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O Acidente

e a Organizao

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Srie Cincia, Tecnologia e Sociedade


Gnese e Desenvolvimento de um Fato Cientfico
Ludwik Fleck
O Golem O que voc deveria saber sobre cincia (2a edio)
Harry Collins e Trevor Pinch
O Golem Solta O que voc deveria saber sobre tecnologia
Harry Collins e Trevor Pinch
Doutor Golem Como pensar a medicina
Harry Collins e Trevor Pinch
Mudando a Ordem Replicao e induo na prtica cientfica
Harry Collins
Repensando a Expertise
Harry Collins e Rob Evans
A Forma das Aes O que os humanos e as mquinas podem fazer
Harry Collins e Martin Kusch
Especialistas Artificiais Conhecimento social e mquinas inteligentes
Harry Collins
A Internet Uma crtica filosfica educao a distncia
e ao mundo virtual (2a edio)
Hubert L. Dreyfus
Expertise Intuitiva Para alm do pensamento analtico
Hubert L. Dreyfus e Stuart E. Dreyfus
Cincia, verdade e sociedade Contribuies para um dilogo entre a
sociologia e a filosofia da cincia
Michelangelo Giotto Santoro Trigueiro
Srie Trabalho e Sociedade
Trabalho e o Poder de Agir
Yves Clot
Engenheiros no Cotidiano Etnografia da atividade de projeto e de inovao
Dominique Vinck (org.)
Srie Confiabilidade Humana
O Acidente e a Organizao
Michel Llory e Ren Montmayeul

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Srie
Confiabilidade Humana

Organizadores
Francisco de Paula Antunes Lima
Rodrigo Ribeiro

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Conselho Editorial
EDITORES
Prof. Rodrigo Ribeiro
Universidade Federal de Minas Gerais
Prof. Francisco de Paula Antunes Lima
Universidade Federal de Minas Gerais

MEMBROS
Prof. Antonio Arellano Hernndez
Universidad Autnoma del Estado de Mxico
Prof. David Hess
Rensselaer Polytechnic Institute
Prof. Dominique Vinck
Universit Pierre Mends France de Grenoble
Prof. Harry Collins
Cardiff University
Prof. Henrique Luiz Cukierman
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Prof. Ivan da Costa Marques
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Prof. Joo Porto de Albuquerque
Universidade de So Paulo
Dr. Jos Maral Jackson Filho
Fundacentro RJ
Profa. La Maria Leme Strini Velho
Universidade Estadual de Campinas
Profa. Mara Baumgarten
Universidade Federal do Rio Grande

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Dra. Maria Cristina Guimares


Fundao Oswaldo Cruz FIOCRUZ
Profa. Maria Elizabeth Antunes Lima
Universidade Federal de Minas Gerais
Profa. Maria Lcia lvares Maciel
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Prof. Mrio Srgio Salerno
Universidade de So Paulo
Prof. Michel Jean Marie Thiollent
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Prof. Michelangelo Trigueiro
Universidade de Braslia
Prof. Rob Evans
Cardiff University
Prof. Thales Haddad Novaes de Andrade
Universidade Federal de So Carlos
Prof. Wiebe Bijker
Maastricht University
Prof. Yves Schwartz
Universit de Provence

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Michel Llory
Ren Montmayeul

O Acidente
e a Organizao

Edio Francesa Prventique, dezembro 2010

Belo Horizonte
2014

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2010. ditions Prventique.


2014 da traduo brasileira Fabrefactum Editora Ltda.
Licenciado por ditions Prventique.
Todos os direitos da traduo e desta edio reservados Fabrefactum Editora.
Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida por qualquer meio, sem a prvia
autorizao, por escrito, da Fabrefactum Editora Ltda.
Primeira edio, 2010.
Ttulo original: Laccident et lorganisation
Custeio parcial decorrente de acordo judicial firmado nos autos da Ao Civil Pblica n 0000001-05.2012.5.15.0007,
ajuizada pelo Ministrio Pblico do Trabalho em face da KSPG AUTOMOTIVE BRAZIL LTDA.

Llory, Michel
L792 O acidente e a organizao/Michel Llory e
Ren Montmayeul;
Traduo de Marlene Machado Zica Vianna
Belo Horizonte: Fabrefactum, 2014.
192p. (Srie: Confiabilidade Humana)
Ttulo original: Laccidente et lorganisation
ISBN: 978-85-63299-16-1
1. Acidente industrial Anlises. 2. Segurana
industrial, I. Montmayeul, Ren. II. Ttulo.

CDD: 614.8
CDU: 363.11
Elaborada por: Maria Aparecida Costa Duarte
CRB/6-1047

Fabrefactum Editora Ltda.


Rua Miranda Ribeiro, 165
Belo Horizonte Minas Gerais
CEP 30380660 Brasil
Telefone: 0(XX)31 25152277
http://www.fabrefactum.com.br
Email: contato@fabrefactum.com.br

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Traduo
Marlene Machado Zica Vianna
Reviso Tcnica
Flora Vezz
Reviso
Marlene Machado Zica Vianna
Projeto Grfico e Editorao
Juliana M. Horie Galfo/Knowhow Editorial
Capa
Genial Box
Apoio Produo
Eduardo Alves
Impresso
Prol Editora Grfica

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Sumrio

Lista de siglas e abreviaes............................................ ix


Apresentao edio brasileira.................................... xi
Prefcio edio brasileira............................................. xv
Prefcio............................................................................ xxix
Introduo............................................................................. 1
1

O acidente organizacional em alguns exemplos........

27

2 Fundamentos e princpios da anlise


organizacional...............................................................

79

Algumas questes no resolvidas................................

123

Concluso..............................................................................

135

Bibliografia............................................................................ 147
Fabrefactum
linha editorial.............................................................. 155

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Advertncia
Se Michel Llory e Ren Montmayeul se encarregaram da coordenao e redao final da obra, esta resultado de
um trabalho, durante cerca de dois anos, do coletivo Chaos*, um grupo de engenheiros, ergonomistas, especialistas
em cincias humanas e sociais: Damien Cru, Nicolas Dechy, Yves Dien, Anne Flori, Henri Fanchini, Isabelle Fucks,
Myriam Merad e Marc Voirin.

*Chaos: Collectif heuristique danalyse organisationnelle de la scurit (Coletivo Heurstico de Anlise Organiza
cional da Segurana). A sigla se refere (evidentemente) ao risco do caos que constitui o acidente. E talvez, de forma
menos evidente, ao desejo de trazer um pouco de desordem a um mundo industrial demasiadamente ordenado pelas
prescries e ancorado em certezas duvidosas!

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Lista de siglas e abreviaes

AECL

Atomic Energy Canada Limited (Comisso de Energia Atmica


do Canad)
AIEA
Agence internationale de lnergie atomique (Agncia Interna
cional da Energia Atmica)
ASN
Autorit de sret nuclaire (Autoridade da Segurana Nuclear)
BEA
Bureau denqutes et danalyses (Departamento de Inquritos e
Anlises)
BRMD Bureau of Radiation and Medical Devices (Departamento de Ra
diao e Equipamentos Mdicos)
CAIB
Columbia Accident Investigation Board (Comit de Investigao
do Acidente da Columbia)
CEA
Commissariat lnergie atomique (Comissariado da energia
atmica)
CHAOS Collectif heuristique danalyse organisationnelle de la scurit
(Coletivo Heurstico de anlise organizacional da segurana)
CRPB Canadian Radiation Protection Bureau (Departamento de Pro
teo contra a Radiao do Canad)
CSB
US Chemical Safety and Hazard Investigation Board (Comit de In
vestigao de Segurana e Riscos da Indstria Qumica nos EUA)
CRAM Caisse rgionale dassurance maladie (Caixa Regional de Previ
dncia)
DGAC Direction gnrale de laviation civile (Direo Regional de Avia
o Civil)

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O acidente e a organizao

EPRI

Electric Power Research Institute (Instituto de Pesquisa em Ener


gia Eltrica)
FDA
Food and Drug Administration (Administrao de Alimentos e
Medicamentos)
FENOC FirstEnergy Nuclear Operating Company (Companhia de Opera
o de Usinas Nucleares FirstEnergy)
FOP
Facteur organisationnel pathogne (Fator Organizacional Pato
gnico)
IGAS
Inspection gnrale des affaires sociales (Inspeo geral dos servi
os sociais)
IGSN
Inspection gnrale pour la sret nuclaire (Inspeo geral para a
segurana nuclear)
NASA National Aeronautics and Space Administration (Administrao
Nacional de Aeronutica Espacial)
NRC
Nuclear Regulatory Commission (Comisso Regulamentadora do
Nuclear)
OMS
Organisation mondiale de la sant (Organizao Mundial da Sade)
ONG
Organisation non gouvernementale (Organizao No Governa
mental)
OSART Operational Safety Review Team (Equipe de Reviso de Seguran
a Operacional)
OSHA Occupational Safety and Health Administration (Administrao
de Sade e Segurana Ocupacional)
PNUD Programme des Nations unies pour le dveloppement (Programa
das Naes Unidas para o Desenvolvimento)
PSM
Process Safety Management (Gerenciamento de Processos de Se
gurana)
REP
Racteur eau sous pression (Reator a gua pressurizada)
REX
Retour dexprience (Retorno de Experincia)
TMI
Three Mile Island

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Apresentao edio brasileira

com muita satisfao que apresentamos aos leitores de lngua


portuguesa a primeira edio brasileira do livro O Acidente e a Organizao de autoria de Michel Llory e Ren Montmayeul, lanado
na Frana em 2010.
A Edio Brasileira mais uma contribuio de Michel Llory e
seus colegas franceses ao pensamento inovador sobre a temtica da
anlise e da preveno dos acidentes industriais e do trabalho. Ela
d seguimento a importantes obras de Llory j editadas no Brasil,
que se tornaram referncia para aqueles que buscam abordagens
sistmicas contrapostas s vises infelizmente ainda predomi
nantes nos meios tcnicos e profissionais no Brasil e no mundo ,
que reduzem o acidente a erros humanos. Essas vises no conside
ram os acidentes como eventos socialmente construdos, mas como
simples falhas cometidas pelo operador.
A ideia de uma edio brasileira surgiu em 2012, quando Michel
Llory gentilmente atendeu ao convite de nossa equipe para partici
par de quatro conferncias realizadas em Piracicaba, So Paulo e
Rio de Janeiro, promovidas pelo Frum de Acidentes de Trabalho
por ocasio da edio do 30o Encontro Presencial. Nessa oportuni
dade, Llory nos apresentou e debateu os principais contedos desta

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xii

O acidente e a organizao

obra produzida pelo coletivo CHAOS, que inclui, alm de anlise


de casos concretos, uma explicao mais completa da metodologia
desenvolvida pelo grupo.
Para os autores, a anlise organizacional da segurana se baseia
nos resultados obtidos no campo do estudo e da preveno dos aci
dentes industriais, que herda trajetrias e contribuies de vrios
pesquisadores e busca entender os acidentes, a segurana e a pre
veno por meio de estudos em profundidade, detalhados, das
mais diversas ocorrncias, inclusive incidentes e crises industriais.
Esses estudos permitiram ao grupo CHAOS ir alm da noo de
erro humano e direcionar seu interesse organizao dos sistemas
sociotcnicos como fonte de falhas a serem consideradas quando
da elaborao de estratgias de preveno.
Combinando rigor cientfico com estilo e linguagem leves,
acessveis ao pblico profissional, esta obra se prope introduzir e
fundamentar a metodologia da anlise organizacional da segurana.
Trata-se de um caminho geral, um guia aberto que faz jus ideia de
Llory de aproveitar o acidente como oportunidade mpar para o
aprendizado organizacional. Essa abordagem prope um caminho
de anlise inovador, que se abre ao real dos acontecimentos e ao
singular de cada organizao, o qual se ope a modelos fechados,
diagramas ou caminhos lgicos. No se trata de algo acabado, mas
em construo, que vem sendo objeto de aprimoramento no inte
rior do grupo. Ela parte de conhecimentos advindos de vrios cam
pos como da clnica, das cincias humanas e sociais, das engenha
rias, da ergonomia, da psicologia do trabalho, da sociologia e dos
conhecimentos prprios acumulados no campo da segurana.
Como ser visto na leitura, para alcanar os nveis organizacio
nais necessria uma anlise espessa e densa da organizao, que
possibilite compreenso de trs dimenses: a transversal, que per
corre diversos segmentos internos e externos da organizao; a verti

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Apresentao edio brasileira

xiii

cal, que corresponde s relaes hierrquicas; a temporal-histrica,


que busca entender a segurana como fruto de um desenvolvimento
particular das organizaes ao longo da sua histria.
Ao sair do encadeamento proximal das causas do acidente, que,
via de regra, se restringem a aspectos tcnicos e imediatamente vis
veis, ou ainda a aspectos j previstos em normas e procedimentos, a
presente obra ajuda o leitor a perfazer o trajeto indicado por Llory:
anlises precisam ultrapassar o posto de trabalho, a sala de controle,
ou seja, elas devem sair de debaixo do poste para alcanar os deter
minantes escondidos por trs das barreiras opacas das organizaes.
O Acidente e a Organizao nos ajuda nesse caminho de revelar
que, para os acidentes, o buraco mais em cima, e/ou est mais
ao lado, e que os acidentes tm histria. Para compreend-los ne
cessitamos de ferramental terico-metodolgico com a qualidade e
potncia da abordagem aqui apresentada.
Importante destacar que o livro surge em momento especial,
quando o Frum completa em agosto de 2014 um ciclo virtuoso
iniciado em 2008. So seis anos de debate intenso: 42 encontros
presenciais; o 1o Seminrio Internacional; a estruturao e consoli
dao da nossa pgina na internet; a produo do roteiro de anlise
que se consolidou no Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes
(MAPA); a oferta de cursos de capacitao e disciplinas de ps
-graduao; a estruturao e viabilizao do projeto de pesquisa
temtico financiado pela FAPESP (2012/04721-1), que inclui, entre
outros objetos, alm do diagnstico causal relacionado aos aciden
tes, o desafio da interveno formativa para a transformao da
realidade acidentria e a difuso da abordagem organizacional; a
cooperao com vrias instituies e com diversos grupos nacio
nais e internacionais; a interao com diferentes olhares e diferen
tes perspectivas.

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xiv

O acidente e a organizao

Todos essas atividades se interconectam com as de outros grupos


e com iniciativas de servios, centros de pesquisa e ensino, especial
mente no campo da ergonomia da atividade, desenvolvidas em di
versas outras instituies, como a UFMG e a FUNDACENTRO. Es
sas atividades confluem em um objetivo claro que o de produzir,
difundir, trocar e aprimorar conhecimentos e experincias sobre a
temtica dos acidentes e da sua preveno, numa perspectiva socio
tcnica sistmica, que supere, de vez, modelos simplistas que buscam
no comportamento das vitimas a explicao ideolgica fcil e envie
sada. O livro vem apoiar e reforar essa caminhada que, no momen
to, d especial ateno construo de rede social, mobilizando ato
res que ocupam vrios lugares.
Nossos votos so para que esta obra favorea o movimento de
sujeitos protagonistas em prol de processos de trabalho saudveis,
essenciais para uma sociedade sustentvel mais justa e mais humana.
Nosso especial agradecimento ao Procurador Dr. Silvio Beltra
melli Junior e aos seus colegas da Procuradoria do Ministrio Pbli
co do Trabalho da 15a Regio, que possibilitou o financiamento desta
edio, a sua disponibilizao em formato eletrnico e a impresso
de 8.500 exemplares, tudo isso sem custo para os interessados. Esse
apoio tem sido crucial tambm para a manuteno de outras inicia
tivas de pesquisa e extenso como as do Frum de Acidentes.

So Paulo, 11 de agosto de 2014


Rodolfo Andrade Gouveia Vilela FSP USP
Ildeberto Muniz de Almeida FMB UNESP
Maria Dionsia do Amaral Dias FMB UNESP
Francisco de Paula Antunes Lima Engenharia de Produo UFMG

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Prefcio edio brasileira


outubro 2013

Levando consigo a maior parte dos sobreviventes, mais de trs anos


se passaram desde que terminamos nossa obra coletiva O acidente
e a organizao.
Depois das conferncias realizadas em Piracicaba, So Paulo e
Rio de Janeiro em junho de 2012, pareceu oportuno a Rodolfo Vi
lela e a seus colegas apresentar uma traduo em portugus desta
obra, como tinha sido feito com Acidentes industriais: o custo do
silncio, obra que apareceu em 1996 e foi traduzida em 1999.
Pareceu-lhes til e interessante completar a obra com um pref
cio especfico para esta edio brasileira. Houve novidades nesses
trs ou quatro anos? possvel acrescentar comentrios motivados
por acontecimentos posteriormente ocorridos (acidentes, catstro
fes) e como uma forma de retorno de experincia da nossa obra?
O grupo informal que constitumos e que continua se reunindo
regularmente para refletir sobre problemas e temas relacionados
segurana e preveno progrediu desde ento? Percebem-se, na
Frana, na Europa ocidental e nos Estados Unidos, evolues ca
ractersticas significativas?
Ns nos propusemos a escrever este prefcio na tentativa de res
ponder a essas questes.

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O acidente e a organizao

xvi

As tendncias

JJ

Passados trs anos, estendeu-se a lista dos grandes acidentes tecno


lgicos em todos os setores industriais, de modo particular com
um acontecimento mundial maior o acidente da central nuclear
de Fukushima Daiichi no Japo, em maro de 2011. No setor de
transportes, pode-se citar o naufrgio espetacular do navio Costa
Concordia no mar Mediterrneo, junto costa italiana, com 4339
pessoas a bordo e que, graas proximidade do litoral, deixou to
somente 30 mortos e 2 desaparecidos. Mais recentemente, no vero
de 2013, o setor de transportes ferrovirios foi atingido pelas cats
trofes ferrovirias de Lac-Mgantic no Canad (47 desaparecidos,
42 mortos e 1,4km2 do centro da cidade pulverizados pela exploso
de vages-cisterna de hidrocarbonetos) e, na Europa, pelos descar
rilhamentos do trem Paris-Limoges em Brtigny-sur-Orge, na
Frana (7 mortos, 30 feridos) e do trem-bala Madrid-El Ferrol per
to de Santiago de Compostela, na Espanha (77 mortos, 143 feridos).
Seria possvel continuar a lista
Ainda que sejam diversas as causas diretas desses acidentes, to
dos eles tm uma dimenso organizacional, ou seja, as suas causas
profundas devem ser buscadas para alm das falhas tcnicas e hu
manas que ocasionaram o acidente. Isso no nos surpreende e con
firma, se se fizesse ainda necessrio, o bem-fundamentado do para
digma organizacional apresentado nesta obra. Eles confirmam,
tambm, o que dissemos: a no ocorrncia de um acidente grave e as
boas performances no quotidiano podem esconder uma realidade
mais inquietante. Porque a catstrofe pode estar latente... O setor
nuclear certamente aquele em que as exigncias de segurana fo
ram mais longe, e a no ocorrncia de um acidente mais grave desde
o acidente de Tchernobyl, h vinte e cinco anos, poderia levar a pen
sar que tudo estava sob controle, sobretudo num pas como o Japo,
reconhecidamente a terceira potncia industrial do mundo e dona

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Prefcio edio brasileira

xvii

de um alto nvel de tecnologia. No era nada disso: o gravssimo


acidente nuclear que aconteceu no dia 11 de maro de 2011 na cen
tral de Fukushima Daiichi, na costa nordeste do Japo, depois de
um terremoto de grau 9, seguido de um tsunami de grande amplitu
de (vagas de 14 metros) evidencia essa situao qual retornaremos.
O setor de transportes ferrovirios tambm tem reputao de
alto nvel de segurana, aliada a uma grande produtividade, e cada
catstrofe nos causa surpresa pelo inesperado.* preciso voltar a 25
anos atrs para se ter notcia, na Frana, de uma catstrofe compa
rvel de Brtigny-sur-Orge. E, na Espanha, seria preciso voltar a
um perodo anterior Segunda Guerra Mundial... Nos dois casos,
entretanto, a segurana deixou a desejar; incidentes precursores ou
advertncias e alertas feitos pelo prprio pessoal foram negligen
ciados pela gerncia das empresas em questo. As presses econ
micas e financeiras, no caso francs, frearam os investimentos e
deixaram envelhecer a malha ferroviria pelo adiamento de traba
lhos necessrios de manuteno. No caso espanhol, o trem-bala
no dispunha de proteo automtica contra a ultrapassagem da
velocidade autorizada, o que parece ser uma falha maior da prote
o em profundidade no caso, sempre possvel, de erro humano.
No que diz respeito ao Costa-Concordia, a responsabilidade pelo
risco de se aproximar demais da costa italiana, imputada ao co
mandante, era, parece, inicialmente, exigida pela prpria compa
nhia de navegao para satisfazer a clientela. De qualquer modo, as
medidas de segurana a bordo do navio eram insuficientes, a co
mear pelo pequeno nmero de barcos de emergncia, insuficiente
para salvar mais de 4.000 pessoas. Em alto-mar, um tal naufrgio
teria, sem dvida, feito um nmero considervel de vtimas. O ris
co parece estar relacionado corrida para aumentar o tamanho dos

* Os autores esto se referindo, evidentemente, s ferrovias europeias. (N.T.)

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O acidente e a organizao

xviii

navios, que se tornaram gigantes para aumentar a produtividade,


sem que as medidas de segurana tenham sido reavaliadas de ma
neira apropriada. A tendncia ao aumento daquilo que ns chama
mos nesta obra de presses produtivas e o esquecimento da segu
rana s faz se confirmar. E os organismos independentes de
controle de segurana, cumprem plenamente seu papel? Eles so
verdadeiramente independentes e esto ao abrigo de presses? Po
de-se, de modo legtimo, duvidar disso. Esse aspecto nos faz voltar
catstrofe de Fukushima.
Um acidente Made in Japan

JJ

Embora as lies do acidente nuclear de Fukshima ainda no te


nham sido extradas de suas causas imediatas (porque ainda im
possvel examinar os reatores acidentados em virtude da elevada
radioatividade) e suas consequncias remotas sobre a sade huma
na e o meio ambiente, os numerosos relatrios publicados por di
versas comisses e as confisses tardias dos dirigentes da TEPCO, a
operadora da central, revelaram muitos segredos sobre o funciona
mento da organizao da segurana nuclear nessa empresa e mes
mo no Japo. Se bem que o Japo sempre tenha procurado passar
uma imagem lisonjeira do seu domnio da segurana nuclear, a re
alidade era sensivelmente outra. Soube-se, assim, que os respons
veis haviam negligenciado as exigncias comumente admitidas no
plano internacional sob a gide da AIEA1. A operadora j sabia, ha
via alguns anos, que o valor da altura da onda de tsunami que havia
sido tomado como referncia para dimensionar a cintura de prote
o do edifcio da central, quando da sua construo, era muito
baixo e que eram necessrios trabalhos de proteo suplementares.
Esses no tinham sido executados em tempo hbil, sem que as au

AIEA: Agncia Internacional da Energia Atmica.

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Prefcio edio brasileira

xix

toridades de segurana se alarmassem com isso. Da mesma forma,


ao longo do acidente, percebeu-se que o equipamento de medida da
radioatividade no ambiente, que deveria fornecer, em caso de aci
dente, as informaes dos locais de crise, estava inoperante. As su
cessivas comisses de inqurito descobriram numerosas anomalias
na organizao e no funcionamento em tempos de crise. Ainda que
a TEPCO tenha retardado a divulgao das informaes mais com
prometedoras, essas informaes acabaram sendo descobertas.
Como os primeiros relatrios internacionais s puderam denun
ciar as anomalias mais evidentes e manifestar sua perplexidade,
devido falta de informaes suficientes e dadas as garantias tran
quilizadoras dos japoneses, foi necessrio esperar o relatrio da
Comisso Independente2 nomeada pela Assembleia japonesa para
que se tivesse conhecimento da magnitude dos disfuncionamentos
organizacionais profundos da segurana em todos os nveis.
Os macrodeterminantes da segurana

JJ

particularmente interessante notar que os analistas, para tentar


explicar as causas profundas de um acidente, partem de um nvel
de complexidade relacionado quele adotado pelas Comisses de
Inqurito. De fato, a comisso faz aluso ao nvel de funcionamen
to do setor nuclear do Japo e s particularidades da cultura japo
nesa para explicar a catstrofe. Para ela, no h dvida de que esse
acidente no um desastre natural, mas, ao contrrio, fundamen
talmente feito pelo homem (man made) e que os seus efeitos po
deriam ter sido atenuados por meio de uma resposta humana mais
eficaz. A comisso salienta que isso resultou, em grande parte, do
estado de esprito (mindset) prevalente no Japo na indstria nu

Relatrio oficial da Comisso Independente de Investigao do Aci


dente Nuclear de Fukushima, The National Diet of Japan, July, 2012.

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xx

O acidente e a organizao

clear. Ela chega a dizer que esse acidente era Made in Japan: As
causas profundas devem ser encontradas nas convenes bem-enraizadas na cultura japonesa: a obedincia como reflexo, a recusa a colocar em questo a autoridade, a importncia de se ater ao programa
definido, o efeito do grupo, a insularidade. E, alm disso: Outros
japoneses poderiam estar no lugar dos encarregados naquele momento, mas no certo que o resultado teria sido diferente! O presidente
da Comisso fustigou a arrogncia da elite que se recusou a consi
derar, seno de muito longe, tudo o que no tinha sido inventado
no Japo; criticou tambm o fato de que o primeiro dever de todo
burocrata japons defender, antes de mais nada, os interesses de
sua organizao e no a segurana do pblico: Isso fez com que a
indstria nuclear desse um jeito de no levar em conta as lies dos
acidentes de Three Mile Island e de Tchernobyl; fez tambm com que
se considerasse uma prtica aceita por todos a resistncia s presses e
s demandas das Autoridades de segurana, assim como a camuflagem dos pequenos incidentes.
Desse modo, v-se aparecer uma nova categoria de causas pro
fundas de acidentes que poderiam ser chamadas de macrodeterminantes da segurana. Ela cobre potencialmente um grande nme
ro de acidentes. Ns j pressentamos, nesta obra (cap.: Um mtodo
que pode esclarecer zonas obscuras), que os relatos de acidente ocul
tam uma parte obscura. Assim, ns havamos escrito: Algumas zonas de obscuridade traduzem freios culturais e polticos, estimulados
por riscos comerciais ou financeiros que podem determinar correes
tcnicas insuficientes depois de quase acidentes Outros riscos podem tambm ser de natureza miditica... relacionados a um cuidado
discutvel para no alarmar a opinio pblica Na gnese do aci
dente nuclear de Fukushima Daiichi, esses fatores esto inteira
mente presentes. A comisso independente mostra o descolamento
da segurana dos reatores da TEPCO em relao evoluo dos
conhecimentos tcnicos e cientficos e das exigncias internacio

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Prefcio edio brasileira

xxi

nais, assim como a falta de firmeza da Autoridade de segurana


nuclear japonesa. A segurana dos reatores mais antigos parece no
ter sido avaliada desde a poca de sua concepo, por volta de 1966.
Nessa poca, a zona de Fukushima era considerada pouco ssmica,
e as normas aplicadas foram menos severas. Mas, em 1981 e depois
em 2006, as regras antisssmicas foram reavaliadas pelas Autorida
des de segurana japonesas, que pediram aos operadores uma rea
valiao da segurana antisssmica de suas unidades. A resposta
provisria da TEPCO, baseada numa avaliao parcial, j mostrava
que era muito importante que se reforassem os reatores. A TEPCO
decidiu, de modo unilateral, adiar sua resposta para 2016, ao passo
que a autoridade de segurana esperava uma resposta definitiva
para 2009. Essa autoridade conhecia a necessidade do reforo dos
reatores da TEPCO, mas nada exigiu. Dessa forma, os riscos do
tsunami, subavaliados quando do projeto, foram revistos com re
comendao de elevao para um nvel superior com o desenvolvi
mento dos conhecimentos, e a TEPCO nada fez de substancial para
responder a essa situao. A falta de preparao para um desastre
nuclear foi tambm colocada em evidncia. Em 2006, a Comisso
de segurana nuclear se empenhou em uma reviso crtica para
adaptar seu guia de preveno de desastres s normas internacio
nais, mas no tomou as decises necessrias para implantar medi
das severas, por medo de inquietar a populao, que tinha sido per
suadida, durante muitos anos, de que no se corria perigo com as
centrais nucleares. A resposta ao acidente mostrou a falta de prepa
rao e o mau funcionamento das interfaces entre a TEPCO, a Au
toridade de segurana nuclear, o governo e as autoridades locais.
At onde aprofundar a anlise
organizacional da segurana?
JJ

V-se que a anlise do acidente de Fukushima feita pela Comisso


independente japonesa, colocando-se nesse nvel de explicao mui

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xxii

O acidente e a organizao

to mais fundamental, aprofundou a anlise organizacional em um


nvel jamais atingido, que prefigura, sem dvida, a anlise dos gran
des acidentes sistmicos do futuro que esto em gestao diante de
nossos olhos cegos. Desse ponto de vista, cada pas tem seus vieses
culturais e histricos que influenciam na segurana de suas inds
trias... A anlise organizacional, da qual ns apresentamos os fun
damentos nesta obra, permite, de modo potencial, fazer avanar a
anlise tanto quanto necessrio, com o objetivo de encontrar as cau
sas realmente determinantes e, assim, tomar as medidas corretivas
eficazes que permitam evitar outras catstrofes, diferentes nas suas
modalidades, mas que tm, fundamentalmente, as mesmas causas.
Felizmente, nem todos os acidentes exigem levar a anlise at os
seus macrodeterminantes. Sua gravidade e seus riscos no justifi
cam isso necessariamente, e a amplido dos meios atribudos
anlise no o permitiria. Mas onde se deter na pesquisa das causas
profundas? Aqui se coloca uma questo verdadeira qual no
fcil responder simplesmente. A pesquisa das causas organizacio
nais dos acidentes continua sendo um percurso semeado de embos
cadas, pois o culto do segredo, a opacidade do funcionamento das
organizaes, s vezes at mesmo a duplicidade dos dirigentes, tor
nam difcil, mesmo impossvel, a tentativa de esclarecer tudo, mes
mo em casos mais simples que o exemplo japons do acidente de
Fukushima.
Nos setores em que a segurana menos desenvolvida, podem
ser obtidas melhorias substanciais na segurana aprofundando-se
progressivamente o questionamento na procura das causas, sem,
entretanto, querer chegar aos macrodeterminantes; mas deve-se
voltar sempre pelo menos ao nvel do gerenciamento que decidiu
sobre a situao de trabalho e quele que , em ltima anlise, o
responsvel pela segurana. preciso, tambm, voltar no tempo,
poca em que as decises cruciais de concepo, de anlise e de

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Prefcio edio brasileira

xxiii

controle dos riscos (tcnicos ou organizacionais) foram tomadas e


identificar as mudanas ocorridas em seguida.
Um caso de acidente no Brasil

JJ

Tomemos um caso de um acidente mais circunscrito mas de grande


generalidade uma coliso entre um nibus e um trem numa pas
sagem de nvel no estado de So Paulo, Brasil relatado na revista
Work3 (Tragedy on grade crossing: driver failure or systemic fragility?). Os autores brasileiros mostram bem como, desde o incio, a
simples ampliao do questionamento da anlise4 do acidente, para
incluir os diferentes atores e os dispositivos tcnicos e organizacio
nais que tiveram um papel no acidente em questo, evidencia as
deficincias do dispositivo de segurana que deveria evitar as coli
ses quando da passagem de um trem, bem como o aspecto previs
vel desse tipo de acidente, que responde como a maior parte dos
acidentes famosa frmula anglo-sax: um acidente esperando
para acontecer (an accident waiting to happen). Identificam-se, as
sim, na mesma situao, as verdadeiras causas em relao s quais
convm agir para que o acidente no ocorra novamente. Seria ne
cessrio voltar s origens da situao e aos atores que tm o poder
de mud-la a fim de compreender como uma situao to notoria
mente provocadora de acidentes no objeto de preocupao. Isso
leva ento ao interesse pela organizao da segurana, pelo seu fun
cionamento e pelo papel de cada ator institucional implicado e suas
relaes, passando, portanto, a um nvel superior nas causas orga

Manoela Gomes Reis Lopes, Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela, Ilde


berto Muniz de Almeida, & al. Tragedy on grade crossing: driver failure or
systemic fragility?, Work 41 (2012) 3148-3154, IOS Press.
4
Esses autores utilizaram o modelo MAPA (Modelo de Anlise e Pre
veno de Acidentes).
3

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O acidente e a organizao

xxiv

nizacionais. O leitor vai encontrar, na anlise da comisso de in


qurito do acidente ferrovirio da estao de Paddington na Ingla
terra, em 1999, relatado nesta obra, um exemplo caracterstico e
levado bem longe nas etapas de pesquisa das causas organizacionais.
A ampliao do campo de aplicao
da Anlise organizacional

JJ

A anlise organizacional da segurana apresentada nesta obra foi


desenvolvida a partir do exame de um grande nmero de acidentes
industriais, em funo das nossas necessidades para a anlise de
acontecimentos incidentes e acidentes e para o diagnstico pre
ditivo de segurana nas indstrias nas quais trabalhamos. O leitor
pode se perguntar se possvel aplic-la a outros domnios, como
os acidentes de trabalho. De fato, embora ns raramente a tenhamos
utilizado para analisar acidentes de trabalho, certo que ela tam
bm apresenta a toda sua legitimidade para que se evite o paradig
ma do erro humano, que ns criticamos regularmente, mas que
subsiste ainda como sistema explicativo universal dos acidentes.
O exemplo de utilizao do mtodo MAPA pelos especialistas
brasileiros mostra, por meio dos artigos5 publicados na revista
Work, todo o interesse de refazer uma leitura organizacional dos
relatos de acidentes de trabalho que chegam, na maioria das vezes,
ao erro humano dos operadores no ltimo elo da cadeia como
causa nica do acontecimento. Ampliando a anlise em relao s

Ildeberto Muniz de Almeida, Hildeberto Nobre Jr, & al., Safety illusion
and error trap in a collectively-operated machine accident, Work 41 (2012)
3202-3206, ISO Press.
Ildeberto Muniz de Almeida, Eduardo Buoso, & al., Circuit board accident
organisational dimension hidden by prescribed safety, Work 41 (2012)
3246-3251, ISO Press.

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Prefcio edio brasileira

xxv

circunstncias ergonmicas, organizacionais, temporais, habituais


e fortuitas e examinando-as, chega-se a um nvel de causas que,
quando tratadas, permite uma preveno muito mais eficaz que a
culpabilizao seguida pela exortao ritual vigilncia ou forma
o dos operadores permite esperar. A conduo da anlise em nvel
gerencial, de um lado, e o estabelecimento daquilo que, por outro
lado, chamamos de rede organizacional da segurana e do acidente,
permitem analisar os casos mais complexos, mas cada vez mais co
muns, com mltiplos participantes, subcontratantes, etc., e identifi
car o papel preponderante, no que diz respeito segurana, dos ge
rentes, dos tomadores de deciso, dos peritos. Isso requer meios de
anlise que, habitualmente, raramente so reunidos em um simples
caso de anlise de acidente de trabalho, mas que merecem s-lo
quando se constata a estagnao da segurana. O inqurito requer,
ento, que se renam competncias complementares e um mtodo
apropriado, cujos elementos so apresentados nesta obra.
O papel do gerenciamento: decisivo,
mas pouco transparente

JJ

Embora a experincia mostre a dificuldade geral em investigar a


maneira como so tomadas as decises no seio dos administrado
res e gerentes, sobretudo entre aqueles pertencentes alta hierar
quia, percebe-se que, quando essa investigao realizada, ela pode
levar se no a melhoras decisivas na segurana, pelo menos a uma
melhor compreenso dos erros cometidos nesses nveis. O caso da
investigao sobre a segurana industrial das usinas americanas da
British Petroleum BP, que se seguiu ao acidente de Texas City
narrado nesta obra, um exemplo disso. Mas preciso que haja
avanos, porque a transparncia das organizaes no , sem dvi
da, a sua qualidade mais evidente exceto durante curtos perodos
em que, sob o choque psicolgico e miditico de uma catstrofe,

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O acidente e a organizao

xxvi

sob a presso da opinio pblica e dos polticos, o vu se rompe, os


executivos aceitam falar, mesmo que com algumas reticncias.
O grande livro dos acidentes

JJ

Barry Turner, precursor na rea, e poca professor no Reino Uni


do, publicou em 1978 Man made disasters, que foi reeditado em
1997 com a colaborao de Nick Pidgeon. A obra foi reconhecida
somente tardiamente. Turner havia analisado ou reanalisado, de
maneira sistemtica, perto de uma centena de acidentes em diver
sos setores industriais e de transportes: minas, plataformas petro
leiras, qumica, ferrovias, incndios de grande amplitude, etc., e
tambm na rea da sade pblica. Essa abordagem parece-nos fun
damental e inovadora.
Abramos, por assim dizer, o grande livro dos acidentes. Desde a
exploso da usina qumica de Flixborough (junho 1974), o crash do
DC 10 da companhia Turkish Airlines na floresta de Ermenonville
(maro 1974) e o acidente da central nuclear de Three Mile Island,
em 1979, ns temos ao nosso dispor uma biblioteca de acidentes,
muitas vezes estudados de maneira notvel pelas comisses de in
qurito, cujas informaes so, muitas vezes, completadas no decor
rer do processo. Esse grande livro dos acidentes contm, no mni
mo, mais de uma centena de acidentes dos quais vinte podem ser
considerados como casos clssicos. Alguns exemplos desses casos
esto nesta obra. Mas preciso, evidentemente, voltar, em seguida,
s fontes documentais de base para completar seus conhecimentos.
Dispomos de uma mina de dados, de uma histria dos grandes
fracassos e acidentes na indstria de processo contnuo e nas ativi
dades de transportes.
Esse retorno s fontes, de qualquer modo, parece-nos incon
tornvel. Raciocnios e anlises em excesso esquecem esse conheci
mento fundamental e fazem projetos a partir de elementos quim
ricos. Acreditamos que a necessidade de voltar continuamente a

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Prefcio edio brasileira

xxvii

esse grande livro de acidentes, para question-los, tirar deles ensi


namentos, doravante vital Esse retorno s fontes pode sozinho
permitir essa mudana de paradigma, que chamamos de nossos
votos desde mais ou menos duas dcadas.
A necessidade crucial de uma
mudana de paradigma

JJ

Ora, essa histria dos fracassos industriais contradiz amplamente o


que ns chamamos, nesta obra, de paradigma do erro humano.
Neste prefcio e na prpria obra, insistimos sobre o fato fundamen
tal de que as causas profundas so de origem organizacional. Os
desvios e disfunes das organizaes encarregadas de gerir os ris
cos que esto na origem dos acidentes.
Ora, um paradoxo poderoso e tenaz nos parece em ao em re
lao problemtica da preveno e da segurana industrial. As
consequncias derivadas dos acidentes de gravidade moderada e
dos incidentes (o que ns, habitualmente, designamos como o Re
torno da experincia) tm como objeto as falhas tcnicas e os erros
humanos. A Tcnica, certamente, falvel, e o homem tambm, a
comear pelo operador de campo. Mas, justamente, ns sabemos
disso h muito tempo e uma organizao estruturada e ad hoc, s
vezes complexa, e meios tcnicos e organizacionais importantes so
frequentemente implantados para controlar essas falhas de base.
portanto o funcionamento ntimo das organizaes implicadas
na gesto dos riscos que deve que deveria ser objeto de anlises,
de esforos sustentados e exigentes, interrogando particularmente:
os modos de anlise e de avaliao do Retorno da experincia, as rea
tualizaes das anlises de riscos, os vieses insidiosos nos processos
de expertise, as deficincias da comunicao e da cooperao intra e
interorganizacionais, etc., a comear pelos processos de deciso, as
escolhas tcnicas efetuadas em alto nvel e as falhas gerenciais.

