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Alumbramiento normal

CLNICA DEL SOL 2011

Alumbramiento

El alumbramiento es el tercer periodo del parto, en

el cual se eliminan al exterior la placenta y los anexos


ovulares (membrana y cordn) y lo importante es
saber en qu consiste este proceso, su fisiopatologa,
ya que un mal manejo puede llevar a complicaciones
graves, incluso comprometiendo la vida de la madre .

Duracin

Este periodo dura 10 a 30 minutos despus de la

expulsin fetal siendo la mayora de los casos antes


de los 10 minutos. Se presenta un sangrado menor
de 500 ml en un parto vaginal y 1000 ml en cesrea.
Se divide en 4 fases: reposo, desprendimiento,
descenso y expulsin.

Reposo

Ocurre a continuacin de la expulsin del feto. El

tero disminuye de volumen, la madre siente alivio,


inicialmente disminuyen las contracciones, luego se
reanudan con mayor intensidad y frecuencia, pero
indoloras ya que no dilatan el cuello cervical.

Desprendimiento

La retraccin uterina genera una disminucin de la

superficie del tero, la placenta y membranas que


siguen adheridas a la cavidad uterina se pliegan
entre s, por una disparidad continente-contenido,
producindose una zona de desprendimiento en la
decidua, generndose el coagulo retro placentario.
Formndose as un plano de clivaje que ayuda a la
separacin.

Mecanismos
Hay 2 mecanismos posibles:
- Mecanismo de Baudelocque-Schultze (90%), el
desprendimiento se inicia en el centro de la placenta,
formando un hematoma retroplacentario central.
Primero se expulsa la placenta (paraguas invertido) y
luego se produce el sangrado. Dura de 4 a 10 minutos.
(Placentas fundicas o altas, mecanismo limpio)
- Mecanismo de Baudelocque-Duncan, menos
frecuente, en el cual el desprendimiento se inicia en el
borde de la placenta, por lo que el sangrado es precoz.
(Placentas laterales, mecanismo sucio)

Baudelocque-Schultze

Baudelocque-Schultze

Baudelocque-Duncan

Baudelocque-Duncan

Signos de desprendimiento
Sangrado
Signo de Schroeder: el tero asciende por encima

del ombligo y se lateraliza a la derecha.


Signo de Kustner: es la inmovilidad de la pinza
que est clampeada al cordn, al traccionar el fondo
del tero hacia arriba, desde el segmento.(kustner +)
Signo de Ahlfed: es el descenso espontaneo de la
pinza clampeada al cordn a nivel de la vulva. Se
considera desprendimiento al descender ms de 10
cms.

Signos de desprendimiento
Signo de Fabre o del pescador: se coloca la

mano en el fondo uterino y se realiza leve traccin


desde el cordn. Si no se percibe esta traccin a
nivel del fondo, la placenta esta prendida. (Fabre +)
Signo de Strassman: al revs del anterior
Signo placentario: es la sensacin de pujo de la
madre cuando la placenta ocupa la vagina

Fabre o del pescador

Kustner

Ahlfed

Strassman

Descenso

Se produce por el hematoma retroplacentario, las

contracciones uterinas, el peso de la placenta y los


anexos y, la gravedad

Expulsin
Es la expulsin de la placenta y los anexos al exterior

ayudados por los pujos y prensa abdominal. Se debe


examinar la placenta y membranas para comprobar
que estas estn completas.

Hemorragia
La hemorragia interutero-placentaria se detiene
fisiolgicamente por dos mecanismos:
Contraccin uterina: la contraccin del miometrio
comprime los vasos que discurren en el espesor de la
musculatura uterina, configurando las ligaduras
vivientes de Pinard. Principal mecanismo
hemosttico
Formacin de cogulos obliterantes

CLASIFICACIN

Espontneo: sin intervencin mdica. Observacin


Dirigido: estimulacin de la dinmica uterina con

ocitocina.
Corregido: maniobras como masaje supra pbico
para acelerar el desprendimiento ,descenso o
expulsin.
Manual: es el desprendimiento digital, y extraccin
manual de la placenta.

