La Experiencia Del Dolor

La experiencia
del dolor
Mercedes Torres
Victoria Compa
Diseo del libro, de la cubierta y de la coleccin: Editorial UOC

Primer edicin en lengua castellana: Diciembre 2006
Mercedes Torres y Victoria Compa, del texto
Diciembre 2006 - Editorial UOC
Av. Tibidabo, 45-47, 08035 Barcelona
www.editorialuoc.com
Realizacin editorial: I.N Ediciones

Impresin: Bookprint
ISBN: 84-9788-536-8
Depsito legal: B-53.179 - 2006
Ninguna parte de esta publicacin, incluido el diseo general y la cubierta, puede ser copiada,
reproducida, almacenada o transmitida de ninguna forma, ni por ningn medio, sea ste elctrico,
qumico, mecnico, ptico, grabacin, fotocopia, o cualquier otro, sin la previa autorizacin escrita
de los titulares del copyright.
Editorial UOC
ndice
ndice
Introduccin ........................................................................................... 5
Captulo I - Qu es el dolor..................................................................... 7
1.
Signicado del dolor........................................................................ 7
2.
Formas y taxonoma del dolor ...................................................... 10
3.
Los sndromes frecuentes del dolor............................................... 12
4.
Teoras del dolor ............................................................................ 18
Captulo II - Fisiologa del dolor ........................................................ 23

1.
El recorrido del dolor..................................................................... 23
2.
Neuroqumica del dolor ................................................................ 27
3.
El dolor visceral ............................................................................. 28
Captulo III - La medida del dolor ..................................................... 29

1.
Evaluacin siolgica .................................................................... 31
2.
Evaluacin conductual .................................................................. 34
3.
Evaluacin cognitiva ..................................................................... 38
Captulo IV - Tratamientos del dolor ................................................ 53

1.
Tratamientos fsicos del dolor ....................................................... 55
2.
Intervenciones psicolgicas ms frecuentes ................................. 57
3.
El modelo de afrontamiento al ests de Lazarus ........................... 68
4.
Estrategias cognitivas .................................................................... 71
5.
Estrategias emocionales ................................................................. 74
6.
Una reexin nal ........................................................................ 76
Captulo V - Prevencin del dolor...................................................... 79

1.
Minimizar del riesgo de lesin ...................................................... 80
2.
Prevencin de la cronicacin del dolor y la discapacidad .......... 82
Editorial UOC
La experiencia del dolor
Captulo VI - La experiencia del dolor: Casos reales ..................... 85

1.
El caso A. M ................................................................................... 85
2.
La posibilidad de una experiencia positiva del dolor: Frida Kahlo . 94
Bibliografa .......................................................................................... 107
Editorial UOC
Prlogo
Introduccin
El texto que presentamos tiene como intencin fundamental divulgar de

forma sencilla, pero rigurosa, los rasgos ms importantes de lo que implica
la experiencia dolorosa. Nos importa especialmente establecer una serie
de tratamientos psicolgicos que se han comprobado como muy tiles en
personas que sufren dolor crnico. El ltimo captulo intenta ser una va
de esperanza para aquellas personas que padecen dolor, demostrando que
el dolor puede ser tambin creativo y que hay personas cuya vida social y
profesional es satisfactoria an padeciendo dolor fsico.
Agradecemos al Sr. Daniel Muntany su colaboracin con la biografa
comentada de Frida Kahlo.
Si este libro consigue generar esperanza en aquellas personas que sufren
dolor, habremos conseguido nuestro objetivo.
Mercedes Torres
Victoria Compa
Editorial UOC
Captulo I - Que es el dolor
Captulo I
Qu es el dolor
1. Signicado del dolor

El dolor es una experiencia universal. Todo el mundo ha sentido dolor
alguna vez en su vida y todos tememos las consecuencias de un accidente o
de una enfermedad por el dolor que puede acompaar cualquiera de estas
circunstancias. En numerosas ocasiones, las personas tienen una mayor
prevencin contra el dolor que frente a la propia muerte.
Ante la cuestin de si el dolor tiene un signicado no se puede responder
de un forma unvoca ya que lo primero que debemos considerar es que no
todos los dolores son iguales ni todas las personas reaccionan de igual forma
en una situacin de dolor y, asimismo sabemos que hay aspectos histricos,
culturales, medioambientales e incluso de gnero que tienen una importancia
capital en la experiencia del dolor. Los siguientes captulos de este libro trataran
de los distintos tipos de dolor fsico que sufre el ser humano y las diferencias
personales en la experiencia del dolor, de los otros aspectos comentados ,
haremos nicamente una breve mencin en este mismo apartado.
1.1. Aspectos histricos

En la antigua Babilonia, todo lo relacionado con la medicina era tratado
por sacerdotes, las enfermedades y el dolor tenan un signicado sagrado
y por lo tanto, independientemente de las acciones teraputicas con el
enfermo o el doliente, parte de su actuacin consista en aplacar la ira de
los dioses y mantenerlos en un estado favorable respecto a su paciente. Eso
le daba un signicado al dolor. Los egipcios estaban convencidos de que los
sufrimientos que presentaba un paciente o bien eran debidos a una herida o
Editorial UOC
bien a la accin de un espritu o demonio que se introduca en el cuerpo a

travs de las fosas nasales o por los odos y se eliminaba a travs de la orina,
el vmito, los estornudos o el sudor, por tanto, sus acciones teraputicas
iban dirigidas a potenciar estas manifestaciones siolgicas.
En la India se atribua el dolor humano a la frustracin de los deseos, la
va de actuacin era fundamentalmente emocional y su objetivo consista
en la eliminacin del deseo.
En China se concibe la salud en trminos de equilibrio. Una persona sana
mantiene un equilibrio entre dos fuerzas opuestas y/o complementarias: el
yin, que es una fuerza pasiva, negativa, femenina y el yan, una fuerza activa,
positiva y masculina y que son las propulsoras de la energa vital, el chi, que
circula por todo el cuerpo a travs de los 14 meridianos conectados cada uno
de ellos a un rgano o funcin vital. Cuando esta circulacin se ve perturbada
por alguna causa, el yin y el yan se desequilibran y se origina la enfermedad y
el dolor. La va de actuacin teraputica es a travs de la acupuntura.
En la antigua Grecia se pusieron los cimientos de la tradicin mdica
occidental, intentando relacionar datos sensoriales de diferentes partes del
cuerpo con especulaciones de tipo siolgico. En la sociedad griega fueron
los lsofos y no los sacerdotes quienes se ocuparan de los aspectos mdicos.
Hipcrates es uno de los primeros nombre propios que conocemos de la
medicina occidental.
En la antigua Roma, Celsus (Celsius) consideraba que el dolor estaba
relacionado con la inamacin, enrojecimiento, tumefaccin, calor y
aumento de la temperatura corporal. Otro nombre insigne relacionado
con el dolor es el de Galeno que, aunque educado en Grecia y Alejandra,
ejerci su profesin en Roma. Llev a cabo estudios extensivos de siologa
sensorial y reestableci la importancia del sistema nervioso central y
perifrico, estableciendo, adems, la anatoma de los nervios espinales
y craneales. Lleg a clasicar tres tipos de nervios: los nervios dbiles,
que tenan a su cargo funciones de tipo sensorial; nervios fuertes, que se
Editorial UOC
relacionaban con las funciones motoras y un tercer tipo de nervios que se

relacionaba con la sensacin de dolor.
Los prrafos anteriores pretenden ser un ejemplo muy sucinto del
concepto de dolor a lo largo de la historia, pero evidentemente hay
tambin, en la actualidad, concepciones distintas sobre salud, enfermedad
y dolor en diferentes culturas.
1.2. Aspectos culturales

En el mbito de lo que podramos denominar culturas occidentales,
podemos decir que, en la mayora de pases, existen sistemas pblicos y
privados de atencin primaria y otros de atencin secundaria o especializada
como los hospitales, en cambio las condiciones sanitarias y hospitalarias de
muchos otros pases en vas de desarrollo dejan mucho que desear o bien
no existen. Esto implica que la poblacin potencialmente enferma, presenta
diversos grados de exigencia respecto a su derecho a ser atendidos segn
se encuentren en unos pases u otros.
Resaltaremos algunos aspectos de un estudio realizado por Streltzer
en 1997 al respecto. En algunas culturas el parto es considerado como un
proceso peligroso y doloroso que debe ser tutelado, las mujeres expresan
un gran dolor en el parto natural y tardan das en su recuperacin,
en cambio en otras culturas la parturienta se asla para tener el beb ,
tiende a no expresar su dolor y su incorporacin a las tareas cotidianas es
mucho ms rpida. Otra investigacin del mismo autor, se centra en las
diferencias que se producen entre personas taloamericanas que tienden a
expresar con mayor profusin sus emociones y las personas de procedencia
anglosajona que, culturalmente, son personas con un comportamiento
ms estoico frente a la enfermedad, ambos grupos culturales expresan el
dolor de forma distinta. En estudios entre enfermos de cncer en China
y en diversos pases europeos el autor compara el nmero de pacientes
europeos que toman opiceos para paliar el dolor y que llega al 70% y el de
pacientes chinos que nicamente los toman el 4%.Todas estas diferencias
Editorial UOC
10
son en parte debidas a los distintos signicados que las diversas culturas
otorgan al dolor.
2. Formas y taxonoma del dolor

Tradicionalmente se han utilizado dos trminos para diferenciar el
dolor: dolor agudo y dolor crnico. El dolor agudo se produce por la
perturbacin o alteracin de un tipo determinado de tejido que altera los
receptores nociceptivos correspondientes y sus conexiones con el sistema
nervioso. El dolor crnico puede estar tambin originado por una lesin
pero presenta la caracterstica de que se perpeta por factores patognicos y
fsicos muy alejados de la causa original (Turk,D.C. y Okifuji, A, 1998). Los
marcadores cronolgicos ms habituales para diagnosticar un dolor crnico
es aproximadamente unos seis meses, aunque se reconoce que este periodo
es arbitrario y slo sirve de punto de referencia.
Francis J. Keefe (1982) estableci tres formas o fases del dolor: el dolor
agudo, el dolor precrnico y el dolor crnico. El dolor agudo se caracteriza por
tener un tiempo limitado de actividad y por estar relacionado directamente
con alguna alteracin de tipo tisular, as pues, los golpes, quemaduras, cortes,
dolor dental, etc. son ejemplos de este tipo de dolor. El dolor precrnico es
una forma intermedia entre el dolor agudo y el crnico, hay autores como
Brannon L.(2001) que la consideran una fase crtica ya que si no se resuelve
convenientemente, puede convertirse en crnico. Finalmente, el dolor
crnico es el que tiene una permanencia constante y suele autoperpetuarse,
o sea, genera en el individuo un tipo de comportamientos mediante los que
espera encontrar alivio su sufrimiento lo que puede generar un sentimiento
de mayor dolor. Generalmente, en este tipo de dolor no hay constancia de
padecimiento tisular.
La clasicacin universal de los sndromes de dolor crnico ha sido y es
todava una tarea inconclusa a pesar de tener numerosas taxonomas. Los
diversos sistemas de clasicacin utilizan criterios distintos, sealaremos
los ms importantes:
Editorial UOC
11
Clasicacin
Criterio
Anatmica
Basada en la localizacin corporal del dolor.
Duracin
Segn la permanencia temporal del dolor
Etiolgica
Distingue principalmente entre dolor somatognico

(con una clara referencia siolgica) y el dolor psico
gnico (de origen no detectable orgnicamente).
Sistemas
corporales
Centra el foco de atencin en el sistema corporal involu

crado (neurolgico, vascular, miofacial, etc.).
Severidad
Utiliza una escala nominal, ordinal o de intervalo

para clasicar el dolor unidimensionalmente.
Mecanismos
Esta clasicacin establece una separacin entre en

fermedad y quejas del paciente. Clasica grupos de
pacientes que son homogneos en sus mecanismos
de dolor, pero heterogneos en el diagnstico.
Todas estas clasicaciones presentan la caracterstica comn de

estructurarse en funcin de un criterio nico. La Internacional Association
for Study of Pain (AISP) ha estructurado uno de los sistemas ms completos
de clasicacin. La propuesta consiste en un modelo multidimensional de
clasicacin que obedece a varios criterios combinados. Cada una de las
dimensiones utilizadas, hace referencia a un eje o criterio bien establecido y
convenientemente consensuado:
Eje I.-
regin del cuerpo.
Eje II.-
sistema cuyo funcionamiento anormal puede producir dolor.
Eje III.- caractersticas temporales del dolor y patrn deocurrencia.
Editorial UOC
12
Eje IV.- establecimiento por parte del paciente de la intensidad y el

momento de inicio del dolor.
Eje V.-
etiologa probable.
Mediante este tipo de clasicacin puede establecerse un cdigo numrico

de cinco dgitos que constituye un diagnstico en el dolor crnico y permite
hacer un seguimiento de la evolucin de dolor en cada caso.
En el captulo 3 de este mismo texto incluimos las formas de evaluacin
del dolor de forma ms extensa.
3. Los sndromes frecuentes del dolor

Como hemos podido comprobar en los apartados anteriores, una de
las formas de clasicar el dolor es segn su localizacin. En este apartado
trataremos solamente algunos de los sndromes de dolor ms frecuentes: la
cefalea o dolor de cabeza, la lumbalgia o el dolor de espalda, la artritis y la
bromialgia, ya que nuestro objetivo fundamental consiste en extendernos
en la evaluacin y en los tipos de tratamiento del dolor y la mayora de ellos
son aplicables a cualquier tipo de dolor.
3.1. La cefalea
Existe un gran nmero de cefaleas pero las ms frecuentes son la migraa y
las cefaleas de tensin (algunos autores no establecen diferencias entre ambas).
Las migraas se han descrito como dolores generalmente unilaterales,
de tipo pulstil y localizadas en las arterias temporales y tienen como
causa principal cambios vasculares en las arterias craneales. A menudo
suelen acompaarse de prdida del apetito, nuseas, vmitos y extremada
sensibilidad a la luz. El mecanismo probable causante de esta alteracin
es el siguiente: el sistema autnomo inestable reacciona produciendo una
constriccin extra e intracraneal cuando se da una circunstancia en la que
Editorial UOC
13
se combinan factores internos y estmulos externos, este hecho provoca

anoxia y acidosis en el tejido cerebral lo que da como consecuencia una
alteracin en el equilibrio presencial de determinadas sustancias como es
la disminucin de la serotonina y las catecolaminas y el aumento de la
presencia de la histamina y la prostaglandina. Ambas sustancias activan
los nervios trigminos que, a su vez, liberan molculas que provocan
la vasodilatacin de las arterias intra y extracraneales y la liberacin de
agentes nociceptivos como las neuroquininas y la inamacin de tejidos
extracelulares. En la primera fase vasoconstrictora de este proceso, pueden
aparecer los prdomos, una serie de sntomas o estado precursor que indica
el comienzo de la crisis (aura), y en la ltima fase de vasodilatacin (
inamacin de tejidos) se produce el dolor.
Las cefaleas de tensin se localizan generalmente de forma bilateral en
la frente, cuello o regin tmporo-occipital, variando en intensidad, fuerza
y duracin. La causa se atribuye a una contraccin muscular sostenida. No
se presentan los vmitos y puede aparecer uno de los siguientes sntomas:
nusea, fotofobia y sonofobia. Las cefaleas se dividen en episdicas y crnicas
(cuando aparecen con una frecuencia de ms o menos cada 15 das). El
mecanismo explicativo es el mismo que el de las migraas.
El modelo explicativo de las cefaleas propuesto por Bakal y Kaganov (1979) se
sita en una perspectiva psicobiosocial y sus aspectos ms caractersticos son:
-
La consideracin de todas las cefaleas como una perturbacin nica

cuya cronicidad puede establecerse en una dimensin continua que
comienza con la forma menos grave (cefalea tensional) y va elevando
su gravedad a lo largo del continuo hasta alcanzar la migraa.
En el modelo biopsicosocial han de conjugarse las caractersticas biolgicas

del individuo, unos componentes psicolgicos predisponentes a esta
alteracin y, por ltimo, los condicionantes sociales y medioambientales.
La presencia y estructura de estos tres tipos de elementos va variando a
medida que se va cronicando la perturbacin.
Editorial UOC
14
Tanto la evaluacin como el tratamiento de la cefalea incluye la

consideracin de aspectos sensorial-discriminativos, motivacionalemotivos y cognitivos evaluativos.
En nuestro pas, autores como Vallejo y Labrador (1984), han analizado

minuciosamente los mltiples factores que se maniestan en las cefaleas,
enfatizando la importancia de los aspectos
de percepcin cognitiva
mecanismos de afrontamiento del sujeto.

Diversos estudios realizados fundamentalmente en EEUU, indican que las
mujeres son mucho ms propensas que los hombres a padecer esta afeccin,
un 18% de las mujeres frente a slo un 7% de hombres (Stewart, Lipton,
Celentano y Red,1992); los autores continan el estudio mostrando que
aunque no es frecuente, los nios tambin padecen migraas y que la edad con
mayor incidencia de la enfermedad oscila entre los 35 y los 45 aos, as mismo
, las personas con menos ingresos econmicos tienen cuadros de migraa
signicativamente ms agudos que las personas de mayor nivel econmico.
3.2. La artritis reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune caracterizada por
la inamacin de las articulaciones y la presencia de procesos destructivos
en el cartlago, los huesos y los tendones. Resultado de todos estos procesos
son dos tipos de dolor , el primero, directo, referido al efecto inamatorio
, el segundo, indirecto, debido a los desplazamientos y degeneraciones que
pueden dar lugar a una modicacin de los movimientos.
La sintomatologa asociada a este tipo de perturbacin es sumamente
variable ya que podemos encontrar personas que padecen crisis espordicas y
otras en los que el avance de la enfermedad es constante y regular. La artrosis
es la forma ms comn de artritis que afecta especialmente a las personas
mayores de tal forma que es una de las principales causas de incapacidad
fsica de las mujeres ancianas. Los signos que se relatan ms frecuentemente
son el entumecimiento de las extremidades. La etiologa de la enfermedad es
Editorial UOC
15
todava desconocida pero se sabe que, en la artritis reumatoide, se produce

en cantidad lquido sinovial, que se extiende por la supercie articular y
daa el cartlago, el hueso y la cpsula articular. Las articulaciones del cuerpo
humano presentan grados distintos de movilidad; la cadera, la rodilla, el
hombro y el codo son todas ellas de gran movilidad y es donde se presenta
ms frecuentemente la artrosis. Todas estas articulaciones presentan las
siguientes estructuras: la supercie articular, zona en la que los huesos
establecen contacto entre ellos que se recubren con el cartlago articular
para evitar el contacto directo de los huesos. Conectando los huesos hay
grupos brosos de gran resistencia, que se denominan cpsula articular, que
se refuerzan con los ligamentos articulares. Entre las supercies articulares
hay un espacio cerrado, la cavidad articular, recubierta interiormente por la
sinovial, una membrana que emite un lquido viscoso, el lquido sinovial,
que procura el deslizamiento suave de las supercies articulares.
El cartlago articular est formado por una red tridimensional de bras
colgenas lo que le proporciona sus cualidades ms sobresalientes que son
la compresibilidad y la elasticidad. Cuando una actividad determinada
ejerce presin sobre el cartlago, las bras colgenas segregan molculas
de agua contenida en una protena denominada proteoglicano actuando
como un amortiguador que preserva el cartlago. En la artrosis, el tamao
de las molculas de proteoglicano es menor y, por lo tanto, pierde capacidad
de compresibilidad. Otro aspecto funcional que se ve afectado por la
artrosis es que disminuye la capacidad de regenerar bras de colgeno y
el cartlago tiene menor resistencia y menor grosor. El hueso adyacente
detecta el fallo del cartlago y reacciona formando una excrecencias seas
alrededor de las articulaciones denominadas osteotos . Todo este proceso
hace que las caras articulares seas se vayan deformando y afecten a los
exibles tejidos de la cpsula articular que se endurecen, aumentan de
tamao y se inaman.
Todo este engranaje est concebido para resistir durante aos. De hecho,
la propia articulacin tiene sus mecanismos de recomposicin cuando se
trata de un desgaste natural, pero existen circunstancias como el sobrepeso,
Editorial UOC
16
la sobrecarga debida a diferentes tipos de actividad o las deformaciones

debidas a accidentes o a malformaciones congnitas, que sobrepasan la
capacidad regenerativa del sistema y es en estas circunstancias cuando
aparece la artrosis y el dolor.
Generalmente, el dolor aparece cuando la articulacin se mueve, en
estado de reposo no acostumbra a doler. Es frecuente que el dolor disminuya
o desaparezca una vez se ha iniciado el movimiento. La rigidez en la
articulacin que se produce con el reposo, se recupera tambin a los pocos
minutos de iniciar el movimiento.
3.3. Lumbalgia
El dolor de espalda es tambin otra de las enfermedades que afectan a mayor
cantidad de personas, especialmente las personas ancianas. Las causas potenciales
de la lumbalgia son muy numerosas: accidentes, enfermedades degenerativas,
infecciones, etc., pero la ms frecuente es la lesin que se produce debido a un
esfuerzo mantenido o a una sbita tensin de las estructuras musculares y/o
esquelticas, de los ligamentos o problemas neurolgicos en el rea lumbar.
Se ha demostrado fehacientemente que el estrs y otros factores psicolgicos
actan de forma decisoria en la aparicin y permanencia de esta patologa.
Lo anteriormente explicado en el caso de la artritis articulatoria es,
en gran parte, aplicable tambin a las lumbalgias. Las vrtebras tienen
un mayor espacio de contacto entre ellas y existe un disco intervertebral
responsable de la denominada hernia discal. El disco intervertebral se
compone de una cubierta exterior cartilaginosa en cuyo interior hay una
sustancia gelatinosa. Esta estructura facilita su funcin de almohadilla que
amortigua los golpes y las presiones. Cuando la cubierta cartilaginosa deja
escapar la sustancia gelatinosa de su interior nos encontramos frente a una
hernia que en ocasiones comprime los nervios o incluso la propia mdula
espinal originando sensaciones tctiles como adormecimiento, cosquilleo
e incluso parlisis. Cuando estos sntomas se reeren a una pierna recibe
el nombre de citica.
Editorial UOC
17
3.4. La Fibromialgia
La bromialgia es una enfermedad caracterizada por la presencia de dolor
crnico generalizado. Adems del dolor aparecen asociados otros sntomas
como fatiga, alteraciones del sueo, parestesias en las extremidades, sensacin
de tumefaccin en las manos o rigidez matutina.
El dolor se extiende
progresivamente a zonas extensas alrededor del raquis y parte proximal de

las extremidades, zona cervical, occipital, trapecios, hombros, brazos, zona
lumbar, trocnteres, muslos, as como en la parte anterior de las rodillas,
antebrazos, carpos, manos, tobillos y pies (Rivera et al., 2006). La mayora de
los pacientes describe su dolor como continuo (EPIDOR, 2003).
La etiologa de la bromialgia es desconocida y no existe ninguna prueba
de laboratorio o hallazgo radiolgico caracterstico, por lo que el diagnstico
es exclusivamente clnico. En 1990 el Colegio Americano de Reumatologa
(Wolfe et al., 1990) estableci los criterios diagnsticos utilizados en la
actualidad. Estos criterios incluyen la historia de dolor generalizado de ms
de tres meses de duracin y la presencia de dolor a la palpacin de 11 de
los 18 puntos gatillo (tender points). El dolor generalizado se dene como la
presencia continua de dolor en ambos lados del cuerpo, en la parte superior
e inferior del cuerpo (por encima y por debajo de la cintura), as como en la
parte central. Los criterios diagnsticos se estn sometiendo a revisin, ya
que se centran exclusivamente en el dolor y no valoran los otros sntomas
(manifestaciones neurolgicas, neurocognitivas, psicolgicas, etc.). Adems,
dado que no existen pruebas para evaluar el grado de afectacin, se hace
imprescindible la valoracin de la capacidad funcional, de la calidad de vida
y la presencia de problemas psicolgicos (ansiedad, depresin, etc.), que con
frecuencia acompaan a la bromialgia.
En 1992 la Organizacin Mundial de la Salud estableci la bromialgia
como diagnstico diferenciado, clasicndola dentro de los reumatismos de
partes blandas, aunque, en la actualidad, diferentes expertos sugieren que
esta condicin puede rebasar los lmites de los reumatismos y requerir un
abordaje multidisciplinar mucho ms amplio (Rivera et al., 2006).
Editorial UOC
18
Segn el estudio EPISER (2001) de la Sociedad Espaola de

Reumatologa, la prevalencia en la poblacin general espaola es del
2,4%. La prevalencia en mujeres es mayor, con un porcentaje del 4,2%,
mientras que en hombres es slo del 0,2%. Dentro de las consultas de
reumatologa, se estima que el 12,2% de los pacientes que acude a consulta
lo hace por bromialgia (EPIDOR, 2003).
4. Teoras del dolor

Cmo se produce el dolor? Esta es una de las preguntas clave en este
tema, su respuesta es el primer paso para controlar este sentimiento. Como
en otros muchos temas cientcos, todava no se conoce LA respuesta,
sencillamente la ciencia proporciona aproximaciones que nos permiten seguir
indagando en la comprensin del fenmeno. Las teoras que presentamos a
continuacin son un intento de explicacin.
4.1. Teora de la Especicidad

