Anda di halaman 1dari 23

Lineamiento Tcnico para la Indicacin y Prctica

de la Operacin Cesrea
NDICE
Presentacin
Introduccin
Objetivos
Definicin
Tipos de Cesrea
Indicaciones de la operacin Cesrea
Indicaciones mas frecuentes de la operacin Cesrea. Criterios en la toma de decisin
1.- Desproporcin cefaloplvica
2.- Cesrea previa
3.- Sufrimiento fetal
4.- Ruptura prematura de membranas
5.- Presentacin plvica
Complicaciones
Antibiticoterapia en la operacin
Cesrea
Requerimientos preoperatorios
Cuidados preoperatorios y postoperatorios
Estrategias para la reduccin de la frecuencia de cesrea
Anexo I
Anexo II
Bibliografa

PRESENTACIN
La resolucin quirrgica de los eventos obsttricos a travs de la operacin cesrea, constituye
uno de los avances mas importantes de la medicina perinatal contempornea y ha tenido
indiscutiblemente un impacto extraordinario en la disminucin de la mortalidad materna y perinatal.
Los aportes cientficos y tecnolgicos que ocurrieron en el siglo XX, que permitieron la introduccin
de tcnicas quirrgicas con asepsia y anestesia confiables y de mtodos sofisticados para la
deteccin temprana del sufrimiento fetal agudo y crnico, contribuyeron en forma por dems
importante al incremento en el uso de la operacin cesrea que se observo en la dcada de los
aos sesenta en todos los pases alrededor del mundo.
Sin embargo, en pocas recientes ha ocurrido un aumento considerable en la prctica innecesaria
de la operacin cesrea, que ciertamente no es inocua y conlleva riesgos inherentes, quirrgicos y
anestsicos, con lo que esta tcnica operatoria pierde su enorme efecto benfico de salvar vidas
de madres y recin nacidos cuando esta bien indicada. El incremento tan notable en nuestro pas
en el nmero de cesreas sin indicaciones justificadas en las instituciones del sector pblico y
privado, ha sido motivo de preocupacin para el Sistema Nacional de Salud, por lo que la
Secretara de Salud, el Comit Promotor por una Maternidad sin Riesgos en Mxico y la
Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia han unido esfuerzos para implementar
estrategias tendientes a su disminucin.
El presente Lineamiento Tcnico para la Indicacin y Prctica de la Operacin Cesrea, elaborado
por un grupo de expertos y especialistas con asesora de Organismos Internacionales constituir
un valioso recurso de apoyo para la capacitacin permanente del personal mdico de las

instituciones que brindan atencin obsttrica y contribuir a incrementar la calidad de los servicios
de salud.
Dr. Roberto Tapia Conyer
Subsecretario de Prevencin y Control de Enfermedades
Vicepresidente del Comit Nacional para el Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal

INTRODUCCIN
El programa de Reforma del Sector Salud 1995 2000 estableci como uno de sus objetivos
puntuales el acceso universal a informacin, comunicacin educativa y social y prestacin de
servicios de salud con calidad. La institucionalizacin del nuevo concepto holstico de salud
reproductiva con una agenda centrada en la familia y con una clara perspectiva de gnero en todos
y cada uno de sus componentes, permiti en el corto plazo incorporar en nuestro pas los
lineamientos de los programas de accin de la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo
de El Cairo (1994) y la Conferencia Mundial de la Mujer de Beijing (1995), privilegiando la atencin
a la salud perinatal.
La Salud Perinatal, en el contexto integral de la salud reproductiva, tiene como propsitos
fundamentales lograr que la maternidad sea una circunstancia saludable y sin riesgos, que los
embarazos sean planeados acorde a la libre decisin de los individuos y las parejas, as como de
reducir la morbilidad y mortalidad materna e infantil. La vinculacin de las instituciones de salud del
sector pblico con la sociedad civil organizada, el sector privado y las instituciones acadmicas y
de investigacin, ha contribuido a la promocin de la atencin prenatal y a la capacitacin
permanente de los equipos de salud.
En apoyo
el Grupo
establece
con base
materia.

al proceso para incrementar la calidad en la atencin perinatal, la Secretara de Salud y


Interinstitucional de Salud Reproductiva elaboraron este Lineamiento Tcnico, que
los criterios mdicos en la prctica obsttrica de indicaciones de la operacin cesrea,
en evidencias cientfica y experiencia clnica, acorde a la normatividad oficial en esta

Agradecemos la asistencia tcnica del Programa Especial de Reproduccin Humana de la


Organizacin Mundial de la Salud y del Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo
Humano.
Estamos ciertos que estas guas consensadas, contribuirn a reducir el nmero de operaciones
cesreas no justificadas y a mejorar la salud de nuestra poblacin.
Dr. Gregorio PrezPalacios
Director General de Salud Reproductiva
Secretario Tcnico del Comit Nacional para el Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal

OBJETIVOS
GENERAL

Establecer criterios precisos que integren las indicaciones mdicas de la operacin cesrea en la
resolucin del embarazo, con el propsito de disminuir la frecuencia de su prctica injustificada,
eliminando factores de riesgo en la salud perinatal de la poblacin.

ESPECFICOS

Concientizar al personal mdico y paramdico sobre los beneficios y riesgos del uso de la
operacin cesrea.

Capacitar al personal de salud en las indicaciones precisas de la operacin cesrea, que


contribuye a resolver un nmero importante de circunstancias obsttricas anormales y, a
disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

Fortalecer la vigilancia de la prctica de la operacin cesrea a nivel institucional a travs


de diversas acciones, incluyendo la estrategia de la segunda opinin antes de decidir su
realizacin; la revisin y actualizacin de protocolos de atencin obsttrica y la educacin
continua del equipo de salud.

Contribuir a disminuir la prctica de la operacin cesrea no justificada, manteniendo el


nmero de cesreas por debajo del 25% del total de los nacimientos atendidos en
unidades mdicas, que es una meta que ha establecido el Sistema Nacional de Salud.

DEFINICIN
La cesrea es la intervencin quirrgica que tiene por objeto extraer al feto, vivo o muerto, a travs
de laparotoma e incisin de la pared uterina, despus de que el embarazo ha llegado a las 27
semanas.

TIPOS DE CESREA
A.

Segn antecedentes obsttricos de la paciente


Primera: Es la que se realiza por primera vez
Iterativa: Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o ms
cesreas previas

B.

Segn indicaciones
Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicacin materna o
fetal en etapa crtica
Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por
alguna indicacin mdica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto

C.

Segn tcnica quirrgica


Transperitoneal
Corporal o clsica
SegmentoCorporal (Tipo Beck)
SegmentoArciforme (Tipo Kerr)
Extraperitoneal

TRANSPERITONEAL

Corporal o clsica: La incisin se realiza en el cuerpo uterino. Sus indicaciones ms


frecuentes son: Cncer crvicouterino invasor, embarazo pretrmino, histerorrafia
corporal previa, procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior,
placenta previa en cara anterior, cesrea postmortem y cuando despus de la cesrea se
realizar una histerectoma. Sus desventajas son: apertura y cierre ms difcil, mayor
hemorragia, adherencias ms frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede
hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo.

Segmentocorporal: La incisin se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino.


Sus principales indicaciones son: embarazo pretrmino, embarazo gemelar, situacin fetal
transversa con dorso inferior, presentacin plvica, placenta previa en la cara anterior del
tero, anillo de retraccin e histerorrafias corporales previas. Las desventajas de esta
tcnica son similares a las observadas con la tcnica corporal.

Segmentoarciforme o transversal: Es la tcnica quirrgica ms usada por sus mltiples


ventajas. La incisin transversal del segmento inferior tiene a ventaja de producir menos
hemorragia, permitir una fcil apertura y cierre de la pared uterina, formacin de cicatriz
uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos
subsecuentes, as como pocas adherencias postoperatorias.

