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PASO 10: Abdomen y Pelvis

Abdomen
Pared anterolateral del abdomen
La pared anterolateral del abdomen corresponde a la piel, la fascia superficial, la fascia profunda y el
plano muscular extendidos entre el trax y la pelvis; en profundidad incluye al peritoneo parietal. Esta
pared blanda y depresible permite la palpacin de las vsceras abdominales y, mediante una incisin en
ella (laparotoma), acceder al contenido de la cavidad abdminoplvica.
Los hitos anatmicos que el alumno debe identificar en forma previa al anlisis de las preparaciones
son: el proceso xifoides, la cicatriz umbilical, la snfisis pbica, la lnea alba, el reborde costal, la cresta
ilaca, el tubrculo ilaco, la espina ilaca nterosuperior, el ligamento inguinal y el tubrculo pbico. La
posicin de la lnea alba se hace evidente como un leve surco en la lnea media anterior,
particularmente notorio en los sujetos musculosos.
En relacin con la cicatriz umbilical se describe un plano horizontal, el plano transumbilical; plano que se
encuentra normalmente al nivel del disco intervertebral entre L3 y L4. Del mismo modo, en relacin con
la zona ms baja del reborde costal se describe el plano subcostal; plano que se encuentra a la altura
del dcimo cartlago costal y que se proyecta hacia dorsal al nivel del disco intervertebral entre L2 y L3.
As mismo, es posible trazar un plano horizontal entre los tubrculos ilacos, el plano transtubercular,
plano que se proyecta sobre el cuerpo vertebral de L5. Utilizando los planos subcostal y transtubercular
junto con la lnea media clavicular, es posible dividir la pared anterolateral del abdomen en nueve
sectores. Divisin que es relevante desde el punto de vista clnico, ya que la sintomatologa de las
vsceras abdominales es referida a los cuadrantes sobre los que se proyectan estas vsceras.
Ver Fig. 1
La piel de la pared anterolateral del abdomen es gruesa y adherida al plano subyacente.

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La fascia superficial, de grosor variable segn la contextura del sujeto, se dispone en la regin
infraumbilical en dos capas; una capa superficial, grasosa (Camper); una hoja profunda, membranosa
(Scarpa), adherida a la fascia profunda. En este plano se encuentran los vasos superficiales de la
pared. En la zona media de la pared anterior del abdomen se disponen verticalmente las venas
epigstricas superficiales y las venas toracoepigstricas. Estos vasos se anastomosan en la regin peri
umbilical con las venas para umbilicales, constituyendo as un sitio de anastomosis porto sistmica
(Cabeza de Medusa).
En la regin lateral de la pared aparecen ramas de los vasos intercostales, dispuestos oblicuamente
hacia caudal y medial. La fascia profunda de la regin es delgada y adherida al plano muscular
subyacente.
Ver Fig. 2
El plano muscular est compuesto lateralmente por los msculos oblicuos externos, oblicuo interno y
transverso abdominal; en la zona media se encuentra la vaina del recto y su contenido: el msculo recto
abdominal y, cuando existe, el msculo piramidal. Al rebatir el colgajo cutneo en la zona lateral, se
exponen las fibras carnosas del msculo oblicuo externo, fibras cuya direccin est orientada hacia
medial y caudal.
A la altura de la lnea axilar anterior el msculo es perforado por los ramos cutneos laterales de los
ltimos nervios intercostales (T7 a T11) y el nervio subcostal; elementos que inervan la zona lateral de
esta pared. Acompaando a estos nervios aparecen finos vasos sanguneos, ramas de las arterias y
venas intercostales. Ms o menos al nivel de la lnea media clavicular las fibras musculares del oblicuo
externo se continan con la aponeurosis del msculo. Este grueso tejido conectivo pasa por ventral del
msculo recto abdominal y contribuye a formar la hoja anterior de la vaina del recto.
Ver Fig. 3
Seccionando al msculo oblicuo externo, mediante una incisin vertical trazada a la altura de la lnea
media axilar, es posible observar al msculo oblicuo interno. Las fibras de este msculo estn
oblicuamente dispuestas hacia arriba y hacia medial.
En el intersticio entre el msculo oblicuo interno y transverso transcurren los nervios iliohipogstrico e
ilioinguinal. A la altura de la lnea media clavicular, las fibras musculares del oblicuo interno se continan
con la aponeurosis del msculo. En los 3/4 superiores de la pared abdominal. Esta aponeurosis se abre

