Anda di halaman 1dari 4

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

KSM BAGIAN BEDAH


TAHUN
Nama DPJP : ................................................................................................
No
1

Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
waktu 24 jam sejak pasien masuk RS
2. Pelaksanaan Time Out

3. Pemberian site marking

2
3

4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi


5. Instrument/gas/jarum tertinggal dalam tubuh pasien
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

Ket

<90%
2 (dua) kali tak
melakukan
2(dua) kali tak
melakukan
1(satu) kali
1 (satu) kali

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun


< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang dilarang pada penulisan resep
2(dua) kali
2. Tak menanyakan alergi obat kepada pasien sebelum
2(dua) kali
menulis resep
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1.

Triger

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf


Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,

1(satu) kali

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)


2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam
Profesionalisme
1. Tidak Menghadiri rapat tim medis tanpa alasan
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan

Mngetahui :

<100%
2(dua) kali
>10%

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan


-----------------------------------------------

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL


KSM BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
TAHUN:

1 | Page

Nama DPJP : ..................................................................................


.
No
Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
1
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out
3. Pemberian site marking
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan laparotomi pada
saat ovum pick up
7. Terjadi cedera organ pada saat laparoscopy
8. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan histerokopi

Triger

Ket

<90%
2 (dua) kali
1(satu) kali
<90%
1(satu) kali
2 (dua) kali
2 (dua) kali
2(dua) kali

9. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal


10. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun vagina
pada saat tindakan operasi
11. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan
pervaginam maupun SC
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

2(dua) kali
1 (satu) kali

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun


< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

2(dua) kali

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose


4

1(satu) kali
dan therapy
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1.

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf


Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan tidak tepat
waktu
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam
Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan

(dua) kali
2 (dua) kali
2( dua) kali
<100%
2(dua) kali
>10%

Mngetahui :

Kepala Instalasi....................................

Direktur Medik & Keperawatan

-------------------------------------------

CONTOH EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL KSM BAGIAN MATA


TAHUN:
Nama DPJP :..........................................................................
No
1

Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
waktu 24 jam sejak pasien masuk RS
2. Pelaksanaan Time Out
3. Pemberian site marking
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi
6. Tidak melakukan tonometri padapelebaran pupil

2 | Page

Triger
<90%
2 (dua) kali
1(satu) kali
<90%
1(satu) kali
2(dua) kali

Ket

2
3

7. Tidak memberikan steroid dan atropin pada uveitis akut


Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun


< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang DILARANG pada penulisan
resep
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1.

2(dua) kali

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf


Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Resume Medik TIDAK terbaca, lengkap, tepat waktu

1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)


2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam
Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan

Mngetahui :

<100%
2(dua) kali
>10%

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL


KSM BAGIAN ANAK
TAHUN:
Nama DPJP : ............................................................................
No

Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
waktu 24 jam sejak pasien masuk RS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi dengan
risiko tinggi
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami serangan
yang tidak berespon dengan terapi standar
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun


< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

3 | Page

Triger
<90%
<50%
<50%
<80%

Ket

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose


4

1(satu) kali
dan therapy
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1.

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf


Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Resume Medik tidak terbaca, lengkap, dan tepat waktu

1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam


6

Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis
3. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan

<100%
2(dua) kali
>10%
Surabaya,.....................................................

Mngetahui :

Kepala Instalasi..............................

Direktur Medik & Keperawatan

4 | Page