SALUD

Considerando el carcter eventual y fortuito que tienen las enfermedades y el

alto gasto a que est asociado, es que debe existir un sistema que garantice la
cobertura y proteccin a los afectados de esta contingencia, de modo que se distribuya
el riesgo entre todas las personas beneficiarias, reemplazando el gasto individual, por
un gasto fijo moderado y conocido que se llama cotizacin legal y un gasto eventual
ms reducido.
En el sistema chileno los cotizantes pueden optar por enterar su cotizacin en el
sistema pblico (Fonasa) o bien en el sistema privado (Isapre), cada uno de los cuales
tiene caractersticas propias.
Historia: Hasta fines de la dcada del setenta el sistema de salud previsional chileno
se encontraba ntegramente en manos del Estado, a travs de dos organismos: el
SNS (Servicio Nacional de Salud), creado para los obreros y el SERMENA (Servicio
Mdico Nacional de Empleados) para los empleados. Ambos organismos estaban
bajo dependencia directa del Ministerio de Salud. De esta forma las prestaciones de
salud eran en su gran mayora financiadas por el Estado, sin perjuicio, que quien
desearan poda concurrir a centros privados donde deba cancelar directamente los
honorarios, era lo que se denominaba comnmente atenderse como particular.
Ambos organismo no eran competitivos entre si, ni exista una alternativa privada
distinta de la atencin particular.
Desde el advenimiento del rgimen militar (1973) comienza una reestructuracin en
diversos planos, entre los cuales se encuentra la salud.
As, el DL N 2763 de 1979 cre el FONASA que vino a reemplazar al SERMENA.
En el ao 1980 el SNS se descentraliza en 27 Servicios de Salud crendose el
Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS).
Por otra parte las reformas implicaron crear un sistema privado de salud que surge
ya desde el DL N 3.500 que en su artculo 84 contempl la opcin de las personas
para enterar su cotizacin de salud en instituciones o entidades privadas que
otorgan prestaciones de salud.
Luego en DFL N 3 de 1981 precis que estas instituciones o entidades se
denominan ISAPRES y regul el marco para la intervencin de los privados en esta
rea. Ms adelante la ley N 18.469 incorpora en forma coherente a las Isapres en el
sistema de salud chileno.
De este modo el sistema de salud en Chile es mixto aunque con preponderancia del
sistema pblico y el Estado cumple siempre un rol fiscalizador, supervigilador y
normativo de todo el sistema.

Beneficios comunes: No importa cual sistema de salud elija el cotizante (pblico o

privado), la ley obliga a otorgar los siguientes beneficios mnimos obligatorios:
a) Medicina preventiva.
1.- Proteccin de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes de nacimiento.
2.- Proteccin del nio hasta los seis aos de edad.
b) Medicina curativa.
c) Prestaciones pecuniarias.

21

Legislacin:
1.- Ley N 18.469: Rgimen pblico de salud.
2.- Ley N 18.933: Crea la Superintendencia de Isapre y las Isapres
3.- Ley N 19.937: Crea la autoridad sanitaria.
4.- Ley N 19.966: Crea rgimen de garantas de salud (GES).
5.- DFL N 150: Regula el sistema nico de prestaciones familiares.
6.- DFL N 44: Regula el subsidio por incapacidad laboral.
7.- DS N 3: Tramitacin de las licencias mdicas.

SISTEMA PUBLICO DE SALUD

Ley N 18.469

Caractersticas:
a) Solidario: Las prestaciones que se otorgan no estn relacionadas con el monto de las
cotizaciones individuales de los afiliados que siempre corresponde a un 7% de la renta
imponible.
b) No es discriminatorio: Se permite la incorporacin de cualquier persona, perciba o no
ingresos, est sana o enferma, sea mujer u hombre, joven o anciano.
c) Colectiva: Las prestaciones de salud son idnticas, cualquiera sea la situacin de la
persona.
d) Es por defecto: Se aplica a todo aquel que ingresa a ste sistema y no ha optado por
el sistema privado de salud.
Afiliacin: La incorporacin a Fonasa, se produce automticamente cuando una
persona, que no ha optado por afiliarse a alguna Isapre, adquiere la calidad de:
a) Trabajador dependiente del sector pblico y privado: Son todas aquellas personas
que desempeen un trabajo para un empleador del sector pblico o privado, bajo un
vnculo de dependencia laboral o funcionaria y que cotiza en cualquier rgimen legal de
previsin (AFP o INP), destinando su 7% de salud para Fonasa.
Segn el tipo de Contrato se pueden clasificar en:
1.- Trabajadores dependientes con contrato indefinido o plazo fijo: Los trabajadores
dependientes con contrato, indefinido o a plazo fijo ingresan desde el momento que
decide destinar su 7 % de salud a Fonasa, en forma automtica, a travs del registro
del pago de sus cotizaciones. En caso de no se encontrarse registrado, deber
concurrir a cualquier sucursal de Fonasa para acreditar su condicin.
Lo anterior se efecta acompaando los siguientes documentos:
1.- Certificado para la obtencin de credencial de salud (firmado por l y su
empleador).

22

2.- Fotocopia de contrato de trabajo o ltima planilla de pago de cotizaciones (se

solicitara planilla de cotizaciones en aquellos casos en los que el actual empleador
del beneficiario no coincida con el registrado en nuestro sistema).
3.- Cdula de identidad.
4.- Carta de desafiliacin en caso que haya estado afiliado l o sus cargas a una
Isapre.
5.- Si quiere acreditar cargas legales, debe presentar el documento que acredite el
derecho a asignacin familiar de sus cargas emitido por el INP o Caja de
Compensacin, si corresponde. En el caso de los hijos mayores de 18 aos y hasta
los 24, que permanezcan como cargas, debern presentar el documento emitido por
INP o Caja de Compensacin (segn corresponda) cada mes de marzo, con el fin de
que mantengan su Afiliacin a Fonasa.

2.- Trabajadores dependientes con contrato por obra o faena.

3.- Trabajadores dependientes con contrato por turnos jornadas diarias.
4.- Trabajadores temporeros: Son aquellos trabajadores dependientes que tienen
contratos temporales por obra o faena determinada o por turnos o jornadas diarias. Los
trabajadores temporeros, ingresan a Fonasa desde el momento que tienen un contrato
de dependencia laboral temporal por obra o faena, o por turnos o jornadas, y eligen
destinar su 7% de salud a Fonasa. Cumplido el anterior requisito se garantiza su
afiliacin durante 12 meses, contados a partir de la ltima cotizacin registrada al
momento de su acreditacin.
Se acredita su condicin de trabajadores temporeros en cualquier sucursal de Fonasa,
presentando:
1.- Cdula de identidad.
2.- Certificado para la obtencin de credencial de salud, firmado por su empleador.
3.- Fotocopia de su contrato de trabajo.
4.- De no encontrarse trabajando, debe presentar finiquito o ltimo contrato de trabajo.
5.- Se solicitara planilla de cotizaciones en aquellos casos en que el empleador no
registre todas las cotizaciones en el sistema.
6.- Si quiere acreditar cargas, debe presentar el documento que acredite el derecho a
asignacin familiar de sus cargas emitido por el INP o Caja de Compensacin, si
corresponde. En el caso de los hijos mayores de 18 aos y hasta los 24, que
permanezcan como cargas, debern presentar el documento emitido por INP o caja de
compensacin (segn corresponda) cada mes de marzo, con el fin que mantengan su
Afiliacin a Fonasa.

5.- Los trabajadores dependientes con contrato temporal por obra o faena: Son aquellos
trabajadores con contrato temporal, que registran al menos 4 meses de cotizaciones en
los ltimos 12 meses de afiliacin. Cumplido el anterior requisito se garantiza su
afiliacin durante 12 meses, contados a partir de la ltima cotizacin registrada al
momento de su acreditacin.
6.- Los Trabajadores dependientes con contrato temporal, por turnos jornadas diarias:
Son aquellos contratados diariamente y que registran al menos 60 das de cotizaciones
en los ltimos 12 meses de afiliacin. Cumplido el anterior requisito se garantiza su
afiliacin durante 12 meses, contados a partir de la ltima cotizacin registrada al
momento de su acreditacin.
b) Trabajadores independientes. Son todos aquellos trabajadores que desempean un
trabajo sin vnculo de dependencia laboral o funcionaria y que estn efectuando

23

cotizaciones en cualquier rgimen previsional (AFP o INP). Estos trabajadores se

consideran afiliados desde el momento que decide destinar su 7 % de salud a Fonasa,
en forma automtica, debiendo registrar al menos 6 meses de cotizaciones
previsionales, continuas o discontinuas, en los ltimos 12 meses de afiliacin.
En estos casos los documentos que se requieren para la obtencin de la credencial
de salud son:
1.- Cdula de Identidad.
2.- Certificado para la obtencin de credencial de salud (completado y firmado por l)
3.- Declaracin jurada simple de que el cnyuge e hijos no perciben ingresos
4.- Fotocopia de 6 pagos previsionales, en un periodo de 12 meses. Los ltimos
pagos deben ser anteriores al proceso de acreditacin, solo si no se encuentran en
la base de datos de Fonasa.
5.- Carta de desafiliacin en caso que haya estado afiliado l o sus cargas a Isapre.
6.- Para acreditar cargas familiares debe presentar Libreta de Matrimonio o
Certificado de Nacimiento o Certificado de Matrimonio.
7.- Certificado de alumno regular para cargas mayores de 18 aos y menores de 24
aos.
8.-Fotocopia de ltima planilla de cotizacin 7% de salud para FONASA al da.

c) Cotizantes voluntarios: Son todos aquellos trabajadores que desempean un

trabajo sin vnculo de dependencia laboral o funcionaria y que no efectan

cotizaciones en cualquier rgimen previsional (AFP o INP). Estos trabajadores se
consideran afiliados desde el momento que decide destinar su 7 % de salud a
Fonasa, en forma automtica.
d) Los pensionados: Son todas aquellas personas que gozan de una pensin
previsional de cualquier naturaleza, ya sea por jubilacin, invalidez, vejez, o
sobrevivencia, ya sea del INP, AFP, y/o Compaa se Seguros (Rentas Vitalicias). Se
consideran afiliados en forma automtica, cuando eligen destinar su 7 % de salud a
Fonasa.
En caso de no estar registrado, puede concurrir a cualquier sucursal Fonasa y
acreditar su condicin presentando:
1.- Certificado de obtencin de credencial de salud, debidamente llenado por la
entidad pagadora de pensin y ltima colilla de pago de pensin.
2.- Carta de desafiliacin si l o sus cargas estuvieron afiliadas a Isapre.
3.- En caso que querer incorporar cargas, debe presentar el documento que acredite
el derecho a asignacin familiar de sus cargas emitido por el INP o Caja de
Compensacin, si corresponde. En el caso de los hijos mayores de 18 aos y hasta
los 24, que permanezcan como cargas, debern presentar el documento emitido por
INP o Caja de Compensacin (segn corresponda) cada mes de marzo, con el fin de
que mantengan su afiliacin a Fonasa.
4.- Los pensionados de CAPREDENA podrn optar a ser afiliados de Fonasa,
presentando adems, la carta de desafiliacin de dicha institucin.

e) Los que gocen de subsidio por incapacidad laboral (licencia mdica).

f) Los que gozan de subsidio de cesanta. Son los trabajadores del sector privado
pblico que se encuentran sin trabajo por causas ajenas a su voluntad y que estn

24

percibiendo un subsidio de cesanta (subsidio otorgado por la Municipalidad de su

comuna).
Para considerarse afiliado a Fonasa, debe presentar, lo siguiente:
1.- Comprobante de pago del subsidio de cesanta.
2.- Certificado para la obtencin de credencial de salud.
3.- Cdula de identidad.

Cumplido lo anterior, quedar clasificado en Tramo B de la modalidad atencin

institucional, obteniendo gratuidad en todas las atenciones de salud que requiera.
Si quiere acreditar cargas, debe presentar el documento que acredite el derecho a
asignacin familiar de sus cargas emitido por el INP. En el caso de los hijos mayores
de 18 aos y hasta los 24, que permanezcan como cargas, debern presentar el
documento emitido por INP o Caja de Compensacin (segn corresponda) cada mes
de marzo, con el fin de que mantengan su afiliacin a Fonasa.

f) Trabajador cesante acogido a seguro de desempleo: Son aquellos trabajadores

contratados a contar de octubre del ao 2002, y tienen cotizaciones en la AFC. Estos
trabajadores ingresan automticamente a Fonasa, a travs de la informacin entregada
por la asociacin de AFP.
Si el beneficiario se ha cambiado desde Isapre a Fonasa, o no se encuentra
registrado en el informe de la asociacin de AFP, deber concurrir a cualquier
Sucursal de Fonasa para acreditar su condicin, presentando:
1.- Certificado para la obtencin de credencial de salud.
2.- ltimo comprobante de pago del Seguro.
3.- Cdula de identidad.
4.- Carta de desafiliacin en caso que haya estado afiliado l o sus cargas.
5.- Si quiere acreditar cargas, debe presentar el documento que acredite el derecho
a asignacin familiar de sus cargas emitido por el INP. En el caso de los hijos
mayores de 18 aos y hasta los 24, que permanezcan como cargas, debern
presentar el documento emitido por INP o Caja de Compensacin (segn
corresponda) cada mes de marzo, con el fin de que mantengan su afiliacin a
Fonasa.

g) Trabajador cesante que no percibe subsidio ni seguro de desempleo: Son los

trabajadores del sector privado pblico que se encuentran sin trabajo por causas
ajenas a su voluntad, y que no cumplen los requisitos para percibir subsidio o seguro de
desempleo. En este caso, pueden solicitar su afiliacin como carente de recurso, en el
establecimiento de atencin primaria u Hospital donde se atienda.

25

h) Convenios Internacionales: En el marco de las polticas gubernamentales y de

seguridad social, como es de proteger a los ciudadanos en paso temporal o permanente
en nuestro pas, algunos pases europeos y latinoamericanos han acordado establecer
convenios recprocos de previsin social, con el objeto de facilitar el acceso de sus
ciudadanos a prestaciones y beneficios de salud. En este contexto, Chile ha celebrado
distintos convenios con pases de Europa y Amrica Latina, que abordan situaciones de
previsin social y sanitarias, siendo Fonasa la institucin de enlace para estas materias.
Producto de la celebracin de estos convenios internacionales, surgen dos
situaciones que deben ser acreditadas como siguen, segn sea el caso:
1.- Ciudadano espaol: Debe presentar un "Certificado de Estancia en Chile", ya sea
temporal o habitual (ECH-09 o ECH-11) otorgado por la Direccin Provincial del
Instituto Nacional de Seguridad Social de la ciudad en que reside el ciudadano,
donde consten todos los datos de la persona y de su grupo familiar y el perodo de
estada, dato que dar vigencia a la Credencial. En el caso de estada habitual o
indefinida, la vigencia ser de 2 aos, renovable.
2.- Otros extranjeros con convenio: Estas personas deben cotizar para tener derecho
a la credencial de salud, para lo cual deben presentar el formulario Autorizacin a
Cotizar para prestacin de salud en Chile a Titular de Pensin otorgada en el
Extranjero, donde conste la visacin por parte de la Superintendencia de Seguridad
Social y el clculo del monto del 7% que deber cotizar mensualmente. La
credencial de salud en este caso tendr una vigencia de 1 ao, siempre que se
cotice regularmente.

En general a todos los extranjeros a los que se le otorgue credencial de salud sern
clasificados en el tramo D, por lo cual tendrn acceso a adquirir rdenes de atencin y
programas mdicos, previa presentacin de la credencial y copago respectivo, cuando
acceden a la modalidad libre eleccin o presentar su credencial cuando soliciten
atencin en consultorios u hospitales del sistema nacional de servicios de salud.
Beneficiarios:
a) Los afiliados.
b) Los causantes de asignacin familiar en los trabajadores dependientes del sector
pblico y privado, trabajadores independientes, y aquellos trabajadores que tengan una
pensin de cualquier naturaleza o estn con subsidio por incapacidad laboral.
Son causante de asignacin familiar, segn el DFL N 150 del ao 1981 del
Ministerio del Trabajo, las siguientes personas:
a) La cnyuge que no ejerce una actividad remunerada.
b) El cnyuge invlido.
c) Los hijos y los adoptados hasta los 18 aos de edad y los mayores hasta los 24
aos, siempre que sean solteros, que sigan cursos regulares en al enseanza
media, normal, tcnica, especializada o superior en instituciones estatales o
reconocidas por este.
d) Los nietos y bisnietos, hurfanos de padre y madre o abandonados por stos, en
las edades antes indicadas.
e) La madre viuda.
f) Los ascendientes mayores de 65 aos de edad.