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en dos hojas que envuelven al recto abdominal, formando las hojas anterior y posterior de la vaina del
recto.
En la lnea media, estas dos hojas se unen con las del lado opuesto formando la lnea alba. En el 1/4
inferior de la pared abdominal la aponeurosis del oblicuo interno no se divide y sus hojas pasan, junto
con la aponeurosis del oblicuo interno y la del transverso abdominal, por delante del recto para llegar a
la lnea alba.
Ver Fig. 4
Seccionando verticalmente al oblicuo interno a nivel de la lnea media axilar, se accede al msculo
transverso abdominal. La direccin de sus fibras es ms o menos horizontal y, a la altura de la lnea
media clavicular, las fibras se continan con su aponeurosis (lnea semilunar); zona que se corresponde
con el borde lateral del recto abdominal. En los 3/4 superiores de la pared abdominal, la aponeurosis del
transverso pasa posterior al recto, unindose a la hoja posterior de la aponeurosis del oblicuo interno.
En el 1/4 inferior de la pared abdominal, la aponeurosis del transverso tiene una insercin como en con
las fibras inferiores de la aponeurosis del oblicuo interno.
Ver Fig. 5
Levantando el colgajo cutneo de la pared anterior del abdomen, en la zona anterior de ella se observa
la hoja anterior de la vaina del recto. Estructura aponeurtica firme, que ms o menos a 5 cm. de la
lnea alba es perforada por los ramos cutneos anteriores de los ltimos nervios intercostales. Mediante
una incisin paramediana en la hoja anterior de la vaina del recto, es posible acceder a la vaina y su
contenido.
El msculo recto abdominal presenta sus fibras verticalmente dispuestas y segmentadas debido a la
presencia de intersecciones tendinosas. Normalmente se encuentra una interseccin tendinosa a nivel
del plano umbilical, dos intersecciones sobre l y una bajo dicho plano. En estos puntos, la hoja anterior
de la vaina del recto se adhiere firmemente al msculo.
Ver Fig. 6
Ya sea seccionando al recto abdominal o desplazndolo lateralmente es posible observar la hoja
posterior de la vaina del recto. Al recorrerla con un dedo ejerciendo presin sobre ella se aprecia que su
consistencia es firme en los 3/4 superiores de la pared abdominal, tornndose dbil en el 1/4 inferior.
Ver Fig. 7

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An ms, en el punto medio entre el ombligo y la snfisis pbica es posible observar un cambio de
coloracin en la hoja posterior de la vaina, la lnea arqueada (Douglas), elemento que marca el cambio
de disposicin de la aponeurosis de los msculos anchos de la pared abdominal, situacin que
analizamos en los prrafos precedentes. As, desde la lnea arqueada hacia caudal la vaina del recto es
deficiente, estando formada en esa zona slo por la fascia transversalis. Por este defecto ingresan los
vasos epigstricos inferiores a la vaina del recto, elementos que toman relacin con la cara posterior del
msculo.
Ver Fig. 8
Por ltimo, en la regin infraumbilical, dentro de la vaina del recto y en relacin con la cara anterior de
l, puede aparecer el msculo piramidal. Este msculo se origina en el cuerpo del pubis y sus fibras se
dirigen hacia arriba y medial, para insertar en la porcin infraumbilical de la lnea alba.

