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Traumatismo abdominal
Ricardo Martino Alba, Mara ngeles Garca Herrero
Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares.

INTRODUCCIN
El traumatismo abdominal es una situacin clnica que adquiere una especial importancia en la pediatra. Puede presentarse como entidad clnica aislada
o en el contexto de un politraumatismo. La dificultad
que entraa el diagnstico inicial de lesiones intraabdominales en los nios exige del mdico un alto ndice de sospecha y una valoracin cuidadosa de la evolucin clnica del paciente.
La prevalencia exacta de lesin abdominal contusa es incierta. En adultos, va desde un 6 a un 65%
en los distintos trabajos publicados. En pacientes
peditricos, las lesiones abdominales suponen de un
6% a un 12% de los casos de un registro de traumatismo.
La presencia de signos y sntomas fsicos no es
muy fiable a la hora de descartar una lesin intraabdominal. Las lesiones de rganos slidos (hgado 38%;
bazo 26%) son las ms frecuentes, seguidas de las del
pncreas (10%) y el aparato genitourinario (3%). La
lesin del tracto gastrointestinal es inferior al 1% (perforacin localizada en yeyuno, fundamentalmente).
La mortalidad puede ser de un 10% cuando se afectan vsceras slidas, de hasta un 20% cuando hay perforacin intestinal y se eleva al 50% en la lesin de
los grandes vasos.
La constitucin anatmica del nio expone los
rganos abdominales a un riesgo mayor de lesin traumtica que en el adulto:
Las vsceras slidas son relativamente mayores
en comparacin con los adultos, lo que incrementa el riego de lesin por traumatismo directo.
La musculatura abdominal est menos desarrollada.

Hay menos grasa perivisceral y los ligamentos

de sujecin son ms elsticos.
La vejiga urinaria rebasa la snfisis del pubis y se
coloca en la cavidad abdominal. Por otra parte,
la cpsula esplnica parece ser ms gruesa y resistente que en el adulto.

ANAMNESIS
La mayor parte de los traumatismos abdominales son consecuencia de accidentes. El conocimiento del contexto en el que se produce el accidente permite sospechar el tipo de lesin. En Espaa, la mayor
parte de los traumatismos son cerrados (no penetrantes) y a stos nos vamos a referir fundamentalmente.
Accidentes de trfico. El nio como pasajero.
El lugar que ocupa el nio en el coche, su posicin relativa al sentido de la marcha, la utilizacin de cinturn de seguridad y el empleo de sillas
homologadas condicionan el tipo de lesin. Cuando el nio va colocado en el sentido de la marcha, la sujecin por el cinturn de seguridad de
banda transversal (nios entre 4 y 9 aos) puede lesionar el tubo digestivo y ocasionar fracturas y luxaciones de la columna lumbar. Los cinturones de bandolera o en X con cierre central y la utilizacin de sillas homologadas y elevadores disminuyen los daos. En los menores
de 2 aos, que deben ir colocados en el sentido
contrario de la marcha, se pueden producir lesiones por desaceleracin pero no por impacto directo de los cinturones.
Atropellos. En los atropellos, la relacin entre la
talla del nio y el tipo de vehculo determina la

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posibilidad de sufrir lesiones abdominales. En los

adultos y nios mayores los atropellos producen traumatismo de extremidades y craneoenceflico. Sin embargo, cuando el vehculo es un
monovolumen o una furgoneta, el impacto directo se produce en el tronco y aumenta la probabilidad de lesiones intraabdominales. En los nios
ms pequeos el impacto en el tronco es casi la
norma. Adems puede haber lesiones por arrollamiento, cuando el atropello se produce durante
maniobras de aparcamiento (nios menores de 5
aos).
Bicicleta. Las cadas de bicicleta producen lesiones por impacto directo, por la contusin con alguna de las partes de la estructura (manillar, silln,
cuadro). La lesin ms frecuente es la pancreatitis traumtica. Si no se sospecha, su diagnstico
puede demorarse hasta 24 horas.
Traumatismos directos. Los deportes de contacto (artes marciales), las cadas de caballo, las
precipitaciones o cadas al suelo con impacto contra un bordillo, una mesa o un objeto duro pueden ocasionar tambin lesiones abdominales.
Maltrato infantil. No hay que olvidar, por ltimo, el maltrato infantil. Aqu la anamnesis puede faltar, pues no se refiere ningn traumatismo.
Los golpes directos por patadas, puetazos o
mecanismos de desaceleracin bruscos al ser
zarandeado pueden producir lesiones, que por no
sospechadas y no diagnosticadas pueden comprometer la vida del nio (lesiones renales).