26

c) El menor hasta los seis aos de edad. Tienen derecho por ley, al acceso y gratuidad
de las atenciones de salud en los establecimientos pblicos, especificadas en el
Programa Materno Infantil del Ministerio de Salud.
La condicin ser acreditada en el consultorio donde el menor se realiza el control
de nio sano o a travs de un certificado de nacimiento otorgado por el Registro
Civil, salvo que a juicio del establecimiento asistencial sea evidente que su edad es
inferior a la indicada.

e) Las personas carentes de recurso o indigentes: Son aquellas personas que no estn
afectas a ningn rgimen de salud, o a normas especiales o Convenios que les den
derecho a asistencia mdica, y que cumplan requisitos de condicin socioeconomica al
ser evaluados por Fonasa.
Para lograr lo anterior deber concurrir al consultorio donde se encuentra inscrito u
Hospital Pblico donde se atienda y solicitar su postulacin, presentando el
formulario de solicitud de carencia de recursos completado, que lo retira en la misma
entidad. Al ser aceptada dicha postulacin, su condicin de carente de recursos
quedar inmediatamente registrada en el sistema y en el mismo establecimiento se
le informar la fecha de entrega de su nueva credencial de Salud Fonasa.

f) Las personas que reciben pensiones Asistenciales (PASIS): Estas pensiones son
otorgadas por las Intendencias Regionales, a travs de los Municipios, a las personas
invlidas mayores de 18 aos y a las personas mayores de 65 aos que carezcan de
recursos.
Se considerar invlido al mayor de 18 aos de edad que en forma presumiblemente
permanente est incapacitado para desempaar un trabajo normal o que haya
sufrido una disminucin de su capacidad de trabajo, de manera que no est en
condiciones de procurarse lo necesario para su subsistencia y, que no tenga
derecho a percibir una pensin derivada de accidente del trabajo o de otro sistema
de seguridad social. La declaracin de invalidez proceder efectuarla al servicio de
Salud que corresponda.
Estas personas son acreditadas y registradas en la Base de Datos de Fonasa,
automticamente, de acuerdo a informacin proporcionada mensualmente por el
INP. Si esto no ocurriera, el beneficiario debera acreditar tal condicin, presentando
ante el establecimiento asistencial, su carnet y el comprobante de pago de la
pensin.

h) La mujer embarazada: Tiene derecho, al acceso y gratuidad en las atenciones de

salud en los establecimientos pblicos, para el control del embarazo, parto y puerperio
(hasta 6 meses despus del parto), aunque no sea afiliada ni beneficiaria.
En este caso, la incorporacin a Fonasa se produce al inscribirse para ser atendida
en el consultorio correspondiente a su domicilio. En este momento, Fonasa la
reconocer como beneficiaria perteneciente al Tramo A, teniendo gratuidad en la
atencin de salud.

i) Programa de Reparacin y Ayuda Integral en Salud y Derechos. PRAIS: Las

personas incluidas en dicho programa son las reconocidas como vctimas de la
represin poltica del Rgimen Militar, por la Comisin Nacional de Verdad y

27

Reconciliacin o la Corporacin Nacional de Reparacin y Reconciliacin, segn lo

estipula la ley N 19.123. Adems, son beneficiarios tambin la cnyuge sobreviviente,
madre o padre (en caso que la madre falte), la madre de hijos naturales, hermanos y
los hijos menores de 25 aos o discapacitados de cualquier edad.
Estos beneficiarios ingresan a Fonasa a travs de un archivo que la Comisin o
Corporacin hace llegar al Fonasa, se incorpora la informacin en la base de
beneficiarios. As, ellos tendrn acceso a la gratuidad en Salud. Los beneficiarios,
tendrn derecho a recibir gratuitamente las prestaciones mdicas en los
establecimientos pblicos (Modalidad Institucional), en consultorios de atencin
primaria, hospitales pblicos y servicios de urgencia. Si adems, estos beneficiarios
tienen un trabajo como dependiente o reciben una pensin previsional y, por tanto,
estn cotizando el 7% para salud, tendrn acceso a la Modalidad de Libre Eleccin,
pudiendo escoger al prestador en convenio con Fonasa y pagar su atencin de salud
con Bonos.

j) Los causantes de Subsidio nico Familiar (SUF): Este subsidio es entregado por las
Municipalidades a los menores de 18 aos de edad, a la mujer embarazada y a los
causantes discapacitados mentales de cualquier edad, que no perciban una PASIS.
En todos estos casos se debe acreditar que estos causantes vivan a expensas del
beneficiario y que participen, cuando proceda, en los programas de salud
establecidos por el Ministerio de Salud para la atencin infantil y que no disfruten de
una renta igual o superior al monto del subsidio, cualquiera sea su origen o
procedencia.
Este beneficio debe ser solicitado por los beneficiarios en la Municipalidad que le
corresponde de acuerdo con su domicilio, debiendo cumplir con los requisitos que
establece la ley.
Pueden acceder a los beneficios de Fonasa solo a travs de la Modalidad Atencin
Institucional, presentando la credencial de Salud otorgada por Fonasa o su tarjeta de
gratuidad si an esta vigente, ante el establecimiento asistencial.

j) Los menores internos en establecimientos del Servicio Nacional de Menores

(SENAME): Tendrn acceso gratuito a las atenciones de salud otorgadas por
establecimientos pblicos.
Acreditan su condicin de tal, presentando su credencial otorgada por Fonasa, o en
su defecto un certificado del director del establecimiento en que est internado el
menor

Desafiliacin: La nica causal contemplada es la de afiliarse al sistema privado de

salud.
Prestaciones:
a) Medicina preventiva: El examen de medicina preventiva es un plan de evaluacin
peridica de salud, de carcter voluntario y gratuito, aplicable a todas las personas que
generalmente no presentan sntomas de enfermedad. Consiste en pesquisar
tempranamente enfermedades o condiciones prevenibles o controlables, y reducir con
ello la morbilidad y mortalidad asociadas a ellas.
As es como, desde el 01.07.05, Fonasa incorpora al examen mdico preventivo
gratuito exmenes para detectar tempranamente los siguientes problemas de salud:
28

RECIEN NACIDOS (RN) RN (menores de 15 das)

Problemas de salud
Test de pesquisa
Fenilcetonuria
Fenilamina
Hipotiroidismo
TSH
MUJERES EMBARAZADAS
Problemas de salud
Test de pesquisa
Diabetes Mellitus*
Glicemia en ayunas
VIH/SIDA*
Test de Elisa y confirmatorio
Sfilis*
VDRL
*En personas con conductas o factores de riesgo
MUJERES
15-24
24-34
35-44
Problemas de salud Test de pesquisa
AOS
AOS
AOS
Medicin de presin
Hipertensin arterial
X
X
X
arterial
Medicin de peso y
Obesidad
X
X
X
talla
Tabaquismo
Cuestionario tabaco
X
X
X
Cuestionario
Bebedor problema
X
X
X
bebedor
Cncer crvico
Papanicolau (PAP)
X
X
uterino
Cncer de mama
Mamografa
Dislipidemia
Colesterol total
Tuberculosis*
Baciloscopa*
X
X
X
Sifilis*
VDLR*
X
X
X
*En personas con conductas o factores de riesgo
HOMBRES
Problemas de salud Test de pesquisa 15-24 AOS 25-34 AOS
Medicin de presin
Hipertensin arterial
x
X
arterial
Medicin de peso y
x
X
Obesidad
talla
Tabaquismo
Cuestionario tabaco
x
X
Cuestionario
Bebedor problema
x
X
bebedor
Dislipidemia
Colesterol total
Tuberculosis*
Baciloscopa*
x
X
Sifilis*
VDLR*
x
X

X
X

X
X
X

50 AOS

45-64
AOS

X
X
X
X

X
X
X

35-64 AOS
X
X
X
x
x
x
x

b) Medicina curativa: Dos son los nicos modos para acceder a las prestaciones que
garantiza el sistema. La Modalidad de Atencin Institucional (MAI) y la Modalidad de
Libre Eleccin (MLE). La MLE, opera solamente previa renuncia expresa del
beneficiario a ser atendido por la MAI, pues esta ltima es el modo base o primero a
que se tiene derecho. La circunstancia que la MAI sea la de base no es menor al menos
en dos situaciones que se puede presenta. La primera se refiere a que el Servicio de
Salud carezca de recurso tcnico o humanos para otorgar la prestacin; En este caso si
una persona decide atenderse en algn establecimiento pblico en MAI y no cuenta con
los recursos el Servicio de Salud se encuentra en la obligacin de financiar esa
prestacin en el sector privado. El segundo caso se refiere a las urgencias, ya que si el
beneficiario se atiende en un establecimiento privado, respecto del cual no hay

29

convenio con FONASA, el Servicio deber financiar la prestacin y cobrarle al

beneficiario como si ste se hubiese atendido en un establecimiento pblico.
1.- MAI: Esta modalidad consiste en asistencia mdica ambulatoria y hospitalaria que se
realiza en establecimientos del Sistema Nacional de Servicios de Salud (hospitales) y
Municipalidades (postas y consultorios) del domicilio del beneficiario, o en entidades
publicas o privadas en las que exista convenio de atencin. El beneficiario no tiene la
libertad de elegir el facultativo que lo atender.
Para determinar la cobertura que otorgar el sistema en esta modalidad depender del
nivel de sus ingresos brutos, estableciendo la ley 4 grupos:
Grupo

Monto del Ingreso

Carentes de recursos o indigentes. En estos casos la prestacin es
A
gratuita.
Ingreso Imponible Mensual menor o igual a $135.000. En estos casos la
B
prestacin es gratuita.
Ingreso Imponible Mensual Mayor a $135.000 y Menor o igual a $197.100.
C
En estos casos la cobertura no se puede ser inferior al 90% del valor de la
prestacin. Con ms de 3 cargas familiares, pasar a Grupo B.
Ingreso Imponible Mensual Mayor a $197.100. En estos casos la cobertura
D
no se puede ser inferior al 80% del valor de la prestacin. Con ms de 3
cargas familiares, pasar a Grupo C
(Vigente a partir del 1 de Julio 2006)
Para efectos de la clasificacin se entiende por ingreso mensual la suma de todos los
ingresos que el afiliado perciba en forma habitual cada mes. En el caso de personas
que perciban ingresos variables, se obtendr un promedio de los ingresos de los ltimos
doce meses.
En el caso, que ambos cnyuges trabajan y pertenecen a diferentes grupos, las cargas
pertenecern al cnyuge que pertenezca al grupo con mayor ingreso.
El valor de la atencin en consultorios de atencin primaria es gratuito.
La Modalidad Atencin Institucional, contempla adems, tres beneficios adicionales:
a) Seguro Catastrfico: El Ministerio de Salud, en conjunto con el Ministerio de
Hacienda, definieron en 1997, una serie de prestaciones cuya cobertura financiera
alcanzara el 100%, independiente al grupo de salud, que perteneciera el beneficiario.
El beneficiario ingresa al seguro automticamente, desde el momento en que el mdico
especialista del hospital le da la indicacin mdica escrita del tratamiento o intervencin
quirrgica correspondiente.
Las prestaciones son:
1.- Cardiociruga y procedimientos cardiolgicos de alta complejidad: Ciruga con
circulacin extracorprea. Valvuloplastas. Angioplastas
2.- Neurociruga de alta complejidad: Aneurismas cerebrales. Tumores y/o quistes
cerebrales. Disrafia. Estenorraquis
3.- Trasplante renal: Estudios de histocompatibilidad. Nefrectoma Trasplante

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Droga inmunosupresora post-trasplante.

4.- Peritoneodilisis continua (menores de 12 aos)
5.- Trasplante heptico (menores de 18 aos)
6.- Cncer: Radioterapia infantil y adulto. Quimioterapia infantil. Cuidados paliativos
para el paciente terminal.
7.- Atencin integral al paciente fisurado (nios nacidos a partir del 01.01.98)
8.- Escoliosis (menores de 18 aos)
9.- Atencin de urgencia para el paciente con quemadura grave.

b) PAD: El Pago Asociado a Diagnstico implica que el costo de la prestacin es fijo por
diagnstico, incluyndose todos los costos (prestaciones mdicas, exmenes, insumos,
medicamentos, das cama, derechos de pabelln y honorarios profesionales). La
ventaja radica en que el beneficiario conoce de antemano el valor de la atencin o
programa de salud, lo que reduce su incertidumbre respecto al costo de la atencin, ya
que no deber pagar ms que lo que establece Fonasa como copago.
Las instituciones de salud interesadas, slo debern suscribir un convenio con
Fonasa, para los PAD de su inters. La inscripcin de las prestaciones PAD, obliga a
la entidad a cobrar por este mecanismo, con excepcin de aquellos casos en que la
ciruga es realizada por un profesional actuando en calidad de persona natural y la
entidad requiera cobrar otras prestaciones de salud, que conforman el resto de la
atencin del paciente. En estos casos y con el objeto de permitir la valorizacin del
derecho de pabelln, las entidades mantendrn inscritas las prestaciones trazadoras
(prestaciones claves que constituyen condicin esencial en la resolucin del
diagnstico) que forman parte de los respectivos paquetes PAD.
Para acceder a las prestaciones denominadas como PAD, es necesario que el
beneficiario elija, previa hospitalizacin, atenderse por este mecanismo. Por tanto,
para los casos de tratamientos programados, las instituciones y los beneficiarios
quedan obligados a tramitar con anterioridad el Programa de Atencin de Salud.
El prestador, deber informar en forma completa y detallada al beneficiario acerca de
las condiciones de la hospitalizacin (tipo de habitacin con detalle del nmero de
camas y disponibilidad de bao, equipo profesional, fecha y horario de la
intervencin, etc.).
Si en el momento de la hospitalizacin, no se dispusiera del tipo de habitacin
acordada con en el paciente y habindose entregado el respectivo PAD al prestador,
la entidad no podr solicitar al paciente que desista de este sistema de pago con
cuenta conocida, cambindolo al cobro tradicional de prestaciones de la Modalidad
de Libre Eleccin.
En los casos de hospitalizacin y tratamiento, por patologa diferente, no derivada de
la tratada, que no corresponda a lesiones iatrognicas y que aparezca hasta 15 das
despus del egreso del paciente, deber confeccionarse un Programa
Complementario, al Programa del PAD.
Valores Arancel MLE 2006
GLOSA
PAD

Colelitiasis
Apendicitis
Peritonitis
Hernia
abdominal
simple

VALOR
TOTAL
(en pesos)

BONIFICACI
ON FONASA
(en pesos)

1.000.700
642.400
809.670
467.590

400.280
240.900
323.870
187.040

31

APORTE
BENEFICIARIO
(COPAGO)
(en pesos)
600.420
401.500
485.800
280.550

Hernia
abdominal
complicada
Tumor
maligno de
estmago
Ulcera
gstrica
complicada
Ulcera
duodenal
complicada
Parto
Embarazo
ectpico
Enfermeda
d crnica
de las
amgdalas
Vegetacion
es
adenoides
Hiperplasia
de la
prstata
Fimosis
Criptorquidi
a
Ictericia del
recin
nacido
Cataratas
(no incluye
lente
Intraocular)
Trasplante
renal
Prolapso
anterior o
posterior
Tumores
y/o quistes
intracranea
nos
Aneurismas
Disrafias
Hernia del
Ncleo
Pulposo
(cervical,
dorsal,
lumbar)

656.990

262.800

394.190

1.191.920

476.770

715.150

815.050

326.020

489.030

787.740

315.100

472.640

756.560
470.320

567.420
188.130

189.140
282.190

372.880

149.150

223.730

320.360

128.140

192.220

777.590

311.040

466.550

310.870
520.860

124.350
208.340

186.520
312.520

92.890

37.160

55.730

597.760

239.100

358.660

3.719.980

989.510

2.730.470

701.770

280.710

421.060

2.328.800

419.180

1.909.620

2.828.100
1.993.600
1.217.080

452.500
279.100
243.420

2.375.600
1.714.500
973.660

32

Acceso
vascular
simple
(mediante
FAV) para
hemodilisi
s
Acceso
vascular
complejo
(mediante
FAV) para
hemodilisi
s
Diagnstico
Infeccin
Tracto
Urinario
(I.T.U.)
Hemorroide
s
Vrices
Varicocele