La teora de la especicidad representa la concepcin predominante durante
todo el siglo XIX con respecto a la experiencia del dolor. Los cimientos de esta
teora los podemos encontrar ya en Ren Descartes (1596-1650), quien consideraba
que el dolor era una experiencia sensorial concreta, independiente del sistema
sensorial del tacto o de los otros sentidos. Sin embargo, la formulacin denitiva
de esta teora la realiz Schiffen en 1858, a partir de sus descubrimientos al realizar
diferentes incisiones en la mdula espinal. De esta forma, concluy que el tacto
y el dolor eran independientes, ya que al seccionar la materia gris de la mdula
se eliminaba el dolor pero no el tacto, mientras que las incisiones en la materia
blanca de la mdula producan una eliminacin del tacto pero no del dolor (Bonica
y Loeser, 2001). La teora alcanz su mayor apogeo con los estudios de von Frey,
en los que se pretenda identicar los receptores especcos para cada una de las
sensaciones (Fernndez-Torres, Mrquez-Espins y de las Mulas, 1999).
Segn la teora de la especicidad, el dolor es un fenmeno puramente
fsico, un acontecimiento de naturaleza sensorial-siolgica (Mir, 2003).
Editorial UOC
19
Se deende la existencia de unos receptores especcos para el dolor, que

transmiten la informacin a centros cerebrales tambin especcos a travs
de la mdula espinal. En este sentido, la teora propone una correlacin
casi perfecta entre la magnitud de la lesin y el dolor, es decir, a mayor
cantidad de tejido lesionado, mayor sera la experiencia de dolor. As, pues,
la cualidad sensorial de la experiencia detectada a nivel central, cerebral,
estaba determinada por la actividad especca de los nervios sensoriales. Por
todo ello, la investigacin que se deriva de este marco terico es la bsqueda
de estos receptores, bras y centros cerebrales del dolor (Melzack, 1993) y,
lgicamente, los tratamientos de preferencia para aliviar el dolor sern el
bloqueo de las vas implicadas en la transmisin del dolor, las intervenciones
quirrgicas o la administracin de analgsicos. En este contexto no tiene
cabida la consideracin de los aspectos psicolgicos implicados en el dolor,
a los que se les considera meras reacciones ante el mismo.
El supuesto ms cuestionado de la teora es el supuesto psicolgico segn
el cual existe una correlacin perfecta entre las dimensiones fsicas de la
estimulacin (por ejemplo, magnitud de la lesin) y las dimensiones
psicolgicas de la sensacin. Es decir, segn la evidencia clnica y
experimental, no parece que se pueda concluir que la experiencia psicolgica
sea consecuencia exclusivamente de la caracterstica del estmulo, ni que
la transformacin de la informacin se produzca a nivel de los receptores,
transmitindose sin modicacin alguna a centros cerebrales especcos
para ser decodicada. Asimismo, los tratamientos derivados de esta teora,
aunque han demostrado cierta ecacia en el tratamiento del dolor agudo, no
han logrado la suciente ecacia en el tratamiento de otras formas de dolor,
como el dolor crnico. A pesar de que muchos de los planteamientos de
esta teora han logrado sobrevivir gracias en gran medida a su simplicidad,
empezaron a surgir nuevas teoras que intentaban dar respuesta a los fallos
que se observaban en la teora de la especicidad.
El primer intento de solucin lo constituyen las teoras que se agrupan
bajo el epgrafe de teoras del patrn. Estas teoras, con algunas diferencias,
conciben el dolor como un producto de la intensidad de la estimulacin
Editorial UOC
20
sensorial, as como de la sumacin de la estimulacin. As pues, los patrones

que produciran dolor resultaran de la sumacin de la informacin
procedente del sistema perifrico que tendran lugar, probablemente, en las
astas dorsales de la mdula espinal. Estas teoras continan presentando una
serie de inconvenientes. Por un lado, existen diferentes teoras del patrn y
resultan bastante vagas e imprecisas. Por otro lado, estas teoras siguen sin
tener en cuenta el papel del cerebro en la modulacin de la experiencia de
dolor y lo consideran un receptor pasivo de los mensajes provenientes de
las estructuras perifricas (Melzack, 1993). No obstante, estas teoras, junto
con el estudio de fenmenos como el del dolor del miembro fantasma,
prepararon el terreno para la aparicin de una de las teoras ms relevantes
en el campo del dolor, la teora de la compuerta.
4.2. Teora de la Compuerta

En 1965, Melzack (psiclogo) y Wall (silogo) publicaron una nueva
teora acerca de los mecanismos del dolor: gate control theory (teora de la
compuerta). Esta teora representa un cambio profundo en la concepcin
de los mecanismos implicados en el dolor al conceder importancia tanto
al sistema perifrico como al sistema central en la modulacin del dolor.
Segn esta perspectiva, ya no se podra hablar de una relacin unvoca
entre la magnitud de la lesin y la experiencia de dolor, sino que sera
necesario tener en cuenta la presencia de un mecanismo de modulacin
tanto a nivel medular como a nivel cerebral-descendiente. La principal
aportacin de la teora es la nocin de este mecanismo de control
(compuerta) y la concepcin multidimensional del dolor, que deja de
ser una experiencia meramente sensorial y se le atribuyen componentes
tanto sensoriales como afectivos y evaluativos. As pues, podemos
decir que Melzack y Wall son los primeros en proponer una teora del
dolor que incorpora aspectos biolgicos y psicolgicos. Como veremos
a continuacin, esta teora propone una base biolgica para explicar la
inuencia de los aspectos psicolgicos en la experiencia de dolor y, de
esta forma, legitima la aproximacin psicolgica a la comprensin y
tratamiento del dolor.
Editorial UOC
21
La teora de la compuerta se basa en una serie de presupuestos (Melzack, 1993):

1. La transmisin de los impulsos nerviosos aferentes est modulada por un
sistema de compuerta situado en las astas dorsales de la mdula espinal.
2. Este sistema de compuerta se ve inuido por el nivel de actividad en
las bras A-beta, bras nerviosas de dimetro grande que inhiben la
transmisin, es decir, cierran la compuerta y las bras A-delta y C, que
son bras de dimetro pequeo, que facilitan la transmisin, es decir,
abren la compuerta.
3. Este mecanismo de compuerta tambin est inuido por los
impulsos descendientes
4. Un sistema especializado de bras de dimetro grande y transmisin
rpida activa procesos cognitivos especcos que inuyen, a travs
de las bras descendientes, en la modulacin del mecanismo de
compuerta espinal. De esta forma, es posible que algunos tipos de
actividad en el sistema nervioso central puedan ejercer un control
sobre la percepcin del dolor.
5. Cuando la respuesta de las clulas de transmisin de la mdula espinal
excede un umbral crtico, se pone en funcionamiento el Sistema de
Activacin, es decir, las reas neurales que subyacen a los patrones
conductuales complejos y a las experiencias caractersticas del dolor.
As pues, en funcin de estos presupuestos, si el impulso de transmisin
se inhibe lo suciente a nivel medular, entonces la percepcin del dolor, que
se produce a nivel cerebral, se ver bloqueada.
Segn el propio autor de la teora (Melzack, 1999), la contribucin ms
importante de esta nueva perspectiva fue el nfasis en los mecanismos
neurales centrales, lo que oblig a las ciencias mdicas y biolgicas a
concebir el cerebro como un sistema activo que ltra, selecciona y modula los
Editorial UOC
22
estmulos. Asimismo, este nfasis en el papel del cerebro en el procesamiento

del dolor hizo que los aspectos psicolgicos dejasen de ser meras reacciones
al dolor y pasasen a ser considerados como un componente fundamental
en el procesamiento del dolor (Melzack, 1993, 1999), con la inuencia que
se deriva de ello para el tratamiento.
A pesar de la amplia aceptacin con la que cuenta la teora, Melzack ha
llegado a una serie de conclusiones a partir del estudio de la experiencia del
miembro fantasma que no tienen plena cabida en la teora de la compuerta,
por lo que se ha visto la necesidad de desarrollar una nueva teora que
incorpore los nuevos descubrimientos.
El dolor en el miembro fantasma hace referencia a la sensacin dolorosa
que ocurre despus de una amputacin, referida a la parte distal a la regin en
que se encontraba previamente la extremidad o en que se encuentra el mun
que sobresale, es decir, no se reere al dolor del mun propiamente dicho,
sino al miembro que ha sido amputado. Por ejemplo, duele una pierna que
no existe. En un porcentaje elevado de los casos este dolor se convierte en un
dolor crnico, de muy difcil tratamiento. En esta misma lnea, se ha observado
la presencia de sensaciones corporales (desde dolor hasta orgasmo) en personas
parapljicas (Melzack, 1993). As pues, es importante conocer los mecanismos de
modulacin que se producen en la mdula espinal (teora de la compuerta), pero
la presencia de dolor, y otras sensaciones corporales, en personas con la mdula
totalmente seccionada nos muestra la necesidad de conocer el procesamiento
a nivel cerebral. A partir del estudio de las experiencias del miembro fantasma,
Melzack propone una nueva teora: la teora de la neuromatriz. Este autor
habla de una red neuronal difusa (la neuromatriz) que se extiende entre el
tlamo, el crtex y el sistema lmbico y que sera la responsable de la conciencia
corporal, es decir, de la experiencia consciente de percibir el cuerpo como una
unidad integrada y coherente. Melzack considera que esta neuromatriz est
determinada genticamente pero puede ser modicada por la experiencia
(Melzack, 1993, 1999) y sera la responsable de la experiencia de dolor. No
obstante, en este momento, esta teora todava no representa una concepcin
predominante en el estudio del dolor.
Editorial UOC
23
Captulo II - Fisiologa del dolor
Captulo II
Fisiologa del dolor
Partamos del hecho de que el dolor es una emocin y, como tal, es un

estado complejo que involucra aspectos siolgicos y psicolgicos que se
ponen en alerta y se mantienen debido a estmulos positivos o negativos
provenientes del medio interno y/o externo.
En este apartado vamos a ocuparnos exclusivamente de los aspectos siolgicos.
1. El recorrido del dolor

En una experiencia dolorosa se encuentran involucrados receptores,
bras nerviosas y determinadas estructuras y zonas cerebrales.
1.1. Receptores del dolor

Los receptores del dolor son terminales nerviosas libres de tipo mecnico,
termal y qumico que se encuentran en la piel y en supercies internas, tales
como el periosteum y las articulaciones.
Las supercies internas profundas (vsceras) tienen generalmente escasos
receptores del dolor y a menudo propagan sensaciones del dolor crnico
cuando se daa el tejido.
Los receptores del dolor no se adaptan a los estmulos. En algunas
condiciones, la excitacin de las bras del dolor es mayor cuando el
estmulo doloroso contina.
Editorial UOC
24
Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres que tienen sus

cuerpos celulares fuera de la columna vertebral, en los ganglios dorsales y
que se denominan segn su relacin con las terminales sensoriales.
Debemos tener en cuenta que cualquier experiencia sensorial, no
nicamente el dolor, comienza con la activacin de un receptor y que el sistema
de receptores sensoriales se encuentra distribuido por todo nuestro organismo.
La funcin de estas terminales consiste en convertir cualquier tipo de energa
(calor, presin, luz, etc.) en impulsos nerviosos capaces de desplazarse por las
bras nerviosas hasta el decodicador central, el cerebro. As pues, el impulso
doloroso se transmite desde la periferia hasta el sistema nervioso central
mediante dos tipos de bras capaces de conducir los impulsos nerviosos a
velocidades distintas, lo que explicara la diferencia entre la primera sensacin
rpida y aguda de dolor que se produce, por ejemplo, como resultado de una
cada y el malestar ms lento y difuso, que se origina posteriormente.
Las bras A conducen los estmulos con rapidez, existen dos tipos de bras
A, unas ms grandes denominadas A-beta, que se encuentran recubiertas de
una capa de mielina, lo cual favorece la transmisin del impulso nervioso,
estas bras conducen a velocidades entre 12 y 30 m./seg.; las bras A-delta
son ms pequeas y conducen el impulso doloroso a una velocidad unas cien
veces menor que las anteriores. A ambas se las considera responsables del dolor
agudo y localizado. Las bras C estn desprovistas de mielina y requieren
una estimulacin mayor que las bras A. Las bras C son responsables del
dolor difuso y lento. Estas bras tienen una mayor presencia en el organismo
que las bras A, de manera que el 60% de las neuronas sensoriales aferentes
son bras de tipo C (Melzack y Wall, 1982). Una neurona aferente es la que
conduce el impulso nervioso desde cualquier punto de nuestro organismo
hasta el cerebro, toda la sensorialidad y el dolor como sensacin es conducido
por este tipo de neuronas hasta el cerebro. Funcionalmente las neuronas
aferentes (sensoriales) se complementan con las neuronas eferentes (motoras)
que llevan el impulso nervioso desde determinadas zonas cerebrales a todo
el resto de nuestro organismo y que son responsables de la motricidad. Un
ejemplo claro de esta funcin complementaria podemos tenerlo cuando nos
Editorial UOC
25
pinchamos en un dedo con una aguja, primero la sensacin es de dolor y el

acto reejo correspondiente es retirar la mano, que es un acto motor, como
respuesta a una sensacin dolorosa.
Cuando la estimulacin de los receptores sensoriales alcanza un umbral
determinado, se generan impulsos nerviosos que envan mensajes sensoriales
al cerebro, viajando a travs de la mdula espinal o a travs de los nervios
craneales, si la estimulacin se origina en la cabeza o en el cuello.
1.2. Fibras Sensoriales

El impulso producido por un estmulo se transmite del receptor sensorial
a las bras aferentes, que se agrupan formando los nervios que penetran en
el rea dorsal de la mdula espinal. En el rea ventral de la mdula se agrupan
las bras eferentes constituyendo los nervios motores. Esta disposicin hace
que nuestra sensorialidad viaje por una zona de la mdula espinal y nuestra
motricidad por otra.
La informacin sensorial procedente de nuestro organismo se transmite
al cerebro mediante tres vas que pasan por la mdula espinal. La mayor
parte de las bras que constituyen estas vas cruzan al lado opuesto del que
se originan, nicamente unas pocas bras transmiten la informacin de un
lado del cuerpo al mismo lado del cerebro. Hay neuronas que cruzan estando
todava en la mdula espinal y otras que lo hacen al llegar al cerebro. De
modo que la mayora de las sensaciones que sentimos en el lado izquierdo
del cuerpo se interpreta en el hemisferio derecho del cerebro y viceversa.
1.3. Estructuras y zonas cerebrales

Una vez ingresan las tres vas en el cerebro se rene toda la informacin
en el tlamo y, desde esta estructura cerebral, las bras se dirigen a la corteza
somatosensorial, en la circunvolucin postrolndica del crtex. En la corteza
somatosensorial primaria hay una representacin de todas las zonas cutneas
y los grupos musculares de nuestro organismo, este nivel de representacin no
Editorial UOC
26
se corresponde con el tamao, sino con la funcionalidad de lo representado.

Por ejemplo, la espalda tiene una representacin menor que la mano, lo cual
implica que la mano tiene ms receptores que la espalda y, por tanto, percibe
ms informacin; aunque la mano sea ms pequea es funcionalmente ms
activa que la espalda.
Junto a la corteza somatosensorial primaria tenemos la corteza
somatosensorial secundaria. Las neuronas que conforman esta corteza
secundaria son funcionalmente muy distintas a las anteriores, no existe
ninguna representacin y pueden no reaccionar ante un estmulo cutneo,
en cambio responden cuando se manipula un objeto.
La informacin sensorial de la cabeza y el cuello penetra directamente al
cerebro a travs de los nervios craneales y los impulsos aferentes se dirigen
directamente al tlamo.
El tlamo es una estructura cerebral por la cual pasan todas las bras
nerviosos sensoriales, es un centro de recogida y elaboracin de toda la
informacin sensorial y es paso obligado de todos los nervios sensoriales
antes de llegar a las zonas corticales somatosensoriales. Las lesiones en los
ncleos talmicos parafascicular e intralaminar suprimen el dolor. En cambio
la destruccin del ncleo dorsomedial y anterior del tlamo dejan intacta la
percepcin del dolor pero suprimen la percepcin cutnea. Estos ncleos
estn muy unidos al sistema lmbico que, a su vez, est estrechamente
unido al comportamiento emocional del individuo y, de hecho, cuando
se investiga en personas que han sufrido una lobotoma prefrontal que
implica la supresin de esta regin, se observa una reduccin de los efectos
emocionales del dolor.
En los prrafos anteriores hemos hecho una referencia al recorrido que
hace el dolor desde el punto de nuestro organismo donde se genera hasta
los centros cerebrales que interpretan ese dolor. El elemento esencial que
posibilita la transmisin neuronal de informacin son unas determinadas
sustancias que se denominan neurotransmisores.
Editorial UOC
27
2. Neuroqumica del dolor

La neuroqumica del cerebro juega un papel principal en la percepcin
del dolor, como ya sealaron diversas investigaciones en la dcada de los 70
del siglo pasado (Peert y Snyder, 1973; Snyder, 1977).
De las investigaciones realizadas puede inferirse que la sensacin dolorosa
est directamente relacionada con determinadas sustancias qumicas como
la brandiquinina, que se libera por las clulas corporales cuando se produce
una lesin sensibilizando y excitando las neuronas relacionadas con el
dolor. Tambin las prostaglandinas se liberan en caso de lesin y juegan un
importante papel en la respuesta inamatoria.
Se ha observado tambin una relacin entre la intensidad del dolor y la
concentracin de iones de potasio. Cuando un tejido se lesiona se produce
un incremento extracelular del potasio.
Nuestro cerebro responde a las sustancias opiceas reduciendo el dolor,
determinadas neuronas son sensibles a estas sustancias y cuando se las
estimula el dolor se alivia. Los investigadores Hughes (1975) y Goldstein
(1976) establecieron la existencia de sustancias neuroqumicas naturales en el
cerebro con efectos similares a los producidos por los opiceos, las endornas.
Hay un determinado tipo de endorna, la dinorna, que es 200 veces ms
potente que la morna como sustancia que alivia el dolor. El descubrimiento
de que endornas, como la dinorna y las encefalinas, son capaces de
controlar el dolor ha abierto una lnea de investigacin cuyo objetivo es
averiguar los mecanismos propios generados por el cerebro y que son capaces
de aliviar el dolor. En esta lnea se ha descubierto un rea cerebral, la materia
gris periacueductal situada en el cerebro medio, cerca de la parte central del
encfalo, que, cuando se estimula, tiene la capacidad de aliviar el dolor y este
alivio contina una vez ha cesado la estimulacin (Graham, 1990).
Las neuronas de esta zona estn conectadas con las neuronas de una
estructura cerebral denominada ncleo del rafe mayor que, a su vez, conecta
Editorial UOC
28
con neuronas situadas en la mdula espinal interriendo la informacin

de la sensacin dolorosa al tlamo. Para que esta inhibicin se produzca es
necesario la participacin de transmisores como la encefalina que se genera
en determinadas zonas de la mdula espinal.
Estos estudios permiten hipotetizar sobre la posibilidad de controlar el
dolor mediante la emisin de endornas. La liberacin de endornas est
relacionada con circunstancias medioambientales y psicolgicas, lo cual
sera la base psicosiolgica para explicar el buen resultado de algunos
tratamientos psicolgicos no farmacolgicos en el control del dolor.
3. El dolor visceral
Las caractersticas que denen el dolor visceral son su mala localizacin
por parte de quien las padece, su desagradabiliddad, que a menudo se
acompaan de nuseas, vmitos y otros sntomas y que a menudo es un
dolor irradiado. Las vsceras tienen pocos receptores del dolor, a pesar de lo
cual el dolor puede ser intenso. Tales receptores son sensibles a la dilatacin
de los rganos, los impulsos de las vsceras torcicas y abdominales se
propagan exclusivamente a travs del sistema nervioso simptico y tienen
un recorrido muy similar al que hemos descrito anteriormente.
Editorial UOC
29
Captulo III - La medida del dolor
Captulo III
La medida del dolor
Como ya hemos comentado, el dolor es una experiencia sumamente

compleja, por lo que su medicin tambin debe ser compleja y tener
en cuenta sus diferentes componentes a nivel siolgico, conductual o
psicolgico. No obstante, dada esta naturaleza compleja del dolor, es
frecuente que los resultados de estas evaluaciones no coincidan entre
s, lo que no debe producir desmotivacin en el proceso de medida del
dolor, sino considerarlo como una oportunidad para tener una imagen en
mayor profundidad.
La primera informacin que nos llega directamente del paciente se
obtiene a partir de la entrevista, que resulta esencial para la valoracin global
de la persona con dolor. En general, suele ser til disponer de un protocolo
de entrevista que sirva cmo gua para asegurar que todos los aspectos
potencialmente importantes van a ser valorados. El protocolo debe ser
una gua exible y es necesario estar abierto a las diferentes cuestiones que
plantea el paciente y que le preocupan. En esta primera entrevista se hace
una historia del dolor: desde cundo est presente el dolor?; dnde duele?;
qu variaciones se producen en la intensidad del dolor?; etc. Por otro lado,
tambin es necesario valorar las implicaciones que tiene el dolor en la vida de
la persona, a nivel laboral, familiar, relacional, etc. Este tipo de informacin
es de gran utilidad para valorar los recursos con los que se contar durante
el tratamiento y los posibles obstculos que se presentarn. Posteriormente,
con los instrumentos de evaluacin que describimos a continuacin se puede
ir concretando esta informacin general que ha aparecido en la entrevista.
De hecho, es durante la entrevista dnde el clnico comienza a valorar la
necesidad de aplicar unos instrumentos de evaluacin u otros.
Editorial UOC
30
Por ltimo, durante la entrevista, se comienza a explorar el signicado

que tiene la experiencia de dolor. Cada persona desarrolla a travs de su
propia experiencia una forma idiosincrsica de dar sentido al mundo y, en
funcin de ello, interpreta la realidad y anticipa cmo ser, qu suceder.
Por ello, el signicado que otorgue la persona a la experiencia de dolor
condicionar en gran medida su sufrimiento, as como su actitud hacia el
tratamiento. Por ejemplo, alguna persona puede ver en su dolor un reejo de
la voluntad divina, una especie de prueba que tiene que superar o que llevar
con resignacin. En esta persona, seguramente, el nivel de sufrimiento ser
menor al darle un sentido religioso/espiritual a esta experiencia y puede ser
que interprete el hecho de sobrellevarla como una prueba de xito. Esta misma
persona podra tener una actitud ms reticente al tratamiento, que podra
ser interpretado como una interferencia ante el designio divino. Es decir, se
podra anticipar un nivel de sufrimiento menor y una actitud ms negativa
ante el tratamiento. Otra persona podra interpretar esta experiencia como
una injusticia y pensar, por ejemplo, que no es justo que esto le pase a ella que
se ha cuidado siempre, que ha comido sano, que no bebe, que no fuma, etc.
En esta persona, el nivel de sufrimiento ser seguramente mayor.
Este tipo de informacin a veces es difcil de conseguir; otras, en cambio,
sale a la luz apenas escuchamos a la persona. Existen algunas tcnicas/
instrumentos que pueden ayudar a explicitar esta informacin acerca de la
experiencia del dolor (por ejemplo, tcnicas narrativas). En cualquier caso,
suele ser necesario explorar estos aspectos para poder dar sentido a los
resultados que nos proporcionarn los diferentes mtodos de evaluacin.
La medicin del dolor es relevante por varios motivos. Por un lado,
ayuda a determinar la intensidad, cualidad y duracin del dolor. Toda esta
informacin es crucial para realizar un diagnstico adecuado, lo que guiar,
en ltima instancia, la eleccin del tratamiento a seguir. Por otro lado, nos
ayuda a evaluar la ecacia de los diferentes tratamientos. Por ejemplo, en el
caso del dolor crnico, en el que no se ha encontrado un tratamiento que
sea plenamente ecaz, es muy importante realizar estudios en los que se
comparen los diferentes tratamientos para determinar cul de ellos produce
Editorial UOC
31
una mejora mayor. Para ello, es necesario emplear mediciones del dolor que
nos ayuden a determinar el nivel de mejora que se ha logrado.
A continuacin describimos brevemente algunas de las tcnicas o
instrumentos de evaluacin ms relevantes en el campo del dolor desde la
vertiente siolgica, conductual y cognitiva.
1. Evaluacin siolgica
La evaluacin siolgica de una experiencia subjetiva como es el dolor
conlleva una serie de dicultades y limitaciones, por lo que podramos
armar que la mejor informacin sobre el dolor es la que proporciona el
propio paciente. Incluso se podra decir que, generalmente, la evaluacin
mdica del paciente con dolor se basa en gran medida en la historia
clnica; en menor medida, en el examen fsico y casi nada en las pruebas
de laboratorio (Barber, 2000). Una de las principales limitaciones de la
evaluacin siolgica es la dicultad para su aplicacin en el dolor agudo,
ya que debera realizarse justo en el momento en que est presente el dolor
y esta condicin, en ocasiones, es difcil de prever.
En cualquier caso, se han realizado estudios para determinar algunas
variables siolgicas, como la tasa cardaca o la temperatura, presentes en el
dolor clnico. As pues, se ha relacionado el dolor agudo con la presencia de
reejos motores (por ejemplo, espasmos musculares) o reejos autnomos
(por ejemplo, inhibicin de la funcin gastrointestinal o genitourinaria);
algunos sndromes de dolor regional se han relacionado con cambios en
la temperatura de las extremidades. Se ha observado una baja temperatura
en el foco del dolor en el sndrome de dolor miofascial o en ciertos tipos
de dolor asociado al cncer, as como dilatacin de las pupilas en ciertos
tipos de migraa o enrojecimiento de la piel de la cara en algunas migraas
en racimos. Sin embargo, y esta es otra de las limitaciones de este tipo de
evaluacin, ninguno de estos indicadores prueba la presencia de dolor, ni
la ausencia de ellos signica que no exista dolor. Podramos decir que su
presencia aumenta la probabilidad de que exista dolor, pero de ninguna forma
Editorial UOC
32
prueba su presencia, que estara determinada por factores no slo siolgicos,

sino tambin por factores psicolgicos, sociolgicos, familiares, etc.
Como mencionbamos al principio de este apartado, estas limitaciones
o dicultades no implican que este tipo de medidas sean innecesarias y se
emplean Con frecuencia en los estudios sobre dolor experimental. En estos
estudios, que nos ayudan a comprender los mecanismos siolgicos implicados
en la experiencia de dolor, se aplica un estmulo externo para generar la
experiencia (por ejemplo, calor, fro, estimulacin elctrica, isquemia por
torniquete, etc.) y cuando el dolor se ha producido se puede medir a partir de
medidas siolgicas, conductuales o psicolgicas. Muchos de estos estudios se
han centrado en la tasa cardaca, la temperatura o el nivel de conductancia de
la piel, para correlacionarlo con el dolor. Sin embargo, estas medidas, aunque
estn relacionadas con la experiencia de dolor, se habitan fcilmente y son
inespeccas, es decir, se pueden observar patrones semejantes ante estmulos
dolorosos y ante estmulos estresantes no dolorosos.
Adems de estas medidas, en los estudios sobre dolor experimental se
emplean otra serie de tcnicas ms sosticadas que nos pueden ofrecer otro
tipo de informacin. Algunas de estas tcnicas son:
Microneurografa: esta tcnica consiste en la evaluacin, a travs de
unos microelectrodos, de la actividad de las bras aferentes, lo que
proporciona informacin sobre la funcin de los nociceptores. Esta
tcnica es excesivamente compleja, por lo que no se emplea de forma
rutinaria.
Electromiografa (EMG): el EMG proporciona la representacin grca
de la actividad elctrica asociada a la contraccin o relajacin de un
msculo. Esta tcnica se emplea en estudios sobre reejos y dolor,
en los que se evala la respuesta en el EMG mediada por la mdula
espinal ante estmulos intensos breves. Algunos de los reejos que se
han estudiado de esta forma son el reejo nociceptivo de exin, que
consiste en la activacin de una respuesta de retirada ante un estmulo
Editorial UOC
33
doloroso; el reejo inhibitorio mesetrico o el reejo de parpadeo.

