Memorial Bayside
Other:
Terminology
No
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2.
3.
Source Language
Target Language
English
Spanish
Provider
Procedure
Treatment
Discomfort
Injury
Profesional de la salud
Procedimiento
Tratamiento
Malestar
Lesin
Efectos secundarios
Side effects
Problema mdico/ afeccin/
padecimiento
Conditions
Resources/References
Wordreference: http://www.wordreference.com
Medline Plus, NIH:
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/000
445.htm
Tallahassee Outpatient:
http://tallahasseeoutpatient.com/util/documents/TOSC-Advance-DirectivesPRINT FORM
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Memorial Bayside
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Fecha:
Nombre
(Identifique el rea y el lado que va ser operado, no use abreviaturas, y explique trminos que no sean mdicos )
2) Se me explic de manera comprensible las indicaciones, beneficios y probabilidad de xito de la operacin(es), tratamiento(s) o
procedimiento(s). Estos incluyen:
3) Se me explic de manera comprensible los principales riesgos y complicaciones de la operacin, tratamiento, o procedimiento.
Estos pueden incluir: no obtener los resultados deseados, malestar, lesin, necesidad de tratamiento(s) adicional y la muerte. Otros
riesgos:
5) Durante el procedimiento, el profesional de la salud puede darse cuenta de otros problemas mdicos que no eran evidentes antes de empezar el
procedimiento. Doy mi consentimiento para realizar operaciones o procedimientos adicionales o diferentes que el profesional de la salud
considere necesarios o apropiados para diagnosticar, tratar o curar estos problemas mdicos.
6) Memorial Hospital puede disponer de cualquier tejido o parte del cuerpo que sean extirpadas durante el procedimiento. Memorial Hospital puede
conservar, preservar y utilizar estos tejidos o parte del cuerpo para asuntos educativos internos y de mejoramiento de la calidad, sin mi
consentimiento, aunque estos tejidos y parte del cuerpo me identifiquen. Sin embargo, Memorial Hospital solo puede utilizar o divulgar estos
tejidos y partes del cuerpo que me identifican para una investigacin con mi consentimiento o con la aprobacin de una junta de revisin regida
por las leyes federales que protegen estas prcticas. Si estos tejidos o partes del cuerpo no me identifican, Memorial Hospital puede utilizarlos con
fines cientficos (investigacin) sin mi consentimiento o el de una junta de revisin.
Nombre:
Ttulo
Apellido:
Fecha
Hora
Fecha
Hora
No. de identificacin
Fecha
Hora
Por telfono/computador
Nombre del intrprete
Otra (describir)
Fecha
Fecha
Hora
Hora
DO NOT COMPLETE THE SECTION BELOW UNTIL THE F1NAL TIME-OUT IS CONDUCTED
TIME-OUT VERIFICATION
This documents that a final verification (time-out) was performed prior to starting the procedure. Documentation of time out may be
completed elsewhere in the patient's medical record (e.g., procedure/progress note, procedure flowsheet, checklist, ORMIS). I verify that
the treatment team (for OR, minimum of provider, anesthesiologist/CRNA, circulating RN) participated in the time out using active
communication and that we verified the following:
Correct patient identity
Agreement on procedure to be done (as stated on the informed consent)
Correct side and site procedure
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TIME
A.M./P.M.
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