341.270

170.630

170.640

511.880

255.940

255.940

32.250

16.120

16.130

285.910

142.950

142.960

281.200
241.560

140.600
120.780

140.600
120.780

c) Programa Adulto Mayor: Es para beneficiarios mayores de 55 aos y se traduce

bsicamente en entregar elementos que mejoren su discapacidad funcional, acortar los
tiempos de espera para ciertas cirugas programadas con anticipacin y bonificacin
100% para atenciones de salud de alto costo.
2.- MLE: La modalidad de libre eleccin permite a los beneficiarios elegir el profesional
de la salud y el establecimiento pblico e incluso privado, siempre que este ltimo tenga
convenio Fonasa. Para ello el beneficiario paga el servicio con un bono u orden de
atencin, cuando se trate de una prestacin mdica de carcter ambulatoria (ejemplo,
consulta mdica) o la tramitacin de un Programa Mdico, cuando se trate de una
prestacin mdica de carcter hospitalaria (ejemplo, operacin).
Este derecho de eleccin no existe en la modalidad atencin institucional.
Los clasificados en los grupos B, C y D pueden tambin acceder a la MLE pagando su
bono. Las personas del grupo A, solo pueden entenderse en la MAI.
Tambin los hospitales pblicos atienden en la modalidad de libre atencin (MLE)
cuando los beneficiarios eligen al medico tratante y desean ser atendidos en la sala de
pensionado o medio pensionado. En consecuencia, ambas modalidades (MAI y MLE)
pueden ser utilizadas simultneamente.
Al momento de ingresar a un hospital el paciente o quien lo acompae firma un
documento que especifica la modalidad de atencin.
Una vez efectuada la prestacin mdica el monto a pagar por el beneficiario, tambin
denominado copago, depender en que nivel se ubica el profesional de la salud, clnica
o laboratorio pudiendo ser nivel 1, 2 3, sin que se haga distincin del nivel de renta de
los individuos. El nivel est en relacin con el Arancel Fonasa, verificndose el copago
ms bajo en el nivel 1 y as sucesivamente. El beneficiario elegir el nivel a que se

33

encuentre adscrito el mdico que elija. La diferencia es asumida por el Fonasa con
recursos fiscales y la cotizacin de salud.
Sin perjuicio del nivel suscrito por el profesional, existen especialidades como oculista,
psiquiatra, neurlogo, otorrino, geriatra, urlogo que tienen valores superiores.
La MLE, contempla adems, dos beneficios adicionales (ya vistos en la MAI):
a) PAD.
b) Programa Adulto Mayor.
c) Prestaciones Pecuniarias: Dos son los tipos de prestaciones pecuniarias, la primera
se refiere a los prstamos mdicos y la segunda la derivada de la incapacidad laboral,
esta ltima se ver en el captulo sobre licencias mdicas.
Para financiar las prestaciones, el beneficiario debe copagar parte del valor que ellas
tengan en el arancel. Puede ocurrir que el beneficiario, no puede cubrir el copago, por
lo que el legislador ha establecido un sistema de prstamos mdicos que son otorgados
por Fonasa.
Los prstamos pueden ser otorgados para financiar:
a) La totalidad del copago de las atenciones calificadas como emergencia,
medicamentos entregados en los consultorios de especialidades de establecimientos
pblicos y pacientes dializados.
b) Hasta un 42,5% del valor total en nivel 1 de las atenciones que dan origen a la
confeccin de un Programa de Atencin de Salud, tales como:
1.- Adquisicin de ortesis.
2.- Adquisicin de prtesis
3.- Hospitalizaciones (mnimo una noche).
4.- Intervenciones quirrgicas inscritas en PAD.
5.- Urgencias (en casos donde exista un certificado que acredite riesgo vital).
Para tener derecho al prstamo mdico, el beneficiario debe cumplir con:
a) Haber completado a lo menos seis meses de cotizacin para salud dentro de los
ltimos doce meses de afiliacin previsional y estar al da en el pago de dicha
cotizacin. Se considera estar al da al afiliado que acredite que se le ha retenido la
ltima cotizacin exigible.
b) Tratndose de afiliados independientes, se requiere un perodo de doce meses de
cotizacin ininterrumpida para salud y estar al da en el pago de la ltima cotizacin
para salud exigible y deber pagar directamente a la entidad designada por
FONASA.
c) Presentar dos codeudores solidarios que debern tener una renta igual o superior
a la del imponente
d) Presentar una solicitud de prstamo en el formulario respectivo.
e) No estar en mora.
f) Acompaar un programa mdico.

El pago del prstamo se realiza por el afiliado en forma directa al Fonasa o por medio
del empleador descontando por planilla y ste entera la cuota en Fonasa.
Se efecta en cuotas iguales y sucesivas, en las que se incluir el reajuste conforme a
la variacin que sufra IPC y el monto de cada cuota no puede exceder del 10% de la
renta imponible, declarada en el certificado adjunto a la solicitud de prstamo.

34

Sanciones:
a) Administrativas:
1.- Las que se comentan en la MAI, trae aparejada las siguientes sanciones:
- Descontar las sumas de dinero que se hayan cobrado o pagado en exceso.
- Requerir la devolucin de lo que se hayan cobrado o pagado en exceso.
- Eximir al beneficiario del pago de lo cobrado en exceso.
2.- Las que se comentan en la MLE, trae aparejada las siguientes sanciones:
- Amonestacin.
- Suspensin hasta en 180 das de ejercicio en la modalidad.
- Cancelacin de la inscripcin.
- Multa a beneficio fiscal de hasta 500 UF.
b) Penales:
1.- Las personas que sin tener la calidad de beneficiario obtenga mediante
simulacin o engao los beneficios que contempla la Ley N 18.469 o beneficios
mayores a los que le hubiera correspondido, sern sancionado con reclusin menor
en sus grados mnimos a medio, es decir, reclusin de 61 das a tres aos.
2.- Los profesionales que cobren por sus servicios valores superiores a los
establecidos en el Arancel, sern sancionados con las penas establecidas para los
delitos de Estafa.

Arancel: Es el conjunto valorizado de prestaciones, es decir, se trata de una serie de

prestaciones agrupadas de acuerdo a ciertos criterios, las cuales se encuentran
expresadas en pesos. Este Arancel se contiene en una resolucin exenta que suscribe
el Ministerio de Salud y de Hacienda y se publica una vez al ao en el Diario Oficial.
Los valores de las prestaciones del Arancel se expresan en pesos, y est estructurado
bajo cdigos de grupo, sub-grupo y prestacin. Por cada una de las modalidades existe
un arancel.
Funciones y Atribuciones de Fonasa:
1.- Recaudar, administrar y distribuir los recursos sealados en el artculo 33 del DL N
2763 de 1979 y fiscalizar la recaudacin de los ingresos por concepto de
cotizaciones de Salud.
2.- Financiar, total o parcialmente, a travs de aportes directos, percpita, pagos directos
por prestaciones o asociados a diagnsticos, convenios u otras modalidades que a
futuro se establezcan; las prestaciones otorgadas a los beneficiarios del rgimen en
cualquiera de sus modalidades por organismos, entidades y personas sean pblicas
o privadas; y financiar de igual manera, la adquisicin de los equipos, instrumental,
implementos y otros elementos de infraestructura que requieran los establecimientos
pblicos del Sistema.
3.- Ejercer la tuicin y fiscalizacin del financiamiento que se efecte, de tal manera que
se destine a las prestaciones otorgadas a sus beneficiarios, y velar por el
cumplimiento de las normas e instrucciones que dicte el Ministerio de Salud sobre
acceso, calidad y oportunidad de las prestaciones que se otorguen a los
beneficiarios de la Ley N 18.469 en la Modalidad de Libre Eleccin.
4.- Proponer a los Ministerios de Salud y de Hacienda, el Arancel del Rgimen a que se
refiere el artculo 28 de la ley N 18.469, y proponer al Ministerio de Salud las
normas tcnicas y administrativas para la aplicacin del Arancel.
5.- Determinar los documentos o instrumentos que acrediten la identificacin de los
beneficiarios y su clasificacin en alguno de los grupos a que se refiere el artculo 29
de la ley N 18.469.

35

6.- Otorgar prstamos mdicos de conformidad a la normativa vigente.

7.- Colaborar con el Ministerio de Salud, en la compatibilizacin y consolidacin
financiera de los proyectos de presupuestos de los Servicios de Salud, y de otros
organismos vinculados con ese Ministerio, con el presupuesto global asignado para
salud.
8.- Colaborar con el Subsecretario de Salud en la administracin del financiamiento de
las acciones de salud contempladas en programas de carcter nacional o que deban
ser financiadas por el Estado sin consideracin a la calidad previsional del individuo
o institucin que se beneficia.
9.- Informar adecuadamente al pblico en general y a los beneficiarios del Rgimen en
especial, sobre los derechos que les asisten en la MLE a que se refiere la ley N
18.469.
10. Requerir la informacin que estime necesaria a los Beneficiarios, Afiliados,
empleadores del sector pblico y privado, y entidades de previsin y dems servicios
pblicos, para el mejor cumplimiento de las funciones que la ley le asigna.
11. Realizar labores de fiscalizacin de la recaudacin de las cotizaciones.
12. Ejercer las dems atribuciones, funciones y obligaciones que le asignen las leyes y
reglamentos.

SISTEMA PRIVADO DE SALUD

Ley N 18.933

Definicin: Son personas jurdicas, creadas con el objeto exclusivo de financiar

prestaciones y beneficios de salud, para lo cual captan el aporte de la cotizacin legal
del 7% para la salud o un porcentaje superior que se convenga.
Caractersticas:
a) Son personas jurdicas: Deben constituir como tales y la ley no hace ninguna
diferencia, por lo tanto, pueden ser personas jurdicas con fines de lucro o sin fin de
lucro.
b) Tiene un giro nico: El financiamiento de las prestaciones y beneficios de salud, as
como las actividades que sean afines o complementarias de ese fin, las que en ningn
caso podrn implicar la ejecucin de dichas prestaciones y beneficios ni participar en la
administracin de los prestadores.
c) Deben estar registradas por la Superintendencia de Salud: Para lo cual las Isapres
deben acreditar al momento de presentar la solicitud de registro a la Superintendencia,
un capital mnimo efectivamente pagado, equivalente a 5.000 UF, adems, debern
constituir, una garanta en algn instrumento financiero. La garanta es inembargable y
no puede ser inferior a 2.000 UF.
Clasificacin: Esta clasificacin est efectuada desde el punto de vista de la
orientacin de sus productos y no en cuanto a su formacin u obligaciones, ya que
todas deben cumplir idnticos requisitos.
a) Abiertas: Desarrollan productos o planes de salud que son ofrecidos y vendidos al
pblico en general. Colmena Golden Cross, Normdica, ING Salud, Vida Tres, Mas
Vida, Banmdica, Consalud.

36

b) Cerradas: Otorgan prestaciones y beneficios de salud nicamente a los

trabajadores de una determinada empresa o institucin. San Lorenzo, El Teniente,
Chuquicamata, Fundacin, Ferrosalud, CTC - Istel, Cruz del Norte.

Afiliacin: A diferencia de lo que sucede en el rgimen pblico, la afiliacin a una

Isapre no opera automticamente. Se requiere la suscripcin de un contrato,
denominado Contrato de Salud.
Contrato de Salud: Es el acuerdo de voluntades por el cual un persona manifiesta su
intencin de ingresar a una Isapre pagando una cotizacin mensual y esta a otorgar las
prestaciones y beneficios mdicos acordado.
a) Caractersticas:
1.- Es el mecanismo por el cual los cotizantes y sus beneficiarios se vinculan con una
Isapre.
2.- Es la fuente de donde emanan los derechos y obligaciones de las partes.
3.- Es un contrato de adhesin, por lo que al momento de interpretar los pasajes
contradictorios u obscuros debe hacerse aquella que ms beneficie al afiliado.
4.- Es un contrato dirigido, ya que la ley regula o determinan ciertas estipulaciones.
5.- Tiene vigencia el primer da del mes subsiguiente a su firma. La excepcin a esta
regla la constituyen el recin nacido, ya que tiene vigencia desde su inscripcin, que
debe hacerse al primer mes de vida.
6.- Es de duracin indefinida.
7.- Es bilateral.
8.- Es principal.
9.- Es oneroso.
10.- Es intuito personae.
b) Documentos que lo conforman: El Contrato est integrado por los siguientes
documentos:
1.- Condiciones generales: Establece los derechos y obligaciones de las partes, las
prestaciones mnimas obligatorias, las exclusiones y restricciones de cobertura, los
mecanismos de ajuste del precio y del plan de salud, las causales de trmino del
contrato y su procedimiento, y las obligaciones de los afiliados.
2.- Garantas explcitas relativas a acceso, calidad, proteccin financiera y oportunidad
contempladas en el GES.
3.- Plan de salud complementario: Indica las coberturas especficas que contrata el
afiliado. Se establece los montos mximos de ayuda que la Isapre otorga a las distintas
prestaciones ya sea ambulatorias u hospitalarias y otras.
Hay diferentes tipos de planes, que se pueden clasificar en:
Plan Individual.
Plan Matrimonial, aquel ofrecido a la cnyuge que no es carga legal.
Planes Colectivos: Son aquellos planes ofrecidos a empresas en beneficios de sus
trabajadores. El plan siempre es individual, pero en este caso existe un acuerdo para

37

otorgar beneficios para todo iguales y se financian slo con el mnimo legal de 7%,
no existe cotizacin adicional. Estos planes se pueden clasificar en Planes
Colectivos Tradicionales y Planes Colectivos de Administracin, en la cual la Isapre
administra la cuenta de la empresa, establecindose un tope de gasto, lo que
exceda lo paga la empresa.
Planes Libre Eleccin: Son aquellos en que la eleccin del prestador de salud queda
a la voluntad del beneficiario.
Plan Cerrado. Se refiere a la utilizacin de determinados prestadores, excluyndose
la modalidad de libre eleccin.
Plan con Prestador Preferente: Una combinacin de los dos sistemas anteriores.
Seleccin de Prestaciones Valorizadas. Se detalle las prestaciones que se cubrirn.

4.- Seleccin de prestaciones valorizadas. Es una cartilla que contiene las prestaciones
de salud ms frecuentes valorizadas en pesos para un determinado plan de salud.
5.- Declaracin de Salud: Documento en el cual el afiliado debe consignar sus
antecedentes de salud y los de sus beneficiarios.
En este documento se debe consignar las enfermedades preexistentes definas por la
ley como aquellas enfermedades, patologas o condiciones de salud que hayan sido
conocidos por el afiliado y diagnosticadas mdicamente con anterioridad a la
suscripcin del contrato o a la incorporacin del beneficiario.
Con este documento, la Isapre puede evaluar los riesgos de salud del afiliado y de sus
beneficiarios, pudiendo adoptar alguna de las siguientes decisiones:
- Acepar el ingreso sin restricciones, por lo que el contrato tendr plena vigencia.
- Aceptar el ingreso pero con restricciones.
- Rechazar la incorporacin.
La declaracin de salud forma parte esencial del contrato; sin embargo, su omisin no
lo invalidar, ya que se presume de derecho que la Isapre renunci a la posibilidad de
restringir la cobertura o de poner trmino al contrato por la omisin de alguna
enfermedad o condicin de salud preexistente.
Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre estar obligada a concurrir al pago de prestaciones
por enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, en los mismos
trminos estipulados en el contrato, si se acredita que la omisin se debi a justa causa
de error o cuando haya transcurrido un plazo de cinco aos, contado desde la
suscripcin del contrato o desde la incorporacin del beneficiario, en su caso, sin que el
beneficiario haya requerido atencin mdica por la patologa o condicin de salud
preexistente. En estos casos, tampoco proceder la terminacin del contrato de salud.
Se presumir la mala fe si la Isapre probare que la patologa o condicin de salud
preexistente requiri atencin mdica durante los antedichos cinco aos y el afiliado a
sabiendas la ocult a fin de favorecerse de esta disposicin legal. En estos casos, la
Isapre podr poner trmino al contrato.
6.- Formulario nico de notificacin (FUN): Se indican los datos personales del afiliado y
sus cargas, datos del empleador y el precio del plan.
7.- Arancel. Es la nmina de las prestaciones valorizadas y contiene como mnimo las
prestaciones contenidas en el arancel Fonasa MLE. No se firma y no se entrega al

38

afiliado al momento de su ingreso, sino que debe estar a disposicin del pblico en
cada sucursal que tenga la Isapre.
c) Modificacin: Si bien la duracin del contrato de salud es de carcter indefinido, este
puede ser modificado cuando ocurran algunas de las siguientes situaciones:
1.- Retiro o incorporacin de un beneficiario.
2.- Modificacin del empleador.
3.- Modificacin permanente en la renta.
4.- Cambio de situacin laboral o previsional
5.- Cambio de Plan de Salud.
6.- Adecuacin: La Isapre, cumplido la anualidad de la firma del contrato, podr
modificar el precio, para lo cual enviar una carta certificada al domicilio del afiliado, con
tres meses de anticipacin al cumplimiento del mes de anualidad. Si la adecuacin
propuesta se limita a la modificacin del precio, la Isapre deber indicar al afiliado un
plan que tenga el mismo precio vigente antes de la adecuacin. Si con motivo de la
adecuacin se alteran solamente los beneficios pero manteniendo el precio, deber
ofrecer al afiliado un plan con los mismos beneficios vigentes antes de la adecuacin. El
afiliado puede aceptar la adecuacin, la cual puede hacerse en forma en forma expresa
o tcita. Ser expresa cuando el cotizante manifieste formalmente su decisin,
acudiendo a la Isapre a firmar los documentos correspondientes, durante el mes de su
anualidad. Ser tcita cuando, transcurrido el plazo mencionado en la carta, el cotizante
no se manifieste respecto de la oferta formulada por la Isapre, ya que se entender que
acepta el plan adecuado. En este caso, la Isapre enviar los documentos con la
modificacin al domicilio vigente en el contrato. El nuevo precio y/o beneficios
comenzarn a regir el mes subsiguiente a aquel en que se cumple la anualidad del
contrato.
Antes del 31 de marzo de cada ao las Isapres debern informar a la
Superintendencia el precio base, en UF (calculada al 31 de diciembre del ao
anterior), de cada uno de sus planes de salud vigentes a enero del mismo ao y sus
respectivas carteras. En dicha oportunidad tambin debern informar la variacin del
precio base de todos los contratos cuya anualidad se cumpla entre los meses de
julio del ao en curso y junio del ao siguiente.
Dichas variaciones de precio no podrn ser superior a 1,3 veces el promedio
ponderado de las variaciones porcentuales de precios base informadas por la
respectiva ISAPRE, ni inferiores a 0,7 veces dicho promedio.
El promedio ponderado se calcular sumando las variaciones de precio de cada uno
de los planes cuya anualidad se cumple en los meses sealados, ponderadas por el
% de participacin de cartera respectiva en la suma total de beneficiarios de estos
contratos.