Estos reejos normalmente son elicitados con estimulacin elctrica,
pero tambin se ha utilizado estimulacin lser o mecnica.
Tomografa por Emisin de Positrones (PET)
y Resonancia Magntica
Funcional (fMRI): la Tomografa por Emisin de Positrones es una tcnica

de imagen en la que se administra al individuo un compuesto marcado
radiactivamente como la glucosa, que es metabolizado por el cerebro,
de forma que despus la radiactividad es registrada por un detector
especial. La Resonancia Magntica Funcional es una tcnica similar en
la que se obtiene una imagen del cerebro mientras el sujeto realiza
una tarea para producir una activacin especca en el cerebro. Este
tipo de tcnicas est experimentando un desarrollo muy signicativo
y se estn empleando considerablemente en el estudio de los circuitos
subyacentes a muchos estados cognitivos, incluido el dolor.
Potenciales Corticales Evocados: esta tcnica hace referencia al registro de
la actividad elctrica ante la presentacin de un estmulo. Los estudios
que utilizan los potenciales evocados en relacin a la experiencia
de dolor, emplean estimulacin elctrica, lser, calor o estimulacin
mecnica. Bajo determinadas circunstancias se ha observado que
esta medida correlaciona con la intensidad del estmulo y con los
informes verbales. Parece una de las medidas objetivas del dolor
ms prometedoras, si se pueden controlar o eliminar determinadas
distorsiones de fondo, como el nivel de alerta, la atencin o el valor
interpretativo de los estmulos.
Electroencefalograma Espontneo: es similar a la tcnica anterior,
pero sin la presentacin de un estmulo para elicitar una respuesta.
En el caso del dolor, se ha empleado para identicar la actividad
electroencefalogrca
anormal
que
pueda
estar
asociada
condiciones como el dolor de cabeza. Este procedimiento es til

para evaluar la respuesta ante estmulos dolorosos prolongados o
que sean difciles de controlar.
Editorial UOC
34
2. Evaluacin conductual
El componente conductual tambin es un aspecto crucial para
comprender la experiencia del dolor, especialmente para comprender su
impacto tanto para el paciente como para su entorno. Fordyce fue pionero
en la conceptualizacin y nfasis de lo que l denomin conductas de dolor,
as como en destacar el papel que tienen los procesos de aprendizaje con
respecto al dolor y, en concreto, con respecto al dolor crnico. Por conducta
de dolor entendemos todas aquellas conductas que comunican a otros que
se est experimentando dolor. Algunos ejemplos podran ser permanecer
acostado, tomar medicacin, determinadas expresiones faciales, frotarse la
parte del cuerpo que duele, etc. As, pues, la evaluacin conductual har
referencia principalmente a la observacin de este tipo de conductas que
ponen de maniesto la existencia de dolor. Keefe y Block (1982) realizaron
una clasicacin de estas conductas en cinco categoras para facilitar su
observacin y registro. Las cinco categoras eran: 1- movimientos de proteccin:
movimientos rgidos o entrecortados al cambiar de posicin; 2- apoyarse:
hace referencia a la posicin esttica en la que una extremidad totalmente
estirada soporta una distribucin anormal del peso; 3- frotarse: tocar, frotar
o sujetar la zona afectada durante al menos tres segundos; 4- muecas:
expresin facial de dolor, como fruncir el entrecejo, entrecerrar los ojos,
tensar la mandbula, etc. y 5- suspirar: exhalacin exagerada de hombros,
que puede ir acompaada de un movimiento hacia arriba y hacia debajo
de los hombros. La principal ventaja de este tipo de evaluacin es que est
dirigida a conductas observables, por lo que se puede realizar una estimacin
directa ya sea a travs de la auto-observacin (por ejemplo, los diarios de
dolor) o de la hetero-observacin (por ejemplo, a travs de los protocolos de
observacin estandarizados). No obstante, tambin cuentan con una serie
de inconvenientes, que analizaremos por separado para cada uno de los
procedimientos que describimos a continuacin.
Diarios de dolor: en estos diarios el propio paciente registra la frecuencia,
intensidad y duracin del dolor, as como otro tipo de informacin
como es el consumo de medicacin, el nmero de horas que pasa
Editorial UOC
35
en determinada posicin (por ejemplo, acostado), la realizacin de

actividades, etc. Este registro debe cumplimentarse durante varios das
y en diferentes momentos del da, tanto si est presente el dolor como
si no lo est. Los diarios tienen que estar adaptados a las caractersticas
de la persona y al tipo de dolor. Por ejemplo, a la hora de disear la
hoja de registro es necesario tener en cuenta la capacidad cognitiva
de la persona, simplicando el registro si fuera necesario, el tiempo
disponible, el momento en el que se realizar el registro, etc. Asimismo,
tambin debemos tener en cuanta las caractersticas del dolor y, por
ejemplo, en el caso de un dolor constante no se incluira la duracin del
mismo, pero s la intensidad. El diario se debe realizar tantos das como
el paciente y el terapeuta consideren oportuno, teniendo en cuenta que
cuantos ms das se realice el registro, ms fcil ser obtener informacin
de utilidad sobre las conductas de dolor. Todo este tipo de informacin
puede ayudarnos a detectar determinadas situaciones, personas y/o
actividades que disparan o empeoran el dolor (Mir, 2003) y, as, poder
modicarlas o adaptarlas, en la medida de lo posible, a n de aliviar
el dolor. Por otro lado, si en el diario de dolor incluimos la ingesta de
medicamentos, tambin nos puede ayudar a detectar un mal uso de la
medicacin. En cualquier caso, es necesario tener en cuenta que algunos
estudios muestran que los pacientes tienden a informar a la baja de la
cantidad de medicacin que consumen. Este hecho, es decir, los posibles
sesgos en la auto-observacin de los pacientes, representara una de las
principales desventajas de este tipo de evaluacin. No obstante, existen
otros trabajaos que informan de un nivel de coincidencia considerable
entre los diarios de los pacientes y de sus parejas. A continuacin, se
muestra un ejemplo de diario de dolor, en el que se recoge la posicin,
la cantidad y tipo de medicacin y la intensidad del dolor. Es un registro
muy sencillo, en el que slo se le pide a la persona que indique la
posicin en la que se encuentra en cada momento, sin especicar el tipo
de actividad realizada. Puede ser de utilidad para detectar, por ejemplo, si
una persona pasa un nmero excesivo de horas en la posicin de acostado
o recostado, lo que nos podra indicar la necesidad de incrementar la
actividad para que no se produzca atroa muscular.
Editorial UOC
36
Figura 3.1. Ejemplo de diario del dolor
Nombre:________________________________
Fecha:____________
Tipo de actividad:
-
Tumbado, recostado (T)

Sentado (S)
Andando, de pie (A)
Indicar cantidad y tipo de medicacin
Medicacin:
Intensidad del dolor:
0 = ausencia de dolor
100 = el peor dolor posible
Horas del da Tipo de Actividad
0-1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
8-9
9-10
10-11
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
17-18
18-19
19-20
20-21
21-22
22-23
23-24
Medicacin
Intensidad del dolor
Editorial UOC
37
Protocolos estandarizados de observacin: las conductas de dolor, como

la expresin facial, frotar la zona dolorida, etc., pueden ser observadas
por el clnico mientras se est realizando la entrevista con el paciente,
sin embargo, en escasas ocasiones esta observacin se hace de forma
sistemtica. Por este motivo, los protocolos estandarizados de observacin
pueden ser de utilidad. En este procedimiento, se le pide al paciente que
realice una serie de actividades cotidianas durante un tiempo determinado,
mientras un observador entrenado recoge la frecuencia de aparicin de las
conductas de dolor. En general, estos protocolos cuentan con una serie de
elementos bsicos. En primer lugar, se le explican al paciente los motivos
para realizar la sesin de observacin, as como las instrucciones que
deber seguir durante la misma. En segundo lugar, se han de disear una
serie de actividades cotidianas que favorezcan la aparicin de las conductas
de dolor. Para disear estas actividades, es necesario tener en cuenta las
caractersticas del dolor de cada persona, de forma que las actividades
ejerciten la zona con dolor. Algunos ejemplos pueden ser andar durante
varios minutos, sentarse y levantarse un nmero determinado de veces,
tocar con los brazos un punto elevado en la pared, etc. Por otro lado, tambin
es necesario realizar una descripcin detallada y una categorizacin de las
conductas que se van a registrar. Por ejemplo, se contabilizar la conducta
frotar cuando el paciente frote durante ms de dos segundos la zona que
le duele. Para realizar este registro, la observacin puede ser en directo,
mientras el paciente lleva a cabo las tareas, o bien se puede grabar en
vdeo y proceder al registro despus. Por ltimo, obtenemos una serie de
datos cuanticables, como la frecuencia de aparicin de cada conducta, de
forma que podemos utilizarlos para comprobar la mejora de un paciente,
la utilidad de un protocolo de tratamiento, etc. (Keefe y Smith, 2002).
Asimismo, tambin podemos observar si existen diferencias en cuanto a
la frecuencia de conductas de dolor en funcin de si est presente otra
persona signicativa para el paciente, por ejemplo, el marido/la mujer.
De esta forma, podramos analizar el papel que est jugando el entorno
(personas signicativas) en la aparicin de estas conductas, ya que, desde
el punto de vista de los tericos del aprendizaje, el refuerzo que otras
personas den a estas conductas (por ejemplo, impidiendo que el paciente
Editorial UOC
38
realice determinadas actividades) puede incrementar su frecuencia de

aparicin. De hecho, diferentes autores (por ejemplo, Fordyce) han
puesto de maniesto la importancia del refuerzo de estas conductas en la
cronicacin del dolor. Por ltimo, el principal inconveniente que puede
presentar este tipo de evaluacin es la posible reactividad del paciente
ante el hecho de estar siendo observado, ya sea inhibiendo la conducta
o incrementando su frecuencia de aparicin. Una forma de reducir en lo
posible esta reactividad es ofrecer el mnimo de informacin posible
acerca de las conductas que se van a registrar y minimizando la interaccin
social con el paciente durante la observacin (Keefe y Smith, 2002).
Cuestionario de Conductas de Dolor: el PBQ (Pain Behavior Questionnaire) es
un cuestionario desarrollado por Philips y Hunter (1981) con una muestra
de personas con cefalea. El cuestionario consta de 19 tems que describen
conductas de dolor y en los que la persona tiene que indicar cuntas veces
hace lo que dice la frase cuando le duele la cabeza? en una escala de 0 a 4,
en la que 0 indica nunca y 4 indica siempre. Los autores realizaron una
clasicacin terica de los tems en tres escalas: conductas de evitacin,
quejas y conductas mixtas, que hacen referencia principalmente a la toma
de medicacin. Recientemente, se ha adaptado este cuestionario al espaol
(Rodrguez, Cano y Blanco, 2000). En la adaptacin espaola, los autores
han encontrado seis factores: evitacin, queja no verbal activa, queja no
verbal pasiva, queja verbal, descanso y medicacin. No es un cuestionario
excesivamente utilizado, sin embargo nos puede ofrecer una informacin
rpida acerca de las conductas de dolor que realiza una persona.
3. Evaluacin cognitiva
Con la expresin evaluacin cognitiva del dolor hacemos referencia a la utilizacin
de cuestionarios estandarizados. Como ya hemos mencionado, el dolor es una
experiencia subjetiva, por lo que la mejor informacin la podemos obtener de lo
que explica el propio paciente. Por ello, los cuestionarios diseados para evaluar la
experiencia del dolor nos proporcionan un tipo de informacin a la que no tenemos
acceso mediante las tcnicas de evaluacin descritas en los puntos anteriores.
Editorial UOC
39
Estos cuestionarios suelen ser relativamente fciles de aplicar y de

corregir, proporcionando informacin inmediata al clnico que realiza la
valoracin. Esta facilidad los hace especialmente tiles para la valoracin
de la mejora del paciente tras un determinado tratamiento, ya que pueden
aplicarse en cada visita con el clnico para analizar as el proceso de mejora
(o de estancamiento o deterioro) y ajustar el tratamiento en funcin
de los resultados. Por otro lado, consideramos que la realizacin de estos
cuestionarios puede proporcionar por s misma efectos beneciosos para el
propio paciente. Con frecuencia, la experiencia del dolor tiene un carcter
generalizado, abrumador, como si tuviera la capacidad de poder invadirlo
todo. Por ello, cuando la persona tiene que detenerse a examinar cmo
es su dolor, dnde se localiza exactamente, en qu medida ucta durante
el da, etc. puede empezar a matizar esta experiencia, de forma que sta
pueda transformarse en una experiencia ms conocida y concreta y, por
tanto, ms fcil de manejar.
En el proceso de evaluacin cognitiva de la experiencia de dolor podemos
tener acceso a informacin relevante acerca de diferentes aspectos, como son
las caractersticas del dolor (intensidad, localizacin y cualidad), la discapacidad
producida por este dolor o el impacto en la vida cotidiana del paciente, as como otros
aspectos que no estn estrictamente relacionados con el dolor pero que pueden ser de
utilidad en el proceso de tratamiento (por ejemplo, las estrategias de afrontamiento
ante el dolor, la psicopatologa o la personalidad). A continuacin, describimos
brevemente los cuestionarios empleados con ms frecuencia. Dividimos esta
descripcin en tres apartados generales: evaluacin de las caractersticas del dolor;
evaluacin de la discapacidad o del impacto en la vida del paciente y evaluacin de
otros aspectos relacionados con la experiencia de dolor y su tratamiento.
3.1. Evaluacin de las Caractersticas del Dolor

Localizacin del dolor
Una de las formas ms sencillas de valorar la localizacin del dolor
consiste en presentarle a la persona el dibujo de una gura humana vista de
Editorial UOC
40
frente y de espaldas y pedirle que seale en ese dibujo las zonas del cuerpo
donde tenga dolor. Esta forma de valorar la localizacin del dolor resulta ms
adecuada que las preguntas directas acerca del dolor en una determinada
rea, ya que la respuesta es menos dependiente de la percepcin del rea
corporal que tenga la persona y no se limita a un rea concreta. Por otro
lado, resulta muy fcil de codicar. Se coloca justo encima una transparencia
con el mismo dibujo dividido en regiones corporales denidas y se puntan
aquellas reas que la persona haya marcado.
Las instrucciones que se le dan a la persona pueden variar y se le
puede pedir, por ejemplo, que marque las zonas que le duelen en el
momento de la entrevista o que marque las zonas que le han dolido
durante la ltima semana. Asimismo, tambin se puede utilizar un
sistema de codicacin para sealar diferentes tipos de dolor. Algunos
autores han pedido a los pacientes que utilizaran diferentes smbolos
para indicar si tenan dolor sordo, quemazn, entumecimiento, dolor
punzante, hormigueo o calambres. Todo ello proporciona informacin
muy til para el clnico no slo acerca de la localizacin, tambin acerca
de otras caractersticas del dolor.
Intensidad del dolor

En muchas ocasiones, la valoracin de la intensidad del dolor es un
aspecto crucial, especialmente cuando pretendemos evaluar los resultados
de un determinado tratamiento. Por este motivo, se han desarrollado
diferentes escalas para la valoracin de la intensidad del dolor. En general,
podemos decir que todas estas escalas son muy tiles debido a su facilidad
de comprensin y administracin, as como a la informacin que ofrecen al
clnico. Sin embargo, la utilidad de estas escalas no debe hacernos olvidar que
el dolor es un concepto multidimensional y no caer en el error de centrarnos
exclusivamente en la valoracin de su intensidad.
Escalas Categoriales: estas escalas consisten en una serie de palabras
que describen el dolor ordenadas de forma creciente, y a las que se le
Editorial UOC
41
atribuye una puntuacin en funcin de su posicin. El paciente tiene

que seleccionar aqulla que mejor dena su dolor. Por ejemplo:
Sin dolor (0)
Un poco de dolor (1)
Bastante dolor (2)
Mucho dolor (3)
Una alternativa a estas escalas verbales, pueden ser las escalas que
utilizan expresiones faciales, para que la persona seleccione la expresin
que mejor representa su situacin con respecto al dolor. Igual que en
el caso anterior, se asignara un nmero en funcin de la posicin
que ocupa la expresin, es decir, en funcin de su intensidad. Esta
alternativa puede ser aconsejable en nios o en personas que algn
tipo de problema de comprensin verbal. Por ejemplo:

- . /
(0)
(1)
(2)
Estas escalas son muy sencillas de comprender, de realizar y de puntuar,

por lo que resultan muy tiles en la evaluacin clnica del dolor. Sin
embargo, tambin cuentan con algunas limitaciones sobre todo con
respecto al manejo estadstico de los datos. La principal limitacin
consiste en asumir que los intervalos entre las expresiones verbales
o las expresiones faciales son iguales. En otras palabras, el principal
problema consiste en tratar estas escalas ordinales como si fueran de
intervalo o de razn, empleando estadstica paramtrica que no sera
adecuada en su caso.
Escalas Numricas: consisten en series de nmeros que oscilan de 0-10
de 0-100, cuyos extremos intentan representar todo el espectro del
Editorial UOC
42
dolor, desde ningn dolor hasta el peor dolor posible. Los pacientes
eligen el nmero que mejor represente la intensidad de su dolor.
Escalas Visual-Analgicas (EVA): consiste en una lnea que representa
el continuo de los sntomas que se van a evaluar, en este caso el dolor.
Generalmente tiene 10 centmetros de longitud y en sus extremos se
sitan las etiquetas Ausencia de dolor y El peor dolor posible (u
otras similares). El paciente tiene que hacer una marca en el punto de
la lnea que mejor represente la intensidad de su dolor. La distancia
en milmetros desde el comienzo de la lnea se utiliza como ndice
numrico de la intensidad del dolor. Un ejemplo de escala visual
analgica del dolor sera:
Ausencia de Dolor
Dolor Insoportable
Las EVA son escalas de razn, lo que supone una ventaja a nivel
estadstico a la hora de realizar comparaciones entre diferentes
momentos del tratamiento o entre diferentes sujetos. Sin embargo,
tambin cuentan con algunas limitaciones. En primer lugar, la
correccin implica algo ms de tiempo, ya que es necesario medir con
regla la distancia hasta el punto indicado en la lnea. No obstante,
se han diseado algunos mtodos para solucionar esta limitacin,
por ejemplo, presentando en el anverso de la hoja la misma lnea
pero con los milmetros marcados, de forma que slo sea necesario
girar la hoja para ver en qu milmetro exacto se encuentra la marca.
Por otro lado, hay que tener en cuenta que algunas personas tienen
dicultades en la comprensin de las instrucciones, especialmente los
nios y ancianos.
Cualidad del dolor

Por ltimo, dentro de lo que podramos denominar las caractersticas
del dolor, es necesario hacer referencia a los aspectos ms cualitativos, ya
que el lenguaje que emplean las personas en la descripcin de su dolor es
Editorial UOC
43
fundamental para alcanzar una comprensin precisa del fenmeno. En

la actualidad, el instrumento que se emplea con mayor frecuencia para
recoger informacin sobre la naturaleza del dolor, especialmente sobre estos
aspectos cualitativos, es el Cuestionario del Dolor de McGill (McGill Pain
Questionnaire, MPQ, Melzack, 1975).
Cuestionario del Dolor de McGill: este cuestionario fue el primero
desarrollado exclusivamente para evaluar la experiencia del dolor.
Es, posiblemente, el cuestionario ms empleado en los estudios sobre
dolor, ya sea agudo, crnico o inducido experimentalmente. Asimismo,
es sensible al tratamiento y ha sido traducido a diferentes idiomas,
entre ellos el castellano (Lzaro, Caseras y Whizar-Lugo, 2001).
Para su desarrollo, Melzack y Torgerson (1971) pidieron a mdicos
y otros profesionales que agruparan un listado de 102 palabras que
describan el dolor, obtenidas a partir de su revisin de la literatura y
de los cuestionarios existentes. Estas palabras deban ser clasicadas
en grupos que denieran aspectos claramente diferenciados de la
experiencia del dolor. En funcin de los resultados, se agruparon todos
estos descriptores en tres dimensiones, que coincidan con la Teora de la
Compuerta propuesta por Melzack. Finalmente, el cuestionario consta
de 78 adjetivos agrupados en la dimensin sensorial, la dimensin
afectiva y la dimensin evaluativa. Asimismo, se constituy una ltima
dimensin que se denomin miscelnea y en la que se incluyen
adjetivos de difcil adscripcin, pero relevantes a nivel clnico. Dentro
de la dimensin sensorial encontramos, a su vez, diez subgrupos que
representan diferentes cualidades sensoriales del dolor: consistencia/
matidez, sensibilidad tctil, frialdad, calor, traccin, constriccin,
incisin, puncin, localizacin y duracin. En la dimensin afectiva
encontramos cuatro subgrupos relacionados con aspectos emocionales:
tensin, signos vegetativos, miedo y castigo. En la dimensin evaluativa
se presenta un nico subgrupo que evala la intensidad del dolor. Por
ltimo, en la dimensin miscelnea encontramos cuatro subgrupos
que incluyen adjetivos caractersticos de ciertos tipos de dolor.
Editorial UOC
44
Figura 3.2. Dimensiones y subgrupos del MPQ (Melzack, 1975)
Dimensin
Sensorial
Afectiva
Subgrupos
- consistencia/matidez
- sensibilidad tctil
- constriccin
- incisin
- frialdad
- calor
- traccin
- puncin
- localizacin
- duracin
- tensin
- signos vegetativos
- miedo
- castigo
Evaluativa
- intensidad
La segunda parte del estudio de Melzack y Torgerson consista en

determinar la intensidad del dolor que implicaba cada una de las
palabras dentro de un subgrupo. De esta forma, los adjetivos se
ordenan y puntan en funcin de la intensidad que se le asocia.
Por ejemplo, en el subgrupo que evala la caracterstica de calor,
el descriptor calienta tiene una menor intensidad que quema, ste es
menos intenso que escalda y, por ltimo, el trmino que indicara una
mayor intensidad sera abrasa.
El paciente tiene que seleccionar la palabra de cada subgrupo que
mejor dena su experiencia de dolor, aunque no es necesario que
escoja palabras de todos los subgrupos. Adems de estas dimensiones,
el cuestionario tambin cuenta con un dibujo de gura humana
en el que se tiene que indicar la ubicacin del dolor y si ste es
interno y externo, as como una escala numrico-verbal para evaluar
Editorial UOC
45
la intensidad global del dolor. En funcin de todo ello, podemos

obtener diferentes ndices:
1. ndice de valoracin del dolor: se obtiene a partir del valor ordinal
de las palabras de cada subgrupo. Puede obtenerse un ndice
total o un ndice parcial para cada una de las dimensiones.
2. Nmero de palabras escogidas: de nuevo se puede emplear de
forma total o parcial.
3. Intensidad del dolor: es la puntuacin que marca la persona en la
escala numrico-verbal de la intensidad.
4. Dibujo del dolor: adems de estos ndices, tambin contamos con
la informacin proporcionada en el dibujo del dolor.
El MPQ cuenta con una serie de ventajas. En primer lugar, su administracin

es sencilla y se emplean aproximadamente unos 10-15 minutos en su
realizacin. Adems ofrece al clnico informacin inmediata sobre todas
las caractersticas del dolor: localizacin, intensidad y cualidad.
No obstante, tambin tiene algunas limitaciones que es necesario
tener en cuenta. En primer lugar, hay mucha disparidad en la
representacin de cada dimensin, de forma que la dimensin
sensorial cuenta con diez subgrupos, la afectiva con cuatro y la
evaluativa slo con uno. Asimismo, cada subgrupo contiene
un nmero diferente de descriptores, oscilando entre dos y seis
palabras descriptoras. Por ello, puede ser bastante cuestionable la
posibilidad de comparar las dimensiones entre s. Por otro lado, se
incluyen algunos descriptores que resultan difciles de comprender
para algunas personas. Por ejemplo, el trmino lancinante es
bastante desconocido para la mayora de las personas, incluso con
estudios superiores.
Editorial UOC
46
3.2. Evaluacin de la discapacidad o del impacto del dolor en la

vida del paciente
El dolor, especialmente el crnico, pero tambin el agudo, tiene efectos
sobre todas las reas de la vida. Muchas veces, estos efectos son mucho
ms perniciosos para la persona que el propio dolor. En determinadas
situaciones, el dolor implica la prdida del puesto de trabajo, la reduccin de
las relaciones sociales, la prdida de la autonoma en el mbito domstico/
cotidiano (tareas de la casa, cuidado de los hijos, etc.). Asimismo, es
necesario tener presente que la respuesta ante el dolor y la forma en que ste
afecta a la cotidianeidad es diferente para cada persona. Por ello, ante dos
personas con un mismo tipo de dolor, incluso de la misma intensidad,
no podemos atribuirles el mismo grado de discapacidad o de afectacin.
As pues, la valoracin de estos aspectos resulta fundamental por varios
motivos. En primer lugar, hay que tener presente que, a mayor grado de
afectacin, mayor es la probabilidad de que se presenten otros problemas
asociados, por ejemplo psicopatologa (depresin, ansiedad), lo que supone
claramente una dicultad aadida al tratamiento. Resulta evidente que una
persona que ha tenido que dejar el trabajo (o que le han despedido), que
se asla del entorno (por ejemplo, porque siente vergenza de su situacin)
y que se siente dependiente de sus allegados para cualquier actividad se
encuentra en una situacin mucho ms complicada que otra persona
que haya podido mantener el trabajo, las relaciones sociales y que no se
sienta dependiente de los otros. Por ello, valorar el grado de afectacin
nos ayuda a detectar reas susceptibles de mejora y a disear programas
de intervencin. Por ejemplo, si detectamos que la persona ha limitado
drsticamente sus relaciones sociales a partir del momento en el que se
inicia el dolor, puede ser aconsejable disear algn tipo de intervencin
que le ayude a recuperar sus contactos sociales.
En la actualidad, disponemos de varios cuestionarios para valorar este
aspecto, tanto en situaciones de dolor en general, como en otros problemas
de dolor especcos. A continuacin describimos brevemente algunos de los
cuestionarios ms relevantes en este mbito.
Editorial UOC
47
Inventario Multidimensional de Dolor de West Haven-Yale (WHYMPY;

