftrico.
Puede emplearse en la madre embarazada para prevenir
el ttanos en el R.N. De hecho en la regin altiplnica de
pases vecinos (Per y Bolivia), est incluida en el
programa de control de la embarazada.
Los nmeros de casos y muertes son escasos y
espordicos
en
relacin
a
los
dems
pases
latinoamericanos; las tasas de morbimortalidad se
mantienen en niveles bajos de 0.3/0.3 (26/26 casos) en
1974 y de 0.3/0.1 (36/6 casos) x100mil habitantes en
1982.
VACUNA ANTIPERTUSSIS:
Constituida por bacilos completos de bordetella pertusis
inactivados con merthiolate o formol. Est includa en la
triple DPT. Se administran 5 dosis de 0.5 ml por va

124

subcutnea profunda o intramuscular (ver calendario de


inmunizacin). Las reacciones adversas frecuentes son
locales: dolor, eritema y edema y generales: fiebre,
irritabilidad, somnolencia y anorexia; las severas son
excepcionales: vmitos, llanto persistente por horas, y las
ms temidas son las convulsiones, el colapso y la
encefalopata post-vaccinal. Las contraindicaciones son:
enfermedades agudas febriles en curso, nios con
antecedentes previos con la misma vacunacin:
convulsiones, hiporreactividad con hipotona, somnolencia
excesiva, llanto persistente, hiperpirexia.
Estas
reacciones no contraindica la continuacin de la
inmunizacin con diftria y ttanos, utilizando la vacuna
mixta DT o dT. La vacuna protege al 70% de los nios
vacunados; sin embargo, las tasas de morbimortalidad en
Chile se han reducido francamente de 65.9/4.7
(5030/362) en 1960 y desde 5.2/0-1 (633/10 casos)
x100mil habitantes en 1985.
VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA.
La vacuna trivalente est constituida por el virus tipo I
(Brunlde), t,ipo II (Lansing) y tipo III (Leon).
Se
administran 5 dosis por va oral (2 gotas), en los mismos
perodos que la vacuna DPT; (ver calendario de
inmunizacin). Se requiere un intervalo de 2 meses entre
cada dosis, puesto que el virus puede persistir en el
intestino ms de 6 semanas, con la consiguiente
interferencia viral. Carece de riesgos y produce una
inmunidad intestinal semejante a la enfermedad natural y
que se establece rpidamente; adems, el virus vaccinal
se propaga a los contactos susceptibles. La vacuna no es
necesaria despus de los 4 aos. Contraindicaciones:
fiebre, vmitos y diarreas, inmunodeprimidos, includos

125

los contactos. Las tasas de morbimortalidad en Chile se


han reducido de 7.2/1.3 (546/101 casos) en 1960 a 0/0
(2/0 casos) x100mil habitantes en 1975. Desde 1976 no
hay registros de casos y muertes de poliomielitis. La
vacuna antipoliomieltica oral o Sabin constituye uno de
los mayores xitos de la inmunologa por su alta
efectividad. Es posible que en el futuro sea reemplazada
la vacuna Oral (VPO) por la vacuna antipolio inactivada
(VPI) dada la situacin epidemiolgica alcanzada y los
riesgos eventuales de parlisis flccida asociada a la
vacuna Oral.
VACUNA ANTISARAMPIONOSA.
Vacuna a virus vivo atenuado (cepa Schwartz la ms
difundida), introducida en Chile a partir de 1963. El virus
se cultiva en clulas de embrin de pollo. La edad de
administracin es actualmente, a los 12 meses;
probablemente, en el futuro se desplaze a los 15 o 18
meses, como ocurre en USA y en otros pases. En casos
de brotes epidmicos, la vacuna debe ser administrada
ms precozmente (9 meses), pero debe repetirse despus
de los 15 meses de edad. La presentacin es liofilizada y
contiene dosis mnimas de Neomicina y Kanamicina.
Dosis de 0.5 ml, por va subcutnea, en piel aseada con
agua y jabn y no con alcohol ni alcohol yodado, porque
se inactivan los virus.
Las reacciones adversas son
mnimas: fiebre baja y erupcin morbifiliforme leve entre
el 5 y 12 da.
Las contraindicaciones son:
enfermedades
febriles,
nios
inmunodeprimidos,
individuos alrgicos al huevo (?) y administracin de
inmunoglobulina reciente.
La vacuna es de eficacia
elevada y garantiza una proteccin superior al 95 % con
una sola dosis, en forma definitiva.
Las tasas de

126

morbimortalidad en nuestro pas se han reducido de


429/27.7 (32720/2116 casos) en 1960 a 139.1/0.2
(16790/25
casos)
x100mil
habitantes
en
1985.
Conveniente es recordar que en 1964 hubo en Chile 3264
nios muertos por sarampin o sus complicaciones.
VACUNA ANTISARAMPION- PAROTIDITIS- RUBEOLA (TRIPLE
MMR).
Introducida en el programa nacional en Enero de 1990.
En los pases desarrollados
se aplica entre los 15 y 18 meses, generalmente asociada
a la triple DPT y Sabin trivalente, aunque se recomienda
muchas veces aplicarla slo a los 15 meses y las otras, a
los 18 meses.
Con esta vacuna se obtienen tasas de seroconversin de
96.6, 97.7 y 99.2 x 100mil
habitantespara los para los componentes de sarampin
(measles), parotiditis (mumps) y rubola (rubella),
respectivamente, con una sola dosis. Las reacciones
adversas son mnimas y las contraindicaciones son
similares que con la vacuna antisarampionosa aislada,
igualmente si hay hipersensibilidad al huevo y/o a la
Neomicina; en especial con la antisarampionosa y
antiparotdea.
La estabilidad, en opinin de sus
fabricantes europeos, es superior a las otras vacunas;
puede conservarse en refrigeracin por 2 aos a + 2C y
+8C e incluso a temperatura ambiente (+20C a 25C)
por 4 a 10 semanas a 37C, lo que la hace muy estable y
eficaz.

127

REFERENCIAS:
1.- Giebink P, Plotkin H: Enfermedades infecciosas en
pediatra: Inmunizacin activa y pasiva. 20<1 de. B.
Aires, editorial Mdica Panamericana, 1988.
2.- El empleo de las vacunas en la inmunizacin del
hombre. Pediatra al da 1985; 1: 5 - 20.
3.- Repetto G.: Vacunaciones. - Depto.
Pediatra,
Facultad de medicina. U. Catlica de Chile, 1984.
4.- Report of the Committee on Infectious Diseases.
Twenty-first Edition, American Academy of Pediatrics
(Red Book) 1988.
5.- Nelson. Tratado de Pediatra. 12a. Edicin, 1985.
6.Lewis A. Barness. Diagnstico
University of South Florida Tampa,
Florida. Ao 2000.

Peditrico.