EXPLORACIN
El examen clnico puede ser difcil en nios
pequeos o con alteracin del estado de conciencia.
No hay que olvidar la exploracin del rea perineal,
recto, flancos y espalda. La presencia de equimosis
en la pared abdominal, en traumatismos por cinturn
de seguridad, aumenta la probabilidad de lesin
intraabdominal. Su ausencia, por el contrario, no la
excluye. Las fracturas de pelvis y los traumatismos
torcicos nos obligan a excluir posibles lesiones asociadas de rganos plvicos y abdominales. La hipersensibilidad a la palpacin abdominal, la defensa involuntaria y la distensin abdominal pueden ser signos
de peritonitis, que no aparecen en la afectacin de

rganos retroperitoneales. La distensin abdominal

puede deberse a distensin gstrica por exceso de aire
deglutido por el llanto, por lo que debemos colocar
una sonda nasogstrica para valorarlo correctamente.
Los hematomas duodenales pueden dar signos de obstruccin intestinal. La hipotensin refractaria al tratamiento con fluidos sugiere sangrado abdominal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analticas
Hematcrito y hemoglobina. Pueden ser normales al comienzo. Su disminucin tiene valor como
signo de alarma en la evolucin. Es conveniente mantener un hematocrito >30% y una hemoglobina > 7 g/dl, siempre que haya estabilidad
hemodinmica.
Amilasa. El valor de la amilasa al ingreso no se
correlaciona con el grado de lesin pancretica.
Tiene valor su determinacin seriada. Una elevacin posterior puede ser un signo de alarma en
un paciente en el que al comienzo no se haba sospechado lesin pancretica.
Transaminasas. Algunos autores consideran valores de ALT y AST superiores en 10 veces a sus
valores normales como marcadores de lesin
heptica.
Electrolitos y equilibrio cido-base. La alteracin
ms frecuente es la acidosis metablica y est en
relacin con la prdida de lquidos y/o su redistribucin. El traumatismo abdominal es una situacin en la que puede haber hipovolemia, dolor
y estrs, por lo que hay una secrecin aumentada de hormona antidiurtica.
Sedimento urinario. La hematuria puede indicar
lesin del parnquima renal (8%), aunque tambin aparece como marcador inespecfico de
lesin de otros rganos abdominales (hgado 10%
y bazo 10%). Cuando es macroscpica (ms de
50 hemates por campo), la probabilidad de lesin
del parnquima renal se duplica (22%). En pacientes con exploracin abdominal y sedimento urinario normales otras determinaciones analticas
rara vez detectan alguna lesin. La exploracin
clnica y la presencia de hematuria en el sedimento urinario detectan la mayora de los pacientes
con lesin de rganos abdominales.