EXTRAPERITONEAL

La tcnica extraperitoneal es de poco uso. Esta indicada en los casos de riesgo o


presencia de infeccin ovular, pues evita la contaminacin de la cavidad abdominal y del
peritoneo. Existen variables prevesicales, supravesicales, y parasupravesicales. La
principal complicacin de la tcnica es la lesin traumtica de la vejiga durante la
intervencin quirrgica.

INDICACIONES DE LA OPERACIN CESREA


La indicacin para realizar una operacin cesrea puede ser por causas: maternas, fetales o
mixtas.
B. Causas maternas
Distocia de partes seas (desproporcin cefaloplvica)
Estrechez plvica
Pelvis asimtrica o deformada
Tumores seos de la pelvis
Distocia de partes blandas
Malformaciones congnitas
Tumores del cuerpo o segmento uterino, cerviz, vagina y vulva que obstruyen el
conducto del parto
Ciruga previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesreas
previas

Ciruga previa del cerviz, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del
trabajo de parto

Distocia de la contraccin
Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta)
B. Causas fetales:

Macrosomia fetal que condiciona desproporcion cefalopelvica


Alteraciones de la situacin, presentacin o actitud fetal
Prolapso del cordon umbilical
Sufrimiento fetal
Malformaciones fetales incompatibles con el parto
Embarazo prolongado con contra indicacin para parto vaginal
Cesrea postmortem

C. Causas mixtas

Sndrome de desproporcion cefalopelvica


Preeclampsia-eclampsia
Embarazo mltiple
Infeccin amniotica
Isoinmunizacin materno-fetal

INDICACIONES MAS FRECUENTES DE LA OPERACION


CESREA. CRITERIOS EN LA TOMA DE DECISION
Las principales implicaciones de la operacin cesrea son:
1.
Desproporcin cefalopelvica
2.
Cesrea previa
3.
Sufrimiento fetal
4.
Ruptura prematura de membranas
5.
Presentacin plvica
Aunque la ruptura prematura de membranas no se considera entre las principales indicaciones
mdicas, en nuestro pas se ha observado que esta complicacin condiciona un incremento relativo
en el nmero de cesreas.

1.- DESPROPORCIN CEFALOPLVICA


Condicin de origen materno, fetal o mixto, dependiente de la relacin existente entre el feto y la
pelvis, que impide la resolucin del parto por va vaginal.
La desproporcin cefaloplvica ocurre en las siguientes circunstancias:
Pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto normal, con buena actitud
Pelvis normal y feto grande, anmalo (gigantismo o hidrocefalia) o con mala actitud
Pelvis y feto normales con relaciones fetoplvicas ajustadas, despus de una prueba de
trabajo de parto infructuosa

El diagnstico de la desproporcin cefaloplvica, se establece mediante una valoracin clnica


adecuada de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis materna y su relacin con el feto,
con el apoyo de estudios de imagenologa. Ante la duda diagnstica se deber utilizar la prueba de
trabajo de parto.
Prueba de trabajo de parto
Es el procedimiento obsttrico a que se somete una parturienta con relacin cefaloplvica lmite y
mediante su vigilancia y conduccin, sin riesgo materno; tiene por objeto conseguir la evolucin del
trabajo de parto, venciendo obstculos previstos y presumiblemente franqueables.
Toda prueba de trabajo de parto debe apegarse estrictamente a los requisitos para su inicio, la
metodologa para su ejecucin y la decisin oportuna del momento de su terminacin. En algunas
instituciones la prueba de trabajo de parto se realiza en mujeres con cesrea previa pacientes con
fetos en presentacin plvica.
A. Requisitos para iniciar la prueba

Embarazo a trmino
Presentacin ceflica abocada
Dilatacin de 4 cm. o ms
Actividad uterina regular (espontnea o inducida con oxitcicos)
Membranas rotas
Buen estado materno y fetal
Evacuacin de vejiga y recto
Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimacin del progreso del trabajo de parto
que se espera obtener en un perodo determinado y vigilar cuidadosamente la evolucin
mediante un partograma
La presencia de meconio fludo no contraindica la prueba
La analgesia/anestesia puede estar indicada a criterio del mdico tratante

B. Cuidados durante la prueba de trabajo de parto

Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3-5 contracciones en 10 min.); segn la


etapa del trabajo de parto, se emplearn oxitcicos si es necesario
Auscultacin cardaca fetal cada 15 a 30 minutos, antes, durante y despus de la
contraccin. Monitorizacin electrnica siempre que sea posible
Empleo de un apsito vulvar estril para vigilar cambios en las caractersticas del lquido
amnitico
Tacto vaginal cada 2 horas para precisar: dilatacin, grado de descenso de la presentacin,
rotacin, flexin y modelaje de la cabeza fetal

La prueba se suspender en caso de que exista falta de progresin del trabajo de parto en un
periodo no mayor de 4 horas, signos de sufrimiento fetal o alguna otra indicacin de cesrea que
se presente en el transcurso de la prueba.

2.- CESREA PREVIA


La prctica del parto vaginal en casos seleccionados de pacientes con cesrea previa es cada vez
ms frecuente. El propsito de esta conducta es evitar los posibles riesgos asociados a la
operacin cesrea, sin embargo el concepto clsico de "una vez cesrea, siempre cesrea" ha

prevalecido en el mbito mdico por lo que esta condicin representa una de las principales
indicaciones de esta operacin.
De acuerdo a estudios de investigacin recientes, la estrategia de ofrecer una prueba de trabajo de
parto a pacientes con cesrea previa bajo condiciones controladas, logra un incremento en los
nacimientos por va vaginal sin complicaciones.
Se decidir realizar la prueba de trabajo de parto, en mujeres con cesrea previa, nicamente en
unidades de segundo o tercer nivel de atencin, con personal capacitado para resolver cualquier
complicacin que pudiera presentarse.
Contraindicaciones para la prueba de trabajo de parto en mujeres cesrea previa:

Antecedente de dos o ms cesreas previas segmento arciformes


Antecedentes de cesrea previa segmento-corporal, corporal o presencia de otras cirugas
uterinas
Antecedente de cesrea previa reciente (menor a seis meses)
Antecedentes de ruptura uterina o dehiscencia de histerorrafia
Pelvis no til clnicamente

En embarazos pretrmino y postrmino, gemelares o con productos macrosmicos, se valorar


cuidadosamente el caso.
Precauciones durante la Prueba de Trabajo de Parto en pacientes con cesrea previa.
a) Primer perodo del parto (dilatacin cervical):

Estar debidamente preparados para realizar una cesrea de urgencia en un lapso menor
de 30 min.
Vigilancia estrecha del trabajo de parto y monitoreo de la frecuencia cardaca fetal por
medios clnicos: estetoscopio de Pinard o equipo Doppler, o preferentemente con medios
electrnicos si se cuenta con este recurso
Analgesia/anestesia a criterio del mdico tratante
El uso de oxitocina para la conduccin, se decidir nicamente en el segundo o tercer
niveles de atencin

b) Segundo perodo del parto (expulsivo):


Se recomienda la aplicacin profilctica de frceps o extractor de vaco bajo, en caso de
contar con personal entrenado, a fin de abreviar el periodo expulsivo y evitar
complicaciones maternas, aunque no se considera un requisito indispensable para permitir
un parto por va vaginal
c) Tercer perodo del parto (alumbramiento):

Vigilancia estrecha del alumbramiento


Revisin sistemtica y cuidadosa de la cavidad uterina incluyendo la histerorrafia previa

d) Suspensin de la prueba de trabajo de parto


La prueba de trabajo de parto deber suspenderse bajo las siguientes circunstancias:

Sospecha de dehiscencia de histerorrafia


Sufrimiento fetal agudo
Falta de progresin del trabajo de parto

3. SUFRIMIENTO FETAL
El sufrimiento fetal se define como una alteracin causada por la disminucin del intercambio
metablico materno-fetal, que ocasiona hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia y acidosis. Estas
alteraciones provocan un funcionamiento celular anormal que puede conducir a daos irreversibles,
con secuelas e incluso muerte fetal.
Los factores causales del sufrimiento fetal pueden ser reversibles (hipotensin materna, efecto
Poseiro, hipercontractilidad por uso de oxitcicos), o irreversibles (causa fetal, placentaria o del
cordn umbilical).
El concepto de sufrimiento fetal no es suficientemente preciso, por lo que se ha recomendado
utilizar: "alteraciones en la frecuencia cardaca fetal", trmino que ayuda a describir clnicamente el
tipo y severidad de las modificaciones que existen.
El sufrimiento fetal puede ser agudo o crnico. En su forma crnica se presenta antes del inicio del
trabajo de parto, generalmente relacionado con padecimientos materno-fetales con compromiso de
la perfusin placentaria, como: infecciones, trastornos hipertensivos, isoinmunizacin Rh, diabetes
con dao vascular, anemia severo, que se traducen generalmente en un retardo en el crecimiento
fetal intrauterino y oligoamnios. Estos embarazos se consideran de alto riesgo y deben ser
vigilados con pruebas de bienestar fetal y en caso de encontrar alteraciones de las mismas, se
valorar el momento y la va ms adecuada para la interrupcin de la gestacin.
Sufrimiento fetal agudo
El sufrimiento fetal agudo se establece generalmente durante el trabajo de parto y puede
presentarse en una gran variedad de circunstancias relacionadas con problemas o accidentes
propios del mismo, en un feto previamente normal, o bien, en un feto con sufrimiento fetal crnico
que tiene un episodio agudo durante el trabajo de parto.
Diagnstico
El diagnstico de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto se sustenta fundamentalmente en:
alteraciones en la frecuencia cardaca fetal, pudiendo acompaarse de la presencia o no de
meconio y alteraciones del pH de la
sangre capilar obtenida del cuero cabelludo fetal (en los centros que cuentan con este ltimo
recurso).
La sola presencia de meconio no es una indicacin para la terminacin inmediata del embarazo,
este signo tiene valor para considerar la indicacin de cesrea cuando se acompaa de
alteraciones en la frecuencia cardaca fetal y cuando ocurren cambios en su coloracin y densidad.
La frecuencia cardaca fetal puede ser evaluada a travs de varios mtodos: auscultacin clnica
con estetoscopio de Pinard, equipo Doppler o mediante el registro electrnico con un
cardiotocgrafo.

a) Auscultacin clnica
En el caso de utilizar el estetoscopio de Pinard o el equipo Doppler se auscultar la frecuencia
cardaca fetal antes, durante y despus del acm de una contraccin uterina, a intervalos de 15
minutos durante el perodo de dilatacin y de 5 minutos durante el perodo expulsivo.
Se considerarn los siguientes parmetros para evaluar la frecuencia cardaca:
Basal (normal):
120-160 latidos/min.
Bradicardia:
leve.- entre 110- 1 19 latidos/min.
moderada.- entre 100-109 latidos/min.
severa.- por debajo de 100 latidos/min.
Taquicardia:
leve.- entre 160 -169 latidos/min.
moderada.- entre 170-179 latidos/min.
severa.- mayor de 180 latidos/min.
Mediante la auscultacin realizada por personal mdico con experiencia, se pueden detectar
alteraciones del ritmo de la frecuencia cardaca fetal como: taquicardia, bradicardia y
desaceleraciones.
Se considerar la realizacin de una operacin cesrea, cuando exista la asociacin de
alteraciones de la frecuencia cardaca fetal, detectada por medios clnicos y la presencia de lquido
amnitico meconial, sobre todo si existieran cambios en la coloracin y/o en la densidad de ste.
b) Auscultacin mediante cardiotocografa
En las unidades de atencin que disponen de equipos de cardiotocografa se registrar la
frecuencia cardaca fetal y su relacin con las contracciones uterinas. Las principales alteraciones
que pueden observarse son (ver Anexo I).

Bradicardia menor de 100 latidos/min. mantenida durante 5 min. o ms


Presencia de desaceleraciones tardas o dips tipo II en el 30% o ms de las contracciones
Desaceleraciones variables graves (menos de 70 latidos/min. de ms de 60 seg. de
duracin) en el 50% de las contracciones
Variabilidad de la curva de 5 latidos/min. o menos por ms de 30 min.
Taquicardia mayor de 160 latidos/min. que persiste por ms de 10 min.
Patrn sinusoidal (con amplitud menor de 5 latidos/ min.), sin observarse movimientos
fetales, ni aceleraciones

Se considerar la operacin cesrea cuando exista la asociacin de dos o ms de las alteraciones


de la frecuencia cardaca fetal antes sealadas.
c) Alteraciones en el pH sanguneo

La determinacin del pH sanguneo fetal, en muestras obtenidas por puncin del cuero cabelludo o
cordocentesis, es un mtodo que complementa el diagnstico de sufrimiento fetal, pero al ser un
procedimiento invasivo, no est exento de riesgos y complicaciones. Los valores de pH < 7.20 en
el periodo de dilatacin y de < 7.10 en el periodo expulsivo deben considerarse como indicador de
acidosis fetal grave.
Conducta ante la sospecha de sufrimiento fetal agudo
El tratamiento inicial del sufrimiento fetal agudo deber ser in tero, dependiendo de las causas
que lo originaron, por lo que es fundamental la identificacin temprana del factor etiolgico. La
operacin cesrea no es la primera opcin teraputica.
El manejo del sufrimiento fetal depender de la naturaleza de su origen:
a) Si el factor causal es reversible:
Corregir adecuadamente la causa
Reanimacin fetal intratero
Una vez recuperado el feto, se puede continuar con el trabajo de parto bajo una
estrecha vigilancia
b) Si el factor es irreversible:
Reanimacin fetal intratero
Resolucin del embarazo por la va ms rpida y menos agresiva para el feto, una vez
recuperadas las condiciones fetales
Reanimacin fetal intratero
a) Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo
b) Administrar oxgeno a la madre 8-10 litros/min., para aumentar la presin parcial de este
gas en los tejidos fetales
c) Administrar a la paciente solucin glucosado al 10% en venoclisis con un goteo de 60 por
minuto, excepto en pacientes diabticas descompensados las cuales se hdratarn con
otra solucin
d) Disminuir la contractilidad uterina

Suspender la oxitocina en los casos en que se estuviera utilizando


Utilizar frmacos teroinhibidores de ser necesario: (terbutalina, fenoterol entre otros),
con vigilancia estrecha de signos vitales

e) Vigilancia estrecha de la frecuencia cardaca fetal (el feto se recupera aproximadamente a


los 30 min. de iniciado la reanimacin)
Antes de decidir realizar una operacin cesrea por sufrimiento fetal agudo, se asegurar que la
reanimacin fetal ha sido efectiva, descartando la posibilidad de muerte fetal.

4. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS


Es la salida de lquido amnitico, a travs de una solucin de continuidad de las membranas
ovulares, en embarazo mayores de 20 semanas y/o por lo menos 2 hrs. antes de inicio del trabajo
de parto.