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xxviii

O acidente e a organizao

Mas as organizaes podem elas mesmas se reformar, evoluir de


maneira decisiva quando esto encapsuladas em processos antigos?
As instncias gerenciais podem praticar de modo lcido a autocr
tica antes que o acidente srio, a catstrofe se produzam? Apoian
do-nos no exemplo trgico e desolador do acidente de Fukushima,
no Japo, possvel duvidar disso. Os macrodeterminantes da se
gurana, tal como esboamos neste prefcio, no seriam razes e
argumentos para temer uma viscosidade excessiva dos centros de
deciso e de gerncia, at mesmo uma rigidificao que iria impe
dir todo progresso sensvel, especialmente em direo a uma mu
dana de paradigma, para a adoo do paradigma organizacional?
Pode-se, de maneira razovel, temer que sim.
Pode-se temer que as instncias gerenciais e as organizaes se
jam impermeveis, no momento atual, a toda forma de reconside
rao radical, que , no entanto, necessria. de se temer que as
disfunes organizacionais, e de uma maneira geral o funciona
mento das organizaes, permaneam um buraco negro em
grande parte do mundo industrial e de transportes. O grande livro
dos acidentes est disponvel para a investigao e para a reflexo,
mas permanece fechado em grande parte.
A menos que pequenos grupos de pesquisadores, de universida
des e responsveis esclarecidos, convencidos da importncia cru
cial dos aspectos organizacionais na segurana industrial e na se
gurana do trabalho, se engajem na via real que constitui, de um
lado, a anlise organizacional dos acidentes e incidentes e, de outro,
a crtica lcida do funcionamento das organizaes que gera riscos.
Talvez essa ruptura tenha se tornado possvel com maior facili
dade em pases novos como o Brasil. isso que desejamos intensa
mente. Que a leitura deste livro e o debate sobre ele possam contri
buir para este fim.
Michel Llory e Ren Montmayeul

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Prefcio

Esta obra nasceu da vontade do coletivo Chaos de elaborar e promo


ver uma nova abordagem da segurana dos sistemas sociotcnicos
que criam riscos, depois de ter constatado, de um lado, a estagnao
e, por vezes, a regresso da segurana industrial na Frana, a ausn
cia de debates abertos e contraditrios sobre esses temas, o fosso que
no pode ser preenchido com as abordagens acadmicas e universi
trias e, por outro lado, as formas insatisfatrias de resoluo dos
problemas de segurana por engenheiros e tomadores de deciso.
Nossa abordagem e nossa obra se inspiram em ideias fortes, que
convm, logo de incio, precisar.
Antes de mais nada, essa abordagem pragmtica e realista teste
munha nossa ligao com a segurana. Nossa obra, que se inscreve
no quadro da gesto e da preveno de riscos, traduz os desafios
maiores da anlise organizacional da segurana e enuncia os concei
tos e os mtodos a serem mobilizados para os colocar em relevo. Ela
tambm levada a apontar com o dedo as formas de reticncia e de
resistncia sociais que esse modo de anlise pode suscitar. Essas
ltimas segregam, tanto quanto sustentam, os caminhos sombrios
e obscuros das falhas organizacionais.
Nessa hora de alerta ecolgico global do planeta, o estudo da
segurana de tal ou qual sistema especfico encontra uma nova ra

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xxx

O acidente e a organizao

zo. Os acidentes, na abordagem organizacional, so a consequncia


de modos de funcionamento muitas vezes banalizados por organi
zaes que aceitam fortes degradaes da segurana. Analisar os
acidentes em profundidade constitui a via real para compreender o
funcionamento das organizaes e repensar no a interrupo de
toda produo industrial ou seu banimento para regies longn
quas do globo, mas os fundamentos de uma organizao industrial
mais segura, melhorando as condies de trabalho de todo o seu
pessoal e preservando o meio ambiente.
A anlise organizacional da segurana se apresenta, nesta obra,
como uma abordagem intermediria entre os estudos universit
rios, muitas vezes especializados e dificilmente acessveis aos enge
nheiros, e as abordagens desses ltimos, quase sempre apressadas,
de utilidade imediata, demasiado reducionistas para compreender
a complexidade das falhas organizacionais. Longe de visar produ
o de conhecimentos tericos, longe de propor um prt--porter
metodolgico, os defensores da anlise organizacional da seguran
a se pretendem humildes, porque eles reconhecem esse projeto to
vertiginoso quanto apaixonante. Nossa abordagem pioneira, e tal
vez temerria, estabelece pontes entre saberes dispersos em reas
diferentes e mtodos dos quais uma parte dos dados resulta de um
material particular, pouco banal para os engenheiros de sistemas
complexos: a palavra dos atores.
A obra se dirige evidentemente a todas as pessoas que traba
lham nos ambientes industriais de risco e s pessoas interessadas
pelos riscos e perigos no espao pblico. Em razo da emergncia,
na Frana, da preocupao do pblico por setores de atividade no
industriais, especialmente a sade, a obra pode interessar tambm
ao mundo mdico. Experts mais prximos da esfera poltica, assim
como os acadmicos, podem igualmente encontrar nela matria
para reflexo. Alis, acreditamos que a anlise organizacional tem,
sem dvida, um forte potencial de utilizao em muitas outras

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Prefcio

xxxi

reas,sobretudo aquelas da disponibilidade dos sistemas tcnicos e


na dos riscos profissionais, na preveno de acidentes do trabalho.
Faltam-nos ainda experincias nesses campos, ou elas custam a
consolidar-se. Mas a obra vai dar matria para a reflexo de pessoas
interessadas por essas reas de atividade.
Os acidentes esto no centro da nossa obra porque eles so reve
ladores poderosos das disfunes organizacionais, motores pode
rosos de reflexo dado que eles questionam nossa capacidade de
anlise e de diagnstico. Os acidentes so, finalmente, semeadores
de inquietaes porque eles desestabilizam nossas representaes
sobre a segurana e a preveno.
Entre essas inquietaes, pensamos sobretudo no lugar do erro
humano na anlise dos acidentes. Esse conceito, que progressiva
mente se tornou um dogma, pesa sobre o futuro da segurana. A
anlise organizacional da segurana, para se desenvolver, deve, de
incio, abandonar esse quadro ideolgico. essa, alis, toda a iro
nia, todo o drama e o futuro da anlise organizacional da seguran
a. Para existir, ela deve acabar com um dos seus conceitos gerado
res: o erro humano. Porque na Frana, no ambiente dos engenheiros
e dos executivos e, sem dvida, de forma mais geral no ambiente
pblico, a explicao mais frequente para os acidentes e incidentes
industriais, graves ou rotineiros, o erro humano, a falha dos agen
tes de campo, o comportamento dos empregados no final da cadeia
organizacional. De preferncia dos indivduos, a anlise das orga
nizaes que trazem riscos industriais muito negligenciada. Ora,
sem dvida alguma, essa uma das novas e raras perspectivas ofe
recidas atualmente no mundo industrial para enfrentar o desafio
no somente dos riscos maiores de acidentes, mas tambm o desa
fio ecolgico. Para isso seria necessrio desenvolver um outro tipo
de anlise, com sua problemtica, seus conceitos, suas referncias,
seus conhecimentos, seus mtodos e suas trocas de savoir-faire: a
anlise organizacional da segurana.

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xxxii

O acidente e a organizao

Sempre em meio a essas inquietaes, defendemos a ideia de


que nenhum diagnstico organizacional de segurana pode ser ela
borado sem pensar continuamente nas lies dos acidentes indus
triais. Essas lies no so mobilizadas somente para alertar sobre
os riscos maiores, mas tambm para perceber o murmrio, o co
chicho das falhas em curso, antes que essas provoquem catstrofes.
Assim, a especificidade da anlise organizacional da segurana se
situa no lugar predominante atribudo aos retornos da experincia
que resultam dos acidentes. Esses conhecimentos de fundo inter
vm em todas as fases de elaborao do diagnstico. A obra reintro
duz a dimenso histrica na gesto dos riscos e lembra que, sem o
conhecimento do passado, o futuro cego. Assim fazendo, a cultu
ra de segurana dos analistas internos e externos s organizaes,
dos gerentes e engenheiros, nos parece lacunar, dada a sua ausncia
de referncia a uma forma de cultura de acidentes ou pelo fato de
que as lies aprendidas dos acidentes no tenham sido profunda
mente integradas a essa cultura de segurana.
Enfim, esta obra semeia um ltimo problema. Aquele da res
ponsabilidade moral dos experts e dos empresrios. A anlise orga
nizacional da segurana , de fato, sempre levada a voltar queles
que detm as chaves da organizao e os poderes de deciso em
matria de segurana. Como poderia ser de outra maneira?
Ns no podemos encerrar este prefcio sem expressar nosso
profundo reconhecimento s Edies Prventique e seu diretor,
Hubert Seillan. Ns lhes somos devedores pelo apoio a nosso esfor
o de reflexo sobre a anlise da segurana das organizaes a par
tir de acidentes industriais e por permitir a promoo de nossa
abordagem.
Mas isso no deve espantar o leitor, to grande o interesse que
o editor manifestou por esses domnios, e isso h muitos anos.

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Introduo

Fiabilidade no quotidiano
e o espectro dos acidentes

JJ

Observando a evoluo da indstria e particularmente das organizaes6 que gerenciam sistemas complexos de alto risco que, muitas
vezes, so designados como sistemas sociotcnicos de alto risco , ns
constatamos o nvel elevado de desempenho atingido e a fiabilidade
dos sistemas. Avies atravessam o cu, decolam dos grandes aeroportos e nele aterrissam em ritmos acelerados. Trens levam, a cada dia,
milhes de passageiros e toneladas de mercadorias. Gigantescos navios-tanque e cargo boats transportam, atravs de todos os oceanos do
mundo, enormes volumes de produtos qumicos e petroleiros. As

No texto desta obra, a palavra organizao tem muitos sentidos possveis


dependendo do contexto. Pode-se tratar, por exemplo, de uma empresa que
gera riscos, de uma parte estruturalmente identificada dessa empresa (uma usina ou um departamento de usina) ou talvez de um processo transverso como a
organizao da segurana da empresa ou de uma usina, ou ainda de uma organizao mais vasta que a empresa, como o processo geral de domnio da segurana de um setor industrial, que inclui, ento, a empresa, seus subcontratados
eventuais e seus organismos de controle. Enfim, pode tratar-se, muito simplesmente, da organizao implementada para realizar uma dada atividade.
6

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O acidente e a organizao

centrais nucleares de produo de eletricidade atingiram capacidade


de mais de 1.000 MWe e a produzem continuamente. Complexos qumicos e petroqumicos fabricam milhares de produtos que respondem s necessidades de nosso mundo moderno. Por conseguinte, o
balano do conjunto pode ser considerado como satisfatrio. J que a
indstria desempenha suas proezas com alta fiabilidade, dia aps dia,
os experts e os cidados podem, daqui por diante, dormir tranquilos?
Por outro lado, quais so os riscos frente s pessoas e ao meio
ambiente? E segurana, segurana industrial7? Paralelamente a
esses desempenhos elevados, acontecimentos de imensa gravidade
acontecem periodicamente e, por vezes, afetam a disponibilidade
dos bens ou servios8 sem felizmente atingir a segurana, ou atingem, ao mesmo tempo, a disponibilidade e a segurana: poluies
incidentais, interrupes prolongadas e dispendiosas de instalaes defeituosas, perturbaes importantes ocasionadas por um
grande nmero de viajantes, mas tambm acidentes de trens e/ou
de avies ocasionando vtimas, exploses e/ou incndios nas empresas de processos contnuos, etc. Esses acontecimentos vm lembrar o espectro de uma possvel catstrofe. O acidente industrial
ronda porque o risco zero no existe.
Na Frana, no setor nuclear, fala-se da sret (segurana) (nuclear),
de sret das instalaes nucleares. {> A terminologia no est normatizada. Na indstria qumica e na aeronutica, fala-se de scurit (segurana) ao passo que habitualmente a sret segurana (clssica) na
indstria nuclear se vincula preveno de acidentes de trabalho, e no
preveno de acidentes industriais. Na obra original, utiliza-se o termo
sret quando se trata da rea nuclear e scurit em todos os outros
casos. Esses termos se referem a riscos de danos s pessoas ou ao meio
ambiente, mas no aos riscos de sabotagens ou violncia nas instalaes.
8
Como acusao disponibilidade, preciso compreender, de fato, a interrupo, o bloqueio da produo, que pode, entretanto, ser acompanhado de
destruio de materiais, mais ou menos dispendiosos. Mas, claro, a prpria
indisponibilidade ter um custo, o no ganhar por defeito de produo.
7

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Introduo

J no atingimos o risco residual9, uma parte incompressvel de


riscos caracterizados por acidentes de maior ou menor amplitude
cujas consequncias para o pessoal interno, o pblico e o meio ambiente poderiam ser desastrosas , mas extremamente raras e talvez
somente hipotticas, porque eles, na realidade, jamais iriam acontecer? Eles no existiriam seno nos relatos e nos dossis dos engenheiros, dos peritos; sua utilidade seria servir de guarda-corpo, de
permitir a concepo e a implementao de protees, disposies
ltimas para se prevenir contra isso. Assim, tudo o que possvel
fazer, e mesmo mais, seria feito para evitar os acidentes. Mas o acidente extremo, muito raro, no pode ser prevenido em todas as suas
variantes. Desde que o mximo de conhecimentos, de competncias
e de meios tenha sido mobilizado, poder-se-iam, por conseguinte,
admitir essas catstrofes ltimas e dizer como os experts da NASA:
Its OK to fail. normal admitir esses acidentes residuais.
Uma srie negra de acidentes

JJ

Mas, quando se olha mais de perto, a realidade industrial , talvez,


menos rosa... A histria recente do desenvolvimento industrial depois
da Segunda Guerra Mundial e, mais particularmente, depois dos anos
70, est coberta de acidentes graves, de catstrofes. Mesmo que, por
vezes, seus prejuzos tenham sido felizmente limitados como no caso
da fuso do interior da central nuclear de Three Mile Island, os acidentes impressionaram os espritos e ocasionaram revises aflitas das po Como o risco 0 no existe, chama-se classicamente de risco residual
o risco que subsiste depois do tratamento dos riscos ou aquele que subsiste depois que as medidas de preveno so tomadas. Ele em geral muito
fraco quando um dispositivo de gesto de riscos eficaz foi implementado
e corretamente mantido.). Ele pode, infelizmente, corresponder ocorrncia de acontecimentos de muito fraca probabilidade, mas com consequncias particularmente catastrficas (por exemplo, a fuso do interior
de um reator nuclear, exploso de usina qumica, etc.).

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O acidente e a organizao

lticas de segurana industrial. Esses acidentes graves e/ou espetaculares, que fizeram com que se falasse deles10, abriram uma brecha na
confiana tranquila do pblico e muitas vezes dos gerentes e experts.
O Quadro 1 (abaixo) lembra vrios desses acontecimentos industriais
trgicos, dos quais alguns so conhecidos do grande pblico francs.
Queda do DC-10 da Turkish Airlines na floresta de Ermenonville, 3 de maro de 1974, 346 mortos.
Vazamento de dioxina de Seveso (Itlia), 10 de julho de 1976, mais de 700 pessoas evacuadas.
Coliso de 2 Boeing 474 no aeroporto de Tenerife (Ilhas Canrias), 27 de maro de 1977, 583
mortos; nesse dia, a maior catstrofe area de todos os tempos.
Fuso do ncleo do reator da central de Three Mile Island (Estados Unidos), 28 de maro de
1979. Ela se tornou inutilizvel.
Vazamento macio de isocianato de metila na usina de Bhopal (ndia), 3 de dezembro de 1984,
mais de 5.000 mortos, de 200.000 a 500.000 pessoas feridas ou atingidas por sequelas11.
Descarrilamento de um trem e, depois, coliso com um trem que circulava em sentido contrrio em
Argenton-sur-Creuse (Departamento de Indre), 31 de agosto de 1985, 43 mortos e 38 feridos.
Exploso da nave espacial Challenger, pouco depois da decolagem, 28 de janeiro de 1986.
Os sete astronautas morreram.
Exploso do ncleo do reator n. 4 da central nuclear de Tchernobyl (Ucrnia, nessa poca
na URSS), 26 de abril de 1986, contaminao considervel. O nmero de vtimas pouco
conhecido e, ainda hoje, objeto de controvrsia12.

O acidente de Seveso para a qumica e o de Three Mile Island (TMI)


para o nuclear foram detonadores que levaram a importantes revises da
concepo da segurana industrial nesses setores.
11
O nmero exato de vtimas desconhecido, dada a falta de organizao dos servios sanitrios indianos (Shivastava, 1992).
12
A esse respeito tambm existem incertezas notrias em relao s consequncias do acidente. De acordo com as ltimas avaliaes, a catstrofe de
Tchernobyl fez, oficialmente, 31 vtimas (instantneas) e 116.000 pessoas
foram evacuadas da zona mais gravemente atingida imediatamente depois
do acidente. No final, 350.000 pessoas foram evacuadas fora das zonas atingidas. Um forum composto, entre outros, pela AIEA (Agncia Internacional
da Energia Atmica), a OMS (Organizao Mundial da Sade) e do PNUD
(Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento) estimava, em 2006,
que seriam 4.000 as vtimas a deplorar. Um relatrio da organizao Greenpeace concluiu que 200.000 bitos poderiam ser imputados catstrofe.
10

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Introduo

Naufrgio do ferry boat Herald of free Enterprise ao largo do porto de Zeebrugge (Blgica),
6 de maro de 1997, 193 mortos.
Choque entre um comboio parado numa estao e um trem de subrbio que entrava na
estao de Lyon, em Paris, no dia 27 de junho de 1988, 56 mortos e 57 feridos.
Exploses e incndios na plataforma petroleira Piper Alpha, no mar do Norte, 6 de julho de
1988, 167 mortos.
Exploso na refinaria Total de la Mde (lago de Berre), 9 de novembro de 1992, 6 mortos e
37 feridos.
Naufrgio em plena noite do ferry-boat Estonia no mar Bltico, 28 de setembro de 1994,
852 mortos ou desaparecidos.
Exploso de um silo de gros em Blaye (Gironde), 20 de agosto de 1997, 11 mortos e um
ferido grave; estragos num raio de 500m.
Incndio no tnel de Mont-Blanc, 24 de maro de 1999, 39 mortos, estragos considerveis
no tnel.
Ruptura do cabo do telefrico do pico de Bure e queda da cabine, no macio do Dvoluy
(Hautes Alpes), 1o de julho de 1999, 20 mortos.
Acidente crtico de Tokamura (Japo), 30 de setembro de 1999, 1 morto, 2 atingidos por
irradiao grave e 58 com irradiao leve.
Coliso frontal de dois trens em Paddington, na regio oeste de Londres, 5 de outubro de
1999, 31 mortos e mais de 400 feridos.
Naufrgio do petroleiro Erika, 12 de dezembro de 1989, mar negra na costa do Finisterre,
Crash de um Concorde na decolagem, em Roissy, 25 de julho de 2000, 113 mortos e 6 feridos,
destruio do hotel no qual o avio bateu.
Exploso da usina AZF em Toulouse, 21 de setembro de 2001, 30 mortos e mais de 10.000
feridos, estragos materiais estimados em 2 bilhes de euros,
Coliso do Tupolev 154 e de um Boeing 747 em berlingen, acima do lago de Constance
(Alemanha), 1o de julho de 2002, 71 mortos,
Desintegrao da nave espacial Columbia quando de sua entrada na atmosfera, no retorno de
uma misso, 1 fevereiro de 2003, os 7 astronautas morreram,
Exploso da fbrica de munies da sociedade Nitrochimie em Billy-Berclau (Pas-de-Calais),
27 de maro de 2003, 4 mortos e 10 feridos,
Exploso e incndios na refinaria BP do Texas City, nos Estados Unidos, 23 de maro de
2005, 15 mortos e 180 feridos,
Perda no oceano Atlntico do voo Air France AF 447, Rio de Janeiro-Paris, 1o de junho de
2009, 228 mortos,
Naufrgio da plataforma petroleira Deepwater Horizon no golfo do Mxico, 20 de abril de 2010,
11 mortos e 17 feridos, na origem de uma mar negra catastrfica para os Estados Unidos.

Quadro 1. Grandes acidentes industriais desde 1970.

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O acidente e a organizao

Esses exemplos propositalmente diversificados mostram que


nenhum setor industrial de risco poupado e que as consequncias, em termos de prejuzos fsicos, materiais, ambientais e financeiros, podem ser muito diferentes de um a outro acidente.
Uma srie enfadonha?

JJ

Alguns leitores podero pensar que a srie negra listada no Quadro


1 se mostra bastante enfadonha. Vale a pena enumerar, metodicamente, uma lista to longa de catstrofes? Ns achamos que sim,
porque a propenso ao esquecimento grande, tanto para o pblico quanto para os profissionais envolvidos. Estes, alis, tm tendncia a ignorar os acontecimentos trgicos dos setores da atividade industrial e de transporte que no os seus. Quais especialistas da
segurana nuclear podem evocar os fatos e os ensinamentos tirados
do fracasso da NASA em relao s naves espaciais Challenger e
Columbia ou os da plataforma petroleira offshore Piper Alpha?
Quais especialistas da segurana em qumica industrial podem,
por seu lado, evocar os acidentes de Three Mile Island, Tchernobyl
ou Tokamura de maneira suficientemente precisa? Vamos ver,
posteriormente, o interesse em considerar acontecimentos externos prpria atividade e em que isso pode fazer progredir suas prprias prticas.
A eroso do tempo e a recorrncia
dos acidentes

JJ

Vamos prosseguir com esse tipo de interrogao: Quais especialistas da segurana nuclear se preocupam ainda com Three Mile Island ou Tchernobyl? Todos os ensinamentos desses acidentes industriais foram aproveitados? Alguns ensinamentos no teriam
sido esquecidos com o tempo, com [...] o incoerente, displicente,

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Introduo

impessoal e destruidor trabalho do tempo, escreve Claude Simon,


exatamente no final de seu romance La Route des Flandres?
No relatrio da comisso de inqurito sobre o acidente da nave
espacial Columbia, est escrito que a antiga astronauta da NASA
Sally Ride, que fazia parte dessa comisso, mas que tinha igualmente participado dos trabalhos da comisso presidencial sobre o
acidente do Challenger, 17 anos antes, encontrava ecos do Challenger em Columbia13 (CAIB, 2003). A sociloga americana Diane
Vaughan anunciava, de maneira proftica, ao final da sua volumosa
obra consagrada exploso do Challenger e que foi publicada dez
anos depois do drama, que as lies desse acidente tinham sido esquecidas ou perdidas pelo menos em parte (Vaughan, 1996, p. 422):
Depois do desastre de Challenger, os dois inquritos oficiais, afirmando que objetivos e meios devem ser coerentes, estigmatizaram as
presses de produo [competitive pressures] e as insuficincias de
oramento [economic scarcity] [...]. A NASA enfrentava de novo a
restrio econmica que prevalecia poca do desastre. Somente alguns gerentes e tomadores de deciso de alto nvel, que haviam sido
confrontados com as lies da tragdia da Challenger ainda esto l.
Os novos dirigentes salientam a importncia da segurana, mas se
batem pelos dlares e fazem cortes oramentrios.
Porque esse simples fato perturbador. Acidentes se repetem,
sendo que era de se esperar que, tendo sido aproveitados os ensinamentos, eles no se repetiriam pelos mesmos motivos ou por motivos estranhamente vizinhos. H ecos do Herald of Free Entreprise
no Estonia, retomando a imagem de Sally Ride, segundo o CAIB14.

Todas as citaes foram traduzidas por ns.


Ver significado na lista de siglas do livro. CAIB: Columbia Accident
Investigation Board.

13
14

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O acidente e a organizao

H ecos repetidos da primeira grande mar negra de Amoco Cadiz,


no dia 16 de maro de 1978, na mar negra do Exxon Valdez nas
costas do Alasca, no dia 24 de maro de 1989, no naufrgio do Erika, no dia 12 de dezembro de 1999, e depois tambm no do Prestige,
no dia 19 de novembro de 2002. H ecos para o SNCF da coliso de
Flaujac, no dia 3 de agosto de 1985, no descarrilhamento de Argenton-sur-Creuse, no dia 31 de agosto de 1985, em seguida no acidente da estao de Lyon, em junho de 1988. Assim, num relatrio da
Rede Ferroviria da Frana (RFF, 2008), podemos ler, na pgina 13:
Acidente de Argenton-sur-Creuse, ocorrido no dia 31 de
agosto de 1985 (43 mortos), devido ao descarrilhamento do
trem Paris-Port-Bou, em um setor de via para o qual a velocidade prescrita pela sinalizao era 30 km/h. Acidente de
Novant, no dia 6 de setembro de 1985 com o descarrilhamento do trem Mtrolor Nancy-Metz em circunstncias
parecidas. [O sublinhado nosso].

De mesma forma, o acidente de Paddington, em 1999, aconteceu depois de uma longa lista de acidentes ferrovirios entre 1988 e
1999, fazendo mais de 500 feridos e ocasionando a morte de mais
de 50 pessoas. Mas essa lista prossegue: Hatfield em 2000 (4 mortos), Selby em 2001 (10 mortos)... chegando ao acidente de Pendolino, um trem-bala (TGV), no dia 25 de fevereiro de 2008 (1 morto,
22 feridos). As mars negras se seguem e se parecem, assim como os
acidentes de trem e um certo nmero de quedas, e tambm um
certo nmero de exploses e incndios na indstria qumica. Ecos
mltiplos de uma a outra indstria, em incidentes e acidentes no
interior de uma mesma atividade industrial.
A emergncia do fator humano

JJ

Todos os setores industriais e dos transportes foram atingidos por


acontecimentos graves, como a lista do Quadro 1 afinal, til
pode atestar. Mas seria possvel objetar que cada acidente, cada in-

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Introduo

cidente so particulares, nicos em seu gnero. Esses ecos ouvidos


de um acontecimento a outro no so enganadores? Essas repeties no so seno aparentes?
O primeiro trao comum de todos esses acidentes que eles parecem implicar o fator humano, retomando a expresso anglo-sax que se tornou popular na indstria francesa em sua forma
traduzida, desde o acidente da central nuclear de Three Mile Island.
Mas o fator humano ficou imediatamente marcado pelo sinal do
erro humano, negativo, at mesmo pejorativo, e, sobretudo, muito
redutor. O relatrio do balano anual de um sistema tcnico de risco constatava, h somente alguns anos, um recrudescimento dos
erros do pessoal mais prximo do processo. Mas como poderia ser de
outra maneira se no se consideram seno as causas diretas, imediatas, do incidente ou do acidente? E o que significa essa constatao? Que a impercia e a negligncia dos operadores vo crescendo?
Ou antes que as condies de trabalho se degradam? Errare humanum est, segundo a antiga sabedoria, sempre pertinente. No possvel abrir mo dos homens para pilotar e manter os sistemas tcnicos e assegurar toda a logstica necessria, de resto complexa.
Consequentemente, todas as disposies devem ser tomadas, para
garantir as melhores condies de trabalho possveis. A investigao dos peritos muitas vezes se interrompe ao constatar um erro
humano, quando deveria ser prolongada para muito alm.
H mais ou menos trs dcadas, especialmente nos setores da
aeronutica e nuclear, os peritos se dedicam a melhorar as instrues de comando de instalaes e sistemas e dos parmetros de interveno, a melhorar e modernizar as interfaces entre os homens e
as mquinas, a tornar as informaes necessrias pilotagem dos
sistemas complexos mais fceis, mais legveis e compreensveis, a
desenvolver ajudas para a operao dos sistemas, inclusive de sua
manuteno. A aplicao dos princpios e mtodos de anlise ergonmica permitiu, muito evidentemente, ganhos substanciais em
matria de segurana.

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O acidente e a organizao

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Perspectivas novas e tranquilizadoras...


novas inquietudes para a segurana

JJ

Entretanto, difcil fazer um balano global da segurana num perodo de algumas dcadas. Antes de mais nada, preciso distinguir,
em uma primeira abordagem, as indstrias cuja tradio na rea da
segurana a priori bem-enraizada (aeronutica, nuclear) e, na outra ponta da escala, as atividades para as quais as precaues de
segurana so mnimas, at mesmo inexistentes, a tal ponto que
ns podemos falar de grau zero de segurana (acidentes do tnel
do Mont Blanc, do telefrico do pico de Bure, etc.). No que diz respeito s indstrias reputadas como as mais seguras e as mais controladas pelas autoridades de segurana, nem sempre possvel se
apoiar nos dados estatsticos de acidentes, porque os acidentes so
muitas vezes muito raros e o nmero de unidades de produo
relativamente inexpressivo. No caso de transportes de massa (trens,
avies), as estatsticas tendem a evidenciar de forma geral que um
limite assinttico foi alcanado, o que poderia sugerir que os riscos
dessa atividade industrial esto bem-dominados e que o risco residual foi atingido. Mas podem existir disparidades locais em termos
de vulnerabilidade, de uma companhia a outra, de um modelo de
avio a outro, por exemplo. Na qumica e na petroqumica, o nmero de acidentes no para de crescer, a despeito dos esforos de
normalizao e de procedimentalizao (diretiva Seveso II, implementao de Sistemas de Gerenciamento de Segurana SMS).
O que pensar, a partir disso? Qual julgamento sensato fazer a
respeito da evoluo da segurana? Propomos inverter o sentido do
exame dessa questo: no deliberar a partir de um grande nmero
de acidentes, mas examinar em detalhes, de maneira clnica, um
nmero reduzido de acidentes. O que nos ensina essa abordagem?
Contrariamente ideia recebida, propagada entre um certo nmero de gerentes e peritos, de que o risco residual foi atingido, a

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Introduo

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anlise minuciosa e sistemtica, sem concesso, de acidentes bem-documentados (cf. captulo 1) revela fraquezas caracterizadas, falhas notveis nos processos implantados pela organizao para dominar os riscos de acidentes maiores. Os mesmos erros humanos
parecem se reproduzir, os mesmos tipos de defeitos tcnicos costumam ocorrer. Os prprios acidentes parecem se repetir com uma
semelhana perturbadora, em eco de um acidente a outro.
Alm disso, um nico incidente particular, demasiado repetitivo, por exemplo, ou extico que parece escapar s caractersticas habituais dos incidentes pode lanar a inquietao entre os
gerentes e peritos. As questes e dvidas em relao aos esforos em
matria de segurana e de preveno so susceptveis de reaparecer,
resumidas nessa frmula americana que se tornou clebre: How
safe is safe enough?. Faz-se o suficiente na rea da segurana? At
onde ainda se pode ir? O incidente revela vulnerabilidades que no
tinham sido salientadas? Ou ainda: Por que esse incidente se repete
desse modo? Pode-se imaginar facilmente que o quadro que garante bons desempenhos no quotidiano e a ausncia de acidentes graves pode esconder ou obscurecer uma realidade mais inquietante.
Mas qual a natureza profunda dessa inquietude? Para alm dos
erros humanos, os acidentes revelam as fraquezas das organizaes
e, no mais alto grau, das organizaes da segurana.
O aumento inexorvel das presses
de produo

JJ

Nesta introduo, podemos propor uma primeira interpretao a


fim de esclarecer o leitor. Interpretao, alis, caracterstica da anlise organizacional da segurana e fundada no exame aprofundado
de um grande nmero de acidentes industriais.
Ao mesmo tempo, aproximadamente, em que a indstria se
aplicava em melhorar o fator humano e em utilizar recursos de

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O acidente e a organizao

tecnologia para aumentar a segurana (automatizao aumentada


de processos tcnicos, controles informatizados), esforos crescentes de produtividade, de rentabilidade e de lucratividade foram empreendidos e realizados. No h absolutamente necessidade de explicitar essa constatao, gritante em nossos dias: a globalizao, a
presso da concorrncia, a luta ferrenha pela conquista de fatias de
mercado esto na origem desses esforos. Elas se traduzem por fatos objetivos, quantificveis ou mensurveis: a diminuio dos efetivos e dos oramentos para o funcionamento e a manuteno em
numerosas empresas. Em consequncia disso, houve um aumento
da carga de trabalho para muitos empregados, tanto mais que a
diversificao se tornou uma palavra de ordem determinante, que
se traduz muitas vezes pela polivalncia, pelo tempo dividido entre
muitos projetos. A presso dos planejamentos, a satisfao dos
clientes ou dos usurios que podem ser colegas da mesma empresa pesam opressivas sobre os ombros do pessoal. As consequncias so sentidas subjetivamente pelo pessoal: estresse, medo de
no dar conta e de no estar altura dos objetivos de trabalho impostos, impresses de fragmentao das tarefas, muitas vezes experimentadas de maneira dolorosa pelos empregados, tanto mais que
a espada de Dmocles* do fracasso e da demisso est suspensa
sobre eles. Isso contribui, no conjunto, para um clima de relaes
tensas, de suspeio, para uma sria degradao das condies de
cooperao, de solidariedade tcnica e de comunicao entre indivduos e entre grupos, que so, entretanto, necessrias.
Os empregados da NASA, submetidos ao programa de gerenciamento de voos espaciais implementados no incio dos anos 90

* A espada de Dmocles: Para que seu parente, Dmocles, compreendesse como frgil a felicidade dos reis, o tirano de Siracusa, durante um
banquete, fez suspender, sobre a cabea de Dmocles, uma pesada espada
amarrada a uma crina de cavalo. (N.T.)

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Introduo

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cujo slogan por si s significativo: Faster, Better, Cheaper, ou


seja: Mais rpido, melhor e mais barato! podem ter a impresso de
trabalhar sob a ameaa de uma arma (CAIB, 2003). Na indstria
automobilstica, feita uma impiedosa caa ao desperdcio, que
pode ser chamada de caa aos desperdiadores! Um memorando
circula no interior da companhia de balsas Towsend pedindo s
equipes encarregadas da carga e descarga dos navios atracados melhores desempenhos:
Parece que h uma tendncia geral para a satisfao se o
barco deixa o porto dois ou trs minutos mais cedo. Quando
a carga completa atingida, ento todos os esforos devem ser
feitos para deixar o porto 15 minutos mais cedo [...] Eu espero ler agora que o barco se apresta 15 minutos mais cedo [...]
coloquem presso sobre o primeiro oficial se vocs pensam
que ele no se move rapidamente o bastante15.

Todos ns poderamos nos felicitar com esses ganhos de produtividade, de tempo, com essas economias oramentrias e com essa
otimizao dos efetivos que os anglo-saxes batizaram com seu
senso da frmula reengenharia e que corresponde sempre a
uma reduo mais ou menos drstica dos postos de trabalho e de
empregados disponveis para efetuar o trabalho.
At que qualquer coisa se quebre?

JJ

Todos ns poderamos nos felicitar por esses progressos contnuos,


por esses ganhos de desempenho. Como um dos diretores da refinaria da BP de Texas City, nos Estados Unidos, que, no incio de maro
15
Essa simples citao mereceria por si s uma exegese, de tal modo ela
parece ser um modelo no gnero, que exprime, de modo especial, as presses da produo e seu modo de propagao no interior de uma organizao. Pode-se reportar a Llory, 1999.

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O acidente e a organizao

de 2005, reuniu o corpo de gerentes da usina e anunciou que as taxas


de lucro de seu site para 2004 havia sido a melhor entre os cinco sites
americanos da BP. No entanto, alguns dias mais tarde aconteceu
uma grave exploso, fazendo muitas vtimas (cf. Quadro 1).
O memorando da companhia Townsend, citado no pargrafo
anterior, datado de 18 de agosto de 1986. No dia 6 de maro de
1987, a balsa Herald of Free Enterprise soltou as amarras rapidamente, confirmando, em um instante, essa tendncia geral satisfao; a balsa aparelhou com as portas abertas: a gua penetra rpida e maciamente no navio que tomba e naufraga (cf. Quadro 1). O
programa muito exigente da NASA Faster, Better, Cheaper
no estranho desintegrao da nave Columbia em 2003 (CAIB,
2003): o administrador Daniel Goldin, que introduziu essa forma
de gerenciamento aproximadamente dez anos antes, deixou a
NASA em 2001. O balano das naves enviadas em direo ao planeta Marte, nos anos 90, no absolutamente mais brilhante: seis
fracassos entre as dezesseis naves direcionadas ao planeta vermelho
foram registrados!
Pode-se, por conseguinte, ter a impresso de que muitos gerentes, no nvel da direo, prescrevem imperativos de desempenhos
muito altos, cada vez mais restritivos, sem que as condies de segurana industrial sejam mantidas ou at mesmo revistas e aumentadas. Poder-se-ia, com efeito, conceber que o crescimento das exigncias de produtividade, de rentabilidade fosse acompanhado de
forma correspondente pelo aumento das exigncias de segurana,
face s exigncias crescentes da populao em matria de reduo
de riscos. Medidas compensatrias de reforo da segurana poderiam ser tomadas, para se opor sua eroso previsvel e muitas vezes inexorvel neste contexto.
Tudo se passa como se os responsveis puxassem cada vez mais
a corda ou o elstico das potencialidades do sistema sociotcnico.
Pode-se retomar a metfora vizinha de Starbuck e Miliken (1988) a
propsito dos gerentes da NASA antes da exploso do Challenger:

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Introduo

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era como como se os responsveis procedessem a uma regulagem


dos desempenhos cada vez mais perfeita no sentido do crescimento ... at que qualquer coisa se quebrasse (Fine-tuning the odds
until something breaks).
Assim, os resultados paradoxais da segurana industrial e de
alguns resultados ruins podem encontrar uma primeira explicao
que ns vamos aprofundar e enriquecer a seguir. Mas no preciso
esconder o fato de que a segurana e as disposies correspondentes no so consideradas de maneira homognea em todos os setores de atividade. As preocupaes da segurana se tornam responsabilidade de organizaes muitas vezes disfuncionais; em alguns
casos, pode-se notar uma forte regresso dessas preocupaes e de
aes correspondentes, como vamos ver nos exemplos do captulo
que se segue. Mas, em setores de atividade ou para alguns sistemas,
a situao pode ser ainda pior: a segurana no aparece neles como
um objetivo primordial ou se encontra fora do campo de atividades
do quotidiano. No apenas as presses de produo no so jamais
contrabalanadas por um aumento de precaues, mas o nvel de
disposies e de prticas de segurana industrial muito elementar
e tais precaues inexistem. Da a denominao de grau zero de
segurana que introduzimos anteriormente.
Alguma coisa teria sido esquecida?

