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Hospital Jos Daniel Rodrguez Mariduea

MANEJO DE LA HEMORRAGIA MASIVA POR LESION VASCULAR


POSTOPERATORIA

1. INTRODUCCIN
La hemorragia masiva es la causa ms frecuente de muerte debida a una
lesin postquirrgica. El paciente la hemorragia y la destruccin de tejidos,
un estado de shock y anoxia tisular acompaados de hipotermia e
importante acidosis. Estas condiciones es preciso tenerlas en cuenta
cuando nos planteamos el tratamiento de estos pacientes.
Los objetivos del tratamiento son primeramente el control de la hemorragia,
el mantenimiento de la perfusin de los diferentes rganos y de su funcin,
la restauracin de la oxigenacin tisular, y la prevencin de la respuesta
inflamatoria sistmica (SRIS) y su posible evolucin hacia el fracaso
multiorgnico (FMO).
Las medidas bsicas a tomar en estos pacientes son la monitorizacin del
paciente, la aplicacin de O2, la canalizacin de vas venosas adecuadas y
aporte de lquidos, y la transfusin de sangre y derivados (previamente
calentados y a travs de filtros) cuando se demuestre su dficit. A partir de
esta evidencia, CASI TODO QUEDA POR DEMOSTRAR Y TODO ES
DISCUTIBLE. Se han producido tantos avances en diferentes aspectos, que
han dejado en el aire una gran parte de los estndares de tratamiento que
se utilizan habitualmente.
2.- OBJETIVOS
Reparacin adecuada de los vasos o las estructuras vasculares que han sido
abiertos o divididos, voluntaria o accidentalmente.
Ubicar lesin oculta o no diagnosticada, y, por tanto, no reparada, del
sistema vascular.
Identificar la lesin o dao durante el curso de la ciruga de rganos o
estructuras dentro del campo quirrgico, reconocido o no en el momento de
producirse.
Correcin de la lesin o dao producida durante el curso de la ciruga o en
el perodo postoperatorio inmediato, de rganos o estructuras distantes de
la zona quirrgica.
3.- FUENTE DEL SANGRADO
3.1.- ECO FAST
La Ecosonografa Abdominal Dirigida al Trauma (FAST, por sus siglas en ingls)
es una herramienta porttil, muy accesible, confiable y no invasiva con la cual
puedes evaluar 4 zonas en el abdomen para buscar lquido libre. De esta
manera, puedes saber cuales pacientes con un trauma abdominal cerrado

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requieren manejo quirrgico inmediato. El eco FAST tiene una sensibilidad del
63 al 100% y una especificidad por arriba del 90%, por lo que es una buena
opcin si tu paciente est hemodinmicamente inestable o si se puede
complicar. Recuerda que 1 de cada 20 pacientes con trauma abdominal
cerrado no tendr hemoperitoneo visible en el FAST, adems, tambin hay
otras lesiones que no producen lquido libre en cavidad abdominal; as que si
no logras observar nada con el eco estabiliza a tu paciente, solicita una
tomografa y despeja tus tudas, es mejor prevenir que lamentar.
3.2.- ANGIO TAC
Es el estudio mnimamente invasivo de las arterias de diferentes partes del
cuerpo mediante la inyeccin de medio de contraste endovenoso. Este
contraste se inyecta en una vena del brazo habitualmente. Pueden estudiarse
las arterias cerebrales, cartidas, aorta o pulmonares. El software del equipo
permite obtener imgenes en 3 dimensiones de ellas. Se usa para el estudio de
obstrucciones, aneurismas o trombo embolismo. Al reservar su hora consulte
por los centros que ofrecen esta prestacin. Se le preguntar sobre
antecedentes de riesgo para la inyeccin de medio de contraste. Si lo desea,
puede imprimir el cuestionario para tal efecto y llevarlo el da de su examen,
esto le ahorrar tiempo.
4.- CIRUGIA
4.1.- ESTABILIZARF ANILLO PELVICO.El fijador de pelvis de urgencia permite la reduccin y la estabilizacin rpidas
de estas fracturas inestables del anillo plvico. Por lo tanto, es una herramienta
valiosa para conseguir el control de la reaccin de shock, al mismo tiempo que
no retrasa ni dificulta el diagnstico y el tratamiento posteriores.
4.2.- CIRUGIA EMBOLIZACIN.La embolizacin endovascular es un procedimiento para tratar vasos
sanguneos anormales en el cerebro y otras partes del cuerpo. Es una
alternativa a la ciruga abierta.
Este procedimiento interrumpe el riego sanguneo a cierta parte del cuerpo.
4.3.- AORTA CLAMP.El clampeo de la aorta torcica es un medio para el control del sangrado distal
en lesiones torcicas y abdominales, aunque se reconocen algunas ventajas
como la preservacin y redistribucin del volumen sanguneo remanente, que
permite la oxigenacin al encfalo y coronario as como la disminucin del
sangrado infradiafragmtico, con lo cual favorece la contractibilidad del
miocardio. Entre los inconvenientes de este procedimiento se encuentran la
isquemia que se produce a los rganos distales, entre los que se presentan
como ms susceptibles el rin y la mdula espinal. Adems del desarrollo del
metabolismo anaerbico con el aumento del cido lctico y la incidencia de
fenmenos ligados a la reperfusin que ocurren una vez retirado el clamp,
debidos en primer lugar a la liberacin de los metabolitos producidos en la
isquemia hacia la circulacin. Se ha descrito el efecto de no reflujo producido
por el edema que ocluye el flujo sanguneo capilar despus de la restauracin
de la perfusin y, en tercer lugar, por la activacin de la apoptosis (muerte