39

Asimismo, respecto de los planes creados entre febrero y junio del ao en curso, la
variacin anual de precios bases deber ajustarse a las reglas ya sealadas, al
cumplirse la anualidad respectiva.
Sin embargo, la Isapre podr optar por no ajustar los precios base de aquellos
planes en donde lmite inferior de la variacin es igual o inferior a 2%, debiendo
comunicar tal decisin a la Superintendencia.
En ningn caso la Isapre podr ofrecer rebajas o disminuciones respecto del precio
base del plan ya informado a la Superintendencia, a los afiliados vigentes o a los
nuevos contratantes de ese plan.
Tabla de Factores: Aquella tabla elaborada por la ISAPRE cuyos factores muestran
la relacin de precios del plan para cada grupo de personas, segn edad, sexo y
condicin de cotizante o carga, con respecto a un grupo de referencia definido por la
Superintendencia, el cual asumir el valor unitario.
La tabla representa un mecanismo pactado de variacin del precio del plan a lo largo
del ciclo de vida, que es conocido y aceptado por el afiliado o beneficiario y que no
podr sufrir variaciones en tanto la persona permanezca adscrita a ese plan
Una vez determinado los precios base de acuerdo a lo ya sealado, la ISAPRE
deber aplicar el o los factores que correspondan a cada beneficiario, de acuerdo a
la respectiva tabla de factores.
La Superintendencia fijar mediante instruccin de general aplicacin- la estructura
de las tablas de factores, estableciendo los tipos de beneficiarios, segn sexo y
condicin de cotizante o carga, y los rangos de edad que se deban utilizar.
Rango de edad: Sern fijados por la Superintendencia, segn las siguientes reglas:
Primer tramo: desde el nacimiento hasta menos de 2 aos de edad.
Siguientes tramos: desde los dos aos y hasta menos de 80 aos, comprendern un
mnimo de tres aos y un mximo de 5 aos.
Desde los 80 aos, la Superintendencia fijar el o los tramos que correspondan.
La Superintendencia fijar, cada 10 aos, la relacin mxima entre el factor ms bajo
y el ms alto de cada tabla, diferenciada por sexo.
En cada tramo, el factor que corresponda a una carga no podr ser superior al factor
de un cotizante del mismo sexo.
Las ISAPRES ser libres para determinar los factores de cada tabla que empleen.
La tabla de un determinado plan de salud no podr variar mientras se encuentren los
afiliados adscritos a l, ni podr alterarse para los nuevos incorporados, salvo que la
modificacin consista en disminuir en forma permanente los factores, total o
parcialmente, lo que requerir autorizacin previa de la Superintendencia.
Cada plan slo podr tener incorporada una tabla de factores.

40

Rango de edad:
Las ISAPRES no podrn establecer ms de 2 tablas de factores para la totalidad de
sus planes de salud.
No obstante, las ISAPRES podrn establecer nuevas tablas cada 5 aos.
Finalmente, las ISAPRES estn obligadas, al momento de cumplirse la anualidad, a
aplicar el aumento o la reduccin de factor que corresponda a un beneficiario en
razn de su edad, informando por carta certificada al cotizante.

d) Trmino del contrato: Si bien es cierto que el contrato es indefinido, este puede
extinguirse en alguna de las siguientes situaciones, para lo cual distinguiremos el titular
que puede adoptar tal decisin.
1.- La Isapre: Cuando el afiliado incurre en alguna de las siguientes situaciones:
- Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la informacin en la declaracin de
salud, salvo que el afiliado o beneficiario demuestren justa causa de error. La simple
omisin de una enfermedad preexistente no dar derecho a terminar el contrato, salvo
que la Isapre demuestre que la omisin le causa perjuicios y que, de haber conocido
dicha enfermedad, no habra contratado.
- No pago de cotizaciones por parte de los cotizantes voluntarios e independientes.
- Impetrar formalmente u obtener indebidamente, para l o para alguno de sus
beneficiarios, beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que
procedan. Igual sancin se aplicar cuando se beneficie a un tercero ajeno al contrato.
- Omitir del contrato alguna carga legal con el fin de perjudicar a la Isapre.
2.- El afiliado: Una vez cumplido un ao, puede desahuciar el contrato, salvo que se
encuentre en cesanta, en cuyo caso puede poner trmino al contrato en cualquier
momento acompaando el finiquito.
3.- Mutuo Acuerdo: En cualquier momento.
4.- Prdida de la relacin laboral tratndose de convenios colectivos.
6.- Cancelacin del registro de la Isapre o quiebra de esta.
7.- Muerte del cotizante. En este caso y siempre que el cotizante hubiere cumplido un
ao de vigencia ininterrumpida, los beneficios se extienden por un perodo no inferior a
un ao contados desde el fallecimiento.
El contrato se extiende con todos sus beneficios hasta el ltimo da del mes
siguiente a la fecha del deceso. En estos casos, cuando corresponda, la Isapre
tendr derecho a percibir las cotizaciones provenientes de pensiones o
remuneraciones devengadas por dichos beneficiarios durante el perodo en que rija
el beneficio.

41

e) Extensin del contrato: Excepcionalmente los beneficios pueden extenderse ms all

de la fecha de trmino del contrato de salud, cuando ocurren alguna de las siguientes
situaciones:
a) En el caso que a la fecha de trmino del contrato el afiliado est con licencia mdica,
en cuyo caso el contrato se mantiene vigente hasta el trmino de la situacin de
incapacidad.
b) Si el cotizante reclama de causal que la Isapre determin para desafiliarlo ante la
Superintendencia de Salud, dentro del plazo de vigencia de los beneficios mnimos,
esto es, hasta el ltimo da hbil del mes siguiente al que fue notificado. El contrato se
mantendr vigente hasta la resolucin del juicio arbitral. Excepcin cuando la
desafiliacin sea por no pago de las cotizaciones de un afiliado independiente o
voluntario.
Beneficiarios:
a) El cotizante.
b) Cargas Legales: Son los causantes de asignacin familiar tanto de los trabajadores
dependientes como independientes o imponentes voluntarios.
Es necesario que la carga legal cumpla con los requisitos para ser causante de
asignacin familiar sin importar si efectivamente la percibe.

c) Cargas mdicas: El cotizante puede solicitar a la Isapre incorporar a su plan a

cualquier persona que no sea carga legal, pero en tal caso la institucin se reserva el
derecho a aceptarla o no.
Cotizacin de salud: Es el monto de dinero que el afiliado aporta mensualmente para
financiar su Plan de Salud.
a) Clasificacin:
1.- Legal: Es el monto mnimo que por ley, se descuenta a todo trabajador dependiente
o pensionado. Corresponde a un 7% de la remuneracin imponible, con un tope de
60UF. En el caso de los independientes el 7% se calcula de la renta que declar en la
AFP.
2.- Adicional voluntaria: Es el aporte que el afiliado puede pactar voluntariamente con su
Isapre, por sobre su cotizacin legal, para completar el precio de un Plan de Salud al
que quiera acceder.
c) Aporte del empleador: Es el aporte voluntario de la empresa, pactado
directamente entre sta y sus trabajadores, con el fin que puedan optar a un plan de
salud mejor. Generalmente se logra a travs de negociaciones colectivas.

42

b) Fecha de pago:
1.- Cotizante Voluntario o Independiente: En la fecha que se pacte entre las partes y
pagan directamente en la Isapre.
2.- Cotizante dependiente o pensionado: Dentro de los 10 primero das del mes
siguiente a aquel en que se devengaron las remuneraciones o pensiones.
c) Excedentes: Es la diferencia entre lo pagado versus lo pactado, cuando se entera
una cantidad mayor al precio del plan. En estos casos, dichos excedentes son de
propiedad del afiliado e inembargables, para lo cual la Isapre debe tener una cuenta
corriente individual. Estos excedentes generan intereses y la Isapre puede cobrar un
porcentaje semestralmente por su administracin.
En caso de desafiliacin los excedentes pasan a la otra Isapre o Fonasa.
Los excedentes solo pueden tener por objeto:
1.- Cubrir cotizaciones en caso de cesanta.
2.- Cubrir copago.
3.- Financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato.
4.- Cubrir cotizaciones adicionales voluntarias.
5.- Financiar un plan de salud cuando el afiliado rena los requisitos para
pensionarse, durante el lapso comprendido entre la solicitud de jubilacin y el
momento en que sta se hace efectiva.
6.- La otra alternativa y la ms recurrida es que las Isapres hacen renunciar a los
excedentes ofreciendo mejores planes de salud.
d) Excesos: Lo pagado excede al tope mximo legal de 4,2 UF. En estos casos la
diferencia que recibe el nombre del exceso, ser devuelta al afiliado.

Prestaciones de urgencia: Las Isapres deben cancelar a los establecimientos pblicos

y privados las atenciones de emergencia que otorguen a sus beneficiarios
Se entiende por emergencia o urgencia toda condicin de salud o cuadro clnico
que implique riesgo vital para una persona o secuela funcional grave de no mediar
atencin mdica inmediata. Dicha condicin debe ser determinada por medio de un
certificado de un mdico cirujano de la unidad de urgencia, la cual puede ser
impugnada por la Isapre.
En el caso que ocurra lo anterior se prohbe al establecimiento de salud
condicional la atencin mdica previa cantidad de dinero, cheque u otro instrumento
financiero.
Configurada una situacin de emergencia y hasta que el paciente se encuentra
estabilizado, la Isapre debe cancelar el total de las prestaciones otorgadas. Una vez
estabilizado opera la cobertura normal del plan de salud.
El pago que efecta la Isapre al prestador de salud se considera como un
prstamo que esta hace en nombre de su afiliado, el que posteriormente deber restituir
la parte que le corresponda, para lo cual, la Isapre enviar una carta al afiliado
indicando lo adeudado y las modalidades de pago, el afiliado dispone de 30 das para
objetar dicha carta, en caso contrario se entiende que el afiliado acepta lo adeudado.

43

Exclusiones: Son aquellas prestaciones que la Isapre no otorgar o no financiar:

a) Ciruga plstica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin.
No se considerar que tienen fines de embellecimiento la ciruga plstica destinada a
corregir malformaciones o deformaciones sufridas por la criatura durante el embarazo o
el nacimiento, ni la destinada a reparar deformaciones sufridas en un accidente, ni la
que tenga una finalidad estrictamente curativa o reparadora.
b) Atencin particular de enfermera: Excepcin que se trate de prestaciones que se
encuentren en el arancel de prestaciones de la MLE de FONASA.
c) Hospitalizacin con fines de reposo.
d) Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo cubierto: A solicitud del
afiliado, la Isapre deber cobrar el seguro de accidentes del trnsito a que se refiere la
ley N 18.490 directamente en la compaa de seguros correspondiente.
e) Participacin en actos de guerra.
f) Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas.
g) Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional.
h) Todas aquellas prestaciones y medicamentos no contemplados en el arancel de la
Isapre. Respectos de los medicamentos siempre que sean de carcter ambulatorio.
Excepcionalmente se puede cubrir una prestacin no cubierta en el arancel, siempre
que la Superintendencia lo ordene y se trate de prestaciones en que exista evidencia
cientfica de su efectividad.
Restricciones: Son aquellos perodos de tiempo en que no obstante estar vigente el
contrato de salud, algunas prestaciones no sern cubiertas:
a) Atencin del Parto: Si una beneficiaria ingresa a la Isapre estando embarazada, las
prestaciones relacionadas con su embarazo ser equivalente a la proporcin entre el
nmero de meses de vigencia que tenga al momento de producirse el parto y el nmero
total de meses de duracin del embarazo.
b) Enfermedades preexistentes declaradas: La Isapre puede establecer restricciones a
la cobertura de estas enfermedades en un monto que no sea inferior a un 25% del valor
que esa misma prestacin tiene en su plan de salud y slo por un perodo mximo de
18 meses, contados desde el mes siguiente de la suscripcin del contrato. Transcurrido
dicho perodo, estas preexistencias deben ser cubiertas ntegramente conforme al Plan
convenido.
Cobertura adicional para enfermedades catastrficas (CAEC): Es el beneficio que
tiene por objeto asegurar a los afiliados y beneficiarios, la cobertura total en los gastos
derivados de atenciones de alto costo tanto hospitalarias como algunas ambulatorias.
Una enfermedad es considerada catastrfica cuando la suma de los copagos que
genere, monto a pagar por el afiliado, sea superior al deducible. El deducible es la suma
44

de copagos equivale a treinta veces la cotizacin pactada en el plan de salud, con un

mnimo de 60 UF y un mximo de 126 UF.
Ejemplo:
Cotizacin
Pactada

30 veces
lacotizacin

Deducible a pagar
por el afiliado

1.

1,5 UF

45

60 UF (mnimo)

2.

3,0 UF

90

90 UF

3.

5,0 UF

150

126 UF (mximo)

Una vez que los copagos que generen las enfermedades catastrficas completen
el deducible, la Isapre empezar a cubrir en un 100% los gastos que demanden estas
enfermedades.
a) Requisitos:
1.- Los copagos que se contabilizan para completar el deducible deben derivar de
gastos efectuados, por una misma enfermedad.
2.- Las prestaciones debe realizarse dentro de la Red Cerrada de Atencin Mdica.
El beneficiario tendr derecho a ingresar a la Red de Atencin Mdica a partir del
momento en que presuma que la enfermedad que se le ha diagnosticado puede
transformarse en una enfermedad catastrfica. Para ello, deber solicitar a la Isapre
la designacin del prestador correspondiente.
Slo desde el momento en que el beneficiario opta por la atencin en la Red,
comienza el cmputo para calcular el deducible.
Para el otorgamiento de este beneficio, cada Isapre pone a disposicin del afiliado y
de sus beneficiarios, una Red Cerrada de Atencin Mdica, integrada por
prestadores mdicos e instituciones que la Isapre designar especficamente con
este propsito. El listado de los prestadores que conforman esta Red, deber estar
siempre actualizado y a disposicin de los afiliados.
En caso de un accidente grave o urgencia vital, que requiera hospitalizacin
inmediata e impostergable, el beneficiario podr ser hospitalizado en un
establecimiento diferente a los contemplados en la Red y todas las prestaciones que
en dicho establecimiento se generen para tal evento, sern consideradas en el
deducible.
IMPORTANTE:
El beneficiario deber dar aviso a la isapre, dentro de las 48 horas siguientes de
producido el evento de la urgencia.