JJ

Um dos membros do coletivo Chaos (cf. a advertncia, p. viii), consultor que preparava uma interveno em uma grande empresa
francesa, ouviu do diretor tcnico o seguinte diagnstico a respeito
dos fracassos relacionados segurana do trabalho, preveno de
acidentes do trabalho, pelo fato de que acidentes muito graves continuavam a acontecer a despeito das medidas rapidamente tomadas:

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O acidente e a organizao

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Ns, entretanto, fizemos tudo: aperfeioamos os procedimentos, implementamos melhorias tcnicas, reforamos os
controles hierrquicos ... Ns devemos ter esquecido alguma coisa: o fator humano

de se temer que essa constatao seja bastante generalizada


hoje em dia. Um pouco paradoxalmente, o esquecimento do fator humano provm da focalizao persistente e excessiva sobre os
erros humanos isolados e individuais do pessoal de campo, dos empregados, dos operadores mais prximos do processo industrial:
das bombas, vlvulas, dos painis de comando, disjuntores, etc.
Esse esquecimento decorre, alm disso, de uma concepo demasiado regulamentar e normativa do trabalho, fundamentada no
respeito aos procedimentos, que ignora as especificidades, as dificuldades do trabalho, as restries que so impostas aos operadores
e suas condies de trabalho, das quais podem emergir, mais facilmente, os erros. Mas ele decorre igualmente da dificuldade de a
gerncia (por vezes mesmo da impossibilidade) considerar o processo sociotcnico no seu conjunto, de ter uma apreenso intelectual ao mesmo tempo pertinente, coerente e construda, que permita apresentar uma viso macroscpica depurada do nmero
vertiginoso de interaes entre os membros de uma organizao
complexa e mesmo entre as unidades, os departamentos e os grupos de uma organizao. Porque o fator humano tambm isso:
um conjunto complexo de pessoas que trabalham para a produo
e a segurana, o que no ocorre sem que se coloquem mltiplos
problemas de coordenao, de cooperao, de comunicao.
A organizao da coleta e anlise dos acontecimentos de pouca
gravidade ou de gravidade moderada, que se produzem nos sistemas sociotcnicos deveriam permitir revelar e corrigir os pontos
fracos desses sistemas, as falhas, em relao segurana industrial,

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Introduo

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antes que eles se manifestem em incidentes mais graves ou mesmo


em acidentes. Esse retorno de experincia (REX) entretanto, a
despeito de esforos e de investimentos consequentes das empresas
de risco, tanto no plano metodolgico quanto naquele da organizao, nas polticas de segurana, no apresenta os resultados esperados. Ele pode mesmo ser julgado decepcionante, tendo em vista os
esforos empreendidos. Muitos gerentes e peritos compartilham
um mesmo sentimento de estagnao nos resultados (Dien, Llory,
2004). Os mesmos erros humanos parecem se reproduzir, da
mesma forma que sries de panes tcnicas similares. Acidentes e
incidentes graves continuam acontecendo. Parece, ento, que todas
as lies dos acontecimentos passados no foram aproveitadas no
sentido de melhorar de maneira significativa a preveno. A pesquisa isolada do erro humano como causa ltima e explicao definitiva dos incidentes e acidentes no suficiente.
Como escreve James Reason na concluso de seu livro The Human Error (O erro humano. Reason, 1993 edio original: 1990):
Nas pesquisas futuras sobre o erro humano, ser necessrio cobrir
tanto as falhas organizacionais como as falhas humanas [...]. So os
fatores sociais e institucionais que, agora, representam a ameaa
maior para nossa segurana. Mas talvez tenha sido sempre assim.
[ nossa, a nfase]. H algum tempo, em um artigo seminal, ele j
havia traado o caminho mostrando como, segundo ele, ns teramos entrado na era do acidente organizacional (Reason, 1987).
E, realmente, quando se trata de acidente, os inquritos vo
alm das causas imediatas (erro humano, incidente tcnico) e se
interessam, cada vez mais frequentemente, pelas causas e pelos fatores de natureza organizacional; eles utilizam uma grade de anlise que permite uma compreenso mais ampla das razes que ocasionaram e/ou tiveram uma ligao com a ocorrncia do evento,
ampliando o campo do inqurito e remontando histria da organizao: em outras palavras, eles evidenciam as causas profundas e

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O acidente e a organizao

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histricas das disfunes. As investigaes mostram tambm, muitas vezes, a robustez da organizao que permitiu, entre outras coisas, retardar o momento do acontecimento fatal; em todo caso, elas
ensejam melhorias mais fundamentais da segurana.
Evidentemente, ocorre o mesmo para os simples incidentes, sobretudo quando eles parecem repetitivos. Por menos que se esteja
disposto a achar insuficiente a explicao demasiado cmoda de
erro humano ou de mau funcionamento tcnico e procurar as causas ou as circunstncias a montante16, quer dizer, no nvel organizacional, pressente-se que seria possvel sair dessa espcie de estagnao em matria de segurana.
As demandas que se colocam
para a anlise organizacional
JJ

Quando ns comeamos a elaborar a anlise organizacional da segurana, nosso objetivo era aperfeioar uma forma de abordar os aspectos organizacionais da segurana no quadro das investigaes das
quais participamos. por isso que a anlise organizacional se dirige
a analistas, engenheiros, consultores internos ou externos s empresas, que tm de responder a uma demanda particular: a de seu cliente ou contratante, s vezes com uma forte demanda social subjacente.
Essa demanda diz respeito segurana e pode tomar diferentes formas. Ela vai tambm fixar o quadro de sua investigao, seus objetivos, seu campo de averiguao, seus meios. por isso que nossa anlise organizacional tem um carter pragmtico e visa eficcia.
Tambm, antes de ir adiante, necessrio se perguntar com
quais problemas o analista ser confrontado e examinar os tipos de
perguntas que provavelmente lhe sero feitas. No ser pedido ao

Essas causas so comumentes chamadas de causas profundas.

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Introduo

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analista iniciante, que tem pouca experincia, que participe de uma


comisso de inqurito de um acidente grave, pois isso trabalho de
especialistas experientes e de servios especializados. Qualquer que
seja o analista, provvel que a demanda de interveno pertena a
um dos trs tipos apresentados a seguir, cuja finalidade comum o
domnio da segurana e, se necessrio, sua melhoria.
De incio, a demanda pode ter como objeto a realizao de uma
anlise do evento. Alis, na verdade, uma primeira anlise desse
acontecimento j foi efetuada pelos servios responsveis da empresa. No se pode investigar uma instalao depois de um incidente, sobretudo em uma indstria de alto risco, a no ser depois
de haverem sido identificadas as suas causas tcnicas ou humanas
imediatas, ou, pelo menos, de ter sido definido rapidamente o conjunto das causas provveis; atribuir um incidente a uma causa
desconhecida sempre muito arriscado. Mas essa primeira anlise
pode se mostrar insuficiente e levar os responsveis a procurar saber mais sobre ela, sobretudo em caso de incidentes repetidos. Eles
podem ter a impresso de que qualquer coisa no vai bem e sai de
seu quadro habitual das anlises correntes e se perguntarem se a
abordagem organizacional no traria um esclarecimento til. O
analista, ento, levado a intervir complementando a anlise preliminar e, sem negligenci-la, pede-se a ele que v mais longe.
possvel tambm que os responsveis pela organizao tenham dvidas sobre a segurana de suas instalaes e suponham
que haja uma degradao dela, por exemplo aps uma srie de incidentes graves que eles no conseguem conter apesar de seus esforos. Ou talvez uma inspeo ou uma auditoria interna ou externa
tenham assinalado anomalias importantes. Nesse caso, esses responsveis vo pedir ao analista que faa um diagnstico global de
segurana, um balano da situao no que diz respeito segurana. esse o segundo tipo de demanda.

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O acidente e a organizao

Enfim, no terceiro tipo de demanda o analista pode ser requisitado para fazer um diagnstico parcial de segurana sobre um
tema particular um servio, uma unidade da organizao. Por
exemplo, pode-se pedir a ele que investigue o tratamento das modificaes tcnicas da instalao, de modo a evitar incidentes
quando de sua entrada em servio, ou os processos de deciso que
conduzem a modificaes ergonmicas ou organizacionais tendo
em vista as modificaes tcnicas projetadas. Pode-se pedir tambm ao analista que avalie o REX, por exemplo se alguns sinais fazem supor uma ineficcia.
Nos dois ltimos tipos de demandas, trata-se, de imediato, de
uma demanda de anlise da organizao, tanto de suas vulnerabilidades como de suas resilincias17. Mas preciso observar que a
diferena entre a anlise do acontecimento e a anlise da organizao, parcial ou global, no to categrica como pode parecer
primeira vista. Com efeito, confrontado com um acontecimento,
um incidente, o investigador vai proceder a uma anlise do tipo
organizacional das interaes entre equipes, departamentos, direo, etc., isto , entre instncias correlacionadas. As pistas para
abordar essa anlise podero ser fornecidas a ele pelo estudo que
ter sido feito previamente e pelos avisos daqueles que gravitam ou
gravitaram em torno desse acontecimento. Inversamente, quando
Designa-se por resilincia a capacidade das organizaes que geram
riscos de reagir em caso de degradao da segurana ou de emergncia e de
desenvolvimento de uma situao potencialmente perigosa ou acidental, a
fim de voltar a um estado de domnio dos riscos. Pode-se, ainda, considerar que as resilincias participam da resistncia aos incidentes graves e aos
acidentes. Colocar em evidncia as resilincias e os fatores de resilincia
em uma organizao ainda faz parte do campo da pesquisa, tanto do ponto de vista conceitual como da prtica, mas, apesar disso, o analista no
est sem recursos, como se poder ver posteriormente.

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Introduo

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se trata para o investigador de efetuar um diagnstico da organizao, o mais comum que ele vai comear por inquirir a respeito
dos incidentes e das disfunes que podem ter ocorrido e vai analis-los18. Por exemplo, a direo de um grande servio de transporte
pede que se estude a comunicao entre condutores e reguladores
do trfego, que estaria deficitria e falha; ela julga que os incidentes
de comunicao se multiplicam. O primeiro reflexo do analista
ser pedir a lista desses incidentes e analis-los. Em seguida, ele vai
examinar a natureza das interaes no interior da organizao,
para, de um lado, ir alm do simples nvel das comunicaes e, de
outro lado, da simples constatao de erro humano.
V-se que se coloca imediatamente ao analista a questo de saber como proceder de maneira pertinente para que sua interveno
seja eficaz, tendo em vista os limites de tempo e de meios que lhe
so impostos. essa a questo que ns nos colocvamos quando
comeamos a desenvolver esse tipo de investigao. Tal questo nos
levou a desenvolver a anlise organizacional da segurana de tal
maneira que permitisse responder melhor s diferentes necessidades do analista, tanto para as anlises de eventos passados (incidentes ou acidentes) como para diagnsticos de segurana.
Mas onde encontrar, para nutrir nossa reflexo, exemplos de
diagnsticos organizacionais de segurana, de anlises de aconteci-

Na maioria dos casos, a demanda por um diagnstico segue-se a problemas de segurana potenciais ou revelados, e o analista se orienta preferencialmente em direo anlise desses problemas para encontrar pistas
para melhorar a segurana. Entretanto, algumas empresas so levadas a
iniciar as demandas de diagnstico em situaes diferentes destes casos. O
analista deve permanecer equilibrado no seu planejamento e ter o cuidado
de no esquecer de analisar os fatores de resilincia que, muitas vezes, se
acredita que sejam a caracterstica de uma boa adaptabilidade da empresa
diante do imprevisto.
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O acidente e a organizao

mentos suficientemente completas e detalhadas, acessveis a analistas como ns? certo que os relatrios de diagnstico de segurana, de auditoria, assim como os relatrios de anlise de incidentes,
no so, a no ser excepcionalmente, divulgados fora das empresas
e, poca, ns no havamos descoberto isso, nem, alis, havamos
encontrado algum pelo mundo afora que se interessasse por isso.
Ao contrrio, ns identificamos pessoas que estudavam os aspectos
organizacionais dos incidentes catastrficos. Na sociedade civil, esses acontecimentos tm um tal impacto que sua anlise mobiliza,
muitas vezes, meios muito importantes, que do lugar a comisses
de inqurito e redao de relatrios detalhados que se tornam pblicos, sobretudo em pases anglo-saxes. por isso que, muito
rapidamente, por volta do final dos anos 80, ns comeamos a nos
interessar por acidentes com dois objetivos.
O primeiro era descobrir como procedem os peritos para analisar os acidentes, sob o ngulo tcnico certamente, mas sobretudo
do ponto de vista organizacional. Existiam mtodos, maneiras de
fazer, instrumentos? Quais aspectos examinar? Que amplitude dar
anlise? Onde interromp-la?
Um segundo objetivo, que no era o menor, consistia em compreender como acontecem os acidentes, como a segurana pode
progressivamente se degradar e como as organizaes passam a
no funcionar, ainda que os responsveis e os experts internos estejam, em grande parte, conscientes dos problemas de risco e que as
organizaes estejam estruturadas para oferecer segurana e dotadas, pelo menos na aparncia, de todos os meios, mtodos e savoir-faire necessrios. Desse ponto de vista, numerosos acidentes nos
pareciam enigmticos. Compreender as dinmicas organizacionais
em jogo na chegada repentina de um acidente nos parecia importante, porque percebamos j, intuitivamente, que o acidente no
chega to bruscamente como parece. Parece normal que as pessoas
que se ocupam da segurana queiram conhecer esse inimigo contra

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Introduo

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o qual lutam! Principalmente porque os anos 80 tinham sido frteis em acidentes marcantes: os acidentes de Three Mile Island em
1979, de Bhopal em 1984, depois o de Tchernobyl e da nave espacial Challenger em 1986, o naufrgio do ferry-boat Herald of Free
Enterprise em 1987, para citar somente estes. Mas esse no o menor dos paradoxos, pois as organizao que produzem riscos se
interessam muito pouco pelos acidentes e, alm do mais, terminam por esquec-los.
De maneira complementar, foi-nos colocada a questo de saber
onde encontrar informaes. Procurando com tenacidade, ns
criamos, aos poucos, uma biblioteca de acidentes-tipo que nos serviram de referncia, tanto para as anlises como para os ensinamentos provenientes dos acidentes. E foi assim que, ajudados, alis,
por um conhecimento previamente adquirido em domnios to
variados como a ergonomia, a psicopatologia do trabalho, o funcionamento e as patologias de grupos restritos, etc., pudemos comear a elaborar a anlise organizacional da segurana, visando
aplic-la em seguida de forma prtica em nossas investigaes.
A anlise organizacional da segurana no um simples mtodo de anlise. Ela se assemelha mais a um paradigma19. Assim como
ser visto depois, foi preciso que ns tomssemos emprestado, em
diversos domnios, de conhecimentos em torno de acidentes, de
disfunes organizacionais; at pedimos emprestado rea mdica

Paradigma: conjunto de experincias, de fatos verificados, de conhecimentos, de conceitos, de modelos, de regras, de savoir-faire, mas tambm
de crenas e valores, que influencia a maneira como um grupo de indivduos apreende a realidade em um dado momento e lhe permite delimitar
e problematizar os fatos pelos quais se interessa, especialmente no domnio cientfico O paradigma constitui um fenmeno sociolgico que supe
uma comunidade de pensamento, de mtodos e de objetivos daqueles que
a ele aderem.

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O acidente e a organizao

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a noo cmoda da patologia: ela permite uma compreenso estruturada dos problemas de segurana.
Mas os ensinamentos dos acidentes foram determinantes. Eles,
ao mesmo tempo, assentaram o paradigma e transtornaram nossa
concepo de segurana. Eles nos mostraram, de maneira decisiva
e prtica, o que poderia ser uma anlise organizacional aplicada
segurana. Ns pudemos apreender melhor as dinmicas em ao,
bem antes do desencadear imediato da prpria catstrofe. Ns ganhamos tambm uma viso mais global, macroscpica, que conferia uma compreenso nova dos processos que levam aos acidentes. O estudo obstinado de numerosos acidentes nos convenceu de
sua realidade e nos impediu de esquec-los ou de eufemiz-los.
por isso que, antes de expor o paradigma, no captulo 2, pareceu-nos indispensvel ilustr-lo, apresentando, de incio, alguns casos
de acidentes e suas lies.
A anlise organizacional da segurana:
o objetivo desta obra

JJ

Como conduzir, entretanto, essas anlises em nvel organizacional?


Para isso, seria necessrio desenvolver outro tipo de anlise: a anlise organizacional da segurana. o que alguns dos membros do
coletivo Chaos comearam a fazer a partir de meados dos anos
1990. Nada existia sobre isso, na poca, que pudesse nos satisfazer.
por isso que fomos levados a construir uma tal maneira de anlise, da qual ns propusemos uma primeira elaborao.
Esse o objetivo ambicioso e um pouco temerrio que ns nos
demos h muitos anos, sem dvida um pouco menos claro nos anos
90 do que o formulamos hoje. Ns, alguns dentre ns, de maneira
pioneira e muitas vezes tateante, temos tentado elaborar esse tipo de
anlise que denominamos anlise organizacional da segurana.

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Introduo

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Ns tentamos, tambm, evitar duas tentaes:


de um lado, a de fazer da anlise organizacional uma nova
teoria, at mesmo uma disciplina acadmica, da maneira rigorosa como sabemos que o mundo universitrio a desenvolve; essa no absolutamente a inteno dos membros do
coletivo Chaos que redigiram esta obra;
por outro lado, a tentao de reduzir a anlise organizacional a uma espcie de ferramenta, tipo chaves na mo. Ouve-se dizer frequentemente que os engenheiros seriam demandantes de tal recurso, o que ns no cremos. Como ser
visto, a anlise organizacional no , e no pode ser, um tipo
de procedimento algortmico que se desenvolveria para obter diagnstico certos, infalveis e perfeitamente objetivos!
O texto da introduo, que foi por ns concebido, compreende
trs partes principais:
a apresentao simplificada de seis casos de acidente que escolhemos por seu interesse e diversidade;
a exposio dos fundamentos da anlise organizacional, que
tornam esta abordagem especfica e original;
enfim, um conjunto de questes em suspenso e discusses
sintticas, que esclarecem os limites atuais e as grandes potencialidades da anlise organizacional.

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O acidente organizacional
em alguns exemplos

Colocando os acidentes no centro de nossa reflexo sobre a segurana industrial, nada mais natural e lgico seno apresentar, de
incio, alguns casos tpicos, representativos das situaes acidentais
encontradas na indstria.
O leitor vai poder prever, por meio da leitura desses exemplos
ilustrativos, as dinmicas e os processos organizacionais em jogo
na gnese e no desenvolvimento dos acidentes. Mas esses exemplos
estabelecem pontes em direo compreenso das fraquezas das
organizaes e de sua articulao. Pouco a pouco se elaboram, assim, o retrato tpico do acidente e o da organizao gravemente
disfuncional em matria de segurana industrial.
Os exemplos permitem, alm disso, esboar as caractersticas essenciais de um mtodo de investigao tpica dos eventos industriais.
A tradio dos estudos de casos

JJ

Desde o incio, optamos por uma abordagem pragmtica, intuitiva


dos acidentes, sem preconceito particular, caso a caso. Ns tnhamos duas referncias:
a tradio cientfica: construir a reflexo e a modelizao a partir
de dados elementares oriundos de constataes, de observaes;

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O acidente e a organizao

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a clnica, como na medicina: fazer dos estudos de caso um dos


fundamentos da reflexo, como faremos no captulo seguinte.
Tratava-se de arregaar as mangas e de abrir o grande canteiro
dos mltiplos casos de acidentes. E de se dizer: Vejamos um pouco
no detalhe o que nos ensinam os acidentes industriais. Abordagem
intuitiva, mas no ingnua: tratava-se, tambm, de exercer um direito de crtica, de interrogao e de apontar tanto as contribuies dos inquritos e das investigaes efetuadas por nossos pares
como o que nos parecia serem suas faltas, os furos das anlises.
Ns retomamos, por outro lado, a rota traada por aqueles que
podemos considerar como nossos precursores. Desse modo, Charles Perrow na sua obra Normal Accidents (Perrow, 1984, reeditada
em 1999) e seu discpulo (Scott Sagan, com The limits of Safety (Sagan, 1993)). I Eles apresentavam no somente estudos de casos, mas
tambm mostravam, graas a uma liberdade salutar de tom, uma
forma de arte e de maneira para discutir os problemas de segurana. Barry Turner, cuja obra Man-Made Disarters (Turner, 1978) foi
reeditada em 1997, dava suporte nossa prtica de estudos de casos.
Partindo da anlise de uma centena de acidentes, em todas as reas
de atividade industrial e de transportes, assim como no setor sanitrio, esse pioneiro tentava tirar disso formas recorrentes, regularidades, para elaborar uma modelizao de processos acidentais. a
ele que se deve, entre outras, a noo muito esclarecedora de pero
do de incubao dos acidentes, analogia emprestada da rea mdica. Infelizmente, embora ele apresentasse uma abordagem elaborada das causas e dos processos de evoluo dos desastres, ele no
levava em considerao essa matria bruta, viva, que so os prprios acidentes e nem seu desenvolvimento. Ele havia privilegiado a
sntese de cada caso tratado em detrimento da exposio de sua
especificidade e da profundidade da anlise.

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O acidente organizacional em alguns exemplos

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Para ilustrar nosso trabalho, escolhemos apresentar seis casos


de setores diferentes da atividade industrial ou humana. Alguns
dentre eles constituem, para muitos de ns, referncias ao mesmo
tempo pelo contedo dos ensinamentos, certos detalhes, mas tambm pela sua contribuio reflexo metodolgica. Eles continuam
alimentando nossas discusses, sendo uma fonte quase inesgotvel
de reflexo qual voltamos frequentemente.
Cinco desses seis casos podem ser considerados ricos de detalhes e ensinamentos e tiveram um papel revelador em relao aos
mecanismos do acidente, s causas profundas de seu aparecimento,
em relao s foras sociais em jogo, s caractersticas das disfunes graves das organizaes e a certos aspectos do mtodo de investigao. Numa obra como esta, no possvel apresentar esses
casos de maneira detalhada. Escolhemos, por isso, focalizar apenas alguns aspectos de cada acidente, a fim de ilustrar, progressivamente, questes da segurana e da preveno e os processos implicados nos acidentes.
Entretanto, um caso foi escolhido para mostrar a fragilidade de
algumas anlises e a pobreza de dados disponveis. De qualquer
modo, um exemplo indireto, em negativo, que nos permite, ilustrar
a questo maior do acesso, particularmente na Frana, s informaes relacionadas a acidentes. Mas preciso ainda que existam essas
informaes! E, por consequncia, que sua coleta tenha sido objeto
de uma pesquisa, utilizando recursos e mtodos que, ns o veremos,
pertencem ao domnio da anlise organizacional da segurana.
Encaminhamos finalmente o leitor s fontes fundamentais dessas anlises de acidentes. E , ento, por mediao dos exemplos
maiores propostos que o convidamos a descobrir as facetas cruciais
da anlise organizacional da segurana e as disfunes dos sistemas sociotcnicos que precipitam o acidente. O quadro a seguir
apresenta os seis acontecimentos tratados neste captulo.

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O acidente e a organizao

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Data

Setor de atividade

Coliso frontal de dois Paddington (oeste de


trens
Londres)

Tipo de acidente

Lugar

5 outubro 1999

Transporte ferrovirio

Desintegrao de uma Entrada da atmosfera


nave espacial
(Estados Unidos)

1o fevereiro 2003

Espacial

Exploso e incndio
de uma refinaria

Cidade de Texas
(Estados Unidos)

23 maro 2005

Qumica petroqumica

Corroso intensa da
tampa de um reator
nuclear

Davis Besse
(Estados-Unidos)

Maro 2002
(descoberta)

Produo de
eletricidade de origem
nuclear

Reao macia de
pacientes durante o
tratamento contra o
cncer

Diversos centros de
tratamento (Estados
Unidos)

1985-1987

Sade pblica

Noite de 14 a 15 de
fevereiro de 2003

Construo, trabalhos
pblicos

Desmoronamento de Paris
uma galeria destinada
ao metr Meteor

Quadro 1. Seis acontecimentos dramticos

Esses acidentes sero retomados vrias vezes para ilustrar alguns conceitos ou alguns resultados sintticos relativos ao funcionamento dos sistemas sociotcnicos. Esse retorno ser efetuado
conforme nosso progresso, de um lado nos segredos dos fracassos
organizacionais que tiveram consequncias graves e, de outro, nos
seus modos de anlise.
Alm desses seis casos apresentados, teremos, claro, oportunidade de mencionar outros acidentes: propomos, ento, uma reviso
sucinta do acontecimento evocado e/ou encaminhamos o leitor a
fontes que tm autoridade. A referncia a esses mltiplos acidentes,
mesmo sendo muito limitada, tem por finalidade confirmar o interesse fundamental em se apoiar em conhecimentos correspondentes
e convencer o leitor de que o paradigma organizacional no est fundamentado somente na anlise de uma amostra de acidentes-tipo.

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O acidente organizacional em alguns exemplos

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No total, estimamos que uma centena de eventos (acidentes, incidentes, crises) passou no crivo da abordagem organizacional e que uma
parte deles foi analisada diretamente pelos autores desta obra.
O acidente de trens de Paddington

JJ

Nesse primeiro caso de acidente, dispomos, entre muitas investigaes, daquela notvel realizada por Lord Cullen e sua equipe a pedido do governo britnico. Ela atesta, claramente, o carter organizacional do acidente de Paddington. Lord Cullen, jurista de formao,
j havia estudado a catstrofe ocorrida na plataforma de petrleo
Piper Alpha, em 6 de julho de 1988, onde morreram 165 pessoas,
aps uma srie de exploses e incndios (Cullen, 1990). Em relao
ao acidente de Paddington, o relatrio de Lord Cullen mostra a degradao da segurana do sistema ferrovirio britnico e, de acordo
com suas prprias palavras, o declnio da Western Zone, a zona ocidental da organizao ferroviria da Gr-Bretanha. Mas esse tipo de
acidente contm tambm a maior parte das disfunes caractersticas que levam aos acidentes. Ele coloca o problema do efeito da desregulao e da privatizao das ferrovias britnicas e das presses
produtivas que se manifestaram, de maneira mais ou menos aguda,
em numerosos sistemas h dois ou trs decnios. Como vamos ver, o
sistema organizacional da segurana a parece muito desorganizado.
Por deciso nossa, simplificamos a anlise feita pela comisso
de inqurito, de maneira a salientar, essencialmente, o mtodo de
anlise: do erro humano de um condutor do turbotrem disfuno generalizada da Western Zone. A apresentao procura mostrar
como a anlise organizacional se constri pouco a pouco.
A chegada repentina de um incidente grave ou de um
acidente e o fator humano

JJ

Da mesma maneira que em todos os casos observados, os erros humanos e as falhas tcnicas precipitam o acidente. Mas ns nos

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O acidente e a organizao

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deparamos com um paradoxo aparente: numerosas disposies de


controle e de proteo so tomadas para que a engrenagem fatal
no possa se produzir. misso da segurana e de sua organizao
tomar um certo nmero de precaues, de medidas, para evitar o
acidente. Se esse acontece, poder-se-ia pensar, de maneira apressada e superficial, que o elo fraco, o operador na extremidade da
cadeia, falhou, precipitando a catstrofe. Mas, ao mesmo tempo, a
histria da segurana mostra que tudo foi feito para se proteger do
erro humano do operador. Da a ideia, que pouco a pouco acabou
aparecendo, de que, para alm do erro humano ou dos erros humanos e das falhas tcnicas, o prprio dispositivo tcnico, administrativo e organizacional da segurana que precisa ser questionado e
no somente o erro do operador que est na extremidade da cadeia
organizacional, ou melhor, da rede organizacional, justo na interface com o sistema tcnico.
JJ

Dos fatores humanos aos fatores organizacionais

O exemplo apresentado de maneira simplificada da coliso


frontal dos dois trens que aconteceu no dia 5 de outubro de 1999,
no subrbio oeste de Londres, em Ladbroke Grove, perto da estao de Paddington (Cullen, 2000), d um primeiro exemplo dessa
abordagem. Nesse dia, o condutor do turbotrem da companhia
Thames Trains no parou como deveria no sinal SN109, que estava
vermelho. Ele, ento, se dirigiu para uma linha j ocupada por um
trem-bala que chegava em sentido contrrio. Os controladores ferrovirios do posto de controle de Slough, que administravam o trfego
e dispunham de meios para prevenir os condutores, e at mesmo
para promover procedimentos de socorro, reagiram tardiamente
passando para vermelho o sinal diante do trem-bala para tentar, em
vo, par-lo. Os dois condutores no perceberam seno muito tarde
a iminncia da catstrofe. Apesar da sua brutal freada, a coliso no
pode ser evitada. O acidente ferrovirio fez 31 mortos, mais de 400
feridos e teve grande repercusso na Gr-Bretanha, porque ele

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O acidente organizacional em alguns exemplos

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acontecia depois uma longa lista de acidentes desde aquele de Clapham Junction em 1988 (35 mortos, perto de 500 feridos): 9 acidentes em 10 anos. Mas o debate na Gr-Bretanha sobre a privatizao da ferrovia, o estado dos equipamentos e a ineficincia na
circulao dos trens (atrasos numerosos e importantes) estava longe de terminar.
Seria possvel, evidentemente, incriminar o erro humano fatal
do condutor do turbotrem e deplorar, uma vez mais, a distrao
de um condutor, sua negligncia condenvel ou sua falta de profissionalismo. Mas a ergonomia j nos ensinou a interrogar as situaes de trabalho. Ela vai nos guiar aqui no interrogar os sinais e os
meios tcnicos colocados disposio do condutor e dos controladores ferrovirios para que levem a termo suas tarefas. Uma anlise
aprofundada, efetuada pela equipe de investigadores de Lord Cullen, evidenciou, efetivamente, a falta de visibilidade e de legibilidade do sinal SN103. Este sinal estava em um prtico que trazia, tambm, as sinalizaes de outras vias frreas paralelas. Ora, nessa
zona de trfego muito intenso, a circulao se fazia seguindo 6 vias
bidirecionais, o que significava uma sinalizao complexa para
cada prtico. Alm disso, aproximao do sinal SN109, o perfil
das vias, a existncia de pontes e postes, de junes metlicas, algumas das quais provisrias, no permitiam que se vissem o prtico
e o sinal SN109 de maneira suficientemente ntida. Esse sinal no
era completamente visvel a no ser a 8 segundos dele! Enfim, o
acidente aconteceu de manh, numa hora em que, sob a incidncia
direta do sol, o sinal SN109, embora iluminado, era dificilmente
legvel. Acrescente-se que a multiplicidade de instrumentos de comunicao, diferentes de acordo com a companhia ferroviria, no
tornava mais simples a tarefa do agulheiro para prevenir rapidamente o condutor do trem sobre o seu erro.
Uma tal anlise resulta de uma concepo certamente limitada do
fator humano, mas j significativa. O questionamento, tratando-se

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O acidente e a organizao

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da segurana, e, no caso, da segurana ferroviria, no pode parar


nisso. Poderia, com efeito, causar espanto o fato de que a segurana
de um transporte por trem no dependa seno do condutor e, numa
certa medida, do agulheiro o controlador ferrovirio. preciso reconhecer, de fato, que a segurana ferroviria depende, dentre outras, de uma organizao: ramificada e complexa. Nessa organizao
da segurana, so tomadas aes e decises que podem:
facilitar ou complicar a tarefa dos operadores (no caso, o
condutor e o agulheiro), e at precipitar seu erro ;
colocar disposio controles e meios de recuperao das aes
do operador; esse o papel dos reguladores-agulheiros, nesse
posto de Slough, de onde eles fiscalizam a circulao dos trens,
a passagem correta dos sinais e podem intervir, por exemplo,
chamando o condutor por telefone em caso de urgncia;
permitir a identificao de pontos crticos da conduo dos
trens para os condutores, as zonas de perigo e remediar estas
particularidades que podem favorecer ou precipitar acidentes;
garantir aos condutores um melhor nvel profissional e de
competncias, mediante a formao e, em particular, sinalizando os problemas mais graves da circulao dos trens relacionados s dificuldades de sinalizao.
O condutor do turbotrem tinha sido contratado, treinado e, em
princpio, teria sido advertido das dificuldades de seu trabalho, sobretudo aquelas vinculadas sinalizao. Ele se achava inserido
numa organizao, uma rede organizacional qual pertenciam:
os recrutadores e os formadores; os agulheiros, os gerentes de sua
empresa, a companhia ferroviria Thames Trains, os experts e os
gerentes da companhia Railtrack, que garante a gesto das infraestruturas (vias frreas, sinalizao); os analistas do retorno de expe-

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O acidente organizacional em alguns exemplos

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rincia que perseguem os pontos crticos e os incidentes significativos de conduo, etc.


Em nenhuma indstria, a demonstrao de segurana repousa
exclusivamente na confiabilidade supostamente perfeita, sem falha,
do pessoal do campo e, especialmente, do operador que est no ltimo elo da cadeia, como acabamos de ver. Ela deve repousar sobre
uma organizao de segurana compacta, integrada, ativa, com muitas atividades que incluem: os estudos previsionais de risco, os dispositivos tcnicos e organizacionais de correo, de recuperao, de
redundncia; a formao e a reciclagem do pessoal; a anlise aprofundada do retorno da experincia. O acidente no , fundamentalmente, revelador do erro do operador, no mais que da fragilidade
tcnica: ele revela a disfuno do conjunto da organizao ou pelo
menos de uma parte substancial dessa. Dito de outra maneira, o acidente revela o fracasso da organizao da segurana.
Aos fatores humanos da segurana substituem-se assim, pouco a
pouco, a identificao, a anlise e a compreenso dos fatores organizacionais da segurana ou, se se prefere, os fatores humanos e organizacionais da segurana. Citemos, por isso, um trecho da revista Contrle
da Autoridade de Segurana Nuclear francesa (ASN, 2007, p. 46):
A segurana e a radioproteo no devem se basear somente
nos indivduos. Os atores da primeira linha raramente esto
ss em relao aos acidentes. Na verdade, esses acidentes so
reveladores, muitas vezes, de disfunes latentes e profundas
no interior das organizaes, que fragilizam os sistemas sociotcnicos e tornam vulnerveis as linhas de defesa20 humanas e organizacionais.

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Chama-se linha de defesa um dispositivo tcnico ou organizacional
(quando as tarefas especficas da segurana so confiadas a uma ou muitas

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JJ

Uma anlise detalhada progressiva e ramificada

Neste trabalho, podem ser salientadas as qualidades do trabalho de


anlise feito em relao ao acidente de Paddington por Lord Cullen e
sua equipe de investigadores: mincia e sistematizao, profundeza
do detalhe e amplitude da anlise em relao ao plano organizacional.
interessante observar a maneira como procede Lord Cullen
no inqurito. Ele parte das aes do condutor do turbotrem,
morto no acidente, para procurar compreender por que razo ele
pde avanar o sinal vermelho (sinal de parada) e, em seguida,
no parou seu trem como o haviam feito os outros condutores que,
anteriormente, haviam avanado nesse sinal vermelho. Ele examina, uma a uma, todas as hipteses.
Ele questiona a respeito das caractersticas do condutor (inclusive sobre seu estado psicolgico antes do acidente) e daquelas dentre as suas aes que poderiam ter tido uma influncia; sua contratao, sua formao, o que ele havia feito antes do acidente, o dia do
acidente; como ele conduziu (o trem) a partir do momento em que
ele o fez funcionar; se ele viu ou no os sinais; o que poderia t-lo
induzido ao erro. Cada questo se torna o objeto de pareceres de
diferentes comisses ou de experts individuais. E Lord Cullen tenta
deduzir o que , finalmente, o mais provvel. Quando a compreenso do acidente o exige, Lord Cullen no hesita em promover anli
ses com um nvel de detalhamento, semelhantes anlise do trabalho da ergonomia. Quando ele procura razes possveis e plausveis
para a passagem do sinal SN109 ao vermelho, ele examina, com uma

pessoas) que permitem detectar disfunes tcnicas ou erros humanos e


efetuar aes destinadas a neutralizar suas consequncias. Em geral, muitas barreiras sucessivas so previstas a fim de que, se uma delas cede, as
seguintes intervenham. isso que chamado de defesa em profundidade.
As linhas de defesa constituem, de certa forma, linhas de resilincia.

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grande profuso de detalhes, o arranjo dos sinais sobre o prtico


no qual se encontra o SN109, as questes da legibilidade e da visibilidade do sinal, a influncia do sol baixo, etc.
Lorde Cullen investigou tambm os acontecimentos semelhantes, mas de menor gravidade, que haviam ocorrido antes, as aes
que tinham sido tomadas depois desses incidentes precursores e
por que motivo o problema perdurava.
A propsito da formao do condutor, ele foi levado a interrogar
aqueles que o instruram, a organizao da formao e seu contedo, a considerao dos riscos da passagem intempestiva dos sinais
na sua instruo. A implantao da sinalizao, as razes dessa implantao, o histrico das modificaes, a considerao ou no dos
avanos precedentes do sinal de parada no SN109 foram examinados luz dos testemunhos, diante da comisso de inqurito, das
diversas pessoas que intervieram nesse curso de tempo sobre tal ou
tal aspecto. Ele procura, tambm, compreender a reao tardia dos
agulheiros do posto de Slough, se a sua manobra tinha sido ou no
pertinente. Ele examinou a organizao das regras do posto de
Slough e o gerenciamento da segurana desse posto, assim como o
da Railtrack em relao ao conjunto da rede ferroviria.
Progressivamente, ele se imiscuiu no corpo, na profundidade
da organizao do transporte ferrovirio em torno da companhia
Thames Trains. Ele, de maneira implcita, constituiu e permitiu que
a rede organizacional de todos os atores implicados fosse vista,
examinando o que faziam as pessoas, por que aquilo aconteceu assim e o que se passava no quotidiano. Ele questionou numerosas
pessoas envolvidas por diversos motivos: os outros condutores, os
gerentes, os responsveis pela segurana, etc. Ele questionou os
modos de organizao do trabalho no interior de diferentes instncias implicadas no acidente, as relaes de trabalho entre essas instncias. Ele tambm focalizou o gerenciamento e a operao das

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outras companhias relacionadas ao acidente. Ele procurou compreender a impotncia dos grupos de trabalho que reuniam representantes das diversas companhias para solucionar os problemas
identificados, mesmo tendo sido criados para analisar esses problemas de sinalizao e tratar deles.
Identifica-se um movimento triplo no inqurito de Lord Cullen:
nas ramificaes da organizao, no corpo da organizao do transporte ferrovirio britnico;
em direo aos nveis superiores da organizao, isto , a
gerncia da organizao;
no passado da organizao, pela anlise dos avanos de sinais vermelhos (entre os quais o SN109) anteriores, assim
como a anlise de um evento importante que marcou a rede
ferroviria britnica nos anos 90: o processo de privatizao.
Esses procedimentos adotados no inqurito ilustram o mtodo
da anlise organizacional da segurana.
JJ

Um exemplo da anlise organizacional

Na Frana, at o presente momento, utilizavam-se mtodos clssicos de anlise de acidentes, apoiados em mtodos causais, dos quais
o mais conhecido a rvore de causas. Eles permitem, de um lado,
reconstruir o encadeamento lgico dos fatos ou ainda a sequncia
do acidente de maneira (quase) exaustiva, por menos que se preocupem em incorporar a ela todos os aspectos e detalhes; por outro
lado, permitem ressituar os fatos em um contexto local de trabalho.
Esses mtodos so pertinentes para a atualizao das causas imediatas dos acontecimentos. Mas, por outro lado, eles fecham o acidente num quadro estreito, conferindo-lhe a aparncia de um desenvolvimento mecnico. Com efeito, no intervm numa descrio
dessa natureza seno as causas contributivas do acidente. A anlise
no traz luz as diferentes possibilidades eventuais que poderiam

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se manifestar e, portanto, as escolhas possveis que se apresentavam aos operadores ou a dificuldade dessas escolhas, tendo em vista as mltiplas e potenciais eventualidades. Em outras palavras: a
rvore de causas no apela seno operao lgica do tipo E (interseco) e negligencia as operaes lgicas do tipo OU (incluso). As anlises aprofundadas tambm evidenciam uma profuso
de implicaes causais em termos de tendncia ou de influncia
assim como de causalidade estrita; os mtodos de anlise causal
aplicados estritamente no permitem descrever de forma adequada
o papel das diferentes causas do acidente. Entretanto, para a preveno importante poder identificar de modo preciso aquilo que
geralmente chamado de causas profundas, quase sempre de carter organizacional e avaliar seus mltiplos efeitos no desenvolvimento da situao acidental. Com efeito, a ao no nvel dessas
causas profundas do acidente por meio de aes corretivas, permite
no somente evitar a renovao de uma sequncia acidental particular, mas, de forma mais geral, evitar o desenvolvimento de uma
situao propcia ocorrncia de um certo nmero de sequncias
acidentais possveis.
Em outras palavras, os mtodos de anlise causal, fundamentados na identificao de causas diretas imediatas, embora permitam
explicar o desenvolvimento mecnico de um acidente, no permitem compreender sua gnese ou o seu porqu. Eles no so suficientes para evidenciar os fatores organizacionais que esto na prpria origem do desenvolvimento das situaes de acidentes.
necessrio, por isso, empregar a anlise organizacional da segurana21 que o leitor vai descobrir nesta obra.