Kerns, Turk y Rudy, 1985): el objetivo de este cuestionario es
analizar cmo la persona vive su experiencia de dolor. Se ha
traducido a varios idiomas (en castellano contamos con la versin
de Ferrer, Gonzlez y Manassero, 1993) y se ha empleado en una
gran variedad de condiciones dolorosas crnicas. El tiempo de
administracin es de aproximadamente 10 minutos. Cuenta 52
tems agrupados en 12 escalas, que se distribuyen a su vez en
tres partes: dimensiones de la experiencia de dolor, respuesta de
las personas prximas y participacin de la persona en diferentes
actividades. Este cuestionario se ha empleado en diferentes estudios
para clasicar pacientes segn el patrn de puntuacin en nueve
de sus escalas. Los perles que se obtienen son el de afrontamiento
adaptativo, el de malestar interpersonal y el perl disfuncional. En
general estas clasicaciones son bastante consistentes en diferentes
sndromes y los subgrupos pueden responder de forma diferente a
los tratamientos conductuales o psicolgicos.
Figura 3.3. Escalas del Inventario Multidimensional de Dolor de West HavenYale (Kerns, Turk y Rudy, 1985)
reas
Escalas
- Control sobre la
propia vida
- Afecto negativo
Experiencia del
dolor
- Interferencia del dolor

- Severidad del dolor
- Apoyo social
Respuesta de las
personas prximas
- Frecuencia de respuestas de castigo

- Frecuencia de respuestas solcitas
- Frecuencia de respuestas de distraccin
Participacin en
actividades
Tareas domsticas
Actividades manuales en el hogar
Actividades fuera del hogar
Actividades sociales
Editorial UOC
48
Cuestionario de Discapacidad HAQ (Health Assessment Questionnaire; Fries,

Spitz, Kraines y Colman, 1980): este cuestionario est desarrollado para
evaluar la capacidad funcional en personas con enfermedades reumticas.
Est adaptado al castellano por Esteve-Vives, Batlle-Gualda, Reig, grupo
para la adaptacin del HAQ a la poblacin espaola (1993). Consta de
20 tems en los que la persona tiene que valorar el grado de dicultad
fsica para realizar una serie de actividades que estn agrupadas en 8 reas:
vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar/pasear, higiene personal,
alcanzar, prensin y otras actividades. Adems el cuestionario cuenta
con varias preguntas correctoras para valorar si la persona necesita la
ayuda de otras personas o de algn utensilio o ayuda tcnica para realizar
las actividades descritas en los tems. Si la persona necesita este tipo de
ayudas, la puntuacin total se incrementa. Es preciso tener en cuenta que
algunas personas tienen dicultades para comprender estas preguntas
correctoras, por lo que puede ser til explicarles el sentido de las mismas.
Estas preguntas se incluyen para evitar que una persona obtenga una
puntuacin irrealmente baja si contesta que puede hacer las actividades
sin dicultad, pero no tenemos en cuenta que necesita la ayuda de
otras personas o de algn utensilio para poder realizarlas. Por ltimo, el
cuestionario incluye una EVA para la valoracin global de la intensidad del
dolor. El tiempo de administracin es de aproximadamente 5 minutos.
Cuestionario de dolor lumbar de Oswestry (Fairbank, Couper, Davies, y
OBrien, 1980): el objetivo de este cuestionario es valorar el nivel de
discapacidad en problemas de dolor lumbar crnico. Se divide en 10
secciones, cada una de ellas con 6 tems. La primera seccin mide
los efectos de los analgsicos. Las nueve restantes miden los efectos
discapacitantes de los niveles del dolor en actividades cotidianas:
cuidados personales, levantar peso, andar, estar sentado, estar de pie,
dormir, actividad sexual, vida social y viajar. El tiempo de administracin
es de aproximadamente 5 minutos. Como otros cuestionarios que
ya hemos comentado, est traducido a varios idiomas incluido el
castellano (Flrez-Garca, Garca-Prez, Garca-Prez, ArmenterosPedreros, lvarez-Prado, y Martnez-Lorente, 1995).
Editorial UOC
49
Inventario de discapacidad en cefaleas (HDI, Headache Disability Inventory,

Jacobson, Ramadan, Aggarwal y Newman, 1994): este inventario
consta de 25 tems que se agrupan en dos escalas: incapacitacin
emocional, con 13 tems, e incapacitacin funcional, con 12. La
persona que realiza el cuestionario tiene que valorar si le ocurre lo que
expresa la frase, segn tres modalidades de respuesta: s, a veces
o no. De nuevo, su administracin es fcil y rpida. Rodrguez,
Cano y Blanco (2000) realizaron una adaptacin del cuestionario
al espaol. En sus resultados presentan algunas dudas acerca de la
distincin entre discapacidad emocional y discapacidad funcional, sin
embargo, concluyen que es un cuestionario able y vlido para valorar
la discapacidad en personas con cefaleas.
Cuestionario del Impacto de la Fibromialgia (FIQ, Burckhardt, Clark y

Bennett, 1991): este cuestionario fue desarrollado para valorar la
capacidad funcional y la calidad de vida en personas con bromialgia.
En la actualidad, el FIQ es uno de los instrumentos de evaluacin ms
utilizado tanto en la clnica como en la investigacin para valorar
a pacientes con bromialgia. Se ha traducido a varios idiomas y en
castellano contamos con diferentes versiones, la ltima de ellas la
de Rivera y Gonzlez (2004). Como en el caso de la bromialgia no
existe ninguna prueba de laboratorio para realizar el diagnstico o
la valoracin de la enfermedad, este tipo de evaluacin funcional es
especialmente relevante.
El FIQ consta de 10 tems. El primero de ellos evala el grado en el
que la persona es capaz de realizar una serie de tareas/actividades
cotidianas (por ejemplo, preparar la comida, caminar varias manzanas,
utilizar el transporte pblico). En los dos tems siguientes la persona
tiene que sealar el nmero de das que se ha sentido bien durante
la ltima semana y, si trabaja fuera de casa, el nmero de das que
ha tenido que faltar al trabajo a causa de la bromialgia. Los ltimos
seis tems son EVAs que valoran la dicultad que le produjeron los
sntomas de la bromialgia a la hora de trabajar (si lo hace fuera de
Editorial UOC
50
casa), la intensidad del dolor, el cansancio en general y el cansancio al

levantarse por las maanas, la rigidez, el grado de tensin o angustia y
los sentimientos de depresin o tristeza.
La administracin es bastante rpida, aproximadamente 5 minutos.
En general, no suele haber dicultades de comprensin, aunque
algunas personas (especialmente las de ms edad) tienen dicultad en
las escalas visual-analgicas. No obstante, con una explicacin ms
detallada o estando pendientes mientras se realiza el cuestionario esta
limitacin queda superada.
3.3. Valoracin de otros aspectos relevantes

Dentro de lo que constituye una valoracin global de la persona, puede ser
necesaria la valoracin de otros aspectos clnicamente relevantes. En funcin
de la persona y de la situacin concreta en la que nos encontremos, puede
ser adecuado valorar las estrategias de afrontamiento, la personalidad, la
psicopatologa, etc. Todas estas reas no estn referidas al dolor propiamente
dicho, pero su conocimiento puede ayudarnos a desarrollar un tratamiento
psicolgico ms adecuado para la persona, a detectar por qu un tratamiento
no est dando los frutos esperados o a comprender, por ejemplo, por qu una
persona no se implica a fondo en ese tratamiento. Tener todo esto en cuenta
no signica que todas las personas tengan que pasar por la evaluacin de
todos los aspectos potencialmente importantes. Ms bien, es el clnico el que
tiene que valorar en cada caso, si este tipo de evaluacin es relevante.
A continuacin, describimos brevemente algunos cuestionarios que
evalan las estrategias de afrontamiento, la personalidad y la psicopatologa.
Cuestionario de afrontamiento ante el dolor crnico (CAD, Soriano y Monsalve,
2002): por estrategias de afrontamiento entendemos la forma que tiene
una persona de hacer frente a las situaciones de estrs. Con respecto a
las situaciones de dolor crnico, conocer las estrategias de afrontamiento
de una persona puede ayudarnos a identicar estrategias que resulten
Editorial UOC
51
poco adaptativas o incluso perjudiciales, e intervenir para potenciar

otras formas de afrontamiento ms positivas. Este cuestionario ha sido
desarrollado en Espaa a partir de diversas fuentes (otros cuestionarios,
verbalizaciones de los propios pacientes, experiencias clnicas y
planteamientos tericos). Consta de 31 tems, divididos en 6 escalas:
religin, catarsis (o bsqueda de apoyo social emocional), distraccin,
autocontrol mental, autoarmacin y bsqueda de informacin. Las
escalas estn dirigidas al afrontamiento centrado en la emocin, ya que
los autores consideran que este tipo de afrontamiento tiene un carcter
ms general e independiente de la situacin concreta de dolor que tenga
una persona. No obstante, la ltima de las escalas est ms centrada en
el problema, aunque no desde la perspectiva de las acciones directas.
Minessota Multphasic Personality Inventory (MMPI): seguramente el
MMPI es el cuestionario ms empleado para valorar las caractersticas
de personalidad en personas con dolor crnico, tanto para predecir
los resultados de diferentes tratamientos (mdicos y psicolgicos), para
detectar posibles factores psicolgicos que pudieran estar interviniendo
y para identicar posibles patrones o subgrupos dentro de los pacientes
con dolor crnico. A pesar de su amplia utilizacin a nivel clnico y de
investigacin, el MMPI tiene algunas limitaciones. Por un lado, es un
cuestionario excesivamente largo, con ms de 500 tems y un tiempo
de administracin de aproximadamente dos horas. Por otro lado, el
carcter de algunas preguntas puede hacer que la persona se ponga a la
defensiva, interpretando que se le asume una naturaleza psicgena
a su dolor. Por ello, no es un cuestionario que deba administrarse
de forma rutinaria, sino que es necesario valorar la necesidad de la
informacin que se va a obtener con su administracin. Adems,
siempre que se decida administrar, es necesario explicarle a la persona
los motivos por los que se considera necesario hacer esta valoracin tan
exhaustiva, para prevenir una posible interpretacin negativa.
Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresin (HAD, Zigmon y Snaith,
1983): en muchas ocasiones es necesario valorar la presencia de
Editorial UOC
52
sintomatologa ansiosa o depresiva en las personas que padecen dolor

crnico. Este tipo de sintomatologa, adems de incrementar el malestar
y el sufrimiento de la persona, puede interferir en los resultados del
tratamiento dirigido al dolor. Por ello, valorar la sintomatologa puede
ser tan necesario. La Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresin
(HAD) fue diseada para detectar trastornos depresivos y ansiosos
en el marco de los servicios hospitalarios, de forma que no estuviera
contaminado por la sintomatologa fsica que presentara el paciente,
es decir, sin que los sntomas fsicos interrieran en la valoracin de la
psicopatologa (por ejemplo, que los problemas de sueo tan presentes
en el dolor crnico, no interrieran a la hora de valorar la presencia
de depresin, que tambin suele comportar problemas de sueo).
Por este motivo, la escala que valora la ansiedad est centrada en las
manifestaciones psquicas como tensin, nerviosismo, aprensin, etc.
y la escala que valora la depresin se centra en la anhedonia (falta
de disfrute, alegra, prdida de inters, etc.). Consta slo de 14 tems,
por lo que es muy rpida de aplicar. Se recomienda emplearla slo
como instrumento de cribado y si se alcanza una puntuacin elevada,
completar la valoracin con otros instrumentos ms precisos. Est
adaptada y validada al espaol (Caro e Ibez, 1993).
Editorial UOC
53
Captulo IV - Tratamientos del dolor
Captulo IV
Tratamientos del dolor
El dolor es, sin duda alguna, una de las vivencias ms desagradables que
puede experimentar cualquier ser vivo, por lo que tambin es uno de los
motivos ms frecuentes por los que una persona busca ayuda. En nuestro
contexto cultural, la ayuda que busca es generalmente de carcter mdico,
aunque, como ya hemos comentado, esto no ha sido siempre as. Por ejemplo,
en las sociedades primitivas se consideraba al dolor como un castigo divino
relacionado con la retirada de la proteccin de los dioses particulares, con la
infraccin de un tab, con la posesin de un espritu maligno, etc. Por tanto,
cuando apareca el dolor, buscaban ayuda en el chamn, que actuaba como
sacerdote, hechicero y vidente. Para los estoicos, el dolor era una de las cuatro
pasiones bsicas: dolor (ante un mal presente), temor (ante un mal futuro),
placer (ante un bien presente) y deseo sensual (ante un bien futuro). Sabio era
aqul que viva ajeno a estas pasiones y la nica forma de lograr este objetivo,
y por tanto de evitar el dolor, era el uso de la razn y la lgica. Desde otra
perspectiva, en el contexto clsico judeo-cristiano, se mantuvo la concepcin
de castigo divino que una la idea de pecado y dolor, pero asimismo tambin
coexiste la idea del dolor como prueba. En este contexto, el auxilio ante
la aparicin del dolor provendr de una gura religiosa que prescriba la
oracin y el arrepentimiento y que ayude a sobrellevar la prueba.
Con estos breves ejemplos, vemos cmo la interpretacin que
hagamos del dolor va a condicionar nuestra bsqueda de ayuda. Como
decamos, en nuestro contexto actual la interpretacin que predomina es la
que equipara el dolor a dao tisular o a enfermedad, de ah que busquemos
ayuda en el contexto mdico. De hecho, en el tratamiento del dolor agudo
los procedimientos mdicos han logrado un xito innegable, reduciendo el
sufrimiento de miles de personas. Sin embargo, en otras situaciones, por
Editorial UOC
54
ejemplo, en el dolor crnico, esta concepcin dolor = dao tisular no est

logrando los mismos resultados. Precisamente es ante esta inecacia de los
procedimientos mdicos en el dolor crnico donde comienzan a producirse
cambios en la conceptualizacin del dolor, de forma que, adems de las
variables fsicas, empiezan a tomarse en cuenta variables psicolgicas,
familiares, sociales, culturales, etc. Con este cambio de concepcin, se
produce (como siempre) un cambio en los tratamientos, en la ayuda que se
ofrece y comienzan a cobrar importancia otras disciplinas en el abordaje del
dolor: sioterapia, terapia ocupacional y, naturalmente, la psicologa.
El dolor produce incertidumbre y temor al no saber qu es lo que est
pasando y la bsqueda de tratamiento suele estar impregnada de esos
sentimientos. Por ello, los profesionales de la salud han de ser cuidadosos
al ofrecer un tipo de intervencin que el paciente no espera, por ejemplo,
tratamiento psicolgico. Es necesario explicar con detalle en qu consistir la
intervencin, cules son los objetivos, los fundamentos, por qu se considera
que es adecuado en su caso, etc. Debemos tener en cuenta que, en la mayora
de las ocasiones, la prescripcin de alguna intervencin psicolgica se produce
despus de varios intentos fallidos de tratamiento mdico, por lo que sin esta
explicacin, es fcil que esta prescripcin sea interpretada como Si me dicen
que vaya al psiclogo estn insinuando que realmente no tengo nada y que me
lo estoy inventado todo. Esta interpretacin se traducir seguramente en la
bsqueda de otros profesionales que no pongan en duda la enfermedad
de la persona (en la ecuacin, dolor = enfermedad). Esta reaccin de la
persona con dolor no debe interpretarse como resistencia, ya que lo que
hace es comportarse de forma coherente con la concepcin del dolor y de la
enfermedad que ha predominado durante dcadas en todos los mbitos.
En los siguientes apartados describimos tanto las intervenciones fsicas
como las intervenciones psicolgicas que se emplean con ms frecuencia
en el tratamiento del dolor. Son las intervenciones que han recibido una
mayor atencin cientca generalmente por sus buenos resultados y que
suelen aparecer en los manuales clsicos acerca de la temtica del dolor.
En el ltimo apartado, hacemos algunas reexiones nales acerca de la
Editorial UOC
55
importancia que tiene conocer y tener en cuenta la perspectiva de la persona

con dolor, para ofrecer y adecuar el mejor tratamiento posible.
1. Tratamientos fsicos del dolor

Existe
un
amplio
abanico
de
tratamientos
fsicos
del
dolor.
Tradicionalmente el dolor, en nuestra cultura, se trata principalmente con

frmacos, mediante la estimulacin de la piel y, cuando el dolor no responde
a estos tratamientos, se emplea la ciruga.
1.1. Tratamiento farmacolgico.

Los frmacos que alivian el dolor sin provocar prdida de conciencia
se denominan analgsicos. Hay dos grupos principales: los opiceos y los
analgsicos no narcticos. Los opiceos son los analgsicos ms potentes,
las caractersticas funcionales del opio eran ya conocidas por los romanos,
pero a principios del siglo XX se aisl su derivado ms comn: la morna.
Su utilizacin como forma de tratamiento es controvertida ya que estn
presentes una serie de circunstancias como la posible adiccin del paciente
que recibe el tratamiento, peligros asociados por la ingesta de otros
frmacos, posible abuso de la sustancia, etc. A pesar de estas circunstancias,
los opiceos, siguen siendo esenciales en el tratamiento de las lesiones
graves o agudas, para recuperarse de las intervenciones quirrgicas y para
las enfermedades terminales.
Los analgsicos no narcticos son los de uso ms comn. La aspirina
tiene como componente activo la salicina, un extracto
de la corteza
de sauce, es un frmaco muy conocido por sus propiedades analgsicas

y antiinamatorias y como reductor de la ebre. Los antiinamatorios
no esteroideos como el ibuprofeno actan bloqueando la sntesis de la
prostaglandinas, una sustancia qumica que producen los tejidos daados
y que est implicada en los procesos de inamacin. Otro analgsico no
narctico es el acetaminafen, con capacidad para reducir el dolor como las
aspirinas pero sin su capacidad antiinamatoria.
Editorial UOC
56
1.2. Diferentes formas de estimulacin de la piel.

La estimulacin de la piel mediante la electricidad, la acupuntura, la aplicacin
de fro-calor, la acupresin y los masajes son mtodos utilizados desde hace aos
en el tratamiento del dolor. La estimulacin nerviosa elctrica transcutnea
(TENS) es la ms reciente de todas ellas; el sistema consiste en aplicar una serie
de electrodos que se adhieren a la piel, conectados con una unidad central que
proporciona energa elctrica regulable en intensidad y duracin.
La acupuntura es un antiguo mtodo de tratamiento. Consiste en
la insercin de agujas en puntos especcos del organismo, estas agujas
son constantemente estimuladas mediante electricidad o sencillamente
movindolas con las manos. Una variante es la acupresin, que consiste en
aplicar con los dedos de la mano una presin en determinados puntos.
Los masajes son otra forma de tratar ciertos dolores, la tensin muscular,
la dispersin de lquidos, etc. Consiste en la manipulacin directa de los
tejidos blandos de forma que la inamacin se reduce. Los masajes se
alternan frecuentemente con actividades de tipo termal, como las duchas
a presin o las mscaras de barro que se aplican sobre la piel o los baos en
piscinas con aguas termales.
Estos son slo unos ejemplos de las terapias que alivian el dolor. Debido
a su ecacia y a sus prcticamente nulas consecuencias secundarias, cada vez
ms personas recurren a este tipo de terapias.
1.3. La ciruga
Es la forma ms extrema del tratamiento del dolor y, en determinados
casos, no se obtienen resultados satisfactorios. Este tipo de ciruga implica
siempre la destruccin de bras nerviosas perifricas cercanas a la zona
dolorosa y, en consecuencia, la prdida de sensaciones en esta zona e incluso
a veces puede verse comprometida la movilidad de un miembro. Otra zona
que puede intervenirse es el ganglio de la raz dorsal en la parte exterior
Editorial UOC
57
de la mdula espinal. En este tipo de ciruga se pierde sensibilidad pero

no motricidad. En la mdula espinal puede intervenirse el tracto espinotalmico, pero debido a sus numerosas contraindicaciones slo es aconsejable
en el caso de enfermos terminales. En cuanto a la ciruga aplicable al tlamo
o a la corteza somatosensorial se considera sumamente peligrosa y no se ha
probado su ecacia en la eliminacin del dolor.
2. Intervenciones psicolgicas ms frecuentes

En este apartado describimos las intervenciones psicolgicas empleadas
con ms frecuencia en el tratamiento del dolor. Aunque aparecen descritas
por separado, para facilitar la exposicin, generalmente los tratamientos
psicolgicos incorporan varias de estas estrategias, logrando as una
intervencin ms global.
2.1. Psicoeducacin
La psicoeducacin consiste en facilitar informacin al paciente acerca
de sus sntomas, de la enfermedad, de los tratamientos, etc. A este tipo de
intervencin se le denomina psicoeducacin porque combina un componente
educativo (por ejemplo, estrategias didcticas, contenidos estructurados),
as como tcnicas psicolgicas (por ejemplo, rol playing, entrenamiento en
estrategias de afrontamiento).
Cuando a una persona le diagnostican una enfermedad suelen aparecer
muchas dudas y preocupaciones al respecto, por lo que resulta fundamental
ofrecer una informacin clara y precisa sobre los sntomas que es probable
que aparezcan, sobre los cambios que se pueden producir en esos sntomas,
sobre los tratamientos que se pueden emplear y sobre su ecacia, etc.
Disponer de esta informacin ayuda a tener sensacin de control sobre
lo que est pasando o sobre lo que se espera que suceda, de forma que
disminuye la incertidumbre y el malestar. Adems disponer de informacin
comprensible y detallada acerca del tratamiento facilita el cumplimiento del
mismo. Por ejemplo, cuando una persona comprende por qu es necesario
Editorial UOC
58
que incremente su actividad fsica, las consecuencias concretas de no hacerlo

