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INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES VASCULARES CENTRALES

Karina Cataldo

El uso de catteres es la principal causa de bacteriemia nosocomial primaria.


La incidencia de bacteriemia atribuible a su uso en Chile es de 4-5 eventos cada 1000 das de
cateterizacin. Han aumentado en el ltimo tiempo, debido a la mayor utilizacin de CVC y a la
mayor complejidad de los pacientes.

Definiciones

Colonizacin del catter: Crecimiento significativo de un microorganismo en un cultivo


cuantitativo o semicuantitativo del extremo distal del dispositivo, del segmento
subcutneo o de la conexin. No implica bacteriemia ni requiere tratamiento.
Flebitis: Induracin o eritema con aumento de la temperatura local y/o dolor alrededor del
sitio de insercin del catter.
Infeccin del sitio de insercin: Eritema, induracin, mayor sensibilidad y/o exudado en un
rea de 2 cm en torno al punto de exteriorizacin, con o sin aislamiento de un
microorganismo. Puede asociarse o no con otros sntomas y signos de infeccin como
fiebre o pus en el sitio de salida, con o sin infeccin del torrente sanguneo concomitante.
Infeccin del tnel: Eritema, aumento de la sensibilidad y/o induracin a ms de 2 cm del
sitio de salida, a lo largo del trayecto subcutneo (por dentro del cuff) de un catter
tunelizado, con o sin infeccin concomitante del torrente sanguneo.
Infeccin del bolsillo: Infeccin con salida de fluido en el bolsillo subcutneo de un catter
totalmente implantable. A veces asociado con aumento de la sensibilidad, eritema y/o
induracin sobre el bolsillo. Puede haber rotura espontnea y drenaje o necrosis de la piel
que cubre el reservorio, con o sin infeccin del torrente sanguneo concomitante.
Infeccin del torrente sanguneo (ITS) relacionada a catter: Bacteriemia o fungemia en un
paciente con un dispositivo vascular con uno o ms hemocultivos perifricos positivos, con
manifestaciones clnicas de infeccin (fiebre, calofros y/o hipotensin) y sin otra fuente
aparente de ITS. Adems, se debe cumplir al menos una de las siguientes condiciones:
o Cultivo positivo del extremo del catter (> 15 UFC en extremo distal por mtodo
semicuantitativo o > 100 UFC en cultivo cuantitativo) con identificacin del mismo
microorganismo que en sangre.
o Hemocultivos cuantitativos simultneos a travs del catter y por venopuncin
con una razn > 4:1 (sangre por catter vs sangre perifrica).
o Tiempo diferencial hasta detectarse crecimiento bacteriano, de al menos 2 horas
entre el hemocultivo obtenido por catter y el hemocultivo perifrico, lapso
medible slo en laboratorios que disponen de sistemas automatizados de
hemocultivos.
En algunas ocasiones los estudios microbiolgicos son negativos (cultivo del extremo distal del
dispositivo y hemocultivos), observndose, sin embargo, mejora del cuadro clnico una vez que el
catter ha sido retirado.

Patogenia de la infeccin del dispositivo


La piel y la conexin son las principales fuentes de colonizacin del catter. El rol de la
contaminacin de las infusiones y de la colonizacin secundaria a bacteriemias como factores
etiolgicos es poco relevante.
La adherencia y colonizacin de los microorganismos al catter con formacin de una matriz
biolgica representa uno de los eventos iniciales que conducen a la septicemia. Hay ciertos

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materiales de fabricacin de catteres que influyen en la colonizacin; por ejemplo, el poliuretano


dificulta la adherencia de ciertas especies, como Staphylococcus.
La colonizacin de la superficie del catter por bacterias interfiere en el tratamiento, no slo por
sus capacidades de evadir la respuesta inmune, sino que tambin por el incremento sustantivo de
las CIMs de diferentes antimicrobianos en estas condiciones. Desde el punto de vista teraputico,
las infecciones asociadas a CVCs colonizados se comportan como infecciones asociadas a cuerpos
extraos, lo que determina que el eje del tratamiento deba considerar su remocin o la
combinacin de antimicrobianos para lograr un efecto sinrgico.
En catteres de corta duracin la colonizacin es fundamentalmente de la superficie externa, por
microorganismos de la piel del sitio de insercin; en cambio, en los de larga duracin (a partir del
7 da) predomina la colonizacin de la superficie interna por microorganismos provenientes de la
conexin, que a su vez es contaminada por las manos del personal de salud que la manipula.