Traumatismo abdominal

Imagen
La tomografa axial computarizada helicoidal
(TAC) abdominal es la exploracin considerada
estndar del diagnstico por imagen en el traumatismo abdominal. Se realiza en pacientes con
traumatismo moderado-grave que no requieran
intervencin neuroquirrgica urgente y estabilizados hemodinmicamente (Tabla I), si bien los
nuevos tomgrafos permiten mltiples cortes en
muy poco tiempo. Muestra la anatoma de hgado, bazo, riones, pncreas, cavidad peritoneal,
mesenterio e intestino. En los casos de perforacin intestinal identifica aire extraluminal slo
en la mitad de los casos, aunque la presencia de
lquido libre, engrosamiento de la pared o dilatacin intestinal pueden aparecer como signos indirectos. Hasta ahora se ha recomendado la TAC
abdominal con doble contraste (oral e intravenoso) para identificar las lesiones pancreticas (con
una sensibilidad del 85% en las primeras 24 horas)
y las de la pared intestinal. Algunos autores no
encuentran ventajas al uso de contraste oral sobre
el intravenoso pues incrementa el tiempo de
exploracin y aumenta el riesgo de aspiracin en
los pacientes inconscientes.
Ecografa (ECO) abdominal. La necesidad de
radiar lo mnimo posible a los nios, la accesibilidad de la ecografa, su rapidez y el que se pueda realizar a pie de cama del enfermo inestable
han convertido a la ecografa en una pieza clave
de muchos algoritmos diagnsticos de pacientes con traumatismo. Se usa para buscar lquido
libre como indicador de lesin de rganos. Sin
embargo la prevalencia de la lesin de rganos
sin lquido libre vara entre 5-37%. Se emplea el
protocolo FAST (focused assesment for the sonographic examination of the trauma patient). Sin
embargo, no es tan sensible como la TAC para
detectar lesiones de vscera hueca, pncreas y
contusiones renales (en especial lesiones del pedculo). Tiene una especificidad excelente pero baja
sensibilidad (menor de 90%) si bien los exmenes repetidos mejoran la sensibilidad de la ecografa.
Radiografa de pelvis. Se realiza de rutina en los
politraumatizados. La presencia de fracturas ml-

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TABLA I. Indicaciones de la tomografa axial

computarizada (TAC)

Sospecha de lesin intraabdominal por la

anamnesis
Mecanismo de lesin (manillar de bicicleta o
cinturn de seguridad)
Imposibilidad de realizar una adecuada
exploracin abdominal
Pacientes con equimosis de la pared abdominal
Hematuria macroscpica
Empeoramiento clnico en la evolucin
Requerimiento de fluidos sin sangrado
aparente

tiples de la pelvis se asocia en un 80% con lesin

visceral.
Radiografa simple de abdomen. Se puede realizar en traumatismos penetrantes para detectar
neumoperitoneo y cuerpos extraos.
El lavado peritoneal diagnstico, considerado
durante muchos aos como la prueba diagnstica estndar, aunque tiene una alta sensibilidad,
tambin tiene muchos falsos positivos y las complicaciones a corto plazo pueden ser importantes
Urografa intravenosa. Se puede utilizar antes de
la laparotoma para delimitar el dao renal.
Cistografa. Sospecha de lesin del tracto genitourinario en lesiones penetrantes, lesin perineal o fractura plvica con hematuria y hematuria
macroscpica no atribuible a lesin de otros rganos.

ACTUACIN DE URGENCIA
En la actuacin frente al paciente con traumatismo abdominal hay tres cuestiones bsicas que determinan la actitud a seguir:
1. La presencia de otras lesiones asociadas que comprometan la vida.
2. La estabilidad hemodinmica. La estabilizacin
se inicia con bolos consecutivos de 20 ml/kg de
Ringer lactato (RL) o suero salino fsiolgico. Si
tras 40 ml/kg no se consigue la estabilizacin se
contina con concentrado de hemates intentando asegurar una Hemoglobina > 7 mg/dl. La ines-

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TABLA II. Indicaciones de laparotoma