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celular programada) y muerte celular como resultado del isquemia. 17 En un


estudio realizado por Asencio y cols. se demostr la alta mortalidad de este
proceder cuando se compar con los pacientes en los que no se us y mostr
diferencias estadsticamente significativas.1 Este autor ha recomendado el
retiro antes de los 15 min, por la enorme frecuencia de fallo de mltiples
rganos (FMO), aunque report un paciente que sobrevivi tras una oclusin de
la aorta de 90 min.

4.4.- CIRUGI DE CONTROL DE DAOS.-

4.4.1.- CRITERIOS EN QUIRFANO

Prdida estimada inciial de 4-5 litros de sangre.


pH <7.2
Temperatura meno o = a 34 C
Hallazgo de sangrado difuso.
Magnitud del dao vascular.
Tiempo operatorio estimado 90 minutos.
Transfusin de ms de 10 unidades de sangre.

4.4.2.- MANIOBRAS QUIRRGICAS


Pinzamiento artico

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Compresin y luego extirpar.


Packing.
Grapadoras intestinales.
Drenajes y desbridamientos.
No cerrar la laparotoma para evitar el sndrome compartimental
(vaccum, bolsa de Bogot)

5.- RPIDO CONTROL DE LA HEMORRAGIA


El acto quirrgico, de vital importancia, ha contribuido en estos avances con la
Ciruga de Control de Daos (Damage Control Surgery), en el que se realiza
ciruga nicamente de hemostasia, no contemplando la ciruga reparadora, con
el objeto de acortar el tiempo quirrgico y acondicionar al paciente de su
hipotermia, acidosis y coagulopata
6.- MANEJO DE LA COAGULACIN.6.1.- CONCENTRADO DE HEMATES
La nica indicacin aceptada para transfundir hemates es incrementar la
oxigenacin tisular en pacientes anmicos con dficit tisular de oxgeno 2. Se
prescriben como unidades de 220-400cc de concentrado de hemates
desleucocitadas, que se conservan en el banco de sangre hasta 42 das. Una
unidad de concentrado de hemates incrementa la hemoglobina en 1g/dl (o el
hematocrito en un 3%). El hematocrito ptimo para asegurar un buen
transporte de oxgeno e impedir la coagulopata dilucional en la hemorragia
masiva es desconocido, pero probablemente ronda el 35%. Los pacientes
jvenes ms estables, con buena reserva cardiopulmonar, pueden tolerar la
anemia normovolmica hasta una concentracin de hemoglobina de 8g/dL.
Pacientes mayores o con pobre reserva cardiopulmonar precisan hemoglobina
de 9-10g/dL.
Deben medirse frecuentemente la hemoglobina y el hematocrito. Inicialmente,
la hemoglobina puede ser normal, a pesar de prdidas importantes de sangre.
Es importante una buena comunicacin con el laboratorio y servicio de
Hematologa. De especial importancia es comunicar al laboratorio con qu
urgencia se precisa la sangre: inmediatamente, en 20 minutos o en la prxima
hora. Si se precisa de forma inmediata y se desconoce el grupo sanguneo, el
laboratorio debe aportar concentrados de hemates grupo 0 negativo, sin
cruzar. Mujeres en edad frtil deben recibir grupo 0 negativo Rh D negativo. En
otros casos, puede ser aceptable sangre grupo 0 Rh D positivo, si no se dispone
de Rh D negativo. La determinacin definitiva del grupo no debera llevar ms
de 10 minutos, a partir de entonces, se debera transfundir sangre isogrupo.
6.2.- PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
Unidades de 200-250cc congeladas dentro de las 8 horas de la donacin.
Deben permitirse al menos 30 minutos para descongelacin. Aporta factores de
coagulacin y fibringeno, incluyendo procoagulantes, anticoagulantes,