Microbiologa de las ITS


En Estados Unidos, los patgenos que ms frecuentemente se aislan en el estudio de bacteriemias
por CVC son los Staphylococcus coagulasa negativa, que se encuentran en un tercio de los
pacientes. Son seguidos por bacilos Gram negativos (14%), Staphylococcus aureus (13%) y
Enterococcus sp (13%).
La microbiologa local es algo distinta. Staphylococcus aureus es el patgeno ms frecuentemente
aislado, explicando un 34% de las ITS por CVC. Staphlylococcus coagulasa negativa son los
segundos patgenos en importancia (14%) y el tercer lugar lo ocupa Klebsiella pneumoniae (11%).
Las infecciones por Enterococcus no son muy frecuentes en nuestro pas (2.9%).
El gnero Candida sp ha mostrado un aumento porcentual en los ltimos aos.

Prevencin
La incidencia de infecciones asociadas al cateterismo vascular vara dependiendo de factores del
husped, del catter y la intensidad de la manipulacin.

Factores del husped: edad, patologas.


Factores del catter: material, ubicacin, mtodo de instalacin, instalacin electiva vs
urgencia, nmero de lmenes, duracin de la cateterizacin.
Intervenciones de prevencin antes de instalacin
Se debe capacitar al personal sobre la instalacin de CVC para prevenir infecciones.
Es mejor usar catteres de poliuretano, pues se han asociado a una menor frecuencia de
infecciones que los catteres de PVC o de polietileno. El poliuretano dificulta la adherencia
de algunas especies bacterianas, mientras que otros materiales se han identificado como
inhibitorios de la respuesta inmune y protrombognicos.
Es mejor insertarlos va perifrica, es decir, entrar por las venas baslica, ceflica o
braquiales, para luego llegar a yugulares o subclavias. Tiene la ventaja de que puede
insertarse en la cama del paciente, no presenta riesgo de neumotrax, los riesgos de
hemorragia son muy bajos y podra tener una menor tasa de bacteriemias asociadas. Hay
que asegurar el posicionamiento luego de la instalacin.
La tunelizacin utiliza un trayecto subcutneo de algunos centmetros antes de la insercin
del CVC al torrente venoso, cuyo fin es retardar la migracin exoluminal de las bacterias

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hacia el extremo distal del catter y disminuir el riesgo de bacteriemia. No se ha