(por ejemplo, atroa muscular), qu forma es la ms adecuada para hacerlo,
etc., la probabilidad de que se comprometa con el tratamiento aumenta.
Esta intervencin tambin puede resultar de gran utilidad para los
familiares. Igual que ocurre con los propios pacientes, los familiares tambin
tienen dudas, miedos, preocupaciones, etc. que pueden producir malestar
y que pueden interferir en gran medida en el tratamiento. El objetivo de la
psicoeducacin dirigida a los familiares es similar a la psicoeducacin dirigida
al paciente, es decir, resolver cualquier duda con respecto a la enfermedad,
a los sntomas o al tratamiento. Es muy importante que la familia cuente
con esta informacin para evitar las interferencias con el tratamiento. Por
ejemplo, si el marido de una paciente considera que la mejor forma que tiene
de ayudar a su mujer en el manejo del dolor es evitando que realice cualquier
actividad y se ocupa de hacer lo posible para que su mujer permanezca en
reposo, puede interferir en el tratamiento cuando el clnico le recomiende a
su mujer que intente, por ejemplo, dar algn paseo.
La ventaja de esta intervencin es que suele ser bastante breve,
sistematizada y focalizada en los temas que se han identicado como
relevantes, de forma que se puede disear un protocolo relativamente estable
en funcin de la problemtica concreta (por ejemplo, psicoeducacin para
el dolor de espalda, para la bromialgia, para el dolor asociado al cncer,
etc.). Adems puede tener un formato grupal, lo que maximiza los recursos
asistenciales. A su vez el formato grupal cuenta por s mismo con una
serie de ventajas, como es la posibilidad de contactar con otras personas
que se encuentran en una situacin similar y compartir experiencias,
consejos, ayuda, etc. En este tipo de grupos, es habitual comenzar con una
primera fase centrada en la informacin acerca del proceso doloroso que
comparten los miembros. Despus se puede tratar el modelo biopsicosocial
de la enfermedad, el papel que juegan las cogniciones y las emociones
en la percepcin del dolor y las interrelaciones entre estrs-tensindolor. Este punto se puede trabajar explicando brevemente el modelo de
la compuerta y pidindole a los miembros del grupo de imaginen qu
Editorial UOC
59
factores abriran y cerraran la compuerta. Esta intervencin puede

facilitar la implicacin de la persona con dolor en las estrategias cognitivas
y cognitivo-conductuales descritas ms arriba.
2.2. Tratamiento de retroalimentacin (biofeedback)

El objetivo de las tcnicas de retroalimentacin o biofeedback es ayudar
a la persona a desarrollar un mayor conocimiento y control voluntario sobre
diferentes procesos psicosiolgicos que normalmente estn fuera de la
conciencia. Para ello se emplean diferentes equipos electrnicos que van
revelando de forma inmediata, constante y precisa determinados cambios
siolgicos a travs de una seal visual/auditiva. En concreto lo que sucede
es que cuando se produce un cambio, por ejemplo, en la tasa cardaca o en
la temperatura de la piel el equipo electrnico informa a la persona de este
cambio produciendo una seal auditiva. En ltima instancia se pretende
que la persona pueda controlar estos procesos psicosiolgicos de forma
voluntaria, sin la necesidad de ningn instrumento o aparato electrnico.
Las tcnicas de biofeedback no se desarrollaron inicialmente para
el tratamiento del dolor, pero actualmente se presentan una serie de
argumentos a favor de su utilizacin en las condiciones de dolor. Por un
lado, en determinadas condiciones de dolor, como las cefaleas, se puede
emplear el biofeedback para abordar directamente el proceso siolgico que
se considera implicado en la aparicin del dolor. En el caso de las cefaleas
las tcnicas de biofeedback estaran dirigidas a reducir la tensin muscular,
de forma que cuando se detectara un incremento en la tensin muscular
se producira una seal para que la persona, despus de un entrenamiento,
pudiera relajar ese grupo muscular. Sin embargo, existen otras situaciones
en las que no est claro el proceso siolgico implicado en la aparicin del
dolor, por lo que en esos casos es ms difcil mantener este argumento para
el empleo de la tcnica. Por otro lado, un segundo argumento a favor del
empleo de estas tcnicas est relacionado con la respuesta de relajacin.
Dado que el estrs y la ansiedad disminuyen el umbral del dolor, la relajacin
estara relacionada con una disminucin de la intensidad del dolor. En este
Editorial UOC
60
sentido, se utilizaran las tcnicas de biofeedback para lograr la respuesta

de relajacin. Sin embargo, parece que otras tcnicas de relajacin menos
costosas (comentadas ms abajo) producen unos resultados similares o
incluso mejores en el tratamiento del dolor. Por ltimo, algunos autores
deenden que con el empleo de esta tcnica los pacientes llegan a ser
ms conscientes de su aportacin en la sensacin de dolor, as como de su
capacidad para inuir en l, es decir, se podra pasar de una concepcin en
la que el control del dolor es puramente externo a otra en la que la persona
siente que puede controlarlo internamente, incrementando as la aceptacin
de su responsabilidad en el manejo del dolor.
Existen diferentes formas de biofeedback, como el electromiogrco, el
de regulacin trmica, el electroencefalogrco y el de regulacin del latido
de la arteria temporal. En el tratamiento del dolor los ms empleados son
el electromiogrco y el trmico. La primera de estas tcnicas se basa en
la idea de que la electromiografa proporciona una medida de la descarga
elctrica de las bras musculares, lo que indica el grado de tensin/
relajacin de los msculos, por lo que su utilizacin hara que la persona
pudiera reconocer la tensin muscular y reducirla, mejorando as el dolor.
El biofeedback trmico est basado en la idea de que los cambios en la
temperatura de la piel estn mediados por el sistema nervioso autnomo.
En concreto, se considera que la actividad en el sistema nervioso simptico
tiende a provocar una vasoconstriccin de las arteriolas perifricas, es
decir, se produce un descenso de la temperatura. As pues, la elevacin de
la temperatura cutnea se asociara con una respuesta de relajacin general
que disminuira la percepcin del dolor.
Parece que las tcnicas de retroalimentacin son efectivas en el tratamiento
del dolor siempre que formen parte de una intervencin ms global y no
como nica modalidad de intervencin. Por otro lado, algunos autores
cuestionan los mecanismos segn los cuales el biofeedback es efectivo y
deenden la importancia de los factores inespeccos (por ejemplo, el efecto
placebo, el efecto de la interaccin paciente-terapeuta, etc.) en los resultados
exitosos de esta tcnica de intervencin. Asimismo, es necesario tener en
Editorial UOC
61
cuenta la complejidad de la tcnica y el coste econmico que supone, y

valorar si se podran lograr los mismos resultados con otras tcnicas.
2.3. Realidad virtual

En los ltimos aos se ha comenzado a emplear la Realidad Virtual en
el tratamiento de pacientes con dolor. En concreto, se utiliza esta tecnologa
como tcnica de distraccin en la que la persona se sumerge en un mundo
articial para evitar centrarse en la experiencia de dolor. Las tcnicas de
distraccin se han empleado desde hace muchos aos para lograr alivio en las
condiciones de dolor. La lgica que se encuentra detrs del xito de esta tcnica
es que, dado que la experiencia de dolor requiere un procesamiento consciente
de la informacin y dado que los recursos cognitivos de una persona son
limitados, la realidad virtual competira con la informacin relativa al dolor
en acaparar la atencin, de forma que, al prestar menos atencin al estmulo
doloroso, la percepcin de la intensidad del dolor tambin sera menor.
Hoffman y colaboradores (2001) han estudiado la utilidad de la Realidad
Virtual en pacientes con quemaduras graves. Los pacientes con quemaduras
graves requieren un tipo tratamiento que, con frecuencia, produce por
el mismo mucho dolor. Es necesario un cambio diario de los vendajes, la
limpieza de las heridas, la retirada de la piel muerta, etc., para evitar las
infecciones, adems de un tratamiento fsico intensivo para contrarrestar
la tendencia de la piel sana a contraerse. Por ello, puede ser muy til el
desarrollo de estrategias que permitan reducir la sensacin de dolor
durante estos procedimientos, sin necesidad de recurrir sistemticamente
a los opiceos, con los problemas que conllevan (por ejemplo, sntomas
secundarios, como nuseas, problemas respiratorios, etc.). Con este n, los
autores antes mencionados utilizan la realidad virtual durante la terapia
fsica de pacientes quemados. A travs de imgenes en tres dimensiones y
sensores en las manos, la persona se introduce en un escenario en el que
puede interactuar con araas (este entorno se desarroll para el tratamiento
de la fobia a las araas, pero tambin parece ecaz en las condiciones de
dolor) o jugar con bolas de nieve en un Mundo de Nieve. El hecho de crear
Editorial UOC
62
un entorno nevado puede ayudar a las personas con quemaduras a enfriar

su sensacin de dolor.
Esta tecnologa es muy reciente por lo que todava no existen datos
concluyentes acerca de su utilidad. Por ejemplo, sera necesario valorar si
otro tipo de tcnicas de distraccin ms sencillas de administrar podran ser
igualmente ecaces en estos casos. Por otro lado, tambin sera necesario
analizar el valor del efecto placebo en los resultados obtenidos.
2.4. Relajacin
El entrenamiento en relajacin suele ser un componente habitual dentro
de los tratamientos multimodales para el dolor. Su objetivo es reducir el
nivel de activacin del Sistema Nervioso Central y la tensin muscular. Sin
embargo, todava no estn claras las bases por las cuales el entrenamiento en
relajacin produce mejoras en el dolor. Se hipotetizan tres mecanismos por
los cuales la relajacin pudiera tener efecto sobre el dolor:
1. La relajacin produce una disminucin de la tensin de determinados
msculos relacionados con el problema de dolor, por ejemplo, los
msculos del cuello en las cefaleas.
2. La relajacin produce una disminucin de los niveles de ansiedad
que suelen estar presentes en las condiciones de dolor. La ansiedad
disminuye el umbral del dolor y potencia su percepcin, por ello, una
reduccin de los niveles de ansiedad podra repercutir en una mejora
en la valoracin de la intensidad del dolor.
3. Con la relajacin se rompe el crculo vicioso propuesto por Bonica
tensin-dolor-tensin.
Las ventajas de esta intervencin psicolgica hacen referencia
principalmente al carcter poco invasivo del mtodo, a su simplicidad y
bajo coste, as como a su tolerancia por parte de los pacientes. Una posible
Editorial UOC
63
desventaja es que el aprendizaje de la relajacin es similar al de otras

habilidades, como, por ejemplo, aprender a conducir, por lo que es necesaria
una prctica habitual para llegar a dominar la tcnica. Esto signica que
es necesario practicar una o dos veces al da durante unos 15-20 minutos
aproximadamente. Adems, los benecios suelen tardar algn tiempo en
poder observarse, por lo que con frecuencia algunas personas se desmotivan
antes de alcanzar el objetivo. A pesar de esta posible dicultad, los resultados
beneciosos de esta intervencin estn bien establecidos.
El procedimiento de relajacin ms frecuente es la relajacin muscular
progresiva de Jacobson. El objetivo principal de este procedimiento es que la
persona aprenda a identicar los msculos que se encuentran en tensin,
para poder disminuir esta tensin. El procedimiento se divide en dos fases.
En un primer momento, se ensea a la persona a identicar los diferentes
grupos musculares y a observar las diferencias entre el estado de tensin
y de relajacin. Para ello, se le pide que tense progresivamente cada grupo
muscular y que despus de 3-4 segundos lo relaje. En este proceso es fundamental
centrarse en las sensaciones que se tienen mientras el msculo est tenso y
notar las diferencias cuando se relaja ese msculo. De esta forma se aprende
a identicar cundo un msculo est tenso y cundo se ha logrado relajar.
Cuando se ha aprendido a identicar la tensin muscular y a relajarla con
facilidad, se pasara a la segunda fase que consiste en repasar mentalmente todo
el cuerpo para identicar las zonas en las que haya tensin y despus relajarlas,
sin necesidad de haberlas tensado previamente. En esta fase, el objetivo es
lograr la relajacin en cualquier lugar o realizando cualquier actividad.
Adems de la relajacin muscular progresiva existen otros tipos de
relajacin, como el entrenamiento autgeno, en el que la persona alcanza
un estado de desconexin orgnica a travs de una serie de sugestiones
autoinducidas, la relajacin a travs de tcnicas de respiracin, la relajacin
a partir de la participacin en determinadas actividades fsicas, etc. En la
actualidad, no disponemos de datos que avalen la superioridad de un tipo
de relajacin sobre los otros. De hecho, parece que lo ms importante es que
cada persona identique cul es la forma de relajacin ms adecuada para
Editorial UOC
64
ella y bajo qu condiciones se logra un mejor resultado, para ponerlo en

prctica de una forma individualizada.
Las estrategias de relajacin se han empleado principalmente en el
tratamiento del dolor crnico, especialmente en el dolor de cabeza, pero
tambin en el dolor de espalda, en la dismenorrea, en la artritis, en el dolor
del miembro fantasma, etc. No obstante, tambin se han puesto en prctica
en el manejo del dolor agudo, por ejemplo en las situaciones de dolor
postoperatorio o en determinadas intervenciones mdicas.
2.5. Hipnosis
Por hipnosis entendemos una condicin o estado alterado de conciencia
que se caracteriza por el notable aumento de la receptividad a la sugestin,
la capacidad de modicar la percepcin y la memoria, y el potencial para
el control sistemtico de una serie de funciones siolgicas normalmente
involuntarias, como la actividad glandular, la actividad vasomotora, etc.
(Barber, 2000). A pesar de la posible mala prensa que ha tenido la hipnosis
debido fundamentalmente a la imagen distorsionada que han transmitido
los medios de comunicacin, sta se ha empleado con frecuencia en el
tratamiento de diferentes problemas de salud, entre ellos en el manejo del
dolor tanto agudo como crnico.
Durante el siglo XIX la hipnosis se utiliz especialmente en las salas de
operaciones, ya que en ese momento no se dispona de ningn anestsico
que librara a la persona del dolor mientras se realizaba la operacin. Sin
embargo, durante muchos aos, la falta de un modelo cientco aceptable
que explicara el fenmeno de la hipnosis hizo que sta recayera en el
campo artstico transmitiendo esta imagen distorsionada e impidiendo
un estudio riguroso del fenmeno.
En el siglo XX, gracias a la labor de Ernest R. Hilgard comienza el
estudio cientco de la hipnosis y su aplicacin clnica en el mbito mdico,
odontolgico y psicolgico. En el tratamiento del dolor, la hipnosis se ha
Editorial UOC
65
empleado en el dolor agudo de las quemaduras, en ciruga, en enfermedades

malignas, como el cncer, en la artritis, las migraas, etc. (Barber, 2000).
Igual que sucede con otras intervenciones psicolgicas descritas en este
apartado, los mtodos hipnticos deben emplearse dentro de un marco
teraputico ms global, para lograr resultados adecuados. Muchas personas,
incluso profesionales, pueden ver en la hipnosis una especie de cura mgica
para todos los problemas, pero esto no es as. Adems esta concepcin puede
generar mucha frustracin, tanto para el paciente como para el profesional
que desarrolla el tratamiento. Para evitarlo es necesario integrar los mtodos
hipnticos dentro de un marco de tratamiento global.
Por otro lado, a la hora de plantear un tratamiento basado en la hipnosis
tambin es necesario tener en cuenta una serie de factores:
1. Valorar la posibilidad de que la hipnosis pueda ser perjudicial para el
paciente, por ejemplo, haciendo que ignore un dolor que le pueda
provocar lesiones mayores.
2. Valorar si el paciente tolerar la proximidad emocional que suele
implicar el tratamiento hipntico.
3. Valorar si realmente la hipnosis puede mejorar el estado del paciente,
sin interferir en otras reas relevantes de su vida (por ejemplo, valorar si
el tratamiento puede repercutir de forma negativa en su autoestima).
4. Valorar si el paciente est dispuesto a aceptar la responsabilidad de
iniciar su tratamiento. Este tratamiento requiere esfuerzo y persistencia
por parte del paciente, igual que la relajacin, por lo que es necesario
valorar si el paciente aceptar este compromiso.
Por lo que respecta especcamente al tratamiento del dolor, podemos
identicar diferentes tcnicas para crear la analgesia hipntica (Donker, 1999).
Una forma de lograr esta analgesia es sugiriendo al paciente que la percepcin
Editorial UOC
66
del dolor est cambiando, que est disminuyendo o que el rea afectada se est
volviendo insensible. Por ejemplo, se le puede proponer que baje el volumen
del dolor. Una segunda forma de analgesia hipntica se logra planteando
una sustitucin de la sensacin dolorosa por otra sensacin diferente, menos
dolorosa y ms fcil de tolerar. Por ejemplo, a una persona que sintiera un
dolor punzante se le podra sugerir que este dolor est empezando a cambiar
y que empieza a notarlo como una vibracin. Un tercer mtodo consiste en
sugerir que el dolor se desplaza a otra parte del cuerpo de forma que interera
menos en la vida de la persona o, incluso, sugerirle que el dolor se desplaza
a un lugar fuera del cuerpo. A la hora de elegir la zona a la que se desplazar
el dolor es necesario tener en cuenta su menor vulnerabilidad psicolgica y,
en la situacin ideal, es la propia persona la que elige qu zona le resultara
menos vulnerable. Por ltimo, en algunas ocasiones, es posible provocar una
disociacin de la conciencia. Este ltimo mtodo slo es aconsejable cuando
no es necesario que la persona tenga un nivel funcional elevado o cuando
las condiciones de la enfermedad lo mantienen prcticamente inmvil, por
ejemplo, en los ltimos momentos de una enfermedad terminal. La disociacin
de la conciencia se logra enseando al paciente a verse a s mismo de forma
vvida en otro lugar, otra poca u otro estado.
2.6. Estrategias conductuales

Las estrategias conductuales empleadas en las condiciones de dolor crnico
se basan en los principios del aprendizaje, en concreto, del condicionamiento
operante. Desde esta perspectiva, se considera que las consecuencias que siguen
a cualquier conducta determinan la probabilidad de que esta conducta vuelva
a producirse. En otras palabras, si a una conducta le sigue una consecuencia
positiva o refuerzo se incrementa la probabilidad de que esta conducta se
repita en el futuro, mientras que si la consecuencia es negativa, se reduce
esta probabilidad. As pues, se considerara que las conductas de dolor (por
ejemplo, inactividad, consumo de frmacos, quejas, etc.) habran quedado
reforzadas por las consecuencias positivas que les siguen (por ejemplo,
atencin, afecto, etc.). Fordyce y colaboradores (1968) fueron los primeros
en plantear la relevancia del mecanismo del refuerzo en las condiciones de
Editorial UOC
67
dolor crnico y en desarrollar un tratamiento basado en estos principios. En

su trabajo publicaban tres casos de dolor crnico en los que lograban una
mejora con este tratamiento, en concreto, informan de una reduccin del
consumo de frmacos y de un incremento de la actividad fsica.
Desde la perspectiva del condicionamiento operante, el objetivo no es
reducir la intensidad del dolor, aunque en ocasiones los pacientes informan
de una reduccin del mismo, sino reducir el nivel de discapacidad y mejorar
la capacidad funcional del paciente. Esta intervencin se ha empleado con
frecuencia para incrementar el nivel de actividad y para reducir el consumo
de frmacos innecesario. Para lograr este objetivo es necesario identicar las
conductas problemticas, as como los reforzadores (consecuencias positivas)
que las mantienen. Una vez se ha realizado este primer paso, es necesario
modicar estas consecuencias, de forma que se refuercen conductas saludables
incompatibles con las conductas de dolor (por ejemplo, la actividad fsica) y
se dejen de reforzar las conductas de dolor (por ejemplo, la inactividad). Tanto
los familiares como el personal sanitario son instruidos para poder reforzar
los comportamientos adecuados e ignorar los inadecuados. De hecho, un
aspecto crucial para el xito de esta intervencin es la implicacin activa
de la familia que deber extrapolar esta intervencin fuera del mbito
hospitalario (en casa, en el trabajo, etc.).
Este tipo de intervencin puede estar recomendado cuando se presentan
una serie de circunstancias (Mir, 2003). En concreto, cuando no es
adecuado plantear nuevas intervenciones quirrgicas, el ejercicio fsico no
est contraindicado, es posible identicar las conductas de dolor y modicar
sus contingencias, existe un deterioro de la actividad social y/o laboral, el
paciente es capaz de identicar metas viables (especcas, observables y
medibles) y est motivado para el tratamiento y, por ltimo, la familia est
dispuesta a participar activamente en el programa de tratamiento.
En un primer momento, este tipo de intervencin fue diseada para
realizarse exclusivamente en un rgimen de internado, en el que es mucho
ms fcil el control exhaustivo de las contingencias que siguen a cada
Editorial UOC
68
conducta. Sin embargo, el rgimen de internamiento cuenta con una serie

de inconvenientes. Por ejemplo, es necesario disear un plan para lograr la
generalizacin de los resultados a un mbito fuera del marco hospitalario.
Adems, teniendo en cuenta que el tiempo de hospitalizacin necesario
para esta intervencin es bastante prolongado y que existen diferentes
estudios que muestran unos resultados equivalentes con tcnicas
de relajacin o tratamientos cognitivo-conductuales, mucho menos
costosos econmicamente, habra que valorar la relacin coste-ecacia
de este mtodo y su adecuacin en cada caso. Por otro lado, a pesar de
que muchos estudios muestran que esta intervencin produce mejoras
en pacientes con dolor, no est claro qu aspectos del tratamiento son los
responsables de esta ecacia y, de hecho, en ocasiones se ha considerado
que la ecacia de la intervencin puede estar mediada por otros factores
ajenos a la losofa del condicionamiento operante, como la inclusin
dentro del tratamiento de terapia ocupacional, la decisin del paciente de
implicarse activamente en la consecucin de los objetivos, el sentimiento
de que puede intervenir para mejorar su problemtica o la modicacin
del concepto de dolor, que pasa de ser un problema cuya resolucin
concierne exclusivamente al mdico a ser un problema multidimensional
en el que la persona tiene algo que hacer (Van der Hofstadt, y Quiles,
2001). Este ltimo aspecto que se presenta como posible responsable de
la ecacia de las estrategias basadas en el condicionamiento operante nos
conecta directamente con las estrategias de intervencin cognitivas que
buscan, entre otras cosas, una modicacin de las creencias en torno al
dolor que tiene el paciente.
3. El modelo de afrontamiento al estrs de lazarus