Pared abdominal posterior, plexo lumbar, vejiga y vasos plvicos


La porcin lumbar de la columna vertebral junto con la ltima costilla y la cresta iliaca constituyen el
esqueleto de la pared abdominal posterior. En ella se fijan los msculos iliaco, psoas mayor y cuadrado
lumbar; elementos que terminan de estructurar a la pared abdominal posterior. Sobre esta pared se
aplican el peritoneo y las vsceras abdominales.
Msculo psoas mayor
Este msculo desciende, contornea el estrecho plvico, se une al msculo iliaco y salen de la pelvis
pasando bajo el ligamento inguinal por lateral a la cintilla iliopectnea (laguna muscular). Estos msculos
estn cubiertos por una gruesa fascia (fascia del psoas y fascia iliaca) que los envuelve; elementos que
pueden circunscribir y retener procesos infecciosos de la columna y del hueso iliaco.
En la parte superior del m. psoas mayor su fascia forma un engrosamiento, el ligamento arqueado
medial, elemento que presta insercin a la porcin lumbar del diafragma; bajo este ligamento pasan los
nervios iliohipogstrico, ilioinguinal y el tronco simptico.
Ver Fig. 1
Ver Fig. 2
A travs de su fascia el msculo psoas mayor establece relaciones con la fascia transversalis, la fascia
renal y con las vsceras abdominales. As, la cara anterior del m. psoas mayor toma relacin con el

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rin, el hilio renal y la porcin abdominal del urter. Del mismo modo, la cara anterior del psoas
derecho toma relacin con el ciego y el apndice vermiforme, especialmente cuando ste se encuentra
en situacin retrocecal; situacin de proximidad que explica la alteracin de la marcha en los pacientes
que sufren de apendicitis (inflamacin por vecindad).
Los puntos de origen de la porcin profunda del m. psoas mayor toman ntima relacin con los ramos
primarios ventrales de los nervios espinales desde T12 a L4, elementos que en el espesor del msculo
psoas mayor, van a constituir al plexo lumbar, dando origen all a sus ramos terminales. De este modo,
los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal (L1) abandonan la parte alta del borde lateral del msculo psoas
y transitan sobre la cara anterior del msculo cuadrado lumbar, dirigindose hacia abajo y hacia fuera,
para tomar relacin con la pared abdominal anterior.
Un poco ms hacia caudal, desde el borde lateral del msculo psoas surge el nervio cutneo lateral del
muslo (cutneo femoral lateral, L2,L3), el cual transita sobre el msculo iliaco y abandona la pelvis, justo
por debajo de la espina iliaca anterosuperior, para aparecer en la regin lateral del muslo. Ms abajo
an, en la pelvis mayor, en relacin con el borde lateral del m. psoas mayor, entre ste msculo y el
msculo iliaco, transita el nervio femoral (L2,L3,L4), nervio que abandona la pelvis pasando bajo el
ligamento inguinal, por la laguna muscular, junto con el m. psoas iliaco.
En relacin con la cara anterior del m. psoas transcurre el fino nervio gnito femoral (L1,L2), el cual se
divide en un ramo genital (medial) que sale por el anillo inguinal profundo y un ramo femoral (lateral)
que pasa bajo el ligamento inguinal junto con los vasos femorales (por la laguna vascular).
Por ltimo, en relacin con la parte inferior del borde medial del msculo psoas surge el nervio
obturador (L2.L3.L4), el cual atraviesa el estrecho superior de la pelvis y luego de un corto trayecto
intraplvico, donde se une a los vasos obturatrices, sale junto a ellos hacia la regin medial del muslo
por el canal obturador.
Siguiendo un trayecto paralelo a la porcin craneal del nervio obturador, aplicado sobra la cara anterior
del ala del sacro, desciende el grueso tronco lumbosacro (L4,L5); elemento que participar en la
formacin del plexo sacro; estos dos elementos neurales (nervio obturador y tronco lumbosacro) estn
separados por los vasos iliolumbares.
Ver Fig. 3
Ver corte 18
Ver Fig. 4

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Msculo cuadrado lumbar


Se extiende entre la dcimo segunda costilla y la cresta iliaca, tomando tambin insercin en el vrtice
de los procesos transversos de las vrtebras lumbares.
La fascia que cubre el cuadrado lumbar es firme y se contina lateralmente con la fascia tracolumbar.
Hacia ceflico la fascia del cuadrado lumbar se engruesa formando el ligamento arqueado lateral,
elemento que presta insercin a la porcin lumbar del diafragma; bajo este arco fibroso pasa el nervio
subcostal. Hacia caudal la fascia del cuadrado lumbar se fija en el ligamento iliolumbar. A travs de su
fascia, el msculo cuadrado lumbar toma relacin con la porcin lateral de la cara posterior del rin.
Ver Fig. 5