3.- Tiene duracin de un ao desde que se empez a acumular el deducible.

45

b) Prestaciones no cubiertas:
1.- Las exclusiones no cubiertas en el contrato de salud.
2.- Prestaciones y medicamentos ambulatorios, excepcin dilisis, radioterapia y
quimioterapia, drogas en caso de trasplantes.
3.- Tratamientos por enfermedades siquitricas, drogas o alcoholismo.
4.- Tratamientos de infertilidad o esterilidad.
5.- Tratamientos dentales.
6.- En general todas aquellas que se efecten fuera de la red. Excepcin en caso de un
accidente grave o urgencia vital, que requiera hospitalizacin inmediata e
impostergable, el beneficiario podr ser hospitalizado en un establecimiento diferente a
los contemplados en la Red y todas las prestaciones que en dicho establecimiento se
generen para tal evento, sern consideradas en el deducible
c) Trmino del beneficio:
1.- Cuando el beneficiario cumple un ao, contados desde que comienza acumular el
deducible.
2.- Cuando se otorgue el alta al paciente.
3.- Cuando el beneficiario decida retirarse.
4.- Cuando el beneficiario no cumpla con las prescripciones mdicas.
Trmino de una Isapre: Adems de terminar por cualquiera de las causales propias
de una persona jurdica, las Isapres tienen una causal adicional, que consiste en la
cancelacin del registro por parte de la Superintendencia de Salud, el que puede
ocurrir si se cumple alguno de los siguientes presupuestos:
- Cuando la cartera de afiliados de una Isapre haya sido adquirida por otra u otras
Isapres.
- En caso de incumplimiento grave y reiterado dentro de un perodo de doce meses
de las obligaciones que establece la Ley o de las instrucciones que imparta la
Superintendencia, debidamente observado o sancionado en cada oportunidad por
sta.
- Por quiebra de la institucin.
- Por prdida de la personalidad jurdica de la Institucin.
- A solicitud de la propia Institucin.
La Superintendencia informar del cierre de registro de una Isapre mediante
publicacin en un diario. Al momento del cierre, los cotizantes y sus cargas legales
quedan afectos al rgimen de prestaciones del FONASA mientras no opten por otra
Isapre. La Superintendencia har efectiva la garanta y la destinar, total o
parcialmente, al pago de obligaciones mantenidas por la ex Isapre con sus
beneficiarios vigentes a la fecha de cierre.

46

Superintendencia de Salud: Fue creada por la Ley N 18.933, como un rgano de

supervigilancia y control de las Isapres, con personalidad jurdica y patrimonio
propio, representada por un Superintendente nombrado por el Presidente de la
Repblica de su exclusiva confianza. Las Superintendencia se divide en Intendencia
de Fondos y Seguros Previsionales de Salud e Intendencia de Prestadores.
a) Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud:
1.- Isapres: La Superintendencia de Salud continuar fiscalizando las Isapres, en los
mismos trminos que lo haca la Superintendencia de Isapres, teniendo las
siguientes facultades:
- Registrar a las Instituciones de Salud, cumpliendo con los requisitos establecidos
para que la Institucin comience a funcionar como Isapre.
- Interpretar las leyes, reglamentos y dems normas que rigen a las Isapres, impartir
instrucciones y rdenes para su aplicacin y cumplimiento.
- Fiscalizar a las Isapres en los aspectos jurdicos y financieros, para el cumplimiento
de las obligaciones que emanan del contrato de salud.
- Velar por que las Isapres cumplan con las leyes y reglamentos que las rigen y con
las instrucciones que la Superintendencia emita.
- Resolver, a travs del Superintendente, las controversias que existan. Esta funcin
se lleva a cabo a travs de los juicios arbitrales.
- Exigir a las Isapres el cumplimiento de la garanta y el patrimonio mnimo.
- Impartir instrucciones para que las Isapres publiquen peridicamente informacin
sobre su situacin jurdica, econmica y financiera al pblico en general.
2.- Fonasa: El segundo mbito de fiscalizacin es la supervigilancia y control del
Fonasa en lo que se refiere a los derechos de sus beneficiarios en ambas
modalidades.
3.- Rgimen de Garanta de Salud (GES): El tercer mbito de fiscalizacin ser el
Rgimen de Garantas en Salud. Para lo anterior, a la Intendencia de Fondos y
Seguros Previsionales le corresponder, entre otras atribuciones:
- Interpretar administrativamente las leyes, reglamentos y dems normas que rigen
el otorgamiento del Rgimen, impartir instrucciones de general aplicacin y dictar
rdenes para su aplicacin y cumplimiento.
- Fiscalizar los aspectos jurdicos y financieros, para el debido cumplimiento de las
obligaciones que establece el Rgimen.
- Dictar las instrucciones de carcter general que permitan la mayor claridad en las
estipulaciones de los contratos de salud y los convenios que se suscriban entre los
prestadores y las Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud,
con el objeto de facilitar su correcta interpretacin y fiscalizar su cumplimiento,
correspondindole especialmente velar por que stos se ajusten a las obligaciones
que establece el Rgimen.
- Requerir de los prestadores, tanto pblicos como privados, la informacin que
acredite el cumplimiento de las normas del Rgimen sobre acceso, oportunidad y
calidad de las prestaciones y beneficios de salud que se otorguen a los beneficiarios.
- Recibir, derivar o absolver, en su caso, las consultas y, en general, las
presentaciones que formulen los cotizantes y beneficiarios de las Instituciones de
Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud.
- Imponer las sanciones que correspondan de conformidad a la ley.
b) Intendencia de Prestadores: Le corresponder la fiscalizacin de todos los
prestadores de salud, pblicos y privados, en el otorgamiento de prestaciones a los
beneficiarios de las leyes N 18.469 y N 18.933. Entre las atribuciones que tendr,
destacan:

47

- Ejercer, de acuerdo a las normas que para tales efectos determinen el Reglamento
y el Ministerio de Salud, las funciones relacionadas con la acreditacin de
prestadores institucionales de salud.
- Fiscalizar a los prestadores institucionales acreditados en la mantencin del
cumplimiento de los estndares de acreditacin.
- Mantener y difundir un registro actualizado de los prestadores acreditados o
certificados.
- Autorizar, registrar y fiscalizar a las personas jurdicas que acrediten o certifiquen a
los prestadores de salud, en conformidad con el reglamento.
- Mantener registros nacionales y regionales actualizados de los prestadores
individuales de salud, de sus especialidades y subespecialidades, si las tuvieran, y
de las entidades certificadoras, todo ello conforme al reglamento correspondiente.
- Conocer y resolver administrativamente los reclamos que presenten los
beneficiarios de las leyes N 18.469 y N 18.933, respecto de la acreditacin y
certificacin de los prestadores de salud, tanto pblicos como privados, que queden
dentro de su esfera de competencia
Con todo, la Intendencia de Prestadores de Salud no ser competente para
pronunciarse sobre el manejo clnico individual de un paciente.

PRESTACIONES PECUNIARIAS
(DS N 3 de 1984, DFL N 44 y ley N 18834)

Como fue indicado en su oportunidad un beneficio comn y obligado para ambos

rgimen de salud es el denominado prestaciones pecuniarias o subsidio por
incapacidad laboral.
La contingencia a cubrir es la suspensin transitoria de la capacidad de trabajo
quebrantada por alguna enfermedad comn. Se excluyen expresamente los accidentes
del trabajo y enfermedades regidos por ley 16.744.
Este beneficio se impetra a travs de un documento que se denomina licencia
mdica, la que una vez autorizada por el rgano que corresponda da derecho a un
subsidio por incapacidad laboral.
Definicin de licencia mdica: Es un documento extendido por un mdico-cirujano,
cirujano-dentista o matrona, que permite al trabajador ausentarse o reducir su jornada
de trabajo durante un tiempo determinado, y que los faculta para obtener un subsidio
por incapacidad laboral cuando corresponda.
Tramitacin: Otorgada la Licencia por el profesional respectivo debe ser presentada al
empleador en el caso de los trabajadores dependiente. El plazo es de dos das hbiles
para los trabajadores del sector privado y tres das hbiles para los trabajadores del
sector pblico. En el caso de los trabajadores del sector privado el plazo se cuenta
desde la fecha de inicio del reposo, y para su cmputo, el da primero es el da en que
comenz el reposo mdico.
Completado los datos por parte del empleador, ste debe remitir la licencia a la
Isapre o al Servicio de Salud, dependiendo si el trabajador esta afiliado al sistema
privado o pblico.

48

En el caso de trabajadores independientes el plazo es de dos das hbiles para

presentar la licencia directamente en la Isapre o Servicio de Salud dependiendo a que
rgimen este afiliado. En este caso el plazo se cuenta desde la fecha de otorgamiento
de la licencia.
rganos contralores: Hay que distinguir:
a) Afiliados a una Isapre: Son las propias Isapres, las facultadas para pronunciarse
respecto de las licencias de sus afiliados. El pronunciamiento se efecta a travs del
organismo denominado Contralora Mdica, en el plazo de 3 das hbiles contados de la
recepcin de la licencia.
b) Afiliados a Fonasa: Hay que distinguir:
1.- Licencias que en su conjunto o aisladamente no excedan de 30 das y las licencias
pre y post-natal, las resuelve la Unidad de Licencias Mdicas. Plazo para pronunciarse
3 das hbiles, que puede ampliarse por otro periodo igual.
2.- Licencias que excedan el plazo anterior o por su complejidad requiera un mayor
estudio la resuelve la Subcomisin de Medicina Preventiva e Invalidez en un plazo de 7
das hbiles ampliables a 3 das ms.
Si cualquiera entidad no emite su resolucin dentro de plazo se entiende
autorizada la licencia y debe ser pagado el subsidio.
Facultades de rganos contralores: Durante el plazo de pronunciamiento pueden
solicitar lo siguiente:
a) Solicitar un informe complementario al Mdico Tratante.
b) Solicitar visita domiciliaria.
c) Solicitar peritajes.
d) Solicitar informacin al empleador.
e) Toda aquellas medidas que permitan una mejor resolucin.
Modificacin del tiempo de reposo: Los rganos pueden autorizar, reducir, rechazar o
ampliar el reposo indicado por el mdico tratante, por alguno de los siguientes motivos.
a) Motivos mdicos.
b) Enmendaduras.
c) Presentacin fuera de plazo legal en el empleador o en la Institucin en caso de
afiliados independientes.
d) Incumplimiento de reposo.
e) Realizacin de trabajos remunerados o no.
49

f) Falsificacin o adulteracin de la Licencia.

g) Entrega de antecedentes mdicos falsos.
Apelacin: En caso de rechazo o reduccin de la licencia, el trabajador o sus cargas
familiares podrn recurrir a la Subcomisin de Medicina Preventiva e Invalidez que
corresponda al lugar de desempeo del trabajador en el plazo de 15 das hbiles. Este
derecho tambin lo tiene el empleador respecto de una licencia autorizada de un
trabajador suyo.
La Subcomisin resolver en un plazo de 10 das hbiles y su resolucin es
inapelable. Sin embargo existe el recurso de reposicin administrativo que se presenta
ante la misma Subcomisin. En ltima instancia se puede apelar a la Superintendencia
de Seguridad Social.
Tipos de Licencia:
a) Licencia por enfermedad o accidente comn. Es emitida por cualquier patologa.
b) Prorroga por reposo preventivo. No existe una patologa propiamente tal, sino
que se otorga para fines preventivos.
c) Licencia maternal. Siendo las siguientes:
- pre-natal (42 das contados desde la fecha del probable parto hacia atrs.)
- post-natal (84 das contado desde el alumbramiento). Respecto de la licencia prenatal, slo puede ser otorgada por un mdico obstetra y matrona, y la post-natal por
el mdico tratante o matrona.
- post-natal en caso de muerte de la madre.
- pre-natal suplementario.
- prorroga del pre-natal.
- post-natal prolongado.
- permiso hasta doce semanas para el trabajador o trabajadora que tenga a su
cuidado a un menor de edad inferior a seis meses por habrsele otorgado
judicialmente la tuicin o medida de proteccin.
- permiso hasta doce semanas para la trabajadora que tenga a su cuidado a un
menor de edad inferior a seis meses por haber iniciado juicio de adopcin.
d) Licencia por enfermedad grave del nio menor de un ao. Esta licencia es nica
en nuestro pas, y presenta algunas caractersticas especiales:
1.- La licencia no es para quien est enfermo, que en este caso es un menor de un
ao, si no que para su madre.
2.- La enfermedad debe ser grave, hecho que es determinado por el profesional que
otorga la licencia.
3.- El objetivo es permitir a la madre ausentarse de su trabajo para cuidar a su hijo,
entendiendo que no tiene una tercera persona que pueda hacerlo. Tambin este tipo
de licencia puede ser otorgada a aqullas personas que tenga un menor bajo su
tuicin o medida de proteccin o inici juicio de adopcin.
4.- Este periodo de inasistencia laboral puede ser delegado al padre, a voluntad de
la madre, cuando esta ltima trabaja.
5.- Las primeras licencias, slo pueden otorgarse por un plazo de siete das, y
cuando la suma de ellas sobrepasa los 30 das, el reposo posterior que se conceda
podr extenderse por todo el perodo que se estime necesario.
6.- El artculo 199 del Cdigo del Trabajo seala que el menor requiera de atencin
en el hogar. Sobre esta expresin, la Direccin del Trabajo con la Superintendencia
de Seguridad Social han hecho extensiva la expresin hogar a centros hospitalarios
o de salud, cuando la gravedad de la enfermedad exija la permanencia del menor en

50

dichos centros. Esta interpretacin se ha entendido como necesaria por el beneficio

teraputico que implica el contacto de la madre con su hijo en temprana edad.
e) Accidente del trabajo y Enfermedad profesional. Esta dos se refiere a aquellas
que tengan su origen en alguna patologa regulada por la Ley N 16.744 y son de
cargo de las mutuales de empleadores, si la empresa est afiliada a una de ellas o el
INP, en caso contrario.
f) Enfermedad del embarazo. Tienen por objeto cuidar a la madre de una posible
prdida del menor.

Efecto de una Licencia autorizada:

a) Concede el derecho a reposo parcial o total, segn el caso.
b) Justifica la ausencia del trabajador a sus labores.
c) El empleador no puede despedir a un trabajador por las causales; necesidad de la
empresa, establecimiento o servicio y desahucio.
d) Puede dar derecho a percibir subsidio por incapacidad laboral.
Subsidio por incapacidad laboral: Una vez que la licencia es autorizada por alguno
de los rganos contralores, tienen derecho a percibir una parte de su sueldo, conocido
con el nombre de subsidio por incapacidad laboral.
1) Requisitos:
a) Trabajador dependiente:
1.- Contrato de trabajo vigente al inicio de la licencia mdica.
2.- Un mnimo de seis meses de afiliacin previsional (AFP o INP) anteriores al inicio de
la licencia mdica.
3.- Contar como mnimo con tres meses de cotizacin previsionales (AFP o INP) dentro
de los seis meses anteriores a la fecha inicial de la licencia mdica, salvo que la
incapacidad tuviere por causa un accidente. No se contabiliza el mes en el que se inici
la licencia, ya que el perodo debe ser anterior a la misma.
4.- Respecto de los trabajadores contratados por turnos o jornadas slo se exige contar
con un mes de cotizaciones dentro de los seis meses anteriores a la fecha inicial de la
respectiva licencia.
Igual se considera cumplido este requisito respecto del trabajador que percibe una
remuneracin mensual aun cuando su jornada corresponda a algunos das solamente
dentro del mes.
5.- Estar al da en el pago de las cotizaciones previsionales (AFP o INP), entendiendo
por tal, haber cancelado el mes anterior a la fecha de inicio de la licencia mdica.
b) Trabajador independiente:
1.- Tener como mnimo doce meses de afiliacin previsional (AFP o INP) anteriores al
inicio de la licencia mdica.