Alumbramiento dirigido
Es aquel en el que se utiliza sistemticamente 10 ui

de ocitocina (ev) o 0,2 mg de metilergonovina (ev


lento), inmediatamente despus del
desprendimiento del hombro anterior. Con esto se
consigue acortar el tiempo de desprendimiento y se
controla mejor la perdida hemtica.
En desuso

Alumbramiento corregido
En el periodo de reposo se renuevan campos

estriles con aseo del perin.


CSV
Controlar el estado uterino, la hemorragia y el
sangrado de la episiotoma con una compresa de
gasa
De modo expectante se aguarda el desprendimiento
mientras no aparezcan cambios alarmantes:
relajacin uterina, distencin del mismo
(hematometra) o hemorragia sbita.

Alumbramiento corregido
En casos necesarios se estimula contractilidad

uterina con masaje circular suave a nivel del fondo


uterino. Tambin se puede realizar la maniobra de
Cred, que consiste en exprimir el tero en
direccin a la vagina, con el pulgar en pared anterior
y el resto de los dedos en la pared posterior, a travs
de la pared abdominal.

Alumbramiento corregido
Normalmente se comprueba el desprendimiento y

descenso mediante los signos ya descriptos. Una vez


hecho el diagnostico se har pujar a la paciente con
lo que se completa la exteriorizacin placentaria.
Hemorragia sbita e importante con la placenta no
expulsada, ser indicacin de alumbramiento
manual, al igual que una retencin mayor de 30 min

Alumbramiento corregido

Una vez que la placenta sale, se extraen las

membranas torcindolas sobre su eje (maniobra de


Dublin) y dejando caer la placenta por su propio
peso.

Postalumbramiento

Luego se revisa sistemticamente la placenta y

los anexos. Tamao, relacin con el peso fetal, sitio


de insercin del cordn o la presencia de un vaso
sanguneo dirigido hacia el borde placentario con
una interrupcin brusca del mismo.
Reconstruccin de la cavidad amnitica, ver la
presencia vasos importantes, y tener en cuenta el
orificio de ruptura de las membranas.

Postalumbramiento

El orificio de ruptura debe estar a 10 cm o ms del borde

placentario, de ser menor podra corresponder a una


implantacin baja de la placenta
Revisin manual o instrumental de la cavidad
uterina con anestesia general en caso de
alumbramiento incompleto o de duda razonable!!
Exploracin de cicatriz anterior por tacto vaginal si hubo
cesrea previa
Finalmente, suturar la episiotoma

Postalumbramiento

Ocitocina 10 o 20 ui en d5%
Gran multpara
Miomatosis
Hipodinamia del expulsivo
Parto prolongado o inducido
Partos gemelares
Polihidramnios
Anemias previas
Anestesia general

Alumbramiento patolgico
CLNICA DEL SOL 2011

Alumbramiento patolgico
Cualquier alteracin que ocurra durante el
alumbramiento normal, muchas veces debido a un
mal manejo que puede ocasionar diversas
complicaciones, como por ejemplo:
Hemorragias.
Desgarros del canal del parto
Retencin de placenta y /o anexos ovulares.
Presencia de complicaciones asociadas, como
la inversin uterina

HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO


Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal, o

disminucin de 10 puntos en el hto o la necesidad de


transfusion luego del parto.
Es la principal manifestacin de complicaciones en
el alumbramiento. La incidencia es 5 a 10% de los
partos, siendo la causa ms frecuente de mortalidad
materna en este periodo.

HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO

De acuerdo al momento de aparicin:


Precoces: pueden ocurrir durante el
alumbramiento mismo o inmediatamente despus
(dentro de las 24 hrs).
Tardas: 24 hs a 6 semanas post parto.

Factores de riesgo
La hemorragia patolgica se puede producir en
cualquier momento del alumbramiento y en
cualquier paciente, pero hay factores de riesgo
asociados:
Sobredistensin uterina (embarazo gemelar,
polihidroamnios, macrosoma).
Antecedentes de hemorragia postparto.
Multiparidad.
Infeccin ovular.