demostrado utilidad en caso de cateterizacin subclavia, por lo que no se recomienda en
este caso. Tiene beneficio en cateterizacin yugular, pero tambin riesgos (varias
punciones y dificultades para conducir el catter). Se recomienda usar en caso de acceso
venoso femoral prolongado, pues ha demostrado un menor riesgo de infecciones. En caso
de un acceso venoso yugular interno para hemodilisis se sugiere la tunelizacin si se
estima permanencia superior a tres semanas; a excepcin de este caso, se dice que el
refuerzo de la tcnica asptica en la instalacin del catter o el cuidado del catter
podran reducir notoriamente la tasa de sepsis asociada a un CVC convencional y hacer
innecesaria la tunelizacin.
El acceso femoral en pacientes adultos en unidades crticas ha demostrado un mayor
porcentaje de complicaciones infecciosas y trombosis en comparacin a un acceso
subclavio, por eso, no se recomienda la instalacin preferencial de un CVC va femoral.
Existen CVC impregnados con antispticos y antimicrobianos, que puede que tengan
beneficio, pero la evidencia es limitada.
Un mayor nmero de lmenes no aumenta el riesgo de infeccin.
Intervenciones de prevencin durante la instalacin
No hay diferencias en cuanto a infecciones entre instalar el catter en pabelln o en la
pieza del paciente. Hacerlo en la pieza baja costos.
El catter se debe instalar usando gorro, mascarilla, delantal estril, guantes estriles y
un campo estril lo ms amplio posible. La piel del paciente debe ser preparada con
antisptico y el operador debe lavarse las manos con jabn antisptico antes de utilizar
los guantes estriles.
Como antisptico, la clorhexidina sera superior a la povidona yodada. La precaucin es
que hay que esperar 3 minutos antes de instalar el CVC, para lograr el mximo efecto del
antisptico. En casos de CVC para hemodilisis, preferir povidona.
Parece que la mayor dificultad del procedimiento, con varias punciones, no aumenta el
riesgo de infecciones.
Para proteger el sitio de insercin se puede usar gasa o apsitos transparentes. Por la
baja permeabilidad y el cambio poco frecuente, los apsitos se asociaran a mayor riesgo
de bacteriemia, pero no hay evidencia slida para asegurarlo.
Intervenciones de prevencin en el manejo del CVC
El cambio rutinario de CVC no se recomienda, pues eso no disminuye el riesgo de
infeccin.
Se forman trombos en la mayora de los catteres, a las pocas horas, lo que se asocia a
embola pulmonar, embola sptica e infeccin asociada a catter. El uso de heparina
subcutnea, heparina instilada a travs del catter o catteres recubiertos con heparina
disminuira la formacin de trombos, y por lo tanto, sus complicaciones, pero faltan
estudios. En general, no se recomienda.
La profilaxis sistmica con vancomicina o teicoplanina no ha demostrado ser eficaz para
disminuir las infecciones asociadas a CVC. No se recomienda, sobre todo por el riesgo de
seleccionar VRE.
La profilaxis tpica con mupirocina en el sitio de insercin del catter versus antisepsia
estndar reduce la colonizacin del extremo distal del catter, pero no se sabe si reduce la
tasa de bacteriemias en todos los pacientes. S la reduce en pacientes en hemodilisis.

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La instilacin de antimicrobianos (vanco y otros) reduce la bacteriemia asociada a CVC en


algunos subgrupos de pacientes (peditricos, neutropnicos), pero no se recomienda de
rutina. Hay gran riesgo de seleccionar VRE.
La profilaxis antibitica sistmica o local en pacientes en hemodilisis por catter se ha
estudiado aparte. Las intervenciones estudiadas han sido:
o Uso profilctico tpico nasal con mupirocina para disminuir la portacin nasal de
S. aureus. No hay buenos estudios al respecto y no se recomienda.
o Uso profilctico tpico con mupirocina en el sitio de insercin del catter. Reduce
significativamente las infecciones del sitio de salida, los episodios de bacteriemia y
prolonga la vida til del CVC, pero hay rpida emergencia de resistencia a
mupirocina, este antibitico daa el poliuretano y da una falsa sensacin de
seguridad en desmedro de las medidas bsicas de prevencin de bacteriemias.
o Instalacin de catter de HD con gentamicina u otros. No se recomienda.
La mayor parte de las infecciones de torrente sanguneo asociadas a catteres
intravasculares se relacionan con las cnulas insertadas, ms que con la contaminacin de
los productos a infundir. Por esto, se recomienda el cambio rutinario de las vas venosas
perifricas y los equipos de infusin cada 72 horas, dependiendo del caso (ej: los equipos
de NPT con infusin de lpidos deben cambiarse cada 24 horas, porque pueden colonizarse
fcil y producir septicemia).
Se deben desinfectar las puertas de entrada antes de acceder a los sistemas de infusin
endovenosa.
Se debe manipular los CVC con tcnica ascptica.
Se debe retirar el CVC cuando termine la indicacin para su uso.

Mtodos de diagnstico microbiolgico


No se recomienda el cultivo rutinario de catteres, ya que el 68% de los catteres se colonizan sin
necesariamente producir bacteriemia. Estudiar slo si hay cuadro clnico de bacteriemia.
Se clasifican en no conservadores (requieren remocin del catter) y conservadores (no requieren
remocin del catter).
Mtodos no conservadores
Su principal desventaja es que significan un importante costo econmico, ya que entre 75% y 85%
de los catteres se retiran innecesariamente durante la evaluacin de un cuadro febril.
Indicaciones de remocin de catter:

Bacteriemia/sepsis persistente por ms de 48 a 72 horas


Complicaciones locales evidentes
Complicaciones metastsicas (endocarditis, embolia pulmonar o perifrica)
Aislamiento de microorganismos difciles de erradicar (levaduras, S aureus, Pseudomonas)
Recurrencia de la infeccin despus de discontinuar el tratamiento antimicrobiano
Criterio clnico

Cada vez que se decida retirar un catter se deben obtener hemocultivos por venopuncin y
enviar un segmento del catter que incluya su extremo distal a estudio microbiolgico (cultivo o
tincin de catter).