Pode-se dizer, tambm, que, se os mtodos causais explicam como


ocorreu o acidente, a anlise organizacional explora, alm disso, por que
isso aconteceu.

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preciso, portanto, proceder, simultaneamente, anlise causal, a uma anlise do tipo organizacional que comporte:
uma reconstituio histrica do evento, remontando tanto
quanto possvel a montante, a fim de capturar os primeiros sinais de degradao da situao;
uma elaborao da rede organizacional do evento, isto ,
mapear as relaes, dependncias e interaes dos atores
implicados e suas entidades, a fim de situar as disfunes
organizacionais;
um recuo na organizao propriamente dita, a fim de, entre
outras coisas, localizar tomadas de deciso, de reinterrogar o papel dos gerentes e seus nveis de envolvimento na
ocorrncia do evento.
Mas, alm disso, a anlise aprofundada de Lord Cullen mostra
tambm que a compreenso do acidente no se limita ao arranjo
dos fatos devidamente reconhecidos e identificados. Infelizmente
existem, muitas vezes, zonas de sombra e de incertezas, da como
ser visto depois a necessidade na anlise organizacional de uma
discusso sobre os dados e sua provvel significao.
Em termos de preveno, essa abordagem, que recobre, na medida do possvel, o acontecimento em todas suas dimenses, abre a
possibilidade para aes corretivas que no esto mais somente limitadas supresso das possibilidades de ocorrncia de um
acontecimento similar, mas permitem esperar sufocar toda uma
classe de acontecimentos desfavorveis. Ela permite, outrossim, tirar ensinamentos genricos que podero ser aproveitados por outras empresas e outros setores de atividades.
Como j havamos dito, o acidente de Paddington est includo
numa longa lista de acidentes ferrovirios na Gr-Bretanha, colocando em evidncia uma certa ineficcia da organizao da segurana ferroviria britnica. O governo da Inglaterra pediu tambm

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a Lord Cullen que examinasse o conjunto dos problemas identificados no acidente de Paddington e que recomendasse solues de
grande amplitude22. Essa segunda parte do inqurito procurou, de
maneira especial, delimitar o efeito sobre a segurana das reorganizaes efetuadas quando da privatizao da ferrovia.
Perda da nave espacial (Columbia):
um inqurito exemplar de acidente
JJ

Acabamos de ver como se passou progressivamente do erro humano de um condutor de trem a uma viso de conjunto da segurana
da malha ferroviria britnica.
O caso do acidente da nave espacial Columbia vai permitir-nos
precisar o que a anlise organizacional.
JJ

O acidente e a implementao da comisso de inqurito

Na manh do sbado do dia 1 de fevereiro de 2003, no dcimo stimo dia de voo da misso STS-107 e quinze minutos depois de sua
entrada na atmosfera terrestre, a nave Columbia se desintegrou,
matando os sete astronautas que estavam a bordo. Esse voo era a
113 misso de uma nave espacial23, e a NASA, pela segunda vez na
sua histria depois da exploso do Challenger, no dia 28 de janeiro
de 1986, perdia uma nave por ocasio de uma misso operacional.
Como foi mostrado pelo inqurito, a perda da Columbia foi
consequncia de uma brecha no sistema de proteo trmica da
nave na parte posterior de sua asa esquerda. A brecha foi causada
pelo impacto de um grande pedao de espuma isolante que se tinha
Constitui a segunda parte do relatrio do inqurito publicado.
Essa misso era a 26 da nave Columbia, a primeira nave espacial americana (misso inaugural do dia 12 ao dia 14 de abril de 1981).

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destacado do bipode24 esquerdo do reservatrio externo pouco depois do lanamento da nave, no dia 16 de janeiro de 2003. No momento da decolagem, o desligamento da espuma e o dano da asa da
nave no foram percebidos pela equipe nem pelo pessoal de terra.
Mas uma equipe especializada na anlise das imagens dos lanamentos identificou rapidamente a existncia de restos da espuma
isolante, sem que isso tenha dado oportunidade a um diagnstico
preciso e a tentativas de recuperao, de reparao durante os 17
dias da misso, como vamos ver mais adiante.
Quando da fase da entrada da nave na atmosfera terrestre, o
calor do ar na vizinhana das asas atingiu valores extremos de mais
de 2.700oC. O buraco, criado no dispositivo de proteo trmica da
asa esquerda quando do lanamento, tornou possvel um afluxo
desse ar superaquecido at o interior da asa, o que fez fundir, progressivamente, as estruturas internas de alumnio, causando a ruptura dessa asa e, finalmente, a destruio da nave.
A pedido da NASA, uma comisso de inqurito, Columbia Accident Investigation Board (CAIB Comit de Investigao do Acidente da Columbia) foi implementada. A CAIB se organizou para
ter uma total independncia em relao NASA 25, e para garantir a
O bpode um elemento que permite juntar o veculo orbital ao reservatrio externo quando da fase do lanamento. Esse ltimo contm o carburante utilizado pelos motores do orbitador, uma vez que os foguetes de
lanamento (boosters) levaram o conjunto a uma velocidade satisfatria.
25
A comisso (CAIB) exigiu ter seu prprio pessoal administrativo e
tcnico e obter um oramento autnomo suficiente e supervisionado pelo
presidente da comisso; constituir e manter um sistema de coleta e registro de dados independente dos da NASA; autorizar o presidente da comisso a nomear novos membros e considerar o avano do inqurito atravs
de debates pblicos; remeter simultaneamente seu relatrio de inqurito
ao Congresso, Casa Branca, NASA, ao pblico e s famlias dos astronautas mortos no acidente; permitir aos membros da comisso alegar

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confidencialidade dos depoimentos das pessoas entrevistadas, a


fim de liberar a palavra e de evitar suas atitudes defensivas.
JJ

A abordagem metodolgica do CAIB

O que acontece para que uma organizao to estruturada como a


NASA, que, a priori possua meios e equipamentos necessrios, os
peritos, o pessoal competente, uma organizao de segurana e
que, alm do mais, havia j perdido uma nave espacial h 17 anos e
parecia ter tirado disso todas as lies, sofresse de novo um acidente como esse?
Desde o incio da misso, j havia sido identificado um risco de
dano da asa, mas no se seguiu a isso nenhuma ao. De fato, no
segundo dia da misso, a anlise das fotografias e filmes feitos na
hora da decolagem tinha permitido detectar o descolamento do
isolante e um provvel impacto de destroos contra a nave. Houve
discusses para tentar precisar a gravidade do problema e para implementar solues de correo. Mas finalmente a possibilidade de
um acidente foi minimizada pelos gerentes da misso, o que levou
a uma recusa para solicitar a utilizao dos meios necessrios para
a avaliao precisa dos riscos engendrados e provocou a perda da
nave e de sua equipe. Quaisquer que fossem as medidas possveis
para tentar salvar a tripulao, era preciso antes de tudo avaliar a
degradao da asa.
No inqurito sobre o acidente da nave Columbia, como em todo
acidente, colocam-se duas questes: de um lado, se as causas eram

desacordos com as concluses do inqurito. No mesmo diapaso, para


prevenir qualquer conflito de interesse, o almirante Gehman, presidente
da comisso de inqurito, pediu e obteve, que os gerentes de alto nvel que
tinham sido encarregados da gesto da misso fatal fossem destitudos de
qualquer papel no inqurito do acidente da naveta Columbia.

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detectveis antes do incidente e, em caso positivo, quais seriam


elas; por outro lado, por que nada foi feito para prevenir o acidente?
A resposta a essas questes supe um questionamento pragmtico, que consiste em fazer escolhas decisivas relativas aos domnios
da investigao e dos mtodos de anlise correspondentes. O que
interessante aqui o CAIB se colocar imediatamente em um posicionamento organizacional. Isto , ele procura analisar todas as
interaes (trocas, debates, decises, conflitos, ordens, etc.) que
ocorreram na organizao para compreender como ela funcionou
ou no funcionou para chegar a uma catstrofe.
O CAIB anota no seu relatrio (CAIB, 2003, p. 177): [...] Um
elemento central de nosso modelo causal estendido considerar a
NASA no conjunto de seus aspectos organizacionais. Para isso, ele
vai desenvolver a anlise em vrias direes, argumentando que as
causas organizacionais desse acidente esto ancoradas na histria e
na cultura do programa das naves espaciais (p. 177). O CAIB teve,
portanto, a ideia de analisar o problema no conjunto da organizao da NASA. Alm disso, ele lembra que, se no se fizesse isso,
corria-se o risco de no abordar o (ou os) verdadeiro(s) problema(s).
Pode-se, ainda, ler nesse relatrio uma declarao que tem uma importncia decisiva para ns (p. 97):
Muitos inquritos de acidentes no vo suficientemente
longe. Eles identificam a causa tcnica do acidente, depois a
associam a uma variante do erro do operador o operador
que se esqueceu de inserir a cavilha, o engenheiro que avaliou
mal as restries ou o responsvel que tomou a deciso errada.
Mas isso raramente representa a totalidade da questo.
Quando as determinaes da cadeia causal so limitadas pelo
defeito tcnico ou por falha humana, de modo tpico as aes de
preveno de um acontecimento similar futuro so igualmente
limitadas: reparar o problema tcnico e substituir ou formar o
responsvel. Implementar essas aes leva a um outro erro:
crer que o problema foi resolvido [Ns que sublinhamos].

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O CAIB expressa uma crtica das anlises clssicas e adota um


ponto de vista distinto em relao a essas. Ele salienta as fraquezas
de numerosas anlises do evento, que se limitam a evidenciar as
causas imediatas e diretas (tcnicas e/ou humanas), mas traz,
igualmente, uma ideia inovadora sugerindo que as medidas corretivas implementadas, depois de um acontecimento analisado segundo esses cnones, geralmente dando uma ateno excessiva ao
erro humano, criam uma convico de falsa segurana. Muitas
vezes, a pesquisa das causas profundas de um acontecimento no
entendida seno como a procura das razes que levaram o ator
(os atores) a agir de uma maneira que se mostra errada26. O relatrio do CAIB contm riquezas, e ns o consideramos como uma
etapa essencial na evoluo da anlise dos acidentes e na compreenso das disfunes graves nas empresas. A presena de um certo
nmero de universitrios e de experts americanos conhecidos nesse domnio, como Diane Vaughan que tinha analisado o acidente
da Challenger (1996, 1997), particularmente notvel.
O que nos interessa e sem dvida vai interessar o leitor ver,
concretamente, como o CAIB responde a seu objetivo de anlise
organizacional. O CAIB articula toda a sua anlise em torno de
duas questes que so derivadas de duas questes fundamentais
que focalizamos anteriormente.
Por que as misses das naves prosseguiram a despeito da constatao da possvel separao de fragmentos do isolante do reservatrio externo (como causa tcnica do acidente) e do risco
que isso representava? Para responder a essa pergunta, o
CAIB volta histria do programa de naves espaciais, dos
compromissos iniciais necessrios obteno da aprovao
desse programa at os anos ulteriores, de restries relacio-

O mtodo da rvore de causas um exemplo dessa abordagem.

26

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O acidente e a organizao

nadas aos recursos humanos e financeiros, de presses em


relao aos cronogramas, de prioridades flutuantes e de m
representao da nave, considerada como operacional embora ela estivesse em estgio de desenvolvimento.
Por que nenhuma medida foi tomada para avaliar os efeitos do
choque do pedao de isolante, quando da misso da Columbia? Para responder a essa questo, o CAIB se interessa pelos
processos de deciso no decorrer de toda a misso. O CAIB
descreve minuciosamente, s vezes hora a hora, o desenvolvimento da misso, tendo o cuidado de estabelecer as interaes entre os atores, como podem faz-lo os etnlogos ou
os socilogos; por causa disso, fez-se do relatrio um documento antolgico de etnografia industrial. Os atores no so
considerados annimos no relatrio. A anlise muito detalhada: ela se apoia nas trocas verbais (transcries de discusses face a face, no telefone, de reunies, etc.) e em traos
escritos (relatrios, mensagens eletrnicas, etc.).
O cuidado do CAIB reconstituir a dinmica organizacional
de conjunto que levou perda da nave, com uma articulao constante entre os dados microscpicos (ex.: trocas verbais, mensagens eletrnicas, reunies de pequenos grupos, etc.) e os fenmenos macroscpicos (por ex.: presses de produo, cultura de
segurana regras, prticas, habilidades, conhecimentos sobre a
segurana) no interior da NASA, etc.
Ele se entrega a uma impressionante anlise dos 17 dias da misso espacial e a uma densa descrio das interaes (dilogos, temores exteriorizados, debates tcnicos, momentos de imposio dos
gerentes, etc.) que ocorreram em torno da questo do choque do
pedao do calorfugo. O relatrio constitui um exemplo particularmente demonstrativo do que se pode chamar uma descrio densa,
etapa maior do mtodo de anlise organizacional. Essa descrio

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faz aparecerem elementos de destaque daquilo que chamamos fatores organizacionais27 que permitem expressar, em seguida, de modo
mais esquemtico, a dinmica no desenvolvimento da catstrofe,
numa narrativa qual se pode dar o nome de relato depurado28,
forma sinttica, que apresenta a trama essencial do acidente.
JJ

Os resultados do inqurito

No se pode, evidentemente, no quadro limitado desta obra, relatar


toda a anlise do acidente da Columbia e os elementos que o CAIB
descobriu, mas ns vamos lembrar os seguintes pontos mais importantes. O defeito que afetou a espuma isolante do reservatrio
externo, que levou separao intempestiva em fragmentos, tinha
sido descoberto desde o incio dos voos e incidentes srios se tinham produzido regularmente. Solues paliativas foram tomadas, mas os incidentes continuaram. Era como se um fenmeno de
se habituar a esse risco dificultasse a vigilncia dos tomadores de
deciso. Ainda mais que nenhum estudo detalhado tinha sido feito,
antes daquele financiado pelo CAIB, que permite fortalecer a Comisso em relao causa tcnica do acidente.
Como tudo isso pde acontecer? O CAIB julga, como causa principal, as presses de produo. A presso excessiva, interpretada por
Diane Vaughan como uma cultura de produo invasora e j apontada como a causa principal do acidente da Challenger, tornou-se
mais forte no incio dos anos 90 com a implementao do programa
Faster, Better, Cheaper (mais rpido, melhor, mais barato), feita
pelo administrador da NASA na poca, Daniel Goldin. A aplicao
desse programa s misses em Marte j havia dado maus resultados

Confira o captulo 2.
As noes de descrio espessa (ou densa) e de relato depurado
sero explicadas no captulo seguinte.
27

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no final dos anos 90 (seis fracassos em 16 misses, o que corresponde


a uma importante taxa de fracassos) (McCurdy, 2001, p. 5). Mas o
programa prosseguiu no incio dos anos 2000, a despeito dos alertas
lanados por muitos auditores, e o acidente da Columbia se tornou o
final trgico desse fracasso gerencial aplicado aos voos tripulados e
ostentado h doze anos. Essa presso, que vinha de decises gerenciais, foi evidenciada pelo CAIB de vrias maneiras: anlise dos oramentos, dos efetivos da organizao e sua evoluo, etc., e, sobretudo,
graas s entrevistas do pessoal da empresa alguns dos funcionrios puderam dizer que a presso dos programas era tal que eles tinham a impresso de trabalhar under the gun(sob a ameaa de
uma arma) (CAIB, 2003, p. 134). Na anlise organizacional da segurana, claro para ns que, como complemento dos elementos
objetivos, o diagnstico de presses desfavorveis se apoia necessariamente sobre a vivncia do pessoal; este o nico a colocar em
alerta os investigadores em relao ao carter excessivo ou no dessas
presses e ao seu carter nefasto para a segurana.
O CAIB mostrou, tambm, a complexidade organizacional da
NASA, seu peso, o formalismo das relaes que no permitiram que
os peritos da base da organizao fizessem uso de seus alarmes eficazmente. Tudo isso est longe de retomar a riqueza do relatrio do
CAIB, cuja leitura no pode seno confirmar os analistas na sua convico do poder do mtodo de anlise e na compreenso das organizaes que ele traz. Mas um aspecto metodolgico do inqurito do
CAIB merece ser ressaltado. Longe de focalizar os erros supostos ou
reais dos diferentes atores desse drama, o CAIB conseguiu articular
a responsabilidade individual e a responsabilidade organizacional.
Ele demonstrou que a origem do acidente remonta longe no tempo,
mas que, simultaneamente, cada um dos atores tinha sua parte de
autonomia, de margem de manobra que teve uma influncia potencial notvel na ocorrncia do evento.

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O acidente da refinaria BP de Texas City:


um acidente anunciado e evitvel

JJ

Um certo nmero de pessoas estima que a compreenso do funcionamento das organizaes passa pelo estudo de seu funcionamento
normal, aquele de todos os dias, o que Diane Vaughan chama de a
banalidade da vida das organizaes (Vaughan, 1996). Acabamos
de ver uma das caractersticas da anlise organizacional da segurana, que permitir uma melhor compreenso do funcionamento
das organizaes atravs de seus disfuncionamentos maiores. Alm
disso, no h melhor maneira de compreender como as organizaes deixam de funcionar bem a no ser seguindo, passo a passo, a
degradao da segurana ao longo dos meses, dos anos.
O acidente da refinaria de Texas City um trgico exemplo disso e nos permite, tambm, introduzir outras questes, em particular aquela do papel do gerenciamento.
JJ

As circunstncias do acidente e do inqurito

No dia 23 de maro de 2005, aconteceu, na refinaria de BP de Texas


City, no Texas, a mais destruidora catstrofe da histria industrial
americana recente. Exploses de vapores de hidrocarbonetos, seguidas de incndios, fizeram 15 mortos e 180 feridos. As perdas financeiras se elevaram a 1,5 bilhes de dlares, 43.000 pessoas no
puderam sair de casa. As construes foram danificadas em um
permetro de cerca de 1.200m em torno da refinaria.
O acidente ocorreu durante a partida de uma unidade de isomerizao (ISOM), depois de uma parada programada da instalao
para operaes de manuteno. Durante essa manobra, a torre de
separao dos produtos de refino se encheu completamente, revelia dos operadores, em razo, sobretudo, da pane dos indicadores de
nvel e dos alarmes. O excedente se derramou em um reservatrio
de esvaziamento, cujos dispositivos de descarga (da presso) se abri-

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O acidente e a organizao

ram, dando lugar a um giser de lquido inflamvel ao ar livre. O


respiradouro de um balo de estouro, com uma concepo perigosa
datando dos anos 1950, no estava equipado com a tocheira ou algum outro dispositivo de neutralizao. O lquido do giser se expandiu sobre o solo e evaporou. Os vapores produzidos se inflamaram ao contacto de uma fonte de ignio (motor diesel de um
veculo), o que produziu a exploso e incndios. Todas as pessoas
que morreram (15 no total) estavam no interior ou perto dos traillers temporrios situados na proximidade da unidade ISOM.
O inqurito sobre esse acidente foi feito pelo Chemical Safety
Board (CSB)29 que, inspirando-se no mtodo de inquritos do
CAIB para o acidente da Columbia, procurou, alm das causas tcnicas, as organizacionais (USCSB, 2007). Seu inqurito, muito extenso, interessou-se no somente pela refinaria acidentada de Texas
City, mas tambm pelo papel determinante dos diferentes escales
de gerenciamento do grupo BP, pela direo regional de Houston e
pela de Londres, no Reino Unido, onde fica a direo geral do grupo.
Ele examinou tambm o papel, muito ineficaz, do rgo americano
oficial de controle das condies de segurana e de sade do trabalho
o Occupacional Safety and Health Administration (OSHA). Outros
incndios graves ocorreram ainda no decorrer do vero de 2005,
por isso uma comisso de peritos independentes, a comisso
Baker30, foi, em seguida, encarregada pela BP, a pedido do CSB, de
examinar o gerenciamento da segurana, a cultura da segurana
em nvel do gerenciamento do grupo BP e do conjunto de cinco
refinarias americanas (Baker, 2007). Isso mostra a necessidade de

O CSB, Chemical Safety Board, , nos Estados Unidos, o organismo


federal encarregado dos inquritos de acidentes na rea de qumica.
30
Essa comisso era presidida pelo antigo secretrio de Estado americano, James Baker III.
29

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analisar em ltima instncia a poltica geral da empresa, que impactava sobre a segurana industrial de todas as usinas.
A degradao progressiva da segurana industrial
na refinaria de Texas City

JJ

O acidente de Texas City nos ensina que a segurana no um estado atingido de forma estvel e definitiva, mas que processos de degradao podem se desenvolver, muitas vezes, revelia dos responsveis, ou, por vezes, por deliberao deles. A maior parte dos
problemas de segurana que estavam na origem do acidente de 23
de maro de 2005 eram problemas recorrentes que j tinham sido
anteriormente identificados no curso de auditorias e investigaes.
Mesmo depois do acidente, como j dissemos, acontecimentos graves (incndios) continuaram a ocorrer durante o vero de 2005.
Como no caso do acidente da nave Columbia, a anlise dos
processos histricos da usina que permite levantar a gnese do acidente. No final dos anos 90, muitos movimentos de concentrao
(ou de fuso estratgica) foram operados na indstria petroleira
ocidental, quando o barril se aproximava de 15 dlares e os lucros
das companhias petrolferas eram menores, sobretudo no refino.
Em 1999, o grupo petroleiro americano Amoco fundiu-se com o
grupo britnico British Petroleum (BP). A posse da refinaria de Texas City pela BP se traduziu pelo desmantelamento rpido da organizao de segurana industrial da refinaria31. As funes ligadas
segurana foram descentralizadas e a responsabilidade correspondente delegada unidade de negcios de Houston-Sud, a direo
31
Antes da fuso, a Amoco dispunha de uma organizao de segurana
forte e centralizada: o grupo de gerenciamento de segurana dos procedimentos (PSM) tinha elaborado guias e modelos internos; a segurana era
gerenciada por um vice-presidente snior.

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O acidente e a organizao

regional da qual ela dependia, levando certamente a economias,


mas tambm a um gerenciamento de segurana enfraquecido que
no prestava contas direo da refinaria (US CSB; 2007, p. 142), a
uma perda de competncias, de meios e de eficcia na rea.
Alm do mais, em paralelo, a estratgia do grupo era aumentar a
lucratividade (redues de oramento, etc.). Com o passar dos anos,
as presses de produo no cessaram de estar difusamente presentes, ou mesmo de aumentar drasticamente. Os oramentos de investimento, de funcionamento e de manuteno, j reduzidos no tempo
do Amoco, foram cortados mais intensamente e vrias vezes depois
da fuso da Amoco e da BP em 1999. Os sinais de degradao da segurana se multiplicaram (degradao do material, da instrumentao, numerosos incidentes) sem que as aes corretivas apropriadas
fossem tomadas. Alm disso, um acidente ocorrido numa outra refinaria pertencente BP, em 2000, em Grangemouth, na Esccia, teria
chamado a ateno para o agravamento dos perigos, mas a gerncia
de Texas City, que, havia sido informada32, no tirou disso as lies.
Os cortes de oramento continuaram, embora os sinais de alerta enviados pelos relatrios de inquritos, as auditorias internas e externas
e... pelos numerosos incidentes33, quaseacidentes e por acidentes,
certamente de menor amplitude que aquele que nos preocupa.
No incio do ano 2004, a situao das instalaes era tal que o
responsvel pela unidade de negcios da Houston-Sud encomendou

Os principais engenheiros americanos (seniores) da BP (entre os quais


o de Texas City) publicaram um artigo em 2004 que resumia as lies do
acidente de Grangemouth. Eles falavam, entre outras coisas, da necessidade de desenvolver os indicadores especficos dos riscos maiores, mais que
se referir aos indicadores tradicionais dos acidentes de trabalho. Eles reconheciam, tambm, que a BP tinha um foco excessivo na reduo dos custos a curto prazo.
33
O CSB mostrou que alguns no eram analisados e que para outros os
planos de ao corretiva raramente eram implementados totalmente.
32

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um estudo sociedade de consultores Telos para avaliar o estado


das instalaes da refinaria e salientasse os fatos brutos. O relatrio da Telos (2005), baseado em questionrios e entrevistas aprofundados, notvel e fornece um quadro particularmente alarmante da situao. Ele confirmou a prevalncia de presses de
produo e de presses temporais sobre quaisquer outras consideraes. Os pesquisadores jamais tinham visto uma situao material to degradada, nem um tal medo dos operadores de campo,
aqueles que a enquete de Telos designa como os mais prximos das
vlvulas que intervm diretamente no material. O medo desses
operadores fazia eco ao sentimento de sobrecarga do pessoal no
acidente da Columbia. o pessoal de campo que, em ltima anlise, coloca o dedo no estado de degradao do sistema, porque este
marca fortemente sua vivncia de trabalho.
Um tal estado de degradao teria necessidade de aes imediatas de envergadura, ao passo que, no incio de 2005, a direo geral
da BP exigia um novo esforo de reduo de 25% no oramento. No
decorrer de uma reunio, em maro do mesmo ano, o responsvel
pela unidade de negcios da Houston-Sud declarou que a refinaria
tinha obtido em 2004 a melhor lucratividade jamais ocorrida em
sua histria, com um bilho de dlares de lucro, mais que todas as
outras refinarias do sistema BP II (US CSB, 2007, p. 171). A direo
da usina se felicitou em razo desses resultados jamais atingidos,
mas, seis dias mais tarde, a unidade ISOM explodiu!
O acidente da refinaria de Texas City confirma o que j tnhamos
visto com o acidente de Columbia e que a maior parte dos acidentes
que analisamos mostram: o acidente , em grande parte, previsvel.
Com efeito, segundo os termos de Turner, ele se incuba ao longo de
um perodo bastante longo, durante o qual o processo de degradao, engendrado mais particularmente pelas presses de produo,
diminui progressivamente o estado da segurana. , sem dvida, um

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O acidente e a organizao

aspecto apontado pela anlise organizacional a que voltaremos mais


tarde (cf. captulo 2): o acidente previsvel e os sinais de degradao
so muito facilmente detectveis. E ainda mais: esses sinais se acumulam com o tempo. O problema se desloca, ento, em direo
questo de saber por que os acidentes no so evitados.
As responsabilidades do gerenciamento do BP
em todos os nveis
JJ

O acidente de Texas City leva a um ponto que ns no tnhamos,


voluntariamente, desenvolvido nos dois primeiros casos de acidente: a responsabilidade do gerenciamento. preciso constatar que os
acidentes sobrevm em razo das decises direta ou indiretamente
desfavorveis segurana tomadas pelos gerentes.
A reduo dos custos foi levada alm do razovel, em razo, parece, de uma dinmica complexa de competio entre a direo do
grupo BP, a direo da unidade de negcios de Houston-Sud e a da
refinaria. Assim, embora alguns diretores de outras refinarias americanas do grupo BP tenham resistido, Texas City respondeu a todos os pedidos de reduo importante de oramento da BP. Como
o inqurito mostrou, o objetivo da direo era de gerenciar custos
agressivamente e aceitar as redues de custo sem contest-las e
sem levantar objees quando a integridade operacional estava comprometida (US CBS, 2007, p. 154).
O leitor pode se espantar com uma postura to paradoxal dos
gerentes que preconizam lucros mximos, mas aceitam um sistema
tcnico degradado que, eventualmente, corre o risco de ocasionar
perdas financeiras substanciais. Como possvel que os gerentes tenham se mostrado cegos e surdos diante dos diferentes sinais prenunciadores de catstrofes? Infelizmente no se est sempre em condies de responder a essa questo de maneira satisfatria. Michel Llory
(1996) j havia apontado anteriormente que, muitas vezes, os gestores

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so inencontrveis e, portanto, muitas vezes no se pode seno emitir hipteses. Mas como explicar que eles se obstinem em estratgias
muitas vezes to desfavorveis para a segurana? Essas atitudes so
reveladas por um certo nmero de autores e por comisses de inqurito como o CAIB ou CSB. Poder-se-ia resumi-las por uma das frmulas: at aqui tudo vai bem ou mesmo isso passa ou isso quebra!
De maneira mais geral, coloca-se a questo da competncia, do
grau de lucidez e, eventualmente, de formas de duplicidade em face
da segurana, at mesmo de cinismo por parte de alguns gerentes.
Ns no podemos decidir com facilidade sobre essa questo. Uma
resposta imediata dizer que esses diferentes aspectos contribuem
em parte para sua atitude. A incompetncia poderia ser explicada
por um afastamento do campo j muitas vezes assinalado, uma ausncia de competncia sobre problemas tcnicos e os riscos34 e, sem
dvida, a ateno excessiva, ou mesmo exclusiva, dada aos problemas financeiros. Quanto duplicidade, seria possvel atribu-la a
um sentimento de infalibilidade ou ainda a uma falta do sentimento de responsabilidade. Esses dois aspectos, cultura e atitudes ticas
podem se reforar para formar um leque de formas variadas de
comportamento. Muitos observadores (peritos e os prprios gerentes) levantaram esses problemas e lhes deram significados vizinhos:
sentimento de total poder ou, segundo os anglo-saxes, can do attitude, que se pode traduzir por tudo possvel para ns, etc.
No caso do Texas City, preciso assinalar, em matria de incompetncia, a confuso que faziam os gerentes entre segurana do trabalho e segurana industrial. Em todos os nveis de organizao do grupo BP, a

Em 2004, a reviso de auditorias de segurana apresentada chefia do


grupo BP evidenciou, sobretudo, o fato de que unidades de negcios (como
Houston-Sud) no compreendiam os riscos maiores ou no respondiam a
eles e que a competncia em avaliao de riscos e perigos era fraca.

34

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direo e o conselho de administrao do grupo no seguiam seno a


evoluo de uma taxa de acidentes nica, que integrava, tambm, os acidentes de trabalho. Nenhum indicador especfico para a segurana industrial fazia parte dos seus quadros de bordo. O CSB apontou que, por
ocasio de um discurso alguns dias antes da exploso, um gerente da BP
notou a melhora das taxas de acidentes na refinaria Texas City, pensando
assim que tambm a segurana industrial se tornaria melhor. Pode-se
questionar sobre o carter deliberado da confuso. Tudo isso talvez explique, em parte, o desmantelamento da organizao de segurana industrial quando da transferncia da refinaria Amoco para a BP e sua substituio por uma outra organizao, baseada na ideia de que a segurana
negcio de todos embora se saiba, h muito tempo, que a segurana
industrial obtida com a concentrao de competncias em todos os nveis da organizao e com a existncia de uma organizao muito slida
dedicada segurana.
No teria fim a anlise de todos os aportes do acidente da Texas
City, que aparece como um caso particularmente ilustrativo de algumas falhas organizacionais e gerenciais que conduzem a catstrofes industriais.
O quase-acidente descoberto
no dia 5 de maro de 2002 em Davis Besse (USA):
as hesitaes das autoridades de controle
JJ

Com o quase-acidente da central nuclear de Davis Besse (USA), ns


introduzimos uma nova problemtica, presente, entretanto, em
outros casos de acidentes, que a do papel das autoridades regulatrias e de controle. Para esse incidente, a problemtica das autoridades de controle est tambm associada a um problema de avaliao falha do retorno de experincia.
Pode-se dizer, ainda uma vez, que preciso apelar para um histrico de muitos anos para chegar compreenso desse quase-aci-

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dente. O fenmeno em causa um risco de craqueamento (fissurao) de tubos que penetravam na tampa do ncleo do reator de
gua pressurizada, ligado corroso sob tenso da liga Inconel 600,
era conhecido nos Estados Unidos h muito tempo35.
A ruptura da tampa do reator poderia ter provocado um acidente nuclear por perda do refrigerante primrio (mais ou menos
difcil de ser dominado em funo do tamanho e da localizao da
brecha), potencialmente agravado por um fenmeno de ejeo de
uma ou vrias barras de controle, o que teria limitado muito a capacidade do operador de parar a reao nuclear.
Desde 1993, instrumentalizado com o REX (retorno da experincia) francs, a Autoridade americana de segurana nuclear, a
NRC36, tinha encorajado os operadores nucleares americanos a desenvolver as tcnicas melhoradas de avaliao e de controle dos vazamentos nas entradas das tampas do ncleo. Na primavera de
2001, as inspees feitas nesse mbito revelaram fissuraes circunferenciais extensas sobre o reator 3 da central de Oconee. A
NRC pediu ento aos outros operadores americanos que examinassem a possibilidade de que tais fissuraes existissem em suas instalaes. A EPRI37 se encarregou dessa anlise, classificando as centrais

As entradas na tampa da cuba de reatores nucleares permitem a passagem das barras de controle do reator no interior da cuba. O fenmeno da
fissurao dessas entradas foi observado em uma central nuclear francesa.
O operador da central comunicou amplamente o assunto comunidade
nuclear internacional.
36
O NRC Nuclear Regulatory Commission o rgo encarregado do
controle de segurana das centrais nucleares de produo de eletricidade
nos Estados Unidos.
37
O EPRI Electric Power Research Institute (Instituto de Pesquisa em
Energia Eltrica) , nos Estados Unidos, um rgo de pesquisa na rea de
energia eltrica, principalmente dedicado produo nuclear e financiado
por industriais.
35

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americanas em funo de sua relativa vulnerabilidade face a esse


fenmeno tendo como parmetro a central de Oconee. As concluses do estudo da EPRI foram inapelveis: as centrais construdas
pela firma Babcock & Wilcox, tais como Oconee e Davis Besse,
eram consideradas altamente vulnerveis a esse fenmeno de fissurao circunferencial. A NRC recomendou, ento, que todos os rea
tores mencionados (entre os quais o Davis Besse) fossem inspecionados antes de 31 de dezembro de 2001. Tais investigaes exigiam
a parada de cada reator e, portanto, uma perda momentnea de
produo. No final do novembro de 2001, todas as centrais Babcook e Wilcox tinham identificado tais fissuraes, exceto a Davis
Besse, que tinha decidido no parar e modificar diferente a implementao desse programa especfico de controle.
JJ

A descoberta de um quase-acidente

No dia 5 de maro de 2002, na central nuclear de Davis Besse38, no


curso de uma parada programada para recarregamento de combustvel, os operadores da central, que pertencia FENOC, perceberam que, sem dvida, no se tinha estado longe de um acidente
nuclear de grande amplitude. Eles acabavam de descobrir uma cavidade do tamanho de uma bola de futebol americano na espessura
da tampa do ncleo de seu nico reator sob presso de gua (REP)
de 900 Mwe. A corroso, sem dvida gerada ou acelerada por uma
fissurao axial de uma das entradas39 da tampa do ncleo, havia
feito sua obra. No momento de sua descoberta, a corroso havia
No momento do incidente, a central de Davis Besse era propriedade de
Cleveland Eletric Illuminating Company e de Toledo Edison Company. Ela
era explorada pela First Energy Nuclear Operating Company (FENOC).
39
A degradao constatada em Davis Besse estava situada na tampa do
ncleo, na regio de entrada de uma barra de controle.
38

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atacado totalmente os 168 mm de espessura da parede da tampa: a


presso primria40 de 155 bars no era mais retida seno por uma
fina pelcula metlica em ao inoxidvel de 4,8mm de espessura,
que apresentava, na regio do buraco, oxidao e uma fissura
anunciadoras de uma ruptura prxima.
JJ

O papel da autoridade de segurana nuclear americana

Nessa situao pr-acidente em Davis Besse, estava-se a dois dedos


(4,8mm para ser mais exato) de se viver um acidente nuclear significativo, talvez mesmo mais importante do que aquele da central de
Three Mile Island em 1979, embora a maior parte das centrais relacionadas tivessem procedido s correes necessrias. O que teria
acontecido para que se chegasse a uma tal situao?
No outono de 2001, a FENOC procurou, a qualquer custo, protelar a inspeo de seu reator para alm da data limite do 31 de dezembro de 2001, porque j havia sido programada uma parada do
reator para o final de maro de 2002. Diante das reticncias do operador, a NRC preparou, ento, uma ordem oficial para uma parada
do reator no dia 31 de dezembro de 2001. Mas a FENOC apresentou
justificativas que convenceram a NRC, que no enviou a injuno.
Ela autorizou, finalmente, o prosseguimento da operao at a prxima parada, que, em contrapartida, foi antecipada pela FENOC
para o dia 16 de fevereiro de 2002.
Algumas ONG (a Union Concerned Scientists, por exemplo) tinham, entretanto, muito rapidamente chamado a ateno para o perigo da situao e a insuficincia das solues propostas pela central.
40
O corao do reator refrigerado com gua sob presso de 155 bars e,
em funcionamento normal, numa temperadora da ordem de 300C. O circuito construdo para resistir a essas condies. A reao nuclear regulada por barras de controle que se inserem atravs da tampa do ncleo.