Diagnstico
El diagnstico clnico se realiza mediante la observacin directa de la salida espontnea de lquido
amnitico, a
travs del orificio cervical en el examen con espejo vaginal, o mediante maniobras que hagan
evidente la salida de lquido amnitico como: la compresin del fondo uterino con una mano,
mientras con la otra se rechaza ligeramente la presentacin (maniobra de Tarnier) o se le indica a
la paciente que puje (maniobra de valsalva); en algunas ocasiones puede ser difcil establecer el
diagnstico y se requiere del apoyo de mtodos auxiliares de laboratorio y de gabinete.
Exmenes de laboratorio y gabinete
Los exmenes de laboratorio consisten en el anlisis de la muestra del lquido amnitico, tomada
del fondo de saco vaginal posterior, en el que se determina: pH, cristalografia, identificacin de
clulas naranja y si es factible, fosfatilglicerol, alfafetoproteina y fibronectina fetal.
Los estudios de gabinete incluyen: ultrasonido para determinar la cantidad de lquido amnitico y
amnioinfusin, adicionando algn colorante (ndigo carmn o violeta de genciana) y la colocacin de
apsito vaginal para corroborar la ruptura de membranas a travs de su tincin.
Conducta ante la ruptura prematura de membranas
La conducta obsttrica en estos casos depende de:

Tiempo de evolucin de la ruptura


Sospecha o certeza de infeccin
Edad gestacional y madurez fetal
Condiciones obsttricas

Cuando no existe evidencia de infeccin, se realizar un manejo conservador de la paciente, que


deber incluir: estrecha vigilancia clnica, limitando la prctica de tactos vaginales y la realizacin
de exmenes de laboratorio y gabinete para la deteccin oportuna de signos y sntomas de
infeccin amnitica y en casos especficos, se requerir de antibioticoterapia profilctica y esquema
de maduracin pulmonar. En general, la atencin de la embarazada en estos casos, requiere que
la unidad de atencin cuente con servicios especializados para la atencin del neonato. En
aquellos casos en que la ruptura de membranas ocurra entre la semana 26 y 32, se valorar el uso
de teroinhibidores.
La conducta obsttrica en los casos de ruptura prematura de membranas, es la siguiente:
a) Menor de 26 semanas de gestacin: interrupcin del embarazo por va vaginal con el
consentimiento de la mujer
b) Entre 26 y 28 semanas de gestacin: cuando se cuente con los recursos mnimos para la
atencin del neonato, se realizar operacin cesrea; cuando no se cuente con stos,
preferentemente se buscar el traslado de la paciente a otro nivel de atencin, si no es
posible, la va de eleccin para la resolucin del embarazo ser vaginal
c) Entre 29 y 32 semanas de gestacin: se realizar operacin cesrea
d) Entre las semanas 33 y 36 de gestacin: se valorarn las condiciones obsttricas y se
resolver el embarazo por la va ms favorable

e) De la semana 37 en adelante: sin trabajo de parto, con el feto en presentacin ceflica,


flexionada y sin sufrimiento fetal, se inducir maduracin cervical con prostaglandinas
durante 12 hrs, con una inductoconduccin subsecuente del trabajo de parto con oxitocina.
En caso de que no se cuente con prostaglandinas, se mantendr una actitud expectante
durante 24 hrs. en espera del inicio espontneo del trabajo de parto, de no suceder sto,
se proceder a la induccin del trabajo de parto con oxitocina
En caso de que se sospeche infeccin, debe tomarse una muestra de lquido amnitico para cultivo
y antibiograma, y establecer un esquema de antibioticoterapia, de acuerdo a los protocolos del
Comit para el uso racional de antibiticos de la unidad hospitalaria, adems est indicado resolver
inmediatamente el embarazo, independientemente de la edad gestacional y del grado de madurez
pulmonar fetal.
Una vez realizado el diagnstico de corioamnioitis, no existe un plazo temporal para la terminacin
del embarazo con el fin de evitar complicaciones fetales y maternas; sin embargo, la insistencia en
intentar un parto vaginal en estas pacientes puede resultar potencialmente peligrosa; la conducta
propuesta es no esperar ms de 6 horas despus de establecido el diagnstico.

5. PRESENTACIN PLVICA
La presentacin plvica ocurre en el 3-4 % del total de los embarazos. En la mayora de las
unidades obsttricas, esta modalidad de presentacin constituye una indicacin de cesrea
(excepto cuando la paciente acude en periodo expulsivo).
El parto vaginal en presentacin plvica se permitir nicamente bajo ciertas condiciones:

Experiencia del mdico en la atencin del parto en presentacin plvica


Antecedentes de cuando menos un parto vaginal previo
Embarazo a trmino
Pelvis clnicamente til
Inicio espontneo del trabajo de parto
Variedad de presentacin franca de nalgas, con buena actitud de la cabeza y de los
miembros superiores
Presentacin en un segundo o tercer plano de Hodge
Peso fetal estimado entre 2300 y 3600 gramos
Bolsa amnitica ntegra
Posibilidad de monitoreo electrnico de la frecuencia cardaca fetal y de las contracciones
uterinas

La versin ceflica externa, ha sido recomendada como una opcin en la atencin de la


presentacin plvica, sin embargo su utilizacin requiere de personal mdico entrenado en esta
tcnica.

COMPLICACIONES
Las complicaciones de la operacin cesrea se pueden presentar en forma

Transoperatoria
Postoperatoria

a) Transoperatorias: estas complicaciones pueden ocurrir en la madre, en el feto o en ambos

Complicaciones maternas: hemorragia, lesiones de intestino delgado o grueso, vejiga,


urter, as como tromboembolismo de lquido amnitico y prolongacin de la histerorrafia.
La anestesia puede condicionar complicaciones en la madre que pueden ser respiratorias:
hipoventilacin,
depresin
respiratoria,
edema
larngeo,
broncoaspiracin,
broncoconstriccin, paro respiratorio, absorcin masiva de anestesia, y cardiovasculares:
hipertensin, taquicardia, bradicardia, arritmia, insuficiencia cardaca y paro cardaco

Complicaciones fetales: traumatismos, broncoaspiracin, depresin respiratoria

b) Postoperatorias: estas complicaciones dependen del momento de su presentacin y pueden


ser:
1) Inmediatas: hemorragia, hematoma, lesiones en vejiga, urter, intestino e leo paraltico
2) Mediatas: infeccin puerperal, urinaria, respiratoria, anemia, retencin de restos
placentarios o membranas, dehiscencia de la histerorrafia entre otras
3) Tardas: ruptura uterina en embarazos subsecuentes y procesos adherenciales

ANTIBIOTICOTERAPIA EN LA OPERACIN CESREA


Como en otras intervenciones quirrgicas, la realizacin de la operacin cesrea conlleva riesgo de
infeccin; la frecuencia y severidad de las infecciones depende de las condiciones en las que se
realiza y con base en esto, puede considerarse como:
a) Limpia
b) Contaminada
c) Sptica
a)

Limpia: Se considera que una operacin cesrea es limpia cuando se realiza en


condiciones asptcas, sin defectos de la tcnica, ni lesiones en los aparatos gastrointestinal o
urinario. No hay reaccin inflamatoria en la vecindad y la cavidad uterina no est contaminada.
En sta no hay necesidad de utilizar antibiticos.

b)

Contaminada: Se considera de este modo cuando existen:


Trabajo de parto de ms de 6 hrs.
Ms de 6 tactos vaginales
Membranas rotas entre 6 y 24 hrs.
Antecedentes de aminiocentesis o instrumentaciones
Alto grado de dificultad en la tcnica quirrgica
Anemia severa (Hb menor de 9 mg./dl.)
Lquido amnitico meconial

Se utilizarn antibiticos de manera profilctica desde el momento en el que se realiza el


pinzamiento del cordn umbilical.

c)

Sptica: Cuando hay evidencia de infeccin clnica, supuracin o presencia de materia


fecal, en esta categora se incluyen las cesreas con uno o ms de los siguientes factores:

Cuadro febril

lquido amnitico ftido o caliente

Ruptura de las membranas ovulares de ms de 24 hrs.