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Tipos de cultivo
Cultivo cualitativo
Introduccin del extremo
distal del catter en un
caldo de cultivo.
S 100%, E <50%

Cultivo cuantitativo

Cultivo semicuantitativo

Hay distintos mtodos


Significativo si > 1000
UFC/mL
S 93-100%, E 88-94%

Se hace rodar catter por


placa de agar sangre
Significativo si hay > 15
UFC/placa
S 100%, E 75%

Los mtodos cuantitativos son mejores que los semicuantitativos en el diagnstico de bacteriemia
asociada a CVC. De todos modos, se usan ms los semicuantitativos, porque son ms simples y
baratos. Su gran problema es que slo recuperan microorganismos de la parte externa del catter,
por lo que rinden mejor en el estudio de catteres que llevan instalados menos de 7 das.
En general, no se recomienda el cultivo cualitativo por su baja especificidad.
Tincin de catter
Gram de extremo distal: (+) si se observa 1 microorganismo cada 20 campos. S 100%, E
96%, VPP 84% y VPN 100% para colonizacin.
Naranja de acridina de extremo distal: (+) si se visualizan 1 o ms microorganismos
fluorescentes. S 84%, E 99% y VPP 99.5% para colonizacin.
La limitacin de las tinciones es que slo sirven para identificar colonizacin. No permiten
diagnosticar bacteriemia ni identificar microorganismos y su relacin con los microorganismos
aislados en los hemocultivos. Tampoco permiten la realizacin de estudios de susceptibilidad. No
se recomiendan.
Mtodos conservadores
Preferir estos mtodos por sobre los no conservadores.
Hemocultivo cuantitativo: obtencin de 2 mL de sangre heparinizada por venopuncin y,
simultneamente, 2 mL de sangre heparinizada a travs del catter, adems de dos
hemocultivos perifricos. Las muestras son sembradas e incubadas paralelamente de
modo de obtener un recuento de colonias expresado en UFC por mL de sangre.
Posteriomente, se calcula la razn UFC central/UFC perifrica. Una relacin catter/sangre
perifrica > 4:1 es indicativa de infeccin asociada al catter. Tambin se considera
significativo un recuento central de >100 UFC/mL. S 80% y E 94-100%. Es un mtodo
demostradamente til, sobre todo en el caso de catteres implantables de larga duracin.
Tiempo diferencial de los hemocultivos: compara el tiempo diferencial de positividad de
hemocultivos cualitativos de sangre obtenida a travs del catter y por venopuncin,
utilizando sistemas de hemocultivos automatizados. Se ha sealado como indicativo de
bacteriemia relacionada a CVC un tiempo diferencial de 120 minutos a favor del
hemocultivo central con respecto del perifrico. El fundamento de este mtodo es que a
mayor carga bacteriana, menor es el tiempo necesario para que un hemocultivo sea
positivo en un sistema automatizado con monitorizacin continua. S 94%, E 91%. Slo se
puede hacer en centros que cuenten con sistemas de hemocultivos automatizados. Muy
tiles en el caso de catteres de uso prolongado, menos estudiados en catteres de corta
duracin (slo recuperan microorganismos endoluminales).

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Recomendaciones respecto a diagnstico segn el tiempo que el catter est instalado