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O acidente e a organizao

Mas, no enviando sua injuno de parada, a NRC deu provas de


um laxismo incompreensvel, pelo menos do ponto de vista das
ONGs que seguiam esse dossi.
Pode-se perguntar, por exemplo, se a argumentao da FENOC,
visando justificar a aceitabilidade das medidas compensatrias
propostas para permitir uma transferncia da parada em maro de
2002, tinha sido examinada pena NRC no nvel requerido de expertise. Assim, a afirmao da FENOC, segundo a qual um operador (nem qualificado, nem habilitado), colocado ao lado de uma
vlvula que desempenhava um papel importante para a segurana
no caso de acidente, permitiria reduzir o risco de dano do ncleo
em 17%41 causa perplexidade. Que a NRC tenha aceitado uma tal
argumentao nos deixa sem voz, dado que a NRC estava particularmente bem-informada sobre os riscos. Numa reunio pblica
acontecida em novembro de 2001, o presidente da FENOC admitiu
mesmo que existiam em Davis Besse vazamentos no local das entradas do ncleo, o que constitua uma violao regulamentao.
Os inquritos feitos nos Estados Unidos depois desse acontecimento mostraram que a NRC estimava ter elementos suficientes, no
incio de novembro de 2001, para exigir a parada imediata de Davis
Besse, mas que, por razes de discrio, foi tomada a deciso de autorizar o funcionamento at o 31 de dezembro de 2001, porque parar
imediatamente o reator teria constitudo uma sano! A ordem preparada no foi, portanto, assinada e, no fim do ms de novembro, a
NRC retomou por sua conta a argumentao da central de Davis
Besse para estimar que uma parada no dia 16 de fevereiro era um
compromisso aceitvel, no colocando em perigo a segurana da instalao. Depois de algumas idas e vindas, esse compromisso foi, afinal, formalmente aceito pela NRC no incio de dezembro de 2001, e a
central continuou a funcionar em pleno regime.
Carta do vice-presidente da FENOC NRC em 30 de novembro de 2001.

41

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Alm dessas constataes factuais, ns no sabemos grande


coisa sobre as razes que levaram a NRC a agir dessa maneira.
Tudo se passa, de fato, como se a autoridade regulamentar tivesse
aceitado o conjunto das exigncias da FENOC. Pode-se, alis,
igualmente se perguntar sobre as razes que conduziram a FENOC a avanar a data da parada prevista no fim de maro de 2002
para fevereiro desse mesmo ano. Presso da NRC? Consideraes
operacionais e da logstica? Nvel de fugas? Foi como se uma negociao tivesse sido engajada entre as duas partes e tivesse levado a
um compromisso, no qual cada parte dava um prazo de um ms
e meio outra.
A NRC, muitas vezes, foi confrontada com essa crtica de laxismo. de se lembrar o caso da central de Millstone42, cujos trs reatores foram sucessivamente parados a partir de revelaes feitas
imprensa em 1994. Essas ocasionaram exames aprofundados da
NRC, mas a crise que a elas se seguiu durou at o fim do decnio.
As autoridades regulamentares so o ltimo baluarte na organizao da segurana; finalmente, esse caso mostra que elas podem
no fazer seu papel por diferentes razes: os conflitos de interesse; a
coluso com o construtor ou o explorador, como no caso do acidente
do DC-10 de Ermenonville43 em 1974 (Eddy et al., 1976), a falta de

42
A crise na central de Millstone, nos EUA foi desencadeada em 1994
pela entrevista, publicada no Times, de um engenheiro da central que encontrou somente esse meio para alertar a opinio sobre o que ele considerava como graves negligncias e entorses s regras de segurana. A NRC
regional, alertada, no tinha dado prosseguimento. Esse foi o incio de um
affaire que durou muitos anos.
43
{> O acidente do DC10 de Ermenonville deveu-se abertura intempestiva de uma porta de carga do avio. A falha no fechamento era conhecida h muito tempo, e numerosos incidentes relativos a mecanismos da
porta eram conhecidos. Alm do mais, um grave incidente precursor, dezoito meses antes, anunciava a catstrofe (quase-acidente de Windsor).

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competncia, como ser visto mais adiante, nos acidentes de superirradiao provocados pelo funcionamento defeituoso da mquina de
tratamento de cncer Therac-25 ou ainda a falta de meios.
JJ

O efeito revelador do incidente

Um dado que o incidente de Davis Besse esclarece e chama a ateno sobre as particularidades do funcionamento organizacional: o
efeito revelador do acidente.
Depois do quase-acidente de Davis Besse, a NRC ordenou central que constitusse um grupo de trabalho interno para analisar as
causas da degradao impressionante da segurana. O relatrio
produzido pelo grupo de trabalho no teve complacncia (Myers,
2002). Ele apontou uma troca de gerenciamento desfavorvel segurana44 no meio dos anos 1990 e um aumento de presses produtivas a partir da implementao da nova equipe de direo.

Mas o construtor, Mac Donnell Douglas, no tinha mudado seu dispositivo de fechamento e a segurana repousava finalmente na vigilncia e habilidade do bagagista, supostamente informado, o que no era o caso daquele que procedia ao fechamento da porta nesse 3 de maro de 1974. As
autoridades regulamentares estavam divididas em relao s restries a
impor ao construtor depois do acidente precursor. Parece certamente que
um gentlemen agrment (acordo de cavalheiros, em ingls no original) foi
feito entre a direo das autoridades regulamentares americanas e Mac
Donnell Douglas. O precursor de Windsor no servira de lio.
44
Somente as aes minimais visando respeitar as restries regulamentares da segurana eram consideradas, as decises eram tomadas sem anlise prvia sobre sua consequncia para a segurana. A implementao do
programa de aes corretivas pedida pela NRC a todas as centrais americanas no estava de acordo, o reator funcionava com componentes essenciais degradados, os problemas no eram julgados graves a priori, a menos
que essa gravidade fosse provada (uma boa poltica de segurana exatamente inversa: os problemas so julgados a priori graves e preciso fazer a
demonstrao do seu impacto fraco).

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Erros repetidos de anlise dos problemas tcnicos (por exemplo, nenhuma limpeza da tampa do ncleo45, nada do programa de
inspeo em servio46), a ignorncia do retorno da experincia industrial local, nacional e internacional em relao aos problemas
ligados utilizao do cido brico, a subestimao do impacto
dos defeitos constatados, associados anlise muito superficial das
causas dos defeitos e a um processo de aes corretivas ineficaz levaram situao que se acaba de descrever. A FENOC tinha, pois,
pesadas responsabilidades na ocorrncia desse acontecimento, tendo deixado, durante anos, os objetivos de produo (e igualmente
de rentabilidade) impor-se s consideraes de segurana. Mas
como explicar que tais concluses no tenham aparecido antes da
descoberta de 2002?
A contrario, o acidente ou o quase-acidente revela os efeitos da
cegueira que a organizao gera insidiosamente ou deliberadamente: pensamento de grupo, iluses coletivas, autossugesto, presses
psicolgicas, etc., aos quais convm acrescentar as tendncias ao
conformismo e autoconformidade dos gestores que os impedem
de tomar posies que os distinguiriam dos colegas, assim como
fenmenos de autocensura, etc. por isso que, como vai se ver depois, fomos levados a introduzir o termo de patologia da organizao quando esses tipos de disfunes so levados ao paroxismo.
Partindo da constatao de disfunes s vezes considerveis, o
analista levado a se interrogar sobre os mecanismos que conduzem a isso. So necessrias situaes crticas para evidenci-las.
Mas, mesmo nesse caso, o inqurito no traz sempre toda a verdade.
A limpeza da tampa da cuba teria permitido que se eliminasse o cido
brico acumulado na origem da corroso.
46
Entretanto, esses controles poderiam ter sido suficientes para detectar
a degradao da tampa.
45

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O acidente e a organizao

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Cai-se, ento, neste enigma: as organizaes geram fenmenos


contraprodutivos no plano da segurana. O investigador, face a situa
es de organizaes supostamente sadias, no deve se deixar levar
pelos discursos cheios de certezas e posies angelicais; ele deve
guardar seu esprito crtico. O caso seguinte vai nos servir tambm
de exemplo.
Os ensinamentos desconhecidos dos acidentes
de radioterapia ligados mquina Therac-25

JJ

Os quatro acontecimentos graves precedentes focalizaram um certo nmero de aspectos comuns que conduzem a esses acidentes:
presses de produo, organizaes demasiado complexas, gerenciamento deficiente, etc., e eles lembram que as organizaes so,
muitas vezes, a sede de fenmenos disfuncionais temveis.
Pareceu-nos til examinar um caso que sai das prticas industriais. O caso de acidentes de superirradiao de pacientes pela mquina de radioterapia Therac-25, nos anos 1980, nos oferece ocasio
de confrontar os ensinamentos industriais queles da rea da sade. Os recentes acidentes de radioterapia na Frana, nesses ltimos
anos, e portanto, vinte anos mais tarde, que mostraram as falhas na
radioproteo dos pacientes, reforam esse interesse.
JJ

Disfunes difceis de serem identificadas

A anlise de seis acidentes graves ou mortais nos Estados Unidos e


no Canad, devidos Therac-25, por Nancy Leveson na sua obra
Safeware (Levenson, 1995) e aquela da Universidade de Paris-Dauphine (Cowan et al., 1999) confirmam a boa fundamentao da
anlise organizacional e de seus ensinamentos. Pode-se, tambm,
observar aqui o quanto a articulao entre o nvel organizacional
local e o nvel macroorganizacional pode ser problemtica, at
mesmo falha e prejudicial segurana, porque a anlise de acidentes foi bem-detalhada nesse ponto.

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A mquina de tratamento teraputico


A Therac-25 era um acelerador linear para tratamentos oncolgicos
de radioterapia. Sua caracterstica era ser inteiramente comandada
por computador. A Therac-25 era derivada da Therac-20 e reutilizava seus mdulos de software, mas, ao contrrio daquela, no era
dotada de comandos e de proteo eletromecnica. A Therac-25
podia liberar seja fluxos de eltrons de fraco poder, seja raios X,
graas adjuno de uma tela posicionada automaticamente diante
do feixe de eltrons, que era levado a uma potncia forte em caso de
escolha desse segundo modo. A escolha do modo de operao se
fazia digitando um simples caracter num teclado.
Nessa poca, seu construtor, a sociedade AECL 47 tinha instalado onze Therac-25 na Amrica do Norte (5 nos EUA e 6 no Canad,
em diferentes centros de tratamento por radioterapia. Instaladas a
partir de 1983, as mquinas aparentemente funcionaram sem problemas at 1985.
Os acidentes
Em 1985, comeou uma srie de acidentes de superirradiao de pacientes em quatro dos centros de tratamento. O quadro mostra a lista.
1

Kennestone, Centro de
Georgia
Oncologia

25 junho
1985

Superdose de
15 a 20.000
rads

Hamilton,
Ontario
(Canad)

26 julho
1985

Superdose de
Grave queimadura da
13 a 17.000 rads paciente, que morreu
de cncer 3 de
novembro de 1985

Fundao
para o cncer

Queimadura grave da
paciente e paralisia dos
braos

47
A AECL Atomic Energy Canada Limited o equivalente canadense do
Comissariado da Energia Atmica (CEA) francs.

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O acidente e a organizao

66

Washington Hospital de
Yakima

Dezembro
1985

Superdose no
conhecida

Eritema desenvolvido
pela paciente;
tratamento continuado
e terminado 6 de
janeiro de 1986

Tyler, Texas

ETCC
Centro de
cancerologia

21 maro
1986

2 superdoses
entre 16.500 e
25.000 rads

Morte do paciente 5
meses mais tarde

Tyler
(2o caso)

ETCC
Centro de
cancerologia

11 abril
1986

Surdose de
25.000 rads

Morte do paciente em
1 de maio de 1986

Washington Hospital de
Yakima
(2o caso)

17 janeiro
1987

Superdose de 8 Morte do paciente em


a 10.000 rads
abril 1987

Quadro 2. Os acidentes de superirradiao devidos Therac-25.

Dos trs primeiros acidentes que aconteceram em trs centros


diferentes, sabe-se pouca coisa. Os tcnicos do lugar no puderam
ou nem sonharam em imput-los a um disfuncionamento da mquina, to grande era a confiana em seu funcionamento. O construtor colocou fora de questo sua mquina, no chegando a reproduzir no laboratrio o que poderia ter se passado.
No caso do quarto acidente (maro de 1986), acontecido no centro de tratamento do cncer de Tyler, Texas, teve-se uma viso precisa das causas ergonmicas que explicam que a superirradiao no
tenha sido detectada e mesmo que ela tenha sido renovada uma segunda vez. O alto-falante no funcionava, e o vdeo estava desligado
na sala de irradiao, isolando assim o paciente da operadora da mquina que, da cabine de comando, no pde ouvir suas manifestaes de dor. E, paradoxalmente, como ela era particularmente hbil,
foi sua destreza em corrigir um erro de digitao no teclado da mquina que desencadeou o disfuncionamento fatal. sua revelia, a
mquina se ps em um modo de funcionamento reputado impossvel de obter (pleno poder do feixe e tela retirada) e enviou seu fluxo

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O acidente organizacional em alguns exemplos

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at a paciente. Mas a operadora no percebeu nada (e no escutou a


paciente se manifestar). Uma mensagem de erro sibilino lhe fez pensar que nada tinha acontecido, e ela renovou seu comando que teve o
mesmo efeito, provocando, ento, a irrupo do paciente fora da sala
de irradiao sob o efeito da dor sentida pela segunda vez.
O radiofsico examinou a Therac-25, mas nada encontrando de
anormal, a mquina foi recolocada em servio. No dia seguinte, os
engenheiros do construtor no puderam reproduzir o incidente e
pensaram num possvel choque eltrico sofrido pelo paciente. Eles
asseguram que a mquina no podia provocar superirradiaes e
que nenhum acidente jamais tinha sido constatado. Todo mundo
estava, portanto, persuadido de seu bom funcionamento.
Entretanto, trs semanas mais tarde, um acidente semelhante
aconteceu no mesmo centro, com outro paciente que sofreu choque
severo. Dessa vez, o radiofsico do hospital conduziu suas prprias
investigaes com a ajuda da operadora e acabou por reproduzir a
anomalia em presena dos engenheiros da AECL. Foi graas sua
obstinao que esse acidente teve um papel decisivo. O construtor
decidiu informar esse dado ao conjunto dos usurios da mquina e
lhes forneceu indicaes que permitissem continuar fazendo-a
funcionar. A autoridade de controle federal, a Food and Drug Administration (FDA), foi advertida pelas autoridades do Texas e, em seguida, pelo prprio construtor. Isso desencadeou a ao, que pode
ser pensada como tardia, do FDA nesse affaire: essa ordenou ao
construtor que informasse todos os seus clientes, que estudassem o
problema e fizessem um plano de aes corretivas. Ela mesma informou a todos os usurios sobre a falha em questo e os riscos associados (o que o construtor ainda no havia feito).
Em seguida ao sexto acidente (janeiro de 1987), a AECL descobriu um outro problema de cdigo de software completamente
diferente dos erros correspondentes aos acidentes do centro de Tyler.

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O acidente e a organizao

So, portanto, muitos bugs de software que minaram a concepo


da mquina, colocando em destaque que os procedimentos das
mquinas no eram suficientemente exigentes. No foi seno em
agosto de 1987 que a AECL forneceu finalmente a quinta e ltima
verso do plano de aes corretivas da Therac-25. O diretor da Division of Standarts Enforcement, Center for Devices and Radiological
Health da FDA pde escrever: A FDA realizou uma reviso intensiva dos softwares e dos materiais da Therac-25. Ns no podemos dizer
com certeza absoluta que todos os problemas do software que poderiam ocasionar doses inadaptadas foram encontrados e eliminados.
Entretanto, estamos confiantes em que as caractersticas de segurana
nos softwares e nos materiais que foram recentemente acrescentados
deveriam prevenir as futuras consequncias catastrficas das falhas.
O exemplo da Thrac flagrante em dois pontos j vistos anteriormente: de um lado, a cegueira do construtor; do outro lado, o
papel essencial e durante muito tempo falho das autoridades
regulamentadoras da segurana.
A resistncia do construtor em reconhecer os defeitos
do Thrac-25 e em trazer solues

JJ

Observa-se, nessa situao, atravs do comportamento da AECL,


construtora da mquina Therac-25, a problemtica da responsabilidade dos construtores e projetistas de sistemas, da sua cegueira,
da sua confiana excessiva frente aos materiais e aos sistemas que
eles conceberam e de sua propenso em colocar a culpa das disfunes apenas sobre os operadores, associados aqui a uma tendncia
de silenciar sobre os casos de superirradiao que tinham sido assinalados. A cronologia das principais interaes com o construtor
mostra que, em um primeiro perodo, a maioria dos atores estavam
convencidos da ausncia de uma superdose (apesar dos sintomas);
o construtor negava a possibilidade de uma disfuno e mascarava

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O acidente organizacional em alguns exemplos

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a existncia de outros incidentes. Muitas irradiaes foram classificadas como tendo causa desconhecida. Tudo isso a despeito de
prejuzos graves para os pacientes e mesmo mortes.
A AECL teve um papel muito negativo, por sua omisso em
explicitar claramente aos usurios que haviam constatado um
acidente ou uma anomalia, que outros usurios tinham igualmente
constatado problemas, ou mesmo negando que tais problemas tivessem acontecido. Essa atitude retardou o reconhecimento coletivo dos perigos da Therac-25. Foi necessria a constituio, com o
apoio da associao americana de mdicos, de um clube de usurios e muitas reunies com o construtor das quais uma em presena de autoridades reguladoras de dois pases para permitir
uma troca de prticas e de conhecimentos sobre os incidentes dessa
mquina e para progredir na implementao de um programa de
correes eficaz. Graas ao clube de usurios, ficou-se sabendo especialmente que alguns usurios tinham eles prprios acrescentado sua mquina controles mecnicos suplementares.
A impressionante resistncia da AECL em reconhecer os perigos
que a mquina apresentava, apesar dos alertas repetidos, obviamente
uma das causas que contriburam para a repetio desses acidentes.
Esses comportamentos podem ser explicados pelo menos em parte
por dois fatores. De um lado, pelas presses comerciais e o temor da
concorrncia, que foram reconhecidos por certos gerentes da AECL, j
que mquinas do mesmo tipo j entravam no mercado. Por outro lado,
pela suposio (muito provvel) de uma forma de defesa coletiva ou de
ideologia defensiva de profisso48, frequente nos projetistas e construtores, que se manifesta por uma negao da realidade, malgrado, aqui,
A expresso ideologia defensiva da profisso foi utilizada pela psicodinmica do trabalho para designar os comportamentos paradoxais, mas
coerentes, que visam controlar o medo que se sente face aos perigos inerentes a certas profisses, permanentemente confrontadas com riscos importantes (construo, nuclear, etc.).

48

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O acidente e a organizao

a indicao de prejuzos aos pacientes: o sentimento da infalibilidade


da tcnica leva recusa de admitir a existncia de problemas.
O que se revelou a posteriori como um risco novo, inerente
aos sistemas tcnicos conduzidos por computadores, foi subestimado dada a confiana excessiva, at mesmo irracional, do construtor
em face dos softwares, que se mostram difceis e mesmo impossveis
de serem testados sistematicamente e nos quais extremamente delicado efetuar anlises de riscos.
Os engenheiros da Therac-2, talvez isolados da comunidade tcnica da informtica industrial, parecem ter ignorado as disposies
da segurana de qualidade dos softwares, e as medidas draconianas
tomadas nessa rea por outros setores industriais49. Mas o exame das
respostas trazidas pelos engenheiros da AECL, depois de cada acidente assinalado, mostra que eles tm tendncia a transferir, prontamente, a responsabilidade das anomalias a uma m utilizao das
mquinas. Particularmente grave a insuficincia do comportamento tico dos agentes da AECL, no dando seno informaes truncadas, at mesmo errneas aos usurios ou se abstendo de inform-los
sobre outros acidentes e problemas revelados ou potenciais.
Autoridades regulamentadoras necessrias para a
resoluo do problema da segurana?

JJ

Contrariamente NRC, que conhecia bem o risco em jogo no caso


de Davis Besse, aqui as autoridades regulamentadoras50 de segurana

Como, por exemplo, na aeronutica, em que sistemas de informtica


redundantes e independentes (pilotagem em 2 sobre 3, projeto separado,
linguagem e estruturas diferentes) eram implantados (trem de aterrisagem do Airbus A300).
50
Entre as autoridades de controle ou autoridades regulamentadoras
de segurana, vamos citar, nos Estados Unidos, a FDA (Food and Drug
49

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O acidente organizacional em alguns exemplos

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sanitrias americanas e canadenses no tinham sido jamais confrontadas antes com o problema dos sistemas inteiramente pilotados por
softwares e no tinham competncia suficiente em matria de segurana de tais sistemas. A sua fraca reatividade se explica em parte por
sua disperso geogrfica e a dos usurios do Therac-25.
O construtor que deveria prevenir o FDA, no o usurio na
origem da constatao. Mas ele no se manifestou, ou o fez tardiamente, depois dos primeiros acidentes que pareciam implicar sua
mquina. Procedimentos oficiais (ou formais) de informao mtua sistemtica no estavam previstos, mesmo em caso de constatao de uma anomalia bvia e prejuzo de um paciente. Por isso, foi
preciso esperar que acontecesse o quinto acidente e a demonstrao
da periculosidade da mquina, para que, enfim, se constitusse um
clube de usurios, que permitiu o encontro de trs entidades organizacionais e institucionais fundamentais dessa tragdia: o construtor e projetista, os usurios, as autoridades de segurana.
As autoridades regulamentares sentiram a gravidade do problema e o efeito nefasto dessa disperso. Elas exigiram a declarao
obrigatria dos casos de acidentes de irradiao pelos prprios centros usurios dos materiais e no mais somente pelos construtores
ou importadores desses materiais, dando-se assim meios mais diretos e independentes dos construtores para coletar um retorno de
experincia de incidentes e de seu poder regulamentar no que diz
respeito radioproteo dos pacientes.
O caso do Therac-25 ilustra, ainda uma vez, o papel absolutamente decisivo das autoridades regulamentares de segurana para
Administration), encarregada dos negcios sanitrios. No Canad, o Departamento de Proteo contra a Radiao (CRPB, Canadian Radiation Protection Bureau) alis, depois de 1 abril 1986, o BRMD (Bureau of Radiation
and Medical Devices). A Autoridade da Segurana Nuclear canadense (Atomic Energy Control Board) teve, tambm, um papel importante.

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O acidente e a organizao

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garantir, no final, o domnio da segurana, em particular quando


as empresas no so suficientemente diligentes. Mas ele mostra,
tambm, as dificuldades particulares ligadas disperso geogrfica
dos sistemas, que torna mais difcil a coleta de informaes sobre
incidentes e acidentes, sua circulao e seu domnio da segurana.
Com um sistema que se estendia por dois pases (Estados Unidos e
Canad), muitas autoridades regulamentares regionais e federais,
muitos centros hospitalares usurios isolados uns dos outros, os
acidentes ilustram, assim, uma problemtica pouco estudada como
tal, ligada disperso geogrfica dos sistemas organizacionais.
O inqurito depois do desmoronamento
da abbada em construo do metr Meteor
JJ

Esse sexto caso se situa parte, mas se revela tambm importante.


Os cinco primeiros casos se referem a acidentes em pases de cultura anglo-sax, nos quais a informao clara, precisa, detalhada e
disponvel uma tradio.
O caso do Meteor se situa no oposto: dados disponveis sobre a
anlise do acidente so muito incompletos a partir do momento em
que se afastam aspectos tcnicos. Trata-se de um caso muito frequente na Frana; isso nos leva indagao sobre a documentao
disponvel para alimentar estudos de caso de acidentes com o objetivo de reflexo, mas tambm de preveno.
A abordagem dos peritos apontados pelo ministrio no caso do
metr em construo Meteor continua fundamentalmente tcnica,
se no tecnicista. Ela deixa totalmente na sombra as bases, as razes
subjacentes, humanas ou organizacionais, dos acontecimentos tcnicos nesse caso, geolgicos. No entanto, muitos fatores que se
conjugavam teriam favorecido uma abordagem organizacional mais
profunda, mas os experts ficaram aqum.

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O acidente organizacional em alguns exemplos


JJ

73

Misso e abordagens do inqurito

O acidente aconteceu quando dos trabalhos de prolongamento da


linha 14 do metr parisiense, chamada Meteor. Depois da estao
Olympiades, o projeto previa a perfurao em galeria, num terreno
constitudo de argila e calcreo grosseiro, de um tnel de circulao e de um novo hall de manuteno. Na noite de sexta-feira, 14,
para o sbado, 15 fevereiro de 2003, a abbada do hall de circulao
em construo desabou em uma das extremidades, e um buraco de
aproximadamente 25 metros de dimetro e de uma dezena de metros de profundidade abriu-se na superfcie. Esse desmoronamento
aconteceu no ptio de uma escola maternal51, o que poderia ter trazido consequncias dramticas se fosse em outro momento, em que
as crianas estavam presentes. Como o inqurito mostrou, as caractersticas inesperadas do calcrio atravessado, a insuficincia de
sustentao nesse lugar e, durante os trabalhos, a ausncia de reao dos atores, que no tiraram as concluses de numerosos sinais
alarmantes no que diz respeito qualidade do calcrio, parecem ter
tido um papel essencial no acidente.
O ministro do equipamento, dos transportes, da habitao, do
turismo e do mar encomendou, pouco depois, ao conselho geral
das pontes e estradas, um inqurito administrativo para complementar o inqurito interno da RATP, o que comum, desde ento,
quando acontece um acidente grave. Ele deveria ter como objeto,
especialmente, as causas desse acidente, a anlise dos papis desempenhados pelo chefe do canteiro52, pelo mestre de obras e pela
51
A estao Olympiades est situada no 13o distrito de Paris, e a escola
maternal onde ocorreu o desabamento fica na rua Auguste-Perret, nesse
mesmo distrito.
52
As noes de matre douvrage (contratante) e de matre duvre
(executante) provm da rea de construo, mas elas foram adotadas para a
realizao de todos tipos de obras. Classicamente, entre as diferentes pessoas

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O acidente e a organizao

empresa encarregada dos trabalhos e de levantar as propostas de


medidas destinadas a evitar novos acidentes desse tipo.
Dois engenheiros conduziram esse inqurito e entregaram, em
junho de 2003, um relatrio final de 14 pginas, bastante sucinto e
centrado nos aspectos tcnicos (Dubois e Rat, 2003) 53. Por falta de
uma slida anlise organizacional, esse relatrio no parece elucidar as causas do acidente.
Um relatrio de inqurito que no permite compreender
o acidente
O essencial do relatrio tem como objeto o prprio fenmeno
do desabamento e explica as razes tcnicas desse desabamento. Os
aspectos organizacionais e humanos no so seno esboados. Entretanto, devido ausncia de erro humano flagrante, o desabamento da abbada do Meteor era especialmente adequado a uma
anlise organizacional aprofundada da segurana em um canteiro
de obras subterrneo.
O relatrio comenta os estudos geotcnicos prvios e mostra a
sua escassez, sem jamais situar claramente de onde vm esses estudos.

JJ

que intervm nos trabalhos, o matre douvrage o que manda, o proprietrio ou no, em proveito do qual a obra realizada; o matre duvre a pessoa que se encarrega de projetar a obra e, eventualmente, dirigir a contratao e execuo dos trabalhos e de propor sua aceitao e seu pagamento. O
matre douvrage define claramente sua necessidade (lista de especificaes)
e se pronuncia sobre a recepo do que lhe dado. Ele define os trabalhos do
matre duvre, que podem ser mais ou menos amplos. Omatre duvre
deve ser independente em relao a qualquer empresa, mas pode preparar as
ofertas e aconselhar o matre douvrage sobre suas escolhas. Matre douvrage
e matre duvre podem ser pesoas fsicas ou jurdicas que realizam as duas
funes de matrise douvrage e matrise duvre.
53
Effondrement sur le chantier Meteor, Pascal Dubois e Marcel Rat (abril
2003), relatrio preliminar disponvel na linha: http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/034000193/0000.pdf.

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O acidente organizacional em alguns exemplos

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Os comentrios dos autores do relatrio so de uma grande impreciso, e os atores que podem ter tido um papel nesse acidente em
um ou outro momento tm um carter abstrato. Por exemplo, durante a perfurao ocorreram deslocamentos na superfcie mais
considerveis que os previstos, e quedas de blocos na pedra angular
da abbada se multiplicaram. A relao entre os dois fenmenos e
as caractersticas do terreno no foi feita. Mas no se sabe como
estava organizado o canteiro de obras, nem quem teria de fazer essa
relao. No se sabe tambm quem teria de alertar aqueles que poderiam tomar com urgncia as medidas de sustentao suplementa
res. Os investigadores mostram uma prudncia excessiva, sem dvida poltica, para apresentar as instncias que participavam do
canteiro de obras, o que impediu toda a compreenso do fenmeno.
Entretanto, como sua misso lhes pedia, os investigadores tentaram analisar os papis e as relaes dos diferentes atores. Mas eles se
limitaram aos papis e s relaes tericas entre atores abstratos que
so o chefe de canteiro, o mestre de obras e a empresa encarregada
dos trabalhos. Eles viam no equvoco em relao s responsabilidades
de cada um deles um elemento de explicao da fraqueza das reaes
dos atores s constataes feitas no canteiro de obras, mas sem aprofundar mais. A organizao implementada pelo mestre de obras para
esse canteiro de obras tambm examinada. A troca do responsvel
pelo controle da obra de engenharia civil, que tinha uma grande experincia em trabalhos subterrneos, por uma pessoa mais jovem,
mencionada. Mas no saberemos em que a experincia de um e a
inexperincia do outro podem ter desempenhado um papel.
JJ

A anlise organizacional ausente

Essa situao no nica nos relatrios franceses de acidentes: neles raramente se encontram informaes sobre as causas humanas
ou organizacionais, seja porque a anlise no foi feita, seja porque
ela no foi relatada.

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O acidente e a organizao

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Constatando o dficit de informaes nesse relatrio e ignorando, na realidade, as razes dessa prudncia excessiva dos investigadores, fica a questo de saber o que eles deveriam ter examinado no
decorrer do seu inqurito. Quais so os pontos da anlise que faltam para a compreenso desse acidente? Chegando a esse ponto, o
leitor j tem uma ideia que poder completar lendo o prximo captulo, no qual ns vamos aprofundar os fundamentos da anlise
organizacional da segurana.
Mas pode-se, ainda assim, avanar: falta, com muita certeza,
aqui a descrio da rede organizacional das entidades que intervieram de perto ou de longe nesse acidente, as interaes entre o pessoal do chefe de canteiro, do mestre de obras, das empresas contratadas, o papel dos peritos de projeto, as modalidades do trabalho,
de conduo e de controle do canteiro de obras, a organizao de
sua segurana em face dos riscos e sua atualizao em caso de novos riscos, etc. Trata-se de questes s quais se responde na maioria
dos relatrios que pudemos conseguir relacionadas a acidentes nos
pases anglo-saxes.
Ter sido compreendido que, de nosso ponto de vista, os fenmenos organizacionais do acidente no canteiro de obras do Meteor
permanecem totalmente enigmticos e que no h seno hipteses
sobre as causas desse acidente (ausncia ou falta de atualizao das
anlises de riscos, falhas de comunicao, etc.). Por isso, este acidente no permite verdadeiramente enriquecer os conhecimentos e
o retorno da experincia geral para a preveno desse tipo de acidentes, mesmo que se possa esperar que os atores implicados tero
eles mesmos extrado deles razes de mudanas.
Concluso a respeito dos casos expostos

JJ

Os cinco primeiros casos que apresentamos mostram a contribuio determinante da anlise organizacional da segurana e do

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O acidente organizacional em alguns exemplos

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uma ideia das condies e dos modos de abordagem necessrios no


plano metodolgico para efetuar tais anlises.
A anlise pertinente no somente a posteriori para elucidar as
catstrofes industriais ou bem antes, sobre os incidentes anunciadores de um possvel desastre; ela se revela fundamental sob a tica
da preveno para prever possveis acidentes graves iminentes,
por pouco que se considerem as lies de acidentes passados acumuladas e sintetizadas graas a esse tipo de anlise. Os exemplos
apresentados ilustram, alis, os aspectos fundamentais dos mecanismos de acidente, as causas profundas dos acidentes, que sero
retomadas e desenvolvidas no captulo seguinte.
O leitor pode estar convencido, desde agora, da importncia de
estudar, de maneira lcida e crtica, relatrios anglo-saxes de acidentes graves, a fim de melhorar sua compreenso dos fenmenos
de degradao da segurana que conduzem aos acidentes, mas
tambm de tomar conscincia da orientao geral das investigaes
tanto dos incidentes como dos acidentes, assim como do total de
detalhes que necessrio analisar. o caso para os cinco primeiros
exemplos examinados neste captulo, para os quais relatrios muito detalhados esto disponveis e, s vezes, igualmente, outros documentos (artigos especializados, artigos de imprensa, resumos de
obras, etc.) assim como relatrios complementares. Voltaremos a
isso no prximo captulo.

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Fundamentos e princpios da
anlise organizacional
Analisar um grande nmero de acontecimentos industriais adversos uma tarefa louvvel e til para a segurana.
Seria ainda necessrio no manter uma abordagem muito emprica, de caso a caso, mas construir uma metodologia de anlise suficientemente geral, que se apoie em conhecimentos emprestados no
s rea mdica e quela das cincias humanas e sociais, como tambm, certamente, s cincias da engenharia e aos conhecimentos
acumulados na rea da segurana. Seria necessrio, tambm, deduzir os princpios e os fundamentos de uma tal abordagem organizacional. Tratar-se-ia de sistematizar os resultados obtidos, de sintetizar o trabalho de anlise sria empreendido h j duas dcadas.
Os puristas exigentes vo encontrar algo a ser criticado nesse
pragmatismo esclarecido. Mas vale a pena correr o risco do ecletismo quando se trata de evitar acidentes e, portanto, de tentar salvar
vidas humanas.
Ns vamos, agora, expor os elementos bsicos sobre os quais se fundamenta a anlise organizacional da segurana que temos desenvolvido.
Na sequncia das pginas precedentes, j havamos assinalado
alguns pontos importantes, notadamente aqueles extrados do
estudo dos acidentes. Vamos retom-los. A anlise organizacional de
segurana se baseia com efeito, de um lado, nos resultados obtidos

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O acidente e a organizao

no domnio dos acidentes, principalmente pelos pesquisadores


anglo-saxes dos quais j citamos os nomes (B. Turner, J. Reason,
C. Perrow, S. Sagan, D. Vaughan, etc.); por outro lado como se
acabou de ver no captulo precedente , na anlise penetrante, detalhada de numerosos acidentes, incidentes ou crises industriais.
Todos esses trabalhos nos permitiram ir alm da noo do erro humano e nos levaram ao interesse pela organizao do sistema sociotcnico como fonte de falhas de segurana e, ao mesmo tempo, de
uma possvel correo, portanto, de preveno de acidentes.
Em compensao, pareceu-nos que, em relao aos mtodos de
investigao, as fontes anglo-saxs relacionadas aos acidentes eram
cheias de lacunas e, em todo caso, no nos satisfaziam. Por isso, a fim
de responder, ao mesmo tempo, a princpios de economia e de eficcia para os tipos de anlise de segurana que nos eram pedidos e de
levar em conta nossa prpria experincia de investigaes, ns tivemos que desenvolver ou pelo menos explicitar uma abordagem especfica nova. Esta, entre outras, no deveria abandonar a ligao com
as pessoas do campo e sua vivncia subjetiva do trabalho, porque, na
quase totalidade dos casos, elas esto na origem da compreenso dos
processos em curso no interior das organizaes. Alm disso, no
poderia colocar entre parnteses o interesse pelas questes tcnicas,
muito presentes nas organizaes que gerenciam sistemas tcnicos,
sobretudo quando se trata de sistemas de alto risco.
Para desenvolver nossos mtodos de investigao e esclarecer
alguns fenmenos humanos enigmticos, foi-nos necessrio utilizar fontes totalmente diferentes54, mais prximas da psicopatologia
54
preciso observar que os relatos de acidentes e a literatura anglo-sax
sobre os acidentes no descrevem, seno raramente, os mtodos de inqurito implementados e, nesses casos raros, eles no nos pareceram totalmente convincentes, nem utilizveis em nosso contexto.

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Fundamentos e princpios da anlise organizacional

81

do trabalho ou ainda da sociologia compreensiva. Voltaremos a


essa questo posteriormente. Essas fontes vieram, ento, completar
as precedentes para constituir os elementos do que havamos estabelecido chamar de paradigma da anlise organizacional da segurana. Um paradigma nem completo nem estabilizado, sempre em
construo, e do qual alguns aspectos so objeto de discusses entre ns.
Neste captulo, ns vamos desenvolver os pontos mais fundamentais da anlise organizacional da segurana que o analista deve
ter sempre em mente: a necessidade de no dissociar a tcnica e a
organizao; o modo de investigao no interior da organizao; a
explorao da organizao e o retorno no tempo; a importncia do
perodo de incubao; a abordagem clnica; a abordagem compreensiva; a abordagem descritiva e os fatores organizacionais patognicos; o diagnstico, o julgamento, a expertise. Vamos tratar deles na
ordem de acordo com a qual o analista deveria, a priori, ser levado a
consider-los no curso de sua investigao. Mas, antes, voltemos ao
que, j h muito tempo, tornou-se nosso postulado de base!
Retorno ao postulado de base da anlise

JJ

Os incidentes, que envolvem a segurana, sejam eles desencadeados


por um erro humano ou por um incidente tcnico, geralmente assinalam, tanto quanto os acidentes, uma situao do sistema sociotcnico com segurana degradada por falhas preexistentes. Estas,
embora tenham, por vezes, um aspecto tcnico, so grandemente
de natureza organizacional. De resto, as situaes so sempre vari
veis, muitas vezes revelia da maioria dos atores. Elas so constitu
das por fenmenos mltiplos e emaranhados, que se reforam ou se
neutralizam: fatos, eventos tcnicos e organizacionais, decises favorveis ou no segurana, defeitos e correes, evolues rpidas
ou lentas das vulnerabilidades e das resilincias.

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O acidente e a organizao

Os fenmenos de eroso da segurana criam muitas condies


latentes desfavorveis (Reason, 1997), elementos de vulnerabilidade
do sistema. O processo de degradao da segurana no nem linear
nem inelutvel: ele pode ser retardado, at mesmo detido, por fenmenos de resilincia no interior da organizao. Quando esses ltimos no so mais suficientemente robustos para se oporem aos fenmenos de degradao, a situao se cristaliza para chegar ao
acontecimento que desencadeado por uma ou muitas falhas diretas. Resumindo: numa situao dessas, todo acontecimento (incidente ou acidente) iniciado por causas diretas, imediatas, tcnicas e/
ou humanas (Erros), mas sua ocorrncia e/ou seu desenvolvimento
induzido, favorecido, precipitado por causas e condies subjacentes
(fatores complexos) organizacionais (Magne e Vasseur, 2006, p. 148).
Alm disso, nessa abordagem, os incidentes e a fortiori os acidentes so, portanto, vistos como os sintomas de um ou muitos
problemas organizacionais que sua anlise permite esclarecer. Segundo James Reason (Reason, 1997, p. 16-17), as causas profundas
dos acidentes esto enraizadas em fatores organizacionais (escolhas
oramentrias, destinao de recursos, etc.), cujo efeito vai se difundir at os postos de trabalho mais prximos da instalao tcnica, tendo como consequncia uma influncia sobre o aparecimento
de aes operadoras arriscadas, degradando a segurana.
Pode-se lembrar, aqui, a declarao do CAIB j citada, mostrando que a definio de medidas corretivas eficazes de melhoria da
segurana passa pela deteco de causas subjacentes, profundas,
que ocasionaram a ocorrncia do evento. Com efeito, Quando os
determinantes da cadeia causal esto limitados ao defeito tcnico e
falha humana, de maneira tpica as aes de preveno de um acontecimento similar futuro so igualmente limitadas (CAIB, 2003, p. 97). E
o CAIB sublinha o perigo dessa abordagem (p. 97): Implementar
essas aes (de preveno) ocasiona um outro erro: crer que o problema est resolvido.