Cesreas con alto grado de dificultad en la tcnica quirrgica

La antibioticoterapia se mantendr por va endovenoso 72 hrs. y se completar el esquema segn


la evolucin de la paciente, si sta es desfavorable, se revalorar la conducta y se adecuar el tipo
de antibitico, de acuerdo a los protocolos del Comit para el uso racional de antibiticos de la
unidad hospitalaria.

REQUERIMIENTOS PREOPERATORIOS
La orientacin y consejera en salud reproductiva se deber iniciar desde la etapa prenatal,
haciendo especial nfasis en la prolongacin del periodo intergensico y promoviendo la lactancia
materna y el alojamiento conjunto. Estas acciones debern reforzarse al ingreso de la paciente y
durante su estancia en la sala de labor.
Antes de la operacin cesrea debern cubrirse los siguientes requisitos preoperatorios:

Historia clnica perinatal completa, incluyendo exmenes de laboratorio y gabinete

Consentimiento informado de la mujer o de un familiar responsable, y firma de la


autorizacin para realizar la operacin cesrea. Previamente se informar a la paciente el
motivo de la operacin cesrea, as como los riesgos que esto implica, en el caso de que la
paciente opte por un mtodo anticonceptivo transcesrea o postcesrea se recomendarn
aquellos que no interfieran con la lactancia materna (dispositivo intrauterino medicado con
cobre, oclusin tubaria bilateral o anticonceptivos hormonales que slo contienen
progestina) y se deber contar con el consentimiento informado de la mujer. En el caso de
la oclusin tubaria bilateral, por ser un mtodo anticonceptivo permanente se requiere
adems la firma de consentimiento de la paciente en el formato institucional especifico, de
acuerdo a los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificacin
Familiar

Nota preoperatoria en el expediente clnico en la que se fundamente la indicacin de la


operacin cesrea; se dejar constancia de haber solicitado una segunda opinin, firmada
por los ginecoobstetras responsables (ver Anexo II)

La decisin de la mujer de que se le practique oclusin tubaria bilateral en la resolucin del


embarazo no constituye, por s misma, una indicacin para realizar una operacin cesrea

CUIDADOS PREOPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS


Los cuidados preoperatorios incluyen:

Valoracin preanestsica
Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o ms (cuando el caso lo permita)
Rasurado suprapbico y aseo completo, con especial nfasis en la vulva y perineo

Colocacin de sonda vesical


Disponibilidad de sangre segura y compatible

Los cuidados postoperatorios consistirn en:

Medicin horaria de signos vitales, durante las primeras 4 hrs. y posteriormente cada 8 hrs.
hasta el alta de la paciente
Vigilancia de la diursis durante las primeras 12 hrs. y del inicio de la miccin espontnea,
despus de retirar la sonda vesical
Administracin de lquidos por va oral despus de 12 hrs; una vez iniciado el peristaltismo
intestinal se indicar dieta blanda
Deambulacin paulatina a partir de las 12 hrs. de postoperatorio
Estrecha vigilancia de la hemorragia transvaginal
Reforzamiento de la orientacin-consejera en salud reproductiva a travs de comunicacin
interpersonal
Retiro de puntos de sutura totales a los 7 das

ESTRATEGIAS
PARA
LA
FRECUENCIA DE CESREA

REDUCCIN

DE

LA

En nuestro pas, en los ltimos aos, el nmero de operaciones cesreas ha tenido una tendencia
creciente dentro de las instituciones del sector pblico y particularmente del sector privado, por lo
que se ha considerado necesario establecer estrategias puntuales que contribuyan a disminuir la
frecuencia de la operacin cuando no est debidamente indicada e implementar un sistema de
vigilancia y seguimiento de la operacin cesrea con cobertura nacional.
De no tomarse acciones en los niveles interinstitucional e intersectorial, la tendencia indica que la
frecuencia de uso de la operacin cesrea ir en aumento. Las estrategias debern lograr un
descenso gradual del uso de cesreas innecesarias en el corto plazo.
1. Vigilancia del indicador hospitalario del nmero de cesreas en relacin al nmero de
nacimientos

Revisin y anlisis permanente del indicador hospitalario de cesreas en relacin a las


metas institucionales establecidas
Incorporar como una accin sustantiva del Comit Institucional de Prevencin, Estudio y
Seguimiento de la Morbilidad y Mortalidad Materna y Perinatal, el anlisis peridico,
retrospectivo, de la toma de decisin para la indicacin de la operacin cesrea con la
participacin del personal mdico involucrado
Establecer procedimientos intrahospitalarios que contribuyan a disminuir el nmero de
cesreas innecesarias (ver Anexo II)
Seguimiento de las acciones y compromisos establecidos y retroalimentacin al personal
de salud de la unidad

2. Capacitacin permanente del equipo de salud sobre las indicaciones de la operacin


cesrea

Integrar el Lineamiento Tcnico para la Indicacin y la Prctica de la Operacin Cesrea


en el programa de capacitacin de cada unidad hospitalaria
Reforzar la enseanza del personal mdico, incluyendo a los mdicos internos y residentes
de ginecoobstetricia

Instalar, difundir y utilizar la Biblioteca Electrnica de Salud Reproductiva elaborada por


Organizacin Mundial de la Salud
Capacitar al personal en el uso de la tecnologa perinatal moderna
Fortalecer la capacitacin del personal de salud en tcnicas de comunicacin interpersonal
y de orientacin-consejera en salud reproductiva
Capacitar al personal del primer nivel de atencin para realizar control prenatal de calidad,
con enfoque de riesgo y deteccin temprana de signos y sntomas de alarma durante lo
gestacin
Capacitar en forma permanente a las porteras tradicionales y a las auxiliares de salud del
Programas de Ampliacin de Cobertura, en la atencin del embarazo, con nfasis en la
identificacin oportuna de signos y sntomas de alarma; para la referencia oportuna de la
mujer con embarazo de riesgo a los unidades de salud

3. Establecimiento de estrategias en las unidades de salud

Incorporar la estrategia de la segunda opinin en la toma de decisiones para realizar


operacin cesrea (ver Anexo II)
Utilizar correcta y sistemticamente el partogramo
Promover el uso adecuado del carnet perinatal y de la cartilla nacional de salud de la mujer
Identificar a travs de una marca (sello) los expedientes clnicos y carnets perinatales de
las mujeres con embarazo de alto riesgo, notificando a la jurisdiccin sanitaria para su
vigilancia y seguimiento

4. Investigacin

Realizar investigaciones clnicas, sociales y operativas, que identifiquen los factores


asociados al incremento de la cesrea en las diferentes instituciones y las estrategias
exitosas para su disminucin
Difundir los resultados de estudios de investigacin para incrementar la calidad de la
prctica obsttrica

5. Acciones de informacin, educacin y comunicacin (IEC) en salud perinatal

Realizar sesiones educativas dirigidas a las embarazadas y al pblico en general para


desalentar falsas expectativas de la operacin cesrea, basadas en ideas de que evita el
dolor del trabajo de parto o se conserva la esttica corporal
Las sesiones educativas debern incluir informacin sobre los cambios que ocurren
durante la gestacin, los signos y sntomas de alarma, etapas del trabajo de parto,
incluyendo los prodromos del mismo, sobre todo en mujeres primparas. Un aspecto muy
relevante es el de informar sobre los beneficios del uso de la operacin cesrea, cuando
est correctamente indicada y sobre los riesgos anestsicos y quirrgicos cuando se
practica innecesariamente
Establecer en las unidades hospitalarias un rea de comunicacin educativa y social en
salud reproductiva

6. Estrategias del Sistema Nacional de Salud

Las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud debern implementar


estrategias de vigilancia del indicador del nmero de operaciones cesreas, con relacin al
nmero de nacimientos y mantener esquemas de capacitacin permanente al personal

operativo en salud perinatal con nfasis en la prevencin de operaciones cesreas sin


justificacin o indicacin mdica
En el nivel regional y/o estatal, las autoridades de las instituciones de salud revisarn y
vigilarn la evolucin del indicador de operaciones cesreas con el apoyo del Grupo
Interinstitucional de Salud Reproductiva y los Comits Estatales
A nivel federal, las instituciones apoyarn las acciones en el nivel operativo a travs de
asistencia tcnica, capacitacin y comunicacin, cuando sea necesario

ANEX0 I
ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA CARDACA FETAL (FCF) MEDIANTE EL REGISTRO
CARDIOTOCOGRFICO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
1.