51

2.- Contar como mnimo de seis meses de cotizacin previsional (AFP o INP) dentro de
los doce meses anteriores a la fecha inicial de la licencia mdica. No se contabiliza el
mes en el que se inici la licencia, ya que el perodo debe ser anterior a la misma.
3.- Estar al da en el pago de las cotizaciones previsionales (AFP o INP), entendiendo
por tal, el haber pagado el mes anterior al inicio de la licencia.
4.- Acreditar que desempea efectivamente una actividad independiente que les genera
ingreso.
2) Entidad pagadora: El Servicio de Salud, la Isapre o las Cajas de Compensacin
en su caso.
3) Caracterstica:
1.- El perodo de duracin se reputar de cotizacin para todos los efectos legales.
2.- Sern imponibles para previsin y salud, por lo que las entidades pagadoras del
subsidio debern efectuar las retenciones correspondientes y enterar las
cotizaciones en las instituciones que correspondan, dentro del plazo legal. Lo
anterior se fundamenta en el hecho que se considera plenamente vigente el contrato
de trabajo, mientras dura el perodo de reposo.
3.- El subsidiado no perder el derecho a percibir las remuneraciones no
contempladas en el subsidio, en la forma y en la oportunidad establecidas en el
correspondiente contrato de trabajo, por el tiempo en que haya percibido el subsidio.
4.- Se devengarn por da, desde el primer da de la correspondiente licencia
mdica, si sta fuere superior a diez das. Si la licencia fuera igual o inferior a diez
das no se pagaran los tres primeros das.
5.- Dura hasta el trmino de la correspondiente licencia mdica, aun cuando haya
concluido el contrato de trabajo slo respecto de los trabajadores del sector privado.
6.- El pago del subsidio depender segn el sistema de salud al que est afiliado el
trabajador. Si est afiliado a una Isapre, es sta la que cancela el subsidio, y si est
afiliado a FONASA, hay que diferenciar, si la empresa est afiliada a una CCAF, sta
deber pagar el subsidio, en caso contrario, lo cancela directamente el FONASA.
Hace excepcin a la regla anterior, cuando el subsidio lo cancela directamente el
empleador, siempre que exista un convenido con la entidad otorgante.
7.- Se deben pagar, por lo menos, con la misma periodicidad que la remuneracin,
sin que pueda exceder el mes.
8.- Si opera un reajuste legal de remuneraciones dentro del mes en que se produzca
la incapacidad laboral, el monto de la base de clculo del subsidio se reajustar en
la medida y forma en que corresponda aplicar dicho reajuste.
9.- No se considerarn renta para todos los efectos legales.
10.- Prescriben el plazo de seis meses contados desde el trmino de la respectiva
licencia.
11.- Las remuneraciones ocasionales, tales como bonificaciones, gratificaciones o
aguinaldos no se considerarn para la determinacin de la base de clculo.
12.- Si la licencia se otorga reposo parcial, el subsidio y la remuneracin se
calcularn en proporcin al tiempo de reposo, debiendo el empleador pagar lo que
corresponde al periodo de la jornada efectivamente trabajada.

52

GARANTIAS EXPLICITAS DE SALUD (GES)

Ley N 19.966

El GES es un rgimen de garantas de salud que tiene por objeto lograr acceso,
calidad, oportunidad y proteccin financiera con que deben otorgarse las prestaciones
mdicas indicadas en el reglamento que se encuentra descrito en el DS N 170 del
Ministerio de Salud y es aplicable a los afiliados del sistema pblico y privado de salud.
Estas garantas tambin se hacen extensivas no solo al titular del rgimen de
salud, si no que adems a sus beneficiarios.
Garantas:
a) Garanta explcita de acceso: Obligacin de Fonasa y de las Isapres de asegurar el
otorgamiento de las prestaciones de salud en la forma y condiciones que determine el
reglamento.
b) Garanta explcita de calidad: Otorgamiento de las prestaciones de salud por un
prestador registrado y acreditado.
c) Garanta explcita de oportunidad: Plazo mximo para el otorgamiento de las
prestaciones de salud. Este plazo debe considerar, a lo menos, el tiempo de espera con
el prestador que corresponda en primer lugar, el prestador que esta en segundo lugar,
cuando falta el primero, y el tiempo de espera con un tercer prestador. El tercer
prestador es definido por la Superintendencia de Salud con cargo, en este caso, a la
institucin que corresponda, sea Fonasa o Isapre.
No se entender que hay incumplimiento del plazo cuando exista una causal de caso
fortuito o fuerza mayor. Los plazos de das que se establecen son de das corridos. En
caso que el vencimiento del plazo se produzca en da sbado, domingo o festivo, el
trmino se prorrogar hasta el da siguiente hbil, salvo situacin de urgencia o
emergencia.
d) Garanta Explcita de Proteccin de Financiera: Corresponde a la copago que deber
efectuar el afiliado por prestacin o grupo de prestacin, la que ser un 20% del valor
del arancel del Rgimen. Esta contribucin no se aplica a los grupos A y B, de
FONASA, y ser mayor la cobertura para los grupos C y D.
Cobertura Financiera Adicional: Corresponde al financiamiento del 100% de los
copagos originados por las enfermedades o condiciones de salud contenidas en las
Garantas, que superen el deducible.
Se entender por deducible, la suma de los copagos que se acumulan por cada
evento para tener derecho a la cobertura financiera adicional.
a) Deducible:
1.- Afiliados de Isapre y los pertenecientes al grupo D de FONASA, el deducible
equivaldr a 29 cotizaciones mensuales, legales o pactadas, por cada evento
asociado a la Garanta. En caso de existir ms de un evento en un ao, contados
desde que se devenga el primer copago, el deducible para el conjunto de eventos,

53

para los afiliados a una Isapre o el grupo D de FONASA, ser 43 cotizaciones

mensuales legales o pactadas, en estos casos, dicho deducible no exceder de 181
UF.
2.- Afiliados pertenecientes al grupo C de FONASA, el deducible ser de 31
cotizaciones mensuales.
3.- Trabajadores independientes afiliados a FONASA, y los que pertenezca al grupo
C el deducible equivaldr a 1,47 veces el promedio mensual de los mencionados
ingresos.
4.- Afiliados pertenecientes al grupo D, y en el caso que existiera ms de un evento
en un ao, contados desde que se devenga el primer copago del primer evento, el
deducible para todos los eventos ser equivalente a 3 veces el promedio mensual de
los ingresos de dichos afiliados. En estos casos, dicho deducible no exceder de
181 UF.
5.- Afiliados pertenecientes al grupo C, y que tenga mas de un evento al ao, el
deducible ser el equivalente a 2,16 veces el promedio mensual de los mencionados
ingresos.
6.- Podr ser acumulado por un perodo mximo de 12 meses.
7.- Se computar desde la fecha que el beneficiario registre el primer copago
devengado.
8.- Para el cmputo del deducible no se contabilizarn los copagos que tengan
origen en prestaciones no cubiertas por las Garantas Explcitas en Salud, o que
estando, fueron otorgadas fuera de la Red Asistencial o por prestadores distintos a
los designados por las Isapres o el Fonasa.
b) Excepcin:
1.- Tratndose de una condicin de salud garantizada explcitamente que implique
urgencia vital o secuela funcional grave, hospitalizacin inmediata e impostergable
en establecimiento diferente de la Red Asistencial o designado por la Isapre, se
computarn los copagos devengados en dicho establecimiento, de acuerdo al Plan
contratado o a la ley 18.469, hasta que el paciente est en condiciones de ser
trasladado. Cundo el paciente se encuentra en condiciones de ser trasladado, el
mdico tratante en el establecimiento ser quien determine el momento del traslado,
aplicndose las siguientes reglas:
2.- Si el paciente a sus familiares optan por la mantencin en el establecimiento, los
copagos que se devenguen a partir de ese momento no se computarn para el
clculo del deducible.
3.- Si el paciente o sus familiares, optan por el traslado a un establecimiento fuera de
la Red Asistencial o no designado por la Isapre, rige la misma regla anterior.
4.- Si el paciente o sus familiares optan por el traslado a un establecimiento de la
Red Asistencial o designado por la Isapre o el Fonasa, se reiniciar a partir de ese
momento el cmputo de los copagos para el clculo del deducible.
5.- Si con posterioridad a las situaciones sealadas en la letra a) y b), el paciente
decide ingresar a la Red Asistencial o ser atendido por el prestador de la Isapre, se
iniciar o reiniciar el cmputo de los copagos para el clculo del deducible.
6.- Los establecimientos que reciban a personas en esta situacin, debern
informarlo a la Superintendencia de Fondos y Seguros Previsionales dentro de las
24 horas siguientes quedar registrada a travs de la pgina web de sta ltima y
disponible para consulta por el Fonasa y las Isapres.
7.- Si el Fonasa o una Isapre discrepa de una situacin de urgencia vital o con
secuela funcional grave podrn recurrir a la Intendencia de Fondos y Seguros
Previsionales. El requerimiento ser suscrito por mdico registrado en la
Superintendencia, dentro del plazo de 24 horas siguientes al momento que se
considere que el paciente se encuentre en condiciones de ser trasladado,
acompaando los antecedentes clnicos respectivos. Si stos son insuficientes o no
son suscritos por mdico competente, ser rechazado de plano por la Intendencia.

54

De haber impugnaciones reiteradas e injustificadas, la Intendencia sancionar al

requeriente.
Un reglamento del Ministerio de Salud, suscrito por el Ministerio de Hacienda,
determinar que es un evento, su inicio y trmino, las circunstancias en que una
atencin o conjunto de atenciones sern urgencia vital o una secuela funcional
grave.
c) Trabajadores Dependientes: Forma de determinar la cotizacin legal o la pactada:
1.- Cotizacin base legal:
- Dicha cotizacin ser determinada de acuerdo al promedio de las cotizaciones
pagadas o declaradas en los ltimos seis meses, a partir de la cotizacin pagada o
declarada el mes inmediatamente anterior al evento, o del primer evento, segn
corresponda.
- Si en dicho perodo se registran menos de seis cotizaciones, la cotizacin se
determinar sobre el promedio de los meses que registren informacin.
2.- Cotizacin base pactada:
- En este caso el deducible se calcular sobre la base del mes anterior a aqul en
que corresponda el primer copago.
d) Independientes: Forma de determinar la cotizacin legal o pactada.
- Independientes de Fonasa, grupo D ley N 18.469:
- El deducible por cada evento ser el equivalente a 2 veces el promedio de sus
ingresos mensuales, slo por los meses en que haya recibido ingresos en los 12
meses anteriores al evento, con tope de 122 UF.
- Para los clasificados en el grupo C, dicho deducible equivaldr a 1,47 veces el
promedio mensual de sus ingresos.
- Si hay ms de un evento en perodo de 12 meses, para los del Grupo D, ser
equivalente a 3 veces el promedio mensual de sus ingresos, con tope de 181 UF.
para los del grupo C, ser equivalente a 2,16 veces el promedio mensual de sus
ingresos.
e) Plazo para contabilizar el deducible: Para todos los efectos, el deducible deber
ser acumulado en un periodo mximo de un ao y se computara desde la fecha en
que el beneficiario registre el primer copago. Si en un ao no se alcanzara a
completar el deducible, los copagos no se acumulan, reinicindose un nuevo
computo por un nuevo periodo de un ao.
Determinacin de las Garantas Explcitas: Sern determinadas por un Decreto
Supremo, elaborado por el Ministerio de Salud, para lo cual, y en forma previa
efectuar una propuesta por medio de licitacin. Efectuada esta propuesta, ser
sometida a conocimiento de Fonasa y de las Isapres, para que estos presenten las
observaciones pertinentes.
Fonasa e Isapres debern informar peridicamente a la Superintendencia de
Salud los precios unitarios, frecuencias y prestaciones otorgadas que forman parte
de las Garantas Explcitas, con el objeto de incluirlos en los futuros estudios.
Obligacin del prestador de salud que forma parte de la red: Se obliga informar
a los beneficiarios tanto de Fonasa como de las Isapres, que tienen derecho a las
garantas de salud. El beneficiario que no fuere informado podr reclamar ante la
Superintendencia de Salud, la que podr sancionar al prestador con amonestacin o
suspensin de hasta 180 das para otorgar la garanta explcita.
La Superintendencia de Salud establecer los mecanismos o instrumentos que
deber implementar Fonasa y las Isapres para que estos o los prestadores informen
a lo menos de: enfermedad o condicin de salud consultada, prestacin asociada,
monto del pago que le corresponde al beneficiario, plazo en que deber ser otorgada
la prestacin, constancia que se llevo a cabo la prestacin o su negativa.

55

Fundado en razones de carcter clnico o sanitario, el profesional de la salud

tratante podr no prescribir una o ms de las prestaciones cuando, atendida la
situacin de salud del beneficiario y el estado de la medicina en el pas, las
perspectivas de xito o sobrevida no hagan aconsejable la prestacin
correspondiente. Sin perjuicio de lo sealado precedentemente, los beneficiarios
tendrn derecho a solicitar una segunda opinin profesional, a la que se estar en
definitiva. El Fonasa y las Isapres debern contemplar los mecanismos para el
ejercicio del derecho contemplado en este inciso, en alguno de los prestadores que
formen parte de la Red correspondiente
Para otorgar las prestaciones contempladas en el listado de garanta explcita,
los prestadores debern estar registrados en la Superintendencia de Salud.
Reglamento DS N 170 del Ministerio de Salud: El reglamento contiene cada una
de las garantas explicitas, dividido en diagnstico, tratamiento y seguimiento.
Adems, se encuentra el arancel corresponde a cada prestacin el que est fijado
en pesos y no sufrir ningn tipo de recargo, sin importar la hora y el da que se
efecte la prestacin.

Requisitos para que opere el GES:

- Que se trate de un problema de salud incluido como garanta explcita.
- Que se sospeche o confirme el diagnstico de uno o ms de los problemas de salud,
por el profesional que corresponda en la red.
- Que las prestaciones se otorguen en la red.
- Deben otorgarse dentro del territorio del pas, sin perjuicio de los que establezcan las
Isapres en sus contratos de salud.
- Los beneficiarios de Fonasa debern atenderse en la red asistencial que forma parte
de la MAI. Si optan atenderse conforme a la MLE, no regirn las Garantas.
- Para los beneficiarios de Isapres, debern atenderse con algunos de los prestadores
de salud que, para tales efectos, determine la Institucin de acuerdo al plan contratado.
En el caso que el beneficiario no desea atenderse en la red cerrada podr obstar con
otro prestador y regir su plan de salud vigente.

1-

2-

3-

4-

Negativa del prestador que forma parte de la Red: En los casos en que el
prestador designado por el Fonasa o la Isapre no est en condiciones de cumplir con
la Garanta de oportunidad por cualquier causa, se deber seguir el siguiente
procedimiento:
El beneficiario deber concurrir, por s o por tercero, ante el Fonasa o la Isapre,
desde que tuvo conocimiento de dicha circunstancia y hasta el tercer da de vencido
el plazo de acuerdo a su garanta, para que se le designe un nuevo prestador.
La designacin antes indicada se deber efectuar dentro de segundo da, y el nuevo
prestador deber cumplir con similares caractersticas a las del prestador designado
originalmente.
Para efectos de la nueva designacin, la garanta de oportunidad para el
diagnstico, tratamiento o seguimiento, segn corresponda, ser de diez das, plazo
que se contar desde la designacin, salvo que el plazo establecido en la garanta
fuese inferior, caso en el cual este nuevo trmino ser el que all se establece.
Si Fonasa o la Isapre no designare un nuevo prestador o si ste no estuviera en
condiciones de cumplir con la Garanta de oportunidad, el beneficiario, por s o por
tercero, deber concurrir a la Superintendencia de Salud, desde que tuvo
conocimiento de dicha circunstancia y hasta el tercer da de vencido el plazo de la
Garanta. En este caso, la Superintendencia proceder a designar un nuevo
prestador dentro de segundo da, plazo que se contar desde la comparecencia del
beneficiario.