Desde la perspectiva terica cognotivista, Lazarus formul un modelo
de afrontamiento de las situaciones estresantes, en el que se desarrollan
estrategias cognitivas y estrategias emocionales. El dolor es una de las
situaciones estresantes que padece el ser humano a lo largo de su existencia.
Hemos credo conveniente desarrollar este modelo como armazn terico a
las estrategias que explicitamos en este mismo apartado.
Editorial UOC
69
Segn R. S. Lazarus (1993) en cualquier situacin estresante (y el dolor es

una situacin que puede inhabilitar a la persona que lo padece y, por lo tanto,
es una situacin estresante) es ms importante la interpretacin que el sujeto
hace de los hechos que los propios acontecimientos, desde esta perspectiva
terica la percepcin que el sujeto tiene de su dolor puede modicarse.
El efecto de la situacin estresante (dolor) depende de:
La valoracin de la situacin.
La vulnerabilidad del sujeto.
La capacidad de afrontar el dolor.
En un trabajo anterior de Lazarus y Folkman (1984) se estableci
que la valoracin de la situacin depende de la sensacin de amenaza
percibida por el sujeto. Las personas utilizamos tres clases de valoracin:
la valoracin primaria, que como su nombre indica no es la ms
importante pero s la primera. En numerosas ocasiones el dolor es ms
acuciante cuando se nos presenta por primera vez que cuando ya sabemos
cmo es. La valoracin primaria hace que el sujeto considere la situacin
como peligrosa, amenazante o desaante. Cuando se valora la situacin
como peligrosa se hace referencia al dao iningido, si se valora como
amenazante nos referimos al dao que puede sobrevenir y la valoracin
como desaante es la conanza que la persona tiene de superar la
situacin. Cada una de estas valoraciones provoca una serie de emociones
reconocibles en las personas que sufren dolor. As, la valoracin de peligro
puede suponer enfado, irritacin, disgusto, contrariedad o tristeza; la
valoracin de amenaza genera preocupacin, ansiedad o miedo y la
valoracin de desafo produce inquietud. En la valoracin secundaria, la
persona se prepara ya para afrontar la situacin y se pregunta por las
opciones que tiene para afrontar la situacin, sobre las probabilidades de
emplear estrategias para aquello que le produce estrs y, nalmente, se
preguntar sobre la efectividad del procedimiento.
Editorial UOC
70
El tercer tipo de valoracin es la reevaluacin a medida que el sujeto va

recibiendo nueva informacin, reestructura la primera evaluacin y puede
disminuir o incrementar la sensacin de estrs.
La vulnerabilidad hace referencia a los recursos que una persona es capaz
de gestionar adecuadamente ante una situacin de dolor. Estos recursos
pueden ser fsicos, psicolgicos y/o sociales. Es evidente que una rotura de
ligamentos no tiene el mismo signicado en un deportista que en una persona
que trabaja en un banco; tampoco es igual la persona que debe combatir
sola una enfermedad o la que tiene un soporte socio-familiar importante,
nalmente, los recursos psicolgicos e intelectuales de una persona son de
vital importancia para enfrentarse al dolor. Precisamente este aspecto es el
que trataremos ms profundamente.
Podemos denominar capacidad de afrontamiento la predisposicin
de una persona para enfrentarse a una situacin estresante. El afrontamiento
presenta importantes caractersticas: en primer lugar, es un proceso que vara en
funcin del xito o del fracaso de las respuestas que da la persona a la situacin, en
segundo lugar el afrontamiento se aprende, cuando alguien sabe que adoptando
una cierta postura se mitiga el dolor, este comportamiento se repetir, cosa que no
sucede cuando la adopcin inicial de la postura ya es dolorosa. El afrontamiento
requiere esfuerzo, ya que el sujeto tiene que hacer algo para experimentar si
funciona o no, y, por ltimo, el afrontamiento es siempre un esfuerzo orientado
a manejar la situacin, a cambiarla en un sentido positivo.
Cuando las personas debemos afrontar una situacin de dolor, hay
numerosos factores que intervienen. La energa y la salud son importantes
fuentes de afrontamiento, los individuos fuertes fsica y psicolgicamente
afrontan mejor la enfermedad que los sujetos dbiles. Debemos tambin
sealar las creencias positivas de las personas, ya que las que realmente
creen que son capaces de obtener xito son tambin las ms resistentes al
estrs. Otro factor que interviene es la capacidad de resolver problemas.
Las personas que se enfrentan a una situacin estresante como es el
dolor con un bagaje importante de establecimiento de metas realistas,
Editorial UOC
71
de programas ecaces de consecucin de estas metas y de valoracin de

los resultados obtenidos, son ms resistentes al dolor que otro tipo de
personas. Las habilidades sociales y la capacidad para obtener apoyo social
redundan tambin positivamente en el afrontamiento del dolor. Este
apoyo social puede medirse en base a su estructura, poniendo en evidencia
las interconexiones existente entre sus familiares, amigos y conocidos, o
bien teniendo en cuenta la funcin de las relaciones sociales. Este apoyo
funcional se basa en aspectos emocionales, la ayuda econmica, la atencin
a las necesidades de acompaamiento, de informacin, de consejo, etc.
Ambas medidas tienen una estrecha relacin con los aspectos de salud de la
persona: es un hecho comprobado que las personas que reciben un elevado
nivel de apoyo social suelen estar ms sanas y soportar mejor el dolor que
las personas que se aslan socialmente.
Desde esta perspectiva terica podemos tambin armar que la conanza
que produce el saber manejar la situacin dolorosa y la conanza en saber
que se tiene la capacidad de regular el malestar emocional son los dos factores
nucleares del afrontamiento del dolor.
4. Estrategias cognitivas
Como acabamos de ver, las estrategias cognitivas se basan en la idea de
que los procesos cognitivos (pensamientos, creencias, atribuciones, etc.)
actan como mediadores en las respuestas emocionales y conductuales
que se producen ante los acontecimientos. Es decir, no reaccionamos
directamente ante los acontecimientos, sino ante la interpretacin que
hacemos de ellos, en funcin de nuestras creencias, valores y atribuciones.
En este sentido, desde la perspectiva cognitiva clsica se considera que existe
un grupo de creencias desadaptativas que seran las responsables del malestar
psicolgico. El objetivo del tratamiento ser examinar la racionalidad o
validez de estas creencias y sustituirlas por otras ms adaptativas o ms
racionales a travs del anlisis lgico y de la comprobacin emprica de las
hiptesis. Las estrategias cognitivas estn caracterizadas por ser dirigidas,
limitadas en el tiempo y muy estructuradas.
Editorial UOC
72
As pues, desde esta perspectiva, en las condiciones de dolor sera necesario

identicar los pensamientos irracionales relacionados con el dolor,
como las causas originarias del problema (por ejemplo, este dolor es algo
inmodicable), posibles soluciones al problema (por ejemplo, lo mejor es
no moverme para nada), reacciones de otras personas prximas (por ejemplo,
deben notar que me duele), etc. Para modicar estos pensamientos
irracionales y sustituirlos por otros se utilizan diferentes tcnicas, dentro de
lo que se denomina reestructuracin cognitiva. A continuacin se describen
algunas de estas tcnicas adaptadas a las situaciones de dolor.
Explicacin del fundamento terico. Se hace una breve exposicin del
modelo cognitivo y de cmo se aplica en su caso concreto. Por ejemplo,
Muchas veces, lo que pensamos acerca de nosotros mismos, del dolor o de
la enfermedad inuye en cmo nos sentimos y esto hace que el dolor pueda
llegar a ser ms insoportable. Pensar que uno es incapaz porque tiene dolor,
que nunca valdr para nada ms o que se quedar aislado hace que esta
situacin se viva de una forma ms angustiosa todava. En estas sesiones
intentaremos encontrar formas de pensar que te ayuden a vivir de una forma
mejor el hecho de tener dolor. Explicar este modelo ayuda a que la
persona se sienta implicada en su tratamiento, con ms esperanzas y
con ms capacidad de control sobre su situacin.
Identicacin de los pensamientos disfuncionales. La identicacin de los
pensamientos disfuncionales y de su relacin con un empeoramiento
en el estado de nimo e, incluso, con un incremento de la percepcin
del dolor puede ayudar a que la persona se involucre ms en su
tratamiento. Para lograr esta identicacin se pueden emplear registros
de pensamientos disfuncionales en los que se anota la situacin
concreta, el pensamiento, la emocin y, en algunas ocasiones, la
intensidad del dolor. Cuando se identican estos pensamientos se
someten a la comprobacin de hiptesis (por ejemplo, preparando un
experimento para poner a prueba ese pensamiento) o a la disputa
racional, en la que el terapeuta emplea argumentos racionales para
convencer al paciente de la irracionalidad de su pensamiento.
Editorial UOC
73
Tabla 4.1. Registro de pensamientos disfuncionales
Situacin
Pensamiento
mejor
Sentimiento
Pensamiento
dolor (0-10)
alternativo
Invitacin
Ser
para
que no vaya,
Frustracin
puede
comer
porque
Resentimiento
divertido
con
dolor va a
no es seguro
amigos
empeorar si
que el dolor
voy. Al nal
empeore.
me quedar
Me alegro de
sola, nadie
tener amigos
me
con los que
aguantar
poder salir a
as.
comer.
va
el
Tristeza
Intensidad del
7
Ir a comer,
ser
y
Asignacin gradual de tareas. La prescripcin de forma gradual de

ciertas conductas es de gran utilidad para ayudar a combatir la idea del
paciente de que no podra llevarlas a cabo. Este hecho es importante
en dos sentidos. Por un lado, ayuda a incrementar el nivel de actividad
de la persona y, por otro, incrementa la sensacin de autocompetencia
y de la propia capacidad personal y fsica. Por ejemplo, a una persona
se le podra prescribir que durante una semana caminara durante
cinco minutos; la semana siguiente debera caminar siete minutos;
despus seran diez minutos, hasta lograr que la persona caminara
treinta minutos.
Programacin de actividades. En la misma lnea que la tcnica anterior,
la programacin de actividades consiste en planicar junto con el
paciente una serie de actividades, para evitar la inercia, la dicultad para
tomar decisiones y las rumiaciones excesivas. En muchas ocasiones,
las personas que experimentan una situacin de dolor crnico van
reduciendo progresivamente las actividades que realizan, especialmente
Editorial UOC
74
aqullas que el paciente puede considerar innecesarias, por ejemplo,

se siguen realizando actividades consideradas obligatorias (tareas de
la casa, trabajo, etc.), pero se dejan de realizar actividades ldicas, de
distraccin o de ocio (aciones, salidas, amigos, etc.). Por ello, puede
ser til ir incorporando de nuevo en la agenda del paciente estas
actividades, que incrementan la autoestima, son distractoras respecto
a la condicin de dolor y mejoran la calidad de vida.
5. Estrategias emocionales
En numerosas ocasiones hemos repetido que el dolor es tambin un
sentimiento y, por lo tanto, las personas que lo padecen estn sujetas a
respuestas de tipo emocional. Esas respuestas emocionales pueden ser tan
contradictorias como personas que responden al sentimiento doloroso con
una falta total de actividad, evitando cualquier esfuerzo fsico, con lo cual
se pierde tono muscular, fuerza y exibilidad; en otros casos, la respuesta
consiste en un exceso de actividad fsica en un intento de demostrarse
a s mismo y a los dems que est (o no) enferma. Ambas respuestas
son inadecuadas, ya que pueden incrementar el dolor e, incluso, suscitar
la aparicin de respuestas depresivas. A continuacin mencionaremos
determinados tipos de comportamiento que se denominan tcnicas
emocionales de control del dolor.
Tcnicas de distraccin del dolor. Pueden ser mltiples y cada persona tiene
que encontrar aqullas que sean ms adecuadas para su situacin concreta.
Vamos a citar varios ejemplos:
Centrarse en algo de su entorno: ver la televisin, or msica, completar
un puzzle, etc. En denitiva tareas que no requieran un desgaste fsico
importante, sino una atencin concentrada en un tipo de tarea.
Hacer una actividad rtmica: cantar una cancin intentando recordar
la letra, seguir el ritmo de la cancin tamborileando los dedos,
marcar el comps de una msica moviendo la pierna, etc.
Editorial UOC
75
Realizar una actividad autodesaante: ver cuntas capitales de Europa

es capaz de recordar, decir la lista de los reyes de Espaa que recuerde,
nombrar ros y/o auentes, etc.
Establecimiento de metas: pensar en un plan para realizar al da
siguiente, teniendo en cuenta todas las dicultades que representa el
establecimiento y la consecucin de la meta propuesta.
Crear imgenes dramticas: pensar en una accin humanitaria, por ejemplo,
el rescate de un nio, y colocar el dolor como parte de esta accin.
Generar imgenes relajantes: cerrar los ojos y ser capaz de pensar en
un mar en calma o que se ota en el espacio o que se est en un
enorme desierto, etc.
Imaginar la desaparicin del dolor: imaginar una persona distinta de
uno mismo y pensar que es esa persona la que est sufriendo el dolor
y pensar as mismo que el dolor gradualmente va desapareciendo.
Tener una actitud positiva hacia las situaciones placenteras. Cada uno de
nosotros tiene una serie de actividades que nos gusta especialmente llevar
a cabo. Por ejemplo, salir con los amigos, mirar un paisaje, disfrutar de una
buena comida, tomar un buen vino Las personas que sufren dolor deben
esforzarse en realizar este tipo de comportamientos, aunque no les satisfagan
de la misma manera. Es una forma de no romper con su estilo de vida.
Ejercicio fsico diario. Todas las personas debemos realizar un ejercicio fsico
diario moderado, puede ser sencillamente caminar, nadar, hacer una tabla de
gimnasia, montar en bicicleta esttica. Ejercicios factibles de llevar a cabo, que no
exijan un gran esfuerzo fsico y que los realicemos de una manera moderada.
Cambiar la forma de moverse. A veces la realizacin de un movimiento
habitual en circunstancias de no dolor puede convertirse en doloroso
cuando el dolor aparece. Estamos hablando de comportamientos como
Editorial UOC
76
agacharse, levantarse, llevar pesos, ponerse en posturas inadecuadas, etc.

Las personas con dolor tienen que encontrar formas alternativas de realizar
todos estos movimientos sin que el dolor llegue a incapacitarles para esos
comportamientos tan bsicos.
Todas estas tareas que acabamos de mencionar tienen un importante
componente emocional, ya que la realizacin de ejercicios, aunque sean
fsicos, comporta para la persona doliente una forma de enfrentarse a su
problema sin rendirse al dolor. Como pensamiento fundamental las personas
deben realizar todas aquellas actividades sobre las que tienen control y, sobre
todo, recordar que el dolor insufrible es temporal. Pasar.
6. Una reexin nal

En la introduccin de este captulo hemos visto algunos de los signicados
globales, compartidos, del concepto de dolor. Asimismo, es importante
identicar los signicados idiosincrsicos que cada persona atribuye a
este concepto para poder comprender sus reacciones, sus acciones, sus
sentimientos, etc. Cuando a una persona se le diagnostica una enfermedad
asociada al dolor crnico, como la bromialgia, o cuando despus de una
intervencin sigue experimentando dolor, aunque los mdicos le expliquen
que ya no debera sentirlo o cuando su dolor le recuerda continuamente la
presencia inexorable de la enfermedad, como en el cncer, etc., la persona
invertir mucha de su energa (en ocasiones, de la poca energa que tiene) en
dar sentido a lo que le est sucediendo. Para ello, elaborar teoras acerca
de por qu esa enfermedad y no otra, de por qu le ha tocado a ella, de qu
es lo que debe hacer para encontrarse mejor y qu deben hacer los otros, etc.
Todas estas teoras nos hablan del autoconcepto, de la imagen que tiene
de s misma, de la capacidad que siente tener para inuir en su entorno, en
su vida, en su enfermedad, es decir, nos hablan de la persona misma, de su
identidad. Por ello, es importante prestar atencin a las interpretaciones que
hace el sujeto, tanto con respecto a la enfermedad como al propio proceso
de tratamiento, ya que las intervenciones que realizan los profesionales
tambin sern elaboradas por los pacientes, dependiendo de cmo asimilen
Editorial UOC
77
las intervenciones dentro de sus sistemas de construccin. Por todo ello

es fundamental atender a la persona concreta y establecer programas de
rehabilitacin y de tratamiento adecuados a la idiosincrasia de cada uno.
Debemos partir del hecho de que el dolor es personal e intransferible y, por
lo tanto, tambin lo son los sistemas y estrategias de tratamiento. La tarea de
un buen profesional de la salud se basa fundamentalmente en este hecho.
Editorial UOC
79
Captulo V - Prevencin del dolor
Captulo V
Prevencin del dolor
Por qu la prevencin es tan importante en las situaciones de dolor?

El motivo es similar al de otras situaciones relacionadas con la salud: es
ms efectivo y ecaz prevenir una enfermedad que tratarla cuando ya se ha
establecido. En 1998 la OMS deni la prevencin como aquellas medidas
destinadas no solamente a prevenir la aparicin de la enfermedad, tales como
la reduccin de factores de riesgo, sino tambin a detener su avance y atenuar
sus consecuencias una vez establecida. Como podemos ver, esta denicin
propuesta por la OMS recoge tres estrategias de prevencin diferenciadas
en funcin del momento en el que se aplique la intervencin. En este
sentido, podemos hablar, por un lado, de la prevencin primaria, que estara
dirigida a prevenir la aparicin de la enfermedad, por lo que el objetivo
es identicar los factores de riesgo y reducirlos para evitar la aparicin de la
enfermedad. En el caso del dolor, esta estrategia estara dirigida a evitar la
aparicin de problemas de dolor, a travs de programas destinados a evitar
las lesiones, heridas, etc. Este tipo de intervencin est dirigida a la poblacin
general, aunque hay determinados grupos de personas que se encuentran
en una situacin de mayor riesgo para desarrollar un problema de dolor y
se pueden desarrollar programas especcos para ellos. Por ejemplo, en el
mbito laboral, una estrategia de prevencin primaria sera la utilizacin
de un mobiliario apropiado para la actividad realizada o un programa para
la adopcin de posturas adecuadas ante el ordenador, en situaciones de
carga-descarga, etc. Por otro lado, la prevencin secundaria hace referencia a las
medidas orientadas a detener o retardar el progreso de un problema de salud,
en este caso el dolor, que ya est presente en el individuo. Esta estrategia
estara dirigida a evitar que una situacin de dolor agudo se cronique y su
mejor herramienta es el diagnstico precoz. Por ltimo, la prevencin terciaria
Editorial UOC
80
est dirigida a restaurar la salud una vez que el problema de salud ya se

ha instaurado. Esta estrategia tambin hace referencia a aquellas medidas
encaminadas a evitar, retardar o reducir la aparicin de las secuelas de un
problema de salud, es decir, mejorar la calidad de vida de las personas que
sufren un dolor crnico. Estas dos ltimas estrategias de prevencin estn
dirigidas a personas en las que ya est presente el problema de dolor, ya sea
en su fase aguda o crnica.
La prevencin del dolor es fundamental por varios motivos. En
primer lugar, es una situacin que afecta a millones de personas en todo el
mundo y que produce un nivel de sufrimiento muy elevado. Adems, los
problemas de dolor generan un enorme gasto sanitario y econmico. Sin
embargo, en este momento, la cuestin de la prevencin no est recibiendo
la atencin que sera necesaria de cara a reducir tanto el sufrimiento de miles
de personas como los enormes costes econmicos que provoca (frmacos,
otros tratamientos, pensiones por incapacidad, etc.).
En este captulo, analizamos la problemtica de la prevencin en los
problemas de dolor. En un primer apartado, nos centramos en la prevencin
primaria, con un nfasis especial en la identicacin de los factores de riesgo.
A continuacin, nos centramos en la prevencin secundaria y terciaria, es
decir, en las estrategias dirigidas a evitar la cronicacin del problema de
dolor y la aparicin de discapacidad o prdida de la calidad de vida.
1. Minimizar el riesgo de lesin

La prevencin primaria parte del supuesto que las personas estamos
sometidas a una serie de factores de riesgo, entendidos como variables
asociadas a la probabilidad de desarrollo de una enfermedad (o, en este caso,
el dolor). Dentro de los factores de riesgo encontramos algunos que resultan
inmodicables, como la edad o el sexo, y otros que s podemos modicar, como
la adopcin de posturas inadecuadas o el sedentarismo. Estos ltimos seran
aquellos factores susceptibles de cambio por medio de las intervenciones de
la prevencin primaria, que podran llegar a reducirlos o eliminarlos.
Editorial UOC
81
La mayora de estudios y programas dirigidos a la prevencin primaria del

dolor se han centrado en el desarrollo de enfermedades msculo-esquelticas,
en general, y del dolor de espalda, en particular. En concreto, desde la
ergonoma se han estudiado las condiciones que facilitan la aparicin del
dolor y se han desarrollado diferentes medidas de prevencin en el puesto
de trabajo. En este sentido, existen diferentes condiciones relacionadas con
el puesto de trabajo que pueden repercutir en el desarrollo de enfermedades
y dolor (OMS, 2004). Algunos de estos factores de riesgo son:
Permanecer arrodillado durante perodos prolongados de tiempo.
Manipular objetos pesados.
Estar sometido a vibraciones que afecten a todo el cuerpo
Realizar trabajos estticos y/o que requieran posiciones forzadas.
Sedestacin prolongada.
Evitar mantener la misma postura, intercalar momentos de descanso
durante la jornada laboral, utilizar ayudar tcnicas (si es posible) para elevar
y transportar objetos pesados o utilizar un mobiliario adecuado para la labor
realizada (por ejemplo, asientos regulables, que permitan apoyar la espalda
en el respaldo y los pies en el suelo, con la cadera y rodillas en ngulo recto)
son medidas adecuadas para prevenir la aparicin del dolor.
En cualquier caso, en una prevencin primaria ecaz suele ser
necesario implementar programas formativos que faciliten que la persona
se responsabilice de su salud, produciendo un cambio en sus actitudes,
comportamientos y conocimientos, ya que saber qu es lo que se debe
hacer no es garanta para asegurar que realmente ese comportamiento se
lleve a cabo. Adems es necesario lograr que los conocimientos que se han
transmitido a la persona lleguen a automatizarse de forma que, por ejemplo,
se adopten automticamente las posturas adecuadas.
Editorial UOC
82
2. Prevencin de la cronicacin del dolor y la discapacidad

Cuando se ha producido una lesin y estamos ante una situacin de
dolor agudo, parece que la mejor estrategia de prevencin es actuar tan
pronto como sea posible para evitar la cronicacin del dolor. Existen una
serie de supuestos bsicos a la hora de afrontar el problema de la prevencin
secundaria y de integrarla en el tratamiento habitual (Kendall, 1999):
1. Lesin, dolor y discapacidad estn relacionados conceptualmente pero
no son lo mismo.
2. La lesin no est causada por factores psicosociales, sin embargo, la percepcin
del dolor siempre es subjetiva y est mediada por estos factores.
3. El hecho de informar acerca de una lesin o del dolor y de buscar ayuda
mdica est inuido por la compleja interaccin que existe entre las
creencias (por ejemplo, en relacin al mbito mdico o laboral), las
conductas y otros factores psicosociales.
4. La discapacidad, incluyendo la prdida del trabajo y la reduccin del
nivel de actividad, est inuida por mltiples factores psicosociales,
como las creencias y actitudes del paciente; aspectos relacionados con
litigios legales y pensiones por discapacidad; las emociones, como el
miedo o el nimo depresivo; el comportamiento de los familiares,
como actitudes demasiado serviciales; o el diagnstico y tratamiento
ofrecido por los profesionales de la salud.
5. La presencia de una lesin concreta o una enfermedad no implica que
los factores psicosociales no sean relevantes.
Partiendo de estos supuestos bsicos, es necesario identicar tan pronto
como sea posible a aquellas personas que presentando un dolor agudo estn
en mayor riesgo de cronicarlo. Por ello, es necesario identicar los factores
de riesgo y, en la medida de lo posible, eliminarlos o reducirlos. Adems,
Editorial UOC
83
identicar estos factores puede ofrecer una gua para disear la intervencin
ms adecuada. Parece que los factores psicolgicos y sociales son ms
relevantes con respecto a la aparicin de dolor crnico o recurrente que los
propios parmetros fsicos, como la magnitud de la lesin.
Cuando se ha determinado que un paciente est en riesgo de cronicar su
dolor y, por tanto, en riesgo de discapacidad asociada al mismo (por ejemplo,
prdida del puesto de trabajo) es necesario abordar rpidamente los factores
de riesgo que incrementan la probabilidad de discapacidad. Algunas guas
tiles (Kendall, 1999) para lograrlo seran (teniendo en cuenta la necesidad
de adaptarlas a cada individuo en concreto):
-
Promover la expectativa positiva de que la persona podr recuperar

una actividad laboral normalizada.
Mantener a la persona activa en el puesto de trabajo tanto tiempo

como sea posible.
Reconocer sus dicultades con las actividades cotidianas, pero impedir

que la persona evite totalmente la realizacin de las mismas.
Promover el cuidado de uno mismo.
Fomentar una relacin de cooperacin entre la persona, los

profesionales de la salud, el sistema sanitario, etc.
Explicar que las probabilidades de volver con xito al trabajo se reducen

a medida que aumenta el tiempo de baja laboral.
Editorial UOC
85
Captulo VI - La experiencia del dolor: casos reales
Captulo VI
La experiencia del dolor: casos reales
1. Caso a. M.
En este apartado vamos a centrarnos en la descripcin del tratamiento
psicolgico en un caso real, en concreto en el caso de una mujer
diagnosticada con bromialgia. Con esta descripcin no pretendemos
hacer un anlisis exhaustivo del tratamiento administrado, ms bien
queremos mostrar el proceso de evaluacin y de planteamiento de hiptesis
de tratamiento. En la actualidad disponemos de diferentes intervenciones
psicolgicas que han mostrado su ecacia para el tratamiento de problemas
de dolor crnico, en general, y de la bromialgia, en particular. En el
captulo 4 hemos descrito estas intervenciones. Por ello, en este apartado
no queremos insistir en las intervenciones concretas aplicadas a un caso,
ms bien nuestro inters est en la propia persona, en su descripcin, en
lo que ella nos dice del dolor y en las preguntas que se pueden plantear
los profesionales de la salud a la hora de disear el tratamiento, ya que
consideramos que la eleccin de la tcnica concreta que apliquemos
(relajacin, diario del dolor, psicoeducacin, asignacin gradual de
tareas, etc.) debe estar supedita a una lgica que tenga siempre en cuenta
la perspectiva de la propia persona.
1.1. Identicacin de la paciente. Historia del problema

A.M. es una mujer de 43 aos, casada y con dos hijos de 14 y 16 aos. Le
diagnosticaron bromialgia a principios de 2004, pero cuando se le pregunta
cundo empezaron sus sntomas explica que con tan slo cuatro aos ya
Editorial UOC
86
recuerda dolor en los pies. Recuerda pocas en las que ha tenido mucho
dolor durante toda su vida. En su primer embarazo este dolor se generaliza,
ya no son pocas de dolor, es un dolor constante. Cmo suele pasar en los
casos de bromialgia, despus de muchos aos, muchas pruebas y mucha
incertidumbre le dieron el diagnstico.
En la actualidad sigue trabajando jornada completa, en un trabajo que
requiere esfuerzo fsico. Slo toma medicacin en momentos puntuales, en
los que los sntomas empeoran.
Se describe a s misma como una persona trabajadora, independiente,
extrovertida, explosiva y guerrera. A.M. explica que ha cambiado mucho
su forma de ser a raz de la enfermedad y que, de alguna forma, ella cambi
salud por felicidad, es decir, se considera ms feliz ahora que antes, a pesar
del dolor, del sufrimiento. Este mayor sentimiento de felicidad viene dado
porque considera que ha cambiado algunos aspectos de su personalidad que
no le gustaban. As, explica que ahora se considera una persona ms tolerante
y exible con los otros y que no est tan pendiente de lo que hacen. Se
siente ms segura y, por n, ha adoptado una actitud ms cuidadosa consigo
misma, ya que antes se vea como una persona un poco autodestructiva. A
pesar de estos aspectos positivos que es capaz de identicar, tambin existe
un grado de sufrimiento, as como dicultades en el manejo y aceptacin
de la enfermedad. Por este motivo, acude semanalmente a un grupo de
apoyo conducido por dos psiclogas, dentro de los servicios que ofrece una
asociacin de afectados de bromialgia.
1.2. Evaluacin. Cuestionarios

Escala Visual Analgica (EVA)
En la valoracin de la intensidad del dolor durante la semana previa al
momento de la evaluacin, A.M. marc una intensidad de 65, en una EVA
de 100 milmetros, en la que 0 representaba ausencia de dolor y 100 el
peor dolor posible. Segn un estudio epidemiolgico realizado en Espaa
Editorial UOC
87
(EPIDOR, 2003), la media de las pacientes con bromialgia en esta EVA es de