Si el catter debe ser retirado, se recomienda realizar una tcnica cuantitativa de su extremo, pues
permite la recuperacin de microorganismos intraluminales y de la superficie externa, por lo que
puede utilizarse en catteres de corta y larga duracin.
Si no se tiene equipamiento para realizar mtodos cuatitativos, usar semicuantitativos, teniendo
en cuenta que slo permite recuperar microorganismos de la superficie externa del catter, y que
por tanto tiene buen rendimiento en el caso de catteres de corta duracin.
El cultivo de extremo distal debe acompaarse de al menos 1 hemocultivo obtenido por
venopuncin. La obtencin de 2 hemocultivos perifricos a partir de diferente sitio de puncin
mejora la especificidad, ya que disminuye la probabilidad que el hemocultivo positivo en caso de
Staphylococcus coagulasa negativo sea interpretado como una contaminacin al momento de la
obtencin de la muestra.
En el caso de que el catter no pueda ser retirado, se deben elegir mtodos conservadores. La
recomendacin es en primera instancia efectuar hemocultivos cuantitativos pareados. Si por la
complejidad no es posible la realizacin de los hemocultivos cuantitativos, se recomienda el
tiempo diferencial de la positividad de los hemocultivos, en aquellos laboratorios que dispongan
de sistemas automatizados.
Las recomendaciones de estudio en CVC se han extrapolado a catteres de hemodilisis, pues no
hay estudios en este segundo tipo de catteres.

Tratamiento
Retiro del catter
Deben sacarse los catteres no tunelizados si hay signos de infeccin local (por su asociacin a
bacteriemia) o si se sospecha o confirma ITS asociada a CVC. Se puede considerar no hacerlo en:

Pacientes con enfermedad leve y sin signos de infeccin local


Pacientes con alteraciones severas de la coagulacin
Uso prolongado de catteres con riesgo de estenosis de otras vas centrales por uso
recurrente de CVC
Pacientes sin otras vas centrales disponibles
Neutropenia febril

Los tunelizados y los subcutneos implantables, por costo y procedimiento de instalacin, deben
intentar rescatarse usando antimicrobianos sistmicos asociados o no al sistema antibiotic-lock,
que consiste en instilar soluciones de antibitico en altas concentraciones (cefazolina,
vancomicina, gentamicina, cefazolina-gentamicina o vancomicina-gentamicina) y heparina en el
lumen del catter por 12 horas diarias, mientras no se utiliza (o sea, en la noche), por 7 a 14 das.
Debe acompaarse de terapia sistmica durante los primeros 3 a 5 das. La erradicacin es mejor
si se asocia antibiotic-lock al tratamiento sistmico. Esta evidencia proviene de series clnicas y
reportes de casos, por lo que se debe hacer antibiotic-lock slo si no es posible, o si es de alto
riesgo, cambiar el catter central. No se recomienda intentarlo en caso de:

Infeccin del tnel u orificio de salida


Compromiso hemodinmico o respiratorio (sepsis severa)

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Infeccin del bolsillo del reservorio


Infecciones metastsicas
Infeccin por Candida sp, Burkholderia sp, Bacillus sp, Corynebacterium sp,
Mycobacterium sp y Pseudomonassp no aeruginosa

Estas situaciones constituyen indicacin absoluta de retiro de catter.


En pacientes en HD por catter tunelizado, si existe infeccin local del sitio de salida del catter, se
recomienda tratamiento con antispticos y/o antimicrobianos locales. Debe considerarse el retiro
del CVC si no existe respuesta clnica favorable. Si existe infeccin del tnel, se recomienda el
retiro del catter, salvo en los casos leves (hemocultivos negativos, sin sntomas sistmicos), en
que se podra intentar terapia sistmica. De mantenerse el CVC, debe evaluarse la respuesta
clnica a las 48 horas, y en ausencia de sta, debe retirarse el CVC.
Siempre que se ha logrado controlar el cuadro de bacteriemia con tratamiento mdico, la
recomendacin es proceder al reemplazo del catter para evitar complicaciones tales como
tromboflebitis sptica e infecciones metastsicas.
La indicacin de retiro de CVC cambia segn el tipo de microorganismo aislado, pues los
microorganismos difieren en su capacidad de adherencia y virulencia. Algunas bacterias pueden
producir slime o biopolmeros que interfieren tanto con la accin del antimicrobiano como en
los mecanismos de defensa del husped. Dentro de este contexto hay microorganismos que son
ms fciles de erradicar en comparacin a otros, como Staphylococcus coagulasa negativa. A pesar
de que produce slime, tiene baja virulencia, lo que permite esperar la respuesta a tratamiento
antimicrobiano. Otro grupo de microorganismos corresponde a aquellos potencialmente
erradicables, como Staphylococcus aureus, y otros cuya erradicacin es muy difcil y que su
aislamiento en hemocultivos tiene indicacin de retiro de CVC (nombrados en la lista de
indicaciones absolutas de retiro).
Va y duracin de terapia
La terapia sistmica debe ser inicialmente endovenosa. No hay estudios clnicos que permitan
saber cundo se puede cambiar a terapia oral, pero la opinin de los expertos es que se puede
realizar el cambio siempre y cuando se cumplan las siguientes condiciones:

Paciente estabilizado
Paciente afebril por al menos 48 horas
Microorganismo susceptible a un antimicrobiano oral

El tiempo de tratamiento debe ser 14 das. Las ITS asociadas a CVC atribuibles a Staphylococcus
coagulasa negativa pueden tratarse por 5 a 10 das, mientras que los pacientes sometidos a
hemodilisis con ITS asociada a catter deben ser tratados durante al menos tres semanas. En el
caso que existan complicaciones secundarias asociadas a ITS por CVC, tales como tromboflebitis
sptica o endocarditis infecciosa, se recomienda tratar durante un perodo de 4 a 6 semanas. En
caso de osteomielitis se recomienda un tratamiento durante 8 semanas.
Control de respuesta a terapia
Hay asociacin entre la persistencia de hemocultivos positivos y una evolucin clnica
desfavorable, o bien, la aparicin de complicaciones metastsicas, por lo que es prudente solicitar
hemocultivos a las 48 a 72 horas del inicio de la terapia antimicrobiana cuando no se ha retirado el

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CVC. En el caso de los pacientes sometidos a hemodilisis con ITS asociada a un catter tunelizado,
en que no se ha realizado el retiro del catter, se recomienda controlar con hemocultivos a la
primera semana de tratamiento. Si el catter tunelizado se retir, no es necesario hacer un
seguimiento con hemocultivos.
Terapia emprica
Lo mejor es adaptar los esquemas segn prevalencias de infeccin y patrones de susceptibilidad
en cada centro. No obstante lo anterior, siempre se deben utilizar esquemas de amplio espectro
con actividad contra cocceas Gram positivas y bacilos Gram negativos.
Se debe usar una penicilina antiestafilocccica o una cefalosporina de primera generacin en
aquellos casos admitidos desde la comunidad. En pacientes con enfermedad renal crnica se
recomienda que el tratamiento inicial incluya una penicilina antiestafilocccica o cefalosporina de
primera generacin, limitando el uso de vancomicina como un antimicrobiano de segunda lnea,
para evitar la aparicin de cepas de VRE.
Debe considerarse el uso de glicopptidos como primera lnea en:

Pacientes con riesgo vital


Alergia severa a betalactmicos
Infeccin precoz del catter
Alta prevalencia de infecciones por MRSA
Inicio del cuadro en forma intrahospitalaria

Se debe reemplazar la vancomicina por una penicilina antiestafilocccica al identificarse un S.


aureus sensible a meticilina, ya que son compuestos con mayor actividad bactericida, y por otra
parte, existen evidencias en otras patologas de que el tratamiento de este microorganismo con
betalactmicos se ha asociado a un mejor pronstico.

Complicaciones
La complicacin infecciosa ms frecuente y temida de las ITS por CVC es la endocarditis infecciosa.
Debe considerarse la posibilidad de endocarditis en los siguientes casos:

Pacientes con infeccin por cocceas Gram positivas o Candida sin respuesta clnica a
pesar de retiro del catter venoso central y terapia antimicrobiana adecuada
Pacientes con valvulopata previa e infeccin por Staphylococcus sp
Pacientes con prtesis valvular e infeccin por cocceas Gram positivas
Pacientes en hemodilisis con catter tunelizado que presenten infeccin por S. aureus

Referencias
Fica A et al. Consenso nacional sobre infecciones asociadas a catteres vasculares centrales. Rev
Chil Infect 2003; 20(1):39-75.
MINSAL. Reporte sobre infecciones del torrente
http://www.redsalud.gov.cl/archivos/ITS2006.pdf.

sanguneo

(2006).

Disponible

en

OGrady N, Alexander M, Dellinger E, Gerberding J, Heard S, Maki D, et al. Guidelines for the
Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Clin Ifect Dis 2002; 35:1281-1307.