56

5- Una vez designado el prestador por la Superintendencia, la garanta de oportunidad

para el diagnstico, tratamiento o seguimiento, segn corresponda, ser de cinco
das, contados desde la designacin, salvo que el plazo establecido en la Garanta
fuese inferior, caso en el que este nuevo plazo ser el que all se establece.
6- Las prestaciones que se otorguen con ocasin de las situaciones antes indicadas,
debern ser financiadas por el Fonasa o las Isapres sin alterar la Garanta de
proteccin financiera originalmente para dicha garanta.
Fondo de Compensacin Solidario: Este fondo es creado entre todas las Isapres,
cuya finalidad ser solidarizar los riesgos en salud entre los beneficiarios de dichas
instituciones, con relacin a las prestaciones contenidas en el GES.
El Fondo compensar entre s a las Isapres, por la diferencia entre la prima
comunitaria que se determine para el GES y la prima ajustada por riesgos que
corresponda, las que se determinarn conforme al Reglamento. Para el clculo de la
prima ajustada por riesgos, slo se considerarn las variables de sexo y edad y se
determinar segn la informacin que las Isapres proporcionen conforme a las
instrucciones de general aplicacin que sta emita.
La Superintendencia determinar el o los montos efectivos de compensacin
para cada Isapre y estas a su vez efectuaran entre s los traspasos que
correspondan a las compensaciones que determine la Superintendencia de Salud,
en el plazo y mediante el procedimiento que sta determine.
En caso que alguna Isapre no efecte la compensacin en la oportunidad que
corresponda o sta sea menor a la determinada por la Superintendencia, dicho
organismo, sin perjuicio de las sanciones ad
ministrativas que procedan, la har con cargo a la garanta.
Para clculo de la prima ajustada por riesgos slo se considerarn las
variables de sexo y edad. Estas primas sern puestas en conocimiento de las
ISAPRES las que dentro de 5 da manifestarn sus observaciones. Si nada dicen,
se entendern aceptadas. Si alguna formula observaciones, la Superintendencia
deber evacuar su parecer. De mantenerse la discrepancia, una comisin de 3
miembros resolver la disputa, sin ulterior recurso.
Comisin: Un representante de la Superintendencia; un representante de las
Isapres y un perito. Este ltimo se designar por sorteo de nmina de 4, dos
propuestos por la Superintendencia y dos por las ISAPRES.
La Superintendencia determinar el o los montos efectivos de compensacin
para cada Isapres.
Las Isapres efectuarn entre s los traspasos por compensaciones que
determine la Superintendencia, en el plazo y el procedimiento que sta determine.
La Superintendencia fiscalizar a las Isapres en el cumplimiento de estas
obligaciones.
Si una Isapre no efecta la compensacin o lo hace por un monto menor, la
Superintendencia lo har con cargo a la garanta, sin perjuicio de las sanciones
administrativas que procedan.
La Isapre deber reponer el monto de la garanta dentro de 20 das y si no lo
hiciere se le aplicar el rgimen de supervigilancia reglamentado en los artculos 45
bis y 45 ter.
Los recursos administrativos y judiciales que deduzcan las ISAPRES, respecto
de la procedencia o del monto de la compensacin, no suspendern los efectos de
lo ordenado.
Las Isapres debern enviar a la Superintendencia la informacin necesaria
para calcular los pagos y compensaciones indicados, conforme a las instrucciones
que sta emita.
El Reglamento que regular el Fondo de Compensacin Solidario, ser
suscrito por los Ministros de Salud y de Hacienda.

57

PROBLEMA DE SALUD 2006 ESTADO

ACCESO

DIAGNSTICO

INSUFICIENCIA RENAL
CRNICA TERMINAL

TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO
ACCESO

DIAGNOSTICO
CARDIOPATAS
CONGENITAS OPERABLES
EN MENORES DE 15 AOS

TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO
CNCER CERVICOUTERINO ACCESO

GARANTIAS
Beneficiario con confirmacin diagnstica, tendr acceso a
tratamiento.
Beneficiario en tratamiento tendr acceso a continuarlo.
Beneficiario trasplantado tendr acceso a nuevo trasplante, segn
indicacin mdica.
Beneficiario menor de 15 aos con compromiso seo e
Insuficiencia Renal Crnica en etapa IV, tendr acceso a estudio
pre-trasplante e ingreso a lista de espera de trasplante, si cumple
con criterios de inclusin, aunque no haya requerido dilisis.
NO
Tratamiento
Desde confirmacin Diagnstica:
Menores de 15 aos
Inicio de Peritoneodilisis:
dentro de 21 das
Inicio de Hemodilisis:
segn indicacin mdica
15 aos y ms:
Inicio de Hemodilisis:
dentro de 7 das
Los beneficiarios que cumplan con los criterios de inclusin:
Estudio pre-trasplante completo para acceder a Lista de Espera:
dentro de 10 meses desde indicacin del especialista.
Trasplante Renal: finalizado el estudio pre-trasplante ingresan a
lista de espera de trasplante, el que se efecta de acuerdo a
disponibilidad de rgano.
Drogas inmunosupresoras: desde el trasplante en donante cadver.
Desde 48 horas antes de trasplante, en casos de donantes vivos.
NO
Beneficiario menor de 15 aos:
Con sospecha, tendr acceso a Diagnstico.
Con Diagnstico confirmado, tendr acceso a tratamiento.
Se excluye trasplante cardaco.
Pre-natal: Desde 20 semanas de gestacin, segn indicacin
mdica.
Entre 0 a 7 das desde el nacimiento: dentro de 48 horas desde
sospecha.
Entre 8 das y menor de 2 aos: dentro de 21 das desde sospecha.
Entre 2 aos y menor de 15 aos: dentro de 180 das desde
sospecha.
Desde confirmacin diagnstica
Cardiopata congnita grave operable: Ingreso a prestador con
capacidad de resolucin quirrgica, dentro de 48 horas, para
evaluacin e indicacin de tratamiento y/o procedimiento que
corresponda
Otras Cardiopatas Congnitas Operables: Tratamiento quirrgico
o procedimiento, segn indicacin mdica.
Control: Dentro del primer aos desde alta por ciruga.
NO
Toda mujer Beneficiaria:
Con sospecha, tendr acceso a diagnstico.
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento y
seguimiento.

58

Con recidiva, tendr acceso a diagnstico, tratamiento y

seguimiento.
Atencin con especialista dentro de 30 das desde la sospecha.
DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
ALIVIO AL DOLOR POR
CNCER AVANZADO Y
CUIDADOS PALIATIVOS

ACCESO
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO

ACCESO

DIAGNOSTICO
INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO

TRATAMIENTO

ACCESO

DIABETES MELLITUS TIPO 1

DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
DIABETES MELLITUS TIPO II
ACCESO

DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO

Confirmacin diagnstica, incluye etapificacin: dentro de 30 das

desde la consulta de especialista.
Lesin pre-invasora: dentro de 30 das desde confirmacin
diagnstica.
Cncer invasor: dentro de 20 das desde confirmacin diagnstica
Primer control dentro de 90 das de terminado el tratamiento.
Beneficiario con confirmacin diagnstica de cncer avanzado o
terminal.
NO
Inicio de tratamiento: Dentro de 5 das desde confirmacin
diagnstica
Beneficiario, que desde 1 de julio de 2005 presente:
Dolor torcico no traumtico y/o sntomas de Infarto Agudo del
Miocardio, tendr acceso a diagnstico
Diagnstico confirmado de Infarto Agudo del Miocardio, tendr
acceso a tratamiento mdico y prevencin secundaria.
By-pass coronario o angioplasta coronaria percutnea, tendr
acceso a prevencin secundaria.
Con sospecha:
Electrocardiograma dentro de 30 minutos desde atencin mdica
de urgencia, en Servicio de Atencin de Urgencia.
Con Confirmacin diagnstica:
Con supradesnivel ST: trombolisis dentro 30 minutos desde
confirmacin diagnstica con electrocardiograma.
Primer control para prevencin secundaria, dentro de 30 das
desde alta de hospitalizacin por:
Tratamiento mdico de cualquier tipo de Infarto Agudo del
Miocardio.
By-pass coronario
Angioplasta coronaria percutnea
Todo Beneficiario:
Con sospecha, tendr acceso a diagnstico.
Con Confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento.
Con descompensacin, tendr acceso a tratamiento de urgencia y
hospitalizacin.
En tratamiento, tendr acceso a continuarlo.
Con sospecha: consulta con especialista en 3 das.
Con descompensacin: Glicemia dentro de 30 minutos desde
atencin mdica de urgencia en Servicio de Atencin Mdica de
Urgencia.
Inicio dentro de 24 horas, desde Confirmacin Diagnstica.
NO
Todo Beneficiario
Con sospecha, tendr acceso a diagnstico.
Con Confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento.
Incluye pie diabtico
En tratamiento, tendr acceso a continuarlo
Dentro de 45 das desde 1 consulta con glicemia elevada (mayor
o igual a 126 mg/dl).
Inicio dentro de 24 horas desde confirmacin diagnstica.

59

SEGUIMIENTO

ACCESO

CNCER DE MAMA EN
PERSONAS DE 15 AOS Y
MS
DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO

ACCESO

DIAGNSTICO
DISRAFIAS ESPINALES

TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO
QUIRRGICO DE
ESCOLIOSIS EN MENORES
DE 25 AOS

ACCESO

Atencin por especialista dentro de 90 das desde la derivacin,

segn indicacin mdica.
NO
Beneficiaria(o) de 15 aos y ms
Con sospecha, tendr acceso a diagnstico.
Con Confirmacin Diagnstica, tendr acceso a tratamiento y
seguimiento.
Con recidiva, tendr acceso a diagnstico, tratamiento y
seguimiento.
Atencin por especialista:
Dentro de 30 das desde sospecha, con resultado de mamografa.
En caso de evidencia clnica de cncer, no ser exigible la
mamografa y el plazo mximo para esta prestacin igualmente
ser de 30 das desde la sospecha.
Confirmacin Diagnstica (incluye Etapificacin):
Dentro de 45 das desde atencin por especialista.
Inicio dentro de 30 das desde confirmacin diagnstica.
Primer control dentro de 90 das desde finalizado el tratamiento.
Beneficiario nacido a contar del 1 de julio de 2005 :
Con sospecha, tendr acceso a diagnstico
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento.
Todo Beneficiario, independiente de fecha de nacimiento:
Con confirmacin diagnstica de disrafia oculta, y mdula anclada
o meningitis a repeticin, tendr acceso a tratamiento.
Disrafia Abierta:
Dentro de las primeras 12 horas desde el nacimiento.
Disrafia Cerrada:
Consulta con Neurocirujano: Dentro de 90 das desde la sospecha.
Disrafia Abierta:
Ciruga: dentro de 72 horas desde el nacimiento.
Vlvula derivativa: dentro de 90 das desde el nacimiento.
Control con Neurocirujano: dentro de 15 das desde el alta
Disrafia Cerrada:
Ciruga: dentro de 60 das desde la indicacin medica.
Control con Neurocirujano: dentro de 15 das desde el alta
hospitalaria.
NO
Beneficiario menor de 25 aos con confirmacin diagnstica de
Escoliosis que cumple los siguientes criterios de inclusin para
tratamiento quirrgico
Criterios de inclusin en menores de 15 aos:
Pacientes con curvatura mayor de 40.
Pacientes entre 25 y 40 cuando no hay respuesta al tratamiento
ortopdico y hay progresin de la curva.
Criterios de inclusin entre 15 y 19 aos:
Curvas mayores de 40 en nias pre-menrquicas de baja madurez
esqueltica y post-menrquicas inmaduras esquelticamente cuya
curva progresa pese al uso de corset.
Curvas mayores de 30 asociadas a lordosis dorsal severa con
disminucin de volumen torcico.
Dependiendo del riesgo de progresin y grado de deformidad del
tronco: a) curvas mayores de 50 en esqueleto maduro; b) curvas
mayores de 40 en varones menores a 16 aos; y c) curvas entre
40-50 en esqueleto maduro, asociado a severa deformidad de
tronco.
Criterios de inclusin entre 20 y 24 aos:

60

DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO

ACCESO
TRATAMIENTO
QUIRRGICO DE
CATARATAS

DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO

ACCESO
ENDOPROTESIS TOTAL DE
CADERAS EN PERSONAS DE
DIAGNOSTICO
65 AOS Y MS CON
ARTROSIS DE CADERA CON
TRATAMIENTO
LIMITACIN FUNCIONAL
SEVERA
SEGUIMIENTO
ACCESO
DIAGNOSTICO

FISURA LABIOPALATINA
TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO
CNCER EN MENORES DE
15 AOS

ACCESO

DIAGNSTICO
TRATAMIENTO

Curva mayor de 50 que demuestre progresin

Curva mayor de 50 con alto riesgo de progresin (rotacin
vrtebra apical mayor de 30%, traslacin lateral, ngulo
costovertebral de Mehta mayor de 30%) y deformidad
significativa del tronco
NO
Dentro de 365 das desde confirmacin diagnstica.
Primer Control: dentro de 10 das despus de alta hospitalaria.
NO
Todo Beneficiario
Con sospecha, tendr acceso a diagnstico
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento,
siempre que cumpla con el siguiente criterio: Agudeza visual igual
o inferior a 0,3 con correccin ptica.
Dentro de 180 das desde la sospecha.
Unilateral: dentro de 180 das desde confirmacin diagnstica.
Bilateral: 1 ojo dentro de 180 das desde confirmacin
diagnstica; 2 ojo dentro de 180 das despus de primera ciruga,
segn indicacin mdica.
NO
Todo Beneficiario de 65 aos y ms, con diagnstico confirmado
de artrosis de cadera con limitacin funcional severa, que
requieren endoprtesis total.
NO
Dentro de 240 das desde confirmacin diagnstica.
1 Control por especialista dentro de 40 das despus de ciruga
Atencin Kinesiolgica integral desde 1 da despus de alta
quirrgica.
NO
Todo beneficiario nacido, desde el 1 de julio de 2005, con fisura
labiopalatina, est o no asociada a malformaciones craneofaciales.
Dentro de 15 das desde sospecha.
Ortopedia Pre-quirrgica: Para casos con indicacin, dentro de 45
das desde el nacimiento.
Ciruga Primaria:
Primera Intervencin: Entre 90 y 365 das desde el nacimiento.
Segunda Intervencin: Entre 365 y 547 das desde el nacimiento,
segn tipo de Fisura.
En prematuros se utiliza la edad corregida
NO
Beneficiario menor de 15 aos.
Con sospecha, tendr acceso a Diagnstico.
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento y
seguimiento. Igual acceso tendr aquel al que se le haya
sospechado antes de los 15 aos, aun cuando la confirmacin se
produzca despus de esta edad.
Los beneficiarios menores de 25 aos que recidiven, y que hayan
tenido sospecha antes de los 15 aos, tendrn acceso a diagnstico,
tratamiento y seguimiento.
Diagnstico (incluye Etapificacin)
Leucemia: confirmacin, dentro de 14 das desde sospecha.
Desde confirmacin diagnstica
Leucemias:
Quimioterapia dentro de 24 horas
Tumores slidos y Linfomas:
Quimioterapia dentro de 24 horas

61

SEGUIMIENTO

ACCESO
ESQUIZOFRENIA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO

CNCER DE TESTCULO EN
PERSONAS DE 15 AOS Y
MS

ACCESO

DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO

ACCESO
LINFOMAS EN PERSONAS
DE 15 AOS Y MS
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
SINDROME DE LA
INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA VIH/SIDA

ACCESO

Radioterapia dentro de 10 das

Leucemias y Linfomas:
Trasplante Mdula sea dentro de 30 das, desde Indicacin
Primer control una vez finalizado el tratamiento, dentro de:
7 das en Leucemia
30 das en Linfomas y Tumores Slidos
Beneficiarios con sospecha de esquizofrenia en quienes se
manifiestan por primera vez los sntomas a partir de 1 de julio de
2005
Con sospecha, tendr acceso a diagnstico y tratamiento de prueba
por 180 das.
Con confirmacin diagnstica, continuar tratamiento.
Atencin por especialista dentro de 20 das desde derivacin.
Inicio desde primera consulta.
NO
Beneficiario de 15 aos y ms:
Con sospecha, tendr acceso a diagnstico
Con confirmacin diagnstica tendr acceso a tratamiento y
seguimiento.
Con recidiva, tendr acceso a diagnstico, tratamiento y
seguimiento
Dentro de 60 das desde sospecha (incluye etapificacin)
Inicio de 15 das desde confirmacin diagnstica
Primer control dentro de los 30 das de finalizado el tratamiento.
Beneficiario de 15 aos y ms
Con sospecha, tendr acceso a diagnstico
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento y
seguimiento.
Con recidiva, tendr acceso a diagnstico, tratamiento y
seguimiento.
Dentro de 65 das desde sospecha (incluye etapificacin).
Quimioterapia: dentro de 10 das desde confirmacin diagnstica.
Radioterapia: dentro de 25 das desde confirmacin diagnstica.
Primer control dentro de los 30 das de finalizado el tratamiento.
Beneficiario con diagnstico confirmado, tendr acceso a
exmenes de CD4 y Carga Viral.
Beneficiario con diagnstico confirmado y que cumpla los
siguientes criterios de inclusin, podr comenzar terapia
antiretroviral con Esquema de Primera lnea, Previa aprobacin
por secretaria de Salud Pblica.
En personas mayores de 18 aos o ms:
VIH/SIDA con o sin manifestaciones de infecciones oportunistas,
y que tengan CD4 < 200 cl/mm3.
VIH/SIDA con diagnstico de: candidiasis orofarngea, diarrea
crnica, fiebre prolongada o baja de peso significativa (mayor de
10 kilos), con CD4 < 250 cl/mm3 y que est descartada
primoinfeccin.
VIH/SIDA que presente cualquiera de las manifestaciones
descritas en etapa C, independiente de CD4, con excepcin de la
Tuberculosis pulmonar frente a la cual predomina el criterio de
CD4.
En persona menores de 18 aos
TAR en todos los nios menores de 3 meses, excepto categoras N
o A con CD4 altos y CV bajas.

