DATOS DE FILIACION

Nombre: ALEX SANTOS OLIVEIRA

Edad: 22
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Ocupacin: Estudiante
Fecha Nacimiento: 01/06/1991
Procedencia : Brasil
Residente en: Cochabamba
FUENTE DE LA HISTORIA : El Proprio Paciente, merezce confianza
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor en el abdomen
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente acude al servicio medico com cuadro clinico de aproximadamente 4 horas de evolucon; relata
un dolor de tipo gradual en regin mesogastrica que se irradia a fosa iliaca derecha, adoptando asi en
algunos momentos una posicion decubito dorsal para sanar el efecto del dolor pero luego el dolor se
volvio intenso, no acompaado de nauseas, escalofrios, vomitos en este periodo. Refiere que es la
primera vez que experiment esta sintomatologia, atribuye los sintomas a la alta ingesta de alimentos, no
refiere ingesta de medicamentos.
ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades de la niez: varicela
Quirrgicos y traumticos: No refiere
Alrgicos: No refiere
Intoxicaciones: No refiere
Transfunsiones: No refiere
Inmunizaciones: Todas completas
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
Menarqua :
Ciclos menstruales :
Fecha de ultima mestruacion F.U.M. : ______________________
Uso de Anticonceptivos : ( ) Si ( ) No
Que tipo?
________________________________________________
Embarazos, Partos, Abortos, Cesareas
(G__P__A__C__)
HISTORIA SOCIAL Y HABITOS:
Alimentacin:
Desayuno: Pan, cafe, leche
Almuerzo: arroz, carne, lechuga
Cena: pan, t
Fuma: NO
Bebidas Alcohlicas: NO
Drogas: NO
Vivienda: NO
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Hipertenso
Madre: Aparentemente sana
Hermanos: Aparentemente sano

REVISION POR SISTEMAS

Sistema sensorial: sin particularidades
Sistema respiratorio: obstruccion nasal
Sistema cardiovascular: sin particularidades
Sistema gastrointestinal: nuseas, vmitos, diarrea.
Sistema genitourinario: sin particularidades
Sistema endocrino: sin particularidades
Sistema neurolgico: sin particularidades
EXAMEN FISICO:
Paciente consciente orientado, decubito dorsal, afebril, bu
Cabeza:
Inspeccin: Normocfalo, no presenta deformidades, cabello bien implantado, color negro, sin alopecia,
sin lesiones aparentes,
Palpacin: No se regiones dolorosas, ni depresiones
Percusin: No se percute ninguna regiones dolorosa
Auscultacin:
Cara:
Inspeccin: simtrica, sin deformidades, piel normocromica, facie descompuesta
Palpacin: no se palpan regiones dolorosa
Percusin: no presenta dolor
Auscultacin:
Ojos:
Inspeccin: Cejas simetricas no presentan alopecia, pupilas isocoricas fotoreactivas, mucosas humedas y
rosadas
Palpacin: No presenta dolor
Percusin:
Auscultacin:
Nariz:
Inspeccin: simtrico, posicion central, sin secrecciones.
Palpacin: Fosas nasales permeables, no presenta dolor en region de los senos paranasales
Percusin: Sin dolor a percusion
Ascultacin:
Boca: Dientes en buen estado de conservacin, mucosa hmeda y rosada; Faringe y Oro faringe sin
alteraciones; amgdalas normotrficas.
Odos:
Inspeccin: Conducto auditivo externo permeable; normoimplantado, conducto aditivo no presenta
lesiones internas
Palpacin: no presenta dolor en regiones del pabelln auricular, retro y pre auricular no se palpan
regiones dolorosas.
Percusin: No se percuten porciones dolorosas en regiones.
Auscultacin:
Cuello:
Inspeccin: cilindrico, simetrico, regular, no presenta deformidades, cicatrices.
Palpacin: No doloroso a la palpacin; Pulso Carotideo Palpable.
Auscultacin: No se auscultan soplos en el trayecto de la arteria carotidea.
Trax:
Inspeccin: normolineo, simtrico con expansibilidad y elasticidad conservadas, no se observan lesiones,
cicatrices o deformidades, sin alteraciones de color;

Palpacion: No doloroso a la palpacion

Percusin:
Respiratorio
Inspecion: Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal
Palpacin: expansin de bases y vrtices conservados.Vibraciones vocales positivas.
Percusin: sonoridad pulmonar. Excursin de bases normal(4 cm)
Auscultacin: murmullo vesicular y respiracin brnquica normales.No se auscultan ruidos respiratorios
agregados.
Cardio vascular
TA: 130/85mmhg.
FC: 90/minuto
Pulsos: palpables, simtricos todos
Auscultacin: Focos cardiacos ritmicos y normofoneticos
Abdomen:
Inspeccin: simtrico, Distensible, sin alteraciones de color.
Palpacin: Blando, depresible, doloroso a la palpacin en fosa iliaca derecha.
Signo de Mc Burney (+); (+) Signo de Blumberg
Auscultacin: RHA (+)
Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin mayores
alteraciones, En las extremidades se conserva los pulsos, llenado capilar > 2 seg; Uas normales; No se
observan heridas.
Diagnostico presuntivo: Apendicitis aguda