66, por lo que podramos decir que A.M. se encuentra dentro de la media en
cuanto a la valoracin de la intensidad de su dolor.
Cuestionario de impacto de la bromialgia (FIQ, Burckhardt,

Clark y Bennett, 1991).
Como ya hemos comentado en el captulo dedicado a la medicin del
dolor, este cuestionario fue desarrollado para valorar la capacidad funcional y
la calidad de vida en personas con bromialgia y es uno de los ms utilizados
en la actualidad, tanto para la prctica clnica como para la investigacin. La
puntuacin global de A.M. en este cuestionario fue de 60,53. Esta puntuacin
indica el grado de incapacidad que siente, en una escala de 0 a 100, en la que el
100 seala la mayor incapacidad posible. Si nos centramos en los tems de forma
individual (que se valoran en una escala de 0 a 10 cada uno, con el 10 como
indicador del peor estado posible), A.M. obtuvo las siguientes puntuaciones:
-
Funcionamiento Fsico (actividades de la vida cotidiana): 5,18
Bienestar (recordando que cuanto ms prximo a 10 peor): 6,25
Interferencia en el trabajo I (das que ha faltado al trabajo): 0
Interferencia de los sntomas en el trabajo II: 7,6
Intensidad del dolor: 5
Cansancio: 9,2
Cansancio al levantarse por las maanas: 9,4
Rigidez: 8
Tensin, nerviosismo: 6,3
Editorial UOC
88
Sentimientos de depresin, tristeza: 3,6
Podemos ver que los tems en los que A.M. punta ms son los que hacen
referencia al cansancio, ms incluso que el dolor. Tambin destaca el grado
en el que los sntomas de la bromialgia le intereren en el desempeo de su
trabajo, con un grado de afectacin que equivaldra al 75%
Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresin(HAD; Zigmon y

Snaith, 1983, adaptacin espaola de Caro e Ibez, 1991):
Esta escala fue diseada para valorar los sntomas ansiosos y depresivos
en contextos hospitalarios, sin que los sntomas fsicos interriera en esta
valoracin. A.M. obtuvo una puntuacin de 5 para la depresin, lo que
estara dentro del rango de la normalidad, y una puntuacin de 14 para
la ansiedad, que segn los baremos indica la presencia de ansiedad a nivel
clnico. Si observamos las puntuaciones del FIQ, comprobamos que el tem
de ansiedad tambin punta relativamente alto y por encima del tem de
depresin. As pues, podramos decir que A.M. presenta una sintomatologa
de carcter ansioso y no tanto depresivo.
Tcnica de la Rejilla (Feixas y Cornejo, 1996)

La Tcnica de la Rejilla es un instrumento de evaluacin que se enmarca
dentro de la Teora de los Constructos Personales (Kelly, 1955) y que permite
un anlisis sistemtico del sistema de signicados de una persona, es
decir, de su forma de interpretar y dar sentido a las situaciones, relaciones,
acontecimientos, etc. Desde esta perspectiva, el sistema cognitivo est
formado por constructos personales bipolares, entendidos como distinciones
que realiza la persona a partir de la percepcin de similitudes y diferencias en
su experiencia (p. ej., con dolor-sin dolor). Estos constructos se organizan
en una red de signicados interdependiente, compleja y jerrquica, de
forma que constructos de un nivel jerrquico inferior, o perifrico, pueden
estar directamente relacionados con otros constructos ms nucleares o
supraordenados, que conformaran la identidad de la persona.
Editorial UOC
89
La TR permitira el acceso a los constructora verbales de una persona, as

como a las relaciones que mantienen esos constructos entre s, por lo que
podemos armar que es una tcnica eminentemente idiosincrsica y que
su objetivo es conocer a la persona entrevistada en sus propios trminos,
con sus palabras, esto es, desde una perspectiva centrada en la persona.
Este instrumento nos permite conocer aspectos tanto de contenido como
estructurales (de organizacin cognitiva). Adems, nos ofrece una valoracin
de la autoestima en los trminos de la persona, el grado en el que se siente
prxima a los dems, el nivel de adecuacin percibida en los otros (en qu
medida considera que otras personas signicativas se aproximan a lo que
ella considera ideal), el nivel de diferenciacin cognitiva, la presencia de
conictos cognitivos y de su relacin con la sintomatologa (Feixas y Sal,
2004). Toda esta informacin ayuda a plantear hiptesis de trabajo dentro
del sistema de signicados de la propia persona.
En este caso, haremos un anlisis breve de la rejilla de A.M. Segn la TR
realizada por A.M., podemos hablar de una tendencia a una baja diferenciacin
cognitiva, es decir, una tendencia a interpretar los acontecimientos en
trminos de una nica dimensin de signicado. Segn las propias palabras
de A.M., esta dimensin principal de signicado hara referencia a trminos
como manipulador, terrorista y violento frente a feliz exible
y comprensivo. Es decir, como si nicamente existieran dos tipos de
personas: las personas manipuladoras, terroristas y violentas, y las personas
felices, exibles y comprensivas. El nivel de autoestima es bastante bueno,
lo que signica que hay pocos aspectos de s misma que quiera cambiar. De
hecho, en el nico aspecto que le gustara cambiar, de los 29 constructos que
aparecen en su rejilla, es en el de con dolor-sin dolor. Por otro lado, se siente
bastante aislada con respecto a sus personas signicativas, ya que se siente
bastante diferente de ellos. No obstante, a pesar de esta diferencia, siente que
ms bien son los otros los que deberan cambiar, ya que ella se aproxima ms
a lo que considera ideal que los otros. Este aspecto puede ser importante
tenerlo presente porque por un lado un nivel adecuado de autoestima es,
en general, positivo, pero tambin puede implicar que la persona considere
que ella no necesita cambiar nada y, adems, cuando se considera que las
Editorial UOC
90
otras personas del entorno estn muy alejadas del ideal puede suceder que la
persona espere que los otros cambien para ella encontrarse mejor. Es decir,
el tratamiento se podra convertir en una bsqueda del cambio en los otros
y sera necesario centrarlo en la bsqueda del cambio en s misma, en los
aspectos que la pudieran ayudar a sentirse mejor.
Si nos centramos en el tratamiento de la bromialgia, esta informacin
nos podra ser de utilidad, por ejemplo, para comprender la relacin que
mantiene con las personas de su entorno y, como ya hemos comentado,
esta relacin suele jugar un papel muy relevante en las situaciones de dolor
crnico. Adems nos ofrece una visin de su sentimiento de autocompetencia
en el manejo de esta situacin, yo no puedo/tengo que cambiar nada, son los
otros los que tienen que cambiar. Obviamente todas estas hiptesis deben
contrastarse con ella y se podran convertir en uno de los focos del tratamiento
(por ejemplo, incremento del sentimiento de control sobre la situacin).
1.3. Narrativas: Qu nos dice A. M. de su dolor?

Dentro de las sesiones de apoyo a las que acuda A.M. semanalmente,
se les pidi que escribieran acerca de dolor, cmo es, cmo cambia, qu
te dice, en qu te ha hecho cambiar, etc. El objetivo de este ejercicio era
fomentar la reexin sobre el dolor, de forma que fuera adquiriendo matices,
que no fuera una experiencia informe que lo inunda todo. A.M. escribi
cuatro textos, que muestran cuatro momentos diferentes en su vivencia del
dolor, pero siempre con la coherencia de su propia vivencia. A continuacin
mostramos estos textos y hacemos algunas reexiones sobre lo que nos dicen
de A.M. y de cmo vive su dolor.
EL SABER NO OCUPA LUGAR
Dante Alighieri dijo una vez (o dos... yo no estaba all): Quien sabe de
dolor todo lo sabe.
Preguntadle a una bromilgica/o. Cuando tu sensibilidad prcticamente
slo conoce dolor, en mayor o en menor grado, pero continuamente, nos
est convirtiendo en sabias/os. Mira qu suerte!
Somos personas que vamos perdiendo miedo al dolor a medida que
Editorial UOC
91
envejecemos y no obstante ganamos en:

ESPERANZA (a pesar de las depres),
FELICIDAD (porque no voy a ser desgraciada siempre),
FORTALEZA (porque nadie luce mejor unos tacones o unos tejanos
ajustados a pesar del dolor),
RESISTENCIA (porque pocos griposos veo hacer la compra, tender la
ropa, planchar o pasar el mocho con el mismo salero que nosotras/os),
TOLERANCIA Y SOLIDARIDAD (la mayora ayudamos y entendemos
ms a los dems que en el caso contrario),
TESTARUDEZ cuando toca (es decir, que ya hemos tocado fondo). Ahora
toca sof, cama, pastillas o lo que sea. Uff! Qu dolor! Pero, qu sabia
soy!... o no?
Este primer texto tiene un carcter muy positivo. Dolor es sabidura,

conocimiento. Adems A.M. nos explica qu signica esa sabidura para
ella, es esperanza, felicidad, fortaleza, resistencia, tolerancia, solidaridad
y testarudez. El dolor te ayuda a conocer a los otros y a comprenderlos.
Tambin te ayuda a conocerte a ti mismo, a saber en qu medida eres fuerte,
resistente o testaruda. Parece que predomina un sentimiento de orgullo:
algunos con una simple gripe estn en cama, nosotras con bromialgia, con
dolor crnico, resistimos, seguimos adelante, somos fuertes.
Por otro lado, tambin puede llamar la atencin que A.M. habla ms de las
bromilgicas en general que de ella misma. Habla de nosotras. Este aspecto
puede tener una parte positiva de identicacin, de sentimiento de pertenencia,
etc. que es muy importante en una enfermedad como la bromialgia, en la
que las personas que la padecen suelen sentirse incomprendidas, bichos
raros, etc., pero tambin hay que tenerlo en cuenta para evitar en la medida
de lo posible la identicacin con el rol de enfermo.
Este texto es un recurso. Representa aquello a lo que se puede recurrir en
los malos momentos. A.M. puede recurrir a su sentimiento de fortaleza,
resistencia o a su testarudez en las situaciones en las que el dolor represente
un obstculo difcil de superar. Pero tambin puede recurrir a su tolerancia
y solidaridad en las situaciones interpersonales complicadas relativas a los
sntomas de la bromialgia.
Editorial UOC
92
El siguiente texto lo escribe inmediatamente despus de este primero

y nos habla del humor. El dolor no slo implica conocimiento y fuerza,
tambin sentido del humor.
UN DOLOR DE RISA
Mi dolor me hace rer. Es tmido, introvertido y me inspira un sentimiento
tan ntimo y subjetivo...
Nadie lo entiende, nadie lo ve ni lo localiza. Cuando lo buscas se esconde.
Cuando menos lo esperas aparece y cuando piensas que su aparicin es
inevitable te da plantn. Pero siempre se acuerda de ti. Qu detalle!
Un dolor as (a m, una bromilgica con sentido del humor), aunque
siendo a veces insoportable, me hace rer.
El peor dolor, el que me hace sufrir, es aqul que me produce no ser
comprendida ni creda. La mirada de aquellos facultativos que te hacen
sentir una histrica farsante. La de aquellos ignorantes involuntarios que
creen saber ms qu uno mismo.
Me duele tanto que mi entorno, mi colectividad... no quiera rerse conmigo
de mi dolor, y que S SE RA DE M Y DE L!
A.M. establece una diferencia muy importante en su vivencia. El dolor le

produce risa, la incomprensin le produce sufrimiento. De nuevo parece que
centra ms la atencin en la necesidad de cambio de los otros. Este aspecto
podra considerarse tambin foco de trabajo en el tratamiento de A.M., de
cara a mejorar su calidad de vida.
MARA DOLORES
Mi marido ha ledo mis pensamientos. Trataban del dolor. Y va y me
suelta que da la sensacin de que me encuentro sola en el mundo. Da la
impresin de que se siente culpable de esa soledad. O de que no cuento
con l para superarla. Sigue sin entenderme. Creo que me quiere mucho
pero nunca o casi nunca me ha entendido. Quizs sea culpa ma pues
nunca he abierto demasiado esa puerta que hubiera permitido entrar y
conocerme mejor. Pero por otro lado, tambin tengo derecho a exigir un
poco de insistencia por parte de l para irrumpir en mi mundo y no dar todo
mascado como siempre.
Adems, tal y como le he dicho, mi dolor es mo y no s cmo hacerle
entender hasta qu punto puede ser insoportable o molesto. Si me quejo
mucho no va a poder quitrmelo y adems temo que se canse de orme. Si
Editorial UOC
93
es que me canso hasta yo! Tampoco me gusta que sufra vindome encogida
y con las tpicas bolsas en los ojos de falta de descanso, dolor y agotamiento.
Me escondo y busco esa soledad voluntariamente para recuperarme. Como
hacen a veces esos animalitos cuando se hacen dao. Se esconden, lamen
sus heridas y cuando estn mejor vuelven a su lucha vital.
Esta es la otra cara de mi dolor. Debe de haberme bajado el nivel de la
maldita serotonina, porque antes me rea de mi dolor y ahora l se re de
m y estoy con el bajn. Aunque s que est a mi lado y seguiremos el viaje
juntos, mi maleta nunca contendr lo mismo que la suya. Entre otras cosas
las maldita bromialgia. Que adems contina jorobando cada vez ms
a medida que pasan los aos. Todo este rollo es dolor. Dolor de espalda,
dolor de pies, dolor de muecas, dolor de prpados, dolor de corazn... y
encima empiezo a llorar. Y espera que me ponga de pie. Me ro yo del tipo
que tena King Kong. Solucin: voy a comer algo de chocolate que me hace
falta y luego me voy a comprar para no perder la costumbre.
Pero cmo nos van a creer que sufrimos de dolor crnico, entre otras
cosas? Qu ingenua soy!
En este fragmento, se habla de la teora del problema, es decir, de las causas

atribuidas al problema desde el punto de vista particular del paciente. En concreto,
para A.M. parece que el dolor se produce por una bajada en el nivel de serotonina.
En este sentido, podra ser necesario considerar la adecuacin de incluir un
componente psicoeducativo que hable de los neurotransmisores, ya que realmente
parece que existe un problema en la regulacin de la serotonina en personas con
bromialgia, pero este neurotransmisor tambin tiene relacin con el humor, el
estado de nimo etc. De hecho, segn el escrito parece que la serotonina le baje
despus de ver que su marido ha ledo un escrito suyo, algo que considera ntimo
y privado. El objetivo de esta intervencin sera complejizar un poco la teora del
problema (enriquecimiento de su sistema de construccin), incluyendo nuevos
pasos, en los que A.M. pudiera tener un papel ms activo. En otras palabras,
parece que se siente totalmente incapaz de interferir en sus bajadas de serotonina
y el objetivo a conseguir sera que se sintiera capaz de detectar posibles causas que
inuyen en su malestar, en su dolor, y de modicar las consecuencias.
El ltimo de los fragmentos parece muy diferente a los anteriores.
Reeja un momento de prdida de ilusin, de desesperacin, ni siquiera le
interesa ponerle un ttulo.
Editorial UOC
94
Hoy no estoy de humor. Slo lloro de rabia y dolor. Hace doce horas
slo estaba cansada pero de rer, de llevar ms de doce horas despierta,
de preparar picoteos, comida o cualquier otra cosa: pasaba un da en el
campo. Ahora estoy hastiada. Mi rostro est hmedo y mocoso. Es un
gran esfuerzo escribir. Escuece, quema, insiste. Nunca pens que escribira
esto: me doy pena. Cmo siendo como soy puedo llegar a encontrarme
as? Y lo peor es que esto es para siempre. Me cuesta escribir porque el
dolor me causa debilidad e incluso temblores en las manos. La cintura se
rompe. Los prpados pesan y la vista se aoja. Las piernas se duermen
mientras estn quietas. Luego dolern. Me voy con disimulo a mi cama.
Antes pasar por el cajn de mis pastillas. Algo tomar. Me da igual qu,
pero que alivie un poco. Luego con disimulo me ir a mi cama e intentar
engaar al pensamiento que slo siente dolor. Adis.
Con estos cuatro textos podemos ver cuatro momentos muy diferentes en
la vivencia del problema de dolor. Con ellos podemos ver la riqueza de matices
que hay en una experiencia tan compleja como el dolor crnico. Adems,
tener esta comprensin nos ayuda a encontrar los recursos de la propia
persona, en su propio contexto, en sus propias palabras, lo que, en ltima
instancia, facilitar la aceptacin y la implicacin con el tratamiento.
2.- La posibilidad de una experiencia positiva del dolor: Frida Kahlo (por Daniel Muntany Puig)
Qu dene a una artista como Frida Kahlo? Si las obras muestran, aunque
someramente, las vivencias de su creador, debemos considerar que en la artista
mejicana lo que ms destaca en su obra, aparte de su frescura y originalidad,
es su plasmacin del dolor. Frida Kahlo vivi y cre un complejo universo
personal enmarcado en su propio sufrimiento, debido a las circunstancias que
le tocaron vivir. Superando con una gran fuerza vital todos los obstculos con
que se encontr: una familia conictiva, un grave accidente, un matrimonio
tormentoso... emergi como una gura poderosa en el panorama cultural
de principios del siglo XX. El propio sufrimiento se integra en Frida como
una parte importante de su vida, pero es su forma de entenderlo, plasmarlo e
integrarlo en sus cuadros, escritos y pensamientos que le permiten dotar a su
obra de una expresividad emocional que puede resultar inabarcable, incluso
Editorial UOC
95
obscena, para alguien no acostumbrado al dolor. Nunca pint sueos, slo

pinte mi propia realidad dira sobre su obra ms adelante, refutando la
armacin de su amigo Andr Breton de que su pintura era surrealista.
La imagen ms conocida de la artista es aquella en que aparece de frente,
mostrando su caracterstico ceo sin depilar. Vestida con un look inspirado en
el folklore mejicano, creo una marca de fbrica propia, que dio ms vistosidad
y colorido a la ya de por si original pareja que formaba con Diego Rivera (el
Genio Panzudo, como ella le llamaba). Esta relacin, muy tormentosa, no
impidi que la artista se desarrollase como tal. Pese a encontrarse eclipsada en
un principio por la gran talla pictrica del muralista mejicano, ambos beben
en las mismas fuentes, complementndose y apoyndose el uno al otro. Diego
fue uno de los soportes, si no el principal, en el cual Kahlo se apoy.
Una buena manera de conocer sus pensamientos y, en denitiva, su
visin es a travs de su correspondencia, tanto con sus amigos como con las
personas mas destacadas de su vida. Pese a mantener un carteo constante
desde su infancia con sus amigos, la obligada convalecencia impuls, a
parte de sus inicios en la pintura, a desarrollar una relacin epistolar con sus
allegados, sobretodo en el caso de su novio de entonces, Alejandro Gmez
Arias, el cual, terminados sus estudios de la Preparatoria, se dedic a hacer
una gira turstica por la vieja Europa. Esta costumbre no desapareci desde
entonces entre los hijos de la burguesa de la poca y as podemos conocer
en detalle los diferentes estados de nimo que le embargaban, unidas a la
potente carga expresiva de su obra.
Magdalena Carmen Frida Kahlo naci en Coyoacn, en la periferia sur de
ciudad de Mjico el 6 de junio de 1907 (posteriormente, para homenajear
la Revolucin Mejicana, decidi celebrar su cumpleaos el 7 de julio y
reivindicar 1910 como el ao de su nacimiento), hija de Guillermo Kahlo, un
fotgrafo judo alemn y de Matilde Caldern Gonzlez, la mayor de las doce
hijas de Isabel, cuyo padre era un militar espaol; y de Antonio, un indgena
de Morelia. Frida explicaba as sus orgenes familiares en 1953. Cuando tena
seis aos, en 1914, Frida contrae polio. En su infancia, estudi en el Colegio
Editorial UOC
96
Alemn. En 1922 ingresa en la Preparatoria. Se desarrolla, paralelamente,

el movimiento de los muralistas, que era una iniciativa del gobierno para
decorar edicios pblicos tales como hospitales, escuelas, etc. Es as como
conoci a Diego Rivera, que estaba pintando en ese centro La Creacin.
En esta etapa conocer a Los Cachuchas, un grupo de amigos poco amantes
de la disciplina que imperaba en los ambientes estudiantiles. Miguel N. Lira,
un compaero de entonces, comentara que Frida era una chica que estaba
vida por romper las normas, muy inquieta, que chocaba con la educacin
que haba recibido en su anterior colegio.
El 17 de septiembre de 1925, cuando solo contaba con diecisis aos,
Frida Kahlo sufri un accidente de trco que llegara a marcar su vida
de una manera denitiva, al chocar el camin en el que viajaba con un
tranva. Sufre graves lesiones en la pelvis, en la columna vertebral, y se ve
obligada a una larga convalecencia. Es entonces cuando empieza a pintar.
Como consecuencia de las lesiones sufridas en el accidente, la artista
arrastrar un historial de problemas de ndole fsica que se irn acentuando
cada vez mas, con el subsiguiente dolor que de ellos se derivaba. En esta
poca pinta varios cuadros por encargo de sus amigos. La convalecencia
se ve agravada por los problemas econmicos de la familia, y de sus
cartas se puede entrever que su padre y su madre pasan por una etapa de
distanciamiento. Adems, Frida se ve obligada a llevar un cors, que aparte
del dolor, le supuso el dao que a una adolescente le puede comportar el
verse diferente a los dems.
En 1926 pinta su autorretrato en traje de terciopelo, el primero de sus
autorretratos, tema al que volver recurrentemente. En 1927 se alia a las
juventudes del Partido Comunista. Le ponen un cors de yeso en el Hospital
de las Damas Francesas. Frida en sus cartas se queja grandes dolores, agravados
por un gran aburrimiento. Se distancia de su primer novio, Alejandro.
La amistad entre Frida y Rivera se ir aanzando en este momento y como
resultado de lo cual la artista le ensear sus cuadros. Diego la pintar en su
Editorial UOC
97
fresco Distribucin de las armas, tambin conocida como En el Arsenal (1928),

en la Secretaria de Educacin. Frida aparece en el cuadro sosteniendo un fusil,
mientras al fondo avanza un destacamento de la Liga Nacional Campesina.
En el cuadro tambin aparece Tina Mondotti, una correligionaria del Partido
Comunista, con una cartuchera, que fue quien present a ambos en una
esta. Es una alegora al pueblo en armas, simbolizado por los campesinos,
frente a la explotacin de los grandes terratenientes.
En 1929 Frida y Diego se casan, contando esta con 29 aos. Como
consecuencia de haber aceptado un encargo del gobierno mejicano, Rivera
es expulsado del Partido comunista. En enero, Diego recibe un encargo
del embajador norteamericano Dwight W. Morrow, para que pinte una
serie de murales en el Palacio de Cortes. En noviembre la pareja viajara
a Estados Unidos, donde permanecern tres aos. Primero visitan San
Francisco, donde conocer a los fotgrafos Imagen Cunningham y Edward
Weston, al doctor Leo Eloesser ( con quien le unir una gran amistad,
y al que conar gran parte de sus dolencias), y al promotor artstico
Albert Bender. Durante ese ao Frida pintar El retrato de mi hermana
Cristina; Autorretrato; El autobs; Dos mujeres y El tiempo vuela. Durante
el ao siguiente, pintara un boceto para Frida Kahlo y Diego Rivera; otro
Autorretrato y Retrato de Lupe Marn (una de sus amigas de infancia).
En 1931 la pareja regresa a Mjico por cinco meses, para ir ms tarde
a Nueva York, ciudad que fascinar a la artista por su belleza, aunque
opinar de ella en cartas al doctor Eloesser que sus habitantes parecen
ms tristes que en Mjico, y tambin criticar que en las estas que la
clase adinerada organiza, a las que asistir acompaada de Diego, la gente
se comportar demasiado ostentosamente, mientras la poblacin pasa
hambre, como consecuencia del crack de 1929. El cuadro Frida Kahlo y
Diego Rivera se expone en la Exposicin Anual de Mujeres Artistas de San
Francisco. Es su primera exposicin. En diciembre, se realiza en Nueva
York una exposicin retrospectiva de la obra de Diego, donde Frida
conocer a Georgia OKeeffe. Pinta Luther Burbank (se trata del retrato de
un horticulturita de California).
Editorial UOC
98
En 1932, viajan a Detroit donde Diego recibe el encargo de pintar para