Factores de riesgo
Trabajo de parto prolongado.
Placenta previa.
Anestesia general.
Cesrea.
DPPNI.
Frceps.
Tratamiento Anticoagulante
Coagulopatas.
Tocolticos.
Miomas uterinos.

Etiologa:
Las causas ms frecuentes de sangrado son:
Inercia uterina: 50 a 90%
Desgarros del tracto del genital 6%
Retencin de restos placentarios o membranas
Causas menos frecuentes:
Inversin uterina.
Coagulopatas.

Retencin placentaria total o parcial


Total: Cuando la expulsin placentaria se demora

mas de 30 min.
Parcial: cuando hay retencin de uno o mas
cotiledones que integraban la placenta o eran
subsidiarios de ella. Diagnostico al efectuar examen
placentario de rutina
Complicacin de inercia uterina, anillos de
contraccin, acretismo placentario, alumbramiento
dificultoso o mala tcnica de atencin del
alumbramiento (traccin o expresin uterina excesiva)

Retencin placentaria total o parcial


La evolucin natural de la retencin parcial

excepcionalmente es benigna
Producen hemorragias inmediatas o tardas de
variable gravedad, como as mismo infecciones
puerperales.
Tratamiento: extraccin de los restos ovulares,
mediante legrado digital o instrumental con cureta
roma de Pinard si es una retencin parcial. O el
alumbramiento manual bajo anestesia si hay una
retencin total de la placenta

Inercia uterina
Es la causa ms frecuente de hemorragia. Se

debe a una disminucin de la actividad contrctil del


tero con disminucin o prdida de la capacidad
contrctil, lo que influye tanto en el desprendimiento
y expulsin de la placenta como en la hemostasia del
lecho placentario. Si se logra el desprendimiento
placentario es una inercia incompleta, si la
placenta no se logra desprender es una inercia
completa

Inercia uterina
Se asocia a:
abuso de sedantes.
malformaciones congnitas.
polihidroamnios.
embarazo gemelar.
obesidad.
partos prolongados.
infeccin amnitica.

Inercia uterina
Clnica:
hemorragia
ausencia de dolor que precede al
desprendimiento
tero blando supraumbilical, que se contrae
con masaje uterino, pero que rpidamente se
relaja.

Inercia uterina incompleta


Tratamiento:
Maniobra de Cred: para estimular la contraccin
uterina. Oxitocina o retractores uterinos, slo despus de
expulsada la placenta,
Oxitocina: 100-500 mU /min, 20-40U en 1 lt de solucin
glucosada 5%. Vida media 5 min
Metilergonovina: 0,2 IM, produce contraccin tetnica
del tero, contraindicado en HTA.
Carbetocina: va intravenosa una dosis nica de 100 mcg
(1 mL) de DURATOCIN mediante una inyeccin en bolo,
por lo menos durante un minuto.

Inercia uterina incompleta


Prostaglandina F2: (anlogo de la PG2, 15 metil PG

F2) Va intramuscular 250g (0,25 mg) i.m., que se


repite si es necesario, cada 15 o 90 minutos, hasta un
mximo de 8 dosis (efecto 40 min), Va intramiometrial
(efecto ms rpido -5 minutos), Va intracavitaria (efecto
se ejerce a los 5 minutos) Se coloc un catter de Foley en
cavidad uterina y se conect a una infusin de suero
salino, de 500ml, con 20 mg, de PGF2. La solucin se
perfundi a una media de 3-4ml./min., durante los 10
primeros minutos, luego se redujo a una perfusin media
de 1 ml/min., en un periodo de 12-24 horas.

Inercia uterina incompleta


Prostaglandina E2: Va intramuscular dosis de

250 mcg (0,25 mg). Hay poca experiencia en su uso.