Pelvis
La pelvis est compuesta anterolateralmente por los dos huesos coxales, posteriormente se ubican el
sacro y el coxis. La transmisin de fuerza y peso sigue dos diferentes vas a travs de la pelvis: en la
posicin erecta la va es a travs del ala del sacro, el ilion, el acetbulo y la cabeza del fmur. Al estar
sentado el cuerpo, la fuerza pasa inferiormente a travs del ilion hacia el isquion y la tuberosidad
isquitica, la cual est protegida por una bolsa serosa y un cuerpo adiposo.
La pelvis est dividida por el estrecho superior en pelvis mayor (pelvis falsa) y pelvis menor (pelvis
verdadera).
El contorno del estrecho superior est dado por: promontorio y alas sacras por dorsal, la lnea terminal
lateralmente, rama superior del pubis y borde superior de la snfisis pbica hacia ventral. Esta ancha
lnea de demarcacin constituye la entrada a la pelvis menor.
Por arriba del estrecho superior est la pelvis mayor que se contina con la parte inferior del abdomen,
los lmites de la pelvis mayor son las alas de ambos huesos iliacos posterolateralmente y la cara
anterosuperior de S1 posteriormente. La pelvis menor est localizada entre los estrechos plvicos

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superior e inferior; limita la cavidad plvica y contiene a los rganos inferiores del sistema digestivo y el
sistema genitourinario. Los lmites seos de la pelvis menor son las caras plvicas de los huesos
coxales, el sacro y el cccix.
Mientras que la entrada de la cavidad plvica est limitada por el estrecho plvico superior, la salida
est limitada por el estrecho plvico inferior, que est formado por una serie de puntos seos a saber: el
coxis, por dorsal, las tuberosidades isquiticas lateralmente, y por ventral el arco del pubis. Este est
formado por las ramas isquiopubianas que se unen en la snfisis pbica. En el vivo, la salida plvica, o
estrecho plvico inferior est cerrado por los msculos y membranas fibrosas que, junto con los tejidos
blandos de la piel y rganos genitales, constituyen el perin.
Los dimetros del estrecho superior de la pelvis son:
1. Dimetro Conjugado Anatmico, entre el promontorio y el borde superior de la snfisis pbica = 12,0
cm.
2. Dimetro oblcuo del estrecho superior, entre la articulacin sacro ilaca y la eminencia pectnea del
lado opuesto = 12,5 cm.
3. Dimetro transverso del estrecho superior, entre las zonas ms profundas de las lneas innominadas
= 13,0 cm.
Ver Fig. 7
Ver Fig. 8
En la lnea media se puede medir, mediante un tacto vaginal, el dimetro conjugado diagonal, entre el
promontorio sacro y el borde inferior de la snfisis pbica. Este dimetro mide 13,5 cm. El Dimetro
conjugado obsttrico, entre el promontorio y la cara posterior de la snfisis pbica mide 11,5 cm. Es el
dimetro ms pequeo que debe sortear la cabeza fetal durante el parto, por esta razn tambin se
conoce como conjugado verdadero o conjugada vera. Este dimetro se infiere restando 2 cm. al
dimetro conjugado diagonal.
Ver Fig. 9
Los dimetros del estrecho inferior de la pelvis son:
1. Dimetro conjugado recto, anteroposterior, entre el coxis y el borde inferior de la snfisis pbica=10
cm.
2. Dimetro transverso o bisquitico= 11 cm.
Ver Fig. 10