Frecuencia cardaca fetal basal


la FCF basal se define como la "media imaginaria" sobre la cual vara la frecuencia cardaca. El
parmetro
normal oscila entre 120 y 160 lat/min. y debe ser valorada entre las contracciones uterinas.
2.

Desaceleraciones tempranas (dips I)


Son desaceleraciones transitorias de la FCF que guardan relacin con la contraccin uterina.
El punto ms profundo o nadir de esta desaceleracin coincide con el acm de la contraccin,
por tal razn se les llama "imagen en espejo de la contraccin uterina"; stas generalmente son
secundarias a la compresin de la cabeza fetal que produce la contraccin y para muchos
autores son consideradas como fisiolgicas.

3.

Desaceleraciones tardas (dips II)


Son desaceleraciones con forma de "U", de descenso y retorno gradual, no muy profundas (15
lat/min), y alcanzan su nadir luego del pico de la contraccin, con un decalaje de 15 seg. Estos
DIPS pueden ser ocasionales o intermitentes, pero cuando se tornan persistentes son
considerados peligrosos independientemente de la profundidad de la desaceleracin. Estos
pueden ser secundarios a hipoxia transitoria fetal producida por disminucin en la perfusin
placentaria asociada con una contraccin uterina.

4.

Desaceleraciones variables
Se definen como "desaceleraciones transitorias" de la FCF que no guardan relacin con lo
contraccin uterina, pueden presentarse con un descenso y retorno brusco y frecuentemente
precedido y seguido por pequeas aceleraciones de la FCF; estos DIPS son variables en
profundidad, duracin y forma, pero generalmente coinciden en tiempo y duracin con la
compresin del cordn y con la duracin de la contraccin uterina. Se consideran peligrosos
cuando son profundos y prolongados de manera persistente (> 70 lat/min de profundidad, y >
60 seg de duracin). Estas se producen por compresin del cordn umbilical y ocasionalmente
de la cabeza fetal.

5.

Curva Basal Silente


Est caracterizada por ausencia de oscilaciones rpidas o de amplitud de 5 latidos o menos.
Se asocia frecuentemente con episodios de sufrimiento fetal severo.

6.

Patrn sinusoidal

Se refiere a la oscilacin regular de la variabilidad basal durante largos periodos simulando una
onda sinusoidal; este patrn ondulado de por lo menos 10 min. de duracin, tiene una
frecuencia fija de 3-5 ciclos/min. y una amplitud de 5-15 latidos /min., por encima y por debajo
de la lnea base. Es posible confundirlos con las pequeas y frecuentes aceleraciones de baja
amplitud o con falsos patrones sinusoidales asociados al uso de drogas como la alfaprolina y
otras; pero aunque stos son raros, los verdaderos son siempre peligrosos.
7.

Taquicardia fetal
Es un aumento de la frecuenca cardaca fetal por arriba de 160 lat/min. durante ms de 10
minutos; se puede clasificar en: leve 160-169 lat/min., moderada 170-179 lat/min. o severa de
180 lat/min. o ms.
La taquicardia persistente puede ser un dato de sufrimiento fetal incipiente, pero hay que
considerar que el uso de algunos medicamentos o la presencia de hipertermia materna
tambin pueden producirla.

8.

Bradicardia fetal
Son desaceleraciones prolongadas por debajo de 120 lat/min., sostenidas por ms de 5 min;
stas generalmente son producidas por compresin de la cabeza fetal, polisistolia e hipoxia
fetal importante. Su gravedad est en relacin con la profundidad, duracin, prdida de la
variabilidad y respuesta del feto durante el periodo de recuperacin, as como de manera
importante de la frecuencia y progresin de la recurrencia.

ANEXO II
ESTRATEGIA DE LA SEGUNDA OPININ EN LA TOMA DE DECISIN PARA LA REALIZACIN
DE OPERACIONES CESREAS
Los beneficios de contar con una Segunda Opinin en apoyo a la toma de decisiones teraputicas
en diferentes disciplinas mdicas ha sido bien documentada, particularmente cuando proviene de
un profesional con formacin y experiencia similar o equivalente a quien tom inicialmente la
decisin (consulta entre pares) o de un especialista con mayor experiencia y/o jerarqua
institucional. En el rea de la ciruga obsttrica la experiencia de la Segunda Opinin es reciente y
an limitada; se inicia en la dcada de los aos ochenta cuando ante el impresionante incremento
en la prctica de la operacin cesrea, algunos investigadores de diversos pases alrededor del
mundo, iniciaron estudios aleatorizados para evaluar diversas estrategias que lograron reducir el
nmero de intervenciones quirrgicas en la resolucin de los embarazos cuando no tenan una
correcta indicacin mdica. los estudios en su conjunto, aunque no especficamente diseados
para evaluar el impacto de la Segunda Opinin, sealaban que esta estrategia era favorable y que
debera ser implementada en las instituciones o establecimientos de salud que brindan atencin
perinatal.
En Latinoamrica existen algunas evidencias aisladas que dan testimonio de la utilidad de la
Segunda Opinin en la prctica obsttrica. Con estos antecedentes el Centro latinoamericano de
Perinatologa (Montevideo, Uruguay) tom la iniciativa de realizar y coordinar un estudio
aleatorizado multicntrico en cinco pases de la regin incluido Mxico, para evaluar la estrategia
de la Segunda Opinin.
El estudio se realiz en Argentina, Brasil, Chile, Cuba y Mxico, en el ao de 1998 y concluy hacia
fines de 1999. Actualmente los resultados de esta investigacin estn en anlisis, sin embargo los

datos preliminares indican que la estrategia de la Segunda Opinin tuvo un impacto favorable en
las instituciones participantes.
A continuacin se describen las caractersticas de la estrategia de la Segunda Opinin en la toma
de decisin para realizar una operacin cesrea, la cual tiene como objetivo central el contribuir a
disminuir el nmero de estas intervenciones quirrgicas cuando son innecesarias.
La estrategia se deber aplicar en todas las mujeres embarazadas o en trabajo de parto, en
quienes se haya decidido realizar una operacin cesrea, excepto en aquellos casos de urgencias
obsttricas que no permiten realizarla por razones de tiempo. Se considerarn como urgencias
obsttricas:

Hemorragia severa
Procidencia de cordn umbilical
Ruptura uterina
Cualesquier complicacin de la gestacin en la que se considere que el tiempo requerido
para contar con una Segunda Opinin pondra en riesgo a la madre o al producto

La estrategia de la Segunda Opinin se aplicar en las unidades de atencin obsttrica en


cualesquiera de las siguientes modalidades:

De un mdico residente de gineco-obstetricia o ciruga a otro del mismo rango


De un mdico residente gineco-obstetra de menor rango a uno con mayor rango
De un mdico residente de gineco-obstetricia ciruga a un mdico especialista en ginecoobstetricia
Entre dos mdicos gineco-obstetras especialistas
En aquellas circunstancias en la que slo exista un mdico en el servicio de obstetricia, se
deber concertar la consulta con un segundo mdico, de preferencia especialista,
utilizando cualesquier medio de comunicacin disponible
En aquellas circunstancias en que el hospital cuente con una plantilla reducida de personal
mdico, se debern establecer modalidades propias, cumpliendo con las caractersticas
antes sealados

La decisin final sobre la realizacin de la operacin cesrea ser tomada en conjunto por ambos
mdicos. La decisin deber estar basada en la discusin y revisin del caso en apego a los
lineamientos tcnicos y normatividad oficial, vigentes y la jerarqua institucional no la deber influir.
Cuando se ha tomado la decisin de practicar una operacin cesrea de tipo electivo, la estrategia
de la Segunda Opinin se aplicar al momento del ingreso de la mujer a la unidad de atencin
hospitalaria.
Si se toma la decisin de realizar la intervencin quirrgica, con ello finaliza el proceso. En caso de
que la decisin se reconsidere y se decida no realizar la operacin cesrea y esperar, la paciente
regresar a su domicilio o al rea de hospitalizacin de acuerdo a la decisin de ambos mdicos.
El proceso se iniciar nuevamente al existir una nueva indicacin. En los casos en que ya se aplic
la estrategia de la Segunda Opinin y se ha decidido no realizar la operacin cesrea y las
condiciones clnicas de la paciente se modifican, deber realizarse un nuevo proceso de Segunda
Opinin de acuerdo a sus condiciones clnicas.
Cualesquiera que haya sido la decisin tomada se deber dejar constancia por escrito en el
expediente clnico, refiriendo las consideraciones de los dos mdicos y de ser factible, la firma de
ambos. En todas las unidades de atencin obsttrica debern estar disponibles y accesibles los
lineamientos tcnicos, normas y materiales de apoyo didctico para consulta del personal

operativo. Los Comits de Prevencin, Estudio y Seguimiento de la Morbilidad y Mortalidad


Materna y Perinatal, tanto a nivel estatal, jurisdiccional, delegacional e institucional, debern revisar
peridicamente:

La evaluacin del indicador hospitalario del nmero de operaciones cesreas por nmero
de nacimientos
Las indicaciones que dieron lugar a operaciones cesreas
Los casos clnicos en los que la toma de decisin fue particularmente difcil y aquellos en
los que la Segunda Opinin permiti modificar la forma de terminacin del embarazo

Cada Institucin de Salud, ya sea del sector pblico, social o privado, implantar sistemas de
registro para lo vigilancia de este indicador tan importante, en el contexto de la salud perinatal y de
la salud reproductiva.

BIBLIOGRAFA
1. Adair, C.D., Snchez, R.L., Gaudier, F.l., Kaunitz, A.M., Mc Dyer, D.C. and Briones, D.
Labor induction in patients with previous cesarean section. Am. J. Perinatol. 12:450-454,
1995.
2. Alcal, M.J., Compromisos para la salud y los derechos sexuales y reproductivos de Todos.
Family Care Internacional, 1995.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean
delivery. Practice Bulletin No. 2, 1998.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal heart rate patterns: monitoring
interpretation and management. Technical Bulletin No. 207, 1995.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Patterns. Vaginal delivery
after previous cesarean birth. Int. J. Ginecol. Obstet. 52: 90-98, 1996.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Operative vaginal delivery. Technical
Bulletin No. 196, 1994.
7. Arias, F Gua prctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. En: Perinatal health care
with limited resources. (S. Bergstrom., B. Hoger., J. Liljestrand, and R.Tunell. Eds.).
Macmillan Press Ltd London, 1994. pp I-94.
8. Arraztoa, J.A., Jensen, L., Clavero, M. y Castillo, H. Conduction in patients with cicatrix of a
prior cesarean section. Pilot study. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 59: 95-100, 1994.
9. Ballest, M.y Fernndez, A, Derechos reproductivos y cesreas. En: Cesreas, tendencias
actuales y perspectivas. SSA /Comit Promotor por una Matemidad sin Riesgos en
Mxico / InPer. Mxico, 1997. pp 55-64.
10. Bohen, EH., Davison, K. and Barret, J. M. The effect of electronic fetal monitoring on the
incidence of cesarean section. Am. J. Obstet. Gynecol. 141: 295298, 1991.
11. Cabezas, G.E., Delgado, L.A., Morales, O.Ay Prez-Palacios, G. Comportamiento de la
cesrea en la Secretara de Salud durante el perodo 1990-95. Ginec. Obst. Mex. 66: 335338, 1998.
12. Centro Latinoamericano de Pennatologa y Desarrollo Humano. Estudio colaborativo
latinoamericano de cesreas. Fundamentos y Guas para la Segunda Opinin. (En prensa),
2000.
13. Cerda, H.J., Benavides, A.L.y Martnez, D.E. Cuidado del parto poscesrea. Ginec. Obst.
Mex. 101: 498-500, 1994.
14. Cotton, D.B., Operacin Cesrea. En: Niswander, -R., Manual de Obstetricia, Diagnstico y
Tratamiento. Salvat, Eds. 1984. pp 341-368.
15. Cunningham, G.E, Mac Donald, C.P, Gant, EN., Leveno, J. K., Glistrap, C.L., Hankins, D.V
and Clark, C.S. Williams Obstetricia. 20a. edicin. Editorial Mdica Panamericana, Buenos
Aires. 1998.