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albmina
e
inmunoglobulinas23 Aunque
clsicamente
su
dosis
de
administracin ha sido de 10-15ml/Kg, la tendencia actual en la hemorragia
masiva, como se ha indicado ms arriba, es infundirlo en una proporcin 1:1:1
(hemates, plasma, plaquetas). Excluyendo virus como CMV y HTLV-II, el plasma
expone al receptor a las mismas virasis que los concentrados de hemates, y se
relaciona con el desarrollo de transfusion related acute lung injury (TRALI.
Una vez descongelado, el PFC puede ser refrigerado a 4 oC hasta 24 horas, pero
no puede volverse a congelar. Es importante prever la descongelacin del PFC
a fin de evitar retrasos. Se recomienda la administracin de concentrado de
complejo protrombnico (CCP), como una alternativa ms ptima que el PFC, en
pacientes con hemorragia masiva secundaria a sobredosis de antagonistas de
la vitamina K.
6.3.- CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Un pool de plaquetas contiene aproximadamente 200cc de concentrado de
plaquetas, procedentes de 6 donantes. Se conservan en el banco de sangre a
22oC hasta 5 das. No es necesaria la compatibilidad "ABO". Una unidad de
plaquetas incrementa el recuento en 5-1010 9/L aproximadamente. Aunque
clsicamente se ha considerado un umbral de 5010 3/l para transfundir
plaquetas, la tendencia en los ltimos aos ha sido administrar una unidad de
plaquetas simultneamente a concentrado de hemates, y plasma (ratio 1:1:1)
en la hemorragia masiva. En pacientes con disfuncin plaquetaria (consecutiva
a la toma previa de medicacin antiagregante, aspirina y/o clopidogrel, por
ejemplo), puede requerirse transfusin adicional de plaquetas, a pesar de un
recuento plaquetario normal.
6.4.- FRMACOS PROHEMOSTTICOS
Se consideran en este apartado los frmacos que pueden ser tiles en
disminuir o controlar el sangrado en pacientes con hemorragia masiva. Sin
embargo, su elevado costo y la escasez de estudios documentando
consistentemente su eficacia limitan su uso clnico generalizado.
6.5.- ANTIFIBRINOLTICOS
Los agentes antifibrinolticos inhiben el sistema fibrinoltico plasmingenoplasmina, impidiendo la lisis del cogulo lo que puede conducir a una
disminucin del sangrado. Su eficacia ha quedado claramente documentada en
pacientes quirrgicos, incluyendo pacientes intervenidos de ciruga cardiaca y
de trasplante heptico32. Un reciente ensayo clnico controlado y
aleatorizado33 compara contra placebo, en forma doble ciego, el uso de cido
tranexmico administrado precozmente, primeras 8 horas tras el traumatismo
en dosis de 2g endovenosos, 1g en bolo inicial y 1g en perfusin durante 8
horas, y ha demostrado que disminuye tanto la mortalidad global como la
debida a sangrado en pacientes politraumatizados. El mecanismo por el que
este frmaco reduce la mortalidad puede estar relacionado con un efecto
antiinflamatorio mediado por plasmina.
Puesto que por primera vez un frmaco se muestra capaz de reducir la
mortalidad del shock hemorrgico traumtico y dado el elevado nmero de