Va intravenosa se requiere altas dosis 0,5 mg, Va
intracavitaria los estudios realizados demuestran su
elevada efectividad. Se administra por medio de un
catter de Foley, una infusin de 500ml. de Ringer
Lactato con 0,75 mg de PGE2 durante los 10 primeros
minutos, siguiendo luego del cese de la hemorragia a
una dosis de mantenimiento de 1ml/min, durante 18
horas, para prevenir recurrencias

Inercia uterina incompleta


Misoprostol: Anlogo PGE1 6oo mcg va oral o

1000 mcg transrectal.


Transfusin sangunea segn prdida y
sintomatologa.
Taponamiento uterino: poco realizado, que
consiste en colocar valva vaginal de peso, tomar el
labio cervical anterior con pinza de aro y colocar
mikulis embebidos en yodopovidona en la cavidad
uterina a modo compresivo, se retiran a las 24 hrs.

Taponamiento uterino
mtodos mecnicos de compresin como packing de compresas y

dispositivos intrauterinos como la sonda Sengstaken-Blakemore


utilizada tradicionalmente en hemorragia de origen esofgico (7). En
los ltimos aos se ha reportado el uso de tamponamiento intrauterino
con un baln especialmente diseado para ello, creado por Bakri (SOS
Bakri Tamponade Balloon-Cook) especficamente para la
hemorragia de causa uterina, con resultados promisorios. Este
dispositivo, hecho de silicona, est constituido por una sonda tubular
de 24 Fr. de dimetro y 58 cm de largo; en un extremo presenta un
baln con capacidad de hasta 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada;
en el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un
colector urinario estndar para la salida de los loquios y una llave de
tres pasos para el llenado del baln .

Bakri Tamponade Balloon-Cook

Inercia uterina completa


Alumbramiento manual: paciente bajo anestesia

general y en posicin ginecolgica, se introduce la


mano hbil en la cavidad uterina, mientras la otra
abarca el fondo. Se reconoce el borde de la placenta
y se procede a desprenderla con movimiento de
guadaa entre esta y el tero, cuando se desprende
toda la superficie la placenta cae sobre la mano hbil,
pudiendo extraerla sin problemas

Alumbramiento manual

Inercia uterina
El tratamiento, frente al fracaso del tratamiento mdico, es quirrgico:
Tcnica de B-Lynch en el control de la hemorragia posparto
Ligadura de Arterias uterinas: aportan la mayor parte de

irrigacin del tero, y ste se mantiene viable por colaterales. Es til si


hay contraindicacin de histerectoma. Lo puede realizar un mdico no
especialista.
Ligadura de Arterias iliacas internas: requiere de especialista ,
conserva la fertilidad del tero, hay que tener cuidado con urteres que
pasan sobre la iliaca comn.
Histerectoma Es la tcnica ms utilizada, quizs por ser la ms
familiar al obstetra, y supone un procedimiento radical que evita
definitivamente la hemorragia uterina

B-Lynch
Para realizar la sutura de B-Lynch se mantendr el tero exteriorizado y, mientras el

ayudante mantiene la compresin uterina bimanual, el cirujano realiza la sutura. El


primer punto se aplica 3 cm por debajo de la histerotoma, en el lado derecho de la
paciente, atravesando el hilo la cavidad uterina para salir 3 cm por encima del labio
superior de la incisin. El hilo se lleva entonces por encima del fondo uterino
verticalmente, a unos 4 cm del borde cornual, hacia la cara posterior, donde se vuelve a
introducir en el espesor miometrial a nivel de los ligamentos uterosacros llevando el hilo
hacia el lado izquierdo en sentido horizontal. Desde all se lleva por encima del fondo
uterino hacia la cara anterior, donde se vuelve a introducir 3 cm por encima de la
histerotoma, sacndola de nuevo 3 cm por debajo del labio inferior de sta. Mientras el
ayudante mantiene la compresin, se tensa la sutura en todos sus puntos evitando
producir desgarros del espesor miometrial, y se anudan entonces ambos cabos libres con
un nudo doble seguido de varios nudos simples en el labio inferior de la histerotoma.
sta se puede cerrar previamente manteniendo la tensin de los cabos libres, o de forma
posterior, con resultados similares en ambos casos. Si se opta por anudar los cabos libres
primero, deben dejarse fijados los ngulos de la histerotoma para asegurar su cierre
completo (fig. 1)3. El tipo de sutura utilizada en todos nuestros casos fue Vicryl del
nmero 1, con aguja grande.