16. Dunn, L.J. Cesrea y otras operaciones obsttricas. En: Tratado de Ginecologa y
Obstetricia de Danforth. 6a edicin. Editorial Interamericana. 1990. pp 673-684.
17. El nacimiento por cesrea hoy. Salud Perinatal. 3: 101-107, 1989.
18. Enkin, M. Labour and delivery following previous cesarean section. In: Effective Care in
Pregnancy and Childbirth. (I. Cahlmers., M. Enkin and Keirse, Eds.) Oxford University
Press. London. 1989. pp 1196-1213.
19. Escobedo, L.J., Benavides, C.M.y Benavides, A.L. Ruptura prematura de membranas,
morbimortalidad en embarazos menores de 36 semanas. Ginec. Obst. Mex. 60: 247-250,
1992.
20. Flamm, B., Kabcenell, A., Berwick, D.M. and Roessner, J. Reducing cesarean section rates,
while maintaining maternal and infant outcomes. Institute for Health Care Improvement.
1997. pp 13-30.
21. Freeman, R.K., Garite, T.J. and Nageotte, M.P. Fetal heart rate monitoring. 2nd. Edition,
Williams and Wilkins. Baltimore, 1991.
22. Garca, AA, Chvez, AJ., Jimnez, S.G., Izquierdo, PJ., Angeles, W C., Santos, G J. y
Luna, G.S. Modificaciones cervicales inducidas por prostaglandina E2. Ginec. Obst. Mex.
58: 8-13, 1998.
23. Garca, G.M.y Peralta, G.P., Factores de riesgo asociados a infecciones postcesrea en un
Hospital General. Salud Pblica de Mex. 28: 630-635,1986.
24. Garza, Q.C., Celaya, J.J. y Hernndez, E.C. Parto despus de cesrea en el Hospital de
Ginecoobstetricia de Garza Garca, Nuevo Len. Ginec. Obst. Mex. 65: 126-130, 1997.
25. Gibss, C.E. Vaginal delivery after previous cesarean birth. Clin. Obstet y Ginecol. 2: 513522, 1980.
26. Gobera FJ y Jaimes RJ: Presentacin plvica. Revisin de 5 aos. Rev. Med. Hosp. Gral.
Mex. 44, 11: 416-420, 1981
27. Grant, A. Monitoring the fetus during labour. In: Effective care in pregnancy and childbirth.
(I. Chalmers., M. Enkin, and M. Keirse. Eds.) Oxford, University Press, New York, London,
1989. pp 846-882.
28. Guerrero, H.A., Valle, G.A., Motta, M.J., Montao U.J. y Carrasco, R.J. Estudio comparativo
de dos antimicrobianos en la operacin cesrea. Rev. Med. Hosp. Gral. de Mx. 53: 21-4,
1990.
29. Guzmn, S.A., Gonzlez, M.J., Gonzlez, G.M. y Villa, V F Qu hacer para reducir el
nmero de cesreas?. Ginec. Obst. Mex. 65: 273-276, 1997.
30. Guzmn, S.A., Martn, A. A. y Alfaro, A.N. La reduccin de cesreas de 28 a 13 %
incrementa o no la mortalidad materna y perinatal; la gran duda ? Ginec. Obst. Mex. 66:
122-125, 1998.
31. Langer, A., Campero, L., Garcia, C. y Reynoso, S. Effects of a psychosocial support during
labour and childbirth on breastfeeding, medical interventions, and mother's wellbeing in a
Mexican public hospital: a randomised clinical trial. Br. J. Obstet. Gynecol. 105: 1052-1055,
1998.
32. Langer, A. Evaluacin de un programa para disminur la frecuencia de las operaciones
cesreas en Mxico. En: Cesreas, Tendencias actuales y perspectivas. SSA /Comit
Promotor por una Maternidad sin Riesgos en Mxico / InPer. 1997. pp 65-72.
33. Llanas, R.D., Lugo, L.N. y Valdz, J.O. Operacin cesrea en Tamaulipas: estudio
multicntrico. Arch. Invest. Tamps. 1: I -8, 1998.
34. Macfarlane, A. and Chamberlain, G. What is happening to cesarean section rates?. Lancet.
342: 1005-1006, 1993.
35. Manual de Diagnstico y Tratamiento de Obstetricia y Perinatologa. Ministerio de Salud
Pblica de Cuba. Editorial Ciencias Mdicas. 1997. pp 473-487.
36. McMahon, M.J., Luther, E.R., Bowes, WA. and Olshan, A.F Comparison of a trial of labor
with an elective second cesarean section. N. Engl. J. Med. 335, 10: 689-695, 1996.
37. Meis, PJ., Marshall, J.R. and Hobel, C.J. Meconium passage: anew clasification for risk
assessment during labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 5: 509-513, 1978.
38. Merete, O.K., Morten, H. and Secher, N.J. Can the use cesarean section be regulated?.
Acta Obstet. Gynecol. Scand. 77: 951-960, 1998.

39. Myers, S.A., and Gleicher, N. A succesful program to lower cesarean-section rates. N. Engl.
J. Med. 1988, 319: 1511-151&
40. Narro, J., Camus, G.R., Deliens, D.C. y Gutirrez, RE. Tendencia de los embarazos
terminados por cesrea en el Distrito Federal. Salud Pblica de Mx. 26:381-388, 1984.
41. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop.
Electronic fetal heart rate monitoring: Research guidelines for interpretacin. Am. J. Obstet.
Gynecol. 177: 1385-1390. 1997.
42. Norma Oficial Mexicana para la Atencin de la Mujer durante el Embarazo, Parto,
Puerperio y del Recin Nacido. NOM-007-SSA2-1993. Diario Oficial de la Federacin.
Enero de 1995.
43. Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificacin Familiar. NOM005-SSA 2-1993.
Diario Oficial de la Federacin. Mayo 30 de 1994.
44. O' Driscoll, K., Meagher, D. and Boylan, P A Clinical trial of active management of labor. N.
Engl. J. Med. 334: 797-799, 1996.
45. Orowitz, R.L. and Thompson, J.R. Cuidados postanestsicos y posoperatorios. In:
Operative Ginecology, Te Linde's. Libermed Veriag S.A. Ed., Montevideo, 1992. pp 93-1 1
S.
46. Paul, R.H. Toward fewer cesarean sections - The role of a trial of labor. N. Engl. J. Med.
335, 10:735-736, 1996.
47. Phelan, P P What constitutes fetal distress? OBGYN.net. Publications. I-7, 1998.
48. Porreco, R. and Thorp, J. The cesarean birth epidemic: trends, causes and solutions. Am.
J. Obstet. Gynecol. 175: 369-374, 1996.
49. Procedimientos en Obstetricia. Publicaciones del Hospital General de Mxico. 1994. pp
397-410.
50. Procedimientos en Obstetricia y Ginecologa. Publicaciones del Instituto Nacional de
Perinatoioga. 1998.
51. Programa de Reforma del Sector Salud. 1995-2000. Diario Oficial de la Federacin. Marzo
1 1 de 1996.
52. Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar 1995-2000. Diario Oficial de la
Federacin. Septiembre 13 de 1996.
53. Pruett, K.M., Kishcn, B. and Cotton, D.B. Unknown uterine scar and trial of labor. Am. J.
Obstet. Gynecol. 76: 750-754, 1990.
54. Quesnel, G.B., Lira, P.J., Ibarguengoitia, O.F, Aguayo, G.P, Ahued, A.J. y Neri, M.C.
Operacin Cesrea Ciencia o ansiedad? Once aos de experiencia institucional. Ginec.
Obstet. Mex. 65: 247-253, 1997.
55. Rodrguez, S.E., Sangines, M.A., Miranda, A.O., Okhuysen, C.K. y Ahued, A.J. Cesrea de
repeticin. Ginec. Obst. Mx. 50, 302: 153-156, 1982.
56. Rosen, M., Dickinson, J. y Westhoff, C. Vaginal birth after cesarean: a metaanalysis of
morbidity and mortality. Obstet. Ginecol. 77, 3: 465-470, 199 I .
57. Shor, V, Chvez, A.J., Castelazo, E., Rivero, E. y Karchmer, S. Mortalidad materna
asociada a la operacin cesrea. Ginec. Obst. Mex. 50, 303: 189195, 1982.
58. Thompson, J.R. and John, A. Cuidados preoperatorios. In: Operative Ginecology, Te
Linde's. Libermed Verlag S.A. Ed., Montevideo. 1992. pp 74-90.
59. Thubisi, M.M. Vaginal delivery after previous cesarean section: is X-ray pelvimetry
necessary?. Br. J. Obstet. Gynecol. 100: 421-424, 1993.
60. Unnecesary cesarean section: Curing a national epidemic. Healt Letter. 10: I-1 1, 1994.
61. Ramrez C.G., Loria C,M., Herreras C.T y Septin, J.M. Manejo actual del parto plvico.
Ginec. Obst. Mex. 198 I ; 49, 294: 263-27 I .
62. Uribarren, B.O. y Evangelista, S.C., Operacin cesrea, frecuencia e indicaciones. Ginec.
Obstet. Meo. 61: 168-170, 1993.
63. Vargas, FH. Estrategias institucionales para abatir la cesrea. En: Cesreas, tendencias
actuales y perspectivas. SSA /Comit Promotor por una Matemidad sin Riesgos en
Mxico / InPer. 1997; pp 73-75.
64. Walss, R. y Avila, M. Antibioticoterapia profilctica en la operacin cesrea. Ginec. Obst.
Mex. 58:79-83, 1990.

65. Zhang, J Bemasko, J. W, Leybovich, E., Fahs, M. and Hatch, M.C. Continuos labor support
from labor attendant for primiparous women: A meta-analysis. Obstet. Gynec. 88: 739-744.
1996.