la Ford Motor Company un mural en el Instituto de Arte. Frida sufrir un
aborto como consecuencia de las secuelas del accidente de 1925. En su
correspondencia, Kahlo achaca este hecho al consejo de un doctor que le
asegur que podra tener un hijo sin riesgos, aunque requerira una cesrea.
Ello acrecienta an ms la desconanza que senta hacia los mdicos en
general, menos hacia su amigo, el doctor Leo Eloesser, a quien consulta sobre
su embarazo. Su madre muere el 14 de septiembre. Pinta Henry Ford Hospital
(el centro donde estuvo ingresada tras sufrir el aborto); Autorretrato en la
frontera entre Mxico y Estados Unidos. Debemos hacer un alto en relacin a
esta obra, debido a la importancia del simbolismo que desarrolla. Se trata
de una bofetada a la idea norteamericana de progreso. Frida aparece de pie,
dividiendo el cuadro en dos mitades, y sostiene una banderola de Mjico:
a su izquierda aparece un paisaje fabril, montono, envuelto en nubes de
contaminacin, en el que se entreve una bandera de Estados Unidos. Es el
pas en el que se ve obligada a vivir siguiendo a Diego. A su derecha est su
tierra natal, con su riqueza y cultura. Se trata, adems, de un reproche a su
marido, por obligarle a vivir con l en lo que ella llamaba gringolandia.
Tambin ese ao pinta Mi nacimiento. Es este un cuadro de gran crudeza,
donde representa tambin su continuada idea crtica sobre la medicina y
el progreso tcnico. Si Diego Rivera defender dentro de un optimismo
marxista la idea del progreso tcnico material como un bien en si mismo,
Frida presentar este nacimiento como una especie de retorcimiento del
propio cuerpo, con su egie saliendo entre las piernas de un cuerpo femenino
que tiene la faz cubierta por una sbana, del mismo modo en que se cubrira
un cadver. En lo alto del cuadro aparece una Virgen que presencia la escena
con una mueca que parece estar a punto de gritar de puro horror. Una Virgen
espectadora, impotente ante la escena. Es un nacimiento casi mecnico, que
muestra una profunda crtica hacia el saber mdico, al que parece acusar de
robar todo el misticismo de un acto, el dar a luz, que es uno de los hechos
ms sagrados de la feminidad. Es esta una muestra de todo el universo del
dolor que parece impregnar la obra de Kahlo. Es un dolor enmarcado en un
arte naf o un arte puro daado por el dolor?
Editorial UOC
99
En marzo de 1933, llegan a Nueva York, para que Diego pinte un mural
en el Rockefeller Center, pero el contrato se rescinde el 9 de mayo porque
Rivera ha incluido el busto de Lenin en la obra. Das ms tarde, la General
Motors cancelar su encargo para la obra que se debera realizar para la
Feria Mundial de Chicago. Frida pinta Autorretrato con collar; Autorretrato
muy feo y Mi vestido cuelga all.
En 1934, Frida regresar al hospital, donde se le practica una apendicetoma,
una operacin en el pie derecho y otro aborto. Se separa de Diego cuando se
entera que este ha tenido un romance con su hermana Cristina. En 1935, en
Mjico, conocer a Isamu Noguchi, un escultor que conocer en un encuentro
de artistas organizado por la Fundacin Guggenheim, con el que mantendr
una relacin amorosa. Pinta Unos cuantos piquetitos y Autorretrato con rulitos.
En 1936, como consecuencia del estallido de la Guerra Civil espaola,
colabora con Rivera para enviar fondos y refuerzos desde Mjico para combatir
a las tropas insurrectas del general Franco. En Septiembre Rivera se alia
a la Liga Comunista Internacional Trotskista. Durante este periodo, Rivera
padece problemas renales y oculares, lo que le mantendr hospitalizado
durante un largo periodo. Frida pinta Mis abuelos, mis padres y yo.
En 1937, Trotsky llega a Mjico como refugiado poltico, gracias a las
gestiones de Rivera con el gobierno mejicano. Vivir con su mujer Natalia
en la Casa Azul, hogar natal de Frida. Trotsky y Kahlo mantienen una
estrecha relacin durante unos meses. Se celebra una exposicin colectiva
en la Universidad Autnoma de Mjico. Pinta Retrato de Diego Rivera. En
l aparece un Diego ms estilizado, cuando el pintor era una persona mas
bien alta y corpulenta, debido quizs a que se hizo cuando estaba a punto
de ser ingresado. En el momento que se realiz el retrato, Rivera contaba
con 51 aos. En el texto en que Frida reexiona sobre la obra, escrito
hacia 1949, desarrolla la idea de Diego como un ser intemporal, titnico,
que no le pertenece. Es un hombre que para la pintora abarca tres facetas,
a saber: es un revolucionario incansable; un curioso eterno y alguien que
carece de prejuicios.
Editorial UOC
100
Otras obras que realiza el mismo ao son Detrs de las cortinas (autorretrato
dedicado a Leon Trotsky); Autorretrato con cama; Mi enfermera y yo; Recuerdo;
Yo y mi mueca; Memoria; Fulang-Cheng y yo (se trata de un cuadro donde
aparece Miguel N. Lira, su amigo de la infancia, apodado as).
En 1938, Andr Breton y su esposa visitan Mjico. Trotsky, Rivera y Breton
publican La bsqueda del arte revolucionario. Es cuando se realiza la primera
venta importante de Frida: el actor de cine Edward G. Robinson compra
cuatro cuadros. Conoce tambin al fotgrafo hngaro Nicols Muray.
Realiza una exposicin en Nueva York, en la galera Julian Levy. Breton
escribe el prefacio de la exposicin, que consta de 25 cuadros. Es entonces
cuando mantiene una relacin con Muray. Es este un ao prolco para la
pintora, que realiza Frutas de la tierra; Autorretrato con mono; Lo que el agua me
dio; Naturaleza muerta con peras espinosas; Autorretrato con Itzicuintli; Cuatro
habitantes de Mjico; Nia con mscara de muerto; El marco y Pitahayas.
En 1939 Rivera se retira de la IV Internacional tras sus diferencias con Trotsky.
Este y su mujer abandonan la Casa Azul. Frida viaja a Francia y permanece en
casa de Breton en Paris. Es hospitalizada debido a una inamacin renal. Cuando
sale del hospital, se traslada a casa de Mary Reynolds, amiga de Marcel Duchamp.
All conoce a autores como Picasso, Kandinsky o autores surrealistas del crculo
de Breton como Max Ernst Joan Mir o Paul Elouard. Duchamp participa en
una exposicin titulada Mexique. Frida zarpa a Nueva York, despus de romper
con Muray. Se divorcia de Rivera tras su vuelta a Mjico. Es entonces cuando
pinta Las dos Fridas, donde plasma la angustia que le produce la separacin. La
obra, que muestra dos retratos de Kahlo simtricos, desarrolla un tema dolorosa
para ella: el n de una relacin de once aos, con sus altibajos, pero mas o
menos duradera. No se trata solo de una relacin sentimental, sino tambin
intelectual. Diego ha sido su puntal durante estos aos. El cuadro reproduce la
siguiente fantasa infantil, en palabras de la propia autora:
Recuerdo haber tenido seis aos cuando viv intensamente, la amistad imaginaria
con una nia... de mi misma edad, ms o menos. En la vidriera, del que entonces
era mi cuarto, y que daba a la calle Allende, sobre uno de los primeros cristales de
Editorial UOC
101
la ventana, echaba vaho. Y con un dedo dibujaba una puerta... Por esa puerta,
sala en la imaginacin, con una gran alegra y urgencia, atravesaba todo el llano
que se miraba hasta llegar a una lechera que se llamaba Pinzon... Por la O de
Pinzon entraba y bajaba intempestivamente al interior de la tierra, donde mi amiga
imaginaria me esperaba siempre, no recuerdo su imagen ni su color, pero si s que era
alegre. Se rea mucho sin sonidos. Era gil y bailaba como si tuviera peso ninguno. Yo
le segua todos sus movimientos y le contaba mientras ella bailaba, mis problemas
secretos, cules?no recuerdo, pero ella saba por mi voz, todas mis cosas...
Cuando regresaba de la ventana, entraba por la misma puerta dibujada en el
cristal. Cundo? Por cunto tiempo haba estado con ella? No s, pudo ser un
segundo o miles de aos... Yo era feliz. Desdibujaba la puerta y desapareca. Corra
con mi secreto y mi alegra hasta el ltimo rincn del patio de mi casa, y siempre
en el mismo lugar, debajo de un rbol de cedrn, gritaba y rea. Asombrada de
estar sola con mi gran felicidad, y el recuerdo tan vivo de la nia. Han pasado 34
aos desde que viv esa amistad mgica y cada vez que la recuerdo se aviva, se
acrecienta ms y ms dentro de mi mundo...
Estas palabras, recogidas en su Diario ntimo, se ven reejadas en parte
en la composicin; hay dos Fridas, una feliz, entera, en la parte izquierda; y
una triste y desgarrada, sangrienta, en la parte derecha. Ambas estn unidas
por una na vena que las rodea, y que inicia su recorrido en cada uno de
los dos corazones. Las venas unidas simbolizaran esa amistad imaginaria
de la infancia, representada como ella misma. La gura de la izquierda lleva
una falda y blusa tehuacanas, que son el traje tradicional mejicano. La de la
derecha lleva un vestido de estilo europeo. La gura triste lleva unas pinzas
quirrgicas, pinzando la vena abierta que est sangrando. Quizs esta vena
representa todo el dolor sufrido a lo largo de una vida llena de intervenciones
mdicas. La Frida de la izquierda tiene un corazn intacto, lleno de amor.
Porta en la mano la imagen de Diego.
Esta obra, la primera realizada a gran escala, congura un grito de
dolor extremo pese a la aparente serenidad de las dos guras. Es un dolor
soterrado, pero presente.
Editorial UOC
102
Otra obra realizada es mismo ao que destaca por su crudeza visual es

El suicidio de Dorothy Hale. El cuadro, encargado por una amiga, representa
a la actriz, que era amiga suya, en diferentes momentos de su trgica
muerte: en el momento de precipitarse al vaco, y cuando yace muerta
en el suelo, con un brazo seccionado, del cual sale un reguero de sangre.
Tambin aparece un ngel que porta una sucinta cartela en que se da
la fecha y el lugar de la muerte, como si se tratase de una esquela leda
en el diario. Cabe destacar que la amiga que hizo el encargo no quiso
aceptarlo, escandalizada, al ver la obra. Quizs era esa una manera de
enfocar la muerte de una amiga desde una postura fra, objetiva, para
desligarse de sus sentimientos.
La otra obra que realiza ese ao es La Tierra misma (dos desnudos).
En 1940 se ve acrecentado el prestigio de Kahlo como pintora, sus
dos lienzos ms grandes: Las dos Fridas y La mesa Herida, se incluyen
en la exposicin Internacional de Surrealismo, en San Francisco. Le
deniegan una beca de la fundacin Guggenheim, pese a estar avalada
por Shapiro, Meyer, Rivera, Duchamp y Breton. El 20 de agosto Trotsky
es asesinado por Ramon Mercader. Frida es detenida e interrogada por la
polica mejicana, tras la huida de Rivera a Estados Unidos. Mas adelante,
viaja a San Francisco para ver al doctor Eloesser, que se opone a que
sea intervenida quirrgicamente. Se le diagnostica una infeccin renal
y sntomas de anemia. Regresa a San Francisco, se reconcilia con Diego,
y el 8 de diciembre vuelven a casarse, para celebrar el 54 cumpleaos de
Rivera. Las obras que realiza este ao son Autorretrato con pelo cortado;
Autorretrato con mono; El sueo o la cama; La mesa herida; Autorretrato
dedicado al doctor Eloesser.
En 1941 muere el padre de Frida, lo que la sume en una profunda
depresin que mermar gravemente su salud. Participa como fundadora en
el Seminario de Cultura Mexicana. Se realiza una exposicin de su obra en
Boston. Pinta Autorretrato; Autorretrato con trenzas; Autorretrato con vestido
rojo y dorado; Autorretrato con Bonito; Yo y mis loros.
Editorial UOC
103
En 1942 se inicia la construccin de Anahuacalli, un museo en el que

se incluira la coleccin precolombina de Diego. Se celebran en Nueva York
las exposiciones Retratos del Siglo XX y Primeros Documentos del Surrealismo.
Pinta Autorretrato con monos y loros.
En 1943, se realiza la Exposicin de 31 mujeres en la Art of This Century
Galley, de Peggy Guggenheim. Pinta Races; Diego en mi mente; La novia que se
espanta al ver la vida abierta; Autorretrato con monos; Retrato de la Sra. Natasha
Gelman; Pensando en la muerte.
Hacia el nal de su vida, su salud se ir empeorando paulatinamente. Hacia
1944, recibe baos en la espalda y debe utilizar un cors continuamente.
Sufre gangrena en un pie. Inicia la escritura de su Diario ntimo. Pinta Diego
y Frida, en el marco de una exposicin retrospectiva sobre el autor mejicano.
En 1948, pide su reingreso en el Partido Comunista, despus de darse de
baja como consecuencia del pacto Molotov-Ribbentrop (Diego no sera
readmitido hasta 1954). Rivera mantiene relaciones pblicamente con la
actriz Maria Flix. En esta poca realiza una serie de naturalezas muertas.
En 1950, Frida se ve sometida a seis operaciones de columna. Sufre
una infeccin por los injertos seos. Debe permanecer un ao entero
hospitalizada. Diego pernocta durante todo el tiempo en una habitacin
contigua. En 1951 se ve connada en una silla de ruedas. Se ve impelida a
contratar varias enfermeras y a tomar potentes analgsicos. En 1953 se realiza
la primera exposicin personal de Frida. Muere el 13 de julio de 1954. Pese a
que la causa ocial de su muerte fue una embolia pulmonar, se sospecha la
posibilidad de que pudiera tratarse de un suicidio, en parte por una frase de
su Diario ntimo: Espero que la salida sea afortunada y espero no volver jams
Editorial UOC
105
Eplogo
Eplogo
Frida es el ejemplo de una persona que pese a sufrir durante toda su

vida, fue capaz de desarrollar una actividad artstica y una vida personal
y social muy intensa.
Es su forma de canalizar la intensidad del dolor de una manera positiva,
y de vender la frustracin que senta lo que le da fuerzas para realizar su
actividad de una forma continua.
Convierte su emocin dolorosa en un acto de autoarmacin,
trascendiendo el dolor y el propio sufrimiento para crear un mundo propio
de plasmacin pictrica.
Es una mujer que no se conforma en que el dolor la haga desaparecer como
persona y lo canaliza para mostrar al mundo la fuerza de alguien que, debilitada
fsicamente, asaltada por el dolor y con una constante preocupacin por sus
recadas, no permite que ese sea su nico valor y lo convierte en arte.
Con sus cuadros pide, quizs ayuda. Pero de una manera subconsciente,
ya que la impresin que de ellos se deriva es que no se senta comprendida.
No entenda el sentido de tanto dolor. Se muestra al mundo tal y como es,
como en una autodiseccion. Su entrecejo sera una suerte de barrera para
defenderse del dao exterior, de la visin de los dems.
En denitiva, la obra de Frida, con toda su complejidad, nos muestra
una poca convulsa, de cambios, no slo para la artista, sino tambin para
una poca, principios del siglo XX, en que el mundo empez a cambiar
demasiado deprisa. Y con l, el lenguaje artstico.
Editorial UOC
107
Bibliografa
Bibliografa
Barber, J. (2000). Tratamiento del dolor mediante hipnosis y sugestin. Una gua
clnica. Bilbao: Descle De Brouwer.
Bonica, J. y Loeser, J. (2001). History of pain concepts and therapies. En
Loeser, J.D. (Eds.). Bonicas management of pain. Philadelphia: Lippicot
Williams & Wilkins.
Burkhardt, C.S., Clark, S.R. y Bennett, R.M. (1991). The Fibromyalgia Impact
Questionnaire: development and validation. J Rheumatol. Vol. 18, 728733.
Caro, I. e Ibez, E. (1992). La escala hospitalaria de ansiedad y depresin.
Boletn de Psicologa. Vol. 36, 43-69.
Donker, F.J.S. (1999). Tratamiento psicolgico del dolor crnico. En Simn,
M.A. Manual de psicologa de la salud. Madrid: Biblioteca Nueva.
Esteve-Vives, J., Batlle-Gualda, E., Reig, A. (1993) Spanish version of the Health
Assessment Questionnaire (HAQ): reliability, validity and transcultural
equivalency. J Rheumatol. Vol. 20, 2116-2122.
Estudio EPIDOR (2003) Estudio epidemiolgico del dolor en reumatologa en
Espaa. Fundacin Grnenthal y Sociedad Espaola de Reumatologa.
Madrid: Edipharma.
Estudio EPISER. (2001). Prevalencia e impacto de las enfermedades reumticas
en la poblacin adulta espaola. Sociedad Espaola de Reumatologa.
Madrid.
Fairnbank, J.C.T., Couper, J., Davies, J.B. y OBrien, J.P. (1980). The Oswestry
Low Back Pain Questionnaire. Physiotherapy. Vol. 66, 271-273.
Feixas, G., Cornejo, J. M. (1996). Manual de la tcnica de la rejilla mediante
el programa RECORD ver. 2.0. (Segunda edicin revisada). Barcelona:
Paids.
Feixas, G., Sal, L.A. (2004). The Multi-Center Dilemma Project: An
investigation on the role of cognitive conicts in health. The Spanish
Journal of Psychology, 7(1): 69-78.
Editorial UOC
108
Fernndez-Torres, B., Mrquez-Espins, C. y de las Mulas, M. (1999). Dolor y

enfermedad: evolucin histrica II. Del siglo XX a la actualidad. Rev. Soc.
Esp. Dolor. Vol. 6. 368-379.
Ferrer, V., Gonzlez, R. y Manassero, M.A. (1993). El West Haven-Yale
Multidimensional Pain Inventory: Un instrumento para evaluar al
paciente con dolor crnico. Dolor. Vol. 8, 153-160.
Flrez-Garca, M., Garca-Prez, M.A., et al., (1995). Adaptacin transcultural
a la poblacin espaola de la escala de incapacidad por dolor lumbar de
Oswestry. Rehabilitacin. Vol. 29, 399-408.
Fordyce, W.E., Fowler, R.S., Lehmann, J.F., et al. (1968). Some implications of
learning in problems of chronic pain. J Chronic Dis, Vol. 21, 179-190.
Fries, J.F., Spitz, P., Kraines, G. y Holman, H.R. (1980). Measurement of
patient outcome in arthritis. Arthritis Rheum. Vol. 23, 137-145.
Hoffman, H.G., Patterson, D.R., et al., (2001). The effectiveness of Virtual
Reality pain control with multiple treatments of longer durations: A case
study. Internacional Journal of Human-Computer Interaction, Vol. 13(1), 1-12.
Jacobson, G.P., Ramadan, N.M., Aggrarwal, S.K. y Newman, C.W.(1994).
The Henry Ford Hospital Headache Disability Inventory (HDI).
Neurology. Vol. 44, 837-842.
Keefe, F.J y Block, A.(1982). Development of an observation method for
assessing pain behavior in chronic low back pain patients. Behavior Therapy.
Vol. 13, 363-375.
Keefe, F.J. y Smith, S. (2002). The assessment of pain behavior: Implications
for applied psychophysiology and future research directions. Applied
Psychophysiology and Biofeedback. Vol. 27 (2), 117-127.
Kelly, G. (1955). The psychology of personal constructs. Nueva York: Norton
(reimpreso Londres: Routledge, 1991).
Kendall, N. (1999). Psychosocial approaches to the prevention of chronic pain:
the low back paradigm. Baillires Clinical Rheumatology, 13(3); 545-554.
Kerns, R., Turk, D.C. y Rudy, T.E. (1985). The West Haven-Yale Multidimensional
Pain Inventory (WHYMPI). Pain. Vol. 8(4), 411-422.
Lzaro, C., Caseras, X. y Whizar-Lugo, V. (2001). Psychometric properties of
a Spanish version of the McGill Pain Questionnaire in several Spanishspeaking countries. Clinical Journal of Pain. Vol. 17 (4), 365-374.
Editorial UOC
109
Bibliografa
Loeser, J.D.; Butler, S.H., Chapman, C.R. y Turk, D.C. (2001) Bonicas
Managements of Pain. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Melzack, R. y Wall, P. D. (1965). Pain mechanism: A new theory. Science.
Vol. 50, 971-979.
Melzack, R. y Trgerson, W.S. (1971). On the languaje of pain.
Anesthessiology. Vol. 34, 50-59.
Melzack, R. (1975). The McGill Pain Questionnaire. Major properties and
scoring methods. Pain. Vol. 1, 227-299.
Melzack, R. (1993). Pain: past, present and future. Canadian Journal of
Experimental Psychology. Vol. 47 (4). 615
Melzack, R. (1999). From the gate to the neuromatrix. Pain. Supplement
6. 121-126.
Mir, J. (2003). Dolor crnico. Procedimientos de evaluacin e intervencin
psicolgica. Bilbao: Descle de Brouwer.
Organizacin Mundial de la salud (1998). Glosario de promocin de la
salud. Ginebra.
Organizacin Mundial de la Salud (2004). Prevencin de trastornos
musculoesquelticos en el lugar de trabajo. biblioteca de la OMS: Francia.
Philips, H.C. y Hunter, M. (1981). Pain Behavior in headache sufferers. Behav.
Anal. Modication. Vol. 4, 257-266.
Rivera, J. y Gonzlez, T. (2004). The Fibromyalgia Impact Questionnaire:
A validated Spanish version to assess the health status in women with
bromyalgia. Clinical and Experimental Rheumatology. Vol. 22, 554-560.
Rivera, J., Alegre, C., et al. (2006). Documento de consenso de la Sociedad Espaola
de Reumatologa sobre la bromialgia. Reumatologa Clnica, 2(Supl 1), S55-66.
Rodrguez, L., Cano, F.J. y Blanco, A. (2000). Conductas de dolor y
discapacidad en migraas y cefaleas tensionales. Adaptacin espaola
del Pain Behavior Questionnaire (PBQ) y del Headache Disability
Inventory (HDI). Anlisis y Modicacin de Conducta. Vol. 26 (109),
739-762.
Soriano, J. y Monsalve, V. (2002). CAD: Cuestionario de Afrontamiento ante
el Dolor Crnico. Rev Soc Esp Dolor. Vol. 9, 13-22.
Streltzer, (1997) En Pain de W.S. Tseng Y Streltzer,J.(eds)Culture and
psychopatology : A guide to clinical assessment. New York Brunner/ Mazel.
Editorial UOC
110
Van der Hofstadt, C.J. y Quiles, M.J. (2001). Dolor crnico: intervencin
teraputica desde la psicologa. Rev Soc Esp Dolor, Vol. 8, 503-510.
Wallnofer, H. y Fonrattauscher, A. (1972) Chinese folk medicine. New York:
New American library.
Wolfe, F., Smythe, H.A., et al. (1990). The American Collage of Rheumatology
1990 criteria for the classication of bromyalgia. Arthritis and
Rheumatology, 33(2), 160-172.
Zigmong, A.S. y Snaith, R.P. (1983). The hospital anxiety and depresin
scale. Acta Psychiatr Scand.Vol. 67, 361-370.

La Experiencia Del Dolor

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

La Experiencia Del Dolor

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

La experiencia

Diseo del libro, de la cubierta y de la coleccin: Editorial UOC

Realizacin editorial: I.N Ediciones

Signicado del dolor........................................................................ 7

Formas y taxonoma del dolor ...................................................... 10

Los sndromes frecuentes del dolor............................................... 12

Teoras del dolor ............................................................................ 18

Captulo II - Fisiologa del dolor ........................................................ 23

El recorrido del dolor..................................................................... 23

Neuroqumica del dolor ................................................................ 27

El dolor visceral ............................................................................. 28

Captulo III - La medida del dolor ..................................................... 29

Evaluacin siolgica .................................................................... 31

Evaluacin conductual .................................................................. 34

Evaluacin cognitiva ..................................................................... 38

Captulo IV - Tratamientos del dolor ................................................ 53

Tratamientos fsicos del dolor ....................................................... 55

Intervenciones psicolgicas ms frecuentes ................................. 57

El modelo de afrontamiento al ests de Lazarus ........................... 68

Estrategias cognitivas .................................................................... 71

Estrategias emocionales ................................................................. 74

Una reexin nal ........................................................................ 76

Captulo V - Prevencin del dolor...................................................... 79

Minimizar del riesgo de lesin ...................................................... 80

Prevencin de la cronicacin del dolor y la discapacidad .......... 82

La experiencia del dolor

Captulo VI - La experiencia del dolor: Casos reales ..................... 85

La posibilidad de una experiencia positiva del dolor: Frida Kahlo . 94

Bibliografa .......................................................................................... 107

El texto que presentamos tiene como intencin fundamental divulgar de

Captulo I - Que es el dolor

1. Signicado del dolor

1.1. Aspectos histricos

La experiencia del dolor

bien a la accin de un espritu o demonio que se introduca en el cuerpo a

Captulo I - Que es el dolor

relacionaban con las funciones motoras y un tercer tipo de nervios que se

1.2. Aspectos culturales

La experiencia del dolor

2. Formas y taxonoma del dolor

Captulo I - Que es el dolor

Basada en la localizacin corporal del dolor.

Segn la permanencia temporal del dolor

Distingue principalmente entre dolor somatognico

Centra el foco de atencin en el sistema corporal involu

Utiliza una escala nominal, ordinal o de intervalo

Esta clasicacin establece una separacin entre en

Todas estas clasicaciones presentan la caracterstica comn de

regin del cuerpo.

sistema cuyo funcionamiento anormal puede producir dolor.

Eje III.- caractersticas temporales del dolor y patrn deocurrencia.

La experiencia del dolor

Eje IV.- establecimiento por parte del paciente de la intensidad y el

Mediante este tipo de clasicacin puede establecerse un cdigo numrico

3. Los sndromes frecuentes del dolor

Captulo I - Que es el dolor

se combinan factores internos y estmulos externos, este hecho provoca

La consideracin de todas las cefaleas como una perturbacin nica

En el modelo biopsicosocial han de conjugarse las caractersticas biolgicas

La experiencia del dolor

Tanto la evaluacin como el tratamiento de la cefalea incluye la

En nuestro pas, autores como Vallejo y Labrador (1984), han analizado

mecanismos de afrontamiento del sujeto.

3.2. La artritis reumatoide