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Alis, as anlises de acidente, igualmente expostas no captulo


1, e, em particular, as investigaes aps o acidente de trens em
Paddington, a perda da nave espacial Columbia e a exploso da refinaria BP de Texas City ilustram a multiplicidade e a complexidade das causas e dos fatores subjacentes que tm um papel na degradao do nvel de segurana de uma instalao. Eles demonstram
que um evento no se deve unicamente a uma combinao de conexes mecnicas de causas. Tudo isso de natureza a incitar
uma anlise alm das causas imediatas quando das investigaes
sobre o acontecimento e a se interessar pelas causas profundas de natureza organizacional (Magne e Vasseur, 2006, p. 148).
A deteco dessas causas profundas e dos fatores subjacentes
exige um tipo especfico de investigao. , entre outras, o que
proposto por uma investigao realizada com a anlise organizacional de segurana. Em funo das demandas feitas ao analista,
essa anlise tenta esclarecer sobre o estado de segurana de um sistema sociotcnico, colocando em evidncia, no interior da organizao, os processos e/ou os fenmenos que influenciam positiva
ou, o que infelizmente mais comum, negativamente. Da prpria
natureza humana e social do objeto a organizao que a anlise organizacional de segurana procura explorar, decorre um certo nmero de suas caractersticas que vamos observar agora.
No dissociao dos aspectos tcnicos
e organizacionais

JJ

JJ

As duas causalidades

Numa empresa que gera riscos, a segurana das instalaes depende, ao mesmo tempo, dos aspectos tcnicos e dos aspectos organizacionais. Mas, como mostraram os exemplos dados no captulo 1,
em matria de segurana, tcnica e organizao esto profundamente imbricadas; elas se ajudam e se completam. A tcnica no se

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impe por ela mesma. As escolhas tcnicas so decorrentes da estratgia da organizao. Mas, uma vez feitas, essas escolhas tcnicas atingem igualmente a organizao que necessrio implementar. Deixemos de lado a necessidade de uma organizao da
segurana, que ns j evocamos, com pessoas que se ocupam disso
especialmente, que avaliam os riscos e as medidas de preveno,
fiscalizam sua implementao, estabelecem e exploram um retorno
de experincia, difundindo seus resultados, etc. Mas, mais prximo do processo, impe-se igualmente a necessidade de um controle permanente das instalaes (com a organizao de equipes de
trabalho permanentes, capacitadas para o tratamento dos incidentes e dos acidentes, etc.), de controles e verificao do bom funcionamento dos dispositivos tcnicos de segurana necessrios em
caso de incidentes, ou ainda do planejamento das operaes de manuteno e do controle das retomadas de produo, etc. Numerosas
operaes a cargo dos operadores apresentam razes tcnicas (por
exemplo, respeito dinmica dos fenmenos trmicos ou hidrulicos) e as restries que a elas se vinculam devem ser respeitadas,
sob o risco de... aceitar o risco de colocar em perigo os operadores,
a instalao e o meio ambiente.
As disposies organizacionais e seu funcionamento efetivo
tm, por natureza, um efeito sobre as instalaes tcnicas, seno,
evidentemente, elas no teriam razo de ser, e a segurana seria somente do domnio da tcnica, o que no o caso. Vimos, por exemplo, no caso do acidente de Paddington, a importncia de dar aos
condutores, ao longo de sua formao, uma informao precisa e
atualizada a respeito dos sinais de risco, de modo a evitar os avanos
intempestivos dos sinais vermelhos, o que no era, decididamente,
sempre o caso. Essa informao, que estava em poder da empresa que
administra a rede ferroviria, era mal-explorada pelos seus detentores e os formadores dos condutores que pertenciam s companhias

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operadoras da rede, ao que parece, tambm no a utilizaram, pelo


menos no caso do condutor do turbotrem55 incriminado.
Na anlise organizacional da segurana, no pelo fato de o
analista focalizar, prioritariamente, as questes organizacionais
que ele pode dissoci-las dos aspectos tcnicos. Na realidade, no se
pode fazer abstrao da tcnica! De imediato, isso apresenta um
problema srio, porque, epistemologicamente, os aspetos tcnicos e
os aspectos organizacionais chamam por duas ordens de conhecimento diferentes.
JJ

A situao desconfortvel do analista

O estudo dos sistemas sociotcnicos apela para dois conjuntos de


conhecimento radicalmente diferentes. De um lado, os conhecimentos tcnicos relacionados s cincias da engenharia e, por outro
lado, os conhecimentos sobre o homem e a organizao que se referem s cincias humanas e sociais. A anlise organizacional se
apoia na abordagem compreensiva que distingue os fatos humanos
ou sociais dos fatos tcnicos e postula, graas a um esforo de empatia da parte dos investigadores, a possibilidade de penetrar a vivncia e a experincia dos entrevistados (Mucchieli, 1996). Essa
anlise supe, portanto, a possibilidade de se apoderar das significaes das quais os fatos sociais so portadores e de poder dar uma
interpretao compreensiva da situao estudada.
Esse um paradoxo fundamental: preciso conservar, ao
mesmo tempo, os dois aspectos tcnicos e humanos por duas abordagens diferentes do ponto de vista terico e conceitual, mas inteiramente complementares nas investigaes. De um lado, os aspectos

A companhia operadora do turbotrem, que foi a causadora do acidente


de Paddington, foi em seguida pesadamente condenada por um tribunal
em razo da m formao de seus condutores.
55

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tcnicos so do domnio da abordagem explicativa, fundada em noes de causalidade e objetividade. Atravs dessa abordagem, procura-se, por exemplo, a explicao racional de um acidente, estabelecendo o encadeamento das causas e dos efeitos (tcnicos e humanos)
que o produziram. Na maioria dos casos, analisando os traos objetivos de que dispe, o analista pode chegar, com o grau mximo de
certeza possvel, a estabelecer uma tal conexo. Por outro lado, os
aspectos organizacionais so do domnio da abordagem compreensiva baseada na noo de intersubjetividade (cf. pginas 101 a 103 e 122
a 125) e, alm disso, de uma causalidade diferente. Aqui muito menos fcil para uma terceira parte como o analista estabelecer, com
certeza, o efeito e mesmo os efeitos combinados de acontecimentos
da vida da organizao em relao s condies de trabalho e atividade de seus membros. Nesse sentido, falar de causas profundas
em relao ao que domnio dos acontecimentos organizacionais
que influenciaram a ocorrncia de um acidente grave pode ser, com
justa razo, contestado. Alguns preferem falar de fatores de influn
cia subjacentes. Mas no menos verdade que somente os interessados podem, por sua palavra, dizer o que foi para eles.
Embora se possa definir as causalidades objetivas estritas no
domnio tcnico (por exemplo, se a vazo de enchimento de um
reservatrio duas vezes mais elevada, esse reservatrio vai se encher duas vezes mais rpido), o mesmo no acontece no domnio
da organizao que decorre muito mais da ordem da compreenso,
das razes e do sentido.
As cincias humanas tm a tendncia de esquecer a tcnica pesada, significativa. Entretanto, o esforo a suportar deve ser proporcional aos riscos tcnicos enfrentados. Graas a seus conhecimentos e a seus estudos (estudos de riscos, etc.), os engenheiros
podem trazer ordens de grandeza em relao aos riscos, permitindo assim definir os esforos em matria de segurana. No quadro
da investigao, eles permitem tambm ao analista definir sua an-

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lise em reao aos riscos importantes e evitar se perder em pistas


falsas. Os analistas sados das cincias humanas tero, sem dvida,
um pouco de dificuldade para focar nos aspectos tcnicos e assimilar a sua linguagem.
Os engenheiros, por sua vez, so formados tecnicamente (eletricidade, mecnica), mas, bem mais raramente e em todo caso, no
no mesmo grau, em segredos organizacionais. Sem dvida, nisso
que pode estar sua principal dificuldade. Porque para os encarregados da investigao, formados tecnicamente, investigar os aspectos
tcnicos, falar sobre eles com o pessoal da organizao no apresenta verdadeiramente nenhum problema. Em relao aos aspectos
organizacionais, mais difcil para eles, porque no se coletam informaes da mesma maneira; necessrio ter conhecimentos em
cincias humanas e sociais para poder implementar os mtodos
apropriados. Por sorte, elementos de conhecimento foram trazidos
da ergonomia, da sociologia das organizaes que geram riscos, sobretudo pelos anglo-saxes.
Atravs de um exemplo simples, a imbricao de aspectos
tcnicos, humanos e organizacionais

JJ

Um exemplo simples, extrado de um caso real de expertise, permite ilustrar essa imbricao dos aspectos tcnicos, humanos e individuais, alis coletivos e organizacionais. Ele mostra, tambm, que
a anlise organizacional pode ser aplicada em diferentes nveis de
complexidade sociotcnica. Em uma empresa, uma equipe de tcnicos, dirigida por um contramestre e um adjunto, encarregada
de trabalhos de manuteno e de renovao de instalaes eltricas
complexas. Dois incidentes graves, tendo ocasionado perdas financeiras significativas, motivaram a realizao de uma investigao
realizada por consultores externos. O pedido foi formulado pelos
empresrios do mais alto nvel, distantes geograficamente do lugar

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de base da equipe. Esses apresentaram os agentes da equipe como


aprendizes, que deviam aplicar estritamente os procedimentos.
Para as tarefas que eles deveriam cumprir, os tcnicos, de acordo
com as prprias palavras dos gerentes, deveriam agir como proco
ou militar!
A anlise tcnica dos incidentes permite compreender o encadeamento dos erros humanos, das falhas e as aes dos automatismos tcnicos colocados em ao. Mas permanecia uma questo
central: por que o jovem operador, novo na equipe, no tinha sido
formado na prtica, informado e secundado na manobra delicada
que lhe tinha sido confiada? E como, alis, explicar o segundo incidente, cujo ator principal tinha sido o contramestre-adjunto, reconhecido, no entanto, por sua competncia e sua experincia?
No decorrer de uma conversa coletiva entre os investigadores e os
membros da equipe, uma discusso irrompeu entre os tcnicos presentes, revelando uma histria dramtica: uma rivalidade intensa
entre o contramestre e o primeiro-adjunto, que tinha envenenado
toda a equipe e levou a uma rixa entre os dois agentes. O clima da
equipe, desgastado, tornou-se mais exacerbado. A nica manifestao e ao da gerncia, que apareceu excepcionalmente no site da
equipe, foi a de substituir o adjunto, e o novato foi a pessoa que se
tornou a causa imediata do segundo incidente. Esse ltimo tinha
acreditado agir para abrandar o clima tenso da equipe, arriscando
sua vida e substituindo um agente, de improviso e precipitadamente.
O agente, na origem do primeiro incidente, tinha, por sua vez, sido a
vtima do clima deplorvel da equipe e no havia recebido o apoio
que deveria receber, ao passo que as comunicaes no interior da
equipe estavam muito frias.
Os fatores humanos, ou melhor, os fenmenos humanos implicados nesses acidentes permitem compreender, em profundidade,
a gnese desses acontecimentos. Mas esses no podem ser isolados

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do modo de gerenciamento do contramestre, demasiado estreito e


autoritrio, e pela ausncia manifesta de intervenes do gerenciamento superior, muito afastado geograficamente e particularmente tolhido por problemas humanos. Assim, na procura de uma
compreenso suficientemente completa dos incidentes, passa-se
aqui, progressivamente, de uma leitura tcnica a uma anlise dos
fenmenos humanos e das relaes humanas de trabalho no interior da equipe e, em seguida, s interaes organizacionais e aos
dficits de comunicao entre a equipe, o contramestre e, do outro
lado, o gerenciamento de mais alto nvel.
JJ

Dados levados em considerao na anlise organizacional

Para fazer uma anlise da segurana, qualquer que seja a natureza


da demanda, deve-se, ento, juntar os dois tipos de fenmenos: tcnicos, do domnio das cincias da natureza; e organizacionais, que
so do domnio das cincias humanas e sociais. Acabamos de ver
que os dois diferem particularmente no que se refere abordagem
da causalidade. O que quer dizer isso no que se refere aos dados?
De fato, a anlise organizacional da segurana se apoia na coleta e no tratamento das duas classes de dados:
dados objetivos, eventualmente quantitativos, tais como a
evoluo dos efetivos e dos oramentos, as mudanas de estratgia concretizadas oficialmente por notas de servio, as
modificaes estruturais da organizao, etc. A anlise leva
em conta igualmente uma cronologia de fatos que descrevem os acontecimentos ocorridos quando de um incidente.
Os dados quantitativos relativos aos fatores humanos,
oriundos de investigaes atravs de questionrios, pertencem igualmente a essa categoria. Relatrios de anlise de
incidente, notas de servio, prescries escritas (procedimentos, escalas de interveno, etc.) podem ser igualmente

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considerados como dados objetivos. Geralmente, os dados


objetivos podem ser rastreados.
dados de natureza subjetiva, isto , resultantes de comentrios, de opinies, de asseres, de apreciaes apresentadas pelos membros da organizao. Na maioria dos casos,
essas observaes e comentrios so argumentados e sustentados56. Eles so compartilhados por um certo nmero
de pessoas, ou trazidos por um indivduo particular (por
exemplo, o lanador de alerta, como ser visto mais adiante). Eles sairam, na quase totalidade dos casos, de entrevistas individuais ou coletivas conduzidas pelos analistas, ou,
no caso de diagnsticos organizacionais, de balanos parciais ou globais ou de anlises de eventos (crises, incidentes
ou acidentes).
Assim, por exemplo, o relatrio do CAIB traz um certo nmero
desses comentrios e apreciaes do pessoal da NASA ou de comisses de peritos, que vm ilustrar, explicitar ou confirmar as anlises propostas ou ainda trazer uma nova dimenso s anlises. Vimos exemplos disso no captulo precedente.
de se notar, tambm, que essa separao entre dados objetivos
e subjetivos no recobre a separao tcnica/organizao que
lembramos anteriormente. Podem existir dados objetivos que dizem respeito vida da organizao (por exemplo, tal ou tal deciso
que se pode indicar etc.) e, inversamente, dados subjetivos que dizem respeito aos aspectos tcnicos (por exemplo, na falta de certezas, opinies, crenas a respeito do funcionamento de tal ou tal
dispositivo, mas tambm apreciaes sobre as dificuldades de utilizao ou de manobra de alguns aparelhos).
56
interessante notar que esse tipo de dados no considerado nos mtodos como a rvore de causas porque no so fatos (CRAM, 1999).

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Entretanto, na anlise organizacional da segurana, fundamentalmente, os dados subjetivos dizem respeito aos efeitos, vividos e
experimentados pelos atores, das disposies, fatores de influncia,
fatos e processos organizacionais de nvel mais alto. Como j dissemos, consideramos que, atravs de sua vivncia e de sua prpria
reflexo individual ou coletiva, os prprios atores se tornam os
mais aptos a indicar as disfunes organizacionais (mas tambm as
resilincias). No entanto, as relaes assim feitas pelos atores no
devem ser tomadas como moeda corrente pelo analista: o seu trabalho instru-las, verific-las, trabalh-las e, por vezes, invalid-las... sempre compreendendo-lhes o sentido.
Explorao na profundidade
da organizao e retorno sua histria
JJ

O investigador deve produzir um diagnstico de menor custo a respeito do funcionamento e das disfunes de uma organizao e,
por vezes, em caso de perigo iminente, sob a presso de tempo. As
presses oramentrias crescentes nas empresas tm, com efeito,
um impacto sobre as exigncias dos comanditrios vis--vis aos
consultores. Como, nessas condies, o investigador pode estabelecer, com meios limitados, um esquema de inqurito para responder
necessidade de examinar, com uma profundidade suficiente, fenmenos situados na profundidade da organizao?
Existem, certamente, casos extremos como aquele das misses
OSART (auditoria internacional organizada pela AIEA) em que
uma equipe numerosa passa, pelo pente fino, um site nuclear durante muitas semanas e de acordo com um cdigo preciso. Mas esses casos so raros e tais inspees, em geral, pouco frequentes.
Como vimos na introduo da obra, o analista ser, de preferncia,
contratado para investigaes que exigem menos recursos. preciso, ento, fazer escolhas entre as pessoas susceptveis de serem

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entrevistadas no inqurito; nem todo mundo se presta a isso, mas


somente amostras representativas dos diferentes departamentos
implicados.
Como chegar a um resultado pertinente e eficaz em um tempo
mnimo? Levantamos a hiptese, comprovada pelos fatos, de que o
pessoal implicado na segurana do sistema sociotcnico detentor
de informaes suficientemente variadas e precisas para orientar o
investigador. Em geral, encontram-se nas organizaes que gerenciam riscos pessoas que tm maturidade suficiente, que, h muito
tempo, muitas vezes se interrogam sobre os problemas colocados e
que so no somente capazes de descrever seu trabalho, mas tambm
de terem uma opinio em relao s razes organizacionais que lhes
criam dificuldades para realiz-lo. O analista ganha um tempo precioso procedendo assim. Ele ser capaz de, particularmente, preparar uma espcie de mapa dos servios e das pessoas desses servios
que devem ser includos na sua investigao e comear sua viagem
em todas das dimenses da organizao. Cada dimenso ser mais
ou menos vasculhada em funo da situao e das necessidades da
anlise. Assim, o analista vai descrever um percurso mais ou menos
longo, mais ou menos complexo em funo do evento ou da situao
a ser analisada, da agudeza dos problemas presentes e em funo da
elaborao e do teste de suas hipteses (cf. p. 119 a 122).
Fundamentalmente, o analista explora a organizao em trs
dimenses: uma dimenso transversal e uma dimenso vertical,
que correspondem s relaes gerenciais ou hierrquicas no interior das entidades; uma dimenso temporal histrica. Vejamos do
que se trata.
JJ

A dimenso transversal

O funcionamento de um sistema sociotcnico implica interaes


entre diferentes entidades. Essas entidades podem pertencer mes-

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ma empresa (departamentos de Produo, de Manuteno, de Segurana, Administrativos, etc.); elas podem ter relaes contratuais (com fornecedores ou empresas terceirizadas); elas podem,
igualmente, manter relaes regulamentares (como entre empresas de risco e suas autoridades de controle). Para gerir o sistema
sociotcnico, todas essas entidades devem se coordenar e se comunicar e cooperar. Considerando o objetivo fixado, neste caso a anlise e a avaliao das vulnerabilidades e resilincias do ponto de
vista da segurana, os investigadores vo estabelecer a rede organizacional: da situao (no caso de um diagnstico) ou que conduziu ao acidente (no caso de uma anlise de evento). Isto , eles
vo elaborar a dinmica das relaes entre as entidades. Essa rede
no corresponde a um organograma porque, de um lado, partes da
organizao podem ser legitimamente ignoradas e, por outro lado,
a rede pode extravasar para fora de uma nica empresa. A rede
organizacional no , fundamentalmente, seno um instrumento, que permite visualizar as interaes entre as entidades. Para
estabelec-la, o analista pesquisa, passo a passo, todos os atores implicados a ttulos diversos numa situao ou num evento, seus organismos de vinculao e, no interior desses organismos, seus gerentes e, em particular, os gerentes seniores encarregados de definir
a organizao do trabalho e as situaes de trabalho. Isso o leva a
construir, empiricamente, para alm das estruturas formais, no
tempo e no espao, a verdadeira rede da situao e do evento.
Durante sua anlise, a comisso Cullen reconstituiu, assim, as
relaes entre o recrutamento e a formao dos condutores de trem,
mostrando sua inadaptao recproca, mas ela mostrou, tambm,
as deficincias, sob o ngulo da segurana, das interaes entre as
mltiplas companhias ferrovirias exploradoras e a nica companhia gestionria da rede ferroviria.
No seu inqurito sobre o acidente do Columbia, o CAIB mostrou como as instncias de segurana das naves eram (demasiado)

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dependentes das unidades de gesto das misses espaciais. O CAIB


estendeu a rede organizacional at o poder poltico que determina
os oramentos da NASA, que, de seu lado, no adaptou seus objetivos em funo da evoluo desses ltimos.
JJ

A dimenso vertical

Numerosas empresas ainda seguem o modelo taylorista, o que se


traduz por uma ruptura muito forte entre aqueles que decidem e
aqueles que efetuam o trabalho. Alm disso, elas so, claro, hierarquizadas. Essas organizaes no desapareceram: o neotaylorismo
ou o ps-taylorismo reproduz essa ruptura, mas desloca e, sobretudo, esbate sua fronteira. A contratualizao do desempenho em todos os nveis reproduz uma relao no igualitria entre as empresas
e, no interior de cada empresa, entre colaboradores. A comunicao
entre os diferentes atores, as formas e os critrios de avaliao do
desempenho, a organizao da coordenao se transferem s unidades de base e, muitas vezes, aos prprios operadores, resoluo das
contradies entre todas as normas e restries que pesam sobre atividade do trabalho e alteram os modos de cooperao entre as equipes e os operadores. Ora, esses modos de cooperao tm uma importncia decisiva para a segurana, notadamente as interaes
entre o que constitui os recursos humanos, isto , o pessoal de campo (os operadores e o corpo gerencial), os peritos e o controle.
A existncia dessa dimenso vertical exige explorar os fenmenos humanos e organizacionais em toda a extenso da organizao. Na anlise organizacional, no , portanto, possvel nem pertinente limitar-se primeira linha organizacional, a dos operadores
de campo encarregados de efetuar as aes imediatas, diretas, sobre
os processos tcnicos, nem mesmo aos gerentes de primeira linha,
pela proximidade. necessrio examinar se algumas disfunes
provm da ausncia de tomadas de deciso ou, pelo contrrio, de

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instrues, de decises tomadas em um nvel mais alto, s vezes, ao


nvel mais alto de todos , que se difundiram na organizao57, e
caram como chuva fina58 (Vaughan, 1997), sem que suas consequncias tenham sido bem avaliadas.
No caso do acidente de Paddington, por exemplo, Lorde Cullen,
examinando a maneira como os pedidos repetidos de modificao
da sinalizao, formulados depois de diversos incidentes por diferentes comisses, jamais traziam resultado, constata que havia, na
zona de Paddington uma cultura do laisser-faire* profundamente ancorada na sociedade de gesto das infraestruturas da rede ferroviria. Uma resistncia inegvel impedia de levar em considerao as solues de melhoria da segurana que pudessem afetar o
desempenho ou a capacidade da rede. O gerenciamento de alto nvel (snior) nada fez para mudar essa situao. De acordo com
Lord Cullen, as deficincias gerenciais ocasionavam um grande nmero de reunies, um grande nmero de discusses, mas no muitas
O CAIB (CAIB, 2003) fustiga as mudanas incessantes que o programa de gerenciamento das misses espaciais provoca: Faster, Better, Cheaper lanado pelo administrador Daniel Goldin nos incios dos anos
90: Goldin concebeu no uma ou duas mudanas, mas uma torrente de
mudanas. Isso no foi uma evoluo, mas uma mudana radical ou descontnua. Como presidente da NASA, ele ocasionou um caos contnuo, contra o qual o programa das navetas espaciais estava desprotegido (CAIB,
2003, p. 105).
A ser igualmente lembrado: O pessoal dos programas das naves e da estao
[espacial internacional] se reencontrava, finalmente, com instrues que um
empregado descreveu como permanentemente inconstantes, inconstantes,
inconstantes. (veja-se a repetio).
58
A expresso inglesa : trickle-down effect, de to trickle: fluir (gota a
gota), gotejar.
* Uma cultura do laisser-faire (deixar fazer) aquela que prega a no
interveno naquilo que os outros fazem. (N.T.)
57

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aes. A ineficcia de grupos de trabalho encarregados da questo


se explicava por uma rotatividade exagerada dos membros que
compunham esses grupos e pela perda do sentido coletivo dos agulheiros por exemplo, o trabalho em comum com o dos condutores (Cullen, 2000).
O CAIB forneceu, tambm, numerosos exemplos de sequncias
de informaes bloqueadas numa estrutura burocrtica como a
NASA. No que se refere particularmente ao acidente da nave Columbia, ele mostrou como, a despeito de fortes suspeitas de um
choque da nave com um fragmento do isolamento, o Grupo de
Anlise de Detritos (Debris Assessment Team) no conseguiu se
fazer escutar pelo chefe da misso e no obteve autorizao para
fazer proceder a um exame das condies da nave antes de sua entrada na atmosfera terrestre. A Comisso mostrou, tambm, o impacto desfavorvel das tomadas de deciso erradas dos gerentes,
quando essas no se apoiam em conhecimentos dos peritos e no
questionam, suficientemente, esses conhecimentos.
Muitas empresas conhecem hoje essa tendncia expressiva: o comit diretor ignora o corpo gerencial de alto nvel muitas vezes experiente, recorrendo a consultores externos quando das reestruturaes, em operaes chamadas de reengenharia.
JJ

A dimenso temporal

Como mencionamos, Barry Turner (Turner e Pidgeon, 1997, p. 7274) postula a existncia de um perodo de incubao de um acidente durante o qual os acontecimentos no so percebidos como
significativos ou no so compreendidos, em razo das falsas hipteses a respeito de sua origem. Da mesma forma, Michel Llory
(Llory, 1998) nos lembra que o acidente no comea com a irrupo
da sequncia acidental ltima; a anlise exige, por conseguinte, recuar no tempo, [...]. A importncia da Histria , tambm, salienta-

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da por Diane Vaughan (Vaughan, 2005, p. 41), que estabelece que


o problema da eroso do O-ring [junta de vedao] que causou a
perda do Challenger e o dos pedaos de isolante que levaram destruio, em pleno cu, do Columbia tm os dois uma longa histria. A
necessidade de voltar no tempo foi sentida pelas duas comisses
de inqurito a propsito das perdas das naves espaciais, que intitularam um captulo do relato sobre elas: Um acidente enraizado na
histria para a nave Challenger (Comisso Presidencial, 1986) e de
maneira ainda mais significativa: A histria como causa, para a
nave Columbia (CAIB, 2003).
A anlise organizacional pede, ento, que sejam examinadas as
condies e os fenmenos de degradao da segurana e que se evidenciem seja as disfunes significativas que no foram percebidas como tal em tempo real, mas que revelam sua pertinncia
depois do acidente no caso de uma anlise de evento, seja o contexto histrico da situao estudada no caso de um diagnstico.
Assim, a comisso Cullen se interessou pela histria do local do
sinal transposto pelo condutor do trem na sada da estao de Paddington, para compreender a m localizao desse sinal e a sua falta
de legibilidade, uma das causas do acidente relatado no captulo 1 e
de numerosos quase acidentes. Ela volta a alguns anos antes, at
deciso da troca de sinalizao geral da entrada e sada da estao,
ocasionada pela deciso de mudar as vias para bidirecional e de aumentar a velocidade dos trens para enfrentar o aumento do trfego.
No que diz respeito ao CAIB, ele analisou os descolamentos do
isolante do reservatrio externo para todos os voos da nave espacial
at a misso fatal e mostrou a degradao da percepo do perigo
desse fenmeno no interior da NASA. O CAIB contextualizou essa
situao estudando os efeitos do programa de gesto dos projetos
implementado no meio dos anos 90 e, em particular, a diminuio
dos efetivos e dos recursos financeiros. Ele mostrou, igualmente,

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O acidente e a organizao

como a direo da NASA tinha negligenciado os resultados das diversas auditorias antes do acidente da Columbia (CAIB, 2003).
No caso do acidente de Texas City, o CSB estudou a maneira
como a refinaria BP levava em considerao os acidentes acontecidos antes da exploso de 2005 e descobriu que ela estava focalizada
nos resultados da segurana do trabalho, fazendo implicitamente
a hiptese de que esta ltima e a segurana industrial respondiam
s mesmas exigncias e tinham resultados inevitavelmente paralelos (US CSB, 2007).
A importncia do perodo de incubao para a anlise
e para a ao

JJ

Voltemos importante noo do perodo de incubao e s suas


implicaes para o analista. Uma das questes mais importantes,
que nos colocamos quando comeamos a nos interessar pela segurana, : O acidente previsvel? Com efeito, levanta-se a questo
de saber se o acidente sobrevm brutalmente como poderia parecer.
De fato, em razo da brutalidade de alguns acidentes de avio, de
algumas exploses qumicas, etc., um exame superficial poderia
confirmar a subitaneidade e a imprevisibilidade do acidente. Se
fosse o caso, as organizaes que geram os riscos e os especialistas
da segurana estariam numa situao particularmente difcil, dada
a impossibilidade de prevenir os acidentes. Eles seriam condenados
a desenvolver dispositivos de segurana sem poder prever a ocorrncia possvel de um acidente.
Seria ento interessante, voltando aos estudos anglo-saxes
(Turner, 1978), descobrir se os acidentes so sempre precedidos de
um perodo mais ou menos longo de degradao da segurana e de
emergncia de alguns perigos. Essa uma oportunidade para toda
a comunidade de especialistas e prticos da segurana, sobretudo
para aqueles que procuram conhecer as organizaes: a chance de

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Fundamentos e princpios da anlise organizacional

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antecipar um acidente muito maior. Esse perodo, que Turner


chamou de perodo de incubao de acidente, caracteriza-se pela
emergncia de sintomas ou de sinais anunciadores de um possvel
acidente e que se pode classificar de maneira simples: sinais fracos
e repetitivos, incidentes menores mas frequentes, incidentes mais
graves, indo at a quase acidentes em relao aos quais os experts
concordam em dizer que faltava pouco para que acontecesse uma
catstrofe. No se pode confundir o perodo de incubao, que
pode ser muito longo, e a sequncia acidental que desencadeada
por um iniciador e que pode ser, ao contrrio, muito curta (por
exemplo, o perodo de incubao no acidente da nave Challenger
pode ser estimado em 13 anos, sendo de 73 segundos a sequncia
acidental, entre queima dos boosters e a exploso da nave).
O exame desse perodo de incubao necessita da referncia a
estudos de riscos para julgar a gravidade dos acontecimentos sintomticos que a se produzem. No caso da nave Challenger, por exemplo, uma probabilidade no negligencivel existia: ocorrer um vazamento nas junturas dos boosters e, consequentemente, um
potencial escape de gs a alta temperatura em direo nave e ao
reservatrio principal. A gravidade caracterizada em funo do
ngulo do jato e do prejuzo possvel que esse jato pode trazer a
uma parte sensvel. Uma anlise teria mostrado que no interior, de
um certo ngulo, o jato poderia muito rapidamente (em algumas
dezenas de segundos, por efeito do canio) perfurar o reservatrio
principal. De qualquer maneira, era possvel mostrar que o reservatrio poderia ser perfurado antes que os boosters se destacassem da
nave. V-se bem aqui a imbricao dos aspectos tcnicos e organizacionais: por que esse estudo de risco, de resto bastante simples,
no foi feito? Cabe ao grupo de todas as organizaes de segurana
fazer esse trabalho.
Se a ocorrncia de um incidente grave ou de um acidente pode
ser considerada como o resultado de um processo mais ou menos

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O acidente e a organizao

longo de degradao, acompanhada de sinais de deteriorao, o leitor pode se perguntar por que esse perodo de incubao no
mais utilizado para interromper o processo, tomando-se medidas
para melhoria da segurana. Infelizmente, muitas vezes os sinais de
deteriorao que aparecem no so percebidos como tal, porque esto em contradio com as crenas compartilhadas no interior da
organizao a respeito dos riscos e da maneira de gerenci-los (Turner, 1978). A gravidade dos riscos se revela ignorada ou minimizada.
Seria possvel, entretanto, objetar que os sistemas sociotcnicos se
encontram quase sempre em um perodo de incubao potencial.
Panes latentes, defeitos tcnicos no dormem no sistema? A organizao no apresenta dficits, fraquezas? E isso revelia do pessoal?
Algo de desfavorvel para a segurana no se mostra sempre incubado? O analista e os peritos e gerentes desses sistemas sociotcnicos
correm o risco de evoluir para uma forma de paranoia, de sempre
encontrar sinais de disfunes inquietantes ou de perigos provveis! aqui que o conhecimento aprofundado dos acidentes, de sua
gnese, assim como de sua dinmica de desenvolvimento, se torna
indispensvel. Do mesmo modo, necessrio contar com os potenciais lanadores de alerta no interior da organizao Da a importncia primordial de garantir uma expresso muito livre quando das
investigaes que visam avaliao da segurana. A experincia
mostra que os membros do pessoal, desde que eles tenham oportunidade para isso, no deixam de chamar a ateno dos investigadores a
respeito dos potenciais inimigos mais ou menos iminentes, das falhas e disfunes organizacionais crticas ou patolgicas. Esses alertas devem ser relacionados aos riscos reais em que se incorre, o que
pode exigir estudos de risco suplementares e, em todo caso, o exame
da resposta trazida ou no pela organizao, como ns veremos
quando tratarmos do diagnstico (cf. p. 1132 a 134).
No fundo, j se pode pressentir, o julgamento de segurana
relativo a um sistema complexo uma operao delicada na qual

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intervm dados de investigao, a experincia dos analistas, os conhecimentos relacionados a situaes organizacionais que redundaram em acidentes e o grau de inquietude e alerta do prprio pessoal. Assim, quanto ao diagnstico potencial do acidente, provvel,
ou mesmo iminente, vo intervir significativamente o medo do
pessoal de campo e suas recriminaes no que diz respeito ao estado da instalao (por exemplo, no caso do acidente de Texas City),
os numerosos alertas formulados por um nvel hierrquico relativamente elevado caso do naufrgio do Herald of Free Entreprise,
cf. p. 116 , as apreciaes do pessoal, relacionadas ao sentimento
de saturao frente s tarefas que lhes possvel cumprir (acidente
da nave Columbia), etc.
JJ

Os lanadores de alerta

Durante o perodo de incubao, o reconhecimento do perigo e as


possibilidades de correo que disso decorrem so atestadas pelo
fenmeno dos lanadores de alerta. Na maioria dos casos, uma
pessoa isolada, ou um pequeno grupo que ocupa na organizao
um lugar privilegiado com acesso aos problemas de segurana, tenta alertar as autoridades da organizao para que elas tomem decises. De fato, examinando um grande nmero de acidentes, confirmamos a existncia, quase sistemtica, desses lanadores de alerta,
que teriam permitido evitar o acidente se tivessem sido escutados.
Muitas vezes, ocupam um posto de responsabilidade, o que d um
peso particular a seu alerta. Eles podem tambm ser considerados
como fatores importantes de resistncia.
A ttulo de exemplo, ilustrando a existncia de lanadores de
alerta, vamos considerar a histria da senhora Forster, diretora de
produo e de segurana da companhia First Great Western, que
ns destacamos no relatrio sobre o acidente de Paddington (Cullen, 2000, p. 117 e 118).

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O acidente e a organizao

Essa histria constitui uma verdadeira saga. A Sra. Foster escreveu diversas vezes aos responsveis pela companhia Railtrack a
gestora da rede ferroviria na Wester Zone, para pedir solues
eficazes para os riscos de avano de sinal vermelho nas vizinhanas
da estao de Paddington. Ns vamos resumir os episdios mais
marcantes dessa saga.
Depois de um novo avano do vermelho do sinal SN 10959,
no dia 6 de agosto de 1998, a Sra. Forster escreveu, no final
de agosto de 1998, uma carta ao Sr. Wilkinson, responsvel
pela produo, que havia recentemente constitudo um grupo de trabalho a respeito dos problemas de sinalizao. Ela
perguntava qual ao seria tomada por esse grupo de trabalho para atenuar o risco elevado apresentado por este sinal.
O Sr. Wilkinson respondeu que ele esperava concluses de
um relatrio sobre esse problema num futuro prximo e que
isso garantiria que solues eficazes poderiam ser implementadas. De fato, nenhum relatrio aconteceu, e o Sr. Wil
kinson mudou de posto em setembro de 1998.
A Sra. Forster escreveu em seguida, no dia 22 de dezembro
de 1998, ao Sr. Melanophy que deveria dirigir um novo grupo de trabalho a respeito do assunto ultrapassagens de sinal vermelho. A responsvel se referia a um srio problema
de m leitura dos sinais pelos condutores na regio de Pad
dington. Ela acrescentava lcida: Eu no creio que as escalas
de tempo desse grupo de trabalho sejam suficientes para diminuir riscos to patentes. O Sr. Melanophy lhe prometeu
uma avaliao completa dos riscos. Quando de sua reunio
com um grupo de gerenciamento da segurana, (no dedi59
O stimo desde a modernizao da infraestrutura ferroviria na regio de Paddington em 1993.

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Fundamentos e princpios da anlise organizacional

103

cado especificamente aos sinais vermelhos), no dia 16 de


dezembro, esse ltimo tinha anunciado sua inteno de pedir ajuda ao escritrio de consultores W. S. Atkins para estudo do problema.
Em uma carta do dia 23 de fevereiro de 1999, dirigida Sra.
Forster, o Sr. Melanophy escrevia: Outorguei procurao a
W. S. Atkins para que ele examine a sinalizao de Paddington
em Ladbroke Groven, e esse exame dever acontecer nos prximos meses. Mas nenhum contrato foi feito com o escritrio
de W. S. Atkins. No houve, de fato, nenhum estudo! O Sr.
Melanophy deixou a regio no dia 4 de maio de 1999.
O Sr. Mc Naughton, substituto de M. Wilkinson, que estava
presente na reunio de gerenciamento de segurana do dia
16 de dezembro de 1998 e tinha aprovado a proposta do Sr.
Melanophy, no anotou essa proposta e, mais tarde, no levou em considerao a ausncia de ao. O sr. Holmes, por
sua vez, substituiu o Sr. Mc Naughton em maro de 1999.
Jamais foi informado da inteno de se fazer um contrato
com W. S. Atkins, para analisar os problemas de sinalizao
da regio de Paddington.
No dia 9 de junho de 1999, quase um ano depois da sua primeira carta, a sra. Forster escreveu, de novo, ao Sr. Holmes,
dessa vez para assinalar que a Railtrack havia prometido
uma anlise maior da sinalizao. Ela escrevia particularmente: Eu estou seriamente preocupada porque, depois de
todo esse tempo (passado em um certo nmero de reunies durante as quais eram discutidos os mtodos para diminuir os
avanos de sinais ao vermelho), pedem-me que examine uma
soluo para um problema analisado de maneira especfica depois de um acontecimento singular. Se continuamos dessa maneira, cada problema ter sua prpria soluo, mas essa vai

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O acidente e a organizao

provocar um novo risco. Ela no recebeu resposta sua carta.