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Las pelvis masculina y femenina tienen diferencias generales aparte de caractersticas peculiares en
relacin con el hecho del parto en la pelvis femenina.
La pelvis masculina tiende a ser ms voluminosa, pesada, alta y burda que la femenina debido a las
inserciones ligamentosas y musculares. La cavidad plvica es ms profunda (eje longitudinal ms
largo); sus paredes laterales ms rectas, y el sacro y el coxis se proyectan ms anteriormente que en la
pelvis femenina, para formar un contorno en forma de corazn. El estrecho plvico inferior es angosto,
con las ramas del arco pbico ms juntas.
La pelvis femenina, ms ligera y ms delicada en su armazn sea, es adems menos profunda (eje
longitudinal ms corto). El contorno de la cavidad plvica es circular u ovalado; el sacro y el coxis son
ms planos, no se proyectan hacia adelante tanto como en el varn, y no estorban en el conducto del
parto. Las paredes laterales de la cavidad plvica femenina, poco profunda, estn ms apartadas o ms
abiertas, por un cambio en la direccin de las tuberosidades isquiticas; posee ramas pbicas ms
largas, y un ngulo del arco pbico ms abierto.
El arco pbico junto con el sacro, ms anchos, producen una pelvis ms amplia, con huesos coxales
ms apartados. Los extremos proximales de los fmures estn, en igual forma, ms apartados. Estos
factores forman la curva ms amplia de las caderas que es caracterstica femenina.
La cresta ilaca se localiza fcilmente en la posicin de "manos en las caderas". La cresta puede
seguirse anteriormente hasta la espina iliaca anterosuperior. La tuberosidad isquitica se palpa
fcilmente entre los msculos de la nalga haciendo presin hacia arriba. Una depresin en la piel,
exactamente por afuera del sacro y el extremo posterior de la cresta iliaca, seala la localizacin de la
espina ilaca posterosuperior fcilmente palpable. En la zona anterior, se puede palpar la snfisis pbica,
la cresta pbica y el tubrculo pbico.

Articulaciones de la Pelvis
La pelvis posee distintos tipos de articulaciones que unen los huesos que la forman, stas son las
articulaciones sacroiliacas, snfisis del pubis, lumbosacras y sacrococcgeas.

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Diafragma plvico
En un corte frontal de la regin plvica se puede visualizar la disposicin de los msculos del diafragma
plvico (m. elevador del ano y el m. coxgeo), inclinada hacia abajo y hacia medial, situacin que
permite separar dos compartimentos de la pelvis: Por sobre el msculo elevador del ano, la cavidad
plvica; por debajo del elevador del ano, la regin perineal y la fosa isquioanal. La regin perineal puede
ser dividida en un sector anterior o tringulo urogenital y un sector posterior o tringulo anorrectal.
Ver Fig. 5

Analizaremos primero las caractersticas del diafragma plvico

Este plano muscular inclinado est formado por dos msculos estriados: el m. levador del ano, el ms
extenso, y el msculo coxgeo rudimentario en la especie humana. Adems, se debe incluir la fascia
que cubre dichos msculos. Este plano muscular cierra casi completamente la pelvis sea, dejando una
pequea zona abierta en la regin anterior, detrs de la snfisis pbica, por donde cruza la uretra en el
hombre la uretra y la vagina en la mujer.
Ver Fig. 6
Diafragma urogenital
Capa muscular dispuesta en el plano horizontal, colocada inmediatamente por caudal del diafragma
plvico, que cierra la zona deficiente anterior que aquel no cubre. Est formado por los msculos
esfnter estriado de la uretra y transverso profundo del perin, siendo este espacio atravesado por la
uretra en el hombre y por la uretra y la vagina en la mujer. Estos msculos se encuentran cubiertos por
ceflico y por caudal por un tejido conectivo firme, dependencia de la hoja parietal de la fascia plvica.
Ver Fig. 7

Ver Fig. 6

CONSIDERACIONES CLNICAS
Las fracturas plvicas son causadas por compresiones traumticas en sentido anteroposterior
generalmente, como ocurre en accidentes de trnsito. Dentro de sus principales complicaciones estn
la lesin de vsceras plvicas y lesiones de vasos sanguneos que pueden causar hemorragias graves,
adems de las secuelas funcionales que puede dejar en el bloque plvico.

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La espondilosis es un defecto de arco vertebral en el cual ste queda separado del cuerpo, lo que
ocurre con frecuencia entre S1 y L5 debido a la inclinacin de dicha articulacin, esto puede
desencadenar el desplazamiento S1 sobre L5 condicin conocida como espondilolistesis.