B-Lynch

B-Lynch

Ligaduras

Contracciones espasmdicas
La placenta queda retenida, por la presencia de
contracciones espasmdicas del tero, que impiden
su expulsin.
Localizadas: anillo de Bandl y en la regin cornual
Generalizadas: muy raras de ver, contraccin
generalizada de todo el cuerpo uterino, se lo palpa
duro y doloroso. Generalmente en su interior la
placenta desprendida y retenida

Contracciones espasmdicas
Espasmo del anillo de Bandl: El tero adopta forma de

reloj de arena, reteniendo la placenta en su interior. Es el


llamado encarcelamiento placentario, variedad mas
frecuente de contraccin espasmdica
Espasmo de los cuernos uterinos: anillos espasmdicos

a nivel de los cuernos, que aprisionan la placenta e impiden


su normal desprendimiento y descenso. Se palpa una
prominencia en dicha regin a modo de mioma, se lo llama
encastillamiento cuando esta retenida totalmente y
engatillamiento cuando el descenso es parcial

Encarcelamiento

Encastillamiento

Engatillamiento

Contracciones espasmodicas

Tratamiento: verificada la anomala del

alumbramiento se administran tocolticos potentes


como la meperidina (demerol) 50 a 100 mg, va
IM o SC y si la retencin se prolonga se realiza
alumbramiento manual bajo anestesia
general

INVERSIN UTERINA
Es una invaginacin del fondo y/o cuerpo del tero dentro de si

mismo. Es una emergencia obsttrica.


Incidencia : 1 en 50.000 - 120.000
Factores de riesgo:
traccin vigorosa del cordn.
cordn umbilical corto.
placenta adherente.
implantacin de placenta en fondo del tero.
malformacin uterina.
Prevencin: evitar traccionar el cordn.

INVERSIN UTERINA

Clasificacin:
Incompleta : fondo del tero llega hasta el OCI.
Completa : el fondo del tero protruye a travs del
OCI.
Prolapso : el fondo sale de la vagina.

INVERSIN UTERINA
Clnica:
Dolor intenso en hipogastrio.
Hemorragia (94%), signo inicial por atona
uterina.
Shock hipovolmico (40)
Ausencia de fondo uterino a la palpacin.
Presencia de masa firme y dura en el canal del
parto.

INVERSIN UTERINA

Tratamiento: si es precoz tiene buen pronstico.


Medidas generales: Reponer volumen
Medidas especficas: Reposicin del tero (taxis
de Tarnier o maniobra de johnson) con la mano
en la vagina se lleva el fondo del tero hacia arriba,
manteniendo el pulgar y el ndice a nivel de la unin
crvico-uterina. Primero separar la placenta y luego se
repone el tero. El aspecto ms importante para lograr
el xito es la rapidez con la que se practica la maniobra

Taxis de Tarnier o Johnson

Taxis de Tarnier o Johnson

INVERSIN UTERINA

Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores

uterinos.
La reposicin puede ser quirrgica, generalmente
debido al aumento de tamao uterino por estasis y
edema del cuerpo uterino o por una constriccion
cervical irreductible.

INVERSIN UTERINA

Tcnica de Spinelli: se practica por va vaginal y

consiste en practicar una colpohisterotoma en la


cara anterior del anillo de constriccin, reposicionar
el tero y luego cerrar por planos el tero y el fornix
anterior

INVERSIN UTERINA
Operacin de Hunttington. Correccin de la

inversin por va abdominal. Se identifican y


traccionan los ligamentos redondos hasta conseguir
la desinvaginacin. Se puede coger tejido del fondo
para facilitar la maniobra. Al mismo tiempo un
ayudante empuja desde la vagina para ayudar a la
reposicin. Si el anillo de constriccin cervical, es
grande, se realiza una seccin mediante una
histerotoma posterior -Maniobra de Haultani-.