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muertes por este motivo, se ha propuesto el uso compasivo hasta la inclusin


de esta indicacin en la ficha tcnica 34,35.
Factor VII recombinante activado (rFVIIa)
El rFVIIa se est usando fuera de ficha tcnica (indicacin off label) para el
tratamiento de la hemorragia masiva refractaria a la terapia convencional con
hemoderivados, lo que no est avalado por una slida evidencia cientfica 36.
Antes de su administracin, se deben corregir la acidosis y la hipotermia del
paciente e intentar mantener niveles de fibringeno>150mg/dL y de
plaquetas>50.000/mm 3 y hematocrito>24%.
El fibringeno es una glicoprotena plasmtica soluble, de sntesis heptica, con
pm de 340KDa que presenta una concentracin plasmtica entre 2 y 3,5g/l con
una vida media entre 72 y 120 horas. Como factor I de la coagulacin, es
precursor de la fibrina y sustrato fisiolgico de tres enzimas: trombina, FXIII y
plasmina. Aunque no se conocen los niveles mnimos necesarios para reducir el
sangrado por coagulopata, the European guideline18 recomienda mantener
niveles de 1,5-2g/l.
Es, as mismo, el factor de coagulacin que ms rpidamente alcanza niveles
crticos en la hemorragia masiva. Cuando sus niveles son inferiores a 1g/l, debe
de administrarse plasma fresco, concentrado de fibringeno o crioprecipitado.
Su correccin temprana hasta niveles ptimos (de 2-3g/l) puede disminuir la
mortalidad en pacientes traumatizado.

7.- EXTENSIN DEL SANGRADO

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7.1.- FLUIDOTERAPIA
Est en discusin en el tratamiento prehospitalario, el tipo y la cantidad de
fluidos a administrar, dando origen a las denominadas Hipovolemia
Permisiva o Reanimacin Hipotensiva (DelayedResuscitation) y Reanimacin
de Bajo Volumen (Small VolumeResuscitation). El tipo de solucin de
reposicin a utilizar en el paciente con hemorrgica traumtica tambin es
objeto de discusin entre los partidarios de los cristaloides y los de los
coloides, complicando aun ms la situacin la reciente inclusin de las
Soluciones Salinas Hipertnicas (SSH).
Nuevas soluciones como las Soluciones Cetnicas de Ringer
(RingerBetahidroxibutirato y RingerPiruvato) se estn ensayando en la
actualidad con el objetivo de disminuir los efectos secundarios, la respuesta
inflamatoria y las lesiones por reperfusin que ocasionan algunas
soluciones cristaloides.

El principal objetivo es restaurar el volumen circulante y parar la fuente del


sangrado. La anemia normovolmica se tolera mejor que la hipovolmica.
2. La infusin de fluidos debe guiarse por las prdidas sanguneas, la
velocidad del sangrado y el estado hemodinmico del paciente.
Inicialmente la hemoglobina puede ser normal, an en sangrados
importantes. 3. No se ha establecido el fluido ideal para restaurar la
volemia. En principio, los cristaloides (Ringer Lactato suero salino) pueden
ser una eleccin acertada y se recomiendan por American College of
Surgeons, dependiendo la cantidad de las prdidas. Una regla prtica es
infundir 3cc de cristaloides por cada cc de prdida estimada de sangre. Los

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coloides (albmina hetastarch 6% hidroxistarch en 0,9% de ClNa) son