Lesiones penetrantes
Inestabilidad hemodinmica persistente o
progresiva
Anemizacin progresiva
Sospecha o confirmacin (por imagen) de
perforacin intestinal
Empeoramiento de la exploracin clnica
abdominal
Sospecha de lesin de rganos abdominales en
paciente que requiere actuacin
neuroquirrgica urgente y no se puede realizar
TAC abdominal

tabilidad hemodinmica o la necesidad de ms

del 50% del volumen sanguneo en fluidos sugiere sangrado abdominal y es indicacin de laparotoma.
3. La sospecha de lesin intestinal. La presencia de
traumatismo penetrante o la sospecha de perforacin intestinal son indicativos de laparotoma
(Tabla II). En los pacientes estables (o estabilizados) se realiza TAC y la actuacin posterior
depender de los rganos afectados.
Bazo. Es el rgano que se afecta con ms frecuencia en el traumatismo cerrado. Puede haber roturas tardas en la semana siguiente al traumatismo. Se recomienda restringir la actividad hasta
que hayan desaparecido los signos radiolgicos
de la lesin. Las lesiones leves sanan en 4 meses.
Las moderadas en 6 meses y las graves en 11
meses.
Hgado. Es el segundo en frecuencia en el traumatismo cerrado y el primero en lesiones penetrantes. Las lesiones hepticas tienden a sangrar
ms y constituyen la primera causa de muerte.
En pacientes estables la prctica habitual es atender las lesiones de rganos slidos (hgado y bazo)
sin ciruga, siempre que:
- Haya estabilidad hemodinmica y ausencia de
signos de irritacin peritoneal.
- Documentacin del grado de lesin por TAC.
- Vigilancia intensiva.

- Disponibilidad de laparotoma inmediata en

caso de deterioro.
Pncreas. El 80% de las lesiones pancreticas
son leves (sin lesin ductal). La mayor parte no
necesita intervencin quirrgica. Pueden formarse seudoquistes hasta en la mitad de los casos.
Rin. La mayor parte de las lesiones renales son
leves y menos de un 10% requiere ciruga (afectacin de la pelvis y/o pedculo renal).
Tubo digestivo. El yeyuno es el segmento ms
frecuentemente afectado. Le siguen el duodeno,
leon y ciego. Aunque la exploracin y la radiologa inicial pueden ser normales, todos los nios
con perforacin intestinal desarrollan manifestaciones clnicas en las primeras 24 horas. Todos
los nios con riesgo de lesin intestinal (traumatismo por cinturn de seguridad) requieren TAC
e ingreso para observacin.
La actuacin en urgencias se resume en el algoritmo de la figura 1.
CONCLUSIN
El objetivo principal de la atencin al paciente
con lesin abdominal es disminuir la morbimortalidad. sta puede deberse tanto a sangrados intrabdominales importantes cmo a complicaciones por fallo
orgnico: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, sndrome de distress respiratorio agudo o infecciones, muchas veces nosocomiales. Lo fundamental es disminuir el nmero de lesiones no diagnosticadas.
La atencin correcta a los nios con lesiones traumticas requiere la coordinacin de profesionales
de diferentes especialidades. Desde hace aos los centros de traumatismo peditricos y generales han desarrollado protocolos de actuacin y coordinacin que
han disminuido las demoras en las pruebas diagnsticas y en las decisiones teraputicas, mejorando la
supervivencia. Los sistemas de emergencias suelen
trasladar a estos centros a los nios politraumatizados. Sin embargo, los traumatismos abdominales aislados o aparentemente banales pueden llegar a la
urgencia de cualquier hospital, por lo que, todos los
mdicos que trabajamos en ellos debemos conocer las
posibles lesiones, las pruebas diagnsticas indicadas
y las medidas teraputicas iniciales.

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Traumatismo abdominal

Anamnesis y exploracin

Estabilidad hemodinmica?

No

Sospecha de lesin abdominal?

Hematuria?

Estabilizar
RL o SSF 20-40 ml/kg
Sangre 10-20 ml/kg

No

Observacin
Revaluacin
Alta

Estable

1. Consulta con ciruga

2. TAC abdominal

No

Inestable

1. ECO abdominal
2. Valorar laparotoma
3. Continuar transfusin

rganos lesionados?

Vscera slida

Vscera hueca

Observacin
Revaluacin

Laparotoma

FIGURA 1. Traumatismo abdominal.

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