O Sr. Holmes, mais tarde, vai afirmar comisso de inqurito que ele no estava a par da misso dada ao grupo criado
pelo Sr. Wilkinson um ano antes, mas que a maioria das
questes de sinalizao teriam sido retomadas e examinadas
pelo novo grupo de trabalho que ele mesmo havia criado em
seguida a uma iniciativa no plano nacional e que se dedicou
a esse trabalho desde junho de 1999. Para ele, no parecia que
os problemas pudessem ter sido perdidos de vista60.
O vero de 1999 se passou em reunies do novo grupo de trabalho sem que nenhuma deciso tivesse sido tomada, at o novo avano do vermelho do sinal SN109, no dia 5 de outubro e a catstrofe
que se seguiu.
Pode-se pensar que, no caso do acidente de Texas City, o escritrio de consultores Telos teve um papel de lanador de alerta que,
ainda que tardiamente, teria evitado, se tivesse sido escutado, a exploso da refinaria.
No caso do naufrgio do Herald of Free Enterprise, foram os capites de balsas que tiveram o papel de lanadores de alerta junto
direo de sua companhia, a companhia de ferry-boats Townsend,
para assinalar um certo nmero de disfunes da organizao de
segurana e, muito particularmente, a ausncia do indicador lumi-

60
Uma das dificuldades da Sra. Forster era discernir o grupo de trabalho
pertinente para responder s suas questes. Com efeito, pelo menos quatro grupos trabalhavam mais ou menos paralelamente sobre as questes
dos sinais de passagem ao vermelho. A esse respeito, em uma de suas cartas, ela pedia ao Sr. Holmes, entre outros, esclarecimentos quanto s diferentes atribuies dos diversos grupos de trabalho. A comisso Cullen
nota que a proliferao de grupos que se ocupam de temas semelhantes
ocasiona confuso. Membros de um grupo pensavam, erroneamente, que
algumas questes estavam a cargo de outro grupo.

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Fundamentos e princpios da anlise organizacional

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noso do fechamento da porta dianteira dos ferries, crucial no plano


da segurana e do risco de naufrgio (Llory, 1999). Da ponte de
comando dos navios, a posio da porta no era visvel. Os capites
pediam que a indicao do fechamento fosse deslocada para o nvel
da ponte de comando, o que foi recusado pelos diretores na terra.
No dia 6 de maro de 1987, o Herald of Free Enterprise soltou as
amarras e levantou ncoras com a porta dianteira aberta revelia
do comando do navio, o que ocasionou a morte de 188 pessoas e
muitos feridos. O relatrio do inqurito (Departamento de Transportes, 1987) comenta sublinhando: Se a sugesto pertinente de
que indicadores luminosos fossem instalados tivesse recebido, em
1985, a considerao sria que ela merecia, seria pelo menos possvel que eles tivessem sido colocados nos primeiros meses de 1986,
e esse desastre teria sido evitado.
Abordagem clnica e Abordagem compreensiva

JJ

Chegado a esse ponto, o leitor pode, igualmente, pressentir que os


acidentes e, portanto, tambm a segurana colocam em jogo
diferentes instncias da organizao, diferentes estratos dessa organizao e diferentes nveis de expertise. Acabamos de ver, com efeito, que eles implicam as pessoas encarregadas da direo das instalaes tcnicas, mas tambm os analistas de risco, os responsveis
pela segurana, etc. Ns vemos que a anlise organizacional exige
que a organizao seja explorada em toda sua profundidade, em
toda sua estrutura e mesmo que se recue no tempo. Mas como fazer
(isso) de maneira mais precisa? Como apropriar-se disso, ento,
para desenvolver a anlise organizacional da segurana? J evocamos, diversas vezes, o recurso palavra do pessoal, em todos os
nveis da organizao (gerenciamento snior, gerenciamento de
primeira linha, pessoal de campo). Mas como suscit-la e recolh-la com o mximo de garantia de transparncia e autenticidade?

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O acidente e a organizao

Tais so as questes que o analista deve se fazer agora e s quais ns


vamos trazer alguns elementos como resposta.
JJ

A anlise organizacional: uma abordagem clnica

Em primeiro lugar, a anlise organizacional considera a situao estudada em sua singularidade. Assim, o CAIB se inclinou, durante
longo tempo, sobre as interaes que resultaram na falta de tomada
de deciso do gerenciamento da misso da nave Columbia quanto
obteno de uma melhor imagem, de uma viso mais precisa da asa
danificada (CAIB, 2003). O CSB, por sua vez, examinou, em detalhe,
a gesto da segurana na refinaria da BP em Texas City para mostrar
que os gerentes tinham seu foco na segurana do trabalho (preveno dos acidentes de trabalho) e abandonavam ou ignoravam a segurana industrial (segurana dos processos) (US CSB, 2007).
Em seguida, para buscar as especificidades e as singularidades
da situao a estudar, uma anlise organizacional no pode fazer
economia de uma investigao de campo ou, no mnimo, da utilizao de dados oriundos do campo. A esse respeito, interessante
notar que, sem a presena do prmio Nobel de fsica Richard Feynman na comisso de inqurito presidencial relacionada ao acidente
da nave espacial Challenger (no dia 28 de janeiro de 1986), que insistiu em encontrar o pessoal de campo nos sites da NASA, a investigao teria podido apoiar-se somente nos alvitres e opinies dos
gerentes de diferentes nveis sem contactos aprofundados com
os engenheiros de base e os tcnicos da NASA (Feynman, 1988) e
talvez passar ao largo das causas reais do acidente.
A anlise organizacional muniu-se, para a coleta de dados, sobretudo dados de entrevistas, de um arsenal metodolgico do qual
damos a seguir um apanhado. Alm disso, a anlise do caso singular se apoia num conjunto de conhecimentos sados, em particular, do estudo de numerosos outros casos singulares para diag-

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Fundamentos e princpios da anlise organizacional

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nosticar as patologias ou vulnerabilidades e a solidez da organizao.


O diagnstico preparado ao longo da anlise por um jogo de idas
e vindas contnuas entre constataes (dados coletados), hipteses
(julgamentos frente s constataes) e procura de novos dados
(para validar ou invalidar as hipteses). Quando de uma investigao, o analista deve mostrar dvida, esprito crtico e, constantemente, interrogar de novo sua prtica: (Meu nvel de escuta suficiente? Minha atitude apresenta um bom grau de empatia? Eu no
teria feito uma comparao demasiado rpida a uma situao j
conhecida? Etc.).
Enfim, vimos na introduo da obra que uma anlise organizacional, seja para uma investigao de acidente, seja para um diagnstico de situao, no pode se desenvolver seno se ela se torna o
objeto de uma demanda, se possvel consensual no interior de uma
organizao. Essa exigncia um elemento primordial para reunir
as condies de uma interveno eficaz. Assim, a implementao
de uma anlise organizacional possui todas as caractersticas do
que se chama habitualmente abordagem clnica.
JJ

Uma construo progressiva da anlise

Encontra-se somente o que se procura! Uma anlise organizacional


no se resume em uma aplicao rigorosa de um mtodo bem-azeitado. Ainda que ela se apoie num conjunto de conhecimentos, os
conhecimentos de segundo plano, na contribuio dos acidentes
industriais, nos aspectos metodolgicos, etc., a anlise sobretudo
um percurso balizado por hipteses a construir e a confirmar ou
anular e guiada, no por esquemas ou grades de anlise preconcebidas e fechadas, mas pelas informaes coletadas. Esse percurso
feito de idas e vindas (ver o que precede) pontuados, entre outros, por um olhar crtico a respeito dos dados coletados, que permitem que o diagnstico seja elaborado e refinado medida que se
avana na anlise.

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O acidente e a organizao

Mas esta tambm uma coconstruo do analista e do pessoal


da organizao. Com efeito, para ns, o analista no visa registrar
passivamente o que os membros da organizao lhe dizem sobre a
segurana ou sobre a organizao para, em seguida, restitu-la. Investido, implcita ou explicitamente, de um objetivo de domnio
ou pelo menos de melhoria da segurana, suas interaes com os
membros da organizao, no quadro do inqurito, visam ajud-los
a construir e a dizer sua verdade sobre a segurana e sobre a organizao, verdade da qual eles no tinham necessariamente total
conscincia; verdade sem dvida parcial e diferente segundo seu
lugar na organizao. A perspectiva do analista mais aquela de
uma maiutica que a de uma fotografia.
Como proceder, por exemplo, para mergulhar na profundidade da organizao? necessrio, evidentemente, passar pelos
membros da organizao. impossvel ter uma viso eficaz sem
passar por eles. Esses ltimos esto frente do analista, que no
pode, num tempo limitado, descobrir tudo sozinho a partir de documentos ou no campo. Por outro lado, o analista no est desamparado porque, quando ele solicita s pessoas que falem do seu trabalho, efetua-se um deslizamento. A experincia mostra que, no
momento das entrevistas, passa-se insensivelmente de um discurso
sobre o trabalho de todos os dias e o posto de trabalho (o que interessa particularmente aos ergonomistas) a um discurso sobre os
aspectos mais macroscpicos que dizem respeito ao funcionamento da organizao e o que nele se percebe. Desliza-se, muitas vezes,
sem parar; o pessoal no pode se impedir de relacionar seus problemas de trabalho a problemticas mais amplas que dizem respeito
organizao e, em primeiro lugar, organizao do trabalho, dos
departamentos ou servios, das relaes entre departamentos, etc.
O analista se beneficia com essa tendncia.
No movimento entre falas sobre o trabalho pessoal e falas sobre
a organizao, o analista descobre problemas, sua natureza, sua

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Fundamentos e princpios da anlise organizacional

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amplitude e sua gravidade potencial e se entrega a uma investigao


mais aprofundada. Ele procede por camadas, aprofundamentos sucessivos, abandonos provisrios, voltas para trs, generalizaes
prudentes. a que reside o fundamento da prtica da anlise organizacional. Graas, tambm, a comparaes entre as falas de diferentes equipes entrevistadas ou a comparaes entre equipes de
departamentos diferentes, o analista constri progressivamente
uma representao, uma viso da organizao. O analista completa as entrevistas sobre o trabalho com anlises de incidente (se
que ele no comeou assim). Ele interroga as pessoas as mais diversas, no somente aquelas que esto diretamente relacionadas ao
incidente, ele entrevista tambm seus pares.
Mas quais podem ser os critrios que permitem a interrupo
da investigao clnica? At onde aprofundar? Obrigado pelos
meios limitados do inqurito e com a preocupao da eficcia, o
analista faz a escolha de explorar as pistas que parecem as mais
prometedoras em matria de melhoria da segurana. No h verdadeiramente critrio de interrupo bem-definido de anlise clnica, se no a dupla convico do analista:
de que a viso da organizao qual ele chegou lhe parece
suficientemente pertinente e equilibrada;
de que os diferentes atores com os quais ele tem de se haver
encontraram a via do debate sobre as pistas para o progresso
da segurana.
Sua experincia e seus conhecimentos em matria de acidentes,
de disfunes organizacionais e de segurana lhe permitem assegurar que todas as problemticas especficas foram bem-abordadas; que sua viso da organizao no comporta lacuna pelo
menos para o campo de estudo correspondendo demanda ; que os
sinais e os sintomas que correspondem a fatores organizacionais patognicos (tais como sero definidos posteriormente) ou a fatores

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O acidente e a organizao

resilientes identificados esto bem-identificados e so significativos; que ele considerou outros fatores importantes para a segurana e justificou no os reter e no os explorar. Mas, de qualquer
modo, vo permanecer zonas de sombra que ele no pode ou no
julgou oportuno investigar!
JJ

A abordagem compreensiva

Ns j mencionamos, muitas vezes, que para ns a anlise organizacional deveria ser baseada numa abordagem compreensiva. Embora
ns j tenhamos revelado um pouco as razes disso (cf. p. 117 a 119),
o leitor pode ainda se perguntar em que consiste uma tal abordagem.
A necessidade de uma abordagem compreensiva na anlise organizacional acompanha o estatuto importante conferido s informaes subjetivas (cf. p. 101 a 103). Assim, os empregados da NASA,
que afirmam trabalhar com o revlver sobre a tmpora (CAIB,
2003, p. 134) expressam com fora a presso existente na organizao em relao aos plannings e sentida por eles, o que nenhuma
informao objetiva, at mesmo quantitativa, pode evidentemente
traduzir. Da mesma forma, quando o agulheiro declara comisso
de inqurito, depois da coliso de trens em Ladbroke Grove, que se
um condutor no para com o sinal de trnsito ele que deve ser censurado (Cullen, 2000, p. 95), ele informa, ao mesmo tempo, sobre
a destruio do coletivo de trabalho entre agulheiros e condutores
e sobre a atitude isolada dos agulheiros61 que no se sentem responsveis pela segurana da circulao de trens.
Para chegar a esse tipo de dados subjetivos e a outros lembrados
anteriormente sobre o trabalho como razes, opinies, crenas, o
sentido dado vivncia, etc. , preciso, evidentemente, entrevistar

61
Do ponto de vista metodolgico, coletar uma informao de um ator
permite elaborar uma hiptese que exige um trabalho de validao.

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Fundamentos e princpios da anlise organizacional

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as pessoas. Somente elas podem nos dizer o que vivem no seu trabalho, de que maneira elas vivem esse trabalho, a que atribuem
suas dificuldades, o que elas sentem e pensam dele. A entrevista
individual ou coletiva com o pessoal o dispositivo de base para
uma aproximao compreensiva das situaes de trabalho e das situaes organizacionais. As entrevistas so compreensivas na
medida em que os investigadores se esforam para entrar na compreenso que os atores tm de seu trabalho e da vida comum, rotineira da organizao.
No entanto, no suficiente, evidentemente, propor-lhes diretamente a questo. Trata-se de proceder a entrevistas ditas compreensivas, em um quadro e em circunstncias bem-definidas,
com protocolos precisos, prprios para liberar a fala e a garantir
sua autenticidade e fiabilidade. Os pormenores dessas tcnicas de
conversao vo alm do quadro restrito desta obra, mas o analista
que necessariamente chamado a implement-las deve conhec-las (Kauffmann, 1996). Na prtica, as condies ideais so, s
vezes, difceis de serem cumpridas; elas dependem do contexto da
interveno, do tempo disponvel. O analista levar isso em considerao na utilizao e interpretao dos dados assim coletados.
A competncia e o savoir-faire, a habilidade do analista62 nessa
rea e sua trajetria pessoal, sua relao com os atores confrontados
com os riscos tm um papel importante na qualidade da anlise.
Porque, nessa fase da anlise organizacional, o analista deve se impedir de impor sua prpria verdade ou qualquer verdade acadmica
em relao s situaes e aos acontecimentos concretos investigados. Ele deve, de modo especial, evitar compar-los intempestiva A variedade de situaes de investigao encontradas seria justificativa para uma obra completa sobre esses aspectos prticos da anlise organizacional da segurana.

62

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O acidente e a organizao

mente a situaes ou a acontecimentos j encontrados e dos quais


ele desvendou as causas. Atravs de todos os tipos de precauo, ele
deve evitar induzir respostas para suas questes ou levar a dizer o
que ele gostaria de ouvir. Essa uma posio tanto mais difcil de
manter quanto, muitas vezes, os solicitantes se dirigem a ele tendo
em vista o que eles sabem do seu percurso passado.
O analista vai se esforar por se manter neutro, com uma boa
dose de empatia: sua atitude deve ser, antes de tudo, totalmente aberta e de escuta. Mas uma escuta ativa: se julgar til para o inqurito,
o analista vai pedir aprofundamentos, vai relevar contradies nos
relatos apresentados por diferentes entrevistados, etc. Ele vai utilizar tambm sua experincia e seus conhecimentos para intervir
com discernimento, para voltar ao essencial no dilogo e abordar
temas que os entrevistados no abordam espontaneamente. E,
como j se teve ocasio de dizer, isso no vai impedi-lo de manter
seu senso crtico63 sempre em alerta!
Somente depois disso, aps a passagem pelo crivo da crtica e
muitos recortes, ele vai proceder a uma anlise sobre a maneira
como as diferentes pessoas ou grupos de pessoas entrevistadas
compreendem a segurana, sua organizao (ou tal ou tal evento).
Evidentemente, o analista enfrenta riscos assim procedendo: h
uma parte de arbitrrio na sua maneira de proceder, e ele pode se
deixar manipular. Mas, para minimizar os riscos, ele implementa
as precaues necessrias (por exemplo, compor grupos de entrevista especficos ou adaptados situao estudada, atribuir as entrevistas a diversos investigadores, utilizar protocolos rigorosos,
etc.). Nessas conversas, ele ter necessidade de informaes tcnicas

A dificuldade para obter todas essas qualidades no decorrer da investigao convida, alis vivamente, a constituir uma equipe de analistas
com formao e caminhos profissionais diferentes.

63

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para poder entrar novamente na lgica dos atores e, ento, preciso


tambm que lhe sejam explicados esses elementos pelos tcnicos.
Fundamentalmente, o analista levado a utilizar dois tipos de dados j assinalados tcnicos, de um lado, sociolgicos e humanos
de outro. Largamente tributrio da fala humana, no lhe interditado bem ao contrrio se apoiar tambm em dados objetivos se
ele pode dispor deles (documentao, observaes, etc.) e relacion-los com os dados das entrevistas.
A abordagem descritiva e os fatores
organizacionais patognicos

JJ

O analista, depois de ter explorado a organizao com os mtodos


que se acabou de ver, acumulou dados. Ele no pde, verdadeiramente, explorar a totalidade dos aspectos organizacionais, mas somente
aqueles contidos no campo de anlise relacionada segurana, definido em unio com os atores; contudo, ele obteve elementos srios
para a compreenso das disfunes e resilincias organizacionais,
como tambm de suas origens e fatores de influncia subjacentes.
Agora ele deve colocar seus dados em ordem, em um relato coe
rente, traduzindo uma interpretao64 to clara quanto possvel da
situao na qual se encontra a organizao do ponto de vista da segurana ou outro caso de demanda traduzindo uma compreenso
dos fatores organizacionais que tiveram um papel decisivo na gnese
de um evento grave. Como descrever todos esses elementos? Como
vamos ver, o analista entra, ento, em uma fase de descrio que de
uma grande importncia: a redao do relatrio de investigao.
64
A anlise, por fora do mtodo empregado e pelas necessidades do inqurito, j reduziu o conjunto de hipteses possveis a respeito do estado da
organizao a um subconjunto. O analista vai propor uma que lhe prpria
e a mais adaptada ao objeto de demanda de interveno que lhe foi feita.

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JJ

O acidente e a organizao

A descrio densa

A anlise de uma situao requer a elaborao de uma descrio


detalhada, no somente dos fatos, mas tambm dos elementos subjetivos e culturais. O clima da organizao, a vivncia do trabalho e
suas dificuldades pedem comentrios, apreciaes dos atores (gerentes, peritos, pessoal de campo) sempre impregnados de uma certa subjetividade: sob essa condio que se pode atingir o sentido
que tm para os atores as situaes organizacionais da empresa.
essa descrio detalhada, que ns chamamos aqui, segundo os termos do antroplogo Clifford Geertz (Geertz, 1998), a descrio
densa. Ela construda a partir da explorao das dimenses fundamentais da anlise organizacional que j vimos anteriormente.
De maneira geral, mesmo que se trate de uma anlise de evento ou
de diagnstico organizacional, necessrio articular dados objetivos
e dados subjetivos (mas integrados de maneira crtica). A descrio
densa relativa anlise de um evento grave no se limita ao estabelecimento de uma cronologia da sequncia incidental (ou acidental).
Ela inclui, tambm, o perodo de incubao do acontecimento (Turner, 1978) e precisa e articula as causas profundas, organizacionais, a
partir das causas diretas, imediatas do acontecimento (erros humanos e/ou defeitos tcnicos). O relatrio de Lorde Cullen sobre o acidente de Paddington uma perfeita ilustrao disso.
No caso de um diagnstico organizacional, trata-se da apresentao detalhada das vulnerabilidades (e das resilincias) do sistema
sociotcnico e de suas causas profundas e organizacionais, numa
perspectiva dinmica, isto , em termos de evolues (agravamentos,
degradaes, melhorias, reforos positivos). O diagnstico se apoia na
histria do sistema sociotcnico (fatos marcantes, incidentes, crises,
mudanas tcnicas e gerenciais, etc.). Essa apresentao no uma
simples enumerao mais ou menos ordenada de causas, de vulnerabilidades ou de disfunes organizacionais ou ainda de pontos fracos

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Fundamentos e princpios da anlise organizacional

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e de pontos fortes , como essas listas de causas que parecem agradar particularmente aos engenheiros. Trata-se de uma descrio articulada na qual a influncia recproca, mtua, os reforos ou as compensaes dos fatores so analisados em relao com os riscos e os efeitos
humanos e organizacionais correspondentes. a descrio densa que
permite descrever a dinmica e a complexidade das interaes entre
os diferentes atores e as diferentes entidades da organizao. As citaes judiciosamente tiradas das entrevistas do vida aos atores e sua
vivncia, atenuando assim o carter abstrato do relatrio.
Mas a descrio densa traa a prpria histria da investigao.
Os resultados da anlise dependem, em parte, da maneira como ela
se desenvolveu e preciso retraar seu caminho, a comear pelo caminho da demanda: Quem formulou a demanda inicial? Em que
termos? A quem o analista se dirigiu sucessivamente? Quem participa da equipe de analistas, etc.? A seguir, o caminho da investigao
merece ser exposto, com suas restries, suas tentativas, as interrogaes dos investigadores, as diferentes hipteses e incertezas, as
zonas de sombra o que constitui uma diferena essencial em relao aos mtodos habituais para compreender um evento ou uma
situao e os avanos decisivos.
JJ

O relato depurado

Em uma segunda etapa, o analista deve fazer uma sntese de seu


trabalho apresentando um relato curto, uma descrio depurada, que extrai o sentido da anlise, em particular as articulaes
entre fenmenos e fatores de influncia e suas tendncias de evoluo. Ele no retm seno o essencial necessrio compreenso de
um incidente grave ou de uma situao organizacional. O relato
depurado d a interpretao mais provvel para o analista.
Essa descrio tem, sobretudo, um interesse pragmtico. Ela deve
facilitar a comunicao dos resultados e o debate final com os atores
da organizao e os comanditrios da anlise. Ela orientada pelos

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O acidente e a organizao

objetivos da demanda inicial feita aos investigadores. Estamos aqui


numa fase de sntese. Para explicar de forma simples, trata-se de responder questo: O que se deve pensar de tudo isso? Evitando os detalhes65 que perturbariam a compreenso global, trabalhando a retrica sobre o sentido66, ela deve tornar mais inteligvel e mais clara,
quando da restituio, a apresentao dos elementos importantes,
justificando, se necessrio, uma ao futura de melhoria da segurana. Ela vai apresentar as especificidades ligadas ao incidente grave ou
situao da organizao de acordo com a demanda inicial , os
fatores importantes em ao e sua articulao e vai colocar em evidncia, na medida do possvel, os aspectos dinmicos de reforo ou,
ao contrrio, de compensao entre esses fatores. E sobretudo ela incluir um diagnstico e um prognstico sobre a segurana, como
veremos a seguir. Enfim, preciso chamar a ateno sobre a importncia de tornar aceitvel, por uma redao apropriada, ao comanditrio e mais geralmente empresa, a mensagem que o analista quer
passar. Se no, este corre o risco de ter trabalhado em vo.
Os fatores organizacionais patognicos: lxico do relato
ou lista de verificao?
JJ

Os fatores dos quais se trata aqui so variantes descritivas de alto


nvel, muito sintticas, que permitem representar globalmente um

A passagem da descrio densa ao relato depurado uma operao delicada, em parte no caso da investigao de acidente. Durante essa transio, preciso ficar ao abrigo da acusao de fazer erros retrospectivos. Conhecendo o fim da histria, preciso evitar, numa descrio simplificada
que s apresenta o cenrio retido, dar a impresso da inevitabilidade, de
desenvolvimento mecnico e fatal do acidente. Este no , e de longe, como
j se disse, o objetivo dos investigadores preciso tambm apresentar todas
as vias de recurso que no foram utilizadas pela organizao.
66
Isso remete, entre outras, a questes clssicas da tica da expertise,
cuja discusso vai alm do quadro desta obra.
65

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certo nmero de fenmenos observados que pertencem todos a


uma mesma categoria. Esses fatores so qualificados de patognicos na medida em que eles correspondem a uma degradao organizacional que ocasiona fenmenos desfavorveis para a segurana.
A noo de fator organizacional patognico (FOP) tem origem na
analogia mdica aplicada s organizaes, na linha das reflexes de
James Reason (1993) sobre os patgenos residentes nos sistemas
tcnicos. Os FOP que ns definimos so tirados empiricamente da
anlise dos acidentes, com essa constatao de que so encontrados
como fonte organizacional de falhas locais especficas que constituem seus sintomas. O FOP um conceito cmodo que resume ou
sintetiza uma categoria de fenmenos de processos mais locais. Por
exemplo, a insuficincia da cultura de segurana, a insuficincia ou
ineficcia do retorno da experincia so fatores patognicos que vamos encontrar na maior parte dos acidentes, mas que, em cada um,
se modulam de forma especfica. Como elaborar esses fatores?
De fato, os fatores organizacionais patognicos resultam, por
um processo de induo, de uma remontagem a partir de variveis
de nvel mais baixo os sintomas com a finalidade de lhes dar um
sentido. O que vem primeiro, evidentemente, so os sintomas que o
analista observa.
Tomemos um exemplo. No quadro de sua poltica de preveno, as empresas de risco colocaram em ao o que se chama de
sistemas de retorno de experincia (REX). O REX considerado
como um processo essencial no gerenciamento da segurana. Entretanto, seu funcionamento e a considerao efetiva de seu enfoque so muitas vezes criticveis. Alm disso, o retorno da experincia deve ser objeto de uma verdadeira poltica, determinada e
dotada de meios suficientes para ser eficaz. A implementao de um
REX comporta muitas etapas, indo de sua organizao e sua dotao de meios tcnicos e humanos coleta de incidentes especficos,

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O acidente e a organizao

difuso de informao e implantao de medidas corretivas e


preventivas. Ele interfere com outros fatores organizacionais tais
como as presses de produo (reduo de custos) e a complexidade organizacional (que pode ocasionar, por exemplo, perdas de informao no interior da organizao). Os incidentes no tratados,
os relatos insuficientes de incidentes, as aes corretivas que no
so implementadas ou so ineficazes, a falta de acompanhamento
do avano das aes corretivas decididas pelos gestores so sintomas de um mau funcionamento do REX. Os sintomas so mltiplos, e o leitor vai encontrar inmeros deles nos exemplos de acidentes que apresentamos no captulo 1.
No caso do acidente de Paddington, por exemplo, a ineficcia
quase completa do retorno da experincia em relao ao avano
dos sinais vermelhos precursores dos acidentes e sobre os prprios
acidentes um exemplo concreto disso. O fato de que os riscos de
transposio do vermelho no eram assinalados ou o eram apenas
de maneira fraca quando das formaes dos condutores e que as
decises de aes corretivas de uma amplitude suficiente no eram
jamais tomadas so reveladores de uma disfuno do retorno da
experincia numa organizao fragmentada. A ao do lanador de
alerta que pertence ao quadro de gerentes, como a da Sra. Forster
cf. p. 114 a 116), no conseguia fazer avanar as decises. As recomendaes das comisses de investigao dos acidentes precedentes tambm no eram aplicadas ou o eram de maneira insuficiente.
Com base nas anlises de acidentes, colocamos em evidncia
um certo nmero de fatores organizacionais patognicos fundamentais que so encontrados, de maneira muito regular, nas anlises sob vocbulos vizinhos. Ns vamos citar abaixo alguns particularmente notveis:
presses produtivas excessivas;
falta ou ineficcia do retorno de experincia;

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insuficincia ou inexistncia da cultura de segurana;


complexidade, obscuridade ou inadaptao da organizao;
fragilidade de organismos de controle;
ausncia de atualizao dos estudos de risco.
Essa lista no evidentemente limitativa e pode ser formulada
de maneiras ligeiramente diferentes (Magne e Vasseur, 2006, p. 163,
Pierlot et al, 2006). Os analistas podem tambm apelar a outros
fatores pertinentes tanto quanto necessrio.
Como utilizar esses fatores organizacionais patognicos? De
incio, na descrio de um evento ou de uma situao organizacional, para qualificar uma categoria de disfunes organizacionais.
por isso que ns escolhemos tratar desse tema com a abordagem
descritiva. Isso permite uma maior clareza de linguagem para utilizar conceitos globais que falem s pessoas das empresas de riscos
e, sobretudo, no caso do nosso exemplo, isso permite retomar um
processo globalmente falho (o REX), que preciso melhorar no seu
conjunto (Dechy e Dien, 2007; Dechy et al, 2008). Nesse sentido, os
fatores organizacionais patognicos poderiam ser considerados
como os elementos de um lxico a ser usado no relato sinttico que
conclui a anlise organizacional da segurana.
Pode-se, tambm, fazer uma outra utilizao dos fatores organizacionais patognicos, durante a fase de anlise clnica. Entretanto, deve-se tomar precaues! A pesquisa dos fatores organizacionais patognicos durante a anlise clnica no deve ser um fim
em si mesmo e pode mesmo levar o analista a passar ao lado das
verdadeiras questes. Na abordagem que ns preconizamos, ele
deve procurar, sem a priori, os sinais ou sintomas eventuais das
disfunes organizacionais fora de qualquer lista de verificao
predefinida. O analista pode, todavia, utilizar esses fatores organizacionais patognicos como proteo, para verificar que sua anlise
no se esqueceu de examinar alguns processos ou fatores organizacionais essenciais.

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O acidente e a organizao

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O resultado do trabalho de investigao:


diagnstico, julgamento, expertise

JJ

Todo o trabalho de anlise concludo por um diagnstico organizacional, seja sobre as causas profundas do evento, seja sobre a situao organizacional em termos de segurana, seja sobre sua evoluo possvel ou provvel colocando em evidncia as insuficincias
que devem ser corrigidas.
Os diagnsticos concernentes organizao, suas falhas e disfunes, ou at mesmo s suas patologias notadamente quando
alguns fatores patognicos, que contribuem para degradar a segurana, atingem um paroxismo, como as presses de produo nos
casos mencionados anteriormente devem ser feitos colocando em
perspectiva a variedade e a intensidade dos riscos que ameaam o
sistema sociotcnico, o pblico e o meio ambiente. O diagnstico
deve, necessariamente, considerar igualmente as resilincias das
organizaes: pontos fortes, propriedades que permitem atenuar,
at mesmo neutralizar, os riscos potenciais suplementares enfrentados quando, particularmente, as exigncias em matria de produtividade, de rentabilidade e de lucratividade crescem. Entre outros, todo diagnstico deve evidentemente considerar as medidas
tomadas de toda natureza, para compensar os fatores patognicos,
as precaues especficas implementadas quando a segurana tende a se degradar.
O grau de conscincia do estado da organizao e de suas dificuldades e da cultura de segurana dos gerentes e dos peritos no
o menor fator a se integrar anlise. Os investigadores desconfiaro de alegaes do tipo: Tudo est sob controle. Os problemas esto
resolvidos. Tudo vai bem. Nada acontece de extraordinrio.
O diagnstico se revela ser um julgamento. Ele no pode decorrer de consideraes puramente lgico-dedutivas, seguindo modalidades, regras que o tornavam semelhante a uma estrutura algo-

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Fundamentos e princpios da anlise organizacional

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rtmica. O diagnstico no o resultado da aplicao estrita de um


procedimento. Ele exige uma implicao, um investimento dos
analistas. Na realidade, os analistas se engajam ao emitir um julgamento que se apoia em argumentos e esboado pelas descries
densas e depuradas. O diagnstico igualmente o resultado das
tenses e das discusses, at mesmo das controvrsias no interior
da equipe dos analistas. Ele tende a ser to equilibrado quanto possvel, mas ditado em parte pela experincia e pelos conhecimentos
da equipe. Devido a isso, todo diagnstico deve ser colocado em
debate, para avaliao e validao ao mesmo tempo pelos atores encontrados quando da anlise e pelo comanditrio da interveno.
Enfim, a elaborao do diagnstico coloca a questo do papel e
da posio dos analistas e de sua possibilidade de recuo e reflexividade frente situao estudada (Dien et al, 2007). Se eles esto
demasiado prximos da situao (por exemplo se so empregados pela empresa objeto da anlise) no tero sua viso limitada?
Podero eles construir a rede organizacional no seu conjunto? No
tero eles tendncia a limit-la em sua esfera de controle e isso tanto mais quanto eles seriam submetidos a presses ou a certas formas de censura hierrquica? Alm disso, a cultura da eficcia, muito presente nas empresas, no ter tendncia a interromper a
anlise nas causas para as quais medidas de melhoria imediata podero ser prescritas? Enfim, os prprios interesses dos analistas
(como, por exemplo, a sua preocupao com a carreira, o temor de
melindrar os comanditrios) podem afetar a anlise se eles os impedem de aprofund-la em certos setores da organizao. Porque
zonas cegas da organizao podem esconder maneiras de falha. As
organizaes tm, muitas vezes, temas tabus que no podem ser discutidos, porque fazer isso seria colocar em questo o moral da organizao e a imagem que ela tem de si mesma (Sagan, 1994). Sobre isso,
insistimos em que, mesmo que a anlise tenha podido se desenvolver de modo satisfatrio, a maneira de apresentar os resultados,

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O acidente e a organizao

sobretudo no texto depurado, deve ser trabalhada de modo a torn-los audveis e aceitveis pela empresa. Uma boa dose de diplomacia
necessria aos investigadores para terem chance de serem ouvidos. Sua posio interna ou externa em relao empresa constitui
aqui uma diferena maior. Mas, a despeito das precaues e dos
savoir-faire desenvolvidos pelos investigadores, estes podem se chocar com uma forma de negao da realidade, de recusa dos resultados do inqurito, por parte do comanditrio ou de alguns dos
membros mais altos da hierarquia. Resta ainda aos investigadores o
dever ltimo de manter sua posio e de no ceder s injunes
de eufemizar at mesmo de apagar a agudeza e a gravidade dos resultados obtidos.

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3
Algumas questes
no resolvidas
O paradigma organizacional no est gravado na pedra. O mrito
da abordagem, desenvolvida e ilustrada nos dois captulos precedentes, fazer emergir novas questes a respeito da segurana e da
preveno de riscos acidentais. Essas questes permanecem, na
maior parte do tempo, na sombra, na face oculta das organizaes.
A anlise organizacional leva a abrir e/ou a nutrir debates latentes
ou enterrados nos estratos complexos das organizaes... e nos segredos do gerenciamento.
Uma longa marcha se apresenta. Entretanto, desde j nossos
trabalhos parecem iluminar a rota e mesmo lanar algumas luzes
sobre as zonas obscuras da segurana industrial.
Um mtodo que requer conhecimentos
de segundo plano

JJ

Como j se ter sido compreendido, a anlise organizacional da


segurana no um mtodo que se desenvolva de maneira linear e
quase algortmica, apoiado numa bateria de indicadores e de procedimentos ou procurando caracterizar os comportamentos individuais. Partindo do fracasso que se revela pela chegada repentina
do acidente, procedendo por crculos concntricos, seu objetivo

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O acidente e a organizao

esclarecer os diferentes nveis de conflitos que atravessam a empresa: presso produtiva versus segurana, projetistas e organizadores
versus utilizadores e agentes de campo, os que decidem e os produtores versus autoridades de controle. Seu mrito heurstico favorecer a evidncia dos diferentes interesses que esto sob tenso na
empresa, depois de avaliar de qual maneira as contradies e os
dficits de arbitragem contribuem para instaurar e perenizar as
condies de degradao da segurana propcias aos acidentes.
Enquanto mtodo emprico, seu rigor repousa, principalmente,
na competncia do analista. Coloca-se, ento, a questo de saber de
onde ele extrai sua expertise e, por consequncia, sua legitimidade.
Trs categorias de conhecimentos de segundo plano necessrios devem ser consideradas. H, de um lado, aspectos ligados ao domnio
da tecnicidade da investigao e experincia nas questes peculiares s investigaes obstculos, vieses e limites inerentes opacidade das organizaes, ambivalncia da posio dos quadros de
alto nvel em relao gesto conjunta dos imperativos de segurana e de produo, aos discursos convenientes, interesses polticos e
econmicos, etc. H, de outro lado, o conhecimento aprofundado dos
acidentes, que fornece, por recorrncias e analogias, um conjunto de
hipteses iniciais quanto aos fatores contributivos que preparam ou
precipitam o acidente. Entre esses fatores, preciso considerar, de
modo particular, a eficcia ou as falhas organizacionais do dispositivo da segurana. H, enfim, o conhecimento das problemticas organizacionais clssicas nas indstrias de risco: por exemplo, os conflitos entre segurana de um lado e disponibilidade ou produo do
outro; as tendncias de gesto que desenvolvem a vontade de tudo
controlar, a propenso que consiste em representar o que quantificvel e a ignorar os sinais no formais ou os dados puramente qualitativos; as presses econmicas, de produo, e as presses regulamentares; os aspectos ligados s evolues internas e externas: a
conduo da mudana, a pilotagem de curto prazo em ambiente
incerto, as reconfiguraes organizacionais incessantes, etc.