una eleccin acertada si persisten las prdidas de sangre. Sin embargo,
algunos estudios recientes no recomiendan la albmina.
7.2.- MONITORIZACIN DEL PACIENTE
En los ltimos aos se ha sugerido un cambio en la monitorizacin de estos
pacientes y en cuales deben ser los objetivos finales de la reanimacin. La
tendencia actual est imponiendo los llamados Sistemas de Vigilancia
Mltiple No Penetrante que conllevan la monitorizacin en tiempo real de
TA, ECG, SpO2, GC, PtcO2 y PtcCO2 . La utilizacin del Volumen
Telediastlico de Ventrculo Derecho (RVEDVI) y de la Potencia del Gasto del
Ventrculo Izquierdo (LVP) como mejores indicadores del llenado vascular
(precarga) en lugar de la Presin Venosa Central (PVC) y la Presin Capilar
Pulmonar Enclavada (PCPE).
Se est dando cada vez ms importancia a la necesidad de conocer el DO2,
VO2, el coeficiente de extraccin de oxgeno (CEO2), la saturacin venosa
mixta (SvO2 ), a los niveles plasmticos de Dficit de Base (DB) y Lactato,
as como al pH intramucoso gstrico (pHi) como indicadores de la
oxigenacin tisular y de una adecuada reanimacin. Los Criterios de
Shoemaker basados en alcanzar unos niveles supranormales del Indice
Cardiaco (IC), el transporte de oxgeno (DO2) y del consumo de oxgeno
(VO2) en las primeras 24 horas se han mostrado ms eficaces que los
criterios conservadores basados en la monitorizacin habitual.
7.3.- REPOSICIN DE LA OXIGENACIN TISULAR
La administracin de sangre y derivados debe estar sujeta a la
identificacin de los dficits existentes (TRANSFUNDIR LO QUE HAGA FALTA,
SIEMPRE QUE SE DEMUESTRE QUE HACE FALTA) con el fin de mantener el
aporte de O2 o la correccin de los niveles de plaquetas y/o de factores de
coagulacin; no es vlida la aplicacin de protocolos empricos. Los
protocolos restrictivos parecen tener una mayor supervivencia aunque en
determinadas ocasiones ser necesario mantener unos niveles de Hb
elevados.
7.4.- HEMATES
A.- Unidades de 220-400 de concentrado de hemates, desleucocitados, que se
conservan en el banco de sangre hasta 42 das en una solucin conservante
CAPD-1. Una unidad de concentrado de hemates incrementa la hemoglobina
en 1 g/dl ( el hematocrito en un 3%). El hematocrito ptimo para asegurar un
buen transporte de oxgeno e impedir la coagulopata dilucional en la HMI es

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desconocido, pero probablemente ronda el 35%. Los pacientes jvenes ms


estables, con buena reserva cardiopulmonar, pueden tolerar la anemia
normovolmica hasta una concentracin de hemoglobina de 8 g/dL. Pacientes
mayores con pobre reserva cardiopulmonar precisan hemoglobina de 9 10
g/dL. (figura 2). }
B.- Deben medirse frecuentemente la hemoglobina y el hematocrito. La
hemoglobina es un pobre indicador de las prdidas sanguneas en la HMI.
En situaciones controladas, pacientes ingresados en UCI, por ejemplo,
pueden monitorizarse las variables hemodinmicas, aunque su normalidad
no necesariamente significa ausencia de isquemia tisular.
C.- Es importante una buena comunicacin con el laboratorio y servicio de
Hematologa. De especial importancia, es comunicar al laboratorio con qu
urgencia se precisa la sangre: inmediatamente, en 20 minutos en la
prxima hora. Si se precisa de forma inmediata y se desconoce el grupo
sanguneo, el laboratorio debe aportar concentrados de hemates Grupo 0
negativo, sin cruzar. Mujeres en edad frtil deben recibir Grupo 0 negativo
Rh D negativo. En otros casos, puede ser aceptable sangre Grupo 0 Rh D
positivo, si no se dispone de Rh D negativo. La determinacin definitiva del
grupo no debera llevar ms de 10 minutos, a partir de entonces, se debera
transfundir sangre isogrupo.
.

8.- BIBLIOGRAFIA.8.1.http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?
_f=10&pident_articulo=13121702&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revi
sta=504&ty=17&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan
=es&fichero=4v085n0006a00437.pdf
8.2.http://www.elsevier.es/es-revista-tecnicas-quirurgicas-ortopediatraumatologia-41-pdf-13129366-S300
8.3.http://synthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT%20Mobile/Synthes
%20International/Product%20Support
%20Material/legacy_Synthes_PDF/046.000.899.pdf
8.4.http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=s003474932008000100015&script=sci_arttext

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8.5.http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021056912012000700007