TABLA I. Articulaciones de la pelvis


ARTICULACIN

SUPERFICIES

LIGAMENTOS

Sacroiliaca

L. Sacroiliacos
ventrales
Caras auriculares del sacro L. Sacroiliacos
y del ilion
dorsales
L. Sacroiliacos
interseos

Snfisis pbica

L. Pbico superior
Caras sinfisiarias de los
cuerpos pbicos separados L. Pbico inferior (l.
arqueado del pubis)
por el disco interpbico

Lumbosacras

L5 y S1 articulan
anteriormente mediante
sus cuerpos vertebrales y
posteriormente mediante
sus procesos articulares

Sacrococcgea

pex del sacro y primera


vrtebra coccgea (Co1)

L. Iliolumbares

CLASIFICACIN
Sinovial plana
anteriormente
Sindesmosis
posteriormente
Cartilaginosa,
snfisis
Snfisis
anteriormente
Sinovial plana
posteriormente

L. Sacrococcgeos
anteriores
L. Sacrococcgeos
dorsales superficiales Cartilaginosa,
Snfisis
L. Sacrococcgeos
dorsales profundos
L. Sacrococcgeos
laterales

MOVIMIENTO

Deslizamiento y leve
rotacin

En condiciones
normales no es mvil

Deslizamiento

Se puede mover
durante el parto

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TABLA II. Msculos de la pared anterolateral del abdomen

MSCULO

INSERCIN PROXIMAL

Oblicuo
Caras externas de las
externo del
costillas 5 a 12
abdomen
Oblicuo
interno del
abdomen

Fascia toracolumbar, 2/3


anteriores de la cresta
iliaca y tejido conectivo
profundo al 1/3 lateral del
ligamento inguinal

INSERCIN DISTAL

ACCIN

Lnea alba, tubrculo del


pubis y mitad anterior de
la cresta iliaca

Comprimen y sostienen las


Nervios
vsceras abdominales,
toracoabdominales
flexiona el tronco y lo rota
7 a 11 y subcostal
heterolateralmente

Bordes inferiores de las


costillas 10 a 12, lnea
alba y pectn del pubis a
travs del tendn
conjunto

Nervios
toracoabdominales
y primeros
lumbares

Comprimen y sostienen las


vsceras abdominales,
flexiona el tronco y lo rota
homolateralmente

Nervios
toracoabdominales
y primeros
lumbares

Comprime y sostiene las


vsceras abdominales.
Importante estabilizador de
columna vertebral

Transverso
Caras internas de los
del
cartlagos costales 7 a 12,
abdomen
fascia toracolumbar, cresta
iliaca y tejido conectivo
profundo al 1/3 lateral del
ligamento inguinal

Lnea alba con


aponeurosis del oblicuo
interno del abdomen,
cresta y pecten del pubis
a travs del tendn
conjunto

Recto del
abdomen

Proceso xifoides y
cartlagos costales 5 a7

Snfisis y cresta del pubis

INERVACIN

Flexiona tronco y
Nervios
comprime las vsceras
toracoabdominales abdominales, estabiliza y
controla la inclinacin de la
pelvis

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TABLA III. Msculos de la pared posterior del abdomen


MSCULO

Psoas
mayor

INSERCIN PROXIMAL

Procesos transversos y
cuerpos vertebrales
lumbares desde T12 a L5

Iliaco

2/3 superiores de la fosa


iliaca, ala sacra y
ligamentos sacroiliacos
ventrales

Cuadrado
lumbar

Mitad medial del borde


inferior de la costilla 12 y
vrtice de los procesos
transversos lumbares

INSERCIN DISTAL

INERVACIN

Sobre la cadera acta


como flexor y rotador
lateral

Trocanter menor del


fmur (junto con el
tendn del m. Iliaco
formando el m.
Iliopsoas)

Ramos ventrales
de L1 a L3

Trocanter menor del


fmur (junto con el
tendn del m. Iliaco
formando el m.
Iliopsoas)

N. Femoral

Ligamento iliolumbar
y labio interno de la
cresta iliaca

ACCIN

Flexor lateral y columna y


estabilizador
En sedestacin puede
actuar como flexor de
tronco junto al iliaco

Ramos ventrales
de T12 a L4

Sobre la cadera acta


como flexor y rotador
lateral

Extiende y flexiona
lateralmente la columna
vertebral
Fija la costilla 12 en la
inspiracin

Tablas II y III Extradas de: Moore K.L.; Dalley A. F. &Agur, A. M. R. Clinically Oriented Anatomy. 6th
ed. Philadelphia, Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

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