62

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO
INFECCIN RESPIRATORIA ACCESO
AGUDA (IRA) BAJA DE
DIAGNOSTICO
MANEJO AMBULATORIO EN
TRATAMIENTO
MENORES DE 5 AOS

NEUMONA ADQUIRIDA EN ACCESO

LA COMUNIDAD DE
MANEJO AMBULATORIO EN
PERSONAS DE 65 AOS Y
DIAGNOSTICO
MS
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
HIPERTENSIN ARTERIAL ACCESO
PRIMARIA O ESENCIAL EN
PERSONAS DE 15 AOS Y
MS

TAR en nios de 3 meses y ms, que presenten alguna de las

siguientes condiciones: i) Categora clnica C; ii) Etapa B2 con CV
alta y CD4 bajo.
Beneficiario en tratamiento, tendr acceso a continuarlo en la
medida que haya cumplido con los criterios de inicio o cambio de
Terapia antiretroviral (TAR).
Terapia antiretroviral precoz con esquema de primera lnea:
Beneficiarios Virgen a TARV con CD4 igual o menor de 100
clulas/mm3 y Enfermedad Oportunista activa descartada (que
pudiera generar reaccin de reconstitucin inmunolgica grave).
Cambio de terapia precoz a Beneficiario en tratamiento con
Reaccin Adversa Grado 4
Prevencin de transmisin vertical (incluye inicio o cambio de
TAR durante el embarazo, parto y al o los recin nacidos).
Beneficiario en tratamiento, que presente fracaso, tendr acceso a
examen de Genotipificacin
NO
Inicio precoz de Esquema Primera Lnea: dentro de 7 das desde
indicacin mdica.
Cambio Precoz con Esquema de segunda lnea: dentro de 7 das
desde indicacin mdica.
Inicio No precoz con esquema de Primera Lnea: dentro de 7 das
desde aprobacin por Subsecretaria Salud Publica.
Cambio No precoz con Esquema de Segunda o Tercera Lnea,
dentro de 7 das desde aprobacin por Subsecretaria Salud Publica
Prevencin transmisin vertical en Embarazada: Inicio a contar de
semana 24 de gestacin o al momento del diagnstico de VIH, si
ste ocurriera despus.
Prevencin de transmisin vertical durante el parto: inicio de TAR
4 horas antes de cesrea programada o desde inicio del trabajo de
parto, si este es vaginal
Recin nacido: Inicio a partir de las 8-12 horas desde el
nacimiento.
Cambio de esquema en embarazada que se encuentra en
tratamiento, dentro de 3 das desde aprobacin por Subsecretara
de Salud Pblica.
NO
Beneficiarios menores de 5 aos, con confirmacin diagnstica de
IRA Baja.
NO
Desde confirmacin diagnstica, incluyendo atencin kinsica,
segn indicacin.
Beneficiario de 65 aos y ms:
Con sospecha de NAC tendr acceso a confirmacin clnicaradiolgica y tratamiento farmacolgico y kinesico durantes las
primeras 48 horas diagnstico
Con confirmacin diagnstica, continuar tratamiento.
Confirmacin diagnstica: dentro de 48 horas desde primera
consulta.
Inicio desde primera consulta.
NO
Todo Beneficiario de 15 aos y ms.
Con sospecha, tendr acceso a diagnstico.
Con confirmacin diagnstica tendr acceso a tratamiento.
En tratamiento, tendr acceso a continuarlo.

63

DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
EPILEPSIA NO
ACCESO
REFRACTARIA EN
PERSONAS DESDE 1 AO Y DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
MENORES DE 15 AOS
SEGUIMIENTO
ACCESO
SALUD ORAL INTEGRAL
PARA NIOS DE 6 AOS

DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO

ACCESO

PREMATUREZ: Prevencin del

Parto Prematuro

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO

ACCESO
PREMATUREZ: Retinopata del
DIAGNOSTICO
prematuro
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
PREMATUREZ: Displasia
Broncopulmonar del Prematuro

ACCESO

Acceso a monitoreo continuo de presin arterial, segn indicacin

mdica
Confirmacin: Dentro de 45 das desde 1 consulta con presin
arterial mayor o igual a 140/90 mmHg.
Inicio dentro de 24 horas desde confirmacin diagnstica.
Atencin con especialista: dentro de 90 das desde la derivacin,
segn indicacin mdica.
NO
Beneficiario desde un ao y menor de 15 aos con confirmacin
diagnstica, tendr acceso a tratamiento.
En tratamiento, tendr acceso a continuarlo.
NO
Dentro de 20 das desde la confirmacin diagnstica.
NO
Beneficiario de 6 aos. El acceso al primer control debe realizarse
mientras el beneficiario tenga seis aos, el alta se otorga una vez
erupcionado los 4 molares definitivos.
NO
Inicio dentro de 120 das desde solicitud.
NO
Beneficiarias embarazadas con Factores de Riesgo de Parto
Prematuro:
Gestacin mltiple actual
Dos partos pretrmino previos
Anomala morfolgica uterina o cervical
Polihidroamnios
Metrorragia desde 20 semanas de gestacin
Infeccin Urinaria Severa o recurrente
Rotura Prematura de Membranas
Sndrome hipertensivo
Sntomas de Parto Prematuro
Modificaciones cervicales antes de las 35 semanas de gestacin
Contracciones uterinas antes de las 35 semanas de gestacin.
Embarazadas con factores de riesgo de Parto Prematuro en
antecedentes clnicos: Consulta especialista dentro de 14 das,
desde derivacin.
Embarazadas con sntomas de Parto Prematuro: Evaluacin por
profesional de la salud dentro de 6 horas desde derivacin.
Inicio dentro de 2 horas desde confirmacin diagnstica. Incluye
corticoides segn indicacin profesional.
NO
Beneficiarios Prematuros, de menos de 1.500 gramos o menor de
32 semanas de gestacin al nacer:
Todos tendrn acceso a screening con fondo de ojo.
Con sospecha, tendr acceso a confirmacin diagnstica.
Con confirmacin diagnstica, tendrn acceso a tratamiento.
Primera atencin por oftalmlogo entre 4 y 6 semanas desde el
nacimiento.
Dentro de 72 horas desde confirmacin diagnstica.
Casos con ciruga o lser: Inicio dentro de 60 das desde la ciruga.
Casos sin ciruga o lser: Inicio dentro de la semana 40 de edad
corregida.
Beneficiarios Prematuros, de menos de 1.500 gramos al nacer o
menor de 32 semanas de gestacin
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento y
seguimiento

64

DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO

ACCESO
PREMATUREZ: Hipoacusia
Neurosensorial Bilateral del
prematuro

DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO

TRASTORNOS DE
ACCESO
GENERACION DEL IMPULSO
Y CONDUCCION EN
PERSONAS DE 15 AOS Y
MAS, QUE REQUIEREN
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
MARCAPASO
SEGUIMIENTO
ACCESO
COLECISTECTOMA
PREVENTIVA DEL CNCER
DIAGNOSTICO
DE VESCULA EN
PERSONAS DE 35 A 49 AOS
TRATAMIENTO
SINTOMTICOS
SEGUIMIENTO

CNCER GSTRICO

ACCESO

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
CNCER DE PROSTATA EN ACCESO

NO
Dentro de 24 horas desde la confirmacin diagnstica.
Saturometra continua previo al alta.
Primer control dentro de 14 das despus del alta hospitalaria.
Beneficiarios Prematuros nacido a contar del 1 de julio de 2005,
con menos de 1.500 gramos al nacer o menor de 32 semanas de
gestacin.
Todos tendrn acceso a screening auditivo.
Con Screening alterado, tendrn acceso a confirmacin
diagnstica.
Con confirmacin diagnstica, tendrn acceso a tratamiento.
Sospecha: Screening auditivo automatizado, previo al alta
Confirmacin diagnstica: Dentro de 3 meses de Edad corregida
Audfonos: dentro de 6 meses de Edad Corregida.
Implante Coclear, dentro de un ao desde indicacin mdica.
Primer control dentro de 14 das desde implementacin de
audfonos.
Beneficiario de 15 aos y ms.
Con sospecha, tendr acceso a diagnstico.
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento y
seguimiento.
Con requerimiento de cambio de generador de Marcapaso, tendr
acceso a tratamiento y seguimiento
Dentro de 30 das desde sospecha.
Dentro de 30 das desde confirmacin diagnstica.
Primer control dentro de 15 das despus de instalacin de
Marcapaso o cambio de generador.
Beneficiario entre 35 y 49 aos, sintomtico:
Con sospecha, tendr acceso a confirmacin diagnstica
Con confirmacin diagnstica, acceso a tratamiento
Confirmacin: dentro de 60 das desde la sospecha
Intervencin Quirrgica: dentro de 90 das desde confirmacin
diagnstica
NO
Beneficiario menor de 40 aos:
Con confirmacin diagnstica de Cncer, tendr acceso a
tratamiento y seguimiento
Beneficiario de 40 aos y ms:
Que cumpla con criterios de inclusin contenidos en las Normas
Tcnico Mdico y Administrativo para el cumplimiento de las
Garantas Explcitas en Salud, a las que hace referencia este
Decreto en su Artculo 3:
Con sospecha, tendr acceso a atencin por especialista
Con indicacin de especialista, tendr acceso a Confirmacin
diagnstica
Con diagnstico confirmado, tendr acceso a tratamiento y
seguimiento
Evaluacin por especialista: dentro de 45 das desde la sospecha
Confirmacin Diagnstica: dentro de 30 das desde solicitud por
especialista. Incluye tratamiento de Helicobacter pylori, segn
indicacin mdica.
Intervencin Quirrgica: dentro de 30 das desde la confirmacin
diagnstica
Primer control dentro de 30 das desde alta quirrgica
Todo beneficiario de 15 aos y ms:

65

PERSONAS DE 15 AOS Y
MS
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO

ACCESO
VICIOS DE REFRACCIN EN
PERSONAS DE 65 AOS Y
DIAGNOSTICO
MS
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
ACCESO
ESTRABISMO EN MENORES
DIAGNOSTICO
DE 9 AOS
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
ACCESO
RETINOPATA DIABTICA.

DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO

ACCESO
DESPRENDIMIENTO DE
RETINA REGMATGENO NO DIAGNOSTICO
TRAUMTICO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO

ACCESO
HEMOFILIA
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
ACCESO
DEPRESIN EN PERSONAS
DE 15 AOS Y MS

DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO

Con diagnstico confirmado, tendr acceso a tratamiento y

seguimiento.
Con recidiva, tendr acceso a tratamiento y seguimiento
NO
(Incluye etapificacin)
Dentro de 180 das desde confirmacin diagnstica
Primer control dentro de 45 das desde indicacin mdica.
Todo beneficiario de 65 aos y ms:
Slo con Presbicia, tendr acceso a lentes.
Con sospecha de miopa, astigmatismo o hipermetropa, tendr
acceso a confirmacin diagnstica.
Con diagnstico confirmado, tendr acceso a lentes
Confirmacin: dentro de 180 das desde la sospecha.
Presbicia, dentro de 30 das desde solicitud
Miopa, astigmatismo o hipermetropa, dentro de 30 das desde
indicacin mdica.
NO
Beneficiario menor de 9 aos:
Con sospecha, tendr acceso a diagnstico
Con confirmacin, tendr acceso a tratamiento
Confirmacin: dentro de 90 das desde sospecha
Tratamiento mdico: dentro de 30 das desde confirmacin
Tratamiento quirrgico: dentro de 90 das desde indicacin mdica
Primer control dentro de 30 das desde el alta mdica
Todo beneficiario diabtico
Con sospecha, tendr acceso a diagnstico
Con confirmacin, tendr acceso a tratamiento
Confirmacin diagnstica: dentro de 90 das desde sospecha.
Tratamiento: fotocoagulacin o vitrectoma dentro de 60 das
desde confirmacin.
NO
Todo beneficiario
Con sospecha, tendr acceso a diagnstico
Con confirmacin, tendr acceso a tratamiento
Confirmacin: dentro de 5 das desde sospecha.
Vitrectoma o ciruga convencional, segn indicacin mdica:
dentro de 7 das desde confirmacin.
NO
Todo beneficiario:
Con sospecha tendr acceso a confirmacin diagnstica y
tratamiento por 7 das, hasta confirmacin o descarte
Con confirmacin diagnstica, continuar tratamiento
En tratamiento, tendr acceso a continuarlo
Dentro de 7 das desde sospecha
Inicio desde primera consulta, segn indicacin.
NO
Todo beneficiario de 15 aos y ms:
Con confirmacin diagnstica: tendr acceso a tratamiento
integral.
NO
Depresin Leve y Moderada:
Inicio: desde confirmacin diagnstica
Depresin Severa:
Consulta con especialista dentro de 30 das desde derivacin
NO

66

TRATAMIENTO
ACCESO
QUIRURGICO DE LA
HIPERPLASIA BENIGNA DE
LA PRSTATA EN
PERSONAS SINTOMTICAS
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO

ACCESO
RTESIS (O AYUDAS
TCNICAS) PARA
PERSONAS DE 65 AOS Y
MS

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO
ACCESO
ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR
ISQUEMICO EN PERSONAS
DE 15 AOS Y MS

DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
ACCESO

ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA DE
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
AMBULATORIO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO

ACCESO
ASMA BRONQUIAL
MODERADA Y SEVERA EN
MENORES DE 15 AOS

DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO
SNDROME DE DIFICULTAD ACCESO
RESPIRATORIA EN EL

Todo beneficiario con confirmacin diagnstica de hiperplasia

benigna de prstata tendr acceso a tratamiento, siempre que
cumpla con alguno de los siguientes criterios de inclusin:
Retencin urinaria aguda repetida
Retencin urinaria crnica
Clculos vesicales
Infecciones urinarias recurrentes
Insuficiencia Renal Aguda o crnica secundaria a obstruccin
urinaria a nivel prosttico.
Hematuria macroscpica recurrente o persistente
NO
Dentro de 180 das desde confirmacin diagnstica
NO
Todo beneficiario de 65 aos y ms, que cumpla con criterios de
inclusin contenidos en Normas Tcnico Mdico y Administrativo
para cumplimiento de las Garantas Explcitas en Salud, a las que
hace referencia este Decreto en su Artculo 3, tendr derecho a
rtesis correspondiente y 2 sesiones de kinesiologa
NO
Entrega de Ortesis:
Bastn, colchn antiescaras, cojn antiescaras: dentro de 20 das
desde indicacin mdica
Silla de ruedas, andador, andador de paseo: dentro de 90 das
desde indicacin mdica.
NO
Todo beneficiario de 15 aos o ms:
Con sospecha, tendr acceso a diagnstico.
Con confirmacin, tendr acceso a tratamiento
Confirmacin diagnstica: dentro de 72 horas desde la sospecha.
Hospitalizacin en prestador con capacidad resolutiva: dentro de
24 horas desde confirmacin diagnstica.
Atencin con especialista: dentro de 10 das desde alta
hospitalaria.
NO
Todo beneficiario, sintomtico:
Con sospecha, tendr acceso a diagnstico.
Con confirmacin, tendr acceso a tratamiento
En tratamiento, tendr acceso a continuarlo, incluyendo
exacerbaciones
Confirmacin diagnstica: dentro de 30 das desde la sospecha
Inicio: desde la sospecha, segn indicacin
Atencin con especialista dentro de 45 das desde la derivacin, si
requiere, segn indicacin mdica
NO
Todo beneficiario:
Con sospecha, tendr acceso a diagnstico.
Con confirmacin, tendr acceso a tratamiento.
En tratamiento, tendr acceso a continuarlo, incluyendo
exacerbaciones
Confirmacin diagnstica dentro de 20 das desde la sospecha.
Inicio dentro de 7 das desde primera consulta.
Si requiere atencin con especialista, por indicacin mdica:
dentro de 30 das desde la derivacin.
NO
Todo beneficiario recin nacido:
Con sospecha, tendr acceso a confirmacin y tratamiento

67

RECIN NACIDO
CONFIRMACIN
DIAGNSTICA Y
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO

Con confirmacin, continuar tratamiento

Inicio de tratamiento, desde la sospecha.
Ingreso a prestador con capacidad de resolucin integral: dentro de
72 horas, desde la sospecha
NO

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