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Algumas questes no resolvidas

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Um mtodo alimentado pelos debates

JJ

Parece evidente que um tal conjunto de conhecimentos, que deve


ser permanentemente experimentado e reconstrudo para ficar
atualizado e pertinente, no poderia ser o apangio de um nico
especialista, mas somente de uma equipe multidisciplinar. A composio de uma tal equipe, reagrupando formaes e percursos individuais muito diversificados, deve prever debates contraditrios
internos, a fim de que a equipe, de certa maneira, esteja altura da
complexidade da organizao estudada. sobre esta base que reside, em grande parte, a robustez da anlise, mesmo que o processo
de investigao no aparea como estabelecido antecipadamente.
Alguns debates, ainda vivos e no arrematados no seio do coletivo
Chaos, merecem ser assinalados para evidenciar o fato de que o mtodo organizacional no um mtodo fechado sobre si prprio, mas
que est sempre em processo de aprimoramento e desenvolvimento.
Um primeiro conjunto de debates gira em torno da possibilidade de estender o uso da anlise organizacional da segurana a outros campos, como aqueles da disponibilidade e da fiabilidade. Do
ponto de vista do mtodo de anlise organizacional, algumas pessoas pensam que no existe diferena fundamental quando a finalidade da anlise orientada para a segurana ou quando ela tem
como objeto a disponibilidade. Outras pensam que os nveis de
reflexo sobre esses dois domnios de aplicao so, em muito alto
grau, distintos e heterogneos para que a anlise organizacional da
segurana possa ser declinada como anlise organizacional de disponibilidade. Essa distino tem como objeto menos a tcnica de
coleta de dados propriamente dita que a interpretao dos resultados, a natureza das recomendaes e a receptividade dos que decidem vis--vis a essas duas preocupaes geralmente contraditrias
como a segurana e a disponibilidade.
Um segundo conjunto de debates tem como objeto a qualificao possvel do estado de uma organizao que comporta riscos em

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O acidente e a organizao

termos de normalidade ou de patologia. Esse debate leva a muitas


questes. Em primeiro lugar, alguns questionam a legitimidade
que teria um mtodo que se apoia sobre a anlise a posteriori dos
acidentes, para dirigir um olhar avaliativo a respeito de uma organizao que no foi objeto de um acidente. Essa acusao , por
vezes, sustentada pelo espectro do vis da retrospeco, susceptvel
de afetar a interpretao das causas do acidente. A este respeito,
sem negar a possibilidade de um tal risco, os defensores da anlise
organizacional da segurana constatam a partir de um nmero
muito grande de acidentes que os sintomas de disfuncionamento
so geralmente macios, permanentes, que eles se acumulam e que,
nessas condies, a interpretao pode se efetuar alm de qualquer
dvida razovel. Em segundo lugar, coloca-se a questo de saber se,
a partir da anlise organizacional, possvel dizer a priori alguma
coisa sobre a previsibilidade ou no de um acidente. Se, no que se
relaciona filosofia, a diferena entre o conceito de normal e de
patolgico discutvel, no menos verdade que essa distino
apresenta um interesse heurstico (por menos se leve a analogia
mdica adiante). Estudos de origem sindical ou sociolgica, que
atestam formas graves e recorrentes de disfunes organizacionais,
podem revelar um estado patolgico da organizao, da mesma
forma que alguns ndices detectados pela anlise organizacional,
tais como uma sucesso no tratada de incidentes graves ou uma
cultura macia de recusa, ou ainda a presena de lanadores de
alerta ignorados ou mesmo perseguidos.
A anlise organizacional considera, contudo, que existe um
continuum entre as organizaes normais e as disfuncionais e patolgicas, mesmo se, em ltima instncia, possvel que no exista
uma organizao totalmente normal quando se toma uma definio da normalidade como um estado que estaria isento de qualquer
disfuno. A normalidade seria, ento, um estado ideal que jamais
atingido. Pode-se aceitar a ideia de que um acidente pode ocorrer

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Algumas questes no resolvidas

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em qualquer estado, mais ou menos so ou doentio, mas que sua


possibilidade vai crescendo, quando a organizao migra gradualmente do normal para o disfuncional. igualmente possvel considerar que o que patolgico menos o fato de estar numa situao
gravemente disfuncional em um determinado momento de sua
histria do que a permanecer. Sobre essa base, o que interessa ao
analista compreender em que uma organizao se situa mais ou
menos perto do polo normal ou do polo patolgico e em que direo ela evolui no tempo.
Um mtodo que pode esclarecer
zonas obscuras

JJ

Em todas as consideraes anteriores (feitas) nesta obra, admitimos,


implicitamente, que os aspectos susceptveis de comprometer o desempenho das empresas no domnio dos riscos industriais so da
ordem de processos diversos (erros, inadequaes, disfunes, ignorncias, etc.); esses processos so, por natureza, no intencionais e
tm, como corolrio, consequncias no desejadas pela organizao.
Ora, como constatamos, os relatos de acidentes apresentados
sucintamente guardam todos uma parte obscura. Algumas zonas
de obscuridade correspondem, claro, ao resduo de inquritos e investigaes necessariamente limitados, mesmo quando bem-conduzidos. Faltam-nos, por exemplo, testemunhas que permitam
compreender por que, em alguns casos, as autoridades de controle
demoraram a reagir: no caso em foco, da central de David Besse, a
tibieza da NRC face s violaes pelo operador (FENOC) das regulamentaes em vigor, ou ainda o caso da autoridade sanitria
americana (FDA) que interditou o emprego da Therac-25 somente
depois do quinto acidente...
Outras zonas de obscuridade traduzem freios culturais e polticos, estimulados por riscos comerciais ou financeiros, ocasionando,

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O acidente e a organizao

por exemplo, correes tcnicas insuficientes do DC-10 depois do


quase acidente de Windsor em 1972 (cf. p. 72) ou a recusa da direo da companhia de ferry-boats Towsend em instalar um dispositivo para melhoria da segurana que os capites das balsas (cf. p.
116). julgavam necessrio. Os riscos podem ser, tambm, de natureza miditica. Assim, o cuidado discutvel para no alarmar a opinio pblica provocou a no divulgao do relatrio completo sobre o inqurito da ASN e da IGAS com relao aos acidentes de
radioterapia de pinal (ASN, IGAS, 2007), impedindo assim debates e reflexes de peritos que sempre so proveitosos para a segurana sanitria. Enfim, outras zonas de sombra so, explicitamente, o fruto de uma opacidade voluntria.
No interior das empresas, um primeiro conjunto procede de
um paradoxo que afeta os gerentes: seja sob a cobertura do REX
inerente s anomalias e aos incidentes internos, seja de uma lgica
do progresso contnuo, ligada qualidade, ou ainda do desejo de
construir uma organizao autoaprendiz, o pessoal de campo
vivamente encorajado a reunir uma soma de informaes que reflitam a realidade, tal como ela se apresenta efetivamente, com seu
lote de desvios de todo tipo em relao ao que prescrito e supostamente aplicado. Mas, por outro lado, o gerenciamento pressionado pelas autoridades de segurana para garantir que ele no transgride as regras, ou para justificar as infraes adotadas, em suma, a
demonstrar a conformidade com o que esperado, a fim de que no
seja questionada a atribuio que outorgada organizao em
matria de autocontrole. Presos entre duas exigncias uma de
transparncia, outra de conformidade , os gestores devem gerenciar essa tenso, ainda que tenha que ocultar, conscientemente, algumas dificuldades do exterior. Assim, no raro observar que os
gerentes, confrontados com pessoas que, em total boa f, levantam,
de novo, problemas perturbadores, adotam uma atitude dissuasiva que consiste em proferir: Eu no posso deix-lo dizer isso. Dizendo isso, eles apontam diversos argumentos: risco de presso
suplementar da parte das autoridades de segurana em razo de

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Algumas questes no resolvidas

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uma aplicao muito estrita, restritiva, da regulamentao; agresso imagem da empresa e mesmo criao de risco para ela, etc.
Um degrau alm, alguns inquritos ps-acidentes permitiram
esclarecer a sorte que, muitas vezes, tinha sido reservada, nas organizaes, s pessoas em posio de alerta: marginalizao, difamao, ameaas pessoais, demisso.
Mas, para alm desses dilemas que do ritmo vida das empresas e que at um determinado ponto fazem parte das regras do jogo,
existe verdadeiramente todo um gradiente de zonas obscuras: algumas relativas s arbitragens entre segurana e produtividade,
outras inerentes aos vnculos de dependncia entre autoridades de
segurana e estabelecimentos controlados e, outras, enfim, que
atingem a vertente da delinquncia, que vai da tolerncia banal at
o cinismo calculado.
Desde que se admite que os atores so influenciveis, instados e
interessados, submetidos a influncias diversas, preciso tambm
considerar que eles so fracos e falveis. Um certo nmero de questionamentos convergem em direo aos dirigentes, tendo por objeto suas competncias e sua exemplaridade. At que ponto os gerentes podem ainda ser capazes de bom desempenho em matria de
anlise e de deciso, submetidos que so a fortes restries: objetivos inacessveis ou que procedem de uma viso de curto termo,
diktas* da gesto em detrimento da reflexo, rotatividade (turnover**) desenfreada, etc.? Em que medida eles podem dar prova de
exemplaridade, sabendo que o processo organizacional nesse contexto
(ascenso rpida, paraquedismo) promove, s vezes, aqueles cuja
tica mnima?

* Diktat: termo alemo Diktat significando exigncia absoluta, imposta pelo mais forte, sobretudo nas relaes internacionais. (Traduzido
de Larousse, 2012). (N.T.)
** Turnover: troca ou renovao do pessoal de uma empresa (idem). (N.T.)

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O acidente e a organizao

Algumas empresas no deveriam mais ser consideradas como


vtimas dos acidentes que a se produzem. Quando, depois dos acidentes, os projetistas de equipamentos so colocados no banco dos
rus em termos de reatividade e de transparncia em relao aos
problemas identificados, nem sempre isso os coloca em vantagem.
Lembremos aqui do caso da AECL, projetista do Therac-25, cujos
engenheiros durante muito tempo rejeitaram a prpria hiptese de
um erro de concepo, omitindo assinalar os incidentes, mentindo
deliberadamente quanto aos acidentes dos quais eles tinham conhecimento e recusando-se a implantar as correes necessrias. A
partir do momento em que os contextos comerciais vo alm de
um limite, a tica das empresas que pode vazar gua por todos
os lados.
Alguns autores anglo-saxes, valendo-se de muitas investigaes realizadas na indstria qumica e petroqumica, consideram
que preciso romper com a noo ideolgica que estabelece que os
acidentes no poderiam, por definio, ser o resultado de crimes
cometidos pelas corporaes (Corporate crime). O acidente de Bhopal ilustra perfeitamente essa problemtica. Da o conceito de crime ecolgico, entre outros.
Pressente-se que as reorganizaes (fuses, aquisies, cesses,
externalizaes, etc.) exacerbam as lgicas exclusivamente financeiras, instauram rivalidades entre estabelecimentos, induzem os
grupos de competidores, estimulam as ideologias carreiristas, favorecem a rotatividade, dissuadindo os tomadores de deciso de um
engajamento de longa durao, fixam objetivos e preconizam dispositivos de motivao (objetivos fixados), que conduzem a compromissos que so ou podem se tornar contrrios s exigncias da
segurana a mdio ou longo prazo. Em um mundo em que, de um
lado, os controles e as responsabilidades podem ser perfeitamente
frustrados pelos deslocamentos das empresas, por sociedades de
fachada e etc., e que mostra, por outro lado, um tropismo em dire-

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Algumas questes no resolvidas

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o judicializao, bem provvel que, aps a noo de acidente


organizacional, a noo de crime (crimes contra a segurana, safety
crimes, crimes contra o meio ambiente, environmental crimes) poderia se impor de uma maneira ou de outra (Pearce e Tombs, 1998).
Um mtodo que no saberia
ser o apangio somente dos peritos
JJ

porque estuda os acidentes que a anlise organizacional da segurana se permite elaborar um julgamento sobre as organizaes
analisadas. Mas o ponto de vista dos acidentes no o nico possvel. Outros pontos de partida existem para conduzir uma anlise
das organizaes. Os analistas que praticam a anlise organizacional da segurana tm, ento, um permetro restrito no interior do
qual eles procuram sustentar e assumir um julgamento sobre as
condies que conduziram a um acidente que poderia se repetir.
Esse julgamento tanto mais consistente quanto a interveno efetuada, a coleta de dados, as hipteses, as interrogaes e os questionamentos so estabelecidos em comum entre analistas e seus interlocutores. Alm desse permetro operacional, o ponto de vista
dos analistas ainda legtimo, mas ele no poderia, sozinho, chegar
a um julgamento sobre a organizao estudada na sua globalidade,
no sem compartilhar, de outros pontos de vista, outras abordagens e outras lgicas.
Estamos convencidos de que a anlise organizacional da segurana traz conhecimentos sobre a vida das organizaes como nenhuma outra anlise poderia faz-lo. Isso decorre de muitos aspectos. H, de um lado, a capacidade de essse tipo de anlise vincular-se
metodologicamente ao ponto de vista da tcnica e, ao mesmo tempo,
ao ponto de vista humano, sem diluir um no outro. Por outro lado,
e diferentemente das auditorias e dos estudos de fiabilidade que
produzem resultados expressos em termos de desvios em relao a

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O acidente e a organizao

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um referencial* ou a resultados quantitativos, a anlise organizacional da segurana produz diagnsticos elaborados, articulados e
comentados, com suas riquezas e certamente suas insuficincias.
Os ensinamentos tirados dos acidentes autorizam um julgamento,
por parte dos peritos, ao mesmo tempo objetivo e subjetivo. em
parte graas a esse componente subjetivo que se pode abrir o caminho interpretao e, em seguida, as anlises que, podendo ser discutidas, podem se tornar pblicas. O debate que se abre no deveria
ser uma confrontao de posies ideolgicas ou de lgicas antagonistas, mas um debate real em que cada um se dispe a aprender com
o outro. Contrariamente a outros mtodos advogados por vrios discursos que deixam pensar que a figura do perito coincide com a do
depositrio do saber, as pessoas que, no interior da anlise organizacional, emitem dvidas no so pouco qualificadas nem colocadas
em posio incerta. O verdadeiro perito aquele que se permite interrogar-se e se mostra aberto ao debate (Merad, 2010, p. 53 e 54).
Um debate a partir do funcionamento
real das organizaes

JJ

Estamos conscientes de que a anlise organizacional est em completa discordncia com a tendncia dominante nos meios industriais de atribuir interesse somente a mtodos e processos muito
formalizados e instrumentalizados, e at mesmo informatizados.
Sob esse ngulo, a anlise organizacional no poder ser acolhida
como um mtodo suplementar, mais ou menos comprobatrio, e
suas disposies dificilmente podem se estruturar em forma de listas de verificao para coleta de dados, em tratamentos informatizados dos elementos coletados ou na implementao semiautomtica dos resultados.
* Um padro ou procedimento estabelecido. (N.T.)

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Algumas questes no resolvidas

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Mas, quando se d adeus a essa instrumentalizao da anlise


organizacional, seria possvel ver, ento, que sua mais valia real reside no fato de que ela esclarece o funcionamento real da organizao, em tudo o que esse funcionamento pode ter de incongruente,
de surpreendente, de ajustes dos desvios entre o que prescrito e a
maneira como as coisas acontecem na realidade. A anlise organizacional escapa dos efeitos colaterais engendrados por todas as
abordagens que buscam qualificar a conformidade, mais ou menos
completa, da organizao frente a um dado de referncia, supostamente ideal. Os analistas da anlise organizacional no so ignorantes das prticas industriais que substituem a realidade por formulaes errneas, edulcoradas ou travestidas. Nossa anlise no
mobiliza os controladores de processos, mas requer competncias
peritas que sabem farejar o essencial, que sabem opinar, em caso
de necessidade, independentemente dos nmeros, e interpretar a
fala e os comportamentos em seu lugar adequado.
Essa abordagem nos parece tanto mais indispensvel porquanto
uma tendncia marcada das organizaes que frequentamos nesses
ltimos anos consiste em privilegiar a forma em detrimento do
contedo, a aparncia em detrimento da realidade, o politicamente
correto em detrimento da verdade crua. Essa tendncia acentuada
pelos instrumentos informatizados, as possibilidades de modelizao e de maquetagem que levam vrios projetistas e organizadores
a pensar que o mapa seria o territrio e que o real poderia ser simulado em todas as suas dimenses.
Essa desmaterializao progressiva do real repele o trabalho humano para os bastidores da organizao, edulcora as relaes interpessoais, reduz as controvrsias a conflitos ou a disfunes, que
exigem solues bvias e reduz os antagonismos temporariamente.
Fazendo assim, ela aumenta a distncia, virtualiza as demoras, favorece a gesto abstrata e desencarnada e, sobretudo, acaba por tirar dos indivduos a prpria noo de sua responsabilidade.

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O acidente e a organizao

A vocao poltica da anlise organizacional , sua maneira,


lutar contra a ignorncia da realidade do trabalho a fim de que os
problemas concretos possam ser considerados por aquilo que eles
valem e no como pontos aberrantes nas nuvens de dados dirigidas
alta hierarquia, para que eles sejam identificados antecipadamente
e que os circuitos de deciso possam funcionar at o final, isto , at
a implementao de decises e o retorno de experincia sobre as escolhas efetuadas. Nisso a anlise organizacional, de uma certa maneira, retoma a discusso sobre a responsabilidade dos indivduos.

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Concluso

A anlise organizacional da segurana, tal como a desenvolvemos h vinte anos, oriunda de uma dupla influncia: trabalhos
anglo-saxes no quadro da teoria da organizaes (Organizational
Theory), particularmente desenvolvidos em torno da questo dos
riscos e dos acidentes industriais, e trabalhos, principalmente franceses, relacionados s cincias humanas e sociais do trabalho (ergonomia, psicologia e sociologia do trabalho, psicodinmica do trabalho, etc.).
Insistimos sobre este aspecto: a anlise organizacional no tem
a vocao de ser uma disciplina universitria com pretenses ao
reconhecimento acadmico. Ela no tem, tambm, a vocao para
ser uma ferramenta, uma espcie de mtodo algortmico que permitiria passar em revista todos os problemas da segurana segundo
um procedimento estrito e da deduzir um diagnstico, a partir de
uma espcie de contabilizao quase matemtica dos dficits e das
anomalias da segurana industrial e de sua organizao.
O corao da anlise organizacional o mtodo clnico: um
tipo de abordagem passo a passo, metdica, sistemtica, de pesquisa de anomalias e de disfunes, com o objetivo de estabelecer uma
descrio espessa (ou densa) dos fenmenos organizacionais. A
abordagem se fundamenta em processos humanos e organizacionais

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O acidente e a organizao

em torno da segurana, mas esses so analisados e avaliados em funo de riscos tcnicos. A articulao dos processos sob uma forma
sinttica, o relato depurado, permite dar a conhecer processos de degradao na sua evoluo dinmica e nos seus mecanismos de reforo
mtuo. O esforo da anlise , alm disso, proporcional aos perigos e
complexidade tecnolgica que a organizao gerencia. Tcnica e organizao so inseparveis no estudo, em razo das interaes mltiplas e contnuas entre esses dois mundos. O princpio da economia
preside os estudos, porque os meios concedidos s investigaes so
sempre limitados e os plannings impostos, drsticos.
A descrio densa e depois o relato depurado so elaborados
para o diagnstico: o estado dos locais, uma espcie de fotografia em um momento dado do sistema sociotcnico, colocando em
evidncia, entretanto, as dinmicas da evoluo da degradao ou
das resistncias degradao e as correes, os esforos eventuais
para o restabelecimento da segurana. O diagnstico , com efeito,
essencial nas indstrias de risco. Ele , ao mesmo tempo, um ponto
de passagem obrigatrio, at mesmo regulamentar, para permitir o
dilogo dos peritos da segurana com as instncias dirigentes. O
diagnstico acompanhado, necessariamente, de um prognstico
de evoluo: de fato, importante colocar o diagnstico em uma
perspectiva futura de evoluo (de melhoria).
O objeto desta anlise organizacional , em outros termos, colocar em evidncia e depois sintetizar as interaes mtuas degradaes e reforos entre a organizao e o sistema tcnico, e
aquelas no interior mesmo da organizao (entre entidades, grupos, servios, departamentos, etc.). Para esse fim, a anlise privilegia as grandes tendncias, os fenmenos maiores em detrimento do
detalhe do trabalho, de maneira a permitir uma apreenso global
macroscpica da vida organizacional: suas vulnerabilidades,
suas disfunes e suas resilincias. Entretanto, a opo de oferecer
uma viso de conjunto, uma compreenso global dos processos

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Concluso

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que afetam a segurana (ou qualquer outra questo organizacional,


como a disponibilidade) ou que contribuem para refor-la no
um obstculo para focalizaes mais particulares, mais detalhadas e, por consequncia, para a articulao com as disciplinas cuja
vocao , sobretudo, a anlise local, por exemplo a anlise delicada do trabalho real, em suas particularidades, em uma abordagem
que seria, sobretudo, da ergonomia.
A importncia da palavra dos trabalhadores determinante na
abordagem organizacional. Ns postulamos o que se verifica nas
nossas experincias de campo que os trabalhadores, vivendo no
interior de um sistema sociotcnico, so os mais aptos a analisar
(pelo menos em parte) as anomalias, os dficits, as incoerncias e os
perigos e, em todo caso, a alertar sobre eles. Se eles dispem de uma
experincia suficiente, de uma vivncia de longa durao na organizao, eles esto aptos a oferecer um ponto de vista histrico indispensvel da evoluo do sistema sociotcnico devido sua familiaridade com ele e devido capacidade dos coletivos de trabalho de se
interrogarem sobre os modos de funcionamento organizacional e
de procurarem elementos de causalidade (de explicao) das disfunes constatadas e, muitas vezes, vivenciadas no quotidiano.
As condies de investigao e de anlise decorrem da prtica
da anlise organizacional da segurana (notadamente no que concerne tica e deontologia da interveno, escolha e conduta
das entrevistas, aos conselhos para superar algumas dificuldades,
alguns obstculos investigao, etc.) cuja exposio ultrapassa o
quadro desta obra.
Um novo paradigma ancorado na tradio

JJ

A anlise organizacional da segurana, tal como a desenvolvemos,


tem, igualmente, a propriedade de se apoiar numa tradio da segurana tal como ela foi concebida pelos engenheiros, muitas vezes

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O acidente e a organizao

s suas custas, atravs de uma srie de fracassos e de catstrofes.


Essa tradio incorpora as avaliaes de segurana, s vezes de tipo
probabilstico, o retorno da experincia, uma organizao das atividades de segurana, anlises e testes tcnicos que garantem a gesto dos materiais, uma ausculta sob a forma de auditorias e de inspees dos sistemas tcnicos e das organizaes que as gerenciam.
Para ns, no possvel ignorar ou minimizar essa construo
social da segurana ao longo das dcadas, que se apoia numa histria de estudos e experincias. De nossa parte, a ancoragem na tradio dos engenheiros, o que supe um conhecimento em profundidade dos interesses e mritos de seus estudos e prticas, no
impede a crtica das insuficincias e limites do paradigma da engenharia da segurana, excessivamente centrado no erro humano,
especialmente do pessoal de operaes.
Uma das caractersticas da anlise organizacional, sobre a qual
no h consenso completo no prprio interior do coletivo Chaos, diz
respeito ao campo de aplicao dessa abordagem. Inicialmente desenvolvido para a segurana industrial, revelou-se que o paradigma
organizacional que subentende nossas intervenes e reflexes pode
ser aplicado a outras questes gerais, em particular para a melhoria
da disponibilidade e, por consequncia, da produtividade dos sistemas tcnicos. Esse campo de aplicaes , contudo, menos desenvolvido atualmente que o da segurana. No se dispe, alis, de uma
biblioteca de casos detalhada, densa e muito diversificada como a
que se possui da segurana, constituda pelos relatrios oficiais dos
grandes acidentes, em alguns casos pelas minutas dos processos correspondentes, pelo retorno da experincia de incidentes diversos e
por diversas intervenes efetuadas por ns mesmos ou por consultores nos sistemas sociotcnicos de risco. O campo de aplicaes relativas disponibilidade e produtividade ainda limitado. necessria uma grande prudncia, alis, em virtude do conflito profundo
e, s vezes, insidioso entre a segurana e as presses de produo.

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Concluso

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Na anlise organizacional, a metodologia inseparvel da reflexo que se constri ao longo da elaborao do diagnstico. A reflexo em torno da demanda inicial, a progresso da investigao que
conduz ao diagnstico, a revelao que alguns testemunhos de
membros ou de grupos da organizao estudada podem representar, a presena e a ausncia de algumas temticas da segurana no
interior da organizao, os silncios e os tabus, as distores e as
modalidades de expresso das pessoas entrevistadas a propsito de
alguns fatos (em especial os incidentes), as resistncias evocao
de alguns temas, as presses que podem incidir sobre aqueles que
intervm so realidades com as quais necessrio lidar no curso da
construo do diagnstico que, como uma anlise clnica, tudo
menos linear ou de progresso regular. Ela pode ser salpicada de
conflitos, de incertezas, de obscuridades e de perplexidades.
Ora, a metodologia no praticamente jamais evocada nos documentos que ns consideraramos, entretanto, essenciais, emblemticos e, em primeiro lugar, nos relatrios dos grandes acidentes
(tais como, por exemplo, aquelas das naves espaciais Challenger e
Columbia, da coliso dos trens de Paddington ou do naufrgio da
balsa Herald of Free Enteprise). como se a metodologia fosse natural e evidente. por isso que seria preciso consagrar uma obra especfica aos mtodos e prtica dessa forma de anlise e de interveno. Seria necessrio mostrar a, em particular, que algumas
concluses ou alguns modelos (de disfuno, de acidente) discutveis decorrem inevitavelmente de insuficincias e de vises da
metodologia e da ausncia de questionamento dela.
Por uma cultura dos acidentes

JJ

Os acidentes industriais fornecem assunto para as crnicas. Eles


provocam geralmente uma grande ebulio de estudos, de decises
e de declaraes que consistem, em resumo, em afirmar que a ca-

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tstrofe no vai se reproduzir. Mas os acidentes industriais se repetem. Regularidades, esquemas comuns podem se evidenciados
pela anlise organizacional. A histria industrial, em vrios decnios, mostra que a capitalizao dos ensinamentos de acidentes no
ocorre, pelo menos completamente. Pior, as lies so esquecidas.
Uma forma fascinante de corrida frente e de urgncia parece,
muitas vezes, caracterizar o gerenciamento das indstrias de risco.
Os responsveis pelas organizaes de segurana industrial e a
fortiori os tomadores de deciso de alto nvel, cujas preocupaes so
muito centradas na produo, na rentabilidade e na lucratividade o
que em si mesmo no condenvel , no manifestam um cuidado
equivalente, constante, no detalhe e no longo prazo, frente segurana. Seus conhecimentos sobre os acidentes so muito sucintos, at
mesmo inexistentes! Que nos seja permitido, aqui, um ltimo retorno analogia mdica. O interesse no uso de metforas mdicas
(perodos de incubao do acidente, fatores ou residentes patognicos na organizao) no seno um aspecto disso. De modo mais
profundo, a analogia entre o diagnstico organizacional e o diagnstico mdico reside na anlise clnica, como ns j explicitamos. Na
rea mdica, o diagnstico se apoia num conhecimento extenso das
patologias e da etiologia das doenas. Quantos esforos coletivos, feitos durante um longo tempo, de acmulo de observaes dos sinais
de patologia, seu repertoriamento e suas classificaes, foram necessrios? Ora, no campo dos acidentes industriais, o equivalente ou
no existe ou muito pequeno: nosso grupo no pode evidenciar o
que ousamos chamar de uma forma de cultura dos acidentes,
como parte integrante da cultura de segurana (Dechy et al., 2010).
Essa cultura de acidentes implica o recenseamento dos acidentes e
incidentes graves significativos, a coleta de documentos correspondentes, sua anlise crtica, a pesquisa de elementos de repetio entre
diferentes acontecimentos, a evidncia de regularidades, repeties e
a sntese (isto , no uma lista heterclita de causas possveis, mas os

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Concluso

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ensinamentos genricos, tendncias qualitativas, a deduo da essncia na floresta de detalhes e nas singularidades) e a articulao das
causas entre si, isto , os processos maiores de gnese e de desenvolvimento dos acidentes.
Infelizmente, na Frana, excetuando-se algumas tentativas isoladas (Llory, 1986, 1999), no existe um conjunto estruturado, organizado, que apresente, com um detalhe suficiente, os erros dos
sistemas sociotcnicos, suas disfunes graves, suas patologias. O
exame das condies de trabalho aqui e agora, presentes, imediatas, no suficiente, pois preciso poder coloc-las em perspectiva
e compar-las com fenmenos similares vividos no passado. A anlise organizacional se apoia em consideraes de carter histrico,
mais precisamente sobre os modos de investigao e interrogao
do passado. O passado das catstrofes e das organizaes que as
engendraram esclarece o presente e qualquer julgamento que deva
ser feito sobre um sistema sociotcnico e seu futuro.
Embora a anlise dos acidentes, e sua sntese, a elaborao dos
ensinamentos de alcance prtico geral no sejam sem dvida suficientes, elas so necessrias, incontornveis. Esses conhecimentos
prticos e empricos, mas sistematizados, servem de referncia no
pano de fundo das investigaes de campo e do trabalho de elaborao que preside os diagnsticos organizacionais de segurana.
por isso que, entre outras coisas, chamamos a ateno do pblico
esclarecido da Frana sobre a necessidade de uma evoluo radical
na apreenso dos acidentes e na difuso dos documentos correspondentes. No somente as anlises de acidentes na Frana so dificilmente acessveis em geral elas no esto acessveis, como no
caso do relatrio conjunto da Autoridade de Segurana Nuclear
(ASN) e da Inspeo Geral dos Negcios Sanitrios (IGAS) referente aos acidentes de radioterapia na Frana nos anos 2000. Quando
so acessveis, elas apresentam, em vrios casos, lacunas profundas,
insuficincias maiores quanto ao relato dos fenmenos humanos e

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organizacionais envolvidos nesses acidentes (cf. o caso do desmoronamento da galeria do metr Meteor, p. 84 e seguintes).
Relatrios inacessveis de acidentes, contrariamente ao que se
passa nos pases anglo-saxes. Relatrios muitas vezes vazios no que
diz respeito vida organizacional. Os debates sobre a segurana no
podem, nessas condies, se engajar e florescer para o progresso dela.
Face a esse vazio, o coletivo Chaos expressa o seu desejo ser ele
atendido? de que as informaes sobre os acidentes graves sejam
no somente detalhadas e enriquecidas, mas que elas se tornem facilmente acessveis aos peritos e aos analistas da segurana e tambm s
pessoas esclarecidas, cidados que so mantidos, at aqui, na ignorncia sobre a conjuno, por vezes explosiva, dos fenmenos organizacionais, de decises gerenciais e de degradaes tcnicas.
Por vezes, ns ouvimos dizer que o desenvolvimento de procedimentos judicirios era um obstculo insupervel para a difuso
de informaes sobre os acidentes, o que no o caso nos pases
anglo-saxes. Ns temos conhecimento igualmente na Frana de
casos em que o desenrolar de procedimentos judicirios e a elaborao da instruo no impediram investigaes mais tcnicas,
orientadas essencialmente para a compreenso das dinmicas acidentais e para a superposio das causalidades tcnicas, ergonmicas e organizacionais (por exemplo no acidente da estao de Lyon
de 198867), sem consideraes sobre a responsabilidade judiciria.
A estagnao da segurana

JJ

A leitura desta obra sugere mltiplas pistas para a compreenso,


para a apreenso do estado da segurana, particularmente na Frana.
Depois desse acidente, aconteceram diversas investigaes ditas administrativas sobre as condies do acidente e at um estudo ergonmico de
F. Daniellou a respeito das condies da retomada dos freios aps uma
parada de urgncia do trem.

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Concluso

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A despeito dos esforos sustentados e dos meios empregados, em


termos de recursos humanos e financeiros, subsistem dvidas sobre esse estado de segurana, permanece uma perplexidade, reavivadas por acidentes ou por incidentes graves.
Todas as atividades industriais ou sociais e sanitrias no esto
certamente alojadas no mesmo barco. Ns at falamos, a propsito
de alguns acidentes a queda do telefrico de Bure, em 1999; o incndio no tnel do Mont Blanc em 1999; a morte de uma menina numa
esteira rolante de Val-Cenis em 2004 em um grau zero de segurana. Mas como explicar essas incertezas e essas perplexidades a
propsito das indstrias as mais atentas, aparentemente, em relao
segurana (nuclear, aeronutica, qumica)? que o bom resultado
global no deve mascarar as fraquezas locais, a acumulao de disfunes numa situao ou uma instalao particular. O acidente
atinge o cisne negro da ninhada. A problemtica da segurana no
tanto julgar o conjunto de uma atividade, globalmente, mas de buscar suas vulnerabilidades locais (uma instalao industrial, um voo
particular, etc.). A ausncia de acidente tampouco um critrio absoluto longe disso quando os objetivos de segurana so muito
ambiciosos e se conta com a possibilidade de um acidente a cada
10.000 ou 100.000 anos! O julgamento sobre a segurana no pode
mais se apoiar nos bons resultados recentes do sistema tcnico.
Quinze minutos antes de morrer ele ainda estava com vida, lembra
o ditado popular. Uma semana antes da exploso da refinaria de Texas City, o diretor do site se felicitava pelas taxas de lucratividade recorde atingida por sua usina, em relao s quatro outras usinas
americanas do grupo BP (cf. captulo 1, p. 60 e seguintes).
Vamos insistir aqui a respeito de algumas pistas suplementares para
reflexo, que tendem a explicar a estagnao da segurana na Frana.
A ausncia de debates abertos, autnticos, relacionados segurana e aos fatores que criam obstculos para ela. A segu-

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O acidente e a organizao

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rana uma atividade fundamentalmente especulativa, que


deve afrontar os tabus, os fenmenos estranhos e inconcebveis (para retomar o qualificativo de Gustav stberg, 1984),
as contradies e as bizarrices e procurar esclarecer essa
face escondida das organizaes (Vaugham, 1999; Llory,
2007), onde se elaboram e se desenvolvem as disfunes.
A fora do paradigma do erro humano do pessoal operacional e a
ausncia quase generalizada das gerncias, dos engenheiros,
nas anlises de acidentes, em uma perspectiva organizacional.
A resistncia muito forte dessas gerncias, dos tomadores de deciso, a investigaes que remontariam at os nveis mais
elevados do gerenciamento e s anlises que tentariam revelar
fenmenos, processos cuja origem se situa nas decises maiores de estratgia, que giram em torno do aumento da produtividade e da rentabilidade, sem consideraes cuidadosas sobre
os efeitos dessas decises sobre o pessoal e sobre a organizao.
As presses por produo se tornaram dominantes nas organizaes, em um clima geral de competividade nacional e
mesmo internacional de desregulamentao, de introverso das organizaes e a fortes resistncias face aos controles
externos. A implementao de polticas drsticas de produo e de lucratividade levou a situaes de perigo caractersticas, que so encontradas na origem de numerosos acidentes, da nave Columbia (do famoso programa mais rpido,
melhor, mais barato da NASA) refinaria do Texas City, do
naufrgio da balsa Herald of Free Enterprise ao quase acidente de corroso da tampa do ncleo da central nuclear Davis
Besse, at o naufrgio recente (de 20 de abril de 2010) da
plataforma petroleira Deepwater Horizon no golfo do Mxico. As notcias dos ltimos anos so, infelizmente, cheias de
acidentes trgicos que vm, alis, corroborar o interesse e o

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Concluso

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potencial de elucidao da anlise organizacional. Os fatores de acidente se repetem tambm de maneira lancinante;
entretanto, para a maior parte dos peritos, essa repetitividade no traz reflexes prolongadas.
Uma cultura de engenheiros muito bem orientada para a tecnologia, para a Tcnica, que ignora os fenmenos humanos e organizacionais, submetida presso quase permanente dos cronogramas, da urgncia, da obsesso cronomtrica do nmero, do quantitativo, submetida ao mito da
eficcia e do imediatismo, que acompanhado por uma
profunda desconfiana sobre a reflexo coletiva e autocrtica. A presso financeira, econmica, com efeito, se sobreps
s preocupaes tcnicas, at fazer com que fossem esquecidas momentaneamente at que essa realidade tcnica
acabasse por se manifestar tragicamente.
Este poderia ser nosso ltimo voto: que esta obra permita pelo
menos a alguns reconsiderar certezas e evidncias que, com o
tempo, podem produzir efeitos temveis para a segurana.

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Fabrefactum
linha editorial

A Fabrefactum publica obras que revelam como fatores sociais contribuem para a produo de fatos cientficos e artefatos tecnolgicos. Multidisciplinar em sua proposta, a Fabrefactum acolhe trabalhos de uma ampla gama de disciplinas, tais como sociologia,
filosofia, histria, antropologia, cincias polticas, economia, psicologia e educao.
Estudos de controvrsias cientficas e da construo social da
tecnologia descrevem o trabalho cotidiano da cincia e tecnologia
em laboratrios e empresas. Eles evidenciam, tambm, as habilidades e os saberes de cientistas, tcnicos e usurios, que constroem e
sustentam os fatos cientficos e os artefatos. Os estudos sociais de
cincia e tecnologia se contrapem aos modelos cannicos de cincia e tecnologia, que desconsideram o saber emprico e as habilidades prticas dos atores sociais, as intuies baseadas na experincia,
o conhecimento tcito e os juzos de valor implcitos em qualquer
fazer humano.
Verdades cientficas e timos tecnolgicos so sempre criados dentro de um contexto social: o que funciona sempre julgado
em relao s necessidades de uma comunidade particular e pode
parecer bem diferente quando julgado por outra perspectiva. O
fechamento de uma controvrsia cientfica ou tecnolgica s

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ocorre quando o grupo vitorioso capaz de estabilizar os mundos


sociais e naturais e impor um paradigma dominante. O estudo de
como as controvrsias so fechadas ilustra de que modo conhecimentos e prticas, antes contingenciais, so reificadas como resultado inevitvel do progresso cientfico e tecnolgico. Pelo menos a
esse respeito, no existem diferenas essenciais entre a produo de
fatos cientficos nas cincias sociais e nas cincias da natureza.
As obras publicadas pela Fabrefactum examinam como o conhecimento acordado, disputado, modificado e transmitido. A
produo de novos conhecimentos a produo de novos acordos
sociais sobre o que se deve considerar como sendo certo ou errado. Isso implica reconhecer as dimenses cognitiva e subjetiva da
prtica cientfica e o saber tcito dos agentes sociais envolvidos, sejam eles cientistas, tecnlogos ou cidados que detenham saberes
especficos. Pretendese questionar os mitos da cincia e tecnologia,
sem com isso negar a importncia do conhecimento especializado.
As obras da Fabrefactum tambm aprofundam a compreenso
da recorrente questo da natureza do trabalho humano e sua substituio por mquinas, focando, em especial, os limites e possibilidades do uso da inteligncia artificial e de sistemas especialistas. Em
termos prticos, contribuem para o projeto de tecnologias orientadas
para a atividade, ao mostrar o papel das pessoas em fazer possvel o
uso rotineiro, a manuteno e atualizao de qualquer tecnologia. A
socializao e a imerso em formas de vida se tornam centrais na
transferncia de tecnologia e gesto do conhecimento tcito.
A compreenso da natureza social do conhecimento cientfico e
tecnolgico tem implicaes em outras esferas da vida. A desmitificao da cincia lhe retira a autoridade e o poder advindos de uma
posio supostamente privilegiada de acesso realidade absoluta.
Abrese, assim, um espao onde indivduos que detm uma expertise baseada na experincia, mas no necessariamente titulaes
acadmicas, possam contribuir para o desenvolvimento de polticas

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Linha editorial

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pblicas. A participao popular em questes cientficas e tecnolgicas passa a ter valor tanto epistmico como poltico. Essas mudanas trazem um novo desafio: como definir critrios de incluso,
excluso e de contribuio de cada grupo social problema que se
mostra ainda mais agudo quando se tem uma controvrsia que ainda no foi fechada.
Por fim, as obras publicadas pela Fabrefactum pretendem contribuir para a educao em cincias e a compreenso destas pelo
pblico. O modelo cannico de cincia se sustenta no mito da infalibilidade do mtodo cientfico, ao ensinar que a verdade cientfica o resultado de um mtodo impessoal e objetivo que iniciantes
tm de aprender a valorizar e aplicar. Ao mesmo tempo em que no
se nega a importncia desse modelo como uma aspirao, os estudos sociais da cincia mostram que ele no uma descrio fidedigna de como cincia e tecnologia so produzidas. O ensino de cincias s pode melhorar se as ideias tradicionais forem complementadas
por uma compreenso das maneiras pelas quais controvrsias cientficas e tecnolgicas emergem, so fechadas e reabertas.
Compreender a cincia e tecnologia como instituies sociais
e assim abrir a possibilidade de propostas alternativas um pr
requisito essencial para o desenvolvimento de um dilogo efetivo
e crtico entre cincia, tecnologia e sociedade. A Fabrefactum espera, com suas publicaes, contribuir para esse movimento.

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Sobre o livro
Formato: 12,5x18 cm
Mancha: 9,5x14,4 cm
Tipologia: Texto Minion Regular (corpo 10 pt)

Ttulos Minion Regular (corpo 20 pt)

Subttulo 1 Ottawa Bold (corpo 10 pt)

Subttulo 2 Ottawa Bold (corpo 10 pt)
Papel: Miolo Offset 90 g/m2

Capa Carto Supremo 250 g/m2
1 Edio: 2014
Impresso: Prol Editora Grfica

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